180000

>

>

Anmlan om uttrde
Alfa-kassan behver en skriftlig anmlan fr uttrde ur Alfa-kassan. Observera att uttrde
inte kan ske retroaktivt. Avgiften betalas alltid fr en hel mnad.
1. Personuppgifter
Frnamn

Personnummer
-

Efternamn

Gatuadress

Postnummer

c/o adress

Ort

Telefonnummer

E-postadress

Mobiltelefon

r/mn/dag
Jag nskar uttrde ur Alfa-kassan

fr.o.m.

2. Orsak till uttrde

Ange a-kassa

vergng till

Annan orsak, nmligen

r/mn/dag
fr.o.m.

3. Din underskrift
Jag intygar p heder och samvete att de uppgifter jag har lmnat p den hr blanketten r riktiga och fullstndiga.
Ort
Datum
Namnunderskrift*

Skicka in blanketten till Arbetslshetskassan Alfa, 827 82 Ljusdal

*I samband med att du lmnar uppgifter p blanketten samtycker du till att Alfa-kassan behandlar dina personuppgifter enligt
personuppgiftslagen (1998:204). Dina personuppgifter kommer att behandlas fr att handlgga ditt rende hos Alfa-kassan.
Alfa-kassan|1310