FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT BETHESDA LEMPUYANGWANGI

Nama

: Muhammad Helmi bin Haron

Tanda

Tangan
NIM

: 11 2012 297

..............................................
Dr. Pembimbing

: dr. Bambang HB Sp.A

...............................................

=====================================================
=======================
IDENTITAS
=====================================================
=======================
Pasien
Nama Lengkap

: An. F

Umur

: 1 thn 15 hari

Jenis Kelamin

: Laki Laki

Suku Bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Alamat

: Yudonegaran GM II/208 RT 4,kelurahan Prawindijan

Pendidikan

:-

Tanggal Masuk RS

: 19 September 2013

Orang Tua
Ayah

Ibu

Nama Lengkap : Tn. M

Umur
: 31 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
:Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Penghasilan : Rp 1.000.000/bulan

Nama Lengkap : Ny. N.S

Umur
: 27 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
:Pekerjaan
:
Ibu
Tangga
Penghasilan : -

Rumah

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

================================================
==================================
RIWAYAT PENYAKIT

================================================
==================================
ANAMNESIS
Alloanamnesis terhadap ayah pasien pada tanggal 22 Spetember 2013 Jam 20.00 WIB
KELUHAN UTAMA
Diare sejak dua hari sebelum masuk Rumah Sakit.
KELUHAN TAMBAHAN
Demam sejak 2 hari, muntah
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang dibawa oleh ibunya dengan keluhan diare sejak dua hari sebelum masuk
Rumah Sakit. Pasien buang air besar (BAB) dengan konsistensi cair, masih ada ampas,
warna kuning kecoklatan, tidak ada lendir maupun darah, tidak berbau amis, dan
menyemprot. BAB 6x perhari yang dihitung oleh ibunya berdasarkan berapa kali ganti
popok dalam sehari. Volume tiap kali BAB 1/3 popok. Pasien juga mengalami muntah
4 kali perhari. Muntah berupa cairan berwarna putih bercampur dengan makanan yang
diberikan oleh ibunya. Volume muntah 1/3 gelas aqua tiap kali muntah. Pasien masih
mau makan dan minum seperti biasa. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien juga
mengalami demam naik-turun terutama sore hari, tapi suhunya tidak diukur. Demam
timbul mendadak, tanpa disertai menggigil. Kejang saat demam dan adanya mimisan
disangkal. BAK dalam batas normal 6x sehari, warna kuning jernih, tidak ada darah, dan
anak tidak menangis saat BAK. Volume urin 1/3 gelas aqua tiap kali BAK. Keluhan batuk
pilek disangkal.

Pada sore hari kedua sakit, ibu pasien membawanya berobat ke dokter praktek pribadi.
Didapatkan suhu anaknya 38,5C. Pasien diberikan obat penurun panas, obat anti diare,
dan obat anti muntah. Setelah minum obat, panas anaknya turun tapi diare masih tidak
ada perbaikan. Anak juga masih muntah walaupun telah diberikan obat muntah.

Hari ini, pasien masih diare 4x. Pasien juga mengalami muntah 2x kali berupa susu
yang diberikan oleh ibu pasien. Pasien tidak mau makan dan hanya mau minum susu.
Pasien juga masih demam tapi ibu pasien tidak mengukur suhu anaknya. BAK pasien
dirasakan berkurang oleh ibunya. Pasien BAK satu kali saja sejak pagi hingga siang
dengan warna kuning jernih, tidak ada darah, dan anak tidak menangis saat BAK. Karena
tidak mau makan dan hanya mau minum sedikit, pasien menjadi lemas, kurang aktif dan
rewel. Ibu pasien memberikan obat yang didapat dari dokter praktek pribadi
sebelumnya, tapi kondisi pasien tidak ada perubahan. Karena khawatir dengan kondisi
pasien yang lemas dan makin rewel, ibunya

memutuskan untuk membawa pasien

berobat ke Rumah Sakit Bethesda.

================================================
==================================
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

================================================
==================================
( - ) Sepsis

( - ) Meningoencephalitis

( - ) Kejang Demam

( - ) Tuberkulosis

( - ) Pneumonia

( - ) Alergi Lainnya

( - ) Asma

( - ) Alergic Rhinitis

( - ) Diare Akut
( - ) Disentri

( - ) Gastritis

( - ) Diare Kronis
( - ) Kolera

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Difteri
( - ) Polio

( - ) DHF

( - ) Penyakit Jantung

Bawaan
( - ) Cacar Air

( - ) Campak

( - ) Batuk Rejan

( - ) ISK

( - ) Tetanus

( - ) Glomerulonefritis

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Penyakit Jantung Rematik

( - ) Sindroma Nefrotik

( - ) Operasi

( - ) Kecelakaan

Lain-lain: _______________

================================================
==================================
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

================================================
==================================
Penyakit
Alergi

Ya

Tidak

Hubungan

Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang demam
Epilepsy

================================================
==================================
SILSILAH KELUARGA (FAMILY TREE)

================================================
==================================
Ayah

Ibu
Laki-laki
Perempuan

Pasien

================================================
==================================
RIWAYAT KEHAMILAN/KELAHIRAN

================================================
==================================
Perawatan antenatal
Penyakit kehamilan
Tempat kelahiran
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi
Keadaan bayi

KEHAMILAN

KELAHIRAN

Kesan

Teratur di RS bersalin oleh bidan

Tidak ada
Rumah Sakit Bersalin
Bidan
Spontan
Cukup bulan
Berat lahir : 3.150 gram
Panjang badan : 50 cm
Langsung menangis
Bayi berwarna merah
Kelainan bawaan tidak ada

Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan

================================================
==================================
RIWAYAT PERKEMBANGAN

================================================
==================================
Pertumbuhan gigi I

: usia 7 bulan (N : 5-9 bulan)

Psikomotor
Tengkurap
Duduk
Merangkak
Berdiri
Menyebut mama
Kesan

:
:
:
:
:

usia
usia
usia
usia
usia

4 bulan (N : 3-4 bulan)

6 bulan (N : 6 bulan)
7 bulan
10 bulan
(N : 9-12 bulan)
10 bulan

: Pertumbuhan dan perkembangan tidak ada gangguan

================================================
==================================
RIWAYAT IMUNISASI

================================================
==================================
Vaksin

Dasar (umur)

BCG

2 bulan

DPT / DT
POLIO

2 bulan
0 bulan

4 bulan
2 bulan

6 bulan
4 bulan

0 bulan

1 bulan

6 bulan

Ulangan (umur)

6 bulan
9 bulan

CAMPAK
HEPATITIS B
MMR

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia sekarang

================================================
==================================
RIWAYAT NUTRISI

================================================
==================================
Umur

ASI

Susu

Bubur

0-2 bln

2-4 bln

4-6 bln

6-8 bln

Buah/Biskuit

Bubur Nasi

Nasi Tim

formula

Susu

8-10 bln

10-11

bln

ASI ekslusif diberikan sampai usia 3 bulan

Susu formula mulai usia 6 bulan ke atas

Nasi tim mulai usia 10 bulan, dengan mencampurkan telur, ikan, dan sayur

Riwayat mengganti susu formula disangkal

Riwayat penggunaan antibiotik jangka panjang juga disangkal

================================================
==================================
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

================================================
==================================
Pasien adalah anak kedua dari 2 orang bersaudara, biaya pengobatan ditanggung oleh
orang tua pasien,
Kepemilikan rumah

: rumah milik sendiri

Keadaan rumah

: satu rumah ditinggali 4 orang. Cahaya matahari dapat

masuk dan mencapai

sebagian besar ruangan. Ventilasi terdiri 2 jendela disetiap
ruangan. Terdapat satu jamban dan kamar mandi
Sumber air

: menggunakan air pam yang direbus terlebih dulu sebelum

diminum, juga air pam untuk masak, dan mandi

Keadaan lingkungan : saluran air sekitar rumah lancar, tidak bau dan sering dibersihkan.

Di sekitar rumah, tidak ada orang lain yang menderita keluhan yang sama. Riwayat
berpergian jauh dan adanya tetangga/kerabat yang menderita demam juga disangkal
kesan ekonomi

: cukup

================================================
==================================
PEMERIKSAAN FISIK

================================================
==================================
Dilakukan pada tanggal 22 September 2013 Jam 21.00 WIB
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Lemas, rewel/gelisah

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

: Frekuensi Nadi
Tekanan Darah

: 100 kali per menit

: (-) mmHg

Frekuensi Napas

: 22 kali per menit

Suhu

: 37,8 C

Data antropometri
Berat Badan

: 8,8 kg

Panjang Badan

: 73 cm

Lingkar kepala

: 44 cm

Lingkar dada

: 50 cm

Lingkar lengan atas : 5 cm

Kesimpulan : keadaan gizi baik, perawakan medium
Pemeriksaan Sistematis
Kepala

normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak ada sikatriks.

Mata

pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan refleks cahaya tidak
langsung +/+ , konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), palpebra

Hidung

superior et inferior dalam batas normal, mata cekung, air mata (+)
bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, tidak terdapat sekret

Telinga

pada kedua rongga hidung, tidak ada septum deviasi.

normotia, tidak terdapat serumen di kedua liang telinga.

Bibir

tidak ada kelainan anatomis, mukosa bibir kering, tidak sianotik

Mulut

Caries (-), lidah ukuran normal, lidah kotor tidak ada, lidah tidak kering,

Leher

tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak

Toraks

teraba membesar, trakea letak normal, kaku kuduk tidak ada.

Paru
Inspeksi
: simetris toraks kanan-kiri, pernapasan
abdominothorakal, sela iga normal,
tidak terdapat
retraksi dada.

Jantung

Palpasi

: gerak nafas simetris

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing

(-)
Inspeksi
Palpasi

: ictus cordis tidak tampak

: ictus cordis teraba pada ics V medial garis
midklavikularis kiri

Perkusi
Abdomen

Inspeksi

: tidak dilakukan

Auskultasi
: SISII reguler, murmur (-) dan gallop (-).
: tidak buncit

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor

kulit normal
Perkusi

: timpani di seluruh kuadran abdomen

Auskultasi

: bising usus (+) meningkat

Regio anus

hiperemis (-), laserasi (-)

Atas

akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-) petekie

Ekstremitas

(-), capilarry refill < 2 detik

Bawah

akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas(-) petekie

Tulang

(-), capilarry refill < 2 detik

Tidak ada kelainan

Belakang
Susunan

Tanda rangsang meningeal (-), Refleks fisiologis (+)

Saraf
Kulit

Refleks patologis tidak dilakukan

turgor dan elastisitas normal, warna kulit sawo matang, tidak ada
edema, tidak ada ruam, tidak ada ikterik.

================================================
==================================
PEMERIKSAAN PENUNJANG

================================================
==================================
LABORATORIUM Tanggal 19 September 2013
HEMATOLOGI
Paket Darah Lengkap
Hemoglobin

: 11 g/dL

(10,8-12,8)

Leukosit

: 9 x 10^3/uL

(6,0-17,0)

DIFF COUNT
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit

: 0,00 %
: 0,30 %
: 48,20 %
: 41,20 %
:10,30 %

(2,00-4,00)

:
:
:
:
:
:

(35-43)
(3,60-5,20)
(150-400)
(73-101)
(23-31)
(26-34)

Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Golongan darah
RESUME

33 %
4,8 x 10^6/uL
376 x 10^3/uL
90 fL
25pg
32 g/dL
:A

(50-70)
(25-40)
(2-8)

(L)

(L)
(0-1)
(L)
(H)
(H)
(L)

Anak perempuan usia 11 bulan, berat badan 8,8kg , datang dengan keluhan diare
sejak 2 hari yang lalu, sehari 6 kali. BAB cair, warna kuning kecoklatan, ampas
(+), lendir (-), darah (-), bau amis (-), dan menyemprot. Muntah (+), isi susu dan
makanan. Demam naik-turun, kejang (-), riwayat kejang (-), riwayat kejang dalam
keluarga (-). Anak jadi rewel, cengeng, kurang aktif. 2 hari pertama sakit,

BAK

normal 6 kali per hari. Beberapa jam SMRS BAK berkurang. Riwayat ganti susu
formula (-), Riwayat pengobatan : penurun panas, anti muntah, anti diare. Riwayat
penggunaan antibiotik jangka panjang (-)
Pemeriksaan fisik : Lemas, rewel , kesadaran : compos mentis, RR : 22x/m, HR :
100x/m, T : 37,80C, air mata (+), mukosa bibir kering (+), turgor kulit berkurang
(<2 detik), bising usus (+) meningkat, laserasi anus (-) akral hangat.
Pemeriksaan laboratorium tanggal 20 September 2013 :
LABORATORIUM
HEMATOLOGI
Paket Darah Lengkap
Hemoglobin

: 11.5g/dL

(10,8-12,8)

Eosinofil

: 0,00 %

(2,00-4,00)

Netrofil

: 48,20 %

(50-70)

DIFF COUNT
(L)

Limfosit

: 41,20 %

(25-40)

Monosit

:10,30 %

(2-8)

: 33 %

(35-43)

Hematokrit
Trombosit

: 376 x 10^3/uL

MCV

: 90 fL

(73-101)

MCH

: 25pg

(23-31)

DIAGNOSIS KERJA
1. Gastroenteritis akut dehidrasi sedang
2. DIare akut
DIAGNOSIS BANDING
1. Typhoid fever
PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Tes widal
2. Monitoring kadar Hb,Ht,Trombosit, leukosit
PENATALAKSANAAN

(150-400)

(L)
(H)
(H)
(L)

A. Nonmedikamentosa
1. Tirah baring
2. Diet lunak, rendah serat, cukup cairan
B. Medikamentosa
IVFD RL 18 tetes/menit
IVFD KAEN 3B 10 tetes/menit (lanjutan)
Zinkid 2 x 5ml
Paracetamol syrup 3x1 cth
C. Edukasi
1. Ibu tetap memberikan ASI dan makanan/minum yang adekuat, rendah serat.
2. Perhatikan kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan
3. Kebersihan lingkungan, buang air besar selalu di jamban, kebersihan tempat
tinggal.
4. Memberikan

makanan

penyapihan

dengan

kebersihannya.
5. Penyediaan air minum yang bersih.
6. Selalu memasak makanan hingga matang.
PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

benar

dan

perhatikan

tingkat