F

ISTULA

ENTEROCUTANEO
US
LAPORAN KASUS
Kamis, 12 Mei 2011
STASE BEDAH RSUD CIANJUR
PEMBIMBING

Dr. H. Lili
Djoewaeny, Sp.B

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. Jamaludin
Umur
: 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat
: Bolay 03/05 Giri Mukti,
Campaka-Cianjur
Pekerjaan : tidak bekerja
Tgl MRS
: 02 Mei 2011
No RM
: 03414371

Keluhan Utama

Keluar cairan
bewarna
kuning
berlendir dan
darah dari
bekas jahitan

Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. J datang ke RS dengan keluhan keluar cairan
bewarna kuning berlendir dan darah dari jahitan
bekas operasi sejak 7 bulan SMRS. Jahitan bekas
operasi di sekitar umbilikus belum menutup
sempurna, luka operasi tidak dikontrol. Pasien
mengatakan awalnya ada benjolan berisi cairan di
perut kanan bawah dan pecah mengeluarkan cairan
bewarna kuning berlendir, luka bekas benjolan tidak
menutup, Luka yang sama juga terdapat di dada kiri.
Pasien mengeluh tungkai kanan sulit digerakkan dan
nyeri. Pasien mengeluh perutnya kembung, pusing
(+), batuk (-), sesak napas (-), mual muntah (-),
pasien sudah 3 hari tidak BAB. BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya
Pasien tidak pernah menderita penyakit keganasan
sebelumnya
8 bulan yang lalu, pasien dirawat di rumah sakit karena
mengeluh nyeri perut dan teraba massa di abdomen.
Pasien di diagnosa preoperative dengan tumor colon.
Dilakukan colonoscopy didiagnosa dengan tumor colon
desendens. Setelah dilakukan laparatomi biopsi, pasien
didiagnosa peritonitis tuberculosa.
Hipertensi disangkal, DM disangkal

Riwayat Penyakit
Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita
keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat penyakit keganasan di
keluarga (-), Hipertensi (-), Diabetes
Mellitus (-).

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak mempunyai riwayat
alergi obat. Riwayat operasi
laparatomi biopsi dengan diagnosa
peritonitis tuberkulosa 8 bulan yang
lalu. Pasien dirawat selama 2 minggu
di RS dan diberikan pengobatan
yang sesuai dengan diagnosa

Riwayat Psikososial
Pasien belum menikah
merokok (+) 1 bungkus/hari

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum :
tampak sakit sedang
Kesadaran
: composmentis
Status Gizi
: Gizi kurang
Vital Sign
TD
100/60 mmHg
HR
100x/menit
RR
24x/menit
Suhu
37o C

Status Generalis

KEPALA : normochepal

MATA
Pupil bulat isokor, diameter 3mm/mm Refleks pupil
+/+
Konjungtiva anemis +/+
Sklera ikterik -/-

THT : dalam batas normal

LEHER : pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid
(-)

THORAX
Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris,
tampak fistula di dada kiri
Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang
tertinggal, nyeri tekan (-), vokal fremitus
sama simetris dekstra sinistra.
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi
Paru : vesikular (+/+) normal,
Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), stridor (-/-)
Jantung : BJ I dan II murni regular
murmur (-), gallops (-)

ABDOMEN
Inspeksi
: distensi abdomen (+), asites (-), fistula di
regio iliaka dextra dan regio umbilikus
drainase < 200 ml/24 jam
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi
: supel, massa (-), nyeri tekan seluruh
kuadaran abdomen (-),
Perkusi
: timpani seluruh kuadran abdomen
EKSTREMITAS
akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), kaki kanan
nyeri digerakkan

a/r abdomen kuadran iliaka dextra

inspeksi : abdomen datar, tidak cembung, asites (-), fistula diameter 3 cm keluar cairan kuning berbau

Status Lokalis
a/r thorax sinistra
tampak fistula
ukuran panjang 4
cm lebar 2 cm pus
(-), lendir (+),
darah (+), nyeri
(+)

a/r abdomen kuadran

iliaka dextra tampak
fistula ukuran
panjang 5 cm lebar 2
cm, pus (+), lendir
(+), darah (-), nyeri
(+)

a/r umbilikus
tampak fistula
ukuran panjang
12 cm lebar 1 cm
pus (+), lendir
(+), darah (+),

RESUME
Laki-laki 28 tahun keluar cairan bewarna
kuning berlendir dan darah dari luka jahitan
post laparatomi di regio umbilikus berukuran
panjang 12 cm lebar 1 cm. a/r iliaka dextra,
fistula ukuran panjang 5 cm lebar 2 cm. a/r
thorax sinistra, fistula ukuran panjang 4 cm
lebar 2 cm pus (+), lendir (+), darah (+), nyeri
(+), drainase < 200 ml/24 jam. Dari
pemeriksaan didapatkan TD 100/60 mmHg,
HR 100x/menit, RR 24x/menit, suhu 37 o C.
Konjungtiva anemis.

Pemeriksaan
Penunjang
Hasil Laboratorium (03
Mei
GDP 2011)
58

mg%

70-115

Ureum

23,4

mg%

10-50

Kreatinin

0.8

mg%

0.5-1.0

SGOT

21

U/L

10 - 31

SGPT

17

U/L

9 36

Hemoglobin

6,6

gr%

12-16

Leukosit

23.400

/mm3

(4.8-10.8)

Trombosit

244.000

/mm3

(150-450)

Hematokrit

21,1

(45-52)

K+

3.00

mEq/L

3,5-5

Na+

126,7

mEq/L

130-145

ANALISA KASUS
Dasar diagnosis fistula enterocutaneous pada kasus
ini adalah
Laki-Laki, 28 tahun
Keluar drainase intestinal dari luka jahitan post
laparatomi
drainase < 200 ml/24 jam
Fistula di regio umbilikus berukuran panjang 12 cm lebar
1 cm. a/r iliaka dextra, fistula ukuran panjang 5 cm lebar
2 cm. a/r thorax sinistra, fistula ukuran panjang 4 cm
lebar 2 cm pus (+), lendir (+), darah (+), nyeri (+)
Distensi abdomen
Ulserasi kulit
Hemoglobin 6.6 gr% ()

continue...
WD : Fistula Enterocutaneous (lowoutput fistula) post laparatomi
peritonitis tuberculosa + anemia

Penatalaksanaan
Resusitasi Cairan
Wound care
Antibiotik
Analgetik
Transfusi darah

TINJAUAN PUSTAKA

ISTULA

ENTEROCUTANEO

Historical Background
Pada

tahun 450 SM, Sushruta,mendeskripsi prosedur

bedah dan perawatan pasien bedah, termasuk reseksi
dan reanastomosis segmen usus untuk perbaikan
perforasi usus eksternal atau fistula enterocutaneous

Pada

tahun 350 SM, ahli bedah Praxagoras Yunani

kuno menciptakan fistula enterocutaneous untuk
menghilangkan obstruksi usus.

Pada

1597, Hildanus Fabricius, melaporkan seorang

pasien dengan hernia Richter yang berkembang
menjadi ganggren usus dan membentuk fistula
enterocutaneous.

Epidemiologi

80-90% fistula intestinal terjadi karena intervensi operasi

10-20% fistula intestinal muncul secara spontan, predisposisi

dengan proses inflamasi, keganasan, terapi radiasi, dan
penyakit

Komplikasi fistula memerlukan intervensi cepat untuk

menghindari morbiditas dan kematian. Angka mortalitas fistula
intestinal adalah 5-20% terutama karena sepsis atau penyakit
yang mendasarinya

50% fistula intestinal menutup secara spontan. Faktor yang

menghambat penutupan spontan adalah benda asing dalam
saluran fistula, radiasi enteritis, infeksi atau inflamasi pada asal
fistula, epitelisasi dari saluran fistula, neoplasma pada asal
fistula, obstruksi distal usus.

Anatomi

Definisi
Fistula adalah komunikasi abnormal
antara dua permukaan epitelisasi, salah
satunya adalah cavitas atau organ yang
berongga

Klasifikasi
Fistula

eksternal menghubungkan sistem organ internal

dengan kulit, misalnya, fistula enterocutaneous.

Fistula

internal menghubungkan dua struktur berongga

dari sistem organ yang sama atau berbeda, misalnya,
fistula colovesical.

Fistula

proksimal terletak di duodenum atau jejunum.

Biasanya berhubungan dengan output yang tinggi
3L/hari atau lebih, dehidrasi berat, malnutrisi, dan
gangguan elektrolit.

Fistul

distal terletak di ileum. Komplikasi lebih sedikit

dari pada fistula proksimal, dan lebih sering
ditatalaksana dengan pengobatan nonoperatif.

 low-output

fistula (<200 mL/24 jam)

intermediate-output fistula (200-500
mL/24 jam)
high-output fistula (> 500 mL/24
jam).

Etiologi

Pembedahan abdomen (penyebab tersering)

Pembedahan dapat mengakibatkan perforasi
usus, devascularisasi, dan gangguan serosa.
Gangguan anastomosis, kebocoran, dan
perianastomosis abses

Crohns disease
Diverticular disease
Radiasi
Colorectal cancer

Patogenesis
Pembedahan
Enterotomy dan anastomosis usus
menyebabkan kebocoran isi usus
dengan pembentukan abses. Abses erosi
dinding perut, biasanya di tempat
sayatan bedah atau tempat drainase
sehingga menyebabkan komunikasi dari
lumen usus dengan permukaan kulit,
membentuk fistula enterocutaneous.

Infeksi
Infeksi usus menyebabkan erosi
dinding usus terbentuk abses
periluminal dan pembentukan fistula
antara viskus yang berdekatan,
organ, atau eksternal.

Peradangan
Crohns disease menyebabkan luka dan
peradangan kronis transmural dari dinding usus.
Lapisan serosa dari viskus yang sehat melekat ke
usus yang mengalami peradangan. Peradangan
secara bertahap berkembang menjadi microabses,
pembentukan dan perforasi internal di daerah
ulserasi. Area ulserasi menembus dinding usus ke
dalam struktur yang berdekatan sehingga
menyebabkan pembentukan fistula enteroenteric,
enterovesical, enterovaginal, dan fistula perineal.

Radiasi jangka panjang pada usus

menyebabkan perubahan iskemik
dalam dinding usus. Erosi dan
perlekatan usus dapat menghasilkan
pembentukan fistula enteroenteric.
Demikian pula, degenerasi tumor
ganas dari struktur usus dapat
menyebabkan erosi ke usus yang
berdekatan, menyebabkan fistula.

Penyembuhan Luka
Hemostasis
Agregasi
trombosit
Aktivasi mediator
inflamasi
Eksudasi
vasodilatasi
inflamasi
Ativasii seluler
chemotactic
faktor

inflamasi

proliferasi
Proliferasi fibroblast
dan sel endotel
Sintesis kolagen
Sintesis Proteoglycan

maturasi
Resorbsi
kolagen
mediator
inflamasi
Kontraksi

remodellin
g

Manifestasi Klinis

Drainase intestinal
Iritasi, ekskoriasi, ulserasi, dan infeksi kulit
Hipovolemia dan dehidrasi
Demam, leukositosis, ileus, nyeri perut,
dan infeksi luka
Gangguan asam basa dan elektrolit
Malnutrisi
Malabsorpsi

Pemeriksaan
Penunjang
Imaging. Fistulography memberikan visualisasi yang
baik untuk semua saluran dan komunikasi enteral,
menjelaskan anatomi fistula melalui kontras radiografi
dapat membantu untuk menentukan prognosis dan
membantu dalam perencanaan perbaikan operasi
Kontras oral dapat menunjukkan ekstravasasi kontras
melalui fistula untuk menilai fistula internal dan
obstruksi distal.
Endoskopy membantu penilaian penyakit yg letak
anatominya berdampingan dengan organ dari mana
fistula itu berasal, seperti ulserasi peptikum,
inflammatory bowel disease, dan kanker

Penatalaksanaan
Resusitasi

cairan

Antibiotik
drainase, debridement,

perawatan

luka
Complete bowel rest
Nutritional support
Tindakan operatif reseksi usus dan
reanastomosis primer

Komplikasi
Sepsis adalah penyebab utama kematian
dari fistula. Sepsis sering dijumpai pada
fistula disebabkan oleh kebocoran
intestinal undrained. Fokus sepsis
mengurangi potensi untuk penyembuhan
Angka mortalitas sekitar 5-20%

Reffrensi
F. Charles Brunicardi. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth
Edition. Copyright 2010. by The McGraw-Hill Companies,
Inc
Mary E.; Chen, Li Ern; Glasgow, Sean C.; Goers, Trudie A.;
Melby, Spencer J. Washington Manual of Surgery,The, 5th
Edition. Copyright 2008 Lippincott Williams & Wilkins
Zinner, Michael. Maingot's Abdominal Operations edition 11.
Copyright 2007. by The McGraw-Hill Companies, Inc
Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007 Saunders, An
Imprint of Elsevier
http://emedicine.medscape.com/article/197486-overview

Terimakasih.
..