BORANG ANUGERAH PINGAT EMAS DAN HADIAH KECEMERLANGAN PELAJAR

YAYASAN TERENGGANU TAHUN 2015

KEPUTUSAN CEMERLANG DALAM PEPERIKSAAN SPM 2014
( CALON MESTILAH MENDAPAT SEMUA 'A' DALAM PEPERIKSAAN SPM 2014 )
PERHATIAN :
Salinan-salinan dokumen berikut hendaklah disertakan bersama-sama permohonan ini.
1.
2.
3.
4.
5.

Kad Pengenalan Pemohon/Pelajar, Ibu dan Bapa/Penjaga yang DISAHKAN .

Keputusan Peperiksaan SPM yang DISAHKAN oleh Sekolah / JPNT / PPD
Sijil-Sijil Kegiatan Kokurikulum ( kegunaan Bahagian D borang ini)
Surat Pengesahan Bermastautin sekiranya bapa dan ibu Bukan Rakyat Terengganu .
Borang ini hendaklah dikembalikan ke Pejabat Yayasan Terengganu dalam
tempoh 14 hari selepas keputusan peperiksaan dikeluarkan.

BAHAGIAN A

Nama Pelajar

MAKLUMAT PEMOHON/PELAJAR
(Huruf Besar Mengikut Kad Pengenalan)

No. Kad Pengenalan

Tarikh Lahir

Jantina

Alamat Surat Menyurat

Tempat Lahir

:
No. Telefon ( R
: )
No. Telefon ( H/P ) :

Kawasan Dewan Undangan Negeri (DUN)

No. Akaun

Bank :

Sekolah/Tempat Peperiksaan Diambil

Sekolah/Tempat Belajar Sekarang :

Keputusan Peperiksaan SPM :
BIL

MATA PELAJARAN

Tahun :
KEPUTUSAN

BAHAGIAN B
Nama

MAKLUMAT BAPA/PENJAGA

No. K/P :

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Pertalian Dengan Pemohon ( Jika Penjaga )

Alamat Surat Menyurat

:
No. Telefon ( R ) :

Pekerjaan

Alamat Majikan

No. Telefon ( P ) :
BAHAGIAN C
Nama

MAKLUMAT IBU

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Alamat Surat Menyurat

:
No. Telefon ( R ) :

Pekerjaan

Alamat Majikan

No. Telefon ( P ) :
BAHAGIAN D

MAKLUMAT KEGIATAN KO-KURIKULUM

1.

KEPIMPINAN

2.

SUKAN DAN PERMAINAN

JAWATAN

MEWAKILI

PENGLIBATAN (*)
PERINGKAT

3.

KELAB DAN PERSATUAN

JAWATAN

4.

PASUKAN UNIT BERUNIFORM

JAWATAN

PENCAPAIAN KHAS/ISTIMEWA

MEWAKILI

PENGLIBATAN (*)
PERINGKAT

(*)Catatan: Sila nyatakan mewakili Rumah/Sekolah/Daerah/Negeri/Kebangsaan/

Antarabangsa
BAHAGIAN E

PERAKUAN

Saya mengaku bahawa keterangan dan kenyataan yang diberi adalah benar. Saya faham
dan bersetuju bahawa sekiranya didapati oleh Lembaga Pemegang-Pemegang Amanah
Yayasan Terengganu keterangan dan kenyataan yang diberi adalah tidak benar, maka
pihak Lembaga ini berhak menolak permohonan saya.

Tarikh

BAHAGIAN F

Tandatangan Pelajar
:

PENGESAHAN

Saya sahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya, keterangan dan kenyataan yang
diberikan adalah benar.
Tarikh

Tandatangan Pengetua

Nama dan Cop Jawatan

Pengarah,
Yayasan Terengganu,
Bangunan Yayasan,
Jalan Sultan Ismail,
20200 Kuala Terengganu
u.p. Bahagian Prestasi Pendidikan
No. Tel : 09-6221733
No. Faks : 09-6232944

Borang PE SPM 2015../na