WNIOSEK O WYDANIE EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

w zwizku z pobytem czasowym w innym pastwie UE/EFTA (wyjazd turystyczny)

1. DANE OSOBY WYJEDAJCEJ:

1.1 PESEL:
1.4 Imi (imiona):

1.2 Data urodzenia:

1.5 Nazwisko:

1.6 Adres zamieszkania:

1.6.1 Ulica:
1.6.4 Gmina:
1.6.7 Pastwo:

1.3 Obywatelstwo:

1.6.2 Nr domu:

1.6.3 Nr lokalu:
1.6.6 Miejscowo / Poczta:

1.6.5 Kod pocztowy:

1.6.8 Ewentualny telefon kontaktowy:

2. TYTU DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W NFZ zaznaczy waciwy kwadrat

Osoba zatrudniona;
Osoba zarejestrowana w Urzdzie Pracy jako osoba bezrobotna
Osoba prowadzca pozarolnicz dziaalno gospodarcz;
Student zgoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez
Osoba prowadzca rolnicz dziaalno gospodarcz
uczelni
(rolnik);
Osoba zgoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako czonek
Osoba pobierajca wiadczenia emerytalne;
rodziny
Osoba pobierajca rent
Inne ni ww.:
3. DANE OSOBY OPACAJCEJ SKADK - wypeni, gdy w pkt. 2 zaznaczono osoba zgoszona do ubezpieczenia
zdrowotnego jako czonek rodziny
3.1 PESEL:
3.2 Data urodzenia:
3.3 Obywatelstwo:
3.4 Imi (imiona):

3.5 Nazwisko:

3.6 Adres zamieszkania:

3.6.1 Ulica:
3.6.4 Gmina:
3.6.7 Pastwo:

3.6.2 Nr domu:
3.6.5 Kod pocztowy:

3.6.3 Nr lokalu:
3.6.6 Miasto:

3.6.8 Ewentualny telefon kontaktowy:

4. INFORMACJE DOTYCZACE WYJAZDU:

4.1 Pastwo /(-a):
4.2 Wnioskowany okres na jaki ma by wydana karta: od do .
5. SPOSB ODBIORU EKUZ zaznaczy waciwy kwadrat i uzupeni dane:
5.1 Osobicie / Za porednictwem osoby upowanionej (naley zaczy upowanienie z numerem dowodu
osobistego lub innego dokumentu potwierdzajcego tosamo ze zdjciem) *:
we waciwym Oddziale Wojewdzkim w Oddziale Wojewdzkim, w ktrym zoony zosta wniosek
w . Oddziale Wojewdzkim NFZ (innym ni ww.)

Prosz o zaczenie informacji dotyczcej systemu opieki zdrowotnej w pastwie mojego pobytu:

1)

Poczt na adres

...
...

Tak

Nie

Owiadczam, i zostaem poinformowany / zapoznaem si (zacznik nr 1)* z zasadami w sprawie utraty uprawnie do wiadcze
opieki zdrowotnej dla posiadacza Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego oraz o odpowiedzialnoci finansowej wynikajcej z
nieuprawnionego posugiwania si EKUZ zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze rodkw publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027 z pn. zm.)

Owiadczam, i wszystkie dane zawarte we wniosku s zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Zostaem uprzedzony o
odpowiedzialnoci karnej za skadanie faszywych zezna przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego.
Owiadczam i nie podlegam ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym pastwie UE/EFTA.
..
Data
*

.
Czytelny podpis osoby wnioskujcej lub opiekuna prawnego

Niepotrzebne skreli

1)

EKUZ moe by wysana na wskazany adres tylko w przypadku, gdy zoony wniosek zawiera podpis oraz wszelkie dane pozwalajce
na identyfikacj osoby.
1/3

EKUZ odebraem/am w dniu .

Podpis
DODATKOWE INFORMACJE:

Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinien by zoony w oddziale wojewdzkim
Narodowego Funduszu Zdrowia waciwym ze wzgldu na zadeklarowany we wniosku adres zamieszkania osoby
wnioskujcej.
EKUZ wydawana jest wycznie osobom, ktre zostay zgoszone do ubezpieczenia w NFZ. Brak zgoszenia skutkuje
koniecznoci przeprowadzenia dodatkowej weryfikacji prawa do wiadcze przed wydaniem karty.
Wnioskodawca, dla ktrego OW NFZ nie moe potwierdzi faktu posiadania prawa do wiadcze na koszt NFZ, w celu
uzyskania EKUZ w zwizku z wyjazdem na pobyt czasowy do innego pastwa UE/EFTA (np. wyjazd turystyczny, wizyta
u rodziny), powinien okaza przy skadaniu wniosku nastpujce dokumenty potwierdzajce ubezpieczenie zdrowotne w
NFZ, np.:
1. Pracownik np. aktualne zawiadczenia patnika skadek (wystawione przez pracodawc), ZUS RMUA z ostatniego
okresu;
2. Osoba prowadzca pozarolnicz dziaalno gospodarcz np. aktualne zawiadczenia z ZUS o niezaleganiu w
opacaniu skadek, dowd wpaty;
3. Osoba prowadzca rolnicz dziaalno gospodarcz aktualne zawiadczenie z KRUS o podleganiu ubezpieczeniu
zdrowotnemu w NFZ;
4. Emeryt legitymacja emerytalna, odcinek emerytury,
5. Rencista legitymacja rencisty, legitymacja rencisty SOC (renta socjalna), decyzja o przyznaniu renty okresowej ze
wskazaniem dat;
6. Osoba, ktra zawara dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne - dowd wpaty skadek za cay okres trwania umowy o
dobrowolnym ubezpieczeniu zdrowotnym lub zawiadczenie z ZUS o niezaleganiu w opaceniu skadek na dobrowolne
ubezpieczenie zdrowotne;
7. Osoba zarejestrowana w Urzdzie Pracy jako osoba bezrobotna aktualne zawiadczenie z Urzdu Pracy;
8. Student zgoszony do ubezpieczenia przez uczelni ZUS RMUA, aktualne zawiadczenie patnika skadek;
9. Osoba zgoszona jako czonek rodziny jednej z ww.
Legitymacja studencka / uczniowska w przypadku dzieci do 26 r..
Dokument potwierdzajcy zgoszenie ww. czonka do ubezpieczenia druk ZUS ZCNA
Dokument potwierdzajcy ubezpieczenie gwnego ubezpieczonego, tj.:
zawiadczenie patnika skadek (pracodawcy), w przypadku gdy gwny ubezpieczony ma status pracownika;
zawiadczenie z ZUS o niezaleganiu w opacaniu skadek, gdy gwny ubezpieczony prowadzi pozarolnicz
dziaalno gospodarcz;
zawiadczenie z KRUS o podleganiu i opacaniu skadek na powszechne ubezpieczenie zdrowotne, gdy gwny
ubezpieczony prowadzi rolnicz dziaalno gospodarcz;
legitymacja emeryta/rencisty, gdy gwny ubezpieczony ma status emeryt / rencista;
zawiadczenie z Urzdu Pracy, gdy gwny ubezpieczony ma status osoby bezrobotnej;
dowd potwierdzajcy opacenie skadek na ubezpieczenie dobrowolne;
UWAGA
Podjcie pracy w innym pastwie UE/EFTA co do zasady skutkuje utrat prawa do korzystania z EKUZ wydanej przez
NFZ. NFZ nie bdzie pokrywa kosztw leczenia zwizanego z wypadkiem przy pracy w przypadku, gdy za cel wyjazdu
posiadacz karty wskaza wyjazd turystyczny.
NFZ uprawniony jest do dochodzenia zwrotu wszelkich kosztw poniesionych wiadcze rzeczowych od osb, ktre
posugiway si EKUZ pomimo utraty tytuu do ubezpieczenia w NFZ.

Adnotacje Oddziau Wojewdzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

Do wniosku

zaczono ilo zacznikw:

okazano dokumenty potrzebne do wydania EKUZ
potwierdzam przyjcie kompletu wymaganych dokumentw Stwierdzam brak nastpujcych dokumentw:
..
..
..
..
..
Podpis pracownika OW NFZ
2/3

Zacznik nr 1 do wniosku EKUZ

INFORMACJA W SPRAWIE UTRATY UPRAWNIE DO WIADCZE OPIEKI ZDROWOTNEJ
DLA POSIADACZY EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ), potwierdza prawo do korzystania na koszt

NFZ z niezbdnych wiadcze zdrowotnych w czasie pobytu na terenie innego pastwa UE/EFTA (z wyjtkiem
tzw. kosztw wasnych pacjenta, o ile zostay przewidziane w ustawodawstwie pastwa pobytu). Zgodnie z
przepisami z zakresu koordynacji systemw ochrony zdrowia w poszczeglnych pastwach UE/EFTA
(rozporzdzenie nr 883/2004 i 987/09), EKUZ moe zosta wydana wycznie tym osobom, ktre posiadaj
prawo do wiadcze opieki zdrowotnej zgodnie z ustawodawstwem jednego z pastw UE/EFTA. Wano tego
dokumentu wygasa zawsze z chwil utraty tego uprawnienia.
W odniesieniu do Polski oznacza to, e EKUZ moe by wydana osobom ubezpieczonym w
Narodowym Funduszu Zdrowia i zachowuje wano do momentu okrelonego w niej, jako data kocowa
wanoci karty, chyba, e w czasie, w ktrym bya wana dana osoba utracia status osoby ubezpieczonej w
NFZ. W takiej sytuacji EKUZ traci wano w tym samym dniu, co utrata statusu osoby ubezpieczonej w
Funduszu.
W zwizku z tym, Narodowy Fundusz Zdrowia podejmie wszelkie przewidziane prawem kroki w celu
odzyskania poniesionych nienalenie kosztw leczenia od osoby, ktra skorzystaa z opieki zdrowotnej na
podstawie EKUZ, po utracie statusu osoby ubezpieczonej.
Ponadto, od momentu podjcia pracy lub dziaalnoci w innym pastwie UE/EFTA przestaje Pan/ Pani
podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu w Polsce, nawet, jeeli pracodawca nie dopeni obowizku
wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia.
Jeeli, po utracie statusu osoby ubezpieczonej w NFZ osoba nie zacznie podlega ubezpieczeniu w innym
pastwie UE/EFTA prawo do rzeczowych wiadcze zdrowotnych na koszt NFZ wygasa po upywie 30
dni od dnia ustania tytuu do ubezpieczenia, np. 30 dnia od dnia:
1. rozwizania stosunku pracy (dotyczy to osb zatrudnionych na podstawie umowy o prac, umowy
zlecenia, mianowania, oraz onierzy i funkcjonariuszy) lub te w przypadku otrzymania
bezpatnego urlopu duszego ni 30 dni
2. zakoczenia lub wyrejestrowania dziaalnoci gospodarczej
3. utraty statusu bezrobotnego w RP lub z dniem podjcia pracy w innym pastwie UE/EFTA
4. utraty czy zawieszenia prawa do pobierania wiadczenia emerytalno-rentowego;
5. utraty statusu rolnika
6. utraty prawa do wiadczenia spoecznego (innego ni zasiek dla osb bezrobotnych czy
wiadczenie emerytalno rentowe), np. zasiek stay z pomocy spoecznej, zasiek przedemerytalny
lub wiadczenie przedemerytalne, czy wiadczenie pielgnacyjne;
7. rozwizania umowy dobrowolnego ubezpieczenia;
Prawo do wiadcze opieki zdrowotnej osb, ktre ukoczyy szko ponadgimnazjaln wygasa po upywie 6
miesicy od dnia zakoczenia nauki lub skrelenia z listy uczniw. Prawo do wiadcze opieki zdrowotnej
studentw wygasa po upywie 4 miesicy od zakoczenia nauki lub skrelenia z listy studentw oraz z chwil
ukoczenia 26 r.
Wraz z wyganiciem prawa do wiadcze ww. grup ubezpieczonych prawo to wygasa rwnie dla osb
zgoszonych przez nich do ubezpieczenia zdrowotnego jako czonkw rodzin.

3/3