900914-08-6757

Lampiran 1
PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Hendaklah sampai ke JPN dalam 3 salinan, 4 minggu sebelum bertolak)
(Semua maklumat hendaklah ditaip dalam huruf besar)
MAKLUMAT PERMOHON
Nama Pegawai

No. Kad Pengenalan

Jawatan / Gred

Jabatan / PPD/Sekolah :

HAFIZ AIZAT BIN HAZLI

-

No. JPK:

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH

GRED DG41
SEKOLAH MENENGAH AGAMA SIK

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan

14 MARCH 2014

21 MARCH 2014

hingga

Negara Yang Dilawati :

NEW ZEALAND

Tujuan Lawatan

MENGIKUTI ROMBONGAN BERSAMA KELUARGA

Alamat Semasa Bercuti :

019E-mel : hafizi_izzat@yahoo.com.sg
4788844
MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI
REHAT)

No. Telefon

Tarikh Mula Cuti

Tarikh Akhir Cuti

Jumlah Hari Bercuti

Tarikh Kembali Bertugas :

PERAKUAN PERMOHON
Saya denganini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat
Pekeliling Am Bilangan .. Tahun 2012.
Tarikh

10 February
2015

* potong mana yang tidak berkenaan

Tandatangan

Lampiran 2
BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MAKLUMAT PERMOHON
Nama Pegawai

HAFIZ AIZAT BIN HAZLI

No. Kad Pengenalan

900914-08-6757

Jawatan / Gred

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH

GRED DG41
SEKOLAH MENENGAH AGAMA SIK

Jabatan / PPD/Sekolah :

Tarik

No. JPK:

MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

NORANI BINTI AHMAD

Nama :
Hubungan

IBU

Alamat :

No. Telefon

E-mel jika ada:

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran) :

PERAKUAN PERMOHON
Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati
maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.
Tarikh

10 FEBRUARY 2015

Tandatangan :

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas * diluluskan/tidak diluluskan

Tandatangan

Nama Pegawai Pelulus

Jawatan/Gred

Jabatan/Kementerian

Tarikh

* potong yang tidak berkenaan

Cap Rasmi Jabatan

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN

INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Hendaklah sampai ke JPN. Dalam 2 salinan, 4 minggu sebelum bertolak.
Semua maklumat hendaklah bertaip)
[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004]
1. Butiran Pegawai
(i) Nama Pegawai :

HAFIZ AIZAT BIN HAZLI

(iii) No. Kad Pengenalan :

ii)

900914086757

Jawatan

Lampiran A

PPP DG41

iv) No. Pasport Antara Bangsa :

(v) Alamat Jabatan dan No. Telefon:

vi) Alamat Rumah dan No. Telefon

SEKOLAH MENENGAH AGAMA SIK, SIK, 08200,

KEDAH DARUL AMAN

TAMAN JIWA MURNI, JENIANG

____________________________________________________________________________________________
2. Butiran Lawatan
(i) Negara dilawati :

NEW ZEALAND

ii) Tujuan lawatan :

BERCUTI

(iii) Jika negara Komunis / Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan Kementerian
Keselamatan Dalam Negeri / Kementerian Luar Negerisekiranya telah diperolehi:
(iv) Tarikh lawatan dari

14/3/2015

(tarikh bertolak dari Malaysia) hingga

21/3/2015 (tarikh tiba di

Malaysia)

(v) Jumlah hari lawatan

hari
7
_________________________________________________________________________________________
3. Permohonan Pegawai
Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk keluar negara.
_________________
_______________________________
________________
Tarikh
Nama Penuh Pemohon
Tandatangan
____________________________________________________________________________________________
4. Keputusan Ketua Jabatan.
Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan
_______________
__________________________
_______________________________
Tarikh
Nama Penuh
Tandatangan dan Cop Jabatan
____________________________________________________________________________________________
5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan
kemudahan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini).
Saya ingin memohon kemudahan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan
perlindungan insurans adalah seperti berikut:
(a) Butiran Diri Waris :
(i) Nama Waris :

(iv) Alamat Rumah dan No. Telefon:

(ii) No. Kad Pengenalan :

(iii) Hubungan dengan pegawai :
(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran perimium insurans kesihatan kepada alamat di bawah: