PROTOCOL: CONTROL FETAL INTRAPART

1/9

PROTOCOL:
CONTROL FETAL INTRAPART
Servei de Medicina Materno-fetal.
Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia (ICGON), Hospital Clnic de Barcelona
1. DEFINICIONS
La hipxia fetal s el dficit daport doxigen als rgans fetals secundari al deteriorament de lintercanvi de
gasos. Quan aquesta condici s persistent, progressa cap a acidosi hipxica. La hipxia i en ltima
instncia lacidosi, sn els grans contribuents en el desenvolupament de parlisi cerebral, lencefalopatia
hipxica-isqumica i altres situacions mrbides del neonat.
El risc de prdua de benestar fetal es defineix com la prsencia de signes o smptomes clnics suggestius
de ser secundaris a una acidsi hipxica i que condicionen la conducta clnica. Substitueix el terme de
patiment fetal.
Lacidosi hipxica t dues formes clnico-analtiques que en la prctica solen combinar-se en grau variable
segons el cas:
Acidosi respiratria: disminuci del pH i PCO2 elevada amb un dficit de bases normal. Reflecteix
lalteraci en l' intercanvi de gasos, per limitada en el temps. Les complicacions secundries postnatals
sn poc freqents i el pronstic s excel.lent. Si existeix un deteriorament ms perllongat en l'intercanvi
gass, sactiven mecanismes fisiolgics compensatoris per millorar la disponibilitat d'O2.
Acidosi metablica: pH baix i dficit de bases de ms de 12 mmol/L. Ocorre en el 2% dels parts i la
majoria d'aquests nadons seran asimptomtics (75%). Substitueix el terme asfxia neonatal.
Lencefalopatia hipxica-isqumica s la manifestaci clnica a nivell del SNC de lacidosi metablica.

2. OBJECTIUS DEL CONTROL FETAL INTRAPART

Lobjectiu del control fetal intrapart s la detecci preco de la prdua de benestar fetal secundaria a la
hipxia fetal i laplicaci de mesures efectives per previndre la mortalitat i/o morbilitat perinatal derivades.
El cervell fetal modula la freqncia cardaca fetal (FCF) a travs del sistema nervis simptic i
parasimptic. Canvis en els patrons normals de la FCF constitueixen el fonament bsic per la monitoritzaci
de la FCF intrapart.
3. MTODES DE CONTROL DE BENESTAR FETAL INTRAPART
La monitoritzaci de la FCF es realitzar sempre externament. Lnica excepci per a realitzar
monitoritzaci interna, sn els casos dalt risc, en que la qualitat del registre sigui insuficient per la seva
avaluaci. Est contraindicat en gestants VIH, VHB i VHC positives.
La monitoritzaci de la dinmica uterina pot ser externa o interna.
Control extern DU: El traat permet objectivar la freqncia de les contraccions i la relaci entre les
contraccions i la FCF. s el mtode delecci.
Control intern DU: Permet fer una avaluaci precisa del registre del to uter en reps, de la intensitat,
durada, i freqncia de les contraccions. Est indicada en els casos de manca de progressi en que es
vulgui monitoritzar de manera segura la dinmica uterina (fins a 200 UM en fase de dilataci i 250 UM en
fase dexpulsiu) i en les induccions amb risc especialment augmentat de ruptura uterina.

PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL

SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA

PROTOCOL: CONTROL FETAL INTRAPART

2/9

4. MONITORITZACI FETAL INTRAPART

4.1 MONITORITZACI FETAL INTERMITENT
La monitoritzaci intermitent comparada amb la contnua no augmenta les seqeles neurolgiques i
disminueix en un 40% les cesries per risc de prdua de benestar, els parts instrumentats i les necessitats
danestsia peridural. Lauscultaci intermitent s el mtode delecci en gestants de baix risc.
FREQNCIA de lauscultaci recomanada s la segent:
En el primer perode del part: cada 15-30 minuts durant 60 segons en el perode postcontracci
immediat, o b es faran finestres de 20 minuts cada hora.
En el segon perode del part: el risc dacidosi fetal es ms elevat, es realitzar una monitorizaci
contnua de la FCF. No obstant, si es decideix fer una auscultaci intermitent, consensuat amb la
dona, aquesta es far cada 5 minuts durant 60 segons desprs duna contracci.
AVALUACI
Lavaluaci de la FCF la far el professional que porti el part (segons el protocol dassistncia vigent) i ha de
quedar sempre registrada a la histria clnica cada hora.

CLASSIFICACI
-

FC normal: FC 110-160x

FC anmala: FC > 160x o < 110x o presncia de desacceleracions

ACTITUD si FC anmala:
1. Col.locar a la pacient en decbit lateral dret o esquerra
2. Avaluar les constants maternes: FC, PA, T. Si hipotensi, administrar cristal.loids ev.
Si febre materna (>38C) administrar antitrmics (Paracetamol 1g ev)
3. Realitzar una exploraci vaginal per descartar procidncia/prolapse de cord umbilical.
4. Assegurar-se de la persistncia duna FC anmala auscultant novament la FC en la segent
contracci. Si la FC anmala persisteix, es realitzar una monitoritzaci contnua de la FCF.

4.2. MONITORITZACI FETAL CONTNUA

INDICACIONS
-

Gestants de risc gestacional alt o molt alt (Protocol de seguiment de lembars en Catalunya. 2
edici revisada 2005)

Parts de risc alt o molt alt (Protocol dassistncia al part i al puerperi i datenci al nad. Edici 2003)

Presencia dalgun dels segents

Sagnat vaginal matern en el treball de part
Infecci intrauterina / corioamnionitis
Inducci del part
Hipertonia uterina
Gestaci > 41.3 setmanes
Lquid amnitic meconial

Gestants de baix risc amb FC anmala durant lauscultaci intermitent

PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL

SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA

PROTOCOL: CONTROL FETAL INTRAPART

3/9

AVALUACI: El RCTG savaluar cada hora i ha de quedar registrat al partograma.

Dinmica uterina
Polisistlia: >5 contraccions en 10 minuts, com a mitjana durant una finestra de 30 minuts
Bradisistlia: <2 contraccions en 10 minuts, com a mitjana durant una finestra de 30 minuts
Hipertonia: desprs de la contracci no saconsegueix relaxaci uterina (to uter > 12 mmHg)
FCF basal
FCF mitjana aproximada per minut, durant un segment de 10 minuts. s normal entre 110 i 160 bpm.
Els -mimtics i la febre materna sn les causes ms freqents daugment de la FCF.
Variabilitat
Fluctuacions de la FCF basal. s la mesura de la diferncia entre la FCF mnima i mxima dun segment
sense acceleracions ni desacceleracions. Es normal entre 5-25 bpm.
La variabilitat cardaca fetal s episdica i pot ser mnima de forma intermitent, fins i tot en el fetus sa per
son fetal, frmacs (narctics, sedants,beta-bloquejants, betametasona), prematuritat, taquicrdia fetal o
anomalies congnites
Acceleracions
Augment brusc de la FCF per sobre de la lnia de base: 15 bpm per sobre de la lnia de base(10 bpm en <32
setm), durant 15 segons i <2 minuts.
Els sedants i narctics disminueixen les Acceleracions.
Desacceleracions
Desacceleraci variable
Disminuci abrupta de la FCF amb un interval desde linici de la desacceleraci fins al pic mnim de la FCF
de <30 segons, amb una durada >15 seg i < 2 minuts i de 15 batecs per sota de la basal.
Sn una resposta de la FCF a compressi del cord i sn les ms freqents.
a) Tpiques o no complicades:
Consisteixen en una acceleraci inicial, una rpida desacceleraci de la FCF al punt ms baix, seguit d'un
rpid retorn a la lnia de base, amb una acceleraci secundria.
No sassocien a mal resultat perinatal.
b) Atpiques o complicades: Si compleixen alguna de les segents caracterstiques:
< 70 batecs per minut > 60 segons
Prdua de la variabilitat de la FCF basal <5 bpm desprs de la desacceleraci
Prdua de lascens transitori inicial
Desacceleracions bifsiques
Acceleraci prolongada secundria (ms de 20 batecs / min o que dura ms de 20 segons)
Taquicardia o bradicardia basal
Continuaci de la FCF basal de referncia a un nivell inferior al previ dabans de la desacceleraci
Retorn lent a la linia de base de la FCF prvia
Desacceleraci preco
- Disminuci de la FCF coincidint amb una contracci uterina: l'inici, el nadir i la recuperaci de la
desacceleraci coincideix amb linici, pic i final de la contracci, respectivament.
- Visualment sn simtriques a la contracci (imatge especular).
- S'associen amb compressi del cap fetal, es consideren benignes i sense transcendncia (generalment no
estan associades amb acidosi fetal).
Desacceleraci tardana
- Disminuci de la FCF i retorn a la FCF basal, desde linici fins a la FCF mnima de >30segons de durada.
- Linici de la desacceleraci no coincideix amb linici de la contracci (inici desprs de 20-30 segons des de
linici de la contracci), i la recuperaci de la desacceleraci es produeix desprs del final de la contracci.
- Sassocien amb insuficincia uteroplacentria i hipoxia.
PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL
SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA

PROTOCOL: CONTROL FETAL INTRAPART

4/9

CLASSIFICACI

- RCTG normal: 3 criteris normals

Altament predictiu de la normalitat de lestat cid-base fetal estat en el moment de l'observaci.

- RCTG sospits: un criteri atpic i la resta normals

No sn predictius dacidosis fetal.
Requereixen una vigilncia contnua i la reavaluaci, tenint en compte les circumstncies clniques
associades.
En algunes circumstncies, per garantir el benestar fetal seran necessries proves complementries
o mesures de ressucitaci intrauterina.

- RCTG patolgic: 2 o ms criteris atpics o un o ms criteris anormals

S'associen amb alteracions de lestat cid-base fetal en el moment de l'observaci.
Requereixen una rpida avaluaci.

PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL

SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA

PROTOCOL: CONTROL FETAL INTRAPART

5/9

ACTITUD:
RCTG normal catalogar i registrar al partograma cada hora
RCTG sospits
Mesures generals
-Decubit lateral dret o esquerra, hidrataci i determinaci de glicmia en pacients diabtiques.
-Avaluar les constants maternes: FC, PA, T
-Si hipotensi: disminuci de la pressi arterial sistlica (PAS)del 20% respecte a la basal o PAS <90
mmHg, administrar cristalloides ev +/- efedrina.
Cristaloides: infusi rpida de 250 ml de Ringer lactat o srum fisiolgic.
Efedrina: administraci ev directa en bolus de 5 mg/ev/ en bolus.
-Si febre materna (>38C) administrar antitrmics (Paracetamol 1g ev)
-Avaluar si existeix hipertonia (1 contracci de ms de 2 minuts de durada) o polisistolia (>5 contraccions
en 10 minuts). En aquests casos, considerar parar/reduir la perfusi doxitocina i/o administrar
betamimtics (Ritodrine ev 60 ml/h=200 mcg/min).
-Realitzar una exploraci vaginal per descartar prolapse de cord, determinar la dilataci rpida del coll
uter o descens del cap fetal.
-Si desacceleracions variables tpiques + oligoamnis/meconi: amnioinfusi
Estimulaci calota
Si, malgrat aquestes mesures, persisteix un RCTG atpic es realitzar lestimulaci de la calota fetal
durant lexploraci vaginal (pot disminuir fins en un 45% la necessitat de pH de calota fetal).
L
estimulaci ha de ser suau i sha devitar una pressi digital excessiva ja que pot produir bradicrdia
vagal i no sha de fer durant una desacceleraci, ja que impedeix establir una resposta simptica durant
l'estimulaci.
Si aquesta no provoca laparici dacceleracions, es procedir a realitzar un pH de la calota fetal.
RCTG patolgic
Mesures generals
-Col.locar a la pacient en decbit lateral dret o esquerra, hidrataci i determinaci de glicmia en pacients
diabtiques.
-Avaluar les constants maternes: FC, PA, T.
-Si hipotensi, administrar cristalloides ev +/- efedrina 5 mg ev/en bolus (dilucin previa).
-Si febre materna (>38C) administrar antitrmics (Paracetamol 1g ev).
-Si dejuni perllongat o glicmia capil.lar < 60 mg, administrar srum glucosat al 5%.
-Avaluar si existeix hipertonia (1 contracci de ms de 2 minuts de durada) o polisistolia (>5 contraccions
en 10 minuts). En aquests casos, considerar parar/reduir la perfusi doxitocina i/o administrar
betamimtics (Ritodrine ev).
-Realitzar una exploraci vaginal per descartar prolapse de cord, determinar la dilataci rpida del coll
uter, o descens del cap fetal.
PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL
SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA

PROTOCOL: CONTROL FETAL INTRAPART

6/9

pH de calota
Realitzar pH de calota fetal. Si existeix impossibilitat o contraindicacions per la realitzaci del pH de
calota es procedir a ladministraci de beta-mimtics ev i extracci fetal inmediata (via vaginal si
factible o cesria urgent). Lannexe 2 descriu els aspectes tcnics.
Davant d un RCTG patolgic sempre sindividualitzar el cas i sactuar tenint en compte les la
situaci clnica de la dona i les condicions cervicals.
Mentre es realitzen els intents de reanimaci intrauterina s'ha de preparar el part i notificar als
anestesilegs.
5. CONTROL BIOQUMIC: EQUILIBRI CID-BASE (pH DE CALOTA FETAL)
La sensibilitat i el VPP del pH de calota fetal per acidosi metablica s daproximadament el 40% i 10%, i
per encefalopatia hipxic-isqumica s daproximadament un 50% i 3%. La utilitat ms gran de pH de calota
fetal est en el seu alt VPN (97-99%).
Indicacions
- RCTG sospits on lestimulaci del cap fetal no produeix acceleracions.
- RCTG patolgic.
Contraindicacions
- Infeccions maternes: VIH, Hepatitis B, Hepatitis C (veure protocol especfic)
- Sospita de malaltia hematolgica fetal: Trombocitopnia, Hemoflia
- EG < 34 setmanes
Actuaci en funci del resultat del pH
Si pH > 7.25:
- Actitud expectant.
- Repetir si persisteixen anomalies.
Si pH 7.21-7.25:
- Parar la perfusi doxitocina (si portava)
- Valorar administrar beta-mimtics ev (Ritodrine) si polisistlia o hipert
- Repetir el pH de calota als 30 minuts o abans si empitjorament del RCTG
Si pH 7,15-7,20:
- Parar la perfusi doxitocina (si portava)
- Administrar beta-mimtics ev (Ritodrine)
- Repetir pH del calota als 15 minuts i preparar possible extracci fetal:
o Si increment de pH 0.05: repetir pH als 30 minuts o abans si empitjorament del RCTG
o Si increment de pH 0.05: continuar administrant beta-mimtics ev (Ritodrine) i
extracci fetal inmediata (via vaginal si factible o cesria urgent). No saturar la
perfussi de beta-mimtics fins a lextracci fetal.
Si pH < 7,15:
- Es procedir a ladministraci de beta-mimtics ev i extracci fetal inmediata (via vaginal si
factible o cesria urgent)

PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL

SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA

PROTOCOL: CONTROL FETAL INTRAPART

7/9

6. ADMINISTRACI DE BETAMIMTICS EV (RESSUCITACI INTRATER):

Dosi i forma dadministraci
- Presentaci Ritodrine10 mg/ml. Total vial 50 mg en 5 ml.
- 2 cc de Ritodrine en 100 cc de S Glucosat al 5%. Velocitat de 200 mcg/min (60mL/h)
- SEMPRE ADMINISTRAR EN BOMBA
Indicacions
- Bradicardia fetal sostinguda (FCF<100, 5-7 minuts), en relaci o no amb hipertona uterina o
polisistolia.
- pH de calota fetal <7,15: mantenir fins a lextracci fetal
- pH de calota fetal 7,15-7,20: mantenir durant 15 minuts fins repetir el pH. Si deprs de repetir el
pH, l increment s <0.05, mantenir betamimtics fins lextracci fetal.
Saturar la perfusi de Ritodrine si : FC materna > 140x, TAS<80, sensaci dofec, opressi torcica o
altres smptomes atribuibles als efectes secundaris dels beta-mimtics.
Contraindicacions absolutes del Ritodrine
- Patologia cardiovascular greu
- Patologia pulmonar (hipertensi pulmonar)
Contraindicacions relatives del Ritodrine
- Hipertirodisme en tractament
- Diabetis pregestacional
- Migranyes de repetici
- Gestaci mltiple
7. EQUILIBRI CID-BASE DE SANG DE CORD FETAL:
Es far sistemticament en tots els parts ja que ens permeten realitzar una atenci adeqada al nad en
nixer, planificar un maneig posterior i establir el tipus (metablica o respiratria) i la gravetat de lacidosi
fetal.
Caldr obtenir dues mostres (arterial i venosa) per estudi dequilibri cid-base (pH, la base, el dficit, PCO2,
HCO3, pO2, saturaci O2).
Valors parmetres sang de cord umbilical:
sang arterial

sang venosa

7.20-7.34

7.28-7.40

PCO2 (mmHg)

39.2-61.4

32.8-48.6

HCO3(mEq / L)

18.4-25.6

18.9-23.9

-5.5-0.1

-4.4-0.4

pH

excs de base (mEq/ L)

8. RCTG A LINGRS
- No cal realitzar-lo en gestants en treball de part, a terme i sense factors de risc materns o fetals previs al
part ni intrapart.
- Noms estaria indicat en gestants pre-terme, amb factors de riscs materns o fetals previs al part o aquelles
gestants amb factors de risc intrapart.
PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL
SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA

PROTOCOL: CONTROL FETAL INTRAPART

Responsables del protocol

S. Hernndez
A. Arranz
A. Roldan
A. Borras
R. Mula
F. Figueras
Data realitzaci
21 setembre de 2010

PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL

SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA

8/9

PROTOCOL: CONTROL FETAL INTRAPART

ANNEXE 1: ALGORITME DACTUACI CONTROL FETAL INTRAPART

PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL

SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA

9/9

PROTOCOL: CONTROL FETAL INTRAPART

10/9

ANNEXE 2: PROCEDIMENT pH DE CALOTA FETAL

Material: sol.luci antisptica, guants estrils, torundes o gasses petites, amnioscop, capil.lars heparinitzats,
pines porta-torundes, 1 llanceta, font de llum freda.
Tcnica:
Per a la realitzaci dun pH de calota fetal s necessria la ruptura de membranes, una dilataci cervical
duns 3 cm i una presentaci ceflica.
- Preparaci del material: sobre una taula auxiliar es col.loca la talla estril i es disposa del material
necessari (lamnioscop, les pinces, 1 ms capil.lars, la llanceta i les torundes). Les pipetes han
destar prviament heparinitzades. La llanceta, que ha de tenir una longitut de 0.5 a 1 cm, es monta
en una de les pinces de forma que sobresurti 2 mm. Laltra pina acta com a porta-torundes i portacapil.lar.
- Tacte vaginal: Permet determinar la posici cervical i el seu grau de dil.lataci. en funci daquesta
sescull lamnioscop de major dimetre possible.
- Visualitzaci de la calota fetal: Utilitzant com a guia els dits ndex i mig de la m dominant, que es
troba a la vagina, sintrodueix lamnioscop fins a rebassar lorifici cervical intern i contactar amb la
presentaci fetal. Es retira la tapa de lamnioscop, saplica la llum freda a lextrem proximal daquest,
i es mira al seu travs comprovant si es troba o no adequadament situat. Si enlloc de la presentaci
es visualitza coll cal retirar-ho i tornar a introduir-lo correctament.
Es neteja amb una torunda la calota fetal retirant restes de membranes, vrmix, sang o lquid
amnitic, que poden dificultar les maniobres posteriors.
- Realitzaci de la microtoma: La incisi, ha de ser realitzada en direcci vertical, mitjanant un cop
sec de la llanceta, penetrant en el cuir pils els 2 mm. Es pren el capil.lar i saplica a la gota que
shagi format (obtenint entre 30-50 mcL de sang).
Ha de procurar-se que no es formin bombolles daire a la mostra.
Si el sagnat s insuficient, es pot realitzar una doble incisi en V de forma que coincideixin els
drenatges de les dues branques formant una sola gota.
La recollida de la mostra ha de realitzar-se a nivell del marge de la incisi. No s correcte recollir la
sang acumulada al marge del amnioscop, ja que pot estar barrejada amb sang materna o amb lquid
amnitic.
- Hemostssia fetal: Un cop obtinguda la mostra sha daconseguir una adequada hemostssia de la
incisi fetal. Generalment s suficient comprimint amb una torunda durant 2-5 minuts. Si el sagnat
continua s til mantenir la compressi amb una torunda empapada en cid psilon-aminocaproic
(Caproamin).
Si la incisi no ha estat excessiva, en rares ocasions es presenta un sagnat persistent. Hi ha que
pensar, en aquests casos, una coagulopatia fetal i lnic tractament possible, s intentar donar un
punt hemosttic o finalitzar el part.

PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL

SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA