RAHASIA

8. LAIN – LAIN

RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KOTA BATU JANGKA WAKTU PENILAIAN :
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BULAN ………………. s/d …………………..

1. YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P.
9. DIBUAT TANGGAL, ……………..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan Ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

2. PEJABAT PENILAI
……….……………
NIP. ……………… a. N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2009
b. N I P.
PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan Ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
……….…………… 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
NIP. ………………
11. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2009 a. N a m a
ATASAN PEJABAT PENILAI
b. N I P.
c. Pangkat, Golongan Ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
……….……………
NIP. ……………… e. Unit Organisasi

RAHASIA
 RAHASIA 4. ……………. RAHASIA 6. ……………..
RAHASIA RAHASIA
4. PENILAIAN
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
NILAI ATAS KEBERATAN
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan

b. Prestasi Kerja

c. Tanggung Jawab

d. Ketaatan

e. Kejujuran

f. Kerjasama

g. Prakarsa

h. Kepemimpinan Tanggal, …………………….

i. JUMLAH

j. NILAI RATA-RATA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………….
 RAHASIA 8. ……………..
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI RAHASIA
ATAS KEBERATAN

10. LAIN – LAIN

RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KOTA BATU JANGKA WAKTU PENILAIAN :
DINAS PENDIDIKAN BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2009

1. YANG DINILAI
Tanggal, …………………….
. a. N a m a
b. N I P.
11. DIBUAT TANGGAL, 5 JANUARI 2010 c. Pangkat, Golongan Ruang
PEJABAT PENILAI
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SITI RODIATIN S.Pd
19740810 200604 2 023
Penata Muda ,III / a
GURU NEGERI DIPEKERJAKAN
SMP PGRI 02 BATU

2. PEJABAT PENILAI
DJIHAD, M.Pd a. N a m a DJIHAD, M. Pd
NIP.19580707 198002 1 002
10. DITERIMA TANGGAL, 7 JAN 2010 b. N I P. 19580707 198002 1 002
PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan Ruang PEMBINA Tk.I, IV/b
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA
e. Unit Organisasi SMP NEGERI 4 BATU

SITI RODIATIN , S.Pd 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP.19740810 200604 2 023
11. DITERIMA TANGGAL, 9 JAN 2010
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P.
c. Pangkat, Golongan Ruang
Drs. H. BAMBANG SUGIYONO, M. Pd
19530303 197903 1 012
PEMBINA Tk.I, IV/b

Drs. H. BAMBANG SUGIYONO, M.Pd

NIP. 19530303 197903 1 012
 d. Jabatan/Pekerjaan KOORDINATOR PENGAWAS
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
e. Unit Organisasi DINAS PENDIDIKAN KOTA BATU YANG DINILAI (APABILA ADA)

RAHASIA R ARHAAHSAISAI A 4. …………….

4. PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan AMAT BAIK

b. Prestasi Kerja BAIK

Tanggal, …………………….
c. Tanggung Jawab BAIK

d. Ketaatan BAIK RAHASIA 6. ……………..

RAHASIA
e. Kejujuran BAIK

f. Kerjasama BAIK 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
g. Prakarsa BAIK

h. Kepemimpinan -

i. JUMLAH

j. NILAI RATA-RATA BAIK

Tanggal, …………………….
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………….
.
8. ……………..
RAHASIA