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SECCIN PAT R O C I N A D A
POR GELOCAT I L C O D E I N A
SO L U C I N A L CA S O C L N I C O P R O P U E S TO P O R A. C A S T R O Y L. C NOVAS
E N L A R E V I S TA D E L A S O C I E D A D E S PA O L A D E L D O L O R 5: 389, 1998
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CASO CLINICO
CASO CLNICO
madol), antidepresivos (amitriptilina) y anticonvulsivantes (clonazepam). Hay datos que sugieren que el uso
de amitripitilina durante el zster agudo reduce la incidencia de NPH (4). Adems, en esta paciente con dolor, que no responde a los analgsicos ni al bloqueo del ganglio estrellado, habra que haber considerado el
tratamiento con corticoides. La infiltracin local subcutnea de las lesiones (bupivacana ms corticoides ),
as como la administracin sistmica de corticoides (no es una paciente inmunodeprimida), estaran recomendadas (ej: prednisona, 60 mg durante 5 das, disminuyendo las dosis hasta retirar en un plazo de dos semanas). Tambin hay pruebas de que los corticoides podran prevenir el desarrollo de NPH. No hay ninguna
evidencia de que los corticoides diseminen la enfermedad, al menos en pacientes inmunocompetentes.
Para tratar la NPH establecida se emplean analgsicos tanto tpicos como sistmicos y mtodos anestsicos. La crema de capsaicina se ha utilizado en base a observaciones no controladas. La experiencia actual
sugiere que una prueba con este frmaco (3-4 aplicaciones/da durante cuatro semanas) identificar la pequea proporcin de pacientes que manifiestan alivio del dolor. La teraputica farmacolgica sistmica para
la NPH sigue el mismo mtodo general que se recomienda para otros tipos de dolor neuroptico (antidepresivos, anticonvulsivantes, etc.). Algunos pacientes, pocos, se benefician del empleo de analgsicos convencionales o con tratamiento a largo plazo con opioides. Los mtodos anestsicos que se emplean para la NPH
incluyen infiltracin subcutnea con anestesia local o anestsico local y corticoides, bloqueo somtico de
nervios o plexos, administracin epidural de corticoides, lidocana i.v. o ketamina. El uso de estimulacin
elctrica transcutnea (TENS), puede ser til en algunos enfermos con dolor leve-moderado. Para pacientes
con NPH refractaria se recomiendan los mtodos fisitricos y psicolgicos, en un esfuerzo por mejorar la
funcionalidad y en algunos casos el dolor. Las tcnicas neuroquirrgicas (rizotoma, cordotoma, etc.) no se
recomiendan, ya que la experiencia clnica acumulada ofrece unos resultados desilusionantes.
Por ltimo, y gracias al descubrimiento de la vacuna para la varicela, ahora es posible la prevencin primaria de la NPH. Si esta vacuna en s no ocasiona zster (an es necesario comprobarlo), se observar una
verdadera reduccin de la incidencia de esta lesin varios aos despus de que su uso se propague (4).
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
Neira F, Luisa Ortega J. La neuralgia postherptica. Un problema sin resolver? Rev Soc Esp Dolor 1998; 5:
1 2 8-4 3 .
Prithvi Raj P. Pain due to herpes zoster. En: Prithvi Raj P, editor. Practical management of pain, 2a ed. San Luis:
Mosby Year Book; 1992, 517-4 5 .
G o n z l e z-Escalada Castelln, JR. Neuralgia postherptica. Algia al da 1997; 2: 2-1 7 .
Portenoy RK. Dolor neuroptico. En: Kanner R. Secretos del tratamiento del dolor. Mxico D.F.: McGrawHill
Interamericana Editores, 1998, 156-8 3 .
Solucin n. 2
INTRODUCCIN
Se trata de una mujer de 64 aos con antecedentes de DMID y osteoporosis, diagnosticada de Herpes Zoster (HZ) y tratada correctamente con bloqueos
simpticos, amitriptilina, tramadol, clonacepam, bloqueos axilares con perfusin continua de Anestsico Local y mrficos. Como coadyuvantes se utiliz
capsaicina y TENS. No se especfica si se inici tratamiento antiviral especfico en fase aguda de HZ.
Por sus antecedentes es preciso descartar otras patologas asociadas como,
mononeuropatas perifricas debidas a diabetes, o por atrapamiento o compresin sea cervical sin referenciarse estudio electromiogrfico ni seo cervical.
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CASO CLINICO
vidad del bloqueo del ganglio estrellado pudo ser debida a que existen fibras inconstantes que proceden
de T2 y T3, las cuales no pasan a travs del ganglio estrellado (G.E.). Estas fibras denominadas N e rv i o s
de Kuntz han sido implicadas en el inadecuado alivio del dolor tras un bloqueo del GE, pudiendo ser bloqueadas nicamente a travs del abordaje posterior en vez del paratraqueal de Leriche.
Los N e rvios de Kuntz son fibras que se unen posteriormente al plexo braquial e inervan estructuras
distales de la extremidad superior.
Los bloqueos simpticos son ms efectivos en la fase aguda del HZ, obteniendo un rpido alivio del
d o l o r, sobre todo si se realizan en las dos primeras semanas de la enfermedad. Se ha observado una incidencia menor de la NPH en los pacientes con respuesta satisfactoria a estos tratamientos.
La realizacin del bloqueo por s solo no es curativa en todos los casos por lo que debe acompaarse
de un tratamiento coadyuvante, que ya se realiz en este caso .
Actitud teraputica a seguir:
El tratamiento especfico del HZ en la fase aguda con antivirales debe realizarse en el inicio y a dosis plenas.
La prevencin de la aparicin de la NPH va dirigida a pacientes de riesgo, edad avanzada e inmunodeprimidos. Estaran indicados los esteroides sistmicos y la Idoxuridina tpica o el aciclovir oral. Deben
iniciarse lo antes posible porque su eficacia disminuye con la en fases ms avanzadas. Estos tratamientos
reducen el tiempo de duracin, la severidad el dolor y la incidencia de NPH. En estudios realizados a doble ciego, el famciclovir reduce el tiempo de duracin de la NPH.
El tratamiento del HZ persigue la pronta recuperacin del paciente y la prevencin de la NPH. Hay
que diferenciar el dolor agudo de HZ del de la NPH.
1. - TENS: En caso de que la NPH se tolere bien (eva menor de 4 o test de Lettinenn menor de 10). Si no
es suficiente el TENS se pueden combinar bloqueos simpticos peridicos hasta: los 18 meses meses.
2. - FRMACOS ORALES: Antidepresivos y anticonvulsivantes se deben iniciar en fase precoz. A ctualmente se utiliza gabapentina a dosis entre 900-1200 mg/da con buenos resultados analgsicos.
La ketamina por va oral es una alternativa vlida en el tratamiento de la NPH.
3. -T R ATA M I E N TOS TPICOS: A pesar de no haber sido efectiva la capsaicina, existen otras alternativas como AAS tpico con diferentes vehculos (ter, cloroetilo etc.). Iontoforesis con indometacina.
4. - PERFUSIONES ENDOVENOSAS: Anestsicos Locales principalmente Lidocana a dosis de 1,5
-1
- 3 mg.Kg . Cuando es efectiva la perfusin de lidocana, se puede continuar con mexiletine oral.
5. - T R ATA M I E N TO DE SOPORTE PSICOLGICO-PSIQUITRICO
6 .- BLOQUEOS ANALGSICOS: Aparte de los mencionados se puede implantar un reservorio torcico para bloqueo axilar continuo con A L y mrficos, ya que la paciente ha realizado perfusiones de 4 semanas de duracin con buenos resultados. El bloqueo del GE con fentanilo.
7. - TCNICAS NEUROQUIRRGICAS: Determinados casos rebeldes pueden requerir realizacin
de tcnicas de estimulacin medular, crioanalgesia o DREZ.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
M . V. Ribera, P. Golan, S. Suso, M. Jornet. Bases Anatmicas del bloqueo axilar continuo del plexo braquial con
reservorio torcico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1998; 45:141-7
F. Neira, J.L. Ortega. La neuralqla postherptica Un probiema sin resolver. Rev. Soc. Esp. Dolor 1998; 5: 128-143.
M. Ferrndiz, E. Catal. Bloqueo del ganglio estrellado. En Actualizacin en el tratamiento del dolor. Ed. MCR.
Barcelona. 1985; 107-11 2 .
Bloqueos nerviosos simpticos.Bloqueo ganglio estrellado. En Estudio y tratamiento del dolor agudo y crnico
Tema 9, Tomo 1, Ed ELA.Madrld 1994; 387.
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