Kanker paru

(lung cancer)

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, SpPD,

Fakultas
Kedokteran
KPTI,
FINASIMUMM

Motto perkuliahan:
It helps to understand to
live with cancer rather than
dying from cancer

DEFINISI:
= tumor ganas yang berasal dan terjadi
pada satu / kedua paru
- Umumnya bermula di satu paru
kelenjar limfe jaringan paru lain
(pleura, paru sisi lain)
- Metastase sering berlangsung
cepat ke tulang, otak, hati dan
jaringan tubuh lain

EPIDEMIOLOG
I:
- Prevalensi negara maju / USA
Tahun 2002: 169.400 kasus baru dengan
154.000 kematian (28% dari seluruh
kematian akibat kanker)

- RS Kanker Dharmais

Indonesia menduduki urutan ke-3

setelah Ca mamma dan serviks

- Insidensi meningkat cepat di negara

perokok berat
- Pria > wanita (65% : 35%)

JENIS TUMOR
PARU:
- Terdapat banyak jenis tumor
paru
- Mengacu kepada zone asalnya, sifatsifat Ca paru berbeda-beda
- > 90% di antaranya hanya
meliputi
2 jenis:paru bukan sel kecil (non
Kanker
small cell lung cancer, NSCLC) : 75%
- Adeno Ca (berasal dari secretory
portion
paru)
- Squamous
cell Ca (dari saluran
napas
besar)
- Bronkhoalveoler
Ca (dari air sacs /
alveoli)

Kanker paru jenis sel kecil

(small cell lung cancer, SCLC)
: 25%
Berasal dari hormonal cell
dalam paru

KLASIFIKASI HISTOLOGIS TUMOR

PARU dan TUMOR PLEURA (WHO,
1999)
Epithelial tumors

- Benign: papiloma, adenoma

- Preinvasive lesions: squamous
dysplasialcarcinoma in situ, atypical
adenomatous hyperplasia, diffuse idiopathic
pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia
- Malignant:
Squamous cell carcinoma: papillary, clear cell,
basaloid
Small cell carcinoma: combined small cell
carcinoma
pto

 Adenocarcinoma: acinar, papilary,

bronchoalveolar (nonmucinous, mucinous, mixed

mucinous dan nonmucinous atau indeterminate
cell type), solid carcinoma with mucin formation,
adenocarcinoma with mixed subtypes, variants
Large cell carcinoma: large cell
neuroendocrine carcinoma, basaloid carcinoma,
lymphoepithelioma-like carcinoma, clear cell
carcinoma, large cell carcinoma with rhabdoid
phenotype

Adenosquamous carcinoma

Carcinoma with pleomorphic

sarcomatoid atau sarcomatous
elements
pto

 Carcinoid tumor: typical carcinoid, atypical

carcinoid

Carcinomas of salivary gland type:

mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic
carcinoma

Others: soft tissue tumors

Mesothelial tumors: benign, malignant

mesothelioma
Miscellaneous tumors

Lymphoproliferative diseases

Secondary tumors

Unclassified tumors

Tumor-like lesions

PATOLOGI:
Gambaran histologis yang khas:

dominasi oleh sel-sel kecil yang hampir semuanya

oleh mukus
diisi
sebaran
kromatin sedikit sekali dan tanpa
nukleolijuga oat cell carcinoma sebab mirip biji
disebut
gandum
sel-sel kecil ini cendrung berkumpul sekeliling
pembuluh darah halus menyerupai
pseudoroset
ditemukan banyak sekali sel yang
bermitosis maupun mengalami nekrosis
DNA yang terlepas menyebabkan warna
gelap di sekitar pembuluh darah
pto

- Non Small Cell Carcinoma

(NSCLC)
Karsinoma skuamosa atau karsinoma bronkhogenik

Ciri khas: proses keratinisasi dan pembentukan bridge

intraseluler
Studi
sitologis: perubahan nyata dari displasia
skuamosa ke karsinoma in situ

- Adenokarsinoma
Khas dengan bentuk formasi glandular yang
cendrung ke arah pembentukan konfigurasi papilari

Biasanya membentuk musin

Sering tumbuh dari bekas kerusakan jaringan paru

(scar)
Dapat dibedakan dari mesotelioma dengan
menggunakan CEA (Carcinoma Embrionic
Antigen)
pto

- Karsinoma bronkhoalveolar

Merupakan subtipe dari adenokarsinoma

Meliputi permukaan alveolar tanpa

menginvasi atau merusak jaringan paru

- Karsinoma sel besar

Merupakan suatu subtipe yang gambaran
histologisnya dibuat secara ekslusion
Termasuk NSCLC tapi tidak ada gambaran
diferensiasi skuamosa atau glandular
Sel bersifat anaplastik, tidak
berdeferensiasi, biasanya disertai infiltrasi
sel netrofil

ETIOLOGI:
- Berhubungan dengan paparan zat
karsinogen
Asbestosis sering menimbulkan
mesotelioma
Radiasi ion pada pekerja tambang
uranium
Arsen, kromium, nikel, polisiklik
hidrokarbon, vinil klorida
- Polusi udara daerah karbon
- Genetik
Beberapa gen yang berperan dalam kanker
paru: proto oncogen, tumor supressor gen, dan
gen encoding enzyme
pto

- Teori onkogenesis
Predispo
sisi
Inisiator

Gen supressor tumor

Delesi/insersi

Promotor
Progres
or

Tumor/otonom
i
Ekspansi/metastasi
s

Gen supresor tumor tampil dalam genom (onkogen). Melalui

penghilangan (delesi) atau penyisipan (insersi) sebagian susunan
pasangan basanya, tampil gen erbB1 &/ neu/erbB2 yang berperan
anti anpoptosis pertumbuhan sel sasaran (sel paru) menjadi
otonom kanker ekspansi/metastasis
pto

- Rokok

erat hubungannya dengan Ca

paru
asosiasi kausal, bukan hubungan sebab
akibat pasif: 25% terserang Ca
perokok
paru
metabolit
rokok bersifat karsinogen (C),
kokarsigenik tumor promoter (TP) dan
mutagen (M)

- Diet
Temuan penelitian: diet rendah
betakaroten, selenium dan vitamin A
resiko tinggi terkena kanker paru

MANIFESTASI
KLINIS:
- Lokal:
batuk baru atau batuk lebih hebat pada
kronis
batuk
hempotisis
wheezing, stridor (karena obstruksi
napas)
saluran
kadang-kadang
terdapat kavitas seperti
paru
abses
atelektasis

- Invasi
lokal:
nyeri dada
dispnea (karena efusi
pleura)
invasi ke perikardium terjadi tamponade /
aritmia
pto

sindroma vena cava

superior
sindroma Horner (facial anhydrosis,
ptosis,
suaramiosis)
serak (karena penekanan pada nervus
laryngeal recurrent)
sindroma
Pancoast (karena invasi pada pleksus
brakhialis dan syaraf simpatis servikalis)

- Gejala penyakit metastasis:

pada otak, tulang, hati dan

adrenal
limfadenopati
servikal dan
supraklavikula (sering menyertai
metastasis)
- Sindroma paraneoplastik (ditemukan pada 10%
kanker
paru)
sistemik: penurunan berat badan, anoreksia,
demam
hematologis: leukositosis, anemia,
hiperkoagulasi
pto

hipertrofi
osteoartropati
neurologis: demensia, ataksia, tremor, neuropati
perifer
neuromiopati
endokrin: sekresi berlebihan hormon paratiroid
hiperkalsemia
dermatologis: eritema multiform, hiperkeratosis,
tabuhsyndrome of inappropriate antidiuretic
jari
renal:

hormone (SIADH)

- Asimptomatik disertai kelainan

radiologis:
sering dijumpai pada perokok dengan
PPOK/COPD yang terdeteksi secara radiologis

kelainan berupa nodul

soliter

DETEKSI DINI KANKER

PARU:
- Anamnesis lengkap

- Pemeriksaan fisik secara

teliti
- Faktor predisposisi: umur,
-

rokok, keluarga, paparan jamur,

infeksi nodul soliter paru
Sitologi sputum: kalau perlu
dilakukan bronkhial
brushing/washing/biopsi

PROSEDUR
DIAGNOSTIK:

- Rongent dada PA dan lateral

- Bronkhografi, fluoroskopi, ventilation/perfusion
USG
- scanning,
CT-scan - MRI
- Bone scanning (bila diduga ada tanda metastasis
ke
tulang)
- Trans
torakal biopsi
- Torakoskopi
- Serologi/tumor marker: CEA, NSE,
cyfra21-1 lebih sering dipakai
evaluasi
- untuk
Mediastinoskopi
- Torakotomi

STAGING KANKER PARU:

(sistem

TNM)
TNM

Occult Ca

Tx No

Mo

1997

Stage 0

Tis

Carcinoma

In situ

Stage I

T1-2

N0

M0

Stage IA

T1N0M0

Stage II

T1-2

N1

M0

Stage IB

T2N0M0

T3

N0-1

M0

Stage IIA

T1N1M0

T1-3

N2

M0

Stage IIB

T2N1M0

T4

N0-3

M0

Stage IIIA

T1-3N2M0

Stage III A
Stage III B

T3N1M0
T1-3

N3

M0

Stage IIIB

T4 Any NM0
Any TN3M0

stage IV
pto

T1-4

N1-3

M1

Stage IV

Any T any NM1

Keterangan:
Tx:1) tumor terbukti ganas atas dasar sekret bronkhopulmoner
tapi tidak nampak secara bronkhoskopi danradiologis; 2)
tumor tidak dapat dinilai pada staging retreatment

Tis:Carcinoma in situ (pre invasive carcinoma)

T1: Tumor, diameter < 3 cm
T2: Tumor, diameter > 3 cm atau terdapat atelektasis pada distal
hilus
T3: Tumor ukuran apapun meluas ke pleura, dinding dada,
diafragma, perikardium, < 2 cm dari carina, terdapat
atelektasis total
T4: Tumor ukuran apapun invasi ke mediastinum atau
terdapat efusi pleura malignan

pto

N0: Tidak ada kelenjar getah bening (KGB) yang terlibat

N1: Metastasis KGB bronkhopulmoner atau ipsilateral hilus
N2: Metastasis KGB mediastinal atau sub carina
N3: Metastasis KGB mediastinal kontra lateral
atau hilus atau KGB skaleneus atau
supraklavikular

M0: Tidak ada metastasis jinak

M1: Metastasis jinak pada organ (otak, hati, dll)

pto

Staging Ca paru dapat dilakukan

secara:
1. Diagnosis klinis (c TNM)

2. Reseksi surgikal-patologis (p TNM)

3. Evaluasi surgikal (s TNM)
4. Rereatment (r TNM)
5. Autopsi (a TNM)

Untuk staging Ca paru , sedikitnya diperlukan pemeriksaan CT

Scan toraks, USG abdomen (atau CT Scan abdomen), CT Scan
otak dan bone scanning

KANKER PARU
SEKUNDER:
- Insidensi 9,7% dari seluruh kanker
paru
- Chorio Ca (80%), Osteo Ca (75%), Kanker
ginjal (70%) diikuti oleh kanker tiroid,
melanoma, mamma, prostat, usofarings dan
lambung
- Jarang menginvasi bronkhus (gejala batuk,
hemoptisis jarang, keluhan yang sering adalah
sesak)
- Masalah timbul pada nodul soliter pada
penderita kanker di tempat lain

Algorithm for evaluation of s solitary pulmonary

JD. Neoplasms of the lung. In Kasper
nodule (SPR) Minna
DL, et.al.eds. Harrisons Principles of
SPN found on
CXR

Internal Medicine. 16th ed. NY: McGrawHill. P 513

Review old CXR/CT

Benign: appearance or
no change in recent 2
years

Malignancy cannot
be ruled out

Increase in size
or change in
shape

CT scan
Benign lesion

Inconclusive

Suggestive of
malignancy

CT-guided biopsy or
consider PET scan
Benign lesion
Close observation for at least
2 years with 3 to 6 months
interval assessment with
repeat of CXR/CT/PET if
needed

Inconclusive

Suggestive of
malignancy
Full evaluation for respectability/
operability, consider wedge
resection, diagnosticlobectomy
+/- mediastinal lymph node
exploration

Summary of treatment
approach to patients with lung
cancer
Non-small cell lung
cancer
Stage IA, IB, IIA, IIB, and some

Minna JD. Neoplasms of the lung. In Kasper

DL, et.al.eds. Harrisons Principles of
Internal Medicine. 16th ed. NY: McGrawHill. P 512

IIIA:

- Surgical resection for stages IA, IB, IIA, and IIB

- Surgical resection with complete-mediastinal lymph node
dissection and consideration of neoadjuvant CRx for stage IIIA
disease with minimal N2 involvement (discovered at
thoracotomy or mediastinocopy)
- Postoperative RT for patients found to have N2 disease if
no neoadjuvant CRx given
- Discussion of risk/benefits of adjuvant CRx with individual
patients
- Curative potential RT for nonoperable
patients
pto

Stage IIIA with selected types of stage T3

tumors:

- Tumor with chest wall invasion (T3): en bloc resection of tumor

with involved chest wall and cosideration of postoperative RT
- Superior sulcus (Pancoasts) (T3) tumors: preoperative RT (3045 Gy) followed by en bloc resection of involved lung and chest
wall with consideration of posoperative RT or intraoperative
brachytherapy
- Proximal airway involvement (< 2 cm from carina) without
mediastinal modes: sleeve resection of possible preserving
distal normal lung or pneumonectomy

Stage IIIA advanced, bulky, clinically evident N2

disease (discovered preopretively) and IIIB disease that
can be included in a tolerable RT port:
- Curative potential RT + CRx if performance status and
general medical condition are reasonable , otherwise, RT
alone
- Consider readjuvant CRx and surgical resection for IIIA
disease with advanced N2 involvement

pto

Stage IIIB disease with carinal invasion (T4) but

without N2 involvement:
Consider pneumonectomy with tracheal sleeve resection
with direct reanastomosis to contralateral mainstem
bronchus

Stage IV and more advanced IIIB disease:

- RT to symptomatic local sites, CRx for
ambulatory patients
- Chest tube drainage of large malignant pleural
effusions
- Consider resection of primary tumor and metastasis for
isolated brain or adrenal metastases

pto

Small cell lung cancer

- Limited stage (good performance status):
combination
+ chest
- ExtensiveCRx
stage
(goodRT
performance status):
combination
- Complete CRx
tumor responders (all stages): consider
prophylactic
cranial RT
- Poor-performance-status
patients (all stages):
modified-dose combination CRX, palliative RT

Bronchoalveolar carcinoma

(EGF

receptor
mutation)
Gefitinib, inhibitor of EGF receptor kinase activity

pto

All patients:
- RT for brain metastases, spinal cord compression,
weight-bearing lytic bony lesions, symptomatic
local lesions (nerve paralyses, obstructed airway,
hemoptysis, intrathoracic large venous obstruction,
in non-small cell lung cancer and in small cell
cancer not responding to CRx)
- Appropriate diagnosis and tratment of other
medical problems and supportive care during CRx
- Encouragement to stop smoking
- Entrance into clinical trial, if eligible

PROGNOSIS:
- SCLC: medium survival time 3 bulan 1
tahun
- NSCLC: skuamosa operatif 5
tahun 30%

PREVENSI:
- Merokok (-)
- Khemoprevensi:

Asam retinoid
Asam carotenoid
Vitamin C
Selenium
N-acethyl-cystein
Ginseng

Wassalam

Wassalam