LHDNM/BPSM/UPT/ 01B-2007

LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PEKERJAAN
SILA BACA ARAHAN DI BAWAH DENGAN TELITI:
(1)

(2)

(3)
(4)
(5)
(6)

Gunakan HURUF BESAR sahaja. Sila penuhkan semua ruang kotak yang berkenaan di dalam borang ini. Bagi
ruangan yang tidak berkenaan, sila tandakan "TB". Bagi ruangan yang bertanda(*), sila potong yang mana
tidak berkenaan.
Sila lampirkan salinan kad pengenalan, salinan surat beranak, salinan sijil-sijil akademik (Sijil berhenti sekolah,
sijil SRP/PMR/SPM, transkrip & salinan Ijazah/Diploma/Sijil, dll), salinan kelulusan KPSL, salinan Buku
Perkhidmatan serta lain-lain dokumen yang berkaitan (Mesti disahkan oleh Pegawai Kerajaan atau Badan
Berkanun / Penghulu / Ketua Kampung / Pengerusi JKKK / Pengetua / Guru Besar / Pesuruhjaya
Sumpah atau mereka yang diperakui pengesahan oleh Jabatan Pekhidmatan Awam).
Bagi kakitangan yang sedang berkhidmat dengan Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia atau Perkhidmatan
Awam, permohonan hendaklah dibuat melalui Ketua Jabatan.
Permohonan yang TIDAK LENGKAP atau TIDAK MEMENUHI SYARAT akan DITOLAK.
Satu borang hanya untuk satu jawatan sahaja. Pastikan Gred & Nama Jawatan yang betul dipenuhkan.
Bagi calon lepasan institusi pendidikan swasta atau luar negara,anda dikehendaki melampirkan salinan surat
pengiktirafan kelayakan ijazah/diploma dari Unit Pengiktirafan Kelayakan, Jabatan Pekhidmatan Awam.

Jawatan Yang Dipohon :

Gred Jawatan :

Gambar
berukuran
pasport
(TERBARU)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

LAYAK / TIDAK LAYAK / TIDAK LENGKAP

Tarikh Iklan :
Ijazah / Diploma / KPSL / SPM / PMR / Sijil

(Untuk Kakitangan LHDNM Sahaja)

Jawatan & Gred Sekarang:
(Tetap / Percubaan / Kontrak / Sambilan *)

IPTA / IPTS ......................................................

Jabatan / Cawangan*
Sekarang :

Pengkhususan..................................................
CGPA / Kelas....................................................

Tarikh Lantikan:
/
Tarikh Sah Jawatan:
/

BM ........................ Matematik .........................

Bahagian/Unit* :

Tempoh Berkhidmat ...............................Tahun

Prestasi 3 Tahun : .............Layak/Tidak Layak

1. MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

Nama Penuh (seperti di dalam Kad Pengenalan) :
Nombor Kad Pengenalan Baru :

Alamat Surat Menyurat :

Poskod:

No KP Lama / Polis / Tentera :

Jantina

Bandar / Daerah:
Negeri:

Alamat Tetap (Jika Berlainan):

Poskod:
Bandar:
Tarikh Lahir :
/
Agama :

Negeri:
Umur :

Alamat E-mel :

/
Bangsa :

Warganegara :

Nombor Telefon Rumah :

-

Nombor Telefon Bimbit :

-

Lesen Memandu (Nyatakan kelas):

Tarikh Tamat Tempoh :

/
/

Taraf Perkahwinan:

Bujang

Berkahwin

Daerah / Negeri Asal :

Lesen Khas : GDL
Duda

1/5

Janda

PSV

Jentera Berat
Balu

LHDNM/BPSM/UPT/ 01B-2007

2. MAKLUMAT PASANGAN (JIKA BERKENAAN)

Nama Suami/Isteri :
No Telefon Bimbit / Rumah :
Pekerjaan Suami/Isteri :

Bilangan Anak :

Suami / Isteri Kakitangan :

LHDNM
Kerajaan

Berkanun
Swasta
No Telefon Pejabat :

Nama Syarikat/Majikan/Jabatan Suami/Isteri:

Alamat Syarikat/Majikan/Jabatan Suami/Isteri :

Poskod :

Bandar :

Negeri :

3. MAKLUMAT IBU&BAPA / AHLI KELUARGA

Hubungan

Nama

Warganegara

Pekerjaan

No. Telefon

4. MAKLUMAT KESIHATAN / FIZIKAL (Sila tandakan () di petak yang berkenaan)

1.
Adakah anda atau ahli keluarga anda pernah / sedang menghidapi penyakit penyakit berikut :
Ya

Tidak

Jika Ya, Sila Nyatakan Butir-Butir Lanjut

Ya

Tidak

Jika Ya, Sila Nyatakan Butir-Butir Lanjut

a. Batuk Kering / Tibi

b. Darah Tinggi
c.

Kencing Manis

d. AIDS
e. Penagihan Dadah
f.

Kanser

g. Penyakit-Penyakit
lain
2.

Maklumat kecacatan
a. Anggota Badan
b. Penglihatan
c.

Pendengaran

3.

Adakah anda seorang perokok?

4.

Ukuran Fizikal :
Ukuran Tinggi

Ya

Tidak

Meter

Berat Badan

Kilogram

5. KEMAHIRAN BAHASA (Sila tandakan () di petak yang berkenaan)

LEMAH
BAHASA MALAYSIA
BAHASA INGGERIS
BAHASA LAIN:

SEDERHANA

Pertuturan
Penulisan
Pertuturan
Penulisan
Pertuturan
Penulisan
2/5

BAIK

Gred SPM

LHDNM/BPSM/UPT/ 01B-2007

6. MAKLUMAT PERSEKOLAHAN (Penuhkan SEMUA kelulusan dan sijil yang dimiliki)

Nama Sekolah Rendah

Tahun Persekolahan
Dari
Hingga

Peperiksaan

Pangkat / Gred

Nama Sekolah Menengah

Tahun Persekolahan
Dari
Hingga

Peperiksaan

Pangkat /
Agregat

7. MAKLUMAT INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI (Penuhkan SEMUA kelulusan TERTINGGI yang dimiliki)
Kursus
Pengkhususan
CGPA /
Tarikh Konvo
Nama IPTA / IPTS
(Hari/Bulan/Thn)
(Sarjana / Ijazah / Diploma / Sijil)*
(Major/Minor)
Kelas*

Pemegang Biasiswa / Pinjaman*

Penaja (Nyatakan):

Masih Terikat / Tidak Terikat*

Tarikh Mula & Tamat Kontrak Biasiswa / Pinjaman*:

8. MAKLUMAT BADAN PROFESIONAL / IKHTISAS

Nama Lembaga / Badan Profesional /
No. Ahli / Sijil
Ikhtisas / Institusi

Kursus / Peperiksaan / Sijil

Yang Diperoleh

9. MAKLUMAT KPSL (UNTUK KAKITANGAN LHDNM SAHAJA)

KPSL
Jenis Peperiksaan

Tarikh

Markah

Tarikh Ahli / Sijil

Keputusan

KERTAS I

LULUS / GAGAL*

KERTAS II

LULUS / GAGAL*

KERTAS III

LULUS / GAGAL*

10. MAKLUMAT SIJIL KEMAHIRAN

(Sijil dari MLVK / SURUHANJAYA TENAGA / JBE / IKBN / IKM & lain-lain institusi yang diiktiraf oleh JPA)
Nama Badan / Lembaga / Majlis /
No. Ahli / Sijil
Kemahiran / Sijil Diperoleh
Tarikh Ahli / Sijil
Institusi Yang Mengeluarkan Sijil

11. MAKLUMAT KEMAHIRAN KOMPUTER (Sila tandakan () di petak yang berkenaan)

Tahap Kemahiran
Nama Perisian
Sangat Mahir
Mahir
Sederhana
Microsoft Office (Word / Excel / Power Point )*
Microsoft Windows 98 / ME / XP*
Lotus Smart Suite

3/5

Tidak Mahir

LHDNM/BPSM/UPT/ 01B-2007

12. MAKLUMAT KEGIATAN LUAR (Sila masukkan tahun akhir penglibatan aktif dalam kegiatan tersebut)
Peringkat & Tahun Penyertaan
Sukan / Persatuan / Kelab
Jawatan
Negara
Negeri
IPT
Daerah Sekolah

Kegemaran/Hobi :

13. MAKLUMAT PEKERJAAN

Pekerjaan Sekarang / Terakhir *
Nama Syarikat / Majikan / Jabatan / Cawangan:

No Telefon Pejabat:

Alamat Majikan / Jabatan / Cawangan:

Poskod
Tempoh Berkhidmat
Mula
Jawatan

Bandar

Negeri
Unit / Bahagian

Hingga
Gred

Taraf Jawatan

Bidang Tugas / Kerja Yang Dilakukan :

Gaji:

Sebab Berhenti :
Pengalaman Kerja
Nama Syarikat / Majikan / Jabatan / Cawangan:

No Telefon Pejabat:

Alamat Majikan / Jabatan / Cawangan:

Poskod
Tempoh Berkhidmat
Mula
Jawatan

Bandar

Negeri
Unit / Bahagian

Hingga
Gred

Taraf Jawatan

Bidang Tugas / Kerja Yang Dilakukan :

Gaji:

Sebab Berhenti :
Pengalaman Kerja
Nama Syarikat / Majikan / Jabatan / Cawangan:

No Telefon Pejabat:

Alamat Majikan / Jabatan / Cawangan:

Poskod
Tempoh Berkhidmat
Mula
Jawatan

Bandar

Negeri
Unit / Bahagian

Hingga
Gred

Bidang Tugas / Kerja Yang Dilakukan :

Taraf Jawatan
Gaji:

Sebab Berhenti:
4/5

LHDNM/BPSM/UPT/ 01B-2007

14. LAIN-LAIN MAKLUMAT (Sila tandakan () di petak yang berkenaan)

Bil. Soalan
Ya
Tidak
Jika YA, sila berikan butiran lanjut

Adakah anda sekarang seorang pekerja di dalam

mana-mana Perkhidmatan Awam atau Badan
Berkanun?

Adakah anda pernah memohon bekerja dengan

Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia?Jika
pernah, nyatakan tarikh terakhir permohonan
anda serta jawatan yang dipohon.

Adakah anda pernah bekerja atau ditawarkan

untuk berkhidmat dalam jawatan tetap di
Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia?

Adakah anda pernah meletak jawatan, dipecat,

dibuang kerja atau dikenakan tindakan tatatertib
di bawah mana-mana Perkhidmatan Awam atau
Badan Berkanun?

Adakah anda pernah disabit dengan kesalahan di

bawah undang-undang mahkamah di manamana negara?

Adakah anda seorang yang telah diisytiharkan

sebagai muflis?

15. RUJUKAN (Sila berikan maklumat dua orang penama yang bukan ahli keluarga / saudara-mara, yang dapat
memberi keterangan dan pengesahan berkenaan maklumat diri anda).
Nama :
Alamat Rumah:

No. Telefon Rumah :

No. Telefon Bimbit :
No. Telefon Pejabat :
Nama :

Tempoh Masa
Mengenali Diri Anda :

No. Telefon Rumah :

No. Telefon Bimbit :
No. Telefon Pejabat :

Tempoh Masa
Mengenali Diri Anda :

Jawatan & Majikan :

Alamat Rumah:

Jawatan & Majikan :

16. PENGAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengaku bahawa segala maklumat yang saya berikan di dalam borang ini adalah benar dan tepat.
Jika sekiranya saya diambil bekerja, pengakuan ini merupakan perjanjian perkhidmatan di antara saya dengan pihak
Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia. Saya juga berjanji akan merahsiakan segala maklumat mengenai Lembaga
Hasil Dalam Negeri Malaysia sepanjang perkhidmatan saya. Saya bersetuju dan menerima bahawa jika mana-mana
dari pengakuan ini didapati palsu atau tidak benar, pihak Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia berhak
menamatkan perkhidmatan saya dengan serta-merta tanpa apa-apa syarat.
No Kad Pengenalan

____________________________

Tarikh

____________________________

_________________________
Tandatangan Pemohon

BPSM/UPT/2007

5/5