Aurel Romila

AUREL ROMILA
Profesor de psihiatrie
Universitatea de Medicin i Farmacie
Carol Davila BUcureti
PSIHIATRIE
Ediia a 2-a revizuit
Editat de Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia

Bucureti, 2004
Tehnoredactare computerizat: dr. Victor Marinescu

Trezorier: dr. Dumitru Scorescu
Management i distribuie: dr. Marian Popa
ISBN: 973-0-03617-9
Prefa la ediia a II-a

Cartea a fost completat cu noutile psihiatriei biologice i adugit
cu anumite subcapitole i scheme didactice. Ea reprezint o sintez a 40 de ani
de psihiatrie i sperm s ajute n formarea viitorilor psihiatri i psihologi.
Prof. Dr. AUREL ROMILA

Bucureti, 2004
Prefa la ediia I
A scrie azi o psihiatrie poate fi considerat un demers prezumios fie
i numai pentru c domeniul s-a diversificat enorm i greu ar fi de cuprins
chiar n zeci de volume.
Cu toate acestea, bazat pe o experien de o via (din care peste 20 de
ani de nvmnt n specialitate) am ndrznit s elaborez o lucrare de
sintez similar mai curnd unui breviar, unui lapidarium n dorina
de a pune la dispoziia tinerilor mei colegi (i nu numai psihiatri) un instrument cu care s identifice i s depeasc mai uor maleza existenei.
n aceast carte, pe lng noiunile de baz ale psihiatriei clinice, am
abordat att concepiile importante privind boala psihic ct i cteva
jaloane terapeutice i limitele lor (pentru c nimic nu poate fi mai nociv n
medicin dect fetiizarea unui medicament sau a unei metode): terapiile
biologic i psihologic, inclusiv noile achiziii psihoterapeutice precum
resocializarea, demers modern cruia i-am dedicat aproape ntreaga mea
activitate profesional. Ultimul capitol se adreseaz att psihiatrilor, ct i
medicilor legiti, angajai n interpretarea comportamentului bolnavului
psihic n raport cu normele juridice.
Mulumesc celor care m-au ajutat efectiv s exist i s rezist n condiiile
unui prelungit Ev Mediu i s public aceast carte. Printre acetia, la loc
de cinste se numr membrii Asociaiei Psihiatrilor Liberi din Romnia cu
precdere dr. V.uculescu i Comitetul de Sprijin al aparintorilor (mai
ales familiile Onu i Marinescu), cei care au susinut organizarea unei
psihiatrii resocializante, comunitare, nelegndu-i valoarea.
Cuprins
Cuprins
PSIHIATRIA GENERAL (PSIHOPATOLOGIA)
I. Concepii n psihiatrie..................................................... 1
Concepii clinice ............................................................................... 2
Resocializarea ................................................................................... 2
Organo-dinamismul ......................................................................... 4
Concepia clinico-nosologic ......................................................... 15
Concepii analitice .......................................................................... 24
Psihanaliza; disidena freudian; neopsihanaliza ....................... 24
Psihosomatica ................................................................................. 47
Antipsihiatria .................................................................................. 51
Concepii filosofice ........................................................................ 57
Fenomenologia .............................................................................. 57
Structuralism .................................................................................. 75
Existenialismul .............................................................................. 83
II. Psihicul normal ........................................................... 101

Sistemul ontologic uman ............................................................. 103
Natura i cultura .......................................................................... 106
Asupra unei structuri fundamentale a psihicului ...................... 110
Sex i altersex ............................................................................... 114
Bazele logico-filosofice ale psihiatriei ........................................ 120
Psihologie normal ...................................................................... 125
Sistemul psihic .............................................................................. 131
Structura contiinei .................................................................... 131
Personalitatea .............................................................................. 132
Bazele cerebrale ale comportamentului (psihiatrie biologic) . 133
III. Psihicul patologic ...................................................... 159

Normal, anormal, boal mintal ................................................. 159
Normalitate .................................................................................. 159
Tulburarea psihic ....................................................................... 161
Problema bolii mintale i a anormalitii ................................... 162
VI
Aurel Romila Psihiatria
Expresia bolii mintale .................................................................. 164

Definiia i obiectul psihiatriei .................................................... 164
Clasificarea bolilor psihice criterii psihopatologice
de sistematizare ..................................................................... 167
Semiologia i sindromologia bolilor psihice .............................. 168
Semiologie .................................................................................... 168
Semiologia cunoaterii (cognitiv) ............................................. 170
Semiologia ateniei ...................................................................... 171
Semiologia percepiei .................................................................. 175
Semiologia memoriei ................................................................... 181
Semiologia gndirii ...................................................................... 183
Semiologia afectivitii ................................................................ 195
Semiologia voinei i activitii ................................................... 202
Sindromologie .............................................................................. 209
Contiina normala i patologic ................................................ 210
Sindromologia personalitii ...................................................... 220
PSIHIATRIE SPECIAL:
ORGANOGENII, ENDOGENII, PSIHOGENII
IV. Organogenii............................................................... 237
Dependene .................................................................................. 238
Dependena de droguri i medicamentoas .............................. 238
Alcoolismul ................................................................................... 244
Patologia neurologic, somatic i de maternitate ................... 250
Patologia de maternitate ............................................................ 250
Patologia neurologic i somatic .............................................. 252
Bolile neurologice ....................................................................... 256
Tumorile cerebrale ...................................................................... 257
Traumatismele craniocerebrale .................................................. 259
Epilepsia ...................................................................................... 260
Bolile autoimune ........................................................................ 262
Bolile interne ............................................................................... 263
Tulburrile psihice n endocrinopatii ......................................... 263
Efectele unor toxice din mediu ................................................... 268

Interferena psihiatriei cu bolile interne .................................... 268
Involuia ........................................................................................ 269
Cuprins
VII
V. Endogenii .................................................................... 279

Sistemul psihozelor endogene .................................................... 279
Psihoze afective (mood disorders) .............................................. 282
Deliruri cronice sistematizate (tulburri delirante) ................... 309
Paranoia ....................................................................................... 309
Parafrenia ..................................................................................... 320
Schizofrenia .................................................................................. 329
Tulburarea schizoafectiv ........................................................... 329
Schizofrenia .................................................................................. 331
VI. Psihogenii (tulburri de stres) ................................. 375

Reacii i dezvoltri ...................................................................... 376
Reaciile de oc ............................................................................. 376
Reaciile de suboc ....................................................................... 377
Nevroze ......................................................................................... 380
Psihopatologia nevrozei .............................................................. 380
Neurastenia .................................................................................. 386
Nevroza anxioas ......................................................................... 391
tulburarea de panic fr agorafobie, agorafobia fr tulburare
de panic, agorafobia cu tulburare de panic, fobii specifice,
fobii sociale, tulburarea obsesiv compulsiv, tulburarea de stres
posttraumatic, tulburarea de stres acut, tulburare de anxietate
generalizat, anxietate adatorat condiiilor medicale generale
i anxietate indus de o substan
Tulburri somatoforme ............................................................... 398

tulburare de somatizare, tulburarea somatoform nedifereniat,
tulburarea conversiv, tulburarea algic (de durere),
hipocondria, tulburare dismorfic corporal
Tulburrile disociative ................................................................. 400
amnezia disociativ, fuga disociativ, tulburarea de identitate
disociativ, tulburarea de depersonalizare
Tulburri ale conduitelor alimentare ......................................... 402
anorexia nervoas, bulimia nervoas
Tulburri primare de somn ......................................................... 430
dissomnii (insomnia, hipersomnia primar, narcolepsia,
tulburare n legtur cu respiraia, tulburarea ritmului circadian)
i parasomnii (comarul, teroarea de somn, somnambulismul)
Tulburrile factice (suprasimulare sau tulburri superficiale) .. 430
cu semne i simptome psihologice, cu semne
i simptome fizice, combinate
VIII
Psihopatii ...................................................................................... 430

Tulburri impulsive ...................................................................... 452
tulburarea exploziv intermitent, cleptomania, piromania,
jocul patologic, tricotilomania
Tulburrile impulsului sexual ...................................................... 453

tulburarea dorinei, tulburarea excitaiei, tulburarea orgasmului,
tulburri algice sexuale; disfunciile sexuale datorate unei
condiii medicale generale; parafilii - exhibiionismul, fetiismul,
froteurismul, pedofilie, masochismul sexual, sadismul sexual,
fetiism transvestit, voyeurism
PSIHIATRIE APLICAT
VII. Psihiatria medico-legal .......................................... 455
VIII. Terapeutica general .............................................. 479
1. Psihoterapii ............................................................................... 481
2. Socioterapii ............................................................................... 536
3. Psihofarmacologie ................................................................... 551
IX. Arta psihopatologic ................................................ 601

Anex. Interpretare la IF de Rudyard Kipling .............................. 605
Triade .................................................................................................. 610
Bibliografie selectiv ........................................................................ 627
Concepii n psihiatrie
PSIHIATRIA
GENERAL
(PSIHOPATOLOGIA)
Capitolul I
Introducere
Psihiatria este o disciplin medical, deci s-a dezvoltat mai mult dect
celelalte pentru c a profitat de progresul pe care l-au fcut tiinele biologice
(creier, enzime, medicaie psihotrop) ct i de progresele fcute n tiinele
sociologice (Geistestwisenschaft: psihologie, sociologie, economie, politic,
filosofie, religie).
n mod nedorit, progresele societii contemporane cresc complexitatea
i riscul de dezordine social i adeseori aduc n primul plan prin media
ntrebarea dac societatea nu este n primul rnd nebun. Este evident c
personalitatea uman nu poate rmne absolut independent i c ea se
gsete ntotdeauna ntr-un context socio-cultural determinant sau cel puin
influent. De nebunia social se ocup sociologia (Merton, Parsons).
Rezolvarea acestei dileme se face pe baza clarificrii noiunii de normal i
patologic, att la nivel social ct i la nivel individual. Noi am prezentat
stadiul actual al acestei probleme. Noi credem c aceste noiuni nu pot rmne
la nivelul unor discuii. Pentru noi psihicul normal este capacitatea
subiectului de a supravieui independent, de a juca un rol social pozitiv, de
a se autontreine, de a avea discernmnt, de a fi liber, de a face bine i toate
aceste caracteristici sunt cuprinse n concepia noastr despre resocializare.
Aceste idei depesc diferenierea politic de stnga, dreapta, sistem fascist, comunist, capitalist, este un patern mai bazal. n mnunchiul de polariti
i contradicii ale omului normal am subliniat contradicia dintre existen
i esen, adic dintre sex i spirit. Normalitatea presupunnd un echilibru
al acestor dou componente, care pot fi prelungite cu sinonimiile: afectiv
cognitiv, incontient contient, instinct i raiune. Saltul de la normalitate
la patologic este calitativ i presupune armonia, sau dizarmonia i disocierea
acestor doi factori. n practica real, un subiect nu este alb sau negru dar
poate fi i alb i negru, depinde de proporii i de concluzia calitativ, care
este diagnosticul de normalitate, responsabilitate, sau amestec cu sau fr
responsabilitate (vezi discernmnt capitolul medico-legal).
ntlnim chiar situaii cnd subiectul e chiar relativ normal ns contextul
social este anomic. Acesta este un caz social (din pcate cu o frecven n
cretere) care ocup locul bolnavului mintal. De altfel ntre sistemul medical i cel de prevederi sociale trebuie s existe nu numai o colaborare ci i
un echilibru de care depinde pn la urm sntatea societii. Psihiatria
de altfel tinde s devin din individual comunitar, adic s i dezvolte
sistemul extraspitalicesc prin crearea unei echipe medico-sociale. Probabil
c una din deosebirile eseniale dintre naiunile contemporane st i n
armonizarea normalitii individuale cu cea social.
O problem actual este realitatea diferenelor nu numai sociale,
economice i politice ci este problema diferenelor ideologice care au ajuns
la fanatismele i la rzboiul antiterorist. Noi militm pentru ca sistemul
psihic al individului s se transforme ntr-o personalitate pozitiv,
comunitar i suficient de tolerant ca s poat s coexiste cu diferenele
ideologice, bineneles pstrate n proporii rezonabile.
Concepiile reprezint o privire global asupra ntregii profesii, asupra
sensului ei, a relaiilor cu celelalte discipline medicale, asupra poziiei
psihiatriei n ansamblul ntregii culturi.
1. resocializarea
2. organodinamismul
3. concepia clinico-nosologic
4. psihanaliza; disidena freudian, neopsihanaliza
5. psihosomatica
6. antipsihiatria
7. fenomenologia
8. structuralismul
9. existenialismul
Concepii clinice
Resocializarea
Resocializarea este o concepie nou, original, o sintez neeclectic care
asimileaz critic tot ce poate fi pstrat din celelalte concepii i d n mod
unitar o orientare n psihiatria contemporan romneasc.
A nceput prin anii 70 ca o dezvoltare n cadrul orientrii clinico-nosologice, ca un progres n diagnosticul i tratamentul bolilor mintale. Astzi
exist n lume o anume rspndire dar nu se poate nc vorbi de o
recunoatere universal.
Postulatele resocializrii
1. Bolile psihice au un potenial de normalitate (Navratil), un rest de capacitate economic care poate contribui la meninerea demn a bolnavilor
n comunitate i n mod utopic, la posibilitatea unei viei autonome i sociale.
2. Resocializarea se opune stigmei (Sartorius) printr-un antrenament
de resocializare zilnic i la long.
3. Este o psihiatrie antisegregaionist, de integrare, un umanism
practicat de minoritatea normalilor.
4. Resocializarea pune bazele comunitii terapeutice care ajut eficient
handicapaii
5. Resocializarea ofer o perspectiv, un sens bolnavului mintal cronic,
este un antidot al nsingurrii i mai ales al mizeriei materiale
6. Este un factor de meliorism diagnostic i de for terapeutic care
antreneaz tot arsenalul terapeutic i i d un sens.
7. Resocializarea nu exclude ci presupune celelalte concepii, se bazeaz
pe clinic dar i adaug activitatea n ateliere, accept concluziile
organodinamismului (H. Ey) cruia i adaug un program practic de
supravieuire. De fapt transform organodinamismul n sexo-spiritualism.
8. Aplic freudismul, disidena i neofreudismul, acceptnd rolul
incontientului n viaa psihic i rolul egoului n controlul incontientului,
meninnd o topic raional.
9. Este o concepie structuralist care ine cont de fenomenologie,
existenialism i hermeneutic, vznd n fiecare bolnav psihic o fiin unic
cu un potenial de rectigarea a libertii.
10. Resocializarea ia din freudism sexul i din ontologie spiritul fiinei
i formeaz o concepie original, comprehensiv spirit sex.
11. Resocializarea combin tiinele biologico-medicale cu cele social
umaniste spirituale, depind antropologiile i ajungnd la Dasein-ul lui
Heidegger pe care l aplic.
12. ntmpin rezistena propriu-zis a antipsihiatriei ct i a psihiatriei
conservatoare i oportuniste care ncearc demagogic s foloseasc ali
termeni pentru resocializare rehabilitare, recuperare.
13. Resocializarea a realizat prima contribuie teoretic i practic de la
nfiinarea Spitalului 9 de ctre Obregia. Nici o concepie nu s-a impus
uor sau de la sine ci cere un timp pentru maturare ci o confruntare cu
monopolurile oportuniste i comerciale ale psihiatriei internaionale.
14. Resocializarea este o etic a psihiatriei. Ea concepe normalitatea ca
valoarea estetic i etic.
15. Resocializarea aduce o logic n sindromologie i semiologie.
16. Resocializarea impune psihiatria biologic ca substrat pentru

psihofarmacologie.
17. Resocializarea ia din sociologie tema muncii, banului i finalitatea
colaborrii.
18. Resocializarea a impus artterapia, comunitatea terapeutic,
psihoterapia familial, autonomia psihiatriei i a demascat greelile comise
de puterea politic pe seama bolnavilor mintali.
19. Ea confer valoarea APLR-ului ca for teoretic i de dezbatere a celor
mai importante probleme din psihiatrie.
20. Ea are sistemul didactic cel mai consistent i substanial formnd
noile generaii de psihiatri ai resocializrii.
Organo-dinamismul
Pentru resocializare, este modelul cel mai apropiat fiind o concepie
validat clinic i foarte aproape de experiena psihiatric. Are de fapt trei
caliti care o impun:
reprezint o codificare verificabil a faptelor;
este coerent, inteligibil, transmisibil;
are un interes practic de cea mai mare nsemntate n varietatea ideilor.
H. Ey ia cunotin n 1928, la lecia lui Guiraud, despre problematica
concepiilor n psihiatrie. Atunci el afl pentru prima dat de numele lui
Huglin Jackson, neurolog englez, autorul teoriei unitare asupra activitii
neurologice, n mod inexplicabil, neacceptat de neurologi. Teoria lui Jackson se referea la modelul epilepsiei ca modalitate de organizare i de
dezorganizare a sistemului nervos. Atunci, Ey are revelaia aplicrii acestui
model i n psihiatrie hazardul era foarte mare, modelul nefiind cunoscut
nici n neurologie. Prima expunere o face n 1936, cu Rouart, fapt ce
condiioneaz o serie de evenimente ce vor edifica aceast concepie:
un colocviu n 1947, care va separa psihiatria de neurologie
un deceniu fructuos, 1950 -1960, n care Ev public 3 volume de studii,
cartea Cunotiina i Manualul de psihiatrie
n 1960 are loc al 2-lea colocviu, la care invit personaliti din mai
multe discipline i precizeaz noiunea de Incontient
Public dou volume despre halucinaii, (ncheierea operei lui) dei
n ele dezbate ntreaga psihiatrie (nu tiu de ce i-a dat un limitativ;
probabil c i-a trebuit un fenomen indiscutabil de boal n acea lume
ocean de antipsihiatrie, dar care este o ultim revizie a concepiei
sale despre psihiatrie).
Firesc ar fi fost i lumea atepta s urmeze volumul 4 din Studii, n

care s se refere la patologia cronic a personalitii; o reia n Halucinaii,
dar cine nu este familiarizat cu Ey, va fi surprins de densitatea crii, i,
probabil, sub presiunea bolii i a sfritului, a dorit s lase o oper relativ
ncheiat.
Care sunt precursorii concepiei organo-dinarnice? Sunt o mulime de
nume pe care le-am amintit n cadrul concepiilor prezentate pn aici.
Capul de afi desigur ns c este inut de Jackson. El aplic n medicin i
neurologie ideea secolului XIX, formidabil prin coninutul ei, i anume
ideea evoluiei, a dezvoltrii, organizrii. Dup Darwin n biologie i Spencer n filosofic, o continu Jackson n medicin.
Ideea de organism organizat (i nu este un pleonasm) este o teorie
n contrast cu fragmentrile din tiin ale acelui secol; medicina se
fragmentase deja pe aparate i discipline metafizic nchistate i suferiser
disciplinele de sintez: neuro-endocrinologia i psihiatria; coordonarea nu
mai exista. Erai medic dac te ocupai de incidena microbilor n urin, dar
nu s te ocupi i s vorbeti despre locul omului n natur i societatea; nu
acesta era obiectul medicinii.
Jackson avanseaz i ideea c neurologia i psihiatria sunt dou discipline surori una mai mare, mai organizat, cu substrat (asta fiindc el era
neurolog) cu organizarea de centri care se pun n valoare, i o sor mai
mic, mai fragil. Dar H. Ey 1-a pus la punct n 1947 afirmnd c nu este
vorba de sor mai mare i sor mai mic, ci de sor inferior organizat (aa
este legea evoluiei) i o sor superior organizat, dar mai fragil i mai
dezorganizat i trebuie s inem cont de procesul de evoluie: ce este ultim
este mai fin i se pierde mai uor. De la H. Ey ncoace, neurologia este
organizarea inferioar, pe centri localizai, pe funcii pariale, n timp ce
psihiatria este organizarea superioar, global a funciilor de relaie. Deci,
ea nici nu este analizabil; aceast analiz se face numai didactic.
Alt precursor care trebuie amintit este Pierre Janet; nu am putut-o face
anterior pe ct merita, mai ales n legtur cu ideea de slbiciune sau trie
psihologic. Este la mintea oricui c oamenii nu sunt egali, dar n ce const
tria sau slbiciunea psihologic? Dup Pierre Janet, diferena const n
fora de control a realitii.
Francezii l revendic pe Pierre Janet i l consider chiar egal cu Freud;
l citeaz cu o serie de lucrri, din 1890, despre incontient, care au precedat
lucrrile mari de la 1900. tii cum este cu revendicatul celebritii, lsm
istoria s clarifice! Freud a beneficiat de alt soart, de alt publicitate; o
parte dintre lucrrile lui Janet se citesc mai greu, nu au seducia lui Freud
i iat c Janet trece puin n umbra lui.
Oricum, Janet a fost foarte contient de legtura strns ntre structura

psihologic a omului i corpul lui, deci a fost un organo-dinamist avant
la lettre i rmne foarte actual prin descrierile deosebit de minuioase i
sobre asupra psihasteniei, dei i s-au adus de muli critica de a nu fi fost
dect nite schizofrenii la debut; nu-i putem reproa ns asta, fiindc nu
se elaborase noiunea de schizofrenie!
Un precursor celebru este Freud, care, sunt sigur, dac ar fi fost un materialist dialectic, numai urmaii lui considerndu-1 n aer, c se ocup numai
de incontient, s-ar fi apropiat de psihologia lui Sartre: el a fost extrem de
contient c psihicul nu este dect o suprastructur a organismului, a fost,
deci, un organo-dinamist. Dac i privim acum schiele pentru proiectul de
psihologie tiinific, schie care au precedat tiina despre vis, am crede c
sunt nite plane ale lui Danielopolu, ale oricrui teoretician cruia i place
s vad circuitele totale ale organismului. Exact cum Mendeleev a pus n
tablou nite semne de ntrebare, tot aa i Freud a pus sub instinct tot un
semn de ntrebare, fiindc nu vedea legtura tiinific cu corpul. Atunci
neurologia era la studiul clinic al afaziei i la stadiul creierelor pentru studiul
de focare i de centre; nu dispunea, de pild, de ideile lui Sherington, de o
mulime de nelegeri teoretice superioare ale SNC, de metodele de cercetare
de astzi... Freud avertiza c va veni o vreme cnd medicaia va concura
foarte puternic procesele psihoterapeutice, ceea ce s-a i ntmplat,
bineneles, trecndu-se n extrema cealalt.
Alt precursor Eugen Bleuler impresioneaz i azi pentru ideea lui
de psihiatrie funcional, pentru optimismul lui fundamental.
n timp ce acum, numai auzind de diagnosticul de schizofrenie, familiile
caut s separe prile divor, frica de boal, de aceast nebunie att de
mare, nct las la o parte toate optimismele. Bleuler, fr mijloace
terapeutice, se va opune lui Krepelin, considernd nedemenial evoluia
celei mai importante boli psihice; el deschide, astfel, perspectivele unei
psihiatrii mai zmbitoare.
Urmeaz Meyer Adolf fondatorul psihiatriei contemporane americane.
Dei european, s-a acomodat foarte bine la psihiatria american, punnd chiar
n parantez psihiatria european. Nu-1 intereseaz nosologie, clasificare
sunt fr valoare pentru el! Il intereseaz, n schimb, cum s-a produs boala, ca
ultim capitol al existenei subiectului. Apoi, cum poate fi reprimit n societate,
ce se poate face; aceasta este, de fapt, i esena resocializrii.
De ce nu suntem cu toii mayer-iti? Pentru c teoria lui duce la ignorarea
organismului material. De exemplu, Gershwin a luat antinevralgice pentru
c era mayer-ist i a murit de tumor cerebral. Trind, trebuie s inem
cont de corp, creier, de toate ale lui; altfel, noi zmbim iar corpul se duce,
bolnavul se duce.
Henry Claude, profesorul lui H. Ey, are meritul de a-1 fi scos din
ngustimea franuzeasc, din ovinismul francez. I-a spus lui Ey: Citete-i
pe nemi, sunt cu adevrat dumanii notri, dar gndesc foarte profund i
nu trebuie s rmnem la o psihiatrie francez bazat pe speculaii. Aceasta
a fcut ca profesorul H. Ey s fie singurul din Frana care a tradus operele
germane: monografia lui Bleuler, cartea lui Birnbaum i extrase din Bumke,
deci cele mai importante cri germane de atunci, deschidere care a dus la
psihiatria organo-dinamic actual.
II mai socotete i pe Kretschmer ca fondator, dei nu este ntru totul de
acord cu el, fiindc a vzut, a intuit legtura profund a acestei spume
care se cheam psihic, cu o anumit morfologie corporal.
H. Ey l socoate precursor i pe profesorul Delay. Dup moartea lui
Claude, n 1934, se cuvenea s vin Ey la catedra de psihiatrie de la SaintAnne. Nu merg mai departe, doar spun c a venit Delay, de formaie
neurolog. Delay are i o contribuie esenial n psihiatrie, ideea de
organizare a celor trei memorii: memoria comun, care se bazeaz pe o
memorie autist i o ine n umbr, dar memoria autist i joac feste
memoriei comune care se blocheaz mintea fuge i te trezeti cu alte
gnduri dect cele asupra crora te concentrai. Deci este mereu minat
memoria comun de ctre memoria autist, minare care la bolnavul mintal
este pe prim plan; o idee foarte important n acest context este memoria
instrumental, care ne trimite la neurologie; ceea ce atest c faptele psihice
stau n fond pe un soclu instrumentul neurologic. Putem deosebi aceste
lucruri, dar nu le putem separa.
Henri Ey i-a sintetizat opera n 4 teze teoretice i 6 corolare practice
care decurg din tezele teoretice.
1. Teza psihologic (teza normalitii) boala mintal este implicat n
organizarea fiinei umane, psihic normale;
2. Teza fenomenologic structura bolii mintale este n esen regresiv,
negativ;
3. Teza clinic bolile mintale psihozele i nevrozele sunt forme
psihice prin structura i evoluia dinamic a nivelurilor de agenezie
sau disoluie ale organismului psihic;
4. Teza etiopatogenic bolile mintale depind de procese organice.
Cele ase corolare:
a. Distincia ntre normal i patologic;
b. Revizuirea problemei nosografice;
c. Necesitatea unei semiologii a profunzimilor;
d. Perspective neuro-fiziologice;
e. Perspective terapeutice;
f. Perspective de asisten;
1. Teza psihologic
Este i cea mai important fiindc postuleaz omul normal. Nu este
discutabil pentru H. Ey dac suntem toi normali sau nebuni ar prea o
idee neserioas. Normalitatea este un fenomen natural si se datoreaz unei
evoluii de milioane de ani. In argumentarea ideii, Ey apeleaz la dou
seturi de argumente:
la datele aduse de studiul pedo-psihiatriei; aici, trebuie menionat
n primul rnd Henry Wallon pentru etapizarea de care vorbim i
apoi Piaget autoritate mondial pentru organizarea structurilor
superioare ale omului (niveluri de inteligen, niveluri afective);
a doua surs de date H. Ey o preia din psihologia modern, mai ales
din cea german psihologia configuraional (a ntregului, Gestaltului, formei sunt sinonime); din teoria straturilor i din ideea de
incontient de la Freud i Moreau de Tours (care a enunat la vremea
lui o idee care prea ocant iar astzi este esena psihopatologiei, i
anume c bolile psihice seamn cu un vis. Moreau de Tours, fiind
n cercul lui Baudelaire i al altor literai care consumau droguri, i
urmrind experienele prin care treceau de fapt, psihotice, dar
temporare, a emis aceast teorie de mare utilitate i pentru Ey, a
organo-dinamismului).
Aa a ajuns H. Ey s afirme c psihicul sau fiina psihic este o
suprastructur a organismului unitar, a crui structur se cheam corp. i
c organismul = corp + psihic. Nu mai poate fi vorba de un dualism,
dualismul empiric al lui Kurt Schneider o separare de specialiti; nu
mai este vorba nici de confuzie omul este indistinct, fiindc aceste dou
niveluri sunt distincte.
Ocupndu-se de fiina psihic, contribuia lui pentru eternitate este aceea
de a fi extras din multitudinea de funcii deci din funcionalismul
zpcitor al psihd-organicului, 2 funcii de coordonare pe care le-am
numit: funcia contiinei i funcia personalitii.
Pentru corpul psihic condiia esenial rmne ordinea funciilor a
contiinei i a personalitii, aceste dou funcii majore; ideea, care aparine
filosofici fenomenologice i structuraliste, a fost preluat de H. Ey,
permindu-i aceast separare. Este aa cum s-ar trece de la opai la sistemul
energetic naional, de nalt tensiune: o corelare cu ntregul sistem energetic al organismului. De fapt, dac s-a produs ceva i n modernizarea
cursului de la Bucureti se datoreaz tot lui H. Ey, altfel psihiatria ar fi
artat ca n tratatele clasice, n care studiul ei se face frmiat, abord perfect n semiologia de amnunt, dar imperfect pentru nelegerea modernului
n specialitate.
Structura contiinei, dup H. Ey, este rodul luptei fiinei psihice cu

invazia incontientului cu somnul i visul. Deci contiina ar fi un triumf
mpotriva somnului i visului. i n timp, vei deveni cred fanatici
susintori ai lui Henri Ey!
Prima victorie a contiinei? Trezia. n lipsa ei, numai aparent eti, de
pild, la birou, cei din preajm realiznd c te afli n alt parte. Acest prim
nivel se mai cheam vigilen (vigilitate) i presupune ca funcii elementare
capacitatea de concentrare a subiectului, percepia mediului.
Peste acest nivel, superior este nivelul operaional, n care schemele logice
se pot combina i desfura. Aici intervine orientarea temporo-spaial a
subiectului o coordonat fiind i gradul de colire: tie s citeasc, s
povesteasc, s repete. Fr acest nivel chiar subiectul spune bine, sunt
treaz, dar nu m pot concentra la nimic, sunt blocat.
Stadiul 3 cuprinde posibilitile mai fine din punct de vedere axiologic
adic de apreciere dup anumite criterii de valoare. Spontaneitate excesiv
n acest stadiu trebuie s ne alarmeze pentru c valorile se cntresc.
Acest stadiu de contiin, care individualizeaz, implic un potenial al
personalitii. Dac primul stadiu presupune sistem nervos treaz, substan
reticulat etc., stadiul al doilea cortex, baza asocierilor elementare, stadiul
trei presupune conturi caractere, valori, o ncrcare mnezic care s
permit judecarea prezentului prin apercepia trecutului.
Stadiul 4 se ridic pe treapta etic a judecilor morale pentru care fiecare
judecat axiologic opereaz n funcie de rul sau binele fcut celorlali.
La psihopai, unde lipsete treapta etic (la psihopatul impulsiv, mai ales),
axiologia devine original, insolit, chiar i indiferena fa de jignirile aduse
celor din jur. La aceast ultim treapt (etic) nu ajunge toat lumea, ea
presupunnd o personalitate matur, armonioas.
Aceast structurare trebuie reinut fiindc n patologie se va cobor de
la nivelul axiologic premorbid. Astfel, o anumit patologie va corespunde
unui anumit nivel axiologic.
In timp ce prima este structura de moment, sincron, cea de a 2-a este
diacron. Unii bolnavi observnd cnd le scurtezi anamnez, spun: dle
doctor, dar viaa mea este un roman; ntr-adevr, ne gsim n faa sinonimului noiunii de personalitate capacitatea de organizare a existenei.
Aceasta i-a permis lui H.Ey s drme uor antipsihiatria. De ce? Fiindc
adultul matur, presupunnd o existen, a strbtut i copilria cu tot
freudismul ei dar a strbtut, dup H. Ey, patru etape structurale; deci
nu numai nite etape de trecut, care ne leag de mama, de tata i nu ne las
s ne atam de partener. Nu este vorba numai de att i aici H. Ey este cu
mult mai convingtor; este vorba, dup el, de creerea unei fiine psihice ca
10
subiect cu o lume comun, care se identific unui personaj social i devine

cadrul s spun acestui personaj eti sigur pe picioarele tale. Spre deosebire
de unii care te fac s exclami: nu tiu ce este cu sta? Desigur, cci dac
nu este bine identificat cu un model, alearg dup muli i frecvent vei
auzi foarte bun biatul, dar cam necontrolat, s te fereti de el fiindc
atunci cnd l apuc... Se refer la structurile de care v spuneam.
Prin aceasta, H. Ey a demonstrat c exist corp psihic. Dac venim cu
un corp la care avem n esen totul, dar la care ar mai trebui maturri,
retuuri se nchid fontanelele. Ne intereseaz suprastructura psihic
care sunt semnele maturitii ei. Pentru H. Ey, prima dovad a construciei
este nsuirea limbajului i limbii n structurile ei logice; noi nu nvm
cum nvm, din pcate, limbile strine rapid i fr sensuri, ci nvm
limba romn ncet i numai ct o putem cuprinde logic.
Stadiile structurrii personalitii, care indic trecerea de la stadiul l la
2, au la baz nsi structura gramatical a propoziiei. i anume, ctigarea
pronumelui personal la persoana 1-a.
n faza a doua, subiectul asimileaz o lume comun, nu a specialistului,
lumea fizic etc.; sunt o mulime de lumi. Lumea comun este cea
romneasc rural sau urban cu diferite niveluri, limbaje, valori i
neuniform n reacii emoionale. Este momentul cnd copilul ni se pare
mai detept dect noi i generaia noastr, iar pe lng ce i dm, el se
ncarc cu televizorul; aa afl anumite lucruri pe care i le plaseaz fr s
te atepi i prin care i dai seama c ai mbtrnit i nu tii tot; este n fond
i miracol biologic aceast capacitate de a nu se ncurca n vechiturile
lumii, chiar n generaia lui la vrf. Ia toate noutile, dac e bine sau ru
se va vedea mai trziu; copilul pare mai mult, mai proaspt i altceva, mai
impersonal; nu i pare c este personal cnd i spune ceva care l depete
ca nivel de cultur. Este lumea grdiniei, n care copiii se mbib de
informaii i aceste lucruri trebuie s le nvei odat cu el, fie c i place
sau nu.
Observai c se pun bazele unor diferene ntre generaii de timpuriu.
Nu este ce se constat curent sta este un ncpnat, seamn cu tine...
Sunt diferene pe care noi le sesizm tardiv, adic n pragul maturizrii,
cnd de fapt ele s-au construit n copilrie. Acesta faz s-a mai numit a
micii enciclopedii. Copilul este mai degrab ca un calculator i dac avem
norocul de un programator de calitate, care s nu intervin prea mult n
selectarea informaiei, ei vor iei nite mici enciclopedii ale generaiei;
efectul invers se obine n situaia controlului excesiv i/sau al
suprasolicitrii capacitii biologice.
Oricum, aici este perioada de socializare i de culturalizare a subiectului.
Se vede va dac iei un slbatic sau un ultrarafinat. Este perioada care
11
corespunde latenei sexuale lage de la raison cea mai pur epoc

intelectual, unde raionamentele sunt impecabile. Dac tu greeti ceva,
primeti un rspuns ca din carte. Aceast personalitate pur este un
principiu psihic, un mic academician; i totui este un copil, fiindc nu
este personal n sensul intelectual al temei. Tot ce se observ ca patologie
n aceast perioad la copil noi o etichetm ca foarte personal dei copilul
ar trebui s fie impersonal. Dac spune tii c aia de istorie este o tmpit
tu nu trebuie s spui vai, ce detept e, c i eu am observat c este
aa. Imediat ai alunecat mpreun ntr-un univers patologic i te ntrebi,
apoi, ce te faci cu el; dac era impersonal, spunea, de pild, c nu este
nimic dac nu tie toate rzboaiele i nu ia nota 10.
Urmeaz a 3-a perioad de identificare. Acum, copilul i alege cariera;
el nu a fost dect un ceva cu multe probleme, dar trebuie s devin cineva
i este greu. Dac este mai puin inteligent tu s faci o meserie ca s poi
s-i ctigi existena. Familiile cu zece copii spun: pe sta 1-am dat la o
meserie; i pe la...
Oricum, la H. Ey identificarea nu nseamn numai n sens sexual i
psihanalitic. Este ceva bazal ca s ai o orientare heterosexual fericirea ta
-, dar nu aceasta pare s fie esenial pentru H. Ey, ci decisiv i se pare exact
ce vrei tu; adic cine vrei tu s fii, fiindc dac nu tii singur aceasta, eti
compromis. Pentru H. Ey, eti chiar un viitor bolnav mintal.
Dac citii biografii foarte multe, vei vedea c marii creatori tocmai n
aceast etap s-au cam ncurcat; nu au fost foarte precii n adolescen s
spun c se fac medici sau ingineri; vei afla despre oscilaii i conflicte
ntre familie i cel care a ales profesia respectiv. Un exemplu, opiunea lui
Jung. Anume, nti medicin, n cadrul ei psihiatrie, i aa mai departe;
ceea ce s-a dovedit de fericit augur, cci poate nu ar fi ajuns un mare chirurg.
Ultima condiie a fiinei psihice, a structurii persoanei este s se
maturizeze, s se socializeze; adic s se retrag din prea multe domenii
pe care le viza n adolescen, n ceea ce psihanaliza a numit acceptarea
principiului realitii.
2. Teza fenomenologic
Structurile de la prima tez, psihologic, se pierd, ns, n a doua tez,
fenomenologic:
Boala mintal este o regresiune din normalitate n boal, o cdere (une
chute). C boala mintal reprezint un aspect negativ al normalului nu ni
se pare o surpriz. De ce?
Dintotdeauna boala mintal a fost socotit o nonvaloare, n contrast cu
normalul, considerat o valoare n sine.
12
H. Ey vorbete negativ n sens structural i dialectic; este ca la o rm,

creia i tai un segment, iar ceea ce rmne ncearc s supravieuiasc; i
se poate tia n bucele din ce n ce mai mici, pn cnd experimentul
devine de neurmrit.
Conform acestui principiu, n boala mintal se produce regresiunea,
dar subiectul nu moare; dup acel nivel inferior se reorganizeaz i merge
mai departe. Iat ce m-a determinat s susin c este dialectic.
H. Ey subliniaz dou caracteristici ale bolii mintale:
Se produce o ruptur a comunicrii i a relaiilor de comprehensiune;
pe scurt, este un moment n care spui ce vroiai s nelegi, c eu nu 1-am
neles niciodat?. i imediat se vd dou tipuri de nenelegeri a unora cu
agenezii care nu pot comunica niciodat i alii care au urcat din punct de
vedere axiologic, dar din motive deosebite au sczut n puterea de a-i
comunica sufletul. Boala mintal este pierderea comprehensiunii de pe
platforma comun. Iat o tez contrarie antipsihiatriei, existenialismului i
chiar psihanalizei, care pretind c totul n terapie este s nelegi. Dac l nelegi,
l poi ajuta; tu l poi nelege; dar tiind ce a fost ca om i ce a devenit, nu
ptrunzi n structurile lui intime de nelegere de pild, prin modul de a
dialoga cu bolnavul, nu-i nelegi sensul, inteniile, nu prevezi nimic.
Boala mintal deterioreaz imaginea realitii, alunec ntr-o irealitate
subiectiv, ntr-o proiecie subiectiv, de unde se dezvolt persecuia
urmririi, culpabilitatea. Bolnavul mintal, cum spune H. Ey, este un scandal logic, iar pentru neprofesioniti o bufonerie. In aceast privin
distincia care va urma n teza trei se refer la 2 niveluri naturale de a
controla aceast cdere.
3. Teza clinic
Exist situaii cnd poi s-i dai seama c ai alunecat i faci tot ce poi
ca s nu aluneci i mai jos; astfel, nevroza nu ar fi dect o modalitate de
aprare la cderea n psihoz, n timp ce n psihoz subiectul este incontient
de cderea sa.
Boala mintal, dup H. Ey, este proba existenei incontientului; deci
nici vorb de acei naivi care neag incontientul. El exist prin nsi
existena patologiei psihiatrice.
Nevrozele i psihozele sunt forme tipice, Ey susinnd posibilitatea
evoluiei sindromologiei, care nu este o chestiune birocratic, formal, ci
se edific pe dou niveluri de destructurare psihic. Aceast concepie st
la baza clasificrii bolilor psihice. H. Ey are, de altfel, o clasificare proprie.
El mparte bolile psihice n acute i cronice cele acute formeaz patologia
contiinei n care intr reaciile nevrotice reversibile neconstituite n
nevroze, patalogia contiinei, n care intr i episoadele maniacale,
13
melancolice, reaciile paranoide, paranoiace, strile crepusculare, confuzia

mintal cu formele ei.
Acest mare capitol este n contrast cu patalogia cronic unde sunt incluse:
nevrozele, psihopatiile, psihozele, demenele toate ca o patologie a
personalitii, deci o patalogie diacronic, lung existenial, foarte aproape
de realitatea clinic.
4. Teza etiopatogenic
Boala mintal depinde de procese organice cerebrale sau corporale. Se
taie craca antipsihiatriei i oricror amatori de psihiatrie de ora 5, care nu
au o formaie medical. Rspunderea total nu va fi lsat unui cutare
sociolog pasionat, sau filosof, fiindc boala mintal este condiionat organic
i aceast tez elimin punctul de vedere al antipsihiatriei al unui Cooper,
de pild, c schizofrenia este o boal sociogenetic, intrafamilial etc.
Articularea organicului la structura psihic a fost o dificultate i pe
vremea lui Freud, care nu a tiut, la rndu-i, cum se leag instinctul de
corp; a spus c este o expresie, n fond nite vorbe, dar nu a putut dovedi.
i H. Ey pstreaz rezerv pentru cei care cer dovezi. El ne previne c
exist un ecart, o distan ntre fenomenologia clinic i procesele cerebrale.
Aceast distan este istoric i rmne de demonstrat. Presupunem
teoretic c cefaleea se produce ca o dismetabolie sau tulburare vascular,
dar acest lucru nu-1 putem dovedi totdeauna; dac reuim, dup
experimentri repetate, putem afirma c n stadiul cutare, exist cutare
structur biochimic. Iat modul de judecat i de organizare a ntregii
teorii. Ey nu este deci un organicist care s judece extrem de simplu, ci
spune c atunci cnd se constituie un proces de boal, organicul este
implicat, mi pare singura idee greu de admis de ctre psihiatri cu formaie
dinamist sau psihogenetic modern. De aceea H, Ey se plnge c este
ignorat, nefiind inclus nici la organogeniti, nici la dinamicii.
Psihiatri clasici i de formaie clasic i reproeaz lui Ey c susine
organicitatea nevrozelor. Totui, el nu susine c la un nevrotic accidentat de
main vom gsi la necropsie cine tie ce. Pentru Ey, tulburrile sunt att de
fine nct nu le-am putut preciza. Nevroticul cnd intr pe o traiectorie de
nevroz nu mai are niciodat structuri de normal; este de presupus c toate
corelatele sunt modificate, deci nu ca la reacia nevrotic i din aceast cauz
el face deosebirea ntre patologia acut i cronic; ce nu se vindec n acut
trece n cronic ceea ce presupune, dup H. Ey, o organicizare indispensabil.
Este o idee mult diferit de opinia mea; consider c nevrozele sunt boli
funcionale, uoare, reversibile. Condiionate negativ, le putem decondiiona;
dar realitatea m-a fcut s admit c printr-un procent relativ mic de nevroze
intrm n nite ncurcturi pe via i acestea nu pot fi considerate simple
condiionri patologice.
14
De fapt, dinamismul din tezele 2, 3 se unete cu organicismul din teza

4, i aceasta, a patra tez susine organo-dinamismul.
a. Din aceste aseriuni vin corolarele: ce se poate admite este c distincia
pe care o face H.Ey ntre normal i patologic fondeaz psihiatria. O apr
de improvizaiile antip-sihiatrice. Sau de o confuzie normal patologic,
care se face de fapt prin judeci pripite.
Prin aceast distincie, nu vom putea confunda ce aparine psihiatriei
unei condiionri organice cu numeroase erori sau judeci deosebite ieite
din comun. S spunem c cineva este un religios; este el un nebun? Un
activist simplu i spune ce, eu m pun cu nebuna aia? Ea poate fi
nebun, dar i normal n cadrul unor judeci religioase, care aparin
contiinei normale. Deci, a nu se confunda numeroasele trsni din
contiina social cu psihiatria! Adic unii aproape ne-au desfiinat ca
specialiti, iar alii ne-au extins exagerat domeniul. Venii la ntreprinderea
noastr s vedei ci nebuni sunt, Lumea ne confund; este o invers
confuzie fa de antipsihiatrie, Aceia ne calmeaz i ne spun nu, nebunii
sunt cei mai valoroi, din ei se vor recolta geniile etc. deci pare o invitaie
la nebunie. Normal dac eti, nu ai nici o valoare. Reversul, psihiatrizarea
total. Ambele confuzii Ey le nltur cu primul lui postulat.
b. Al doilea corolar este revizia nosografei; adic lista noastr de boli,
de coduri trebuie s aib o structur i trebuie s fie neleas prin structurile
psihologice evoluate sau regresate, altfel vom nelege la nivelul secretarelor
noastre. Dac spui dependen alcoolic, secretara tie c este un alcoolic,
tie ea, dar superficial. Fiindc tu cunoti c dependena este o regresiune a
persoanei la nivelul cutare, cu gravitatea ei. Cei din preajma specialitii
noastre tiu i aceasta, fiindc sunt fr s vrea nite diacroniti; innd cont
dac bolnavul a mai fost la un moment dat i, fac chiar prognoze, i fr H.
Ey: sta aici moare. Poate i fiindc s-a rspndit ideea c, dup un numr
de internri la Central, ca i cu ulciorul vine un moment ireversibil.
c. Ideea care mi se pare cea mai valoroas la H. Ey este necesitatea unei
semiologii a profunzimilor; am impresia c fiecare simptom i funcie
este simultan ameninat de un compromis patologic. Fr un control
riguros, exact n momentul n care ai de pronunat patru cuvinte, atunci le
ncurci dac nu eti perfect matur. Profunzimile noastre sunt
contrastructurile permanente. Nencetat, fiecare suntem o persoan alturi
de o nepersoan; suntem o contiin mereu ameninat de incontientizare;
imaginarul, aceast for negativ, nu se poate reduce nici la imaginaie,
nici la vis, ci este un nsoitor, un alter ego permanent al nostru.
d. Perspectivele neuro-fiziologice ne vor apropia de neurologie,
de cei care fac neurofizio-logia, fiindc acest determinism cerebral, somatic,
al patalogiei psihiatrice cere investigaie rafinat i dovezi. Superb ar fi s
15
ajungem la corelaii saliv i LCR. Trebuie s ne gndim deci la corelate

banale omul i las mai uor prul, saliva, unghiile etc. la studiat i s
gsim pn la urm corelatul n corelatul din catecolamine, dei nu se tie
dac acest lucru va fi posibil.
e. Perspective terapeutice. H. Ey pune bazele complementaritii i
sfritul rzboiului dintre farmacologi i psihoterapeui un conflict care
nu are rost i o segregare imposibil din punct de vedere al concepiei.
Numai un psihiatru trebuie s-i nsueasc ambele categorii, fiindc boala
psihic este organo-dinamic, pentru aspectul organic apelndu-se la
farmacologie, fiindc influeneaz structurile neuro-fiziologice, dar nu va
fi de ajuns dac se neglijeaz alte aspecte. Se tie, de altfel, c accesul la o
anume categorie de bolnavi nu a fost posibil fr medicaie. Din
nenorocire, ns, noi rmnem nite organiciti i acumulm o mulime de
dinamisme, fr s le aplicm.
f. n perspectiv, asistena, instituiile de asisten psihiatric trebuie
s fie i s rmn medicale fr a putea spune c reprezint un centru
de educaie al tinerilor. Boala psihic este i o boal organic; ceilali din
echipa psihiatrului vor fi complementari, idee pe care de multe ori am
susinut-o.
Progresele terapiei moderne au dus la un ctig sub aspect umanitar al
subiectului; nu mai suntem animale numai cu sex, tip darwinian, dar nici
Platon n Colocviu cu elevii; existam, simbiotic, pe dou planuri. i n
patalogie, catastrofa este c nu crete aspectul umanitar.
H.Ey spune c adultul rmne stpnul, cel care i tempereaz
pornirile... Nu ntmpltor Bach numete clavecinul bine temperat de
fapt, maestrul care poate stpni toate tonalitile (prob de examen pe
vremea lui).
Concepia clinico-nosologic
Concepia este un sistem noional ordonat, coerent, obiectiv despre
obiectul studiat. n psihiatrie, concepia este tiin, art i empirie. Astzi
psihiatria este contestat de antipsihiatrie care este un act de aprare pentru
a gndi la bazele ei. Psihiatria actual poate avea dou sensuri: unul
tradiional, limitat, i unul modern, care a asimilat din alte concepii i
ncearc s le aplice (fenomenologia, structuralismul, psihanaliza). Acest
adaos substanial face diferene ntre clinicile i psihiatrii de astzi.
Vom descrie contribuiile a dou secole XIX i XX. Deci, care sunt
personalitile care au edificat psihiatria clinic i prin ce anume. Cu
precizarea c acei psihiatri care, cronologic, ncalec dou secole, i descriem
acolo unde au desfurat cea mai mare parte din activitate.
16
De la Hippocrate pn n secolul XIX, nosografia exist, dar e o nosografie

primitiv, plin de generaliti i cu sensuri care s-au schimbat. De exemplu
noiunea de nevroz, sub a crei etichet n secolul XVIII sunt introduse o
serie de boli neurologice i, probabil, o mulime de tulburri psihiatrice.
Psihiatria modern ncepe cu Ph. Pinel, prin curajul dovedit de el i
de sora ef Pussin de a scoate, la spitalul Bictre, 30 de bolnavi periculoi
din ctue. Este un mare progres n psihiatrie, pentru c e de fapt nceputul
unei psihiatrii morale; omul nu mai e considerat un animal periculos.
Pinel recomand s se stea de vorb cu bolnavul, ceea ce scade din agitaie,
din agresivitate. Lucru perfect actual, de altfel. Dup milenii de temeri
superstiioase fa de nebuni, de agitai, se ajunge la ideea c prin discuia
aceasta poate fi influenat. E o contribuie valabil i astzi ntotdeauna
ncercm s stm de vorb cu bolnavul chiar dac pstrm uneori oarecare
distan.
Aceast indicaie a fost rezolvat mai trziu de Freud astfel nu stai de
vorb cu bolnavul de la pat la pat, ci aezndu-l pe un scaun n faa ta.
Deci nu ca la miting sau sindicat, ci s-l lai s vorbeasc el singur.
Deci schimbarea fa de psihiatria medieval i a renaterii este direcia
moral, ce s-a dezvoltat n decursul sec. XIX, a dat faliment la sfritul
acestuia i a rectigat apoi n importan nu numai prin psihanaliz, ci i
prin introducerea psihotropelor, prin care avem garania c bolnavul s-a
linitit i avem cu cine sta de vorb. n prezent avem din nou nevoie de
psihiatrie moral, care s-o completeze pe cea chimioterapeutic.
Pinel a avut un elev de geniu, Esquirol, poate mai strlucit ca el. Pinel a
trecut de la Bictre o adevrat nenorocire, un fel de depozit al poliiei
la Salpetrire, unde a i sfrit dup vreo 40 de ani. Esquirol a nvat la
Salpetrire i a trecut la azilul Charenton, situat la periferia Parisului,
aproape de Jardin de Plantes. Contribuia lui la nosologie e mai mare ca a
lui Pinel. Lui i aparin acele cuvinte devenite celebre prin care fcea
diferena dintre un oligofren i un dement dementul e un om bogat care
a srcit, oligofrenul a fost srac dintotdeauna. Sau dementul a fost i nu
mai este, debilul n-a fost i nu este.
n nosografia lui, bolile mintale se mpart n patru grupe demena, idioia,
mania i monomania, ceea ce, prin introducerea ultimei grupe, e extraordinar.
Deci, la nceputul sec.XIX, el face diferena dintre o flacr, o mare pasiune
mania, fa de monomanie, care aduce ideea fixului, a unei ngustri, care e
paranoia. Deci vede diferena ntre risipa, incendiul organizat al maniei i
abuziva, extraordinara ngustare a paranoicului. ntregul secol XIX a resimit
influena lui. A fost un mare didact. Bazele nosografiei nu le pune propriuzis Pinel (mai degrab bazele terapiei), ci Esquirol.
17
Printre elevii lui Esquirol s-a nimerit s fie un student, Bayle, care a fcut
6 observaii la Charenton. O prim observaie a fost c demenii autopsiai
au leziuni medulare. El face lucrarea de absolvire despre arahnitis cronis, ca
substrat al demenei paralitice. Pe moment nimeni n-a sesizat importana
acestei descoperiri, nici chiar el. Abia dup 15-20 de ani, cnd alii i
revendicau nceputurile organicismului n psihiatrie, el i-a revendicat aceast
prioritate. Deci prin Bayle se introduce primul concept etio-patogenic n
psihiatrie, de fapt se introduce sindromul psiho-organic pe care se poate
fonda o entitate. El e primul care leag psihiatria de medicin, unde peste
tot se caut substratul, leziunea. Deci psihiatria se poate fonda pe substrat
organicist. El umbla cu minile libere pe cadavre, fr s tie c leziunile
conin spirochete; nu exista noiunea de microb, ci de leziune morfologic,
de stricare a structurii normale a nveliurilor mduvei.
Reinem deci ideea instituional (Pinel), ideea nosologic (Esquirol),
ideea etiopatogenic (Bayle), pe care le avem de urmrit n continuare
alturi de ideea terapeutic.
Alt colaborator al lui Esquirol a fost Moreau de Tours. Cum Frana era
legat de Magreb (nordul Africii) i de acolo se aduceau igri i plante
care te fceau s te simi bine i s ai idei deosebite. El a studiat ce se
ntmpla cu cei care consumau opiu. A fcut un cerc, care-l cuprindea i pe
Esquirol, i a invitat pe toi s prizeze; unii au fost pentru, alii contra,
Esquirol la mijloc s vedem. Unii au devenit att de excesivi nct s-au
prpdit. Reinem de aici o a patra idee nceputurile toxicomaniei dar i
ideea destructurrii contiinei. Moreau de Tours e, n domeniul
destructurrii contiinei, un precursor, nainte de Bonhoeffer i H.Ey (acesta
i i dedic unele cri lui Moreau). El a avut o idee genial bolile psihice
sunt un fel de somn patologic. Aceasta a fost deci a patra contribuie.
Ali doi elevi au fost Falret i Baillarger, precursorii lui Krepelin, n sensul
c remarc alternarea maniei cu depresia. Ei nu i-au zis PMD (cum a numit-o
Krepelin), dar prin ideea de folie circulaire (deci de periodicitate,
circularitate) aduc ideea importanei catamnezei, a studiilor diacronice,
lungi (ceea ce noi nu prea facem, vedem numai ce ni se arat la un moment
dat). Ei spuneau c trebuie timp pentru a pune un diagnostic (mai ales
pentru a spune c e uni sau bipolar, etc.). Deci diagnosticul nu este sincron,
diagnosticul sincron e provizoriu. Diagnosticul e catamnestic, diacronic. E
un structuralism avant la lettre.
O ultim contribuie francez n secolul XIX e a lui Magnan i Morel. E
faimoasa teorie a degenerescenei. Dup prerea lor, toate bolile psihice se
datoreaz unui factor ereditar, unei slbiciuni, degenerri a sistemului
nervos i a psihicului, iar cnd nu se produce boala (psihoza), bolnavul e
un seminebun (un psihopat, am zice noi astzi). Semnele degenerrii pot
18
fi chiar morfologice. Pe baza acestei teorii a aprut Lombroso, care considera

c una din condiiile criminalului e degenerarea, idee foarte vecin cu a lui
Pritchard, contemporan cu ei, care a numit acest fenomen moral insanity.
Deci nc nainte de Pritchard cei doi au delimitat foarte bine aceast
categorie de nonpsihopatici, semidemeni. Teoria lor a stat i la baza teoriilor
rasiale, cu interpretarea inegalitii raselor pe baza trsturilor morfologice.
Dar secolul al XIX-lea a primit i contribuii germane, prima i cea mai
important fiind cea a lui Griesinger. n contrast cu Krepelin i Bleuler
care au stat o via ntreag ntr-o instituie a lor, Griesinger a migrat; a
fost un creier strlucit, plin de idei, teoretic, o personalitate fantezistonebunatic, cam izolat ns; pe unde se ducea i expunea ideile, rareori
receptate, apoi se muta. A fost primul profesor la clinica Brghlzi, n
Elveia, precursor al lui Bleuler. Teoria lui Griesinger e c toate bolile psihice
sunt boli neurologice, cerebrale, organice. Deci leag psihiatria cu
neurologia pn n anii 60 psihiatria german a fost unit cu neurologia
(erau neuropsihiatri). Griesinger nu a adus delimitarea esenial formulat
n colocviul din 48, de la Bonneval, al lui H.Ey, cnd acesta a spus
neurologia este disciplina tulburrilor pariale ale creierului, psihiatria e
disciplina tulburrilor globale, adesea fr substrat dovedibil.
Contemporan cu Griesinger este Kahlbaum, care a descris naintea lui
Krepelin catatonia; de asemenea, Heckel, care a descris hebefrenia.
Numele cel mai important al secolului XIX rmne Krepelin. Om rece,
nchis, rezervat, fr colaboratori apropiai, foarte sever, dedicat un tip
bismarckian. A avut dou ambiii s fac un sistem nosologic (care a i
rmas) i s fac un institut de psihiatrie (Institutul Krepelin cel mai
cunoscut din lume). Krepelin a vrut s fac institutul de psihiatrie n clinica
pe care o conducea, la Mnchen; dup primul rzboi mondial, datorit
inflaiei i marii dezorganizri, nu reuea s termine cldirea institutului.
Preedintele Wilson, care-i asumase rolul unui pacificator mondial, a dat
dolarii necesari i Krepelin a terminat institutul n 1924, dup care nu a mai
trit dect doi ani. Ne-a lsat n schimb sistemul nosologic krepelinian, bazat
pe doi piloni demena precoce i psihoza maniaco-depresiv, cu dou
derivate parafrenia i paranoia. Deci patru satelii ai psihiatriei. Demena
precoce a fost structurat de Bleuler n schizofrenie, PMD n psihoza bipolar,
parafrenia a fost izolat ca entitate de ctre francezi, iar paranoia e considerat
tot ca entitate independent, cu component psihogen. Sunt modificrile
postkrepeliniene ale sistemului iniial. Krepelin a pus bazele concepiei
clinico-nosologice i poate fi comparat cu Bach al psihiatriei.
De coala i institutul lui Krepelin se leag marile descoperiri ale
substratului demenelor, prin civa anatomopatologi i psihiatri n acelai
timp. Acetia au fost Pick, Wernicke, Meynert, Ziehen i Alzheimer, care
19
prin descrierile lor macro i microscopice, au pus bazele psihiatriei

organice, ducnd mult mai departe contribuia lui Bayle.
Precursorul colii lui Kleist Leonhard este Wernicke care a fost cel mai
mare psihiatru organic cu formaie de anatomo-patolog. Pentru el, boala
psihiatric este o boal cerebral localizat o tulburare de centru sugernd
o anumit plasare a simptomului respectiv.
Analiznd aplazia Wernicke, Kleist a dus mai departe ideea de localizare
i a considerat c toat complexitatea uman poate fi redus la localizri
precise corticale i astfel a considerat c exist un centru al eu-lui, un centru
religios, un centru moral, un centru al simirii, etc. Dar ideea lui Kleist nu
a fost verificat.
Soii Old au descris experimental centrul plcerii. Cercetrile
farmacologice se fac tot dup principiul lui Kleist. Leonhard a fcut
corespondentul clinic al hrii cerebrale a lui Kleist. I s-a reproat sistemului
c duce la o frmiare excesiv.
O contribuie englez n ceea ce privete instituiile este reprezentat
de familia Tuke din York. Au fost patru generaii nu erau doctori, doar
ultima generaie a avut un psihiatru. Cu caracterul lor, cu religia lor puritan
i-au dat averea pentru a face un home, un cmin-azil n care s
adposteasc bolnavii din York i s vad dac nu cumva se vor simi mai
bine dect cei internai n spitalele oficiale. Deci, independent de azilul de
la Charenton, al lui Esquirol, se va introduce i n Anglia un tratament
moral. Aceasta idee a fost reluat de antipsihiatrul David Cooper, dup
un secol, de introducerea non-constraint-ului (non-constrngerii) ca i
introducerea factorului religios. Protestanii i puritanii englezi consider
c cel mai important lucru n religie e ca fiecare s ajung la o legtur
personal cu D-zeu, prin tot ceea ce face, zi de zi. Ideea a rmas i e reluat
azi n lume, e actual. Azi, n York, mai e doar un azil de btrni. Culmea
e c aproape de York, la Rampton, exist unul din cele mai fioroase spitale
din Anglia, un fel de spital nchisoare. Prin acest stabiliment ajungem la
concluzia c psihiatria moral a secolului XIX dduse faliment; se aducea
acuzaia c nebunii sunt lsai prea liberi, comiteau crime i lumea nu putea
tri linitit. Pentru aceast linite s-a nceput construcia spitalelor fortree,
introducerea forei, din nou, a violenei, a personalului de tip clu, a
experienelor dure, a ideii c bolnavul trebuie disciplinat prin orice mijloc,
mai ales prin team (btaie, ap cald ap rece, ocuri psihice mari, etc.).
S-a aplicat, deci, un stil de cazarm, n care factorul permanent i principal
era cadrul mediu i infirmierul.
Tot n secolul XIX e important un psihiatru american, Beard, care a
descris neurastenia (nevroza american se numea atunci), adic goana,
lupta pentru existen, epuizarea n eforturile de supravieuire, de exemplu
20
ale imigranilor. Lucrul e valabil i azi i un model extraordinar e Japonia,

unde efectiv se moare de epuizare.
n 1911, Bonheffer introduce noiunea de confuzie mintal. n acel an,
Bonheffer, care lucra ntr-o secie de alcoolici, descrie reaciile de tip
exogen; confuziile mintale sunt deci boli cu tablou comun dar cu etiologii
variate (alcool, infecii, traumatisme). El d deci noiunea de exogenie.
Hoche zice: are dreptate Bonheffer c indiferent de agentul patogen, noi avem o
modalitate unic de rspuns, dar i n cadrul ei pot fi sindroame diferite. El e
ntemeietorul sindromologiei. A introdus acea idee a registrelor de org
(sindroamele cuprinznd cel puin 4 octave, registre). Tot el a descris sindromul
axial. Totul se nvrtete n jurul acestui sindrom axial, dat de scderea
inteligenei. Termenul modern de sindrom psihopatoid se deosebete de
sindromul psihopatic tocmai prin sindromul axial (scderea inteligenei). Cnd
cineva devine axial, asta vrea s zic: se tmpete. Aceast scdere, tocire a
inteligenei te face un nesimit, te conduce spre demen.
Tot n 1911, Eugen Bleuler scrie, n tratatul lui Aschaffenburg, despre
grupa schizofreniilor. El aduce o viziune optimist, pe care ne bizuim i
azi, n tratamentul schizofreniei. Schizofrenia este cel puin parial curabil.
A urmrit catamnestic zeci de ani, observaii continuate de fiul su,
constatnd c din masa de schizofreni 1/3 se vindec spontan, iar restul
de 2/3, orict am lupta, 1/3 se resocializeaz iar 1/3 merg spre demen.
El d i prima interpretare dinamic schizofreniei, nevznd-o ca o psihoz
neinteligibil, ci o descrie cu noiunile colegului su Jung (complexele din
schizofrenie). Se bazeaz i pe partea bun, sntoas, din schizofrenie,
care trebuie dezvoltat, de aici psihoterapia la psihotici, idee ce l va
completa pe Freud (care formal indica psihoterapia doar la nevrotici), idee
care s-a dovedit viabil. Tot E. Bleuler a mai adus i ideea rezidenial
echipa terapeutic trebuie s locuiasc n aceeai instituie cu bolnavul.
Jaspers va fi descris pe larg la existenialism. Este cel care introduce n
psihiatrie metoda fenomenologic. n 1913 apare Psihopatologia
general, considerat nedepit i nc actual. Era cardiac, n-a mai
practicat i atunci a scris aceast carte, pe model filosofic german,
neokantian. El a descifrat diferena dintre psihogenie i endogenie, diferen
care pn la el nu se descrisese clar. Insist c este o obligaie metodologic
s se noteze ce spune bolnavul. nvai s descriei. Jaspers consider c
patologia psihiatric major este cea n care nu putem nelege, lipsete
explicaia (principiul comprehensiunii Verstehen). Fundamentul filosofic
al lui Jaspers este de inspiraie husserlian.
Kretschmer are dou contribuii importante delirul senzitiv de relaie,
la oameni sensibili (handicapai, domnioare btrne, clugrie, etc. deci
oameni cu o existen ieit din comun) i care cu aceasta noiune a salvat
21
pe muli ce puteau fi etichetai ca schizofreni (pentru c orice delir echivala

cu schizofrenia); la cazuri cu astfel de contexte, mai pstrm optimism.
Nu orice idee de relaie e nceputul unui delir primar i al unei schizofrenii
(uneori exist fragmente delirante clare i totui nu se pune imediat
diagnosticul de schizofrenie).
A doua contribuie este legtura ntre expresia morfologic corporal
global i cei doi poli: schizofrenia i PMD, deci constituia astenic ce
favorizeaz schizoidia i schizofrenia i cea picnic, ce favorizeaz PMD.
Tot el a vorbit i de tipul atletic (displastic) care favorizeaz epilepsia.
Kurt Schneider are dou contribuii. Prima este sistemul psihopatiilor.
Dup prerea lui, psihopatiile sunt oscilaii, n sus sau n jos, ale normalului,
sunt extreme ale acestuia (astenia e o psihopatie slab, cea paranoic e o
psihopatie puternic). Ar rezulta un cerc cu dousprezece spie, avnd n
centru normalul, iar la capete dou psihopatii complementare.
A doua contribuie e teoria dualist; dup el, noi suntem condamnai
s nu ncercm explicaii prea vaste, s rmnem la descrierea clinic a
fenomenologiei psihiatrice. El nu permitea s se fac legtura ntre
afeciunea somatic i psihic, ci s menin dou registre separate. S-a
vorbit deci de o rigoare, de o ngustare, ns de bun sim.
P. Janet st, dup muli, alturi de Freud (ceea ce psihanalitii nu admit). E i psihiatru i psiholog. Drept contribuii sunt descrierea psihasteniei
i descrierea automatismului psihologic de tip isteric (celebra noiune de
ngustare a cmpului contiinei, pentru nelegerea creia trebuie mult
intuiie); pe noiunea de automatism i-a fcut el teza de doctorat; abia
Charcot i-a dat dreptul s-i vad bolnavii i s aib un laborator al su, de
unde a fost imediat nlturat dup moartea lui Charcot. Apoi noiunile de
sim al realului i tensiune psihologic.
Dup Pierre Janet, ntre normal i patologic exist o diferen n
perceperea realitii, diferen ce se explic prin diferena de tensiune
psihologic. Oamenii nu sunt egali din punctul de vedere al simului
realitii. Diferena categoric i indubitabil e dat n primul rnd de
oboseal, care scade simul realitii. Deci la o extremitate e aceast prezen
bine difereniat a formei (tu ca persoan) pe fondul realitii. Aceasta se
obine prin maxima tensiune psihologic care, la rndul ei, are ca
subcomponente concentrarea, atenia voluntar, motivaia, voina,
diferenele de inteligen, de personalitate (lucruri descrise ulterior, ca
decurgnd din intuiia lui Janet).
Atunci, boala descrisa de el, psihastenia, nu este nici demen, nici
senilitate i totui nu stai n realitate, n concret, ci mai mult n abstracii,
amintiri, gnduri, oscilaii (s fac s nu fac) o boal a dubiilor. Omul de
realitate e un om de voin, poate chiar de impulsiune (gata, d-le!). Realul
22
se nscrie ntre impulsivitate i psihastenie (oscilaie), lucru care este luat

n consideraie la fiecare caz n parte.
Pierre Janet a vorbit de subcotient, de dinamica psihic, n acelai timp
cu Freud. Ginerele su, psiholog, i-a dat seama c socrul su face o oper
paralel cu Freud, ba chiar era el nsui psihanalist. Freud, ns, a refuzat
ntlnirea cu Janet; Janet i revendicase, fa de Freud, anumite prioriti.
Era epoca prioritilor.
Charcot era neurolog i numele su este legat de descrierea isteriei
marele i micul acces, cazurile celebre, pavilionul special de cucoane de la
Salptrire, demonstraiile de mari. La el a nvat trei luni i Freud. Tot la
el a fost i Babinski, neurolog, care a dat celebra definiie a isteriei boala
care se provoac prin sugestie datorit sugestiei i care tot prin sugestie se
vindec demolnd astfel toat demonstraia lui Charcot. Babinski a pus
i bazele unei semiologii organice (semnul Babinski este un indiciu sigur
de leziune organic). Deci nceputul unei separri organice ntre neurologie
i psihiatrie, pentru c paraliziile, parezele, tulburrile de sensibilitate
puteau avea natura mixt.
Chaslin, un burlac psihiatru, un azilist de altdat, un alienist, a descris
psihoza discordant. Perrin a descris cele cinci trsturi ale psihopatiei
paranoice. Clrambault, venerat de francezi ca un creier strlucit, a descris
micul i marele automatism; el st la baza unei concepii speciale n
psihiatrie, de tip neurologic, adic punctiform. El considera c bolile psihice
ncep printr-un focar, ca o smn, ca un fitil de dinamit. De aici se
rspndete i dac excitaia e mic, d micul automatism, iar dac e mare
d marele automatism. Rmne ceea ce el a descris ca sindrom (KandinskiClrambault). A funcionat 40 de ani la Bictre, care era un fel de centru
pentru poliie. n 1934 s-a sinucis.
Lui Monakow i Mourgue le aparine ideea nivelurilor de destructurare,
idee sublim preluat de H.Ey.
Baruk a avut aport n demonstraia intoxicaiei interne n catatonie, prin
studii experimentale i ideea c ar putea fi vorba de o intoxicaie digestiv.
Starea catatonic malign e considerat o autointoxicaie. ECT scoate din
aceast stare.
Cele mai importante contribuii ale lui Delay sunt cele trei memorii
memorii instrumentale (afazia, agnozia, apraxia). Ceea ce e la vrful
neurologiei e la baza psihiatriei, idee genial care arat grania dintre cele
dou discipline. Memoria e component att a contiinei prezente, ct i a
fondurilor de personalitate. Tot el are i o descriere superb a demenelor
(mpreun cu Brillon). A fost nlturat de studeni n 1968. E singurul
psihiatru membru al Institutului.
23
Deniker a scris mpreun cu Delay Metode chimioterapeutice n

psihiatrie, aducnd faimoasa clasificare a psihotropelor (psiholeptice,
psihoanaleptice, psihodisleptice). Despre H.Ey va fi o lecie special.
Daumssein e ntemeietorul, alturi de Bailly-Sallin, al staionarului
de zi (al psihiatriei de sector). Ei au salvat psihiatria de antipsihiatrie, fcnd
de fapt din psihiatria de sector o moderat antipsihiatrie franuzeasc.
Conrad a descris n debutul schizofreniei trirea unei catastrofe, n care
subiectul se simte n centrul universului care se prbuete, lucru de o
intuiie excepional. Mayer-Gross a transplantat pe Krepelin i pe
K.Schneider n lumea anglo-saxon i SUA descoper abia acum valoarea
lui Krepelin. Tratatul lui rmne cel mai echilibrat i circulat tratat.
Weitbrecht a impus sistemul lui Kurt Schneider la nivelul psihiatriei actuale
din Germania.
Completarea concepiei clinico-nosologice (eclectism clinic) a fost fcut
de autorii existenialiti Minkowski, Wyrsh, Matushek . Ei au sintetizat
concepiile lui Krepelin, Jaspers, analiznd starea de contiin, principiul
comprehensiunii extinse, care a dus la nelegerea tririlor schizofrene
(Eingenewelt lumea proprie a schizofrenului).
Matushek i Benedetti au distins halucinoza alcoolic de cea schizofren
vocea paranoidului este la persoana a doua, iar n halucinoza Wernicke
la persoana a treia.
Kaplan, mpreun cu 200 de colaboratori, au creat o concepie
panoramic total, de lrgire cu toate tiinele conexe. Au considerat c
psihiatria nu poate fi studiat i cuprins de un singur om, ci trebuie
studiat pe bucele.
Bumke a sintetizat cel mai important tratat de psihiatrie din prima
jumtate a secolului XX, Huber a dat un manual util i a ncercat s lege
noiunea de schizofrenie cenestezic de dilatarea ventricolului trei; Lemke
a dat manualul de baz pentru RDG. Scharfetter a dus mai departe ideile
lui Bleuler, considernd schizofrenia ca o infiltrare a ego-ului.
i acest capitol cunoate un progres continuu, care se reflect n apariiile
succesive ale DSM-ului, n apariia i dispariia anumitor entiti (ex.
paranoie, parafrenie, neurastenie) i apariia altora (distimia, tipurile de
bipolaritate, PTSD, extensia conceptului de schizofrenie afectiv, schema
pozitiv negativ n sindromologia schizofreniei). Un trend puternic al
clinicii este dezvoltarea psihiatriei biologice prin diferenierea
neurotransmitorilor i a corelaiei cu diferitele entiti ct i cu impactul
psihotropelor asupra neurotransmisiei. Aa c imaginea alienistului de
altdat i a azilului au rmas istorice fiind nlocuite cu ideea unei echipe
multidisciplinare (medic psiholog sociolog biolog genetician, etc.).
Clinica se dezvolt, nu dispare i este indispensabil i n viitor chiar dac
psihiatria va deveni comunitar.
24
Concepii analitice
Psihanaliza; disidena freudian;
neopsihanaliza
Psihanaliza
Practic, ne referim rezumativ la viaa i opera lui Freud. Psihanaliza
clasic a fost ntemeiat de Sigmund Freud ca o teorie asupra structurii i
funciilor psihicului uman i ca metod de psihoterapie. Dintre toate
concepiile, psihanaliza exercit cea mai mare seducie, pentru c ea se
refer n mod strict la o etiopatogenie a bolii psihice. Ea ncearc o
interpretare global a bolii psihice i prin extensie a normalitii, a societii
i a culturii. Psihanaliza pleac n mod faptic de la bolnavul psihic i ajunge
la ontologie (cultural, filosofic).
Aceast performan ar putea s-o aib oricare filosof, dar acesta nu a
avut i nu are privilegiul studiului clinic, al intimitii bolnavului. De aceea
el rmne un om abstract. Freud nu a vrut s rmn filosof i totui a
ajuns pn la urm un filosof al culturii.
Ipoteza fundamental a doctrinei psihanalitice o constituie postulatul
dup care psihicul uman este determinat de anumite fore de motivaie
incontiente. Dei noiunea de incontient fusese elaborat de Eduard von
Hartmann cu 30 de ani nainte (1869), Freud este primul care consider
drept coninut esenial al incontientului instinctul sexual, libido-ul. Acesta
ar fi izvorul energiei psihice i factorul motivaional de baz n jurul cruia
s-ar centra comportamentul uman. Prin metoda asociaiei libere el constat
c bolnavul i amintete experienele copilriei pe care le considera demult
uitate, dar care erau de fapt doar inhibate pentru c implicau experiene
sexuale. Freud postuleaz astfel existena unei fore active incontiente
care exclude din contiin aceste triri neplcute, pe care le numete
mecanism de represiune (refulare) i care se exprim i n rezistena pe
care o opune bolnavul n mod incontient cnd trebuie s se refere la aceste
evenimente. Astfel ajunge s emit una din ideile care au scandalizat epoca
i anume c sexualitatea nu este un atribut exclusiv al adultului i ea ncepe
din cea mai timpurie copilrie. Prin urmare, inocena copilului este un
mit. Freud a descris ontogenia acestei funcii n mai multe faze (vezi mai
jos dezvoltarea psihosexual).
Viaa, biografia lui Freud, o putem mpri n trei perioade:
prima copilrie. Freud s-a nscut n 1856 la Freiburg (Moravia) n
familia unui negustor de ln evreu. Prima copilrie e semnificativ
doar ca ereditate, adic origine i religie iudaic, cu rude, obiceiuri,
25
ritualuri, anumite aplicri ale mozaismului, fapt ce l-a influenat,

dei el nu era un habotnic. El a aplicat metoda psihanalitic n primul
rnd n studiul religiei mozaice. Tot acest lucru explic i aspectul
etic foarte ridicat n care i-a conceput sistemul. S-a vorbit de puritate
i rigorism. Toi s-au mirat cum el a examinat cele mai celebre cazuri
de nevroze i totui nu a fost niciodat acuzat de nimeni. A fost un
om de familie, foarte legat de familie, de nevast i de copii. Lucrurile
aceasta el le-a teoretizat i le-a vzut ulterior ca o rezolvare bun
asupra superego-ului i ca o armonie, ca o condiie a normalitii.
Dac-l ntrebai ce nelege prin normal, ar fi spus ca aceasta este o
armonie a instanelor descrise de el.
perioada vienez, cea mai lung, de formare, maturizare, chiar btrnee
perioada a treia, foarte scurt, de exil la Londra; perioada de
amrciune, de bilan foarte precipitat
E de subliniat formaia sa conform sec.XIX, adic materialist-pozitiv,
medical n sensul cel mai bun al cuvntului. Educaia medical era
dominat n acel timp de concepia pozitivist asupra tiinei, de autoritatea
ideilor asupra legilor naturii formulate de Darwin, Helmholtz i Meyer. El
a fost crescut aa cum obliga i Pavlov pe elevii si, s nu interpreteze
nimic, s descrie numai ce vede (foarte behaviorist).
A fost un student foarte bun, foarte curios, cu aplicare pentru disciplinele
fundamentale (de exemplu, a studiat fiziologia n laboratorul lui Bruke).
Practic metodele timpului (Claude Bernard fiziologia experimental),
pregtit la maximum pentru o eventual neurologie, nu pentru psihiatrie.
Psihiatria atunci era azilar, abia se constituia sistemul lui Krepelin.
Deci prima trstur a lui mozaismul, a doua trstura scientic, pozitiv,
raional, raionalist, adic fapte, demonstraie, fantezie n anumite limite,
asta a fost chintesena lui Freud, pentru c foarte muli elevi de-ai lui nu l-au
putut depi tocmai pentru c au fost prea fanteziti. El i-a dominat
ntotdeauna prin puterea faptelor, a ceea ce a constatat n mod direct.
n cadrul acestei formaii de fiziolog-neurolog, el ia cunotin de hipnoz
i face un stagiu la Charcot, la Salpetrire. Cunoate i coala de la Nancy a
lui Bernheim, care practica de asemenea hipnoza. El nu intr printre
apologeii lui Charcot, dei a fost apreciat de acesta. i pstreaz spiritul
critic (nu chiar ca Babinski) i nici nu e prea ncuiat. El nva de la toi.
n formaia sa putem distinge dou influene: modul de gndire tiinific
raional, bazat pe fapte de observaie clinic, nsuit la coala din Viena i
ideea ca psihicul poate fi neles prin fore profunde din afara contiinei,
idee pe care o capt de la Bernheim. Se ntoarce la Viena i ncearc s
intre nti n nvmnt, s practice medicina. Obiectul ns (hipnoza,
26
nevroze) l marginalizeaz, forndu-l s practice particular. Fiind abia la

nceput, admite o colaborare cu Breuer, civa ani buni, iar ca rezultat principal e cartea din 1895 Studii asupra isteriei.
Toat doctrina i concepia lui se vede cum se degaj progresiv prin
studiul de caz. Cazul cel mai celebru a fost cazul d-rei Pappenheim, care a
fcut o conversie isteric dup moartea tatlui, de care era foarte legat.
Sub hipnoz ea avea anumite descrcri emoionale (pe care Freud le-a
numit mai trziu abreacie sau catharsis), i se simea bine dup acestea. i
pentru c Breuer se retrage (avea o nevast cam geloas), Freud va continua singur analiza acestui caz. Ce descoper el? El descoper de fapt
metoda i embrionul concepiei, adic descoper c tabloul clinic este
ncifrat, este o semiologie care are un al doilea plan, este incontient.
Descoper el incontientul? Nu, se tia de mult c omul are i aceast parte
mai ascuns (noiunea de incontient fusese elaborat de Eduard von
Hartmann n 1869). El descoper ns c coninutul acestui incontient e n
primul rnd o problematic sexual, pe care a numit-o libido. Acesta ar fi
izvorul energiei psihice i factorul motivaional de baz, n jurul cruia
s-ar centra comportamentul uman.
Al doilea lucru pe care-l descoper este aa-numitul transfer, adic
manifestarea d-rei fa de el, care era o proiecie (alt mecanism) a ncrcturii
afective (alta noiune, numit complex). Deci el era un substitut de tat.
Doctorul e un substitut de autoritate (patern n acest caz) i substitutul se
numete transfer. Aceast ntmplare, a doua, este nevroza de transfer pe
care o face fa de doctor (prima fiind nevroza veche). Dar i doctorul are o
anumit atitudine fa de bolnav, care e pentru sau contra transferului,
transfer care poate fi pozitiv sau negativ. De ce nu se comport la fel toi
bolnavii? Pentru c exist o rezisten, o variabilitate a rezistenei i asta
pentru c sunt instane care reuesc s lupte cu incontientul. Prima instan
este cenzura (care e Superego-ul sau ruinea, la cei care au fost educai s
fie ruinoi). Al doilea e chiar fora contient pe care mai trziu o va numi
Ego (1920), care considera c trebuie s poarte o masc, s par important,
s-i ascund dorinele intime. Deci el descifreaz c adultul n nevroz
este un copil, deci descoper noiunea de regresie infantil. Deci bolnavul
psihic este un copil, din punct de vedere afectiv.
Freud i-a dat seama c nu poate afla ceva profund dac direcioneaz
conversaia i atunci a ncurajat bolnava s spun orice-i trece prin cap,
ignornd orice fel de cenzur i renunnd la ntrebri (metoda
fundamental n psihanaliz metoda asociaiei libere).
Din experiena cu isteria, din primul deceniu de activitate psihiatric,
se mai desprind urmtoarele idei. Una ar fi ideea experienei traumatice
27
recente sau infantile. Iniial el a considerat experiena traumatic infantil

ca originar i care printr-un traumatism recent poate fi reactualizat
(reactualizarea engramelor, spune el). Acest traumatism originar (unii se
refereau chiar la traumatismul naterii, dar Freud se referea la complexul
Oedip i experienele traumatice sexuale infantile) e incompatibil cu
dezvoltarea ego-ului. Incompatibilitatea se constat n rezisten, prin
mecanismul de represiune sau refulare.
Dac experiena este foarte puternic i reincitat, bolnavul este invadat
de amintirile neplcute i forat s fac ceva cu ele. n isterie se produce
frecvent conversia transpunerea din plan psihic n plan neurologic,
vegetativ, intern, etc.
Descifrarea terapeutic se numete psihanaliz, ea implic att abreacii,
deci descrcri brutale, ct i scurgeri care trebuie interpretate, pentru c
materialul e frecvent indirect, deghizat, simbolic. i dac se reuete acest
ceva, se obine vindecarea, termen ca n medicin, pe care noi n psihiatrie
nu l folosim.
O bun ilustrare a ideilor cptate n studiul hipnozei o are Freud n
studiul viselor, n primul rnd al celor proprii. Studiul propriilor vise a
fost autopsihanaliza lui Freud. n corespondena cu un amic, el de fapt
dezvolta ideile cptate n prima perioad i i va da seama c aceasta e
calea regal a psihopatologiei, adic studiul viselor ca material incontient
i a crui aparen ascunde un coninut latent. Freudologii socotesc
Interpretarea viselor (1900) cea mai important carte din vasta sa oper.
Este i momentul cnd Freud face un proiect de cercetare pentru viitor,
proiect de studiu tiinific n care schieaz i prima structur se cheam
aparatul psihic structura I. El a dat dou imagini ale aparatului psihic.
Acest prim aparat conine trei instane incontientul, subcontientul i
contiina. Structura a doua, pe care o d dup 20 de ani, n 1920, este
incontient (Id), Superego i Ego (Eu), care de altfel se pstreaz i astzi
(vezi mai jos structura psihicului).
Dup aceast a doua structur se vorbete despre principiul topic (adic
se refer la loc, instan). Deci aparatul psihic este structurat (Freud este
un structuralist fr s o spun) i este ierarhizat. Dar aceast topic nu
este fix, este mobil, are o circulaie n scopul de a se menine n echilibru
(o homeostazie). Acest echilibru este al doilea principiu, care se numete
principiul economic ( de siguran, de echilibrare, de securizare interioar).
Al treilea principiu circulaia afectiv ntre cele trei instane poate fi
antagonic, conflictual. Este principiul dinamic; adic jocul de fore
interioare care explic conflictul intern.
28
Dezvoltarea psihosexual
Adultul deci este rezultatul unei evoluii ontogenetice, al maturrii

aparatului psihic. Fazele acestei maturri sunt de fapt fazele dezvoltrii i
depirii (concepie filosofic german de tip hegelian, adic acumulri i
depiri) a unor faze ale libidoului. El spunea c ne natem incontieni
(succesorii lui descriu nc de la natere prezena Ego-ului), iar primul an
se ncadreaz n faza oral (libidoul centrat n jurul gurii i buzelor supt,
mestecat, muscat). Suntem legai de lumea exterioar prin snul mamei,
obiectul lumii exterioare e snul mamei, care gratific, cu o economie relativ
simpl; plnge, i dai s sug i tot aa.
O a doua etap, faza anal, e cea de dresaj sfincterian (dup 1 an), n
care se obine controlul anal i uretral; pentru acest dresaj se produce o
deplasare de libido, dac a reuit e nceputul Superego-ului, adic a
introjectrii ordinelor parentale. Deocamdat i aici mama joac rolul nr.1;
relaia este tot binar, copil mam.
Dac n primele dou faze exist un autoerotism fa de propriul corp,
n faza urmtoare faza genital (falic) care ncepe n al treilea an de
via, copilul descoper obiectul iubirii n afara lui. ncepe faimosul complex Oedip, n care copilul strbate variate relaii afective cu prinii. La
biat relaia de obiect cu mama se continu din faza oral, peste faza anal,
n faza falic, cnd el este atras de mama lui i cnd dorete s-i elimine
rivalul, care este tatl lui, dar se teme c drept pedeaps ar putea pierde
penisul, fric ce cu timpul devine mai puternic dect iubirea pentru mam
i care duce la stingerea ei. Acum biatul se identific cu tatl su,
nsuindu-i interzicerile acestuia i intr cu acest complex de castrare ntro faz de laten sexual pn la pubertate. i fata se ataeaz de mam n
stadiul preoedipal, dar descoper surprinztor de repede diferena sexual
anatomic fa de biat i capt un sentiment de frustrare i invidie fa
de acesta. Ea devine ostil fa de mam, pe care o socotete rspunztoare
i se ndreapt ctre tatl su. Complexul se rezolv prin diminuarea iubirii
fetei fa de tatl su, care nu-i poate satisface cerinele imaginare ct i
datorit fricii de dezaprobarea mamei. Freud acord complexului Oedip o
mare importan n formarea viitoarei personaliti, nedepirea i fixarea
n aceast faz explicnd dup el multe anomalii tardive.
ntre 4 11 ani este faza de laten, faz ce nu trebuie conceput la
modul naiv, cu absena fantasmei libidoului. Ele exista i acum i se regsesc
n conflictele de mai trziu ale nevroticilor dup care, odat cu pubertatea,
se produce o recrudescen a sentimentelor incestuoase oedipale la ambele
sexe, acum punndu-se importanta problem a retragerii libidoului de la
prini i ataarea de ceilali; deci pubertatea, faza propriu-zis sexual, unde
intervin reprimrile sexuale, n funcie de fiecare societate.
29
Urmeaz perioada de adult i apoi restrngerea, retragerea (andro i

menopauza), dar omul rmne un geronto tot cu sexul n cap. Se retrag
uneori, dar rmne Freud.
Teoria instinctelor leag fenomenele psihologice de cele biologice. Freud
definea instinctul (1915): este un concept de frontier ntre mental i somatic, ca reprezentare psihic a stimulilor originari din interiorul
organismului care ctig psihicul, ca o msura la cererea fcut psihicului
de a lucra n consecina conexiunii sale cu corpul.
Un instinct are patru caracteristici principale sursa, impulsul, inta i
obiectul. Sursa ofer stimulul, care are o anumit for (impuls) i care
determin o aciune cu scopul de a-i apropia obiectul care aduce satisfacie.
Dac la nceput el s-a limitat doar la instinct sexual, n a doua schem, din
1920, el complic teoria libido-ului. deci a incontientului (care e laitmotiv, o
monovoce sexual) cu un al doilea instinct fundamental, cel al morii. El a
clasificat instinctele n instincte de via (instinctul de autoconservare i
instinctul sexual) i instinctul morii. Aici e ceva nemaipomenit, n sensul c
viaa i moartea stau ca probleme fundamentale n fiecare existen i lucrurile
se mpart n topic, economic i dinamic, conform jocului acestor dou
fore. n etapele timpurii predomin libidoul, n ultima parte instinctul morii.
Aceste instincte ar fi guvernate de anumite principii regulatoare, cum ar fi
principiul constanei (1895), adic tendina organismului de a menine un
echilibru prin descrcarea tensiunii interne la un nivel de repaos, fapt care
s-ar realiza printr-un al doilea principiu, al plcerii i al realitii (1911).
Tendina la descrcarea tensional dictat de principiul plcerii e modificat
de principiul realitii odat cu maturarea funciilor ego-ului.
Deci pentru Freud orientarea psihicului uman i adaptarea la mediu nu
e motivat, aa cum susinea gndirea filosofic i tiinific de pn la el,
de ctre contiin, ca funcie de reflectare suprem, ci de ctre fore de
motivaie incontiente, n care rolul predominant l joac libido-ul.
Imaginea despre structura psihicului a lui Freud e dup o concepie
aproape fizic. Ceea ce socoate el determinant (i asta e criticabil) e concepia
despre incontient ca rezervor de energie, ca expresie a energiei totale a
corpului i mesagerii, vectorii acestei energii se numeau pn la el instincte,
iar de la el ncoace se numesc pulsiuni. Instincte, trebuine, nevoi, dorine,
impulsiuni, pulsiuni, sunt noiuni care se pot confunda. Freuditii in strict
la noiunea de pulsiune, creia i descrie obiect, surs i scop.
Pentru ntregul incontient sensul principal ar fi cutarea plcerii i
evitarea durerii. Aceast surs energetic, fr celelalte structuri, ar face
din om un animal, un slbatic, un nestul, un dezinhibat, un nesimit (sub
aspect moral). El e modelat de dresajul educaional i condiionat ntr-un
30
lan de reflexe ce rmn incontiente i se numesc Superego, care e cenzorul

moral al persoanei, al judecilor noastre, care ne d sau nu o satisfacie
complet (pentru c exis fenomenul vinoviei, al culpabilizrii). Ceva
din incontient vine i problematizeaz i poate strica din satisfacie. Din
acest conflict de instane, ntre incontient (Id) i Superego rezult un Ego
puternic sau slab. Un Ego puternic ia cunotin de toat problematic, o
satisface, dar cum se poate, adic adaptat la realitate, conform realitii.
Deci stpnul normal e un om adaptat la realitate, la principiul realitii.
Structura psihicului
Prima schem a psihicului cu conflictul contient incontient (i cu o
derivaie precontient) nu l-a satisfcut pe Freud, care i-a reformulat teoria
concepnd de data aceasta psihicul ca o structur compus din regiuni
funcionale (nu trebuie confundat cu o anatomie topografic). Psihicul sar compune din Id, Ego i Superego.
Id-ul este total incontient i locul pulsiunilor instinctuale de care am
vorbit mai sus. Este rezervorul de energie primordial, este complet
neorganizat i se conduce dup principiul plcerii n contrast cu Ego-ul,
care se conduce dup principiul realitii i organizeaz contactul cu mediul.
Tot de Id sunt ataate i visele. Astfel, n somn se produce o relaxare a
cenzurii prin care Id-ul devine predominant. Dup Freud, visul ar avea
tocmai aceast structur i funcie complex de a pzi somnul, modernd
excitaia Id-ului, iar pe de alta parte de a deghiza aceste impulsuri sub o
form simbolic, descifrabil prin tehnica psihanalitic. Freud a numit visul
drept calea regal de studiu al incontientului subliniind astfel valoarea
metodologic. Aceast interpretare a fost punctul de plecare pentru arta
suprarealist i oniric.
Ego-ul reprezint o organizaie coerent, cu sarcina de a evita neplcerea
i durerea, reglementnd descrcrile Id-ului, conform cu cerinele lumii
externe. Freud descoper Ego-ul n cursul fenomenului de rezisten i l
concepe ca o organizaie strns legat de contiin i realitatea extern i
concomitent opernd incontient asupra instinctelor. Deci contiina la
Freud este doar una din funciile Ego-ului. Ego controleaz motilitatea,
percepia, contactul cu realitatea i inhib instinctele primare ale Id-ului.
Studiind dezvoltarea ontogenetic a Ego-ului, Freud constat c la
natere copilul nu are Ego ci doar Id i de aceea este total dependent de
Ego-urile prinilor. Contactul i schimbul cu lumea exterioar modific
Id-ul i formeaz Ego-ul, n care se substituie progresiv principiul plcerii
cu principiul realitii. Dac conflictul era la nceput ntre Id i lumea
exterioar, acum este ntre Id i Ego.
31
Mai recent, Hartmann, Kris i Lvenstein au postulat coexistena

Ego-ului cu Idul chiar de la natere, numindu-l ego autonom primar. Acesta
ar coordona copilul fa de obiectele satisfacerii instinctuale. Medierea pe
care Ego-ul o realizeaz ntre Id i lumea extern se realizeaz printr-o
list de funciuni, din care menionm:
relaia cu realitatea, adaptarea la ea prin percepie, memorie,
nelegere i acomodare;
controlul i reglarea pulsiunilor instinctuale prin care se realizeaz
trecerea de la plcere la realitate;
dezvoltarea relaiilor de obiect de la narcisism la relaii sociale n
interiorul familiei i apoi n grupul social;
sinteza, integrarea, coordonarea tuturor funciilor psihicului;
aprarea fa de semnalele periculoase din exterior sau interior printro serie lung de mecanisme (vezi mai jos mecanisme de aprare).
Superego-ul reprezint fora incontient care imprim Ego-ului i Idului anumite scheme morale nsuite n copilrie de la prini (i prin
aceasta de la societatea n care au trit prinii). Se constituie odat cu
rezolvarea complexului Oedip, cnd se ncorporeaz forele inhibitorii ale
lumii externe (internalizare) i cnd se constituie un model ideal care va
cluzi n mod incontient individul, model de Ego ideal care va impune
contiinei ceea ce a rezultat din sinteza imaginii prinilor i a altor
autoriti exemplare. Deci este conceput ca o for prohibitiv, autocritic.
Normalul ar fi prin urmare cel al crui psihic ar menine un echilibru
armonios al Ego-ului fa de Id i Superego. Deci tratnd bolnavii psihici,
Freud a constatat fapte psihopatologice noi, pe care nu le putea nelege cu
noiunile de psihologie i psihopatologie ale vremii lui i pentru care a
elaborat o teorie comprehensiv att pentru psihologia omului normal ct
i pentru bolnavul psihic.
Psihanaliza are o concepie proprie asupra nevrozelor i psihozelor.
Freud observase c istericul sub hipnoz relateaz amintiri incontiente i
admite c boala apare la indivizi care au suferit anumite traume psihice.
Apoi descoper prin metoda asociaiei libere c aceste traume sunt foarte
precoce i sunt legate de ceea ce a descris ca sexualitate infantil, adugnd
la etiopatogenia nevrozelor ideea unui conflict sexual precoce ntre Eu i
viaa impulsiv (Id). Simptomul ar fi expresia compromisului pe care l
face Ego-ul cnd reprim pulsiunea Id-ului. Nevroza este deci expresia
unei frustrri care mpiedic o satisfacere pulsional adecvat, Eu-l
regresnd la o treapt de organizare inferioar, infantil.
Acelai fel de explicaii i pentru psihoze. Schizofrenia ar fi expresia
unei slbiciuni constituionale sau psihogene a Ego-ului, care ar determina
32
o regresiune a psihicului la un nivel primitiv, asocial, narcisic, cnd

individul sacrific Eu-l i adopt puncte de vedere ale Id-ului.
Studiind cartea scris de un bolnav de paranoia (cazul Schreber), Freud
explic delirul de persecuie printr-un puseu de libido homosexual, care
intr n conflict cu Ego, din care rezult delirul de persecuie. La paranoia,
dup Freud, se produce o regresiune n stadiul pregenital stadiile infantile fiind toate pregenitale i la nivelul unei furii narcisice.
De la aceasta afirmaie Freud dezvolta ideea de narcisism. De la mitul
lui Narcis iubirea exclusiv de sine, el se caut n toate suprafeele
lucitoare, ale apelor i, plecnd de la acest mit, Freud consider ca psihoza
este o alunecare n narcisism este o pierdere foarte profund a
sentimentului de ataare la obiect.
nc din stadiul dezvoltrii iniiale pregenitale este o ataare la obiect
snul mamei, dac se pierde asta toat energia libidinal se fixeaz pe
sine nsui, se produce acest narcisism; este vorba de fenomenul de fixare
pe ceva care se cheam catexis.
Mecanisme de aprare
Partea cea mai important pentru noi este lupta dus de Ego pentru
meninerea normalitii. Normalitatea e o lupt interioar de refulare n
incontient a ceea ce depete principiul realitii. Lupta aceasta se numete
aprare, mai exact aprri. Avem mai multe feluri de aprri, de propriul
nostru pericol (noi fabricm nevoia de plcere am vzut i am nnebunit).
Faptul acesta n-a fost exact observat de Freud ci mai bine de Anna Freud,
fiica lui, care n 1936 a descris mecanismele de aprare ale Eu-lui.
Normalul e totui un om asediat, vai de capul lui. Exist aprri reuite,
dar i nereuite sau patologice, descrise de Jones ulterior (a fost un freudist
ortodox). Psihanaliza ajut la descifrarea diferenei dintre normal i
patologic. Diferena e c n boala mintal mecanismele de aprare sunt
depite. Boala mintal e un rzboi continuu, iar simptomele ce apar sunt
de fapt compromisuri ale acestei lupte dintre propriul Eu, incontient i
Superego. n mecanismul psihopatologic, n refacere i psihoterapie ne
bazm tocmai pe ntrirea acestor aprri, n scopul unei maturizri, ceea
ce Freud numea vindecare. Lista aprrilor: ambivalena, ambivalena
oscilaional, evitarea, conversia, denial (negarea), derealizarea, deplasarea,
exagerarea, fixarea, introjecia, izolarea, negarea, proiecia, formaiile reactive, refularea (represiunea), rsturnarea n opus, ntoarcerea asupra
subiectului (asupra propriului sine), undoing (a face invers sau a nu face),
condensarea, investirea, identificarea. Acest curent electric, energie, produs
de incontient prin principiul economic, trebuie bine repartizat astfel nct
topica s fie totdeauna cu energia deasupra.
33
Deci maturul normal reuete aceast performan dup o ontogenie

fericit i ajunge la urmtoarele 6 aprri ale adultului normal: altruism,
anticipare, ascetism, umor, sublimare, supresie. Pentru aprrile nereuite,
care ne fac s-i denumim psihopai, exist 9 aprri proprii: acting out,
blocarea, hipocondria, introjecia, comportamentul pasiv agresiv,
proiecia, regresia, fantezia schizoid. Aprrile nereuite ale nevroticului
sunt 11: controlul (supercontrolul, supercenzura), deplasarea, disocierea
(nu a lui Bleuler, ci cea nevrotic, pitiatic), externalizarea, inhibiia,
intelectualizarea, izolarea, raionalizarea, formaia reactiv, represia
(refularea), sexualizarea. Aprrile psihotice sunt 4: proiecia, negarea,
distorsiunea, mortificarea narcisic. n aprrile nereuite, unele dintre ele
(ex.proiecia, regresiunea, refularea) sunt comune psihopatului,
nevroticului i psihoticului. Rmne totui s le stabilim nite diferene
calitative. Dei par foarte multe, majoritatea sunt legate de mecanismul
fundamental care este cel de refulare, sunt variante de refulare. Chiar
mecanismele maturului sunt refulri reuite, adic soluii fericite, gselnie
pentru o derivare, o nlare, pentru a nu regresa, ci a urca.
Procesul terapeutic
Pe Freud l-au interesat n fond 3 lucruri:
cunoaterea de ctre doctor a motivaiilor incontiente ale bolnavului
comunicarea acestei cunoateri bolnavului
nelegerea ei de ctre bolnav; nelegerea ar echivala n romnete
cu recunoaterea unui defect al bolii de ctre contiina individului
(insight).
Nu se tia deoarece psihoterapia raional contnd pe un om raional
crede c dac i explici motivele pentru care nu eti de acord cu conduita
lui, el trebuie raional s se modifice, s accepte i s se corecteze, dar dup
un timp reia. Deci nu este vorba c omul nu ar avea suficient for raional
ca s neleag defectul de conduit dar ea este nrdcinat n afectivitatea,
n instinctivitatea lui s descoperim procedee care s mearg mai departe
dect acest stadiu de conversaie raional. Formula lui Freud este unde
a fost Id s devin Ego.
S-l urmrim pe Freud n indicaiile lui de a aplica psihanaliza.
Selecia bolnavului. Are un interviu cu bolnavul i l intereseaz dac
bolnavul vrea sincer s lupte cu defectele sale. Dac nu are aceast dorin
n mod profund, Freud i contraindic tratamentul. Se poate ntmpla
uneori ca istericele s exprime o dorin nu profund ci superficial, dar
insistent, de a intra n acest tratament. Freud atrage atenia asupra acestui
lucru. De fapt poate fi vorba de o contraindicaie.
34
Criteriile dup Freud de a intra n psihanaliz ar fi urmtoarele:

capacitate de gndire logic fiindc schizofrenii, marginalii
intelectuali nu pot intra n aceast terapie
un minim de Ego care are contiina bolii (insight), i d seama de
un defect al lui
persoan care s accepte pentru un timp o agravare a nefericirii
fiindc cura psihanalitic presupune un moment sau o perioada de
agravare
vrsta de 20-30 de ani a spus s fie o elasticitate mintal, dac este
un suficient care crede c le tie pe toate nu are ce cuta
pacientul s dea dovad de un scepticism onest, s nu se atepte la
prea mult de la psihanaliz dar s nu o denigreze; nu este nici ceva
mistic, nu este un fenomen Lourdes dar nu este escrocherie fiindc
n aceast situaie se contraindic psihanaliza.
Psihanaliza se pune cnd este vorba de o boala profund fixat n caracter.
Noi cnd vedem c persist o cenestopatie, o cefalee, cu pensionare de 15
ani spunem este o dezvoltare. La Freud este invers, dezvoltarea nu
succede ci precede; este o dezvoltare patologic a caracterului infantil i
ceea ce succede adic aparenta neurastenie, stnd pe un asemenea fond,
atinge noiunea de borderline de grani ntre nevroz i psihoz.
Caracteristica graniei este rezistena la tratament deci nu pericolul unei
decompensri psihotice, ci mai degrab imposibilitatea de a zdruncina acest
pivot caracteristic.
Terapeutica
Are dou pri: situaia i procesul analitic.
Situaia este reprezentat de condiiile preliminare i organizatorice
punctualitatea, canapeaua, ncrederea.
Procesul nsa psihanalitic, coninutul care se face n psihanaliz, strbate
trei perioade:
prima n care se consolideaz situaia psihanalitic i se caut
stabilirea unei aliane ntre bolnav i terapeut I / I. Nu se ncepe cu
canapeaua, fiindc l-ar oca. Se ncepe cu ncercarea de aliere a lui n
aceast treaba, care dureaz variabil. S nu in prea mult.
apariia i analiza unei nevroze de transfer; vine un bolnav nevrotic la
tratament iar noi n a doua perioad i creem nevroza de transfer. Este
ceva specific psihanalizei, este o regresiune a bolnavului suficient de
mare care s-i permit depirea unei cenzuri proprii i care prin asociaii
libere, povestirea a orice i trece prin cap, s-i ofere psihanalistului un
material suficient de bogat pentru studiul incontientului bolnavului.
35
Clasic, analistul s nu intervin n aceasta faz, s lase bolnavul singur;

cu timpul, ctre sfritul vieii, Freud a admis ca s se intervin mai ales
dac bolnavul st pe o situaie deosebit i interesant, s fie rugat s o
detalieze acum sau n alt edin.
De ce este greu de suportat? Regresia duce bolnavul n acest stadiu (de
regresie) n situaia oedipian cu psihanalistul, de copil fa de printe,
este o relaie afectiv de dragoste i ur; analistul nu poate fi ntr-o situaie
neutr, aceast situaie purtnd numele de contratransfer.
Dac procesul avanseaz i se ofer suficient material de interpretare i
pacientul accept c i se potrivete acest gen de interpretare, n edinele
viitoare el simte o uurare a simptomelor pentru care a venit i simte o
maturizare a sa, o rentoarcere a subiectului ctre realitatea sa. Cnd se va
produce acest lucru, se va produce n fond a 3-a faz:
separaia de analist i cptarea independenei fa de el. Bolnavul
nu avea o independen fiind fixat de propriile fantome de data
asta scap de ele i se poate intra n normal.
Eecuri: n faza a doua imposibilitatea de transfer, adic o rezisten de
nenfrnt, n faza a treia bolnavul face o grav depresie, pe fondul faptului
c nu se va mai ntlni cu analistul. Este ca la nrcare se face treptat dar
sunt i psihanalize pe via. Nu te poi lega la cap cu attea cazuri.
Tehnica propriu-zis este asociaia liber i tehnica interpretrii acestor
simboluri. Contribuia lui Freud la teoria visului: el a numit visul calea
regal a cunoaterii incontientului i a socotit cu mare rigoare tiinific
ca visul este un fenomen determinat. El i-a descris aparena lui anecdotica
care este coninutul manifest i un al doilea plan coninutul latent, care
trebuie interpretat. Cu toat arta i exemplele lui, nu a fcut o carte de
visuri Freud atrgea atenia c acelai coninut manifest n diferite ipostaze
personale poate s nsemne altceva. Freud este pn la urma un raionalist,
fiindc artnd latura ascuns a lucrurilor, a omului, o face pentru ca omul
s devin stpn pe sine, deci completeaz n fond adagio-ul socratic, deci
omul nu este uniraional, nu este un mistic.
n concluzie, psihanaliza a dorit s fundeze o tiin asupra psihicului
uman, o psihologie asupra interaciunii dintre procesele contiente i cele
incontiente. Pornind de la psihopatologie, Freud a formulat legi de
funcionare a sistemului mental, pe care le-a extrapolat la omul normal
(psihologie) i apoi la omul istoric (antropologie psihanalitic).
n concepia psihanalitic, cauza principal a bolilor psihice o constituie
eliberarea incontientului de sub controlul contiinei. Incontientul
reprezint un sistem de fore afective refulate, care nu se manifest clinic
dect printr-o distorsiune n simptome psihopatologice dup modelul
36
gndirii din vis. Aceast for intr n conflict cu fora contient a

Ego-ului care are sarcina s adapteze persoana la realitate i astfel se produce boala mental.
Freud i-a propus ca prin metoda psihanalitic s aduc n contiina
bolnavului sensul real al bolii sale, adic faptul c aceasta constituie o
producie simbolic i imaginar, descrcndu-i astfel i eliberndu-i de o
povar imatur i ntrindu-i sau chiar refcndu-i personalitatea.
Limitele psihanalizei in n primul rnd de ignorarea substratului material, neurofiziologic al bolilor mintale. Datele neurofiziologiei
contemporane pun ntr-o lumin nefavorabil i desuet ipotezele
psihanalitice. Ceea ce este inacceptabil este caracterul dogmatic pe care l
continu urmaii ortodoci ai lui Freud, care contrazice cerine de rennoire
a oricrei teorii conform cu noile descoperiri, fapt care pune sub semnul
ntrebrii pretenia psihanalizei ca teorie tiinific. Criticabil este de
asemenea confuzia domeniului socialului i al culturii cu psihopatologia,
care duce la tergerea distinciei, de mare importan social, ntre bolnav
i normal, ceea ce scade mult din aplicabilitatea practic a psihanalizei i
favorizeaz totodat o scuz pentru orice fel de amoralism. Este i motivul
pentru care psihanaliza a fost respins de curente ca marxismul dar i
existenialismul.
Cu toate aceste scderi grave, cum ar fi predominana explicaiei
biologico-sexuale n conduita uman, ca i nenelegerea valorii societii
n formarea personalitii umane, psihanaliza are totui meritul de a fi dat
o sintez unitar asupra funcionrii psihicului ntr-un moment istoric cnd
totul era fragmentat de pozitivismul sec. XIX. Dei nu a fost acceptat de
psihologia riguros experimental i de tiinele naturii n general,
psihanaliza a avut ecouri largi n art i filosofie, domenii n care subiectivul
i are nc importana sa.
Disidena freudian
Karl Gustav Jung (1875-1961). Din viaa lui, de reinut c are o origine
dubl: tatl lui a fost preot i a vrut s-l fac i pe el preot, iar bunicul a fost
medic n Basel, Jung dorind s ajung ca bunicul. A fcut teologia dar nu a
practicat-o, dup care a fcut medicina. Aceast ntmplare a lui este i
una din concluziile operei sale, anume ideea fundamental a operei lui
este c orice om trebuie s-i cunoasc nu numai partea principal a
persoanei lui ci i visurile i opiunile secundare i dac vrea s nu devin
bolnav mintal, trebuie s caute s-i realizeze acest program originar.
n formaia lui, e de subliniat c a fost n catedra lui Griesinger de la
Brgholzli i a fost coleg cu E. Bleuler. Au fost influenai amndoi de
Freud. Amndoi au dat lucruri personale i deosebite pornind de la Freud.
37
A avut o via fericit i armonioas, ca puini ali psihiatri i psihologi.

Preocuprile lui au fost mult mai largi dect ale oricrui alt psihiatru. A
fost un om de cultur (religii comparate, tiine oculte, magie, indianistic,
parapsihologie). Mircea Eliade a fost la el i s-a considerat influenat printro fericit apropiere de Jung.
Jung pornete de la Freud i admite c ntr-adevr incontientul
explic normalitatea i boala mintal. Dar diferena i disidena ncepe
cnd Jung consider c omul nu se poate explica prin libido, prin instinct sexual, c nu e suficient aceasta explicaie. El descoper (noiune
introdus de el) un strat mai profund, cel mai profund, al
incontientului, pe care l numete incontient colectiv. Freud e
proprietarul doar al incontientului personal. Incontientul personal e
deci de la natere la moarte; chiar de la natere avem engramat un
incontient colectiv. Prin urmare, Jung pune problema ereditii,
transmisibilitii, motenirii psihologice. Prin incontientul colectiv,
omul nu mai rmne o individualitate colectiv ci e o parte programat
a unei colectiviti mai mari i nu numai a familiei ci a neamului, patriei,
poate a ntregului univers. Jung este deci un universalist.
Acest incontient motenit, social, se mai numete i obiectiv, n contrast cu cel personal, subiectiv. Dovada sunt studiile etnografice comparate
care arat c comuniti fr legturi geografice, politice, istorice, etc. au la
baz aceeai mitologie, aceleai reprezentri, deci au o mistic comun
(tematica lui Eliade). Aceast lume primitiv folosete deci ca model al
comunitii universale, ca dovad a acesteia, iar toate celelalte pedigriuri,
linii deosebite, rase, etc. sunt lucruri secundare fa de cel primar constatat
de Jung. La baza lumii ar fi deci un mecanism mistic; de unde i o mulime
de critici de-a lungul anilor.
Acest incontient colectiv se exprim prin arhetipuri, adic tipuri vechi,
originare. Acestea sunt:
simbolurile arhetipale
umbra
anima i animus
sinele (self-ul)
persona
Aproape toate fixrile afective ale fiecrui om in de arhetipuri, adic de
prototipuri universale. Exemple sunt mama, tatl; toate mitologiile au un
principiu matern i unul patern de origine, precum i explicaii pentru
geneze, pentru toate genezele, chiar dac se cheam foarte diferit.
Arhetipurile se leag foarte mult ntre ele.
38
De exemplu, de arhetipul matern i patern se leag principiul masculin

i feminin, hermafroditismul, incompletitudinea unei persoane (descris
de M.Eliade), toate lucruri att de vechi i universale. Prin aceste explicaii
culte, generoase, Jung ne ctig mult mai mult dect Freud. Sunt el
adevrate? Parial poate c da.
Umbra postuleaz c n fiecare persoan incontientul colectiv are o parte
inacceptabil de ctre persoana respectiv, care se amestec cu incontientul
personal, parte care poate fi pozitiv sau negativ i a crei cunoatere
subiectul o poate avea prin vise (dac i le cunoate, le studiaz i dac
vrea s le neleag) sau n reverii (cnd se las s viseze, relaxat, cu ochii
deschii). De exemplu, partea negativ a umbrei sunt, n viziunea cretin,
pcatele. Treburile ncurcate ale vieii tale trebuie cunoscute, trebuie
cunoscut propria umbr, nu s bei i s uii. Prile pozitive sunt planuri,
proiecte, dorine neglijate (de care te jenezi cnd devii adult). ns cursul
armonios al vieii vine prin a nu socoti c toate acestea sunt prostii, copilrii,
ci a le da o importan, importan care are o valoare pentru activitatea
creatoare a omului, de exemplu pentru art sau pentru un hobby de art.
Tot ce vine din straturile profunde este foarte valoros i original pentru
fiecare. Deci Jung ncurajeaz latura creatoare a omului.
n contrast cu umbra, cel mai aproape de concept ar fi persona (persoana),
care este invers, adic faada, ceea ce se vede i n care ne form s prem
cu un rol social. Persona, deci masca social, se ntlnete cu alte mti
sociale i d aceast configuraie arhetipal, pe care o pot reproduce actorii.
Pericolul la persona, necunoaterea mtii pe care trebuie s o pori, poate
duce ctre un model alienat (deci ndeprtat de modelul acceptat de
societate), care poate fi ori prea serios ori prea neserios.
Anima i animus sunt dou configuraii arhetipale, una completeaz
masculul (anima), cealalalt completeaz femeia (animus). Din punct de
vedere psihologic suntem hermafrodii, dar nu n proporii egale i n
diversitate foarte mare. Important este c noi nu suntem cum am crede,
adic exclusiv masculini sau feminini. Lucrul acesta e benefic pentru
umanitate, mai ales cnd anima i animus se dezvolt n laturile lor pozitive,
nu negative. Deci brbatul are o anima, pozitiv sau negativ. Anima
pozitiv l deschide ctre iraional, ctre iubire, romantism (de exemplu
iubete natura); aceti barbai apar generoi, ncreztori, competeni,
degajai (nu ncordai). Dac au o anima negativ sunt invers; ri, predispui
la dezechilibre psihice, la nevroza obsesivo-fobic, la suicid.
Femeia are un animus, ai trsturi din partea tatlui, adic atitudini
pompoase, e rece dei pe dinuntru e cald, ncpnat, exagerat. Dac
animus e pozitiv, trsturile masculine i stau foarte bine: iniiativ,
obiectivitate, curaj.
39
Jung a descris aici patru stadii n dezvoltarea femeii i 4 n dezvoltarea

brbatului. Stadiile femeii sunt:
stadiul de Ev (de mam)
stadiul romantic idealist (Margareta din Faust)
stadiul de Maica Domnului
stadiul de neleapt a familiei
Brbatul trece prin:
stadiul samsonic (atlet)
stadiul de aciune (guvernamental)
stadiul teologic
stadiul de nelepciune
Self-ul rezulta dintr-o sintez a Eu-lui cu umbra i cu anima (animus).
Combin partea contient cu tot ce vine din adncuri. Eti tu nsui. Deci
omul, dup Jung, are posibilitatea unui moment de sintez, nu numai de
analiz, n care crede c o poate lua de la nceput, c a renscut, c se simte
att de integrat nu numai socio-cultural, ci chiar cosmic (aa cum se
ntmpl, ns patologic, la unii delirani).
Alte noiuni ale lui Jung, actuale, sunt mprirea tipurilor umane n
introvert i extrovert (plus varieti). El a pornit de la dou observaii concrete: lui i s-a prut c Freud e un extrovert, adic iubitor de prieteni, de
sociabilitate, de comunicare, de dialog, pe scurt iubitor (nu iubitor de sine,
care e ceva narcisic, schizofren). Adler i s-a prut introvert. Freud era
orientat ctre obiect, ctre realitatea extern, el ne leag foarte tare de
concreteea celuilalt (vezi snul mamei de exemplu), n timp ce la Adler
suntem legai de un factor subiectiv, interior.
Dintre funciile psihologice descrise de Jung, patru i se par de baz:
gndire + afectivitate = raiune
senzaie + intuiie = iraiune
Conteaz deci la fiecare tip analizat combinarea i proporia acestor patru
factori. El a descris de altfel, matematic, opt posibiliti.
Alt noiune este cea de sincronicitate, prin care se refer la ceva de ghicit
n cafea, adic toate coincidenele trebuie studiate pentru c n
sincronicitatea lor ar putea nsemna ceva. Ele degaj calea vieii. Fericirea
(calea vieii) dup el nu e o treab pur economic, ci e o armonie interioar.
Toat concepia lui Jung se numete psihologie analitic.
Alfred Adler (1870 1937) are drept concepie psihologia individual.
Freud a inut foarte mult la amndoi, dar a trebuit s se despart de ei,
pentru c fiecare a fcut idei, sisteme, coli separate i azi sunt separai n
40
societi diferite. Adler pornete ca preferatul lui Freud, care l i considera

ca succesor i-l numete preedinte al societii de psihanaliz din Viena.
St ns numai un an, pentru c nu e de acord cu exclusivismul libido-ului
sexual al lui Freud.
A fost influenat de Nietzsche i Schopenhauer, dup care n incontient
fora numrul unu nu este sexul, ci lupta pentru putere (nu m clintesc
e o afirmaie adlerian). Deci superioritatea sau inferioritatea unui om vine
din contiina sau incontiina acestui scop originar. Aceast lupt pentru
existen devine un scop, un plan i un stil de via. Boala mintal este
exact mprtierea, incontiina acestui scop fundamental, pe care ar trebui
s-l avem foarte clar.
Cele trei mari probleme de via, dup el, sunt:
ocupaia (un scop pentru ocupaie)
relaiile sociale
dragostea i csnicia.
Descrierea lui asupra personalitii e una unitar, n contrast cu Freud
care vede o triad, apoi nc o alta. Structuralismul, holismul, toate acestea
care subliniaz c suntem una, c suntem unitari, acest vector unit al voinei
de putere (lumea ca voin de putere i reprezentare) face din Adler
precursorul psihologiei holiste (a ntregului). Valoarea uman, dup el, o
face sublimarea acestui scop ntr-un interes social, ntr-o generozitate pentru
ceilali (nelegerea profund c vei fi nefericit dac nu te dedici fericirii
celorlali, rii, grupului seamn a discurs ministerial, tot timpul dedicat
celorlali); acest ntreg pune pecetea unui stil de via social (socializant,
sociabil etc.). Ideea primitiv de la care pleac Adler e urmtoarea: ne natem
cu un complex de inferioritate i luptm toat viaa mpotriva lui, aceast
lupt exprimnd tendina spre superioritate, care n extrem duce la dominare,
etc. Patologia psihic reprezint, dup Adler, stiluri de viaa greite, mai
ales datorit unei educaii greite, lucru care se verific din plin acum.
Psihoterapia adlerian consider c esenial este relaia medic-pacient.
Procesul terapeutic trece prin mai multe faze: nti o faz afectiv, apoi
una cognitiv, deci aceste dou categorii de tehnici care acum par separate, el le combin i esena psihoterapiei adleriene e ncurajarea. Dup ce
clientul e ctigat, entuziast c l tratezi, se trece la faza cognitiv, adic s
se obin o privire clar asupra existenei lui, asupra a ceea ce a fost greit
n existena lui, n stilul lui de via. Psihoterapia lui e foarte rspndit
azi, mai ales n Austria. Austriecii se bazeaz n primul rnd pe doctrina
educativ a lui Adler.
Adler a dat o pedagogie; nvtorul, profesorul e n primul rnd un
educator, e un model de dragoste, de cunoatere. Adler este adorat de
41
pediatri. Accentul formrii personalitii e dup ce treci de controlul

sfincterian, de la trei la ase ani, acum e partea cea mai important pentru
educaia unui copil, n care se marcheaz stilul de via care rmne aa
pentru totdeauna (sociabil sau nu, introvert sau extrovert, vulnerabil sau
nu pentru boala mintal, etc.), e vorba deci de relaia cu grupul social care
acum se aeaz. Micarea adlerian se continu prin fiica lui. Dnd ideea
foarte democratic c fiecare trebuie s lupte pentru afirmare, realizare,
superioritate, c poart la el bastonul de mareal, el a fost foarte prins n
micarea social-democrat. Dar una din fiicele lui a rmas n URSS, fapt ce
avea s-l macine i s-i grbeasc sfritul (dei a fost unul din marii
optimiti ai secolului XX).
n concluzie, disidena menine postulatul valorii incontiente a
personalitii, Jung a susinut o posibil exploatare armonioas a lui, iar
Adler susinnd importana voluntar, adic baza temperamental a
fiecrui om, care trebuie luat din scopul social, originar pe care trebuie
s-l avem.
Neopsihanaliza
Cei care continu linia neabtut de la principiile lui Freud se cheam
psihanaliza ortodox, denumire dat de critici i nu de autorii nii. Nume
mari care rmn n aceast linie sunt Ernest Jones i Karl Abraham. Ultimul
a fost, se spune, elevul cel mai iubit de Freud. n grupul ortodocilor trebuie
introdui i alii cu contribuii originale la psihanaliz Melanie Klein,
H.Eriksonn, H.Hartman, R.Lwenstein, E.Kris, Anna Freud (fiica lui Freud).
Hartman, Lwenstein i Kris au dezvoltat aa-numita psihologie a Ego-ului
socotind c marele maestru s-a ataat prea mult Id-ului i au dezvoltat
acest capitol, lucrrile lor constituind o contribuie extraordinar, fiindc
au legat psihanaliza de psihologia general, de normalitate. Pn la ei, era
o dizolvare a graniei dintre normal i patologic i psihanaliza era
consumat cu un fel de plcere pervers pentru c afla strfunduri din
tine, din ceilali. Odat cu accentuarea funciilor ego-ului, deci a funciilor
realului, se trece accentul firesc pe ceea ce se ocup i psihologia general,
adic pe laturile raionalului contiente, care in n fru laturile
incontiente: Id i supraeu.
O alt contribuie a fost adus de Anna Freud, care a descris mecanismele
de aprare ale ego-ului, deci partea incontient din Ego. Deci cnd spunem
Ego, n nici un caz nu spunem sinonim contiin, ci are o parte incontient.
Jones a dat cea mai autorizat biografie a lui Freud; el a vzut cu ochii lui
Freud toat motenirea. I s-a reproat c a vzut cu ochi ri pe anumii
disideni, cum ar fi cazul Ferenczi. Melanie Klein s-a concentrat asupra
psihologiei copilului i a studiat stadiile din primul i primii ani de copilrie.
42
Urmeaz apoi disidena. Disidena a cuprins prima generaie, practic

colaboratorii direci ai lui Freud (Jung, Adler) care au simit nevoia s critice
maestrul i s aduc concepii proprii.
A doua generaie se numete i psihanaliza culturalist (cultural),
pentru c n contrast cu doctrina lui Freud care subliniaz libido-ul, sexul,
deci factorul biologic ca factor determinant al dezvoltrii personalitii,
doctrina neopsihanalitic subliniaz c factorul biologic este subsidiar,
secundar pentru omul normal. Pentru omul normal, factorul socio-cultural e cel care conteaz. Pentru acest factor socio-cultural, psihiatrul trebuie
s-i adauge nu numai psihologia (e insuficient), ci nc alte specialiti:
sociologia, etnologia, lingvistica, literatura, filosofia, deci tiinele umaniste.
Un alt sinonim e prin urmare psihanaliza umanist (n sensul dat de
Renatere termenului de uman). Cea mai important dintre tiinele care
au contribuit la psihanaliz este sociologia.
Karen Horney (1885 1952) s-a nscut n Germania, cu origine foarte
complicat: semievreic, cu tatl norvegian, cpitan de vas (om de iniiativ,
de reinut acest tip de virilitate, de animus) i mama danez. Face studii la
Berlin, unde exista un institut de psihanaliz german condus de Karl
Abraham i este psihanalizat. Ea face psihanaliz clasic cu Abraham. Se
constat din primele studii universitare la Berlin c e cu totul altfel dect
ceilali, o femeie cu totul excepional, uimitor chiar i pentru psihanaliti.
Foarte inteligent, i cunoate pe toi i ncepe s critice. E nceputul,
smna unui conflict, ceilali nu tiau cum s procedeze; atunci au
ndemnat-o s scrie, ea s-a apucat de scris i a dat cteva cri care i azi
rmn modele foarte imitate, de progres n psihanaliz. A cutat s-o
exploateze i micarea feminist, dei a evitat politica i aceste micri,
cci argumenta c inteligena nu e o problem de sex (lucru nu prea bine
demonstrat dup o epoca victorian n care rolul subordonat al femeii era
de la sine neles).
Lovitura de graie dat psihanalizei nu vine ct st n Germania, ci dup
1933, cnd e nevoit s emigreze n SUA, unde coala de la Chicago o
primete cu braele deschise (F.Alexander coala psihosomatic). Pn
i dau seama c e prea deteapt i i se d alt loc, la Institutul din
New-York (1933), unde rmne pn n 1952.
Lucrarea de baz se numete Personalitatea nevrotic a timpului
nostru, n care gsim i critica psihanalizei i contribuia ei original.
Argumentul ei fundamental e urmtorul: nu nelege de ce nevrozele n
SUA nu sunt la fel cu cele din Germania, pentru c refulai sunt peste tot,
dar nevrozele nu sunt la fel. Ceea ce difer e foarte probabil nu sexul, deci
nu constituia genetic, biologic, ci factorul socio-cultural; fiecare are alt
via, alt stil de via (vezi Adler, care i el observase asta fr a face caz
43
teoretic) i concluzia e c psihanaliza nu are dreptate, ea e bun pentru

bolnav i patologie, cnd omul regreseaz ntr-adevr din nivelul social n
biologic i ncepe s viseze sex; deci obsedatul sexual nu e un om normal,
ci un regresat, vai de capul lui.
Aici Karen Horney ia cunotin de progresele sociologiei microgrupale
americane (diferit de cea european, o sociologie de catedr, care se apleac
asupra progresului i regresului social, revoluiilor, mulimilor, etc.); ea
constat n SUA c totul ine de microgrup i nu att de cel familial (n care
sexul i gsete locul) ci de microgrupul de interese, ca i de conflictele
intermicrogrupale. Ea e deci prima care atrage atenia psihiatrilor de a nu
rmne fascinai de psihanaliz, psihologie, interioritate, sondaj al omului,
pentru c ne vom scufunda de atta privire n adnc. Problema e a luptei
intermicrogrupale, deci e problema luptei de interese suprapsihologice:
economice, de afaceri, de cifre, adic a competiiei, concurenei, a
conflictului, a rzboiului (cu sacrificii, dispariii, moarte vezi Mafia), care
nu pot fi explicate prin Oedip, Narcis mituri frumoase care nu explic
realitatea dur a Americii.
ntre timp lumea s-a cam americanizat i genul acesta de societate poate
fi ntlnit cam peste tot, inclusiv la noi. Deci Karen Horney este foarte
actual. Deci se pune problema c scopul dezvoltrii personalitii se
rezolv, se satisface numai cnd cunoscnd mecanismele microgrupale,
microsociale i n subsidiar cele psihologice (cnd ctigi nite dolari, nu
mai stai s explici marea bucurie care te cuprinde, ci mai bine ncerci s
ctigi n continuare). Psihologia americanului s-a simplificat astfel, datorit
dimensiunii sociale, economice i de aceea ne e greu s-i nelegem pe
americani. S-a propus, ca un compromis, pentru ca teoria ei s fie asimilat
i s nu se cread c a desfiinat psihologia, sociologia, psihanaliza, un
compromis deci psiho-socio-psihanalitic. Ea e deci fondatoarea mpreunrii
acestor trei discipline.
Care este dup ea mecanismul: dup ea, omul are ntr-adevr o parte
incontient, compulsiv, adic cu tendina la repetiie involuntar a
anumitor impulsiuni, i bune i rele. Ea consider c tot ce a fcut Freud a
fost s descrie o singura monopulsiune i anume lupta omului pentru plcere,
deci principiul animal de cutare a plcerii i evitare a durerii. Dac am
rmne la acest principiu ar trebui s ne condamnm la un infantilism
perpetuu. Maturizarea persoanei, creterea, evoluia presupun dezvoltarea
unei fore (vector) continue, tot incontiente, care d btlia cu vectorul
plcerii i aceasta se numete tendin ctre securitate personal (sau ctre
siguran, echilibrare, stabilitate). n ce const lupta dintre aceti doi vectori:
situaiile de via sunt ambivalente (i place de cineva, dar ncepi imediat
s faci i calcule materiale n-are aia, n-are ailalt i perechea nu se realizeaz);
44
principiul plcerii pare s nving. E un mecanism universal i al fiecrui

om, nu avem critica s putem zice c nu suntem aa. Problema e n ce
proporie se d aceast lupt pentru ca omul s rmn echilibrat. Dup ea,
creterea unuia dintre factori, de exemplu al principiului plcerii, explic
traiectoria aventuroas, plin de victorii i eecuri, te conduce ctre
marginalizare, eecuri, psihopatii, excludere, pentru c se produce acea bad
reputation; e greu s reziti i s fii acceptat aa de microgrup. Deci din
punct de vedere al codului microgrupal, al eticii, nu se poate admite aceast
extrem. Cealalt extrem (n care st probabil 80% din Marea Britanie, dar
i alii) e o societate stabil, aezat, care a optat pentru siguran, securitate
i care nu se mbolnvete reprimnd principiul plcerii; nu crete angoasa
att de mult nct s simt nevoia psihanalizei (psihanaliza de altfel e i mai
redus ca practic n Anglia, dei ei sunt prototip de refulai i reprimai,
dar nu se plng de asta).
Karen Horney socoate c din conflictul nerezolvat al acestor dou fore
rezult personalitatea nevrotic a epocii noastre. Deci atta lupt duce la
dezadaptare, suferin, regresiune. Dintr-un om de succes devii un om cu
mult psihologie dureroas (cu insomnii, cu filme, scenarii, nempliniri,
etc., vrei s te scapi, iei pastile, bei, faci ceva pentru a evada din mecanismul
nevrozei).
Rezolvarea ntre plcere i securitate nltura anxietatea de baz
(sinonim la noi cu simpla anxietate). n cazul acesta, sigurana ne aduce
prestigiu, aprobarea celorlali (dup care suntem bolnavi, e o dimensiune
colosal a vanitii). La anglo-saxoni competiia nu e ntre potene, ci ntre
maini, mainrii, cine le schimb mai des, etc. Dac nu reuete aceast
satisfacie, se produce suprarea, iar din ea vine ostilitatea. Trim ntr-un
mediu ostil (vezi ostilitatea de circulaie din Bucureti, indicator al unei
ostiliti generale). Aceast insatisfacie d un om rigid, neflexibil i care
la obstacol este, pentru cellalt, heteroagresiv, dar intr el n sine n panic
i i pierde reperele. O minoritate se retrage. Aceste mecanisme nu ajung
la diagnostice gravisime de tip schizofrenie (ca retragere sau nchidere),
psihopatie cverulent, impulsiv, epileptoid, etc. Karen Horney folosete
o pronosologie, o psihometric extras din studiul realitilor i proceselor
socio-culturale, a reaciilor, atitudinilor i nu a proceselor endogene.
Aceste trei mecanisme de satisfacere a anxietii, dac se prelungesc,
duc la trei tipuri de caractere:
primul mecanism, n care avem nevoie de aprobare, ne oblig la conformism, rezultnd tipul conformist, care se autoterge, se
autoelimin pentru a ncpea mai bine ntr-un grup. Aceast
conformare cu banalitate ferete de ostilitate, de agresiune; ba chiar
ai anse s zic ceilali c e un om bun, cumsecade, care nu a suprat
45
niciodat pe nimeni i e acceptat ntr-o grupare.

al doilea tip, care d de obicei drumul la mecanismul de agresiune,
de ostilitate, e tipul de businessman, cam agresiv, hipermasculin,
care vrea s impresioneze prin caliti sau altele (ghiuluri, voce
puternic, etc.), abordeaz n for lucrurile. Iei mototolit dintr-o
ntlnire cu acest tip. Caracteristice acestui tip agresiv sunt lupta i
rezistena. Tipul unu se mir de aceasta.
al treilea tip, din retragere ajunge la tipul resemnat, detaat (nu mai
vrea s aud televizor, ziare, s nu mai aud de nimic, etc.). Deci
pn la a ajunge la schizofrenie poi cldi o mnstire n tine.
n psihoterapia propus de Karen Horney, deci de lupt mpotriva
alienrii (care nu e numai psihotic ci i nevrotic, descris la modul de
mai sus), este n primul rnd dezvoltarea mndriei, deci a stimei de sine,
curajul de colaborare (trebuie s te bagi). Prin urmare: ea vede un remediu
al crizei societii occidentale n dezvoltarea comunicrii intergrupale. Face
meniunea c nu crede c vreodat preceptele religioase vor nlocui ura,
competiia etc., adic numai predica despre aproape, dragoste, salvare,
etc. Ea crede mai degrab c fiecare individ poate scpa de propria nevroz
prin contiina mecanismului care l-a bgat n nevroz i printr-o funcie
de grup; dup ea, psihoterapia nu are prea mult de ctigat n duo (relaia
medic pacient).
Erich Fromm (1890-1982) are o biografie medical, dar i una politicosocial. Aparine colii de sociologie i filosofie de la Frankfurt (coala de
la Frankfurt e un fenomen puin cunoscut la noi, dar cu importante
contribuii la psihiatria sec. XX). n 1933 emigreaz n SUA, la New York,
se amestec n politic, ine conferine socialiste, lucruri foarte amestecate
pentru mediul american, e ameninat cu moartea i fuge la New Mexico,
unde e primit ca profesor de psihosociologie la universitatea de aici, unde
i-a scris i crile.
Pretenia lui e mai mare dect a lui Karen Horney. El se vrea un filosof
social, a vrut s uneasc psihiatria cu marxismul (care e foarte apreciat de
altfel n SUA). Pretenia lui vine dintr-o consideraie istoric. El nu face
numai analiza mecanismului capitalismului, ca Marx. El compar
capitalismul cu toate societile care l-au precedat i pe care el le identific
ca tip istoric cu idealul societii medievale, nu n sens mistic, religios, ci
n sens sociologic i economic. Pentru el, cea mai stabil societate a fost cea
medieval, pentru c majoritatea oamenilor erau productivi, minoritatea
era creatoare; situat ierarhic ca n Republica lui Platon, adic deasupra,
era o armonie general, se practicau din tat n fiu aceleai profesii, la
al cror prestigiu se inea foarte mult. Aceasta soluie i organizarea societii s-a dovedit cea mai fericit, dup prerea lui, din istoria umanitii.
46
Lumea admitea traiul n colectiv, traiul pe caste, bresle, superioriti. Dei

probabil c erau i nemulumiri n intimitate, n esen era o societate cu
mult mai puin nevroz dect constatase el la contemporani, pentru c
idealul de dezvoltare a persoanei nu era individualist, ci colectivist avant
la lettre (fr s i zic comuniti, proprietate comun, etc.). Deci el
convinge c capitalismul a distrus aceast societate ideal medieval, dnd
iluzia libertii, a individualitii. Toate oportunitile sunt deschise. Nu
conteaz cei care cad, ci cei care reuesc. Deci ideea lui e c capitalismul
aduce o libertate negativ, idee reluat de coala francez (Marcuse, Sartre,
etc.), e un fenomen de mbolnvire, de rupere a coerenei i coeziunii sociale.
Mecanismul descoperit de Marx e alienant. El accept noiunea de alienare
social a lui Marx; numai banii conteaz. Aceast constatare a unei alienri
generalizate n capitalism l duce la concluzia unui socialism cu fa uman,
dar care nu se poate realiza dect cu condiia unei psihanalize colective,
adic un fel de educaie generalizat de a extrage partea de slbticiune,
de izolare, de nebunie ascuns care-l mpiedic pe om s triasc cum
trebuie. A fost imediat taxat drept utopic i a trebuit s plece la New Mexico.
Fromm a descris nu numai o nevoie ngrozitoare care e libido-ul, ci a
descris cinci nevoi fundamentale:
nevoia de relaie din aceast formulare a rezultat o psihoterapie de
relaie, de grupuri, anumite coli ca cea austriac.
schema de orientare ntr-o anumit situaie, omul s intuiasc
repede o schem, nu numai spaiu-timp, ci s simt c n relaia
stabilit va avea o desfurare, un plan.
nevoia de identitate identitate att n sine ct i a operei lui (asta e
fcuta de mine, numai eu am fcut asta)
nevoia de transcenden de sprijin pe ceva mitic, extrauman, care
s ne apere de rutatea imediat, de eecul imediat.
nevoia de sntate sentimentul, iluzia, impresia c ceva sun
sntos, plin.
Fromm descrie patru caractere:
caracterul receptiv
caracterul exploatator
tipul de turm
tipul de pia (de marketing)
Jacques Lacan (1901 1981). Este socotit principalul reprezentant al
freudismului ortodox n Frana. Opera sa, publicat n crits (1966) i 20
de volume de seminarii, majoritatea publicate postum de Miller, ginerele
su, pun n discuie continuitatea operei lui Freud. n contrast cu maestrul
de la care se revendic, Lacan e relativ obscur, contradictoriu, discutat i
disputat de succesiunea a cel puin 14 grupuri care l revendic.
47
De la Freud el preia noiunea de incontient, pe care o interpreteaz n

lumina lingvisticii structurale, afirmnd c incontientul este un limbaj.
Nu preia ideea pulsiunilor, a pulsiunii sexuale i aduce ca o contribuie
personal n dezvoltarea persoanei i a narcisismului stadiul oglinzii.
De asemenea gsete c psihanaliza poate fi extins nu numai la nevroze,
cum a fcut-o Freud, ci i la psihoze. Mecanisme nevrotice ca refularea
este la psihoze forcluderea (forclusion).
n lupt toat viaa pentru pstrarea unei independene i a unei liberti
de expresie, Lacan a fost pentru unii un geniu iar alii l-au exclus din API.
De la el vine scurtarea curei standard, autoformarea psihanalistului,
matematizarea interpretrii teoretice (mateme i noduri boromeene). A tiut
s i pstreze independena dei s-a format ntr-o atmosfer de stnga, cu
Koyr i Kojve i evitnd i pericolul de dreapta n al doilea rzboi, dei
venea dintr-o familie de negustori catolici.
A fost prieten cu Henri Ey, ns drumurile lor s-au desprit nainte de
al doilea rzboi, el intrnd n psihanaliza privat. Dei greu de neles, are
foarte muli adepi cvasifanatici i a rmas succesorul copil teribil al
psihanalizei (dei e contestat de Anna Freud, Lownestein, Kris i Hartmann
succesorii ortodoci ai lui Freud).
Psihosomatica
Somatica este legat de medicina intern. Somatopsihice presupune
tulburrile care nsoesc patologia somatic. Psihosomatica cuprinde
patologia din medicina intern care cunoate n etiologia ei, ca o condiie
determinant, favorizant sau precipitant, tulburri psihotice sau
afectiv-emoionale.
Istoric. Psihosomatica cunoate 2 etape istorice i anume: 1920 direcie
hipocratic, medical, global i se nelegea tot ce este din exterior i
influena direct corpul. Derivnd din psihanaliz i aplicat la domeniul
medicinii interne, autori ca Deutsch, Alexander, Dunbar au creat teorii care
stau la baza psihosomaticii actuale.
Teoria specificitii n care admiterea unui factor emoional este prea
puin, fiindc trim ntr-o lume emoional de la natere. Maturitatea
nseamn puterea de aprare de efectul negativ al emoiilor. La aceeai
excitani, rspunsul este individual i specific: un tip de om este predispus
la cutare vulnerabilitate, cutare boal. Deci exist o selectivitate la un anume
tip de emoii i specificitate de organ i de aici ideea de predestinare, de
fatalitate. Datele epidemiologice probeaz un procent de ereditate (familii
de ulceroi, de cirotici, de diabetici, etc.)
48
Concepiile moderne consider c trebuie s inem seama de o

multicauzalitate, unde intervin 4 categorii de factori:
factori sociali schimbri sociale brute urbanizarea sau schimbarea
profesiei, standard socio-economic redus.
factori psihologici la un stres extrem, rspunsul poate fi normal,
nevrotic aprare ineficace, sau psihotic i psihofiziologic. La nceput
este o reacie neurovegetativ rapid, care trece ntr-o linie de durat
neuroendocrin ACTH, MSR (reacia de aprare a lui Selye).
Psihanaliza adaug conversia scurtcircuit incontient, un stres
puternic la nivel somatic i dup un timp se produce rezoluia.
Aceast modalitate de conversie isteric este evitarea procesului
psihofiziologic (descrcarea incontient a rsunetului contiinei).
Refularea este un mecanism de aprare puternic datorit stimei
pentru ei (eu nu sunt nebun, trebuie s-mi impun, nu m las). Aceast
atitudine de negare determin o tensiune patologia somatic.
factorii psihologici diferena de tip psihologic (depirea fazei
pregenitale) determina vulnerabiltatea individual.
factorii biologici sunt explicai de existenialism. Este atitudinea
fundamental a subiectului fa de obiect, ncrederea n forele proprii).
Existenialismul consider c omul se inund progresiv, este copleit
de obiect; scade convingerea omului n sensul vieii, omul se corporalizeaz
i corpul i cere din ce n ce mai mult (atenie, bani, masaj). Aceasta
determin ca problem exclusiv supravieuirea lui.
Psihosomatica a ctigat mult teren prin fundamentare biologic, teorii
mbuntite, clinic (prin tranchilizante, antidepresive, blocante
adrenergice).
Tulburri psiho-fiziologice ale aparatului cardio-vascular.
nc din antichitate se tia c inima particip n afectivitate. Astzi se
cunoate sistemul limbic. Cordul este participantul central. Patologia
funcional a cordului este amestecat imprevizibil cu cea organic de multe
ori. Frica de moarte este maxim mai ales n somn este frica de moarte
clinic i de trezire. Simbolica inimii este foarte bogat; ea d triri foarte
importante mi s-a luat o piatr de pe inim.
Patologia coronarian. D 55 % din cauzele de deces; brbaii au o
frecven de trei ori mai mare dect femeile; 25 % din decese se produc n
primele dou trei ore de la apariia durerii de infarct.
Care sunt factorii de risc? Schimbarea stilului de via (factori socioculturali i socio-economici); ateroscleroza coronarelor (50 % din soldaii
americani care au murit n Vietnam i la care s-a efectuat necropsia aveau
semne biologice de ateroscleroz fr manifestri clinice).
49
Alexander, Friedman i Roseman (1959) au descris tipul delta de model

de comportament predispus la boala coronarian. Sunt persoanele de
succes, active, vioaie, care tiu c viaa este o competiie i vor s obin
succese titluri, grade. Sunt oameni ambiiosi, cu sentimentul c-i preseaz
timpul, i asum responsabiliti. La ei trigliceridele, colesterolul,
noradrenalina diurn sunt crescute.
n conduita lor se observ impulsivitate, violena, agresivitate. Dac
vor face angor pectoris, vor avea un statut mai lung de via, fiindc vor
trebui s accepte realitatea bolii lor i chiar devin mai hipocondrici, mai
anxioi, se retrag din activitate.
Candidatul la infarct de miocard are o strategie invers, are putere mare
de refulare i neag frustrrile. Accept conflictul, nu face depresie la eec,
continu lupta. Tipul delta este candidat la moarte. Modul acesta de lupt
este nvat din copilrie, ceea ce duce la ignorarea prevederilor medicale
cu tolerana fa de diet, fumat. Inactivitatea fizic i d obezitate.
Factorii precipitani ai tipului delta moartea unui coleg apropiat
(partener, coleg). n SUA, vduvele mai mari de 54 de ani sunt predispuse
n primele 6 luni la infarct; sau excitaiile sexuale exagerate, dup 50 de
ani, cu tendin de minimalizare i nu spune partenerului despre
tulburrile cardiace.
Cauze mortale: negarea din primele momente a simptomelor. Cei care
ajung n seciile ATI sunt ocai psihologic din cauza tratamentului; cei cu
pacemaker au o asigurare destul de bun.
n chirurgia cardiac s-au descris 4 sindroame: delirium la 3-4 zile de la
intervenie; halucinoza, psihoza paranoid, sindrom depresiv nevrotic i
psihotic, invalidare psihogen. Se adaug postoperator tranchilizante
minore, antidepresive, terapie anticonvulsivant .
Boala hipertensiv. Riscul cel mai mare o are populaia urban; 50%
din populaie ignor boala. Exist o predispoziie familial. Ali factori de
risc obezitatea, creteri de tensiune la efort, tipul pasiv dependent
(obsesivo-fobic). Este agresiv, capabil s ascund i s refuleze ca tipul delta,
refuleaz puternic furia pe care i-o d viaa. Este un tip meticulos, cu
responsabiliti mari. Apoi la cei cu status economic sczut, unde sunt
densiti mari de populaie, antisociabilitate i familii neorganizate.
Fenomenul obsesivo-fobic este simptomul care nsoete hipertensiunea
i este frica de complicaii. n SUA ce precede HTA este vulnerabilitatea.
profesiile cu sforri fizice mari.
Aritmiile sunt vzute ca tulburri funcionale. Dac se combin cu factori
(inclusiv WPW), factori organici i sunt dup 50 de ani, altul este
prognosticul. Azi se insist pe antrenarea bolnavului n descreterea
50
voluntar a btilor ectopice. Insuficiena cardiac congestiv este dat de

factori precipitani emoionali prin aritmii.
Patologia organic cerebral trebuie tratat n comun cu cea cardiac.
Patologia psiho-somatic ulceroas.
Din mulimea de oameni care au hipersecreie i hiperaciditate gastric,
puini fac boala ulceroas. Alexander (1950) spune c este vorba de tipul
dependent, cu pseudopersonalitate de tip A: tip invidios, imatur, cu nostalgia de a fi un sugar, masca pe care trebuie so poarte este o povar; tip
cu regresiune pregenital oral, vrea linite, nelegere n cas, mereu mpins
de la spate bag-te, c eti mai detept. Sufer apoi secundar de ceea ce
determin o funcie somatopsihic de ntreinere i organicizare.
Colita ulceroas
Tipologia de faz anal, obsedat de curenie i de ritualul de scaun.
Tratamentul este echivalent cu cel din nevroza depresiv.
Patologia psihosomatic respiratorie.
Boala astmatic: emoia pregtete terenul imunologic. Psihanaliza
determin nevoia organic cronic de aer. Sufocarea este cea mai profund
trstur somatic.
Astmul este regresiunea la nivelul dragostei de mam; frica de a fi
separat de mam complex Oedip nerezolvat la brbat. Ar mai fi i tendine
isterice (conversiune). Teatrul presupune manifestare, agitaie, rsuflare.
Subiecii infantili sunt mai dependeni, mai expresivi n emoii. Tratamentul
este rennodarea cu mama.
Patologia psihosomatic n dermatologie.
Legtura emoional a pielii cu realitatea este din ce n ce mai acceptat.
Sunt citate acneea rozacee, eczemele, psoriazisul, pruritul generalizat.
Uneori bolnavului i place s se rneasc masochism.
Tendine la accidente.
Tipul este ghinionist, infantil, imatur, cu o identificare incomplet,
rmne un adolescent perpetuu, un aventurier. Are plceri primare, care
duc la imprudene: mijlocul devine mai important ca scopul. Are tendina
de a se dezvinovi n accident; fac deseori reacii persecutorii la autoritate.
Patologia psihosomatic endocrin.
Obezitatea este tipul oral care se vrea bebe. Plceri maxime au la
ciocolat, cantiti necontrolate de mncare. Anorexia mintal este socotit
ca un suicid cronic, un refuz al realului, o specie de narcisism.
n patologia tiroidian se descrie Schrek Basedow.
51
Cefaleea, migrena psihosomatic.

Se pune diagnosticul dup ce s-au exclus factorii organici. Ca terapie se
dau: anxiolitice, antidepresive, psihoterapie individual, psihoterapie de
grup, meloterapie n perioada de refacere.
Psihosomatica a cuprins att ginecologia ct i obstetrica. Este vorba de
implicarea factorului psihic n dismenoree, n sarcina nervoas, n
menopauz, n sterilitate i avorturi ca i n capitolul durerilor ginecologice.
Mai sunt apoi tulburri psihice legate de mamectomie i histerectomie.
Tulburrile de sarcin, ca i psihozele puerperale, sunt influenate de
factorul psihic.
Tulburrile sexuale sunt 90% psihosomatice.
Alte implicaii sunt n reumatologie i chiar n bolile neurologice
(tulburri de somn, ticuri). Alte capitole sunt psihosomatica n oftalmologie
i ORL, ca i evoluia variabil a cancerului n funcie de factori psihologici.
Chirurgia general i chirurgia plastic au de a face cu tulburri psihice.
Ultimul, dar ubicuitar, este aspectul psihosomatic al stomatologiei.
Antipsihiatria
Este o concepie ce se opune programatic psihiatriei i o neag. Sensul
de concepie antipsihiatric nu trebuie atribuit oricrei preri deosebite
despre practica psihiatric actual. n Romnia nu a existat nimeni cu o
asemenea concepie ci au existat cel mult preri ce pot fi considerate ca
aparinnd antipsihiatriei.
Cine neag psihiatria actual?
Concepia a aprut i s-a dezvoltat mai ales vis--vis de psihiatria clinic
a secolului trecut, pe care o motenim i noi.
Termenul a fost lansat n 1971 de David Cooper, un englez, n cartea
Psihiatrie i antipsihiatrie. Este vorba de o concepie insolit, nu insolent,
care nu trebuie privit ca o aciune izolat contra concepiei oficiale, ci
trebuie privit n contextul culturii mondiale n care toate domeniile sunt
criticate i supuse la curente anti.
ntre precursori va trebui s-l socotim pe Binswanger, n primul rnd, i
chiar o mulime de psihiatri moderni care nu au vrut s se cheme
antipsihiatri dar au protestat la vremea lor, n tineree, mpotriva psihiatriei
tradiionale a secolului XIX.
nceputurile sunt n deceniul 7 prin Michel Foucault, care a descris
psihiatria n epoca clasic, n secolul luminilor, al apariiei ideologiei. Este
o carte neobinuit de atrgtoare, scris de un psihiatru, literat, filosof.
52
El a emis o serie de idei ce au prins n Anglia i concomitent cu cele dou

cri ale sale apare i aa-numita coal de la Londra, reprezentat prin
Laing, Esterson i Cooper. A fost o adevrat explozie, pentru c Europa
Occidental i apoi Statele Unite au fost cuprinse de doctrina antipsihiatric.
Ideea de baz a crii este c societatea aa-zis normal are nevoie de un
ap ispitor sau de un substitut de cium, pest, lepr, etc. E nevoie de o
distincie ntre normal i patologic i nu poi pune o ordine social i un
standard de normal fr a face mereu distincie fa de marginali. Deci el
nelege necesitatea fabricrii nebuniei ca o funcie social, ca societatea s
supravieuiasc. Pe lng analiza instituiilor i a procedeelor el face o
analiz a culturii acestor secole i arat de ce mitul corbiei nebunilor
apare n numeroase titluri i lucrri ale vremii. n crile ulterioare,
Foucault a ntrit ideea c nebunii nu sunt de etiologie organic, cum susine
coala krepelinian, ci sunt un produs social.
Americanii au folosit un procedeu original, studiind din interior
problemele s-au deghizat, s-au internat cu toate mijloacele de nregistrare,
pentru a descrie viaa unui spital de psihiatrie: agitaii, personalul, etc.,
apoi au scris cri. Goffman a avut cea mai vehement poziie, apoi Sasz,
Levy. Opinia public, lumea extrapsihiatric a fost ocat. Cum este posibil
s existe asemenea situaii n secolul XX?
n Europa, n preajma anului 1968 (cnd nflorea i micarea hippy)
reinem numele italianului Basaglia, un psihiatru cu totul special, care a
murit foarte tnr. El a cutat i a reuit s conving psihiatrii c instituiile
psihiatrice trebuie pur i simplu desfiinate, c sunt necesare i trebuie
trecut la neo-societi i comuniti psihiatrice pe baz social-liberal.
Datorita lui, o mulime din vechile instituii din Italia au fost desfiinate,
trecndu-se la instituii de zi, ambulatorii. Lui i s-a dat un institut la Trieste,
pentru cazurile nerezolvate.
Dup 1970 nu s-a mai prea auzit de destinul acestor oameni. Basaglia a
murit, Cooper a plecat n SUA, unde nu a reuit mare lucru, restul s-a
pierdut. A rmas noiunea de comunitate terapeutic, noiune introdus
de Maxwell Jones (semnificnd altceva dect psihiatria comunitar), ca
prototip al unei ncercri de psihiatrie antipsihiatric.
Psihiatria a nceput s fie cel mai tare minat chiar de Freud (care nu a
activat n clinici, ci doar n particular). El a acreditat ideea c distincia
ntre normal i patologic este foarte greu de fcut. S-a ajuns repede la
concluzia, intens susinut de urmaii lui Freud, c cei mai mari nebuni
sunt n afara spitalelor.
Secolul XX a avut parte de particula anti n mai toate domeniile
antiart, antiteatru, antimuzic, antiroman, i se poate merge pn la
antimoral, i de ce nu antipsihiatrie?
53
Tezele eseniale ale antipsihiatriei sunt:

teza antinosografic
teza antiinstituional
teza antiterapeutic.
Argumentele mpotriva acestora s-ar putea numi anti-antipsihiatrice,
din aceast alturare rezultnd... psihiatrie. Antipsihiatrii sunt mai mult
nite polemiti, ei in discursuri dar nu sunt foarte bine sistematizai.
Poziia anti-antipsihiatric a inut-o Henri Ey, care a creat o platform,
pentru c eram complet descoperii. Am fost forai s ne creem o concepie,
pentru c am fost negai.
Teza antinosografic. Se bazeaz pe ideea c nu exist boal mintal.
Prerea lor e c boala mintal e o noiune pur i simplu inventat de societatea
conformist, pentru a se delimita, separa de nonconformiti, de adversari.
Nosografia este sistemul pozitivist al psihiatriei de a reifica, de a
tampila, de a eticheta pe aa-ziii bolnavi mintali. De aproape acetia sunt
oameni care ajung la un conflict n primul rnd n familia lor (familia e
matricea social a bolii mintale); ei sunt deci nite revoltai care nu mai
suport rutina, ipocrizia, meschinria i cnd conflictul izbucnete, familia
se adreseaz unui psihiatru, care l eticheteaz ca dezechilibrat i-l aduce
la clinic. Deci dup concepia antipsihiatric societatea este o mainrie
de distrus personaliti. Nu se realizeaz dect facnd ceva de care familia
nu are habar (eprubete, Tibet, Yoga, etc.). Cnd ns atac scheletul social,
probleme socio-culturale, conflictul e cel mai grav. La noi, dimensiunea
cultural nu e de obicei att de pregnant (la noi sunt frecvente, de ex. ca
expresii ale conflictului, plecrile de acas).
Dac este totui s admitem c e vorba de un dezechilibru, de o boal
mintal (adic de o prevalen a subcontientului) atunci boala o are
societatea, familia, nu cel incriminat, pentru c familia manipuleaz,
cenzureaz, opreseaz, e totalitar. n cadrul acestei societi cei mai nebuni
sunt psihiatrii. De ce? Pentru c ei i-au construit o instituie specializat,
o echip, un sistem din care bolnavul nu mai scap.
De ce totui se produce acest dezechilibru? El are o cauz socio-cultural;
oamenii se nasc slbatici dar buni (Rousseau), ei sunt supui unei maini
de nebuni care, dac nu te dai cu ei, te apatizeaz sau n cel mai bun caz te
interneaz la psihiatrie ( o linie a 3-a, un derivat unde te mai odihneti).
Sistemul nosografic e prototipul unei gndiri pozitiviste inumane, care
nu mai vede oameni i devine un fiier. Ei ne-au denumit fiiatri; i
ncadrm pe toi ca ntr-un fel de insectar (deci tot un fel de reificare)
afirmaie ce are valoarea totui de a ne trezi din rigiditi, din birocraia la
care suntem expui de unde concluzia pzea, ferii-v de psihiatri.
Chiar lumea consider c i psihiatrii sunt niel lovii.
54
Critica antinosografic a dus, n Occident, la un sistem foarte bun de

vehiculare a informaiei psihiatrice, care se cheam sistem confidenial.
H.Ey s-a opus acestei teze cu dou argumente:
n nici un caz boala mintal nu e cauzat exclusiv de factori socioculturali, un sfert avnd cauza organic precis.
de ce n aceasta societate de nebuni unii sunt mai nebuni dect alii?
Adic de ce unii reuesc s-i menin o claritate logic n gndire, o
raiune, un echilibru, fr a face acel trboi cu societatea? Se deduce din aceast afirmaie c exist o diferen ntre normal i
patologic care nu trebuie confundat cu diferena dintre normal i
anormal. Dup prerea lui Ey, antipsihiatria a fost posibil prin tocmai
exagerarea ideii de anormal.
Descoperirea lui Ey este c normalul are limite, dar numai limite
inferioare (de altfel pentru fiecare caz aceast limit conteaz, trebuie s
ne strduim s-l aducem la un nivel minim conform mediei). Pentru pragul
de sus criminalul, geniul, sfntul, creatorul din orice domeniu cu
condiia s creeze valoare nu trebuie bgai la boala mintal doar pentru
c au ieit din media noastr. Deci este un sistem deschis n sus, i aa i
trebuie s rmn n societate.
Deci confuzia vine ntre anormalitate i boala mintal, aici e sursa
antipsihiatriei. Ey formuleaz teza nosologiei flexibile posibilitatea ca
omul s treac n viaa lui prin toate etichetele inclusiv prin cea de normal
i s revin la eticheta de normal, deci normal, reacie, nevroz, depresie
psihotic i napoi, nevroz i iar normal.
n cadrul expertizei medico-legale psihiatrice se pune problema
confuziei criminalului cu bolnavul mintal, ori criminalul este un sociopat
asta duce la umplerea instituiei cu toi violenii.
Deci de ce n aceast societate dominat de un subcontient colectiv i
patogen unii au pretenia de a fi normali? Pentru c dup Ey, normalul
dispune nu numai de incontient ci i de o voin liber i contient, care
tie s se apere n coexistena cu cellalt i tie s-i susin autonomia,
relativa independen. Lumea nu tinde ctre societatea de tip hippy (care
a euat tocmai datorit unui egalitarism, unei frii ru nelese). Ey atrage
atenia c se ajunge la o adevrat schizofrenie social dac se menine
aceast tez antipsihiatric, pentru care ne invadm fiecare reciproc. Pentru
c n afara dragostei reale dintre oameni, persoana trebuie s-i menin
independena. Meninerea structurilor raionale contiente reprezint
condiia normalitii i a statutelor sociale. Bolile psihice, mai ales psihozele
endogene i bolile organice, au cauza biologic (genetic, corporal) dar
parial cunoscut.
55
De argumentul antinosografic profit disciplinele parapsihiatrice i

chiar premedicale foarte frecvente, care pur i simplu ne-au invadat
(regimuri, ceaiuri bune la toate). Dar cei mai tari adversari sunt sociologii
(care vor cabinet, psihanaliz poftii aici pe canapea) n Frana sociopsihologii reprezint 30% din practic. Sociologii pornesc de la ideea nu
c societatea e patogenic, ci terapeutic, motiv pentru care au i nfiinat
un institut de sociologie terapeutic. Prerea lor e c psihiatrii te mbolnvesc i sociologii te fac bine.
Psihologii vin cu argumentul c psihiatrul e superficial, el codific totul
n semiologie, nu nelege sufletul omenesc, dinamica acestuia (pentru ei
totul e sex alambicat, ncurcat). Ei pornesc de la premisa greit c exist o
ruptur definitiv ntre noi i ei, c am fi categorii diferite ei cu sufletul,
iar noi chimiiatrii.
Teza antiinstituional. Deriv din prima i susine c dac individul
nu e bolnav mintal, el are anse s devin prin ceea ce societatea i psihiatrii
au inventat ca instituie psihiatric. Aceasta ar fi o instituie psihogen,
patogen, pentru c acolo se gsesc cei mai mari nebuni (psihiatrul, echipa,
musculoii cu trucurile, etc.). Aceast instituie are o putere
supraomeneasc din partea societii. O instituie psihiatric e substitutul
lui Dzeu (sau al iadului) pe pmnt. Nicieri violena i agresivitatea nu
sunt mai mari. Ai greit, eti pedepsit. Toate valorile educaionale sunt
inversate. Se cultiv un cras oportunism, cea mai mare corupie.
Antipsihiatrii fac aici o distincie. Ei consider c psihiatrii nu cunosc
viaa de azil i c cultiv fr s vrea fora, din frica de a nu fi btui,
suprimai. Ei ajung la concluzia c nu pot tri fr acei infirmieri teroriti.
Deci spitalul de psihiatrie este o realitate carceral insuportabil pe care
societatea o ntreine n mod tacit prin agenii ei medicali sau paramedicali,
o expresie a violenei i a unei politici de segregare de stat.
O prim categorie care pare a da dreptate antipsihiatrilor este
administraia, neinteresat i plictisit la culme de problema bolnavului
mintal. Pentru ea nu prezint interes dect bunurile bolnavului mintal,
mncarea. Are cel mai mare dispre fa de bolnavi. Administraia amestec
bugetele. Deci un extrem de slab care devine realmente un factor nociv e
neintegrarea administraiei, iar doctorii habar nu au de administraie.
Al doilea factor instituional incriminat este autoritarismul crescut al
cadrelor medii i infirmierelor, mai ales n turele doi i trei degeaba facem
noi pe democraii dimineaa. Se pune deci problema unui statut al cadrelor
medii, n care va aprea noiunea de practic greit (malpractice) aici
antipsihiatria are dreptate.
56
Boala mintal nu este rezultatul instituiei. Unii stau de ani de zile n

spital i chiar nchisori i nu ies schizofreni. E adevrat ns c instituia
poate prelungi i da o evoluie nefavorabil bolii mintale. Instituia
psihiatric, azilar, trebuie modificat. Pentru asta au aprut sistemele
ambulatorii (gen LSM) care au relativ succes.
Intervine ns o alt nebunie, pentru c instituiile ambulatorii s-au dat
cu antipsihiatrii (n nici un caz s nu te duci la spital sau f tot posibilul
s te externezietc.). Pentru ca ele s nu fie totui promotori de
antipsihiatrie, trebuie s fie obligate s-i asume rspunderea tratamentelor
de ntreinere. Ele sunt ns deja minate de rutin i tendine antipsihiatrice.
Ele trebuie s recunoasc solidar ameninarea pe care instituia psihiatric
o are n general acum. Trebuie s contribuie la creterea statutului social al
bolnavului mintal, nu numai s selecteze cazurile dificile pentru spital.
Teza antiterapeutic (chimiiatric). A fost promovaa i practicaa n
primul rnd de Basaglia, n serviciul cruia nu existau medicamente, ECT,
etc. Dar se fceau edine; bolnavii care aveau un conflict erau judecai de
mai multe prezidii formate tot din bolnavi, mereu altele. Deci aceast metoda
de discutare a cazurilor era socotit ca ducnd la lmurire i aplanare.
Terapeutica este asaltat pentru c scade potenialul biologic, vivacitatea,
dinamismul i d iluzia psihiatrului c a ameliorat un caz, cnd de fapt delirul
rmne, iar dup trecerea efectelor neuroleptice ideea delirant reapare
(constatare genial). Psihiatrii ar fi curioi, ar avea un apetit de a vindeca,
uitnd de primum non nocere, folosind metode criminale, biologice.
De ce s-a inventat chimiiatria? Antipsihiatria o consider arma social
a unor psihiatri lachei politici, pentru suprimarea adversarilor, n primul
rnd politici i culturali.
Este ns un abuz s spunem c noi suprimm prin chimiiatrie eventuale
genialiti. Aceast idee a efectului psiholeptic (scderea activitii psihice)
e doar 1/3 din intenia noastr i o facem doar la cei ce o au n plus (agitai,
bolnavi ce nu dorm cu sptmnile, pericole sociale serioase).
Cea mai criticat metod e electroocul, prin care se produce o
destructurare, o depersonalizare, o pierdere a capacitii de fixare a
memoriei (fixarea e afectat circa 2 luni de zile).
Sunt criticate i aa-numitele metode de splare a creierului, considerate mai uoare, unde intr metode de tip catartic, de ex. injectarea de
amital iv, care produce o uoar hipnoz (ebrietatea amitalic) i bolnavul
mrturisete tot ce vrea i ce nu vrea (de fapt nu e aa).
Noi trebuie s evitm s fim scule ale celor din justiie, e abuziv s
scuzi pe cineva de crim pe baza celor spuse prin dezinhibiie amitalic.
Trebuie s ne cunoatem limitele i s nu le depim.
57
Antipsihiatrii mai au dreptate cnd ne acuz c se dau medicamente

fr s fi fost prescrise (de ctre sor, n turele 2 i 3).
Se mai pune problema dac nu cumva sub eticheta de terapie se fac tot
felul de abuzuri. Nu cumva e posibil ca un anormal s fie luat drept
schizofrenic i tratat ca atare? Ba da, dar anormalii nu trebuie s stea
internai la psihiatrie, nici noi nu vrem asta, pentru c anormalul e o surs
de corupie pentru bolnavul psihic, care e un naiv.
Concluzii. Antipsihiatria ne-a fcut destul bine, pentru c ne-a criticat
din interior. Ne-a forat s ne construim o concepie independent. Ne-a
forat s ne modernizm instituiile, s le democratizm. A fost deci o
provocare care ne-a folosit. Ne-a atras atenia c nu putem rmne
ntr-adevr numai chimiiatri, ci trebuie s adugm metode socio-terapeutice, pe care nc nu le d medicina actual. S colaborm cu tiinele
umaniste, antropologice, cu ntreaga cultur, fr s socotim c ele ar fi
cauza bolii mintale. Pe de alt parte, cercetrile etiopatogenice trebuie
continuate. De partea antipsihiatriei au trecut i unii psihiatri, mai ales cei
care lucreaz n sistem privat i care consider c pot face lucruri mult mai
bune dect modul industrial (spitalicesc). Soluia ideala ar fi apropierea i
colaborarea cu antipsihiatrii.
Concepii filosofice
7. Fenomenologia
Dac n concepiile expuse pn acum legtura cu psihiatria era foarte
limpede, ncepnd de acum ea apare mai ndeprtat, pentru c facem de
fapt nite concepii de ordin mai general, filosofice, care ar putea avea
aplicaii i n psihiatrie.
n psihiatrie, primul care a impus fenomenologia a fost Karl Jaspers. El
a ntrebuinat termenul n sensul cel mai simplu, adic pur i simplu
necesitatea de a descrie ct mai fr prtinire ceea ce spune bolnavul. El a
atras atenia c psihiatrul deformeaz, reific, adic ia fragmente i le
solidific. ntr-adevr, psihiatrii reific n primul rnd diagnosticele, apoi
simptomele; e un mod prescurtat care nu e ntotdeauna foarte bine justificat.
Jaspers vine cu o critic amintit i d prima indicaie metodologic n
psihiatrie, adic necesitatea ca semiologia s fie descriptiv. Acesta este
un deziderat iluzoriu, pentru c de fapt ceea ce noi numim fenomen i
lucru simplu, privit de dou capete d natere la dou preri; dup fenomenologie, nu exist o identitate obiectiv, nici vorb absolut, a aa-numitelor fenomene descriptive; noi le descriem conform formaiei
personalitii noastre, dup cultur, limbajul fiecruia i chiar le putem
deforma dup tendinele noastre.
58
Sensul dat de Jaspers termenului de fenomenologie o descriere de

fenomene este luat din Enciclopedia Francez (Lambert), n care se
precizeaz c de fapt tiina pozitiv trebuie s se bazeze pe o percepie
clar, cartezian, a fenomenului, o descriere aa cum o nelege cel care
emite fenomenul, nu aa cum crede cel care recepioneaz fenomenul.
Fenomenologia propriu-zis e legat de numele lui Edmund Husserl.
Ea pornete de la o critic a psihologiei i psihopatologiei, n sensul c
fenomenul este mult mai mult dect pare, dect ceea ce pare i c fenomenul
nu trebuie redus la o nelegere psihologic, este insuficient. Husserl face
o critic a psihologiei sec. al XIX-lea, a psihologismului i a teoriei
asociaionismului (care vine tot din Enciclopedia Francez), teorie care trece
n secolul XIX prin Berkeley, Hume, Mill, care fondeaz de fapt exact
psihopatologia care o folosim acum.
Din psihopatologia francez se tie c omul este un complex
decompozabil, care se poate descompune n elementele sale ultime
senzaiile, din combinarea crora rezult celelalte funcii, adic percepii
reprezentri concepte judeci raionamente concluzii. Cunoaterea
n totalitate se acord cu afectivitatea, dar i cu aciunile insului i rezult
o personalitate cu aptitudini, temperament i caracter. Asta este teoria
complexificrii n asociaionism. Omul este o armonic n asociere. Boala
(cu prototipul care este schizofrenia) este o disociaie sau cnd e doar la
nivelul fenomenelor superioare este o dizarmonie. Iat deci cum noi suntem
nite asociaioniti.
Husserl se opune acestui punct de vedere. El pornete de la faptul c, cu
aceasta teorie, noi nu putem explica gndirea matematic i logic, nu putem
spune n ce const un om logic sau bun la matematic i n ce const unul
absurd. El ajunge la concluzia c psihologia secolului XIX este insuficient,
mecanicist i ea nu explic funciile superioare ale omului normal. Omul
normal, dup el, e un om logic i intenia lui e s construiasc o tiin
riguroas, o nou logic. Aceast logic este cu un etaj superioar psihologiei
i psihologismului i variaiunilor subiectivismului, e o tiin curat.
El susine c conceptele fundamentale n logic i n tiinele ce se
bazeaz pe logic, se bazeaz pe intuiia esenei (Wessenschau). Aceast
intuiie a esenei pune problema extraordinar, susinut de altfel i de
Bergson, c modalitatea de judecat cea mai valoroas a omului nu e numai
calea comun, mediocr, a inteligenei comune (calea inductiv-deductiv
a tiinelor pozitive; calea deductiv fundamentat nc de Aristotel i calea
inductiv din empirismul englez). El pune deci problema unei metode
prin care s ajungem la esena altfel dect pe calea asociaionist (cale pe
care, schematic, privim obiectul, ne facem o reprezentare a lui, un concept
i o judecat despre el). Dup Husserl, esena nu st nici n subiect n mod
59
absolut, nici n obiect; nu este vorba aici nici de subiectivism, nici de

obiectivism, ci de o ntlnire, un mariaj unic ntre aceti doi factori; esena,
adevrul st undeva n aceast excepional ntlnire. Deci fenomenul nu
este doar un fenomen, ci o form care conine o esen.
Metoda care trebuie aplicat pentru a intui aceast esen se numete
reducie fenomenologic sau punerea n parantez. Metoda nseamn c
n momentul n care privim un fenomen trebuie s ne abinem de la orice
ne trece prin cap n legtur cu acest fenomen, s avem rbdarea s ajungem
la intuiia esenei acestui fenomen, fr totalul prejudecilor care-l preced.
Aceasta este punerea n paranteze ( Abklamerung).
Primul plan care ne apare, cel fenomenal, este aparena i are semnificaia
unui al doilea plan, care este esena. Primul plan se numete noeza, al
doilea noema ( n limbaj psihiatric, al foii de observaie, noeza este
comportamentul, vestimentaia, iar noema este cunoaterea, gndirea i
tulburrile sale, dar i afectivitatea; deci noema o structurm n dou
planuri). Aceast metod a lui se numete fenomenologie transcedental,
pentru c transcendentul nseamn tocmai acea pregtire a subiectului
pentru a recepiona esena, care s se ntlneasc corect cu obiectul. Noi
trebuie s procedm cu pacientul n mod transcedental; tot ceea ce facem
ine de depozitul nostru aperceptiv, de puterea noastr de a recepiona tot
ceea ce ine de pacientul din faa noastr, deci ne trebuie aceast pregtire
transcedental pentru o bun recepionare a fenomenului din faa noastr
(a nu se confunda cu noiunea de transcedental, n care subiectul depete
obiectul; dac obiectul este fizic, subiectul vine cu o metafizic a obiectului;
de ex. dac noi atribuim pacientului fizic legturi cu divinitatea, nseamn
c facem legturi transcedentale, consideraii transcedentale asupra
psihicului su).
Husserl a preluat noiunea n primul rnd de la Kant, n sensul c
percepem doar dac suntem pregtii s percepem, deci fenomenul
perceptiv nu e exclusiv a posteriori, ci o combinaie ntre a priori i a
posteriori. Ceea ce suntem noi pregtii s percepem este aprioricul din
noi (aceasta este transcedentalitatea). Deci din acest punct de vedere,
Husserl este un neokantian, un continuator al criticii raiunii pure. Dar el
nu este numai att, un epigon. El introduce n fenomenul transcedental
(adic n ntmpinarea subiectului cu obiectul) noiunea de contiin
intenional.
Dup cum tim, Jaspers a mprit contiina n contiin exterioar i
contiin interioar (de sine). Tot el spunea c ntotdeauna contiina este
o contiin a ceva (un obiect exterior sau o reprezentare despre noi nine).
Amndoi le-au luat de la Von Brentano (profesor de psihologie la Viena)
care i el a preluat-o de la Toma dAquino, pentru c actul psihic are dou
60
intenii: cea primar, de a percepe obiectul, i cea secundar, adic un scop.

Combinarea acestor dou intenii d contiina intenional. Acest tip de
contiin, cu ncrctur transcedental, cu ncrctur fenomenologic,
duce la cunoaterea obiectului din faa noastr.
Fenomenologia este deci o invitaie raional, nu o invitaie la mistic,
ci la aprofundarea att a ceea ce a spus Aristotel despre form i coninut,
Descartes despre eviden, Kant despre apriorism i este o depire a
psihologismului.
O mbogire a noiunii lui Husserl a adus-o Henri Bergson. Aplicnd
principiul intuiiei esenei, el i-a dat seama c tiinele pozitive (inclusiv
medicina, psihiatria) nu sunt capabile s rein esena vieii, pentru c
intelectul nostru este obinuit, deprins, fixat n a mortifica, a fragmenta.
Este o enorm reducere, reducie la lucruri mai simple, pn la mecanicism.
Bergson s-a revoltat mpotriva absolutismului tiinelor pozitive i a
ncercat s fundeze filosofia artelor, a creaiei, a evoluiei i a vieii n general. El a criticat definitiv tipul de savant cruia i scap tocmai esena
vieii, care este fluiditatea, durata, tergerea contururilor (exact precum
artei moderne impresioniste, care nu separ ci unete, fuzioneaz, d o
curgere). Nu e vorba aici de iraionalism (cum se critic de pe poziii
marxiste). Bergson a vrut s introduc o spiritualitate a fluiditii.
Dup el, lumea artei este superioar, dei nu att de util i eficace ca
cea a tiinei, dar e superioar din punct de vedere mintal i filosofic, pentru
c dovedete spontaneitate, intuiia vieii, flexibilitate i, foarte important,
o cldur, o apropiere (rapprochement) aproape cretineasc.
Deci e vorba de un raionalism modern, care se bazeaz pe introducerea
n filosofia tiinei a unei filosofii a vieii. n aceast filosofie a vieii
(dezvoltat de altfel i de alii, precum Schopenhauer, Nietzsche, E.von
Hartman i n care poate intra toat psihanaliza) este o contribuie modern
care a depit psihologia academic.
Din acest punct de vedere personalitatea uman are privilegiul unei
originaliti i uniciti, pentru c n cursul ntregii existene, n mod
fenomenologic, s asimileze esenele lumii i s dea semnificaii personale
creatoare. Fiecare avem acest privilegiu excepional. Avem sigiliul filosofic
i poate datoria de a ncerca o interpretare ct mai adnc a fiecrui caz cu
care intrm n contact (asta este aa-numita marcare a subiectului, adic
cei care umbl numai i numai dup doctorul cutare).
Deci se creeaz n straturile cele mai profunde ale omului, adic n
spiritul uman, nite fuziuni fenomenologice care sunt indestructibile,
imperisabile i orice s-ar ntmpla ulterior, nu se poate trece peste impresia
unic a unui om.
61
Fenomenologia st la originea existenialismului; Heidegger a fost de

fapt elev a lui Husserl i a pornit de la adncirea fenomenologiei. Din pcate,
existenialismul nu a dezvoltat direcia raionalist a fenomenologiei, ci
numai unicitatea fiecrui subiect, valoarea lui inconfundabil i, de aici,
universul, existena fiecruia i deci existenialismul.
A doua nsemntate a fenomenologiei este explicarea unicitii creierelor
superlogice, matematice, supradotate (copilaii care i bat pe ahiti).
Explicaia prin tiinele pozitive a acestor creiere geniale nu poate porni
dect de la fenomenologie, adic o suprapsihologie, adic de la postularea
unor fenomene spirituale. Trebuie s facem o delimitare: cnd spunem
spirit, imediat se poate aluneca n divin, n spiritul divin, n teologie.
Afirmaia teologic este c spiritul nu poate veni din tiinele anatomo-fiziologice, de exemplu, ci este un fragment din spiritul universal, divin,
deci omul e de natur divin. Aceast afirmaie nu e obligatorie pentru
descrierea fenomenologic. Noi ne putem ocupa de cultivarea spiritului
fr a deveni preoi. Dar de aici pn la a nega existena acestui factor
spiritul la cel cu care lum contact i la a nu reui astfel s reinem ceea ce
poate e esenial din el, poate arat c am purtat ochelari de cal.
Aportul n psihiatrie n primul rnd, tendina terapeutului n psihiatrie
boala psihic fiind definit de fapt fenomenologic ca tulburare a spiritului,
ca invadare a incontientului este de a rectiga treapta fiinei prin care
omul i controleaz, i integreaz, i ine n parantez propria psihologie
(de exemplu, cnd spui un banc, faci de fapt psihopatologie, dei prin fora
logic care menine continuitatea discursului asta este o mic infiltrare a
incontientului, este ieirea din linia unic, pur de subliniat acest atribut
al fenomenologiei).
Operele lui Jaspers i Husserl sunt practic contemporane: Jaspers
Psihopatologia generala 1913; Husserl - Meditaii carteziene 1927.
Karl Jaspers (1883-1969) este numele cu prestigiul cel mai mare din
psihiatria contemporan i din filosofia contemporan, alturi poate de
Heidegger. O scurt not biografic: dup absolvirea medicinei la Heidelberg, Jaspers i face stagiul de psihiatrie i i d seama c pregtirea
filosofic de atunci din Germania era foarte serioas i i-ar fi putut gsi
un cmp larg n psihiatrie. Psihiatria de la nceputul sec.XX era psihiatria
krepelinian, adic era o psihiatrie academic, n linii mari cam ce se practic
acum n clinicile noastre, adic o psihiatrie practicat la patul bolnavului,
unde bolnavului i se inventariaz semnele bolii, se pune un diagnostic, se
face un tratament, se fac statistici pe aceste baze, deci o psihiatrie serioas
ns abstract, care nu are legtur, putnd fi considerat o psihiatrie fr
suflet, fcut la modul cel mai rece. n aceast perioad, deoarece obosea,
unii au interpretat aceste simptome ca o nevroz; se tie c un secundar de
62
psihiatrie poate s fac n primele luni un fel de nevroz din cauza derutei;
a fost vzut i i s-a decelat o leziune cardiac. I s-a recomandat s nu practice medicina. El deci n-a fcut practic medical, s-a retras i n decurs de
5 ani a redactat opera fundamental, apruta n 1913, Psihopatologia
General. A avut marele noroc s aib o soie ideal, n sensul c el a putut
s se consacre ncepnd de atunci pn la venerabila vrst de 86 de ani
scrisului i cititului, soia ocupndu-se de toate ale realitii, de gospodrie,
de aspectele practice ale vieii, aa c tot ce a fost fizic i de efort a fost
suplinit. Jaspers i-a dat ntre timp doctoratul n filosofie, a devenit profesor
de filosofie, a avut catedr de filosofie, dar dup 1933, fiindc soia lui era
evreic i el german, a emigrat n Elveia, la Basel, unde a avut domiciliul
stabil pn la moarte. Jaspers are deci dou aspecte eseniale de cel mai
mare psihopatolog i de filosof existenialist.
Jaspers, care a aplicat n psihiatrie concepia fenomenologic, are un
capitol ce se refer la fenomenologia semiologic. El ndeamn la a face
descrierea tocmai pentru a nu pierde esena din ceea ce spune pacientul;
aceste notri minuioase, mot mot, nu le facem pentru procuror ci pentru
a respecta ceea ce spune bolnavul din trirea lui, fr s interpretm. n
acest fel, fcnd fenomenologie, parcurgem o jumtate de drum, dup care
n cealalt jumtate facem interpretarea noastr, bazat pe ntreaga noastr
cultur psihopatologic, ceea ce presupune o nelegere exact a spuselor
bolnavului, pentru a nu da natere la o mulime de interpretri.
Este o greeal metodologic fundamental s credem c simptomele
pe care le spune bolnavul sunt lucruri foarte simplu de interpretat. n timp
ce psihopatologia clasic d o importan disproporionat simptomelor
i una sczut unirii lor n sindroame, fenomenologia psihiatric d invers,
o importan plurivalent, plurisemantic, acelorai simptome i reclam
respectarea fidel a spuselor bolnavului i interpretarea posibil
plurivalent a lor (acesta este de fapt adevratul diagnostic diferenial, al
diferitelor interpretri posibile ale simptomelor spuse de bolnav). Deci s
fim programai pentru interpretare (adic s fim transcedentali), care s
nu fie formal, ci s-o bergsonizm, s-i dm fluiditatea, flexibilitatea vieii
reale, astfel vom nelege esena bolii.
Din complexitatea psihicului conteaz s rezulte pn la urm un vector, cel al voinei, care trebuie orientat ct mai sus (dac bate jos, atunci
fenomenologic compromitem cazul, pentru c introducem n caz tendinele
cele mai joase ale omului). Rezult fenomenologic c voina este
multietajat i trebuie multietajat, att n interpretare, ct i n pacientul
pe care l examinm, cruia nu trebuie s-i suprimm etajele superioare,
morale (chiar dac este un organic, deci deja jos situat, s reconstituim
mcar ce a avut pozitiv n personalitatea lui).
63
Care ar fi pe scurt contribuia lui Jaspers la psihiatrie? Jaspers este

fondatorul psihopatologiei, adic a acelei pri din psihiatrie care se cheam
partea tiinific a psihiatriei, deci este partea care vrea s creeze n practic,
pentru activitatea empiric a psihiatrului, ghidul tehnic. ntocmai ca i
neoraionalismul elveian actual, Jaspers nc din 1913 a precizat c nu
vrea s scrie o psihopatologie dogmatic ci s scrie o metodologie pentru
psihiatrie. Deci el este foarte apropiat ca concepie, de la nceput, de
Gonsague, de Piaget i de Bachelard, care au creat metodologia tiinific
a secolului XX, adic idoneismul sau neoraionalismul, cum se zice la noi,
adic sistemul tiinific foarte apropiat de materialismul dialectic. Este de
altfel partea cu care suntem cei mai apropiai de toate curentele occidentale.
Jaspers spune: n locul dogmelor, s ne ocupm de probleme, de ntrebri i de
metode. Nu vreau s v aduc o nchistare ci o ordine pe baza cunotinelor
metodologice. Lucrarea lui are ase pri, dar nu vom comenta dect anumite
idei din aceast carte.
Prile crii se refer la: fenomenologie, psihologia inteligibil, cauzalitate
n psihiatrie, schema teoretic a clinicii, personalitatea anormal n societate
i istorie, despre ntregul umanitii sau relaia psihiatriei cu filosofia.
Jaspers ne previne c toate noiunile fundamentale ale psihiatriei sunt
ncurcate, trebuie delimitate de prejudecile numeroase n care sunt ele
nclcite. Spre deosebire de tiinele naturii unde savantul se mic n teorii
relativ bine precizate, n tiinele spirituale (asta este o delimitare german
care aparine lui Dilthey i pe care i-o nsuete Jaspers) teoriile se
construiesc deosebit de greu. Este preferabil, spune Jaspers, s avem o
metod cu noiuni fundamentale care s acopere practica, dect s credem
c am putut construi un sistem.
Prima parte deci se refer la fenomenologie. Ce nseamn fenomenologie
n concepia lui? Pentru Jaspers a face fenomenologie n psihiatrie nseamn
dou lucruri: o fenomenologie subiectiv i una obiectiv. El subliniaz
importana culegerii datelor subiective exact aa cum le descrie bolnavul,
citatul. Ca s poi face ns o redare a ceea ce spune subiectul trebuie s te
foloseti de noiuni fundamentale care nu vin din psihiatrie i anume: prima
noiune pe care o introduce el este cea de contiin ca totalitatea actelor
psihice la un moment dat. Este exact definiia acceptat ulterior de Henri
Ey. Pentru el, contiina subiectiv are urmtoarele laturi: este o contiin
obiectual i a realitii exterioare, unde unul din aspecte este realitatea
temporo-spaial, altul este al obiectelor concrete i al realitii simbolice,
apoi o contiin corporal, dup el intr tot n contiina realitii, corpul
nostru putnd s-l socotim ca un obiect pe care l pipim, l cercetm, ne
uitm la el continuu i o contiin interioar, n care el descifreaz contiina
afectivitii i ceea ce el numete contiina Eului. El este cel care a spus c
64
n centrul fiecrei contiine, n fiecare moment st eu-l i se realizeaz

conform cu schema lui. Deci dac sunt sau nu atent acum, dac percep,
dac mi reprezint, dac gndesc o fac prin prisma unui centru al meu,
care-i d acestei triri particularitate.
Pe lng aceast fenomenologie subiectiv, el a mai descris i o
fenomenologie obiectiv sau, cum a mai denumit-o, psihologia
performanelor. De fapt aprecierea i msurarea psihicului de ctre un
psiholog pe baz de tehnici, de metode speciale. n aspectul obiectiv nu ne
intereseaz ce gndete subiectul, noi l supunem la anumite probe i
tragem concluzia c bolnavul are atenie, are memorie sau nu, etc. pe baza
faptului c a fcut att la sut din test.
Deci ntre metoda clinicianului subiectiv i metoda psihologului
obiectiv, trebuie s fie un acord. Nu putem scrie de pild n foaie: bolnavul
nu are memorie i psihologul s conteste i invers. Pentru c Jaspers a
adus titlul acesta de fenomenologie, s-a produs n urmtoarele decenii
urmtoarea confuzie. n filosofia european a ctigat o preferin curentul
de filosofie fenomenologic i s-a crezut c i noi cnd vorbim n psihiatrie
de fenomenologie la Jaspers ne referim la aa ceva. Este o confuzie. Trebuie
s avei n vedere c fenomenologia a avut dou sensuri principale nainte
de Jaspers i anume: un sens la Hegel n cartea Fenomenologia spiritului,
n care Jaspers descrie treptele prin care subiectul ajunge s cucereasc
obiectul, treptele contiinei deci i un al doilea sens, de data aceasta
aparinnd chiar curentului autodefinit ca fenomenologie, care aparine
lui Husserl i Max Scheller. Pentru filosofi, acesta este sensul de
fenomenologie de azi, de la Husserl i Scheler. n ce const aceasta?
Fenomenul nu poate fi neles dect prin intuirea esenei lui n momentul
n care restul fenomenelor sunt toate puse n parantez. Este vorba deci de
un proces raional voluntar de abstragere, n care subiectul face o legtur
unic cu obiectul. Diviziunea subiect obiect, care vine de la Hegel i Kant
ncoace, este depit, n sensul c nu mai poate fi descris nici un fenomen
n afara legturii lui unice cu subiectul. Ce nseamn acest lucru pentru
psihiatrie? Acest lucru nseamn c nu exist fenomene obiective izolate
de psihiatrul care le-a perceput i de condiia lui mintal de moment sau
de pregtirea lui. Dac vrei s spui c un bolnav are halucinaii, trebuie s
te ntrebi ce, cnd i cum a vzut acel bolnav; adic ce psihiatru l-a vzut,
ce pregtire are, n ce situaie se afl, s descrie exact contextul pentru c
altfel fenomenul n sine ca el obiectiv este dubitabil.
Husserl a vrut s introduc o metod filosofic riguroas ca singura
metod tiinific posibil (Seine Strenge Wisenschaft) o metod riguroas.
Aceast aplicaie s-a fcut n psihiatrie i mai ales n interpretarea psihiatriei
expresiei de ctre Volmat, Rosolato i Wiart. La aceast fenomenologie
65
raional cu o terminologie proprie, o metod, tot aa destul de greu

accesibil, se adaug ideea lui Max Scheller c esena este un fenomen de
valoare afectiv. n cazul psihiatriei, intuirea esenei bolnavului nu poate
fi fcut strict pe calea raional ci numai empatia, punerea n situaia
afectiv a bolnavului, poate s-i dea esena subiectului din faa ta. Deci
nu ne intereseaz, dup Max Scheller, halucinaia ca fenomen obiectiv ci
ne intereseaz trirea de moment a bolnavului.
n rezumat deci, fenomenologia o reinem n trei sensuri:
1. fenomenologie descriptiv, n care Jaspers a luat sensul de la Laber,
din secolul XVIII.
2. fenomenologia n sensul husserlian, adic fenomenologie de intuiie
eidetic, raional, aplicat n psihopatologia expresiei.
3. fenomenologie n sensul dat de Scheller, adic afectiv, axiologic,
de valoare, care este n curs de aplicare n psihiatria modern.
n perioada n care am fost constrni de dogmatisme i tot felul de frici
i ne era team s studiem i s cunoatem bine psihiatria i concepiile
occidentale, Jaspers era prezentat numai pentru acest prim capitol, adic i se
recunotea ca incontestabil valoarea fenomenologic, adic faptul c el ne-a
obligat s facem o descriere curat a bolnavului, aa cum vorbete el, nu
cum avem noi schema n cap. nelegei deci c, n concluzie la aceast prim
parte, trebuie s reinei aa foaia de observaie este cu att mai bun cu ct
nu se vede schema care o avei voi n cap i care ai preluat-o, ci cu ct se vd
bucile declarate de bolnav la schema care v-o spun eu i ca s fii i mai
fenomenologi, trebuie ntotdeauna sa spunei am ntrebat i mi s-a rspuns
i ntotdeauna putei face acest lucru. {i este foarte greu, dar trebuie probabil
aa ceva ca s poi reda complet cazul, dar foile ctre asta vor tinde n viitor,
deci ctre aceast jumtate, dac vrei, a foii plin de concret.
De aceea se poate spune c fenomenologia este un drum nou,
recuperatoriu, n psihiatrie, care valorizeaz etajele superioare, spiritul
omului, fr s-l mistifice i confer specificul uman. Este ntr-adevr
un umanism, fr s fie confundabil cu o etic cretin i n nici un caz
cu o mistic.
Acest suflu nou n mortificarea pozitiv a psihopatologiei a fost
introducerea noiunii vitale a lui Bergson, care se numete elan vital. Este
vital pentru c este sinonim de via, e introducerea vieii i este elan pentru
c este o aspiraie ctre superior, nalt, pe care el a dat-o acestui vital. Elanul
vital este egal cu evoluia creatoare (titlul principalei sale lucrri). Aa cum
n art exist artizani, amatori, fr elan vital, exist i creatori, cei nzestrai
cu elan vital, lucru valabil pentru orice domeniu. Trebuie s accedem la
acest elan vital. Problema elanului vital e o problem transcedental, de
66
cunoatere filosofic i de inventare a unei dispoziii sufleteti apte s

recepioneze complexitatea cu totul special a simptomului (n felul acesta,
foaia de observaie poate deveni un roman).
De asemenea, fenomenologia psihiatric ne introduce n lecia de structuralism, adic subiectul (subiectivitatea) devine o variabil structurat.
Este variabil n funcie de contiina intenional a interpretului (deci nc
o noiune psihiatrul ca interpret). Noi ne referim deocamdat la psihiatrul
care recepioneaz i interpreteaz, dar el trebuie si creeze, pentru c
fiecare caz i confirm sau infirm o anumit schem cultural despre om,
despre tulburrile psihice.
n fine, fenomenologia poate fi socotit i o premis (una din premise) a
doctrinei lui Henri Ey. Acesta a considerat psihopatologia ca o pierdere a
libertii interioare; libertatea interioar este un fapt fenomenologic pe care
nu-l poate disloca nimeni, niciodat. Poi s omori omul i nu-i vei putea
disloca convingerile ultime ale lui. Omul poate mini, disimula, poate zeci
ca noi, dar nu poi ti ce zace n capul lui (dei ar trebui s tii de la bun
nceput).
Noi, ca psihopatologi, suntem foarte aproape de epistemologie i putem
oferi multe din aceste idei n primul rnd celor de la medicin, ntre care
majoritatea sunt dintre cei condamnai de Husserl. Prin aceasta trebuie s
aducem n formarea medicului de viitor o nou dimensiune (aa cum a
ncercat i etica, i teologia, dar cam fr succes), adic redimensionarea
fiinei umane, pentru ca noi s-o putem respecta. Indiferent de diferitele
profesii pe care le au cei cu care noi venim n contact, pn la urm e vorba
de nelegerea unui om.
(2) Ce facem cu aceste date? Le interpretm. Aici Jaspers a adus o
contribuie. A interpreta, spune el, nseamn a face o legtur ntre fapte,
sau a acorda un sens, o semnificaie faptelor pe care le gsim. El i-a dat
seama c n psihiatrie interpretarea este de dou feluri i asta este partea
genial a lui Jaspers. Este o interpretare pe care el a numit-o legtura
inteligibil i o a doua interpretare pe care a numit-o legtura cauzal.
Jaspers cu pregtirea filosofic, cum v-am spus, i cu orizontul lui Dilthey,
adic a mpririi tiinelor n biologice i spirituale, i-a dat seama c
psihiatria trebuie s uzeze de dou metode n interpretarea faptelor. O
metod exact ca n tiinele naturale, adic metoda determinist, dup care
fiecare fenomen poate fi socotit un efect al unei cauze. Aceasta a numit el
legtura cauzal.
ncercnd s aplice determinismul n psihiatrie i-a dat seama c psihiatria are o poriune limitat, relativ mic de aplicare a legturii cauzale. i atunci
s-a ntrebat: bine, dar tot restul patologiei psihiatriei este n afara determinismului?
67
A fost deci forat s se gndeasc c exact cum i celelalte tiine sociale, la

istorie de pild, estetica nu lucreaz cu legturi cauzale, adic dac o s
spunei: acesta este un tablou de van Gogh, nu o s-mi putei spune care e
cauza lui. i ntotdeauna se va descrie c pictorul era n soare, dar nu se va
putea ti i spune niciodat care e cauza unui tablou ca efect. Vom folosi o
nelegere. Exact la fel nu vei putea spune de ce, s zicem, la o catastrof,
la un cutremur, care e cauza real i obiectiv, un oc psihic, doi vor face
confuzie, doi excitaie maniacal, doi nimic. Doar cauza a fost aceeai,
efectele ns sunt diverse. Prin urmare, spune Jaspers, exist o parte a
psihiatriei care la ora actual nu se supune nelegerii cauzale, mecanice a
lucrurilor i trebuie explicate prin nelegerea inteligibil, a
comprehensiunii. Deci dac psihiatria pn la el este o psihiatrie cauzal
i dup el rmne, el aduce psihiatria inteligibil i mparte de fapt toat
nosologia nu la modul krepelinian, ci la modul psihiatria se mparte n
reacii, tot ce este inteligibil i procese, tot ce este neinteligibil, adic cauzal.
Capitolul 2 este consacrat, dup cum v-am spus, legturii inteligibile.
Aici Jaspers ne plimb prin toat filosofia i cultura lumii, ca s demonstreze
c tot ce este n afara psihiatriei, tot ce numim normal se bazeaz pe
inteligibil. Numim un om normal atta timp ct se menine n zona
inteligibilului. Noi ne simim ntre oameni atta timp ct comunicm n
zona inteligibilului. Ne simim n primul rnd fr fric, ne simim luminai
atta timp ct contm pe oameni, pe conduita lor inteligibila. Exist o
inteligibilitate raional i afectiv a omului, care l deosebete n primul
rnd de animal, n al doilea rnd de nebuni, adic de bolnavul clinic
ininteligibil prin definiie. De ce? Pentru c incontientul omului este
prelucrat. Omul nu rmne temperamental, el i construiete un caracter.
n acest capitol, Jaspers fundamenteaz noiunea de normal, ca persoan
care a ajuns s-i construiasc un caracter. El definete caracterul prima
dat o s v surprind definiia totalitatea legturilor inteligibile ale unui
om. Atta timp ct acestea predomin, omul este de caracter, dac un om
are legturi ininteligibile, adic este imprevizibil, plin de capricii, nu poi
conta, nu poi s prevezi o or, o zi, ce se va ntmpla cu el, nseamn c n
el predomin nu legtura inteligibil ci ceva care nu nelegem, nu-l putem
prevedea, ci deci trece de zona normalului, de zona obinuitului.
n zona normalului, unde Jaspers a descris foarte bine limite, se pot produce reacii. Deci oamenii sunt supui la numeroase traume i pot s dezvolte,
conform cu persoana i constituia lor, anumite reacii. Toate aceste tulburri
le socotim inteligibile. El a legat aceast noiune, de fapt cele trei condiii
postulate (expuse n alt parte) ale reaciei, i anume: reacia survine dup
un dezechilibru al mediului (mai modern asta se numete stres); reacia are
o curb descendent, adic se terge n timp; coninutul reaciei este n
68
legtur inteligibil cu ocul. Prin urmare, dac ocul este o persecuie, reacia
este de persecuie, dac ocul este o natere, coninutul psihozei va avea
legtur cu naterea copilului .a.m.d. Deodat vedem c dup natere se
produce schizofrenie, v dai seama c nu este n legtur inteligibil cu
naterea, dei familia va crede toat viaa c naterea a produs aceast
schizofrenie. Dar coninutul psihozei nu are nici o legtur cu naterea.
Pe ce ne bazm noi n aceast inteligibilitate? n primul rnd, ne bazm
pe practica culturii, n sensul c noi putem, de exemplu, s nelegem de
pild cu mult mai bine pe Dostoievski, pentru c are o for genial de a
descrie omul, dect pe un scriitora abscons i voit abstract care nu
comunic bine cu noi. n al doilea rnd, inteligibilitatea se bazeaz pe
urmtorul postulat: rdcina psihicului fiecrui om este reductibil la o
lipsa ierarhizat de instincte, cum ar zice psihanaliza de pulsiuni. Acest
pachet, care poart numele modern de motivaie, este n mare comun
pentru specialiti i atunci fiecare act este un act cu sens pentru satisfacerea
acestui pachet motivaional. Deci omul de la distan sau ndeaproape,
fr s comunice cu cellalt, trebuie s gseasc o explicaie inteligibil
pentru fiecare act. De ce suntei aici, de ce scrii, etc. Toate trebuie s ne
devin inteligibile. Toate actele care ies din aceast explicaie poart numele
de acte bizare i trebuie interpretate n cadrul celeilalte noiuni procesuale.
Cu alte cuvinte, schizofrenul este schizofren tocmai pentru c noi nu-l
nelegem. Toat lumea crede c este schizofren pentru c psihiatrul l-a
neles. Deci se produc nite crime. Lumea nu nelege nimic dar crede c
psihiatrul nelege fiindc a spus c criminalul este schizofren. Ori din
contr, convingerea psihiatrului este c acela este schizofren tocmai pentru
c nu se pot nelege de ctre nimeni mobilurile, motivaia ultim a acestui
fenomen. Deci acesta este un secret al profesiei noastre. Noi descriem ca s
ne acoperim dar nu ca s nelegem. nelegem reaciile aa cum v-am spus.
Legat deci de acest pachet motivaional, noi ne micm ntr-o lume n
care actele inteligibile sunt ori manifestri directe instinctuale ori
manifestri ocolite, simbolice. Deci noi trim ntr-o lume simbolic, n care
interpretm un act ca inteligibil dac putem s-l reducem la instinctualitate.
Aici pe lng seria pe care v-am fcut-o la semiologie, foamea, setea,
somnul, etc. adic zoo, trebuie neaprat s punei seria intermediar de
instincte, n care intr n principal instinctul puterii, autorealizrii, n fine
instinctul expresiei, al realizrii comunicate. Nemii merg foarte departe,
adic ei consider c n om este i instinctul eternitii, dar eu m jenez s
nchei lista cu el. Adic absolut n orice om poi sa nelegi anumite lucruri
prin instinctul eternitii. N-o s tii niciodat de ce un sculptor moare de
foame dar i umple curtea cu pietroaie. {i alte lucruri care zarzavagiului,
de exemplu, i se par nite nebunii dac-i prost, las-l s sparg pietre.
69
El nu pricepe pentru c n capul lui nu a ncput lista, nu s-a ncheiat cu

capitolul eternitate. Dar prin acest ultim instinct o s nelegei foarte multe
lucruri care pot prea ciudenii, excentriciti i absurditi.
De curnd, am vzut undeva o plac pus: aici i-a desfurat activitatea
X, care a lucrat 50 de ani, a fcut i-a dres, iar alturi e un mormnt cu mozaicuri
i ntreb, i mi se spune c persoana triete dar i-a fcut aa... V dai
seama c tot cartierul l consider caz pentru psihiatrie, dar noi dac avem
schema, o schem mai larg, nu mai ni se pare un caz, ci este un om care
voia s-i ncheie absolut toate socotelile i s nu mai lase nepoilor treaba.
Ceea ce v-am spus instinct i aspect simbolic Jaspers recomanda c atunci
cnd facem o interpretare s nu ne oprim la o singur motivaie. Gndetete la motivaia ei invers, cum numete el, la contrast. Este de altfel o cerina
logic de la Aristotel. Deci nu spune: crima s-a produs din gelozie, gndete-te
i invers. Exista un invers al geloziei? S-a produs din aceasta cauz i atunci
vei nelege mai exact fenomenul, spune el. Prin urmare, cnd vedem pe cel
cu groapa pregtit, nu te gndi neaprat c este un nebun imaginar dar
gndete-te exact i invers, nu are probabil pe nimeni i tie c nimeni nu
va face nimic din ceea ce va lsa el i atunci vei nelege prin contrast
conduita unui om.
O alt regul metodologic pentru inteligibil este introspecia. Caut n
psihiatrie s introspectezi pe ct se poate. Atta timp ct o s poi s retrieti
introspectiv anumite lucruri, eti n domeniul inteligibil. Aici nu este vorba
c bolnavul declar c i-a pierdut mama, plngi i tu, el vrea 7 zile concediu,
tu i dai 30, nu este vorba de aceasta, ci este vorba ca un om s nu fie nevoit
s demonstreze ce suferin are el c i-a pierdut mama. Este de ajuns s fie
aceasta nu o minciun ci un lucru real, ca ie s nu-i mai trebuiasc alt
demonstraie pentru a-i da concediu, tratament, compasiune, etc. Aceasta
scurteaz nelegerea noastr. Nu, de pild, s l invii s ia loc i s-mi
explici o or ce simi c i-ai pierdut mama. Este i oarecum inuman.
Nevrozele, reaciile psihopatice, reaciile de nceput i sfrit ale
proceselor (deci i o PGP i o schizofrenie nainte i dup pot avea reacii).
Tot ceea ce nu numim patologie intr aici. S zicem o stare de indispoziie
provocat de ceva, adic o stare negativ pe care nu trebuie neaprat s o
denumim nevroz sau ceva patologic. Jaspers a adus aceast obligaie ca
patologia s fie numai ceea ce capt o structur n sine. Studiind aplicarea
acestei legturi inteligibile n condiiile penitenciare, eu mi-am dat seama
c exist o mpletire posibil i chiar, matematic vorbind, patru posibiliti
ntre legtura inteligibil i cea cauzal. Rmne s exemplificm odat.
Capitolul trei sau legtura cauzal. Deci boala psihic este produs de
cutare cauz. Tot ce este reductibil la o explicaie precis, la un factor extern
precis, poart numele, dup Bonhffer, de patologie exogen sau tip exogen
70
de reacie. Aceast noiune este mai ales valabil pentru tot ce se ntmpl
dup: toxice, traumatisme cranio-cerebrale, boli somatice. endocrine, de interne, procese cerebrale sau este o exogenitate pe care trebuie s o nelegei
mai larg bolile ereditare. Pentru c realmente poi s spui anomalia genei
cutare poate da un anume fel de oligofrenie. Vedei, dac s-ar afla toat
patologia n domeniul acesta, noi am fi o tiin riguroas, ar fi cu totul
extraordinar, dar am fi o tiin natural, de aceea este puin de sperat c
psihiatria va ajunge ca toat patologia s o rezume la o legtur cauzal.
Ce este mai nou, ce a adus Jaspers n acest capitol este urmtorul lucru
n variaiile care se produc datorit anotimpului sunt oameni care i
cunosc variaiile dispoziiei, chiar nu numai la schimbarea de anotimp dar
chiar la schimbarea de vreme i chiar la anumite ore ale zilei. Bineneles
c noi, ct suntem tineri, nu dm atenie la legtura aceasta. Dar sunt foarte
muli oameni, mai ales n vrst, care i fixeaz chiar un anumit program,
pentru c tiu c la ora 7 au capul clar i la 3 sunt cu nervi, etc., n legtur
cu ciclul zilei, lunii, anotimpului, etc. S-a observat chiar c exist o legtur
ntre sinucideri i anumite luni din an pe tot globul. Ce este propriu legturii
cauzale este c este ininteligibil. Prin urmare cineva (s lum exemplul
clasic) este lovit de o main i sufer un traumatism cranio-cerebral i
dup aceea i schimb caracterul. Toi spunem este o stare psihopatoid
posttraumatic, dar noi nu nelegem n zona inteligibilului i nu nelegem
de ce unul i schimb caracterul, altul n aceeai situaie se va apuca s
bea, altul se va demenia, etc. Probabil c unul a fost atins mai uor, altul
are lezate alte poriuni din scoar, deci aici explicaia este din punct de
vedere tiinific naturalist i spunem probabil c unul are encefalopatie,
dar nu este o legtur inteligibil aceasta. Nu este o chestiune cultural.
O a doua legtur cauzal este reacia omului la oboseal i epuizare.
Aceasta este explicaia cauzal care o dm cel mai frecvent i, ca s linitim
de obicei familia, spunem: biatul este obosit, a muncit mult, a citit noaptea,
a but cafele i tragem o list de cauze i ntr-adevr ni se pare c explicm
cazul i remediem imediat cazul spunnd s nu se mai oboseasc, toate
acestea fiind lista de cauzaliti posibile, ns tim c peste toat lista aceasta
de cauzaliti st ceva care nc nu a fost precizat i care poart numele n
denumirea german de endogenitate. Deci n legtura cauzal intr i
legtura endogen care este de fapt x-ul nostru, care trebuie descoperit
dac va fi metabolic sau de alt natur.
Ce intr n capitolul de cauzalitate? Intr tot ceea ce Jaspers a numit ca
procesualitate, adic ca fenomen natural care se dezvolt independent de
contextul inteligibil. Prin urmare dac e un schizofren i face o hebefrenie
grav, poi s-l pui n toat cultterapia ta, cu meloterapie i altele, c nu va
iei nimic, fiindc procesul este independent de inteligibilitate. Cum vei
71
vedea ns, aceast delimitare a lui Jaspers n ultimele domenii a cptat

multe posibile flexibiliti i combinaii, ceea ce ne face s sperm c chiar
evoluia proceselor depinde de un context inteligibil. Tocmai de aceea facem
astzi mult socioterapie. Dac ar fi dup Jaspers, conform acestei chestiuni,
socioterapia e nul. Este un proces independent, poi s-i faci orice, vei
auzi pe foarte muli spunnd aa eti schizofren, n-ai voie s te nsori,
eti ca o lumnare care se stinge, n timp de 10 ani eti la Blceanca i n-ai
s tii nici cum te cheam. Asta este a judeca critic ca un savant naturalist,
care independent de orice a pus diagnosticul i s-a terminat i tipii la
Krepelin au acest sadism, vei putea vedea tipi din acetia, spun aa cu
voce tare este vorba de o schizofrenie, proces al crui cauz nu-l tim dar
tim c evolueaz n mod ireversibil cu un stadiu apato-abulic, v dai
seama ce dezolant este, dei el crede c a spus ultimul adevr. Este un
adevr mult modificat, pn la un punct valabil.
Dac avem aceste dou feluri de legturi adic inteligibil i cauzal,
nseamn c datele culese n fenomenologie capt o interpretare. La sfritul
acestei interpretri noi putem spune cazul este reactiv sau procesual. De
aici decurg dou tactici i dou strategii prognostice i terapeutice. Acest
lucru l face Jaspers n capitolul patru, n concepia totalitii clinice. Jaspers,
ca toi marii filosofi germani, are obsesia ntregului (Gesanthalt) pentru el
omul nu este inteligent dac nu-i d seama c are de-a face numai cu
elemente dintr-un ntreg. Prin urmare, dup ce ai fcut lista semiologic,
fenomenologic, trebuie s ai ntregul n faa ta, reconstituit.
Acest ntreg poate fi studiat pe o seciune transversal sau longitudinal
de la el vine celebra seciune transversal i longitudinal. ntregul este
la un moment dat (seciunea transversal) sau studiul contiinei de moment care i d sindroamele actuale i seciunea longitudinala sau a
biografiei cazului sau a istoriei cazului care i d structura personalitii.
M amuz vznd printre diagnostice de la anumite centre i coli mereu
cuvntul de structur sindrom astenic cu anumit structur, de exemplu.
Nu tiu pn la ce punct i ce origine are aceast folosire a termenului. n
orice caz, dac o are n sensul jaspersian, adic n seciune longitudinal
tu vezi c este o astenie dar o nelegi de-a lungul ntregii biografii a
subiectului, nu pentru c a muncit n ultimele trei luni. De fapt aici, la
acest capitol de clinic, intr nosologia aa cum o concepe Jaspers i cum a
fost dezvoltat de coala german care l-a moderat pe Jaspers. El rmne
marele teoretician, elevii lui care sunt mari clinicieni precum Kurt Schneider,
Mayer Gross au vrut s fac o mpcare ntre rigiditatea krepelinian i
mult prea marile nlimi teoretice ale lui Jaspers. Poate c omul de mijloc
n aceast privin a fost Kretschmer, care a fcut cea mai bun aplicaie a
concepiei pe care v-am spus-o. Nosologia jaspersian adaug nosologiei
72
krepeliniene reaciile i mai recent dezvoltrile, adic acele reacii prelungite

i structurate. Acesta este sensul dat de Walter. Adaug apoi patologia
marginal, psihopatiile, de care se leag numele lui Kurt Schneider i, mai
recent, a lui Petrilovici i adaug apoi dezvoltrile nevrotice, n care este
un punct de unire chiar cu psihanaliza.
n capitolul 5, psihologia anormal n societate i istorie, Jaspers vrea s
explice comportamentul antisocial sau ceea ce s-a numit psihologia
criminalului. De ce, spune el, ntr-un acelai mediu istoric i social
majoritatea este conformist, se supune i civa ucid pe ceilali, nu pot s
triasc dup calapodul impus de societate, nu-i intereseaz valorile, sunt
nite dumani ai aproapelui. tii c nc de la sfritul secolului, explicaia
principal era c anumii subieci sunt inferiori biologic, degenerai. Sunt
stigmatizai la Magnan, Lombroso, Morel. Jaspers consider (i aceasta
este o idee adlerian) c comportamentul criminal este un produs de
subcultur. Deci nu este un produs biologic, produsul unei epileptoidii n
sensul kretschmerian, ci este n primul rnd al unor subieci n care nu s-a
putut face nici o legtur cu valorile, cu cultura, cu tiina. Preoii ar spune
c sunt nite oameni fr Dumnezeu, sunt de fapt fr Dumnezeu dar
sunt i imorali, aa cum a observat acum 100 de ani Prichard i aceti oameni
fac cum zice Jaspers, corp comun cu pachetul instinctual inferior, adic
sunt oameni care nu pot fi frustrai de ce este inferior i care este singura
realitate principal. Dac i este foame, poate s omoare i i se pare motivat,
dac are nevoie de sex, la fel procedeaz, etc. i m ngrozete c unele
texte pe care le aud n muzica uoar, care ndrznesc s le traduc, sunt
nite urlete care spun am nevoie de tine acum, etc. Deci acest cor, acest
ipt pe care l faci pentru nevoia ta actual, mpotriv la toat lumea, este
vecin cu motivaia instinctual. De aceea vei vedea n crime c motivaia
este de o uimitoare simplitate. Eu voiam s m dau jos i el a trecut prin faa
mea, sau celebra motivaie m-a njurat de mam. i psihologia umbl cu
magnetofoane vai ct de complicat e crima. Dar explicaiile sunt foarte
simple. De exemplu, un dosar unul care i-a omort tatl. Noi imediat
ne-am gndit c e paricid, al ctelea e, cnd l-am ntrebat pe criminal, a
declarat eu am vrut s m nsor, tata a zis nu cu asta. Dar de ce?, am
ntrebat. Era o iganc i tata nu vrea s-i aduc iganca n cas i a dat-o
afar, iar eu am luat toporul i l-am omort. n sensul deci jaspersian nu
este o oligofrenie, ci un fel de a judeca, care nu se potrivete cu a omului
complex care filtreaz, amn o hotrre. Comportamentul criminalului
este impulsiunea legat de satisfacerea imediat i de repararea frustrrii
pe loc. Miliianul mi-a spus: boule, i eu am bgat cuitul n el, fiindc
mi-a zis boule. Pe cnd omul cu mai multe etaje culturale nghite un
boule i se duce mai departe. Aici nu este vorba de o tipologie psihopatic
73
ci de un anumit mecanism extrem de simplu care trebuie s-l nelegei ca

rdcin a impulsivitii. Vei vedea pe unii c dezbrcndu-i sunt plini
de tieturi, iar noi cutm aici nu tiu ce tipologie, poate este omul care
dac nu bag cuitul n altul, l bag n el i se taie i nu trebuie s caui
psihanalitic s-l nelegi, are nevoie pe moment de cruzime, este o agresiune
care ori este hetero sau auto, dar trebuie rezolvat. Rdcina
comportamentului criminal e o agresiune temperamental nesubliniat
de cadrul socio-cultural.
Un alt paragraf important al capitolului 5 este psihologia maselor. tii c
exist dou concepii radical deosebite despre mase. Una masele fac istoria,
deci nu personalitatea; este concepia de baz a materialismului istoric. i alta
opus, aa-zisa psihologia maselor. Personalitatea devine solidar sau este
influenat la un moment dat de un crez, de un curent al masei care diminu
raionalitatea proprie i acest comportament instinctiv adesea are caracter de
aprare. Este foarte util. n momentul n care se mbulzesc la cinema s ias, tu
nu mai spui c raiunea mea mi cere s m controlez, de unde vine focul i ce
proporii are, dac s-au anunat pompierii i dai s fugi ca toi ceilali fiindc
este singura ieire. Este un exemplu de conduit de mas iraional, n care
supravieuirea depinde de cine e mai iute de picior, cine poate da mai multe
coate. Dar exist i o psihologie a maselor mai complicat, prin care de pild
omul, indiferent de convingerile lui, mprumut, mimeaz o anumit conduit;
n momentul n care se produce un vacarm de aprobare sau dezaprobare a
unei persoane, un slogan a ceva, este imposibil s zici d-ta: eu acum gndesc, eu
am alte convingeri i se produc nite fenomene pe care Jaspers le numete
oportunism momentan, n care te dizolvi ca persoan n mas. Este inteligibil
deci ca ulterior s nu judeci ntr-o poz, te-am vzut eu la mitingul acela, iat
ce gur mare aveai i strigai.
El a pornit n studiul psihologiei maselor de la studiul psihologiei
prizonierilor de rzboi, din primul rzboi mondial. Aceast experien a
omului n situaie grea de via, ameninat cu moartea, cu foamea, cu bolile,
n care i dovedete laturi nebnuite nici chiar de el ale caracterului su, ia servit ca material ulterior pentru construcia existenialismului i v
reamintesc ideea de baz, n care caracterul nu se formeaz dect trecut
prin situaii limit. Deci omul de ser cu toate condiiile nu poi s contezi
pe el c va fi o personalitate cu un mare caracter. Dar situaiile limit nu
nseamn ca la americani, c i trimit copilul s spele vase, s bat covoare,
toate s le fac ca s cunoasc preul dolarului, nu la asta se refer Jaspers,
ci la situaii existeniale limit, adic situaii vitale din care nu tii dac
mai trieti n momentul urmtor, participri la catastrofe, molime, situaia
de a nu trda n grupul prizonierilor i nu se tie cum vei reaciona cnd
eti cu pistolul la ceaf.
74
V atrag atenia c teza de doctorat a lui Jaspers n psihiatrie a fost

descrierea sentimentului i a comportamentului de nostalgie la un prizonier
de rzboi. Acesta, ca s ajung acas, a fcut o crim, nct a fost prins i
judecat i condamnat ca un criminal obinuit. Inteligibil era dup Jaspers
c omul putea fi neles prin sentimentul nostalgiei. Aici trebuie s va spun
c nostalgia la nemi este o noiune pe care nu cred c noi o putem nelege
exact, numai cei care au trit prin alte pri ale rii lor pot s tie ce este
nostalgia, n orice caz am nceput i noi s auzim de la cei care se ntorc i
vorbesc, c au luat o cutie de pmnt, ducndu-se la Londra, iar nou ne
apar cam puerile dar totui explic unele gesturi de unire cu patria ta, cu
mediul tu. Neamul este unit de comunitatea lui rural unde s-a dezvoltat,
de altfel chiar tipul de filosofie i gndire al lui este pe tip de comunitate
rural, nu este pe tip american de urban (de milioane de locuitori) ci din
contr pe tipul de parohie cu dou-trei sute de ini care se ajut reciproc.
Ultimul capitol raportul dintre psihiatrie i filosofie. Ca i Eugen Bleuler,
Jaspers a considerat c psihiatria este una din cile regale ale nelegerii
omului i ale construciei filosofice. El nsui a dat cel mai mare exemplu de
rsturnare pur i simplu n filosofie, adic de creerea unei filosofii cu totul
noi. Noiunea pe care el a introdus-o i acum v este pe limb la toi, aceea
de Weltanschaung, deci de univers propriu al fiecrui om, arat raporturile
dintre subiectivitate i construcia ei teoretic suprem.
Pentru Jaspers psihiatrul este antropologul practician. Deci este un
filosof fr diplom. Psihiatrul nu poate fi dup el numai omul care tie
anumite tehnici de tiinele naturii, acela dup Jaspers este cercettor n
psihiatrie, este un psihiatru. Psihiatrul dup Jaspers combin meseria cu
calitatea de psiholog, neurolog, internist, dar trebuie s fie epistemolog,
adic s aplice metodologia contemporan la construcia sistemului lui
filosofic. Aceast construcie a psihiatrului clinician se face nlturnd
prejudecile din toate domeniile adic n filosofie, n domeniul medicinii
interne, a psihologiei intelectualiste i mai ales n prejudecata tehnicismului.
Foarte muli cred c, cu ct au un aparat mai impresionant, ei pot sta mult
mai comod i s vorbeasc mai puin cu bolnavul sau bolnavul va fi att
de impresionat nct l scutete de contactul obinuit cu el.
Dac fiecare din voi vei ndrzni s nu v lsai pn nu vei nelege
psihopatologia general i vei merge pe urmele lui Jaspers pn unde
vei putea merge, eu cred c este metoda cea mai bun de a combate
plictisul, deruta i lipsa de concepie n care suntei forai s trii n
grupurile unde v vei duce.
A fi foarte fericit s vd n biblioteca oricruia dintre voi cartea lui i
notele voastre, chinuiala voastr de a nelege n oricare dintre limbile
curente. Dac, pe lng psihopatologia general, avei i cele trei volume
75
de filosofie ale lui, atunci ar fi cu att mai bine, pentru c vei nelege apoi
efortul lui Henri Ey i c acesta este un fericit continuator al lui Jaspers i
o fericit combinare a filosofiei germane cu rafinamentul francez.
Fenomenologia a evoluat n dou direcii una ctre Heidegger, cu
existenialismul ateu, din care reinem ideea duratei i eternitii, legat
de Bergson, cu strlucire ilustrat de Proust n Timpul regsit i a doua
direcie, ctre hermeneutic, prin Paul Riqueur, care subliniaz rolul
contiinei interpretului i al momentului de interpretare. Acest instrument este indispensabil n interpretarea artei psihopatologice (vezi capitolul
de artterapie).
Structuralism
mpreun cu fenomenologia, aceast concepie constituie premizele unei
concepii moderne n psihiatrie. Dac prin structur se nelege organizarea
intern a unui obiect, aplicarea acestei afirmaii ar nsemna dou lucruri:
aflarea structurii psihicului normal deci un structuralism psihologic i
aplicarea acestei idei n psihopatologie.
Structuralismul este intenia de logicizare, formalizare, matematizare a
unui domeniu. Deci idealul maxim azi este computerizarea, pn la o
anamnez i un diagnostic automat. Aceste dezvoltri maxime ne fac s
avem oarecare rezerve, noi l vom folosi n sensul n care aceast
matematizare ne folosete pentru o nelegere mai rapid a unor domenii
complicate i nu pentru o formalizare maxim. Adic prerea noastr este
c psihiatria va fi printre ultimele domenii care vor ncpea pe mna
axiomaticii i a formalismului.
Structuralismul este un curent la mod n tiina actual i pretinde a fi
metoda general a tiinelor tiina tiinelor pretinznd oricrui domeniu
s-i construiasc un model n care s simuleze realul. Deci tiina i poate
face un simulator i, cum se tie, psihiatria tocmai de asta duce lips, este
caracteristica ei: imposibilitatea de a reproduce 2 stri de contiin i aici
se vede contradicia cu fenomenologia: ea ne ajut s vedem originalitatea
ireductibil a unui moment de contiin, pe cnd structuralismul pretinde
exact invers s fie reproductibil un moment de contiin.
Existenialismul i structuralismul constituie o premis pentru fundarea
persoanei umane. Aplicat la psihiatrie, structuralismul pornete de la
urmtoarea idee de baz psihicul, dei e un concept fluid, are o structur
nevzut uor la un moment dat, ci doar intuit i care se constituie pe
parcursul existenei unui individ. Deci pe de o parte ni se cere intuiia fluiditii psihicului, a tergerii lui i pe de alt parte n acest psihic trebuie s
bgm nite structuri, cu riscul unor rigidizri. Pentru ca fixarea contururilor
unei personaliti pare trasarea unor hotare fa de celelalte persoane.
76
S-a spus c prin structuralism se trece de la trirea existenial la

adevrata cunoatere obiectiv. Este interesant de remarcat c ori de cte
ori faci istoria unui curent, faci o ntlnire cu toate numele mari ale
umanitii i fiecare curent i revendic ca naintai. Care au fost precursorii
structuralismului?
Structuralismul este socotit acea linie de gndire filosofic numit
morfologic sau static, n contrast cu linia mobil sau dinamic.
Aceste dou direcii, funcional i morfologic i au obria n lumea
greac i n toat istoria filosofiei. Pentru direcia funcional, ideea c lumea
curge, c existena curge vine de la Heraclit. Dar curge ntotdeauna tinznd
ctre o unificare, tendina ctre unitate fiind o idee plotinic. Aceast curgere
ctre unul prinde tot Evul Mediu i pn astzi. Pentru aspectul de curgere
este Sf. Augustin. Freud este nscris la cea dinamic.
n linia static trebuie numii nti filosofii greci eleai, de exemplu
Parmenide. Numele cel mai important este al lui Aristotel, de la care vine
ideea de form. Psihicul poate fi tratat ca form i coninut (ca i organismul
uman, ca i personalitatea). Partea de form a numit-o idos (intuiia acestui
idos esenial este fenomenologia), iar hile este partea corporal, material
(care se studiaz la medicin). Acest punct de vedere apare pe linia catolic
la Toma dAquino. Claritatea i evidena formei o aduce Descartes.
Scolastica medieval are ca reprezentant principal pe Leibnitz
monadologia (ideea c lumea este fcut dintr-o mulime de monade), cea
mai important fiind monada Dumnezeu, dar fiecare persoan, fiecare fiin
i obiect pn la urm este o monad.
nceputurile formalismului modern le aduce Kant, cu distincia pe care
o aduce n obiect, deci o distincie structural ntr-o parte cognoscibil
fenomenal i o parte incognoscibil -n sine (noumenal). O intenie
structural gsim chiar la Husserl el vrea s reduc multitudinea
fenomenal la un numr mai redus al esenelor este o reducie
fenomenologic.
Marx, n Capitalul, are ideea fundamental c societatea ar fi un sistem
n care modificrile radicale ncep cu forele de producie i foreaz chiar
prin revoluie, deci revoluiile umane sunt necesare, s se fac un acord cu
relaii de producie mai potrivite, mai naturale.
Structuralismul contemporan are nceputul n lingvistul elveian
Ferdinand de Saussure. El constat c fiecare cuvnt are dou pri: un
nveli, haina care se cheam semnificant, al cui? Al smburelui care se
cheam semnificat sau sensul cuvntului. Semnificantul este concret,
perceptibil. Semnificatul e indus, abstras, adesea nevzut. Semnificaia e o
abstracie obligatorie n studiul semnificantului. Iat cum de la el, lingvitii
nceteaz gramatica tradiional morfologie / sintax i adaug a 3-a
dimensiune, care este semiotica, tiina semnului (semantica).
77
Cei care se ocup de aspectul superficial limbajul bolnavului, se ocup

numai de limbaj; cei care se ocup de al doilea aspect, se ocup de limb.
El aduce distincia dintre limbaj i limb. De aici se poate vedea
aplicabilitatea la noi. Bolnavul are un limbaj i noi nelegem limba noastr
semiotica. El spune mi se frmnt aici, iar tu i spui nod n gt i
angoas = pitiatism. Desigur c limba la fiecare este mai coerent sau mai
puin, dar oricum ncepem s nelegem n varietatea descriptiv un al
doilea plan. Deci bunicul acestei interpretri este Saussure.
Noiunile de semnificat semnificant ale lui Saussure stau la baza
structuralismului modern. Ele formeaz un cuplu simbolic (de unde i
definirea psihicului ca legtur simbolic). Aceast noiune a fost impus
n filosofia modern de Kassirer, un neokantian, el a adus logica filosofiei
simbolice.
n medicin, H. Jackson a putut vedea n sistemul nervos o organizare
structural cu etaje superioare i inferioare i, mai mult, a vzut n boala
neurologic, psihic o rsturnare afectivo-cognitiv (n ordinea normalului,
afectivul este un etaj inferior cognitivului, n boal este invers). Sherrington
a mers pe aceeai linie. Ambii sunt prinii neurologiei structurale.
De la neurologie la psihiatrie i psihanaliz, Freud a descris structura
ternar, n care Eu-l ca structur trebuie s controleze dou structuri
incontiente: incontientul i supraeul.
Lersch a descris organismul n totalitate ca fiind format din trei sau
patru niveluri structurale. Lersch a scris Construcia persoanei Aufbau
der Person, artnd straturile carte fundamental i pentru organodinamism i pentru o serie de psihiatri mai receni straturile dup el:
stratul vital (biologic) sau corporal
stratul sufletesc (psihologic)
stratul spiritual n ideologia noastr nseamn un strat dublu un
strat social, de comunicare i un strat al sensului stratul spiritual
universal.
Deci Lersch d o ontologie a persoanei, tripartit i de cte ori vei auzi
n 2, 3, 4, este structur, buci mari, n timp ce eu vei vedea c v voi
prezenta o ontologie cuaternar. Contemporan cu el i mergnd pe aceeai
idee este i N.Hartmann, care a descris ierarhia fiinei umane, de la biologic la psihologic, de la psihologic la spiritual, ntre aceste trei etaje putem
situa toat varietatea uman. Personalitatea uman este o combinare
structural a acestor trei niveluri.
Contemporani ns i cei ce au pretenia c ei sunt prinii acestui
domeniu sunt: Claude Levy-Strauss, Michel Foucault,etc.
78
Levy-Strauss a aplicat structuralismul n etnografie, etnologie, n studiul

miturilor i a comunitilor primitive i care a comparat de fapt tiinific
gndirea primitiv ( cartea sa se cheam Gndirea slbatic) cu societatea
modern. Deci ce fcuse Freud n Totem i Tabu, fcuse literar, dup
ureche, iar Levy-Strauss a adus 2 noiuni care sunt pe buzele noastre fr
s i le mai atribuim ideile de structur sincron i structur diacron.
Deci realitatea unui obiect fie el comunitate uman, personalitate uman,
este o sintez ntre dou stri prezent i trecut. Aa este de fapt de acum
ncolo structurat i foaia de observaie. Unii studeni ntreab de ce s
mai scriem aici, c relum? Fiindc aici scriem n alt structur una este
cnd faci diacronia n istoric, antecedente; una este cnd faci sincronia n
examenul prezent; alta este cnd reiei n sinteza final combinarea celor
dou structuri i obii diagnosticul. Deci reluarea anumitor elemente este
inevitabil, dar n alt perspectiv.
Urmeaz Michel Foucault, cel de care s-a vorbit la antipsihiatrie, el
nefiind interesat s fondeze antipsihiatria ci l-a interesat s arate structura
culturii contemporane, deci problema cu psihiatria este o anex deci pe
el asta l-a interesat structura culturii i civilizaiei contemporane. El este
important fiindc el este socotit fondatorul tehnocraiei contemporane, al
antiumanismului tehnocratic. El spune c cine vrea s fac tiin s nu
umble cu lacrimi n batist. Adevrul este acesta societatea modern prin
revoluie tehnico-tiinific tinde ctre o tehnocraie trebuie s se bazeze
pe informatic, calcule care sunt neplcute pentru fiecare n parte. Din
aceast cauza se cheam antiumanism.
Din Michel Foucault deriv Althuser (a avut PMD i la btrnee i-a
sugrumat nevasta) membru al CC al partidului comunist francez, profesor
la Sorbona i care, aplicnd aceast idee, i d seama de lucruri importante
i anume: nu este un Marx, ci sunt doi: unul de tineree, un Marx umanist
revoluionar i un Marx din Capitalul, care e tehnocrat, un om de calcule,
unde totul trebuie s se schimbe conform calculelor i contradiciilor pe
care el le-a descoperit.
Structuralismul a fost aplicat i n psihanaliz, deci azi dac eti un
freudist, un disident, un neofreudist, etc. eti depit, nu eti primit n
cercurile selecte trebuie s fii un structuralist freudist un lacanist. Deci
Lacan, care a descris structura incontientului ca un limbaj, o gramatic,
textele lui sunt pline de formule, ai putea s crezi c este altceva, era mai
mare nghesuial la el ca la Yoga, se intra greu la un curs al lui, ct nelegeau
cei care l nregistrau pe band nu tiu.
Jacob premiul Nobel pentru biologie pentru cartea lui La logique de
lEtre vivant, deci biologia se structuralizeaz i tinde spre formalizare i
79
ingineria genetic s-ar putea s ne ofere oameni cum i vrem mai mici,
mai mari, mai detepi, etc. Este pe cale s devin o arm mai ceva ca
bomba atomic.
n structuralism trebuie s integrm i curentul de psihologie Gestaltist, ca i filosofia ntregului (holismul), toate socotind c ntregul este mai
important ca prile.
Un nume mare este L. Von Bertalanffi, un ungur plecat de mult n Occident, care este un biolog dar pentru ideea sa de sistem el este un filosof,
metodolog astzi pentru toate disciplinele. Ideea a cuprins i matematicile
superioare, unde numrul unu este Burbaky.
Cu o nuan mai filosofic i umanist este Taillhard de Chardin, biolog
teolog; sunt unii care lupt pentru dou trei diplome, i lai fiindc din
toi cei care rateaz, rmn civa care dau sinteze foarte importante. Este
cazul acestuia, care a dat noiunea de ierarhie a structurilor, sitund
structura uman foarte sus. Aici ideea se confund chiar cu teologia, fiindc
radical deosebit omul nu este dect n teologie. n toate tiinele el este
redus la altceva inferior.
n psihologie, trebuie s-l avem n vedere pe Piaget, ideea de psihic
care se dezvolt etapizat, adic psihologia genetic. Omul n diferite
momente, copilrie, adolescen, etc. are structuri logico-afective proprii.
Structura cea mai mare dup Mounier e persoana uman deci
personalismul francez prin el este un structuralism.
Pierre Janet a descris structurile realului psihologic. Oamenii nu triesc
la acelai nivel de realitate, pentru c nu au aceeai tensiune psihologic.
Dup tensiunea psihologic ei sunt mai superficiali sau mai profunzi, mai
apropiai sau mai ndeprtai, pn la depersonalizare sau derealizare, cum
este psihastenicul . Noi suntem pentru o cretere a tensiunii psihologice, a
realitii. Structura psihicului n schema ei complet a dat-o Ey.
Reinem deci c dedesubtul unei varieti st o structur. Fluiditatea
tinde s te fragmenteze. s te nnebuneasc, de unde necesitatea structurrii
ei. Deci structuralismul n orice domeniu actual, tiinele au urcat la aceast
etap: n matematic, logic, fizic, biologie, lingvistic, tiine sociale;
matematica este logic superioar i logica este matematic. De asemenea
n filosofie, psihologie, psihanaliz, n tiinele istorice. Aceast metod
general structuralismul se mai numete azi i scientic de tiina
tiinelor sau epistemologie. Deci n cadrul teoriei cunoaterii a
gnoseologiei, acea parte care se ocup de cunoaterea structural, tiinific
se cheam epistemologie. n psihiatrie; psihiatria vulgar ar fi o
gnoseologie, o psihologie social vag, iar psihopatologia ar fi o scientic,
o epistemologie a acestei psihiatrii empirice.
80
Dup aceast introducere, cu nume, vom trece la expunerea logic a

subiectului. Este vorba de o logic a cunoaterii noastre; nu trebuie s ne
sperie pretenia, mrimea numelor i complicaia care este coninut i cu
care sunt expuse aceste domenii. S ne gndim la noi, deci s avem acest
egoism profesional i s vedem ce aplicabilitate poate avea aceasta la noi.
De fapt este vorba s unim trei noiuni fundamentale. Noiunea noastr
cea mai mare este cea de psihic. Trebuie s o unim cu alte trei noiuni
fundamentale din structuralism. Ele sunt: sistem, structur, funcie.
S le aplicm. Deci psihicul ca ntreg, ca mulime de elemente, ca obiect
distinct de totalitatea obiectelor din aceast lume este un sistem. El este n
legtur mai apropiat sau mai deprtat, mai necesar sau mai puin
necesar ntmpltoare, teoretic cu toate sistemele lumii. Practic, cum se
tie, legturile acestea nu sunt egale nici afectiv i nici intelectual; suntem
cei mai legai, cum am vzut la Freud, de mama, sperm s ne legm de
partener, n orice caz ne legm de copil... Deci sistemul acesta se leag de
alte sisteme. Aceast legtur intersistemic nseamn funcia psihicului
i iat cum se aplic a 2-a noiune, deci dup sistem, psihicul este
multifuncional. Funcia lui este de legtur cu mediul; de fapt are multe
funcii. A doua noiune de funcie trebuie s o vedem ierarhizat; deci
cnd psihicul intr n funcie cu un sistem superior, care l subordoneaz,
el devine un subsistem.
Ce s-a fcut la fiziologie i fiziopatologie nu sunt de fapt dect legturile
acestui organism cu cele exterioare, cu cele naturale cu atmosfera, efortul,
mncarea, erau funcii biologice pe care le-am nvat alt dat, de aici
prin structuralism noi trebuie s nvm funciile superioare: psihologice
la psihiatrie, sociale, ne unim cu muzica funcii totale avem funcii
radar, antene n toate domeniile. A treia noiune fundamental este de
structur, care d i numele curentului. Este vorba de organizarea intern
a sistemului n care, n cazul nostru, este vorba de psihic. n cazul
organismului general este anatomia adic cu aparate, sisteme, etc.
n cadrul psihicului este o structur sincron tripartit, deci:
comportament, cunoatere, afectivitate i este o structur diacron, a
personalitii, care este produsul nmulirii aptitudinilor cu caracterul. Iat
c v-am fcut dou formule matematice, s nu zicei c nu aplic
structuralismul.
Formulele au fost i o dominant a vieii mele, nainte de a ti c aceasta
se cheam structuralism i cred c am o list mereu neterminat i cu
formule din cursul medicinei i acum din psihiatrie. Una din preocuprile
mele era s vd dac ceva complicat se poate reduce la trei aspecte, dar
aceasta putea fi uneori un formalism i chiar ceva criticabil.
81
ntre aceste trei noiuni este o legtur, deci o a patra noiune

interaciune deci funcie nseamn interaciune intersistemic pe cnd
structur nseamn interaciune intrasistemic.
Deci relaia obiectului cu subiectul din psihiatrie, care este relaia
fundamental, prin structuralism capt infinite posibiliti. Numai un
om prost crede c totul se teoretizeaz, se stereotipizeaz i mori de
plictiseal n orice domeniu. Se pot gsi relativizri i alte relaii cu
intersistemul la infinit.
V dau cteva formule, le socot oarecum personale, care sunt aplicarea
a ceea ce v-am spus aici.
Iat afirmaia fundamental a englezilor c personalitatea este natur
plus cultur. A devenit n formula structural:
A.K. (aptitudine, caracter)

P = N.N. (nature.nurture) =
T(temperament)
Personalitatea este direct proporional cu dimensiunea caracter
aptitudini i invers proporional cu temperamentul.
Oligofrenii rmn temperamentali cnd trec pe aici, sar toi s m
ajute, iar cei cu aptitudini nici vorb s ajute fiindc alta este formula
persoanei lor. Acest lucru se admite inversat numai la artitii profesioniti
care au un temperament formidabil i sunt scutii de caracter; numai cine
vrea s-l pedepseasc spune c este homo, c l-a prins, c a fcut... Unul
detept spune c este artist nu nelegi c este cu totul altceva? Aceeai
formul aplicat la psihopai admite c acetia rmn nite temperamentali.
Structura sincron sau contiina se poate bga n formula urmtoare
psihicul este direct proporional cu toate nivelurile de contiin (le-am
fcut la Henri Ey, cu toate treptele i invers proporional cu incontientul.
De aici iese i normalitatea i boala, n sensul c o formul cumpnita,
armonioas a psihicului d ideea de normalitate, adic normalitatea este
stpnirea incontientului. Bolnavul psihic are i el contiin, dar
componenta incontient, numitorul, este mare i dezechilibreaz formula.
Structura sincron a contiinei, deci analiza psihicului la un moment
dat, n prezent, poate s stea n formula:
procese cognitive
comportament =
procese afective
Nimic mai simplu cnd este ceva matematizat. Devine simplu dup ce
se d cheia.
82
Deci avem acum dou formule pentru diacronia personalitii, care este
cea cu aptitudini plus caracter pe temperament i una pentru sincronie care
este comportament egal cunoatere pe afectivitate. Cu aceste formule vedem
c avem superioritate fa de un cap nclcit, supracitit i care de atta citit
nici nu tie ce este psihicul, nici n ce relaii precise se afl aceste componente.
S trecem la o aplicare n psihopatologie. Dac socotim sistemul
psihopatologic n trei etaje, se pune problema cte elemente sunt n fiecare
etaj. La psihopai se aplic cu logic ce am nvat. Deci spui c este un
psihopat trebuie mai departe s spui c este un sociopat i s mearg la
pucrie problema este grav. Voi spune sociopat cnd n formula
persoanei prevaleaz temperamentul i nu s-a dezvoltat caracterul (nurture) din diferite motive nu au fost condiii, familie numeroas, cioban,
ne-a luat averea este fenomenal n motivarea unui eec. n cazul
psihopatului biopat, este vorba de impulsivitate, e omul de for, a
sugrumat toi bobocii bunicii, a spart capul unuia la grdini i a spart i
tabla i nu poate fi inut n fru, sau face sport de performan. Impulsivul
de mare for nu reuete, rateaz, se bag n butur i acuz pe cei din
jur. E vorba de o biopatie de for.
A treia categorie, o mititic de 1,50 m, sub 40 de kg., lucreaz n trei
ture, are un brbat beiv care o bate n cap, adic ceea ce am numi fals
neurastenic (o doare peste tot), aici este o psihopatie biopat slab. Este
un om slab. Nu-i poi promite nimic, se va odihni este inaptitudinal
pentru o via care e suprancrcat.
Se poate vorbi i n psihoze de anumite triade; n manie euforie,
logoree, agitaie; n melancolie inhibiie psihomotorie, tristee, idei de
suicid; catatonia negativism alimentar i verbal, sugestibilitate, catalepsie
maxim; hebefrenia euforie ntng, incoeren i aspiraii
supradimensionate, ceea ce d bufoneria.
Bineneles c formalizrile nu se fac numai pe trei, sunt altele care leam prezentat la concepii. n sinteza concepiilor se poate face un cerc, pe
care tragei un diametru i se pun n partea superioar toate concepiile
care in de idealism i n cea inferioar toate concepiile care tind ctre
materialism i vei vedea c n afara celor dou extreme, de pild s punei
la vrf spiritualismul i jos practica noastr care este empirism, vei vedea
ca la mijloc intr fenomenologia, structuralismul, ca nite concepii neutre
pe care le poi aplica i n teologie i n empirism. Este ceva de bun sim i
foarte frumos.
Putem merge mai departe cu aplicabilitatea n terapie. Iat exemplul din
Delay Deniker, care au mprit psihofarmacologia n psiholeptic,
psihoanaleptic i psihodisleptic. Logica binar ar fi spus c ar fi cu creterea
activitii psihice (adic psihoanaleptice) i cele care scad (psiholeptice).
83
Aceasta ar fi logica binar, dar psihodislepticul este o tulburare calitativ.

Logica binar la neuroleptice duce la dreapta stnga.
Dac iei o logic clasic, vei vedea c are trei capitole; se compune din
noiuni, judeci, raionamente.
Care este ultimul act logic? Aflarea adevrului. Ce descoperim? Ideea
de izomorfism. Deci structuralismul pleac de la studiul formelor i ajunge
la concluzia final c anumite forme sunt echivalente din anumite puncte
de vedere. Deci domenii total diferite care sunt reductibile, formalizabile.
Deci din punct de vedere teoretic psihiatria este echivalent cu orice alt
domeniu tiinific. Trecerile dintr-un domeniu n altul se numesc
extrapolare n domenii izomorfe. Lecia aceasta adaug la valoarea
inductiv o valoare deductiv n psihiatrie, de la abstract la concret, de la
abstracie la abstracie i caui triada.
Oricare curent ai citi, te convinge; apoi treci la altul i tot aa se ntmpl
dac nu intri n structuralism, adic s-l pui n anumite relaii unul cu
altul; aa i poi nelege, n sine nu. Dac citeti Bergson, dintr-o dat eti
bergsonist, fiindc este prea puternic dar dac l pui ntr-o schem i o
structur relativ fa de alii, imediat el intr la locul lui.
n fond, diviziunea psihicului dup Henri Ey este n contiin i
personalitate, adic o structur de moment (transversal, sincron
querschnitt) i o structur de lung durat (personalitatea, diacron
langschnitt). (vezi organodinamismul H.Ey)
Existenialismul
Filosofia contemporan cunoate o multitudine de curente i orientri,
din care cu orientare antropologic trei par a fi mai importante:
existenialismul, freudismul (psihanaliza) i marxismul. Existenialismul
nu este un sistem filosofic n sensul clasic al termenului ci o afirmare a
filosofiei omului contra prioritii filosofiei ideilor i filosofiei naturii
(Kirkegaard). Ren le Senne (n vocabularul lui Lalanda) scrie:
Existenialismul nseamn ntoarcerea la existen aa cum ne este dat,
sentimentul crescnd al vanitii care se poate insinua chiar n doctrinele
severe, msurarea distanei ntre abstraciile teoretice i experiena concret,
pe scurt, nevoia de a considera existena n fa, aa cum ea este trita i de
a gndi asupra ei cu eficacitate.
Prin preocuparea dominant de a determina condiiile specifice ale
existenei umane, existenialismul reprezint n filosofia i cultura
contemporan nu att o concepie despre lume, ci mai degrab o concepie
despre om, adic nu o filosofie ci o antropologie. Centrat asupra omului i
opunndu-se raionalismului existenialist, existenialismul dispreuiete
84
ideile abstracte care ar fragmenta realul promovnd existena individual

i concret ca un dat ireductibil la gndire, refuznd orice drept al raiunii
n faa vieii afective i voliionale.
Noiunea fundamental a existenialismului e c realitatea obiectiv
comun exist dar este secundar, este subordonat unei realiti sufleteti
primare care se dezvolt i are dreptul la existen n fiecare fiin civic.
Indiferent dac fiina psihic are sau nu legtur cu Dumnezeu, dac a
fost sau nu creat, dac se solidarizeaz sau nu, principiul original i
ireductibil e libertatea fiecrui subiect de a-i dezvolta o lume proprie. n
fiecare moment istoric din sinteza aceasta a subiectului cu condiiile
obiective exterioare rezult o alt noiune de baz, noiunea a de fi n lume,
aici i acum. Descrierea acestui univers al fiecrui subiect a constituit o
metod pentru literatura sec. XX, avnd ca precursor de mare for pe
Dostoievski, adic n descrierea universului sufletesc cu cea mai mare
amnunime, la care se adaug o serie ntreag de literai ai secolului nostru,
care renun la metoda obiectiv balzacian de descriere a sufletului
omenesc i se apleac asupra particularitilor fiecruia de a vedea
universul. Din aceast metod se poate vedea apropierea de psihiatrie,
cci psihiatrul lucreaz ntotdeauna cu un om aproape ireductibil, adic
un om unic, cu universul su propriu. Fiecare om este o unicitate care
triete att categoriile fundamentale filosofice ct i momentele vieii ntr-un
fel particular.
Rndurile de fa nu au drept obiectiv separarea tranant a
existenialismului de marxism i excomunicarea lor reciproc. Filosofia
contemporan are n ciuda nfruntrii opiniilor un aspect de competiie
panic, de intercomunicare, de receptivitate la soluiile pariale pe care le
ofer orice curent. Marxismul urmrete valorificarea unor achiziii i din
alte curente de gndire i cultur, chiar dac acestea resping principiile
fundamentale ale marxismului. De aceea existenialismul nu va fi prezentat
printr-o schem standard i nici condamnat cu formulri stereotipe ci
prezentat n mod critic.
Istoric. Contextul istoric din secolul XIX i nceputul secolului XX a avut
o influen sigur asupra naterii existenialismului rzboaiele i
revoluiile au pus existena sub ameninare. Problemele puse de existen
au trecut n primul plan.
Apariia lui Kierkegaard nsui este un fenomen adic el ne apare astzi
ca un mare protestatar, student n teologie care i formuleaz o concepie
care se opune att filosofiei oficiale raionaliste ct i oficialilor din
biseric. Dup el, tratatul de filosofie trebuie nlocuit cu un jurnal intim.
Aa i face cartea lui de baz fiind jurnalul. Lumea i se pare o gloat de
nenorocii condui prost de sisteme intelectualiste, de gndire discursiv,
85
de oameni care explic tot timpul dar gndesc ntr-un mod impersonal.
Deci el, care cunoate lumea de dup revoluia francez, este extrem de
trist c aceast lume de secol XIX nu cucerise, aa cum i se prea ntregii
societi c cucerise foarte multe drepturi, cucerise lumea tiinei, lui i se
pare c a pierdut foarte mult i c a pierdut din cauza teologiei pe care o
nvinuiete de intelectualism i de raionalism de asemenea. Cea mai
important idee a lui este relaia noastr cu divinitatea. Din punct de
vedere cretin, omul are o relaie mediat de preot, biseric, sacramente.
Ceea ce conteaz din punctul de vedere a lui Kierkegaard este numai
calitatea fiecruia de a intra n relaie direct cu dumnezeirea. nainte de
a fi om ca esen, tez susinut de toat filosofia i mai ales de Hegel,
eti o existen omeneasc, irepetabil, cu un privilegiu unic de a fi n
contact direct cu Dumnezeu. Tu eti Dumnezeu, deci ai putea fi n orice
moment fericit aici seamn a predic.
Sub influena lui Kirkegaard i Nietzsche, filosofia occidental a luat
cunotin de caracterul acut i angoasant al problemelor care se pun
omului i de precaritatea, de insuficiena soluiilor pe care raiunea pretinde
c le aduce. Aceast trire a dumnezeirii e o trire teribil, este un dialog
angoasant, personal i face din fiecare existen un posibil roman. Oficialii
l-au socotit un disident al teologiei. Numai n aceasta relaie el a putut
vedea bazele libertii personale. n temerea Vechiului Testament fa de
D-zeu, angoasa poate duce pn la disperare existenial (Jaspers vorbea
despre situaia limit n care se gsete un om fa de D-zeu) numai aceasta
l poate funda ca om. Orice om crescut, educat i trind n felul acesta se
apropie de a fi un martor absolut al adevrului i e desigur un martir. n
experiena cu divinitatea, omul duce un dialog, exist o tensiune. Din
aceast trire pus de el n primul plan rezult o pasiune absolut, un
fanatism, un misticism. Ura i dispreul fa de filosofia tradiional, fa
de sistemele abstracte, fa de pedanteria academic, face parte din
intimitatea psihiatriei moderne, a ntlnirii unui om cu alt om (fundaia ei
este pe existen, pe fiina uman).Chiar ideea de filosofie aa cum era
conceput tradiional cutarea unui adevar durabil i valabil pentru toi
a fost complet repus n discuie.
Existenialismul exprim un moment de criz istoric a sistemului
burghez care se instaleaz n Europa dup primul rzboi mondial, cnd
realitatea crud a distrus credina n sistemul de valori tradiionale.
Curentul apare n fapt dup primul rzboi mondial n Germania, prin
lucrrile Rmerbrief de K.Barth i Psychologie der Woltanschaungen
de K.Jaspers. Ideile, cum se va vedea, nu sunt noi i le putem gsi nc la
Socrate i Plotin.
86
Se dezvolt n diverse variante, din care cele mai cunoscute sunt:

existenialismul german, care recunoate ca precursor de idei pe
Kirkegaard i Nietzsche, iar ca precursori de metod pe Husserl i
Dilthey. Reprezentanii cei mai de seam sunt Heidegger, Jaspers i Barth.
existenialismul francez, difer de cel german pentru c deriv din
tradiia spiritualist francez de derivaie cartezian, reprezentat de
Pascal i Malbranche, rennoit de Maine de Biran i Bergson i cu cei
mai cunoscui reprezentani Sartre, Marcel, Camus, Merleau-Ponty.
mai puin cunoscute sunt variantele existenialismului rus (Chestov
i Berdiaev) care pleac de la Dostoievski i existenialismului italian
(Abbagnano, care este influenat de Heidegger).
Existenialismul se mparte mai frecvent n existenialismul religios
(Marcel, Jaspers, Buber) i existenialismul ateu (Heidegger, Sartre,
Abbagnano).
Deci existenialismul are propriu-zis doar 80 de ani, dei ideile
fundamentale nu sunt absolut originale i unele dateaz de mii de ani.
Metoda. Filosofia tradiional a susinut c omul poate cunoate lumea,
poate domina realitatea obiectiv pe calea gndirii raionale, logice, a
cunoaterii esenelor, printr-un proces de abstractizare, deci n mod mediat.
Existenialismul respinge aceast metod considernd c ea nu poate
revela existena. Polemica este deschis de Kirkegaard care critic
panlogismul hegelian, ca fiind un sistem abstract incapabil s redea bogia
i unicitatea concretului existenei i specificului ei, adic contingena i
finitudinea omului. Raiunea avnd o funcie obiectivant, reific i
nstrineaz omul de existena sa profund. Refuznd derobadele
impersonalului i a temporalului, existenialismul vrea s gseasc n
moment i n concret rspunsurile la problemele care sunt puse omului.
Existenialismul nlocuiete problema morii de pild prin eu mor.
Existenialismul cere o filosofie personal, indisolubil legat de via,
prefernd metoda cunoaterii imediatului, ca descriere a experienelor
concrete, a strilor sufleteti sugestive, chiar dac uneori acestea trebuie
exprimate n metafore.
Gnoseologia clasic i propunea o explicare raional a lumii,
cunoaterea primelor principii, cunoaterea care ntrunea sinteza a dou
etape (senzorial i de gndire), care ducea la concepte, idei, esene, la o
apropiere abstract dar mai profund a obiectului. Existenialismul se
dezintereseaz de esene, de abstracii i este metodologic vorbind opusul
gndirii matematice.
Pentru existenialism aceasta cunoatere nu reprezint realitatea ultim
a fiinei umane care ar fi trirea aici i acum (Dasein). Este vorba nu de o
87
trire ca o cunoatere intuitiv, cum era neleas de Bergson i este mai

degrab vorba de o cunoatere afectiv, de o intuiie afectiv, de o explorare
a subiectivitii profunde care amintete de misticismul antic al lui Plotin.
Este centrat pe experiena concret i dramatic a vieii aa cum este simit
ea n formele concrete ale tririlor psihologice. Refuz discursuri, continuu
i chiar coerena, neconsiderndu-le echivalente valabile ale realitii. De
aceea nu se exprim n tratate ci n jurnale intime (Kirkegaard, Marcel) i
adaog eseurilor opere de imaginaie, literatur i teatru.
Existenialismul consider realitatea mai puin ca un obiect n faa
subiectului cunosctor, ci ca o existen; departe de a izola n noi procesul
de cunoatere de restul fiinei noastre, el propune cercetrii filosofice
individul n totalitate, cu reaciile sale sentimentale i pasionale n faa
lucrurilor. Existenialismul face apel la metoda reduciei fenomenologice
a lui Husserl, punnd n paranteze n cmpul contiinei tot ce ine de
realitatea obiectiv, tot ce a fost dobndit prin raiunea discursiv,
considernd c adevratele dimensiuni ale umanului se pot sesiza numai
prin intuiii emoionale. Raiunea este neputincioas deoarece
existenialismul are un statut ontologic ambiguu supus la dou puteri
divergente, cu efecte tragice; legea zilei care i cere raiune, ideal, realizare
i pasiunea nopii care i propune respingerea raiunii i tendina la
distrugere i ruinare. Existenialismul propune n esen o metoda
iraional. Omul se poate cunoate doar prin lectura cifrului pe care i-o
ofer experiena trit ndeosebi n acele situaii limit (de pild eecurile)
cnd tensiunea cerinelor antinomice ale zilei i nopii atinge apogeul i
cnd omul n faa refuzului realului de a-i realiza proiectul devine
introvertit i intuiete n stri de mare tensiune emoional misterul su.
Existenialismul ne invit s renunm la cunoaterea tiinific a omului,
s abandonm preteniile de a raionaliza universul i s ne retragem n
dimensiunile vieii interioare pentru a descoperi aici misterul vieii umane.
Progresul tiinific ar fi un miraj, un fel de imperialism al lui Homo
Technocraticus, o realitate empiric neautentic care nu ne-ar ajuta s
nelegem omul. Este adevrat c tiina nu poate constitui prin ea nsi o
ontologie i c nu poate s epuizeze resursele i valenele umane, sensul
omului fiind relevat doar din praxie i istorie i nu se poate aduce doar la
momentul cognitiv fragmentar i fragmentat. Dar a renuna la tiin este
o exagerare i chiar un scandal, deoarece negarea oricrui progres tiinific
n nelegerea global a condiiei umane, ndeprteaz existenialismul chiar
de reflexia filosofic care azi depete impresionismul i speculativismul
sprijinindu-se pe tiin. tim c nu putem ti tot, dar tim mai mult dect
acum 100 de ani i putem n consecin mai mult; de aceea calea tiinei
este adecvat i calea aciunii este relevant. Nu invers.
88
Problema ontologic. Ontologia sau metafizica general este partea

filosofiei care se ocup cu studiul fiinei ca fiin (Aristotel) sau al existenei
ca existen. Punctul de plecare al ambelor concepii este categoria de
existen pe care o concep diferit. Din punct de vedere al filosofiei clasice,
categoria de existen este noiunea cu sfera cea mai larg careia i se opune
pe de o parte categoria de nonexisten sau neant, iar pe de alt parte n
plan gnoseologic noiunea de esen. Este o tema clasic repropus de
ambele filosofii. Pentru marxiti substana unic i universal a existenei
este materia, realitatea obiectiv independent de contiin, iar n plan
antropologic este omul cu nevoile sale obiective.
Pe existenialism nu-l intereseaz fiina n general ci numai n sensul
fiinei umane, reducnd ontologia clasic la antropologie. Pentru
existenialism substana unic i universal a existenei este contiina,
subiectivitatea, fondul autentic al fiinei umane, tririle, aspectul afectiv
iraional al omului.
Caracterul fundamental al fiinei umane este finitudinea spaiotemporal, condiia de a fi ntotdeauna ntr-o situaie, de a fi n lume (ntrun anumit mod). Fiina este n permanent tensiune, n lupta cu
ameninarea non-fiinei, a neantului, pentru a-l transcende. Existenialismul
precede esena, deoarece nici o esen nu este posibil fr a fi susinut
de o existen (Sartre). Pentru existenialismul ateu sentimentul fundamental al existenei este anxietatea care ar fi legat de neant, de sentimentul
libertii ca posibilitate (Sartre).
Pentru existenialismul religios fundamentul existenei este Dumnezeu
deoarece fiina uman exist numai n msura n care particip la divin.
Existena trebuie trit i apoi gndit i nu invers. Categoriile tririi umane
ar fi: anxietatea, grija, facticitatea, autenticitatea, proiectul i libertatea.
Existenialismul susine c experiena trit a subiectului precede i
determin esena, care este inaccesibil cunoaterii raionale, este sesizabil
doar prin trirea intens a unor sentimente de groaz, team, nelinite,
disperare. Existenialismul propune deci o ontologie limitat la o anumit
subiectivitate, reducnd totalitatea uman la unele elemente ale ei, la
momentul ei afectiv. Din acest punct de vedere, existenialismul este criticat
att de marxism ct i de structuralism. Existenialismul susine c n
anumite situaii limit de team, ndoial i disperare omul capt revelaia
de a fi azvrlit n lume, cunoate prin eec adevrata realitate, i d seama
c e o fiin izolat, incomunicabil, absurd, prad cotidianului i
anonimatului. Deci pentru existenialism, existena se compune dintr-o
form superficial, contingent i neautentic i un fond afectiv iraional,
autentic i ascuns.
89
Problema etic. Existenialismul are o intonaie etic, sensul fiinei se

capt n efortul de a obine libertatea de opiune fa de o situaie dat,
existena devine autentic i nu se abandoneaz situaiei, ci cnd o
depete, o transcende.
Dar care sunt normele existenialismului? Care este conduita uman
variabil? Ce este bine i ru dup existenialism? Existenialismul respinge
n fapt orice axiologie etic deoarece susine c nici o alegere n-are fundament iar alegerea este lipsit de importan, ntruct nu exist o ierarhizare
obiectiv i nici una din posibiliti nu poate fi justificat mai mult.
Pentru existenialismul ateu, libertatea coincide cu situaia, opiunea
este imposibil (Sartre). Libertatea i alegerea sunt absurde, orice alegere
este gratuit. Pentru Heidegger orice existen ce se abandoneaz
cotidianului i se pierde n anonimat este inautentic; autentic este doar
acea existen care i asum propriul destin care nseamn n definitiv a
fi pentru moarte.
Poziiile lui Sartre au variat n decursul timpului. n L,,tre et le nant
el mpletete tema neantului (mprumutat de la Heidegger) cu o tem
proprie a opiunii, a libertii, a afirmrii de sine, a integrrii n istorie.
Examinnd conduitele omului ca realiti obiectivabile, Sartre alege
conduita interogativ (atitudinea teoretic) care ar putea revela existena.
El face o peldoarie pentru drepturile omului concret, dar aceasta ntr-o
abordare individualist. El a intuit i anumite elemente dialectice cum ar
fi definirea omului prin proiect sau sesizarea raportului individual-social.
n Critique de la Raison Dialectique scrie omul se definete prin proiect.
Aceast fiin material depete continuu condiia care i-a fost dat, i
dezvluie i i determin situaia sa, depind-o pentru a se obiectiva
prin munc, aciune sau gest. Structurile unei societi care s-a creat prin
munca uman definesc pentru fiecare o situaie obiectiv ca punct de
plecare... Posibilul cel mai individual nu este dect interiorizarea, prin
mbogirea unui posibil social. El pretinde marxismului s se fundeze
pe antropologie, pretenie care ar denatura exigenele realului deoarece
nu se poate rezolva realitatea social fr o explicaie i o nelegere a
realitii sociale.
Pentru existenialismul religios viaa uman are o semnificaie, fiind
chemat la participarea Fiinei (Dumnezeu). Pentru Gabriel Marcel viaa
moral se dezvolt din antinomia a dou verbe eseniale a fi i a avea. A
avea nseamn decena moral n lumea obiectelor i tehnicii, n care omul
sfrete prin a fi posedat. Moral nseamn participarea la fiina care
transform pe altul n tu i Dumnezeu ca tu absolut, stabilind raporturi
personale care confer consisten etic persoanei noastre.
90
Pentru marxism central valorizrilor etice nu este omul autonomizat ci

omul articulat ntr-un context istoric de relaii sociale care alege i decide,
care i asum responsabilitatea opiunilor sale, care utilizeaz ntotdeauna
criterii istoricete i socialmente determinate de praxis, care ptrund prin
diverse canale, mod, prestigiu, constrngere moral sau juridic n sfera
de comportament unde sunt transfigurate de contiina individual.
Dei denun dezumanizarea, protestul existenialismului rmne steril,
dac se subscrie la concluzia lui Simone de Beauvoir: nici o rsturnare
social, nici o conversiune moral nu poate suprima aceast lips care este
n inima omului.
Societatea i istoria. Existenialismul face o critic nimicitoare la adresa
civilizaiei tehnocratice capitaliste, care anihileaz personalitatea, zdrobete
individul n mainria relaiilor, plednd pentru un umanism autentic.
Dar aceasta critic este din pcate romantic, ineficient, deoarece nu
ine cont de realitatea social, de practica revoluionar. Existenialismul
este sensibil la problema convieuirii, a comunicrii, a colocviului, se vrea
custodele intimitii persoanei, condamnnd viaa social care disperseaz
interioritatea excepional a singularului uman n anonim, comun i banal. Unica societate posibil pentru Kirkegaard este cea dintre ins i
Dumnezeu, raportul de la singular la singular. Dumnezeu nu cunoate
mulimea ci unicul.
Pentru Sartre, societatea este o situaie blestemat n care trebuie s
alegi. Este o reciproc atracie i repulsie ce duce la o turmentare reciproc
i general. Societatea, alii (ceilali) sunt un adevrat infern. Pentru
Heidegger a fi cu alii nseamn doar a aciona cu alii, orice tentativ de
comunicare sfrete n locuri comune.
Pentru Jaspers coexistena i comunicarea sunt condiii eseniale.
Comunicarea i viaa social vor fi posibile escatologic n comuniunea final
cu Dumnezeu, cnd spiritul va domina obiectivarea. Pentru Marcel nu
este posibil comunicarea de la eu la eu ci e nevoie de alii, dar nu prin
gndire obiectivant ci prin iubire, prin participarea la viaa lui tu.
Comunitatea este comuniune uman, nu simpla comunicare tiinific, care
poate fi indiferent din punctul de vedere al concordiei sau discordiei pe
care o implic.
Experiena dup Jaspers este a fragilitii omeneti; st nscris o
finitudine n fiecare subiect, st nscris dei are timp foarte puin i ambiii
foarte mari i este incontient ct de lung este arta n care s-a bgat i ct
de scurt este viaa lui ca s ipe i el o dat. n privina a ce nseamn
aceast experien, fa de Jaspers, Heidegger spunea c nu este dect drum
spre moarte cam trist. Noi credem c este spre gradul I.
91
Istoria pentru existenialismul ateu este o succesiune insignifiant de

fapte, care devine pentru religios semnificant doar n momentul credinei,
cnd se produce o clip paradoxal n care timpul coincide cu eternitatea.
Pentru existenialism, omul exist numai ntr-un cadru, ntr-o structur
social format de relaiile interumane (n primul rnd cele materiale) care
explic i determin istoria. Nu exist om n sine, contiin pur dect ca
un fenomen de alienare de realitate, de ignorare a realitii obiective. A fi
n lume este, vrem nu vrem, n primul rnd a fi n societate, a fi om ntre
oameni, a fi ntr-o anumit poziie fa de ceilali, a fi productivi pentru
ceilali de care depinzi i fr de care nu poi s exiti.
Acesta este omul concret, viu, pe care se constituie antropologia marxist.
Existenialismul a plecat de la aceiai constatare ca i marxismul, c
individul este zdrobit de mainria relaiilor sociale capitaliste, de invazia
tehnic, dar nu a fost capabil s dea o soluie real pentru c nu reflect
lumea aa cum este. Omul nu se va putea realiza, nu va putea s fie autentic
deformnd subiectivist realitatea, protestnd i contestnd-o dup poziii
luntrice. Proiectul i libertatea individual depind de libertatea clasei i a
societii n care exiti, fr de care nu poi deveni tu nsui.
Dup cum se vede, dei termenii problemei sunt aceiai, raporturile
sunt concepute exact invers. Pentru marxism n aceasta unitate dialectic
om-lume, latura determinant este structura economic a lumii, pe cnd
pentru existenialism latura dominant este structura psihologic profund
a omului.
Pentru marxism, categoriile de existen i contiin individual se afl
ntr-un stil dialectic cu cele de existen i contiin social, pe cnd pentru
existenialism lumea exist doar n tririle umane dominate de grij i
anxietate.
A fi n lume nseamn pentru marxism a fi n societate, n relaii sociale
umane, solidare, protectoare, promovatoare a personalitii umane. A fi n
lume pentru existenialism nseamn un continuu de grij, cu momente
de team, disperare, eec, pe care le provoac situaiile limit care s
conchid c omul este izolat, incomunicabil, absurd, anonim i cotidian.
El poate transforma aceast lume prin realizarea proiectului su de libertate
sau autenticitate. Dar este oare posibil doar propovduind iubirea i
respectul interuman, ntr-o societate capitalist unde omul uit de om
pentru bani? Ori tocmai aceast naivitate, aceast ficiune, aceast
impoten a soluiilor propuse face din existenialism o filosofie ineficace,
nerealist, literar, care dezamgete pe intelectualul marxist care tie c
realitatea obiectiv ne va domina atta timp ct o ignorm, ct n-o
cunoatem tiinific. Maturitatea filosofic a marxismului nu poate accepta
92
deformarea antropomorfic a lumii, chiar dac se face n numele omului i

chiar dac se face cu bune intenii. Marxismul se consider o revoluie n
filosofie tocmai pentru c a putut s depeasc idealismul social al
filosofiilor anterioare. Ori ideile existenialismului sunt destul de uor de
gsit n istoria gndirii filosofice de la Socrate i Hristos pn la Kirkegaard.
Existenialismul se exprim adesea prin opere dramatice sau romaneti
dect prin opere doctrinale, deoarece creaia artistic permite expresia
exploziei existenei n realitatea sa singular temporal. Exist autentic
acela care alege liber, care se face pe el nsui, care este propria sa oper.
Principalele teme ale literaturii existeniale sunt:
contingena fiinei umane care este un mister provocator la existenialismul cretin i o absurditate brutal la existenialismul ateu.
neputina raiunii, tem pascalian, cu paradoxalul salt al fiinei
umane, un fel de vioiciune agresiv, fr scop, ca rspuns la disperare.
fragilitatea omului la care angoasa este semnul pe care l are contiina
de condiia sa.
alienarea omului care triete separat de natur i de el nsui, opac
fa de el nsui.
angajarea, strduina capital a existenialismul este de a face pe om
s ia cunotin de faptul c este responsabil de existena lui i c,
asumndu-i aceast sarcin, el devine stpnul i posesorul lumii,
fa de care nu se poate abstrage.
finitudinea i urgena morii.
solitudinea i secretul.
izolarea contiinelor, imposibilitatea lor de a comunica acolo unde sunt.
tema strinului sau a celuilalt.
neantul i disperarea alternnd cu trezirea (resurrection nviere).
n concluzie, existenialismul nerecunoscnd dect o valoare, cea a
alegerii personale prin care poi deveni tu nsui, refuznd de a fi imitaia
altuia, ne mpinge s descoperim n concretul viu, temele care vor inspira
viaa noastr i a tri aceasta via noi nine. Nu se triete prin procur,
nu se poate eluda drama vieii.
Psihiatria. Psihiatrul are fa de pacient o anumit metod de cunoatere
(o anumita epistemologie) care tinde la obiectivarea diagnosticului,
prognosticului i planului de tratament. La aceasta, Jaspers a adogat o
nou metod de investigaii: nelegerea (mprumutat de la Dilthey), adic
empatia, identificarea, punerea n situaie a celui care sufer (fr s fie
mpins pn la o folie deux).
93
Aceast ncercare de a cuprinde att explicativ tiinific ct i prin

nelegere empatic totalitatea existenei bolnavului mintal este un act
antropologic i cere evident o cunoatere a premizelor lui filosofice.
Primul aspect are premize clare derivnd din raionalismul i pozitivismul filosofic european (Descartes, Hegel, Kant), care a dus la elaborarea
concepiei clinico-nosologice tradiionale (de la Pinel la Krepelin).
Al doilea aspect este mult mai recent, are doar 80 de ani (1913), data
apariiei lui Allgemeine Psychopathologie, i are premize care sunt n
fond cele ale existenialismului filosofic. Este vorba de fenomenologia
descriptiv prehusserlian reactualizat n psihiatrie de Jaspers i Kurt
Schneider, creia i s-a adugat o tendin structuralist (Minkowski) sau
categorial (Binswanger, Zutt, Merleau-Ponty). Minkowski atrage atenia
c nebunia nu poate fi neleas cu normele bunului sim ci numai prin
intuirea diminurii impulsului vital ctre integrare, care diminu n boala
mintal. Existenialismul se opune simplismului biologizant i vulgar ca
expresie a naturalismului i materialismului n psihiatrie.
Conceptul de a fi n lume a lui Heidegger este oportun n psihiatrie
unde omul devine dominat de situaie, n care omul lupt dar nu reuete
s fie autentic, n care existena e cuprins de grij, de fric de moarte
(Seinde). Este ca i cum Heidegger ar fi generalizat o stare depresiv. El
propune chiar o soluie nemelancolic, omul trebuie s-i accepte noul su
destin, acceptnd moartea ca o posibilitate prezent / constant. Grija ne
risipete n preocuprile cotidiene i astfel ne pulverizeaz posibilitatea
de a fi autentic, de a avea curajul de a fi. Seinde-ul ne oblig la
impersonalitate, la conformism, la respectarea valorilor oficiale, la distracii
absurde i conversaii sterile, simindu-ne astfel pierdui n lume, anxioi
i vinovai, fr libertate i rspundere. Aceast situaie este posibil
nlocuibil prin Dasein, adic prin trirea autentic, fiin.
Daseinul la Sartre este o enigm doar parial cognoscibil, care se poate
obiectiva ntr-o lume a lucrurilor, n care omul se ocup de aproapele su
ca de un obiect advers. Omul joac un rol fr s-l triasc, deoarece el nu
este ceea ce este, ci el este ceea ce nu este. Gsim aici bine exprimat la
modul filosofic problematica personalitii nevrotice.
Dar noutatea valabil pentru psihoterapie este c Sartre adaug c omul
este forat s fie liber, s aleag, s participe. Dac este sincer (i am aduga
normal) omul i poate realiza proiectul, poate scpa de angoasa
existenial, poate deveni pour soi.
Frankl a dezvoltat o cale terapeutic derivat din existenialism, numit
logoterapie. A fi n lume este distorsionat de boala mintal care exprim o
retragere din lumea nconjurtoare ntr-o lume proprie, egocentric,
94
solipsist, autist, care rareori poate mbogi i mai frecvent poate

mpovra bolnavul. Egocentrismul explicdistorsiunea corporal n isterie
sau ritualul obsesiv care ar cuta s nlture frica de declin.
Binswanger vede omul ca un obiect manipulat de dibcia administraiei
care mblnzete voinele fcnd s se respecte ierarhia i ordinea. El propune
ca ntlnirea intersubiectiv om-om s transforme individul ntr-o
personalitate comunitar, care admite libertatea dezvoltrii optime a lui eu
i tu, ntlnire inteligibil care permite integrarea spontan a personalitii
n mod nepremeditat i neplanificat aa cum este de fapt n iubire, prietenie,
etc. Intersubiectivitatea este deteriorat n relaia stpn sclav.
Regresiunea este revenirea la acea rea credin a copilului pentru a scpa
de libertatea deciziei i a rspunderii n faa frustrrii i mniei. Este ceea
ce se constat frecvent la nevroze.
n orice stadiu de boal, iubirea are o putere terapeutic putnd s
depeasc anxietatea egocentric defensiv. Dei iubirea implic restul
renunrii la identitatea proprie, ea mbogete pe parteneri prin procesul
identificrii, prin ntreinerea n fiecare a unei rennoite autostime de
autenticitate i mutualitate.
Psihoterapeutul trebuie s fac efortul s se autocunoasc i s fie flexibil
pentru a putea intra n orice lume. n cazul n care simte c a intrat ntr-o
lume stranie, va fi greu s ajung la o empatie. Dac ajunge la o ncredere
mutual, bolnavul reexperimenteaz, retriete anxietatea sa existenial,
ca protest neautentic mpotriva destinului, dndu-i seama de reaua
credin care i-a motivat aprrile sale. Bolnavul nu trebuie fals ncurajat
pentru c devine un obiect custodial ci trebuie condus ctre tolerarea
frustrrii gsind astfel puterea pentru decizii noi pin care depete neantul
fiecrei experiene de frustrare.
ntlnirea psihoterapeutic este o situaie de limitare i stres n care
grija responsabil trebuie s depeasc ntotdeauna atracia erotic. Mnia,
frica i ura pot fi curate ntr-o ntlnire plin de ncredere i solidaritate.
Poate fi renscut buna credin originar a copilului, adic credina n
via, n rennoire i libertate, n autenticitate i mutualitate.
Deci metoda existenial n psihiatrie presupune ca ntlnirea terapeutic
s depeasc anxietatea excesiv prin rectigarea ncrederii genuine,
fcnd pe bolnav s ndure lipsurile, frustrrile. Ea nzestreaz bolnavul
cu o nou ncredere, o colaborare, pentru dezvoltarea liber a personalitii.
Libernd pacientul, terapeutul i lrgete astfel orizontul propriei sale
nelegeri i al creativitii sale. Lumea este mbogit de personalitatea
creatoare care este apt s mpart valorile sale cu alii.
95
Dac trirea timpului i spaiului nu capt n nosologia psihiatric

aspecte particulare, aici (existenialism) sunt toate descoperirile pe care le
tii, adic fuga de idei din manie nseamn tocmai o derulare extraordinar
a timpului. Invers, pierderea obiectului i nghearea pe care o simim n
melancolie este tocmai ncetinirea ritmului fundamental al tririi psihice.
Deci iat cum existenialismul i-a gsit poate cea mai bun ilustrare n
psihiatrie. Universul paranoid a fost conceput ca introducerea n spaiul
propriu al persoanei a ceva strin ori a altei persoane ori a unei influene
strine. Observai chiar interpretrile lui H.Ey de dedublare a persoanei n
cazul halucinaiei. Se refer tot la dialogul pe care i-l instaleaz omul i-l
prelungete dintr-o introspecie iniial, l face, l personific i vorbete
pn la urm cu alt persoan care pentru noi este o solilocvie. Este n
fond ca vorbirea cu alt persoan. Este scindarea personalitii.
Studiile de existenialism psihiatric au reputaia c sunt foarte dificile.
n primul rnd sunt n german i este un handicap din acest punct de
vedere. n al doilea rnd foarte puin lume poate s pretind c l nelege
pe Heidegger i iat un al doilea obstacol dificil n nelegerea lor. Singura
carte care a circulat la noi a fost cartea lui Lantery-Laura Psihiatrie
fenomenologic care face o trecere n revist att a doctrinei filosofice
despre fenomenologie i existenialism ct i aplicrile de acum n psihiatrie.
Binswanger.
i-a nceput cariera existenialist nainte de a apare principala oper a
lui Heidegger Timpul i Fiina (Sein und Zeit 1927). El a nceput-o n
1922 cu o critic a psihanalizei, a lui Freud n spe. Bibliografia lui cuprinde
astzi 30 de cri importante, mai nici una n bibliotecile din Romnia. Cei
care au ncercat s-l citeasc n ar la noi li s-a prut obscur, dificil i au
renunat s-l mai neleag.
Prima idee a lui Binswanger este c o psihiatrie trebuie s devin
existenial pentru c psihiatria de pn la el este n afara bolnavului mintal.
Pentru aceast idee, concepia lui s-a numit radical, fiindc el pune sub
semnul ntrebrii tot ce psihiatria fcuse timp de 100 de ani. Deci dup
Pinel a reuit s strng un corp de doctrin i s se cheme psihiatrie clinic;
pentru el ea se cheam categorial, n sensul c este o psihiatrie care i
caut conceptele ntr-o poveste concret.
Scopul lui este crearea unei psihiatrii antropologice bazat pe conceptul
central de la Jaspers al nelegerii. Aceast nelegere cuvnt i-a luat 40
de ani i este n peste 20 de cri.
Prima ntrebare fundamental la el este cum este posibil s ne ridicm
deasupra uvoiului vieii, a cazului extrem de curgtor i complicat din
faa noastr i a multiplelor date iptoare i s avem puterea s construim
96
pe deasupra acestor date o nelegere. Cum putem reui s cptm distana

spiritual pe care o cere reflectarea asupra bolnavului mintal. Pentru el,
psihiatria tiinific nu spune nimic despre fiina bolnavului, toate datele
de biologie, psihologie nu spun nimic i are curajul s spun c suntem
chiar n situaia dementului fa de boala lui. Adic triete n lume, se
mic dar fr a avea contiina real a subiectului nu are contiina sa
exact. Situaia este fr comunicare, deci tragic i asta vine din greeala
fundamental a psihiatriei care vrea s traduc o lume personal a psihozei
ntr-o lume comunicabil universal; prin aceast traducere nu face dect
o trdare a tririlor bolnavului.
Noiunea fundamental a lui Binswanger este ontologic i postulnd c
singura noiune care poate s dea explicaie la restul este de a fi n lume. Se
poate scrie ca lozinc n toate limbile i pune n toate cercurile existenialiste
fiindc a nelege a fi n lume este smburele ntregii doctrine.
n mod ironic, un mare clinician evreu german englez a spus c
aceast noiune ar trebui s se cheme a fi n lumea academic a Europei
ar fi o pretenie filosofic snoab, care scurtcircuiteaz i vrea s pun la
o priz filosofic direct o psihiatrie care se zbate n multe necunoscute
pozitive. Am fcut aceast remarc a lui Mayer Gross pentru a nelege c
am o oarecare distan probabil i dintr-o nenelegere total a autorilor
parcuri i fiindc practic zilnic nu putem depi totui prea mult nivelul
acesta al realitii clinice.
Aceast intrare n lumea particular a bolnavului se cheam analiz
existenial. Aici termenul este modest; nimeni nu a spus c face sintez
filosofic, nimeni nu a ndrznit nici chiar Freud dei a fcut-o i a fost
foarte mare i nici Binswanger nu a ndrznit.
Binswanger a descris n primul rnd ntlnirea cu bolnavul psihic. Nimic
mai simplu, vei spune ce te aduce la mine, nea Costache? Bolnavul se
frmnt puin i spune apoi capul. Deci n Romnia s-ar prea c a intra
n lumea bolnavului se face rapid, nu este nimic nchis. Capitolul acesta
ntlnirea cu bolnavul este de fapt acordarea cu bolnavul, cu lumea lui
proprie, acordarea realizat de psihiatru de a nelege bolnavul, ca i cnd
am fi pe dou lungimi de und diferite i totui am vrea s prindem postul
lui; facem micri de dreapta, stnga n toate direciile ca s ne acomodm
ct mai posibil cu aceast comunicare a lui. Binswanger deci susine c noi
suntem strinii, nu bolnavul este un alienat, noi nu suntem capabili fiindc
avem prejudecata c trebuie de la nceput s ne povesteasc, nu nelegem
este un nebun, ininteligibil, care trebuie s-i vad de boala lui.
ntlnirea cu bolnavul este decisiv i de ea depinde cum i ct vom
nelege. n existenialism se susine c dac i dai seama de lumea proprie
a bolnavului l vei nelege. Nu exist schizofren ininteligibil. Trebuie s v
97
spun ns c cazurile descrise de Binswanger sunt extrem de rare, puine;

primele cazuri descrise sunt n numr de 5 i se refer la tentative i observaii
dup zeci de ani de coexisten. Oricare dintre noi va avea cel puin 1000 de
cazuri pe an, iar la policlinic 3000, deci v dai seama c destinul nostru
este s nu-l putem urma pe Binswanger niciodat, dect dac psihiatrul,
doamne ferete, are pe cineva bolnav n familie i i se dedic. Culmea este c
atunci cnd ai pe cineva n familie i vine s te ocupi de orice, numai de
psihiatrie nu. Se produce un fenomen de baraj, de izolare, adic bolnavul
este fixat pe tine i atunci supori acest efect neplcut al bolii psihice.
S admitem, ca i Binswanger, c fiecare are o lume proprie i ne-am
acordat postul ca s nelegem pe bolnavul din faa noastr. Ce vrem de la
el? n general i spunem s fie sincer i s ne spun ct mai pe larg i tot. i
putem rezerva 1-2 ore dup care amnm edina, fiindc observm c nu
mai putem, fiindc am obosit. Intenia noastr primar este s descoperim
n lumea proprie a acestui bolnav ceea ce Binswanger numete Uhrproekt
proiectul originar. ntr-adevr, nici unul din voi nu tii ce proiect are n
capul lui, dect foarte concrete i poate inexacte i bineneles c nu tii
nici voi despre mine, nici eu despre voi; cu toate acestea din moment ce ne
propunem ce fel de proiect are i ne propunem s aflm aceasta, facem o
mulime de presupuneri. De pild, eu cred c proiectul unui secundar este
s conduc un mare spital, psihiatria, s fie ministrul sntii. Deci cnd
ne gndim la proiectul celui din faa mea, ce facem? ne gndim
ntotdeauna la proiecte comune mai mari n care s ncap o ambiie.
Binswanger ne atrage atenia c acest mod de a gndi este strin de
lumea bolnavului mintal. Deci cnd unui nevrotic i spunem las totul
mai ncet, degajeaz-te de sarcini nu corespunde cu ceea ce vrea el. De
asemenea cnd i se spune unui schizofren ca de azi s fac cumprturi, s
munceasc iar nu se potrivete deloc cu proiectul, pe care l are el nsui.
Mai bine zis nu numai c nu se intereseaz, dar considerm adesea c nici
omul fa de el nsui, cel puin la noi, nu are noiunea clar de ce este un
proiect, nu are un proiect clar i i spune c o s fac ceea ce se poate face
pentru moment, lumea se schimb, mprejurrile se schimb; deci noi ne
lsm foarte mult n voia unei soarte pe care o ajutm cu studii i cu
struin.
Dup Binswanger, proiectul nseamn n fond contiina soartei, aceasta
ar traduce n fond, dup el, care a descris foarte clar lumea maniacal,
melancolic, schizofren. Dac proiectul este moarte, se nelege c toate
ncercrile terapeutice sunt paleative i nu modific acest proiect. De altfel
psihiatrii au observat aceasta, c melancolicii reuesc s se sinucid chiar
dup tratamente i amnri de ani de zile. De aici i fatalitatea unor
ntmplri n psihiatrie.
98
n acest proiect, Binswanger descrie dou laturi care trebuie clarificate

cum triete bolnavul timpul i cum triete bolnavul spaiul? Este vorba
de timp n sens subiectiv, bergsonian, s nu uitm c este contemporan cu
tot ce a dat literatura azi mai bun asupra timpului subiectiv (Proust).
Aplicnd aceste dou noiuni, el ajunge la urmtoarele constatri, pe care
le-am punctat la alte lecii, c melancolia i mania reprezint nite anomalii
de trire ale timpului subiectiv. Adic fa de timpul obiectiv se produce o
derulare deosebit, n manie viteza crete, iar n melancolie scade. Asta ar
fi numai fa de timpul nostru obiectiv, fa de lumea noastr cronometrat.
Din punct de vedere subiectiv, lumea maniacal se desfoar chinuitor
fiindc restul lumii i apare maniacalului ca nite ncetinii, moli.
Se tie c maniacala i bate frecvent soul cu papucul n cap i i spune o
s te duc i pe tine la doctor, care m-a fcut bine pe mine. {i el se duce cu ea la
doctor, dar ea va fi cea internat. Deci ea observ pe acest so ncetinit este n
perioada n care recade. Deci maniacalul nu este un fericit; noi ne spunem: d
Doamne, ca dup cafeaua asta s fiu un hipomaniacal... Maniacalul este deci
enervat, iritat, mintea i merge repede n toate direciile. Adevrat c merge
napoi cu tot felul de amintiri pe care le are cu psihiatrul, dar este tot aa de
capabil s mearg nainte. i place s mearg mai mult lateral.
Pentru Binswanger, lumea maniacal nu este o dezlnuire instinctual
aa cum o nelegem noi, ci este o lume de fcut; ntr-adevr, maniacalul
are cte o sut de proiecte, ar fi n stare s se apuce din iarn de cultivat cu
toi ai casei. Dac ar fi la ora cu o main n rodaj, las tot i edina cu
ministrul i tot i pleac repede ca s se depeasc aceast etap de 2000
de km. nseamn 30 de ore de condus i am vzut asemenea prostii. Are i
energie i tot ce i trebuie ca s nu i se par c este o prostie.
Contrazicerea maniacalului d conflictul. Cine este mai certre i btu
n sensul cel mai romnesc este maniacalul n sens caragialesc. Nou ne
apare o risip i o dezordine dar n ritmul pe care l are, fiecare clipa este
cu mult mai intens trit. Cea mai mare cruzime pentru maniacal este
tratamentul i aceti oameni care se nvrt prin salon n jurul lui, care el i
socoate bolnavi tocmai pentru lentoare.
n lumea melancolic Binswanger face nite observaii profunde i
cutremurtoare. Melancolia i apare lui ca o nmormntare pe viu; nu este
numai scderea vitezei micrilor dar i pierderea voinei de a face aceste
micri; fiecare clip este deci ntunecat, foarte rece, rigid i tot ce se
ntmpl n jur este o glgie, o furie, un absurd ce nu se poate potoli.
Melancolicul nu se teme de moarte i i se pare un fel de coordonat a vieii
lui; ce se observ dup suicid nu se coordoneaz cu tririle lui. Mirarea
noastr de modul cum i-a gsit el s se sinucid spnzurat. Pentru el,
care clip de clip, sptmni i luni de zile, chiar ani, s-a gndit; aceste
99
accese erau experiene continui ale morii i nu ale morilor. Lumea comun
filosofeaz despre moarte i se teme de fapt de mori. S observai la
cortegiul de persoane care i iau adio de la un mort i s observai atunci
ce distan este ntre lumea comun i cea propriu-zis a mortului,
majoritatea o face cu spaim, real, ct mai scurt contactul i cel care reuete
s o fac mai ndelungat din cauza unei stri reactive este cel apropiat,
care este atunci ieit dintre normali. Aceste scene rare, iar pentru un ochi
mai detaat ieftine i melodramatice, i-au oferit lui Binswanger ce nseamn
a fi n lumea melancolicului.
Ce nseamn a fi n lumea obsedatului? Aici psihiatria clinic avea
noiunea ce nseamn asediere, chinuial, totui obsedatul are contiina
imperfeciunii, a lucrului neterminat, are contiina unei datorii excesive
i nu are satisfacia mplinirii i satisfacerii actelor; de aici el este un Sisif.
De aceea casa psihastenicei este superb pentru noi, unde ne lsm ghetele
nainte de a intra n cas, fiind speriai de atta ordine i curenie, ns ea
singur tie cte mai are de fcut n ordinea de acolo. Din acelai motiv, se
nelege de ce psihastenicul este cel mai bun funcionar; niciodat nu
rtcete hrtiile, nu va pleca mai devreme acas, va bate i iar va corecta
i iar va bate lucrarea pe care i-ai dat-o; el nu poate admite nici o greeal
chiar dac tie c i alii fac greeli la main i nu se poate ntmpla nimic,
el nu suport; dac nu ai un psihastenic, trebuie cutat mai ales pentru
anumite profesii (editur, ziaristic, etc.) unde atenia trebuie s fie pltit,
cu aceast concepie de mnstirea Arge: nu se mai termin dac nu zidim
un psihastenic n opera respectiv.
Ce nseamn a fi n lumea schizofrenilor? O lume care de la Jaspers
ncoace, deci din 1913, se tie c este ininteligibil. Lumea schizofren, aa
cum a descris-o i Binswanger i n continuare un elev al lui, Wyrsch, este
o lume groaznic fiindc este o lume invadat. Nu este cum s-a crezut un
autism srac, o evadare sau o pierdere a contactului cu lumea real i tot
ceea ce tii de la acest capitol, ci este o lume plin de altceva. Aceast
prezen a lumii care ptrunde n tine, aceast experien a lumii care
ptrunde n tine tinde s duc la o resemnare adic cel care vine de la cas
la bloc, dup o nevroz de 1-2 ani, reuete s-i spun: domnule, aceasta
este lumea i eu trebuie s tiu ce se ntmpl pe coloana mea lichid,
coexist, nu am ce s fac i mai lum un fenobarbital i mai dormim 7 ore.
sta este omul normal, obinuit. Schizofrenul triete n cea mai deplin
singurtate cu cineva n el nsui, acest cineva nu trebuie neles material
ci sunt simbolurile care l chinuiesc ngrozitor.
n majoritatea cazurilor, simbolul este mama la care se poate aduga
toat familia, apoi cu ct este intelectualul mai nalt, cnd l ia boala acest
simbol poate fi lumea ntreag. El este deci invadat de o lume pe care nu o
100
nelege, i se pare strin i nu poate scpa de ea. i caut deci linitea,

izolarea. Acum 100 de ani li se recomanda s mearg pe cmp larg i s
vad orizontul. Asta le-ar putea da o satisfacie fa de ora, cu ntortocherile
lui. Deci se fcuse observaia c lui i trebuie un anumit spaiu.
Dup Binswanger, poi s mergi oriunde; s fie Brganul, s fii la mare
i totui cei din jurul tu s nu priceap c eti invadat; adic continu
s-i ofere condiia izolrii i linitii n care cred c te vei liniti.
Trebuie adugat la noiunea de a fi n lume a lui Binswanger, cam n
acelai timp, 1930-1931, a aprut psihologia concepiilor despre lume a lui
Jaspers Psychologie der Weltanschaungen, care ncerca s explice
diferenele spirituale n lume i de atunci pentru noi este simplu s
nelegem aceasta, prin sisteme diferite, nchise n care este gndit lumea.
Se pare c ideea este inspirat tot de psihiatria existenial a lui Binswanger.
A fi n lumea lui Binswanger este deci o sondare pe o zon extrem de
restrns a contiinei, a tririlor individuale. Aceste sondaje depesc foarte
repede comportamentul i clasificrile obinuite: comportament,
cunoatere, afectivitate.
Existenialismul, dincolo de a fi o mod n literatur, este o discuie
esenial despre libertate i unicitatea persoanei i este fundamentul teoretic
al drepturilor omului, al religiilor, al diferenelor de grup i individuale.
ntr-o epoc de progrese cosmologice, existenialismul menine tema
transcendenei, a armoniei universale i a eternitii (chiar dac aceasta
este pentru unii o utopie iar pentru alii este baza speranei Sf. Pavel).
Capitolul101
II
Psihicul normal
Psihiatria se folosete de un termen cheie, care este cel de psihic, un
concept fundamental care desemneaz o lume proprie, un nivel autonom
de dezvoltare a fiinei. Acest concept aparine de o parte tiinelor biologice
i medicale (psihiatria biologic) iar pe de alt parte aparine tiinelor
spiritului, culturii, sau cum se chema odat la noi tiinele sociale.
Fiina uman este o unitate psihosomatic, adaptat la un mediu
natural i sociocultural. Din aceast complexitate, psihicul reprezint
funcia suprem a ntregului anatomofiziologic, pentru legtura simbolic
cu mediul nconjurtor. Relaia de fapt e dubl, adic e o relaie direct cu
mediul (care e de fapt o funcie neurologic) i o relaie superioar, uman,
indirect, simbolic, care e psihicul. Aceast funcie este de fapt individual,
personificat i reprezint capacitatea de a organiza propria existen.
Bineneles c nu este dat de la natere, ci se dezvolt trecnd prin perioade
de tranziie ontogenetic, cum este copilria i adolescena, ajungndu-se
la maturitate ca o complexificare armonioas, dup care performanele
scad n involuie.
Cartea de fa i propune s prezinte logica sistematic a acestui
fenomen, al trecerii de la alienare la resocializare, ncercnd din lipsa de
spaiu i pentru uurina comunicrii, o concentrare, o rezumare a datelor
istorice i o articulare ntr-o construcie logico-teoretic, a crei nsuire s
poat forma un medic specialist n psihiatrie. O prim condiie a utilizrii
acestei cri ar fi cunotinele medicale, cunoaterea structurii i funciilor
organismului uman. Aceast pregtire ofer viitorilor psihiatri doar
infrastructura (temelia, baza) unei construcii antropologice care este
valabil n mare parte pentru orice om, dar nu d socoteal de valoarea lui
particular i social. De aceea, viitorul psihiatru trebuie s adauge
obligatoriu i cunoaterea psihologiei i sociologiei, ca s neleag legtura
difereniata dintre oameni i n ce const viaa universal studiat de
medicin n aplicarea ei practic, n existena uman a grupului social. i
cu acest minim ar putea nelege de ce alienatul, care anatomo-fiziologic
poate fi mai puternic dect omul normal, este totui un nebun, adic o
nonvaloare pentru coexistena n grupul social.
Dar lucrurile nu se pot opri aici, pentru c nelegerea omului nu se
poate limita numai la viaa lui social, productiv i consumatoare sau
viaa lui individual de conservare i de reproducere. Iat de ce psihiatrul
trebuie s cunoasc i sensul pentru care omul triete, chiar i numai dac
ar ti de la nceput c majoritatea bolnavilor psihici sunt deprimai i iat
102
de ce trebuie s cunoasc i filosofia, i etica, i n mod ideal ar trebui s

tie din toate cte puin mcar, pentru a-i fi accesibil varietatea uman.
Dar acesta este un ideal, fiindc nici Republica lui Platon nu s-a dovedit
un model viabil, dup cum nici comunitatea psihiatric nu i-a gsit nc
locul n comunitatea social.
Totui, n dezvoltarea fiecrui om, chiar dac a cunoscut i s-a speriat
de un nebun, se pune nu odat i ntrebarea teribil dac este normal, dac
nu cumva este un nebun sau dac ceea ce cred la un moment dat unii
despre el este adevrat sau nu.
Ar depi cu mult puterile noastre s prezentm pe larg ce este un om
i apoi ce este un om normal fa de un bolnav mintal. De altfel, aceste
rspunsuri ar fi mult mai grele pentru psihiatru dect s descrie i s trateze
bolnavii lui. Aceste probleme rmn totui i ele vor agita umanitatea ct
va exista ca o dezbatere nesfrit, ca o controvers cotidian n viaa social,
n tiin, n art, etc.
Am mai spus-o: psihiatrul este un filosof aplicat i obligat s-i pun
diagnosticele i s ia msurile ce se cuvin. n cazuri mai speciale, el mai
este i expert, dar nu este funcia lui principal i nici nu-i face plcere.
De altfel, psihiatrul este un om depit, pentru c el nu poate s se
amestece n toate nenelegerile, dar s le mai i soluioneze i atunci el
se mulumete cu cazurile extreme, pe care societatea nu le mai tolereaz
i le aduce la spital, diagnosticul de alienare fiind implicit pus sau odat
cu complexificarea lumii moderne, subiectul nsui se constituie n client
care merge la consultaie la psihiatru. Solicitarea este att de mare, nct
ntr-adevr psihiatria din oglinda popular devine un lux sofisticat.
Dar pn la proba contrarie, toi oamenii sunt normali, au acest drept
fundamental, care pentru psihiatru este cel mai important. Istoria modern
i contemporan i scriu n constituie drepturile cetenilor lor. Aa c
iat-ne la nlimea unor probleme fundamentale: drepturile statului i
ale ceteanului, raportul omului cu instituia toate legiferate n norme
de convieuire i a cror rezultant d un echilibru al subiectului cu lumea,
cu familia n care triete, cu vecinii de bloc sau de strad sau cu cei din
mijlocul de transport n comun,, la distracii, n via. O definiie ndeajuns
de vag i de general i care poate fi alterat, nesatisfcut, tulburat n
numeroase moduri de fiecare subiect n parte. Ar fi fost simplu teoretic s
spunem c omul normal este omul fericit ntr-o societate fericit, ori utopia paradisului nu este credibil dect n admiraia pentru Dante. De altfel
psihiatrului i apare noiunea de pur dramatic i se mulumete dac
subiectul nu face ru nimnui i nici lui cu alte cuvinte, normalitatea este
o stare vag, n care avem un bilan negativ al rului i mai departe
rufctorul trebuie expertizat dac nu este un normal rufctor, voluntar
Psihicul normal
103
i desigur c problema este cu mult mai complicat. Ne mai ajut literatura,

poate Dostoievski, poate Heidegger. Sunt nevoit s repet c vorbesc cu un
viitor psihiatru i i recomand s citeasc toat viaa i s nu cread c va
afla toate rspunsurile sau c va nchide o antinomie, pe care Kant i Hegel
i Marx au prezentat-o magistral.
De altfel din filosofie reinem necesitatea stabilirii n orice obiect, ct ar
fi el de complicat i omul unei contradicii fundamentale, din care s rezulte
interpretarea tuturor celorlalte contradicii. Din antropologia filosofic
reinem contradicia dintre gnoseologie, sau cunoatere sau contiina
interioar i exterioar a omului, fa de ceea ce este el, ca fiin uman, ca
personalitate. Deci contradicia fundamental dintre gnoseologie i
ontologia uman, sau cum spune Gabriel Marcel ntre a avea i a fi.
Aceast contradicie filosofic pe care H.Ey a transcris-o n psihopatologie,
n raportul dintre contiin i personalitate, noi am formulat-o n
contradicia ntre sex i spirit.
Sistemul ontologic uman

Dac ne-am ntreba ce ar putea constitui obiectul limbajului
informaional din actuala concepie antropologic, desigur c amintirea
vechilor sisteme metafizice, frna pe care au constituit-o n calea progresului
principiului epistemologic las n sufletul savantului de azi o profund
reinere numai la auzul cuvntului de ontologie sau este considerat o
chestiune desuet, speculativ, pe care lumea tiinific de la Galilei ncoace
a aruncat-o peste bord.
Aceasta a fcut ca n secolul nostru s fie un divor, o prpastie ntre
filosofia ontologic de tip Heidegger, Sartre, Scheller, Hartmann i filosofia
tiinific, neoraionalist, neopozitivist sau pragmatic. Aceast stare de
lucruri poate crea un impas, o criz a informaticii care tinde s-i extind
puterea chiar i asupra fiinei umane.
n psihopatologie nc nu folosim sistemul lingvistic cibernetic tocmai
pentru c el nu acoper sistemul categoriilor psihopatologice; de aceea am
considerat oportun ca s schiez acest sistem i rmne de vzut n ce
msur ar putea fi tradus n limbajul informaticii.
Se tie c fiina uman se gsete ca orice fiin ntr-un echilibru instabil
cu mediul, dar ambii termeni adic att fiina ct i mediul au o
specificitate ontologic ireductibil n comparaie cu celelalte fiine i
nefiine ale lumii. Statutul ontologic extrauman este unidimensional i el
aparine unui sistem bio-fizico-chimic natural. Acest sistem este doar o
latur a ptratului ontologic uman.
104
Capitolul de fa ar fi superflu dac am fi convini c aceast aseriune

este cunoscuta i asimilat. Din pcate ns, n specialitatea noastr, ca un
ecou poate al unor carene filosofice, statutul ontologic uman este redus
conform nvmntului academic de medicin doar la latura biologic
din orizontul cruia s-au desprins i lucrrile cibernetice de pn acum
i dei de muli ani se predau tiinele sociale, care ar fi putut aduga o
latur acestui statut ontologic, aceste cunotine sunt pstrate pentru
argumentri de edin i nu au fost integrate aa cum se cuvine n imaginea
despre fiin a vorbitorului. Psihiatria i psihopatologia au adugat o a
treia latur psihologic i au ncercat s fondeze un concept bio-psihosocial despre om, dar nici aceasta nu a fost neles ca un triunghi ontologic
ci mai mult ca trei mulimi de factori sau fapte de care trebuie inut cont n
nelegerea omului.
Acesta este stadiul actual al sistemului de psihopatologie i el este, aa
cum vom ncerca s demonstrm mai jos, insuficient, pentru c el nu d
socoteal asupra sensului, asupra finalitii umane, iar cei care au ncercat
n cadrul acestui sistem ternar s transforme una din aceste laturi bio-psihosocial ntr-o finalitate umana au creat sisteme greite, falimentare, cum au
fost: biologismul (vitalismul, neovitalismul, energetismul, filosofia
genetic, scientismul naturalist) sau psihologismul (metrologia pozitivist,
psihanaliza, psihologia biologic, psihologia cibernetic, etc.) i n fine
sociologismul (pragmatismul, materialismul vulgar, etc.). Greeala
concepiilor mai sus citate const n faptul c ele au transformat nite laturi
mijloc ntr-o latur scop, ignornd astfel adevratul scop i deci latura
suprem a sistemului. A patra latur a sistemului este deci latura spiritual.
Din cauza unei lupte istorice tragice i regretabile cu spiritualismul, cu
religia i cu tot ce a semnificat conservator i retrograd n cugetarea
omeneasc de-a lungul veacurilor, savanii i mai ales din secolul nostru
au considerat c termenul de spirit nu are nici o acoperire tiinific, deci
nu aparine fizicii, ca mam a tiinelor naturale ci este un apendice
neglijabil al coseriei filosofico-metafizice care n cadrul libertii de
contiin trebuie lsai n pace s vorbeasc i s cread ce vor. Aici
intervine de fapt greeala care creeaz un ru, deocamdat inexprimabil
pentru adepii sistemului ternar. Dac acceptm sistemul cuaternar, nu
trebuie s ne grbim s-l nelegem simplist, prea geometric, aa cum
semnific noiunea de ptrat n matematic.
Credem c este absolut necesar s conferim statutului ontologic uman
o finalitate spiritual, ridicnd astfel standardul fiinelor pe care le ngrijim,
le educm sau mai exact spus, le servim ca intelectuali.
O a doua care se degaj dup acceptarea acestei laturi este cea a
raporturilor ei cu celelalte trei laturi. Aici suntem obligai s reconsiderm
Psihicul normal
105
o veche idee filosofic, conferindu-i o semnificaie dialectic; este vorba de

ierarhie, cuvnt detronat, desuet pentru serioase abuzuri istorice, dar pe
care l-am pstrat cu sensul de ordine i organizare, devenind un cuvnt de
prim importan. l folosim conferind laturii spirituale termenul de latur
conductoare, suprem a sistemului organismic al fiinei umane. Pn nu
demult formula o aplicam doar sistemului nervos, apoi cu timiditate am
neles psihicul i cu vigoare i convingere l folosim n sociologie.
Dac considerm sistemul acceptat, validitatea lui rmne s fie probat
n subsistemele social, psihologic i biologic, care nu mai pot fi nelese
dect ca mijloace de expresie, n ultima analiz spirituale, care slujesc un
el de deasupra subsistemului lor. n acest fel, considerm c omul i
recapt totalitatea, demnitatea, ncrederea n sine, libertatea, respectul
pentru ceilali i se clarific asupra zestrei de valori axiologice pe care
trebuie s o conin caracterul su. Ar fi i aici o greeal dac am proceda
ca cei care au dat faliment i n dorina de a afirma ceva, am crede n mod
pripit c omul este doar o fiina spiritual, neglijnd celelalte laturi. Am
cdea n spiritualism, evident.
Deci ontologia postuleaz o antropologie ca sistem cuaternar, n care
veriga esenial, realmente exclusiv uman, cea mai profund, de care
depinde nelegerea sistemului, este cea spiritual, rempcnd un vechi
ideal filosofic multimilenar de a fi noi nine n mod contient cu uluitoarele
progrese informatice care i caut de fapt stpnul.
La rndul ei, latura spiritual se dovedete a fi un domeniu vast, nu
lipsit de nelegere structural i de ordine interioar. Scopul dezvoltrii
umane, a personalitii sale este maturitatea, adic nivelul coexistenei i
utilitii sociale; dar acesta nu este dect un mijloc de cucerire real, nu
ideal adolescent sau involuional, cnd este prea trziu, a spiritului.
Cred c revine aceast sarcin nu numai psihiatrilor i filosofilor
antropologi de a preciza nu numai noiunea, dar a-i demonstra
complexitatea construciei. Cu titlu provizoriu i pentru a sugera unele
utiliti ale noiunilor pentru informatic, ce vrea s abordeze acest
domeniu, vom spune c din prolificul limbaj psihologic actual, se poate
organiza un sistem cu o multitudine de subsisteme ierarhizate constituite
din lanul noional al personalitii, contiinei, aptitudinilor, caracterului
i conduitelor. Desigur c o prezentare discursiv a sistemului ar cere mult
timp, cu toate acestea se pot extrage unele formule operaionale acceptabile.
Personalitatea este deci ontologic cuaternar i are un potenial
existenial egal cu vrsta i traiectoria intramondan original, potenial
care se poate actualiza n orice moment, aa cum au artat Jaspers i Ey n
noiunea de contiin, care este deci personalitatea la un moment dat.
106
n variabilitatea inapreciabil a strilor de contiin a unui subiect st

o constant care se numete caracter i care este operatorul axiologic
potenial care se exprim direct sau ascuns (simbolic) ntr-un limbaj al
conduitelor i al aptitudinilor, ori toat diferena de valoare uman depinde
de calitatea ncrcturii axiologice a caracterului. Dac ar exista hrtia de
turnesol, care s arate, nmuiat fiind n caracterul fiecruia, care este
proporia celor patru laturi ontologice, probabil c am putea obiectiva
valoarea uman i am ndeplini i visul metrologic al fiecrui savant.
Ne mulumim deocamdat doar s fie acceptat o realitate nalt, care
poate scuti pe cercettorii din acest domeniu de o nenelegere
fundamental. Dac acceptm c n cadrul personalitii avem de apreciat
n mod selectiv i prioritar caracterul i aptitudinile, n cadrul acestora
vom pune n ordine nti pe cele spirituale, apoi pe celelalte i n cadrul
acestora ntlnindu-ne aici cu toat recunotina cu Kant, care a susinut
supremaia axiologic a eticului, ntlnire pn la urm cu afirmaii politice
extrem de importante i contemporane care i cer ns corespondenele n
toate domeniile. Personal cred c nu este nici o incompatibilitate ci, din
contr, este un imperativ logic ca s introducem la modul cel mai pozitiv
latura spiritual a ontologicului.
Natura i cultura
Mai demult, m impresionase formula englezeasc a celor doi N, dup
care omul este produsul combinrii n proporii variate a doi factori
Natura i Cultura.
Fericita formul a crei substan am putut s o descopr mult mai trziu
ncercnd s dezvolt ideea structurii personalitii. Cu aceast ocazie am
descoperit similitudinea multor cupluri noionale cum ar fi natur cultur,
constituie i educaie, temperament i caracter, sex i spirit. Prin aceasta i
se lmurea o construcie clar a personalitii. Spuneam iniial c un om
este rspunsul la ntrebrile simple, dar fundamentale; ce face? rspunsul
era aptitudinile, i cum face ? rspunsul era caracterul. Ulterior mi-am
dat seama ct de nedesprit sunt aceste dou noiuni fundamentale i am
ajuns la ultima formulare, care se poate rezuma astfel: omul este un tot
poliaptitudinal, rezultat al luptei dintre temperamentul su (constituional,
biologic, natural) i caracterul su (ctigat prin societate, educaie i
cultur) i dac n decursul a dou, trei decenii caracterul prevaleaz,
rezult o personalitate socializat, matur i dac aceasta nu reuete s se
impun i omul rmne prevalent natural i temperamental, el este un
sociopat imatur i subsocial.
O societate omeneasc este conceput ca un amestec al acestor dou
tipuri fundamentale i sensul progresului istoric nu este dect creterea
Psihicul normal
107
primului tip pe seama celui de al doilea tip, iar n undele de regres asistm
la o recrudescen masiv a celui de al doilea tip i rarefacia primului tip.
Nici o societate n decursul istoriei nu a fost constituit exclusiv dintr-un
singur tip, dar nlimea sau coborrea lui spiritual a depins ntotdeauna
de proporia predominant a unuia din tipuri.
Ne-am ndeprtat prea mult de subiect; dar de ce nu am face-o dac
orice incursiune n cultur este aparent o ndeprtare pentru omul pripit
s-i aud concluziile. Poate c niciodat aceste dou tipuri nu au fost
ilustrate mai pregnant dect n lumea elenic cu cele dou tipuri de atenian
i de spartan. Ele pot fi chiar arhetipuri a cror resturi palide le mai putem
ntrevedea astzi la intelectual fa de sportiv. Dar revenind la structura
psihic a oricrui om, constatm c att pentru ntreg ct i pentru fiecare
aptitudine n parte, nivelul performanelor nu este dect rezultatul unei
lupte pentru prevalena caracterului mpotriva unei rezistene, a unei
inerii, a unei tendine de opoziie care o reprezint natura omului cea
temperamental.
Construcia caracterului trebuie imaginat tridimensional i n fiecare
dimensiune ducnd o lupt uneori extraordinar de lung i grea cu vectorul
invers, temperamental. i toat strdania formulat altfel de a concepe un
om nou cu o contiin social nalt, nu revine dect la aceeai lupt care
presupune simultan nvingerea unui om vechi i opunerea ctre o contiin
joas sau ceea ce este acelai lucru opunerea la incontient. Pentru c aici
putem aduga n mod firesc nc un cuplu noional la seria anunat i
anume incontient / contient.
Niciodat nu m-a satisfcut pseudonelepciunea celor care vd rul n
lipsa de educaie i care nu prea tiu ce nseamn asta n afar de apte ani
de acas i un cod nescris al politeei. Mi s-a prut aceast reducie filistin
i de fapt ignoran, fiindc construcia caracterului presupune
interiorizarea unei moteniri axiologice uriae care probabil nu mai poate
s ncap n ntregime n nici un om, ori avnd contiina acestei sublime
poveri, nu mai poi rmne un euforic, plin de via, care strbai
mapamondul ntr-un autoturism confortabil, anecdotic, mirndu-te ct de
variat este lumea, ct civilizaie a avut i nimic nu rezist. i dac aceasta
este o pseudoconstrucie caracterial, fiind mereu minat de ci bani ai
cheltuit, ce trebuia s mnnci i nu ai mncat nseamn c nu te-ai ales
dect tot cu propria-i natur temperamental.
n ce const de fapt intimitatea construciei caracterului? Prima
dimensiune caracterial o numim convenional orizontal i este de fapt
lrgirea cunoaterii, ntocmai ca nite cercuri concentrice care ncep de la
natere i se adaug pn la sfritul vieii i care adaug informaiei
genetice a instinctului orb, pulsional, incontient, animal, imperativ i n
108
anumite momente chiar dictatorial o zestre intelectual, o bibliotec

universal prescurtat, un fel de lumin a lumii n ntunericul preistoric al
propriei fiine. Acest orizont este personal dar n perpetu transformare i
aproape zilnic modificat de ceea ce s-a numit n mod scandalos
bombardament informaional.
n aceast mare orizontal, a doua dimensiune vertical aduce un plus
de sistematizare, o ierarhizare i o clasificare, o clasare a valorilor n
superioare i inferioare, fiindc toate aptitudinile omeneti sunt reduciile
la patru clase ontologice care n ordinea de la inferior la superior pot forma
o piramid cu patru etaje. Acestea sunt valori biologice care condiioneaz
dar sunt mijloace ale valorilor psihologice care la rndul lor sunt la fel
mijloace dar care condiioneaz mijloacele sociale i toate trei la un loc
condiioneaz i sunt mijloace ale valorilor spirituale. Triumful caracterului
i deci al culturii i al socializrii nseamn tocmai impunerea acestei ordini
interioare, oricare alta ducnd la tipuri umane perturbate.
Dac valorile biologice sunt scopul ultim, celelalte trei fiind mijloace,
avem tipuri de sociopat, pseudoslbatic, pseudoanimal pentru care spirit
nu exist iar valorile psihosociale sunt mijloace de supravieuire pentru
mncare, adpost i protecie. Dar aceste dou dimensiuni nu-i capt
stabilitatea dect prin a treia care este dimensiunea profunzimii i care n
mod paradoxal pentru caracter nseamn ataamentul la valorile superioare
i minim pentru valorile inferioare. Este dimensiunea voinei care se
impune tendinei.
Valorile spirituale sunt cele teoretice ale adevrului i frumosului care
se impun printr-o lupt fa de balaurul minciunii i falsitii, al urtului
i al kitsch-ului, iar n domeniul practic sunt valorile binelui pentru ceilali,
deci al sacrificiului generos mpotriva rului alimentat de cea mai adnc
rdcin animal care este egoismul iar noi ca psihiatrii cunoatem zilnic
ce nseamn s ignori ideea de structur a personalitii i ce nseamn
omul fr caracter sau cu pseudocaracter.
Este interesant de remarcat c devenim mai contieni de aceast
construcie cnd avem de luptat nu att cu noi nine ci cu proprii notri
copii i cnd constatm nu ca n primii ani c ne seamn la zmbet i la
nas, ci se ndeprteaz aptitudinal i caracterial i c aceast diferen pentru
care blamm televizorul i moda occidental este de fapt o contrazicere a
prejudecii noastre c o personalitate lsat n oceanul de informaii actual i n grija colii poate n mod spontan s ne continue n ceea ce avem
mai bun i deci s ne semene. Grav deziluzie, fiindc ei ne vor semna n
ceea ce noi avem mai ru, adic vor imita aspectele noastre temperamentale
intime i reale, nu cele afiate, adic oboseala de lrgire a orizontului,
tendina de coborre a piramidei ctre etajele inferioare i mai ales filosofia
Psihicul normal
109
domestic superficial dup care noi suntem cei mai detepi i mai fericii
i din cnd n cnd persecutai de prostimea nconjurtoare; i aa ne mai
amgim c aceast diferen nu este la urma urmei dect dreptul oricrei
generaii de a gndi altfel i renunm astfel la funcia principal a persoanei
de a fi un echipier al unei tafete a culturii i a caracterului mpotriva
automatului orb al temperamentului care triete dup dictonul o via
are omul, care i se pare un drept imprescriptibil i n afara unei durate pe
care o consider o abstracie neglijabil.
Psihiatrul constat astzi c noua generaie mai viguroas e capabil
de performane intelectuale, rezist n competiii i concursuri mult mai
frecvente dect pe vremea noastr, dar constat cu surprindere i cu
amrciune c ea confirm o superioritate acoperit doar biologic, temperamental i descoperit caracterial i cultural ori psihiatria n unire cu
celelalte tiine umaniste are obligaia moral de a lua parte n aceast
lupt i de a instaura o ierarhie ontologic cuaternar, singura care poate
garanta echilibrul psihic, social i individual innd ntr-o dezbatere continua i spernd ntr-o diminuare progresiv a omului temperamental care
i trdeaz de fapt sensul.
Cultura nu este pentru psihiatru o chestiune de erudiie deart ci este
vorba mereu de cte o personalitate care a avut de dus mereu aceeai lupta
i care pe deasupra diferenelor de concepie i a oricror clasificri de
filosofie au inut s impun un nivel uman, caracterial, deci
antitemperamental.
Referindu-ne la psihiatria transcultural, credem prin extensie la cele
spuse c n caracterizarea diferitelor culturi i tipuri de oameni s-a insistat
prea mult pe diferenele temperamentale ale nordicilor germani fa de
sudicii meridionali, ale europenilor fa de africani i asiatici, ca s nu mai
vorbim de infinita surs de bancuri care o constituie diferena ntre ardeleni,
moldoveni, olteni, etc. Desigur c aceste diferene sunt exterioare,
superficiale, temperamentale, fiindc desigur c ardelean nseamn pit,
slan i pedanteria austro-ungar, dar m intereseaz mai ales Horia,
Avram Iancu, Goga, i diferena lor fa de Blcescu, Eminescu i nu care
face pinea mai bun.
i n ceea ce privete psihiatrul propriu-zis, indiferent de zona din care
provine i care are desigur particulariti n gradul de informaie, n stilul
vorbei i al mbrcmintei, n numrul de grade al uicii locale, m
intereseaz pn la urm semnele caracteriale tridimensionale i mai puin
succesele de locuin, main i paaport, pentru c la urma urmei conteaz
ce facem pentru triumful psihiatriei fr a te lsa copleit de filosofia c
nebunia este eterna i c cu tine sau fr tine ea i va face de cap.
110
Chiar aceste rnduri sunt o dorin antitemperamental de a mai zgudui

acest organism care desigur c i-ar fi mai bine pentru vitalitatea lui actual
i viitoare s ocupe acum un loc n sal dect s-i angajeze cordul n
susinerea unor abstracii piramidale.
Asupra unei structuri fundamentale a psihicului

Din activitatea zilnic a psihiatriei clinice folosim un limbaj care implic
un sistem teoretic destul de simplu, pedagogic i o completm cu examenele
de psihologie clinic. Suntem ns mereu contieni de schematismul la
care ne supunem i c foarte mult materie, ca i implicaiile teoretice
posibile se pierd. Acest fapt l-au ntrevzut i cei care n ultima sut de ani
au ncercat s priveasc psihologia i psihopatologia prin teorii mai
cuprinztoare. Noi nu ne propunem o trecere n revist a acestor teorii
pentru c acest lucru l-am fcut sistematic n manualul de psihiatrie. Dorim
ns s mergem mai departe de ideea ignorrii contribuiei antecedente,
ncercm s nu ne subordonm nici uneia dintre aceste teorii i nici nu
facem vreun amestec n care s nu mai recunoatem ingredientele. Ne este
clar de la nceput c idolii lui Bacon vrem, nu vrem funcioneaz.
Mai este necesar o meniune preliminar i anume: extraordinara
diversificare a tiinelor umane n epoca contemporan fcut deliberat,
dar i cu nostalgia ndeprtrii de un punct comun, adic cu necesitatea
pstrrii cel puin a unui al doilea plan, al unui coordonator secret care
poate fi filosoful, filosoful tiinei, antropologul. Din acest punct de
vedere unele sistematizri din lumea artei, a muzicii, din informatic,
din matematicile superioare, din logicile moderne, din semiotic i mai
ales din substanialele contribuii ale lui N.Hartman i Heidegger, fr
s uitm poezia, literatura, teatrul i last but not the least politica,
economia, dezvoltarea accelerat a lumii ntregi, toate acestea i nc
multe altele oblig psihiatrul contemporan s-i revizuiasc ideile, s
ncerce s in pasul cu vremea, iar prin sinteza pe care o concepe, evident pentru o scurt etapa, nu numai s poat supravieui, dar s aib
sentimentul orict de fragil c i menine identitatea i utilitatea social.
i aici intervine teza original pe care o propunem: psihicul rmne
legat de destinul omului pe care filosofic vorbind nu credem s dispar
n ciuda ameninrilor ambientale sau a dezechilibrelor socio-economice
ca o funcie intermediar, vital, rezultanta a doi factori fundamentali
ce rezum totul fenomenului om i pe care i-am numit cu dou cuvinte
multimilenar cunoscute dar care n cadrul definiiei i concepiei noastre
i investim cu sensuri mult mai cuprinztoare i exhaustive n aa fel
nct aceti doi termeni s acopere prin sfera lor noional totul
omenesc.
Psihicul normal
111
Acum un numr de ani am comunicat aceasta descoperire sub titlul

Sex i altersex. Am precizat n comunicrile ulterioare c este vorba de
fapt despre sex si spirit, dar bineneles c nu cu semnificaia restrns a
oricrui dicionar disponibil sau enciclopedii, ci cu intuiia fundamental
c omul este un tot i c n cuprinsul ntregii sale existene ct i la un
moment dat, se poate distinge n entitatea lui global o fisur separatoare
care indic pentru acel moment raportul ntre aceti doi factori.
Nu odat, n istoria filosofiei, psihologiei i psihiatriei, sintezele au dus
la impunerea unui cuplu factorial, cum ar fi corp i suflet, suflet material
i suflet imaterial, psihic i somatic, anatomie i fiziologie, tiinele naturii
i tiinele sociale (Dilthey) i lista ar putea s continue. Dar toat aceast
list imaginabil o supunem unui cuplu suprem ai celor doi S: S = spirit i
s = sex. Ori psihicul este socotit ca mijlocitor, ca liant, ca strat intermediar,
devenind o structur indicatorie a procesului cel mai interior i cel mai
intim, desigur i cel mai ascuns i cel mai profund, dar nu numai n
abisalitatea freudian ci i n nlimea spiritual.
Desigur c toate obinuinele i informaiile care ne preced pot fi pentru
moment trznite de aceast afirmaie, scandalizate, zpcite, haotizate.
Niciodat nu a fost altfel n istoria gndirii i a succesiunii dialectice a
teoriilor. n fond nu este o nelegere materialist dialectic? Nu este tocmai
unul din momentele de depire i de rsturnare pe care l-a fcut Hegel
fa de Kant i Marx fa de Hegel? Teza, pe care am descoperit-o dup
numeroi ani de frmntri i de cercetri i dup disperate limite teoretice
pe care medicina, psihologia, filosofia, arta, etc. i le-a construit ca pe nite
ziduri pozitive i metafizice dup regula c fiecare s-i cultive grdina iar
totul s rmn al nimnui. Ori, n ciuda incontestabilelor progrese pe
care le-a adus limitarea, omul nu a abandonat absolutul nici n matematic,
nici n poezie i nici n psihiatrie i s-a confruntat cu el ca un etalon desigur
vag, pentru unii gol sau negativ, dar un alterego indispensabil al adevrului,
al valorii, al sensului imediat i ultim al destinului omenesc.
Ne gndim la cteva creionri ale prezenei acestui cuplu n om i mai
ales ale unor variaii ale acestui raport. Pentru o comunicare mai uoar,
s-l socotim ca o fracie cu spirit la numrtor i sex la numitor iar
rezultatul fiind psihicul, devine imediat evident c, n existen, etapele
ontogenetice sunt caracteristice tocmai prin variaiunile acestui raport i
c ceea ce numim copilrie, adolescen, maturitate i btrnee nu sunt
dect variaii calitative ale psihicului i se poate astfel admite unicitatea
fenomenologic a fiecrei clipe de via individual sau colectiv avnd
structura descris mai sus.
Din admiterea acestui postulat fundamental rezult c tot sistemul
noional psihologic i psihopatologic va fi marcat n definirea i nelegerea
fiecrei funcii sau aptitudini psihice prin structura fundamental a acelui
112
psihic. Funciile nu vor mai fi nelese n sine atenie, memorie, afectivitate,

atitudine, etc. i n fiecare din aceste elemente sau parte trebuie neles
procesul interior al luptei, al contradiciei spiritual-sexuale din care rezult
psihicul la un moment dat, adic acea funcie. n acest caz, fiecare funcie
substituie psihicul din formul i rezult c aparent cea mai simpl funcie
cum este atenia n definiie este ceea ce rezult din procesualizarea ei n
lupta spiritului cu sexul, adic a tendinei de concentrare pe care i-o d
spiritul mpotriva tendinei de mprtiere pe care i-o d sexul i din care
rezult un ct actual de atenie, un amestec eficient care servete mai departe
ca baz celorlalte funcii. i tot aa se poate continua cu toate funciile pe
care didactic le socotim cuprinse n procesul de cunoatere afectiv i
voliional-acional cuprinse n seciunea sincron a psihicului la un moment dat care este contiina (Jaspers). Analiza ntregii personaliti cu
aptitudinile de inteligen temperament, caracter i care rezult din analiza
longitudinal diacronic a subiectului rezult tot din nelegerea fraciei
structurale. Totalul aptitudinal, intrat n fracia sex-spirit devine prin
substituia de rigoare caracter/temperament = personalitate.
Acestea sunt cteva lucruri generale asupra unui psihic considerat universal, anistoric i normal. n realitate, aceste consideraii trebuiesc socotite
doar ca un ideal, ca o etic i ca o estetic rmnnd ca pentru fiecare caz n
parte caracterizarea s rezulte din confruntarea unei politici cu o economie.
Sunt dator cu cteva lmuriri suplimentare. Folosirea termenilor
consacrai: etic, estetic, politic, economie n tratarea categoriei de psihic
se face nu n sensurile din dicionar, ci n sensul n care fiina omeneasc
care are drept coninut fundamental i contradicie principal lupta
spiritului cu sexul, d un psihic esenial care poate fi considerat n mod
ideal dup normele eticii i esteticii i poate fi apreciat n realitate dup
orientrile politice i valorile economice. Aici trebuie neles iar un fenomen
paradoxal i care poate scandaliza la maximum spiritele prea didactice. Se
obinuia s se izoleze spiritul individual de cel colectiv rezervndu-le dou
discipline deosebite psihologia i sociologia.
O gndire ontologic radical respinge asemenea demersuri care dei
utile sunt, din punctul nostru de vedere, viziuni limitate, naive. Oricum,
toate tiinele omului, ca i toate tiinele cultura i civilizaia, se
sistematizeaz att n structura socio-natural ambiental ca sex n sensul
cel mai larg, ct i n persoana uman ca fiin spiritual-sexual (nu vorbea
Pascal de o trestie gnditoare?). i atunci, ce rmne din toat discuia
despre normal i psihologia difereniala care trebuie s dea socoteal despre
specificul fiecrui om? Rspunsul, conform teoriei pe care o susinem este
univoc, analiza structural sincrono-diacron a binomului spirit sex d
rezultatul cutat.
Psihicul normal
113
Mai departe, vom ncerca s artm ce devine psihopatologia n acest

orizont ontologic antropologic. Vom ncepe nti cu psihopatologia clinic
cu care suntem confruntai de zeci de ani i ne rezervm partea final pentru
ceea ce Freud numea psihopatologia cotidian. Rndurile acestea nu
urmresc o erudiie pedant popularizatoare ca s se ncnte cu nesfritele
definiii date nebuniei, bolii mintale. Sunt destui cei care triesc din aceasta.
Pentru noi, boala mintal este o calitate a psihicului care indiferent de
cauz i de forma clinic are caracteristica esenial c este o fracie
subunitar n care indiferent de proporie, spiritul este deficitar si implicit
sexul devine dominant. Ori lund exemplele extreme ale oligofreniei si
dementei devin evidente urmele fine ale spiritului fa de proliferarea
slbatic, instinctual-afectiv, violent. De altfel, ntr-o lucrare comunicat
anterior, cu ani n urm, am propus i am descris patru tipuri de brbai i
patru tipuri de femei conform fraciei ontologice mai sus menionate.
Deci n psihopatologie nelegerea fiecrui caz i ncadrarea lui ntr-o
sistematic depinde de revizuirea semiologiei, sindromologiei, n lumina
binomului: spirit-sex. ntocmirea unei foi de observaie pe baza anamnezei
personale i a anturajului ca i examinarea complet psihosomatic, inclusiv
datele paraclinice, trebuie s duc la concluzia diagnostic a insuficienei
psihice de tip hipo sau hiper a spiritului fa de sex.
Ar trebui acum s demonstrm prin interpretarea ontologic a
semiologiei, sindromologiei i nosologiei; sarcin care ar cuprinde un tratat.
Ne mrginim s dm cteva exemple.
Delirul este socotit principala tulburare de gndire n psihopatologie.
Ideile delirante nu mai stau sub imperativele logicii realului, ci exprim
tendine afectiv-instinctive ale unui psihic cu formula evident rsturnat
sau sindromul neurastenic n care subiectul face sforri uriae s
pregteasc un examen dar este dominat de oboseal, incapacitate de
memorare i concentrare, czut ntr-un eec corporal n termenii notri,
ntr-un eec hipospiritual i hipersexual.
Dar intrarea normalului ntr-o psihoz nu este aceeai rsturnare a
binomului ontologic? Nu ncepe mania cu fericire nesfrit i nemotivat,
logoree incontrolabil, agitaie nesfrit care este mai tare dect raiunea
unor grupuri ntregi?
Ce s mai spunem de schizofrenie, n care elevul sau studentul serios i
cu performane devine aparent un bufon genial dar practic un spirit
pierdut ntr-un sex incoerent. Ori psihiatrul care i va fonda un spirit critic,
nu va putea rmne la liste de diagnostice cu criterii codificate, ci va fi
obligat sa i practice meseria pe baza psihopatologiei ontologice. i din
aceasta rezult i concepia sa terapeutic, care nu se va mai putea rezuma
114
la psihotrope i celelalte. Acestea vor putea condiiona o psihoterapie

individual sau de grup care are acum un scop, adic refacerea unei fracii
unitare (sau supraunitare) pe care noi am numit-o resocializare.
Nu este o inconsecven dar am vrut s alegem partea minim cu care
bolnavul poate exista n societate, ferindu-l de interpretrile deformate
care altdat l identificau cu Don Quijote.
i acum cteva referiri la psihopatologia extraclinic pe care Freud o
chema cotidian i pe care noi o vom numi-o subclinic sau subliminar.
n secolul nostru s-au produs attea schimbri i rsturnri nct totul a
devenit discutabil, inclusiv valorile majore de adevr, dreptate, libertate,
frumos i normal. Dar indiferent de avatarurile practice ale acestor coloane
de susinere ale caracterului omenesc, o societate civilizat nu poate
funciona fr persoane care i cluzesc discernmntul dup acest
imperativ spiritual. Aceasta nu duce la o segregare automat bipolar a
fiecrei valori, pentru c n realitate extremele sunt rare, majoritatea
oamenilor nscriindu-se ntr-un fel propriu la diferite cote ale fiecreia din
aceste valori. Nu este cazul s analizm din punct de vedere fiecare valoare
ne intereseaz mai ales normalul psihic. Nu intrm n cel legat de
rspunderea penal sau civic, ci ne limitm la normalul cel de toate zilele.
Privit cu rigoare constatm c cel care i merit acest atribut l-a obinut
prin nfrngerea unui temperament sociopat originar, printr-o ndelungat
instrucie i educaie, prin multiple ciocniri moderatoare, ncercri i eecuri
care toate dau o experien i un caracter.
Sex i altersex
I regard sex as the central problem of life. Havelock Ellis (1859-1935).
Se tie c Freud a descris incontientul ca fora dinamic hotrtoare a
comportamentului uman, constituit la rndul ei din dou contrarii i
anume instinctul sexual al vieii, libido-ul n lupt cu instinctul morii,
distruciei, agresiunii, puterii.
n concepia noastr, personalitatea matur normal, dei greu de definit,
reprezint un postulat fundamental n care incontientul descris de Freud
exist, ns nu domin, este integrat (frnat sau sublimat) de ctre fora
raional a contiinei i nefiind scop n sine, ci numai mijloc al unui strat
superior al fiinei care este scop i care l numim spirit. Aceast construcie
a normalului, cu structura sa ontologic, depinde de situaia de moment i
n traiectoria existenei a dou fore care guverneaz aptitudinile,
capacitatea mintal a subiectului i anume: temperamentul i caracterul.
Ar fi prea simplist ca s reducem temperamentul la nucleul su sexual,
ar fi mai bine s-l nelegem cel puin ca libido, ca fora de via nnscut
Psihicul normal
115
care confer tonus vital, energie, for, ritm, impasivitate, afirmare vital,
contact sexual, relaii afective, propensiunea ctre societate, optimism,
putere de lupt, impuls ctre construcie, grandoare, expansiune.
n ontologia persoanei, n copilrie i apoi n adolescen, aceast for este
treptat convertit n caracter printr-o lung perioad de aproximativ 25 de
ani, n caracterul amplu, profund, simfonic al maturului integrat n comunitate,
care i-a nsuit, asimilat i retopit o construcie axiologic proprie, n rezonan
profund cu comunitatea pe care o servete cu plcere i gratitudine.
n acest context, sexualitatea este un ingredient fundamental,
indispensabil dar mereu subordonat organizatorului caracterial care este
spiritul. Aceasta impune personalitii un scop nalt, ideal, care transcende
meschinria individualismului i-l unete afectiv cu familia, generaia,
epoca, neamul i chiar cu istoria sa. Prin spirit, individualitatea i capt
att nlimea ct i profunzimea i mai ales continuitatea transindividual.
Aceste contrarii nu se exclud, ci se presupun i raporturile lor sunt
variabile. Spiritul este o emergen relativ tardiv a persoanei i din pcate
este surprinztor de ignorat. Maturul echilibrat nu din ipocrizie evit
confuzia planului intim sexual cu cel al activitii morale sociale, ci din
faptul c este capabil s se ridice deasupra condiiei sale animale prin
cultur. Ori invenia culturii a avut probabil tocmai sensul depirii nivelului primitiv sexual care condamn la o subjugare de tip instinctiv-pasional i dicteaz o imprevizibil instabilitate i chiar alienare.
Discuia acestor doi termeni polari arat clar c nu exist om exclusiv
sexual sau exclusiv spiritual i c totui nu n fiecare om toat viaa aceste
doua componente formeaz acelai cuplu de fore.
Copilul este temperamental i indiferent sexual (cel puin pragmatic,
dei psihologic strbate o sexualitate destul de complex). Adolescentul
este temperamental i sexual cu aspiraii spirituale uneori absolute sau cu
o sexualitate cinic exclusiv i antispiritual, ambele sunt relaii extremiste.
Adultul prin definiie i-a rezolvat sexualitatea prin cadrul moral al
comunitii i chiar dac are multiple probleme le gsete soluionri.
Patologia ncepe la adult cnd rapoartele acestor dou contrarii devin
anormale, ncurcate. Am putea distinge pentru claritatea expunerii variante,
pattern-uri, modele, tipuri psihopatologice. Desigur c nu sunt picturi realiste
i reprezint o realitate abstras, aa cum se procedeaz n art ct i n tiin.
Anomaliile descrise se nscriu n limitele normal / psihopatii. Acestea sunt:
hipersexual i hipospiritual
hiposexual i hipospiritual
hiposexual i hiperspiritual
hipersexual i pseudohiperspiritual
116
Am de descris opt tipuri nconjurtoare care nu poart etichete

psihiatrice clasice, care sunt amestecate printre noi, n fiecare microgrup i
care tind s compromit echilibrul fragil al normalitii medii.
Brbat hipersexual i hipospiritual. Este golan, pete, al treilea
amantul de cartier, consolatorul de vduve, escrocul de cstorii fictive.
Escrocul sexual este rar spiritual. Adesea este prezentabil, manierat, cu o
figur de cavaler tomnatic, cu garsoniera aranjat, foarte atent la sexul
opus i speculnd toate crizele cuplurilor sau n curs de contractare de
cstorii. Aparena lui, datele pe care le prezint sunt ademenitoare, trecnd
drept un tip cu situaie, dar care nu are alt scop dect s nele ct mai
multe i dac poate s profite i material. n vederea nunii, unele
mprumuturi sunt inteligibile i desigur rambursabile. l poate apuca i 50
de ani cu aceast mentalitate de adolescent neserios.
Profesia n general este secundar (meseria, sportiv, reparator radio
sau TV, etc.) iar familia reala i este cu vremea o spaim. Egoist, meschin i
n fond cu mult mai pernicios dect atributele care i se atribuie. Este un
expert sexual. Ludros, d lecii la tineri, care l admir i l invidiaz,
fabulnd despre tehnici de captare i seducie, statistici personale, profilaxia
bolilor venerice i depirea prejudecilor i timiditilor iniiale sau cum
se evit ncurcturile cu soii geloi, etc. ntreine poveti de un romantism
desuet, care exprim hipospiritualitatea i nocivitatea social.
Brbat hiposexual i hipospiritual. Este tipul de om cumsecade, modest, burlac fr aspiraii, cu o cstorie convenional. Cu o sexualitate
palid, tears, de obligaie, n general cstoritul de familie, prin vederi,
tardiv, cu fete cu defect sau timide, modeste. Sunt adesea contiincioi,
copleii de profesie, familie existen, la un nivel mediu.
Sexul le pare o povar astenizant i nu-i mai preocup. Sunt mirai
de sexualitatea altora i de ceea ce aud, ajungnd s considere problema
pe undeva imoral. Cu o vitalitate sczut, bolnvicioi, btrni nainte
de vreme, nu aspir, nu ndrznesc i de aceea orizontul spiritual este
sub mediu.
Brbat hiposexual i hiperspiritual. Este intelectualul oarece de
bibliotec, sfnt. Intelectual rafinat, asteno-psihastenic, cu o bogie
spiritual, informaional pentru care realitatea sexual este prea crud,
prea vulgar, prea epuizant distructiv i anticreatoare. Triete ntr-o
sublimare continu, find i tocind bibliotecile. Sunt enciclopedii vii,
publiciti, grafomani chiar, care admit relaii subiri cu doamnele fine, pe
care le admir, cocheteaz, dar nu pot merge prea departe i n esen le
consider strine de spirit. Dac spiritul apuc pe ci religioase, prevalena
merge ctre sacralizare, clugrie, profeie, apostolat.
Psihicul normal
117
Brbatul hipersexual i pseudohiperspiritual. Este un barb albastr,

satir de geniu. Este domnul bine, sus pus n scara social, cu diplom, cu
situaie, cu main deosebit, cu cas, cu lucrri n ar i peste hotare,
creator n specialiti tehnice, cotat profesional i care rmne dorit de toate
femeile. El nu promite, nu se explic, nu cere, nu foreaz, dar ele vin...
Relaiile lui sunt scurte, civilizate, igienice, trind operaional, funcional,
considerndu-se fr prejudeci, cu un cinism profund, dar mascat, pentru
norme, pentru familii, copii, etc. pe care le consider sfritul oricrei creaii
de geniu. Pentru c el desigur c este unic i dac ar avea condiiile pe care
le tie el, i s-ar cuveni premiul Nobel. Inginer, doctor, avocat, profesor, este
o figur controversat n profesie iar femeile l ador, l viseaz ca pe un
real Casanova sau Rudolf Valentino.
Femeia hipersexuala i hipospiritual. Este prostituata cunoscut sau
mascat n profesii de intens contact intern sau internaional. Este tnra
care nu mai vrea calea bun i prostia mamei care a muncit i a btut-o
taic-su, care era beiv, ci aspir la o cstorie chiar cu un strin. De aceea,
o profesie minim n serviciile de pe litoral, o conversaie sumar poliglot,
arta de a te mbrca picant i modern i succesiunea aventurilor,
combinaiilor. tie cum s nu greeasc s fac copii, e adesea protejat de
ctre un biat puternic i mpreun cu o prieten i triesc viaa ani. Viseaz
doar o via uoar, bani, vacane, maini. Pe strini i uimete i-i
obnubileaz nu cu tehnici sexuale ci cu pseudo-afeciuni copleitoare cu
care ei nu sunt obinuii.
Profesiile care furnizeaz schimbrile sunt cele mai cutate. Aa c
uneori au i coal profesional care le asigur postul. Evident c n orice
grup sunt preferate, admirate i creeaz probleme i uneori pruieli. Nu
pot fi fidele fiind prea solicitate, prea frumoase i dac se cstoresc,
divoreaz des, spunnd cu cinism bine, dar eu sunt femeie doar pentru
un singur brbat? Bineneles c iubesc brbaii cu bani, putere i sunt urte
de restul imens al femeilor.
Femeie hiposexual i hipospiritual. Este tipul de estoare cu chirie,
n curile lungi, rezervat, palid, uneori fixat pe lng un alcoolic sau un
invalid btrn. Este tipul de soie debil, obosit, cu serviciu n ture, chiriaa
modest, n curi cu mai multe familii. Este femeia retras, modest,
suportnd presiunea vieii, mizeriile unui so alcoolic agresiv sau invalid,
care te miri cum mai supravieuiete i care bineneles c nu o mai
intereseaz aspectul sexual. Sexul i se pare o ciudat impulsiune masculin
creia trebuie s i te supui periodic, resemnat i nelegtoare; face parte
din serviciile care trebuie s i le faci exclusiv soului tu care, dei beiv,
aduce ceva bani i ine casa, n plus ai un om care te apr de agresiunile
posibile i nu rmi singur i fr ajutor. Rmne ataat bisericii ct mai
are timp, mai ales cu fric de pcate posibile, aa cum a nvat de la mama.
118
Femeia hiposexual i hiperspiritual. Este Maica Domnului, clugria,

premianta la facultate, femeia savant. Este tipul de feti perpetu, cast,
premiant, intelectual, curat, sobr, ataat de prini, excepional
profesional chiar savant, care pare ori prea bieoas ori prea infantil,
conspirat de mtui ngrijorate c timpul trece i se pierd partidele. Colegele
de mult au copii i situaie, iar ea scrie, merge la munte, la teatru, rar este
invitat la cte o aniversare. Desigur c ateapt pe tnrul savant de colegiu
ntors de la bursa din strintate sau un om serios. Dar cum brbaii i par
neserioi, prea animalici, prea repezii i fr o strategie, chestiunea sexual
o socoate un tabu, o proprietate, comoar i nu vrea s deschid acest subiect
nici cu mama ei. Nu este o schizofren, dar vrea ceva serios, sigur, durabil i
cu o mulime de criterii pe care realitatea nu prea le ntrunete.
Este profund apreciat de brbaii din profesie cu grade superioare mai
n vrst, cu care colaboreaz tiinific i admite vagi cochetrii n stilul
fin du sicle. Cei de aceeai vrst o consider o nfumurat, ncuiat,
cam nesrat i ncep s o ocoleasc. Dac este i religioas, atunci este
fanatic, ataat de o biseric, de un preot, de obiceiuri i altceva nu o mai
intereseaz; se poate chiar clugri.
Femeia hipersexual i pseudohiperspiritual. Este nimfa de geniu,
care a rsturnat imperii mai mari sau mai mici, strictoarea caselor cele
mai onorabile, spaima soiilor. Este desigur femeia cea mai periculoas,
Mata-Hari, Garbo, George Sand, Monroe, femeia de succes, de milioane, frumusee de excepie cu o corporalitate inegalabil, prototipul sex-apeal-ului
de calitate, inteligent, demonul feminin, scriitoare, critic, regizoare, actri
departe de tarife. Face obiectul celor mai nalte i secrete combinaii, posibile
scandaluri de rsunet, joac tare, sfideaz lumea pe care o privete ca de
pe un yacht personal, cu capricii istorice, cu imense relaii condensate
ntr-un faimos index de telefon, cu posibiliti de micare i influen
extraordinare, care face posibil teoretic orice.
Sexul este o calitate rar de cultivat, ca mijloc pentru scopuri personale,
precise, materiale fabuloase. Este fr vrst, tie s fie prototipul fericirii,
tie c o vrea orice brbat i vrea s fie servit necondiionat. Viseaz
bogtai sud-americani (pentru c nord-americanii sunt reci, perveri,
meschini), dispreuiete plevuca asta cu diplome care se cznete s
triasc la un orizont spiritual i salariu mizer. Nu suport blocul, mulimea,
vrea vil, piscin, Ford, un animal de ras care o compenseaz cu dragostea
lui fa de rutatea omeneasc nconjurtoare. Vrea ginecolog propriu care
s i asigure o funcionalitate fr probleme.
Psihicul normal
119
E spumoas, spiritual, face traduceri simultane n mai multe limbi.

Intelectualii i par astenici, sraci i stngiti, nglodai n ideologie,
pierzndu-i viaa steril. Ajung temporar stewardeze i bovarismul lor
invincibil le implic n avangard cosmopolit de var. Stau bine unui
personaj reprezentativ, vreunui diplomat, fiind nscute pentru cas mare
i recepii strlucitoare. Cea mai grav i secret spaim o au n btrnee
i riduri. Maturii sexuali normali, cu familie i copii, cunosc aceste opt
tipuri ieite din comun i au n general relaii de serviciu sau sunt tulburai
i uneori dezechilibrai de intruziunea lor. Popular, sunt deja catalogai ca
trsnii, scrntii dar desigur rmn n general fr internri la psihiatrie,
numai dac etichetele psihiatrice nu-i tenteaz pentru vreo pensie sau o
ieire din ncurcturi medico-legale.
n concluzie, normalul consider sexul ca un mijloc al spiritului, n timp
ce anormalul consider sexul totul, iar spiritul doar ca un altersex
subordonat lui.
Aplicaia cuplului noional spirit/sex n psihopatologie este urmtoarea:
la normal, prevaleaz spiritul asupra sexului
spirit
N=
sex
n psihopatii, prevaleaz sexul asupra spiritului
sex
psihopat =
spirit
Aparent este normal i spiritual, dar n esen e sexual. Prin urmare,
scopul este sexul i mijlocul este spiritul, invers ca la normal.
n nevroze, formula rmne aparent aceeai (sex/spirit), dar spiritul
se ruineaz, refuleaz i se complexeaz din cauza sexului. Astfel,
sexul practic este sczut sau anulat.
n psihoze, sexul este aproape exclusiv n manie, e predominant
fantasmatic n schizofrenie i e obsedant n melancolie.
n demene, formula rmne sex = sex. Sexul este fr ruine, denudat.
120
Bazele logico-filosofice ale psihiatriei

De cnd este lumea, oamenii au coexistat cu semenii lor, pe unii
considerndu-i nebuni, aa c nebunia a nsoit lumea i are aceleai
nceputuri vagi. Mai mult dect att, orice om cunoate nebunia unora de
pe strad sau din familie. Un copil care nu se dezvolt mintal i prostul
satului sunt noiuni binecunoscute, ca i btrnul care i pierde minile
i apoi averea. Fiecare om a cunoscut la viaa lui cel puin un nebun,
prototipul fiind un om jerpelit, cu o privire rtcit, de care trebuie s te
pzeti, s nu-l contrazici, ca s nu-i declanezi o furie, de care n general
se teme toat lumea.
Cum au trit ei implicai n istoria umanitii, cum au fost maltratai i
omori, cte ncurcturi incalculabile au fcut, intr ntr-o preistorie a
psihiatriei, pentru c aceasta, istoria, ncepe n mod semnificativ odat cu
Revoluia francez, cnd nebunul devine i el un cetean, un om, un bolnav,
i aparine de atunci i pn astzi unei specialiti medicale. Dar
cunoaterea direct sau livresc i chiar coexistena ani ndelungai cu
bolnavi mintal nu duce la o psihiatrie care s i merite numele, nici n
privina diagnosticului i nici n privina tratamentului.
Psihiatrul ca i pacientul su accept aceast marginalitate i sper ntr-o
resocializare, att ct fiecare bolnav mintal s nu-i piard statutul de om.
Toat lumea ar vrea cu nerbdare s deschid o carte care s nceap cu
prezentarea unui nebun, care s-i satisfac curiozitatea nesfrit a
diferenei i s-i dea o sperana incontient a unei superioriti, a unei
legitimiti, a unei valori, a unei circulaii prin lume fr probleme ca o
moned egal.
Psihiatria ca tiin medical special aparine att tiinelor biologice
(naturale) ct i tiinelor istorice (sociale), dup diviziunea fcut n 1908
de Dilthey. Se folosete de anatomo-fiziologie ca s neleag corpul i
patologia lui dar are ca obiect specific psihicul, ca emergen somatic
autonom care i confer o unicitate n rndul disciplinelor medicale. Se tie
c tiinele spirituale istorice sau sociale sunt mai puin exacte dect tiinele
naturale i sunt legate finalmente de destinul metafizicii. Aa c omul
antropologic nu poate fi neles dect dac existena lui are un sens raional,
spiritual pe care l motenete din cultura greac care a instaurat ontologia.
De atunci i pn acum ontologia a oscilat n perioadele istorice de declin
materialist, sexual. n prezent lupta se d ntre renaterea ontologiei
hermeneutice (Heidegger, Jaspers, Ricoeur) i imensele progrese ale
tiinelor pozitive (de la A. Compte pn la neurotiinele actuale).
Psihiatrul care s-ar ine numai de datele pozitive ale psihiatriei biologice
i ale psihologiei wundtiene ar perpetua o criz a disciplinei i ar
Psihicul normal
121
dezumaniza meseria care fr sens ar fi pragmatic subordonare la

interesele oportuniste ale socialului. De aceea ontologia pe care o postulm
este cuaternar i nu ternar cum susinea Brnzei, Pamfil .a. n care latura
bio-psiho-social a omului e doar instrumentul unei laturi supreme care
se chem spirit sau raiune. n felul acesta psihiatria este medical dar nu
numai i este social dar nu numai. Pozitivitii care dispreuiesc filosofia
nu i dau seama c n felul acesta i taie craca n sensul c nu poi face
psihoterapie, adic 50% din practica psihiatric.
n nelegerea global a omului rspunsurile supreme ncearc s le dea
pe lng filosofie i religia, care continu s aib o for de atracie pentru
miliarde de oameni i care pune i problema fanatismelor, dezbinrilor i
a terorismului mondial. De aceea psihiatrul trebuie s respecte curentele
afective ale contemporanilor pentru a menine echilibrul social.
Din punct de vedere filosofic, motenirea modern nu depete de fapt
pe Kant i Hegel, care la rndul lor au asimilat precursorii greci, pe
Descartes i empirismul englez. Nu putem depi antinomiile propuse de
Kant, mai ales cea asupra libertii i necesitii, nu putem ignora faptul c
cunoaterea nu e exclusiv empiric ci e i raional (a prioric,
transcedental), c datoria moral este un postulat i c omul caut un
frumos estetic pe care noi l-am identificat cu normalitatea.
Important este i contribuia lui Hegel, pentru c dezvoltarea fiinei,
pentru noi a psihicului strbate o ontogenez i trece prin toate peripeiile
(excepional descrise de Noica). Toat aceast aventur de la A la Z noi am
vzut-o ca o dezvoltare n trei niveluri (trei lumi (world Popper)
1. lumea proprie, a sinelui, subiectiv; 2. lumea cultural, obiectiv, i
3. valorile absolute Dumnezeu, religia, filosofia). Tot de la Hegel reinem
c orice unitate este contradictorie i contradicia fundamental a psihicului
este dup noi cea ntre spirit i sex. Aa c avem spirit i sex (1), spirit i
sex (2) i spirit i sex (3).
n spirit i sex (1) esenialul este lupta cu incontientul care n psihiatrie
predomin sub diferite forme (vezi H.Ey Raportul la Primul congres
mondial de psihiatrie, Mexic 1950). (2) este lupta culturii cu materialismul
marxist, nemarxist, cu vulgaritatea, kitsch-ul i pseudovalorile. i (3) e
lupta cu Diavolul.
Pentru nelegerea resocializrii i a premizelor ei filosofice este important de subliniat factorul economic n restabilirea normalitii psihice, pe
care Max Weber l-a condiionat de prezena factorului spiritual. Plus
factorul imitaie (de la Aristotel la Gabriel Tarde De limmitation 1890).
Putem reflecta n continuare la diviziunea lui Saussure asupra limbajului
cu urmtoarea aplicaie la psihiatrie. Semnificatul este comportamentul
122
iar semnificantul este motivaia cognitiv afectiv. nc neexploatat este

noiunea de Gestalt (configuraie, structur, ntreg). Aa cum a artat H.Ey
i Heidegger, contiina (Desein) semnific ntregul (Gestaltul) persoanei.
De mare importan pentru psihiatrie este contribuia sociologiei, n
sensul nelegerii determinismului bolilor. Este foarte probabil c sociologia
plus genetica va fi cheia etiopatogeniei psihiatriei. Aa c conceperea
societii ca un mediu ecologic specific, structuralo funcional (Parsons),
care conine condiii pentru devian (R. Merton) la care Moreno pune
problema sociometriei, a microgrupului i cu asta ne apropiem de
etiopatogenia psihogeniilor (vezi raportul nevroze psihopatii).
tiinele pozitive nu sunt de dispreuit att prin contribuiile directe ale
neurotiinelor (imagistic, enzime, conexiuni) ct i prin nelegerea
metaforic a fenomenelor eseniale din fizico-matematic. De pild, marea
descoperire a tiinei moderne a fost legea gravitaiei a lui Newton. Oare
nu acelai lucru a spus Freud despre sex n comparaie cu fenomenele
psihice. i atunci spiritul este antigravitaional i antisexual. Anumite discipline din psihiatrie nu mai pot funciona fr statistica matematic
(sntate mental, epidemiologie, genetic, economie sanitar). n fine,
calculatorul a devenit indispensabil pentru c 1. este o baz de date,
2. prin Internet se acord la noutile mondiale. Limbile sunt indispensabile
pentru tiin, DSM (engleza), pentru structura psihicului (franceza) i
pentru filozofie (germana).
Natur i cultur. Se poate vorbi de o ontogenie i o ontologie a
persoanei. Ontogenia este dezvoltare de la animalitatea copilriei spre
spiritualitatea eventual a involuiei. Se produce o universalizare prin
transcenderea individului i asimilarea spiritului culturii (spiritul doi sau
W2 Popper) i transcenderea ctre absolut propriu-zis care este spiritul
trei (W3). Aceast ascensiune sau Golgot presupune controlul sau
stpnirea incontientului, ceea ce n limbaj popular i teologic se numete
lupta cu diavolul, cu ispita, cu pcatul, cu animalul din om.
Contribuia Newton Freud. Primul pentru formularea atraciei
universale, din care deriv legea gravitaiei iar Freud pentru atracia
universal sexual, care pune bazele instinctului, egoismului i a existenei
entropice care se opune spiritualizrii.
Psihicul este polifuncional n cadrul contiinei i poliaptitudinal n
cadrul personalitii. Triada de la contiin (cognitiv afectiv activitate)
devine triada n care avem inteligen, voin, conduite. Sau temperament,
caracter, talente.
Descrierea cartezian a spiritului (Ey), corelatele contiin
personalitate se pot apropia de nelegerea lui Heidegger asupra fiinei.
Psihicul normal
123
n sensul c un moment al existenei, fiinndu-l, combin pe acesta cu

fiina rezultnd Dasein, adic fiina de aici, de acum. Prin urmare,
ntotdeauna contiina are un al doilea plan, al fiinei, adic al personalitii,
al sinelui, care conine att spiritul personal W 1 ct i spiritul cultural i
cel absolut. Cum spunea Noica, imanentul contiinei implic
transcendentul. Sau devenirea contiinei ntru fiin (a personalitii). De
aceea aceste corespondene ndrituiesc psihopatologia este filozofie,
metafizic, ontologie i trebuie s aplice toate ctigurile antropologice
Psihopatologia nu se reduce la psihologie individual, ci necesit adugirea
unei psihologii sociale, a mulimii (Gustave LeBon), a imitaiei (Tarde) i
chiar a sociologiei (Comte, Durkheim, Marx, Max Weber). Pentru c n
definitiv etiologia nosologiei este social, socio-economic, expresia este
psihologic i consecinele sunt tot sociale. Deci psihiatria nu este numai o
psihologie ci este i o sociologie strns legat de politic economic, pe de
o parte i de cultur (spiritul 2) pe de alt parte.
Psihicul uman nu se descifreaz direct din comportament. Acesta este
doar un prim plan, care nu rareori este ascuns i dac rmne la aprecierea
lui exclusiv empiric ne nelm, e iluzoriu. De aceea s-a pus problema
unui al doilea plan, mai profund care s explice primul plan. Psihologii
l-au numit simplu motivaia, iar filosofii au cutat n primul plan
fenomenal un al doilea plan esenial al fiinei.
Acest al doilea plan este o supoziie metafizic, o ontologie i are o lung
istorie. De fapt el este planul diferenial specific fa de animal i n mod
elementar el se construiete astfel psihicul se concentreaz, devine atenie
i percepe un obiect. Lucrurile nu rmn aa. n mod simplu i animalic
intuiia obiectului e de bine sau de ru pentru adaptare. Deci obiectul este
pozitiv sau negativ. Dar n cunoatere (epistemologie) obiectul trebuie s
caute un sens, o semnificaie. Care se obine prin cteva operaii simultane
i succesive. Percepia obiectului se unete cu o percepie anterioar din
memorie (reprezentare) i se obine o identificare sau o diferen. Aceast
prim sintez se unete mai departe cu un cuvnt din limbajul limbii proprii
sau din alte limbi i se obine o obiectivare lingvistic. Mai departe obiectul
concret este judecat spre a fi clasat, inclus ntr-un gen proxim i astfel
universalizat. Aceasta presupune gndirea i un ego transcendental matur.
Asta nseamn un echilibru caracterial i o asimilare n supraego a valorilor
educaionale. Dac nu este acest stadiu de maturizare, atunci subiectul este
dominat de tendine i pulsiuni temperamentale, discernmntul lui este
deci dezechilibrat de un caracter dizarmonic. Bineneles cnd acest ego e
disociat ca n schizofrenie, tulburrile de cunoatere sunt i mai mari
ajungnd pn la delir i halucinaii sau asociaii absurde. De aceea se
vorbete de o fenomenologie, adic fenomenul (comportamentul) nu e
124
simplu i are acest al doilea plan, al intuiiei esenei (Wesenschau). Dar aceasta
nu este ultima concluzie a istoriei filosofiei.
Pentru psihiatrie este important s poat s interpreteze cazul, semiologia,
s sintetizeze un sindrom i s ncadreze o entitate. Aceasta este operaia
logic fundamental. Dar pe lng aceast exigen academic se pune
problema nelegerii specificului individual. i de aceea e necesar ca la
fenomenologia lui Husserl s se adauge hermeneutica lui Heidegger.
Heidegger a vzut n fenomen un Dasein, prezena unei contiine cu mai
multe componente i tendine. Faptul acesta a fost metodic preluat de H.Ey,
care pe lng monumentala sa contribuie la studiul contiinei, i-a pus i
problema (pe care nu a avut timpul s o soluioneze) a implicrii
personalitii, deci a fiinei trecutului n contiina prezentului. De aceea
asimilarea lui Sein und Zeit este imperioas pentru c aceast carte introduce distinciile ntre fenomen, ca fiinnd, i fiin n cadrul Dasein-ului.
Pentru Dasein lumea nu este ca la Husserl doar intenional i obiectual ci
e o lume a obiectelor la ndemn (suchanden). Cunoaterea presupune o
aruncare afectiv, un proiect de gndire existenial i o cdere n
inautentic. Trebuie fcut efortul de a deveni autentic, n sensul unei deschideri
strategice a Dasein-ului ctre contientizarea timpului i pregtirea pentru
moarte care este n mod paradoxal optimist pentru c e privit n cadrul
concepiei pauline (Noul Testament, Scrisoarea nti ctre tesalonicieni).
Acest plan raional este bazat pe filosofia veche, platonic dup care
lumea e condus de idei, raiune, spirit, Dumnezeu. Aceast afirmaie
fundamental a fost relativizat de lumea modern de dup Renatere i
anume de ctre Descartes, empirismul englez, Kant i mai ales de ctre
pozitivismul modern psiho-sociologic (Comte, Spencer, John Stuart Mill,
Durkheim, Wundt) i bineneles Freud, Lacan. Aceast direcie modern
nseamn de fapt introducerea n ecuaie a unui al doilea factor care
relativizeaz raiunea i care filosofic eu l-am numit sex (incontient,
materie, hyle). Prin urmare, n ontologia modern psihicul este conflictual
i este rezultatul luptei a doi factori spirit i sex, psihiatria fiind tocmai
domeniul prevalenei sexului. De aceea muli au crezut c e suficient s
tii psihologie, psihanaliz i s lai deoparte metafizica, filosofia, ontologia,
etc. De fapt nu se poate lsa deoparte ceva care este implicat n fiecare
moment al Dasein-ului. De aceea psihiatria este un domeniu de ontologie
aplicat. Ea nu poate fi redus la biologie (psihiatrie biologic) dei o
implic, nu poate fi redus la antropologie de orice fel (dei o implic) i e
deschis oricrei discipline care poate contribui la normalizarea omului
(adic la estetica ideal-utopic care trebuie s direcioneze orice act
psihoterapeutic). Aa c istoria filosofiei i a logicii este un precursor
obligatoriu al istoriei psihiatriei i mai ales al fundrii ei umanist filosofice.
Psihicul normal
125
Psihologie normal
Psihicul ca funcie suprem este emergena celorlalte funcii ale
organismului. Se divide n psihicul actual (sau funciile contiinei prezente;
Dasein) i caracteristicile personalitii (multitudinea aptitudinilor). Primul
este o succesiune de experiene, al doilea este alctuit din etapele existenei.
Prin primul subiectul are trei funcii care s le adapteze la obiect
cunoaterea, simirea i aciunea. Prin al doilea, experienele mbogesc
i direcioneaz existena care nu e pasiv i imprim un patern de caracter,
temperament, aptitudinilor folosite. Capacitatea aptitudinal maxim
poart numele de maturitate echilibrat i la ea se ajunge dup zeci de ani
de evoluie ontogenetic strbtnd etapele imature ale copilriei mari,
adolescenei i apoi luptnd cu degradarea entropic a involuiei. Acest
echilibru nu este un calm seren i durabil ci este o lupt, o frmntare n
limitele normalitii. Principala adversitate nu este numai exteriorul
obiectual ci i interiorul, lupta ego-ului cu propriul sine, cu propriul
incontient. Aceast lupt este o micropsihiatrie, coprezent, inevitabil
dar contiina de sine a egoului o conine, o domin i merge mai departe.
Normalitatea se judec la dou niveluri la nivelul brfei obinuite (foarte
uor ceilali sunt anormali) pe cnd la nivelul expertizei psihiatrico-judiciare
cellalt e anormal cnd comportamentul lui deviaz, nu respect anumite
convenii sociale. Deci normalul prin introspecie i comparare cu ceilali
se gsete ntr-o baie de psihiatrie i singura lui salvare este nivelul etic de
a face bine, n intenie i n fapt, celuilalt, de a deranja ct mai puin pe
ceilali cu trsturile lui distinctive, adic ieite din comun.
Existena normal se compune dintr-o succesiune de experiene. O
experien poate fi descris n termenii unui comportament i a unui
substrat al acestuia cu dou niveluri: cognitiv i afectiv. Aceste trei laturi
le putem concepe ori n trei cercuri concentrice (periferic comportamentul,
de mijloc cognitiv i cel de centru afectiv), ori ntr-un triunghi cu trei
laturi comportament, cunoatere, afectivitate.
Analiza acestor parametri la un moment dat este analiza contiinei ca

sintez a unui total de funcii psihologice. Dar aceste funcii sunt surprinse
la un anumit nivel al dezvoltrii personalitii. Sunt aceleai i totui cu
particularitile etapei. De pild, comportamentul infantil difer de cel de
matur, afectivitate de asemenea, .a.m.d.
126
Cnd aceste funcii le privim n dezvoltarea lor ontogenetic i le facem

un bilan, ne aflm de data aceasta nu n faa unui total multifuncional ci
a unui total multiaptitudinal. Vom avea prin urmare aptitudini
comportamentale, cognitive sau afective. Aptitudinile mai au i sinonimia
de capaciti sau faculti i configuraia lor mai ales calitativ e supus la
doi determinani cu sens contrar. Unul este temperamentul, ca determinant genetic ereditar, modelat de determinantul caracterial, rezultat al
educaiei, culturii, familiei i mediului n general (etnic, geografic). Din
asta rezult c orice funcie este msurat la un moment dat i apreciat i
calitativ dar configuraia ei depinde i de potenialul personalitii.
Aceast complexitate de care ne dm seama cnd ncercm s nelegem
semnificaia funciilor psihice este totui static i descriptiv. Dac vrem
s avem intuiia global (holist, Gestaltist), dinamic a ntregului psihic,
ajungem la o structur fundamental bipolar, pe care am descris-o ca sex
i spirit, dar care o putem nelege n lumina datelor psihologiei curente ca
voin i inteligen. Pentru moment nu ne intereseaz c suprapunerile
academice difer. Atunci psihicul la un moment dat (contiina) i de-a
lungul existenei (personalitatea) este un rezultat unic al cantitii i calitii
voinei n conflict sau acord cu inteligena. Amintete de reducerea modern
a complexitii informaiei la tehnica digital, numai c acesta e alfabetul
analitic pe cnd ceea ce susinem noi sunt factorii sintetici reprezentativi a
dou mulimi contradictorii pe care le descifrm n structura psihicului.
nainte de a demonstra aceast structur, este bine s ne amintim tabloul
normal al psihicului. Psihicul este o funcie teleologic care are scopul de a
orienta organismul (de a-l lega simbolic) de un mediu (cu elementele sale)
favorabil i de a-l ndeprta de condiii nefavorabile, periculoase. Aceasta
e o funcie biologic valabil pentru orice animal. La om, se suprapune
orientarea ctre valori pozitive i evitarea valorilor negative. Este deci un
subiect n diferite raporturi cu obiectul. Filosofic vorbind, numai subiect
sau numai obiect este ori boal mintal ori moarte psihic. Comportamentul
nu este aleatoriu ci este orientat de coninutul afectiv (nevoile), exprimate
n voin i realizate sau inhibate de cunoatere (inteligen) care duce
pn la urm la satisfacie sau frustrare.
Aceasta e frmntarea, drama, cutarea, mulumirea, nemulumirea.
Ea se realizeaz cu antrenarea concomitent sau succesiv a tuturor
funciilor i laturilor psihice de moment sau de durat (personalitate) ntr-o
varietate individual i momentan. Nimeni nu poate ti exact totalul
strilor prin care trece un om ntr-o existen.
Dei didactic nceputul este al proceselor cognitive, mi se pare mai logic
ca expunerea s nceap cu comportamentul i apoi cunoaterea i
afectivitatea. Comportamentul este aparena obiectiv i actele, faptele,
Psihicul normal
127
operele care rezult din desfurarea lui. Normalul tinde s aib (fr s
reueasc dect pe poriuni) un comportament mai sistematizat cnd
urmrete o int precis sau un comportament mai relaxat, cnd urmrete
s se refac. Comportamentul nu este haotic, aleator. Prin repetiia anumitor
acte, subiectul tinde s-i formeze deprinderi care i uureaz activitatea,
i dau o experien pozitiv sau negativ, ceea ce l face competitiv, eficient.
O parte dintre deprinderi devin obinuine pozitive sau negative (vicii).
Valoarea comportamentului este dat desigur de implicaia cognitiv sau
afectiv. Comportamentul n perspectiv longitudinal, diacronic este o
poliaptitudine, n principal corporal, de limbaj i intelectual, ceea ce face
ca normalul s constituie n mod virtual un monom mondial al
inteligenelor nc nedescifrat.
n mod didactic, relaia subiectului cu obiectul se face prin succesiunea
urmtoare a funciilor: subiectul nti se orienteaz, se ndreapt ctre un
obiect, mai exact delimiteaz o bucic din obiectul total. Aa se obine
atenia. Este ca un proiector de lumin de concentrare, care lumineaz o
scen (cmpul contiinei Henri Ey). Obiectul poate fi astfel perceput, adic
se sintetizeaz totalul senzaiilor. De obicei percepia nu e pur pentru c nu
e a nou nscutului. E o recunoatere sau necunoatere a unui obiect anterior.
Deci percepia n dezvoltare a mai fost, a fost memorat i reprezentarea
obiectului e acum recunoscut n obiectul propus. Atenie, percepie,
memorie constituie baza de date sau prima treapt a cunoaterii (treapta
senzorial). Ca s fim complei, percepia este nc mai complex pentru c
este legat nu numai de reprezentare dar i de cuvntul din limba matern
sau eventual i din alte limbi. Seamn aici percepia cu un dicionar.
Cunoaterea avanseaz la treapta a doua, de gndire, abstractizare n
care cuvntul care percepia e legat de alte cuvinte( sau cum se spune n
logic Aristotel a spune ceva despre ceva e o judecat) i mai pe scurt
aa se fac ideile. Ideile au puterea proprie de a crea noi idei, dup reguli
numite logice dar se pot produce i asociaii mai laxe care nu urmresc
strict adevrul ci poate inversul sau frumosul etc. i aceasta e latura
imaginativ. Important este ca ntre prima i a doua treapt s existe un
echilibru care orienteaz subiectul ctre adevr. De fapt l leag de nite
idei dominante care sunt valorile i l face s evalueze obiectul ca bun sau
ru, util sau nu.
Acum intervine afectivitatea. Este obiectul necesar momentului sau
persoanei sau nu? Dac este, se produce o atracie, o emoie, sentiment, o
pasiune pozitiv care satisface subiectul. Dac nu, aceleai componente
negative duc la respingerea, evitarea, devalorizarea obiectului. i cum
spuneam, n esen acest joc depinde de calitile voinei i inteligenei
subiectului.
128
Acest experiene fcute de la natere i pn la moarte duc la

complexificarea psihicului (Taillard de Chardin) i transformarea lui n
noiunea maxim a psihologiei care este perosnalitatea. O personalitate
este unic pentru c niciodat totalul factorilor nu dau acelai ntreg. Dac
din dou cifre iese toat varietatea digital a lumii i din zece sau mai
multe cifre iese varietatea de milioane a telefoanelor, reiese c din totalul
funciilor principale rezult identitatea, unicitatea fiecrei fiine umane.
Tabel. Funciile principale ale psihicului
atenie
percepie (senzaii)
memorie (reprezentare, recunoatere, verbalizare)
idee (gndire, judeci, raionamente, concluzii, imaginaii)
dispoziie, emoie, sentiment, pasiune, atracie i respingere afectiv
temperament
aptitudine (talent, geniu)
caracter (tridimensional), valori
comportament (conduite, atitudini, eficien, rezultate)
Profilul persoanei msoar i descrie aceast diferen ntre dou
personaliti sau ntre personalitate i anumite standarde, norme. De pild,
funcia inteligenei d QI-ul cu dimensiunile joase ale oligofreniei i
dimensiunile superioare ale supradotatului sau geniului. Din jocul temperament caracter pe aptitudini de inteligen medii rezult varietatea
psihopatic sau trsturile particulare ale fiecruia. De obicei se msoar
una sau mai multe aptitudini (rezultate colare, probe sportive, etc.). Pn
la urm, istoria reine doar marile realizri pozitive sau negative ntr-un
domeniu oarecare. Bineneles c o etap istoric conine cu mult mai multe
experiene dar care sunt ignorate fiind mediocre sau nerelevante. Exist o
deosebire ntre autoevaluare (curriculum) i evaluarea celorlali care de
obicei e diminuant i accentueaz defecte reale sau imaginare. Din aceast
ncurctur de evaluri se face lumea, gura lumii.
Spuneam c factorii sintetici secrei care explic varietatea cognitivafectiv-comportamental sunt voina i inteligena. Sunt sintetici pentru
c combin cele trei laturi ale contiinei i cele trei laturi ale personalitii
i dau nite vectori dinamici. Voina este o expresie afectiv (necesitate
subiectiv) cu intensiti variate n ordinea intensitii pasiunii i a timpului,
obinndu-se ambiia i tenacitatea. Dar ea nu este suficient numai ca
impuls afectiv. Ea trebuie s se combine cu variate opiuni ale inteligenei,
Psihicul normal
129
s se produc o dezbatere interioar, o frmntare. Inteligena i ofer susul

i josul scopurilor i mai ales prezena sau absena mijloacelor. Se obine o
decizie, un plan, un program care trebuie transpus n via, adic n
activitate, care trebuie permanent controlat i corectat n funcie de
rezultate. Deci iat cum se construiete ego-ul ca manager general,
organizator al experienei i al existenei. Iat cum se construiete
rspunderea, discernmntul, vinovia. Pentru ca rezultatele s fie nalte
sau joase, trebuie ca toate funciile psihice s concure, s contribuie, sa se
asocieze, deci este o antischizofrenie. ns dac o face fr s in cont de
ceilali ci doar de egoismul lui, evit schizofrenia i face paranoia.
De remarcat c voina mai presupune dou lucruri. n primul rnd, ca
s rezulte o voin constructiv trebuie s evite o serie de tentaii distructive
sau autodistructive care sunt plceri de moment dar sunt dezastre de durat
(vezi dependenele). n al doilea rnd, nlimea inteligenei trebuie s in
cont de o ambian etic, care cere mai mult dect adaptare oportunist i
conformism automat (Karen Horney), este acel imperativ etic dat de Kant
pentru moral i religie care duce la un superego (Freud) moral, la un
trebuie romnesc, la un musai ardelenesc.
Rmne s ilustrm cum aceste fore influeneaz contiina. Cmpul
contiinei (starea prezent) este influenat de o sintez biologic care d
diferite grade de atenie, contien i diferite niveluri ale cmpului dar nu
este obiectiv stabil pentru c varietatea gradului de inteligen vede mai
multe sau mai puine faete ale obiectului sau o atracie supra sau
subevaluat ceea ce duce la o evaluare personal a obiectului. De pild, eu
vd o ciocolat la o tarab. O iau sau nu o iau? Dac sunt un oligofren, o
iau pentru c mi place ciocolata i nici nu fug, ci o mnnc acolo, spre
plcerea mea i furia proprietarului. Dac mi-e poft, ncepe s funcioneze
voina. O vreau neaprat ca voin, dar inteligena trebuie s precizeze dac
e oportun, dac e momentul... poate c sunt nainte de mas, poate c sunt
cu risc de diabet i n fine dac m decid s o iau, trebuie s fiu sigur c am
banii necesari i c la un pre convenabil nu mi dezechilibrez schema de
buget pentru cumprturile din acea zi i pentru venitul meu. Se poate suprima
(i spui, da e o ciocolat nemaipomenit, dar nu e pentru mine), sau se
poate amna impulsul, ceea ce dovedete prezena voinei. n efectuarea
acestui act complex voin inteligen, funciile psihice mai sus enumerate
particip solidar i armonios, pentru c dac prevala temperamentul, trebuia
s iau ciocolata. Dac prevala caracterul, amnam pofta.
Totalul psihicului se evalueaz la un moment dat pentru raiuni judiciare
sau didactice i este redus la prezena sau absena unui nivel esenial (cum
este discernmntul, inteligena, etc.). Dar pentru o evaluarea mai fin i
mai complet, este necesar o cunoatere de lung durat, att obiectivat
130
prin curriculum ct i printr-o anchet social, care poate aduce uneori

date importante asupra caracterului. Cu ct funcia social este mai nalt,
conteaz att valoarea raportului inteligen voin ct i valoarea
raportului temperament caracter. Varietatea normalului este dat prin
urmare prin ipostazele variate ale cuplului voin inteligen i temperament caracter care explic pn la urm performana aptitudinal.
nc o problem. Raportul ntre normalitate i patologie nu este tranant.
Pe de o parte, normalul poate conine aceleai elemente ca i patologicul
dar n proporii admisibile, n timp ce patologicul nu este exclusiv patologic
i poate fi combinat n proporii variabile i pe anumite laturi cu aspecte
normale. De aceea putem fi uneori uimii cum un bolnav poate avea pe
lng delir i halucinaii o capacitate de expresie plastic chiar mai mare
dect normalul. Pentru aprecierea n examinarea curent a funciilor, trebuie
s inem cont de un tot multidimensional cu valori aproximative minime
i maxime i s facem un prim inventar al funciilor fr prejudeci.
De-abia ntr-o a doua etap, sindromologic, ne dm seama c anumite
funcii se grupeaz, dau clustere semnificative pentru un sindrom. i n
fine, n a treia etap n care stabilim boala, care pe lng semiologie are un
context etiopatogenic i un program terapeutic, abia atunci evalum
personalitatea restant sau virtual care ajut la stabilirea prognosticului.
n normalitate, nu putem ignora prezena noiunii de incontient. El
coloreaz n mare fora voinei, care ne face s spunem aa vreau (dei
tiu c e greit). Lucrul acesta duce la regretabila impulsivitate, irascibilitate,
dup care urmeaz posibile regrete, dar care sunt tardive. De la Freud i
urmaii lui, tim c problema cheie a psihicului este fora egoului de a
stpni, de a conine incontientul, de a refula (e mecanism de aprare dar
nu e o ruine, e destul s nu o ai ca s vezi ce e boala mintal). Bineneles
c e invocat ca exagerat la nevrotici care duce la inhibiii i scderea
potenialului. Deci pn la un punct omul conine fiziologia, are control
nu numai sfincterian, are controlul micrilor, al vorbei i mai important,
are controlul emoiilor chiar dac e aproape nnebunit de propriile
compulsii (mi vine s). O personalitate ajunge s aib controlul lumii
i al istoriei, bineneles nu definitiv. Deci acest control d impresia de
mreie i fric n ceilali. Fric, supunere, Toate aceste atribute maxime nu
le are dect D-zeu. De aceea ontologic, orict ar fi de mare o personalitate,
e supus fiinei supreme. E delirant s consideri altfel. De altfel, delirul de
grandoare e tocmai o pierdere a controlului asupra importanei tale. Aici
se schieaz bipolaritatea patologiei ntre persecuia schizofren i depirea
ei n grandoarea paranoiac.
Normalitatea este prin urmare un centru cu granie deschise, cu o grani
de nord, superioar normalului, dar adesea imoral periculoas (vezi
psihopatiile tari, excitaia maniacal) i grania de sud a inferioritii fa
Psihicul normal
131
de normal (psihopatiile slabe, depresiile, demenele i oligofrenul).

Comunitatea normalilor duce o lupt continu de supravieuire, din pcate
cu pierderi progresive necompensate de ctiguri egale, de fauna
psihopatic pentru c de cercurile mai ndeprtate (nevroze, psihoze,
demene) sunt n mare clasate n sfera psihiatriei. Situaia e complex, n
sensul c psihiatria urmrete resocializare, adic depinde de colaborarea
cu normalul. Colaborare care ns nu trebuie s fie asediere i antaj. De
aceea singura soluie posibil este imitarea normalitii prin resocializare
i micorarea tendinei normalului la imitarea psihopatului.
Sistemul psihic
Funcia principal a sistemului psihic este adaptarea (direct i mai ales
indirect simbolic) la mediul natural i cultural. Sistemul are o organizare
interioar care se numete structur i care poate fi descris ca organizare
la un moment dat sau contiin (seciune transversal) i organizare de-a
lungul ntregii existene, care este personalitatea (seciune longitudinal).
Contiina este sinteza caleidoscopic a unor funcii n timp ce
personalitatea este sinteza proporiilor unor aptitudini (sintez de funcii
mai complexe).
Structura contiinei
Din punct de vedere static, contiina are trei straturi elementar,
operaional logic i etic. Din punct de vedere dinamic, contiina rezult
dintr-o lupt pentru controlul contienei. Aa c structura lunecnd calm,
controlat, e tulburat de factori incontieni.
Sunt trei funcii principale (clustere) care sumeaz funciile elementare
i anume: cunoaterea (cognitiv), afectivitatea i activitatea (sau
comportamentul). De fapt comportamentul este o rezultant a raportului
fracional ntre cognitiv i afectiv. Aceast fracie exprim i raportul
contient incontient i raportul corespunztor sex spirit care se aplic
la fiecare funcie elementar. Deci atenia, memoria, gndirea etc. rezult
din ciocnirea a dou fore contrarii: concentrare i dispersie la atenie,
reinere i uitare la memorie, gndire logic i imaginaie la gndire.
Funcia cognitiv reflect perceptual i ideatic realitatea (reality testing)
dar i face o interpretare, o sintez personal (proiecie, reprezentare,
apercepie, a priori, transcendental). n plus prezentul e influenat att de
trecutul cognitiv ct i de cel afectiv, adic de aptitudini (longitudinale) ca
de ex. raportul dintre temperament i caracter n formularea tendinelor.
Noiunea actual maxim este de Dasein a fi ca persoan acum, n
contiin. Rezult c contiina are att o funcie prezent ct i o conexiune
cu trecutul i devine principalul instrument de adaptare a egoului
132
Personalitatea
Personalitatea ca structur longitudinal combin aptitudinile afectiv
cognitiv praxice n dou noiuni temperamentul (ca un dat nnscut)
i caracterul (ca o prelucrare a temperamentului de ctre educaie). eful
acestei structuri este managerul general Ego ul, care trebuie s fac un
compromis ntre solicitrile nnscute comportamentale i valorile impuse
prin educaie, prin superEgo. Dac e tare le stpnete, dac e slab e
stpnit. Dac e fr educaie e temperament dizarmonic, slbatic.
Ego-ul are o existen, o ontologie care strbate schematic patru etape
ale ciclului vieii: copilria mic i mare, adolescena, adultul tnr, mediu
i vrstnic i involuia.
Fiecare etap i are un specific care trebuie depit. Etapa urmtoare
neag etapa anterioar dar reine anumite elemente necesare, cel puin
sporadic. Dac doar anii trec i dezvoltarea ntrzie, avem oligofreniile i
dizarmoniile iar dac dezvoltarea urc i se produce un accident de boal,
existena regreseaz la o etap anterioar (Ey).
Copilria mic este ctigarea identitii, a autonomiei vorbitului i
mersului, nceputul clarificrii afective fa de prini, o cunoatere direct,
senzorial concret, vie a mediului, dresajul sfincterelor, curenia, controlul
emoional. Cnd subiectul regreseaz la acest nivel, avem de a face cu o
demen.
Copilria mare duce la aa-numita vrst a raiunii sau stadiul
enciclopedic (7 12 ani) n care coala ridic copilul la un nivel deasupra
prinilor i n orice caz a bunicilor. Riscul principal este din excesul de
informaie i de subordonarea jocului i distraciilor. Regresiunea la acest
nivel duce la exagerarea unei lumi proprii, autiste, psihotice.
Adolescena este nu numai o revoluie corporal dar i atingerea celor
mai nalte performane fizice i intelectuale. Acum se formeaz idealul de
personalitate, alegerea profesiei i se pun bazele viitorului adult. Se poate
rmne la acest stadiu (ca psihopat) sau se poate regresa la acest stadiu
din stadiul de adult ca psihopatizare sau nevroz de caracter.
Adultul nseamn un Ego armonios, realizat care se obiectiveaz ntr-o
oper, ntr-un efort de lung durat, n susinerea unei familii, n formarea
copiilor, n aplicarea unui cod etic social. Desigur lupta este cu nivelul
social i antisocial, cu organizarea cultural sau subcultural a mediului, a
etnicitii. Adultul e prezentat mai ales de civilizaia occidental ca un
compromis ntre idealul adolescenei i adaptarea la realitate care nseamn
i renunare, corectare, flexibilitate. Oricum nu se atinge absolutul, deoarece
survine involuia, n care proiectul rmne dar fizicul cedeaz lent i de
aceea e necesar o adaptare, o nelepciune filosofic, o acomodare
Psihicul normal
133
religioas, o bun conexiune cu generaiile care vin, pe scurt o resemnare

final n cadrul unei istorii care curge.
Existena a fost interpretat de Freud i urmai n termenii dezvoltrii
egoului, a lui Jung ca dezvoltare a superegoului, a lui Sullivan n termenii
strbaterii copilriei, adolescenei i maturitii ca relaii interpersonale
de colaborare economic i de iubire i Erikson care subliniaz integritatea
egoului fa de disperare i importana creaiei fa de stagnare.
Totalul acestor aptitudini duce la formarea unui cerc central care se
numete normalitate i a mai multor cercuri marginale, dizarmonice sau
alienante. Chestiunea normalitii e vzut ca o ficiune ideal, ca o medie,
ca un proces iar pentru noi este un postulat estetic, n sensul c el cere
reflecia unui ego matur, care aspir la o contiin de sine integr n acord
cu o contiin de sine cultural (spiritul doi) i n acord cu spiritul absolut,
religios (spiritul trei).
Normalitatea se atinge greu i se menine i mai greu, fiind mereu supus
ispitelor (challenges) i pn la urm declinului din involuie.
Cea mai dificil problem se pare c nu este adultul ci involuia, i anume
retragerea, pensia. Civilizaia actual tinde ctre o organizare a acestei
ultime etape.
Pentru adult ca probleme actuale sunt meninerea cstoriei, divorul,
adaptarea la omaj i schimbarea profesiei i problemele specifice ale femeii
adulte (copiii, avortul, prostituia). Pentru adultul tnr conteaz
dezvoltarea moral, alegerea ocupaiei i locuinei. Pentru adolescent este
riscul graviditii precoce, problema grupului de prieteni, proporia
distraciei, anomaliile corporale endocrine. Pentru copil se pun probleme
de adopie, caracteristicile colii, disponibilitatea prinilor iar pentru
copilria mic rmne esenial mama natural, cu devotamentul ei afectiv.
Bazele cerebrale ale comportamentului

(psihiatrie biologic)
Psihicul este o suprastructur a creierului i de aceea psihiatrul trebuie
s cunoasc n mare fiziologia i genetica creierului. Prima relaie creier
psihiatrie a dat-o Bayle, care a descris arahnitis spinalis ca substrat al
paraliziei generale (PG). Secolul XIX a continuat cu studiul accidentelor
cerebrovasculare i mai ales afazia (Broca, Wernicke). Au existat ipoteze
paraleliste ntre psihic i creier dar azi credem c sunt suficiente dovezi n
a afirma c este vorba de un sistem unic neuro-psihic, cu etaje i complexiti
diferite dar o indiscutabil interdependen. Aa c creierul e baza organic
a psihicului, n cadrul celor dou etaje, unul inferior neurologic i unul
superior psihic propriu-zis.
134
Macroscopic, creierul mare are dou emisfere, dreapt i stng legate

prin corpul calos. Este nvelit de trei foie meningeale, care conin lichidul
cefalo-rahidian ntre nveliuri i n sistemul ventricular. nveliurile i
lichidul formeaz o barier hemato-encefalic, protectoare mecanic i
selectiv chimic. Pentru 94 % din populaie emisfera dominant este cea
stng, sediul limbajului expresiv, rspunztoare de cunoaterea abstractlogic. Emisfera dreapt rspunde de sinteza perceptual vizuo-spaial,
coloratura afectiv a percepiei i creativitate.
Sindroamele psiho-organice i schizofrenia se leag de modificri ale
cortexului prefrontal. Acesta se leag de nucleul medio-dorsal al
talamusului, explicnd legturile afective, euforia, depresia, tulburrile
pozitive i negative ale schizofreniei. Clasic s-a vorbit de morie n accidente,
traume, tumori care afecteaz lobul frontal dar se vorbete i de organizarea
ego-ului, care este afectat n schizofrenie (hipofrontalitate defectual)
defect cognitiv i negativ care crete n timpul evoluiei schizofreniei.
Lobii temporali sunt legai de auz, limbaj, memorie i afectivitate,
evideniai n epilepsia de lob temporal. Leziunile lobului temporal bilateral se leag de sd. Korsakov.
Lobul parietal dominant d sd. Gerstman (dezorientare dreapta stnga,
incapacitate de a denumi degetele, agrafie, acalculie i afazia senzorial
Wernicke) iar lobul nondominant d dezorientare spaial, apraxie de
construcie i anosognozie. n boala Alzheimer afectarea poate fi
caracterizat prin afazie, agnozie, apraxie (cei trei A).
Sistemul limbic (McLean) se compune din structuri cerebrale profunde
(amigdala temporal), hipocamp, arii selective din cortex (girusul cingulat,
girusul parahipocampic, cortexul entorinal) i anumii nuclei hipotalamici,
nucleul accumbens. Este substratul afectivitii i memoriei. Papez a descris
circuitul omonim ntre hipocamp, corpii mamilari ai hipotalamusului,
talamusul anterior i retur la hipocamp. McLean i Henri Ey au vorbit de
creierul tripartit (neocortexul cognitiv, paleocortexul afectiv cu sistemul
limbic i arhicortexul mezencefalic cu substrat pentru contien).
Legtura hipotalamusului cu hipofiza explic mecanismul de eliberare
a hormonilor ca sistem efector al sistemului limbic. Hipotalamusul
elibereaz factori stimulatori i inhibitori ai hipofizei i prin aceasta a
glandelor endocrine periferice i prin aceasta regleaz somnul, apetitul,
activitatea sexual, sistemul imun, sistemul neurovegetativ. Hipotalamusul
este legat de cile dopaminergice mezolimbice, cile ascendente
noradrenergice, serotoninergice, colinergice din trunchiul cerebral. Hipofiza
anterioar conine axoni din supraoptic i paraventricular, care elibereaz
ocitocina i vasopresina. Prin sistemul venos portal hipofizar, vin axoni
din nucleul ventromedial i infundibular al hipotalamusului, care inhib
sau elibereaz tropii din hipofiza anterioar. Ganglionii bazali din
Psihicul normal
135
profunzimea emisferelor regleaz micarea. Scderea dopaminei d boala

Parkinson i sindromul neuroleptic extrapiramidal.
Epifiza secret melatonin care controleaz ritmul circadian i ritmul
somn-veghe.
Cerebelul e implicat att n controlul micrii i ajustarea postural ct
i, probabil, n unele funcii psihice superioare. E alctuit din cortex, vermis i nucleii cerebeloi profunzi (dentat, emboliform, globos i fastigial).
Trunchiul cerebral, alctuit din pedunculii cerebrali, punte i bulb, e
sediul centrilor vitali ai respiraiei, cardiovascular i substratul contienei
(SRAA), punct de plecare pentru aminele biogene i punct de trecere pentru
cile ascendento-descendente. SRAA primete impulsuri de la neuronii
senzoriali ascendeni, cerebel, ganglionii bazali, hipotalamus i cortexul
cerebral i trimit proiecii ctre hipotalamus, talamus i mduva spinrii,
e implicat n patologia contienei.
Sistemul ventricular e format din doi ventriculi laterali, unii cu ventriculul trei prin gaura Monro i cu ventriculul 4 prin apeductul cerebral.
Sistemul e dilatat n schizofrenia cronic (Huber) i n b. Alzheimer,
proporional cu atrofia. LCR e produs de plexurile coroide din ventriculii
laterali (500 ml pe zi, nlocuit de 4 ori pe zi) iar excesul d hidrocefalie intern.
La nivelul scoarei cerebrale, Brodmann a descris microscopic 46 de arii,
cu 3-6 straturi. Partea cenuie conine neuronul, ca unitate. E reea de 1011,
nelegat continuu ci prin discontinuiti denumite sinapse de Ramon y
Cajal. Structura celulei nervoase a fost descris prima dat de Marinescu
i Blocq. Neuronul cuprinde corpul cu nucleul, axonul, dendritele i
sinapsa. Fiecare celul are un singur axon, care conduce centrifug, uneori
pe distane de metri (ex. pentru muchii periferici) iar alii sunt scuri, de
legtur. La captul axonului se afl butonul presinaptic n care se afl
neurotransmitorul. Dendritele primesc, sunt centripete i au un buton
postsinaptic care preia mesajul de la butonul presinaptic prin sinaps.
Glia este alctuit din patru tipuri histologice de celule neneuronale
astrocite, oligodendrocite, celule ependimare i microglia. Conine receptori
pentru neurotransmitori. Astrocitele susin neuronul i formeaz
cicatricile n apoptoz. Oligodendrocitele produc mielin, sunt trofice.
Ambele produc fagocitoz. Cilii celulelor ependimare mic LCR-ul.
Microglia acioneaz ca un gunoier, eliminnd resturile celulare rezultate
la moartea sau lezarea neuronilor.
Bariera hemato-encefalic (BHE) izoleaz SNC de sistemul circulator,
dar n mod selectiv particip la o activitate de transfer semipermeabil n
funcie de concentraia unor substane (hormoni, neurotransmitori, ioni).
Acest spaiu extracerebral reprezint un mediu intern secundar, n
136
homeostazie cu mediul intern propriu-zis. Bariera protejeaz mpotriva

neurotransmitorilor sistemici (dopamina, serotonina) i a hormonilor
estrogeni, tiroidieni, menine echilibrul electrolitic la nivelul creierului i
pompeaz activ ioni ca sodiul, potasiul din i n SNC. Menine anumite
constante cerebrale, elimin anumite substane nocive care ptrund din
snge. Este o barier pentru anumite medicamente care depind de
liposolubilitate. Oscilaiile de concentraie ale unor substane, mai ales ale
hormonilor, aminoacizilor i a diferiilor ioni (de ex. potasiu, ca modificator
al pragului de depolarizare neuronal) ar putea perturba ansamblul
funciilor SNC i, n consecin, s-a difereniat n evoluie un sistem deosebit
de izolare relativ a SNC, denumit bariera hematoencefalic (BHE), pentru
ca modificrile tranzitorii ale compoziiei sngelui s nu perturbe activitatea
creierului. Modalitile de transport la nivelul BHE, inclusiv existena unui
complex de transportori, sunt comparabile cu mecanismele fundamentale
de transport de la nivelul oricrei membrane celulare. Termenul de barier
nu este adecvat deoarece este vorba de fapt de o interfa cu permeabilitate
selectiv. BHE este semipermeabil, astfel c multe molecule nu pot trece.
BHE presupune dou structuri pericapilare (membrana bazal a capilarelor
iu un manon de celule gliale) i existena unui sistem de bariere multiple,
corelate funcional (BHE, apoi bariera hematolichidian dintre snge i LCR
i bariera creier-LCR). Calea de comunicare ntre BHE i BHL, mai exact
ntre interstiuiul ceerebral i LCR, este asigurat de ependim (strat celular
care cptuete ventriculii cerebrali i canalul central al mduvei spinrii,
cu arii specializate ce corespund organelor circumventriculare; mobilitatea
cililor ependimari contribuie la dinamica LCR din sistemul
cerebroventricular). BHE se compune din celule endoteliale, membran
bazal i glia. SNC n ansamblul su ar putea fi mprit n trei compartimente
neuronal (delimitat de plasmalema neuronilor care reprezint bariera
imediat a celulelor nervoase), nevroglial i cel al fluidului extracelular cerebral (cam 10-15% din volumul creierului). Spaiul extracelular cerebral
reprezint un mediu intern secund, a crui hoemostazie e reglat strict i e
diferit de spaiul extracelular din restul organismului.
Funciile eseniale ale BHE sunt:
a. protecie mpotriva NT sistemici i a hormonilor (de ex. BHE e
impermeabil pentru NT ca nA i 5HT)
b. meninerea echilibrului electrolitic la nivelul creierului (celulele
endoteliale capilare cerebrale conin mai multe mitocondrii dect cele
ale capialrelor din circulaia general, deci au o capacitate metabolic
crescut; o mare parte din aceast capacitate energetic este utilizat
pentru pomparea activ a unor ioni ca Na, K, Mg, Ca n interiorul i
n afara creierului)
Psihicul normal
137
c. modularea prin sisteme saturabile de transport a ptrunderii unor

substraturi n creier (acest fapt asigur rate relativ constante de
nutrieni la nivelu creierului, chiar dac aceste substane variaz n
plasm; aceste sisteme au o suplee funcional, de ex. ptrunderea
glucozei n creier devine mai eficient n hipoglicemie dar scade n
hiperglicemie)
d. eliminarea unor substane nocive transportate n snge (o serie de
sunbstane pot ptrunde n lichidul extracelular cerebral, multe
datorit liposolubilitii lor, fr a fi substrat pentru vreunul dintre
sistemele de transportori ai BHE iar BHE asigur eliminare alor de
la nivel cerebral n mod analog tubilor renali)
e. aciunea asupra unor molecule prin enzimele din celulele endoteliale
(la trecerea din snge n creier, unele substane pot fi modificate sub
aciunea unor enzime din citoplasma celulelor endoteliale care s
mpiedice trecerea lor spre creier, BHE acionnd ca o barier enzimatic)
Datorit faptului c transportul se efectueaz prin intermediul
membranelor celulare endoteliale, tipurile fundamentale de transport prin
BHE sunt identice cu cele din orice membran celular difuziune simpl
prin liposolubilitate, difuziune facilitat, n care, prin intermediul unor
transportori, trec substanele hidrofile i transport activ. Permeabilitatea
pentru medicamente suscit un interes practic direct. Pentru a se obine
niveluri eficace de substan la nivel cerebral i LCR, exist dou ci. Prima
se refer la utilizarea unor medicamente cu proprieti liposolubile care s
aib o permeabilitate suficient prin stratul bilipidic al membranelor celulare
endoteliale. A doua cale const n injectarea direct a substanei n LCR.
Moleculele care trec n creier depind de gradientul de concentraie ntre
creier i snge, permeabilitatea barierei i prezena unui mecanism de transport activ pentru molecule. Permeabilitatea este funcie de mrimea
moleculei, sarcina electric i solubilitatea lipidic. Sistemele de transport
activ pentru glucoz (relevant pentru PET i tehnicile de scaning) i pentru
acizii monocarboxilici (relevant pentru testul de infuzie lactat n tulburare
de panic). Un alt mecanism care afecteaz bariera HE este activarea sau
antagonismul receptorilor neurotransmitorilor gsii la nivelul
microcirculaiei cerebrale. Receptorii sunt alfa i beta adrenergici, pentru
dopamin, histamin i diferite peptide.
Mecanismele generale de trecere a medicamentelor sunt deci
dependente de liposolubilitatea moleculelor neionizate ca i de gradul lor
de disociere ionic. De aici decurge difuziunea simpl a medicamentelor.
ntr-un plan secundar este difuziunea facilitat, posibil pentru mai puine
medicamente. Caracterizarea traversrii BHE de ctre un medicament
implic doi parametri raportul de distribuie n condiii de echilibru i
138
viteza de ptrundere a substanei n creier. Cei doi parametri sunt influenai

de concentraia plasmatic, legarea de proteinele plasmatice (n general
numai forma liber este disponibil pentru trecerea BHE; de regul, n
spaiul extracelular cerebral i n LCR concentraia unui medicament va fi
egal cu concentraia formei plasmatice libere dar e posibil eliberarea
substanei din fraciunea legat de proteine), starea de ionizare a moleculei
(care determin hidrofilia sa, ceea ce nseamn c medicamentele pot trece
prin faza lipidic a membranei doar sub form neionizat), liposolubilitatea
formei (care se exprim prin coeficientul de partaj) i, mai limitat, rolul
greutii moleculare. n cazul psihotropelor, pe lng determinantul
coeficient de partaj, intervin dimensiunea moleculelor, configuraia steric
sau electronic i, n mod particular, existena unor receptori cu afinitate.
Un procedeu de evitare a BHE (dac medicamentul ar fi exclus la trecerea
prin BHE) const n administrarea medicamentelor sub forma unor
precursori. Precursorul, dup trecerea rapid n creier, va fi modificat metabolic ntr-o form incapabil s retraverseze bariera. Ar exista dou
posibiliti. Prima const n utilizarea unui metabolit cu afinitate pentru
un transportor de la nivelul BHE (exemplu L-dopa traverseaz bariera
prin sistemul de transport L al aminoacizilor, ulterior L-dopa este
decarboxilat n parenhimul nervos n dopamin). A doua cale se refer la
mascarea chimic a gruprilor polare ale unei substane i prin aceasta
crete caracterul lipofil al acesteia. Creterea lipofiliei trebuie s fie urmat
ns de a doua condiie ca la nivelul esutului nervos precursorul s fie
refcut chimic/enzimatic la forma activ.
Neuronul. Termenul de neuron a fost utilizat prima dat n 1891 de
Waldeyer; momentul marcheaz trecerea de la teoria reticular la teoria
celular (neuronal) a organizrii i funcionrii sistemului nervos.
Argumentele principale au fost aduse abia n anii 50, prin studii de
microscopie electronic (Robertson, de Roberts, Palay, Palade). Neuronul
este alctuit din dou componente principale corpul celular i prelungirile
neuronului. Corpul celular (soma) reprezint centrul metabolic al
neuronului. La nivelul creierului, informaia genetic codificat n ADN
este exprimat ntr-un procent mai mare dect n oricare alt organ al
corpului uman.
Corpul celular prezint o microarhitectur ce conine elemente descrise
i la nivelul altor celule, dar cu particulariti funcionale specifice celulei
nervoase.
Membrana celular (neurilem) schimbul de substane ntre celul i mediul
extracelular se desfoar prin intermediul unui sistem complex de transport constituit din proteine transmembranare (canale ionice i cei mai muli
dintre receptorii pentru neurotransmitori sau alte substane neuroactive).
Psihicul normal
139
Nucleul ndeplinete 2 funcii fundamentale:

1. duplicarea ADN n procesul de mitoz (diviziunea neuronal
nceteaz dup natere cu puine excepii)
2. sinteza de proteine necesare att formrii diferitelor componente ale
microarhitecturii celulare ct i desfurrii proceselor funcionale
celulare, este controlat prin transmiterea informaiei codificate de
ctre ADN din nucleu, moleculelor de ARN care, ajunse n
citoplasm, vor realiza procesul de sintez.
Sistemul de membrane citoplasmatice, organizat n mai multe
compartimente cu particulariti morfologice i funcionale mai mult sau
mai puin difereniate, are de ndeplinit cel puin 2 funcii principale:
1. de sintez, transport i depozitare a diferitelor substane necesare
celulei respective sau altora (funcie ce asigur regenerarea celular
i comunicarea intercelular);
2. de susinere i meninere a formei celulelor
Principalele componente ale sistemului sunt reticulul endoplasmic,
complexul sau aparatul Golgi, mitocondriile, lizozomii. Cu excepia
mitocondriilor, celelalte componente particip la ansamblul
microarhitectural celular fr o delimitare topografic i morfologic
precis. Din sistemul menionat se desprind sau se anexeaz continuu
vezicule de dimensiuni i funcii diferite.
Prelungirile neuronului sunt n general reprezentate de dendrite i axon.
n compartimentul extracelular, componenta cea mai important care
permite distincia ntre axon i dendrit este teaca de mielin produs de
celulele Schwann pentru axonii din sistemul nervos periferic i de
oligodendrocite pentru SNC. Repartiia canalelor ionice membranare i
proteinele din structura lor difer n funcie de segmentul neuronului.
Corespunztor proteinelor din structura canalelor membranare, n sectorul
intracelular sunt distribuite proteine ce controleaz desfurarea
transportului ionic transmembranar i cuplarea transportului cu procese
biochimice intracelulare.
Fiziologia i chimia neuronului. Se refer la funcionarea neuronului.
El primete un impuls sinaptic prin mai muli receptori, de la mai muli
neuroni i reacioneaz. Uneori n afar de reacia direct se complic i
printr-o modificare genetic, pentru c la urma urmei totul se datoreaz
modificrilor plastice ale proteinelor. Ele justific fenomenologia neuronal,
modificrile receptorilor i rezultatul impulsului final, bineneles n
combinaie cu numeroase procese biochimice i cu expresia lor electric.
Din punct de vedere electric neuronul este ncrcat negativ i menine o
diferen de potenial prin membrana neuronal, cu pompele i canalele
140
de ioni coninute de aceasta (n principal ionii de sodiu, potasiu, calciu,

clor). Membrana e activ dar selectiv semipermeabil. Neuronul se
pozitiveaz n aciune, potenialul lui e reglat de neurotransmitorii
excitatori i inhibitori (glutamat i GABA) inhibitorul crete pragul,
excitatorul scade pragul.
Membrana neuronal. Se constituie din fosfolipide organizate pe un
dublu strat prin care se gsesc colesterol i molecule proteice. Colesterolul
regleaz rigiditatea membranei. Tipurile majore de proteine gsite n membrane sunt cele ale receptorilor i canalelor de ioni.
Neurotransmitorii (NT) specifici au fost clasificai fie inhibitori, fie
excitatori. De exemplu, GABA este inhibitor iar glutamatul este un NT
excitator. Inhibitorul face compartimentul intracelular mai negativ, crete
pragul i genereaz un potenial de aciune. Efectul neurotransmitorului
excitator face compartimentul intracelular al neuronului mai puin negativ,
deci face mai puin probabil potenialul de aciune. Neurotransmitorii
excitatori i inhibitori acioneaz prin controlul canalelor de ioni care sunt
selective fie pentru ioni ncrcai pozitiv (sodiu, potasiu, calciu) fie pentru
ionii negativi (n special clorul).
Excitaia este o und scurt de rsturnare a potenialului de membran
care se deplaseaz de-a lungul axonului, pozitivnd neuronul n comparaie
cu exteriorul, datorat ionilor de sodiu ncrcai pozitiv care intr iar vrful
potenialului l dau ionii de calciu, tot pozitivi (care condiioneaz eliberarea
potasiului). Intrarea ionului de calciu n terminalul sinaptic condiioneaz
eliberarea moleculelor neurotransmitorului. Intrarea ionului calciu
activeaz ieirea potasiului care este implicat n stoparea potenialului de
aciune. Activarea canalelor de potasiu se produce dup hiperpolarizarea
neuronului dup potenialul de aciune. Dup hiperpolarizare, interiorul
neuronului este mai negativ dect la plecare. Aceast hiperpolarizare
contribuie la crearea strii de inhibiie postpolarizare a neuronului cnd
alt descrcare nu e posibil.
Canalele de ioni sunt glicoproteine care tapiseaz membrana neuronal
i au un por care se deschide sau nchide pentru ionii specifici. Sunt trei
tipuri de canale cuplate direct, cuplate cu proteina G i cuplate cu
mesagerul secundar. Acetia pot aciona proteina G i influeneaz canalul
iar canalul cuplat cu mesagerul secundar este activat de un mesager
secundar produs la distan i este un receptor neurotransmitor.
Sinapsa. Este spaiul dintre doi neuroni (axonul terminal al neuronului
presinaptic, fanta i dendrita neuronului postsinaptic). Aciunea ncepe n
neuronul presinaptic, fcnd ca ionii de calciu s intre n axonii terminali.
Acesta determin alipirea veziculelor sinaptice de membrana sinaptic cu
eliberarea neurotransmitorului n fanta sinaptic. Moleculele
Psihicul normal
141
neurotransmitorului difuzeaz prin fanta sinaptic i apoi se leag de

receptorii specifici de pe membrana extern a dendritei neuronului
postsinaptic. Sinapsele tipice sunt axodendritice i axosomatice dar mai
pot fi i dendrodendritice i dendroaxonale cu rol de modulator ai primelor.
Receptorii. Receptorii neurotransmitorilor (cu subtipurile lor) explic
strile de boal i aciunea psihotropelor. Ei sunt pre i postsinaptici. Funcia
clasic a receptorului presinaptic este de a aciona ca o bucl de feedback
negativ a neuronului presinaptic. De exemplu, muli neuroni care elibereaz
norepinefrin au receptori alfa doi presinaptici care cnd sunt ocupai de
norepinefrin determin ca neuronul care elibereaz NT s stopeze sau s
scad eliberarea de noradrenalin. Cnd receptorul presinaptic se leag de
NT neuronului produs de acest neuron se numete homoreceptor presinaptic,
iar cnd se leag de un neurotransmitor diferit dect cel eliberat de neuronul
de origine se numete heteroreceptor presinaptic.
Sunt dou tipuri de receptori cei legai de proteinele G i cei situai n
canalele de ioni. Receptorii legai de proteina G au o structur caracteristic
care const n apte domenii transmembranare cu un capt NH2 terminal al
proteinei situate extracelular i un terminal COOH al proteinei situate
intracelular. Mai mult, a treia bucl intracitoplasmatic a receptorului tinde
s fie cea mai mare. Uneori, bucla intracitoplasmatic este de asemenea mare.
Prima bucl intracitoplasmatic este cea mai mic. Lungimea terminalului
intracitoplasmatic COOH este variabil. Cele mai mari sunt locurile de
fosforilare care particip la reglarea funciei receptorilor.
Proteinele G se compun din GTP (guanozin trifosfat) legat de proteine
cu structur similar. Modificrile acestui GTP explic legtura cu
neurotransmitorii. Sunt de fapt o familie de proteine G, cu subuniti
alfa, beta, gama. Proteinele G sunt o familie de trifosfat guanozin (GTP)
legate de proteine cu structur similar. GTP este interconvertibil cu
guanozin difosfat (GDP). Proteinele G constau din trei proteine mai mici
(subuniti alfa, beta i gama). Cnd o protein G intact e legat cu GDP
la subunitate alfa se leag de un receptor, receptorul este convertit la o
stare cu mare afinitate pentru molecula de NT. Cnd neurotransmitorul
se leag de acest complex, el declaneaz nlocuirea GDP cu GTP pe
subunitatea alfa, deci destabilizeaz asocierile dintre NT, receptor i
proteina G. Subunitatea alfa asociat GTP este fragmentul activ implicat
n activarea sau inhibiia moleculei efectoare. Deoarece subunitatea alfa
are puterea s converteasc GTP la GDP, activitatea subunitii alfa asociat
cu GTP se oprete atunci cnd GTP este convertit la GDP. Conversia GTP
la GDP permite reasocierea unitilor alfa cu cele beta gama.
Familia proteinelor G este creat de diferitele subuniti identificate.
Cea mai mare diversitate este a unitii alfa dar exist i studii care arat
diversitatea beta i gama.
142
Neurotransmitorii. Pentru ca o molecul s fie clasificat ca NT trebuie

s ntruneasc mai multe criterii.
1. molecula e sintetizat n neuron,
2. molecula e prezent n neuronul presinaptic i e eliberat prin depolarizare,
3. medicamentul administrat este o molecul exogen care mimeaz
aciunea NT endogen,
4. n neuron i n fanta sinaptic exist un mecanism de dezactivare a NT.
Neurotransmisia chimic. Creierul neurologic funcioneaz ca i aerul
care face s pluteasc avionul psihic. Condiia este ca avionul s nainteze.
Dac st pe loc, cade. Acest fenomen de portan corespunde neurobiologiei
transmisiei nervoase. n privina neurotransmisiei chimice, neuronul
elibereaz un NT care se leag de receptorul altui neuron. Psihotropele
antipsihotice blocheaz receptorul D2, antidepresivele cresc 5HT i nA prin
diverse mecanisme, iar anxiolitice acioneaz pe receptorii GABAA, care
blocheaz depolarizarea i duce la inhibiie blocnd canalele de clor.
Neuromodulatorii moduleaz rspunsul neuronului la
neurotransmitori (au efect mai lung dect NT, nu activeaz sau inhib ci
moduleaz) iar neurohormonii se elibereaz mai curnd n snge i de
acolo ajung n spaiul extraneuronal i pot influena neuronii.
Departe de a fi complet lmurit, se tie totui c transmisia electric
interneuronal este discontinu i condiionat de existena unor substane
(neurotransmitori) eliberate din presinaps n sinaps i care prelungesc
impulsul n postsinaps. Descifrarea acestui mecanism a dus la mutarea
accentului de la macroscopia i fiziologia cerebral neurologic la microscopia
biochimiei sinaptice. nc Pavlov i coala lui rezumase activitatea cerebral
la procesul fundamental de excitaie i inhibiie. Lucrurile au prut la acel
moment simpliste, simplificate, dar reluarea procesului n termenii biochimici
actuali readuc fiziologia la jocul excitaie inhibiie. Aa c actorii biochimici
trebuie identificai ca excitani sau inhibitori ai transmisiei nervoase.
Principalul, substrat biochimic este acidul glutamic pentru excitaie, iar
GABA pentru inhibiie. Restul neurotransmitorilor dei importani sunt
auxiliari. Rmne ca n detaliu excitaia s fie privit ca fenomen de
depolarizare, cu jocul ionilor intra i extracelulari, rmnnd actuale
noiunile de pomp de ioni i raportul sodiu potasiu, plus contribuia
canalelor de calciu (i a ionilor de calciu). Aceasta ca proces fundamental
dar pe noi ne intereseaz ce s-a descoperit n domeniul modificrilor
biochimice n bolile psihice i mai ales n schizofrenie.
Aici e actual ideea lui Carlsson (1963) dup care transmisia schizofren
e hiperdopaminergic. Cu o dubl confirmare: efectul clinic al NL este de
a bloca D2 i linitesc bolnavul dar provoac parkinsonism. Alt observaie
Psihicul normal
143
este aciunea unor droguri ca amfetaminele i cocaina care produc

comportamente asemntoare psihozei i a cror aciune este de cretere a
DA n fanta sinaptic. Totui, unele efecte ale NL nu apar mai devreme de
cteva sptmni i se crede c o parte din efectele antipsihotice nu se
produc prin aciunea pe receptorii de DA. De la aceste constatri urmeaz
odiseea dezvoltrii neurolepticelor, a diferenierii aciunilor pe receptorii
dopaminergici i ctigul unor cunotine care au deschis perspectiva noii
generaii de neuroleptice atipice care s pstreze efectul neuroleptic dar s
nu provoace sindromul extrapiramidal. Dar echilibrul dopaminei e inut
i de 5HT. Aa c NL care scad i 5HT cresc (nu scad) dopamina n zona
frontal, unde ea este mai sczut n schizofrenie. Deci iat o nou
ntmplare, raportul ntre doi neurotransmitori i interdependena 5HT
i DA care este important i mai departe n depresii. Pe lng legtura
dintre 5HT i DA, este de amintit legtura DA cu Ach, scderea dopaminei
ducnd la o cretere relativ a acetilcolinei care provoac n periferie o
contractur. (vezi sd. neuroleptic malign bromocripin, dantrolen).
Legtura cu PRL dopamina sczut prin NL determin creterea PRL cu
urmrile ei (galactoree, amenoree, frigiditate). Blocarea cronic a DA de
ctre NL ar duce la o hipersensibilitate a receptorilor DA postsinaptici iar
aceasta alturi de o hiperactivitatea nA ar determina diskinezia tardiv.
Serotonina este sczut n depresii, iar AD cresc specific (ISRS)
serotonina, altele crescnd pe lng 5HT i nA (duale), iar altele (AD
triciclice i tetraciclice) crescnd ambele, deci duale dar avnd i multe
efecte nedorite (dirty drugs).
Dup cum se vede, NL au efectul unei neurotransmisii optime i nu
sedeaz, calmeaz, inhib prin mecanisme inhibitoare propriu-zise. Acest
mecanism e mai propriu aciunii tranchilizantelor, hipnoticelor,
antiepilepticelor care cresc sau poteneaz GABA, principalul inhibitor.
Cele trei modulatoare (litiu, carbamazepin, valproat) au ca efect principal stabilizarea afectiv, n criz i n prevenire, dei prin mecanisme
deosebite. Aplicat la epilepsie, anticonvulsivantele moduleaz GABA,
particip la excitabilitatea membranar prin intervenia pe canalele de
calciu, sodiu, ceea ce duce la scderea excitabilitii globale i scderea
declanrii crizelor.
De fapt, din mulimea neurotransmitorilor distingem grupul principal
a celor ase i un al doilea grup n dezvoltare. n primul grup (al celor ase)
sunt: dopamina (DA), serotonina (5HT), noradrenalina (nA), adrenalina (A),
acetilcolina (Ach), histamina (H). Dopamina, noradrenalina i adrenalina
sunt sintetizate din acelai precursor (tirozina) i constituie grupul
catecolaminelor. Comun pentru aminele biogene este c sunt sintetizate n
axonul terminal. Enzimele necesare pentru sinteza lor sunt sintetizate n
144
corpul celular dar sunt transportate prin axon astfel c producia de NT

survine n aproprierea locului de eliberare, n comparaie cu NT peptidici
care sunt sintetizai n celul i transportai n axonul terminal.
Fiecare cu o fi proprie asupra originii anatomice, distribuiei n SNC,
funciilor principale (rolurile) i implicarea specific n efecte secundare.
Dopamina
Dei e cea mai cunoscut prin legtura cu schizofrenia, i mparte
importana cu celelalte nefiind un adversar exclusiv n jocul cu GABA.
Dopamina e sintetizat din tirozin, sintez limitat de tirozinhidroxilaz.
Degradarea enzimatic principal este prin monaminoxidaz iar apoi
catecol-O-metiltransferaz. Metabolitul principal al DA este acidul
homovanilic (HVA). Depinde de aport mai ales n boala Parkinson, unde
formarea e sczut i unde funcionarea e condiionat de aportul
medicamentelor dopaminergice (antiparkinsoniene). Tractele dopaminergice n SNC sunt: tractul nigrostriatal, tractul mezocortical mezolimbic,
tractul tuberoinfundibular.
Cile dopaminergice implicate n patologia psihiatric sunt:
1. calea nigrostriatal (implicat n iniierea i coordonarea micrilor).
Efecte secundare boala Parkinson prin lips, sd. extrapiramidal
(cu manifestri acute i tardive, la distan diskinezia tardiv). DA
i Ach sunt ntr-un echilibru dinamic la nivelul acestei ci. Excesul
de DA i deficitul de Ach sunt implicate n coreea Huntington i sd.
Tourette, iar dezechilibrul invers n b. Parkinson.
2. calea mezolimbic mezocortical, implicat n controlul emoional i
al comportamentului. Excesul DA sau hipersensibilitatea sunt implicate n fenomenele psihotice.
3. calea tuberoinfundibular (calea hipotalamo-hipofizar) regleaz
eliberarea de PRL din hipofiz, iar DA are aciune de inhibarea a
eliberrii de PRL. Cele cinci tipuri de receptori de dopamin aparin
familiei de receptori cuplai la proteina G. Trstura distinctiv a
clasificrii acestor receptori este efectul stimulrii receptorului asupra
activitii adenilatciclazei. Subtipurile sunt importante n dezvoltarea
unor psihotrope. Efectul antipsihotic al substanelor este corelat cu
afinitatea fa de D2.
Dopamina i drogurile. Alte substane care afecteaz sistemul dopaminic
sunt amfetamina i cocaina. Amfetamina stimuleaz eliberarea de DA iar
cocaina blocheaz uptake de DA, ambele crescnd cantitatea de DA la
nivelul sinapsei. Cocaina este cea mai adictiv substan. Sistemul dopaminergic poate fi implicat n aa-numitul sistem de gratificare care poate
explica potenialul de adicie al cocainei.
Psihicul normal
145
Dopamina i psihopatologia. Ipoteza DA a schizofreniei a venit din

observaiile c drogurile care blocheaz receptorii DA au activitate
antipsihotic iar drogurile care stimuleaz DA (amfetamina) induc
simptome psihotice. Aceast ipotez rmne. Studii recente au artat c
concentraia plasmatic de HVA scade la schizofrenii tratai cu psihotrope.
Problema major a acestei ipoteze este c blocada receptorilor DA reduce
simptomele psihotice n toate psihozele, chiar i cele asociate tumorilor
cerebrale i maniei. DA poate fi implicat i n patofiziologia tulburrilor
afective, pentru c e sczut n depresie i crescut n manie, ipotez
susinut i de mania care apare la parkinsonienii tratai cu. L-dopa.
Noradrenalina
Cantitativ mai bine reprezentat n periferie. n SNC, unde majoritatea
neuronilor noradrenergici sunt localizai n locus coeruleus i aria tegmental
lateral a formaiunii reticulate, are efect principal excitator, congruent cu
5HT i DA. Cu toate c densitatea fibrelor variaz dup teritoriu,
majoritatea regiunilor SNC primesc aferene noradrenergice difuze. n
numeroase regiuni cerebrale, nA intensific input-ul excitator prin
mecanisme directe (blocarea conductanei potasiului care ncetinete
descrcarea neuronal mediat prin receptori alfa1 sau beta i indirecte
(blocarea circuitelor locale inhibitorii). Cile nA joac un rol n dispoziie,
mecanismele de ntrire, nvare, memorie, anxietate, ciclul veghe somn,
mecanismele implicate n alimentare. Ipoteza scderii niveluluui nA n
depresie a aprut dup observaia c rezerpina, care scade i inhib stocarea
catecolaminelor i a serotoninei, produce depresie. AD eficace cresc nivelul
catecolaminelor i 5HT n sinaps dar modificrile acute sunt semnificativ
diferite de cele cronice. Ar fi mai important dezechlibrul din sistemul
noradrenegic dect de a vorbi doar de o cretere sau scdere a activitii
nA. Pare de asemenea implicat n tulburarea de panic. Se asociaz
dopaminei n efectul de activare frontal (activarea ateniei, aciune n
memorie, abiliti intelectuale generale, procesul nvrii). Noradrenalina
mparte calea de sintez cu DA. DA este transformat n nA prin dopaminb-hidroxilaz. Metabolizarea se realizeaz prin MAO, mai selectiv prin
MAO A i COMT la metoxihidroxifenilglicol (MHPG). Sunt cel puin cinci
tipuri de receptori nA. Receptorii alfa1 sunt n principal postsinaptici i nu
activeaz adenilat ciclaza la activare. Majoritatea receptorilor alfa2 sunt
presinaptici i la stimulare activeaz adenilatciclaza; au aciune de reducere
a sintezei de nA n neuronul presinaptic. Au o sensibilitatea mai mare fa
de agonitii alfa adrenergici dect receptorii postsinaptici. Receptorii beta
sunt predominant postsinaptici i activeaz adenilatciclaza la stimulare;
au rol n reglarea sistemului receptorilor alfa. Sunt receptorii alfa i beta
adrenergici. Receptorii alfa1 sunt de trei tipuri alfa1 A, B, C, iar beta de
146
trei tipuri 1, 2, 3. Alfa 1 este legat de metabolismul fosfoinositolului, alfa 2

par s inhibe formarea de AMPc iar receptorii beta par s stimuleze
formarea de AMPc.
Stimulantele SNC (cocaina i amfetaminele) acioneaz primar pe
sinapsele catecolaminelor. Cocaina blocheaz recaptarea DA i nA iar
amfetaminele produc eliberarea acestor NT de la nivel presinaptic. AD
triciclice i IMAO sunt puternic noradrenergice, chiar dac neselectiv. Se
socotete c efectul terapeutic se datoreaz acestui efect. O serie de efecte
secundare ale acestora se datoreaz efectului pe sistemul adrenergic
hipotensiunea postural, ameeli, tahicardie reflex.
Tulburri responsive la ageni noradrenergici (DA)
Tulburrile depresive
Hiperactivitate cu deficit de atenie
Unele tulburri de anxietate
Obezitate
Tulburarea opoziional
Unele comportamente adictive, fumat
Serotonina (5HT)
Serotonina este implicat n psihopatologia afectiv (nivelul sczut ar
fi asociat cu depresia; ipoteza permisiv presupune c nivelurile sczute
de serotonin ar permite niveluri sczute de nA pentru a produce
depresie), permind transmiterea impulsului, n geneza anxietii prin
cretere, n tulburrile alimentare, n alte tulburri ale impulsului
(impulsivii, borderline), n perceperea durerii, n ritmurile circadiene, ciclul
veghe somn, activitatea motorie, reglarea temperaturii. Este implicat n
reglarea eliberrii altor NT i influeneaz eliberarea PRL, cortisol, GH i
poate al endorfinelor. 5HT e sintetizat din triptofan. Factorul regulator
primar este concentraia de triptofan disponibil ca precursor. Este
metabolizat de MAO (preferenial MAO-A) la acidul 5 hidroxiindolacetic
(5HIAA). Doar 5% din 5HT se gsete n SNC, restul se afl n trombocite,
mastocite, celule cromafine din mucoasa intestinal. Odat ce nu
traverseaz BHE, celulele cerebrale trebuie s o sintetizeze local. n
majoritatea regiunilor cerebrale, 5HT are o aciune inhibitoare puternic,
mediat prin 5HT1A i asociat cu o hiperpolarizare a membranei produs
printr-o cretere a conductanei potasiului. Receptorii de serotonin sunt
grupai n mai multe clase. Receptorii 5HT1 necesit GTP pentru activitate.
Majoritatea sunt legai de adenilatciclaz. Receptorii postsinaptici 5HT1A
sunt localizai n special n hipocamp i legai negativ de adenilatciclaz.
Stimularea acestor receptori induce rspunsuri adaptative i protectoare
fa de stimularea aversiv. Prezint responsivitatea crescut dup
Psihicul normal
147
tratamente AD cronice. Majoritatea AD tradiionale cresc funcia

serotoninergic prin blocarea recaptrii catecolaminelor i serotoninei.
Tulburri responsive la agenii serotoninergici
Tulburrile de anxietate
Tulburarea obsesiv-compulsiv
Tulburrile depresive
Tulburarea disforic premenstrual
Tulburrile de alimentaie
Tulburrile impulsive
Acetilcolina
Se gsete la nivel central i periferic. Majoritatea rspunsurilor SNC la
acetilcolin sunt mediate de o familie de receptori muscarinici cuplai cu
proteine G. Contribuie la excitaie i e implicat n tulburrile afective i
de somn. Cile colinergice par s joace un rol important n funciile cognitive, mai ales memoria. Neuronii colinergici moduleaz arousal, somnul
REM, nvarea, memoria, perceperea durerii, setea. Acetilcolina e
sintetizat din colin i acetil-CoA cu ajutorul acetiltransferazei. E
metabolizat rapid n fanta sinaptic de acetilcolinesteraz. Aproximativ
jumtate din colina rezultat din degradare e recaptat n neuronul
presinaptic. Receptorii colinergici se mpart n muscarinici i nicotinici.
Multe psihotrope au efecte anticolinergice prin aciunea pe receptorii
muscarinici (efecte secundare ca tulburri de acomodare vizual, gur
uscat, tahicardie sinusal, constipaie, retenie urinar). Receptorii
nicotinici sunt mult mai slab reprezentai n SNC dar sunt responsabili de
efectele tutunului asupra SNC. S-a observat o distrugere a neuronilor
colinergici din nucleul bazal Meynert cel puin la unii pacieni cu demen.
Demena e de obicei asociat cu reducerea concentraiilor de Ach n
neocortexul temporal, hipocamp, amigdal. Acetilcolina crete prin
medicamente anticolinesterazice. Efectele adverse de tip parkinsonian ale
unor psihotrope care produc blocarea DA se corecteaz cu medicamente
anticolinergice cum ar fi benztropina, trihexifenidilul. Aceste medicamente
pot ajuta n corectarea dezechilibrului DA Ach dar cresc severitatea
efectelor secundare anticolinergice i pot duce n timp la creterea incidenei
diskineziei tardive.
Histamina
Acioneaz att la nivel central ct i periferic. Are efect central tonic,
excitator (efect mai important de acest tip dect 5H). Este sintetizat din
histidin i catabolizat prin metilare i oxidare (n special MAO B). Este
implicat n efectul NL sedative, AD triciclice, unele AP atipice (se obine
148
sedare, creterea apetitului i obezitatea). Blocarea H1 determin sedare,

cretere ponderal, hipotensiune. Blocarea H1 e mecanismul pentru
medicamentele contra alergiei i mecanism parial pentru efectele
secundare ale psihotropelor. Receptorii H2 activeaz adenilciclaza i se
gsesc n neocortex i hipocamp. H3 nu sunt nc clar delimitai ca funcie.
Tabel. Serotonina i noradrenalina n funcionarea cerebral.
5HT
5HT + nA
nA
- impulsivitate
- dispoziie
- motivaie
- funcia sexual
- somn
- energie
- apetit
- stres
- interes
- durere
- concentrare
Tabel. Neurotransmitori n diferite tulburri

TDM
TAG
Panic
TOC
Fobie
5HT
nA
DA
Fumat ADHD obezitate

x
Neuropeptidele
Sunt reprezentate de peptide opioide (encefaline, endorfine),
neurotensina, somatostatina, colecistokinina, polipeptidul vasoactiv intestinal, neuropeptidul Y, TRH, proteina G, acid glutamic, CRF, substana P
i tahikininele, factori neurotropici, factori regulatori ai expresiei genetice,
gazele.
Neurotransmitorii peptidici sunt sintetizai n corpul neuronal prin
transcripia i traducerea mesajului genetic i depozitai n vezicule sinaptice,
pentru eliberarea ulterioar la nivelul axonului terminal. NT peptidici sunt
n primul rnd sintetizai ca forme lungi numite preprohormoni, i procesate
ulterior n transportul ctre axonul terminal. Preprohormonii se cliveaz s
formeze prohormonii, care se cliveaz s formeze hormonii. Spre deosebire
de NT amine biogene, rencrcarea cu NT peptidici ia timp mai mult. n
acest sens, NT peptidici servesc ca neuromodulatori n unele sinapse.
Modificrile succesive includ reacii de fosforilare, glicozilare, sulfatation,
etc. Activitate lor e terminat de peptidaze care cliveaz peptidele n
aminoacizii specifici i reziduri. Peptidele coexists adesea n acelai neuron cu transmitori nepeptidici convenionali.
Psihicul normal
149
Opioizii sunt importani n toxicomanie (probabil sczui la toxicomani,

ceea ce explic o implicare facilitatorie), n modularea durerii, n stres,
afectivitate. Se pare c sunt crescui i prin acupunctur.
Colecistokinina (CCK) este implicat n fiziopatologia schizofreniei i
a tulburrilor alimentare ca i a tulburrilor de micare. Somatostatina este
cunoscut ca inhibitor al hormonului de cretere. Este implicat n boala
Huntington i Alzheimer. Vasopresina i ocitocina sunt implicate n reglarea
afectivitii. Ambele sunt sintetizate n hipotalamus i sunt eliberate n
hipofiza posterioar.
CRF este implicat n depresie, unde unele studii arat c este crescut.
Creterea persistent a glucocorticoizilor are un efect neurotoxic i a fost
implicat n cronicizarea i ireversibilitatea depresiei (prin atrofia
hipocampului).
Substana P se pare c este implicat n tulburrile afective, anxietate,
boala Huntington.
Neurotensina este ipotetic implicat n fiziopatologia schizofreniei
pentru c coexist cu dopamina n unii axoni terminali. Unele peptide legate
de neurotensin sau droguri asemntoare ar putea avea efecte
antipsihotice.
Aminoacizii
Sunt mai cunoscui drept constituente ale proteinelor dar unii pot fi
neurotransmitori. Aminoacizii de interes major sunt reprezentai de
glicin, GABA, glutamat, aspartat. GABA este un aminoacid inhibitor iar
glutamatul excitator. Aceasta sugereaz n mod simplificat c creierul este
o balan ntre aceti doi NT, iar NT amine biogene i peptidici modeleaz
aceast balan. Glicina i GABA sunt aminoacizi neutri, sunt inhibitori i
cresc permeabilitatea membranei la ionii de clor. Glicina este sintetizat
din serin. Structural este cel mai simplu aminoacid. Glicina este prezent
n cantiti mari n materia cenuie din mduva spinrii. Glicina are dubl
sarcin, ca NT mandatar adjunct pentru activitatea glutamatului i ca NT
inhibitor independent la proprii receptori (mezencefal i mduva spinrii).
Stricnina, cu efecte convulsivante, antagonizeaz aciunea glicinei. Pe lng
rolul de transmitor inhibitor, pare s aib un rol independent de acesta
prin legarea de receptorul NMDA i amplificnd rspunsul acestuia, ntr-un
fel analog legrii BZD de receptorul GABA. Convulsiile date de intoxicaia
cu stricnin sunt atribuite receptorilor de glicin care blocheaz convulsiile
ce pornesc de la nivelul mduvei spinrii. Mai nou s-a artat rolul glicinei
n modularea aciunii glutamatului asupra complexului excitator deosebit
de important din creier, receptorul NMDA (N-metil-D-aspartat). Avnd n
vedere densitatea mare a receptorilor NMDA n cortex, amigdala i
ganglionii bazali, aceasta ar putea explica concentraiile relativ ridicate de
glicin din aceste zone.
150
GABA este prezent n 60% din sinapsele SNC uman. n unele regiuni
s-au detectat pn la 500 micrograme pe gram de creier, deci e prezent la
concentraii de 200-1000 de ori mai mari dect a unor NT ca Ach, 5HT i
nA. Distribuia sa este ns heterogen, cu cele mai mari concentraii n
ganglionii bazali, urmat de hipotalamus, substana cenuie periapeductal
i hipocamp; concentraii aproximativ egale sunt prezente n cortex,
amigdal i talamus. Neuronii care conin GABA par s joace un rol n
anxietate, dispoziie, controlul alimentaiei. GABA este sintetizat din
acidul glutamic prin decarbolxilaza acidului glutamic. Enzima etap
limitatoare cere piridoxin drept cofactor. E metabolizat n final la acidul
succinic prin GABA transaminaz. Cofactor n mabele procese este piridoxal
fosfatul. Receptorii GABA sunt de dou tipuri A i B, cu localizri pre i
postsinaptice; GABA A e mai frecvent ntlnit. GABA A deschid canalele
ionice de clor. Inhib descrcarea neuronal prin producerea
hiperpolarizrii. BZD cresc frecvena deschiderii canalului, iar barbituricele
prelungesc durata deschiderii. GABA B sunt cuplate la proteine G care fie
inhib canalele de calciu fie activeaz canalele de potasiu. Nu sunt modulate de BZD sau barbiturice. S-a postulat de mult un rol GABA n
fiziopatologia schizofreniei (n principal o reducere a activitii GABA).
Multe dintre anticonvulsivantele actuale acioneaz la nivelul receptorului
GABA. Cercetrile n epilepsie sunt focalizate pe sistemul GABA.
GABA coexist adesea cu o serie de ali NT, ca 5HT, DA, Ach, glicina,
histamina, diferite peptide. Funcionarea neuronal GABA e strns legat
de sistemele dopaminergic i glutamatergic i de aceea rolul su nu e univoc
ci prespune interaciuni complexe cu ali NT. GABA a fost implicat de
asemenea n patogenia bolilor Huntington, Parkinson, epilepsie, diskinezie
tardiv, demen.
Glutamatul este principalul excitator din SNC (glutamatul i aspartatul
sunt prezeni n concentraii foarte nalte n SNC). Este o component
important n sinteza de proteine, joac un rol important n detoxifierea
amoniului din creier i este precursor al GABA. Poate fi sintetizat din mai
muli precursori 2-oxoglutarat cu aspartat prin aspartat aminotransferaz,
din glutamin prin glutaminaza activat de fosfat sau din 2-oxoglutarat
prin ornitin aminotransferaz. Sinteza e reglat prin acumularea de
precursori cum e glutamina sau prin inhibiia pe care o dau produsele
finale. Odat eliberat n fanta sinaptic, glutamatul este captat de neuronul
presinaptic i n glia adiacent. Glutamatul la nivelul creierul este implicat
n sinteza de peptide i proteine, n detoxifierea amoniului din creier
(formnd glutamina), n metabolismul intermediar, ca precursor al NT inhibitor GABA i ca un NT excitator de sine stttor. Pe lng numeroasele
roluri pe care le are, glutamatul are rol de transmitor n girul dentat al
Psihicul normal
151
formaiunii hipocampice. Sinteza sa este reglat aici de inhibiie prin

feedback i de concentraia precursorului su, glutamina, deci o reglare
similar cu a NT clasici. n creier se pare c exist o legtur invers
ntre concentraiile de glutamat i de GABA, n afara contextelor unde ambii
NT sunt n concentraii joase.
Glutamatul este aminoacid excitator, agonist pe cele cel puin cinci tipuri
de receptori excitatori din SNC. Receptorii pot fi divizai n dou clase
ionotropi i metabotropi. Receptorii ionotropi regleaz direct canale
selectzive pentru cationi i se mpart n trei subtipuri, dup agonistul
selecetiv K (kainat), AMPA, NMDA. Unul este complexul NMDA care
are cel puin cinci tipuri de situri de legare glutamat, glicin, fenciclidin,
Mg, Zn. Receptorul pare unic prin necesitatea aciunii coagonitilor
receptorul e activat doar dac att siturile de glutamat ct i cele de glicin
sunt ocupate. Receptorii non-NMDA includ: kainat, AMPA (a-amino-3hidroxi-5-metiloxizol-4-propionic acid), AP4, ACPD. Receptorii kainat i
AMPA au o distribuie n creier care e paralel cu cea a NMDA. Joac un
rol n leziunile celulare produse de hipoglicemie, hipoxie, convulsii toate
asociate cu un exces de aminoacizi excitatori. Este implicat n mecanismul
excitotoxicitii (n cretere, duce la intrarea n exces a calciului n celul i
provoac apoptoza). Receptorii NMDA particip la mecanismele de longterm potentiation (LTP), mecanism de plasticitate sinaptic presupus n
memorie i nvare. nc nu s-au fcut legturi directe ntre aminoacizii
excitatori i psihopatologie dar anumite condiii produse prin consumul
unor substane ofer informaii importante. Neurolatirismul e asociat cu
consumul de aminoacizi excitatori din anumite boabe care acioneaz ca
agonist pe receptorii AMPA. Boala Guam, caracterizat prin asociere de
parkinsonism i demen, se produce prin consum de semine de cycad. Sa crezut c antagonitii de aminoacizi excitatori ar avea efecte
neuroprotectoare dar multe substane au dovedit efecte adverse severe.
Fenciclidina (PCP) ofer un model pentru tulburrile psihotice. Exist
dovezi privind implicarea glutamatului n leziunile cerebrale din cauza
anoxiei cerebrale (de ex. dup AVC) i posibil n epilepsie. Deficitul de
GABA a fost implicat n stri de anxietate, epilepsie, boala Huntington i
poate parkinsonismul. Un defect n uptake se asociaz cu scleroza lateral
amiotrofic. Glutamatul este principalul neurotransmitor n proieciile
talamocorticale, celule piramidale i striatale ca i n hipocamp.
Tratamentul cronic cu AD produce o modificare sau adaptare a
receptorului NMDA, cu situl de glicin care leag mai puin activ glicina.
Aceast modificare apare dup multe zile de tratament, cum e i rspunsul
la AD; adaptarea se produce dup diferite tratamente, care include mai
multe clase de AD i ECT. Receptorii de glutamat metabotropi acioneaz
152
indirect pe canalele ionice pe calea proteinelor G. Sunt activate selectiv de

ACPD (trans-1-amino-ciclopentil-1,3 dicarboxilat). Acceti receptori sunt
fie cuplai pozitiv (adic stimuleaz) fosfolipaza C sau cuplai negativ la
adenilatciclaz. Att receptorii NMDA ct i cei nonNMDA sunt prezeni
n majoritatea sinapselor excitatorii din creier.
Neurotransmisia purinergic
Reprezint verigi intermediare postsinaptice, participare la expresia
genetic. Pn la urm, exist un lan de evenimente ntre proteina G, purine, fosforilare i toate influennd metabolismul nucleului, cu efect genetic care se ntoarce i duce la cretere / scdere receptori i substane,
deci efect reglator final i de durat.
Neurotransmitorii gazoi
Sunt reprezentai de oxidul nitric i monoxidul de carbon. Iniial socotiti
poluani atmosferici ulterior s-a descoperit activitatea lor biologic n creier.
Oxidul nitric este sintetizat de endoteliul vascular unde este responsabil de
meninerea tonusului vascular, proces critic, decisiv pentru reglarea fluxului
sanguin i a tensiunii arteriale. Nitric oxid sintetaza de la nivelul peretelui
vascular este o enzim dependent de calciu i calmodulin i permite sinteza
oxidului nitric din L-arginin. Cnd acetilcolina acioneaz pe receptorii
endoteliului, NO se formeaz n celulele endoteliale i apoi difuzeaz n
muchii netezi adiaceni, unde produce creterea concentraiei de GMPc i
relaxare muscular. NO i NOS s-au descris n creier, n anumite regiuni
cerebrale ntre care striat, hipotalamus, basal forebrain, cerebel. Oxidul nitric este inactivat prin legarea de poriunea feroas a hemoglobinei. Alte
roluri fiziologice ale oxidului nitric includ inhibarea agregrii plachetare i
activarea leucocitar, acionnd ca un factor deosebit de important de control homeostatic general al vaselor. La nivelul creierului oxidul nitric este
eliberat dup activarea receptorilor NMDA (care cresc calciul intracelular).
Legtura dintre activitatea funcional a NMDA i memorie sugereaz c
una dintre aciunile fiziologice ale oxidului nitric ar fi n formarea memoriei.
Transmitorul eliberat de la nivel postsinaptic acioneaz pe terminaiile
presinaptice crescnd eliberarea de glutamat i producnd o potenare de
lung durat care se presupune c ar sta la baza formrii memoriei. O dovad
n plus a acestui rol e dat de experiene n care inhibarea nitric oxid sintetazei
poate cauza afectarea memoriei la animale. Alte funcii fiziologice ale
oxidului nitric includ receptarea i transmiterea informaiei vizuale,
comportamentul de alimentare, nocicepia i olfacia. De mai mult de 20 de
ani s-a postulat c eliberarea excesiv de glutamat este legat de convulsii i
unele forme de neurotoxicitate. Legtura posibil dintre stimularea
receptorilor de glutamat i activarea sintetazelor oxidului nitric a sugerat c
Psihicul normal
153
supraproducia de oxid nitric ar putea fi implicat n stri ca ischemia

cerebral i epilepsia. Microglia, care formeaz o parte a sistemului imunitar
al creierului i prezint activitate macrofagic produce o form inductibil
de sintetaz a oxidului nitric. Microglia a fost implicat n patogeneza bolii
Alzheimer, a bolii Parkinson, a sclerozei multiple i a demenei din SIDA.
Cele dou forme de sintetaz ale oxidului nitric, cea constitutiv i cea
inductibil, au fost purificate i studiate. Forma constitutiv e activat de
ioni de calciu i calmodulin pe cnd cea inductibil e independent de calciu.
Glucocorticoizii inhib inducia enzimei calciu-independente i aceste efecte
se produc la concentraii terapeutic relevante i se pare c o parte dintre
efectele terapeutice sunt datorate inhibrii producerii de oxid nitric. Forma
inductibil e reglat de citokine care, n funcie de proprietile acestora, pot
induce sau inhiba enzima.
Transmisia impulsurilor nervoase n SNC. Suportul indispensabil al
excitabilitii este diferena de potenial electric de o parte i alta a
membranei celulare. Aceast diferen de potenial electric, numit
potenial de membran, este rezultatul unor concentraii inegale ale
substanelor purttoare de sarcini electrice repartizate de o parte i de alta
a membranei celulare. Diferena transmembranar de concentraie ionic
este cunoscut sub numele de gradient de concentraie. Majoritatea
moleculelor transportate sunt sub form ionic, deci purttoare de sarcini
pozitive i negative, care vor alctui gradientul electric. Cele dou tipuri
de gradient sunt fore poteniale ce constituie mpreun gradientul
electrochimic, cel mai important parametru biologic al celulelor vii i mai
ales al celor excitabile. Gradientul electrochimic e important pentru
meninerea formei i integritii celulei. Apoi, condiia obligatorie ca o celul
s poat genera un impuls n momentul aciunii unui stimul specific este
ca membrana celular s prezinte o anumit valoare a gradientului electric (cuprins ntre -20 i -200 mV). Celula nervoas consum n repaus o
cantitate de energie mai mare dect n timpul desfurrii funciei specifice
generarea i conducerea impulsului nervos. Cu alte cuvinte pregtirea
condiiilor de rspuns la un stimul necesit un consum mai mare de energie
dect rspunsul propriu-zis.
Amintim tipurile generale de comunicare intercelular cea nervoas
(NT sunt eliberai n sinaps i acioneaz pe celula postsinaptic), cea
endocrin (hormonii ajung la celule prin snge) i comunicarea paracrin
(produsele celulare difuzeaz n lichidul extracelular i au efect pe celulele
din vecintate). Este de remarcat c un mesager chimic poate aciona diferit
n diferite pri ale corpului ca neurotransmitor, mediator paracrin,
hormon etc.
154
Unitatea de transmisie fundamental a impulsurilor nervoase n SNC

este sinapsa (termen propus de Sherrington, la sfritul secolului XIX).
Sinapsele se clasific dup natura substratului care mediaz transmiterea
sinaptic n chimice i electrice iar dup efectul asupra segmentului
postsinaptic n excitatorii i inhibitorii.
Exist trei categorii principale de mesageri cu rol neuroreglator implicai
n transmisia chimic neurotransmitori, neuromodulatori, neurohormoni,
iar prima categorie (NT) sunt semnalele chimice clasice. Se elibereaz rapid
n sinaps, se leag de receptorii pre i postsinaptici i transmit impulsul.
Neuromodulatorii se leag de asemenea de receptori specifici dar ei mai
curnd produc o modificare a rspunsului receptorului la NT dect s
participe n transmiterea direct a impulsului; au o durat mai lung de
aciune. Neurohormonii sunt eliberai direct de celulele nervoase n circulaia
sistemic de aceea pot afecta att SNC ct i organele periferice.
Dac ne referim la NT cnd vorbim de evenimente din fanta sinaptic,
transmiterea semnalului se refer la acele fenomene care preced eliberarea
NT din neuronul presinaptic i evenimentele care succed eliberrii NT n
fant i legarea acestora de receptorii de la nivelul receptorilor neuronului
postsinaptic. Procesele totale ale transmiterii semnalului sunt conversia
semnalului electric, care este potenialul de aciune, n neuronul presinaptic
ntr-un semnal chimic care este eliberarea NT i doi conversia semnalului
chimic care este interaciunea NT receptor ntr-un semnal electric. Paii
fundamentali ai transmiterii semnalului implic producerea aa numitelor
molecule de mesager secundar i activarea ulterioar a unor clase de enzime
numite proteinkinaze.
Etape presinaptice. Primele trei etape, presinaptice, ale transmisiei
sinaptice sunt sinteza, transportul i stocarea mesagerului chimic.
Eliberarea mesagerului. Este un proces dependent de calciu care duce
la alipirea veziculei sinaptice de membran i eliberarea coninutului prin
exocitoz. NT sunt conceptualizai ca mesageri primari, care aduc un
semnal la neuron. Pentru ca neuronul s acioneze la semnalul primului
mesager, acesta trebuie tradus ntr-un semnal intraneuronal. Procesul se
obine printr-o cascad de trepte ale mesagerului. Prima treapt este
formarea moleculei de mesager secundar. Cel mai clasic mesager secundar
sunt nucleotizii ciclici AMPc i GMPc, ionii de calciu i metaboliii
fosfoinositolului inositol trifosfat i diacilglicerol. Mai recent se adaug
metaboliii eicosanoidici. Moleculele de NO pot servi ca molecule de
mesager secundar.
Etape postsinaptice. Receptorul este o structur cu specificitate pentru
un anumit ligand, un NT, i care face transducerea semnalului. Un sit
Psihicul normal
155
receptoral poate fi alctuit din trei componente de baz zona de

recunoatere, modulatorul, efectorul. Zona de recunoatere se afl pe membrana extern i acolo se leag NT. Modulatorul face legtura ntre situl de
recunoatere i efector dar prezint la rndul su anumite zone de care se
leag neuromodulatori sau neurohormoni cu scop de modulare a funciei
receptorului. Efectorul este reprezentat de un canal ionic sau o
nucelotidiclaz. Canalul ionic i schimb conformaia (la activare) pentru
a crete sau scade trecerea unui anumit ion n neuron. Nucleotidciclazele
catalizeaz transformarea unui nucleotid trifosfat ntr-un mesager
secundar. Un exemplu ar fi proteinele G, posibil cea mai abundent
superfamilie de receptori. Receptorii cu canal ionic sunt socotii rapizi iar
cei legai de ciclaze sunt numii receptori leni (clasa II), pentru c implic
mai multe etape de transducere a semnalului. Receptori cuplai cu proteine
G de interes pentru psihiatrie sunt receptorii adrenergici, dopaminergici
i serotoninergici.
Nucleotizii ciclici, calciu i metaboliii fosfoinositolului. Nucleotizii
ciclici sunt produi din ATP prin enzima adenilcilcaza. Adenilciclaza este
legat de proteinele G. Proteinele Gs stimuleaz activitatea adenilciclazei
i proteinele Gi inhib. Odat formate au efecte biologice, activitatea lor
fiind terminat prin conversie la puterea unu AMP prin fosfodiesteraz.
Calciu ca mesager secundar poate veni in dou surse calciul intr n
celul prin canalele ionice de calciu i doi, poate fi eliberat din depozitele
intraneuronale prin aciunea metabolitului fosfoinositol. Calciul poate
aciona singur ca mesager secundar sau prin diferite proteine legate ex.
calmodulin. Calciul intraneuronal este n cantiti foarte mici fa de cel
extraneuronal dar orice cretere a calciului intraneuronal are efecte
importante (vezi apoptoza).
Metaboliii fosfoinositolului. n manier analog adenilatciclazei, o alt
enzim fosfolipaza C convertete o lipid membranar, fosfatidilinositol
4,5 bifosfat n doi metabolii activi IP3 i DAG. Efectele majore ale IP3
este eliberarea calciului din stocurile intraneuronale n reticulul
endoplasmatic. Activitatea major a lui DAG este de a activa o proteinkinaz specific.
Eicosanoizii. n manier analog fosfolipazei C, fosfolipaza A2
convertete fosfolipidele membranare n acid arahidonic liber. Acidul
arahidonic poate fi clivat de ciclooxigenaz i alte enzime pentru a produce o serie de molecule mesageri secundari ca PG, prostacicline,
tromboxani i leukotriene.
Fosforilarea proteic. Una dintre activitile primare ale moleculelor de
mesageri secundari este s activeze proteinkinazele care catalizeaz
156
transferul grupului fosfat terminal al ATP pe molecule proteice. Patru

proteine kinaze protein kinaza dependent de AMPc, protein kinaza
dependent de GMPc, protein kinaza dependent de calciu/calmodulin
i protein kinaza dependent de calciu/fosfatidilserin. Fosfatazele proteice
nlocuiesc grupele fosfat din proteine. Adugarea sau eliminarea gruprii
fosfat ncrcate negativ duce la schimbarea formei moleculei proteice,
aceast schimbare n sarcin i form poate schimba funcia proteinei. Mai
mult dect att, proteinele sunt fosforilate la niveluri diferite de protein
kinaze diferite, deci e posibil o ajustare fin a funciei proteinei, nu doar o
aciune on/off.
Oprirea activitii neuroreglatoare. Se produce prin trei mecanisme
recaptare presinaptic (proces activ, dependent de energie), degradare
enzimatic intra sau extraneuronal) sasu difuziune n lichidul cerebral
extracelular.
Ceea ce este descris sub form de etape, aciune succesive este de fapt
un flux dinamic n care aciunea pe una din etape poate avea efecte
complexe pe celelalte etape, iar efectele acute pot fi net diferite de efectele
cronice odat realizat echilibrul cu medicamentul la nivelul SNC.
Reglarea transmisiei sinaptice. Transmisia n majoritatea sinapselor este
chimic. Terminaiile nervoase acioneaz ca nite transformatoare biologice
care convertesc semnalul electric ntr-unul chimic. Reglarea are loc pas cu
pas, de la nivel presinaptic pn la cel postsinaptic. Modificarea cantitii
de precursor sau modificarea activitii enzimelor de sintez controleaz
sinteza neuroreglatorului. Modificrile din microtubuli, microfilamente i
formarea de vezicule regleaz transportul i depozitarea neuroreglatorului.
Inhibiia pre i postsinaptic se produce direct i indirect. Inhibiia
presinaptic se produce prin legarea neuroreglatorilor eliberai de
autoreceptori sau prin intermediul unor neuroni presinaptici inhibitori.
Inhibiia postsinaptic se produce direct, atunci cnd un NT inhibitor
genereaz un potenial postsinaptic inhibitor sau indirect, n timpul
perioadei refractare dup potenialul de aciune.
Sensibilitatea unui receptor denot gradul de rspuns neuronal la un
agonist particular. Modificrile de sensibilitate se pot produce prin
modificarea numrului total de receptori disponibili sau prin modificri
ale funcionrii complexului receptoral. Modificrile sensibilitii
receptorilor se pare c sunt implicate n dezvoltarea fenomenelor de
toleran i dependen la substane psihoactive. De aceea receptorii nu
trebuie socotii componente statice ale celulei ci numrul lor poate crete
sau scade ca rspuns la diferii stimuli iar proprietile lor se modific ca
rspuns la modificrile fiziologice. Dac un hormon sau NT este prezent
Psihicul normal
157
n exces, se produce o scdere a numrului receptorilor activi (downregulation)

iar dac exist un deficit de mesager secundar, apare o cretere a numrului
receptorilor activi (upregulation). Un mecanism al downregulation
presupune o internalizare a receptorului prin endocitoz. Ulterior unii sunt
reciclai iar ali receptori sunt sintetizai de novo. Alt tip de downregulation
ar fi prin desensibilizare care presupune o modificare chimic a receptorului
astfel ca s fie mai puin responsiv.
Pentru fiecare ligand exist mai multe subtipuri de receptori. Apoi
pentru muli dintre transmitori exist receptori att pre ct i
postsinaptici. Receptorii presinaptici, autoreceptorii, inhib adesea secreia
n continuarea a ligandului, ndeplinind un control feedback. n ciuda
numeroilor liganzi i a subtipurilor de receptori, receptorii se grupeaz
n familii mari (n funcie de structur i funcie). Expunerea prelungit la
liganzi face ca majoritatea receptorilor s nu mai rspund (desensibilizare).
Aceasta poate fi de dou tipuri desensibilizarea omolog (pierderea
responsivitii fa de un ligand particular i meninerea responsivitii
celulare fa de ali liganzi) i heterolog (celula devine neresponsiv fa
de ali liganzi de asemenea).
Recaptarea. Sistemele de recaptare utilizeaz dou familii de proteine
de transport. Recaptarea este un factor major de terminare a aciunii
transmitorilor i dac e inhibat, efectele transmitorului eliberat n
sinaps se prelungesc. Drept consecine clinice aciunea AD de blocare a
recaptrii transmitorilor i blocarea de ctre cocain a recaptrii
dopaminei.
Mesagerii secundari produc numeroase modificri de scurt durat
a funcionrii celulare, prin modificarea funciei enzimatice, declansnd
exocitoza, etc. dar i prin modificarea transcripieie diferitelor gene. Aceasta
se realizeaz parial prin activarea factorilor de transcripie deja prezeni
n celul.
Odat activai, muli din receptorii membranari iniiaz eliberarea de
mesageri secundari sau alte evenimente intracelulare prin intermediul
proteinelor G. Mesagerii secundari n general activeaz proteinkinazele,
enzime catalizatoare ale fosforilrii. Adugarea unor grupe fosfat modific
configuraia proteic, ceea ce duce la modificarea funciei lor i implicit a
funcionrii celulare. Nu se poate trece cu vederea rolul fosfatazelor, deoarece
ndeprtarea unor grupe fosfat inactiveaz anumite proteine sau enzime.
Selectivitatea clinic. Efecte benefice i toxice. Medicamentele pot fi
clasificate n funcie de aciunea lor principal dar e puin probabil ca s
existe doar un singur efect specific. Deoarece e puin probabil ca o molecul
s se lege doar de un tip de receptor iar numrul de receptori poteniali
158
din organism este enorm. Chiar dac s-ar lega de un singur tip de receptor,
procesele controlate de aceti receptori se produc n numeorase tipuri de
celule i pot fi cuplate cu mai multe funcii biochimice. De aceea substanele
sunt mai curnd selective dect specifice n aciunile lor, prin legarea mai
curnd de anumite tiprui de receptori dect de altele iar acei receptori
controleaz anumite procese concrete ce trebuie influneate. Selectivitatea
se evalueaz i separnd efectele n dou categorii terapeutice i toxice.
Desemnarea unui efect ca terapeutic sau toxic este o judecat de valoare i
depinde de contextul clinic n care e utilizat substana.
Psihicul normal
159
Capitolul III
Psihicul patologic
Normal, anormal, boal mintal
Normalitate
Psihicul (sinonime = suflet, subiectivitate) este o noiune abstract cu
urmtorul coninut: este forma suprem a organismului prin care se
stabilete relaia simbolic, indirect, cu mediul exterior i cu el nsui,
prin care se stabilete comunicarea, prin care se stabilete adaptarea la
mediul exterior (care pentru om este funcia de socializare). Deci psihicul
este un sistem de comunicare, de informaii simbolice. Totalitatea acestor
trsturi la un moment dat este studiul contiinei subiectului. Contiina
este deci o clipa n existena unui subiect. H.Ey numete contiina ca funcie
a realului, iar personalitatea o numete contiina de sine. Psihicul deci
poate fi divizat n doua noiuni de sintez: contiin i personalitate.
n multitudinea funciilor studiate, se rein dou funcii inferioare psihicului:
metabolic
de deplasare (de relaie direct, neurologic).
Prin aceste funcii avem de-a face cu un organism viu care se deplaseaz
pentru a se echilibra (mnnc, se deplaseaz), este deci vorba despre un
organism cvasiamenal, aproape demenial (aa este orice animal). Funcia
de conductor, care confer sens deplasrii i face din cele dou funcii un
element asculttor, este funcia psihic (psihicul), care presupune o capacitate superioar, o legatur nou uman legatura verbal, simbolic.
(Aceasta este o legtur valabil pentru o comunitate dat, ca s treci ntro alt comunitate, trebuie s-i nvei limba).Psihicul subordoneaz
neurologicul i metabolicul, este funcia coordonatoare.
Psihicul este vital? Din punct de vedere biologic, nu. Din punct de vedere
social, psihicul este vital. Omul i joac rolul social cu psihicul lui. Ce
echilibru stabilete psihicul? El are o list de nevoi biologice i sociale el
trebuie s fie organizatorul acestor nevoi conform normelor sociale dup
o schem zilnic, sptmnal, anual, decenal i chiar de existen.
Aceast mare i mic ordine pe care o stabilete n organism, continuu i
permanent, face din psihic o structur care poart numele de personalitate.
Ct timp i scap aceast structur el este haotic i prad excitaiilor
exterioare, nu controleaz.
Psihicul are o structur ontogenetic, adic ne natem idioi i murim
demeni dar, ntre aceste dou, facem sforarea s strbatem 4 etape (etaje
160
armonioase) i anume: copilria, adolescena, maturitatea i involuia (i

v dai seama c dac 50 % nu am reuit s devenim aduli, ce va fi la
involuie...). Ceea ce vreau s nelegei de pe acum este c acest psihic
poate fi reprezentat ca un fiic de monede. Fiecare moned scoas din fiic
arat ca o structur contradictorie. Adic n oricare moment al existenei
noastre reuim s fim o unitate numai dac inem sub control dou fore
fundamental opuse: contiina (spirit), care nseamn control, inhibiie,
prehensiune, Ordnung i fora invers incontientul (sex), care nseamn
dezinhibiie, plcere, dezlnuire, agresivitate. V da seama c, n cele
4 perioade de via de care am vorbit, raportul dintre aceste dou fore nu
este la fel. Un copil care face nebunii este scuzabil adic predomin n el
joaca, dezordinea, minciunica i toate ale copilriei, imaginaia, deci n
fiicul lui, cnd vom lua de acolo o moned, nu vom spune c este nebun
fiindc predomin incontientul, din contr, totul pare copilrie; dac lum
din fiicul adolescenei, lucrurile sunt mai complicate, cci adolescentul
presupune ideea de afirmare a personalitii i la el predomin mai mult
contientul; din aceast cauz, la maturitate n bnuul pe care l scoatem
vrem s predomine contientul. Lupta pentru via pentru existen face
s-i creasc aceast contiin, s predomine fa de incontient. La btrnee
din nou se inverseaz acest raport. Desigur c btrnului din nou ncepem
s-i tolerm s plng. Deci structura contradictorie reprezint un echilibru
diferit dup etapa de via pe care vrem s o studiem.
Psihicul se gsete doar n concretul fiecrui om, al fiecrei persoane.
O persoan are capacitatea de a se obiectiva ntr-o oper (psihicul este
materializat), deci contactul se poate realiza i indirect. Psihicul se
concretizeaz n persoan i se realizeaz n personalitate (dac nu se
realizeaz, se chinuie c nu s-a realizat a ratat). Noiunea de persoan
= traiectorie diacronic se ntinde pe mai multe decenii. Normal se creeaz
dou drumuri: personalitate adevrat, normal (real) i
pseudopersonalitatea (care are i revendicri mai mari). Sunt foarte puine
personaliti adevrate (prin realizri, succese).
Contactul cu o persoan nu poate fi total, pentru c persoana se d
printr-un fragment al ei, se actualizeaz printr-un moment al ei, o clip,
aceasta fiind contiina. Dar persoana conine o mulime de fonds-uri
(magazii), adic trecutul su, avnd deci posibilitti nelimitate. Contiina
este actualizarea persoanei. Contiina dispune de o fracie :
procese de cunoatere
contiina = activitatea, conduita
procese afective
iar rezultanta este activitatea, conduita (comportamentul). O conduit este
cu att mai raional, cu ct numrtorul este mai mare (deci, fracie
Psihicul patologic
161
supraunitar), i cu att mai iraional cu ct numitorul este mai mare, n

care procesele afective le domin pe cele cognitive (deci, fracie subunitar).
Echilibrul intern al acestei fracii este chintesena psihicului. n psihiatrie
se caut armonia. Normalitatea este armonia, este msura acestei funcii
(ca i armonia din muzic). Disproporiile dau dizarmonii (att ceea ce e
prea puin ct i ceea ce e prea mult).
Fracia contiinei trebuie urmrit i diacron, de-a lungul existenei
subiectului, pentru a crete procesele de cunoatere, pentru a dezvolta
cunoaterea i pentru a suplini creterea proceselor afective ( cci altfel ar
crete afectivitatea, amintirile etc. i ar domina, ar dezechilibra fracia, neam neca n afectivitate).
Noiunea de incontient. Trebuie neles ca fora de rezisten, de opoziie
vital, instinctual, corporal, temperamental. De la nceput v spun ca
s nu considerai c este fora cea mai important, o idee foarte greit pe
care o susine psihanaliza i alte curente. Incontientul este o abstracie i
noi tim c abstraciile se bazeaz pe lucruri concrete. Cred c nimeni nu
se ndoiete de existena psihicului. Psihicul este indus. Incontientul este
subordonat psihicului (este o noiune subordonat noiunii de psihic). El
se induce ca noiune. Sunt oameni care se ndoiesc de toate abstraciile.
Caut permanent legtura cu solul.
Tulburarea psihic
Noiunile de normal anormal patologic se refer la populaia tratat
didactic n trei cercuri :
cercul central normalul, cuprinde pe cei echilibrai (cei cu fracia
cea mai echilibrat), cu medie obinuit. Aici intr modele, etaloane
posibile, comparabile, n care au reuit s domine trasturile pozitive (binele
asupra rului), care au reuit ca inteligen, buntate, productivitate,
generozitate etc. Normalul se obine prin studiul persoanei (se face un
bilan al persoanei, rezulto balan cu fapte bune i fapte rele, din care
trebuie s domine cele bune).
cercul anormalitii (nu nseamn patologic), este n mare cretere n
ultima vreme (deci nici nebun, nici normal); n condiii de democratie, de
exemplu, cnd se confund libertatea cu laxitatea. Democraia d dreptul
de a nu semna cu ceilali. Exist pericolul prevalenei rutii, al
egoismului. Din punct de vedere psihiatric, anormalul nseamn psihopaii,
care nu ar trebui internai n spital. Aceast categorie de anormal ia
drepturile bolnavului mintal. Atenie la expertize psihopatul lupt pentru
recunoaterea ca bolnav, pentru a obine drepturi, un bolnav mintal nu
lupt pentru a fi calificat drept nebun.
162
cercul patologic cuprinde dezechilibrarea episodic sau stabil a

funciilor sau aptitudinilor psihice, cu prevalena proceselor afective, a
incontientului (ne-bune). Bune ar nsemna prevalena adevrului,
controlul proceselor afective, a intereselor, impulsiunilor, sexului etc.
Nebunia patologicul boala mintal este predominant incontient,
delirant, halucinator, plin de ur i cu potential antisocial (crima).
Problema bolii mintale i a anormalitii

Psihiatrul este mai rezervat n privina definiiei bolii mintale dect restul
populaiei, dei el are de-a face profesional cu boala mintal. Aa c
mrturisirea c lumea nu se poate mpri clar n nebuni i normali nu este
primit cu plcere. In diferitele conflicte pe care le triete normalul survin
i momente n care este acuzat c ar fi nebun i vine la psihiatru s obin
un certificat de normalitate. Este surprins c este refuzat, deoarece distincia
normalitate boal mintal nu se poate face cu competen dect n cadrul
unei expertize psihiatrico legale.
n ce const dificultatea? Bineneles c toat lumea a vzut nebuni i
cnd acetia sunt n plin desfurare, nimeni nu se ndoiete c este
nebunie. Dar cnd ea este supus analizei psihopatologice, ajunge uneori
s scape puterii cuvintelor de a o fixa. Dac am proceda ca ntr-o analiz
chimic, am constata c elementele constituante ale normalitii i nebuniei
sunt aceleai. Diferena se explic prin proporiile deosebite ale
componentelor elementare i superioare i mai ales prin ceva specific
psihicului, care are mereu ceva n prim plan, la un moment dat. Deci aceleai
note, aceleai 7 note, creeaz diversitatea infinit a muzicii sau a zgomotelor.
Pentru uzul didactic conteaz n primul rnd cunoaterea structurilor
contiinei i personalitii, adic o contiin normal adaug peste o
contien normal un raport cunoatere / afectivitate n care cunoaterea
prevaleaz (st la numrtor i ghideaz aciunea, frnnd afectivitatea).
Mai departe, aceast contiin este un moment al personalitii, care trebuie
s aib la rndul ei, un anume raport ntre caracter i temperament, din
care s rezulte programul aptitudinal.
n boala mintal, contiina poate fi franc rsturnat la nivelul contienei
( confuziile mintale) sau invadat de afectivitate (n crizele de manie,
reaciile de panic, depresii, astenii, etc.). n bolile cronice, de exemplu
psihozele endogene, contiina poate apare cvasinormal, dar
personalitatea e rsturnat i lucrul acesta este mai greu de sesizat de la
psihopatie la paranoie i mai uor de sesizat n schizofrenie. Normalul nu
este asigurat pe viaa ci poate, la nevoie, s fie constrns s apeleze la
statutul bolii mintale cnd simuleaz ca s scape de obligaii. Dup ce
scap, vrea s scape i de boala mintal, pe care nu o avea. De aceea, lumea
Psihicul patologic
163
e complicat. Dar normalul poate fi la un moment dat anormal, de pilda s

fie normal la televizor i anormal n intimitate depinde ce predomin.
De aceea de foarte multe ori ceilali descriu un absent ca nebun, n contrast
cu faptul c psihiatrul l gsete normal. Lucrurile sunt foarte complicate
i nu inem dect s atragem atenia asupra dificultilor de a defini aceast
noiune, a posibilitii de a le folosi abuziv ( de pild, autoritile cred c
scap de adversari considerndu-i demeni). Nici psihiatrul nu este scutit
de aceast ambiguitate i bineneles c dac ar fi psihotic rar ar putea s-i
continue profesia, dar dac are dezechilibre mai uoare, viaa lui devine o
complicaie permanent. Aceast dificultate, care n fond e o pretenie de
logic aristotelic elementar de tip a b, cu terul exclus, a dus la
necesitatea postulrii n psihiatrie a terului inclus i care situeaz ntre a b
noiunea a treia, de anormalitate. Ea ar putea fi definit ca un amestec de
normalitate i boal mintal n diferite proporii; cnd proporia de
antisocialitate e tolerabil, se asimileaz cu normalul i cnd depete
normele convieuirii, admise pentru un mediu dat, intr la psihopatii. {i
matematiznd metaforic ce am spus pn aici rezult c avem trei fracii
variabile, care pot nsemna trei oameni diferii sau acelai om n trei ipostaze
diferite. De aceea se aude uneori c odat l-a dat normal i o dat l-a dat
bolnav mintal. Acest lucru corespunde din punct de vedere tehnic unei
posibiliti reale, care st n variabilitatea fraciei. Ar fi o algebr variabil,
nu o geometrie variabil i aceasta confer specificul specialitii i
imposibilitatea de a o nlocui prin aprecierile autoritilor sau laicilor. Poate
c de aceea psihiatrul nu poate fi conceput dect ca o profesie liber.
De aceea delimitarea acestor noiuni trebuie s se fac n cadrul unei
expertize i este relativ ceea ce se stabilete n fiecare zi. Se nelege deci
ct inteligen, ct finee, cte criterii etice, ce responsabilitate i asum
cineva care trebuie s aplice aceste noiuni. Se nelege de ce au fost i vor
mai fi abuzuri n acest domeniu. Uneori aceast delimitare se pune postmortem n cazul testamentelor sau altor fapte deja comise. Oricum,
psihiatria legala este indispensabila operei justiiei, att pentru prile
procesului, pentru martori ct i pentru jurai. Drama se poate petrece i
n capul fiecrui om, cu att mai mult cu ct e mai dezvoltat intelectual i
poate fi chiar psihiatru. Exista i psihastenia, n care asigurarea psihiatrului
c nu eti nebun nu te linitete, pentru c consideri c poi s devii. Aa c
nu avem garania sntii, cu att mai puin a sntii mintale i de aceea
este important s avem un statut al stabilirii bolii mintale i mai ales al
protejrii ei, n caz c e inevitabil. Este o parte a specificului omului, care
poate garanta centrale nucleare, dar nu poate garanta propria minte.
Aceast dilem se poate obiectiva n toate activitile omeneti i la toate
nivelurile. De aceea, a devenit un fapt obinuit ca cineva s fie expertizat
164
sau s aib anumite garanii pentru activiti ( medical, didactic, conducere auto, familie, gestiunea averii, etc.) n acest sens, psihiatria este
implicat n politic, pentru c de fapt ea st la baza oricrei politici i n
deciziile ei trebuie s fie deasupra oricrei politici.
Pentru omul normal, boala mintal este anormal, nu este tolerat, este
o spaim, o fric, un lucru peiorativ, o posibilitate de imprevizibil, de
pericol, pe care societatea normal nu o poate tolera pentru c nu o nelege
(cu o singur excepie societatea se pclete cu paranoia, entitate subtil
ce d impresia de multe caliti, astfel c ne lsm nelai de aceste
pseudopersonaliti; comunitatea le accept).
Deci cnd se produce dezechilibrul rezult boala mintal. Tulburarea
psihic este ieirea din spirit, pierderea controlului contientului asupra
incontientului, de aceea intrm n domeniul manifestrilor incontientului.
Totui, omul poate avea o aparen de normalitate i totui s fie incontient
sau s par nebun i totui este contient i se gndete :de ce am o leaf
aa de mic ? Deci pot fi i situaii cnd totul nu poate fi negru sau alb.
Deci boala psihic este tocmai dezechilibrul structurii contradictorii
(descris mai sus). Noi suntem oamenii care controlm, studiem i
rspundem n faa societii de cantitatea de incontient care este la un
moment dat sau pe o perioad istoric mai mare ntr-o ar, comunitate,
teritoriu pe care l deservim.
Expresia bolii mintale

Definiia i obiectul psihiatriei
Psihiatria este disciplina medical care se ocup de cunoaterea i
tratarea bolilor psihice. Psihiatria nu poate fi exclusiv medical sau exclusiv
filosofic sau psihologic. Cunoaterea bolilor mintale are trei etape:
semiologia, sindromologia i nosologia. Trebuiesc cunoscute cauzele,
etiopatogenia, determinismul bolilor psihice. In unele boli cu determinism
neprecizat se practic un tratament empiric, ntruct nu exist complet o
tiin, ci se practic arta, adic empirismul. Psihiatria are n fa multe
necunoscute, este multidisciplinar. Psihiatrul american Sullivan definete
psihiatria ca o tiin a relaiilor interumane. Ali autori, tot americani, o
definesc ca fiind tiina comportamentului interuman deviat, dar exist i
planul cunoaterii i cel afectiv, nu numai cel comportamental. Psihiatria
studiaz fenomenele psihologice ca i cauze, semne sau ageni terapeutici.
Care este obiectul psihiatriei? Este boala psihic i este denumit
tulburare psihic, tulburare mintal. Ne intereseaz dou aspecte:
cunoaterea i tratamentul curativ i profilactic.
Psihicul patologic
165
Structura i funciile psihiatriei. Principala ramur a psihiatriei rmne

psihiatria clinic. Ea constituie baza de dezvoltare pentru toate celelalte
ramuri, ea rmne sinteza datelor culese din toate celelalte ramuri ale
psihiatriei. Psihiatria epidemiologic se ocup de incidena i prevalena
bolilor mintale ntr-un teritoriu dat. Metoda principal a acestei ramuri
este cea statistico-matematic. Urmeaz psihiatria social care se ocup de
partea a doua a tratamentului, adic se ocup de resocializarea bolnavului
psihic, psihiatria legal, care se ocup de actele antisociale ale bolnavului
psihic, psihiatria infantil, gerontopsihiatria, psihiatria expresiei (care se
ocup de modalitile de descrcare ale bolnavului mintal prin procedee
artistice pictur, scris i care presupune o supraspecializare). i dac,
pn aici, toate au fost nite ramuri mai mult sau mai puin practice, ultima, adic psihiatria teoretic (psihopatologia) este, dac vrei, un joc secund, adic reprezint abstractizarea practicii.
Care sunt funciile psihiatriei ? Psihiatria are sarcini uriae, mult mai
mari dect posibilitile teoretice i practice actuale. n esen, ca orice
ramur medical, ea rspunde pn la urm de meninerea unui echilibru
psihologic i social, deci servete societatea, instituiile i persoanele ca s
contribuie la acest echilibru social.
Psihiatria este o meserie n primul rnd, adic cere munc, o munc
intelectual, dificil; dup un numr de ani, cine nu este destul de solid
mintal nu face fa acestei meserii. Este o meserie grea. n al doilea rnd,
psihiatria este o tiin i aceasta presupune un efort intelectual deosebit
de mare pentru a fi la curent i a aplica n psihiatrie metode i procedee
din alte tiine medicale. {i, n fine, din mulimea psihiatrilor care fac
meserie i puinii care mai fac i tiin, trebuie s spunem c psihiatria
este i o art, adic rmne pn la urm misterioas, reuita sau eecul
n aceast carier.
Metodele psihiatriei. Sunt metode de diagnostic n care intr: foaia de
observaie, ancheta social, examenul psihic i psihologic, EEG, PEG,
fundul de ochi, examenul somatic, i metode terapeutice n care intr trei
categorii de procedee: somatoterapia cu medicaia psihotrop, terapia de
oc (electric, insulinic i termic), psihoterapia i socioterapia.
Raporturile interne ale psihiatriei. Se presupun raporturile cu celelalte
discipline medicale (neurologia, neurochirurgia i medicina intern).
cu neurologia; nu este nici un joc de cuvinte, psihiatria este o neurologie
mai fin, neurologia este o psihiatrie mai grosolan. Cu alte cuvinte este
vorba de activitatea sistemului nervos cu dou etaje verticale n care
activitatea de relaie simbolic aparine psihiatriei, iar cea de relaie fizic
aparine neurologiei. Deci dac eu merg acum nseamn c neurologic sunt
pus la punct dar, dac vorbesc, trebuie s am la punct i neurologic i psihic.
166
Prin urmare, anumite componente de partaj ale psihiatriei, activitatea,

limbajul implic ambele discipline i, dup cum vei vedea, chiar cazuistica
este uneori greu de delimitat; de altfel, n multe ri, ambele discipline se
fac ntr-una de neuro-psihiatrie. Trebuie neaprat s fi i neurolog.
cu medicina intern; psihiatria este medical, prin urmare voi suntei
nite savani ai corpului, corpul ntreine relaii n ambele sensuri, aa c
exist o patologie somato-psihic determinat corporal. Prin corp nelegem
nsui creierul, de aceea este un argument s cunoatei aceast patologie
intern. i doi, exist o patologie psiho-somatic, deci de cauz psihologic
i cu determinare corporal. Ambele argumente fac inutil demonstraia de
ce este necesar s posedai i medicina intern. Asta nu nseamn c psihiatrul
se substituie i i ia rspunderea total cnd lucreaz ntr-o clinic pentru
probleme de neurologie sau interne dar, bineneles, ar fi o ruine s nu poat
s fac ceea ce trebuie pe motiv c el este psihiatru i nu internist.
Raporturile externe ale psihiatriei. Se refer la raporturile psihiatriei
cu discipline nemedicale. Dac vei reflecta puin, vei vedea care sunt
raporturile foarte fireti: cu psihologia, sociologia i filosofia. Dac prin
relaiile interne cu medicina, psihiatria vine n contact cu tiinele biologice
(Naturwissenschaften), de baza i aplicate, prin raporturile externe vine
n contact cu tiinele sociale (Geistwissenschaften Dilthey); cu psihologia,
deci cu noiunile fundamentale ale dezvoltrii psihicului normal (pe care
le vom face i noi n cadrul semiologiei) i analiza acestei normaliti; cu
sociologia care, pe lng faptul c este o psihologie social (o treime din
psihiatrie), ofera psihiatriei noiunile de baz n nelegerea omului n lume
(adic psihiatria secolului XX nu mai este o psihiatrie individualist, omul
nu poate fi neles dect n grupul social, bineneles a nu se face excese i
a se considera c omul este ce spune dosarul de cadre, este i aceasta ns
i multe altele, ntre care ecologia psihic i cultural). Noi spunem raporturi
i nelegem o reciprocitate, dar nu nelegem s se desfiineze linia de
separare. Cu politologia i cu ideologia, fiindc aceste discipline conduc
spiritul colectiv i dau convingerile acestui colectiv. Se ncadreaz n
numele, prenumele i coordonatele istorice ale poporului respectiv,
numindu-se etnopsihiatrie. Cu filosofia, mai ales capitolul de filosofie care
se cheam antropologie (filosofia omului), noi putndu-ne socoti ca o ampl
antropologie aplicat. i tot ce s-ar putea spune despre complexitatea
uman cu laturile biologice i sociale, tot ce este n general spus de filosofie
prin concepte abstracte, art a expresiei, religie ca destin al omului, ca
legtur a sa cu forele extranaturale, toate sunt legate de universul de
cultur a psihicului pe care l studiai. Psihiatria nu este strin nici de
etic sau moral. Asta nseamn c biblioteca voastr va trebui s conin
pe lng cri medicale de psihiatrie i cri de la vecini, adic de la tiinele
cu care v-am spus c venim n raport, dac apare o lucrare de baz care
schimb datele.
Psihicul patologic
167
Din enumerarea ramurilor psihiatriei ai vzut c sunt metode care ne

oblig s cunoatem psihiatria medico-legal, metode statistico-matematice
pentru cercetarea tiinific i epidemiologie, dar acestea sunt lucruri mai
separate, mai deprtate; deocamdat, noi v concepem ca pe nite oameni
de atac, n practic, nu ca pe nite oameni pe care s v izolm n lucruri
foarte fine de cercetare, dei poate c le vei face pe toate.
Clasificarea bolilor psihice

criterii psihopatologice de sistematizare
Dup originea ei cauzal, boala mintal este exogenie sau endogenie.
Exogeniile sunt boli mintale produse de factori externi psihicului
(metabolici, neurologici, cerebrali), deci exogeniile cuprind boli somatice
i neurologice, mprite n :
a) organogenii
cerebropatii
visceropatii
b) psihogenii (boli datorate traumatismelor de la ceilali oameni, stresului)
Endogeniile se datoreaz unui dezechilibru psihic genuin, natural, congenital, poate ereditar. Raportul exogenii/endogenii este supraunitar, deci
exogeniile sunt majoritare. Aceasta prim clasificare este etiopatogenic.
A doua clasificare este ontologic i arat cderea din statutul normalitii:
psihopatii, nevroze, psihoze, demene (i ca o addenda oligofrenia).
Ar mai putea fi clasificate ( o a treia clasificare dup evoluie) n boli
acute, patologia destructurrii contiinei (tulburri ale continuitii
echilibrul este rupt pentru moment, existnd i posibilitatea reversibilitii)
i boli ale personalitii, care cer tratamente complicate i de lung durat.
Dac studiem psihicul la un moment dat, nseamn c studiem
experiena, dac studiem tot fiicul, nseamn c studiem existena. Ceea
ce se cheam clasic nebunie se refer numai la psihoze i demene, mai
ales la schizofrenie; ceea ce neleg ceilali medici prin nebunie este cu totul
altceva dect nelegem noi prin noiunea noastr de psihopatie.
Boala psihic este un dezechilibru prin care se produc rsturnri n
contiina i personalitatea subiectului, astfel nct fracia normal devine
subunitar n favoarea creterii proceselor afectiv-incontiente. Deci boala
psihic este o prevalen afectiv-incontient, chiar cnd apare maximum
de raionalitate (ca n paranoia).
168
Semiologia i sindromologia bolilor psihice

Semiologie
Dac boala mintal este un dezechilibru n structura cognitivo-afectiv,
aceast rsturnare ce duce la o predominan incontient-afectiv
caracterizeaz toat semiologia i fiecare funcie n parte este minat afectiv.
Prin urmare, din aceast invazie afectiv rezult simptomele. Invazia
afectiv scade controlul eu-lui asupra propriilor emoii i subiectul devine
dominat de o stare emoionala care l mpiedic s se concentreze, s
perceap clar, s gndeasc la rece, s-i aminteasc ordonat ceea ce
dorete i s-i stpneasc imaginaia. Rezult o lupt ntre obiectivare i
subiectivare. Subiectul stpn pe sine este calm, echilibrat, ine cont de
realitate aa cum e (reality testing), n timp ce bolnavul mintal ignor sau
deformeaz realitatea perceptual sau ideativ din cauza unei stri de fric,
a prejudecilor pe care uneori le percepe i le proiecteaz ca influene
exterioare. Se vede clar cum boala mintal duce la o scdere a aprrilor
eu-lui sau la aprri deformate, semiologia putnd fi interpretat i
neleas ca o scdere a contiinei ego-ului n lupta de pstrare a realitii
i care duce n boala mintal la o pierdere a realitii, cu toate consecinele
sociale conflictul, denivelarea, pierderile, devalorizarea.
Semiologia ar trebui prezentat aa cum se nva la coala de oferi, adic
nu nvnd nti regulile de circulaie ci nvnd nti moto-rul, adic
dinamica afectiv-incontient. Semiologia poate apare fugace i
nesemnificativ i la omul normal. i acesta poate s fie cu un moment de
inatenie i s i se fure actele sau s dea o main peste el, i el poate confunda
persoanele n mod involuntar, i el este plin de iluzii, ba uneori i de
halucinaii, de dezorientri momentane, i el este plin de prejudeci, de
prtiniri, de interpretri, ca s nu mai vorbim de reacii pasionale n dragoste,
n conflicte, n suprri. Adesea n aceste momente sau dup, subiectul
apreciaz c a fost ca un moment de nebunie, sau a trit frica de a nnebuni.
Prin urmare, jocul normal / boal mintal se ntlnete n capul fiecrei
persoane. Omul normal rmne pe platforma inteligibilitii (Jaspers) i al
empatiei. Oricum, mai mult dect contiina proprie, contiina celorlali
atribuie cu uurin la foarte multe manifestri anodine o semnificaie
semiologic i chiar atribuirea unei boli mintale. Semiologia alterneaz
uneori cu normalitatea i ea poate apare numai n anumite momente critice
(faimoasele crize), aa c reconstituirea acestor momente este foarte dificil
pentru c cel n cauza nu i face plcere s i aminteasc sau pur i simplu
dac lucrurile s-au desfurat la intensitate mare, nu au fost reinute.
Deci obinerea semiologiei presupune bunvoin i buncredin din
partea bolnavului. Altfel, disimularea, simularea i suprasimularea sunt
lucruri curente. Semiologia, prin urmare, nu este uor de recoltat i
Psihicul patologic
169
interpretat aa cum se crede, i cere experien, arta interpretrii i mai

ales corectarea pe parcurs a aprecierii.
n semiologie este vorba de capacitatea psihiatrului de a percepe i mai
ales de a interpreta importana unui simptom. Este foarte probabil c
diferena ntre doi sau mai muli psihiatri st n capacitatea de interpretare
a simptomelor, adic unul poate s interpreteze acelai lucru ca simptom
dar s i se par de importan secundar sau fr importan, sau invers,
poate s-i dea o importan mai mare dect trebuie sau, din diferite interese
sau prejudeci s deformeze semnificaia acestuia. De aceea psihiatria este
aparent simpl dar n fond este foarte dificil, pentru c este foarte greu s
ajungi la evaluarea corect a simptomelor. Este vorba n fond de cunoaterea
i aplicarea teoriei moderne a semioticii, a semnificaiei personale a
simptomelor (hermeneutica).
n mod sistematic un simptom trebuie neles n sine, adic s respecte
definiia convenional, doi s fie acompaniat de alte simptome naturale, deci s aib o semnificaie sindromatic i trei, s fie descifrabil n
natura lui, deci s aib o semnificaie nosologic. Prin urmare, acelai
simptom poate fi de nivel sindromatic psihopatic, nevrotic, psihotic sau
demenial. i apoi, dup natura lui, poate fi psihogen, endogen, organic.
Deci numai importana psihopatologic integral d semnificaia
simptomului, l face semnificant. Pentru c pn la urm nu conteaz att
cantitatea simptomelor ct semnificaia lor calitativ. De pild o cefalee
poate fi o stare banal i trectoare sau poate s fie simptomul unei tumori
cerebrale. Diferena este evident. Conteaz apoi descrierea genuin a
simptomului i notarea ca atare.
Este preferabil s se descrie nti ce a spus bolnavul i apoi interpretul
s fac traducerea, codarea i de fapt decodarea semnificaiei. Stilul:
bolnavul prezint halucinaii, idei delirante, etc. este de fapt un mod
final de a sintetiza cazul i nu un mod iniial de a-l descrie.
Simptomul de fapt presupune cunoaterea i evaluarea funciilor i
aptitudinilor psihicului normal. Deci noi nu vnam simptome ca i cum
facem vntoare de mistrei ci noi analizm contiina i personalitatea
subiectului n structura lor i constatm c este o contiin cu funcii
(prezente) n anumite limite compatibile cu statutul persoanei respective.
Vedem apoi dac aceste funcii sunt semnificative n dezvoltarea lor ca
aptitudini i apoi, dup ce ne-am asigurat de prezena lor, evalum devierea
cantitativ (plus sau minus) sau calitativ a funciei respective. Rezultatul
cantitativo-calitativ al funciei sau aptitudinii este simptomul, i este important de tiut c el este o rezultant a unei lupte contradictorii din nsi
funcia respectiv; de exemplu, tulburarea de atenie sau disprosexia rezult
din lupta ateniei voluntare cu atenia spontana. i aa n fiecare funcie,
170
fora contiinei i personalitii de a menine simul realitii sau de a fi

invadat de imaginar duce la deformarea i la apariia simptomelor. Este
de fapt acelai mecanism al apariiei bolii psihice n care contiina este
invadat de afect, de imaginar, de incontient. Iat de ce un psihiatru este
ca i muzicianul nu numai un cunosctor al sunetelor i al notrii lor
(e notist, nu cnt dup ureche) dar este i un interpret, bun sau prost,
adevrat sau fals, i aa cum niciodat Chopin nu va fi cntat la fel de ce s
credem c hermeneutica unei persoane trebuie s fie identic cu DSM-ul.
S-a ncercat obiectivarea transcrierii n scale, punctaje, etc. i s-a mers, dup
prerea noastr greit, contndu-se pe evalurile comportamentului de
ctre cadrele medii. Dar un cadru mediu nu tie de fapt ce nseamn
cuvntul agitaie, confuzie, pentru c nu are sistemul noional al
semnificaiei acestor cuvinte.
Prin urmare semiologia mpreun cu sindromologia i nosologia este o
art unic a diagnosticului psihiatric care orict ar fi de mobil n comparaie
cu alte specialiti i are o fundamentare psihopatologic complicat,
profund i rafinat. De aceea psihiatrie tie toat lumea, dar om de gol
este foarte rar.
Psihicul este noiunea general, funcia universal a noastr prin care
avem capacitatea de a ne lega de ceilali i de lumea exterioar. Cnd facem
acest lucru n mod personal, prin opera noastr, prin realizri deosebite,
aceasta nseamn personalitate. Aceast personalitate trebuie s aib mereu
la baz o trezie, o contiin, un prezent. Partea bazal a acestei contiine
se cheam contien. Pe ea se sprijin celelalte trei poriuni ale contiinei:
cunoaterea, afectivitatea i activitatea. La un moment dat, n orice moment dat contiina prezint toate laturile, mprirea fcndu-se doar
pentru uz didactic.
Deci dac am schematiza, folosind imaginea unor cercuri concentrice,
cercul exterior (cu diametrul cel mai mare, deci noiunea cea mai larg,
mai cuprinztoare) este psihicul; urmtorul, nglobat n primul este
personalitatea ; cel de-al treilea este contiina cu stratul bazal al contienei
i cel superior al cunoaterii, afectivitii i activitii.
Semiologia cunoaterii (cognitiv)

Cunoaterea este acea poriune a contiinei care permite reflectarea
realitii exterioare i interioare. Analitic, ea se compune din dou straturi:
unul imediat, concret, intuitiv, compus din: senzaii, percepii, reprezentri
i al doilea strat: gndirea. Scopul cunoaterii ea permite, este un mijloc
uman de orientare, de adaptare eficient, cu scopul satisfacerii trebuinelor
omeneti. Dei admitem c avem, ca i animalele, instincte, la om vorbim
mai elegant, mai sociologic, despre trebuine omeneti, nevoi.
Psihicul patologic
171
Cunoaterea nu are o importan primordial pentru viaa practic, ci

doar orientativ. Omul are n primul rnd nevoi (interese), dar cu ct are
cunoaterea mai buna, el este mai informat i ajunge mai uor la satisfacerea
nevoilor. Aceast structurare a cunoaterii poart numele de inteligena
persoanei, aptitudine nnscut dar i cultivat, pentru a putea selecta,
pentru a putea avea msur n cunoatere, pentru a ne feri n ultim instan
de invazia cunoaterii, de prea mult cunoatere. Cu prea puin cunoatere
suntem oligofreni, cu prea mult putem fi fie confuzi, fie paranoici (suntem
suprasaturai de informaie). Deci este bine s pstrm linia de mijloc a
cunoaterii.
n mod sistematic, semiologia ar trebui s se compun din trei planuri
semiologia comportamentului verbal i nonverbal, i apoi dou planuri
ale motivaiei comportamentului, i anume semiologia cognitiv i planul
cel mai profund al semiologiei afective. Teoretic, orice simptom sau semn
de comportament trebuie tradus i neles cognitivo-afectiv, att dup ceea
ce spune bolnavul ct i dup schemele teoretice ale psihiatrului.
Bineneles, suntem pentru o concepie msurat, realist, care se poate
autocorecta i nu pentru afirmaii nefondate. Didactic, se prezint mai nti
structura contiinei prezente i apoi structura personalitii. n structura
contiinei prezente se concepe contiina ca o scen cognitiv, cu culise i
subscena afectiv. Desfurrile n cmpul acestei contiine sunt cu att
mai clare cu ct scena este mai luminat, luminat de atenie, de aceea se
ncepe cu atenia.
Semiologia ateniei
Cunoaterea am vzut c este compus din senzaii, percepii,
reprezentri, gndire i imaginaie. De ce ncepem atunci cu atenia? Ea
trebuie descris prima, pentru c dac am considera procesul cunoaterii
ca o pies, ca o scen a lumii, trezia fiind jucarea unei piese n capul fiecruia,
n primul rnd scena trebuie s fie luminat. Aceast lumin a scenei este
atenia. La baza cunoaterii st deci un proces de activare neurologic, n
care subiectul ncepe s devin curios, s fie interesat; foamea lui de real s
fie treaz ( engleza: arouse adic a se trezi, a se activa). Inversul ei este
dezinteresul, somnolena, indiferena i drumul ctre somn i confuzie.
Prin atenie se nelege orientarea psihicului ctre un obiect. Cel mai
adesea prin obiect se nelege ceva exterior, dar obiect nseamn i orice
latur a psihicului intern, adic o reprezentare, o idee, un sentiment. Atenia
este un instrument cu baz corporal, neurologic si n mod fiziologic
trebuie s ne trezim (asta i facem n fiecare diminea). Exist i o tendin
contrar a ateniei, care este lenea ctre somn, plcerea de a mai continua
cltoria de azi-noapte. Totui ne trezim, devenim foarte ateni i imediat
172
facem planul zilei. Atenia aceasta, din instrument neurologic, devine o

condiie a percepiei clare (altfel, dac nu suntem ateni, ne lovim de prag,
spargem, dregem, pn percepem cum se cuvine). Dac suntem ateni i
percepem calm, fixm i memoram bine, ordonat. Dac percepem i
memorm bine, atunci i gndirea este clar i ordonat, discursiv (adic
cu nceput, sfrit i neles). Dac suntem ateni n continuare, nu avem
numai o cunoatere suficient, ci i o afectivitate msurat, pentru a nu ne
da prea tare n spectacol (s nu se vad prea tare emoia etc.) i, mai departe,
o dat stpnit afectivitatea, aciunile, activitile se desfoar ca la un
om antrenat (care nu are treab, le face nur). Aceasta este funcia
ateniei n contiina normal.
Dac psihicul este un sistem care se poate studia la un moment dat sau
de-a lungul existenei, nseamn c i toate funciile subordonate adic
chiar i atenia pot fi studiate la un moment dat sau de-a lungul existenei.
Orice funcie studiat la un moment dat poart numele de funcie
elementar, iar cnd este studiat de-a lugul existenei subiectului poart
numele de aptitudine psihologic.
Ateniei i se poate face o descriere n dubl perspectiv :
funcional, n cadrul contiinei, i
aptitudinal, n cadrul persoanei respective, ambele putnd duce la
concluzia c eti sau nu atent.
Studiind atenia de-a lungul existenei individului, ea se dezvolt pe
parcursul copilriei: la coal, grdini ea este permanent verificat; la
liceu se dovedete perseverena, volumul, concentrarea ateniei; ele
caracterizeaz persoana, nc de aici se poate spune dac poate merge mai
departe sau nu (pentru ca exist distractibilitate exagerat), deci dac este
posibil s devin intelectual.
Psihologia descrie caliti ale ateniei, caliti constante ale subiectului.
O personalitate se poate caracteriza dup felul de atenie. Care sunt aceste
caliti i metodele care le constat? Sunt caliti polare.
Prima polaritate este stabilitate mobilitate. O atenie normal, bun
trebuie s fie i stabil i mobil; dac este prea mobil, nseamn c e o
atenie spontan prea dezvoltat, dac este prea stabil, este prea inhibat.
A doua polaritate este ntre volum i concentrare, volum adic capacitate
de a juca pe scena ei foarte muli excitani; inversul, concentrarea este
capacitatea de analiz n profunzime a unui tip sau a unei serii de excitani.
Calitatea urmtoare este distribuia atenia de dirijor care trebuie s
scoat un singur sunet de la 100 de indivizi i de la tot attea partide
instrumentale. Deci el are atenia la toi 100, ar trebui s o aiba i s scoat
de la acestea un singur sunet unitar; este exemplul maxim de distribuie.
Psihicul patologic
173
Inversul distribuiei este impresia de mprtiere, zpceal. Calitatea

distribuiei este una din cele mai bine i mai greu de stpnit. In distribuie
trebuie s ii cont de ce este esenial, adic trebuie s ai o atenie selectiv,
s te faci c recepionezi toate, dar s nu rspunzi la toate.
i o ultim calitate psihologic este expresivitatea ateniei. Omul normal
este recunoscut dup faptul dac este sau nu atent. Cum omul are
capacitatea schimbrii expresive, ajunge s aib o fa extrem de atent
dar n acelai timp s se gndeasc la cu totul altceva. Deci exist i o
masc de atenie. Nu totdeauna corespunde cu o vivacitate real i invers,
dup un ceas, scderea ateniei, cnd luptai cu incontientul i atunci
atenia are o structur dubl ca orice structur o parte contient
voluntar, care se mai cheam i atenia de concentrare, de cealalt parte
incontient, involuntar, automat, care are dou expresii: una de atenie
spontan, adic tot ce intr pe scen ntrerupe atenia de la concentrare
sau n mod global incontientul se impune i aduce pe scen obnubilarea
i somnul.
Dac realizm n mod optim aceste caliti ale ateniei, avem o funcie
de atenie normal, dac realizm n perspectiv o funcie de atenie
normala, nseamn c avem o aptitudine de atenie deosebit.
Atenia se mai cheam i contiina elementar sau orientare i se
probeaz i se msoar prin celelalte funcii de cunoatere. Metodele sunt
urmtoarele se cere bolnavului s execute cteva operaiuni neautomate,
s numere de la 20 napoi din 3 n 3, s spuna zilele sptmnii n ordine
invers. Deci memoria automat nseamn s evoci fr greutate fiindc
zeci de ani ai repetat aceasta, dar pentru prima data i se pune problema
absurd de a o face invers de cum fceai, atunci trebuie s foloseti pentru
prima dat o atenie de concentrare. O alt prob este de a sublinia ntr-un
text o anumit liter, ntr-un interval de timp dat (Bourdon). Investigarea
contiinei elementare se face prin orientarea temporo-spaiala unde trebuie
nu numai atenie ci i percepie i reprezentare, gndire, toate la un loc
dau aceast contiin elementar.
Limitele normale ale ateniei se nscriu ntre atenia treaz sau vigilen
i atenia obosit sau blazat. n aceste limite, deducei simplu c atenia
nu este un fenomen mecanic, automat ci ea depinde de dou lucruri: starea
de moment dac eti odihnit, dac ai dormit azi noapte i eti bine dispus,
acum poate i cu o cafea i a doua care e i mai important, conteaz
interesele pentru actele respective n momentele acelea; tie c excitaiile
care vin sunt vitale pentru persoan, se sileste s ramn treaz. tie c
aceste lucruri sunt perimate, este imposibil s rmn treaz i s urmreasc
expunerea. Deci atenia este selectiv i personal i reprezint sinteza
dintre contiin i personalitate la un moment dat.
174
n afara limitelor pe care vi le-am spus, atenia este anormal i

patologic. Criteriile noastre sunt normal, anormal i patologic. n anormal
bgm tocmai funcia care depete n plus sau n minus media statistic
a normalului, dar care nu se constituie ca simptom de anumit boala i
omul are capacitatea de a fi anormal fr s fie bolnav dac vrea. Deci
exist posibilitatea dac vrea de a simula o atenie obosit. Dac vrei s
obii concediu, poi s iei o mutr extrem de descompus i foarte neatent,
sau s afiezi o atenie cu totul psihopatic, cu toate c nu este asta realitatea.
Tulburrile ateniei pot fi :
cantitative
n plus, hiperprosexii
n minus, hipoprosexii
calitative paraprosexii
(n grecete, atenie = prosexie)
Procesului de atenie global i s-au descris calitatea de volum (mare sau
mic), flexibilitate (fixitate) i distributivitate (n contrast cu ngustarea).
Acestea sunt i caliti ale ateniei normale.
Tot de normal ine i aceea c atenia se obine prin lupta interioar,
pentru concentrare mpotriva ateniei spontane. Deci ntr-un univers plin
de excitaii, de stresuri, trebuie fcut un efort de concentrare pentru a nu fi
distras de tot ceea ce se ntmpl n jur. Deci atenia este concentrarea
mpotriva distractibilitii ateniei spontane. Atenia spontan este ns
necondiionat. Efortul de concentrare este condiionat (de somn, de nivelul
de via etc.).
Scderea cantitativ a ateniei globale se produce n confuzia mintal,
n oligofrenii, n demene. Creterea global a ateniei peste normal se produce n consumul de psihostimulante: cafea (dar nu apte cafele, care te
fac nervos), amfetamine, piracetam.
Tulburrile calitative reprezint disocierea dintre atenia spontan i
cea voluntar (de concentrare). Creterea ateniei spontane este tipic n
excitaia maniacal. Creterea ateniei de concentrare se produce n paranoia (remarc, acumuleaz i ine minte cele mai mici detalii care servesc
delirului su). Scderea puterii de concentrare este un simptom frecvent,
ntlnit n neurastenie, unde este un simptom major i de o neplcut
banalitate, n schizofrenie, legat de indiferena individului, n durerea
interioar a depresivului, pentru c lumea exterioar nu prea mai conteaz,
n oboseal.
Pentru restul proceselor, prima condiie rmne vivacitatea ateniei.
Trebuie s ncercm s meninem un regim al ateniei, un nivel bun al ei,
Psihicul patologic
175
ct mai mult timp pe zi (ex. facem un efort, apoi mai stm i bem o cafea,
apoi iar ne apucm, dar parc mai puin susinut capacitatea de
concentrare scznd tot mai mult).
Semiologia percepiei
Pe scena luminat de atenie apar obiectele, evenimentele, formele lumii,
figurile, se anim lumea cu personaje, deci atenia condiioneaz
cunoaterea. Povestea percepiei ncepe cu povestea realitii concrete. Cnd
ne trezim trebuie s vedem foarte bine realitatea exterioar n primul rnd.
Este o multitudine de senzaii, care ar trebui s ne ncnte (dimineaa
suntem gata s drmm munii... dar numai pn la ora 11...).
Senzaiile sunt cele 5 sau mai multe simuri, ele ne dau doar laturi ale
obiectelor. Noi ns trecem de la senzaii, grupndu-le n percepii (nu
spunem, de ex., ce aer cu compoziie n azot, oxigen, bioxid de carbon
la Lavoisier ci spunem ce aer aspru sau plcut). Deci percepia d totul
(ntregul) unor senzaii obiectuale.
Calitatea normal a percepiilor depinde de claritatea formei pe fondul
(restul) lumii. Deci trebuie vzut clar, nu ca prin cea, i asta din punctul
de vedere al tuturor celor cinci analizatori. Scriitorii sunt foarte buni n
descrierea analitic a senzaiilor i percepiilor, noi suntem globaliti (hai,
las povetile, spune clar ce ai de spus). Strduina deci la percepii este pentru
receptarea clar a obiectului (la atenie, efortul era pentru concentrare).
Percepia izolat este tot o abordare didactic (nereal). n realitate,
percepia este ntotdeauna simultan unit cu o reprezentare iar amndou
sunt unite cu un cuvnt noional. Deci percepia ofer deja, ntotdeauna,
material pentru gndire. Percepia este deci legat simultan de memorie,
de gndire i de simire (ce superb ari! am intrat deja n afectivitate).
Substratul percepiei este unul neurofiziologic i l reprezint activitatea
analizatorilor. Este un substrat cu trei elemente: captul periferic,
receptorul specializat periferic,de care se ocup specialiti de sine stttoare
ca oftalmologia, ORL, dermatologia etc., cile de transmisie, ci nervoase
care trebuie s fie integre, centrii nervoi cortico-subcorticali, i ei integri.
Psihiatria nu de tulburrile acestora se ocup, dei exist tulburri de
percepie de natur periferic, neurologic etc. dar trebuie s fie asigurat
condiia instrumental-neurologic. n grecete, estezia nseamn
sensibilitate, de unde deriv mai departe i termenul de estetic.
Percepia este treapta nti de cunoatere, care ofer concretul lumii,
factualitatea, materia obiectual. Percepia d soliditatea cunoaterii,
mrturia. Cu toate acestea, doi oameni nu percep identic ci doar n mare
identic. Aparent percep identic, ns capacitatea de descriere a tririi nu
176
este egal i semnificaia de asemenea nu este egal, fiind n funcie de

personalitate. Oricum, materialul perceptual constituie baza adevrului
gndirii i de aceea probele n justiie implic ceea ce se numete corpul
delict ca i certificatele medico-legale care dovedesc ntinderea i
gravitatea leziunii.
Oamenii nu sunt egali n toate cele cinci simuri i nici ntr-unul singur.
i nu este vorba numai de un aspect cantitativ, care se poate corecta
oftalmologic sau audiologic, dar nu se poate corecta calitativ, adic vd i
nu neleg, aud i nu pricep. Percepia, pe lng un nivel de bun sim, este
incomensurabil la anumite personaliti, adic este ultrarafinat la pictori,
muzicieni, la artiti. Percepia este legat de simire (ea poate fi din acest
punct de vedere neutr, obiectiv, descriptibil sau invers, poate s fie
indelibil, sau ceea ce se cheam ocant, senzaional).
Se mai vorbete i de un volum al percepiilor sau al informaiilor, care
se nscrie ntre privare senzorial, care poate fi cauz de boal mintal, i
intoxicaie informaional, pe care o practic muli zilnic cu te uii i ctigi.
Deci n fiecare zi n proporie de mas echilibrul nervos i psihologic,
normalitatea, este ameninat. Normalitatea se nscrie ntr-o medie
perceptual care st ntre zgomot i linite, ntre lumin i ntuneric, ntre
cald i rece, ntre durere i agreabil.
n mod practic, percepia este doar un element al contiinei i
personalitii,si nu este separat, cum se procedeaz n analiza didactic.
Deci funcionm pe baz de structuri globale, de Gestalt, i avem nevoie
de percepii clare i sigure, pe care ulterior s le memorm ordonat i s le
interpretm msurat.
Patologia percepiei
Tulburrile cantitative sunt hiperestezii i hipoestezii.
Hipoestezia este scderea capacitii de percepie. Se ntlnete n

tulburrile cantitative de contiin, mergnd de la obnubilare pn la com
(unde avem pierderea esteziei), coma putnd fi superficial (nepat cu
acul, rspunde la stimul) sau profund (nu mai mic la nici un stimul).
Figurat, hipoestezia se numete nesimire (dar ea poate veni i din repetri
multiple care duc la anularea efectelor pozitive sau negative).
Hiperestezia duce la o stare de enervare, de scdere a pragului
percepiei. Cnd e real, e dureroas (nu suport zgomotul, lumina i de
aici nu mai suport vecinii, blocul, cratiele, liftul etc.). Se ntlnete n
oboseal, surmenaj, neurastenie (mai ales). Dac disconfortul echivalent
hiperesteziei este spus cu exagerare, se numete sensiblerie, adic afectare
a simirii (nici nu ai atins partenerul i el moare de fericire), ceea ce este
clar o isterie. Hiperestezia poate fi i simulat (vezi la dentist, unde
Psihicul patologic
177
stomatologii devin psihiatri). Restul medicilor numesc pe aceti

hiperestezici nevropai, adic oameni ieii din comun sub raportul simirii
lor, mult prea exagerate.
Tulburrile calitative sunt :
iluziile
cenestopatiile
halucinaiile
Iluziile sunt percepii deformate ale obiectelor. Termenul aici este limitat
(nu se confund cu iluziile de la gndire, afectivitate, cu iluziile pierdute).
Noi l folosim n dou sensuri: iluzia fiziologic, de ex. deformarea
obiectelor prea deprtate (n-ai vzut, n-ai auzit bine), deci cunoaterea se
poate deforma prin iluzii fiziologice; un om normal este ns permeabil la
critic, el poate reface experiena i-i d seama c s-a nelat (nu-i nimic,
mi s-a prut); i iluzia patologic, n a crei falsitate subiectul crede i care
prin urmare deformeaz cunoaterea.
Iluziile patologice se datoreaz nu numai tulburrii percepiei, ci i
tulburrii percepiei prin sindroamele de contiin i personalitate.
Simptomul cel mai grav care afecteaz percepia este delirul (vezi tulburrile
de gndire). Cnd contiina este att de deformat, nici percepia nu mai
poate fi corect, clar, ci este cel puin iluzorie, dac nu halucinatorie. Sunt
de menionat aici pareidolia i falsele recunoateri de persoan.
Pareidolia se produce prin animarea, antropomorfizarea unor percepii
simple. E mai frecvent la copii, pentru c ei au imaginaie mai bogat.
Dar i n febr, fric, percepii simple, anodine pot deveni pericole maxime
(de ex. o pat de pe perete este luat drept ceva care se mic i vine spre
tine, un gndac, un pianjen etc.; alte pareidolii pot fi mai complexe, de ex.
cnd preotul tmiaz, aerul bisericii pare mai misterios i credincioii
chiar ncep s vad sfinii micnd).
Falsele recunoateri au dou faimoase sindroame sau iluzii (confuzii)
de persoan:
sindromul Capgras, care descrie urmtoarea iluzie de persoan:
cunoscuii (mama, tatl, copiii) devin necunoscui, aa cum se ntmpl n
schizofrenie ( tata nu mai e tata, ci d-ta, tu, altul). Aceast fals recunoatere
este datorat delirului, deci unei tulburri profunde n contiina i persoana
insului, care tulburare nu este exprimat doar prin percepii deformate, dar
ea nu este nici neutr, adic i se pare c cei apropiai au trecut n tabra
duman, ceea ce este deja o persecuie, iar dac ai revelaia c cea care se
ddea drept mama ta este duman de ultim spe (fr ca asta s fie o
metafor, ci considerat ca un lucru foarte sigur), ne aflm n faa unui lucru
foarte rar i foarte tragic, care arat pn unde poate merge alienarea,
nstrinarea. Cel normal nu poate nelege i nu-i vine a crede. Pentru Capgras
acesta era un semn de gravitate i cronicizare a cazului respectiv.
178
sindromul Fregoli; aici este o fals recunoatere de persoane invers

(vezi pe cutare cum s-a deghizat, face pe moul, este de fapt un colonel de
securitate). Deci necunoscuii devin cunoscui n sens persecutor. Deci
trebuie s existe un delir de persecuie (schizofrenie paranoid sau paranoia) pentru a ajunge la o astfel de deformare a realului; deci face parte
dintr-un sistem de interpretare persecutorie.
Cenestopatia este de fapt o iluzie intern. Sunt senzaii corporale care
nu se pot reduce la o semiologie de interne, care se bazeaz anatomofiziologic. Ele au un pronunat caracter subiectiv, sunt mobile, descrise
colorat dup persoan, sunt cu bogaie descrise i puin crezute de ceilali
i chiar de medic, care este tracasat i declar nu tiu ce ar fi asta, sau mai
poate spune vezi c nu e de noi. Analizatorul intern ne d, pe lng
schema corporal, neurologic i senzaia global pentru tot corpul cum
c el funcioneaz normal (cenestezia). Cnd centrii nervoi sunt epuizai
(neurastenie, depresii), puterea de sintez i de integrare a acestor senzaii
ntr-un tot unitar scade, lucru resimit n interior i perceput ca o
ameninare, fenomen ce va fi descris de fiecare n funcie de personalitatea
sa, rezultnd o mulime de expresii, traduceri ale acestor senzaii.
Caracteristic este imposibilitatea substratului anatomo-patologic.
Cenestopatul este de obicei foarte explorat, se caut mult i la diferii medici,
face toate analizele posibile, o parte din ele agravndu-i cenestopatia.
Cenestopatia complicat n planul gndirii, care adaug senzaiilor
interpretri ideative (care duc la adevrate idei fixe, fixuri) se numete
ipohondrie, care este una din cele mai redutabile boli.
Halucinaia este o percepie fr obiect (Ball). H.Ey a artat c n realitate
halucinaia este un fenomen mult mai complex (percepie fals fr obiect
de perceput). Se produce n anumite destructurri ale contiinei i nu este
un fenomen izolat ci aparine fenomenului de dedublare al personalitii.
Halucinaia este n mod greit socotit o percepie, pentru c ea este de
fapt o reprezentare, este activarea unei reprezentri, pe care o considerm
percepie n mod patologic, n mod fals. Este nlocuirea realului cu
imaginarul nostru pe care l lum drept real; este o substituie, este o
proiecie a unei reprezentri convertite n percepie. Este un fenomen
involuntar i fr critic, pe care subiectul il triete ca pe o percepie dei
este o fals percepie.
Halucinaiile ne dezorienteaz profund, ne scot din real, ne ndrum ctre
aciuni periculoase, putem deveni periculoi, antisociali, criminali.
Halucinaiile se pot produce n toate cele cinci simuri. Trebuiesc difereniate
de halucinaii, iluziile, pseudohalucinaiile (n care trirea este situat n captul
central al analizatorului, n cap, nu n captul periferic, ca la halucinaiile
propriu-zise), halucinoza (este aceeai trire exterioar sau interioar, ns cu
sim critic aa ceva nu se poate, este ceva n capul meu fa de halucinaii i
pseudohalucinaii, unde convingerea n veridicitatea, realitatea lor este ferm),
Psihicul patologic
179
halucinaia funcional (care de fapt este o iluzie complex, foarte aproape de

pareidolie, adic se amplific, se d un sens excitaiilor din mediu de ex.
trece trenul, iar la noi n cap spunem du-l, du-l...).
Halucinaiile i pseudohalucinaiile se petrec separat n fiecare
analizator. Ceea ce se petrece n analizatorul vizual este mai frecvent n
patologia acut, n timp ce n cel auditiv este mai frecvent la cronici. Pentru
fiecare analizator se ine cont dac este simpl sau complex, se dau toate
amnuntele, caracteristicile, laturi de senzorialitate (form, culoare,
identitate), plus toat povestea cu cuvintele subiectului (aa cum trebuie
scris i n foaia de observaie).
De obicei se descriu halucinaiilor: situarea n spaiul campin (al
percepiei personale) sau extracampin (aproape sau departe); colorate sau
necolorate; cu sens inteligibil sau nu (vorbete clar, bolborosete, nu se
nelege ce spune vocea); dac se refer la subiect (individ) sau nu; caracterul
imperativ, de comand; sensul afectiv (spun de bine sau de ru etc.; de
obicei, halucinaiile au un coninut ru, persecutor, vorbesc urt).
Halucinaiile fac parte ca i delirul din acea fa ascuns a omului, anume
propriul incontient. Ey spune c normalul este antihalucinator. Printre
alte cenzuri, controale pe care trebuie s le avem, trebuie s avem i fora
de a fi antihalucinatori.
Halucinaiile i pseudohalucinaiile vizuale se pot ntlni n delirium
tremens, onirism (vise urte cu animale care sar pe noi, suntem fugrii,
foarte concret, ca ntr-un film). Visul normalului este i el la acelai nivel,
dar este n somn, pe cnd la delirium nu este n somn. Sunt i halucinaii
vizuale mai complexe care se numesc vedenii sau viziuni, care se ntlnesc
n parafreniile mistice sau n aura epileptic. Unele din ele se nsoesc i de
halucinaii auditive, adic viziunea vorbete mi-a spus.... La adult se
ntlnesc mai ales n sindroamele psihoorganice acute.
Halucinaiile i pseudohalucinaiile auditive prototip este sindromul
paranoid din schizofrenia paranoid se mai ntlnesc n sindromul paranoid alcoolic (halucinoza Wernicke), n parafrenie. Sunt periculoase cnd
sunt imperative; bolnavul primete o comand taie-l, omoar-l,omoarte i ca un robot face asta; bolnavul devine sclavul acestor fenomene, este
un mare chinuit.
Este simptomul cel mai popular de boal mintal, sunt faimoasele voci.
i aici dedublarea este mai evident, n sensul c parc din afara eu-lui
vorbeti cu altcineva sau se vorbete despre tine. Aceast vorbire este delirul.
nc o dat se vede ct de indisociabil este fenomenul halucinator de delir,
de fapt vocea ofer materialul concret care sprijin convingerea delirului.
Mai rar, vocile sunt plcute te laud, te ncurajeaz; sau te mustr, te critic,
sau cel mai frecvent te insult sau te diminu. n momentul producerii
180
halucinaiei, subiectul se sustrage realitii i uneori poate alterna momentul

percepiei reale cu produsul halucinator. Halucinaia marcheaz nivelul cel
mai profund de alienare i mpreun cu delirul formeaz aa-numita
productivitate, sau parte productiv a sindromului psihotic. A nu se confunda
cu relatrile halucinatorii ale nevroticilor, ale psihastenicilor, care n
momentul adormirii (hipnagogic) i n momentul trezirii (hipnapompic) au
modificri de contiin de trezie i se sperie de trirea acestor momente,
care nu sunt totui halucinaii propriu-zise.
Halucinaia nu trebuie confundat cu dedublarea care se produce la
scriitorul dramatic, care are imaginaia s improvizeze conversatii, s dea
replici (cum se spune). Este de fapt o hipersensibilitate de tip isteric i o
vom discuta la fenomenul disocierii isterice n comparaie cu disocierea
schizofrenului.
Halucinaia auditiv este un simptom inta n psihofarmacologia
halucinoliticelor i este un simptom care cere continuarea tratamentului,
contraindic externarea i indic internarea. Este adesea simulat de
delicveni, dar psihiatrul trebuie s tie s disting simularea de fenomenul
autentic. Halucinaia auditiv este disimulat de bolnavii care vor s scape
de internare i tratament.
Halucinaiile i pseudohalucinaiile gustative i olfactive sunt descrise
mpreun pentru c i neurologic sunt greu de disociat. Mirosul pare s
aib ca menire principal de a ne feri de pericole (dar e i cheia succesului:
deo Fa!). n mod practic, sunt mai rare, se ntlnesc n schizofrenii (mirosuri
de cadavru, etc..) i n tumorile cerebrale.
Halucinaiile tactile n care bolnavul simte senzaii neplcute (picturi,
nepturi) sau senzaii de cald i rece, pe piele sau sub piele se ntlnesc n
schizofrenie sau n dependena la cocain.
Halucinaiile interne pot fi kinestezice (de micare) e convins c i se
mic corpul, membrele su e convins c i sunt populate organele cu erpi,
mercur, vrji etc.; un exemplu este subiectul care crede c se vorbeste prin
laringele lui su c a fost invadat de erpi care i-au ptruns n stomac
aa-zisa schizofrenie rural, sau c e violat. In cadrul sindromului de
influen exterioar bolnavul reclam sau acuz c i se provoac orgasme.
Cu halucinaiile ne gsim n psihoz i alienare, suntem foarte departe
de lumea real. Este un simptom major i necesit tratament halucinolitic.
Pseudohalucinaiile sunt o parte esenial a sindromului de automatism mental i formeaz simptome de gradul unu, deci de importan
major n diagnosticul schizofreniei (Kurt Schneider).
Psihicul patologic
181
Semiologia memoriei
Memoria este depozitul selectiv al cunoaterii senzoriale, perceptuale,
ideatice, al simirilor, al tririlor, al clipelor i al aciunilor, al aptitudinilor
i depozitul de valori al caracterului. Tot ceea ce experimentm ntr-o
existen, n decenii, se tezaurizeaz n cutia de zestre care formeaz
fondurile, seiful, capitalul nostru. Este un cont secret. Acestea sunt
engramele sau mnemele pe care le depozitm. Mai simplu se numesc
reprezentri, pentru c le putem reprezenta, evoca, dup cum le-am fixat,
cnd vrem noi (dar i cnd vor ele).
Tot prin memorie recunoatem o percepie dac am mai avut-o sau
nu. De fapt recunoatem dac vrem sau nu (vezi la proces, unde i se
spune tu spune nu, i nu mai ai probleme ). Un astfel de nu (cel de la
proces) contest puterea de percepie i funcia de recunoatere a
altcuiva. Dac am avea numai percepii fr memorie, am fi nite
oligofreni care nu se aleg cu nimic din experiena vieii. La fel, ne-am
nenoroci i dac am memora, am reine totul. De aceea se produce un
compromis, un raport, ntre fixare i uitare. Cu vrsta fixm mai puin,
nu mai dm importan la attea, dar i uitm foarte mult (cu timpul
uitm i cum ne cheam). Exist o fiziologie a memoriei, cu o curb a
capacitii de reinere n cretere uimitoare pn la 12 ani; dup 30 de
ani se admite c uitm.
Memoria condiioneaz percepia pentru c percepia presupune o
comparaie cu o reprezentare i o legare a ambelor de un cuvnt. Deci
este o unitate funcional percepie reprezentare cuvnt care constituie
baza gndirii. O memorie nseamn convertirea percepiilor n
reprezentri, a reprezentrilor n cuvinte i apoi ordonarea acestora dup
criterii logice. De aceea memoria nu rmne un depozit de imprimri
automate mecanice dect la oligofreni, ci memoria este o arhitectur
mobil i de fapt o mobilare a personalitii. Ea condiioneaz la rndul
ei gndirea, inteligena n anumite proporii, fr de care eti ori prost
ori prea informat. Deci se poate vorbi de o calitate a memoriei care ine
de aranjarea ei pe sertare, dar i de o mobilitate dinamic, care cere o
elasticitate a evocrilor i recunoaterilor, ce condiioneaz calitatea
asociaiilor gndirii.
Nu memorm egal ci memorm conform motivaiilor noastre. O anumit
latur a psihicului poate fi mai puternic i s lase impresii durabile, pe
cnd altele s fie mai superficiale i s intre n uitare. Impresiile din copilrie,
traumele, stresurile majore ale vieii las urme uneori de neters, pe cnd
din mulimea impresiilor din cltorie adesea rmnem cu foarte puin.
Tulburrile de memorie sunt hipomnezii, hipermnezii, paramnezii.
182
Hipomneziile (greit numite amnezii, pentru c ele sunt doar pariale,

nu totale) pot fi de fixare (anterograde) sau de evocare (retrograde).
Referirea termenilor este lund ca reper debutul, data debutului, a
accidentului; deci, retrograd de la debut pn la prezent, iar anterograd
nainte de debut. Hipomnezia poate fi global sau parial.
Dupa Ribot, ultimele care dispar sunt amintirile vechi, din copilrie, iar
primele care dispar sunt achiziiile mai noi, din ultimele decenii. Cnd se
fixeaza pe o lacun, amnezia se numete selectiv (de ex. nu vrei s-i
aminteti de un viol, ncepi s plngi i nu admii evocarea acestui moment). Hipomnezia lacunar este cnd n mod surprinztor ba tii una, ba
tii alta. Aceasta este ramolirea, demena ASC, care pn la demenierea
total este precedat de o deteriorare progresiv n zeci de ani. Caracteristica
ei este deci amnezia lacunar.
Fenomenul cel mai grav este cel al amneziei antero-retrograde din
sindromul demenial, demena senil i boala Alzheimer. Delay a descris
trei amnezii amnezia comun (este pierderea capitalului noional),
amnezia instrumental (agnozia, apraxia, ) i amnezia autist a
schizofrenului care este o fals amenzie, n sensul c schizofrenul nu uit
dar d senzaia c a uitat.
Hipermnezia se poate ntlni n oligofrenie (este o hipermnezie
mecanic, doar la unii bolnavi), paranoia (nu-i uit niciodat persecutorii).
Exista i hipermnezia pseudopersonalitilor, care sunt pedani i isterici,
care vor s epateze n comunicare printr-un limbaj preios, plin de citate
sau noiuni obscure, sau care plagiaz n enciclopedii tot ce nu tiu ei. Se
mai descriu hipermnezia de evocare a maniacalului, hipermnezia dureroas
a obsesivului i a depresivului i hipermnezia ocailor.
Paramneziile (iluziile de memorie) sunt reprezentate de: ecmnezie,
anecforie, criptomnezie, deja/jamais vu vecu, falsa recunoatere.
Ecmnezia, ntlnit n demena senil, presupune iluzia c trieti n alt
timp dect cel prezent i te compori ca atare (de ex. batrnul care ncalec
pe un b, batrna care se joac cu o papua). Anecforia este o evocare
neplcut la un excitant fortuit (de ex. subiectul este calm, rspunde calm
i l ntrebi: ai copii? i atunci el ncepe s plng, deci ai atins un punct
dureros, ai atins o anecforie, n acel moment ncepe s-i aminteasc cum
i-a murit copilul etc.; se ntlnete des n depresii). Criptomnezia presupune
iluzia c tu ai descoperit ceva, c tu ai scris o carte. Este ceva involuntar, ai
iluzia unei prioriti. Se ntlnete mai ales n schizofrenie. Fenomenul de
deja vu sau jamais vu este simptomatic pentru epilepsia de lob temporal
i tumorile temporale. Neurochirurgii au descris iluzia ca o percepie trit,
n mod sigur i se pare c nu ai mai trit-o, sau vzut-o, niciodat (jamais
vecu, jamais vu). Invers, poate exista o familiaritate deosebit, ideea
obsedant c unde am mai vzut eu asta...cnd am mai trit eu asta... (dj
Psihicul patologic
183
vu, dj vcu). Mai exist falsele recunoateri /vezi sd.Capgras/ i

dezorientarea temporospaial n care se produce o ncurctur ntre
percepia normal i reprezentare.
Halucinaiile de memorie sunt reprezentri false, fr s fi fost trite
real, dar noi avem convingerea c le-am trit (confabulaii). Se mpart n:
mnestice, onirice i fantastice, dup cum reprezentarea este, respectiv,
verosimil (de ex. azi dimineaa pe trotuar treceau soldai posibil,
verosimil), confabulezi cu ceea ce ai visat, cu un reziduu al visului tu (de
ex. pe trotuar erau erpi) i cu totul fantastic dac spui c la spital te-a
adus o farfurie zburtoare. Confabulaiile sunt caracteristice pentru
sindromul Korsakov alcoolic sau din presbiofrenia Wernicke i parafrenie.
Semiologia gndirii
Cunoaterea omeneasc se desfoar n dou trepte: o prim treapt
perceptual-reprezentativ i o a doua treapt abstract sau raional.
Treapta concret, senzorial, perceptual i reprezentativ aduce
subiectului o realitate direct (imediat direct) sau evocat, cu dimensiunile
ei senzoriale. Percepiile sunt neindependente, sunt unite cu reprezentrile,
deci de fapt aceast prim treapt este un complex perceptualoreprezentativ. Dintre reprezentri, cele mai importante sunt cuvintele, astfel
nct pn la moarte tot ce vedem legm pe ct posibil de cuvntul cunoscut.
Aceasta este valabil pentru orice om, chiar dac are un deficit senzorial
(un surd, un orb sunt bine inserai n realitate). Orice om echilibrat psihic
are aceast prima treapta de cunoatere, care este pmntul psihicului.
Fr ea rmnem doar n somn, cnd suntem luai nu de percepii, ci de
curentul reprezentrilor.
Avantajele acestei prime trepte: d certitudinea existenei, satisface, d
o plcere deosebit, brutal, orienteaz aciunea (fr ea am clca n gropi,
nu am percepe obstacolele). Prima treapt senzorial (primul sistem de
semnalizare) este comun omului i animalelor. i animalele triesc n
echilibru, n linite. Omul are ns o a doua treapt abstract, simbolic,
care red semnificaiile primei trepte. Deci prima treapt deine o mulime
de semnificani iar a doua treapt devine lista semnificaiilor.
Semnificaiile universale ale percepiilor sunt reunite n ceea ce se
cheam logic, adic o delimitare a semnificaiilor. Dac privim un obiect
l numim cu semnificaia sa universal, care este bine stabilit i atunci
suntem pe un teren logic. Dac, privind un scaun, spunem acesta nu e un
scaun, e o bomb, deja ne aflm n derapaj, adic semnificaia s-a schimbat.
Cnd se ntmpl astfel, rezult percepia (interpretarea) delirant. Deci,
fr s existe tulburri de percepie, dar dnd alt semnificaie dect cea
logic, real, intrm n interpretarea patologic.
184
Deci gndirea este o logic a interpretrilor. Ea ne este necesar pentru

ca adevrul coloana vertebral a cunoaterii, a nelegerii umane i a
logicii nu este aparent ntotdeauna n prima treapt, de percepie. Deci
gndirea nseamn legarea obiectului de alte obiecte sau de alte noiuni.
Cu ct putem lega mai mult o noiune de altele, cu att suntem mai detepi,
altfel mergem doar pe intuiii.
Deci a gndi este a cunoate indirect realitatea nconjurtoare. Exist o
list de sinonimii ale acestui fapt pe care trebuie s o avei (raportai toi
aceti termeni la actul principal de a gndi) a raiona, a judeca, a compara,
a analiza, a asemna, a sintetiza, a deosebi, a aprecia, a cerceta, a evalua, a
determina, a stabili, a conchide, a preciza, a cunoate esena, a fi logic, a fi
realist, a discerne, a critica, a distinge, a specula, a induce, a infera, a deduce, a defini, a generaliza, a particulariza, a cumpi, a chibzui, a hotr,
a demonstra toate nseamn a avea discernamnt sau sim critic. Toate
nseamn a avea reality testing (simul realitii).
Elementele gndirii sunt noiunile, categoriile, judecile, raionamentele, concluziile. Pentru a ne putea gndi, ne gsim deci ntr-o mulime
de noiuni (avem, dispunem de o mulime de noiuni). n limba romn,
ca vocabular de baz exist 50-150.000 de cuvinte. Toate noiunile stau pe
mai puine noiuni generale, care se cheam categorii, deci se reduc la un
numr limitat de noiuni cu sfera cea mai larg. Acestea sunt categoriile
filosofice (categoria de materie, spirit) sau, la psihiatrie, categoriile de
personalitate, contiina, psihic etc. Legtura dintre dou noiuni se numete
judecat. Judecata nseamn deci a spune ceva despre ceva (Aristotel), deci
a lega o noiune de alt noiune. Definiia este ncadrarea ntr-o noiune
mai cuprinztoare care este genul proxim i stabilirea unei diferene
specifice a acelei noiuni. Celelalte judeci sunt judeci descriptive, explicative, cauzale i de valoare. Judecile pot fi adevrate sau false.
Funcia omului normal este s se apere de fals, motiv pentru care verific.
De aceea ne trebuie gndire, pentru a descifra adevrul. A cugeta nseamn
tocmai a pune noiunea n diferite contexte i a o alege pe cea care o
considerm conform adevrului. Judecata este deci opional.
Judecile nu sunt suficiente. Ele trebuie s se lege ntr-un raionament.
Legarea judecilor se numete raionament i duce la o concluzie.
Concluzia duce la aciune. Concluzia poate fi i ea fals. Judecile din
care s-a constituit raionamentul se numesc premise. ansa unei concluzii
adevrate depinde de adevrul coninut n premise.
Distingem dou ci de a ajunge la concluzii :
inductiv (cea mai bun) de ex. cu cumpratul unor pantofi; i vezi,
i plac,i probezi, i ntorci pe toate prile i inferezi, inferena este
Psihicul patologic
185
adevrat, adic spui :sunt buni, i cumpr; dar la prima ploaie se poate
dovedi c nu erau chiar att de buni, deci te poi nela i prin inducie.
deductiv (foarte important n Evul Mediu) de la adevruri generale se ajunge la concluzii particulare; de ex. toi suntem fiii lui D-zeu, i
tu eti om, deci i tu eti fiul lui D-zeu, deci nu mi este fric de tine, deci i
aici te poi nela.
Concluzia deductiv este mai puin sigur dect cea inductiv.
Raionamentul inductiv e mai frecvent n tiinele naturii, n experimente;
cel deductiv n tiinele umaniste, literatur. Ambele se ajut. Prin inducie
poi obine anumite concluzii, de la care pornind poi s deduci altele (de
ex. vezi un caz; inductiv pornind de la anamnez, semne etc. i pui
diagnosticul i deductiv i stabileti prognosticul).
Operaiile gndirii sunt: analiza i sinteza, comparaia, generalizarea,
abstractizarea, concretizarea (presupune exemplificare) = imaginaia.
Logica noastr, veche de 2000 de ani, se numete logic aristotelic
(logica formal a lui Aristotel). Ea se bazeaz pe patru legi, care ne ajut s
nu cdem n eroare, s avem o gndire comunicabil, pe care poate conta
i altcineva. Dac o ignorm, rezult fie un poet, fie un bolnav mintal, pe
care nu-l intereseaz contradiciile pe care le are gndirea lui.
De 100 de ani exist i logica simbolic, matematic (logistica), mult
mai complicaa dect prima i pe care se bazeaz dezvoltarea
calculatoarelor. Softul calculatoarelor este construit pe o gndire riguroas,
mult mai riguroas dect a noastr. De aceea nici nu poate lucra oricine cu
calculatorul.
Cele patru legi (principii) ale logicii aristotelice sunt :
1. legea identitii; de ex. acest scaun este un scaun. Aceasta se cheama
A-A. O pacient, D., este D., dar D. nu vrea s fie numai D., spune c are
23 de ani cnd are 16, c are 7 copii, c e logodit cu C., c tu eti tatl
meu, deci legea identitii este tulburat (n primul rnd pentru c nu
admite c are un singur tat).
2. legea noncontradiciei; A nu este B; de ex. acest scaun nu este un
fotoliu.
3. legea terului exclus; este ori A, ori B, C nu exist (femeia zice m
iubeti sau m urti, alt variant nu exist).
4. legea raiunii suficiente; este cea mai complex i cea mai interesant;
ea spune c trebuie s vorbim despre un obiect pn l convingem pe altul
despre adevrul acestui obiect (ca negustorul care i laud marfa). Nu
exist o msur a raiunii suficiente, trebuie o suficient motivare, justificare
care s conving (nici vorbit prea mult, nici vorbit prea puin). Insuficienta
186
acestei legi duce la netemeinicia adevrului (termen juridic afirmaia

cuiva este insuficient susinut). n foaia de observaie se scrie suficient
pentru a convinge c are un anumit diagnostic.
Logica organizrii, managementul, oblig ca n orice demers logic s
existe o strategie i o tactic, o redare panoramic a subiectului. Se cer
patru condiii:
obiective clare o gndire dezorganizatanu are obiective clare sau
sunt mai multe sau mai puine dect posibiliti (atenie la
demagogie)
mijloace necesare i metode de realizare a obiectivelor
aciunea trebuie condus nici o aciune gndit nu este lipsit de
conducere
aciunea trebuie controlat.
Dac nu ai o gndire organizat, faci nevroz i ncurci lumea. Coninutul
gndirii manageriale este important fiindc omul modern problematizeaz.
La problem distingem trei etape:
crearea problemei reale, necesitatea nu falsa problem. Popper red
numai acea problem care poate fi respins prin experiena practicii.
Progresul se face prin succesiunea respingerii.
intuiia crizei problema cnd nu e rezolvat creaz un sentiment
de nelinite, de criz
soluionarea problemei msurile luate.
Extremele gndirii logice sunt pericolul iraionalismului i dogmatismul.
Cnd obiectele sunt simbolizate, intrm n logica simbolic, n care
putem s ajungem la un calcul propoziional (de ex. cte judeci se pot
spune despre un scaun vreo 50-100 s zicem, i la ce ne trebuie aceasta
pentru a ncrca memoria calculatorului) i se ajunge astfel la logica de
calcul sau combinatorie, care are i ea o structur riguroas.
Prin aceste disecii, analize se ajunge la adevr. Adevrul ne intereseaz
doar n msura n care e concordant cu realitatea. Un adevr care nu
concord cu realitatea, dar este impus cu fora, este o dogm. Adevrul
este probabil cea mai mare, cea mai important valoare a umanitii, pentru
a comunica, pentru a transmite experiena, pentru a face ordine ntre
oameni. Dar adevrul supr pe om, deci e n natura omeneasc i
posibilitatea de a fi necinstit, de a deforma, de a mini i asta presupune o
ncercare responsabil, contient, pentru salvarea unor interese sau a unor
aparene. Adevrul poate fi deci sacrificat cu bun tiin pentru ceea ce se
numete motiv complezent. Aceste adevruri nu vin de la sine, ci printr-o
lupt de informare i dezinformare care ncearc s corecteze denaturrile.
Psihicul patologic
187
De aceast valoare care este adevrul se leag o a doua valoare, a dreptii

i justiiei sociale.
Dac ele nu sunt bine acoperite cu o bun experien de via, nu vom
ti n psihiatrie cine e persecutat real sau imaginar. Aici intervine i bunul
sim (de ex. dac bolnavul spune lucruri verosimile, ele pot fi luate ca
adevrate, dar nu putem fi siguri de ele pn nu le verificm; cnd spune
absurditi, suntem siguri c sunt franc patologice).
De aceea concepia noastr despre adevr se sprijin pe un scepticism,
adic pe o ndoial metodic, cartezian ( ex. de formulri ar fi datele mele
arat c ..., concluziile mele dup 20 de ani arat c...), ce poate duce la
adevr sau la ndoial (de ex. giulgiul lui Christos este cu adevrat al lui
sau nu? nici astzi nu se tie).
Cnd adevrul nu se mai sprijin pe prima treapt de cunoatere ci pe
convingerile intuitive se numee credin. Credina nu cere documente,
dovezi (treapta I). In materie de credine, pentru a le deosebi de judecile
patologice, inem cont de tradiii, de judecile colective (de ex. pentru un
credincios, adevrul lui este fixat n convingeri intuitive, gen m ajut pe
mine D-zeu).
Cnd o percepie, o reprezentare sau o idee d subiectului sentimentul
de certitudine, el trece din sfera cunoaterii n cea profund afectiv i devine
legat de cele mai profunde straturi ale persoanei (att de stratul valorilor
ct i de cel instinctiv cu ct e mai primitiv, cu att e mai instinctiv un
ran zice eu aa am apucat, aa fac). Poi fi simplu, dar cu convingeri
clare, simple, de nezdruncinat i poi fi un complicat, n cutarea lor, un
filosof, fr ca vreunul s fie patologic.
De obicei, dezvoltarea persoanei trece printr-o perioad de extraordinare
certitudini pn la adolescen, dup care urmeaz o relativizare
ngrozitoare, cu toate crizele posibile legate de aceasta i doar o parte din
aceste frmnari se reclarific n convingeri. Foarte muli rmn frmntai
de nesigurane, pe care le suport toat viaa.
Gndirea urmeaz ca un ax toat existena noastr i este principalul
instrument de adaptare. De-a lungul existenei ea se numete inteligen.
Frecvent zicem are cap dar n-are caracter. Concluzia este c trebuie s le ai
pe amndou.
Imaginaia reprezint crearea de imagini noi din reprezentri sau percepii
vechi. Noi asocieri semnificaii i interpretari. Imaginaia ne face plcere,
ne d senzaia de proaspt, de viu, nu te plictisete. Imaginaia d valoare,
dac este scheletizat de o gndire logic, altfel seamn cu un rs cu ochi
deschii, incoeren. Imaginaia creatoare i reproductiv calapoade
raionale de creaie. Pseudoimaginaia creatoare escrocul care copiaz.
188
Procesul de imaginaie este susinut de un impuls afectiv, nu de un proces

raional susinut, trebuie s existe ceva n suflet. Nu este un proces deliberat,
presupune depirea, un adevr original i nu criptomnezie.
Exist i tehnici de cretere a procesului imaginativ:
procedeul de extrapolare (un procedeu aplicat n alt domeniu)
mrirea sau micorarea cantitativ (adevruri metonimice)
tipizarea generalizarea trsturilor unui grup
schematizarea esenializare
imaginaie afectiv (dorina sau frica joc)
revenirea elegant, sublinierea
omiterea voluntar
metaforizarea, afirmarea unei noiuni cu subneles care l nal pe
cel care recepteaz, l face s gndeasc, este gndirea cea mai scurt
posibil, este instantanee.
Se vorbete de o criz de imaginaie, dispunem de o fals imaginaie.
Nebunia este opera unei imaginaii patologice, rupt de gndirea logic
care nu ne duce la adevr.
Jaspers a distins n procesul de gndire diagnostic n psihiatrie dou
modaliti gndirea explicativ (cauzal, determinant, precis, cauz/
efect, de ce?) i nelegerea (comprehensiune, empatie) nclzit de
umanitate i nu se poate preciza o cauz dar exist o nelegere a situaiei.
Caracteristicile unei gndiri de calitate:
bogia combinaiilor veridice concluzii clare
fora de tipizare
imaginaia
schematizarea i simbolizarea
Cnd devine constant, o aptitudine nsoee persoana de-a lungul
existenei, se numete inteligen. Se apreciaz fa de media de vrst i
profesie. Definiia inteligenei s-a schimbat de-a lungul timpului. Piaget:
fenomen superior de organizare i de echilibru a procesului de construcie
cognitiv. coala pragmatic american: fora de adaptare la situaii noi;
panica este distructiv pentru inteligen; reducia noului la schema nvat.
Metode de testare a gndirii:
analiza ntregului
sintetizarea din pri
compararea
calculul operaional (abstraciile mecanice)
Psihicul patologic
189
interpretarea proverbelor (imaginaia creatoare)

clasificarea sau sortarea
reproducerea esenialului unei poveti i nelegereasensului moral
testarea absurdului gndirea logic creatoare este antiabsurd.
Bolnavul trebuie s sesizeze absurditatea; dementul este aprobativ,
permi-sibil, nu critic.
Gndirea nu e egal nici cantitativ, nici calitativ la doi oameni, pentru
c are motivaii deosebite determinate de un coninut afectiv personal.
Acesta determin prioritile, dominantele i ierarhia acestor dominante.
Conteaz ca ideile s fie realiste i s dea soluii persoanei pentru adaptare.
Aceasta se cheam inteligen, adic o gndire realist adaptativ. Gndirea
logic este n lupt cu imaginaia, de care n anumite proproii trebuie s
se foloseasc, fr ns s piard realitatea i s ajung s triasc mai mult
n imaginar dect n realitate. Gndirea aceasta realist se cheam gndire
comun sau de bun sim. Gndirea dei se difereniaz dup profesia
subiectului, este totui pentru toate profesiile o gndire superioar sau o
gndire inferioar. Gndirea inferioar este egoist, oportunist, limitat
de propriile interese. Gndirea superioar este generoas, nalt,
cuprinztoare. Gndirea este de fapt bipolar, pentru c la un pol st
interesul banului, sexului, dominaiei, din care rezult mai departe cu
imaginaie, mecherie hiperadaptarea, corupia, antisocialitatea, etc. i
cellalt pol, al problemelor ultime, filosofico-teologice, care d omului un
sens i un echilibru superior. Mai este apoi un pol al gndirii concrete,
practice, tehnice, artistice, fa de un pol al gndirii abstracte, matematicofilosofice, care n expresia cea mai minim d un contabil iar n expresia
maxim d un prim-ministru.
Funcia i aptitudinea gndirii este indispensabil, ns numai n
anumite proporii, nu prea puin i nu prea mult i n armonie n primul
rnd cu caracterul i n al doilea rnd cu activitatea proprie. Cu caracterul
este o opiune a binelui i o combatere a rului i nu invers. Invers este
psihopatia antisocial. Iar din punct de vedere al legturii cu practica, l
face pe om eficient, adaptat, independent i l ferete s fie vistor, dependent i revendicativ.
n patologia organic, simptomul principal, esenial este cel axial, adic
scderea gndirii. Poate crete vocabularul, tupeul, emotivitatea,
demonstrativitatea, dar dac scade inteligena, gndirea, atunci subiectul
se umbrete, iar conul de umbr devine din ce n ce mai mare. Jocul,
metafora ntuneric/umbra ocup chintesena unei ntregi literaturi, nu
numai religioase. Deci dezvoltarea de la natere pn la moarte a gndirii
rmne obiectivul esenial al individului i al factorilor educaionali.
190
Cnd etapele nu au fost parcurse avem de a face cu nedezvoltarea, iar

dac au fost parcurse i dau napoi se instaleaz regresiunea. Vocabularul
elementar este deja dezvoltat pn la intrarea la coal, iar coala, pe acest
vocabular, dezvolt judecaile i raionamentele. Tot ce poate face un printe
inteligent este s creasc un copil inteligent. Deci s nu-l intoxice cu lucruri
reinute mecanic, ci s-l nvee s judece, s raioneze.
S-a vorbit despre o inteligen nativ, care este cea mai bun nzestrare
a omului. De asemenea s-a vorbit despre un coeficient de inteligen, despre
care muli spun c nu poate fi modificat prin achiziii, prin educaie. Se
poate totui face mult prin dezvoltarea judecilor, raionamentelor; exist
copii inteligeni care neavnd metod nu se pot explica, ci fac salturi intuitive. Saltul intuitiv este propriu omului inteligent; discursivitatea,
pislogeala sunt ns doar pn la un punct justificate, sunt doar didactice.
Dei e trstura care se exprim tardiv, gndirea se msoar totui prin
rezultatele practice de adaptare i prin concordana cu caracterul (adic
obii un rezultat, dar nu omori omul).
Judecile corectoare se numesc critic sau discernmnt. Cineva poate
avea critic, autocritic. Toi ne temem de puterea criticii, pentru c noi nu
sam pe un adevr absolut, ci pe mici i greu cucerite adevruri relative,
mereu modificabile n tiin, iar gndirea trebuie s ramn deschis;
sistemul acesta se numete idoneism. Cu un om destupat la minte, deschis,
i place s discui, dect cu unul ncuiat, cu fixuri, ncptnat n neadevr.
S-a mai zis c inteligena, gndirea normal este cea mai preioas avere
a unui popor. Este vorba despre nzestrarea sa cu o gndire vie,
independent, flexibil, deschis, critic, care suport schimbarea, nnoirea
i care i d seama dac o nnoire este bun sau rea.
Prin urmare discernamntul lucreaz cu dou judeci: una duce la
concluzia de bine, alta la concluzia de ru. Funcionarea acestor dou
judecai duce la ideea de responsabilitate. Dac se d un teren, delimitarea
lui cu arue se numete logic. Dac pe acest teren se planteaz ceva, ct
mai des cu putin, aceasta se cheam gnoseologie (adic srcia sau
mulimea noiunilor). O a treia noiune, fructificarea, ca zona s rodeasc,
este etica (Zenon). Nu are rost s ai numai logic, cunotine, ele singure
nu duc la nici un rezultat. Avem deci raiune, adic scaun la cap, adic
avem acea linite afectiv ca s putem cugeta. Cu alte cuvinte, omul are
nite structuri sub raiune, iraionale, incontiente, afective, care i amenin
senina desfurare de judeci. De aceea judecile nu sunt universale. Ele
sunt universale doar n acordul pentru adevr. Judecile se subiectivizeaz,
sunt personale. Cine tulbur aceast calm universalitate ? Interesele, care
nu sunt egale. Deci n fracia normalitii, raiunea trebuie s prevaleze i
s pstreze numrtorul, ca fracia s fie supraunitar. Ceea ce ne tulbur
sunt procesele afective.
Psihicul patologic
191
Un om normal este activat n gndirea lui de anumite dominante universal admise. Patologia ncepe de la patologia acestor dominante. Cnd
una se modific cantitativ sau calitativ, se stric ordinea n gndire. Kant
spunea c n-a iubit mai mult pe lumea asta dect ordinea n gndire (i
stelele de pe cer).
Deci afectivitatea ne atac ordinea, desfurarea gndirii (gndirea
formal), fluxul gndirii (asta considernd gndirea ca pe o ap, dei
vscozitatea difer). Deci este necesar o anumit vitez de desfurare
pentru a putea fi posibil comunicarea i, foarte important, o consisten,
o coeren, s dea totdeauna impresia unui discurs unitar (asta nu vor
deloc oamenii de teatru).
Regula unitii de timp, de loc, de aciune se numete clasicitatea
gndirii; este o gndire didactic, luminoas, limpede. Inversul este o
gndire nclcit, zpcitoare (te doare capul), ambigu, ambivalent,
contradictorie, greoaie. Lipsa gndirii ne plaseaz n confuzie, n absurd
logic (nu psihiatric, care nseamn altceva); un om este destul s tac pentru
a se plasa ntr-o zona de absurd i atunci l ntrebi mereu: m, tu ai neles?.
Apoi mai exist bucuria descoperirilor, care se cheam euristica, deci
putem ajunge la o stare de fericire. Invers, lupta pentru adevr, pentru
cercetare i descoperire, poate nsemna cea mai mare ncordare intelectual,
care poate epuiza, iar negsirea adevrului, meninerea n absurd poate fi
un factor de patologie mintal.
n ncheierea gndirii avem cunoaterea fcut, adic realitatea
simplificat, posedat, folosit ca instrument. Gndirea ne aduce o
economie excepional pentru aceasta. Deci gndirea scurteaz drumurile,
nu trebuie s ne doar capul de ea, ci s ne bucure. E destul o sgeat bun
ca indicator, dect o sumedenie de semne nclcite.
Gndirea patologic. Gndirea nedezvoltat o gsim n oligofrenie (un

sindrom complex, care cuprinde ntreaga personalitate, dar a crui esen
este nedezvoltarea gndirii; un om fr mult carte nu e oligofren, el judec
foarte sanatos i corect, dei nu elaboreaz). Esquirol spune despre
oligofren: el nu este, nu a fost i nu va fi (este scos din timp, este fr
inteligen). Dac a fost i nu mai este, vorbim despre o regresiune, o
deteriorare a inteligenei; iar cnd aceasta duce la dependena subiectului
chiar pentru lucruri, nevoi elementare, se numete demen.
Obiectului gndirii i s-a descris o form i un coninut. La form s-a
descris o cretere sau o scdere. Deci, dac socotim formal c gndirea e
asemenea curgerii unui ru, debitul su poate fi: crescut, ca un fluviu; se
numete fuga de idei deci desfurare accelerat, cu multe cuvinte,
judeci, idei (ca n excitaia maniacal) se mai numete tahipsihie; i
192
sczut, numit i bradipsihie (asociat cu bradilalie), iar asociat cu o scdere

a fluiditii (vscozitate) e concordant cu o srcire a gndirii (dei nu
ntotdeauna cnd te exprimi cu puine cuvinte eti prost).
A doua calitate formal este coerena (ce se refer deci la ntreg).
Observarea acestei caliti impune considerarea gndirii ca un discurs.
Discursul trebuie s aib pri i o coeren a prilor, s fie organizat i s
conduc la concluzii justificate. Forma logic clasic este cu nceput, cuprins,
ncheiere. Ruptura planurilor duce la o nebuneal, te ntrebi mereu cnd e
realitate i cnd e vis. Deci e necesar meninerea realului ntr-un ntreg.
Incoerena sap ntregul de la mare la mic. De la incoerena prilor se
trece la incoerena sensurilor, la admiterea unor sensuri contradictorii, apoi
la o incoeren gramatical i nu una oarecare (gen este muli, asta nu o
lum n seam), ci sistematic (dezacordul subiect-predicat, de gen, de
numr). Este necesar coerena semantic, coerena gramatical i coerena
morfologic (adic un cuvnt trebuie s respecte prima lege a lui Aristotel).
Dac se disociaz chiar cuvntul, se ajunge la incomunicabilitate, adic se
ajunge la salat de cuvinte.
Cnd limba nu mai este neleas dect de cel care vorbete, nu i de
ceilali, vorbim de jargonofazie i glosolalie, termeni extremi ai disocierii
n schizofrenie.
Urmrirea simptomelor eseniale n schizofrenie se face tocmai lsnd
s curg robinetul gndirii bolnavului. Observm nu numai debitul, ci i
regularitatea. Suntem ateni dac toat muzica d o compoziie, o melodie
clar, iar dac nu vedem pn la ce grad s-a disociat discursul.
Tot tulburri de form sunt ntreruperile, pauzele nejustificate. Dac se
rupe discursul chiar n miezul su, rezult blocajul, n timp ce fadingul
const n scderi sau creteri n intensitate. n patologie este ntlnit mai
mult fadingul (ncepe tare i continu scznd n intensitate).
Alte dou tulburri de form, sau mai degrab de stil al expresiei gndirii,
sunt afectarea i manierismul. Afectarea este o fals trire afectiv, o exagerare
afectiv a gndirii; afectarea este deci fals. Manierismul n gndire nseamn
o subliniere exagerat a unor lucruri nensemnate. Este ceea ce se numete
gndire ridicol solemn. Se admite o gndire ntr-o anumit manier la o
solemnitate, dar nu i n lipsa acesteia (de ex.un schizofren manierist spune
dai-v la o parte c trece dl.doctor , n poziie de drepi sau nclinat). Orice
disciplin la medicin ncepe printr-un discurs manierist (d-lor, disciplina
mea...nu se poate fr ea...la mine nu trece nimeni, etc.).
Tulburri calitative. Dac la gndirea normal totul funcioneaz pe baz
de dominante, gndirea calitativ patologic funcioneaz pe baza a trei
dominante patologice: ideea prevalent, ideea obsesional, ideea delirant.
Psihicul patologic
193
Ideea prevalent este o dominant hipertrofiat, care face plcere,

energizeaz subiectul, l fanatizeaz (de ex. toi banii se duc pe xerox pentru
ca secundarul s aiba orice carte de psihiatrie). Este caracteristica psihopatiei
paranoiace, care duce la nenorociri; e o gndire care face ru celorlali,
pentru c conform ei, conform rigiditii prevalenei, poi comite acte
inumane justificate de idee eu am crezut n asta i aa am i fcut. Prevalena
natural cea mai frecvent este ndrgostirea. Prevalenele negative dau
caracterele urte, avarul, intrigantul, ambiiosul, orgoliosul, fanaticul,
sectarul, dogmaticul, rasistul. Tot n prevalene sunt incluse i maniile
colecionarismul, iubirea exagerat de animale i nu de oameni, etc.
Ideea obsesional este caracteristica nevrozei obsesivo-fobice (ns,
tranzitoriu, obsesia poate exista i la normali, precum i n mai toate bolile
psihice). Aici este vorba de o dominant neplcut, care ne asalteaz, ne
asediaz, vrem s scpm de ea (de cea prevalent nu ne mai sturm).
Obsesia ne mpiedic s adormim, ncercm tot felul de ritualuri pentru a
scpa de ea, ncercm nlocuiri. Episodic, nici un normal nu scap de cte
o obsesie.
Ideea delirant e simptomul cel mai important din psihiatrie, pentru
c este ideea neadevrat, fals, de care bolnavul nu si d seama, nu are
critica falsitii ei, e convins de adevr cnd, n fond, e n plin falsitate
din cauza acestei convingeri acioneaz fals (inclusiv social, criminal; este
singura crim care nu se consider cu rspundere, pentru c se bazeaz pe
idei delirante).
Delirul (delirium nseamn tulburare de contiin), sau ideea delirant,
poate fi comentariul unei halucinaii sau poate fi interpretarea greit a
unei percepii normale. In prima este deci un delir halucinator (ca o unitate
simptomatic, greu de disociat: cnd un om are halucinaii, are automat i
delir, pentru c descrierea delirului nseamn i idei despre halucinaii,
adic idei delirante. In a doua, delirul este interpretativ. Delirul poate fi
sistematizat sau nesistematizat, dup cum d impresia unitar sau
fragmentar. Delirul mai poate fi descris ca srac sau bogat, mono sau
politematic.
Descrierea temelor delirante. In mare, cea mai frecvent este persecuia
(fizic, direct, imediat, de la distan etc.); la persecuie intr i ideile de
urmrire, otrvire, injurie, batjocur, adic tot ce diminu valoarea. Delirul
de grandoare este o grandoare ce ine de o valoare, de o identitate sau
origine fals, de bogaii n existen, de talente nemaivzute etc. Delirul
depresiv (de tristee) exprim descurajarea, pierderea gustului vieii, ideea
de inutilitate, de vinovie, de autoacuzare, de suicid (concluzie logic a
unui delir depresiv).
194
Delirul poate fi deschis (l aflm prin conversaie obinuit) sau

ncapsulat, nchis, disimulat cnd bolnavul consider c e n mediu
nefavorabil sau crede c se ntoarce contra lui (c din cauza acestuia va fi
inut mai mult la spital sau nu i se drumul din detenie etc.). Temele
delirante pot fi verosimile (pn la un punct) sau fantastice.
Delirul are o dinamic, adic o explozie a persoanei n delir, o mbogire,
o sistematizare, o desfurare, o prelucrare, precum i un nceput de
remitere, de nesiguran n ceea ce a crezut, ctre convingerea ferm c a
greit, deci ctre rectigarea criticii, deci ctre externare.
Delirul se poate clasifica i n delir primar care nu este reductibil la
vreun alt fenomen i delir secundar, care este reductibil la un fenomen
anterior patologic.
Delirul primar este caracteristic schizofreniei i const n percepii sau
n interpretri delirante, reprezentri sau intuiii delirante i dispoziii
delirante. De pild, dac cineva poate avea sentimentul c se produce o
catastrof, deci un sentiment catastrofic, deci pur si simplu ca s se salveze,
va sri pe geam. Iat o idee delirant primar. Asta vom afla ulterior sau,
dac moare, niciodat. Am avut o pacient, destul de bine remis i care
era n ambulator, care s-a aruncat pe geam. Ce presupuneri fceam noi?
C poate s-a ndrgostit sau c s-ar fi putut purta cineva urt cu ea, deci
noi cutam ceva secundar pentru care ea s-ar fi omort. Nu a murit imediat
i a spus mamei sale c a simit un cutremur i, temndu-se, s-a aruncat pe
geam; deci a fost un delir primar, deci o ecloziune a unui fenomen imaginar,
pe care ea l-a suferit.
Interpretarea delirant sau percepia delirant nseamn a lua o percepie
banal, neutr i a-i acorda o semnificaie patologic (s-a mbracat n
violet...ca s m provoace). Nu este o halucinaie deoarece se pornete de la
ceva, de la o percepie real este violet, nu este o iluzie i nu este o
halucinaie dar interpretarea sensului este delirant. n privina intuiiei
sau reprezentrii delirante: doi oameni stau alturi i unul spune acum
mi dau bine seama cu cine stau alturi i mi este foarte clar! . Ce este clar?
L-a strfulgerat tu erai dumanul meu i te prefceai, i mi-ai adus ieri cadou.
Deci o intuiie delirant se poate baza pe o halucinaie de memorie, deci
pe ceva ce nu a avut loc. Delirul primar este periculos i imprevizibil i
duce la consecine dramatice.
Delirul secundar poate fi secundar halucinaiilor. De ce l-ai omort pe
cutare? Vocea vecinului mi spunea c vine peste mine ca s-mi omoare copiii i, ca
s nu-i omoare, mai bine i-am omort eu ca s-i salvez. Aa se pot produce
lucruri grave, patologice. Exist un delir secundar bazat pe o stare afectiv
schimbat, de ex. melancolia.
Psihicul patologic
195
Prin mentism se nelege o gndire ce se desfoar n flux automat, o

ideaie bogat, dezordonat, zi i noapte i care obosete ru pe bolnav.
Prin autism se nelege interiorizarea patologic a gndirii. Schizofrenul
se autizeaz, pierde realitatea, se retrage ntr-o lume proprie. Autismul
este de obicei srac; rareori ntlnim cazuri cu autism bogat. Datorit acestei
retrageri, bolnavul devine nchis, misterios i poate rezerva orice surpriz
att n planul gndirii ct i al aciunii.
ntre omul care gndete inteligent i dement sau oligofren exist o
mulime de trepte de degradare, de deteriorare a gndirii, un fel de
pseudogndire. Aici intr vorbria (filibuster), apoi rezoneria, adic
problematizarea excesiv a unor lucruri fr importan, apoi gndirea
vag, imprecis, plin de cuvinte generale i invers gndirea circumstanial
(n epilepsie, de pild, din cauza descrierii nesfrite a mprejurrilor se
pierde sensul). Mai exist gndirea prin formule prestabilite a limbajului
de lemn.
Semiologia afectivitii
Afectivitatea este funcia de simire profund a contiinei, n parte
simire contient i n parte incontient, care nsoete i susine dinamic
procesele cognitive i activitatea.
Am vzut c patologia mintal nseamn inversarea unei fracii
(cunoatere/afectivitate). Dac aceasta este supraunitar, prin
predominarea proceselor cognitive asupra celor afective, rezult un
comportament normal; inversarea fraciei, prin dominarea afectivitii
asupra cunoaterii, duce la comportamentul anormal.
Am mai vzut c cunoaterea este prima treapt a contiinei, celelalte
dou fiind afectivitatea i comportamentul (activitatea). Deci primul plan
al comportamentului este un plan de explicaie (adic nainte de orice
aciune ne gndim la ea, sau o facem ntr-un anumit fel, cu un anumit
rezultat). Orice aciune are ns i un al doilea plan, mai profund, n care
ne ntrebm nu numai dac aciunea este bun sau rea, ci i dac ea convine
sau nu simirii, afectivitii noastre, plan care motiveaz, impulsioneaz
sau frneaz, ceea ce popular este cunoscut ca nervi.
Afectivitatea se definete ca stratul cel mai intim, cel mai profund, n
mare parte incontient, care explic mobilurile cele mai adnci ale conduitei
umane i care reprezint fora de atracie sau respingere, de plcere sau
neplcere, ceea ce nseamn c afectivitatea este bipolar, deci este motorul
mainii umane. Afectivitatea este sinonim cu suflet sau inim.
Afectivitatea normal. Toat disputa din psihologia modern aceasta
este. Pentru psihologia secolului XX, fora principal n om este
196
afectivitatea. Pn n acest secol, era cunoaterea sau raiunea. Pentru

psihiatrie trebuie s se admit un compromis; sunt situaii n care tulburarea
principal e n cunoatere i cea secundar n afectivitate, n altele ns n
primul rnd este tulburat afectivitatea i n al doilea plan cunoaterea.
Afectivitatea este prezentat mai nti static (ca o anatomie) i apoi e
neleas dinamic (cum funcioneaz componentele anatomice). Static deci,
coninutul afectivitii este format din: instincte, trebuine, pulsiuni, nevoi,
tendine, nclinaii, intenii, interese. Dintre acestea, cele mai importante
sunt instinctul de conservare, de aprare, al vieii, al morii, sexual,
instinctul de dominaie, toate dnd o for sau o slbiciune temperamental
sau ocazional a contiinei i personaliti.
Acest coninut cuprinde dou etaje, respectiv unul inferior, cel prezentat
anterior i un etaj superior, al valorilor personale i generale (culturale).
Aici intr judecile de valoare, raporturile fine ntre subiect i obiect i
care confer dominanta fundamentala n cunoatere. Aici intr ego-ul,
caractere i din lupta celor dou etaje rezult pn la urm echilibrul sau
dezechilibrul. Sunt celebre disputele dramatice din literatur dintre onoare
i iubire (Cid de Corneille) sau disputele dintre datoria moral, atracia
corporal, care explic varietatea uman.
Toate acestea, coninutul afectivitii (tot acest cazan cu drcuori),
se exprim prin patru forme afective: dispoziii, emoii, sentimente, pasiuni.
Dispoziia este starea de fond a afectivitii la un moment dat. Ea este
vag, este atmosfera, este mediul interior. Ea exprim sintetic un fel de
stare a vremii, care este bun sau rea. Emoiile sunt denivelri brue sau
scurte i intense ale dispoziiei, sunt tririle resimite corporal, vegetativ.
Se mai numesc i afecte. Sentimentele sunt investiii afectivo-cognitive
durabile, care exprim aprecierile, evalurile valorice, cum ar fi stima i
dispreul pentru o persoan. Pasiunile sunt investiii masive i durabile,
pn la prevalen, obsesie i delir, cu o dinamic de via i moarte,
extrem, care bulverseaz temporar sau definitiv raiunea i personalitatea.
Ele sunt prtinirea, partizanatul, parti-pris-ul, bias-ul, patima, a fi ptima,
ura. Este cel puin o nebunie de moment din care rezult acte antisociale
grave, pe care subiectul ulterior le regret. Sunt furtuni de moment ale
psihopailor. Este iraionalitatea prin definiie. Dinamica afectivitii st
ntre echilibru, suficien, satisfacie i dezechilibrare (frustare, tensiune,
nemulumire, criz).
Daca limita dintre afectivitate i cunoatere e o linie de echilibru, ea se
numete dispoziie. Ideal este ca ea s fie izoelectric, adic s fii egal cu tine
nsui. Acordul cunoaterii cu afectivitatea se face n scopul unei echilibrri
care are echivalentul fiziologic n homeostazie. O dispoziie normal este o
dispoziie egal. Dispoziia este deci o sintez a laturilor contiinei.
Psihicul patologic
197
Dac n procesul de cunoatere survine un oc la care este supus

subiectul, dispoziia se schimb brutal, bulversnd att afectivitatea ct i
corpul care o conine. In emoie se bulverseaz deci att afectivitatea ct i
relaia neurovegetativ; deci emoia este trit corporal (se nroete,
transpir, palpit, se duce la WC etc.). Emoia ne animalizeaz incontient,
nu ne putem controla i ne pierdem, ne suprim partea noastr de
cunoatere din fiin. Dispoziiile i emoiile sunt bipolare (pozitive sau
negative). Deci afectivitatea coloreaz bipolar tririle omului, n fapt
sunt chiar tririle. Intelectualul este obinuit astzi s spun c a trit
acest lucru, adic a adugat la experiena cognitiv un ce care chiar
dac nu-l poate reda i se pare irepetabil i unic.
Sunt dispoziii i emoii pozitive, plcute, agreabile, care duc ctre polul
fericirii, exaltrii, cu care parc plutim, zburm, vism sau invers, ctre
polul depresiei, nenorocirii, nelinitii, angoasei, manifestrilor
somatomorfe, durerii, n fond o gam infinit pe care o red arta mai bine
dect poate subiectul s-o exprime. Asta d culoarea, sumbr sau luminoas
a tabloului clinic din psihopatii, nevroze, psihoze sau demene. Se mai
numete i fondul (la singular) sau background sau untergrund. Se vorbete
de o stabilitate sau o instabilitate a acestui fond.
Sentimentul ofer o und secundar cunoaterii (de ex. ascult, vd cu
plcere sau neplcere ceva). Vegetativ poi s nu te manifeti n nici un fel.
Sentimentul poate fi pozitiv sau negativ fa de ceva din cunoatere: o
percepie, o reprezentare, o evocare. Ele arat alegerile fine ale subiectului.
Aici gsim constantele, fixrile nalte sau joase ale subiectului, de pild
indiferena la cultur, indiferena fa de cellalt, lipsa de mil i nelegere
pn la duritate i cruzime. Acestea dau subirimea sau grosolia
caracterului, sufletul nobil sau mitocan, lefuit, civilizat sau brutal, slbatic.
Se poate simula sentimentul pozitiv, n afectare, care poate disimula chiar
adevratele sentimente. Este de fapt viaa intim n care nu poi s fii
ntotdeauna absolut sigur, de aceea partenerii se ntreab mereu asupra
strii sentimentelor, vor probe. Exist o schimbare lent a sentimentelor,
un fel de micare a anotimpurilor, a vrstelor; red de pilda sentimentul
dezamgirii, al iluziilor pierdute i care formeaz de fapt pna la urm
tragismul existenei umane dar i sentimentul eternitii, mpcrii cu Dzeu.
Pasiunea are fora, intensitatea cea mai mare. Are i durata cea mai
mare. Ea cuprinde att ce ine de sentimente, dar cu intensitate mult mai
mare, deci ce aparine procesului de cunoatere, ct i ceea ce ine de emoie,
adic afectivitatea i corpul. i ea este bipolar. Toate aceste forme sunt
exprimate de coninut. Aici sunt extremele dragostei i urii, ca i lipsa,
care este marea indiferen, care este atimia, apato-abulia din schizofrenie,
pasiunile negative din paranoia.
198
Este interesant punctul de vedere psihanalitic, care descrie afectivitii

o topic (ego, supraego, incontient sau id), o economic (care d pstrarea
simului realitii sau invazia imaginarului) i o dinamic (care explic
dinamica pulsiunilor, a coninutului afectiv). n aceast dinamic intr jocul
sau stabilitatea pulsiunilor. De pild un nivel sczut al pulsiunilor poate
s explice indiferena, iar un nivel crescut poate explica intensitatea cutarii,
pentru c este o frustrare care trebuie echilibrat. Prin urmare dinamica
condiioneaz i schimbarea formelor afectivitii i are dou faze, de pild,
faza de nevoie (de exemplu, foame) i faza de satisfacere (saietate).
Psihanaliza a subliniat compulsia la repetiie, adic un mecanism ondulant,
dup modelul foame / saietate. n mecanismul motivaiei coninutul
afectiv este doar izvorul, primum movens, care se contientizeaz, devine
un meca-nism de voin, este deliberat, se face opiunea i se trece la aciune.
nc o dat se vede c psihicul reacioneaz ca un ntreg i nu ca nite
compartimente separate.
Psihanaliza a nlocuit noiunea de instinct cu cea de pulsiune. Din totalul
lor, Freud a ales iniial numai pulsiunea sexual sau libidoul, sau instinctul
de via (sau de conservare) sau, mai darwinist spus, lupta pentru via.
Ulterior, Freud a mai descris o for contrar conservrii, care este instinctul
morii sau al agresiunii.
Deci n cazanul coninutului afectiv se duce o lupt pentru via i pentru
moarte (pe via i pe moarte). Este o dram individual. Natura uman,
psihic, afectiv, conine aceste impulsuri contradictorii. Rezultatul
conflictului via-moarte este angoasa. Heidegger spune c cel mai profund
strat al omului este grija, teama sau angoasa.
Exist o ierarhie a acestor instincte (acest strat profund al coninutului
afectiv). Nu toate au valoare egal i nici aceeai nalime. Prin urmare
omul stabilete n lista coninutului o ierarhie de valori, care este a
coordonatelor istorice n care triete, a grupului dar care poate fi i individual modificat, de aici decurgnd i diversitatea uman (de ex.pentru
mine carnea nu conteaz). Ierarhia e deci stabilit individual i constituie
platforma caracterului unui om. Lucrurile acestea nu sunt total
contientizate (muli i explic conduitele spunnd dom-le, pur i simplu
aa sunt eu). Freud spune c n om st undeva i tendina spre sinucidere
lent prin pulsiunile sale distructive. Viciul reflex necondiionat care duce
la moarte.
Global, afectivitatea furnizeaz de fapt dou stri fundamentale, dou
extreme: -una de fericire, bucurie, entuziasm, exaltare, for, bucurie de a
tri, care n patologie tinde ctre polul maniacal (fr a-l atinge) i cea a
depresiei, a nenorocirii, a eecului, a ratrii, a frustrrii.
Psihicul patologic
199
Dac din conflictul a dou sau mai multe pulsiuni rezult o victorie, o
satisfacere, tindem ctre polul pozitiv i invers, dac rezult o frustrare, o
nerezolvare, o ncurctur, o pierdere, o durere sufleteasc (frustrarea fiind
un mecanism de mare valoare), tindem ctre celalalt pol.
Activitatea i cunoaterea sunt motivate de coninutul i formele afective.
Dar tot ce este extrem de plcut este i normat, interzis chiar. Aici este un
alt aspect al afectivitii, adic favorizarea, facilitarea activitii, sau
inhibiia. Stratul cel mai profund este interesul personal. Prin i cu
afectivitate, activitatea este vie, are un ritm temperamental (un fel de jazz).
Invers este o frn (ca o muzic de 12 noaptea).
De-a lungul existenei noastre nu avem acelai capital afectiv. Probabil
c maximum-ul l avem la natere i tot consumm din el. Problema nu
este numai a cantitii de afectivitate, ci mai degrab a controlului ei.
Momentul n care suntem stpni pe ea, o controlm, se numete maturitate,
iar cnd nu infantilism. Maturul deci i ascunde afectivitatea, i-o
controleaz, dar poate i s o falsifice. Falsificarea se numete pervertire.
Afectivitatea favorizeaz creaia, creativitatea, imaginaia i explic fr
ndoial arta. Explic mai ales arta actual, modern; aceasta, arta abstract,
este o art afectiv sau afectiv liber, nu o intereseaz reproducerea fidel,
ci invenia (care e ceva afectiv). Aceast capacitate pe care merge arta
modern se numete intuitiv, ea merge pe cunoaterea intuitiv (merge
pe aa simt eu, aa mi place mie, aa cred eu, aa vd eu lucrurile, nu pe
logic, raionamente, bun-sim etc.). Ea sugereaz intuitiv ceva, un sentiment, o stare, ceva afectiv.
Afectivitatea patologic (afectivitatea = timie). Se descriu: hipertimia
(creterea afectivitii), hipotimia (scderea afectivitii) i paratimia
(modificare calitativ).
Toate afeciunile psihiatrice au o latur afectiv care trebuie cunoscut,
iar o mulime de boli sunt predominant afective. Exist variaii patologice
ale emoiilor, dispoziiei, sentimentelor, pasiunilor, precum i ale
coninutului afectiv.
Dispoziia. De la dispoziia de calm, linite, serenitate, n care procesele
cognitive se pot desfura n ritm alert, cu coninut bine legat, n patologie
se instituie indispoziia sau nelinitea sau anxietatea (nu tiu ce am, nu
sunt n apele mele, azi nu sunt bine dispus etc.). Cnd ea cuprinde i aspecte
corporale se numete angoas. Dispoziia poate fi trist, depresiv (nu-mi
arde de nimic). Poi fi concomitent nelinitit i trist. Poi fi iritat disforic
(ca a doua zi dup beie, cnd se simte nevoia s-o dregi). Iritarea poate
duce la enervare, care e deja o emoie negativ, nsoit de schimbarea
culorii la fa, turgescent, trepidaii, eventual luat la palme deci se poate
200
ajunge la o reacie impulsiv. Exista i o emotivitate constituional, a

persoanelor sensibile (afectivi ce nu se pot stpni, i iau emoiile pe
dinainte). Fr a fi constituional, emotivitatea poate crete n surmenaj
(oboseala cronic) i mai ales cu vrsta.
Sentimentele negative (de dispre, de suspiciune nensoite neaprat
de emoii negative, gen b, uite-te pe unde mergi!) au drept cea mai
groaznic expresie polul negativ pasional ura. Aceasta poate duce la
omucidere (nu toate omuciderile sunt contiente sau planificate, ci vin din
brutalitatea reaciei, a gestului).
Pasiunile negative se mai numesc i patimi sau vicii i dau caracterele
cele mai urte (avarul, sadicul, etc.).
Coninutul afectiv poate fi n exces, adic lcomia, n minus, adic apatia
(pathos = simire; etimologic deci, apatia ar fi nesimirea absolut; ea te
pune n dependen absolut miroi, faci pduchi etc.).
Afectivitatea n patologie. Dezechilibrul cel mai uor se produce n
psihopatii, n care n mod constituional subiecii rmn cu un temperament pe care nu-l pot modifica, controla prin educaie, nu-i pot face un
caracter; aa sunt ei. Cnd sunt adui la noi, spunem n-avem ce s-i facem,
sta-i omul. Este o fatalitate temperamental, bazat pe reacii afective de
nemodificat. Poate fi mai vesel dect trebuie (o hahaler), sau mai trist
dect trebuie, sau mai nervos, mai btu, mai impulsiv, sau mai emotiv,
mai sensibil sau mai ncuiat (mutulic, nu scoate o vorb). Se insist pe
maleabilitatea, plasticitatea copilului pentru a mai putea face ceva. La copil
de o-bicei se insist pe dou prghii: dresajul (adic frna, care este punitiv)
i ncurajarea. Din acest fond oamenii evolueaz n toate celelalte etape cu
aceste trsturi i rmn pn la btrnee cu stigma afectiv cu care au
pornit din copilrie.
Noiunea de complex este legat de aspecte corporale, omul nefiind
satisfcut de propriul corp, el vrnd altceva, altfel, n mod secret. Complexul
este deci o stare afectiv de ncurctur, o emoie negativ, pe care ncercm
s o depim, care ne frneaz, de care ne e fric, de care vrem s scpm,
ne obsedeaz. Este o inferioritate. Toate sunt complexe de inferioritate.
Nevrozele prin definiie nu afecteaz cunoaterea dect n mod secundar
i nesemnificativ. Ele sunt n primul rnd suferine afective. Adic
imposibilitatea de a suporta un statut, nemulumirile, insatisfaciile,
indispoziiile, cantonarea n propriul corp i al senzaiilor (cenestopatii).
Nevrozele exprim teoretic un conflict afectiv, dup Freud incontient, i
anume ciocnirea coninutului afectiv care ascult de principiul plcerii de
procesele cognitive, care ascult de principiul realitii. Freud numete
procesele cognitive ego (contient), n conflict cu propria afectivitate,
Psihicul patologic
201
propriul incontient sau id; din compromisul acestei confruntri rezult

simptomatologia nevrotic.
Deci dac ne asigurm c depresia, anxietatea nu sunt constituionale
(idiopatice), ci au rezultat n via dintr-un conflict, ne gndim la nevroze.
Sau a fost ceva constituional i s-a accentuat dup o traum, deci este o
decompensare nevrotic a unei psihopatii.
n psihoze exist marele capitol al psihozelor afective, unde tulburarea
principal e chiar a afectivitii; este vorba despre psihoza maniacodepresiv, n care se succed periodic mania i melancolia, cei doi poli ai
afectivitii umane.
Psihoza cea mai important, prin frecven i afectare social, este
schizofrenia. De obicei, aceasta este conceput n termeni cognitivi (aude
voci, delireaz etc.). Esena bolii este de fapt afectiv, constnd n
incapacitatea de a mai simi concordant. Este un coninut afectiv
dezordonat. Schizofrenia este exemplul maxim de paratimie. Ilustrative
aici sunt: inversiunea afectiv, indiferena afectiv i ambivalena afectiv.
n parafrenie exist o afectivitate superb. Lumea e a lui. Are o imaginaie
maxim, bogat, o superioritate interioar, degajare. Afectivitatea
paranoidului este invers, adic rigid, ngust, tern, necrutoare,
nemiloas, fioroas chiar. Afectivitatea n demene se prbuete n coninutul
cel mai prozaic. Este o simplificare nu numai cognitiv, ci ngrozete mai
ales din punct de vedere afectiv. Crete impulsivitatea, nerbdarea.
n psihozele acute confuzionale, indispoziia, sentimentele i emoiile
negative sunt de perplexitate. Nu tie ce se ntmpl cu el. Aa se ntmpl
i n debuturile schizofreniei; trecerea de la realitate la imaginar se face
prin perplexitate.
Odat constatat o tulburare de afectivitate, cutm cauza; dezechilibrul
se poate produce din cauze externe (este o psihogenie) sau interne
(endogenie). Deci tulburrile afectivitii pot fi exogene sau endogene. Dac
nu e nici una, nici alta, ne gndim dac ceva din organism nu funcioneaz
bine (de ex. depresiuni la hepatici, angoasa la cardiaci, falsa linite la
uremici, indispoziie i iritabilitate la anemici etc.). Organicitatea (cauza
organic) poate explica denivelarea afectiv.
Ceea ce am numit tulburri de form la gndire vine din afectivitate; se
gndete mult sau puin, repede sau lent, n funcie de coninutul afectiv.
La fel, activitatea crescut sau sczut sunt concordante cu dinamul afectiv.
La fel, iluziile, halucinaiile, tulburrile de memorie se datoreaz n primul
rnd tulburrilor afective.
Un om poate avea discernmnt bine echilibrat, o critic corect; invers,
are prejudeci, adic judeci tulburate de altceva, acest altceva fiind tocmai
202
afectivitatea lui (de ex. n paranoia). De aceea i delirul e de persecuie sau

de grandoare, expansiv sau depresiv, culoarea i tendina lui fiind date de
afectivitate. Cel mai frecvent delir e cel de persecuie. Ce fel de afectivitate
are un astfel de om ? Nu cumva persecutatul este i un deprimat? E greu
de spus ce predomin de cele mai multe ori, depresia sau persecuia.
Dominarea unor note afective poate duce la idei, judeci false.
Freud a mai descris n incontientul nostru, ca o expresie a dramei noastre
interioare, o for numit superego i care se instaleaz n primii ani de via
prin procesele afective i educaionale din familie (relaiile cu mama, tata),
apoi din coal, care fixeaz n incontientul fiecruia nite modele afective,
pe care Freud le-a numit ideal de eu. Deci n evoluia fiecruia ctre armonie,
cunoatere, exist un ideal de eu ct de ct accesibil, pentru adaptarea la o
anumit etap istoric. Acest ideal de eu presupune deci o introjectare
(interiorizare) a unor imagini superioare, pozitive sau negative (de ex.
imaginea de drac, care e de fapt imaginea de ru). La orfani, de exemplu,
constatm lipsa afectivitii. Ei au de obicei n cap doar prile negative. Iat
deci explicaia foarte simpl a sociopatiei (oameni neglijai care ajung la acte
antisociale). Sunt nite etape afective care trebuie dezvoltate foarte bine.
Fiecare om trebuie s aib un superego bine integrat i controlat de ego-ul
su. S nu lupi contra lui, altfel i d un complex, o contradicie.
A doua noiune este eul ideal. Dac idealul de eu este superego-ul, eul
ideal duce la urmrirea incontient a unei satisfacii maxime i duce la
narcisism, deci la schizofrenie; totul s fie blnd, caldu, ca la snul mamei,
cvasiuterin.
Afectivitatea noastr este ascuns, acoperit, disimulat, inima noastr
(creierul afectiv, cu localizare subcortical, hipotalamic). Trebuie s tim
s sesizm afectivitatea ascuns, tensiunea (tensiunea coninutului
nesatisfcut). Exist oameni fr ideal de eu (sociopaii, impulsivii), care
sufer s-i realizeze un ideal de eu. Modelarea afectiv este marea
problem a societii moderne.
Semiologia voinei i activitii

Din ce s-a fcut pn aici, s-ar fi putut trage concluzia c psihicul
omenesc are mai mult un aspect pasiv, adic reflect realitatea la nivel
perceptual, al ideilor sau al simirii. In continuare se va vedea c psihicul
se exprim printr-o a treia latur a contiinei care se cheam activitate. De
fapt dac vrem s obiectivm procesele de cunoatere sau cele afective, ne
adresm acestei laturi. Tot ce nu se poate obiectiva n activitate rmne
ascuns n psihic.
n capul omului pot fi, la un moment dat, o mulime de porniri, unele
concordante, altele contradictorii. Omul poate s le cumpneasc, ia deci
Psihicul patologic
203
o hotrre i trece la aciune; el face o alegere ntre diferitele impulsuri.

Puterea de a cumpni diferitele impulsuri i de a le transforma n aciune,
n succesiune de etape, de a le efectua se cheam voin. Ea poate fi socotit
organizatorul contiinei i al personalitii, care transform materia,
coninutul psihologic, n scop, mijloace, plan i execuie.
Ca la toate funciile psihice, este necesar ca aceast for s aib anumite
limite cantitative i calitative. Tipologia veche socotea c cel mai important factor din om este voina i oamenii simpli socot c o personalitate
este proporional cu voina i invers cu ct este o lips mai mare sau
mai mic de voin, apare i abaterea i boala psihic (s-ar datora slbirii
voinei). Deci este o calitate deosebit n a aprecia o personalitate n
anumite limite.
Voina este un amestec contient / incontient. Este contientizarea unui
impuls, deliberarea i alegerea liber conform intereselor personale i
generale. Voina se msoar prin puterea de lupt contra obstacolelor i
este proporional cu nfrngerea adversitilor, greutilor. Vizeaz
succesul, nu ratarea, tinznd n extremis la glorie i eternitate, dominare
absolut i substituirea lui Dzeu.
Tulburrile cantitative se cheam hipobulie i hiperbulie, iar tulburarea
calitativ se cheam parabulie. Abulia este o lips total de voin i ar
putea fi o exagerare (att timp ct omul are o contien, se schieaz ceva
n el).
Hipobulia este semn de depresie nevrotic sau psihotic. Ea face ca,
dei psihicul este de calitate, s nu se treac proporional la aciune.
Hiperbulia este un semn de pripeal, impulsivitate, infantilism. Oamenii
care nu delibereaz i trec direct la fapte fac greeli. Nu trebuie confundat
hiperbulia cu impulsivitatea, care nu este o voin crescut ci sczut, cu
trecere prin scurtcircuit la aciune, fr deliberare.
Parabulia se observ n paranoia. Deci este o voin ieit din comun
pentru o cauz fals. Dumnete toat viaa un om i vrea s-l distrug,
dei acesta este nevinovat i dup ce l termin, spune c are o victorie; dar
pentru cine i pentru ce, fiindc este vorba de un om nevinovat Deci
conteaz nu numai tenacitatea, perseverena, ci i dac obiectivul ales este
conform cu adevrul, duce la ceva pozitiv; altfel este parabulie. Parabulia
este un amestec de cretere cu scdere a voinei, n cazul toxicomanului
sau alcoolicului, care au o scdere a voinei pentru realizarea profesiei,
educaie, familie, dar au o cretere a voinei n procurarea toxicului.
Interpretarea tulburrilor de voin cere o analiz a celorlalte funcii.
Voina s fie corelat cu o bun inteligen, cu un caracter format i s
serveasc drumul binelui.
204
Mobilurile activitii sunt motive comune (sau inferioare) i motive

superioare, strict umane. Motivele comune sunt cnd ntrebm un om de
ce a fcut asta i el motiveaz c: fiindca mi era foame, nu aveam bani, mi
era fric; sunt motive comune i nepatologice. De ce ai fcut-o? S-mi apr
patria, s ntresc ideea de bine; sunt motive superioare. Nu trebuie s
dispar motivele superioare. Cei obinuii nu pot nelege.
Deci un act nu se justific prin el nsui, ci prin motivaia aparent sau
ascuns pe care o relev subiectul; deci el nu este dispus s spun
adevratul motiv i uneori nici nu-l tie. La de ce l-ai omort? nu
ntotdeauna poate s-i dea un rspuns exact. Deci la acelai act se pot gsi
o varietate de motivaii conform cu fiecare subiect.
Activitatea. Se mai numete comportament, conduit, aciune. Ea este
partea efectorie sau centrifugal, este expresia obiectiv a psihicului.
Activitatea normal. Reamintim c rezultanta fraciei cunoatere / afectivitate este activitatea (toate cele trei dnd contiina, psihicul ca ntreg).
Activitatea normal, vie, a tuturor oamenilor, este imposibil de cuprins i
de descris. Tot ce are umanitatea materializat este rezultatul activitii
oamenilor. Tot secretul pentru psihiatru este s neleag activitatea ca un
limbaj, ca o semnificant a ceva, adic s neleag indirect ce este persoana
respectiv. O persoan nu trebuie s se bat cu pumnii n piept, s zic c
e mare i tare, cci dac e adevrat aa, ea i dup moarte rmne prin
oper, prin ce a realizat, prin activitatea sa.
Sunt multe feluri de activitate, descris dup mai multe criterii. Noi ne
referim la activitatea non-verbal (limbajul non-verbal) i activitatea verbal
i scris.
Activitatea non-verbal se refer la nelegerea mimicii, pantomimicii,
sensul, limbajul mbrcminii, inut i atitudinea fa de examinator.
Limbajul non-verbal nu este de o importan egal cu cel verbal i scris
(scrisul pn la urm rmne). Pentru psihiatru este important s citeasc
i acest limbaj. Se pune problema dac faa interlocutorului spune ceva
sau nu. Dac este un om sincer sau nu, trebuie s nelegem din mimic.
Deci mimic poate s fie vie, sincer, sau ascuns (de care ne temem) sau
invers. Exista oameni cu mai multe fee. Oamenii obinuii au o mimic
concordant (ce avem n suflet, aceea artm). Profesionitii au mimic
dup cum se cere (solemn, important ca s se dea mare, ndurerat la
nmormntare, vesel la nunta etc.), adic arat ceea ce se ateapt oamenii
de la mimica lor. nainte deci de a vorbi, se poate citi pe mimic afectivitatea
de baz. Privind mimica, ne putem centra pe foarte multe elemente, dar n
primul rnd pe privire; privim n ochi. Omul normal, odihnit, arat interes,
pe care l exprim i privirea. O privire goal, blazat, ce arat dezinteres,
Psihicul patologic
205
te pune pe gnduri. Se mai vorbete i de o mimic inteligent, dar se

exagereaz. Intereseaz mobilitatea sau fixitatea, tiind c bolnavul mintal
are o privire cu totul deosebit, imediat remarcat de vizitatori i pe care
psihiatrii nu o prea bag n seam.
Mai puin semnificativ este pantomimica, adic totalitatea gesturilor.
Nordul are o pantomimic mai redus, sudul o are foarte vie, cu multe
gesturi, cu mult expresivitate. Un om, cu ct este mai simplu, cu att e
mai pantomimic, iar cu ct e mai sus, e mai reinut. Mimica ipantomimica
sunt un fel de acompaniament al limbajului verbal. n expresii emoionale,
pantomimica devine patetic. Se poate vorbi de o bogie pantomimic,
cu gesturi multe, expresive, largi, teatrale, sistematizate fa de una srac,
tears, neexpresiv. Pantomimica poate atinge cote cu totul excepionale,
exact ca limbajul (baletul expresie corporal a spiritului). Poate exista un
balet ritualizat, popular i unul cult, clasic, n care 6-7 figuri, elemente,
redau ntreaga gam emoional a noastr. In baletul modern e o adevrat
explozie a limbajului.
mbrcmintea vorbete prin culoare, form, ea spune c haina l face
pe om, adica eti sau nu cineva, la nlimea evenimentului la care
participi. Arat dac eti n ton cu moda sau informat despre ea. Exist o
mbrcminte decent i una indecent; criteriile in de vrst, de funcia,
poziia fiecruia. Culoarea mai ales atrage atenia. Imbrcmintea crete
suplimentar valoarea individului. Conteaz dac cineva se fixeaz cronic
pe anumite culori . Mai suntem ateni i la podoabe (mrimea cerceilor, de
ex.). Mai putem descrie bogia sau srcia mbrcminii, gustul sau lipsa
de gust. Din toate cele descrise pn aici rezult inuta, adic forma, stilul
corespunzatoare. Bolnavii psihici nu dau o atenie suficient inutei lor.
Atitudinea (limbajul atitudinal) e panic sau agresiv.
Analiznd activitatea, constatm c din punct de vedere neurofiziologic
ea este un lan de reflexe necondiionate i condiionate. La natere exist
o minim pantomimic. Tot ce se adaug peste activitatea nnscut, toate
micrile noi pe care tindem s le automatizm (de ex. mersul, scrisul, care
dup tatonri, repetri, se automatizeaz). E important de reinut acest
automat al activitii, pentru c n patologie trebuie s redevin automat,
micrile automate s nu mai stea sub atenia noastr voluntar. Ele ne
uureaz foarte mult. Deci activitatea devine praxie instrumental.
mbrcatul, splatul, toate sunt automatisme. Cum i ia 20 de minute s-i
pui pantalonii, aceasta imediat devine simptom.
Peste acest capital automat se adaug micrile voluntare. Aceasta este
o observaie neurologic (neurofiziologic). Din punct de vedere psihologic,
activitatea automat se numete deprindere (a deprinde s scrii, s citeti
etc.). Se mai zice i are bune deprinderi. Deprinderea sugereaz uurina
206
de a face un gest (deprinderea de a vorbi n public). Ea duce mai departe la

obinuin, care subliniaz i nuana necesitii (simte nevoia s fac ceva).
Cu noiuni nvecinate se ajunge la rutin (rutina de a da o reet). Cutume
i moravuri orice instituie le are (cutume de internare, de externare, de
relaii). Tot legat de aceste automatisme este moda, care tiranizeaz. Privite
dupa un timp, ele se dovedesc doar nite iluzii, ns la momentul iniial
nu, ele se ncadreaz n jocul social.
Activitatea se mai poate clasa n activitate creatoare i inversul ei,
pseudocreatoare (n art se mai numete pasti sau autopasti, adic o
imitaie asta pentru artele umaniste). In artele tehnice se vorbete despre
inovaie, cu licen, patent sau pseudoinvenii.
Termenul actual pentru o activitate organizat este de management.
Este vorba despre organizarea activitii colective (micro sau
macrocolective). El presupune: fixarea obiectivelor ntr-un plan, resursele
necesare i disponibile pentru realizarea obiectivului, metode de realizare
(know how), controlarea continu, n toate etapele, a procesului,
reajustarea permanent a obiectivelor pe msur ce se dovedete practic
c sunt nerealiste (deci critica continu a conducerii activitii). Tot
managementul ne nva c, pe lng aceast structur formal, avnd n
vedere c se lucreaz cu oameni, trebuie avut grij de dou laturi: cea
informal, adica s ne apropiem aceti oameni, s-i stimulm, i relaxarea,
proporional cu munca depus i valabil pentru orice activitate
important. Prin aceasta, managementul este profilaxia neurasteniei i
secretul produciei. El este instrumentul pentru economia actual, pentru
competiie, eficacitate, competen i durabilitate (fiabilitate).
Activitatea individual nu exist n realitate. In realitate exist o
interactivitate. Aceast interactivitate este de fapt societatea. Interactivitatea
este o transmitere i reinere de simboluri, deci are un sens.
Motivaia. Urmrind aciunile unui om, intereseaz nu numai ce i cum
face, ci i de ce? Rspunsul vine din motivarea, contient sau incontient,
a unui comportament, motivare care poate fi nalt sau joas. Motivaiile
sunt de fapt scheme afectivo-raionale de nelegere i explicare a
conduitelor. Totalitatea motivaiilor normale se ncadreaz n inteligibile.
Patologia ncepe dincolo de inteligibil. Motivaiile normale sunt de bun
sim, adica prin empatie ne putem pune n situaia celuilalt i nelegem c
am fi procedat la fel, adic i nelegem nevoia.
Exist o ierarhie a activitilor. Cea mai cunoscut (dar i de nedorit)
mprire este n activitate fizic i activitate intelectual. Alt mprire ar
fi n activitate socialmente acceptat i activitate antisocial (nu ine de
psihiatrie). De reinut de asemenea aspectul de adaptare (activitate
Psihicul patologic
207
adaptat) precum i noiunea de reacie la eec. Tindem ctre o activitate

critic i o reducere a sugestibilitii, adica a credulitii, a prostiei.
Activitatea critic nu are ns nici o legtur i e inversul ncpnrii.
Limbajul. Implic cunotine morfologice, gramaticale (pe care le avem
deja pna n facultate); facultatea ne nva n plus studiul semnificaiei
limbajului, adic semantica, care este de mare importan n psihiatrie.
Simbolul este un nveli (semnificantul; cum este psihicul, al crui nveli
este activitatea) i un coninut, care este semnificaia (motivaia gnoseoafectiv). Reinem distincia dintre limb, care este a unui grup, popor, i
limbaj, care este personificarea n fiecare individ a limbii. Limbajul poate
fi srac sau bogat. Mult mai important este un limbaj potrivit, adica esenial,
fr a fi telegrafic. Limbajul este un indicator de dezvoltare a personalitii
(i dai seama de instruire dup cum vorbete), precum i un indicator al
contiinei de moment (mai ales ortoepia, adic pronunia, se schimba dup
cum eti obosit, ai but etc.). Limbajul de fapt exprim cel mai scurt
gndirea. El poate fi invadat emoional, caz n care se scurteaz i tinde
ctre interjecii.
Patologia activitii. Activitatea (sau kinezia) poate fi crescut
(hiperkinezie) sau sczut (hipokinezie). Tulburarea calitativ se numete
parakinezie. Hiperkineziile sunt stri de agitaie, crize de agitaie,
impulsiuni, violene, exploziviti intermitente. Simptomul agitaiei
psihomotorii este nespecific i cere mult experien pentru a-l descifra
din prima clip (cnd n primul rnd mori tu de fric); ea este acea conduit
care ne d sentimentul sau trirea de ameninare vital pentru noi. Fiind
nespecific, ea poate fi proprie multor boli psihice. Cea mai periculoas, n
ordine, pare a fi epilepsia; este vorba de agitaia psiho-motorie ntlnit n
tulburarea de contiin intercritic a epilepticului (n starea crepuscular),
n care epilepticul desfoar automatisme posibil homicide. Caracteristic
epilepsiei este i starea de raptus, constnd n trecerea de la calm la o
violen neateptat, imprevizibil.
Agitaiile confuzionale sunt dezordonate, cu privirea tulbure, pierdut
(limbajul privirii nu mai poate fi citit), sunt neintite, adic nu se ndreapt
mpotriva cuiva anume, ci se agit, d i lovete n cine se nimerete. Este
o maxim urgen. Se pare c se cam abuzeaz de termenul de agitaie (cel
puin pentru justificarea multora din internri, care astfel i zic urgene).
Agitaia coleroas din manie e furios i gata s bat pe toi. Agitaia
alcoolicilor tulbur pe toat lumea (poliie, psihiatru, anturaj). Sunt de-a
dreptul fioroi. Criza de agitaie se deosebete de starea de agitaie. Criza
este doar un moment de agitaie. Starea poate dura dou sau mai multe
sptamni, e zi i noapte agitat.
208
Sunt oameni calmi care din cnd n cnd scap cte un pumn. Acestea
sunt impulsiuni, adic acte semivoluntare la oameni cu voina sczut.
Este inversul voinei. Aici, la impulsiune, voina trebuie neleas ca o
putere de abinere, reinere, frnare, ca o trire a unei compulsiuni.
Hipokinezia (scderea activitii, sau bradikinezia) poate merge pna
la stupoare, n care bolnavul zace n pat i pare a fi pierdut orice voin.
Dintre parakinezii, cea mai cunoscut este catatonia, incluznd
stereotipiile, negativismul, flexibilitatea ceroas, pn la cataplexie
(catalepsie) care include i pierderea tonusului (zace ca o crp). Tot
parakinezii sunt i ticurile, gesturi care nu se neleg, sau sunt ridicole. La
fel exist mersuri, gesturi, mimici ciudate (de ex. botul schizofrenului,
grimasarea), foarte importante pentru diagnostic, mai ales cnd neag
halucinaiile, delirul.
Fugile i rtcirile. Exist impulsiunea de fug (de ex. fuga / plecarea
de acas). Rtcirile sunt i ele nespecifice, cernd descifrarea
sindromologic de sub ele, putnd fi vorba de confuzie, demene,
oligofrenie, epilepsie.
Tulburrile de limbaj. Limbajul vorbit crete i scade, ca form i
coninut, ntre logoree i mutism. Logoreea poate fi vesel sau furioas,
plcut sau neplcut. Ambele simptome, extreme, sunt nespecifice,
trebuind ncadrate sindromologic.
Calitativ, exist trei tulburri de limbaj: dislogii, disfonii, disfazii.
Disfoniile in de artrie, pronunie, aparin n general de sfera ORL. Noi
facem de ex. n PGP (paralizia general progresiv) i probe de articulare.
Disfazia nseamn nenelegerea vorbirii (afazie motorie sau senzorial),
de cauz neurologic. Dislogiile ne intereseaz pe noi. Pot fi de form i de
coninut. Conteaz la cele de form tonul adecvat sau neadecvat (ridicol,
piigiat, prea gros, prea subire, prea tare, prea ncet), coerena sau
incoerena, prolixitatea tematic (eventual uit c ncepe cu una i termin
cu alta; sau repet acelai lucru). n acest torent aparent nesemnificativ,
poate trnti un sens greit unui cuvnt, adic o paralogie, un neologism,
expresie a unei tulburri de gndire. E de mai mare importan pentru
diagnostic, cu att mai mult cu ct cuvntul este neinteligibil, adic e un
neologism (n sens psihiatric, nu lingvistic), adic un cuvnt format de
individ, cu explicaie n general delirant i sincretic (vrea s includ 3-4
sensuri, noiuni ntr-un cuvnt). Boala cu cea mai mare expresivitate n
acest sens, cu cele mai multe dislogii, este schizofrenia.
Corespunztor limbajului vorbit este cel scris. Aici ntlnim tulburri
caligrafice, referitoare la scrisul frumos, corect. Caligrafia, studiat din
punct de vedere al psihologiei persoanei, se numeste grafologie. Prin grafic
se identific persoanele, deci are importan criminalistic. Agrafiile sunt
Psihicul patologic
209
tulburri neurologice, n care subiectul care a tiut s scrie, nu mai tie s

scrie. Tulburrile psihografice (corespunztoare dislogiilor) semnific o
tulburare de gndire. Cantitatea dar mai ales calitatea nscrisurilor poate
pune n valoare boala i pot fi un document. Pot apare i aici neologisme,
paragrafisme, importante pentru diagnostic.
Legat tot de grafic este expresia plastic boala se poate demonstra
prin desen sau pictur, chiar dac bolnavul nu este un profesionist al
acestora. Exist o ntreaga psihopatologie a expresiei plastice. Se mai
compar arta naiv cu arta modern i cult, ca expresie, dup Levy-Strauss,
a gndirii slbatice (este deci o pictur salbatic).
Se distinge paramorfismul, n care se red un obiect deformat ca sens, de
neomorfism, n care se produce o imagine insolit i ininteligibil, aa cum
se ntmpl n schizofrenie. Oricum, arta modern este greu de interpretat i
ceea ce nu nelege psihiatrul poate fi n mod paradoxal premiat.
Sindromologie
n timp ce semiologia se refer la tulburarea unei laturi a psihicului,
sindromologia se refer la tulburarea psihicului ca ntreg. Tulburarea acestuia
la un moment dat, se numete sindrom de contiin, iar cnd se judec
psihicul pe etape de dezvoltare sindroamele se numesc de personalitate.
Sindromologia (gruparea simptomelor) n psihiatrie se mparte n acut
(vezi tulburrile de contiin de mai sus) i cronic (reprezint tulburrile
de personalitate).
Sindroamele nu sunt descripii independente, ci sunt de fapt forme de
trecere unul n altul. Exista deci o ierarhie a regresiunii n sindromologie,
aa cum bine se observ ntr-o criz epileptic sau ntr-un electrooc, n
care de la veghe se ajunge la com i apoi se reajunge la veghe. Acest dusntors arat exact evantaiul acestor sindroame.
Semiologia este o claviatur. Sindromologia sunt acordurile, arpegiile.
ntr-un caz avem de-a face cu o gam ntreag de simptome i nu sunt
necesare dect cteva ntr-un acord pentru a ajunge la un sindrom.
Aceasta este important ca tehnic de diagnostic, n contrast cu psihanaliza,
care ateapt ct mai multe poveti, cutnd-o pe cea final. Noi suntem
mai viteziti.
Sindromologia acut se mai numete i reactiv. Cea cronic se mai
numete sindromologie de dezvoltare sau procesual. Caracteristica
reaciilor este scurtimea lor, sunt fugace i reversibile. Celelalte sunt
durabile i adesea parial reversibile, coeficientul de ireversibilitate purtnd
numele de defect.
210
Contiina normala i patologic

Contiina este sinteza psihicului la un moment dat, sau psihicul la un
moment dat, este seciunea transversal, sincron. Daca psihicul fiecruia
este comparat cu un fiic, orice moned din fiic este studiul unui moment
de contiin. Personalitatea este cea care integreaz momentele de
contiin (firul, salba care leag monedele din fiic).
Contiina normal rezult la rndul ei din lupta cu o for contrarie,
care se numete incontient sau imaginar. n condiii normale, n mod natural, contiina este nvins n somn sau n vis. Cnd subiectul este prad
incontientului i dac are vise, este un incontient cu imaginar. Visul este
nebunia natural a fiecruia, televiziunea, filmul, imagistica, halucinoza
proprie a fiecruia. Pe moment credem c este aa dar, cnd ne trezim,
instantaneu avem sim critic i ne debarasm. Nu toi oamenii normali se
debaraseaz uor de imaginile din vis. Datorit interpretrilor tradiionale,
lumea nu poate crede c visul este nimic, ci c prevestete ceva, anticipeaz
(mai ales ceva ru). De aceea, interpretarea popular a viselor este
prototipul prejudecii.
Pentru Freud, visul este calea regal de interpretare a incontientului.
Opera lui Interpretarea viselor (1900) se pare c e i cea mai important
pentru nelegerea incontientului n sens psihanalitic. Pentru Freud,
imagistica din vis are dou feluri de coninut: unul manifest (ce anume a
visat propriu-zis) i unul latent (al doilea plan al interpretrii). Interpretarea
la Freud ilustreaz concepia dup care esena incontientului este libidoul,
erosul, dorina de satisfacie, lupta cu insatisfacia, cu frustrarea, deci e
conflictul ascuns al fiecruia. Din acest punct de vedere, orice om rmne
fr psihanaliz un ncurcat, un refulat i poate fi studiat prin povestirea
liber a viselor lui, cel puin. La aceast interpretare, Freud a adugat i a
doua interpretare, anume asociaiile libere, adic spui tot ce i trece prin
cap (plcut, neplcut, obscen etc.). Psihanalistul culege 4 ani acest material, face bilanuri periodice i ncearc s reconstituie partea nevzuta de
noi. De asemenea, ncearc s reconstituie, de fapt s dea o explicaie i
prii vzute din noi, care poate fi imatur, refulat, ncearc s ne
maturizeze, s ne elibereze de complexe incontiente, s fim stpni pe un
imperiu care, dup Freud, ne domin. Mobilul mobilurilor nu e numai ce
e aparent, ci ncurcturile sufleteti, arhaice, arheologia sufletului fiecruia,
care e zona complexelor afective nerezolvate.
Concluzia pentru vise este urmtoarea: ele n orice caz arat aspiraiile
profunde ale subiectului, de ex. visele nevroticilor n care ei cad tot timpul
n prpstii, noroi, pesc lucruri penibile etc. sau visele de eec, anticiprile
de dinainte de examene de ex., de bine sau de ru. Pentru psihiatrie, acest
capitol e o mare necunoscut i cam neglijat.
Psihicul patologic
211
Contiina deci se destructureaz, regreseaz n cursul somnului. n

patologie exist posibiliti de regres sub diferite forme. Visul deci, partea
oniric din noi, e un model pentru psihopatologie, pentru boli.
n continuare ne referim la contiina propriu-zis a omului treaz.
Contiina treaz, dupa H.Ey, este un cmp, inegal ca suprafa i ca
nlime. Pentru uz didactic, a fost mprit n trei etaje:
etajul inferior contiena (starea de veghe, trezia) este un proces
condiionat neuro-fiziologic, ce ine de integritatea anatomo-funcional
n primul rnd a mezencefalului, a substanei reticulate, a crei activitate
indirect este nregistrat n EEG (se tie c orice analizator pn ajunge la
scoar trimite o colateral la substana reticulat, deci exist susinere ntre
activitatea superioar cortico-subcortical i baza mezencefalic). Funcia
principal a acestui etaj este atenia. Activarea etajului (arousal) sau
inactivarea explic trezia sau tendina ctre somn. Patologia de contiin
se refer la acest etaj, adic la cauze fizice, biochimice, biologice, psihice,
care inhib activitatea mezencefalic, a substanei reticulate.
Exist deci aici doi poli, ntre somn i com pe de o parte i contiina
treaz pe de alt parte. Atenia maxim nu nseamn maxim activare a
substanei reticulate. Activarea maxim d o stare de enervare tradus n
EEG prin unde rapide (bag beta). Condiia de nregistrare deci la EEG
nu trebuie s fie de suprancordare. Undele normale alfa sunt o trezie
moderat: este aa pentru c scopul treziei nu este unul n sine, ci e o trezie
pentru altceva, pentru etajele superioare.
etajul al doilea contiina operaional-logic, e un etaj foarte nalt, mare.
El cuprinde tot soft-ul logic i comun al omului, care se antreneaz foarte
muli ani, se educ deci. E etajul discernamntului. Aici se urmrete ca prin
logic (i nu neaprat numai de dragul ei) s se cunoasc adevrul realitii.
Nu exist consens asupra noiunii de adevr. Pentru noi, adevrul realitii
nseamn realitatea comun, sau bunul sim (Montaigne), este partea raional
care face pe presupusul normal un om previzibil. Dac e invers, automat, zici
c e nebun. Aceasta ne d posibilitatea unui limbaj comun (eventual gestual)
universal valabil (indiferent de limb). Deci ntre noi relaia se duce pe baza
previzibilului raional, a interrelaiilor c avem o logic comun.
Realitatea n prima ei treapt de cunoatere (percepii i reprezentri) e
transformat la om n simboluri exprimate n limbaj. Acest lucru d
diferene ntre oameni. Asupra primei trepte (perceptive) cdem uor de
acord, asupra celei de-a doua ns, de interpretare, nu prea, dm sensuri
diferite. Indiferent ns de diversitatea interpretrilor, conteaz pn la
urm consensul de valoare comun, care se numete adevr. Nu numai
bolnavul mintal nu are aceasta capacitate, ci i normalul altereaz, din diverse interese afective i complexe neanalizate, calea spre adevr. Nu trim
deci ntr-o lume de normali pasionai ai adevrului (pasiunea s-ar putea
dovedi statistic invers).
212
Lupta pentru adevr este deci continuu ameninat, la normal, de tendina

ctre minciun, care e o deformare voluntar a adevrului (nu e iluzie, sau o
eroare ulterior recunoscut i corectat etc.). De ce? Pentru c prin minciun
se produce o satisfacere personal mai scurtcircuitat a pulsiunilor
subiectului. Cu ct o persoan e mai imatur, cu att tendina la deformare
e mai mare. Deci la copil se iart (nu e destul de contient de fenomen), la
adult e inadmisibil. Psihiatrii pot avea o scuz n urmtorul etaj.
etajul al treilea contiina moral sau etic, care ar trebui s
cluzeasc cel puin etajul al doilea (operaiunile logice). Contiina moral
se refer la contiina de a nu prejudicia pe cellalt, de a nu-i face ru (care
e i primul principiu n medicin), de a urmri binele (primul principiu
din cretinism i alte morale, religii). Dar nu e att de simplu. Omul normal poate ajunge la perversitatea de a fixa obiective de bine i n numele
lor s fac foarte mult ru.
Majoritatea oamenilor se maturizeaz pna la etajul doi. Ultimul rmne
facultativ. Dac primul etaj e ameninat de somn i vise, al doilea de
minciun i incoeren, al treilea e ameninat de rutate. Capacitatea omului
de a face ru e mult mai mare dect cea de a face bine.
Interesul pentru aspectele incontientului e mult mai mare dect pentru
contiin. Contiina, cu aceste trei niveluri, pentru omul normal, obinuit,
funcional, formeaz doar un cmp periferic. Toat contiina nu e dect
un mijloc, un fundal pentru manifestrile personalitii la periferia creia
st, adic a acelor particulariti de trezie, logic, moral care fac ca un
individ s nu semene cu altul. Deci fa de contiin, care e ct de ct de
comun acord, de bun sim, intervine o diferen radical care e factorul
personal de integrare att a contiinei ct i a incontientului (deci a
ntregului psihic).
Schematic, putem imagina mai multe cercuri concentrice, cel mai
periferic i mai larg fiind lumea (tot ce ne nconjoar), urmtorul este
psihicul, apoi incontientul, apoi contiina i central se afl personalitatea.
Cel mai periferic, care e ceea ce se vede din noi, este corpul; cel mai central,
mai ascuns cerc este cel al personalitii.
Incontientul face legtura ntre corp i contiina cu cele trei niveluri.
n centru se afl ego-ul, acel fir care trece prin monedele fiicului, care e
suveran pentru toat construcia, e organizatorul. Fiind cel mai central i
mai sus, este i cel mai fragil i aparent cel mai mic cantitativ, i deci el ar
putea fi compromis prin tulburri n fiecare din verigile celelalte. Alt
constatare pentru fragilitatea lui: cu ct verigile sunt mai inferioare, sunt
mai solide i se opun cu att mai mult inteniilor superioare. Pentru a avea
o strategie de dezvoltare i de luptat cu acest trunchi de inerie, de entropie,
care devin cu vrsta din ce n ce mai importante (reumatisme etc.).
Alte imagini schematice concludente ar fi cea a unor cuburi incluse unele
n altele, i n care de la cel mai periferic spre cel mai central se afl: corpul
Psihicul patologic
213
incontientul contiina (cu cele trei niveluri) personalitatea, sau

imaginea cuburilor i dnd forma unei piramide, n care cubul de la baz,
cel mai mare, are deasupra sa i cuprinde (include deci ideea de integrare)
n acelai timp pe urmtorul, deci de la baz (inferior) spre superior, ordinea
este corp incontient contiina (cu cele trei niveluri) personalitatea.
Ego-ul integreaz contiina cu cele trei niveluri, contiina etic
integreaz pe cea logic, i tot aa n sens invers. In concluzie, contiina
normal este instrumentul major de integrare a incontientului i a corpului;
este la rndul ei suportul ego-ului.
Patologia contiinei
Prin aceasta se nelege de fapt patologia strii de veghe (contiena).
Didactic, se descriu: tulburri cantitative i tulburri calitative.
Tulburri cantitative
Constau n diminuarea veghei pn la pierderea ei total (adica com);
pierderea acestui etaj face ca omul s rmna incontient. De la veghe la
coma sunt trei scderi ale acestui fitil de lamp (valabile i suficiente pentru
psihiatrie):
obnubilarea; pacientul e somnolent; i pstreaz automatismele,
ortostatismul, se face chiar c se uita la tine. Contiina lui de veghe e
prad unor fantasme. Deci obnubilarea e un compromis, e pseudotrezie,
ceva care parc cere s te speli pe ochi, s te aeriseti, adic s bombardezi
substana reticulat pentru a cpta nlime; toi lupm cu asta dimineaa
la sculare.
stupoarea (stuporul); n contrast cu prima, presupune o zacere la
pat, cu contiina aparent pstrat, dar care nu poate fi mobilizat ntr-o
comunicare; are ochii deschii dac l ntrebi sau l pui s fac ceva, execut
cu foarte mare dificultate ordinele sau nu le execut, are o poziie pasiv,
zace. Acest sindrom se mparte n patru stupori (patru sindroame
stuporoase):
stuporul confuzional; e tulburarea cea mai profund, privirea e tulbure,
rtcit, injectat, congestionat, n ea se citete ceva somatic, organic,
cerebral (nu se preface, nu e bolnav numai cu psihicul).
stuporul melancolic (depresiv); privirea e ndurerat, plngcioas,
parc ar vrea s comunice i nu poate; nu trebuie s form comunicarea,
cci nu e ruvoitor.
stuporul catatonic; descifrm n el o atitudine contrarie, negativist
(i zici s-i arate limba, iar el scrnete mai tare din dini).
stuporul pitiatic (isteric); e cel mai superficial din toate, d impresia
de prefctorie; nu are privirea ca mai sus, ci aici e participant i
demonstreaz o suferin; patognomonic e clipitul foarte fin al pleoapelor
(imposibil la normal), aceasta arat c nu e 100% voluntar, ci are i partea
214
ei de automatism i incontien; n general locul cderii, mbrcmintea

arat o oarecare pudoare, nu pasivitate; e declanat psihogen (la primele
trei nu putem zice c ar fi efectul unei suprri, de la o ceart etc.).
amenia (starea amentiv); contiina scade sub nivelul stuporului,
se poate ntlni nainte de a intra n com; e un nivel foarte jos al contiinei.
Bolnavul bolborosete cuvinte adesea ininteligibile, poate doar cele foarte
elementare s fie de neles sau nici att. Nu putem zice c e n com pentru
c vorbete. Privirea e total rtcit, comunicarea imposibil, inexistent.
A fost descris mai ales la copii n bolile infecioase grave.
coma; nu aparine psihiatriei, dar trebuie recunoscut; se trimite la ATI.
Tulburri calitative
Reprezint invazia contienei normale, n proporii variabile, de ctre
incontient n starea de veghe. Dac invazia este total, tulburarea se
numete sindrom oniric (sau delirium; sau confuzie mintal propriu-zis).
E o situaie proprie de obicei strilor psiho-organice acute: toxice
(ex.delirium tremens la alcoolici), infecioase (ex.meningo-encefalit,
traumatisme cranio-cerebrale). Bolnavul nu doarme, dar e ca i cum ar
dormi cu ochii deschii, nemaiinnd cont de reperele realitii, el fiind
animat de visul lui. Bolnavul halucineaz predominant vizual, mai rar
avnd i halucinaii auditive. Pentru c e un delirium cu halucinaii,
bolnavul e agitat conform acestei imagistici, e alergat, se lupt cu obstacolele
imaginare. Deci onirismul pune n pericol viaa bolnavului i a celor din
jur. E un scenariu incoerent, fragmentar, pentru c aa e i visul dar, spre
deosebire de visul natural, visul acesta patologic nu se memoreaz (dect
excepional anumite fragmente). Dup ce trece perioada de stare, dup
cteva zile, cnd bolnavul reintr n realitate, mai poate pstra cteva din
aceste fragmente (onirism rezidual).
Dac invazia incontientului asupra veghei nu e total, ci parial,
rezultatul este un amestec ntre vis i realitate de proporii variabile, care
se numete sindrom oneiroid (adic asemntor visului). Sinonimul lui,
dup H.Ey, este i sindromul crepuscular. Incontientul infiltreaz toate
straturile contiinei; infiltrnd egoul, bolnavul devine deodat altcineva.
Incontientul poate fi bgat n elemente de realitate (tu eti Delon, tu
Sophia Loren etc.). Adesea starea oneiroid e profesional. Noaptea poate
fi oniric, iar dimineaa i mai revine, e oneiroid.
Oneiroidul e deci mai sistematizat, o poveste fantastic, e o interpretare a
realitii n sensul fantastic, rstoarn datele realului (n sensul c ceilali sunt
elementele unui scenariu, film, n funcie de ce tie i ce a vzut fiecare). Oniricul
e fragmentat, nu o succesiune de imagini, scene ca un film cum e oneiroidul.
Totui exist o diferen ntre starea crepuscular i oneiroid.
Crepusculul e rezervat mai ales epilepsiei i beiei patologice, n care se
Psihicul patologic
215
produc acte grave, crime, urmate de amnezie, n timp ce oneiroidul poate

povesti foarte bine aventura pe care a trit-o (chiar rde de ce i-a imaginat).
ntre oniric i oneiroid deci vine crepusculul, care e mai destructurat, mai
profund dect oneiroidul.
Psihiatria modern a mai adugat i alte tulburri calitative. Dedublarea
contiinei trebuie privit ca un ego scindat, care proiecteaz propriul
incontient dislocat pe alii. Este de fapt mecanismul halucinator i pseudohalucinator, n care construcia corpului are incontientul dislocat, proiectat
i personificat n altcineva; acest altcineva, vocea, i spune de obicei ceva
de ru, persecutor. Este un mecanism care scap de sub control i este
proiectat n ceva exterior (vocea).
O tulburare superioar i mai uoar este persecuia (persecuia
imaginar). n aceasta, incontientul este tot dislocat, dar nu ca o persoan,
voce, ci doar ca o activitate strin care se opune egoului su (m
urmrete... vrea s m distrug etc.). Mecanismul persecuiei nu mai
este halucinaia, ci interpretarea, sau percepia, delirant.
Un nivel, situat superior, este contiina distimic. Dac dedublarea i
persecuia afecteaz latura spaial a psihopatologiei (spaiul este n afar),
n contiina distimic este afectat trirea timpului, dimensiunea
temporal. E o contiin ori accelerat, ori ncetinit (o contiin n vitez
excitaia maniacal; o contiin n lentoare, ncetineal depresiune).
Alte tulburri de contiin datorate personalitii se vor face mai trziu
(n nevroze, psihopatii).
Semiologia contiinei i personalitii (sindromologie)

Sindromologia este un ntreg semiologic, natural, care poate fi studiat prin
seciunea transversal ,la un moment dat, a psihicului i se numete semiologia contiinei i prin seciune longitudinal a psihicului, obinndu-se
traiectoria persoanei.
Sindromologia contiinei are 11 niveluri, pornind de la com la luciditate:
1.amenial, 2.oniric, 3.oneiroid-crepuscular, 4.dedublat, 5.depersonalizat,
6.depresiv, 7.exaltat, 8.emoionat, 9.panicat, 10.obosit, 11.enervat / suprat.
Sindromologia personalitii cunoate 5 niveluri: 1.psihopatic,
2.nevrotic, 3.psihotic, 4.psihopatoid deteriorat, 5.demenial i oligofren.
Sindromologia patologiei acute

Contiina, adic psihicul la un moment dat, are trei niveluri (de sus n
jos): etic, logic i vigilent (contiena). Funcia ei esenial este nu numai
de reflectare a realului ci i de creare a unui cmp al prezenei n care s
existe o concordan ntre realitate i adevr. Nivelurile etic i logic in mai
mult de nivelul persoanei, vigilena fiind o condiie secundar
indispensabil.
216
n patologie, situaia trebuie judecat de jos n sus. H.Ey a consacrat o

monografie acestui subiect. Din punct de vedere formal se poate vorbi de
o scar cu trepte, n care tulburrile acestui nivel elementar ajung s
depeasc incontiena absolut care este coma, trecnd prin trepte de
incontien relativ i reuind n final s ajung la o contien vigilent,
suficient pentru desfurarea nivelului logic i etic. Aceste trepte nu
trebuiesc socotite entiti prea rigide, caracteristica lor fiind fluena n sus
i n jos, chiar la acelai bolnav i chiar de la o or la alta.
Prima treapt care este ori ieirea din com, ori intrarea n com, adic
sindromul amenial, reprezint o prezen psihic total dezorganizat, n
care nimic nu are sens, nici chiar limbajul. Totul este fragmentat, pulverizat
dar totui nu este com. Este de fapt stadiul de confuzie mintal extrem de
grav, pre-letal, care se ntlnete n evoluia nefavorabil a bolilor infectocontagioase, febrile sau toxice, n intoxicaii, n T.C.C. grave, n insuficiene
viscerale finale. Deci bolnavul este incomunicabil, zace la pat, nu dezvolt
nici o aciune cu sens.
A doua treapt este sindromul numit delirium (sau confuzo-oniric sau
onirismul) pentru c el reprezint un vis, cel mai adesea un comar, care
nu este trit ca vis ci este proiectat n realitate, substituind realitatea, fr a
ine cont de ea. Este un film de groaz, extrem de rapid, agitat, vizual (deci
halucinaia vizual este fenomenul principal dei pot fi implicai i ceilali
analizatori n mod secundar). Bolnavul triete o situaie limit din care
ncearc s scape, s fug. In fuga lui neinnd cont de realitate, poate s
dea peste alii, poate s se accidenteze, s cad n gol, s moar involuntar.
Este i aa-numitul sindrom exogen de reacie al lui Bonhoeffer, care a
atras primul atenia c e un sindrom nespecific, c e un mod de reacie
cerebral la agresiuni toxiinfecioase masive, brutale. Cu mijloacele actuale,
episodul este adesea curabil, nu mai are letalitatea de altdat i constatm
c bolnavul nu a fixat trirea, nu tie s relateze ce s-a ntmplat dect poate
admite anumite fragmente sau, uneori, poate s rmn cu anumite
fragmente n care s cread n continuare dei s-a trezit (delir rezidual).
Deci acest sindrom este caracteristic patologiei organice acute (infecii,
intoxicaii,traumatisme), extrem de rar complic patologia endogen (cum
ar fi furor-ul maniacal sau melancolia confuz malign) i de asemenea se
poate ntlni n starile de oc psihogen grave (calamiti naturale, rnii de
rzboi). Se termin de obicei printr-un somn profund, reparator, n acest
punct psihiatria amintind de surpriza fericit pe care o ai dup o febr
mare, cnd viaa merit s o iei de la nceput, dei eti un convalescent
epuizat.
A treia treapt este reprezentat de dou sindroame formal echivalente
dar clinic totui distincte; nlimea lor relativ asemntoare a fost subliniat
de H.Ey. Este vorba de sindromul oneiroid i de sindromul crepuscular.
Psihicul patologic
217
Oneiroidul, adic asemntor visului, nu este oniricul care ignor realitatea.

La acest nivel realitatea este perceput la nivel senzorial ns bolnavul i
d o interpretare de poveste sau de film, nu de groaz ca n oniric ci de
procesiune adesea grandioas, oricum un scenariu de film. A fost descris
de Meyer-Gross n 1924 ca form de schizofrenie (el numind-o
oneiroidofrenie). Ulterior a fost observat i ca stadiu de tranziie i nu numai
n schizofrenie ci i n patologia organic sau isterie. In descrierea standard, bolnavul zace la pat cu ochii deschii, d impresia c e treaz i c
percepe realitatea nconjurtoare dar nu comunic. El e prins, e
hipnotizat, e iluzionat magic de visul la care asist. De aici rezult c
bolnavul nu halucineaz ci el are o fals recunoatere continu, o iluzionare
sistematic, percepe delirant i este foarte vecin, dei nu trebuie confundat,
cu delirul primar. Oneiroidul aparine patologiei acute, dureaz ore sau
zile i dup desfaurarea episodului l povestete ca pe o poveste minunat
care l-a fascinat. n delirul primar percepia, dispoziia i intuiia delirant
care-l compun formeaz triri persecutorii, cel mai adesea de influen
exterioar. Aceasta este distincia fa de patologia oneiroid, atribuit de
obicei patologiei confuzionale exogene organice, de exemplu n
toxicomanii. Toxicomanul face onirism n abstinen i face oneiroidie
agreabil cnd i administreaz substanele. Dar i acum este periculos,
pentru c dac ncerci s comunici cu el, se supr c i-ai ntrerupt cltoria.
Sindromul crepuscular are caracteristica nceputului i sfritului brusc,
deci semneaz paroxismul epileptic. Este o echivalen epileptic i se
ntlnete la epilepticii manifeti sau la cei lateni revelai de o beie
patologic. A doua caracteristic e c trirea nu este la fel de sistematic
cum este n oneiroid, e mai dezorganizaa, mai fluctuant ca nivel, putndu-se
intrica cu halucinaii vizuale, deci se amestec i cu nivelul oniric; de aici
i explicaia amneziei pariale reale. O alt caracteristic este repetitivitatea
identic la acelai bolnav. Apoi violena este absurd, fr sens; se nelege
c aici nu poate fi inclus un alcoolic care fur cauciucuri i pe urm susine
c e beie patologic.
Sindroamele amenial, oniric, oneiroid i crepuscular aparin
sindromului confuzional clasic. H.Ey a descris i urmtoarele sindroame
supraetajate pe care clinica obinuia s le descrie n patologia cronic dar
care erau de fapt episoade acute.
Sindromul de dedublare cuprinde sindromul halucinator, deliranthalucinator, sindromul paranoid, sindromul de automatism mental
Kandinski-Clerambault, halucinoza Wernicke, delirul primar. Dac n
nivelurile inferioare realitatea era ignorat sau malformat, odat cu
dedublarea realitatea este luat n considerare, este perceput dar n paralel
coexist i o trire delirant-halucinatorie, de obicei auditiv. Este faimosul
fenomen al vocilor. La acest nivel bolnavul pare treaz i poate dialoga
218
dar nu exact n momentul activ halucinator pentru c dac ar pretinde

acest lucru ar putea fi o simulaie i tocmai aceste dou momente trebuie
separate. De aceea se vorbete de o dedublare, pentru c este de fapt o
dedublare a ego-ului i nu a realitii obiective, o disociere a ego-ului
(Scharfetter) care se descentreaz, proiecteaz i ascult sau dialogheaz
cu un fel de alter ego duman. Acesta poate fi situat n interiorul bolnavului,
n afar sau chiar la mare distan. Fenomenul este denumit i solilocvie
sau dialog cu vocile sau rspunsuri la o surs imaginar. Se pot produce
comenzi sau acte de suicid, omucidere, automutilare. Snt crime patologice,
iresponsabile, pentru c bolnavul, dei are memoria lor, motivaia este
delirant-halucinatorie. Mai este i meritul genial al lui H.Ey de a interpreta
fenomenologic delirul i halucinaia ca pe o falsificare a relaiei fa de
realitatea exterioar, limitat la cellalt, proiectnd alter ego-ul n persoana
a doua sau a treia a dialogului, nu la elemente de mediu neutre. Deci acesta
este sindromul principal din schizofrenia paranoid, din sindromul paranoid alcoolic Wernicke, din sindromul paranoid de involuie, din sindromul
paranoid reactiv.
Disocierea este de dou feluri: este o disociere pitiatic, isteric, n care
personalitatea se descompune n fragmente mari, de exemplu
personalitatea multipl i disocierea schizofren (Bleuler) n care
personalitatea se dedubleaz ca n sindromul paranoid delirant
halucinator i mai departe se fragmenteaz n fragmente din ce n ce mai
mici (vezi semiologia incoerenei).
Sindromul de disociere mintal, care este sindromul fundamental al
schizofreniei, nu are o evoluie egal. Momentele accentuate snt acute
(Schub) i de aceea intr n scara descris aici iar momentele mai terse
intr n patologia de la cronici. Cel propriu-zis aparine schizofreniei i
este descris cu mai multe metafore: destrmare a unui ghem, esturi,
discordana unui ansamblu, orchestr fr dirijor, eu slab i
fragmentat, un fel de zpceal care nu e confuzie pentru c privirea e
clar, totul se desfoar pe fondul unei aparente luciditi (asta fcea pe
clasici s disting confuzia de schizofrenie) i, la drept vorbind, este o
confuzie neclasic, neortodox n care subiectul este aparent normal,
rspunde la orice, i tocmai aici este boala c rspunde la orice, e prea
disponibil (disponibilitate fr scop nalt); el nu are o schem proprie, nu
are program, nu are nici mcar un scop, un lan motivaional. E ca un fel
de automat care execut i ordine absurde (vezi sugestibilitatea catatonic).
Tot aici intr tabloul incoerenei de diferite grade i a disocierii ideo-verbale
sau dezintegrarea logos-ului . n contrast cu aceast disociere obiectiv,
grav, mai este un sindrom disociativ n isterie. Acesta este mai sistematic,
mai cu sens i n orice caz clar reactiv. El explic fugile isterice, personalitatea
multipl, amnezia psihogen.
Psihicul patologic
219
Sindromul de depersonalizare trebuie neles n dou sensuri. Un sens

strict, n care bolnavul i percepe o modificare fizic sau psihic a propriei
persoane i care se coreleaz sau nu cu un sindrom concomitent de
derealizare; se ntlnete n debutul de schizofrenie, n psihastenie, n isterie
i chiar n neurastenie (C.tefnescu-Parhon). Al doilea sens e cu mult mai
important pentru c este denumit de obicei sindromul de persecuie care
ns fenomenologic, dup H.Ey, e o depersonalizare. Clasicii nu fceau
ns aceast interpretare. Este deci un sindrom nehalucinator, un sindrom
interpretativ. Nu este o tulburare de percepie ci o tulburare de gndire
i este trit ca un obstacol n dezvoltarea eu-lui. Obstacolul se numete
duman, dumani, reea, complot, urmrire etc. Nu este influena din
sindromul Kandinski-Clerambault, ci snt mecanisme verosimile, de aici
frecvena cu care se produce contaminarea (folie deux, folie multiple,
etc). Este caracteristica paranoiei, parafrenia fiind mai jos situat pe scara
sindromologic. Din acelai motiv bolnavii par normali i pot disimula
boala cnd au interesul, de exemplu n expertize. Laicii i neprofesiontii i
consider cel mult simulani i adesea i socot victime pentru care au
compasiune. Ei declaneaz foarte multe denunuri i anchete care accidental dau peste alte fapte care complic interpretarea.
Sindromul depresiv este sindromul n care diminuarea forelor
psihicului e resimit ca o durere moral, ca o pierdere a sensului, a puterii
de a merge mai departe. Este cel mai neplcut autosentiment care duce la
autonvinovire i la concluzia i svrirea suicidului. I se descriu dou
niveluri: unul mai uor, cu contiina fenomenului nevrotic i un sindrom
depresiv delirant, psihotic, melancolic, cu mare pericol de suicid.
Sindromul de exaltare aparine excitaiei maniacale dar n forme mai
uoare hipomaniei i chiar exuberanei hipertime sau afectrii pitiatice.
ntr-o scal a sindroamelor, acesta nu este ca toate de pn acum un sindrom
de contiiin subnormal ci de contiin supranormal, pentru c funciile
i aptitudinile sunt exacerbate. Este o stare de bine interior care nu mai
ine cont c plou sau c snt obstacole. Este momentul lui, poate chiar
nunta lui, cnd este n stare s treac peste toate contradiciile. Se ntlnete
n prima faz din beia acut, din toxicomanii uoare, euforizante, dup
succese deosebite. Se produce o accelerare a tririlor i o superficializare, o
exaltare a vieii, a libido-ului. De aici caracterul moriatic, obrznicia, violul.
Sindromul de cretere a emotivitii (tracul) scade performanele n
momente cheie (examene, spectacole, ntlniri importante) mai ales la
subiecii emotivi, deci care i controleaz mai greu afectivitatea (pitiaticii,
complexaii, etc).
Sindromul de panic se ntlnete n crize nocturne sau diurne. Este
resimit ca un pericol vital, cu manifestri vegetative puternice (sufocri,
palpitaii, transpiraii, tulburare de contien) i reprezint una din
entitile mai recent descrise n cadrul tulburrii anxioase.
220
Sindromul de epuizare, ntlnit n neurastenie dar i n toate sindroamele

astenice, se caracterizeaz printr-o senzaie de copleire fizic, de nevoie
de linite i repaos, cu senzaii neplcute n corp.
Sindromul de enervare (suprare) este un sindrom provocat de o
contrarietate care indispune i care stric performanele ulterioare. Persist
dei subiectul ar vrea s-l minimalizeze. Este frecvent ntlnit n crizele
psihopatice, dup care bolnavul i manifest regretul.
Sindromologia personalitii
Sindromologia personalitii se exprim prin denivelri sau regresiuni
de durat, deci au o expresie care apare evident la o analiz
longitudinal a persoanei. Dac implic scderea inteligenei se vorbete
de un sindrom axial (Hoche). Este patologia cronic care de-a lungul vieii
bolnavului constituie un fond, adesea negativ, pe care pot aparea
sindroamele din patologia acut. Ele dispar i continu fondul.
Scala personalitii e prezentat invers dect cea a contiinei, adic de
la treapta superioar spre cele inferioare.
Sunt cinci trepte de destructurare a personalitii:
1.sindromul psihopatic;
2.sindromul nevrotic;
3.sindromul psihotic;
4.sindromul de deteriorare psihopatoid;
5.sindromul demenial i oligofren.
Sindromul psihopatic se caracterizeaz prin aptitudini intelectuale
suficiente, integrate ns ntr-un caracter dizarmonic. Dizarmonia este dat
n fiecare tip de psihopatie de o anumit trstur de caracter; de pild, n
psihopatia paranoiac supraevaluarea propriului eu cu subevaluarea
celorlali, dificultatea de comunicare la schizoizi, aderena i impulsivitatea
la epileptoid, demonstrativitatea la isteric, agresiunea la antisocial,
instabilitatea la borderline, dependena de alii la dependent,
insuportabilitatea implicrii la evitant, frica de anumite situaii la fobic i
duplicitatea la pasiv-agresiv. Aceste trsturi dominante nu pot fi stpnite,
nu pot fi moderate.
Aceste trsturi, pe lng suferina pe care o impun, fac ru celorlali
(K.Schneider). Numrul unor asemenea cazuri este necunoscut; conflictele
pe care le provoac snt numeroase i ajung la un contact cu psihiatria cnd
e vorba de expertize. Au discernmntul pstrat dar pot fora situaia prin
internri cu sindroame factice, aa c adeseori apar sub alte diagnostice
cum snt sindroamele nevrotice, complicaiile toxicofile. O parte se pot
decompensa psihotic cum ar fi schizoizii, distimicii. Dac pn la proba
contrarie ei trec drept normali, determin totui o poluare, un fel de totul
Psihicul patologic
221
e permis, o corupie pn la a pune ntr-o situaie penibil pe normali

care, rmnnd n limite obinuite, nu ajung la aceeai prosperitate.
Sindromul rezult att dintr-o anomalie temperamental, biotipic ct i
printr-o anomalie ctigat, printr-un deficit de educaie de tip sociopatic.
coala american care este foarte tolerant cu particularitile individuale
rezerv noiunea de psihopat numai la acei anormali care i probeaz
diagnosticul prin acte imorale repetate.
Pentru a evita o etichetare exagerat, diagnosticul e preferabil s fie
pus dup o examinare biografic ct mai extinsa i, pe ct posibil, indiscutabil
asupra actelor savrite. De fapt punctul de vedere actual coincide i cu cel
american i cu anetopatia lui Pritchard (1838). Deci psihopatul are un stil,
un pattern, un model pervasiv, cu mici variaii de-a lungul existenei i i
repet malignitatea n alte acte compulsive, oarecum marcate de destin.
Este foarte probabil ca nepotrivirile de caracter din dosarele de divor ca i
greelile de tineree cu consecine penale snt legate de voine centrate
sub-etic. Puterea moderatoare a grupului sau a instituiilor de constrngere
e iluzorie la adultul psihopat. De aceea tipurile agresive snt o calamitate
pentru orice comunitate.
Sindromul nevrotic se caracterizeaz printr-un conflict interior
nerezolvat care determin suferin psihic i corporal. Este adesea mascat
i suport toate explorrile inutile. Formeaz peste 50 % din consultaiile
de interne, de endocrinologie etc. Trec prin toate ipostazele neurologice i
chiar neurochirurgicale. Se cronicizeaz, se invalideaz, se pot decompensa
psihotic i constituie o clas de nefericire greu de satisfcut pe termen lung,
prin procedeele actuale. De aceea fac i obiectul a ceea ce se cheam
medicina alternativ i snt supui la toate procedeele care fac minuni.
n esen este o slbire a eu-lui, o nencredere n propriile fore, o
descurajare, o umilire, o sforare, un fel de agare de existen, de
meninerea situaiei sociale, a familiei, o implorare a compasiunii, adesea
o victimizare de ctre partenerii psihopai.
Au o semiologie polimorf i labil i de ndat ce este combtut un
simptom, fondul anxios gsete alt ieire. S-a vorbit n mod exagerat de
ctre Heidegger c angoasa ar fi o trstur a omului modern i o putem
admite ns, n timp ce la omul normal este tolerat i sublimat n ceva
creator, la nevrotic suferina e blamat i greveaz sistemul de psihiatrie
n aa msur nct acesta nu se mai poate ocupa de patologia major. Deci
sindromul nu este mai grav dect cel psihotic. Deci cu el se pot comite mai
multe greeli: este substituit de sindromul psihopatic iar el substituie
sindromul psihotic. Furnizeaz false diagnostice de interne, chiar operaii
inutile i determin reacia paradoxal cnd autoritatea se exaspereaz i-i
consider simulani. Este descris n cadrul psihogeniilor i considerat n
primele 6 luni de desfurare o reacie la stres, ntre 6 luni i 3 ani nevroz
222
propriu-zis i dup 3 ani dezvoltare nevrotic. Freud a susinut c

societatea produce nevroze pentru c comprim, refuleaz instinctele, e
frustrant. Ey a considerat nevroza ca pe un defect de dezvoltare n perioada
adolescenei printr-un mecanism de ratare a identitii. Nevroticul ar fi
omul care i alege greit profesia sau drumul n via, urmnd s suporte
frmntrile, regretele acestei greeli; ar fi o ncurctur vocaional. Nu
este un sindrom omogen i cu ct se ndeparteaz de neurastenie ctre
obsesivo-fobic i isteric, factorii externi psihogeni se combin i cu o
vulnerabilitate personal, au o tendin caracterial favorizant. De aceea
la acelai stres unii rmn echilibrai iar alii fac variate nevroze inclusiv
sindroame psihosomatice. Nevroticul poate s rmna necunoscut pentru
c are o aparen somatic i nu se mrturisete sau pur i simplu poate
s-i ignore propria nevroz i s-i dea seama de ea dup ce s-a nsntoit
sau poate s se prelungeasc ntr-o dezvoltare nevrotic care implic o
deformare definitiv nu numai a aptitudinilor ci i a caracterului. De
asemenea sindromul nevrotic se poate ntlni i n debutul psihozelor i n
debutul demenelor. Poate constitui o masc neltoare n evoluia
psihozelor i demenelor i poate de asemenea s continuie procesul
psihotic remis, fiind una din posibilitile de sindrom rezidual
postprocesual. n cazuri excepionale sindromul nevrotic se dovedete
totui malign, invalideaz i necesit pensionare obligatorie care se adaug
celor de complezen. n general este o tendin la mediocrizare, la
neangajare i n foarte rare cazuri stimuleaz creaia, fr ns s se ajung
la interpretarea procesului creator ca o expresie a nevrozei. Pn aici este
important de reinut c sindromul nevrotic autentic se nsoete de o
concepie despre lume aproape obinuit, fr distorsionri grave, nici
caracteriale, nici aptitudinale.
Sindromul nevrotic care are i tulburri de caracter preexistente va fi
interpretat ca o decompensare psihopatic iar cel care are note psihotice
este neglijat n favoarea centrrii terapeutice pe sindromul psihotic.
Sindromul psihotic autentic este reprezentat de psihozele endogene
(schizofrenia, psihoza maniaco-depresiv, paranoia,parafrenia ). El
presupune delirul sau delirul i halucinaia, adic o deformare grav
calitativ a realitii obiective, cu constituirea unei lumi subiective proprii.
De aici alienarea, nstrinarea, ndeprtarea de gndirea comun, n sus, n
jos sau lateral. Deci prin el colaborarea i dialogul devin distorsionate,
existena social devine adesea dificil, dependent, conflictual,
periculoas, agresiv i chiar antisocial. Motivaiile actelor fiind patologice,
discernmntul e compromis i se ajunge la iresponsabilitate i izolare cvasidefinitiv. Aceasta este de fapt psihiatria clasic, care a pus problema
societii dintotdeauna i care a dus la msurile de aprare din sec. XIX,
adic constituirea azilelor, deci la izolare, separare. Stigmatul acestei
Psihicul patologic
223
atitudini se menine i astzi dei terapeutica a ameliorat soarta acestor

sindroame. Se pune chiar problema resocializrii, adic a reintegrrii n
comunitate, pentru c de fapt adevrata antisocialitate e ntreinut de
psihopai, nu de psihotici (dovad statisticile epidemiologice). Jaspers a
vorbit de proces n psihoz, n contrast cu reacia conflictual n nevroze
i a dedus c sindromul psihotic e prin definiie endogen dac este
ininteligibil i e reactiv dac este inteligibil, distincie de mare valoare
prognostic, printre foarte puinele pe care ni le-a dat psihopatologia.
Expresia sindromului psihotic se poate face prin aproape ntreaga scar
de sindroame de la patologia acut, de la exaltare la confuzie, dedublare,
persecuie. Conteaz totui sindromul persistent, dominant i caracteristic
pentru entitate, cum ar fi disociativul sau delirul primar (simptome de
rang I Schneider) pentru schizofrenie sau sindromul depresiv pentru
melancolie, sindromul de exaltare pentru manie, sindromul de persecuie
interpretativ pentru paranoia etc. Sindromul psihotic reactiv conine un
conflict real. Sindromul psihotic de natur isteric se ntlnete n anumite
mprejurri (de aceea se i numesc psihoze de detenie).
Sindromul psihopatic, nevrotic i psihotic pot avea o situare sturctural
n contiin dedesubtul nromalului sau deasupra normalului. De exemplu,
psihopaii tari sunt deasupra, pe cnd cei slabi sunt dedesubt. La fel,
expresia nevrotic la cei tari este deosebit de cea a celor slabi. Iar psihozele
slabe acvcenuteaz persecuia i depresia, n timp ce la cei tari accentueaz
dominaia, sau chiar creativitatea (parafrenia imaginativ, la creatori).
Sindromul deteriorativ se caracterizeaz printr-un declin intelectual.
Se numete i sindrom axial (Hoche) pentru c scad performanele de
atenie, percepie, memorie, imaginaie, judecat, scade capacitatea de control afectiv, crete impulsivitatea, irascibilitatea, scade n general nivelul
social, capacitatea de lupt i prefigureaz sindromul demenial. Procesul
de deteriorare este n general lung, de zeci de ani. Substratul este organic,
deci este un sindrom psihoorganic cronic, posttraumatic, cel mai adesea
alcoolic, involutiv.
Sindromul demenial reprezint deteriorarea extrem a persoanei, o
coborre n sindromul axial ctre limita de jos, adic se coboar de la
inteligen la absurd, la animalizare. Tabloul poate fi agravat i accelerat
n evoluie de episoade acute. Toate cile deteriorative se vars n marele
fluviu demenial al bolii Alzheimer, de aceea acest diagnostic pare uneori
excesiv, abuziv, nainte de apariia fenomenelor neurologice (AAA). S-a
ajuns s se vorbeasc de un pre-Alzheimer, pe un examen clinic de
psihologie, etc.
El evolueaz sub trei tipuri principale: sindromul demenial parial din
A.S.C. (n care demena propriu-zis este mascat de o faad i de un
nivel fluctuant), demena global de tip senil (care este mai profund, cu
224
amnezie antero-retrograd masiv i judecata practic nul, n care este

pierdut i faad) i demena de tip Alzheimer (care pe lng sindromul
psihopatologic demenial adaug i sindromul neurologic instrumental
de afazie, agnozie, apraxie). Sindromul demenial necesit supraveghere
definitiv n familie sau n cmin spital.
Sindromul oligofren sau de nedezvoltare este de trei grade: cel mai uor
este intelectul limit i debilitatea mintal, n care subiectul din coala
obinuit sau special reuete s se integreze la periferia societii sau a
profesiilor, reuete s-i fac familie, s aib copii. Este semidependent i
sugestibil la antisocialiti minore. Imbecilul nu poate fi colarizat, are o
dezvoltare psihic de pn n apte ani, nu tie i nu poate munci, este inut
n familie n total dependen. Idiotul e o nedezvoltare cu o vrst mintal
de pn la trei ani, cu un limbaj minim, nu se autongrijete, nu poate
comunica, e greu de inut n familie i e internat n camine-spital speciale.
Schematic, oligofrenul e hipocognitiv i oarecum hiperafectiv, meniune
care ajut la diagnsoticul diferenial cu schizofrenia, care e hipoafectiv i
discognitiv.
Strile psihopatoide (personalitate organic)

Strile psihopatoide sau psihopatia secundar, sau psihopatizrile, sunt
regresiuni secundare dup ce persoana a ajuns adult, adic s-a format, n
timp ce psihopatiile primare sunt nedezvoltri ca i oligofrenia. Strile
psihopatoide propriu-zise apar la oameni care au fost normali i din
anumite motive ncep s nu mai fie; cei care nu au fost normali rmn cu
diagnosticul de psihopai. De exemplu un psihopat care va consuma cronic
alcool nu va fi diagnosticat ca stare psihopatoid. Dac a fost psihopat se
agraveaz, se decompenseaz prin alcool.
n istoricul acestei noiuni a existat tendina ca prin stare psihopatoid
s se neleag de fapt biotipul; adic se numea psihopat cel congenital i
cel care avea precis n biografie un traumatism sau o encefalit se numea
psihopatoid. Confuzia aceasta a durat mult timp.
Strile psihopatoide pot fi clasificate n sens etiopatogenic. n principal
ele survin dup afeciuni care afecteaz organic creierul. Acestea sunt
traumatismele craniocerebrale (cele mai frecvente), factori toxici (cel mai
frecvent este alcoolul), meningoencefalitele (mai rare ca n adolescen i
la copii), involuia (ca proces organic cerebral prin ASC, hipertensiune,
senilizare), debuturile psihopatice din psihozele majore (schizofrenie,
psihoza maniaco-depresiv, paranoia, parafrenia) sau n remisiunea dup
acestea (fie interprocesual, fie postprocesual cel mai frecvent n
schizofrenie, deoarece n PMD prin definiie interprocesual ar trebui s fie
restitutio ad integrum), n cronicizrile nevrozelor (neurastenia, nevroza
obsesivo-fobic, nevroza isteric).
Psihicul patologic
225
Clinic se caracterizeaz prin aceleai sindroame pe care le-am fcut la

psihopatie, cu diferena c au nceput la un moment dat i, fapt foarte important i care le deosebete de psihopatiile propriu-zise, se adaog un
sindrom de deteriorare intelectual care nu este la psihopai. La psihopatoid
factorul intelectual trebuie s fie luat totdeauna n consideraie, ca principal,
n aa msur nct numai acest factor intelectual poate s pun problema
iresponsabilitii atunci cnd deteriorarea este foarte grav la un alcoolic
sau la un grav posttraumatic atunci nu ne mai deranjeaz numai aspectul
psihopatoid i mai ales aspectul de deteriorare organic i intelectual.
Sindromul organic care nsoete strile psihopatoide se numete sindromul
axial. Vrea s spun c tocmai axa de judecat a persoanei este influenat
adic nu este vorba numai de tulburri de comportament care sunt nite
manifestri superficiale, ci este angajat raiunea persoanei, discernmntul.
Strile psihopatoide se caracterizeaz n general prin tulburri clinice, n
primul rnd n sfera comportamentului care exprim de fapt un dezechilibru
ntre procesele afective i cele de cunoatere; mai analitic, cunoaterea, adic
atenia voluntar sczut, capacitatea mnezic n scdere, aspectele de form
ale gndirii (ritmul) ncetinit i aspectele de fond, adic simul realitii,
capacitatea de analiz i sintez, procesele imaginativ-creative. deci tot ce
are mai fin intelectual, se pierd i adesea este o pierdere definitiv, ireversibil,
fcnd parte dintr-o deteriorare organic. n sfera afectiv indispoziia,
irascibilitatea, impulsivitatea, tendina la criz (stri de afect un afect brutal i cotropitor care ngusteaz aspectele de contiin, de raiune), o
restructurare, o pierdere a caracterului de fapt este o restructurare ctre
datele temperamentale instinctive, native ale subiectului; este ca i cnd el
nu ar mai crede n valori ci n ce simte el, n nevoile, plcerile lui.
La personalitate se produce o grav denivelare; subiectul nu-i mai poate
ine rangul social, devine penibil, ridicol, deci decade social i economic,
i aceasta antreneaz o degringolad i alte descompuneri morale
divoruri, ncurcturi, certuri cu copiii. Deci prin acest psihopatoid se poate
rata n plin glorie; prin psihopatie ratarea poate fi nainte de glorie.
Sindromul psihopatoid afecteaz oamenii care au ajuns celebri.
Spre deosebire de psihopai, care au fost descrii ca indifereni la rul
pe care l fac, psihopatoidul i d seama, se compar cu ceea ce a fost i
dezvolt reacii nevrotiforme n care ntlnim suferina lui, ruinea lui,
regretul, neputina sau din seria rzbunare, acuzare, revendicare n
funcie de cum s-a produs aceasa cdere, fiindc dac s-a produs din cauza
lui, dac toat societatea spune c este din cauza lui, s spunem c este aa
cum i acuz pe alcoolici, atunci el va cuta o superexplicaie n partener,
ceilali; dar dac este lovit de o main ( m-a lovit X, care este director general,
nu-l uit toat viaa) revendic toat via diferena de leaf, o serie de
avantaje materiale care decurg din decderea lui.
226
Clinic deci, starea psihopatoid se nsoete de o multitudine de

sindroame nevrotiforme i de posibile adnciri psihotice (stri depresive,
tentative de suicid) sau alte dezvoltri posibile. Se poate meniona i
dezvoltarea paranoiac, revendicativ-cverulent. Aici trebuie lmurit
noiunea de dezvoltare.
Primul sens de acceptat este cel al normalitii psihicul de la natere
pna la moarte cunoate o dezvoltare existenial. Acesta de fapt nu este
sensul psihiatric. Al doilea sens, cel psihiatric, este de opus al reaciei.
Deci n timp ce ntr-un eveniment conflictual putem avea o reacie
psihogen de o sptmn de tristee dup o veste proast, dac se va
prelungi luni de zile, 6 luni, un an, vorbim de o dezvoltare, deci prin
dezvoltare putem nelege cronicizarea reaciilor. Aceast noiune este n
contrast cu procesul endogen din schizofrenie, PMD, n care evoluia nu
depinde de exterior; evoluia procesului depinde de factori endogeni.
Pstrnd sensul psihiatric de dezvoltare pentru reaciile cronicizate,
putem avea 2 variante: o dezvoltare cu conflict interior, care poart numele
de dezvoltare nevrotic, n care subiectul sufer i vrea s revin la normal i o dezvoltare cu caracter psihopatic, de care vorbeam acum, n care
subiectul se arat indiferent de modificarea aprut i spune pn acum
ct m-ai considerat normal, am fost un prost, de-abia de acum vreau s fie aa,
fiindc aa este bine, deci nu sufer dei noi credeam c el a deczut. El
spune c nu a deczut, este numai prerea anturajului; este n fond
eliberarea lui vreau s-mi triesc viaa. Nu c nu are contiin, vrea s
renune la un statut moral, nu mai vrea s-l aib.
Ai vzut deci trei sensuri la dezvoltare, n contrast cu noiunea de proces
(normal, nevroz, psihopaii). n continuare s vedem ce pot avea particular diferitele stri psihopatoide.
Traumatismul cranio-cerebral. Ce ne izbete aici este n primul rnd
deteriorarea intelectual. Reacia la aceast deteriorare este adesea anxiosdepresiv i n mod teriar bolnavul se apuc sau de butur sau devine
toxicoman sau se omoar, depinde de funcia din care a deczut el. Mai
frecvent este reacia revendicativ, deoarece reacia dat de traumatism
este de obicei provocat de mainile altora; dac este dat de propria
main, atunci urmeaz o reacie de supraadugare ca s plteti mai puin
victima i s prelungeti procesul; dac rspunderea ta este mare (erai ofer
i din cauza ta au murit cei din main) suprasimularea este frecvent.
De ce se plng aceti bolnavi? Aparent ei se plng de un sindrom
neurasteniform: cefalee, irascibilitate, insomnii. n fond ns ei au o capacitate intelectual sczut. Testele Wechsler arat procentual scderile
de la an la an, de 15 30%. Cnd aceste procente sunt i mai mari, ne
apropiem de hotarul cu demena i putem vorbi de cazuri grave (deci nu
mai vorbim de psihopatoizi ci de demena posttraumatic).
Psihicul patologic
227
Caracterial ei sunt descrii ca impulsivi; capacitatea de munc scade

masiv. i pot menine o faad ca s-i poat menine nivelul social, leaf,
dar toat lumea din jur tie c ei nu mai sunt ce au fost. Pentru oamenii
simpli lucrurile nu sunt foarte sesizabile dar pentru cine a fost ceva (poei,
filosofi, conductori) lucrurile sunt foarte grave; deci drama este
proporional cu nivelul social al persoanei. Este frecvent la aceti psihopai
s intre n ncurcturi juridice. Ei se tiu cu acest alibi cu mine s nu te pui
c sunt i lovit la cap. i arat cum pulseaz locul unde este cicatricea;
cnd vezi aa ceva te sperii i cedezi partida pentru c ei sunt foarte
periculoi. Cazurile se agraveaz prin alcoolizri, devin alcoolici i fac beii
patologice; se agraveaz apoi prin comiialitate cu toat problematica ei.
Toxicomanii (i n cadrul lor alcoolicii, categoria cea mai frecvent la
ora actual). Care sunt criteriile de durat i de profunzime ca s putem
pune diagnosticul de stare psihopatoid pe fond de etilism cronic? Se cere
un consum nentrerupt de minim 3 ani de zile cu fenomene de dependen
fizic la toxic sau la alcool. Problematica la toxicomanii din ara noastr
este adesea intrafamilial, foarte frecvent ignorai de ceilali, tolerai la
serviciu, tiu s-i procure medicamentul fr s deranjeze prea mult sau
este personal sanitar. Conflictele lor sunt intrafamiliale; partenerul, copiii
nu tiu cum s reacioneze la un asemenea caz, nu tiu ce s fac. Mai grav
este n alcoolism unde conflictualitatea intrafamilial poate s ia calea unei
derapri sexuale, prin filiera scdere de poten, gelozie pn la maximum, adic paranoia alcoolic cu suprimarea partenerului presupus infidel, mai frecvent, brutalizarea continu, sadismul ntreinut n familie.
Profesional aptitudinile fine se terg i rmne numai cu un renume c a
fost cel mai bun mecanic, iar el nu mai are rbdare s lucreze tremur,
stric tot; deci alcoolismul provoac neplceri la serviciu fiindc calitatea
produciei lui se modific i tocmai atunci poate face o reacie de persecuie
(nu i se mai d maina bun, benzin ct are nevoie), atunci alcoolicul
vorbete mult, brfete mult, se bate, este violent. Dup ce este reperat ca
elementul ru al instituiei dac se ntmpl ceva ru el este acuzat fr
s le fi fcut (de exemplu, ca un proces cu multe milioane la fier vechi n
Bucuresti i vinovia a czut pe un portar alcoolic cronic, grav deteriorat,
dar care desigur c nu luase el milioanele ci cel mult prin enorma lui
neglijen restul fcea ce vroia, alii au fcut combinaiile i restul au profitat
de cderea acestui salariat).
Starea psihopatoid n schizofrenie. Debutul este lent i insidios, poate
deruta psihiatrul 2 3 ani de zile i se fac tratamente pentru tulburi de
comportament i mai ales cnd tratamentul reuete s fac ca bolnavul s
obin anumite performane: s-i menin coala, facultatea, serviciul.
Aceast stare este ntrerupt cnd apar stri majore de psihoz i cnd
retrospectiv ne dm seama c a fost o greeal. Aici trebuie s fim ateni
228
cum judecm cazul; n general strile psihopatoide care nu se explic prin

factori exogeni pot nsemna debuturi psihotice; de pild, colarul care nu
este la liceul de matematic, nu are sarcini speciale, nu i s-a ntmplat nimic
deosebit care s-i schimbe performanele, nu are conflicte cu prinii dar
el decade psihopatoid ne punem problema mai ales a schizofreniei care
ar putea s apar pe acest fond.
Mai important este postprocesual, datorit puterii tratamentelor actuale
i organizrii mai sistematice a tratamentelor, adic o legtur ntre medici,
ntre cei din clinic i cei din ambulator i din teritoriu, schizofrenii ncep
s aib din ce n ce mai mult tratamente continui care astup nivelul psihotic
i exist remisiuni pe care le considerm de buna calitate, care ne determin
s-i ndemnm s-i continuie obligaiile colare, facultile, profesiile, s
se nsoare, s nu divoreze, s fie ceteni obinuii.
Cei apropiai remarc defectul fa de perioada lui de normalitate;
defectul este cel mai frecvent asteniform plus izolare, deci o relativ
autizare, bruscherii adic reacii disproporionate i neateptate,
tendine uoare la interpretare. Prima interpretare este relaia, nainte de a
vorbi de un delir de persecuie ncepe s-i puna probleme: dac nu
vorbim toi despre el, dac n procentul care s-a comunicat (s dm afar
9%) nu era vorba despre el i pn la un punct este i natural s te ntrebi,
ca un om care ai venit din spital, s nu fii primul pe lista de dat afar. Deci
nu este vorba de curat patologie sau de o reacie natural la mprejurri.
Acest defect n schizofrenie trebuie foarte bine cunoscut, pentru c n
condiii de rspundere, partenerul apeleaz la diagnostic i la biletele de
externare i vrea de pild s divoreze fiindc are un partener cu schizofrenie
scrie la carte c are dreptul... Dac este n stare psihopatoid nu are
dreptul i de aici contradiciile, nedumeririle avoceti, revenirile. Din
aceeai noiune deriv i rspunderea: eti psihopatoid postprocesual, deci
dac faci prostii (fabrici butelii false de aragaz, furi masini) i apoi ari c
eti schizofren de Blceanca, ai 7 internri, faci totui puin pucrie; deci
din stadiul psihopatoid deriv drepturi dar i datorii ceteneti.
Psihopatoidul din nevroze. Cea care ne intereseaz cel mai mult este
neurastenia. Cnd vorbim de o neurastenie cronic i cnd de o neurastenie
psihopatizat? n primul rnd vorbim de o chestiune de durat i aici trebuie
s vorbim tot de 3 ani pe care i punem convenional i la alcoolism i la
neurastenie, n multe boli din psihiatrie, ca s putem delimita stadiul acut
sau subacut de cel cronic. Vorbim de psihopatizare n neurastenie cnd
neurastenicul renun la lupt, ca n primii 3 ani; el e clasicul bolnav care
umbl pe la doctori i i caut vindecarea, dorea s mearg la sanatorii, s
fac orice i s se poat ntoarce la munc; cnd ncepe psihopatizarea este
exact invers, vrea o pensionare ct mai lunga, nu mai se poate ntoarce la
locul de munc i dac este presat s se ntoarc renun s mai lucreze ca
Psihicul patologic
229
alt dat. Devine i el un chiulangiu fr s i mai fac scrupule, se nriete,

se acrete i nu mai este omul care l tii. Are formula triesc n scrb. Se
poate tri i n scrb cu tot ce pn acum respecta. Din asta deriv i asocierea
lui cu partea rea a colectivului i nu mai se poate conta pe el. Parca vrea s
arate c voi vrei s scpai de mine, fiindc dac sistematic tulbur un
colectiv, atunci acesta prefer s plteasc o pensie dect s continuie aa.
Psihopatizarea n neurastenie. Merit cea mai bun identificare fiind
o boal social. Ei trebuie separai de cei care au avut ansa s nu revin n
aceti trei ani; sunt ca o boal contagioas, sunt persoanele care ntorc pe
dos programele la sanatoriu, sunt cei care noi spunem c facem la ora 11
psihoterapie i ne fac ei o psihoterapie de la 3 n sus, mai multe ore i
ntorc pe dos toat intenia noastr. A propune pentru psihopatizrile n
neurastenie (fiindc acestea devin din ce n ce mai frecvente) considerarea
lor n regim psihopatic clar, adic ndreptare forat ctre munc,
rspundere i procedee de ergoterapie autoritar. Fiindc ei nu mai sufer,
cum era neurastenicul care te nduioeaz prin povestea lui, ci el pierde
simpatia uman i l observi cum denigreaz sistematic absolut totul. Nu
mai spun ct bacalie, cte glume poate face de procedeele,
medicamentele i tot ce face psihiatrul pentru neurastenic.
Psihopatoidul din nevroza obsesivo-fobic. Aici psihopatizarea este
tardiv, odata cu involuia i este una din cele mai tardive psihopatizri.
Adic sunt ultimii care renun la nostalgia normalului. Ei vor s
redevin, s devin i ateapt un nou medicament i altul i toate
programele terapeutice. Sunt singurii pe care ne facem catamnezele, studiile
pe ani de zile, deci sunt singurii oameni fideli, care se explic, sunt de bunsim, nu ne reclam i n care avem modelul de oameni de recunotin,
deci de oameni pe scurt, fiindc n imensa lor anxietate i problematic
valoarea medicului nu se pierde.
Psihopatoidul n nevroza isteric. n contrast cu cea de mai sus,
psihopatizarea se produce mai rapid, ncep antajurile; el i-a modificat
cadoul (din Havana-Club a trecut la altceva), vrea gradul doi sau altceva,
simi de cum intr i vorbete c are alte pretenii. Acest fapt nu merit s
fie descris prea n concret.
Psihopatizarea istericului este chiar periculoas pentru soarta medicului,
fiindc medicul vrnd s menin statutul de relaie obinuit istericul
se supr pe el, l denigreaz, reclam, schimb, exact cu aceeai fals
afeciune cu care prima dat l-a iubit prea public i prea vede toat lumea
cum vine el sau ea, prea bine mbrcai, prea intimi cu noi, ne deranjeaz
continuu. Cnd vede c nu mai merge cu medicul, are relaia cu cadrul
mediu aranjat, cu familia medicului, ncercnd orice punte omeneasc ca
s-i duc la bun sfrit planul de evaziune, de pensie. Sunt cazurile cele
mai grele din punct de vedere formal de rezolvat.
230
Psihopatizrile din PG tratat. Foarte rare azi. Rmn cu o discret

dizartrie, rde cam uor i familia este foarte atent s nu-i vnd maina
pe ct nu face, s nu fac acte i combinaii din care s ias ncurcturi.
Deci undeva PG vindecat trebuie s in n alert tutela familiei. Se poate
spune c nici el nu revine, ca i n cazul schizofreniei, la stadiul de restitutio ad integrum, cu toate medicamentele folosite azi. n al doilea rnd,
caracteristic n PG este frica familiei de recdere n nebunia definitiv din
care nu se mai poate scoate, deci reacia obsesivo-fobic a ntregii familii.
Psihopatizarea din involuie. Este de dou feluri: a celui care nu vrea
s ias la pensie dei i lipsete numai olia; el spune este cabinetul meu
i nu vreau s plec. Chiar dac face greeli cu reete, cu diagnosticuri, nu
poate s fie convins, i spune cine este i refuz: am doctorat la Sorbona iar
dta eti un simplu activist care i nchipui c eti cine tie ce. Deci prima
problem este a omului care se crede indispensabil pe via, dei este minat
organic pentru c este un blazat, nu mai poate s scrie, nu mai are rbdare,
nu mai poate s stea de vorb cu nimeni, ncurc toate, stric dispoziia la
toi i toi fac cu mna i spun este btrn, las-l dar el nu se las. Sunt
factori perturbatori de sntate mintal i servicii fine; n psihiatrie unde
sunt toate amestecate nu se simte dac eti psihopatoid sau psihopat, mai
rmne s se simt dac tii cum te cheam, deci tolerana este maxim. n
servicii foarte fine, cu departamente largi, cu mii de subordonai, cu decizii
excepionale aici psihopatoidul de involuie este foarte periculos.
n domeniile fine acetia ies numai cu un mare scandal afar, n situaii
penibile. Deci este o art a normalului de a se retrage la timp, care nu
trebuie s fie ntr-un decalaj prea mare cu factorul lui organic. Orice om
trebuie s-i dea seama cnd nu mai ine minte, anumite probleme grave
ncep dup 40 de ani i de aceea agenda nu trebuie s lipseasc, sunt lucruri
care ncep destul de devreme i noi trebuie s fim obiectivi i s ne dm
seama cnd acest nivel nu ne poate pune n situaii critice. Nevoia de a ne
ine o familie, un standard ne duce la asemenea ncurcturi.
A doua psihopatizare care este cu mult mai frecvent este a celor care s-au
retras i nu se pot adapta sau se adapteaz n funcii care sunt, care continu
vechea lor glorie, adic: fotii militari vor fi preedini la bloc, fiindca ei se
pricep i la statistic, continu s cread c sunt ce au fost, pot s-i amenine
pe alii, pot face reacii paranoiace. Sunt o mulime de conflicte cu
moulicii, cu anumii moulici; sunt unii de mare utilitate pentru blocuri
dar sunt i unii care ne dau de lucru; dac ajung la stadiul de terorizare i
tiu cine au fost, mai nimeni, se bag fiindc tiu c au o relaie i i continu
stadiul de psihopatizare. Exist o deosebire care cred c se poate sesiza
ntre modul relativ armonios de a se stinge a celui senil, este o diminuare
imperceptibil a lumnrii, fa de psihopatoidul hipertensiv n care se
amestec sindromul obsesivo-fobic (frica de accident, de infarct, de AVC
Psihicul patologic
231
c va muri pe strada, n timpul actului sexual) deci tot ce ncearc o face cu

frica c va fi trsnit de aceasta i toi i fac aceast psihoterapie: nu mai
mnca c o s rmi ca la cu gura strmb sau o s mori n somn. n privina
asta toi care trateaz pe hipertensivii btrni i sperie stai la pat. Exist
o mare deosebire ntre acetia i majoritatea care sunt cu ASC.
Tabloul psihopatoid n ASC este neurasteniform, cenestopat,
hipocondriac, anxios-depresiv i ceea ce este esenial este sociopatic; se
produce o cotitur radical la aceti btrni. Devin egoiti, nu mai vor s
se ocupe de proprii nepoi, copii, desigur pstrnd proporiile ca aceti
copii s nu fie ei nii nite sociopai care vor n mod parazitar s-i
prelungeasc dependena, s le ia tot btrnilor. Aceti btrni cu ASC i
las proprii copii cu serviciu i care nu pot s vad de copii fiindc ei i
schimb caracterul. Vnd, se separ i asta la sfatul celor care le bag n
cap c vor tri fericii dac au garsoniera lor i i apuc o disperare a
cltoriilor, c aa tiu ei c fac americanii. De unde erau oameni modeti,
stau s se coafeze, i fac toalete, tot felul de relaii; se descriau altdat n
involuie aventuri demeniale ale moulicilor care se iau de adolescente;
nu mai sunt asemenea chestiuni acum, problemele sunt psihopatoide: i
apuc divorul, cstoriile, combinaiile de cimitir, adic participnd la
toate parastasele, nmormntrile i trind un fel de satisfacie idioat c
ei rezist peste toi care se duc, nu mai in cont de bunul-sim, ei au o
filosofie a lor, ei au greit pn acum fiindc doctorul a spus c are congrese,
cercetari tiinifice i nu se ocup de copii i nou ne ridic tensiunea aceti
copii i nu ne mai ocupm de ei.
Aspectele sociale care le descriu se nmulesc i devin alarmante; ele nu
sunt aspectele de izolare demenial, de dependen care trebuiesc descrise
la un alt capitol ci sunt aspecte de surprinztoare independen de valorile
morale, de frumuseea unei familii.
Aceeai necruare o s o simii dac o s avei conflicte judiciare cu
btrnii; devin intransigeni, intolerani i pot juca povestea victimei. La
involuie trebuie precizat c deranjeaz extraordinar acuzele aduse
generaii-lor mai tinere. Hotrt c adolescenii au particulariti i tii n
ce culori sumbre pot fi descrii; totui nu se poate acredita ideea btrnilor
c lumea e pe duc i c fr ei e o catastrof c dac a murit i X de la
Academie, pe linie de cultur... ultimul care mai era pe linie de cultur era Clinescu,
i dac a murit i el.... Deci acrediteaz nite idei paseiste de ntoarcere la
trecut, sumbre, pesimiste.
(Am o schem n care vroiam s art cum se mpletesc cei doi factori de
motivaie, adic n explicarea unui comportament al persoanei avem de
fapt doi factori de motivaie: ei nu sunt egali n toate perioadele de via;
cu rou este factorul afectiv, cu albastru este factorul de cunoatere raional.
Pn la adult, n copilarie i adolescen contrastul ntre afectiv i raional
232
este foarte mare i predomin factorul afectiv. Omul s-a maturizat cnd
factorul raional este deasupra factorului afectiv. Aici poate surveni un
accident psihopatoid. n timp ce colegii lui aduli rmn cu factorul raional,
din motive organice discutate mai sus el i pierde din factorul raional i
btrneea lui va fi mai accentuat sub aspectul predominrii factorului
afectiv, adic iraional, incontient, emoional, al impulsivitii, irascibilitii
deasupra factorului de reinere, de cunoatere. Undeva aici se admite c
dac ai 70, 80 de ani s nu mai se numeasc psihopatoid, deci se cere o
vrst foarte naintat. Diagnosticul pozitiv se pune pe urmrirea liniei
vieii, unde trebuie s existe o proporie predominant de albastru, de factor raional n perioada de adult).
Diagnosticul pozitiv se pune pe istoric, prin efectuarea unor teste de
performan i personalitate (cu repetarea lor dupa intervale de civa ani)
care pot arta deteriorarea, prin examene paraclinice care sunt mai
valoroase dac sunt comparative (EEG, PEG, TC), teste biochimice. Cu
testele e mare criz, c dac i le faci devii un pic hipocondru, fiindc te
trezeti cu colesterolul crescut i nu l mai scazi chiar dac mnnci tot
timpul numai ulei grecesc.
Diagnosticul diferenial:
cu psihopatiile la psihopatoid este un aspect secundar, de
decompensare, de psihopatie final.
cu nevrozele nevrozele lupt s-i pstreze personalitatea i
caracterul, n timp ce psihopatoidul prefer noua poziie de scrb,
renunare la lupta anterioar, deci este un defetist.
cu psihozele aici este criteriul social; este inadmisibil s credem c
un om n plin delir este capabil s aib performane socio-economice
egale cu normalii. Delirul n schizofrenie este majoritar paranoid,
automatism, bolnavul se autodemasc, nu poate rezista. Deci, n
diagnosticul pozitiv, pentru psihopatii pledeaz absena fenomenelor
majore de schizofrenie, adic fenomenul de depersonalizare i de
automatism.
cu demenele n psihopatoid exist deteriorare dar exist
independen i se fac mai mult prostii voluntare din independen
pe cnd n demen intrm n stadiul de dependen, prostii
involuntare, gafe, absurditi involuntare. Psihopatoidul spune aa
vreau eu pe cnd dementul spune nu mi-am dat seama c a fost o
greeala, nu am reinut, am scris 2 n loc de 10, am isclit unde nu trebuia....
Se produc nite lucruri grave, dar involuntar.
Prognosticul strilor psihopatoide este foarte rezervat, fiind vorba de
un fenomen de regresiune n plin vrsta de adult. Majoritatea tind ctre
stadii demeniale, fie el alcoolic, posttraumatic sau involutiv; excepia o
constituie schizofrenii care au o evoluie ondulant, cu pusee psihotice.
Psihicul patologic
233
n timp ce n stadiile psihotice psihofarmacologia este pe prim plan, n

strile psihopatoide psihofarmacologia este pe al 2-lea plan i nu d dect
o stare de fond. Se folosesc numai nite psihotrope uoare sau medii, cu o
reputaie aproape exagerat fiind Neuleptilul sau Leportilul. Se mai
corecteaz simptomatic cu antidepresive, tonice cerebrale (ex.piracetam).
Pe primul plan ar trebui s fie procedeele de psiho i socioterapie, care
sunt n curs de dezvoltare.
Sindromul psihoorganic de involuie

Ultima etap ontogenetic presupune fenomenul de regresiune anatomo-fiziologic global. Aceast regresiune se numete proces patoplastic
(adic un proces organic care favorizeaz i un dezechilibru psihologic).
Exist o involuie fiziologic, deci o scdere a performanelor, ns cu o
compensare spiritual (omul devine mai nelept, capt titluri mai nalte) i o
involuie patologic, n care creativitatea adultului este nlocuit cu o dominant
nou, care este corpul, nu att sub aspect estetic (care nu dispare din capul
omului niciodat) ci ntreinerea, meninerea corpului, lupta cu deformarea i
suferina corporal. Asta l ngrijoreaz i ncepe s-i pun problema final,
ajunge la probleme de filosofie, escatologie. Se pune deci problema morii de
care suntem angoasai, nelinitii i reevalum viaa de pn atunci.
n psihiatrie sunt dou ci mari prin care se poate ajunge la acest final.
Cea mai frecvent e calea vascular procesul anatomo-patologic esenial
este ateroscleroza sistemic cu determinri cerebrale, cardiace, renale izolate
sau reunite, cu sau fr HTA. A doua cale este cea degenerativ, global
sau n principal cerebral (proces atrofic cerebral). Aceste dou procese
izolate sau grupate, combinate (deci mixt), explic substratul material al
tablourilor psihopatologice pe care le vom descrie.
S-a vorbit despre sindroame funcionale (deci totul este reversibil), ca
reacii la evenimentele prin care trece i despre sindroamele organice parial
sau total ireversibile. Indiferent de substrat (vascular, atrofic, mixt),
tablourile psihopatologice se pot grupa n: tablouri psihopatice
(psihopatoide), tablouri nevrotice, tablouri psihotice, tablouri demeniale.
Tablourile psihopatice. Sunt legate mai ales de menopauz i
andropauz, deceniul 45-55 de ani, epoca de vulnerabilitate mai ales pentru
femei, dar i pentru brbai n care, pe fondul scderii hormonale obiective,
din punct de vedere psihic parc s-ar produce compensator o biciuire a
problemelor sexuale. Vor s prind ultimul tren din toate punctele de
vedere. Se pot produce toate aceste zpceli, se poate ajunge la desprire
etc. La noi ajung cazuri de sindroame de gelozie patologic (deci, sindroame
paranoide), sau depresiuni cu suicid.
Tablourile psihopatice se pot contura astfel: fiecare mbtrnete
accentundu-i propriile trsturi pe care le-a avut mai moderate ca adult,
234
cnd era normaloid (l tiam pe cutare c era cam..., dar nici chiar aa...).
Deci omul i ngusteaz preocuprile, e mai egoist, se gndete mai mult
la el, vrea s supravieuiasc cu orice chip i dac tot s-a chinuit o via
ntreag s munceasc, mcar acum s triasc cu adevrat. Strnge bani,
face planuri de excursii. ncep bile. Devin mai aspri, mai necrutori, mai
intolerani. Toate sunt cu mai.
Pe fondul acesta hedonic se produce i o exagerare religioas (deci
contiina lucreaz, pcatele vin n cap i atunci trebuie s se asigure i cu
asta). Freud a zis foarte bine c avem cele dou impulsuri primordiale:
sexul i instinctul morii. Plus c i iau i loc de veci etc.
Se produce deci psihopatizarea, deci exagerarea. Se ngrijesc de sntate
n mod exagerat, controleaz tensiunea i fac toate analizele, suprangrijire
corporal, gelozii, despriri, preocupri sexy de prelungire a perioadei
(s nu fie menopauz sau andropauz).
Tablourile nevrotice. Poate fi vorba de oboseal legitim (am muncit
mult, am tras mult, acum trebuie s pltesc) deci pensionari precoce prin
neurastenie. Aici intr o larg categorie social: muncitoarele, funcionarele,
mai puin corpul didactic i doctoriele. Sindromul obsesivo-fobic acum
corpul poate s aib cancer, deci cutarea cancerului, e o catastrof s te
explorezi global i s te expui la attea i care se nsoete de iatrogenii. n
involuie se amestec realul cu imaginarul i de aceea bat drumurile
spitalelor. Nevroza isteric atunci cnd doctorul spune n-ai nimic, ai
doar 15 tensiune, atunci ea cade ntre maini, te reclam i pn la urm
finalul e tiut: trebuie pensionat.
Tablourile psihotice. Sindromul cel mai frecvent e melancolia
(depresiune psihotic grav), cu consecina ei presant suicidul, suicidul
grav, real, realizat, nu att tentative demonstrative. Deci defenestrri,
aruncri naintea trenului, mainilor, spnzuratul. Ce se ntmpl?
Melancolia de involuie e adeseori agitat, deci cu mare nelinite, anxietate,
mai rar stuporoas, omul se mica, nu zace, se frmnt, se sfie i interior i exterior. E o mare nenorocire. Cnd e de condiie simpl, el crede c
are o boal somatic mai ales digestiv (constipaie, stomac, ficat etc.). Cnd
e de condiie mai bun, e hipocondru (tie el exact cnd va face cancerul,
unde l are, cnd va face infarctul care chiar se ntmpl dup atta fric
i ateptare anxioas). Melancolia nsi e o sinucidere lent, nu neaprat
actul n sine. Nu mai mannc, nu mai doarme, se perpelete, face un delir
de autoacuzare, n care tema esenial e depresiv, adic trebuie s mor,
nimic nu i mai are rostul. Cnd zice mi se pregtete moartea e o
melancolie delirant, iar cnd zice i mai mult, c se va chinui venic, pentru
c toate organele lui sunt distruse, e sindromul Cotard.
Deci se autoacuz, el e vinovat, -a nelat nevasta, i-a crescut ru copiii,
i-a nenorocit pe ceilali. Se mai vorbete i de o autodemascare (se duce la
Psihicul patologic
235
poliie, eu am fcut asta sau eu am tiut asta i am ascuns chiar i dup

20 de ani de la fapt). E deci o nevoie final de adevr, pe care n mod
natural de obicei o escamoteaz. Adevrul st parc n straturile noastre
adnci i parc nu putem muri fr s-l mrturisim. Melancolia deci ne
arat strfundurile noastre omeneti. depresivul e nebunul cel mai uman,
d impresia unei suferine extreme. Trebuie s-i dm toat atenia pentru
c oricnd se poate omor.
Psihoza paranoid de involuie. Spre deosebire de marea paranoia
(privilegiu al marilor personaliti), se desfoar cu un delir de mic
amplitudine, ce se refer la o persecuie foarte verosimil, de btaie scurt
(anturaj, vecini). Prima persecuie e c vecinii fac zgomot continuu contra
ta. Toate devin un delir de persecuie. Se adaug halucinaiile auditive
insulttoare (halucinaiile proiecteaz ceea ce noi nu vrem, refulm i
ascundem). Datorit acestei persecuii, apar msuri de aprare, care sunt
ciudate (baricadri, pune totul la u, astup ferestrele etc.). Cnd iei afar
i pui un lighean pe cap i atunci eti adus la gard (cel mai uor de adus).
Atacul e de obicei fizic, mecanic, chimic, mult mai rar sindromul KandinskiClerambault (raze, unde etc.).
Persecutorii lor sunt foarte verosimili, la fel i mobilurile lor sunt foarte
verosimile (i deruteaz uor pe poliiti). Ei scriu cereri n care atrag atenia
asupra unei mulimi de nereguli. Dei sunt nite oameni slabi, devin nite
spaime sociale, reclam foarte mult. Cnd personalitatea e mai bogat,
btrnul face o paranoia de involuie, n general o paranoia de grandoare,
sau politic. Tema esenial e s fac ei un guvern. Greu de difereniat
acest delir de real.
Poate face i parafrenie cu debut tardiv, adic pe lng grandoare, bun
dispoziie, exist i o bogaie de halucinaii vizuale i auditive, cu coninut
de mare amplitudine, o poveste fantastic, bogat, poematic.
Tablourile demeniale. Organicitatea propriu-zis dup 45 de ani
nseamn o deteriorare lent. E ca o lamp ce-i diminu lumina n mod
lent, de la 45 la 75-80 de ani. Dac ar fi aa, ar fi o involuie armonioas, tot
trebuie s pleci ntr-un fel din lumea asta. n psihiatrie se poate petrece
accelerarea acestei deteriorri, care dup o acumulare cantitativ face un
salt calitativ care se numete demen, adic o grav pierdere a persoanei,
a datelor ei eseniale. Se pierde esenialul din persoan, ceea ce se numete
sindrom axial, adic se pierde inteligena. Pierderea e groaznic.
Sunt patru demene: demena arteriosclerotic, demena senil, demena
Pick, demena Alzheimer. Demena arteriosclerotic are evoluie variabil,
ntre 7 i 10 ani n medie i combin tulburri neurologice, accidente
vasculare cerebrale tranzitorii sau definitive cu o evoluie ondulant
psihic, caracterizat prin scderea funciilor intelectuale, scderea puterii
de concentrare, scderea memoriei (mai ales a celei recente, a ultimelor
236
achiziii) i cu o cretere a proceselor afective, adic labilitate afectiv, sentimentalism exagerat (patologic), pn la rs i plns spasmodic (pseudobulbar), nsoite cu omul mbtrnit, cu mers trit, cu pierderea gesturilor
fine, cu scrisul modificat, cu scderi i acuze n toate simurile (nu mai vd
bine, nu mai aud bine, fosfene, acufene), ameeli, cefalee, etc. Se pierde
enorm, dar totui se menine ceva din contiina propriei persoane (eu am
fost cineva). Un vascular poate da rspunsuri o dat mai bune, o dat mai
proaste, mai vagi, mai incomplete, deci rspunsuri inegale. Totui, la el
faada poate fi mult timp meninut. Nu se moare de demen, ci de faptul
c slbete, e vulnerabil la infecii i la toat patologia de involuie. Pe
acest fond se pot nregistra episoade confuzionale legate de creteri ale TA
sau de procese tromboembolice i deci se poate asista n ultimii ani la
anumite agravri i nesperate reveniri, vorbindu-se n cazul acestui tablou
clinic de demen multiinfarct. E un om n general ndurerat i n legtur
afectiv cu doctorul.
Demena senil e pe un fond de indiferen, de incontien global, nu
mai tie ce a fost, nu-l mai intereseaz nimic, dect s mnnce. Demena e
global, cu incontiena bolii, cu agresivitate, slbticie, gatism. E ori mult
prea linitit, ori prea agresiv. E un om total pierdut. Moare prin boli
intercurente.
De remarcat la ambele categorii scderea capacitii de adaptare,
pierderea independenei. E important la btrni s evitm sindromul
Charpantier sindromul schimbrii (de acas la spital i invers).
Demenele Pick i Alzheimer se numesc demene atipice i se datoreaz
unor degenerri cerebrale de tip Pick sau Alzheimer. Demena Pick are ca
substrat o atrofie, n principal frontal i a polului frontal a lobilor temporali.
Se caracterizeaz printr-un sindrom apato-abulic, n care bolnavele
(raportul femei/brbai este de 5/1) rmn inactive, ba chiar la pat, nu
sunt agresive i lipsindu-le lobul frontal, tabloul seamn cu cel al frontalilor
(tumorile de ex.): pot fi moriatici, cu afazie amnestic (o amputare de
vocabular).
Demena Alzheimer e cea mai grav, poate fi socotit o demen precoce.
Acelai substrat ca la demena senil: atrofie global, cu mrire a
ventriculilor (hidrocefalie intern), iar microscopic plci senile i
degenerescen fibrilar (plcile senile au fost descrise de Gh. Marinescu).
Pe lng demena senil obinuit, caracteristic n demena Alzheimer este
sindromul neurologic instrumental al celor trei A: afazie agnozie apraxie.
Apoi incontinen, emaciere, final prin infecii.
Organogenii
237
PSIHIATRIE
SPECIAL:
ORGANOGENII, ENDOGENII,
PSIHOGENII
Capitolul IV
Organogenii
Introducere
Patologia organic se refer la patologia de origine exogen psihicului,
de natur organic, adic cerebral sau corporal, n contrast cu patologia
funcional (psihogen sau endogen) unde factorul organic este secundar
i mai greu de dovedit deocamdat.
Conform DSM IV TR admitem c acest capitol de patologie organic
strict vorbind se va extinde n viitor i la substratul organic biochimic al
psihozelor endogene. Cu toate acestea credem c patologia organic
propriu-zis trebuie s rmn la descrierea sindromului psihoorganic acut
(delirium DSM IV TR) i sindromul psihoorganic cronic, adic sindromul
de deteriorare i demenial (DSM IV TR).
Bonheffer (1911) a descris acest tip de reacie organic ca rspuns
necondiionat al creierului la agresiuni materiale brutale, intense (infecii,
TCC, tumori, etc.) n care reacia este relativ nespecific i se numete
sindromul psihoorganic acut sau confuzia mental, sau sindromul axial acut, n
care psihicul e prbuit de la baza sa, de la nivelul contienei, adic al
vigilitii (treziei), contiinei.
Asistm la patru criterii ale tulburrii:
ndeprtarea de lumea real (= obnubilare)
dezorientare temporo-spaial
incoeren
amnezia episodului
+/ halucinaii vizuale i delir
+/ manifestri vegetative (febr)
n total, sindromul se mai numete delirium (mai ales nceptorii
confund noiunea cu delirul sau ideea delirant, care este o tulburare
semiologic mai ngust de gndire n timp ce delirium este o tulburare de
contien). Clasicii vorbeau de o stare grav, cnd delirium-ul era delirium
acutum prin creterea ureei n snge, avnd un prognostic nefavorabil.
238
Delirium-ul evolueaz ctre moarte sau vindecare complet. n unele

cazuri se cronicizeaz (peste 6 luni 1 an), trecnd ctre sindromul de
deteriorare demen adic sindromul psihoorganic cronic, prin anumite
stri de tranziie numite sindromul amnestic Wieck. Cel mai cunoscut dintre
acestea este sd. Korsakov.
Sindromul psihoorganic cuprinde tulburrile psihice de cauz material, organic, cerebral sau corporal. Tulburrile se explic printr-o
leziune metabolic sau anatomic.
Se clasific n sindromul psihoorganic acut (n care agentul patogen
acioneaz brutal, masiv, global i determin o stare de confuzie mental)
i sindromul psihoorganic cronic (n care agentul patogen este de intensitate
mai sczut, acioneaz pe o durat mai lung, cu o aciune mai difuz).
Diferena acut/cronic se face dup criteriul timp (acutul l situm pn la
6 luni; cronicul dup 6 luni -1 an i apoi toat viaa), criteriul nivelului de
regresiune al tabloului psihopatologic (n cel acut e vorba de o confuzie
mental; cel cronic include: deteriorarea mental (sindromul deteriorativ
defectul organic), sindromul demenial, oligofreniile (tot condiii organice,
ns agentul patogen acioneaz n primele stadii, intrauterin sau perinatal i determin o encefalopatie cu consecine pe toat viaa).
Nu exist o specificitate patognomonic a tabloului clinic, n funcie de
cauza organic care-l provoac. Tabloul clinic este nespecific. Specificitatea
se obine prin anamnez, fiind un dat clinic ce se obine din ceea ce povestete
bolnavul ( mi-a czut o crmid n cap, mi vine ru i cad jos...).
Sindromul psihoorganic acut este un sindrom axial de contien (Hoche)
pe cnd sindromul psihoorganic cronic este un sindrom axial de personalitate
(Hoche).
1. Dependene
Dependena de droguri i medicamentoas
(n terminologie internaional DD = drug dependence; n terminologia
francez mai veche toxicomanii).
Prin definiie, dependent e o persoan care nu poate funciona normal
dect cu ajutorul unei substane chimice care-i provoac episodic o stare
de bine, care-i provoac obinuin, fr de care se simte ru i chiar nu
mai poate tri, al crei efect e n scdere dac nu se crete doza i care, n
esen, i face siei ru i celorlali. Siei pentru c e considerat ca o
echivalen de suicid lent, treptat, iar celorlali pentru c drogul cost bani,
pentru bani trece peste drepturile celorlali (familie, grup) i poate ajunge
Organogenii
239
la acte antisociale. E un flagel mondial, se pare c atrage pn la 25% din

populaia globului, repartizat inegal geografic.
Prima ntrebare n psihopatologie e dac toat lumea e vulnerabil la
drog sau numai anumite persoane. n ce const tendina, slbiciunea la
drog? Motivaia pentru care se ajunge la drog este foarte variat. n general se admite o dizarmonie, o slbiciune a persoanei, dar acest termen
american poate acoperi toat psihiatria, e prea puin pentru noi. Este vorba
ori de persoane mai dependente, mai infantile, mai dizarmonice, care nu
au destul ncredere n ele nsele, deci cu o contiin de sine vulnerabil,
i n felul acesta depind foarte mult de ceilali, n primul rnd prinii
(acetia dezamgesc cel mai puin), apoi partenerii (care-i dezamgesc la
maximum) i prietenii (care au limite de ajutor, de nelegere).
S-a vorbit despre anumite trsturi ale occidentului solitudinea,
emigraia, grupurile minoritare, prejudecile (negru, spaniol, rasa proast).
Deci n societatea modern se adun, se cultiv anumite prejudeci i
complexe, care provoac o stare afectiv rea, care cere compensare, la
ndemn fiind alcoolul i drogul. n provocarea dependenei, un rol important l joac condiionarea, obinuina, presiunea celorlali (trage i tu
o dat, nu se ntmpl nimic).
Debutul e precoce, n anii de coal, dar vulnerabilitatea maxim e la
adolescen (n primul rnd la droguri; la alcool perioada de vulnerabilitate
este dup 20 de ani). Ne gsim n faa unei exogenii, adic a unei cauze
externe, fa de care aparintorii drogatului socot c el are voina sczut,
slab; el ar putea s se fereasc i s scape. Nimeni nu nelege aceast
atracie, fascinaie pentru paradisuri artificiale.
Situaia drogailor n lume este grav nu att pentru c lumii i-ar psa
att de mult de viaa lor, ct pentru c ei compromit sigurana, viaa
comunitilor normale: circulaia, comerul. De aceea societatea occidental
a hotrt rzboi cu drogurile, care cost miliarde, i nu se tie ct va dura.
E singura problem de psihiatrie pentru care se cheltuie miliarde, i singura
n care exist colaborare internaional prin Interpol. Exist de fapt o dubl
reea: de ajutor i tratament, i alta de combatere a traficului (producie,
vnzare a drogurilor). Maximumul de consum se nregistreaz n SUA, apoi
rile occidentale, mai ales nordice (de ex. n Suedia, reeaua de TBC s-a
convertit n sanatorii pentru drogai). Este unul din scandalurile mondiale.
Lumea e exasperat de aceast problem. S-au propus i soluii fasciste.
Dependena este de dou feluri: psihologic (psihic) i fizic (somatic).
n cazul primei, ntreruperea, retragerea (withdrawal), d o stare de
neplcere dar nu este un pericol vital, n timp ce la a doua ntreruperea cu
sindrom de abstinen fizic poate avea consecine fatale .
240
Din acest punct de vedere, drogurile se mpart n :

minore (dac dau numai ntrerupere psihologic)
majore (dac dau ambele tipuri de ntrerupere)
Drogurile minore se bucur de o enorm toleran ca sex, vrst, profesie,
pentru uzul general.
Clasificarea O.M.S. pentru D.D. :
categoria I opiacee naturale i artificiale
categoria II barbiturice, tranchilizante, alcool
categoria III cocaina
categoria IV marijuana
categoria V amfetamine
categoria VI LSD
categoria VII khat
categoria VIII tutunul
categoria IX cafeaua.
Opiaceele cea mai veche i mai puternic categorie de droguri, bine
cunoscut i descris nc din secolul al XIX-lea (ex. Baudelaire). E vorba
de morfin, extras din mac i de cele artificiale, cum e heroina. Sunt dou
surse mondiale: rile cultivatoare de mac (Asia mic, America de Sud,
posibil Bulgaria) i productoarele de heroin chimitii clandestini (sudul
Franei, nordul Italiei). E cel mai puternic antialgic, ns cazurile dovedite
toxicomane pentru acest efect sunt puine fa de marea majoritate, care nau nici o legtur cu durerea. Efectul esenial al heroinei este euforizarea.
Se produce o blnd obnubilare, o uurare de povara subiectiv intern
(nelinitea, angoasa, depresia, indispoziia) i se stimuleaz creaia,
imaginaia, imaginarul, visarea. Se poate ajunge chiar la somn, dar mai
specific este somnul cu ochii deschii. Aceast baz psihologic poate fi
folosit dup bogia sau srcia fiecruia, n funcie de profesie de ex.,
dar majoritatea nu exploateaz starea de creaie, ci pur i simplu fac
dragoste fr jen sau afieaz un radicalism care nu a dus la nimic. Muli
dintre cei care au murit prostete n Vietnam erau drogai.
n SUA reeaua de psihiatrie e pltit sau desfiinat n fiecare ora dup
fluctuaia drogailor la heroin (cum crete crima prin drog, cum te mui n
alt ora, nseamn c eti incapabil s cooperezi cu poliia i s tratezi drogaii).
Tabloul clasic al morfinomanului azi nu l mai vedem, n schimb l tim
pe cel al heroinomanului modern. Portretul robot al acestuia ar fi: un tnr
cu condiie igienic dubioas, cu apucturi violente antisociale, nu poate fi
Organogenii
241
trezit, dac l trezeti te omoar pentru c i-ai stricat visul (el cltorea). S-a
luat msura s fie cartelai i s li se dea diverse substitute pentru a evita
abstinena fizic i violena pe care o implic. Cel mai cunoscut substitut
este Metadona, dar rezultatele nu sunt excelente. Proiectul respectiv cost
foarte mult i sunt 60-80% recderi n prima lun de la externare.
Toi drogaii se consider victime, ale bolii, ale familiei, ale societii,
tiu s mint i s se justifice, au o filosofie proprie, special, antisocial,
nihilist, ei urnd normalii.
Sindromul de abstinen const n dureri corporale, cefalee atroce,
greuri, vrsturi, nelinite, insomnie i impulsiunea de a face orice pentru
a iei din aceast stare. Dac se reuete prin tratament, bolnavul trebuie
s lupte n continuare cu compulsiunile, adic n primul rnd cu propria
nostalgie i apoi cu tentaiile care i se ofer n jur. ntreruperea poate duce
la o stare de confuzie i moarte.
Tratamentul n clinicile specializate presupune deci o tehnic de
reanimare (uniti DETOX). Unul din principiile terapeutice e s tratezi o
grup de medicamente cu medicamente din alt grup (tehnica
ncrucirii); deci nu se trateaz n doze descrescnde morfina cu morfin,
ci cu oricare din alt grup (dar nu heroin pentru marijuana de ex., deci
nu una mai dur pentru una mai slab). Dup sedare, se face hidratare i
tratament simptomatic psihiatric (depresivii cu antidepresive, nu electrooc
pentru c sunt foarte fragili i slbii fizic), plus psihoterapie de grup i
individual. Ei au multe faciliti.
Metadona. Este o substan cu mare potenial de dependen i doz
letal mic. Prescrierea se va iniia dac drogurile opiacee sunt luate n
mod regulat (zilnic), exist dovezi de dependen, dac e posibil controlul
administrrii primelor doze de metadon (risc iniial de mortalitate prin
supradoz). Nu se va elibera o cantitate mai mare de doza pe o sptmn.
Se prescrie doar forma lichid pentru administrare oral. Dozele iniiale
se vor alege cu grij, n funcie de cantitatea de drog consumat zilnic
anterior, perioada de ntrerupere de opioid, utilizarea altor substane, cu
rol potenial depresogen (ca alcoolul, BZD). Se prefer a iniia cu o doz
mai mic ce se va crete treptat dac se dovedete insuficient. Nu trebuie
uitat c sevrajul opiaceu nu prezint riscul vital al supradozei de opiaceu.
Supradoza de metadon impune administrarea de naloxon. Alternativ
la metadon este buprenorfina (Subutex), care este un opioid sintetic,
agonist parial opioid. Odat ce are legare nalt de receptorii opioizi,
exist riscul precipitrii sevrajului opioid la doze mari de iniiere. Dup
o perioad de stabilizare pe substanele de mai sus, se va negocia cu
pacientul ncercarea de reducere treptat a dozelor, avnd ca obiectiv
final abstinena total.
242
Problema dezobinuirii presupune un tratament complet pe durat de

luni de zile care combin formele de psihoterapie individual i de grup
cu metode socioterapeutice, ergoterapeutice i apoi cu ncercri de
reinserie, gsirea unui serviciu, schimbarea anturajului, un nou nceput.
Sunt mai multe preri n privina evitrii recderii. Unii recomand un
drog mai benign, ca metadona, ca tratament de substituie de lung durat.
Alii cred c metadona nu rezolv ci prelungete dependena. n orice caz,
recderile sunt pn la 80%. De asemenea recomandarea de a ine cont de
opiunea bolnavului drogat duce la externri precoce, arbitrare, urmate de
inevitabile recderi. Credem c trebuie insistat pe toate procedeele care
fac ca bolnavul s fie compliant.
Barbituricele i tranchilizantele e o toxicomanie a oamenilor sraci i
btrni, cu o necunoscut reprezentare i la noi n ar. De remarcat c nu
exist dependen la epilepticii care iau toat viaa barbiturice. Dependena
la barbiturice (clasic, hipnoticele) e frecvent la insomniaci; de ex. dup 20
de ani ia din ce n ce mai multe pastile, pentru c vede c nu mai i fac
efectul. Deci toxicomania la barbiturice nu d euforie, ci somnolen, chiar
un disconfort (crede c are un cap ct o bani) i pare ca un epileptic,
adic d un sindrom psihoorganic cu vorb mpstat, lentoare, acnee,
parodontoz. Unul din semnele grave de retragere i de prognostic
nefavorabil e reprezentat de crizele comiiale, datorate deranjrii pragului
de convulsivitate global a sistemului nervos.
Tranchilizantele dependena la ele a crescut enorm chiar la noi n ar.
n primul rnd pentru c se consider hipnotice (nu dormi, iei un Diazepam), apoi toi tim c trebuie s combatem stresul (te duci cu o cerere, ia
un Diazepam; de fapt la noi toi iau Rudotel, pentru c poi s conduci i
maina). Prin anii 60 se fcea tratament cu Meprobamat la alcoolici i s-au
combinat dou toxicomanii (dac luai dou cp. Meprobamat, beai mai puin
i te mbtai mai bine). Cnd se ajunge la zeci de pastile pe zi, se iese din
jocul de-a pastilele i se intr n toxicomanie, cu dependen fizic i psihic.
Tratamentele se fac la noi n clinicile psihiatrice obinuite, la un loc cu
ceilali (reanimarea nu-l primete dect dac e n com). Atitudinea noastr
e destul de dur. Pe barbiturici i tratm cu tranchilizante i viceversa.
Neurolepticele sunt contraindicate pentru c dau hipotensiune ortostatic,
iar drogaii dependeni fac colaps i pot muri prin tratamentul nostru (lucru
valabil i la alcool i la delirium tremens). E bine s avem medicaia
injectabil ca s putem controla ct facem. Noi avem Diazepam i
Fenobarbital fiole, pe care le dm ncruciat, cum am artat.
Cocaina exist i la noi. Primii vizai sunt medicii care lucreaz cu soluie
de cocain: oftalmo, ORL, stoma. Ei i cu surorile lor. Ei manipuleaz cu
kilogramul soluie de cocain pentru anesteziile de suprafa. O dat
Organogenii
243
operaiile lor reuite, mai trag i cte o duc de cocain. Intoxicaia provoac
o hipomanie, deci o uoar euforie, dar nu te dai n stamb, eti controlat,
energic, n for, bine, dinamic. Pot face i stri de abstinen (devin violeni,
ip, url, lovesc, i schimb caracterul); de fapt ei nu tiu c deveniser
dependeni. Dnd o cretere a performanelor, cu acea stare de bine, e de
neles de ce e folosit. Sursa este traficul de drog din Columbia.
Marijuana e folosit mai ales n igri cu marijuana. Consumul se ncepe
precoce, elevii se preseaz unii pe alii. Este uor euforizant. Unii cred c
nu depete efectul buturilor gen Coca-Cola, Pepsi. S-au inut congrese
n care s-a artat c nu e nociv, c trebuie lsai copiii n pace. Dar acolo
unde se consum s-a constatat o scdere a interesului pentru matematic,
fizic, pentru ncordare n general. Deci stimuleaz plcerea, evit durerea,
dar nu stimuleaz ambiia, flecteaz voina, planurile, strategiile. E un lucru
general la drog (triete clipa formula fals de seducere). i pn la
urm s-a hotrt s nu se mai permit folosirea ei n coli. Sub form de
cnep slbatic s-au semnalat fumtori de asemenea substane. Persist
discuia dac nu ar trebui tolerat marijuana deoarece semnele de
dependen sunt foarte mici iar beneficiul ar fi al folosirii n sindroamele
dureroase cronice.
Amfetaminele (psihostimulantele) sunt adevrate substane de dopaj.
Se injecteaz iv. La politoxicomani se injecteaz cu heroin (cu heroina
cltoreti, cu amfetamina devii un strong pe trotuarul pe care merg
ei, trebuie s dispari). Tabloul de excitaie seamn cu schizofrenia
paranoid; are idei de for, de grandoare, e agresiv, intolerant, cu o capacitate de efort excepional. O ramur important sunt rockerii.
Retragerea la amfetamine poate da psihoze confuzionale de tip delirium,
n care pot fi i halucinaii. Halucinaiile, visarea i cltoria aparin heroinei,
amfetamina doar n retragere poate da confuzii. Deci se descrie un sindrom
de efect direct i un sindrom de retragere. S-au nregistrat cazuri sporadice
de dependen dup folosirea anorexigenelor.
LSD (dietilamida acidului lisergic) e o substana psihodisleptic, adic
provoac o patologie psihiatric, o psihoz experimental. Substana nu e
n comer. Aici deci nu e vorba de drogai. Monopolul producerii l au
doar 30 de firme din lume, interconectate. Se produce n scopuri terapeutice,
anume n schizofrenia cronic, apato-abulic, poate fi stimulat terapeutic
cu LSD. Pentru Europa Central se face n Elveia. Exist lucrri care
dovedesc mobilizarea schizofrenului, care ntotdeauna nseamn i un risc,
pentru c nu se reface o personalitate, ci dintr-un tcut poi face un agresiv.
Deci merit riscul ieirii din aceast stare pseudodemenial.
Khat reprezint frunzele unui pom (ca un salcm) din rile arabe, din
Orientul Apropiat, pe coasta estic a Africii, cu tendina de a trece spre
244
Pakistan i India. Frunzele acestea se mestec. Se adun grupuri, fiecare

cu pungulia n care a cules frunzele i le mestec, ajungnd la o stare de
excitaie, cu o stare de bine, sociabilitate. Constatndu-se deci o
dezechilibrare psihic, OMS i ONU le-au propus s extirpe aceti pomi i
s planteze altceva. Nu au reuit.
Tutunul dependena de nicotin. Abstinena la tutun, orict de mare
ar fi consumul, d fenomene fizice (tuse, grea, stare de ru), dar nu confer
acea situaie de iresponsabilitate sau de gravitate ca la celelalte; nu omori
pe nimeni pentru c nu ai igri.
Cafeaua. Cofeinomania e cea mai benign. Fiolele de cofein se vnd i
fr reet i sunt foarte ieftine. O fiol de cofein conine cofein echivalent
a patru cafele turceti. Deci cine consum 3-4 cafele pe zi sau antinevralgice
(conin i ele cofein) poate ajunge la dependen. Efectul e minor, seamn
cu cel de la amfetamine. Se numea i toxicomania gospodinelor. Ulterior s-a
vzut c este ultrarspndit. Exist abuzul de cafea. Retragerea nu d
sindrom fizic, i probabil la cafea sunt cele mai multe retrageri, pentru c
aritmiile, palpitaiile sperie.
Inhalante. Inhalantele sunt folosite mai ales de ctre copiii strzii. Sunt
ieftine, se gsesc fr restricii, i deocamdat sunt o problem neglijat,
amestecat cu alte situaii mai grave lipsa locuinei, banilor, cerit.
Alcoolismul
Drogul romnesc cel mai important e alcoolul. Dei dup al doilea rzboi
mondial pn acum au fost 23 de congrese mondiale, nu s-a reuit s se
dea nc o definiie alcoolismului sau alcoolicului. Folosim deci o definiie
operaional, provizorie, practic.
Alcoolic e acea persoan care datorit abuzului de buturi alcoolice i
face ru siei i celor din jurul lui. Alcoolismul este o stare de dependen
psihologic sau corporal, somatic fa de buturile alcoolice i se
deosebete de consumul de alcool, unde subiectul nu sufer dac ntrerupe.
Alcoolismul nseamn un consum de alcool o dependen de minim
3 ani, deci intervine factorul timp.
Alcoolismul este foarte rspndit i neglijat la noi. E destul de rspndit
i n lumea medical. Totui se abuzeaz n definirea prea rapid a
oamenilor ca alcoolici. Se pot produce dou greeli: fie n mod deliberat se
ascunde dependena, fie este o etichetare abuziv. i s-a pus problema
cantitativ, de cte ori s-l vd pe unul beat pentru a-i zice c e alcoolic?
Unul din criteriile de definire a alcoolismului e i numrul de beii pe an
se pot admite fr discuie 3-4 la diferite ocazii; peste 12 pe an, deci una pe
lun, ai voie s vorbeti de alcoolic.
Organogenii
245
Exist mai multe tipuri de beii, nelegate automat de alcoolismul cronic,

dei pot ine i de acesta.
Beia simpl (acut, comun, vulgar) e n principal de dou feluri: vesel
sau trist, sau cu dou faze, nti vesel, apoi trist. La noi, 60% din actele
antisociale se comit n cadrul acestei beii simple (dou-trei sticle de bere
sau un kg. de vin etc.). Beia simpl d rspundere din punct de vedere
juridic, nu e o scuz c erai beat, ci dimpotriv o agravare juridic, pentru
c se consider c puteai s previi, sttea n voina ta de om (doar dac nu
a survenit la cineva deja iresponsabil, de ex. cu schizofrenie etc. ).
Beia profund e mult mai rar. Se produce n condiii cu totul speciale;
sunt oameni rezisteni, dar obosii, n condiii de via grele, care consum
o cantitate mare de alcool concentrat n timp scurt. Efectul e c intr n
coma alcoolic, cu alcoolemia ctre 2-4 la mie.
Beia patologic presupune condiii medico-legale bine stabilite, fr
de care nu intr la aceast etichet care confer iresponsabilitate i de
care trag toi avocaii. E vorba de nealcoolici, deci de o beie accidental,
cu cantiti mici de alcool, de obicei la nebutori, neobinuii cu butura,
i care i ignor un creier lezat (epilepsie, encefalopatii etc.) i care, la
scurt timp de la ingestie, fac o stare crepuscular, deci o stare
epileptoid, o confuzie mintal de tip oneiroid, halucinator-delirant,
cu acte antisociale grave, crime, i apoi, n mod absurd, adorm la locul
respectiv, se trezesc i nu tiu ce au fcut. Pentru exteriorizare, pentru
expertizare, se face un EEG de lung durat dup ingestie de alcool, pe
care se pot vedea semne de tip epileptic, sau de alt tip de lezare cerebral,
i atunci se pune diagnosticul i scap; la beia patologic trebuie s ai
amnezie i s te trezeti ca un om normal. Deci crepusculul ncepe i se
termin brusc.
Beia acut simpl, beia profund i beia patologic nu sunt integrate n noiunea de alcoolism. Alcoolismul ncepe n fond cu cea de a
patra form, alcoolismul cronic (etilismul cronic), care const n dependena
psiho-somatic fa de butur. Bolnavul se caracterizeaz prin
ludroenie, tulburri de caracter, irascibilitate, impulsivitate,
megalomanie, scderea capacitii de munc, obosete uor, scad
performanele intelectuale i aptitudinile fine de munc, nu mai au
rbdare, se ceart cu cei din jur, las dezordine. Etilicul cronic are i nite
stigmate somatice, n ciuda faptului c poate ascunde dependena, adic
tremur fin, mai ales cnd nu s-a dres, are comaruri terifiante, se
trezete noaptea i mai bea puin ca s adoarm, are un facies
congestionat, cu telangiectazii pe nas i pomei.
246
Jellinek, un ceh, a mprit alcoolismul n 5 categorii, de la alfa la ipsilon.

alcoolismul alfa se mai numete alcoolism psihologic. Nu d
dependen fizic, ci doar psihologic, i e secundar unei patologii
psihiatrice care e ignorat. Ei nu tiu c au nevroz, depresie, ci c au
o suprare i trebuie s se liniteasc. Urmeaz stresurilor de familie,
serviciu etc. Dac beau puin, parc gndul poate fi puin nlturat,
durerea se mai potolete. E foarte rspndit i deseori e introducerea
ctre alcoolismul grav. E un alcoolism solitar, intim, frecvent feminin.
alcoolismul beta e alcoolismul sociogenic. E motivat nu de un
dezechilibru psihologic, ci de obiceiuri sociale. Toate evenimentele
solemne sau nu, nu numai la romni, trebuie asociate cu alcool. Mai
ales cele plcute. Deci face parte din ritualurile culturale, mai exact
infra/sub-culturale, care solidarizeaz. Dau curaj. Desigur, fcea parte
din pregtirea atacului la rzboi. Pentru noi e interesant c oamenii
normali sunt presai (ce te faci c nu bei, gust). n timp ce alcoolismul
psihologic se caracterizeaz prin tendina la buturi tari, cel sociologic,
probabil i din motive financiare, este cel puin la noi unul de vin
(nemii bere, americanii whisky etc.). Se pot produce tulburri
somatice gastrit, hepatit, polinevrit toate etilice, dar de obicei
se trec n foaia de observaie fr s se pun etiologia lor i pot fi
ascunse. Nu trebuie uitat c alcoolul este cirogen i sunt muli alcoolici
internai prin clinici sub alte diagnostice somatice.
Complicaiile mai pot include cardiomiopatia, hipertensiunea, afectarea
musculaturii scheletice cu o semnificaie clinic neclar, gastrit, ulcer
peptic, constipaie, pancreatit, impoten, anemii variate. Nu trebuie uitat
efectul teratogen. Un risc este cel al sindromului alcoolic la ft, cu retardare
mintal, microcefalie, cretere ntrziat, anomalii faciale. Acest sindrom
apare chiar dac sunt consumate cantiti moderate de alcool n timpul
sarcinii. Odat ce nu sunt nc precizate dozele de alcool la care nu exist
risc, este recomandabil evitarea consumului de etanol n cursul sarcinii.
alcoolismul gama adic etilismul cronic, d abstinen nu numai
biologic, ci fizic, n cadrul creia se pot produce accidente grave.
Etilismul cronic presupune un consum de min. 2-3 ani cu beii
repetate. Etilicul cronic se crede foarte rezistent la alcool i nu se
consider alcoolic. El poate bea 200-300 g. de coniac fr s aib nimic,
ba mai mult, s fie mai sigur pe vocea lui, pe reflexele lui. Subiecii
ajung la dou trei beii pe sptmn.
Consecinele n distrugerea subiectului i a anturajului includ opt
afeciuni. Psihopatizarea (CIM personalitate organic P070; vezi sindromul
de deteriorare) este primul efect. Dei el crede c nu are absolut nici o
consecin, el nu-i d seama c s-a psihopatizat, adic i pierde caracterul,
devine mincinos, ru, pierde fineea, devine grosolan, njur, spune bancuri
Organogenii
247
porcoase, e agresiv, violent, un clu domestic, i bate nevasta, i neglijeaz

copiii, divoreaz sau e lsat (depinde de nevast; exist o nevast de
alcoolic, adic o victim, care adesea nu se poate despri de un nenorocit,
culmea e c l ia tiindu-l alcoolic i vrea s-l salveze). Ei i pierd aptitudinile
fine, lupt s fie pltii la categoria lor, dar nu mai au fineea s-i fac meseria
cum trebuie. Dimineaa trebuie s se dreag, devine apt i capt o anumit
ameliorare a reflexelor (e ca o drogare).
Dac acest etilic cronic, din motive independente uneori de voina lui
(de ex. prin internarea pentru alte boli) ntrerupe consumul, intr ntr-o
psihoz confuzional numit delirium tremens, cu febr, tremurturi,
halucinaii vizuale, onirism, delir fragmentar, cu amnezie, stare grav care
dureaz cteva zile, i pn nu demult se murea frecvent prin colaps. Se
fac hidratri masive, se administreaz B1 (principala caren n etilismul
cronic), tranchilizante (Meprobamat, Diazepam), nu neuroleptice, nu
barbiturice. Astfel iese din delirium tremens, reia cursa, eventual mai face
alte delirium-uri, pn la urm tot moare prin delirium tremens.
Se spune foarte uor predelirium tremens, fr a se ti care este diferena
fa de delirium tremens; predelirium-ul are aceleai simptome dar fr
fenomenele vegetative din delirium, deci fr febr (sub 37C nu e delirium tremens Coirault). Se cam abuzeaz de eticheta de delirium tremens pentru a susine internarea.
Halucinoza Wernicke e un sindrom paranoid, numit greit halucinoz.
Const din halucinaii auditive cu coninut persecutor, cu caracter de
comentariu la persoana a III-a (Benedetti a constatat c n schizofrenie,
spre deosebire de halucinoza Wernicke, halucinaiile auditive sunt ordine
directe date bolnavului). Este o afeciune periculoas, antisocial, bolnavul
dnd curs falselor mesaje. E o afeciune cronic, muli cred c e condiionat
i de un teren schizoid (i ar trebui tratat pe via ca i schizofrenia, ar
face parte din grupul schizofreniilor).
Paranoia alcoolic. Este un alcoolic cronic cu probleme sexuale care se
vor accentua cu anii. La nceput el este n curba pozitiv, cu aventuri i
apoi, dup un ir de ncurcturi, afl c toi au aceeai problem afl de
la crcium i nu mai poate crede n soie, devine mai atent i observ c
este neglijat asta este prerea lui i el fiind impotent, ajunge la ntrebarea
dar ce, ea o s stea aa?. Si ncepe s bnuiasc c ea are pe cineva. Adun
n cap dovezi, foreaz dovezile prin brutalitate i violen, mai ales
nocturn. Tema esenial este deci gelozia. Premisele sunt false. E o
afeciune grav, soii trebuie desprii ct mai repede, altfel nevasta e
sacrificat la modul propriu.
Epilepsia alcoolic const n crize majore aprute n cadrul etilismului
cronic (clasic situat dup 40 de ani, azi se admite i dup 30 de ani). Se
trateaz prin stoparea alcoolului i cu anticomiiale. E un factor de agravare.
248
Sindromul Korsakov la alcoolici (chiar aici l-a descris Korsakov, ulterior l-a extins) nseamn sindrom Korsakov plus polinevrita alcoolic (exprimat
mai ales prin dureri n gambe spontan sau la apsare). Este un sindrom de
memorie cu tulburare de orientare este o dezorientare temporo-spaial,
cu confabulaii, euforie, polinevrit, hipomnezie de fixare cu scderea
memoriei recente. Ei nu mai fixeaz dar umple golul confabulnd.
Polinevrita este un semn important, cci dac mergi pe pista polinevritei
ajungi la etilismul cronic pe care de obicei l ascunde.
Encefalopatia Gayet-Wernicke seamn cu encefalopatia portal.
Interesante i oarecum patognomonice sunt etilismul cronic cu paralizii
de nervi cranieni (i strmb privirea). Sunt stri grave, preletale.
Demena alcoolic e afeciunea final, n care se vars toate. Aici bei orice,
fr alegere. Exist o pierdere global, ireversibil a funciilor intelectuale,
cu exacerbarea instinctualitii, a impulsivitii. Este de fapt sindromul
psihoorganic cronic propriu-zis, celelalte de mai sus fiind deteriorri.
Alturi de complicaiile descrise mai trebuie menionat suicidul. Mai mult
de 80% din indivizii care se sinucid sunt depresivi, alcoolici sau cu ambele
probleme. Alcoolismul poate fi o ncercare de autotratament al unei alte
tulburri psihiatrice, de obicei depresia, anxietatea sau psihoza. Aceasta este
posibil dac simptomele psihiatrice au existat naintea abuzului de alcool.
Istoricul este adesea neconcludent i doar o perioad de prob de abstinen
poate clarifica diagnosticul. Dac suferina psihic se rezolv dup perioada
de abstinen, este mai probabil ca alcoolismul s fi fost o cauz, mai curnd
dect un efect al tulburrii psihiatrice. Pot apare complicaii sociale, ca n
cazul tuturor abuzurilor de substane psihoactive. Rata de accidentare la
locul de munc este de 3-4 ori mai mare la lucrtorii care abuzeaz de
substane psihoactive. Aceste substane dau i probleme sexuale i familiale.
alcoolismul delta se deosebete de precedentul printr-un singur
amnunt: dac n alcoolismul gamase poate rbda, se face o pauz
de 2-3 zile pn la o sptmn, n cel delta nu e posibil nici o pauz.
Nu mai exist altceva important pentru individ, doar s bea, alcoolul
este pe primul plan, tot restul sunt mijloace de a-l obine.
alcoolismul ipsilon; dipsomania e alcoolismul periodic, vecin dup
unii cu PMD. Aici intr acei oameni foarte coreci, simpatici, bine
situai, care nu au nimic 6 luni-1 an, i deodat i apuc amok-ul
acesta, adic o echivalen depresiv sau maniacal, n care beau
nebunete, i vnd tot, beau cu toat lumea. Dup care revin lanormal
i din cauze necunoscute recad. La dou-trei cderi, vin la psihiatru.
Fiind din familia PMD se ncearc litiu. Ei nici vorba s admit c
sunt alcoolici.
Organogenii
249
Uneori se remarc partenera dipsomanului, care e o femeie special. Aude

de povestea dipsomanului i se consider chemat s-l salveze. ntre dou
crize e un om normal, bine situat, care e biat bun dar se face din cnd n
cnd praf fiindc nu i-a gsit femeia ideal i gsete pe una care vrea s-l
salveze. Un an, doi, treaba merge bine i apoi pleac, nu se tie unde. Soia
se intereseaz la poliie i afl c el are datorii mari, etc. Divoreaz, dar l ia
alta, care consider c cea dinainte nu l-a neles i lucrurile se repet. Deci
femeia trebuie s se conving pe pielea ei c este un alcoolic.
Femeia alcoolicului cronic este o martir care nu poate inventaria cte
bti mnnc i ce calvar duce de zeci de ani i l suport (s-a vorbit de un
masochism al acestor femei), pn ajunge ntr-o grav dependen i l
spal i l hrnete i l ngrijete mai mult ca pe un copil i e ca un ritual n
care se bag i nu mai poate iei. Mai exist i alte explicaii, c vin copii i
copiilor le trebuie un tat, mai vin unii i spun c se va potoli cu vremea.
Femeia modern nu va suporta, va face colecistit, nevroz...
Cteva remarci, valabile pentru toate tipurile de alcoolism. Examenul
clinic n caz de disimulare poate arta tremuratul minilor, sau un au! la
apsarea gambelor, care poate fi patognomonic. Plus astenia sexual.
Alcoolicii nu admit c sunt alcoolici i se trateaz pe la toi medicii de
interne (pentru gastrit, ulcer, hepatit cronic; de altfel, OMS ne ntreab
indirect cte decese au fost prin ciroz i coreleaz cu rata alcoolismului).
Alt masc e cea neurologic, se trateaz de ex. pentru polinevrit, cu sute
de B-uri care abia o amelioreaz. Sau pot avea dizartrii (poate fi un
psihoorganic). Alcoolismul agraveaz de asemenea involuia. Pune i multe
probleme de prag la electrooc (nu prinde), ca i la anestezie. Plus
problema tulburrilor de dinamic sexual. Exist mitul cum c puin alcool
face s treci peste frigiditate, sau s devin el mai onorabil. Asta merge
civa ani, dar iscderea pe linia asta e evident, explicnd ideile de gelozie,
divorurile etc. Are loc compromiterea organic a potenei.
Tratamentul global al alcoolismului cuprinde dezintoxicare 10 zile,
dezobinuire cu probe de alcool-antalcool (dup o tehnic special). Sunt
foarte greu de tratat. Sunt foarte geloi i pot uor intra n interpretarea
persecutorie. Injecia de B1 e de baz, minimum 10 fiole (milgamma), . n
strintate s-au fcut i implantri de antalcool, fr rezultate. Plus tot
felul de metode tibetane. Metoda metodelor sunt alcoolicii anonimi (AA),
adic fotii alcoolici s-i pescuiasc pe actuali i s-i aduc la clinic.
Aspectele sociale se pot ameliora ct de ct cu ajutorul comunitii (salvarea
copiilor de exemplu). Regula de abstinen e de cel puin doi ani pentru a
dovedi c a scpat de compulsiune (noiune cheie, cu care lupt tot timpul).
Frecvena recderilor n cazul tuturor toxicomaniilor este foarte mare i
proporia este descendent, n sensul c cel mai mare procent de recderi
este n prima lun dup externare.
250
n DSM IV sunt clasificate tulburrile legate de utilizarea alcoolului

(dependena i abuzul) i tulburrile induse de alcool (intoxicaie, sevraj,
delirium prin intoxicaie i sevraj, demen, tulburare amnezic, tulburare
psihotic, tulburare de dispoziie, tulburare de anxietate, disfuncii sexuale,
tulburri de somn, alte tulburri).
Rolul B1 n alcoolism . n cazul tuturor dezintoxicrilor alcoolice se
recomand administrarea profilactic de vitamine. Iniial, se prefer calea
IM. Odat ce triada clasic confuzie, ataxie i oftalmoplegie este rareori
ntlnit complet n encefalopatia Wernicke iar sindromul se ntlnete mai
frecvent dect se presupune de obicei, ne vom gndi la posibilitatea acestui
sindrom atunci cnd un pacient aflat n dezintoxicare prezint unul din
semnele urmtoare ataxie, hipotensiune i hipotermie, confuzie,
oftalmoplegie/nistagmus, tulburri de memorie, com. Complexul de
vitamine va fi administrat parenteral nainte de a administra glucoza.
Se recomand 200 300 mg pe zi IM de B1, ca doz minim pe cel puin
2-5 zile (tiamin cp. 10 mg i fiole de 10 i 100 mg).
2. Patologia neurologic, somatic

i de maternitate
Patologia de maternitate
Convenional totul e bgat la patologia organic pentru c sarcina,
naterea, alptarea presupun situaii organice speciale, patologia fiind i
ea mai deosebit.
Pn la natere pot exista anumite tulburri psihice legate mai ales de o
posibil situaie conflictual, de ex. o sarcin nedorit sau un conflict n
familie (teama de pierdere a soului sau lipsa acestuia) i care determin
de obicei manifestri indirecte, adic ascunse. Gravida se poate plnge de
cefalee, depresiuni, totul se leag de evoluia normal sau patologic a
sarcinii (HTA, edeme), risc forte de eclampsie, fric de ce o ateapt.
Conteaz foarte mult aici ncurajarea de la ginecolog n primul rnd, care
spune c sarcina evolueaz bine, c naterea e pregtit. n practic se produc
ns posibile iatrogenii, adic ginecologul, de formaie mai rapid, poate s
exprime dubii uneori nefondate, care au efect la oamenii mai problematici.
A doua fric a mamei n aceast perioad e c n perioada de concepie,
primele luni, a avut o grip, sau a luat nite medicamente, netiind c era
nsrcinat, i face o reacie fobic.
Tratamentul este n principiu simptomatic. Se evit medicamentele n
primele luni, dup care tranchilizantele, somniferele pot fi date. Conteaz
enorm legtura psihoterapic.
Organogenii
251
n primele zile dup natere i travaliu situaia organic e mai special,

i pot surveni confuzii mintale legate de hemoragii masive, infecii, resturi
placentare. Confuzia se poate exprima prin obnubilare, stupoare, tulburri
productive (halucinator-delirante), delirant vizuale, impulsiuni suicidare,
homicidare. Dac aceasta se desfoar n mediul clinic, riscul nu e foarte
mare, mai mare e acas.
Legat de aceast confuzie e i pruncuciderea. Expertiza trebuie s
dovedeasc retrospectiv c a fost un episod confuzional. Dei unele au
motivaiile lor s scape de copil. Sunt i unele complezene (femeie singur,
n context negativ) i actul, disperarea pot fi nelese. Sau sunt femei
neglijente, singure, care adorm pe copil. Dac asta se repet la doi-trei copii,
se pun probleme de ordin social.
Psihoza de natere e ncrcat, mai ales pentru anturaj, de grave
presimiri: nu cumva e o nebunie, sau nceputul ei, sau era nebun i
naterea a relevat-o? Deci prognosticul la confuziile din primele 10 zile
este rezervat. Majoritatea se remit sub tratament. Alptarea se ntrerupe,
spontan sau medicamentos (Bromocriptin). Se ndeprteaz copilul (la
bunici, cre, leagn), pentr u c e n pericol.
La 50 70 % din femei poate fi descris o form de tulburare depresiv postpartum (baby blues) constnd din fenomene tranzitorii, manifestate prin
dispoziie depresiv, anxietate, concentrare dificil, labilitate afectiv i
tulburri ale somnului,care dispar de obicei fr tratament n dou sptmni.
Depresia postpartum se diagnosticheaz dac simptomele, ncadrabile
n depresia major, dureaz mai mult de dou sptmni. Depresia postpartum are o inciden de pn la 10% din toate femeile care au nscut.
In perioada de alptare, mai ales la primipare, tot n context ades
nefavorabil, irup fenomene psihotice, de tip depresiv, schizofreniform,
paranoid, mai rar maniacal. Trebuie verificate anumite etiologii ce pot da
tulburri de acest tip: encefalit, tulburri autoimune, anomaliile endocrine i electrolitice, mai ales hipercalcemia, i tulburri septice. Aici suntem
n plin psihiatrie. Prognosticul e foarte rezervat, ns nu n 100% ele fac
psihozele endogene cunoscute. Ne putem ntlni fie cu coincidena acestor
situaii (psihoza ar fi debutat oricum i situaia aceasta special doar a
favorizat declanarea ei), sau sunt doar sindroame psihoorganice de tip
mai special care se remit fr urmri. Din pruden ns se recomand s
nu mai aib alt sarcin, lucru cam neglijat la noi. E un fapt social foarte
grav s lai o psihotic s fac copii, pentru c n primul rnd nu-i poate
ngriji. Multe dintre ele ar prea c in la aceti copii. De obicei ns sunt
femei reci, distante, care-i ursc proprii copii (nu-i suport cnd plng, le
vine s-i arunce, s-i sugrume, mi vine s ...), cu tendine compulsive i
chiar impulsiuni cnd actul e comis.
252
Primiparele constituie peste 50% din pacientele care prezint o psihoz

de acest tip. Tulburarea nu este asociat cu gemelaritatea, moartea
neonatal, naterea prematur sau complicaiile obstetricale. Exist o
inciden crescut a psihozei postpartum la rudele de gradul unu ale
femeilor cu tulburare afectiv bipolar. La luzele care au fost diagnosticate
anterior sarcinii cu tulburare bipolar, 40% vor prezenta semne de psihoz
maniacal recurent postpartum; n schimb pacientele cu tulburare
depresiv unipolar nu prezint un risc crescut. Dup o psihoz postpartum exist un risc de aprox. 30 50% de recuren a psihozei postpartum,
cele mai susceptibile de a face tulburarea fiind bipolarele. De asemenea,
aprox.40% din pacientele cu depresie i psihoz postpartum vor avea un
episod ulterior, de obicei o tulburare afectiv, nelegat de sarcin.
Alt problem psihologic este relaia cu tatl. De multe ori, cstoria a
fost de complezen, de compromis. Dar afectiv lucrurile nu merg aa de
uor, se creeaz un complex afectiv, o ncrctur afectiv, n conflict cu ce
te ndeamn raiunea, motiv psihopatologic de ruptur intim, de
rsturnare, de pierdere a persoanei.
Tratamentul va cuprinde psihotrope i susinere psihoterapeutic.
Susinerea emoional, informarea privind ngrijirea nou nscutului i
asigurrile privind natura frecvena i tranzitorie a unor manifestri
depresive post partum sunt de ajutor.
Dintre psihotrope se utilizeaz antidepresivele triciclice, neuroleptice
pentru corectarea agitaiei, tulburrilor de gndire i a hiperactivitii.
Luzele cu tulburare bipolar vor primi litiu.
Luzele vor fi avertizate c n timpul tratamentului administrat nu este
recomandabil alptarea, deoarece litiul i haloperidolul sunt toxice iar
benzodiazepinele produc letargie i tulburri de reglare termic la nou nscui.
Patologia neurologic i somatic

Bolile infecto-contagioase pot avea determinri meningoencefalitice sau
pot indirect s influeneze funcionarea cerebral prin ageni patogeni sau
toxine (fr meningo-encefalit). Infeciile pot produce modificri cognitive,
comportamentale i afective. Modificrile pot apare n cazul unor infecii
sistemice, dar mult mai frecvent apar n cazul unor infecii ale SNC. Aceste
boli sunt tratate de medicul generalist sau de cel infecionist. Ele nu apar
dect n mod accidental n clinica de psihiatrie (de ex. atunci cnd survine
unb episod de meningo-encefalit n clinic). Le mai trateaz i neurologul.
E vorba deci de febr (un sindrom infecios), la care se adaug un sindrom
neurologic (de ex. un sindrom meningeal, sindrom encefalitic mai ales
crize de pierdere a cunotinei), un sindrom psihiatric de confuzie mental
Organogenii
253
(obnubilare, delirium, oneiroid etc.). Tratamentul e etiopatogenic n principal. Tratamentul psihiatric ce se adaug e simptomatic. Un bolnav cu
febr i cu o condiie general precar n caz de agitaie nu trebuie tratat
ca un agitat de la psihiatrie; el nu suport neurolepticele sedative n dozele
obinuite (ele dau hipotensiune arterial sever, colaps i poate muri).
Noi opinm pentru o sedare cu tranchilizante injectabile i hipnotice.
Dac totui nu cedeaz, adugm neuroleptice incisive cu
antiparkinsoniene (de ex. Haloperidol cu Romparkin). Suntem mpotriva
tratamentului cortizonic. Infecionitii intr de obicei cu antibioterapie +
corticoterapie masiv. Din punctul nostru de vedere, cortizonul poate
da un sindrom psihodisleptic (confuzie i agitaie la cortizon), care poate
fi greit interpretat ca fiind dat de infecie.
Dintre bolile infecioase n cadrul crora pot apare tulburri psihice,
mereu altele n epoci diferite, putem aminti: tifosul exantematic, febra
tifoid, holera, bruceloza, hepatita viral acut, reumatismul articular acut
cu determinri cerebrale, meningoencefalitele virale.
Encefalitele virale pot fi acute sau cronice. n cele acute se descriu
somnolena, letargia i confuzia. Ali pacieni se pot prezenta cu irascibilitate
i hiperactivitate. Unii resimt anxietate, team, au crize de fric sau furie.
Simptomele somatice comune includ febra, cefaleea i fotofobia. Encefalitele
virale cronice pot avea o simptomatologie somatic tears. La aduli pot
domina simptomele extrapiramidale sau convulsiile. La copii apar tulburri
de comportament. Pot exista deficite neurologice sau intelectuale. S-a descris
un sindrom asociat infeciei cu virusul Epstein Barr.
O serie de boli au o presupus etiologie ce implic virusurile lente, cum
ar fi bolile kuru i Creutzfeldt Jakob, panencefalita sclerozant subacut
i leucoencefalopatia multifocal progresiv. Bolile kuru i Creutzfeldt
Jakob sunt encefalopatii spongiforme cu evoluie de luni de zile, mortale.
Boala kuru se caracterizeaz prin ataxie cerebeloas, tremor, disartrie i
labilitate emoional. n boala Creutzfeldt Jakob sedescriu demena
progresiv, fasciculaii mioclonice, ataxia i somnolena. Nu exist
tratamente specifice.
Problema actual e SIDA, care poate i ea s dea determinri
meningoencefalitice, tablouri psihice nespecifice de la uor la confuzional.
n primele trei luni de la infectare pot apare encefalita i neuropatia acut.
La bolnavii care au dezvoltat SIDA, n 10% din cazuri, apar manifestri
neurologice, dar la necropsie 3/4 dintre cazuri au leziuni cerebrale date de
virus, de infeciile oportuniste sau de tumorile cerebrale dezvoltate. Se
descriu demena (mutism, incontinen, paraplegie, mioclonus), encefalita,
meningita, tumori, demielinizri, retinita, mielopatia i neuropatia
periferic. Se rennoiete sperana cu ateptarea unui vaccin.
254
Meningita meningococic se poate prezenta ca un delirium, cu evoluie

dramatic. Pacientul e confuz, bolborosete sau vorbete neclar, este nelinitit
sau dezorientat. n faza acut poate fi zgomotos sau violent. n cazurile subacute predomin somnolena i confuzia. Cazurile cronice au concentrarea
dificil. Sunt prezente de obicei semnele de iritaie meningeal i febr.
Meningita TBC apare cnd infecia TBC se propag la nivel cerebral. Debutul
e insidios, primele simptome fiind oboseala, iritabilitatea, amrciunea,
insomniile. Dac crete tensiunea intracranian, apar cefaleea, confuzia,
obnubilarea. Pe parcursul evoluiei apar semnele de iritaie meningeal.
Examenul LCR arat glucoza sczut, proteine crescute, pleiocitoz, prezena
bacilului Koch, evideniat prin coloraie pe lam sau n culturi.
Coreea Sydenham se dezvolt dup infecii streptococice recurente (de
obicei amigdalite). La nivel cerebral sunt afectai nucleii bazali i cortexul
cerebral. Din punct de vedere psihic se descriu instabilitatea emoional,
tulburri de memorie, concentrare dificil, iritabilitate, micri anormale
(grimase i micri coreiforme ale membrelor).
De fapt infecia care ne intereseaz i ne aparine e sifilisul. n anii 20,
10% din internrile la psihiatrie erau pentru paralizia general, o form de
sifilis teriar.E o boal veneric, extrem de rar transmis congenital, cu o
evoluie cuaternar i cu patru sindroame psihiatrice aferente. n stadiul I,
din punct de vedere psihiatric, se pot produce reacii nevrotice obsesionale
pn la suicid. E celebra sifilofobie (mai ales la brbai, care i vd leziunea;
femeile o constat mai greu i pot fi descoperite abia n stadii mai avansate).
Ei fac deci nite reacii, anticipnd consecine tardive posibile.
In stadiul II, cu reacii seropozitive, pot exista i determinri
meningoencefalitice.Cea mai celebr e neurastenia, cu o cefalee care nu
cedeaz la nimic. Se plng de dureri de cap, iritabilitate, incapacitate de
concentrare, eec intelectual (mai ales c de obicei sunt tineri); aceste
simptome apar de obicei la cteva luni sau ani de la ancrul primar, de care
uneori nu tiu nimic. Cnd se face RBW i iese +, se indic prelevarea LCR,
i dac i acesta este +, sau dubios, se face tratament specific la minimum
(penicilin 10-15 milioane sau tetraciclin) i se repet RBW. Dac s-a
negativat, se repet dup 6 luni. Dac nu s-a negativat, exist riscul unei
dezvoltri nevrotice, caracterizat printr-o reacie nesfrit de fric, de
legtur cu dermatologul, de teroarea analizelor. Nu este vorba aici de sifilisul
n sine, ci de faptul c el se ntlnete cu tot felul de oameni, cu fragilitatea
uman, care e decompensat de cauz organic, ca i de multiplele contexte,
situaii de via care intervin (sunt tineri, trebuie s se cstoreasc etc.).
Stadiul III, sifilisul cerebral, cu leziuni cerebrale: meningo-encefalita sifilitic
cronic (nu e nc paralizia general), cu tablouri clinice foarte variate
(nevrotice, psihopatice, psihotice), care au caracteristica de a avea att RBW
Organogenii
255
ct i LCR cu reacii + pentru sifilis. LCR e pozitiv n mai mult de 90% din
cazurile netratate. Proteinele sunt crescute de 2-6 ori peste normal,
globulinele sunt crescute mult i exist o pleiocitoz, care pentru cifre de
mai mult de 100 celule/ml indic o infecie activ.
Meningita sifilitic afecteaz primar meningele, fa de PG care afecteaz
parenhimul cerebral. Apare de obicei la 1-3 ani de la infecia primar. n
general personalitatea este mai puin afectat atunci cnd parenhimul cerebral nu este atins. (a) Meningita bazal este o inflamaie a meningelui de
la baza creierului. Exist manifestri neurologice ce includ cefalee, ameeli,
somnolen, confuzie, tulburri de memorie, nsoite de anomalii pupilare,
ptoz, surzenie, paralizii faciale. (b) Meningita vertical, rezult din
inflamaia suprafeelor convexe cerebrale (emisferele cerebrale). Apar
cefaleea intens nocturn, ameeli, afazie, amnezie, lentoare n vorbire i
convulsii. Tratamentul e specific i nespecific.
Stadiul IV, sifilisul cuaternar sau paralizia general progresiv(PGP), asociat
sau nu cu tabesul dorsal (boala neurologic), poate surveni dup o perioad de
laten foarte mare, ani de zile (15-25-30) de la ancrul primar, astfel nct
clasic se socotea c PGP e ateptat n jurul vrstei de45 de ani (dac ncepi
viaa sexual n jurul a 20 de ani). E o meningo-encefalita cronic nespecific,
cu un debut polimorf n care la sindroamele curente (maniacal, depresiv,
confuzional, neurasteniform, psihopatoid) se adaug clinic inexplicabile
i surprinztoare elemente demeniale (absurditi, lipsa simului critic, a
logicii, a explicaiilor, a motivaiilor etc.), o pierdere a tonusului muscular,
oboseal, edem papilar, cefalee, tulburri de somn.. n faa acestui tablou
mai dificil de ncadrat, explorm i gsim LCR +. Cheia evoluiei i
eficacitii tratamentului nu este dat de ct de intens pozitiv este LCR, ci
de numrul de elemente citologice, care arat intensitatea i evoluia
procesului anatomo-patologic. De la normalul de 3-4 elemente la 50-150300 de elemente/mm3 e semnificativ. Dac reacioneaz bine la tratament,
numrul lor va fi n scdere, pn la normalizarea LCR sau fixarea la o
cifr sub 50 de elemente, care arat o stagnare a procesului.
Dup debut apare faza de stare, n care bolnavul e de obicei informat,
internat i supus procedeelor specifice terapeutice. Dac tratamentul d
rezultate, se produce o remisiune, adesea cu defect minim. Cu ct defectul
e mai mare, deci cu ct deteriorarea e mai mare, msurat clinic dup
conduita i psihologic dup deficitul axial, adic intelectual (scderea
ateniei, memoriei, judecii, dezinhibiie pulsional afectiv, acte absurde
etc.) cu att bolnavul se ndreapt spre un sindrom demenial de tip
paralitic, adic o demen global, cu elemente fantastice, absurde, instabile,
deci cu un delir polimorf cu aceste caracteristici. Caracterul zis paralitic se
refer la tendina de grandoare neacoperit, absurd (enormitatea
256
improbabil a averii, filiaie absurd etc.). Absurditatea e contradictorie

(sunt primii care cer un leu, o igar, dup ce au spus ct de mari sunt). n
evoluia nefavorabil se tinde ctre boli somatice, complicaii intercurente;
pot muri prin infecii pulmonare banale (au capacitate de aprare sczut),
oportuniste, i frecvent prin insuficien hepatic (tratamentele masive dau
n mod secundar hepatit, ei sunt i nite superinjectai), insuficien
cardiac, renal, plus caexie, escare etc.
Tratamentul. Primul eficace a fost prin febr mare (piretoterapie),
obinut prin malarioterapie (deci boala tratat prin alt boal). Se
inoculeaz snge malarizat i se obine malaria. Trebuie s se obin o boal
cu attea crize nct s dea minimum 40-50 de ore de febr peste 38C.
Pentru meninerea suei de malarie, spitalele aveau secii speciale de
anofeli. Al doilea: antibioterapia, care se poate repeta la 6 luni (cura de
antibiotice este de 30 de milioane, un milion pe zi, dup testarea penicilinei,
pentru evitarea reaciei Herzheimer). Al treilea: vitaminoterapie masiv,
mai ales perfuzii cu extracte proteice, deci susinerea strii generale e toat
arta tratamentului.
Defectualii, demenii, dei nu pun probleme de periculozitate, contagiozitate, sunt pensionarii definitivi ai spitalului sau cminului spital.
Altdat, debuturile cele mai spectaculoase erau cele fr tulburri
psihiatrice evidente, ci prin acte medico-legale (cstorii, tranzacii,
negustorii euate, de unde se ajungea la expertizare i la LCR+).
Bolile neurologice
n anumite afeciuni neurologice coexist i tulburri psihice. Unele sunt
foarte derutante, pentru c ne putem gndi la psihoze endogene
(schizofrenie, PMD), dar ele sunt boli neurologice cu sindroame psihiatrice
secundare. Dintre aceste boli neurologice, amintim: bolile degenerative,
bolile vasculare cerebrale (vezi involuia), tumorile cerebrale, encefalopatiile
infantile nsoite de oligofrenii (vezi oligofreniile).
Din prima categorie probleme de diagnostic se pun n unele cazuri de
scleroz n plci i n coreea Huntington, boala Kreutzfeld Jacobs (boala
vacilor nebune). n scleroza n plci (leuconevraxita, scleroza multipl),
boal tragic, cu evoluie episodic ce poate da iluzia nsntoirii, genul
acesta de repetiie, de recderi, poate determina stri depresive pn la
suicid. Ceea ce e interesant i important e c tabloul disociativ organic
d simptome discordante: disociere afectiv-intelectual, indiferen sau
inversiune afectiv, bizarerii, raptusuri. Exist afectare vizual
(aproximativ 40% din pacieni prezint acest simptom ca urmare a nevritei
optice), nistagmus, dizartrie, tremor intenional, ataxie, deficit al simului
poziiei i vibrator, disfuncie a vezicii urinare, slbiciune a membrelor,
Organogenii
257
paraplegie, dezorientare spaial, rspunsuri emoionale tulburate. Orice

parte a sistemului nervos poate fi afectat. Deci simptomatologia poate
varia foarte mult.
Clasic pacienii sunt descrii ca fiind euforici sau cu o bun dispoziie
patologic. Unii pot fi iritabili sau deprimai. Prezena semnelor neurologice
temporare, efemere poate ridica suspiciunea unei somatizri. Neurologul
zice c e o boal de-a lui i face corticoterapie, iar psihiatrul zice c e de-a
lui i face masiv neuroleptice. E o nenelegere i frecvent nu tim cu cine
s inem. Bolnavii au particularitatea de a-i menine luciditatea (nu pare
o boal demenial mortal) i au numeroase organizaii, fundaii, asociaii
foarte tari pe plan mondial.
Alturi de scleroza multipl, o boal demielinizant cronic, se descrie
o encefalomielit diseminat acut, care poate cuprinde att SNC ct i
mduva spinrii. Debutul este brusc, de obicei dup exantemul unor boli
virale, ca rujeola, rubeola, varicela sau dup vaccinarea contra rabiei sau
variolei. Uneori nu se poate decela un eveniment premergtor. Iniial
apar cefaleea, confuzia, rigiditatea cefei. Paralizia i deficitele senzoriale
reflect afectarea mduvei spinrii, iar stuporul, convulsiile i coma
afectarea cerebral. Mortalitatea este de 10 50%. La supravieuitori se
descriu frecvente manifestri neurologice reziduale, deficite intelectuale,
modificri permanente de comportament, precum agresivitatea crescut
sau izolarea social.
n coreea cronic Huntington, tabloul este organic demenial. Dup ani
de zile de evoluie (caracteristice sunt micrile involuntare), rmne la
pat cu tablou demenial: e indiferent la bine sau la ru, nu mai poate s
judece, e gatos, nu mai tie nici ce mnnc, e violent, animalizat, slbticit,
moare prin caexie final i boli concomitente.
Tumorile cerebrale
Tumorile cerebrale se caracterizeaz prin semne generale incluse n
sindromul de hipertensiune intracranian, sindroame neurologice locale,
din care foarte importante sunt pierderile de cunotin i epilepsia
generalizat sau parial, un sindrom psihiatric de acompaniere, nespecific,
variat, foarte derutant, astfel nct te poi nela uor asupra tumorii
cerebrale, pentru c semnele obiective sunt relativ tardive i greu de
evideniat. Asta duce la o fobie general de tumor. Neurologii i chirurgii
au cam 50% pacieni cu fobie de tumor cerebral (au cefalee neaprat s
mearg la computer-tomograf). Abia de la neurochirurgie vin la psihiatrie.
Drumul psihiatru neurolog neurochirurg e mult mai rar.
Sindromul de hipertensiune intracranian include: fund de ochi modificat
(edem papilar, vase turgescente, congestionate, o ntoarcere venoas
258
stnjenit),cefalee, vom, tulburri de contiin, EEG modificat cu unul

sau mai multe focare inexplicabile, PEG (pneumoencefalografia) arat o
asimetrie ventricular, o modificare n circulaia LCR (de obicei o
hidrocefalie intern asimetric), cu posibile atrofii corticale aferente acolo
unde este presat creierul, angiografie cu modificri (sistemul vascular
injectat cu o substan de contrast prin carotid i apoi radiografiat, poate
arta de ex. un anevrism pe silvian). Clinic nu exist specificitate.
Computerul tomograf i imagistica modern arat cu un coeficient foarte
mic de eroare dac masa cerebral e modificat. Azi, din imaginea
respectiv se poate spune i natura biochimic a leziunilor respective.
Psihiatrii pot grei, de ex. s fac electrooc la un depresiv, care dup asta
moare, iar la examenul anatomopatologic se vede tumora. Sau mai pot
veni cu sindroame schizofreniforme, deliruri paranoide. Aproape ca o
rutin trebuie suspectat tumora cerebral, sau mcar un fund de ochi
trebuie fcut (la 40% din cazuri FO este tardiv modificat). i cei operai cu
succes rmn cu un defect organic pe via, care poate face obiectul
psihiatriei. Deci exist i defecte post-operatorii psihice i neurologice. Viaa
se menine, asta e important, dar nu i personalitatea.
Tulburrile de personalitate pot s se manifeste n direcia accenturii
unor trsturi preexistente (de exemplu, un individ foarte ordonat poate
deveni obsedat de curenie). Personalitatea poate fi modificat mult, cu o
dezinhibiie ce duce la un comportament sexual inadecvat, fr nici o ruine.
Orice funcie cerebral poate fi afectat. Un individ poate deveni distrat
sau poate s prezinte deficite de memorie evidente, s aib modificate
judecata sau calculul mintal, s aib halucinaii. Se pot observa unele
tulburri de contiin, cu tendin la somnolen, de obicei. Pacientul poate
fi confuz, poate confabula, poate s se concentreze cu dificultate.
Anumite simptome pot orienta asupra unor localizri specifice. Tumorile
de lob occipital sunt asociate cu halucinaii vizuale simple, tumorile
parietale cu deficitele senzoriale i agnozie. Tumorile de lob frontal se
pot manifesta prin modificri treptate, insidioase ale personalitii, cu
pasivitate, apatie, aplatizare afectiv, iritabilitate, anxietate iar
comportamentul devine impulsiv i dezinhibat. Tumorile de lob temporal
se aseamn clinic cu tabloul de epilepsie de lob temporal. Frecvent se
ntlnesc simptome paroxistice motorii, perceptuale i comportamentale.
Intensitatea simptomelor este legat de localizare i ritmul de cretere al tumorii. O
tumor care crete ncet d modificri de personalitate, iar una cu ritm rapid de
cretere poate produce delirium.
Organogenii
259
Traumatismele craniocerebrale
Traumatismele craniocerebrale provoac o patologie acut ct i
sechele o patologie cronic.Frecvena lor a crescut n ultimul timp, n
primul rnd prin accidente de circulaie (semn de civilizaie) i prin violen
(semn de violen public). Pot fi TCC nchise sau deschise. Din punctul
nostru de vedere sunt 4 categorii:
Comoia cerebral TCC dup care la examinarea clinic nu sunt prezente
semne neurologice, ci semne psihiatrice, de obicei ocul de accident, pn
la o pierdere a cunotinei n general scurt, de care nu totdeauna subiectul
tie, i cu un tablou clinic oarecum curios: respectivul e vesel, vorbete
cam mult, zice c nu are nimic, nu tie, nu nelege de ce e adus la spital.
Dar trebuie s se interneze 2-3 zile, sau i se recomand repaos i
supraveghere la domiciliu (s bea lichide multe, s nu bat lumina prea
tare, adic vrjeli...). O excepie, dac respectivul este victim comoia
cerebral se lungete, se complic, i depinde i de inculpat -se negociaz).
Dup o comoie cerebral poate ncepe un sindrom cerebrastenic de 1-2 ani,
ce poate duce la infirmizare, pensionare, procese nesfrite, victimizarea
celorlali. Ei vin la expertize i noi trebuie s descifrm toat situaia. E
foarte greu, pentru c nu exist substrat anatomic obiectivabil n comoie,
nu are modificri EEG, PEG e normal, i atunci e folosit termenul de
sindrom subiectiv comun (Rent Neurose la germani, fosta comoie
cerebral de rzboi, din cauza suflurilorde explozie, etc.)
Contuzia cerebral pierdere a cunotinei durabil, de ore, zile,
sptmni, e o com cu sindroame neurologice obiectivabile pareze,
paralizii, anestezii mai clar evideniate la ieirea din com, deci aici ntlnim
deficite neurologice, semne de encefalopatie, examenul psihologic poate
arta deficit obiectivabil, poate exista sau nu epilepsie post-traumatic,
deteriorare mental pn la demen.
La ieirea din com, individul poate prezenta un delirium post-traumatic datorat leziunilor tisulare sau hipertensiunii intracraniene, cu
comportament agresiv, nfricoat, dezorientat, cu fluctuaii ale contiinei
i halucinaii mai ales vizuale. Durata este variabil, dar o durat prelungit
sugereaz o afectare tisular semnificativ. Poate exista i un sindrom
amnestic-confabulator, caracterizat prin confabulaii, deficit de memorie,
tulburri de percepie.
Hematomul epidural sau subdural cu evoluie n doi timpi. Secvena este
accident comoie prezent sau nu interval liber timpul doi cu tulburri
de contiin progresive, pn la com. Internat de urgen, se vede c a
avut un cheag la cap. Pericolul principal este pentru artera temporal
mijlocie, deci la loviturile directe sau indirecte la tmpl. Deci ntotdeauna
260
cnd avem o anamnez de TCC, trebuie s supraveghem posibilul accident

vascular cerebral. Se vor urmri cefaleea, deficitele neurologice (ce reflect
localizarea hematomului), variabilitatea nivelului de contiin,
iritabilitatea, confuzia. Se au n vedere posibilele patologii preexistente, ca
alcoolismul, senilitatea, epilepsia i pareza datorat luesului.
Epilepsia post-traumatic tardiv este o complicaie de care tuturor le e
fric. Nu trebuie dup TCC s facem EEG-uri repetate, pentru c epilepsia
tardiv apare abia dup minimum 3 luni, de obicei 3-6 luni 2-3 ani de la
accident. E important de tiut, pentru c un vechi epileptic (la care boala e
de obicei ascuns din diferite interese) poate profita zicnd c face crizele
n urma accidentului. Epilepsia post-traumatic poate beneficia de
intervenii chirurgicale care extirp cicatricea cerebral. Nu ns i n cazul
unui traumatism vechi, din vremea copilriei, caz n care cicatricea i
leziunea constituit nu mai pot fi extirpate cu succes i s duc la restitutio
ad integrum (aa-numitul focar epileptic nu mai e operabil).
Deci, dup traumatism pot exista un sindrom posttraumatic (cefalee,
anxietate, astenie, insomnie, ameeli, deficit mnezic, deficit prosexic,
ngustare a intereselor, toleran sczut la alcool, iritabilitate, labilitate,
scderea potenei sau a dorinei sexuale), o tulburare de personalitate
posttraumatic (modificri de personalitate ce pot cuprinde iritabilitate,
cverulen, agresivitate, impulsivitate, iresponsabilitate, aspecte paranoide,
izolare) i un sindrom posttraumatic defectual (cu pierderea iniiativei,
bradipsihie, hipomnezie, hipoprosexie, confabulaii, pierderea motivaiei,
confuzie, deficite de vorbire i motorii, convulsii, mai ales dup
traumatisme cranio-cerebrale deschise).
Epilepsia
Epilepsia este o boal urt i grav, cel mai ades invalidant, tratat
de neurologi i psihiatri. Este un complex simptomatic caracterizat prin
modificarea tranzitorie, episodic a contienei, ce poate fi asociat cu
convulsii i/sau tulburri afective i de comportament.
Boala se manifest prin tulburarea activitii electro-fiziologice a
celulelor cerebrale, ce duce la crizele epileptice. Apar modificri EEG,
variaii ale contiinei, tulburarea funcionrii SNV, convulsii sau tulburri
psihice. Activitatea epileptic poate fi precipitat de hiperventilaie, privare
de somn, stimulare senzorial (stroboscop, zgomote puternice, senzaii
tactile), traume, febr, stres emoional, modificri hormonale (ca, de
exemplu, cele din pubertate sau de ciclu menstrual), substane psihoactive,
ca alcoolul, fenotiazinele, antidepresivele triciclice i antihistaminicele.
Se pot delimita trei mari grupe: crizele de grand mal, crizele de petit
mal i epilepsia psihomotorie (de lob temporal).
Organogenii
261
Ce e caracteristic pentru criza de grand mal? Clasic, e precedat de o zi

sau dou de semne premonitorii (de obicei, indispoziie sau o schimbare
observat de bolnav). Una din caracteristicile epilepsiei este stereotipia
manifestrilor, acelai bolnav avnd cam aceleai crize i aceleai fenomene
premonitorii. Fenomenele premonitorii nu sunt obligatorii. Ele sunt urmate
de momentul ce precede cu puin criza aur i care nici ea nu este
obligatorie, dar care poate indica cmpul cerebral sau cortical i uneori
focalizarea. Exist epilepsie cu focar generator localizabil (n procent foarte
mic, 5%), restul e genuin, fr a putea localiza exact focarul, dar acesta
putnd fi sugerat de aur (scintilaii lobul occipital; mirosuri lobul temporal etc.). Urmeaz criza propriu-zis de pierdere a cunotinei, cu
caracteristica c e dintr-o dat, total, brutal, i fr aparare. Bolnavul
cade, se lovete, sau noaptea n pat se zbate, se izbete de perei (pitiaticul
cade frumos, are timp s se aeze, s se apere). n epilepsie nu are timp,
instalarea e foarte brutal, nu ai timp s judeci. Se cade ntr-o com, bolnavul
se ncordeaz cteva secunde faza tonic urmat de o faz clonic foarte
periculoas i ea, pentru c se poate izbi cu capul de ceva, urmat de o
faz stertoroas (respir zgomotos), i apoi n mod obinuit n 1-2 ore se
trezete, revine la starea de contien. Nu tie ce s-a ntmplat, dect indirect (pentru c lucrurile s-au mai repetat). Se trezete ud, cu dureri i
sngerri ale limbii i deduce c iar a avut o criz. Dac n desfurarea
accesului de grand-mal, pericolul este pentru el (arsuri, nec, TCC ), dup
consumarea accesului i nerevenirea la starea de veghe perfect, exist
pericolul pentru cei din jur, pentru c confuzia post-procesual e de tip
crepuscular (agitaie, agresivitate). Accesul de grand-mal e perfect reprodus
de electroocuri, dup care pacienii trebuie de asemenea supravegheai.
Absenele sunt ntreruperi de contien (fr celelalte manifestri ale
accesului),de o durat de 5-30 secunde,care au un EEG caracteristic, aa
numitul 3 cicli/secund, n timp ce nainte i dup acces sunt vrfuri de
100-200 mV, stereotipe n toate derivaiile. Bolnavul nu cade, ntrerupe foarte
puin activitatea, i apoi i-o reia de unde a ntrerupt-o. Cnd se ntrerupe,
face nite gesturi, se terge cu batista, clipete etc. Aceste forme sunt foarte
frecvente, greu de tratat, rezistente la tratament. Cu mult mai uor previi un
grand-mal dect o absen. Contraindic i ele o mulime de meserii.
Echivalenele psihomotorii cu pusee psihotice. Atunci l poi confunda cu un
schizofren, pentru c e imprevizibil, bizar (se numete n acest caz
echivalena epileptic cu tablou schizofreniform). Durata este de obicei de
30 secunde dou minute. Se produc diverse stri afective, ca mnia,
groaza, panica, o stare asemntoare cu transa, izbucniri de agresivitate,
sentimente de nstrinare, excitaie, confuzie, nsingurare, dj vu,
implicarea muchilor masticatori i aivorbirii, ce duce la apariia unor
262
micri la nivelul feei i o bolboroseal, halucinaii ce pot implica orice

modalitate senzorial, amnezia episodului, un EEG caracteristic cu vrfuri
de 4-8 cicli/secund n derivaia anterioar frontal, uneori o producie
delirant. Apare de obicei n epilepsia temporal.
Epilepsia este cea mai violent, agresiv maladie, de aceea ajung la psihiatru,
de obicei cu diagnosticul de Epilepsie cu tulburri psihice; aceste tulburri
psihice se numesc intercritice, legate de suferina organic. E aa-numitul
caracter epileptic. Caracterului epileptic i s-au descris cu specificitate aderena,
adezivitatea, vscozitatea ale gndirii, caracterului n general. Kretschmer a
descris tipul epileptoid predispozant ca atletic dismorfic. Epilepticul clasic a
fost descris ca un om blnd, religios, calm, mieros, slugarnic. E un tip bipolar,
pentru c faa de aparen blnd, la o contrarietate, uneori minim, izbucnete
ntr-un acces de furie de maxim agresivitate. Un epileptic te poate omor. E
distructiv, violent, face tulburri crepusculare, omoar i pe urma nu tie.
Pentru aceste acte e internat i tratat pe via.
In tulburrile epileptice exist o deteriorare, pacienii prnd leni i
deficitari intelectual. Cu toate c exist o oarecare afectare organic, nu
putem s nu notm efectele psihologice ale scderii stimei de sine i ale
impactului bolii asupra stilului de via.
Tratamentul epilepsiei este cel clasic, la adult 0,30 g fenobarbital,
combinat cu 1-3 tablete Fenitoin, sau Primidon. n ultimii ani, se tinde
ctre o nlocuire a tratamentului clasic, sau o combinaie cu Carbamazepina
(Finlepsin), Valproat de sodiu (Convulex, Depakine), iar pentru crizele de
petit mal Petilimid (Zarontin etosuximid) 3-9 tablete.
S-a spus c este o boal sfnt, care te leag de divinitate, asta datorit
marilor genii care au avut aceast boal (de ex. Dostoievski; la Van Gogh
se pare c a fost o epilepsie simptomatic datorat insolaiei).
Bolile autoimune
Bolile autoimune sunt tulburri n care organismul iniiaz un rspuns
imun contra propriilor esuturi (adic patogeneza include mecanisme
imunologice). Acest proces poate afecta SNC i, prin aceasta, va duce la
manifestri psihice diferite.
Lupusul eritematos sistemic (LES) se produce de 9 ori mai frecvent la femei
dect la brbai, mai frecvent ntre 20 i 50 de ani. Unii pacieni pot prezenta
acuze psihice, de obicei simptome afective. Se descriu labilitatea afectiv,
simptome psihotice (halucinaii, idei delirante), deficite cognitive, convulsii,
pareze. Leziunile anatomo-patologice ale SNC pot fi o vasculit
necrotizant a arteriolelor i a capilarelor, microinfarcturi i depuneri de
Ig i complement n plexurile coroide.
Vascularitele sunt boli autoimune ce afecteaz primar vasele de snge,
adesea la nivelul SNC, cu producerea unor simptome psihiatrice.
Organogenii
263
Bolile interne
Mai ales n cele grave, care afecteaz metabolismul general, circulaia i
deci baza material cerebral, la tabloul i ades final se adaug suferine
psihice cu o anumit coloratur (altfel la cardiac dect la hepatic sau renal). Deci la tulburrile specifice organului respectiv se adaug tulburri
psihiatrice. Un hepatic final nu are ce cuta n salonul de agitai.
E vorba de obicei de o confuzie mintal, de obicei de origine endotoxic
n cazul insuficienei hepatice finale, unui cord insuficient n tulburrile
circulatorii (insuficien cardiac, crize Adams-Stokes, cord senil etc.),
insuficienei renale finale, n care nainte de com pot apare obnubilri ce
se pot confunda cu somnul. Destul de frecvente sunt tulburrile psihice n
anemia feripriv, pernicioas, de asemenea n tumorile de orice origine.
Tratamentul este simptomatic, adic aproape nu este. Oricum, nu trebuie
tratai cu agitaii notri obinuii.
Tulburrile psihice n endocrinopatii

In endocrinopatii putem ntlni simptome psihice. Eugen Bleuler i mai
ales Manfred Bleuler au descris psihosindromul endocrin. Tablourile sunt
amestecate. Este important de a afla trsturile personalitii premorbide,
de exemplu, dac anterior sindromului endocrin avea tendina de a merge
ctre depresie sau interpretare paranoid i dac sindromul endocrin
accentueaz aceste tendine.
In patologia hipofizar, pentru hipofiza anterioar se descrie un sindrom
hipofizar anterior. n gigantism se descrie un infantilism psihic, deci n
ciuda dimensiunilor somatice este o persoan fragil i nesigur; complex
psihic ar fi cu timiditate, probleme sexuale c nu i gsete partenera;
dac nu se salveaz prin sport, rmne cu probleme psihopatoide pe via.
Pentru acromegali predomin depresia, sindromul dismorfofobic. S-au mai
descris tendine paranoiace, cu agresivitate, cverulen. Aceasta ne duce
cu gndul la ceea ce a observat Kretschmer n legtur cu relaia ntre
trsturile corporale i psihic.
In hipopituitarismul global (sd.Sheehan) se pot confunda cu o neurastenie
cronic, cu un sindrom depresiv cenestopat, cu o anorexie mintal. Fetielor
slabe li se recomand s se mrite i se vor ngra, dar dup aceea observ
c acestea slbesc progresiv, se caectizeaz. n aceste situaii aspectul
psihiatric nu este dect secundar. In sindromul de hipofiz posterioar
diabetul insipid prevaleaz un complex de inferioritate, n care prevalena
este gndul la ap i la WC.
Tumorile hipofizei i ale hipotalamusului pot modifica funciile
endocrinologice i neurologice. Iniial cefaleea e rar, deoarece nu exist
hipertensiune intracranian. Memoria i gndirea vor fi influenate prin
264
presiunea exercitat pe structurile bazale frontale i temporale. Tumorile

hipotalamusului vor duce la modificri de apetit (obezitate sau inaniie).
Apar labilitatea afectiv i reacii de furie. n diabetul insipid apare un
consum exagerat de ap iar secreia inadecvat de ADH duce la intoxicaie
cu ap i edem cerebral.
In sindromul hipertiroidian pe lng etiologia psihogen (se descrie
Schreck Basedow) se poate instala i progresiv. Este un om care slbete, i
strlucesc ochii i este mai exoftalmic, devine nervos, tahicardic i o piele
cu totul special (piele aspr pentru hipo, fin pentru hipertiroidie). Mintal,
remarcm o tahipsihie, fiind iui la minte, par chiar pripii, dar strlucitori.
Nu mai au rbdare ca s asculte, sunt combinativi, cu imaginaie bogat.
La femei se mai adaug i aspectul estetic, vznd c le ies ochii din
orbite.Chiar operaia nu va reduce aspectul categoric al exoftalmiei,
rmne cu un sindrom psihopatoid pe viaa, un stigmat endocrin. Apar
oboseala i slbiciunea, insomnia i o pierdere n greutate, n ciuda
apetitului crescut. Dup apariia timpurie a nelinitii, tremorului, ulterior
vor apare afectarea memoriei, a orientrii i gndirii. Tabloul se poate
complica, evolund spre un aspect obesivo-fobic, pseudomaniacal sau
schizofreniform (cu idei delirante i halucinaii). Hipertiroidia vrstnicului
poate fi mascat de o simptomatologie dominat de apatie, confuzie i
depresie. Sindromul hipotiroidian congenital d idioia. La aduli, sindromul
hipotiroidian,pe lng ngrare, constipaie, dificultate la frig, psihologic
d o lentoare mental, o tendin la tristee, o bradipsihie; este inversul
hipertiroidianului. Se mai descriu astenia, somnolena, slbiciunea,
iritabilitatea. Pe msura agravrii bolii, memoria i gndirea vor fi afectate
n aa msur nct individul pare s aib o demen. n cazuri severe se
ajunge la com. Netratarea bolii poate conduce la deficite cognitive
permanente. Profesorul Parhon lega de tiroid psihoza maniaco-depresiv;
el considera c mania este legat de un hipertiroidism, iar melancolia de
un hipotiroidism. Nu este chiar aa de categoric, dar o tiroid este esenial
n a da ritmul de via, iar ritmul mental e dat de tiroid.
In hipoparatiroidie se produc dereglri ale metabolismului calciului (o
hipocalcemie), se schimb excitabilitatea neuromuscular, apar crize care
n cazul modificrilor paratiroidiene se pot confunda cu epilepsia i cu
difteria. Simptomatologia include excitabilitate crescut, parestezii
tranzitorii, crampe, manifestri tetaniforme, fasciculaii musculare,
convulsii. Din punct de vedere psihiatric se descriu confuzia i nelinitea
psihomotorie, somnolena, halucinaii i depresie. Tot mereu o mulime
de nevrotice le vom vedea pe la cabinete cu aceste diagnostice
hipocalcemie? pitiatism (subliniat de dou ori) i precizare de diagnostic
pentru epilepsie. Frecvent avem de a face cu aceste trei diagnostice. Care
este aspectul psihopatologic al crizei? Este senzaia de moarte iminent.
Organogenii
265
Deci nu numai c te contraci i ai o tulburare de contiin, dar crezi c

atunci vei muri. Aceti oameni beneficiaz foarte mult de prezena unui
medic care s-i asigure c vor trece peste acest moment i c vor tri,
deoarece ei sunt ntr-o panic mare.
Hiperparatiroidia se produce de obicei din cauza unor neoplasme
paratiroidiene, de obicei adenoame benigne, care duc la o concentraie
crescut de calciu seric. Hipercalcemia poate apare i n boli ce afecteaz
sistemul osos, precum boala Paget, mielomul multiplu, metastazele osoase.
Pacienii hipercalcemici prezint apatie, anxietate i iritabilitate. Pot deveni
agitai, confuzi, paranoizi sau deprimai. Slbiciunea muscular este un
simptom comun.
In sindromul hipopancreatic diabetul zaharat d un capitol de psihiatrie.
Dac atinge nite intelectuali astenici, ce se ntmpl cnd se descoper
diabetul? Devin nite hiperprudeni, cu cntarul; se vor ocupa mereu de
ceea ce mnnc, ct mnnc, devin mici chimiti cu laboratorul n baie
sau n buctrie, i vd de analizele lor i casa trebuie s mearg cu toate
ale ei deci se produce o ngustare, o exagerare hipocondric a depresiei.
Foarte muli nu trebuie s fac insulin, alii nici nu au mari restricii de
regim, totui depresia nainteaz fiindc la centrul de diabet unde merg
regulat se ntlnesc cu diveri bolnavi de diabet care au fcut complicaii
i se sperie unul de altul. Deci se produce un efect iatrogen, nct acetia
sunt nite nevrotici speriai i frica lor o vor transmite partenerului i
copiilor pe care i vor duce regulat la analize.
In cazul hipercorticismului, pe lng obezitate i hipertensiune s-au descris
2 sindroame psihopatologice i anume melancolia i sindromul
schizofreniform. Unii pacieni pot prezenta nelinite, insomnii, o dispoziie
expansiv i hiperactivitate.In ultimii ani prin medicaia psihotrop (sau prin
comele de insulin fcute mai demult) s-a remarcat c unii schizofreni se
deformeaz, se ngra i fac un debut de Cushing iatrogen. Deci este o intricare
pe de o parte schizofreniform din Cushing i un Cushing la schizofreni.
In insuficiena corticosuprarenal (boala Addison), tabloul psihiatric
seamn cu o neurastenie grav. Este descurajant ca pe via s faci un
tratament de substituie, s iei hormoni, s caui s te ngrai mncnd
mereu i totui s rmi slab. Este o infirmitate destul de mare. Dac debutul
este brusc, este o tulburare cu risc vital. Se descriu slbiciunea, voma,
obnubilare, deshidratare, hipotensiune i tulburri de contiin. Fr
tratament prompt, se ajunge la colaps circulator i moarte. Insuficiena
cronic produce apatie, fatigabilitate, iritabilitate i depresie. Uneori,
pacientul devine confuz sau psihotic.
In sindromul hipermedulosuprarenal, unde se produc crizele de
hipertensiune malign, se pune foarte greu diagnosticul. Criza de
hipertensiune d o criz de pierdere de contiin, de obnubilare, de agitaie.
266
Exist o anxietate intens, transpiraii, palpitaii, tremor, ameeli, cefalee,

paloare, simptomatologie similar atacului de panic. Crezi c este bolnav
psihic, dar are T.A. maxim 280 mm Hg, nu se tia, l iei sub observaie, nu
scade cu o medicaie obinuit, se pune problema diagnosticului diferenial
al crizei adrenergice.
Obezitatea i anorexia nervosa. Anorexia nervosa poate fi de fapt o
echivalen psihotic, depresiv sau schizofreniform. De obicei se trateaz
ca o depresie.
Obezitatea este condiionat adesea de bulimie, iar aceasta la rndul ei
de un mecanism nevrotic anxios. Se produce impulsul de a mnca, bolnavul
consum mult i repede, dup care se duce i vomeaz, pentru c i e fric
s nu se ngrae. Aceast obezitate este deci o maladie psihosomatic.
In sindromul hiperovarian, ovarele funcioneaz ca nite pompe de
incendiu (Neicu). Un exces de libido complet -pe de o parte nimfomane,
pe de alt parte hipermaterne.
In sindromul hipoovarian este nsoit de infantilism psihic, o ntrziere
mintal uoar (va rmne o feti); o jeneaz c vrsta o foreaz s se
mrite, s aib copii i totul se face contra voinei ei; rmn singure, izolate,
cu sindroame schizofreniforme. Se poate corecta prin tratament de substituie.
Mai frecvent apare dezechilibrul foliculin progesteron i mai ales
insuficiena relativ de progesteron, deci hiperfoliculinemia. Aici putem
ntalni patologie nevrotic, psihopatii (isterice mai ales) i complicaii n
viaa social, scuzate prin boal. Pot duce la patologie ginecologic,
tratamente inclusiv chirurgicale, care adaug un handicap n plus.
Sindromul hipertesticular (dac nu este vorba de o tumor malign unde
fericirea este scurt i apoi urmeaz o prbuire ireversibil) determin un
sindrom de hipermascul unde statutul de om este foarte greu de inut.
Este parc imoral, d ncurcturi medico-legale pn s descifrezi despre
ce este vorba.
Sindromul hipotesticular are aspect de gigantism, adic ne apare ca un
biat nalt dar nedezvoltat din punct de vedere al trsturilor masculine,
mai politicos dect trebuie.
Medicamentele folosite n practica medical

Medicamentele folosite n practica medical pot avea diferite efecte
psihice. Astfel, hormonii sunt administrai pentru a crete sau a inhiba
activitatea endogen a glandelor. Exist o variabilitate n funcie de individ,
dar severitatea manifestrilor se coreleaz i cu doza. Corticosteroizii i ACTH
pot da euforie, agitaie, nelinite, insomnie. La doze mari poate apare un
tablou de manie sau de ideaie paranoid. Se pot observa confuzie i
Organogenii
267
dezorientare. Unii pacieni din contr pot prezenta o reacie opus,

prezentnd o depresie grav. ntreruperea corticosteroizilor poate da
depresie, apatie, iritabilitate sau psihoz.
Hormonii tiroidieni n doze mari pot da un tablou care poate mima
hipertiroidia (slbiciune, tremor, palpitaii, anxietate, insomnii, agitaie,
intoleran la cldur, delir cu confuzie, dezorientare sau tablouri psihotice,
precum halucinaii i idei paranoide). n cazul unei administrri de I131 i
propiltiouracil, ce ar da o hipotiroidie rapid instalat, se pot remarca idei
delirante, halucinaii, delirium.
Insulina i hipoglicemiantele orale pot produce o hipoglicemie acut sau
cronic. Hipoglicemiile uoare sau moderate pacientul este iritabil i este
greu de intervievat, cu tulburri cognitive sau confuzie. Pacientul poate fi
letargic i se poate plnge de cefalee. La nivel mai sczut al glicemiei apare
delirium, ce poate evolua pn la com. n cazul unei hipoglicemii cronice
poate apare o tulburare de personalitate organic, cu tulburarea controlului
impulsului, afectarea judecii, izolare, izbucniri de afect. n timp se poate
constitui o demen.
Antiinflamatoarele nesteroidiene, folosite foarte frecvent, pot da stri toxice
n doze crescute. Salicilaii produc confuzie, agitaie, tinitus, halucinaii
(de obicei vizuale) i delirium. La doze mari, fenacetina d dispoziie
depresiv, letargie, ameeli, detaare i deficit de concentrare. Fenilbutazona
poate cauza cefalee i reacii psihotice la doze mici, iar la doze mari delirium cu halucinaii, convulsii i com. Indometacina produce cefalee la
aproximativ 50% din pacieni. Reaciile severe pot cuprinde depersonalizare, confuzii, comaruri, depresie, halucinaii, ataxie, delirium.
Medicamente utilizate n tratamentul infeciilor. Sulfonamidele pot produce
confuzie, depresie i psihoze acute. Penicilina iv a cauzat psihoze acute cu
agitaie, anxietate, halucinaii. Cloramfenicolul a produs depresii i delirium. Antituberculoasele pot produce efecte psihice n administrarea acut
i cronic, de exemplu izoniazida a fost asociat cu urmtoarele efecte:
anxietate, iritabilitate, confuzie, ideaie paranoid, iar n cazuri severe un
sindrom schizofreniform, etc.
Agentii antineoplazici, n general, nu trec bariera hematoencefalic, cu
excepia alcaloizilor de Vinca.
Disulfiramul n doze normale produce o scdere a libidoului i a potenei,
alturi de slbiciune, tulburri de memorie i concentrare, somnolen,
dezorientare i confuzie (la doze mari). Ingestia cronic duce la fenomene
de toxicitate, datorate sulfurii de carbon, cu manifestri parkinsoniene,
depresie, neuropatie periferic i delirium. Nu trebuie uitat reacia la
alcoolul din produse diverse (cosmetice, etc.) care poate duce la palpitaii,
dureri toracice i colaps.
268
Efectele unor toxice din mediu

n momentul de fa exist o mulime de toxice, cu care populaia intr
n contact fie la locul de munc, fie locuind n medii poluate, fie utiliznd
unele toxice (ca solveni organici i droguri).
Intoxicaii cu:
Oxigen inhalare de oxigen pur la mai mult de 2 atm.: modificri ale
dispoziiei, iritabilitate, labilitate, ameeli, parestezii, pierderea cunotinei.
Bioxidul de carbon ntre 2 10 % crete frecvena respiraiei i
amplitudinea micrilor respiratorii, urmat de cefalee, confuzie, delirium.
Monoxidul de carbon duce la hipoxie, cefalee, grea, vom, ameeli,
tulburri de vedere; la 20-40% tahicardie, tahipnee, convulsii i sincop;
la aprox. 60% insuficien respiratorie i moarte;
n intoxicaia acut apar leziuni la nivelul globus pallidus, substana
neagr, rezultnd convulsii i fenomene extrapiramidale, iar n intoxicaia
cronic apar depresii episodice, izolare, apatie, defecte de percepie i
memorie, dezorientare.
Unele metale (plumb, mercur, thaliu, mangan, arsenic, bismut) i fosfaii organici
dau fenomene psihice i neurologice importante.
Mai se pot cita deficienele nutriionale (B1, B6, B12, acid nicotinic) i
etiologiile metabolice: b.Wilson, porfirie, encefalopatii (hepatic, uremic,
hipoglicemic), cetoacidoza diabetic i coma necetozic, hipo/hipernatremia i hipoxia.
Interferena psihiatriei cu bolile interne

Exist 7 situaii privind patologia somatic i patologia psihiatric:
1. Patologie psihic exclusiv, unde omul este foarte bine din punct de
vedere somatic, dar are ceva psihic.
2. Bolnavii psihici cu concomitene somatice de la bttur la orice
patologie creia nu i s-a gsit un corespondent psihiatric.
3. Patologia somatico-psihic, de organ, cnd devin cronice, decompensate grav (la nivel hepatic, renal, cardiac, pulmonar); se nsoesc de
sindroame de patologie acutpsihiatric, de tulburri de contiin pn
la confuzii mintale grave. n aprecierea tabloului clinic somatic, aceti
somaticieni se bazeaz pe aprecierea strii de contiin. La contagioase,
medicul care trece la contravizit vede un bolnav c trece ntr-o stare de
somnolent mai special, care poate fi o agravare comatoas. Deci se poate
orienta dup aceasta. n clinica de interne, de asemenea, vechii clinicieni
vorbeau de uremia linitit dup ce bolnavul vrsa, era agitat, ureea
Organogenii
269
cretea i la un moment dat se linitea; era un semn c era pe sfrite.

Psihiatric nsemn o confuzie linitit, o stupoare i deci o precedare a
comei. Invers, dac se intervenea cu perfuzii etc., se putea observa o
ameliorare, o clarificare a contiinei bolnavului.
4. Patologia psiho-somatic, adic patologie somatic de origine psihic.
Cteva entiti sunt hipertensiunea arterial, colita spastic, boala Basedow,
boala ulceroas, infarct de miocard. Pe vremuri i se spunea i patologie
cortico-visceral. n ultimii ani s-a mai lrgit i cu patologia dermatologic,
alergic. S-a scris i despre factorul psihic n apariia i evoluia cancerelor.
mbtrnirea, dup prof.Aslan, nseamn o patologie psihosomatic.
5. Patologia psihosomatic complicat somato-psihic: colita de 20 de
ani i care se complic hepatic, etc. Boala hipertonic este psihosomatic,
dar dup zeci de ani devine somato-psihic, adic face arterioscleroz
cerebral, AVC, care complic starea psihic.
6. Boli somatice cu concomitene psihice nu orice boal somatic
determin ceva psihic i pot fi dou lucruri paralele. Deci un om poate s
fac o boal somatic o hepatit cu evoluie nefavorabil i s aib i o
concomiten psihic care s nu aib o legtur cu hepatita i care a
precedat-o, de ex. o schizofrenie.
7. Boli somatice exclusive: recruii la spitalul militar hernie, apendicit
l operm, dar nici un aspect de examen clinic sau psihiatric.
Involuia
n mod convenional, dup 45 de ani ncepe vrsta a treia. Tot
convenional, n Romnia, pn la data pensiei (de 62 la brbai i de 57 la
femei) se cheam perioada preinvoluional; dup aceea urmeaz perioada
involuiei. Este o convenie. Din punct de vedere al psihiatriei nu este o
corelaie strns ntre anii de pe buletin i starea mintal. Se tie c o
mulime de oameni mor cu o minte foarte limpede i se poate spune c
vrsta aduce nu senilitate, ci senintate, adic o maturitate trzie, adic se
pune ordine n casa lui, n capul lui i ncepe s modereze o serie de aspecte
care au avut prioritate la un moment dat n viaa lui, devin mai nelepi.
Se ntlnesc persoane care prezint tulburri, datorate unor concomitene
organice. Este vorba de un dublu proces, care se produce dup vrsta de
45 de ani. Este n primul rnd un proces vascular, care duce n final la o
oxigenare mai proast, cu o alterare a metabolismului cerebral i secundar
poate da chiar leziuni cerebrale. Un al doilea mecanism al involuiei este
atrofierea zonelor recente i fine, zona neuronilor de cea mai recent
achiziie. Cele dou ci se pot combin i duc la mbtrnire. Majoritatea
270
tulburrilor este data de mecanismul vascular, mecanismul cellalt dnd

manifestri mai puin zgomotoase, transformrile sunt mai puin
perceptibile. Cnd te referi la eful tu poi spune c mai greete, fiindc
s-a sclerozat ca prim posibilitate, sau c s-a cam senilizat. Statistic se
folosete primul termen.
Suntem la perioada preinvoluional, deci dup 45 de ani, cnd omul
atinge titlurile, averile, copiii au intrat la facultate, toate se aeaz, dar
ncepe o patologie foarte variat ncep sindroamele nevrotiforme,
psihopatoide, psihotice i demeniale. Deci este vorba de toat patologia,
este vorba de o psihiatrie care apare acum, aici i nu este vorba de un
schizofren sau alt boal care mbtrnete.
n mod clasic, aceast patologie este legat de meno-andropauz. Acest
moment accentueaz slbiciunile premorbide i le accentueaz. Rare sunt
persoanele scutite i auzi rncile spunnd m-a iertat. Este vorba la o
femeie de o schimbare a stereotipului ciclului, care nu se explic prin cauze
locale. Trebuie s se fac un diagnostic diferenial, s nu fie cancer sau
altceva i tot crezi c este o menopauz. Dac totui este aa ceva, pe lng
aspectul vegetativ (bufeuri, transpiraii, etc.), se observ o labilitate psihic:
plnge i rdefr motiv, este nervoas i capricioas ca i cum ar fi la
prima sarcin. Acum ea are partenerul care nu prea o ascult i ncep
nite probleme intrafamiliale. i face complexe c a mbtrnit, c s-a urit,
c el se uit la alta.
Tablourile nevrotice sunt depresiv cenestopate. Spitalul este plin de
astfel de cazuri. Femeile par mbtrnite precoce i sunt speriate, nejustificat
de consumate. Dac ar fi corectate i endocrin, ar putea prelungi starea de
dinainte. Este momentul cnd se opereaz i o schimbare de caracter
s-a acrit; este o rutate n a vulgariza o dificultate a femeii. Dar este i o
apariie de sindroame psihotice cu gelozii patologice deci sindroame interpretative. Multe despriri melodramatice, cu 2 copii mari etc. Tot mereu
este invocat nu mai are nici o ruine. Este vorba de partener. Se produce
i o cotitur ctre religiozitate. Se gndete c a fcut multe pcate, se
spovedete i se mprtete regulat, ine posturile i devine membr n
consiliul bisericesc.
Dar brbatul? Nu recunoate andropauza, el merge nainte! Totui, ea
exist i vei vedea c masca andropauzei este neurastenia vrea Predeal.
I s-a spus mai schimb atmosfera. Se produce o schimbare ce caracter, o
prelungire a vieii la modul biologic i o ultim reajustare strategic, iar
soiile o consider ca o ultim nebunie i i spune c va trece i asta se
va ntoarce la ea. Andropauza duce la tulburri psihopatoide, irascibilitate,
tiranie, dezinteres fa de copii, ruptur cu copii. Se poate i ea corecta
hormonal dac nu sunt contraindicaii, care pot agrava dac nu sunt
Organogenii
271
respectate, cum ar fi adenomul de prostat, etc. Noi biciuim aceste aspecte

hormonal, dar se produce apoi o prbuire grav. O prelungire contra
naturii nseamn a fora corpul i pot apare numeroase complicaii. Pentru
meno-andropauz politica noastr nu este de renunare total ci de
acceptare armonic a vieii, de compensare spiritual sub alte laturi i nu
de ncpnare ca femeia s aib ciclu neaprat iar brbatul s-i fac tot
timpul testosteron.
Trebuie s se neleag acest lucru i face parte din profesia, filosofia
fiecruia i medicii neleg aspectul natural i nu prea se joac cu natura.
Dac trece la patologia mai grav a acestei perioade vom descrie
melancolia de preinvoluie (depresie cu elemente psihotice). n contrast cu cea
din psihoza maniaco-depresiv, care este stuporoas i d o lentoare global
subiectului, melancolia din aceast perioad este agitat, cu panic,
angoas, bolnavul i rupe hainele, se trage de pr, ai impresia c a scpat
atunci de un cataclism, se agit de colo-colo. Posibilitile de suicid sunt
groaznice, dau rezultat, fiindc se arunc de la etaj sau n faa trenului, se
spnzur sau beau sod caustic. Dac le vezi i l-ai cunoscut i pe cel care
s-a sinucis, nu mai uii niciodat acel caz. Sunt i greu de tratat, fiindc
ECT dup 45 de ani pune anumite probleme ortopedice. Uneori ne vin
bolnavi care i neag propriile organe, spunnd c nu le mai au, c se vor
chinui venic, c nu vor putea muri (sd. Cotard). Delirul Cotard pare un
adevrat infern al omului. Nu-i mai recunoate soul, pe medicul curant
i spune c au murit.
Asemenea cazuri sunt foarte greu de tratat, fiindc nu se mai hrnesc
singure i tot personalul se lupt pentru a reeechilibra un asemenea bolnav.
Alt psihoz a acestei vrste este psihoza paranoid. Cnd auzii ...oid
presupune halucinaii auditive i delir de persecuie. Este vorba de obicei de
brbai care devin suspicioi, se baricadeaz, fiindc cei de deasupra i de
dedesubt dau drumul la gaze ei nfund orice crptur de la geamuri i
ui, bat geamul n cuie, pun ifonierul n u, cu patul deasupra ca s nu
vin Sanepidul. Se intr peste el dup 1-2 sptmni, ct timp el nu mai
apare la pine sau la lapte i se descoper un om speriat cu delir de
persecuie. El declar la procuror i sunt crezui c fiica, fiul, nepoii vor
s-i omoare i s le ia casa i ce mai au. C nepoii au ascuns aur. Delirul se
cheam de mic amplitudine i se refer la ceva posibil. Pot fi n aceste
perioade agresivi, s dea cu lopata sau s fug cu perna pe cap. Se produce
i o modificare de caracter i se ajunge la paranoia. Deci anumii psihopai
paranoiaci ajung s li se accentueze trsturile, devin impulsivi, brutali,
vocifereaz, cred c totul se realizeaz btnd cu pumnul n mas, deci au
tehnici de for i pentru lucruri minore te reclam, este imposibil s fii de
acord cu ei, te reclam permanent. Deci n paranoia de involuie, pn s
272
se descifreze mecanismul, ei fac ordine la lapte, pine, cu orarul etc. n

aceast perioad poate s apar psihoza cu debut tardiv, deci un om care a
fost normal poate face PMD ca debut sau o schizofrenie i se cheam psihoz
funcional de preinvoluie.
Preinvoluia poate s mai aib dou forme foarte grave de demene
senile: boala Pick i boala Alzheimer. Demenele sunt staia terminus
pentru toate bolile psihice de natur organic (infecii, SIDA, TCC, tumori
cerebrale, alcoolism, mbtrnirea psihozelor endogene), dar i pentru
involuia fiecrei persoane, care se poate accentua i scurta pe o cale
vascular (demena ASC) i pe o cale atrofic-degenerativ (demena senil).
Boala Pick se produce mai ales la femei, care rmn la pat, sunt tcute,
nu-i mai fac gospodria i nu fac nimic. Spre deosebire de neurastenie,
care se leag la cap, nu mai pot, aceasta nu se mai plnge de nimic, deci
este o retragere linitit i nemotivat ntr-o apragmazie, abulie i mutism.
S-a mai descris i ecolalia, un semn important pentru diagnostic. Dac o
ntrebi: ce mai faci, Lenuo?, ea rspunde cu aceeai ntrebare ce mai
faci, Lenuo. Aceasta ne va duce cu gndul la boala Pick. Este un substrat
organic, o atrofie cortical specific de zon prefrontal, atinge deci polul
psihic, intelectual al creierului, deci se reduce intelectual, deci se
demeniaz, dar nu zgomotos.
Boala Alzheimer debuteaz nespecific, cazul fiind vzut de mai muli
medici i trecut prin mai multe diagnostice mai uoare, confundndu-se
cu toat patologia de involuie, diagnosticul impunndu-se pn la urm
prin excluderea altei patologii organice cerebrale (sifilis, tumor cerebral).
Diagnosticul pozitiv este susinut prin tomografie sau PEG, care
evideniaz atrofia cerebral generalizat, cu predominant frontal i n
polii anteriori ai lobilor temporali, cu LCR normal, fr semne de HIC,
care se adaug examenului clinic complet.
In boala Alzheimer, funciile psihice superioare sunt pierdute i aceasta d
coninutul de demen. Funciile neurologice clasice (motilitatea, sensibilitatea,
reflexivitatea) ca i funciile viscerale sunt pstrate. ntre aceste dou categorii
de funcii, superioare i inferioare, Delay (Les trois memoires) a descris
a treia categorie de funcii intermediare, pe care le-a numit instrumentale, deoarece
se interpun ntre funciile psihice care dau ordin i funciile neurologice
care execut ordinul prin trei instrumente neuropsihice simbolice, care dau
socoteal de memoria perceptual n gnozii, memoria cuvintelor n fazii i
memoria gesturilor n praxii.
Deci, se poate vorbi despre o demen instalat dup 45 de ani (relativ
timpuriu), inexplicabil prin factori organici de tipul infecii, TCC etc., i
care are ca semn patognomonic triada A-A-A (agnozie, apraxie, afazie). Dup
faza iniial, nespecific, se pot observa ascuirea trsturilor de caracter
Organogenii
273
negative (egoism, avariie, rutate, rzbunare, duritate), multiple tablouri

nevrotiforme, corporale, cu nesfrite explorri de laborator, posibile
tablouri psihotice, cel mai frecvent psihoza depresiv, cu scderea chefului
de via, dezinteres pentru profesie, precipitarea pensiei, preocupri de
suicid i de moarte i atracia cimitirului, psihoze paranoide n care (cu
sau fr voci) vecinii sunt agresivi, complotiti, distrugtori, etc. Dar aceast
confuz epopee i odisee este mpnat cu ceva semnificativ pentru
clinicianul avizat. El reine din nesfrita anecdotic n primul rnd scderea
memoriei de fixare i de evocare, care duce la o pierdere a achiziiei de nouti i la
pierderea trecutului recent, instalndu-se de fapt o amnezie antero-retrograd,
progresiv, global, care amintete de superba lege a lui Ribot, de regresiune
a memoriei. Aici intervine i un diagnostic diferenial, n interiorul
demenei, n sensul c ne gsim n faa unui sindrom demenial, fiindc
sunt grave tulburri de memorie, de discernmnt, nlocuite cu un plus
sau minus afectiv primitiv i cu acte absurde, demeniale, pe care bolnavul
le face fr s tie de ce i pentru ce. Dac aceste tablouri sunt nsoite de
fenomene vasculare, accidente neurologice i pstrarea unui nucleu al
personalitii o faad n care bolnavul are o critic a deteriorrii i o
labilitate afectiv pn la incontinen (rs i plns spasmodic) ne gndim
la o demen ASC vascular. Dac tabloul evolueaz lent, fr fenomene
neurologice clare, ne gndim la o demen senil, dar dacn sindromul
demenei senile apar mici elemente instrumentale, ne gndim c se poate
impune ipoteza bolii Alzheimer.
Clinica clasic a atras atenia asupra tulburrii de memorie, descriind
un bolnav cre prsete patul pentru a merge la WC, pecare nu l gsete
i face pe oriunde, dup care, revenind la pat, se urc n patul altui bolnav.
Acest incident clasicii l-au socotit semn patognomonic. Bineneles c nu
este semn patognomonic n sensul rash-ului scarlatinic, fiindc poate
surveni n confuzii, somnolene, la bolnavii injectai sau pur i simplu un
accident nesemnificativ. Dar dac la vizite repetate se raporteaz acelai
incident, faptul deschide ipoteza unei boli Alzheimer.
In aceste situaii, un examen neurologic negativ impune explorarea
funciilor instrumentale, n care intr denumirea obiectelor, de la cele mai
banale la cele mai rare, innd cont i de cultura subiectului i de ceea ce el
ar fi trebuit s tie i a tiut. Aici rspunsul este invers dect la oligofren.
Este tiut c oligofrenul cunoate i rspunde de lucrurile cele mai concrete, cele mai detaliate i nu denumete cu cuvntul genezic. Deci el este
proprietarul unei concretei, n timp ce n boala Alzheimer el pierde aceste
concretei i le nlocuiete cu generaliti, cum ar fi este un lucru, este
ceva i perifrazeaz ncercnd s dea o definiie utilitar obiectului
respectiv, deci nu rspunde cu un cuvnt exact ci cu mai multe cuvinte
inexacte, deci rspunde vag i aproximativ.
274
Mai trebuie s fim ateni la explorarea faziei. Cum se tie, fazia are dou
componente motorie i senzorial. Componenta motorie este mai pstrat dect
cea senzorial i doar n faza terminal asistm la o deterioare a ei, prin
instalarea logocloniei, adic o desprire a cuvntului n silabe i repetarea
stereotip a silabei finale. Componenta senzorial este atins precoce, dar trebuie
s ne asigurm c nu este o hipoacuzie. n Alzheimer, bolnavul aude dar nu
nelege (afazie senzorial). Ne putem da seama astfel dm ordine scurte
bolnavului, dar el le execut ncurcat sau nu le poate executa. Exemplul
clasic este du mna stng la urechea dreapt i el o duce la cea stng sau
la nas. Exist desigur o ierarhie a nelegerii care presupune n primul rnd
atenie i nu distincie, dar nu orice om atent nelege i dei d impresia c
nelege, constai cu stupoare c de fapt el nu nelege. La nceput crezi c
este rea voin, ncpnare i l pui s repete ordinul, dar atunci observi c
nu-l poate executa fiindc nu l-a fixat sau dac l repet fiindc l-a fixat, nu
nelege schema coninutului. Aceasta este afazia i ea indic cu fenomenal
precizie afectarea zonei Wernicke din carrefour-ul fronto-temporo-parietal.
In fine, n boala Alzheimer bolnavul se dovedete apraxic n sensul c
gesturile cele mai banale pe care le-a fcut toat viaa fr probleme ncepe
s le complice, s le lungeasc, s le fac pe dos, astfel c fr a fi asistat el
face din actul de mbrcare, dezbrcare, folosirea WC-ului, splare,
manipularea aparaturii casnice face totul pe dos sau nu mai tie s le fac.
Deci nu mai tie s vorbeasc, s mearg, nu mai cunoate pe nimeni, nu
mai tie ce a tiut i devine dintr-un profesionist un nimeni, definitiv rtcit
n propria intimitate. El devine o povar pentru familie, un test de fidelitate
a partenerului, a rudelor, a grijii copiilor. Trim ntr-o lume n care fiecare
are din ce n ce mai mult treaba lui, autonomia lui, cariera lui, idealul lui i
apariia bolii Alzheimer i ncurc pe toi n sensul c toi se scuz ca s evite
sau n cel mai bun caz ar plti orict s-l tie internat undeva. Aici intervin
societile Alzheimer, care cuprind membrii familiilor care au sau au avut
un caz i care faciliteaz internrile i controleaz finanarea instituiilor
specializate ca i meninerea standardelor de ngrijire mergnd pn la
penalizarea neglijenelor ca i asigurarea serviciilor religioase i chiar a unei
nmormntri decente, cu reglarea aspectelor legate de motenire.
Durata total a bolii este de 5-7 ani, dar s-au descris i cazuri cu evoluie
mai ndelungat. Evoluia depinde i de calitatea ngrijirii, devotamentul
aparintorilor, de instituiile specializate n acest sens.
S-au emis numeroase ipoteze privind etiopatogenia acestei boli, cum ar
fi aluminiul, substraturi enzimatice deficitare, etc. Boala este incurabil,
dar datorit evoluiei ndelungate pune problema unei strategii terapeutice.
Boala Alzheimer nu rmne o boal ce ine de psihiatrie sau de neurologie,
ci o subspecialitate pentru neuro-psihiatrie i nursing-ul specializat.
Organogenii
275
n prezent, noiunea de boal Alzheimer tinde s i lrgeasc conturul i

s cuprind toate demenele tardive. Noi credem c este o forare, o exagerare
i c trebuie s rmnem la noiunea de boal Alzheimer n care n tabloul
clinic trebuie s existe sindromul demenial i sindromul neurologic AAA.
Involuia. Este perioada cnd visul este s iei la pensie i crezi c ai
scpat de toate corvezile i devii un cetean Apimondia etc. Se poate
continua patologia din preinvoluie sau poate aprea abia acum, dar cu
trsturi particulare.
Melancolia senil. Nu este cea agitat din preinvoluie, ci devine apatic
zace la pat i i ateapt moartea, nu mai este bun de nimic.
Paranoidul senil. Devine absurd, caraghios. Se pot produce ritualuri
magice ca s scape de duman. Taie preurile i actele i le d foc la 12
noaptea. S vedem cine iese primul, acela este cel mai mare duman. Deci
este o absurditate.
Paranoia senil. Este paranoia grandioas. Sunt toi cei care: dac a
conduce eu ara.... Scriu la cei mari. i felicit de toate srbtorile i trimit
propunerile caietul 22 n problema finane mondiale.... El studiaz,
ascult, se intereseaz de toate problemele i pe plan mondial consider c
trebuie el s dea cheia rezolvrii lor. Sunt grandomani, cu un caracter oribil.
n cazul n care sindromul se bazeaz pe halucinaii auditive este o
parafrenie tardiv grandoare mistic. Vom asista la o repetare a lui Moise.
Primesc directive de sus i trebuie s le ndeplineasc. Deci este sfinirea
final. n paranoia devine ministru, aici devine sfntul sau sfnta. Fac culte
proprii. Nu-l recunoate nimeni, nici un cult nu-l recunoate.
La btrnee se mai poate produce presbiofrenia Wernicke. Este o demen
vesel; sunt nite optimiti euforici, care povestesc vrute i nevrute este
un sindrom Korsakov senil, adic confabuleaz. Foarte simpatici. n Micii
burghezi de Gorki este un moulic Psrarul cnd aciunea se
complic, apare i el, aa de deplasat n acea atmosfer, toi caut s-l dea
afar, i aa este i psihoza pe care o descriu n cadrul unui serviciu de
psihiatrie, adic este complet deplasat. Tu te ceri cu sora pentru lucruri
grave, a murit cineva i vine i el cu acum hai s v dau o friptur.
n demena senil se pierde total i ireversibil personalitatea, cu amnezie
anteroretrograd global, cu abolirea criticii indiferent la bine i la ru.
Cresc impulsivitatea, agresivitatea i posibilitatea actelor antisociale. Se
gsesc n toate cminele de btrni. inuta este neglijent, se mbrac
curios, aduc tot ce gsesc, inclusiv lucruri inutile mucuri, cotoare, pungi.
Le iei totul i ei refac. Ultima dorin de a avea o mic avuie absurd.
Devin total dependeni, nelai la pensie, las aragazul nestins, este
indiferent la gravitate. Au polifagie, nu se satur i ajung internai ntr-un
cmin spital.
276
n DSM IV sunt descrise, la capitolul demenelor, demena tip Alzheimer

(cu debut precoce i tardiv), demena vascular, demenele datorate HIV,
TCC, bolilorParkinson, Huntington, Pick, Creutzfeldt-Jakob i altele,
incluznd unele demene cu etiologii multiple.
Tratament
Tratamentul medicamentos se micoreaz cu o treime fa de doza
adultului. n principiu, medicaia este aceeai, dar n fiecare caz putem avea
surprize psihodisleptice, chiar la un tranchilizant sau la un hipnotic. De evitat
medicamentele care dau variaii tensionale, i tulburri de ritm cardiac.
Tratamentul actual al bolii Alzheimer
(potenatori cognitivi i ageni neuroprotectori)
Scopurile acestor tratamente sunt de a ameliora sau ncetini deteriorarea
memoriei ct i meninerea funcionrii independente. Strategiile de
tratament includ inhibitorii de colinesteraz, reducerea radicalilor liberi i
ageni antiinflamatori.
Ageni colinergici. Ipoteza colinergic a demenei a dus la aplicare unor
inhibitori ai colinesterazei. Precursorii de acetilcolin ca lecitina sau colina
nu au demonstrat rezultate deoarece nu cresc activitatea colinergic
central. Agonitii postsinaptici au avut efecte secundare importante.
Inhibitorii de colinesteraz cresc transmisia sinaptic colinergic prin
inhibarea colinesterazei la nivelul fantei sinaptice. Aceti ageni depind
de prezena unor neuroni colinergici intaci de aceea eficacitatea lor este
mai mare n stadiile precoce de boal. Fizostigmina nu s-a putut utiliza
din cauza timpului scurt de njumtire care necesita administrare la fiecare
2 ore ct i din cauza procentului de grea i vom raportat (57 79%). A
produs o ameliorare cu 4-6% superioar aplicrii placebo. Iniial s-a utilizat
tacrin, dar din cauza unor efecte secundare importante a fost nlocuit de
mai noile donepezil, rivastigmin i galantamin. Inhib colinesteraza, deci
reduc distrugerea acetilcolinei, care e dovedit ca factor esenial n procesul
memoriei. Exist unele diferene de aciune farmacologic: donepezil i
galantamina acioneaz pe acetilcolinesteraz, rivastigmina acioneaz i
pe butirilcolinesteraz. Galantamina acioneaz de asemenea pe receptorii
nicotinici (unele studii epidemiologice au gsit un risc mai mic de bA la
fumtori; numrul receptorilor nicotinici e redus n creierele pacienilor
cu bA).. Efectele secundare sunt previzibile i datorate stimulrii colinergice
excesive grea, vom, diaree,ameeli, insomnie. Donepezil (Aricept) a
fost aplicat din 1996. Necesit o singur administrare pe zi. A dat o scdere
de 4-6% fa de placebo pe scale cognitive i de modificare global. Efectele
secundare cele mai importante sunt manifestrile gastro-intestinale i insomnia. S-au remarcat ameliorri importante n plan comportamental
Organogenii
277
(scderea dezinhibiiei, iritabilitii, anxietii, ideilor delirante).

Rivastigmina (Exelon) a fost utilizat din 2000. este administrat o dat pe
zi. Acest tip de substane sunt paliative deoarece ncetinesc dar nu rezolv
progresia bolii n comparaie cu placebo. Rezultatele cele mai bune se obin
n fazele timpurii ale bolii. Tratamentul trebuie continuat pe perioade lungi
de timp. S-a raportat o agravare a strii la ntreruperea medicaiei.
Memantine (Ebixa) este un medicament nou, care acioneaz ca antagonist al receptorilor NMDA (N-metil-D-aspartat) i se socotete c are
aciune neuroprotectoare deci ar modifica evoluia bolii. Rolul
neuroprotector a fost demonstrat i n cazul unor episoade de episoade
ischemice tranzitorii, unde a redus leziunile neuronale. Poate fi administrat
oral. Glutamatul este important pentru nvare i memorie, dar excesul
su este asociat cu moartea neuronal (excitotoxicitate ptrundere
excesiv de ioni de Ca n neuron care duce la producerea de radicali liberi
care exercit o aciune toxic pe membran i organitele celulare.).
Memantina pare s corecteze dezechilibrul glutamatului i previne
deteriorarea cognitiv i funcional n condiiile unei bune tolerabiliti.
S-a demonstrat util i n ameliorarea durerii neuropate din diabet.
Antioxidante. Vitamina E limiteaz formarea de radicali liberi, stresul
oxidativ i peroxidarea lipidelor. Amelioreaz de asemenea supravieuirea
neuronilor din culturi expui la beta-amiloid. Producerea excesiv a
radicalilor liberi este legat de efectele neurotoxice ale betaamilodului
(crete sinteza de peroxid i radicali hidroxid liberi care acioneaz direct
pe membrana celular.Selegilina este un IMAO cu proprieti antioxidante
care crete catecolaminele din SNC i care ar ncetini progresia bolii.
Nootropele sunt o clas de psihotrope care au aciune de potenare a
memoriei i nvrii.Acetil-L-carnitina are o structur analog Ach i e
clasificat ca agonist slab Ach. Piracetamul este un derivat de GABA; ulterior au aprut pramiracetam, oxiracetam, aniracetam. Se pare c
mecanismul ar implica eliberare crescut de Ach, mai ales n hipocamp. Se
socotete c ar fi utile la pacieni cu forme uoare de demen, ameliornd
memoria, dispoziia i comportamentul.
Antiinflamatoare. Aplicarea lorse bazeaz pe teoria c citokinele
promoveaz sinteza de protein precursoare de amiloid (amyloid precursor protein APP) care este precursorul beta-amiloidului. S-a observat un
procent sczut de demen Alzheimer (dA)la pacienii cu artrit reumatoid
i mai multe rapoarte sugereaz c utilizarea de antiinflamatoare
nesteroidiene este asociat cu un procent mai mic de dA la pacienii care
urmeaz tratamente cu astfel de medicamente.
Ampakinele sunt substane care faciliteaz transmisia prin stimularea
receptorilor AMPA de glutamat (receptori cu un rol important n potenarea
de lung durat, proces important n formarea memoriei).
278
Nimodipina este un antagonist de canale de calciu folosit n boli

cerebrovasculare datorit efectului de normalizare a nivelurilor de calciu
intracelular sau influenriiunor enzime implicate n cogniie.
Psihostimulantele ex. metilfenidaltul pot ameliora dispoziia la
depresivii demeni dar nu amelioreaz cunoaterea. Procaina hidroclorid
poate aciona ca inhibitor de MAO, avnd aciuni similare.
S-au mai aplicat inhibitori de anhidraz carbonic, anticoagulantele,
acidul nicotinic, piritinolul, meclofenoxatul, oxigenul hiperbaric,
vasodilatatoarele cerebrale (papaverina, vincamina, cinarizina,
pentoxifilina), potenatori metabolici ca amestecurile de alcaloizi de
ergotamin cu aciune antagonist slab pe receptorii alfa-adrenergici i
modificatoare ale nivelurilor de AMPc, posibil i aciune agonist parial
pe receptorii dopaminergici, serotoninergici i nA, vitamine, chelatoricu
rezultate echivoce i eficacitate limitat sau nedovedit
Sindromul psihoorganic, indiferent de etiologie, ajunge la staia final
care este sindromul de deteriorare i sindromul demenial. Aceste
sindroame dureaz ct viaa bolnavului i se agraveaz progresiv, devenind
din sindroame cronice medicale sindroame cronice medico sociale, pentru
care propunem denumirea de cazuri dependente organic de condiiile
sociale. Aceste cazuri devin din cazuri medicale cazuri sociale i pun
problema ca comunitatea romneasc s se adapteze la aceast realitate.
Deocamdat reeaua de cmine spital este cu mult sub necesiti, lsnd la
o parte c i psihiatria trebuie s i diferenieze cadre pentru acest capitol.n
rile dezvoltate (Suedia) exist o dubl organizare att a reelei instituionale ct i a reelei comunitare. Se pune problema att a ajutorului
bnesc (aa-numita pensie de nsoitor) ct mai ales a ajutoarelor la
domiciliu (mas cald zilnic, administrarea medicaiei, nsoitor de noapte
sau pentru perioad de zi). Mai este i o problem economic i medicolegal, n sensul c trecerea n ngrijirea comunitar presupune cedarea
averii, n special a casei pentru o camer n cmin, amenajat cu lucrurile
i dup gustul rezidentului. Dei distana pare utopic, este foarte probabil
c va deveni una dintre exigenele adaptrii la indicatorii europeni de
sntate public.
Capitolul 279
V
Organogenii
Endogenii
Sistemul psihozelor endogene
Este cunoscut c dup o descriere izolat de-a lungul sec.XIX, la sfritul
secolului, Kraepelin a reuit s dea un sistem unitar al psihozelor, care a
rmas valabil pn azi. Sistemul nu s-a schimbat, ns ceea ce este nou este
c ntre entiti au aprut forme intermediare (de ex. ntre schizofrenie i
PMD a aprut forma schizoafectiv, ntre schizofrenie i paranoia a fost
plasat parafrenia etc.).
Noi credem c sistemul endogeniilor este legat logic de la polul cel mai
complex i superior al paranoiei ctre polul cel mai inferior i destrmat
al schizofreniei. Prin urmare, pentru psihozele delirante avem urmtoarea
coborre pe vertical: paranoia, parafrenia, schizofrenia afectiv,
schizofrenia. Deasupra acestui sistem delirant trebuie s situm PMD-ul,
pentru c este o boal relativ mai uoar, deci mai aproape de normalitate,
pe de alt parte este mai discontinu i, prin intervalele libere mai normale,
ofer un alt destin.
Sistemul integral ar fi: PMD, toate entitile delirante i, nainte de finalul
schizofren, se plaseaz psihoza schizoafectiv. Tabelul final ar fi: manie,
melancolie, paranoie, parafrenie, psihoz schizoafectiv, schizofrenia
paranoid, schizofrenia catatonic, schizofrenia simpl, hebefrenia.
Criteriul fundamental al stabilirii psihozei este relaia kantian subiect
obiect, care este destul de diferit i tipic modificat pentru fiecare psihoz.
n excitaia maniacal, subiectul este att de dilatat nct obiectul nu
mai conteaz, este continuu depit, este un obstacol insignifiant. Persoana
(subiectul) e plin de ea, n sensul vital, cel mai elementar, plin de for,
de libido, de bucurie, de aceea este un conflict extrem de mare cnd se
pune problema bolii i internrii, cci n acele momente se simte mai bine
dect toat lumea. De aici explicaia conflictului cu orice autoritate, care e
surprins c nu e respectat, cnd de fapt intr n categoria obiect
insignifiant. Nu se ajunge la delirul constant pentru c instabilitatea este
maxim i subiectul este dominat de aceast vltoare i nu are timp s-i
creeze statute. Dac excitaia este medie, ca n hipomanie, atunci puterea
pacientuluicapt i forme sociale i substituie de fapt funciile puterii. De
aceea hipomaniacalul e un gradat, e un ef, face controale, uneori cu succes,
escrocheaz, n timp ce maniacalul se plimb cu maina, chefuiete,
risipete, se bag n afaceri pguboase, face proiecte mari pe care le
nlocuiete. n orice caz, maniacalul st n realitatea obiectului. Maniacalul
280
consider obiectul mic i se joac cu el, nu-l ia n serios. Obiectul trebuie

s-l satisfac la modul cel mai simplu, de exemplu un raport sexual e direct i firesc, fr alte scrupule. Obiectul e consumabil, este productor de
plceri. Pentru aceasta el face schimburi, afaceri, neavnd perseverena
necesar trece dintr-una ntr-alta i dintr-o ncurctur n alta. Nu suport
nici o constrngere din partea autoritilor, forei, pe care o eludeaz, o
ignor i este n stare s se bat cu mai muli.
n melancolie e invers, subiectul este copleit de obiect . Experiena
melancolic este descris ca o imposibilitate de a tri, ca i cum obiectul e
copleitor i blocheaz total subiectul. Concluzia c nu mai are nici un rost
vine i din trirea imenselor ncurcturi i dificulti ale obiectului. El se
consider prsit de D-zeu, ntr-o soart nefast, ntr-o lume nebun,
absurd, incontient, iresponsabil, care i d vitalitatea automatismului,
mainriei. n obiect intr i corpul lui, care poate fi nefuncional sau chiar
distrus (ca n sindromul Cotard) i cu impresia c se va chinui venic, c
nu va dispare niciodat. Este evident o extrem a suferinei umane, care
atinge viziunea dantesc. Oricum subiectul i-a pierdut orice libertate, orice
speran, orice sens i de aceea face tot posibilul s dispar i nu crede c
poate fi ajutat de psihiatri i mijloacele lor. Chiar dac n psihozele afective
se ajunge la delir, acesta nu este primar, este secundar tulburrii afective i
este congruent cu aceasta, n contrast cu delirul schizofren, care e primar i
incongruent cu starea afectiv.
Raportul subiect obiect este n paranoia schimbat, n sensul c subiectul
controleaz sistematic, pn la sadism, obiectul. Se duce, de fapt, un rzboi
ndelungat i chiar dac se pierd btlii, se continu rzboiul. Doar
btrneea sau diversele accidente care scurteaz viaa pot slbi lupta,
mintal ea continudar nu modific convingerea paranoiac n justeea
adevrului fals. Exist deci un contencios istoric al nenelegerilor care
periodic se acutizeaz, dar nu se rezolv niciodat. Conflictele pot avea
faze mai accentuate i faze mai terse, dar interpretrile continu s se
acumuleze. Voluntarismul, tirania, autocraia, monologul, pedepsirea,
rzbunarea, ura sfnt, fora sau demonstraia de for, intimidarea,
declaraiile solemne de distrugere, trirea permanent a pericolului,
secretul, dumanii, uneltirile, vigilena, schemele, scenariile, segregrile,
ostilitatea, agresiunea depind pn la urm de fora de reacie i
exasperare a obiectului, care are totui limite temporo-spaiale. Oricum
nu se tie cnd istoria va clarifica dosarele paranoiei. Ego-ul este maxim
dilatat, sigur de sine, convins de misiunea cvasidivin a mesajului, de faptul
c nu e unic numai n lume, dar unic i n secole. i avnd simpatie fa de
marile figuri ale istoriei i fiind simpatizai, n mod paradoxal, de o mulime
de oameni slabi i oprimai, care vd n ei o ans de rscumprare. Este
de fapt o tragedie, ca intelectele puternice s ajung cei mai periculoi
Endogenii
281
nebuni. Psihiatrii nu au de-a face cu ei dect postmortem sau cnd istoria

rscolete asemenea dosare. Psihiatrii au ns de-a face cu cei de calibru
mai mic i care polueaz realitatea, cu procesomani, cu cei cu revendicri
nesfrite, crcotai, periculoi prin manevrele obscure i urmrile lor.
Bineneles c nu exist o specie pur de Eu paranoiac i conteaz proporia
n care se aliaz cu hipertimia, care i confer curajul, energia, rezistena,
dar se poate asocia i cu slbiciunea, cu astenia fizic i atunci rezult o
paranoie de suprastructur (sistem cognitiv supradezvoltat fa de aciune),
nu de aciune, de lupt. O specie periculoas pentru medici este
hipocondria, n care subiectul reclam intervenia medicului pentru boli
imaginare, dup care trte medicul n proces pentru terapie greit.
Paranoia este boala cel mai greu de diagnosticat pentru c, avnd n
coninutul ei obiectul realului, deruteaz i nu are de-a face cu reeaua de
psihiatrie, dect dup fapte violente care pun problema expertizei
(motivaia crimelor). Gsete i susintori, nu recunoate autoritatea
psihiatric i, fapt distinctiv, accept pedepsirea n regim normal, nu fuge
de pedeaps i continu s-i susin ideile chiar i n faa plutonului de
execuie. Cu paranoia, definiia nebuniei, a bolii mentale ntmpin
dificulti, n sensul c imaginea nebuniei este alienarea ca ieire din comun,
nu ca dominarea comunului. Ceea ce surprinde n paranoia nu este
bizareria, pentru c ideea poate fi realist, ci mijlocul afectiv investit care
este de intensitate i mai ales durat ieit din comun i incorectabil. De
aceea paranoia se apropie de cronic, epopee, roman, serial, proz
interminabil i face un contrast clar cu parafrenia, n care subiectul respect
practic obiectul i l reflect n dubl contabilitate, ntr-un mod fantastic,
fapt alimentat de tririle halucinatorii. Deci boala pstreaz un subiect cu
o lume proprie, se servete de obiect att ct i este necesar s
supravieuiasc, n rest l ignor i de aceea s-a vorbit de ea ca de un poem,
cu teme fantastice, de care subiectul e cnd persecutat, cnd ncntat, oricum
triete ntr-o grandoare imaginar i i place s fie acest altcineva, care
strnete interesul prin povetile sale deosebite.
Raportul subiect obiect capt n schizofrenie caracteristici proprii i
cea mai important este cea n care obiectul persecut, invadeaz, blocheaz
subiectul (Scharfetter invazia egoului). De aceea aceast boal st la polul
opus maniei i paranoiei, pentru c subiectul invadat i pierde
independena, autonomia, graniele i sunt clcate, n primul rnd de
prini, apoi de autoriti (acestea mai ales prin tehnicile nemaipomenite
ale epocii), atribuindu-i-se o putere magic, ocult, misterioas i n fapt
neidentificabil, astfel c suferina e nesfrit i ori de cte ori ncearc s
reacioneze, greete inta. Originea rului rmne misterioas. Nu gsete
dect rareori nelegere pentru conflictul propriu-zis ci doar compasiune
pentru tragedia ratrii. Iese din comun i constituie alienarea propriu-zis,
282
pe care nimeni nu o accept. De aceea zidul acestei stigmatizri se menine

i dup ce, cu mijloace actuale, se face ceva. Disocierea subiectului duce la
confuzia ego-ului cu celelalte ego-uri i chiar cu fragmentarea obiectului,
deci se instaleaz o devlmie, n care nu mai este contiina proprietii,
sentimentul intimitii, ori aciunea normal se constituie prin implicarea
obiectului ntr-un scop i un mijloc. n schizofrenie obiectul este practic
pierdut i scopul este mereu degradat la autosatisfacii imediate (fumat,
consum mrunt), imposibilitatea de a structura timpul, practic dependena
pentru supravietuire de ceilali sau de o instituie. Ei nu i nteleg tragedia
dect foarte rar i atunci se sinucid, altfel sunt indifereni sau consider c
prinii care i-au fcut sau societatea n care triesc trebuie s-i ntrein.
Scharfetter (1980) a adus o contribuie, dup Kraepelin i Bleuler, la
nelegerea psihopatologiei ego-ului n schizofrenie. Prejudecata dup care
nebunul e mai liber dect omul de rnd a fost desfiinat de ctre Henri Ey
(1968), dup care boala mintal nseamn o pierdere a libertii, chiar cnd
aparent ea pare c o exprim, pentru c libertate nseamn un anume raport
subiect obiect, n care de fapt subiectul se dezvolt n conlucrare cu
obiectul. Cum s-a vzut, libertatea paranoiacului distruge obiectul, iar
libertatea schizofrenului distruge subiectul. Aa c libertatea n mod
paradoxal se nscrie ntre paranoia i schizofrenie, adic o proporie subiect
obiect care se menine, n oarecare lupt cu ceilali.
Psihoze afective (mood disorders)

mpreun cu schizofrenia acest grup este unul din cei doi piloni ai
psihiatriei clasice, ai nebuniei. Schizofrenia este permanent, pe via,
psihoza maniaco-depresiv (PMD) e periodic. Deci exist o diferen de
nscriere n timp. Schizofrenia e o ruptur delirant. PMD e o denivelare
afectiv. Ca profunzime a bolii, schizofrenia e mai profund, mai grav.
PMD e o boal care deformeaz afectivitatea ctre polul negativ
(depresiv, melancolic), sau ctre cel pozitiv, simetric (excitaia maniacal;
a nu se confunda cu manie, care n psihopatologie nseamn o prevalen,
o apuctur, o exagerare personal).
Clasificarea DSMe urmtoarea: episoade de tulburare de dispoziie
maniacal, depresiv, mixt, hipomaniacal. Tulburrile depresive tulburarea
depresiv major, tulburarea distimic (depresie de nivel nevrotic, cu o
evoluei de minim doi ani n antecedente). Tulburri bipolare bipolar I
(alternare de accese maniacale cu cele depresive, cu sau fr pauze), bipolar
II (alternana ntre melancolie i hipomanie), tulburare ciclotimic
(alternan de depresie moderat sau uoar i hipomanie). Tulburri de
dispoziie datorate altor cauze.
Endogenii
283
Scurt istoric
Melancolia a fost descris de Hipocrate, care o considera efectul bilei
negre (observaie valabil i azi, vezi diskineziile biliare).
n Evul Mediu boala a fost atribuit, ca toate bolile psihice, diavolului,
adic mania era socotit urmarea vnzrii sufletului diavolului care te
conduce la distracie (vezi legenda lui Faust) iar melancolia reprezenta
plata pcatelor fa de faptul c ai greit.
Legtura dintre melancolie i bucuria excesiv (excitaia maniacal) a
fost observat n secolul al XIX-lea de Falret i Baillarger. Primul a observat
ciclicitatea bolii, numind-o la folie circulaire. Al doilea a considerat-o o
singur boal cu dou faze: la folie double forme (i se mai spunea la
maladie de Falret et Baillarger).
n 1899, Kraepelin descrie PMD. Cu aceast denumire se creeaz al doilea
pilon al construciei i care, dup cel de-al doilea rzboi mondial, se numete
bipolar, psihoz bipolar (ICD 10, DSM IV).
Etiopatogenie
Este o psihoz endogen (deci nu exogen, reactiv), cu precumpnire
ereditar. ntotdeauna ntrebm de sinucideri n familie (care pun stigmatul
pe astfel de familii), dar la muli nu o gsim, aa c toi zic neam de neamul
meu n-a avut boli mintale.Endogen vrea s zicc nu i-am gsit cauza.
Fiziopatologic e o maladie biologic, nu una psihologic. PMD e exemplul
tipic de boal ce nu trebuie preluat de cine nu tie biologie. Pentru c este o
dereglare de plus sau minus a centrilor afectivi (diencefalici).
Pentru c periodicitile sunt legate de sistemul nervos vegetativ, i de
biologic n general, PMD e modelul c noi posedm ciclicitate, c
afectivitatea noastr are ciclicitate, c avem un ceas, un pace-maker, un
ritm fundamental care ne menine n normalitate (care ne d somnul i
veghea att ct ne trebuie) i care ne d amestecul de tristee i bun
dispoziie din care la normal trebuie s predomine totui a doua. Dac
vrem s schimbm acest ritm, l dereglm.
Deci PMD trebuie neles ca un ceas dereglat, nainte sau n urm din
cnd n cnd. Are deci o ntrziere (lentoare, inhibiie, angoas, tendin
spre polul morii) i invers (tendin spre polul vieii, ceva bahic, dionisiac,
brutal, vulgar, o nunt, un vis al unei nopi de var) care e excitaia maniacal.
Psihopatologie
Dei boal afectiv, se descrie cel mai bine logic, pentru c se descriu
dou emisfere simetrice de conduite, la fiecare descriindu-se activitatea,
afectivitatea i gndirea.
284
La depresie gsim: ncetinirea activitii (bradikinezie) pn la stupoare,

depresiune, adic indispoziie, scderea gustului vieii (sau mai superficial
spus nu are chef, dar de-adevratelea), ideaie nceat, lent, prpstioas,
despre moarte (idei de suicid). Aceast contiin care alunec spre polul
morii conine pericolul, potenialul, nenorocirea morii, e o fabric de moarte,
o fabric ascuns ns (dac nu e ascuns, nu e depresie adevrat; dac o
spune n gura mare nu-l ia nimeni n serios). Potenialul suicidar e deci
misterios i tocmai aici intervine flerul psihiatrului. E unul din marile mistere
ale omului, din acest punct de vedere omul rmne greu previzibil.
Excitaia maniacal se caracterizeaz prin: activitate crescut
(tahikinezie) pn la agitaie, o bucurie, o fericire primitiv, nejustificat,
o exaltare excepional, n care tot universul e nlocuit de subiectivitatea
clipei, o fericire de neegalat, ceva orgiastic, cu neconsiderarea dificultilor
reale ale existenei; dureaz ore, zile, sptmni sau luni, fug de idei,
tendin la grandoare i la petrecere continu, cu toi.
Clinica
Excitaia maniacal
Se caracterizeaz prin exagerarea, creterea proceselor afective ctre
polul vital de animal slbatic (deci nu cel spiritual). Merg ctre o rsturnare
de tip animal. S-ar putea caracteriza prin triada hiperactivitate (cu
logoree), fuga de idei i euforia (buna dispoziie). Tabloul standard de manie
este tabloul omului care pur i simplu a nnebunit de fericire. Dup o
perioad de trei patru zile n care un om se poate simi nelinitit, indispus
i cu insomnie, l apuc aproape brusc o stare de bine. Maniacalul tinde
ctre o sociabilitate exagerat, deplasat, o familiaritate, o vulgaritate, o
intimitate rapid. Se pierde ruinea, inhibiia. E o dezinhibiie scuzabil,
instinctual, pulsional, care nu poate fi judecat uor, ci e exemplul tipic
de cdere sub incidena propriului incontient ce se desfoar n acest
automat maniacal. Aparent ei ar fi de invidiat i de lsat n pace, un fenomen
natural att de rar de a te simi fericit, dar n momentul n care ei se simt
excelent, se apuc de nite planuri de activitate, mai bine zis de dezordine
a activitii, care se desfoar zi i noapte, plin de ncurcturi, peripeii,
deoarece viteza proceselor mintale crete deosebit i se superficializeaz,
calitatea i fineea lor scade.
Aceti oameni devin nervoi, impulsivi, instabili i se agit zi i noapte.
Exist o gam a acestei excitaii. Partea uoar poart numele de hipomanie,
partea de mijlocpoart numele de excitaie maniacal, iar partea extrem
poart numele de furor sau furie maniacal sau manie coleroas i aceste
trei forme fundamentale descriu de fapt trei forme clinice, de fapt trei
niveluri de excitaie.
Endogenii
285
De obicei se prezint mania standard, care este cea de la mijloc. Pare

mai firesc s le lum n mod natural de la mania simpl (hipomania) pn
la cea coleroas.
Ce este hipomania? Este o stare de excitaie uoar. Este ncercat aproape
de fiecare om episodic, accidental, cnd e n prima faz a beiei, sau cnd
bea mai mult cafea dect trebuie, deci cnd l excit ceva. E o stare de
bine, indiferent de vreme, de reumatismul avut, de boala copilului; deci
indiferent de ce este n jur, subiectul se simte deodat tare, narmat i
invulnerabil, nu-i mai pas de constrngere, de ameninare i are
sentimentul unei viei noi, al unei liberti deosebite pe care i-o descoper,
deodat i se pare c pn atunci a fost un om prost, prea supus, care a
nghiit multe, a trebuit s tac, s asculte. Activitatea lui ncepe s poarte
pecetea acestui subiectivism exagerat i el are nevoie de afirmare n ciuda
condiiilor exterioare. Din acest factor al dispoziiei decurg celelalte
simptome. Subiectul devine vioi, atent, observ repede, memoreaz repede,
asociaz uor i, fapt important, devine foarte simpatic i sociabil. i plac
glumele, rde uor, nu poate pstra seriozitatea n edin sau alte situaii
unde trebuie s fie linite i seriozitate, aa c de aici pot ncepe conflictele,
adic pentru un om serios el apare ca un obraznic care nu se controleaz,
pentru ceilali apare ca un bufon necesar pentru a-i destinde i a le face
viaa mai uoar.
Alt tip de ncurcturi provin din faptul c el ncepe s se bage, s lanseze
planuri i aici el provoac conflicte, adic el spune de pild c norma e
prea mic i trebuie crescut, atunci urmeaz conflictul, nu e susinut dect
de cei care vor s creasc producia, deci hipomaniacalul poate ajunge omul
nr.1 ntr-un colectiv, discutat ca eroul care vrea s creasc producia
ntreprinderii i ceilali nu l neleg. Deci el devine un fenomen.
Concomitent cu asta ns face nite lucruri care o s i scad autoritatea,
adic ncepe s mprumute bani, pentru c serviciul i aduce prea puin i
cu aceti bani se bag n afaceri, poate chiar cu ce nu este permis.
Exist i ncurcturile sexuale. El devine extrem de superficial i
stabilete foarte multe legturi, ntlniri i ncepe s se ncurce, promite
foarte mult. Deci hipomania este o tulburare de caracter grav, dar se
ntmpl la un om care pn atunci era un om aezat, nu un escroc, un om
echilibrat; totul se petrece ntr-o mare veselie, uurin, superficialitate i
iresponsabilitate. n excesele lui instinctive intr i condusul cu vitez,
abuzuri n consumul de alcool, deci va ajunge prin baruri, intr n medii
suspecte, fiind peste tot o figur agreabil. Pe lng abaterile de la moral,
tulburarea linitii publice, ultraj, se adaug un aspect foarte social
participarea cu o ardoare exagerat la mitinguri, demonstraii, Hora Unirii
toate se fac cu ei n fruntea coloanei, nu ca paranoiaci ci ca oameni
286
realmente druii, care aclam pn la rgueal i sunt nite agitatori

naturali foarte simpatici. Cum nu-i mai trebuie s doarm, este un neobosit
i toat lumea din jur se mir de energia lui, ns nimeni nu ndrznete s
considere c este vorba realmente de o nebunie i toi i spun n sinea lor
c desigur i va frnge gtul cu cte face, dar pe de alt parte toi l cam
invidiaz, cci se simt btrni i neputincioi n fata acestui om att de
viguros i energic.
Dac ns a mai avut n viaa lui un episod de hipomanie, familia se
alarmeaz i ncep s dea telefoane la doctori, s se informeze cum s l
interneze. Este extrem de greu s internezi un hipomaniacal. S zicem c l
invitm s stm de vorb cu el. El ne apare foarte bine i nu vom gsi nici
un pretext ca s punem mna pe el. Dac i propunem s fac ceva, imediat
ce pleac uit. Trucul cel mai frecvent de a aduce pe un hipomaniacal la
spital este c nevasta lui sufer, deci i va cere s o duc la doctor (s m
consulte, c te-a fcut i pe tine bine) i n felul acesta l ducem direct n
salonul unde va fi reinut, cu texte gen am internat-o pe nevasta ta, dar e
nevoie s o ajui, e nevoie de supravegherea d-tale i te internm i pe tine
cteva zile. Deci dac se simte excelent i va trebui s rmn internat, i
va da seama ulterior de acest truc, dar i va trece. Deci hipomania este mai
mult medico-legal, imoral, de accident, de pucrie, pe el nu poi s-l
insuli sau s-i spui c e nebun i trebuie internat. El rmne n instituia
lui i dac e conductorul instituiei, poate s bage acea instituie ntr-o
vitez extraordinar pe perioada ct dureaz accesul.
Cnd apare ns nivelul superior, de excitaie maniacal, aceast faz nu
mai este compatibil cu rmnerea n societate, n serviciu, pe strad. De ce?
Pentru c aici, odat cu instalarea unei totale insomnii, zi i noapte vor face
o glgie insuportabil. Deci vorbesc fr sfrit, devin rguii, pot s urle,
s cnte zi i noapte pe o perioad lung de timp. Mai mult dect att; pun
casetofonul sau radioul la maximum, cnt, danseaz, deschid ferestrele,
fac toate zgomotele posibile, nu le pas de nimeni, deci e ca o nunt
permanent, dar numai n capul lor, pentru c ceilali alarmeaz poliia, dau
telefon la Salvare i atunci bolnavul pleac de acas. Poate pleca n afara
localitii i nu e uor s pui mna pe el. El nu mai este omul barurilor, el
cltorete mult, fr int, poate ajunge n multe locuri, ctre staiuni, mare,
distracii, poate consuma averea rapid i prostete, el nu se mai uit, scoate
banii cu pumnul, poate pierde i buletinul, el nu mai ine cont i face aceast
risip prosteasc n dezavantajul lui. Poate n excesele lui s bea, s aib
excese sexuale, dar mai curnd el produce un asalt, un viol, pentru c oamenii
se feresc de el.La urma urmei nu se bag nimeni dect n momentul cnd el
se va lua la btaie cu cineva i din acest conflict va fi depistat. n busculad
iar nu e bine interpretat, se consider o reacie la btaie, cci un om are voie
Endogenii
287
s fie nervos dac cineva l-a insultat sau a srit s l bat. E foarte firesc s se
agite. n faza aceasta mania este internat de obicei de ctre autoriti.
Maniacalul rmne un izolat fa de hipomaniacal, care reuete s transmit
ceva; maniacalul propriu-zis e att de deplasat nct ceilali se uit la el ca la
un nebun. Maniacalul ncearc i el s intre n contact cu lumea, dar lumea
se ferete i atunci cnt i joac pentru el.
In faza ultim, maxim, de excitaie, adic de furor maniacal, de manie
coleroas, este vorba de obicei de un maniacal, care vznd intenia de
internare a familiei i a autoritilor se pornete s se apere, s le arate el ce
poate. n acest moment al aprrii maniacalului vedem o fora nzecit, o
capacitate de lupta extrem, unic i mai ales o for distructiv
extraordinar. El este n stare s-i distrug complet casa, sau se urc pe
cas, se baricadeaz, de e nevoie de pompieri cu furtune i stingtoare ca
s-l imobilizeze sau o brigad de poliie lupt serios ca s-l imobilizeze i
s-l aduc legat balot la spital, uneori rnit din cauza lui, deoarece se zbate
cu o energie uluitoare. Este o calamitate, o dezlnuire de for nebnuit.
Furia se produce mai nti acas, sufer familia, apoi vecinii, autoritile
locale care vor s dea ajutor pentru internare. Aici se produce scandalul
eu le-am fcut, eu le distrug i atunci se baricadeaz, distruge tot.
Furia maniacal continu i n spital cteva zile i locul oficialilor l iau
infirmierii, care sunt i ei nite mici megalomani proti, i i insult, se bat.
Mania confuziv se observ la oamenii vrstnici, organici, cu
hipertensiune, arterioscleroz, n care agitaia epuizeaz sistemul vascular i deci d o confuzie prin hipoxie cerebral. E o form grav.
Caracteristic este totala confuzie incoerent. Numai dac tim c este
maniacal, ne punem problema acestei forme, altfel l-am lua drept un delirium din alcoolism sau unul infecios, sau vascular. Dup episod are
amenzie total, semn de tulburare grav de contiin.
In tabloul clasic se reine numai aspectul drgu al bolii, adic se spune
aa: maniacalul tie multe, vorbete multe, face asociaii prin asonan,
face poezii, orice cuvnt l prinde, l rastoarn cu o rim, are tendina de
utilizare a unui vocabular pornografic, tema sexual l preocup foarte
mult, este ironic, face bclie.
Lumea normal pentru existenialiti e lumea grijii, deci lumea normal
e anxioas, omul normal e un anxios i permanent preocupat de organizarea
unui viitor i rabd n prezent, sacrificndu-se pentru cteva srbtori pe
an, n rest strnge banul. n contrast cu acest normal, maniacalul este o
afirmare temperamental, deci omul se desocializeaz. Viaa e conceput
n sensul ei cel mai vital, nu ca o conservare a speciei, ci acel a tri
adic mnnc, bea bine, iubete, cnt, se distreaz, i antreneaz i pe
288
ceilali. Deci un vrtej existenial, n care nu mai e vorba de a tri clipa

psihopatic ci de a tri viaa viaa nu mai are nimic metafizic, divin,
restricii. Binswanger a descris mania ca pe o boal antiistoric, ca o
permanen a unui prezent festiv.
Pentru H.Ey (concepia organodinamic), mania este o psihoz acut,
n care se produce o prim destructurare a contiinei, se pierde scurgerea
social a timpului timpul social. Se ctig un timp subiectiv accelerat.
Concepia ontologic ine seama de schema persoanei, adic o persoan
normal se construiete pe patru niveluri, fiecare nivel integreaz i
structureaz pe cel subiacent, e un fel de concepie neojacksonian.
Nivelurile sunt biologic, psihologic, social la care se adaug un nivel etic-spiritual,
dup prerea noastr. Mania nu este o comedie, ci este tocmai pierderea celor
dou niveluri de sus; e invadarea nivelului spiritual i social de ctre nivelul biologic i psihologic. Nu e o comedie pentru c totul e imoral, s vezi cum se
slbticete omul, cum nu mai i d seama c a te culca are o regul, i
nite consecine, c banii luai nu se pot arunca oricum. A o privi ca o
comedie, nseamn c nu ne vom interesa de ea serios, dac ns o vom
vedea ca pe o dram, atunci ne angajm i tim ce trebuie s facem ca s
stvilim aceast comedie aparent.
In ce const aceast invazie? E o grav regresie; mania nu e o glum
deloc. O persoan normal i inhib temperamentul prin caracter; n manie
caracterul este sczut i invadat de temperament. Din temperament
predomin coninutul afectiv. n manie crete n primul rnd nivelul
pulsional, exprimat printr-o voin puternic, dar instabil. Deci apare
deodat o poft teribil, dar nu e aceeai o poft schimbtoare continu
apare pofta de via pentru care maniacalul sacrific restul structurii
persoanei lui. Viteza acestui ciclu instinctiv este crescut. Deci saietatea
care controleaz ciclul instinctiv normal nu mai funcioneaz dup modelul
obinuit. Crete pofta de mncare, pofta sexual, pofta de micare, de
comunicare, de sociabilitate, de distracie. Aceste pofte compromit
cunoaterea, ea devenind sclava acestor pofte. Unei pofte trebuie s-i
corespund un obiect, deci maniacalul va fi atent unde se ivete ocazia si satisfac aceste pofte. Deci atenia este crescut e ca un radar ndreptat
n toate prile. Remarcile lor vor purta pecetea acestor pofte. Remarc
calitile care l intereseaz pe el.
Atenia maniacalului este dezechilibrat, n sensul c atenia spontan
crete i scade atenia voluntar. El devine atent la orice excitant din mediu
i n loc s-i continuie ideea i planul, el vorbete n legtur cu excitanii
care intr atunci n sfera lui de atenie. Percepia maniacal este vie, dar
superficial, din cauza incapacitii ateniei de concentrare. Percepia este
rapid, fugace, instantanee, le prinde din zbor, fixarea este uluitor de rapid,
Endogenii
289
este de ajuns s-i arunce ochii ca s rein imaginea, e de ajuns s aud ca

s reproduc. Evocarea e tumultoas, bogat i oarecum tematic.
Maniacalul, vorbind i nflorind toate, confabulnd, ajunge s se dezlnuie
pe anumite teme ale vieii. Maniacalul este omul festivitii i al distraciei.
Are false recunoateri i false referiri, socotind c cei din mediul lui au
participat i ei la distracii. Din aceast dezordine a memoriei de evocare
cu cea de fixare, cu percepia superficial i cu atenia spontan crescut
pot rezulta falsele recunoateri i falsele evocri. Prin urmare, deodat te
trezeti inclus i cnd am fost noi la bar, sau acolo, i te demasc, tu te
simi jenat dintr-o dat, vrei s pui stavil acestui episod, dar el continu
i ceilali imediat socot c este un subiect bun de aflat.
Fuga de idei maniacale nu trebuie confundat cu logoreea incoerent a
hebefrenului. E o cretere formal a ritmului gndirii.Gndirea maniacal
este n vitez i din cauza aceasta este dezordonat. Nu e incoerent i nu
spune lucruri fantastice dar nu are un discurs organizat. Maniacalul face
foarte multe paranteze, mai bine zis nu att parantezele unui retorist care
tie ce e o parantez, ci pornete de la o idee i foarte uor se ndeparteaz
lateral de ea, pornind de la un cuvnt sau de la o sugestie a interlocutorului
i tot interlocutorul trebuie s in socoteala i s-l aduc la idee i aceasta
se repet de foarte multe ori. Discut i iar deviaz, n timp ce la schizofreni
incoerena este mai profund, se produce chiar n cuprinsul propoziiei i
interlocutorul nu tie ce a vrut s spun pacientul. La maniacal nelegem
ce vrea s spun perfect, ne pare ru c nu-i menine firul ideii, adic nu
are o ordine i credem c nu se mai termin. Acest simptom se numete
incontinen sau presiune verbal. E o gndire galopant, superficializat,
cu ritm crescut al asociaiilor, o gndire de proast calitate care merge pe
multe colaterale, fiecare la fel de bogat i dus pe laturile neeseniale i
superficiale. Impresia este c maniacalul se risipete i d impresia unui
interlocutor neavizat c e zpcit, incoerent. Maniacalul oriunde merge,
ncepe dominarea verbal i lumea este fascinat de verva lui.
Care este coninutul gndirii maniacale? Maniacalul nu este un delirant,
deci pentru aceasta el nu este un nebun, pentru c dac nu eti delirant nu
eti nebun n sensul propriu. Totui el are o tulburare de gndire, aceast
fug de idei i o tematic proprie care l scoate din realitatea curent.
Tematica gndirii maniacale este ineleas plecnd de la tulburarea lui
afectiv. Deci este inteligibil de ce el are anumite teme. Maniacalul se simte
bine, prin urmare gsim o tendina megalomaniac, de mrire, e o persoan
important i o spune la modul ludros i foarte vulgar; dac el se simte
mare nu mai i se pare nimeni mare, cei mari i par mici. Fiind desfiinat
nivelul social, aa cum am spus, titlurile sociale i restriciile sociale i se
par de rs. i atunci el face i discut de sus, n bclie. i n primul rnd
290
cu cine? Cu cei care vor s fie mari n public, cu poliitii. Deci tot ce
acumuleaz omul normal ca o megalomanie nejustificat, o mrire,
maniacalul o demasc. Mare nu poate fi n capul lui o secretar, un portar,
etc. Care vrea s i se respecte titlul i funcia, tocmai acela cade ca obiect
batjocurii lui. Dac spui c eti medic primar, el spune bine, dar nu te uii
la tine, tu eti medic, ia sunt pantaloni pe tine? Te-a fcut de rs i atunci l lai
n pace imediat. Dac e o bolnav maniacal creia i faci observaie c e
mereu pe alei, te poi trezi c i spune i ce, i pare ru c nu m plimb cu
tine? Poate s spun multe porcrii. Deci n cadrul sexului, maniacalul e cu
tendin la coprolalie, la limbaj pornografic i prin aceasta ne coboar ntr-o
lume unde nu ne convine deloc.
El nu este un delirant. Actele lui vin din acea for pe care o are i n
capul lui i se pare c anumite rigori sociale sunt exagerate i nemotivate.
Mrirea maniacal este verosimil. El nu va spune dect titluri care merg.
De exemplu va intra n orice ntreprindere spunnd c este inspectorul
cutare i aa cum o spune este crezut, deci oamenii care judec numai dup
aparen lucrurile pot fi indui n eroare de un maniacal. Chiar la spital ei
vin cu titluri de inspector i pot face ce vor din personalul administrativ
care nu-l cunoate. Alt titlu este de ofier de poliie. Intr n crcium, se
amestec n vorb cu ceilali i i cere s te legitimezi la un moment dat
fr s justifice acest lucru, i d titlul respectiv i te invit s mergi cu el.
Asemenea lucruri sunt acte medico-legale care par incredibile dac nu tii
c este vorba de un maniacal. Alt titlu este de reprezentant al unor case de
comer, al unor asociaii.
Alt tem a maniacalului este tema bogiei. El face din toate realizrile
lui n perioada excitaiei mult vlv i parad, ca i cnd ar fi nite lucruri
unice, tot ce are el este cel mai bun maina, casa, nevasta cea mai frumoas,
copiii cei mai detepi.
In afectivitate dispoziia este ridicat. Caracterele dispoziiei: labilitate
extraordinar el tie ce este compasiunea, dac s-a ntmplat un eveniment
poate plnge, protesteaz primul dac este o ilegalitate. Are o irascibilitate,
un sentiment de nfrire, deci va fi i primul la hora unirii, are un sentiment de solidaritate, dar acesta este facil. Are creterea nivelului pasional.
Dragostea i ura maniacalului sunt maxime dar fugace, deci nedurabile,
schimbtoare, el face multe pasiuni chiar n aceeai zi, n comparaie cu
omul normal care chiar dac face una, dou se poate nevroza. Maniacalul
ns e bun pentru toate.
Mania reprezint o dereglare a mecanismului instinctului vieii, este o
cretere biologic a poftei de via. De aceea el vorbete, mnnc, iubete
Endogenii
291
mult, de aceea el se consum. Este vorba de o risip omeneasc absurd

pentru c n relaia dintre subiect i obiect (lumea) se produce o rsturnare,
nu mai este echilibru. Lumea devine un mijloc mic de consum pentru un
subiect exaltat, nemsurat de mare. n manie caracterul dispare. Caracterul
este o achiziie social, o frn, n manie totul este luat de valul temperamental. Maniacalul demonstreaz ce este omul temperamental dezlnuit.
De aceea popoarele temperamentale par hipomaniacale, cum sunt sudicii
(italieni, spanioli), care par toi cu un fond de hipomanie, de veselie. Cui le
par aa? In primul rnd nordicilor, nu? Vine unul de la Stockholm la Roma,
vede c zi i noapte ei cnt i umbl cu masinile pe toate drumurile, sunt
uimii de acest contrast temperamental. Nordul se ocup de biseric, de
comunitatea protestant, totul trebuie s decurg dup nite norme i cu
seriozitate, omul e de caracter i de cuvnt, cu respectarea contractelor,
etc. Sudul trece drept traficani de toxice pentru nord, ca s excite pe acetia,
fiindc ei nu au nevoie, nu iau, deci ei ctig bani de la o categorie de
nordici inhibai, care trebuie s se excite. Cei din nord vinla cei dinsud
serioi i cum nu se uit le dispare valiza, dac merg i mai la sud remarc
faptul c acetia nu lucreaz. Adic concepia despre lume se schimb
complet. Aceast schimbare transcultural pe care psihiatria din ultimele
decenii o accentueaz, ne face s avem un model de manie aproape n
fiecare ar n parte. Noi suntem mai mult sudici dect nordici, cu dificulti
n formarea caracterului tocmai din cauza acestei rdcini temperamentale
nclinat la compromisuri, despre care noi spunem c sunt influene turceti
dar vin i din aceast vitalitate a noastr mai greu de disciplinat i nclinat
ctre plcerea vieii simple.
Totul ca activitate ia vitez. Este o polipragmazie, dar de calitate
inferioar, este o mprtiere de activiti i se remarc n aceast activitate
nota de glgie, scandal, impulsivitate.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv al maniei trebuie pus pe semnele minore,
practicianul nu trebuie s astepte ca pacientul s joace ntr-un picior ca s-i
pun diagnosticul. Unul din semnele cele mai importante este insomnia.
Este un semn observat de clasici, care l-au numit semnal, cntecul
cocoului. Cnd maniacalul ncepe s povesteasc ci cocoi a auzit
cntnd azi noapte s tii c el s-a trezit de la orele 3 4 noaptea, deci
somnul i se scurteaz i acesta este nceputul. Acest fapt este valabil pentru
al doilea acces, pentru c la primul acces lum plas cu toii. Nu ne trece
prin cap care dintre noi va face manie peste o lun. Dac ns a mai avut
accese, atunci familia este prevenit, ea tie i nu mai ateapt apariia
altor simptome.
292
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul trebuie s fie deci de sindrom i apoi de boal, adic n
primul rnd s excludem alte sindroame maniacale.Ce ar trebui exclus?
Un consum de buturi, de droguri (heroin, cocain, marijuana, khat-ul i
chiar cafeaua drogaii chiar pot urmri euforizarea) sau o intoxicaie
involuntar cu altceva, pentru c n prima faz poate exista o excitaie n
multe intoxicaii. Toxicomanul are un uor aspect confuzional, obnubilat
i mult mai brutal dect maniacalul. Te nfac, nu te ia cu frumuico,
cum face maniacalul. Deci e vorba de impulsivitate, de plasticitatea
toxicomanului.
Ne mai ntrebm dac cumva nu este vorba de un om foarte obosit,
adic atunci cnd iese din gard sau dup o aciune n care a stat zile i
nopi ca s calculeze ceva?
Apoi sindromul maniacal se ntlnete n debutul de paralizie general.
Deci nu scap nici un maniacal fr LCR examinat, fiindc dac nu are
sifilis, totui a trecut prin multe experiene sexuale i trebuie controlat chiar
dac nu are trecut luetic sau fi la dispensarul de dermato-venerologie.
Alt sindrom manical poate fi ntlnit n moria (o hipomanie ce apare n
cazul unei tumori cerebrale). Tumora cerebral frontal poate fi
asimptomatic neurologic ani de zile i noi s considerm c a nceput o
manie sau o hipomanie. Deci un sindrom maniacal internat presupune
excluderea unei tumori cerebrale, efectundu-se: fund de ochi, EEG, examen neurologic, CT, etc. Caracteristicile moriei sunt urmtoarele veselia
din morie nu are contagiozitatea, transmisibilitatea din manie, nu este att
de simpatic ca a maniacalului, moriaticul pare un flegmatic, un bclios,
un om care nu este totui plin de via, nu exist o hiperactivitate, face
glume fr perdea; mai mult plin de nervi, de ironie, dar nu are acea for
de micare a maniacalului. n plus moriaticul vine dup o anamnez
nevrotiform, el se plnge de luni de zile de cefalee, de lips de concentrare,
este considerat un astenic, ceea ce nu este cazul maniacalului. Moriaticul
poate prezenta semne de hipertensiune intracranian, plus declinul
intelectual i al simului critic. El apare ca un pseudodemeniat; cei din jur
i spun Ce, dle, te-ai tmpit?
Hebefrenia aici e un schizofren incoerent, cu euforie ntng, bufonerie,
netransmisibil, cu delir polimorf (maniacalul e sinton, euton, nu separat
de ceilali). n manie nu exist un delir polimorf, glumele sunt spirituale,
uneori este ficuitor; gluma unui hebefren este uneori de neneles, o glum
proast, ntng, bizar, rece. Hebefrenul este fantast, maniacalul este
ultrarealist, maniacalul vorbete de sex, hebefrenul de cu totul alte nzbtii,
total rupte de realitate. Plus celelalte semne din seria schizofren
incoerena real, delir politematic incoerent, cu tendin la fantastic,
nzdrvnii i ciudenii. Pretenia hebefrenului e spiritual, maniacalul
Endogenii
293
s nu aud de chestii din astea. Hebefrenul e un nsingurat, un geniu;

maniacalul e omul de rnd, cel mai de rnd.
Mania, mai ales cea coleroas, trebuie deosebit de strile de agitaie care
pot urma unui acces de epilepsie (atunci tim c este un epileptic, care face
o stare de agitaie dup acces sau are echivalene interaccesuale n perioada
dat). Diferena este c maniacalul este treaz, orientat, ai legtura cu ochii
lui (cnd l priveti ai legatura ca i cu orice alt om), la epileptic nu te poi
uita n ochii lui, sunt tulburi, vorbete ca un automat rupt de tine, i-e fric
de el, epilepticul este ca i cum te ntlneti noaptea cu un necunoscut, cnd
nu-i spui c acum vine prietena mea, ci c acum vine unul i mi d cu ciomagul
n cap. Deci n faa epilepticului te apuc teama, gndindu-te c poate s
fac un act violent, fa de maniacal care te dispune cu ceea ce face. Mai
avem n vedere ateroscleroza cerebral, hipertensiunea arterial.
Kretschmer a observat c unii oameni care fac manie au o anumit
constituie fizic. El a legat mania de tipul de om picnic (mititel, gt scurt,
cap rotund, faa n lun plin, grsu). Aceti oameni, n afara maniei, sunt
nite oameni sociabili, n nite profesii mijlocii, care lucreaz cu public, nu
se bag n vrful conducerii sociale, nu se vor izola s scrie opere ci vor fi
negustoraii sau responsabilii de tot felul de treburi, sau n funcii n care
servesc, de exemplu oferi (dinamici, mobili, de via, joviali, le place cte
un phrel). Ei au o constituie contrastant cu tipul longilin astenic, care
ar predispune la schizofrenie. Deci maniacalii se dezvolt pe orizontal,
n timp ce schizofrenii pe vertical. Deci Kretschmer a descris doi poli ai
dezvoltrii personalitii umane. Mai noi sunt studiile care ncearc s
demonstreze c tulburarea afectiv bipolar se datoreaz unei dereglri
hipotalamice, caracterizat printr-un exces de amine cerebrale, dintre care
principala cunoscut este serotonina.
Etiopatogenia are o explicaie invers dect la melancolie. Dac acolo
se pierde obiectul (adic universul), un doliu la pierderea obiectului, aici
universul devine foarte mic, o minge din care faci ce vrei. Mania e un joc,
o aventur nesfrit, o instabilitate maxim, de aici fuga de idei, se
plictisesc uor, trec de la una la alta, o veselie gratuit, i mai ales
concordant, care se transmite (nu isteric, forat, teatral), tot sufletul lui
este antrenat n rs i rzi i tu cu el. Cnt, joac, danseaz, se dezbrac,
sfideaz lumea, natura, frigul, exagereaz, beau mult, fumeaz mult, nu
mai dorm i totui nu obosesc, rguesc i tot vorbesc.
Dac sunt contrazii, pot deveni coleroi i se bat. Ei dau satisfacie
publicului. Se iau de autoriti, se bat cu poliitii. Atunci ncepe furorul
maniacal, care dovedete o putere nemaipomenit. Alt semn e risipa,
multitudinea proiectelor i dezordinea. Nu mai exist lege, legalitate,
ordine, fric, ci sfidare; pe ct posibil scap de poliiti (pe care i pot face
294
s moar de rs) dar dac apare conflictul cu ei, de obicei acetia l iau de
beat i-l aduc la Central. La spital timp de zile, sptmni, ntorc pe dos tot
salonul, fac pact cu toi revendicativii, gata s bat pe toat lumea.
Singura legtur pe via a unui psihiatru e cu maniacalul. Trebuie s
fie o legtur discret, pentru c ei spun tuturor exact ce nu trebuie, de
bine sau de ru, sunt gur spart.
In forma mai uoar, hipomania, exist pericolul escrocheriilor. Toate
vin din uurina de a privi viaa.
Evoluia.
Evoluia maniei se face n accese ca i melancolia, cu o durat de 3-6
luni, i poart numele de manie simpl. Poate fi un singur acces sau dou
trei ntr-o existen i n rest omul e normal (dar o observaie mai atent
poate s aduc detalii de difereniere rmn psihopatoizi cu o uoar
tent hipomaniacal).
A doua form e cea cronic. E o forma neplcut, fiindc duce la internare
definitiv. Maniacalul cronic nu poate fi inut acas, e risipitor, are alt ritm
fa de ceilali.
Urmeaz psihoza maniaco-depresiv remitent, adic accese de manie
urmate de accese de melancolie i invers. Depinde de vrst. Accesele
maniacale predomin la tineree, iar cu trecerea timpului, episoadele
depresive predomin. i zice remitent, fiindc ntre aceste faze nu se produce o restitutio ad integrum.
Forma intermitent. Deci un cuplu (depresie/manie), cu restitutio ad integrum i fr repetare, sau cu o rar repetare. Dac este vorba despre
acces de manie urmat de depresie, apoi iar manie etc., fr nici un interval
liber, este ceea ce se cheam folie circulaire a lui Falret. Circularul este
tocmai aceast trecere continu.
Mai exist forma mixt, adic accesele nu sunt tipice, nu este manie tipic,
e o manie care plnge i o melancolie care vorbete mult. Formele mixte
sunt derutante, se produc odat cu apariia sindromului organic, atunci
cnd apare ateroscleroza.
Prognosticul.
Este bun pentru criz, dar pentru ntreaga existen prognosticul este
rezervat. Nu poate s formeze o familie de cel mai nalt nivel, din cauza
consecinelor economice, fiind risipitor, cu problemele descrise la tabloul clinic.
Prognosticul pentru familie familiile rezist i suport partenerul de
obicei n aceste accese. Chiar sunt nite cupluri nduiotoare, partenerii
cunoscndu-se foarte bine, se poate recurge n cazul apariiei episodului
la trucul cu spitalul la care trebuie dus partenerul, c s-a mbolnvit.
Endogenii
295
Maniacalul se ocup el de rude, s ajung la spital, dar acolo el este cel

reinut. Apoi rde, fiindc tia deja trucul, dar nu admitea s vin el aa,
singur, avea o utilitate.
Este posibil transmiterea la copii, dar nu dominant ci recesiv, de aceea
una din ntrebri se refer la antecedentele psihice ale bunicilor.
Conform DSM IV TR, combinarea maniei cu melancolie poart numele
de psihoz bipolar tip I, iar combinarea hipomaniei cu melancolia poart
numele de psihoz bipolar tip II. Combinarea hipomaniei cu distimia
formeaz ciclotimia iar depresia uoar sau moderat de minim doi ani
formeaz distimia.
Tratament
Mania trebuie internat, nu se trateaz la domiciliu. Tratamentul propriu
zis este de sedare pe ct posibil injectabil. Reputat antimaniacal este
Haloperidolul (f.5 mg 5-30 mg/24 ore) sau Majeptil (f.10 mg. pn la 70
mg./24 ore). Aceste neuroleptice incisive se asociaz cu neuroleptice sedative (Plegomazin sau Levomepromazin, ca la melancolie), plus
tranchilizante, plus hipnotice. Se ine acest baraj pn diminu excitaia,
se reduce la jumtate medicaia, se continu tratamentul de ntreinere n
funcie de ct de cooperant este bolnavul. S nu se uite asocierea cu un
antiparkinsonian i hidratarea masiv.
In cazurile coleroase se poate face TEC, dei nu cu aceeai indicaie ca
la depresii.
Dup acces se d carbonat de litiu, pentru prevenire. Litemia trebuie s
fie de aproximativ 0,8 mEq/l. Controlul litiului este mai frecvent la
nceputul tratamentului, apoi lunar, apoi la trei luni.
Tratamentul modern tinde s utilizeze timostabilizatoare. Indicaii, doze
minim i maxim
Tratamentul de ntreinere trebuie fcut pe durata minim a accesului
(deci minim ase luni).
Probleme de tratament este neobinerea remisiunii, trecerea/schimbarea
fazelor (virajul nedorit) i ciclurile rapide.
Prognosticul PMD
Boala odat decelat cere internarea. Prognosticul e rezervat. Important
e medico-legal, prin potenialul de suicid; proiectul de suicid se va realiza
odat i odat. Deci e o maladie imprevizibil n esen, i pn la un punct
inevitabil.
Poate evolua periodic i unipolar/periodic i bipolar/fr pauz din manie
n melancolie i invers, se cheam circular/unipolar i cronic/unipolar i un
singur episod/unipolar i cu multiple episoade, cu intervale imprevizibile.
296
In timp, intervalele se scurteaz. Din forme pure i tipice se tinde ctre

forme mixte. Se combin cu ASC-ul, cu involuia, i se poate confunda i
duce ctre o form pseudo-bulbar.
E mai bine ca n disputa nevroz-psihoz s fim mai circumspeci i s
lum toate msurile.
Clinica melancoliei
Melancolia este o psihoz caracterizat printr-o stare de suferin
interioar, de durere moral, sufleteasc. Cauza profund ar fi o anomalie
cerebral funcional, exprimat prin scderea aminelor cerebrale de
transmisie. Aceasta determin o ncetinire a ntregii activiti psihice, care
este resimit dureros n planul contiinei, deci omul asist, se compar,
tie c a fost altfel i n mod secundar este ntristat de soarta lui. Tabloul
clinic este schematic bazat pe triada invers cu cea de la manie, adic
bradipsihie, bradilalie i tristeea. Se manifest sub multe forme clinice. n
afara sindromului clasic, ea poate deruta. n primul rnd exist o masc
hipocondriac cenestopat care se trateaz intens la interne, endocrino,
neuro; e o masc psihosomatic, luat ca boal local. Cele mai multe
tablouri sunt abdominale (bolnavul se consider bolnav digestiv hepatic,
gastric, biliar, constipat etc.) ori el este blocat vegetativ. La fel sunt afeciunile
toracale cardiopatie ischemic, iminena de infarct, insuficien neclar
cardio-respiratorie, astm etc. Ca i o mulime de exacerbri reumatismale,
spondiloz (cu cefaleea asociat). Eventual exist ceva organic, dar totul
se exacerbeaz cnd intervine depresia, care trebuie tratat i ea, nu numai
factorul local.
A doua masc este a angoasei sau anxietii (toate de fapt se pot
combina), care d nelinitea; e omul continuu frmntat (poate fi confundat
cu psihastenicul).
La extrem se ajunge la melancolia agitat, cnd nu mai doarme zi i
noapte, i rupe lucrurile de pe el, ncearc s-i conving pe ceilali de
starea lui, dar ei nu-l neleg. Nu se mai poate stpni.
De o gravitate i mai mare este melancolia confuzional, n care se
tulbur i contiena; e obnubilat sau stuporos, cu refuz alimentar, nu mai
vrea i nu mai poate s vorbeasc. Expresia lui trist e ca i cnd ar vrea s
spun ceva i nu poate, ca n ultimele momente ale existenei (ca i cnd ar
fi pe cruce).
Forma mixt e un tablou care n mod ciudat amestec semnele depresiei
cu momente de bine i euforie derutant, ca imediat s plng i s treac
iar ntr-o stare proast.
Boala poate ncepe cu indispoziie i insomnie. Bolnavii simt c nu se
pot trezi ca n fiecare zi, adic s nceap s-i fac treburile de diminea
i le vine s nu se mai dea jos din pat. Totul li se pare extrem de greu, s se
Endogenii
297
mbrace, s se spele, s mnnce, s repete schema zilnic. Se consider

prostii pentru c procesele intelectuale nu se mai pot desfura, nu-i mai
ascult. Este un om ndurerat i contient de durerea lui. l putem vedea
pentru prima oar ntr-un stupor melancolic. Vedem c nu este vorba de
un confuz, nu are febr, nu este un catatonic, un tnr cu negativism
alimentar sau verbal, nici indiferent sau ostil n conversaie, i nu vedem
nici tnra care a czut n stupor dup un oc emoional. De la acest prim
contact, avem de eliminat cele trei posibiliti de alt stupor, adic de stupor schizofren (catatonic), isteric i confuzional.
Atenia scade masiv, bolnavul nu mai poate citi, nu mai poate s se
concentreze deci atenia voluntar sczut, atenia spontan sczut.
Totui nu e vorba de obnubilare, bolnavul este vigil, dar nu pare adormit,
percepe greu realitatea, cu ntrziere, trebuie s-i repetm ntrebarea, trebuie
s insistm. Se plnge c are memoria blocat, c nu fixeaz, c funcioneaz
cu extrem dificultate, ceea ce d convingerea bolnavului c s-a produs
ceva intelectual, adic s-a demeniat. Evocrile care exist proiecteaz pe
bolnav n trecut. Bolnavul iese din prezent i evoc dureros i monotematic
latura trist a existenei. Se refer la un trecut afectiv al familiei, deci la
nite lucruri adevrate i trite de acest bolnav i de aceast familie. Orice
om, orice familie i are ruinile ei, ruini pe care i le ascunde. Face parte
din atitudinea noastr de a nu zgndri fr rost anumite treburi. n
melancolie, n orientarea ctre trecut, sunt aduse pe tapet toate lucrurile
pe care le-a comis aceast familie, e un roman al mrviilor, al ruinilor, al
imoralitilor prin care a trecut aceast familie. E ca o confesiune necerut,
fcut cu mare sinceritate. Deci omul, doctorul se simte copleit de o
ncredere mult mai mare dect i trebuie pentru examenul psihic, n care
familia apare ntr-o poziie jenant i toi aceti oameni din familie par
nite oameni cumsecade care se intereseaz de bolnav, i se trezesc brusc
dezvluii, demascai.
Gndirea este lent, aparent srcit i cu un coninut extrem de limitat.
Este o continu vicreal pe tema pesimist a vieii. Mi-a venit sfritul,
tiu eu sigur, degeaba mi spunei c nu, c eu nu mai m fac bine, trebuie
s mor, am visat azi noapte pe mtua mea moart. i alege teme de moarte
ca s le discute. Psihoza maniaco-depresiv aparine mai mult femeii dect
brbatului. Tema morii, a bolii, a inutilitii devine de nesuportat. Din
cnd n cnd un oftat, o propoziie, un geamt i parc mereu vrea s
termine discursul. Dac ne ncpnm s avem un discurs complet al
acestui tablou, putem observa dou stadii unul nedelirant, prevalent, n
care bolnavul ne povestete c parc are pe el o piatr, parc i-a ngheat
mintea, e blocat n funcia lui. Ideaia lui stagneaz i el se consider un
bolnav care se demeniaz i se vait din aceast cauz.
298
Fa de acest prim stadiu prevalent e unul mai profund, care este stadiul
delirant. Melancolicul poate delira i caracteristic melancolicului este c delirul
este centripet, nu centrifug, n timp ce delirul schizofren paranoiac, paranoid este
delirul de persecuie i nvinovire a celorlali. Melancolicul se consider
singurul om de pe Pmant vinovat, el este singurul vinovat al tuturor
eecurilor familiei lui, delirul acesta de vinovie putnd atinge limite
fantastice. Delirul melancolic poate prezenta aceast accentuare a contiinei
morale; el demonstreaz c n sufletul nostru chiar incontient este o fibr
moral. Melancolicul consider c triete un pcat metafizic, o vinovie,
c toat viaa lui a trit n pcat, compromisuri i acum nainte de a muri
trebuie s se chinuie. Nu i-a educat bine copiii i din cauza aceasta au
ieit aa. Da, dar e doctor, i se replic. E, dar se putea mai bine. Nevasta, c
nu s-a purtat bine cu ea, nu a nelat-o, cci e un om corect, dar nu a ajutat-o
destul, a fcut tensiune, deci tot ce s-a ntmplat e din cauza lui. Ci au
murit din cauza atitudinii lui rezervate i egoiste, pe ci i putea ajuta i
nu a vrut... pe ci din provincie, rude, nu i-a refuzat s le in copiii spunnd
c nu are spaiu.Familia i d seama de absurditatea sindromului, l
preseaz s mnnce, s bea, nu se poate. Melancolicul ajunge la concluzia
c nici cu ei nu te nelegi, nu pot pricepe c i-a venit sfritul i atunci
ncearc s i-l grbeasc. Sinuciderea este o concluzie fireasc pentru
melancolic i singura scpare mai rapid, n cadrul contrastului c el vrea
s moar i familia vrea ca el s triasc.
Melancolicul nu spune c el vrea s se sinucid el vede noaptea cum
se las lumina aprins, se st cu el, i atunci i ascunde acest plan; chiar
aa nu o face cu mare uurin. Un melancolic poate lucra la planul lui de
a se sinucide luni i ani de zile (asta o declar cnd a ieit din com). Soluiile
pe care i le alege sunt dintre cele mai sigure adic spnzurare, tiat de
tren, mpucare, sod caustic; se observ c aspectul cu drogul nu aparine
n ordine melancolicului, dar nu trebuie ignorat nici aceast posibilitate.
Nu crede n posibilitatea i seriozitatea drogurilor pentru planurile lui.
Melancolicii salvai se pot gndi la repetare. Aceasta face s existe n
psihiatrie ideea c un melancolic reuete pn la urm s se omoare. Tot
ce facem noi sunt amnri i paleative.
O alt tem mpletit strns cu tot ce am vorbit este tema hipocondriac,
nu numai mintea nu-i mai merge, dar nu-i mai merge tot ce-i mergea nainte,
adic el este un constipat, prin urmare s-a blocat intestinul i poate chiar sa distrus i de ce ? Pentru c acolo este un cancer, tie el, deci iat tema
hipocondriac, care este centrat n primul rnd pe aparatul digestiv, pentru
c melancolicul nu mai are poft de mncare, refuz alimentaia de ce s
mai mnnc, dac mncarea nu trece, eu nu mai primesc nici ap. Se poate
ajunge la delirul Cotard, adic la un tablou caracterizat prin triada negarea
Endogenii
299
organelor interne, venicia, eternitatea chinurilor i enormitatea acestei triri,

adic nici chinurile iadului nu sunt suficient de descris fa de chinurile
sale, att de enorm este suferina venic prin care trece. Sindromul Cotard
este relativ rar n cadrul melancoliei i este semn de la clasici de cronicizare
a bolii. Acest sindrom e o variant delirant din cele care se ncadreaz la
melancolia delirant fantastic. Nodet a descris-o ca o variant a parafreniei.
O variant frecvent e melancolia anxioas. E a involuiei, iar tabloul clinic
nu mai e de stuporos ci de agitat. Bolnavul i frmnt minile, batista, se
vicrete, se mic continuu, se observ c e n panic, angoasat de o
mulime de lucruri, plnge, dispneea o sperie, durerile viscerale. Dac vezi
un asemenea btrn, ai impresia c parc e adus de la o catastrof, un foc,
e speriat, nepieptnat, dezordonat mbrcat, nu mai ine la o anume inut
i spune ajut-m. Dup cultura lui tinde mai mult ctre un aspect religios
n care medicul e ca un preot pentru el; e o funcie magic a medicului n
care acesta pare un salvator.
Varianta confuzional e cea mai grav. Un om de pild ncepe cu o
stupoare, apoi se agit zi i noapte cteva zile, tulburarea lui de contiin
se adncete, nu mai e o ncetinire a statusului biologic, ci devine i o
rtcire, o incoeren, o dezorientare, o obnubilare.
Deci melancolia poate avea o serie de alte sindroame de la stupor la
agitaie, de la melancolie hiperlucid la una grav confuzional; mai pot
exista i forme mixte, adic amestecat cu fenomene maniacale, fuga de
idei la melancolic. n toate variantele sindromul fundamental e afectivitatea,
indispoziia, este sentimentul de durere, e o scdere pulsional a impulsului
de via i de conservare, este ceea ce s-a numit anesteziadureroas, durerea
c nu mai poi suferi, c nu mai poi s te plngi masca greceasc a
suferinei mpietrit n durere.
Ceea ce pune pecetea melancoliei e depresia vital i ceea ce n plan
superior s-a descris ca durere moral. Nu poate spune ce simte, dar afirm
c nici o durere din lume nu se compar cu durerea moral. Descrierea e
ca i cnd ar fi o biat fiin oprimat, apsat de greutatea universului, a
unui munte. Aceast suferin mpins la absurd d ultima form,
melancolia delirant, a crei esen e autoacuzarea, sentimentul de
culpabilitate, de vinovie. Bolnavul se autodenun (la poliie) i se
consider vinovat, reactiveaz trecutul, atribuindu-i vinovii reale sau
nu, i care pot declana n familie o grozvie de reacii (poate spune c a
trit cu copilul sau etc.). A doua tem e cea de nenorocire, de ruin ( din
cauza mea, din vina mea, am nenorocit destinul, viitorul ntregii familii,
logic este deci s m omor i eu i cei iubii deci pericolul suicidului
este foarte mare). Cnd toate aspectele ating extremul se numete sindrom
Cotard: se socotete cel mai nenorocit de pe lume, se va chinui venic (aici
300
venicia e o noiune uman, nu transcendent, nu teologic), deci idei de

imortalitate, la care n cadrul acestui sindrom se adaug idei de enormitate
i de negaie.
Psihopatologia de esen existenialist descrie o contiin melancolic.
E vorba de o tulburare a tririi timpului psihologic. Acest timp, pe care l
msurai pe ceas, nu e un timp psihologic, ci e un timp social obiectiv pe
care ni-l corectm n fiecare zi dup ceas. Deci n contrast cu lumea normal
care vrea s se acorde cu timpul social, timpul psihologic nseamn un sentiment al scurgerii timpului, mai repede sau mai ncet, i al umplerii sau
goliciunii, este deci timpul afectivitii, e ritmul tririlor, e ca i cnd fluviul
contiinei curge mai ncet sau mai repede dect ar trebui (Minkowski).
Contiina melancolic este o tulburare de contiin n care dimensiunea
temporal e afectat n sensul ncetinirii. La aceast idee a lui Binswanger,
poate singurul existenialist modern care tie i clinic i care nu te ncurc
citindu-i cazuistica, se adaug i o idee din psihanaliz care vede n
melancolic un subiect care i-a pierdut obiectul direct sau imaginar, n
cadrul endogeniei e vorba de pierderea obiectului imaginar, iar n cadrul
doliului e pierderea obiectului real, deci e ceva reactiv i cnt ca Orfeu
pierderea lui Euridice. Care e obiectul? E lumea ntreag ca sens i simbol.
Trim cu o for incontient toat viaa, aproape incontieni c avem
un obiect, n orice caz ne simim bine n aceast lume i sperm c o s ne
simim bine. Acesta e normalul, n contrast cu melancolicul, care n
dimensiunea cronologic se hrnete cu sperana viitorului, sper i sper.
La nceputul vieii te bazezi pe fora biologic, ea i d plcerea din
toate bei o cafea, cnt o pasre, dai mna cu cineva, totul te ncnt.
Apoi aceast for afectiv scade continuu i tu o nlocuieti cu valorile:
citeti cri, mergi la teatru, avem deci nite valori pentru care considerm
c merit s trim; nu mai spun c dac ne cstorim, vin copiii i am
rspunderea s-i duc mai departe, deci chiar dac renunm la aspiraiile
adolescenei de a deveni prin ceva nemuritori, chiar i atunci gsim raiunea
de a tri i aceste raiuni sunt rdcina incontient a subiectului de a se
lega de ceva mare i suficient de sistematizat ca s-i fac mereu bilanuri
pozitive. n curgerea aceasta mare, foarte puine persoane scap de unde
de melancolie, unele exogene inevitabile, de pild nmormntarea celor
apropiai, eecurile inevitabile sau dezinvestirea progresiv nti n
partenerul tu, care la nceput e total, apoi cu anii i scad procentele i te
mulumeti apoi aa cum este; apoi cu copiii ti, care la nceput sunt un
bebe, i vezi cu un potenial de genialitate, apoi pe la 14 -15 ani alergi pe la
toate colile ca s l poi bga, mcar la Bolintin, s fac liceul i dac iese
doctor ca i tine eti fericit sau oricare alt diplom ca s nu te fac de
ruine. Deci faci asta ntr-o normalitate afectiv; cderea n melancolie vine
Endogenii
301
ca o prbuire inexplicabil, cu prodroame scurte i nespecifice, mai degrab

s-au descris n manie. n melancolie nu prea s-au putut descrie prodroame
ca n epilepsie, cnd bolnavul simte c i vine criza.
Debutul e ntr-o diminea, n care psihologic se ntunec totul, rmne
la pat, nu se mai mbrac i crede n mod sigur c i-a venit sfritul. Se fac
o serie de consultaii pentru boli somatice, se pune nti problema unei
hepatite, aproape orice boal pe care vrei s o descrii -vei descrie mai multe
mti, i aici internitii bineneles c vor gsi o anemie, un surmenaj sau
ceva n legtur cu inima o endocardit lent, sau o grip, deci din cauza
epidemiei care e acum. Se dau explicaii inexacte, bolnavul ajunge prin
clinici i poate acolo lumea i va da seama c ce predomin este dorina
de a muri; de la acest cuvnt ncepe nelinitea personalului, a doctorului,
a familiei, care i dau seama c aici e vorba de un om care nu se socoate
bolnav dar nu mai vrea s triasc, aceasta e problema lui, i doctorii se
mir fiindc orice om normal care a fcut vreo boal somatic vrea s ncerce
un tratament ca s scape de ea, iar acest bolnav nu vrea deloc, deci nu
exist o colaborare cu pacientul.
Psihopatologia a mai subliniat c, fiind o invadare iraional foarte
profund, apare aici un instinct al morii, deci pe lng instinctul vieii,
libido-ul, apare un instinct de distrugere, de agresivitate n contrast cu cel
de conservare. Ar fi vorba de dou variante, heteroagresivitate care duce
la crim i la tendine de persecuie paranoid i o autoagresivitate care
duce la sinucidere, deci la dispariie.
Un cercettor sud-american, Delgado, a adus o idee foarte bun pentru
nelegerea noastr a spus c melancolia se gsete la extremitatea unui
continuum afectiv, nu e cdere n melancolie ci o deviere ctre acest pol.
ntre el i polul maniacal pot fi infinite treceri i stri; noi descriem numai
tabloul extrem al acestor stri.
Din punct de vedere afectiv are o dispoziie ngrozitoare, se simte prost.
n ce sens? La analize nu apare nimic organic, analizele sunt bune, dar el
i simte gura cleioas, amar, uscat, ncrcat, are sil de orice i se propune
pentru a intra n rndul celorlali, toate invitaiile la aciuni simple i
elementare i se par inutile, mbrcatul, venitul la mas, pieptnatul, toate
i se par insurmontabile. Emoiile sunt ctre polul negativ, cu urmtoarea
meniune cu ct boala este mai grav, cu att melancolicul este mai
mpietrit, deci marele melancolic nu plnge, este mpietrit n durere, n
groaza lui interioar. Istericul plnge uor, nu i melancolicul. Deci tragedia
real trit nu este la ton mare i cu lacrimi multe i nici cu manifestri, ci
este cu economie maxim de mijloace. Sentimentul melancolicului este
sentimentul sfritului. Nu este vorba de sfritul apocaliptic al lumii, este
sfritul lui real, de aceea el i-l pregtete, l grbete i l execut, deci el
302
are instinctul morii (n sens freudian) dominator, exacerbat. El vrea s

termine i a dovedit-o n cursul istoriei c poate s termine, cu toat tiina
psihiatric i vigilena celor din jur. Melancolicul va ti s termine, dac
nu la primul acces, atunci la urmtoarele, aa nct fiecare dintre noi dac
avem n familie sau trebuie s ngrijim un asemenea bolnav, ne ntrebm
n sinea noastr cnd se va produce totui acest lucru inevitabil, pentru c
suferina lui este att de real i ascuns totui, nct el nu o mai poate
suporta, nu mai poate suporta s triasc.
Care sunt formele clinice de melancolie? Ceea ce s-a descris pn acum
este forma simpl. O a doua form este forma anxioas, n care pe prim plan
nu este att tristeea, ct o mare nelinite. Bolnavul zi i noapte este
nelinitit, i mic minile, permanent se mic de colo-colo, el pare
angoasat, inexplicabil pentru cei din jur.
O a treia form este forma stuporoas, n care bolnavul rmne mpietrit
la pat. Am vorbit alt dat de diagnosticul diferenial al stuporului i
stuporul melancolic este una din cele patru forme de stupor. Ne dm seama
de el, cnd n momentul cnd vrem s vorbim cu bolnavul, simim c el ar
vrea s ne spun ceva, dar nu mai poate s ne vorbeasc.
O a patra form este melancolia confuzional, mai frecvent la btrni, de
altfel ca i cea anxioas, n care primul plan este ocupat de dezorientarea
temporo spaial, de un aspect acut toxiinfecios i de abia dup ce prin
tratament ndeprtm acest prim plan, ne dm seama c de fapt are i un
al doilea plan melancolic. De prima dat zicem confuzie mintal.
Melancolicul este deci cu aceste forme omul de suicid real, nu
demonstrativ, de suicid groaznic sau de automutilare groaznic. Un
exemplu ar fi omul care i-a scos ochii (Oedip a avut o depresie reactiv la
aflarea adevrului), dar nu trebuie s ne mire gestul c a putut el s i
scoat ochii, s-au vzut cazuri i prin spitale. Alt fapt groaznic este
heterosuicidul, adic omorrea tuturor celor din cas i apoi a lui, ca s nu
rmn dup el nite nenorocii. Suicidul multora poate fi amnat din cauza
copiilor, nepoilor, etc. De altfel n psihoterapia pe care o faci cu un om
care a vrut s se omoare nu poi s-i demonstrezi absolut niciodat c trebuie
s triasc pentru el nsui, pentru c el i spune c nu mai are pentru ce
tri i atunci caui s-l legi de ai lui, ori la melancolie legtura cu ei i va
ncrca rspunderea i atunci obsedat de aceast grav tragedie c el ar
pleca i las nite oameni nenorocii, atunci termin cu toi. Exist cazuri
faimoase de heterosuicid.
Suicidul melancolic este de o desvrit simplitate. El nu-i face
testamentul, nu las nici o scrisoare de adio, nu precizeaz cui las
motenire diferite obiecte sau bani, ce s se fac cu casa. Melancolicul a
plecat dintre noi i nu vrea nimic de la noi. Nu las indicaii de felul n care
Endogenii
303
vrea s fie nmormntat. Explicaiile anturajului dup moarte sunt fr

valoare, este vorba de un suicid endogen fr o explicaie psihogenetic
exterioar i nu are nimic din toate motivaiile pmnteti pe care le tim
noi. Nu intr aici n discuie de asemenea nici pasiunile simple i omeneti.
Diagnosticul pozitiv urmrete pozitivitatea acestei suferine, a acestei
subiectiviti care nu mai poate tri i nu mai poate merge mai departe. E
arta fiecrui psihiatru s simt temperatura afectiv, s simt c omul a
ieit din real i vrea moartea. El nu are contiina bolii, nu vrea la spital,
spune c e viaa lui, ce ai tu cu ea. Te simi i tu ncrcat, te bag n durere
i n rspundere. S-a vorbit de aceea despre melancolie ca despre cea mai
uman boal, cea mai existenial i filosofic. Eti ntr-un alt trm, cu un
destin nchis. Minkovski a vorbit despre timpul subiectiv al depresivului.
Diagnosticul vizeaz i evitarea tragediei suicidului. Ce e periculos este
coada melancolic bolnavul ne poate deruta n vederea ducerii la sfrit
a planului de sinucidere. Noi l dezinhibm, l linitim afectiv, dar nu trebuie
s i schimbm profund afectivitatea i fiindc n spital el aude de la
infirmieri c va veni mereu, aceasta i agraveaz profund ideea c cine a
venit va veni mereu, deci va repeta actul i o va face acas, ca s nu supere
pe dl.dr., care a fost aa de cumsecade.
Prognosticul este rezervat, din cauza pericolului sinuciderii. De aceea
este o urgen medical i nu se poate garanta viitorul unui melancolic.
Nu va mai putea pleca singur la munte sau la mare, nu se tie care ar fi
condiiile n care i-ar pune planul n aplicare.
Urmrirea catamnestic pe lungi perioade de timp arat c n intervalul
liber, melancolicul rmne un filosof pesimist. El nu ajunge chiar s aib
un mare chef de via, s triasc cu plcere i triete din angajamentul
existenial s nu supere pe ceilali, nu am vzut fat mritat, se leag deci
de alte lucruri care nu in de el nu va spune niciodat c triete pentru
el. Preocuprile lui vor rmne sobre, religioase, modeste, de disculpare,
el entre crize un psihastenic nehotrt, ngrijorat, obsedat.
Diagnostic diferenial. Esena este ntre sindromul depresiv psihotic (deci
cu potenial maxim de moarte) i cel nevrotic (care ne amenin cu moartea,
ne nfricoeaz, dar nu tie ce s fac ca s mai triasc). Nevroticul are o
contiin exagerat a bolii i se aga de doctor, psihoticul nu are contiina
bolii i nu vrea s aud de doctor. De aceea toate clinicile sunt
supraaglomerate cu depresii nevrotice; cele psihotice sunt date la ferpar.
Depresia nevrotic este o depresie superficial, contient, reactiv, provocat
de toate nenorocirile posibile ale lumii, deci provocat de evenimente
anterioare, este un bolnav cu care de obicei putem comunica i putem chiar
s-i modificm dispoziia, dac insistm s facem o glum, vedem c nu
este chiar aa de dus nct s rmn indiferent la tot ceea ce spunem noi.
304
Depresia nevrotic este mult mai demonstrativ. Subiectul se consider

bolnav, are nevoie de doctor, de compasiunea lui, vine el la doctor, cere el
ajutor i tratament, vrea s se fac bine, este docil i asculttor cu tratamentul,
respect cu sfinenie programul pe care i-l dm, este deci practic invers dect
melancolicul care nu vrea s aud de doctor, este adus la doctor.
Depresia nevrotic poate ajunge la suicid, dac i-a fcut un bilan negativ
real. Suicidul este motivat, n timp ce la melancolic nimeni din familie nu
gsete nici o justificare, ba din contr apare extrem de absurd, pentru c
condiia material, moral, familial este chiar foarte bun. Accesul nu poate
fi explicat mai ales primul, ulterior se dau explicaii c este o boal psihic.
Boala este mai frecvent la femei, la involuie unde not anxios
hipocondriac predomin, boala are i un coeficient ereditar. Sunt familii de
melancolici, de aceea una din ntrebrile foii de observaie este dac au fost
sinucideri n familie. De obicei nu tii dac a fost psihoz maniaco-depresiv,
dar tii c o mtu, fr motiv, s-a spnzurat i asta poate s nsemne un
semn de existen a unei gene depresive n aceast filiaie.
Pentru a diferenia neurastenia, vom observa c exist contiina bolii,
nu delireaz, e o reacie fireasc la un om care s-a epuizat prin efort i
conflict. Nemii au vorbit de Hintergrund (culise). K.Schneider a descris
melancolia endogen ca o melancolie Untergrund de baz, ceva venit
din incontientul i corporalitatea noastr nc nedescifrat, de baz. Atunci
ce se nelege prin culise? In incontientul nostru ani de zile scoatem din
scen i punem n incontient o mulime de chestii i la un moment dat se
umple paharul i ne trezim la un moment dat c dup o grip nu ne mai
revenim, apare deprimarea i nu tim de ce. Aceste depresii nevrotice care
nu sunt date de imediat ci de acumulri anterioare de frecuuri, de uzur
a vieii ne face s folosim noiunea aceasta de culise.
Psihastenia are n comun cu melancolia debutul i ieirea trebuie s v
spun c tratez psihastenicul ca pe un depresiv. Psihastenicul se zbate ntrun plan intelectual, n timp ce melancolicul e czut n afectiv. Psihastenicul
e uneori gratuit n frmntrile lui, melancolicul din contr e centrat n
sentimentul lui de negru i mort.
Depresia psihopatului distimic. Exist oameni nefericii n toat lumea,
dac i consideri melancolici i supui la un tratament mai grav dect merit
i poi s i promii degeaba c l vei scoate din starea aceasta deoarece el e
constituional aa, nu pot iei dintr-un pol depresiv sunt leni, depresivi,
pesimiti, vorbesc mult despre moarte, se gndesc la ea, ocup profesii
serioase ale vieii, morale, sunt bisericoi. n viaa obinuit i independent
sunt enervani/ enervante, sunt taxate drept nite Casandre, tipul care
dezarmeaz, descurajeazcolectivul. Colectivele ncearc s scape de ei.
Exist o variant exogen depresia de doliu/melancolia de doliu, n
care coninutul depresiei este legat de o ntmplare real i se terge n timp.
Endogenii
305
Exist o depresie a paranoizilor, dar e secundar i amestecat cu

nvinovire m-au lucrat; e adevrat c vreau s mor dar mcar s nu m
fi lucrat aa; ct le-am lucrat, am muncit pentru ei toat viaa, le-am dat la
toi case, am fost i preedinte de sindicat i de cnd m-au adus la spital nu
a venit nimeni cu o floare.
Depresia cu nuan interpretativ paranoid e mai uoar, mai nevrotiform.
La paranoiaci tot secundar e suicidul secundar l omor i m omor i
eu. E tipul de ntmplare din pdurea Andronache, n care el, locotenent
de cavalerie, o lua pe domnioara, se duceau acolo, i trgea un glonte n
cap, fiindc credea c a umblat cu colonelul lui i apoi se mpuca i el, o
interpretare de gelozie i deziluzia lui profund c nu mai trebuie s triasc
i s se repete ce a pit acum.
Sindromul depresiv din schizofrenie de obicei la ieirea din episodul
psihotic, cnd e externat i nu se poate adapta, cnd capt contiina
infirmitii sale i cnd devine contient de prejudecile i obstacolele de
integrare; se poate omor; e depresia post-accesual a schizofrenului, sau
depresie farmacogen, pentru c s-a observat c i medicaia o poate genera. Uneorischizofrenia poate debuta prin sindrom depresiv, nemotivat
reactiv i cu elemente atipice: plictiseal, indiferen, bizarerii.
Combinarea celor doi poli, celor doi piloni (schizofrenie i PMD) forma
afectiv a schizofreniei, deci care e un fel de PMD, dar cu elemente care nu
merg, sunt atipice.
Sindromul depresiv al epilepticilor, care poate duce la suicid; exist aure
depresive care pot atinge culmi de disperare.
Depresiile pe fond organic de involuie, post traumatisme cranio-cerebrale, tumorale.
Debutul depresiv este frecvent n paralizia general. Aceast entitate
poate avea toate simptomele pmntului, dar specific nu e dect LCR. Are
cu totul alt tratament.
Depresiile alcoolicilor, forma ; ei zic c beau pentru c sunt depresivi, sau
pentru c i-a lsat nevasta, c i-a lsat potena, i de aceea beau i mai tare, i
iar cad n depresie cnd li se ia toxicul, i tot aa este o depresie n circuit.
Deci sindromul depresiv este nespecific, se poate ntlni n toate
afeciunile psihice endo i exogene., intensitatea lui este relativ i
neltoare. Se descriu depresii mascate, un capitol foarte variat cu taboluri
de mare diversitate, polimorfe.
Evoluia bolii
Este n accese. Totui ctre involuie se poate croniciza i permanentiza
ctre o melancolie, astfel c n ultimii ani ai vieii n primul plan nu mai st
306
depresia ci demena, c se pierde i intelectual i sfrete ca o demen.

Exist de la Falret i Baillarger o schem a evoluiei i a combinaiei maniei
cu melancolia. Deci combinarea acestor dou faze manie i melancolie
a fost observat nc de acum o sut de ani, cnd un om :
face exclusiv accese de manie, mai multe n cursul vieii, accese separate
prin intervale imprevizibile de timp, purtnd numele de manie simpl.
invers, cnd face cteva accese de melancolie, independente, simple,
fr nimic altceva, fr intricare cu altceva, poart numele de
melancolie simpl.
situaia urmtoare poart numele de manie remitent, pentru c este
vorba de obicei de dou trei sau mai multe accese de manie
nentrerupt i neseparate prin perioade de total revenire. Observai
c ntre accese este mai sus imania poart numele de remitent,
pentru c n psihiatrie numai accesele care dispar total poart numele
de restitutio ad integrum. n rest vorbim de remisiune. n manie ca
s dea remisiune este o excepie, mania trebuie s dea vindecare i
forma care nu d vindecare se cheam remitent.
mania intermitent, adic acces/perioad bun/acces/perioad bun
etc. i alterneaz cu strict regularitate binele cu accesul i atunci se
cheam intermitent.
alt situaie descris de Falret n 1850 sub titlul Folie double forme
circulaire
este o psihoz maniaco-depresiv fr interval de sntate. Se trece
din manie n melancolie, din accese de melancolie n manie, i aa
toat viaa. Sindromul apare n sens circular, dar nu trebuie neles
chiar aa pentru c lucrurile merg spre involuie, unde totul se complic
i cu factorul organic demenial i amplitudinea circular scade. Deci
se pleac de la oscilaii mari i se ajunge cu vrsta la oscilaii mici.
Deci aceast form nu este identic de-a lungul ntregii existene.
alt form este folia cu dubl form intermitent, adic un acces de
manie cu un acces de melancolie, apoi un interval liber; apoi secvena
se repet.
nebunia cu dubl form altern este acces de manie, pauz, acces de
melancolie, pauz.
psihoza maniaco-depresiv, cu stri mixte. Concomitent cu accesul
maniacal bolnavul are i fenomene melancolice, iar cnd are acces
melancolic are i intricri de fenomene maniacale. Ar nsemna ca n
plin veselie plnge i invers. Fenomenele mixte aparin de obicei
de stri date de factori organici, toxici. Deci sunt formele pe care le
fac btrnii, alcoolicii.
Endogenii
307
n DSM IV, tulburrile de dispoziie sunt mprite n depresive i

bipolare. Cele depresive sunt tulburarea depresiv major (cu episod izolat
sau recurent) i tulburarea distimic. Tulburrile bipolare sunt: tulburarea
bipolar I (manie/depresie) i tulburarea bipolar II (hipomanie/depresie),
tulburarea ciclotimic i tulburrile de dispoziie datorate unor afeciuni
medicale i uzului unor substane. n DSM IV TR, tulburrile sunt cuprinse
n rubrica tulburri afective i mprite n trei grupe:tulburri bipolare i
tulburri monopolare cu episoade depresive i depresii recurente. Apoi
fiecare episod poate fi de intensitate uoar, medie sua sever i cu/fr
tulburri cognitive psihotice.
Se nregistreaz o cretere a formei ciclice, o impuritate a remisiunilor
i o trecere din depresie n hipomanie cronic prin tratament
Manie tratamentul anticonvulsivant lamotrigin, valproat, care
concureaz tratamentul clasic cu haloperidol i e ferit de riscul SEP.
Tulburrile afective DSM face distincia i la manie i la depresie de
cu/fr tulburri psihotice. Fr a face precizarea c cei fr tulburri
psihotice sunt tulburri nevrotice iar cei cu tulburri psihotice presupun o
manifestare delirant halucinatorie (vezi tulburrile de contiin H.Ey).
Tratamentul
Cnd exist pericolul de suicid, e necesar i supravegherea i o echip
specializat antisuicidar. Deci trebuie tratat n mediu specializat, cu gratii,
ncuietori, supraveghere. Aici indicaia de terapie electroconvulsivant
(TEC) e major: ase edine, dup avizare. Dac are contraindicaii
ortopedice, se face TEC protejat.
Tratamentul antidepresiv
Tratamentul depinde de particularitile cazului, trsturile sindromului
depresiv respectiv.Substratul biochimic este comun. Depresia este
interpretat cel mai frecvent ca un minus de 5HT i nA. n mod logic,
substanele antidepresive cresc neurotransmitorii deficitari sau
moduleaz pe cei existeni.
Tabloul depresiv este semiologic impur pentru c asociaz
comorbiditatea anxietii. Aa c tratamentul antidepresiv este i antianxios
i hipnotic. Antidepresivele se descriu n evoluia lor pe mai multe generaii
triciclicele (cap de serie amitriptilina, imipramina, clomipramina), IMAO,a
doua generaie (tetraciclicele mianserina i maprotilina), a treia generaie
SSRI, SNRI, i cele duale venlafaxina, mirtazapina, milnacipran.
Succesiunea lor cronologic se explic prin nevoia de a trece de la un efect
global asupra receptorilor la efecte din ce n ce mai difereniate. Astfel,
triciclicele au dezavantajul efectelor secundare multiple (anticolinergice,
308
cardiotoxice, cretere ponderalvezi tratamente) ct i riscul la supradoz,

alturi de riscul de viraj i provocarea ciclurilor rapide n aplicare n
tulburarea bipolar. Tetraciclicele au avut avantajul unui spectru
antidepresiv i anxiolitic dar metaanalizele au artat c nu se exclude riscul
cardiotoxic.
De aceea apariia generaiei a trei a fost socotit ca o revoluie dar
depresia rezistent rmne relativ frecvent. Generaia a trei a fost mai
specific, mai bine suportat dar necesitnd totui uneori schimbarea
produselor i chiar combinarea lor, finalmente rmnnd totui i cazuri
rezistente care pun problema adugrii modulatorilor, anxioliticelor i ECT.
Compliana este o problem mai ales la debutul tratamentului ct i la
ntreruperea tratamentului. Din punctul devedere al efectului propriu-zis
trebuie ateptat la iniierea tratamentului cel puin 1-2 sptmni pn la
apariia efectelor antidepresive. Un fapt paradoxal este c ameliorarea poate
crete riscul de suicid, pentru c remisiunea nu este psihic global, nti
este energetic i de dispoziie i la urm vine corectarea cognitiv.
Tratamentul este al accesului i cel de ntreinere. Primul episod depresiv
se va trata cel puin 4-6 luni, de preferabil peste 9 luni. ntreruperea
prematurAD a dus la revenirea simptomelor depresive la aproximativ
dintre pacienii tratai. O mare parte dintre cei care au avut un prim episod,
vor avea episoade ulterioare de depresie iar peste 80% dintre cei cu dou
episoade vor avea alte episoade. Tratamentul de ntreinere scade riscul
revenirii depresiei cam cu 2/3. Dzele de ntreinere ar trebui s fie la fel cu
cele utilizate pentru tratamentul acut. Exist puine date care s susin
utilitatea dozelor mai mici. Recderea dup ECT este similar cu cea la
ntreruperea AD. Strategiile din depresia rezistent la tratament se bazeaz
adesea pe experiena clinic i opinii ale unor experi i nu pe terapii standard bazate pe evidene. Presupun creteri ale dozelor, combinarea unor
antidepresive, adugarea unor amplificatori ai efectelor ca
timostabilizatoare, pindololsihotice atipice, hormonii tiroidieni sau ECT.
Depresia psihotic rspunde slab la tratamentul AD i este necesar
adugarea de antipsihotice sau ECT.
n cazul complicaiilor, a virajului maniacal, se dau stabilizatoare de
dispoziie, antipsihotice i se ntrerupe antidepresivul. Tratamentul clasic
al maniei este cu haloperidol la care se adaug litiul, valproatul, lamotrigina,
carbamazepina. n prezent olanzapina injectabil i-a demonstrat
eficacitatea n mania acut. Evidenierea unei cicliciti rapide presupune
retragerea antidepresivului, optimizarea tratamentului cu
timostabilizatoare, eventual utilizarea unor combinaii de
timostabilizatoare la care se mai pot adugaantipsihotice atipice sau tiroxin
la doze mai mari dect cele utilizate n terapia de substituie.
Endogenii
309
Un efect nedorit n tratamentul antidepresiv este agravarea unor

fenomene psihotice care reclam schimbarea tratamentului. Combinarea
cu benzodiazepine i hipnotice trebuie s in cont de fenomenul de posibil
dependen, mai accentuat la unele cum este alprazolamul (n funcie de
timpul de njumtire). Pe lng medicamente, n principiu depresia este
cea mai susceptibil de tehnici psihoterapeutice psihoterapia de sftuire,
diferite forme de terapie individual, de grup, mai la mod fiind terapia
cognitiv i interpersonal dar i psihanaliza, terapia existenial.
Dup primele 10 zile de tratament, apare de obicei ameliorarea i se
scoate de la supraveghere i se trece la combinarea cu psihoterapia
individual i de grup. Bolnavul este ncurajat. n primele zece zile nu se
foreaz, de ex. dac nu vrea s mnnce (pentru c el nu are gustul
mncrii); de fapt nu-l form cu nimic (rude, prieteni, televizor etc.).
Trebuie pur i simplu ngrijit i lsat n durerea lui. Dup zece zile l
ncurajm (ari mai bine, s facem civa pai, s ieim la aer) iar dac
ncepe s pofteasc ceva, e cu att mai bine.
n tratamentul melancoliei se pot produce anumite fenomene secundare
nedorite. De exemplu se poate produce o dezinhibiie a stuporosului.
Bolnavul melancolic care nu avea puterea s se omoare o are acum, deci se
poate produce suicidul sub tratament prin inhibiia medicamentoas, de
aceea melancolicii nu se trateaz la domiciliu. O alt complicaie este
dezlnuirea accesului de manie. Deci exist posibilitatea ca pacientul s
treac la polul cellalt (viraj).
2. Deliruri cronice sistematizate

(tulburri delirante)
Paranoia
Paranoia este un termen dat de Heinroth, n 1818. Este numai termenul,
deoarece definiia a fost dat de Kraepelin, care a descris-o astfel: este vorba
despre un delir cronic sistematizat nehalucinator, care se instaleaz insidios,
de cauz intern, cu pstrarea ordinii, coerenei i claritii n gndire, voin
i aciune.
Definiia e complet, ajutndu-v s o separai de la nceput de
schizofrenie, parafrenie i de psihopatii. E un model de definiie i n plus
arat i concepia lui Kraepelin, pentru care aceast boal nu e exogen,
nu e o reacie ci e un proces endogen.
Paranoia trebuie conceput ca entitatea de la extremitatea psihiatriei,
fiind psihoza cea mai confundabil cu normalul. Ea nu e ca celelalte psihoze
310
o producie imaginar, nebuneasc, prin care omul de pe strad poate s

disting uor omul normal de nebun, paranoia e o boal a realitii.
Schizofrenia e o fug de realitate n autism. Parafrenia e o fug de realitate
n imaginaie.
Paranoia nu e fug ci o bgare n realitate, un fel de bgare aa de
profund i aa de puternic c dup o lung perioad de evoluie i se
poate descifra anomalia i trebuie tiut c uneori rmn dosare nerezolvate.
Caracteristica delirului este sistemul perfecta coeren a acestui sistem,
care are for de convingere, care contamineaz, putnd provoca paranoia
indus. Dac omul normal se compune dintr-o via personal i una
public n diferite proporii, n paranoia se produce o indisociabil
proiectare a personalului n social, i nu ar fi nici un ru dac paranoicul,
prin tipul de persoan care este n-ar strica interaciunile cu ceilali, sau
dac ceilali ar putea s suporte paranoia. Din punctul de vedere al
paranoiacului, ea nu ar fi o boal ci un anume tip de om, dar fiindc ceilali
se solidarizeaz dup un numr de ani de lupt, survine ceea ce se cheam
decompensarea paranoiacului.
Boala a fost descris de clasici n trei stadii. ncepe cu un proces de
invazie, ca i parafrenia, o invazie nevrotiform, cenestopat, care la paranoiac se caracterizeaz printr-o malez, o indispoziie. Printr-o frmantare
interioar de ani de zile, ajunge la o ans, o cristalizare. I se pare c din
acel moment lumea i se redeschide, a dat lovitura i pe aceast pist fals,
totul devine invers, adic e un optimist i un lupttor pn la moarte. Acest
moment cheie poart numele de transformare megalomaniac a persoanei
paranoiace, care i ofer o baz de lupt, n ciuda unor persecuii reale i
supraomeneti. Deci nu suntem n cadrul paranoidului, care crede c e
condus de aparate, i nici n cadrul parafrenului, care crede c sunt conjuraii
cosmice, care s-i stabileasc lui filiaia. Aici suntem n persecuii reale.
Faza terminal e a unei btrnei deosebite, adic e o btrnee trzie, i
ngroap pe ceilali i terge de pe list mereu, rmnnd cu o vitalitae
extraordinar. I se mai atenueaz progresiv tensiunea cu care lupt dar
niciodat ideea sau ideile pentru care lupt. }ine ca atunci cnd va muri s
i se scrie pe cruce ce a dorit el, parc ar vrea s i se duc mai departe s
zicem idealul.
Formele clinice
Cnd zicem paranoia, zicem forma clasic, cronic de psihoz. Mai exist
o form acut descris de Gaupp (paranoia reactiv, legitim, curabila,
trectoare, de maxim un an), care e decompensarea unei psihopatii
paranoiace n condiii astenizante. Se reface condiia, se reface bolnavul,
se compenseaz, iese din aceast psihoz. Se mai numete i paranoia
Endogenii
311
abortiv. Mai exist i paranoia tardiv, adic decompensarea de involuie

cazul unor btrni care toat viaa au avut trsturi paranoiace, fr s
aib un trecut psihiatric.
Diagnostic pozitiv i diferenial

E n contrast cu diagnosticul de parafrenie, foarte greu de pus, fiindc
paranoiacul disimuleaz, unul din dumanii lui este chiar psihiatrul, de aceea
n timp ce cu toi bolnavii putem spera la un fel de legtur, contact cu
pacientul, cu paranoiacul este foarte greu de realizat. i atunci diagnosticul
l bnuim dup anumite conduite de rezerv, de nencredere, de distan cu
care ne ntmpin, de pruden i preliminarii ale rspunsului. Ne poate
ntreba Dar de ce m ntrebai pe mine asta? sau Nu credei c mergei
prea departe? sau Nu credei c sunt nite ntrebri care se pun la tmpii?.
Deci n tot timpul examinrii lui i se pare ca nu ne pricepem, c nu are rost,
c nu ne nelegem, c l putem lua drept altul, c el ar avea ceva dar el nu
are nimic n fond. Acest rspr al examenului e un criteriu de pozitivitate
pentru noi, un simptom foarte preios.
Diagnosticul pozitiv nu-l punem totui numai dup aceast atitudine
ci atunci cnd avem n fa dosarul care conine delirul. Un paranoiac nu
vine niciodat din prima zi la medic, ci dup ani de hruial cu societatea.
Nu vom gsi n ncercarea noastr elemente din celelalte psihoze. Dac
vom gsi, atunci acel caz nu e paranoia pur. Deci nu vom gsi n nici un
caz dezlnuirea imaginativ a parafrenului, din contr paranoiacul e strict
la real i foarte prozaic. Nu vom gsi devitalizarea i introvertirea
schizofrenului, din contr paranoiacul e extrovert i hipertim. Nu vom
gsi tristeea i autoacuzarea, dezndejdea i disperarea melancolicului,
din contr paranoiacul e un om de vom nvinge!. Cutm cu mare
asiduitate componenta alcoolic, care poate fi ascuns, deoarece
paranoiacul nu poate admite c ar fi un beiv. n fine, nu vom confunda
paranoia de involuie cu demena senil, unde amnezia i absurditatea
sunt pe primul plan i nu isteimea i inteligena ieite din comun ale
btrnului care deranjeaz, cci observ prea mult i nu tace. Nu vom
confunda paranoia nici cu mania. Maniacul este un risipitor, un generos,
un omenos, un glume, un ironic. Paranoiacul e tare ca i maniacalul, dar e
agresiv, ostil, egoist, nu e generos i altruist. E o confuzie ns frecvent.
Paranoile uoare i moderate la care ajungem la un acord cu socialul, dm
noi aceast masc de hipertimie ca s nu punem o etichet prea grea, fiindc
eticheta de paranoia e foarte grea, trebuie pus cu mai mare pruden dect
cea de schizofrenie. Nu vom confunda cu nici una din nevroze. Paranoiacul
nu e un astenic, un nehotrt, nu e un psihastenic, singura confuzie poate
fi cu demonstrativitatea istericului, fiindc paranoiacul bgndu-se n
312
realitate poate face glgie n instituiile publice, toate cu sens i adres, n

timp ce istericul face un spectacol parasexual facil.
Paranoiacul s-ar putea confunda cu simulanii. Autoritile cred c
paranoiacii sunt simulani i c medicii au aranjat cu familia socotind i
punnd diagnosticul de nebun; distincia e c simulantul vrea s fie paranoiac, el i spune la proces: cum m condamnai, dac sunt paranoiac?.
Paranoiacul spune: nu conteaz c aceti medici vndui sistemului spun
c eu sunt nebun; s v luai dup ce spun eu, c nu sunt nebun.
i DSM IV TR nu mai vorbete clar de paranoie (nici ca psihopatie, nici
ca psihoz) i prefer termenul de alte tulburri psihotice n care introduce tulburarea delirant, tulburarea psihotic scurt, tulburarea psihotic
indus (folie a deux), tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale,
tulburarea psihotic indus de o substan, i nici un cuvnt despre
parafrenie.
Tratament
Este semiiluzoriu; paranoia e lsat n mediul social i ct poate fi util
societii nu se pune nici o problem; cnd e antisocial, problema e a
izolrii. E o tragedie s izolezi un paranoiac, un om hiperlucid, s-l amesteci
cu criminalii, epilepticii, demenii.
Tratamentul neuroleptic l face inofensiv pentru o perioad, dar nu duce
desigur la destructurarea convingerilor acestor bolnavi; se recomand
psihiatrului s i-i fac colaboratori sau s-iimplice n lucruri foarte pozitive;
desigur, depinde de tema pe care o are bolnavul.
Psihopatologia
Psihopatologia este tot ce a adus secolul XX n nelegerea acestei afeciuni.
In 1924, Gemil Perrin a scris o carte Les paranoaques, n care descrie
de fapt psihopatia paranoiac; pe noi ne intereseaz fiindc paranoia nu
apare niciodat din senin ci apare aa dup cum observm pe trsturi
psihopatice anterioare.
Autorul a caracterizat psihopatia paranoiac prin 5 trsturi:
1. mfiance nencredere, suspiciune n ceilali
2. orgoliu
3. agresivitate
4. psihorigiditate
5. judecat fals
Nu trebuie explicate toate cuvintele, mai puin judecata fals; dac am
lua n sens strict psihiatric ar nsemna psihoz orice delir ar nsemna
Endogenii
313
judecat fals; totui psihopatul paranoiac fr s delireze are o judecat

fals. Adic e nclinat s interpreteze greit, s reduc la cele cunoscute
fr a ine cont de realitate aa cum este.
Aceste trsturi aparin unei constituii, s-a vorbit de o constituie
paranoiac. Care e ea? Fizicete e un om puternic, dac e atlet, solid, viguros,
cu att mai bine, dac nu cel puin s fie bine legat, mititel, adic ideea de
vn trebuie s o dea n orice caz. Deci paranoia cronic pe care o descriem
e boala oamenilor tari, cu nervi de oel, dintr-o bucat. Pe aceast
personalitate se produce evenimentul cheie (dup denumirea lui
Kretschmer Schlsselerlebnisse), pictura care umple paharul, dar nu e
bine spus. Se produce deci un fapt real de la care ncepe istoria delirului;
de la acest fapt real ntr-o prim faz, paranoiacul e ca siderat, ca mbolnvit
m-a scos din uz i se comport ca atare; apoi renvie i trece de fapt n
boala lui la atac, adic tocmai cnd iese din ngrijirea primei perioade.
S-au descris dou variante mari de paranoie: una e cea care prelungete
prevalena paranoia pasional. S-a tiut totdeauna c pasiunea e un fel
de nebunie, dar dac ea ocup toat viaa noastr i se centreaz pe un
anumit sector din realitate se transform ntr-o paranoia pasional.
S descriem puin aceti bolnavi i tipurile lor de boal. E vorba de un
sistem delirant greu de deosebit de prevalen care se nfund ntr-un sector de realitate. Clrambault a numit aceast dezvoltare n col (un col
de realitate). Nu e vorba de o mic manie, un hobby care face compensarea
unui om normal, ci pare ca un fel de hiperspecializare a unui om fa de
media grupului din care face parte.
n personalitatea premorbid e vorba de un hipertim, care are trsturi
paranoiace, adic e mai susceptibil dect trebuie, mai inflexibil i nclinat
s nu fac nici un compromis. Acest om serios i plin de via e supus
declanrii paranoiace un eec, un conflict, o nenelegere, o pagub care
i se imput, o discuie, un conflict cu administraia, de la eveniment
urmeaz cile pasionale procesul care devine procesivitate (interminabil).
Aceast lupt, pe care el o duce nunumai cu preedintele dar i cu baroul
avocailor, cu portarul, cu toat lumea i concomitent cu procesul reclam
la ministerul de justiie tot sistemul juridic i duce pe mai multe planuri
aceast lupt cu autoritatea se cheam cverulen. Este deci o ceart cu
autoritatea pe acte, dac ar fi o ceart de mahala ar fi numit un scandalagiu
dar el e un cverulent, deci se adaug ceva deosebit.
Procesul conine persecuia, adic paranoiacul lupt pentru dreptate,
pentru restabilirea adevrului, punerea lucrurilor la punct i pedepsirea
vinovailor, deci sintagme cu carencheie orice avocat o pledoarie.
Paranoiacul e ns contestat din cauza judecilor de plecare, nu din cauza
celor de ajungere. El trage concluzia c s-a fcut o nedreptate, judecnd
314
fals premiza. Aceast prim judecat trebuie s ai o experien uman,

de via social foarte serioas ca s-i dai seama dac e fals sau nu; toi
cei care nu o au i dau dreptate. i spun paranoiacului: lupt dle c vei
ctiga, ai dreptate.
Lsnd la o parte complicaiile sociale posibile ale vieii umane,
complicaii reale, distorsiuni posibile ale dreptului, ale autoritilor etc.,
paranoiacul nu-i capt toat dreptatea fiindc el o vrea pe toat i atunci
cnd vede c nu merge, folosete ci de persecuie, devine un persecutor:
intimideaz, amenin, lovete, denun continuu, vneaz toate greelile
celorlali i se bucur dac sunt dai jos; uneori i pune n sarcin lui i
lucruri care se ntmpl ulterior i nu mai au nici o legatur cu el dar le
consider tot o urmare a sesizrii lui de exemplu.
O alt pasiune este cea a inveniei. Este o form concret a unui nou
adevr care trebuie impus lumii. Desigur c de el se leag o fericire a
persoanei c poate spori capitalul lumii cu ceva. La paranoiac nu att
invenia e important, ba chiar e discutabil sau minor, ci prioritatea i
drepturile care se cuvin.
Mai exist i idealismul pasional, descris clasic de Dide i Guirot, sau
aa numita paranoia de lupt (Kampfparanoia). Aici trecerea ctre normal, erou, geniu pasional, etc. este foarte greu de stabilit; depinde de
nlimea idealului i probele concrete c aceast lupt se d pentru acest
ideal. n ceea ce privete paranoiacii propriu zii, ei sunt descrii cu un
ideal despre sine, despre persoana lor, complet deplasat i ei se comport
conform acestui ideal deplasat, ducnd o lupt de o excepional for i
slbticie; au o dorina nepotolit pentru care lupt.
Idealitii pasionali au drept model pe don Quijote, dar sunt cu mult
mai jos dect gratuitatea idealului lui Quijote i nu o fac cu manierele lui.
Se descriu n general oameni complexai, copilaria frustrat, cu o familie
la fel, care au cunoscut mizeria i srcia, exploatarea, umilina, btaia,
condui de oameni care nu aveau nici un merit. i atunci se deteapt n ei
acest complex descris ca complexul de aviditate, adic pofta, aviditate
de putere ce este crescut la extrem. E unul din mobilurile care anim pe
oricare dintre noi, deci tot timpul vom putea face confuzia cu realul, dar
cnd vorbim de paranoia va trebui s nelegem asta ca o exagerare, o
caricatur a unei trsturi normale.
Aceast frustrare iniial creeaz paranoiacului un fel de angoas cronic,
pe care el o supracompenseaz prin agresivitate. Idealul lui e s ajung
atotputernic deci fr s-idea seama el vrea s ajung D-zeu, fiindc
numai acestuia i s-a atribuit trstura de atotputernic; tot ce e uman accept
relativitatea i a puterii i a vieii, oameni care au ajuns chiar sus triesc
sentimentul c totul e relativ. n aceast rubric se nscriu cei care revendic
Endogenii
315
conducerea lumii, reformele i ereziile politice i religioase, existnd chiar

supoziii i studii asupra structurii psihice a unor personaliti din istorie.
Gelozia patologic constituie un alt exemplu de revendicare pasional.
E vorba de apariia nefondat a unei infideliti a partenerului, care
determin un proces paranoiac ndelungat de cercetare, acumulare de
probe, stoarcere de confirmri i pedepsire uneori cu suprimarea vieii
partenerului pentru aceast presupus fapt. Desigur c n incontientul
oricrui cuplu exist destule aspecte neclare n legtur cu posibilele relaii
i sentimente ale partenerului fa de o a treia persoan. Mai mult dect
att; triunghiul conjugal, ca fapt neadmis, dar care e la ordinea zilei i
alimenteaz zvonurile, scandalul i teatrul de mna a treia, constituie o
for, o prejudecat care alimenteaz i falsific judecata anumitor parteneri.
Viitorul gelos are un sentiment de inferioritate i de nepotrivire cu
partenera, fie din cauza vrstei, fizicului, profesiei, fie din cauza scderii
lui prin oboseal i alcool.
In aceste condiii chiar conduita normal este suspectat. Dac
partenerul continu o viaa relativ normal, dar aparent independent de
problematica gelosului, nseamn c nu l iubete ndeajuns, ceea ce dup
o logic simpl i destul de rspndit nseamn implicit c are pe alta/
altul. i atunci, orice direcie ar lua conduita partenerului, poate fi
considerat ca o infidelitate. Dac pleac de acas sau st acas, dac se
mbrac frumos sau nu, dac se spal sau nu, dac vorbete cu cineva la
telefon, dac a fost salutat pe strad. Dac poart notie neclare, numere
de telefon, adrese, dac a cumprat ceva fr s tie partenerul, dac are
bani sau nu i are, toate pot deveni obiectul unor discuii n care gelosul
vrea s impun ceea ce pentru el este evident, iar pentru partener este
curat nebunie.
n acest context de discuii interminabile, scandaluri i bti, gelosul
poate s obin sub teroarea ameninrii cu moartea chiar declaraii scrise
de la partener, cu lista complet a celor cu care l-a nelat. Poate fi incitat
i de o rezerv schizoid a partenerului. ncearc s verifice, tiind c
aceast femeie ascunde foarte mult. Iar femeia nu poate s spun; ce s
spun? Dar interogatoriul ei continu i atunci ea se duce i reclam acest
lucru; asta a fost i proba lui. nseamn c triete cu cel de la poliie,
anchetatorul, colonelul i s-a unit cu el ca s m distrug pe mine. Ajunge
la spital, fuge de acolo i acas vede gratii deci s-a baricadat ca s nu o
poat prinde n nici un fel. St zi i noapte la scar, ca s vad cine iese. Ea
pleac la serviciu, el o someaz s mearg cu el la procuror, c te-am
prins. Soia a fcut urmtoarea greeal, cere internarea definitiv a soului,
fiindc i este fric s mai triasc cu el, asta i se pare lui cea mai bun
dovad c vrea s scape de el. i va ncerca s o suprime.
316
Erotomania este credina fals c eti iubit, dar persoana fiind prea sus
social i mpiedicat de alii, nu poate s-i ntoarc iubirea.
Urmeaz apoi categoria larg a revendicrilor. Din orice lucru real se
poate depi msura psihopatiei i trece n revendicare paranoiac.
A doua mare categorie de deliruri paranoiace este cea a delirului de
interpretare, descris de Serieux i Capgras (nebunia rezonant). Ea poate
face parte component i din mecanismul pasional, adic s se cupleze cu
pasionalul, dar s-a descris i separat. Aici evident e vorba de un geniu
ratat, adic originar aceti bolnavi au nevoie de o explicaie i o descifrare
ieit din comun. E continuarea curiozitii copilului, care trebuie s treac
i la adult i la savant i rmne nestins toat viaa. Din aceast trstur
foarte normal i pozitiv social, poate rezulta o paranoie cnd se produce
momentul percepiei delirante; dintr-o percepie real se infereaz un
concept eronat. Este definiia lui Dromard asupra mecanismului
interpretrii. Prin inferen se nelege att mecanismul logic de inducie
de la particular la general, ct i cel de deducie adic de la general la un
alt general. Adic se produc nite erori din care se induce un lan, un sistem
mpins pn la ultimele consecine. Orice se poate interpreta. Noi zicem
aici interpretat nu n sensul psihologiei normale, n care a intepreta e a
gndi; o folosim n sensul de falsificat. Deci orice poate fi falsificat. Toate
ncep s capete un sens cnd nu au nici un rost.
Bineneles c lucrurile nu sunt chiar aa, adic interpretrile au o selecie
la nceput; cu vremea nu mai au nici o selecie. Clasicii ddeau urmtoarele
exemple interpretarea lui bun ziua (nu mi-a dat bun ziua, sau mi-a
dat bun ziua ironic sau cu insuficient consideraie, ce se crede el?),
complotul trectorilor (dac se tot uit pe fereastr, se poate ntmpla s
treac iar tipul cu umbrela, cu celul i s se uite n curtea lui; dac o face
i a treia zi, se confirm prin repetiie stereotip a unui gest cruia i d un
sens persecutor), sau rezolv rebus i i zice ce, crede c m poate ataca?
de trei rebusuri dau de cuvntul varz, ce i bate joc de mintea mea?,
legturile posibile de la radio, din jurnal, nu la modul schizofren, absurd,
ci ca o aprare, ceva inteligibil.
Interpretrile endogene sunt numeroase, orice poate fi o interpretare
dac eti cu tendin la delir de interpretare. Sunt interpretrile de dureri
grave, de la dureri de msea, de cap i oricare durere ce poate fi un cancer;
se merge la doctor, care spune c nu e nimic i crede c i se ascunde
diagnosticul. l puneilaaparati el crede c l-a mbolnvit i mai grav
(mi-a declanat), se transform ntr-o persecuie medical (iatrogen).
Acest mod de a trece dintr-o interpretare n alta se cheam -n reea (tot
Clrambault a dat acest termen), nu n sector; deci acetia sunt capabili s-i
Endogenii
317
sporeasc reeaua ntr-un mod imprevizibil i nu numai pe o revendicare

pasional, pasionalul n afara acestei situaii e ca i normal. Acest delir de
interpretare e mai vecin cu schizofrenia paranoid dect cel pasional.
A treia categorie de deliruri paranoiace, de un tip cu totul special, este
delirul senzitiv de relaie Kretschmer. Acesta este cu totul particular, fiindc
e un delir de persecuie care apare la o personalitate premorbid fin, slab,
intelectualizat (nu cea tare descris de Genil Perrin). E un hiperemotiv,
anxios, sensibil, timid, cu trsturi psihastenice, nu paranoiace, care e foarte
sensibil la contactele sociale. Aceste cazuri sunt mai degrab nite
domnioare ultrafine, ultrarafinate, care vin acas i se bag cu capul n
pern Ce ai, mam? Iar a intrat bruta aia n birou...nu mi-a rspuns la
bun ziua,sau Cu aia eu nu mai lucrez n birou, nu e manierat, nu-mi
rspunde la salut, eu pun hrtiile aici, ea mi le mut i mi le rtcete.
Suntaceste mici interpretri i sensibiliti, n care tu caui s-i explici c
trebuie s i pstreze serviciul, c toat lumea suport azi tot felul de
situaii. Cu toat explicaia, ntr-o zi poate s vin i s i dea demisia i s
vin acas. Deci care ar fi deosebirea?
Delirul, dei e bine organizat i sistematizat cu cu toate probele, nu
duce la pedepsirea, persecuia persecutanilor, ci ca ntr-o depresie, pierde
chiar el, delirantul. Deci dac e o finu, intr dimineaa n birou, veselie
mare, i se pare c e privit deosebit i capt intuiia delirant c a fost
demascat; era ca o aluzie c ar tri cu eful, nu se tia sigur; dac ei rd
aa, nseamn c s-a aflat, eu aici nu mai pot s intru i de ruine pleac
acas i apoi este internat de familie.
Paranoiacul este invers, un neruinat s-ar putea spune. Delirul de relaie
e prea mult ruine, prea mult dependen de conduita celorlali, prea
mult parad de ct de fin i manierat e, ct de bine crescut i delicat i n
ce mediu trebuie s triasc, i de aici delirul de relaie i coloratura
depresiv. Nu sunt oameni periculoi. Delirurile sunt reversibile, putnd
beneficia de psihoterapie, ca o legtur omeneasc explicativ, care s i
conduc spre maturizare, pe aceti oameni de eec n general n meserie,
examene, dintr-o prea mare sensibilitate.
S-a vorbit de un delir al guvernantelor, nelegndu-se acele femei
ciudate, care rmneau adesea necstorite i fra fi avut vreo relaie cu
proprietarul, tatl copilului,visau la un sfert din moia lui. Nite fete btrne
de o sensibilitate excesiv.
Paranoia e mai important n cadrul psihopatiei paranoiace. Delirul
paranoiac este aa de greu de pus n eviden c adesea e bine s tim care
sunt trsturile psihopatiei i s nu ne nelm mcar asupra acestui termen.
Am notat vreo 187 de trsturi, gndindu-m la ce nu intr n delirul
paranoiac i ce rezult dac se exagereaz cu una din trsturile acestea.
318
Deci e vorba de o ieire din comun printr-o trstur i care poate duce,
unele derivate din ceea ce se cheam orgoliu i altele sunt derivate din
ceea ce se cheam gndire fals.
Orgoliul d urmtoarele trsturi: rigiditate, susceptibilitate,
agresivitate, duritate, pedanterie, sfidare, ironie sistematic, critic fr
autocritic, mistificrile, impostura, atitudinea distan, rece, oficial,
dispoziia ntunecat (indispoziia tocmai pentru a ine la distan), tendina
de a face totul n numele valorilor maxime (poi crede c e un tip foarte
mare n funcie de ideile care le vehiculeaz; n timp ce populaia numete
pe maniacal fudul, adic un ncrezut de tip hahaler i nu i acord prea
mare importan, paranoiacul e considerat un om fr suflet, fanatic, cu
diavolul n suflet dei el se vrea un D-zeu), nemilos, necrutor, rzbuntor,
demascator (i poate msura puterea prin ci a bgat la pucrie), om de
sinteze fr analize, nu are rbdare s studieze, se autoprezint ca un om
calm, dar toi tiu c dac e atins la coarda sensibil e extrem de coleros.
Nu e un om critic (cu critica) cci fie e un apologet, spunnd omul acela e
pinea lui D-zeu, s ai ncredere total, fie e un detractor adic a scris la
dou cri, alea sunt protii, l-a copiat pe la i la.
E foarte interesant c paranoiacul la noi nu e un ascetic, cum se mai
descriau prin tratate. Mai curnd se ascunde sub lozinca Nimic din ce e
omenesc nu mi este strin. Foarte puini mistici, alii cu paranoia politic,
gelozii i foarte rare erotomanii.
E un om de o mare sntate unde pune capul doarme, nu viseaz,
mnnc bine, toate le face n for, nu i menajeaz soia, are i ea
problemele ei, pe el aceste probleme nu l intereseaz. n general este un
om ultraurt nu estetic care se prezint ca un instinctual, el se crede aa
de inteligent din cauz c are instincte, prezint venirea lui dintr-o natur
slbatic, eu sunt un om pentru natur, nu spune c el pleac cu ldiele
de bere i c doarme prin pduri; spune c merge la aer; tot timpul aceasta
logica particular care arat c paranoia la noi vireaz ctre un materialism vulgar i nu ctre Savonarola.
De aproape, e un anarhic, un dezorganizat. La un moment dat trebuia
cineva s fie trimis n India i a srit unul, care a spus (tip de replic
caracteristic, la ceva foarte interesant): Ce ne trebuie Yoga? Ce, noi vrem ca
prin Yoga sa ne introvertim? Adic s pim ce a pit Eminescu? El cu
mintea stricat de Occident i de Schopenhauer tia ceva i de filosofia
indian i... de ce s mai transformm un specialist ntr-un zpcit, care o
s vin aici i o s fac prozelii. Pi ia acolo nu au ce mnca. Sau la
sfrit de edin toi arat foarte obosii i nu mai pot urmri i atunci el
spune uite de ce n Romnia nu se poate face nimic, fiindc toi sunt nite
puturoi. Paranoiacul nu tie ce e surmenajul.
Endogenii
319
Paranoiacul nu accept c sunt nevroze. Din cauza aceasta avem foarte

multe nenelegeri. Despre neurastenie spune c sunt prefctorii,
aranjamente pentru concedii. Bineneles c pot fi i din acestea. Dar s
afirmi c nu sunt nseamn s te plasezi n afara nosologiei. E ca i cum un
chirurg ar spune de exemplu c nu exist apendicita, c e numai pentru
mecheri care vor s aib cazuistic, s-i ascut cuitele. Acest portret
al psihopatului paranoiac este extrem de vast i foarte interesant.
Paranoia de involuie capt trsturi foarte serioase; sunt oameni n
retragere, care au fost psihopai paranoiaci cu diverse funcii i care nu pot
sta din cauza energiei lor, din cauza vitalitii lor i care dac sunt folosii
adecvat i ct timp se menin cumsecadenu e nici un ru n comitetul de
bloc, ajut s se fac formele n diverse organizaii, la comitetul de Crucea
Roie, etc., dar dac este cu un nceput de paranoia de involuie, atunci se
produc lucruri grave: denun, d la ilicit, se ntreab i judec toate actele
ai schimbat maina sau nu, nevasta, ai dat copilul la liceul cutare. Un
milion de antaje i medicii pot fi plcerea lor deosebit. De exemplu un
paranoiac de la Braov a studiat cu mare meticulozitate un grup de medici,
le-a fcut apoi denunuri. El era un sanitar la pensie, care activa n comitete
voluntare de igienizare. Dup expertiza de la Bucureti a trimis o telegram
de felicitare.
n DSM IV sunt descrise, la tulburarea delirant, tipurile: erotoman,
megaloman, gelozie, persecuie, somatic, mixt, nespecificat.
Tratament.
Paranoia rmne n general netratabil. Este de neles c nu accept
tratamentul voluntar, neavnd contiina bolii. n anumite situaii
conflictuale, cnd pot deveni periculoi pentru anturaj sau societate, sunt
internai obligatoriu, i fac un tratament sedativ. Se modific temporar
agresivitatea, i se ncearc o reorientare a luptei, dar desigur c nu capt
satisfacii depline i lupta continu cu toate riscurile. Ea poate duce la
conflicte cu autoritatea, la represiuni, nchisoare, rzbunri.
Psihiatrul trebuie s pstreze distan i s sfideze fr s jigneasc sau
s ironizeze. Ei rmn i clienii fr sfrit ai comisiilor de abuzuri, ai
audienelor, ai certificatelor, ai expertizei. Dac sunt personaliti
importante, devin cazuri istorice controversate la nesfrit. Istoria oscileaz
ntre a-i condamna i a-i aproba.
320
Parafrenia
Parafrenia este o entitate nosologic autonom, nu o form clinic.
Termenul nu se folosete la plural, adic nu se spune parafrenii. n concepia
clinicii, forma pe care o descriem este o parafrenie a adultului, iar forma
tardiv este o variant a involuiei. E mai puin interesant din cauza
terenului srccios pe care apare. Se descrie parafrenia adultului, deoarece
e mai bogat psihopatologic.
Parafrenia este un delir cronic sistematizat halucinator, spre deosebire
de paranoia care e un delir cronic sistematizat nehalucinator. Pe lng aceste
definiii cam greoaie, putem avea n minte urmtoarea imagine. n timp ce
paranoia e un roman, o proz sistematizat, parafrenia este un poem modern, deci ori de cte ori vei avea n fa un bolnav care v propune o
construcie foarte complicat, gndii-v dac se ncheag n roman sau n
poezie. Aceast mare deosebire arat ceea ce va fi descris n continuare.
Care este poziia nosografic a acestei boli? Ca termen a fost inventat
de Kraepelin, care a socotit-o de la nceput ca o form de demen precoce;
aceasta la prima ediie. Dup 20 de ani, la a 8-a ediie a tratatului, o socoate
entitate separat i n cadrul ei descrie 4 forme clinice.
Dar chiar n aceeai perioad, coala francez (Dupr i Logre) descrie
delirul de imaginaie. Descrierile franceze sunt seductoare i de aceea cei
doi autori merit mereu amintii fiindc ei au spus c parafrenia e o poveste
de iubire i aventur, un fel de Monte Cristo. O a doua caracteristic pe
care au vzut-o ei i ne face s dorim s vedem parafrenii n timp ce nu
dorim s vedem paranoiaci, doar s citim despre ei dar nu s-i vedem, e c
parafrenicii sunt nonvioleni, planurile lor megalomane fiind aa de mari,
privesc lumea conflictelor reale de sus i superior i nu se mnjesc pentru
oase mrunte. De aceea, au fost lsai liberi i au trit ca nite specimene
ale spitalelor, nu au fost inui n nchisori spital ca paranoiacii, nu au
fost expediai la cronici ca schizofrenii paranoizi, ci au fost ca nite fenomene
care prin mbrcmintea, conduita i povestea lor interminabil sunt cazuri
didactice ct triesc.
In aceeai perioad, Gilbert Ballet a descris psihoza halucinatorie cronic.
V dai seama c toi 3 au descris acelai lucru cu ali termeni. Este poate
entitatea cea mai dezbtut din nosologie.
Sinteza urmtoare a fcut-o Nodet, un elev al lui Claude, n 1938, care a
descris sindromul paranoid cu trei forme principale:
forma paranoiac romanul sistematizat
structura paranoid autismul ermetic i incomunicabil un fel de
limbaj cifrat, de poezie abstract i ininteligibil schizofrenie
structura parafrenic
Endogenii
321
Tablou clinic.
Este o existen care se schimb la un moment dat i care toat viaa va
fi alt existen. Este un om care o rupe definitiv cu lumea asta, crendu-i
o lume cu mult mai bogat n planul imaginativ deci fantastic, pe care o
altur, o juxtapune lumii acesteia. S-a vorbit de o diplopie, dar termenul
n sine nseamn ceva enervant, n timp ce aceast dubl lume a
parafrenului e uimitoare. Parafrenul este omul care poate sri de colo colo
fr s-i pun problemele pe care ni le punem noi; cum se poate s cear
pensia i apoi s-i expun lumea fantastic?
Ce nseamn o lume fantastic? Lumea real e o lume a contractului i
de lupt contra mistificrii. Oricine ncearc n realitate s nele, s mint.
Nu nseamn c n realitate nu sunt foarte multe ncurcturi. Cnd vorbim
de parafren nu ne referim la mincinoi, hoi, escroci, ci ne referim la un
fantastic aproape estetic, adic la un suprarealist.
Temele pe care le propune aceast lume fantastic sunt de nceput de
lume, teme magice, cosmogonice, aparin primei perioade a umanitii,
deci cnd nu nvinsese pozitivismul, realismul, contractul; era o lume de
nceputreprezentat de aceste idei fantastice: cum a nceput lumea, din ce
este constituit, care sunt personajele metafizice ale acestei lumi; spre
deosebire de aceast gndire preistoric i primitiv, ce e particular
parafrenicului e c el se situeaz n centrul acestei poveti i are curajul s
fac din lumea ca obiect, proprietatea absolut a subiectului. Reinventeaz
deci pe Dzeu, ca abstracie maxim. Se observ ca paranoiacul? desfiineaz
schema: eu, id, supraeu i face din aceasta o singur problem, adic o
proiecie absolut a unui id sublimat; dac ar fi fost numai un id, ar fi
rmas ca un animal slbatic.
Pentru psihiatrul actual, lumea parafrenic nu e complet sistematizat;
suntem forai s spunem aa, admind un grad mai mare de sistematizare
ca n schizofrenia paranoid, dar dac o judecm cu sistematizarea
paranoiacului, atunci ne dm seama c logica chioapt la parafren i
aceasta e i natura poeziei i a poetului, fiindc n nsi natura actului de
creaie, care e cel mai fin are oroare de geometrie, de numr de silabe precise; poetul modern nu mai face poezia clasic, care era goal, adic respect
canonul dar nu avea fond. Cine vrea s aib fond rupe formele i aa face
i parafrenicul.
O alt caracteristic a lumii parafrene e c n timp ce omul normal
ngusteaz lumea, se ntristeaz i se rcete, parafrenul evolueaz fr
deficit i moare fericit. Chiar dac face n timpul vieii boli somatice grave,
nici nu le d atenie: cancer, fracturi, etc., nu-i face problemele omului
obinuit.
322
Mecanismul esenial e paramnezic, adic e vorba de halucinaii de

memorie, dar asta e prea puin. Ne putem ntreba mai departe de unde
acest uvoi de paramnezii care vine din profunzimea afectiv, incontient.
Spre deosebire de clasici, care vedeau n parafrenie o extensie a
halucinaiei de percepie deci, tulburrile de percepie care alimenteaz
delirul sunt socotite azi ca putnd lipsi, dar nu i fr halucinaii de
memorie, deci fr a confabula. Deci de aceea francezii au avut dreptate
numind-o boal a imaginaiei delir al imaginaiei. Dac e vorba de
imaginaie, nseamn c ei se aseamn foarte uor cu primitivii, cu copiii,
artitii, poeii, dar poezia a trecut i n partea romantic i n pictura
suprarealist; deci se apropie de ce e mai extravagant n art, de construciile
cele mai mari, e cea mai extraordinar megalomanie imaginabil. Nu mai
au nevoie s i-o provoace prin nici un toxic exterior i o pot face ei.
Aceast construcie imaginativ e susinut continuu de o flacr a
exuberanei, care d impresia de via tnr, vitalitate i de creaie
perpetu.
Psihopatologie
Cnd stm n fa cu un delir de acest tip, observm urmtoarele
caracteristici:
tulburarea evident este de gndire e alturi, paralogic, n care n
loc s constatm un discurs care s respecte canoanele realitii,
noiunile, tipurile de judecat ale realitii, observm din contra o
uimitoare amalgamare sincretic, topind domenii; parafrenicul nu e
encicloped, are oroare de mprirea lumii pe tiine, capitole, el e un
om total i exprim totalitatea n felurile lui de creaie.
Ideile pe care le vehiculeaz nu sunt vulgare; e inversul maniei. Asta
ajut i la diagnosticul diferenial. El vorbete de creaie dar nu de sex, are
o pudoare; e invers la manie, rde de creaie i vorbete de sex. Creaia lui
e imposibil transmiteri i rencarnri de suflet, care pot s apar cu milenii
n urm i pe care le privim detaat, le putem privi ca monumente ale
culturii indiene sau ale Asiei, pe cnd parafrenicul ni le propune ca o
poligenezie general, universal, posibil i sub ochii notri. Constatm
c mitul pe care ni-l propune nu e foarte clar i pn la urm e himeric, el
nu-i d seama de deficiena logic profund n care zace. Adic el a trebuit
s i-l ncheie, s vad lipsurile i s le completeze. Aa face o gndire
logic, creatoare. El nu simte aceast nevoie i ne las n aceast magm
inform, n care el continuu bag teme. S-a vorbit deci de dinamismul
delirului parafrenic, de metamorfozarea continu prin care trece. Corp i
Cosmos sunt una n preschimbri continui. Aceast trstur principal
care e paralogica, megaloman, este o lume heraclitean, adic n ea se d
Endogenii
323
o lupt; parafrenia pune problema maniheismului a rului n lume. Noi

nu tim dac Dali vrea s simbolizeze aceeai lume i nici nu credem c el
ar avea o asemenea boal.
Cum spuneam, parafrenicul are o lupt cu rul, crede n diavol ca
rencarnarea rului, deci ntr-o personificare primitiv a acestui ru, el nu
a evoluat asupra formelor pe care le ia rul.
Ce e caracteristic e c dei tema persecuiei trebuie s o recunoatem, el
se simte aa de tare nct crede c o manipuleaz i o nvinge; ct triete,
vei vedea c nu a nvins-o dar ne spune c oricnd poate da o dispoziie
s termine cu rii, dar acest lucru nu se produce niciodat.
Persecuia ia urmtoarele forme: comploturi foarte ncurcate, conjuraii,
otrviri (romane romantice, presrate cu experiene de nlare, lrgire,
extensie cosmic).
In descrierea modern a parafreniei, cu mult mai importante fabulaia
dect halucinaia.
Aceste trei trsturi psihopatologice care alctuiesc lumea parafren
stau n contrast diplopic cu a patra, care e pstrarea personalitii expresia
de armonie interioar i de eficacitate n realitate. Parafrenul actual vrea
s se ocupe de albine sau de altceva real, nu-i pune flori n cap i s se
plimbe apoi pe aleile spitalului. Deci asistm prin tratamentele actuale la
omeninere a celei de-a patra trsturi, adic de meninere a unei
personaliti suficiente pentru a menine o via real. Viaa real
desfurat nu la un nivel social organizat, aa cum se tie de la toi
psihoticii afar de paranoici; nu vor s se integreze n lumea real, nu la
condic i servicii stricte; rmn nite particulari interesani care vnd miere
sau mere.
Tabloul clinic descris este cel din perioada de stare.
Evoluia
Se face n faze. Diveri autori au descris trei patru faze. Magnan a
descris patru faze, care sunt: 1. analiza subiectiv (faza de incubaie),
2. apariia halucinaiilor auditive, 3. delirul megalomaniac, 4. deteriorarea
demenial (de un tip special).
Prima faz poate dura ani de zile i omul ne apare ca un nevrotic. Deci
cu multiple cenestopatii i frmntri, lucruri incerte n care se menine
statutul social, se ngrijete la doctor ca un nevrotic i are contiina unei
boli uoare.
n faza a doua apar halucinaiile. Deoarece descrierea lui Magnan are
100 de ani, acesta era capitolul cel mai dezvoltat, cu descrierea bogiei de
halucinaii, cu halucinaii auditive i pseudohalucinaii, ca elemente ale
324
sindromului Kandinski Clrambault. Ca la semiologie, primele

manifestri halucinatoriisunt elementare fsituri, zgomote, pai suspeci;
apoi se mbogesc, devin voci, pot apare i la ali analizatori. n funcie de
sfera pe care o va cuprinde, va conferi i formei clinice un tablou particular. Adic dac rmne pe auditiv, se vor desfura aspectele de persecuie,
pe halucinaiile vizuale delir mistic; dac va fi olfactiv i gustativ, temele
sunt corporale, de transformare hipocondriac, de persecuie corporal.
Azi vedem aceast invazie halucinatorie tot cu caracter fantastic i asta
ajut la diagnostic. Alcoolicul vei vedea c e banal, paranoidul maximum
vorbete de hipnoz, laser, de mecanisme ultratehnice, nu au ns un caracter
fantastic al parafrenului, care spune c vocea ar veni din haosul haosului
numai din aceste dou cuvinte ncepi s te gndeti dac nu e vorba de o
form de parafrenie? Numai din caracterizrile cu totul deosebite.
Faza a doua halucinatorie te-ar fragmenta, ai pi ca n schizofrenia
paranoid unde eti ca unun automat condus de voci f, du-te.... Dar
n aceast boal se menine o unitate, mai joci un rol dar persoana se
menine, spre deosebire de schizofren, care nutie c nu mai are persoan.
Faza a treia este delirul megalomaniac. Descris de clasici ca o confuzie
logic a faptului c parafrenicul triete o persecuie aa de nalt c el
trebuie s-i dea seama c e un om foarte important, comunic cu galaxiile,
ce rost are s mai amne? Trebuie s spun c e Dzeu i s ... A fost vzut ca
un fel de logic. Mai nou nu e de a vedea n asta o logic ci un mecanism
de aprare.
Faza a patra, demenial, e discutabil. Exist preri c parafrenul nu e
atins de demen (amnezie progresiv), ci din contr i conserv nu numai
masca afectiv dar i bogia de triri.
In cadrul evoluiei acestei boli, trebuie cunoscut i noiunea de
parafrenizare. Deci n timp ce Mayer susine c parafrenii se schizofrenizeaz,
clinica, Jansarik au descris parafrenizarea schizofreniei paranoide. Anumite
forme de schizofrenie paranoid pot avea momente floride n care pot avea
tabloul de parafrenii, deci o parafrenizare a schizofreniei paranoide. Aceast
intricare de sindroame e necesar de cunoscut, fiindc se poate produce i la
paranoia. E de neles i un dosar complicat, cu multe diagnostice, care credei
c se datoreaz unei diversiti de concepii. De fapt se pune diagnosticul la
un moment dat, pe ce se vede, fr s se in cont de nosologie i de toate
discuiile, ci numai de tabloul pe care l-am vzut. E o posibilitate.
Formele clinice, dup Kraepelin, sunt patru i anume: parafrenia
sistematic, parafrenia expansiv, parafrenia confabulatorie, parafrenia
fantastic. Dac avei sagacitatea s le deosebii, vei vedea ce fragil este
descrierea i intenia de a le deosebi. totui e o chestiune de nuane.
Endogenii
325
In parafrenia sistematic predomin delirul de persecuie mai evident,

fora gndirii este mai mare i de aici o posibila sistematizare. E cea mai
apropiat de paranoia i s-ar confunda cu ea dac nu ar fi i halucinaiile.
Deci aici ar fi ctre polul paranoiac de maxim sistematizare i organizare.
Normalul st ntre un paranoiac i un schizofazic. Acestea sunt posibilitile
maxime din punct de vedere al organizrii.
Parafrenia expansiv, pseudomaniacal predomin afectivitatea, ea conferind megalomanie, generozitate, nlime, romane cavalereti, nu instinct
ci relaii manierate, manieriste, poveti cu romanul trandafirului. Apare
mai frecvent la femei, unde afectivitatea este mai pregnant.
Parafrenia confabulatorie corespunde cel mai bine termenului de psihoz
de imaginaie a autorilor francezi. Mecanismul principal e halucinaia de
memorie, adic confabulaia. Cel mai frecvent este vorba de o poveste de
filiaie. Frapeaz caracterul insolit, extraordinar i nesfrit al fabulaiei.
Parafrenia fantastic e cea mai apropiat de schizofrenia paranoid,
prezentnd ca i ea un delir incoerent, dar spre deosebire de ea, n afara
momentelor delirant halucinatorii se pstreaz personalitatea relativ
armonioas.
Parafrenia de involuie predomin la femei surde, domnioare btrne,
clugrie, la care apare un delir halucinator bogat cu teme mistice i
sexuale, fr semne de deterioare organic.
Prognosticul este ru funcional trebuie pensionat, dac nu chiar
izolat. Prognosticul vital e foarte bun; spre deosebire de schizofreni care
fceau TBC, boli somatice, fiindc nu se alimentau, parafrenicul e jovial,
arat bine.
Etiopatogenia
E vorba de anumite consideraii clinice, nu se putea vorbi de etiologie
n mod serios. Vom observa anumite trsturi care ar pune problem. Apare
pe o personalitate adult, n contrast cu schizofrenia care apare n
adolescen. De aici bogia i explicaia unor mecanisme deosebite; de
aici frumuseea fiindc bolnavul deja s-a mbibat de cultur i acum i
face crmizile lui, templul propriu.
Predomin la femei, dar nu e exclus la brbai. De ce predomin la
femei? Dac e s admitem un postulat, adic n adult trebuie s predomine
raiunea, trebuie s vedem c tipul de raiune de la femeie este nu cea
abstract logic ci cea imaginativ concret, intuitiv, deci mai colorat,
mai afectiv. Aceastacorespunde pentru tipurile tip, nu pentru femeia
matematician i brbatul feminizat, adic sunt i intricri de tipuri.
326
Dac bolnavul comunic cu noi, diagnosticul e uor i de neconfundat.
Dac el se teme de nchidere i msuri restrictive, atunci el disimuleaz i
nu duce n eroare. Trebuie s avem cu deliranii nite trucuri i tehnici care
s ne duc pe pista pe care trebuie. Deci s ne umilim ntr-o prim faz,
adic s nu fim prea afectuoi la modul cum ne purtm cu un maniacal,
deci nu vulgari ci manierai i foarte respectuoi cu primele zece ntrebri.
Deci de ce ai ajuns la noi? Avei vreo problem juridic? Deci formule mai
nalte, mai radiofonice, ca s simt i el c e ntr-un univers mai intelectual
i nu ne grbim. Observm c rspunsurile lui sunt stricte i parc ne-ar
ntreba ce mai vrei i putem descifra o tendin ctre ironie i dispre a
condiiei noastre. De pild ne poate spune Voi ce facei, pescuii nebuni
i n rest pentru ce ai nvat?. El i propune altceva. E comun la paranoiac i la parafren de a disimula, cu o nuan de agresivitate poate mai
mare la parafren. nainte de a desfura delirul, noi simim c e un om
important, orgolios i trecnd peste rezistena disimulativ, ptrundem n
descrierea pe care am fcut-o.
Diagnosticul diferenial
Academia cere s facem o lupt aici cu toate diagnosticele fiindc
diagnosticul pozitiv e aa de evident spre deosebire de alte afeciuni nct
diferenial e pro forma, ca s nu confundm. De la apropiat la ndeprtat,
n ordine:
oneiroidismul i oneiroidia (poveti fantastice) date de tulburri de
contien de moment care sunt: din alcoolism,deci delirul subacut
alcoolic,delirul posttraumatic (aici se pot face chiar confuzii, ei fiind
moriatici i veseli dup accident n loc s-i spun cum s-a rsturnat
cu maina i pot spune fel de fel de poveti). S nu le confundm
deoarece sunt foarte trectoare, de o sptmn, iar parafrenia este
de 50 de ani. Nu confundm fiindc niciodat nu confundm bolile
acute cu cele cronice, avnd alte criterii.
n cadrul bolilor cronice s ncercm separarea de schizofrenia
paranoid, fiindc criteriile sunt i la schizofrenie, adic teme mai
limitate, incoeren, manipulare, automatism, o senzaie copleitoare
de nfrngere a subiectului, invers ca cea a parafrenului de victorie;
deci schizofrenul ne apare nefericit, nenorocit, srccios iar
parafrenul apare bogat, fericit, expansiv.
diferena cu paranoia; e diferena ntre omul realitii i omul lui
D-zeu, omul fantastic sau e diferena ntre om i D-zeu. Paranoiacul
vrea s impun celorlali oameni ceva, ceilali au alt treab i caut
Endogenii
327
s-l izoleze pentru c el, paranoiacul, nu se las niciodat. Ca s zic

cinematografic paranoiacul ne ncurajeaz vezi teroare pe
autostrad i dup ce stm speriai de ce vedem dou ore, n ultima scen apare ca un suedez blazat, las un zmbet care merit
preul biletului i ne ncurajeaz i pe noi pentru viitor, s facem i
noi prpdeniile la scar mai mic. Paranoiacul cinematografic, am
zis, deoarece filmul este totui o poveste fantastic, nu pot fi
lucrurile chiar aa, deci aparin comerului de imaginaie,
paranoiacul real nefiind un om simpatic, de el vrem s scpm, e
periculosul; s nu vorbeti, toate le ntoarce pe dos i pe urm... De
paranoiac se tem nu numai oamenii obinuii, ca noi, dar i
puternicii autoritii; de altfel paranoiacul nu are de-a face cu
oameni obinuii, el are treab cu oameni importani, pe care trebuie
s-i lmureasc, s-i schimbe. Ne bazm pe criteriul clasic, s nu
aib halucinaii.
marii expansivi pot fi confundai cu parafrenicii. Se pune problema
s nu fie i un PG. E regula parafrenul s aib la dosar un LCR
negativ.
urmeaz apoi forma de involuie din presbiofrenia Wernicke cronic,
care poate de asemenea s fie confundat cu parafrenia tardiv.
Bleuler spunea c schizofrenia tardiv i parafrenia tardiv nu trebuie
s se nsoeasc de sindrom organic, psihoorganic demenial. n
presbiofrenia Wernicke unul din sindroame e demena, amnezia
antero-retrograd pe fondul creia apar confabulaii i un moulic
euforic, simpatic, etc. A nu se confunda aceste entiti dei au n
comun aceeai bun dispoziie pe care o ntrein n servicii, acelai
tip de personaje.
confuzie se mai poate face cu halucinoza Wernicke, care e o poveste
de grosolan persecuie i gelozie, de o realitate crunt fa de
irealitatea parafrenic. Bineneles c sunt i stigmatele somatice ale
alcoolicului.
delirul Cotard din melancolia delirant. De altfel Nodet, 1938, a
descris o parafrenie melancolic. Noiunea e valoroas, deoarece
parafrenia e considerat de obicei ca euforic. n melancolia Cotard
delirul e fantastic, deci are trsturi parafrenice, imortalitatea innd
de acest fantastic, dar subiectul e chinuit de victim i se accept ca
victima, n timp ce parafrenicul e un nvingtor, numai lumea e
punctiform, el e mare.
confuzia cu delirul mistic din epilepsie. Epilepticul pentru numeroase motive e un mistic. Cel mai serios motiv este incurabilitatea
328
lui i suferina lui pre i post accesual. A nu se confunda cu

parafrenul delirul mistic al epilepticului e foarte ngust i se
bazeaz pe anumite triri halucinator delirante, sunt echivalente
de fapt alecrizelor lui. ntre crize epilepticul e un habotnic, se bate
s-i spun crezul. Epilepticul e de un calm ieit din comun, d
impresia de prostnac, ncurcat intelectual, e de o mare lingueal,
nu lipsete la hran. Parafrenul e n afara bisericii in mod oficial.
Dac a spus c e Dzeu nu a fcut nimic asemntor cu sfinii reali.
Epilepticul e un credincios, pe cnd parafrenul e un personaj religios
imaginar.
pseudologul fantastic adic acel psihopat descris de Birnbaum (1920),
care este mincinosul maxim, o face din plcerea maxim de a mini.
Deci nu e escrocul, interesatul, care vrea s nele, s ctige lumea.
Escrocul e omul din shop. Pseudologul fantastic e omul de creaie,
care poate s scrie basme, s ctige din literatura pentru copii. Are o
logic e o denumire veche, cnd imaginaia era separat de gndire.
Se credea c ce i imagineaz copiii e un surogat al gndirii. Azi, avnd
un concept mai larg asupra gndirii, putem ncadra pseudologul la
marii imaginativi pitiatici. Fiindc ei vor s plac, s fie demonstrativi.
Publicul cel mai uor de gsit e cel al copiilor.
Parafrenia a fost nlocuit n descrierile moderne ori cu delirantul cronic
fantastic, ori cu mitomanul, ori cu creatorul. Fiind o extrem a imaginaiei,
ea trebuie s rmn ca un reper fr de care psihiatria rmne doar la
polul inferior, adic din bipolar devine prozaic monopolar. Psihiatria a
fost studiul alienrii, a marilor alienri. Trebuie s se evite ca n clinic s
domine psihopaii, cu att mai mult cu ct acetia aduc antisocialitatea i
transform n perspectiv clinica ntr-un surogat de pucrie.
Tratamentul
Nu este nici o deosebire ntre tratamentul schizofreniei i cel al
parafreniei. Diferenele pot fi date de substratul somatic, adic de vrsta i
de contraindicaia tratamentelor brutale de oc. Dat fiind incurabilitatea
de principiu a bolii, e bine s le facem acestor oameni ceea ce le fceau
vechii clinicieni: le ofereau definitiv o camer i i lsau s se desfoare.
Azi conducndu-ne dup dinamismul contabil, cu externri totale, nu mai
inem dect parafrenii antisociali, care pot fi inclui ntr-un program
ergoterapeutic.
Endogenii
329
3. Schizofrenia
Tulburarea schizoafectiv
Este vorba de o nou entitate nosologic, propus n 1933 de Kasanin,
despre care ns se discut mai mult n ultimii zece ani, mai ales dup
acceptarea n DSM i ICD.
Se tie de la Kant c nu are realitate dect fenomenul pe care eti pregtit
s-l nelegi. Prin urmare i aceast noiune poate fi eludat i redus la
sistemul krepelinian, fiind trecut de ctre unii in psihoza bipolar, de
ctre alii n schizofrenie. Ar fi ca un parti pris al psihiatrului i al colii de
care aparine, dup care unii vd mai multe psihoze afective, iar alii mai
multe psihoze schizofrene.
Admiterea unei noiuni intermediare ntre aceti doi stlpi ai
nosologieikrepeliniene presupune o revizuire a sistemului clasic,
odeschidere n dogma endogeniei, de fapt o reconsiderare a punctului de
vedere a lui Hoche, 1912, dup care nu avem de a face cu entiti
independente ci n practic avem de a face cu un continuum sindromologic.
Pn la departajarea unei independene biologice a entitilor (genetic,
biochimic. etc) ipoteza lui Hoche mi se pare admisibil cu urmtoarea
precizare. Se nelege c nu ne-am propus s discutm tot sistemul
sindromologic, dei n treact fie zis numai acesta este organonul,
instrumentul diagnosticului diferenial.Ne limitm la segmentul psihozelor
endogene, ca s nelegem ct mai exact poziia schizofreniei afective.
Dac admitem ase psihoze endogene, aezate pe vertical (i nu
descriptiv pe orizontal) n ordinea unei ierarhii structurale, vom avea un
pol superior i un pol sau o extrem inferioar. Deci n ordinea de la superior la inferior, sau a destructurrii progresive, clasamentul este urmtorul:
psihoza maniacal
psihoza melancolic
paranoie
parafrenie
psihoza schizoafectiv
grupul schizofreniilor
Cum se vede din aceast clasificare,psihoza schizoafectiv este un
amestec simptomatic i sindromatic al crui elemente provin din entitile
krepeliniene care au precedat-o.Se tie din psihopatologie c n situaia n
care tabloul clinic prezent conine elemente din dou sau mai multe entiti,
n diagnostic atrn entitatea cea mai grav, cu toate implicaiile terapeutice
ale acestei alegeri. Chiar i DSM atrage atenia ca durata fenomenelor
330
paranoide s fie mai mare dect durata fenomenelor afective. Important

este c prezena unor oscilaii afective ntr-un tablou schizofren constituie
un element de evoluie mai uoar, cu un prognostic mai bun, cu o
remisiune mai solid i mai durabil i cu posibilitatea unor ntreruperi
terapeutice dup o stabilitate de minim trei ani.
A doua consecin prezena elementelor afective indic i tratamentul
cu modulatori afectivi, de tipul litiului sau carbamazepinei. Pe de alt parte,
fenomenele de disociere oblig la un tratament n cur i de ntreinere, cu
neuroleptice, ca n schizofrenie, de minimtrei ani. De aceea amestecul
sindromologic explic i amestecul terapeutic i explic pn la urm i
necesitatea admiterii acestei a treia entiti, ceea ce de fapt corespunde
unei logici moderne non-aristotelice, dup care tertium est datum. S nu
uitm c n felul acesta este mai uor s nelegem de ce n genealogia
schizofrenilor gseam PMD.
Sunt autori care susin c n cazul n care schizofrenia afectiv se exprim
prin depresii atipice, prognosticul acestor cazuri e mai rezervat chiar dect
al schizofreniei, pentru c riscul suicidar este mai mare. De acord cu aceast
aseriune, cu precizarea c exist o varietate de depresii n evoluia
schizofreniei, deci n afara schizofreniei afective, care comport acelai risc.
In planul semiologiei, n mulimea i varietatea infinit a tablourilor
clinice, psihiatrul trebuie s aib de fapt aceeai grija ca i la diagnosticul
schizofreniei. Adic s caute cu dibcie elementele de automatism, delirante
sau halucinatorii, i s pun n al doilea plan fenomenele reactive, psihogene,
inteligibile, ipotezele etiopatogenice ale familiei, i chiar i elementele
delirante i halucinatorii inteligibile. Psihiatrul este ca un fel de cuttor de
aur, care trebuie s dea la o parte cantiti enorme de steril semiologic ca s
ajung la certitudinea alchimic a aurului diagnostic, care dicteaz strategia
terapeutic orelaie pe termen lung cu pacientul i familia lui.
Un al doilea criteriu mai obiectiv este axa a cincea a diagnosticului,
adic cderea nivelului de funcionare a persoanei pn la internare i dup
internare. Bineneles, folosind aici scala n cinci puncte, terapeutul va
urmri o remisiune de tip A sau B, i va evita remisiunea de tip C,D,E.
Un al treilea criteriu este n scderea anual a numrului de sptmni
de internare n favoarea creterii numrului de sptmni de supraveghere
ambulatorie.
Un al patrulea criteriu este meninerea familiei i a grijii pentru creterea
i educaia copiilor, tiindu-se c afectivii au o rat de pstrare a familiei
mai mare dect schizofrenii.
Oricum, prezena tulburrii afective crete coeficientul de umanizare i
posibilitile de resocializare sunt mai mari. Deocamdat n spitalul nostru
Endogenii
331
i chiar n ar nu avem statistici i cercetri care s ateste sau s infirme

cele afirmate de noi,pentru c aceste observaii rezult dintr-o considerare
atent i o grij pentru nuanarea cazului individual. Ceea ce conteaz
este acesta i statistica este doar orientativ, dar nu are ultimul cuvnt n
evoluia cazului.
Aceast entitate poate fi confundat, pe lng celealalte psihoze
endogene mai sus menionate, cu ciclotimia, distimia, psihopatia schizoid,
schizotipal, borderline, psihozele ASC, toxicomaniile, psihozele alcoolice.
Pe toate le avem n vedere i le eliminm, le difereniem pe baza gruntelui
de automatism Clerambault, care ni se pare mai util dect conceptul de
disociere i defect, care este greu de adus la acelai unison printre psihiatrii.
Un fapt interesant este c pe msur ce aceast entitate e mai bine
cunoscut, este i descoperit mai frecvent i oricum intr n diagnosticul
diferenial al fiecrui caz de schizofrenie. Clinicianul prefer tulburarea
schizoafectiv schizofreniei, pentru c contactul cu bolnavul este mai bun
i prin urmare compliana mai bun, defectul mai mic i posibilitile de
resocializare mai mari.
Schizofrenia
Schizofrenia este o psihoz cronic, procesual, caracterizat prin
disocierea personalitii. E caracterizat printr-o slbire a relaiilor
interpersonale, a sentimentului coexistenei, printr-o pierdere a realitii
psihologice, toate ca rezultat al pierderii unitii persoanei, adic a
contiinei de sine, adic a ego-ului (Scharfetter). n definiia lui H.Ey, ea
este o rupere de realitate i o nlocuire cu o lume autist dezorganizat
progresiv. Este psihoz endogen prototip al nebuniei, al alienrii, pivotul
care permite comparaia, diagnosticul diferenial cu toate celelalte entiti.
E spaima oricrui psihiatru, n faa oricrui caz el se gndete i la
schizofrenie.
Noiunea e relativ recent (E.Bleuler 1911). Pn atunci existau nebuni
care nu se numeau aa. n sec.XIX se izolaser cteva tablouri ale
schizofreniei catatonia (Kahlbaum,1863), hebefrenia (Heckel,1871), delirul
paranoid (Kraepelin,1899). Este meritul lui Kraepelin de a fi observat ca
indiferent de varietatea intrrii n boal, toate tind ctre o demen precoce.
Demenia praecox e prima noiune pe care s-a fondat apoi un sistem nosologic. Bleuler a adus dup 25 de ani noiunea de schizofrenie, adic de
scindare a psihicului (schizein scindare, frenos psihic), care e o noiune
mai benign, opunndu-se foarte gravei noiuni de demen precoce
(demena prin definiie nsemnnd ceva ireversibil). Termenul de disociere,
care apare n definiie, este esenial pentru nelegerea acestei boli.
332
De la Bleuler pn azi nu s-au adus contribuii n diagnosticul bolii, ci

numai victoria procedeelor terapeutice a schimbat ideea de gravitate, de
prognostic. Azi schizofrenia e o boal condiionat de sistemul psihiatric
care nconjoar schizofrenul, de dorina sau respingerea mediului din care
provine bolnavul, deci ntr-un cuvnt de posibilitile de resocializare a
schizofrenului.
Frecvena i vrsta mbolnvirii. Se admite universal o frecven medie
de 1% din populaie. Majoritatea debuturilor sunt sub 30 de ani, dar nu
exist o regul fix a vrstei. Practic frecvena e mai crescut ntre 15 i
50 de ani, dar debutul poate fi i n afara acestor limite, diagnosticul
fcndu-se din ce n ce mai greu cu ct se ncurc cu involuia.
Etiopatogenie
Postulatul, i aici ne apropiem mai mult de geometrie dect de tiinele
naturii, postulatul etiopatogenic esenial este: schizofrenia este principala
boal endogen determinat multifactorial; adic, nu e o cauz unic, nu e o
constelaie precis i sigur, dar e o diferen etiologic ntre studiul
normalilor ca lot martor i studiul schizofrenilor. Orice factor pe care l
cercetm ca factor etiologic a fost incriminat dac a fost gsit cu o frecven
mai mare ca lotul martor. n judecarea etiologic trebuie s inei cont de
vechile precizri didactice, adic: ce este factor determinant, ce este factor
favorizant i ce este factor declanator. Dei aceste trei noiuni sunt evident
scolastice, ne ajut n interpretarea i mai ales n explicaia pe care o dm
familiilor. n momentul actual, noi ne gsim forai s explicm fiecare caz
deiateptm din alt parte informaiile tiinifice. Este limpede pentru
psihiatrii de azi c etiologia nu va fi descoperit n clinic, n practica noastr.
Care este prevalena? Aa cum probabil tii de la genetic, pe studii
bazate pe un numr mare de cazuri, n Germania deceniului 4, s-a acreditat
ideea c schizofrenia se nscrie ntre 0,85 1% din populaie. Asupra
frecvenei planeaz urmtoarele idei:
schizofrenia este constant indiferent de latitudine, longitudine;
indiferent de regimul politic; ea se nscrie constant numai intre
anumite limite de vrst, care de obicei ncep cu adolescena i
descresc masiv dup 40 de ani. Noiunea este admis i sub
adolescen, la copii, dar cu multe particulariti care nu seamn
cu tabloul adultului i de asemeni este admis mai mult teoretic la
involuie, dar este extrem de rar s se pun acest diagnostic dup 60
de ani. Aa cum preciza Kerbikov, diagnosticele tardive sunt de fapt
schizofrenii ignorai mai multe decenii, adic nu sunt debuturi reale.
O treime doar sunt internai n cursul vieii lor, 2/3 rmn cu etichete
psihopatoide, schizoide. Reuesc semicompensri sociale. Cred c aceast
Endogenii
333
noiune trebuie neleas dup teritoriul geografic afectat. S-a observat c

acolo unde este un spital, zona din jur conine i bolnavi.
frecvena dup sex este egal, diferenele in mai ales de diferenele
culturale, sociale, n sensul c psihiatria transcultural a adus
precizri: numrul de divorai, vduvi, cstorii nu e att n funcie
de diagnosticele psihiatrice ct in de permisivitatea n care triete
bolnavul respectiv.
factorul de ras: la un moment dat s-a observat o fragilitate mai mare
la aa-zisele rase inferioare negrii, evrei, armeni. Toate s-au dovedit
false era vorba de condiii sociale de izolare, de climat de ghetou,
de emigrare, adic de instabilitate social.
climatul: schizofrenia a fost socotit boala nordicilor longilini, blonzi.
Legat tot de anotimp, s-a remarcat c frecvena agravrilor, a
recderilor se poate observa n anumite luni ale anului.
s-a subliniat i aspectul fenotipic, tipologia somatic. Caricatura
acestui tip a fost longilinul astenic. Pare dezarticulat, pare stngaci,
merge dizarmonios, nu tie s alerge, deci sunt semne de mic copil
c nu intr n calapoadele obinuite ale armoniei somatice. Ct este
de adevrat acest tablou? Observaia lui Kraetschmer nu se aplic
studiilor fcute de Manfred Bleuler dect la 1/3 din cazuri. Bleuler a
gsitc n cazul a celorlalte 2/3, ntlnim tot felul de fenotipuri. Deci
ideea despre tipul astenic a nceput s cad. Noi putem observa o
anumit fragilitate somatic a schizofrenului, care se remarc nu att
la debut, ct dup un numr de ani.
Etiologia genetic. Ar fi vorba despre o dispoziie specific poligenic.
Frecvena bolii este mult mai mare la rudele schizofrenilor.
Etiologia infecioas. A fost susinut n catatoniile acute febrile, pentru
reacia biologic a acestor forme.
Ali factori posibili. Familiile mai ales au observat c exist schizofrenie
post-traumatic. Mamele (se pune mare pre pe mamele care urmresc 30
de ani un schizofren) au incriminat factorul posttraumatic (btile n cap,
cderile de la nlime, btile n cadrul investigaiilor sociale). ncmpul
acestor cercetriexist o mulime de oameni care se bag pur i simplu,
fr s cunoasc schizofrenia, adic tiu s fac un anumit tip de analiz
de urin i atunci i spun s vin i la spitalul Central, ca s vad dac nu
cumva n schizofrenie urina se face verde.
Se pot nota o serie de sinonimii, care ar fi: dezorganizare funcional,
disociere, dezagregare, discordan, incoeren, slbire special, dezordine,
fragmentare, dezadaptare, distractibilitate particular (n sensul de atenie
distractibil), toate cu al doilea cuvnt i anume progresiv. Oricare din
334
aceste cuvinte acoperind sensul pe care l-am spus mai sus, adic de pierdere
a eufreniei, a unitii.
Ipoteza organogenetic. Somatogeneza a fost sprijinit pe ipoteza
schizofreniei latente. Bleuler descrisese tipul care nu intr niciodat n via
ntr-un ospiciu, ca excentric i ruinos. Dac e latent, nu ar fi boal, a fost
contraargumentarea. Diagnosticul ar trebui pus numai pe lucruri manifeste.
Kraetschmer (1920) a descris leptosomul displastic, un tip calm, ciudat,
inafectiv, care psihologic trebuie descris ca schizotim (deci rece afectiv)
sau schizoid, adic i introvertit. Trsturile schizoidiei au fost mbogite
de Manfred Bleuler, care a descris la 34% din bolnavii studiai o
personalitate premobid schizoid. Lucru de reinut, pentru c merge mai
mult ctre genetic i factori organici. Deci puteai s prevezi c este un
candidat la schizofrenie dup soma i trsturile psihologice adugate. El
a descris aici tendina la fanatism, la bigotism, la pedanterie i suspiciuni.
30% dintre cazurile lui nu au tulburri n personalitatea premorbid, adic
sunt descrii ca oameni armonioi, perfect integrai nainte de boal.
S-a fcut o legtur ntre apariia bolii cu momentele de modificri endocrine (pubertate, postpartum, climax), cu anumite tablouri patologice,
de tipul gigantismului eunucoid, obezitatea pluriglandular, etc. S-a studiat
metabolismul, emitndu-se ipoteza intoxicrii azotate n catatonie, sau
factorul mov din urina schizofrenilor sau pata roz, obinut ntre un reactiv
i urin, sau incriminarea taraxeinei, etc.
S-au putut produce psihoze experimentale, cu un tablou de tip
schizofreniform, folosind psihodisleptice, de tipul LSD, mescalinei,
psilocibinei. Aceste substane au mai fost folosite pentru reactivarea
psihozei, n cazul apato-abulicilor.
Ipoteza psihanalitic. Psihanaliza vede n schizofrenie o distrucie a
ego-ului care este invadat de un tip anarhic, dezorganizat, infantil, fixat
pregenital. Ct valoare are aceast observaie? Realmente schizofrenii i
vedem legai definitiv de mama lor, sunt la vrsta pensiei i totui depind
de mama lor; poi s-l interpretezi numai psihanalitic? Nu. Oricum, aici
st ceva din observaia aceasta general uman, c suntem legai de mame
definitiv, chiar dac trecem prin mai multe sau ne legm de o femeie, avem
apoi copiii notri, rmnem cu o imagine a mamei cu privilegiu deosebit
i definitiv. Acest lucru l-a fcut pe Jung, dizidentul lui Freud, s socoat
c cel mai important complex afectiv este legat de arhetipul mama, deci de
o idee fundamental, printre alte numeroase complexe. Pe aceast ipotez
psihanalitic s-au fcut studii, ca s se demonstreze anomaliile sexualitii
pregenitale, problemele de dezvoltare sexual la schizofreni. Exist idei
interesante asupra explicaiei prin onanie a schizofreniei i exist i studii
psihanalitice care se apropie de concepia psihogenetic.
Endogenii
335
Ipoteza organodinamic. Este concepia care mbin minusul organic,

somatic al schizofrenului, deci o serie de trsturi psihologice negative, o
esen psihopatologic negativ a schizofrenului i interpretarea la toat
semiologia manifest, conceput ca dinamism pozitiv, adic ca un fenomen
compensator a ceva care este pierdut mai profund i care nu poate fi nc
determinat ca enzim sau ca substrat metabolic. Cred c va fi i o ipotez
pe care o vei reine. (....)
Ipoteza psihogenetic. Pentru psihogeneticieni schizofrenia nu este o
boal genetic, constituional i tot ceea ce s-a observat corporal, metabolic, are dou explicaii: este un efect al unui tip de familie i este un efect
al internrilor azilare prelungite.
S-a spus c este frecvent ca schizofrenul s stea izolat de lume, neglijat
de infirmieri, de familie. Ce s-a observat n studiul familiilor de schizofreni?
Familia schizofrenului nu este nuclear, nu e familia aceea cu un tat
jupiteric, cu o mam Hamangia i cu copilai care ascult. S-a observat c
asemenea familie nenuclear este o familie ciudat. Cnd faci vizite mai
constante se observ c fiecare are o independen i o neprecizare de rol
uluitoare. Tata studiaz cristale, copilul are febr i mama se rujeaz fiindc
are program disear. Aceste ciudenii te fac s te ntrebi ce este aici?
Este o dezordine modern, nimeni nu are timp pentru nimic.
A doua observaie este c familia schizofrenului prezint un caracter
schismatic i divergent al opiniilor. Dup ani de certuri ajung s nu se mai
certe, fiindc ei tiu de la nceput c sunt divergeni n opinii: l tii pe
tata... o tii pe mama. S-a descris o atmosfer iraional, paranoid, s-au
descris preocupri incestuoase, apoi o izolare sociocultural a acestor
familii; nu comunic nici cu rudele, nici cu vecinii.
S-a descris un minus sexual, prinii nu au o preocupare normal pentru
aa ceva, tata nu apare ca un tat cu care s se identifice, iar mama nu e
suficient preocupat ca fata s se identifice cu ea, deci sunt manifestri
sexuale atipice, un fel de perversitate primitiv i pe de alt parte o lips
de identificare sexual. Deci brbatul nu e crescut n atmosfera tu eti
brbatul, vei avea de ngrijit o familie, vei lua locul meu ca tat; fata nu
tie ctre ce viitor se ndreapt persoana ei, tie mai exact profesional, dar
ca rol uman nu. Cercetrile familiale au fost fcute tot de ctre psihanaliti,
care ulterior avnd anumite constatri, s-au ndeprtat de canoanele clasice
de fapt sunt cercetri de neopsihanaliz.
S-a vorbit apoi de mama schizofrenigen. Termenul e dur, s tie asta.
S-au descris dou tipologii mama rece i mama extrem de posesiv. Deci
normal este s fii rece i neposesiv sau posesiv i cald. Astea sunt cele dou
variante pe care le poi intui. Dar ca s fii rece i posesiv? E vorba de o mam
tiranic, care manevreaz copilul, impunndu-i, ca la o proprietate, (conduita)
n toate contextele sociale. Tata a fost descris ca un pasiv i un ineficient.
336
Psihopatologia schizofreniei
Este vorba de descrierea unui schizofren abstract, deci care nu ncape n
nici una din formele pe care le vom face ulterior i care s cuprind att
simptomele principale ct i simptomele secundare. Ea poate fi fcut ca
un inventar al tuturor formelor posibile sau mai funcional, n simptome
grupate n sindroame principale, care apar n aceast boal. n
psihopatologie nu ne punem probleme de diagnostic, deci nu ne gndim
tot timpul la importana practic, ci ne intereseaz la modul teoretic
descrierea bolii. Simptomatologia general este comun, indiferent de
forma clinic. A fost descris magistral de Bleuler (capitolul Schizofrenii
din Tratatul lui Aschafenburg). Cea mai lung descriere a schizofreniei a
fost fcut de Gruhle, n 1932, ca o contribuie la Tratatul de psihiatrie al
lui Bumke; sunt 800 de pagini consacrate schizofreniei, din care 300 sunt
consacrate psihopatologiei. Care este tulburarea fundamental n
schizofrenie? Este disocierea personalitii. Bleuler a descris n 1911 ca
tulburri fundamentale cei 4 A: tulburarea Asociaiilor (a gndirii, a
intelectului), Autismul, tocirea Afectiv, Ambivalena.Se pot descrie trei
tipuri de tulburri ale funciilor elementare, ale funciilor complexe i
alte tulburri accesorii (iluzii, halucinaii, idei delirante, tulburri ale
activitii vorbite i scrise, tulburri din seria catatonic). Asupra acestei
scheme chiar Bleuler a revenit ulterior, dnd o alt denumire i anume
tulburri primare (negenerate de alt fenomen) i tulburri secundare,
derivate din cele primare. Aceast ultim concepie a rmas pentru c este
mai funcional. Fiul sau, Manfred Bleuler, d o ultim descriere n
Psychiatrie der Gegenvart, cu urmtoarele tulburri primare:
fragmentarea personalitii, modificarea vieii afective i depersonalizarea.
Tulburare primar i fundamental n schizofrenie. n schizofrenie
se produce o scdere, o insuficien primar a activitii psihice. Bleuler ca
s fac lumea psihiatric s neleag limpede aceast noiune, creia i-a
consacrat toat viaa i de care depinde nelegereantregii schizofrenii, a
dat un exemplu strlucit din medicina intern: de cte ori se produce o
fractur, ntrebm bolnavul cum a clcat, cum s-a lovit, etc ; dar dac
fractura se produce pe un teren de osteomalacie e evident c ntmplarea
extern trece pe planul al doilea. La fel i cu schizofrenia. Se pot produce
foarte multe reacii patologice, dar cnd ele survin pe un teren echivalent
osteomalaciei, se nelege c nu mai incriminm factorul extern. Echivalena
osteomalaciei pentru psihiatrie este tocmai aceast tulburare primar pe
care o discutm i o definim n termeni psihopatologici. Ea s-a chemat la
Berze, n 1914, insuficiena primar a activitii psihice. La Bleuler s-a
chemat disociere. Minkowski a numit acest fenomen primar pierderea
contactului vital. Stranski a numit acelai fenomen primar ataxie
Endogenii
337
intrapsihic. Cameron, n 1939, considera c tulburarea primar de gndire

este o tendin la supraincludere noional. H.Ey socoate c tulburarea
primar este cerebral, somatic, deci organic, fiindc pentru el endogenia
german corespunde unei tulburri organice disociative. Aceast tulburare
primar determin ceea ce, n spiritul lui Jackson, se numete: seria negativ
de simptome, adic operaiunile gndirii nu se mai pot desfura dup
ordinea obinuit, fr s fie ns ca ntr-o confuzie, incoeren, dezordine,
este cum ar rmne jumtate din energia de desfurare a acestor
operaiuni. Dezordinea intelectual este la fel i n viaa afectiv. Deci, la
H.Ey, dezordinea n planul afectiv, intelectual, activitate, exprim
organicitatea acestui proces. El se sprijin pe faptul c mai multe cercetri
de biochimie au cutat s lege acest proces primar de neuropeptidele
cerebrale. Ceea ce se produce, adic ceea ce vedem noi, sunt simptomele
pozitive, care exprim eliberarea etajelor inferioare, scpate de controlul
instanelor superioare. n acest mod de nelegere st att Jackson ct i
pavlovismul, adic ce e negativ este pierderea a ceva superior, care este
pozitiv, este eliberarea a ceva inferior.
Fa de aceste puncte de vedere, la ora actual tulburarea primar este
socotit depersonalizarea. Este o dezvoltare a ideii lui Gruhle (1913) asupra
delirului primar. Toi termenii dai pn acum au fost criticai, inclusiv
termenul de disociere i inocent poi s te ntrebi ani de zile ce e aceast
disociere. n concepia de depersonalizare, fenomenul primar n
schizofrenie este o slbire global a personalitii, n care subiectul simte
progresiv c pierde libertatea interioar, nu mai dispune de propriile funcii
i la nceput pri din el i apoi el n ntregime devin automate. Schizofrenul
ajunge s considere psihicul lui ca ceva independent, care l comand n
toate felurile i n explicaiile lui privind depersonalizarea, el ncearc, cnd
e ceva mai puternic, adic n forma paranoid, s proiecteze, s acuze, s
se agae de alii sau de altcineva. Depersonalizarea e trit n infinite
modaliti. n esen, toate sunt nemotivate i neinteligibile. Toate sunt
incomprehensibile. Acest lucru l-a subliniat Gruhle, dup Jaspers.
Dac psihiatria din secolul trecut a accentuat n alienare halucinaia,
psihiatria din secolul nostru accentueaz depersonalizarea, ca un fenomen
superior unei tulburri grosolane, care este halucinaia. Dei este o trire
i intelectual i afectiv, se manifest n planul intelectual mai expresiv.
Este de fapt o schimbare a raporturilor subiectului cu lumea nconjurtoare
n plan intelecual. Dac psihicul normal este o legtur simbolic ntre
subiect i obiect, n schizofrenie se produce o schimbare a acestei
simbolizri. Semnificaia lumii se schimb i subiectul nu tie de ce.
Primul stadiu, care se numete Wahnstimmung, de trire n plan afectiv
a unei neliniti deosebite i nenelese de bolnav, i confer o tensiune
338
interioar (noiunea lui Matussek) i deci e matca din care vor apare celelalte
simptome ale schizofreniei. n aceast faz putem vedea bolnavul ca
nevrotic, ca reactiv, cutm s-i facem toate plcerile i cutm s facem
tot ce-i omenete posibil ca s-l dispunem. Este imposibil, este ceva care l
neac, este mai mult dect poate el spune. Ne gsim n faza n care expresia
verbal a acestui fenomen e foarte dificil, el trece de la lumea noastr
simbolic ctre alt lume pe care nu a formulat-o simbolic. Deci n aceast
perioad putem gsi mai multe semne de ntrebare pe care i le pune
bolnavul nsui. Oare ce se ntmpla? Pe acest fond nc neconstituit apar
primele forme de simptomatologie net de boal. Acestea sunt interpretarile
delirante sau percepiile delirante sau fenomenul cu dou verigi, cum l-a
denumit Kurt Schneider.
Deci n aceast lume pe care el o percepe nehalucinator i cu aceleai
caliti fizice, la fel ca noi, o vede, o aude la fel, ca noi, ns i schimb
semnificaia, lumea ncepe s devin amenintoare i atunci gesturile,
obiectele, ceea ce este scris n ziare, ce se aude la radio, ceea ce vorbesc
ceilali, capt o nou semnificaie, deodat mpotriva bolnavului. Dintr-o
dat se constituie un delir de relaie i se produce catastrofa simbolic, pe
care Conrad (1958) o denumete apofanie un fel de sfrit de lume, o
prbuire n centrul creia se afl chiar bolnavul.
Este debutul franc psihotic, n acest moment pe care l surprinde orice
psihiatru i i cere scuze pentru uneori ani de ntrziere a tratamentului,
considernd bolnavul ca pe un bolnav de anumit nevroz, decompensare,
etc. Acest fenomen pe care l-am descris legat, este descris separat i nate
adesea confuzii, adic e descris ca mai multe feluri de deliruri, mai multe
feluri de tulburri de percepie, cnd de fapt e unul singur, o trire a
depersonalizrii, aa cum v-am spus.
Aici intr i falsa recunoatere n schizofrenie, n sensul c se schimb
semnificaia persoanei (sindromul Capgras i sindromul Fregoli). Nu e
vorba de falsa recunoatere a maniacalului, care din repezeal confund
pe Popescu cu Ionescu. n sindroamele Capgras i Fregoli exist o
semnificaie dumanoas i contra bolnavului, a acestor schimbri de
persoan. Nu ar fi nimic dac ar fi doar simple confuzii.
Procesul nu e omogen, bolnavul poate avea la lucruri simple explicaii
normale i cu semnificaii normale. Pot apare denivelri, pe care francezii
le-au denumit bufee procese active(Schub la germani). n aceste
momente active, pe lng aceste dou elemente expuse, adic
Wahnstimmung i Wahnwarnemung (percepia delirant), se mai adaug
i al treilea intuiia delirant (Wahneinfall). Adic intuiia delirant nu se
limiteaz ca percepia delirant numai la un singur fenomen, ci descrie
forme noi, deschide noi perspective asupra prezentului, trecutului i
Endogenii
339
viitorului bolnavului; din acel moment, totul va fi restructurat conform

acestei intuiii delirante. E ca i cum ar fi o idee for, un cuvnt de ordine,
care pune n alt lumin de acum tot ce va gndi el. Dat fiind c aceast
intuiie delirant nu este previzibil, aceasta confer schizofreniei o
inconstan esenial; deci noi nu putem conta pe faptul c noi suntem
amici cu X. i dormim su lucrm mpreun.
Spre deosebire de percepia delirant, care se sprijin pe o verig real,
perceptiv, intuiia delirant nu se sprijin pe nimic, e cu o singur verig;
deci la percepia delirant spune: D-ta intenionezi s m omori pentru c ai
ridicat mna dreapt n sus -ai fcut un gest, deci e o percepie; n intuiia
delirant, fr s mai ridici mna, fr s faci nimic, spune: D-ta vrei s m
omori. Aici nu mai d nici o explicaie, aici st deosebirea ntre cele dou
fenomene (nemii numesc acest fenomen ohne anlass adic fenomenul
poate surveni fr nici un motiv.
Cele trei fenomene de pn acum au fost descrise din 1913 de Gruhle;
sub influena lui K.Schneider mai ales, la seria aceasta a delirului primar,
s-a mai adugat i al patrulea fenomen, care pentru K.Schneider era de cea
mai mare importan sindromul Kandinski Clrambault, adic delirul
de influen sau xenopatic. Clrambault i-a zis automatism mental,
apropiindu-se cel mai bine de nelegerea modern a depesonalizrii, numai
c a neles-o mecanicist, adic n dorina de a o explica a recurs la ideile
vremii care azi par desuete.
Delirul primar reprezint deci momente pe care trebuie s le pescuim
sunt cazuri n care nici nu mai dm de ele; de ce? fiindc de ndat ce
bolnavul a trit ceva primar, mintea lui ncepe s mearg i s explice,
adic s produc un delir secundar. Nimeni nu se las cu fenomene care
vin mpotriva voinei lui, fr s ntrebe ce sunt. E garguiment sau e
Wahneinfall? Exact cum judecam n patologia intern cu tot ce se ntmpl,
o palpitaie desigur, i spui c ai but cafea, c nu ai dormit azi noapte...
Aceast explicaie secundar face parte din modalitatea normal a
schizofrenului, adic din ceea ce i-a rmas normal, de a se compensa, de a
se apra de aceste fenomene primare care l depesc; el e un om ameninat
i face ce poate cu mintea lui. Ce poate s spun el n treaba asta? Ce poate
s nsemne o ameninare i un atentat cronic la viaa noastr? Temele sunt:
m urmresc, m otrvesc, vor distrugerea mea, m nal, se apropie sfritul
lumii sau rzboiul mondial. Sau trebuie s ia acum nite msuri radicale (moment de grandoare) dac mi s-ar da acum puterea lumii, a mai putea s fac
ceva.Deci att momentele paranoide ct i cele de grandoare de la Bleuler
ncoace se cheam secundare. Orice debutant nu vrea s accepte aceast
clasificare; cum s fie halucinaii i delir n stadiul secundar? Totdeauna
noi suntem frapai de voci, de idei delirante. Lucrurile acestea sunt
340
secundare n sens psihopatologic, desigur c pentru diagnostic noi ncepem

cu ce e aparent i practic, vorbindu-ne de voci sau idei delirante, vom merge
pe ele ca s cutm dac vom gsi momentele primare.
In decursul anilor de boal care se desfoar la long, acest delir
secundar cu elemente primare se amestec i formeaz ceea ce se cheam
lume proprie (Eigenwelt), care coexist cu lumea comun, dup o dubl
contabilitate, fenomen tipic schizofren. Cnd schizofrenul este cu un picior
n lumea comun l numim remis i l externm; cnd este cu ambele
picioare n lumea proprie, l bgm n spital, etc. i aa ine acest otron.
Fenomenul se cheam autism, dar este un termen ultracriticat. A spune c
este o tendin la interiorizare nu este suficient, fiindc intelectualul are i
el interiorizare i cu ct e mai inteligent, e mai interiorizat; relaia
interiorizat/exteriorizat este o relaie normal n psihologie. Poi fi i ca
om, ca tip de om un interiorizat, fr a fi schizofren. Autismul este mai
mult dect o interiorizare, e o alunecare ntr-o lume imaginar, dereal
(noiune lansat tot de Bleuler 1921). De fapt el a reflectat numai la acest
fenomen timp de 60 de ani, stnd n sanatoriul lui numai cu schizofreni. A
cutat s dea denumiri acestor fenomene deosebite, triri, fapt care probabil
nu se va mai repeta n istoria psihiatriei.
Sistematiznd, tulburarea principal este depersonalizarea, se exprim n
cele 4 fenomene spuse i se constituie o lume proprie, care este autismul.
Minkowski a avut curajul, dup E.Bleuler (n 1927), s spun c aceast
lume proprie a schizofrenului este foarte srccioas, fragmentat. Ne
nelm, spune el, dac credem c lumea imaginar, dereal, de vis a
schizofrenului, ar fi mai valoroas, original, dect a omului banal; este
vorba dup el de un autism srac. Dup el, autismul bogat ar aparine
numai personalitilor creatoare, care tiu s exploateze visul, incontientul
(deci i s-l bat la maina de scris). Este vorba de o alienare grav fa de
conduita comun, de gndirea comun, de obiceiurile comune. Deci exist
o ndeprtare, pentru fiecare act exist o discordan, el nu mai are puterea
s concorde cu ceilali i cu el nsui. Conduita lui este imprevizibil i
bizar, adic ieit din comun. S-a vorbit la schizofreni de o lume proprie
(Eigenwelt). Nu mai poate s coopereze cu ceilali, se autosatisface cu o
lume imaginar proprie i adesea foarte srac. Lumea proprie se cheam
autism. Este o deosebire fa de interiorul unui om normal, care are
intimitatea lui; fiecare om are o intimitate a lui pe care nu o tie cellalt sau
o tie parial, dac o spui. Din acest punct de vedere i schizofrenul este un
enigmatic, nu tii aproape nimic despre el i tot ce se ntmpl n fiecare zi
te convinge c habar nu ai ce poate trece prin capul bolnavului tu. De
aceea ei sunt interesani. n timp ce omul obinuit este previzibil, bolnavul
de schizofrenie face acte cu totul imprevizibile i prin actele sale este o
teroare pentru aparintori.
Endogenii
341
Clinica
Se descriu: aspectul exterior, comportamentul i expresia, tulburrile
de contiin, tulburrile afective, tulburrile instinctive, gndirea
schizofren, tulburrile perceptuale, tulburrile eu-lui, tulburrile
memoriei, tulburrile inteligenei, personalitatea, tulburrile somatice i
somatopsihice.
Tabloul exterior; comportamentul i expresia.
Schizofrenia nseamn o dezordine, impresia de orchestr fr dirijor,
care se tot acordeaz, vrea s ajung la melodie dar n-ajunge la nici o unitate
din cauza diferitelor idei ale prilor. E un ansamblu ce nu-i gsete centrul
de gravitate coordonator (Baruch a vorbit chiar de schizofrenie social).
Tabloul exterior traduce aceast dezordine esenial, aceast disociere a
ntregului. Un psihiatru ncepe s simt prin experien, chiar nainte de a
vorbi, dac se gsete n preajma unui schizofren (sentimentul precoce
praecox gefuhl). Exteriorul acesta exprim ceva ininteligibil. Este exteriorul
bizar. Bizar nseamn inversul comunului i inteligibilului. Aceste bizarerii
pasive pot deveni gesturi bizare, poziii bizare, prin ceea ce se cheam
manierism. Acest manierism este opusul naturaleii, spontaneitii. n
expresie manierismul nseamn i sublinierea neesenialului; se face din
principal i din secundar ceva important, nu mai tii ce e i ce nu e important. Tot aici intr i grimasele, clasicii au zis privii la gura lui, face un
botior. Ne izbesc neglijena, murdria i chiar mirosurile.
Atenia.
Atenia voluntar este sczut. Asta arat testele obiective.
Psihopatologia atrage atenia asupra faptului c acest proces este ndreptat
cu farul ctre interior, deci sclavul autismului. Pentru lumea comun,
schizofrenul apare ca un zpcit, perplex, un fel de savantoid, cruia trebuie
s-i repei sau s-l faci atent la ce i spui, deci s-l scoi din lumea lui i sl bagi n priza conversaiei. Deci schizofrenul nu e dispus s fie atent la
lumea noastr; nu c nu poate, nu e dispus. Fiindc lumea noastr nu e
motivat pentru el sau e o lume amenintoare. Aparent deci el e neatent,
n orice caz nu are atenia spontan vie a maniacalului. Noi ne bucurm c
prin teste vedem c avea 70% sczut i apoi 30% dup tratament, deci
necolaborarea esenial la toate testele psihologice pune n faa celui
neavizat probleme foarte dificile, fiindc psihologul pornete de la un om
normal, generos, colaborator.
Tulburrile de contiin
Gndirea schizofren e clar. Schizofrenii nu sunt confuzi, dect dac
adaug o beie, un medicament, o boal (febril, de ex.). Cu o privire clar
342
i o comunicare clar, ei spun nite trzni care nu ies din ntunecimea

contienei; ei nu sunt obnubilai. Farmecul lor este c spun trsni cu o
privire foarte clar.
Tulburrile afective.
Bleuler a vorbit nti de tulburrile de afectivitate i apoi despre
tulburrile de gndire. Nu ntmpltor; n diagnostic, ele sunt mult mai
greu de recunoscut dect cele de gndire. Dac tulburrile de gndire sunt
mari, uneori te gndeti dac nu cumva este un simulant. Pentru c la un
schizofren ceea ce izbete sunt n primul rnd tulburrile de afectivitate.
Primul lucru remarcat n schimbarea afectiv a schizofrenului a fost
pierderea simpatiei (Mayer-Gross 1931). Se observ prin aceea c el
renun la ideea de a fi simpatic. Noi facem eforturi continui de a fi
simpatici, de mici prinii ncearc prin educaie continu s debaraseze
copilul de nite slbticii. Fiecare crede c conteaz pe un capital
desimpatie. Simpatia se pierde de la deprtai la apropiai. nti spui ce e
mtua de gradul trei? M voi ocupa numai de aniversarea nepoilor, apoi
i ei i par muli, cu timpul cercul se restrnge i noiunea i pare deplasat.
Atunci ai urmtoarea filosofie toi sunt ipocrii, mincinoi, trebuie s fim
duri. Rcirea se extinde apoi la serviciu, unde te obinuieti s nu salui.
Acest moment apare psihiatrului ca o rigidizare, termen care este foarte
greu de neles i de definit. Ce nseamn asta? E deci inversul flexibilitii,
bon-ton-ului, compromisului, schizofrenul este descris ca un om care se
rcete, de la o fierbineal maniacal aici se produce o rcire i an de an
putem spune ct rcire este pn la a compara cu un sloi de ghea. El ne
ajut prin descrierile lui, s ne arate ct de separat este de lume, prin fel de
fel de materiale i de lucruri reci.
Pe acest fond, n primii ani se remarc iritabilitatea, irascibiliatea, i mai
fin, nemodulri afective se spune un banc, toi rd, el nu, crezi c are o
anume laten, dar apoi i dai seama c el nu particip. Are deci o sensibilitate
pentru problemele proprii i o reactivitate pentru problemele comune.
S-au descris de asemenea stri disforice, paratimice, panici, care de fapt
aparin Wahnstimmung-ului, nemotivate, neexplicate exterior sau bucurii
stranii. Aceste stri se exprim pentru noi prin paratimii. Mimica tinde s
devin ca o masc de ghips, i se vede ca un zmbet poate s te nghee,
cnd nceteaz fenomenul emoional afectiv, i te trezeti cu o mare rceal
n ochii sau pe faa lui. Aceast fa rece, de o afectivitate complet deosebit,
uimete; pe voi nu, pentru c nu avei un contact strict personal i de totala
rspundere cu bolnavul.
S-a mai descris ambivalena. Inversiunea afectiv, termen foarte uor
de neles, momente de teatralitate ale hebefrenului mai ales, pervertire
Endogenii
343
instinctual, pulsional, uneori patognomonic. Dac mnnc fecale,

cadavre, nu mai astepi s faci examenul psihic, te afli n faa unui fenomen
suficient pentru a presupune existena schizofreniei. Manierismul ine tot
de rigidizarea conduitei, de un afect solemn, baroc, artificial.
Dup unii autori, schizofrenul rmne cu o via afectiv suficient
pentru terapeutic, pentru a fi supus unui proces de transfer, de apropiere
interuman, deci ar exist sperane din punct de vedere psihoterapeutic.
Dup autori mai vechi, afectivitatea scade. Rceala duce la aplatizare,
atimie, atimhormie, ca i cum coninutul i formele de manifestare ale
afectivitii sectuiesc, ducnd la o linie izoelectric de indiferentism
complet i murind acest motor afectiv, motivaional, se nelege c aparent
i intelectul va fi aplatizat.
Legat de acest fenomen de coborre e legat fenomenul de voin. Dei e
cea mai larg noiune de psihologie cunoscut, am impresia c e una din
cele mai dificile noiuni, i chiar cnd i descriu tulburrile, simt c noi
punem repede un termen i de fapt nu acoperim cum trebuie tulburrile
din schizofrenie. De exemplu, n schizofrenie sindromul de influen
reprezint tocmai nvingerea propriei voine de o for exterioar. Dac
am vrea s ne opunem acestei fore, ne vom ncpna. n schizofrenie,
influena devine activ, ceea ce dovedete c i nfrnge puterea lui de
voin. Aceast constatare ne duce la ideea c schizofrenul devine cu timpul
abulic, i scade voina, nu mai vrea s activeze, tot coninutul dinamogen
scade. n defectul schizofreniei, Jansarik (1964) a descris acest fenomen,
care e agravat de neuroleptice. Cu toate acestea, schizofrenul are momente
de dezinhibiie impulsiv clastic, chiar omucidere, sinucidere, care
dovedete c ar ti s ia o hotrre, s se organizeze conform cu un plan
volitiv propriu i c e greit s considerm la evoluii c e apatoabulic.
In plus, schizofrenul are uneori ambitendin, care se apropie foarte
mult de ambivalen, adic iubete i urte n acelai timp. Fenomenul
cel mai pregnant n care schizofrenul parc nu mai are nici o voin e catatonia i fenomenul de catalepsie.
Psihiatria german a numit tulburarea afectiv fundamental tocire
(Stumheit), tocire afectiv. Tocirea presupune ani de evoluie, care s duc
la indiferen i la tergere afectiv, ani de rupere afectiv a comunicrii, ori
schizofrenul n primii ani e viu afectiv i are momente de sensibilitate foarte
diferit de noi. Mai curnd termenul ar fi o simire fals; e de fapt
discordant sau ataxia, nu mai unete simirea de procesele cognitive.
Termenul de discordan a fost propus de Chaslin. Practic este vorba de un
mod propriu de a simi, o nesimire, o indiferen, o tocire, o reacie
nepotrivit, discordant, disonant fa de reaciile de bun-sim. Nu sunt
patognomonice. E rece cnd ne ateptm la emoii, exploziv cnd ne ateptm
344
la reinere i control emoional. Aceste reacii discordante se numesc paratimii

(adic alturi de eutimia sinton, normal). Cnd spunem rde sau plnge
nemotivat, noi numim nemotivat ceea ce e legat de tulburarea lui primar,
el avnd o simbolizare alta dect noi. Bleuler a introdus noiunea de
ambivalen, adic coexistena aproape imposibil de conceput a emoiilor
contrare, sentimentelor i pasiunilor contrare (de ex. zmbete i te strnge
de gt etc.). Mai caracteristic este inversiunea, lucru care uimete pe prini,
pe care-i urte (cu strinii se poart normal). Teroarea este maxim, invers
proporional cu distana afectiv corect, normal.
In coninutul afectiv este ns smburele psihopatologic al tulburrii
schizofrene. Se pierd sau se denatureaz scopurile, elurile. Se produce o
brambureal. Are loc pierderea scopurilor nalte, o devalorizare fr regret a lucrurilor, un cinism (tu cu ce te-ai ales dac ai nvat?), brutalitate,
nesimire i nlocuirea cu derizoriul (las c iau examenul la anul, m duc la
anul). Aici intervine un conflict n familie, i el ncepe atunci brutalitatea.
Sau scopurile pot fi pervertite (de ex. ca s se realizeze, trebuie s ajung
neaprat n Cuba; Cum? S vnd prinii casa pe dolari).
Afectiv, schizofrenia indiferent de agitaiile i complicaiile pe care le
conine, tinde n timp la o srcire (srcire afectiv). Ei sunt reci, sau tind
ctre o rcire. Pstreaz distana, o distan astronomic, i interpun o
manier. Nu exist cupluri n care s-i pstreze atasamentul fa de so,
copii. Din ura aceasta inexplicabil, din violena i agresiunea combinate
cu rceala ies actele antisociale i criminale cele mai grave i nspimnt
prin cruzime i gratuitate. Uneori numai dup caracteristicile crimei se
deduce schizofrenul. De obicei nu au mobiluri curente. Aici intervine un
amnunt psihanalitic s-a observat c schizofrenul umbl pe la sex, dar
nu n sens libidinal, de profit, ci de maltratare. Un cadavru emasculat sau
cu distrugeri n zonele genitale e foarte probabil opera unui schizofren.
Tulburrile instinctive
Instinctivitatea dezlnuit, periodic, i neateptat i caracterizeaz.
Acest imprevizibil se numete raptus.
Tulburrile de gndire
Gndirea schizofren are dou laturi: tulburrile formale, n care cutm
disocierea, destrmarea, incoerena, neologismele, paralogismele,
paragramatismele, blocajele, fadingul (adic variaiile de ton, ca la radio) i
tulburrile de coninut (n care survin fenomene psihopatologice de imens
importan pentru diagnostic, totui greu de descifrat fr experien).
In primul rnd e vorba de delirul primar (adic psihologic nu e
condiionat de o alt verig psihic). Ne intereseaz trei forme ale delirului
Endogenii
345
primar: dispoziia delirant, intuiia delirant, i percepia delirant. Toate

alctuiesc un sistem delirant (Wahnsistem). Bolnavul devine o fabric
involuntar de falsificare a realitii. n cadrul dispoziiei delirante are loc
schimbarea din senin (Wandel schimbare) care l surprinde i pebolnav, e
ca o presimire, nsoit de intuiia delirant, adic de o nelegere brusc,
original a unor frmntri care nu aveau soluie i care capt ca din
senin o explicaie. Acestea, nsoite de cea mai important interpretarea
sau percepia delirant, care nseamn perceperea realitii ca un om
obinuit (deci nu halucineaz), dar aceast realitate comun capt o
interpretare persecutorie personal (a fcut expres spune romnul),
original, a lucrurilor banale.
In cadrul acestor idei delirante, cele mai importante sunt cele de influen
exterioar, de ecou al gndirii, de furt, de ghicire a gndurilor, de transmitere
a lor la distan. Foarte rar prindem acest delir chiar n clipa cnd vorbim cu
bolnavul. Acestea sunt ca nite bufee, pe care bolnavii le disimuleaz pentru
c tiu c acestea ne intereseaz pe noi. Esena falsificrii realitii e de fapt
persecuia, aceast slbiciune fundamental a omului care vrea s fie mare,
dar se simte presat, apsat, umilit de restul lumii, adic n primul rnd de
familie i apoi de ceilali (adic invers dect la psihopai).
Delirul secundar este posibil ca o prelucrare (Wahnarbeit), munca
delirului, complexificarea lui, stabilirea de relaii, de legturi sau propria
interpretare a propriilor halucinaii. Pentru diagnostic ns e important
primul. In masa ideilor delirante reinem pe cele de persecuie, de urmrire,
de otrvire i mai rar de grandoare.
Tulburri secundare de gndire. Pn la expresia unui delir primar exist
o mulime de tulburri de gndire foarte fine, care ne pot ajuta i ne pot
face s ne ateptm la ceva mai grav n cazul acelui bolnav. Carl Schneider
a descris, de exemplu, gndirea sltrea. Deci gndirea schizofrenului,
nainte de a deveni verbigeraie i incoerent, d semne de inconstan,
inconsecven, ocolire. A fost comparat cu un caier de ln, care poate fi i
strns i larg, deci nu se fragmenteaz, nu devine incoerent, dar i dai
seama c te afli ntr-o conversaie foarte lax, parc cellalt ar vrea i nu
prea s-i spun i totui vorbete cu tine. O alt observaie a fcut-o
Schilder, ca supraincluziune a ideilor simple. Schizofrenul nu e simplu,
nu tie s rezume n dou trei cuvinte. Orice lucru simplu devine
complicat i include n el o mulime de alte noiuni, fr a-i psa c cellalt
este mai mult ncurcat dect limpezit de ceea ce i se spune. Din aceast
observaie unii autori i-au pus problema dac nu cumva schizofrenul nu
intenioneaz s comunice, el fiind un om temtor folosete comunicarea
doar ca un truc, ca o pseudocomunicare, adic disocierea nu ar fi real, ci
ar fi ncercarea lui de a evita, de a para, de a fugi de rspuns. i culmea este
346
c atunci cnd simi c se ntmpl ceva cu un om, i e n stare de asta,

atunci eti mai tare cu interogaiile i desigur c secundar i creti delirul
paranoid. Familia ntrebnd din ce n ce mai tare i psihiatrul i spune c
nu stau de vorb cu copilul lor, atunci din interogaia sistematic noi vedem
c devenim poliiti, care vrem prin ordonare exterioar s punem ordine
n gndire. Aceast form de gndire lax, care evit logica, se cheam
gndire paralogic, arhaic, nereal, nedemenial, neorganic, fiindc nu
e absurd; cu el ai impresia continuu c nu eti potrivit, c nu vei putea
comunica niciodat cu acest om. n nesigurana lui interioar, schizofrenul
se considera salvat dac ar da peste o idee for pe care s o rezolve i asta
s i dea lui linitea, s-i pun o bar la personalitatea lui, de aceea n mod
ciudat dac aude c cineva n lume a lansat o idee forte, i las pe moment
restul preocuprilor i se agade ea. El nu e capabil s exploateze aceste
idei. Dac merge pe o idee tiinific, de nava cosmic i nu e capabil nici
s se duc la un cerc de amatori pentru electronic, face nite proiecte
insignifiante, dac ia pensia pe trei luni, va lua cteva lmpi i cu nite
fire... de aici i pn la idee e aa mult...
Aici trebuie bgate cteva tulburri, pe care izolat le tii bine, dar
asamblat nu: mentismul, barajul, perseverrile, stereotipiile de gndire.
Mentismul schizofrenului pur zile i nopi, presat de gnduri multe i
strine, aparine unui fenomen primar de automatism. Barajul (Sperrung)
nu e un fenomen mecanic, adic el s-a oprit, nu mai poate continua, asta e
disocierea, nu mai asociaz i iar va relua. Acest baraj este apropierea
schizofrenului de zone i noiuni amenintoare, le vede cu mult nainte.
Perseverrile sunt legate de teme complexuale. Stereotipiile par nite jocuri
ntritoare. Amintete stereotipia copiilor, care uneori spun lucruri
neinteligibile.
Tulburrile de limbaj.
Sunt foarte strns legate de tulburrile de gndire. Scderile de ton,
modificrile de ton; fiecare schizofren are un timbru deosebit, dar nu avem
cuvinte s descriem diferitele tonuri, fiindc noi vrem numai lucruri de
coninut. Pot apare inegaliti de ton, fading-ul, mormiala schizofrenului,
care aparine solilocviei de dedublare, regresiunea pueril, ca n isterie,
idioie, paragramatism, folosire de mai multe ori de infinitive, deci de o
vorbire impersonal, neologisme. Suita de neologisme, care dau glosolalia
i asta mpinse pn la schizofazie, verbigeraie, cnd fragmentrile sunt
foarte mari, noi nu cunoatem destul lingvistic modern ca s exploatm
tulburrile de limbaj n schizofrenie. Trebuie s le prezentm nu ca
nvtori ci ca lingviti, fiindc tulburrile din schizofrenie sunt de
simbolizare. Aceste tulburri se exprim att n scris ct i n pictur. Pentru
cele de scris sunt notate scrisul cu litere mari, scrisul invers, scrisul dublu
Endogenii
347
n oglind, ornamentrile bizare, contorsionrile, introducere de alte litere,

uneori ai impresia c a scris ntr-un limbaj necunoscut. Schizofrenul, spre
deosebire de paranoic, nu scrie mult i scriu cam acelai lucru.
Din toat pictura psihopatologic, capitolul cel mai important este cel
al schizofreniei i cel mai interesant c totui ei gsesc un mijloc de
comunicare, nu e real ci este un mijloc de expresie pentru ei nii.
Tulburrile perceptuale
Constau n principal din halucinaii i pseudohalucinaii auditive
(vocile), mai puin iluzii i cenestopatii. Vocile, indiferent c sunt n cap
sau la urechi, important pentru schizofrenie i esenial este problema
scindrii eu-lui ntr-un dialog compensator. Explicaia tulburrilor
halucinatorii este aceea c din punct de vedere psihopatologic esenial
este ca toate funciile psihice, i mai ales cea intelectual, gndirea, se
prbuesc n interior. Bolnavul se autizeaz; el iese din lumea exterioar
(nu numai indiferent, cum ni se pare nou). St n el, unde ncepe s se
fragmenteze, s se disocieze, unde ncepe s vorbeasc cu el sau s se
aud pe el, proiectat n afar. E deci un fenomen de regresiune. El poate
ajunge chiar fascinat de tririle halucinatorii, sau nspimntat, sau blocat,
interzis. Aceast vraj a i fost denumit regresiune magic ntr-o lume
preistoric, arhaic, magic, dezordonat, automat mentist, n care
bolnavul converseaz cu un fel de silfide, idoli sau altceva. Aceste aspecte
reprezint n schizofrenie dumanii. Asta e nebunie, malignitatea
nebuniei, n calitatea de dumani care au ptruns n intimitatea nepermis
a ta. Tu ai stat cu ego-ul tu creznd c niciodat nimeni nu va ti ce e n
capul tu dect att ct vrei tu ; ori s constai c n intimitatea taau
intervenit fore care te tiu, te comenteaz la modul cel mai urt, mai
insuportabil, asta te face s fii scufundat ntr-un infern.
Ceea ce au descris clasicii ca iluzii tim astzi c sunt n majoritate
interpretri delirante i nu iluzii, sunt percepii delirante; ceea ce au descris
clasicii ca halucinaii sunt n majoritatea cazurilor pseudohalucinaii i
predomin n ordine: cele auditive, mai mult dect cele tactile, dect cele
cenestezice, gustative, olfactive, kinestezice i pe ultimul loc cele vizuale.
Adesea ne-am ntrebat totui de ce vocile, care sunt pinea noastr,
s le considerm la modul pejorativ, adic c nu ar fi importante. n voci
nu se mai crede ca n secolul XIX, fiindc ele sunt produse i n alte boli.
In interpretarea modern, fenomenul pseudohalucinator nu reprezint
dect o depersonalizare mai avansat, adic n care subiectul s-a dedublat.
Acesta este i sensul din tratatul lui H.Ey, deci nu mai consacr sute de
pagini fenomenului, care se vede limpede c deriv din tulburarea
fundamental.
348
Vocile pot apare i n alte boli i, dat fiind c sunt nite manifestri
nespecifice care reprezint doar destructurri ale contiinei de moment,
valoarea lor a sczut foarte mult. Valoarea lor crete i e luat n discuie
numai dac nsoeste un fenomen primar; n momentul cnd
pseudohalucinaia e dezvoltat n cadrul unui delir de influen este cu
totul altceva.
Dintre toate, cele mai bizare, mai ciudate sunt halucinaiile corporale.
Am impresia c att Bleuler, ct i elevii lui, i-au construit chiar conceptul
de disociere pe ceea ce spune bolnavul despre corpul lui. Cnd el spune c
buci din corpul lui sunt n alt parte, sau jumtate este de sticl i jumtate
de lemn, sau nlocuirea unui organ vital cu cine tie ce aparat, abia n acel
moment i dai seama ce nseamn fenomenul de depersonalizare; sau cnd
el spune c el ncape ntr-o nuc i ea st n degetul sta, adic de un ilogism
absolut tulburtor. Nu trebuie s credei c fenomenele de halucinaie i
pseudohalucinaie in de un nivel intelectual sczut al subiectului. S
spunem, cu ct e mai intelectual el nu va spune c nuca intr n degetul lui
mic; nu, tririle schizofrenilor au aceast particularitate, n timp ce tririle
halucinatorii din celelalte boli organice, reactive, neorganice nu se nsoesc
de aceste descrieri bizare.
Halucinaiile se leag de delirul primar de influen, de delirul
hipocondriac i tema cea mai frecvent observat este cea sexual. Fiindc
am vorbit de delir i de halucinaie, v spun c ambele au ncercat s fie
explicate de psihanaliz, printr-un fenomen mai primar, adic s-a pus
problema c fiind tema sexului, a morii, oare nu exprim aceste lucruri
incontiente mai profund? Aceast prim teorie pe care a introdus-o Jung
la Bleuler se cheam teoria complexelor, adic nu cumva o stare afectiv
capt la un moment dat o putere mai mare dect trebuie, se exprim printro idee, domin tot psihicul i dac l domin i rupe unitatea. Tema sexual:
ideea e n cap la toi, toi o integrai i v-o rezolvai cred armonic, dar dac
ea rupe personalitatea i nate idei stranii i bizare, adic sexul ar fi condus,
impus sau violat, numai ea ar putea un subiect de comunicare foarte
interesant, fiindc nu e ntotdeauna numai ameninare i viol i poate fi
i invers, erotomaniac, deci un fel de megalomanie rsturnat a temei
violului, ei bine, atunci s-a pus problema dac fenomenul primar nu e un
complex. Mai mult, nsoeste pe oricine la care, la cel mai mic gest de
timiditate, cei din jur spun desigur, un complexat, l-am vzut eu, vorbeam
despre... i s-a nroit. Toate micile dezordini afective, faptul c nu putem
controla ceva, s-a lrgit n sensul c omul e prea complexat, refulat, hai s-i
derefulm, asta se extinde n nelegerea nevrozelor. La schizofreni ideea
complexului a fost mprtit de Bleuler, dar cu mare abilitate transformat
de el n autism imperiul afectiv al imaginarului schizofren i nu a lsat n
complexul nevrotic n care omul ar vrea s comunice cu ceilali i tocmai
cnd vrea i el s comunice, se nroete i i se spune c e un complexat.
Endogenii
349
Exist o dinamic a halucinaiilor i a pseudohalucinaiilor care ine de

dinamica bolii nsi. Sunt foarte vii i preocup bolnavul n momentele
de vrf, n bufee, sunt foarte vii n debut, se stabilesc multiple relaii cu ele
ulterior i se ajunge n faza de deficit final la o coexisten, la o indiferen,
chiar la o lips de jen fa de ele, n sensul c n primii ani, bolnavul se
mai ascunde n camera lui, vorbete singur, noi tim c el halucineaz, dar
n ultimii ani poate s vorbeasc pe alee, deci nu se mai jeneaz, nu i se
mai par c sunt fenomene care trebuiesc ascunse de ceilali.
Cele mai grave sunt cele cenestezice, corporale. Trebuie s ne dea de
gndit. Am impresia c n egoismul chiar al persoanei normale, cu vrsta
nimic nu mai conteaz, dect corpul, care ne ia toi banii pentru un concediu
la mare, de aceea probabil c dac vorbim sau mirosim nu facem atta
problematic. Deci chiar n dismorfofobia iniial, care dovedete tot o
tulburare de schem i deci de percepii, omul ncearc s o modifice, este
schimbarea de nas terapeutic, care se complic cu intepretri delirante i
cu faptul c nu poi s mulumeti clientul, deci nu eti un bun chirurg i
nu l mulumeti fiind vorba nu de nas ci de persoan. Nasul era pretextul.
Tulburrile eu-lui
Din trirea delirant-halucinatorie rezult un eu disociat, care nu mai
are contiina unitii voinei lui. Acest ego e sfrtecat deci, inconsecvent.
Se amestec decizia cu indecizia, logica cu absurdul, impresia ca fizic,
mintal, moral eti multiplicat, nu te poi aduna ntr-un focar al voinei de
aciune unitar. Unitatea i la normal e o chestiune de mare lupt interioar
pentru a fi eficace la cote nalte. Nu e de fapt dat pentru totdeauna, ci
atins n momentele de creaie, de instrucie (studenia, doctorat etc.).
Schizofrenul nu mai atinge niciodat aceste momente de unitate.
Tulburrile memoriei
Memoria nu e alterat, cel puin teoretic, dar e o memorie nentreinut,
nengrijit, care nu i revede datele principale, chiar dac e ntreinut de
inteligene ieite din comun. Oricum, schizofrenii au surprins prin memoria lor. Datele ns nu sunt folosite n plan lucrativ, adaptativ, dar dovedesc
c memoria lor nu s-a ters. Asta ne face s fim precaui, s nu vorbim
oricum la vizit, pentru c ei rein.
Putem vorbi de o hipomnezie de fixare, prin indiferen sau neatenie,
importante de menionat fiind halucinaiile de memorie (confabulaiile);
confabulaiile mnestice se ntlnesc n schizofrenia paranoid. Acestui
fenomen i corespunde cel mai bine intuiia delirant, care este o halucinaie
de memorie. n complexul fenomenelor Capgras i Fregoli intr i anumite
tulburri de memorie.
350
Schizofrenul poate avea momente de dezorientare ca un confuz, cu

amnezie lacunar, ce corespund sindromului confuzional. Acest lucru se
ntmpl n momentele de agitaie i mai ales cnd agitaia nu e reactiv ci
e dat de un fenomen primar, adic un Wahnstimmung foarte amenintor.
Se observ n agitaiile catatonice sau paranoide c, dup tratarea agitaiei,
bolnavul se trezete ca dup un delirium tremens, fr s tie ce a fcut.
Tulburrile inteligenei
Inteligena pe care Kraepelin a socotit-o distrus, pentru Bleuler este
nu rareori deasupra mediei. Pentru adaptare, pentru via, nu se cere att
o mare inteligen, ct o mare flexibilitate la conjunctur (s fii pe faz).
|sta nu are schizofrenul. El e ntotdeauna anacronic, are nite preocupri
care-i uimesc pe ai lui (cu asta moare de foame).
Personalitatea.
Concluzia e de ratare precoce. Noi prin tot ce facem ncercm o ratare
mai redus sau mai ntrziat. E vorba ca ntotdeauna de la nivelul la care
ar trebui s fie, schizofrenul coboar vertiginos. E pensionat i nu-i pas.
Interesant e c ei nu se plng de soarta lor. Nu-i fac probleme de viitor.
Nu au ambiia unei afirmri a personalitii.
Noiunea cu care ncepem i sfrim descrierea schizofrenului reprezint
pierderea unitii. Dac aceast pierdere o vedem fragmentar sau cel mai
adesea nu, doar ameninat. Sunt indivizi care triesc permanent sub
impresia ameninrii. Care e contiina de sine, personalitatea
schizofrenului? El se descrie ca un om care triete ntr-o lume nepotrivit
istoric sau o lume prea dur sau nonetic, o lume slbticit. Pentru el
lumea e preistoric, o slbticie. Cnd intr n contact cu ea, simte un pericol
vital i face o stare delirant.
Aceast nenelegere profund la aceti indivizi e ndoctrinat de ctre
antipsihiatrie, aprnd idei c lumea ar trebui construit dup simirea
schizofrenului, adic n lumea oficial sunt numai nite oligoizi dinamici,
organizai. Schizofrenul nu admite aceste modaliti de existen. El crede
c totul se face dup nite regulamente stricte, care trebuie respectate. De
ceea el duce o dubl contabilitate. S triasc un numr de ani i apoi s se
retrag ntr-o proprie contabilitate, unde terge graniele pe care le avem,
fiecare dintre noi, cu lumea. El are lumea lui, nu-l intereseaz dac mnnc
sau nu, dac are ce s mbrace, nu se teme de tot ce spunem noi, care pot
avea vreo influen doar asupra familiilor lor, asupra lor nu. S-a vorbit din
aceast cauz la schizofreni de o linie a vieii, de un desen particular. Este
o noiune german i ne referim la traiectoria longitudinal, cum spune
H.Ey, un gol n fiicul existenial, prin care trece acest fir, care e nucleul
persoanei sau coninutul lui axiologic, adic sinele lui. La schizofren se
Endogenii
351
poate frnge de multe ori acest fir, de cte ori zicem l-am remis, adic
reuim sintroducem la loc acest fir, el se rupe i ncercm s mai lipim
bucile bine, altfel se disperseaz. Faptul c aceast linie e frnt, oblig
pe psihiatri s vorbeasc de un deficit esenial al bolii. Nu e restitutio ad
integrum n schizofrenie. Schizofrenul este un fel de frngere, infirmizare,
chiar dac i dm ulterior serviciu, familie, diplom, stigmatul rmne
definitiv. Cnd schizofrenul ajunge s renune la aceast lume i se plaseaz
ntr-o lume autist, unde numai subiectul lui este, obiectul nu-l mai
intereseaz, atunci se simte el cel mai bine. El s-a simit bolnav numai n
primii ani, cnd s-a luat dup noi, s fie ca noi, s mearg la doctor, s fac
Fluanxol, etc. Dac se depete un numr de ani, nu se tie ci, i nite
stadii, el se simte foarte sntos i unitar. Sunt acei oameni care dispar din
familie, pot s treac grania, s fac nite lucruri extrem de personale i
ntr-un mod cu totul excepional.
Tulburri ale activitii (parakinezii). n schizofrenie ntlnim stereotipiile,
negativismul, catalepsia, agitaia catatonic i gesturile patetice.
Tulburri de contiin. Contiina a fost numit clar, pentru a o deosebi
de cea confuz (e un fel de claritate nonconfuz). E un fel de visare cu ochii
deschii, un fel de vacuum, pierdere. Mamele spun c e obosit. Contiina
schizofrenului trebuie descris dup schemele moderne ale lui H.Ey.
Tulburri neurologice. Se descriu tulburri pupilare (o pupil mai lent),
parestezii i anestezii (automutilrile se datoreaz tocmai unei sensibiliti
deosebite), mers stngaci, artificial, cu pai mari, cu minile care nu nsoesc
armonios mersul. Construcia cerebral dup Huber e diferit de normal.
El a evideniat-o prin PEG (1958), care inde s dovedeasc c fenomenul
primar e legat de un substrat cerebral. Ar fi ipoteza dup care creierul
acestora ar funciona la un regim de oxigenare mai sczut. El a descris
dilatrile de ventricul trei, i a descris i o form de schizofrenie cenestopat,
care ar corespunde cu aceast imagine.Hill a descris patternuri EEG
ntlnite mai frecvent n schizofrenie (unde ascuite choppy rythm de 4
c/s, rezistente la blocare prin lumin). Aceste fenomene, departe de a fi
patognomonice, au fost sesizate ca fiind mai frecvente n schizofrenie.
Tulburrile somatice.
Nu s-au gsit tulburri patognomonice. S-au observat tulburri
circulatorii periferice. Ei au minile roii. S-a vorbit de o secreie salivar
mai vscoas, de constipaie, de o scdere ponderal, tulburri endocrine
(amenoree, impoten sexual), numeroase fenomene vegetative tratate
ca nevroze muli ani. Un lucru e sigur, schizofrenul e mai fatigabil dect
normalul. Chiar dac se remite, aceast fatigabilitate l oprete s lucreze
opt ore atent i eficace.
352
Evoluia
Evoluia clinic a schizofreniei cuprinde o perioad de debut, o perioad
de stare i o perioada terminal.
Prin perioada clinic trebuie s nelegem perioada manifest, tiut fiind
c 25 % din bolnavi, dup Bleuler, au trsturi subclinice (premorbide)
schizoide. Dei tulburrile clinice sunt foarte bogate, ceea ce e foarte
caracteristic n evoluia schizofreniei este o ngustare progresiv a
sindromaticii. Se ncepe de la manifestri extrem de nespecifice i variabile,
confundabile i se sfrete ctre ceva foarte asemntor, de aceea unii
clinicieni au spus c schizofrenia se vede la sfrit i nu la nceput.
Se pot descrie retrospectiv totui anumite particulariti care ne fac s
fim prudeni atunci cnd punem diagnosticul la debut.
Debutul clinic. Poate fi insidios, acut i nespecific. Putem ntlni orice
combinaie de simptome, mai puin sindromul demenial.
Debutul insidios poate fi pseudonevrotic i pseudopsihopatic. n
pseudopsihopatie se produce o schimbare la un moment dat a copilului
sau a adolescentului. Devine mai lene, ia note mai proaste, devine mai
distant cu ai lui, devine mai nchis, d impresia c triete momentul de
adolescen, cnd trece de la preocuprile copilriei, mai nalte sau mai
joase, la alte preocupri. Coexist aceste tulburri cu transformrile comune
ale adolescenei, cu problematica tulburrilor endocrine, cu ntrzieri sau
precociti endocrine, cu credina general c subiectul este insuficient
informat asupra a ceea ce se va ntmpla cu el. Debutul pseudopsihopatic
nu e caracteristic unei forme ulterioare precise i numai mamele de copii
unici, din familii de intelectuali, au o grij mai deosebit de copil i observ
mai uor aceste debuturi, adesea neglijate.
Debutul neurasteniform subiectul se vait de ceva, n timp ce la
pseudopsihopatic prinii sunt cei care se vait. Pe lng ce tii de oboseala
posibil, legat de sesiuni, de viitorul examen, de facultate, deci pe lng
ce este posibil reactiv, deci de neles n neurastenia adolescentului, atipic
sunt preocuprile sexuale i mai ales sentimentul de vinovie pentru o
masturbaie, uneori slbatic i nemrturisit. Adolescenii au chiar
preocupri chiar pozitiviste despre sex. S-au descris i debuturi n care
schizofrenul comite o crim i apoi disec organul genital. i celelalte
nevroze pot oferi o masc, o hain de intrat n boal i anume sindromul
obsesivo-fobic. Ceea ce e specific debutului schizofreniei este c aceast
masc se produce cu pasivitate, adic el nu lupt ca obsesivul obinuit,
care umbl din doctor n doctor ci mai degrab tracaseaz prinii cu fobiile
lui. Tot ceea ce a citit crede c se poate aplica la el, deci el nu o ia cu critic
obsesivului fobic, ci de aici se vd neliniti deosebite i preocupri excesive.
n aceeai perioad se produce o crunt fobie fa de stomatolog. A treia
masc nevrotic poate fi cea isteric, att la biei ct i la fete. Primii care
Endogenii
353
observ sunt bunicii, care spun cu mare ngrijorare prinilor c copilul

arunc nite priviri crunte dac ncerci s-i spui ceva sau ei desigur
minimalizeaz. Prinii desigur iau asta drept obrznicii i trag nite bti,
nimnui nu-i trece prin cap de ce urmeaz s se ntmple.
Cea mai curioas form de debut este cel medico-legal, care n modul cel
mai spectacular duce la comiterea unei crime, total nemotivat, cu fptuitorul
care nu era beat. Diagnosticul ar fi destul de sigur, dar de cele mai multe ori
lucrurile se complic, subiectul era cu civa, poate a i consumat ceva alcool,
nainte sau dup, dar suspiciunea planeaz. Pot fi omori prinii, tatl
pentru biat, mama pentru fat, mai rar frai, amici, situaii ce pot intra ntr-un
cerc psihologic de interpretare psihanalitic. Tot aici intr i alte acte
antisociale greu de explicat, de tipul unor treceri de frontier fr asigurare
sau plan i tot ce numim treceri de frontier absurde.
Aceste lucruri fiind frecvente la adolescent, v dai seama ce dificil e s
apreciezi aceste cazuri. Aici intr i violurile nsoite de elemente de o grav
brutalitate sau nepotrivite de exemplu un tnr care sare peste o btrn.
Debutul medico-legal a fost interpretat de unii ca o schizofrenie latent
i a fost considerat ca forma cea mai ignorat de schizofrenie, aa c ea a
trebuit ulterior s fie cutat prin nchisori, deci prin cercetare pe
delincveni. Aceasta a dus la aceea c azi n toat lumea civilizat, crimele
se expertizeaz psihiatric.
Debutul subacut. Este cel paranoid, cu fenomene de depersonalizare.
Elementul cheie e cu privire la ideile de relaie. Trebuie s ai fora de cte
ori se ncurc ceva n capul tu i eti normal, s cedezi o parte din ideile
de relaie normale, adic foarte multe le observm ca normali, dar nu le
povestim ca cellalt s nu aib o fals impresie despre noi. De ce? fiindc
nu putem reda niciodat complet contextul n care se produce ceva de
relaie; deci nu trebuie s fim nelei greit, cnd contextul este extrem de
verosimil, nu mai e o idee de relaie; ideile de relaie absurde au valoare
pentru diagnostic. ntre absurd i verosimil sunt elemente ca o zon
amestecat, adic viitorul schizofren e un timid i izolat i lucreaz n
mediul normal, hipomaniacal, de lume posibil. Cnd spune de cte ori
vin gsesc plana mnjit sau ntoars ncepem s ne ntrebm dac este
un lucru posibil i dac da, dac nu s-au mai produs nite manifestri, aa
ca ceilali s ajung la aceste forme; sunt nite limite ale glumei i atunci
cnd pe unul poi s-l legi i de picior la biroul lui, nseamn c a depit
limita normal; asta pesc i neurastenicii; la a doua or dorm i anturajul,
ca s i nvee minte, i leag de scaun. Cu schizofrenul se produc lucruri i
mai ieite din comun, se pot produce i real nite lucruri amestecate, dar
tocmai pentru c el a nceput s ias din comun fa de ceilali.
In debut e foarte greu ca schizofrenul s recunoasc c are voci; le descrie
ca reprezentri foarte vii, fenomene eidetice i e nclinat s le socoat
personale. E trecerea de la omul normal obosit la fenomenul psihotic.
354
Debutul subacut afectiv, cel mai adesea maniacal, e o manie iritabil de

la nceput, instabil, deci ar prea o form mixt, ceea ce e foarte rar. Mai
curios e c survine la longilinul astenic, deci nu ntr-un context propriu
sau familial de distimic.
Debutul acut confuzional poate mbrca ambele forme extreme stupor
confuxional, confundat cu bolile infecto-contagioase i socotit de unii psihiatri
ca posibil form de encefalit, deci transferai de la contagioase dup
sptmni de tratament ca encefalitici, i confuzia agitat, care de asemenea
este luat drept insolaie, ca o oboseal dup pierderea unui examen, post
traumatic posibil copilul a fost la trand i s-a aruncat n cap. Tot timpul
caui factori i ai mereu n fa factori explicativi ai unei situaii.
Debutul catatonic acut poate fi identificat cu catatonia malign, grav
(Stauder), care azi e considerat ca o reacie hiperergic panencefalic.
Aceast form nc nu am vzut-o; am vzut forme mai uoare, curabile.
Exist forme descrise de Mayer-Gross catatonie oneiroid, deci confuz,
nu vigil.
Durata debutului este invers proporional cu intensitatea manifestrii,
deci ani pentru cel lent i zile sau sptmni pentru formele acute, ajungnd
la ore n formele supraacute.
Puini cercettori au studiat perioada de debut, majoritatea s-au ocupat
de perioada de stare i puini sunt i cei care s-au ocupat de fazele terminale.
Perioada de stare
In perioada de stare sunt descrise de fapt formele clinice clasice, adic
formele paranoid, catatonic, hebefrenic, simpl, la care se adaug alte
forme descrise mai de curnd formele afectiv, hipocondric, cenestezic,,
recurent, asteno-juvenil, tardiv, latent, grefat, amestecat.
Forma paranoid e forma prototip, adic a bolnavului cu delir,
halucinaii, mai ales auditive, delir de persecuie cu halucinaii auditive,
formnd prin excelen sindromul paranoid, nesistematizat, adic variabil
n expresie, neformnd un tot organizat. Cuprinde cele mai multe cazuri.
Debutul este de obicei dup 25 de ani i merge larg pn la 40 de ani.
Apare deci pe o personalitate matur, n care se produce fenomenul
depersonalizrii. E o depersonalizare grav nereactiv i cu un rspuns
disproporionat fa de reacia posibil i n care decisive sunt fenomenele
de debut primar, socotite practic fenomene de prim ordin n diagnostic.
Din care forme de debut vine paranoidul? Vine din toate, totui 3/4 vin din
formele lente; deci a fost precedat de diagnosticul de nevroz sau psihopatie.
Dac ar fi s nelegem foarte schematic aceste patru forme clasice, ar
trebui s nelegem c nu reprezint dect sublinierea unei laturi din
Endogenii
355
examenul psihic: la paranoid tulburrile de gndire, la catatonic

tulburarea de activitate, la hebefrenic tulburrile afective i cnd se produc
toate acestea, deci personalitatea ntreag descrete e forma simpl. Asta
e foarte schematic, fiindc n fiecare din forme i celelalte laturi sunt atinse.
Caracteristic paranoidului e c el are expresia de lupt: scrie, atac,
revendic, reclam, cveruleaz. Se apr, deci duce un rzboi cu fora
fiindc are personalitate. Urte, acuza, bate, lovete. E o form socotit
periculoas cu multe aspecte medico-legale. Familia se teme i l vrea ct
mai des n spital. Personalul se teme de el; e o perversitate, o rutate,
malignitatea caracterial. E deci un om urt, pierde familia rapid, nevasta
divoreaz, se produc drame foarte rapid.
Omul se descentreaz din gndirea lui obinuit. n schizofrenia
paranoid, el consider c se acioneaz n intimitatea lui cu nite aparate,
prin unde, raze i este urmrit, condus, transformat ntr-un robot care
acioneaz mecanic. Se pierde deci libertatea cea mai profund i se pierde
personalitatea lui. Deci este sclavul altcuiva. Ciudenia schizofren este
tocmai aici. Nu mai poi tri ca om independent. Persecuia este variat,
multipl, ea poate fi vecin cu persecuii posibile poi fi otrvit, urmrit.
Forma paranoid se va baza deci pe idei de persecuie i pe pseudohalucinaii
auditive, interne, cenestezice i kinestezice. Nu este un delir sistematizat,
deci este variabil i cu anumite fixiti, mai ales pentru persoanele apropiate.
Paranoidul este un om dificil, fiindc reclam i ine socoteal, este
ncpnat, s faci ce vrea el, este sucit, nu poate fi mulumit niciodat,
acuz mereu, greu de tratat, consider c toate procedeele tale sunt manevre
de persecuie: injeciile, capcana hipnotic, electro-ocul; scriu i reclam la
diferite autoriti. Cei de la cititul scrisorilor ar trebui s discearn bine, dar
este greu. Pe forma paranoid se bazeaz toat micarea de antipsihiatrie,
toate acuzele. Nu se distinge foarte bine ce este forma de contiin paranoid
i ce sunt reaciile oamenilor n grupul lor social. Nu este un motiv s zici c
este un schizofren paranoid fiindc nu i place ie ce spune. Paranoidul nu
are contiina bolii i afirm c el nu este bolnav nu m neleg cu ai mei i
m in aici de comun acord cu doctorul de aici. Parc i-ai da dreptate.
Forma simpl (sau negativ) nu are nimic pozitiv sau productiv;
nseamn o regresiune inexplicabil, lent, a ntregii persoane, de la o
poziie, de la un statut social, ctre o ratare inexplicabil. Are toate condiiile
i totui rateaz. i ia lumea n cap i devine un vagabond de exemplu,
fr nici o explicaie. O renunare la modul de via, rmne la el acas,
tcut i linitit, ntr-o indiferen fr probleme, ce este un eec inevitabil
i inexplicabil, o pierdere a aspiraiei de a urca scara social, cuprins de o
apatoabulie durabil. E ca i cum ar intra direct n starea parademenial,
terminal. Atributul de simpl poate crea iluzia unei forme uoare, cnd
de fapt e forma cea mai grav.
356
Forma hebefrenic e forma clinic cel mai divers descris de toi autorii
n ultima sut de ani. Triada care merit reinut, ar fi o manie atipic, cu
mare incoeren, cu fenomene de bufonerie, stupiditate intelectual. Ar fi
trsturi specifice, totui hebefrenicul poate avea un debut lung, de civa
ani, n care s aib alte trsturi. Forma hebefrenic are o bogie deliranthalucinatorie i o mare incoeren. Caracteristic e deci o mare bufonerie,
o euforie ntng, deplasat. Debuteaz la tineri, n adolescen; deodat
se pare c tnrul i lrgete orizontul, o observaie clasic este c se ocup
de filosofie, nu ceva sistematizat, e o predilecie pentru filosofia asiatic,
indian, yoga, parapsihologie, cumpr multe cri, i pune cele mai mari
probleme, toi i par nite furnici semiautomate i semicontiente, n contrast cu ce este sensul omului, al demnitii umane i cu tot ce este ncercare
de a da acestei lumi un dram de poezie. Pentru asta se retrage n camera
sa, scrie mult, zi i noapte poezii. Vine bacalaureatul, facultatea, dar el se
ocup doar de filosofie i nu crede c este cineva mai detept ca el i mai
citit ca el, care s poat s-i corecteze ce a scris i s spun dac are talent
sau nu. Neag c este ndrgostit i consider c nu va putea gsi o fat
care s corespund idealului su. Dup ce trec civa ani i vezi c dincolo
de imaginea de filosof original i genial nu este dect fum, o nonvaloare,
ajunge la psihiatrie i l apuc un rs prostesc i o ironizare pe ani de zile
mpotriva tuturor. Un fel de ironie continu, bufonerie, n care debiteaz
incoerent tot felul de idei trznite. Este o criz pubertar atipic i care nu
mai trece i evolueaz nefavorabil, dei la nceput prinii cred c evolueaz
favorabil, pentru c el face saltul ctre un raport sexual sau ctre veselie,
golnie; prinii cred c asta l va vindeca de filosofia anterioar. Hebefrenia
n faza de stare e boala care ilustreaz conceptul de disociere, de incoeren.
Forma catatonic (cu variantele lucid i oneiroid) e forma mpietrit
n gesturi, atitudini (stupor), catalepsie, micri stereotipe, mutism, negativism verbal i alimentar. Forma lucid poate avea formele stuporoas i
agitat. Reprezint apanajul unei vrste mai tinere i d impresia unei
persoane slabe, contrar paranoidului. Catatonicul d impresia c reacia
lui e ca o aprare depit, adic un om care nu mai poate suporta i rmne
ntr-o poziie; e omul de care nu ne temem, e singurul bolnav de schizofrenie
de care ne e permanent mil, fiindc nu mnnc, slbete, e un bolnav
foarte mult ngrijit de familie i de personal, fiindc e i cel mai uor de
remis terapeutic. E deci i o satisfacie i un succes al nostru, deoarece el
apare nespecialistului ca un mort, dac nu mnnc, dac zace aa, pare
pentru omul simplu ca o agonie. Catatonia e mai rar, mai frecvent vedem
mici tablouri catatonice, pe care le observm pe alte fonduri, mai ales refuzul
verbal, alimentar, mai rar semnul lui Kraepelin i Befehlautomaii. Deci ne
apar ca nite tineri foarte blnzi, nfricoai, ct sunt n stupoare. Dar pot
surveni agitaii i agitaia catatonic este una din cele mai periculoase,
adic ca i cea din epilepsie e oarb, plastic, nu poate fi stopat, amintete
Endogenii
357
de o situaie cu un parkinsonian cruia i-ai dat un ghiont i nu mai poate fi

oprit, merge nainte, d impresia unui automatism, asupra cruia
imobilizrile i injeciile nu dau rezultat. A doua zi trebuie fcut un E,
care poate s-l mai scoat din agitaie.
coala francez nu a descris niciodat o catatonie pur, ar fi mai mult
apanajul colii germane, fiindc s-a observat mai ales n formele agitate c
se intric cu hebefrenia i de aceea se prefer eticheta de hebefrenocatatonie, adic sindromul de agitaie ar aparine nu catatoniei ci
manifestrilor hebefreniei. Astzi se recunoate numai forma recurent i
aceasta e cea mai curabil. n contrast cu forma hebefrenic, forma catatonic
reacioneaz bine la tratament, deci pot exista remisiuni foarte bune. Aceeai
form a avut-o i Schumann, care fcea forme cu inhibare 2-4 luni i era n
stupoare, cnd toat lumea l credea demeniat, ca apoi s-i revin, s fie
normal i s compun. E de obicei periodic i benign (hebefrenia are o
evoluie foarte proast, prognostic prost, defect mare).
Forma hipocondriac. Impus de Huber, n 1958, ca o form de nevroz
cenestopat grav i prelungit, care de fapt se dovedete mult mai grav
pentru c prezint delir cenestezic, o stare disforic pe fondul creia apar
idei dismorfofobice, idei hipocondriace rezistente la tratament. Huber a
descris o mrire de ventricol trei evideniabil prin PEG, care ar corespunde
unei anomalii hipotalamice.
Forma recurent (forma afectiv) este cu un tablou asemntor PMD,
care ns are ca atipie elemente delirante i halucinatorii (chiar dac sunt
episodice). ntre accese nu gsim o perioad bun, normal. Pune probleme
dificile de diagnostic diferenial cu PMD.
Forma asteno-juvenila e o neurastenie grav, care duce la invalidare
(una normal i revine dup 2-3 ani de tratament, munte etc.).
Forma grefat apare la oligofreni, care la o anumit vrst pot adauga
aspecte de schizofrenie. Este o catastrof. La puinul mental pe care l aveau,
acum se disociaz i acela.
Forma tardiv. Bleuler a descris n 5% din cazuri o form cu apariie
tardiv, dup 60 de ani, cu simptomatologie tipic de schizofrenie, tip paranoid. n stabilirea diagnosticului se cere excluderea semnelor de organicitate
involuionale.
Exist i unele cazuri care pot trece n timpul evoluiei dintr-o form
clinic n alta, sau pot avea la un moment dat semne din mai multe forme
clinice, de exemplu o form hebefreno-catatonic care ulterior evolueaz
ctre o form paranoid.
n capitolul Schizofrenia i alte tulburri psihotice din DSM IV sunt
descrise formele paranoid, dezorganizat, catatonic, nedifereniat i
rezidual ale schizofreniei.
358
Aa cum a remarcat Bleuler, schizofrenia este patognomonic prin faptul

c nu d vindecarea puseului ci doar o remisiune cu defect. Toi clinicienii
au observat c defectul este progredient, cu alte cuvinte balana ntre
fenomenele pozitive i negative trece n favoarea celor negative
(Andreasen). n anumite momente ale examinrii, cnd bolnavul nu este
n puseu, anturajul sau un alt doctor dect cel care cunoate cazul, nu
gsete nici o tulburare i uneori se ndoiete c bolnavul a fost schizofren.
Acest fapt tulbur contiina de sine a schizofrenului i compliana ca i
ncrederea n justificarea tratamentului anterior. De asemenea ridic foarte
multe probleme medico-legale.n acord cu coala elveian, Scharfetter,
Ciompi, noi credem c defectul sau tulburarea negativ a personalitii
schizofrene este de natur teleologic: schizofrenul ori nu mai e capabil de
scopuri mari ori nu are tenacitatea s le realizeze. De aceea el nu este un
elev prost ns nu termin, nu este un student prost dar nu termin, nu
este un profesionist prost, poate ti chiar mai multe dect practicianul dar
nu i pune meseria n valoare.
Se pune clinic pe examinarea fenomenologic a tririlor bolnavului.
Diagnosticul de schizofrenie se pune greu dac bolnavul ascunde,
simuleaz tririle, nu sunt dispui s povesteasc. Este greu s le capei
ncrederea i s-i faci s vorbeasc. Diagnosticul trebuie pus foarte prudent poate fi vorba despre via i moarte, poate fi vorba despre a ine o
familie, copii, armata. Deci poate e mai bine s greim prin minus dect
plus. Medicul tnar tinde s pun mai mult dect trebuie acest diagnostic.
Deci s-ar putea spune c e o impulsiune la diagnostic, care pornete de la
nelegeri limitate ale tabloului clinic. Dac are de pild halucinaii, asta l
obnubileaz imediat pe cel care ascult i psihiatrul se gndete la
schizofrenie. De asemenea, dac bolnavul spune o ursc pe mama sau
vreau s omor pe tata medicul i spune c e o inversiune i spune c e
schizofrenie. Dar, nainte de a-i studia problematica, s vedem care sunt
simptomele pozitive, n care trebuie s credem. Diagnosticul pozitiv e clinic,
nu de laborator.
Dup Kurt Schneider exist simptome de rangul I i de rangul II. Dac
se ntlnesc ambele e cu att mai bine pentru a pune diagnosticul. Numai
cele de rangul II nu sunt suficiente pentru diagnosticul pozitiv.
Simptome de rangul I :
1 sonorizarea gndirii. Sonorizarea nseamn ruperea de unitatea
gndire limbaj, cu o ascuire a laturii fizice a fenomenului. Avem impresia
c suntem prizonierii unei gndiri sonore. Aceast uimire o avem n mod
normal cnd intrm ntr-o pester i dac auzim ecoul nostru suntem foarte
mirai etc.
Endogenii
359
2 dialogul vocilor ; vocea reprezint un strin, s nu nelegem la modul

literar; vocile comenteaz propria activitate, i ordon lucruri contradictorii,
sunt imperative i prin aceasta periculoase (f, drege, omoar etc., el mi
spunea i eu i rspundeam). A vorbi cu tine nsui e o dedublare care poate
fi i la normal, adic i spui c ie nsui i spui, dar atunci cnd spui aa,
te referi la sinele tu ca la o a 2-a persoan (alter ego). Pentru c
personalitatea schizofrenului e scindat scindarea e profund i duce
pn la nivelul halucinator. Fiindc e o halucinaie adevrat, schizofrenul
i rspunde ca unei persoane strine; i schizofrenul poate trece prin
fenomene de atenuare a halucinaiilor (halucinoza) i s spun d-le ncolo,
c nu le mai raspund sau nu conteaz, nu m intereseaz ce spun.
3 voci care comenteaz propria activitate; activitatea e un lan automat,
pe care se aeaz cteva verigi voluntare; n modalitatea patologic se rupe
lanul automat, fiecare verig poate trece din nou prin gndire, nu numai
cea proprie dar i cea comentat. Ori o voce care comenteaz continuu
devine obstacol al activitii, ncurc foarte mult.
4 sindromul Kandinski-Clerambault, constnd n: pseudohalucinaii,
idei de influen (mai ales influene corporale; aici intr povestea cu raza
etc.). Corporalitatea reprezint cea mai profunda disociere; cnd cineva i
pierde spiritul, poate s nu tie, s nu-l doar asta niciodat, dar cnd se
atinge ceva de corpul lui, atunci i ia neaprat bon la dentist... toate caznele
e n stare s le ndure, pentru ca s i aranjeze corporalitatea. Dup aceeai
modalitate, schizofrenul consider c dovada cea mai grav a suferinei i
persecuiei lui e atingerea organelor genitale i a celor vitale.
5 depersonalizare (adic n plin luciditate ncepe s aib un
comportament delirant-halucinator), derealizare grav i persistent
6 percepii delirante. E de fapt o tulburare de gndire, o intepretare
delirant, e una din laturile delirului primar, aleas de Kurt Schneider din
seria lui Brhle ca cea mai sigur pentru diagnosticul pozitiv; aici mai
erau i Wahnstimmung, Wahneinfall, deci celelalte fenomene de delir
primar, pe care el nu le considera de prim rang.
7 idei de relaie (mai delicate) delirul izbucneste treptat de obicei cu
aceste idei (colegii vorbesc despre mine, rd de mine, eu acolo nu m duc)
Influena n domeniul afectiv, instinctual, volitiv; deci nespus de voci,
dar simit ca atare sentimentele mi sunt comandate i nsi voina de aciune.
Simptome de rangul II :
celelalte halucinaii (optice, gustative, olfactive, cenestezice)
intuiiile delirante.
Dup cum se vede, majoritatea sunt laturi ale depesonalizrii i din
aceast depersonalizare sindromul de influen exterioar Kandinski
Clerambault este n prim plan ca delir primar.
360
Cu ct sunt mai multe semne, cu att mai bine pentru diagnosticul

pozitiv. Cu ct sunt mai puine i mai nesigure, trebuie s fim prudeni.
Dac sunt foarte izolate, trebuie mcar s fie de rang I. Aceast multitudine
sau izolare de semne n diagnosticul pozitiv vine din trstura care trebuie
neleas la schizofren acesta, n contrast cu istericul, ascunde foarte mult.
Dac istericul e nclinat la simulare, schizofrenul e nclinat la disimulare.
Mai trebuie s amintim i alte fapte importante, pe care trebuie s le avem
la diagnosticul pozitiv. n examenul unui bolnav presupus de schizofrenie,
suntem izbii de sentimentul discordanei, acel precox gefhl descris de
Rmke, inversul empatiei lui Jaspers. Aici e o condiie pus de Kurt
Schneider, dac vrei s mergi pe sentimentul empatiei, trebuie s fii tu ca
psihiatru un neschizofren cald, s tii ce e empatia, s ai timp s discui cu
bolnavul i s faci un examen psihic foarte omenesc, deci ne putem nela
dac ne lsm pe antipatia pe care o avem dac unul ne bate brusc la u, ne
abordeaz brusc, etc.. Empatia, sau inversul ei, adic Precoxgefhl, se poate
observa dup un minim de o jumtate de or de discuie informal, relaxat.
n practic, aceast situaie e destul de rar; nimeni n gard nu mai are o
jumtate de or, nimeni n activitatea zilnic dac nu e perfect organizat, nu
poate s stea nici un minut relaxat de vorb cu cineva, cu nimeni, nici cu ai
lui, fiindc dintr-o via extrem de dezordonat, nu mai putem s aplicm
ceea ce tim. Bolnavul nu admite n legtura empatic ca dta s dai 15 dispoziii, telefoane, te ocupi de 2-3, adic concomitent faci o mie de chestii i
chipurile vrei s intri i n sufletul lui. Psihiatrul poate folosi termenul acesta
vag, cnd nu ndrznesc s spun de altul c e nebun, spune c el nu l
nelege, nu poate stabili o legtur cu el.
Studiul axei longitudinale a persoanei e un semn i mai valoros, deci
biografia povestit de aparintor. E bine dac se poate n sedine separate
s rezervm i aparintorului o jumtate de or, minim, s ne povesteasc
viaa subiectului i cnd s-a produs cotitura; familia ne poate povesti cum
s-a produs o schimbare radical, dar bolnavul nu are contiina acestei
schimbri, asta ne ajut fiindc un psihopat chiar rutcios va recunoate
c a fcut anumite prostii i trebuie s se schimbe, dar schizofrenia la debut are o incapacitate simptomatic de a-i schimba atitudinea spune c
mama e nebun, c l piseaz, etc. Ordinea practic ar fi problemele n faza
de debut, n faza de stare, n faza terminal.
In debut, e important chiar pentru bolnav, deoarece o schizofrenie tratat
n primii 3 ani e altceva dect schizofrenia tratat dup ani de ignorare de
boal. E greu pentru c 75% au debuturi mascate i lente, care se ntind pe
ani de zile, deci tot ce vom numi n aceast perioad nevroze, psihopatii,
reacii se pot dovedi ulterior debuturi de schizofrenie. Pozitiv n aceste
poveti banale i reactive ar fi s urmrim nite fenomene tendina la
visare cu ochii deschii, vom da la o parte tendina general c suna ceasul
i mai stm 5 minute e vorba de tendina schizofrenului de a se retrage
Endogenii
361
de mai multe ori pe zi n camera lui i poi crede c nva, dar se ntinde
pe pat, cu ochii n tavan, deci s ne asigurm c nu-i e somn, i trec fel de
fel de lucruri, cnd lum contact vedem c problematica lui e destul de
serioas i profund. n aceast visare el i trece prin cap conflictul lui,
nerealizrile lui sexuale, nenelegerea profund cu familia care l preseaz
pentru realitate i el nu poate s se apropie, comparaia pe care o face
continuu c poate el nu a fost nscut aa, poate c eu sunt altfel i ei nu m
neleg pe mine, ce rost are s fiu i eu ca ceilali, deci este un anume tip de
frmntare care ne pune pe gnduri. El nu are de fapt o frmntare ca a
neurastenicului: ce bun eram eu, dac m duc la munte i m refac, oare
m vor primi? Voi mai avea oare aceeai consideraie din partea celorlali
sau m vor da la o parte, m vor socoti un bolnav mintal, etc. Deci e o
diferen de problematic n acest dialog interior.
Trsturi care confer tablourilor marginale atipie: concluzia zilnic a
familiei c are de-a face cu un indisciplinat, ncpnat ieit din comun,
care s-a izolat i care dac treci peste o anumit margine n fiecare zi, ajunge
la violen. Necruarea cu care critic toate aciunile familiei i raceala,
lipsa de interes pentru munc, joc, relaxare. Face totul aa ca s fie fcut,
chiar aniversarea lui i se poate prea o absurditate la care trebuie s
participe, ca s nu mai fac scandal i s-a fcut tort. Aceast nstrainare e
atipia tablourilor neurastenice i a decompensrilor psihopatice, presarat
cu momente emoionale deosebite, care nu se petrec n public ci n camera
lui, unde poi s l gseti plngnd; disper, moment de luciditate a
condiiei lui deosebite, s spun c nu mai poate s se concentreze mi
dau seama c nu pot merge mai departe, este de fapt momentul cel mai
propice pentru a merge la doctor i el s descifreze n tabloul neurastenic
atunci posibilitatea nceperii procesului de care spuneam. Ceea ce el spune
doctorului n aceast perioad e numai durerea de cap, a slbit vederea i
nu mai poate s nvee cum nvaa; familia ns, luat n particular, v
poate spune tot ce am relatat mai sus c atipia acestei neurastenii i discuia
profund pune n valoare unul din cele opt fenomene spuse i atunci
spunem c e nevoie de internare 6 sptmni pentru un tratament mai
serios; cam att spunem, fr s spunem familiei c e schizofrenie,
rmnnd s vedem cum se va comporta la acest tratament mai serios, dar
nu spunem c e obosit i s-i ia o feti s se duc la Sinaia se va duce
singur cu bani, poate s i piard, cu nite probe de indiferen care rateaz
pentru 1-2 luni ce trebuia nceput.
Ce e pozitiv n perioada de stare? Se poate ntmpla ca debutul s fie
acut, psihotic i s nu ne pun probleme, sau s se ntmple ca bolnavul s
fie reinternat, sau s vin de la alt pavilion, atunci s iei totul de la nceput
chiar din perioada de stare, adic s te ndoieti de diagnostic i s te ntrebi
de ce li s-a spus acestor bolnavi c au schizofrenie?
362
Ce este pozitiv? l lai pe bolnav s vorbeasc ct mai mult, vei vedea c

se simte bine i c e cvasinormal. Schimbi la un moment dat stilul, punndu-l n
condiii de trac, adic ntrebndu-l mai dur, mai incisiv, manifestndu-te
tu un moment mai emoionat i el poate vedea o latur a ta pe care nu o
bnuia; tu pn atunci erai calm i pasiv, ascultai povestea lui n asemenea
condiii de trac el nu mai ine firul vorbei, ncepe s se piard, vorbete
alturi, se oprete, gndirea lui devine mai vag. Dac insiti puin s-ar
putea s pui n valoare fenomene mai profunde, fiindc dac vei insista n
acest moment este posibil s ai semne mai importante. Poi s i spui atunci
un proverb, spre deosebire de omul obinuit sau mediocru intelectual, care
ori rspunde normal ori nu rspunde, c nu prea tie. Schizofrenul va trnti
un rspuns simptomatic e un tip de rspuns pe care nu l-ai auzit niciodat
n via i pe care pe moment nici nu l nelegi i reiei cu el proverbul i
observi c el mai d i alte explicaii fr legatur, deci el e capabil s
judece, s gndeasc ntr-un fel bizar i gratuit, nu aa cum ar trebui s
gndeasc un om pus la un excitant foarte banal. S-a vorbit de gndirea
amorf i fragmentat a schizofrenului n care de fapt intr aceast tendin
la vag, cu o mulime de greeli, de la o pronunare proast la o proast
folosire a sensului un sens prea lrgit sau prea ngustat al cuvntului.
Pentru chestiuni fine de lingvistic poi s nu fii pregtit, dac eti pregtit
numai pentru a decela halucinaii sau delir. Acestea sunt cazurile cele mai
grele, n care nu avem fenomene grosolane i totui suntei forai s isclii
sub un diagnostic. Mayer-Gross consider c att fenomenele delirului
primar ct i ceea ce se cheam la Bleuler disociaie, discordan, adic
fenomene negative, nu sunt semne patognomonice pentru schizofrenie.
Dac nu exist semne de prim rang, diagnosticul se amn pn la a 2-a,
a 3-a internare i cei care sunt prudeni ateapt chiar 1-2 ani pentru pronunare.
Nu e un defect profesional al psihiatrului, ci o pruden profesional tocmai
pentru seriozitatea diagnosticului. nchipuii-v s fie o rud de a voastr i
s fie nevoie s-l nsurai cu un caz problem, s nu fie schizofrenie, s fi venit
cu o reacie la camera de gard i s i se fi scris schizofrenie. Asemenea
ncurcturi pot s nenoroceasc definitiv anumite existene.
Diagnosticul pozitiv se pune pe psihopatologie, deci pe meseria i
contiina psihiatrului.
Diagnostic diferenial
ntrete de fapt diagnosticul pozitiv, care va fi lsat ca o concluzie fireasc.
Diagnosticul diferenial poate fi un prilej de confuzie psihiatric, de erudiie
stralucit, prilej de demonstraie a valorii practice a omului care o face.
Capitolul acesta este dezarmant mai n toate tratatele, fiindc dup ce
descrie o boal n toat frumuseea ei, la diagnosticul diferenial ncepe un
joc de fraze c nu mai tii pn la urm dac nu a repetat toat psihiatria la
Endogenii
363
boala respectiv; i la urmtoarea se repet, aa nct psihiatria apare foarte

grea n ajun de examen mai ales. Arhitecturizarea asta merge foarte greu.
nirnd n ordinea apropierii i deprtrii de diagnosticul pozitiv ar fi:
schizotimia, schizoidia, parafrenia, paranoia, schizofrenia afectiv, psihoza
maniaco-depresiv, tulburarea schizofreniform, halucinaia Wernicke,
oligofrenia, neurastenia cenestopat, psihastenia, crizele isterice, confuzia
mintal, epilepsia, demenele. Ar fi aproape toat tabla nosologic a
psihiatriei, cu toate acestea nu e o ordine ntmpltoare. Spre deosebire de
psihopatologie, unde tabla nosologic se expune de la uor la complex, adic
psihopatii, nevroze, psihoze, demene, o ordine natural a gravitii, n
diagnosticul diferenial trebuie s porneti de la schizofrenie, ea intereseaz.
Ce are comun cu schizotimia? Are izolare, timiditate, ruine, introversie.
Ce are deosebit? aa e totdeauna, are realizri sociale de care nu se plnge
i nu poi pune diagnosticul. Schizotimul poate fi academician, deci are o
condiie de a pune la dispoziie gndirea abstract i de a proiecta n forme
sociale de creaie. Asta dac e intelectual strlucit; e un anume tip de artist
abstract, anume tip de creator mai ncuiat nu particip la banchetul dat
n cinstea lui, ne sfideaz. Dac e fat, schizotimia nu o oprete s ias
doctor, dar se cstorete mai greu i are nevoie de un partener relativ
asemntor. Rmne o persoan mai discret, contiincioas la serviciu i
serioas i rezervat n relaiile de familie, mama ngrijorat.
Schizoidia presupune o calitate nou, care face din subiect un tip bizar,
fr s aibe semne psihotice, nu duce o via de grup, nu se cstorete de
loc, i vede de via n mod misterios. Contactele cu lumea sunt minime,
formale, reci, persoana se adncete de obicei n studii abstracte de
bibliotec, evitnd spectacolele, demonstraiile, lupta, viaa.
Schizofrenia paranoid e foarte apropiat de parafrenia fantastic, n
ambele fiind vorba de un delir cronic incoerent. Deosebirea const n faptul
c parafrenia, n afara momentelor delirant halucinatorii, d impresia
unei personaliti neautiste care se comport relativ normal.
Are comun cu paranoia delirul de persecuie, dar nu se poate confunda
cu aceasta, fiindc paranoia reprezint un delir cronic sistematizat
nehalucinator, bazat pe o interpretare fals dar cvasiverosimil a realitii.
Paranoiacul proiecteaz o pseudorealitate pentru care lupt i convinge; e
un fanatic extrovert n timp ce schizofrenul e un introvert misterios, care
nu e n stare s afirme o realitate convingtoare i n care lupta nu se
desfoar ntr-un plan social ci doar ntr-un cadru intrafamilial.
Schizofrenia afectiv se poate confunda cu mania, n ambele fiind vorba
de crize hipertimice, dar n timp ce n manie se produce o restitutio ad
integrum, n schizofrenia afectiv se instaleaz un defect de personalitate.
De asemenea nu se va confunda mania cu hebefrenia, mania avnd o euforie
364
transmisibil, o fug de idei relativ coerent i istea, n contrast cu euforia

ntng, de proast calitate a hebefrenicului.
Schizofrenia n faza de debut n forma hipocondriac-paranoid, ca i n
remisiune, poate prezenta un sindrom depresiv, care nu se va confunda cu
melancolia, fiindc se nsoete de restul simptomelor din seria discordant.
n plus, melancolicul se autoacuz, n timp ce paranoicul acuz.
Tulburarea schizofreniform. Schizofrenia ca psihoz endogen trebuie
deosebit de sindroamele schizofreniforme descrise de Langfeldt n 1936.
Acestea sunt sindroame disociative condiionate organic cerebral, n cadrul
unor encefalopatii posttraumatice, toxice, infecioase, alcoolice sau
involuionale. Aici anamneza este decisiv i de asemenea prezena unor
elemente ale sindromului psihoorganic (scderea nivelului axial).
n sensul DSM IV TR, tabloul clinic este acelai cu debutul de
schizofrenie, diferena este dat de criteriul timp, tulburarea fiind sub
6 luni (tulburarea schizofreniform).
Halucinoza Wernicke e vorba de un alcoolic cronic (minim 3 ani de
pierdere a controlului de a bea, exces de alcool), care aude voci care rd de
el la persoana a treia. Nu sunt alte fenomene de automatism mental, adic
influen, hipnoz, furt, alte procedee, deci e un fenomen relativ izolat pe
baza cruia el i face un delir de persecuie i e riposta conform cu aceste
triri ale lui. Tratamentul este mixt; se face dezintoxicarea, dezobinuirea
de alcool i tratamentul antihalucinator. Chestiunile nu sunt aa simple,
deoarece o parte din schizofreni devin cu vremea alcoolici cronici i atunci
avem: schizofrenie paranoid, halucinoz Wernicke. Deci e un schizofren
i un alcoolic cronic. Alcoolic cronic care s devin schizofren nu exist,
aici e i confuzia.
Relaia cu oligofrenia; la un examen insuficient, un oligofren poate fi luat
drept schizofren. Are n comun: pare la fel de ntng, n afara lumii, prost
mbrcat. Deosebit: oligofrenul e un instinctual, e viu, ca un celu care
uor devine fidel sau muc, adic e acelai mecanism, e legat de oameni
(am venit cu mmica). Schizofrenul zice ce ai venit cu mine... ce, nu pot s
vorbesc i singur cu doctorul, cnd vorbesc eu tu s taci... Un oligofren nu va
vorbi niciodat aa. Vital, schizofrenul d impresia de mort. Oligofrenul
are pofte simple, vrea acadele, ngheat, e n climatul infantil n care vrea
continuu. Dar exist schizofrenie grefat pe oligofrenie, care aduce o not
de disociaie; e debilul cu colarizare minim, care nu mai vrea s accepte
condiia pentru care a fost pregtit, pentru c ori aude voci sau pedagogul
l persecut, ori se teme c ceilali vor s-l omoare; deci e reacia debilului
mintal n coala unde nva, deci nu mai poate s continue acolo. Va rmne
n depozitul de cronici al psihiatriei. Mai e un fapt. Depinde de vrsta
debutului, n sensul c dac procesul ncepe mai devreme, chiar dac a
fost un copil suficient de inteligent, nu a fost destul de pregtit n momentul
Endogenii
365
cnd a nceput. Adic la 12 ani, de exemplu, nu e ca un om de 35 de ani cu

debut de schizofrenie paranoid, ca experien de via. De aceea, pentru
acelai motiv, un hebefren apare ntng pentru paranoid, deci n cadrul
formelor cnd avem n vedere aspectul intelectual, inem cont de nivelul
premorbid pe care l are bolnavul, deci capitalul pe care l va risipi ulterior.
Relaia cu neurastenia este foarte frecvent, att din cauza srciei de forme
atipice care s ne fac s ne gndim la altceva, ct i din cauza pressing-ul
de policlinic, care nu permite s i dai seama de un proces, adic noi
zicem s gndim, dar acolo trebuie repede i cu formul, fiindc tii c
atunci cnd ncepi s gndeti, faci rebeliune n sala de ateptare. i unii
mai spun i de ce st att cu domnioara? Chiar familiile prefer s inem
muli ani termenul de neurastenie. E un semn de efort, de distincie pn
la un punct; am muncit, m-am zbtut, am obosit, dac eram golan nu aveam
neurastenie; din aceste motive schizofrenul are realmente comun n primii
ani o latur neurastenic nu m pot concentra, m doare capul, nu vd
bine, am albit, nu am poft de mncare elemente comune cu neurastenia.
n perioada de stare i dup tratament, ani de zile sau chiar toat existena,
are acuze neurastenice (nu mai sunt cine am fost, nu mai pot nu mai aud voci,
dar nu pot munci). Neurastenicul se socoate un bolnav, vrea s se trateze i
o face ani de zile, se ngrijete ani de zile prin spitale i sanatorii, are un
interes pentru boala lui, pentru refacere; tie toate procedeele, bea toate
sucurile, lptior, etc. n schizofrenie, neurastenia e doar un argument
pentru a fi lsat n pace. Pe primul plan e indiferena, vrea s fie lsat n
pace, e rupt de lume. Nu merge la cinema, fiindc l doare capul
(neurastenic) ci fiindc nu-l intereseaz. Filmele i par pentru debili mintali,
i e la fel cu toate schimburile omeneti, n timp ce neurastenicul, chiar el
ne induce n eroare, i reduce contactele, nu mai face foarte multe lucruri
pe care le-a fcut pentru a dormi mai mult, s se refac smbata, duminica,
nu mai vreau s vd pe nimeni, vreau s m odihnesc ca luni s pot s o iau de la
cap, ce tiu cei care vin n vizit ce suport eu este neurastenic. Schizofren, de
principiu i de ani de zile, nu poate accepta contacte, etc., atunci mama d
explicaia c are o astenie mai serioas, dar aa ea mascheaz o schizofrenie
cel puin simpl, dac nu forme clare cu scandaluri. Dar schizofrenia franc
ntr-adevr nu se poate ascunde pn la sfrit.
Relaia cu psihastenia. Apropierea este foarte mare i att n debut ct i
n decompensri psihastenice sunt sindroame obsesivo-fobice. Schizofrenia
este mai mult dect sindrom obsesivo-fobic, pentru c pe lng obsesii i
fobii, survin i fenomene de influen (Sd.Kandinski Clrambault), deci
se terg marginile persoanei, se depersonalizeaz. Au fost clasice confuziile
n ambele sensuri. A fost cea de tip francez, n care s-a vzut mult
psihastenie, dup Janet, i au fost schizofreni netratai considerai ca nite
defecte psihastenice. Trebuie tiut c dac avei rbdare nu i putei
366
confunda, fiindc psihastenicul este foarte legat de medic, este cel mai
fidel pacient i cel mai interesant. Cu el se poate colabora, cu el se scriu
cri. Cu schizofrenul nu se poate face nimic, te pislogete cu sexul, cu
onania, cu fobia de nebunie; este schizofren, dar are fobia de nebunie, pentru
c el a practicat onania i tata l-a btut n cap. Deci sunt dou personaliti
diferite, psihastenicul rmnnd o persoan uman cu problematic
penibil, schizofrenul pierde aceast persoan i se neac n nite aspecte
obsesivo-fobice care sunt minore fa de faptul c el a pierdut calitatea de
student, familia, serviciul.
Relaia cu isteria n crize. Are comun cu isteria ripostele demonstrative
cnd l rogi s vorbeasc mai ncet, el ip, se zvrcolete pe jos la modul
infantil, c nu i-ai dat o igar, c nu vrei s fumeze n cas, eti tiran, are
deci foarte multe trsturi histrionice, aa c n debut, ani de zile, familia
se opune la faptul c tu i spui trebuie internat!, iar ei susin c -e golan i
face teatru, cum ai plecat dumneavoastr, s-a linitit. Totui, isteria este cum o
tim noi, o poveste de dragoste ncurcat ea e frumuic, s-a uitat la el,
mai mare, cu doi copii, a dat divor i se ateapt c o s fie pruit. Se
produc crize la serviciu, cade, el vine, o duce de ce nu te grbeti, mi-ai
promis! Deci sunt nite pressing-uri de dragoste, cu ncurcturi foarte
umane. De asemenea ea vine n post, acolo e un aranjament pe care l
observ, ea e mai curtat, ncep micile conflicte i ea ncepe s-i ia concediu.
De ce i-a dat? -poate are ceva cu doctorul, cu eful. Sunt nite lucruri reactive, omeneti, toat lumea le nelege i tot restul spune c ea e o prefcut,
n timp ce schizofrenia are manifestarea n familie, lucrurile se petrec cu
mama, cu bunica, i cnd mergem n vizit arat normal i familia spune
eu m mir c e aa de politicos; toi sunt ncntai de nlimea discuiilor m
mir c acas v face probleme.
Relaia cu confuzia mintal. Aici nu ar trebui s se fac ncurcturi, n sensul
c schizofrenia, prin definiie se desfoar la un regim de veghe, luciditate,
n timp ce confuzia are urmtoarele semne: obnubilare cel puin i sindrom
confuzional. Are adesea o patogenie toxiinfecioas, posttraumatic, un
eveniment biologic corporal n cadrul cruia se produce o tulburare mintal
ori o boal somatic grav final. Practic, momentele de debut i de
ncurctur cu alcoolul pun probleme. Confuzia mintal e de obicei
spectaculoas, de scurt durat, evolueaz n crisis, n timp ce confuzia
din debuturile schizofrene se lungete ntr-un lisis. Dac la nceput era
vorba de ceva oniric, oneiroid, poate chiar crepuscular sau amenial, sau
numai de obnubilare, ulterior fenomenele acutisime se retrag, i ne gsim
ntr-un echilibru care nu ne convine fiindc observm fenomene psihotice la
un nivel de contiin mai ridicat i care arat evoluia procesului psihotic.
Relaia cu epilepsia. Dac orice form de schizofrenie v face o criz major
vazut de voipersonal, incontestabil i nu descris aproximativ,atunci toat
Endogenii
367
povestea va fi tranat i bgat la epilepsie care e o boal organic, mai

grea dect schizofrenia, deci din acel moment aspectele paranoide trec pe
planul doi, sunt mai puin interesante, nu vom lupta cu halucinaiile,
dndu-i mereu haloperidol, fiindc pe noi ne intereseaz s inem n fru
fenomenul epileptic, care este agresiv, violent, declanator, periculos pentru
el i alii. Aici vom vedea dosare groase, cu ambele diagnostice, ba epilepsie,
ba schizofrenie paranoid. Pediatrul are chiar o prob terapeutic d un
fenobarbital i vede el... Noi am pierdut acest obicei la aduli, dar vreau
s-l introducem la cazurile dubioase. Deci excludem total cealalt medicaie
i dm trei zile fenobarbital. Dac agitaia trece i delirul se risipete, atunci
vei vedea c aceste fenomene aparin altui tip de proces. Tratatele nu spun
s facem aceast deosebire, ele merg pe deosebiri psihopatologice, adic
epilepticul e vscos, bradipsihic, monotematic, e mult mai ngust, e
hipocondriac, minuios, cenestopat, halucinaii mai mult vizuale, n timp
ce schizofrenul e mai abstract, cu fenomene de influen exterioar, cu
pseudohalucinaii auditive. Aici nu poate exclude fenomenul chiar un EEG
negativ, chiar activat i efectuat repetat. S-a nregistrat i fenomenul opus,
de a pune prea frecvent diagnosticul de epilepsie temporal, n cazuri de
schizofrenie paranoid. Acetia pot fi psihiatri de formaie neurologic,
pentru care boala mintal unic nu este schizofrenia cum este la psihiatri
ci este epilepsia.
Relaia cu demena. Schizofrenii mbtrnesc ntr-un mod special. Fizic
par mai pstrai iar mintal tind ctre o apatoabulie final, care practic e
foarte aproape de demen. i totui nu este demen propriu-zis cu
prbuirea organic a memoriei i dependena absolut de mediu. Este
mai mult o indiferen desvrit la trecerea timpului i istoriei.
Mai sunt de fcut anumite diferenieri, fa de simulant. La pucrie,
nainte de armat, se joac scena nebuniei. ncepe un amok. Psihiatrul care
e de teritoriu va fi i un mic vultur, care cunoate ntmplrile comunitii,
valurile chemrii i tot ce nseamn simulare. Trebuie vzut contextul
psihogen, inteligibil, prin care transpare interesul antisocial. A ieit din
vrsta armatei, s-a terminat, a intrat n cele omeneti scandalurile
psihopailor, beiile, tlhariile i btile. Urmeaz apoi omul normal,
gospodarul, care poate avea probleme cu gestiunea.Timp de muli ani nu
a avut probleme cu controalele, a ieit perfect pentru c nu s-au fcut. Cnd
vine un debutant ncpnat, cruia nu i este fric de ameninri, va
descoperi ncurcturile. n faa acestei situaii, se produce o catastrof. Nici
amicii, nici eful nu te mai cunosc. Atunci se fuge rapid cu el la Spitalul
Central, fiindc n jur de 50 de ani a nnebunit, nu mai tie de el.
Acestea sunt situaii frecvente de simulare masiv, pe care trebuie s le
tii. Dac la asta adaugm intelectualul, care nu credea c poate fi nchis
i numai cnd se vede n celul i d seama c este o realitate ireversibil,
v dai seama c reacia lui poate semna cu o schizofrenie, cu agitaie
368
ngrozitoare, ip ncontinuu, e deci o agitaie isteric maxim, care se poate

confunda cu o schizofrenie.
In ultimul timp, trebuie avut n vedere i posibilitatea unor tablouri
schizofreniforme la cei care consum droguri.
Putem cita i un caz de disimulare genial, cea a lui Rudolph Hess, un
intelectual strlucit care a reuit s induc n eroare toat conducerea
partidului nazist. Avusese antecedente schizofrene, mascate sub
neurastenie, dar era un schizofren care aprea ca eminena cenuie pentru
partidul respectiv, producnd la un moment dat foarte mari ncurcturi i
care n mod ciudat a luat un avion i a zburat n Anglia.
Se mai poate vorbi de sindroame schizofreniforme pe fond organic (toxic
etc.), tulburri nepsihotice dezvoltri la psihopai (care pot spune o
mulime de grozvii), reacii induse de oameni ruvoitori, manii colective
(au vzut farfurii zburtoare, etc.).
La diagnostic diferenial, DSM IV TR accentueaz dimensiunea n timp
psihoza scurt 2 spt 1 lun, psihoza schizofreniform pn la 6 luni,
schizofrenia acut pn la trei ani, schizofrenia cronic peste 3 ani. n
psihiatria modern se d mare atenie la remisiunii cu defect, mai exact
defectului, care este o tulburare de personalitate, care este obstacolul principal n resocializare.
Evoluie
Prin definiie evolueaz subacut sau cronic, ndelungat, ani sau toat
viaa. Dac n patologia general se poate vorbi de vindecare, n
schizofrenie, dat fiind defectul patognomonic al bolii, se folosete noiunea
de remisiune. Cel puin 1/3 nu d remisiuni, 2/3 dau remisiuni.
Caracteristic evoluiei schizofreniei e c, chiar dac duce la remisiuni, nu
duce la restitutio ad integrum, ci las un defect. Chiar dac dispar halucinaiile
i delirul, rmne un defect dup care l recunoate toat lumea.
Aceast evoluie pe via poart numele de proces. Este un sens, un
monopol psihiatric, o noiune ce se opune celei de reacie (rspuns la un
excitant). Procesul se autontreine ntr-o dezintegrare continu. Defectele
post-procesuale pot fi un sindrom neurasteniform, obsesivo-fobic, depresiv,
psihopatoid. Starea final a cronicizrii este apato-abulia.
Pentru aprecierea remisiunii, se folosete n clinic o scal n 5 trepte,
notat cu literele mari: A,B,C,D,E.
Remisiunea tip A e restitutio ad integrum, deci vindecare fr defect, o
revenire la nivelul premorbid complet, ceea ce pune la ndoial chiar
diagnosticul de schizofrenie. n cazul unor evoluii favorabile sau mai ales
terapeutice, boala d o remisiune de tip B, n care defectul este nepsihotic,
e psihopatoid. Subiectul i reia serviciul, i menine statutul familial i
Endogenii
369
poate prezenta recderi nevrotiforme de tip astenic sau obsesivo-fobic, ce

se pot corecta prin tratament ambulator.
Remisiunea de tip C corespunde la majoritatea cazurilor externate cu
un defect psihotic. Bolnavul e pensionat i st acas, unde poate sau nu s
aib o activitate gospodareasc concomitent cu idei delirante, halucinaii,
etc. Tipul D corespunde tabloului clinic de stare sau recdere psihotic,
care necesit reinternare. Prin tratamentele actuale, D-ul are un potenial
de remisiune ctre C sau B i toat arta terapeutic tinde ctre creterea
numrului de cazuri de tip B. Cu toate acestea, un procent din cazuri rezist
la toate tratamentele actuale, fr a putea fi remise i necesitnd spitalizri
indefinite i chiar transferri n secii exterioare. Acestea sunt cazurile de
tip E. Acestea pot fi de la nceput forme simple sau mai frecvent survin
dup un numr de ani, n care au fost cteva remisiuni de tip C.
Ingrijirea unui schizofren impune sacrificii familiale. Ele se fac n primii
ani, cnd familia sper ntr-o vindecare; dup un numr de ani, cnd familia se destram prin moartea btrnilor, rudele nu se pot obliga i cer
internarea definitiv. Astfel, dup 45 de ani, bolnavul se ndreapt ctre
starea terminal descris de Kraepelin.
S-au descris mai multe forme terminale. Sunt cuprinse de Kraepelin n
noiunea de demen i de Bleuler n noiunea de parademen. Cele opt
tipuri descrise de Kraepelin au fost: simplu, halucinator, apatic, nerod,
manierist, negativist, schizofazic, paranoid. H.Ey descrie trei tipuri
terminale: inert, incoerent, delirant.
Dup datele actuale. 60% se remit, unde se includ i cele 25% de
remisiuni spontane. n ultimii ani s-au interpretat strile terminale ca
rezultat al hospitalismului i favorizate de un fenomen iatrogen
medicamentos. De fapt, tratamentele terg psihopatologia pozitiv i dau
un sindrom apatoabulic adinamic (Sterz) sau al puterii dinamogene
(Jansarik). De aceea la ordinea zilei n toat lumea se lupt pentru a nvinge
acest sindrom rezidual prin numeroase procedee de resocializare. De la
nceputul internrii, concomitent cu procedeele de tratament intensiv se
face un tratament social.
Prognostic
Depinde de calitatea remisiunii. Noi cerem mai ales o remisiune social,
dei suntem contieni c nu e o remisiune perfect. Ad vitam, schizofrenii
triesc toi mai puin dect restul populaiei (rcesc, accidente mortale etc.).
Se poate observa c ei supravieuiesc prinilor.
Prognosticul este rezervat i variaz n funciie de mai muli factori: nivelul
personalitii premorbide, vrsta de debut, forma clinic, calitatea
tratamentului, durata ntreinerii, contextul psihogen familial, permisivitatea
mediului de rentoarcere, legtura psihoterapeutic pacient medic.
370
Nivelul personalitii premorbide. Un prognostic defavorabil se leag de

un intelect srac, de debut n adolescen, de formele lente simple sau
hebefrenice, de tratamentul necorespunztor ca doz, combinaie
medicamentoas, durat, cu familii indiferente sau ostile sau medii de
rentoarcere nepermisive sau rigide. De asemenea, un factor de considerabil
importan e ncrederea i supunerea la tratament. E de urmrit ca bolnavul
s ajung s aib contiina bolii sale i s accepte tratamentul de ntreinere,
ca i restul recomandrilor pentru a evita recderile.
Oricum, prognosticul este astzi cu mult mai favorabil dect era n era
preneuroleptic. Dei nu se poate vorbi de un viitor cert, sunt anse de
recuperare care depind n mod decisiv de perfecionarea spitalelor de
psihiatrie. Trebuie s recunoatem, cu toate acestea, c uneori recderile
sunt inevitabile, dei se respect toate recomandrile, ceea ce ne oblig s
presupunem c procesualitatea schizofreniei conine un dinamism
misterios, chiar cnd aparent e vorba de o remisiune de bun calitate.
Frecvena i durata recderilor crete de-a lungul anilor, ceea ce confer
existenei bolnavilor un du-te vino ntre internri i externri. Ar fi greit
s considerm c tratamentele sunt iluzorii.
Terapie
E pe via. Se poate considera c a nceput o dat cu introducerea curei
de insulin, adic cu deceniul 4 al acestui secol; deci pn n 1930,
schizofrenia era o boal intratabil, din ea scpau doar 25% prin vindecare
spontan sau miraculoas. De atunci procentul ameliorrilor sociale, deci
a posibilitilor de externare, sunt pn la 80 90%, dup autorii i fora
clinicii care i trateaz.
Tratamentul schizofreniei trebuie s aib urmtoarele caracteristici:
precoce (tratamentul din primii trei ani d remisiunile cele mai bune, n
timp ce o schizofrenie neglijat trei ani e mai greu de tratat); complex, durabil
(toat viaa, cel puin doi ani dup externare), individualizat (nu exist o
reet standard, tratamentul e conform cu bolnavul), flexibil (fiindc la
acelai bolnav trecem n decursul anilor prin toate variantele posibile),
consecvent (ceea ce ine foarte mult de concepia terapeutic).
Obiectivele tratamentului sunt imediate (minore, tactice) i ndeprtate
(majore, strategice). Obiectivele minore sunt suprimarea fenomenelor
psihopatologice, deci e un tratament antipsihotic; prin aceast suprimare,
rmnem n fa cu apato-abulia, cu hospitalismul, deci cu handicapuri
mari i atunci obiectivul major i deprtat este resocializarea. Practic azi
trim o epoc n care internrile i externrile se fac dup o metod rapid,
pripit metoda pinilor, a brutriei rapide, bagi i scoi, rumenit sau nu
se vinde oricum.
Care sunt metodele pentru a realiza aceste obiective? Metoda cea mai
important e a tratamentului n spital. Schizofrenia este o boal care trebuie
Endogenii
371
spitalizat, cel puin n primii trei ani o dat; e cea mai mare eroare ca
tratamentul s fie fcut n ambulator. De ce ? Pentru c schizofrenul nu are
contiina bolii, nu e capabil s fac un tratament ambulator chiar dac
promite de fric; familia nu poate face ce face clinica, nu dispune de mijloace
i fiindc familia e dezinvestit afectiv n ochii schizofrenului. Toate aceste
motive ne oblig la internri. Pentru ca internarea s fie eficace, schizofrenul
trebuie s gseasc n spital o echip, nu numai un doctor care s se poat
angaja pe termen lung, ci i o echip solidar cu care medicul s poat lucra,
deci solidar cu obiectivele medicului. Schizofrenia este o chestiune de contract foarte serios (bineneles c la noi nc nu se vorbete de acest contract).
Noi nu cunoatem cauza schizofreniei, deci nu e vorba de un tratament
etiologic. Cu toate acestea nu putem spune c e un tratament simptomatic,
fcut orbete i strict empiric; ar fi o greeal. Tratamentul de azi e semiempiric.
Se compune din :
1. procedee biologice
ECT (terapie electroconvulsivant) mai ales n formele catatonice,
agitate, afective
insulinoterapie (abandonat)
psihotrope neuroleptice, antipsihotice
2. procedee psihoterapice
3. procedee socioterapice
4. procedee personaliste
Tratamentul somatoterapic, biologic este baza tratamentului i trebuie
fcut n fiecare caz, dar acesta nu este suficient pentru a restabili bolnavul.
Tratamentul schizofreniei
Tratamentul biologic a schimbat evoluia acestei boli. Este vorba de
marea grup a neurolepticelor,care dup douzeci de ani de folosin
empiric a nceput s capete cel puin parial explicaii de substrat
biochimic. De pild, ceea ce era clasificarea din Lyon n neuroleptice incisive i sedative a cptat explicaia n funcie de gradul de ocupare, de
blocare a receptorilor D2. Prin urmare, schizofrenia este o boal organic
datorat unei patologii neurobiologice cu o component genetic
demonstrat. Se tie c transmisia nervoas central i periferic este
condiionat de substane chimice, neurotransmitori, coninui n neuronii
presinaptici, eliberai n sinaps, preluai i metabolizai n neuronul
postsinaptic i totul convertit cu impulsul electric.
Prima ipotez credibil a fost a lui Carlson dup care n schizofrenie se
produce un exces de dopamin. Aceast aproape axiom a fost ntrit de
faptul c neurolepticele scad dopamina mai ales din nucleii subcorticali i
provoac ca efect secundar nedorit sindromul extrapiramidal. Aceasta este
372
generaia clasic de neuroleptice care are ca etalon pentru neuroleptice

sedative clorpromazina, iar pentru neurolepticele incisive haloperidolul.
Tratamentul cu antiparkinsoniene anticolinergice corecteaz SEP. Pn aici
lucrurile par simple i logice. Dar de ce apare diskinezia tardiv, sindromul
neuroleptic malign, de ce apare depresia secundar cu riscul de suicid.
Alte delimitri au survenit ca s dea explicaie despre evoluia nefavorabil
i rezistent, cronic a multor cazuri.
n primul rnd, delimitarea ntre simptomele pozitive i negative. S-a
observat c cele pozitive sunt mai sensibile la tratament dect cele negative.
Explicaia actual ar fi c neurolepticele acioneaz relativ specific pe anumii
receptori pentru simptomele pozitive, pe alii pentru simptomele negative.
Aproape toate neurolepticele curente influeneaz simptomele pozitive ns
mult mai puine influeneaz simptomele negative i tulburrile cognitive.
Explicaia simptomele pozitive se rezolv prin blocarea receptorilor D2
mezolimbici pe cnd simptomele negative sunt influenate prin impactul
pe circuitele frontale. Explicaia este nc mai complex n sensul c se
vorbete de o balan ntre receptorii dopaminergici i receptorii
serotoninergici. Se pare c blocare acestora din urm determin mai ales n
zona frontal o cretere a dopaminei ceea ce ar explica scderea fenomenelor
negative. Faptul c sunt hipofrontali se explic printr-o tulburare de
dezvoltare n care ar fi o ntrziere de migrare a neuronilor. Pe de alt parte
cronicitatea ar aduceo scdere a sensibilitii i o necesitate de cretere dozei
printr-o reacie excesiv de cretere a numrului receptorilor dopaminergici.
Mai recent s-a precizat i c o blocare de peste 80% a receptorilor D2 ar
explica apariia sindromului extrapiramidal.
Pe lng SEP, neurolepticele au i alte efecte cum ar fi creterea
prolactinei (disfuncii sexuale, amenoree, galactoree, scderea fertilitii),
datorit scderii dopaminei la nivel tuberoinfundibular, creterea n
greutate (multifactorial, mai implicai 5HT i H1) i alte complicaii
metabolice ex. DZ, somnolen diurn (H1), hipotensiune postural (alfa1),
efecte anticolinergice (uscciunea mucoaselor, tulburri de acomodare
vizual, probleme digestive, constipaia, pe lng efectul pe cogniie pn
la confuzia colinergic).
Deci se poate vorbi deocamdat de trei generaii de substane
antipsihotice (clasic, aciune principal pe D2 clorpromazin, haldol,
etc., noi, atipice, cu aciune dual pe D2 i 5HT2 olanzapin, risperidon,
ziprasidon, quetiapin, amisulprid (aciune deosebit, doar pe receptori
dopaminergici) i un loc aparte pentru clozapin (fr efecte
extrapiramidale dar pericol de agranulocitoz, de aceea nu este de prim
intenie) i a treia generaie, a agonitilor pariali. Adjuvante mai rare sunt
insulinoterapia i electroconvulsivterapia. Pe lng acest tratament de baz,
care trebuie individualizat ca doz i de aceea sunt mereu schimbri, n
Endogenii
373
schizofrenie se mai aplic i alte corecturi simptomatice cum ar fi

benzodiazepinele pentru anxietate i antidepresivele pentru depresia
secundar, hipnoticele, modulatoarele de dispoziie i chiar i litiul (mai
ales n schizofrenia afectiv).
Deoarece practic schizofrenii rmn nite pacieni noncompliani pentru
tratamentul de ntreinere, singura garanie deocamdat este aplicarea
neurolepticelor de depozit(Modecat, Fluanxol i Haldol).
Durata tratamentului este practic pe via i nu garanteaz dect
scderea procentului de recderi, rmnnd ca 25 30% s fie cazuri
rezistente, s cear internri prelungite sau chiar transferul n cmin spital.
Rezultatele sunt incomplete dac nu se adaug procedeele de psihoterapie
individual i de grup, mai ales socioterapiile de tip resocializare, terapie
comunitar. n definitiv, degeaba ameliorm un schizofren dac nu reuim
s l transformm ntr-un element viabil, autonom, care s-i poat vedea
mcar de el dac nu i de familie. Rezistena social e mare, vezi stigma
(Sartorius). Se pare c aceste tehnici sunt mai greu de realizat dect
tratamentul medicamentos. Oricum, cel puin 1/3 din schizofreni sunt
integrai social.
n cursul evoluiei cronice, ameliorrile sunt ntrerupte de noi pusee
(Schub) i apare un defect de personalitate greu perceptibil dar progredient
care anuleaz persoana dup 20 30 de ani de evoluie.
Clasicii observaser debutul medico-legal, adic acte penale care se
dovedesc fr motivaie iar modernii adaug importana unui tratament
profilactic n faza prodromal, ceea ce cere un diagnostic foarte fin, care
precede ecloziunea halucinator-delirant. Sunt schimbri caracteriale, un
fel de fenomene negative (scderea ateniei, concentrrii, neglijene colare,
tulburri de comportament, care au nceput s fie supuse unei cure
neuroleptice i au rmas sub urmrire, constatndu-se o scdere a incidenei
schizofreniei). Este de importan practic ca rezultatul tratamentului s
depind de precocitatea instituirii tratamentului, chiar prodromale,apoi
posibilitatea aplicriicelor mai adecvate neuroleptice, n fine o organizare
a reelei de ntreinerecare s fac o unitate cu clinicile care trateaz puseul.
Atenie la fazele tratamentului, introducere progresiv pn la efectul
optim, scderea sau chiar suspendarea n faa unor efecte adverse
importante i meninerea dozei optime n tratamentul de ntreinere.
Schizofrenia este o boal scump, att pentru costul medicaiei ct i
pentru serviciile sociale. Schizofrenia cere o echip specializat indispensabil
pentru completarea sau suplinirea familiei de origine, esenial pentru
scderea abuzului de alcool i droguri ct i a antisocialitii.
Noiunea esenial este cura farmacoterapic (de angajament pe termen
lung i faze de tratament), ceva complet invers metodelor de a elibera la
374
ntmplare, aleator o reet cu un anume medicament. Cura presupune trei

faze: adaptarea la doz i tipul preparatului, tratamentul intensiv (platoul)
cam patru sptmni, care apoi descrete ctre tratamentul de ntreinere, pe o
perioad de minimum doi ani de la externare. Tratamentul de azi e neurotrop
de fapt i nu psihotrop cum am vrea noi; adic acioneaz n substratul organic al creierului i e capabil de psihotoliz, adic deliroliz i halucinoliz,
modific dispoziia, e deci i antidepresiv. Cu mult mai puin e capabil s
scoat din apatie care nu trebuie confundat cu depresiunea.
Cura minim de spital ine 6 sptmni, dup care urmeaz cura de
ntreinere. E absolut firesc ca un medic s vad un bolnav ct o tri, sta e
idealul n terapie. Din pcate, din cauza greutilor organizatorice imense,
un bolnav trece prin mai multe spitale i mai multe mini, lucruri rele i
criticabile, deci adesea suntem noi o frn n tratament fr s vrem.
De fapt, tratamentul medicamentos este inclus ntr-un program terapeutic
de resocializare, care incepe propriu-zis dup zece zile de acomodare a
bolnavului cu medicamentele i cu instituia. El const n antrenarea
bolnavului ntr-o reea de ateliere terapeutice, unde patru ore de cinci ori pe
sptmn se ncearc nvarea unui stereotip util. Bineneles c nu toi
bolnavii doresc de la nceput acest lucru i oricum nu trebuie forai de ctre
personal. Dup amiaza, se pot face gimnastic medical, plimbri, artterapie,
meloterapie, psihoterapie de grup, vizite ale familiei. Schemele acestea sunt
orientative fiindc fiecare caz i are nuanele lui, care oblig la variaii continue ale programului de resocializare. n psihoterapia individual se
urmrete reconstrucia persoanei ctre nivelul ei anterior sau dac nu o
reorientare i n orice caz meninerea unui program activ la domiciliu. Se
ncurajeaz autonomia bolnavului.
Schizofrenul trebuie apropiat de activitile practice elementare pe care
el le subapreciaz i le las pe seama familiei de care e dependent prin
supraprotecie. Enorme probleme sunt ctigarea sau meninerea unei
prietenii sau a unei csnicii. Divorul este aproape regula, i destinul
copiilor lui nu l preocup. Problema noastr este s prelungim perioada
de capacitate de munc, s-l incadrm i s l meninem n activiti, unde
odat stabilit el poate fi de utilitate i uneori mai apreciat dect personalul
obinuit. Dac nu se poate pensiona trebuie de asemenea ncurajat sa
rmn activ. Oricum schizofrenia rmne unul din handicapurile majore
ale psihiatriei i sunt nc extrem de multe lucruri de fcut n cmpul
psihiatriei sociale i comunitare.
Psihogenii
375
Capitolul VI
Psihogenii (tulburri de stres)

Psihogeniile, endogeniile i organogeniile (cerebrogeniile, somatogeniile) formeaz cele trei pri ale psihiatriei speciale. Patologia este de
fapt exogen sau endogen sau o combinaie exo-endogen. Patologia
exogen este psihogen sau n combinaie cu endogen sau organogen.
Psihogeniile se definesc ca acele boli psihice care sunt determinate de
cauze psihice, exterioare psihicului incriminat. Psihogeniile survin dup
traume (stres psihic, psihogen) care dezechilibreaz pe toat lumea ncazul
unor ocurisevere sau numai pe anumite persoane, mai predispuse, n
stresurimai uoare. Factorul psihogen poate aciona direct, ntr-un context
violent, sau indirect, prin imaginea i reamintirea unui context violent
(retrirea violenei la vederea unui film de groaz).
Psihogeniile urmeaz cele trei legi stabilite de Jaspers (1913), adic sunt
reacii (nu procese spontane) ce urmeaz unor traume evocabile imediat
sau pe parcursul evoluiei; toat ntmplarea este inteligibil, nu incredibil
sau fantastic i evoluia este cel mai adesea ctre o revenire la nivelul
iniial (scade pe msura rezolvrii traumei sau ndeprtrii de ea) cu
excepia dezvoltrilor, a cror evoluie nseamn o complicaie progresiv.
Clasificarea psihogeniilor.
Psihogeniile se mpart n psihogenii acute (subacute) i cronice.
Psihogeniile acute cuprind reacia de oc (delirium psihogen), cele subacute cuprind psihozele reactive depresiv, paranoid, isteria de detenie,
iatrogeniile, reaciile nevrotice, decompensrile psihopatice. Patologia
cronic este reprezentat de nevroze, psihopatii i patologia impulsiv,
dezvoltarea paranoiac.
Aceasta este patologia psihogen primar. Mai ntlnim i patologia
psihogen secundar, intricat n debutul i evoluia endogeniilor, n debutul
i evoluia organogeniilor. Practic, n orice caz trebuie stabilii aceti trei factori
i proporia lor confer prioritate unuia dintre factori la diagnostic.
La noi, concepia despre psihogenii a fost simplificat i greit neleas,
adic acestea au fost concepute ca nite simple efecte ale unor traume
psihice. Ori, n ntlnirea cu trauma, inem ntotdeauna cont de factorul
persoan, adic cine se ntlnete cu trauma (aa-numita vulnerabilitate).
De aici rezult efecte variate (unul poate iei normal, altul nebun), deci
semnificaia traumei nu este aceeai pentru orice persoan.
A doua distincie e c trauma a fost primit n mod individual sau
colectiv, efectul de mas fiind altul. Efectul, adic apariia psihogeniei,
376
depinde deci de cantitatea i calitatea stresului, fora persoanei care

ntlnete acest impact.
Psihogenia este un termen impropriu pentru c de fapt trauma sau
stresul rezult din conflictul social deci este mai degrab o sociogenie i
nu o psihogenie. Aa c manifestrile de mas (isteria colectiv,
psihopatizrile modei, crearea i rspndirea zvonurilor) sunt toate
sociogenii. Sociogenia are un coninut politico-economic, conteaz
caracteristicile istorice ale momentului.De aceea nebunia lumii e
variabil, e diferit. De aceea psihiatrul trebuie s aib n pregtirea de
baz nu numai psihologia ci i sociologia. S cunoasc conflictele epocii i
cum afecteaz cazul studiat. Aa c pe lng patologia clasic, psihogen
de doliu, azi trebuie s adugm patologia de omaj, patologia de divor,
dizarmonia copiilor din familii dezorganizate, concurena pentru posturi,
lupta generaiilor, patologia contribuiilor, relaionismul, corupia,
imoralitatea, conflictele ntre profesii.
Dup DSM IV TR, capitolul cuprinde tulburri anxioase, tulburri
somatoforme, tulburri disociative, tulburri factice, disfuncii sexuale,
parafilii, tulburrile identitii sexuale, tulburri alimentare, tulburri de
somn, tulburrile controlului impulsului, tulburri de adaptare, tulburri
de personalitate.
1. Reacii i dezvoltri
Reaciile de oc
Se ntlnesc n situaii de catastrof. Catastrofele fizice au nsoit
dintotdeauna umanitatea. Cele psihice sunt i ele de luat n consideraie.
Ne referim n primul rnd la cutremure de pmnt, rzboaie, terorisme,
accidente, incendii, inundaii, revoluii, atacuri brutale, deci toate situaiile
care prin intensitatea stresului pun viaa n pericol; deci viaa devine n
anumite situaii ameninat.
Cum se reacioneaz la ele? Singur sau n grup fiind, stresul e copleitor.
n cadrul stresului maxim de brutal, se ajunge la starea de oc, adic se
afecteaz n sens confuzional starea de veghe. Se intr cel puin n starea
crepuscular (deci o ngustare a cmpului contiinei); d s fug, nu se
mai apr (sare pe geam de la etajul X, se arunc n aglomeraie etc.).
Psihicul se dezorganizeaz i se pierde. Rmn nite automatisme animale,
instinctive, foarte primitive, reaciile sunt de scurtcircuit primitiv; nimeni
nu-i poate imagina cum arat i ce face n astfel de situaii (soii uit unul
de altul, de copii, etc.). Dac se adaug i panica n mas e i mai ru.
Psihogenii
377
Prbuirea e i vegetativ, adic se poate muri de spaim (colaps, infarct

etc.). Oricum reacia de groaz este cu transpiraii, cu tremurturi,
tahicardie, pierderea controlului sfincterian. Alte elemente n afara fugii
ar fi mpietrirea (dovedind tot lipsa de aprare), aruncarea n btaia focului
mitralierei (ca gest de oc ); de ex. la Hiroshima, Nagasaki umbre umane
prfuite, adevrat ir al fantomelor, mergnd absente fr s tie ncotro.
n astfel de situaii, psihogenia nu mai ntrunete criteriul inteligibilitii.
Nu-i poate povesti cum a fost, ce a fcut, pentru c e caz de reanimare,
adic de pus n condiii de protecie fizic n primul rnd se pune n
ptur, la cldur, i se dau s nghit lichide sau i se pun perfuzii, se dau
sedative, tranchilizante sau neuroleptice n funcie de T.A., se dau chiar
anestezii, se scoate din focar, se duce n spatele frontului. E deci o psihiatrie
militar sau paramilitar.
Efectul de mas (vezi Psihologia mulimilor Gustave Le Bon) se
produce un efect de contaminare n mas, printr-un mecanism de zvon, de
apropiere a morii, de teroare a morii, oamenii se nfricoeaz reciproc ii pierd fora de aprare. Sunt lucruri foarte bine cunoscute, aa c armatele
se tem azi de panic n rndul trupelor.
Reaciile de oc dureaz ore, zile, 2-3 sptmni, dau restitutio ad integrum, sau dac sunt personaliti fragile sau bolnave anterior, se pot continua cu decompensrile acestor personaliti.
Reaciile de suboc
Sunt scurte sau durabile, n general pn la 6 luni. Sunt reacii datorate
n primul rnd nu att stresului propriu-zis, ct caracterului persoanei.
Sunt deci psihopai iritabili, nervoi, i contrazici i le sare andra i pot
omor pe oricine, fac stri de afect (tie el de ce l-am lovit, m-a njurat, mi-a
rnjit, s-a uitat nu tiu cum, aa sunt eu la mnie cnd auzi aa sunt eu
imediat pui diagnosticul de psihopatie impulsiv).
Reaciile de suboc sunt psihoze neconfuzionale, bolnavul este orientat
temporo-spaial, cu contiina aparent clar, dar face reacii psihotice. Reacia
de suboc cea mai tipic e depresiunea reactiv de doliu, la pierderea persoanei
ndrgite (copii, prini, bunici, rude, rar pisica, celul, calul etc.), dup care
viaa nu mai pare la fel i credem c niciodat n-o s mai fie ce-a fost. Din
punct de vedere psihanalitic e vorba despre pierderea obiectului (adic a
obiectului ndrgit, n care am investit). Investirea afectiv se numete catexis.
Pierderea e o pierdere afectiv. Noi le dm pastile pentru c tim c se va
cicatriza cu timpul; timpul terge, reorganizeaz i poate reveni capacitatea
de catexis, reinvestirea n altceva, altcineva, s mergi mai departe. Aici se
pierde o rdcin profund uman, pentru c orict de independent ai fi, eti
totui totdeauna dependent de ceva.
378
Coninutul depresiei este deci inteligibil, legat de importana pierderii

(unii se jeneaz s spun obiectul). Pe moment nu ne dm seama exact
dac depresia nu e endogen (depresia e depresie); ne ntrebm dac nu
cumva are tendina la dezvoltare endogen. De aceea diagnosticul se face
prin aprecierea anamnestic corect a factorului declanator, pe care dac
nu-l gsim, spunem depresie endogen, n cadrul PMD, psihopatiei
distimice sau schizofreniei dup trecerea episodului delirant.
Sindromul paranoid reactiv cuprinde reacii de persecuie favorizate de
anumite situaii i caracteristici ale unor persoane, susceptibile de persecuie.
Sunt fenomene de alienare obiectiv, de ex. la emigrani, care pleac n
necunoscut i nu tiu bine limba, nu tiu ce se va ntmpla cu ei e aanumitul paranoid de izolare prin necunoaterea limbii. S-a descris i
paranoidul acut al drumului de fier, dup lungi cltorii cu trenul, la sfritul
secolului trecut, ajungeau obosii, epuizai la destinaie i apreau interpretri
de persecuie. Persecuia se amplific dac eti surd; surdul interpreteaz
persecutor, vede c miti buzele i crede c spui ceva nefavorabil despre el.
Alt categorie sunt prizonierii de rzboi (delirul prizonieratului), sau ofierii
care sunt primele victime ale propriilor soldai. n mulimea reaciilor de
persecuie se pot include i exagerarea persecuiilor reale sau o mulime de
situaii n care se fac interpretri negative. Reaciile paranoide sunt greu de
interpretat fa de adevratele sindroame paranoide care sunt absurde i de
la nceput i dai seama cai de-a face cu un bolnav mintal. n reaciile
paranoide se pleac de la o verig real, este deci ceva verosimil. n reacia
paranoid se poate produce o contaminare i poate fi o reacie n 2 sau mai
muli. Aceste reacii se propag cu o vitez mare n comunitate. Sunt legate
nu de catastrofa direct ci de ameninarea ei probabil.
Reacia paranoiac este cea mai interesant reacie psihotic. Numit
paranoia acut reprezint declanarea unui delir cronic sistematizat
printr-o cauz real. Este vorba de o personalitate cu un potenial paranoiac care pete o mare frustrare. Reacia este durabil, pe via. Deci n
romanul paranoiacului prima premiz poate fi real, ns este interpretat
cantitativ i calitativ disproporionat. Frustrarea nu este fantastic ci real.
Alta este paranoia slabilor (delirul senzitiv de relaie); exemplul didactic
fiind fetele batrne, care fac un delir de interpretare datorit vieii lor triste
i sensibile pe care sunt forate s o duc. Cu ct trec anii, lumea crede c
valoarea intrinsec scade, i persoana e abordat din ce n ce mai direct i
la un pre mai mic, lucru total traumatizant. Cnd vin cele mai tinere, crete
tensiunea n mediul feminin i se ajunge la interpretare, la delir; e delirul
senzitiv de relaie descris de Kretschmer; tot ce se vorbete n jur e despre
tine, n legtur cu soarta ta, ia uite la urta aia. n diagnostic se ine cont
de sensibilitatea persoanei, de fineea ei sufleteasc, c are un interior
dezvoltat, sensibil. Dup ce vezi c e un om integru, fr fenomene
Psihogenii
379
psihotice, vezi c e un fenomen curabil, cu prognostic foarte bun; se creeaz

o relaie bun de transfer. Se discut separat cu pacientul i cu mediul,
pentru a se evita astfel de situaii pe viitor. De asemenea se ntlnete la
clugrie, din acelai motiv (de ex. s se dezbrace la radiografie, situaie
penibil). i spune paranoid pentru c se poate nsoi i de experiene
halucinatorii (mai ales auditive, dar i vizuale, olfactive), fr a fi schizofren.
E paranoid reactiv, curabil ntr-un fel.
Alt categorie de reacii de suboc se numesc scopoze (simulri malingering). Aici intr dou categorii de persoane. Primii au pit ceva n
mod obiectiv (accident, lovitur la cap mai ales) i dup asta trag de
certificat i revendic prin procese ndelungate pensie (plus diferene pn
la salariu). Sunt vzui anual la medico-legal i nu poi scpa de ei, pentru
c afirm c continuu i doare capul, nu se pot concentra, nu mai sunt ce
au fost, sunt un om terminat. Investigaiile obiective nu arat nimic. Se
mai numete sindrom subiectiv comun sau Rentneurose. Aici intra i
accidentele de rzboi.
A doua categorie sunt cei care n-au pit nimic dar care au scopul s
scape de lucruri penibile: armat, concentrri etc. (Sunt i alte scopoze,
legate de ex. de ascunderea unor defecte la cstorie). Scopoza e deci o
noiune de simulare sau supr-asimulare, e factice, uoar, neconvingtoare.
Alt categorie sunt iatrogeniile, nnebuniri provocate de doctori la
pacieni. Se poate provoca o exagerare, o spaim, o agravare (semne de
ntrebare sau scris neclar n foi, investigaii repetate sau amnate etc.). Pot
duce la repetate intervenii i mutilri chirurgicale. Dac vine cineva i
spune c medicul a zis ce noroc c mai trieti... Toate patologiile cronice
au creat iatrogenii, sau domeniul explorrilor obiective, tcut, serios,
kafkian, pot fi trimiteri abuzive la medici, iatrogenii de agravare panica
omului simplu care supraestimeaz aspectul savant medical i care uneori
nu rspunde adevrului. Iatrogenia vine din brutalitatea unei informaii.
Psihozele isterice de detenie (sindromul Ganser, puerilismul i
pseudodemena isteric). Aici intr i reacia la investigaii. La ameninarea
arestrii i dup nchidere pot surveni tulburri de contiin, mai ales la
personaliti mai fragile, isterice, sau chiar la majoritatea oamenilor.
Sindromul Ganser (sindromul rspunsului alturi) se caracterizeaz prin
rspunsuri totui la obiect, dar cantitativ inexacte sau exagerate (ex. cte
degete ai la o mn? apte); asta i sugereaz c face pe nebunul. Puerilismul
(infantilismul) isteric e o regresie n care ncepi s te pelticeti, s rspunzi
la persoana a treia. Pseudodemena isteric simuleaz nebunia, demena;
ncepe s mnnce tot ce gsete pe acolo; limita cnd nu mai este pseudoci chiar dement, nebun, e mncatul propriilor fecale.Reaciile de suboc
dac depesc ase luni se numesc dezvoltri simple, spre deosebire de
dezvolt cu conflict care sunt cele nevrotice.
380
Conceptul de nevroz este socotit boal minor n contrast cu conceptul

de psihoz, care e socotit boal major. Conceptul de nevroz conine un
conflict interior, n contrast cu conceptul de psihopatie care implic un
conflict exterior subiectului. Conceptul de nevroz implic un anume nivel
al contiinei de sine, care face ca bolnavul s se socoat bolnav (are
contiina bolii, are insight-ul, ceea ce nseamn c el caut psihiatrul, caut
tratamentul i este n general compliant, n contrast cu psihoticul care n
general nu are contiina bolii, nu vrea s aud de psihiatru i spital i nu
e compliant, nu e sigur c va face tratamentul).
Tulburri psihice de adaptare
Sunt dezechilibrri fugare, de cteva zile pn la maximum 6 luni, care
adesea nici nu ajung la psihiatru, deci nu sunt tratate sau se autotrateaz
cu tranchilizante, antidepresive, etc. Aici intr evenimentele stresante ale
oricrui om (vetile proaste, necazurile, frustrrile, nedreptile, conflictele,
nenelegerile n dragoste, promovrile ntrziate), pe scurt, dramele adesea
netiute ale fiecruia i care foreaz limitele normalitii. Se pune un
criteriu de durat i intensitate a conflictului pentru a se face trecerea spre
capitolul nevrozelor.
n funcie de timp ele pot fi tulburri acute (pn la psihoze scurte),
subacute (chiar tulburri schizofreniforme) i cronice (n care trebuie s
introducem dup DSM IV sindromul de stres posttraumatic).
2. Nevroze
Psihopatologia nevrozei
Conceptul de nevroz trebuie refcut pentru c a fost deformat. A fost
simplificat, n sensul c a fost considerat ca o reacie a omului sntos
supus la suprasolicitare. El se confund oarecum cu oboseal i
surmenajul i se atept ca, prin repaos i eventual somnoterapie, subiectul
s se restabileasc. n clinic ns se constat c factorii stresani imediai
nu sunt ntotdeauna foarte clari, c nevroticul pare ntotdeauna ncurcat i
n dificultate de a-i exprima suferina i, ca s comunice cu medicul, ajunge
pur i simplu s spun m doare capul, sufr cu capul, sufr de nervi. Aa c
nevroza s-a vulgarizat, s-a ajuns la o confuzie cu psihopatia i s-a ajuns n
acelai timp i la un conflict cu autoritatea, care a vzut n nevrotic un
simulant, un om care fuge de munc, pe care nu te poti baza. Confuzia a
alimentat i o ambiguitate medico-legal, n sensul c anumii psihopai
fac acte antisociale i apoi se vor iresponsabili pe bazaunor certificate de
nevroz, astfel c nevroticul a ajuns n anumite situaii i un fel de terorist
Psihogenii
381
al blocului, pentru c n bloc sunt zgomote i el e nevrotic. Copiii se joac

n faa ferestrei sale i el e nevrotic.
Situaia aceasta a fost mai expresiv n vechiul regim, cnd lucrurile erau
tratate empiric, n termenii numrului de zile de concediu medical, sau
calitatea medicului era n funcie de acest indicator. Aa ne-am i trezit cu
anumii organizatori devenii mari psihiatri. Iat cum conceptul de nevroz
a cptat un accent socio-cultural i politic i a dus la un fel de spaim,
pentru ca n cazul n care boala se prelungete, medicul, ca s poat ajuta
totui bolnavul, i schimb diagnosticul n diferite etichete psihotice.
Lumea aa-zis sus-pus sau bun s-a ferit de acest diagnostic,
prefernd un tratament discret i disimulat sub eticheta insomniei, cefaleei,
ameelilor, adic a unor simptome izolate.
Vremurile sunt n schimbare i pentru nevroze. Se trece de la un concept de mas la o persoan individual. nfloresc ofertele de psihoterapii,
bioenergie, psihanaliz; rmne ns nevroza ca principala surs de diagnostic pentru toate specialitile i numai cazurile dificile ajung n sfrit
la psihiatru. S mai spunem i c foarte mult lume nu-i d seama c este
nevrotic, dect dup ce a strbtut o perioad grea i a ajuns la o soluie
fericit (de exemplu, dup un divor o recstorire cu normalizarea situaiei,
schimbarea unui serviciu, o cltorie n Occident, etc.). De fapt, nevroza
trebuie neleas ca parte a sistemului psihopatologic i ca diferen fa
de normal.
Idealul este ca fiecare om s strbat de la natere la moarte cteva etape
de complexificare, de difereniere a psihicului, care s-l conduc la
maturitatea adultului adaptat, prosper, creator, socialmente valoros,
familist, pe scurt un cetean de valoare, onorabil. La acest rezultat se ajunge
prin lupta constituiei genetice cu educaia dobndit ntr-un sistem
istorico-cultural.
Normalitatea trebuie neleas nuanat, cu cel puin trei etaje. Un etaj
creator, care nu e totdeauna permanent i nu e apanajul geniului, pentru c
n acest caz umanitatea ar avea prea puin pe un segment istoric. Este vorba
de o dispoziie, o propensiune pentru colaborare, pentru unirea eforturilor,
pentru solidaritate, pentru construcie sociala, cu un optimism i un sacrificiu
obinuit, neeroic. Este o vreme de pace ntr-un climat estetic, n care tensiunile
sunt privite critic, obstacolele, sunt depite i exist mereu o speran, un
viitor de mai bine, totul se face discret i armonios, fr falsul hipomaniei
sau isteriei. i aa exist ct de ct un progres la scara micro sau macrosocial.
Bineneles se ajunge aici dup mult socializare, educaie etic, integrare i
metabolizarea stresului. n acest etaj exist personalitile, adic persoanele
reuite, fiecare avnd un roman, o odisee, o competiie, o concuren pentru
afirmare i chiar pentru imortalizare.
382
Tensiunea negrii de ctre ceilali nu descurajeaz pe creator i nici nu

l face s aib impresia c totul a fost deja spus. El caut s asimileze cultura
care l-a precedat, fr s fie copleit i s aib complexul epigonului. Deci
este o armonie ntre o vitalitate care este o proprietate unic i irepetabil
a insului i asimilarea unei moteniri, care s-i asigure nivelul istoric i s
evite pastia. Etajul de dedesubt este al marii majoriti a normalilor, care
nu i pun problema creaiei i se mulumesc cu un echilibru mediocru, cu
realizarea mai ales n plan material. n aceste dou etaje nu exist numai
normali perfeci ci i nenumrai anormali, cu trsturi psihopatologice
minore i care n total dau ntregul n care binele predomin. Deci n aceste
trei etaje exist un ego, care are o constan, un echilibru, o siguran de
sine, o posibil coexisten cu ceilali i n care necazurile, neplcerile,
suferinele nu sunt excluse dar nu sunt copleitoare i durabile. Subiectul
i revine din oboseal, surmenaj, i clarific angoasele, se regsete, are
un proiect existenial ct mai adaptat cu posibilitile istorice i accept n
definitiv c este att ct poate s fie, i c oricum nu a trit degeaba sau pe
spinarea semenilor si, ba, din contr, crede c a fcut ceva, c are ce s
lase motenire n profesia sa.
Fr ndoial c acest tip de om este i el existenial, are i el problemele
sale metafizice. l va descoperi la un moment dat pe D-zeu, are anumite
aprehensiuni ale morii, l ncearc ideea dispariiei, are nostalgia
mbtrnirii, nu a fost scutit de eecuri i nu numai n dragoste, are ruini
i vinovii, nu a fost destul de atent cu partenerul, cu prinii, cu copiii,
putea face mai mult pentru prieteni, pentrusocietate, dar, una peste alta,
raiunea, filonul filosofic pozitiv predomin i aceasta este n fond materia
psihic stabilo-instabil din care se construiete o persoan.
Unde situm nevroza? Adagiul lui Heckel c ontogenia repet filogenia
este valabil i, n plus, psihopatologia nu poate fi neleas dect ca o
ontogenie pe dos.
Schema lui Henri Ey este genial, pentru c d patru etape pn la
maturizare, i tot patru etape sunt treptele de regresiune ale psihopatologiei.
O s le descriem pe larg n alt parte, aici doar le schim pentru a ajunge
la nevroz.
Copilul mic este nimeni din punct de vedere subiectiv pn la trei ani,
cnd ntregul anatomo-fiziologic devine subiect psihologic. Dac la
btrnee se dedifereniaz i pierde tot de deasupra, ajunge la stadiul
demenial, n care se deterioreaz i ego-ul subiectiv elementar. De la 3 la
12 ani ego-ul subiectiv devine un artizan al lumii comune.Se socializeaz,
are aceleai cunotine ca prinii i nc mai multe nouti de avangard.
Aa c deja ncepe s aib iluzia c e mai detept ca prinii. n fond, este
plusul fiecrei generaii. De la 12 ani la 18-25 ani acest om comun trebuie
Psihogenii
383
s devin un personaj, adic s-i introjecteze un model social superior

din domeniile spirituale sau profesionale i practic s absolve un liceu i o
facultate prin care s i se deschid o carier, un viitor. Aceast treapt nu
se strbate automat i ea este de fapt premiza nevrozei. n caz de eecuri
mari, tot n aceast perioad debuteaz i marile psihoze endogene. Dar,
cum spuneam, acum se pun bazele nevrozei, pentru c din motive obiective
i subiective nu se ncheag convingerile unei personaliti i ale unui
caracter, ci iese o ambiguitate care n fond nu tie ce vrea i care n loc s
devin un adult creator, va suferi ca nevrotic sau, pur i simplu, va nega
adultul la modul psihopatic. Iat de ce nevroza nu poate fi neleas fr
noiunea de psihopatie, de psihoz, de normal. Este congener, o cale din
mai multe ci posibile i asta explic de ce, la vrsta adult, unul din
generaia ta este creator, altul psihopat, altul nevrotic, altul psihotic. Toi
se ntlnesc cu mai mult sau mai puin aceleai condiii, evident n mod
individual, cu particulariti personale. Bineneles c nu au aceeai stof
congenital. Aici apare conceptul de vulnerabilitate, o mod pe care
Timioara a importat-o din Germania, cu toate c Morel i Magnan vorbeau
deja de degenerescen cu mai mult de o sut de ani n urm.
Factorii care explic nevroza nu sunt alii dect factorii personalitii
normale, care ntlnesc o persoan cu vulnerabilitate complex. Pe de o
parte un ego motenit, mai slab, deci prini cu anumit psihopatologie
sau chiar nevroz, i mai important, imaturitatea se explic prin strbaterea
imperfect a etapelor expuse n schema lui H.Ey i n primul rnd relaia
cu prinii pe care psihanaliza a ipostaziat-o n complexul Oedip, din care
triete. E de reinut nu att o mare ncurctur sexual, ct un eu mai
fragil, mai temtor, mai sensibil, mai speriat de istorie i de noutatea
nconjurtoare, mai prudent, mai dependent i, de ce nu, mai la, fr
curajul de a risca, dorind n mod excesiv absolutul, perfeciunea, prevenirea,
evitarea haosului, dezordinii, murdriei, i n fond frica de coexisten.
Partenerii pot avea SIDA, dar asta nu scuz onania i burlcia, ceilali sunt
ri, dar trebuie s-i conduci sau s le fi subordonat, pe scurt, admind mai
mult sau mai puin n secret o filosofie a ratrii, suferinei, resemnrii,
umilinei, ca i cum se poate tri fr lupt, competiie, victorie, etc.
Nevroza se desfoar n principal n planul eu-lui (al contiinei de
sine), al intimitii subiective i, de aceea, ea poate fi nu numai ignorat ci
i disimulat, dei subiectul e de multe ori n via la limita compulsiv a
confesiunii, a mrturisirii. Cnd mrturisirea se face la momentul tinereii,
al dragostei, aceasta poate aduce un echilibru, dar cellalt poate s se sperie
de romanul tu. Se nelege de ce nevroza este tratat cu o pseudonelegere,
aa cum de pild toi se pricep la fotbal, dar de fapt foarte puini nevrotici
pot ntlni un om compensator, care poate fi un psihiatru, pentru c n
384
cazul acesta, al transferului pozitiv (i aici psihanaliza are dreptate) se produce o fuziune, uneori pe via, care nu rareori exaspereaz pe psihiatru,
pentru c nevroticul dependent i gsete echilibrul n confesiuni periodice.
Aceste legturi umane (i nu sexuale) sunt greu de neles i ele sunt limitate
n Occident prin preuri ridicate.
i totui, dup cte am spus, ce este nevroza? Ca s ne uurm aceast
datorie, trebuie s apelm la un principiu logic, pe care l-a formulat Gdel
n 1931. Nici un sistem (nici o noiune) nu se nelege n ea nsi (principiul
identitii aristotelice), ci i gsete raiunea suficient (principiul lui
Leibnitz) n corelarea cu sistemele (noiunile) vecine. n psihopatologie,
trebuie s avem clar polaritatea nevroza psihoza i cine nu are cu claritate
militar aceast distincie ncurc planurile i favorizeaz un ghiveci empiric. Cderea din normalitate sau neajungerea la ea este cultivarea unei
neoformaii afective, care s-a mai numit ego secundar (sau dedublarea eului la Dostoievski), ce duce subiectul la un dialog interior suprtor, care l
cost mai mult efort n pstrarea poziiei n realitate. Ego-ul nevrotic aparent
are acelai reality testing, adic principiul cognitiv comun, dar el fiind
solicitat de un comentariu interior, cnd acesta predomin, realul poate fi
neglijat pentru clipa respectiv i imaginai-v ce nseamn o asemenea
clip n condiiile conducerii unui autovehicul sau avion. Ceea ce
caracterizeaz nevroticul este c aceast dram interioar se face cu
luciditate, cu contiina clar i uneori cu prea mult luciditate. Deci egoul ca manager, ca responsabil al propriei subiectiviti, a propriei
ntreprinderi, n loc s aib grij de marketing i profit, supravieuiete
ters, fcnd nenumrate calcule interioare contradictorii, obsedante,
epuizante. Aplicai aceast regul pe oricare obiectiv exterior (maina,
cariera, partener, copil) i obinei nevroticul. Bineneles c rmne ceva
indefinibil, un mister original, particular, intraductibil, un rest pe care
nevroticul se strduiete s-l clarifice i s-l confeseze, se pare ns c nu
va reui niciodat. i ntr-un fel asta e bine pentru c e misterul lui i
misterele uneori atrag.
Toat aceast poveste este o caricaturizare a romanului nevrotic, pe care
psihopatologia german a rezumat-o n cuvintele conflict interior.
n contrast cu aceast lume nevrotic, care este i comun i intim, e
noiunea de psihoz, n care lumea comun e practic pierdut pentru c e
nlocuit cu interpretri afective bizare, originale, false, dezorientante,
uneori adncite de halucinaii i alte destructurri onirico-oneiroide i n
care existena n realitate este proforma i elementar, deoarece e scufundat
n autism i ininteligibil. Acesta este delirul primar i secundar, care poate
explica diferena nevroz psihoz. Coborrea este aa de profund nct,
n mod paradoxal, nu exist contiina nevrotic a bolii. Iar n rarele clipe
Psihogenii
385
cnd exist, bolnavul nu poate supravieui.Diferena esenial nevroz

psihoz ine de contiina de sine, contiina bolii (insight) n sensul c
finalmente nevroticul respect realitatea, dei aceasta l chinuie n timp de
psihoticul sfideaz sau ignor realitatea.Nevroza poate fi precedat de
tulburri de adaptare care pot face preludiul intrrii n nevroz pentru c
odat cu intrarea n nevroz, reacia se complic, devine posibil cronic,
procesual, psihopatizant i chiar invalidant.
Nevroza e o boal psihic teoretic reversibil, considerat ca o reacie
psihic de dezadaptare n condiii grele de via,n care bolnavul pstreaz
simul critic fa de afeciunea sa, adic se consider bolnav sau mbolnvit,
i consider c aceast boal (nevroza) trebuie s-o trateze cu un medic
(iniial internist, neurolog etc.) i n ultima instan cu un psihiatru.
Nevroticii au i fric de nnebunire. Au i fobia de nebuni i de psihiatri.
Germanii le zic dezvoltri nevrotice. Sunt reacii dac se nscriu pn la
ase luni, dezvoltri dac merg mai departe. Punem ntotdeauna ntrebarea
de timp. Nevrozele, n concepia mai veche, pavlovist, reflexologic, erau
considerate reacii de nvare greit la excitaii neobinuite, la stres
neobinuit. Mai modern, ele nu sunt simple reacii la stres, ci stresul e doar
favorizant, cauza esenial e un conflict interior, e imaturitatea psihic.
Deci o parte din oameni sunt vulnerabili la apariia nevrozelor.
Nevrozele au cea mai mare indicaie pentru psihoterapie. Ele beneficiaz
de o interpretare psihanalitic i deci, pe lng celelalte specialiti pe care
le exploateaz, azi apar i psihanalitii.
Nevroticul e un suferind, e un om ndurerat, i are dorina i nostalgia
normalitii. El vrea s redevin cum a fost, normal, sau s fie ca cineva
normal. Are deci aceast dorin de a se reface. Se autoculpabilizeaz i se
infirmizeaz singur. Nu este bine ca n ochii nevroticului s minimalizezi.
Asta l ndeprteaz pe nevrotic, care are nevoie de cineva asculttor, cruia
s-i transfere ceva din fiina sa. Psihiatrul pentru nevrotic e un martir
asculttor.
Nevroticii sunt socotii de autoriti mai ales nite simulani, nite
puturoi, antisociali, idee ce a fcut ravagii chiar n familiile respective.
Chiar partenerii le zic n-ai nici pe dracu.
Clasificri.
neurastenia,
nevroza obsesivo-fobic,
nevroza isteric,
nevroza motorie (mixt).
386
Dup DSM IV TR, nevrozele se grupeaz n:

nevroze anxioase (tulburarea de panic fr agorafobie, agorafobia
fr tulburare de panic, agorafobia cu tulburare de panic, fobii
specifice, fobii sociale, tulburarea obsesiv compulsiv, tulburarea
de stres posttraumatic, tulburarea de stres acut, tulburare de
anxietate generalizat, anxietate adatorat condiiilor medicale
generale i anxietate indus de o substan),
tulburri somatoforme (tulburare de somatizare, tulburarea
somatoform nedifereniat, tulburarea conversiv, tulburarea algic
(de durere), hipocondria, tulburare dismorfic corporal)
tulburri disociative (amnezia disociativ, fuga disociativ,
tulburarea de identitate disociativ, tulburarea de depersonalizare)
tulburrile factice (cu semne i simptome psihologice, cu seomene i
simptome fizice, combinate,
disfuncii sexuale (tulburarea dorinei, tulburarea excitaiei,
tulburarea orgasmului, tulburri algice sexuale); disfunciie seuxale
datoratet unei condiii medicale generale
parafilii exhibiionismul, fetiismul, froteurismul, pedofilie, masochismul sexual, sadismul sexual, fetiism transvestit, voyeurism
tulburri de identitate sexuale
tulburri alimentare anorexia nervoas, bulimia nervoas
tulburri de somn primare (dissomnii insomnia, hipersomnia
primar, narcolepsia, tulburare n legtur cu respiraia, tulburarea
ritmului circadian) i parasomnii (comarul, teroarea de somn,
somnambulismul)
tulubrri de impuls tulburarea exploziv intermitent, cleptomania, piromania, jocul patologic, tricotilomania
tulburri de personalitate paranoid, schizoid, schizotipal, antisocial,
borderline, histrionic, narcisic, evitant, dependent, obsesiv-compulsiv
I. Neurastenia
Neurastenia sau boala epuizrii i a suprasolicitrii, era foarte
frecvent i n trecut, cea mai dispreuit i cea mai mascat de alte etichete
(pentru concedii i pensionari). A fost descris n 1869 de psihiatrul
american G.N.Beard. Nu exist ca noiune n DSM IV, dar descrierea ei
se apropie foarte mult de forma depresiv, denumit aici distimie.E vorba
de o slbiciune iritabil, sau cum se spune popular ncep s-l lase nervii;
deodat excitaii de prag obinuit ncep s enerveze. Omul devine un
pachet de nervi. La cea mai lumea devine greu de suportat, te enerveaz
Psihogenii
387
ceea ce pn acum nu te-a enervat (tramvaiele de pe strad, btutul

covoarelor, ritul apei, uile trntite etc.). Toate aceste mic provocare
explodeaz. Manifestrile exploziei pot fi impulsive, distructive sau plns.
Deci, irascibilitate, hiperestezie, fatigabilitate, i de aici conflictul. Toi ip
n cas n jurul tu, tu zaci la pat, mai iei o pastil. Oboseala continu,
fizic, te dor toate, dar mai ales capul. Bolnavul devine nelinitit, indispus,
anxios, angoasat. La brbai angoasa este mai frecvent precordial sau
digestiv, la femeie este mai ales respiratorie, este senzaia de sufocare i
de nod n gt. Emoiile se produc cu mare uurin, este de ajuns o privire,
un cuvnt ca s se dezlnuie emoiile. Subiectul constat c nu i mai
poate controla emoiile ca pn acum, deci plnge mai uor, dar poate s
i rd uor i ambele sunt deplasate cantitativ. Totui, n aceast faz
bolnavul nu se adreseaz medicului, nu consider c e dect o oboseal.
n momentul cnd apare o semiologie n sfera proceselor de cunoatere,
bolnavul se alarmeaz. Care este aceast semiologie? Bolnavul devine
distrat, cei din serviciu cred c este ndrgostit, distrat, c bea, n orice
caz nu tiu ce s-a ntmplat; nu se mai poate concentra, d impresia de
zpcit, de distrat, promite i nu se ine de cuvnt, ncurc treburile.
Aceast impresie de zpceal este dat de atenia spontan, care a
ctigat teren n dauna ateniei voluntare, apoi are un mod pripit de a
percepe mediul exterior, este pripit pentru c nu este calm s perceap,
s aud, s vad; fiind angoasat, toate le face ntr-o grab care i aduce
dezordinea. Aceast dezordine pe care i-o creeaz n fiecare zi, el o pune
pe seama zpcelii memoriei lui, bolnavul acuz o scdere a memoriei, o
scdere acapacitii de a nva, de aceea printre acetia vom avea desigur
foarte muli intelectuali, care acuz o scdere a capacitii de a citi, o
scdere a capacitii de a reine nume i date, o dificultate esenial i
tragic n procesul de creaie. Aici vom gsi toi creatorii care au penibilul
sentiment al ratrii, cred c acum le-a venit momentul s plteasc pentru
toate nopile pierdute, nite polie sau aa ceva. Bolnavii gndesc mai
lent, amn mereu activitatea de a gndi, de a le elabora; acest fenomen
al gndirii superioare de creaie este vrful important pe care se sprijin
toate treburile sociale astzi, de aceea ei amn i i zic : las c o s m
duc ntr-o comisie la Sinaia i o s elaborez acolo. Aceast stare a proceselor
de cunoatere i alarmeaz i se decid s vin la medic i vin la medic cu
o stare exagerat. Capacitatea lor de munc este este sczut nu numai
obiectiv, ci foarte mult este exagerat subiectiv. Astfel nct descrierea
strii lor pare excesiv, ei folosesc metafore de tipul: nu mai pot, sunt
la pmnt, sunt drmat, mi-am ratat cariera, m cunosc foarte bine.
Analiza pe care o face doctorul duce la o list de simptome care apar
foarte frecvent n cursul neurasteniei. La triada Kraindler (v. mai sus) se
adaug insomnia. Sunt mii de insomniaci, oameni care triesc cu spaima
388
c nu vor dormi suficient noaptea, cu consecine pn la toxicomanie

(dependen medicamentoas). Cefaleea de la ore, de la momente de
efort ajunge s apar nc de diminea, de la odihn. Descrierea ei este
diferit de la persoan la persoan, dup gradul ei de cultur. n orice
caz nu este o durere, ci mai curnd o senzaie de cap neclar, de cap
tulbure, pe care bolnavul a tratat-o pn s vin la medic cu
antinevralgice, piramidoane. Nu nseamn nici boal, nici nimic, toat
lumea s-a obinuit cu ea. Se poate spune fr exagerare c este suferina
cea mai frecvent din medicin. Alt simptom este ameeala. Ameeala
sperie cu mult mai mult dect cefaleea, cci d nesiguran n mers i
bolnavului i este fric s mai traverseze strada, s urce n tramvai; ea se
nsoete de o angoas, de o groaz extraordinar, nu c te vei lovi, ci c
vei cdea jos, cine tie unde, deci viitorul este sub ameninarea acestei
cderi. Urmeaz apoi o parazitare a tuturor analizatorilor: tulburri de
vedere, bineneles c bolnavul crede c are nevoie de ochelari ncepe
drama cu oftalmologii; bineneles c nu-l mulumete nici primul, nici
al doilea, unul i-a dat cu plus, altul cu minus, unul i-a potrivit lentilele
dar ochelarii sunt gata peste dou luni, se adaug cutarea unor ochelari
( nici vorb Zeiss) i cnd ajunge s-i aib, nu-i folosesc deoarece el
sufer de nevroz. Neurastenicii sunt o spaim i a ORL-itilor, datorit
descrierilor ciudate i care nu intr n schemele lor, urechea extern este
normal, sistemele de investigare sunt normale, i ei au totui de tratat
acufene nsoite de ameeli i o bogie semiologic a auzului tulburat.
Urmeaz apoi paresteziile care aparin neurologiei, adic sunt o nebunie
cu care vin ei, gndii la toat patologia neurologic de la boli degenerative la tumori etc., n orice caz: ameeli, membre reci, claudicaie
intermitent, scderea forei musculare. Este firesc s fie inegal pentru c
i fora noastr este inegal;dac explorm mai mult, putem obiectiva
oinegalitatei urmeaz apoi un capitol enorm de patologie psihosomatic.
Aici avem de mprit neurastenia cu toate specialitile medicale: n
ordinea tulburrilor este cardiologia, adic tulburrile precordiale,
palpitaiile, apoi dispneea desigur de efort dar i de repaos, care nu se
justific prin tulburri cardiologice obiective; descrierea tulburrilor
cardiace i respiratorii se face cu o masc de suferin, o masc neurastenic
a feei, bolnavii sunt uimii ce reci i impasibili suntem noi n fa suferinei.
Adic noi cum vedem masca aceea scriem Diazepam i ei sunt disperai.
Din aceasta am mai luat ne spun ei i vor s ne fac s nelegem c suferina
lor este real.
Urmeaz apoi patologia digestiv, adic cel mai frecvent aerogastria i
aerocolia i nu trebuie crezut c este ceva uor. Aerofagia determin sufocri
nocturne i bolnavul se crede un cardiac, bolnavii sunt rvii de multiplele
Psihogenii
389
regimuri date de interniti i nu mai tiu ce s mnnce, ajung s nu mai

mnnce i vor continua s slbeasc, s le scad energia pentru c se tem
de sfaturi contradictorii. La femeie este foarte frecvent patologia colecistic,
diskinezia biliar, nsoit de toate spaimele i anume pietre la ficat,
hepatit, se supun la toate explorrile care sunt riscate i riscante dar totui
le fac:tubaje, radiografii,etc.; sunt nite bolnavi foarte explorai. i ce este
pn la urm aceast patologie psihosomatic n care intr colita, diskinezia
biliar, preulcerul (manifestri de ulcer fr modificri radiologice), ce este
la urma urmei patologia funcional renal cu miciuni imperioase etc. i
ce este apoi patologia genital care nu are un factor organic dect toate
disfunciile, dezordinile i hai s le numim n limbaj neurologic o ataxie n
integrarea acestui analizator intern ntr-o funcie armonioas a
organismului. Adugai deci la acest parazitism conceptual care face s se
consume vagoane de medicamente n toat lumea, adugai simptomul
care agraveaz zilnic boala, adic insomnia, care are un crescendo, adic
bolnavul adoarme greu, se trezete devreme cu senzaia de oboseal i se
autotrateaz multe luni dup care orice ar lua i cum le-ar lua are insomnie,
poate fi o insomnie total. Vei spune: ei, i ce este insomnia? N-ar fi nimic
dac ar fi numai insomnie, noaptea agraveaz tririle noastre personale, i
vedem pe ceilali cum dorm, cum sforie, tim c a doua zi suntem luai ca
refcui, tim c n-o s putem face fa i deci noaptea aduce un spor de
anxietate i depresiune. i atunci ce facem? deschidem fereastra, ne
plimbm, ieim pe afar.
Tot n neurastenie se mai descriu i aa-numitele msuri de aprare.
Neurastenicul ncepe s se judece nainte de a veni la doctor i tie c a
fcut unele greeli. Atunci nchide telefonul, deci stric toate relaiile, nu
se mai poate duce pe la edine, bineneles c acolo se trage clopotul i se
ntreab ce este cu el, deci se stric i pe linie politic, ce ceart cu toate
rudele, pentru c din cauza lor nu se mai poate odihni i ncepe s ncerce
omenete s diminue zgomotul blocului, discutnd cu doamna de la etajul
3 i 5, deci se ceart cu toat scara i cu toat lumea, i cu vecinii; bineneles
c ncep s i ipe du-te de te trateaz, deci se petrece n aceast reacie
complex nu numai o suferin a lui i el ncepe s-i strice relaiile cu
restul lumii. Peste asta vine insuportabila idee c se face de rs n faa
nevestei sau invers. El e mort de obosit, nemaiputnd s aib o via sexual
aa cum trebuie. Exist o ntreag problematic legat de acest fapt, mai
accentuat evident la brbai. Se adaug capitolul ruperii relaiilor cu
proprii lui copii, se fac zgomotoi, ei i apar lui zpcii, dezordonai, nu
nva destul, notele de 6, 7 i se par mici, i se pare c rateaz i copiii;
atunci ia msuri i se duce la coal, unde se ceart i cu profesorul. Deci
vedei c pe toate le stric, toate le ncarc.
390
Neurastenia a fost descris mai ales n concepia neurologic ca o boal

a suprasolicitrii. Deci neurastenia s-ar datora muncii prea multe i uzurii
noastre. Legat de aceast idee se poate vedea la fiecare caz n parte
suprasolicitarea lui, tipul de munc, turele, norma prea mare, fizicul prea
mic (debilul fizic), apoi transportul cu toate problemele sale (naveta),
suprasolicitarea de acas, gospodria, copiii, cozile. Deci este ca un inventar
al existenei din care rezult c aceast cauzeste chiar existena noastr
grea, mizerabil. Dar de ce n aceleai condiii unii se mbolnvesc iar alii
nu, ba chiar prosper? Tocmai de aceea ideea suprasolicitrii nu este exact,
mai sunt i alte cauze. Se adaug i ali factori, pn nu de mult
desconsiderai i anume climatul de munc, climatul de respect, satisfacia
muncii, sentimentul de munc ordonat sau dezordonat, tensiunea
muncii, adic valul, atacul pn mine, toate condiionrile acestea
brutale i care de fapt nu in de tine. Apoi potriveala muncii, adic un
absolvent de liceu care trebuie s aib un serviciu nu se va simi bine dac
va fi pus la mtur i nu trebuie s credem c el este un ncrezut dac el se
revolta ci un ocat. Un conductor se poate neurasteniza dac de mai sus i
vin sarcini mari iar dedesubt este dezordine, adic tie c oamenii nu-l
ascult i nu poate executa planul. S-a mai numit boala managerial. Deci
anumite profesii sunt supuse unei presiuni de sus i de jos care pot duce la
neurastenizare n anumite condiii. Urmeaz apoi boala omului condus,
adic a subordonatului, mai ales dac este condus de un om care nu are
pregtirea necesar, care nu-i d sarcini clare, care nu-l lmurete ce are de
fcut i care se nfurie dac nu s-au executat sarcinile lui ncurcatre. Se mai
pot aduga i anumite obiceiuri proaste, ca lungimea edinelor fr obiect,
cu toat lumea care fumeaz acolo i se pleac dup 4-5 ore cu amrciunea
extraordinar fiindc nu se tie de ce s-a pierdut atta timp acolo. O alt
cauz de neurastenie este schimbarea modului fundamental de via, adic
a trebuit s trecem de la csua patriarhal, cu grdin, cu cldur de lemne,
la bloc, care presupune un alt mod de convieuire i civilizaie. Ori
eterogenitatea scrilor de la blocuri i disperarea c nu ai cu cine vorbi i
s te nelegi, ncercarea ta omeneasc de a stabili o relaie are ca efect exact
persecuia, l strneti pe cellalt, deci acest efect al prostiei poate s creeze
o condiie de neurastenizare. Alt factor ar fi eecul. Toate schemele noastre
sunt prevzute cu un risc de eec, n toate posturile este o concuren.
Toate avansrile sunt o concuren i deci printre puinii victorioi sunt o
categorie de oameni care trebuie s rateze, s se dea la o parte. Sunt zeci de
mii de tineri care trebuie s dea la facultate, deci exist eecul profesional.
Urmeaz apoi eecul cstoriei, cci cstoria a fost dintotdeauna supus
acestui fenomen. Se mai poate aduga un factor ce ine de epoca n care
trim, cu o bogie de evenimente negative; tot ce citim, tot ce aflm n
fiecare zi, trim la o tensiune i o vitez ca o accelerare crescnda a vieii.
Psihogenii
391
Prinii notri care au trit totui rzboaiele au avut o stabilitate mai mare
dect noi, exist deci un factor de generaie. Exist atitudini uimitoare i
epoca pe care o triete are cu totul alte trsturi dect acum 20 de ani.
Ne-am obinuit s nu mai vorbim de loc unul cu altul, nu ne mai mirm
c nu ne mai salutm, nu-i nimic dac cellalt nu ne mai vede, c suntem
refuzai, toate acestea cresc sentimentul de izolare i scad valoarea noastr
n faa lumii. Asta este n fond neurastenia, o profund nencredere n
noi nine.
Forme clinice dup simptomul predominant, sunt: anxioasa, depresiv,
cenestopat (Nevroza cenestopat e mai neplcut (mai vechi se numea
nevroz de organ), cu manifestri neurovegetative (s-a mai numit i nevroz
vegetativ). S-a vorbit de o minoris resistentiae a unei zone din corp la
fiecare om, fiecare face nevroza n alt parte. Rspunsul personal ine i
aici de o anamnez foarte atent; de ex. cei care au avut decese de inim n
familie se nevrozeaz pe cord, cei cu boli digestive se nevrozeaz pe digestiv
etc. Sunt i oameni susceptibili care cum aud de ceva, li se pare c i ei sunt
afectai n primul rnd la acel nivel.), polimorf, hipocondriac, cu
depersonalizare.
Diagnosticul pozitiv trebuie difereniat de sindroamele astenice care
pot debuta i menine uneori schizofrenia sau mai uor psihastenia sau
forma minor de depresie care este distimia.
II. Nevroza anxioas

Pe lng trepiedul clasic, accentueaz nc un simptom, anxietatea, adic
o ncordare, o ateptare dureroas, plictisit. Oricine a resimit n viaa lui
acest simptom. Este o trire neplcut asemntoare cu frica, att din punct
de vedere subiectiv ct i al rsunetului fiziologic. Frica are un obiect exterior i este proporional cu pericolul pe care l poate aduce vieii sau
bunstrii (este, deci, o reacie adecvat la un pericol exterior). Pe de alt
parte anxietatea nu este produs de un pericol extern sau este
disproportionat de mare fa de pericolul real. Al doilea simptom adugat
sunt micrile parazite, care reflect nelinitea interioar, care se exprim
n ambientalul cel mai apropiat al tu.
Frica avertizeaz asupra unui pericol extern, anxietatea asupra unui
pericol intern. Ct timp e o avertizare, fie i neplcut, e folositoare.
Pericolul exprimat prin anxietate este un impuls implicat ntr-un conflict
intrapsihic i inacceptabil pentru ego, un gnd refulat apropiat de contiin,
o anxietate semnal. Senzaia subiectiv de anxietate se poate ntinde de la
o ateptare ncordat, nespecific i difuz, pn la forma cea mai sever,
de panic. Anxietatea este nsoit de tulburri fiziologice ce includ:
tensiune muscular, nelinite, tremor, hiperhidroz, midriaz, tahicardie.
392
Dac mecanismele normale de aprare nu mai pot controla anxietatea, egoul

va folosi mecanisme patologice (de exemplu, refularea, raionalizarea, formarea
reacional, izolarea afectului, negarea, proiecia, identificarea proiectiv).
Combinaiile unor mecanisme de aprare patologice ce sunt utilizate n scopul
stpnirii anxietii vor da tipuri diferite de simptome, descrise n cadrul
grupului de nevroze. Alegerea aprrilor este, ntr-o oarecare msur, un
produs al structurii personalitii pacientului i, prin urmare, este determinat
de stadiul de dezvoltare psihosexual n care s-a produs fixarea sau din care
au derivat cele mai importante trsturi de caracter.
Tabel. Boli ce produc anxietate
BOLI CARDIO-VASCULARE
cardiopatia ischemic
tahicardia paroxistic
prolaps de valv mitral
BOLI PULMONARE
embolia pulmonar
hipoxia
astm
BPCO
BOLI ENDOCRINE I
METABOLICE
hipoglicemie
hipertiroidie
hipocalcemie sd.Cushing
porfirie
TUMORI
insulinom
carcinoid
feocromocitom
BOLI NEUROLOGICE
scleroza multipl
epilepsie de lob temporal
sd. psihoorganic de orice etiologie
sd. Menire
INFECII
TBC
bruceloza
TULBURRI LEGATE
DE UZUL DE SUBSTANE
PSIHOACTIVE
sd.de abstinen (alcool,

tranchilizante, hipnotice)
intoxicaia cu simpatomimetice
akatisia
cafeinism
sd. de restaurant chinezesc
(prin ingestie de glutamat)
Psihogenii
393
Anxietatea generalizat se simte de minim 6 luni n performanele

profesionale i colare, care dau anxietate, oboseal, tulburri de somn,
stare de ncordare corporal.
In nevroza depresiv gsim lipsa chefului de aciune, de activitate, de
via sau, bolnavii mai zic, nu are sens. Nevrozele depresive urmeaz
unui stres precipitant, care implic aproape ntotdeauna o pierdere.
Pierderea poate fi: o fiin drag (moartea unui membru al familiei,
desprire, cearta cu un prieten, etc.), o pierdere de bani sau valori materiale,
o pierdere de statut (omaj, scandal ce afecteaz poziia social, etc.).
Totui lipsa chefului de aciune nu nseamn inhibiie psihomotorie.
Nu este caracteristic nici nelinitea psihomotorie. Una din caracteristicile
nevrozei depresive fa de alte depresii este fluctuaia marcat a intensitii
depresiei. Nevrozele depresive sunt adesea descrise ca inconstante,
schimbtoare. Pacientul poate veni ntr-o stare de pesimism total, ntr-o
depresie profund iar peste cteva ore, angajat ntr-o activitate social,
poate fi bine dispus, rznd nsufleit. Aceasta se poate observa i n timpul
anamnezei. Pacientul exprim tristee i vinovie, cu mimic i ton
adecvate, ulterior, vorbind de ceva plcut, se poate lumina i pare pe moment s uite de toate tulburrile. Dar brusc i amintete de ele i recade n
suferin. Aceste schimbri brute de dispoziie pot fi greit interpretate i
suferina poate fi minimalizat, existnd un risc de suicid i n aceast
form de depresie.
Adesea istoricul poate arta o pierdere semnificativ n copilrie, fa
de care existau sentimente ambivalente. Elementul ostil fa de acea
persoan, combinat posibil cu gndirea magic a copilului (gndirea magic
a copilului de a fi dorit moartea cuiva i acesta s se fi ntmplat), poate
conduce la vinovie. Sentimentele sunt refulate eficient, dar rmn o surs
de conflict psihic i sunt reactivate de alte pierderi din viaa adult.
Nevroza polimorf mbin simptome ale mai multor forme clinice de
nevroz, n diferite proporii i combinaii.
Nevroza cu depersonalizare este interesant pentru confuzia cu debutul
schizofreniei. E vorba de un sentiment de nstrinare, de oboseal (nu-mi
mai simt picioarele), impresia c se ntmpl ceva ru cu tine, nu mai tii ce
reacii va avea corpul tu. E o panic, o spaim de moarte, n care intri prin
depersonalizare. Aceste triri de nstrinare, de stranietate pot apare uneori
i la sntoi. Experiene frecvente sau prelungite de acest tip pot fi o
manifestare de nevroz.
Nevroza hipocondriac pe senzaiile cenestopate se grefeaz supoziia
mai exact a unei boli, de obicei mai periculoas. Ideile nu ating un nivel
delirant, dar pot avea trsturi obsesive. Sunt frecvente dispoziia
394
depresiv, anxietatea, trsturi obsesiv-compulsive. n general, pacienii

nu accept ideea c ce au ei e o tulburare psihiatric. S-a vorbit despre
pacieni ca posibil crescui n case unde exist o ngrijorare excesiv privind
bolile sau unde exist prea puin cldur printeasc, cu excepia
momentelor cnd copilul era bolnav. Pacientul poate s nu fie capabil s-i
exprime tririle n alt modalitate dect n termeni somatici.
Hipocondriacul e un nevrotic redutabil pentru psihiatru, pentru c caut
s-l descurajeze i pe acesta. S-a vorbit chiar despre fuga n boal. Sunt
nevrotici crora nu le place cnd dup ce-i asculi le spui c n-au nimic, ei
vor o examinare obiectiv, dar i implicarea c se va face ceva pentru
ameliorare. Este o interpretare nefavorabil a simptomelor.
n tulburarea dismorfic exist un defect imaginar al corpului sau, mai
frecvent, al feei. n istoric gsim numeroase consultaii la medici de diferite
specialiti medicale, dar mai ales dermatologi i chirurgi plasticieni. Se
ntlnesc concomitent simptome depresive i obsesiv-compulsive. Trebuie
eliminate, prin evaluare, depresia major i schizofrenia. Dac simptomul
este de intensitate delirant, atunci este vorba despre o tulburare delirant,
subtip somatic, care poate rspunde la medicaia antipsihotic.
Nevroza obsesivo-fobic, descris de Pierre Janet, const n trepiedul:
anxietate de fond, i pe ea obsesiile i fobiile. Aici tulburrile nu sunt fizice
i psihice ca n neurastenie, ci exclusiv psihice. Se cheam de aceea
psihastenie (denumirea sub care a descris-o Janet). Sunt persoane
vulnerabile, nesigure de sine, mai fricoase, nite iepuri de familie. Dup
ciocniri sau stresuri ambigui (ca de exemplu, boli, mucturi etc.), pe lng
nelinite adaug obsesia (a morii, eecului), reprezentri negative, greu
de suportat, care epuizeaz prin repetiie absurd (de care e foarte contient,
dar de care nu poate scpa), i de care nu scap dect n somn, de aceea ia
multe pastile, se mbat, s doarm i s uite.
Nevroza fobic. Fobiile, sau frica patologic de ceva, sunt foarte variate,
cu denumiri pitoreti. Cele mai frecvente sunt: agorafobia fobia de spaii
(nu mai merge singur, nu mai poate iei singur pe strad, nu pot traversa,
nu pot lua un mijloc de transport, trenul, avionul, metroul etc.),
claustrofobie nu pot rmne singuri n cas sau n spaii nchise (frecvent
liftul). Sau fobii de animale, de boli (mai ales cancer, SIDA, sifilis), de moarte
(este enorm).
In fobie se produce o deplasare de pe obiectul sau situaia implicate n
conflictul intrapsihic pe alt tip de obiect sau situaie, care produce apoi teama.
Este un compromis nevrotic. Pacientul substituie anxietii o fric cu obiect.
Aceasta nu produce un confort total, dar este un obiect ce poate fi evitat i
prin aceasta pacientul este scutit de anxietate i disconfort, cu excepia
situaiilor n care ntlnete sau ateapt s se ntlneasc cu obiectul fobic.
Uneori fobia apare dup un eveniment traumatic concret (exogen).
Psihogenii
395
Obiectul fobic este de obicei inofensiv. Dac este ceva potenial periculos,
frica este disproporionat fa de pericol. Cu toate c obiectul fobic
simbolizeaz de obicei conflictul subiacent sau ceva legat de el, nu
ntotdeauna se poate afla conflictul prin cunoaterea obiectului, cci sensul
simbolurilor poate fi influenat de experienele personale, asocieri
emoionale, influene culturale. Doi pacieni cu obiect fobic identic pot avea
dou conflicte total diferite.
Fobiile clinice variaz ca grad de disconfort i de tulburare a activitii,
putnd n anumite situaii s interfere cu ocupaia i modul de via.
Agorafobia este neplcerea de a strbate spaii deschise, de a traversa
piee, de a sta pe balcoane, frica de aglomeraii n metrou, etc.
Nevroza de panic poate surveni un moment de panic, de angoas, de
fric de moarte, cu manifestri vegetative ascuite care te pot face s crezi
c ai fcut ceva obiectiv (de ex. o tahicardie paroxistic supraventricular,
infarct, care pot fi de fapt efectele panicii), i atunci la stres devii ngrozit,
te agii ca s nu mori. Se produce uneori n timpul nopii, cnd te trezete
i d impresia c eti dup un comar, dar i ziua, sau se poate ntmpla n
condiii fobogene (tunel, lift sau alte locuri sau situaii cnd nu ar putea fi
ajutat). Asta arat importana, legtura sufleteasc de groaza de moarte.
Atacul de panic se concretizeaz printr-o stare de ru, cu manifestri
vegetative puternice, palpitaii, transpiraii, fric de moarte. Dureaz cteva
minute i las frica de a nu se mai repeta. Supoziiile de infarct se exclud
prin examen clinic i ECG.
Nevroza obsesiv-compulsiv (NOC) d chinurile unor obsesii de care nu
poi scpa dect prin anumite compulsii i ritualuri.
NOC reprezint o cale prin care anxietatea difuz este transformat n
alt simptom. O idee obsesiv este un gnd recurent, nedorit i care nu
poate fi exclus voluntar din contiin. O compulsie este un impuls recurent
irezistibil de a aciona ntr-un anume fel. Este ideea obsesiv n aciune.
Ideea obsesiv poate fi un gnd unic, un vers de poezie, pe care pacientul
nu se poate opri s-l spun, o njurtur care vine n minte permanent
oricnd sau n situaii n care ar fi total inadecvat, de exemplu ntr-o
biseric sau la o ntrunire). Alt tip e reprezentat de imaginaia obsesiv, n
care exist gnduri stereotipe i repetitive, ce nu duc la nici o concluzie, pe
o tem ce poate fi o persoan, o problem personal sau chiar un subiect
fobic. O variant a acestuia este constituit de ndoial sau nehotrrea,
ezitarea obsesional, n care subiectul se gndete la o decizie sau alegere,
fr a fi capabil s ajung la o concluzie. Aceasta poate privi ceva important, de exemplu schimbarea locului de munc sau ceva minor, de exemplu
alegerea unei cravate.
396
Gndurile i ruminaia obsesive trebuie difereniate de gnduri sau

preocupri repetitive. Nu este att de important frecvena cu care apare
gndul sau ct timp se insist asupra lui. Un gnd obsesional este nedorit i
suprtor. Gndul unui tnr la fete, chiar dac l preocup mult i i ocup
mult timp gndirea, poate fi o ruminaie, dar nu este obsesiv. De asemenea,
nu toate gndurile suprtoare sunt obsesive; cineva poate fi ngrijorat de
situaia lui material, de o surs de frustrare n via, etc. Nu este obsesiv,
dac persoana poate, cnd este cazul, s ndeprteze i s se concentreze pe
altceva. Dac gndul este ridicol, ciudat, pacientul i d seama de
absurditatea lui. Aceasta poate ajuta la diferenierea de ideile delirante.
O obsesie de inhibiie este un gnd sau o fric recurente, c cineva ar
putea s fac ceva ce nu dorete s fac (de obicei frica de a nu face ceva
ru cuiva din familie). De exemplu, un individ poate avea gndul obsesiv
c ar putea sri de pe o nlime. Aparent, reacia lui fa de nlime
seamn cu o fobie, dar nu este o fric de nlime ci este speriat c ar
putea avea impulsul s sar. Pacientul cu obsesia de inhibiie nu vrea s
fac de fapt lucrul la care se gndete. Ele nu sunt trecute n aciune, dar
este nevoie s fie difereniate de alte frici de a face ru. Cineva care vrea s
fac ru, motivat sau nu pentru aceasta, i cruia i este fric de o posibil
lips de control al impulsului, prezint o problem diferit. De asemenea,
e altceva cnd pacientul este contient c a avut perioade de confuzie sau
amnezie, sau explozii de mnie i i este team c ar putea face ru ntr-un
asemenea moment.
O compulsie poate lua forma unui act unic, pe care pacientul simte
nevoia s-l fac (de exemplu, s calce pe crpturile din trotuar), sau o
serie de acte (o anumit aezare a obiectelor n camer, un anumit
aranjament al lucrurilor). O serie de asemenea acte poart denumirea de
ritual compulsiv. Acestea trebuie difereniate de ritualurile religioase de
exemplu, care sunt cu scop, cu sens, determinate cultural i se fac voluntar.
Compulsiile pot fi asociate cu obsesiile. De exemplu, splatul pe mini
compulsiv este adesea asociat cu frica i gndul obsesiv de murdrie i
microbi. Tot compulsie este cnd cineva face un lucru, apoi l reface i l
verific de nenumrate ori (de exemplu, nchide gazul i verific apoi de
multe ori). Mncatul compulsiv poate fi la origineaunor obeziti, unele
cazuri de alcoolism i dependen de substane.Actele compulsive sunt
relativ inofensive dar unele pot duce la urmri nedorite, de exemplu,
piromania, cleptomania, etc. Exist diferite probleme n ceea ce privete
evaluarea, cci nu toi pacienii care dau vina pe impulsuri irezistibile de a
face ceva sunt compulsivi.
In cazul actelor, ritualurilor obsesive, a nevoii de verificare permanent,
nu vrea s acioneze dar trebuie s acioneze. Dac este mpiedicat s o
Psihogenii
397
fac, simte o anxietate extrem. Compulsiile nu fac plcere i sunt

recunoscute ca inadecvate i dezadaptative.
In trecerea anxietii i conflictului fundamental al pacientului n obsesie
i compulsie, un rol important este jucat de mecanismele de deplasare,
simbolizare, condensare i uneori formare reacional i izolare. La muli
pacieni cu NOC se observ influena stadiului anal de dezvoltare
psihosexual. Prin urmare, conflictele subiacente sunt adesea legate de triri
privind autoritatea i controlul extern, impulsuri ostile sadice sau la probleme
legate de curenie i ordine. De obicei exist probleme n ceea ce privete
generozitatea/zgrcenia, administrarea banilor, relaiile cu autoritile,
preocupri legate de tranzitul intestinal, acuze de diaree sau constipaie.
Pacienii obsesivi tind s arate o rezisten pasiv n timpul interviului
clinic, chiar dac au nevoie de ajutor. Este un resentiment fa de autoritate,
reprezentat de doctor, sentimentul de posesiune asupra propriilor gnduri
pe care le mprtete cu zgrcenie.
NOC este una din cele mai grave forme de nevroz, cu prognosticul cel
mai prost.
Nevroza motorie pe fondul neurasteniei survin manifestri neurologice:
ticuri, crampe (crampa scriitorului, torticolis spasmodic, blbial .a.). Ele
cer excluderea unei afeciuni neurologice organice. Nu se poate rspunde
exact de ce unii fac neurastenie, alii nevroz motorie (mixt). Se pare c
cei cu nevroz motorie ar avea o leziune cerebral minim (MBD minimal brain damage), care s-ar putea obiectiva prin EEG, i care ar arta o
encefalopatie minor (minim) cu includerea unor centrii motori mai fragili.
Sunt foarte rezistente, ngrozitor de tratat. Cer, pe lng tratamentul
nevrozelor, o art deosebit n mnuirea tranchilizantelor sau
neurolepticelor n doze mici. Sunt tratai la diferite specialiti, ca ORL,
neurologie, reumatologie. Se produce frecvent la instrumentiti, scriitori,
crendu-le serioase probleme.
Nevrozele ocupaionale, de tipul crampei scriitorului, nu se ncadreaz
ntotdeauna la nevroze isterice (nevroz de conversie).
Criza de panic (atacul de panic). Este o anxietate subit, care tipic survine
n cursul nopii fr motive inteligibile. Subiectul se trezete din somn cu
senzaia de sufocare, cu frica c a fcut o boal grav i va muri. Alerteaz
partenerul, Salvarea i cere ajutor. E chiar agitat, se mic foarte mult (n
contrast cu cel care face un infarct care e imobil de durere).Administrarea
unui sedativ injectabil, cu sugestia psihoterapeutic cupeaz accesul dar
rmne frica repetrii lui aa c subiectul urmeaz s se supun unor
explorri cardiace care s duc la excluderea unei afeciuni organice i s
rmn cu tratamentul psihiatric.Crizele repetate intr la rubrica tulburare
398
de panic. Acestea se pot nsoi de agorafobie, adic de fobia traversrii

spaiilor largi ca i de claustrofobie (adic anxietatea n spaii mici
singurtate, lift).Agorafobia poate s existe i fr panic, ca un disconfort
la traversare.
Tulburarea de stres acut. Este o stare emoional care urmeaz unei
informaii negative, neplcute, unei suprri, unei nerealizri, unui conflict de circulaie, unui proces i care se rezolv n scurt timp. Dac trauma
e puternic i dureaz (cum e cazul rzboiului) subiecii participani pot
face dup o tulburare de stres posttraumatic durabil, polimorf i nu
rareori invalidant. Subiecii nu se mai pot adapta la realitatea
nconjurtoare dei sunt ajutai material s o fac, nu i mai gsesc rostul
vieii pe care l-au avut anterior. survine dup un oc, care d aceeai stare
la reamintirea accidentului, n anumite vise, care d o indiferen la
activitile obinuite, dismnezia traumei, pesimism, insomnie, iritabilitate,
dificulti de concentrare. Tulburarea apare imediat dup evenimentul traumatic sau este ntrziat (dup 6 luni sau mai mult). Simptomele nu au
fost prezente nainte de traum. Dac pacientul este expus la situaii care
seamn cu sau simbolizeaz trauma iniial, simptomele se agraveaz.
Este o entitate la mod n psihiatria american, n care sunt incluse i
alte psihogenii.
III. Tulburri somatoforme

1. Tulburarea de somatizare
Este o durere cronic, ntr-o parte a corpului, pe care subiectul o are de
muli ani, chiar nainte de 30 de ani i care a fost tratat cu variate
medicamente i diferite specialiti medicale, fr rezultat. Se poate
confunda cu tulburarea cenestopat cronic.
2. Tulburarea somatoform
n care diverse cenestopatii au un trecut recent.
Nevroza isteric e legat n primul rnd de numele lui Charcot. Clasic e
vorba de o serie de crize nervoase polimorfe, care exprim o pierdere a
controlului emoional n condiii de stres obinuit, dar stresul nu e obinuit
pentru toi, i atunci se produce o ncrcare, o ateptare, apoi o descrcare
emoional care poate duce pn la lein, ntreruperea strii de contien,
modificarea performanelor. Manifestarea actual nu e cea clasic, ci crizele
de nervi la contrarieti, la frustrri (acas, serviciu, la miting etc.). Nici o
nevroz nu a fost att de studiat i nc nu e neleas. S-a vorbit de o
personalitate isteric, care e demonstrativ, teatral, vanitoas, care-i simte
gloria numai n dominarea i admiraia celorlali. Aceast personalitate
Psihogenii
399
nu e obligatoriu s fac crize. n situaii de conflict ns, omul i pierde

controlul emoional i trntete o criz de nervi care poart o pecete n
general personal i se repet cam n acelai fel. Formele sunt cu manifestare
psihic i cu manifestare corporal (neurologic, visceral). Manifestrile
sunt foarte derutante. Crizele pot imita orice boal.
Tulburrile isterice, dup DSM IV TR, se mpart n somatoforme i
disociative. Cele somatoforme sunt acuze somatice inexplicabile organic,
care dureaz de maxim 6 luni. Dac sunt vechi, adic ncep nainte de
30 de ani, se mai numesc i sindromul Briquet i se exprim printr-o
combinaie polisimptomatic de durere i tulburri gastrointestinale,
sexuale i pseudoneurologice.
3. Tulburarea conversiv
Tablourile conversive afecteaz motilitatea voluntar i tablourile senzitive,
sugernd o tulburare neurologic, dup un conflict psihologic. Mecanismul
conversiei permite conflictelor s fie reprezentate ca simptome somatice, ce
implic pri ale corpului inervate de nervi senzitivi i motori. Aceasta duce
la micorarea sau dispariia anxietii. Simptomul simbolizeaz de obicei
conflictul sau impulsul inacceptabil i este legat temporar de un stresor
psihosocial. Beneficiul primar este dat prin faptul c simptomul este legat de
prevenirea sau inhibarea punerii n aplicare a impulsului sau de constituirea
unui compromis al conflictului intern. Alturi de simptomul conversiv, se
pot constat alte trsturi i simptome caracteristice. Exist probleme sexuale,
ce pot cuprinde frigiditatea, dispareunia. Pacienii cu simptome conversive
rareori pot spune c au o adaptare sexual satisfctoare, normal.
Simptomele conversive i deficitul pe care l produc sunt tratate cu o atitudine
ce pare mai curnd indiferent (la blle indiffernce). Tendina de a folosi
mecanismele disociative este cel mai adesea remarcat n comportamentul
seductor, fr contientizarea implicaiilor acestui fel de a fi. Se observ
sugestibilitatea i o tendin la atragerea ateniei, nu doar prin prezen
simptomului conversiv. Beneficiul secundar se refer la avantajele pe care le
obine pacientul prin rolul de bolnav. Avantajele pot include atenia din partea
anturajului, eliberarea de unele sarcini sau ndatoriri sau uneori de
recompens. Beneficiul secundar nu face parte din cauzele bolii, aprnd
dup instalarea ei, i poate constitui un motiv pentru a rmne bolnav. Poate
duce uneori la o utilizare mai mult sau mai puin contient a simptomelor
ntr-o modalitate ce sugereaz simularea.
4. Tulburarea algic
Se izoleaz cnd simptomul se limiteaz strict la durere, altfel se include n tulburrile somatoforme sau somatizare.
400
5. Hipocondria
Adaug fenomenelor perceptuale interpretarea i credina bolnavului
ntr-o boal organic grav. Bineneles schimb doctorul i ncearc toate
medicamentele.
6. Tulburarea dismorfic corporal

E legat de ideea de modificare i urire care trebuie difereniat de
debutul dismorfic de schizofrenie.
IV. Tulburrile disociative

Se refer la o tulburare de contiin care se exprim prin amnezie
specific dup o traum psihic, ori printr-o fug, personalitate multipl
sau fenomene de depersonalizare.
Disocierea a fost menionat ca unul din mecanismele ce apar la pacienii
cu tulburare conversiv. n tulburarea disociativ disocierea este mecanismul
principal i este folosit pentru a face fa unei anxieti intense. Poriuni de
ego sunt scindate de cmpul contiinei. Reaciile disociative majore sunt
relativ rare. Disocierea nu trebuie confundat cu disocierea (Spaltung) din
schizofrenie, n care fragmentarea eului este de un grad mai mare dect n
isterie, unde egoul este mprit n blocuri mai mari.
n DSM IV TR, aceste tulburri iau forma amneziei disociative (care
este n general tematic i inteligibil), e reversibil n general; fuga
disociativ (care survine dup un conflict, nu are o int precis i e
reversibil dup cteva zile), tulburarea de identitate disociativ cu
manifestri de dedublare i eu-uri multiple (entitate rar i contestat, dar
care poate exista voluntar la un actor care joac mai multe roluri ntr-o
sptmn) i tulburarea de depersonalizare, cu impresia de schimbare
global, reversibil dar uneori cu intrare n schizofrenie.
Nevrozele nici nu pot fi nelese fr psihopatii. Americanii azi dau
punctaje pentru fiecare cauz a nevrozei. E bine s accentum patologia
de omaj i faptul c bolnavii dup 40 de ani nu mai gsesc de lucru i
trebuie s se pensioneze precoce ca s poat s supravieuiasc. Aici
patologia propriu-zis se amestec cu malingering, factice, tulburri de
adaptare i duc la pensie. Dup aceea urmeaz o patologie de verificare a
pensiei, neexistnd structuri de readaptare i perspective de rentoarcere
la munc. Aa se explic c numrul pensionarilor este dublu fa de cei
activi. n psihoterapie ar fi de urmrit importana pstrrii serviciului, nu
pensionarea.
Psihogenii
401
Tratament
In contrast cu psihozele unde chimioterapia este prevalent fa de
psihoterapie, n nevroze situaia este invers, n sensul c psihoterapia
prevaleaz fa de chimioterapie. De aceea noiunea psihanalitic de transfer este esenial. Ea se refer de fapt la ncrederea contient i incontient
pe care o are pacientul fa de terapeut i la contratransfer, adic atitudinea
pozitiv sau negativ a terapeutului fa de pacient.
Legturile terapeutului cu nevroticii sunt durabile i variabile,
ajungndu-se la imposibilitatea separrii sau la conflicte amoroase.
Psihoterapia const n ntrirea ego-ului, a contiinei de sine, n creterea
capacitii de stpnire emoional i n minimalizarea factorilor de stres.
Se recomand meninerea unei activiti moderate, n paralel cu
tratamentul, sau n cazuri mai severe ntreruperea activitii i odihn
activ. n toate se poate grei, de pild, dac se recomand o cltorie la
munte, fr sprijinul psihoterapic poate duce la efectul invers. Se cultiv
confesiunea, de aceea nu toi psihiatrii sunt api pentru aceasta, nu au
rbdarea, i ajung s nu mai suporte nevroticii.
Nevroticii cred n miracole, de aceea medicin alternativ triete pe
spinarea lor. Toate specialitile medicale trateaz i nevrotici, pe unii cu
succes.
Nevrotici sunt sensibili la apropierea de cultele religioase, nevroz fiind
o condiie i un moment privilegiat pentru o revelaie teologic.
Terapia medicamentoas este n principal anxiolitic i nu neuroleptic,
hipnotic i antidepresiv. Nevroticii sunt mari amatori de tonice nervoase
(vitaminele, mineralele, calciul, magneziul, fierul), de asemenea apreciaz
fizioterapiile, masajele.
Tratamentul nevrozelor
Tratamentul anxietii presupune aciunea pe simptome psihice,
somatice sau un amestec al celor dou. Tulburrile au tendina de cronicitate
iar tratamentul adesea d doar rezultate pariale. BZD sunt cele mai utilizate
psihotrope i ofer o ameliorarea rapid a simptomatologiei. Pe lng
folosirea terapeutic au dezavantajul c majoritatea dau dependen i de
aceea trebuie limitate n timp, limitate ca doz i schimbate periodic. BZD
poteneaz hipnoticele, deci se pot asocia cu acestea i sunt asociate i n
medicaia neuroleptic a psihozelor ca i a epilepsiei.
Dispunem pe lng BZD de linii noi de anxiolitice, cum ar fi buspirona
(Stresigal, Spitomin) care este un psihotrop special i alprazolamul, nrudit
cu BZD, care d cea mai mare dependen. Se pare c dependena este
legat de timpul de njumtire, n sensul c cu ct este mai scurt, riscul e
402
mai mare. Evitarea anxietii de rebound dintre doze n cazul

alprazolamului se realizeaz prin administrarea fracionat, de 3 4 ori pe
zi, a medicamentului. O alt grij trebuie avut pentru efectul sedativ
hipnotic, mai ales la conductorii auto (sedare diurn, scderea reflexelor).
Utilizarea ISRS n tulburrile de anxietate presupune o doz de start la
a dozei de start din depresii, cu titrarea lent pn la nivelul dozelor
antidepresive. Se poate remarca o agravare iniial a anxietii. Rspunsul
de obicei apare cam dup 6 sptmni, iar dozele uneori sunt mai mari
chiar dect cele necesare n tratamentele antidepresive.
Necesit pe lng medicaie i psihoterapie individual care poate
aciona sinergic pe circuitele implicate n mecanismele anxietii. n
concluzie, tratamentul nevrozei anxioase cere combinarea anxioliticelor,
antidepresivelor i hipnoticelor dup specificul simptomatic al fiecrui caz
i dup evoluia cazului. n tratamentele cronice, cnd se ajunge la
obinuin, sunt necesare retragerea temporar i treptat a anxioliticului.
Nevroticului trebuie s i se prezinte un program terapeutic, adic s
plece cu o schem pe care s o respecte cu sfinenie.
V. Tulburri ale conduitelor alimentare

Tulburrile conduitei alimentare din punct de vedere semiologic se pot
clasifica n dou categorii principale, dup cum perturbarea se face prin
lips sau prin exces. Diminuarea se poate pune n legtur cu o pierdere
a apetitului (anorexie) sau o restricie voluntar (sitiofobie); n al doilea
caz, creterea aportului (hiperfagie) se face cu ocazia mesei sau ntre mese,
regulat sau paroxistic, n legtur sau nu cu o senzaie de foame. Modificrile ponderale nsoesc adesea, dar nu ntotdeauna, tulburrile alimentare.
Pe lng perturbrile cantitative, exist perturbri calitative care privesc
senzaia de sete i ingestia de buturi (potomania, dipsomania), presupun
o dependen patologic fa de alcool/alte toxice fr valoare alimentar
sau pofta de substane nonnutritive (pica).
Tulburrile de alimentaie ca entiti nosologice sunt definite printr-o
preocupare excesiv cu greutatea sau aspectul corporal nsoite de ingestie
alimentar inadecvat, neregulat sau haotic. Tulburarea n sine sau
trsturile de nucleu asociate duc la o afectare semnificativ clinic a sntii
somatice sau a funcionrii psihosociale. A patra ediie a DSM include trei
tulburri de alimentaie anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) i
tulburarea de alimentaie nespecificat (EDNOS) echivalentul
tulburrilor de alimentaie atipice. O variant a EDNOS binge eating
(BED) a fost inclus ca diagnostic n studiu. Chiar dac anorexia nervosa
i bulimia nervosa sunt exemplele clasice, totui cea mai frecvent form
Psihogenii
403
de tulburare de alimentaie este mncatul excesiv, cauz de deces pentru

cel puin 300.000 de mori anual la aduli din cauza obezitii, dislipidemiei,
cancerului i inactivitii fizice. Prevalena obezitii la adolesceni a crescut
cu mai mult de 75% n ultimele trei decenii.
AN i BN prezint o psihopatologie aparte care esenial este identic la
femei i brbai supraevaluarea formei i greutii corporale. Dac
majoritatea dintre noi ne evalum pe baza performanei pe care o
demonstrm n variate domenii ca munca, legturile interpersonale,
sportul, etc. pacienii cu AN sau BN se judec n mare parte sau exclusiv
n termenii formei i greutii corporale i a capacitii lor de a le controla.
Celelalte trsturi ale acestor tulburri par secundare acestei psihopatologii.
n ciuda progreselor nregistrate n tratament i cercetare, pacienii cu
tulburri de alimentaie reprezint cazuri foarte dificil de tratat, fiind
sindroame complexe care cel mai probabil sunt determinate i susinute
de interaciunea dintre vulnerabilitatea individual biologic i psihologic
i factorii de mediu. n prezent, aceste tulburri sunt socotite ca probleme
ce in de neurotiinele comportamentale. Noul punct de vedere integreaz
vulnerabilitile genetic i de gen, nvarea i un sistem neural coerent
compus din elemente de feedback periferic, integrarea central a acestora
care utilizeaz amine, peptide i steroizi. Se tiu puine despre fenomenele
psihobiologicede foame, saietate, gust i comportament alimentar n aceste
tulburri. Mecanismele biologice care influeneaz comportamentul
alimentar, foamea i saietatea afecteaz de asemenea dispoziia, nivelul
de activitate i starea cognitiv, funcii afectate n AN i BN. Multe dintre
modificrile biologice prezente n AN i BN reflect starea nutriional a
pacientului i se remit la refacerea greutii, ncetarea deviaiilor alimentare,
revenirea la diet normal. Probleme serioase sunt reprezentate de
cronicitate i ratele de recidiv.
Epidemiologia i evoluia tulburrilor de alimentaie

Una dintre problemele majore n evaluarea ratelor de inciden a
tulburrilor de alimentaie este modificarea criteriilor de-a lungul ultimilor
trei decenii. O cercetare privind comportamentele cu risc la tineri n 1997
condus de Centrul de prevenie i control al mbolnvirilor din Statele
Unite a gsit c 30.4% din studeni ineau o diet, 4.9% utilizau pastile de
slbit iar 4.5% i induceau voma dup mese sau utilizau laxative pentru a
pierde din greutate.
AN i BN predomin n societile de tip occidental, mai ales la rasa
alb. Prevalena AN n SUA este de 0.5 1% din adolesceni (0,28 % n
Europa). Exist un patern bimodal de debut, cu vrfuri la vrsta de 13 14 ani
i mai trziu la 17 18 ani. La adolesceni tulburarea se observ aproape
404
exclusiv la femei (90%-95% dintre cazuri). Incidena AN la 100.000 pe an

este de 19 la femei fa de 2 la brbai. Prevalena BN e de aproximativ 1 3%
din adolescente i pn la 10% din femeile din colegii.Incidena BN la 100.000
pe an este de 29 la femei fa de 1 la brbai. Vrful de debut este la vrste
ntre 13 i 20 de ani. S-a observat c o treime din femeile cu diabet dependent de insulin sufereau de o tulburare de alimentaie i i restricionau
doza de insulin pentru a evita creterea ponderal. La acest tip de pacieni
se dezvoltau rapid complicaiile microvasculare, n special retinopatia (84%
dintre femeile cu diabet care au tulburare de alimentaie vor face retinopatia
dup 4 ani). Aproximativ 2% din aduli ntrunesc criteriile de BED. Sunt
documentate cazuri de AN i BN i la brbai. n loturile clinice raportul
brbai/femei erau ntre 1:10 i 1:20. Datele epidemiologice arat c
aproximativ 40% dintre subiecii cu BED sunt brbai.
Studiile sugereaz o cretere global a tulburrilor de alimentaie n ultimii
50 de ani. Evoluia este heterogen. Proporia rezultatelor de evaluare a
prognosticelor depinde de vrsta grupului i de tratament. Sunt frecvente
aspecte reziduale. AN este asociat cu o rat de mortalitate crescut.
Se pare c pacienii cu tulburri de alimentaie tind s migreze ntre
categoriile diagnostice ale AN, BN i cele atipice. Se pare c e vorba de
mecanisme comune i n egal msur distincte de alte tulburri, deoarece
tulburrile de alimentaie nu evolueaz spre alte tipuri de condiii.
Factori de risc i corelate ale tulburrii de alimentaie

Odat ce nu sunt cunoscute cauzele specifice de producere a AN i BN,
conceptele moderne ncearc realizarea unor modele multidimensionale.
Comportamentele i influenele care antedateaztulburrile pot fi mprite
n factori de vulnerabilitate biologic, factori de predispoziie psihologic
i influenele societii. Dup declanarea tulburrii, devin importani
diferii factori de ntrire psihologic i fiziologic a comportamentelor
alimentare dereglate.
Factori de risc psihologici/psihiatrici. Primele teorii psihologice au
pus accentul pe mecanismele fobice ar fi un rspuns de evitarea fobic
fa de mncare, efect al tensiunilor sociale i sexuale generate de
modificrile somatice din timpul pubertii, explicaiile psihodinamice
indicau fantezii de impregnare oral, relaii de seducie, dependente cu
tai pasivi, afectuoi i vinovia fa de agresivitatea fa de mam
perceput ambivalent. Ulterior s-a teoretizat un defect de dezvoltare
cognitiv i perceptiv cu tulburri ale imaginii corporale, de percepie
i un sentiment de ineficacitate. Dintre trsturile de personalitate descrise
se noteaz gndire obsesional, rigid, introversie social, nesiguran
interpersonal accentuat, minimizarea afectului, conformitatea excesiv,
Psihogenii
405
tipizarea/organizarea comportamentelor. Un factor de risc pentru AN

tip restrictiv este considerat personalitatea obsesional, perfecionist.
Aceti pacieni au adesea o lips a experienelor de copilrie care s
stimuleze independena personal.
n mai multe studii, Fairburn a ncercat s delimiteze factori de risc
specifici dezvoltrii BN fa de cei asociai n general cu tulburrile
psihiatrice. S-au gsit mai muli factori ce ar predispune indivizii la
dezvoltarea unei tulburri psihiatrice dar puini au fost specifici
dezvoltrii tulburrii de alimentaie (ex. istoric al obezitii parentale,
alcoolism, expectaii parentale nalte, contact parental sczut, obezitate
n copilrie, evaluare de sine negativ). Se mai indic pubertatea timpurie,
BMI nalt, instalarea timpurie a postitului, insatisfacia legat de corp,
probleme de reglare a afectului, depresia i tulburarea de control al
impulsului. Factori de risc semnificativi dar nespecifici par maltratarea
i abuzul sexual, de trei ori mai frecvente la aceste cazuri. Prezena
factorilor de risc nespecifici, dac se combin cu caracteristici care
predispun un individ la diet i preocupri legate de greutatea corporal,
poate fi important n etiologia BN. Factorii de risc sunt prezeni nainte
de debut i cresc riscul instalrii tulburrii, ali factori pot precipita
tulburarea, pot amplifica severitatea strii sau o ntrein. Factori de
interaciune din familie mai mare ostilitate, relaii haotice, sentimente
de izolare, deficite semnificative n cretere (nurturing) i empatie fa
de familii martor. Prinii fetelor cu AN au comunicat mesaje cu sensuri
antitetice. Adesea afectuoi, au inhibat independena ei.
Studii genetice familiale. Studiile pe familiile celor cu AN au artat o
tendin la transmiterea familial a tulburrii, o predispoziie familial;
surorile pacientelor cu AN au prezentat ntr-un studiu un risc de 6.6 % de
dezvoltare a tulburrii. Alte studii au artat o rat de concordan pentru
AN de 55 66% la gemenii monozigoi fa de 0 5% pentru cei dizigoi.
Concordana pentru BN a fost 35% la monozigoi fa de 30% la dizigoi.
Lilenfeld et al. a raportat c aproximativ din variana n dezvoltarea AN
i BN poate fi atribuit influenelor genetice. Exist date c rudele de gradul
1 ale subiecilor cu tulburri de alimentaie au rate mai mari de tulburri
de alimentaie i alte tulburri psihiatrice, n special tulburri de dispoziie,
de uz de substane, anxietate sau personalitate. Din cauza comorbiditii
importante ntre tulburrile de alimentaie i alte tulburri impulsive, mai
ales uz de substane, are probabil existena unor factori familiali
transmisibili care contribuie la coexistena tulburrilor respective. Un
studiu a prezentat c femeile cu BN care au istoric de abuz de substane au
rate semnificativ mai mari de tulburri psihopatologice de-a lungul ntregii
viei dect femeile cu BN fr abuz de substane. De asemenea, rudele
406
acestora au mai mult psihopatologie dect rudele femeilor bulimice fr

abuz de substane.
Mai multe studii au gsit agregri familiale pentru AN, BN i variante
ale acestor tulburri la rudele de gradul I ale probanzilor AN i BN. Unii
autori au propus ca AN are o predispoziie genetic care poate deveni
manifest n anumite condiii adverse ca regimul alimentar inadecvat sau
stresul emoional. Aceast vulnerabilitate genetic ar putea implica un tip
particular de personalitate, o susceptibilitate general fa de instabilitatea
psihiatric (nparticular, tulburare de dispoziie), sau poate implica direct
o disfuncie hipotalamic. E probabil c un istoric familial de tulburri de
dispoziie sau poate de tulburri anxioase sau mai specific de TOC s fac
persoana expus la riscul de dezvoltare a unei tulburri de alimentaie.
Comorbiditate. E bine documentat. Cu toate c datele sunt neomogene,
tulburrile de personalitate din clusterul B comorbide au fost n mod repetat
asociate cu prognostic mai slab. Expresia personalitii este de asemenea
influenat de afeciunile psihiatrice comorbide. Alt studiu arat c nici
una dintre tulburrile comorbidede ax I sau II nu e legat de probabilitatea
refacerii complete dup tratament. Pacienii cu AN au o rat crescut de
depresie major(68%), tulburri de anxietate (65%), TOC (26%), i fobie
social (34%). Aproximativ din pacienii cu AN tip restrictiv au tulburri
de personalitate anxioas din clusterul C. Aproximativ 40% dintre pacienii
cu AN tip binge eating/purging au un diagnostic de tulburare de
personalitate impulsiv de cluster B. Au de asemenea o prevalen nalt
de tulburri de personalitatea anxioas. Pacienii cu BN au comorbiditate
important cu tulburarea depresiv major (36 70 %), abuz de substane
(18 32 %) i tulburri de personalitate pe Axa II (28 77 %) cu
predominana tulburrilor de personalitate din clusterul B (impulsiv).
Factori biologici. Numeroase studii inclusiv unele recente indic o
disfuncie a sistemului serotoninergic. Jimerson et al. a demonstrat o
responsivitate sczut a PRL la testul cu fenfluramin iar Levitan et al. a
raportat rspunsuri aplatizate ale PRL i cortisol la testul cu meta
clorofenilpiperazin la BN. Alt orientare n cercetare indic o disfuncie a
responsivitii nervului vag ca fiind asociat cu binge eating recurent.
Raymond et al. au raportat diferene n pragul de detectare a durerii la
indivizi cu binge eating n comparaie cu cei care nu au tulburarea i a
postulat legtura dintre stimularea nervului vag i perpetuarea
comportamentului de binge eating.
Factorii hipotalamici i neuromediatorii. O disfuncie hipotalamic
primar n AN este sugerat de faptul c numeroase persoane dezvolt
amenoreea nainte de scderea ponderal iar reluarea ciclului menstrual
Psihogenii
407
se produce la distan de revenirea la greutatea normal. La nivelul

nucleului paraventricular hipotalamic, exist interaciuni complexe ntre
neurotransmitori pentru reglarea comportamentului alimentar.
Noradrenalina are un efect stimulator al apetitului, serotonina crete
saietatea, scade ingestia de alimente i moduleaz comportamentele
obsesiv compulsive, agresive i impulsive. Activarea n exces sau
diminuarea activitii poate produce deficite ale alimentrii. Hormonii
i medicamentele pot interfera cu transmisia dopaminergic i pot produce dezinhibiia alimentaiei. Studiile actuale prezint disfuncii ale
tuturor celor trei neurotransmitori n AN.Serotoninei i s-a acordat mai
mult atenie deoarece are o influen mai mare asupra comportamentelor
care sunt tulburate n AN. Pacieni cu NA cu refacere ponderal de mai
mult timp au prezentat niveluri crescute de 5-HIAA n LCR fa de control, ceea ce e concordant cu ipoteza c trsturile obsesionale ale
anorecticelor sunt asociate cu o hiperfuncie a sistemului serotoninergic.
CRF (corticotrophin-releasing factor) este un inhibitor potent al
alimentrii. Pacienii emaciai cu AN au concentraii crescute de CRF n
LCR, care revin la normal la refacerea ponderal, ceea ce ar nsemna c
nivelul crescut al CRF poate fi unul dintre mecanismele fiziologice care
menin anorexia i comportamentul alimentar anormal. NeuropeptidulY,
care stimuleaz comportamentul alimentar, e crescut n LCR la pacieni
cu AN subponderali i cei cu greutate recent refcut dar revine la normal la cei care menin greutatea normal mult timp. O reducere a ingestiei
alimentare poate produce o cretere homeostazic a secreiei
neuropeptidului care ar servi stimulrii alimentrii dar acest mecanism
pare ineficient la anorectici. Scderea secreiei de GnRH (gonadotrophinreleasing hormone) este cauza amenoreei din AN, secreie influenat
semnificativ de nA i serotonin, care particip la reglarea alimentaiei i
influeneaz dispoziia.Modificrile induse de nfometare cum ar fi
turnoverul redus al nA, hiperactivitatea axei hipotalamo-hipofizo SR,
rspuns diminuat TSH la stimularea cu TRH, nivel plasmatic redus de
T3 i nivelul bazal crescut de hormon de cretere revin la nivelurile
normale dup reabilitarea nutriional.
Avnd n vedere rolul serotoninei n producerea saietii i n reglarea
comportamentelor impulsive, se presupune o disfuncie a acestui
neurotransmitor n BN. Bulimicii normoponderali au rspuns sczut PRL
la testul de provocare cu fenfluramin i mCPP (methchlorophenylpiperazine) fa de subiecii de control. Frecvena mai mare a mncatului
bulimic este corelat semnificativ cu niveluri mai sczute ale 5 HIAA din
LCR fa de control, ceea ce pledeaz pentru deficitul de serotonin n
SNC la bulimici.
408
Alte cercetri au artat modificri ale structurii cerebrale care ar putea

fi legate de statutul ponderal sczut al femeilor cu AN. La RMN al unor
femei cu AN n faz acut s-au observat deficite ale materiei cenuii,
anomalii care ar persista dup refacerea ponderal.
Factori socioculturali. Tulburrile de alimentaie trebuie difereniate
de postul normal, de preocuprile obinuite legate de greutate i aspectul
corporal din populaia normal prin existena tulburrilor psihologice
asociate ct i prin prezena comportamentului alimentar dereglat i a
distorsiunii imaginii corporale. Sunt dou niveluri. Primul presupune
preocuprile legate de greutate i aspectul corporal ct i tendina de a fi
slab i a avea comportamente de binge i purge. La al doilea nivel se situeaz
chestiuni de autoevaluare excesiv legate de aspect i greutate, cu toate c
mai probabil reflect o tulburare mai profund a concepiei despre sine.
La acestea se adaug comorbiditile.
De ce dieta i preocuprile legate de greutate sunt att de importante?
Dintre cauzele posibile sunt delimitarea unei clase sociale superioare unde
predomin dieta, contientizarea controlului sntii i frica de obezitate
care e socotit ca un fenomen moral; preocuparea de a rmne tnr i
subire; supraevaluarea unui sentiment de control personal i dieta legat
de acest sentiment de control i schimbrile importante n expectaiile
sociale pentru femei. Societatea acord mare importan aspectului
individului, promoveaz o imagine ideal de femeie slab, delicat, subire
i aceasta devine expresia atractivitii. Numeroase tinere se las influenate
de presiunile de realizare, de dorina de a deveni atractive i a face plcere
altora, trind dup ateptri externe mai curnd dect dup necesiti interne. Expunerea frecvent la articole din reviste despre diete i
comportamente de control al greutii este asociat cu comportamente
alimentare nocive i niveluri crescute de distres psihosocial (stim de sine
sczut, dispoziie depresiv i niveluri mai sczute de satisfacie cu
corpul).(Utter J, Neumark-Sztainer D, Wall M, et al.: Reading magazine
articles about dieting and associated weight control behaviors among adolescents. Journal of Adolescent Health2003; 32:78-82 Brown University Child
and Adolescent Behavior Letter 19(2):5, 2003). Alteori este vorba de anumite
cerine din profesii ca balet, gimnastic.
n ultimul timp exist tendina de a crete fenomenul de a ine regim i
acesta apare la vrste tot mai mici iar numrul anorecticelor e n cretere.
i dac cercetrile demonstreaz riscurile severe asociate cu obezitatea,
riscurile asociate cu tulburrile de alimentaie sunt la fel de importante.
Psihogenii
409
Tabel. Factori de risc importani n AN i BN

FACTORI GENERALI
gen feminin
adolescen i adult tnr
tri n societate occidental
istoric familial
tulburare de alimentaie de
orice fel
depresie
abuz de substan, mai ales
alcoolism (BN)
obezitate (BN)
experiene
premorbide
cretere n mediu familial

problematic (contacte slabe,
expectaii nalte, nenelegeri
ntre prini)
abuz sexual
diete familiale
comentarii critice cu privire
la alimentaie, forma sau
greutatea corpului din
partea familiei sau a altora
presiunea ocupaional sau
recreaional de a fi slab
caracteristici
premorbide
stim de sine sczut

perfecionism (AN i mai
puin BN)
anxietate i tulburri de
anxietate
obezitate (BN)
menarh precoce (BN)
FACTORI
INDIVIDUALI
SPECIFICI
Anorexia nervoas / Anorexia mental (AN)

AN nseamn literalmente absena apetitului dar n realitate pacientului
care sufer de anorexie i este foarte foame, dar se nfometeaz din cauza
unei aversiuni iraionale fa de mncare. Aportul caloric este insuficient
pentru a menine greutatea i cu toate acestea individul crede c e obez i
trebuie s scad n greutate. Anorecticele nu urmresc ca scop meninerea
unei greuti n scop de sntate ci au un comportament ndreptat spre
scderea ponderal, ajungnd la mai puin de 85% din greutatea ideal.
410
Uneori restricia alimentar este motivat psihologic prin ascetism,

competitivitate, o dorin de a se pedepsi.
Istoric. Descrieri apar de pe timpul lui Avicenna (sec.XI). n Evul Mediu
sunt documentate cazuri la femeile sfinte. La sfritul sec. XVII, Richard
Morton descrie consumpia nervoas. Spre sfritul sec.XIX, Lasegue
descrie anorexia isteric iar Gull apepsia isteric. Huchard impune n
Frana numele de anorexie mental, n strintate termenul va fi anorexie
nervoas. E de remarcat c de fapt nu e anorexie ci un refuz al alimentelor.
S-a presupus o cauz endocrin (insuficien hipofizar), apoi una
psihosomatic (conflicte afective incontiente, oralitate, imagine de sine,
perturbarea relaiilor intrafamiliale). n anii ?50 Hilda Bruch menioneaz
o trstur psihologic esenial a anorexiei nervoase un sentiment
paralizant de ineficacitate care cuprinde gndirea i activitile. Delimitarea
sindromului de bulimie nervoas ca entitate distinct a fost fcut de Gerald
Russell n 1979.
Epidemiologie. AN poate fi o tulburare motenit Are frecven mai
mare n societatea de tip occidental, mai frecvent la surorile i mamele
celor cu anorexie. Afecteaz n special persoane de sex feminin cu vrste
ntre 13 20 de ani. Cu toate c incidena este relativ mic (0,5 1 % din
tinerele din SUA), complicaiile pot fi severe i ratele de mortalitate pe
termen lung se apropie de 20%.
Clinic
Debutul AN poate trece neobservat. E vorba de o adolescent model,
avnd un istoric de realizri deosebite, adesea perfecionist, care ncepe
s reduc progresiv alimentaia n scopul de a slbi i care ctig un sentiment de control prin restricionarea cantitii de alimente ingerate.
Capacitatea de a nu mnca este vzut ca un succes n adaptarea la stresurile
vieii. Exist o comorbiditate important cu alte tulburri psihiatrice ca
depresia major, tulburarea bipolar, TOC, abuzul de substane i
tulburarea de personalitate borderline. Un factor etiologic al AN ar putea
fi trauma psihologic, n special abuz sexual.
Diagnosticul AN
Criteriile diagnostice DSM-IV pentru AN. n a patra ediie a Manualul
diagnostic i statistic pentru tulburrile mentale sunt enumerate
urmtoarele criterii de diagnostic pentru AN:
Meninerea unei greuti corporale sub 85% din minimul ateptat
raportat la vrst i nlime sau incapacitatea de a atinge greutatea
ateptat ntr-o perioad de cretere care duce la o greutate care este
sub 85%.
Fric intens de a ctiga n greutate n ciuda faptului de a fi subponderal;
Psihogenii
411
Alterarea perceperii privind greutatea sau forma corpului sau

negarea gravitii scderii ponderale actuale; i
Absena a trei cicluri menstruale consecutive la femeile postpubere
Tip specific:
Tip restrictiv: Pacientul nu s-a angajat regulat n binge eating sau
purging.
Tip binge eating/purging: Pacientul s-a angajat regulat n binge eating sau purging.
Indicii clinice asupra unui diagnostic posibil de anorexia nervosa.
Medicul i familia trebuie s remarce urmtoarele indicii la un pacient
suspectat de AN:
Obiceiuri alimentare ritualiste cum ar fi tierea crnii n bucele
foarte mici;
Refuzul de a mnca n faa altora;
Decizia brusc de a deveni vegetarian sau opiunea de a mnca
alimente cu coninut sczut sau fr grsimi i cu puine calorii;
Exerciiu fizic continuu; i
Hipersensibilitate la frig.
Evaluarea psihiatric este dificil deoarece adesea pacienta este adus
de prini sau ca urmare a insistenelor familiei, prietenilor i are o negare
intens a tulburrii. Criteriile pentru AN presupun comportamentul de
producere a scderii ponderale, frica morbid de a se ngra i dovada
unei tulburri endocrine care duce la oprirea menstruaiilor. n descrierea
clinic simptomele principale sunt anorexia, slbirea, amenoreea. Anorexia
este de fapt o restricie alimentar, cci inapetena e rar la debut. Restricia
alimentar poate fi selectiv sau global, iar refuzul este subiectul unor
raionalizri. Conduita alimentar devine subiectul unor tensiuni
intrafamiliale i anorectica ncepe s fac uz de diferite subterfugii ca vome
provocate n ascuns dup o mas normal, autoadministrarea de laxative,
diuretice, exerciii fizice excesive. Scade disproporionat ingestia de glucide concentrate i alimente grase. Poate exista o preocupare legat de
mncare, cu colecionarea de reete i prepararea unor mese complicate
pentru familie. Slbirea este secundar. Pacienii cu AN constituit
utilizeazadesea mai multe straturi de mbrcminte pentru a se nclzi i
a ascunde slbirea de aceea este important de a dezbrca complet pacientul
pentru examinare i cntrire. Se sugereaz i golirea vezicii nainte de
cntrire i s se evalueze posibilitatea ca pacientul s se fi ncrcat cu
ap nainte de cntrire. Amenoreea este primar dac pacienta nu a avut
nc ciclu, secundar dac a aprut dup instalarea ciclurilor. Adolescentele
412
nu par jenate psihologic de dispariia ciclurilor; uneori este chiar o eliberare

de acest aspect al feminitii. Cu toate c se ajunge la scdere ponderal
semnificativ, anorectica susine c e bine, i neag slbirea, astenia,
afectarea strii sale generale. AN trebuie s fie parte a diagnosticului
diferenial la pacieni care prezint o scdere ponderal sub 85% din
greutatea expectat, care au pierdut recent mult din greutate i care au
semne de metabolism sczut ex. bradiaritmie, bradipnee (compensare
respiratorie pentru alcaloz), hipotensiune (TA sistolic< 90 mm Hg), i
hipotermie (semne frecvente n AN). Pe lng semnele de mai sus, alte
semne comune ale AN suntedeme careniale, atrofie muscular, emaciere,
deshidratare, piele uscat cu descuamri, carotenemie (tent glbuie a pielii,
n special a palmelor i plantelor), modificri circulatorii periferice cu
cianoz i afectarea fanerelor (pilozitate de tip lanugo pe brae i fa cu
pierderea prului de pe cap i cel pubian), uter /cervix mici, mucoas
vaginal uscat. Tulburrile electrolitice pot determina slbiciune, letargie,
aritmii cardiace. Practic malnutriia poate afecta orice organ, iar
complicaiile cardiace sunt responsabile de 50% dintre decesele
anorecticelor. Deficitele de volum de materie cenuie observate pot persista
dup refacerea greutii corporale.
Cu toate acestea pacienta poate desfura o activitate excesiv. Exist o
tulburare de percepere a imaginii corporale, o nerecunoatere a slbirii i
o fric permanent de a se ngra. Preocuparea excesiv cu mrimea i
aspectul corpului exist i n cadrul populaiei feminine generale. Pentru
a accentua distorsiunea cognitiv, se subliniaz trei aspecte. Tulburare n
modalitatea n care este experieniat greutatea sau aspectul corpului
reflect afirmaia persoanei c ar fi gras sau catenia se focalizeaz pe
anumite poriuni ale corpului (ex. coapse, sni, abdomen) socotite ca prea
grase chiar cnd persoanele sunt evident subponderale. Influen
exagerat a greutii corporale sau a aspectului asupra evalurii propriei
persoane reflect dominana acestora din urm asupra persoanei.
Sigurana de a fi slab i a controla dieta are rol compensator fa de arii de
nesiguran ca relaiile interpersonale i ateptrile pe care le presupune
rolul de adult. Negarea seriozitii slbirii actuale reflect ncpnarea
(unwillingness) de a recunoate c acel corp emaciat nu este nici sntos
i nici atractiv. Dup debutul AN se dezvolt frecvent comportament
obsesiv compulsiv obsesie legat de curenie remarcat prin implicarea
mai important n curarea casei i studiat compulsiv dar care presupune
mult mai multe ore de nvat din cauza dificultilor de concentrare.
Relaiile sociale sunt srace, viaa sexual lipsete sau presupune
detaare, dezinteres i e dovada unei ntrzieri n dezvoltarea sexual
psihosocial.
Psihogenii
413
Se descriu comportamente impulsive ca furtul, abuzul de droguri, tentative de suicid i automutilri, semnificativ mai frecvente la tipul binge eating/purging fa de cel restrictiv. Dintre pacienii cu AN, grupul bulimic
avea prevalen mai mare deobezitate premorbid, obezitate familial,
labilitate afectiv i modificri de personalitate adesea din clusterul B
(impulsiv). Tipul de pacieni binge-eating/purging erau similari cu pacienii
cu BN din punct de vedere al acestor comportamente i trsturi. Nu sunt
clasai ca BN deoarece au pierdut mult din greutate i ntrunesc criteriile de
AN. Mecanismele specifice prin care pacienii cu tip binge-eating/purging
reuesc s scad greutatea i s o menin joas nu este cunoscut.
Teste auxiliare pentru diagnosticul de AN. Nu exist teste diagnostice
iar modificrile rezult din cauza nfometrii sau a comportamentelor de
evacuare. Pacienii cu anorexie au o hipercolesterolemie severdar
reversibil. Pot apare leucopenie cu limfocitoz relativ, o glicemie sczut,
o cretere a concentraiei amilazei salivare. Pacientele cu vome sau abuz
de laxative i diuretice dezvolt alcaloz hipokaliemic (bicarbonat seric
crescut, hipocloremie, hipokaliemie). n evoluie, pot exista creteri ale
aminotransferazelor serice (semn de degenerare gras a ficatului), care
semnaleaz o condiie critic pentru organism care necesit o refacere
caloric urgent.
Exist multiple modificri nespecifice ale ECG (modificri ale intervalului S T i ale undei T), bradicardie. Ecocardiografia poate evidenia un
prolaps de valv mitral care este reversibil cu creterea ponderal.
Anomalii endocrine asociate cu AN. Adolescentele cu anorexie care
au avut menarh pot deveni amenoreice cu anovulaie. Aceasta se datoreaz
secreiei diminuate a GnRH, care duce la niveluri sczute de LH i FSH
care sunt responsabile de nivelurile foarte sczute de estrogeni. Acest tip
de paciente nu prezint sngerare de ntrerupere dup testul cu progesteron
deoarece sunt deficiente n estrogeni. 30 50% dintre adolescentele cu AN
devin amenoreice chiar nainte de producerea unei scderi ponderale
semnificative. Revenirea menstrelor este adeseantrziat dup refacerea
ponderal, posibil datorit nivelurilor crescute de cortisol. Exist o
hipersecreie de corticotropin RH, posibil o hipotiroidie uoar.
Alt complicaie serioas a AN este osteoporoza datorat deficitul de
estrogeni. Pierderea osoas poate s nu fie reversibil la reluarea menstrelor
de unde riscul crescut pe viade fracturi.
Funcionarea cognitiv n Anorexia Nervosa. Este tiut c indivizii cu
AN se focalizeaz adesea pe excese percepute n diferite pri ale corpului,
ca olduri sau abdomen, aceasta neglijnd adesea aspectul general de
greutate diminuat sau chiar emaciere. Interveniile terapeutice sunt adesea
fr rezultate n corectarea unor asemenea defecte perceptuale; exist prea
414
puin motivaie pentru tratament deoarece tulburarea are o funcie

pozitiv important n viaa lor fiind o cale de a scpa de problemele
interpersonale incomode sau de alte aspecte ale dezvoltrii.
Exist unele similariti ntre simptomele tulburrii obsesiv-compulsive i anorexia. Focalizarea ateniei pe greutate i arii corporale defectuale
pot fi socotite ca obsesiveiar preocuparea cu aspect de ritual al obiceiurilor
alimentare e analoag simptomelor compulsive. Obsesiile legate de
alimente i greutatea sunt egosintone. Pot prezenta gndire dihotomic
(tot sau nimic). Exist studii de familii care leag tulburrile de
alimentaie de TOC. Bellodi .a. au gsit un risc crescut de TOC la rudele
pacienilor cu tulburri de alimentaie fa de martori. Pacienii cu tulburri
de alimentaie au o inciden mai mare de TOC. [2] 3]
ntre problemele cognitive observate la pacienii cu TOC se numr
probleme vizuospaiale, afectarea strategiilor de organizare, distractibilitate
prin stimuli irelevani, afectarea capacitii de set-shifting, dificulti de
concentrare a ateniei. Alte studii au artat deficite cognitive n tulburrile
de alimentaie. Lauer .a. au demonstrat afectarea ateniei i a rezolvrii
de probleme fr afectarea proceselor de memorie. Funcionarea cognitiv
tinde s se refac la ameliorarea clinic.
Un studiu care a utilizat testul figurii complexe Rey-Osterrieth a artat
c pacienii cu anorexie prezentau deficite ale evocrii imediate i la
distan, dificulti n strategiile organizaionale care mediaz deficitele
prezentate, deci o serie de similariti cu TOC. Aceasta ar putea fi rezultatul
unei disfuncii orbitofrontale striatale.
Att anorexia ct i bulimia nervosa au mai multe trsturi n comun.
Au un patern de motenire puternic, apar adesea la acelai individ sau n
aceleai familii, au un cluster comun de trsturi psihologice afect negativ,
inhibiie comportamental, tendine la perfecionism ct i o preocupare
obsesiv cu simetria. Kaye sugereaz c aceste trsturi ar putea fi legate
de o funcie serotoninergic crescut.
Descrierile clinice ale tulburrilor de alimentaie pun accentul pe fric
(ex. frica de cretere ponderal, fobie de greutate, de ngrare) i nu e
explorat dezgustul, stare emoional legat ndeaproape de alimente i
prezentfrecvent.
Diagnostic diferenial. Scderea ponderal, comportamente alimentare
bizare i vomatul se ntlnesc n mai multe tulburri psihiatrice. n depresie
exist scdere ponderal, o diminuare a apetitului, nu exist preocuprile
legate de coninutul caloric al alimentelor, planificare i ritualurile
anorecticelor sau frica de a deveni gras i distorsiunea imaginii corporale.
n tulburare de somatizare scderea ponderal nu este la fel de sever ca
Psihogenii
415
n AN i nu apare frica morbid de a deveni supraponderal sau amenoree

de mai mult de 3 luni. Ideile delirante legate de alimente din schizofrenie
nu se centreaz pe coninutul n calorii al alimentelor, pe frica de a deveni
obez i nu prezint activitatea fizic excesiv a anorecticelor. Scderea
ponderal e frecvent n boli medicale cum sunt hipertiroidia, boala Crohn,
boala Addison, DZ.
BULIMIA NERVOSA(BN). Conduite bulimice.

Bulimia nervosa (BN) presupune apariia unor episoade repetate de
ingestie impulsiv i incoercibil a unor cantiti importante de alimente
care se pot nsoi de sentimentul de pierdere a controlului i de vinovie
i care determin pacientul s vomeze, s posteasc, s fac exerciii n
exces saunsoite de autoadministrarea unor medicamente care s permit
evitarea creterii ponderale (diuretice, laxative) i clisme. E prezent i frica
morbid de a deveni gras. Mult timp incluse n cadrul conduitelor
alimentare din anorexie, conduitele bulimice i BN au fost ulterior delimitate de AN. De-a lungul evoluiei bolii lor,30 80% dintre pacieni vor
alterna ntre AN i BN. Acest patern bimodal este cunoscut ca bulimarexia
Bulimia poate fi asociat uneori cu obezitatea. Bulimia asociat cu vome
sau alte procedee de control al greutii se nsoete de o greutate normal
sau chiar subnormal.
Epidemiologie. Poate exista o predispoziie genetic. Rudele de gradul
I i II ale pacienilor cu BN au o inciden crescut de tulburri de dispoziie
i abuz de substane.
Clinica n BN
Accesele bulimice apar la femei ntre 20 i 30 de ani, de nivel social i
intelectual peste medie, tulburarea fiind trit n secret. Poate ncepe dup
o perioad de sptmni un an dup un regim de slbire. Persoana afectat
este n general o perfecionist care are un concept de sine dereglat,
instabilitate afectiv, control al impulsului deficitar, o absen a funcionrii
adaptative fa de stresuri de dezvoltare i diferite sarcini de rezolvat
(pubertate, relaii cu prinii i colegii de generaie, sexualitate, etc.). Abuzul
de substane este remarcat la 33% din pacienii cu BN.
De obicei, pacienta simte o dorin incoercibil de a mnca, ncearc s
reziste un timp dup care cedeaz i mnnc cantiti importante de
alimente. Nu este vorba de o degustare, alimentele fiind nghiite rapid.
Crizele pot fi rare sau chiar peste zece pe zi. Cel mai frecvent criza apare
atunci cnd pacienta este singur sau are timp liber, cele mai propice
momente fiind sfritul zilei i noaptea. Pacienta mnnc pn la saturare
sau pn la o senzaie dezagreabilsau dureroas de distensie a stomacului.
416
Apare vinovia i posibil se simte diform i obez. Va ncerca s anuleze

consecinele accesului i i va provoca o vom, va lua laxative. Dac iniial
pacienta i poate provoca voma cu ajutorul degetului, cozii de la periua
de dini, etc. ulterior distensia stomacului poate fi suficient pentru a se
produce voma. Odat ce apare frica de a nu putea controla oprirea ingestiei
de alimente se dezvolt un patern de regim alimentar sever ntrerupt de
episoade de mncat bulimic. Majoritatea nu au mese regulate i ntmpin
greuti n a simi saietate la sfritul unei mese obinuite.
Bulimicii care au comportamente de evacuare difer de cei care nu au
asemenea comportamente, cei din urm avnd mai puine tulburri ale
imaginii corporale i anxietate mai mic n ce privete mncatul; n plus,
acetia din urm tind s fie obezi.
Bulimicii au diferite probleme psihologice i comportamentale,cu relaii
interpersonale problematice, comportamente impulsive, niveluri nalte de
anxietate i compulsivitate. Muli pacieni cu BN sufer din cauza acestei
pierderi a controlului asupra alimentaiei i sentimentele de culpabilitate,
ceea ce face mai uoar angajarea lor n programe de tratament fa de
AN, cu toate c trec civa ani pn la solicitarea ajutorului.
Criterii de diagnostic DSM-IV pentru BN.
Episoade recurente de binge eating: Criza are dou caracteristici:
Mncatul ntr-uninterval de 2 ore a unei cantiti de alimente care
este semnificativ mai mare dect poriile obinuite;
Lipsa controlului asupra alimentrii n timpul episodului
Comportament compensator inadecvat recurent n scopul de a
preveni creterea ponderal, cum ar fi:
Vom autoindus;
Utilizarea inadecvat a unor laxative, diuretice, clisme, sau alte
medicamente;
Postirea ; i
Exerciii fizice excesive;
Binge eating i comportamentele compensatorii se produc amndou
cel puin de dou ori pe sptmn timp de 3 luni.
Stima de sine este influenat excesiv de greutate i forma corporal.
BN nu se produce exclusiv n timpul episoadelor de AN.
Tipuri specifice:
Tipul cu vom sau priz de laxative, diureticei clisme.
Tipul nonpurging: Pacientul utilizeaz alte comportamente
compensatorii inadecvate cum ar fi postitul, exerciii excesive, dar
nu s-a angajat regulat n vome autoinduse sau utilizarea inadecvat
a laxativelor, diureticelor sau clismelor.
Psihogenii
417
Tulburri de alimentaie neclasificate (EDNOS). Aceast categorie de

pacieni prezint mare parte din trsturile clinice comune ale AN i BN
dar nu ntrunete criteriile pentru un sindrom complet. Exemple pot include la femei toate criteriile de ANdar menstre regulate sau toate criteriile
de AN dar n ciuda unei pierderi ponderale semnificative, greutatea rmne
n limite normale, sau toate criteriile de BN dar mncatul bulimic i
mecanismele compensatorii inadecvate se produc la o frecven mai mic
dect de dou ori pe sptmn sau cu durat de mai puin de 3 luni,
utilizarea mijloacelor compensatorii la uni individ normoponderal dup
ingestia unor cantiti mici de mncare, mestecarea i scuiparea fr ingestie
a unor cantiti mari de mncare. Tulburarea de binge eating unde apare
mncatul bulimic dar fr comportamente compensatorii inadecvate.
Complicaii bulimiei pot fi legate de consecinele vomelor i laxativelor
(hipokaliemie, hiponatremie, alcaloz, deshidratare), complicaii organice,
infecii. Vomele duc la o iritare a mucoasei esofagiene. Se produc carii,
pioree, gingivite din cauza efectului acidului gastric (mai ales feele
linguale ale dinilor superiori; efectele asupra dinilor sunt n majoritate
ireversibile). Dac pacientul tot vomeaz, e bine s clteasc gura cu
bicarbonat de sodiu alimentar dect s utilizeze ap i past de dini,
pentru a neutraliza mai bine acidul. Semnul Russell sngerare, leziuni
sau caloziti la nivelul degetelor minii se produce din cauza contactului
repetat cu incisivii, dar nu se observ la pacieni care utilizeaz codia
periuei de dini sau alte obiecte pentru a provoca voma. Opt procente
dintre cei cu BN vor prezenta hipertrofie parotidian de etiologie neclar
care este nedureroas i se produce n zilele cu vom. Este fr
semnificaie medical i dispare cnd vomele se ntrerup.Dilatarea acut
a stomacului este o complicaie rar.
Preocuprile mentale legate de hran sunt aproape permanente, e o
lupt permanent contra tentaiilor. Uneori accesele de bulimie fac loc unei
perioade de diet compensatorie (bulimarexie). S-au descris chiar i
comportamente alimentare n timpul ofatului i s-a remarcat c mncatul
la volane socotit ca fiind ntr-un loc izolat i sigur unde se poate realiza
bingeing. Uneori se practic i vomatul n main. La acest comportament
poate contribui i uurina cu care se obine mncare de la fast-food-uri
sau magazinele staiilor de carburani.
Aproximativ 50% dintre pacieni au anomalii la examenele de
laborator, mai frecvent hipokaliemie i alcaloz metabolic hipocloremic
datorate vomelor. Istoricul, examenul fizic i tulburrile electrolitice dau
diagnosticul n 80% din cazurile cu evoluie ndelungat. Trebuie
menionat c durata medie a simptomelor este de 6 ani nainte de a fi
diagnosticat BN.
418
Indicii clinice care pun problema unei posibile BN.

Adolesceni normoponderali care se scuz frecvent ca s mearg la
toalet dup mese;
Fluctuaii de dispoziie;
Cumprarea de cantiti mari de hran, care dispar brusc(stocare;
provizii);
Tumefacie neobinuit n dreptul maxilarului;
Mncatul unor cantiti mari de alimente sub impulsul momentului;
i
Ambalaje de laxative sau diuretice frecvent ntlnite n coul de gunoi.
Diagnosticul diferenial. Conduitele din BN nu trebuie confundate cu
hiperfagii diverse, cu pofta femeii nsrcinate, cu pica, cu ronitul dintre
mese al unor anxioi, depresivi. Accesele trebuie difereniate de hiperfagiile
de etiologie organic leziuni neurologice mai ales tumori de baz sau
fos posterioar, sd. Kleine Levin (hipersomnie, dezinhibiie sexual),
echivalene epileptice,sd. Klver Bucy (hiperfagie compulsiv,
hipersexualitate, indiferen, agnozie vizual). Nu trebuie uitate creterile
ponderale iatrogene din tratamentele cu psihotrope. Accese de mncat
excesiv fr vinovie i conduite de evitare pot exista la schizofreni
(bizarerii), demeni, oligofreni. Potomania i dipsomania sunt echivalente
pentru buturi ale hiperfagiei i bulimiei pentru alimente solide.
Tulburarea de mncat bulimic binge eating (BED)

n urma studiilor pacienilor cu tulburri de alimentaie s-a delimitat
un grup care raporta binge eating fr ncercri de compensare ca voma,
abuzul de laxative, exerciiul fizic excesiv sau nfometarea. Spitzer i
colaboratorii au denumit sindromul binge eating disorder, au dezvoltat
o serie de criterii preliminare i au artat c sindromul se ntlnete la
aproximativ o treime dintre pacienii obezi care vin la clinicile specializate
n tulburri de alimentaie i la 2-5% din indivizii din comunitate. BED
presupune episoade recurente de mncat bulimiccel puin 2 zile pe
sptmn timp de 6 luni. Aceti pacieni sunt de obicei obezi deoarece nu
folosesc msuri compensatorii de eliminare a excesului de calorii din corp.
Adolescenii cu sindrom de binge eating sunt la risc crescut de suicid, mai
mult de un sfert dintre acetia au avut tentative de suicid n antecedente.
Tratamentul tulburrilor de alimentaie

Diagnosticarea precoce i tratamentul sunt importante pentru a preveni
ntrzierile de dezvoltare care se pot produce la adolescente. Evaluarea
pierderii ponderale trebuie fcut atunci se identific persoane cu o imagine
Psihogenii
419
corporal distorsionat, o greutate sub medie, sau se deceleaz utilizarea

unor mijloace de control al greutii. Tratamentul vizeaz modificarea
comportamental i aportul caloric adecvat.
Evaluarea iniial a pacientului este esenial n alegerea cadrului n
care se va desfura tratamentul, de la spital sau servicii specializate la
tratament ambulatoriu. Tratamentele presupun un tratament medical general, un tratament psihiatric care include psihotrope i psihoterapie
familial, individual sau de grup, sftuire nutriional. Factori
determinani ai alegerii sunt starea metabolic i cardiac i greutatea. n
general, pacienii cu greutate sub 85% din cea estimat la normali au
dificulti n rectigarea greutii n absena unui plan bine structurat.
Datele privind deficitele de materie cenuie care persist dup realimentare
sunt un argument n plus pentru intervenii eficiente ct mai precoce. De
aceea spitalizarea s se fac nainte de decompensarea medical. Alte motive de spitalizare sunt apariia unor afeciuni intercurente sau o
comorbiditate psihiatric ce ar necesita tratament n spital (ex. suicidalitate,
etc.). (trtm guidelines). Exist date care sugereaz c pacienii tratai n
uniti specializate n tulburri de alimentaie au prognostice mai bune
dect cei tratai n uniti cu profil general care nu au calificarea i experiena
tratrii acestui tip de pacieni. n practic, eecul unui tratament n
ambulatoriu conduce la decizia de spitalizare. Tratamentul n ambulatoriu
d cele mai bune rezultate cu pacieni cu nivel nalt al motivaiei de
complian la tratament, familii cooperante, durat scurt a simptomelor
i sub 20% pierdere ponderal. Tratamentul psihiatric se instituie la toi
pacienii cu tulburri de alimentaie n combinaie cu alte modaliti
specifice de tratament. E necesar stabilirea i meninerea unei aliane
terapeutice. Tulburrile de alimentaie sunt afeciuni de durat ce se pot
manifesta n mod diferit de-a lungul evoluiei ceea ce presupune din partea
psihiatrului o adaptare i o modificare a strategiilor terapeutice n timp.
Trebuie tiut c interveniile recomandate celor cu AN creeaz anxietate
deosebit la acetia. A ncuraja creterea ponderal este de fapt a cere lucrul
de care ei se tem cel mai mult. Se acord atenie rezistenelor, se ncearc
ameliorarea factorilor care agraveaz sau menin tulburarea. O problem
este i contratransferul, deoarece aceste tulburri sunt greu de ameliorat
prin intervenii pe termen scurti poate apare senzaia c nu s-a fcut
suficient, pot fi demoralizai, cu o dorin de a schimba pacientul. Alt
sarcin important a psihiatrului este coordonarea celor care asigur
ngrijirea pacienilor cu tulburri de alimentaie (consilieri nutriioniti,
terapeui de familie, cognitiviti, medici sau stomatologi). n uniti unde
personalul nu are antrenamentul sau experiena necesar de a lucra cu
astfel de pacieni, e necesar educarea i supervizarea personalului deoarece
e esenial pentru succesul tratamentului.
420
Tulburrile de alimentaie presupun o povar substanial asupra

familiilor pacienilor. Prinii evit adesea s recunoasc boala copilului
lor, cred uneori c ei au cauzat afeciunea i au nevoie de ajutor n depirea
acestui sentiment. Sentimentul de vinovie poate fi accentuat de rejectarea
grijii lor de ctre pacient (care e implicit sub forma rejectrii ajutorului lor
sub form de mncare). Ei accept greu tratamentul copilului, iar conflictul
este accentuat de protestele copilului asupra nocivitii tratamentului.
Prinii se pot supra pe eforturile copilului lor de a arde caloriile sau
vom, etc. i pot socoti drept manipulri i nu disperare aceste atitudini i
comportamente. Orice tratament cuprinztor trebuie s includ evaluarea
poverii afeciunii asupra familiei, susinerea i educarea familiei ca parte a
tratamentului global.
Scopurile generale ale tratamentului sunt refacerea ponderal, tratarea
complicaiilor somatice, ntrirea motivaiilor pacientului pentru a coopera
n restabilirea unor comportamente alimentare normale i la
tratament,educaie privind nutriia raional i modele de alimentaie,
corectarea gndurilor, atitudinilor i comportamentelor legate de tulburarea
de alimentaie, tratamentul tulburrilor psihiatrice asociate, consilierea sau
terapie pentru familie dac e necesar, prevenirea recderilor.
Tratamentul AN
n cei mai mult de o sut de ani de cnd a fost descris, s-au sugerat o
varietate impresionant de tratamente comportamentale i biologice, de
la psihanaliz la lobotomie, i a inclus majoritatea psihotropelor (primul
medicament utilizat n tratarea anorecticelor a fost clorpromazina).
Tratamentul trebuie s in seama de cronicitatea evoluiei la muli dintre
pacieni. Teoretic, tratamentul s-ar adresa prevenirii tulburrii la indivizii
cu risc nalt, tratamentul acut de refacere a greutii corporale, tratamentul
de consolidare a efectelor i prevenirea recderii i tratamentul de meninere
pe termen lung. Majoritatea studiilor se concentreaz pe tratamente n faza
acut de refacere ponderal. O dificultate a tratamentului este dat i de
faptul c pacienii se opun tratamentelor sau nu sunt interesai de ele.
Psihotropele nu trebuie utilizate ca tratament unic sau predominant.
Realimentarea. Realimentarea trebuie fcut cu grij pentru a evita
complicaiile i evoluia spre bulimie. Scopul este de a obine o cretere
ponderal de aproximativ 1 kg pe sptmn pn la atingerea unei greuti
corporale n limitele a 15% fa de greutatea ideal. Se ncepe cu 30-40 kcal
pe kg pe zi (adic aproximativ 1000 1600 kcal/ zi) i se crete progresiv.
n faza de meninere i pentru faza de cretere a copiilor i adolescenilor,
aportul s fie n jurul a 40 60 kcal/kg pe zi. Suplimentele de zinc (100 mg/zi)
ar dubla rata creterii BMI la pacienii cu AN.[12] Pacienii trebuie s
Psihogenii
421
primeasc de asemenea cel puin 1 g/zi de calciu i multivitamine. Deoarece

realimentarea poate duce la hipofosfatemie sever,este recomandat de a
da pacienilorfosfat oral; se recomand monitorizarea fosfatului seric la
fiecare 1-2 zile cel puin n prima sptmn de realimentare.Se urmrete
zilnic ctigul ponderal i se observ atent orice ncercare de a i provoca
vome. Monitorizarea medical este necesar pentru a observa edemele,
deoarece creterea ponderal rapid se nsoete de supra ncrcare hidric,
insuficien cardiac congestiv, simptome gastrointestinale mai ales
constipaia i balonare.
Antidepresive. Cu toate c exist comorbiditate cu tulburrile afective
i s-ar presupune un rspuns clinic, AD nu au rol clar n tratamentul primar
al AN. Interesant este faptul c refacerea ponderal a dus la ameliorarea
simptomatologiei depresive iar alte observaii indic inhibarea rspunsului
la AD n caz de nfometare. Unii pacieni au avut beneficii de la AD triciclice
dar le-au tolerat greu. Atenia s-a focalizat pe ISRS: Anorecticii au niveluri
crescute de 5-HIAA n LCR. Odat ce acesta persist i dup refacerea
ponderal, ar putea indica prezena unei trsturi biochimice. Niveluri
sczute de 5-HIAA au fost asociate cu comportament impulsiv i agresiv,
trsturi care sunt opuse celor observate la pacienii cu anorexia nervosa.
Serotonina este de asemenea implicat n reglarea comportamentelor
alimentare.Cu toate c mai multe studii arat c bulimia rspunde la
tratamente cu ISRS, n cazul anorexiei rezultatele au fost negative. Aceasta
se poate datora deficienelor nutriionale la anorectici. Kaye .a. au observat
c fluoxetina (doz medie 40 mg) a ajutat n prevenirea recderii la pacieni
cu anorexie pe lng creterea ponderal a existat i o ameliorare a
simptomelor obsesive, anxioase i depresive. ISRS ar putea s nu fie utili
la pacienii cu privare nutriional posibil din cauza lipsei unei cantiti
suficiente de triptofan, aminoacid esenial. Deoarece nivelurile neuronale
de serotonin ar fi deja joase, un medicament care inhib recaptarea unor
niveluri epuizate de serotonin nu ar fi de folos n creterea acestui
neurotransmitor.
Ciproheptadina. S-a socotit c ar influena direct sistemele de
neurotransmitori implicate n comportamentul alimentar. Agent
antihistaminic antiserotoninergic orexigen, ciproheptadina nu a dat
beneficii mari dar e de oarecare utilitate la pacienii cei mai grav bolnavi i
la anorectici nonbulimici, pe cnd la anorectici bulimici poate chiar ntrzia
rspunsul clinic.
Agoniti alfa 2. n unele studii, clonidina a stimulat comportamentul
alimentar la mai multe specii inclusiv primate dar e fr beneficii n AN.
Anxioliticele pot fi prescrise n apropierea perioadelor de mas pentru
a trata anxietatea asociat cu alimentarea.
422
Antipsihotice. Utilizarea s-a bazat teoretic pe datele privind rolul parial

al dopaminei n medierea alimentrii i a observaiei c antipsihoticele
produceau cretere ponderal.Aplicarea neurolepticelor tipice n
combinaie eventual cu insulin pentru stimularea foamei s-a nsoit de
instalarea mncatului bulimic i unor crize convulsive, a altor efecte
secundare. Exist i riscul dezvoltrii n timp a diskineziei tardive. Exist
studii preliminare privind utilizarea olanzapinei la anorectici, cu cretere
ponderal ca rezultat. Pacienii simeau c mnnc cu mai mare uurin
i aveau mai puine obsesii alimentare i anxietate redus nainte de i n
timpul meselor. Efectul clinic, dac se va demonstra prin studii controlate,
ar putea fi legat de capacitatea de blocare a 5HT2a, profil de blocare existent i la alte atipice.
Tratamentul de substituie hormonal. Se sugereaz utilizarea terapiei
de substituie hormonal sau contraceptive orale pentru a trata osteoporoza
la tinerele anorectice.
Psihoterapia este o parte fundamental a tratamentului AN.
Interveniile psihosociale trebuie s ncorporeze nelegerea conflictelor
psihodinamice, dezvoltarea cognitiv, aprrile psihologice i
complexitatea relaiilor de familie. Cu toate c interveniile sunt prezentate
ca separate, adesea n practic ele se pot suprapune. Sunt puine studii
randomizate cu tratamente specifice pentru AN. Terapia de familie sau
comportamental combinat cu medicamente au demonstrat o oarecare
eficacitate. Eisler .a. au condus un studiu pe cinci ani comparnd terapia
de familie cu cea individual, cu rezultate evidente dup cinci ani (mare
parte din ameliorare era de atribuit evoluiei naturale a bolii). Se sugereaz
relativa superioritate a terapiei de familie pentru pacienii cu debut
timpuriu al AN i terapia individual pentru pacieni cu debutul dup
vrsta de 18 ani. Datele din literatur sugereaz valoarea CBT n AN.
Terapia comportamental a fost eficace n inducerea creterii ponderale.
Monitorizarea este o parte nsemnat a terapiei alturi de restructurarea
cognitiv i rezolvarea de probleme. Datorit caracterului rezistent al unor
trsturi psihopatologice din AN, tratamentul psihoterapic dureaz
frecvent de la cel puin un an la 5-6 ani.
Tratament condus prin e-mail. Dificultile de tratare a pacienilor cu
tulburri de alimentaie sunt amplificate ntr-un mediu rural. Unii medici
utilizeaz e-mailul n ciuda problemelor clinice i legale legate de aceast
modalitate de comunicare. Toate mesajele trebuie considerate ca deschise
i e necesar atenie cu privire la natura materialului expus n scrisoare.
Exist i avantaje n utilizare. Ecranul calculatorului permite transmiterea
informaiei faceless, nonjudgmental, exist posibilitatea meninerii unei
legturi mai strnse inclusiv evaluarea progreselor zilnice. Permite
Psihogenii
423
pacienilor meninerea unui ton informal care nu e totdeauna posibil n

ntlnirile fa n fa, ofer o siguran i feedback pentru aciunile
ntreprinse. Western i colab. au delimitat trei tipuri de personalitate la
pacienii cu tulburri de alimentaie tipul cu funcionare superioar/
perfecionist, tipul constrns/supracontrolat i tipul dereglat emoional/
slab controlat. Intervenia prin e-mail e adecvat tipului perfecionist i e
problematic la celelalte dou tipuri.
Interveniile de prevenire a regimului alimentar. Relativ lipsite de
succes, de aceea se acord mai mare atenie mesajelor cu putere de
persuasiune deosebit ct i necesitatea adecvrii tipului de mesaj la grupa
de vrst int.
Cnd e necesar spitalizarea n AN
Malnutriie sever: pierderea a mai mult de 30% din greutatea ideal
raportat la nlime;
Scdere ponderal rapid: pierderea a mai mult de 30% n mai puin
de 3 luni;
Complicaii medicale: aritmie cardiac, hipokaliemie important,
hipotermie, tulburarea strii mentale;
Ideaie suicidar sau reacie psihotic acut; i
Eecul tratamentuluin ambulatoriu
Medicamente pentru prevenirea recderii n AN. Fluoxetina a adus mai
mult beneficiu anorecticilor nonbulimici fa de anorecticii bulimici.
Tratamentul BN
n ultima decad, numeroase cercetri randomizate, controlate au confirmat
eficacitatea att a farmacoterapiei ct i a psihoterapiei n BN i BED.
Reabilitarea/consilierea nutriional. Se va monitoriza paternul de
alimentare al pacientului cu episoadele de mncat bulimic i evacuri.
Odat ce majoritatea pacienilor cu BN sunt normoponderali, refacerea
nutriional nu este n centrul preocuprilor. Totui consilierea nutriional
este util n reducerea comportamentelor alimentare modificate,
minimizarea restriciilor alimentare i diversificarea alimentelor, ncurajarea
exerciiilor fizice fr excese.
Antidepresive. Aplicarea s-a datorat observaiei asocierii frecvente
dintre BN i tulburrile de dispoziie. S-au ncercat practic toate clasele de
AD, de la AD triciclice i IMAO la ISRS. AD au fost mai eficiente dect
placebo pe termen scurt. Odat ce studiile nu au remarcat diferene
semnificative ntre AD ca rspuns i exist mari variaii n funcie de studiu
la acelai AD, e clar c ali factori pot contribui n mod semnificativ la
424
rspunsul clinic. Dintre AD utilizate, ISRS s-au dovedit cele mai sigure.
Medicament de elecie n conformitate cu aprobarea US Food and Drug
Administration n tratamentul BN este fluoxetina; la doze de 60 mg/zi s-a
demonstrat o reducere cu 67% a binge eating i o reducere cu 56% a vomelor,
o ameliorare a atitudinilor i comportamentelor asociate, inclusiv la un an
distan de tratament.Se pune problema eficacitii reale a AD odat ce
ameliorarea frecvenei crizelor bulimice e de ordinul a 50%, remisiunea e
la o treime din pacieni iar media rmne cu simptome semnificative.
Pe termen lung, chiar dac majoritatea aveau ameliorare, apreau
recderi la 80% care au necesitat mai multe probe terapeutice i cei cu
rezultate bune continuau tratamentul la care eventual era asociat
psihoterapia.Studiile de urmrire a tratamentului de meninere cu control
placebo au artat c recderea simptomatic era frecvent chiar dup cteva
luni de ameliorare semnificativ sub tratament. De aici decurg concluziile
c n ciuda superioritii fa de placebo, AD e insuficient pentru remisiune,
la cei care rspund favorabil iniial, exist o rat semnificativ de recdere
n ciuda continurii tratamentului iar cei ameliorai la tratament de
duratsunt predispui la recdere la ntreruperea tratamentului. Modelul
asocierii dintre BN i depresie e deficitar. S-a remarcat c nu exist legtur
ntre nivelul pretratament al depresiei din BN i rspunsul la medicamente.
Rspunsul celor care nu au depresie e la fel cu cel al celor cu comorbiditate
afectiv. Legtura dintre doza de fluoxetin i rspunsul clinic e diferit de
cel din depresie. Doar grupul care a primit 60 de mg de fluoxetin a avut
rspuns clar superior la placebo.
Chiar dac eficace, aceste tratamente nu ajut pe orice pacient. Adesea
e dificil de determinat cnd vor fi eficiente interveniile terapeutice pentru
un anumit individ. 33% dintre pacienii studiului Fairburn i 34% din
studiul Walsh au ieit din studiu sau nu au prezentat ameliorare. De aceea
atenia s-a ndreptat spre asocieri de psihoterapie cu medicamente.
Psihoterapie. Cel mai bun abord psihoterapeutic s-a dovedit terapia
cognitiv-comportamental (CBT) iar mai nou terapia interpersonal sau
cea suportiv expresiv. Terapia interpersonal pune accent pe problemele
interpersonale frecvente n BN i nu ne comportamentele alimentare. Se
pare c d un efect mai ntrziat fa de CBT dar semnificativ. Terapia
familial nu e utilizat mult deoarece majoritatea pacienilor cu BN au
vrsta la care nu mai locuiesc cu familia de origine. Combinarea medicaiei
cu CBT, fiecare cu eficacitate relativ, a dat ameliorri mai mari dect alte
intervenii. Datele care susin eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale se bazeaz pe aderarea strict la tratamente ghidate de
manuale, cu multe detalii i implementate riguros. Tratamentele cuprind
18 20 edine timp de 5 6 luni. Trebuie subliniat c toate studiile
Psihogenii
425
controlate au fost conduse de terapeui antrenai specific pe baza acestor

manuale pentru BN. terapia cognitiv comportamental implementeaz
un numr de procedee cognitive i tehnici comportamentale pentru a
ntrerupe acest ciclu comportamental autontreinut de mncat bulimic i
diet restrictiv, modificarea cogniiilor i credinelor disfuncionale ale
individului cu privire la alimentaie, greutate i imagine corporal
conceptul despre sine global.
Datele disponibile sugereaz c o psihoterapie structurat e superioar
unei probe unice de AD. Goldbloom et al. au studiat fluoxetina, CBT i
asocierea. La o lun toate tratamentele au determinat o reducere
semnificativ a simptomatologiei, dar cea mai mic reducere a fost n grupa
doar cu medicaie. Walsh et al. a studiat combinaia CBT sau psihoterapia
suportiv (SPT)+ desipramin sau fluoxetin (CBT + medicament > SPT +
medicament > medicament). Studiile au prezentat n plus rate mari de
retragere, aproape jumtate dintre subieci. Deci sunt necesare eforturi de
aderen la tratament i dezvoltarea unor aborduri suplimentare. Predictori
de recdere n terapia cognitiv comportamental n Bulimia Nervosa
Halmi a realizat un studiu care examineaz determinanii ameliorrii
susinute dup un curs de terapia cognitiv comportamental. 20 de edine
de CBT administrate pe o perioad de 16 sptmni la 194 pacieni. Analiza
rezultatelor a adus concluzii neateptate. Pacienii cu susinerea remisiunii
au fost bolnavi mai mult timp (14.7 luni fa de 9.2 luni). Prezena unei
tulburri de personalitate comorbide corelat de obicei cu pronostic mai
ru nu a fost factor semnificativ n acest studiu. Tulburrile comorbide
inclusiv abuzul de substane nu au avut efect. Evaluarea dificultilor de
alimentaie a fost evaluat cuYale-Brown-Cornell Eating Disorder Scale
(YBC-EDS). Acest instrument are 8 itemi care evalueaz severitatea
preocuprilor i ritualurilor alimentare ct i 6 itemi care evalueaz factorii
motivaionali. Indivizii cu scoruri motivaionale sau dorina de schimbare
mai nalte dup edinele CBT aveau mai mare probabilitate de meninere
a remisiunii dup 34 de sptmni. La fel i pentru pacienii cu scoruri
mai joase la preocupare i ritualuri alimentare. Alte scoruri cu corelare
pozitiv de remisiune susinut erau gnduri sczute de bulimie (bingeingpurging) ct i scoruri mai joase de foame la sfritul edinelor CBT. Cei
cu remisiune susinut aveau de asemenea scoruri joase la reinere
preocuparea cu reinerea de la mncare. De exemplu, indivizii care se opresc
din mncat nainte de a fi stui sau cei care i monitorizeaz ndeaproape
nivelul aportului alimentar i caloric au niveluri nalte de reinere. Pacienii
cu niveluri nalte de stim de sine la sfritul tratamentului aveau de
asemenea probabilitate mai mare de susinere a remisiunii. Perioadele mai
mari de abstinen complet n timpul tratamentului se corelau de
asemenea cu ameliorarea susinut.
426
Sunt utile tehnici comportamentale cum ar fi planificarea meselor i

automonitorizarea.
Abordurile psihodinamice i psihanalitice i pot dovedi utilitatea n
perioada de ameliorare a tulburrii. Sunt vizate problemele de dezvoltare,
de formare a identitii, preocuprile cu imaginea corporal, dificultile
sexuale i de control al agresivitii, reglarea afectelor, expectaiile de rol,
disfuncia familiei, stilurile de adaptare, modaliti de rezolvare a
problemelor.
Litiul. Nu s-a demonstrat mai bun ca placebo.
Fenfluramina. Crete activitatea serotoninergic pe mai multe ci, ntre
care stimularea eliberrii presinaptice de 5HT i blocarea recaptrii. Odat
ce activitatea serotoninergic pare implicat n mecanismul de saietate,
compusul ar fi un candidat teoretic de aplicat n BN. Ameliorrile mai
mari dect placebo remarcate n studii nu erau suficient de convingtoare.
Antagoniti de opiacee. Exist date c opiaceele endogene sunt implicate n comportamentul alimentar i n unele paradigme precum mncatul
indus de stres, antagonitii de opiacee au redus ingestia alimentar. Totui,
aplicarea naltrexonei n dou studii nu a reuit s ofere rezultate pozitive.
Ondansetron. Se noteaz succesul modest al lui Hartman et al. n
utilizarea acestui antagonist selectiv pe receptor de serotonin, care scade
transmisia vagal, pentru a trata un grup mic de femei cu BN.
Terapia cu lumin intens a fost folositoare la pacienii cu bulimie sezonier.
Un abord nou n tratamentul BN este reprezentat de utilizarea unor
manuale de auto-ajutor n BN i BED ct i pe identificarea tulburrii i
asigurarea tratamentului n reeaua primar. Programele presupun tehnici
cognitiv comportamentale i implicarea terapeutului este minim.
O alt abordare presupune aplicarea unor metode de condiionare i
focalizare pe simptomele somatice mai curnd dect pe problemele
psihologice, utiliznd un suport computerizat. Ratele de remisiune se
situeaz n jurul cifrei de 75% iar costurile sunt mai mici ca n cazul altor
metode. (Proc Natl Acad Sci USA. 2002;99(14):9486-9491)
Tratamentul binge eating disorder (BED)
Antidepresive. Aplicarea a pornit de la premiza eficacitii AD n bulimia nervoas i s-a urmrit dac au efect pe frecvena episoadelor de
mncat bulimic, dac faciliteaz reducerea ponderal i dac sunt diferene
fa de efectul asupra obezilor fr mncat bulimic. Desipramina a produs
o reducere semnificativ a frecvenei episoadelor de bulimie, dar fr efect
pe greutate; efectul disprea la ntreruperea medicaiei. Fluoxetina la 60 mg
pe zi a dus la o scdere ponderal semnificativ mai mare ca placebo fr
Psihogenii
427
efect pe frecvena episoadelor de mncat bulimic dar nu a fost diferen

fa de obezii fr episoade bulimice, sugernd c medicamentul nu intete
specific comportamentul bulimic. Imipramina i naltrexona au dat o
reducere a frecvenei mncatului bulimic dar nu diferit net de placebo i
doar imipramina a dat reducerea duratei episodului bulimic. Nici greutatea
nu a fost influenat. Aplicarea fluvoxaminei nu a demonstrat un efect
specific pe comportamentul bulimic.
Prognosticul tulburrilor de alimentaie
Tulburrile de alimentaie sunt condiii tratabile. Ca i n alte tulburri
psihiatrice, o comorbiditate mai joas, o durat mai scurt a bolii, mai puin
psihopatologie familial i, n AN, o greutate minim mai nalt sunt
asociate cu pronostic mai bun. Intervenia precoce ar putea minimiza
morbiditatea asociat cu tulburrile de alimentaie.
Anorexia nervosa are un vrf de debut bimodal fie pe la vrsta de 14 15
sau la vrsta de 18 ani. Rareori exist debuturi chiar la vrste mai mici, ex.
cazuri raportate cu debut la 9 ani, i prime episoade dezvoltate la femei
postmenopauz. Evoluia poate varia de la un episod cu recuperare3
complet, adesea recuperri pariale cu recderi pn la evoluii severe
care duc la moarte. Aproximativ jumtate din pacienii cu AN au pronostic
slab pe termen lung, rmnnd preocupai iraional de creterea ponderal
i nereuind s ating o greutate normal. Pn la 25% dintre pacienii cu
ANpot muri ca rezultat al bolii. Complicaii din cauza nfometrii se produc
la aproximativ5% din pacieni pe fiecare decad de urmrire. Cei cu istoric
de spitalizri multiple au prognosticul cel mai prost. Studii (controlate sau
nu) au testat antipsihotice, antidepresive, promotoare de cretere ponderal
i prokinetice i s-a observat c simptomele de nucleu ale AN sunt refractare
la medicaia psihotrop disponibil. Totui, pentru prevenirea recderii,
antidepresivele pot fi folositoare. Eseniale n momentul de fa rmn n
cazul AN realimentarea,psihoterapia i terapia de familie.
Prognosticul pe termen lung al BN nu este cunoscut. Vrsta tipic de
debut pentru BN este la aproximativ 18 19 ani iar ratele de mortalitate
sunt estimate ca fiind ntre 0 3 %. Dup 5 10 ani, aproximativ jumtate
dintre pacieni vor fi complet recuperai, dar 20% vor continua s
ntruneasc criteriile de BN. aproximativ o treime dintre bulimicii
recuperai vor recdea n interval de 4 ani. Pronostic mai ru se nregistreaz
n cazul celor cu probleme de control al impulsului.
Deoarece BN a fost inclus n DSM de-abia dup 1980, datele cu
rezultatele unor tratamente de durat de-abia ncep s apar fa de
numeroase studii despre AN. Odat ce majoritatea studiilor de urmrire
au fost realizate pe loturi din uniti specializate i ar putea s nu fie
428
reprezentative pentru pacieni din comunitate. Cu ajutorul tratamentului,

60 80% dintre pacieni se remit n interval de 3 luni. Majoritatea pacienilor
au evoluia n episoade. Cercetrile arat c 30% din pacieni recad rapid
i pn la 40% rmn simptomatici cronic. Comportamentul binge/purge
are un prognostic prost.
Fichter i Quadflieg au raportat c 71% dintre pacieni cu BN care au
primit un tratament intensiv, cu internare n unitatea specializat, au
meninut beneficiul dup 6 ani. Toi au primit tratament n spital i 68%
tratament n spital n timpul intervalului de 6 ani. Keel i Mitchell au
analizat un mare numr de studii de urmrire de 6 luni 10 ani pentru
pacieni cu BN. Subiecii care au primit tratament au avut rate mai mici de
BN la evaluri dect subiecii urmrii fr tratament. O remisiune total a
simptomelor este mai probabil la femeile cu BN dect cele cu AN. n medie,
studiile pe AN arat c aproximativ 50% au prognostic bun,30% au prognostic intermediar, iar 20% au pronostic slab. Strober et al. ntr-un studiu
elaborat al AN, ntr-un centru specializat universitar, pe o perioad de
10 15 ani, a artat c aproximativ 30% dintre pacieni au avut o recdere
dup externarea iniial din spital, cel mai frecvent n primul an
posttratament, iar 76% din lot au ntrunit criteriile de refacere complet la
ncheierea urmririi. Timpul mediu de refacere au fost prelungit, n
intervalul 57 79 de luni n funcie de definirea refacerii. Datele sunt mai
optimiste dect cele din studii anterioare. Un motiv ar putea fi c pacienii
au primit tratament precoce, intens ceea ce ar putea influena prognosticul
mai favorabil.
Severitatea bolii i lungimea perioadei de abstinen dup un tratament
CBT de succes permite identificarea celor cu BN care ar putea avea nevoie
de tratament suplimentar (adugarea de 60 mg fluoxetin pe zi, prelungirea
perioadei de tratament psihoterapic).
Triada femeilor atlete
Se caracterizeaz prin comportament alimentar dereglat, amenoree,
osteoporoz. Ca o consecin a dereglrii alimentare, 50% dintre aceste
atlete au densiti osoase care sunt cu 1 deviaie standard sub cea normal
pentru vrst. Modificrile osteoporozice se produc chiar i n zonele
corporale supuse la exerciii fizice intense.
Tratamentul presupune CBT i restricia de la exerciii. Antrenorii trebuie
s micoreze atenia acordat greutii i s nu cntreasc atleii continuu,
mai bine focalizarea ateniei pe alte arii ca puterea i condiionarea
mental.Unii atlei bine motivai vor corecta tulburarea de alimentaie dac
li se spune c malnutriia le va afecta performana.
Psihogenii
429
Tulburri de alimentaie la brbai

Aceste tulburri se produc cel mai frecvent la homosexuali sau bisexuali
angajai n modeling sau actorie. Majoritatea au istoric de obezitate
premorbid. 20% dintre cei cu tulburri de alimentaie sunt homosexuali
cu toate c reprezint doar 5% din populaia general. Abuzul de substane
este foarte frecvent la brbaii cu tulburri de alimentaie. De obicei exist
un istoric de familie de alcoolism sau tulburri de dispoziie. Prognosticul
este de obicei prost.
Farmacologia creterii ponderale determinate de antipsihotice
Numeroase date din literatur ct i practica clinic sugereaz c multe
dintre antipsihotice sunt asociate cu cretere ponderal. Odat ce aceste
medicamente au profiluri complexe de aciuni farmacologice, efectele benefice pe dispoziie, anxietate, ostilitate se nsoesc de aciuni pe sistemele
care mediaz creterea ponderal.
Reglarea ponderal este o interaciune complex ntre aportul energetic,
consumul de energie, factori de saietate i ali factori de control al
apetitului. De aceea, interveniile psihofarmacologice pot interfera cu un
numr de axe care contribuie la reglarea sistemului alturi de efectele
genelor de predispoziie sau anomaliile endocrine. Cercetrile
farmacologice i endocrine la nivelul sistemelor cerebrale care regleaz
aportul alimentar i homeostazia energiei au identificat o serie de hormoni,
neuropeptide i monoamine care joac un rol n reglarea ponderal
(serotonina 5HT1A,B,D,E, 2C, alii;histamina H1, H3; noradrenalina alfa
1, alfa 2, beta; dopamina D2; siturile de recaptare 5HT sau nA; PRL;
neuropeptidul Y, opioizi, hormoni tiroidieni, galanina, orexine, MCH (melanin-concentrating hormone), alfa MSH (melanocyte stimulating hormone), neuromedine, colecistokinina, somatostatina, glucocorticoizii,
canabinoizii, leptina, CRH (corticotropin-releasing hormone) i controlul
central al greutii corporale).
Un rol central este atribuit hipotalamusului, structur sensibil la
manipulri neurohumorale care moduleaz alimentaia (cuprinde o reea
complex de amine, peptide i hormoni circulani). Stimularea
unoradintre sisteme duce la o cretere net a aportului energetic i stocare
pe cnd stimularea altora duce la o scdere net a aportului energetic i
a stocrii.
430
VI. Tulburri primare de somn

Sunt dissomnii (hipersomnii i insomnii) i parasomnii. Insomniile pot fi
primare (ca simptom izolat) sau secundare (n cadrul altor sindroame). Se
pot distinge insomnii de adormire i insomnia prin trezire precoce. n cazul
hipersomniilor este vorba mai ales de somnolena diurn (care mpiedic
activitatea, conducerea auto), pn la narcolepsie (un fel de boal a
somnului de natur subcortical). Parasomniile sunt activitile
somnambulice, legate de marea sfer a echivalenelor epileptice, i atacurile
de panic cu prevalen nocturn i, de asemenea, schimbarea ritmului
circadian n patologia senil (cu somnolen diurn i insomnie nocturn).
Insomniile conduc la un autotratament i, mai departe, la dependena
medicamentoas. Hipersomniile cer tratament de stimulare a vigilenei
i antidepresive. Schimbarea ritmului somn-veghe cere accentuarea
tratamentului sedativ-narcotic de sear, cu mobilizarea btrnului n
cursul zilei.
VII. Tulburrile factice (suprasimulare

sau tulburri superficiale)
Deformarea tulburrilor clinice se poate face prin simulare (malingering), suprasimulare (factitious disorder) i disimulare. Simularea este
provocat de evitarea ncurcturilor medico-legale, a obligaiilor de armat,
a intereselor de motenire. Suprasimularea este legat de evitarea
obligaiilor sociale, de ntreruperea lor, prin acceptarea internrilor,
explorrilor, a contactului medical. Iar disimularea este ascunderea
trecutului psihiatric pentru a putea continua profesiile, n care acestea sunt
contraindicate: avocatura, medicina, nvmntul, conducerea auto. Aceste
trei posibiliti trebuie avute n vedere n stabilirea oricrui diagnostic.
Cu simptome fizice nseamn simularea unor boli somatice (febr,
cefalee, diaree). Simptomele psihice unii spun c aud voci, c sunt
urmrii. Toate ca s prelungeasc internarea.
3. Psihopatii
Psihopatiile sunt personaliti patologice, dizarmonice n care anumite
trsturi exagerate pot face ru subiectului sau mai ales anturajului (Kurt
Schneider) sau dezechilibrai psihic, sau caractere patologice.
Se poate vorbi de o perioad clasic i o perioad modern n studiul
psihopatiei. Perioada clasic ncepe cu Prichard (1838 moral insanity,
insuficiena contiinei morale), dei nc Pinel vorbise despre manie fr
delir, iar elevul su Esquirol de monomanie instinctiv sau impulsiv.
Psihogenii
431
Morel a introdus noiunea de degenerare i psihopaii au fost considerai

c nite perveri constituionali, degenerai deci venii dintr-o ereditate
ncrcat cu stigmate, legtur pus n eviden de Lombroso. Koch (1888)
a vorbit de inferioritatea psihopatic, apoi la 1900 Kraepelin admite
noiunea n cadrul vastului su sistem, descriind apte tipuri psihopatul
impresionabil (astenic), impulsiv, excentric, mincinos (isteric), escroc,
rzbuntor (paranoic), imoral. Aceasta a fost contribuia secolului XIX, care
n definiia psihopatiei punea accent pe latura biologico corporal,deci
pe o expresie morfologic, anatomic, care condiiona chiar crima.
Definiia cea mai exact a psihopatiei a fost dat de Kurt Schneider
(1923 Die psychopathische Persnlichkeiten -Personaliti psihopatice)
care a spus c psihopatia este o dezvoltare dizarmonic a personalitii
care determino suferin a subiectului de-a lungul ntregii sale existene
i determin obligatoriu o suferin a anturajului acestui subiect, din cauz
acestei anomalii. a mai introdus concepia c o persoan normal se
compune din trei straturi: inteligen, personalitate, stratul organic.
Opera acestuia a fost dezvoltat de Petrilovitsch. TotK. Schneider a mai
fcut precizarea c nu orice om care este ieit din comun ar fi i nebun, dei
n psihiatrie exist acest abuz profesional, prin care orice om care este mai
diferit dect tine ntr-un anumit aspect, i vine uor s spui c este psihopat.
Prin psihopat vom nelege deci numai acei anormali care fac ru celor din
jur din cauza anomaliei lor. Dac nu provoac un ru, anomalia este
suportat de grup i e un om mai excentric. S-a observat c este foarte greu
s spui c un om este normal, fiindc orice apreciere presupune o
comparaie. Normalul nseamn o medie statistic pe de o parte, deci se
face o list de trsturi. Normalul nseamn lipsa unor semne, adic nu se
gsete nimic ca s credem c este o psihoz, demen. Nu se poate spune
c vorbete singur i aiurea i acest subiect e normal. Deci este lipsa
unor simptome majore.
Personalitatea este un bun al persoanei care se obine dup zeci de ani.
Este un bun fragil, casabil i greu de format. Noi vrem ideologic ca toat
lumea s ajung personalitate, din pcate un procent foarte mare nu ajung,
dar fiind socotii n viaa social c ar fi ajuns, intr n structura social,
urc scara social, n schema social, i aceast confuzie dureaz i creeaz
fragmentului de normal din societate o atmosfer greu de suportat.
E ideea c lumea a nnebunit i impresia de balamuc mondial.
In acest efort de construire a personalitii subiectul depinde pn la
maturitate n primul rnd de prinii lui, de fraii i surorile lui, de rudele
lui, de tot ce se ntmpl n via cu acetia, apoi de casa n care s-a nscut,
de strada lui, de copiii cu care s-a jucat, depinde apoi de educatoarea de
grdini, de nvtorul claselor primare, de tipurile de personaliti cu
care vine n contact n liceu, de profesori, de via colii i tot acest roman
432
al lui de prematur reflect i regimul social n care triete, conflictul su

destinderea care e n lume, deci el reflect un prezent istoric i mai reflect
ct a putut s asimileze din trecutul lumii i ce anume a asimilat. A asimilat
partea bun a lumii sau aspectele de cruzime, de violen, rzboi, de
barbarie, animalitate. Este deci n fiecare om o repetare a construciei lumii,
o repetare ntotdeauna cu peripeii i fiecare om este un model de victorie
a umanitii sau ratare a umanitii. n acest efort extraordinar de
construcie a persoanei, subiectul trebuie s rmn pn la urm un adult
integrat pentru microgrupul n care a fost fcut. Atunci se vorbete de un
caracter armonios. Noiunea de armonie este extrem de fragil pentru c
lumea nelege prin armonie o noiune estetic. Noiunea de armonie este
mai profund, filosofic. Omul trebuie s ajung la acea limpezime i
profunzime de caracter n care s-i dea seam de prezentul n care este i
de ce contribuie i se cere ca s realizeze un milimetru de progres. Realizarea
acestui milimetru cere o informaie extraordinar, un sacrificiu i o frnare
de la o cantitate enorm de vulgaritate i deci de via i atunci adevrat
armonie creeaz o distan ntre persoan valoroas i media care a renunat
i la cunoatere i la progres. Adevratul armonios nu are o etic afiat,
nu face caz de asceza lui i nu se consider n nici un caz smburele lumii.
Problema psihopatiei nu trebuie s o dizolvm ntr-o mulime de etichete
i de aspecte superficiale de pictur i de descriptivism i teatralitate i s
judecm nu att pitorescul ei, ci dac omul a atins o contiin moral. n
afar de oameni normali i psihopai exist i o categorie de oameni normali
care trieaz i care nu sunt demascai. Acetia au nvat cum s se poarte,
cum s vorbeasc, cum s reacioneze n mod etic, dar n practic ei continu
s aib un comportament criticabil. Iat deci c se ngusteaz i mai mult
categoria normalului veritabil. Ne intereseaz nu att dac un individ este
hipertim sau hipotim, ar fi prea simpl clasificarea, ci ne intereseaz dac
atinge sau nu valorile morale ale societii. Deci problem psihopatic este
una de filosofie, moral, axiologie, deci o problem de profunzime i nu de
pictur temperamental. n al treilea rnd, dup psihanaliti, normal nu este
numai o convenie statistic ci un optimum psihic, care este o prevalen a
raiunii s te nelegi cu el i s nu te temi c ai rmas singur cu el etc.
Deci normalitatea nseamn i ceva pozitiv, adic capacitatea de frn
i de autocontrol al impulsurilor iraionale care sunt n om, n propriul
incontient.
Majoritatea psihopailor stau n afara clinicii. Nu au de-a face cu
psihiatria niciodat,ei nu sunt cotai cu acest termen de psihopai dar restul
lumii i apreciaz destul de bine c sunt nite trznii, cu anumite
ciudenii chiar pn la abuz. Deci lumea face o psihiatrie neacademic,
mai ales cnd este vorba s se cstoreasc.
Psihogenii
433
Din ce motive se produce o deviere? Dac aceast anomalie are un motiv

din natere, se cheam psihopai-biopai. Dac vin bine din natere, dar
prin educaie o apuc greit, se cheam psihopai-sociopai. Cel mai adesea
este un amestec ntre sociopatie i biopatie, deci sunt mixte.Prin biopatie
se nelege o anomalie temperamental, nnscut. Exist variaii dup ras,
coordonate geografice dar n cuprinsul acelorai coordonate sunt variaii
temperamentale. Dup regiuni, se ajunge la caricaturizri este ardelean,
este oltean, etc. deci diferene temperamentale.
Prin ele ne apropiem pn la confundare cu realitatea nconjurtoare.
Prima problem e diferena ntre normal i psihopatie. Normalitatea rmne
o norm ideal, comparativ, un model mediu, un etalon destul de
imprecis, care are valoare n primul rnd pentru actele de justiie. Azi se
pune problem dac mai exist normalitate, sau dac nu cumva ea i-a
pierdut caracteristicile. Ea e o noiune necesar (chiar dac nu ar fi normal),
deci s nu ne pierdem capul, reperele.
In fond este vorba de o variabilitate a caracterelor, de la un centru normal mediu, ctre o lateralitate, ctre o margine, ctre o anormalitate,
anormalitate care, cnd devine antisocial, adaug atributul psihopatic.
Deci avem normal i anormal n proporii dup epoc, iar n cadrul
anormalului avem un anormal asocial (nepericuloi) i anormal antisocial
(aici intr periculoii).
Cu aceast restricie, nelegem i diferenele actuale dintre concepii:
cea anglo-saxon se restrnge numai la conduitele antisociale, considernd
restul c normali. Antisociale sunt actele confirmate de organele de drept.
E o concepie liberal american, care poart rspunderea pentru
schimbarea la fa a ntregii lumi, explic oarecum uniformitatea actual.
Concepia francez pretinde c nu putem rmne doar la ideea de conduita
antisocial, ci trebuie s pstrm o caracteriologie care arat predispoziiile
unei persoane ctre o patologie (concepia american e puin chioar din
acest punct de vedere).
Ganushkin consider cn studiul psihopatiei trebuie s inem cont de
patru principii: principiul totalitii (adic dizarmonia trebuie s cuprind
toate laturile persoanei), principiul constanei (manifestri de esen,
constante ale persoanei, nu accidente nesemnificative), principiul
intensitii nepsihotice a fenomenului i principiul evoluiei dinamice
(adic n studiul fiecrui subiect exist o succesiune de bine i de ru, n
sensul c numim perioadele de bine de compensare i perioadele de ru
de decompensare, deci o ondulaie n evoluia unui psihopat).
Prototipul, tipul cel mai comun al psihopatului (al dezechilibratului, al
degeneratului, al traznitului, al neterminatului) -e un imatur, care din copilrie,
adolescen, i ca adult i la btrnee, are anumite trsturi de caracter care-l
434
fac cu mult ieit din comun. Dimensiunea intelectual e variabil, unii zic c
sunt peste medie, noi psihiatrii zicem c foarte muli sunt intelecte liminare, i
nu din inteligen ci din prostie au o anumit conduit.
Trstura descriptiv cea mai frecvent e impulsivitatea, spontaneitatea
crescut (i sare andra), deci o reactivitate fr ruine (neruinare,
nesimire). Aparent sunt calmi, insensibili, flegmatici, reci, par nite ape
sttute, nite bltoace. Dar dac calci n ele te duci la fund. La excitaii mici
(mediul e de vin), din cnd n cnd se produce explozia, se declaneaz o
nemaipomenit reacie antisocial, necalculat n consecine, care poate duce
pn la crim (chiar i dup asta nu i se pare c ar fi fcut cine tie ce).
E vorba deci de un nucleu infantil (infantil pentru c se tie c copilul
reacioneaz foarte viu), o reacie vie, disproporionat fa de excitaia care
a provocat-o, i care dovedete lipsa unor frne, n primul rnd educaionale.
Cercetndu-i copilria, vezi c nu prea a fost educat, din diferite motive; prinii nu au avut timp, mediul educaional a fost deficitar (anturajul),
prinii ei nii psihopai ce fac zilnic scene de violen, sexuale etc. (i
copiii nva astfel cum s-i in n fru nevasta), cmine destrmate cu
copilul pendulnd ntre mam i tat, intervenia reparatorie a bunicilor
care sunt prin definiie sentimentali i zic c ei singuri neleg copilul. Acest
copil din anumite medii caricaturale, dar foarte reale, dovedete de mic
foarte mult personalitate (aa zice familia, rspunde, d cu picioarele n
cei mari etc.), marcheaz nite trsturi de caracter de rutate, de
malignitate, cruzime, ncpnare.
S-a vorbit deci de un copil (psihanaliza a ncercat) care nu evolueaz de
la fazele pregenitale la cele genitale i esenialmente nu ncorporeaz
noiunea de Superego. Tot ce ar trebui s introjectm, s interiorizm
(autoritatea prinilor, a bunicilor, altele: preotul, D-zeu etc., deci tot ce
formeaz ceva suprapersonal care intr n noi de mici i constituie frica
noastr de o autoritate, e prima porunc) la ei nu se realizeaz. Se creeaz
ideea unei nebunii morale (moral insanity); pentru ei noiunea de moral
e o invenie demodat.
Cnd vine vrsta de adult i se pune problema rspunderii i a legilor
(parte din moral foarte bine codificat), ei nu au pregtirea necesar,
sensibilitatea pentru asemenea interdicii. Ei nu lein cnd vd snge, ci
dimpotriv (i-am dat borul). Privesc antisocialitatea ca pe nimic. Cum
privesc ei pe adulii care caut s instituie o lume de drept? Ca pe nite
Tartuffi, ipocrii, mecheri, aranjai, mai bandii dect ei. De aceea s-a pus
problema dac autoritatea (hiperautoritatea) i delincvenii nu au ceva n
comun, i de aici problema c alegerea unei profesii arat o anumit
predispoziie (deci i procurorul, i clul au anumite trsturi, o ntrebare
pus mereu de cinematografie, ei se neleg foarte bine, e un dialog suspect)
i astfel se ngusteaz din nou baza normalitii.
Psihogenii
435
Trecut prin coli cu foarte multe probleme la dirigenie, purtare, cu

precocitate pentru fumat, viol, etc. Ajunge adult. Ca adult dovedete o
mare instabilitate n alegerea profesiei, n schimbarea colectivelor. Ce
profesii ar putea gsi el ca s nu se plictiseasc? In primul rnd, oferi.
Cartea de munc altdat ilustra aceast perpetu schimbare. a doua
chestiune sunt conflictele, mai mari sau mai mici, dar de obicei maxime,
rezultnd delincven, cu recidive.
Deci, ca adult, e un tip care d vina pe alii, pe condiii, mprejurri, situaii,
pe ri (lumea e rea), venic nemulumii de poziia social, permanent n
tensiune ca i cum mereu se ntmpl o nedreptate cu ei, fac un rzboi
mpotriva tuturor, schisme, cu o continu problem de supra sau subapreciere
a lor i a celorlali i atunci bea, devine toxicoman. Nevasta nu l nelege, de
aici i multele cutri. n viaa de zi cu zi, cel mai mult au de a face cu ei
oamenii de drept, ei mereu sunt pe rol. Psihiatrii mai puin.
Btrneea i prinde de obicei marginalizai, aciuii i chipurile mai
resemnai, s-au mai potolit, le-a mai trecut. N-au dini, n-au cas, n-au aia
i ailalt, se in de cei care s-au ajuns (purtndu-i numele, te cam fac de
rs). Deci involuia arat eecul adaptativ. Pn acuma erau nite zei (ci
bani mi-au trecut mie prin mn), dar nu s-au ales cu nimic.
Adesea sunt nite hiperadaptai, nu dezadaptai cum erau prezentai
clasic, adic oportuniti, simpatici, neltori, pentru c sunt oamenii clipei,
nu de curs lung (care i-ar obosi i i-ar plictisi).
Clasificarea psihopatiilor
n comparaie cu normalul, trsturile psihopatice depesc diversitatea
normalului. De fapt, n cadrul normalului se gsesc clustere de toate
trsturile. Mai mult dect att, chiar normalul episodic poate derapa, poate
avea sporadice accidente ca reacii la situaiile existeniale ns acestea sunt
accidente, sunt trectoare, nu caracterizeaz persoana, persoana revine la
platforma ei de baz. Contribuia noastr este considerarea spaial a
psihopatiilor fa de normal n sensul c cercul normalului poate fi depit
n cadrul psihopatiilor tari cu trsturi mai tari dect ale normalului i n
cadrul psihopatiilor slabe, cu trsturi mai slabe dect ale normalului.
Ceea ce este de constatat la un nivel superior este c entitile psihopatice
nu sunt dect extremitile unei dimensiuni caracteriale. Orice dimensiune
caracterial este bipolar, o extremitate fiind latura slab, subnormal iar
cealalt extremitate este puternic i depete normalul. De pild fora
la un pol este asteno-dependentul, la cellalt pol este antisocial
paranoiacul. Sigurana de sine la un pol psihastenicul, la cellalt pol
histeroparanoiacul. Introvertit/extravertit la un pol schizoidul, la cellalt
pol este hipertimul, .a.m.d. Prin urmare, n judecarea fiecrui caz conteaz
436
n primul rnd identificarea unei trsturi de caracter, adic a unei trsturi

constante, cum se spune acum pervazive, nu a unui accident de
manifestare.
A doua observaie este c trstura psihopatic rezult dintr-un
dezechilibru temperamentalo-caracterial care ine nu numai de realitate ci
i de epoc. n epocile extreme, rigide, fasciste, de rzboi, predomin
impulsiv paranoiacii. ntre rzboaie, n societi n organizare, democratice
predomin psihopatiile dependente, care cer ajutorde la stat. n societile
corupte, lucrurile se desfoar conform unui mafiotism paranoiac, unei
proliferri antisociale impulsive, borderline, i unui joc sexual cu mult
contribuie pitiatic.
A treia observaie. Accidentul psihopatic e probat n situaii existeniale
deosebite n competiie, concursuri, unde este vorba de un avantaj, mai
ales material (cu procese, ). Dac vrei s tii care sunt caracterele
membrilor de familie, urmrete procesul de succesiune. Dac vrei s tii
care este caracterul unui partener, e mai greu s l descifrezi la nunt dar n
mod sigur se va revela la divor.
Observaia patru. Biografiile conine aceste accidente, uneori deformate
de anturaj sau de ruvoitori, care sunt numeroi, i disimulate sau
minimalizate de purttor.
Observaia 5. Psihopaii sunt profitori, se substituie uor bolnavilor
psihici, diagnosticelor, nevrozelor, cu avantajele care decurg pensii,
sanatorii
Observaia 6. Conteaz repetitivitatea, pe care au observat-o Freud,
criminalitii, nu accidentul.
Observaia 7. Uimete capacitatea de adaptare pe care am numit-o
hiperadaptare. Nimic nu i doboar i fa de normal sunt capabili s o ia
de la nceput de mai multe ori. Aceasta ar fi extraordinara vitalitate
psihopatic. Sunt incorectabili prin critic i se domolesc biologic prin
scderea forei la involuie. Malignitatea este mare, att prin antisocialitate
ct i prin faptul c fac pui asemntori.
Observaia 8. Aceast categorie diagnostic este deschis la noi i noi
forme, la creterea subtilitilor i complexitii astfel c cu ct urcm scara
social, lucrurile sunt mai complicate i mai greu de dovedit.Proba sunt
tipurile de infraciuni economice dar i furtul intelectual, plagiatul. Chiar
condiia dea crede c o lume, o problem ncepe cu tine i nu se gseti
ntr-un lan de continuitate, fcnd mult glgie asupra unei originaliti
inexistente este tot psihopatic. Foarte interesant corelaie este cu
intelectul. Se tia de la Kurt Schneider c psihopaii sunt detepi, se pare
c e o exagerare. Despre ce fel de deteptciune vorbim. Exist o
deteptciune validat i exist i mult mecherie, falsuri.
Psihogenii
437
Observaia 9. Nimeni nu a putut face o statistic serioas asupra

prevalenei psihopatiei. Exist ns impresia c tind s devin majoritari.
i atunci normalitatea minoritar este asediat, disper i e presat s
renune la modelul de conformitate la establishment. nsi tendina
evoluiei sociale ctre criterii economice, de eficacitate duce la promovarea
psihopatului n dauna normalului. Pentru c nu moralitatea conteaz ci
eficacitatea. De aceea punctul cel mai slab i decorativ al unei societi este
aspectul moral, dreptatea n justiie, virtutea n religie, valoarea n art.
Observaia 10. n practic, prima indicaie de psihopatie este modul
cum subiectul fuge de rspundere i d vina pe altul, dei e evident vinovat.
Observaia 11. Spectrul psihopatiei este foarte larg, de la manifestri
grosolane, evidente, ctre manifestri caracteriale extrem de fine, disimulate
n conduitele cele mai seductoare. Cu ct se urc n scara social,
diagnosticul este mai greu de descifrat i pus.
Aplicaia schemei normal psihopatie capt specific i pitoresc dup
profesia aplicat. i lucrurile merg foarte departe, aa c lumea chirurgilor nu
seamn cu lumea psihiatrilor care nu seamn cu lumea muzical .a.m.d.
Pe lng trsturile clasice, psihopaii pot ataca din interior substituindu-se
n pseudovalori i furniznd kitsch-urile. Bineneles c acestea au trecere
pentru c lumea n mare e pop (popular) adic legat afectiv i fr mare
sim critic de pseudovalori. Aa c n trgul, blciul acesta general, normalul
este mai nelat cu ct produsul de schimb este mai sus situat n scara social.
Toat lumea remarc deficitul de educaie, de cultur, criza spiritual, ns
lumea merge nainte i trsturile psihopatice sporesc. Pedagogii sunt din
ce n ce mai neputincioi, drepturile elevilor cresc, i semne de terapie social
i igien mintal sunt simple utopii. Care va fi viitorul care s poat oferi un
cadru moral i sntos normalitii rmne o tem deschis.
Discuia nu scutete nici profesia psihiatric care e i ea plin de toate
varietile normalului i psihopatiei. Este interesant de remarcat n ce
msur trstura psihopatic poate influena diagnosticul i tratamentul.
Oricum, meninerea balanei ntre pacient, familie, societate, pe de o parte,
stat i firme de alt parte poate deveni un indicator de caracter. Altdat
se judeca cazierul, averea i cte neveste ai inut. Acum se mai pot aduga
i alte criterii n care intr cte victime ai fcut n toate planurile i n final
ct regres antisocial sau pondere antisocial conii.
Psihopaii se devualeaz mai ales n situaii de expertiz cerute de justiie
sau accidentele de circulaie. Pn atunci sunt onorabili conceteni.
Ferocitatea e de nedescris n lupta pentru avantaje, averi, promovri,
moteniri. n fond lumea triete din pres, scandaluri, pe nimeni nu
intereseaz cum faci tu cartofi prjii. Dar c i-ai dat brnci unei frumuice
face deliciul front-page-ului.
438
Interesant de studiat sunt i gruprile psihopailor att intra ct i

extrafamiliale. De obicei, ei mpart familia n susintori i acuzatori. Ultimii
care i neleg sunt desigur prinii, mai ales mama. Societatea e bntuit
de patimi, de pasiuni negative, foarte schimbtoare. Ceea ce d de gndit
este pe de o parte impulsivitatea, pripeala i pe de alt parte tenacitatea
rzbunrii. Cuantumul de ur poate fi un indicator al epocii. A sporit n
societatea noastr ideea de aprare, autoaprare. Copiii, fetele sunt nvai
s dea cu picioarele, i au aprut pe lng body-guarzii cunoscui, tot felul
de recuperatori i taxe de protecie.
Psihopaii sunt prin urmare psihogeni, sociogeni i n fine
decompensrile lor pot crea confuzii i n spaiul psihotic. Mai ales n
condiii medico-legale ei sunt factitious, malingering, adaptai la
constrngerile penitenciarului pe care le depesc i reiau ciclul. O
interesant observaie a fost alegerea profesiilor violente de ctre psihopaii
antisociali (ct i pentru cli).
Aa c normalul poate trece prin toate fazele psihopatice, prin ur,
invidie, rzbunare dar acestea nu devin sistematice, sunt metabolizate,
dac nu chiar sublimate ntr-un proces creator. S ne amintim de Pamfil
care spunea de condiia normalului ca originalitate creatoare i niciodat
ca agresiune distructiv. Asta nu nsemn c pacifismul e oportunism i
creaia e lichidarea istoriei.
Relaia psihopatie nevroz

n ultimele decenii a luat o dezvoltare microsociologia (Mills)
sociometria (Moreno). A ajuns la constatarea c n grupuri se stabilesc
anumite relaii psihologice. Se pune problema dac anumite relaii nu pot
deveni patologice. Astfel, n analiza anamnezei nevroticilor se gsesc adesea
factori stresani pornii de la unii membri de familie sau de la serviciu.
Dup cum se tie, mediile noastre, atmosfera grupal nu e bine
cunoscut, conine multe intrigi, zvonuri, lucrturi, nedrepti. Toate
acestea dau o frmntare care poate afecta pe cei mai slabi, mai vulnerabili.
Ipoteza noastr este dac psihopaii, mai ales cei puternici, pot contribui
la declanarea nevrozelor. n mod clasic, nevrozele sunt admise ca
psihogenii, ca reacii de adaptare patologic la stres. Acest stres de obicei
este socotit efortul, tensiunea, contradicia. El nu a fost personificat.
Se pleac de la o relaie personificat, de la un conflict, de la o
contradicie, personalitatea paranoiac domin, impunem, nu admite
critica, amenin, iar rsunetul nevrotic poate s fie de trei feluri (conform
principalelor nevroze):
Psihogenii
439
1. pierderea controlului asupra pragului senzaiilor; ncepe enervarea,

cefaleea, cenestopatiile, oboseala i toate converg ctre neurastenie
i concluzia sunt terminat, trebuie s iau un concediu.
2. pierderea controlului asupra propriei seninti, cu nlocuirea ei prin
anxietate i a invaziei odat cu grija a ideilor obsedante sau a
conduitelor fobice i iat nevroza anxioas.
3. pierderea controlului asupra emoiilor cu apariia crizelor, plnsului
facil, indispoziiei, leinului, i iat nevroza isteric.
Psihiatrii s-au concentrat acum asupra tratamentului nevrozelor nelund
n seam factorul psihopatic declanator i neavnd deocamdat puterea
psihoterapeutic de a corecta acest factor. Cnd e vorba de un membru de
familie, se pune problema unei psihoterapii de cuplu sau familiale dar
cnd e vorba de un serviciu? Atunci singura soluie e schimbarea locului
de munc, uneori chiar a profesiei.
Oricum, esenialul psihoterapeutic este asupra creterii autocontrolului
prin antrenament.
Tipologie
Acest prototip devine variabil n funcie de alte trsturi. Cele de prototip
ar trebui s le aib toi psihopaii. Pentru diagnostic, conteaz foarte mult
s tim s ntrebm pacientul. ntr-un examen transversal cum facem noi,
pot disimula, pot ascunde foarte mult din trsturile lor. Anamneza foarte
des poate fi deci deformat (familia l prezint de obicei ca genial). Aici e
mai necesar ca oricnd ancheta social, s tii pe cine i cum s ntrebi,
pentru a face profilul cuiva (noi ne mulumim cu criterii foarte generale).
Problema adevrului trecutului psihopatului e problema cea mai crunt
pentru diagnostic. ntrebrile trebuie puse pe ocolite, i indirect se afl
cte ceva. Se stimuleaz de obicei orgoliul subiectului (ei de obicei sunt
salvatori n situaii cascadorice, ei cam vor s se fac cascadori) i se
evideniaz apetitul pentru extrem (cu o mitralier i aranjm pe toi). n
ciuda unei literaturi bogate, noiunea de psihopatie nu e clar. Exist riscul
unui descriptivism, esenialul subliniat de americani i n DSM IV TR este
c trstura dizarmonic este antisocial, deci nu este o trstur de simpl
varietate uman, compatibil cu diversitateaci este o trstur sancionat
moral sau penal de grupul n care triete psihopatul. De aceea fapta cere
de obicei expertizi n felul acesta omul mai special i capt eticheta.
Clasificarea (tipologia) prezentat aici este cea a lui Kurt Schneider (1922
Personalitile patologice), valabil i astzi, dei n DSM s-au adugat
i s-au neglijat altele. O precizare franuzeasc, cele zece tipuri pot fi situate
ca minipsihoze sau mininevroze, deci ar fi ceva intermediar ntre nevroze
i psihoze, lucru important pentru c examinnd bolnavul, gndul ne duce
440
la nevroz sau psihoz, el nefiind nici n una nici n cealalt, ci ceva la

mijloc; trsturile lui nu s-au ivit la un moment dat i nu au un sfrit, ci
vin din copilrie i l vor nsoi toat viaa, adic principiul constanei i
principiul globalitii, al ntregii existene (precizri ale lui Ganuskin).
Tipul ciclotim, cu varianta hipomaniacal i distimic (depresiv), e
tipul de dezechilibrat afectiv, temperamental, constituional. Aceast
pereche afectiv ne relev gustul sau dezgustul de a tri. Hipertimicul (tipul
hipomaniacal) e vesel, vital, optimist, sociabil, simpatic, iubre, sentimental, descurcre, superficial (din punct de vedere moral, adic invers dect
din punct de vedere psihologic, unde a fi instinctiv e un factor profund). E
un hipersociabil, d mna imediat cu tine, ce mai faci, tot tnr, tot tnr, el
ctre tine dei vezi c n fond nici nu vrea s stea de vorb cu tine, nu are
timp, deja l-a vzut pe cellalt, se duce la el, este omul de sal, de pauz,
de congres, trece pe la toi, ntreab, se intereseaz, strnge mini i
bineneles c trece cu o uurin uluitoare de la un subiect la altul, putnd
discuta orice, se laud nemaipomenit, ct muncete, ct agonisete, spune
uneori ce nu trebuie, ct ctig pe zi, ce face, de o superficialitate n
sentimente i reacii. E un liberschimbist, un combinator, lucrurile nici nu
i se par periculoase; el exprim viaa, dar o via luat numai aa e pe
undeva imoral. Este psihopat pentru c se mprietenete cu cine trebuie
i cu cine nu trebuie, intrnd n numeroase ncurcturi, conflicte, se risipete
n toate far s discearn ce este bine i ce este ru. Nu i se pare greu nimic.
Fondul hipertimic predispune, cnd cere interesul, la reacii paranoiace.
Paranoiacul hipertimic are o deosebit stenicitate, mobilitate, capacitate
de cverulen. Hipertimul trece de asemenea foarte uor ctre psihopatul
imoral, pentru el nu exist abstraciica de pild justiia, legile, astea toate
se pot aranja n toate sensurile. tipul distimic include pesimitii structurali,
constituionali, crora li se pare c toate vor iei ru, care nu mai simt gustul
vieii, care se gndesc la eec, la moarte, parc n-ar sta n prezent, ci cu
umbrele morilor n preajm. Deci o pies moral continu, tcere, vorbesc
puin, vorbesc stins, parc vin mereu dup boli grele, ultraspecialiti n a
proiecta aspectele urte i triste ale vieii. Aceste trsturi de caracter i fac
s nu simt gustul vieii, ei sunt persoanele care stric nunta. El citete
mult i filosofeaz, i gsete parteneri printre cei care au trecut i au fcut
reflexii asemntoare. Se gndesc mereu la moarte, la cei care au ratat,
care au murit. Nimic nu le face plcere; nu tiu ce este bucuria de a mnca,
de a avea o via sexual mai ales i li se pare traumatizant, ba chiar
murdar, vd laturile negre ale ei. Se nrudete cu ceilali slabi, cu astenicul,
adugnd judecata net c viaa nu are sens: dac a muri mine ar fi foarte
bine. Dar nu ajunge la melancolia psihotic unde i pregtete otrava. El
nu se omoar dar te ntreab i pe tine care este sensul vieii, spunei-mi i
Psihogenii
441
mie dac tii. Vei vedea ce greu este s rspundei unei asemenea ntrebri.
Le plac filosofiile pesimiste de decadena, n care se refer la egoismul
lumii, la lipsa de sens a lumii. Aceste dou polariti unite pot forma
ciclotimia, adic o hipo-PMD, care nu ajunge la spital, n-are de ce, sau
dac ajunge, o face doar n varianta depresiv, pentru c cea hipomaniacal
e cea mai indicat pentru a supravieui n situaii i epoci mai grele.
Aceste trsturi afective se pot mpleti i n alte psihopatii. Distimia se
poate amesteca i cu astenicul de exemplu, iar hipomaniacalul cnd se
amestec cu paranoiacul aduce for i vitalitate. Hipomaniacalul poate
intra n evoluia bipolarului II, n timp ce distimicul poate fi echivalat cu
neurastenia depresiv sau cu depresia minor, nevrotic.
Tipul schizoid (sau nchisul n sine patologic dup rui), e o
hipopsihoz schizoid (la care americanii adaug i schizotipalul). De mic,
i apoi toat viaa, fr a ajunge schizofren (nu e fatal s devin schizofreni,
dei pot deveni), rmne un introvertit (n contrast cu extrovertitul
hipomaniacal), un tip misterios,tcut, nu tii ce gndete, dac gndete
sau nu, dac are gnduri multe sau puine, de aceea e imprevizibil, nu se
exteriorizeaz (spune i tu ceva, ce naiba!), e un tip rece, nesentimental,
nesociabil, care nu iubete manifestrile sociabilitii (ex. nunta), nu se
pup, nu are putere afectiv, suport extrem de greu vecintatea,
manifestrile de familie, aniversrile, festivitile. E bun la carte, dar nu
spune poezii la serbare. Are pn la un punct un posibil farmec, fiindc
bnui un oarecare coninut superior n tcerea lui. Dar, la un moment dat,
cu tcerea lui creeaz un echivoc. Dac la viaa interioar adaug anumite
ciudenii, bizarerii, rezult schizotipalul descris de americani. Schizoizii
au i avantaje; sunt profunzi, se concentreaz, dar pe chestiuni necomune
(ex.astronomie, n orice caz cercettor, n orice domeniu l poate duce mai
departe). Nu revendic, nu bat toba, nu sunt pentru o glorie facil.
Psihopatia ncepe cnd schizoidul nu se mai conforma regulilor grupului
nu mai suport rude, petreceri, nuni, nmormntri trebuie s existe
un minim de sociabilitate. Schizoidul ignor ce este n jur i nu este
preocupat dect de ce este preocuparea lui, este foarte egal i pare c viaa
trece pe lng el.
Tipul isteric, n copilrie, are urmtoarele trsturi; copilul pare mai
copilros dect vrsta lui, adic cu anumite trsturi de capriciozitate, egoism,
sugestibilitate, sensibilitate la laud. De mici manifest crize la orice
obstacol s-ar mpotrivi dorinelor lor. Nestatornici n atitudini i preri,
instabili, incapabili de o activitate susinut i sistematic. De mici par
nite artiti n manifestrile familiale, n struina cu care atrag atenia
pentru orice au nou ca jucrie, mbrcminte, n plcerea pe care le-o face
admiraia, recunoaterea, compasiunea celorlali. Reclam uor pe ceilali
442
copii, se vicresc, exagereaz, fetiele sunt drgue, cochete, mieroase,

lipicioase; bieii par egoiti, revendicativi i nite mincinoi de nghea
apele de mici. La nceput noi ne amgim cnd spunem vai, ce imaginaie
au, ce fantezie, cum poate s inventeze poveti dar trebuie s recunoatem
cu timpul c sunt minciuni, c nscocesc i dac aceste lucruri nu sunt
corectate, ei vor deveni periculoi, pentru c vor cpta deprinderea jocului
social. Adultul isteric, numit de nemi tipul Geltungsucht adic omul care
caut valoare, a fost denumit de Jaspers omul care caut s par mai mult
dect este n realitate. Dar aici nu este vorba de trstura general a omului
de a vrea s devin, de a progresa, ci de a dori s par mai mult dect este.
Prin urmare infirmierul vrea s fie sor, sora doctor, doctorul profesor,
profesorul conductorul medicinei .a.m.d. Deci ntotdeauna omul nu
rmne la statutul lui ci las o ambiguitate pe care ceilali o pot interpreta.
n felul acesta se pot cpta avantaje, importan i uneori satisfacerea unor
interese prin impostur. Aceast impostur nseamn curaj, obrznicie,
un minim de teatralitate pentru a juca alt rol. Bineneles c rolul este
ntotdeauna mai mare, deci se tinde spre megalo. Totui exist i poze inverse, de inferiorizare. Dac te cheam la ilicit, te duci ultraprost mbrcat,
despre Opel vorbeti ca despre o rabl etc. Ceea ce l-a izbit pe Bumke era
c istericul este un artificial, un neautentic, atunci femeia care apare drgu,
simpatic, sociabil, politicoas, atrgtoare are ceva afectat, artificial n
ton, n toat comportarea ei. Brbatul pare binecrescut, manierat, educat,
dar parc totui exagereaz, pare nenatural n felul de a fi. Doctorul Lichter
obinuia s-mi spun cnd eram secundar uit-te n ochii lui, s-i vezi
interesul fiindc istericul este deajuns s-l priveti n ochi, s vezi c nu
este att de nevrotic pe ct vrea s par i nici att de bolnav i vezi c
urmrete un interes, un beneficiu material sau moral. Se ntelege c cu
aceste trsturi, n momentul cnd face o astenie, o nevroz real, o
exagerezi n aa fel nct s par cea mai grav boal sau n orice caz se duc
ctre pensie, pentru c i aici poi s exagerezi cu o treapt mai sus dect
este realitatea. Bineneles c ei vin pentru a suta oar la noi pentru c noi
suntem doctorii cei mai buni, nu ca cellalt care este ru i nenelegtor.
El te ine tot timpul cu: ce suflet avei, pentru ca el s-i fac interesul. Cu
vremea i prin repetarea demonstraiilor lui i vei da seama cu cine ai dea face. Vrea s se confeseze ntr-un cadru special, dar este ultrabanal n tot
ce spune, cu tot ritualul, exagerarea, importana atunci cnd stai cu el de
vorb. Trstura lui afectiv este psihoplasticitatea, maxima flexibilitate,
lipsa de convingere, exact inversul paranoicului care este rigid. Gndirea
lui se conduce dup o aa-zis logic afectiv, care este de fapt i logica
copilului, deci este o logic infantil, este o prelogic, o sublogic, o logic
a plcerii. Realitatea este pentru el un aluat care se modeleaz dup
interesele lui. Pentru isteric, absolut tot ce face el este extraordinar, el nu
Psihogenii
443
poate suporta adevrul, povestete totul n culori extraordinare, de la

faptele cele mai banale, cum a venit el cu tramvaiul sau maina. Istericului
i plac micile generoziti, ziua lui este serbat de toi, face mici cadouri,
numai ceilali sunt reci, meschini, nu fac niciodat asemenea gesturi.
Reclam, demonstraia, unde este scandal sau ncurctura apare i el dac
e nevoie de un martor, s fie prins de televiziune. E mitoman, minte fr
ruine, dintre ei se recruteaz marii mincinoi, pot comite lucruri urte,
adic denunuri false, mrturii false i tot felul de nscenri care ncurc de
multe ori justiia, adevrul. Tipul isteric are sau nu are crize (nu e obligatoriu
s fac crizele descrise la nevroza isteric, poate fi doar predispus fr s
le fac) n contrast cu paranoiacul nu e mare, ci se d, se vrea mare, fr s
fie. Paranoiacul poate s par ultimul jegos, dar din nevoia de secret (i de
fapt s fie cineva). Isterica nu, trebuie s fie n fa, s cad toi pe jos n
jurul ei -eu o s cnt Ave Maria! -, se bag n fa, n primul plan; deci,
teatralitate, demonstrativitate, superficialitate. Vrea s atrag atenia, s
se valorizeze, poate s se comercializeze. Astea toate induc n eroare.
Brbatul crede c asta e cea mai important femeie. E o teatralitate cabotin,
a strzii. E exagerarea inteligenei, a funciei, cnd de fapt nu e aa. Francezii
vorbesc de puterea de seducie a unui tip care funciar e dependent, i care
n realitate e frigid (asta e marea tragedie); e un tip de star, dar nu are
simurile maturizate ct un om obinuit. Deci simuleaz c simte, ip, i
cnd colo ea caut psihanalistul, pe care l nnebunete. Ce vrea ea de fapt?
Vrea s se duc la psihanaliz, nimic altceva. Psihanaliza a descris interiorul
acesta gol al unei ppui, al unei prinese. Se d foarte sensibil, dar e o
sensiblerie, adic o sensibilitate exagerat, fals. Se d emotiv, dar de
fapt e labil, una-dou plnge ca s te nduioeze, sau se plnge la persoana
a treia, regreseaz deci ctre o modalitate infantil de giugiulire. Admit
diferenele uriae de vrst pentru interes. Femeile sunt sexuale,
psihanalitii arat c de fapt ele au o nepregtire, sunt fobice, uscate, strmte
(sunt cele cu utere retroverse, nfundate etc.). Afieaz o hiperemotivitate
n public, se pup pe unde nu trebuie. Fac din intimitate ceva public. Iubesc
la nebunie scandalul, procesul. Isterica este tipul de femeie cu cea mai
mare atractivitate, dar care nu simte ci profit material, cunoscnd toate
subterfugiile femenine, cele mai mari rafinamente de parfum, cosmetice,
toate trucurile pn la chirurgie estetic i deci cel puin faa, mna, piciorul
sunt ireproabile, deci ce se vede. i in la corp ca la valoarea maxim,
pentru c prin el cred c pot obine valoarea maxim. Se nelege c de la
natur sunt nclinai ctre anumite profesii agent de publicitate,
fotomodel, crainicul cu farmece, artist, agent de turism, vnztoare n
magazinele de lux, secretare i multe alte profesii, desigur c ele sunt la
protocol, unde bineneles c nu poate s fie pus o urt dac tie engleza.
444
Exist asocieri cu impulsivitatea, cu tendine toxifilice, isteroastenii adic

o isterie cu dosar la casa de pensii. Exist isteria care mimeaz distimicul
i suicidul teatral demonstrativ, care nu este un suicid propriu-zis, ci un
antaj afectiv. Fr ndoial c poi s treci peste doza nepericuloas i s
nu te mai salveze nici Urgena, dar majoritatea cazurilor sunt salvate pentru
c sunt bine regizate; suicidul acesta poate fi cu repetiie i se ajunge la un
moment dat s spun vecinii nu-i nimic, iar s-a sinucis Mme Popescu
adic demonetizeaz aceast fapt suprem. Fenomenul isterizrii a cuprins
foarte multe sfere de contact social. Exist n isterizarea actual un nivel
cultural relativ redus, adic semidoctismul i impostura, o pseudocultur,
habar nu are de muzic i vorbete de Bach (snobism), cade n extaz dup
albume de pictur i sunt n stare de orice ca s le obin i dac te gseti
prin librrii eti uimit ce intelectuali avizi avem, se consum totul cu mare
rapiditate. Isteria ntreine deci moda i insatisfacia c nu eti i tu la mod.
Fa de isterie eti demodat mereu. Se poate vorbi de art i isterie, n care
exist un exces de originalitate i sacrificiul tuturor calitilor pentru aceast
originalitate. Deci exist isteria la categoria obinuit, exist i la intelectuali,
n art, tiin.
Tipul paranoiac se apropie de paranoia, uneori e greu de distins, dar
aici nu prezint delir, ci numai tulburri de caracter. Este o chestiune de
construcie a persoanei, a eu-lui care se produce n adolescen. Retrospectiv
ns la paranoiaci putem descrie anumite trsturi, cci atunci ne dm
seama ct de orgolioi erau de mici, ct de nencreztori n ceilali sau ct
de ncpnai. Totui este mai bine s inventariem adultul. Genil Perrin
a descris n 1924, n cartea Les paranoaques de fapt nu paranoia, ci
psihopatul paranoic. Adic psihopatul paranoic nu este delirantul cronic
sistematizat nehalucinatoriu ci este un anumit caracter.E un fanatic, un
dogmatic, omul cel mai puternic dar i cel mai ngustat pe anumite idei,cu
o mare ncpnare i voin pentru idei false de obicei. E o rigiditate, o
lupt mpotriva ntregii lumi. Ei i-au structurat din adolescen o list de
valori din cele mai mari i prin aceast prism realitatea le apare de o
meschinrie, de o colecie de mici burghezi, convingerea lor este c au
venit ntr-o lume de mpii. Ei merg ncet, important, vorbesc cu emfaz,
vorbesc rar, apsat, trebuie s fie tcere cnd vorbesc ei, trebuie s-i spun
ultimul cuvnt ca s tie ceilali ce adevr aduc ei. i cum spunea
Kretschmer pe paranoic n timp de pace l expertizm, iar n rzboi ne
conduce. E tipul de lider, boss necrutor, nemilos, ce trece peste cadavre,
de un egoism feroce, pretinznd c face bine i c are idealuri generoase. O
slbticie i o lips de umanism deghizate sub rigorile legii. Omul ru sus
situat, care poate face ru multor oameni, chiar popoare. Lista lor e istoric.
Caracteristica e hiperevaluarea propriei persoane cu subevaluarea celorlali,
Psihogenii
445
de aici derivnd judecata fals, rceala, cruzimea. Ei sunt supraoameni,

ns aceasta e discutabil, pentru c dac ar da o oper genial, s-ar mai
ierta, dar majoritatea nu sunt aa. Nu au simul realului, nu-i dau seama
ct de ridicoli pot fi cu aceast importan, cu aceast ultraseriozitate i
deci el este geniul neneles. Nu-i nimic, o s-i neleag posteritatea, c nu
poi fi niciodat filosof n ara ta... Este omul unor convingeri monomorfe,
statice, dogmatice i care nu merge el n pas cu lumea ci vrea s impun
lumii convingerile lui. Sunt foarte slugarnici fa de efi, necrutori fa
de subordonai, teroriti, suspicioi, invidioi, rzbuntori, iubesc profesiile
hiperdisciplinate, hipersecretoase i execut pentru cea mai mic trdare
pe cel ce pare c-i insecurizeaz secretul, situaia. Sunt prin definiie cei
mai periculoi. De el trebuie s te fereti, altfel urmezi la eafod. Deci
paranoiacul este prin excelen tipul de deinut politic de 20 de ani, i care
declar cu emfaz, sfideaz Curtea, nu admite c ar putea fi bolnav, nici
vorb de aa ceva. i las i familie i tot i face pucrie i va dovedi el
peste 20 de ani c a avut dreptate. La marile conflicte poate s izbucneasc
criza, delirul paranoiac i n lupta lui va folosi aciuni sistematice de
revendicare, memorii, lucrri interminabile, tomuri. Dac se asociaz cu o
not exploziv-violentcomite chiar crime, scandaluri, revendicri publice,
deci note cverulente foarte puternice, reclamaii cu adres. Cnd se
interneaz n spital denun inumanitatea spitalului i a personalului,
corupia general, nu suport nimic. Este un tip de care vrei s scapi rapid.
Nu ntotdeauna paranoiacul este un tip detept. i dai seama uneori c
faptul c premizele sunt att de ubrede i minore nu se datoreaz dect
unei inteligene submediocre.
n competiia modern a personalitii, exacerbarea fanatismului religios
care duce la sacrificiu i fanatismul sportiv, n care fanii sunt mai agresivi
dect juctorii profesioniti.
Tipul epileptoid (impulsiv) nu are obligatoriu epilepsie, dar parc ar
avea, n sensul c are un caracter epileptoid. Poate fi vorba de epilepsie cu
astfel de caracter, sau poate avea doar trsturi epileptoide (fr boal). Se
apropie pe undeva de prototip: impulsivitate, irascibilitate, calm politicos, alternnd cu explozii de cruzime disproporionate. Kretschmer i-a
adugat constituia somatic displastic (actualul tip atletic). n copilrie
este dificil, coleros, agresiv, neastmprat, capricios, obraznic, rezistent la
msurile educative, la contrarieri minore ip, lovete cu rutate, distruge.
n viaa de adult se caracterizeaz prin scurtcircuite, deci explozii nu
ntotdeauna motivate sau insuficient motivate. Furnizeaz categoria
criminalilor, deci a marilor delincveni (nu a furtiagurilor sau a ginariilor),
a ocnailor. Sunt tipii cei mai fioroi fizic. Dac se adaug la acest criminal
o trstur vital (hipomaniacal), ne putem nchipui cum i crete fora
446
(el e de obicei i campion de box), sau dac-i adaug i trstura paranoiac

(e ef de efi, nici nu ne putem inchipui, pentru c are i for, i inteligen).
Rmne neles c sunt posibile orice combinaii ntre tipuri, care dau
farmecul i originalitatea fiecruia.
Tipul instabil sau borderline nu are alte trsturi dect cele descrise
pn aici, caracteristica e ns nscrierea lor n timp, instabilitatea trecerii
ca vremea de afar. E tipul care se plictisete foarte frecvent, i noile stri i
aduc ceva nou, i deci provoac i pe ceilali tocmai ca s ias din plictis.
Se explic celorlali printr-o nevoie de schimbare care l depete.Tot de
aceea e candidat i la suicid. E i avangardist, schimb toate orientrile
(inclusiv politice). Procentual e un tip foarte frecvent, pentru c el vrea s
tie i cum e spitalul din cnd n cnd, sau nchisoarea, trebuie s se mite
foarte mult. Are dispoziie foarte capricioas i se conduce dup dispoziia
lui. Schimb mereu locul de munc, nu tie ce caut. Schimb profesiile,
nevestele, antierele -m pltete mai bine. Dup 20 de ani dac faci un
bilan, se vede c nu s-a ales cu nimic. i trec tot felul de planuri prin cap,
dar nu va definitiva nici unul. El trebuie s schimbe, se plictisete, se mir
c ceilali suport jugul unei monotonii. Ct rmne doar n aceast
plictiseal nemrturisit el este doar un anormal, adic rmne judecat ca
un copil care se plictisete, pentru c una din trsturile copilriei este
plictiseala, nu se poate ine un copil cu aceeai ciocolat, cu aceeai
poveste.Trebuie schimbat i ciocolata i povestea i tot, pentru ca s-l
menii pe el la un anumit nivel. Acest lucru nu mai este admisibil cnd o
apuci pe panta maturitii. n viaa de adult, toi spun domnule, ar fi
genial, dar nu are voin, nu se concentreaz iar alii spun s nu l lum n
serios, e un superficial, un inconstant, nu te lua dup planurile lui, azi zice una,
mine face alta. Noiunea de borderline e foarte controversat, etimologic
nseamn c e la grania cu afeciunile psihiatrice (are de altfel multe
internri, multe diagnostice, cu intricri toxice, e alcoolic sau nu e nu tii
precis, ba etichete nevrotice, ba decompensri psihopatice, ba psihotice
niste dosare ghiveci, foarte groase). Sunt oameni care cer i trag de diagnostic, vor pensii, vor s fie bolnavi mintal cnd interesul lor o cere. Nu au
un profil ca ceilali, nu au un destin bine clarificat, nu-i prea poi prinde, i
scap printre mini. Tocmai asta ne face s punem aceast etichet.
Tot aici intr un tip, mai recent descris de americani, tipul pasiv-agresiv,
un fel de malignitate, de rutate ascuns sub politee, sub conformism. El
ascult, i noteaz, zice c se rezolv, dar nu face nimic, te vorbete de ru
pe la spate. n fa pare un bun colaborator, n spate se ntreab pe ce ia
eful banii. El critic, bombne, tot timpul are ceva de spus, dar n fa e
un ipocrit, contezi oarecum pe el, i cnd colo el i-e primul duman.
Eticheta la noi nc nu a fost pus.
Psihogenii
447
Tipul astenic e obositul constituional, dintotdeauna. Nu e obligatoriu

debil mintal, dar e debil fizic, fatigabil, bolnvicios, nu face sport. De copil
umbl toat familia cu untura de pete i vitamine. Familia este ngrijorat
din primul an -ce-o s ne facem cu el?. Deci mncare, sistematic mncare
pentru a face dintr-o aschimodie un spartan i, bineneles, copilul ajunge
s nu mai mnnce, ceea ce decompenseaz ntreaga cas. Dus n grup, n
parc, nu se apropie de ceilali, se teme de jocuri, nici vorb s-l urci la
tobogan. Sunt nendemnatici, stngaci, obtuzi n micri, nu au armonia
pe care o are un copil normal (de obicei se observ la fug), sunt de o
sensibilitate i impresionabilitate crescut. Nu suport zgomotele obinuite,
cldura i frigul de afar, durerea (prima injecie de la grdini). Vorbesc
stins, llit, cu ncetineal. Prinii ncearc s corecteze cu ndemnuri
vorbete mai tare, deschide gura, adormitule pe de o parte, iar pe de alt
parte, atitudinea de ngduin din partea mamei i a bunicii lsai-l, e
un friguros,etc. Totui ajunge la grdini, de unde vine cu poveti ca i
cnd acolo ar fi locul unor suplicii permanente m-a lovit, m-a mpins, ma dat pe scri. Mama pune problema c copilul ei are trsturi pozitive,
dar triete ntr-o lume prea dur pentru el. Trsturile pozitive ale
copilului, c ar asculta cu atenie muzica de la televizor, c ar desena mai
bine dect cutare, in de latura de sensibilitate a copilului, dar nu are nici o
legtur cu relaia lui cu colectivitatea. La coal programul este obositor,
ngrozitor. Vine de la coal abtut i obosit, cu ghiozdanul i hainele n
dezordine i bunica l dezbrac i l reanim parc ar fi venit de la lupte.
Deci este un om care de mic are un suflu redus, cu randamentul sczut,cu
atitudini hipocondriace. urmeaz o perioad relativ bun, strbtnd
adolescena fr excesul pubertar, deci nu ne pun probleme, citesc, se
pregatesc i suntem mulumii ca se ocupa de activitai intelectuale, fr
s aib preocupri de prietenii fete-biei. Nu se duc la petreceri, nu se duc
n excursii singuri, stau cumini acas i n acest fel ajung s termine i o
facultate. Tot aa, mai amnnd nite sesiuni ajung la mult rvnita diplom
i ncepe viaa de adult cnd ne ntlnim noi cu el. Se deosebete de nevroza
astenic sau neurastenie fiindc este o suferin cronic, de toat viaa.
Are capacitatea de efort sczut, se vait mereu, simplific (mai coase i
tu un nasture, mai poart i tu cmaa aia de mai multe ori...). Nu e eficace,
productiv. Totul pare greu, scoala, facultatea, serviciul, csnicia. nclinaie
ctre depresie, distimie. Are pretenii bovarice, visuri (e o clorotic, o
poetes). O via delicat, dificil, e convins c are boli (tiroida, ovarele
etc.). Se exploreaz, se pun diagnostice cu semne de ntrebare. Se plnge
de corpul lui totul i doare. Rezist prin stimulante, bea cafele. Se poate
conta prea puin pe ei, pentru c dac i pui la diferite sarcini dau s
fug, motivnd c s-au mbolnvit subit. El este psihopat pentru c
vicrindu-se continuu face viaa soului, copiilor dificil ( voi nu m ajutai,
ce v pas vou...). Motivaiile lui ating undeva o imoralitate pentru c ne
448
cost pe noi, ceilali. Tot ce face l depete, las totul pe cel de lng el.
Ori le las balt, ori se vait mereu. Tu vii acas dispus s povesteti ce
replic grozav ai dat efului n problema cutare, iar ea, legat la cap, cu
mtura n mijlocul casei, ncepe s plng c tu nu tii ce este munca. Bine,
dar azi trebuia s i gteti iar ea spune c nu mai poate, bine atunci mergem
la doctor, ea nu vrea, atunci mergem la restaurant, nu c acolo e mncare
proast i cost muli bani, atunci la un spectacol, nu, c sunt piese
plicticoase, sau s mergem ntr-o vizit, nu, c o s te bat la cap c tu eti
doctor i iar o s-i cear consultaii deci remarc din lume doar laturile
negative, oricum ai cuta, nu exist ieire. Via este o povar. Este dificil;
dac are copii, ei se pot mbolnvi, i el intr n panic l intereseaz toat
viaa ceva uor i confortabil. La femeie, acumulndu-se alturi de astenie
un colecist, un chist de ovar, iese la pensie mcar gradul trei i aa scap de
corvoada zilnic. Brbatul astenic cnd vine la comisie nu prea este crezut.
Doctorii i spun s fac sport, s mearg pe jos, s lase crile i televizorul.
Tendina frecvent este ctre toxicofilie beau ca s uit, iau antinevralgice
fiindc ele m mai in i beau cafele i antinevralgice ca s duc o via obinuit.
Tipul psihastenic, n contrast cu astenicul care e de fapt un corporal,
este un nelinitit, un angoasat, un nehotrt, un indecis, cu ritualuri menite
s-i scad anxietatea, s-i scad ansele negative. l mnnc prejudecile
(de vis sau de zi, ntlnirea cu popa, cu coarul, cu pisica etc.). Se vede mai
ales n marile indecizii (la ce facultate s se nscrie, oscilaii la cstorie, s
avem copii sau s nu avem), nu vede rostul, e o indecizie fundamental. i
trebuie un complement care s fie foarte decis sau normal, s-l ia de o
arip i s puncteze fr s-l mai atepte i s-l mai ntrebe, el s-i vad de
ritualurile lui care-i aduc linitea. Obsesiile cele mai ngrozitoare sunt cele
metafizice, deci frica de D-zeu, spovedanii, pcate. Insomnii, scheme.
Situaiile fobice intervin foarte uor, vrea s le evite, dar are o list
interminabil. E omul care evit, care triete la un al doilea nivel intelectual,
simbolic. Corect i hipercontiincios, cu o mare i bun capacitate de
subordonare. Pedant, permanent nfricoat c nu a fcut bine, nu pleac
pn nu a terminat ce i s-a dat de fcut, intr n criz i panic pn nu a
fcut ceva perfect. Acas este tot un tip perfecionist va terge praful
mereu, spal, gtete dup reete speciale. Foarte religioi, candidai la
clugrie, cu o fric congenital pentru rspundere nu va urca niciodat
scara social, st la mijloc unde este aprat. Panicat permanent, fricos
pentru copii, nu tie tot timpul ce se poate ntmpla... nu poate cumpra
nimic, face studii n ora ce trebuie s cumpere dar nu se poate hotr la
nimic. Este un mare zvonist (se aude c...), crede c va fi primul dat afar.
Neavnd simul realitii, are mult birocratism n el nu lucrez dect pe
baz de hrtii. Devine urt de ceilali. Este modest i eful l d mereu
drept exemplu ceilali l ursc. Sunt oameni de cariere modeste, n umbr,
asigurnd pe perioade lungi circuitul regulat al unor lucrri n cadrul unui
Psihogenii
449
serviciu, pensionarea lor nsemnnd deodat debandad, dezordine. El i

las familia chiar i n boal, numai ca s fie punctual la serviciu, este
corectitudinea personificat.
Sociopatul este un om cruia nu i se pot descrie anomalii biopatice, dar
care face ru celor din jur. Aceste sociopatii au fost perfect intuite de Prichard
(1838) dar ulterior au fost interpretate spre sfritul secolului de ctre francezi
ca lucruri nnscute, degenerri genetice, adic nite biopatii. Printr-un defect de educaie oamenii nu ies pregtii s duc o via civilizat, s respecte
conveniile sociale, s fie amabili, s convieuiasc cu ceilali. Dar cum se
construiete un caracter bazat pe o contiin moral. Se construiete prin
integrarea zi de zi a tendinelor temperamentale bazale ntr-o ontogenie
complicat cu etape. n cursul acestei construcii, contiina acced la stadiul
moral, de control etic. Adic omul iniial slbatic, primitiv, arhaic, instinctual, este distilat ntr-un om caracterial, care ine cont de coexisten, de
cellalt i, lucru esenial, nu rbufnete cnd un instinct al lui nu este
satisfcut. nva s fie tolerant i s suporte frustrrile inevitabile ale vieii
sociale ntre anumite limite i consecinele. Este o flexibilitate, o toleran i
o rbdare n faa enormelor traume zilnice. Dac un caracter trebuie centrat
n jurul urmtoarelor valori: adevr/minciun, dreptate/nedreptate,
frumos/urt, bun/ru, etc. n sociopat predomin al 2-lea termen al cuplului.
Sunt copii din familii dificile, unde se bat, beau. Pot fi neglijaii din familii
chiar sus-puse pleac la Washington 10 ani i copilul rmne la o btrn
care nu-l supravegheaz, pe care nu o ascult i nici pe cei de la coal.
Valorile sociopate sunt: banul, sexul, puterea. Banul este valoarea numrul
unu de ce vrea tata s m fac inginer, medic, eu pot intra undeva s
ctig bani . Erori n alegerea profesiilor,a specialitilor, i intereseaz s
ctige bani muli. n ceea ce privete sexul s nu ne complicm, ct mai
mult sex, vrea s o iei, promite-i i.... Puterea (pune mna pe putere!).
Sociopatia este cea mai grav boal social o societate este ntoars pe dos
de corupie i de devalorizarea principalelor valori. Viaa cere bani ca s ai
sexul, iar puterea dinamizeaz pe celelalte dou, i astfel pot deveni nite
fore antisociale, periculoase. Sociopatia atinge toate nivelurile sociale i toate
profesiile. La sociopai descriem impulsivitatea (oameni ri, rzbuntori,
plini de resentimente i parc mereu cu trecutul n cap). Tot timpul pare ntro foame instinctiv i de fapt aa este. Francezii i caracterizeaz foarte bine
o cerere instinctual mare i avnd aceast cerere mare care nu se poate satisface,
atunci la frustrare reacionezi cu agresivitate. Deci nemulumire i agresiune
continu. Regis a vorbit de 3 trsturi ale acestei persoane: amoralitate,
inafectivitate, inadaptabilitate. Henri Ey consider 2 trsturi ca fiind cele
mai importante: ncpnarea i malignitatea (adic plcerea de a face ru
de la jocuri crude la antaje mari, brutaliti, viclenie, iretenie, mitomanie,
calomnie). Uneori este descris ca un clu domestic, adic posibil valoros pe
plan social i chiar conductor dar n plan familial foarte dur cu soia, cu
450
partenerul, cu copiii. Americanii pun pre pe urmtoarele trsturi: duritate,

lipsa responsabilitii, incapacitatea de a nva din experien sau pedeaps,
lipsa sentimentului de vinovie, fixare pregenital, absena conflictului.
O trstur la care merit s reflectai esteabilitatea psihopatului de a se
scuza i a raionaliza comportamentul greit, cu o art pe care nu o are
normalul,cnd este luat pe nepregtite i certat de un ef ; ntr-aa o situaie
psihopatul d un rspuns cu calm de ntoarce toat problema pe dos.
Discernmntul este pstrat cu atenuare n cazul biopatiilor, adic pe
un hipertim l ia gura pe dinainte i insult pe cineva, un impulsiv d un
pumn la o replic ce nu-i place ( tia, beivii de la Dinamo, pierd toate
meciurile). El nu a aranjat cu expertiza s-l scoat, el este un impulsiv care
prin biopatia lui nu se poate reine. n cazul sociopailor, discernmntul
este pstrat integral. Sunt foarte mecheri, ncearc s-i corup pe experi,
s simuleze i s joace la nevoie i cartea nebuniei.Sociopatia favorizeaz
urmtoarele biopatii cele cu plus impulsivul, excitabilul, histrionicul,
paranoiacul, perversul sexual, deci aceia care sunt mai nclinai s fac
sociopatizare dect astenicul, care are via prea puin i i e fric i de o
via normal, n schimb cei cu plus au acest curaj care i face s
minimalizeze conflictul.
Psihopaii fac decompensri psihotice i nevrotice, fiecare dup varianta
lui cea mai apropiat, adic de pild astenicul va face tulburri neurastenice,
psihopatul melancolic va face tulburri ca melancolia vera cu tendin la
suicid, cel paranoic va face un sistem psihotic paranoiac; este mai predispus
la paranoia un psihopat paranoic dect un psihopat astenic.
Tulburrile de personalitate, dup DSM IV TR, se mpart n urmtoarele
trei categorii: categoria A tulburarea de personalitate paranoid, t.p.
schizoid, t.p. schizotipal; categoria B t.p. antisocial, t.p. borderline,
t.p. histrionic, t.p. narcisic; i categoria C t.p. evitant, t.p. dependent,
t.p. obsesiv compulsiv i t.p. nespecific.
La capitolul psihopatii avem de fcut urmtoarele observaii:
1. foarte rar exist numai o trstur anormal. n cazurile date exist
mai multe trsturi anormale i toat arta diagnostic este de a seria aceste
trsturi n ordinea importanei. n caz c mai multe trsturi sunt
aproximativ egale, este preferabil atributul de psihopatie polimorf.
2. psihopatia are o foarte mare importan medico-legal deoarece
psihopaii suprasimuleaz i ar vrea s scape de rspundere cnd fac un
act antisocial ca s beneficieze de drepturi i s disimuleze aztunci cnd
vor s capete carnet auto, s poarte arm, etc.
3. n evoluia psihopatiei trebuie s distingem perioade compensate i
perioade de decompensare. Decompensrile pot fi nevrotice sau psihotice
i trebuie avute n vedere la diagnostic deoarece decompensrile nevrotice
Psihogenii
451
evolueaz nefavorabil la tratamentele standard antinevrotice iar

decompensrile psihotice pot fi confundate cu procesele psihotice i cnd
se remit ne pun n ncurctur pentru c i cer drepturile.
4. n tratate nu se vorbete prea clar despre tratamentul psihopatiei.
Fiind o structur care nsoete subiectul circul ideea c nu ai ce s i faci.
n practic ns psihopaii sunt interesai uneori s stea n spital adic nu
pot fi externai i atunci de complezen trebuie tratai ca i cazurile serioase
cu supraveghere, tratament injectabil pentru a da la o parte suprasimularea
i a cere externarea.
5. psihopatia este contagioas n familii i mai ales n mediul
spitalicesc.Dac exist un exces de ngduin, ei corup i dezorganizeaz
chiar un serviciu. Fur, antajeaz, violenteaz pe ceilali, manipuleaz pe
oligofreni, mint, violeaz i totul cu nonalan. n cazul c li se reproeaz,
acuz personalul, l amenin cu denunul i rzbunare.
6. terenul psihopatic favorizeaz (propensiunea) dependenele, la drog
pe adolesceni manipulai de dealeri i n alcoolism.
7. n cursul evoluiei ndelungate psihopaii se organicizeaz prin
recursul la dependene, traumatisme cranio-cerebrale, operaii cerebrale
i involuie, adugnd o scdere cognitiv, o personalitate organic, o
agravare a cazului i implicit o scdere a discernmntului. Aa c vechea
idee c psihopatul trebuie suportat de partener pentru c cu vrsta se mai
tempereaz este inexact deoarece cu vrsta se organicizeaz i trsturile
nu dispar ci se schimb. De pild din impulsivi pot deveni dependeni.
8. contribuia noastr la acest capitol este clasificarea psihopailor n
tari i slabi.Cei tari au un defect mai puternic dect trstura medie a
normalului pe cnd cei slabi n mod invers sunt dependeni de normal.
Cei tari devin o specie de teroriti ai normalului pe cnd cei slabi cad pe
capul normalului, ca s fie ntreinui.
9. fa de indicatorul clasic al psihopatului (cazierul), epoca
contemporan aduce problema fenomenelor antisociale la toate nivelurile
i de o complexitate mult mai mare. Era mult mai uor s descoperi un
ho, un sprgtor de banc, un criminal dect s descoperi pe unul care
falimenteaz o banc sau un stat. Toat industria falsurilor demonstreaz
complexitatea la care s-a ajuns. Dac altdat erai un moulic cu idei
ciudate care te bteai pentru o invenie, azi eti un antisocial care spargi
coduri electronice i poi s faci cine tie de dezastre fr ca n prealabil s
atragi atenia cuiva. De aceea Lombroso e depit. Singura soluie actual
este de a avea experi pentru toate domeniile. Adic i avocai i judectori
speciali i poliiti pricepui, i experi n contabilitate, psihiatrie, etc.
452
IX. Tulburri impulsive

Orice psihic conine o sum de impulsuri, pentru care are o organizare,
o economie, astfel c se ajunge la o anumit micare a impulsului, o anumit
dialectic. Impulsul este reflectat, transformat eventualntr-un act de voin,
sau amnat, anulat, dnd natere la anumite stri afective cum ar fi
schimbarea dispoziiei, tendine sentimentale sau pasionale, emoii. Pentru
omul normal, stratul impulsurilor este de profunzime i este oarecum
ascuns, n al doilea plan. n patologia psihiatric, care n esen este scderea
funciilor de control ale afectivitii, impulsurile trec pe primul plan i
devin simptome, mpreun cu care formeaz sindroame psihopatologice
specifice. Capitolul de fa nu se refer la toate tulburrile impulsive ci
numai la acelea care nu aparin altor sindroame. Acest capitol, de fapt,
este o anex a capitolului psihopatii, n care dizarmonia se produce prin
trecerea n prim plan a unui impuls.
Speciile reinute de DSM IV TR sunt tulburarea exploziv intermitent,
kleptomania, piromania, tulburri de joc patologic, tricotilomania i
tulburri de control al impulsului NOS.
Tulburarea exploziv intermitent (psihopatia excitabil, epileptoid).
Este vorba de o persoan cu un prag jos de excitaie, care reacioneaz
brusc, rapid la excitaii, cu violen fizic i verbal. Bineneles c un
asemenea comportament poate avea consecine antisociale i adesea
asemenea persoane, fiind responsabile, i pltesc nclcrile normelor de
convieuire cu amenzi i privare de libertate.
Sindromul nu se coreleaz perfect cu inteligena i este favorizat de
aa-zisele complexe de inferioritate, abuzul de alcool sau tulburrile
sexuale. S-a pus problema, n cazurile grave, care pot implica automutilri
sau omucidere, dac nu exist un substrat cerebral organic. S-a vorbit de
minimal brain damage (MBD) i o posibil epilepsie latent, de unde i
sinonimia sindromului cu psihopatia epileptoid. Anumite profesii atrag
pe asemenea persoane, dar sunt de fapt contraindicate pentru ele, cum ar
fi boxul, body-guard, organele de ordine. Deci ele ajung la un roman de
ncierri, de cazier i terorizeaz comunitile pn la a ajunge criminali
pltii. Bineneles c le este contraindicat consumul de alcool, deoarece de
obicei n strile de beie provoac ncurcturile. Sunt contraindicai de
asemenea pentru armat i pentru circulaie. i adaug de obicei i multiple traumatisme cranio-cerebrale, care le scad puterea cognitiv.
Kleptomania.
Este atracia irezistibil pe care o are o persoan de a-i nsui, apropria
anumite obiecte, n anumite situaii. Persoana nu este clasicul ho de
buzunare, ci este n general de condiie material bun, care nu explic
Psihogenii
453
gestul. Este exemplul doamnelor care terpelesc cte o linguri la five

oclock. Dar unii nu se simt bine dac nu au acas o carte, un tablou, o
bijuterie. Asemenea ntmplri sunt scandaloase i fac obiectul unor
expertize medico-legale delicate.
Piromania.
Sunt cazuri relativ rare, ale unor bolnavi care pun foc n mod gratuit,
fr a se putea dovedi un mobil de rzbunare i care fac aceast catastrof
nemotivat ci poate, psihanalitic, ca o atracie pentru spectacolul
flcrilor.Cazurile care repet i provoac pagubele considerabile sunt
ncadrate pe via n art.114 CP. La Maudsley, n Londra, am vzut dou
btrne, care au pus un foc de plcere n 1914.
Tulburarea de joc patologic
Este vorba de captarea interesului pentru joc, cu sperana secret c
subiectul va ctiga pn la urm i va repara pierderea dar cum arat
realitatea, el poate pierde tot. sunt multe dezastre n caest domeniu i au
fost maniaci celebri (cum a fost Dostoievski, care au dat i descrieri
excepionale ale tririi din timpul jocului)
Tricotilomania.
Este smulgerea firelor de pr din cap, gest care uureaz pe moment,
dar are compulsia la repetiie, astfel c subiectul ajunge s aib luminiuri
dezagreabile, dar nu se pot stpni. Se ncearc o sedare uoar, cu
Neuleptil.
X. Tulburrile impulsului sexual

Sexul e partea central a id-ului (incontientului) i st sub controlul
ego-ului i supraego-ului. Simptomele sexuale pot fi ntlnite n toat
patologia organic, endogen, dar cel mai frecvent n patologia reactiv.
Ele nsoesc psihopatiile, nevrozele, psihozele, demenele i sunt descrise
ca tulburare sexual independent cnd ocup primul plan clinic, celelalte
simptome fiind marginale.
Tulburrile sunt tulburri masculine: scderea dorinei, creterea
dorinei fr poten, aversiune sau evitare, hipo sau anerecie, ntrzierea
sau absena orgasmului, ejacularea precoce, dispareunia. Tulburrile feminine sunt: tulburri de excitaie, inhibarea orgasmului, dispareunie,
vaginism. Impulsul sexual este intim, secret i ocup n viaa fiecruia
preocupri inegale. Dup Freud, secolul nostru a considerat c liberalizarea
impulsului sexual se poate defula i rezolva ntr-o oarecare msura cel
puin patologia marginal.
454
Problemele sexului strnesc curiozitatea, idolatrizarea, magia i creeaz

psihopatologia de fiecare zi. Personalitatea normal, echilibrat consider
c sexul, cu libidoul aferent, este o componenta afectiv bazal controlabil.
Psihanaliza, Lebensphilosophie, existenialismul sunt preocupate s tearg
urmele secolului al XIXlea, victorian. Bineneles c aceasta nu nseamn
pierderea ruinii i comercializarea sexului.
Tulburrile sexuale se clasifica n:
1. disfuncii sexuale (tulburri de dinamic i nclinaii perverse (parafilii)
2. tulburri de identitate sexual (genul masculin/feminin),
transsexualismul.
Impulsul sexual poate fi:
crescut: hiperfilii (satiriazis la brbai i nimfomanie la femei)
sczut: hipofilii (impoten sexual la brbai i frigiditatea la femei)
modificat: parafilii o pervertire calitativ.
Parafiliile (perversiunile sexuale) pot fi: exhibiionismul (m), fetiism
(m), frotteurism (m), pedofilie (m + f), masochism sadism (f + m), fetiism
transvestic (m + f), voyeurism (m), scatologie telefonic, obscen (m),
necrofilie (m), parialism (m + f), zoofilie (m + f), coprofilie (m + f), urofilie
(m + f), clismofilie (f).
( m = masculin; f= feminin )
Tulburrile identitii sexuale
Identitatea are o baz sexual congenital, masculin sau feminin, care
duce n decursul dezvoltrii ctre o orientare heterosexual (ctre cellalt
sex), n vederea actelor sexuale de plcere sau procreative. Totui, exist
cazuri cnd cineva dorete s devin de cellalt sex. Rareori sunt situaii
cu o baz biologic, genetic. Majoritatea sunt o pervertire contient sau
incontient a datelor naturale. Asemenea cazuri cer schimbarea
chirurgical a sexului. Avizarea autoritilor psihiatrice i statale e
obligatorie i e condiionat de evaluarea personalitii reclamantului, de
seriozitatea i pervazivitatea cererii, altfel asistm la un eec ireversibil, cu
consecine psihiatrice grave, inclusiv riscul de suicid.
Psihiatria medico-legal
PSIHIATRIE
APLICAT
455
Capitolul VII
Etica profesiei
Profesia psihiatric poate avea dou niveluri. Un nivel de incompeten,
insuficien, care duce la greeli, abuzuri, omisiuni, excluderi prin criterii
arbitrare, impostur, escrocherie, pseudopersonalitate, carierism, arogan,
titluri bombastice, lucrri fr fond i al doilea nivel, nivelul profesional
obinuit, de competen, de perfecionare continu, de spirit critic. Acest
al doilea nivel poate funciona n dou regimuri: un regim oportunist, de
satisfacere a tuturor situaiilor, prin orice mijloace, i un regim etic, n care
conduita diagnostic i terapeutic e frnat de anumite criterii morale.
Acest regim etic este superego-ul psihiatrului. Din el deriv ideea de
libertate, de statut, al lui i al bolnavului psihic, ideea de drepturi i abuzuri.
Nu exist deocamdat o instan care s judece existena unui psihiatru,
dar constiina lui etic este ca i un imperativ categoric, care contribuie la
autoanaliz i la meninerea echilibrului interior.
Aa c psihiatrul are o imagine dar are i o contiin interioar de sine.
Personalitatea psihiatrului
Prima condiie a psihiatrului este s fie format n psihiatrie, adic s aib
o experien clinic, o competen. Dar de fapt psihiatrul pune problema
depirii medicului obinuit prin dou lucruri prin orizontul de cultura i,
mai ales, n mod paradoxal (adic mpotriva a ceea ce se crede i exist ca
imagine deformat) printr-un echilibru interior deosebit, n care facultatea
dominant este raionalitatea, capacitatea de autocunoatere i control a
propriilor tendine convertibile n aptitudini terapeutice de blndee,
toleran i contiin ascuit n a face ct mai puin ru.
Este vorba deci de o imagine ideal i nu de uniformizarea tipului de
psihiatru. Esenial este, parafrazndu-l pe G. Enescu, s serveti psihiatria
i s nu te serveti de ea. Ori tocmai asta e diferena dintre psihiatrul normal i psihiatrul dizarmonic.
O alta trstura este contiina psihiatriei, care transcende totalul
personalitilor psihiatrilor. Prin urmare nu trebuie niciodat renunat la
psihiatrie din cauza dificultilor interpsihiatrice. De ce? Pentru c psihiatria
nc nu are un statut bine aprat n cadrul disciplinelor medicale i lipsa ei
de identitate puternic o marginalizeaz, o infiltreaz cu pseudopodele
altor specialiti, mai ales datorit reminescenelor materialiste n concepie,
456
toate datorit faptului c n medicin ideea de om a fost fragmentat din

motive de specializare i practic urmele acestei antropologii trebuie aprate
de ctre psihiatrie.
Psihiatrul are obligaia s tie ce e omul n mintea marilor lui
contemporani i s aib curajul s apere aceste idei ntr-o lume destul de
oportunist i de joas.E bine ca psihiatrul s evite sfera politicului, dei
acest lucru n mod indirect este inevitabil i s i pstreze o relativ
autonomie, care este garantul libertii i n numele creia el poate fi
totdeauna de partea celor slabi, adic i a bolnavilor mintali.
Accept o profesie care nu i va aduce bogie, dar nici srcie i accept
c va rmne un om frmntat, fr rspunsuri definitive la marile
probleme, dar cu satisfacia fragil a unui echilibru mereu ameninat.
S nu uite istoria psihiatriei, pentru c muli au merite naintea lui i
sunt nc ignorai pe nedrept. S nu uite c folosete mijloace inventate de
alii, pentru care nu pltete nimic (n contrast cu drepturile de autor din
cultur). Deci acesta este cultul strmoilor la psihiatru.
Este o interdisciplin bazat pe cunoaterea dreptului i a psihiatriei.
Raporturile reale sunt de subordonare n procesul probator al expertizei
psihiatrice, prin urmare nu este o interdisciplin de egalitate i justiia poate
sau nu s in cont de expertiza psihiatric.
Medicina legal i psihiatria legal sunt cu mult mai pitoreti dect
spitalul de psihiatrie, pentru c ea aduce n faa noastr nite oameni dup
ce au fptuit adesea nite lucruri pasionale i ni-i aduce n faa noastr ca
pe nite porumbei, care vor s ispeasc, nite oameni dispui uneori s
scape de pedeapsa societii. Deci n situaia de expertiz noi ntlnim o
cazuistic deosebit dect n spitalul de psihiatrie i o cazuistic care este
n cretere. Cu ct democratizarea procesului justiial va crete i sarcinile
noastre vor crete n acest domeniu, n aa fel nct este probabil c n
viitor fiecare dosar judiciar va fi nsoit de o prob psihiatric nct munca
noastr n acest domeniu va fi de un volum n cretere.
Bazele juridice ale activitii de expertiz.
Este un fapt istoric stabilit c oamenii n decursul existenei lor greesc,
se abat de la reguli i de la norme uneori justificat, alteori nejustificat. n
orice caz, grupul social i societatea exist numai pe baza unor norme,
unor standarde de comportament. Standarde care reprezint nite
compromisuri ntre dorina omului care crmuiete i are puterea i
libertatea individului care o via are i vrea s i-o desfoare plenar. Deci
normele de drept au un caracter istoric.
457
Dreptul actual are o baz roman, are o prim prefigurare n codul

napoleonian. La noi n ar are o a doua mare prefigurare n 1938, apoi o
transformare socialist i o revenire la legea european, care practic este
tot codul napoleonian.
Codul este un sistem de norme. Sunt mai multe feluri de coduri. Codul
cel mai sever i cel mai grav este codul penal, adic nclcarea lui atrage
pedeapsa obligatorie, penalizare; apoi este codul zis civil, astzi mprit
n codul familiei, codul muncii; urmeaz apoi un cod al normelor morale.
n fine se vorbete i de un cod nescris, fondat pe cutuma locului i pe
bunul sim i nelegerea reciproc, pentru ca oamenii s poat convieui.
Codul penal romnesc apr patru valori. Apr Statul, care e o entitate
abstract, deci apr patria romneasc, apr derivat din aceasta ordinea de
drept, deci apr structura administratia ierarhica statului nostru i deci
toate funciile care le implic pentru problematica de azi; este important s
inem cont de organele juridice, ale poliiei etc. care fac parte din aceast
ordine de drept. Apoi apr o a treia valoare, persoana i drepturile ei i aceasta
se refer att la viaa persoanei ct i la integritatea ei fizic pn la un punct
i integritatea morala i, n fine, a patra i ultima valoare este proprietatea.
Deci codul penal este ca un buchet de valori puse n statutul axiologic.
Codul penal sub forma aceasta este cunoscut de puini oameni n afara
cadrelor de specialitate, pentru c oamenii n general nu vor s aib de a
face cu justiia, adic nu i intereseaz teoria dreptului, ci i intereseaz s
nu greeasc. Este o atitudine foarte rspndit i de imaturitate politic,
care se va schimba n sensul c dreptul a fost inventat tocmai ca s ne
apere. Prejudecata c avocatul ne bag n loc ca s ne scoat, s ne ia .a.m.d.,
lucrurile acestea pot crea o stare de hiperaprare i omul evadeaz n
psihiatrie, tocmai pentru c se teme c pe cale legal nu poate s lupte cu
un aparat de justiie pe care nu l nelege i care i se pare c este plin de
ntortocheri i de lucruri necunoscute. Deci face parte din maturizarea
noastr s cunoatem liniile eseniale ale codului penal, s fac parte din
cultura noastr general i s ne aprm cu el.
n existena obinuit putem nclca codul penal. Motivaiile sunt extrem
de variate. nclcrile codului penal poart numele de infraciune sau act
antisocial i sunt clasificate i ordonate la cteva sute de acte antisociale.
Toate aceste infraciuni se pedepsesc. Pedeapsa este o arm social de
corecie. ntre viziunea omului de pe strad i viziunea legii exist un
decalaj. Legea apr omul de pe strad ntr-un mod care pare dur, orb,
inuman. Omul de pe strad crede c foarte multe lucruri trebuie iertate, c
toi greim. Privesc deci faptele ntr-o lumin mai blnd. Unele. Altele,
din contr; omul de pe strad dac ar fi lsat ar face linaj imediat.Deci
exist o diferen de concepie n care o s vedei o diferen de opinii ntre
omul obinuit i omul legii, mai ales n probleme legate de familie, dragoste,
458
sex. Codul penal pedepsete pentru c socoate c toi fptuitorii sunt

vinovai. Iat o noiune nou. Fiind vinovai, sunt responsabili i trebuie
s plteasc prin pedepse prevzute de lege.
Ce nseamn capacitate de vinovie? Vinovia survine n dou situaii
juridice. Una, dac fptaul a lucrat cu intenie, prin urmare dac se poate
vedea ceea ce altdat se numea premeditare un plan, o ordine, un calcul,
o pregtire, deci dac momentul fcea parte din alte momente anterioare de
contiin. Se vorbete de intenie. Dac se observ n act un scop, mai ales
un scop utilitar, deci pentru uzul, pentru folosinalui, dac se dovedete c
este o intenie comun, omeneasc, s ai bani, s ai plceri. A doua situaie
este omul vinovat chiar dac nu a avut intenia s fac actul, deci dac actul
a fost involuntar, dar a fost fcut din culp.Culpa are dou variante omul
nu a vrut s fac, a crezut c actul pe care l va face nu va avea consecine
grave (ei, i-am tras i eu un pumn poliistului, c m-a enervat) sau foarte
multe accidente de circulaie, care nu putem spune c au fost fcute cu
intenie. A doua variant a culpei este c subiectul n-a prevzut ce trebuia s
prevad. Aici sunt cazurile tipice de vin medical. Aici trebuie s dovedeti
procurorului c ntr-adevr era imprevizibil ceva, cu teste i motivri serioase.
Altfel suntem n culp, suntem vinovai, pedepsibili; bineneles c ideea de
culp nu trebuie s ne inhibe s nuadministrm uneori un tratament necesar
de ce s facem, mai bine nu-i facem i atunci individul face suicid pe fondul
depresiei.Iat o culp, c nu ai administrat ce trebuia.
Vinovia implic deci c subiectul a lucrat cu discernmnt. E o noiune
cheie, o noiune uria, noiunea numrul unu a expertizei psihiatricolegale. E capacitatea de sintez care garanteaz controlul
comportamentului. Ea reprezint sinteza contiinei de moment cu
structura personalitii subiectului care atinge nivelul normalitii psihice.
Deci dac n psihiatrie noi oscilm i ncepem s ne ndoim de noi nine
dac mai suntem normali sau nu, dac ne permitem tot felul de glume pe
aceast tem a normalitii, n medicina legal nu se poate admite, n justiie
nu se poate pleca dect de la noiunea c oamenii sunt normali pentru c
numai din normalitate vine pedepsirea lor.
Discernmntul este un raport ntre contiina obiectual i contiina de
sine.Contiina obiectual reflect realitatea pe cnd contiina de sine
valorific realitatea. Libertatea contiinei de sine este libertatea de alegere,
n cunotin de cauz a ceva din contiina obiectual de ctre contiina de
sine. (era greeal cum se judeca c omul percepe, de fapt contiina de sine
percepe n funcie de interesele ei de moment i percepiei i adaug o
reprezentare din memorie, o evaluarea din gndire, o transcedentalitate
aprioric a intereselor; de aceea contiina nu este universal obiectiv, e personal subiectiv, cel mult conform unor norme ale supraeului). Acestea sunt
de fapt judecile apriorice de sintez ale lui Kant. Deci n orice percepie
459
fenomenul nu este izolat i sunt implicate celelalte laturi ale contiinei

cunoaterea, afectivitatea i chiar i imaginaia. i mai e ceva. Ceea ce
psihologia a izolat ca funcii sau aptitudini este o izolare artificial deoarece
orice funcie sau aptitudine se demonstreaz prin celelalte. De pild ct
atenie ai, rspuns ct percepie, ct percepie ai ct atenie; ct
memorie ai ct percepie; ct percepie clar ai ct memorie. La fel
mai departe cu gndirea, imaginaia ct afectivitate (sentimente, pasiune,
etc.) ai ct le delimitezi n procesele de cunoatere.i ct aciune ai ct
gndire i afectivitate ai. Deci ntotdeauna rspunsurile vin din alte laturi.
Gndirea tiinific se bazeaz pe gndire cauzal, determinismul cauz
efect. Gndirea filosofic se bazeaz pe cauzalitate finalist adic nu pe
efectele imediate ci pe scopul final al aciunii. Gndirea obinuit trebuie
s combine cele dou procedee logica cauzal i cea finalist. Deosebirea
dintre ele poate fi perceperea relaiei cauz efect pe cnd n legtura
finalist intervine fenomenul de intuiie a scopului. Aceast precizare e
esenial n schizofrenie care poate funciona n prima cauzalitatea dar
adesea i lipsete a doua.
Bolnavii psihici au discernmnt sau nu? Au discernmnt, dar
discernmntul lor este sczut pn la abolire. ntre aceste dou cuvinte
st toat arta i tiina noastr, n a demonstra de ce este sczut sau de ce
este abolit discernmntul n momentul nfptuirii unui act penal. Dac
toi bolnavii ar fi demeni, expertiza ar fi aproape inutil, pentru c justiia
singur i-ar da seama c nu are cu cine sta de vorb i c faptele au fost
fcute fr nici o noim, fr minte. ns n 90% din cazuri, bolnavii au un
fel de discernmnt, mai mult dect att, n 60% din cazuri justiia are
convingerea c bolnavii sunt cu discernmnt integru i tocmai aici
intervine situaia grea a psihiatrului care sub aparena de om normal totui
s demonstreze un discernmnt sczut al inculpatului. n aprecierea
juridic trebuie s inem cont de noiunea de normal, anormal i patologic,
distincie care am fcut-o deja la psihopatii.
Normalul i anormalul pn la limita patologic sunt responsabili i
pedepsibili. Scderea discernmntului intervine doar la limita
patologicului. Art.48 c.p. postuleaz nu rspunde n faa legii cel care a
fptuit un act antisocial, o infraciune, tiindu-se sub influena unei stri
de boal mintal care compromite discernmntul. Aceasta ar fi ideea care
trebuie reinut, chiar dac textul poate suna un pic altfel.
Oamenii cu discernmnt sunt pedepsii, de la pedepse simple adic
admonestri, amenzi pn la nchisoare. Pentru bolnavii psihici exist
tratament psihiatric, nu pedepse; pedepsele sunt inoperante, mai mult dect
att, ei sunt periculoi pentru deinuii obinuii, pentru viaa lor, pentru
personal. Societatea ia fa de ei ceea ce se cheam msuri de siguran.
Exist dou feluri de msuri de siguran exist msuri de siguran
460
pentru actul comis, art.112 c.p. i msuri de siguran pentru posibile acte
agresive, decretul 313 de internare obligatorie (nlocuit n prezent de Legea
de Sntate Mental legea 487/2002). Aceast lege subliniaz n primul
rnd aprarea sntii mintale, n al doilea rnd prevenirea tulburrilor
psihice, normele de ngrijire i ceea ce este nou drepturile persoanelor cu
tulburri psihice. n privina internrii ntr-o unitate de psihiatrie, pe lng
cea voluntar se pune problema internrii nevoluntare. Ea este decis de
un psihiatru, care trebuie s aprecieze periculozitatea pentru bolnav i
pentru anturaj, internarea se face n spital de psihiatrie care dispune de
condiii specifice. Internarea se face la solicitarea medicului de familie,
membrilor de familie, administraia public local, poliie, jandarmerie,
parchet. Transportul se realizeaz cu ambulana, nsoit de poliie,
jandarmerie, pompieri. Internarea se decide la camera de gard a spitalului
i se confirm n 72 de ore de ctre o comisie special a spitalului. Aceast
comisie va examina periodic pacientul. Decizia de internare nevoluntar
este notificat n maxim 24 de ore la parchet. Dac parchetul consider c
internarea e nejustificat, se va efectua o nou examinare psihiatric de
alt comisie medico-legal.
Hotrrea de internarea nevoluntar poate fi adus n justiie. Dac
pacientul nu e deplasabil, se deplaseaz judectorul. Judecarea se face n
procedur de urgen. Dac bolnavul pleac, spitalul trebuie s anune
poliia i parchetul. Oricum, procedura este n curs de limpezire,
deocamdat pare greoaie i posibilitatea de a interna un bolnav periculos
se izbete de o mulime de obstacole, aa c internarea nevoluntar rmne
o problem pentru ara noastr.
Art.112 cere dou precizri care vin din articolele urmtoare, 113 i 114.
n art.113 se introduc toi cu discernmnt sczut, care pot face n majoritatea
cazurilor tratament n spitalul penitenciarului, prin urmare pedeapsa se
face i n foarte rare cazuri tratamentul se poate face n instituii psihiatrice
ambulatorii, atunci cnd delictul este minor dar subiectul este atenionat
i bgat la art.113. Art.114 presupune discernmntul abolit i internare
obligatorie pn la nsntoire, stnd n spital special, adic cu msuri de
paz. Practic dou spitale din ar sunt destinate cazurilor din Bucureti
de acest tip Sp. Poiana Mare/Dolji Sp. Ojasca/Buzu.
n afar de capacitatea de a fi pedepsit penal, subiectul mai trebuie s
aib i o capacitate civil. Este capacitatea de a ncheia un act de motenire,
de a face un testament asupra proprietii sale, de capacitatea de a se
cstori, divora, capacitatea de a crete copii i a-i educa, de a face copii
sau inversul, starea de incapacitate civil, care presupune tutelare de ctre
un membru din familie, dac acesta nu e capabil o tutelare oficial. n
acest sens, primria este prin definiie un organ de tutel, pentru cei din
teritoriul primriei. Mai exist o capacitate de munc, de conducere auto.
461
n privina capacitii de munc, poate exista un litigiu ntre subiect i

instituie n privinagradului de pensionare, duratei pensionrii, n
interpretarea prejudiciului fizic adus de un accident asupra capacitii de
munc, deci n aprecierea daunelor.
Exist un statut, o lege care oblig psihiatrul s participe la comisiile de
expertiz. Se cheam comisia de grad I sau expertiza obinuit sau prima
treapt. Asemenea comisii exist cel puin la fiecare jude, ele se pot institui
n fiecare instituie de psihiatrie i la nevoie n orice spital sau policlinic.
Este compus din doi psihiatri i un legist, deci trei persoane. Aceast
comisie are dou aspecte de strict psihiatrie, n care psihiatrii sunt liberi
s examineze cazul, s ia cunotin de dosar i s ncheie examenul
psihiatric i un al doilea aspect, pe baza acestui examen psihiatric, legistul
trage concluziile medico-legale.
Expertiza psihiatric are deci patru pri: 1. un preambul, n care se
noteaz adresa prin care s-a constituit comisia, participanii i gradele lor;
2. istoricul n care se noteaz toate datele anterioare internrile, actele
probatoare cu numr, ordine; 3. examenul psihiatric; 4. concluziile.
Concluziile este bine s fie fcute prin nelegere, adic psihiatrul nu doar
s iscleasc, adic s nu fie obligat s iscleasc nite concluzii, trebuie s
fie prin nelegere. Concluziile au o structur cuaternar, adic: 1. trebuie
s se precizeze n prima concluzie dac este un normal sau un bolnav psihic
i ce boal anume; 2. se cheam concluzia discernmntului, dac boala
respectiv afecteaz discernmntul i n ce msur, adic l scade mult
sau puin sau l abolete; 3. dac n momentul svririi faptei
discernmntul a fost modificat i a influenat nsi fapta cuprins n dosar
(v dai seama c pot exista disjuncii); 4. dac este aa, ce msuri recomand
comisia, ce este mai potrivit de fcut pentru starea actual a pacientului i
pentru viitor. Deci sunt recomandri de obicei, a msurilor de siguran.
Expertiza psihiatric, prin urmare, nu are sarcina de a stabili
responsabilitatea i nu cuprinde acest cuvnt n textul sau concluziile ei.
Acest lucru a fost stabilit prin convenia psihiatrico-legal din 1962. Au
fost dou conferine psihiatrico-legale, a doua a fost n 1972 i i-a meninut
concluziile din 1962 (s-a inut la Gataia). Prima a fost la Bucureti.
Structura expertizei se menine i la a doua i la a treia expertiz (sunt
posibile trei expertize). Dup prima, cea descris, urmeaz a doua noua
expertiz (altdat contraexpertiza) i care este ordonat de tribunal dac
nu este mulumit de prima expertiz i a treia dac mai exista situaii
nelmurite sau contradictorii. Dac nu este mulumit, nu se mai recurge la
aceeai comisie. Este actul de recuzare, prin care experii sunt forai s nu
mai participe la expertiz. n mod practic, psihiatrii sunt nvai s nu
rspund dect la ce sunt ntrebai. n treact fie zis, aa spun i avocaii
vinovailor. S nu rspunzi dect la ce te ntreab; gura te ia pe dinainte,
462
este strict interzis unui psihiatru s fac literatur i s se abat de la

ntrebrile tribunalului. De aceea orict ar bate cmpii, nu trebuie s uite
pn la urm c li s-au pus una sau cinci ntrebri i c acelea trebuie s
primeasc unu sau cinci rspunsuri. Att i nimic mai mult. n aceast
privin psihiatrul n expertiz trebuie s adopte deci un stil juridic; un stil
juridic nseamn un stil obiectiv cu termeni precii, cu termeni reverenioi,
deceni, serioi i ntotdeauna fondai cel puin pe textele n uz, oricnd el
trebuie s dovedeasc cu supliment c i-a bazat diagnosticul sau
simptomul pe sensul cutare din cartea cutare, pagina cutare.
Deci expertiza este o psihiatrie precis, cu mult mai precis dect o
practicm n dosarele obinuite. Expertiza presupune un mod de lucrude
o discreie desvrit. Dac ea transpir nseamn c cei trei experi plus
dactilografa trebuie s rspund de tot ce se ntmpl dac transpir acest
lucru. Prin urmare corespondena, pstrarea materialului este strict secret
i aici nu poi s spui pardon, am uitat, am pierdut hrtii, aa ceva aici nu
exist. n expertiz, spre deosebire de clinic, trebuie s fii cu mult mai
acoperit, trebuie s cerei mai multe explorri dect n mod obinuit. n
expertiz nu se discut la ce bun sau de ce s-i fac pneumo dac l doare
capul; n expertiz trebuie s avem un plus de documentaie biopsihologic
i s micorm ct mai mult impresia c intervine numai deteptciunea
noastr n a descifra cazul.
Al doilea sfat este s fii ct mai explicii. S evitai expertizele telegrafice,
expertizele care par ca nite decrete prezideniale (subiectul prezint
schizofrenie, deci are discernmntul abolit, se recomand 114). n aceste
treburi expertiza a fost convocat tocmai pentru o discuie larg a situaiei,
nu pentru o comprimare. Justiia ateapt de la noi demonstraie i nu stil
apodictic de oameni care nu greesc i care impun nite etichete.
ntotdeauna expertizele sunt contestate cnd se fac dup stilul care vi l-am
spus. Inutil s mai spun c trebuie btute de o dactilograf care tie
gramatic, pe o foaie onorabil, fiindc acest act ne reprezint. Indiferent
de ct de ocupai ai fi, trebuie recitit actul cu atenie, cci se strecoara
greeli. Decie nevoie de pruden, cci actele noastre au circulaie i valoarea
necesar probatorie relativ n justiie.
Pe ce ne bazm noi n probarea scderii discernmntului? Noi ne bazm
pe meseria noastr, adic psihiatrie i mai ales ne bazm pe 6 puncte care
cuprind psihopatologia, dac vrei, psihopatologia expertizei.
1. Ne bazm pe semiologie. Semiologia de expertiz este alta dect cea
de spital. Fiind o situaie special, ea poate fi deformat. Semiologia de
expertiz poate fi deci simulat, deci inventat total; foarte frecvent
acestlucru, pentru c subiecii sunt adui din nchisoare, deci dintr-un
mediu psihopat unde sunt rufctori, ruvoitori, subiecii sunt dup
contacte cu avocai, deci prin definiie nu trebuie s aib scrupule n aprare,
463
scopul scuz mijloacele; avocatura este totui o profesie onorabil i

indispensabil dar care privit din acest punct de vedere, nou nu ni se
pare prea frumoas societatea nu este o societate estetic, de estei i
noi cunoatem convenia aceasta. Expertul are un ochi nencrezator.
Bineneles pn la un punct cu limite omeneti ale termenului, expertul
nu este novicele naiv, n expertiz trebuie s fii un brbat sau o femeie
brbat, ncercai,n sensul c tot ce notezi ca semiologie s nu fie ceva
simulat. Prin urmare, delirul, halucinaia sunt doi termeni care dintr-o dat
implicaresponsabilitatea i 114. i vom folosi cu cea mai mare grij.
2.Vom ntreba cu cea mai mare pruden (aici nu e vorba de psihoterapie,
transfer, s ne iubim, chestii din acestea i nu este aa c dta auzi voci, i
nu este aa c dta ai nite dumani i expertiza va conine c ntr-adevr
a auzit cu trei zile mai nainte nite voci i a avut dumani).
3. Expertiza tie c poate s existe totui suprasimulare; c poate totui
omul dac a minit odat nu spune permanent minciuni, deci expertul
trebuie s nu fie exagerat, el tie c de pild dup un traumatism craniocerebralte doare capul, asta trebuie s admitem, nu poate s spun c a
avut traumatism, a fost n com i acum nu mai are nimic de spus, poate s
fie o exagerare, exagerarea este deci o suprasimulare. Suprasimularea este
legat de interesul material, de prelungirea pensiei, ceea ce se cheam
Rentneurose la nemi, deci expertul trebuie s aib ochiul de acunoate ce
este interes i omul cu interes, cu foarte mare interes nu este psihotic. Fii
ateni c, prin definiie, psihoticul pierde interesul vital i apuc astronomia
sau altele. Tocmai prin asta imediat simi marea distincie. La medico-legal
lucrm cu alb i negru continuu, fiecare simptom explic o alt expertiz
i consecine pn la urm de cu totul alt ordin. i, n fine, expertul tie c
mai este disimulare cnd interesul este s fim normali, deci n penal este
simulare i suprasimulare. n civil este disimulare pentru c acolo vrei s
te cstoreti, s divorezi dup treaba ta i nu-i trebuie antecedentele de
la centrul de sntate mintal -de exemplu, stare discordant, etc.
Deci aici se pun problemele invers. Cine? Eu bolnav? Uitai-v la mine,
stai de vorb cu mine aa spune bolnavul n instan i convinge. Noi
am vorbit, instana scrie. Noi am consultat cazul, ni s-a prut un om foarte
inteligent cu rspunsuri de bun sim. Ne ndoim c este un bolnav mintal,
cum scriei dvstr n expertiz. Cine disimuleaz i cine simuleaz?
Simuleaz i suprasimuleaz nevroticii, psihopaii disimuleaz, paranoicii,
paranoizii. A doua treapt a muncii noastre n expertiz este cunoaterea
sistemului sindroamelor. Aici trebuie s fim nite maetrii, deci trebuie s
avem o tehnic psihiatric a sindroamelor exact cum s zicem n
interpretarea unei buci muzicale nu se mai pune problema c nu tim s
facem game i acorduri, etc. n interpretarea sindroamelor, psihiatrul trebuie
s cunoasc judecata de selecie, adic n expertiza psihiatrico-legal gseti
464
sindromul dominant. Nu este voie s te ncurci ntr-o sindromologie

confuz. Aceste micri de nvluire arat nesigurana psihiatrului i pn
la urm o confuzie, o lips de concepie. Psihiatrul trebuie s aleag din
multitudinea sindroamelor sindromul dominant. Sindromul dominant este
n ordinea scalei de care am vorbit de mai multe ori sindromul cel mai
grav, deci sindromul situat cel mai jos pe scara psihopatologic i el d
tonalitatea discernmntului. Deci n momentul n care dta ai ideea c el
are un sindrom demenial, ce mai vorbeti de astenie, etc.? Invers. Dac
eti convins c starea actual este astenia, ce rost mai e s mai bagi c are
elemente atipice, cci dac are elemente atipice adic e un sindrom discordant, este cu totul alt diagnostic ca discernmnt.
Am fixat sindromul dominant.
4. Urcm mai sus i fixm entitatea nosologic admis. Deci trebuie
s lucrm cu o terminologie admis. Nu nseamn c v obligm sau v
condamnm la un limbaj banal. Putei s l facei i mai bun n viitor, ns
s nu renunai la entiti. Adic expertiza trebuie s conin pn la urm
ce boala este. Deci nu c ar fi ceva marginal i apare ca ceva confuz,
neputnd trage concluzia dac este sau nu bolnav. Asta este prima concluzie
a expertizei. Trebuie s tindem ca sistemul nosologic s fie ct mai reductibil
la schemele OMS. Trebuie s stabilim dac persoana din faa noastr este
sau nu matur sau imatur i dac imaturitatea ei precede fapta sau boala
respectiv. De exemplu, este un oligofren, atunci se nelege c precede
fapta. Dac este un psihopatoid posttraumatic, se nelege c succede fapta,
traumatismul fiind nsui punctul de plecare al procesului actual.
5. Stabilirea nivelului de contiin actual. Este tiut c ntre contiina
actual i contiina faptei cel mai adesea exist deosebiri, adic pot fi trei
situaii:
a. contiina actual este aceiai cu contiina faptei, este deci vorba de
obicei de un normal i nu de un psihotic, adic e un caz foarte grav.
b. contiina actual normal, contiina faptei patologic de obicei e
un psihopat, care nu se poate stpni n anumite situaii deosebite,
dar acum este elegant i normal. Nu trece cu uurin, e normal, nu
are nimic. S tii c majoritatea expertizelor din ar vin aa, adic
nu gsim nimic. ntrebat de halucinaii, nu are, nu se gsesc deliruri
i prin urmare este vorba de un tip care trebuie s rspund.
c. n timpul faptei era normal, dup fapt o boal grav. V dai seama
c este reacie la ntmplare. E normal ca dup ce omori s ai
remucri, s nu dormi, s te doar capul, s plngi, s te apuce frica,
e normal dup ce faci 5 crime i glonul e n ceaf, s auzi tot felul de
voci i toat patologia psihic. Atunci face parte din aprarea voastr
vital. Aa c vom ntlni aceste situaii i cum le descifrm? Trebuie
s v spun c intuirea momentului faptei este lucrul cel mai greu.
465
Momentul faptei este deformat nu numai de fpta, dar chiar de toi

care particip.n aceast privin se fac tot felul de experimente
psihologice care arat ct se deformeaz cnd se asist la un accident i apoi se descrie, prin prisma intereselor lui sau chiar a
incontientului lui. Adic n interpretarea momentului faptei se
proiecteaz toate tendinele incontiente ale participanilor. Se
nelege c omul legii va apsa mai tare pe omul cu sufletul mai slab,
va vedea sau nu va vedea, etc. Exist deci o psihologie a mrturiei i
exist o escrocherie a mrturiei care poate ntoarce procese pe dos,
poate crea, poate nscena i psihiatrul trebuie s fie unul din oamenii
care s aib luciditate i s apere ce-i omenesc i ce este adevrat n
situaiile extrem de complexe care se ivesc.
n stabilirea nivelului de contiin faptic i actuala trebuie s inei
cont de vechile structuri de care am vorbit, adic de cele patru niveluri.
6. Concluzia acestor cinci puncte, adic discernmntul.
Deci pe baza semio-sindromo-nosologico-personalitate i contiin
faptic i actual, se conchide n sintez c discernmntul poate fi (cele
trei posibiliti):
pstrat
sczut
abolit.
Partea special.
Ne vom referi la marile categorii de boli psihice, la ce tip de fapte se
petrec n psihiatrie i cum variaz discernmntul n diferite boli psihice.
n psihiatria legal este bine s rsturnai nosologia, deci dac suntei
obinuii s mergei de la normal, nevroz, etc. n psihiatria medico-legal
s v obinuii s o luai invers. De la demen, unde discernmntul e
abolit, ctre nevroz. Drumul e invers.
1. pentru a avea certitudinea c suntei n domeniul demenial i nu n
domeniul pseudodemenial trebuie s avei clar distincia ntre noiunea
de deteriorare i cea de demen. Noiunea de deteriorare presupune
scderea procentual a discernmntului, cea de demen abolirea lui. Pot
faptele s disting acest lucru? Faptele produse pot dovedi demen sau
deteriorare. S luam cteva situaii.
Intr un mo cu sacoa la autoservire, trte picioarele, dantura i joac
n gur, un rablagit cunoscut de tot cartierul i iese cu cte un pachet de
unt.Odat, de dou ori i este prins. Se pune problema este dement sau e
deteriorat? Aici nu trebuie s judecm cu inima larg las-l sracul, nu
are ce mnca ci se pune problema care este criteriul? Dac la examenul
nostru rezult c acest om n contiina actual este chiar mai grav dect
466
actul pe care l-a fcut, adic este mai cobort dect actul fcut, hotart c
merge pentru demen. Dac este mai uor dect actul pe care l-a fcut
este un deteriorat. Cum procedm? Scoatem portmoneul i facem
operaiuni cu el. tie c sunt bani, s dea restul sau din contr nu tie s
dea restul. Este deteriorat i moulic va fi pus s plteasc prejudiciul.
Nu va face temni grea dar va trece sub tutela familiei lui i nu va mai
umbla prin alimentare.
n psihiatria legal, experiena arat c empiric suntem forai s inem
cont de gravitatea faptului, avem o optic pentru criminali i o optic pentru
lucrurile zis minore. Adic se cheam n engleza bias, adic o mic
tendin s iertm n minor i s pedepsim n major (crime). Deci ne facem
c nu vedem n crime un sindrom astenic, pe cnd n domeniul minor din
contr toate aceste lucruri le putem da o interpretare pn la urm chiar
psihanalitic i s nu ajungem la o intransigen puin deplasat.
n materie de demen ne trebuie o practic a apropierii btrnului i a
cunoaterii limitelor lui de aciune. Adic demena deodat pune problema
pierderii criteriului de aciune, fiindc dementul rmne om de cartier sau
intracartier, de 2, 3 strzi. El de ndat ce s-a urcat n tren s-a ncurcat.
Dementul nu mai poate folosi normal mainile, ca s ajung unde vrea,
casieriile, etc. Starea lui de grav dependen deci trebuie precizat. Stm
extrem de slab cu documentarea obiectiv a demenei, adic aparatul
probator actual, cu colesterolul, cu lista de investigaii biologice, cu
psihologii notri, toate trebuie filtrate prin sinteza noastr i prin cntrirea
noastr pn la urm a acestei noiuni. Cnd vedei c este la limit, atunci
apsai pe talerul demenei, pentru c perspectiva este demenial pentru
un mare deteriorat.
n psihoze avem dou mari dificulti. n primul rnd avem dificulti
n psihozele periodice n care intr epilepsia, psihoza maniaco-depresiv
i extrem de bune remisiuni de tip A din schizofrenie. Acestea sunt
derutante pentru c apare n expertiz doar la nivel psihopatoid i expertul
crede c s-a exagerat sau a fost greit interpretat ca psihotic n internrile
anterioare. Expertiza cere deci contiina actual s fie total destructurat.
Deci psihiatrul trebuie s tie schema de la schizofrenie dup tipul de
remisiune A,B,C,D, s tie bine epilepsia i s cunoasc etapa postcritic
total diferit de echivalen, s tie c crepusculul presupune acte total
dezinteresate, absurde.
Cteva probleme de ordin practic. De exemplu, probleme de ordin
civil la schizofreni. Schizofrenul trebuie aprat de ctre psihiatru. El prin
definiie nu poate s se apere sau se apr greit, paranoid. Psihiatrul trebuie
s-l apere. Schizofrenul este cel mai adesea victima divorurilor. Divorul
se leag de noiunea de alienare mental cronic, de altfel foarte vag i
greit definit la noi ca echivalent cu schizofrenia sau demena. Nu exist
467
reete, gen iat cazul iat soluia, ca la o abac. Nu exist reeta, nu exist
obligativitate pentru voi ca un diagnostic pus de oricine din ara asta s v
oblige s nu vedei realitatea din faa voastr. Voi ca experi n act trebuie
s decidei, cu capul i contiina voastr cum e mai bine n situaia acelui
om, nu s zicei c l-a dat profesorul cutare cu un diagnostic, cum s fac eu
modificarea...V vei lua numai dup situaia actual, stare de remisie dup
toate noiunile pe care trebuie s tii s le aplicai atunci.
O alt situaie. Pot cdea victime cei cu psihoze maniaco-depresive,
care dau remisiuni perfecte dar care implic recderea i psihiatrul nu poate
spune niciodat c un asemenea caz nu va mai recdea. Soia vrea s
divoreze, pentru motivul c vrea s aib copii normali i nu-mi trebuie
unul care nu se tie cnd mai face o criz. Psihoza maniaco-depresiv nu
intr n alienaia mintal cronic.
Toate trei categoriile pot cunoate un stadiu psihopatoid, n care fac
foarte multe lucruri utilitare, adic furturi, insulte i toate acestea sunt
pedepsibile, chiar dac au aceste grave etichete, dar ei nu sunt atunci
schizofreni, adic vei vedea foarte multe cazuri de epileptici cu intelectul
limit, care circul prin toate aglomeraiile i fur continuu. i tot timpul i
scuzm, i ncurajm.
O alt problem practic este a maniacalului, care apare n expertiz
hipomaniacal, care este interpretat ca huligan, impulsiv. Sau ca alcoolic
inveterat. Aici trebuie precizat tot periodicitatea lui, adic n momentul
cnd au criz au toate simptomele crizei, adic insomnia, superficializarea
n toate, aparenta bogie a aciunii, deci ei devin ntreprinztori i familia
ne spune cte afaceri au ei n plan. Ori alcoolicul cronic nu face aa.
Psihopatul impulsiv nu este acest tip. El este obinuit pn la un punct i
reacioneaz cnd este provocat.
Demenii i deterioraii fac foarte rar crime n timp ce psihoticii fac relativ
mai des dect demenii. Ordinea frecvenei este: epilepsia, schizofrenia,
mania, heterosuicidul n melancolie i crimele pasionale ale paranoiacilor
i parafrenilor.
S-a obinuit nc din secolul trecut s se descrie pe larg numai fapta, ca
i cnd numai fapta d socoteal de entitate.Frs vezi subiectul dac eti
la locul faptei i i se relateaz fapta, spui e un epileptic sau un schizofren.
Sigur c aici este greit procedeul, este mai bine s vezi i fptaul i s ii
cont de toate.
Dar de ce s-a vorbit aa? Fapta epilepticului dovedete o orbire, este ca
o main automat. Ce este caracteristic mainii? Marea brutalitate i faptul
c trece prin toate obstacolele ca un orb. Exact cum ai pune o main pe
duumea i n mers se lovete de toate. Este totala nemotivare. Epilepticul
nu este capabil s fac roman din fapta lui, st cu un calm dezarmant i se
468
mir pn la un punct i de el i de tot ce i se atribuie. Deci epilepticul

vorbete de fapta lui ca i cum i s-a povestit, ca i cum este la dosar.
Epilepticului i se atribuie de asemenea toate impulsiunile absurde i grave.
Schizofrenul face acte motivate delirant. Face fapte mult mai nlnuite
dect epilepticul. Sunt fapte povestite crud, detaat, cu rceal. Schizofrenul
face fapte de aprare paranoid mi manevreaz mintea, trebuie s-l
suprim. Deci actul schizofren este un act contra depersonalizrii lui de
fapt. Cnd nu poate motiva, schizofrenia este de obicei simpl. Hebefrenii
nu fac crime dect dac sunt ignorai i lsai la armat. Atunci le poate
svri, ca ntr-o joac. Catatonicii nu fac crime, dar paranoizii da.
Paranoiacii fac foarte rar crime, pentru ca ei sunt nite oameni foarte
dezvoltai mintal, ei vor s lupte n planul conveniei, al simbolurilor. S li se
dea dreptate cu acte scrise, s fie recunoscui public, s fie pedepsii de ctre
alii cei pe care i cred ei vinovai. Prin urmare, paranoiacii sunt mai mult o
spaim teoretic dect una real i sunt multe elemente de contaminare.
Am lsat la urm psihopatia, dei merit o lecie special. n ara asta
exist o confuzie n evaluarea psihopatiei. Exist comisii cinstite, s le numim
aa, care-i spun e psihopat, deci iresponsabil. Aceast idee e foarte
rspndit la noi i de aceea se fac nc studii i de scrie mult pe aceast
tema. Chiar psihiatrii sunt mprii din acest punct de vedere n dou tabere,
adic exist tabra care socotete c dac este psihopat, este deci un bolnav
psihic i nu poate avea discernmntul total pstrat. Prin urmare nu poate fi
pedepsit ca un om normal i exact invers, judecata c este un bolnav psihic
dar trebuie pedepsit ca s nu mai fac, pentru c dac nu-l pedepsim crete
numrul psihopailor i societatea este ameninat.
Pentru a elucida aceast dilem, spun deocamdat cu toat modestia
c am urmtoarea prere: sunt dou lucruri de care trebuie inut seama n
judecarea unui psihopat. Nu att de tipul psihopatiei care vei vedea c nu
conteaza mult ci dac n determinismul bolii intr un factor obiectiv biologic, encefalic mai ales, atunci psihopatul trebuie s beneficieze de
discernmnt sczut, pe cnd dac intr un factor sociopatic, atunci trebuie
s fie pedepsit. Cred c este evident de ce trebuie judecat aa. Toat
problema este dac avem date suficiente, ca s distingem cu claritate
aspectul biopatic. De aceea v recomand ca n psihopatii s facei explori,
mai ales cnd este vorba de crim, explorri totale, pentru c n momentul
n care vei gsi s zicem hidrocefalie intern, atrofie cerebrala, un EEG
patologic i o stare psihic cvasinormal, se nelege c n acest caz avem
de a face cu o biopatie. Dac toate examenele noastre sunt normale, inclusiv
examenul psihic i totui s-a produs un fapt care denot disarmonia
persoanei, nclinm ctre noiunea de sociopatie.
Noiunea de sociopatie necesit o aprare dac vrei -teoretic,
conceptual, pn la un punct chiar ideologic, pentru c nseamn c
469
de vin este societatea. Adic trebuie s judecm nu toat societatea

este de vin, ci de vin este n primul rnd microgrupul n care a trit
subiectul i primul vinovat poate fi cel mai adesea familia. Al doilea
microgrup coala, urbea i aa mai departe, urcm n funcie de calibrul
i semnificaia faptei, lsnd ultima interpretare c de vin este poate
chiar sistemul, conducerea lui, etc.
Al doilea criteriu la psihopatie este distingerea de anormal. V-am spus
i la psihopatie s legai aceast noiune nu de anormalitate ci de grava
imoralitate. Trebuie s pedepsim pe cei care nu cred n valorile morale i
care lupt pentru dizolvarea lor. Nu s-i pedepsim fiindc sunt mai triti
sau mai veseli, din contr trebuie s fim tolerani cu variaiile i suferinele
prin care trecem fiecare. Deci n-a vrea s folosii noiunea de psihopatie
dect cu nuanele pe care le-am precizat aici, lsnd descriptivismul doar
pentru ornamentaia examenului psihic i nu pentru nclinarea balanei,
deci nu vom spune c e nepedepsibil pentru c e hipertim. Un hipertim
poate fi un om de foarte mare valoare i la fel i cu celelalte etichete.
n cadrul psihopatiei dou categorii speciale fac obiectul expertizei
alcoolicii i perverii sexuali. nc de la lecia de alcoolism tim c eticheta
de alcoolic acoper toat psihiatria, iar n momentul n care e vorba de un
psihopat alcoolic, statutul lui moral e degradat.
Etilic cronic nu nseamn automat psihopat etilic, pentru c sunt muli
etilici cronici ascuni, care reuesc s -i in o decen social i o productivitate
i utilitate social fr s fie nite psihopai. Mai mult, ajung chiar ei s se
trateze, s colaboreze, nu se mai pot controla dei sunt rari i suntem de
acord c predomin ceilali, dar nu trebuie uitat c sunt i ei. De asemenea, s
nu tot tragem cu eticheta de etilic cronic, discernmnt sczut. Este vorba de o
grav deteriorare i demen. Deci trebuie s tim c se poate ajunge la
discernmnt abolit. nc o precizare aici.Majoritatea crimelor nu se produc n
etilism cronic ci n beia acut banal. Majoritatea crimelor se produc la tineri
care sunt n ucenicia alcoolismului. Deci care ncep s nvee cum s devin
etilic cronic. Aici intervine noiunea de beie patologic, cu problematica
discutat deja, cu criteriile de confirmare i infirmare a acesteia.
n privina perversiunilor. Cred c nici o boal nu este mai urt de
public dect perversiunea. Este o ur instinctiv pentru ea. Este singurul
tabu social solid, este neadmiterea unui tip de raport sexual i n anumite
condiii. Statutul perversiunii la noi se judec tot dup criteriul care l-am
spus -gradul de moralitate a subiectului. Vei vedea perveri psihastenizai
care lupt ngrozitor cu compulsiile lor homosexuale sau de alt fel i care
fac tot felul de nevroze de caracter, se lupt toat viaa i pot s cedeze
accidental, o dat sau de dou ori, la baia public sau n alt parte. Aici
trebuie s fim foarte ateni i s-i deosebim de cei care exploateaz
perversitatea. Adic unii tiu c este una din afacerile cele mai bune i
470
facile s te plimbi pe la bile publice i s racolezi pe cutare, pe care l vezi

c e compulsiv i de-abia se abine i tu eti cunoscutul recidivist cutare,
iar el este cunoscutul psihastenic compulsiv, prof. cutare. i ncepe un antaj
i o chestie juridic, unde profesorul este pe lista neagr i anchetat, drmat
definitiv, scos din orice activitate, pentru c cutare,care este de fapt un
provocator a nlesnit aceasta. n aceast privin, nu puneigata eticheta.
n aprecierea perversiunilor, trebuie s inei seama de cteva noiuni;
i anume: noiunea de cuib, de perversitate, adic de anumite zone ale
rii, anumite orae, anumite profesii, anumite cercuri care devin cu
timpulcunoscute i supravegheate de la distan i intens antajate, uneori
de intermediari, nu de autoriti. M-am referit aici la perversitatea comun
i nu la alte tipuri, pe care le judecm prin prisma psihopatologic actual,
adic o mulime aparin oligofreniei, altele stadiilor psihotice i demeniale
i doar n privina homosexualitii este o problem neclar. Trebuie s
coexistm;i nc ceva v spun: nu tim nicis-i tratm.
Nevrozele. Sunt scuzabile cu discernmnt sczut, nevrozele care
implic o scdere a concentrrii, a ateniei, se poate grei la calcule, n luarea
unei decizii. Bineneles c nu se scuz neurastenicii care i dau vecinii
afar, fac tot felul de chestii i aduc certificate de neurastenie. n mnuirea
noiunii inem cont de dou etape ale nevrozei i anume: aspectul ei reactiv,
adic survine n condiii uor precizabile n suprasolicitare, conflict de
divor, etc. deci perioada a doua de dezvoltare psihopatoid cnd atinge
caracterul, cnd nevroticul a fost deja pensionat de 3-4 ani, scos din mediu
dar el acum s-a nrit. Nu mai face pe inginerul, vinde Kent, adic se ded
la nite treburi i vrea s se scuze cu o etichet real dar nepotrivit. De
asemenea, a treia noiune, nevroza de caracter, care e de fapt psihopatia cu
germen infantil i care este aparent o nevroz actual, acum nu mai este
dect un impulsiv care nu se mai poate stpni.
Psihiatria legal se afl deci n faa unui cmp deschis de probleme i
de continue perfecionri. Ea are nc un coeficient mare de subiectivitate,
de aceea psihiatria medico-legal este nc o interdisciplin violabil. Ea
are un stlp solid n ceea ce are dreptul i are fragilitatea i vaporozitatea
psihiatric, care nu o sprijin destul. Cnd psihiatria va avea nu numai
manual, limbaj, consens, identitate de vedere aa cum se cere unei convenii
de lucru, va avea i al doilea stlp solid i alt credibilitate n justiie.
Implicaiile medico-legale n schizofrenie
Deoarece toate progresele fac ca schizofrenia s stea mai mult n afara
spitalelor dect n spital, toat problematica legat de n afara spitalului
(extramural) alimenteaz problematica medico-legal.Toate msurile
represive n decursul istoriei psihiatriei au fost fcute n frica de
periculozitate a bolnavului mintal. De aceea au fost pui n lanuri, chinuii.
471
Cnd la nceputul secolului XIX s-a pus problema unui tratament moral
n bolile psihice i eliberarea bolnavilor psihici, n 50 de ani s-a dat faliment
cu aceast soluie, pentru c faptele grave care le-au comis au obligat
psihiatria s se regrupeze n azile, uniti nchise, uniti speciale pentru
bolnavii mintali. Azi ne repunem o problem exact ca la nceputul sec.XIX,
adic din nou eliberm bolnavii i facem un experiment social formidabil
cu mult optimism, cu multe metode, cu mult generozitate i lecia aceasta
v va arta care sunt unele dintre consecinele acestei politici liberale fa
de bolnavul schizofren.
O a doua idee introductiv este c n psihiatria medico-legal exist o tradiie
foarte serioas n studiul schizofreniei. Dintotdeauna schizofrenia latent sau
schizofrenia patent au ridicat cele mai dificile probleme medico-legale.
Precursorul n acest domeniu este Isaac Roy, un american care, n 1838,
a fcut un studiu comparativ ntre crima produs de psihopai, sociopai
i bolnavul schizofren (nebunul de atunci). Tipul acesta de comparaie este
valabil i astzi. El a deosebit 20 de parametri comparativi i ceea ce a
constatat el atunci a rmas n tratatele clasice asupra subiectului, adic
crima schizofrenului, actul infracional schizofren are anumite caracteristici
subliniate i la noi de dr. Tomorug, prof. Parhon i anume: slaba motivare,
brutalitatea, indiferena dup act.
Schizofrenia azi
Dac ntrebm care este esena noiunii de schizofrenie azi, care s ne
ajute n expertiza medico-legal, rmnem nemulumii cu inventarul
semnelor primare i secundare rmase de la Bleuler, cu semnele de rangul
I i II de la Kurt Schneider, deci semiologia aa cum o tii voi, plus noiunea
lui Jaspers despre schizofrenie ca model neinteligibil. De la aceast
informaie a lui Jaspers, de pur psihologie comprehensiv, azi se definete
esena schizofreniei ca o psihoz care transform radical nucleul
gnoseologic al persoanei.Azi schizofrenia se definete, se diagnosticheaz
nu att prin semiologia pozitiv, ct prin impresia final de ininteligibil.
Aceasta este de mare importan n medicina legal, unde unele expertize
sunt foarte srace n semiologie i pe bun dreptate.
Ce nseamn nucleul persoanei? Este o noiune pe care ai auzit-o adesea
la capitolul de ASC. Nucleul persoanei nseamn transformarea a ceea ce
a avut nnscut, constituional, temperamental, ntr-un sistem de valori
ierarhic constituit i unitar, care se cheam caracter. n fiecare moment de
contiin o persoan echilibrat, matur, constituit, nu acioneaz
ntmpltor ci conform sistemului de valori al persoanei lui. Boala
desfiineaz cel puin temporar, destructureaz acest nucleu, de obicei la
adolescen, deci cnd el nu este consolidat i introduce o ordine instinctiv
ntmpltoare, dup capriciile incontiente ale plcerii. Aceasta este
interpretarea de compromis actual ntre psihanaliz i existenialism.
472
Trebuie s reinem c formele evolutive din perioada de stare sunt extrem

de rare n practica IML. Pentru practica IML intereseaz mai ales
diagnosticul diferenial al debutului i ceea ce alt dat se chema forma
terminal. Noiunea important este a debutului medico-legal al
schizofreniei, adic schizofrenia care debuteaz prin crim sau printr-un
act medico-legal. Prima descriere aparine lui Wilman i dou monografii
ulterioare, a lui Luthe i altaa lui Lange Ldecke,ntresc noiunile.
Ce diagnostic diferenial trebuie s facem la debut?
Marea problem este a psihopatului schizoid fa de procesul schizofren
incipient. Aici ne folosim de noiunea german de fir al vieii, adic
trebuie s urmrim ca perioada pe care o putem recolta att de la familie
ct i de la bolnav s se descrie ca un fir nentrerupt al vieii bolnavului.
Prin urmare, schizoidul rmne cu un contact srac cu lumea, cu o
ciudenie, cu un fel rece icu o insensibilitate la ce este afectuos, cu
preocupri abstracte, cu un apragmatism dintotdeaunai, lucru foarte important, este mediocru sau submediocru chiar n performanele de pn
atunci, n timp ce debutul schizofren survine la adolesceni extraordinar
de cotai, dotai, uneori care frizeaz chiar genialitatea, n care se produce
o ruptur n preocupri, n sensul c ei nu mai admit la un moment dat
valorile curente, ei se rup de prerea profesorilor, a prinilor, chiar a
celorlali; noua lor perioad devine de neneles. ntr-o prim etap, ei mai
gsesc un foarte mic cerc, care cred c bine au fcut c s-au rupt de toate i
c vor realiza ceva nemaipomenit. n a doua etap ns rmn singuri, nu
mai crede nimeni n preocuprile lor i n aceast faz se produc lucruri
grave. Dup cum vei vedea, debutul medico-legal care a fost descris aici
nu se refer la lucruri minore, ci se refer la omucidere. O mulime de
sinucideri scap consideraiilor medico-legale, pentru c intr n marele
capitol al nemulumirilor de adolescen i nu mai pot fi analizate. Se
nelege c dac ei n-au avut un antecedent, o legtur cu reeaua de
psihiatrie, ei ies din discuie, dei e de presupus c o mulime de sinucideri
pot fi semnalate de aceste rupturi ale firului vieii.
Ce se produce la debut? n debut se produc aceste crime. Un caz este al
unui schizofren, care a dormit o noapte cu o persoan necunoscut, persoana
aceea a venit mai grizat, nu se tie ce au vorbit, l-a omort, schizofrenul a
doua zi i-a fcut bagajul i a plecat. A fost prins i condamnat la nchisoare,
a fost expertizat cum se ntmpl i la noi i s-a constatat c este un debut de
schizofrenie. Care credei c a fost criteriul nr.1? Comisia a fost miratc,
dei bolnavul a fost brutalizat de autoriti, el la nchisoare le-a mulumit, a
cerut o celul i hrtie ca s scrie. Comisia a crezut c-i face o scrisoare
acas sau c vrea s se sinucid i s lase o scrisoare, iar el deabia de acolo a
nceput s se ocupe de problemele lui anterioare, care erau ns idei delirante
i a avut notaia cuvenit, adic a fost scos din nchisoare.
473
n privina debutului se tiu urmtoarele date debutul hebefren i cel

catatonic survin la vrste mai mici, ca tipurile de fapte fcute sunt n general minore, deci sunt fapte penale minore, sunt n majoritate furturi, apoi
atacul autoritilor n scris sau fizic, vagabondajul, toate presrate cu o
mulime de bizarerii. Apar ca perveri sexuali, ca sociopai, n bande de
hippy, dar la un examen mai atent ei se dovedesc a fi schizofreni, dup
criteriile clinice cunoscute. Un alt exemplu ar fi un biat de 19 ani, care
pleac de acas, i prsete serviciul, umbl prin ar, i stabilete diferite
gazde de unde fur obiecte femeieti i trece la alt gazd, ultima fiind
furtul unei haine de calugri, umbl mbrcat n calugri, stabilete
anumite prietenii chiar cu femei, dormind cu elen pat fr s aib contact
i nici un interes de alt fel cu persoanele de care v spun i desigur c
descoperirea lui a fost faptul c a furat un buletin, care nseamn fapt
penal, dar el a fost expertizat ca schizofren, dei n expertiza lui n-o s
gsim nici fenomene halucinatorii, nici delir, deci cele dou elemente de
baz clasice, tradiionale pe care se pune diagnosticul.
n privina debutului paranoic, de care se leag faptele medico-legale
majore, majoritatea autorilor susin ca ele in de vrsta de 30-40 de ani.
Debutul paranoic presupune nu att manifestrile acutisime, halucinaiile,
vocile imperative, ct mai ales tririle de depersonalizare i ceea ce a fost
descris ca o ngustare a libertii subiectului. Subiectul are o poveste despre
nerealizarea lui, n care este atins nsi chintesena lui. Aceast atingere
o face ori pe care suport pn la urm crima sau eful lui, deci de data
asta la paranoizi inta are adres. Paranoizii comuni sunt nelai de
parteneri, adic aa cum se ntmpl i cu lumea normal i povestesc
ceva foarte banal, ns povestea aceasta este de gelozie, de un om care l-a
nelat i mi se pare foarte firesc dar, spre deosebire de omul normal, exist
o disproporie extraordinar ntre premize i concluzie. n timp ce normalul
i psihopatul prezint n faa comisiei servieta plin cu acte, cu scrisori
care sunt dovezi de infidelitate, cu poze n diferite situaii, adic te convinge
cu un dosar verosimil, concluzia i se pare i ie pn la un moment fireasc,
bineneles c nu poi admite c a omort, dar zici: victima i-a fcut-o. La
schizofrenul paranoid ntre premiz i concluzii ori este un hiatus ori este
o mare fragilitate i dac avem i neansa ca el s fi fost de mai multe ori
expertizat naintea noastr, el pare att de plictisit i refuz s ne mai dea
aceste premize, nct faptul pare cu o motivare extrem de diluat. De
asemenea, premizele par inconsistente. De pild, spune am gsit n
carnetul ei un numr de telefon care nu s-a potrivit la nimic, adic la
telefoanele controlate, nseamn c legtura exist;sau era zgriat pe
obrazul drept i ce dac, ntreab comisia -da, dar pe acest obraz i-am
spus c numai eu trebuie s o srut, nu accept c n mod ntmplator ea s-ar
fi putut accidenta i bolnavul afirm c de mult o urmrea i iat c a prins
dovada. Deci logica este aparent normal la paranoid i atunci cnd el nu este
474
n perioada de stare, ci la debut, este foarte greu de deosebit i de diagnosticat.

De aceea n toat Europa se ine cont de stagiul de 6 sptmni de observaii
pentru diagnosticul n clinic din punct de vedere medico-legal.
Formele evolutive n perioada de stare nu pun nici o problem, dac se
produce nainte de nchisoare. Dac perioada de stare apare n nchisoare,
survin uneori lucruri neplcute n sensul c desigur se pune problema
reaciei, a simulrii pn cnd bolnavul nu mnnc fecale sau face alte
lucruri total ieite din comun, nu convinge uor c se gsete ntr-un moment psihotic deosebit, serios i de luat n considerare. Perioada de stare
este, statistic vorbind, pe ultimul loc al infraciunii i explicaia principal
este c bolnavii sunt internai fiind un grup relativ supravegheat i nu au
timp s se constituie ca persoane i nu au timp s acuze, s-i bage n cap s
construiasc o crim. Omul izolat construiete mai bine crima sau sinuciderea.
Dar ce se cheam azi perioada de stare, remisiune, recdere? Oricine
ncearc azi s urmreasc un lot de schizofreni, constat de fapt c perioada
de stare s-a schimbat profund, n sensul c este un du-te vino, chiar n
semiologia bolnavilor. Aceste momente de recdere remisiune trebuie s
fac pe psihiatrul de azi s ndrzneasc s construiasc n perioada de
remisiune i foarte elastic s reinterneze n perioada de recdere. Lucrurile
sunt aa de frecvente nct psihiatrii obinuiesc s spun astzi dta faci
un tratament de remisiune acum, dar dac nu continui tratamentul sau nu
reueti s te ncadrezi... deci recderile sunt inevitabile. Este o situaie
trist, dar inevitabil i acceptat unanim. Nimeni nu poate s prevadsau
s ne apere de o recdere n schizofrenie, cu toate tratamentele care se fac.
Asta nseamn c bolnavii bine tratai nu-i mai putem gsi azi n aazisele forme terminale, noiunea krepelinian despre stadiile terminale de
alt dat. Ci astzi vorbim de o scal cu cinci puncte, de remisiune recdere.
A. nseamn remisiune integral. Aceasta este rar i adesea infirm
diagnosticul de schizofrenie. Unii psihiatrii pretind aici o durat de trei
ani i o recdere ca s rmn la diagnostic. Deci A este valabil mai ales
pentru PMD clasic, cu remisiune total i pentru alte afeciuni tulburri
de contiin pasagere, beia acut, etc.
B. Este remisiunea cu defect psihopatoid. De obicei bolnavul este extern, are serviciu, are familie, poate face recderi uoare asteniforme, tratate
prin policlinic.
C. A treia treapt este remisiunea cu defect psihotic, n care pe prim
plan st aspectul negativ, adic apato-abulic, izolarea, inactivitatea.
Bolnavul nu lucreaz, de obicei este pensionat cu ajutor social, sau e dependent social i poate avea semne de recdere de tip C., adic poate auzi
voci, poate s solilocveze, nu este ns turbulent, agitat, este ntr-un fel de
echilibru cu lumea, faimoasa dubl sau tripl contabilitate. Aici se afl de
obicei materialul medico-legal cel mai frecvent.i este firesc s fie aa, pentru
475
c el rmne nesupravegheat, bate strzile fr supraveghere i cade sub

incidena c.p., uneori fr motivare. Cel mai frecvent este vagabondajul,
prostituia, abaterile de la bunele moravuri, furturi izolate sau violri de
domiciliu, aa cotate, dar dup cum se tie, ele nu sunt chiar aa.
Schizofrenul intr n bloc ca s doarm, intr uneori fr s aib simul
orientrii ci doar ghidai de nevoile lor de moment.
n stadiul acesta, al treilea, de acas, se poate produce recderea de
tip D., adic recderea psihotic real, cu halucinaii, agitaie i care
reclam de urgen spitalizare. Recderea aceasta, D., nu mai pune dect
probleme medico-legale de tip spitalicesc, care de obicei nu ating orizontul
juridic, adic toate btile n afar de crime; chiar dac un schizofren ar
rupe cuiva piciorul sau i-ar fractura mandibula, faptul care n afara
mediului spitalicesc ar face obiectul unui proces, n spital se aranjeaz i
se admite ca un risc al internrii. Prin tratamentele actuale se tinde ca
acest D. s se transforme n C. Cu toate acestea, un procent niciodat
binecunoscut regreseaz n ultimul stadiu, E., azilar.
Din acest tip E. vedei doar acele cazuri pe care familiile au posibilitatea
s insiste cu toate medicamentele posibile. Aceste stadii E. pot fi socotite
terminale, n sensul terminrii capitalului psihologic i biologic al
bolnavului, ns ei o mai pot duce zeci de ani. Caracteristica de terminal o
d refuzul oricrei activiti i impresia de absen totala bolnavului. Dac
i se d s mnnce, mnnc, dac e dus la culcare se duce, deci chiar n cel
vitale el nu mai are nici un interes. O parte din aceste forme se mai pot
vedea i la noi.
Schizofrenie i antipsihiatrie. n lume actele schizofreniei au fost gsite
de unii ideologi ai psihiatriei normale ca fiind justificate, ca reacii la o
societate bolnav. Pentru antipsihiatrie, medicina legal nu este dect un
batalion de poliiti, bine pltii, care nu neleg pe singurii oameni care i
dau seama de gravitatea bolii sociale i reacioneaz la ea. Mai mult, fotii
bolnavi de schizofrenie paranoid sunt unii n societi para sau
semireligioase care atac psihiatria i mai ales medicina legal, ca fiind o
dogm oficioas n slujba unui stat care lupt, care este dictatorial i care
se mascheaz prin formule democratice.
Despre rspundere i vinovie. Tot mecanismul judiciar funcioneaz
pe urmtorul postulat empiric. Faptele sefac i se pltesc, prin urmare
subiectul este vinovat i rspunde, pn la proba contrarie care este
expertiza. Noiunea de rspundere i vinovie deci postuleaz un om
normal, deci psihiatria medico-legal este domeniul care are nevoie de
noiunea de normal ca de aer. n momentul n care noiunea de critic
modern, c nu este normal, c toi suntem puin nebuni, etc. dac ar circula
aceast idee, v dai seama c domeniul compromis n primul rnd este
cel de drept. Deci convenia n drept este al rspunderii fiecruia.
476
Dou motive sunt pentru care schizofrenul nu rspunde pentru faptele

sale. Indiferent de stadiul n care se gsete, motivaia lui este patologic
i, al doilea, ininteligibil.
Motivaia este patologic i face ca procurorii n general s considere c
aceti bolnavi sunt vinovai pentru c au lucrat cu premeditare. Deci n
dosarele paranoide gsim noiunea de premeditare.
Dar este o premeditare patologic sau n cadrul unui sistem patologic,
aa cum se ntmpla n parafrenie sau paranoia, care vor fi asimilate tot cu
subiectul de azi. De aici rezult c vechea noiune dup care nevinovia
este legat de lipsa inteniei, lipsa mobilului, dreptul clasic cu asta lucreaz,
este insuficient. Azi adesea gsim mobiluri, dar ele sunt patologice. Al
doilea argument este ininteligibilul. Deci chiar dac i facem un roman
criminalului, nimeni niciodat nu va putea explica la modul coerent i
concret care a fost impulsul primar, cum s-au desfurat lucrurile, care
este povestea. Tocmai n aceasta const certitudinea psihozei lui.
tii c aceste dou noiuni de rspundere i vinovie preced noiunea
medico-legal de discernmnt. tii mai departe c o serie de psihiatri
din ara noastr au atacat aceast noiune ca fiind superflu, inutil, care
ncurc, nu este prevzut n c.p.; se pune problema cum stm mai departe
cu ea. Noiunea funcioneaz. Este noiunea prin care noi nu ne amestecm
n noiunile de responsabilitate precise, este o noiune care este tradus de
specialiti, este luat n considerare n cadrul celorlalte probe.
Modelul conflictului n schizofrenie. Dumneavoastr tii c astzi o
personalitate se definete n microgrupul ei. Aceasta este noiunea modern.
Deci ntr-o anamnez nu e ndeajuns s o faci clasic, foaia de observaie a
bolnavului, ci trebuie s faci o analiz a microgrupului din care vine acest
bolnav. n cadrul schizofreniei s-au descris trsturi de microgrup, un aer
de familie, un fel de mam, un fel de tat, care poate ajuta diagnosticul n
expertize grele. Deci e bine s consultm microgrupul persoanei care a
comis ceva. Cnd consultm acest microgrup, l comparm cu datele de
macrogrup. Ce nseamn aceasta? Noi vrem s vedem dac microgrupul
bolnavului are datele societii n care triete. De ce? Pentru c de obicei
microgrupurile psihopatice habar nu au de datele macrogrupului. Ei au o
problematic a microgrupului cu totul ieit din comun, cu o hruial
psihopatic specific de ani de zile i care i duce ntr-un fel de derealizare.
Microgrupul schizofrenului nu a fost descris ca fiind format doar din
schizofreni sunt unii psihiatrii care arunc uor cu vorbele pi n-ai
vzut-o pe maic-sa? Nu este chiar aa, aici trebuie s distingem
microgrupul schizofrenului de microgrupul sociopat, care este indiferent
n general la politic, la pulsul rii, ziare, radio, etc.
n aceast atmosfer de microgrup schizofren se produce conflictul schizofren. Caracteristicile conflictului schizofren au fost descrise n modul urmtor:
477
1. Schizofrenul este partenerul rece i crud care pare absent i care

reacioneaz insolit, brutal, pentru motive pe care le declar ulterior. El nu
amenin o s te omor eu, nu face rechizitoriu aa cum adesea face
psihopatul. Deci crima schizofren surprinde microgrupul printr-un fel
de lips de calcul. Totui exist un fel de calcul nemrturisit.
Care sunt infraciunile n schizofrenie? Se pot mpri n infraciuni n
gama minor i infraciuni n gama major.
Gama minor este rezervat schizofreniei simple i hebefreniei. Revin
asupra noiunii de simplu unii schizofreni simpli nu au fost diagnosticai
ca atare pentru c nu este bine cunoscut aceast form de boal. Ea se
ascunde sub masca psihopatic i trebuie cutat n biografiile n care exista
dezadaptri, dificulti de rmnere n acelai serviciu, cu scdere i
acceptare de servicii elementare. Dac omul a fcut liceul nu poi s-l vezi
la mtur, chiar dac el motiveaz c a lucrat aa trei luni ca s aib bani
de mare. Un alt exemplu este un doctor schizofren, care nu avea aproape
nici o semiologie, i care trateaz pe cineva la long, un fel de tratament
foarte ciudat, fapt este c dup ce a murit persoana respectiv, este acuzat
doctorul c a fcut un tratament prost. Doctorul a fost expertizat i s-a
vzut c habar nu avea de medicin, era un schizofren de zeci de ani, trecea
drept un sfnt pentru c nu se angaja materialicete, nici lumea nu fcea
din el un mare terapeut, ns era i el bun pn s-a descoperit boala. Deci
era o schizofrenie simpl, care pn n acel moment nu avusese semne
vizibile ca s fie expertizat. Medicul lucra la o circ, undeva, ns buntatea
lui ieit din comun i faptul c aciona nu ca un medic obinuit ar fi trebuit
s dea de gndit mcar familiilor respective.
A doua noiune mai dificil este noiunea prea grosolan pe care o avem
despre hebefrenie. Adic gndim c este un clovn, c este incoerent, c are
o euforie ntng. Noiunea de hebefrenie la nivel european se extinde la
toate manifestrile psihopatoide, la rupturile de familie ale tinerilor, dac
i las colegiul i pleac prin pduri, n rzboaie de guerila dei nu e om
politic i nu tie s trag cu puca, dar se duce, deci noiunea de hebe i la
noi am vzut lucruri din acestea, are o semiologie mult mai fin.
n lista gamei majore intr forma paranoid i parafrenia i defectele
vechi paranoiace ale schizofrenului. Se crede c o parte din paranoiaci au
trecut foarte uor prin schizofrenie, considerat la acea vreme un astenic, a
avut o ntrerupere de studii, etc. i apoi viaa lor curge zeci de ani relativ
normal, pn cnd intervine conflictul paranoiac. Aici nelegei c i
parafrenia intr tot n sfera schizofreniei paranoide.
Schizofrenia n dreptul civil. Cele mai multe expertize sunt n civil i
se refer la divor, n care de obicei o prim expertiz, dac are dosar la
spitalul de boli psihice, l ncadreaz cu uurina n acel articol de alienare
mintal cronic pe baza diagnosticului de schizofrenie. n ultimii ani s-au
478
adunat numeroase cazuri n care expertizele se opun divorului pe acest

motiv medical. Aici se ine cont astzi de scala de remisiune. Dac un bolnav
este n B., adic are serviciu, este apreciat pe anume planuri i nu se nelege
n familie, are dreptul s fac un divor obinuit, deci cu bani muli, avocai
buni, pentru c dup cum bnuii, cellalt partener introduce divor i nu
schizofrenul. O a doua problem aici este cine ia copiii? n cazul
schizofrenelor, cnd se gsesc n remisiune recdere C., copiii se dau
tatlui i cnd se gsesc n B., sunt lsai la mam. Se urmrete ca acei
copii s fie crescui de fapt de mama pacientei, adic de bunica lor. S-a
observat c separarea mamelor schizofrene de copiii lor duce la incidente
destul de grave. Trebuie s se in cont nu att de abstraciile noastre ci s
se ia n considerare afeciunea real i legtura real a unei mame cu copilul
ei. Peste asta nu se poate trece uor. Poate c procesul de disociere nu a
ajuns aa departe nct aceast mam s fie periculoas pentru copiii ei.
Dac are compulsia de a ucide este una i dac nu o are se vede concret de
la caz la caz n aprecierea n civil.
Urmtoarea problem este cstoria; i cu noi i fr noi este o realitate
c schizofrenii se cstoresc, schizofrenele sunt cstorite, etc. Dreptul la
cstorie a schizofrenului ine tot de stadiul de remisiune. n stadiul B
opinm pentru cstorie. S-a observat c aceste cstorii, prin nu tiu ce
minune natural, se produc ntre oameni cu defect. Adic nu tiu cum,
schizofrenul gsete s se cstoreasc cu cineva tot cu anumite defecte,
aa c n proces nu lsm s apese toat greutatea numai pe schizofren.
Marea problem dup cstorie este problema tutelei unuia din membri,
adic schizofrenul trece n stadiul C, se pensioneaz i el face ce vrea cu
banii lui, nu-i mai d n casa i nevasta cu copiii nu au din ce s triasc,
deci se pune problema tutelei.
Tutela se accept doar provizoriu de ctre cellalt partener, cu condiia
ca el s nu fie bolnav mintal; a doua condiie este ca tutela s fie revizuit
anual de ctre sfatul popular. Tutela se justific i se reverific, pentru c
bolnavii tutelai tiu de cine a fost fcut expertiza i dac nu reglm bine
aceste lucruri o s ne ncurcm cu aceste tutele, adic pot apare reclamaii.
Mai trebuie vorbit de capacitatea de munc a schizofrenului, cci n
evaluare, schizofrenii paranoizi care cer posturile anterioare (sunt doctori
care vor s-i reia funcia anterioar, pe baza diplomei pot s te dea n
judecat) se tinde ctre locul de munc cu rspundere minim, cu
implicare n relaii sociale minime pentru doctori, cimitirul elefanilor
este laboratorul.
Se mai pune problema accidentelor. Se ntmpl des ca cei care au produs
accidentul s nu doreasc s plteasc daune pe motiv c X e schizofren,
dar trebuie vzut n ce stadiu era X n momentul n care s-a produs
accidentul, deci se ajunge din nou la scala de remisiune-recdere.
479
Capitolul VIII
Terapeutica general
n istoria umanitii, nebunia a nsoit ca un zgomot de fond activitatea

social. Comunitatea i medicina au reacionat cu mijloacele posibile la
momentul respectiv. Multe secole s-a folosit fora ca i unele licori vegetale
cu proprietai sedative (cum ar fi tinctura de opiu, scopolamina) i, de
aproximativ o sut de ani,barbituricele.
Psihiatria actual este de dat recent, adic a aprut odat cu lumea
modern, dup Revoluia francez de la 1789, care a marcat o mutaie n
atitudinea societii fa de bolnavul mintal. S-a admis c bolnavul mintal
este n primul rnd un om i nu un ndrcit cum l vedea Evul mediu.
Pinel a avut curajul s-l elibereze din lanuri i astfel a aprut psihiatria
modern propriu-zis, cu secolul XIX ca secol al diagnosticului pozitiv, al
clasificrilor i azilurilor separatoare de societatea normal i secolul XX
secolul marilor descoperiri terapeutice, care ndrznete s duc mai
departe gestul lui Pinel i s resocializeze bolnavul mintal. Didactic vorbind,
terapia psihiatric dispune (i folosete n acelai timp la fiecare caz) un
grup de metode psihoterapeutice pe care le motenete de milenii dar care
se dovedeau n majoritatea cazurilor ineficace n faa violenei brutale a
bolnavului psihic i un al doilea grup de metode somatoterapeutice, pe
care le-a adus secolul XX i care au permis o sedare real, biologic, a
cazului, care fac posibile i readuc n actualitate psihoterapiile.
Prin urmare, psihiatrul contemporan i bazeaz practica pe o stiin
diagnostic, ca o condiie fundamental a orientrii tratamentului. Deci
gestul de a prescrie i a aplica un tratament este secundar unei cunoateri
diagnostice complete a bolnavului mintal. El nu poate fi un gest simplist,
impulsiv, ordonator, pentru c adesea fr o legtur psihoterapeutic i
diagnostic prealabil, bolnavul se opune tratamentului i-l nelege greit.
Principiile terapeutice n psihiatrie sunt pe de o parte de ordin general,
adic aplicare individualizat, nedogmatizat; pe de alt parte sunt i principii specifice, care sunt necaracteristice celorlalte ramuri medicale i care
rezult din obiectul psihiatriei.
Orice aciune complex trebuie s presupun obiective fezabile, mijloace
disponibile, echip de efectuare, controlul, adic subordonarea acestei
echipe n toate etapele. Terapeutica psihiatric se desfoar deci dup un
plan. Planul strategic presupune profilaxie i tratament curativ. Planul tactic
presupune tratamentul individual. Obiectivele terapeutice au ca obiectiv
major socializarea i n plan curativ resocializarea.
480
n mod limitat, obiectivele practice sunt: rezolvarea urgenelor noiune

ambigu, prin tratarea simptomelor int. Dar n psihiatrie nu se poate
iei din impas dect prin refaceri mult mai serioase.
Profilaxia bolilor mintale este de trei feluri: primar, secundari teriar.
Profilaxia primar este un programdesntate mintalpentru populaia
normal, care nu este bolnav, n vederea scderii incidenei bolilor psihice.
Din acest punct de vedere anumite boli mintale nc nu pot fi prevenite, de
exemplu cifra de 1% schizofrenie n populaie. Dar chiar bolile endogene,
cu ereditate genetic, pot beneficia de un plande eugenie stiinific,
nepolitic. De pild sfatul eugenic datschizofrenului de a nu face copii,
oligofrenilor cu transmitere sigur, se ncadreaz n ceea ce v-am spus. Pe
lng acestea, adic planul eugenic sau sfatul genetic, punctele de atac
pentru profilaxie nu se pot fixa deocamdat, dat fiind forele noastre reduse
dect la marile colectiviti, deci noi nu putem da nite sfaturi dect n
aceste situaii, adic colectivele colare, armata.
Dac totui bolile mintale nu pot fi prevenite, se produce ceea ce se
numete profilaxia secundar; este totalitatea mijloacelor curative care se
opun cronicizrii bolnavului mintal. Dac totui aceast cronicizare se produce i ea se produce n majoritatea cazurilor cu toat profilaxia secundar,
urmeaz ceea ce se cheam profilaxia teriar, adic ncercri de
resocializare aacestor bolnavi cronici. Dac aceste cronicizri ar fi lsate s
evolueze spontan, ele ar merge ctre uniti exterioare, depozite tragice
ale existenei omeneti.
De ce mijloace dispunem? Dispunem de mijloace instituionale, n care
intr sistemul terapeutic spital, staionar, LSM, policlinic, circ sanitar,
mijloacele terapeutice propriu zise, care sunt biologice, psihologice,
sociologice i spirituale.
Conducerea. Echipa de psihiatrie actual este teritorial, acoper tot
sistemul instituional prin rotaie. Este condus de un psihiatru, mai poate
avea un numr de ali psihiatrii mai cuprinde psihologul, sociologul, juristul,
cadrele medii, ntre care i asistenta social, instructori de ergoterapie.
Principiul pentru echip este convergen i solidaritate n toate etapele.
Boala echipei este fragmentarea sistemului, n care fiecare segment lucreaz
independent, ceea ce nseamn c sistemul de fapt nu exist, ci doar un
sistem de micare al hrtiilor, care circulcu greutate ntre dou puncte. Noi
vorbim cum trebuie s fie i nu cum este.Controlul este obligator, cel puin
n primii ani, pn cnd sistemul ncepe s se automatizeze i s funcioneze.
Dup prima revoluie, cea a lui Pinel, prin care s-a trecut de la netratarea
sau maltratarea bolnavilor, la un tratament moral, a urmat cea svrit
de Freud, prin descoperirea noiunii de incontient, deci a creat obiectul
Terapeutica general
481
tiinific al psihiatriei modificarea incontientului. A treia revoluie a fost

descoperirea mijloacelor biologice de modificare a comportamentului:
insulina (1927), terapia electroconvulsivant (1938) i psihotropele (1952).
In cadrul somatoterapiilor intr procedeele balneo fizio terapice,
climatoterapia, care sunt de importan subsidiar, apoi malarioterapia,
insulinoterapia i terapia electroconvulsivant (TEC), care sunt mai puin
folosite. Primul plan este ocupat de medicamente (chimioterapie), adic
de psihofarmacologie, care a cptat o importan att de mare, dup unii
excesiv, nct se identific cu psihiatria i cu psihiatrul contemporan.
1. Psihoterapii
A doua grup de procedee n cadrul resocializrii. Fa de primul grup
care se refer la nite mijloace fizico-chimice, psihoterapia (PT)se bazeaz
pe puterea de influen a psihicului fa de psihic adic medicul
psihoterapeut fa de pacient.
Unele dintre metodele de astzi sunt foarte vechi, adic puterea de a
influena prin cuvnt un alt om este o practic imemorial, este magic,
folosit din preistorie. Adevratele metode psihoterapeutice au devenit
eficace i controlabile abia dup introducerea medicaiei i a procedeelor
discutate anterior.
Pacientul psihic ar fi neinfluenabil prin educaie, bun sim, cuvnt.
Societatea fcea diferena ntre tot ce putea fi influenat prin educaie i
rmnea n cadrul social i restul, care era socotit antisocial, periculos, nebun,
cu probleme deosebite. Situaia s-a schimbat i anume mijloacele din primul
grup (terapia biologic) permit s se vorbeasc azi de psihoterapie n sens
real la bolnavul mintal. n psihiatrie majoritatea bolnavilor gravi nu recunosc
c ar avea ceva i se sustrag de la tratamentul psihoterapic. Prin medicaie,
bolnavii devin accesibili, deoarece setrece peste baraj i poate s coopereze;
psihoterapia pentru nevrotici este posibil deoarece acetia au o contiina
acut a bolii lor i cer ajutor la medic dar la restul bolnavilor psihici este
nevoie de o psihoterapie armat de tratamentul biologic.
Psihoterapia este neomogen ca concepie i metode; este o lume, o
lume pe care trebuie s o delimitm. Exist prerea greita a celor din afara
specialitii c psihoterapia nici nu ar avea frontiere, c ea ar aparine
medicinii n general i ca orice act medical n general este un act
psihoterapic. Nu orice act medical este psihoterapic, unele pot produce
chiar iatrogenii. Psihoterapia implic din partea medicului o formaie
psihologic, o contiin i un control al cuvntului fa de pacient, deci o
intenie de influenare.
482
Care poate fi esena psihoterapiei? Este vorba de o relaie dintre medic

i pacient, care este o relaie privilegiat.n timp ce medicul n afara profesiei
este mpins, ignorat ca orice om din tramvai sau din alta parte, n cadrul
profesiei capt un rol deosebit, n care societatea nglobeaz ca simbol o
putere deosebit, magic. Bazele psihoterapiei in de natura omului i nu
aparin stiinelor exacte i msurabile.
Dac psihoterapia are un rol privilegiat i nu este o stiin n sens riguros,
ce este ea? Nu ne rmne s spunem dect c este o art de a influena
oamenii, cu meniunea c aceast definiie este vag, deoarece puterea de
a influena oamenii aparine i politicianului i omului de religie, arta i
educatorului. Deci mai departe ce este psihoterapia dac nu este stiin i
nici art? Ea reprezint o colecie de metode care se justific empiric, pragmatic, dar au o eficacitate.
Filosofia justificativ, adic ideologia metodelor, trebuie s fie
ntotdeauna secundar, adic indus din practic i din rezultate. De aceea
n lume catalogul metodelor nu este cunoscut i de aceea n lume oamenii
n afara medicilor, de diverse profesii, exercit o influen i o psihoterapie;
de aceea n lume exist credina n miracol.
Se vorbete de anumite caliti ale psihoterapeutului. Care sunt acestea?
n afara cunotinelor psihologice, psihoterapeutul trebuie s fie nzestrat
cu o calitate sufleteasc, s aib o buntate, o generozitate de a influena
lumea n bine. Aceast calitate pune problema sntii psihice a psihiatrului,
a echilibrului i a stabilitii psihice a lui. Deci un psihiatru pentru a putea
aplica aceste procedee, trebuie s se apropie de un ideal de psihiatru cu un
statut moral bine precizat, altfel toate procedeele de care vom vorbi se vor
ntoarce mpotriva lui i va fi acuzat c a profitat de profesia sa.
Psihiatrul trebuie s aib o motenire cultural, umanist foarte vast.
El trebuie s aib spirit critic,o seriozitate i o reinere, s nu fie glgios cu
metodele i s pstreze cu discreie anumite taine ale oamenilor i s le
influeneze. Dat fiind c psihoterapia a dus i la accidente mortale, se mai
atrage atenia psihiatrilor asupra limitelor de intervenie; s nu depeasc
competena lor profesional. Nu de poman Freud a fost att de sever
cnd a spus c nu trebuie s spui nici un cuvnt, desigur c lucrurile s-au
modificat i noi avem de spus foarte multe cuvinte, dar atenie ce spunem
i pn unde putem s ne bgm.
Relaia poate fi verbal sau nonverbal este vorba de relaia medicpacient ;cea mai important este relaia verbal, dar nu trebuie s o neglijm
i pe cea nonverbal.Se tie c att expresia verbal ct i lipsa ei semnific
pentru bolnav o atitudine de ajutor sau neajutor, de investigare sau
neinvestigare, de ncurajare sau de nencurajare.
Terapeutica general
483
Calitatea din care deriv o bun terapie este i rbdarea psihiatrului;

oamenii sunt nerbdtori, nervoi, plictisii; i odat cu vrsta toi ajungem
aa i scade puterea de influen. Chiar marii psihoterapeui ctre btrnee
i iau asisteni i predau cazurile; dau numai indicaii. Nu mai au rbdarea
de a asculta. Din asta deriv c un psihoterapeut nu poate fi ca un psihiatru,
nerbdtor, care pune multe ntrebri. Un psihiatru trebuie s tie ce
ntrebri s pun, dar acestea nu trebuie s vin n ploaie una dup alta;
bolnavul nu mai poate s se concentreze la ntrebri, la cte i se pun. Deci
n nici un caz un act psihoterapeutic nu se poate desfura ca un examen
psihiatric. Pacientul trebuie sbeneficieze de psihoterapie, i aparintorii,
i nu psihiatrul; deci psihoterapia nu se face cu prim scop de cercetare i
investigaie; atunci ar fi poliie, anchet, etc. Dac bolnavul ar simi aa
ceva, c tu ai de completat nite formulare sau te intereseaz ceva din
sufletul omenesc asta nu l intereseaz pe bolnav i el simte limita pn
la care eti dispus s-l ajui i care este curiozitatea ta depita n a afla cine
tie ce detalii. inei cont de acest lucru.
n acest capitol se face o prezentare eclectic. Care ar fi o list a procedeelor?
1. psihoterapii raionale:
discuia individual
sftuirea
terapia comportamental
procedee de relaxare
sugestia
hipnoza
2. psihoterapii catartice
3. psihoterapii analitice
4. psihoterapii de grup
Lumea afectiv a omului este doar parial contient. Aceast
descoperire c o parte din om nu este cunoscut de el nsui devine un
domeniu de cercetare i dezvluire aacestei laturi de incontient a omului
prin procedee de psihoterapie, fiindc prin dezvluire ele pot fi modificate.
Deci sensul psihoterapiei este raional, de a contientiza incontiena
nconjurtoare i proprie. Este o diferen din acest punct de vedere ntre
ideologie i psihoterapie, n sensul c ideologia postuleaz un om nativ
raional, cu o afectivitate controlat dup formula dta eti un cetean
onorabil, contient, trebuie s nelegi. Aceast formul nu ine cont c
acel cetean onorabil, chiar atunci are altceva n cap i poate mai mult
dectsfatul de a fi onorabil.
484
Pe ce idei se bazeaz cunoaterea afectivitii actuale? Trebuie amintit

c existena de la natere la moarte are ca osie experiena instinctivitii.
La om, fie cu educaie, fie fr, comportamentul are un sens i anume de a
fugi de durere i a cuta plcere. Din acest punct de vedere seamn cu
animalul-este partea animal aomului.
Ca s nelegem ct s-a complicat la adult cu aceast cutare de
plcere, pentru c cu ct e mai matur, nu i se mai vede n ochi plcerea
i cu ct e mai copil i simi intenia mai exact deci aceast sinceritate
genuin a omului este foarte complicat, pn la o ipocrizie complex
Ca s putem descifra la adult aceste lucruri, vom cuta s dezvluim la
acest om, s inem cont de primele experiene ale plcerii fiecrui om.
Aceste prime experiene nu sunt pierdute, se afl n fiecare dintre noi;
ele pot fi recapitulate nu n stare de contiin totala, ci n beie sau
boal. Atunci s-ar vedea mai bine cine am fost noi i cine suntem n
fond n realitate. Este vorba de o intimitate ascuns a afectivitii, pe
care rareori i-o tiu partenerii, nu i-o spun dar se cunosc n intimitate
i tiu c ntre conduita rece, contient i aceast intimitate sunt
discrepane, uneori foarte serioase.
Prima experien a fiecrui om este a obiectului. Omul este n fond un
subiect care este total incontient i prima lui descifrare este a unui obiect
i primul ca descoperire i din pcate rmne ca valoare pe via este
propriul corp. Deci privilegiul permanenei unei valori a omului este
propriul corp. Nu toi oamenii i dau seama ce ar nsemna s-i piard
ceva din caracter; dar nimeni nu suport s i se ia o bucat din corp. Un
om normal ine la propriul corp.
Din acest prim obiect la care omul nu rmne fiindc ar fi un narcisic,
intervin i alte obiecte difereniate care nu mai au valoarea corpului; nu
mai sunt permanente. Sunt periodice. Dup propriul corp, al doilea i care
ne face mereu s lcrimm este mama rmne i el permanent pe via.
Deci al doilea privilegiu afectiv n viaa unui om este mama. De la acest
totem al mamei exista interzicerea de a o insulta, de a o neglija, lovi,
omor este o rdcina a educaiei aceast legtur cu mama.
Prin aa-numitul complex Oedip, legtura bilateral copil mam se
transform ntr-un triunghi: copil mam tat.Deci iat cum omul se iubete
pe sine (autoerotism)i ncepe de timpuriu s adauge la acest autoerotism
un heteroerotism, la nceput mama, care rmne de baz, apoi pe tatl i
restul familiei ntr-o anumit ierarhie i cu anumite complicaii. Rmne ca
dup pubertate s adauge pe altcineva de alt sex, cu care va duce mai departe
o oper destul de complicat de perpetuare a speciei n condiii sociale precise. Sarcina aceasta afectiv pe care v-am schiat-o poate fi malformat la
mai muli oameni. Pentru a nelege aceast aventur complicat i dificil,
Terapeutica general
485
contient i mai ales incontient, Freud a postulat un aparat psihic, n care

a descris o topic, acolo circul afectivitatea i anume:
Id, incontient rezervorul afectiv natural, biologic
Superego, ceea ce se cristalizeaz contient i incontient din acest
Idi din contiina social a epocii
Ego, stpn al celor dou i care le aduce la nivelulrealitii.
Cum circul energia afectiv (sau libido-ul sau instinctul vieii) n aceste
trei instane? St n fiecare om n aceeai cantitate? Nu. La acelai om, n
toate momentele vieii lui, n aceeai proporie? Nu. Micarea afectiv e
permanent, exist un fond care este mereu deplasat i investit n diverse
obiecte de la natere i pn la moarte. Psihoterapia este cea care gsete o
anume structur a acestor deplasri i ncearc prin aciunile ei s fac o
micare n aceast repartiie; mai exact, s repartizeze altfel jocurile ntre
Id i Superego, de pe o parte i Ego, pe de alt parte.
Omul st pe un conflict afectiv, cu propriile lui instane i normalitatea
de care am vorbit i-o pstreaz fcnd un compromis cu aceste instane.
Dac i-o pierde, refacerea nu poate fi dect prin psihoterapie care aduce
n prim plan aceast dezordine i o reordoneaz; aici st tot secretul
psihoterapiei.
Lupta Egoului cu aceste instane incontiente se cheam aprarea eului
(defence mechanisms mecanisme de aprare), deci suntem asaltai; bolnavul
psihic dovedete mult mai mult dect normalul c este asaltat, avnd un
psihic slab. Eul lui este slab i asaltat de o mulime de fore afective.
Anna Freud i-a pus o ntrebare fundamental de ce eul trebuie s-i
fac o aprare? n primul rnd din cauza unor cerine morale, n care triete
omul, n superegoul fiecruia este cerina de a modera Id-ul. n al doilea
rnd, frica dac nu ne aprm de aceast afectivitate incontient, de
cerinele ei, am putea fi pedepsii n sensul infantil este o fric de castrare,
dar n sensul adult este angoasa. n al treilea rnd aprarea este necesar
fiindc n anumite momente ale existenei, la pubertate, n ecloziunea
psihotic cerinele incontiente sunt excesiv de mari. Ultima obligaie
fa de care egoul trebuie s se apere este c subiectul nu este primit i
apreciat n cercul adulilor i al schimbului dect dac dovedete o supunere
la principiul realitii nconjurtoare i o armonie n legtur cu aceasta.
Dac vrea s rmn un imaginar, l privete; lumea l va arta cu degetul;
l privete din nou.
Aprrile eului
Sunt de dou feluri: unele sunt reuite pun la punct bine pulsiunile;
altele sunt nereuite, n ele intr simptomele nevrotice sau psihotice.
486
Proiecia -este atribuirea incontient a unei triri proprii ca intenie

rufctoare a celuilalt. Aa apar ideile de persecuie, de manipulare
exterioar, de ur.
Sublimarea cnd sexul este transformat n poezie, muzic,etc . eti un om
salvat; deci nu-l exhibi, vinzi, etc. Poate exista sublimare prin exercitarea unor
profesii, medicin, psihiatrie, altele. Important este de a transforma presiunea
sexual n valori sociale comunicabile. Asta este adevrata sublimare. Un
exemplu de sublimare inferioar celei de mai sus este prin sport.
Refulare mecanismul de refulare este socotit pentru toi ca cel mai important mecanism comun al normalului i al bolnavului mintal, adic
reprimarea cerinelor Id-ului, mai ales a libido-ului, a sexului.
Formarea reacional se cheam acea alctuire afectiv care se opune
refulrii i risipirii de energie i se exprim prin ceea ce fiecare om spune:
eu cnd vd una frumoas, ntorc capul.
Anulare retroactiv este atunci cnd se ncearc anularea a ceva nfptuit.
Izolarea afectiv omul se trezete c anumite pri ale afectivitii lui
sunt izolate. Un impotent va declara mi place de cutare, cu ea merge, cu
nevasta nu merge.
Regresiune; omul se simte mai bine dac se comport ntr-un fel pregenital; se simt mai bine dac se copilresc. Nu nseamn c nu le e gndul
tot la bani, dar totui singura lor fericire este acest mod de a se giugiuli.
Acest fapt cere o anumit constituie ca sl faci n public, n salon. De fapt,
boala mintal este o regresiune la nivel nevrotic sau psihotic. Regresiunea
e facil i trectoare n isterie, i durabil i uneori ireversibil n
schizofrenie.
Fixarea la obiecte imature este aproape de regresiune, un adult nu se
poate fixa dect patologic la hran, la butur. Ultima noutate este c
fumatul este o fixare oral, pregenital.
Dependena prea mare de mediu nevoia prea mare de simpatia sau
antipatia celorlali. Este tot o fixare. Ar trebui ca matur fiind, s nu te doar
prea mult; cnd intri tu ntr-un grup unde este creat deja o anume
atmosfer, nu poi tu s fii vioara nti. Aceast perioad de adaptare la
noua situaie/societate care te ignor, nu trebuie s te deranjeze prea mult
dac eti matur.
Negarea negarea unui simptom sau a bolii.
Identificarea fenomenul de contagiune mintal prin ea. Se ntlnete n
isterie sau n paranoie.
Conversiunea transpunerea conflictului din plan psihologic n plan somatic este principalul mecanism al isteriei.
Terapeutica general
487
Rsturnarea pulsional; sunt unii oameni foarte agresivi, care te uimesc

ce curtenitori sunt n anumite mprejurri i nu le st bine i tii c ei nu
sunt aa. Alte rsturnri: sadismul n masochist, voyeuristul n exhibiionist.
Fiecare ora mare are necunoscuii lui, care apar cu aceast rsturnare
pulsional i fac pe oamenii dreptii, i toi tiu cine sunt i care este
dreptatea lor. Anumite sacrificii paradoxale n anumite situaii. Atitudinea
paradoxal a eroului sunt fricoi, dar prin anumite situaii trec ca primii
care fac un sacrificiu, prin mecanism de rsturnare pulsional.
Toate aceste aprri ale eului fa de asediul permanent al
incontientului i contientului nu sunt n cantiti egale n fiecare om.
Unele sunt dezvoltate, altele nu s-au dezvoltat i se vorbete de blocaje ale
acestor mecanisme.
Sunt dou feluri de blocaje n patologie rigidizarea, adic rceala
afectiv; ca s nu mai greeasc, o iau ncet, nu ne mai amestecm n nimic
adic rigidizare. Labilitatea afectiv (instabilitatea afectiv) se
amestecn toate.
Psihoterapia individual
Discuia individual. Nu este o psihanaliz mascat ci primul procedeu
pe care l facem acum. Orice consultaie medical presupune o discuie. A
fost socotit cheia de bolt fiindc cu ea se produce contactul uman. Discuia
nu atinge profunzimi, nu este psihanalitic; ea este superficial, uneori
nici nu nseamn comunicare. Nu face acel contact uman cu pretenie
psihoterapic.
Metoda de fond este conversaia cu psihiatrul. Se cheam metoda
raional i din acest atribut deriv i anumite caracteristici adic cea de
egalitate a celui internat cu medicul. Tonul fundamental cu care se duce
dialogul trebuie s evite un caracter prea parental, prea autoritar, expresiile
categorice. Acestea nu permit fluxul afectiv ntre doi oameni. Discuia
trebuie s se refere la ceea ce i lipsete acestui pacient, ce ar trebui fcut ca
s se echilibreze. Avem practica vieii de grup. Dup practica edinei este
i practica individual a discuiei se analizeaz obiectivele acestui pacient,
se vede dac sunt realiste i omul este sftuit ce ar trebui s fac pentru a fi
n echilibru i omul i poate lega nefericirea de obiective nepotrivite pentru
vrsta, profesia, poziia social. Dac este un debil mintal, el vrea s se
fac doctor, dar i se spune s termine mai nti liceul prin aceasta i se
pune o frn, o amnare nu i se spune c este prost, fiindc ar putea s
fac un act necugetat.
Scena de antipsihoterapie este anticamera sau camera de operaii.
Chirurgii sunt dezinhibai ntr-o discuie psihoterapeutic trebuie pstrat
lateralitatea. Nu a inti. Omul nici nu tie c tu inteti. Prima parte este
488
fcut de legist cu lucruri neutre. Nu va spune i cum a fost cu crima

aceea. Chiar i aa lsnd lucrurile la urm i nu ne apropiem de fapt i va
fi nevoie i de adresri directe. Poate aa se intr n anchet, la stilul nu te
preface, fiindctim c l-ai omort, spune repede.
n psihoterapia acestei conversaii individuale st bunul sim pe care se
presupune c medicul l are; se pune n postura unui om obinuit, pacienii
nu iubesc savanii. Psihiatrul nu este inchizitor, nu are nici o curiozitate
bolnav. S nu coboare n vulgaritate dar nici s fie prea elevai. Psihoterapia
beneficiaz de motenirea unei influene interumane unde pacientul
ntrezrete un transfer afectiv i n aceasta st un factor cultural-istoric
dar iraional, n sensul c st o funcie magic, omul are nevoie de un alt
om mai puternic, dar nu fizic, ci psihic; se nelege c psihiatrul nu poate
spune sunt mai nenorocit dect dta.
Nu a scris nimeni pn acum despre un ritual de psihoterapie, dar
aceasta din cauza diferenei dintre psihiatri ca ritual folosit. Este i o
chestiune de demnitate i s ari c conii ceva, c tii c un om poate fi
ajutat. Dac cel care vine nu crede n aceasta, psihoterapia este nul.
Discuia cu psihiatrul nu este uoar fiindc funcioneaz prejudecata c
psihiatrul caut nebunii, deci s fii atent dac vorbeti cu un psihiatru. Dac
ntr-un grup spui c eti psihiatru, toi devin rezervai i vorbesc mai puin.
Cci se poate interpreta. Rezerva la discuie se cheam rezisten. Din acest
punct de vedere fiecare are un grad de rezisten cnd este sczut, se
merge ctre polul credulitii, dac este crescut, se merge ctre polul
suspiciunii i al nencrederii, disimulrii, ascunderii suferinei. Acest lucru
este remarcat de psihiatru din prima discuie n ochii celuilalt el vede dac
are de a face cu un om permisiv sau dac are de a face cu un om suspicios.
Acesta chiar poate replica dar nu sunt obligat s i-o spun eu dtale i cu
asta porile s-au nchis. Dar dac ele s-au deschis, este ceea ce psihanaliza
definete ca transfer pozitiv. Este de fapt un catharsis termen din tragedia
greac o descrcare afectiv, n care pacientul n mod incontient regreseaz
la nivelul de copil fa de tatl sau mama lui n funcie de faptul c
terapeutul este femeie sau brbat deci fa de prini.Acest catharsis se
produce ntr-o stare de regresiune i trebuie s nelegem c psihoterapia nu
se poate face ntre nite egali hiperraionali, adic o conversaie i dta eti o
contiin nalt. Se face numai n baza unui transfer.
Ce conine el? Muli cred c spun la psihiatru un secret i acesta va
profita desigur ntr-un fel de el, dar se nelege c este un secret profesional
desvrit i nu este nevoie s spui din prima edin psihiatrului cum iai nelat soia nu asta face psihiatrul. Dar ce afl n fond psihiatrul de la
cel ce converseaz (problema care n fond i preocup pe toi)? Este un
privilegiu pe care poate bolnavul l are prima dat n via, s-i descarce
Terapeutica general
489
sufletul. Minciuna poate s funcioneze n viaa lui de multvreme i el

chiar din copilrie poate s fi trit n minciun. Cnd ncepe s se descarce,
se poate vedea o satisfacie a subiectului respectiv, o trire profund; nu
este vorba de statutul social, c este medic, cstorit, cu copii i cnd ai
putea spune c nu ar trebui s mai vrea nimic ai de toate. Este ceea ce
psihanaliza a descris ca un rest de imaturitate, este o nevoie afectiv mare,
o dependen pe care omul raional nu o nelege. Poate fi o acumulare de
decepii care s constituie pn la urm un fond nevrotic. Descrcrile l
pot ntri pe om. S-a observat c dac eti foarte emoionat i plngi, dup
aceea eti uurat. Se ntmpl dup nmormntri i lucruri ocante.
Medicul are n urma acestui transfer un contratransfer. Termenul este
tot din psihanaliz adic medicul s aib sincer o compasiune, deci s
existe un contratransfer pozitiv, sau s-i zic aoleo, cum scap de sta? i
deci s aib un contratransfer negativ. S nu suporte.Tu s crezi c trebuie
s spui tot i s spui, dar i-ai pus problema dac cellalt n acele momente
poate s suporte, se potrivete cu sufletul lui din toate punctele de vedere
deci s fac un contratransfer negativ. Aceti factori pe care i-am spus pn
aici pot rupe de fapt psihoterapia.
nelegerea nseamn mai mult dect explicarea cu voce tare asta nu
se face, nu cred, nu-mi spune mie. Este total contraindicat. Compasiune,
adic nu pois spui ei, da, i-a plcut, acum plteti. Nu poi spune asta
fiindc este poate n prag de suicid; a venit s-l ajui i te-ai gsit tu.
Problema compasiunii face parte din ingredientul de discuii al nostru.
Evitarea unor tabuuri este necesar. De asemenea, facerea unor
promisiuni. Pruden la problemele sexuale. Nu v facei mari sexologi i
mari practicieni. n materie de probleme sexuale subiectul trebuie s le
rezolve singur, i este destul de greu.
Capacitatea limitat de a nelege al oamenilor i marele potenial
iatrogen de pild, te uiintr-o hemogram i spui hm.... Un hipocondru
va putea crede c tratamentul pe care l face i poate duna sngelui. Idem
cu o pat care a aprut, etc.
Trebuie ca bolnavul s-i aleag tema de discuie. Acest lucru este
semnificativ simptomatic. Nu trebuie s spunei ce tehnici facei i ct vor
dura. Aceasta pentru c tehnicile poate fi nevoie s fie modificate ca timp,
durat, program, etc. i nu trebuie s fii rigizi. Anunai posibilitatea aplicrii
i a altor tehnici. Anunai de exemplu c poate te chem i la grup. Dac
pacientul tie c este ntr-un grupaj de tehnici, ateapt i nu renun.
Explorai fr insisten i dac bolnavul nu vrea s mearg mai departe n
subiectul respectiv, nu insistai. S-a precizat c n discuie nu suntem nici
judectori i nici arbitri i nu admitem ca prile s-i dezvolte conflictul. Sunt
490
mame care vin cu copiii i fac scene acolo dar nu sunt psihoterapice.Doamn,
nu aici, nu acum... i btaia va urma n actul doi, acas.
Efectul discuiei st n comunicarea sincer cu el, o franche a
psihoterapeutului. Psihoterapeutul rmne cu o franchee dei uneori eti
un diavol bine ascuns i multe i rmn n cap.
Tot ce v-am spus pn aici poate s fie introducerea la orice tehnic, s
se rmn aicisau s fie nceputul oricrei tehnici.
Sftuirea (counselling)
Urmeaz unei discuii. Am lsat s vorbeasc 1/2 or i apoi sftuim.
Aceasta nu are pretenia c elucideaz personalitatea, structura unui om.
Se refer la situaii accidentale normalii care au trecut prin accidente
psihogene i patogene i care au tulburri de adaptare emoional au
pierdut pe cineva, nu mai tiu cum s continuie profesia, s-a produs un
conflict cu cineva dintr-o ierarhie oarecare i acum se tem de consecine.
Sunt dou feluri de sftuiri direct (se dau directive, ncurajm direct
fii tare, te duci i i dai dou palme...). Aceste sfaturi le dai dac ai o
autoritate cunoscut ca psihiatru. nti facultate i apoi cstoria.Sftuirea
direct este limitat i tinde s nlture atitudinile evident pesimiste ale
unui bolnav du-te i ai s reueti, i eu am trecut prin asta. Sftuirea direct
atrage atenia asupra unei atitudini pasionale exagerate fii moderat, nu
merit s o regrei, ia-o mai ncet. Nevoia de a ncuraja e important n panic,
depresiune. Este cea mai util i rapid.
Sftuirea indirect (nondirectiv Rogers Client-centered Therapy).
Este o doctrin care apare n anii 30. Sunt cinci postulate Rogers le-a
teoretizat.
1. Fiecare om are o tendin natural ctre nsntoire i dezvoltare
normal.
2. Psihoterapia are ca sarcin s dezvolte aceste condiii proprii pentru
desfurarea procesului natural de refacere.
3. Diagnosticul conteaz mai puin; indiferent de diagnostic, trebuie
folosit metoda indirect.
4. Psihoterapia nondirectiv ine cont mai mult de aspectele afective,
sentimentale i de fora instinctiv de actualizare dect de aspectele
cognitive.
5. Boala psihic se produce din cauza unor contradicii care amenin
sistemul propriu de valori.
Psihoterapia creeaz un sistem de valori neamenintor, n armonie cu
tabla de valori n care triete subiectul.
Terapeutica general
491
Tehnica lui Rogers: crearea unui climat care s deprteze toate

ameninrile bolnavului. Dup aceasta, bolnavul poate s-i dea seama de
propriile probleme i s-i organizeze ego-ul sau. n aceast atmosfer
bolnavul trebuie s se simt c trebuie s fac o schimbare. Sftuitorul s
ndeplineasc 3 caliti: s aib genuitate, s aib candoare. S aib o privire
pozitiv necondiionat (s fie un optimist).S aib o empatie curat.
Rogers spune c nu este necesar interpretarea ca la Freud ci este
necesar discutarea problemelor prezente ale clientului. Discutm
problemele reale fr a ne interesa legturile afective profunde, cum se
cere n psihanaliza ntre pacient i medic. Vreaus-l ajut i repede.
Mecanismele prin care se obine efectul pozitiv s-au fcut cercetri
riguroase n care terapeutul vorbete o treime, bolnavul 2/3. Bolnavul
reflect la propriile sentimente. Rezultatul favorabil arat scderea
diferenei ntre self-ul actual i self-ul ideal al clientului.
Rezultatele bune se datoreaz unui numr mare de edine, unei legturi
pozitive cu bolnavul i unui respect reciproc. Distana i apropierea nu se
pot da prin reet dar respectul este amestecul celor dou.
Este una din cele mai rspndite psihoterapii i mai controlate. Rogers
are adepi muli. Procedeele au trecut i la grupeleBalint adic rspndirea
psihoterapiei la generaliti.
Metoda Rogers este mpotriva metodei noastre naturale de a discuta
pe leau i de a interveni grosolan i brutal fr s cunoatem treaba.
nterapia Rogers se menine clasica inut a medicului i relaia ierarhic
i omeneasc foarte frumoas-medic-pacient.
Psihoterapia comportamental
Orice nv are i dezv. Este un grup de metode psihologice dirijate
ctre simptom i nu ctre personalitate i care pornesc de la ideea c
simptomul este o nvare greit. Trebuie aplicat un procedeu de dezvare.
Terapia comportamental concureaz serios psihanaliza i are indicaii,
chiar monopol. Terapia comportamentala este legat de numele lui Wolpe.
Are avantajul c este un tratament scurt fcut dup metode medicale.
Este evaluabil cantitativ. Sunt trei metode:
1. desensibilizare sistematic
2. terapia prin aversiune
3. condiionarea operant
Desensibilizarea sistematic (inhibiie reciproc). Bolnavul este pus n
condiii de linite, calm i este invitat s se relaxeze. Acum relaxarea inhib
reciproc anxietatea. Pe acest fond se construiete o ierarhie din stimulii
negativi ai bolnavului n ordine ierarhic, de la cei mai puin anxiogeni la
492
cei mai anxiogeni. Se indic n fobia de animale, ntuneric, tunet, suferine

psihosomatice precise (sufocri astmatice), impotena erectil, ejaculare
precoce, impotena de a ejacula, frigiditate, homosexualitate.
Terapia prin aversiune se folosete n tulburri de comportament (extincie)
i pozitive, de rentrire reinforcement (token-economy). Se creeaz
aversiune la anumite droguri, dependene, fumat sau impulsiuni patologice,
perversiuni (cleptomanie). Se asociaz un excitant neplcut (curent electric)
cu imaginea impulsului pervers. Prin repetiie, subiectul face o reacie de
neplcere n condiiile manifestrii impulsului patologic i prefer s il
controleze deci s evite situaia pentru ca s evite durerea punitiv.
Condiionarea operant. Deriv din tehnica descris mai sus, este de fapt
o dezvoltare n trepte a decondiionrii.
Mai recent se folosesc procedeele terapiei cognitive. Se analizeaz de pild
o stare depresivi se ncearc un antrenament autosugestiv cu expresii
corectoare progresive. Terapia cognitiv este mai mult dect o sum de
tehnici. Strategiile i tehnicile sunt nglobate ntr-un abord terapeutic ce
prevede o intervenie activ din partea terapeutului, e nevoie de colaborarea
ntre terapeut i pacient. Terapia este orientat pe probleme precise, este
scurt i limitat n timp (3-6 luni), este un model educaional ce cuprinde
i activiti (teme) pentru acas.
Terapia cognitiv se bazeaz pe un model cognitiv al tulburrilor
afective. ncearc s produc ameliorri ale dispoziiei i comportamentului
prin schimbarea cognitiv, adic modificarea trece prin schimbarea a ceea
ce gndete persoana despre sine i despre lume. Terapia ncearc s
modifice n mod sistematic modalitatea prin care pacientul trateaz
informaia. Beck a descoperit c exist o omologie ntre schemele cognitive incontiente i gndirea contient a depresivilor. Incontientul nu ar
fi dinamic, pulsional, cum e postulat de freudieni, ci este locul unde rezid
scheme depresogene, care vor trata n mod sistematic informaia, reinnd
doar ceea ce confirm postulatele defetiste. Se analizeaz temele recurente
pentru a modifica afectivitatea i comportamentul. Exist o apropiere ntre
terapia cognitiv i poziiile lui Adler i Hartmann.
Din prima edin i se explic pe scurt pacientului modelul cognitiv i se
descrie desfurarea tratamentului. Se pune accent pe faptul c succesul
terapiei depinde de capacitatea pacientului de a-i examina propriile gnduri.
Pentru explicarea unor scheme cognitive se pot desena diagrame, se folosesc
exemple pentru a arta cum evalueaz o persoan o situaie; de exemplu,
cineva care nu a vzut niciodat o plant otrvitoare nu i e fric de ea doar
dup ce a nvat s o asocieze cu pericolul devine speriat de ea.
Terapia cognitiv folosete mult metoda socratic, folosind ntrebarea de
cte ori este posibil. ntrebrile au rol inductor, favorizeaz analizarea de
Terapeutica general
493
ctre pacient a gndurilor sale, le permite s observe anumite distorsiuni

cognitive, i apoi s le substituie acestora unele gnduri mai echilibrate,
urmnd ulterior s fac planuri de dezvoltare a unor noi modele de gndire.
Terapia cognitiv se aplic n tulburrile depresive, de anxietate, panic fobii,
tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de personalitate borderline.
De utilitate actual este terapia familial, n care se ncearc o corectare
a familiei bolnavului, o mbuntire att a atmosferei ct i a relaiilor de
colaborare intrafamiliale. Asta cu att mai mult cu ct nu sunt rare familiile
de schizofreni care pot ntreine sau agrava boala. n mare sunt familii
excesiv de grijulii i familii excesiv de indiferente. i bineneles este de
preferat media-cooperant. De asemenea, familiile cu aceleai interese (de
pild, tratamentul schizofreniei) se pot organiza i pot fi instruite pentru o
lupt de lung durat.
Procedee de relaxare
Procedeul de relaxare este de fapt un procedeu fiziologic, cu beneficii
secundare psihologice; deci nu este un procedeu propriu-zis de
psihoterapie; se mai cheam training autogen autoantrenament. Se
mai cheam autorelaxare concentrativ, fiindc se obine printr-un efort
de voin, n sensul concentrrii subiectului asupra unui numr de porunci
date la nceput de terapeut i continuate apoi de subiect.
Procedeul a fost interpretat n mai multe moduri, dar cel mai valoros
este al lui Schultz.nainte de el, n 1938, Jacobsons-a gndit la o tehnic de
decontracturare relaxare. Metoda lui Schultz este o metod obinut prin
prelucrarea metodelor indiene Yoga, adaptate la europeni i, n treact fie
spus, s-a folosit la aviatori pe avioane de asalt, care duceau o via foarte
agitat i aveau nevoie de metode de stabilizare emoional rapid. A fost
o necesitate obiectiv i naional pentru Germania, aceast intervenie
prin procedee rapide. Azi s-a ajuns la un procedeu foarte practic, care se
aplic n toate unitaile medicale din Germania i din restul lumii. Am
nceput cu nemii pentru c acest procedeu presupune un caracter
disciplinat i sugestibil la autoritate; de aici explicaia eecurilor la cei ce
nu tiu ce este disciplina i iau toate n rs. Lsnd la o parte c nu avem
un teren favorabil cultural pentru aplicarea acestora, trebuie s-l nvm
i apoi s vedem dac l putem aplica.
n ce const tehnica? Dac un om nu-i controleaz emoiile i la examene
d randament slab, i este fric s intre n rol; sunt situaii unice, reacionale,
n care sistemul vegetativ scap de sub control.
Prima parte a relaxrii este de a sta de vorb cu bolnavul (talking),
conversaie orientativ n metod. Li se explic c prin acest procedeu de
antrenament degradrile lor se vor corecta i vor putea reveni la stpnirea
dinainte a emoiilor i corpului. Nu putem da cifre exacte ct va dura
494
exerciiul. Bolnavul va trebui s-i rezerve la nceput o jumtate de or, iar

dac o face singur un sfert de or. I se explic c orict ar fi de ocupat
trebuie s-i rezerve un sfert de or pe zi pentru aceast antrenament. Toi
prefer nainte de somnul de sear, dar este cel mai bine s fie folosit n
perioada 17-19, liber de digestie, de emoiile de sear. Clasic, el trebuie s
stea pe canapea sau n fotoliu (cnd se face n condiii de policlinic).
Care sunt exerciiile? Schultz a gsit ase momente. n cri se descriu
6-8 momente.
Primul ciclu (fiziologic). Se compune din nie etape succesive i nu se
trece la etapa urmtoare dac nu s-a realizat bine prima etap. Nu se explic
tot ciclul bolnavului, ci se d etap dup etap aceast explicaie, fiindc
ar putea s nu-l mai intereseze dac ar ti tot.
1. exerciiul de greutate: bolnavul st n pat, relaxat, desfcut la curea,
cravat, pantofi. Orice excitant care l strnge i distrage atenia. Se atinge
un moment de calm, dup care se spune bolnavului c la comanda
medicului, el trebuie s simt braul mai greu, i se spune c dac i d
silina, va putea simi braul greu chiar de acum sau de la a doua edin;
aa cum un individ normal ajunge s spun c are un bra mai greu. Se
trece apoi la comanda pentru cellalt bra, apoi la picioare, apoi la tot corpul
eti greu ca plumbul.
2. exerciiul de cldur; urmeaz chiar de a doua zi. Bolnavul poate s
abandoneze i aceasta se ntmpl la exerciiul de greutate care este unul
din cele mai grele. nltur pe o serie de neserioi care nu pot face
psihoterapie; exerciiile sunt uoare dar bolnavii nu au rbdare. Dup ce
n aceleai locuri bolnavul a simit greutatea, acum i se cere s simt cldura.
Cldura va ajunge din bra n vrful degetelor la mn i la picior. Tehnica
este la fel, cu aceeai ordine ca la exerciiul 1. Ies mai multe edine.
3. exerciiul de abdomen (unii dau aici inima; eu dau n ordine fiziologic
i voi explica de ce). n abdomen nu simt nici o durere ci o cldur plcut;
la cei cu cenestopatii la acest exerciiu s-ar putea sdureze luni sau chiar
ani; se va opri exerciiul aici i se va strui la tipul de cenestopatii pe care
l are cazul respectiv.
4. exerciiul de respiraie. Se respir adnc i linitit.
5. exerciiul de inim. Inima bate puternic. Nu se face din aceastcauz
dup mas. Cordul bate puternic i s-ar putea ca exerciiul s sperie
bolnavul. Cenestopatii pe cord se plng de momentul de dup mas, adic
ntre 14-17. Bate puternic i linitit, asta nseamn ordonat, regulat.
6. fruntea o simt rece. Unii psihoterapeui fac aeroterapie. Senzaia
obinut trebuie s fie de mai rece dect restul corpului; multe pri ale
corpului sunt mai calde dect capul. Fruntea nu este mai cald dect mna,
dect dac ai avea febr.
Terapeutica general
495
Peste aceste ase exerciii pentru revenire se aduce iar primul exerciiu
de calm i linitire, apoi se spune bolnavului s deschid ochii. Te simi
mai bine i vom relua mine.
Indicaiile. Indicaia major este la cei normali, cu profesii foarte
solicitante: chirurgi, actori, interprei instrumentisti. n lipsa unor procedee
de relaxare, unii recurgeau la alcool. O alta indicaie este nevrozai mai
ales la cei cu caracter disciplinat, asculttori (neurastenici, psihastenici,
mai puin isterici). Istericul cu trepidaia lui emoionala ar fi foarte indicat
dar nu rabd, l nnebunete acest sfert de or. Se mai utilizeaz n patologia
psihosomatic i n conversiuni cenestopate, ca s-i treac teama de acestea.
Mecanismul. Se provoac relaxarea fizic, o detent fizic i intelectual.
Este un procedeu de nvare, de repetata ntrire a reglrii tonusului
muscular. Se repet ntr-un fel un lucru extraordinar omul nu i triete
corpul lui, nu se gndete la el; cenestopatul da. De la aceast idee
procedeul terapeutic este de retrire a corpului. Bolnavul descoper
valoarea psihoterapiei, valoarea voinei, a autosugestiei, fora lui din
autosugestia sa. El nu a tiut c i poate comanda siei ceva automat i
fiziologic. Ajunge s simt un fel de pace fiziologic, se condiioneaz la
ea i prin ea se poate reface. V dai seama cum este un asemenea om,
epuizat, care dup 15 minute este nviorat i i poate relua activitatea.
Bolnavul capta o cenestezie pozitiv i nltur cenestopatia. De fapt
greutatea i cldura sunt date de relaxarea muscular (mortul este greu,
leinatul este greu din cauza relaxrii). Pare mai greu dei are aceeai
greutate, este o iluzie a greutii. Senzaia de cldur este dat de
vasodilataie, cu circulaie mai bun, mai abundent.
Se ncepe cu o periferie, care se supune mai uor voinei, de aceea nu se
ncepe cu cordul; dup ce s-a convins singur c i poate controla membrele,
se trece la ceea ce este vegetativ, adic la btile cordului, respiraie ritmuri
vegetative. Unii cenestopai i opresc respiraia ca s vad ce se petrece la
cord dar i regimul vegetativ al cordului se schimb i tocmai atunci el
percepe o schimbare i l duce repede la ideea c are ceva.
n acelai sens, Sivadon, dup Schultz, a vorbit de o reeducare corporal
a funciilor mentale ar fi al doilea ciclu pe aceast baz corporal, n
sensul c Sivadon susine c acesta nu este numai un procedeu
anticenestopat ci este un procedeu de concentrare a funciei mentale. A
observat c omul care st cu ochii nchii, prima lui problem nu este corpul
ci o mulime de idei obsedante i parazitare, de obicei legate de orele
anterioare din ziua respectiv, i atunci aceast comand extern sau intern
nltur la modul obsedant alt dominant. De pild bolnavul va ntreba:
cu ce frecven s mi spun c braul e mai greu iar noi vom rspunde c
atunci cnd vine un alt gnd. Dac fuge gndul la altceva, i spui din nou
496
c ai braul greu. Dac trebuie s o repei frecvent, nu trebuie s te sperii, o

spui pn te simi bine. Apoi se va simi nevoia tot mai rar.Acest ciclu
poate fi urmat de ciclul doi i trei.
Ciclul doi (psihic). Dup Schultz, bolnavul trebuie s ncerce s i
reprezinte anumite sentimente, unele plcute, altele nu. Aceste reprezentri
de sentimente ar fi ca o cacofonie psihologic (reprezentate nseamn imagine i sentimentul nu are imagine). Se d comanda, de exemplu poi s i
imaginezi c te-ai ntlnit cu logodnica ta, o poi face? Aici este o mare varietate
umana, foarte muli pot s fi uitat asta. Trebuie educat aici nu planul
comportamental i anecdotica scenei, ci cum i poi reprezenta acest sentiment. Sau dac cineva te-a suprat i se nate o ur n dumneata, s vedem
cum o trieti. Sunt exerciii tipic la Stanislavski i este chiar pentru actori.
Pot tri astfel de o sut de ori o furie sau o bucurie.
Ciclul trei (etic). Trebuie s-i reprezini cele mai abstracte noiuni
metafizice, ca binele, rul, eecul, ce este realizarea, sacrificiul de sine; nu
prea ne gndim curent ci le citim ca pe o informaie literar.
Schultz pretinde c parcurgerea acestor trei cicluri duce la o restructurare a
caracterului i personalitaii oricarui om. Eu a fi bucuros s se poat aplica
primul ciclu. L-am ncercat la studeni, la policlinic, n condiiile n care
presupuneam c nivelul cultural ne permite s facem aa ceva. Cu foarte puini
am reuit s termin tot ciclul unu. Foarte muli se plng c nu pot trece de
exerciiul de greutate; parc mai degrab ar veni cldura dect greutatea.
Acest exerciiu de relaxare mai este folosit n cadrul altor tehnici ca
introducere, la hipnoz, sugestie; deci nti se obine relaxareai apoi
sugestia. Se mai folosete n procedeul de decondiionare, prima tehnic
de desensibilizare care se face prin relaxare simpl sau medicamentoas.
Sugestia (persuasiunea)
Fiecare om are o curb de sugestie, care merge de la cea infantil la
spiritul critic adult. n spiritul critic adult sugestibilitatea este redus. Ar fi
gresit s credem c nu exist oameni sugestibili sau c sugestibilitatea ar
nsemna c eti prost. Muli din frica de a nu fi considerai proti, rmn
impermeabili la sugestie. Sensul de sugestie se referala o influena afectiv,
nonverbal, la posibilitatea unei interaciuni umane inegale. De pild, un
lider d o sugestie; efectul este diferit la A,B,C, n funcie de personalitate
i de momentul n care l prinzi. S-a vorbit de o sugestie individual i de
una n mas. S-a vorbit de un indicator de sugestibilitate n funcie de
persoan. Cea mai primitiv influen interuman este legat de autoritate.
Dac se spune de la egal la egal sau de mai jos, lucrurile merg mai greu.
Pn la ce grad se poate impune o emoie sau o idee altora?
Terapeutica general
497
Sugestia activ i pasiv. Din acest punct de vedere relaia printe copil,
medic pacient, lider partizan poate fi unilateral, unidirectiv, cnd este
activ, autoritar nu discut i invers, de negociere, discuie, adic ajungi
pn la urm la un compromis. Sugestia se face atunci cnd o persoan care
sugestioneaz are un prestigiu (halou). Oamenii sunt inegali din acest punct
de vedere. Probabil c prestigiul se leag uneori de o anume autoritate
simbolic. Deci uneori influena vine din superioritatea unui simbol.
Influena mai depinde de cei care sunt de sugestionat i converseaz
ntre ei. Se tie ce este un cabinet de consultaii sau sala de ateptare la
dentist (dac auzi comentarii bune despre medic, stai, dac auzi lucruri
proaste, pleci).
Heterosugestie i autosugestie. Pna aici s-a vorbit de heterosugestie,
urmeaz autosugestia interiorizarea unei heterosugestii. Se cunosc de
exemplu explicaia hipocondriei cu toate poznele ei (se explic prin mecanismul de autosugestie). nti este o cenestezie, apoi bolnavul st ntr-o
situaie ambigu, pna cnd este pus s stea la raze. Este de ajuns s aud de
la medic-hm, asta nu-mi place -i va crede c este cancer sau altceva grav.
Sugestia se poate efectua n stare de contiin obinuit (veghe) sau
sub narcoz medicamentoas, cnd este mai uoar (sub amital) sau sub
hipnoz. Se adoarme la modul special bolnavul i apoi se sugereaz ceva.
Efectul de sugestie a dus la inventarea metodelor de control, de evaluare
a medicamentelor i la descoperirea efectului placebo. Adic comparaia
eficacitii reale a unui medicament cu unul fals, cu aceeai aparen
metoda dublului orb de la psihofarmacologie. Efectul real este mai mare
dect cel placebo de cteva ori.
Efectul de sugestie este folosit n reclam, pentru influenarea
cumprtorului. Jung, unul din cei mai mari filosofi, a atras atenia c
sugestia este folosit ca mecanism de mbolnvire colectiv.
n viaa actual sugestia este o for formidabiln alegeri, n nvmnt,
n toate fenomenele, n simpatie, antipatie, n toate seleciile omeneti este
mai important dect factorul raional. Se ine cont la cel mai nalte niveluri
de calculul acest sugestiv al factorului psihoterapic.
Conteaz foarte mult i materialul senzorial concret omenesc. Omul
are nevoie de om, i cnd firma reclama se mic, efectul asupra
spectatorului este mai mare dect la reclama imobil. Sugestia nu este un
efect uor nevrotic ci poate fi un efect global masiv, psihotic. Este ca un
Kandinski dar este plcut. Nu v mirai c unele personaje ale cror nume
nu le pot pronuna fac hipnoz, adun 15.000 de putani i aduc muzic
novissim. Cred c dac am nimeri printre ei ne-ar mnca. Este acelai
fenomen de contaminare masiv i chiar dac erai sau nu decis fceai ca ei.
498
Pe lng ce v-am spus eu, i sunt mecanisme contemporane joase, vreau

s spun c din istorie exemplul unui mare om de sugestie,Gassner, care
era preot de meserie, preoii lucreaz cam 70% prin sugestie, i care l-a
concurat pe Mesmer (mesmerism). A fost o concuren unic, ntre un medic
i un preot. n ce a constat?Gassner vindeca o mulime de afeciuni
nedifereniate ale timpului, prin procedeul medieval de scoatere a dracului.
De fapt nu era s arate pe dracul scos, ci nlocuia efectele dracului. S-a
numit spiritual healing, deci vindecarea spiritual prin exorcism.
Procedeele sunt foarte vechi, folosite de pe vremea lui Esculap, din toate
culturile primitive, renviate n secolul XVIII i perpetuate (Gassner are o
mulime de adepi i astzi).
Dup modelul gassnerian a aprut n ultimul deceniu la Paris un sud
coreean cu putere de sugestie messianic i care a creat grupuri, ce au
strns o avere colosal. Deci nu psihiatrii exploateaz fenomenul, dei
practic ar fi al nostru, dar totusi nu tim s-l exploatm.
n contrast cu Gassner, Mesmer a descris magnetismul animal, o for
stiinifici dei a rs pe aceast tem, parapsihologia recent descrie aceste
gnduri extraperceptuale. Mesmer a susinut c eu pot face acest lucru iar
dta nu; a susinut la modul delirant. El a fost hruit n multe procese, a
fost ameninat cu moartea. Susinea aceasta fiindc, spunea el, eu pot face
aceasta fiindc pot s m acordez cu persoana pe care o vindec. Iat un
cuvnt extraordinar, ce nseamn s te acordezi. n afara sensului muzical,
n afara acestei probleme, tim c nu se acordeaz om cu om din pcate
numai n raportul sexual. Lsnd aceast posibilitate limitat a omului de
a se acorda, s ne gndim la acela care are dezacordul n principiu, cnd se
aaz la tratament n faa noastr. Este o diferen de obiective, care le
urmrete i care tu trebuie s-l limitezi. Mai ales acum, cu attea restricii,
te mai miri de ce a intrat n cabinet. Acordarea aceasta el a numit-o
tuning(potrivirea postului la radio).
Primele demonstraii, Mesmer le-a fcut folosind un truc. Ddea s bea
o pulbere metalic. Aa demonstra fora lui magnetic, adic atracia (simi
cum te atrag). Astzi este nerecomandat, dar v spun pn unde s-a mers.
Dac pui mna pe o burt cu metal i tu ai brri, ai senzaia c vine, c se
trage i lumea crede. Epidemia european pe care a produs-o el a avut
urmtorul avantaj dei a fost contestat, a meninut ns credina ntr-o
for nefizic de influenare i chiar daca fost raionalizat, fiindc ce vrei
mai mult raiune dect la Freud, aceasta a dus la progresul psihoterapiei.
Sugestia nu este evident monopolul psihiatriei. Sunt o mulime de
profesioniti cu certificate care au dreptul s fac asta.
Sugestia poate fi nsoit de procedee de intimidare, de condiionare
negativ, ca n tehnicile de aversiune. n Romnia se practic tehnica
Terapeutica general
499
torpillage-ului (faradizrile), care se fac dup tehnici sugestive, adic se

vorbete continuu, meninndu-se acea ncredere a bolnavului. I se va spune
bolnavului c se va folosi un procedeu electric uor vei constata dac nervul
de pe partea asta a minii funcioneaza bine el va spune c da, i noi asta
vrem. i spunem c de pild dup trei asemenea edine nu va mai avea
amoreli n bra i s-ar putea ca dup aceste edine ntr-adevr bolnavul s
spun c i-au fcut bine. El va putea s ne arate alte locuri unde l doare ca
s-i facem i acolo. Precauii de a nu se folosi procedeul la cardiaci pe cord.
n ce boli merge sugestia? Marea boal este isteria. Medicii mari, cinstii
se simt destul de prost n faa isteriei, nu tiu ce s-i fac. Ea prolifereaz i
se transform n scene posibil violente dac nu le faci jocul. Cel care a atras
atenia asupra mecanismului sugestiv n isterie a fost Babinski. El a avut
curajul s-i spuna lui Charcot c mecanismul isteriei este sugestia. D-str
i sugestionai, tot prin sugestie paraliziile pe care le provocai i revin la
normal, de aceea este un instrument terapeutic i atunci definiia ei este
tocmai aceasta. Adic persoane excesiv de sugestibile, deci proporional
cu nivelul intelectual pn la un punct, dup care prea mult nivel intelectual
i frica de sugestionare pot fi o opoziie.
Sunt contraindicai paranoizii, paranoicii, hipocondrici. De aceea discuia
preliminar trebuie s-i scoat pe acetia. Dac faci la toi s-ar putea s ai
eecuri, s se considere mbolnvii de procedeul tu, c le-ai tulburat memoria, sau c se simeau mai binei tu cu aceast tehnic i-ai tulburat.
Cei care practic aceasta sugestie, n special pe cea hipnotic, ajung s-i
fac un fel de galerie i s-i atrag oprobiul ntregii bresle; breasla psihiatric
nu suport ca unul s se distaneze de grup i s se ocupe numai de asta.
Practica nu le permite s fac i altceva. Devin nite specimene cu galeria lor
i cazurile lor pe care le culc i le scoal i le crete sau scade pulsul.
Hipnoza
Cea mai puternic i indubitabil sugestie. Un medic, Braid (1843), a
descris acea gndire psihiatric dinamic, pornind de la observaia pe care
el a numit-o somnambulism artificial; cunotea experienele lui Mesmer,
n sensul c influenele lui Mesmer au dus la trei persoane la provocarea
unei stri de modificare a contiinei n care subiectul executa comenzi. n
somnambulismul natural, subiectul nu executa comenzi. n cel artificial,
asta a descris el c poate s provoace somnambulism i s-l fac s execute
comenzi. De la aceasta experien, n a doua parte a secolului al XIX-lea,
s-au dezvoltat cteva centre n Europa, cu reputaie pentru procedeul
hipnotic. n Frana sunt celebre nume caBernheim i Ribot, iar la Viena
Breuer. n aceste centre i n plus la spitalul Salptriere Charcot. n toate
aceste centre s-au fcut demonstraii de hipnoz, s-au fcut coli de medici
500
care pregteau n aceast tehnic; n aceste coli a nvat i Freud s practice hipnoza. Elevii din aceste coli circul i azi n toat lumea Lewis,
Woldberg, etc.
Este subiectul cel mai senzaional pentru neprofesioniti. Dac ine
cineva o conferincu demonstraii practice, v asigur c sala va fi plin. n
psihiatrie dac nu limitezi indicaiile la isterie, procedeul se poate ntoarce
contra celui care l practic.
Hipnoza nu este un procedeu cu care s se poat obine mai mult dect
cu oricare alt procedeu i deci nu este socotit ca un mijloc indispensabil.
Aceasta concluzie vine din ncurcturile i scandalurile provocate de acest
procedeu. Unul din scandaluri a prilejuit i descoperirea psihanalizei. Freud
i-a dat seama de sensul scandalului pe care l-a avut Breuer cu unul din
cazurile sale i atunci i-a spus c trebuie renunat la hipnoz i trebuie
fcut psihanaliza.
n ce a constat acest scandal? Printr-un procedeu extrem de simplu, ca
n toate tehnicile de psihoterapie, se poate obine un efect brutal, masiv de
transfer. Bolnavul i pierde independena, orientarea contiinei proprii i
este ngustat ca n starea crepuscular din isterie. Se provoac deci o trecere
de la contiina vigil spre una crepuscular, n care individul poate fi
manevrat; deci devine pe loc un om supus ordinelor hipnotizatorului,
aceasta putnd fi urmat de acuzaii de tip viol, etc. De aceea s-a ncercat
efectuarea edinelor cu un martor, respectiv o asistent, dar acest martor
stric transferul.
Tehnica are dou variante una cu ordin verbal, alta cu un excitant
neverbal de concentrare. Se poate s se pun n faa hipnotizatului un desen
cu cercuri concentrice, rugndu-l s fixeze centrul acestui desen mai multe
secunde. Se credea c ar conta privirea hipnotizatorului, dar acelai efect
se poate obine prin concentrarea asupra unui punct de pe perete. Nu este
vorba de nici una din calitile excepionale ale hipnotizatorului toate
sunt procedee omeneti care ar putea fi practicate de oricine.
S-a mai vorbit de timbrul vocii, care trebuie s fie neagresiv, persuasiv,
calm i plcut. Nu autoritar i rstit. Nici un hipnotizator nu d comenzile
n mod identic. Bolnavul este la nceput culcat, apoi se aeaz n fotoliu.
Se pornete de la relaxare i i se cere s nchid ochii, s se simt foarte
relaxat, destins, simte c membrele i sunt foarte grele, pleoapele i sunt foarte
grele, simte o cldur plcut. Aceaste comenzi te atrag ctre somn i lai
cuvintele cu coada lor de efect i adormi. Dormi din ce n ce mai profund.
n situaii individuale se doarme profund i se las 15 minute dup
care este trezit lent. La comanda mea de 5 deschizi ochii, te
nviorezi.nperioada de inducere se poate da ordinul intit pacienii vin
Terapeutica general
501
pentru anumite lucruri precise. Demonstraiile merg mai departe cu

sugestia post-hipnotic; la trezire te duci i aduci ziarul aici.
Hipnoza o vom folosi la acele persoane la care ne temem c sugestia nu
este suficient. Se poate ncepe cu amital, se ajunge la 4-5 cc. i simind c
s-a produs somnolena i relaxarea, continum cu sugestia verbal; ramne
ca s nlocuim amitalul cu un placebo, pentru can faza a treia s nu mai
bgm nimic. Astfel reuim s rectigm acest procedeu care este
demonetizat i lumea are o oarecare temere.
Psihoterapii catartice
Intr n lista de psihoterapii. Acestea, ajutate de training, sugestie,
hipnoz, vor s elibereze bolnavul de un blocajafectiv, de o trire negativ.
Aceasta se poate face i n hipnoz, cnd i se sugereaz bolnavului s
retriasc scena traumatic care l-a speriat. Deci n primul rnd eliberm
bolnavul de amintirile penibile. Se poate face prin narcoanaliz, cu injectare
cu amital, cnd se produce o descrcare violent (abreacie, catharsis violent) sau se poate face cu stimulante, trezitoare (ocul amfetaminic). Nu se
provoac somnul ci o extraordinar energie psihic. Catharsis care
nseamn purgaie, exteriorizarea unor afecte patologice n concepia
modern se aplic i cu alte procedee. S-au descris camerele de desen i
pictur n care bolnavul agitat este introdusntr-o camer cu foi de hrtie
pe perei, pe care el poate s picteze; acele buci decupate se vor interpreta,
procedeul se numete finger painting-un catharsis.
Tot catharsis este i psihodrama teatrul bolnavii timizi sunt ncurajai
s intre ntr-un rol; omul normal nu poate s intre i actorul i se pare un
pervers inimaginabil. Pentru normali de a se exterioriza prin catharsis este
foarte greu i din aceast cauz trebuie pui s fac psihodrama.
Procedeul visului treaz.
Bolnavul ntins este ncurajat s-i triasc visul, s i-l reprezinte. Dac
aps pe ochi se vd cercuri de diferite culori; de la aceasta, va trece s-i
fac imagini tot mai complicate, care ne intereseaz n boala respectiv.
Psihanaliza
Psihanaliza este o concepie i o metod legat de Sigmund Freud
(1856 1939). Concepia se refer la descoperirea incontientului iar metoda
se refer la modificarea incontientului.
Istoric: dimensiunea incontient a omului i noiunea ca atare nu
aparine lui Freud, ci aparine lui Eduard von Hartmann i altor filosofi
anteriori, n special Schopenhauer, dar este foarte posibil ca ceea ce n
mistica medieval se referea la diavol i la fore obscure, pe care le poseda
502
omul, s fie sinonime cu fore incontiente omului. Ceea ce aparine lui

Freud este noiunea de incontient ca trecut i ca mecanism patogen i care
poate s explice un prezent ncurcat. Aceasta este contribuia lui la o
medicina a secolului XX. Medicina caut cauza bolii ca i o cauz actual,
caut microbi, virusuri, o explicaie dovedibil Freud ajunge la nelegerea
bolii actuale prin relevarea trecutului patogen.
Nu este locul s schim viaa lui Freud, evoluia lui tiinific (vezi
capitolul concepii). Freud a nceput cu un amic, Breuer, n a practica
hipnoza. Hipnoza i-a artat c vindecarea cazului se produce prin catarsis
(abreacie descrcarea emoiilor patogene). Constatnd ncurctura pe
care o provoac hipnoza, adica un transfer prea masiv, Freud descoper o
metod nou, psihanaliza.
Descoperirile lui Freud sunt generalizri ale descoperirii psihanalizei,
att la puinele cazuri pe care le aprofunda ct i prin propria psihanaliz.
Generalizarea acestor date a dus la o construcie teoretic ce ar putea fi schiat
astfel: omul dispune de un aparat psihic cu o structur tripartit este aa
numita structur topologic sau topografic (este primul postulat al lui
Freud). Cele trei instane sunt Id, ego i supraego. Acest aparat psihic se
ocup de energia psihic, fiecare om tinznd ctre un echilibru al acestei
energii. n acest sens, aici este aceeai idee ca la Claude Bernard, privind
echilibrul dintre mediul intern i cel extern, adic ideea de homeostazie care
este formulat n fiziologie din 1926 de Cannon. Este aceeai idee n plan
psihologic de a ne echilibra energia subiectiv cu lumea exterioar.
Repartiia energiei ntre aceste trei instane se cheam latura economic
economia nseamn ordinea la greci. Toat fenomenologia intern a
trecerii dintr-o instan n alta, acordul ntre aceste trei instane poart
numele de latura dinamic a psihicului (bineneles c pe lng acord se
refer i la aspectele de conflict ). Normalitatea i boala sunt doua ipostaze
dinamice ale psihicului. Normalitatea pentru Freud nseamn succesiunea
regulat a etapelor acestei energii; pe cnd patologia nseamn n principal pentru el o manevrare regresiv dup modele infantile a acestei energii.
Care este coninutul acestei energii? Pentru Freud coninutul acestei
energii este chiar instinctul vieii, cu sens de conservare. A fost acuzat de
teleologie din acest motiv, adic psihicul are sens; n tiinele fizico-chimice
i naturale nu exist sens. Exist cauza i efect. A presupune c totul are
sens este vecin cu religia i de aceea este unul din motivele pentru care a
fost criticat. Deci toata povestea subiectiv interioar a omului are un sens
dat de instinctul vieii. Acest instinct al vieii se cheama libido. A fost
sinonim cu instinctul sexual, dar este cu mult mai mult dect funcia
genital sau efectorul propriu-zis al acestui instinct. Instinctul este noiunea
intermediar care face legtura ntre corp (biologic) din om i psihologic;
Terapeutica general
503
este vectorul care merge din corp. deci este o cerin a corpului. Este deci
vorba de expresia cere corpul. Este incontestabil c n el intr toate
manifestrile automate; chiar fiziologice, foamea, setea, nevoile fiziologice.
instinctul vieii are de luptat cu un al doilea instinct care este cel al morii.
Compromisul ntre aceste dou instane d noiunea de agresivitate; deci
viaa i moartea sunt legate de agresivitate. Ambele instincte formeaz
incontientul Id. De la natere pn la moarte el strbate cinci perioade,
aa numitele perioade pregenitale.
Perioada oral. Zona de excitaie este reprezentat de buze. Ontogenetic perioada aparine primului an de via i n care psihicul uman i
leag toat energia de actul suptului, de snul mamei, de mama. Urmeaz
perioada a doua, anal, n care energia psihic este legat de alt zon de
excitaie care este de excreie anal i urinar. Energia este deviat de la
mam ctre propriul corp. Este o faz de narcisism primar.Urmeaz a treia
faz unde n legtura primar corp propriu mam, intervine tatl
(complexul Oedip). Acum energia psihic se identific cu printele de
acelai sex (la normal). Deci biat cu tata i fata cu mama, i se intr ntr-o
faz de laten pn la pubertate. Faza genital propriu-zis. Se trece de la
identificarea cu un printe la o investire a energiei (catexis) ctre o persoan
strina de familie (dac ar fi cu cineva din familie ar fi un incest i este
tabu). Se creeaz o alt familie cu alte probleme.Faza de involuie se
produce ca n fizic o entropie viaa se scurge cu rezisten mai mare,
organic, asta se ntmpl pn la moarte.
Freudismul presupune cunoaterea acestui limbaj propriu fiecare termen
pe care l folosete este strict definit. npatologie att evoluia acestor faze
este compromis spre perversitate sau ctre scderea forei de a o realiza.
Duce la dou variante scderea forei egoului de a stpni id-ul (omul este
mai mult un id dect un ego se ntmpl n moral insanity -n psihopatie,
n nevroza de caracter dup limbajul psihanalitic). A doua variant ego
este slab din cauza unui superego prea dezvoltat tendine paranoiace.
Toat povestea, n orice moment al existenei, se poate descrie ca
ncercarea egoului de a adapta persoana uman de la un mod de via
infantil condus dup principiul plcerii ctre un mod de via matur i
raional condus dup principiul realitii. Coninutul dramei psihologice
subiective este lupta dintre aceste dou principii ale omului. Nici un om
nu se poate conduce ns dup principiul plcerii n fiecare zi, ori de cte
ori adoarme este dus ctre plcere i n orice moment lupta lui cu tentaiile
(lupta cu dracu a clugrilor din Evul Mediu) nu reprezint dect lupta
din om cu acest principiu al plcerii. Ego-ul face fa acestei lupte
frustrndu-se de plceri. Orice om este deci un frustrat i dac i satisface
plcerea se cheam c este un om gratificat.
504
Deci este o succesiune de frustraii sau de gratificaii, n proporii diferite.

Mecanismul gratificrii este periodic, nu etern; este continuu frustrat i
aceste frustraii sunt egale cu o criz a economiei. Acest economie n criz
d anxietatea. Pentru Freud, nevroticul este un om imatur, care nu este
contient de acest fapt i care folosete mecanisme psihologice de aspect
infantil, simptomele fiind de fapt compromisuri ale mecanismelor infantile cu realitatea adultului.
Tehnica psihanalizei. Este vorba nu de un normal ci de un nevrotic, cu
care s presupunem c ncepem cura psihanalitic. Cura are trei faze:
faza iniial
faza procesual
faza terminal
Dac se face dup criterii foarte stricte, se cheam psihanaliz ortodox.
Bolnavul este aezat pe o canapea n condiii de linite i vorbete o or pe
zi, de 4-5 ori pe sptmn (minim de dou ori pe sptmn), aproximativ
patru ani. Las la o parte aspectul uman i financiar al problemei. Nu poate
fi fcut dect de doi parteneri care pot respecta acest program. Nu vorbesc
c trebuie s fie ambii din acelai ora, s nu se mbolnveasc nici unul
dintre ei. Pentru ca cineva s se poat ocupa de 4-5 persoane pe zi, i s
triasc din asta, impune economic o chestiune foarte serioas. Freudismul
a fost criticat, c araparine bogailor.
Regula de aur descoperit de Freud este cea a asociaiilor libere.
Psihanalistul nu st n faa bolnavului, ca s nu l influeneze ci st n spatele
lui, indic bolnavului s spun exact ce i trece prin cap. nmod obinuit e
greu s spui chiar tot ce i trece prin cap, dar regula este s spun lucrurile
ruinoase i chiar cele care sunt neplcute. Unii spun numai ce este plcut
i care ar da o imagine mai bun a lui, iar restul nu l va spune. Psihanalistul
n prima faz are atenia flotant. Toi termenii aparin doctrinei. El are o
neutralitate nu doarme, nu st pasiv acolo, dar nu se bag. Nu va ncuraja
ci va avea o neutralitate binevoitoare. Este deci o faz de tatonare acum
se exclud cei care nu sunt capabili de aceast cur i aa a descoperit Freud
noiunea de rezisten. Ar fi asemntor cu un tip narcisic de schizofren
care nu poate iei din starea lui introvert fundamental.
Faza a doua, procesual.Acum se petrece esenialul psihanalizei. Se
produce faimosul transfer nevroza de transfer. Bolnavul, fr s fie
contienti vorbind vrute i nevrute, retriete direct sau fragmentat, relaii
afective din copilrie, de exemplu fa de prinii lui. Adesea sunt din faza
oedipal. Nu povestete direct, ca atare, el deduce din aceast poveste care
sunt sentimentele bolnavului fa de psihanalist. De obicei sunt sentimente
de stim, dragoste, apreciere, speran. El declar c se simte foarte bine
Terapeutica general
505
cu el i abia ateapt s vin s povesteasc. Se cheama transfer pozitiv. Se

poate ntmpla i invers. Din partea medicului, poate s fie un
contratransfer pozitiv sau negativ, pe care nu i-l comunic direct bolnavului.
El rmne neutru, dar n incontientul lui se produc nite exagerri
subiective. De aceea psihanalistul trebuie s fie i el selectat i educat nainte
de a face analiza altora. S-ar putea, i s-a ntmplat, ca el nsui s fie un
nevrotic, necurat de propriile sale ncurcturi, deci nefiind un om matur,
nu poate face pe alii maturi. Din aceast cauz, practica oficial a
psihanalizei este foarte limitat, n contrast cu uzul concepiei i al ideii
care este foarte larg. Foarte muli aspir dar foarte puini pot face aceasta.
n cazul celor care sunt selectai s fac psihanaliz, sunt exclui cei ce
nu pot face un transfer cu maestrul lor, fiindc sunt prea narcisici i nu
sunt capabili s treaca prin altcineva i ei sunt exclui nc din prima faz.
Deci s admitem c avem de a face cu un terapeut etalonat i cu care am
ajuns n a doua faz a procesului de transfer i a nevrozei de transfer. Se
produce o deplasare a energiei psihice, cantonat n zone incontiente, fixat
n stadii imature, aceast energie fiind continuu descrcat prin catarsis.
Subiectul ia cunotin de aceast descrcare i ego-ul devine mai puternic.
Este momentul n care bolnavul spune m simt mai puternic, mai liber,
mai dispus pentru aciuni exterioare, m cunosc mai bine, m simt n
raporturi mai bune cu ceilali oameni i cu mine nsumi. Aa se trece n
faza a treia, de terminare, n care psihanalistul va spune asta am i urmrit,
s-i vezi de viaa dumitale i ne vom vedea anual ca s vedem n ce stadiu
te afli. Deci catamneza este obligatorie i n psihanaliz.
n cazurile anormale, psihanaliza nu se poate termina. Bolnavul se
socoate abandonat ori de cte ori psihanalistul ar ncerca s ncheie cura.
Deci se creeaz o dependen, ce duce la o prelungire nedefinit a curei.
Procesul ofer psihanalistului material psihologic intim, pe caretrebuie
s l interpreteze working through. Procesul de interpretare presupune
att cunoaterea procesului psihic (aparatul psihic, dinamica acestuia) ct
i descifrarea simbolurilor. Este foarte greu s gsim doi psihanaliti care
s interpreteze exact la fel un vis al pacientului, dar sunt foarte multe
apropieri n aceste interpretri. Este important sensul major, conform
doctrinei originale a lui Freud.
n cadrul acestor interpretri se constat cum scad rezistenele. Bolnavul
d la o parte mecanismele de aprare, dintre care refularea (repression)
este un mecanism principal. Tot aa de important pentru patologie este
mecanismul de negare i proiecie. Nu tot ce spune bolnavul va fi luat ca
atare, deoarece trebuie s tim c o parte este astfel prezentat prin
prelucrrile insului prin mecanismele lui de aprare. Unele sunt proiecii
i este important de tiut pentru psihanaliti. De pild, n analiza unei
506
vinovii, chiar normalul fuge de ea. Nu nseamn c eti psihopat dac i

caui vinovaii. Este un mod obinuit de a proiecta, de a bga ntr-un sistem
unde vinovia este minim. Nevroticul este tocmai omul care se simte un
vinovat; psihopatul nu se simte vinovat i este contraindicat la psihanaliz.
Indicaiile metodei. Clasic limita de vrst este de 40 de ani, mai modern poate depsi 50 de ani. Sexul nu conteaz. Se exclud psihozele i
demenele. Acestea sunt indicaii nosologice, dar este tiut c psihanalitii
nu prea in cont de nosologia psihiatric clasic. Ei atrag atenia asupra
unui anumit tip de subiect care poate s intre n cur. Subiectul s fie destul
de inteligent, deci s aib o via interioarmai bogat. Pe lng inteligen
mai estemotivaia curei.Deci nu se intrnpsihanalizdin plictiseal.
Motivaie nseamn suferin psihic. Psihanalitii se tem de cei cu suferin
fizic i i paseaz. Deci patologia psihosomatic, cenestopatii nrii care
se fixeaz sunt contraindicai. Aici se fac compromisuri. Dac simptomul
psihosomatic coexist cu tulburrile psihice, se poate ncepe cura pentru
tulburrile psihice. Suferina s se ndrepte ctre subiectul nsui ca la
depresivi; cei care au tendina la proiecii paranoide sunt exclui, fiindc
acuz pe psihanalist de mbolnvire.
Psihanalistul are un privilegiu unic de a fi cel mai de seam confesor
al omului, care nu are confesor nici n el, nici n prini, nici n partener.
Psihanaliza este socotit ca cea mai intim, afectiv legtur omeneasc.
Metoda ca atare, avnd indicaii limitate, a fost supus mereu aa
numitelor scurtri i anume chiar un elev al lui Freud, Ferenczi, care a
inventat psihanaliza activ, care permite psihoterapeutului s ias din rolul
su neutru, s fiemai activ, s grbeasca transferul. Cura Ferenczi poate
dura ase luni un an i deci este cam un sfert din cura clasic din punct
de vedere al duratei.Modificarea adus de Adler i Jung i ultima adus
de neofreudism psihanaliza cultural. Aceleai mecanisme descrise aici
n plan individual se aplic n studiul psihoterapiei de grup.
Din experiena lui Freud i din scrierile lui tardive s-a dedus c principalul
factor de nevrozare a omului l constituie interdicia social. Cu alte cuvinte,
evoluia omului ctre civilizaie a crescut mecanismul de refulare, de
represiune, fiindc omul, pentru a putea coexista cu ceilali, a admis aceast
frustrare pentru a ctiga o securizare. Este un tabu nici tu nu mi iei nevasta,
nici eu nu i-o iau pe a ta. Dac procedm ca primitivii, ar iei mari ncurcturi.
Societatea are un rol ambiguu. Adic securizarea sacrific o parte din plceri,
ncadreaz plcerea n anumite norme. De aceea studiul lui este Moise, fiindc
a dat un cod de legi i el a vzut att n vechile scrieri religioase ct i n tot
ce a adus societatea nite reguli ale jocului social.
n ce msur societatea trebuie s admit defularea, adic nonmbolnvirea subiectului? Aici s-a vorbit de imoralitatea lui Freud greit!
Terapeutica general
507
A cunoate situaia real i mecanismele de satisfacie nu nseamn a fi

imoral. Freud a fost un burghez foarte moral, nu libertin. El a fost pentru o
liberalizare a concepiei despre om i nu pentru un libertinaj total.
Interpretarea freudismului ca o descrcare genital fr restricii nu aparine
lui Freud, ci mai mult o descrcare interpretare psihopatic foarte vulgar
a ceea ce a vrut el s spun despre om i societate.
Critica neofreudist asupra lui Freud c nu s-ar fi ocupat de factorul
cultural din om este greita. El a cunoscut adnc aspectele culturale (vezi
studiul asupra lui Leonardo da Vinci).
O alt critic a acestui curent este pesimismul concepiei. Dac omul
este totui mnat de libido, agresiune, natura lui animal prevaleaz. Freud
a anticipat foarte multe lucruri, care s-au ntmplat n al doilea rzboi
mondial i aceasta i-a adus o confirmare a naturii agresive a omului, a
mecanismelor de ur.
Indiferent de poziia noastr actual i de poziia noastr ideologic n
care ne plasm, nu putem s nu recunoatem c una din principalele
concepii actuale este freudismul.
S-a ncercat unirea marxismului cu freudismul (concepia malthusian),
a existenialismului cu freudismul sau a clinicii krepeliniene cu
freudismul, cum este organodinamismul lui H.Ey, care include principiile
incontientului i toate mecanismele de care am vorbit. Este inutil s ne
ocupm de nevroz n profunzime, fr s cunoatem principiile de baz
ale psihanalizei. Nevrozele n afara nelegerii psihanalitice sunt de fapt
nenelese, rmn la nivelul unor simptome superficiale i psihiatrul nu
nelege sensul lor economic precis (pulsional).
Ct timp bolnavul vorbete, psihanalistul tace. Ulterior el face
interpretri, dar nu neaprat ce este n capul psihanalistului trebuie spus
bolnavului. Este important realizarea reconstruciei personalitii
pacientului: s suporte frustraiile, indicarea unor modaliti de rezolvare
a unor probleme direct sau sublimat; se ine cont de realitatea bolnavului,
de limitele transferului. Psihanalistul repet pentru a limita transferul
pozitiv; cnd bolnavul spune c nu poate s triasc fr el, el va spune
cred c vei putea s supori i fr mine. Este de fapto ntrire a singurtii,
fiindc omul este prea dependent afectiv fa de parteneri sau fa de mam,
de aceast investiie afectiv prea mare n ea. Omul normal are fric de
moarte; psihanalistul i umple viaacu attea nct s nu regrete c a trit.
Psihanaliza este un mijloc de antiplictiseal, n sensul c omul nu tie
de fapt s profite de via; risipa prin plictiseal este actul sexual. Unii din
astenici au fost nu numai masturbatori ci i cei cu excese sexuale. Deci
limitarea la mai puin a actului sexual. Boala vine din prea mult act sexual,
dezabuzare, droguri. Psihiatria moderna a dovedit-o.
508
Psihanaliza ne scoate din ideea greit c trebuie s rmnem n planul

plcerii i al fericirii, care este un plan infantil, iluzoriu i superficial. Este
ctigul ei tragic. Nu se poate obine oricnd fericire i trebuie s ne
acomodm la real care este un conformism revolttor.
Terapia adlerian
Al doilea disident important al lui Freud, Alfred Adler, a creat psihologia
individual. De asemenea a fcut corp teoretic aparte de Freud, fiindc a
considerat c fiina uman nu este ghemul de instincte i nu se las analizat
n etapele i n forele contrare descrise de Freud: ego, superego, id, cu
toat aventura lor. Ci ideea, pe care o gsim i la psihologia Gestaltist,
este c fiina uman este indivizibil, este o unitate i este mai important
dect prile pe care le descriu. Ea, unitatea, d sensul persoanei i nu
jocul forelor contrarii; nu exist dect individul. Nu nseamna c el este
ca atomul, nu se mai poate diviza. Unitatea aceasta duce la tergerea
diferenelor radicale corp/suflet, pe care se bazeaz medicina actual.
Unitatea aceasta se construiete dintr-un potenial ereditar i din impresiile
care le primete din mediu. Att ereditatea ct i mediul nu sunt dect
nite crmizi cu care se construiete conform individului respectiv un stil
de via noiunea i aparine. Deci dac stilul era o noiune obsedant
pentru literatura clasic francez, este noiunea cheie din estetic, iar n
psihologia adlerian este noiunea numrul I. Nu se caut noiunea de
personalitate ci aceea de stil.
Ca s cunoti un om, trebuie s tii dac are un stil de via acest stil
poate fi sntos sau nesntos i toate deriv din descrierea formrii stilului
de via. Afirmaia fundamental a lui Adler este toat lumea se nate cu
o inferioritate vital. Realizarea matur nseamn depirea prin adaptare
a acestei inferioriti. Dac o persoan este de mic handicapat, mai ales
fizic, inferioritatea devine complex de inferioritate i dac el se adapteaz
reuit la via, depete msura n superioritate. Iat o msur
extraordinar, deci dup Adler i cei cu complex de inferioritate i cei cu
complex de superioritate sunt bolnavi. Normalul este la mijloc i nu are de
a face nici cu una nici cu alta. Anumite boli n care se etaleaz de anumite
superioriti nu scutete pe bolnavi de abateri de la normal.
El interpreteaz tot materialul incontient altfel. Visul trebuie adncit
cu atenie, pentru c n el gsim stimulente pentru rezolvarea problemelor
imediate.ispune ce nu ai fcut i ce trebuie s faci. Primele amintiri pe
care le aflm n analiz ne arat posibilele direcii ale stilului. Un stil eronat
dup Adler: mi se pare eronat lipsa interesului social. Familiile acestor
copii nu au tiuts le dezvolte respectul pentru societate, pentru activitate
sau pentru ceilali, sau i-a crescut cu pedepse prea aspre. Este cunoscut c
la orfelinate se utilizeaz adesea pedepse aspre. Ulterior vor dezvolta un
Terapeutica general
509
stil de om ru, ostil. Posibil valoros, dar ostil i agresiv. Ei pltesc eroarea
de stil din copilrie.
Deci n aceast eroare de stil iniial,Adler nu a descris numai
inferioritatea de organ ci i neglijena fa de social i risipa. Ulterior
asemenea oameni nu mai pot s-i rezolve problemele de via. Trimitei
banii rapid c m omor, deci urmeaz un antaj pe via.
Stilul normal, dup Adler, nseamn dezvoltarea interesului social,
nseamns ajui activ pe ceilali. Ce izbete la psihotici este lipsa de
compasiune fa de ceilali. Adler a studiat stilul greit de via, de exemplu
pe delicveni. El considera complexul de inferioritate dat de stilul eronat
din copilrie cu trei evoluii posibile:
se poate depi prin fore proprii sau prin psihoterapie adlerian;
aceasta este o prim, fericit rezolvare.
nu poate fi depit i individul sufertoat viaa din cauza lui;
nu este depit i este ascuns ntr-un complex de superioritate, i atunci
exigena crete nemsurat fa de el i fa de ceilali i se exprim
prin boala puterii. Una din laturile sociopatiei este boala puterii.
Ce este esenial n psihologia adlerian? Este optimismul pe care l
acord fiecrui caz n parte. Este ideea c depinde de lupta fiecrui om ca
s-i construiasc un stil de via. Important este c l ajui. Gsind un
criteriu disjunct, nu mai ajui. El este socotit fondatorul psihiatriei sociale,
este omul care a socotit c valoarea numrul unu este valoarea de a tri cu
alii, valoarea de a tri n colectiv. A fost, nainte de primul rzboi mondial,
un simpatizant al ideilor socialiste. Doctrina lui era discutat de sindicate,
de Jaurs, deci foarte aproape de ideologia clasei muncitoare.
El este socotit fondatorul psihosomaticii. Aceasta deoarece considera c
un handicap se poate compensa prin antrenament i voin. St la baza
modificrilor psihosomatice pozitive. Este socotit ca fondator, de ctre Frankl,
al logoterapiei. El a vzut n Adler cea mai pozitiv intuiie a existenei.
Tehnica adlerian.
1. stabilirea contactului
2. elucidarea stilului de via din cea mai veche perioad pn azi,
rugnd s ni se spun visurile i amintirile i descriind constelaia
familial, ceva particular la Adler. n organizarea familiei a inut cont
al ctelea copil era pacientul.
3. ncurajarea stimei de sine.
4. dezvoltarea intereselor sociale prin antrenament. Dac Jung a rmas
cu o motenire extraordinar n Elveia -institut, librrii, biblioteci
Mecca lui Jung este la Zurich, Geneva, etc., motenirea adlerian
este n America de Nord, la New York, unde se afl Fundaia Adler.
510
I s-au descris o serie de neajunsuri, att de ctre disideni ct i de ctre

neopsihanaliz i de o mulime de alte tehnici dezvoltate mai de curnd
(short term psychoterapy).
Terapii scurte-Short term psychoterapy

Unele sunt aproape de psihanaliz, folosindu-i limbajul, altele nu au
legatur cu psihanaliza i vor s fie independente.Aceste psihoterapii scurte
se centreaz pe intervenia n criz.
Ferenczi a creat tehnici active. Psihoterapeutul are dreptul s foloseasc
nite tehnici active cu bolnavul, ncurajnd fantezia n alegerea temelor,
conducndu-l; cupeaz nevroza de transfer. O carte despre aceste modificri
ale psihanalizei a fost scris de Malan,care a dat un tip de interviu standard care s pun n centrul ateniei conflictul nevrotic i apoi d indicaii
de interpretare a transferului. Este o carte mai tehnic; el cere bolnavului
nu numai motivaie ci i entuziasm. Terapeutul trebuie s aib entuziasm,
transferul s fie timpuriu. S se previn bolnavul de terminarea rapid a
curei i dac acela este furios, se paseaz n psihoterapia de grup, pentru
alte cteva luni de terapie. Ambii factori suport o tensiune, tratamentul
psihoterapic nseamn tensiune, ncordare, neplcere, care sunt inevitabile.
Sunt utilizate un numr limitat de edine (12 24), adic trei ase luni,
ntlniri o dat pe sptmn, stil fa n fa. Procedeul este tot asociaie
liber dar cu centrare pe conflict.
n 1972 o tehnic asemntoare a descris i Sifneos, tot pentru rezolvarea
conflictului. A descris dou modaliti de provocare a anxietii i
problematizare a bolnavului, primele patru luni, dup care reducerea
anxietii i tergerea ei n urmtoarele dou luni.
Gestalt terapia
Nu are legtur direct cu termenul din psihologie. A fost fondat de
Frederick Perls. Schia teoriei lui este banal: adaptarea biopsihologic se
face prin satisfacerea nevoilor; civilizaia se opune, subiectul se refuleaz
i acest exces duce la anxietate. Aa se descrie o civilizaie negativ i la
Freud, i la Marcuse, .a. Subiectul trebuie informat despre nevoile sale i
modalitile de a i le rezolva n mod sntos, nu din cri, ci s le triasc
senzoriomotor. Tehnica este cu exerciii senzoriomotorii. n expresia
nevoilor el gndete prin acting out, dar termenul are i alte sensuri.
Conflictul trebuie centrat aici i acum, nu atunci i acolo, cum pe scurt s-ar
putea formula psihanaliza. Exerciiul senzoriomotor se face n grupuri i
sunt mecanisme precursoare ale comunitilor. Experienele de comunitate
sunt mai recente dei experienele sunt mai vechi.
Terapeutica general
511
Psihoterapia raional emotiv (Ellis)

Este o intervenie direct n conflictul nevrozei i i se arat bolnavului
care sunt bazele iraionale i ilogice ale conflictului. Terapeutul trebuie s fie
un expert i o autoritate. Nu se ateapt luni i ani ca terapeutul s vad
cbolnavul aduce n prim plan o explicaie oarecum personal a conflictului.
La nevroz se ajunge prin idei greite(raional emotiv). Care sunt ideile
greite? Este o list dat de Ellis. Citind-o vei vedea ct de mbibai suntem
i noi de ele. Copilul este educat greit cu urmtoarele idei:
este esenial s fii iubit i aprobat de oricine
este greit s crezi c tot timpul vei fii adecvat i competent.
nefericirile rezult din exterior i individul nu poate face nimic contra soartei; omul st sub vremi.
este mai uor s evii dificultile dect s le faci fa.
este o soluie pentru orice problem.
Armele terapeutice dup Ellis sunt raiunea i logica. Trebuiesc eliminate ideile iraionale din conflictul nevrotic i nlocuite cu idei realiste mai
adaptate. Pacientul s lupte cu ideile lui i ale celorlali toat viaa.
Analiza transacional (Eric Berne)

Teorie. Personalitatea se compune din trei stri ale egoului copil, adult,
printe. Acestea sunt organizaii coerente, relativ independente intelectual
i emoional.
Printele a introjectat valori parentale. Funcia lui este s menin valori
ortodoxe i s critice. Ego de adult nseamn calculul rsplatei necesare.
Ego de copil este frica iraional, inferioritate i bucurie. Schimburile ntre
egouri se cheam tranzacii. Analiza transacional deoarece ntr-un conflict nevrotic se poate gsi un ego de copil.
Tehnica. Se face o transacie de la ego de copil la unul de adult. Dup
interviul de introducere subiectul este rugat s scrie o mic biografie life
script. Acesta este materialul de baz pentru autor. El gsete patru
posibiliti pe care i le poate face subiectul din copilrie.
1. eu sunt OK i tu eti OK. Este un echilibru, bun dispoziie, orientare
nenevrotic.
2. eu nu sunt OK i tu eti OK. Un suflet invidios, nevrotic, i compensat
i care nu are intuiia exact a celuilalt; de fapt putem spune c nici
unul dintre noi nu este OK dar el crede c numai el nu este OK.
3. tu nu eti OK dar eu sunt. Aceasta este o superioritate n care ceilali
sunt considerai inferiori.
4. nici tu, nici eu nu suntem OK.
512
Pe aceasta poveste model trebuie calcat. Care eti dta? Unul din cei
patru. Tendina este maximalizarea influenei adultului; protejarea de
autoritatea printeasc, moderarea impulsivitii copilului. Deci constatm
ce fel de ego este i ncercm s l corectm.
Tehnica lui, ca i comentariul, este mult folosit n conducerile
ntreprinderilor, n a nva strategii de manipulare a oamenilor. nti le iei
o scurt biografie, vedem care e din cei patru, i apoi i grupm dup acest
criteriu. Este o metod simpl, dar modelul american este de a avea o
mulime de lucruri simple.
Tehnica psihobiologic (Meyer)

Pentru americani, nainte de psihanaliz,Meyer era considerat cel mai
mare i poate unii i azi l socotesc printre egalii lui Freud. Conflicul trebuie
abordat la starea de contient prin conversaia obinuit, direct. Este important cum reacioneaz subiectul la descrierea situaiilor proprii. Este
neutru, este ambalat, plnge. El a numit tehnica analiza i sinteza
distributiv.
Ghidat de terapeut bolnavul analizeaz critic, unul cte unul, diferii
factori, diferitele situaii i propriile sale reacii. Prin raionament inductiv
i prin discuie, bolnavul este ajutat s reconstruiasc (s formuleze) partea
de sintez, ar fi cum nelege el s modifice constructiv reaciile emoionale.
Care este planul lui pe viitor s se integreze mai complet. Tehnica a dat
rezultate bune la psihotici, nevroticii au rmas adepii tehnicilor
psihanalitice;lor le trebuie povestea cu sexul, i intereseaz mai mult; la
psihotici problema cu sexul inhib.
Terapia strigtului (scream therapy-Janov)

Este o terapie dintre cele mai ciudate. Autorul este dintre cei mai
apropiai de generaia noastr. A descoperit lucrnd pe grupuri terapeutice
n 1970 c bolnavul care a ipat a nceput s aib un insight, o evaluare
mai corect a situaiei, s-a uurat. Acesta a fost un punct de plecare. Din
1970 i pn acum a construit o teorie, publicat n mai multe cri. Deci
nevroza ce este dup Freud eecul satisfacerii nevoilor infantile fiindc
printele neag nevoile de baz ale copilului, i cauzeaz durere. Aceste
restricii ale prinilor n copilrie fac s se adune ca un bazin (pool) de
dureri un prim pool. Educaia face mai departe cu acest lighean cu dureri
s se separe de aspectele contiente ulterioare; se produce un split
separare ntre educaa contient tardiv i acest prim pool. Fiecare om
crescut n acest spirit ajunge la o tensiune fiziologic, de unde este necesar
o reexperimentare a acestei perioade infantile i o integrare a pool-ului
infantil a durerii primare refulate. Astfel din split-ul iniial se produce o
Terapeutica general
513
reconectare ntre partea raional idee-sentiment i corp-suflet. Cartea are

scheme de neurofiziologie unde se arat cum se produce separarea prii
intelectuale de cea afectiv circuitele de reverberaie limbice i alte
structuri descoperite recent.
Scopul terapiei nu este dup el interpretarea freudian, psihanalitic, ci
este de a ajuta pe cineva s triasc, s experimenteze i s-i fac conexiunea
pe care istoria, biografia proprie i-a rupt-o n prima copilrie. Nevroza nu
este deci ce spune Freud, ci simbolizarea durerii primare primal pain. Ea
este un scut protector care ajut la supravieuire; dac nu avem nevroza,
aceast ran dup ran dup cum spune el -ne-ar omor. El spune c scenele
cheie trebuie retrite atunci cnd am fost btui sau persecutai n copilrie,
trebuie s retrim primal scene (scene primare). Majoritatea au terorile
tatlui comparate cu nite cutremure care blocheaz rspunsul ipt.
Tehnica. Trebuie s descrcm cel puin dou decade de reprimare. Se
face o examinare fizic, s vedem dac ine corpul, se ia o biografie scris,
se selecteaz pacienii civa din cteva mii de cereri izolm candidatul
48 de ore ntr-o camer de hotel, nainte de prima ntlnire aa c i muiem
aprrile i el stnd singur va medita la ce va spune (ipa).
Urmeaz trei saptamni de terapie individual intens, terapia nu are
durat; fiecare sedin ine pn la epuizare; este o camer linitit,
ntunecoas, fiecare st pe canapea, sau n cuete, ia o poziie ca n copilarie
cnd era copleit de durere; fiecare dac i mai aduce aminte; el spune
chiar s luam poziia fetal i este invitat s ipe i fiindc sunt mai muli
se fac nite izolatoare fonice la camere i la fiecare (s ipi dar s nu te
deranjeze iptul altuia i s poat lucra i n mas).
Dup opt luni, catamneza aratfoti bolnavi, cu conflicte nevrotice
lichidate, mulumii, dominai mai puin de problemele lor incontiente.
Comentariul critic care i se aduce este c suprasimplific problema
psihologic uman.
Logoterapia lui Frankl (form de Daseinanalyse)

A fost descris de Frankl, dup cel de-al doilea rzboi mondial. Este un
psihiatru vienez, care a lucratulterior n SUA. A avut neansa de a ajunge
n lagrele hitleriste i ansa de a scpa i de a trata ulterior multe cazuri
care au ieit mutilate psihologic din aceast ncercare extraordinar.
Avnd o pregtire psihologic i filosofic existenial (l tia pe
Binswanger, Heidegger, Scheller, Jaspers), el a elaborat o metod proprie,
numit logoterapie.
Etimologic ar nsemna terapie prin Logos, dar sensul pe care l da acestei
tehnici nu este acesta prin vorb fiind toate psihoterapiile sau majoritatea.
Dup el n psihoterapie este s investeti bolnavul cu un sens.
514
Psihoterapia jungian
Concepia jungiana este mai cunoscut i mai dezvoltat dect tehnicile
clasice de psihoterapie. Este de fapt o concepie antropologic dizident fa
de Freud, fiindc dei admite c omul este determinat de incontient, nu
admite c aceast for principal este libidoul (vezi Freud). Sensul vieii
dup Jung este mplinirea unui mesaj transindividual ancestral. El a disociat
mai mult dect Freud psihologia omului i a intitulat-o psihologia analitic.
Metoda lui const n procese de recorectare, reajustare, dar presupune
analiz n profunzime i sintez. Tot el a atras atenia c patologia psihic nu
trebuie judecat numai n termeni tiinifici ai determinismului adic a
cauzelor ci trebuie neleas i teleologic, are un sens. Este ncercarede
supravieuire la nivel inferior sau distorsionat; deci nu st n sensul nevrozei
sau a psihozei de a se deprta de medie; omul nu poate s fie n limite medii.
Descrierea normalului difer de Freud. Tot acest fenomen ontogenetic al
dezvoltrii persoanei se numete individuaie pentru aceasta procesul este
mai important n a doua parte a vieii dect n prima parte, fiindc n aceast
parte psihicul este dezvoltat, se creeaz o lume intern. Nu toi strbat aceasta
individuaie la fel. n anumite epoci istorice grele, de criz, rzboaie sau
dup, tineretul poate fi mpins ctre o maturizare precoce i dureroas i se
creeaz cum spune Jung o generaie dur. Nu a beneficiat de o copilrie
armonioas, a fost frustrat i la maturitate nu mai este tolerant.
n cursul psihoterapiei se deruleaz aceast individuaie a fiecruia. Stm
de vorb direct cu pacientul pn refacem mintal ntregul lui biografic.
Momentul acesta de integrare a persoanei seamn cu un fel de ntmplare
miraculoas happening. Termenul a luat n art un alt sens. Este o
ntmplare cnd survine cunoaterea complet a persoanei. Este i un efect
de transformare a acesteia. Dei admite presingul exterior, pentru Jung
rmne decisiv n individuaie potenialul intern al fiecruia; omul devine
ceea ce a fost n potenial nu conteaz pna la urm condiionarea extern.
Procesul psihoterapic propriu-zis: Jung st fa n fa cu pacientul, nu
l pune pe canapea. Materialul cu care lucreaz: materialul incontient al
bolnavului care sunt visele, expresia artistic. Efectueaz doua-trei edine
pe sptmn de cte o or, pe perioade de ase luni un an, ncurajnd
permanent bolnavul i amintindu-i c psihoterapia nu trebuie s in o
via i c trebuie s continuie el nsui. Aici vine n contrast cu psihoanaliza,
n care nu se poate spune ct dureaz, doar cuaproximaie vreo patru ani,
dar poate s fie de o via i cu dependen.
Este deci un dialog ntre dou persoane: psihoterapeutul cu o formaie
cultural deosebit i care ncearc activ o sintez (deosebire fa de
psihanaliz) i clientul. Jung nu recomand o tehnic standard; i se pare
Terapeutica general
515
mpotriva naturii procesului psihologic o tehnic strict standardizat; nu

recomand o obligatorie ntoarcere ctre trecut, dac pacientul nu se duce
spontan s alunece ctre trecut ci l las n cadrul problemelor prezente.
Deci se muleaza pe nevoile pacientului, deci aici se aseamn mai mult cu
terapia rogersian. El spune aa: s nu complicai, sunt oameni simpli
care vor lucruri simple, atta le dm. Nu are rost dac vrea doar un sfat
ca s complicm lucrurile.
Dialogul acesta nu necesit o analiz reductibil la simptome, nu trebuie
s spui am neles c dta ai irascibilitate, anxietate, insomnii, etc. l rugm
s schieze biografia, apoi s schieze visele din copilrie, dac le mai
tie, i visele recente, i s aduc ntotdeauna mapa cu desene, lucrri pe
care le-a fcut n aceast perioad;i aa n fiecare edin.
Se tie c aceast confesiune a bolnavului este uurtoare. Poate c
noiunea de patern, de om bun i nelegtor, nu o are nimeni n psihiatrie n
afar de Jung. Nu pare de loc un om tehnic, grbit, nu pare un mecher ci un
om nelept i binevoitor. Se observ c dup fiecare edin bolnavul este
uurat, i se elucideaz ce nu a neles, i se fac comentarii asupra desenului.
Jung a avut o prere foarte interesant despre art i vise, i considera c
sunt o compensare incontient, deci sunt cu sens. Toat aceast atitudine se
bazeaz pe faptul c medicul face foarte puin n fond, idee hipocratic
doctorul poate doar stimula procesul natural de restituie. .Ideea de restituie
i la autorii germani ulteriori este dezvoltat. Suntem cu totul departe de
sec. XIX care spuneau dta eti schizofren i nu am ce s i fac. Compensarea
cu produse incontiente vine s dea un ntreg ideal al omului.
Comentnd produsele artistice se gsete un mod indirect de a ajusta
persoana. Se poate vedea o explozie de culoare, sau c n lucrare se vede
un nceput de linite i echilibru ceea ce este foarte bine. Sau se poate porni
de la cromatic parc ai avea de ascuns nite gnduri proaste, chiar vrei
s le ascundei?n analiza aceasta, aa cum ai vzut, ncepe oarecum informal, Jung a descoperit i i aparin anumite formulri teoretice pe care
trebuie s le tii i dvoastr.
el a descoperit c ce se face n psihanaliz este doar un strat, profund
dar totui doar un strat i nu ultimul. Sub acest strat de istorie
personal este un strat mai profund de istorie, experiena universala
a speciei. A numit acest lucru incontient colectiv. Adicfaptul c
noi, toi oamenii de pe pmnt,avem vise care sunt n mare
asemntoare i oricta imaginaie am avea, ne referim la anumite
obiecte i relaii, avem ceva universal.
a fost de asemenea un argument pentru el faptul c toate delirurile din
lume, orict ar fi de colorate au aceeasi vectori -persecuia i grandoarea.
516
o alt surs care l-a fcut s inventeze noiunea de incontient colectiv

au fost legendele, miturile, povetile, religiile. Incontientul colectiv
conine anumite teme, pe care el le numete arhetipuri care depesc
mica dram a unui eu, care e drama studiat de psihanaliz, dar n
afara lui, Jung a chemat umbra putem spune un alter ego, care este
depozitul complementar i compensator de vis care conine
multvitalitate. Eul are o biografie frustrat, ncurcat, blocat, i
vitalitatea umbrei este cu mult mai mare. De aici i optimismul mai
mare al psihoterapiei. Nu trebuie s ne ncurcm c omul a rmas la
complexul oedipian i att. Dac inem cont de incontientul lui
colectiv, potenialul lui este mai important; n afara eului, n acest
depozit, umbra, gsim: diferite roluri ale omului, n afara celui pe
care l joac n mod real, poate s joace mai multe roluri. n depozitul
acesta mai gsim i nite formaiuni contrasexuale.
Aceste formaiuni contrasexuale n barbat st n proporii variabile o anima
suflet de femeie; multe femei brbtoase i critic soul c eti mai mult o
muiere. i invers, ntr-o femeie este un animus. Deci baza mixt psihologic se
gsete n orice om, i uneori la investigaii riguros endocrinologice sunt niste
gsiri: ncurcturi genetice n diferite pri ale corpului.
Jung postuleaz c n fiecare om este un contrasexual n proporii
variabile. Acest dublu sexual nu este fcut ca s ne ncurce plcerea sexual,
sau probabil c actul i perpetuarea se face dup legile ei. Acest dublu
completeaz omul, aduce la brbat puin finee, puin blndee i estetic,
iar la femeie activismul, curajul, energia, i chiar aa este. Din exemplarele
reuite n acest domeniu nu trebuie s vedem nite invertii sexual i chiar
dac facem analize nu gsim nimic special.
Organizarea acestui incontient, dup Jung, se face prin dou modele
contrastante, cum sunt introvertul i extrovertul. Iat doi termeni folosii
frecvent. Modelul introvert este mai bogat sufletete ns mai sarac n
relaiii invers la modelul extrovert.
Rezumnd pn aici, incontientul colectiv are arhetipuri, adic imagini
universale simple, de care este legat orice persoan; de pild imaginea de
mam, taa. Pe aceste baze primare, avem configuraiile arhetipale: patrie
care vine pe cea de mam; cea de autoritate, judector, rege, care vine de
la cea de tat.
Mi s-ar parea c este cam mprtiat povestirea i lui Jungi s-a prut la
fel, a avut i el intuiia c omul ar fi aa de mult fragmentat, cu prea multe
ncurcturi dac nu ar fi gasit c stratul cel mai profund al incontientului
se cheama self;n psihanaliz termenii pot avea sensuri variabile, iar n
psihanaliza recent termenul de self este sinonim cu cel de ego; disjuncia
este numai la Jung, unde este altceva dect ego. Deci unificarea aspectelor
Terapeutica general
517
contiente i incontiente se face pn la urm ntr-o matc comuncare

este self-ul (sinele).
La baza individuaiei st self-ul; unii au zis c acest self nu se poate
identifica cu entelekia noiunea veche, antic, medieval, foarte aproape
de mistic i de Dzeu. Jung a ieit din ntmpinarea acestei formulri i a
spus c s-ar putea ca aceasta s fie mai aproape de totalitatea lui Dzeu,
fr s spun c fiecare om este un Dzeu.
Deci n conversaia care are loc, omul capt o informaie cu mult mai
mare dect credea asupra bogiei i universalitii lui. Din asta gsim un
motiv de comuniune mai mare. Prin psihanaliz accentum un individualism i un destin personal, prin psihoterapia jungian ne simim unii n
umanitate. Vei nelege de ce Jung este valoros nu numai pentru psihiatrie
dar i pentru omul normal i pentru art: muzic, arte plastice. Este aa-numita psihoterapie intelectual, aa de iubit de intelectuali.
Psihodrama
Incontestabil este legat de numele lui Moreno bucuretean, vienez,
apoi american. El socoate c descoperirea grupului i a psihodramei
reprezint a 3-a revoluie n psihiatrie dup Pinel i Freud.
Este vorba de o metod care vizeaz prin joc dramatic cptarea unei
spontaneiti, mobiliti, autenticiti sufleteti deosebite. ntrebat de Freud
la nceputul secolului cu ce se ocup, a rspuns n timp ce d-str v ocupai
de trecutul bolnavului i de un pacient i de problemele lui, eu m ocup
de problemele actuale ale unui grup sau ale unor grupuri de bolnavi.
Aceste grupuri de care se ocup el la nceputul secolului erau grdinie
de copii, prostituate, deinui, adic nite oameni imaturi, la care a ncercat
nti s fac o discuie de grup i apoi s joace teatru. Ideea de teatru duce
rapid la confuzia c ar imita teatrul, dar este o greeal. Teatrul este numai
aparent. Este vorba de o nscenare a propriei suferine a subiectului
autoteatru, n care imprevizibilul i spontaneitatea sunt caracteristice, n
timp ce teatrul se bazeaz pe scenariu, pe lucrri previzibile i repetabile.
Este una din cele mai dificile metode n ciuda credinei novicilor c ar fi
cea mai uoar metod. Cu aceste idei sumare, Moreno a deschis la Viena,
n 1925, un teatru al spontaneitii (Stegreiftheater), care de fapt nseamn
un teatru spontan. El i-a prezentat procedeul n cartea cu acelai nume.
Cuprinde 3 pri: microsociologie, terapie de grup i psihodrama. Toate
sunt foarte legate n concepia autorului, care se crede fondatorul lor.
Psihodrama cuprinde 5 elemente: scena, protagonistul singur sau grup,
directorul de scen (care este psihiatrul sau cel care se ocup de asta), eu-l
auxiliar (ca un coterapeut de grup), publicul. Moreno atrage atenia c
dei orice om este n anumite momente ale existenei destul de expresiv,
518
chiar teatral, n conduita fa de copii, prini, dac l pui s joace n public

este paralizat; l apuc o ruine copleitoare i dac este i bolnav urmeaz
aceast inhibiie i piesa nu mai are loc este impresia iniial. Dac are
loc prin indicaiile directorului de scen sau eu auxiliar trebuie s aib
anumite caracteristici trebuie s fie o ntlnire prezent. Scene din trecut
s fie numai dac sunt unice i obsedante pentru bolnav. n latura timpului,
spune Moreno, este mai important s ai un ochi ctre viitor dect ctre
trecut. Bolnavul trebuie s cunoasc spaiul, camera, scena s-i msoare
distanele ntre obiecte. ine de nclzirea lui (warming up). Se joac
realitatea; nu se joac infra sau surplusul de realitate (infrarealitate
indicaii excesive, intoxicarea verbal a subiectului cu indicaii; surplusul
de realitate grbirea procedeului adic bolnavul nici nu se expune pe
sine i directorul de scena d indicaii exagerate inversare de rol, alte
roluri, forarea corporal, adic se indic srut). S se evite rolurile sociale
complexe. Cu aceste mici indicaii care se dau, ncepe prima faz, nclzirea.
Rolul l are directorul de scen i coterapeutul (ego auxiliar). S spunem
c din discuia anterioar cu bolnavul tim c are un conflict de serviciu i
cel mai frecvent este s fi subordonat. Directorul de scen va ruga pe ego
auxiliars fac pe subordonatul i el, directorul, va fi eful, i s aib un
dialog n rspr, apropiat de ce s-a ntmplat cu bolnavul. Bolnavul va
spune aici nu am reacionat aa i este chiar nceputul nclzirii lui de
care se leag situaia dramatic; atunci i spui dar cum ai reacionat dta?
Dac din primul moment reuim acest lucru, nclzirea este deja fcut.
I se spune nici nu vrem mai mult de la dta; o scen de acest fel vom juca
i gndete-te c vom lua de acas sau din trecut dac sunt probleme; dac
nu sunt, nu mai discutm.
Urmeaz faza de creativitate. Joac bolnavul se mizeaza mult pe
spontan. Omul greu imit pe cineva, fiindc este un cabotin, doar dac nu
avem nzestrarea rar de a fi actori naturali; teatrul lui Moreno este de
cabotinaj; nu trebuie s avem nite pretenioi pe margine care s rd de
cum se mic la este un teatru de mna a treia i noi tim. Nu este nici
extrema unei pantomime, cum facem la joc de societate, ci o aciune la ce
vrem s spunem ieri am fost la serviciu se ia loc la birou. S ilustrm
continuu cu vorba i pantomima scena pe care vrem s o jucm. Ce rezult
n ntlnirea de aproximativ o or poate s ia aspectul unei scenete i se
poate apropia dup cum spune Moreno de conserva cultural. S
analizm aceast conservideal.
Este vorba de o filosofie a momentului i de o ntlnire (encounter)
unde suntem ateni la ce sentimente se vehiculeaz: dragoste, pasiuni,
sentimente ambigui, contradictorii. Analiza coninutului psihodramatic
nu se face cu cei de la psihanaliz, adica transfer, empatie. Pentru ce se
Terapeutica general
519
ntmpl transferul afectiv din psihodrama Moreno are un termen propriu

n psihodrama, este cel de tele (am vorbit la grup n sens de coeziune,
pe deasupra individului, iar aici ceea ce se ntmpl: posibila legtur cu
ego auxiliar, plcerea sau neplcerea de a juca n faa directorului, degajarea
sau nu dup i recrudescena lucrurilor neplcute. Important ca aceast
conserv s duc la o scen bine integrat, din care bolnavul s ias mai
securizat. Esenialul normal patologic pentru Moreno este sigurana eu-lui;
omul bolnav nu este sigur de sine; orice aprehensiune cu ai ti, dac este
ceva amenintor real sau imaginar, eti ntr-un statut de boal i
psihodrama trebuie s te scoat din ea. Deci din asta se vede o indicaie
esenial adic cei cu eu-l slab, care prin psihodram i aducem la puin
curaj, obrznicie; actorul este un om cu un anume tupeu, cu o prezen n
real, nu se intimideaz de nici o situaie. Deci dac reuete aceast metod,
ce generalizri putem trage din ea?
Cea mai important i care aparine lui Moreno este noiunea de rol
puini l tiu i cred c sociologii l-au dat (sociologii Levi Bruhl,
Person);adevrul este c Moreno revendic noiunea de rol pentru
sociologie, microsociologie, grup i psihodram.El critic psihanaliza i
spune c noiunea de Ego(a lui Freud)i de Self(a lui Jung)nu este practic,
folosibil; dup el, aceste noiuni sunt finale, folosibile numai dac punem
cap la cap totalitatea rolurilor unei persoane. El socoate deci c existena
noastr se compune dintr-o sum de roluri, prin roluri nelegnd funcia
individului la un moment dat. Asumarea unor situaii specifice fa de
alte persoane se cheam rol. Ceea ce ateptm de la celelalte persoane,
adic dreptul nostru n cadrul acestui rol, se cheam statut.
Rolul este o reprezentare simbolic. Mereu se schimbfa de noi i
ceilali sau mai degrab, ori de cte ori jucm un rol, ne ntrebm continuu
care l jucm bine? l jucm la fel ca ieri?i ceilali judec este mai bine
n rol, este mai dezgheat sau este mai inhibat.
Moreno a fixat reguli i tehnici de desfurare a psihodramei.Pn aici
am vorbit de condiii i coninut, de aici se vor descrie reguli i tehnicile
date de el.
1. Regula aciunii. Este vorba de dramatizarea conflictului. El spune
mereu: activ, activ, n loc de a vorbi. Sau vorba, spune el, trebuie s fie
auxiliara gestului.
2. Regula aici i acum (here and now).
3. Regula subiectivitii.Moreno spune c nti vine enactment, ceea
ce se poate traduce ca nti joci spontan, cum vrei tu acum i dup aceea ne
intereseaz dac ai cptat o experien dramatic, nu ne intereseaz asta n primul
rnd .
520
4. Regula maxim expresie. Se permite totul pentru producerea scenei.

5. Regula interiorizare concentric.Se ajunge la procesul de creativitate
pornindu-se de la periferie ctre centru; este o regul n psihoterapie cnti
ne facem c vorbim, nu atacm direct un conflict, apoi alegerea trebuie s
fie a pacientului; directorul dac are el idei sau altcineva, totui ce s joci
depinde de el i nu trebuie impus de altcineva:hai, joac scena aceea c ce
frumos plngi tu. Nu intereseaza asta, decurge din asta.
6. Regula nu constrngem.
7. Regula acceptriiinexpresivitii.Imediat ce observm c nu poate s
exprime, ego auxiliar i exprim el ce a vrut s spun sau ce nu poate s
exprime bolnavul.
8. Regula interpretrii. Interpretarea, spune Moreno, trebuie s fie numai
n aciune. Deci el vorbete de aciuni careilumineaz (action insight)
o noiune intuitiv, global a unei situaii, apoi aciunea de a nva i
catharsis-ul acional.
Deci insight, nvarea i catharsisul, toi termenii sunt interpretare prin
aciune.
9. Regula adaptrii. Cel mai important lucru, spune Moreno, este c am
nceput s jucm i nu dificultatea cum am nceput i srcia coninutului.
10. Regula celor trei pri.nclzirea, aciunea propriu-zis, comentariul
aciunii de ctre grup.
11. Regula identificrii cu protagonistul. n grup exist rsunete
secundare exact aa am pit i eu sau are dreptate bine i-a fcut c l-a
pocnit.Aprobarea sau dezaprobarea este un proces analitic de apropiere
sau deprtare simbolic de ceea ce se ntmpl.
12. Regula rolului.A juca rolul.
13. Regula flexibilitii membrilor.Cea mai important flexibilitate se
refer la profesioniti director, ego auxiliar.
De altfel, din toat cartea, Moreno, n ciuda vrstei, ne apare ca un om
vioi i foarte teatral, aproape hipomaniacal, n descrierea a tot ce se ntmpl
n aceast psihodram.
Tehnicile.
Un elev al lui Moreno susine c se pot descrie 351 de tehnici, totui
Moreno n cartea sa descrie o list mai mic solilocvia terapeutic,
autoprezentarea, autorealizarea, psihodrama halucinatorie, dublu, multiplu
lui dublu, oglinda, rsturnarea rolului, proiecia n viitor, prezentarea
visului, psihodrama, hipnodrama, ocul psihodramatic, improvizaia,
psihodrama didactic, psihodramafamilial.
Terapeutica general
521
Sunt toate cu titluri foarte sugestive dar trebuie s ne lmurim asupra

lor. Ordinea expunerii nu este foarte omogen. Tehnicile par c merg de la
simplu la complex, dar enumerarea lor cea original -nu respect
complexitatea psihologic a expunerii i nici desfurarea lor cronologic.
Solilocviu terapeutic: prima tehnic, n care subiectul este lsat n scen
s gndeasc cu voce tare la ceea ce va urma.
Autoprezentarea: ca n prologuri, mai ales la comedia delarte n care
capei rolul de prezentator, este bine pltit i foarte rar este bine realizat;
de aici se vede c nu eti spontan. La autoprezentare ai impresia c nu ai
memorie, c schemele verbale nu te vor ajuta i c vei fi ridicol. Dac de la
nceput te blbi: c ai profesia X, c eti nsurat, c ai mai fost pe aici i c
abia atepi s faci psihodram n afara publicului de aici, cu nalt calitate
i cunoatere teatral, formule cu care ne ncntm cu toii. Nici unul din
sal nu crede dar se simte mgulit de acest mod de a ne lega de sal (captatio
benevolentia).
Autorealizarea: este jucarea de conflict acum iat ce m-a adus aici.
Dup minime relatri eram la uzin acum 5 zile trebuie s joci cum s-a
ntmplat. Trebuie s fie foarte uor de jucat, fiindc omul consider c s-a
fcut o nedreptate. El ncepe ca victima (nu spune c este psihopat i i-a
dat un pumn) mie mi dmaina cea mai proast; am rbdat i cnd am
vzut c nu-mi d alta, am trntit, am njurat, am ameninat. Cam aa este
conflictul actual.
Psihodrama halucinatorie: se nelege c se aplic numai la psihotici
care au avut asemenea triri i au puterea i bunvoina s le triasc;
protocoalele date n aceast carte asupra acestui moment sunt
impresionante. Dac am putea s le facem cu toii, ar fi cel mai important
material didactic cu psihoticii notri, ar fi cel mai frumos material didactic.
Aici tii ce rezerv au pacienii asupra intimitii acestor triri. Ba mai
mult, ne ntrebm dac nu agraveaz o trire psihotic; nu mai spun c da,
c n cadrul acestei halucinaii este permis orice, m ntreb dac nu are
violene fa de un altul n cadrul unei halucinaii vizuale terifiante.
Dublul: s reproduc aceeai scen un ego auxiliar.
Multiplul dublu: i cu ali pacieni.
Oglinda: tehnica egoului auxiliar tu nu poi s joci scena i o joac
egoul auxiliar; tu te uii la el ca ntr-o oglind.
Rsturnarea rolului: dup Moreno, este cea mai important descoperire
a sa. Oamenii normali cred c lumea este fcut dup haina lor mintal;
psihopatologia tocmai asta relev, c nu este la fel fcut nu numai la modul
obiectiv dar i la modul subiectiv i inversarea flexibilizarea rolurilor
este cea mai important tehnic educativ ia treci dta n locul meu;
522
nchipuie-i n ce posturm pui. Este o invitaie pe care o facem.

Rsturnarea nu ine cont de text, vrst sau ierarhie social.
Proiecia n viitor: nu mi se pare greu de neles.
Prezentarea visului: foarte greu de realizat,fiindc visul nu l putem
nici n vorbe prezenta bine; trebuie o concentrare foarte mare i nu se redau
dect fragmente de vis.
Hipnodrama: bolnavul este nti hipnotizat i i se sugereaz s joace
apoi.
ocul psihodramatic: i se sugereaz catastrofe. M tem de ele n funcie
de cel care le triete dac spui c i-a murit mama poate fi copleit sau
invers, abia ateapt s o ngroape. Dac este aa dur, trebuie s-l atingi
undeva; deci se caut unde este punctul sensibil partenerul, copiii.
Improvizaia: n funcie de imaginaia directorului, a pacientului, se
poate repeta lumea n toate amnuntele ei; poate s fie un teatru fr sfrit,
dac membrii acestei echipe au imaginaie. Improvizaiile merg foarte
departe dar trebuie inut cont de nivelul moral de la care se pornete i n
funcie de aceasta s nu depim totui msura ei i pot permite foarte
multe lucruri i n carte vei vedea ce improvizeaz cred c ine de modelul
cultural al rii, de foarte muli factori precii din care noi nu putem iei;
nu vom ajunge cred la improvizarea de acte sexuale, tehnici, etc.,
perversiti, penalizri. Toate acestea nu cred i fiindc suntem nite
debutani s lsm asta pentru btrneea noastr psihodramatic i s ne
meninem n cadre unde nu ne-ar iei vorbe prea repede cu procedeul i cu
ceea ce facem noi joi de la cinci la apte n semintuneric undeva.
Psihodrama didactic aa cum sun i ce nseamn didactic, n esen
nseamn raiune i moralizare, se identific cu paternitatea, autoritatea;
este o scen de subordonare, de punere la punct, de disciplin nu are
voie.Scenele trebuie jucate spontan i nu la modul ipocrit.
Psihodrama familial: se poate juca dac nu cu toi membrii, cu cei
principali: mama bolnavului, tatl.Se poate improviza cu cei venii n vizit
la bolnav.
Ceea ce s-a vorbit pn aici pune n valoare un factor descoperit de
psihanaliz i care este rezistena; ea este mai mare n prima faz ne referim la psihodramfa de psihanaliz, dar cedeaz mai brusc i mai repede
dect n psihanaliz.
Psihodrama de grup: pune mai mult dect cea individual, nvarea
de conduite de ctre grup n ceea ce privete conduitele sociale. Se pleac
de la conduitele simple. Se d ca exemplu c este diminea, suntem n
salon, ora 6, ce este de fcut sculare, splare, fcutul patului toat suita
de banaliti care tim c este omis n mod spontan, este rejucat cu grupul.
Terapeutica general
523
Urmeaza alte conduite hai s-l judecm pe cutare fiindc a fugit. n aceast
scen se vede mai bine agresivitatea unora sau acceptarea exagerat a altora,
deci puterea de judecat, simul dreptii, al nedreptii. Cum se acord
prima? Toate lucrurile care pot da marile sau micile nedrepti din
colectivitile noastre. Deci alegem chestiuni cu coloratur sociopolitic.
Se pot aborda i teme mai drgue eti burlac, vrei s te nsori, eti pe bulevard,
dumneaiei trece i dta crezi c ai putea s o abordezi? Pornete de la asta. Deci
vei constata dac ai o putere de seducie mic la discordani, dar destul de
bun la unii psihopai. Alte teme: boala copilului, tribuna, nmormntare,
teme de umilin, teme de nfruntare, este luat pe un ton nepotrivit.Se
admit i impulsiviti fr s-i rupi ceva (trntiri, loviri). Se face o convenie
i n acest cadru Moreno desigur c nu-l las pe unul s-l bat pe cellalt.
Pentru impulsiviti mari ego auxiliar se face o ppu de cauciuc
procedee teatrale care le poi bate orict.
De ce aceasta poveste strin de mentalitatea noastr, dei noi suntem
nite meridionali? De ce? Acum vine comentariul critic final al acestui
procedeu.
Moreno este autorul care a reuit s lanseze n lume un curent care explic
foarte multe din conduitele de azi din Occident. Este acel curent al informalului,
al descturii, al spontanului.Spre deosebire de Freud care l fixa pe canapea,
Moreno a atacat punctele nodale ale vieii sociale. Deci Moreno este un filosof
al sociologiei i un ideolog al unor tehnici ale libertii personale. Moreno
vizeaz foarte departe cu procedeele sale. n cadrul egoului lui foarte generos,
consider c toat doctrina actual pe care preedinii o revendic prin carta
libertii engleze, Moreno o consider c vine de la el. El socoate c dezgheul
i psihologia interuman lui i se datoreaz. De asemenea, ce au fcut Kurt
Levin i toi ceilali pentru psihoterapiile de grup scurte. Toate rezult de la el
i tot ce s-a schiat pn aici.
Este criticat fiindc acea spontaneitate morenian ar fi o noua ipocrizie.
Toi s zmbim, ori ce este autentic este s fii drz i s te ari aa i nu
poi cu blndee i rs s exiti dac realitatea este altfel. Poate c n acest
sens nou nu ne trebuie sau ne este foarte greu s intrm n alta piele. Este
un handicap foarte mare pentru profesiile noastre medic, n care arhetipul
de medic este nonteatral. Medicul clasic la noi este curat mbrcat, vorbete
puin, nu promite prea mult, nu-i permite un contact prea strns cu
pacienii;ori n aceast tehnic, medicul trebuie s arate c este un actor
total, un saltimbanc, c le tie pe toate, n toate rolurile posibile, trebuie s
aib o plasticitate extraordinar. Deci ce spune Moreno c cel mai bun
procedeu pentru socializarea normalului este deci de folosit la grdini,
coal, armat, colective de salariai peste tot trebuie psihodramatizat
pentru noi are indicaii mai limitate.
524
Considerm c ar intra aici n primul rnd nevroticii cu un eu nesigur

n general tendine psihastenice, deci cu o bun expresie psihologic a
suferinei nevrotice, fiindc nu o s psihodramatizm eructaiile sau alte
cenestopatii i un just echilibru cu cei care se exprim uor, adic cu
pitiaticii, crora le este uor s vin pe scen.
A doua indicaie sunt schizofrenii pe cale de remisiune. Se poate ncerca
i psihodrama familial cu aceste cazuri, mai ales cu mamele. O scen cum
a fost i o scena cum ar trebui s fie n raporturile lor.
Psihodrama este la apogeul puterii unui serviciu. Ca s o faci, celelalte
procedeeetrebuie s mearga nur. Nu unde sunt dificulti de tratament.
Cred c o indicaie bun ar fi ca din cnd n cnd s se ncerce psihodrama
cu personalul.
Psihoterapia de grup
De la nceput trebuie fcut urmtoarea distincie grupurile sunt din
timpuri imemoriale modaliti de existen, de aprare a unor interese.
Grupul terapeutic aparent seamn cu o grmad de oameni, dar este o
valorificare a forei terapeutice a grupului nsui. O for supraindividual
de modificare a individului. Metoda nu trebuie opus metodelor individuale,
ci mai logic se ncepe cu metoda individual, care este cea care poate s
selecteze mai bine bolnavulis se ncheie din nou cu metoda individual.
Definiie. Este o form de tratament n care bolnavii selecionai dup
anumite tulburri emoionale apropiate, sunt plasai ntr-un grup ghidat
de un terapeut. Scopul este de a modifica personalitatea. Este vorba de un
microgrup care exercit o aciune de modelare. Relaiile sunt fa n fa,
ca n psihoterapiile scurte. Este vorba deci de o destinuire n public, aici
st toat dificultatea tehnicii. Rezistena la destinuire este foarte mare.
Istoric. Ca i insulina, vine din ftiziologie. Primul grup a fost folosit de
Prat, la nceputul secolului, cu tuberculoii; a urmat grupul neterapeutic,
cu lecturi la psihotici. A urmat Moreno, care se consider inventatorul
absolut al tehnicii. De fapt, are prioritatea psihodramei.
Cei care au practicat grupul ca terapie nainte de cel de-al doilea rzboi
mondial au fost de orientare psihanalitic(Slavson cu copii i adolesceni,
Jung, Adleri chiar Freud, care a scris o carte despre grup).
Dup cel de-al doilea rzboi mondial, pe lng tendinele psihanalitice,
se reactualizeaz idei mai vechi ale lui Kurt Levin Dynamic Group.
Cuvntul de dinamic nu este luat n sens analitic ci sociometric, de atracie
sau respingere a unei persoane n grup i alctuirea unei sociogramei
aceasta conform cu aceasttendin.O dezvoltare mare a luat-o n Anglia
i SUA.
Terapeutica general
525
Se vorbete n ultimul timp de noi grupuri. Sunt patru:

grupuri de ntlnire pentru oameni singuri. ntr-un cartier, o asistent
adun pe mai muli la cineva acas (pe cei asemntori ca
problematic). Discut, se practic i jocuri. Acest five oclock trebuie
fcut cu ghidare i ajutor social. Astfel oamenii se obinuiesc ntre ei
i cu programul.
tea group pentru normali. Are un scop educativ, pentru casnice,
adolesceni; cei mai refractari vor fi adulii, care nu vor gsi timp
pentru aa ceva.
grupurile de antrenament ale sensibilitii se fac n acomodarea la
avion;
grup cu scop managerial (management group) care de fapt aparine
terapiei sociale.
Clasificarea grupurilor. n cartea lui Ion Vianu, acestea sunt grupate n
grupuri de activitate, terapeutice i psihoterapeutice. Grupul de care vorbim
n aceste rnduri este denumit activitate verbal de grup (Lebovici,
Diatkine).
Clasificrile pot fi fcute dup urmtoarele criterii:
compoziia grupului
mecanismele folosite
stilul liderului
schema teoretic folosit
obiectul specific pe care este centrat
Am avea n acest sens:
grupuri terapeutice de susinere
grupurile psihanalitice de orientri diverse.
analiza transacional(Eric Berne).
terapia comportamental n grup(Wolpe Lazarus)
grupurile rogersiene
grupurile de relaxare
Terapeuii de grup atrag atenia s nu se confunde tehnica de grup cu
cea individual, cu aceeai denumire; deci sunt particulariti la relaxare
i decondiionare n grup; nu se poate spune c dac exist experien n
terapia individual, poate fi practicat i cea de grup n mod asemntor.
526
Selecia bolnavilor.
Pentru c subiectul se refer n special la terapia analitic de grup,
selecia, ca i la psihanaliza individual, este punctul central. Este
obligatoriu un interviu preliminar, pentru obinerea unor date, prezentare
a tehnicii n mare i pentru obinerea acordului i a motivaiei; cu fora nu
are sens.
Sunt dou indicaii speciale pentru pacienii care se tem de metoda
individual i pentru cei cu msuri de aprare exagerate (proiecia,
refularea, transfer exagerat i caracteristici de timiditate, introversie,
dificulti de relaionare).
Ce acoperire diagnostic pot avea aceste indicaii? Ne vom referi la ceea
ce putem scoate din nevrotici, cu excepia pitiaticilor, care fac crize actuale,
schizofrenii gata linitii, i acomodai la instituii, deci nu chiar n debutul
lor, unde anxietatea i prbuirea lor este foarte mare.Contraindicaiile
diagnostice sunt strile de deteriorare demenele dar i anumite psihoze.
Grupului propriu zis i se poate descrie o structurintern i funcii
terapeutice. Grupul va fi constituit din maximum 10 persoane, cu o frecven
a ntlnirilor de 2-3 ori pe sptmn, n edine de cte o or, cu un total de
aproximativ 20 de edine. Toate aceste indicaii sunt laxe. Grupurile sunt
heterogene n spital, deoarece este foarte greu de obinut o omogenitate.
Structura trebuie s fie deschis, adic vin i pleac, ca i n spital i secie.
Este un amestec de vrsta, sexe, profesie, boli, cu micile rigori spuse dar care
sunt foarte mici i care se descoper dup nceperea edinelor.
n desfurarea celor 20 de edine, se periodizeaz o faz de nceput i
una de dezvoltare. Pn la formarea real a grupului, adic s se constituie
o for supraindividual de tratament, trec luni de zile i se produc
numeroase schimbri. Practic bolnavii se aazntr-un cerc, pentru ca geometric s dispun de acelai cmp, la K.Levin. Grupul este condus de
terapeut i coterapeut. Aici se frnge puin regula de aur a relaiei bolnav
doctor, adic intervine un al treilea.
Grupurile psihanalitice ncurajeaz spontaneitatea i chiar creativitatea,
originalitatea interveniei. Se produce un fenomen de transfer foarte complex att cel principal cu terapeutul ct i cel colateral ntre bolnavi. Din
acest punct de vedere discuiile pot fi srace, bogate, mult prea bogate i
ne intereseaz s fie bogate. Dac discuiile sunt srace, nseamn c sunt
introductive, formale. Dar sunt grupuri care nu pot s nainteze indiferent
de ct iniiativ ar avea terapeutul. Discuiile prea bogate i greu de
delimitat sunt cele care atac problemele intime sexuale, foarte fireti i a
putea spune prea psihodramatice. Din acest punct de vedere se disting
foarte mult cele psihanalitice de cele sovietice (educaionale Makarenko).
Terapeutica general
527
Esena terapeutic poate fi legat de identificare ca prin transfer s se

produc identificri ipoteza prin urmare este a imaturitii afective a
participanilor i invers, maturitatea terapeuilorsau a altor participani
cu care s se poat identifica; deci coninutul psihanalitic este ca n viaa
fantasmatic a grupului s cristalizm, s nelegem, s selectam probleme
psihanalitice tipice i care sunt proprii fiecruia din grup.
Problema interpretrii se pune altfel dect n psihanaliza clasic;
intepretarea poate fi direct n grup; este o nclcare lamentabil a
psihanalizei. n grupurile mai noi se vorbete de un proces de nvare a
structurii, care nu este un procedeu psihanalitic. Nu este un obiectiv ci o
sintez psihanalitic; grupurile trebuie s duc n cazurile pozitive la o
independenfa de terapeut.
Se ncepe de la o anecdot dar repede se dao semnificaie emoional
evenimentului modul cum l-a trit bolnavul i dac altcineva i poate
sugera dac a fcut bine sau ru i ce ar fi fcut el n acea situaie. Coeziunea
poate s duc la ntrajutorarea bolnavilor. Se mai produc i boli ale grupului,
adic anumite schimbri, anumite ncurcturi pasionale n afara grupului,
care se rsfrng la un moment dat asupra grupului.
Rezultatul, ca i la psihanaliza clasica, nu este statistic, ci se pot descrie
n termenii unei eliberari interioare. Oamenii comunic mai uor, se simt
eliberai de un trecut obsedant, de anumite ncrcturi subiectivei privesc
mai ncrezator n viitor. S-a remarcat c acest coninut al discuiei reflect
gradul de dezvoltare ideologic. Dup Corsini i Rosenberg, coninutul
discuiei n grup ar putea fi redus la dou sute de mecanisme. n analiza
acestui coninut ei descriu factori intelectuali, emoionali i acionali.
n primul grup ei descriu deprinderea subiectului de a universaliza o
trire proprie. n factorii emoionali se descrie o deplasare de la egoism spre
altruism la acceptarea celuilalt.n factorii acionali descriu o cretere la
ceea ce ei numesc testul realitii reality test; ventilaia secretului care poate
echivala cu abreacia, catarsisul din psihanaliz psihoterapia individual.
Peste aceste indicaii ale autorilor englezi, americanii au adugat aanumitul factor de atmosfer informal. Este mai important spun ei
ceea ce nu se discut, adic ceea ce se triete n grup: plcerea de a fi cu
alii, de a te putea adresa n public terapeutului, de a formula ntrebri
curente cu relevan personal. Aici poate fi subordonat i ceea ce spunea
dr.Vianu despre privire tehnica privirii i a vorbirii.n factorul informal
ar intra i aceastprivire.
Dup mecanismele de aprare de la psihoterapia individual, s-au descris
tactici psihoterapeutice, n care o problem psihanalitic este intit i i se
ncearc dezlegarea i eliminarea prii ei negative. Fiind o ntlnire ntre
caractere necunoscute, la nceput ne gsim fa n fa cu nite oameni care
disimuleaz foarte mult, care au pseudosinceriti, manierisme, ipocrizii.
528
De la aceasta faz de civilizaie slbatic (Sivadon), se trece la o lent

umanizare real, prin constatarea c problemele ar fi cam aceleai, desi
sunt divers formulate; desigur c nu setrage concluzia pesimist c toi
suntem fr scpare, etc.
De aici descrierile diverg, n sensul c anglo-saxonii par ortodoci n
urmrirea ncurcturilor psihanalitice, n timp ce literatura francez insist
asupra unei suprastructuri a psihanalizei, n sensul unor discuii mai nalte,
filosofice asupra sensului vieii, asupra ideilor de suicid ale lui X. S-a
constatat c exist o caren mare i anume n susinerea tocmai a vieii a
lucrului elementar; e greu s descrii n grup motivele pentru care trebuie
s trieti. Mereu pare demagogic i nenelegerea exact a celuilalt cnd
i arogi funcia s spui celuilalt care este sensul vieii, de ce trebuie s
duc mai departe viaa.
n grup poate s apar i un antilider un personaj negativ, un psihopat
care caut s dezorganizeze intenia pozitiv a liderului, care este desigur
un ideal de om nalt, de noblee, de purttor de nume, un superego mascat,
s nu fie agresiv, ci cald, uman.
n dinamic, grija permanent este s nu apar o adversitate care este
strategic calculat i posibilitatea de distrugere este ca a unei corabii care
tinde mereu s se rup.Pentru c mereu vin aliii vigilena asta de a pzi
grupul este imposibil; iar liderul se simte foarte angoasat de excluderi;
nu intr n metodica lui altruist s procedeze aa. Deci nu se ajunge
niciodat la o structur precis, cvasireligioas a grupului i se lupt mereu
cu laxitatea pe care tehnica analitic i raionalul plus pretenia de democratism i informalul o impun. Antipsihiatria ns contest profund i
consider c i grupul este o masc ipocrit pentru tirani ascuni n postul
de lider. Asta nu ne dizolv inteniile ns.
Ar putea fi descrii dou tipuri extreme de pacieni, dup imaginea pe
care o au ei fa de ei nii. Avem deci o extrem dreaptcu o imagine
megaloman asupra vieii; ei trebuiesc inui n fru; cei cu o imagine de
hipostim, melancolic, depresiv, care trebuie stimulat. n fond, pentru
ei trebuie s fie mai special grupul; pentru ceilali ar fi piper i accident.
Categoric c un om satisfcut de el nsui i cu o cenestezie mai mult
dect medie nu are ce cuta n grup; nu va contamina pozitiv, apare ca
uor beat sau deplasat pentru grupul respectiv.
Printre tehnicile folosite afar de discuiiintr urmtoarele analiza viselor,
asociaia liber, problema din jur (go round) aceeai ntrebare la care capei
diferite rspunsuri dac o treci pe la toi, expresia acut (acting out),
interferena cu tehnici electronice proiecii, audiii, apoi se mai ncearc
sugestii de terminare a grupului. i n aceast privin ne consultm.
Terapeutica general
529
Analiza visului. Azi se tinde spre interpretare jungian adlerian a

visului (funcie compensatorie i util pentru activitatea viitoare). Bolnavul
trebuie nvat s-i capteze visul i s nvee sl i povesteasc
aproximativ. Terapeutul conteaz pe 50% confabulare, care este de fapt
completare involuntar cu asociaii libere, care sunt semnificative n
interpretare. Omul obinuit tinde ctre o ntrire afectiv a propriului vis,
dup clasificarea: vis frumos i vis urt. Deci visul este interpretat ca o
cltorie anticipatoare, generat de frmntri i piedici anterioare. Poate
da cea mai vagschem asupra proiectului psihoterapeutic al unui subiect.
Se va atrage mereu atenia c visul nu este singura i cea mai important
tehnic i nici scop n sine, fiindc n acest sens s-ar ncuraja procesele
psihotice; la schizofreni viaa lor este o visare. Stau trei ore cu ochii deschii
pn adorm i dimineaa dup trezire fac la fel.
Asocierea liber. Liber, dar dac o lsm liber s-ar putea ca nici s
nu mai nceap edina. Este vorba tot de o atenie flotant, pentru cteva
teme posibile; nu putem ncepe ca la edin c avem urmtorul subiect
de discutat, ci n primele faze terapeutul emite mai multe direcii posibile
pentru discuia de azi; liber este de ce se aga unul dintre vorbitorii ceea
ce spune s gseasc ecou la nc civa. Se ncurajeaz vorba, nu
pantomima. Se trece apoi la ntrebarea ctre ceilali, nu este obligatoriu s
fie la rnd cu sabia deasupra capului, ci s rspund cine vrea, dar se
poate observa c X nu a prea participat (go round).
Grupul trebuie educat s primeasc noi membrii i se vede aici dac sa prins ceva de cel care particip de mai multe edine. Unul dintre membrii
vechi spune celui nou ce s spun, cum s se prezinte la nceput. Este un
curriculum scurt, obligatoriu. Compar ce spune bolnavul cu ce a spus n
interviu asta o face terapeutul. Vede dac a evitat divorul, cearta vedem
dac avem de a face cu un intro sau extrovert de la nceput.
n sugestiile de terminare se urmrete o catamnez solid. Deci trebuie
s ne vedem lunar, de exemplu ultima joi din lun vii aici.Se poate trece i
la ntlniri n oran anumite puncte.
Noiuni pe care le putem folosi pentru toate situaiile descrise aici
este o estur de relaii interpersonale ntre slabi i tari. Se pune n valoare
de fapt aceast latur a persoanei de a domina sau de a fi dominat ntr-un
context grupal. Asta se exprim n forme simbolice: intensitatea tonului,
cum i priveti, relaia afectiv pe care o ai fa de terapeut, care trdeaz o
for a ego-ului, o capacitate de a sta n realitate sau n imaginar. Se evit
tema religioas, politic, pentrua nu se produce scindri pasionale prea
puternice. Este o mare discrepan a tendinelor exagerat morale ale unor
schizofreni i inversul lor la unii psihopai, sociopai. Asta e de fapt i
boala de coninut care trebuie evitat. Ct de moral poate apare liderul n
530
faa celorlali este ceva la mijloc fiindc nu poate apare ca un conductor

religios sau aa ceva un superego personificat.
ntre sedinele de psihoterapie de grup se dau anumite sarcini
subiecilor.Ai putea vedea pna joi filmul X i s-l discutm. Dac are o
problem care se poate discuta fiindc intereseaz; filmele nu pot fi dect
psihoterapii de grup.
Practic grupul aparine formelor extraspitalicesti adic semiambulator.
Ele pot coexista cu activitatea normal de serviciu; nti serviciu i seara o
dat sau de dou ori pe sptmn grup.
Celelalte grupuri de meloterapie sau ergoterapie, sau de salon sunt
grupuri ntmpltoare i/sau mai puin structurate psihanalitic dect cele
de care am vorbit.
Terapia de grup a fost aplicat la noi mai mult n spitale, fiindc reeaua
ambulatorie este foarte slab.S-a aplicat fr o prealabilformaie psihanalitic
a liderului. S-a observat o rigidizare a discuiilor la teme prea reci, prea
didactice, prea raionale, prea educaionale. Este de fapt ecoul unei boli
dogmatice, cea a extragrupurilor, a macrogrupurilor, n care din lips de
vorbitori ia cuvntul cte un tip care provoac inhibiie, fiindc el imit un
stil de edin -tov. a greit i noi l rugm s...S-a pus problema cultivrii
coninuturilor; oamenii se tem s-i spun problemele. Este o intuiie a
inutilitii, a modei acestor probleme; oamenii tiu s revendice acolo unde
tiu: la sfat, acolo unde cer case, etc.S-a vorbit de un fel de superego dogmatic, iar ncercrile de psihanaliz au dus rapid la interpretri simple
sexuale. Unii cred c vin s se combine n grup, s se nsoare sunt foarte
practici n ceea ce fac. Nimeni nu crede c o discuie poate s aib i o
gratuitate dac vrei, noi nu suntem obinuii cu asemenea gen de gratuitate.
Cei care le-au practicat foarte greu au format coterapeui; ei s-au simit ca
ntr-un ocean n momentul cnd au trebuit s se manifeste n cadrul acesta.
nc o problem, dar nu numai de grup, este analiza de grup a
echipeiterapeutice. Boala actual cea mai grea este pseudocoeziunea,
insubordonarea real este boala central a echipei. Oamenii sunt minai
de micile sau de marile lor probleme personale; abia ateapt s plece eful
ca s dea telefoane i s ntoarc pe dos tot programul echipei i la raportare
crezi c este cea mai perfect echipa din lume, dup cum raporteaz. Deci
psihoterapia de grup este ameninat de nonformarea terapeutului. S-au
propus seminarii pentru aplicarea practic a grupului, fiindc dac d-str
ai fi n grup i ai tinde s fii analitici, ai vedea cte adversiti ntmpin
crearea i dezvoltarea grupului. Normalii puternici pleac de la ideea c
nu au de ce s fac o coeziune de grup, se gsesc divergene i grupul nu
poate fi constituit. n acelai timp se constat c fr s se fac acest grup,
toi au planul facil de a-l face.
Terapeutica general
531
Psihiatria comunitar
Nu trebuie confundat cu comunitatea terapeutic. Psihiatria
comunitar este cea care se aplic unui sector din urbea respectiv, cu o
populaie de la 70 la 200.000, este efectuat de instituia ambulatorie
centrul de psihoigien.
Cum a aprut i s-a dezvoltat aceasta idee?n 1963 a fost prezentat un
raport n Congresul American privind situaia bolilor mintale n SUA i s-au
alocat fonduri pentru 400 de centre de sntate mintal. De atunci i pn
azi, n ciuda discuiilor asupra evalurii rezultatelor acestor centre, ele
rmn ca indispensabile n tratamentul bolilor mintale i ele sunt
coordonate de Institutul Naional de Sntate Mintal, cu un buget anual
de sute de milioane de dolari. Deci problema organizrii acestor tratamente
comunitare ine de sprijinul legislativ i public. Programele acestea pot fi
utopii sau realiti, n funcie de ceea ce discutm acum.
Care este obiectul psihiatriei comunitare?n timp ce spitalul are ca obiect
boala mintal, psihiatria comunitar are ca obiect sntatea mintal, obiect
foarte greu de definit. Este un acord unanim c sntatea mintal nu
nseamn numai lipsa de boal mintal i c n acest sens psihiatria are un
rol important de a construi o list de caracteristici ale acestei sntaimintale.
Ea poate fi legat de cteva caracteristici i anume:
puterea de a organiza existena ntr-o familie
grija fa de copil
grija de a-i ctiga existena ntr-un serviciu
grija de a nu tulbura relaiile de serviciu sau de habitat prin conduita ta.
Deci este un minim comportamental fr a mai include noiunile vagi
i utopice de fericire uoari bun dispoziie, puterea de a avea relaii
interpersonale pozitive, etc. Deci o serie de caracteristici care sunt secundare
i neobligatorii n definirea noiunii pe care v-am expus-o. Aceast definiie
operaional are avantajul c ne orienteaz rapid n aplicarea metodelor la
aceasta terapie comunitar; deci ea provoac o prim separare ntre un lot
de oameni care nu au probleme din acest punct de vedere i un lot minoritar,
care au probleme. Cu acest obiectiv n fa, o psihiatrie comunitar se
mparte n:
prevenie primar
prevenie secundar
prevenie teriar.
Acestea din punctul de vedere al sntii mintale.
Proporia dintre prevenia primar, promovarea pozitiv a sntii
mintale i prevenia secundar i teriar, care se aplic deja la bolnavul
532
mintal, se schimb de-a lungul anilor i n funcie de dezvoltarea acestor

centre. La nceput balana va nclina ctre prevenia secundar i teriar;
acum echipa se simte depit de problematica preveniei primare. Odat
cu creterea echipei i a nvrii rolurilor, nu numai a medicului, balana
va deveni egal sau se va nclina ctre prevenie primar. Aici avei o
experien negativ n Romnia, cu ceea ce se ntmpl cu medicul i
educaia sanitar. Trebuie tears aceast memorie proast, cnd v apucai
s nfiinai un centru de sntate mintal, adic nu este vorba s v vizitm
ca s ne artai nite registre unde se trec o sut de conferine c au fost
inute i nu este asta realitatea, ci este vorba de a nelege ce este prevenia
primar i ce se face.
n primul rnd trebuie cunoscut comunitatea i s fie cunoscut ca un
stat al tu deci sectorizare. Apoi trebuie s dezvoli 5 servicii
corespunztoare n cuprinsul centrului; un serviciu cu paturi care poate fi
spital de zi sau secie cu 50 de paturi; un serviciu ambulator; un serviciu
de urgen; un serviciu de internare parial de noapte i ultimul de
consultan i programe educative.
Dac la primele 4 nsui titlul v sugereaz, al 5-lea este nou i greu de
aplicat deocamdat. Este vorba de reeaua de care ne ajutm n teren. Noi
trebuie s avem n toate grupele umane mari nite oameni care tiu ce este
sntatea mintal i vor s se ocupe i s mbunteasc acest indicator.
Aceti oameni sunt instruii de noi n nite seminarii unde ei primesc
informaii asupra acestui program i unde ei ne ntreab i rspundem la
problemele lor specifice. Programele educative se fac cu aceti oameni i
orice sector are un program cu oamenii de ordine, un program cu cadrele
didactice, un program cu comitetele de sprijin.
Pe lng informarea ta asupra unei realiti a unei suburbii n zi, noapte,
etc. i care implic cunoaterea unui strict real al acestor oameni, se impune
ca ei s cunoasc ceva despre boala mintal, asupra metodelor i a puterii
lor actuale, ce nseamn urgena, cum trebuie adus bolnavul la spital,
etc.Ceea ce n Romnia este zero.
A doua concluzie n experiena american este c cheia prevenirii n
sntatea mintal este copilul.Este o prostie pgubitoare separarea reelelor
i indiferena reelelor fa de cea de copii. La copii sunt cadre i mai puine
i mai afundate n rutin. Toatreeaua trebuie centrat pe educaia copilului,
pe puterea lui de a suporta grupul i frustrarea n grup, acas, la grdini i
n alt parte. Vei vedea c preocuparea de grupul de copii este cheia.
Serviciul cu paturi i ambulatorul trebuie realizate conform cu experiena
modern; trebuie ca aceste centre s se situeze pe o poziie superioar
spitalelor din vechime, cu mrime i practici dure. Pentru a putea concura
aceast realitate cu oameni bine nurubai de zeci de ani, v dai seama c
Terapeutica general
533
nu este foarte uor, trebuie o lupt mare pentru mbuntirea atmosferei

n aceste uniti i pentru metode personificante, nu de depersonificare.
Trebuie rectigat identitatea bolnavului.
Fiecare sector are o list general de riscuri, dar are i cteva itemuri specifice;
este un sector agricol, sau mai birocratic, sau mai industrial, cu multe coli,
fiecare aduce un capitol de riscuri n sntatea mintal riscuri specifice.
Problema grea pentru noi este ceaa intrrii reale n acest teren, suntem
prea orgolioi dac la ntreprindere nu ni se d atenie, nici nu mai clcm
pe acolo. Intrarea n teren este asemntoare cu ntlnirea cu un bolnav n
sensul c aceti oameni sunt neinformai i pun pe prim plan orgoliul lor.
Deci pe prim plan trebuie s fie permanent supraocuparea cu producia,
telefoane, directive. Este o stare invers sntii mintale fr s o chem
boal nc. ncet, ncet, cnd aceast producie i va da seama de valoarea
programelor de sntate mintal, se va vedea c nu se poate face fa
solicitrilor. Deocamdat ei se bazeaz doar pe avantajul c nite psihologi
i mai scutesc de o serie de angoasai la carnetul de condus, deci elimin
din pressingul la selecie. Asta este utilitatea lor pentru psihologia
industrial. Dar pentru sntatea mintal ei sunt foarte departe; ei nu tiu
ce personaliti le intr i abia cnd au probleme cu 2-3 paranoiaci, abia
atunci ncep s priceap cine suntem i ce putem face noi. Oricum, ceilali
membri din echip trebuiesc clii i antrenai pentru intrarea n situaie,
informarea real.
Va trebui s fii punitivi cu toi membri din teren pe care i gsii n
neregul, cci aceti oameni ne aduc deservicii. Pentru aceasta s-a pus
problema absenelor, fiindc noi avem o schem, ne strngem s discutm
problemele dar dac nu ne ocupm dect formal de ele, n cinci ani
compromitem situaia n legtur cu problemele sntii mintale n
comunitatea care ne-a fost dat.
Prevenia secundar arat c tratamentul cazurilor acute se poate face
i prin alternativa spitalului staionar de zi (day hospital) i a unui fel de
camin-hotel-spital (home), unde exist asistent, sunt mai ieftine,pot
cuprinde grupuri mici de 10-20 de cazuri, cu un atelier.Sunt rezultate bune
n psihoze. Este o alternativfiindc aceti oameni sunt mai uor de
cunoscut i ngrijit, dect adui cu tot tmblul actual.
n prevenia secundar, pe lng programul administrativ i
ergoterapeutic conteaz controlul tratamentului de ntreinere. Se iau
eantioane urinare i se fac controale serioase dac se face un tratament
corect. Fr asta nu se poate vorbi de un tratament.
n privina preveniei teriare, depinde de instituia spitaliceasc
deocamdat; sunt cazurile care trebuie spitalizate mult timp. Reintrarea
534
lor n teren este vorb goal, dac nu sunt adui suficient de bine la starea
care s le permit externarea.
Centrului de sntate mintali revine sarcina organizrii atelierelor
protejate, a plasrii i meninerii n cmpul muncii a acestor oameni, ca s
fie meninui n comunitate.
Acum trecem la o alta tem. Dup ce am prezentat analitic metodele de
terapie actuale, s vedem cum se aplic mai specific n nosologia noastr.
n schizofrenie. Principala problem n discuia tratamentelor i a
rezultatelor, ca s fie un minim acord ntre doi cercettori azi, trebuie s se
pun de acord asupra criteriilor succesului sau insuccesului. Dup Klein,
1969, dou criterii sunt eseniale n schizofrenie: bolnavul s nu se mai
plng de vreo suferin (i din fericire foarte muli chiar nu se plng de
aa ceva) i gradul de productivitate i de participare a bolnavului la viaa
comunitar. Cu acest criteriu, lucrurile sunt foarte serioase. Pn de curnd
rezultatele se bazau pe remisiuni, ameliorri se poate citi n foile de
observaie c bolnavul este ameliorat. Dar ce nseamn aceasta? Sunt
termeni vagi i fr acoperire. Dar dac spun bolnavul lucreaz de ase
luni la fabrica de confecii X este alt criteriu de a aprecia ameliorarea
dect cel medical, care este scris i pentru ca s mai dm drumul i s
facem loc altora.
Deci noi facem azi fa urmtoarei probleme noi trebuie s fim foarte
serioi n evaluarea metodelor noastre, a instrumentelor noastre. Pn cnd
nu vom face i noi ca autorii citai, noi nu vom putea discuta unul cu altul
serios despre ceea ce facem azi. Tragedia este c odat cu vrsta foarte muli
nici nu mai vor s discute unii cu alii; i vd de treaba i i ateapt destinul
i sfritul lor; deci singura anseste numai pentru noile generaii care intr
n psihiatrie. Trebuie s se tie aceasttragedie i trebuie s se opun toat
viaa acestei boli, dac vrei profesionale, de a nu evalua n mod serios
rezultatele. S-au fcut cercetri serioase n schizofrenie, studiindu-se
rezultatelemai sus amintite pentru metode separate i combinare de metode.
Pentru studiul-millieu therapy i reabilitare-s-a observat o valoare
indiscutabil dar foarte circumscris, adic conduita bolnavului este
mbuntit dar psihopatologia esenial este neschimbat. Aceleai metode
n aplicare ambulatorie sunt cu rezultate superioare. Rezultate i mai bune
s-au observat n spitalul de zi i n home-uri. n concluzie, la millieu therapy
accentul trebuie pus pe programele ambulatorii.
Psihoterapia. Experiena cea mai important este a lui John Rosen, care
a publicat o carte n 1950 Direct analysis -unde descrie expe-riena lui n
schizofrenia acut ntr-un setting rural (invers ca la noi, unde acuii sunt la
ora i cronicii la ar). El a fcut invers, pornind de la ideea psihanalitic
Terapeutica general
535
i a lui Meyer: orice om, dac te strduieti, este inteligibil i doctrina

psihozei ca un factor neinteligibil este doar lipsa de timp a psihiatrului i
carena pregtirii lui. Deci aplicarea metodelor psihoterapeutice n
schizofrenie a nlturat 2 mari prejudeci una este din secolul XIX i
anume c boala este incurabil(schizofrenia) i c nu are nici un tratament;
alta venea de la Freud i susinea c asemenea cazuri sunt inabordabile. El
spunea dac un nevrotic este susceptibil la sugestie i metoda mea
exterioar lui este cu rezultat; dac este psihotic, el este autosugestibil i
primul plan al minii lui este ocupat de sugestiile lui i nu este
heterosugestiv. Rosen atac aceast chestiune i organizeaz o comunitate
terapeutic. S-a ajutat de studeni i de voluntari din comunitatea respectiv
i asta este foarte important; i-a trebuit deci un tratament individualizat,
nu de turm. Metoda sa s-a chemat total push. Deci este de a mpinge
omul ntr-un context uman i n activitate. Se cheam direct
analysisfiindc atac direct. Chiar din prima edin bolnavul este ntrebat
ce conflicte are, ce probleme mai recente sau mai vechi l frmnt.
Metoda lui Rosen nu a cunoscut o mare rspndire, dei nu este carte
care s nu-l citeze, fiindc a fost pus n umbr de fora drogurilor care au
venit n deceniile urmtoare. S-a mai spus i asta cu oarecare rutate, c
Rosen a avut i o for personal, experiena lui nu s-a putut reproduce; a
fost un factor charismatic, a avut acest har, o for personal de a organiza,
de a face echipa, de a avea asemenea rezultate.i aceasta la cazuri socotite
ca inabordabile.
Experiena arat c psihoterapia de grup din spital d rezultate mai
slabe dect cea individual; doar grupurile indirecte melo,ergo sunt
superioare. Exact invers se ntmpl n ambulator, unde experiena de grup
este superioar terapiei individuale.
Drogurile cea mai tiinific i aplicat metod deoarece o permite
natura lor. Se tie c aplicarea medicaiei este superioar placebo-ului, i
n cadrul medicaiei, neurolepticele sunt superioare restului. Experiena
american spune c -n cadrul neurolepticelor, toate grupele au efecte
egale... -n contradicie cu ce se susine n Europa c sedativele n combinaie
cu incisivele, pe diferite grupuri aplicate...etc. Experiena european este
mult mai nuanat, superioar modului global de tratare lamericaine.
Acetia spun la concluzii, de ex., c rezultatele sunt inferioare pentru
fenotiazine n doze sub 400 mg dect doze de peste 400 mg. Deci leag
rezultatele de cantitatea de drog i nu de structura psihofarmacologic.
Este sigur c oprirea medicaiei determin apariia mai frecvent a
recderilor. Este sigur c eecurile medicaiei sunt la cazurile cronice. Aici
programele ambientale sunt superioare. Deci prima ntrebare la cei care se
laud este ce au tratat. Terapeuii buni se vd dup cum pot trata cazurile
536
cronice. Nu se va trata mult i intens un debut de schizofrenie, de frica de

a nu-l subtrata.Se poate produce o disociere serioas a cazului. S nu se
uite de corectarea cu antiparkinsoniene.
Drogurile au ieit superioare n toate comparaiile, dar varianta optim
este combinarea drogurilor cu terapia ambiental. Ambientalul singur d
rezultate slabe.
Schema final ar fi deci: drog, metode psiho-socio-, planificarea externrii
i plasarea n serviciu (ncadrare).
2. Socioterapii
Terapia educaional
Este o terapie raional bazat pe principiile aplicrii pedagogiei n
tratamentul bolilor mintale. Concepii asemntoare cu teoria nvatului
i dezvatului, deci oarecum behaviorist, comportamental. Pedagogia
se bazeaz de fapt pe doua idei care preced cu multe zeci de ani reflexologia
lui Pavlov.
Aceste idei sunt: o expunere totdeauna de la simplu la complex,
progresiv i repetarea. Cu aceste idei fundamentale ar trebui s se fac tot
nvmntul. n ultimele decenii s-au observat tendine de a se ncepe cu
noiuni complexe, adic s se nceap cu matematica i fizica superioari
copiii astzi vorbesc de mulimi, de atomi, de noiuni care nainte se fceau
n ultimii ani de coal. S-a vorbit de o bulversare a pedagogiei. A 2-a
revoluie n pedagogie este complementaritatea afectiv nvarea ine
de motivare, de afect,deci dezvoltarea motivaiei trebuie s precead
nvrii . Aceste idei din pedagogie se aplic n terapie exact cum v-am
spus. n terapie se rmne la ideile tradiionale de la simplu la complex
i repetarea.
Domeniul de aplicare al terapiei educaionale. Se folosete n intelectul
limit i ori de cte ori acesta se asociaz cu alte tablouri. Vei vedea c
tablourile de nevroz, mai ales cea cenestopat, adesea se nsoesc de o
limit intelectual; omul pare cambrat, ngustat n mlul cenestopatiei i
undeva se asociaz cu o inteligen mai redus. n mediul nostru cultural,
trebuie s facem un efort suplimentar educativ, n ciuda certificatelor care
i arat polarizai, educai. Am observat c atunci cnd nu suntem ateni la
selecia din camera de gard, ntr-o lun de zile ne umplem de oligofreni.
Efectele pedagogice sunt foarte trectoare. Se mai folosete la psihopai.
Se spune c tratamentul injectabil la psihopai nu are dect un sens
pedagogic.
Terapeutica general
537
Terapia religioas
Chiar dac orientarea noastr politic i ideologic era dictat pn de
curnd de materialismul dialectic i anumite orientri politice i ideologice,
practica ne oblig s cunoatem care sunt raporturile noastre cu practica
religioas. Dup cum se tie, dintotdeauna religia a avut i o funcie
terapeutic.Spitalele de psihiatrie au fost bolniele mnstirilor i pn n
secolul al XIXlea, biserica a avut monopolul ngrijirii bolnavului mintal dup
concepia c boala este un pcat dumnezeesc. Mediile mnstireti, spre
deosebire de cele obinuite, sunt mai linitite, ferite de glgia, dezordinea
vieii obinuite i o parte din bolnavi s-a ameliorat n aceste condiii.
Att cultul cretin ortodox dar i celelalte culte se bazeaz pe confesiune.
Scopul ei principal este un ritual de sacralizare, nu psihoterapeutic, dar n
mod secundar totui, prin acest catharsis, la unele persoane se obine o
uurare, ba la unii psihastenici fr acest lucru sptmnal, se simt ncrcai,
obligai s pstreze acest obicei pe care l fac din copilrie i pn la moarte.
Indiferent de orientrile politice de la noi, exist un mare coeficient de
oameni simpli, religioi, n care li se amestec pe lng vindecarea prin
religie, aceast speran permanent, vie, i alte prejudeci negative, c ar
fi vrjii, etc. Mitologia veche persist n subcultura actual la muli btrni.
Care este poziia noastr? Psihoterapia profesional tiinific a inut
cont de efectul pozitiv al practicilor religioase, dar a socotit acest efect incidental, secundar, individual. Dac la o slujb se duc o mie de oameni, este
greu s tim ci s-au uurat acolo n mod sigur, c nu toi ci civa, care au
ritualul de disculpabilizare, pleac linitii. De asemenea nu tim care este
efectul prin confesiune, nu s-au fcut asemenea studii. Dac eti n debut
de schizofrenie sau de paranoia, poi crede c te-ai fixat de cel din dosul
grilajului. Deci profesionitii nu cred c este vorba de psihoterapie
metodic, ci este vorba de un efect secundar. n al doilea rnd, profesionitii
cred c indicaia este numai n domeniul nevrozelor cu tent depresivi
are un rost deculpabilizant, adic am pctuit, sunt vinovat; prin ce-mi
spune preotul, s m rog, etc. mi se va ierta pcatul. Aa se va simi uurat,
iertat, eliberat, deci o indicaie limitat.
A doua observaie este c psihozele se pot agrava prin delirul de relaie
i sindromul Kandinski Clrambault i se mai pot agrava nc prin relaie
cu valorile supreme, voci auzite, viziuni, etc. Pentru o gndire consecvent
tiinific i radical, religia nsi este un factor relevant de nevroz. Dup
prerea mea, orice ar putea fi din aceste categorii adic, nevroz la terenuri
nevrotice, dependen i prevalen la fanaticul religios, poate fi delir la
deliranii misticii poate fi valoare spiritual la oamenii superiori ai religiei
conductori religioi care nu au nimic psihopatologic.
538
Totui atacm acest subiect deoarece n Occident pe lng calea

religioas, se folosete psihoterapia de ctre nepsihiatri cu formaie
religioas. n sistemul mrturisirii lor sunt destule informaii intime, chiar
n formarea lor se vor excludecei cu fond instabil, nevrotici, deci ei tiu o
anumit psihologie i psihopatologie i i exclud dintre ei pe acetia.
O indicaie important n acest sens este i c bolnavii, o bun parte din
cei care au trecut pe la noi, au cerut s fie primii n mnstiri, dar nu toi
au reuit fiind o selecie foarte riguroas i sunt exclui toi aceea care au
un substrat psihopatologic, fiindc delirul, halucinaia bolnavului
mpiedic organizarea raional a activitilor. Ca psihiatri trebuie s avem
un orizont ct mai larg i s nu anatemizm pe nimeni. Vom spune numai
c procedeele noastre nseamnaltceva alt gen de relaie, alte mecanisme
nu implic nimic transcendent sau supranatural.
Psihoterapia ambiental (milieu therapy)

Este vorba de transformarea funciilor spitalului i personalului de
psihiatrie. Este vorba de concepia dup care totul vorbete, este un mesaj
pozitiv sau negativ; toate elementele trebuie s convearg ctre terapie i
nu ctre antiterapie. Deci nu este de ajuns s avem un spital cu 100 de
paturi i 20 de medici, ci este important s tii c acolo se poate face terapie
sau invers, antiterapie. Deci concepia ambiental nu este simpla grij pe
care o au azi ecologii pentru aer i apa potabil, ci mult mai mult.
Concepia ambiental pleac de la urmtoarele ntrebri. Asupra cldirii
este atrgtoare sau este respingtoare. Ce este o cldire atrgtoare? Unde
se gsete? Iat c se pun nite ntrebri complet ideale pentru Romnia, n
sensul c dac te ntrebi ce este aceast cldire i unde se gsete, mereu vei
auzi aici a fost o mnstire, aici a fost o magazie, aici a fost un spital vechi
de contagioase, care s-a mutat i am venit noi n locul lor.
Unde este situat cldirea la ar, n mediul urban, sau suburban?
Dup concepia pe care avem putem da trei rspunsuri. La ar concepie
a sec.XIX e linite, aer curat, psrele, lapte proaspt, asistente din rural,
tu navetist, dormi, te duci rar... Este concepia dup care bolnavul mintal
are nevoie de invers dect la ora, adic la ar are nevoie de munc
simpl, fizic, crile l-au nnebunit, cicleala, rii de la ora. Deci o concepie
semntorist care a dus la un mare faliment, fiindc n realitate aceste
settinguri rurale au fost prad la toi cei ri; toi psihopaii satului s-au
angajat s lucreze aici i au furat tot, pn i gardul, oile, tot, au compromis
tot ceea ce nsemn aceasta idee de aezare rural pentru sntate. Nu
mai spun de doctor care sau era cu partida cea mai puternic sau murea de
fric, de nsingurarea n care se gsea i lupta lui permanent cu toate
autoritile pentru lemne, nsmnari, gestiune.
Terapeutica general
539
n suburban este iar o idee a autoritilor, n sensul c nebunii s stea

ct mai departe de centru, dar nu aa de departe ca s nu coste benzina
prea mult. Aici se pot aduga la terapia agricol de care vorbeam i
procedee industriale, semiindustriale i se pot trimite cronicii cu internri
lungi, fr posibilitate de supraveghere n urban.
n urban este indicaia modern i modern este s ai o instituie de
psihiatrie chiar n sectorul n care te afli; deci cel mai nou este sectorizarea
i secia de psihiatrie s fie ataat spitalului de medicin general care
deservete sectorul.
n aceast ambian trebuie s existe principiul open doors dar nu
open gates (ui deschise dar pori nchise). Exact invers este la noi; unele
ui nchise, pori foarte deschise.
Nimic s nu mai semene a nchisoare; deci, vruiala s aib culoare
atrgtoare. Este i aici o teorie a culorilor iritante. Gusturile difer, dar
trebuie s folosim culori sedative. Patologia psihic este lupta cu o
ameninare; s nu fie nimic agresiv, provocator. S nu dramatizm ns i
s ne nchipuim c din cauza uii roii s-a mbolnvit pacientul nostru.
Culoarele cu plante decorative, ferestrele s aib perdele, deci intim.
Iluminarea s fie pe ct posibil indirect, cu posibilitatea de a avea lumin
individual pentru citit; se merge pe stilul de hotel n care s te simi bine.
Aspectul ambiental se refer mai mult dect am spus pn aici la aspectul
uman care este creat de personal. Psihiatria trebuie s suporte o schimbare
i anume ctre comunitatea terapeutic. Trebuie s se tind de la sistemul
acela autoritar fixat ctre un sistem de implicaie democratic a bolnavilor
i a familiilor lor n procesul terapeutic; acest lucru se va face progresiv.
Ideea comunitii terapeutice este relativ recent, dup cel de-al doilea
rzboi mondial, i se leag de numele lui Maxwell Jones, care dup
experiena pe care a avut-o cu prizonieri care s-au ntors dup rzboi acas,
a organizat nti n Anglia, apoi n SUA, aceast form nou de tratament.
A scris o carte i a dat principii noi de terapeutic.
Care sunt ideile eseniale n comunitatea terapeutic?
Relaii omeneti, de comunicare uman relativ egal n toate sensurile.
Tratm fiine umane i chiar dac sunt bolnave, nu vor fi niciodat animale.
Aceasta presupune c mereu trebuie s vorbim i s explicm i nu tehnica
pe la spate, poc, injeciile, etc. Trebuie nsoit tratamentul cu explicaii.
Bolnavul trebuie dus ctre rspunderi de genul aceasta este instituia
voastr, este bun sau rea dup cum voi vrei aceasta, noi v ajutm s o facei
bun. Toate deciziile se discut cu bolnavii. De pild vrem s mutm
croitoria de la etaj la parter; este mai bine sau mai ru? Toate evenimentele
se discut n meetinguri cu personalul i bolnavii. Ieri bolnavul X a srit
540
gardul, a cumprat uic i a venit beat. Ce prere avei? Decizia se ia dup

ce s-au ascultat prerile eu cred c ar fi bine s fie inut mai strns, supravegheat
i smbta consemnat; suntei de acord? n formele avansate se aleg n
conducerea seciei un comitet al bolnavilor i al parinilor, care particip la
conducere venind cu soluii pentru a mbunti situaia. Comunitatea
terapeutic de la intrare la ieire vizeaz asigurarea viitorului bolnavului;
se st minim, dup care se utilizeazmijloacele extraspitaliceti pe care le
au la dispoziie reea de garsoniere, apartamente n care muli bolnavi de
acelai fel se grupeaz pentru etapa de tranziie cu exteriorul.
Personalul, dei supravegheaz i rspunde de toate ntmplrile, nu o
face autoritar, nu pedepsete, se discut i se iau hotrri colective. Nu
sunt semne de spital tradiional, toat lumea se mbrac n civil. Accentul
este pus egal i pe activitile de relaxare, distracie, activiti artistice,
morale, etc.
Comunitatea se bazeaz pe o concepie nalt moral, egalitar, dar nu
religioas, tip Guyana i nici pe o concepie ngust, adic nu este o
concepie dirijat de vreun preot sau de vreo credin politic de dreapta,
de stnga. Cele mai bune rezultate s-au dat n diagnosticele omogene
alcoolism, toxicomanii, perversiuni sexuale, schizofrenii, deci oameni cu
tulburri structurale serioase, care nu pot s se refac numai prin simplul
concediu la munte, prin divor. Desigur c un om cu o afeciune uoar nu
poate accepta un tratament comunitar; ar fi un blestem pe capul lui.
Ce schimbare a adus comunitatea terapeutic? Medicul i personalul
nu mai exercit o aciune psihoterapeutic, nici direct, nici rogersian.
Joac piesa unei angajri n slujba comunitii; de altfel, sunt cazuri n care
comunitatea a votat excluderea unei persoane din cadrul asistenilor
medicali pentru violene, deci conduite inferioare comunitii. Se creeaza
nite standarde foarte puternice.
Comunitatea terapeutic, dei cu un istoric scurt, are deja o evoluie
ntortocheat. n ce sens? A avut un val de optimism i entuziasm, cnd sa putut dovedi c procentul de tineri bolnavi din zona respectiv a sczut
printr-o atenie mai mare data acestui potenial uman. Apoi a avut un val
negativ, cnd s-a observat c o categorie de declasai antisociali intra n
aceste categorii, adic gsesc n aceste servicii un mod de a eluda activitatea
serioas, rspunderea serioas, adic un, doi, se fuge la comunitate; dar
nu fugi la comunitate dup ce ai ncurcat cealaltcomunitate. Deci
ambiguitatea teoretic a comunitii se bazeaza c peste tot n selecia atent
a cazuisticii i n excluderea atent a simulanilor, care profit de
liberalizarea anumitor forme de psihiatrie.
Care este valoarea n esen pe care trebuie s o reinem noi din
comunitatea terapeutic? Anumite conduite psihopatice nu-i gsesc
Terapeutica general
541
contrabalansul azi n celelalte metode. Aceti oameni sunt exclui i prin

condiia lor economico-social de la psihanaliz i alte tehnici foarte
scumpe. Aceti oameni sunt foarte muli i nu pot fi cuprini n formele
individuale de psihoterapie. Este un beneficiu social extraordinar n
angajarea suferinzilor n treaba lor. Viitorul poate ine de gradul de
democratizare al societii. Comunitatea s nu apar ca un lucru bizar n
aceast societate. Dac omul va veni dintr-o ntreprindere unde aceste
procedee sunt puternice, lupta lui n sindicat, n formele lui de acolo este
real, el va putea i n comunitatea de nevrotici s fie tot aa de activ i
responsabil; invers, dac va ti c totul merge dezordonat pe antier, sigur
c aici i se va prea o nscenare fragil i nu va putea conta pe caracterul i
pe seriozitatea lui.
Terapia ocupaional
Cu termenul de ocupaional, distingem n fond dou lucruri psihiatria
ocupaional, care este n fond psihiatria aplicat studiului diferitelor
profesii i implicaiilor lor psihopatologice; se mai numete psihiatria
industrial; nu pe aceasta o vom face aici, ci alegem cel de-al doilea termen
terapie ocupaional, care se folosete n sistemul unitilor de psihiatrie
spitaliceti sau extraspitaliceti.
Dei ocuparea bolnavului mintal estenc din secolul al XIXlea,
organizarea terapiei ocupaionale dateazdup cel de-al doilea rzboi
mondial i se leag de numele lui Herman Simon n Europa i n SUA. Este
vorba de organizarea unui program, care s includ munca ca un factor
esenial n refacerea bolnavilor, deci este vorba de depirea stadiului de
joac; se introduce ideea de munca util, care a devenit cu timpul o munc
pltit. Pn azi asemenea instituii separate sau servind ca anexe spitalelor
de psihiatrie i-au fcut proba utilitii lor i economic i medical.
Cum se va proceda? Exist n cadrul unui asemenea serviciu urmtoarea
organizare s le spunem subservicii:
1. serviciul de counselling (sftuire), unde se ntocmete bilanul
profesional al fiecrui pacient. Cine este i ce a fcut pn acum. Se noteaz
deci vrsta i ruta profesional a pacientului. Aici vom avea dou categorii
cu i fr profesie; deci dou strategii chiar din prima etap. Pentru oamenii
cu profesie i trecut se pune problema dac va ramne n aceeai profesie
sau poate fi schimbat i cei care nu au profesie i care trebuie s nvee ceva
alturi de cei care trebuies treac la alte meserii. De ei ne vom ocupa.
2. serviciul de antrenare ine minim 3 luni. Aici progresiv i cu un
instructor de meserie, se predau lecii practice despre noua profesie, n
care vrem s introducem bolnavul. n aceste luni, producia nu conteaz,
deci pot fi rebuturi.
542
3. serviciul activ, de nc 3 luni de zile, n care bolnavul este inclus n

circuit economic real, produsele sale sunt reale, sunt pltite conform legii.
4. serviciul evaluare a rezultatelor medicale, catamneza medical a
acestor bolnavi i psihoterapia pe toat perioada, deci pe lng activitatea
productiva, terapia de grup actual, care se face tot de ctre acelai serviciu.
5. serviciul de legtur cu exteriorul se ocup de plecarea bolnavilor
i de suplinirea cu serviciile necesare. Un fel de agenie pentru servicii. Tot
acest serviciu se ocup de plasarea produselor.
Deci este un lan cu 5 subservicii pentru terapia ocupaional, aa cum
se practic n Occident. Nu se exclude c presupune completarea
programului i cu terapie ambiental i cu tot restul procedeelor care s-au
descris pn aici; meniunea este urmtoare aici intervine un procedeu
care nu a intervenit n nici unul din procedeele anterioare este vorba de
stimulentul financiar, cel mai realist stimulent din toate, care trebuie asociat
cu pruden la celelalte ncurajri. n spitalele bine organizate, o parte din
pacieni devin angajaii spitalului n terapia ocupaional i este firesc s
fie aa. Beneficiile pentru stat sunt foarte mari; desigur c bolnavii pot
recdea, dar oriunde pot recdea. Statul pierde mai puin dac l angajezi
n spital i altfel este suportat simptomatologia lui. Calculele arat c
este n avantajul spitalului s selecteze din aceti oameni pentru angajare.
Terapia ocupaional n Romnia este socotita ca nepltit, ca prima
treapt n drum spre socializare, o treapt de antrenament cu activitate i
rmne ca a doua treapt s fie ergoterapia propriu-zis, deci s nu existe
confuzie ntre ergoterapie i terapia ocupaional. Ne aflm ntr-un stadiu
embrionar, adic terapia ocupaional n Romnia este o excepie, cnd ea
ar trebui s fie regula de baz a spitalului de psihiatrie. Ne gsim din punct
de vedere al concepiei exact la sfritul secolului XIX, cnd terapia prin
sedare i la pat era regula de baz. Sperm c va vira i acest lucru ctre
ceea ce se ntmpl peste tot. Care sunt efectele muncii? Omul simplu,
care de bunvoie accept aceste procedee, i d seama c oricte i-ar da
psihoterapia i oricte filosofii ar fi n stare s citeasc, cea mai important
idee pentru viaa lui este c este liber atta timp ct este angajat s ctige
ceva, adic s fie prins n sistemul social; altfel libertatea lui este negativ,
inutil i conflictogen cu ceilali. Mereu va fi ntrebat ce este cu tine, ce
se ntmpl, vagabondule? La munc... Toate aceste sloganuri se vor
ntoarce mpotriva omului bolnav. Deci se observ c ncet-ncet bolnavul
este prins n activitate nu din consideraii ideologice ci din consideraii
terapeutice. Nu i se promite fericirea prin acest procedeu cum face terapia
religioas, dar i se promite i i se confer garanii pentru autostim. Nu-i
mai pas dac este apostrofat. El tie c i face datoria social.
Terapeutica general
543
Punctul forte i distincia care se face la noi este c numai n organizarea

spitaliceasc ci mai ales n cea extraspitaliceasc care este cvasinula la noi
i e foarte puternic n Occident, dar i la rui. Este vorba de aa-ludatele
ateliere protejate (shelter workshop). Se poate face n centrele de sntate
mintal dar i n afar, pe lng marile ntreprinderi. Pot cuprinde sute de
pacieni. Dac n fiecare sector sunt o mie sau doua mii de bolnavi mintali
pensionari gradul doi unii sunt cazuri grave de epilepsie, dar de pild
schizofrenii pensionai de grad 2 ar putea merge la ateliere protejatede pe
lng LSM-uri i pot s adaoge la pensie nc o sum de bani. n plus au
tratament i pot fi supravegheai cum se cuvine. Dac doar i chemm
lunar pentru reet nu am rezolvat nimic. Se ajunge la o relaie denaturat
cu bolnavul care poate s pretind schimbare de tratament, fiind plictisit
c noi i dm mereu acelai lucru.
O parte din oamenii de la atelierele protejate pot fi retrimi n posturi
reale de 8 ore deci schem complet. Asistenta social a acestor centre s-i
poat susine continuu n noul serviciu pe care l au. Cheia acestui lucru
susineri este eful de serviciu care trebuie s aib obligaie legal de a
angaja i de a proteja un asemenea om care nu trebuie iritat ci lsat s-i
fac datoria n ritmul lui, s-i fac tratamentul, s fie neles desigur fr
ca s se urce n cap. Lucrurile sunt mediate de un om de specialitate. n
orice caz, nu trebuie s se situeze pe poziia nu am nevoie de nebuni, am
plan foarte mare, credei c aici ne jucm? Dac punem lucrurile aa suntem
din nou n secolul XIX.
Aceste nceputuri sunt eroice pentru psihiatrie, de a planta n Romnia
aceste lucruri. Sunt cteva rezultate bune; poate unul din cele mai apropiate
de ceea ce vrem s facem am vzut la Timioara, la Iai este mai idilico-rural.
Cei de acolo au izolat problema centrului de sntate mintal. Au fcut o
problema psihologico-abstractico-anchetogen; despre dezadaptri n
mediul textilo... i o problema ergo unde bolnavii merg la pepeni, cucuruz.
Lucrurile nu pot sta aa, se poate compromite aceast chestiune. Atacarea
problemei s se fac numai cu cele 5 puncte condiii de subsisteme i oameni
pregtii pentru asta i nu poate fi scurtcircuitat cu soluii prosteti n
care noi ieim prost compromind o terapeutic.
n bilan la ceea ce am spus pn aici, terapiile toate sunt complementare
ntr-o sintez individual, nici o terapie nu i-a dovedit o valoare absolut,
exclusiv care s permit eliminarea celorlalte. Toat competiia actuala
este stupid,este stupid cel care exagereaz numai un procedeu denigrnd
pe ceilali cu celelalte procedee.
Terapia actual prevalent biologic trebuie complementat progresiv.
Debutanii naivi i spun c se apuc de psihanaliz i nu vor face i altceva,
dar asta nu este posibil fiindc eti repartizat la un centru de sntate
544
mintal dintr-un spital i trebuie s faci toate procedeele. Terapiile trebuie

combinate, n funcie de pacient. Trebuie formai psihologi pentru terapia
de grup, sociologi pentru procedee din terapia ocupaional, cadre medii
pentru terapia ocupaional i de mediu. Lucrurile acestea cer timp i
probabil c un program terapeutic n instituie nu se poate face fr un
timp de antrenament aunei asemenea echipe, deci nu se poate c un centru
nou nfiinat s dea roade dup trei luni. Deci formare, antrenament i
rezultate lente.La toate procedeele exista cote de eec, iar la psihiatrie n
funcie de diagnostic sunt foarte mari.
Resocalizarea bolnavilor psihici

Terminologie.
Termenul de resocializare este specific unei concepii psihiatrice care
pune n prim plan un minim economic pentru bolnavul mintal plasat n
societate. Acest termen nu este sinonim cu recuperare, reinserie, reabilitare,
cu reanimare, i mai puin ergoterapie, terapie ocupaional millieu
therapy, sociotherapy, etc.n lista aceasta, fiecare termen i are nuana lui,
nu au sfere identice. Cel puin urmtorii termeni trebuie folosii cu sensurile
urmtoare:
reanimare pentru funciile cardio-respiratorii
recuperare pentru funciile neurologice i viscerale
reabilitare pentru repararea unor greelipolitice sauchestiuni de
prestigiu etic al uneipersoane
Ceilali termeni sunt denumiri de metode i nu de concepii.
Ce se nelege prin concepie n psihiatrie n particular?
Este vorba de un sistem coerent care cuprinde orizontul disciplinei respective i imprima diagnosticului i terapeuticii o not particular.
Definiie: resocializarea nseamn sublinierea dimensiunii socioeconomice a bolnavului mintal; ea vizeaz un criteriu de personalitate, de
nivel al personalitii, care trebuie abordat nu dup poziiile psihiatriei
krepeliniene ci dup poziiile sociologiei, economiei politice. Reprezint o
sintez i nu o culegere eclectic de procedee.
Premize, surse, izvoare teoretice i practice care au permis formularea
acestui concept.
Sursele practice sunt 3:
experiena strin
experiena romneasc
experiena proprie.
Terapeutica general
545
Experiena strin.
n psihiatria mondial bolnavul mintal poate ctiga n atelierele
protejate att ct s-i asigure existena, iar anii de munc n aceste ateliere
se socotesc vechime n munc.
n Occident, atelierele protejate (din Anglia, Olanda, Elveia, Suedia,
RFG, SUA) prin organizarea i producia difereniat sunt o industrie
competiional, nu o industrie protejat (nu se lucreaz n minus sau pe
fondurile cuiva) i chiar exist o nuan preferenial pentru subansamble
simple de band automat (de ex. la uzinele Volvo, Telefunken, etc.).
Experiena romneasc.
De la Socola, Jebel, Ojasca, Trnveni. Se aplic mai ales cu cei cronici, care
au internri ndelungate, este prevalent agricol sau meteugreasc i
caracterul economic domin asupra ntregii experiene fa de cel medical.
Experiena proprie.
Noi am nceput aceste lucruri n salonul de acui, agitai, de la II Clinic,
unde m-am convins c se pot face anumite lucruri pe care nici o carte nu le
indic, adic se lucreaz cu toi bolnavii aproape din ziua internrii. a
spun c am luat probe de desen i pictur de la aproape toi bolnavii
internai. Am nceput cu artterapia i am strns un material foarte vast i
sunt convins de posibilitatea aceasta, totul este s ai un om foarte dibaci,
ataat de bolnavi, care s stea n anumite ore la dispoziia acestor bolnavi.
Orele cele mai bune s-au dovedit a fi ntre 15-19. S-a alctuit astfel o colecie
i, dei avem condiii mult mai bune, nu se atinge producia acelei perioade.
Izvoarele teoretice.
Psihiatria teoretic postkrepelinian este dominat de numele lui Bleuler
i Jaspers, n sensul coexistenei n bolnavul mintal a unei pri sntoase.
Trebuie s o vedem i pe ea, din partea bolnav ne intereseaz ceea ce e
necesar pentru foaia de observaie i tratament; deci nu se recomand c
trebuie s ne descrie cu amnunte cum a fost halucinaia, nu se cultiv
partea patologic a bolnavului; se ncurajeaz partea sntoas i i se spune
dta, dac lucrezi, poi fi ca i mine, ctigi, o poi duce foarte bine.
O alta concepie teoretic care deriv din psihanaliz este concepia lui
Sullivan asupra relaiilor interpersonale. Boala mintal survine din suma
relaiilor interpersonale negative sau pozitive. Chiar schizofrenia n
decursul anilor de via intrafamilial ajunge la o sum negativ de relaii
interpersonale. Vecin cu aceasta idee de psihosociologie st teoria
cmpului (Kurt Levin), prin care aceasta totalitate de relaii care nconjoar
bolnavul definesc nsi personalitatea lui. Din sociologia modern teoria
546
microgrupului, teoria aciunii sau praxiologia lui Kotarbinski (Tratat despre

lucrul bine fcut) constituie surse sociologice vaste, pentru a nu mai cita
pe americani, n acest domeniu de mai mare importan dect sursa
psihiatric clasic pentru ceea ce avem de fcut.
Concepia.
Este un concept teoretic care se bazeaz pe 4 afirmaii fundamentale:
1. Afirmaia ontologic fiina bolnavului mintal; aceast fiin trebuie
s imite formarea normalului. Resocializarea trebuie s imite socializarea.
2. Postulatul fenomenologic (oarecum dup H.Ey) esena bolii mintale
are o latur de desocializare care este neglijat de obicei prin schematica
diagnosticului curent. Noi ntrebm bolnavul ce te doare? El zice capul,
familia zice c aude voci, etc.i aa pierdem esena social a cazului.
3. Postulatul clinic boala mintal este o coborre din social n etaj inferior i n decursul timpului o reorganizare asocial foarte greu de modificat.
4. Postulatul etiopatogenic societatea poate fi att cauza (determinant,
favorizant, predispozant, precipitant) dar ea poate fi terapeutic sau
antiterapeutic; pe noi ne intereseaz s fie terapeutic pentru ceea ce facem
noi, s completeze ceea ce facem noi.
Ce judeci deriv din aceste afirmaii?
1. Noiunea de sociopatie boal produs n condiii sociale nefavorabile
(sociale, economice, educative, culturale). S-a observat c activitatea
antisocial este favorizat de dezadaptri ale subiecilor din medii periferice
sociale (nu spaial ci social) i n condiii de izolare. Aceti subieci rmn
cu comportare nesupravegheat i primesc certificate de complezen ca
s nu ncarce nvtorii dar, dei prin aceasta sunt mai puini repeteni,
acetia devin aduli i ajung cazurile noastre fr a fi nregistrate de
psihiatrie ca atare. Ajung la un debut medico-legal direct. Fenomenul acestei
sociopatii presupune cunoaterea unui capitol nou de patologie i
sindromologie care nc nu a fost scris la noi i care este socotit ca un capitol al poliiei, justiiei, penitenciarelor.
Diagnosticul psihiatric capt o nou variabil, fiindc la acelai diagnostic de schizofrenie sau neurastenie corespund grade variabile de
socializare, de nivel al persoanei. Nu nelegem nimic dac punem la toi
stare discordant. Unul este stare discordant, dar lucreaz i ine familia,
altul nu mai lucreaz dar are acelai diagnostic, unul nu-i ine familia,
altul o i bate, unul este de dus la spitalul de cronici, deci variabilele sociale
trebuie s intre n diagnostic. Cea mai important consecin practic pe
care am spus-o pn aici este modificarea tratamentului bolilor mintale.
Terapeutica general
547
Bolnavul mintal are dreptul la un program terapeutic de resocializare.

Indiferent de trecerea lui prin instituii intra sau extraspitaliceti, indiferent
de condiia lui social ulterioar; rmne ntr-un program definitiv pentru
reeaua de psihiatrie. Acest program i ia obligaia unui minim de
producie a acestui bolnav mintal. Dac este att de dement nct strica
mai mult, trebuie s i se asigure terapia ocupaional zilnic. Apoi n
programul terapeutic intr i resocializarea familiilor acestor bolnavi. Este
o eroare de a considera c ntoarcerea bolnavului mintal ar ine numai de
nivelul lui. Depinde foarte mult de familie, care trebuie tratat i de
permisivitatea instituiei, care e foarte redus la ora actual.
Realitatea acestor bolnavi mintali la ora actual este de un fel de lume a
treia, inferioar. Adic un grup de invalizi psihici care nu se bucur mcar
de privilegiile deficienilor dac nu ai un picior, i d un Trabant adaptat,
dac eti orb, faci perii. Pentru toi s-a gsit un ajutor. Pentru bolnavul
mintal nu s-a fcut nimic. De ce? Fiindc soarta lui este de a fi izolat i de
a nu se putea lupta singur pentru drepturile lui. Dei sunt muli, sunt
izolai. Dac ar fi unii, nu ar fi boal mintal. Deriv ideea c reprezentarea
intereselor bolnavilor mintal trebuie s o fac cineva cu contiina pstrat,
adic familiile bolnavilor ei trebuie s se uneasc. Nu putem face cu
bolnavii mintal, fiindc ei nu au contiina bolii, nu se reprezint, nu-i
dau seama de ce spunem asta noi. Deci revendicarea terapeutic a
programului o va impune asociaia prinilor bolnavilor mintali, deoarece
profesionitii nu au interesul s-i strice viaa cu revendicri cu restul lumii.
Ei prefer s rmn izolai i-i fac reetele lor pentru asta suntem pltii...
Ce rezult pentru psihiatru din aceasta concepie? Ai reinut din
noiunea nou pe care v-am prezentat-o c este de a face din meseria noastr
o psihiatrie realmente social, nu strict individual. Este vorba ca psihiatrul
s devin activ n plan social.
Resocializareava constitui prin urmare coninutul practicii psihiatrice
n spitale i ambulatorii. Ea va avea dou dimensiuni:
prezervarea sntii mintale la cei normali
resocializarea la cei care au pierdut-o.
Ea va fi de fapt doctrina comunitii din ea va rezulta evaluarea
diagnostic cu dimensiunea social, la intrare i ieire i ea va impune
programul terapeutic n care nu se exclude nici o metod care s-a validat.
Deci nu nseamn c dac facem resocializare nu vom mai face psihoterapie,
ECT, etc. Nimic nu se exclude, dar totul se va integra acestui el. Nu se
poate spune c nu fac reso pentru c fac hipnoz. Se face i hipnoz, n
cadrul unui el al bolnavului, fiindc dac cu hipnoza se ajut la a-i da un
minim social, nu am nimic mpotriv. Invers, dac prin hipnoz se
548
deprteaz de acest el, sunt contra hipnozei. Deci judecarea restului

procedeelor, inclusiv a medicamentelor, se face n funcie de ce am vorbit.
Dac am operat cele dou puncte diagnosticul i tratamentul, cu aceasta
nnoire s vedem ce avem de modificat.
Mai este de integrat n factorul terapeutic i factorul administrativgospodaresc i tehnic al spitalelor. Nicieri nu scrie c acestea au o funcie
terapeutici c sunt necesare resocializrii. Cu toate acestea, asigurarea
minimumului economic se face cu integrarea acestor oameni. Personalul
TESA este cam 1/4, nu pot fi exclui s fac altceva dect procesul de
resocializare. De fapt, practic, trebuie s fac dou lucruri:
ntreinerea administrativo-tehnic. Spitalul de psihiatrie trebuie s
dea primul exemplu de integrare a bolnavilor mintali. Deci ideea
reinseriei trebuie aplicat n primul rnd la spital.
rspunderea pentru circuitul economic. Medicul cu echipa trebuie
s fac programul terapeutic propriu-zis i nu s umble dup
materiale i apoi s vnd ce s-a produs, n timp ce cei de la
administraie se ocup de simpla ntreinere. De ce sunt pltii i
care este sensul administraiei ntr-un spital? Lucrul acesta s-a
pierdut, s-a alienat. Aceast autonomie a dus n fond la eec n multe
spitale din Romnia.
Resocializarea trebuie s beneficieze de sprijin n viitor, att din bugetul
de stat, al spitalului, unde fondurile pentru ateliere s aib prioritate, etc.
ct i din a doua surs veniturile proprii, s se poat dezvolta pentru
resocializare, adic s se poat cumpra. Deci exist ngrdiri contabiliceti
i economice care nu s-au rezolvat.
Obiectivele i metodele resocializrii
Se poate vorbi de o resocializare limitat, instituional, cnd obiectivul
principal este aplicarea legii ergoterapiei i se poate vorbi de o resocializare
larg, cnd obiectivul principal este rencadrarea n munc. Din totalitatea
metodelor de care am vorbit, care ar avea prioritate?
n primul rnd terapia ambiental transformarea instituiei ntr-o
societate care s simuleze o normalitate, deci care s nu se disting ca o
instituie bizar. Procedeul cel mai fezabil este al psihoterapiei de grup,
comunitatea terapeutic nu se poate aplica deocamdat i atunci aplicm
grupul, att cel direct psihoterapic, deci activitate de grup verbal sau
nonverbal, i cel de munc. Coninutul discuiilor grupului s fie scenele
sntoase. Nu putem face la Moreno, s facem psihodram halucinatorie.
Ca s realizm acest grup, n ariergard trebuie s avem procedeele
psihologice cele mai diverse; medicamentele vor fi alese ca s nu dea
somnolen diurn sau efecte secundare tulburtoare. n mod subsidiar
Terapeutica general
549
sunt procedeele individuale, doar de informare pentru activitatea de grup,

productiv, etc. La ce ar vrea bolnavul s lucreze, ce perspective sunt de
ntoarcere pentru bolnav? Microdiscuia cu bolnavul s fie pe ct posibil
centrat n jurul obiectivului fixat. n mod nondirectiv se dezvolt
procedeele de relaxare i de distracie, unde echipa s fie generoas. Echipa
abia este inut la procedeele productive, fiind feroce n materie de plceri
dac danseaz, o fac ntre ei, dac joac ping-pong sau table, la fel. Primul
exemplu trebuie s fie dat de noi.
Categoria metodelor spirituale trebuie fcut cu o bun dozare i nu
trebuie s compromit metoda. Nu se poate face artterapie sau meloterapie
n mas; se merge cu pruden. Dac unul cere s deseneze, nu trebuie
refuzat, dar nu trebuie socotit o activitate de calitate. Totul trebuie s ridice
nivelul personalitii bolnavului. El trebuie s asculte, s exprime, s
prezinte, s aleag, lui s i se fac expoziii. Noi suntem permanent ca
nite regizori din umbr. S evitm exhibiionismul psihiatric n
resocializare. Ea va da rezultate dac aceti actori ai notri joac piesa aa
cum ne-am neles.
Cum s integrm familiile.
Este o problem foarte delicat. Familiile pot fi de mare ajutor, dar dac
nu tim s le organizm i s le manevrm n sensul resocializrii, ele permanent ne amenin stabilitatea instituiei. Trebuie stabilit o relaie
pozitiv ntre personal i familii. Personalul deocamdat nu este dispus s
accepte imixtiunea.
Familiile trebuie s se organizeze dup o anumita autonomie, s aib
un comitet, exista instruciuni n acest sens n Romnia. Au o funcie extern
i una intern pentru actuala perioad trebuie s se accentueze funcia
extern a familiei, de reprezentare a intereselor la nivelurile superioare i
n circuitul economic de aprovizionare i desfacere a produselor.
n privina funciei interne, rezultatele noastre sunt negative adesea.
nc nu s-a fcut destul pentru funcia intern familiile nu pot fi integrate direct n procesul terapeutic. Ele trebuie supuse de fapt unei
psihoterapii de grup sistematice.
Comitetul trebuie frnat de la iniiative care nu sunt cunoscute de
conducerea instituiei. Familiile trebuie frnate de la declanarea conflictelor, chiar dac se remarc abateri grave. Aceste conflicte trebuie rezolvate,
caci altfel amenin mereu existena unei resocializri, punndu-se
problema -sau pleac familiile sau pleac personalul. Supravieuirea se va
face pe urmtorul considerent singura for care ajut la resocializare
este acest comitet de prini. Ei reprezint interesul democratic al grupului.
Ceea ce pot face ei nu poate face nici instituia i nici un medic sau cel
550
puin nu a fcut pn acum; deci toate deficienele trebuie nghiite i

socotite subsidiare fa de fora lor real.
Alt litigiu este nelegerea ntre familie i personal, cu manevrele
financiare legate de aceasta.
Evidena.
Cel mai slab i greu de realizat. Ceea ce se ntmpl n fiecare zi cu sute
de oameni nu este uor de nregistrat, de codificat pentru o vedere clar,
retrospectiv asupra activitii. Nu se poate ti ce ai fcut n urm cu un
an, o lun, dac nu ai o eviden. Evidena trebuie s fie global, a seciei.
Evidena individul s cuprind nivelul persoanei la venire, sub tratament
i la plecare. Nivelul persoanei se nregistreaz dup scala de 5 puncte
internaional, numai coninutul simbolurilor s fie bine cunoscut i folosit
ca atare. Se noteaz litera cu care a venit i cea cu care a plecat. Astfel:
A restitutio ad integrum
B reluarea serviciului cu defect
C defect mare (este pensionat, sta acas, social este zero, nu dezvolt
activitate social)
D psihoz acut sau reacutizat, care necesit internare.
E cei neexternai epilepsiile grave cu crize care nu se pot controla,
schizofreniile cronice care nu au rspuns la tratament i care i-au pierdut
familiile, etc.
Nu este o treab uoar. Dac o fi cuprinde aceast nregistrare, care
nu este grea, pe verso trebuie s poarte activitatea economic a acestui
bolnav are terapie ocupaional (To) i nu se pltete sau sau are activitate
productiv, ce anume i ct primete. Acesta devine i un document
contabil, ce intra la arhiv.
Ce este discutabil la concepia noastr?
Adversarii acestei concepii pornesc de la urmtorul punct i anume
boala mintal este tocmai rezultatul fugii de o societate grea, mpovrat
ori RESOstruie, se opune acestei evaziuni. Deci ar face un ru celuicare ar
vrea s fug. Este o fug fr bani, nenorocit, care mpinge la antisocial.
S-i lsm s fie obiectul continuu de hruial al acestei societi sau s le
asigurm un minim necesar? Este o alternativ pentru a-i proteja economic;
nu este vorba de o reechilibrare economic prin reso societatea nu moare
dac nu ia s valorifice produsele reso. Protejarea privete pe aceti indivizi.
A doua critic concepia asta se opune tratrii ca o turm de dresat la
nite oameni care sunt contieni de un program. Psihiatria veche ar trebui
desfiinat fiindc a fost comportamental. Dac la ora 7 i mutm de la o
Terapeutica general
551
sal la alta pn vine masa, este cea mai uoar psihiatrie, dar nu asta este
ce vrem noi.
Se mai reproeaz lipsa procedeelor profunde psihanalitice, etc.
Deocamdat nu lipsa de formaie ci criza de personal ar fi o greeala ca
un medic s se ocupe numai de un bolnav n dauna altor 99, a grupului.
Critica ce poate veni din partea unui curent existenialist nu se ine
cont de ultima aspiraie a fiecrui individ. Persoana uman este mereu
umilit n sistemul grupal. Cei care critic astfel sunt nite oameni care au
renunat s fac ceva. Ei neleg mai profund, stau ore ntregi cu bolnavul,
neleg dar nu fac nimic. Deci duce la un nihilism social. Se ntresc anumite
suferine sociale i statutul de mizerie uman a acestor oameni. S nu ne
gndim la 1-2care se ntorc relativ remii n urbea lor ci la majoritatea care
au cel mai sczut nivel social.
Resocializarea se poate socoti pn la un punct o antipsihiatrie este
antitradiional. Ea arat nivelul inferior, inactiv, nihilist, intoxicat de
droguri, al psihiatriei conservatoare. Ea demasc aceasta inerie i
motivaiile false, deformante ale acestei realiti. De aceea ea va ntmpina
o foarte mare rezisten, care nseamn tria unei concepii i nu dovada
slbiciunii ei.
3. Psihofarmacologie
Paternitatea psihofarmacologiei este francez. Tratatele germane i
engleze nu menioneaz acest lucru i ncep ca i cnd ei ar fi descoperit
acest capitol. Din 1952 s-a intrat n era psihotropelor, s-au descoperit
substanele chimice care modific activitatea psihic. Datorm lui Laborit,
un reanimator fiziopatolog care se ocupa cu gsirea unui amestec
ganglioplegic care s scad temperatura corpului i s fie folosit n operaii,
observaia c substanele folosite n acel moment (romergan i hipnotice)
ddeau modificri ale strii psihice la pacienii psihici cronici din clinica
profesorului Delay. Este momentul cnd se descoper un produs care
devine capul de serie i produs de referini care este clorpromazina. Este
adevrat c dup descoperirile franceze, exploatarea acestui fapt s-a fcut
cu mai mult aplomb comercial de alte ri dect de francezi propriu-zis.
Totalitatea acestor substane au purtat denumirea generic de psihotrope,
avnd un tropism psihic, dei aa cum vom vedea era mai firesc s se
numeasc neurotrope fiindc aceste substane acioneaz asupra
structurilor bazale, psihicul fiind influenatn mod secundar i nu primar.
La momentul apariiei primelor psihotrope, principalele tratamente erau
psihoterapia, alturi de procedee ca ECT sau chirurgia psihiatric.
552
Ultimii 30-40 de ani au reprezentat o perioad de dezvoltare a

psihofarmacologiei. S-a remarcat n aceste condiii o modificare a abordului
psihiatric, o trecere de la metode dominant analitice psihologice spre o
viziune mai biologic. Aceasta a impus i o transformare a identitii
profesionale a psihiatrilor. Agenda medical internaional cuprinde astzi
cteva mii de produse psihotrope, fiind probabil grupul cel mai voluminos
din cadrul ntregii farmacologii, fiind prin urmare de cea mai larg circulaie
i fiind nsoite de frecvente abuzuri i chiar de greeli fatale. Aa c ne apare
ca o datorie etic de a difuza periodic un set de principii n folosirea
psihotropelor pentru a le asigura eficacitatea terapeutic i sigurana n
folosire. nelegerea funcionrii psihotropelor i nvarea modului de
prescriere al lor nu elimin necesitatea evalurii i nelegerii pacientului
prin integrarea abordurilor psihologic/psihoterapeutic cu cel psihobiologic.
Rezultatele optime ale tratamentului se obin prin reducerea simptomatic
alturi de promovarea capacitii individului de a se adapta la cerinele vieii.
Psihiatria ar trebui s integreze aspectele psihosociale cu cele
psihobiologice, aceasta cu att mai mult cu ct psihotropele nu reuesc
adesea, n ciuda efectelor benefice, s modifice procesele psihopatologice
fundamentale, care sunt susceptibile la stresori psihosociali, interpersonali
sau intrapsihici.
n ciuda enormei varieti a medicaiei psihotrope, toat mulimea se
poate clasifica n trei categorii, dup efectul fundamental asupra strii
psihice, i anume:
medicaia psiholeptic (medicamente care scad global activitatea
psihic)
medicaia psihoanaleptic (medicamente care cresc global activitatea
psihic)
medicaia psihodisleptic (medicamente care tulbur activitatea
psihic).
Practic ne intereseaz primele dou categorii, pe care trebuie s tim s
le folosim fr a ajunge s aib un efect din a treia categorie, adic
psihodisleptic. Deci exist o logic n psihofarmacologie, care permite
psihiatrului s nu exaspereze n faa noilor produse i a multitudinii de
informaii ce le nsoete. Bineneles c regulile de baz din farmacologie
sunt valabile i n psihofarmacologie, cu specificul cn ultima se cere puin
flexibilitate, nuanare i adaptare la subiectivitate, adic aici factorul
psihoterapic, de sugestie, placebo, se dovedete esenial i este important de menionat nainte de a face cunotin cu principalele categorii de
medicamente, c pentru a menine o judecat clar asupra controlului
eficacitii se recomand a folosi ct mai puine medicamente concomitent.
Se poate spune fr exagerare c polipragmazia este un indicator al unei
risipe dar i al unei ignorane.
Terapeutica general
553
Tradiia prescrierii unor medicamente specifice pentru tulburri specifice

(un antidepresiv pentru depresie) a fost modificat n ultimii ani prin
apariia unor molecule noi sau modificarea strategiilor de tratament, care
au permis introducerea unor noi indicaii pentru psihotrope. A aprut
noiunea de strategie de reducere simptomatic care presupune utilizarea
unor psihotrope pentru reducerea simptomatic din diferite tulburri
(antipsihotice atipice n manie sau demen pentru atenuarea agitaiei, a
modificrii comportamentale).
Ne gsim n perioada n care folosirea psihotropelor se bazeaz pe
aciunea lor biochimic cerebral. Nu s-a ajuns ns la o corelaie strict
ntre grupa de medicament i efectul clinic. n practic se utilizeaz
combinarea efectelor a unul sau mai multe medicamente pentru obinerea
unui efect hipnotic, antidepresiv, antipsihotic, etc.
Psiholepticele sunt: hipnotice, tranchilizante, neuroleptice.
Hipnoticele
Hipnoticele sunt barbiturice i nebarbiturice. Primii ageni utilizai
pentru tratamentul tulburrilor de somn au fost cloral hidratul,
barbituricele i glutetimidul. Utilizarea acestora a fost asociat cu
dependen, depresie respiratorie, afectare hepatic i chiar mori subite.
Hipnoticele barbiturice.
Au fost introduse de aproape 100 de ani. Barbituricele pun probleme
farmacologice i de sntate public. Nu sunt interzise dar e necesar un
efort educaional pentru a aminti medicilor de posibilele pericole i efecte
secundare implicate. Barbituricele sunt dintre cele mai utilizate substane
pentru folosite n scop suicidar dar se pot produce i mori accidentale
datorate asocierii barbituricelor cu alcoolul. Barbituricele pot da
dependen i de aici spectrul de la violen paradoxal pn la scderea
timpilor de reacie ce predispune la accidente. Sindromul de abstinen la
barbiturice e o problem medical serioas. Fenobarbitalul este utilizat n
continuare n tratamentul epilepsiei. Are eficacitate ca sedativ i posibil
anxiolitic la doze de 15 30 mg pe zi. Prezena barbituricelor n compoziia
unor sedative naturale foarte populare, ca Extraveral (conine 20 mg
fenobarbital) sau Distonocalm (conine amital sodic 25 mg), explic efectele
n situaii de anxietate sau insomnie. Tolerana la efectele anxiolitice se
dezvolt mai rapid dect la efectele pe funciile psihomotorii.
Barbituricele modific arhitectura somnului, scznd cantitatea de
somn REM. Dup utilizare cronic, oprirea acestor medicamente duce la
un rebound de REM cu comaruri. Pacienii cer astfel reintroducerea
medicaiei de somn i astfel apare o problem dificil de management.
554
Dup utilizare timp de zile sau sptmni se dezvolt tolerana, care

impune creterea dozei hipnoticului sau o pierdere a eficacitii. n plus,
barbituricele tind s deprime centrul respirator. Pacienii cu rezerv
pulmonar marginal pot face apnei dac se utilizeaz doze ntregi pentru
insomnia lor. Se produc reacii periculoase la pacienii cu porfirie
intermitent; la doze uzuale de barbiturice crete sinteza porfirinelor care
poate produce o paralizie care include muchii respiratori. Un dezavantaj
mai frecvent este inducia enzimatic (este cunoscut efectul asupra
bilirubinei endogene, cu administrare n icterul nou-nscuilor; inducerea
enzimelor hepatice accelereaz biotransformarea barbituricelor n compui
inactivi, care st la baza dezvoltrii toleranei), cu efecte asupra altor
medicamente care utilizeaz aceleai ci enzimatice. Uneori interferena e
mic sau nu e important alteori poate fi critic, cum ar fi de exemplu n
cazul reducerii eficacitii anumitor anticoagulante.
Efecte secundare ale barbituricelor
fenomene neplcute la trezire (somnolen, obnubilare, apatie,
greuri, stare general neplcut)
modific fazele somnului
risc vital n caz de supradozare
pericol de dependen
inducie enzimatic
pot induce porfiria sau agraveaz evoluia celor preexistente
Administrarea unei benzodiazepine fa de barbituric presupune
toleran, sevraj i efecte pe somnul REM mai mici dect la barbiturice, un
potenial de abuz mai mic, letalitate mult redus, nu exist interferene
eseniale cu metabolismul altor medicamente i nu are efecte pe centrul
respirator la doze hipnotice. Benzodiazepinele au o fereastr mare ntre
dozele terapeutice i dozele letale (de aproximativ 20 de ori mai mari ca la
barbiturice).
Dac pacientul este n tratament cu AD sedative sau antipsihotice,
aciunea lor sedativ poate fi utilizat n scop de hipnoinducie. Unele
antihistaminice au proprieti sedative care pot fi folosite pentru inducerea
somnului (Benadryl, Phenergan, Vistaril, Dramamine).
Hipnoticele benzodiazepinice.
Primul aprut din grupul hipnoticelor benzodiazepinice (BZD) a fost
flurazepam-ul. Au fost remarcate eficacitatea sa egal sau mai mare dect a
hipnoticelor uzuale la acel moment i o mai mare siguran n utilizare. La
nceputul anilor 80 s-au lmurit proprietile farmacocinetice ale
flurazepamului i consecinele clinice ce decurg de aici. Flurazepamul are
un timp de njumtire lung, o serie de metabolii, dintre care
Terapeutica general
555
dezalchilflurazepamul, ultimul i cel mai important metabolit, are o poten

intrinsec nalt. Dozele succesive duc la acumularea crescnd, astfel nct
dup 7-10 zile de administrare, metabolitul acumulat atinge un nivel
matinal de 4-6 ori cel de dup prima administrare. Avantajul acestui fapt
este minimizarea reboundului i a sindroamelor de ntrerupere.
Dezavantajul potenial este capacitatea de a produce sedare diurn,
somnolen i scderea performanei, iar vrstnicii pot fi predispui la
confuzie i czturi.Ulterior, s-a trecut treptat la BZD cu timp de
njumtire mai mic (triazolam, temazepam). Reducerea somnolenei
diurne s-a nsoit de raportarea unor insomnii de rebound i a altor
sindroame de ntrerupere. Apoi, au existat raportri anecdotice de
halucinaii i comportament bizar n cazul triazolamului.
Hipnoticele BZD disponibile acioneaz ca agoniti clasici pe complexul
receptor GABA BZD (vezi aciunea BZD). Din cauza efectelor secundare
ale BZD hipnotice clasice (sedare de lung durat, dependen) s-au
dezvoltat hipnotice noi, cu aciune mai selectiv. Zopiclona, n ciuda
structurii sale nonBZD, are o afinitate asemntoare cu 1,4 BZD pentru
siturile omega I i II, pe cnd zolpidemul are o afinitate mai mare pentru
situl omega I. Zopiclona i zolpidemul au mai puine efecte sedative
reziduale dar produc o scdere a performanei la testarea la scurt vreme
dup tratament. Hipnoticele cu un timp de njumtire scurt (de ex.
zolpidem) prezint cel mai bun profil al eficacitii fa de efectele secundare
cu privire la trezirea matinal i funcionarea diurn. Exist puine diferene
ntre benzodiazepine, zopiclone i zolpidem n termenii eficienei n
inducerea i meninerea somnului. Totui, n contrast cu BZD i zopiclone,
zolpidem-ul nu suprim somnul cu unde lente. Un alt produs nou este
estazolamul, o triazolobenzodiazepin, cu efecte similare temazepamului.
La pacienii care schimb hipnoticele ntre ele, zolpidem este respins
sau criticat de cei obinuii cu triazolamul sau flurazepamul, deoarece
efectele subiective sunt evident diferite pentru a neliniti pacientul c
hipnoticul nu i face efectul. Zolpidemul are efect la fel de bun la pacieni
cu insomnie care nu au luat benzodiazepine. La cei care au luat o
benzodiazepin n tratamentul antecedent, se recomand o perioad de
wash-out dup care zolpidemul va aciona bine.
Metaanalize ale unor studii clinice randomizate i datele laboratoarelor
de somn arat eficacitatea acestor ageni pentru tratamentul de scurt
durat al insomniilor, amelo-rnd semnificativ latena de instalare a
somnului, prelungind durata total a somnului, micornd numrul de
treziri nocturne, ameliornd calitatea somnului. Aceasta arat c BZD sunt
eficiente doar dac sunt administrate pe perioade relativ scurte de timp la
pacieni cu insomnie cronic. n plus, se descrie o insomnie de rebound la
BZD cu timp scurt/intermediar de aciune i pentru zopiclone, ct i un
556
sindrom de sevraj/ntrerupere, care denot prezena unei dependene

psihologice i fizice, care urmeaz ntreruperii brute a administrrii BZD.
Fenomenele de toleran i insomnie de rebound nu au fost observate la
administrarea zolpidem-ului. Studii controlate au artat lipsa toleranei i
a rebound-ului dup 6 sptmni de tratament cu zolpidem.
Exist o serie de considerente n alegerea unui hipnotic. Dac dorim o
sedare i anxioliz diurn, aceasta se poate obine cu doze la culcare de
flurazepam nu i cu ageni cu timp scurt de njumtire ca zolpidemul.
Pe de alt parte, acetia din urm vor fi preferai n cazul pacienilor care
necesit o stare de vigilitate bun n cursul zilei, pentru a maximiza
sigurana pentru ei i ceilali. Lipsa sedrii reziduale devine n ultimul
timp consideraia clinic esenial n selectarea hipnoticului, mai ales dup
observaiile recente privind asocierea dintre utilizarea de benzodiazepine
i riscul de afectare a performanei ce a dus la accidentri. Riscurile par
mai mari cu benzodiazepine cu timp de njumtire lung, cel mai evident
la vrstnici. Exemplu pot fi accidentele auto dar i o proporie mai mare
de fracturi de col femural la pacienii care utilizeaz hipnotice cu timp
lung de njumtire. E de remarcat c accidentele, alte erori de performan
periculoase se pot produce fr ca subiectul s fie contient de senzaia de
sedare pe care o d medicamentul utilizat.
Zolpidem se leag selectiv de receptorul tip 1 BZD GABA A i are o
mai mic inciden a reaciilor secundare ca amnezia, scderea coordonrii
motorii i tolerana/reboundul fa de agenii BZD clasici, care se leag
neselectiv de subtipurile 1 i 2 de receptori BZD GABA. Zolpidem este o
imidazopirin hipnotic care are un vrf plasmatic de 1,6 2,2 ore i un
timp de njumtire de 1,5 3,2 ore. Din cauza timpului scurt de
njumtire i a lipsei metaboliilor activi, studiile iniiale au artat c
administrarea la culcare a zolpidem nu e asociat cu sedare rezidual
dimineaa la trezire sau cu o scderea memoriei dac se respect dozele
indicate (10 mg la culcare sau 5-10 mg la culcare la vrstnici sau la cei cu
insuficien hepatic), pentru perioade scurte de timp (mai puin sau egal
cu 4 sptmni). Aceasta a fcut ca zolpidem s fie o medicaie concomitent
eficient pentru tratamentul pe termen scurt al insomniei asociat
tratamentului antidepresiv pentru depresie. Nu s-a nregistrat toleran
sau insomnie de rebound cu acest compus.
Nu rareori ntlnim n practica zilnic administrarea de antidepresive
pentru insomnie. Dintre acestea, unele sunt reputate ca favoriznd somnul.
Trazodona este un antidepresiv ale crui proprieti sedative deriv din
proprietile sale antihistaminice ct i de antagonizare a receptorului 5HT2. S-a demonstrat de asemenea c mirtazapina, un antidepresiv cu efect
sedativ, blocheaz siturile postsinaptice 5HT2B i C.
Terapeutica general
557
Alt uzan terapeutic este administrarea unor antihistaminice, ale cror

proprieti sedative deriv din antagonizarea receptorilor H1 centrali. Cele
mai frecvent folosite sunt diphenhydramina i hidroxizina. Aici este de
atras atenia, cum o fac i o serie de studii recente, asupra efectelor
secundare anticolinergice puternice ale acestor substane, asupra sedrii
reziduale pe parcursul zilei i a afectrii cognitive.
Medicina alternativ propune numeroase remedii contra insomniei.
Dintre cele studiate mai mult, s-a demonstrat c extractul de valerian
amelioreaz eficiena somnului i scade latena de adormire la pacienii cu
insomnie psihofiziologic. Se pare c aciunea se exercit prin intermediul
modulrii neurotransmisiei GABA. Alte remedii care se pare c influeneaz
GABA sunt ginseng, kava kava, hameiul i pasiflora. Chiar i n cazul unor
remedii fitoterapeutice, este necesar precauie cci efectul lor este potenat
de alcool i alte depresoare CNS. Unele interfer cu sistemul citocrom P450
i astfel pot apare interaciuni medicamentoase. Pasiflora este
contraindicat la gravide iar hameiul este de evitat la gravide sau la femeile
cu cancer mamar estrogenodependent. Efectul acupuncturii asupra
insomniei a fost pus pe seama influenrii unor ci din SNC care particip
la analgezie (serotonin, acetilcolin, opioizi endogeni).
n ciuda ameliorrii evidente a profilului de siguran a noilor medicamente,
pacienii care iau hipnotice vor fi prevenii asupra posibilitii apariiei sedrii
excesive diurne, mai ales dac utilizeaz doze mai mari dect cele recomandate.
La doze mai mari dect cele recomandate chiar i noile medicamente pot produce afectarea memoriei, scderea coordonrii motorii, confuzie i comaruri.
Zolpidemul e asociat cu anumite efecte secundare ca cefalee, grea, ameeli.
n cazul zopiclonei s-a descris un efect secundar neobinuit un gust neplcut,
amar i gur uscat, de cauz necunoscut.
Tabel: Dozele uzuale pentru hipnoticele nebarbiturice
Hipnotice nebarbiturice
flunitrazepam (Rohypnol)
flurazepam (Dalmane)
glutetimid
midazolam (Dormicum)
Doza (mg/zi)
1-2
15-30
250
5-50 (parenteral)
nitrazepam
2,5-10
temazepam (Restoril)
15-30
triazolam (Halcion)
zolpidem (Stilnox, Ambien)
zopiclone (Imovane)
0,125-0,5
5-10
7
558
Hipnoticul ideal ar trebui s induc i s menin somnul natural fr a

produce efecte reziduale sedative n timpul zilei. Nu trebuie s produc
dependen sau s interacioneze cu alte sedative, inclusiv alcoolul. Nu
trebuie s produc deprimare respiratorie sau s duc la colaps cardiovascular luat n supradoz. Alegereaunui hipnotic adecvat pentru tratamentul
simptomatic al insomniei cere o cntrire ntre efectele hipnoinductoare
ale medicamentuluii meninerea acestora n timp (eficacitate) fa de
potenialul de efecte adverse (siguran).
Regulile generale de utilizare ale hipnoticelor sunt:
Individualizarea dozei pentru fiecare pacient
Prescrierea dozei celei mai mici eficiente
Scderea dozei de hipnotic dac e utilizat cu un deprimant al SNC
sau cu alcool
Scderea dozei la vrstnici i la pacienii cu tulburri hepatice
Evitarea utilizrii noapte de noapte
Limitarea duratei de utilizare sau utilizare intermitent
Reducerea treptat a dozei la ntreruperea tratamentului
Cele mai cunoscute efecte adverse ale hipnoticelor sunt sedarea
rezidual, amnezia anterograd, insomnia de rebound. Frecvena apariiei
acestor efecte depinde de medicament i, mai important, de diferitele doze
ale aceluiai medicament. Doza de hipnotic utilizat este determinantul
major al balanei dintre eficacitate i siguran.
Sedarea rezidual afectarea performanei se produce deoarece hipnoticele
produc somnolen, reduc vigilitatea i afecteaz eficacitatea performanei.
Efectele hipnoticului asupra performanei diurne sunt de mare importan
deoarece medicamentul este administrat adesea pentru a contracara
afectarea performanei diurne datorat somnului inadecvat. Necesitatea
de tratament a insomniei este impus de gradul de asociere al insomniei
cu consecinele diurne. Sedarea rezidual depinde de doz (determinantul
major) i de timpul de njumtire a medicamentului. n plus,
administrarea repetat a oricrui medicament la intervale mai scurte de
4 x T al medicamentului (timpul necesar pentru eliminarea complet)
va duce la acumulare. Se descrie i dezvoltarea unei tolerane.
Amnezie anterograd depinde doz (determinant major) i de calea de
administrare dar poate fi dat i de insomnie. Parial, amnezia asociat cu
benzodiazepinele este un efect retrograd al somnului care tulbur
consolidarea memoriei de lung durat.
Insomnia de rebound o tulburare a somnului de 1-2 nopi dup
ntreruperea brusc a hipnoticului. Un determinant important este timpul
de njumtire al hipnoticului dar cheia evitrii fenomenului este n
Terapeutica general
559
utilizarea dozei minime eficiente de hipnotic indiferent de timpul de

njumtire care previne n mare parte producerea insomniei de rebound.
Nu depinde de timpul de administrare.
Efectul hipnoticelor scade n timp i este necesar nlocuirea lor. Se pot
nlocui aproximativ la zece zile, deci trei pe lun. Deci, dac efectul scade,
nu este bine s se creasc doza ci mai bine s fie nlocuit. La nceputul
tratamentului, se ntmpl ca efectul s fie doar pn la jumtatea nopii i
pe scurte perioade medicaia hipnotic se poate repeta i la perioada asta.
Probleme majore ale medicaiei hipnotice
index terapeutic sczut (depresie respiratorie)
pericole n boli specifice (porfirie, apnee)
abuz
reacii de sevraj
efecte postadministrare (sedare rezidual, deficit de performan)
alergie, hipersensibilitate
interaciuni cu alte deprimante (alcool)
interaciuni datorate induciei enzimatice
distorsionarea arhitecturii normale a somnului
Tranchilizantele
Tranchilizantele sunt cele mai uzitate, de cea mai larg folosin n toate
specialitile, pentru c nevrozele sunt frecvente ca i manifestrile
psihosomatice. Sunt i un grup de nsoire, ca tratament asociat la
antidepresive, neuroleptice, uneori cu utilitate ca hipnotice. Asocierea cu
alcoolul e periculoas. Laicii le consider chiar hipnotice, dei efectul lor
hipnotic este doar de pregtire a somnului, prin scderea anxietii,
angoasei, a frmntrilor interioare, a ncordrilor, a strilor de stres care
nsoesc viaa actual. Un tranchilizant ideal ar da, deci, o uoar
indiferen, o detaare, fr prea mare somnolen. Totui ele pot tulbura
conducerea auto, poteneaz efectul buturilor alcoolice. Tranchilizantele
pot da toxicomanie i deci au depit stadiul unor banaliti, cernd i ele
o administrare raional. Dau obinuin, poteneaz buturile alcoolice i
au devenit nsoitoare ale alcoolicilor (sunt i mai ieftine). Efectul lor esenial
e nesimirea, dau o laten mai mare la reacii, pacientului nu-i mai
sare andra, e deci mai detaat, mai senin, mai ngduitor, deci crete
tolerana. De mare utilitate sunt benzodiazepinele n tratamentul
deliriumului tremens, unde neurolepticele ar putea provoca colaps.
Tranchilizantele noi sunt folosite n tratamentul dependenelor la hipnotice
i n preanestezie. Prescrierea lor trebuie reglementat deoarece pot fi
folosite n suicidul medicamentos.
560
Tabel. Benzodiazepine i echivalene de dozare (mg)

Medicament
Doze (mg)
diazepam (Valium)
alprazolam (Xanax)
10
2
bromazepam (Lexotan, Lexotanil)

clonazepam (Klonopin, Rivotril)
6
2,5
clorazepat (Tranxene)
clordiazepoxid (Librium)
25
20
lorazepam (Ativan, Temesta, Lorivan)

oxazepam (Serax)
2,5
50
prazepam (Centrax, Lysanxia)
20
temazepam (Restoril)
20
Anxiolitice
Sunt cele mai utilizate i prescrise psihotrope de ctre medici de toate
specialitile. Psihiatrii scriu mai puin de 20% din reetele de anxiolitice.
Anxioliticele pot fi mprite n mai multe clase, principala la ora actual
fiind grupa benzodiazepinelor. Altele cuprind nonBZD cum este buspirona
(agonist 5HT cu unele efecte mixte pe dopamin). Diferenierea unor benzodiazepine n BZD hipnotice i BZD anxiolitice este relativ, oricare dintre
BZD clasice putnd aciona fie ca anxiolitic, fie ca hipnotic, n funcie de
doz (respectiv mai mic i mai mare). BZD prezint efecte miorelaxante,
sedative, anxiolitice, anticonvulsivante, hipnotice.
Capul de serie a fost Meprobamatul, un sedativ-hipnotic nonBZD,
introdus acum mai mult de 60 de ani, acest produs utilizndu-se n trecut
alturi de barbiturice n doze mici pentru efectul lor sedativ (1 comprimat
are 400 mg.; se administreaz pn la 3 4 comprimate pe zi, un comprimat
avnd un efect echivalent cu 5 mg de diazepam). Meprobamatul nu
acioneaz pe receptorii GABA sau BZD ci pare s acioneze prin potenarea
aciunii adenozinei (sedativ). Cafeina este un antagonist de adenozin.
Medicamentul este mai puin sigur dect BZD i rmne o alternativ doar
la cei care nu tolereaz BZD (are aciune net diferit).
Un pas important a fost reprezentat de introducerea n anii 60 a
benzodiazepinelor, iniial dezvoltate ca relaxante musculare. ntre
anxioliticele mai noi se nscriu alprazolamul (Xanax), o triazolobenzodiazepin
i buspirona.
Terapeutica general
561
Indicaiile BZD cuprind anxietatea, tensiunea muscular, status

epilepticus (diazepam), insomnia, epilepsia mioclonic (clonazepam),
anestezia preoperatorie, sevrajul la alcool. Alprazolam i lorazepam sunt
uneori indicate n anxietatea asociat cu depresia. Alprazolam este socotit
ca avnd un efect antipanic fiind indicat, pe lng lorazepam i
clonazepam, n tulburarea de panic cu sau fr agorafobie.
Efectul BZD se produce prin legarea de siturile specifice BZD din creier.
Receptorii BZD sunt legai de receptorii GABA, care este un
neurotransmitor inhibitor major. Legarea BZD de situl lor specific
poteneaz aciunile GABA, ceea ce are ca rezultat aciunea anxiolitic.
Situl de legare a BZD este cuplat cu receptorii GABA. Acest complex de
receptor pare s medieze aciunile anxiolitic, sedativ i anticonvulsivant
a BZD (aciuni terapeutice). Benzodiazepinele acioneaz ca modulatori
allosterici pozitivi ai neurotransmisiei inhibitoare rapide prin GABA la
nivelul receptorilor GABA A. Aciunea agonist duce ns i la fenomene
nedorite somnolen, sedare, ataxie i scderea performanei, tulburri
de memorie (amnezie anterograd afectarea temporar a capacitii de
achiziie de informaii i evocarea ulterioar; dependent de doz).
Alprazolamului i se descrie i o aciune pe sistemele noradrenergice,
producnd o down reglare a receptorilor beta postsinaptici i crescnd
activitatea proteinei N (protein care cupleaz receptorul postsinaptic de
sistemul energetic intraneuronal), ceea ce ar explica efectele antipanic i
moderat antidepresive. BZD se absorb bine la administrarea per os dar
biodisponibilitatea e slab prin administrare intramuscular (cu excepia
lorazepamului). BZD cu timp scurt de njumtire sunt mai lipofile, ceea
ce le permite s traverseze mai uor BHE. BZD cu timp mai lung de
njumtire ating nivelul plasmatic stabil mai lent i se elimin mai lent.
Diferenele semnificative ntre compui se produc din punct de vedere
al caracteristicilor cantitative de afinitate, nu i calitative (respectiv variaia
n proprietile farmacocinetice de absorbie, distribuie, eliminare i clearance). Aciunea anxiolitic i sedativ-hipnotic par mediate predominant
prin subtipul de receptor BZD omega1. Receptorii de benzodiazepin 2
(omega2) sunt localizai predominant n mduva spinrii i striatum. Aceti
receptori pot media aciunea miorelaxant a BZD. Se studiaz aplicarea
anumitor agoniti pariali, la care ar avea loc teoretic separarea efectelor
dorite (cele anxiolitice) de cele nedorite (sedare diurn, ataxie, disfuncie a
memoriei, dependen, sevraj), cci se socotete c efectul anxiolitic ar
necesita doar un agonism parial iar sedarea sau dependena ar presupune
un agonism total. Substanele sintetizate pn acum nu au suficient
eficacitate anxiolitic. S-a sintetizat i un antagonist, flumazenil, care poate
bloca aciunile BZD i deci anuleaz aciunile acestora (dup anestezie
sau dup o supradoz).
562
BZD dau rapid ameliorare simptomatic fa de AD, de exemplu, care

necesit cteva sptmni pn la apariia efectelor benefice. Unii pacieni
nu suport efectele adverse ale AD (unii autori pun n discuie faptul c
pacienii cu anxietate sunt mai sensibili la efectele secundare ale AD fa
de cei depresivi). Anxioii se simt bine timp ndelungat pe doze relativ
moderate de BZD. Nu e clar ct trebuie meninut n aceste condiii
tratamentul odat ce se tie c se dezvolt tolerana la anumite efecte ale
BZD deci ameliorarea ar putea fi doar un efect psihologic nespecific. S-a
observat ns c pacienii cu tulburare de panic nu au tendina de a crete
dozele de BZD ci n unele cazuri chiar de a le scdea. Medicul va ncerca
bineneles s recomande scderea treptat, lent a dozelor de BZD, aciune
susinut de diferite tipuri de psihoterapii care ajut pacientul s fac fa
anxietilor. Dar unii pacieni vor necesita tratamente de lung durat. Se
recomand o precauie deosebit n cazul pacienilor cu antecedente de
abuz de substane, cu tulburri de ax II.
ntreruperea BZD este n general dificil de fcut. Se recomand scderea
cu nu mai mult de 10% din doz pe zi. Fenomenele de sevraj sunt n general mai importante la cei care au luat tratamentul mai multe luni i n
cazul compuilor cu timp scurt de njumtire. O parte dintre pacieni
pot simi simptome asemntoare cu anxietatea pe care au avut-o nainte
de tratament (anxietate de rebound). Aceste fenomene sunt tranzitorii i
dureaz 2-3 zile. Numeroi pacieni nu respect programul de reducere
treptat a dozelor i au convingerea puternic asupra necesitii continurii
tratamentului. Factori care contribuie la dificultatea de a ntrerupe BZD
includ titrarea rapid, timpul de njumtire scurt, durata lung a
tratamentului, dozele mari.
Simptome comune de sevraj la BZD:
activare
grea
anxietate
palpitaii
confuzie
hiperestezie vizual i auditiv
transpiraii
convulsii (rareori)
Efecte adverse benzodiazepine

alergii
dependen
neurologice sunt cele mai frecvente prin aciune depresoare
excesiv pe SNC determin somnolen, slbiciune muscular, ataxie,
nistagmus, dizartrie
Terapeutica general
563
afecteaz timpul de reacie, coordonarea motorie i funcionarea

intelectual (!atenie conductori auto)
provoac amnezie anterograd
psihiatrice sunt asemntoare celor produse de etanol, barbiturice
dezinhibiie, intoxicaie, excitaie paradoxal, ostilitate, furie,
comportament violent, distructiv
Buspirona (Stresigal, Tensispes, BuSpar, Spitomin) (tb 5,10 mg) este un
anxiolitic nonBZD, nesedativ. Mecanismul principal este cel de agonist
parial pe receptorul 5HT1A. Se recomand n tulburarea de anxietate
generalizat (dup unii autori ar fi de elecie) i alte tulburri de anxietate
nrudite (de exemplu, fobia social, tulburare mixt depresie anxietate,
anxietate la toxicomani). Nu are efecte n blocarea atacurilor de panic,
tratarea fobiilor sau a fenomenelor obsesiv-compulsive. Administrat
imediat dup BZD pare s nu aib efect, de fapt neaprnd efectul de sedare
i nu rezolv simptomele de sevraj la BZD.
n apariia efectului exist, ca i la AD, o laten de 2-4 sptmni pentru
a produce un efect antianxietate complet. Dozele utilizate sunt de ordinul
30 max. 60 mg/ zi, cu doze mici iniial i creterea treptat a dozelor. Nu
a beneficiat de suficient atenie, cu toate avantajele sale. Adesea este
administrat n doze mici, inadecvate ceea ce a condus la concluzia greit
c nu ar avea efect. Este un medicament cu o mai mare flexibilitate fa de
BZD i nu d dependen, e util i n cazul pacienilor cu tulburri somatice.
Are rezultate i n tratamentul alcoolismului. Efectele secundare includ
cefalee, grea, ameeli.
Antipsihoticele (Neurolepticele)
Categoria cea mai important a psiholepticelor. Se folosesc n
tratamentul psihozelor, ceea ce a dus la schimbarea feei spitalelor de
psihiatrie, a transformat agitaia ntr-o calmare rapid, o linitire. La
contribuia lui Delay i Deniker, deja menionat (1963), s-a adugat
contribuia colii din Lyon (1967), prin care neurolepticele au fost clasificate
n neuroleptice sedative i incisive.
Neurolepticele, dup Achantre i Lambert, cele incisive i cele sedative
(de poten nalt i joas), se mpart n neuroleptice de referin i neuroleptice
secundare. Neurolepticele de referin se cheam etalon, ca s putem msura
puterea celorlalte neuroleptice. Deci vom putea spune, dup evaluare, la
fiecare neuroleptic dac este mai slab sau mai puternic fa de cel de referin.
Acest tip de medicamente au aciune de control asupra simptomatologiei
psihotice dar nu vindec. Sunt indicate n tratamentul schizofreniei i a altor
564
tulburri psihotice. Sunt de asemenea utilizate n caz de comportament violent, n tulburarea Tourette, manie, depresia psihotic.
Neurolepticele se mpart dup structura chimic n mai multe clase,
din care menionm clasele mai importante fenotiazine, butirofenone,
tioxantene. Ele mai pot fi clasificate n antipsihotice cu poten nalt (cele
incisive) i cu poten joas (cele sedative). Se afirm c toate antipsihlticele
sunt egal eficiente n tratarea tulburrilor psihotice dac sunt date n doze
echipotente.
Tabel. Doze terapeutic echivalente de antipsihotice (poten oral relativ)
Medicament
Doza (mg)
Clorpromazin
100
Clozapin
50
Flufenazin
Haloperidol
Olanzapin
0,5
Risperidon
Tioridazin
100
Trifluoperazin
Toate neurolepticele au aciune de blocare asupra sistemelor centrale

dopaminergice (nigrostriat, mezolimbic, mezocortical, tuberoinfundibular);
la aceasta se adaug o aciune anticolinergic, noradrenergic,
antihistaminic, antiserotoninergic. Acest spectru de aciune, diferit n
funcie de antipsihotic, duce la o serie de efecte neurologice, neurovegetative, neurohormonale i n special creterea prolactinemiei i efecte
cardiovasculare. Au efect sedativ i depresor, scad motilitatea spontan,
scad reacia la stimuli, scad agresivitatea, sunt hipotermizante i analgezice,
provoac catalepsie legat de blocarea receptorilor dopaminergici din
nucleii striai. Toate neurolepticele sunt antiemetice, poteneaz efectele
sedative ale altor depresori centrali. Sedarea dat de neuroleptice (NL) nu
afecteaz semnificativ funciile cognitive majore (difereniere, analiz,
sintez, abstractizare, etc.) dar reduce performanele psihomotorii (timp
de reacie, etc). Neurolepticele scad pragul convulsivant.
Potena antipsihoticelor este corelat cu capacitatea de a se lega de
receptorul de dopamin D2 (prin aceasta mpiedic efectul dopaminei la
acest nivel, unde s-a observat c activarea receptorilor D2centrali duce la
Terapeutica general
565
psihoz, comportament stereotip i tulburri de gndire). Pentru a atinge

nivelul de eficacitate, un antipsihotic trebuie s ocupe aproximativ 60-80%
din receptorii D2, la doze determinnd ocupan mai mare, accentundu-se
efectele extrapiramidale. Pe lng aciunea de blocare a dopaminei i
producerea de efecte extrapiramidale, blocarea n diferite grade a
receptorilor noradrenergici, colinergici sau histaminergici duce la profilul
specific de efecte secundare al fiecrei substane. Densitatea i activitatea
receptorilor dopaminergici se modific n cazul expunerii cronice la
neuroleptice sau n diferite stri de boal. Aceasta duce la un deficit
funcional dopaminergic indus medicamentos, care se reflect i n apariia
efectelor secundare ca fenomenele extrapiramidale.
Antipsihoticele acioneaz destul de lent. Puini pacieni au rspuns
rapid, majoritatea se vor ameliora lent iar o parte nu vor rspunde la
tratament. Acest tip de rspuns face ca s se tind la creterea dozelor ceea
ce aduce i efecte secundare importante. Ameliorarea tinde s se produc
ntre sptmnile 1-6 de tratament, cu ameliorare ulterioar modest peste
nivelul atins n urmtoarele dou luni. Odat atins ameliorarea, este dificil
de hotrt care s fie doza de ntreinere, odat ce nu exist criterii reliabile.
Regula general este ca doza de meninere s fie jumtate sau o treime din
doza atins n tratamentul acut. Reducerea dozei de antipsihotic se va face
cu 20% la fiecare 6 luni pn la atingerea dozei de meninere. Unele studii
recente recomand ca doza care aduce ameliorarea s fie i doza de
meninere. Prevenirea recderii este mai important dect riscul efectelor
secundare (se socotete c majoritatea efectelor secundare sunt reversibile
iar consecinele recderii sunt ireversibile). Se recomand cel puin 1-3 ani
de tratament dup primul episod din cauza riscului nalt de recdere i a
posibilitii deteriorrii sociale date de recderi. Pentru cei cu episoade
multiple, se recomand cel puin 5 ani de tratament sau chiar tratament
cronic. Pacienii sub tratament de meninere pot avea recderi (30%) dar la
procente de dou ori mai mici dect cei care nu iau tratament.
Neurolepticele clasice sedative (de poten joas) au aciuni mai
important dect cele incisive pe receptorii colinergici muscarinici,
histaminergici i alfaadrenergici (alfa 1) de aceea n cazul lor se produc mai
frecvent sedarea, hipotensiunea ortostatic i efectele anticolinergice.
Clorpromazina are efect sedativ i hipnogen, dar aceste efecte tind s scad
n timp. Cel mai sedativ antipsihotic e levomepromazina, reducnd agitaia
psihomotorie i anxietatea subiacent. n practic se asociaz frecvent unui
NL polivalent, cruia i poteneaz efectele sedative. Neurolepticele incisive
nu au efecte anticolinergice importante i la apariia efectelor extrapiramidale
se asociaz cu ageni anticolinergici pentru reducerea acestor efecte. Avnd
n vedere relaiile existente ntre dopamin i acetilcolin la nivelul cii
566
nigrostriatale, se poate spune c mecanismul farmacologic al efectelor

extrapiramidale este un deficit de dopamin cu un exces de acetilcolin. De
curnd s-a descoperit c unele NL ca haloperidolul sau unele atipice au
afinitatea nalt pentru receptorii sigma. Alt substan care are afinitate
pentru receptorii sigma este fluvoxamina, ceea ce ar explica indicaia sa n
depresia psihotic. n ciuda diferenelor de putere a NL tipice i a diferenelor
de specificitate n aciunea pe diferitele sisteme de NT din creier, eficacitatea
lor global pare similar. Ele amelioreaz simptomele pozitive fr a influena
notabil simptomele negative ale bolii.
Tabel: Doze neuroleptice
Medicament
Doza uzual (mg)
clorpromazin (Clordelazin)
150-400
levomepromazin (Nozinan)
150-200 mg
tioridazin (Melleril)
150-400
propericiazina (Neuleptil)
10-60
tioproperazin (Majeptil)
40-80
trifluoperazin
10-60
15-30 im
haloperidol (Haldol)
10 30
Efecte secundare generale ale neurolepticelor

Efecte anticolinergice. Sindromul anticolinergic periferic uscciunea
gurii, disfagie, constipaie, dificulti de miciune, creterea presiunii
intraoculare, tulburri de acomodare vizual i midriaz, scderea
transpiraiei (exagerarea transpiraiei este un efect hiperadrenergic i apare
mai frecvent la tratamentul cu flufenazin de ex), tulburare de reglare a
temperaturii corporale poikilotermie. Sindromul anticolinergic central
deliriumul anticolinergic dezorientare, confuzie, tulburri de memorie,
productivitate psihotic, agitaie.
Efecte adverse adrenergice hipotensiunea postural (nu se corecteaz cu
adrenalin care e betaadrenergic ci numai cu noradrenalin care e
alfaadrenergic)
Efecte endocrine galactoreea (prin hiperPRL secundar), amenoreea sau
tulburri de ciclu menstrual
Efecte sexuale scderea libidoului, dificulti n realizarea i meninerea ereciei
(efect colinergic), tulburri de ejaculare (control adrenergic) i de orgasm
Terapeutica general
567
Altele ictere colestatice, hepatotoxicitate, leucocitoz, leucopenie, eozinofilie, pigmentare cenuie a pielii i fotosensibilizare, alergii, cretere ngreutate
Oftalmologice (retinopatie pigmentar la tioridazin)
Efecte neurologice aici s-ar putea include i efectele vegetative
Fenomene extrapiramidale, mai evidente la NL cu efect antidopaminergic
marcat i efecte anticolinergice reduse, mai frecvente la doze mari i la
nceputul tratamentului;
akinezia diminuarea pn la absen a micrilor automate sau
voluntare, lentoare, micri rare, scderea iniiativei
sd. hipokinetic hiperton (sau akinetic-hiperton) asemntor
parkinsonismului adevrat bradikinezie, mimic redus, tulburri
posturale i ale mersului, pierderea automatismelor motorii;
hipertonia muscular se traduce prin semnul roii dinate, al lamei
de briceag, tremor fin, neregulat, rapid, intenional
distonii acute (sd.diskinetice) micri prelungite, contorsionate ale
musculaturii axiale, ale membrelor, feei, gurii, torticolis, protruzia
limbii, semnul bomboanei, crize oculogire, blefarospasm etc.
akatisia este un sindrom de nelinite psihomotorie caracterizat
prin nevoia subiectiv a pacientului de a se mica n permanen (o
neputin de a sta complet linitit n poziii statice) iar tasikinezia
presupune mobilizarea efectiv a bolnavului (mers de du-te vino,
plimbri nesfrite, etc.)
Sindromul neuroleptic malign rigiditate muscular, hipertermie,
modificri de contiin, disfuncie vegetativ (tahicardie, hipo sau
hipertensiune, transpiraii sau sialoree, tremor, incontinen), cretere CPK
sau mioglobinurie, acidoz metabolic
Tratament suportiv iar cel farmacologic nu e bine stabilit (dantrolene
un relaxant muscular, bromocriptin agonist dopaminergic, amantadin,
diazepam, blocani de calciu sau ECT)
Diskinezia tardiv sindrom complex de micri involuntare hiperkinetice
ale gurii, buzelor i limbii nsoite de micri coreiforme ale membrelor
sau trunchiului. Mai rar apar i micri atetoide, hiperkinezie axial (balans
anteroposterior clonic). Micrile dispar n timpul somnului i sunt exacerbate de emoii. De obicei se instaleaz lent dar prima manifestare se
produce atunci cnd se reduce sau se ntrerupe tratamentul antipsihotic.
Mai frecvent la vrstnici, la femei, la cei cu tulburri afective fa de
schizofrenie i conteaz durata de expunere la antipsihotic. E potenial
ireversibil, dar prin ntreruperea tratamentului se stabilizeaz sau dispare
la majoritatea pacienilor. Se ncearc tratamente cu levodopa-carbidopa,
benzodiazepine, blocani de calciu, vitamina E, clonidin, propranolol, litiu.
568
Tabel. Neuroleptice incisive i sedative

NEUROLEPTICE SEDATIVE
Clorpromazin (Largactil, Prozin,

Thorazine, Plegomazin)
Levomepromazin (Nozinan,
Tisercin)
Neuleptil (Aponal)
Tioridazin (Meleril, Mellaril)
NEUROLEPTICE INCISIVE
Zuclopentixol (Clopixol)
Flufenazina (Lyogen, Prolixin)
Haloperidol (Haldol)
Risperidona (Rispolept)
Sulpiride (Dogmatil, Eglonyl)
Thiotixene (Navane)
Tioproperazina (Majeptil)
Trifluoperazina (Stelazine)
Trifluperidol (Triperidol)
Clozapina (Leponex)
Neuroleptice DEPT
flufenazin enantat (Moditen, Prolixin enantat) 25-50 mg pe doz,
la 3-4 sptmni
flufenazin decanoat (Modecate, Prolixin decanoat) 12,5 50 mg,
la 2-3 sptmni
flufenazin caproat (Mirenil prolongatum) 12,5 50 mg, la
2-3 sptmni
flupentixol decanoat (Fluanxol) 20-60 mg pe doz, la 2-4 sptmni
zuclopentixol decanoat (Clopixol depot) 200 mg, la 2-3 sptmni
haloperidol decanoat (Haldol decanoat) 50 i 100 mg pe fiol,
50-200 mg, la 4 sptamni
Cura neuroleptic se ncepe n spital cuprinde o etap de acomodare,
apoi de cretere ascendent, pentru a ajunge la doza optim n cteva zile.
Scdem puin, s vedem dac se menine efectul terapeutic i atunci va
continua cu acel nivel ultim. Etapa de platou dureaz aproximativ
4 sptmni, dup care urmeaz etapa de descretere, de acomodare cu
ntreinerea. Tratamentul poate ncepe n situaii acute atunci se
Terapeutica general
569
administreaz antipsihotic clasic injectabil plus BZD pentru a obine o

tranchilizare rapid. Deci un bolnav ncepe o cur neuroleptic n spital,
pentru ca s evitm o serie de complicaii neplcute, s-l avem n observaie
i s putem acomoda bolnavul la numeroasele incidente inevitabile.
Risperidona i olanzapina se preteaz bine la titrare rapid. Quetiapina
i clozapina nu au aceste avantaje n tratamentul acut. Alegerea
antipsihoticului se face innd cont de caracteristicile pacientului i spectrul
de efecte secundare ale preparatului. Reamintim c antipsihoticul
acioneaz relativ lent. Nu exist date din literatur care s arate c forarea
dozelor peste cele care asigur ocupana de 60 80% din receptorii D2 ar
grbi instalarea efectului terapeutic. Uneori situaia de urgen foreaz
decizia de a crete dozele. Totui se socotete preferabil de a obine sedarea
prin adugarea unor doze adecvate de BZD i nu prin creterea exagerat
a dozei de antipsihotic. n tratamentul de ntreinere, aciunea
antipsihoticului devine din cea propriu-zis antipsihotic o aciune
profilactic, de prevenire a recderii.
Dac pacientul nu rspunde la tratament, se ncearc schimbarea
antipsihoticului. Nu n ultimul rnd, merit atenia redistribuirea dozelor
peste zi, reconsiderarea diagnosticului sau urmrirea complianei. Uneori
e greu de decis dac recderea e datorat faptului c pacientul a oprit
tratamentul sau a oprit tratamentul dup ce s-a produs decompensarea.
Termenii tipic i atipic sunt comuni n literatur dar se utilizeaz i
termenii de antipsihotice de prim generaie i de a doua generaie,
dihotomie sugerat ca rezultat al diferenelor farmacologice. Termenul de
neuroleptic se refer la capacitatea acestor medicamente de a produce efecte
neurologice specifice (efecte extrapiramidale), deci un termen inadecvat
deoarece accentueaz efectele neterapeutice ale acestei clase de
medicamente. Termenul preferat este de antipsihotice, deoarece aceste
medicamente amelioreaz simptomele de psihoz, care includ halucinaiile,
delirul, tulburrile formale de gndire, comportamentul bizar, nelinitea
psihomotorie sau agitaia.
S-a postulat c producerea psihozelor este cauzat de o activitate
excesiv dopaminergic la nivelul ariilor mezolimbic i mezocortical din
SNC iar antipsihoticele atipice ar aciona prin blocarea receptorilor
postsinaptici D2 n aceste arii specifice ceea ce ar duce la ameliorarea
simptomelor psihotice.
Neuroleptice atipice, sau mai propriu antipsihotice atipice. Deosebirea
principal const ntr-un profil mai favorabil de efecte secundare fa de
NL clasice, mai ales n scderea sau evitarea sindromului extrapiramidal.
Atipicele se pare c ar avea efecte favorabile asupra simptomelor negative
din schizofrenie i i-au demonstrat utilitatea n tulburarea bipolar, n
tratamentul maniei i depresiei bipolare.
570
Grupul atipicelor nu este omogen. Cele mai folosite sunt clozapina,

risperidona i olanzapina. Fa de aciunile cunoscute la antipsihoticele
clasice, clozapina are o combinaie particular de efecte farmacologice
aciune important pe D2 i D4, blocarea pe 5HT2, histaminic i alfa-adrenergic mai puternic dect a altor neuroleptice i aciune mai important
pe sistemele dopaminergice corticale i limbice dect pe cele din ganglionii
bazali. O parte din beneficiile tratamentelor cu clozapin i alte atipice
vine din potenarea activitii doppaminergice prefrontale(ceea ce ar
ameliora simptomele negative) pe lng scderea activitii dopaminergice
la nivel mezolimbic, rspunztoare de efectul antipsihotic. Aciunile de
blocare a D2 mezolimbic/mezocortical i antagonizarea 5HT2A ar explica
aciunea antipsihotic i capacitatea redus de a da efecte extrapiramidale.
Aciunea combinat pe cele dou tipuri de receptori ar avea drept
consecin o corectare a dezechilibrului regional ntre sistemele
dopaminergice corticale i mezencefalice.
Clozapina (Leponex) (cpr. 25mg, 100 mg) poate scdea n mod periculos
numrul leucocitelor, de aceea se indic monitorizarea leucogramei i se
indic ntreruperea dac acestea scad sub 4000. Controlul leucocitelor este
obligatoriu la nceputul tratamentului i de-a lungul anilor se rrete.
Agranulocitoza nu este legat de doz. Majoritatea cazurilor apar n lunile
2-4 de tratament dar s-au nregistrat cazuri care s-au produs i la 18 luni de
la iniierea tratamentului. De menionat c accidentele grave menionate
n trecut n literatur nu s-au mai nregistrat n prezent (risc mai mic de
1 la 5000). Alturi de agranulocitoz se raporteaz ca efecte adverse severe
tromboembolia pulmonar (risc de 1 la 4500), care se produce cel mai
frecvent n primele trei luni de tratament, miocardita i cardiomiopatia
(risc de 1 la 1300). Ca i alte antipsihotice, este necesar precauia la pacieni
cu probleme de conducere cardiac.
Doza se crete progresiv de la 50 100 mg i se poate ajunge la 600 700
mg pe zi, pn se obine o ameliorare, dup care se coboar la un tratament
de ntreinere, care e de obicei la 100 400 mg pe zi, acesta putnd fi utilizat
ani de zile. Clozapina este un tratament al cazurilor redutabile, care au
euat la celelalte terapii, al cazurilor de diskinezie tardiv i la ei cu efecte
extrapiramidale importante la alte preparate. Nu credem c trebuie acceptat
riscul aplicrii la debuturile schizofrene.
Risperidona (Rispolept) (cpr. 1mg, 2mg, 3mg, 4mg) n doz de 4 8 mg s-a
dovedit un medicament eficace n debuturi i bun pentru ntreinere n doz
de aproximativ 4 6 mg; dozele mai mari nu ofer avantaje. Chiar doze
foarte mici ca 1 2 mg pe zi au avut efecte importante n fazele prodromale
sau n primul episod schizofrenic. Este un antagonist puternic 5HT2/D2.
Un avantaj fa de clozapin este lipsa antagonismului pe receptori
Terapeutica general
571
muscarinici. Din pcate nu e bine tolerat de toi bolnavii, necesit corectare

la unii cu antiparkinsoniene i nu au putut fi evitate tulburrile
extrapiramidale acute sau cronice n unele cazuri, mai ales la doze mai mari.
Iniierea cu doze mai mari duce la apariia hipotensiunii posturale datorate
blocrii alfa1 de aceea se recomand creterea treptat a dozelor. Alte efecte
secundare includ insomnia, hipotensiunea, nelinitea, cefaleea, rinita.
Rispolept Consta (25, 37,5 i 50 mg pe flacon pentru administrare IM)
reduce, conform cu studiile efectuate, ratele de internare pe parcursul unui
an. Dozele sunt cresctoare, cu titrare pe parcursul a 8 sptmni i
administrare la fiecare dou sptmni.
n contrast, olanzapina (Zyprexa) (cpr. filmate 2,5mg, 5mg, 10mg, 20mg)
e cea mai bine suportat, nu d fenomene extrapiramidale, d n schimb
obezitate i e foarte scump. Olanzapina are un spectru larg de aciune; pe
lng blocarea 5HT2 i D2 acioneaz pe receptori adrenergici, histaminici
1 i muscarinici. Nu d creteri mari ale PRL i e asociat cu o inciden
sczut a efectelor sexuale fa de alte antipsihotice. Dozele de 10-20 mg
sunt cele mai eficiente. Buna toleran a fcut ca s fie uneori administrat
la doze superioare celor 20 mg pe zi la cei care nu au rspuns la dozele
standard, dar sunt prea puine date care s susin utilitatea acestei strategii.
Folosirea ei s-a extins i n tulburrile afective.
Zyprexa RIMA este un preparat injectabil pentru urgene psihiatrice ca
agitaia schizofren sau maniacal. Dup trei zile de administrare a
preparatului injectabil ( de la 10 la 30 mg pe zi ) se trece la preparatul cu
administrare oral.
Quetiapina (Seroquel) (cpr. filmate 25 mg, 100mg, 200mg) prezint o
ocupan nalt temporar, tranzitorie a D2 care scade rapid n 12 14 ore
ceea ce ar explica de ce nu d creteri importante ale PRL sau simptome
extrapiramidale. Este relativ specific pe regiunile mezolimbice dar necesit
creterea treptat a dozelor, asemntor risperidonei.
Ziprasidona (Zeldox) (cpr. filmate 40mg, 60 mg, 80 mg) are aciune
antagonist D2/5HT2 i aciune agonist 5HT1A, alturi de un efect de
inhibiie a recaptrii monoaminelor. Eficacitatea este similar
haloperidolului, tolerabilitatea este bun creteri mici ale PRL i cel mai
mic efect pe creterea ponderal dintre atipice. Este demonstrat mai eficace
dect haloperidolul n tratametnul simptomelor negative.
Amisulprid (Solian) (cpr. 50,200 mg) are un mecanism aparte legarea
doar a receptorilor D2, D3. Aparine benzamidelor substituite, alturi de
sulpirid (Dogmatil, Eglonyl). La doze mai mici ar bloca mai curnd
receptorii presinaptici D2 i D3,fr efecte semnificative pe ali receptori
de aceea este clasificat ca atipic, sau uneori ca un atipic atipic. Este
relativ selectiv pe zonele limbice de de aceea exist un potenial redus de
efecte extrapiramidale. Dozele de 400 800 mg asigur un profil general
572
favorabil, cu efecte pe simptomele pozitive i negative i cu o mai bun

tolerabilitate i acceptabilitate dect antipsihoticele incisive clasice. Nu
d sedare, efecte anticolinergice sau hipotensiune postural dar produce
creteri ale PRL. Dozele terapeutice ar aciona de asemenea pe simptomele
depresive din schizofrenie.
n perspectiv ar fi aripiprazolul (Abilify), cu aciunea sa de agonist parial
D2 i 5HT1A ct i i antagonist 5HT2A i agonist pe autoreceptorul D2
presinaptic. Profilul farmacologic indic efecte antipsihotice, antimaniacale
i antidepresive. Are o aciune de stimulare a receptorilor de dopamin
dar la un nivel inferior dopaminei endogene. Ocuparea total a receptorilor
de dopamin cu aripiprazol duce la blocare alegrii dopaminei endogene
i astfel activitatea D2 este redus cu aprox. 30%. Rezultatul aciunii
aripiprazolului este astfel difereniat. Dac activitatea dopaminergic este
nalt o va reduce (i n consecin manifestrile psihotice) iar dac e sczut
o amplific. Efectele pe ali receptori sunt minimale. Pare bine tolerat, fr
efecte pe PRL sau efecte extrapiramidale.
Trecerea la atipice are beneficii de scurt i lung durat. Beneficiile de
scurt durat includ un mai bun control al simptomelor, o reducere a
efectelor secundare i o mai bun acceptare a tratamentului din partea
pacientului. Beneficiile de lung durat includ o eficacitate superioar, un
risc mai mic de recdere, o mai bun tolerabilitate i o inciden sczut de
diskinezie tardiv.
Strategia de trecere de la AP convenional la cel atipic se face prin creterea
lent treptat a noului antipsihotic pe msur ce se retrage lent cel
convenional. Dup atingerea dozei stabile, se ateapt cam dou sptmni
dup care se scoate restul de AP convenional. O alt strategie presupune
creterea treptat a atipicului pn la doza recomandat dup care ncepe
retragerea treptat a NL tipic. Aceast strategie are ca obiectiv ca n orice
moment al tratamentului pacientului psihotic s fie prezent o doz
terapeutic a unuia dintre medicamentele utilizate. Avantajul obinut cu noile
antipsihotice ar trebui corelat cu dezvoltarea unor tratamente psihosociale.
Ageni anticolinergici pentru tratarea efectelor secundare
extrapiramidale induse de neuroleptice. Efectele extrapiramidale induse
de antipsihotice sunt explicate printr-o ipotez care pune n discuie
echilibrul dopaminergic-colinergic. Pentru o funcionare motorie normal
este necesar un echilibru la nivelul corpului striat ntre activitatea
neuronilor dopaminergici (inhibitori) i colinergici (excitatori). Aciunea
de blocare dopaminergic a antipsihoticelor duce la o scdere funcional
a dopaminei i prin aceasta determin o cretere relativ a acetilcolinei,
care va duce la simptomele extrapiramidale. Cel mai bine sunt explicate
de aceast ipotez distonia, parkinsonismul i akinezia, dar nu i akatisia.
Terapeutica general
573
S-a presupus c anticolinergicele acioneaz prin diminuarea sau

eliminarea simptomelor extrapiramidale prin restabilirea echilibrului
dopamin acetilcolin prin blocarea acetilcolinei la nivelul corpului striat.
Unele date mai recente indic i o aciune dopaminergic indirect prin
blocarea recaptrii presinaptice i favorizarea eliberrii de dopamin. n
plus, ar mai avea efecte agoniste pe sistemele noradrenergic i
serotoninergic i efecte antagoniste pe glutamat.
trihexifenidil (Romparkin, Artan) cp. 2 i 5 mg, doza 2-30 mg pe zi
biperiden (Akineton) tb. 2 mg, f.5 mg, doza 2-40 mg pe zi
altele:
amantadin (Viregyt, Symmetrel) cps. 100 mg, doza 200-300 mg pe zi
Psihoanalepticele
Sunt psihostimulante, psihotonice i antidepresive.
Psihostimulantele (trezitoarele) sunt produse cu cofein, tein, care dau
un bombardament al sistemului reticulat i menin trezia, veghea (arousal),
ca i atenia i concentrarea. Aici sunt incluse i amfetaminele. Au deci un
regim aparte deoarece sunt folosite n scopuri de dopaj. Dau subiectului
impresia de for, de cretere a performanelor psihice i fizice, dar care l
fac finalmente dependent. Indicaia clinic ar fi n strile de torpoare, de
somnolen, astenie, apatie, mai rar n astenie i neurastenie.
Psihotonicele susin memoria (aa se zice). Se indic n oligofreniile
psihoorganice, n sechele dup accidente vasculare, n toate manifestrile
de involuie. De asemenea se aplic n tulburri funcionale ale nevroticilor
intelectuali care acuz scderea concentraiei i a memoriei. n aceast grup
intr glutaromul, cerebrolizina, lecitina, piracetam (Pyramem) i mai nou
Pramiracetam (Pramistar; cp. 600 mg) acioneaz prin inhibarea
neuropeptidazelor cerebrale, accelerarea turnoverului acetilcolinei. Piritinol
(Encephabol), Pirivin (Piritinol + Vincamina, care e vasodilatator cerebral)
sunt medicamente metabolice.
Antidepresivele
Primele antidepresive au fost descoperite din ntmplare iproniazid
(un IMAO) era socotit un agent antituberculos iar imipramina era
investigat ca posibil medicament antipsihotic prin observarea efectelor
asupra dispoziiei. Observaiile biologice i farmacologice ale substanelor
utilizate iniial i observaia c acionau pe noradrenalin i serotonin au
stat la baza teoriilor aminelor biogene n etiologia depresiei. Succesul
574
tratamentelor cu primii compui cu aciune antidepresiv a dus la

dezvoltarea unei serii ntregi de substane care s aib cel puin eficacitatea
compuilor iniiali dar s fie lipsite de toxicitatea acestora. Noile clase de
AD au mrit considerabil sigurana i tolerabilitatea tratamentelor AD dar
nu au modificat ntr-o msur semnificativ eficacitatea sau ntrzierea n
apariia efectelor antidepresive.
Antidepresivele au cunoscut o dezvoltare paralel i independent de
subgrupa neurolepticelor i sunt prezentate ca o succesiune de mai multe
generaii. De la ntmplarea care a dus la descoperirea AD s-a trecut la un
proces bazat pe intirea unor situri de aciune specific. Prin aceasta se
urmrete aciunea antidepresiv cu evitarea influenrii altor mecanisme
care ar fi responsabile de efecte secundare. Aceste medicamente acioneaz
prin modificarea nivelurilor de neurotransmitori. Sunt socotite ca avnd
o eficacitate global similar, 60 70% dintre pacienii depresivi prezentnd
o ameliorare semnificativ.
Chiar dac indicaia principal a AD este tratamentul depresiei, aceste
substane i-au demonstrat utilitatea n alte tulburri ca faza depresiv a
tulburrii bipolare, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de panic,
tulburarea de stres posttraumatic, tulburrile de alimentaie, fobia social,
enurezis, dureri cronice.
Principii de aplicare.
n iniierea tratamentului se pot avea n vedere o serie de factori (cei
patru D diagnosticul, drogul AD utilizat, doza, durata tratamentului).Totui, natura i mrimea efectului unui medicament depind de locul
de aciune, de afinitate i concentraia la nivelul locului de aciune. Dac
standardul presupune un efect obinuit al medicamentulu la un pacient
obinuit i la doze uzuale, n practic lucrurile de complic din cauza
variabilitii interindividuale.Cele trei variabile importante care determin
n cele din urm efectele unui medicament sunt farmacodinamica,
farmacocinetica i variaia interindividual. Chiar dac alegerea AD se
facen primul rnd pe baza profilului de efecte secundare, aceast indicaie
ns nu este exclusiv. Selectarea celei mai bune medicaii se bazeaz pe
balana dintre factori legai de paceint cum ar fi subtipul de depresie, vrsta,
genul, starea somatic cu factori legai de substana utilizat cum ar fi
sigurana, tolerabilitatea (efectele secundare), eficacitatea, preul i
simplitatea n administrare. Dozele de tratament trebuie s asigure cea
mai mare probabilitate de rspuns optim n termenii eficacitii,
tolerabilitii i siguranei. Aproximativ 60% dintre pacieni vor rspunde
la primul tratament administrat, iar din cei 40% care nu vor rspunde,
majoritatea vor rspunde la alte AD, ceea ce va duce la o probabilitate de
rspuns general de aproximativ 90%.
Terapeutica general
575
Doza optim a unui AD este cea mai mic doz eficace care d cele mai
puine efecte secundare. Din nou se vorbete de balana dintre eficacitate
i efectele secundare. Dac la 4 sptmni de aplicare nu exist semne de
ameliorare la o anumit doz, e puin probabil s existe ulterior o
ameliorare. Dac ns exist un rspuns parial n aceste 4 sptmni, e
posibil s existe ameliorare mai important dac se menine doza nc 4
sptmni.Tolerarea dozei dar lipsa efectului la 4 sptmni presupune
creterea dozei nainte de a ne gndi la alt medicament.
Durata tratamentului. Chiar dac studiile iniiale menionau 4 sptmni,
n prezent standardul ar fi aplicarea pentru 6 12 sptmni. Rareori este
posibil s evalum eficacitatea uniu AD ntr-un interval de pn la 4
sptmni. Acest interval nu ne permite nici timpul necesar evalurii unor
doze superioare la pacientul dat. Cei care rspuns la o anumit doz, vor
continua tratamentul (tratament de meninere) pentru urmtoarele 6 12 luni
cel puin pentru a micora substanial riscul recderii. O parte dintre
pacieni s-ar putea s se opun acestor tratamente prelungite sau n general nu accept s ia medicamente, cu argumente ca s iau medicamente
ar fi un semn de slbiciune sau de nebunie, c medicamentele ar da
dependen. Astfel de probleme ar trebui rezolvate prin educarea
pacientului i a aparintorilor.
Tratamentul de lung durat pune problema complianei. Creterea
complianei presupuneeducarea pacientului artnd latena rspunsului
antidepresiv, riscul recderii, necesitatea continurii tratamentului chiar
dac pacientul se simte bine, urmrirea efectelor secundare.
Sindromul de sevraj la AD. O regul general a psihofarmacologiei
clinice este adaptarea creierul la prezena medicamentelor. De exemplu,
inhibitorii de recaptare produc o downreglare a receptorilor pentru
neurotransmitorul specific a crui pomp a fost inhibat (de ex.anumii
receptori de serotonin n cazul inhibitorilor de recaptare a serotoninei i
receptori beta adrenergici n caz de inhibitori de recaptare a noradrenalinei).
De fapt, o asemenea downreglare a fost postulat ca fiind mediator al
eficacitii terapeutice a acestor medicamente. O astfel de downreglare
mediaz probabil i sindroamele de sevraj care s-au observat atunci cnd
unele dintre aceste AD sunt ntrerupte brusc. Sindromul de sevraj la
anticolinergice a fost descris atunci cnd au fost ntrerupte substane cu
putere mare de blocare a receptorilor colinergici muscarinici (cum sunt
AD triciclice ca amitriptilina). Simptomele se ncadreaz ntr-un rebound
colinergic. La fel, ntreruperea ISRS duce la un sindrom de sevraj
serotoninergic. E mai important clinic dect sindromul de sevraj la
anticolinergice deoarece e mai frecvent, mai sever i mai uor de greit
diagnosticarea. Poate fi luat drept o agravare a depresiei subiacente sau
chiar ca o apariie a unei manii. Aceste greeli diagnostice pot duce la
576
tratament inadecvat. Diagnosticul este confirmat atunci cnd simptomele

se remit (tipic ntre 12 i 24 de ore) dup reluarea ISRS. Dup aceasta, se va
face o scdere mai lent, treptat a medicamentului pentru ntrerupere.
Factorii de risc pentru sindroamele de sevraj la antidepresive sunt timpul
petrecut n tratament, potena medicamentului,T al medicamentului.
Cum s-a mai menionat, cu ct T e mai scurt cu att e mai probabil c
medicamentul se va elimina nainte ca creierul s aib posibilitatea de a se
reechilibra (adic s se produc o upreglare a receptorilor) i n consecin
e mai probabil c vor apare simptome de sevraj la ntreruperea medicaiei.
Ordinea de probabilitate de apariie a sindromului de ntrerupere a ISRS
dup oprirea brusc a tratamentului este: fluvoxamina, paroxetina, i
venlafaxina > citalopram i sertralina > fluoxetina.
Exist suficiente diferene ntre AD astfel c o decizie final poate fi
determinat de preferine personale. De exemplu, clinicianul poate s prefere
un AD cu aciune unic sau dual. Primul simplific problemele de dozare
i de efecte secundare dar are limitri poteniale din punct de vedere al
eficacitii terapeutice. Dac pacientul nu a beneficiat de pe urma unui
tratament cu un antidepresiv cu mecanism unic de aciune, e mai puin
probabil c creterea dozei ar fi o cale util de a crete eficacitatea. n asemenea
situaii, practicianul va schimba antidepresivul fie va utiliza o strategie de
potenare, adugnd un medicament cu alt mecanism de aciune.
n cazul unui AD cu mecanism de aciune dual, strategia de potenare
poate fi ncorporat i de aceea tactica ar fi de cretere a dozei.
n schimb, mecanismele multiple pot contribui la mai multe efecte
secundare i la un potenial crescut de interaciuni medicamentoase
farmacodinamice. De aici alegerea unui AD cu mecanism unic sau dual
devine o chestiune de preferin personal i de experien clinic.
Antidepresivele anilor 80 erau cele triciclice i tetraciclice ct i inhibitorii
de monoaminoxidaz (IMAO); ulterior au aprut clase noi, cu mecanisme
diferite de aciune.
Inhibitorii de monoaminoxidaz (IMAO).
Aceste AD sunt rar utilizate de psihiatri i cu att mai puin de alte
specialiti. Acioneaz prin inhibiia monaminoxidazei, enzim care
metabolizeaz tiramina, serotonina, noradrenalina i dopamina. Au fost
identificate dou enzime: MAO A (aciune principal pe 5HT i nA) i MAO-B.
La noi nu sunt folosite pentru c n lipsa unei diete riguroase poate provoca
accese de hipertensiune arterial cu accidente vasculare chiar letale.
Schimbarea IMAO cu alt AD necesit o perioad de ntrerupere de minim
2 sptmni pentru a permite monoaminoxidazei s revin la concentraiile
sale bazale. Recent s-a introdus moclobemid (Aurorix), care nu necesit o diet
riguroas, legarea de substratul enzimatic fiind reversibil.
Terapeutica general
577
AD triciclice.
Antidepresivele de prim generaie se refer la substanele triciclice cum
sunt imipramina i amitriptilina. Structurile chimice ale compuilor din
aceast clas sunt foarte asemntoare. Efectele farmacologicedescrise
iniial se refereau la capacitatea de a bloca recaptarea nA sau 5HT. Aceste
efecte au stat la baza teoriilor nivelurilor sczute de nA sau 5HT n depresie.
n ultimii ani, teoriile cu privire la etiologia depresiei au devenit tot mai
complexe; de la efectul pe recaptare s-a centrat atenia pe sistemele de
mesageri secundari, pe receptorii pre i postsinaptici, etc. Curele de
150-200 mg trebuie s dureze minimum 6 sptmni, dup care tratamentul
de ntreinere cu doze de 50 mg se poate continua cteva luni.
n momentul de fa, aciunile multiple ale AD triciclice (amitriptilina,
doxepina, imipramina, trimipramina) ca i efectele unor antidepresive mai
noi asupra enzimelor CYP sunt acum considerate ca un dezavantaj clinic.
Pentru a nelege farmacologia amitriptilinei, ar fi de imaginat care ar fi
numrul de medicamente cu aciune unic pe care ar trebui s le ia un
pacient pentru a se ajunge la aciunile pe care le d amitriptilina singur.
La doze mici (sau concentraii mici) amitriptilina blocheaz receptorii de
histamin; la doze mai mari, amitriptilina blocheaz secvenial celelalte
situri. Farmacologia amitriptilinei sau a altor AD triciclice a servit ca schi
de proiect pentru ce efecte ar trebui i ce nu ar trebui s aib un AD i deci
amitriptilina a servit ca o baz pentru unele sisteme de clasificare.
Amitriptilina afecteaz mecanisme neurale n urmtoarea ordine: cel mai
puternic mecanism este blocarea receptorilor de histamin iar cel mai slab
este inhibiia canalelor rapide de sodiu. Ultima dintre aciunile citate se
produce la concentraii de zece ori mai mari dect cele necesare pentru
blocarea pompelor de recaptare a nA i 5HT. Dac inhibiia pompelor
neurale de recaptare este presupus implicat n mecanismul de eficacitate
antidepresiv, inhibiia canalelor rapide de sodiu duce la ncetinirea
conducerii intracardiace i deci poate da aritmii fatale. Potena AD tricilice
pentru aceste situri explic de ce doze chiar modeste pot fi letale n
tentativele de suicid. AD triciclice amine teriare au un index terapeutic
ngust datorat inhibiiei de ctre acestea a canalelor rapide de sodiu la
concentraii de doar de 10 ori mai mari dect cele necesare pentru a trata
depresia major. Din acest motiv, o supradoz din aceste medicamente
prezint un risc crescut de a induce aritmii ventriculare fatale. Acest efecte
se produce de asemenea i cu AD triciclice amine secundare (de ex.
desipramina) chiar dac aceste AD sunt inhibitori selectivi de recaptare a
nA la concentraiile terapetuice uzuale. Cu excepia AD triciclice, nu se
pune problema unor supradoze de AD cu efecte fatale odat ce nu afecteaz
conducerea intracardiac. Unii clinicieni cred greit c aritmia produs de AD
578
cum e desipramina se datoreaz capacitii lorde a inhiba pompa de recaptare

pentru nA. Cu toate acestea, reboxetina i venlafaxina blocheaz recaptarea
nA dar nu inhib canalele rapide de sodiu chiar la concentraii care depesc
o supradoz moderat. n general nu se produc aritmii dup supradoze cu
aceste AD. Cu toate c nu se mai pune problema cardiotoxicitii, exist
unele preocupri n legtur cu noile AD. De exemplu, bupropionul are un
risc dependent de doz de producere de crize convulsive.
AD triciclice, amine teriare, din cauza multiplelor lor efecte la diferite
niveluri neurale vor produce cele mai multe tipuri de interaciuni
medicamentoase farmacodinamice. Specific, aceste AD pot s: poteneze
efectele sedative ale alcoolului i al altor hipnotice, sedative prin blocarea
receptorului de histamin H1, pot amplifica efectele antiperistaltice al altor
medicamente prin blocada lor pe receptorii colinergici muscarinici, pot
potena efectele de scdere a TA al unei varieti de antihipertensive prin
blocarea receptorilor adrenergici alfa1, poteneaz ncetinirea conducerii
intracardiace produs de diferite antiaritmice prin inhibiia canalelor rapide
de sodiu, pot produce o criz hipertensiv dac sunt utilizate cu agoniti
de nA cum ar fi IMAO din cauza capacitii lor de a inhiba pompa de
recaptare nA, pot produce un sindrom serotoninergic dac sunt utilizai
concomitent cu ali agoniti de serotonin ca IMAO din cauza capacitii
lor de a inhiba pompa de recaptare a 5HT.
Principalele motive de utilizare a AD triciclice sunt costul mic al
medicamentelor, depresia clinic rezistent la tratament, prezena unei stri
medicale comorbide (de ex. durerea cronic) care rspunde la aceste
medicamente. n asemenea situaii, imipramina este medicamentul preferat
din mai multe motive. n primul rnd, este cel mai ieftin AD, apoi
imipramina este convertit n corp ntr-un AD triciclic amin secundar
desipramina. La un pacient obinuit, n tratament cu imipramin, 50% din
nivelul circulant de AD triciclic va fi desipramina. La desmetilatorii rapizi,
acest procent poate fi chiar de 90%. Aceast convertire este un avantaj
deoarece desipramina are cel mai bun profil de tolerabilitate dintre toate
AD triciclice amine secundare datorit aciunii sale selective pe pompa de
recaptare a nA. Profilul de tolerabilitate al desipraminei este n general
comparabil cu cel al AD mai noi.
Cu toate acestea, 50% dintre pacieni vor avea mai mult de jumtate
din nivelul de AD tricilic circulant ca imipramin i de aici profilul de
efecte secundare al imipraminei i nu al desipraminei. Practicianul poate
utiliza TDM (therapeutic drug monitoring) pentru a stabili dac pacientul
atinge niveluri crescute predominant de desipramin sau imipramin. n
caz de demetilatori leni care acumuleaz niveluri crescute de imipramin
fa de desipramin, clinicianul paote opta pentru a schimba pacientul pe
Terapeutica general
579
desipramin dac exist probleme semnificative de tolerare a imipraminei.

Din pcate, preul desipraminei este mai apropiat mai curnd de cel al
antidepresivelor noi.
Indicaia principal a AD triciclice este reprezentat de depresia major.
Alte utilizri comune sunt insomnia (amitriptilina, doxepina), cefaleea
(imipramina, doxepina, amitriptilina), agorafobie cu atacuri de panic
(imipramina, clomipramina), sindroame algice cronice (maprotilina,
doxepina), bulimia (imipramina, desipramina). Este cunoscut eficacitatea
clomipraminei n TOC. Dac n urm cu civa ani, AD triciclice i
tetraciclice erau socotite AD de prim linie, problemele de sigurna i
toleran au fcut vca acestte AD s treac n linia a doua, dup o serie de
preparate noi. Totui. Unii autori afirm superioritatea acestor AD fa de
AD ma noi n caz de episoade depresivwe melancolice. Alegerea AD
triciclice se bazeaz n mare parte pe preferine individuale, odat ce efectele
sunt asemntoare cu observaia c unele sunt mai stimulante (desipramina
i protriptilina) iar altele mai sedative (amitriptilina i doxepina).
Efecte secundare. O parte din efectele secundare pot fi micorate prin
scderea dozelor sau prin creterea treptat i lent a dozelor. Se recomand
ntreruperea treptat a acestor AD, la o rat de 25 50 mg la fiecare 2-3 zile
pentru a evita fenomenele de sevraj (datorate n mare parte rebound-ului
colinergic grea, crampe, transpiraii, cefalee, dureri cervicale, vom).
Efecte adverse AD triciclice
anticolinergice tulburare de acomodare vizual, retenie urinar,
constipaie, gur uscat
cardiovasculare hipotensiune ortostatic, etc.
dermatologice vasculit cutanat, urticarie, fotosensibilitate
hematologice
hepatice
metabolice, endocrinologice
neurologice, psihiatrice atenie la viraj din depresie n manie sau
hipomanie, tremor, scderea pragului convulsivant
AD tetraciclice.
A doua generaie de antidepresive se refer la medicamente tetraciclice,
care au succedat primelor triciclice, pentru c sunt mai bine tolerate i au
o eficacitate antidepresiv uneori mai mare. Aici intr ludiomil
(maprotilina) i miansan (mianserina) Acestea sunt folosite mult n
tratamentul actual al depresiei.
A treia generaie se refer la inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei.
580
Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS).

Este un grup mai nou de antidepresive, cel puin la fel de eficace ca i
antidepresivele de referin obinuite i avnd mai puine efecte adverse
dect acestea. Aceast clas include un grup heterogen de substane,
grupate pe baza aciunii principale (de blocare a recaptrii serotoninei)
fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram.
Au pe lng efecte antidepresive, efecte n o serie de alte tulburri
psihiatrice i au avantajul simplitii n utilizarea dozare. Nu toi pacienii
tolereaz sau rspund la aceste AD. Unele studii pun n discuie eficacitatea
lor mai slab n depresiile severe, n comparaie cu AD tradiionale.
Mecanismul de aciune farmacologic se exercit n principal la nivel
presinaptic, prin efect inhibitor pe transportorul 5HT. Inhibarea recaptrii
serotoninei de la nivelul fantei sinaptice duce la facilitarea transmisiei
serotoninergice. Aceste efect cuprinde cel puin dou etape. Iniial apare
disponibilitatea crescut a 5HT la nivelul fantei sinaptice. Acest efect rapid
nu este se pare cel care determin eficacitatea AD deoarece ISRS au de
asemenea laten n apariia efectelor AD. Prin administrare repetat se
produce ns o scdere a sensibilitii receptorilor 5HT1A (somatodendritici
i terminali), reducerea sensibilitii fiind asociat mai strns cu rspunsul
AD. Este vorba de fapt de o cascad de evenimente adaptative care vor fi
responsabile de aciunea antidepresiv, fapt ce ar explica i ntrzierea
instalrii aciunii antidepresive.
Selectivitatea este un termen relativ deoarece aciunea se exercit, dar
n mult mai mic msur, i asupra altor sisteme de neurotransmitori.
Fa de AD triciclice, ISRS au afinitate sczut pe receptorii histaminici,
muscarinici sau alfa1 adrenergici, aciunea pe aceti receptori fiind
responsabil de majoritatea efectelor secundare neplcute ale
antidepresivelor triciclice (efecte adrenergice postsinaptice hipotensiune
ortostatic, tahicardie, efecte antihistaminice H1 sedare, efecte
anticolinergice uscciunea gurii, constipaie, tulburri de acomodare
vizual i tulburri urinare).
n utilizare clinic la noi se afl fluoxetina (Prozac, Fluctin, Floxet, Magrilan),
fluvoxamina (Floxyfral, Fevarin, Maveral), paroxetina (Deroxat, Seroxat,
Sereupin), sertralina (Zoloft, Asentra) i mai nou escitalopram (Cipralex).
Sunt indicate n tratamentul diferitelor tulburri depresive (depresie
unipolar, bipolar, depresii reactive, depresiile vrstnicului, n depresii
cu risc suicidar crescut, tiut fiind c exist o corelaie ntre suicid i nivelul
sczut de serotonin (5-HT) i acid 5 hidroxiindolacetic(5-HIAA) la nivel
cerebral), n depresia atipic, n depresia psihotic ca adjuvant al
antipsihoticelor.Se mai folosesc n tulburarea obsesiv compulsiv (la doze
Terapeutica general
581
mai mari i cu o laten mai mare a rspunsului fa de depresii), n bulimia nervosa, alte tulburri de anxietate (tulburarea de panic, TAG, etc.),
tricotilomanie, tulburri de control al impulsului.
Interaciuni. Cea mai periculoas este asocierea cu IMAO, cu producerea unui sindrom serotoninergic, cu potenial fatal. Interaciunile de
evitat ale ISRS cu alte medicamente se produc din cauza capacitii ISRS
de a inhiba competitiv enzimele sistemului citocrom P450. Gruparea
substanelor de mai sus n clasa ISRS se face pe baza mecanismului
comun de aciune. Totui aceste substane au structuri chimice diferite
i fiecare compus are un profil farmacocinetic i metabolic distinct. De
exemplu, principala caracteristic distinctiv ntre diferitele ISRS este
efectul lor diferenial asupra enzimelor CYP. Dac cele cinci substane
blocheaz recaptarea neural de 5HT i evit efectele pe alte inte
neurale, ele difer substanial din punct de vedere al efectelor pe
enzimele CYP. Fluoxetina, fluvoxamina i paroxetina inhib una sau
mai multe enzime. Dintre ISRS, cel mai mic potenial de interaciuni l
au sertralina i escitalopramul.
Cercetarea n vederea obinerii unor produse mai eficace a beneficiat
de noile tehnologii, una dintre direciile de dezvoltare fiind tehnologia
chiral care a permis sinteza unor enantiomeri specifici ca izomeri unici.
Potenialul acestor medicamente este de a oferi doar compusul activ
deoarece amestecurile racemice presupuneau i izomerul nedorit, deci
echivalent al unei impuriti de 50% ntr-un medicament. Avantajele
medicamentelor pure presupun doze mai mici, micorarea variabilitii
interindividuale, un profil farmacocinetic mai puin complex. n cazul
citalopramului, practic activitatea de blocare a recaptrii serotoninei st
n escitalopram, enantiomerul S. Medicamentul obinut prin tehnologia
chiral, escitalopram (Cipralex), prezint efecte secundare minime,
eficacitate bun i foarte puine interaciuni medicamentoase (doze
utilizate n anxietate i depresie de 10 20 mg pe zi). Interesante sunt
instalarea rapid a efectului (observat n studiile efectuate) ct i
mecanismul unic de aciune. Transportorul de serotonin, prin care se
realizeaz recaptarea 5HT are dou situri de legare, unul primar care
mediaz inhibiia recaptrii 5HT i unul alosteric cu rol modulator fa
de afinitatea liganzilor la nivelul sitului primar. Medicamentele din clasele
ISRS i ISRN se leag doar de situl primar, rezultatul fiind o blocare
intermitent a transportorului de 5HT. Escitalopram se leag de ambele
situri (primar i alosteric), ceea ce duce la o blocare mai eficient a
transportorului de 5HT.
582
Efecte adverse ISRS

efecte cardiovasculare minime
pe SNC cefalee, agitaie, anxietate, nervozitate, insomnii, tremor,
manifestri akatisia-like la creterea rapid a dozei
sindrom serotoninergic confuzie, nelinite, mioclonii, hiperreflexivitate, transpiraii, frison, tremor
disfuncii sexuale
gastrointestinale grea, diaree, crampe, etc
renal precipitarea sindromului de secreie inadecvat de ADH
Tabel: Inhibiia enzimelor citocrom P450 de ctre ISRS
Enzima
ISRS
Interaciuni cu:
2D6
fluoxetin
sertralin
paroxetin
fluvoxamin
AD triciclice, venlafaxin,
antiaritmice 1C, betablocante,
haloperidol, clozapin, risperidon
1A2
fluvoxamin
Cafein, teofilin, AD triciclice,

clozapin, diazepam
3A
fluoxetin
fluvoxamin
sertralin
Alprazolam, carbamazepin,
eritromicin, dexametazon
2C19
fluoxetin
fluvoxamin
sertralin
AD triciclice, warfarin,
tolbutamid, diazepam, fenitoin
Antagonitii receptorului 5HT2 (trazodona).

E o clas distinct de AD, n Romnia fiind comercializat trazodona
(Trittico) (cpr. 150 mg). Efectele acestor substane sunt mai complexe dect
ar sugera-o numele clasei n care sunt ncadrate. Efectul principal ar fi
antagonismul receptorilor postsinaptici 5HT2A i 5HT2C. Aceasta duce la
un (oarecum paradoxal) efect de scdere a numrului de situri 5HT2, care
ar determina efectele antidepresive, alturi de efectele de stimulare
indirect a receptorului 5HT1A (receptor important n depresie, anxietate,
comportament violent). Efectul de blocare a 5HT e slab dar poate fi totui
clinic semnificativ. Indicaia principal este depresia major. Are
particularitatea unor efecte anxiolitice, evideniabil mai devreme dect
efectul antidepresiv i efecte benefice n corectarea insomniei. Are efecte
Terapeutica general
583
secundare gastrointestinale mai mici dect ISRS. Poate da gur uscat i

hipotensiune ortostatic (prin efect de blocare alfa1). Un efect aparte, cu
inciden rar (1 la 6000 de cazuri) este priapismul, mediat prin ci
adrenergice. Interaciunile se pot produce cu alte deprimante SNC (sedare
excesiv), antihipertensive (exacerbarea hipotensiunii ortostatice).
ISRN (inhibitori selectivi de recaptare a noradrenalinei)
Odat ce fiziopatologia depresiei este heterogen, se poate presupune
c substane cu aciune selectiv pe nA ar avea rezultate pozitive, odat ce
s-au artat modificri n sistemul noradrenergic n depresie iar majoritatea
antidepresivelor, inclusiv ISRS, au aciuni pe receptorii nA. Cu toate c
sistemele de neurotransmitori interacioneaz, totui nu exist un rspuns
egal la AD. Reboxetina (Edronax, Davedax) crete neurotransmisia nA prin
blocarea selectiv a recaptrii nA. Dac efectul antidepresiv s-a artat ca
fiind echivalent cu cel al unor AD ca desipramina sau fluoxetina, a artat
n unele studii o mai bun capacitate de ameliorare a funcionrii sociale.
Spectrul de efecte secundare este diferit de cel al ISRS. Mai frecvent se
produc gur uscat, constipaie, tulburri de miciune i hipotensiune.
Efectele cardiovasculare sunt nesemnificative sau uoare.
Blocanii de receptori serotoninergici i adrenergici specifici
Mirtazapina (Remeron SolTab) (cpr. 15 mg, 30 mg) este singurul membru
din noua generaie al acestei clase (are ca predecesor mianserina).
Mecanismul de aciune al mirtazapinei este unic. Nu blocheaz pompa de
recaptare al nici unuia dintre NT amine biogene (adic serotonina,
norepinefrina, i dopamina). n schimb, mirtazapina blocheaz receptorii
serotoninergici i adrenergici specifici: receptorii 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT3
i alfa-2-adrenergici (ct i receptorii de histamin-1 aciunea cea mai
puternic). Blocarea receptorilor 5-HT2A, 5-HT2C, i 5-HT3 este postulat
ca ducnd la o cretere selectiv a disponibilitii serotoninei la nivelul
receptorului 5-HT1A care a fost implicat n fiziopatologia depresiei.
Farmacologia mirtazapinei e conform cu efectele sale benefice i cele
adverse. Avantaje siguran bun n supradoz. Are probabil o siguran
bun n termenii interaciunilor medicamentoase mediate farmacocinetic
pe baza unor studii in vitro care demonstreaz o poten minim de inhibare
a enzimelor majore CYP metabolizatoare de substane. Mirtazapina poate
de asemenea s creasc apetitul i s scad nelinitea motorie prin blocarea
receptorului 5-HT2C i poate trata greaa prin blocarea receptorului 5-HT3.
Efectele mirtazapinei i trazodonei asupra somnului sunt amplificate de
capacitatea amndurora de a bloca receptorii de histamin centrali.
Mirtazapina d puine disfuncii sexuale sau deloc, ceea ce poate fi pus n
legtur cu inhibiia minim pe recaptare serotoninei i blocarea pe care o
584
produce pe receptorul 5-HT2A. Mirtazapina nu produce multe dintre

efectele secundare ale ISRS. Eficacitatea la pacienii cu anxietate accentuat
este conform cu faptul c mirtazapina blocheaz receptorii 5-HT2A i
5-HT2C. Are eficacitate la pacienii cu depresie sever. Este uor de
administrat, putndu-se ncepe cu doza care este eficient n tratament i
la o priz pe zi. Somnolena este mai evident la doze mai mici deoarece
efectele antihistaminice predomin fa de cele nA sau 5HT la doze sub
15 mg pe zi. Creterea ponderal i apetitul sunt probleme pentru unii
dintre pacienii n tratament cu mirtazapin.
Dezavantajele. S-au consemnat cteva cazuri de agranulocitoz dar
incidena e att de joas nct nu s-a putut stabili o relaie cauzal cert.
Cu toate acestea, prospectul conine avertizarea ca s se efectueze o
leucogram dac pacientul dezvolt o infecie sau o febr.
Tolerabilitate. n conformitate cu aciunea de blocare a receptorului de
histamin-1, mirtazapina are aciune sedativ, ceea ce poate fi de folos
pentru pacienii cu insomnie accentuat dar sedarea poate persista a doua
zi, ceea ce concord cu T . Aceast sedare a fost cauza unor ntreruperi
ale tratamentului n pn la 10% din pacienii din studiile de nregistrare.
n ciuda aparentului paradox, doze mai mari de mirtazapin ar putea
teoretic scdea efectele sedative. Explicaia postulat este c aciunea cea
mai puternic a mirtazapinei, blocarea receptorilor de histamin-1 este
nsoit la doze mai mari de blocarea receptorului alfa-2-adrenergic. Acest
din urm efect duce la o aciune de activare care se opune sedrii datorate
blocrii histaminergice.
n conformitate cu blocarea receptorului 5-HT2C, mirtazapina poate
produce o cretere a apetitului i o cretere ponderal. Aceste efecte pot fi
de dorit la unii pacieni specifici (de exemplu, pacieni cu depresie clinic
i o problem medical concomitent cum e cancerul care produce o
tulburare de alimentaie). Totui, aceste efecte au dus la ntreruperea
tratamentului de 8% dintre pacienii din studiile de nregistrare.
Exist o dificultate n stabilirea dozei optime, deoarece nu sunt suficiente
studii dublu orb, cu doze fixe. De asemenea, lipsete informaia asupra
aciunilor celor mai adecvate de urmat dac pacientul nu rspunde la doza
iniial.
Inhibitorii selectivi de recaptare 5HT i nA (duali)
Medicamentele din aceast clas comercializate la noi sunt venlafaxina
(Effexor, Efectin) i milnacipran (IXEL).
Venlafaxina a cunoscut popularitatea ca medicament care ar avea aciune
similar AD triciclice fr a avea ns problemele de siguran sau efectele
secundare ale triciclicelor. n cazul acestei substane se produce o aciune
Terapeutica general
585
dual, de blocare a recaptrii 5HT i nA. La doze sub 150 mg pe zi, venlafaxina
acioneaz similar unui ISRS. La doze de mai mult de 225 mg pe zi aciunea
este dual, respectiv acioneaz pe 5HT i nA. De aceea i spectrul de efecte
secundare este diferit n funcie de doz, la dozele mici avnd similitudine
cu ISRS iar la dozele mari apar i efectele secundare date de aciunea
noradrenergic. Un efect secundar mediat noradrenergic este hipertensiunea
arterial, un efect care apare la mai puin de 5% dintre pacienii tratai cu
doze mai mici de 200 mg pe zi dar crete la 13% la pacienii cu doze de peste
300 mg pe zi. Creterile tensionale sunt totui modeste i foarte puini pacieni
renun la tratament din acest motiv. Totui este indicat monitorizarea TA
n primele dou luni de tratament. Are potenial mic de interaciuni
medicamentoase. Pe lng indicaiile pentru depresie i tulburarea de
anxietatea generalizat, venlafaxina ca AD dual, are eficacitate n tratamentul
durerilor cronice (unde ISRS nu au o eficacitate similar).
Urmeaz s apar duloxetina, care este un nou inhibitor dual de recaptare
a nA i 5HT. Este un AD eficace cu utilizare n depresie i sindroamele
dureroase independente de tulburarea depresiv. Spectrul de efecte
secundare este asemntor venlafaxinei.
Inhibitorii de recaptare de dopamin i nA
Bupropion este singurul medicament din aceast clas aprobat pentru
tratamentul depresiei. De menionat la acest punct este c psihostimulantele
(ex. metilfenidat) au de asemenea aceste aciuni farmacologice pe pompele
de DA i nA. Avantajul bupropionului este mai buna siguran n supradoz
dect AD triciclice dar poate produce convulsii. Profilul de tolerabilitate
este comparabil cu IRSN i diferit de ISRS. n particular, bupropion nu
tulbur fiziologia somnului i produce o disfuncie sexual minim sau
deloc. Bupropionul este un AD activator, util la pacieni cu retard
psihomotor accentuat. Datorit proprietilor sale de agonist dopaminergic, poate fi util la pacienii cu boal Parkinson ca i la pacieni cu tulburare
de deficit de atenie hiperactivitate. Bupropionul a primit aprobarea FDA
ca un ajutor n ntreruperea fumatului (Zyban). Aceasta este relevant pentru
utilizarea sa n depresie deoarece fumtorii au o inciden crescut fa de
nefumtori de depresie i depresia scade capacitatea de a opri fumatul.
Alt utilizare este n ADHD la copii i aduli. Alte utilizri importante
sunt potenator al ISRS pentru a crete efectul antidepresiv i administrarea
concomitent cu ISRS ca adjuvant n corectarea efecte lor secundare induse
de ISRS. Este poate singurul dintre AD care nu ar avea eficacitate n
tulburrile anxioase.
Un dezavantaj este indicele terapeutic ngust, cu riscul de convulsii
crescut la doze din poriunea superioar a ferestrei terapeutice. La doze de
586
450 mg/zi, riscul de crize convulsive este de 0.4%; acest risc poate fi mai
sczut cu formulrile medicamentoase cu eliberare lent prin atenuarea
vrfurilor plasmatice. Riscul crizelor crete substanial dac doza depete
450 mg/zi (maximum ca doz zilnic recomandat). Administrarea
medicamentului se va face n doze fracionate de trei ori pe zi, dozele nu
trebuie administrate la intervale mai mici de 4 ore. Chiar i forma cu
eliberare lent nu se recomand administrat ntr-o doz.
Noile clase se impun printr-o toleran mai bun fa de AD din clasele
mai vechi dar nu sunt lipsite de efecte secundare. Spectrul utilizrii unora
dintre AD s-a lrgit i la tulburrile de anxietate. AD utilizate n schizofrenie
pot duce la nclzirea Schub-ului (puseului) schizofreniei, cu fenomene
delirant halucinatorii. Unii practicieni au trecut de la tratamentul exclusiv
cu NL al schizofreniei la tratamentul exclusiv cu AD, ceea ce este o exagerare
(ar merge doar n stupoarea catatonic).
Direciile noi n tratamentul depresiei cuprind o serie de substane cu
aciuni net diferite fa de clasele existente n prezent. Una din direcii este
aciunea pe axa hipotalamo-suprarenalian; s-au dezvoltat ageni
antagoniti de CRF sau antagoniti de receptori glucocorticoizi. Alt direcie
este reprezentat de antagonitii de substan P.
Clasificarea AD dup mecanismul de aciune responsabil
de eficacitatea antidepresiv
ANTAGONITI DE
RECAPTARE I
NEURORECEPTORI
MICTI
Amitriptilina (Elavil)
Amoxapina (Ascendin)
Clomipramina (Anafranil)
Doxepina (Sinequan)
Imipramina (Tofranil-PM)
Trimipramina (Surmontil)
INHIBITORI SELECTIVI
DE RECAPTARE
A NOADRENALINEI
Desipramina (Norpramin)
Maprotilina (Ludiomil)
Nortriptilina (Pamelor, Aventyl)
Protriptilina (Vivactil)
Reboxetina (Edronax, Davedax)
INHIBITORI SELECTIVI
DE RECAPTARE
A SEROTONINEI
Citalopram (Celexa)
Fluoxetina (Prozac, Floxet,
Fluctin, Framex, Magrilan)
Fluvoxamina (Luvox, Fevarin, Maveral)
Paroxetina (Paxil, Seroxat, Deroxat)
Sertralina (Zoloft)
Terapeutica general
INHIBITORI DE RECAPTARE
A SEROTONINEI I
NORADRENALINEI
Venlafaxina (Effexor, Trevilor,

Effectin)
BLOCANT DE RECEPTOR
5HT2A I INHIBITOR SLAB
DE RECAPTARE A
SEROTONINEI
Nefazodona (Serzone)
Trazodona (Trittico, Desyrel)
587
BLOCANT DE RECEPTOR
Mirtazapina (Remeron)
DE SEROTONIN 5-HT2A
I 2C I DE NORADRENALIN
A-2 (NASSA)
INHIBITOR DE RECAPTARE
DE DA I NA
Bupropion (Wellbutrin, Wellbutrin

SR, Zyban SR)
INHIBITORI DE MONOAMINOXIDAZ (IMAO)
Fenelzina (Nardil)
Tranilcipromina (Parnate)
INHIBITORI REVERSIBILI
DE MONOAMINOXIDAZ
(RIMAO)
Moclobemid (Moclamine, Aurorix)
VARIA
Tianeptina (Coaxil, Stablon)
Tabel. Simptome ale sindromului de sevraj de ISRS

Oboseal
Mialgii
Scaune moi
Grea
Ameeli
Stare de nelinite
Tulburri de somn i senzoriale
Cefalee
Sevrajul diminu n mod natural, a nu se confunda cu recderea, evitarea
sa presupune scderea treptat a dozelor (cu excepia fluoxetinei, care are
timp lung de njumtire i se elimin lent).
588
Stabilizatori de dispoziie
Termenul s-a aplicat iniial srurilor de litiu, n urma observaiilor eficacitii att n tratarea excitaiei maniacale ct i n prevenirea recurenelor
tulburrii bipolare. Ulterior s-au descris proprieti timostabilizatoare la o
serie de anticonvulsivante, cu studii care demonstreaz superioritatea lor
fa de litiu n anumite subtipuri ale tulburrii bipolare. Grupul este
denumit timostabilizatoare (stabilizatoare de dispoziie) deoarece aceste
medicamente au capacitatea de a stabiliza oscilaiile de dispoziie indiferent
de etiologie.
Litiul
Litiul (de obicei carbonat, mai rar citrat) este utilizat mult n psihiatrie.
Terapia a fost iniiat de John Cade (medic australian) n anii 40 (a observat
rolul de calmare a pacienilor psihotici agitai) i cu utilizare clinic din
anii 70. Reaciile adverse au impus observaia clinic i monitorizarea
nivelului plasmatic al litiului. O litemie eficace presupune valori de
aproximativ 0,8 mEq/l (0,6 1,2 mEq/l). Clinicienii utilizeaz doze de
peste 0,8 mEq/l n tratamentul maniei acute, iar pentru profilaxie se
utilizeaz niveluri de ordinul 0,8 mEq/l. Unii pacieni se simt bine i nu
au recderi i n cazul meninerii pe niveluri de 0,4 0,8 mEq/l. Se pare c
scderea rapid a nivelurilor de litiu este mai puternic corelat cu recderea
dect nivelul absolut sanguin al acestuia. Se recomand iniierea
tratamentului cu 250 300 mg de dou ori pe zi, cu creterea cu 300 mg la
3-4 zile. Instalarea aciunii devine aparent dup 5 7 zile.
Timpul de njumtire este de 8-12 ore la maniacali i de 18 36 ore la
eutimici. Maniacalii sunt hiperactivi i au o rat de filtrare glomerular
mai mare deci elimin litiul din organism mai repede. Se elimin aproape
n totalitate prin rinichi dar poate fi regsit n toate lichidele corporale
(saliv, sperm). n mania acut se recomand dou trei doze pe zi.
Administrarea profilactic se poate face cu o adminstrare pe zi, doza unic
oferind se pare o oarecare aciune de protecie fa de aciunea pe rinichi.
Litiul este un cation monovalent i acioneaz ca un medicament, nu ca
un element mineral de substituire. Litiul e nrudit cu cationii bivalenii Ca
i Mg (apare o competiie la nivel molecular ntre litiu i Na, K, Mg, Ca).
Totui aceste fenomene nu explic aciunea global a litiului iar
farmacologia litiului este deosebit de complex. Litiul poate aciona n
diferite pri ale creierului n momente diferite, efectele sale situndu-se
la nivelul mai multor neurotransmitori i sisteme de mesager secundar
(inhib mai multe etape n metabolismul inositol fosfailor ct i
funcionarea proteinei G, inhib stimularea adenilatciclazei de ctre unii
neurotransmitori fr a influena activitatea bazal a acesteia). Litiul pare
Terapeutica general
589
s poteneze transmisia serotoninergic, prin creterea sintezei 5HT

(crescnd recaptarea triptofanului la nivelul sinaptozomilor), crete
eliberarea de 5HT la nivelul neuronilor cortexului parietal i hipocampici.
Ar mai produce o down-reglare a subtipurilor de receptori 5HT1 i 5HT2.
Litiul acioneaz i pe ali neurotransmitori de exemplu, pe nA. Iniial,
litiul pare s creasc sinteza de nA n unele pri ale creierului. Reduce
excreia de metabolii NA la maniacali dar crete excreia de metabolii de
nA la depresivi ceea ce ar fi n legtur cu efectele sale benefice att n
manie ct i n depresie. Apoi, ar bloca suprasensibilitatea receptorilor
dopaminergici postsinaptici, ceea ce se coreleaz cu eficacitatea litiului chiar
i n cazurile de manie cu trsturi psihotice.
Litiul este indicat n tratamentul maniei, n profilaxia tulburrii bipolare,
n tulburarea schizoafectiv, potenator al antidepresivelor n
depresiarezistent la tratament cu antidepresive, n controlul agitaiei
psihotice, n iritabilitatea episodic i alte modificri comportamentale.
Efecte adverse litiu
tulburri digestive gastralgii, greuri, diaree
sindrom poliuro-polidipsic frecvent la debut, apoi scade
cretere ponderal
tremor digital intenional i n repaus, rezistnd adesea la
antitremorice, asociat sau nu cu dizartrie
astenie fatigabilitate muscular
mici tulburri sexuale
scderea creativitii
Incidente i accidente gu hipotiroidian, accidente confuzionale,
rsunet pe funciile psihice, intoxicaie acut grav, care implic o litemie
de urgen, oprirea tratamentului, internare n urgen. Prodromele sunt
tremor digital care devine amplu, stngcie excesiv a micrilor, tulburri
de echilibru, vertij, ncetinirea ritmului ideativ, somnolen, mioclonii;
acestor semne le succede o confuzie mintal akineto-hipertonic care poate
evolua spre com. La ieirea din intoxicaie, litiul va fi contraindicat
Litemia se obine la 12 ore de la ultima doz, atunci cnd se obin niveluri
stabile sanguine. Nivelul plasmatic al litiului se va interpreta totui n context clinic, deoarece poate exista o intoleran la litiu sau s aib alte
tulburri medicale care produc simptomele. Cu toate c litiul are efecte
acute i cronice pe glanda tiroid, hipotiroidienii pot primi tratament cu
litiu dac boala tiroidian este tratat adecvat i monitorizat.
590
Anticonvulsivantele
Au fost utilizate n psihiatrie din anii 50, n urma observaiilor privind
efectele acestor substane pe sechelele psihiatrice ale epilepsiei de lob temporal. Ulterior, s-a sugerat posibilitatea ca simptomele psihiatrice s provin
de la crize limbice i n dezvoltarea psihozelor i tulburrilor psihiatrice s
aib un rol fenomenul de kindling. Goddard et al. (1969) au dat denumirea
de kindling la modificrile comportamentale i fiziologice asociate cu o
scdere permanent progresiv a pragului convulsivant dup o stimulare
cerebral focal zilnic cu un curent cu caracteristici fixe voltaj sczut,
alternativ). S-au utilizat compui cu aciune preferenial pe structurile
temporale sau limbice (cum sunt carbamazepina i acidul valproic).
Valproatul
Primul raport privind utilizarea valproatului n tulburarea bipolar
aparine lui Lambert (1966) dar de-abia n anii 80 s-au realizat mai multe
studii care i-au demonstrat utilitatea. n comparaie cu aproape toate
medicamentele utilizate n psihiatrie, acidul valproic nu este un compus
ciclic (carbamazepina este triciclic). Se utilizeaz trei variante acidul
valproic, valproatul de sodiu i un amestec de acid valproic cu valproat de
sodiu. Toate aceste preparate ajung n plasm ca acid valproic i se utilizeaz
termenul de valproat pentru a include toate variantele.
Indicaiile actuale cuprind mania acut, pacieni bipolari cu stri mixte
i cu cicluri rapide (mai puin efect pe depresia din ciclurile rapide), n
profilaxia tulburrii bipolare (mai bun pe prevenirea decompensrii
maniacale), n depresia major refractar la tratament, ca adjuvant n
depresia cu agitaie accentuat, n agitaia din demene. Se mai ncearc
aplicarea unor doze mici n ciclotimie i n tulburarea de panic refractar.
Mecanismul de aciune nu este elucidat n totalitate. Ar implica amplificarea
aciunii GABAergice (inhib degradarea, stimuleaz sinteza i eliberarea)i
o stabilizare a membranei mediat prin canalele de sodiu.
Doza de nceput este de 15 mg/kg mprit n dou doze pe zi (avnd
n vedere T de 8-17 ore ). Doza se poate crete cu 10 mg/kg/zi pn la atingerea unui nivel plasmatic adecvat sau pn la o doz maxim de 60 mg/kg.
Doze de ncrcare de ordinul a 20 mg/kg par s grbeasc instalarea
efectului n mania acut. Timpul de njumtire plasmatic este de 10 15 ore.
Nu i induce propriul metabolism. Cu toate c valproatul are timp de
njumtire mediu, se afirm c dozele moderate ar putea fi administrate
ntr-o priz unic vesperal pentru a evita sedarea diurn, ceea ce nu ar
modifica eficacitatea. Acest tip de administrare nu este posibil n epilepsie
unde sunt necesare doze plasmatice stabile. Valproatul se asociaz cu alte
psihotrope, inclusiv alte stabilizatoare de dispoziie deoarece unii pacieni
Terapeutica general
591
au nevoie de dou trei stabilizatoare de dispoziie concomitent. Se

recomand evitarea asocierii clonazepamului cu valproatul care ar duce la
status de petit mal la epileptici.
Efecte adverse valproat
dermatologice alopecie tranzitorie (datorat se pare interferenei
cu depunerea de zinc i seleniu)
endocrine cretere apetitului, cretere ponderal, pancreatit
idiosincratic
gastrointestinale cele mai frecvente anorexie, pirozis, indigestie,
grea, vom, diaree
hematologice trombocitopenie i neutropenie
hepatice creterea transaminazelor
neurologice sedare, confuzie, oboseal, ameeal, cefalee, tremor
Carbamazepina
A fost introdus de la nceputul anilor 60 n tratamentul epilepsiei,
mai ales cea temporal, n crizele tonico-clonice i pariale complexe. Ulterior, a fost mult utilizat pentru tratamentul nevralgiei de trigemen (tic
dureros). Utilizarea n tulburarea bipolar a nceput n anii 70. Se indic
drept stabilizator de dispoziie n tulburarea bipolar, fr a da dovada
unei aciuni mai rapide dect litiul sau neurolepticele n mania acut. Exist
mai puine date care s susin utilitatea ei n tratamentul acut al depresiei
sau n tratamentul profilactic al depresiei unipolare. Mecanismul de aciune,
nc neelucidat complet, se pare c implic micorarea efectului de kindling (stresori biochimic sau psihosociali care duc la o excitabilitate
anormal a neuronilor limbici).
Exist mai multe tipuri de rspunsuri la tratament; astfel, unii rspund
doar la carbamazepin, alii au o evoluie mai bun n cazul combinrii
carbamazepinei fie cu litiul, fie cu un neuroleptic. Se pare c are un efect
mai bun dect litiul la cei cu tulburare bipolar cu cicluri rapide (mai mult
de patru episoade afective pe an). Chiar dac se menioneaz astfel de
rezultate, oricum acest tip de pacieni este dificil de tratat indiferent de
medicamentul folosit. Carbamazepina acioneaz mai bine la pacieni cu
manie mai sever, cu elemente paranoide, sau de irascibilitate dect n cea
euforic, cu logoree, hiperactivitate, hipersociabilitate. Alt indicaie este
tulburarea bipolar circular, unde nu apar perioade de eutimie ntre
episoadele bipolare. n aplicarea n manie, exist o laten de apariie a
efectului de 5-7 zile.
592
Trebuie avut n vedere posibilitatea induciei enzimatice atunci cnd

se utilizeaz combinaia carbamazepin plus neuroleptic, sau
carbamazepin i un AD triciclic, etc. Sunt aplicate n ultimul timp
tratamente cu CBZ n cazul unor pacieni violeni nonpsihotici ct i n
sevrajele dup alcool i benzodiazepine. i-a dovedit astfel utilitatea n
cazul unor pacieni borderline i n alte tulburri caracterizate prin
impulsivitate, explozii agresive i instabilitate afectiv, o situaie fiind
tulburarea de stres posttraumatic. Carbamazepina ar putea fi de folos n
diabetul insipid nefrogen, deoarece crete eliberarea de vasopresin.
Aceast abilitate este blocat de litiu, de aceea nu se poate aplica n poliuria
i polidipsia induse de litiu.
n timpul administrrii este necesar reglarea dozelor n primele
sptmni, cci nivelul sanguin stabilit la trei sptmni poate scade cu o
treime la 6 sptmni n condiiile meninerii constante a dozelor. Se ncepe
cu 100 de mg. la culcare, pentru a vedea dac apare sedarea excesiv. Dac
este tolerat, a doua zi se dau 200 mg de dou ori pe zi i se ajunge la trei
prize pe zi, cu creteri ale dozelor la 3-5 zile interval. Administrarea celei
mai mari pri a medicamentului la culcare poate reduce efectele secundare
neplcute. Chiar dac doza maxim recomandat este de aproximativ 1200
mg pe zi, uneori se dau doze mai mari (n funcie de rspunsul clinic i de
nivelurile plasmatice determinate). Deoarece carbamazepina i induce
propriul metabolism (autoinducere), se recomand reglarea dozelor dup
cteva sptmni de la iniierea tratamentului.
Efecte adverse carbamazepin
cardiace scade viteza de conducere atrioventricular precum i
automatismul ventricular la pacienii cu tulburri de conducere
preexistente (contraindicat la pacienii cu bloc de ramur, la fel ca
AD triciclice)
dermatologice rash, erupie maculopapuloas
endocrinometabolice fiind agonist de vasopresin, poate da
hiponatremie i intoxicaie cu ap (datorit hiponatremiei poate
precipita intoxicaia cu litiu, mai ales fenomenele neurotoxice)
gastrointestinale grea i vom, mai rar diaree, crampe
hematologice mai ales leucopenie
hepatice hepatotoxicitate
neurologice sedare, ataxie, vertij, somnolen, reacii distonice
la copii, neurotoxicitate (fasciculaii musculare, nistagmus, confuzie,
dezorientare, hiperreflexie etc.)
psihiatrice delirium, halucinaii, insomnii, agitaie, iritabilitate,
labilitate emoional (probabil prin aciune anticolinergic)
Terapeutica general
593
Lamotrigina.
Iniial utilizat n tratamentul asociat al crizelor convulsive generalizate i complexe pariale, a fost aplicat ulterior n tulburarea bipolar.
Efectele farmacodinamice includ scderea eliberrii de glutamat (prin
diminuarea firingului repetitiv de frecven nalt a canalelor de sodiu
voltaj dependente), modularea eliberrii de serotonin, o aciune de
blocare a recaptrii serotoninei i a altor neurotransmitori ca dopamina.
Indicaia principal este n depresia bipolar ct i la cei cu cicluri rapide.
Dei bine tolerat, prezint anumite efecte secundare caracteristice. Astfel,
este asociat cu un rash care se poate produce la aproximativ 9-10% dintre
cazuri, care apare de obicei n primele 4 sptmni de tratament. Riscul
este diminuat dac creterea dozelor se face lent i progresiv, cu atenie
deosebit la asocierea cu valproatul, care crete nivelurile plasmatice ale
lamotriginei. Se mai citeaz ameeli, cefalee, diplopie, sedare. Se iniiaz
cu 25 mg o dat pe zi i creteri cu 25 mg sptmnal. Dozele se reduc la
jumtate n cazul asocierii cu valproatul.
Topiramat
Are efecte timostabilizatoare i e utilizat n tratamentele asociate din
tulburarea bipolar, tulburarea schizoafectiv, ciclotimie pe lng utilitatea
ca antiepileptic. Se pare c este singurul timostabilizator asociat cu o scdere
ponderal. Alte efecte secundare sunt paresteziile, somnolena, ameelile,
anorexia, unele disfuncii cognitive.
Gabapentin
Are un mecanism de aciune asemntor cu anxioliticele (crete
sinteza GABA i reduce nivelurile glutamatului). Dozele pot fi crescute
rapid. Efectele secundare sunt sedarea, ameelile, creterea ponderal,
nistagmus i rareori edeme. Dozele n manie sunt de 600 3800 mg/zi.
Are utilitate i n tulburarea de panic, anxietatea social i n sindroamele
dureroase.
Litiu carbonat cp. 450 mg
Carbamazepin (Tegretol) cp.200 mg
Acidul valproic sau valproatul de sodiu (Depakine, Convulex, Orfiril,
Orfiril long) cps. sau cp. 150 mg, 200 mg, 300 mg, 500 mg, plicuri
500mg, 1000mg
Lamotrigin (Lamictal) tb. 25 i 100 mg
Gabapentin (Neurontin) cps. 100, 300, 400 mg.
594
n psihiatrie, pe lng arta prescrierii exist i o alt art, a administrrii

pentru c altfel prescrierea e iluzorie. Durata tratamentului n specialitatea noastr
e relativ mare. Psihozele se trateaz pe via, cu variaii dar fr ntrerupere.
Important e sedarea n momentele agitate, dar i combaterea depresiilor
marcate care duc adesea la suicid. n psihoze, tratamentul cu neuroleptice nu
pune problema dependenei. n nevroze exist riscul dependenei la
tranchilizante i hipnotice. O greeal terapeutic frecvent este asocierea a
dou sau mai multe medicamente din aceeai categorie, de pild dou
timoleptice, dou hipnotice, dou antidepresive, etc. Este greeal pentru c
nu se poate judeca efectul negativ, efectele nedorite i se pierd deja dou
medicamente din grupa respectiv. Niciodat nu trebuie date concomitent,
totdeauna succesiv. n plus, efectele bune cer rbdare! Nu poi atepta efect la
antidepresive ca la tranchilizante la 30 de minute, ci efectul apare dup un
minim de dou sptmni, iar la neuroleptice, de ase sptmni.
Unii bolnavi neal personalul i colecioneaz medicamentele sau le
arunc. E bine s nu lsm medicamentele n cota lunar pe mna
bolnavului. Totdeauna s ne asigurm c un membru de familie va
administra i va controla administrarea psihotropelor. Rezerva s fie inut
sub cheie. Familia, cu anii, se plictisete n cele mai multe cazuri i las
totul n grija bolnavului, care de cele mai multe ori procedeaz anarhic.
Psihodislepticele (mescalina, psilocibina, LSD 30). Aceste medicamente
s-au utilizat pentru obinerea unor psihoze experimentale i au fost folosite
i ca droguri.Interesul pentru psihodisleptice vine din motivul c astfel sar putea descifra ceva din mecanismul psihozelor i s-a crezut chiar c
substratul biochimic al acestor psihoze experimentale este asemenea cu
cel al schizofreniei, dar diferena este mare, deoarece s-a observat c n
psihozele experimentale tulburarea este acut i reversibil, n timp ce la
schizofrenie este invers. Unele clinici le-au folosit nu pentru obinerea unor
psihoze experimentale ci pentru activarea psihozelor apato-abulice.
Ce s nu facem
nu se dau tranchilizantele cu anii
hipnoticul trebuie schimbat
s nu schimbm dozele la AD i NL
s nu exagerm cu tratamentele depozit
s nu folosim megalodoze pentru c studiile mai noi dovedesc
necesitatea individualizrii i eficacitatea unor doze mai mici, optime
Compliana la tratament. S nu uitm c prescrierea psihotropelor nu
e totul i e condiionat de fenomenul de complian. Compliana e legat
la rndul ei de insight (contiina bolii) ct i de fenomenul de transfer
pozitiv sau negativ. Pacientul poate aprecia medicamentul nu doar pentru
Terapeutica general
595
aciunea sa eficace n tulburarea pe care o are dar i prin efectul pe care

acesta l are n termenii efectelor secundare. Un medicament adecvat dar
care este presupus de ctre pacient ca fiind periculos va duce la
noncomplian. Se combate att cu psihoterapia obligatorie ct i cu
controlul familial. Oricum, tratamentul de ntreinere presupune o lupt
extraordinar att a medicului ct i a familiei.
Administrarea psihotropelor la vrstnic.
Aciunea majoritii medicamentelor poate fi influenat de modificrile
de farmacocinetic i farmacodinamic la vrstnic. Acest grup de pacieni are
de obicei o serie de tulburri comorbide somatice care necesit la rndul lor
tratamente i care pot interaciona cu psihotropele.Rspunsul terapeutic poate
fi ntrziat fa de aduli iar efectele secundare pot fi mai importante. Se produce o ncetinire a absorbiei, exist un volum de distreibuie mai mare i
aciune mai lung pentru unele medicamente liposolubile, concentraii crescute
sau o scdere a cantiatii de medicament legat de albuminele plasmatice.
Atenie deosebit trebuie acordat excreiei renale, care scade cu vrsta. Dect
s aplicm medicamente corectoare ale efectelor secundare (care aduc cu ele
propriul spectru de efecte secundare) mai bine gsim o alternativ terapeutic
mai bine tolerat. Dozele de start sunt mai mici i se crete lent. Se prefer
scheme de tratament simple, cu puine administrri pe zi.
Utilizarea spitalului
Spitalizarea cele mai importante indicaii ar fi:
nevoia urgent de studiu diagnostic adiional sau observaie
pericol pentru sine sau pentru alii
incapacitatea de a se ngriji elementar acas sau n comunitate
anumite crize situaionale n care scoaterea pacientului din mediu
e benefic
Dezavantaje spitalizare
cost pentru persoan sau pentru individ
interferena cu viaa de familie suferin prin separare dar i poate
s piard locul din cas
interferena cu ocupaia pe lng pierderea de venituri i riscul de
a pierde slujba, pacientul care se spitalizeaz poate primi astfel o
lovitur pentru stima de sine cerinele unui serviciu ofer un
oarecare suport pentru meninerea controlului emoional, limiteaz
timpul la ndemn pentru ngrijorri, fantezii sau preocupri i ajut
la legarea de realitate.
impactul emoional al spitalizrii
stigma de a fi fost spitalizat
596
Terapii biologice
Malarioterapia
Wagner von Jauregg este singurul psihiatru care a luat premiul Nobel,
pentru c a descoperit c bolnavii de PGP se amelioreaz n cursul unei
malarii accidentale i a avut deci ideea de a mbolnvi cu o alt boal pe
cei cu PGP. Dac gndirea medical ar fi fost consecvent, ar fi trebuit s-i
dea seama c acesta este un principiu mai vechi, de la vaccinare sau de la
alte boli. Procedeele acelea erau ns empirice, adic nu erau teoretizate,
se proceda aa fiindc astfel se evita o boal dar nu se tia exact n ce consta
tiinific acest procedeu.
Actualitatea malarioterapiei este n scdere, fiindc implic dificulti
tehnice. Prin definiie, se nelege tratamentul de 50 de ore de febr peste
38 de grade, provocat de malarie. Fiindc se inoculeaz malarie ter,
acest calcul de 50 de ore se face prin nsumarea doar a orelor de febr,
dup care se ntrerupe malaria cu procedee mai moderne dect altdat,
actual prin antimalarice de sintez. Dezavantajul procedeului este c totui
bolnavul rmne un malaric, cu tot beneficiul n ceea ce privete PGP-ul.
Malarioterapia se face n seciile aprobate de M.S. Rigoarea este datorat
faptului c secia poate fi surs de malarie pentru teritoriu i pentru c
este o manipulare de snge, care presupune posibilitatea inoculrii unei
hepatite, etc. concomitente la sua de malarie. Dar cea mai mare dificultate
organizatoric este ntreinerea suei de malarie, adic a narului care s
fac posibil meninerea posibilitii de inoculare.
Se indic n debutul de PG; n puseurile acutizate, cu peste 15 elemente
pe cmp (pn n trei elemente nu nseamn nimic); este o zon ntre 3 i
15 elemente care e un impas terapeutic, unde nici malarioterapia nu
este indicat. Uneori se folosete n cazurile de schizofrenie rebele la
tratament. Condiia pentru malarioterapie este un sistem somatic suficient
de bun c s permit malaria, adic emonctorii la limita suficienei, care s
suporte febra.
Dup introducerea malarioterapiei, PG i-a pierdut epitetul de
progresiv, devenind PG cu defect, n funcie de rezultatul pe care bolnavul
l poate avea la aceasta metod de tratament. Tratamentul se face asociat
cu penicilinoterapia.
Dup aceleai principii, n servicii s-a folosit piretoterapia, n cazurile
de agitaie care dup 10 zile sau dou sptmni nu cedeaz la procedeele
actuale. Se poate folosi vaccin TAB, injectat iv sau Delbet sau mai practic
proteine strine, 6-10 cc, IM. Mecanismul este nespecific.
Terapeutica general
597
Coma prin insulin

Sakel, un medic ftiziolog, a remarcat n 1927 c bolnavul de tuberculoz
i diabet, i cu o boal psihic concomitenti care face accidental o com
hipoglicemic,prezint o remisiune, o ameliorare a schizofreniei sau
depresiei. Sugestia lui Sakel a fost preluat de psihiatrie el a trecut la
aceast specialitate, ocupndu-se toata viaa numai de asta, adic un numr
de 20-30 come pot da o schimbare de situaie n schizofreniile grave.
Aplicarea comelor prin insulin a cunoscut cea mai mare vog nainte
de descoperirea psihotropelor, adic n deceniul 4. Cu toate c este un
procedeu pe cale de dispariie din cauza dificultilor tehnice, a ignorrii
tehnicii i a fricii de incidente tehnica este bine cunoscut i aplicatn
cazurile disperate.
Tehnica consta n selectarea cazurilor cele fr discrinie, fr tendin
la obezitate, fr TBC, cu o stare visceral compensat, fiindc se trece
prin com experimental, deci cu un aviz de sntate biologic sunt
pregtii pentru a face coma.
Tehnica din spital este una progresiv. Se injecteaz dimineaa pe
nemncate, subcutan, doze progresive de insulin i se individualizeaz
stadiul de oc umed, care ncepe pe la 30 U., n care bolnavul nu-i pierde
cunotina; se crete i iar se acorda atenie, maxim la peste 50 U. Se
recomand ca s se fac n saloane, tocmai pentru a se putea supraveghea,
n rezerve se poate scpa de sub control, se recomand s se fac la mai
muli, fiindc presupune o disciplin de grup (nu poate unul s mnnce
i unul s fac coma) i mai presupune un cadru mediu cu experien n
aceast tehnic, care s tie s fac bine puncia n ven n urgen. nc
un amnunt bolnavii vor primi seara cte o tablet de fenobarbital, pentru
a preveni crizele comiiale posibile n perioada de pre sau de com, care
ar complica mult observaia cazului.
Se tinde ctre o com profund, fr reflex cornean cel puin 10 minute.
De fric, cadrul mediu ne poate induce n eroare; totui ct se menin reflexele
corneene nu ne atingem scopul i ne amgim. S notm c am fcut 20 de
come i nu am avut nici un rezultat. Deci controlul cornean trebuie fcut de
noi; dup care bolnavul este scos din coma cu glucagon (dac nu l avem, se
administreaz glucoz IV), i la trezire se continu cu dulciuri pe gur pn
la trezirea complet. Bolnavul poate ns s recad n com, aa c este
observat i dup masa. Se introduc dou grame de glucoz pentru o unitate
de insulin. Dac este vorbade o com prelungit, se pare c este vorba de
edem cerebral, deci este o situaie de reanimare, unde trebuiesc susinute
funciile vitale i s nu se fac msuri excesive. Un asemenea accident
complic soarta ntregului procedeu. Rezultatele n schizofrenie sunt foarte
bune. Unele clinici din lume mai folosesc tehnica i acum.
598
Scoaterea din com este un moment de regresiune favorabil psihoterapiei la psihotici, cu un transfer regresiv masiv. S-a remarcat deci c pe
lng psihoterapia general, care este n psihiatrie, aici apar posibile
anumite procedee dificile la schizofreni sugestia, de exemplu. Ei sunt
foarte ncpnai i tocmai n aceast perioad de regresiune se pot ncerca
o mulime de lucruri ntoarcerea la serviciu, nevoia unei familii, splatul,
activitatea zilnic, deci dat ca sugestii n primele ore dup ieirea din
coma insulinic. Programele cele mai bune se pot face cu acetia n primele
ore dup com dup mas, cnd sunt uor euforici i generoi. Starea de
modificare biologic care se obine la insulin nu se mai obine cu nici un
alt procedeu pe care l avem la ora actual.
Electroconvulsiv terapia (ECT).
Este un acces experimental de epilepsie, prin care se produce o
mobilizare a forelor nespecifice de aprare. A fost descoperit de Cerleti i
Bini n 1937.Cu toate c tratamentul a fost aplicat din perioada cnd nc
nu se descoperiser psihotropele actuale, rmne un tratament important
datorit utilitii, siguranei i eficacitii sale. Rmne cel mai rapid i
eficient tratament pentru depresie (procent de rspuns de 70-80%).
nainte de a ncepe tratamentul electroconvulsiv, se cere avizul de
medicin intern,se efectueaz ECG. Se exclud prin anamnez bolnavii
care au tare organice i complicaii ortopedice. n unele cazuri cu asemenea
contraindicaii relative, se poate face ECT cu curarizare.
Tehnica obinuit. De dimineaa, pe nemncate, dup ce a urinat,
bolnavul este condus blnd i asigurat de medicul n care are ncredere
n salonul unde se va efectua procedeul. Este aezat pe un plan tare, i se
scoate proteza dac este, i se introduce n gur pe partea dinilor buni un
garou sau un pansament. Se aplic polii, uni cu o soluie bun
conductoare de electricitate, n regiunea fronto-temporali se aplic
impulsul. Se declaneaz criza propriu-zis, cu pierderea cunotinei,
asemntoare cu criza comiial, respectiv suprimarea cunotinei, faza
tonic, faza clonic, stertor. Urmeaz retrezirea spontan, progresiva
bolnavului. Detaliile tehnice in de obicei de fiecare aparat. Ne intereseaz
timpul i intensitatea. Se ncepe cu minimumul. Se fac trei edine pe
sptmn, se ateapt o prim ameliorare dup a treia edin. Seria
cuprinde de obicei ase edine. n cazuri de excepie se fac mai multe
edine.
Dezavantajul este producerea unor tulburri de memorie o dismnezie
de cteva sptmni, care este suprtoare pentru bolnav i acesta trebuie
asigurat c tulburarea de memorie este reversibil. Din aceste motive s-a
Terapeutica general
599
ncercat, pentru mai puine efecte secundare, ocul unipolar, dar rezultatele
nu sunt prea convingtoare. O complicaie poate fi i apneea prelungit,
pentru care psihiatrul trebuie s fie un reanimator. n timp ce la coma de
insulin i la malarioterapie incidentele permit ca bolnavul s fie pus pe o
targ i transportat la un serviciu de reanimare, apneea prelungit dup
ECT nu las timp. Deci trebuie s fii pregtit s-i faci fa i, cel puin
teoretic, trebuie s ai pe mas tot ce ar fi necesar pentru intervenie.
Complicaiile minore sunt luxaiile i fracturile luxaia de mandibul,
scapulo-humeral, fractura de col femural sau n alte locuri mai vulnerabile
pe care bolnavul nu le-a comunicat. Durerile de coloan vertebral, care
sunt acuzate uneori, nu se datoreaz de cele mai multe ori unor tasri.
Ca i n cazul altor tratamente din psihiatrie, mecanismele de aciune
nu sunt complet elucidate. S-a descris o aciune pe serotonin, GABA,
catecolamine, endorfine, neuropeptide, etc. Sunt studiate i alte ipoteze
ca aciunea pe kindling i pe circulaia sanguin cerebral regional,
up-reglarea receptorilor 5HT2A i 5HT1A, potenarea transducerii
semnalului intracelular, creterea BDNF. Durata crizei convulsive
considerat ca adecvat pentru scopurile terapeutice trebuie s fie mai
lung de 20 de secunde per edin (evaluat prin activitatea motorie
nu EEG).
Rezultatele imediate sunt cu mult mai bune dect cele tardive. n
melancolie ele pot s schimbe o dispoziie care prea imposibil de clintit.
n melancolie se recomand ca n prima sptmn s sefac un tratament
chimic. Dac nu sunt semne de ameliorare, se trece la ECT.
Indicaii. n afara melancoliei cu idei de suicid, se folosete n stri de
agitaie schizofren, maniacal, n catatonie, n caz de schizofrenie cu
simptomatologie afectiv important. ECT este indicat atunci cnd sunt
necesare rezultate rapide, cnd riscurile altor tratamente depesc riscurile
ECT, gnd exist un rspuns slab la tratamentele cu psihotrope sau exist
un rspuns bun la ECT anterioare.
Rezultatele depind ntr-o oarecare msur i de medic, i de discreia
echipei care particip. ocul a devenit o spaim naional, fiindc lumea
vorbete prea mult de el.La cei cu complicaii ortopedice i la btrni se
poate folosi ECT sub curara. Deci reanimatorul aplic curara i n momentul
apneii sunt 20-40 secunde, timp n care se poate aplica impulsul electric de
ctre psihiatru, deci se combin. Dup aceea el asist respiraia, trezete
bolnavul i l readuce la funciile vitale.
600
Metode chirurgicale
Presupun distrugerea de esut cerebral cu scopul de a ameliora
tulburrile comportamentale i emoionale ale unor pacieni psihici. Sunt
distruse esuturi care pot fi fr modificri patologice evideniabile dar
care sunt presupuse ca responsabile pentru comportamentul duntor. Au
fost iniiate de Moniz i Lima, care au practicat lobotomii la pacieni psihici.
Procedeele au cuprins secionri, injectri de substane sau crioleziuni.
S-au realizat lobotomii standard, transorbitale, unilaterale, deschise,
leucotomii rostrale, cingulectomii, etc. intele interveniilor au fost lobul
frontal, temporal, amigdala, hipotalamusul, talamusul, ganglionii bazali,
corpul calos, capsula intern. S-au efectuat i implantri cronice de electrozi,
iniial cu scop diagnostic i ca metod de investigare a diferitelor funcii
cerebrale, ulterior ncercndu-se utilizarea stimulrii intracraniene prin
electrozi n scop terapeutic.
Au fost efectuate intervenii chirurgicale n anumitetulburri psihice
inclusiv la noi n ar. Consecina a fost c schizofrenii s-au transformat n
demeni i au fcut i crize comiiale. Lucrurile nu rmn definitiv
abandonate, avnd n vedere progresele chirurgiei actuale, cu procedee
stereotaxice.Chirurgia psihiatric ar fi de utilizat ca ultim metodla
bolnavii rezisteni la tratament (farmacoterapia, psihoterapia i ECT fr
rezultate timp de trei ani), care prin reaciile lor emoionale i aspectele lor
comportamentale sunt periculoi pentru ei nii i pentru societate i care
provoac tulburri familiale i sociale.
Arta psihopatologic
601
Capitolul IX
Arta psihopatologic
Locul artterapiei n tratamentul psihiatric nu este indispensabil n

comparaie cu chimioterapia i psihoterapia ns cunoaterea i aplicarea
acestor metode a dus la o psihiatrie mai difereniat. Astzi sunt studii de
artterapie de la o mulime de centre din toat lumea care ncearc s
teoretizeze domeniul i s l scoat din empiric.
Monografia cea mai celebr e nc actual, asupra expresiei plastice n
bolile mintale a lui Prinzhorn (1922). De la el a rmas clasificarea expresiei
plastice n cinci tipuri de expresie: mzgleli, desene decorative, simbolice,
realiste i abstracte. ntr-o tez de doctorat cu acest subiect, am expus 900
de diapozitive sistematizate cu expresia pe boli i am fondat n clinic o
arhiv de psihopatologie a expresiei, la care n mod permanent din atelierul
de pictur se adaug noi i noi date. Desigur c aceast activitate cere un
cadru format/instructor pentru a lucra cu bolnavii, a fi druit i desigur
cere o formare n interpretare.
Dei informaiile sunt n general concordante cu aspectul clinic, n foarte
rare cazuri am socotit c tablourile sunt relevante pentru diagnostic. Mai
degrab ne-au artat starea contiinei n diferite momente de evoluie cu
oscilaiile posibile de ameliorare sau agravare. Aa cum arat toat
literatura, o atenie special se acord produciei schizofrenilor. Deoarece
ei ocup majoritatea paturilor de spital au cele mai lungi internri i
lucrul cel mai important au o lume proprie alienat. Producia lor a fost
comparat i deosebit de producia copilului., de arta naiv i uneori a
fost greu de difereniat de propunerile artei contemporane. Cnd este o
dilem este necesar examenul clinic care este decisiv. La urma urmei omul
este un posibil simulant i nevoia de extravagan i asigur uneori
competiia i supravieuirea. Pe cine ar mai interesa o copie fotografic a
naturii, cnd fotografia este att de avansat?
Deci se pune problema s exprimm, nu s reflectm. S exprimm
sufletul profund al omului, existena lui adesea nemrturisibil prin cuvinte
i s descifrm semnale dintr-o zon delirant halucinatorie inedit, ciudat
i nu rareori emoional. Albumele de art psihopatologic, expoziiile
mondiale au selectat adevrate capodopere care strnesc un interes enorm
n lumea intelectual. S-ar putea ca s aib o contribuie la conceptul angloamerican de human beeing. Interesul ns este mai important pentru bolnavi
pentru c i d ansa de a trece de la internarea la pat la lucru ntr-un
atelier cu atmosfer plcut i cu posibilitatea de a se exprima. Se creeaz
o dinamic a relaiei cu instructorul, un feed-back al produsului i n felul
602
acesta se ntrete procesul de resocializare, se autodescoper potenialul

creator i se accelereaz remisiunea. Majoritatea produselor nu sunt de
arhiv sau de magazin dar acest lucru nu trebuie s ne mpiedice economic s consumm materiale (n treact fie spus foarte scumpe).
Interpretarea noastr este pe tradiia clinic germano-francez i mai
puin pe simbolistica psihanalitic. Moda duce ctre ideea de libertate, cu
teme existenialiste, izolare, aruncare, disperare, incomunicabilitate,
pierderea prinilor, lipsa dragostei, neajutorare. Comparaia cu producia
drogailor este relevant. Drogaii au o expresie impulsiv isteric i fac
salturi neacoperite la genialitate. Exprim de fapt psihopatia de fond i
dezorientarea contemporan n privina strategiei adaptrii. Lumea sufer
dar ei vor s aib plceri continui, dac s-ar putea orgasme nesfrite i
plasai n orizontul acesta instinctiv, bilanul este att fizic ct i psihic
falimentar.
Expresia plastic este colecionat la nivel european la Centrul
Internaional de la Sp.St. Anne Paris. Psihiatrii care se ocup de acest
domeniu rmn cu o amintire mai puternic dect a cazurilor clinice.
Meloterapie
Este un mijloc auxiliar care este mai mult dect o muzic ambiental.
Este vorba de un program sptmnal de o or de muzic, care se ascult
ntr-o sal potrivit, n linite, n condiii ct mai confortabile. Am inut
ntotdeauna s avem o sal special, linitit, cu scaune comode, cu
participare voluntar, bazat pe capacitatea de a avea rbdare minimum
un ceas. Cei care vin au sau nu au (majoritatea nu au) cultur muzical
dei mai toat lumea ascult acum un radio, TV, etc.
Este larg folosit ca muzic de fond pentru mbuntirea atmosferei
clinice, n ateliere, pentru distracii periodice (dans, spectacole, coruri). Mai
rar muzica este fcut de bolnavi care tiu s cnte la un instrument, cu
performane variabile, pe instrumente aproximative i care pot fi socotii ca
o psihoterapie de grup cu priz bun la ceilali bolnavi. Pacienii vin oarecum
de voie dup ce bineneles au fost informai de medicul de salon.
Au aprut monografii care descriu o terapeutic muzical experimental
oarecum adaptat diagnosticelor. Se vorbete de un repertoriu antidepresiv,
antischizofren, etc. Aceste ncercri nu ne-au convins i de aceea noi avem
o practic ndelungat cu un program sptmnal de meloterapie.
Am observat c dei cultura muzical ajut receptarea muzicii, nu este
totui indispensabil i esenial este s participi, s trieti un eveniment
muzical. n acest sens am considerat c cea mai bun alegere este s asculi
o simfonie celebr, o dat pe sptmn. n general o simfonie presupune
o structur nchegat cu nceput, desfurare i un sfrit, ca i un discurs
i presupune parcurgereaa diferite momente a frmntrilor sufleteti, adic
Arta psihopatologic
603
este dialectic, este nu numai repede i lent dar este i luminoas i

ntunecat, i optimist i disperat. Bineneles c nu o s o nelegi ca un
muzicolog, important este c te mic, te atrage, ntreine o via interioar
superioar, oricum mai mult dect ofer clinica n mod curent. S-ar putea
s deschid chiar un interes mai durabil care s persiste i dup ieire.
Oricum bolnavii rmn cu o amintire plcut din timpul internrii i se
simt respectai, dac nu chiar nlai de spiritele mari pe care le-a avut
omenirea. n fond aceste simfonii sunt nite victorii asupra unor frmntri
excepionale, care de obicei sunt depite. Barocul e model, clasicii sunt
cei mai preuii (Mozart), romanticii i postromanticii sunt consubstaniali
cu nevroticii, schizoizii, depresivii; modernii i contemporanii au priz
mic, sunt inaccesibili i inabordabili. Nu folosim limbaj verbal nici nainte
i nici dup i rmne fiecare cu impresiile lui, nefiind exclus ca unii s
adoarm, ceea ce duce la concluzia ironic c meloterapia ar putea fi o
somnoterapie. E vorba ns de curs lung, ca multe n psihiatrie. Altdat
am avut o colaborare cu Conservatorul din Bucureti unde am gsit oameni
nelegtori dar acum am rmas doar la discuri pentru c asta este epoca,
totul se pltete i preferm s cumprm CD-uri.
Art-terapia nu trebuie s nlocuiasc complet alte procedee. Art-terapia
se face dup amiaza, dimineaa fiind ocupat de programul de activitate
de munc. O constatare neplcut este c cei care se formeaz n psihiatrie
nu arat un suficient interes pentru resocializare i art-terapie n special.
Ceea ce nseamn c n formarea psihiatrului trebuie s intre obligatoriu
deschiderea ctre cultur i ctre o gratuitate, adic tendina ctre int
strict i sigur duce la o empirie, plictiseal i o posibil depresie a
psihiatrului, pe cnd art-terapia i protejeaz.
Analiza efectului meloterapiei trebuie s in cont de gradul de pregtire
al receptrii individuale,de momentul n care se gsete pacientul i de
urmrirea efectului terapeutic. 1. Gradul de receptare. Dei e puin probabil
c mai exist oameni care nu ascult muzic,totui foarte puini o neleg
i extrem de puini sunt chiar pregtii pentru muzica cult. De aceea
recepia este dac nu aleatoare oricum foarte variat i rostul meloterapiei
este s sensibilizeze. Nu este nimeni seminarizat i poate c la urmtoare
edin nici nu mai tie ce a auzit. Aa c nu criteriul acesta pedant al
raportrii unor titluri conteaz sau ntrebarea aproape stupid dac i place
cutare compozitor. Cel mai mult conteaz ora de linite, faptul c aceast
muzic contribuie la linitire i pentru cei mai avansai conine i o
problematic interioar. De fapt acesta ar fi i scopul mai nalt al
meloterapiei, de a oferi un model abstract n care o frmntare interioar e
rezolvat pn la urm, trece. Faptul acesta e important att n nevroze ct
i n depresii, n care bolnavii pot gsi un sprijin afectiv sau pot problematiza
dac sunt capabili de asocieri cum ar fi n psihastenie i n unele forme de
schizofrenie. Deci de la un ritual pe care bolnavul ar trebui s l aib de la
604
grdini, l repet acum sub autoritatea terapeutului i se ajunge la un

rezultat de: m simt mai bine.
Se adaug apoi i disciplina repetiiei. Dac din anumite motive se
ntrerupe seria, bolnavii ntreab, sunt impacientai. Spuneam c nu se
comenteaz nimic, nici dac unul se scoal i pleac, altul doarme, altul
nu tie ce aude. Pare deci o brambureal. i totui n mod indirect este o
edin de linitire, o or n care nu se folosesc medicamente, nu sunt
conflicte, nu e glgie, este o atmosfer de respect cu un grad deasupra
nivelului din familie. Estepe de alt parte i o selecie, o opiune pe care o
face terapeutul i care evit concomitena de la televizor adesea mai joas,
mai vulgar. Fiind vorba de oameni simpli, ei rmn ataai de obicei
muzicii populare, muzicii uoare dar nu ajung la fobia de muzic cult i
nici nu sunt aa se avansai s fie fanii unor muzici de avangard.
Este prin urmare o sensibilizare cu un mijloc extrem de complicat, care
cere de fapt mult pasiune i studiu dac cineva vrea s-i apropie domeniul.
Este un domeniu intermediar ntre proza clinicii i cntarea religioas.
Tot n meloterapie ar putea intra muzica produs de bolnavi cu vocea
sau la vreun instrument care este bineneles cui mult sub nivelul CD-urilor
disponibile. Se mai ncearc mai ales de srbtori corurile de colinde. La
acestea particip i personalul de ngrijire cu un rezultat de ocazie pentru
c nu se pot face nici repetiii suficiente i nicimaterialul nu e
corespunztor. Aa c nu att muzicalitatea intereseaz ct bunvoina de
a serba un eveniment.
Meloterapia rmne un cmp destul de vast de explorat att pentru c
orice creaie e legat de psihopatologie ct i faptul c e ambigu. Cel mai
mult are de nvat terapeutul care n general crede c tie, aude dar de
fapt nu are o sistematic care s treac peste oarecare demonstrativitate.
Meloterapia ar putea sprijini ideea de model al normalitii. Este cazul
comparaiei barocului i clasicului cu romantismul i modernismul. Pentru
omul modern normalul nu poate rmne, orict ne-ar place, la nivelul baroc
clasic dar nu se poate lsa antrenat ntr-o ndeprtare prea mare de un
canon estetic. Aici vedem valoarea psihopatologic a construciei muzicale
la care foarte puini ajung pentru c e un fel de metamuzic, de structur a
muzicii care proiecteaz de fapt un model psihic. Cine ajunge la aceast
nelegere, interpretare dispune de un instrument insuficient explorat care
este ns mai sugestibil dect instrumentul filosofic sau religios. Poate c
asta e valoarea ultim a muzicii, de a fi un mesager filosofico-religios. i
asta deoarece nu diversitatea psihiatriei e problema, ci riscul ca
antisocialitatea s devin majoritar la niveluri noi, neclasice.
n dotarea unei clinici de psihiatrie trebuie s intre aparatura de redare
i o colecie de CD-uri ca i un program de meloterapie sistematic care
eventual s fie reluat de cteva ori pe an.
Arta psihopatologic
605
ANEX
Interpretare la IF de Rudyard Kipling

Poezia IF e important pentru c pune problema normalitii mai exact
a condiiilor meninerii normalitii i e genial pentru c leag normalitatea
de depirea situailor anormale. Ceea ce e nou este deci interrelaia
icondiionarea normalitii de depirea patologicului. n acelai timp
sugereaz i cum se pierde normalul n patologic deci este i o demonstraie
de mbolnvire posibil.
Nu putem spune ce surse bibliografice a avut autorul dar este limpede
c a fcut psihiatrie poate fr s tie. Versurile se pot nelege att n sens
propriu ct i traduse n termeni psihiatrici. Analiza noastr are n vedere
n primul rnd interesul psihopatologic i mai puin cel literar.
Dac poi s-i ii capul cnd toi din jurul tu l-au pierdut i te acuz pe tine
Este versul fundamental care pune condiia s fii normal nu n
mprejurri obinuite (cnd mai toat lumea pare normal) ci n situaii
excepionale, cnd lumea intr n panic, se isterizeaz i, fapt esenial, te
acuz (dei nu e sigur c eti vinovat). Ce nseamn psihopatologic acest
moment? nseamn o situaie de conflict, de isterie (invazie emoional,
pierderea capului) ntr-un moment de reflectare deformat a realului,care
te preseaz i te poate contamina i bulversa. Deci este un moment de
nnebunire reactiv, psihogen, un moment de zguduire a propriului sistem
i n acelai timp un test de rezisten ca a unei cldiri la cutremur. Desigur
c nu poi rmne teoretic cu snge rece,eti om i vibrezi, dar trebuie s ai
acel sistem personal antiseismic ca s nu se drme cldirea. Deci ocul l
ncerci dar se dovedete trector i finalmente i ii capul, deci revii la
controlul personal al situaiei. Nu te pierzi definitiv ci te readuni, te
recompui. Este o destructurare (cum se spune acum) i o restructurare. Ce
entiti implic? Strile psihogene de oc i suboc, isteria, crizele anxioase
de panic, paranoidul reactiv, debutul paranoiei, psihologia colectiv (de
mas), presiunile totalitare, comunitare, faimoasele nscenri, procese,
edine n care foarte puini au rezistat, deformarea judecii prin emoie,
prin prejudecat (bias), singurtatea existenial i presiunea subit a
grupului, situaiile limit (Jaspers), reaciile la nenorociri (fizice, sociale
Dac poi s ai ncredere n tine cnd toi din jurul tu se ndoiesc i acorzi
atenie i ndoielilor.
Acest vers indic cum s reziti n situaii de depresii adic cnd i
pierzi ncrederea n tine (situaie frecvent n nevroze i depresii psihotice)
606
i cnd valoarea ta scade i n ochii celorlali. Nu trebuie s negi psihanalitic

realitatea depresiei ci doar trebuie s i pstrezi ncrederea n tine.
Dac poi s atepi i s nu fii obosit de ateptare
Se potrivete perfect cu neurastenia. Poate c unul din semnele de
dezechilibru ale epocii este pierderea rbdrii i nervozitatea care rezult. E
foarte probabil c aduli cu rbdare au rmas foarte puini. De asemenea
unul din semnele apropierii pensiei este pierderea rbdrii pentru lucrurile
care le-ai fcut o via ntreag. Deci rbdarea e un semn major de for
psihic i fr ea degeaba ai for fizic. Curios dar lumea se antreneaz mai
ales pentru for fizic, pentru rezisten dar nu suport ateptarea i atunci
pn face o staie pe jos trec trei tramvaie pe care nu a putut s le atepte.
Or fiind minit, nu te ocupi de minciuni
Patologia aici se schimb n sensul c asistm aici la o psihopatizare,
adic regula e minciuna, intriga, calomnia, i ea te poate dezechilibra.
Soluia lui Kipling este s o ignori, nu s porneti argumentri, contraprobe.
Este exact tendina contrar la ce se ntmpl de obicei pentru c neadevrul,
falsul irit profund. Cele mai multe minciuni se produc n procese cnd
minciuna se sistematizeaz prin mrturii.
Ori fiind urt, nu da curs urii
Aici intervine un proces mai special. n sensul c orice om care se
dezvolt are iluzia c o face corect i c e acceptat de ceilali pentru a fi
surprins la un moment dat c de fapt nu e acceptat i e urt. Procesul nu e
totdeauna logic, e psihanalitic, s-a invocat invidia, capra vecinului, aa
c succesul se relativizeaz, important este ca indicaia biblic ochi pentru
ochi s o treci ctre Noul Testament, adic nu ur i iubete-i aproapele
care te urte. Este probabil unul dintre cele mai tragice caracteristici ale
naturii umane i nici Kipling nu d dect soluia de a nu continua ura.
i n ciuda tuturor versurilor care preced, nu trebuie s ajungi la concluzia
delirant a superioritii tale care ai rezistat i s te priveti mai superior dect
trebuie sau s crezi c tot ce spui conine nelepciune.
II
Dac poi s visezi dar s nu i faci din visuri stpn
Una din explicaiile posibile ale omului contemporan este c nu are un
ideal dar Kipling atrage atenia asupra faptului c un ideal nu trebuie s te
subjuge n aa msur nct s pierzi prezentul. El trebuie s fie un fel de bas
Anex
607
continuu. Prin urmare, cei stpnii exclusiv de ideal nu mai in cont de

realitate i sunt nite fanatici, nite ideologi. Se pare ns c n realitate, n
lumea politicienilor ei sunt din cei mai mari, domin cei cu interese joase.
Dac poi s gndeti dar nu s faci din idei scopul tu
nseamn s nu supraevaluezi o idee n dauna sistemului de idei. i
dac versul anterior se referea mai ales la politic, acesta se refer mai ales
la omul de observaie, de tiin, care face prevalen pentru o idee i uit
restul disciplinei.Epoca favorizeaz ngustrile, cei mai valoroi sunt de
fapt i cei mai nguti, pentru c n cele din urm cu generaliti nu faci
mare lucru. Oricum,dac nu ai idei eti oligofren iar dac ai trebuie s le
corelezi cu faptele, ca s nu devii un paranoic.
Dac poi s te ntlneti cu triumful i dezastrul i s tratezi aceti doi impostori
la fel.
Acest vers st scris la intrarea la Wimbledon, pentru c se ntlnete
aceast situaie foarte frecvent n sport. Dac omul existenial vorbind, s-a
acomodat cu mediocritatea, anonimatul i ratarea, singura iluzie financiar
susinut este sportul. Aa c una din cele mai precoce victorii nu mai este
pianistul minune care se aeaz n braele la Dinamo, la lupte, kung-fu i
cu astea foarte curnd intri n competiie, cltoreti, devii cineva chiar
nainte de a nva, devii chiar de interes naional. ns sportul implic, ca
a doua fa a lui Ianus eecul, care te poate distruge (vezi echipa de fotbal
a Romniei). Dup eecuri, cei mai dobori sunt fanii, juctorii chiar dac
sunt dezamgii i rspund a la Kipling c e doar un joc, n timp ce fanii
fac infarct. Aici exist recomandarea de a nu exagera cu importana unui
joc, ori unii conductori au nceput s cread c imaginea internaional a
rii ine de cupele ctigate.
Dac supori s auzi adevrul pe care l-ai formulat s fie rstlmcit de irei
pentru a face o capcan pentru proti
Aici Kipling pune n discuie o mare subtilitate existenial. Foarte puini
oameni au o contribuie ideatic la tezaurul mondial dar chiar i acetia
sunt interpretai voit sau greit pentru a pcli o majoritate de stupizi. Aa
c chiar adevrurile se transform n contrariul lor. Este aproape o regul
politic ca binele fcut de cineva, de ex. Napoleon, s fie rstlmcit ntr-o
nenorocire. Aa c cel puin n politic fenomenul e foarte frecvent dar nu
e exclus nici n tiin, n care orice contribuie e minimalizat, atribuit
altuia, i se indic motivaii joase. Este faimoasa problem a prioritilor n
tiin, a nedreptilor legate de acest fapt, cu consecine uneori foarte
608
serioase (vezi cazul insulinei, cu Paulescu). Dar nici aa nu trebuie s ne

pierdem, tiind c e prevzut s se ntmple i rul.
Ori a constata c opera creia i-ai druit viaa e distrus -ceea ce completeaz
versul anterior i duce la urmtoarea concluzie, n aceste condiii, nclin-te
i cu armele de data aceasta uzate, ia-o de la nceput. Iar e ceva paradoxal, pentru
c de obicei renuni vznd c nu eti neles sau c a fost zadarnic ce ai
fcut. Indicaia este aici eroic. Foarte puini reuesc acest lucru.
III
Dac poi s faci o grmad din toate ctigurile
i s le joci pe cap i pajur i s pierzi
i niciodat s nu spui o vorb despre pierdere
i s ncepi din nou, de la nceput.
Cu strofa a treia intrm ntr-un registru psihosocial. n mod obinuit,
compulsia la joc duce n majoritatea cazurilor la pierdere i pierderea este
o catastrof, nu mai poi s o iei de la nceput i oricum te vicreti la
toat lumea de aceast ntmplare.Dup If, normal nu este aa, i e s
ascunzi i s o iei de la capt. Viaa e deci un joc dramatic, cu acumulri i
pierderi.Acesta e paradoxul, pentru c toat lumea urmrete acumulrile.
i nu risc prea mult. Interesant este c acum au aprut dou categorii de
juctori, pe lng cei indifereni. Juctorii patologici care nu se pot opri
din a juca dei pierd continuu (dar tot sper c vor da lovitura) i juctorii
vulgari care ngroa rndurile cnd potul crete.
Urmeaz un vers psihologic i psihosomatic: Dac poi s forezi inima,
nervii i muchii s reziste cnd nu mai exist nimic n ei dect voina care le
comand rezist. Aici e un exemplu excepional de voin care e tenace
chiar cnd nu mai are susinere corporal, visceral, nervoas. E un exemplu
suprem de rezisten, cunoscut n literatur ca mpliniri tardive cum e
romanul Dup 20 de ani sau Contele de Monte Cristo sau Lawrence
of Arabia i este unul dintre principiile psihologice cel mai iubit la englezi,
rezistena, pentru c voina e subliniat n toate educaiile occidentale, dar
rezistena n condiii extreme impresioneaz cel mai mult.
IV
Strofa a patra revine la tema psihosocial. Dac plimbndu-te cu regi i
pstrezi bunul sim sau dac vorbeti mulimilor i i pstrezi virtuile. Dou
versuri paradoxale, pentru c eventualitatea rarisim a plimbrii cu regi
Anex
609
te intimideaz i nu mai poi s fii tu nsui iar eventualitatea s te adresezi

mulimii te oblig de obicei s cobori tacheta ctre populism. Pentru c
nu ai priz la public dac afiezi o virtute.
Urmeaz o nou trstur de caracter britanic. Dac nici dumanul i
nici prietenul nu te poate leza i oricine conteaz pentru tine dar nimeni prea mult.
Superbe paradoxuri pentru c de obicei te atepi s te lezeze dumanul
dar eti surprins i i se pare c eti lezat mai tare de prieten i apoi n nici
un caz toat lumea conteaz pentru tine i din contr faci eroarea s contezi
pe unii mai mult dect trebuie ceea ce duce la deziluzie. Recomandrile
lui Kipling sunt de o mare nelepciune, cer o reflecie permanent i
consoleazpentru lezrile curente din partea anturajului, rudelor, lsndu-te cu o suveran detaare fa de faptul c nimeni nu merit s investeti
prea mult.
Profesorul meu care m-a nvat aceast poezie (Prof. Hillard) mi-a spus
c a spus-o n gnd n tot timpul deteniei i cel mai mult l-a impresionat
versul care urmeaz dac poi s umpli neierttorul minut cu 60 de secunde ale
unei curse de distan, cu alte cuvinte, dac poi s nu te plictiseti de moment i s te consideri angajat n durat, obii aceast rezisten bergsonian
la timp i evii depresia situaional, psihogen.
Urmeaz ultimele dou versuri concluzive, care spun c dac ai ndeplinit
cele peste douzeci de condiii pe care le pune poezia al tu va fi pmntul cu tot ce
conine i, mai important dect asta, vei fi un om, fiul meu. Aceast concluzie
dezvluie i finalitatea poeziei care este un sfat n sensul tiut din Hamlet-ul
lui Shakespeare, n care fiul plecat la nvtur primete de la tatl lui
ultimele indicaii, n care ultimele cuvinte sunt c pn la urm conteaz
s fii tu nsui.
Aceast poezie este o chintesen psihoterapeutic, a crei memorare i
repetare i gsire a fiecrui vers potrivit cu situaia prin care treci te ajut
s i menii fiina, s te autosugestionezi, s tii c nu eti singur i c
lucrurile astea le-au trit i alii, i le-au prevzut remedii n ieiri
paradoxale i mai ales c remediul este psihologic i mai puin metafizic,
soluie tipic pragmatic anglo-saxon. Aceast poezie e tradus n toate
limbile dar bineneles c traducerile trdeaz mult din farmecul originar
al limbii engleze, care i d o mreie clasic i o simplitate cuceritoare. E
bine s fac parte din zestrea de rezisten a fiecrui psihiatru i, de ce nu,
a fiecrui pacient care ar putea s i uureze viaa luptnd cu el nsui.
Triade
610
I.
1. Psihiatrie
simptome sindroame entiti
2. Psihic contiin personalitate
3. Triada contiinei
Cognitiv afectiv activitate
4. Triada personalitii
Aptitudini caracter temperament
5. Contradiciile fundamentale
Spirit / sex inteligen / voin subiect / obiect
6. Trei spirite
Spirit personal spiritul II al culturii spiritul trei, absolut (D-zeu)
7. Triada lui Freud
Id ego superego
8. Triada sociologiei
Filosofie i religie politic economic
9. Logica
Noiuni judeci silogisme concluzii
10.Triada creaiei
Entuziasm imaginaie imaginar
11. Temperament
Ritm orientare dinamism
12. Caracter
Orizontal vertical profunzime
13. Triada aptitudinal
Spirituale sufleteti fizice
14. Triada instinctelor
de conservare sexual de distrucie
Triade
611
15. Triada formelor afective

Dispoziii emoii sentimente / pasiuni
16. Triada coninutului afectiv
atracii (respingeri) instincte (automatisme) valori (habitudini)
17. Triada activitii
deprinderi obinuine moravuri (mentaliti)
18. Triada filosofiei
gnoseologie ontologie axiologie
19. Triada lui Kant
critica raiunii pure critica raiunii practice critica puterii de judecat
20. Dialectica la Hegel
teza subiectiv antiteza obiectiv sinteza absolut
21. Triada expresiei
pantomim verbal arte plastice
22. Triada muzical
melodie armonie contrapunct
23. Logica aristotelian
identitii a contradiciei terului exclus raiune suficient (Leibnitz)
24. Fenomenologia
contiina intenional punerea n parantez intuiia esenei
25. fenomenologie existenialism hermeneutic
26. Triada Comte (evoluia umanitii):
mitic filosofic pozitiv
27. Triada religioas (Trinitatea)
Tat, Fiu, Sfntul Duh
28. Tetrada motivaiei
Motive instincte scopuri aciune
29. Cauzalitate (determinism) Finalitate (finalism) circumstanialitate
612
30. Cauz extern (eficient i final)

31. Cauz intern (materie i form) hilemorfism
32. Fiin (Heidegger) substan (Spinoza) esen (Aristotel)
Unu (Plotin)
33. Raportul ntre baz (fundament) i structur / suprastructur
(dialectica ntre inferior i superior) ambele o polaritate
contradictorie unitar
34. Axele
axa I (contiinei patologice) axa II (a personalitii precedente)
axa III (somatic) axa IV (etiologic) axa V (a personalitii rezultante)
II.
1. triada cognitiv
percepie reprezentare gndire
2. triada contiinei
contiena contiina operaional logic contiina moral etic
3. atenie
spontan voluntar global
4. memorie
antero retrograd iluzii de memorie halucinaii de memorie
5. iluzii de memorie
ecmenzie criptomnezie anecforie
6. memorie
reprezentare apercepie aprioric transcendental
7. percepie
normal iluzii halucinaii
8. confabulaii
mnestice onirice fantastice
9. cele trei memorii (Delay)
memoria comun memoria autist memoria instrumental
10. memoria instrumental = triada AAA (agnozie, afazie, apraxie)
Triade
613
III.
1. triada maniei
euforie fug de idei agitaie
2. triada melancoliei
indispoziie bradipsihie stupor
3. triada catatoniei
negativism (verbal i alimentar) stereotipii stupor
4. triada hebefreniei
euforie ntng delir incoerent agitaie
5. schizofrenie paranoid
idei de persecuie halucinaii auditive suspiciune
6. parafrenia
delir cronic sistematizat halucinaii confabulaii
(stare de bine, o euforie, fa de paranoie care este ncordat)
7. paranoie
delir cronic sistematizat lipsa halucinaiilor (nehalucinator)
suspiciune supraestimare
8. schizofrenie
tulburri pozitive (de contiin) tulburri negative (de personalitate)
9. nevroze
neurastenice anxioase isterice
10.neurastenia
oboseal cefalee insomnie
11. nevroze anxioase
anxietate panic obsesii, fobii, compulsii
12. psihastenie
obsesii fobii compulsii
13. nevroza isteric
pierderea controlului emoional demonstrativitate afectare,
simulare, suprasimulare (factice)
614
14. psihopatii
tari slabe psihopatoid (organic)
15. psihopatii slabe
dependen nesiguran duplicitate
16. psihopatii tari
paranoie isterie borderline / antisocialitate
17. psihopatoid (organic)
postTCC posttoxic involutiv
18. oligofrenie
debil imbecil idiot
19. triada Alzheimer
demen sindromul AAA dezorientare spaial
crize comiiale, mizerie fiziologic
20. demene
senil vascular (ASC) Alzheimer
21. triada beiilor
vulgar profund patologic
22. delirium tremens
onirism tremor febr
23. confuzie
hipoprosexie dezorientare temporospaial agitaie (sau stupor)
IV.
1. triada evoluiei
reacii dezvoltri procese
2. evoluie
acut subacut cronic
Triade
Psihiatrie
Psihic
simptome
sindroame
615
Contiin
entiti
Personalitate
Triada contiinei
Triada personalitii
Cognitiv
Aptitudini
afectiv
activitate
Contradiciile
fundamentale
Spirit
sex
inteligen
voin
subiect
obiect
caracter
temperament
Trei spirite
Spirit
personal
spiritul II
al culturii
spiritul trei,
absolut
(D-zeu)
616
Triada lui Freud
Triada sociologiei
Id
Filosofie i
religie
ego
superego
Logica
Noiuni
concluzii
judeci
silogisme
politic
economic
Triada creaiei
Entuziasm
imaginaie
imaginar
Temperament
Caracter
Ritm
Orizontal
orientare
dinamism
vertical
profunzime
Triade
617
Triada aptitudinal
Triada instinctelor
Spirituale
de conservare
sufleteti
fizice
Triada formelor afective
Dispoziii
emoii
sentimente
/ pasiuni
sexual
de distrucie
Triada coninutului
afectiv
atracii
(respingeri)
instincte
(automatisme)
valori
(habitudini)
Triada activitii
Triada filosofiei
deprinderi
gnoseologie
obinuine
moravuri
(mentaliti)
ontologie
axiologie
618
Triada lui Kant
Dialectica la Hegel
critica
raiunii pure
teza
subiectiv
critica
raiunii
practice
critica
puterii de
judecat
antiteza
obiectiv
sinteza
absolut
Triada expresiei
Triada muzical
pantomim
melodie
verbal
arte
plastice
Logica aristotelian
identitii
raiune
suficient
(Leibnitz)
a contradiciei
terului
exclus
armonie
contrapunct
Fenomenologia
contiina
intenional
punerea n
parantez
intuiia
esenei
Triade
619
Triada Comte
(evoluia umanitii)
fenomenologie
existenialism
hermeneutic
Triada religioas
(Trinitatea)
mitic
filosofic
pozitiv
Tetrada motivaiei
Tat
Fiu
Sfntul
Duh
Cauzalitate
(determinism)
Finalitate
(finalism)
circumstanialitate
CAUZ EXTERN
(EFICIENT
I FINAL)
620
Fiin
(Heidegger)
CAUZ INTERN
(MATERIE I FORM)
Substan
(Spinoza)
HILEMORFISM
Esen
(Aristotel)
Unu
(Plotin)
Axele
Raportul ntre baz
(fundament) i
structur / suprastructur
(dialectica ntre inferior
i superior)
ambele o polaritate
contradictorie unitar
Axa I
(contiinei patologice)
Axa II
(a personalitii precedente)
Axa III
(somatic)
Axa IV
(etiologic)
Axa V
(a personalitii rezultante)
Triada cognitiv
percepie
Triada contiinei
contiina
contiina
operaional- moral-etic
logic
gndire
contiena
reprezentare
Triade
621
Atenie
Memorie
spontan
anteroretrograd
voluntar
global
Iluzii de memorie
ecmenzie
iluzii de
memorie
halucinaii
de memorie
Memorie
reprezentare
apercepie
anecforie
aprioric
criptomnezie
Percepie
transcendental
Confabulaii
normal
mnestice
onirice
iluzii
fantastice
halucinaii
622
Cele trei memorii

(Delay)
memoria
comun
memoria
autist
memoria
instrumental
MEMORIA
INSTRUMENTAL
=
Triada AAA
(agnozie, afazie, apraxie)
Triada maniei
Triada melancoliei
fug
de idei
indispoziie
euforie
agitaie
stupor
bradipsihie
Triada catatoniei
Triada hebefreniei
negativism
(verbal i
alimentar)
euforie
ntng
stereotipii
stupor
agitaie
delir
incoerent
Triade
Schizofrenie paranoid
idei de
persecuie
suspiciune
623
Parafrenia
(stare de bine, o euforie, fa

de paranoie care este ncordat)
delir cronic
sistematizat
confabulaii
halucinaii
auditive
Paranoie
halucinaii
Schizofrenie
delir cronic
sistematizat
suspiciune
tulburri
pozitive (de
contiin)
supraestimare
tulburri
negative (de
personalitate)
lipsa
halucinaiilor
(nehalucinator)
Nevroze
neurastenice
anxioase
isterice
Neurastenia
oboseal
cefalee
insomnie
624
Nevroze anxioase
anxietate
panic
Psihastenie
obsesii
fobii
obsesii, fobii,
compulsii
compulsii
Nevroza isteric
Psihopatii
pierderea
controlului demonstrativitate
emoional
tari
afectare, simulare,
suprasimulare
(factice)
psihopatoid
(organic)
slabe
Psihopatii slabe
Psihopatii tari
dependen
paranoie
nesiguran
duplicitate
isterie
borderline /
antisocialitate
Triade
625
Psihopatoid (organic)
Oligofrenie
postTCC
debil
posttoxic
involutiv
imbecil
idiot
Triada Alzheimer
Demene
demen
senil
sindromul
AAA
dezorientare
spaial
vascular
(ASC)
Alzheimer
Triada beiilor
Delirium tremens
vulgar
onirism
profund
patologic
tremor
febr
626
Confuzie
Triada evoluiei
hipoprosexie
reacii
dezorientare agitaie (sau

temporostupor)
spaial
dezvoltri
procese
Evoluie
acut
subacut
cronic
627
Bibliografie selectiv
Arta psihopatologic
1. Adler, A. Le temperament nerveux. Payot, Paris, 1926.

2. Allen, J.R., Allen B.A. Psychiatry. Medical Examination Publishing
Co.New-York, 1985.
3. Allport, G.W. Personality. MacMillan, New-York, 1937.
4. Anty, M. -Psychiatrie. Masson, Paris, 1977.
5. Arieti, S., Brody, B.E. Adult Clinical Psychiatry. Basic Book inc. NewYork, 1975.
6. Association pour la traduction H.Ey. Henri Ey. Ed. Trabucaire,
Perpignan, 1997
7. Balint, M. The Doctor, his Patient and the Illness. Pitman medical
co., London, 1966.
8. Ban, Th. Psychopharmacology. The Williams & Wilkins, Baltimore,
1969.
9. Beck, A. Kognitive Therapie der Depression. C.Schwarzenberg,
Munchen, 1986.
10. Beigel, A., Levenson, A. The Community Mental Health Center.
Basic Books, New-York, 1972.
11. Bernstein J. Drug Therapy in Psychiatry. Ed.Mosby-Boston, 1995
12. Binder, H. Psychopatien, Neurosen, Abnormen Reaktionen.
Springer, Berlin, 1962.
13. Binswanger, L. Grundformen und Erkemntnis Menschlichen
Daseins. Reinhardt Verlag Munchen, 1973.
14. Blanc Cl-J. Psychiatrie et Pense Philosophique. Ed. dHarmottan,
Paris, 1998
15. Bleuler, E. Dementia Praecox. F.Deuticke, Leipzig, 1911.
16. Bleuler, E. Lehrbuch derPsychiatrie. Springer verlag Berlin, 1969.
17. Bloch S. An introduction to the psychotherapies. Oxford Medical
Press, 1992
18. Blondel, Ch. La Conscience Morbide. Felix Alcon, Paris, 1928.
19. Brnzei, P., Sirbu, A. Psihiatrie. Ed.Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1981.
20. Bricoise, H., Dreyfus-Moreau, J. Les impuissances sexuelles.
Flamarion, Paris, 1962.
21. Bumke, O. Handbuch der Geisteskrankheiten. Springer Verlag,
Berlin, 1932.
628
22. Burchard, J. Lehrbuch der systematischen Psychopatologie. IFB,

Schattauer, Stuttgart, 1980.
23. Ciompi, L., Heiman, H. Psychiatrie amScheideweg. Springer Verlag,
Berlin, 1991.
24. Combier, J., Masson, M. Abrege de neurologie. Masson, Paris, 1972.
25. Combier, J., Masson, M. Abrege de neurologie. Masson, Paris, 1978.
26. Cooper, D. Psychiatry and Antipsychiatry. Palolia, London, 1967.
27. Cornutiu G. Breviar de Psihiatrie. Ed. Imprimeriei de Vest, Oradea,
2003
28. Costa, D., Toma, T. Psihofarmacologia n practica medical.
Ed.Militar, Bucuresti, 1982.
29. Cottereau, M.-J., Manus, A., Martin, A. Manuel de Therapeutique
Psychiatrique. Masson, Paris, 1990.
30. Cousin F-R., Gorrab J., Morozov B. Anthology of French Language
Psychiatric Texts. Les Empecheurs de Penser en Rond, Paris, 1999
31. Delay,J., Pichot, P. Abreg de Psychologie. Masson, Paris, 1969.
32. Delay, J. Les trois memoires
33. Delay, J., Brion Demences tardives.
34. Deniker P., Lemperiere, Th., Guyotat, J. Precis de Psychiatrie
Clinique de lAdulte. Masson, Paris, 1990.
35. DSM IV. American Psychiatric Association, Washington D.C., 1994.
36. DSM-IV-TR. Fourth Edition. APA 2000.
37. Ed. Maj, Sartorius. Eating Disorders. Wiley LTD, NY, 2003
38. Eidelberg, L. Encyclopedia of Psychanalysis. The Free Press
New-York, 1968.
39. Ellenberger, H.F. Die Entdeckung des Unbewussten. VerlagHube
Bern, 1973.
40. Ey H. Neurologie et psychiatrie. Ed. Hermann, Paris, 1998
41. Ey, H. Etudes Psychiatriques (3 vol.). Desclee de Brower, Paris, 1954.
42. Ey, H. La Conscience. PUF, Paris, 1968.
43. Ey, H. Lanti-antipsychiatrie. LEvolution Psychiatrique Im.1971.
44. Ey, H. Trait de Hallucinations. Masson, Paris, 1973.
45. Ey, H., Bernard, P., Brisset, Ch. Manuel de Psychiatrie. Masson,
Paris, 1978.
46. Fink M. Electroshock. Oxford University Press, 1999
47. Foucault, M. Histoire de la Folie. Plou, Paris, 1961.
629
48. Gabbard G., Atkinson S. Synopsis of Treatments of Psychiatric

Disorders. APA, Washington, 1996
49. Gheorghe M-D. Actualiti n Psihiatria Biologic. Ed. Intact Buc.,
1999
50. Ghiliarovski, A.V. Psihiatria. Ed.Med. Bucuresti, 1956.
51. Giberti, F., Rossi, R. Manuale di Psichiatria. Piccin, Padova, 1986.
52. Gorgos, C. (sub red.) Vademecum n Psihiatrie. Ed.Medical.
Bucureti, 1985.
53. Grunberger B. Le Narcissisme. Ed.Payot, Paris, 1975
54. Guze, I., Barry. The Handbook of Psychiatry. Year Book Medical
Publ. Inc. London, 1990.
55. Hales R., Yudofsky S. Synopsis of Psychiatry. Ed. APA Washington,
1994
56. Hales R., Yudofsky S., Talbott J. Textbook of Psychiatry. APP,
Washington, 1999
57. Haslom, M.T. Psychiatry. Heinemann, london, 1982.
58. Hesnard, A. Conscience de Soi. Flammarion, Paris, 1925.
59. Heyward, H., Varigos, M. Une antipsychiatrie. Ed.Universitaires,
Paris, 1971.
60. Huber, G. Psychiatrie. Schattauer, Sttutgart, 1987.
61. Ionescu, G. Psihoterapie. Ed.Stiintifica, Bucuresti, 1990.
62. Ionescu, S. Quatorze approches de la Psychopatologie. Nathon,
Paris, 1991.
63. Jakob, I. Zeichmengen und Gemalde der Gestskranken. Verlag der
Ungarischen Akademie, 1956.
64. Jones, E. Das Leben und Werk von Freud. Verlag Huber-Bern, 1962.
65. Kalinovsky, L.B., Hippius, H. Tratamentos somaticos en psiquiatria.
Ed.Cientifico-medica. Barcelona, 1972.
66. Kalle, K. Psychiatrie.Urban Schwartzenberg, Berlin1939.
67. Kaplan & Sadock. Terapie medicamentoas n psihiatrie.
Ed. Med.Callisto, Buc. 2002
68. Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry. 7th Edition. Williams
& Wilkins, Baltimore, 1994.
69. Kerbikov, O., Korkina, M., Nadjarov, R., Snejnevski, A. Psychiatrie.
Ed.Mir., Moscou. 1976.
70. Kisker, K.P., Lauter, H., Meyer, J.E., Muller, C., Stromgren,
E.Psychiatrie der Gegenwart. Srpiger Verlag, Berlin, 1989.
630
71. Klein, D., Gittelman, R., Quitrin, F. Diagnosis andDrug Treatment

of Psychiatric Disorders: Adults and Children. Williams and Wilkins,
Baltimore, 1980.
72. Korkina, M., Tsivilko, M., Kossova, E. Psychiatric Word Practice.
Mir Publishers, Moscow, 1981.
73. Kraepelin, E. Psychiatrie. J.Ambrosius, Leipzig, 1913.
74. Kretschmer, E . Medizinische Psychologie. G.Thieme Verlag,
Sttutgart, 1956.
75. Lacan, J. Ecrits. Plou, Paris, 1966.
76. Lanteri-Laura, G. Psiquiatria Fenomenologica. Ed.Troquel, Buenos
Aires, 1965.
77. Laplanche, J., Pontalis, I.J.Vocabulaire de la psychanalyse. PUF, Paris,
1967.
78. Lazarescu, M. Psihopatologie Clinic. Ed.Helicon, Timioara, 1994.
79. Lemke, R. Neurologie und Psychiatrie. BarthVerlag, Leipzig, 1956.
80. Lemperiere, T., Feline, R. Abrege de Psychiatrie de lAdulte. Masson,
Paris, 1977.
81. Leonard B. Fundamentals of Psychopharmacology. Ed. John Wiley,
New York, 1993
82. Lersch, Ph. Aufbau der Person. Barth Verlag, Munchen, 1956.
83. Lewin, K. Field Theory in Social Science. Horpe, Ann Auber, Michigan, 1950.
84. Linde, O.K. (ed.) Pharmacopsychiatrie im Wandel der Zeit. Tilia
Verlag, London, 1988.
85. Lindzey, G., Hall, S.C. -Theories of Personality. John Wiley, New York,
1965.
86. Maj M., Sartorius N. Dementia. Wiley LTD, NY, 2000
87. Maj M., Sartorius N. Depressive Disorders. Wiley LTD, NY, 1999
88. Maj M., Sartorius N. Schizophrenia. Wiley LTD, NY, 1999
89. Marinescu D. Tratamentul modern al schizofreniei si psihozelor
afective. AyS, Craiova, 1997
90. Mayer-Gross, Slater and Roth Clinical Psychiatry. Baillere Timdall,
London, 1977.
91. Merleau-Ponty, M. La Structure du Comportement. PUF, Paris, 1953.
92. Merleau-Ponty, M. Phenomenologie de la Perception. Gallimard,
Paris, 1945.
93. Merton, R., Nisbet, R. Contemporary Social Problems. Harcoort
631
Brace, New York, 1971.

94. Moscowitz, J., Orgel, A. General Psychology. Houghton Mufflin
Co, Boston, 1969.
95. Muller, Ch. Manuel de Geronto-Psychiatrie. Masson, Paris, 1969.
96. Muller, C. Lexikon der Psychiatrie. Spriger Verlag, Berlin, 1973.
97. Munn, N.L. Psychology. George Harrap, Sydney, 1964.
98. Obiols, J., Basaglia, F. Antipsychiatrie. Rowoholt T.B. Verlag, Hamburg, 1978.
99. Obsessive Compulsive Disorder. Wiley LTD, NY, 2000
100. Olaru, A. -Introducere ~n Psihiatria practica. Scrisul Romanesc.
Craiova, 1990.
101. Palem R. Henry Ey. Ed. Rive Droite, Paris, 1997
102. Palem R. La Modernit dHenri Ey. Lorgano-dynamisme. Derclede
Brouwer, Paris, 1997
103. Pamfil, Ed., Ogodescu, D. Nevrozele. Ed.Facla, Timisoara, 1974.
104. Pamfil, Ed., Ogodescu, D. Persoana si Devenire. Ed.Stiintifica si
enciclopedica, Bucuresti, 1976.
105. Pamfil, Ed., Ogodescu, D. Psihozele. Ed.Facla, Timisoara, 1976.
106. Parsons, T. Estructura y Proceso en los sociedades modernos.
Domenech, Madrid, 1965.
107. Pelicier, Y. Guide Psychiatrique pour le practicien. Masson, Paris,
1970.
108. Peters, U.H. Worterbuch der Psychiatrie und medizinischen
Psychologie. Urband Schwartzenberg, Munchen, 1990.
109. Porot, A. Manuel alphabetique de Psychiatrie clinique et therapeutique. PUF, Paris, 1984.
110. Postel, J., Quetel, Cl. Nouvelle histoire de la Psychiatrie. Privat,
Toulouse, 1983.
111. Predescu, V. Terapie psihotropa. Ed.Med.Bucuresti, 1968.
112. Predescu, V. (sub red.) Psihiatrie. Ed.Med.Bucuresti, 1989.
113. Prinzhorn, H. Bildnerei der Geisteskranken. Springer Verlag,
Berlin, 1972.
114. Psychotropics 2000 2001. Lundbeck.
115. Radulescu-Motru, C. Curs de psihologie. Ed.Esotera, Bucuresti, 1996.
116. Ralea, M., Botez, C.I. Istoria Psihanalizei. Ed.Acad.RPR.Bucuresti
1958.
632
117. Regis, E. Precis de psychiatrie. Ed.Dain. Paris, 1923.

118. Ricoeur P. Despre Interpretare. Buc., Ed.Trei, 1998
119. Roelens, R. Introduction a la Psychopatologie. Larousse, Paris, 1969.
120. Rogues de Fursac, J. Manuel de Psychiatrie. Ed.Alcon, Paris, 1923.
121. Rudolf, G.A.E. Therapie Schemata. Urban L.Schwarzenberg,
Munchen, 1992.
122. Safranski R. Un Maestru din Germania. Bucuresti, Humanitas, 2004
123. Srbu, A. Psihiatrie Clinica, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1979.
124. Schneider, K. Les personnalites Psychopatiques. PUF, Paris, 1955.
125. Schutzenberger A. Prcis de Psychodrame. Ed. Universitaires, Paris,
1966
126. Schwabe, Ch. Methodik der Musiktherapie und deren Theoretische
Grundlagen. Barth, Leipzig, 1986.
127. Sim, M.-Guide to Psychiatry. Ed.Livingstone, Edinburgh, 1969.
128. Stahl S. Essential Psychopharmacology. Ed. Cambridge University
Press, Cambridge 1996
129. Stamatoiu, I.C., Bajenaru, O., Gheorghe, M.D. Sindroame
psihoorganice. Ed.Militara, Bucuresti, 1992.
130. Stroebe, W., Hewstone, M., Codol, J.P., Stephenson, G.
Sozialpsychologie. Springer Verlag, Berlin, 1992.
131. Stroer, H. Sozialgesetzbuch Reichsversicherungarnung. DTV, Beck,
Munchen, 1991.
132. Tatossian, A. Phenomenologie des Psychoses. Masson, Paris, 1979.
133. The American College
www.acnp.org (G5)
of
Neuropsychopharmacology.
134. Tolle, R. Psychiatrie G.Auflage. Springer, Berlin, 1991.

135. Waldinger, R.J. -Psychiatry. American Psychiatric Press, Washington,
1990.
136. Wehr, G. C.G.Jung. Kussel Verlag, Munchen, 1985.
137. Weitbrecht, J.H. Psychiatrie im Grundriss. Springer Verlag, Berlin,
1968.
138. Zamfirescu V. Dem. n cautarea Sinelui. Buc., Ed. Trei, 1999
139. Zweig, S. Die Heilung durch der Geist. Insel Verlag, Leipzig, 1931.

Aurel Romila - Psihiatrie

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Aurel Romila - Psihiatrie

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Editat de Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia

Tehnoredactare computerizat: dr. Victor Marinescu

Prefa la ediia a II-a

Prof. Dr. AUREL ROMILA

II. Psihicul normal ........................................................... 101

III. Psihicul patologic ...................................................... 159

Aurel Romila Psihiatria

Expresia bolii mintale .................................................................. 164

Efectele unor toxice din mediu ................................................... 268

Involuia ........................................................................................ 269

V. Endogenii .................................................................... 279

VI. Psihogenii (tulburri de stres) ................................. 375

Tulburri somatoforme ............................................................... 398

Aurel Romila Psihiatria

Psihopatii ...................................................................................... 430

Tulburrile impulsului sexual ...................................................... 453

IX. Arta psihopatologic ................................................ 601

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

16. Resocializarea impune psihiatria biologic ca substrat pentru

Firesc ar fi fost i lumea atepta s urmeze volumul 4 din Studii, n

Aurel Romila Psihiatria

Oricum, Janet a fost foarte contient de legtura strns ntre structura

Aurel Romila Psihiatria

Structura contiinei, dup H. Ey, este rodul luptei fiinei psihice cu

Aurel Romila Psihiatria

subiect cu o lume comun, care se identific unui personaj social i devine

corespunde latenei sexuale lage de la raison cea mai pur epoc

Aurel Romila Psihiatria

H. Ey vorbete negativ n sens structural i dialectic; este ca la o rm,

melancolice, reaciile paranoide, paranoiace, strile crepusculare, confuzia

Aurel Romila Psihiatria

De fapt, dinamismul din tezele 2, 3 se unete cu organicismul din teza

ajungem la corelaii saliv i LCR. Trebuie s ne gndim deci la corelate

Aurel Romila Psihiatria

De la Hippocrate pn n secolul XIX, nosografia exist, dar e o nosografie

Aurel Romila Psihiatria

fi chiar morfologice. Pe baza acestei teorii a aprut Lombroso, care considera

prin descrierile lor macro i microscopice, au pus bazele psihiatriei

Aurel Romila Psihiatria

ale imigranilor. Lucrul e valabil i azi i un model extraordinar e Japonia,

pe muli ce puteau fi etichetai ca schizofreni (pentru c orice delir echivala

Aurel Romila Psihiatria

se nscrie ntre impulsivitate i psihastenie (oscilaie), lucru care este luat

Deniker a scris mpreun cu Delay Metode chimioterapeutice n

Aurel Romila Psihiatria

ritualuri, anumite aplicri ale mozaismului, fapt ce l-a influenat,

Aurel Romila Psihiatria

nevroze) l marginalizeaz, forndu-l s practice particular. Fiind abia la

recente sau infantile. Iniial el a considerat experiena traumatic infantil

Aurel Romila Psihiatria

Adultul deci este rezultatul unei evoluii ontogenetice, al maturrii

Urmeaz perioada de adult i apoi restrngerea, retragerea (andro i

Aurel Romila Psihiatria

lan de reflexe ce rmn incontiente i se numesc Superego, care e cenzorul

Mai recent, Hartmann, Kris i Lvenstein au postulat coexistena

Aurel Romila Psihiatria

o regresiune a psihicului la un nivel primitiv, asocial, narcisic, cnd

Deci maturul normal reuete aceast performan dup o ontogenie

Aurel Romila Psihiatria

Criteriile dup Freud de a intra n psihanaliz ar fi urmtoarele:

Clasic, analistul s nu intervin n aceasta faz, s lase bolnavul singur;

Aurel Romila Psihiatria