PERMOHONAN KEMASUKAN KE PROGRAM ASASIpintar UKM

SESI AKADEMIK 2014-2015

BAGI CALON LEPASAN PROGRAM PENDIDIKAN PERMATApintarTM
A. PROGRAM PENGAJIAN YANG DIPOHON
PILIHAN

KOD PROGRAM

PILIHAN 1 K

NAMA PROGRAM

B. MAKLUMAT PERIBADI (SILA KEMUKAKAN SALINAN DOKUMEN-DOKUMEN YANG DISAHKAN BERSAIZ A4)
Nama Penuh

(mengikut kad pengenalan)

No. Kad Pengenalan :

Jantina

(contoh : 840813145605)

Agama :

Kecacatan :

Bangsa :

Kaum

Taraf Perkahwinan

Negeri Lahir

Warganegara

Tarikh Lahir :

Negeri Kediaman

Negara Asal

Alamat surat-menyurat:
Bandar

Negeri

Telefon Rumah

Mel-e

Poskod

Telefon Bimbit:

B. MAKLUMAT AKADEMIK (SILA KEMUKAKAN SALINAN SIJIL-SIJIL YANG DISAHKAN SAIZ A4)
a) Keputusan Peperiksaan SPM
BIL

Tahun :

MATA PELAJARAN

GRED

Angka Giliran
BIL

Bahasa Malaysia

Bahasa Inggeris

Matematik

10

Matematik Tambahan

11

Biologi

12

Fizik

13

Kimia

b) Keputusan Program Pendidikan PERMATApintarTM

Tahun :
PNGK :

No. Pendaftaran :
.

c) Kelayakan Lain (jika ada)

1

Nama Sijil /Diploma (terkini)

Institusi

SKOR

MATA PELAJARAN

Sejarah

Pendidikan Agama Islam / Moral

Bahasa Inggeris 1119

GRED

D. MAKLUMAT AKTIVITI KO-KURIKULUM (SILA KEMUKAKAN SALINAN SIJIL ATAU SURAT PERAKUAN YANG DISAHKAN)
a) Sukan
Jenis Sukan 1

Peringkat Penglibatan

Jenis Sukan2

Peringkat Penglibatan

b) Unit Beruniform / Pakaian Seragam

Jenis Aktiviti 1

Jawatan di sandang

Jenis Aktiviti 2

Jawatan di sandang

c) Persatuan
Jenis Persatuan 1

Peringkat Penglibatan

Jenis Persatuan 2

Peringkat Penglibatan

d) Lain-Lain

Jenis 1
Peringkat Penglibatan

:
:

Jenis 2

Peringkat Penglibatan

PERAKUAN
Saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan semua salinan sijil dan surat akuan yang disertakan bagi menyokong
permohonan ini adalah yang sah seperti dikehendaki. Saya akui pihak Universiti berhak menolak permohonan ini, menarik kembali tawaran
masuk atau mengarah saya keluar dari Universiti dan penaja berhak menarik kembali tawaran biasiswa/pinjaman pada bila-bila masa
sekiranya mana-mana keterangan atau salinan-salinan sijil yang dikemukakan adalah tidak benar.

Tandatangan

Nama

Tarikh