PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA
PACIENTE CON CIRROSIS HEPATICA
HOSPITAL NACIOANAL SERGIO E.
BERNALES

LIC. LAURA ROA

ALUMNO
BARBOZA JOSE WILDER
CICLO

: RAMIREZ

:X

LIMA - 2014

DEDICATORIA
A DIOS:
Por darme la oportunidad de vivir y por estar
conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi
corazn e iluminar mi mente y por haber puesto en
mi camino a aquellas personas que han sido mi
soporte y compaa durante todo el periodo de
estudio.
A MIS PADRES,
Por darme la vida, quererme mucho, creer en m y
porque
siempre
me
apoyan
moral
y
econmicamente; por ensearme que la nica
manera de conseguir objetivos es en la vida; es la
puesta en marcha del sacrificio, empeo y
dedicacin, arma valiosa para ver cristalizadas mis
anhelos profesionales.
A LA PROFESORA DEL CURSO.
Lic. LAURA ROA, por su gran apoyo y motivacin
para la elaboracin del presente trabajo, por su
tiempo compartido y por impulsar el desarrollo de
nuestra formacin profesional, y a todo el personal
que labora en el HOSITAL NACIONAL SERGIO E.
BERNALES en especial al personal del rea de
MEDICINA, por brindarme todas las facilidades en
el desarrollo de mis practicas pre- profesionales a
todos ellos dedico el presente trabajo.

J. Wilder Ramrez Barboza

PAE HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES

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INTRODUCCION
Los Planes de Cuidado de Enfermera, es una herramienta metodolgica que
permitir guiar la prctica de enfermera e impulsar al profesional a realizar un
cuidado integral, holstico, especializado, individualizado y de alta calidad a la
persona sana o enferma, familia y comunidad en cualquiera de los tres niveles
de atencin a la salud. Orientados a la satisfaccin de sus necesidades
teniendo en cuenta los problemas reales o potenciales.
Como instrumento en la prctica del profesional, puede asegurar la calidad de
los cuidados, Adems, proporciona la base para el control operativo y el medio
para sistematizar y hacer investigacin en enfermera.
Por otra parte, al profesional de enfermera le facilita la comunicacin; concede
flexibilidad en el cuidado; le genera respuestas individuales y satisfaccin en su
trabajo; le permite conocer objetivos importantes para el sujeto de atencin;
mejora la calidad de la atencin; propicia el crecimiento profesional y
proporciona informacin para la investigacin.
Al sujeto esta atencin permite participar en su propio cuidado; garantiza la
respuesta a sus problemas reales y potenciales, y ofrece atencin
individualizada continua y de calidad, de acuerdo con la priorizacin de sus
problemas.
El presente trabajo consta de 5 captulos en la cual desarrollaremos el proceso
de atencin de enfermera, desde la valoracin y concluimos con la evaluacin
del paciente.
Primer captulo realizaremos la valoracin (recoleccin de datos, segn
dominios y clases) al paciente a travs de interaccin enfermera-paciente
enfermera-familiar, confrontacin de la historia clnica, as observaremos su
situacin problemtica.
Segundo captulo
clases.

formulacin de diagnstico de acuerdo a los dominios y

Tercer captulo consta de la planificacin de nuestras actividades de acuerdo a

nuestros diagnsticos encontrados, relacionaremos a nuestros fundamentos,
intervenciones y cuidados de enfermera que tendremos con el paciente.
Cuarto captulo realizaremos nuestras intervenciones y registros de enfermera
Quinto captulo realizaremos la evaluacin de nuestro proceso, de acuerdo al
cumplimiento o no de nuestros objetivos trazados.

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INDICE
INTRODUCCION
CAPITULO I
I.

VALORACION
1. DATOS DE FILIACION
2. DATOS GENERALES
3. SITUACION PROBLEMTICA
4. EXAMEN CEFALO CAUDAL
5. DIAGNOSTICO MEDICO

6.

TRATAMIENTO MEDICO

7.

ORGANIZACIN DE TIPOS DE DATOS POR DOMINIOS

CAPITULO II
II.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. LISTA DE DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

2. CUADRO DE PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS.

CAPITULO III
III.

PLANEAMIENTO
1. CUADROS DE PRIORIZACION Y FUNDAMENTOS DE LOS
DIAGNOSTICOS

CAPITULO IV
IV.

EJECUSION

2. CUADRO DE INTERVENCIONES (SOAPIE)

CAPITULO V
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V.

EVALUACION
1. LISTA DE RESULTADOS
2. INFORME DE ENFERMERIA

DATOS DE FILIACIN
I VALORACION
1.1. DATOS DE FILIACION

NOMBRE DEL PACIENTE

SERVICIO
N DE CAMA
MOTIVO DE INGRESO
FECHA DE INGRESO
HORA DE INGRESO

: H. M. C.
: MEDICINA (Cuidados Intermedios)
: 46
: Agitacin Y Dificultad Respiratoria,
: 22_ 09 _ 14
: 03: 00 P.M.

1.2. DATOS GENERALES

EDAD
: 75 AOS DE EDAD
SEXO
: MASCULINO
PESO
: 56 Kg.
TALLA
: 1.62 Cm.
ESTADO CIVIL
: VIUDO
LUGAR DE NACIMIENTO
: LIMA (COMAS)
GRADO DE ESTUDIOS
: Secundaria incompleta
RELIGION
: CATOLICA
GRUPO Y FACTOR SANGUINEO: A+
ANTECEDENTES PATOLGICOS Y TOXICOLGICOS MS
IMPORTANTES:
- Hipertensin Arterial.
- Alcohlico crnico
INICIO DE LA ENFERMEDAD: Persona refiere que hace 2 meses
empez a bajar de peso de manera progresiva acompaado de
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nauseas e incluso llego a vmitos en repetidas veces. Hace 10 das

presenta de manera insidiosa disnea a moderados esfuerzos
asociado a un aumento de volumen abdominal ms edemas en
miembros inferiores ++ , tomando para ello buscapina pero refiere que
no le haca ningn efecto .por lo que es trada por emergencia .Familia
refiere que paciente tiene antecedentes de HTA no controlada desde
hace 1 ao en tratamiento. Ingreso al servicio de emergencia donde
`presentaba:
PA: 170/90; FR: 30 resp .x min. SPO2 94%

1.3.

SITUACION PROBLEMTICA

Paciente varn Adulto mayor de 75 aos de edad, con iniciales, H.M.C ingresa
al servicio de medicina transferido del servicio de emergencias del Hospital
Nacional Sergio E. Bernales presentando dificultad para respirar, con Dx
Medico de CIRROSIS HEPATICA, SINDROME ASCITICO, D/C ICC. El da
22/09/14 acompaado de personal auxiliar de enfermera y familiar (Hija)
Actualmente se encuentra en el servicio de medicina cama N 46 a la
valoracin.
24/09/14 paciente se encuentra posicin semifowler, postrado en cama, en mal
estado general, grado de dependencia III, luce desorientado en tiempo y
persona, quejumbroso, irritable, respirando con ayuda de cnula binasal FiO 2
28% SatO2= 96% presencia de SNG a gravedad circuito cerrado contenido
bilioso de regular cantidad (70cc) se observa leve ictericia de ojos, mucosa
oral seca escamosa, rostro desencajado, piel plida, trax con expansin
deprimida de msculos respiratorios, FR 30 x mal patrn respiratorio. A la
auscultacin buen paso de aire en ACP; se pueda palpar hgado con bordes
irregulares a nivel de hipocondrio derecho, Abdomen distendido, timpnico, no
doloroso a la palpacin, Portador de SF permeable, circuito cerrado conectado
a bolsa colectora, orina colurica de regular cantidad (300cc), uso de paal
como medio de soporte. Piel fra al tacto en miembros inferiores, ligero edema
signo de fvea ++ movilidad disminuida, miembros superiores se observan
macupas hiperpigmentadas presencia de CVP salinizado para administracin
de tratamiento en MSD, se encuentra con Balance Hdrico Estricto en 24 horas
de +640, zonas de presin conservadas y con supervisin por turno.
FUNCIONES VITALES ALA VALORACIN:
PA

FC

FR

PAM

170/90 mmHg

86x

30X

37.5c

175mmHg

METODOS INVASIVOS/ NO INVASIVOS

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METODO

FECHA DE INICIO

FECHA DE CAMBIO

SNG

20-09 -14

27-09-14

SONDA FOLEY

20-09-14

27-09-14

1.4.

EXAMEN CEFALO CAUDAL

CABEZA:
Cabellos: con canas, buena implantacin.
Cara: simtrico, con ligera palidez
Ojos: pupilas normales, isocricas fotoreactivas escleras con leve
ictericia.
Orejas: simtricas, sin presencia de secreciones a nivel del
conducto auditivo; hipoacusia bilateral con predominio en OI
Boca: Labios, mucosas y encas sobrehidratadas, no presentan
lesiones. Piezas dentarias incompletas
Nariz: con buena alineacin, vas areas permeables
CUELLO: cilndrico mvil no se palpan ganglios,
TRAX : Pulmones: 24 RP X MIN
Inspeccin: No deformaciones
Palpacin: expansin deprimida en ACP
Percusin: Timpnico en ACP
Auscultacin: MV pasa bien en ACP
CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares,
soplos sistlico III VI mitral.
F.C. = 86 lat. /min.
P. A. = 170/90 mmHg. LLenado capilar < 2

RIN:
Puo percusin lateral (-).

ABDOMEN:
Observacin: signo de 0ndas
Inspeccin: globuloso edematoso
Palpacin: no doloroso pared edematosa

REA PERINEAL:
Vellos pbicos en regular cantidad, no

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Secreciones higiene deficiente.

ANO:
Sin lesiones.
MIEMBROS SUPERIORES:
Simtricos, con movilidad disminuida, con llenado capilar <2
segundos en lecho ungueal, con catter endovenoso perifrico
en brazo derecho.
MIEMBROS INFERIORES:
Simtricos, con disminucin de la movilidad, presenta edemas en
ambos miembros con un signo de fvea de (4+).
PIEL:
Sobre hidratada, tibia, con leve palidez y leve ictericia. Maculas
hiperpigmentadas en MS y en inferiores Hipopigmentadas

DIAGNOSTICO MEDICO
1. CIRROSIS HEPATICA
2. SINDROME ASCITICO
3. D/C ICC.

1.5. TRATAMIENTO MEDICO

1. NPO
2. J.H
3. Furosemida 2mgEV
4. Espirinolactona 100 mgVO c/24hr
5. Albumina 20% I Frasco C/24hrs
6. Ranitidina 50mg x EV c/24h.
7. Heparina 5000 U.I S.C c/12h.
8. Captopril 25mg VO PRN PA +160/90
9. Lactulosa 30cc VO
10. Metamizol 1g IM PRN mayor 38C.
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1.6. EXMENES AUXILIARES

ECOGRAFIA.

Abdominal

EXAMENES DE LABORATORIO
MEDICINA Cama: 46 (21/09/14)
21/09/14

HEMATOLOGA

BIOQUMICA

VALORES ENCONTRADOS

VALORES NORMALES

Protenas en 24 h

5.4mg/24hrs

10_150mg/24hrs

Volumen de orina

360cc

Transaminasas:

30u/l

31U/I

18U/I

32U/I

TGO
TGP
Tiempo de Protrombina

15.7_57.9%

Albumina

2.58/dl.

BilirrubinaT

0.7

BilirrubinaD

0.2

BilirrubinaI

0.5

3.5 - 5

- de 1mg/%
-0.2mg/%

09/07/08

BIOQUMICA DE LA SANGRE

Glucosa

65mg/dl

(70-110mg/dl)

Urea

79mg/dl

(10 - 50 mg %)

Creatinina

1.39mg/dl

(0.6-1.1 mg/dl)

Sodio

159mmol/l

(135-155)mmol/l

Potasio

2.7mmol/l

(3.6-5.5 mmol)

EXAMENES DE LABORATORIO
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MEDICINA Cama: 46 (22/09/14)

22/09/14

HEMATOLOGA BLANCO

HEMATOLOGIA

Valores encontrados

Hemoglobina
Hematocrito
Hemates
Leucocito

6,7 gr/dl
19.6
2260000

2500

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I.

VALORACION

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TIPO DE DATOS
-

DATOS SUBJETIVOS. Familiar refiere

su barriga est lleno de lquido
DATOS OBJETIVOS. Se observa presencia de contenido
asctico en cavidad abdominal,
abdomen distendido timpnico,

Protenas=5.4mg/24 horas

Albumina= 2.58gr/dl

Urea 79mmol/l

Creatinina 1.39mmol/l

Sodio 159mEq/l

Potasio 2.7mEq/l

DATOS SUBJETIVOS. Familiar refiere

mi pap ha bajado de peso bastante
ltimamente
DATOS OBJETIVOS.
Paciente adelgazado

Peso actual 57 Kg.

Peso anterior 65Kg.

Hemoglobina= 6.7gr/dl

Hematocrito= 19.6%

Protenas=5.4mg/24 horas

Albumina= 2.58gr/dl

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DATOS SUBJETIVOS. no contributivo

DOMINIOS
DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE 5: HIDRATACION
ECCESO DE VOLUMEN DE
LIQUIDOS

DOMINIO 2
CLASE 2
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL
POR DEFECTO

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DOMINIO 11:SEGURIDAD

II DIAGNOSTICO S
DOMINIO ALTERADO
DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE 5: HIDRATACION
ECCESO DE VOLUMEN
DE LIQUIDOS

DATOS
SUBJETIVOS. .
Familiar refiere su
barriga est lleno de
lquido

DATOS
OBJETIVOS. Se observa presencia

de contenido asctico
en cavidad abdominal,
abdomen distendido
timpnico,
Protenas=5.4mg/24
horas
Albumina= 2.58gr/dl
Urea 79mmol/l
Creatinina 1.39mmol/l
Sodio 159mEq/l
Potasio 2.7mEq/l

ANALISIS E INTERPRETACION

En todos los procesos fisiolgicos y vitales

se mantiene un equilibrio constante. Para
ello, nuestro organismo ha desarrollado
mecanismos de control y de regulacin
que mantienen el equilibrio entre
compartimentos. As, se define la
Homeostasia como el estado de equilibrio
en el medio interno del organismo
mantenido por respuestas adaptativas.
La retencin de lquidos es un trastorno
metablico que consiste en la
acumulacin de agua u otras sustancias
en el organismo, cuando los vasos
sanguneos vierten demasiado liquido
estn retenidos en los tejidos y no vuelven
a los vasos sanguneos, el acumulo de
lquidos (edema) abdomen (ascitis) este
ltimo es un signo principal de la cirrosis
heptica; Producido por disminucin de
la funcin heptica se produce menos
protenas y albumina, (desnutricin)
aumento de la presin portal, o por
bloque del drenaje linftico, tambin en la
cirrosis heptica existe produccin
excesiva de aldosterona, lo cual causa
retencin de sodio y agua y excrecin de
potasio en los riones, estos factores
explican la fisiologa de la ascitis.

PROBLEMA

EXCESO
DE
VOLUMEN
DE
LIQUIDOS

CAUSA

Presencia de
contenido asctico
en cavidad
abdominal,
abdomen
distendido
Desequilibrio timpnico,
de los
Protenas=5.4mg/
mecanismos
24 horas

reguladores
de volumen Albumina=
2.58gr/dl

EXCESO DE VOLUMEN
DE LIQUIDOS R/C
Desequilibrio de los
mecanismos reguladores
de volumen E/V presencia
de contenido asctico en
cavidad abdominal,
abdomen distendido
timpnico,
Protenas=5.4mg/24 horas
Albumina= 2.58gr/dl
Urea 79mmol/l

Creatinina
1.39mmol/l

Creatinina 1.39mmol/l

Potasio 2.7mEq/l

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CONCLUSION DIAGNOSTICA

Urea 79mmol/l

Sodio 159mEq/l

http://www.grupocto.es/web/editorial/pdf/ANEXO_O
PN/Anexo_EQUILIBRIO_HIDROELECTROLiTICO.PDF

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EVIDENCIA

Sodio 159mEq/l
Potasio 2.7mEq/l

DOMINIO ALTERADO
DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE1: INGESTION

DATOS SUBJETIVOS.

Familiar refiere mi
pap ha bajado de
peso bastante
ltimamente
DATOS OBJETIVOS.
Paciente adelgazado
Piel plida fra al tacto en
miembros inferiores
Paciente adelgazado
Peso actual 57 Kg.
Peso anterior 65Kg.
Hemoglobina= 6.7gr/dl
Hematocrito= 19.6%
Protenas=5.4mg/24 horas

Albumina= 2.58gr/dl

ANALISIS E INTERPRETACION
La sustitucin del tejido normal del
Hgado por tejido cicatricial conduce a
una anulacin de las funciones
del hgado. Entre los roles que
cumple el hgado est la produccin
de bilis, la fabricacin de protenas
(algunas necesarias para la
coagulacin de la sangre), el
metabolismo del colesterol, el
almacenamiento de glucgeno
(sustancia que sirve para guardar
energa), produccin de hormonas,
metabolismo de grasas, detoxificacin
de sustancias del organismo y de
medicamentos, alcohol, drogas.
Todas estas funciones se ven
alteradas por la destruccin de las
clulas hepticas que se producen en
la cirrosis y son responsables de los
sntomas. La desnutricin, se
produce por el consumo insuficiente o
la asimilacin gastrointestinal anormal
de las caloras de la dieta, por gasto
energtico excesivo o alteracin del
metabolismo de los suministros
energticos a causa de un proceso
patolgico intrnseco.

PROBLEMA

ALTERACIN
DE LA
NUTRICIN
POR
DEFECTO

CAUSA

CONCLUSION
DIAGNOSTICA

Paciente adelgazado

ALTERACIN DE LA
NUTRICIN POR
DEFECTO

Piel plida fra al tacto

en miembros
inferiores

R/C Incapacidad para

absorber nutrientes
por dao heptico E/P

Incapacida
Exmenes de
d para
hipoalbuminemia,
absorber
nutrientes Albumina= 2.58gr/dl
por dao
hipoproteinemia.
heptico
Protenas=5.4mg/24
horas

Paciente adelgazado
Piel plida fra al tacto en
miembros inferiores
Exmenes de
hipoalbuminemia,
Albumina= 2.58gr/dl

hipoproteinemia.
Peso actual 57 Kg.
Peso anterior 65Kg. Protenas=5.4mg/24 horas
Hemoglobina= 6.7gr/dl
Hematocrito= 19.6%

Peso actual 57 Kg.

Peso anterior 65Kg.
Hemoglobina= 6.7gr/dl
Hematocrito= 19.6%

HARRISON MANUAL DE MEDICINA

INTERNA 18ed, ESPAOL 2013

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EVIDENCIA

Pgina 13

DOMINIO
ALTERADO
DOMINIO 11
CLASE 2
LESION FISICA O DAO
CORPORAL

DATOS SUBJETIVOS.

no contributivo
DATOS OBJETIVOS.la infiltracin del
lquido en cavidad
abdominal
(ASCITIS)

edema en miembros
inferiores

sequedad de la piel
y mucosas.
Hb=6.7gr/dl,
Hto=19.6%,
protenas =5.4g/dl,

albmina =2.58gr/dl.

ANALISIS E INTERPRETACION
La piel es la frontera del organismo con el
medio externo, su funcin es la
adaptacin y la conexin con el medio
ambiental; acta como barrera fsica
protegiendo al organismo de las
abrasiones fsicas de la invasin
bacteriana.
La piel sana e integra reduce la
probabilidad de lesiones de los tejidos y
rganos subyacentes y es la primera lnea
de defensa contra agentes nocivos, es el
mayor rgano del cuerpo, cubre toda la
superficie corporal y su epitelio de los
orificios externos en las vas digestivas,
respiratorias y genito urinario.
La ictericia es un sntoma de la cirrosis, es
la coloracin amarilla de la piel, debido a
la incapacidad del hgado para eliminar de
la sangre una sustancia llamada bilirrubina
debido a la retencin de sales biliares, es
frecuente que haya escozor (prurito) y la
piel esta seca en pacientes ictricos.
Los pacientes con edema padecen de
circulacin alterada e irrigacin deficiente
a los tejidos cutneos y estn sujetos a la
irritacin y la lesin de la piel.

PROBLEMA

DETERIORO
DE LA
INTEGRIDAD
CUTANEA

CAUSA

la infiltracin
del lquido en
cavidad
abdominal
(ASCITIS)
Disminucin edema en
de la taza
miembros
metablica
inferiores
y la
Sequedad de la
infiltracin
piel y mucosas.
del lquido Hb=6.7gr/dl,
en los
Hto=19.6%,
tejidos
protenas
intersticiales
=5.4g/dl,

albmina
=2.58gr/dl.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A

PACIENTE CON CIRROSIS HEPATICA TRUJILLO 2012
TESIS DE GRADO UCV

PAE HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES

EVIDENCIA

Pgina 14

CONCLUSION
DIAGNOSTICA

DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTANEA

R/C Disminucin

de la
taza metablica y la
infiltracin del lquido en los
tejidos intersticiales E/P la
infiltracin del lquido en
cavidad abdominal
(ASCITIS)
edema en miembros
inferiores
Sequedad de la piel y
mucosas.
Hb=6.7gr/dl, Hto=19.6%,

protenas =5.4g/dl
albmina =2.58gr/dl.

DOMINIO
ALTERADO
DOMINIO 04
CLASE 4
RESPUESTAS
CARDIOVASCULARES/
RESPIRATORIAS

DATOS
SUBJETIVOS. no
contributivo
DATOS
OBJETIVOS.Alteracin del estado
mental
Desorientado,
agitado, irritable poco
colaborador con la
administracin del
tto.
Hb=6.7gr/dl,
Hto=19.6%,
protenas =5.4g/dl,
albmina
=2.58gr/dl

ANALISIS E INTERPRETACION
La encefalopata heptica es un
sndrome neuropsiquitrico que
aparece como complicacin en
pacientes con una insuficiencia
heptica y cuyos sntomas oscilan
entre trastornos mentales leves
(memoria, atencin) y coma. La
etiologa de la encefalopata heptica
tiene su origen en el intestino, donde
los metabolitos txicos de la comida, la
sangre, de medicamentos y
metabolismo bacteriano no son
detoxificados por el hgado, siendo
expuestos directamente al cerebro y
causando trastornos cerebrales. Existe
una correlacin entre el grado de
encefalopata y el nivel de amonaco en
sangre, particularmente en sangre
arterial. El objetivo del tratamiento es
reducir la cantidad de nitrgeno que se
absorbe del intestino mediante el uso
de disacaridasas no absorbibles
(lactulosa), antibiticos y la adaptacin
de la cantidad de protenas en la dieta

PROBLEMA

PERFUSION
TISULAR
CEREBRAL
INEFICAZ

CAUSA

CONCLUSION
DIAGNOSTICA

PERFUSION
TISULAR
Alteracin del estado CEREBRAL
INEFICAZ R/C
mental
Disminucin Del
Desorientado,
agitado, irritable poco Aporte Cerebral De
colaborador con la
Oxigeno
administracin del
E/P Alteracin del
Disminuci tto.
estado mental
n Del
Hb=6.7gr/dl,
Desorientado,
Hto=19.6%,
Aporte
agitado, irritable poco
protenas =5.4g/dl,
Cerebral
colaborador con la
albmina
De
administracin del
=2.58gr/dl.
tto.
Oxigeno
Hb=6.7gr/dl,
Hto=19.6%,
protenas =5.4g/dl,
albmina
=2.58gr/dl

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S172859172007000100010

PAE HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES

EVIDENCIA

Pgina 15

PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS R/C
Desequilibrio de los mecanismos reguladores de
volumen E/V presencia de contenido asctico en
cavidad abdominal, abdomen distendido timpnico,
Protenas=5.4mg/24 horas
Albumina= 2.58gr/dl

Urea 79mmol/l

FUNDAMENTACIN
La Homeostasia es el estado de equilibrio en el medio interno del organismo
mantenido por respuestas adaptativas.
La retencin de lquidos es un trastorno metablico que consiste en la acumulacin
de agua u otras sustancias en el organismo, cuando los vasos sanguneos vierten
demasiado liquido estn retenidos en los tejidos y no vuelven a los vasos
sanguneos, el acumulo de lquidos (edema) abdomen (ascitis) signo principal de
la cirrosis heptica; Producido por disminucin de la funcin heptica se produce
menos protenas y albumina, (desnutricin)
http://www.grupocto.es/web/editorial/pdf/ANEXO_OPN/Anexo_EQUILIBRIO_HIDROELECTROLiTICO.PDF

Creatinina 1.39mmol/l
Sodio 159mEq/l
Potasio 2.7mEq/l
ALTERACIN DE LA NUTRICIN POR DEFECTO

R/C Incapacidad para absorber nutrientes por

dao heptico E/P Paciente adelgazado

Piel plida fra al tacto en miembros inferiores

Exmenes de hipoalbuminemia,

Albumina= 2.58gr/dl hipoproteinemia.

Protenas=5.4mg/24 horas

Las funciones metablicas del hgado son vitales para mantener un equilibrio
nutricional en el organismo, de ah que cualquier alteracin que dae su integridad
como rgano es capaz de provocar un disbalance de macronutrientes y
micronutrientes en el
individuo. En los pacientes cirrticos existen diversos dficits de vitaminas y
minerales, as como trastornos metablicos de carbohidratos, lpidos y protenas
ocasionados por la enfermedad. La incidencia de la desnutricin proteico-calrica
en pacientes cirrticos es una complicacin que est presente en un 88% y el
100% La desnutricin proteico-calrica constituye un factor de riesgo para el
desarrollo de ascitis, hemorragia digestiva e infecciones en los pacientes cirrticos
y aumenta el riesgo de mortalidad en pacientes con hepatitis alcohlica.
http://bvs.sld.cu/revistas/act/vol11_1_03/act17103.htm

Peso actual 57 Kg.

PAE HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES

Pgina 16

Peso anterior 65Kg.

Hemoglobina= 6.7gr/dl
Hematocrito= 19.6%

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

R/C Disminucin de la taza metablica y la
infiltracin del lquido en los tejidos intersticiales
la infiltracin del lquido en cavidad abdominal
(ASCITIS)
edema en miembros inferiores
Sequedad de la piel y mucosas.
Hb=6.7gr/dl, Hto=19.6%,

E/P

protenas =5.4g/dl

Durante la cirrosis heptica el hgado no produce adecuadamente protenas por lo

que hay un dficit de presin onctica en la sangre y hay extravasacin de lquido.
Por lo tanto se hinchan las partes declives del cuerpo. Tambin hay acmulo de
lquido en la cavidad peritoneal (llamada ascitis) por aumento de la presin portal.
Esto hace que los tejidos cutneos sean perjudicados por la hiperextensin de la piel, la
abrasin de vasos capilares, y otros mltiples daos. La ascitis adems puede provocar

peritonitis bacteriana, que es una infeccin grave

http://redsalud.uc.cl/ucchristus/vidasaludable/glosario/C/cirrosis_hepatica.ac
t

albmina =2.58gr/dl.
PERFUSION TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C
Disminucin Del Aporte Cerebral De Oxigeno
E/P Alteracin del estado mental
Desorientado, agitado, irritable poco colaborador con
la administracin del tto.
Hb=6.7gr/dl, Hto=19.6%,
protenas =5.4g/dl, albmina =2.58gr/dl

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La perfusin tisular cerebral ineficaz se produce por un lado por aporte

insuficiente de oxigeno por DR o por disminucin de la concentracin de
hemoglobina para el transporte del oxgeno, y por otra parte causado por El
amoniaco que se produce por la degradacin bacteriana de protenas y otros
compuestos nitrogenados en el intestino. Cuando el hgado est daado, no puede
metabolizar sustancias que a veces son txicas para el cerebro, como el amoniaco,
mercaptanos y aminocidos.
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172007000100010

Pgina 17

III PLANIFICACION
DIAGNOSTIC
O
EXCESO DE
VOLUMEN DE
LIQUIDOS R/C
Desequilibrio de los
mecanismos
reguladores de
volumen E/V presencia
de contenido asctico
en cavidad abdominal,
abdomen distendido
timpnico,
Protenas=5.4mg/24
horas
Albumina= 2.58gr/dl
Urea 79mmol/l
Creatinina 1.39mmol/l
Sodio 159mEq/l
Potasio 2.7mEq

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO
CIENTIFICO

1. Valorar funciones vitales.

1. Las funciones vitales sirven para

OBJETIVO
GENERAL
Paciente disminuir
2. Valorar peso de ingreso.
el exceso de volumen
de lquidos mediante
las intervenciones del 3. Iniciar Balance Hdrico.
personal de salud
durante su estancia
hospitalaria.
OBJETIVOS
ESPECIFICOS
Paciente lograr
mejorar equilibrio de
los mecanismos
reguladores de
volumen de manera
progresiva durante
mi turno

4. Administrar

4. La albmina es un sustituto del

medicamentos segn
prescripcin mdica:
Albmina 20% cada 24
hrs.
5. Furosemida 2mg ev c/8

hrs.

Paciente disminuir
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identificar signos de alarma

que puede producir desequilibrio
del estado hemodinmico.
2. Para tener referencia en caso
de aumento de lquidos intra
abdominal.
3. El Balance Hdrico nos permite
registrar la entrada de agua al
organismo igual como el total
de salida de este y nos permite
identificar complicaciones como
hipovolemia o hepervolemia.
plasma y de fracciones
proteicas del plasma, siendo su
funcin importante mantener la
presin coloidal osmtica
indicada en falla heptica.
5. La Furosemida es un diurtico de
asa que acta a nivel del asa
de henle eliminando el agua

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EVALUACION

Paciente disminuye
progresivamente el
exceso de volumen
de lquidos
acumulados en los
espacios
intersticiales tanto
de la cavidad
abdominal como de
los miembros
inferiores.

la acumulacin de
lquido asctico
durante mi turno
mejorara BH.

6. Espirinolactona 100mg

c/24 hrs.
7. Se apoya en

procedimiento de
paracentesis.

8. Valorar caractersticas

del abdomen (auscultar,

percutir, palpar e
inspeccionar).
9. Valorar caractersticas de
lquido asctico
(cantidad, color) y
registrar
10. Realizar monitorizacin
de la hemodinmica del
paciente.
11. Brindar apoyo

psicolgico Ej. Cada

procedimiento de
enfermera.
12. Realizar registro de

adicional del cuerpo y

aumentando la cantidad de
orina que produce el cuerpo.
6. La esprinolactona es un diurtico
ahorrador de potasio que acta
a nivel del tubo colector.
7. La paracentesis es un
procedimiento rpido, sencillo y
seguro que permite detectar la
presencia de lquido libre en la
cavidad abdominal, conocer su
causa y descarta
8. Par tener referencia de cantidad
y complicacin de patologa.
9. Estos datos nos permite

contribuir con el diagnostico.

10. Para registrar signos de alarma

shock tempranamente
(taquicardia), hipotensin tomar
decisiones y actuar de manera
rpida.
11. Nos permite brindar seguridad y
disminuir grado de ansiedad en
el paciente.
12. Documento legal, evita la

enfermera.

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repeticin, de errores, y mejora

el trabajo de enfermera
Pgina 19

DIAGNOSTIC
O
ALTERACIN DE
LA NUTRICIN
POR DEFECTO
R/C Incapacidad
para digerir o
absorber los
nutrientes debido a
factores biolgicos,
fsicos E/P Portador
de sonda orogastrica
Piel plida fra al
tacto en miembros
inferiores
Hemates = 3.4
millones/mm3
Hemoglobina=
9.52gr/dl
Hematocrito= 28.5%
Protenas=5.8gr/dl
Albumina=3.2gr/dl
PESO 67kg

OBJETIVOS
OBJETIVO
GENERAL
Paciente mejorara
estado nutricional,
durante su
permanencia en el
hospital.
OBJETIVOS
ESPECIFICOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO
CIENTIFICO

1. Realizar todas las medidas de

bioseguridad
2. Valorar si el paciente est
recibiendo los nutrientes y
electrolitos requeridos.

1.-Evita la diseminacin de
microorganismos patgenos
2. ayuda a obtener informacin
del estado nutricional del
paciente.

3. Vigilar signos vitales, si

procede.

3. son constantes que nos

informan acerca del estado
hemodinmico del paciente.
4. Permite valorar el
desplazamiento de la SNG
hacia el intestino delgado
ello no favorece la digestin
de los alimentos.
5. Permite identificar el residuo
cantidad y otras
caractersticas del contenido
gstrico que se evacua por
gravedad.
6. El estado nutricional nos
permite crear un plan de
trabajo en brindar dieta
enteral o parenteral.
7. Permite cumplir con los
requerimientos nutricionales
segn la caracterstica y el

4. Comprobar la posicin de la
sonda nasogstrica.

Paciente recibir los

nutrientes
necesarios para su 5. Valorar contenido gstrico de la
normal
sonda a gravedad.
funcionamiento
durante el turno
con ayuda del
equipo de salud.
6. Valorar estado nutricional del
paciente.
Paciente mejorar
estado
7. Obtener muestras para el
hemodinmico
anlisis en el laboratorio de los
durante el turno con
lquidos o electrlitos alterados
ayuda del equipo de

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EVALUACION

paciente mejora su
estado nutricional,
recibe todos los
nutrientes
requerido, para su
normal
funcionamiento;
mejora su estado
hemodinmico
Mejora nivel de
hemoglobina, Hto,
albuminas sricas y
protenas.

salud.

(niveles de hematocrito,
albumina srica y protenas
totales.
8. Pesar diariamente al paciente
en busca de prdida de peso y
evolucin
9. Administrar el suplemento de
electrolitos prescrito y nutricin
enteral.
10. Administrar medicamentos
segn prescripcin mdica:
Albmina 20% cada 24 hrs

11. Mantener la solucin

intravenosa que contenga los
electrolitos a un nivel de flujo
constante, cuando sea preciso
y valoracin la necesidad de
administracin de
hemoderivados.
12. Realizar una reevaluacin
exhaustiva determinando su
evolucin del paciente
13. Realizar registro de enfermera.

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Pgina 21

diagnstico del paciente.

8. Par evaluar la ganancia o
prdida de peso diario del
paciente, determinando su
estado nutricional.
9. Para restaurar el volumen
sanguneo, mejorar la
hemoglobina y la capacidad
de transporte de O2.
10. La albmina es un sustituto
del plasma y de fracciones
proteicas del plasma, siendo
su funcin importante
mantener la presin coloidal
osmtica indicada en falla
heptica
11. Para evitar las
complicaciones producidas
por la transfusin y
monitorizarlo dado que la
mayora de las reacciones
ocurren en los primeros
momentos de la transfusin.
12. con la finalidad de guiar
el trabajo de enfermera y
programar los retos.

13.

Documento legal, evita la

repeticin, los errores, y
permite realizar un buen

trabajo de enfermera.

IV. INTERVENCION
S
O

EXCESO DE
VOLUMEN DE
LIQUIDOS R/C
Desequilibrio de
los mecanismos
reguladores de
volumen E/V
presencia de
contenido
asctico en
cavidad
abdominal,
Albumina=
abdomen
distendido
2.58gr/dl
timpnico,
Urea 79mmol/l Protenas=5.4mg/
24 horas
Creatinina
Albumina=
1.39mmol/l
2.58gr/dl
Sodio
Urea 79mmol/l
159mEq/l

Potasio

1. Se Valorar funciones vitales logrndose

Familiar
Se observa
refiere su
presencia de
barriga est
contenido
lleno de
asctico en
lquido
cavidad
abdominal,
abdomen
distendido
timpnico,
Protenas=5.4
mg/24 horas

Creatinina

OBJETIVO
GENERAL

mantener dentro de los valores normales.

2. Se pes al paciente al ingreso y

diariamente se registra el peso

Paciente disminuir
actualmente pesa 57 Kg, mantiene su
el exceso de volumen
peso en relacin al da anterior.
de lquidos mediante 3. Se realiza Balance Hdrico estricto
las intervenciones del
encontrndose positivo en 450cc
personal de salud
4. Se Administra medicamento segn
durante su estancia
prescripcin mdica: Albmina 20% cada
hospitalaria.
24 hrs. Se adm. La primera dosis.
5. Se administra Furosemida 2mg ev c/8 hrs.
OBJETIVOS
6. Se administra Espirinolactona 100mg c/24
ESPECIFICOS
hrs.
7. Se apoya en procedimiento de
Paciente lograr
paracentesis.
mejorar equilibrio de 8. Se Valora caractersticas del abdomen (se
los mecanismos
ausculta, se percute, se palpa e
reguladores de
inspecciona). Abdomen distendido
volumen de manera
timpnico no doloroso a la palpacin.
progresiva durante
9. Se Valora caractersticas de lquido asctico
mi turno
(cantidad, color) y se registra
10. Se Realiza monitorizacin de la
Paciente disminuir
hemodinmica del paciente.
la acumulacin de
11. Se Brinda apoyo psicolgico
lquido asctico
constantemente en Cada procedimiento de

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Paciente
disminuye
progresivame
nte el exceso
de volumen
de lquidos
acumulados
en los
espacios
intersticiales
tanto de la
cavidad
abdominal
como de los
miembros
inferiores.

2.7mEq/l

1.39mmol/l
Sodio 159mEq/l

durante mi turno
mejorara BH.

enfermera.
12. Se Realiza el registro de enfermera.

Potasio 2.7mEq

S
no
contributivo

Portador de
sonda
orogastrica

Estado de
inconciencia,
sedoanalgesia
RASS IV

Piel plida fra

al tacto en
miembros
inferiores

Hemates =
3.4
millones/mm3

Hemoglobina=
9.52gr/dl

1. Se Realiza todas las medidas de

bioseguridad
ALTERACIN DE
2. Se Valora si el paciente est
LA NUTRICIN
recibiendo los nutrientes y
POR DEFECTO
Paciente mejorara
electrolitos requeridos.
R/C Incapacidad
estado
nutricional,
3. Se Vigila signos vitales
para digerir o
durante su
encontrndose estables.
absorber los
permanencia
en
el
4. Se Comprueba posicin de la
nutrientes debido a
hospital.
sonda nasogstrica.
factores
5. Se Valora el contenido gstrico
biolgicos, fsicos
OBJETIVOS
encontrndose contenido liquido
E/P Portador de
ESPECIFICOS
bilioso de regular cantidad.
sonda orogastrica
6. Se valora datos de resultados de
Piel plida fra al
Paciente
recibir
los
exmenes de laboratorio y se
tacto en miembros
nutrientes
trabaja en funcin de resultados.
inferiores
necesarios para su 7. Se Pesa diariamente al paciente en
Hemates = 3.4
normal
busca de prdida de peso y
millones/mm3
funcionamiento
evolucin encontrndose su peso
Hemoglobina=
durante el turno
igual que el da anterior.
con
ayuda
del
9.52gr/dl
8. Se Administra el suplemento de
equipo
de
salud.
electrolitos prescrito y nutricin
Hematocrito=
enteral.
28.5%
Paciente mejorar
9.
Se Mantiene la solucin
Protenas=5.8gr/dl

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OBJETIVO
GENERAL

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paciente mejora
su estado
nutricional, recibe
todos los
nutrientes
requerido, para
su normal
funcionamiento;
mejora su estado
hemodinmico
Mejora su nivel
de hemoglobina,
Hto, albuminas
sricas y
protenas.

Hematocrito=
28.5%

Albumina=3.2gr/dl
PESO 67kg

Protenas=5.8
gr/dl

Albumina=
3.2gr/dl.

VI.

estado
intravenosa que contiene los
hemodinmico
electrolitos a un nivel de flujo
durante el turno con
constante.
ayuda del equipo de 10. Se Realiza una reevaluacin
salud.
exhaustiva determinando su
evolucin del paciente
11. Se Realizar el registro de
enfermera.

EVALUACIN

RESULTADO ESPERADO
OBJETIVO GENERAL
Paciente mejorar / patrn respiratorio
Durante su permanencia en el hospital y
con la ayuda del equipo de salud
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Paciente mejorar la
ventilacin/perfusin y riego sanguneo
en dos horas con ayuda del equipo de
salud
Paciente lograr mejorar sus parmetros

JUICIO CLINICO
OBJETIVO ALCANZADO
Paciente se encuentra recuperado,
mejorando su perfusin ventilatoria
y riego sanguneo adecuado para
satisfacer las demandas de
oxgeno, ausencia de signos de
disnea, AGA dentro de los valores
normales.

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INFORME
El Paciente se encuentra con PA de
120/80 mmHg.
- Paciente con FR de 20 X
- Paciente con ausencia de disnea
- EKG normal.
SAT 96%
PO2 85mmHg; PCO2= 38mmHg
PH. 7.403
HCO3= 25
FR = 20 X`
FC = 80 X

de AGA alterados durante el turno con

ayuda del equipo de salud

RESULTADO ESPERADO
OBJETIVO GENERAL
Paciente disminuir el exceso de volumen
de lquidos mediante las intervenciones del
personal de salud durante su estancia
hospitalaria.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Paciente lograr mejorar equilibrio de los
mecanismos reguladores de volumen de
manera progresiva durante mi turno

JUICIO CLINICO
OBJETIVO PARCIALMENTE
ALCANZADO
Se logra disminuir progresivamente
el exceso de volumen de lquidos
acumulados en los espacios
intersticiales tanto de la cavidad
abdominal, como de los miembros
inferiores

Paciente disminuir la acumulacin de

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INFORME
-

paciente mantiene su peso al da

anterior,
la medicin de la circunferencia
abdominal no ha variado.
El signo de fvea logra disminuir.
Mejora su nivel de hemoglobina, Hto,
albminas sricas y protenas por da.
Se cumple con todo su tratamiento
mdico.
Queda en observacin.

lquido asctico durante mi turno mejorara

BH.

RESULTADO ESPERADO
OBJETIVO GENERAL
Paciente mejorara estado nutricional,
durante su permanencia en el hospital.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Paciente recibir los nutrientes necesarios
para su normal funcionamiento durante el
turno con ayuda del equipo de salud.

JUICIO CLINICO
OBJETIVO PARCIALMENTE
ALCANZADO
Paciente recibe su dieta indicada
mejora su nivel hemodinmico
Se administra su primera dosis de
albumina indicada queda a la
espera de las dems dosis. Mantiene
su peso.

Paciente mejorar estado hemodinmico

durante el turno con ayuda del equipo de
salud.

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INFORME
- Paciente recibe todo su tratamiento
indicado.
- Recibe su primera su primera dosis de
-

albumina de tres indicadas.

Paciente mantiene su peso corporal.
Mejora sus niveles hemodinmicos.
Queda en observacin.

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