Conmonwealth Life

Pernyataan Transaksi
Investra Link
MAMAN ABDUL RAHMAN

Tanggal Cetak Surat

23/12/2013

JL DEW! SARTIKA NO 45

No. Polis

000000259761

RT 002 RW 004

DESA C!CALEt,GKA KULON KEC CICALENGKA

Bandung 40395

Illllll lllll lliil lllll lllll l ~l ll~l lllll lllll l l l lllll lllll llll llll!l 1llil llili iilll l l l lllil ill] 1111111 1!lllil ll'il l'I: 111
1

r~r; ~

Tertanggung

MAMAN ABDUL RAHMAN

Tanggal Mula1 Po::s

23/12/2013

Cara Pembayaran Premi

Bulanan

oo co0:::i2s 9761 - 201J122 3

Halaman : 1

RINCIAN TRANSAKSI

Tanggal
Transaksi

Keterangan

Jumlah
(RP)

Harga/Unit

Jumlah (Unit)

250,000.00

1,734.5230

144.1318

Investra Equity Syariah

0.0000

Saldo Awai
23/12/2013

Polis Baru

23/12/2013

Premi Top Up Berkala

23/12/2013

Biaya Aku15isi - Polis Baru

23/12/2013

Biaya Awai

250,000.00

1,734.5230

!44.1318

(250,000.00)

1,734.5230

(144.1318)

(12,500.00)

l, 734.5230

(7.2066)

136.9253

SaldoAkhir

RINGKASAN TRANSAKSI
Nilai Unit
Jerns Dana Investasi

Investra Equity Syariah

Total Unit

Harga/Unit

136.9253

1,734.5230

TOTAL

(RP)

237,500.00

237,500.00

Nilai unit berdasarkan pada harga unit per tanggal 24/J2/20J3

Untuk keterangan lebih lanjut, silakan menghubungi Pusat Layanan Nasabah kami, CommCenter (021) 500 525 untuk local access atau email :
commcenter@commlife.co.id
Dokumen ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisas1.
PT Commonwealth Life tidak menerbitkan dan mengirimkan kuitansi sehubungan dengan transaksi diatas.

Conmonwealth Life
Polis Asuransi Jiwa
Nomor Polis : 000000259761

PT. Commonwealth Life

( Selanjutnya disebut "Penanggung ")

Berdasarkan Surat Permintaan Asuransi dan semua pernyataan dan keterangan

yang disampaikan kepada Penanggung oleh :
MAMANABDULRAHMAN
( Selanjutnya disebut " Pemegang Polis ")

Penanggung dengan ini setuju untuk membayar Manfaat Asuransi berkenaan

dengan diri Tertanggung ( atau Para Tertanggung ) berdasarkan syarat - syarat dan
ketentuan-ketentuan sebagaimana tercantum di dalam Rincian Polis, Ketentuan
Umum Polis, Ketentuan Tambahan, dan ketentuan lainnya ( apabila diadakan )
yang dilampirkan atau dicantumkan pada Polis ini dan yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Polis ini.

Jakarta, 23/12/2013
PT. Commonwealth Life

Simon Bennett
Presiden Direktur

MOHON PELAJARI POLIS INI DENGAN CERMAT, APABILA DALAM WAKTU 14

( EMPAT BELAS) HARi KAMI TIDAK MENERIMA TANGGAPAN DAN JAWABAN
DARI ANDA, MAKA KAMI ANGGAP ANDA TELAH MENYETUJUI POLIS INI

I1111IFll !Illmll!i11:'1 ~I l il 1111 ~u Iii, I: ~ll lfIIll 1\1111111 :WI ~1111.1111 HI.
1

11

II

CVR04/LN-000000259761-20131223-03

RINCIAN POLIS
SESU.;I Y.::..N~ TEF:ChI~ltTM
P.;.r:i;.. SU?_;'.,T PERMINTJ.-~J
r~S0FJ..JIS I Cf'.J~ AThU
PER"JB.:..H.::.J\TJ:TY.:;

NOMOR :t'OLIS
TGL MULA I BERLAKU POL I.:O 2 3
TGL PENERBITAN POLIS
24
l:ATA UANG
UANG

PERT.::.JJGGtn~Gl<.N

PEt~EGANG

POLIS
TERTFllGGUHG

!:J..2U~..!I

J'..J3DUL E.M.Hr-.-w J

fi.:.~:<..=-1:

;"';.S:>L"I..

US :.r.. KEL.L.S
US Ii-. FELI-.S

T!i I !1~

~---~~~-

r--.:::.}'.... ;:,,:-:.._.;: - :

PERTANGGUNGAN DASAR: INVESTRA LINK 99

(MASA PEMBAYARAN PREM! SAMPAI DENGAN USIA 99 TAHUN)

s-

""'' r.:-s ::.

t0.nFh.A T DAJJ PEEMI

MANFAAT

JU"MLA!l

MANFAAT

INVESTR.A :,rNK

500,000,0C0.00

COMM Waiver 55 A New

COMM Medika Paket E

TANGGAL BERAKHIR
ASlJRANSI

TERTANGGUNG ME:NINGGAL
DUNIA

23/12/2082

TERTANGGUNG ME:NGALAMI
CACAT TETAP TOTAL ATAU
TERDIAGNOSA PENYAKIT
KR IT IS

23/12/2038

SANTUNAN BIAYA PERAWATAN

DI RUMAh SAKIT

#l

TOTAL PREMI TAH!JNAN

TOTAL PREMI BULANAN

SYAAAT / JADWAL
PEMBAYARAN MANFAAT

6,000,000.00
500,000.00

) Dapat dipercepat berdasarkan keinginan Pemegang Polis yang disesuaikan dengan jumlah Unit yang ada
#} Dapat diperpanjang sesuai ketentuan I syarat yang berlaku.

PERINCIAN PREMI
Rp.
?.;: .

Premi Berkala
Top Up Premi Berkals
Total Prerni Tahunan

3,000,000.00
3,000,000.00
6,000,000.00

ALOKASI PREMI
Bia~/a

Akuisisi
Tahun ke 1
Tahun ke 2
Tahur. ke 3
Tahun ke 4
Tahun ke s
Tahun ke 6 dan

0%
., 0%

85%
85%
se::.erusr~:a

ALOKASI DANA INVESTASI

*

8 5',
100%

100%
60%
15%
15%
15%

0%

PERS ENT ASE

Investra Equity Syariat

BIAYA-BIAYA
* BIAYA

PERT~8Gill~G~:

* BIAYA POLIS

Tergantung dari usia, Jenis ke:amin dan Uang Pertanggungan, dikenakan

sejak Tanggal Mulai Berlaku
a. Biaya Awal = 5% dari Top Up Premi Berkala atau Top Up Premi Tunggal
t. Eia~a ~dm~nistrasi : Pp. 2~.50~,- dikenaka~ setiap bulan
sejak Tanggal Mulai Eerlaku**
c. Biaya Pengalihan Jenis Dana Investasi hanya dikenakan untuk
pengalihan kelima dan seterusnya per tahun Polis sebesar 0,50%
dari Tctal Dana Investasi yang dialihkan
d. Biaya Penebusan dan b~aya Penarikan Sebagian 11i:ai Investasi
akan dikenakan sebesar :
Tahun l = 1% dari Junlah Dana yang ditebus
ditarik
Tahun ke 2 dan seterusnya, tidak iikenakan biaya.
a
Biaya Manager Investasi maksimum 2,5% per tahun yang telah
diperhitungkan dalam Harga Unit

Catatan :
Besarnya biaya-biaya sebagaimana dicantumkan oleh Penanggung pada tabel
berubah sewaktu-waktu Jan belum termasuk Pajak jika ada1.

d~

atas dapat

** Biaya Pertanggungan dan Biaya Administrasi tahun pertama Polis akan dibayarkan secara
bertahap pada tahun kedua dan tahun ketiga Polis melalui pemotongan unit Dana Investasi

RINCIAN MANFAAT
COMMMedika

PAKET E:
Po Ls
EP

~ar~a:h.

Santun3.n
1

'Jr:t.Jk
Sakit, per hari

Run1a~

perawatan
dan

;:er tahun polis

+

-----

Sa::tunsn
hari
sac:-.a

un'

hari dan maksimal

perawatan ya::i3
R~mah Sakit

San:utia:1

se~iap

~2T:bedahan

* Y.e::il
* Seda:-:cr
* Bes:3.Y

Inap u~tuk
Eur:.ah Saki

:Jan

Ra~a~

~ni

berlah: unt'..lk

dibe::

ap

~Jsia

Masuk

1983
2
p'2:1~/es-,,,:a::. ar~

usia

:iiperpa:ij
atas persetuJ
*)

Pe::iang9'Jn9 berhak

Tertanggung

25,

sec:ara c:torr:stis
Penanggung

31

'..lk satu

untuk meni::jau kembali

untuk setiap

pada

perpanjangan

saat
56,

411

l,

66.

Pol1.s berikutnya

kela:/akan

pertanggungan

iap
COMM1'.edika

Conmonwealth Life

INFORMASI DALAM PERNYATAAN TRANSAKSI

Tra 01sa-<s1
akar oibenkan kepada
Prem1.
dan

tra:isaks1 ber,31,,ari

Pol s
1

'"'"'""'""n"n Dara imes'ac, Switching'.

Untuk memudahkan
DIMAS PUTRANTC'

adalah penJelasan t1ap

,1.~:12

-+

JL CENDERAWASIH NO. 39

-+

Pemyataan Transaksi
Nama Produk-+G)

JAKARTA 120M

OJ00'.10123456 __..

Trciisaksi Anda.

langgal Celak Sura!

To-:ti''Q;JJ:;g
1 anqga.! M;..iia Po 1:s

_,_:

...!
Balanced Progressive Fund

-+

-----+
Total
unn Waas.ark.a~ pada narga unrt per ta.'iggal 25108/2009

-+@

Comnonwealth Life

KETENTUAN UMUM POLIS INVESTRA LINK

(PREMI BERKALA)

PASAL 1
DEFINISI
Dalam Polis ini istilah-istilah di bawah ini didefinisikan sebagai
berikut:
Penanggung
PT Commonwealth Life atau nama lain sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku
Surat Permintaan Asuransi
Formulir yang berisi data dan pernyataan Tertanggung dan
Pemegang Polis yang menjadi dasar pertanggungan.
Polis
Dokumen yang memuat hak dan kewajiban Penanggung.
Pemegang Polis dan/atau Penerima Manfaatnya sehubungan
dengan pertanggungan ini beserta Surat Permintaan Asuransi
(SPA). Rincian Polis. berikut semua perubahan yang sah (jika
ada) dzn ditandatangani oleh Penanggung.
Rincian Polis
Bagian dari Polis yang memuat penjelasan dan ketenluanketenluan pertanggungan.
Asuransi Dasar
Pertanggungan dasar untuk mendapatkan perlindungan dan/
atau Manfaat scsuai dengan syarat dan ketentuan Polis im
Asuransi Tambahan
Jenis pertanggungan yang d1tambahkan pada Polis untuk
mendapatkan perlindungan danlatau Manfaat Pertanggungan
asuransi tambahan.
T.inggal Mulai Berlaku
Tanggal mulai diberlakukannya Pertanggungan sebagaimana
yang tercantum dalam Rincian Polis.
Tanggal Berakhirnya Pertanggungan
Tanggal Berakhirnya Pertanggungan sebagaimana tercantum
dalam Rincian Polis.
Tanggal Perhitungan
Tanggal saat Penanggung melakukan perhitungan Harga Unit.
Pemegang Polis
Perorangan
atau
Badan
Usaha
yang
mengadakan
pertanggungan dengan Penanggung dan bertanggung jawab
alas pembayaran Premi.
Tertanggung
Perorangan yang alas jiwanya diadakan pertanggungan yang
kedudukannya tidak dapat digantikan oleh orang lain.
Penerima Manfaat
Perorangan yang ditunjuk sebagaimana tercantum dalam
Rincian Polis.
Usia Masuk Tertanggung
Usia berdasarkan ulang tahun terakhir dihitung pada tanggal
Penanggung menerima Surat Permintaan Asuransi (SPA) asli

SUP _INVESTRA_LINK_ V1_2G1011-7115-11-20'.0

ManfaatPertanggungan
Sejumlah uang yang akan dibayarkan oleh Penanggung atas
Pertanggungan sesuai dengan syarat dan ketentuan Polls ini.
Pre mi
Seiumlah uang yang dibayarkan oleh Pemegang Polis kepada
Penanggung yang terdin alas Premi Berkala. Top Up Premi
Berkala. dan Top Up ?remi Tunggal Uika ada).
Premi Berkala
Premi yang dibayarkan secara berkala oleh Pemegang Polis
kepada Penanggung sehubungan dengan pertanggungan.
Top Up Premi Berkala
Penambahan premi yang dibayarkan secara berkala oleh
Pemegang Polis kepada Penanggung sebagai tambahan Dana
lnvestasi.
Top Up Premi Tunggal
Penambahan Premi yang dibayarkan setiap saal oleh Pemegang
Polis kepada Penanggung sebagai tambahan Dana lnvestasi.
Uang Pertanggungan
Sejumlah uang sebagaiman<:: tercantum dalarn Rincian Polis
yang merupakan nP::ii pertanggungan yang akan dibayarkan
oleh Penanggung apabila syarat-syarat pembayarannya
sebagaimana diatur dalam Polis telah dipenuhi.
Dokter
Setiap dokter yang terdaf!ar dan/atau dapat diakui sebagai
Dokter pada Departemen Kesehatan Republik Indonesia atau
di negara lain sesuai uengan hukum yang berlaku di negara
yang bersangkutan. Seorang Dokter yang menjadi Tertanggung.
suami atau isteri dari Tertanggung atau mempunyai hubungan
keluarga dengan Tertanggung dikecualikan dari definisi ini.
Dana lnvestasi
s.ejurnlah uang yang rnerupakan bagian dari Premi yang
d1gunakan sebagai dasar perhitungan dana yang diinvestasikan
dari waktu ke waktu serta dialokasikan untuk inveslasi
Jenis Dana lnvestasi
Jenis dana yang dilawarkan
pengalokasian Dana lnvestasi.

oleh

Penanggung

untuk

Nilai Aktiva Bersih

Nilai kekayaan dari salu Jenis Dana lnveslasi selelah dikurang1
kewajiban.
Unit
Saluan yang digunakan untuk menghitung Nilai lnvestasi.
Harga Unit
Saluan harga yang dihasilkan dari perhitungan Nilai lnvestasi
dibagi jumlah seluruh Unit yang terdapat pada Jenis Dana
lnveslasi pada Tanggal Perhitungan.
Nilai lnvestasi
Sejumlah uang yang diperoleh dari hasil perkalian Harga Unit
dengan jurnlah Unit pada saat tertentu.

Comnonweallh Life

Biaya Awai
Biaya yang dikenakan atas Top Up Pre'Tli Berkala dan Top Up
Premi Tunggal.
Biaya Pertanggungan
Biaya yang dikenakan sehubungan dengan pertanggungan yang
diberikan.

5.

6.

Biaya Admmistrasi
Biaya yang dikenakan sehubung2n dengan administrasi Polis
Biaya Akuisisi
Biaya yang dikenakan sehubungan
pertanggungan dan penerbitan polis.

dengan

permohonan

Kewajiban Penanggung pada kondisi sebaga1rnana

dirnaksud dalam Pasal 2 ayat (3) dan ayat (4), hanya
terbatas pada pengembalian N1lai lnvestasi sesuai dengan
nilai pada saat Polis dibatalkan setelah diperhitungkan
dengan biaya-biaya yang telah dikeluarkan Penanggung.
Menyirnpang dari ketentuan Pasal 2 ayat (3). jika terjadi
kekeliruan dalarn menyatakan usia dan jenis kelamin pada
Surat Perm1ntaan Asurans1 (SPA). maka atas persetu1uan
Penanggung.
a
Pertanggungan capat dilanjutkan setelah diadakan
penyesuaian menurut keadaan yang sebenarnya atau;
b.
Pertanggungan dihentikan dengan pengernbal~:m Nilai
lnvestasi setelah dipehitungkan dengan Biaya-biaya
yang telah dikeluarkan Penanggung.

B1aya Transaksi
8iaya yang dikenakan sehubungan dengan transaksi Pengalihan
Jenis Dana lnvestasi. Penebusan Polis atau Penarikan Sebagian
Nilai lnvestasi.
Biaya Pengelolaan lnvestasi
Biaya yang dikenakan secara berkala sehubungan dengan
penqgunaan jasa manajer lnvestasi.

PASAL 3
BERLAKUNYA PERTANGGUNGAN

Penebusan Polis
Transaksi penarikan s'91uruh Nilai lnvestasi.
Tingkat lnflasi
Persentasi kenaikan tahunan dari indeks harga konsumen (IHK)
yang dih1tung oleh Penanggung berdasarkan data bulanan
indeks harga konsumen (IHK) dan inflasi Indonesia yang
dikeluarkan oleh Sadan Pusat Statistik Indonesia pada bulan
Oktober setiap tahunnya.
Hasil perhitungan tersebut akan dipergunakan untuk 'Tlenghitung
kenaikan Manfaat dan Premi pada tahun kalender berikutnya.

2.

Perorangan yang bermaksud rnengajukan pertanggungan

asuransi jiwa wajib mengisi dan menandatangani Surat
Perrnintaan Asuransi (SPA) beserta keterangan lain
yang diperlukan secara lengkap dan benar. kemudian
menyarnpaikannya kepada Penanggung.

Apabila Pernegang Polls tidal< setuju dengan syarat-syarat dan

ketentuan-ketentuan yang tercanturn dalam Polis, Pemegang
Polis rnemiliki hak unluk membatalkan dan rnengembalikan Polis
ini kepada Penanggunp dalarn jangk;i waktu 14 (ernpatbelas)
hari kalender sejak tanggal diterirnanya Polis. Atas pernbatalan
dan pengernbalian Polis ini. Penanggung akan rnengernbalikan
Prerni yang :elah d1bayarkan setelah di~urangi dengan biaya
perneriksaan kesehatan (jika ada) dan biaya adrninistrasi.

Perhitungan 2 (dua) tahun sebagairnana dimaksud pada

Pasal 2 ayat (3). tidak berlaku bila ada unsur penipuan
dan/atau pemalsuan.

Pe,,., bay<
d1r:.aksu
d1laKuka1
dan mer

Penyakit Yar
Apab:la
sejakTa1
1ang tid
!ldak let
secara r
serta C
Penang1
Perneg2
Uang p,

Apabila
ersemt
Penang
sebagai
dengan
Peciang
akan d
mernng

PASAL 5
MANFAAT PERTANGGUNGAN
1.

2.

Surat Permintaan Asuransi (SPA) dan keterangan lain

tersebut merupakan dasar pertanggungan yang tidak
terpisahkan dari Polis.
Jika dikernudian hari ternyata keterangan yang dinyatakan
pada Surat Perrnintaan Asuransi (SPA) dan keterangan lain
yang dibuat dalarn rangka pertanggungan ini tidak benar,
maka Penanggung berhak untuk mernbatalkan Polis ini,
kecuali Polis telah berlaku lebih dari 2 (dua) tahun sejak
Tanggal Mulai Berlaku.

Penangg
atau gan
t1dak d1a

PASAL 4
MASA PENINJAUAN POLIS
(COOLING OF PERIOD)

Manfaat Pertanggungan dari Polis ini akan dibayarkan:

a

Dalam hal Tertanggung hidup sampai dengan Tanggal

Berakhirnya Pertanggungan rnaka Penanggung akan
rnembayarkan Nilai lnvestasi pada saat Tanggal
Berakhirnya Pertanggungan

Dalarn hal Tertanggung rneninggal dunia. rnaka

Penanggung rnernbayarkan Uang Pertanggungan
ditarnbah Nilai lnvestasi pada saat klaim disetujui.

PASAL2
DASAR PERTANGGUNGAN
1.

5.

Pertangg:.mgan ini rnulai berlaku terhitung sejak Tanggal Mulai

Rerlaku sebagaimana tercanturn dalarn Rincian Polis.

Penarikan Sebaaian Nilai lnv~stasi

Transaksi Penarikan Sebagian Nilai lnvestasi
Pengalihan Jenis Dana lnvestasi
Transaksi pengalihan Nilai lnveslasi dari suatu Jenis Dana
lnvest?si tertentu ke Jenis Dana lnvestasi lainnya.

terima p1
Penangg
diantara

Uang Pertanggungan dalam Polis ini akan meningkat pada

setiap tanggal ulang tahun Polis rnengikuti Tingkat inflasi
sebagaimana dirnaksud dalarn definisi Polis ini. kecuali
Pemegang Polis telah mernberikan konfirrnasi penolakan
seperti yang dirnaksud pada Pasal 9 ayat (3) dan/atau ayat
(5) Polis ini.

3.

Pernbayaran Manfaat Pertanggungan dilakukan setelah

diperhitungkan dengan semua biaya-biaya yang tertunggak
selama rnasa leluasa (jika ada).

4.

Dalarn hal Manfaat Pertanggungan harus dibayarkan

kepada beberapa Penerima Manfaat. rnaka para Penerirna
Manfaat dapat mernberikan kuasa tertulis kepada
seorang dari mereka sebagai wakil untuk rnenerirna
Manfaat Pertanggungan serta rnenandatangani tanda

SUP _INVESTRA_UNK_ V1_.2010i27115 11-2010

Besarnya U;
dalam Rinc11

Premi t
adalah
Jatuh te

Alas p1
dan To
(tahun;

Se bag
Pen an
untuk
Prern1
dalam

Set1ap
kenaik
9 ayat
Prem1

Conmonwealth Life

terima pembayaran Manfaat Pertanggungan. Selanjutnya

Penanggung t1dak bertanggung jawab atas pembagian
diantara seluruh Penerima Manfaat.

ebagaimana
(4), hanya
suai dengan
>erhitungkan
1anggung.

5.

. jika terjadi
~lamin pada
persetujuan

Penanggung tidak berkewajiban untuk membayar bunga

atau ganti rugi apapun alas Manfaat Pertanggungan yang
tidak diambil

6.

sebagaimana
Pembayaran
Manfaat
Pertanggungan
dimaksud pada Pasal 5 ayat (1) dan Pasal 6, akan
dilakukan oleh Penanggung selama Poli:; masih berlaku
dan memenuhi ketentuan Penanggung.

h diadakan
1arnya atau;
1balian Nilai
Biaya-biaya

.N

PASAL 6
MANFAAT KHUSUS

Apabila setelah pertanggungan berjalan 30 (tigapuluh) ho>ri

sejak Tanggal Mulai Berlaku Tertanggung menderita penyakit
yang tidak tersembuhkan dan hanya dapat bertahan hidur:
tidak lebih dari 12 (duabelas) bulan. yang dapat dibuktikan
secara medis dan tertul1s oleh Dokter pribadi Tertanggung
serta Dokter yang ditunjuk oleh Penanggung. maka
Penanggung akan membayarkan rnanfaat khusus kepada
Pemegang Polis sebesar 50% (limapuluh perseratus) dari
Uang Pertanggungan.
2.

a. maka
1ggungan
tujui.
Jkat pada
inflasi
i, kecuali
enolakan
atau ayat
~at

Premi akan meningkat pada setiap ulang tahun Polis sesuai

denqan Tingkat lnflasi sebagaimana dimak<;ud dalam
Definisi Polis ini. kecuali Pemegang Polis telah memberikan
konfirmasi sebagaimana d:~aksud pada Pasal 9 ayat (3)
Polis ini.
2

Penanggung akan mengirimkan surat konfirmasi mengenai

kenaikan Premi sehubungan dengan kenaikan Tingkat
lnflasi kepada Pemegang Polis selambat-lambatnya 28
(duapuluh delapan) hari kalender sebelum tanggal ulang
tahun Polis.

3.

Dala~ hal Pemegang Polis tidak setuju dengan kenaikan

Uang Pertanggungan dan Premi sebagaimana dimaksud
pada Pasal 9 ayat (2) Polis ini, Pemegang Polis harus
memberikan jawaban e 1as surat konfirmasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) Pasal ini kepada Penanggung
selambat-lambatnya 14 (empatbelas ) hari kalender
sebelum tanggal ulang tahun Polis.

4.

Jika setelah tenggang waktu 14 (empat belas) hari kalender

Penanggung tidak menerima jawaban atas surat konfirmasi
m,1genai kenaikan Tingkat ln:lasi sebagairr.ana dimaksuci
pada ayat (2) pasal ini, maka secara otomatis Penanggung
akan menaikkan Premi dan Uang Pertanggungan
Pemegang Polis sesuai dengan Pasal 9 ayat (2) Polis ini.

5.

Pemegang Polis dapat mengajukan keberatan secara

tertulis kepada Penanggung mengenai kenaikan ctomatis
Premi dan Uar.g pertanggungan Polis ini sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) Pas:oil ini dalam waktu selambatlambatnya 14 (empatbelas) hari kalender setelah tanggal
ulang tahun Polis dan Penanggung akan mengembalikan
selisih kelebihan Premi Uika ada) kepada Pemegang Polis.

PASAL 7
UANG PERTANGGUNGAN

1rkan:
n Tanggal
1ung akan
Tanggal

Apabila
setelah
mende1ita
penyakit
yang
tidak
tersembuhkan Tertanggung meninggal dunia. maka
Penanggung akan membayar Manfaat Pertanggung~rn
sebagaimana yang dimaksud Pasal 5 ayat (1) huruf (b)
dengan dikurangi Manfaat Khusus yang telah dibayarkan
Penanggung dimana besarnya Manfaat Pertanggungan
akan diperhitungkan kembali pada tangga: Tertanggung
meninggal dunia.

Besarnya Uang Pertanggungan adalah sebagaimana tercantum

dalam Rincian Polis.

PASAL10
MASA LELUASA

PASAL 8
PREMI
1.

Premi berkala dan Top Up Premi Berkala pada hakekatnya

adalah Premi Tahunan yang dibayar dimuka pada tanggal
jatuh tempo.

2.

Alas perse\ujuan Penanggung. pembayaran Premi berkala

dan Top Up Premi Berkala dapat dilakukan secara bertahap
(tahunan. enam bulanan. tiga bulanan atau bulanan)

Sebagian atau seluruh Premi yang diterima oleh

Penanggung akan dialokasikan sebagai Dana lnvestasi
untuk membeli Unit sesuai dengan persentase alokasi
Premi dan pilihan Dana lnvestasi sebagaimana tercantum
dalam Rincian Polis.

1 setelah
rtunggak

)ayarkan
'enerima
kepada
1enerima
1i tanda

4.

Setiap selisih kenaikan Premi yang disebabkan oleh

kenaikan Tingkat lnflasi sebagaimana dimaksud pada Pasal
9 ayat (1 ). akan dialokasikan sesuai dengan label alokasi
Premi yang tercantum dalam Rincian Polis

15-11-2010

SUP _INVESTRA_LINK V1 2010 13-7115-11-2010

Pembayaran
Premi
baru dinyatakan
sah
setelah
pembayaran tersebut diterima dan tercatat dalam rekening
Penanggung.

PASAL 9
KENAIKAN PREMI DAN UANG
PERTANGGUNGAN

Penyaki! Yang Tidak Tersembuhkon

1ggal Mulai

yarat dan
Pemegang
1likan Polis
npa!belas)
embatalan
embalikan
gan biaya
asi.

5.

Masa leluasa pembayaran Premi diberikan kepada Pemegang

Polis selama 45 (empatpuluh lima) hari sejak tanggal jatuh
tempo pembayaran Premi.

PASAL 11
PEMBAYARAN PREMI TERHENTI
Apabila Premi Berkala dan Top Up Premi Berkala Uika
ada) tidak dibayarkan selambat-lambatnya sampai dengan
berakhirnya masa leluasa pembayaran dan Polis tidak
memiliki Nilai lnvestasi, maka pertanggungan berakhir.
2.

Apabila Premi Berkala dan Top Up Premi Berkala Uika

ada) tidak dibayarkan selambat-lambatnya sampai dengan
berakhirnya masa leluasa pembayaran dan Polis memiliki
Nilai lnvestasi tetapi tidak cukup untuk membayar biayabiaya sebagaimana dimaksud pada Pasal 16 ayat (1) huruf
(b). huruf (c) dan huruf (g). maka pertanggungan berakhir.

Conmonwealth Life
3.

PASAL12
FASILITAS CUTI PREMI
1.

2.

3.

4.

dijamin oleh pemerintah Indonesia atau Badan Usaha

Milik Negara dan Obligasi yang diterbitkan o!P.h
perusahaan melalui penawaran umum dan tercatat
pada bursa efek dan telah diperingkat oleh Perusahaan
Pemeringkat Efek dengan jatuh tempo 1 (satu) tahun
atau ieb1h

Apabila Premi Berkala dan Top Up Premi Berkala ijika

ada) tidak dibayarkan selambat-lambatnya sampai
dengan berakhirnya rnasa leluasa pembayaran dan Polis
memiliki Nilai lnvestasi yang cukup. maka Penanggung
akan rnemotong secara otomatis Nilai 1nvestasi Polis
untuk membayar biaya-biaya sebagaimana dimaksud
pada Pasal 16 ayat (1) huruf (b). huruf (c) dan huruf (g).
dan Pertanggungan tetap berlanjut Apabila Nilai lnvestasi
biaya-biaya
Polis t1dak rnencukupi l<Ji untuk dipotong
tersebut. maka pertanggungan berakhir.

2.

Pemegang Polis dapat menggunakan fasilitas cuti

Premi setelah Polis berialan minimum 2 (dua) tahun
dan pertanggungan tetap berlaku selama Polis me:niliki
Nilai lnvestasi yang cukup untuk membayar biaya-biaya
sebagaimana dimaksud pada Pasal 16 ayat (1) huruf (b).
huruf (c) dan huruf (g)

Pemegang Polis dapat mengajukan untuk melanjutkan

pembayaran Premi Berkala dengan membayar Premi
Berkala yang besarnya mengacu pada Premi terakhir
sebelum fasilitas cuti Premi digunakan do;n secara otomat1s
Penanggung akan menghentikan fasilitas cuti Premi
tersebut Dalam ha! Pemegang Polis mengarnbil fasilitas
kenaikan Premi dan Uang Pertanggungan sebagaimana
dimaksud pada Pase:! 9 ayat (1) maka fasilitas tersebut
akan dilanjutkan kembali.

PASAL 14
INVESTASI
1.

Jenis Dana lnvestasi :

a.

b.

lnstrumen Pasar Uang terdiri atas: Deposito

Berjangka.
Sertifikat
Deposito
yang
dapat
diperdagangkan, Sertifikat Bank Indonesia. dan
Obligasi yang jatuh tempo kurang dan 1 (satu) tahun
yang telah diperingkat oleh Perusahaan Pemeringkat
Efek
lnstrumen Berpendapatan Tetap terdiri atas
Deposito Berjangka. Sertifikat Deposito yang dapat
d1perdagangkan. Efek Hutang yang diterbitkan atau

d.

Reksadana

Biaya-b'

Dasar a

Penanggung mempunyai hak untuk:

B1<
ter

Menguasakan seluruh atau sebagian dari pengel0laan

investasi kerada perusahaan pengelola investasi yang
ditunjuk oleh Penanggung:
HI

c.

3.

Menarnbah Jenis Dana lnvestasi baru;

Seluruh risiko yang timbu/ sehubungan dengan penempatan

dana pada Jenis Dana lnvestasi sebagaimana tercantum
pad a Pasal 14 ayat ( 1) sepenuhnya menjadi tanggung
jawab Pemegang Polis.

1.

2.

3.

Jumlah Unit dihitung berdasarkan Harga Unit yang

ditentukan pada Tanggal Perhitungan. dimana setiap Unit
d1bagi menjadi pecaha'l dengan empat angka dibelakang
koma.
l\1etode Perhitungan :
a
Harga Unit pada suatu Tanggal Perhitungan dari suatu
Jenis Dana lnveslasi merupakan nilai dana investas1
dibagi dengan jumlah seluruh unit yang dibentuk dari
Jenis Dana lnvestasi setelah dikurangi dengan biayabiaya dan pajak pada Tanggal Perhitungan yang
bersangkutan yang dihitung secara periodik:
b.

Penanggung
berhak
untuk
merubah
Perh1tungan transaksi dari waktu ke waktu.

81
In

R1
81
te

2.

Besarr
a~ 1 at

Biaya

setiap
mela!L
Invest:
berda:
4.

Khusu
yang 1
unit [
terset
dan ts

1.

Top U

b.

Tanggal

c.

SUP_ INVESTRA_LINK_V1_201014-7115-11-2010

be rub<
3

Jumlah dart setiap Dana lnvestasi yang dibayar oleh

Pemegang Polis akan d1alokasikan ke dalam bentuk Unit
berdasarkan alokasi Jenis Dana lnvestasi yang tercantum
dalam Rincian Polis. Penanggung akan mengirimkan
Pernyatc1an Transaksi alas setiap transaksi yang dilakukan
oleh Pernegang Polis setidaknya sekali dalam 1 (satu)
tahun dan Laporan Tahunan kepada Pemegang Polis

Bi1

se

Menutup setiap Jenis Dana lnvestasi yang ada

dengan pemberitahuan tertulis sekurang-kurangnya 1
(satu) bulan sebelumnya Dalarn ha! akan dilakukan
penutupan.
Penanggung
akan
rnemberikan
kesempatan
kepada
?emegang
Polis
untuk
melakukan p1lihan Penebusan atcu Pengalihan Jenis
Dana lnvestasi dan Perubahan Alokasi Dana lnvestasi.
bila Pemegang Polis tidak menentukan pilihan, maka
Penanggung mern1liki hak untuk menentukan pilihan
bagi Pemegang Polis.

PASAL 15
UNIT

PASAL 13
MATAUANG
Mata uang yang dipergunakan untuk pembayaran Premi dan
Manfaat Pertanggungan dalam Polis ini adalah mata uang
Rupiah sebagaimana tercantum dalam Rincian Polis dan berlaku
secara sah di Indonesia

lnstrumen Ekuitas adalah instrumen ekuitas yang

ditawarkar. melalui penawaran umurn danlatau tercatat
pada bursa efek

a.

Selama masa cuti PrernL maka fasilitas kenaikan Premi dan

Uang Pertanggungan sebagaimana dirnaksud pada Pasal
9 ayat (1) Polis ini akan berhenti secara otomatis serta
besarnya Premi dan Uang Pertanggungan akan mengacu
pada Prerni dan Uang Pertanggungan yang terakhir
sebelurn fasilitas cuti Premi digunakan.
Apabila Nilai lnvestasi atas Polis yang ada sudah tidak cukup
untuk membayar biaya-biaya seba:,iaimana dimaksud pada
Pasal 16 Ayat (1) huruf lb). huruf (c) dan huruf (g). maka
pertanggungan berakhir.

c.

1.

SUP_INVES

Comnonwealth Life
adan Usaha
tiitkan oleh
fan tercatat
Perusahaan
(salu) tahun

PASAL16
BIAVA-BIAVA
1.

~nempatan

tercantum
tanggung

2.

3.

ayar oleh
entuk Unit
tercantum
mgirimkan
dilakukan
1 1 (satu)
=>olis

4.

Biaya Akuisisi, besarnya

dalam Rincian Polis.

c.

Biaya
Pertanggungan.
besarnya
sebagaima'la
tercantum dalam Rincian Polis dan tergantung dari
Besarnya Uang Pertar:ggungan Asuransi Dasar
dan Asuransi Tambahan (Jika ada):
ii.
Usia Tertanggung dari waktu ke waktu
iii
Jenis kelamin Tertanggung:

sebagaimana

Biaya Pengal1han Je;1is Dana lnvestasi. besarnya

sebagaimana tercantum dalam Rincian Polis.

Biaya Penebusan Polis dan Penarikan Sebagian Nilai

lnvestasi, besarnya sebagaimana tercantum dalam
Rincian Polis.

f.

Biaya Pengelolaan lnvestasi. besarnya sebagaimana

tercantum dalarn Rincian Polis

g.

Biaya Administrasi, besarnya sebagaimana tercantum

dalam Rinci2ri Polis.

Besarnya biaya-biaya sebagaimana diatur pada Pasal 16

ayat (1) di atas dite:ntukan oleh Penanggung dan dapat
berubah sewaktu-waktu.

Biaya Pertanggungan dan Biaya Administrasi dikenakan

setiap bulan sejak Tanggal Mulai Berlaku Polis dan dibayar
melalui pemotongan Unit-unit pada Jenis Dana lnvestasi
lnvestra Link yang dirniliki Pernegang Polis. yang dihitung
berdasarkan Harga Unit pada Tanggal Perhitungan terdekat.
Khusus untuk Biaya Pertanggungan dan Bia ya Administrasi
yang menjad1 beban di tahun pertama Polis. pemotongan
unit Dana lnvestasi Polis untuk membayar biaya-biaya
tersebut akan dilakukan secara bertahap pada tahun kedua
dan tahun ketiga Polis.

yang
etiap Unit
libelakang

5.

PASAL17
TRAN SAK SI
1.

Pernegang Polis dapat menambah Top Up Prern 1

Berkala setiap jatuh tempo pembayaran Polis selama
Polis berlaku dengan memperhatikan keientuan JUmlah
m1n1rnum yang besarnya diientukan oleh Penanggung
dan dapat berubah sewaktu-waktu

Penambahan Top Up Premi Berkala diajukan oieh

Pemegang Polis dengan rnengisi formulir yang
dised1akan oleh Penanggung.

Set1ap penarnbahan Top Up Premi Berkala akan

dikenakan Biaya Awai sebagairnana diatur pada
Rincian Polis.

tercanturn

d.

Jnit

dari suatu
investasi
entuk dari
1an biaya~an yang

Biaya Awai. besarnya sebagaimana tercantum dalam

Rincian Polis.

b.

>engelolaan
estasi yang

yang ada
<urangnya1
1 dilakukan
1emberikar.
lis
untuk
lihan Jenis
a lnvestasi.
ihan, maka
kan pilihan

Top Up Premi Berkala

Biaya-biaya yang dikenakan sehubungan dengan Asurans1

Oasar adalah sebagai berikut:
a.

kuitas yang
~tau tercatat

Penarikan Sebagian Nilai lnvestasi:

a

Pemegang Polis dapat rnelakukan Penarikan Sebag:an

N1lai lnvestasi setiap waktu dengan memperhatikan
ketentuan jum1ah minimum dan sisa dana minimum
dari Nilai lnvestasi, yang ditentukan oleh Penanggung
dan dapat berubah sewaktu-waktu.

b.

Penarikan Sebagian Nilai lnvestasi dapat diajukan

oleh Pemegang Polis dengan mengisi formulir yang
disediakal" oleh Penanggung.

c.

Setiap Penarikan Sebagian Nilai lnvestasi akan

di:<enakan biaya sebagaimana tercanturn pada Rincian
Polis.

Pengalihan Jenis Dana lnvestasi:

a

Pemegang Polis dapat rnengalihkan seluruh Dana

lnvestasi setiap waktu dari Jenis Dana lnvestasi
tertentu ke Jenis Dana lnvestasi lain selarna Polis
rnasih berlaku.

Pengalihan Jenis Dana lnvestasi dapat diajukan

oleh Pemegang Polis dengan mengisi formulir yang
disediakan oleh Penanggung.

c.

Setiap Pengalihan Jenis Dana lnvestas1 akan

dikenakan b1aya sebagairnana tercanturn dalam
Rincian Polis.

Perubahan Alokasi Dana lnvestasi

a.

Pemegang Polis setiap waktu dapat merubah Alokasi

Dana lnvestasi yang dimiliki selama Polis masih
berlaku:

b.

Perubahan Alokasi Dana lnvestasi dapat diajukan

dengan rnengisi formulir yang disediakan oleh
Penanggung:

c.

Setiap Perubahan Alokasi Dana lnvestasi akan

dikenakan biaya sebagaimana tercantum dalam
Rincian Polis.

Top Up Premi Tunggal

a.

b.
Tanggal

Pemegang Polis dapat menambah Top Up Premi

Tunggal setiap waktu selama Polis berlaku dengan
memperhatikan ketentuan jumlah minimum yang
besarnya ditentukan oleh Penanggung dan dapat
berubah sewaktu-waktu.
Penambahan Top Up Premi Tunggal diajukan oleh
Pemegang Polis dengan rnengisi formulir yang
disediakan oleh Penanggung.

6.

Penebusan Polis :
a.

c.

11s.11.2:i~o

Setiap penambahan Top Up Premi Tunggal akan

dikenakan Biaya Awai sebagaimana tercantum pada
Rincian Polis.

Pernegang Polis dapat melakukan Penebusan Polis

dengan rnenarik seluruh Nilai lnvestasi yang dim1liki
selama Polis berlaku.

Conmonwealth Life

b.

Penebusan Polis dapat diaiukan oleh Pernegang

Polis oen3n mengisi forrnulir yang disediakan oleh
Penanggung

c.

Setiap Penebusan Polis akan dikenakan

sebagaimana tercantum dalam Rincian Polis

Memenuh1 syarat-syarat underwriting dan syarat-syarat

lairmya yang d1tetaokan Penanggung

Biaya-biaya yang tirnbul karena pemulihan Polis menjad1

beba1 dan tanggungan Pemegang Polis.

biaya

~i

PASAL 21
PERUBAHAN PEMEGANG POLIS DAN
PENERIMA MANFAAT

Seluruh transa!\s1 sebagaimana diatur pada Pasal 17 ayat

l ayat (31 ayat (4). ayat (:i) dan ayat (6) akari
menggu~aKan Harga Unit pada Tanggal Perh1tungan

(1) ayat

3.

Untuk Penankan Sebagian Nilai lnvestasi atau Penebusa:i

Polis yang mana Nilai lnvestas1 pada saat Penarikan
Sebag1an Nil'li lnvestas1 atau Penebusan Polis melebilli
seluruh Prerrn yang telah dibayarkan yang dtlc;kukan
sebelurn Polis berjalan 3 (tiga) tahun terhitung seiak
Tanggal Mula1 Berlaku Polis. akan d1kenakan Pajak Hasil
lnvestasi yang dibebankan kepaoa Pemegang Polis sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Seluruh biaya sebaga1rnana d1atur pada Pasal 16 ayat (1 \
belum termasuk Pajak Penambahan Nilai (PPN) dan/atau
paJak-pajak lainnya (j1ka adaL sesuai dengan peraturan
perundang2n-undangan png berlaku

3.

4.

Tertanggung. atau

Penerima Manfaat
Dalam hal Penerina Manfaat terdiri lebih dari seorang.
maka harus ditunjuk salah satu Penerima Manfaat
sebaga1
pengganti kedudukan Pemegang Polis

Pernegang Polis. dengan permintaan tertul1s dapat

rnengubah Penerirna l\1anfaat selama memiliki hubungan
kepent1ngan asuransi dengan Tertanggung

l\lembayar Premi yang ditentukan Penanggung pada saat

pemulihan Polis disetujui berdasarkan ketentuan yang
diberlakukan oleh Penanggung:

: ,rcdak

atau
Pe1a'19JU'19
Terta~ggur>g

FORCE

keadaa
bahava

ata:.J

~e

.:...riabi\a

perang
t1(

a
b

e
f

Dalam hal pertanggungan telah berakhir sebagaimana d1maksud

pasal 11 ayat 1. ayat 2. ayat 3 dan pasal 12 ayat 3. maka
Pemegang Polis dapat melakukan pemulihan Polis dengan
perseluJuan Penanggun9 dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut

Dapat dilakukan dalam waktu tidak lebih dari 36 (tigapuluh

enam) bulan dari tanggal jatuh tempo pembayaran Premi
terakhir:

J1ka Tertanggung meninggal dunia

PASAL 20
PEMULIHAN POLIS

::ar:r

fanggal
D1hukur-

Dalam hal seluruh Penerima Manfaat meninggal dunia maka

dapt drtunjuk Pc 1erima r..1anfaJt yang sah b2rdasarkan
penetapan Pengad1lan Negeri untuk menggantikan
kedudullan:iya.

Usia Tertanggung tidak melebihi 65 (enampuluh Hrna) tahun

pada saat pemulihan Polis:

:-2g;._:rg

seoa~131

Berakhirnya masa pertanggungan:

Meninggalnya Tertanggung.
Penebusan Polis.
Sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 ayat (3):
Sebagaimana dimaksud pad a Pas a! 11 ayat ( 1) ayat (2)
dan ayat (3). dan Pasal 12 ayat (3):
Polis d;batalkan karena alasan apapun:

1.

Dena

PASAL 22
DOl<UMEN YANG DIPERLUKAN UNTUK
MENERIMA MANFAAT

Pertanggungan in1 berakh1r apabila satu atau lebih keadaan d1

bawah in1 teqad1
1

J1ka Pe;1egang Polis bukan Tertanggung meninggal dunia.

maka kedudukan Pemegang Polis akan dialihkan kepada

Bun,1>-

PASAL19
BERAKHIRNYA PERTANGGUNGAN

2.
3.
4
5.

Pengal1'1an keduduKan Pemegang Polis dan Penenma

Manfaat dapat diaiukan ser:ara t2rtulis kepada Penanggung
selama memilik1 hubungan kepentingan asuransi dengan
Tertanggung

PASAL18
PAJAK
Seliap hasi! lnvestas1 dan pengelolaan Jenis Dana lnvestas1
akan d1kenakan pa;ak yang besarnya sesuai dengan
peraturan f.'erundang-undangan perpajakan yang berlaku

~en10ay

.. e..a::o;:

Pairs Asl1.
Formul1r pengajuan klaim yang telah dilengkapi oleh
Penerima Manfaat (K1) dan Dokter (K2)
Surat keterangan sebab meninggal dunia dari Dokter.
Surat keterangan meninggal dunia dari instansi yang
berwenang:
Bukt1 diri Tertanggung dan Penenma Manfaat
Surat Serita Acara dari Kepolisian dalam ha!
meninggalnya tidak wajar atau karena kecelakaan
lalu lintas:
Surat keterangan dari Kedutaan Besar Republik
Indonesia (KBRI) setempat dalam hal n1eninggal d1
luar negeri

J1ka Tertanggung hidup sampai dengan berakhirnya

masa pertanggungan:
a.
Polis asli:
b
Formuhr pengajuan klaim yang telah dilengkap1 oleh
Pemegang Polis:
c
Bukti diri Pemegang Polis.
Penanggung berhak meminta dokumen atau surat
keterangan lain yang dianggap perlu untuk mendukung
syarat-syarat tersebut d1 alas

SU" ~INVESTRA~LINK_ V1

15-1~-2J;J

ur:tul<, Ii
urituk s

:a11'1ya

Selan1c
berakr.1

perang
menent
n-ie'.11ng
mone!e

JUl11iah
octong;

Set'ap pem
harus menr
dengan ~'"
Tertanggun'
Undang Hul

Conmonwealth Life

syarat-syara!

.J

Pe:nbayaran ~.1anfaat Pertanggungan dilakukan oleh

Penanggung. apabila berkas-berkas 11ang d1perlukan
sebagaimana dimaksud Pasal 22 ayat ( 1) atau ayat \ 21 dan
ayat (31 telah d1terima dan disetujui oleh Penanggung

Pembayaran Manfaat diperh1tungkan

kewaJiban lain (jika ada)

011s menjadi

DAN

...

n Penenma
::>enanggung
msi dengan

nggal dun1a
an kepada

dengan

sencua

Pe.1anggung t1dak berkewajiban untuk mernbayar

atau ganti rugi apapun apab1la pen1bayaran Manfaat t.dak
d1arnbil pada waktunya.

PASAL 23
PENGECUALIAN
Pe1anggung akan membayarkan Manfaat Pertanggungan
ser::iga1mana dimaksud pada Pasal 5 a;at (11 huruf (bl dan
Nila1 lnvestasi kepada Penerima r..1anfaat kecuali Tertanggung
meningga dunia karena
Bunuh diri dalam waktu kurang dari 13 (tigabelasJ bulan dari
Tanggal Mulai Berlaku
Dir1uf..um mat1 oleh Pengadilan
T1ndak kejahatan yang dilakukan oleh Tertanggung dani
atau pihak yang berkepentingan dalam pertanggungan

ari seorang
na Manfaat
19 Polis

tu!is dapat
i hubungar.

Penanggung hanya akan membayarkan Nilai lnvest:isi apabila

Tertanggung meninggal dunia karena hal-hal tersebut d: atas

PASAL 24
FORCE MAJEURE DAN KEADAAN PERANG

dun1a maka
>erdasarkan
mggantikan

Penanggung memii1ki hak untuk rnenghentikan secara

sementara kegiatan lnvestasi yang dilakukan apab1la teqadi
keadaan perang darurat perang. pernyataan keadaan
bahaya nasional. revolusi. bencana alam. dan gangguan
atau penutupan bursa efek. perbankan. lernbaga kl,ring

TU!<
2.

Apabila timbui perang. keadaan bahaya perang. darural

perang atau keadaan lainnya yang setara. oaik dinya'akan
a!au !idak dinyatakan. yang terjadi di sebagian atau di
seluruh wilayah Indonesia maka Penanggung memilik1 hak
untuk menunda atau memberlakukan potongan sementara
untuk semua bentuk pembayaran klaim atau pembayaran
la1nnya yang besarnya ditentukan oleh Penangggung

Selambat-lambatnya dalam v1aktu satu tahun setelah

berakhirnya perang. keadaan bahaya perang. darurat
perang. atau keadaan lainnya yang setara Penanggung harus
menentukan besarnya potongan yang pasti sesuai dengan
mernng!<.atnya angka kernatian dan berubahnya keadaan
rnoneter. selanjutnya Penanggung akan membayarkan selisih
jumlah yang belun1 dibayarkan. setelah rnemperhitungkan
potongan sementara sebagaimana dimaksud pada Pasal I'll

1gkap; oleh
ari Dokter.
>lans1 yang
at
:lalam hal
kecelakaan
Republ1k
mnggal di

)erakhirnya

gkapi oleh

atau surat
1endukung

PASAL 25
PEMBATALAN
Setiap pembatalan Polis dapat dilakukan tanpa terlebih dahulu
harus mendapatkan keputusan Pengadilan dan sehubungan
dengan hal tersebut Penanggung. Pemegang Polis dan
Tertanggung mengenyamp1ngkan Pasal 1266 Kitab UndangUndang Hukum Perdata dan setiap perubahannya

SUP INVESTRA LINK VI 2CIC

- 151'-2C1C

PASAL 26
HUKUM YANG BERLAKU
Polis ini tunduk pada ketentuan hukum yang berlaku d1 negara
Republik Indonesia.

PASAL27
PENYELESAIAN SENGKETA
Apabda t1mbul persengketaan 'lntara Penanggung oengan
pihak lain yang berkepentingan alas Polis yang tidak dapat
d1selesaikan melalui musyawarah. maka persengketaa"
tersebut akan diselesaikan di Peng3dilan Negen di da:am
w1layah Republik Indonesia yang ben.venang sesua1 ke!entuan
perundarig-undangan yang berlaku.

-----00000-----

Conmonwealth Life

KETENTUAN KHUSUS
ASURANSI TAMBAHAN COMM Waiver

PASAL 1
UMUM

(iii)

Ketentuan Khusus Asuransi Tambahan COMM l.\'a1ver "11

rnerupakan bagian yang tidak terpisahkan darr Keter-tuari
Urn um Polis 1ni (selanjutnya disebut Ketentuan Un1um I d1
mana Ketentuan KhususAsuransi Tambahan COMM \Va1ver
in1 dilampirkan dan hanya berlaku Jlka Asurans1 Tambahan
ini tercantum dalam Rincian Polis atau Endorsernen dar1
Polis
2

lst1lah dalam Ketentuan Umum yang drgunakan dalarn

Ketentuan l<:husus Asuransi Tambahan COMM \Va1ver 1n1
sepanjang tidak diatur atau ditentukan lain atau d1nyatakan
sebaliknya dalam Ketentuan Khusus Asurans1 Tarnbahan
COMM Waiver ini. akan tetap berlaku dan meng1kat para
pihak dalam Ketentuan K~JslJs Asuransi Tarnbaha~ COMM
Waiver ini

4.

Diagnosa
Penentuan suatu Penyakit dengan melrhat atau mernc:rrksa
gejala yang ditegakkan oleh Dokter berdasarkan bukti
spesifik dan didukung oleh bukti la1nnya sepert1 radiologr
histologi. patologi anotomi atau laboratorium. yang dapat
diterima Penanggung seperti yang d1persyaratkan dalam
Ta:.,e1 Definisi Penyak1t Kritis dalam pertanggungan 1ni

5.

Masa Tunggu (Waiting Period)

Tabel Definisi Penyakit Kritis yang memuat penJelasan atau

kriteria yang harus dipenuhi apabila suatu klarrn Penyak1t
Kritis hendak diajukan. merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dari Polis

PASAL 2
DEFINISI
Dalam
Ketentuan
Khusus
Asurans1
Waiver ini. yang dimaksud dengan

Per.yakit
Kondisi Fsik yang d1tanda1 dengan penyrrnpangan
kelainan Patolog1s dari keadaan sehat yang normal

2.

Kecelakaan
KeJadian yang terJad1 secara trba-tiba. tidak terduga
sebelumnya yang hanya dan secara langsung d1sebabkan
oleh penyebab yang bersifat kekerasan kasat rnata dan
datangnya dari luar dan tidak terper1garuh oleh sebabsebab lain
Cacat Tetap Total
Cacat sebagai ak1bat dari Kecelakaan atau Penyakit yang
mengakibatkan Tertanggung
a

Tidak dapat terikat dengan pekeqaan apapun selama 6

(enam) bulan kalender berturut-turut serta dalarn Jangka
waktu tersebut t1dak mernpunya1 penghasilan dan dalam
pandangan Penanggung setelah rnempert1mbangkan
bukti medis yang dianggapnya cukup. menJadi tidak
mungkin untuk bekerJa kembali dalam suatu pekerJaan
yang memberikan penghasilan apapun. atau

b Terjadinya satu atau lebih keadaan dibawah ini.

(1)
(11 I

Kehilangan atau kehilangan fungsi dua anggota

badan (lengan/tungka1/tangan/kaki I atau
Keh1langan secara total dan tldak dapat
disembuhkan atau kehilangan fungs1 pengl1hatan
pada kedua mata. atau

Cacat Tetap Total

Kurun waktu selama 180 (seratus delapan puluh 1 hari
terus menerus sejak tanggal Tertanggung d1nyatakan
Cacat Tetap Total oleh Dokter

Penyakit Kritis
Kurun waktu selama 90 (sembilan puluh) harr seJak
tanggal berlakunya Asuransi Tambahan ini atau seJak
tanggal dipulihkannya Asurans1 Tamb::ihr>n ini

6.

Masa Bertaharo Hidup (Survival Period)

Kurun waktu dimana Tertanggung marnpu bertahan hrdup
selama 30 (tiga puluh) hari seJak d1agnosa Penyakit Kritrs
ditegakkan

7.

1-.ondisi Yang Telah Ada Sebelumnya (Pre-Existing

Condition)
Kond1si Penyakit atau c1dera baik yang disaaari maupun yang
t1dak d1sadari atau dalarn kond1si mana Tertanggung tc:ah
d1diagnosa. mendapat perawat'rn med1s atau nasehat atau
saran dari seorang Dokter sebelum masa pertanggungan
dimulai dan/atau dimula1 kernball 1pemulihan Polis)

8.

Masa Pembebasan Premi

Pernbebasan pembayaran Premi yang dimulai sejak klaim
Cacat Tetap Total atau Penyakit Kritis atas Tertanggung
d1setujui oleh Penanggung sebelum Tertanggung mencapa1
usia 55 tahun atau 60 tahun atau 65 tahun. tergantung
masa pembebasan pembayaran Premi yang dipilih.

Tarnbah;:rn COMM

1.

3.

Kehilangan atau keh1langan fungsi satu anggota

badan dan kehilangan atau keh1langan fungs1
penglihatan pada satu mata. atau
(1v) Lumpuh pada dua atau empat anggota badan

PASAL 3
JENIS PENYAKIT KRITIS
1
2.
3.
4
5
6

Kanker (Cancer)
Serangan Jantung (/vlyocard Infarct)
Stroke (Stroke)
Penyakit Arteri
Koronaria
yang
mensyaratkan
Pernbedahan (Coronary Artery By-pass Surgery)
Gagal Ginjal (Kidney Failure)
Pencangkokan Organ Tubuh Utama (Ma;or Organ

7
8
9
10
11

Kelumpuhan 1Paralys1s)
Kehilangan Kemampuan r-1elihat (Blindness)
Operasi Katup Jantung (Heart Valve Surgery)
Operasi Pernbuluh darah Aorta (Surgery to Aorta)
Alzheimer (Alz/Jeme/s Disease)

Transplant)

Comnonwealth Life

12

Amyotrophic Lateral Schlerosis

Anemia Aplast1k (Aplastic Anaemia)
14 Radang Selaput Otak (Bacterial Meningitis)
15. Tumor J1nak Otak (Benign Brain Tumor)
16 Penyak1t Paru-paru Kronis (Chronic Lung Disease)
17 Koma dan Epilepsi (Coma and Epilepsy)
18 Kehilangan Kemampuan Mendengar (Deafness)
19 Radang Otak (Encephalitis)
Ful:rnnant Hepatitis
21 Keh1iangan Anggota Tubuh (Loss of Limbs)
22 :~ehilangan Kemampuan Berbicara (Loss of
23 Luka Bakar Uvla;or Bums)
24 Memar Otak Serius (Major Hec~d Trauma)
25 Penyakit Motor Neuron (/Aoror Neurone Disease I
Muscular Dystrophy
27 Parkinson (Parkinsc"is Disease)
28 Pulmcnary Arterial Hypertension
29 ~.1ultiple Sclerosis
30 Pol;omyelitis
3 i Lupus Eritematosus Sistemik ( S;stenw; Lupus
Erythematosus)
32 Penyakit Hati Kronis (Chronic Liver Disease)
33 Colitis Ulcerative Be;rat (Cronh s disease)
34 HIV yang disebabkan oleh transfusi darah dan terjangk1t
dari suatu Jenis pekerjaan (acqwred HIV through blood
transfusion)
35 Terminal Illness
36 Kista Medullary (Medulla1y Cystic Disease)
37 Pankreatitis
menahun
yang
berulang
(Chrome
Recurrenct Pancrear1tisl
38 H1langnya kernandinan hidup (Loss of Independent
E/1stence\
39 Rheumatoid Arthritis
40 Appa:ic Syndrome
41 Penyakit Kaki Gajah Kronis (Elephantiasis!
42 Cardiomyopathy
43 Aneunsma pembuiuh darah otak yang mensyaratkan
pemoedahan
44. Terputusnya akar-akar syaraf Plexus brach1alis
45 Stroke yang memerlukan operas1 arteri carotid
46 Operasi Scoliosis ld1opatik
4 7 Skleroderma Progresif
48 Kemat1an selaput otot atau Jaringan (gangrene)
49 Penyak1t Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikas1
Pada Jantung (Kawasaki Disease)
50 Eisenmerger's Syndrome
51 Myasthenia Gravis
52 Penyakit Arteri Koroner Serius lainnya {Other serious
coronary artery disease)

13

Selama r"1asa Pembebasan Premi. pihak-piha<. yang

be"kepentingan atas Polis sesua1 dengan syarat dan
ketec1tuan hukum yang berlaku. d1mungkinkan
untu~
melakukan
tra:isaksi sebagaimana
tercantum
dalarn
Ketentuan Umum

J1ka dalam masa pertanggungan Tertanggung menga!am1

Cacal Tetap Total atau d1diagnosa menderita salah satu dan
Penyakit Kritis sebelum mencapai usia 65 (enam puluh lima)
tahun pada saat ulang tahun Polis. maka Penanggung akan
rnembebaskan pembayaran Premi Berkala dan Top Up
Premi Berkala Uika ada) sampai dengan berakhirnya Masa
Pembebasan Premi yang dipilih sebagaimana lercantum
dalam Pasal 2 ayat (8) di alas
2

Masa Pembebasan Premi sebagaimana d1maksud dalam

ayat ( 1) di at as akan berlaku setelah klaim disetuju1 oleh
Penanggung

e
4

Penanggung hanya akan membayar Manfaat pembebasan

pernbayaran Premi Berkala dan Top Up Prem1 Berkala Jika
, L1ntuk keseluruhan perlindungan ;;suransi tam'1c11ca1
maks:r:1al sebesar
a

Fat
Uu
Ha'.
per
Ru1
Ber
K"''
~
Doi

~)E::ngaJu

asurans
Tertangf
sebagai

Rp 4 000 000 000 - (empat m1liar Rupiah) apab'la

Pemegang Polis tidak menyetujui kenaikan Prern1 dan
Uang Pertanggungan sehubungan dengan kena1kan
T1ngkat lnfiasi. atau
Rp 12 000 000 000.- (dua belas milia" Rupiah1 apabila
Pemegang Polis menyetujui kena1kan Prerrn dan Uang
Pertanggungan sehubungan dengan kenaikan Tingkat
lnflas1

a
b

Fer

Pe'
Fot
r,1a
ha:
~er

KW

PASAL 5
PEMBAYARAN PREMI

Selama ~,1asa Tunggu j1ka mengalami Cacal Tetap Tctal at?u

seia,11a ~1asa Bertahar. Hidup Jika mengalami kond1s: Penyak1t
Kritis Prem1 wajib dibayarkan oleh Pemegany Polis kepada
Penanggung kecuali jika fasilitas cuti Prem1 \prem1urn holiday!
d1mungkin~an sebaga1ma;ia dimaksud dalam Ketenluar' Umum

Asuransi Tarnbahan 1n; secara otomat1s akan berakh1r

apab1la

Pe0:ber
danra'.al
Tertan';J~

A.surans1 Tarnbahan in! dinyatakan mula1 berla~u sejak

tanggal yang tercantum dalam Rinc1an
atau
Endosernen dar1 Polis

b
c

Dokuc:ie
sampa:

j\eqem

Doi

;nggns
rsworn t

PASAL 6
BERLAKU DAN BERAKHIRNYA
PERTANGGUNGAN

PASAL4
MANFAAT ASURANSI

'

Pada saat ter1adinya saiah satu dari hal- hai yang

menyebabkan berakhirnya pertanggungan berdasarkan
Ketentuan Umurn:
Adanya pernbayaran Manfaat asurans1 tambahan ini
Adanya pernbayaran Manfaat Asurans1 Tarnbahan lain
yang memberikan Manfaat pembebasan Premi.
Meninggalnya Tertanggung
Tertanggung telah mencapai usia 55 tahun atau 60
tahun atau 65 tahun pada saat ulang tahun Polis.
tergantung masa pembebas3n pemt.iayaran Premi yang
dipilih Tergantung peristiwa rnana yar.g terjadi lebih
dahulu

d1seria1
tercartu
!ambatn

J~a

Pengaju
asurans
disebutk
dpenuh
untuk r

d:p
di:

~.lanfaat

IJanfaat
dipenuh

A.surans

Ca cat 1
d1sebao

PASAL 7
SYARAT-SYARAT YANG DIPERLUKAN ATAS
PEMBAYARAN MANFAAT ASURANSI
Pengajuan permohonan klaim atas pembayaran Manfaat
asuransi berkaitan dengan Cacat Tetap Total yang dialam1
oleh Tertanggung harus diserta1 dengan dokumen- dokumen
sebagaimana tercantum di bawah ini
a
Polis aslr
b
Formulir pengajuan klaim yang le:ah dilengkapi oleh
Penerima r,1anfaat (f\11) dan Dokter (1\121

cor.ir:

10-2011

lni

a
b
c
d
e

Bur

Cer
Per
Doi
Ter
kor
Orn

y:r

..:::

Conmonwealth Life

<-pihak yang
1 syarit dan
<an
untuk
itum
dalam

d.

e
pembebasan
1Berkala (Jika
s1 tambahan
2
)lah J apab1la
3n Prem1 dan
ian kenaikan

c.

e
3.

4.

;an berakh1r

31- hal yang

berdasarkan
1bahan 1ni:
mbahan lain
rem1.
iun atau 60
tahun Polis.
i Prem1 yang
terJadi lebih

NATAS
.NSI
an Manfaat
1ang dialami
?n- dokumen

ngkapi oleh

'2-3 17-10-2011

j
k

1piah I apabila
'm1 dan Uang
a1kan T1ngkat

erl;iku SeJak
Polis atau

PengaJuan permohonan klaim atas pembayaran f\1anfaat

asuransi berkaitan dengan Peny-ik1t Krit1s yang d1alar111 oleh
Tertanggung harus disertai dengan dokumen-Jokumen
sebagaimar,a tercantum di bawah ini
a.
b

1p Total atau
dis1 Penyak1t
~011s kepadc.
llUm holiday)
ituan Umum

Fotokopi kartu identitas Tertanggung dan Penerima

Manfaat:
Hasil laporan medis (medical repo111 selama masa
perawatan (asli atau fotokop1 yang d1legal1s1r oleh
Rumah Sakit):
Berita acara dari kepolis1an apabila d1ak1batkan oleh
Kecelakaan atau sebab- sebab t1dak waJar
Dokumen-dokumen lain yang diperlukan

Polis asli:
Formulir pengajuan klaim yang telah d1lengkap1 oleh
Penerima Manfaat (M 1) dan DoktPr (f\121
Fotokopi kartu identitas Tertanggung dan Penerima
Manfaat.
Hasil laporan r1'8d1s (medical report) selama masa
perawatan (asli atau fotokopi yang dilegal1s1r oleh
F.umah Saki!):
Dokumen-dokumen lain yang d1pPrlukan

b
c
d

e.

Pemberitahuan tentang adanya kond1si Cacal Tetap Total

ddnlatau Diag11os~ Penyak1l t<ritis yang d1,,lam1 oleh
Tertanggung harus diberitahukan kepada Penanggung
disertai
dengan
dokumen-doku'Tlen
sebaga1mana
tercantum dalam ayat (1) atau ayat (2) diatas selambatlambatnya dalam waktu 90 (sembilan puluhl hari

J1ka diperlukan Tertanggung waJib diperiksa oleh Dokter

yang ditunjuk ole:1 Penanggung

Penqajuan permohonan klaim alas pembayaran Manfaat

asuransi adalah sah apabila syarat-syarat sebaga1mana
disebutkan dalam ayat ( 1) sampa1 dengan ayat (21 tel ah
dipenuh1 seluruhnya dan Penanggung mempunya1 hak
untuk menolak permohonan klaim alas pembayaran
Manfaat yang diajukan dan/atau menolak untuk membayar
Manfaat asuransi apabila syarat-syarat tersebut tidak
dipenuhi

j
k

a.
b
c
d
e
f.

Bunuh diri atau percobaan bunuh diri:

Cedera atau sakit ak1bat perbuatan melukai diri sendiri:
Pengaruh alkohol atau obat terlarang atau tanpa resep
Dokter:
Terbang bukan sebagai seorang penumpang pesawat
komersil:
Dinas pada angkatan bersenjata suatu negara:
Perlombaan profes1onal apapun selain perlombaan
yang menggunakan kak1 I foot-racing):

COr.1f.1_ Vfa:ver_ V3 2011

Semua Penyakit Krit1s yang t1111bul dan:atau menetap

selama Masa Tunggu I v'Va1tl'Jc~ Penod1
Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya 1Pre-Ex1st111g
Condition) selama masa pertanggungan
Cacal bawaan dan/atau gangguan JIWa
Acquired Immune Defeciency Syndrome rAIDS 1 AIDS
- Related Complex (ARC) atau infeks1 yang disebabkan
oleh virus Human Immune Oef1c1ency (HIV1
Perang baik yang dinyatakan atau tidak d1nyatakanl.
kerusuhan
atau
huru-hara
aks1
penggul1ngan
Pemerintah. kerusuhan sip1I
Perlombaan profesional apapun selain perlombaan kak1
(foot-racing)
Terbang atau aKtifi'-Js udara selain sebagai penumpang
pesavat komersil
Percobaan bunuh diri atau melukai d1ri send1r1
Pengaruh alkohol. narkot1ka atau obat-obaian tanpa
resep Dokter:
Dinas pada Angkatan BersenJata suatu negara
Tindakan
kriminal
oleh
Tertanggung
dan/atau
Pemegang Polis da1 ,!atau p1hak lain yang mempunya1
kepentingan dalam Asuransi lambahan in1.
Angioplasty.

Apabila Ter'.anggung mengalam1 kondis1 yang disebabkan oleh

salah satu dari hal-hal sebagaimana disebutkan dalam ayat
(1) dan (21 diatas maka Penanggung tidak berkewajiban untuk
membayar Manfaat asuransi atau untuk melakukan pembayaran
a pa pun

PASAL 9
SYARAT-SYARAT LAIN

PASAL 8
PENGECUALIAN
Asuransi Tambahan COMM Waiver t1dak berlaku untuk
Cacat Tetap Total yang diderita oleh Tertanggung yang
d1sebabkan oleh hal-hal sebaga1mana tercantum d1 bawah
ini

Perang (baik dinyatakan atau t1dak 1 kerusuhan atau

huru-hara. aksi penggulingan Pemerintah. kerusuhan
sip ii
Penyakit apapun dalam Jangka waktu 12 (dua belas1
bulan sebelum tanggal mula1 Asurans1 Tambahan
Acquired Immune Defeciency Syndroem '.AIDS!. ARC
(Aids Related Complex) atau virus HIV
Kehamilan dan/atau melah1rkan dan/atau kompl1kasinya
Tindakan
kriminal
ole'l
Tertanggu.>J
danlatau
Pemegang Polis dan/atau , para 1 Pemi11k Polis dan.1
atau pihak lain yang memDunya1 kepent1r1gan dalam
Asuransi Tambahan in1

Asuransi Tambahan COMM Waiver tidak berlake- untuk

Penyakit Kritis yang dialam1 Tertanggung yang disebabkan
oleh hal- hal sebagaimana tercantum d1 bawah 1ni
a

Dokume:>dokumen sebagaimana tercantum dala111 ayat ( 1)

sampai de'lgan ayat (2) d1 atas harus dibuat dalam atau
diterJemahkan ke dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa
lnggris. yang dilakukan oleh penterjemah d1 bawah sumpah
(sworn translator).

Biaya pertanggungan akan berubah setiap tahunnya pada

saat ulang tahun Polis sesuai dengan usia Tertanggung.
2.

Penanggung berhak mengubah Biaya pertanggungan

dengan pemberitahuan tertul1s kepada Pemegang Polis
selambat-lambatnya 30 (liga puluh) hari sebelum tanggal
efektif berlakunya perubahan tersebut.

-----00000-----

Comnonwealth Life

KETENTUAN KHUSUS
ASURANSI TAMBAHAN COMM Medika

PASAL 1
UMUM
Ketentuan Khusus Asurans1 Tambahan COMM ~Jedika :ni
merupakan bagian yang t1dak ter 1 ;1sar~an dar: Ketentuan
Umum Polis lnvestra Link rselanjutnya d1sebu: Ketentuan
Umum) di mana Ketentuan Khusus Asurans1 Tambahan
COMM Medika ini dilamp1rkan dan hanya berlaku Jika
asuransi tambahan ini tercanturr. dalam R<'1c1an Polis atau
Endorsemen dari Pui1s.

lstilah dalam Ketentuan Umum yang d1gur:akan dalam

Ketentuan Khusus Asurans1 Tambahan COMM f\1edika 1111.
sepanjang tidak diatur atau di!entukan lain atau dinyatakan
sebaliknya dalam Ketentuan Khusus Asurans1 Tambahan
COMM Medika 1n1. akan tetap berlaku dan meng1kat para
pihak
Tabel Pembedahan yang 1nemuat penjcclasan atau k11teria
pembedahan merupakan satu kesatuan yang tiuak
terprsahkan dari Polis

PASAL 2
DEFINISI
1.

2.

3.

Asuransi Tambahan
Polis Asuransi Tambahan COMM Medika yang diterbitkan
oleh Penanggung berikut segala perubatiannya dan waktu
ke waktu
Tahun Polis
Jang~a waktu 12 (dua belas) bulan seiak tanggal .Asurarisi
Tambahan berlaku.
Rumah Sakit
Semua rurnah sakit yang secara sah mendapatkan kuasa
dari pihak berwenang (Peme11ntah) di tempat dimana
RurT.ah Sak1t 1tu berada untuk memberikan pelayanan
kesehatan yang mencakup perawatari pengobatan dan
pembedahan Tetapi tidak termasuk Rumah Sakit atau
bagian dari institusi yang beroperas1 sebagai pantiltempat
perawatan. tempat rehabrlitas1. panti werdha (rumah iompo).
tempat untuk mereka yang mengalami ketergantungan obat
terlarang atau untuk tujuan-tujuan serupa

7.

Santunan Unit Perawatan lntensif (ICU)

Santunan yang dibayarkan oleh Penanggung apabila
Tertanggurg dirawat d1 unit per~wa:an !fltens:f ai Rurnari Sak1t

8.

Santunar Biaya Sebelum danlatau Sesudah Rawat lnap

Santunan yang dibayarkan oleh Penanggung untuk
pengobatan sebelum dan'atau secudah rawa: inap
yang d1perluk2n alas Cedera Tub.J~l atau Penyakit yang
menyebabkan Tertanggung harus mendapat rawat inap
terse but

9.

Santunan Penggantian Biaya Medis

Santunan yang dibayar untL,k set1ap b1aya-b1aya atau
pelayanan yang terkait denqan proses at'lu selama
Tertanggung menjalani rawat inap d1 Rumah Sakit

10. Perawatan di Rum ah Sak it

Perawatan kesehatan di sebuah Rumah Saki! yang
dikenakan biaya atas reko111endas1 Dokter dan D:perlukan
Secara Medis
11. Kecelakaan
KeJadian yang terjadr secara tba-tiba tidak terduga
sebelumnya. yang hanya dan secara langsung drsebabkan
oieh penyebab yang bt:rs''.at kekerasan. kasat mata dan
datangnya dar1 luar dar' tidak terpe;.c;aruh oleh sehabsebab lain

12. Cedera Tubuh

Kerusakan :ubuh ata,i iuka tubuh yang kasat mata yang
d1sebabkan hanya oleh Kecelakaan.
13. Penyakit
Kond1si fisrk yang d;tandai dengan penyimpangan I kelainan
Patologis dari keadaan sehat yang normal.
14. Perawatan yang sama di Rumah Sakit (Same
Confinement)
Dua atau lebih rawat ,nap yang terjadi akibat dari sebab
yang sama dengan segala kompl:kas1nya dalam waktu
90 (sembilan puluh) hari se1ak tanggal keluar dari Rumah
Sakit pada perawatan sebelumnya. Apabila lebih dari 90
(sembilan puluh) hari. maka dinyatakan sebagai perawatan
yang berbeda

15. Dokter
4.

Manfaat
Jenis-ienis Jamin an pertanggungan sebagaima'la tercantum
dalam Polis

5.

Santunan Tunai Harian

Santunan yang akan dibayarkan oleh Penanggung untuk
setiap hari perawatan Rumah Saki! yang d1alam1 oleh
Tertanggung sebaga1 akibat Cedera Tubuh atau Penyakit

6.

Santunan Pembedahan
Santunan yang d1bayarkan oleh Penanggung atas semua
biaya yang tmbul akibat semua tindakan pernbedahan
dengan pemb1usan urnum <general anesthesia I dan spinal
anesthesia yang diiakukan di Ruri1ah Saki! oleh Dokter
yang sah da~ berwenang

Dokter yang mem1liki gelar dalam pengobatan medis cara

bara! yang mempunya1 ijin dari pemerintah setempat
untuk melakukan praktek med:s dan bedah sesuai dengan
ketentuan hukum yang beriaku di wilayah geografis yang
bersangkutan
Dokter dalam pengertian in1 tldak boleh merupakan atau
merangkap sebaga1 seorang Tertanggung yang mengajukan
klaim (bila Tertanggung adalah seorang dokter) atau
keluarga dari Tertanggung yang mengajukan klarm kecuali
bila telah disetujui oleh Penanggung.

16. Hari Perawatan

Jumlah hari yang d1tentukan oleh pihak Rumah Sakrt untuk
rrasa perawatan Tertanggung atas rekomeridasi Dokter
dan D1perlukan Secara ~.1ed1s

Conmonwealth Life

17. Pre-Existing Condition

Kond1s1 PenyaKit atau Cedera baik yang disadari maupun
yang lidak disadari atau dalam kondisi d1mana Tertanggung
telah mendapat perawatan medis atau nas1hat atau saran
dari seorang Dokter sebelum masa pertanggungan d1rnula1
danlatau d1mula1 kembali (pemulihan Polis)

18. Masa Tunggu (Waiting Period)

Kurun waktu selarna 28 (dua puluh delapT11

le'

Tertanggung yang usia masuknya tidak r11elebihi 64

1enam puluh empa:) tahun pada saat ulang tal'un terakh1r
Polis.

b.

.b

Dalarn hai anak Tertanggur.g berkedudukan sebagai

Tertanggung utama maka maksimum masa pertanggungan
adalah sampai dengan anak berusia 70 (tujuh puluh l tahun
pada ulang tahun Polis terakhir
Dalam ha! ana:< berkedudukan sebagai Tertanggung
Tambahan ma!<a maksimum masa pertanggungan ada!ah
sampai dengan anak berus1a 18 (delapan belas.1 tahun
oada ulang tahun Polis terakhir, atau sampa1 dengan ariak
berus;a 24 (dua puluh empat) tahun pada ulang tahun Polis
terakhir apab1la anak tersebut masih meng1kut1 oendid1kan
sebagai mahasiswa penuh pada sebuah sernlah at11u
perguruan t1nggi yang diakui.

Penanggung akan membayarkan biaya perawatan d1 Rumah

Saki! sesuat dengan pertanggungan polis berdasarkan
perawatan alas rekomendas1 dokter dan d1perlukan secara
med1s untuk manfaat pertanggungun di bawah 111,

1.

PASAL 3
KONOISI KESEHATAN YANG
SUDAH ADA SEBELUMNYA
Alas penilaran Penanggung, kond1s1 kesehatan yang sudah ada
sebelumnya (Pre-Existing Condition) dapat dianggap sebaga1
Penyakit atau Iuka yang ditanggung oleh Polis ini sesudah
Tertanggung mendapat pertanggungan selama 12 (dua belas)
bulan terus menerus d1 bawah Polis ini

PASAL 4
KELAYAKAN

J,<:a pr

serta
batasa

4.

Manfaat Si
Rawat !nap
,A,pabila Te
Sa kit selE
dirnaksud d
mernbayark
atau Sesud
d1 aalam Pc

5.

Manfaat Sa
J..cabrla Tei
Sa~!t
sela
d1rr"aksud d<
membeiyark.:
ses:.iai deng
perawatan d

6.

Ruang Li11g
Pertanggunf
selama berl;
seiuruh dur
Pasal 6 Kele

2.

Manfaat Santunan Tunai Harian

San!unan Tunai Harian akan dibayarkan oleh Penanggung
sesuai dengan yang tercantum dalarn Po'1s dengan
kE:,entuan sebaga1 ber1kut
a

Santunan akan d1bayarkan se1ak har pertama rawat

1nap akibat Pe:1yakit atau Cedera Tubuh

b.

Jumlah maksimurn hari perawatan di Rumah Saki!

dalam 1 (satu) tahun Polis adalah 120 iseratus dua
puluh) hari karena penyakit at au Ced era Tubuh

Manfaat Santunan Unit Perawatan lntensif (ICU)

Santunan Unit Perawatam lntensif (ICU1 ai<an dibayarkan
oleh Penanggung sesuai dengan yang tercantum dalam
Polls dengan ketentuan sebagai benkut
a

Maksimum sampai dengan 20 (dua puluh) hari untuk

set1ap Perawatan Yang Sama d1 Rumah Sakit (Same
Confinement)

Jangka waktu 20 (dua puluh) har1 tersebut akan

mengurangi iangka waktu maks1mum pembayaran
Santunan Tunai Harian sebagaimana disebutkan
dalam ayat (1) Pasal ini.

Apabila Tertanggung menjalarn perawatan di unit

perawatan intensif (ICU) leb1h dari 20 (dua puluh)
hari maka mulai hari ke-21 (dua puluh satu) dan
seterusnya hanya akan dibayarkan Santunan Tunai
Harian sesua1 dengan kete'.ltuan sebagaimana
dimaksud pada ayat { 1) Pasal mi

Peserta yang layak untuk rneng1kuti progracr1 Asurarisi Tambahan

ini adalah sebagai berikut

2-6'23-10,2012

Jika d
oad2.
dar:.at
satu p
terbes.

d'
at as i
pemr
Pe1en

PA.SAL 5
MANFAAT

Fakta bahwa Dokter menganJurkar~ suatu Perawatan

iermasuk Obat-obatan dan tes pendukungnya. !ldak
secara otomatis be1art1 anjuran tersebut d1klasifikasikan
sebaga1 '-Oiperlukan Secara Medrs"
Apablla salah sa!ulsemua ketentuan tersebut di atas
d1duga adanya ind:kasi tidak benar atau meragukan
maka Penanggung d1berikan hak oieh Pemegang Pons
untuk melakukan investigasi lebih lanJut termasuk
namun tidak terbatas kepada
Departemen Kesehatan Republ1k Indonesia.
lkatan Dokter Indonesia: atau
iii. Meminta pendapat dari konsultan med1s atau
hukum di luar Penanggung

Manfaat S;
Santu
a
Penar'
tercari

Pasangan Tertanggung yang sah secara hukum

Anak-anak Tertanggung yang belum menikah dengan us1a
minimal 15 llima belas) hari dan maksimw11 16 1eriam
belas 1 tahun

rnenerus seiak tanggal berlakunya Polls atau tanggal

dipulihkannya Polis atau tanggal efekt1f berlakunya Asurans1
Tambahan ini. dirnana tidak ada Manfaat asuransi apapun
yang akan dibayarkan apabila Tertanggung harus menia'an
rawat 1nap atau pembedahan karena Penyakit dari rawat
1nap atau pembedahan karena Kecelakaan yang teqad1
sebelurn tanggal berlakunya Polis atau tanggal efektif
berlakurya Asuransi Tambahan ini
19. Diperlukan Secara Medis
a.
Sua:u tindakan Perawatan termasuk bahan!alat
oerlengkapan dan Obat-obatan yang diruiuk oleh seorang
Dokter dan wajib memenuhi ketentuan sebagai benkut
Sesuai atau konsisten dengan d1agno 0 a dan
pengobatan yang biasa dilakukan untuk Penyakit
atau Cedera yang diderita Tertanggung
Sesua1 dengan standar praktek kedokteran
kons1sten dengan standar Perawatan yang
berlaku d; Indonesia termasuk Perawatan yang
dilakukan d1 luar negeri dan memili~i rnanfaat
m'5d1s yang sesuai
iii
Tidak untuk mencan keuntungan bag1 Tertariggung
dan/ataL; Pemegang Polis daniatau Ookte~ dan
atau Rumah Saki!. dan
1v
T1dak bersifat percobaan
i1westigas1 at1u
penelit1an. pencegahan atau penyaringan

3.

~,fat'iaat AsL
seluruh ::luni1

lllanfaat AsL
d1bayarkan d
atau operasi
transportasi I

Premi wai1b di!

Penanggung se
polis dalam fas1
akan d1bayarkan
dimakst:d dalarn

ConmonweaHh Life

meleb1hi 64
tahun tecakhir

3.

Manfaat Santunan Pembedahan

a
Sanlunan Pembedahan akan d:bayarkan oleh
Penanggung sesuai dengan rnic1an pembedahan yang
tercantum dalam Polis

um
b

J1ka dua atau leb1h prosedur pembedahan dilakukan

pada satu operas1 ~Janfaat yar.g d1bayarkan tidak
dapat melebihi ium!ah yang telah d:'.entukan untu'<
;)e1~,La,'a"an f\lanfaat
satu prosedur
terbesar

J1ka prosedur pernbedahan tecsebut t1dak tercantum

di
dalam
r1nc1an
pembedahaci
Penanggung
alas kebiJaksanaannya akan menentukan suatu
pembayaran ma'<s1mum urtuk pembedahan tersebul
Penentuan kriteria pembeoarian d1dasarkan atas
jenis dan kerurrntan pembedahari yarig ddakukan
serta pengecual1an-pengecua',an dari batasanbatasan lam yang beriaku

h dengan us1a
um 16 (enam

Tertanggung
1ur.gan adalah
belas) tahun
i dengan anak
ng tahun Polis
.uti pendid1kan
sekolah atau

tan d1 Ru1nah
berdasarkan
rlukan sec1ra

4.

5.

Penanggung
Polis dengan

)ertama rawat

6.

Rumah Sak1t
I ( seratus dua
1Tubuh

tersebut akan
1 pembayaran
1a disebutkan

Natan di unit
) (dua puluh)
!uh satu) dan
rntunan Tunai
sebaga1mana

1.

Masa Tunggu
lvlenyimpang dan Pasal 2 ayat 118\ Ketentuan Khusus ini
f\1anfaat dari Asurans Tambahan ini \ldak akan dibayarkan
selama masa tunggu ~2 1dua belas) bulan sejak Polis
berlaku dan atau tang,g;il :::ipul!hkannya Polis. khusus untuk
Jer1s penyak1t di bih\:3'1

Manfaat Santunan Pengganlian Bi:iya Medis

Apabila Tertanggung merplarn rawat 1nap d1 Rumah
Saki!
selair Santunan Tuna1 Har:ar sebaga1mara
d1maksud dalam ayat 11 ! Pasa! 1ni. Penanggung iuga akan
membayarkan Manfaat Santunan Penggant;an 81aya i'ded1s
sesuai dengan yang tercantum d1 dalam Polis untuK set;ap
perawatan di Rumah Sa:.Zit

c.
d
e
f
g
h

j
k
m
n
o
p
q

2.

Manfaat Asuransi Tambahan COMM f\1edika tetap dapat

dibayarkan dengan pengecual1an terhadap perawatan dan I
atau operasi yang t!dak diperlukan secara medis serta biaya
transportas1 ke tempat perawatan

PASAL7
PEMBAYARAN PREMI
Premi waJib dibayarkan oleh Pemegang Polis kepada
Penanggung selama dalam masa pertanggungan. Jika
polis dalam fasilitas cut1 Premi (premwm holiday) premi
akan d1bayarkan dari nila1 investasi (Jika ada) sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 12 Ketentuan Umum Polis.

Penyakit-penya~1t rongga t11dung yang memerlul<,ari

tindakan pembedaha~1 sepert1 Sinusitis, Deviasi
Septum. Kela111an Konka
Tons11!tis I Adeno1d1t1s yang memerlukan tindaf',an
pembedahan 1Tonsii!ectomy 1 Adenectomy):
Semua ienis kela1nan Tiro1d
KSma Bronk1a1e.
Tuberkulosa f l\ocr. Pulrnonum (TBC I KP):
Penyak1t Asan1 Urat Gout)
Semua Jenis penyak1t Remat1k. Arthritis. Rhemato1d
Arthritis
Penyakit ken::1ng marns (Diabetes Mel1tus\:
Ulk;.,s Peptikum yang mel1puti Esofagus, lambung dan
Duodenu111
Segala Jenis Her11 a
\Nasir 1haernorho1d f1s:uia Arn
SPmua Jerns tun1or J1nak!Ganas dan Polip
Endometriosis (oerebalan lapisan rahrm):
Penya~. Oarah T1nggi ( hipertensil dan stroke:
Sernuc; Jenis PenyaK1t Jantung
Pernngk:ctan kadar lemak dalam darAh danlatau
Batu pada G1n1a1 Saluran kemih. kandung kemih dan
kandung en1ped'J besc:rta salurannya

Pengecualian
,A,sucans1 Tambafian in1 t1c'"1k berlaku un"Jk Perawstan di
Run1ah Sakit yang disebabkan karena

Ruang Lingkup
Pertanggungan d1berikan 24 (du a pu:uh em pat: jam sehari
selama berlakunya Asurans1 Tambahan 1rn dan berlaku d1
seluruh durna dengan memperhatikan keterctuan pada
Pasal 6 Kc:entuan Khusus 1n1.

Manfaat Asuransi Tambahan COMM t,1ed:ka berlaku di

seluruh dunia (World1icle Covered)
2.

Manfaat S:rntunan Biaya Sebelum danlatau Sesudah

Rawat lnap.
Apabila Tertanggung men1alan1 rawat 1nap d1 Run1ah
Sak1L selain Santunan Tuna Hanan sebaga1mana
dimaksud dalam ayat ! 1) Pasal 1n1 Penanggung juga akan
membayarkan f\1anfaat Santunan B1aya Sebelum dan/
atau Sesudah Rawat Inap sesua1 dengan y<"ng tercantum
d1 da!am Polis untuk set1ap perawatan di Rumah Sak1t

PASAL 6
FAKTOR TERITORIAL

'(ICU)
an dibayarkan
:antum dalam

uh) hari untuk

h Sakit (Same

PASAL 8
MASA TUNGGU DAN PENGECUM.LIAN

seoaga1
lertanggungan
h puiuh) tahun

;ka~

3
4

Penyakit/Cedera atau kondisi yang Te!ah Ada

Sebelumnya
(PreEx1sting
Condiflon)
kecuali
pertanggungan telah berjalan setelah 12 ( dua be\as)
bulan terhitung seiak tanggal mulai pertanggungan
Asurans1 Tarnbahan 1rn atau tanggal Pemulihan Polis
Asuransi Tarnbafian ini. mana yang lebih akhir
Per1yak1t Khusus. kecua:i pertanggungan telah berjalan
setelah 12 (dua be las} bulan pertama sejak tangga'
mula1 pertanggungan atau tanggal Pemulihan Poi's
Asuransi Tambahan in1. mana yang terakhiL
Perawatan yang dilakukan dalam Masa Tunggu:
Cedera atau Penyakit yang limbul langsung atau tidak
langsung akibat .
a
Segala tindakan percobaan bunuh diri dalam
~,eadaan sadar mau pun tidak sadar a tau Ceder a
ak1bat t;ndakan yang diiakukan oleh diri sendrri
dan atau oleh orang lain alas perintah yang
berkepent:ngan dalam pertanggungan:
b
Peperangan, keadaan bahaya perang atau
darurat perang. baik dinyatakan atau t1dak.
sedang bertugas sebagai anggota angkatan
berseniata atau kepolisian. sedang melaksanakan
tugas operasi militer. pemulihan keamanan dan
keter11ban umum
c
rJelaklkan
dan/atau
berpartisipas1
dalam
demonstras1. pemogokan, kerusuhan, huru-hara
oemberontakan. pengambil-alihan kekuasaan.
dan pecbuatan melanggar hukum:

Comnonwealth Life

d.

Segala tindakan yang berhubu:1gan dengan

pemakaian alkohol. narkot1k. obat bius
zat
terlarang. racun. gas. rad1as1 nuklir dan seJernsnya
yang dilakukan secara senga1a kecuali yang
diakibatkan oleh pekerjaan Tenanggung itu send1n
Melakukan aktifitas berbahaya sepen: tequn
e.
payung. menyelam. terbang layang balap mob1L
balap perahu motor. balap motor dan se1en1snya
bungy jumping. arung 1era111 o~ah raga k:)n:ak
f1s1k. panjat tebing. penelusuran gua da1 ierns
olah raga beresiko lair.. 1ya.
Pekerjaanfjabatan Tertanggung yang mengandung
ris1ko (occupat1onal risk) sebagai pilot pesawat
terbang non komersial. buruh tambang dan
pekerjaaniJabatan lainnya ya'1g bens1ko tingg:
kecuali telah dinyatakan secara tertulis oleh
Tertanggung dan disetLIJlll o!cch Penanggung. atau
g
Cedera atau Penyak1t akibat reaks1 nukl1r. cadias1
dan kontaminasinya.
5. Bedah plastik atau kosmet,ka pengobatan dan
perawatan gigi. kecuali dinyatakan perlu karena
Cedera akibat Kecelakaan:
6.
Tenanggung turut seria dalam sua:u penerbang;:;n udara
sela1n sebagai penumpang resmi atau awak pesawat dari
ma$r<apai penerbangan s1pil komers1al yang oer!isensi
dan bcroperasi dalam penerbangan rutin
7
Biaya yang t1dak sesuai der.gan kenyataa11 dan
keperluan. dan bukan Biaya VVaJar Yang B1asa
Dibebankan pada Perawala'1 suatu Penyakit Cedera
atau Ketidakmampuan. atau merupakan pdihan
Pembedahan atau Perawatan yang t1dak D1perlukan
Secara Med1s
8
B1aya yang dikenakan untuk mendonorkan organ tubuh
yang dilakuk?n oleh Tertanggung dari biava perolehan
organ tubuh dan semua biaya yang drkenakan oleh
penyumbang organ tubuh tersebL<t
9
Perawatan untuk mengalas: kegernukan penurunan
berat badan alau menambah berat badan. tulim1a
anoreksia nervosa.
10 Perneriksdan mata. koreks1 refraks1 mata !ermasuk
rabUnJauh (myopia). pernbel1an/penyewaan kacama!al
lensa.
11
Perawatan atau Pembedahan untuk mengubah ien1s
kelamin. kel3inan perilaku seksual. penyakt menular
seksual:
12 Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/
upaya untuk hamil. lermasuk n1elahirkan. d1agnos1s
dan Perawatan kelidaksuburan. keguguran. aborsi.
sterilisasi (vasektomi/MOP dan Tubektomi/MOVV) dan
kontrasepsi. metode-metode pengaturan kelahiran.
penguJian atau perigobatan impotens1. termasuk
semua komplikasi yang terJadi karenanya
13 Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat
yang dilaksanakan sehubungan dengan Kecelakaan
atau Penyakit yang d1derrta oleh Te.1anggung
14 Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan
dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan.
baik diketahui ataupun tidak.
15. Rawat lnap Rumah Sakit yang bertuJuan hanya
untuk diagnostik. pemeriksaan sinar X. pemeriksaan
kesehatan rutin (medical check up).
16 Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Saki! atau
Klinik. perawatan d1 spa/sauna/salon.
17. Semua perawatan dan pengoba!an sehubungan
dengan
stress
depres1
neurosis.
manifestasi
psikosomatis. kond1si genatrik. psiko-geriatrik. a tau
kelainan dan gangguan J!Wa lainnya

salah satu
18. Biaya Perawatan yang d1sebabkin
atau berhubungan dengan
a
Acquired Immune Def1c1ency Syndrome (AIDS;
b
Human lmmunodefic1ency Virus 1HIV) atau
c.
Penyakit lainnya yang d1sebabkan oleh atau
kompl1kas1 d1 alas
19. Perawatan
dan/atau
pengo!Jatan
eksperimenta'
tradisional dan/atau alternatif yang dr luar ii mu kedoKteran
barat yang tidak terbatas pad a a.;,i;Junktur i Kecuali
d1lakukan oleh Dokten. s1nshe. ciu><u<i patah tulang.
paranormal. ch1ropractor. naturopatr' Orihotik. holist1k.
kosmetika dan seJen1snya beserta kor'1pliKasmya
20 Rawat Jalan:
21 Biay<i pemenksaan atau pengobatan yan 8 Iida~
berhubungan dengan d1agnos1slalasan Rawat lnap.
biaya rehabilitasi tanpa rekornendas, Dokter. b1aya
preventif (pencegahan Pe,1yak1t: termasuk irnumsasi
dan vaksinasi. semua ienis supple:nent b1aya istirahat.
b1aya telekomunikasi
b1ava penyewaan televis1
berikut salurannya. bi a ya lemari pecic1ngin. termasuk
is1nya. dan b1aya lain yang !ldak bernubungan dengan
Perawatan med1s:
22 Semua ala! penunjang atau ala! bantu b11atan atau
bahan sintetis baik yang d1 luar atau melekat pada
tubuh. terrnasuk namun t1dak !erbatas pada kurs1 roda.
kruk. anggota tubuh palsu a'at bantu dengar. ala!
bantu penglihatan kecuali ya'lg d1t?naP'kan d1 dalam
tubuh pada saat pembedahan d1 kamar operasi seperii
ala! pacu jantung sten:. pen pla'.e screw. K-wire
lensa intra okular dan se1er. snya

Aoabda p
dokc:rnen
dala"" bl
sebaga1 k
J1ka d1pe1
segala ke
a~a,1 p:ha
;Je'a;ana

5
dengan p
Iida~ dap
alasan ap
6.

Dokurnen
diter1emar
lng.ys ye
1s:,or:1 rrc

'I

Dal am h
Penanggt
1nf:rrnasi
ya'<g sue
yang me1
perbaikan
at BU kete
Pena
3papun LI'

PASAL 9
PROSEOUR KLAIM

PeTi0aya

Polls

Prosedur pengajuan klaim :

Dalam waktu 60 ;enam rnk1I:: l1ari kale1 .j~c Sejak tanggal
Tertanggung selesa1 menjaiank'ln Perawatan d1 Rumah
Saki!. Pemegang Polis waj:b menyerahkan kepada
Penanggung dokumen klaim sebagai benkut
a
Polis asli:
b
Formulir asii. terd1r1 dari
Formul1r Pengajuan Kla1rn yang dilengkap1 dan
d1tandatangani oleh Pen1egang Polis (!1.11) dan
Formulir Keterangan Kesehatan Klaim yang
dilengkap1 oleh Dokter (M2l.
c
Fotokopi kartu 1dentitas Tenanggung dan Pemegang
Polis:
d
Resume medis (asli atau fotokopo yang dilegal1s11 oleh
Rumah Sakit) yang ditandatangam oleh Dokter
e
Seluruh hasil pemeriksaan penun1ang diagnostik
(labora!orium radiolog1
dan lain-lain) (asli atau
fotokopi yang dilegalis1r oleh Rumah Sak1t)
Ku1tans1 dan penncian alas tagihan Rumah Saki! (asli
atau fotokop1 yang d1legalisir oieh Rumah Saki!)
g
Surat berita acara dari Kepol1s1an dalam hal Rawal
!nap t1dak wajar atau karena Kecelakaan: dan
h
Surat kelerangan asli dari Kedutaan Besar Republ1k
Indonesia (KBRI) setempat dalam hal Kecelakaan di
luar negeri.
2

Per>~I

ataL;

Manfaat Asurans1 Tambahan 1n1 t1dak akan dibayarkan

apabila persyaratan dokurnen penga1uan kla1m tidak
d1lengkap1 danlatau dtaJukan dalam waktu 60 (enam
puluh) hari kalender setelah Tertanggung selesai menJalani
perawatan

ccrJr.1r.~e::i1"'21

r.lanf

peai
peno
rneni
pad a
Tata
adal<
sega

KETER
TIDAK
Apabiia Pem
keterangan yar
a:au telar mel<
berhak L.ntuk r

1.

2
3
4
5

rdeno!ai< l
dengar, kl
~.1ernbatal

t,lengubal
~1embata!
~.lerarik

Ter.anggl
dan atau
1enercJsk

r,

....

Conmonwealth Life

"h salah satu

Apabila Pemegang Polis dan/atau Tertanggung mengajukan

dok men kla1m \ldak secara lengkap sebagaimana diatur
dalam butir 1 d1atas. Penanggung akan menganggap
sebagai kla1m yang belum diaJukan

4.

Jika d1perlukan. Penanggung berhak untuk mendapatkan

segala keterangan .1 catatan rned1s dari Rumah Saki! dan/
atau pihak lain sehubungan dengan d1agnosa dan/atau
pelayanan kesehata" /a~g d1beri~an

Seluruh dokLw'en pengajuan kla1m yang berhubungar.

dengan perawatan yang telah d1terima oleh Penanggung
tidak dapat dirubah atau d1gant1 olen siapapun dengan
alasan apapun

6.

Dokumen-dokumc:n d1 atas harus dibuat dalam atau

diterjemahkan ke dalarn Bahasa Indonesia atau Bahasa
lnggris. yang d1lakukan oleh penterJemah di bawah sumpah
(sworn translator i

Dalam hal telah d1lakukannya penolakan klaim oleh

Penanggung dan kemudian ada perba1kan/ralat/penarikan
informasi terhadap d1agnosa dan/atau keterangan lainnya
yang sudah d1inforrnasikan secara tertulis oleh Dokter
yang IT'erawat Terta1ggung kepaJa Penanggung rnaka
perbaikan/ralat/penar1kan 1nformasi te-hadap diagnosa dan/
atau keterangan la1nnya tersebut dinyatakan tidak berlaku
dan Penanggung tidak mernpunya1 kewajiban dalarn bentuk
apapun untuk mernenuh1 klairn dari Tertanggung

ome (AIDS)
Vi at au
3n oleh a tau
eksperimental.
mu kedokteran
1nktur ikecual1
patah tulang.
thot1k. holistik.
kasinya.
1 yang lidak
Rawat I nap
Dokter. b1aya
suk 1munisasi
01aya 1stirahat.
vaan televis1
gin termasuk
Jngan dengan
1 buatan atau
melekat pada
1da kursi 'Oda.
dengdr a lat
1kan d1 dalam
>peras1 sepert1
;crew K-wire

sejak tanggal
in di Rumah
1kan kepada

lengkap1 dan
(f\11) dan
Kla1m yang
rn Pemegang
Jilegalisir oleh
Jokter:
g diagnostik
) (asli atau
it)
1ah Saki! (asli
1 Sakit1
m hal Rawat
. dan
:sar Republik
~ecelakaan di

Asurans1 Tarnbahan 1n1 secara Giornatis akan berakh1r

apabila
a
TerJadi salah satu hal yang menyebabkan berakhirnya
pertanggungan berdasarkan Ketentuan Urnurn
b
Tertanggung rnen1nggal dunia:
c
Tertanggung tel al' rnencapai usia 70 (tujuh puluh 1
tahun
d
Anak Tertanggung yang merupakan Tertanggung
Tambahan telah rnencapai usia 18 (delapan belas1
tahun atau 24 1dua puluh empat) tahun sebagairnana
disebutkan dalam Pasal 4 ayat (3) Ketentuan Khusus 1n1
Tergantung peristiwa rnana yang terjadi lebih Jahulu

PASAL12
SYARAT-SYARAT LAIN
1.

Perubahan Tarif Premi

Penanggung berhak rnengubah :arif Prem1 pada tanggal
perpanJangan
Polis dengan pernberitahuan
kepada
Pemegang Polis sebelurn tanggal perpanJangan Jatuh
tempo

2.

Kesalahan Usia
Jika tanggal lahir Tertanggung yang tercanturn dalan1
formulir perrnintaan asuransi tidak benar. ~aka

Pernbayaran kla1rn d1ber1kan kepada Pernegang Polis

atau kepada pihak lain yang ditunJuk oleh Pemegang
Polis dengan persetujuan Penanggung

l\lanfaat akan d1bayarKan hanya setel3h masa

perawatan selesa1. kecual1 Jlka perawatan melebihi 30
(t1ga puluh) hari. Penanggung akan rnembayar secara
periodik selama masa perawatan bc;langsung dengan
menyerah~-in bukt1 klain1 sebagairnana tercantum
pada Pasal 9 ayat 12 I

Jika us1a Tertanggung sebenarnya berbeda dengan

yang tercanturn dalarn Polis. maka manfaat akan
tetap dibayarkan sesuai dengan paket yang d1pil1h
sebagairnana tercanturn dalam Polis dan kekurangan/
kelebihan Prem1 ljika ada) akan dibebankan 1
d1kembal1kan kepada Pemegang Polis

Tata cara pembayaran klaim diluar ketentuan Polis in1

adalah sesua1 dengan ketentuan Penanggung berikut
segala perubahannya dari waktu ke waktu

Asuransi
Tarnbahan
akan
d1batalkan
dengan
pengembal1an Premi setelah dikurangi klairn yang
telah d1bayarkan jika ternyata usia Tertanggung tidak
dapat d1asuransikan dan/atau melewati persyaratan
dan pernbatasan dalarn Polis ini.

Apabila Pemegang Polis/Tertanggung telah memberikan

keterangan yang tidak benar atau memberikan keterangan palsu
atau telah melakukan pen1puan atas kla1rn 1n1. rnaka Penanggung
berhak untuk rnelakukan t1ndakan di bawah ini

4
5

Asuransi tambahan 1n1 d1nyatakan rnulai berlaku seJak

tanggal yang tercantum dalarn Polis atau Endosernen dari
Polis

Pembayaran Kla1rn

PASAL 10
KETERANGAN/DOKUMEN KLAIM YANG
TIDAK BENAR DAN/ATAU DIPALSUKAN

2.

PASAL 11
BERLAKU DAN BERAKHIRNYA
PERTANGGUNGAN

l\1enolak untuk mernbayar Manfaat Asurans1 yang berkaitan

dengan klaim:
l\1embatalkan Asuransi Tambahan:
Mengubah ketentuan Asuransi Tarnbahan
l\1ernbatalkan asurans1 bagi Tertanggung tersebut.
l\lenarik kernbali sernua uang yang telah dibayar kepada
Tertanggung atau p1hak yang rnengatasnarnakan d1rinya
dan/atau
l\1eneruskan kasus 1n1 kepada pihak yang berwaJib

n d1bayarkan
klaim tidak
u 60 (enam
'sai menJalani

12 4-6'23102012

COt.1r.1r.1ej1r<a IL '/-4

12 5-S 23-10-2012

3.

Pertanggungan untuk Anak-Anak

Pertanggungan untuk Tertanggung yang didefinisikan
sebagai anak akan berakhir dan tidak dapat diperbaharui jika
Tertanggung telah rnelampaui kriteria kelayakan sebagaimana
ketentuan Pasal 4 ayat (31 Ketentuan Khusus ini.

4.

Masa Pertanggungan
Asuransi Tarnbahan COMM Med1ka ini berlaku selama
satu tahun Polis dan atas persetujuan Penanggung. dapat
diperpanjang secara otornatis untuk satu tahun Polis
berikutnya

5.

Pengakhiran Asuransi Tambahan

a

Tertanggung
1n1 dengan
Penanggung
hari sebelum

dapat rnengakhiri Asuransi Tarnbahan

pemberitahuan secara tertulis kepada
dalam waktu tidak kurang dari 7 1tuJuh1
tanggal pernbatalan yang dirninta

Conmonweatth Life

b.

6.

Penanggung dapat menga~h1r1 Asurans1 Tambahan

dan membatalkan Polis sewa ktu-waktu dengan
pemberitahuan secara tertul1s apabila ditemukan
pernyataan dan I atau keterangan yang t1dak benar
atau sengaja dipalsukan Apab1la terjad1 keadaan
ini maka Penanggung lldak berkewaJ1ban untuk
mengembalikan premi yang telah dibayarkan

Kontrak
Tidak ada Agen atau broker atau p1alang yang berhak
memodifikasi kontrak Asurans1 Tarnbahan rn1. rnenerima
premi tunggakan. memperpanJang tanggal Jatuh tempo
premi manapun. mengaba1kan hak atau persyaratan
Penanggu11g manapun. mengikat Penanggung dengan
membua\ janJi atau dengan mener1ma representasi atau
informasi apaun sehubungan dengan Kontrak asuransi
tambahan ini. Tidak ada per' 1bahan dalarn kuntrak Asuransi
Tambahan ini yang sah Kecual1 d1seluju1 oleh Penanggung
dan didukung dengan endoresemen atau amandemen
yang ditandatangani oleh PeJabat yang berwenang dari
Penanggung

A.

GENERA

I.

HEAD AN

Arteries
Carotid aneury
Carotid endart1
Carotid body IL
Operations ori
vertebral arterr<
Cheek
Cyst or benign
Radical opera!
cheek
SJbmucous cy
Jaws - see pa

-----00000----Lips
Cyst or benign
F\esection of l1r
Wedge resect1<
Wedge resecti<
, epair by Abbe
Neck
Block d1ssectio
Branch1al cyst
Branch1al frstul
Cervical rib or
Curettage of tu
sinuses
Exc1s1on of cys
(deep to deep f
T~yroglossal c
Thyroglossa! fr
Palate
Cleft palate rer
Excision or d1a
Palatal fenestr<
Radical oi:,erat,
palate
Parathyroid G
Operation for IL
Salivary Glanc
Abscess o: sal
Drainage
D1!at1on of pare
Exc1sicn of par
Exc1s1on of sub
Parot1dectomy
preservation of
Repair of f,stul<
sa:,;ary ca'cul1
S1a!ogra11i;

Stricture o~ du.:

COl.11.11.1ed1ka_

IL_ V4_2012 '6-6 23-10-2012

Conmonwealth Life

TABEL PEMBEDAHAN

A.

GENERAL SURGICAL OPERATIONS

1.

HEAD AND NECK

Arteries
Carotid aneurysm
Carotid endarterectorny
Carotid body :urnour
Operations on the carotid. subclavian or
vertebral arteries
Cheek
Cyst or benign turnclir of clieek 1or mouth I
Radical operation tor malignant grovvih of
cheek
Submucuus cyst

Thyroid Gland
Ligation of thyroid arier1es
Tr ;ro1dectorny 'al 'rYms including partial
subtotal radical or herrn 1
l 11yro1d nodL~,c exc1s:or:
. COMPLEX
COMPLEX
.COMPLEX
f\1AJOR

MINOR
MAJOR
MINOR

Jaws - see page 8 Oral Surgical Operations

Lips
Cyst or benign tumour ot lip exc1s1on of
Resection of lip w1tl1 exc1s1on of glands
Wedge resection of t11e lrp for malignancy
Wedge resection of th0 lip for malignancy with
repair by Abb.,-Estlander flap
Neck
Block d1ssect1on of lympl1 glands of nee~'
Branchial cyst or pouch exc1s1on of
Branch1al fistula exc1s1on of
Cervical rib. or Scalenus Ant1cus Syndrome
Curettage of tuL2rculous caseou~ glands or
sinuses
Excision of cysts or tuberculous glands of neck
(deep to deep fascia I
Thyroglossal cyst exc1s1on of
Thyroglossal fistula excision of
Palate
Cleft palate repair 1or other plastic repair)
Excision or diathermy for leucoplak1a
Palatal fenestration for malignancy
Radical operation for malignant growih of
palate
Parathyroid Glands
Operation for tumour or other disorders ..
Salivary Glands
Abscess of salivary gland incision and
Drainage
Dilation of parotid or submandibular duct
Excision of parot1d tumour ..
Excision of submand1bular salivary gland ..
Parotidectomy (superficial or total. with
preservation of facial nerve)
Repair of fistula of salivary duct
Salivary calculus removal of
Sialography
Stricture of duct excision

SURGICAL_ TA6_ VER2 -3 9 12 2011

f\11NOR
f\lAJOR
.. INTER
f\lAJOR

f\lAJOR
INTER
.. MAJOR
f\1AJOR

Tongue
Diathermy to gro1vths of tongue (or mouth)
Epithelioma of tongue with radical operations
on glands
Glossectomy
L"ucoplakia of .ongue exc1s1on of.
Partial glossectorny
II.

f\1AJOR
INTER

f\11NOR
.......... MAJOR
f\1AJOR
.INTER
INTER

BREAST

Excision of cysts or benign tumours or

segmental resection
Gynaecomastia (male):
Unilat2ral
Bilateral
lnc1s1on and drainage of abscess.
f\ l1crochodectomy
f\1astectomy with breast reconstruction ..
Partial removal of breast.
Removal of breast tissue fo, biopsy
By drill biopsy or needle
OtherN1se
Reconstruction 1nvolv1ng lat1ss1mus dorsi flap ..
Total removal of breas
Ill.

.......... MAJOR

.INTER
INTER
.. MAJOR
.......... f\11NOR
INTER
.... C0~1PLEX
INTER
f\llNOR
INTER
......... rdAJOR
f\1AJOR

ABDOMEN AND PELVIS

f\11NOR
INTER
INTER
f\lAJOR

f\lAJOR
INTER
INTER
f\1AJOR

f\1AJOR

MINOR
MINOR
MAJOR
INTER
f\1AJOR
f\1AJOR
INTER
f\llNOR
INTER

Abdominal Wall and Peritont!um

Division of adhesions ..
Drainage of abdorrnnal abscess
Drainage of pelvic abscess (per rectum)
Drainage of subphrenic abscess
ltransperitoneal or transthorac1c)
Exploratory laparotomy.
Laparoscopy I Peritoneoscopy ..
Paracentesis abdomrnis
Repair or injury (penetrating wound) ...
Secondary suture of abdominal wall.
Adrenal Glands
Adrenalectomy
Bilateral
Excision of phaeochromocytoma
Arteries and Veins
Aortography
Any operation on
Aorta
Iliac arteries.
Arterial disobliteration
Bilateral.
Arterial graft insertion
Aortic bifurcation graft
Arteriectomy
Arteriotomy (including embolectomy) ..

~.1AJOR

MAJOR
INTER
f\lAJOR
f\lAJOR
INTER
.f\llNOR
......... f\1AJOR
INTER

f\lAJOR
f\1AJOR
f\1AJOR

INTER
... COMPLEX
MAJOR
f\1AJOR
f\lAJOR
f\lAJOR
r1tAJOR
INTER
INTER

Conmonwealth Life

Bilateral.
Embol1sat1on of vessels.
Inferior Vena Cava. ligation ..
Intra-arterial injection ...
Ligation of major vessels
Meso-caval anastomosis.
Other vascular by-pass procedures (nciuding
unruptured aortic aneurysm 1
Phenol block
Portacaval anastomosis ..
Ru~u~dao~ca~eurysrn

Splenorenal anastomosis

+
.. l\1AJOR
INTER
... MAJOR
MINOR
. INTER
MAJOR
COMPLEX
INTER
COMPLEX
.. MAJOR
COMPLEX

Billiary Tract
Gall Bladder and Bile Ducts
Anastomosis of gall blcidder or b!!e ducts.
including cholecystenterostomy
Cholecystectomy
DrainaJe of gall bladder...
Exploration of common bile duct
biliary fistula etc ..
Hepaticoduodenostomy or
Hepatico-Enterostomy
Operation on Sphincter of Oddi
involving laparotomy.
Opera!Jon on Sphincter of Oddi
by duodenoscope ..
Operc.tion to extract stone from CBD
by duodenoscope
Residual stone extraction from CBD
uy v-'ay of T tulJe in situ
Liver
Hepatic artery. ligation and perfusion of liver
Hydatid of liver. marsupialisat1on or
other operation .
Liver abscess. incisio,, and dra~nage
Liver transplant (Refer) ..
~eedle biopsy of liver
Partial hepatectomy or resection

. l\1AJOR
l\1AJOR
MAJOR
l\1AJOR
COMPLEX
MAJOR
.INTER
INTER
INTEP.

.MAJOR
l\1AJOR
.MAJOR
COMPLEX
.MINOR
COMPLEX

Gastrointestinal Tract
Appendix
Any operation for acute append1c1t1s (including
appendectomy or drainage of appendix abscess)
Interval appendectomy.
Jejenum and Ileum
Any operation involving intestinal suture including
Resection and anastomosis ..
JeJunostomy _
lleostomy
lleosigmoidostomy
llecolostomy..
Closure offaecal fistula
Enterotomy
Intestinal Obstruction (including lntussusception)
Large Intestine
Anal fissure. dilation of anus for
Anal fissure. radical operation for
Anal warts or papillae. removal of
Caecostomy
Closure of caecostomy or colostomy
Complicated fistula .

.INTER
..INTER

MAJOR
MAJOR
MAJOR
MAJOR
. ... MAJOR
MAJOR
.MAJOR
.. tv1AJOR

MINOR
INTER
MINOR
MAJOR
.INTER
..MAJOR

..

Colectomy (all forms 1ncL1d1ng hemcolectomy)

.... MAJOR
Colonoscopy
INTER
Colotomy
MAJOR
Colostomy ..
MAJOR
Complicated fistula
.. MAJOR
Diverticulitis
MAJOR
Epithelioma of anus exc1s1ori of
.... MAJOR
Excision of rectum all fer''' 1r1cluo Pg
Abdominope11neal
COMPLEX
Perineoabdorn1nal
. COMPLEX
Penneal
COMPLEX
Anterior resection .
.. MAJOR
Combined synchronous
COMPLEX
Fistula-in-ano. excision
INTER
Haemorrhoidectomy.
......... INTER
High para-rectal fistula
MAJOR
lmperforate anus deperids on stag1rcg
but usually
MAJOR
lschiorectal abscess 1nc1sion cind dra,nage
.. MINOR
Laparotomy with colostomy
.. MAJOR
Pan Procto-colectomy
COl'v1PLEX
Penetrating abdominal wound mvoiving laparotomy with
l\1ultiple visceral or bascular '''Jures..
.M.;JOR
MAJOR
Plastic repair of anal canal
Prolapse of rectum 1part1al I
.INTER
Prolapse of rectum involv1~g laparotor1y
colostomy or intestinal anastomosis
.MAJOR
Rectal or s1gmo1d polyp1
Biopsy
MINOR
Removal by ::,perat1ng s1gmo1doscope.
. INT::R
Rectal f1:;tula closure or repa1<
.. INTER
Recto-vaginal or vesrcal f~stcila
MAJOR
S1gmoidoscopy
... MINOR
Stncture of rectum dd at1on of
. MINOR
l/olvulus
.. MAJOR
Stomach and Duodenum
Any duodenal operation including
Closure of perforated ulcer
Duodenectomy
Excision of duodenal d1vert1culum
Any gastric operation including
Abdomino-thorac1c
Antrectomy
Closure of perforated ulcer
Gastrectomy (all forms!
Gastroenterostomy and vago~orny
Gastrostomy
Oesophagogastrostomy
Pylorectomy
Pyloroplasty and vagotomy
Ramdstedt's operation
Transection Devone s operation
Seiective vagotomy etc
Gastroscopy
Duodenoscopy

MAJOR
MAJOR
MAJOR
COMPLEX
MAJOR
MAJOR
.COMPLEX
.. MAJOR
MAJOR
.COMPLEX
MAJOR
.MAJOR
... MAJOR
.. MAJOR
MAJOR
MINOR
.MINOR

Hernia
Complicated hernia (strangulated. irreducible or
repair including fascia I graft. at any site)
Diaphragmatic or hiatus hernia
(abdominal or thoracic).
Other abdominal hern1ae (paraduodenal
obturator sc1at1c. penneal lumbar or other)
Recurrent hernia
Sirnple hernia (ingLiinal femoral. umbilical. ventral
parawnb1l1ca1 inc1s1onal or fatty ep1gastric

SURGICAL

~AB

Male Genital
Penis
Amputation

,~f

C~rcun-1c1sion

Dorsal 1ric1s10'1
f\1eato!orn,
Peni!e spiir.t

I'!

SOJO

T1iia!at::'e

Prostate
Abscess of ore
Fros!a!ector1:i
~.Jilli:' s. Pern' Prootatector:,
for early sa:in
Sperrnat1c Co
Tcrsion 0f test1
un1;ater3I

bilateral f1:
V3fiCOCeie
Ep1d1dy1110-vas
Testicle
Eo1c:1dymec'.orr
Hydrncele radi
Hydrocele !tap
lmperfec::y de'
Orch1dectomy
Bilateral

Or"h1dopexy
Bilater1
Spermatocele r
Pancreas
Pancrea!echYn
Pseudoparcrei
Spleen
Splenectomy
SoJenic punctL~1
Urinary Tract
Bladd"!r
Cystector:- 1
pari1al
tctal
Cystectocny wit
or bladder
Cystoscooy w1tl
D1atnem11
bl
D1ve'1rcul~n1 of

Electricai lmi;:a
!rnplanta'1or. of
in bladder
Lithoiapaxy

MAJOR
MAJOR
PL:p'.ure oi D aci

MAJOR
MAJOR
.INTER

VER2'2-8 9'12 2011

p<x:ecLJrE
1'1clLid1ng I

-)

Comnonwealth Life

.. MAJOR
______ INTER
MAJOR
_________ MAJOR
.. MAJOR
MAJOR
... MAJOR
.. COMPLEX
.. COMPLEX
COMPLEX
MAJOR
..... COMPLEX
INTER
INTER
MA,10R
MAJOR
MINOR
. _______ MAJOR
COMPLEX
1y with
.. MAJOR
MAJOR
.... INTER
MAJOR
MINOR
.. INTER
INTER
_____ MAJOR
.. MINOR
.. MINOR
.... MAJOR

______ ... MAJOR

__ ... MAJOR
MAJOR
COMPLEX
____ .... MAJOR
__ MAJOR
COMPLEX
.MAJOR
____ MAJOR
.... COMPLEX
.. MAJOR
.. MAJOR
.. MAJOR
.. MAJOR
MAJOR
f\11NOR
f\11NOR

MAJOR
___ MAJOR
.... MAJOR
MAJOR
INTER

!'R2'2-8 9 12 2011

Male Genital Tract

Penis
Amputation of penis (partial or total)
Circumc1s1or1
Dorsal 1nc1s1on or prepuce
Meatotomy
Penile splint 1nsert1on
solid s;J

1
.",'.

inflatat)le splint
Prostate
Abscess of prostate
Prostatectomy all forms 1nclud1ng Freyer's.
Millins_ Pe11neal and Transurethral.
Prostatectomy rtotal sometimes
for early carc1110111a 1
Spermatic Cord
Torsion of testicle
unilateral
bilateral fixation
Varicocele
Epididymo-vasotomres _
Testicle
Epididymectomy
Hydrocele_ radical operation
Hydrocele (tapping 1
Imperfectly descended testicle
Orch1dectomy
Bilateral
Orch1dopexy
Bilateral
Spermatocele or spermatic cyst
Pancreas
Pancreatectomy
Pseudopancreat1c cyst drainage.

Ves1cocol1c 01 supra pubic fistula ..

... MAJOR
______ f\11NOR
__ MINOR
INTER
INTER
f\1AJOR

MAJOR
COMPLEX

INTER
_f\1AJOR
INTEP
_INTER

.!NIER
.INTER
MINOR
INTER
1r-;TER
MA,'')R
INTER
__ f\1AJOR
.INTER

COMPLEX
f\1AJOR

f\1AJOR
INTER

Urinary Tract
Bladder
Cystectomy
partial.
total.
Cystectomy with construction of intestinal conduit
or bladder
Cystoscopy with intravesical operation
Diathermy to bladder tumour.
Diverticulum of bladder
Electrical Implant
Implantation of Radium or Radon Seeds
in bladder.
Litholapaxy
Plastic operation on bladder ..
Resection of bladder neck (TUR)
Open
Rupture of bladder
Sling procedures
(including Marchall-f\ larchetti-Krantz
Colposuspensron)
Supra pubic cystostomy

SURGIC/.LTAB_'/ER2 3-8'9 12'2011

MAJOR

MINOR
INTER
INTER
r11AJOR
f\11NOR
INTER
.f\11NOR

INTER

$~1een

Splenectomy
Splenrc puncture

Investigations
Cystoscopy
Cystoscopy and Meatotomy
Cystoscopy with ureteric catheterisation
including retrograde pyelography
Cystoscopy 11nclud1ng extreme
1ntraves1cal prccedures 1
Cystometry
Ureteroscopy
Urethroscopy

MAJOR
.COMPLEX
COMPLEX
INTER
INTER
f\1AJOR
INTER
f\1AJOR
f\1AJOR
MAJOR
INTER
f\1AJOR
f\IAJOR

t,l/\JOR
INTER

Kidney
Anv oper at1on on kidney including
D1v1sion of aberrant vessels.
Nephrectomy
Nephrolrthotomy
Pyelolrthotomy
Pyeloplaoty
Pyelotomy
Exploration and drainage of perinephric tissues.
Use of art1f1c1al kidney
Nephro-ureterectomy
Nephrotomy
Percutaneous nephrol1thotomy
Partial nephrectomy
Renal transplant
Ureter
Any operation on ureter including
Closu1 ~of ureteric fist_1la
Transplantation of ureter
Ureterolithotomy
Urethra
f\1eatotomy
Piastre operation on urethra
Rupture of urethra
Stricture
urethroplasty _
internal urethr 0tomy
Urethral dilation
Urethral lesion excision of
Urethrostomy
Urethrotomy
Vaginal urethroplasty
IV.

f\1AJOR
f\1AJOR
f\1AJOR
MAJOR
f\IAJOR
f\1AJOR
MAJOR
.INTER
f\1AJOR
MAJOR
MAJOR
f\1AJOR
.Cm.1PLEX

f\1AJOR
COf\1PLEX
t.1AJOR

f\11NOR
r11AJOR
t.1AJOR
f\1AJOR
INTER
f\11NOR
INTER
INTER
INTER
f\1AJOR

LIMBS

Arteries
Aneurysm repair.
Aortic bifurcation graft.
Arterial bypass operation
Arterial disobl1teration
Arterial graft insertion
Arteriectomy
Arterio-venous fistula. correction.
Arteriography. _
Arteriotomy (including embolectomy)
Embolisation of vessels
Intra-arterial injection
L1gat1on of Inferior Vena Cava.
L1gat1on of major vessels.
f\ 1ajor vascular bypass in replacement surgery
(other than heart or coronary arteries)
Phenol Block (in intermittent claudication

MAJOR
COMPLEX
f\1AJOR
t11AJOR
f\1AJOR
INTER
INTER
. INTER
.MAJOR
INTER
f\11NOR
f\1AJOR
INTER
cot.1PLEX
INTER

Conmonwealth Life

Lymphatics
Block dissection of axillary
inguinal lymph nodes
Incision of abscess of axillary or
inguinal lymph nodes
Lymphography

..... .l'v1AJOR
.MINOR
. MINOR

Skin 01opsy
Skin grafting (The1rsch split skin I
Suture of excrsion and suture of wounds ..
Transposition of skn flaps

...... MINOR
..... INTER
.... l'v11NOR
... INTER

Franta

Hypop11yseo':c
lntL;ba:1c'1

o~ 1~

t.1axi!lecto"': o

Nasal ooes
VI.

'

Nose or F ac1al

THE HAND

Reduc'.10'

Muscles
Manipulaticn and stre~c1
Myectomy
Repair and suture of

.. MINOR
..... MINOR
.. INTER

Dupuytren s Contracture 1all classes)

Ganglion of hac~d
Nail Avuls1on
Trigger finger
Whitlow lnc1s1on and drairage

M,A,JOR
.. INTER
MINOR
INTER
MINOR

.. INTER
INTER
.MAJOR

Sympathetic Nervous System

Lumbar ganglion block
Sympathectomy (1nclud1ng any operation on
the sympathetic trunks)
Sympathetomy - chemical
Tendons
De Querva1n s Syndrome
Incision of tendon sheath
Primary tendon repairs
Repair of comp!icated tendon 1niunes
Tendon transplantaton
Tenotomy
Tendon grafting

.INTER
MAJOR
.. INTER

. INTER
INTER
.INTER
. MAJOR
.INTER
MINOR
. ~.1AJ0k

Veins
Ver1cose Veins 10'1e leg I I gation o! stripping
Both !egs
Compression sclerotherapy 1Fegan "1ethod 1
Bilateral
Formation of AV shunt for draiys1s

V.

INTER
MAJOR
MINOR
INTER
INTER

SKIN AND SUBCUTANEOUS TISSUES

standard
- extensive
Any conditton treated by surgical diathermy
under General anaesthetic otf'ier than mouth or
tongue or bladder
Aspiration of abscess. cyst or tumouL.
Burns and scalds. treatment under anaesthesia ..
Corns. excision of.
Curettage of wounds and sinuses ..
Excision of keloid o other scar
Excision of simple tumours (including lipomas) of
skin of subcutaneous tissues
Free graft
Implantation of radium or of radon seeds
for treatment of skin tumour.
Incision and drainage or removal of foreign body..
Malignant melanoma: radical operation
Naevi (except 1n severe cases)
Pilorndal sinus or cyst
Plastic operations requiring tube graft ...
Removal of needles from hand or foot or
elsewhere
when deep
Rodent ulcer not involving eye or bone.
Sebaceous cysts excision of
Acanthoma

invuivw:'~ s~i;1

Rl11noplas'.y

Nerves
local excision of neuroma
Primary nerve repairs
Secondary ne1 ve suture 1in::lud1ng grafting
and anastomnsis)

00era;1,,e Trea

l\11NOR
INTER

.. MINOR
. .... MINOR
INTER
...... MINOR
.... MINOR
... MINOR
.MINOR
INTER
. .MINOR
. .. MINOR
.... MAJOR
... MINOR
.. INTER
INTER
MINOR
.INTER
. .. INTER
..... MINOR

B.

EAR, NOSE AND THROAT OPERATIONS

Ear
Any operation on the inner ear 1nclud1ng
Acoustic neuroma
.. COMPLEX
Cochlear implant
COMPLEX
MAJOR
Labyrinthectomy
labyrinthotorny
MAJOR
Saccus deco111press1on
MAJOR
Any operation on the middle ear and contents including :
Excision of Ossicles
.. MAJOR
Fenestration
l\1AJOR
Mobi11sation of Sta~;es
.iNTER
MAJOR
Stapedecton'y
Aural tollet under general anae!"thet1c including .
Removal of polyp.
MINOR
Excs1on of 1es1on of external ear
.INTER
. INTER
Grommet 1nsert1on
lnc1s1on or external ear
.. MINOR
Masto1dectorny - s1mpie or radical
.MAJOR
Meatoplasty
... INTER
Myringoplasty or tympanoplasty
(1nciud1ng oss1culoplasty1
.. MAJOR
.MINOR
~.1yrrngotor'y (Bi!ateral)
Operation for complications of suppurative
otit1s media (1nclud1ng lateral s1nur thrombosis)
.t>.1AJOR
Operation on the temoral bone
(exclu~ive of s1mp!e mastoidectomy)
.MAJOR
Operation for ultrasonic treatment of
.MAJOR
Meniere s Disease.
Operation for the compi1c;it1ons of CSOM
.MAJOR
Otoscopy (1nclud1ng removal of foreign body)
.MINOR
....... MAJOR
Plastic operation on the ear.
Preauricular sinus
. INTER
INTER
P1nnaplasty
Reconstruction of Pinna.
MAJOR
Removal of adenoids and or tonsils with myringotomy
and or Grommet insertion
..... INTER
MAJOR
Total petrosectomy...

Nose and Accessory Sinuses

Antt1ral puncture (Antrotomy1
Antral washout
Antrostomy
Aspiration of Accessory Sinuses.
Closure of oral-antral fissure
by modified ap1cectomy approach ..
by caldwell Luc approach.
Dacryocystorh 1nostomy
Ethmo1dectomy Transantral
internal
external
Extensive operative treatment of
malignant disease .

..... t,11NOR
MINOR
.. INTER
.MINOR
.INTER
.. MAJOR
MAJOR
INTER
..... MAJOR
.. MAJOR

SURG1C,;~

TAB vrn2 J,8

RY-iincs::o~:>y : 111
foreign tsdy
Sep'..Jplasty
S:::ir.er,01d Jtorn~
Si:riple rer::cva

3u'.)r11ucous re::

Turb"1ecton
T1..rb1nates - ca
1/

Throat - Laryr
A. Jenodectomy
Bronchoscopy :
C:1copharynge1
D1aF1enny treat
Ep1glottopc:xy
Exam1naton of
under general <
Exc1s1or of Sub
Excision of P"11)
Exc1s1011 Pl1a
Direct Laryngo:
a'1d removal of
Oesop>iageal E
Oesophagosco
La1y11gectorny
Laryngof1ssure.
Lateral Pharyn~
Pharyngectom1
Pharyr,gc'aryns
Opernng o'. Qui1
Palatal F enestr
Parot1dectomy
Parot1dectomy'
Plastic 'Jperatio
Retropharvnge1
11nterna pr
Re.Tova I of for
Submanc!ibular
Teflon iniect1or
Tracheotorny T
C.GYNAECOL

Cervix
A.mputat1on of c
Cauterisation o1
Coiposccpy 1w1
Cone biopsy of
Local excision c
P ast1c operat10
Re:':c\'al of cer
of lac.ere

Comnonw

.. MINOR
INTER
.. MINOR
.... INTER

...... MAJOR
INTER
..... MINOR
INTER
.. MINOR

COMPLEX
COMPLEX
MAJOR
MAJOR
MAJOR
luding .
...... MAJOR
. MAJOR
INTER
MAJOR
l\11NOR
... INTER
INTEI-<
MINOR
J.1AJOR
INTER
MAJOR
MINOR
. MAJOR
MAJOR
..... MAJOR
.MAJOR
MINOR
MAJOR
.. INTER
.. INTER
... MAJOR
Jmy
.. INTER
MAJOR

MINOR
MINOR
INTER
.MINOR
..... INTER
.. MAJOR
tJAJOR
INTER
t\1AJOR

Franta:
- obl1terat1on by osteoplast1c flap
Hypoc ;sectomy (by any route)
l'ltubat1'.J:l or Inflation of Eustachian Tube.
Max1:1e:::torny or MaJOr excision ..
Nasa cones Reduction of Recent Fracture.
Nose or Facial bones
Redu:l!on of Longstanding Fracture ..
Nose l11c1s1on. Packing. Cauterisation
O;:e~
on .Accessory Sinuses
(1nclt.c
Caldwell LuCJ
Operat1 ,e Treatment of t\1alignant disease
involv:ng skin cf face only
Rh1noplasty
Rh1noscJpy 11ncluding emoval of
fore1;i11 body or polyp:) ..
Sep!oplasty
Spheno:ooton1y
S1mp'e n":11ova, of nasal polyp1
SubmuCOcJS resection of nasal septum
Turb1necto:T1y
Turbinates - cautery. diathermy. cryotherapy

INTER
f..11NOR

INTER
r,tAJOR

t.. llNOR
INTER
INTER
MINOF
INTER
l\llNOR
~.11NOR

Throat - Larynx and Pharynx

r'11NOR
Adenodectomy i Tonsilectomy.
INTER
Bronchoscopy \including laryngoscopyl
r.tAJOR
Criccpharyngeal myotori1y ..
. INTEq
Diathermy treatment of Pharyngeal pouc'l
f..1AJOR
Ep1glottopexy
Exam1nat1on of Nasopharynx or Pharynx
t\11NOR
un0er general anaesthetic or biopsy
t.. 1!NOR
Excision of Subrnand1bular calculus
INTER
Excis:on nf Pap1lloma or cyst of Larynx .
r. 1AJOR
Exc1s1on of Pharyngeal pouch or divert1culL:n'.
Dlre:::t LaryngoscopyiM1crolaryngoscopy and 01oosy
INTER
and removal of papiilorna.
INTER
Oesophageal Bouginage under anaesthetic.
iNH:R
Oesophagoscopy
f..11\JOR
Laryngectomy
Lar 1 ngof1ssure
f..1AJOR
t\1AJOR
Lateral Pharyngotorny
COMPLEX
Pharyngec:omy.
C0:,1PLEX
Pnaryng o Ia ry n gectorn y
Opening of Quinsies
l\11NOR
INTER
Palatal Fenestration ..
l\LtUOR
Parot1dectorny
t\1,A,JOR
Parotidectomy with presen1at1on of facial nerve
r,1AJOR
Piastre operation on pharynx.
Retropharyngeal abscess incision and drainage
INTER
(internal pharyngotomy) ..
. .MINOR
Removal of foreign body from larynx or pharynx
Submand1bular gland excision
. INTER
Teflon injection into vocal co1d ...
. . INTER
. INTER
Tracheotomy Tracheostomy or Laryngotomy
C. GYNAECOLOGICAL OPERATIONS
Cervix
An1putation of cervix.
Cauterisation of cervix ..
Colposcopy (with or without cervical biopsy!
Cone biopsy of cervix.
Local excision of lesion of cervix ..
Plastic operation on cervix
Removal of cervical polypi
Repair of laceration

MAJOR

'ER2 48

... k1AJOR
.COf,1PLEX
. ... MINOR
.... MAJOR
MINOR

i22C11

INTER
.MINOR
MINOR
INTER
INTER
INTER
f\11NOR
!NTER

Uterus and Adnexa

Alexander I' dam's operation
Bilateral Oophorectomy..
Biopsy of Endometrium.
Cyst orf broad ligament. exc1sio
Dilation and/or curettage.
Dilation with intrauterine operat1
:1nclud1ng therapeutic cure
Drainage of tubo ovarian absce
'per vag;nam )..
Dr2inage of tubo ovan2ri absce
(per abdomen)
G:lliam's operation.
Hysterectomy (subtotal. total or
Hysterosap1ngogram ..
Hysterotnmy
lnductro'1 of radiation menopaus
Laparoscopy .
Marshall t\1archetti operation
r, tyomec:omy..
Ovarian cyst excision of
Ovariotcn ,y, Oophorectomy
(involving laparotomy) ..
Pelvic exenteration
Progesterone implant..
Salp1ngectomy or Salpingostom
Salp1ngography .
Ventrosuspens1on by Gilliam so
Vulvovaginal
Abcess of Bartholin's or Skene's
inc1s1on and drainage ..
Anterior and posterior colpoperi
Anterior a:io Posterior colporrha
amputation of cervix (Mancheste
Fothergill operation l
A.nter1or and posterior colporrr1aP.
Any vaginal operation combined
Baldy webster operaton .
Cauterisativn of cervix
Colporrhaphy and/or perineorrha
Colpotomy
Cystocele and/or rectocle (repair
Exc1s1on of Bartholin s or Skene'
Exc1s1on of simple cysts or tumo
Excision of simple cysts or tu mo
Enterocele repair (hernia of pou
Examination under general anae
(in isolation).
Fenton's procedure .
Gaillard Thomas operation ..
Hymenotomy .
Pelvic floor repair ..
Procident1a. repair..
Prolapse and hemia through vag
Radical exc1s1on of vulva and gla
Relief of atresia vaginae
(including dilation of vulva and v
Removal of caruncle ...
Repair of vaginal fistulae ..
Stress incontinence. operation f
pelvic floor repair
Urethral prolapse.
Vaginal hysterectomy
Vulva and Penneum p;astic reP.
Vulvectomy (simple)

Ith Life

f ..

n
ge) ...

+
MAJOR
..MAJOR
...... r\llNOR
. MAJOR
l\11NOR
INTER
INTER
. l\1AJOR

.. 1\1/UOR
ertheim's)

bilateral l
eration ..

. t\1AJOR
f..11NOR
MAJOR
1111NOI'.\
INTER
l\tAJOR
:,1AJOR
l1AJOR
. MAJOR
. CGr-1PLEX
f..11NOR
.. MAJOR
. !NTER
1'.1AJOR

r.1!NOR
t,1AJOR

y.
'th coeliotomy

of the vagina .
of Douglas1
hesia

ti.1;\JOR
l\1AJOR
.. MAJOR
.MAJOR
.MINOR
.MAJOR
INTER
t,1AJOR
INTER
INTER
.MINOR
.t\IAJOR
MINOR
INTER
.. MAJOR
MINOR
MAJOR
~,1AJOR

al vault. repair

s.
ma ..

r ..

MAJOR
COMPLEX
.MINOR
MINOR
.MAJOR
h1AJOR
INTER
f..11'.JOR
MAJOR
t\1AJOR

Conmonwealth Life

D.

+
Lumbar rad1culography
Spi11al manipulation under general anaesthetic.
Ventriculography

NEUROSURGICAL OPERATIONS

Craniotomy for
Brain abscess
Brain tumour (cerebral gl1oma) and excision.
Brain tumour (cerebral gl1oma) and biopsy
Aneurysm or vascular malformation.
Meningioma
Pituitary Gland 1Hypop~11s!s
including Yttrium Rod Insertion
0 osterior Iossa craniectomy for aneurysm.
acoustic neuroma
Trigeminal Rhizotomy other ranial
nerve rhizotom1es
Burr hole
-Abscess
- Tumour biopsy
- Ventricular tap.
Cysternal puncture
Lumbar puncture
Hydrocephalus
- shunt
- rev1s1on of shunt
Crani1I Nerves
Hypoglosso-facial anastomosis
Injection or coagu1ation of Gasserian Ganglion
Injection of f\1andibular nerve
Operation on Tr1gem1nal nerve root
(middle Iossa approach)
Peripheral neurectomy of the infra o; bital nerve.
the lingual nerve. or the inferior dental nerve
at the mental furamen
Scalp
Suture of laceration
Skull
Cranioplasty
Opuation for fractured skull including compound
and depressed fracture

.COMPLEX
.. COMPLEX
.MAJOR
.. COMPLEX
COMPLEX
COMPLEX

COMF'LEX
MAJOR
MAJOR
.MAJOR
.. MINOR
MINOR
MAJOR
INTER

MAJOR
INTER
. MINOR
f\lAJOR

lf\ 1TER

f\llNOR

f\lAJOR
COMPLEX

Spinal Cord or Cauda Equina

Any operation on Spinal Cord. Cauda Equ.:ia
or Spinal Meninges including Cordotomy
COMPLEX
Decompression of Spinal Cord or Cauda Equina
.. COMPLEX
Exploration of Spinal Cord or Cauda Equ1na with
removal of lesion ..
COMPLEX
Spinal Mening1oma or Neurof1broma .
COMPLEX
Clowards Procedure for cord or
nerve root decompression.
.. COMPLEX
Decompression of Spinal Nerve Root for disc lesions
Cervical
....... COMPLEX
Thoracic..
............. MAJOR
Lumba-sacral
MAJOR
Epidural injection
MINOR
Percutaneus spinal cordotomy.
MAJOR
Rhizotomy
f\1AJOR
Spinal Stenosis
(degenerative cervical or lumbar) .
......... COMPLEX
Spondylolisthesis
MAJOR
Spina bifida cystica
.MAJOR
Occulta
- extradural..
INTER
COf\1PLEX
- intradural
Neuro Radiological Procedures
Air encephalography ..
Cerebral angiography
C1sternal/cervical myelography

INTER
.INTER
INTER

MINOK
INTER
... INTER

Globe
An,. ::i~erat on fc

pe-rlf'hera: 1r1de:.:
sc!erl)tc;n1y S:-)1,

E. OPHTHALMIC OPERATIONS

C.v1::cerat1or of E

Lacrimal Apparatus
Denervat1on of lacrimal glands
Larnmal abscess
Lacrrmal duct. exploration or dilation
Lacrimal gland. exc1s1on
Lacr1mal sac exc1s1on
Lacr1mal sac. 1nc1s1on
Dacryocystorh1nost.Jmy
with canal1culoplasty

cnucleat1on of e
Ren:JVai cf 1n:r2
... MAJOR
INTER
.. MINOR
.MMJOR
.... INTER
........ MINOR
... MAJOR
... MAJOR

Iris
lr:aec~cy';/

lr,d'.Jt

lr:dco!cisty
I r1do-r:yciectomy
F.

ORAL SUF<

Jaws
Lens
Capsuiotomy by d1sc1ss1on
Extraction of cataract
Needling of lens capsule after senile cataract

81mC1'<1liar, ostec

MINOR
... MINOR
... MINOR

C 1Jr~101d~ctorny

Exe s1on or rese1

Exc1s1on or resec
~la

Orbit
Decompression of orbit
Exc1s1on of rodent ulcer
Exenterat1on of orbit
Exploration or orbit during biopsy
Injection into retrobulbar or retroocular space ..
Orbital abscess. 1nc1s1on and drainage ..
Radon or Cobalt appl1cat1on for neoplasm ..
'\emoval of foreign body from orbit
Removal of tumour from orbit

MAJOR
.. INTER
MAJOR
INTER
...... Ml"JOR
.. INTER
f\1AJOR
f\1AJOR
f\1AJOR

Retina
Detachment of retina
Fluorescin Angiography
Laser coagulation - simple appl1cat1on
- several cippl1cat1on
Prophylactic cryotherapy
\,'1trectomy

MAJOR
MINOR
INTER
f\11-..JOR
INTER
MAJOR

Conjunctiva
Con1uct1voplasty
Exc1s1on of con1unct1val lesion
Removal of foreign body from con1unct1va

.MINOR
MINOR
MINOR

Cornea
Corneal grafting
Corneal tattooing
Corneal ulcer. cauterisation.
Conjunct1val flap of cornea
Paracentesis
Removal of foreign body frori: corn8a
Removal of foreign body from sci era
Radio Keratotomy.
Eyelids
Blepharoplasty (eyelid reconstruction I
Chalazion
Ectropion I Entropion (simple correction)
Ectropion I Entropion (plastic operation) ..
Epicanthus (plastic procedure)
Epilat1on !INTER when many)
Exc1s1on of Pterygium .
Injury to eyelids. suturing (depending on extent)
Pap1lloma of eyelid ..
Removal of superficial dermoid
Tarsorrhaphy

ld1bular oste1

r, 1ax1llary osteotc

.. MAJOR
.INTER
.MINOR
INTER
.. INTER
.MINOR
... MINOR
INTER

MAJOR
MINOR
.. MINOR
INTER
.MAJOR
MINOR
MINOR
MINOR
MINOR
INTER
INTER

SURGICAL. TAB VER2 6-3 ,. 12 20 i 1

r1 land1bular or m.
r:lo;nd1bular or m
reauctrC'ri with d1
r1t;;ndibular or m.
r1Lind1bu!ar. zygc
Open operation 1
G.

ORTHOPAI

Amputations ar
Ankle J01nt
Arm
D1g1ts (thumbs i1
Elbow 101nt
~orearm

Hindquarter.
H1p1oint
lnt.orscapulothor
Knee Joint (all f0r
Leg
~. letacarpalphala
Shoulder JDint
Sy111e s Amoutat
Thigh
Tarsotarsal or tar
Wrist JDlnt
Bones
Appl1cat1on of PC
1w1th or without a
Closed reduct1or
1nclud1ng JO'nts,
'"g Col:es and F
Closed reduct1or
Exc1s1on of exos
Large exostoses
Small exostoses
lnc1s1on of Bone
Open reduction 1
without internal f
Operative treatrr
1r1ciud1ng fixation
Osteoplasty
Osteostomy - c

-t

Comnonwealth Life

MINOR
INTER
INTER

MAJOR
INTER
.MINOR
MAJOR
INTER
.MINOR
.. MAJOR
MAJOR

MINOR
MINOR
. rv11NOR

MAJOR
. INTER
MAJOR
INTER
t\11NOR
.INTER
MAJOR
MAJOR
MAJOR

.MAJOR
MINOR
INTER
MAJOR
INTER
MAJOR

MINOR
MINOR
MINOR

MAJOR
INTER
... MINOR
INTER
.. INTER
MINOR
MINOR
.. INTER

MAJOR
.. MINOR
.MINOR
.INTER
.. MAJOR
. t\11NOR
MINOR
1\11NOR
MINOR
INTER
INTER

1ER2 6-8

~'

i220i1

Globe
Any operation for glaucome (trabeculectomy.
peripheral iridectomy. sclerectomy. sclerostomy
sclerotomy. Scheie's operation ..
Ev1scerat1on of eye
Enucleat1on of eye .
Removal of intraocular foreign body

1\1AJOR
111AJOR
f\1AJOR
L1AJOR

Iris
lr1dectomy lridotomy
lridoplasty
lrido-cyclectomy

r,1.L\JOR
r,1AJOR
r11AJOR

F.

ORAL SURGICAL OPERATIONS

Jaws
r.IAJOR
81max1llary osteotomy
r11AJOR
Coronoidectomy
t\1AJOR
Excision or resection of maxilla ..
r11AJOR
Exc1s1on or resc:ction of mandibulae
rl1AJOR
Mandibular osteotomy for prognathism ..
f\1AJOR
1\1axillary osteotomy
Cm.1PLEX
t-.1and1bular or maxillary resectiori for mal1gnancv
1\landibular or rr.axillary fractures - open
r,1AJOR
rE.juction with direct wiring or pining. or plat111g
f\11NOR
1\1ar'.Jibular or maxillary fractures involving alveolus
INTER
1\land1bular. zygomatic or other maxillary fractures
Open operation involving the temporo-mandibular Joint r11AJOR
G.

Radical operations for bone tumours ..

Removal of pins and screws f1om old fractures

r.ill.JOR
irHER

Bursae
Exc1s1on of bursae communicating with large Joints
Exc1s1on of bursae communicating with smaller io1nts
Simple manipulation or tenotomy and plaster

!NTER
r111NOR
r,11NOR

Joints
Arthroscopy
Arthrog1am
Arthrectomy including biopsy ..
Arthrotomy including removal of loose bodies
Ch,ondrectomy i11cluding removal of
meniscus of knee joint
Extradural corticosteroid infiltration
Hip or knee replacement
lntraart1cular injection
Manipulation of joints under anaesthesia
1\letacarpalphalangeal prostheses
Reconstruction operation on bones and joints
Arthroaesis
- small joint
- large Joint
Arthroplasty - small joint
- large joint
Bone grafting
Rev1s1on of hip or knee replacement
Spinal fractures with cord damage ..
Spinal fractures without cord damage

!NIER
LllNOR
r,;AJOR
INTER
rJAJOR
~,llNOF

rJAJOR
r.1i,>JOR
r.liNOR
r,IAJOR
INTER
f\IAJOR
INTER
r1IAJOR
t,1AJOR
cor1IPLEX
1\IAJOR
INTER

ORTHOPAEDIC OPERATIONS

Amputaiiors and Disartirulations

Ankle JDint
Arm
Digits (thumbs. finger or toes) ..
Elbow joint
Forearm
Hindquarter
Hip Joint
lntersc::;pulothorac1c .
Knee Joint (all forms)
Leg
Metacarpalphalangeal joint
Shoulder ioint
Syme sAmputation ..
Thigh
Tarsotarsal or tarsometatarsal (all forms I
Wrist joint
Bones
Application of POP casts
(with or without anaesthesia) ..
Closed reduction and fixation of fractures
(including Joints or shafts of larger bones
e g Colles and Potts Fractures)
Closed reduction of fractures with bone traction
Excision of exostoses ...
Large exostoses around knee.
Small exostoses around small joint..
Incision of Bone for acute osteomyel1tis
Open reduction of fractures with or
without internal fixation.
Operative treatment of compound fractures
including fixation
Osteoplasty ..
Osteostomy - small bone
- big bone

SURGICAL_ TAB_ VER2 C-8'9 12 2011

1\1AJOR
1\1AJOR
INTER
MAJOR
t\1AJOR
COf\1PLEX
1\1AJOR
Cm.1PLEX
1\1AJOR
r11AJOR
INTER
111AJOR
1\1AJOR
f\1AJOR
MAJOR

Lower Limbs
Cyst of external c1rtilage of knee ....
Fracture of neck of femur pinning or osteotomy
Internal derangement of knee joint
fl. 1enisectomy
Patellectomy
Removal of loose bodies ..
Synovectomy
Mc 1\lurrays operation.
Psoas release (1n osteoarthritis of h1pJ.
Tarsectomy or triple arthrodes1s

INTl::R
r1IAJOR
INTER
111AJOR
INTER
INTER
INTER
1\IAJOR
INTER
1\1AJOR

Nerves
Anastomosis of nerve
Primary nerve repairs
Secondary nerve sutures.

1\1AJOR
1\1AJOR
t1IAJOR

111AJOR

Spine
Clowards operation (decompression of spine)
Discogram
Dwyer's operation ..
Enzyme discolysis.
Excision of coccyx ...
Fracture or fracture dislocation of spine
traction or reduction and cast
Harrington Rod procedure
Laminectomy .
Spinal bifida
Spinal fusion
Spinal osteotomy ..
The Luque segmental spinal instrumentation
operation

111AJOR
r11AJOR
INTER
r.1AJOR

Tendons
Primary tendon repair
Release of de Ouervain s lesion
Repair on intricate tendon injuries .

MINOR

INTER
INTER
MAJOR
.. f\1AJOR
MINOR
INTER

COMPLEX
INTER
. .. COMPLEX
MAJOR
INTER
111AJOR
C01\1PLEX
..MAJOR
MAJOR
MAJOR
..MAJOR
COMPLEX

INTER
1111NOR
1\1AJOR

Conmonwealth Life

Tendon transplantations
Tendon sheath 1nc1s1on
Tendon grafting

. MAJOR
INTER
MAJOR

Upper Limbs
Acromionectomy
Dupuytrens contracture - 1f extensive ..
-if limited.
r, lulLple chondromata of digits
excision and bone graft
Operation for Cdrpal Tun:~el Syndrome
Operation for disease or injury of
supra-sp1natus tendon
Operation for trigger finger
Recurrent dislocation of shoulder joint
Shoulder or elbow replacement
Synov1orna of finger
General
POP appl1cat1on
Nail (s \ avuls1on
Cervical rib
Operation for Tennis Elbow ..
H.

+
MAJOR
MAJOR
MAJOR

Def1nisi Penya
yang haus ci1p
Oalam Def1nis
Ke;i1atan keh1ci
1
Be:rpaka1a
Kemampu
bantuan
Perp1nd8h
2
i<emampu
ia1nn/a p<
sec.dra f1s1
Peral1han
3
Kemampu
atau kurs1
4.
Kont1nens
Kernampu
kecil dalar

MAJOR
INTER
INTER
MINOR
MAJOR
MAJOR
INTER

.MINOR
MINOR
MAJ0K.
. ~11NOR

THORACIC OPERl\TIONS

Lungs
Bronchoscopy .
Drainage of lung abscess with thoracotomy
Yydat1d of lung
Lobectornv
Lung resection with thoracotorny ..
Pneumonecton'y

INTER
MAJOR
HAJOR
cm1PLEX

~lakan

Kemampu
tanpa ban:
r\land1
f:emampu
bantuan

53 (l1ma puluh 1

~1AJOR

COMPLEX

1.
Mediastinum
Ang1ocardiography
Any operation on oesophagus including
Hellels operation
Oesophagectomy
Oesophageal anastomosis.
Repair and short circuit
Va goto my
Cardiac catheterisat1on.
Coronary Angioplasty (percutaneus transluminal)
External trephine or puncture
Heart and great vessels. any operation on
Insertion of cardiac peacemaker
Med1ast1noscopy
Nissen Fundoplication ..
Oesophagoscopy
Other mediastinal procedures
Thymectomy
Pleura and Chestwall
Drainage of empyema ..
Induction of artificial pneumothorax
Paracentesis thoracis
Pleurectomy ..
Pleural biopsy ...
Pleurodesis with thoracoscopy ..
Thoracoplasty ..
Thoracotomy - for biopsy exploration
Thoracoscopy

Kanker(C
Suatu ben
pertumbu~

INTER

sel-sel ga.
sek1tx te1
harus did
patolog1 a1
sel-sel gar
tumor d1ba
a
KankE
b
Peny<
c
KankE
d
Turno
lmmu
e
KankE

~IAJOR
CO~IPLEX

COMPLEX
~1A. 1 0R
~1AJOR

INTER
~lAJOR

MINOR
MAJOR
INTER
INTER
MAJOR
MINOR
MAJOR
MAJOR

~~elar

2.

Serangan
Kemat1an
adanya p
(arten COi
berdasark<
1a1 R1wa1
ib) Pe rub
SaJa t<
IC/ Pen in
has1l I
T1dak term
Non-ST-se
atau T syn

3.

Stroke (St
Penyakit p
kela1nan s

INTER
~11NOR

MINOR
. ..... MAJOR
.MINOR
.INTER
MAJOR
~lAJOR
~11NOR

. 00000

SURGICAL TAB VER2 8-8 9 12 2011

Tl'<B DEF Cl_.'''-

Conmonwealth Life

TABEL DEFINISI PENYAKIT KRITIS

Def1n1si Penyakil Kntis ini memuat penielasan dan/atau kr1ter1a

yang harus dipenuhi apabila suatu klaim hendak diaJukan
Dalam Definis1 Penyaktt Knt1s in', yang d1maksurl dengan
Kegiatan kehidupan sehari-har1 secara ma,.d1ri sepe'i1 berikut.
1
Berpakaian
Kemampuan untuk memakai dan melepas paka1an tanpa
bantuan
2
Perpindahan
Kemampuan untuk berpindah dan suatu ruangan ke ruang
la1nnya pada suatu permukaan yan,g rata tanpa bantuan
secara fis1k
3
Peralihan
Kemampuan untuk berbanng dan bangun dar1 ternpzt t1dur
atau kursi tanpa bantuan
4
Kontinensia
KemafTlpuan untuk mengontrol fungsi haiat besar dan hajat
kecil dalam rangka higien1slkesehatan d1r1 sendir1
5
Makan
Kemampuan unluk memasukk<::n makanan ke dalarn rnulut
tanpa bantuan
6
Mandi
Kemampuan untuk mand1 dan members1hkan !Jbuh tanpa
bantuan

tetap yang berlangsung lebih dan 24 !dua pu!uh empat1 Jam

dan termasuk kerusakan jaringan otak, pendarahan dan
emboli yang bersumber dan luar otak. Keiai,>an syaraf atau
neurolog:cal deficit tersebut harus dapat d:bukt1kan secara
medis sekurang-kurangnya dalam Jangka waktu 3 1t1ga)
bulan D1kecualikan untuk gangguan oembuluh darah otak
dibawah ini:
a,
Transient lschaemic Attack
b,
Gejala serebal yang dit1mbulkan oleh gangguan
migraine
Stroke d1akibatkan langsung oleh penyalahgunaan alkohol
dan obat-obatan merupakan pengecualian
4,

Penyakit
Arteri
Koronaria
yang
mensyaratkan
Pembedahan (Coronary Artery By-pass Surgery)
Tindakan bedah iantung (Open Heart Surgery) yang
dilakukan
untuk
memperbaiki
penyempitan
atau
penyumbatan mini1.1al dua cabang atau leb1h pembuluh
darah koroner (Arteri Koronaria\ dengan cara melakukan
bedah pintas koroner (CABG ), Pembedahan ini dapat
d1buktikan harus dilakukan dengan pemenksaan Coronay
Angiography. Tidak termasuk terrnik non-bedah seperir
1,
Angioplasty: danlatau
2
T1ndakan intra-arteri lamnya, danlatau
3
Key-hole surgery

5,

Gagal Ginjal (Kidney Failure)

Kegagalan fungsi kedua buah ginJal tahap akh1r (end
stage), dimana pengobatan di bawah ini merupakan
satu-satunya e,ara pengobatan y1ng harus dilakukan dan
d1rekomendasikar. oleh Dokter ahl1lpihak medis.
raJ Peritoneal dialysis atau hemod1alisa atau
(b) Tranplantasi g1njal

6.

Pencangkokan Organ Tubuh Utama (Major Organ

Transplant)
Suatu pencangkokan terhadap organ tubuh utama berupa
Jantung, paru-paru, hall. ginJaL pankreas. usus kec1I atau
sumsum tulang yang dilakukan oleh Tertanggung sebagai
penerima (Recipient) dan direkomendasikari oleh Do~ter
ahl1 dengan alasan medis

7.

Kelumpuhan (Paralysis)
Kehilangan fungsi menyeluruh (total) dan tidak dapat
dipulihkan dari dua atau leb1h anggota badan (Paralisisj
yang disebabkan oleh kecelakaan atau sakit dan saraf
tulang belakang. Kehilangan fungsi tersebut harus dapat
dibukt1kan secara medis selama paling sedikit berlangsung
3 (tiga) bulan, Tidak termasuk keh1langan !ungs1 (para/1sis1
yang disebabkan oleh Guillian-Bare-Sindrom,

53 ilirna puluh t1ga) Penyakit Kritis yang d1tangggung ada.ah:

1,

2.

3.

'ER2 e-E 9

Kanker(Cance0
Suatu bentuk tumor ganas yang d1tanda1 dengan adanya
periumbuhan dan penyebaran yang t1aak terkenda!i dar1
sel-sel ganas dengan d1serta1 adanya 1nvas1 ke Ja11ngan
sekitar, termasuk Leukemia, penyak1t Hodgkin Diagnosa
harus didukung oleh hasil pemeriKsaan histology atau
patologi anatomi yang menuniukkan aoanya periumbu;1an
sel-sei ganas Akan tetapi tidak mencakup bentuk-bentuk
tumor d1bawah 1ni
a
Kanker-kanker in-situ
b
Penyak1t Hodgkw stadium 1
c
Kanker Prostate stadium 1,
d,
Tumor-tumor yang t1mbul akibat se!Jap tipe Human
Immunodeficiency Virvs (HIV)
e,
Kanker Kulit lainnya selain kanker ganas Kuhl
rv1elanoma (mulai dari Clark Level Ill)
Serangan Jantung (Myocard Infarct)
Kem21tian dari sebagian otot jantung sebaga1 akibat dari
adanya penyumbatan pada pembu!uh darah Jantung
(arten coronaria) yang harus dibuktikan secara medis
berdasarkan 3 (tiga) kr:tena dibawah 1ni
(a) R1wayat nyeri dada yang khas
(b) Perubahan-perubahan Elektrokard1ografi yang baru
saJa terjadi,
(c) Peningkatan enz1rn-enz1m jantung d1atas normal (dan
hasil laboratorium)
Tidak termasuk diantaranya: peningkatan enzim myocardial
Non-ST-segment (NSTB,1) dengan peningkatan Troponin I
atau T syndrome coronary akut la1nnya
Stroke (Stroke)
Penyakit pada pembu!uh darah otak yang mengakibatkan
kelainan syaraf I neurologica: deficit cacat tubuh yang

1AB_DEF. Cl_V3 1-6 171011

Kondisi ini haus ditegakkan oleh dokter ahli syaraf Luka

akibat perbuatan yang disengaja dikecualikan.
8,

Kehilangan Kemampuan Melihat (Blindness)

Keh1langan fungsi penglihatan pada kedua mata yang
rnenyeluruh (total}, rnenetap (permanen) dan tidak dapat
dipul1hkan lagi disahkan oleh laporan Dokter Ahli Mata
sebagai akibat Penyakit akut maupun Kecelakaan

Conmonwealth Life

9.

Operasi Katup Jantung (Heart Valve Surgery)

Operas1 Jantung terbuka untuk memperbaiki a:au meicggant1
satu atau lebih katup-katup jantung, termasuk katLp
Aorta. l\.1itral Pulmonal atau Trikuspid yang disebaokan
oleh kekakuan (slenos1s) atau kurang berfu11gs1nya katup
Jantung (1ncompentence.i atau kombinasi dari keduanya

10. Operasi Pembuluh Darah Aorta (Surgery to Aorta)

Tindakan pernbedat1an yang dilakukan pada oenyak.:
pembuluh darah Aorta yang memerlukan pernotor.gan
1eks1s1) dan penggantian bagian Aorta yang sak1t dengan
suatu pencangkokan pernbuluh darah. Yang dimaksud
den3n Aorta pada pengertian ini adalah Aorta Thoraca!1s
dan Abdominal1s dan bukan (tidak termasuk) cabangcabangnya T1dak terrnasuk dalam penger11an d1atas
kela1nan pembuluh darah Aorta yang d1sebabkan karena
tindakan rudapaksa

oenyakit kritis lainnya dengan sisa manfaat dan Ji;mlah

U ang Pertanggungan Penyakit Kritis.
Pembayaran manfaat Angioplasty tidak berlaku untuk
asurans1 tarnbahan COMM Waiver. COMl\1 Payor. COrvHv1
Payor Plus dan COMM Spouse

14. Anemia Aplastik (Aplastic Anaemia)

r'.qagalan fungsi sumsurn tulang yang d1d1agncsa
sebaga: Anerwa Neutrope111a dan Trombocctopema yang
memer!ukan pengobatan paling sedikit de:-igan salah satu
cara pengobatan d1bawah ini:
I a 1 Transfus1 zat-zat pembentuk darah: a tau
1Di Oba! pemacu sumsum tulang: atau
I c I Ob at yang bersifat imunosupresif. atau
idi Transplantasi sumsum tulang

15. Radang Sela put Otak (Bacterial Nleningitis)

11. Alzheimer (Alzheimer's Disease)
Kemundurar: atau hilangnya kemampuan 1ntelek!ual atau
tingkah laku yang tidak normal yang dibukt1kan melalu1
keadaan klinis dan kuesoiner atau tes standard yang dapat
d1terima mengenai penyakit Alzheimer atau gangguan otak
organik degeneralif yang lidak dapat pul1h kembal1. yang
mengak1batkan penurunan fungsi mental dan sosial yang
ryata sehingga diperlukan pengawasan terus menerus
terhadap tertanggung
Tidak mencakup keadaan-keadaan seperti d1bawah 1n1
Penyakit non organic sepertr neuros:s and penyak1t
kej1waan. dan
:'enggunaan a~cohol yang m:mgakibatkan i:erusa~an
otak

12. Amyotrophic Lateral Sctilerosis

Neurologrcal deficit dengan tanda yang menetap dar1
keterlibatan syaraf tulang belakang dan syaraf motorik pusat
dr otak dan kelemahan otak yang Kaku dan mengecilnya
otot-otot dari ala! gerak tubuh. D1agnosa past< penyakrt I'll
harus d1tegakkan oleh Dokter ahli saraf yang telah diakui
oleh Rumah Saki! dan mengakibatkan ket1dakmampuan
secara permane. i unluk melakukan 3 (l1ga 1 atau len:h
kegatan kehidupan sehari-hari seperti mand1. memaka
atau melepas pakaian, menggunakan karnar mand1
berpindah dari tempat tidur ke kursi atau dari kurs1 ke
tempal tidur. kontrol diri makan atau minurn dan meminur>1
obat atau menyebabkan terbaring di tempat tidur secara
permanen dan tidak dapat bangun tanpa bantuan. Kondis1
1ni harus dibuktikan kebenarannya secara med1s paling
sedikit berlangsung selama 3 (tiga) bulan. Dua dari tes yang
digunakan untuk mendiagnosa ALS adalah Elektromiografi
dan olot biopsi

Peradangan pada selaput otak atau sumsum lu!ang

belakang yang d1diagnosa dengan pasti oleh Dokter ahl1
saraf yang telah d1akui oleh Rumah Saki!. Penya1<1t 1n1
mengakrbatkar. ketidakmampuan secara perrnarien untuk
melakukan 3 (t1ga) atau lebih kegiatan kehidupan sehanhan seperti rnandi. rnemakai atau melepas paka1an
menggunakan l<:amar mandr berpindah d2ri tempat tidL" ke
kursi atau dari kursi ke ternpat tidur. kontrol diri. rnakan atau
m1num dan mem1num obat atau rnenyebabkan terbaring
d1 tempat t1dur secara permanen dan tidak dapat bangun
tanpa bantuan Kondisi ini harus dibukt1kan kebenarannya
secara med is pal<!lg sed<kit berlangsung selarna 3 1t1ga)
bu Ian
16. Tumor Jinak Otak (Benign Brai'1 Tumor)
Pengangkatan janrigan otak yang tidak menunjukkan
keganasan dengan pemb1usan umum yang menimbulkan
def1sit neurologis Secara spesifik yang lidak termasuk
adalah. Krsta. Granu/oma. kela1nan pada pembu:uh darah
Arteri atau Ve'la dalam otak. Hematoma. tu'llor kelenjar
P1twtary atau tumor su'nsum tulang belakang

(Chronic Lung Disease)

Kerusakan permanen pada fungsi pernafasan yang harus
c1bukt1kan oleh kedua ha! dibawah ini
! al Penurunan yang terus menerus dari kapas1tas vital
(Vital Capacity) daniatau volume pernafasan per detik
(test T1ffeneau Respiratory! hingga kurang dar: 50%:
(hma puluh perseratusl dan keadaan normal
!bi Penurunan yang terus menerus dari tekanan Oxygen
Arteri (Pa02) dibawah 60 mmHg (Pa02 < 60 rnrnHg)
dan peningkatan dari tekanan Carbon Dloxida Arteri
diatas 50 mmHg (PaC02 > 50 mmHg).

17. Penyakit Paru-paru Kronis

18. Koma dan Epilepsi (Coma and Epilepsy)

13. Angioplasty
Tindakan peniupan dengan balon yang bertujuan untuk
memperbaiki penyempitan atau penyumbatan dua atau
lebih pembuluh darah Jantung dimana Tertanggung hanya
menunjukkan tanda-tanda Ang1nal yang terbatas. Klaim
untuk keadaan ini harus didukung oleh bukti Angiography
yang menunjukkan 70% (tujuh puluh perseratus) sumbatan
pada 2 (dua) atau lebih pembuluh darah jantung (Coronary
Arteries)

Suatu keadaan tidak sadar yang d1tandai dengan hilangnya

respon terhadap rangsangan ba1k dari dalarn rnaupun
luar tubuh manus1a seh1ngga d:perlukan alat bantu
kehidupan (Life Support System) untuk jangka waktu
minimal 96 (sembilan puluh enam) Jam dan menyebabkan
timbulnya permanent neurological deficit Koma sekunder
(coma secondary) yang d1sebabkan oleh alkohol atau
penyalahgunaan obat-obatan tidak termasuk

20. Radang Ot
Peradanga1
atau Otak
dan d1agnc
telah c'iaku1
Kelidakman
(tiga) atau
rnandi. me
kamar mar
dari kursi k
dan mem'11
oermanen r
ini harus c
sediK1t berl<

21. Hepatitis F
Kematian E
disebabKar
dengan ce
Kriteria Dia
(a) Pengc
!b) Kemat
yang
keran~

pemer
!C)

~.1emb

1d1

Penya
Jaund.
Kondisi set
saja dikecu

22. Kehilanga1
Kehil.:mgan
kernbaii da
diatas sik1
dan kecelz
diamputasi
Diagnosa
seorang sp

23. Kehilanga1
Kehilangan
dapat dipul
f1s1k dari pit
ahl1 yang s
dan bukti
penyak1t pi
dengar m<
im Yang d1
adalah kel
yang dap<
d:rnengert1

24. Luka Baka

Luka bakar
puluh pers<

25. Memar Ot<

19. Kehilangan Kemarnpuan Mendengar (Deafness)

Pembayaran manfaat Angioplasty ada'ah maksrna 1

sebesar 10% Uang Pertanggungan Pembayaran manfaa!
tersebut hanya dilakukan 1 (satu) kal1 saJa dan sisa ca~i
rnanfaat yang ada akan diperuntukan asurans1 tanbahan

rnedis haru
ahli 1elirg<
meliputi tes

Kehilangan pendengaran secara rnenyeluruh (total)

dan tidak dapat dipul1hkan kembali pada kedua telinga.
yang disebabkan penyakit akut atau kecelakaan yang
menyebabkan rusaknya syaraf-syaraf pendengaran. Bukti

T/\8 CEF Cl V3'2-6-171011

Kecelakaa1
nengakiba
kurang dar
1n1 rnenye 1
<11ga1 atau

Conmonwealth Life

1at dan 1umlah

ber!aku untuk
Payor COMM

19 d1d1agnosa
s1topellla yang
gan salah satu
u

s)
Jmsum tulang
eh Dokter ahl1
it Penyak1t 1ni
=rmanen untuk
1idupan sehariepas paka1an
tempa, tidur ke
liri. makc::i atau
bkan terbaring
dapat bangun
kebenarannya
e'ama 3 (tiga I

menunJukkan
menimbulkan
1dak termasuk
ombuluh darah
tumor kelenjar

g
~f'ng

Disease)
an yang harus

kapas1tas vital
fasan per detik
rang dari 50%
irmal
kanan Oxygen
2 < 60 mmHg)
Dioxida Arteri

medis harus diberikan oleh dokter ahl1 yang sesuai (dokter

ahli telinga. hidung dan tenggoroka111 Bukt1 tersebut
meliputi test audiometri dan ambang suara
20. Radang Otak (Encephalitis)
Peradangan pada jaringan otak (Otak Besar. Batang Otak
atau Otak Kecil) yang disebabkan oleh bakteri atau virus
dan diagnosa pasti dibuat oleh Dokter ahli saraf yang
telah d1akui oleh Rumah Sakit Penyakit 1rn mengakibatkan
ketidakmampuan secara permanen untuk melakukan 3
(t'ga) atau lebih kegiatan kehidupan sel1an-har1 sepert1
mandi. memakai atau melepas paka1an menggunakan
kamar mandi. berpindah dari empat t1dur ke kursi a tau
dari ku~si ke tempat tidur. kuntrol din. makan atau minum
dan meminum obat atau terbanniJ d1 tempat t1dur secara
permanen dan tidak rlapat bangun tanpa bantuan Kondisi
ini harLCs dibuktikan kebenarannya secara med1s paling
sedikit berlangsung selama 3 (tiga) bu Ian
21. Hepatitis Fulminant (Fulminant Hepaitis)
Kematian sel-sel hati yang submas1f sampa1 massif yang
disebabkan oleh virus hepatitis (bukan radang hati) yang
dengan cepat men1'ebabkan terjad1nya kegagalan hati
Kriieria Diagnosa harus memenuhi semua hal berikut ini
(a) Pengerutan (penyusutan) ukuran hat1 yang cepat
(b) Kematian (nekros1s) sel-sel hat1 pada seluruh lobus.
yang hanya menyisakan struUur 1aringan 1kat I
kerangka reticular yang rusak \d1bu~t1kan dengan
pemerksaan histologis)
(c) Memburuknya test-test fungsi hat1 dengan cepat
(d) Penyakit kuning yang berat I parah (Deeper11ng
Jaundice)
Kondisi sebagai carrier Hepatitis B atau 1nfeks1 Hepatitis B
saja dikecualikan dan tidak ditanggung
22. Kehilangan Anggota Tubuh (Loss of Limbs)
Kehilangan menyeluruh (total) dan lidak dapat dipulihkan
kembali dari 2 ( dua) atau leb1h anggota gerak pad a a tau
diatas siku/tangan atau pergelangan lututikaki akibat
dari kecelakaan atau secara medis yang mengharuskan
diamputasi
Diagnosa keh1langan anggota tubuh a:cis keputusan
seorang specialis
23. Kehilangan Kemampuan Berbicara (Loss of Speech)
Kehilangan kemampuan berbicara secara total dan tidak
dapat dipulihkan kembali yang disebabkan oleh kerusakan
f1sik dari pita suara. Bukti medis harus diberikan oleh dokter
ahli yang sesuai (dokter ahl1 telinga. hidung tenggorokan)
dan bukti tersebut harus memastikan adanya Iuka atau
penyakit pada pita suara. Segala sebab yang berhubungan
dengan masalah kejiwaan tidak termasuk dalam kondisi
ini. Yang dimaksud dengan kehilangan kemampuan bicara
adalah ketidakmampuan untuk mengeluarkan kata-kata
yang dapat d1pahami atau bahasa verbal yang dapat
dimengerti

1gan hilangnya
lalam maupun
n alat bantu
jangka waktu
menyebabkan
oma sekunder
h alkohol atau

24. Luka Bakar (Major Burns)

Luka bakar derajat tiga yang mengenai sedikitnya 20% (dua
puluh perseratus) dari luas permukaan tubuh

'fness)
eluruh (total)
kedua telinga.
:elakaan yang
engaran. Bukti

25. Memar Otak Seri us (Major Head Trauma)

Kecelakaan yang menyebabkan Iuka pada kepala sehingga
mengakibatkan def1c1t neurologis permanen yang timbul
kurang dari enam minggu seiak kecelakaan terjadi. Kondisi
ini menyebabkan ketidakmampuan untuk melakukan 3
(tiga) atau lebih kegiatan kehidupan sehari-hari seperti

Cl V3 2-6171011

TAB_DEF _Cl_V3 3-6 171011

mandi. memakai atau melepas paka1an menggunakan

kamar mand1. berpindah dari tempat t1dur ke kursi atau
dari kursi ke tempat tidur. kontrol diri. makan atau minum
dan meminum obat atau terbaring d1 tempat tidur secara
pernianen dan tidak dapat bangun tanpa bantuan Kondisi
ini harus dibuktikan kebenarannya secara medis paling
sedikit berlangsung selama 3 (tiga I bu Ian
26. Penya kit Motor Neuron (Motor Neurone Visease)
Diagnosa pasti mengena1 penyak1t r, 1otor Neurone
(misalnya amyotrophic lateral sclerosis pnmary lateral
sclerosis. progressive spinal muscular atrooh_v progressive
bu/bar palsy pseudo bu/bar palsy) d1buat oleh Dokter ahli
saraf yang telah dic,~ui oleh Rumah Sak1t. Penyakit ini
mengakibatkan ketidakmampuan secara permanen untuk
melakukan 3 (tiga) atau lebih keg1atan kehidupan seharihari seperti mandi. memaka1 atau melepas paka1an
menggunakan kamar mand1 berp1ndah dari tempat tidur ke
kursi atau dari kursi ke tempat tidur. kontrol d1ri makan atau
minum dan meminum obat atau terbaring di tempat tidur
secara permanen dan tidak dapat bangun tanpa bantuan.
Kondisi ini harus dibuktikan kebenarannya secara medis
paling sedikit berlangsung selama 3 (t1ga) hulan
Didukung oleh bukti yang past1 dari tanda-tanda dan
investigasi neurologis yang sesua1 dan relevan berdasark1n
a.
penyusutan otot
b
elektrnmiografi
27. Muscular Dystrophy
Diagnosa past1 dari salah satu penyakit Due/Jenee
Becker or Limb Girdle l./uscular Dystroohy 1semua jems
Muscu/a. Dystrophy d1Y.ecual1kan I yang di bu at oleh Dokter
ahli saraf yang telah d1aku1 oleh Run:ah Sak1t. Diagnosa
harus didukung oleh biopsy otot dan estimasi dari hasil
pemerksaan CPK dan mengakibatkan ketidakmampuan
secara permanen untuk melakukan 3 (tiga) atau lebih
keg1atan kehidupan sehari-hari seperti mandi. memakai
atau rnelepas paka1an menggunakan kamar mand1.
be1 pindah dari tempat t1dur ke kursi atau dari kursi ke
tempat tidur, kontrol d1ri. makan - minum dan meminum obat
atau terbaring d1 tempat tidur secara perrnanen dan tidak
dapat bangun tanpa bantuan Kond1s1 1n1 harus dibuktikan
kebenarannya secara med1s paling sed1k1t berlangsung
selama 3 (t1ga) bulan
28. Parkinson (Parkinson's Disease)
D1agnosa past1 tanpa keraguan mengenai penyakit
Parkinson id1opatic yang diberikan oleh dokter ahli saraf
dan direkomendasikan oleh dokter penanggung dimana
keadaan tertanggung tidak dapat dikontrol dengan obatobatan menunjukkan tanda-tanda kerusakan progresif.
Pertanggungan ini hanya u~tuk peny'lkit Parkinson idiopatik
saja Semua bentuk Parkinson lainnya tidak termasuk
dalam pertanggungan ini Penyakit ini menyebabkan
ketidakmampuan secara permanen untuk melakukan 3
(tiga) a tau lebih kegiatan keh1dupan sehari-hari sepert1
mandi rnemakai atau melepas pakaian menggunakan
kamar mandi. berp1ndah dari tempat tidur ke kursi atau
dari kursi ke tempat tidur. kontrol diri. makan atau minum
dan meminum obat atau perlunya pengawasan I kehadiran
seseorang secara terus menerus. Kondisi ini harus
dibuktikan kebenarannya secara medis paling sedikit
berlangsung selarna 3 (t1ga) bulan. Pertanggungan untuk
penyakit in1 akan berakhir setelah Tertanggung berusia
maks1mum sebagairnana tercantum pada Ketentuan
Khusus Asuransi Tambahan yang memiliki f\1anfaat
perlindungan terhadap Penyakit Kritis

Comnonwealth Life

29. Primary Pulmonary Arterial Hypertension

Peningka\:on tekanan darah dalam pembuluh arten d,
paru-paru yang disebabkan oleh peningkatan dari tekanan
pembuluh darah kapiler paru-paru. peningkatan dan
al1ran darah di paru-paru atau peningkatan hambatan dan
peredaran darah di paru-paru. Diagnosa untuk Penyak!t
ini harus dibuktikan dengan Katetensasi Jantung yang
menuniukkan tekanan arteri di paru-paru rata-rata paLng
sed,ki: 40 mmHg Pembesaran bilik kanan JantJng. d1latas;
dar tanda-tanda dari kegagalan jantung kanan harus
d:~uktikan secara mer<is paling sedikit berlangsung 3 1tga1
bulan.

Class IV
Class V

Diffuse Proliferative Lupus Glo'llerulonephntis

Membranous Lupus Glomerulonephrit1s

33. Penyakit Hati Kronis (Chronic Liver Disease)

Penyakit hati tahap akh1r yang ditandai dengan semua hal
sebagai berikut
Kuning yang permanen
Ascites
Hepatic encephalopathy
Penyakit hati kronis karena alcohol dan obat obalan t1aak
termasuk dalam pertanggungan tambahan 1n1

34. Colitis Ulcerative Berat (Cronh's disease)

30. Multiple Sclerosis
Penyakit yang menyebabkan kerusakah system syaraf pusat
secara ;.irogresif yang inenyebabkan kerusakan otak da'l
batanq otak. Diagnosis yang pasti tanpa keraguan oleh dokter
ahli syaraf yang menegaskan kombinas1 sepert1 geplageJala yang mengarah pada serabut-serabut 1substans1
putih) yang meliputi saraf optik, batang otak. dan sum 3um
tulang belakang. yang mengakibatkan defisit neorolog1s
dan telah berlangsung minimal selama o (enam) bulan yang
menyebabkan gangguan pada koordinasi dan fungsi sensor
motorik. Data yang mendukung adanya kambuhan dan
t''llbulnya geJA'a-gejala atau deficit neurolc;JISI

Penyakit yang ditanda1 dengan karakterist1k memenuhi

minimal 2 (dua) kriteria dari ketentuan dibawah 1ri1
Pengangak,,.tan total usus:
Pengangkatan sebag1an atau beberapa bag1an
dari usus dengan beberapa kali pembedahan yang
berbeda
Ascendmg sclerosmg cholar'g1tis sebaga1 penyak1t
penyerta dengan penyakit ini:
Hepatitis aktif kronis autoimmune dan s1ros1s yang
d1buktikan dengan pemenksaan pathology.
Kars1noma in situ usus besar

Ir
IE
ol
1n

Manfaat in
adalah Ter
berrJazah
beker1a d1 ~
f\1anfaat 1n
dilakukan
atau untuk
penatalaks<
P"'ngobat."H
rnembuat 1--c
36. Terminal II
Dalam kon
Terta:1ggun
serta hal le
mempred1k
dan 12 1ci1J<
Termiria! I
d1kecualika:

35. HIV yang disebabkan oleh transfusi darah dan terjangkit

Kerusakan system syaraf yang disebabkan oleh penyebab
lain seperti SLE dan HIV dikecualikan dan penyakit ini
Diagnosis pasti tanpa keraguan oleh dokter ahl1 saraf yang
menegaskan kombinasi seperti:
Gejala-geiala yang mengarah pada serabut-serabut
(substansi putih) yang meliput1 saraf optic batEng otak
dan sum-sum tulang belakang yang mengakibatka'1
deficit neurologis.
Lesi-lesi yang timbul berlainan dan bermacam-macam
Riwayat eksaserbasi dan berhentinya ge1ala-ge1ala1
deficit neurologi

31. Poliomyelitis
Terjadinya Poliomyelitis ada bila dipenuhi .
Virus polio adalar penyebabnya
Kelumpuhan dari otot anggota gerak atau otot
pernafasan yang menyebabkan Tertanggung t1dak
dapat melakukan 3 (t1ga) dan 5 (lima) Al<tifit;;s Hidup
Sehari-hari secara terus menerus selama minimal 3
(tiga) bulan

32. Lupus

Eritematosus Sistemik (Systemic

Lupus
Erythematosus)
Penyakit autoimun yang multisistemik dan rnult1faktor yang
ditanda1 oleh peningkatan auto-antibody yang menyerang
berbagai antigen tubuh. Jenis Lupus Eritematosus S1stem1k
yang ditanggung dalam maslahat 1ni hanya dibatasi pada
jenis-jenis Lupus Eritematosus S1stemik yang meliba!kan
ginjal (Class 111 sampai Class IV Lupus Nefritis yang
dipastikan dengan biopsy ginjal. dan sesuai dengan
klasifikasi WHO). Yang tidak termasuk dalam kl aim Penya kit
Kritis (Critical Illness Plus) Lupus Eritematosus Sistem1k ini
adalah Jenis lupus lainnya. yaitu jenis lupus diskoid dan 1enis1enis yang melibatkan persendian dan sistem hematolog1
Penegakan diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik harus
dilakukan oleh seorang Do~ter Spesialis Rheurnatologi dan
lmunologi. Klasifikasi WHO Lupus Nefnts
Class I Minimal Change Lupus Glomerulonephnt1s
Class II Messangial Lupus Glomerulonephrit1s
Class Ill . Focal
Segmerital
Proliverative
Lupus
Glomerulonephntis

dari suatu jenis pekerjaan (Acquired HIV through blood

transfusion and work)
A
Tertanggung tennfeks1 oleh Hurnan lmnwnodef1c1ency
Virus (HIV\ melalui transfusi darah dengan kond1si
sebaga1 berikut
a.
Tra:-isfusi darah :,3ng secara n~edis d1perlukc:ri
dan d1berikan karena merupakan bag1an dari
pengobatan
b
Transfusi darah d1iakukan di Indonesia setelah
Tanggal Polis berlaku. Tanggal Perubahan polis
atau Tanggal Pemu!1han polis yang ma11a yang
terjadi paling akhir:
c
Sumber infeks1 d1past1kan berasal dari lembaga
yang menyelenggarakan transfus1 darah dan
lembaga tersebut dapat melacak asal dari darah
yang tennfeksi HIV tersebut
d
Tertanggung
bukan
merupakan
pendenta
Thalassaem1a maior atau Haemoph1l1a
B

lnfeksi
Human
immunodeficiency
Virus
(HIV)
didapatkan dari suatu kecelakaan ak1bat dan
pekerjaannya yang terjad1 setelah Tanggal Polis
berlaku atau tanggal perubahan Polis atau Tanggal
Pemulihan Polis. mana yang paling akhir. selama
Tertanggung melaksanakan tanggung jawab profesi
yang normal dari pekerjaannya di Indonesia. dengan
mengikuti bukti dan ketentuan yang ada d1 perusahaan
sebagai berikut '
a
lnfeksi HIV yang timbul d1karenakan kecelakaan
akibat
darr
pekefjaannya
tersebut
harus
dalam waktu 30 (t1ga puluh) hari sejak tanggal
kecelakaan terjadi
b.
Bukti bahwa kecelakaan akibat dari pekerjaannya
tersebut adalah penyebab timbulnya infeksi HIV:
c.
Bukti bahwa sero-conversion dari HIV negatif
menjadi HIV positif teqadi dalam waktu 180
(seratus delapan puluh) hari setelah kecelakaan
terjadi. Bukt1 1n harus d1lengkapi dengan
melakukar. test antibody HIV negatif dalam waktu
5 (lima) hari seiak tanggal kecelakaan akibat dari
pekerjaannya

37. Kista Medt

Penyakit gi
dengan ad
fibrosis inte
poliuria dan
nenJad1 ga(
cieh adany;

38. Pankreatiti
Recurrenc;
Pankreatitis
dari Kerusal
kondrs1 in1 d
PanKre
berturL
Penurr
dibuktil
Kegag:
berlanf
ganggL
feces;
Pengecuali;
Pankreat1t1s
d1sebabkan

39. Hilangnya
Existence)
H1lang11ya
ket daf:ma:T
1t1ga: dari E
tanpa ala: p
terJadi sela
kemand1riar
Pengert1an
kod1si yang

40. Rheumatoi
Rhewrato:c
autonnun y<
dan 'mmur
harus n1e1rn

ConmonweaHh Life

~ulonephnt1s

phntis
rse)
gan semua hal

d.

lnfeksi HIV yang d1sebabkan oleh penyebab la1!1

termasuk kegiatan seksual rian penggunaan obatobatan secara lntavena d1kecual1kan dan penyakit
1ni.

a.
b

Manfaat ini hanya berlaku Jika pekerjaan Tertanggung

adalah Tenaga l\1edis. peia1ar Tenaga f\1edis. perawat
berijazah. teknisi laboratorium. dokter g1gi. paramedis,
beker1a ui pusat kesehatan dan kl:n.k 1d1 lndones1a1
a1-ooatan t1dak

,,

stik me: :1enuh1

'ah in1
eraoa bag1an
,bedahan yang
)i.lgai penyaki!
n s1ros1s yang
;gy

dan terjangkit
through blood
m111odeftc1ency

Jengan kond1s1
d1per'ukan
n t>agian dan

~d:s

onesia setelah
erubahan polis
ng mana yang
! dari lembaga
1si darah dan
3sal dan darah

an
pendenta
h1l1a.
V;rus
(HIV!
1 akibat dari
Tanggal Polis
; atau Tanggal
akhir. selama
jawab profesi
Jnesia. dengail
1 d1 perusahaan

;an kecelakaan
:rsebut harus
i seJak tanggal
ri pekerjaannya
ya infeksi HIV,
iri HIV negatif
im waktu 180
lah kecelakaan
gkapi dengan
1tif dalam waktu
zaan akibat dari

F Cl V3-6171011

Manfaat ini lidak oerlaku opab1la prnnt A da'< 8 telah

dilakukan pengobatan med1s untuk mengobat1 AIDS
atau untuk mengobat1 dampak da:i inteksi virus HIV atau
penatalaksanaan untuk mencegah terjadinya AIDS.
Pengobatan yang d1maksud adalah pengobatan yang
membuat HIV tidak aktil dan tidak '11enyebabkan infeksi

36. Termin<il Illness

Dalam kondisi penyakit atau sta::i1urn akhir yang didenta
Tertanggung berdasarkan diagnosis dar1 dokter perneriksa
serta hal tersebut telah disetuiu1 oleh dokter Penanggung
memprediksi bahwa harapan h1dup Tertanggur19 kurang
dari 12 (dua belas) bulan
Terminal Illness yang d1sebabkan oleh infeksi HIV
dikecualikan dari penyakit ini
37. Kista Medullary (Medullary Cystic Disease)
Penyak1! ginjal yang progresif hered1ter d1karakteristikkan
dengan adanya kista pada medulla. tubular atrofi dan
fibrnsis inters1sial dengan manifestas1 anemia secara klinis.
poliuria dan keh1langan natrium melalu1 g1njal. berkembang
menJadi gaga: gmjal menahun Diagnosa 1ni harus didukung
oleh adanya b:opsv ginJal
38. Pankreatitis Menahun Yang
Berulang
(Chronic
Recurrenct Pancreatitls)
Pankreati!1s menahun yang berulang-ulang sebagai akibat
dan kerusakan pankreas yang berat dan progresif. dimana
kondisi in1 disebabkan
Pankreat1tis aku! teqadi beru1ang selama 2 tahun
beriurut-turut.
Penumpukan kalsium yang merata di pankreas yang
d1buktikan dengan hasil pemenksaan imaging. dan
Kegagalan fungsi pankreas yang menahun dan
berlangsung terus-menerus yang menyebabkan
gangguan penyerapan d1 usus (lemak berlebih dalam
feces) atau penyak1t kencing man1s.
Pengecualian
Pankreatitis menahun
berulang yang
berlangsung
disebabkan oleh penggunaan alkohol
39. Hilangnya Kemandirian Hidup (Loss of Independent
Existence)
Hilangnya kemand1rian h1dup dimana menyebabkan
ket1dakmampuan mene!ap (permanen) u11tuk melakukan 3
(\,gal dari 5 \lima) aktifitas hidup sehari-hari dengan atau
tanpa alat pendukung. alat khusus atau alat bantu lain, yang
terjadi selama 6 (enam) bulan beriurut-turul. Hilangnya
kemand1nan hidup ini harus dikonfirmasi oleh dokter ahli
Pengeriian kata "Permanen (menetap)" adalah keadaan/
kodisi yang lidak dpat disembuhkan lag1.
40. Rheumatoid Arthritis
Rheumatoid a:ihrit1s kronis sebagai akibat gangguan
auto1mun yang d:d:agnosa oleh dokter ahli Rheumatology
dan ln1muriology Karakteristik dari penyakit ini adalah
harus memenuhi semua kriteria

Berdasarkan d1agnosa darr American College of

Rheumatology dan
Kerusakan dan kela1nan bentuk paling sedikit 3
(tiga) dari sendr-send1 berikut ini
sendi tangan
interphalangeal. sendi pergelangan tangan. siku.
lutut. persendian pinggul. pergelangan kakL tulang
leher atau send1 kakr interphalangeal Semua gejala
yang timbul harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan
klinis dan studi imaging yang rnemperlihatkan adanya
perubahan tersebut dan
Ketidakmampuan f::.1k r:1enyebabkan ketidakmampuan
melakukan 3 (t1ga) dan 5 (l11na) aktifilas hidup seharihari tanpa bantuan orang lain secara terus-me'<erus
selama periode minimal 5 (enam) bulan

41. Appalic Syndrome

Kerusakan cortex otak secar2 menyeluruh dengan batang
otak yang masih normal Diagnosa ini harus ditegakkan
oleh dokter ahli syarat dari kondisi penyakit ini harus
berlangsung !c;rus menerus selama 1 (satu) bulan.

42. Penyakit Kaki Gajah Kronis (Elephantiasis)

Penyakit kaki gajah kronis der.gan karakter1stik
a.
Pembengkakan vang berat dan menetap mulai dari
lengan dan kak1 atau bagian tubuh lain yang diakibatkan
oleh lymphat;c obstruction (penyumbat kelenjar Limfe):
Ditemukan adanya infeks1 microfilaria dari hasil
b
pemeriksaan laboratorium
Pengecuahan
Lymphatic obstruction (penyumbatan kelenjar
disebauka" oleh penyakit akibal.
Hubungan seksual.
Kanker
Luka.
Bekas Iuka operasi
Rad1asi
Gagal jantung atau Keldinan congenital

limfe)

43. Cardi::imyopathy
Diagnosis yang !elah ditentukan oleh dokter ahli jantung
bahwa Card1omyopathy disebabkan oleh kerusakan fungsi
b1l1k Ventrikel Jantung dituniukan oleh has1I ECG yang tidak
normal dan d1konfJrmas1kan oleh echo card10 graphy dan
menyebabkan ketidakmampuan fisik secara permanent
dengan derajat paling sedikit pada class 111 sesuai dengan
New York Association Classification of Cardiac Impairment
Ketidakmampuan yang bermakna ditandai
Class Ill
dengan Pasien dalam kondisi yang nyaman dalam posisi
istirahat tapi kemampuan dalam menjalankan aktivitas
sehari-hari sangat terbatas dari biasanya dan menunjukan
gejala-gejala dari gagal jantung kongestif
Class IV - Ketidakmampuan melakukan aktifitas apapun.
Geiala-geJala gaga Iiantung kongestif timbul meskipun dalam
kondisi istirahat. Set1ap ada peningkatan aktifitas secara
Irsik. ket1daknyamanan akan terjadi. Card1omyopathy yang
langsung berhubungan dengan penyalahgunaan minuman
berakohol dikecualikan dari penyakit ini

44. Aneurisma pembuluh darah otak yang mensyaratkan

pembedahan (Cerebral Aneurysm requiring Brain
Surgery)
Pembedahan otak untuk memperbaiki pelebaran yang tidak
no1ma1 dan pembuluh darah arteri cerebral yang melibatkan
semua iapisan dari tiga lapisan dinding pembuluh darah
arieri cerebral D1agnosa harus d1tegakan oleh dokter ahl1
bedah syaraf yang menggunakan pemeriksaan standart

Conmonwealth Life

cerebral angiography di mana has!I perneriksaar1 tersebut

mengindikasikan
untuk dilakukan
operas1
terbuka
Pengecualian
lnfeksi dan mycotic aneurysma
Craniotomi terbatas dan prosedur burr hole

45. Terputusnya

Akar-akar Syaraf Plexus brachialis

(Dissolution of the nerve roots of Brachia/ Plexus)
Kehilangan fungs1 sensonk yang menetap da!l keselJruhar
dan anggota gerak alas yang disebabkan oleh ter pL:tus!lya
2 (dua) atau lebih akar syaraf plexus brch1al1s yang
diakibatkan oleh kecelakaan atau Iuka. Luka menyelu1uh
dan 2 (dua) atau lebih akar syaraf harus d1konf1rmas1
d.:mgan pemerii\saan electrodiagnostic yan 8 dilakukan oleh
dokter ahli syaraf

46. Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid (Carotid

Artery Surgery)
Operasi arteri carotid {Carotid Endarterectomy 1 oleh
dokter ahli bedah syaraf yang diper!ukan untuK mernbuang
timbunan plak di arteri carotid paaa stroke yang telah
berlangsung lebih dari 6 (enam) bulan. Operas1 1n1 harus
ada indikasi dibutuhkan secara mea1s {med1r:ally necessary1
oleh dokter ahli syaraf untuk mencegah berulangnya
serangan ischemic cerebrovascular

47. Operasi Scoliosis ldiopatik (Idiopathic Scoliosis

operation)
Operasi
scoliosis
1d1opat1k
(yang
tidak
diketahu1
penyebabnya) dimana dilakukan dengan operasi spinal
untuk mengko~eks1 curvature tulang belakang yang t1daK
n'.lrmal kembali kebentuk no~rnal I berbentL:k garis lurus
yang tampak dari punggung i. Yang dimaksud kond1s1
scoliosis ini adalah posis1 curva tulang belakang melebih1
dari 40 derajat sudut cobb
Pengecualian
Kelainan bentuk tulang bela1<:ang yang disebabkan ~arena
kelainan bawaan 1congenitall dari penyakt rieuromuscula-

48. Skleroderma

(Progressive
Systemic
Progresif
Sclerosis)
Suatu penyakit pembuluh darah kolage'l yang s1ste'llat1k
yang menyebabkan teqadinya fibrosis secara progres1f
didalam kulit. pembuluh darah dan organ-orga'l tubuh yang
lain. Diagnosa penyakit 1ni harus didc1kung oleh biopsi dan
bukti pendukung hasil serologi dan penyak1t in1 harus sesua1
dengan proporsi sistematik yang berhubungan dengan
jantung paru-paru dan ginjal
Pengecualian untuk penyak1t 1n1 adalah .
Sc/eroderma local (scleroderma yang linier atau
morphea)
Eosinophil1c Fasc1t1s dan
Sindrom CREST

49. Kematian Selaput Oto atau Jaringan (Gangrene)

Kematian selaput otot atau jaringan (gangrene) dengan
karakteristik sebagai benkut .
a.
Gejala-gejala klinis yang memenu1 kriteria diagnostik
untuk kematian sela put otot a tau jaringan.
b.
lnfeksi bakteri spesifik dan
c.
Kerusakan otot yang luas yang menyebabkan
kehilangan yang otot dan tetap yang mengenai bagian
tubuh

URAT PER:
NIT LINK
50. Penyakit Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikasi
Pada Jantung (Kawasaki DisePse)
Komplikasi pada Jantung berupa pelebaranlaneurisma
dari arteri coroner yang berlangsung secara terusmenerus selama 6 (enam) bulan yang d1ak1batkan oleh
penyakit kawasak1 dan dibuktikan dengan pemenksaan
echocardiografi. Diagnosa dari penyakit ini ditegakkan oleh
dokter ahli anak atau dokter ahli lain yang sesuai

HON MEHG1SI OENGAN.

0 ~.\!J.

-;;;-;so

51. Eisenmerger's Syndrome

Eisenmenge(!> syndrorr.e. yang diben nam2 setelah dokter
yang pertama kal1 menggambarkannya. adalah kornbinasi
dari dua kondisi. Pertama. melibatkan memiliki komunikas1.
atau lubang. antara dua ruang 1antung yang memungkinkan
darah yang beroksigen bersikulas1 kembali ke ventrikel
kanan dan ke paru-paru. tidak mengalir keluar dari ventrikel
kiri ke s"luruh tubuh Seiring waktu. tambahan 1n1 aliran
darah ke paru-paru mengakibatkan kerusakan pembuluh
dan menyebabkan tekanan t1ngg1 atau h1pe1ens1 paru yang
membalikkan aliran darah. sel1ingga terdeoksigenasi keluar
darah ke seluruh tubuh. Smdrom Eisenmenger mengacu
pada kombinas1 terbalik aliran darah dengan hipertensi
paru. Hasilnya sianosis atau rendah kandungan oks1gen
dalam darah yang pada akhirnya dapat mengakibatkan
kegagala" ventrikel ka,.,an
52. Myasthenia Gravis
"-1yasthenia Gravis merupakan penyakit neuromuskuler
kronis d1tandai dengan kelemahan dan kelelahan cepat
otot sukarela disebabkan oleh kerusakan auto!rnun motor
akh1r-piring. Otot-otot wajah mata. b1bir. leher. lidah dan
tenggorokan sering terilbat. GeJalanya dapat menyebar Ke
mel1batkan ot0Lotot pada batang tubuh dan anggota badan.

ATA GALON TERTA

53. Penyakit Arteri Koroner Serius lainnya (Other serious

coronary artery disease)
Penyemp1tan lumen dari sedik1tnya satu arten koroner
sekurang-kurangnya 75/o dan dua pembuluh arten la1nnya
dengan penyemp1tan sekurang-kurangnya 60%. harus
d1bukt1kan dengan coronary arteriography terlepas dan
pembedahan sudah d1lakukan atau bell'TI Pembuluh
darah arterial yang d1maksud adalah cabang pembuluh
darah arterial kiri. left anterior descending. circumflex dan
pembuluh arten koronana kanan

ATA CALON PEMEG

;ommonwealth Lite . ,

('

Comnonwealth Life
~URAT

PERMINTAAN ASURANSI JIWA

'NIT LINK

No Po11s

:an Komplikasi
aran/aneurisma
secara terus1akibatkan oleh
n pemeriksaan
j1tegakkan oleh
3suai.

~-::

OHON MENGISI DENGAN MENGGUNAKAN TINTA HITAM, HURUF CETAK DAN TANDAI KOTAK JAWABAN YANG SESUAI

s1 7 9 7 2

Nana A.gee

~~I 1Ju'-:J3'

setelah de kter
alah kombinasi
liki komunikasi.
memungkinkan
311 ke ventrikel
ar dari ventrikel
iahan ini aliran
ikan pembuluh
tensi paru yang
:~1genasi keluar
?nger mengacu
1gan hipertensi
ungan oksigen
n-,engakibatkan

9"-r9'[b l

-t.7

'JATA CALON TERTAN6GUNG

5,

J ,-.a & Ke0'c'i3'..'

Pere:J,:,:,r Ca-.a f,a - -" ,.:

-orr
-:"c-.:x:::

':0

: 2e sr l<a ...

Pe~e~aar:

& Jat:a:a~ J2:as.-2'

:V Ka ../2,~:a; S.-.. as~e

?NS

ltJ F1_;'T'2t- Ter;~a

iA ot"1t-tJ 1ITE= rt~ c=re: K:DC:l1-+:i3JOTI~lE.iF ~Gil--1}

neuromuskuler
elelahan cepat
iutoimun motor
3her. lidah dan
it menyebar ke
anggota badan

1" 3 cac:; IJ"e'

~=

----

-r~ttJ__~ !

D IJ__:__tr-' fJ

! ------'

0ther serious

:irteri koroner
1h arteri lainnya
3 60%. harus
1 terlepas dari
Jm Pembuluh
iang pembuluh
circumflex dan

'-------'-----~D_

1-l-_--

: __i_ ____!-

--

l - - ' _ _ _ j ___ . -

- ---.

9--ITT~-

'Z~ ~lf;_:_j
~~~T ---~

-----

---

-- ~~ ~- -- .
_j

__

~ J _-~-

E-~a!

__

P ..,Td1
1

Ft:<rla~2r ;)'C":

Ka"1~0~ =e...,,~2 1 a'

=r;:;."1

La r.--va. sec .:t,C"

-----~--1

'

-----~==C_i_---~--------. --~-=~-,~----

N T
'J

Fax

elp

ii

1---I--;---,--~-;-.

J ____J_,_

_ _ _j _ _

'

'

'

le, Asurars Jv;a _n

...

a";; r ,2s

>-

i i- , ' j

-I_,~

r---i--, --- - '- _ j __ J

~--

,.
1

i __ '

'Jo !-P

----

:
I

---,-

'::J,~1-.

-------:

;-==-I

1--~-~~-------==----=---i
i
1

Koje Pcs _1~_l_ _______L__J

----'c_-'i -

_-c~J___I

'

_L__,

!'-r;a

~e-1akL.

_ ,----------~mo-r~P-ol-i_s-=_-=_~-=--=--=--=--=--=--]~-~~--------=~~- _an _ _--_- _

---~-~-=--~Jj~-~~~~-l ;_ ,- ,--

- ---.-

----------

----J'

____ Uan~ Pertanggungan

r--;-

i --- ---~~~----T_-=----~~--_, _:_J __~~c___,

__ '.

_j~

ATA CALON PEMEGANG POLIS (d11s1 bi/a berbeda dengan Ca/on Tertanggung)

! _ _ _ _ _ _ _ _ J_

---

-----

- --- -- - -

_l_~ __ :

----

,--, p

-----'

'

::ic;3.-,::

5'--''."~ :3!~1~.1c

.'.' as:--~sc::.

F Cl V3'6-6171011

:ommonwealth Life \\'1s"1a

t.~e'.opoltan

Ft-r'~Jsa . . ,;:::

1?

-~~~~---~~-___J~
ii 8"' FIOO'. JI Jend. Sudirman Kav 29-31 Ja,arta 129?C lrj:1es a Telp (021: 570 5000, 2929 950:J Fax. i021i 520 5353
Pusat Layana". Nasabah

(onmCente 500 525

""'-., :. coT'"'iirfe :::o id

------

k:iJr_~_) ~I

Ba-,-

Br'' ____I__

--

-~-=-=-~=--:-----

t.

::

7. Te,-pa:

t: ..:r

8 k

B1ia peke0aan Cafcn Pemegang P::,.;,5 JJJ:J>i

merig151 Data ber1efic1a' Q,,.:ri'cC''

Pe:J.i1 arif~fa11a; 1 5.-.a/i8u

R.__,mah Ta--;qga 1Pensu'131') Oa'llatau pernbayaran pren 1."'ya o oana. c;e-, Crang T..1a 1Suar;i1 1!st:i ata,_, p..'1alo: !a:.-:. ma.'..,.

wa;!b

" Pt. "Syaratan data

=..

Uang Pertan~gungan

Perusahaan

Nomor Polis

~2ric

Ka'. .. d", 1::2:

rn' t1daJ. fT!Jt.iai. PTCcrT1 mo'1-,;.earth Llf:: a~a.n ri-1e-:9g:.;r,aJ.:.an~,a unruk lt.:!~'3" ideritlfi;.a51

9una

r"'C7''1!,,..,a.s.r rs :

t1dali berwenang

DATA KEtlANGAN PEMBAYAR PREMI

- ' ~~

I"

'

J,',

e. -.....

c; _11.1:. [-

. ~ .:"1 l:

"'

-Qf

~ ~-5[~', ?-D_
-\J-Si'--S_-UiJi,. I';' p

I .---.

Rfai1JP::-AUV'
1-=

ATA CALON TERTAN

ATA ORANG TUA (Jik

~.rr :I

\ . . :- I;

rc

:,

i ~ ~ f<':.1'1 __

'jr:~.

J.
;;.

t :

1.t-

I!:

INCIAN PRODUK UN
-:.,:ll

f.

-) >-!-_--

. I~ '~ ,. '

.-r

'

,11 ,',.

:11~

-,

I:

.- _,

;:.

.....
v-

._

]T

0Jo. SPA : S1797 2

7972
-----------------------------------

,--

Keuar:gari tvasat.a-1
r.nr.-.==~

_.:__3.c.:=;.c;;

N:-, Re~

----....J

JATA BENEFICIAL OWNER fbita adaJ

L._l ______~_ ---~-...~~~~~~-~-.

------...
~~~,._,:
;;a~.-a:a(.:

[Avnf:r a:;a:a." setc; :: ::;;:;,; .v::.:1; me-~; "-1

>'i?'"J rriela"'uir:a-: _;)f;~;:c'-~ ':.':a" ~- :.--2 ~

Te'npat Lahic

50 N::. Ka-tJ 1de1\;~2s '.::'::c

;

----ss

Peke:aa- &

....-__ _:__).5
amJ!!stn arau pihak lain, ma1

;1'Pc!'I

Pega..vai Bu~.n. cs ... v::,.

Fecsuna1

\tj1rasNasta.rit: .;J,,_,saha

Na'""?. oe"'Jsai-.aa"'.

37 . Aa.Tia: 8 ur;.e,r,

l9

__c
)ATA PENERIMA MANFAA'f (yang berhak menerima Uang Pertanggun6Bn bi/a Tertanggung meninggal duniaJ
Ta:i;!Ja:
L 'P' 'a:;ggal

CSC2'2 333

Bular

J'J'J

TahJ"'

INCIAN PRODUK UNIT LINK

--}

"','. 1 ~'. :::--'.

'....ir-'r<-,

::,.2;j32:;~ka."

'Tc";~-::.~-e -,

f1::....: :a-r:ba.'ia_"; da: rcj ...,K

L"'ves~ra

L;rh

'.:::er;J~.n ne"a:11tia1-- ':._:- cesa'--1.::,

data :,iJarz;r HK

F-'rc111
';~;;t.:.e.'.

t;a:1g Perta:;g~.;~gan s0t1ap '.2'1u'l d1sesJa1. . a"'

r'fiasi r1dones-a
Dkeluarka.~ cler s:::s
~ado

~~~---~~~-

:a1u .., Pols

'"

No. SPA : 81 7 97 2

I
I

E1

~/e.~e. u3' g

--------------~7. Caa Pe11ca~s&'" ;;,.;:.-

82

Masa Asuransi
(Tahunan)

Macam Pertanggungan
_J

_J

Uang Pertanggungan

g 9 !c;,o o :o'o o. [ojoo iwM.\13UIMM4

:r:.esira P:at nurT

Asuransi Tambahan'
---------------------------+------------------------~3.
COMM Ac'~ COMM:.: :a
COMM C -

t7

=:1

COMM:.-'

COMM

s~:.-

COMM

DJ,_r

COMM '1;;, -- i .:

COMM:
COMM'..

Lc-'sarr aan ceryrn COMM C. 5,_,

COMM C f:a1.
COW.M r_-r1: s . .:rs~

WWAP
J'._
COMM v:1

'l7i

:_'

t~.-~,::'ia:::" ,J~ ~~ COMM

COMM'.:' ...

='iJS 3ta~i

c: :,: :J.J3..2:a~J Criss C:;.e

ATA KESEHATAN

~3
Pake:

---------------------

CD@)

COMM "1-2"

l::s.

isti_usus

f-Jre1

J' :..::::: .

5e<2!a 113"

~_tuk

Jeni:;_'_emDay_a_ra_nPrerni _Berkaia:

94 5>?:::.e\:f~:2~1.. C"' -.--i:::a

86 Jeris Cra :-,ves:as J-Lk INVESTRA ataJ INVESTRA Link

;J2.n?;J3-" S.i3J r,..::;- l.!::

Jec:s Jana ln,es:as1 Kh1USJS ur1tJk INVESTRA ? at1num

a Se:r jeTa' :a
1
;;

Jenis Dana lnvestasi

-~ok~.CLj

-~-'2:'

~tffl
'

n.e"at.l

- 1-..:cta f'..--:1 c,,.

h.,est::i 6.::1:::1

~sta i::c.i'
1r' :~::>'.'(:Sa

per:-,ces~r::::r

: ~enis Dana lnvestasi

~.'.1j-, 'T ~J 1 1

::

'

' ---"cs..- c..

;:::r:=-e:-: -3.:Je c::J":J

~--+l----

:-.::1a:1 . . . u"'"1 EqL tr

"'.:::;~,'="

:-- L , ,

------t----~___,~_,

l c-

"a:,c1 Eci,t\ ;:s-j

el

'-

~--_a_l_"_c_"_=J_c__:,_c_,_1_a_"1_.:_"_~~-~----~-+---+--8

P1at r Jr-'1 Jyrarrnc Strate;i1c Fu"!':

'rvestra USD Balarce:J Fc1:

Ln,;, 3C'"' 'S'C

Ve:

'
I

L...:::;

~-c:al-------_-_ - ____-__-_--~1- J:-, ~!,

;:;e....,.:.;;;r; ;:;:. ::
.... _.- ~,:;,~-~- 'l:; ::e-r,,/.~a- ::a~a 1P,es'.as 4.(l>c- r:r,:::>::.:~ ..... ::;",\f? .. "'E"\El'CJ',,,.,y a:a_, ...,..,e,..,,aa~?. , .~ _,. ~~ ..... c;ia";} .--:.cs ...,-:w~ ....-..~.,'"oar.a 1_,estas a:a . . ;:;~r.,.. a.::

~::,;' ,>-;:;r C2:i-

"J3

- ...

' : -: (

No. SPA : 81 7 9 72

817972

~va;iD ,.-r:eng.:.

ertanggungan

:...,~: e

~~l~QJIJUl3a!if+i;@
~L

'.
~yac

Umur

Masih Hidup

~;--- --l~~(? ~~~--

I!! Dega: c-erre <s.JJ'1

'

~babsebab Memnggal Duma

__J?~_i'.:;ang
~Vfffi
o
<.>6tf 1t-T

_____

--==~~=============================

~ej

-------l----r

7pe

{diisi oleh PT Commonwealth Ufe)

Penurunan/Penambahan Bera~
Badan 12 bulan terakhir

Sudah Meninggal Duma

--===---+--

=~-=-~-=:_Jol >Efi\f

ATA KESEMATAN.

'Umur I - - - - - - - - - - - - - - -

Keadaan Kesehatan Adakah Penyaktt Jaotung Kenc1ng m;n' "'

SaJJara ;na_____

Nama dan Al::mat Dokter P~tadi

I
Pel s

Ca Ion

Tertanggung

Ca Ion

Pe-megang

Tertanggung

Polis

Tambahan

Jelaskan den;;ar .ecg<a~

pe:-av;a:ar, targge
seta narr.a cari a arna:

d ag;i::;sa laT1a

Sak1t 7 2".g rre~c~"'at

1

v
93

Sec-e'1JB'.2nuar ~-"~a. apa<:an Af'da perr.a"ise'.l2rg -r.E109a'a"11

ganggva-1 at::J !"8",dapa: pera\l';a~a:"1 tJflt'.;k ha:-hal d Ja1Naf' ini
a Se1rg ce'Tla-n dalarc wak'u yang lama ser,.19 dwe.
::ier-.besaar keler1a. AiDS ata~ Keaaaaar ya ..,g
J8rt"..Jh'.../IQC:~1 dt?".ga"' ,41)5
b

r<.G"1 n;J/t2t 1C'Tb...ng

T0r.1:ir/P\anker.:"..;:1s'.a,

'<antx1g e7,0edL..

Ke;a1,~.ar,

k.d;t

v
v
I

..._-----------...------~-

I ..
I~

.,,

No. SPA S1 7 9 7 2
KHUSUS UNTUK CALON TERTANGGUNG WANITA

anjutan PERNYA'li

Calon
Tertanggung

,; ,.:::

Ca Ion

Galon

Pemegang

Tertanggung

Polis

Tambahan

s z;s-,ar

C:?i1;2."
1

Galon
Tertanggung

Galon

Cal on

Pemega11g

Tertanggu,:'
Tambahar,

Polis

T J_j

:., ...

1:;-1~-:i~

: ay 1 ~s~ l2T,?. ~'e'a. .<:'.d. :a~gJ::

JS':J;,a::r, Sfi'.a ra .....:a ::;a" a aTa
~.~,~-t.';:. _:~ 2~ :3.?. t ,rlr ') T~~.',3i

teseoa J a'1 J - :._i:-,:,1.::~ 1a,., ".spaja ~ -::-" ~ ..: ~:.i:'L

1.ie::o:e' 33
re"_ac: r2r ~~.:

- :.J:

I~

-1--

,.
1---1

KEBIASAAN MEROKOK CALON TERTANGGUNG I PEMEGANG POLIS I TERTANGGUNG TAMBAHAN

Galon
Tertanggung

t J ,r<,,~
'

Galon
Pemegang
Polis

Galon
Tertanggung
Ta.,.,bahan

_)

~.

"1

~cw \1D<2r-"r

.- ' - ~ -

---------~-

.1.-:..-

'J

1J-

1-

.#frwrnwrn-3im@j:)~J,1.!l,1i,fi~,1:1,.1";p1,1.e;p.1,1ii1;.1"'1i,1qqM:,gi@.........
Pemberi Pernyataan
f' 1>-- I

Pemberi Kuasa

-_, . '''

~ .''

, >
.r,,.
--!1.1,'
~~' "

::

;:r
'' I

j I'

.,

1.

j.

d.

I.I

--~ 1

11 1:"

L"

r,:: 1:.. :._-." _:_r

' 1

"I. I : I

:!
''- 1..-1

-.

-~

'1j1

' .1

:'1

_}ii

E- ~ :

'1

;!

_1_

,;.1.:.

-, ,'l

;- l "'I
r

~ ~-.

--1:

.. ,

f.
,;;:.

I-

, r

, F

,. ... I "'-

' 1J

-: ..

.:

l ~

' .-

',r:;:..r

'd .. '

I.--

- .t

.;I

t ~i

r r'
-r 1"

1J

No. SPA : 81 7 97 2
1n;utan

PERNYATAAN DAN KUASA

;rn:r-1asi,.,>< te:ac 11-::c..:: tetatas pa-Js pe- J:xna~" Reas1];::

::asi<.ar Jtnga:'

ier1g~ap

nai_,p..:

;rna peawa:ar :a1gga _

se~a 1acra ::Jae a arna:
a" Sa,,I 1ar.g 1'inmt

Kera sarna d8r1gar Pe1ang9J1g "rluk

da;aT cangka

SP.~

,,,,

Ler:iaga, 3a1k ata:, oajan hJ-ZL<:' lar ca k c:jaia"'

nas a:aJ ke:ea-:gar r.enge1a1 din Per.ceri "\uasa
Klar.. oe1ayr.a": Nasaoar. riaJ8un pe1awa,a1 po,ju<.
ates re'T1ber<an ca"' r,e'.sksanaa~ ki...asa
dan segaia tanggJng 1awab

cer8e::::et2r in

PERHATIAN

:ardB
~srcanggc~g

Tarrbara

COMM Sc-Oc!Sc atac

COMM Pa_,J o,o;z''

I l1{<rf>Joern
Mi I . ti I 8:f"
I/

1,

~~111:1~

?el' Vtl11'i

....-

::;

I~
--------------------

Conmonwealth Life
tAT PERMINTAAN ASURANSI TAMBAHAN
AM Medika I COMM Health
<e'. ~'87 2,.

M.

~ 11911.

No. Polis.

yang d1p1!'h .

rCOMM'

[ coMM fea:t"

RHATIAN : 1. Semua Data yang Anda berikan dalam formulir permintaan ini harus merupakan fakta yang benar
2. Apabila Calon Tertanggung Tambahan lebih dari 1 (satu) orang, lengkapi formulir Surat Permintaan Asuransi
Tambahan yang sudah disediakan

JA CALON TERTANGGUNG
.

.
2. T1ngg1 & Berai

5.

C:era

.:,:a:r:at Karter

~eKer1aar1.,abatan
St?::a'd

rA CALON TERTANGGUNG LAIN

2 T1nggi & Berat

Je1 s

Kelarni~

:l/p

4.

Status

No Telp.

Kode Pcs
~e~eqaan >Ja::iatan

se::aa

rERANGAN UNDERWRITING YANG HARUS DILENGKAPI OLEH CALON TERTANGGUNG

Psnggunaan rata-rata per hari dan Jenis dari :

Alkohol :

"'."embakau .

Kapa1 saat terakhir A.r.da berkonsultasi dengan dok'.er daG apa sebabnya ?

Mohon ber1kan nama dan alamat dokter lersebut

l~ama dan alama' dokter yang biasa ataJ terakh1r cikun;ung: ?

l Utama
Ya
Apakah Anda saat 1ni masih diasuransikao dergan asurans1 kesehatar atau hosp1tahsas1 lain?

T1dak

j'.j

Per"ahkah ada perrrintaan asura'1s1 kesehatacc atau hosrital:sas1 Anda yang d11olak. d1tunda atau d1tewna
dengar, syar2:?
?err:a~,ka1' A'lda rrenga1uka~ kla1rP terhadap

l aaa pertariyaan d1 a1as yang d11awab Ya", tJ11skar perwe<an:ya d1bawah rn.
Calon Tertanggu"g

t;lasan Kla1m

Perusahaan
Asurans1

tinwealth Life. V.'isr:ta t.~etropol!tan II 81,_

P~sa

(onrnCer-;:e 500 525

Jumiah Asua.ns '

II

KETERANGAN UNDERWRITING YANG HARUS DILENGKAPI OLEH CALON TERTANGGUNG

jawaban ''Ya !mula1 No. 7 s/d 12. mohon Jelaskan pada formoll: 1ambah21;,

IUntui<
7.

1atau Calon Tertanggung lain) pernah/sedang meng;.; an,

ba . .-._iah iri

Apa~;;h Anda

,a,it atau

d Ganggu20: Mata? r:;.adang? Ga1gguan penglrhatar (plus

T.;1.3,ar ukuran1dera1atnya

Imm
Sehubungan c

o G::;ngguar Tel nga? Ca ran Telinga atau kurang penderigaa".c/0'

Gangg0a" H1dung 0 Polrp? Alerg1? dll

:iadan terte1tu, gangguan

o Sakrt ~epala. lida..; b1sa tidur. vertigo, pingsan epileps1. 1umpu~, pada
CS!i<!S. depres1 atau gangguan sistern syaraf lainnya?

e. Nad !Ida~ teratur, pef1yemp1tan pembuluh darah. kolaps. nyeri dada ga1gguan 1anLing. teka1an darah
t1ngg1. radang peribuluh darah, vanses. atau gangguan 1antung oan pembulur
lain I
f

Se'ar krcn'k as1H br'.:Jnk1tis kronik. batuk darah.

ga"'-gguan c;ernaiasan

Gar~gJJn

carcn,vcJ ca 'Jn oa:Ja paru. TBC. atau

oeut atac, usus. tu~ak 1ambung :r:iaa91. r1':r:ar, caa::

f:s'.ula anal atau rectal. a;ac gangguar s ste'll oercPraan

. a+, 3'.cJ k:.n11g. empcdu.

pencara.~an.

No

S1

n Gangguar1 :ulang atau persend:an. reumat:k. ga"1gguan tu,ang beak3"Q. per~apca' nyen pada tulang
betakang bagran o:nggang. kela1nan bentuk :u!ang belakan9 ~

t>' ,.,v

GarggJan kulit. eks1rn, kurap, kud1s, lepra. dll?

Pe11beng~.akan

.,...

kelen;ar / Bernanah"I idibag,an t\.. ouh terte:L.

k Ga..,gguan g1njal. saluran Kemh kandurg

oas' dalam :mne ~

~erP1h

keru'l berdarah gu:a. lend1r.

aiac. vcsa:

Penya kit ke amin (GO. S phii1s. Radarg. dlli?

:1.

Penvak1t menuiar (ce:nam. gargguan tenggorokan ber Jiang. de"1an1 tpus

sepert: AIDS dan oenyakit yarg berhubu";ian de,ngar
rajn .. o selaout
trop1s 1malana d!.1?

rr:feksi HIV
atau penyakit

~i

~J
'.]

Apai<ah Anda
di

9.

,.~;~1ah

sakit

'*'
l'2!

ApaKah
:s1'lar X atau

CJ

pecra.~

obaioDatan terten'.u ata~1

radro akti~; J'l:Jk \VZk!u ter1erit:J 0

i
J

n Penvakil apapun yang 1iaak d1sebutkan d1 at3s im1saTv3 oen, ,]1'.r;envak:t ::2vah. gout. hcn1a.
gondoK. :umor. kan~er. kela:nan otct beru:::ia mengec lnya 0:01
terte1t~. 'umpuh cacat tubuh
dan ianlain) ?

,-

1'
q.,

p,

l/1

'Tl
g

,_j

J:ka " Ya " kapa'l can nienga:ia .

_J
1D

11

Apak::.h Anda perr1ar mengalarn, peme11ksaan

orgari saluran ke'll:h/g:n1al. !er.gkorak! a~atc
elektro-encepcaloqram IEEG1 atau CT S:an n
Jka Ya ' kapan dan mer,~apa
Apa.a~

:rr'i'Sair 1 a !::;to
D~n1~

ada resiko. bahaya a~alJ srtuasi khusus :'ang mun.giu1

pe'.;erJaan. kegernaran ataJ a:.:t1v1tas ''akiu lc;a0g ;\nda n
Jka " Ya " Kapan dan mengapa

X. sa!uran oencernaan,
\saar elek:rokardroganr iEKG' alac;

0)

berbahaya seriut:Jungan dengan

KHUSUS UNTUK CALON TERTANGGUNG WANITA

Apa~ah Anda sedang mendenta atau pemah menderita gangguan organ tubuh warnta (m1salnya buah
oada. rahim, indung telur). atau gangguan ha1d yang abr.orma'. tanpa mempert1mbangkan
pengobatan yang d1terima

PERNYATAAN
pernyataan dan data d dala:r
Perusahaan tentang setrap perubahan yang teqadr.

GOct!ah benar dan

Saya menyatc
Data ini meru1
yang saya aju

setu1u untuk member,kari 1nfor'nas

Saya setu1u bahwa Surat Perl"lmtaan 1n: men1ad1 dasar kontra~ antara saya oengan PerL<sa'laan dan saya berseda untuk menenma Poirs s2s
dengan persyaratan yang telah ditentukan oleh Perusahaan dace untuk menlbayar prem1.
Saya memahami bahwa asuransi l:dak akan beriaku sebelum prer11 teah dibayarkan dan d1terima oler1 Perusahaan dan Surat Permrntaa
telah secara resrni ditenma secaa tertuls oleh Perusaraar.

Tandalang

Galon Pernegar,g Polis

Nama Jelas

l2

c.mo...elllllhute

11
'l
L._;

PERUBAHAN 1 PENAMBAHAN SURAT PeRMINTAAN ASURANSI JIWA ( SPAJ)

Sehubungan dengan adanya_kesala.lian I kurang lengkapnya jawabarlpertanyaa_n,J>i~aSPAJ :

'

Calon tertanggung

LJ

LJ

No.SPAJ
Oiubah 'l Ditarnbah ~jadi

No

si-

Svr1i ~>.e I' PA vt~ v\1 tvk \Jt r\l bA fl N\,.; PN...rn >ehilrvSviL-f"' G1111
- Mc.>1~t CM'!'> W11i ve.- ;dt&1,,S hl.\C" Cf4 ~ fvhvn
.- f" \l{V\ Kw(:- Co!Y\{V< ~u.((\ ~(~ nt-{0 rrd ft>
aw;.
JV rr.J.etk SA.u c\C< r-v pr v- etdl'~,(,, 0i
1
~ p(;f(N "{ A-\Prlti~ ~ActJ \(\.>AS.A \-JC l0v \\JO. ~\<" !31- oo-1cc;95b1-2
~k~t1'1P;- ""'Wy ~r a.A a,/ qJ~ '. rz~ KLnt\,U\ Hn\,\d 1~; !'JD; g!-CO- iCSH,'.f-~i.

Cl Ucs flQ.I(\ (), ~ C\rl~'1f1 Attl u! ~~h(\1(AV1

1

iii~

- g_~i./\')1 re\(~\,j_Vt.C-1 , fZ_ekH\1~

1'

"llcl4\\

w.

ti

o.\O!Y\O.\

v.:,

\IC

be{\ a\
ruwo.h 49

Lf)

CfC'Q\!L'IQ\co. \c.u\ori

0)

~-r

Mav1.{r~ t'Jtl: 1;1-C0-!~9%1-:2

A~l"CVJ.

\~<,_\.--.

6ft31

ba11a.r :?l- ?E\!61 <::ri-~11.~~ o.ys::

\CQc.. Ci talwnqtca rob' oort:tunq

i'iS ::{I 'le!l-3S3G f

?aWClbOI' Y0 ~().f

"

'(O.

t(l.h"lbQ\:-0{)

~'f CL ~WOY Qi: .

Llo'?1:3; ro hp

II

~
~

~
I

Saya menyatakan bahwasemua Perubahan I Penambaltan data irii adatah yang sebenar-benamya.
Data ini merupakan bagian dari Surat Permintaan Asuransi Jiwa dan Atau Kesehatan ( ~plikasi )
yang saya ajukan.

Juk rnener1ma Po:1s ses1

\-

I"

. dan Surat Perm:ntaa''

-~~.\ ...~.~:~.~ ...... )

Tanda tangan & Nama Jelas

1lega~g

.., ......
. ........1'.l.....~:~~ ..............tgl. "'" .. :: ......~.......
Caton ( PemeganQ Polis )
Calon ( Tertanggung )

Saksi ( FC )

ABDue_
~~ ~
........................................ )
Tanda Tangan & Nama Jelas

w
P.11tt~
....................................
)

Tenda Tangan & Nam a JEtas

Pelis

JANGAN MENANDATANGANI FORM INI DALAM KEADAAN KOSONG

Je'2s

.......,,
Uus1rasi inl bukan hontr.1k at1ur"'1n:ii

DA TA Ct1LON TE RTANGGUNG

------
MAMAM /\f30UI

Nama Tertanggung

RINCIAN PREMI

RAHMAN

Prem1 Berk'11a

IDf~

Toi: Up Prerm Berka! 3

IDR 2.000,000 ltat1u

2,00'l,000 /tahuL

Us1a I Jen"' Kelam1n

30 Tahun I Pria

Mata Uang

Rupiah

Tot;JI Prem1 Tahunan

IDR E.000,000 ttahur1

Rencana rv:asa
Prem1

10 Tahun

Cara "'embayaran

Bulannn

Prem1 Angsuran

!DR

~00.000

/bulan

RINCIAN PHOOUK
A. Manfa:it Asuransi Da,;a r
Uang

Pertanggungao s.mpai usia

Tertanggung Utama

Pertanggun~1a~

E:iay" Asuransi 1'.hisar (Rp!Bulan)

fB.e1
50[1.000,000

9f.

INVESTRt, LINK

G4. 12'5

B. Maofaat Asuransi Tarnbahan

Pertelf1ggungan
sampai usla

Tertimggung Utarna

Uang

Bla}'a Asuransi
Dasar (i'?p!Bulan)"

Pertanggungan

Tert~nggung

Pertan!~gungan

larnbahan

sampal usla

Uang
Pertanggungan

lBEl

Blaya Asuransl
De&ar (Rpll3ulan)

fBBl

COMM l'vled1ka E (30/P )

70

28,899

COMM VJaver 55 A

55

12,825

Tcrtal Blaya Asuransl Tertanggung lit ma

co~M

1vled1k.1 t:

41,724

n'Wl

1l124

::G,ll9.l

Tola! Blaya i\suransl Terta11gijung Tnmbahrn

26,893

Tot.al Blay>11 Asuran!.I

132,742

..) Biaye es.urttnsi tersebut .'1Bnys pedR s.1s.' u:sta mesuk don tergsntung oada ien1s kelamtr: dsn Uong Per.Bngg1 1ngon Unruk se!snjtJfnys b'aya 85Url'lnsr oksn btJtUb8 1 1 d'3n tahun Xe tBhun sesu81 dengon us18 yang
d1cBpRt piidH seat tahun be7alan dan Uang PeJtanggungsn Ehil mengsmbil ft.wil1'ss Inflation l ml( (TmgkRt lnflBs1) b1,iy8 pertenggurgtin 8ksn ben1be 11 dsn t.ahun ke fafH.m sesua1 dengon Tmqkot lnfies1

RINGKASAN MANFAAT (Rincien Manfaat dan l<etnntuan dari pertanggimgan ini tertrn dalam Poli~ o'an terganrung darl jenls-jenis partanggunuan yang dipili/1)

A. Asurar.si Oasar
T~nanggung

rnernnggal dunia dal2m masa pert<m-;1gungan, Penerima Manfaat a:an menenma Lang pertangqungan Dasar d;in Nilrn lnvesta,;1 'J1ka ada)

Perkiraan N1ta1 lnvestas1 pa,ja saat Tertan;;igung Utama mencapai u1-;1a 75 tahun
N1lai lnvestas1 dih1tung berdasarka1 pilihan Dana lnvestasi
PS!ngembalian 1n"etas1 dan asu1m;i tingkat penuembangan inv<;stasi Keterangan lengkap liha! ci halaman Rlf'.JGKASAN ILU~>TRASI ESTIM/1,~;1 NILA! INVE STA.SI

. Asumsi Hasil lnvestasl

u1~1kat

Sunga F?er1dHh
mukat Bunga Secang

lingkat

(Rup1~1 '000')
------

1.132,520

31,817.781

1Va11faat Khusus jcr1 Pertanggungan Dasar J1ka Tertanggung m~nderita Penyal;1t yang r1dak T 9rsembuhkan s ?telah pertanngungan beqalan
dapat bertahan h1dup t1dak lebih dari 12 (dua bela<>) bulan, akar menerirna rnanf<e:a! Kl1usus ya1tL' 50%1 Uang Pertanggungan Dasar

VVB V1 2 131101 I Printed Cn

asumsi

1n9kat Bunga Tir111g1

dan

(t1ga pulut) l1ar1 dan hanya

Proch.11< Unit Link akan 1m1mbertkan hasll lnvestast optimal .1pablla dana d1~nvestastkan dahm jangfl:a panjang. Pe-mb<ltalan polls alau 1>11nat11<.1n dana
lnvestalll leblh 11wal akan merr1p1>ngaruhl hasll perke:mbangan

09-Dec-2013 :?3 03 29

Ha!arna r 1 dan 10

anda

r ar1g~1n

Calon Pen1oqang Polls

iLUSTHASI -

U~VESTRA

LINt<:

4:,onTnonnrealth l. i1 R

llt1strasl ini buka11 kontrak asunn:ti

B. Asuransi Tambahan
COMM Modika

Mer-rbayarkan Santunan hanan Raw:it lnap Rumah 3ak1t, c;.anb.Jnan 1anan Untt PerawE1tan lr,tens1f (ICU). santunan pernbedahan, santunan b1;lya sebel.Jm den sesucah rawat
inai: cl1 Rumah Saki clan santunan penggant1an b1ay.1 11Pd1s ~sua1 dengan Pian yang d1arnb1I .-Jada Taoel Manfaat COfl1M Med1ka apab1la l ertanggung d1rawat lnap Ct !-<:umah
Sak1t c1k1bat sakit atau k3calakaan
Tertanggung menderita Ca cat Tetap T1Jtal a tau mende11ta Penyakr~ ~ nt.s sebelum beru:::.1a 55 tahun. -jan sesua1 denr;ar, ketentuan da!am Polis, PenangJung akan mt: n8ruskan
pembctyaran Prem1 81:td.a!a berikut dengan Top Up Pn~rri1 fterkala sampa1 TErtanggung mer,cc1pa1 usia 55 tahun

COMM INllver 55 A

~-~---

-- - -- ------~-~ .. __ .. ~---- -.-,;i.rirasnnrtiulianikoriirak:-&5-u-ninsr-~- --"-RINGKASAN ILUSTRASI ESTIMASI NILAI

khor

ahun
ke

Rlngkas;:1n rransaksl Sesual

R~nc:ana

M.- sa Pembayaran Pr1m

Usra
Promi padc1
Aw;il Tahun

(Rp 000)

Top Up Prem
TlHlggal

Ponn1rkan

lnve-sta~I

Estlmnsl N1f;iJ
Akhlr T.<1hl1n Poll1. .
S@suai R-4!'ncana Masa Pemb~yaran Prem!
(Rp 000)

Rondah

Sodang

T1ngq1

11

l~IVESTASI

..,.___ ,....._._, ___ ... ~ .. ~ -- ....:-.. ~ ..

-:-;-;::::;:-:;-_-;-:-;:---------~----

Denga11-~-~.,~~~~s1 Akhlr Tahun

Rlngkasan '"rans.nks
Pembayara, F rsml 54!umur H'dup

Ak.ht1
TahlJn

I ~.f'l

u~a

l)rom1 pida
1\wol T a h un

T;pUp Pre.~11
Tunggill

Pn

1r1~ar

P Jlls

Oenu.u P.-mtrny uon P1f"ml Seumur HI :tup

1R p OC>OJ

(l~p 000)

----7

er

d:'th

----TI-

~.11<fong

rl

f1ngg1

.,,_,,.,~C.

. ,.

.......,....,._._.

Produlk Untt Unk k;llln 1nmbfitftk_,.. ha.11 lttVe$ta$1 optlrnI ,pa~~, dana d11lnvaistasUcan dftl-lllnt j.anaka panJan!~~~!.~~~!ls at~ j.).nittfk:!~" dana

lfuetrasf inf bukan :i<ont,.ak asur.nnsi

RINOKASAN ILUSTRASI ESTIMASI NILAI INVESTASI j

Ringkas.::n Transaksl Sesual R?MC:ana
M.M\a Pe<mbayaran Pr

....,,,

Akhir

Tahun

Pro mi pad.:i

ko

Awat Tnhur.

2
3

Top Up Prem1
Tl.Hlggal

Pcn~nkon

EsUma:sl Nilai lnvesta!JI Akhlr T.iihlln Polls

See:uai R~ncarta Ma&a Pembayaran Prem!
(Rp 000)

Rendah

Akhir
Tahun

31

fi<C>OO

3,026

3.211

3,40f1

::t>

6.000

4,374

4.866
8.225

9,39';

13.025
18.J/6

15,22~1
22,14~;

31
3.1

6.000

7.213

6.000

11.189

3')

G.000

15,356

3(;

6.000

20,182

24.834

J0.86;

3'

6,000

25.211

32.009

41,181

B.000

30.498

40.039

53,45~1

36.043
41.796

49,016

8
9
10

3,)

6,00\J

4!)

6,00\)

58,988

11

41

41.5!':)7

fi:,,490

12
13

4:~

41.067

hfi,31()

41

73.~)43

4035fl

Top Up Pre1n1
Tun9gal

Prem1 pada.
Awai Tahun

Est1ma3f NU.al lntedasl Akhif Tahuf"I P::>olis

Dengao P~mbll')>Han Pr.emf Seumur Htdup
(Rp 000)

P11norik;:m

F'erdilh

Shdaog

T1ngg1

31
32

6.000

3,026

3,211

3.408

6,000

4.374

4,85

S,412

33

6.000

7.213

:\4

6.000

11.189

'.)5

6.000

1:...356

36

6.000

20,182

:JI
38

6,000

9.394
15.229
22,i 13
30,862
41.181
68,063

S,41:;

Rlngkasan rfahsaft~d Denga1t

Pemb.ayarari J:'<ftml Seumur Hldup
{l{p000)

u~.m

ke

T1ngg!

Sodang

".,)

39

85.37:1

1U

40

G.000
f\,000
fi,000

g8,9?1

11

41

0.oon

l \4.B5:.

1.'

4?

!),0(!0

4'.\

,, 000

""

4~;,

0,000

1:n.G94'.1

25.211
30,491

8,225
13.025
18.376
24.834
32,009
40,039

J6,043

49,016

41,796

58,988

71)8

70082
e2.:13n

53,459
85,373
1C~

,7i1S

,,,

'.l~.93'2

14

41

39.393

}Q,213

)S5,H7:

15

4!)

38.183

85.406

182-40'

16
17

.tit)

36 606

32.074

213,67(:

f;

4C;

G.000

4'

34.469

<'.J9.D96

?')0,$4!:

11

?. J

6.000

fl6,Df:i9

18

4il

31.862

106.6$0

294.24!1

1!l

43

6.000

93.105

HJ7.015
189,77:)

19

4!~

28.728

114,774

346,08i'

19

49

6.000

100,59(;

215.0:.B

488,845

20

51)

24,984

!23.485

4C '.59!

50

6.000

10.'.495

243,051

585.274

21

5!

20.550

6,000

16.026

568.13fi

21
22

51

5:!

~2

6.000

23

5:~

672.SSf,

53

6,000

24

168,547

797,18fi

54

6.00J

183,229

946.03~1

24
25

114.362
1"1.534
129.576
137.607

25

51
5'5

11.031
5,539

132.814
143.521
155,382

480,62(1

22

55

6.000

30

61)

35

6~)

40

70
7:)
81)
90
9!l

285,270
450,305
710,355
1,132,520

2,25.;,87(
5 425.07~
13,125.19;
31.677,781

30
35
40
45

60
65
70
75

6.000
6.000
6,000
6.000

1.809,798
4,716,218

77.586.SH
461.33P.20~

50
SO

80
90

6.000
6,000

11,672,259

2,300.337,78:,

4!'.
50

60

69
)

(Rp 000)

U!:.1a

Cstimas1

l\'1!1t1

lnv~stas!

marttpskan

nt7s1 ps<la

11kh1r ttJhun

ye,1g dih1fong

bttrdtt:sr'(an

esum::i1 fmfil<.af pengembsngan

14

69
1nve~asi

fl,000

99
sesua1

f-;;

~Kl.

J_

145.~89

192.400
237.759

265.675
261,251
180.380

6,000
p.lihen

Dana

lnvw;.t1s1

dah

l.0:15

,lf\~

127.855

:! _{4,~!0-'

~4bA9~J

J-19J371
407,000

274.136

700,051

309.358

1)3 7.48'.'

348,844

1,001.589

393,136
442,893

1.431.151

799.450
1,426,864
2.526,927
4.475.110
7 924,720
25.017,452
71.233,150

kinerys /t-'ljs..jen:s Dana inv'!tsfttsi tidt'Jk <:!ij'aml'i dtmans

1,197,581

3,492,182

"S

8,502,124

20.694.703
50,423.361
122,949,050
732,300,481
: ,653,299,830
hanil yung dtpfJroleh

dttpHt l"b1h tir.gr;i ttfqu leb1h rendah <l8n ylfng diilustrastksn

C!Jtstan
T11nda

('..........) m('lnunjukfm b&hvJJ Ntlttt lnvestas1 p9dll

tnhun torsetut tld1ti<.

mencukup1

untuk

mf!!lmbsy111

t~1sya

Asuransi d1111 Admrmstrss;,

dttH olnh

Karena

nu Polis tt!<en b8t~I (.'ttp:;ef

Apit1

M.mloat Pohs <11.ipl'Jt fuu:.;,

ma).( 8 And, 1 :JiminUt unfu/.t

melanyutkan f.,'f:tntbayarnn Pr~mil mRrismbahkan Pr~n1 1'op Up

c
VVE 8 V1 2 131101 I Pnnted On

Prociuk Unit Unk akan i:n<imberlkan hasil l1w-.st.:isl optimal apab41a dana dllnv.,staslkan dalOl Jangka panjang Peml>atiilan

po~iS

&tau ,,_nU1kan dana

lnvesta:s.l leblh tWal akan menipcmgaruhl hul! perkembangan

090ec-2013 23.03. 29

Halaman 3 dan 10

Tanda Tangan Ca!on Peme;:iang Polis

~
~

ILUSTHASI - INVESTHA LINt<:

4::omnom111ealth liie

lhu1trasi ini bukan kontrek asurnnsi

RINGKASAN ILUSirRASI TOTAL MANFAAT MENINGGAL OUNIA )

Akhir

Tahun

Ust.:t

E$tima~I Total Manfoat Vlenlnggot Ai<.hir Tanun

Po.Ill; Sesual ~~neana Uasa PembayaJao P1em!
jRpOO)

Uang P,p.rtargunga:n oasar

----..--

(Rp COO)

kc

Hendah

3!
3;;

:n

3.1

3~)

500.000
500,000
500.000

500.000
500.000

503.J:lG

~03,211

504.866

505A12

503.408

504,:174

32

504,.l74

~8.225

3'.1

511. 89

513,025

509.394
515.229

504.866
508.225

505.412

5C7.::13

'.14

500.000
500.000
500.000

515.'.156

518,376
524.834
532.009

522.~43

35

530,862

36

541.181

31

540,039

553,459

3fl

500.000

3'.)

4<l

500,000
500,0()()

536,043

10
11

541,".'96

549.016
558,988

$85,373

500,000
500,00Q
500,000
500,000

5<11.~i57

563,490

">~lR.921

541.067

S68,310
573.!:>43

614

B~3

12

fi:'3.690

13

4.~

13

4.1

14

4.1

15

4~)

16
17
18

4G
41!

500,000

19

4'.l

20

Sil

21

51
5:!
5:1
5.1

500,000
500,000
500,000
500,000
500,000
500,000

668.547

1.297.188

S~)c

500,000

683.229

1.446,039

6<)

500,000

B!S

500.000

785.:? 10
950.305
, .210.365
,632,$20
:'.309,700

5.9/5,07fi
'3.675.192
32 37/,781

30
35
40
45

::>0
00
69

540.:<58

525,:?11

532.009

541,181

500,000

ti3o,.rna

'.;5'.\.459

39

500000

536,1)4.:1

540,039
549,016

40

500,000

5'1t,?'90

5S8.9a8

"

41

500 000

547, ro11

082

.,..

42

:,00.000

582.330

~.003

595.937
i ,(35

585.406

(;8?.404

1~

45

500.000

27,855

l34,0(),'

!o35.H06

597.014

113.618

H3

46

500.000

5Bo,11;

46,499

782 .369

599.096

/50,548
794.249

17

47

:X.XJ,000

~u.:~Gii

18

41l

500,000

~93.

67,015
689,770
715,033

007.800
988.845

528.:'28

606.650
614,774

524.!184

623.485

520.~iSO

632.814

907.595
980,620

516,028

&43,521

1 .068.136

511,031
505,!;39

655,382

1.' 72.555

846.087

879

91)

500.000

~i.216,218

461,839.209

9~3

500,000

1:.112,259

2.300.837, 785

n1!1t1

530.862

:-00,000

~fll.000

534.169
531.!162

merupn/...sn

524.834

44

500,000

DuniEJ

522. 143

520. !8:'

14

500.000
500.000

M,:mingg11!

518,376

500.000

s5:;.972

7~)

Msn!sot

509.394
515.229

519.213

81)

Tuai

en.ws

500.000

511 !B!l
515,:)5<;

539.:193
538: 83

71)

Est1mss1

507,.?1'.l

10

568,003

12

23
24
25

Ti,9g1

500.000

311

22

Sedan}

31

520: 82

500,000

R1)m.i<.lh

525.::11
530.198

4'

Seumur Hldt.Jp

503.408

500.000

500,000
500,000

~Hmt

(RpOOO)

503,211

500,000

41

U:>IQ

5C3.026

31;

PoUs OmHan Pembay.aran

Ua ng f>f')rtangi 1ungan Oasar

(Rp< Of)

ko

Tin-gg1

Sed.nn

3'

"')

Estimesl 'fotal Manfaat M"flh1ggal Akhlr Tahu11

Akhit
Tahun

pudl!J

tshun

okhir

Jf&tt 1g

d1h1tun9

ber1a.rnrknn

19
20

40

300,000

600.'596

50

500,000

607,.t9!)

500,000

614,:~6;?

743,051
774.136

1.085.274

51

27
23
24
25

57

500.000
500.000
500.000
500.000

621,;\31

809,358

1.337.485

62957H
637.130''
645,98!l

848,844

1.501.58-<l

4!-)

Uunq

53
54
55
60

500.000

692.IOO

65

500,()()()

737.IS<J

10

500.000
500,000
500,000
500,000
500.000

765,157'.)

;\{)

7'':.>
80

GO

90

.____

1um!ah

e:19 n7 r

21

:10
35
40

7H.086 519

IQ!}

~_}<IJ.282

rm

PtJrtnnrnimfrsr;

011stu

ttanptt

1,200,051

893,136

1,697,581

942,893

1.931.751

1.299.450
1.926.884
1.026,927

9,002.124
21.194.703

3992.182

761,:~5 j

".975,110

50.923,361

680,)80

:l.424.nO

123.449.050
732,800,481

2~),517,452

71.733.150

nrem~rt11tungksr

Usng

P1!trtt1nggu1lgan

Asurans1

c.653.799,830
brl

adn)

mlff<.ff

AnrJq

l1im1).8hsn,

dsn

flustrssr

L stlrr1e~ NIJ111 ffl?f.!Sf11S1

Cafstsn
Tsnda ( .........., r.)ftnunjuk~n bahwa Nlfa; fnvt1stas.i padl!f fl!fhun
m&lsn/ufkt:tn ;:tJmbtJysrnn Premil meflf!JtrJbehkan Prorr1i 1'op Up

fl!:tr:;;et.u!

tfcfak

moncuhuni

mtuk m-eimbayu1 H1.:tys

Asuran:s1 '1101

Adm11J1sfrt1.'.':t.

dan

Oh"lh

k1upn9

1.'u Po//$

ttkl"ln

batf'i

'/f>p:;."f!I

Agar Mgn'618f Poli!; <Jsper torus,

dlmmtt:.

1Jnfuk

- - --ff118tras1 inltiliManllCOntrni<-al!luninii-- --

ILlJISTRASI Esr:MASI NILAI INVESTASI

'

~f
iJn

U:-;1.;i

R1t1uka"><1n frnnsaksi Sesuo1 RPncanu

tvt.1">.l Pemb1tyaran Ptml
(Rp 000}

rr .. rn1 'p;-H.fa
r :itnm

Top Up Prom!
Tungg;t!

f-l'onard;;in

(RpOOO}
Rendah

Std .... n9

...
l 1

> - INl/ESTRA EQUITY SHARIAH FUND (Alokasi 10<)%)

Estlm<ui.I Nlhl lnves!Jiil Akhlr T.th1in Polfs

5(>'f.U81 Rene nrll Masa Pt!mbay.r.,.,n fJ'f>(>rrli

AkhH

-----Tm9q1

T.lhun
1-.e

U~,l.:l

RtncJkas.m frati!Utksi

-,?rDrrl!actn:
,'l.Wi~.!

0l"ng.l;;-~

Pemboyaran l'retni Seumu1 Ht Ju>

(Rp 000)

r ' ' lUn

"';j;'lJpPrcm1
1 tin~FJ' l

H'l

1nk.~

Esthnll'l1 Nl\.ol In re<,tasl

A~hlr

TahJJ' P

Jll~

Dt<H;g;u") Pembay u.an Prem I 5~umu1 t1\jup

000~
----Tl-

(Rp

-----,Pendah

s Hiang

-----!
T1nqg1

melsnjufA.ttn ;.;-embttyarnn Premi.I m~nambshkan Prerni rep Up

-..........r.:.'"~.. "l}'-~.~."x"''.,"-' -~ ... ;.-V:.:~~~-~'t...'\'r~~!.~;9'.M:..~-~:--ua "11;r . . ,, ""ra~a;,c- 0 7 ...,...~ .... -- .. -Jt;,;; ::~rJwaat

';:---

ILUSTRASI EST'!MASI NILA! IN\/ESTASI )

Tnhun

Mi1s.r Pembayaran Pt ml

Prnmi pada

Top Up Pram1

Awa! fahun

Tunggal

"

3:~

(R:p 0001

(RpOOO)

U:JI<)

ke

,-~~----...::""""

t'M""""'

'44

-----i
; i4D

.~wol

3,026

:1,211

3,40H

31

6,00l

4.374

4,866

5,41:'.

:2

8.225

9,391

32
33

15.?2H
:n,14:l

5
6

6,00C
6,00C

11,189

13,025

"

3~)

6,00C

15.3!)6

18,376

31)

6,00C

20,182

30,86:!

iop Up Premt

P:an.1 pada

6.00(

3).

(RpOOO)

Usia

kc

Tin99i

Estlmas' NUal ~n1~t;ta!'ll Akhlr Tahur P<>lls

Oengan Pe-mbay.ucin Pr~ml Seumur Hl:tup
(RpOOO)

RlngkaSim fran9aksl Deng.an

f'reml Seumm Htdu1:>

P~rnbayaran

Akhir
Tahon

-------

Se-dang

Rend ah

Ponankan

7.213

6,000
6,000

S1d"1ong

3,026

Tin9g1

3,211

---

3,408

4.374
7.713

8,225

9.394

34

6,000

11,189

\3,025

15.229

35
36

6,000

15.356

\8,376

22,\43

6.000

20.182

24,834

30,862

37

6,000

25.211

32,009

41.18\

b,000

30.498

40,039

53.459

fi.000

:v>.043

49.016

G8.063

6.000

41. ;'!.H>

:>B,988

11:,,373

4/

6,00C

25,211

41,18'

31l

6,0QC

3~}

6,00(

30.498
36.043

53.45!1
!lS 06'.I

38
3q

\0

40

G,00(

41,196

85,37:}

10

40

nendah

P~n.:tnkan

1 unggal

Tahun

6.00~

5,412

4,866

11

41

41.557

63.49-0

98,92'

11

41

6,000

l2

4:!

41,067

68,:J:iO

114,85:~

12

42

G.000
G,000

IG3

95.932

6.000

6G,631

111,035

~93.282

6.000

73.312

n1.a55

234.007

\3

41\

40 358

73.:143

133,690

13

14

4-l

39.393

7<:;1,";13

155,97'.'.

14

43
44

15

4~)

38,183

85.406

182,401

15

45

10~

82 ,3:)()
159,045

16

41)

36.606

9L,Oi4

213,67!1

16

46

R,000

tlQ,11?

'46.499

282,369

17

4'

34.469

99,096

25o,54H

17

41

G,000

nB,869

\67,0\5

339,671

4C7,800

Hl

4H

31,867

294.24H

18

48

6,000

93,705

189.775

19

49

28.728

346,08/

19

49

6,000

100,596

215,033

468,&45

20

5t)

24.984

407,59!1

50

6,000

107,495

243,051

585.274

21

51

20.550

480,62(

20
21

51

6,000

114,362

274,136

700 051

5:!

16,026

143,5.~1

568,13l)

22

52

6,000

121,834

309,358

837,485

23

5.~

11,031

155,382

672,55~;

23

53

6,000

129.SIG

348,844

1,001,589

24

5.1

5.539

\68,547

797,18!!

24

54

6,000

137,607

393,136

1,197.581

25

55

946.o:m

25

55

6,000

145.989

442,893

1,431 751

60
5;,

6,000

\92,400

799,450

3,492. 182

6,000

237,759

1426,864

8.502.124

1'1

61)

2.153.87H

30

35
40

G:i

5,425,07~i

35

7:)

13,125,19:~

40

70

6.000

265,675

2,526.927

20,694,703

45

l"5

31.a1?,1a 1

45

75

6,000

261,251

4,475,110

50,423,361

50

l)f)

71.586,51H

50

80

6,000

180.380

7,924,720

127,949.050

461.339,20!J

60

90

6,000

25,017.452

732,300,48\

!H

2 ,300.3:)7,78!;

G9

99

6"000

71 233,\50

'.,653 299 830

no
69
)

~~"""~J'l'~.~.:~~.;~~.-~..l'"!''~'!:"!".~.~;-:".-~-~~ -~

IN1/E.STRA EQUITY SHARIAH FUND (Alokasi 10<l%)

Estlmasl Nlhl 1nvestas:I AJ(hlr T.ttu tn Pl,}US

Sesual Re<nt:ttria Mas.a Pembayt1ra n Pternl

FUngkas:1n transaksl Sesuai Rpncnna

Akhlr

gnr-n:q

lhuatr.asi fni bukan lf<ontrak asur.anat

Esl1masi f\rla;

/nv&sl8-""

mrtnipaken

mist pstla

skhH

tnhun

ya."lg

dthdung

bftrda!:or~&n

8!:;tJm:c.1

t1n.;<ilat pengemh~ngsn

m,,,..~tlf5t

sc~u1;11

p/!hnn

Dana

lnVtSfttsi don

J..1n~r}n

J~ms--;t+ms

Dan!f

n,,.r:;IE1s1

ful!J,I.;

d~11.

m'n dimatut

ha:;il y 1ng dipMO!f!*h

daPfJf /f!>b1h hrgg1 .stsu Jeb>l1 n>ndnh dl'tn yeng dillustrssiken

Catotan
Tande

("' ..... ""')

f'lu!lnunjukan

bohws

Ni!oi

lnvesteSJ pltdtl

tahun

tt:r!.tet-ut t1dak

mencukupi

lJrtful<.

ml:'mbsy;1.- BHtyo

lls.H11ns.; d<!ln

Adrnirw.>.trn.SJ,

tf1111

oi~h

kt1r(rUJ

n.1

Polis

af..an

btHt/

:Hp~t}

A[1fft

M91 1'na(

f"'o/1~

'.!1tp!JI

f1trtJs.

mhku

And'l

,,11f:.../..

rnelanjut,.:em f:.-Onrbeyeran Pre-mil mensmbahk.an Prenif J'op Up

c
\/\8 V1 2131101 I Printed On

Pro<luk Unit Unk akan m<>mberlkan hasll lnvestas! optlmol apablla dana dllnvestaslkan dalom jangka piinjang
!nvestasl leblh Wal akan memp!llgaruhl has!f perkembangan

09-Dec-2013 2303 29

H<'!lantan 5 d'lri 1 U

Pe~talan po~1s

at._, penar1kan dam>

Tanda Tanqan
r.- 1on
~ ........

P~mo;>ang Polls

,/'1...._.
/~

--~~---~-

...

~-,,.

ILUSTRASI - INVESTRA LINK

Cornnonwealth I

111:;

llustrasi ini bukan kontrak ;i5ur;:ulsi

JENIS PENYAKIT KRITIS YANG DITANGGUNG ADALAH SESAGAI BERIKUT

~'
:\r-~1

Jc111tu111_:

cn::..;1:.r:

.~ tf (
-~

r L-,

.'lt >

,~!

_-_.]
;

'j

,.

1_11-1 !t_ll_lh-1!1

!h1t

'11_.i

'1

_111!

I '

;,
.; 1

i:

,,
1,,
1 -1

fI

-,

_,I-II':,
-i ~L:t11

:--,

~h1L=-in:-i(;-1n

r 1 11~-,f. 1

.1

:<=n,

I .:k , .111:

1;1:1::

.,,.

iii

1tJ' ii

c,
I

'

it /\I .

.~ .... ._;._ ><u>'\

0 l"- ,;;,

~~: .,1

......ii,i&1:;a5i'lrii t>ii1ian'iior.tr-1<~;1;r;,if"" ........ "

,:)('c . io,JMll1

.
TABEL MANFit\A.T COMM Medika

, ; I ,--J .'1 _"-, ~.

.' / L'Li ',

! )

""'.

,_:.1

- -..

---..,,

- - - - - - - - - - -~~ .......... "'~~~'!""'.~~"""".

TABEL MANFAAT COMM Medika

-- t
2:0c~r--~'''
i

~~'n Rupi.;;ll

Monfast
Santunan Hanan

Ho
1

------ p.~:::~~,:;~.~~~~:;_~~:~L __,_::_

------Sontunan Un~ Perawa!lm lntemaf (lCU)

2
3

Sanlunan Pembedahiin

Baturan Mksimal

- ---------;;;;h,;;--;:;:,al.s 120 html!h

2-1_

1.srio

Plan C

18.7~0

""''"Ls.om~
10,0CIJ

c
\IVEB V12131101 I Pnnt0d Cn

500

----

------

-~ .ooo_ ___ _

::,1,suo

15,000

7 ,500

Ji;Q

Santunen Biaya Sebelum dan.'atBU Sesudeh

F:ewert !nap
s;entunl'!ln Pen<Jgl'!lnt1em 8i1:1ytt Mt~_d_1s
_ _ _ __.

---Plan E
300

Piao 0

- - 7~0

1,CK:iO

b Besar

cl. Keet!
I

Plan B

'" Kompleks

c.Sedang

Plan A

1,500 J_

25,ociu 1

1 ,0(1()

-I

7 ,500

S,400

'3,srn

9000

5,000

3,000

3,7~0

2,500

1,500

37 5

250

150

7,SCO

5,0(10

- scio

2 ,SOD

1~0

soo I

Produlic Unit Unk akan 1ncmbeflkan t>asl1 lnvstasl optl!Jl11l .apablla dana ddmr'l>taslkan datm )anllka pan)ang. Pemhlltalan polls atau j:!el'lalikin dna
inv"stsl leblh nwal akltn l'nlerT1pt>ngaruhl hasll l>&_rk_e_m_ba_n...;g::..a_n_________ _

09-Dac-2013 :?3 03 29

Haiarnan 7 dan 10

Tanda Tang.;:1n Calon PemO!Jang Polis:

~
~

Comnonwealth L

ILUSTRASI - INVESTRA LINK

Hustrasj int bukan kontrak asuranLi

K_<c'.ttml lld_ll_ f\s111 _~!SI

_l_<1111!1dll_~_n COMM P.,_!<_,_fl~I< <l

PIH: [XIS T ll!G co1m1 I I Oil

f. 1~l11"Jl 7 I
:::,,:~t

f:-'c~ f I\

:1.J

u:;h Hf1

i. .. ~-1Jf.

nJ

J1.

i:f\HilJl.11 d-lfl.'

f-":"r[:1i P_lJl_,[ l',1

~.

1>J

I ti1:1l

Jl,_\IJ

r'

'f

I 11['1>

,,

lil

I'

j,q .. ::

: t' I =i '.

t"

.=11 :, ~

,i:1r

11:

q, ~ ,

'

1!.;11l.,:nd.1,;1111_;:1(-rl1ul!1>

MASA 1 UtfGGIJ
-l-1111

}iJrUri \"/.:ikt11

:~ht-J11m

t.1r1..J'1.1l:

o.!11.:1 tAJ!qf1

.:.1r1:J

tn;'.1nt.-,.-1t ;;-i:'.ur.::ir1 1 11

u'

111

d1h.1\

!1.;r1 ti\l

;.--J:~1i

it-111 t:1J'rJ<:

!='(di

: - r

111 . ip-1::1L1

I -1 ~

"1!

f fd

'';

1r11

Iii 1 !1

1r1

-,

ii.:

d. '

1,1

~1,;!;~.1_1r1.,-.~1

PrUYAKIT-Pft!YAKll KIHISlJS
\\"] r-

\.;111:

<:1

1<'1.: ;,

- - ~ 1 ~>

.i\

,
1 ;'

''

\tj.;_;(\

"

,:1

'I

-,n.u

If.

u:):t

!' (,

ll

.:.r'.

.:J<
l

f':

' r-

~: 1

t'

._,'.r

'l'.J,

rl1-i,.i

: l .' I ~ 1

, j,

.:.. ' : 'l (

, ':.: r".I r;1

i.

,,J

ll
!' ,.

"

PUlG[CUALIAll POLIS
't-:

',.'

'f , ; '
111

.'.,'.,

1.H

j,JI;

I";

;'1

i""l ;1!

"

;1J

' l{I

:.-,/, l

'<J:

it.:11 I

iii

I,

l-:i

1 l I".' :

: t

1'11

ii :r.1:: :J;

-:i

ir1

.t ;;

111)1

d!i

;It,

l:',.::.r

ii 1?T

_,_

kr11_1 .. ir1

j,

r .'. 1 1. -1 ; 1

1r 1~

1 '. ,.. r

1. d. ! v,-1, 1. I

: l : ' ..... ~

t' ~ '

i/"1

ii.I

f'-";

htJ.~~.i ,.,,....,,,._,.,.,;. <>O>IH-~i ,.p_.,!_..i ... . . : . . . . . 1,;.,.,,ud,'" d.-.1.,.~. lHHllo" , ... ~q .. ~~

, ............ .,. . .-f-o

H\lstfil1H 1n1 UUJUlrt n:unvft' Uf'Cllt:WJ

KINERJA HAl~GA UhllT DJ\LAM 5 TAHUN TERAl'<HIR

tf,. .+l.u r><. .. HH'"" ........ ...

ih:1r1

If~;

1l1;

~~

KINERJA

HAl~GA

llNIT

DJ~LAM

5 TAHUN TERAl<HIR

----------No

l~inur-,~11

Deno lrwetrteai

_,

206'
1---'--+ln_~strs~oney Ill~ ket f':_~-------1-- ] 79
ln-,estra Bond Fund
lnvestrci Batence Fune!

------

6
7

-+-..

19"62--

lm1estra Balenced Progre:ss1ve F Jrd

1n1estra Belencect Target Fund ________ j__

43.18

ln1estra Equrty ln>;ome fund

lmrestra Equity Fun::I
----

50,71
=-=.=:..
50.96

10
11

ln.,estra Equrty D'tnemic Fund

fn,.estre Ball!lnce<f Syl'mah Fund
ln1estrei Equrty Sven11h fund

12

ln~strei Oyn11m1c _,~und

H11r-g11 Unii (%) pe.- tehu11 '

::;.:

1 99
--1------

0
4

2011
---4,18
16.98
A 46

---2.59
l 02
-7 76
1.82

iS

5 ,I

--

33 ~
58

2i
26

1 .41
3 42

36.~

4.52
9 21

9.04

0.70

2012

--015--

t ::19
2J

ln1estra Equity lrrfrnstructure Fund _ _ _ _-+9

,0

--

2.91
1

16 26

3 42
12 26
17 .90
-1 ,17

/(.,n,trja masa !af11 i)IJJian merup.111 m Jl1minan kH'?ria cf1 ma >i1 l'<Mg a Iran dat;;ng
/(.,mtr,Ja di 2012 mert1pak;,n Aine")~' D;;na !nvcst;n1 st1jslf pcluncm;;n 5 April 2012 sld 31 DcsM>ber 2012

ASUMSI TINGKAT :SIJKU BUNGA UNTUK

Pl::l~HITUNGAN

ILUSTRASI

Perhitung;m nilai investasi menggur:ai<an asumsi lingfrat suku bunga sesuai tab~! dibawah in1.
sesuai c/e.'1gan pilihan Dana lnvestasi pada bagian Hingkasan Manfaat.

Pilihan Dana lnvestasi

~-a Eouitv Shariah Fund

c
\!\/EB V1 2131101 I Pnnted Cn

Produt~

Komposisi

1OO'Yo

Asumsi Tingkat Suku Bunga

Rendah

6 00%

Serlang

12.00%

Tinggi

18 00;,,

llnlt Link 11kan ,.,...mberlkan hasll tnvesta:sl optlmtl .tpablla <lana <li~nvestaslkan dahm Jang Ila panjang, Pembatalan polls atau penarlk.m <lana
lnvest;nl l<tblll uwal akan mempungaruhl hasll 1>erkembang1n

09Dec-2013 23 03 ;:>!)

Halarnan 9 dari 10

Tanda

=1

Tar1g~in Calon Pame~Ja,1g Pohs ~

~-------

'."

ILUSTF~.ASI

- INVESTR.A

LIN~~

llustrasi lni bukan kontrak asumnsl

CATATAN.
Saya,

"$lJ.a~u

Calon

Pen1e~111ng

Polis t.etah n-1ernbaca tlustrasi rn mengert1 dan mi:;1ngctahu1 bahw1

llustra.;1 1n1 d1buat untuk mengambarkan r:;dihan proteks1 cfa11 dana

llustra.;1 1n1 hanya

ff.erupakan contot

invtstasi

yang opttf1""a!
per~.ernbangan mves.tas1
3
4

apab1la

ilustrasi:

rn?lc kukan

Sc1:Ja,

mvest;:,~,

yang sesua1 derg<0.n kHbutuhan nas.;,bah, rt1mnn;'l

ni;~nfaa:t pro~

pembayaran

prem1

dan

r:tana

d11nveeiasikan

da1am

fLlqka

0anjang

PHrh<ltriltln

Mar:fa3t dalam ilustras1 m1 dibuat berd3sarkan asum!i.i ttngkat pertuml:a..11an invAst.t-t~ ,i ::ahunan y;:ing te'..ap di mana a,sum;1
bukan merupak:an total.; ukur untuk perhittmgan rata-rata tmgkat pertumbuhan yang tcrendah cian tt'rtmgg1

Met1>d9: perh1tungan unit untuk setiap ionis Dana

yan-~

1ks1

leb1h lengkap

tJd,; k bersifat rn~ngikat dan nierupai;;.an g~imbaran pJrkH~an k1m.."trJa 1nve'5>tas1 dan !er is dar1a
a~u

Pohs

ln,1e1;tas1 berdasarJ.ari pada n1ta1 Oar.a lnvestas1 d1oag1 dcngan JUmlah selurur

1
2
3

5 dst

e.,.,1,;,.1;,

,._.,..'"
""'"' -<>" "'O.o ~.,
""""'-"' .<>.,,,..._
o "10rr/.

dana

Polls
l_1r1k aKan membef1k;'n

i-::roduk

1nvestc1s1

li::bih

:Jv~a!

ak;rn

mompef\ganrn

metodo

harf.Fl

p<-is.<H

yang

-------y;;puj;6.;;i~d;;;Tc;j;ur.;T-;;:;

~~.ik.~kh;;;;t~sj

99 a1

Praml

------------

Y_-~~g di~~~!.~~~~~~-f!'~J' '~ws1i;1~

sr.

5/.

a~;-:

is;-:

~.x

s.-:

B~

15 %

9:.>:

so-:

15%

3:,%

S'/.

- - - - - - 0 '.

%X

S'< - - - - - -

/.

10IV.

hasll
has1!

!Jii,11 lnvestasi ajalah nilal

ber!aku yanq :nondaf..8rt

j;m 1en:s Dana !n.iHstls.1 i:Jan

menggunakac~

3~%

8~ %

yang terc<.1nhir11

yf'ng d1p1l:h

5( /:

4(%

Prem;

}"~,;;"""'

penarikafl

unit yang d1bentu1<.

harga urilt <Sena.an lumlati unh Pamogang Polis pada ~.aot tertenW.
Pon1la+an Harga Unit d1lakukan <.::Oh-.tp han dongan
ma!!~nq-masing ,tenis Daha 1nvestasi yang dip11!h
Esttrm.s,c Nilai lnvasta-t1 dalam 1lu1itrast ini telah rnompartutungkan
a
/\lokasi lnvesta!!.t clan Biaya Akuis1si untuk Premi Bnr~ala, Top Up Pr1)m1 8t"Jrkala dan 1 op Up Tunggal (iJ'la FuJnf 'S05U2\i k1JtH1Wan b~nkut

Tahun

s.es~;a1

1nvtts11~.1

asurnsi t1n~~l<B' htisd mvt.~sta'..i yang d1gunakan hanyc.i. tmrtiJJ\.FH1 untuk ilus~r<.~'.'> ~.:-~ 1 a dan

e!.,kaU.an

"'

81aya Asurans1 dan B1aya Adrn1n1s1rasl sebesar Hp 27 500.- t:fkt~n d1kenakan :ioel1ap bulan sajd<. Tanggai Mula th,,rlaku Pohs di maria blaya Asurans1 dan Bia ta Adm1nistras1 tatun pertama Polls akan
dlbebankan secara bertahap pad~::. tahun kedua dat"I tahun keOga Pc fts meialu1 pemotongan urnt Dana Invest 1S1
81aya pengeiolac,n investas1 (f\,fanBgement Fee) rnaf<simal sebesar 2.5% per ta'1un dan rnla1 Dc1n<1 lrwostasi. trnge:.ntung da11 1ens Dana lnvesra~:rt yang dip1lih E1'~ 1a int telah dii:>e~rutungkan datam harga

urrrt
6

Bia;a,b~aya
H

yang akan d1kenakan s.esuai dengan tr:1nsaks yang rnungkm terjad1 padiJ P0l1~ d kemudian hari adalah

Biaya pRn9afihu1 ;on1s Dana lnv~s21sl (;witc.hing)

0.51(, dan ju ml ah dana mvoshTSI yang d1al1hkan f)anya d1ken~kan tintuk pongal1t1a11 ke,5 jan '.';etPru$n 1a por t.1hun Pc1~1<:

B1aya penar1kan !J!bagian Ni!a1 lnv::t'5tc'3SJ (wtthdra\lta!) dan

d3fl JUmi<lh per,ar,kan at:a'l flfH1ChL,s,an r'ofr;, !1anya dlkrtn<'lkan '.)3da bhun per'.arna SaJa
b1aya penebus.3n Pol15 (redempt:or1)
Set1ap penankan d;r n penebusan Nnai lnvesta~1 yan9 dtlakukan sebElurn Polls btHJctl<:tn leb1h dari 3 1t1~<i!) t<Jhun, nka11 :l1kenak;.1n paF k pon~]hHsilan at:1~, ~.t:-hsJh surI;,
b

!: '-'Pst: 1 ~.

'<J~ud:

rutr~~VtP

perpa;al<an yang ber'a>u

8
9

Set1ap halaman dari 1lustrasi ini sal1n~1 OOrk.a1tan sa1u dangan yang la1nnya dan meru1:.ekan salu ke~.atuan d1 mrtna br1~ Ca!on Perrn::g;;:1ng Po,1-::; tel3t- rr1am:'"lharrn dar <;',ohJ;u t.ntuk
,:ut;trns1
rn:ik;i viapt:.i
me1andatangan1 dus!Tasi ini dan melmni:lrkannya bersa'Tlaan dangan pangajuan Surat Permohonan Asuran!;t J1wa
Khusus liustrasi yarig tnenggunakan Tingkat lnflasi (ln.r!Btton lmk) Seluruh data dan pn:rhitungan yan;;J d1tampdkan pada lernbar :lustres1 m1 d1h1tung btJrdasarkan Bsurr1si trngkat
at::iu angka lndeks riarga
Konsumen {IHK) Has!! perhitungan tersebut akan cipergunakan untuk mangh1tun:1 kena;kan
Pren11 dan Uang P1)rffinggungan PT Cvmmonwe::ilt"'l Life bnrhak untuk ~1Pnarnbah rnengurar1f}i .::taupun
me 1yesuaikan data dan perhitungan sesuat dengan an~ kc lndeks Harga Kcnsumen yang clitttapkan dan waktu Ke v-.aktu

Produ k Unit Unk akan TMmbertkan hasll lnv.,stasl optinnl -pablla dana d ilnv.,staslkan daltm jangka panjang. Pembatalan polls atau penarlkln dana
lnvestasl l..J>lh 1twal al<an m<tlfll>'"'ll"ruhi hasll per~embangan

_,

CD

;;:::
CD

CD
(/)
r

::J
(

U)

CD

en

:::J
_;
D
~\)

:::J

([)

() _

=i

~+
"""';

({.J

[;

i.\'

.:.J

G.

'J

.____j ~~-"

__L_:'.~ic-2013

a~035627

KOMARIAH S AG

---

~-rutggal

KodeAgen

OlsaJlkan oleh

~-

~=

Cl

3-

llJ

u..

'.J)
\I

rn

"'

'"

UJ