LAPORAN KASUS I

TRAUMA TUMPUL OS DENGAN

SUBCONJUNGTIVAL HEMORRHAGE
OS

Lalu Karisma Aditya

H1A 008 003
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA
BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM

2014BAB I
PENDAHULUAN
Mata merah merupakan keluhan mata yang paling sering membawa pasien
datang berobat. Terdapat berbagai penyakit dan keadaan yang dapat menyebabkan
mata merah, salah satunya adalah trauma (Iljas, 2007 ; Bradford, 2004).
Trauma mata sering menjadi penyebab kebutaan unilateral pada anak dan
dewasa muda. Berdasarkan National for the Prevention of Blindness (WHO)
memperkirakan bahwa 55 juta trauma mata terjadi di dunia setiap tahunnya.
Kebutaan akibat trauma menempati urutan keenam setelah katarak, kelainan
retina, kelainan kornea, glaukoma dan optik atropi. Angka kejadian trauma okuli
semakin meningkat setiap tahunnya, oleh karena itu sangat dibutuhkan perhatian
yang khusus dari tenaga-tenaga kesehatan untuk melalukan penanganan yang
terbaik (American Academy of Ophtalmology, 2005). Trauma mata dibagi
menjadi lima, yaitu : trauma mekanik, trauma kimiawi, trauma thermis, trauma
elektrik dan trauma radiasi. Trauma mekanik dibagi menjadi trauma tumpul dan
trauma tembus. Pada kasus ini akan lebih dibahas mengenai trauma mekanik
tumpul (J. Kankski, 2010 ; J. Kanski & Bowling, 2011 ; Vaughan & Asbury,
2010).

BAB II
LAPORAN KASUS
1. Identitas Pasien
1. Nama

: Inaq K

2. Umur

: 70 tahun

3. Jenis Kelamin

: Perempuan

4. Pekerjaan

: Tidak Berkeerja

5. Agama

: Islam

6. Suku

: Sasak

7. Alamat

: Batu Layar, Lombok Barat

8. Tanggal Pemeriksaan : 16 Agustus 2014

2. Anamnesis
A. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh mata merah sejak sehari yang lalu.
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poliklinik Mata RSUP Mataram dengan keluhan mata
merah sejak sehari yang lalu. Keluhan mata merah ini timbul setelah mata
pasien pasien dipatok ayam. Pasien mengaku tiba-tiba mata sebelah
kirinya dipatok ayam saat memberikan makan pada ayam. Riwayat keluar
darah dari mata setelah dipatok disangkal. Kini pasien merasa sakit bila
mata dibuka dan apabila melirik ke arah kiri. Keluhan kabur, gatal, keluar
cairan dari mata dan mata berair disangkal. Pasien mengaku tidak
mengalami sakit pada persendian dan tidak mengkonsumsi obat apapun.
Pasien tidak menggunakan kaca mata. Pasien mengaku sering terpapar
sinar matahari dan debu.
C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit mata

Pasien

menyangkal

sebelumnya.

pernah

mengalami

penyakit

seperti

ini

Riwayat penyakit sistemik

Pasien menyangkal riwayat hipertensi, kencing manis.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa dengan pasien.
E. Riwayat Alergi
Pasien menyangkal riwayat alergi obat.
F. Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya pernah berobat ke UGD RSUP Mataram dan telah
diberikan obat tetes mata dan obat antinyeri. Pasien mengaku masih
menggunakan obat tersebut.
3. Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran/GCS

: Compos mentis / E4V5M6

B. Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 84 kali/menit

Frekuensi Napas

: 22 kali/menit

Suhu

: 36,7 O C

C. Status Lokalis
No
1. Visus

2.

Visus sinne correctio

Pinhole
Posisi Bola Hirscberg
Mata

3.

Pemeriksaan

Cover test

Gerakan bola mata

4

Mata Kanan

Mata Kiri

6/24

6/20

6/20

6/18

Ortoforia

Ortoforia

No movement

No movement

detected
Baik ke segala

detected
Baik ke segala

4.

Tekanan

arah

arah

Palpasi digital

Kesan normal

Kesan normal

Konfrontasi

Normal, tidak

Normal, tidak

menyempit
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
+ 11 mm
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

menyempit
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)
+ 9 mm
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(+)

Cembung
Jernih
Licin
(-)
(-)
Kesan dalam
(-)

Cembung
Jernih
Licin
(-)
(-)
Kesan dalam
(-)

Intra
5

Ocular
Lapang

6.

pandang
Palpebra
Superior

7.

Palpebra
Inferior

Edema
Hematoma
Pseudoptosis
Entropion
Ektropion
Nyeri tekan
Edema
Hematoma
Entropion
Ektropion
Nyeri tekan

8.
9.

Fissura palpebra
Konjungtiv Hiperemi
Sikatrik
a Palpebra
Papil
Superior
Folikel
10 Konjungtiv Hiperemi
Sikatrik
. a Palpebra
Anemis
Inferior
Papil
Folikel
11. Konjungtiv Injeksi
a Bulbi

12

Kornea

13

Bilik Mata

Konjungtiva
Injeksi Siliar
Massa
Edema
Perdarahan
subkonjungtiva
Bentuk
Kejernihan
Permukaan
Sikatrik
Benda Asing
Kedalaman
Hifema

.
14

Depan
Iris

15

Pupil

Sel
Flare
Hipopion
Warna
Bentuk
Atrofi
Sinekia anterior
Sinekia posterior
Nevus
Neovaskularisasi
Bentuk
Refleks pupil

(-)
(-)
(-)
Coklat
Bulat dan regular
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Bulat
(+)

(-)
(-)
(-)
Coklat
Bulat dan regular
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Bulat
(+)

langsung
Refleks pupil

(+)

(+)

tidak langsung
Relative

(-)

(-)

Gunn)
Kejernihan
Iris Shadow
Subluksasi
Dislokasi
IOL
Refleks Fundus
Papil

Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
Bulat, batas tegas,

Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
Bulat, batas tegas,

CDR
Diameter aa/vv
Retina

edema (-)
0,3
2/3
Perdarahan (-),

edema (-)
0,3
2/3
Perdarahan (-),

eksudat (-)

eksudat (-)

Afferent
Papilary Defect
(pupil Marcus
16

Lensa

7.

Funduskopi

Foto Mata Pasien

Gambar 1. Mata kanan dan mata kiri pasien

Gambar 1. Mata kanan dan mata kiri pasien

BAB III

IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA KASUS

1. Identifikasi Masalah
Berdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa permasalahan. Adapun
permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah:
SUBJECTIVE
a. Mata kiri merah sejak sehari yang lalu. Mata merah timbul setelah
mata kiri pasien dipatok ayam.
b. Nyeri pada mata bila mata dibuka dan apabila melirik ke arah kiri.
OBJECTIVE
a. Pemeriksaan status lokalis pada mata kiri didapatkan :

Palpebra superior : edema (+), nyeri tekan (+), pseudoptosis (+).

Konjungtiva palpebra superior hiperemi, konjungtiva palpebra

inferior hiperemi, pada konjungtiva bulbi terdapat perdarahan
subkonjungtiva.

2. Analisa Kasus
A. HASIL ANAMNESIS PASIEN (SUBJECTIVE)
a) Mata kiri merah sejak sehari yang lalu, timbul setelah mata kiri pasien
dipatok ayam.
Mata merah disebabkan oleh dilatasi pembuluh darah konjungtiva atau
terjadinya perdarahan subkonjungtiva. Penyebab tersering mata merah adalah
infeksi konjungtiva atau konjungtivitis alergi. Penyakit-penyakit lain yang dapat
mengakibatkan mata merah adalah glaukoma sudut tertutup, uveitis, ulkus
kornea, skleritis, benda asing, trauma, episkleritis, keratitis, hordeolum. Untuk
memudahkan mendiagnosis pasien dengan mata merah, maka mata merah dibagi
menjadi seperti yang terdapat dalam gambar 6.

SUBJECTIVE

MATA TENANG

MATA MERAH
VISUS TDK

VISUS

VISUS TDK

VISUS

KERATITIS
NORMAL
KONJUNGTIVITIS
PERLAHAN
MENDADAK
SKLERITIS
GANGGUAN
BERAT
PSIKOLOGI (MALINGERING,
HISTERIA)
PERDARAHAN KONJUNGTIVA
UVEITIS
PTERYGIUM
ENDOFTALMITIS
SKLERITIS RINGAN
GANGGUAN
ABLASIO
REFRAKSI
RETINA
GLAUKOMA AKUT
PINGEKULITIS
GLAUKOMA
GG. CORPUS
KRONIK VITREUS
PSEUDOPTERYGIUM
KATARAK
GG. MAKULA RETINA
KELAINAN
GG RETINA
DPT BERUPA ABLASIO/ PERDARAHAN/ INFEKS
KELAINAN MAKULA
Gambar 6. Skema diferensial diagnosis mata merah.

Pada pasien ini tidak terdapat keluhan kabur maupun penurunan tajam
penglihatan, oleh karena itu diferensial diagnosis kasus ini seperti yang tertera
pada gambar 6, yaitu : konjungtivitis, perdarahan konjungtiva, pterygium, skleritis
ringan, pingekulitis, dan pseudopterigium. Pada kasus ini, juga didapatkan riwayat
trauma mata yaitu riwayat mata pasien dipatok ayam, maka kecurigaan penyebab
mata merah lebih mengarah ke trauma, yaitu perdarahan subkonjungtiva.
Trauma pada mata dapat berupa trauma mekanik, kimia, dan trauma fisik.
Pada trauma mekanik ini dapat disebabkan oleh trauma benda tumpul atau trauma
benda tajam. Trauma mata dapat terjadi pada semua segmen mata dari segmen
anterior hingga posterior, meliputi trauma palpebra, konjungtiva, kornea, uvea,
lensa, retina, papil saraf optik dan orbita. Trauma pada mata dapat mengenai
bagian-bagian mata tersebut secara terpisah atau menjadi gabungan trauma
jaringan mata.
Riwayat trauma pada mata kiri yang dialami pasien merupakan hal yang
penting untuk digali. Informasi mengenai riwayat trauma pada mata kiri
diperlukan untuk mencari hubungan antara riwayat trauma yang dialami pasien
tersebut dengan keluhan yang dialami pasien saat ini. Berdasarkan keluhan utama
pasien yang mengaku mata merah, kemungkinan trauma tumpul yang dialami
pasien hanya mengenai bagian konjungtiva. Sehingga menyebabkan gambaran
seperti perdarahan subkonjungtiva.
b) Nyeri pada mata bila mata dibuka dan apabila melirik ke arah kiri.
Nyeri pada mata dapat disebabkan oleh berbagai penyakit. Nyeri pada bagian
superfisial yang bermanifestasi sebagai rasa gatal dan rasa seperti terdapat benda
asing biasanya disebabkan oleh gangguan pada palpebra, konjungtiva atau kornea.
Nyeri yang lebih dalam, biasanya dideskripsikan pasien sebagai nyeri berdenyut
dapat disebabkan oleh glaukoma, uveitis, skleritis, endoftalmitis, selulitis orbital,
dan pseudotumor orbita. Gangguan refraksi dan disfungsi akomodasi biasanya
bermanifestasi sebagai nyeri yang tumpul (dull pain).
Pada kasus ini pasien mengalami trauma pada mata yang mengakibatkan
peradangan pada mata. Peradangan ini akan memicu pengeluaran mediatormediator nyeri yang akan mengakibatkan nyeri pada mata.

B. HASIL PEMERIKSAAN FISIK PASIEN (OBJECTIVE)

a) Palpebra superior : edema (+), nyeri tekan (+), hematoma (+),
pseudoptosis (+)
b) Konjungtiva palpebra superior hiperemi, konjungtiva palpebra inferior
hiperemi,

pada

konjungtiva

bulbi

terdapat

perdarahan

subkonjungtiva.
Peradangan merupakan respon defensif yang dimulai setelah terjadinya
kerusakan selular yang dapat disebabkan oleh mikroba, agen fisik (suhu, radiasi,
trauma), kimia (toxin, zat-zat tertentu), jaringan nekrotik dan/atau reaksi
imunologis. Reaksi inflamasi akut ditandai oleh serangkaian kejadian yang
meliputi dilatasi, peningkatan aliran darah dan permeabilitas vaskular yang
mengakibatkan hiperemi, eksudasi cairan yang akan mengakibatkan edema,
nyeri lokalisata akibat pengeluaran mediator-mediator peradangan, migrasi dan
akumulasi leukosit dan sel radang dari pembuluh darah ke jaringan,
pembentukan jaringan granulasi dan perbaikan jaringan.
Pada kasus ini edema, hiperemia, dan nyeri tekan merupakan tanda
peradangan akibat trauma mata yang dialami pasien. Pada pasien ini kelopak
mata kiri atas tampak ptosis, hal ini merupakan pseudoptosis yang disebabkan
karena adanya edema pada kelopak mata tersebut. Perdarahan subkonjungtiva
terjadi karena rupturnya pembuluh darah di bawah konjungtiva akibat trauma
tumpul yang terjadi.
C. ASSESSMENT
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat
pada pasien mengarahkan pada trauma mekanik closed globe OS dengan
subconjunctival hemorrhage OS. Diagnosa ini dipilih karena sesuai dengan
keluhan pasien mengeluhkan mata merah dan nyeri pada mata disertai riwayat
trauma mata 1 hari yang lalu. Pada temuan klinis pada pemeriksaan status lokalis
terdapat edema, nyeri tekan, dan pseudoptosis pada palpebra serta

hiperemi

konjungtiva palpebra superior dan inferior dan pada konjungtiva bulbi terdapat
perdarahan subkonjungtiva.

D. DIAGNOSIS KERJA:
Trauma mekanik closed globe OS dengan subconjunctival hemorrhage OS.
E. PLANNING
i.

Usulan Pemeriksaan Lanjutan

Pemeriksaan Slit Lamp
Pada pemeriksaan slit lamp tidak terlihat adanya robekan pada
konjungtiva atau sklera. Pada pemeriksaan terlihat hematom
subkonjungtiva OS.

ii.

Tatalaksana
Tatalaksana Non-operatif

Pengobatan pertama pada hematoma subkonjungtiva adalah dengan

kompres dingin. Perdarahan subkonjungtiva akan hilang atau
diabsorbsi dengan sendirinya dalam 1-2 minggu tanpa diobati.

Pemberian analgetika.

Pemberian tetes mata antiradang bila diperlukan.

F. KIE

Meminta pasien untuk tidak batuk terlalu keras dan tidak mengejan karena
dapat mengakibatkan pecahnya pembuluh darah pada mata.

Meminta pasien untuk banyak mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan.

Meminta pasien untuk melakukan kompres rutin pada mata kiri dengan air
dingin.

G. PROGNOSIS
Prognosis pada pasien ini, meliputi :

Prognosis pengelihatan (ad functionam)

Bonam

Prognosis nyawa (ad vitam)

Bonam

BAB IV
RINGKASAN AKHIR
Pasien seorang perempuan, usia 70 tahun, datang dengan keluhan mata
sebelah kiri merah sejak satu hari yang lalu. Pasien tidak merasa pandangannya
kabur. Keluhan mata merah ini timbul setelah mata pasien dipatok ayam. Pasien
merasa nyeri pada mata kiri bila mata dibuka dan apabila melirik ke arah kiri.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil edema, nyeri tekan, dan pseudoptosis
pada palpebra superior serta hiperemi konjungtiva palpebra superior dan inferior
dan pada konjungtiva bulbi terdapat perdarahan subkonjungtiva.
Pasien di diagnosis dengan trauma mekanik OS dengan perdarahan
subkonjungtiva OS. Pemeriksaan tambahan yang dilakukan adalah pemeriksaan
slit lamp. Rencana tatalaksana sementara untuk pasien adalah tatalaksana medis
berupa kompres dingin pada mata kiri, pemberian analgetika dan antiradang.
Prognosis penyakit mata pasien ad bonam. Prognosis fungsional ad bonam.

DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy of Ophtalmology. 2005. American Academy of
Ophtalmology in Prevalence and Common Cause of Vision Impairment in
Adults, International Opthalmology, Section 13, page 139-151.
2. Bradford C. 2004. Basic Ophtalmology. 8th

Edition. San Fransisco-

American Academy of opthalmology

3. Gerhand K. 2004. Lang. Ophtalmology : A Pocket Book Atlas. 2nd Edition.
Germany : Theime.
4. Iljas, S. 2007. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia
5. J.Kankski. 2010 . Signs in Ophthalmology : Causes and Differential
Diagnosis. United Kingdom : Elsevier.
6. J.Kanski & Bowling. 2011. Clinical Opthalmology : A Systemic Approach.
7th Edition. United Kingdom : Elsevier.
7. Perdami.2006. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum & Mahasiswa
Kedokteran. Perdami
8. Vaughan & Asbury dkk. 2010. Oftalmologi Umum, Jakarta: EGC.