POLIARTRITA

REUMATOIDA

PARTEA A DOUA

INVESTIGATII PARACLINICE IN PR
ANOMALII HEMATOLOGICE
Anemie
Leucocitoza / leucopenie
Trombocitoza

ANOMALII BIOCHIMICE
2 globuline
Fibrinogen
CRP
VSH

ANOMALII IMUNOLOGICE
FR (75-80%)
IgM, IgG, IgA boala agresiva /
manifestari extra-articulare

AAN (10-15%)
Complement
Ac anti-proteine citrulinate

LICHID SINOVIAL
50-60 000 cel/mm3 (75% PMN)
Complement
Glucoza
FR +
Testul chiagului de mucina -

DAS

DAS3v
28 = 0.56t28 + 0.28sw28 + 0.70Ln (ESR)1.08+ 0.16
3v
DAS4v
28 = 0.56 t28 + 0.28 (sw28) + 0.70Ln(ESR) + 0.014 PG
4v

Util in:
Evaluare
Monitorizarea
raspunsului
terapeutic

Van Riel, P. at. al. Ann Rheum Dis, 2000, 59:S28-31

MANIFESTARI RADIOGRAFICE IN PR
TUMEFIEREA
STRUCTURILOR
PERIARTICULARE
Edem parti moi
Proliferare sinoviala

INGUSTAREA SP. ARTICULAR

Citokine
MMP
panus

OSTEOPOROZA
PERIARTICULARA
Boala
Imobilizare
Corticoterapie
Status postmenopauzal

EROZIUNI MARGINALE
Geode / pseudochiste
Osteofitoza absenta

DEFORMARI ARTICULARE
Dislocari articulare
Subluxatii

ANCHILOZE

MANIFESTARI RADIOGRAFICE IN PR

MANIFESTARI RADIOGRAFICE IN PR

MANIFESTARI RADIOGRAFICE IN PR

MANIFESTARI RADIOGRAFICE IN PR

NOILE CRITERIILE EULAR/ACR PR

DOMENII

Afectare articulara

Serologie

Durata sinovitei
Reactantii de faza
acuta

CRITERII

PUNCTAJ

1 articulatie mediemare
2-10 articulatii mediimari
1-3 articulatii mici

4-10 articulatii mici

> 10 articulatii mici

FR, Ac-anti-CCP negativi

FR SAU Ac-anti CCP

pozitivi, cu titru >
decat valoarea
normal si < de 3x
limita superioara a
normalului
FR SAU Ac-anti CCP
pozitivi, cu titru > de
3x limita superioara
a normalului
< 6 saptamani

1
2

3
0

6 saptamani

VSH, CRP normale

VSH, CRP crescute

DIAGNOSTIC POZITIV = 6 PUNCTE

STADIALIZAREA PR (ACR)
CLINICO-FUNCTIONALA

RADIOLOGICA

Cls I: activitate fizica normala

ST. I: PRECOCE

Cls II: durere

Rx normal +/- tumefactie de parti

moi +/- osteoporoza

mobilitatii artic
Cls III: capacitate de auto

ST. II: MODERAT

Osteoporoza + eroziuni

ingrijire
Cls IV: imobilizare la pat

ST. III: SEVER

Osteoporoza + eroziuni +

scaun cu rotile

Deformare articulara cu subluxatii

incapacitate de
autoingrijire

ST. IV: TERMINAL

Anchiloza

DG. DIFERENTIAL
RAA
LES
SASN
Artroza
Guta
Artrita psoriazica
Sindromul reumatoid din
sclerodermie, vasculite,
DM, sarcoidoza,
amiloidoza, paraneoplazii

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

LES

Artroza

Vasculita

Guta

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

D
M

Artrita psoriazica

Sclerodermi
a

TRATAMENTUL PR

TRATAMENTUL PR
1800-Landr- Beauvais
guta astenica primitiva
Baie de vapori, bai
aromatice, antispastice,
narcotice; ci- sangerarea
1856-Lasgue
teinture diode en
augmentant la dose a
dix gouttes, deux fois
par jour, jusqu 5-6
grammes pendant les repas,
en prenant pour excipient un
peu deau sucre ou, de
prfrence, du vin dEspagne
qui masque mieux la saveur

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI IN PR
Reducerea simptomelor bolii:

Prevenirea handicapului

durere, tumefactie, redoare

fizic si riscului de deces

matinala, astenie

prematur

Obtinerea remisiunii clinice a

bolii
Prevenirea distructiei si
deformarilor articulare

Pastrarea functiei articulare

si a calitatii vietii

CARACTERISTICILE GENERALE ALE

TERAPIEI SIMPTOMATICE IN PR
Controleaza semnele si simptomele bolii
Amelioreaza sindromul inflamator nespecific (VSH, CRP)
Nu influenteaza progresia suferintei (rata eroziunilor
osoase)
Se asociaza terapiei remisive a bolii
Are profil de siguranta variabil / probabilitate de reactii
adverse
Morbiditatea indusa este semnificativa

AINS IN TRATAMENTUL PR
- generalitati / tipuri in toate formele de boala

AINS de tip conventional

activa (medii, moderate,

Aspirina 3-4 g/zi

severe)

Diclofenac 50-150 mg/zi

doze maxime (in conditiile

unei tolerante bune)
Nu se asociaza doua AINS
(preferabil doza max a unui
AINS)
precautii multiple (gastrice,
renale, cardiace, nervoase,
hematologice)

Piroxicam/Tenoxicam 20 mg/zi
Naproxen 1000 mg/zi
Ketoprofen 200 mg/zi

AINS de tip COX-2 inhibitoare

Selective: meloxicam 15 mg/zi
nimesulide 200 mg/zi
Specifice: celecoxib 200 mg/zi
etoricoxib, valdecoxib

AINS de tip combinat

Diclofenac 75 mg + Misoprostol 200
g

GLUCOCORTICOIZII IN TRATAMENTUL PR

- indicatii/ contraindicatii INDICATII

Vasculita reumatoida, alte

manifestari sistemice
Stare clinica grava (F, dureri
violente, stare toxica)
Atacuri acute de boala (cure
scurte)
Terapia de legatura (bridgetherapy)
Toxicitate medicamentoasa
(imunosupresoare, etc.)
Oligoartita

CONTRAINDICATII
ABSOLUTE
Psihoze acute
Infectii severe (virale, bacteriene)
Vaccinare antivariolica
Micoze diseminate

RELATIVE
TBC
Ulcer gastric/duodenal
DZ, HTA (forma severa)
Glaucom
Boala trombo-embolica
Insuficienta cardiaca

GLUCOCORTICOIZII IN TRATAMENTUL PR

- mod de administrare ORAL:

Compusi cu T mediu: prednison, prednisolon
Administrare: doza unica dimineata
Doze progresiv crescute pana la doza minim eficace
Evitarea sevrajului cortizonic: in trepte

PARENTERAL:
Puls terapie/minipuls terapie metilprednisolon 1g/zi 3 zile
succesiv / 250 mg/zi 5-7 zile (cure lunare)
Dexametazona 1f (8mg) /zi 5-7 zile
ACTH 1 flac. (1 mg) la 5-7 zile (la dozei p.o. cu recrudescenta
bolii)

LOCAL:
Indicatii: afectare max. a 2-3 articulatii
Doza: proportionala cu marimea articulatiei
Nr. maxim de artrocenteze/an: 3-4 artic. mari/2-3 artic. mici

GLUCOCORTICOIZII IN TRATAMENTUL PR
-posologia in administrare sistemica-

DOZA

INDICATII

1-2 mg/kg/zi

Vasculita reumatoida
Afectare organica

15-40 mg/zi

Forme medii de boala

Forme severe de boala

5-7.5 mg/zi

Perioade lungi+DMARD+/AINS

Pulsterapie
1 g/zi 3 zile
250 mg/zi 5 zile

Faza initiala de tratament

Pusee de activitate clinicobiologica

CARACTERISTICI GENERALE ALE TERAPIEI

REMISIVE IN PR

Terapia remisiva are valoare majora in cadrul

terapiei farmacologie
Tratamentul remisiv precoce este esential pt.
evitarea sau oprirea progresiei leziunilor
distructive
Formele refractare de boala beneficiaza de
terapie combinata
Terapia remisiva este sigura cu monitorizare
adecvata, dar RA pot fi severe sau chiar fatale

Activarea celulelor imune

TERAPIA
TERAPIA IMUNOSUPRESOARE
IMUNOSUPRESOARE
CLASICA
LT
CLASICA
Mf
-Anti-proliferative:
Anti-proliferative:
-MTX,
MTX, LF,
LF, CFX,
CFX, AZT
AZT
Migrarea/proliferare
celulara
Migrarea/proliferare
-Alte
Alte DMARDs
DMARDs clasice:
clasice:
-SSZ,
SSZ, saruri
saruri de
de Au,
Au, HQ,
HQ,
Mf
LT
ciclosporina
Mf
ciclosporina
TERAPIA
TERAPIA BIOLOBICA
BIOLOBICA ANTICITOKINICA
ANTICITOKINICA
Mf
LT
Fb
Fb
-Anti-TNFMf
Anti-TNF-
:
LT
Fb
Fb
LT
-Infliximab,
Infliximab, adalimumab,
adalimumab,
etanercept
etanercept
Secretia de citokine
-Anti-IL1:
Anti-IL1:
proinflamatoare
-Anakinra
Anakinra
-Anti-IL6:
Anti-IL6:
IL1
IL1
-Tocilizumab
Tocilizumab
TNF- TNF- IL1
IL1
TERAPIA
TERAPIA BIOLOGICA
BIOLOGICA NONCITOKINICA
NONCITOKINICA
TNF-
IL1
IL1
-Anti-LB:
Anti-LB: rituximab
rituximab
-Anti-molecule
Anti-molecule costimulatoare:
costimulatoare:
Distructia osului/cartilajului
abatacept
abatacept
-Anti-chemokine,
Anti-chemokine, anti-MA
-Blocarea
Blocarea cailor
cailor de
de semnalizare
semnalizare
intracelulara
Os
intracelulara (MAP-kinaze)
(MAP-kinaze)
Cartilaj
Cartilaj

RANK/RANKL/OPG
RANK/RANKL/OPG

H2N

ACID FOLIC

CONH

CO2H
CH2
CH2
CH
CO2H

MTX

CONH

CO2H
CH2
CH2
CH
CO2H

NH
NH22

H2N

CONH

CO2H
CH2
CH2
CH
CO2H

NH
HO

H2N

MTX

CH33

NH
HO

N
CHO

LEUCOVORIN

MTX
MTX

MTX

DH-folat
MTX-poli-glutamat
Homocisteina
DH-folat reductaza

-CH3
Metil TH-folat
TH-folat

Metil TH-folat reductaza

Methionina

Sinteza bazelor
purinice
Sinteza proteica

MTX

CPA
AICARt ((5aminoimidazol-4carboxamid
ribonucleotid

Y FR

MH
M
HC
CI
III

transformilaza)
Adenozina
Adenozina
MHC II
fagocitoza si chemotaxia PMN
secretia de IL-2, IL-12, TNF-
IL-8, IFN
IFN
,, IL-8,
Plasmocit
proliferarea
proliferareaMMHHL
L
C
C III
I
secretia de IL-6,
IL-10

Proliferarea LT,B

IL-2

LTh

Fibroblasti
Fibroblasti TNF-

PANUS
MMP
MMP

IL-1

Cartilaj
Cartilaj

Osteoclast
Osteoclast
Osteoblaste
Osteoblaste

Condrocite
Condrocite

LB

OS

Os
Os

MTX
Biodisponibilitate buna (70%)
T = 6 h
7.5 25 mg/saptamana, adm. in doza unica sau
spatiat in 24 h
Ac. folic 1 mg/zi 2-3 x /saptamana
Metabolizat hepatic, eliminat renal
RA:

Hepatice
Hematologice
Pulmonare
Mucoase si cutanate ( nodulii reumatoizi)
Digestive
Renale ( toxicitatea)
Osoase
riscului de infectii
Efect teratogen

LF

inhiba DHODH
sinteza bazelor
bazelor pirimidinica
inhiba
inhiba NFNF-B
inhiba
inhiba proliferarea
proliferarea celulara
celulara (blocare
(blocare in
in
G11/S)
/S)
expresia
expresia MA
MA
producia
producia de
de radicali
radicali liberi
liberi de
de
O2
chemotaxismul
chemotaxismul PMN
PMN i
i
infiltrarea
infiltrarea cu
cu neutrofile
neutrofile din lichidul
sinovial

LT
Mf

TCR MHC II

CPA
CPA
(DC,
(DC, Mf)
Mf)

LF

MHC II

Plasmocit

M
MH
HC
C III
I

Proliferarea LT,B

Y
IL-2

LTh

Fibroblasti TNF-

PANUS
MMP

LB

IL-1

Cartilaj

Osteoclast
Osteoblaste

Condrocite

Y FR

MH
M
HC
CI
III

CPA

OS

Os

LF
+/- doza de incarcare (100 mg/zi, 3 zile)
Doza de intretinere: 20 mg/zi
T = 15-18 zile
Raspuns terapeutic maxim la 4 saptamani
RA:
Digestive
Hepatice
Hematologice
Cutanate
Cardiovasculare (HTA)
Neurologice
Pulmonare

SSZ

CPA
CD
80
/86

Y FR

MH
M
HC
CI
III

MHC

MHC IIII
i PG
produciaCDde leucotriene
40

activitatea, chemotaxia PMN

activarea L:
Plasmocit
M
MH
H
C
C III , producia de IL-2, IFN-
LT:
I
proliferarea

LB:
Ig, FR
produciaTCRde
/CD
CD
3
4

produci
n Mo i Mf
CD a de IL-1, IL-6, TNF
40

NK
toxicitateaL celulelorIL-2
LB

proliferarea
LTh Fb

activarea NF-kB

Fibroblasti
Fibroblasti

PANUS
MMP
MMP

TNFTNF-

IL-1
IL-1

Cartilaj
Cartilaj

Osteoclast
Osteoclast
Osteoblaste
Osteoblaste

Condrocite
Condrocite

OS

Os
Os

SSZ
2-3 g/zi, cu crestere treptata
RA:
digestive
cutanate
hematologice
hepatice
neuro-psihice

Au

CPA
CD
8

Y FR

MH
M
HC
CI
III

0/8
MHC
II
permeabilitatea
vasculara
6 C
D4
fagocitoza 0
infiltratul inflamator articular
Plasmocit
M
MH
H
C
C III
stabilizarea membranelor
lizozomale
I
TC
rspunsului inflamator
al L i Mo
R/C
CD
D3
4
Influenarea
interaciunii
complexului HLA II /
CD
40
L
TCR
IL-2
LB
apoptozei
LThPMN
activrii NFkB
rezorbiei osteoclastice
produciei de IL-1ra

Fibroblasti

PANUS
MMP

TNF-

IL-1

Cartilaj

Osteoclast
Osteoblaste

Condrocite

OS

Os

Sarurile de aur
Efect lent 2-3 luni
Epuizarea in timp a efectului
RA (40-60%):
Cutaneo-mucoase
Renale
Hematologice
Digestive
Pulmonare

HQ

CPA
CD
8

Y FR

MH
M
HC
CI
III

0/8
MHC II
6 C
stabilizarea
membranelor
celulare i
D4
0
lizozomale
Plasmocit
produciei de
M
citokine
proinflamatorii
MH
HC
C III
I
scderea activrii
LT
TC
R/C
CD
D3
4
metabolismului
deoxiribonucleotidelor
CD
40
L
lipidelor
serice IL-2
LB
LTh
efecte antitrombotice
efect fotoprotector

Fibroblasti

PANUS
MMP

TNF-

IL-1

Cartilaj

Osteoclast
Osteoblaste

Condrocite

OS

Os

HQ
200 400 mg/zi
Unica sau in combinatii
RA:
Oculare
Hematologice
Renale

CD
80
/86

CD
40

Y FR

MH
M
HC
CI
III

CPA
Ciclosporina

MHC
MHC IIII

inhiba LThMM
Plasmocit
H
HC
C III
I
sinteza Tde
IL-2, INF-, expresia
CR
/CD
CD
3
CD40L
4
CD
40
L
-Blocheaza
co-stimularea
LB
IL-2

LB

LTh

Fibroblasti
Fibroblasti

PANUS
MMP
MMP

TNFTNF-

IL-1
IL-1

Cartilaj
Cartilaj

Osteoclast
Osteoclast
Osteoblaste
Osteoblaste

Condrocite
Condrocite

OS

Os
Os

CICLOFOSFAMIDA
alchileaz ADN-ul, rupe lanurile de
ADN
scade sinteza de ADN i determin
apoptoza
CFM are efect predominant pe
celulele cu diviziune rapid i
determin diminuarea rspunsului
imun celular i umoral

AZATHIOPRINA
interfer sinteza adeninei i
guaninei prin supresia acidului
inozinic
proliferrii celulare
reduce numrul LB i T circulante
sinteza IgM i IgG
secreia IL-2

LIMITELE TERAPIEI
REMISIVE CLASICE
Diferente mari intre medicamentele
remisive (eficienta, toxicitate)
Existenta multiplelor esecuri si
raspunsuri partiale
Toxicitate
Dubii cu privire la capacitatea de
influentare a eroziunilor osteocartilaginoase

CARACTERISTICI GENERALE ALE TERAPIEI

COMBINATE
Indicatie in caz de

Reactii adverse
comparabile cu
efect insuficient al
monoterapia
monoterapiei (step Epitop comun HLAul / step down)
DR- raspuns mai
Efecte terapeutice
bun
aditive sau sinergice
Medicamente
rapida a activitatii
cunoscute
bolii
monitorizare usoara

TERAPIA BIOLOGICA IN PR

Blocarea activitatii citokinelor

Interactiune normala

Blocarea citokinelor

Citokina
proinflamatoare

AcM

Receptor

Receptor
solubil

Semnal
inflamator

Fara semnal

Blocarea recept.
AcM
antireceptor
Antagonist
de receptor
Fara semnal

citokinelor
anti-inflam.
Citokine antiinflamatoare
Supresia
citokinelor
inflamatoare

Antagonisti TNF-
Ac
Fragmente de TNFR

TNF-
TNFR
Semnal proinflamator

AcM anti-TNF
Receptor
solubil
Fara semnal

TNFR
TNFR

TNFR-1
TNFR-1 (p55)(p55)- responsabil
responsabil de
de majoritatea
majoritatea efectelor biologice
TNFR-2
TNFR-2 (p75)
(p75)

Receptor solubil

Citokina

Celula int

Antagonist
de receptor

Semnal
inflamator

BLOCAT

Ac monoclonal
anti-citokina
anti-receptor

Ac monoclonal
anti-receptor
Receptorul citokinei

Receptor solubil TNF-

p75 TNF
receptor
uman
S S
SS
CH2

Regiunea
constanta
a lantului
greu

S S

Se leaga de TNF-
solubil,
impiedicandu-i
legarea de receptorii
normali
Se leaga atat de TNF cat si de TNF-

ETANERCEPT

Regiunea
balamalei
Regiunea de legare a
complementului
341

CH3
S S

446

Fc


FN
T

ETANERCEPT

FTN

TNF-

TNF

TNF

TNF- solubil
TN

TN
F

F-

TNF- membranar

TNF

Receptor TNF-
Celul int

ETANERCEPT
TNF- solubil

Receptor
solubil
reconstruit

TNF-solubil

TNF-legat de receptor

Generarea Ac anti TNF

IV Complet umanizat
III Umanizat
II Chimeric
I Murine

Uman
(fara proteina de soarece)
10% proteina de soarece
25% proteina de soarece

100% proteina de soarece

Afelimomab

Infliximab

CDP870

Adalimumab
(D2E7)

SS

S
SS
SS

CH2

ADALIMUMAB

CH3

TN
F
-

TNF

S
SS
SS

SS

CH2

CH3

TN
F

VL

CH
1

CL

TNF

VH

SS

SS
S SS

CH3

TNF- membranar

CH2

SS
SS

TNF

TNF- solubil

SS

SS

S
SS
SS

CH2

Receptor TNF-

CH3

INFLIXIMAB

Celul int

AcM Chimeric
La
nt
us
La
or
nt
gr
eu

INFLIXIMAB

10
7

Fab

SS

S S
S S

CH3

Sectenta umana

SS

7
11

CH2

Ac chimeric IgG1 obtinut pe o

linie de celule mielomatoase
murinice, transfectate cu ADN
pt Fc si purificate prin
cromatografie
Se leaga de TNF- solubil si
membranar
Specificitate si afinitate
Induce liza celulelor care
exprima TNF- (via
citotoxicitate Ac-dependenta)
Se leaga doar de TNF-, nu si
de TNF-

Secventa murinica

COO

Regiunea de legare
a complementului
Fc
ADCC
Clearence mediat de
Ac
446

INFLIXIMAB
TNF- solubil legat de IFX

TNF-mb legat de IFX

AcM complet uman

La
nt
us
La
or
nt
gr
eu

ADALIMUMAB
< imunogen
AAA 12% in
monoterapie, < 1% in
asociere cu MTX*
AAN 11%, dar fara
expresie clinica

10
7

Fab

SS

SS

7
11

T mai lung 14-19

zile

S S
S S

235

CH2

341
CH3

Secventa umana

COO

*van de Putte, et al. Ann Rheum Dis, 2004;63:508-16

446

Regiunea de
legare a
complementului
Fc

CARACTERISTICILE TRATAMENTULUI
CU BLOCANTE TNF-
Forme severe
active/refractare la
tratamentul
conventional
MTX: 20 mg/s, SLZ:
3g/zi), LF (20 mg/zi)

Opreste progresia
leziunilor distructive

Reactii imunologice
ANA
Ac anti-infliximab,
adalimumab

Se asociaza de regula
cu DMARDs clasice
Atentie la infectii
(TBC)!!!

Antagonistul de receptor al IL-1

Concluzii legate de probleme

generate de blocantele TNF-
11..Infectii
Infectii
22..Boli
Bolimaligne
maligne
33..Insuficienta
Insuficientacardiaca
cardiaca
4.
4.Anomalii
Anomaliihematologice,
hematologice,vasculare
vasculare
55..Anomalii
Anomaliineurologice
neurologice
66..R.a.
R.a.legate
legatede
depev/injectii
pev/injectii
77.. Imunogenitatea
Imunogenitatea

usoara a infectiilor
generale, nu si a celor
severe

Concluzii legate de probleme

generate de blocantele TNF-
11..Infectii
Infectii
22..Boli
Bolimaligne
maligne
33..Insuficienta
Insuficientacardiaca
cardiaca
4.
4.Anomalii
Anomaliihematologice,
hematologice,vasculare
vasculare
55..Anomalii
Anomaliineurologice
neurologice
66..R.a.
R.a.legate
legatede
depev/injectii
pev/injectii
77.. Imunogenitatea
Imunogenitatea

usoara a limfoamelor
in PR generale, nu si a
altor neoplazi

Concluzii legate de probleme

generate de blocantele TNF-
11..Infectii
Infectii
22..Boli
Bolimaligne
maligne
33..Insuficienta
Insuficientacardiaca
cardiaca
4.
4.Anomalii
Anomaliihematologice,
hematologice,vasculare
vasculare
55..Anomalii
Anomaliineurologice
neurologice
66..R.a.
R.a.legate
legatede
depev/injectii
pev/injectii
77.. Imunogenitatea
Imunogenitatea

Date incomplete
Nu in stadiul III, IV
Mortalitate <!

Concluzii legate de probleme

generate de blocantele TNF-
11..Infectii
Infectii
22..Boli
Bolimaligne
maligne
33..Insuficienta
Insuficientacardiaca
cardiaca
4.
4.Anomalii
Anomaliihematologice,
hematologice,vasculare
vasculare
55..Anomalii
Anomaliineurologice
neurologice
66..R.a.
R.a.legate
legatede
depev/injectii
pev/injectii
77.. Imunogenitatea
Imunogenitatea

Rare

Concluzii legate de probleme

generate de blocantele TNF-
11..Infectii
Infectii
22..Boli
Bolimaligne
maligne
33..Insuficienta
Insuficientacardiaca
cardiaca
4.
4.Anomalii
Anomaliihematologice,
hematologice,vasculare
vasculare
55..Anomalii
Anomaliineurologice
neurologice
66..R.a.
R.a.legate
legatede
depev/injectii
pev/injectii
77.. Imunogenitatea
Imunogenitatea

Date incomplete legate

de boli demielinizante

Concluzii legate de probleme

generate de blocantele TNF-
11..Infectii
Infectii
22..Boli
Bolimaligne
maligne
33..Insuficienta
Insuficientacardiaca
cardiaca
4.
4.Anomalii
Anomaliihematologice,
hematologice,vasculare
vasculare
55..Anomalii
Anomaliineurologice
neurologice
66..R.a.
R.a.legate
legatede
depev/injectii
pev/injectii
77.. Imunogenitatea
Imunogenitatea

Relativ frecvente
Minore

Concluzii legate de probleme

generate de blocantele TNF-
11..Infectii
Infectii
22..Boli
Bolimaligne
maligne
33..Insuficienta
Insuficientacardiaca
cardiaca
4.
4.Anomalii
Anomaliihematologice,
hematologice,vasculare
vasculare
55..Anomalii
Anomaliineurologice
neurologice
66..R.a.
R.a.legate
legatede
depev/injectii
pev/injectii
77.. Imunogenitatea
Imunogenitatea

ANA, Ac anti-ADNdc
HAHA, HACA

CD
8

0/8

6 C
D4

MHC II

Plasmocit

M
MH
HC
C III
I

CD
CT 28
LA
4

CD
4

CD
4

IL-2
CD40

MMP

CD40L

Fibroblasti

TC
R/C
D3

0L

LTh

PANUS

TNF-

IL-1

Cartilaj

LB
CD20

Osteoclast
Osteoblaste

Condrocite

Y FR

MH
M
HC
CI
III

CPA

OS

Os

CD20
CD20
VH

VL

CH
1

CL

CL

SS

CH
1

S
SS
S SS

SS
S
S

S SS
S

VL
VH

CL
S

CH
1

SS

SS
S S
S

LB
CD20
CD20
C

C H2

C H3

SS
L

RITUXIMAB

CH2

CH3

SS
SS

II
C

CPA

Ag

CPA

M
MH
HC
C II
II

MH

MHC II

CD40

CD80/86
CD40L

CD4

CD28

CD80/86

TCR/CD3

CTLA4

CTLA-4

LT
ACTIVAREA LT

CD28

ABATACEPT

LT

INHIBAREA LT

Inhibarea
costimulrii
CD80/86 CD28

INHIBAREA ACTIVRII LT

IL-6
IL-6

IL-6

sIL-6R

mIL-6R

gp130

Semnal transmembranar

gp130

Semnal de transductie

TOCILIZUMAB
MAB anti IL-6R
IL6

sIL-6R

mIL-6R

gp130

gp130

Semnal transmembranar Semnal de transductie

WHATS NEXT?
Blocarea altor citokine IL-15
Blocarea cailor de semnalizare
intracelulara
Inhibitori de MAP-kinaze
Inhibitori de TRACE, BLYSS, APRIL

Terapie genica

Viitorul suna bine

TRATAMENTE NON-FARMACOLOGICE
Ortopedico-chirurgical
Sinovectomie
Interventii pentru sindromul de canal
carpian, rupturi tendinoase, subluxatia
atlanto-axiala
Protezare articulara totala

Balneo-fizical
Doar in perioadele de remisiune, cu prudenta
(poate produce reacutizari ale bolii!)

Its the greatest time to

be a rheumatologist!!!
Prof. Edward Keystone
EULAR, Viena iunie 2005

Quick Quiz 1
1. Ce modificari histologice
NU apar in PR:
A. sinovita exudativa
B. sinovita infiltrativproliferativa
C. subtierea cartilajului
articular
D. chiste osoase subcondrale
E. hipertrofia osului
subcondral

Quick Quiz 2
2. Care dintre urmatoarele
proprietati ale inflamatiei
articulare este cel mai rar
intlnita in PR:
A. durerea cu caracter de
redoare
B. tumefactia
C. eritemul
D. caldura locala
E. lezarea functionala

Quick Quiz 3
3. Urmatoarele articulatii nu sunt
afectate in PR, cu EXCEPTIA:
A. articulatiile interfalangiene
distale
B. articulatiile sacroiliace
C. articulatiile interapofizare
ale coloanei lombare
D. articulatia atlanto-axiala
E. articulatia acromioclaviculara

Quick Quiz 4
4. Afectarea articulara din PR
are urmatoarele
caracteristici, cu
EXCEPTIA:
A.
B.
C.
D.
E.

simetrica
centripeta
migratorie
deformanta
evolutiva

Quick Quiz 5
5. Cele mai precoce
modificari radiologice in
PR apar la nivelul:
A.
B.
C.
D.
E.

carpului
stiloidei ulnare
spinelor platoului tibial
olecranonului
articulatiilor IFP ale
degetului V

Quick Quiz 6
6. Care dintre urmatoarele NU
constituie un criteriu ACR
pentru diagnosticul de PR:
A. redoare matinala de minim 1 ora,
prezenta cel putin 6 saptamni
B. prezenta FR
C. prezenta nodulilor reumatoizi
D. tumefactie articulara de cel putin
6 saptamni, a minimum 3
articulatii
E. prezenta deformarilor articulare

Quick Quiz 7
7. AINS au urmatoarele efecte in
tratamentul PR, cu EXCEPTIA:
A. Induc remisiunea bolii
durerea si inflamatia
sindromul inflamator
nespecific (VSH, CRP)
D. Se asociaza terapiei remisive a
bolii
E. Morbiditatea indusa este
semnificativa

Quick Quiz 8
8. Care dintre urmatoarele
afirmatii privind DMARDs
in PR e FALSA:
A. tratamentul remisiv precoce este
esential pt. evitarea sau oprirea
progresiei leziunilor distructive
B. efectele clinice apar dupa o
saptamana de tratament
C. formele refractare de boala
beneficiaza de terapie combinata
D. monitorizare adecvata e
obligatorie pt a evita RA

Quick Quiz 9
9. Care dintre urmatoarele
afirmatii privind tratamentul cu
MTX in PR e FALSA:
A. efectele clinice apar mai rapid
dect in cazul sarurilor de aur
B. Poate favoriza aparitia nodulilor
reumatoizi
C. administrarea orala se face o
data pe saptamna
D. tratamentul este de scurta durata
E. toxicitatea hepatica impune
controlul periodic al enzinelor
hepatice

Quick Quiz 10
10. Terapia biologica are
urmatoarele caracteristici, cu
EXCEPTIA:
A. efectul imunosupresor este strict
specific
B. tintele moleculare sunt multiple
C. asocierea cu un imunosupresor
clasic este CI
D. riscul infectiilor este crescut
E. Infliximab este un MAB chimeric

Multumim pentru
atentie!