RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M.

HAULUSSY
Jl. Dr. Kayadoe - Telepon. (0911) 344871 - 343002 Faksimile. (0911) 353595
AMBON 97116

SURAT KUASA
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap

: __________________________________,

Tgl Lahir : ____________ L/P *)

Alamat Lengkap

: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________

No.Tlp

: _______________________________________________________________

Hubungan dengan pasien

: Saya Sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / Saudara Kandung *)

Dengan ini Saya memberikan kuasa kepada Rumah Sakit Dr. M. Haulussy untuk memberikan
keterangan dan/atau catatan medis pasien :
Nomor Rekam Medis

: _________________

Nama Lengkap

: __________________________________,

Alamat Lengkap

: _______________________________________________________________

Tgl Lahir : ____________ L/P *)

_______________________________________________________________
Sehubungan dengan diagnosa dan/atau pelayanan medis yang telah diberikan kepada Saya atau
Keluarga Saya yang menjadi targantung, kepada pihak kedua:
Perusahaan / Asuransi :
_______________________________________________________________________________________
Pihak Lain :
Nama Lengkap

: __________________________________,

Tgl Lahir : ____________ L/P *)

Alamat Lengkap

: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________

No.Tlp

: _______________________________________________________________

Kepentingan

: _______________________________________________________________

Yang mana akan digunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Ambon, __________________ 20__
Pasien/Wali/Orang Tua Pasien *)

(_______________________________)
*) Coret yang tidak perlu