Weekly Report

Indah Purnamasari
Pembimbing Klinik:
Dr. Haris Tata, M.Kes., Sp.OT
Bagian SMF Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Rahma J.S. Monoarfa
Umur
: 77 Tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat
: Kab. Luwuk
Tanggal Masuk: 11 Maret 2015
Ruangan : Pav. Teratai Kelas Ic
Rumah Sakit : Undata Palu

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada panggul kiri
Riwayat penyakit sekarang:
Nyeri dirasakan sejak dua bulan sebelum
masuk rumah sakit setelah pasien mengalami
trauma. Trauma terjadi ketika pasien hendak
mandi di kamar mandi, kemudian pasien
terpeleset dan jatuh dalam posisi terduduk. Saat
ini selain pasien mengeluhkan nyeri, pasien juga
mengeluh tidak bisa berjalan atau duduk. Demam
(-), batuk/flu (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-),
buang air kecil normal, buang air besar normal.

 Riwayat penyakit sebelumnya:

Riwayat diabetes melitus tidak
terkontrol (+), diketahui sekitar 1
tahun yang lalu.
Riwayat hipertensi tidak terkontrol
(+) sejak > 5 tahun yang lalu.
Riwayat alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Derajat sakit : sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis (GCS 15)
Status Gizi : Gizi baik
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 150/80 mmHg
- Nadi : 72 kali/menit
- Respirasi : 20 kali/menit
- Suhu Axilla : 36,8C
Kepala: Normocephal
Mata : Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), Pupil isokor
(2mm/2mm), RCL (+/+), RCTL (+/+), edema palpebra (-)
Hidung : Otorrhea (-)
Telinga : Rhinorrhea (-)

 Mulut : Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1/T1

Leher : Pembesaran glandula tiroid (-), limfadenopati (-), JVP R5+2cm
H2O, deviasi trachea (-)
Thorax
- Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris bilateral, jejas (-), retraksi (
cicatrix (-), massa (-), spider nevi (-), ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus (+) kesan normal, ekspansi
paru simetris bilateral, krepitasi (-), massa (-), ictus cordis
teraba pada SIC V linea axillaris anterior
- Perkusi : Sonor (+) diseluruh lapangan paru
- Auskultasi : Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
- Inspeksi : bentuk datar terhadap thorax dan simphysis pubis, massa (-),
jejas (-), cicatrix (-), caput medusae (-)
- Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal di seluruh kuadran abdomen
- Perkusi : Tympani (+) di seluruh kuadran abdomen
- Palpasi : Nyeri tekan (-), organomegali (-)

 Genital : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas:
- Superior : tidak ditemukan kelainan
- Inferior : tampak adanya deformitas pada regio Hip joint sinistra
Status Lokalis
- Regio : Hip Joint sinistra
- Inspeksi (Look) : deformitas (+), edema (+), perubahan warna
kulit
sekitar (-), shortening (+) pada Hip Joint sinistra
- Palpasi (Feel) : denyut A. dorsalis pedis (s) teraba, nyeri tekan (-)
- ROM (Move) : terbatas pada pergerakan aktif dan pergerakan
pasif karena nyeri
- Sensorik : normal
- Motorik : Kekuatan : 4/5
Tonus
: Normal/normal
Refleks Fisiologis : normal/normal
Refleks Patologis : (-/-)

RESUME
Pasien perempuan 77 tahun MRS dengan nyeri pada articulatio coxae (s) setelah
mengalami trauma sekitar 2 bulan SMRS. Posisi pasien ketika trauma terjadi
yaitu jatuh terduduk. Pasien sulit berjalan. TD: 150/80 mmHg, N: 72 kali/menit, R:
20 kali/menit, S: 36,8C. riwayat DM tdk terkontrol (+), riwayat hipertensi tdk
terkontrol (+)
Status Lokalis
- Regio : Hip Joint sinistra
- Inspeksi (Look) : deformitas (+), edema (+), perubahan warna kulit
sekitar (-), shortening (+) pada Hip Joint sinistra
- Palpasi (Feel) : denyut A.dorsalis pedis sinistra teraba, nyeri tekan (-)
- ROM (Move) : terbatas pada pergerakan aktif dan pergerakan
pasif karena nyeri
- Sensorik : Rangsang taktil (+), rangsang nyeri (+)
- Motorik : Kekuatan : 4/5
Tonus : Normal/normal
Refleks Fisiologis : normal/normal
Refleks Patologis : (-/-)

Diagnosis Kerja
Suspek Closed fracture proximal
femur (s) + DM tipe 2 + Hipertensi
Grade 1

Differential diagnosis

Dislokasi Hip Joint sinistra

Fraktur intertrochanterica femuris (s)
Fraktur columna femuris (s)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
- Hematologi Rutin
Eritrosit
: 4,5 x 10^3 mm3
Leukosit : 6,6 x 10^6 mm3
Hemoglobin : 14,8 g/dl
Hematokrit : 43%
Trombosit : 245 x10^3 mm3
Cloting time : 730
Bleeding time : 330
- Kimia Darah
Gula darah sewaktu:246 mg/dl
Ureum: 15 mg/dl
Kreatinin : 0,18 mg/dl
SGPT : 22,8 mg/dl
SGOT : 25,7 mg/dl
- Serologi
HbsAg : negatif (-)

R
A
D
I
O
L
O
G
I

Radiologi

Penatalaksanaan Awal

Imobilisasi
Skin Traksi
Fiksasi eksternal
Merujuk ke dokter spesialis orthopedi