Professional Documents
Culture Documents
ZAAL INATAH
ASKEP PRE-OP TUMOR COLI
A. Fokus pengkajian
1. Identitas
a. Nama
: Tn. N
b. Umur
: 49 tahun
c. Alamat
d. Agama
: Islam
e. Pendidikan
f. Pekerjaan
: Tani
g. RM
: 0146048
h. Jenis Kelamin
: Laki-laki
i. Ruang
: Z1/III (ASKESKIN)
j. Tanggal Pengkajian
2. Penanggung jawab :
: 11 September 2008
a. Nama
: Tusiyo
b. Umur
: 27 tahun
c. Alamat
: Pringtutul 4/3
d. Jenis Kelamin
: Laki-laki
e. Hub. dg pasien
: Adik kandung
B. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian diambil dari : pasien
Keluahan utama : pasien menyatakan ada keluhan di leher kanan-kiri, sulit
mendengar.
RPS
RPK
RPD
Dx
: Tumor Colli
Tidak pernah di operasi.
C. Pengkajian Fisik:
1. Pemeriksaan Fisik
KU
: CM
TTV
: S : 36 C
N : 88 x/menit
Rr : 18 x/menit
T : 100/70 mmHg
2. Pemeriksaan Penunjang
Radiologi : EKG
Lab : Darah Lengkap
3. Hematologi
-
ICT
: 4,5 (1-6)
BT
: 3 (2-6)
Gol. Darah: B
Hb
AL
AT
GDS
86 (100-130) mg/l.
Kepala
a. Normochepal, distribusi rambut merata, bersih.
b. Mata
Dada
a. Simetris, tidak ada retraksi dada, expansi paru sama, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan.
b. Tidak ada massa, tidak ada pembesaran hepar dan jantung.
c. Bunyi paru normal.
Abdomen
a. Simetris, bersih.
b. Asukultasi : peristaltic normal ( 8 x/menit)
c. Tidak kembung, tidak ada masa distensi, turgor kulit elastic.
d. Puasa
Genetalia
a. Tidak terpasang DC, BAK 1 x.
b. BAB : belum
Extermitas
a. Atas
Pukul
adaannya, terutama
11.30
Pathway
TC
Benjolan
pada leher
Gejala citra
tubuh
terlihat
Etiologi
Biofisik
Problem
Gangguan
(penyakit
citra tubuh
cronis : tumor
colli)
dengan
sengaja
memperlihatkan
keadaannya.
- Adanya perubahan aktual pada
anggota
tubuh
(TC).
Rabu,
Ds : Pasien menyatakan
11-9-08
kesulitan
Pukul
mendengar
11.30
Do : Pola
komunikasi
berubah, perubahan
pola perilaku
TC
Penekanan
pada telinga
pendengaran
Gejala
Perubahan
Gangguan
persepsi,
persepsi
transmisi
stimulus
E. Intervensi Keperawatan
Waktu : rabu, 11 Spetember 2008
1. Gangguan citra tubuh b.d biofisik (penyakit cronis : Tumor Colli).
a. NOC :
Citra tubuh : persepsi yang posiitf terhadap penampilan-penampilan
fungsi tubuh sendiri.
b. NIC :
-
Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan non verbal pasien tentang
tubuh pasien.
b. NIC
-
Waktu
Rabu,
No Dx
Implementasi
Gejala citra - Mengkaji
11-9-08
tubuh
Pukul
biofisik
b.d
11.30
Evaluasi
dan S : Pasien
sedikit
dokumentasikan respon
mengerti
keadaan tubuhnya.
pasien
tentang
tentang
pasien.
(kanan-kiri).
- Menentukan
harapan
KU : CM
tentang
Ma-mi,
gambaran
tubuh
mandiri
berdasarkan
tahap A : Masalah
pasien
perkembangan.
mobilisasi
teratasi
sebagian
Lanjutkan intervensi
untuk
merencanakan
perawatan
dengan
pasien/keluarga.
- Mendengarkan
pasien/keluarga
secara
perhatian
terhadap
perawatan,
kemajuan
dan
prognosis.
Gangguan
- Pantau
tingkat S :
persepsi
kesadaran pasien.
sensori
pendengaran
bahwa
b.d
terdengar
perubahan
dengan
persepsi
transmisi
suara
sulit
menggunakan
mengatakan
untuk
mendengar suara.
akan O : Ada
berbeda
- Tingkatkan
Pasien
perilaku
perubahan
(mendekati
stimulasi)
KU : CM
jumlah A : Masalah
belum
dan
atau
stimulasi
untuk
integrasi
sensori
teratasi
Lanjutkan intervesi
interaksi
social).
- Adakan terapi okupasi
rujukan (dalam hal ini
konsultan THT).
: TD : 100/80 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36 C
Rr : 18 x/menit.
: Cipro 2 x 500
Asmet 3 x 500
Dx
: tumor colli
Operator
: Dr. Lopo
Tgl. Operasi
: 13 September 2008
Catt. Op dari :
Fasisi
Angkat tumor PA
Terapi post op
: Cipro 2 x 500
Asmet 3 x 500
B. TTV
TD : 110/80
N : 90 x/menit
S : 36 C
R : 16 x/menit.
C. Pengkajian Fokus
-
Leher
Anamnesa
Pasien mengatakan masih malu atas kondisi benjolan di leher dan tidak
nyaman/sakit pada luka terutama jika untuk menengok/bergerak. Pasien juga
mengatakan takut akan perkembangan penyakitnya.
Nyeri/pengkajian nyeri :
Pasien merasa nyeri bertambah jika untuk bergerak dan ber < jika di bawa
tidur., Nyeri seperti tersayat/perih, Di area jahitan (leher sebelah kiri, Jika
saat setelah operasi pada no. 7 saat dikaji (2 hari post op), Nyeri hanya
sekitar 2 menit saja.
D.
Waktu
Data
Senin, Ds : Pasien menyatakan
15-9-08
Pukul
10.30
bergerak.
Do : - Wajah
topeng
(nyeri).
- Menghindari
nyeri.
- Skala : 2
Ds : Pasien menyatakan
tajut akan penyakitnya, khawatir
Do : - Waspada terhadap
stimulus
- Panik.
Pathway
TC
Insisi
Agen-agen
Etiologi
Agen-agen
Problem
Nyeri
yang
menyebabkan
cedera (fisik)
penyebab
cedera
Nyeri
TC
Insisi
PA
Keracunan
Dx
Kondisi
fisik / sosial
Ketakutan
- Nadi
naik
(90
x/mnt)
Kondisi
fisik
takut
Rabu,
Ds : Pasien
menyatakan
11-9-08
Pukul
penyakitnya
11.30
belum
jadi di operasi
TC
Benjolan
Perubahan
Biofisik
Gangguan
(penyakit
citra tubuh
kronik)
pada tubuh
Do : Adanya
benjolan
yang aktual
(penyakit
kronik)
Gangguan
citra tubuh
E. Intervensi
1. Nyeri b.d agen-agen yang menyebabkan cedera (fisik)
a. NOC :
Menunjukkan tingkat nyeri, dibuktikan dengan :
- Expresi lisan atau pada wajah
- kegelisahan
- perubahan dalam kecepatan denyut jantung.nadi.
b. NOC :
Pasien akan :
- Menunjukkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk
mencapai kenyamanan.
- Mempertahankan tingkat nyeri pada 2 atau kurang (skala 1-10).
- Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk
mencegah nyeri.
- Melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan.
No Dx
Nyeri
Implementasi
Evaluasi
b.d - Menggunakan laporan dari S : Pasien
15-9-08
agen-agen
pasien
sendiri
Pukul
yang
pilihan
pertama
11.00
menyebabkan
mengumpulkan
cedera (fisik)
pengkajian
sebagai
masih
menyatakan sakit
untuk
KU : CM
yang komprehensif
- Mengajarkan
teknik
non
farmakologi
menit.
pemberian P :
Intervensi lanjutan
kondisi
fisik/sosial
- Mengkaji
respon
subjektif
dan
takut S :
objektif
Pasien
mengatakan
pasien.
- Menjelaskan semua peme- O : Nadi menurun, relaks
riksaan
dan
pengobatan
untuk pasien/keluarga.
A : Masalah teratasi
sosial
dan
atau P :
intervensi psikiatrik
- Memberikan
penguatan
Intervensi lanjutan
ketakutan
pasien.