RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER

SMF/DEPARTEMEN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

Sekretariat Departemen Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Raden Mattaher Jambi
Jln. Letjend. Soeprapto.No.31 Telanaipura Jambi 36122
Telp.0741-61864 Fax 0741-60014
STATUS PASIEN OBSTETRI
MRS: . JAM WIB
DPJP:
Nama :
Nim :
Tanda Tangan

A. DATA SUBJEKTIF
I. Identitas Pasien
Nama
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:.. Nama Suami : ..

: .. Umur
: ..
: .. Suku/Bangsa : ..
: .. Agama
: ..
: .. Pendidikan
: ..
: .. Pekerjaan
: ..
: .. Alamat
: ..

II. Keluhan Utama :

III Data Kebidanan

a. Haid
Manarche Umur
Haid
Lama haid

: .tahun
:
teratur
: . hari

Siklus

: ..hari

Dismenorrhea

Ya

tidak teratur

Tidak

Warna

Merah Tua
Merah Kehitaman

Bentuk Perdarahan/Haid
Bau Haid
Flour albus
Kapan
Lama
Warna
Banyak

Merah Segar
Coklat

:
encer
bergumpal
:
anyir
Busuk
:
Sebelum
Sesudah
:
Banyak
Sedikit
: hari
: .
: .

Flek

b. Riwayat Perkawinan
Status Perkawainan

: Kawin :

Ya

Tidak

Jika Kawin

: Berapa kali : lamanyatahun

Usia :.tahun

c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No

Tahun

Umur

Jenis

partus

kehamila

persalinan

Penolon

Penyulit

Nifas

anak
JK BB

ket

d. Riwayat kehamilan sekarang

GPA
:
HPHT
:
TP
:
ANC
:....
Imunisasi TT : ...
Keluhan umum:....
e. Riwayat KB
Pernah mendengar tentang KB
:
Pernah menjadi aseptor KB
:
Alat kontrasepsi yang pernah dipakai :
Alasan berhenti menjadi aseptor

Pernah
Tidak pernah
Pernah
Tidak Pernah
Suntik
Pil
Implant
IUD
Tidak KB
Lain-lain
:

IV. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan keluarga
Keturunan kembar

Ada

Tidak

hepatitis

Penyakit jantung koroner

Hipertensi

TB

Penyakit menular / keturunan

Diabetes mellitus
Lain-lain, jelaskan

2. Perilaku kesehatan yang lalu

Penyakit menular / keturunan
Diabetes mellitus
:

Lain- lain, jelaskan

Hepatitis
Hipertensi
Tifoid

Penyakit jantung koroner

TB

B. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
:
Baik
Sedang
Buruk
1. Kesadaran
: .
2. Tanda vital
:
Tekanan darah :.. mmHg
Nadi
: ..x/menit
Temperature : ..0C
Pernafasan
: ..x / menit
Teratur
Tidak teratur
Dalam
Dangkal
Berat badan sebelum hamil : ..Kg
Berat badan saat hamil
: ..Kg
Tinggi badan
:..cm
Lingkaran lengan atas
: ..cm
b. Pemeriksaan Obstetri
1. Inspeksi
a. KEPALA
Wajah
Rambut

:
Pucat
Sianosis
: kebersihan : ..
Rontok
: Ya
Tidak
Cloasma gravidarum :
Ada
tidak ada
Konjungtiva
Sklera

:
:

Pucat
putih

merah muda
ikterus

hiperemi
perdarahan

Mulut dan Gigi

Karies

Stomatis

Trismus

Pendarahan gusi

Lidah
:
Bersih
Kotor
Telinga
:
Serumen
Pendarahan
Lain-lain jelaskan
:
b. Leher
Pembesaran Kelenjar Tidroid :
ada
tidak
Pembesaran Kelenjar Limfe :
ada
tidak
Pembesaran Vena Jugularis
:
ada
tidak
Lain-lain, jelaskan
:
ada
tidak
c. Dada
Tarikan
:
ada
tidak
Bentuk
:
Simetris
Asimetris
Mammae
:
Radang
Ada benjolan
tidak ada benjolan
Putting susu

menonjol

datar

Bersih

Kotor

Masuk

Areola Mammae:

Hiperpigmentasi areola/papilla

Colostrum

keluar

Pembesaran Mammae :
d. Abdomen
Pembesaran perut
Linea
Striae

belum

Simetris

Asimetris

:
:

simetris
Alba

Asismetris
Nigra

Albicans

Livida

Bekas Luka Operasi :

Ya
Tidak
e. Genitalia Externa
Labia Mayora/minora :
simetris
Asimetris
Pembengkakan kelenjar Bartholini :
ada
tidak
Pengeluaran Vagina
Jenis Sekret
:..
Bau
:.
Jumlah
:.
f. Extremitas :
edema
Varises
Simetris
Asimetris
Kelainan Jelaskan :...
g. Refleks Pattela Ka/Ki : /..
2. Palpasi
TFU
:.
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :

Leopold IV :
TBJ
: gr
HIS
: x/i
3. Auskultasi
DJJ
Lokasi DJJ
Frekuensi DJJ
Bising Usus
4. Inspekulo
Vagina
Portio

:
Positif
Negatif
:
:
:
Positif
Negatif
: .............................................................................................
..............................................................................................
: .............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................

5. Pemeriksaan dalam
Portio
:
Pendataran
:
Pembukaan
:
Ketuban
:
Presentasi
:
Penunjuk
: ....
Penurunan
: ....
6. Pemeriksaan Panggul
a. Pintu Atas Panggul:
- Linea ingeminta
- Promontorium
- Conjugata Vera

:
: .
: .

b. Pintu Tengah Panggul:

- Dinding Panggul : .
- Os sacrum
: .
- Spina Ischiadica : .
c. Pintu Bawah Panggul:
- Os Coccygeus
:
- Arcus Pubis
: .
7. Pemeriksaan Laboratorium
a. Urine rutin
Protein
: .
Glukosa
: .

b. Darah rutin
Hb
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
Golongan darah

: .
: .
: .
: .
: .
:A
B
AB

c. Kimia darah
GDS
SGOT
SGPT
Ur
Kr
Albumin
Globulin

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

C. ASSESMENT ( DIAGNOSIS)

D. PLANNING
Rencana dan pelaksanaan
No

Planning

FOLLOW UP
NAMA : Ny.

Umur : th

kelas :..

Diagnosa :

TANGGAL

FOLLOW UP

KETERANGAN