Professional Documents
Culture Documents
has to be sucked
into the brain,
not pushed
into it.
Victor F.Weisskopf
SN
SINDROMUL
NEFROTIC
DEFINIIE
entitate clinic de etiologii variate
creterea permeabilitii glomerulare
proteinurie masiv, de regul mai mare
de 3.5 g / 24h / 1.73 m2
CONSECINE
edeme
hipoproteinemie
hipoalbuminemie
hiperlipidemie
lipidurie
CLASIFICARE
SN IDIOPATIC
SN SECUNDAR
SN IDIOPATIC
GN primare
clasificate conform aspectului
morfopatologic
CLASIFICARE
MORFOPATOLOGIC
SN cu leziuni minime
GN proliferativ mezangia l
glomeruloscleroza focal i
segmental
GN membranoas
GN mezangio-capilar
CLASIFICARE
MORFOPATOLOGIC
GN endocapilar proliferativ cu
leziuni difuze sau cu semilune
supraadugate
GN fibrilar i imunotactoid
alte leziuni cronice sclerozante
GN colagenofibrotic
GN lipoproteic
SN SECUNDAR
etiologie
SN SECUNDAR
etiologie
PATOGENEZA SN
celule epiteliale
viscerale
MBG
celule
endoteliale
BARIERA DE FILTRARE
permeabilitate dependent de dimensiune
permeabilitate dependenta de ncarcatura
electric
PERMSELECTIVITATE
PATOGENEZA SN
NS-PATOGENEZA
NS-PATOGENEZA
NS-PATOGENEZA
PATOGENEZA SN
Alterarea MBG
colagenul IV
laminina
nidogenul
proteoglicanii de tip heparansulfat
(slit-
PATOGENEZA SN
SELECTIVITATE
dependent de
ncrctura electric
CIC
CI in situ
substane toxice
medicamente
SELECTIVITATE dependent de
dimensiune
alterare congenital a MBGnefrina
alterarea filtrului
glomerular
reabsorbiei
tubulare
PROTEINURIE
PATOGENEZA SN
ADH
SNS
PROTEINURIA
HIPOPROTEINEMIE
PRESIUNEA COLOID OSMOTIC
PERMEABILITATEA
CAPILARA
PRESIUNEA
HIDROSTATIC
EDEME
ANP
PROTEINURIA
CONSECINE
HIPOPROTEINEMIA
hiperlipidemie
lipidurie
pierderea proteinelor transportoare
plasmatice
pierderea de imunoglobuline, fraciuni ale
complementului complicaii infecioase
anomalii ale coagulrii tromboembolii
TABLOU CLINIC
EDEME - palpebrale, membre inferioare ,
edem genital, pleurezie, lichid
pericardic i ascit; moi pufoase;
oligurie
HIPERTENSIUNE ARTERIAL
- n SN cu leziuni minime este absent
PALOARE: pat unghial alb
FEBR: apare la GN acut infecioas, LES
DURERI ABDOMINALE
TABLOU CLINIC
INVESTIGAII
DE LABORATOR
turbiditatea seric
VSH pn la 80-100mm/h; reprezint
un indicator al activitii bolii
fibrinogen
proteina C reactiva
electrolii serici: Na, K, Ca, Fe, Cu, I
hipoproteinemie < 6g% ,
hipoalbuminemie < 3g%
anemie
IgG
2- globulinemia
INVESTIGAII
DE LABORATOR
EXAMEN DE URIN
urin tulbure
sediment urinar - variate modificri
depinznd de activitatea bolii
hematurie - eritrocite dismorfe
specifice pentru hematuria
glomerular
PESTE 10.000 ERITROCITE/MINUT
DEFINESC SN IMPUR
EXAMEN DE URIN
EXAMEN DE URIN
Proteinuria
EXAMEN DE URIN
imunoelectroforeza
proteinelor
urinare
proteinuria selectiv - proteine cu
greutate molecular mic (uzual
< 100.000) :
albumina (GM=68.000)
transferina (GM = 88.000)
orosomucoid
EXAMEN DE URIN
proteinuria
neselectiv - se pierd
fraciuni proteice cu GM peste 100.000 :
gamaglobuline (10%), n special IgG (GM
= 150.000)
indicele
ALTE EXAMINRI
ALTE EXAMINRI
BIOPSIA RENALA
forma morfopatologic
etiologie
prognostic
terapie
nu este necesar: GN acut difuz,
nefropatia diabetic i unde datele clinice
i biologice sunt suficiente pentru a evalua
diagnosticul, prognosticul i urmrirea pe
termen lung
COMPLICAII
tuburri hidro-electrolitice
retenie de ap i sodiu, hiponatremia
de diluie, hipopotasemia datorat
abuzului de diuretice, hipovolemia
infecii
pneumonia, pleurezia, infeciile
tractului urinar, infecii cutanate,
infecii virale, septicemii
COMPLICAII
ateroscleroza accelerat
complicaii cardio-vasculare
tromboembolii
malnutriie
tulburri tubulare
sindrom Fanconi
EVOLUIE
I PROGNOSTIC
perioade de activitate i
perioade de remisiune
remisiune complet sau
vindecare aparent
remisiune incomplet
cronicizare
IRC
deces
EVOLUIE
I PROGNOSTIC
PROGNOSTIC
favorabil
copii
SN cu leziuni minime
nefropatia membranoas
SN secundare ( infectii,
medicamente, neoplazii,
reflux vezico-ureteral)
TRATAMENT
aport caloric - 35kcal/kgcorp/zi
dieta hiposodat
dieta hipoproteic (1g/kg/zi;IRC0,6-0,8g/kg/zi)
dieta hipolipidic
vitamina D
tratamentul
SN
diuretice
de ans
(furosemid,torasemid,bumetanid,
edecrin)
tiazidice
anti-aldosteronice (spironolactona)
non-antialdosteronice
(amilorid, triamteren)
asociatii de diuretice
albumina/plasma in edemele refractare
tratamentul SN
ageni
hipotensori
IECA
enalapril
captopril
perindopril
lisinopril
benazepril
tratamentul SN
ageni
Beta-blocante
metoprolol
hipotensori
clonidina
tratamentul SN
tratmentul hiperlipidemiei
- dieta hipolipidic, supliment
de acizi grai omega-3
- inhibitori de HMG coenzima A
reductaza(simvastatina,atorvastatina,
fluvastatina,pravastatina)
- derivai de acid fibric (clofibrat,
bezafibrat,fenofibrat, gemfibrozil)
tratamentul SN
terapie patogenic
corticosteroizi
medicaie immunosupresoare
antiinflamatoare
nesteroidiene
indometacin
inhibitori selectivi COX-2-meloxicam
terapie antiplachetar
dipiridamol
aspirina
clopidogrel
tratamentul SN
vaccinarea pacienilor cu SN
comport un risc nalt
tratamentul SN
agenii antiproteinurici
IECA
(ramipril, perindopril,benazepril)
Blocantii
de receptori ATII
(losartan)
Inhibitorii reninei (aliskiren)
AINS-inhibitori selectivi de COX2meloxicam
AntiTNF (pentoxifilina)
Heparine cu GM mic-preparate de
glicozaminoglicani (sulodexide)
Pefloxacin
Blocantii
verapamil
canalelor de calciu-
ANOMALII URINARE
ASIMPTOMATICE
DEFINIIE
PROTEINURIA IZOLAT
PROTEINURIA
INTERMITENT
PROTEINURIA
INTERMITENT
proteinuria postural
1-1,5g/24h
glomeruli optic normali
fuziuni ale proceselor podocitare sau
lrgirea matricei mezangiale
fr legatur cu postura este
prezent n 50% din probele de urin ale
unui pacient; necesit urmrire anual
pe o perioad de 5 ani a funciei renale,
TA i analize urinare
PROTEINURIA IZOLAT
proteinuria persisten
apare constant n toate probele de
urin ale unui pacient
la detectare necesit investigaii
complexe adiionale
poate reprezenta o boal sever
renal
urmrirea pe termen lung este
crucial pentru a detecta o afeciune
renal n stadiu incipient
biopsie renal - dac apar semne
clinice i biologice
PROTEINURIA IZOLAT
proteinuria de origine
glomerular
modificri
funcionale i/sau
morfologice
remisiune complet, dispare n cteva
luni sau ani
se asociaz progresiv cu alte semne
clinice i biologice de boal
glomerular, cu prognostic rezervat
pe termen lung
PROTEINURIA IZOLAT
de proteine eliminat
depeste capacitatea de
reabsorbie tubular. Apare cnd
lanurile uoare sunt produse n
exces, cum ar fi n mielom sau
lizozimul n leucemia monocitar
PROTEINURIA IZOLAT
proteinuria tubular
leziuni tubulare severe, cnd proteine
cu greutate molecular mic, cum ar fi
lizozimul i beta-2-microglobulina
filtrate la nivel glomerular nu pot fi
reabsorbite la nivelul tubului;
1g/24h
HEMATURIA IZOLAT DE
ORIGINE GLOMERULAR
hematuria persistent i
recurent de origine glomerular
cu sau fr proteinurie
hematuria
n absena semnelor de
boala renal sau afeciune sistemic;
mai frecvent la copii i adolesceni,
putnd fi persistent sau recurent
HEMATURIA IZOLAT
DE ORIGINE GLOMERULAR
INDICATORII ORIGINII GLOMERULARE
A HEMATURIEI
eritrocite dismorfe (acantocite)
cilindrii eritrocitari
positive flow cytometry utiliznd
anticorpi mpotriva hemoglobinei umane
marcate cu fluorescein
HEMATURIA IZOLAT
DE ORIGINE GLOMERULAR
HEMATURIE GLOMERULARA-ACANTOCITE
HEMATURIA IZOLAT
DE ORIGINE GLOMERULAR
HEMATURIE GLOMERULARA-ACANTOCIT
HEMATURIA IZOLAT
DE ORIGINE GLOMERULAR
PROGNOSTIC BUN
la 5 ani de la diagnosticare,
SINDROMUL DURERE
LOMBAR - HEMATURIE
SINDROMUL DURERE
LOMBAR - HEMATURIE
MO - normal
IF - ngroarea peretelui arterelor
interlobare cu depozite de C3 n
peretele arterial
tratament - ntreruperea folosirii
contraceptivelor; AINS
HEMATURIA MACROSCOPIC
(+) anomalii clinice si
biologice
H izolat
U.I.V.
NORMAL
H NEFROLOGIC
eritrocite
dismorfice
azotemie
MODIFICAT
Urmrire i/sau
tratament
Cauz
neidentificat
Normal
Urmrire
Biopsie renal
H UROLOGIC
Cistoscopie
Angiografie
CT/RMN
Biopsie renal
Investigaii
suplimentare
Rgrafie
Ecografie
CT/RMN
Angiografie
Cauz
identificat
Tratament
Cistoscopie
Tratament
HEMATURIA MICROSCOPIC
urocultur
fr
hematurie
examen de
urin
leucocituria
investigaia
tractului urinar
urmrire
confirm
hematuria
tratament
HEMATURIA MICROSCOPIC
Confirm hematuria
cauz
identificat
tratament
i/sau urmrire
cauz
neidentificat
investigaii
suplimentare
Normal
cilindrii eritrocitari
+
eritrocite
dismorfe
+
proteinurie
GN
HEMATURIA MICROSCOPIC
Anomalii ale TU
Normal
GN
Cauz neidentificat
Investigaii
suplimentare
Cistoscopie
Rgrafie
ecografie
CT/RMN
Angiografie
Tratament i/sau
urmrire
H microscopic
izolat
H izolat persistent/
recurent (> 6 luni)
Urmrire
(3 probe/an)
Biopsie renal
Normal
Urmrire
(3 probe/an)
GN
Urmrire i/sau
tratament
HEMATURIA MICROSCOPIC
GN
Investigaii
biologice
Diagnostic
IRC
Fr diagnostic
Biopsie renal
TAKE-HOME
MESSAGES
TAKE-HOME
MESSAGES
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
N TIMPUL SARCINII
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
N TIMPUL SARCINII
MECANISME ADAPTATIVE
N TIMPUL SARCINII
creterea fluxului plasmatic renal efectiv
FG cu 35-50%
TA cu 10 mmHg
nivelul maxim al TA diastolice
75 mmHg n al doilea trimestru
85 mmHg n al treilea trimestru
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
N TIMPUL SARCINII
DEFINIIE
CRITERIILE DE TERMINOLOGIE ALE
COMMITTEE OF THE AMERICAN COLLEGE OF
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
N TIMPUL SARCINII
PREVALENA
CLASIFICARE
HTA cronic
Preeclampsia - eclampsia
HTA cronic cu preeclampsie eclampsie supraadaugat
HTA gestationala (hipertensiunea
tranzitorie sau hipertensiunea aparut
tardiv n cursul sarcinii)
PREECLAMPSIA
PREECLAMPSIA
PATOGENEZA
PREECLAMPSIA
patogeneza
IN SARCINA NORMALA
PREECLAMPSIA
patogeneza
IN SARCINA NORMALA
PREECLAMPSIA
patogeneza
HIPOPERFUZIA
UTERO-PLACENTAR
PREECLAMPSIA
patogeneza
HIPOPERFUZIA
UTERO-PLACENTAR
citotrofoblastul nu penetreaz
arterele spiralate din segmentul
miometrial
fluxul plasmatic placentar
vasele i menin musculara
rmnnd sensibile la stimuli
vasoconstrictori
PREECLAMPSIA
patogeneza
HIPOPERFUZIA
UTERO-PLACENTAR
citotrofoblastul nu exprima
moleculele de adeziune de tipul
integrinelor, caderinei si
superfamiliei IgG
PREECLAMPSIA
patogeneza
HIPOPERFUZIA
UTERO-PLACENTAR
citotrofoblastul nu exprima
moleculele de adeziune
caracteristice celulelor endoteliale,
ci pe cele caracteristice celulelor
epiteliale
PREECLAMPSIA
patogeneza
HIPOPERFUZIA
UTERO-PLACENTAR
PREECLAMPSIA
patogeneza
PREECLAMPSIA
patogeneza
SISTEMUL RENINA
ANGIOTENSIN ALDOSTERON
In preeclampsie - activitatii factorilor
PREECLAMPSIA
patogeneza
SISTEMUL RENINA
ANGIOTENSIN ALDOSTERON
PREECLAMPSIA
patogeneza
DISFUNCIA ENDOTELIULUI
VASCULAR
endotelioza- disfunctie
generalizata a endoteliului matern
raspuns intravascular matern
puternic
permeabilitatii vasculare- edem
si proteinurie
perturbarea tonusului vascularHTA
ischemie - microangiopatie renala,
placentara, hepatica, cerebrala
PREECLAMPSIA
patogeneza
DISFUNCIA ENDOTELIULUI
VASCULAR
PREECLAMPSIA
patogeneza
DISFUNCIA ENDOTELIULUI
VASCULAR
PREECLAMPSIA
DISFUNCIA ENDOTELIULUI
VASCULAR
patogeneza
PREECLAMPSIA
patogeneza
DISFUNCIA ENDOTELIULUI
VASCULAR
sFlt,VEGF,PIGF - markeri in
dignosticul precoce al
preeclampsiei
PREECLAMPSIA
patogeneza
DISFUNCIA ENDOTELIULUI
VASCULAR
PREECLAMPSIA
patogeneza
DISFUNCIA ENDOTELIULUI
VASCULAR
PREECLAMPSIA
patogeneza
DISFUNCIA ENDOTELIULUI
VASCULAR
productiei de tromboxan A2
sintezei de endotelina
eliberarii de fibronectina si
factor von Willebrand
productiei de prostaciclina
sintezei de oxid nitric
PREECLAMPSIA
DISFUNCIA ENDOTELIULUI
VASCULAR
patogeneza
PREECLAMPSIA
patogeneza
PROSTAGLANDINELE
PREECLAMPSIA
patogeneza
ACTIVITATEA PLACHETAR
COAGULAREA I FIBRINOLIZA
PREECLAMPSIA
patogeneza
PEROXIDAREA LIPIDIC
PREECLAMPSIA
patogeneza
PREECLAMPSIA
patogeneza
PREECLAMPSIA
patogeneza
MECANISMELE IMUNE
sarcina este considerat ca o grefa
tolerat de organismul matern
datorit mecanismelor adaptative
care au loc n sistemul imun matern
trofoblastul separ cele dou
organisme, matern i fetal, oprind
antigenele fetale s penetreze
circulaia matern
PREECLAMPSIA
patogeneza
MECANISMELE IMUNE
reacii materne mpotriva antigenelor
paterne care penetreaz placenta
CIC
anticorpi antilaminina
C3
limfocite T helper
modificri calitative (rspunsul
limfocitelor la fitohemaglutinin)
predispoziia de a dezvolta
preeclampsia gene recesive; gene
dominante cu penetrare incomplet
trofoblastul extravilos exprima
antigenele HLA clasa I de tip HLA C,
HLA E, HLA G
scaderea expresiei HLA G in placentaruperea tolerantei fata de placenta
NEUTROFILELE
ALTERAREA TRANSPORTULUI
DE SODIU prin membrana celular
ARGININ-VASOPRESINA
vasoconstricie
PREECLAMPSIA
morfopatologie
PREECLAMPSIA
morfopatologie
MO
PREECLAMPSIA
morfopatologie
PREECLAMPSIA
morfopatologie
LEZIUNI PLACENTARE
N SARCINA NORMAL
artere spiralate modificri
adaptative specifice - pierdere
semnificativ a componentelor
musculare i elastice- cretere
de 3-4 ori a diametrelor
imposibilitatea de a rspunde la
stimuli vasomotori
N PREECLAMPSIE
vasele uterine i menin musculara
suferind un proces de degenerescen,
denumit ateroz
vasele sunt obturate de material
fibrinoid
ischemia placentei fetale
infarcte, necroze parcelare i endarterit
obliterativ a arterelor stem fetale
LEZIUNI ALE ALTOR ORGANE
coagulare intravascular diseminat
formare de microtrombi n rinichi,
ficat, creier i plmni
PREECLAMPSIA
Tablou clinic
PREECLAMPSIA
Tablou clinic
PROTEINURIA
- constanta n timpul preeclampsiei
- 0.300g/24h
- 1-2g/24h
- n forme severe de preeclampsie, poate atinge
nivel nefrotic(3.5g/24h/1.73 m2 sc)
- proteinuria dispare dup natere
- microalbuminuria (nivele pn la 0.3g/24h)
poate precede dezvoltarea preeclampsiei avnd
valoare diagnostic predictiv
EDEME
PREECLAMPSIA
INVESTIGAII DE LABORATOR
SNGE
PREECLAMPSIA
EXAMEN DE URIN
PROTEINURIA
CILINDRII HIALINI
sediment urinar necaracteristic
ESTRIOL URINAR I ELIMINAREA DE
PREGNANDIOL = indicator puternic al
evoluiei sarcinii
PREECLAMPSIA
FORME CLINICE
FORMA COMUN
N FUNCIE DE SEVERITATE
FORME MONOSIMPTOMATICE
forma hipertensiv
forma proteinuric
hipertensiune i proteinurie, fr
edeme
forma silenioas
forme asociate cu sindrom nefrotic
PREECLAMPSIA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
ESENIAL : precede sarcina, este
persistent dup natere; istoric familial de
hipertensiune arterial
GLOMERULONEFRITE CRONICE : istoric de
faringit i /sau sindrom nefritic acut,
consecinele hipertensiunii pe organele
int, biopsie renal, persistena
simptomelor dup natere
PIELONEFRITA CRONIC (forma
hipertensiv)
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC
PREECLAMPSIA
complicaii
PREECLAMPSIA
complicaii
complicaii obstetricale
hematom retroplacentar, avort,nastere
prematura, sindrom HELLP (anemie
hemolitic, creterea enzimelor
hepatice i trombopenie)
complicaii fetale
ntrzierea creterii, hipotrofie fetal,
moarte fetal, sindrom de detres
respiratorie fetal intrapartum
PREECLAMPSIA
EVOLUIE
bun n condiiile tratamentului adecvat
remisiune complet
PROGNOSTIC
prognostic matern: bun n formele moderate i
uoare; formele severe au un prognostic
infaust datorit complicaiilor cardio-vasculare
i cerebrale ale hipertensiunii arteriale
prognostic fetal: infaust n preeclampsia
sever, procent crescut de mortalitate fetal
(perinatal) - asfixie intrauterin, prematuritate
ECLAMPSIA
ECLAMPSIA
semnele clinice ale preeclampsiei
preced debutul eclampsiei i se
agraveaz progresiv
cefalee, tulburri de vedere, dureri
epigastrice
convulsii generalizate, hipertensiune
sever, proteinurie, edeme, oligurie,
com
ECLAMPSIA
PREECLAMPSIA ASOCIAT CU
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CRONIC
PREECLAMPSIA ASOCIAT CU
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CRONIC
HTA GESTATIONALA
HTA GESTATIONALA
HTA CRONIC
N CURSUL SARCINII
HTA CRONIC
N CURSUL SARCINII
TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII
DE SARCIN
PREECLAMPSIA
tratament
PREECLAMPSIA
tratament
PREECLAMPSIA
Valoarea int a TA diastolice - 90-100 mmHg
HIPERTENSIUNE MODERAT
(TA diastolic pn la 100 mmHg)
dieta normocaloric cu aport normal de sodiu
i proteine
psihoterapie
sedative
internri scurte i frecvente pentru reevaluarea
pacientelor. Terapia hipotensoare agresiv nu
este recomandat deoarece agraveaz
hipoperfuzia utero-placentar
PREECLAMPSIA
Hipertensiune sever
(> 160/105 mmHg)
PREECLAMPSIA
MEDICAIA HIPOTENSOARE UZUALA IN
HTA SEVERA
Hidralazina- 5mg i.v.
Labetalol (blocant de receptori i )- 20mg i.v.
Nifedipina-10mg s.l. (nu se administreaz
mpreun cu sulfatul de magneziu)
Nitroprusiatul de sodiu ar trebui evitat n criza
hipertensiv datorit compuilor toxici cianoizi
TRATAMENTUL ECLAMPSIEI
- uniti ATI: obstetrician + anestezist
MEDICAIE ANTICONVULSIVANT
- Sulfat de magneziu 20%
- Diazepam
- Amobarbital
- Fenobarbital
HIPOTENSOARE I.V.
- hidralazina
- diuretice de ans i osmotice
- aport de lichide restricionat la minimum
Prazosin - feocromocitom
Rezerpina - nerecomandata, induce avort la
animale
INDICAII
pentru ntreruperea sarcinii la
paciente cu preeclampsie
INDICAII
pentru ntreruperea sarcinii la
paciente cu preeclampsie
tulburrile
de coagulare i
trombocitopenie
sindromul HELLP
eclampsie
edem pulmonar acut
IRA
INDICAII
pentru ntreruperea sarcinii la
paciente cu preeclampsie
cardiogram
fetal anormal
ft prea mic pentru vrsta
gestationala i ntrzierea
creterii fetale, urmrite prin
ecografie sptmnal
Tratamentul HTA
cronice de sarcina, a HTA
supraadaugata si a HTA
gestationale
tratamentul se initiaza la TA=140/90mmHg
Tratamentul postpartum al
hipertensiunii
Profilaxia preeclampsiei
TAKE-HOME MESSAGES
TAKE-HOME MESSAGES