SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat

Prajabatan Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III pada Badan Pendidikan dan
Pelatihan Provinsi Jawa Timur Angkatan IV Tahun 2015, Saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama Lengkap

NIP

Jabatan

Instansi

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata saya
ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
dituntut secara hukum di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguhsungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 5 April 2015

Yang menyatakan

(Yulian Budi Laksono, S.Kom)