DNOOM SKRIPTA

Atrija Fibrilacija

1.
2.
a.
b.
3.

1.

2.
3.
4.

LIJEK
AMIODARON

FA je supraventrikularna tahiaritmija karakterizirana nekoordiniranom atrijskom aktivacijom te posljedino

poremeenom mehanikom funkcijom. Najei je trajni ektopini poremeaj ritma sa oko 4,5 mil oboljelih u
EU
. Prevalencija raste s dobi i to zbog fibroze razliitih uzroka. Nakon 50. godine ivota svake godine oko 1% tkiva
mikarda bude zamijenjeno vezivom.
Najei uzroci su hipertenzivna i ishemijska bolest srca te bolest mitralnog zalistka, ali se opisuje i nasljedna
sklonost atrijskoj fibrilaciji (posebno kad se pojavi kod mlaih).
Klasifikacije:
prvi put otkrivena (simptomatska ili ne)
ponavljajua (rekurentna) - nakon 2 ili vie epizoda:
paroksizmalna (spontano prestaje); traje 7 dana ili manje, obino manje od 24 sata
perzistentna ( ne prestaje spontano ); traje vie od 7 dana
permanentna ( ako traje vie od 1 godinu perzistentna postaje permanentna)
- druga podjela je na a) primarna
b) sekundarna: uz AIM, operacije srca, perikarditis, miokarditis, hipertireozu, akutne bolesti plua
Minimum evaluacije pacijenta:
anamneza/kliniki pregled radi definiranja prisutnosti i prirode simptoma vezanih uz FA, tip FA, kod prve
simptomatske atake: frekv., trajanje, precipit. faktori, nain prekidanja FA; odgovor na th; prisutnost srane bolesti,
hipertiroidizma, konzumiranje alkohola
EKG ( f ventrikla ju u pravilu 120-160, ako je bra misliti na PE, hipertireozu, feokromocitom)
UZV srca
lab/ kod prve epizode: titna lijezda, bubrezi, jetra
Dodatne pretrage: 6'test hoda, ergometrija, holter, transezofagealni UZV, elektrofizioloke pretrage, Rtg srca i plua
Terapija ima 3 cilja:
kontrola frekvencije
prevencija tromboembolije
korekcija ritma
Elektrokardioverzija i farmakoloka kardioverzija su jednako uinkovite metode povratka sinus ritma.
Kod nedavne pojave FA uinkovitost amiodarona je 88,5% s max djelovanjem nakon 9h, propafenona 82% (4 sata),
prokainamid 69% (2 sata), placebo 60% ????!
- za FA chr prep Amiodaron,ali uspjeh tek nakon 22-35 dana;
- za kontrolu frekvencije (tolerira se 80-100/min ) blokatori ca kanala.
- postoji i metoda lijeenja ablacije kateterom.
Th kontrole ritma:
DNEVNA
NUSPOJAVE
DOZA
100-400 mg

fotosenzitivnost, pluna toksinost, polineuropatija, GI smetnje, bradikardija, rijetko torsade de pointes, oteenje jetre,
porem. titne lijezde, depoziti u oku

PROPAFENON 450-900 mg

Ventrikularna tahikardija, zatajenje srce, prelazak u undulaciju atrija s brzim provoenjem kroz AV vor

DISOPIRAMIDE 400-750 mg

Torsade, zatajenje srca, glaukom, retencija urina, suha usta

SOTALOL

160-.320 mg Torsade, zatajenje srca, bradikardija, egzacerbacija KOPB

Prevencija tromboembolije
Faktori rizika
Veliki: prethodni modani udar, TIA, embolija, mitralna stenoza, umjetni zalisci
Srednji: <75 godina, hipertenzija, zatajenje srca, LV EF<= 35%
Slabi: ene, 65-74 god, CAD, tireotoksikoza
Antitrombotska terapija:
-bilo koji veliki FR ili >1srednjeg dati varfarin ( INR 2.0-3.0; oko 2.5)
-1 srednji FR: aspirin ili varfarin
- bez FR: aspirin
CHADS2 indikacije za varfarin kod FA bez srane greke
C - congestive heart failure 1
H - hypertension 1
A - age>75 1 2 i vie je indikacija varfarin
D - diabetes mellitus 1
S - stroke 2
Kad se pone s terapijom varfarinom bitno je pacijentu dobro i jasno objasniti vanost redovitog i tonog uzimanja
terpije, kontrole PV, interakcije s drugim lijekovima te hrane (zeleno) posebno koje moda uzima bez znanja LOM.
Studije AFFIRM i RACE : primarno obnavljanje i odravanje sinus ritma ne poboljava preivljavanje niti smanjuje
rizik razvoja modanog udara.
Antikoagulantna terapija varfarinom kod FA 3x smanjuje rizik mod.udara. Dugotrajna profilaksa ovisi o dobi i
procijenjenom riziku.

Hitna Stanja

Bol
Vrlo jaka,razdirua (infarkt miokarda, disekcija aorte):MORFIN HIDROKLORID 5-10 mg polako i.v. ili 10-15 mg s.c. ili
i.m.Ponoviti za 4-6 h.
Srednja do umjerena:a)muskuloskeletna:NSAID i.m.(DIKLOFENAK,KETOPROFEN)i.m.
b)visceralna ili maligna koja se ne kupira NSAID:blagi opioid TRAMADOL (50-100 mg i.v,i.m,s.c.),ponoviti pp za 4-6
sati
c)ista kolika bilo ureteralna ili bilijarna:HIOSCIN BUTILBROMID(Buscol) iskljuivo i.v. (muskularno i peroralno slabo
djeluje)
Blaga do umjerena:PARACETAMOL (max d.d.=4 g) ili IBUPROFEN(max d.d.=1400 mg)
kao prva linija

Predoziranje opioidima
Nalokson 0,8-2 mg i.m.
Postaviti venski put!
Ponavljati svake 2-3 min do maksimalno 10 mg.

Astma
Akutni napad:salbutamol (VENTOLIN) 2 udaha,kod teih napada metilprednizolon (Solu-Medrol 1 mg/kg i.m.).
Ako se stanje nakon 15-30 min nije poboljalo,ponoviti 2 udaha salbutamola.

Povraanje
Tietilperazin(TORECAN) 1 ampula(6,5 mg/1 ml) duboko i.m.
I.v. NE jer jako obara RR!!
ili
Metoklopramid(REGLAN) 10 mg i.m. ili polagano i.v.
Povraanje kod malignoma:haloperidol 0,5-2 mg i.m.

Hitna psihijatrijska stanja

Akutna psihoza:Haloperidol tbl ili kapi per os 1,5-4,5 mg,kod jake agitacije isti lijek i.m.
I to 2-10 mg.
Moe i diazepam 10 mg i.m. ili polako i.v.
Alternativa haloperidolu je promazin 50-100 mg i.m.,ali je haloperidol bolji izbor!
U sluaju ekstrapiramidnih reakcija dati biperiden (AKINETON) 2,5-5 mg i.v.PP ponoviti istu dozu za 30 min do
meksimalno 4 doze na dan.

Hipoglikemija
Blaa,a bolesnik surauje:koncentrirani eer na usta.
Nesuradljiv,zanaesene svijesti,u komi:glukagon 1 mg s.c.,i.m. ili i.v.
Ako su rezerve glikogena iscrpljene,pa glukagon ne djeluje,dati mali volumen (20 ml) 20% glukoze u bolusu,nastaviti
infuziju 5% glukoze.

Anafilaktiki ok
1.Adrenalin 0,5 mg odnosno 0,5 ml ampule adrenalina i.m.Dozu se pp ponavlja svakih 5-10 minuta.Ako se daje
i.v,valja ga 10 puta razrijediti fiziolokom otopinom ili 5% glukozom da se dobije omjer 1:10 000,daje se polako i.v.
2.Antihistaminici,kloropiramin(SYNOPEN) i.m. ili polako i.v.
Nastaviti infuziju fizioloke.
3.Kortikosteroid,metilprednizolon(SOLU MEDROL) 1-2 mg/kg.

Epileptiki napad
Diazepam 5-10 mg polako i.v.,ponoviti za 10-15 min do maksimalno 30 mg.
Djeca:mikroklizma diazepama 0,5 mg/kg (djeca do 1 mjesec 1,25-2,5 mg/kg).

Infarkt miokarda
Acetisalicilna kiselina 300 mg per os,savakati ili otopiti u ustima.
Morfin hidroklorid 5-10 mg polagano i.v.
Atropin 0,3-0,6 mg i.v. ako je puls< 50 uz siatoliki tlak <90mm Hg.
Nitrolingual(gliceriltrinitrat) 1-2 doze sublingvalno.
U inozemstvu daju: STREPTOKINAZU (sy+EKG potvrda) i niskomolekularni heparin.

Hipertenzivna kriza
Izosorbid dinitrat (TINIDIL) s.l.Ako nakon 1 tbl ne padane tlak,ponoviti dozu za 10-15 min.Ako ni tad nema
uinka,urapidil(EBRANTIL),alfa-bloker+centarlni antihipertenziv: u bolusu 25-50 mg ili u kontinuiranoj infuziji 2
mg/min,pa se sniava na 9mg/h.

Poputanje srca
Furosemid je prvi lijek za ovo stanje,za ljevostranu dekompenzaciju s edemom plua dajemo 20-100 mg
furosemida+dodajemo morfin(smanjuje potrebu za kisikom i smiruje bolesnika).
Kisik!

Srane aritmije
Ventrikulska tahikardija i VF:lidokain 75-100 mg i.v. kroz 2 minute,ako je odgovor pozitivan,nastaviti 4 mg/min u
infuziji.
Dobra alternativa,prema nekima i lijek izbora pred lidokainom,jest amiodaron(Cordarone),u dozi od 5mg/kg i.v. kroz 5
minuta do 2h,pa potom nastavljamo 10-15 mg/kg/24 h.
VANO!!!Amiodaron je INKOMPATIBILAN sa 0,9% otopinom NaCl,pa ga valja diluirati sa 5% glc!!
FA s brzim odgovorom ventrikula:Propafenon(Rytmonorm) 1-2 mg/kg/i.v. ako nema ordganske boleszti srca,inae
ako postoji organska bolest srca daje sea miodaron.
Kronina FA:usporiti ritam.Medigoksin(Lanitop) 0,2 mg i.v,ponoviti nakon 6-8 sati.
Ako se f nije usporila na prvu dozu digitalisa,dati verapamil.
PSVT,FA,UA:Verapamil 5-10 mg i.v. bolus kroz 2 minute.Ako se nije konvertiralo ili usporilo,ponoviti 10-15 mg nakon
15-30 min.Max kumulativna doza ne smije biti>20 mg!

Krvarenje
Uiniti hemostazu.
Nadomjestiti volumen fiziolokom otopinom i plazma ekspanderom.
Kod obilnog krvarenja nakon poroda,oksitocin(Syntocinon),3-10. IU i.m. nakon izlaska placente.
Edem mozga,(kod ozljeda glave,CVI)
Dexametason 10 mg i.v.,kasnije 4 mg svakih 6 sati.
Addisonska kriza
Hidrokortizon 100 mg polako i.v. ili i.m.To je dovoljna koliina za 4-6 h.

Konjuktivitis
virusni, bakterijski, ...

Virusni
Adenovirusi:
- uglavnom bilateralan, vodenaste, crvene oi, nema gnojnog iscjetka, bar ne u poetku (ako se ne nasele bakterije),
bolesnici obino osjeaju nelagodu i fotofobiju, esto je u anamnezi nedavna prehlada, na donjem forniksu esto
nalaz folikula , ev. preaurikularna limfadenopatija.
- bolest je samolimitirajua unutar nekoliko tjedana, nije potrebna nikakva terapija, osim ako je jako izraena i ne
prolazi . Tada uputiti oftalmologu (ordiniraju KS kapi). Osobe koje nose kontaktne lee treba upozoriti da ih ne nose
dok bolest traje. Jako kontagiozno, ponekad se javlja u epidemijama i zahvaa cijele obitelji.

Bakterijski
- est, unilateralan ili bilateralan, tipino uz gnojni iscjedak, oko zatvoreno i ljepljivo ujutro, ponekad bolesnici osjeaju
vruinu u oima, i jako suze
- bolest je samolimitirajua, prolazi unutar 12 tjedana, terapijom skraujemo trajanje bolesti; th: antibiotske kapi svaka
dva sata do kontrole infekcije i mast preko noi, potom rjee, terapija obino traje pet dana. Ukoliko se ne popravlja
kroz dva tjedna treba iskuljuiti infekciju klamidijom i virusom ukljuujui mollusum contagiosum; provjertiti uzimanje
terapije. Promjena terapije nije potrebna jer je rezistencija na terapiju izuzetno rijetka, bolje je prekinuti terapiju
potupno ili ukoliko smo nesigurni uputiti oftalmologu. Bolest je samolimitirajua.

Subkonjuktivalna hemoragija
Dogaa se spontano nakon npr. povraanja, traume, intenzivnog eanja oka, ako je bolesnik na marivarinu uputno
je kontrolirati PV, INR. Stanje je samolimitirajue i prolazi kroz otpilike tjedan dana.

PRIMARNE GLAVOBOLJE
To su one koje nemaju nikakvu bolest u podlozi (za razliku od sekundarnih).
Na njih otpada 90% svih glavobolja uope.
Ovdje spadaju: tenzijska,cluster glavobolja i migrena.

1.Tenzijska glavobolja
Pet puta je ea u ena nego u mukaraca.Javlja se na obje strane glave kao osjeaj stezanja,pritiska,obrua oko
glave,obino od zatiljka iradira u stranje vratne miie.
Nije pulzirajua,ne pojaava se na aktivnost niti je praena muninom ni povraanjem.Najee je epizodina (30
min do tjedan dana u mjesecu),ali katkad postaje kronina (traje 15 i> dana mjeseno).Patofiziologija nastanka je
nejasna,mada se zna da bol potie iz miinih struktura,tonije miia i njihovih fascija.
Dijeli se na tenzijsku u uem smislu rijei,glavobolju miine kontrakcije,stresnu i obinu.
Kod svih ovih je EMG normalan,ali se u pacijenata s kroninom formom,nae rigiditet muskulature kao trajan
nalaz,mogue poradi lokalnog nakupljanja NO.
Kad iskljuimo organske uzroke,lijeimo je miorelaksansima i anksioliticima,fizikalnim lijeenjem i psihoterapijom.
2.Cluster
Paroksizmalna nona,histaminska,Hortonova su sinonimi.ea u mukaraca no u ena,zahvaa mlae mukarce u
dobi od 28-30 godina.est komorbiditet sa sleep-apneom!
Bol je najee nona,jednostrana,stalna,orbitalna.Pacijent zaspe,pa ga za 1-2 sata probudi vie puta,a javlja se
nekoliko puta po noi i danu i tako traje 6-12 tjedana.Praena je rinorejom,lakrimacijom,konjuktivalnom
hiperemijom,povraanjem,ptozom kapka,miozom,crvenilom i otokom obraza.
Mogui uzrok je poremeaj autonomne funkcije,tonije pojaana parasimpatika aktivnost n.petrosus
superficialisa,ogranka trigeminusa,uz smanjenu simpatiku aktivnost,to bi moglo izazivati dilataciju karotidnih i
vertebralnih krvnih ila.
Spekulira se i sa poremeajem cirkulacije posteroinferiorne hipotalamike sive tvari,koje je registrirana u ovih
paciojenata pomou PET-a.
Suzbijanje akutne atake:kisik 7 l/min/15 min,sumatriptan intranazalno ili subkutano ili kombinacija obih metoda.
Profilaksa: verapamilom pokazala se efikasnom u randomiziranim klinikim studijama,a doze su visoke:360-470
mg/dan.U manjim studijama su se antiepileptici,valproat i topamirat pokazali efikasnim.
3.Migrena
ea je u ena,2-3 puta nego u mukaraca,moe se javiti u bilo kojoj ivotnoj dobi,ali najea je izmeu 25.-34.
godine ivota.Javlja se u epizodama,joje traju 4-72 h.Bol je umjerena do jak,bubnjajua,obino jednostrana,praena
esto muninom,povraanjem,foto i sosnfobijom.U 20% sluajeva prethodi joj aura.
Okidai su nespavanje,gladovanje,hipoglikemija,kofein,vizualni stimulusi,neke
hrana(tiramin,okolada,alkohol).Snienje estrogena tijekom menstruacijskog ciklusa je takoer mogui okida.Nakon
menopauze migrena se gasi.
Migrena se klasificira na migrenu s aurom(klasinu migrenu) i migrenu bez aure(obinu migrenu).
Obina migrena=bez aure
Jednostrana bol,pulzirajue kvalitete,umjerena ili jakog intenziteta,pojaanje na uobiajenu aktivnost.Praena je
muninom,povraanjem,sono i fotofobijom.
Klasina migrena=s aurom
Prethodi joj aura,prolazni neuroloki deficit,kao znak arinog zahvaanja CNS-a.Ako val pobuivanja obino pone
u okcipitalnom korteksu,scintilacijski skotom je tipian simptom aure.Ovisno o tome koliko e se proces
preosjetljivosti CNS-a proiriti,glavobolja moe biti tenzijska,vaskularna ili prava migrena.Glavnina pacijenata
zapravo doivi vie vrsta glavobolja,a one predstavljaju dio jedinstvenog procesa u CNS-u,migrene.
Unutar sat vremena od pojave aure,pojavi se bol,koja je jednostrana,pulzirajua,umjerena do jaka,te se pojaava na
uobiajenu aktivnost.Praena je muninom,povraanjem,foto i sonofobijom.Smatra se kako je vazodilatacija
meningealnih krvnih ila uslijed manjka serotonina(5-HT) i posljedina sterilna perivaskularna upala temeljni
patofizioloki proces u migreni.
U migrenskoj ataci vano je to ranije i uz to manje nuspojava primijenjenog lijeka,suzbiti bol.
Osim obinih analgetika i NSAID ,dakle nespecifinog lijeenj,
(paracetamol,ASK,indometacin,ibuprofen,ketofen,diklofenak:treba ih uzeti to ranije u ataci),na raspolaganju su i
specifini lijekovi za lijeenje migrenske atake,agonisti 5-HT1 receptora smjetenih na meningealnim krvnim
ilama,triptani.Postoji peroralni,intranazalni i subkutani oblik.Prednost intranazalnog je brzina nastupa
djelovanja,nezgodna strana je izazivanje okusnih smetnji.Ergotaminski derivati su izbaeni poradi toksinosti
(koronarni vazospazam,angina pectoris,infarkt miokarda,CV incidenti,spontani pobaaji radi uterotonikog efekta).
Profilaksa migrene:ima za cilj smanjiti uestalost napada i smanjiti njihov intenzitet i trajanje.
Koriste se u tu svrhu antidepresivi,beta-blokatori,antagonisti kalcija,antiepileptici.
Trebala bi trajati najmanje 2-6 mjeseci,pa je suradljivost bolesnika problematina.
Pomae i izbjegavanje uporabe nitroglicerina i nifedipina (vazodilatatori).

Bol u donjem dijelu lea

1.
2.
3.

Prije pregleda si moramo postaviti 3 pitanja:

da li sistemska bolest uzrokuje bol?
da li socijalni ili psiholoki distres moe pojaavati i prolongirati trajanje boli?
postoji li neuroloki problem koji se moe otkloniti?
Kod veine bolesnika se na ova pitanja moe odgovoriti paljivom anamnezom i fizikalnim pregledom, a imaging
metode su esto nepotrebne.

Diferencijalna dijagnoza:
- lumboishialgia pacijentov status je karakteristian za podraivanje korijena zahvaenog ivca zbog hernijacije
intervertebralnog diska (npr. kod lijevostranog podraaja L5) u stojeem stavu: dranje tijela s nagibom u bolnu
stranu, palpatorno bolna osjetljivost paravetrebralne muskulature u donjem dijelu lea bez bolnosti u sredinjoj liniji.
Moe saviti kraljenicu prema naprijed do 60 st, laterofleksija ograniena lijevostrano kao i rotacija. Hod prsti-peta
izvodi ali se pri tom poveava bol lijevostrano.
u sjedeem poloaju: sjeda izravnanih lea pomagajui se pridravanjem rukom za naslon stolice. Lasegue u
sjedeem poloaju uzrokuje otru, sijevajuu bol iz lijevog lumbalnog podruja koja se iri stranjom stranom lijeve
natkoljenice negdje do razine koljena. Osjet na lagani dodir i ubod iglom jednaki obostarno. Duboki tetivni refleksi su
normalni na koljenu i ahilovoj tetivi dok je dorzifleksija nonog palca lijevo neznatno slabija nego desno.
leei na leima: moe flektirati lijevi kuk do 45 st kada osjeti prostrijele kroz lijevu nogu straga)
- istegnue miia, nategnue ligamenata; kl.slika je slina ali izostaje nalaz parestezija koje odgovaraju raspodjeli
dermatoma lumbalnih ivaca, motorna funkcija i duboki tetivni refleksi su neoteeni
- osteoartritis (degenerativna bolest malih zglobova, artroza); ea kod starijih, koji u anamnezi imaju ozljedu
kraljenice ili priroena oteenja (spondilolisteza), pomae rtg snimka ali su promjene jednako este u
asimptomatskih kao i simptomatskih bolesnika
- spondilolisteza; klizanje tijela kraljeka prema naprijed, obino kod starijih od 50 godina, nalazi se kod priblino 3%
sluajeva akutne boli u leima, najea u razini L4L5 i zahvaa korijen iva L5, u poetku lijeenja kratko mirovanje
u krevetu i protuupalni lijekovi, potom fizikalna terapija, jaanje muskulature i posture, ako bol perzistira ili postoji
neuroloki deficit koji progredira indicirana je dekomprsivna laminektomija s ili bez artrodeze.
- stenoza kraljenice; degenerativni proces, simptomi nalik klaudikaciji: tupa bol u kraljenici i stranjem dijelu bedara
dok stoji ili hoda koja poputa mirovanjem ili sjedenjem
- sindrom stranje fasete; ine ju posterolateralni zglobovi koji pridravaju kraljenicu zajedno sa trupovima, ozljedi
se ramus posterior spinalnog ivca, th je vlana toplina, NSAR, miini relaksansi, ev blokada, ev spinalna fuzija ili
artrodeza malih zglobova
- upala; hematogenim irenjem bakterija razvija se osteomijelitis, znaci upale prisutni
- tumor; multipli mijelom - najea primarna zloudna bolest kraljenice, zahvaa korpuse kraljeaka, patoloki
prijelomi, metastaze karcinoma - plua, dojke, bubrega, titnjae, prostate i probavnog sustava, karakt. nona bol,
bol u mirovanju ili leeem poloaju; tumori kraljenine modine - neurofibrom, neurilenom, rijetki, najbolja dg MR
- psihogeni uzroci; prema uzroku ako je bol psihosomatska lijeenje je usmjereno prema uzroku anksioznosti koji je u
podlozi bolesti
Anamneza:
- na sistemske bolesti upuuju dob bolesnika (<40g), nona bol, reagiranje na prethodnu terapiju. Kod infekcije i
tumora bol esto ne poputa na mirovanje, ali nita od ovih znakova nije specifino. Upala kuka ili koljena poveava
mogunost zahvaanja kraljeninih zglobova. Neuroloki poremeaj se esto prikazuje kroz prisutnost iijasa ili
pseudoklaudikacija, parestezije i bol kod iijasa tipino se poveavaju kaljem, kihanjem ili Valsalvinim manevrom,
kauda equina je rijedak oblik koji jje uzrokovan tumorom ili masivnom hernijacijom deska u srednjoj liniji, prisutni se
retencija urina sa prelijevanjem, poremeaj pranjenja stolice, gubitak senzorike, slabost u nogama i bilateralni iijas.
Kod starijih su ee stenoze spinalnog kanal, tumori, aneurizme, kompresivne frakture.
- isplativost fiziklane teraije 2xgodinje?
- bitno je da se ovijek osamostali
Indikacije za neurokirurki pregled kod ishialgije:
- sy caude equine
- jaka progresija neurolokog deficita
- spinalna stenoza
- ischialgia koja traje 4-6 tjedana

Anamneza:
esto se trajanje anemija moe utvrditi dobivanjem podataka o prethodnim pregledima krvi, traiti nalaze na uvid, ev.
odbijanje kao davatelja krvi ili uzimanje terapije za slabokrvnost.
Paljiva obiteljska anamneza ne samo za anemiju, nego i uticu, une kamnce, splenektomiju, poremeaji
krvarenja, abnormalni hemoglobin. Zabiljeiti zanimanje pac, hobije, ranija medicinska lijeenja, uzimanje lijekova
(OTC i vitamini), ev. izloenost toksinim agensima u kui. Pacijent e nerado govoriti o koritenju lijekova za
smirenje, izloenosti insekticidima, bojama, razrjeivaima, bojama za kosu ako se posebno ne pita.
Kad se utvruje ev.gubitak krvi paljivo dokumentirati trudnoe, abortuse i menstruacije (utvrivanje koliine gubitka
menstruacijom se rutinski loe radi).
Prisustvo tamne stolice, promjene u pranjenju crijeva pomau u otkrivanju ev. neoplazmi kolona.
Gubitak krvi iz hemoroida je teko kvantificirati i moe biti previen ili preneglaen kako kod kojeg pacijenta, pitati za
ev. gastrointestinalne smetnje koje bi sugerirale postojanje gastritisa, peptikog ulkusa, hijatalne hernije ili divertikula
.
Promjena boje urina dogaa se u bolestima bubrega, jetre i hemolitikim anemijama.
Detaljni podaci o prehrambenim navikama, ukljuujui i hranu koju pacijent jede i izbjegava kao i njenu koliinu
(detaljizirati obrok po obrok, a ak i tada pac. esto ne govore istinu zbog srama ili sl, tada pomae
heteroanamneza).
Promjene u TT su vane u odnosu na prehranu i mogu sugerirati malapsorpciju ili podloeu infekciju, metaboliku
bolest ili neoplazmu.

Nutritivni deficiti mogu se povezati sa neobinim simptomima u anamnezi.

Pacijenti sa deficitom eljeza esto vau ili siu led (pagofagija). Povremeno se ale na disfagiju, otre nokte,
relativnu impotenciju, umor, greve u listovima pri hodu stepenicama koji nisu poporcionalni anemiji.
Kod deficita B12 esti su rano sijedenje, osjeaj peenja jezika, gubitak propriocepcije (spotie se u mraku ili mora se
skoncentrirati da obue hlae), zatim parestezije ili neobine senzacije koje ponekad opisuju i kao bol.
Bolesnici sa deficitom folata mogu imati grlobolje, heilozu, simptome povezane sa steatoreom.
Boja, konzistencija, uestalost, miris i da li stolica pluta ili potone u WC koljci moe pomoi pri dg malapsorpcije (kao
i pitanje da li ima masnog sloja oko stolice i nakon putanja vode).
Temperatura: infektivnog porijekla, maligne bol, bolesti veziva, svi mogu uzrokovati i anemiju; postojanje purpue,
ekhimoze, petehija upuuje na trombocitiopeniju ili porem. zgruavanja sve upuuje na ev. prisutnost bolesti vie
loza ili na koagulopatiju (gdje je anemija posljedica krvarenja).
Intolerancija hladnoe vaan je simptom hipotiroidizma, lupusa eritematodesa, paroksizmalne hladne
hemoglobinurije i nekih makroglobulinemija.
Veza tamnog urina i fizikih aktivnosti je vana kod mar hemoglobinurije i paroksizmalne none hemoglobinurije.
Traiti prisutnost odnosno odsutnost simptoma bolesti srca, jetre, bubrega, kronine infekcije, endokrinopatije ili
malignoma.

Status
Preesto se uri u fizikalni pregled bez gledanja neobinih navika ili kakav dojam ostavlja pacijent: nerazvijenosti,
malnutricije, ili kronine bolesti (upuuje nas na trajanje bolest). Koa i mukozne membrane: bljedilo, abnormalne
pigmentacije, utica, spider nevusi, petehije, purpura, angiomi, ulceracije, palmarni eritem, suha ispucala koa,
crvenilo lica, stanjenje lateralnih rubova obrva, oteenja nokata, izraen vaskularni crte abdomena, prebrzo se
pregleda u urbi za pregledom srca i plua.
Pregledati konjuktive i sklere (blijede, ikterine, hemoragije, petehije, teleangiektazije), i fundus oka.
Pregledom utvrditi ev poveane l vorove kao znak infekcije ili neoplazme. Bilateralni edem: razlikovati podloeu
sranu bolest, bubrenu ili jetrenu, jednostrani edemi: opstrukcija limfe zbog malignoma koji se nije ispalpirao.
Hepatomegalija i splenomegalija: veliina, napetost, tvrdoa, prisutnost ili odsutnost voria. Kod kroninih bolesti ovi
su organi vrsti, nenapeti i nisu nodularni; kod karcinoma mogu biti tvrdi i nodularni, kod ak infekcije obino su
mekani i napetiji.
Rektalni pregled i pregled zdjelice; tumori i infekcije mogu biti uzrok anemija
Neuroloki: propriocepcija i vibracija, ispitati kranijalne ivce, reflekse
Srce: moe biti poveano ovisno o trajanju anemije, umovi mogu biti prvi znak bakt. endokarditisa i biti prvi znak koji
objanjava anemiju.
Morbiditet i mortalitet anemija ovisi o etiologiji.
Mortalitet u akutnoj hemoragiji ovosi o uzroku krvarenja (80% kod rupture aorte, 30-50% kod krvarenja iz
ezofagealnih variksa, 1% peptiki ulkusi). Anemija kod krvarenja iz GITa moe biti prvi znak maligniteta u crijevima
Anemija srpastih stanica: este bolne krize ili potpuno bezbolno.
G6PD kao kronina hemolitika anemija ili bez anemija dok ne primi oskid.lijek.
Kod aplastine anemije je dvogodinja smrtnost 70% bez transpl.k.s. ili imunosupresiva.
Mnogi simptomi anemije nisu povezani sa smanjenim brojem E, npr perniciozna anemija se nekad otkrije sluajno s
Hgb 60, dok cuclanje sladoleda, grevi u pokoljenicama i miina slabost se javljaju kod deficita Fe a Hgb bude 100110.

Spol
- dva puta ea kod ena, razlika je posebno izraena tijekom generativne dobi ena
Otprilike 65% tjelesnog eljeza se nalazi u cirkulirajuem Hgb, svaki gram Hgb sadri 3,46 mg Fe (1mL krvi sa Hgb
150=0,5 mg Fe), tijekom uredne trudnoe ena izgubi otprilike 500 mg Fe; mukarac mora apsorbirati 1 mg Fe
dnevno, a premenopauzalna ena 2 mg Fe da odri ekvilibrij, nadalje budui da ene jedu manje od mukaraca
njihova apsorpcija mora biti dva puta efikasnija da bi bila dostatna. ene imaju znaajno manju incidenciju X-vezanih
anemija kao to su deficit G6PD i spolno vezana sideroblastina anemija.

Dob
Teke nasljedne anemije (bolest srpastih stanica, talasemija, Fanconi sy) se nalaze u djejoj dobi jer ta djeca ne
preive do starosti. Tijekom generativne dobi anemije su ee kod ena (deficit Fe). Prevalencija neoplazmi raste sa
svakom dekadom ivota i moe dovesti do anemije zbog krvarenja, infiltracije kotane sri tumorom ili se razvija zbog
kronone bolesti; s dobi raste i upotreba aspirina, NSARa i kumadinskih preparata koji mogu dovesti do krvarenja iz
GiTa.
Anemija, kao i poviena temperatura, je simptom bolesti koji treba istraiti.

Bolno rame - sindrom rotatorne manete

sinonimi i srodna stanja: tendinitis rotatorne manete, supraspinatus tendinitis,
subacromial impingement syndrome, subakromijalni burzitis, subakromijalni-deltoidni burzitis, klacificirajui tendinitis,
periartritis humeroscapularis, periartritis ramena, sindrom bolnog ramena
Patofiziologija: degeneracija rotatorne manete objanjava se kombinacijom ekstrizikih, intrinzikih i biomehanikih
faktora, iako nije u potpunosti jasno zato kod nekih ljudi te patoloke promjene uzrokuju bol a kod drugih ne.

Uestalost: u SAD je bol u ramenu trea najea muskuloskeletna bol nakon bolova u donjem dijelu lea i vratnoj
kraljenici, procijenjena godinja incidencija je 10/1000, s vrkom u dobi od 42-46 godina 25/1000.
Iako se smatra benignom bolesti, 61% pacijenata jo imaju simptome nakon 18 mjeseci, unato primanju dovoljnog
konzervativnog lijeenja.
Muko enski odnos je 1:1, ee se javlja nakon 40.godine, prosjean poetak je sa 55 godina.
Anatomski odnosi ramenog zgloba:
5 zglobova:
1.grupa: - glenohumeralni zglob (pravi zglob) - najmobilniji i najnestabilniji
- subdeltoidni zglob (fizioloki zglob)
2.grupa: - sternoklavikularni zglob ( pravi)
- akromioklavikularni zglob (pravi)
- skapulotorakalni zglob (fizioloki)
Pravi zglobovi su mehaniko povezani sa fiziolokim i rade simultano u pokretu.
Miii rotatorne manete:
- supraspinatus stabilizira glavu humerusa u glenoidnoj fosi i abducira rame (zajedno sa deltoideusom koji ima veu
ulogu od 90-180 stupnjeva), inervira ga n.supscapularis (C4,C5,C6),
- infraspinatus stabilizira i radi vanjsku rotaciju glave humerusa, inervira ga n.supscapularis (C4,C5,C6)
- teres minor stabilizira i radi vanjsku rotaciju glave humerusa, inervira ga n.supscapularis (C4,C5,C6)
- subscapularis stabilizira i radi vanjsku rotaciju glave humerusa, inervira ga n.subscapularis inferior (C5,C6,C7)
Duga glava bicepsa stabilizira i fleksira glavu humerusa i flektira lakat, inervira je n.musculocutaneus (C5,C6).
Svaki ovaj mii moe abducirati ruku u punom opsegu, svaki je aktivniji pri odreenom pokretu, ali postoji gubitak od
50% snage ako je samo jedan mii zahvaen. Nakon to abduciraju ruku funkcija im je da stabiliziraju glavu
humerusa u gleonidnoj fosi.
Anamneza:
- dob - bol u ramenu kod mladih upuuje na nestabilnost ramena
- kod starijih (>40 godina) bol u ramenu upuuje na sy rotatorne manete ili smrznuto rame
- zanimanje ili sportske aktivnosti? - ponavljajui pokreti iznad glave predisponiraju tendinitis rot.manete
- mehanizam ozljede:
-pad na ispruenu ruku indicira glenohumeralnog zgloba ili frakturu glave humerusa
- ponavljajui pokreti iznad glave - tendinitis, a ako dugotrajno degenerativne kronine promjene
- pad ili trauma na vrku ramena - akromioklavikularno istegnue
Poetak?
- polagan - tendinitis ili osteoartritis
- iznenadan - fraktura, dislokacija ili ozljeda miia
Lokalizacija boli?
- gore i lateralno na ramenu - tendinitis rot.manete
- sprijeda - tendinitis bicepsa, akromioklavikularno nategnue , ili prednja nestabilnost
Jakost boli?
- akutna area - akutni burzitis
- povremena, tupa bol- degeneracija
Tip boli:
- otra, area - neuroloko porijeklo
- duboka, dosadna, da se lokalizirati - kosti i tetive
- trgajua, ne da se lokalizirati - miina
- trgajua, grevita, loe se lokalizira - vaskularna
Trajanje simptoma
- kratkorajno i dobro reagira na NSAR - akutni burzitis
- smrznuto rame prolazi kroz 3 stadija i moe trajati i do 3-4 godine
Tajming boli?
- uglavnom nou - smrznuto rame
- jutarnja bol i ukoenost koja se popravlja s aktivnou - sinovitis
- bol koja se pogorava s aktivnou - sindrom rotatorne manete
Koje aktivnosti/poloaji pojaavaju bol?
- bol koja se pojaava pokretima iznad glave ili ispruenom rukom - tendinitis rotatorne manete
- bol koja se pojaava pri pokretima bacanja - prednja nestabilnost
- bol koja se pojaava leanjem na zahvaenom ramenu - akromioklavkularno nategnue
Aktivnosti/poloaji koji olakavaju bol?
Da li postoje slabost ili parestezije u ruci? - neuroloki simptomi koje uzrokuju cervikalna radikulopatija ili oteenje
prifernog ivca
Da li su simptomi stalni ili povremeni?
- povremeni simptomi upuuju na oteenje mekih tkiva ili sveza stalni simptomi upuuju na neuroloke ozljede
Da li postoji smanjenje pokreta?
- pasivno i akrivno smanjenje pokreta u svim smjerovima uzrokuju srznuto rame ili glenohumeralni sinovitis
- smanjenje pokreta unutarnje rotacije sugerira impingement sindrom zbog tendinitisa rotatorne manete
- nemogunost izvoenja abdukcije sugerira oteenje rot.manete ili smrznuto rame
Da li postoje krepitacije?
- krepitacije - degenarativne promjene

1.
2.

Promjene boje ruke?

- zbog ishemije ili refleksne simpatike distrofije ( kompleksni regionalni bolni sindrom tip 1)
Da li se pacijent sam nekako lijeio?
Kakva je evolucija simptoma?
- da li se bol promjenila (oslabila ili pojaala), rairila ili pokmakla ( ova 3 pitanja pomau pri odabiru prikladnog
lijeenja)
Pregled
- inspekcija (sprijeda, sa strane, s lea): pri ulasku pacijenta; dranje, simetrija ramena, pokreti ruku, poloaj vrata,
prisutnost deformiteta, izgled i boja koe, promjene koje sugeriraju vazomotorne promjene (otok, eritem, bijela sjajna
koa, gubitak dlakavosti, atrofija)
-inspekcija sprijeda: kotane konture, dominantna strana moe biti nie poloena, vrat i glava trebaju biti u srednjoj
liniji, klavikule - simetrine (fraktura, dislokacija ili subluksacija lako se uoavaju); meka tkiva: kontura deltoideusa
(okrugao, sprijeda i straga simetrian, ako se izravnao - atrofija najee zbog neuropatije n.axillaris, oteenja
gornjeg brahijalnog plexusa (Erbova paraliza), ili radikulopatije C5-C6, izravna se uz izboinu sprijeda kod prednje
dislokacije glenohumeralnog zgloba, izboina u srednjoj treini bicepsa pri fleksiranom laktu upuuje na rupturu tetive
duge glave bicepsa.
- inspekcija lateralno: torakalna kifoza, protrakcija glave ili ramena, atrofija deltoideusa
- inspekcija straga: kotane konture; skolioza TL, poloaj skapula (od Th2-Th7), trebaju biti na istoj visini i
udaljenosti od kraljenice, da li izgleda kao krilo; medijalna dislokacija- zahvaen m. serratus anterior zbog ozljede
n.thoracicus longus, lateralna dislokacija- slabost trapeziusa zbog ozljede n.accesorius (IX kranijalni) ili rjee m
rhomboideus -n.dorsalis scapularis (teko se vidi jer je ispod trapeziusa).
Palpacija
- od sprijeda prema natrag, palpirati kotane i meke strukture, otok, toplina, krepitacije, bol, napetost, spazam miia
Opseg pokreta:
abdukcija - 70-180 s
adukcija - 30-45 st
fleksija 160-180 st
ekstenzija 45-50 st
vanjska rotacija 80-90 st
unutarnja rotacija 90-110 st
Dif dg: adhezivni kapsulitis, ruptura bicepsa, bolest cervikalnog diska, cervikalna miofscijalna bol, cervikalna
spondioloza, nategnue cerviklne pvm, kompleksni regionalni bolni sindrom, fibrimialgija, osteoartritis, reumatoidni
artritis, hemiplegija i rame, sindrom torakalnog otvora
Dijagnostika:
Rtg - nije specifina niti senzitivna, ali se obino prva radi; daje mogunost evaluacije mineralizacije kostiju, poloaja,
posttraumatskim promjenama, varijacije oblika akromiona, prisutnost degenarativnih promjena; najkorisnija za
traumatske promjene; rutinski bi se trebalo raditi u 3 poloaja: normalno, unutarnja i vanjska rotacija; nalaz moe biti:
normalan, kalcifikacije mekih tkiva, izravnanje ili hipertrofija velikog tuberkula, ciste glave humerusa, akromialna
skleroza ili izdanci na akromionu, osteoartritis akromioklavikularnog zgloba; kod kompletnog trganja tetiva moe doi
do migracije glave humerusa prema gore (<6mm)
Artrografija - glavna indikacija je potpuno trganje rotatorne manete ili intraartikularna infiltracija kortikosteroida,
kombinira se sa CT, injicira se 3-4 ml jodnog kontrasta i 10-12 ml zraka ili samo 8-12 ml kontrasta
MRI - fina evaluacija kotane sri, tetiva, miia, lig., kapsula, burza
UZV - za procjenu mekih tkiva, osjetljivost 93-100% i specifinosti 85-97%; nalazi se: fokalnae interupcije tetive,
prisutnost tekuine, gubitak konveksiteta tetive i burza, retrakcija miia, sinovijalne ciste u glavi humerusa,
klacifikacije, nakupljanje tekuine u burzi
Terapija (dugotrajno, simptomi kalcificirajueg tendinitisa su samolimitirajui i mogu se popraviti bez obzira na
rezoluciju depozita kalcija)
konzervativno uklanjanje boli: izbjegavanje bolnih pokreta i aktivnosti, blagi analgetici, NSAR, fizikalne metode,
manualne fizikalne metode, subakromialna kortikosteroidna injekcija, suprascapularna blokada ivca bipuvacainom
oporavak pokreta: istezanje glenohumeralne kapsule i miia, manualna fizikalna terapija glenohumeralnog,
skapultorakalnog, akromioklavikularnog i strenoklavikularnog ligamenta te paraskapularnih i miia stabilizatora
skapule, kao i cervikalne kraljenice
oporavak snage i funkcije: jaanjem miia rot.manete stabilizatora skapule te latisismusa dorsi i pektoralisa
major (depresora humerusa)
propriocepcija: proprioceptivne vjebe kod mlaih pacijenata popravljaju nestabilnost
fizikalna terapija; koriste se: UZV, TENS, magnetoterapija i razni oblici termoterapije ( ali nedovoljno djelotvorni
prema zadnjim analizama studija); kratkotrajnu djelotvornost ini se da imaju terapije pulsnim elektromagnetskim
valovima i laserom. kratkotrajan je djelotvoran i UZV 5 puta tjedno po 15 minuta ( smanjujue klcifikacije , bol,
kratkotrajno popravlja QOL).
Vjebe
- rijetke su publikacije, ali svi se slau da je vjebanje osnova konzervativne terapije, te da dugorono niti jedna
terapija nije uspjena ako nije ukomponirano vjebanje. Ono ima za cilj vratiti punu pokretljivost ramenu i stabilnost
Izvode se stojei pred ogledalom:
podizati ispruene ruke iznad glave uz udah, sputati ih uz izdah
rairiti ruke, okrenuti dlanove prema gore, pa spojiti dlanove iznad glave, zatim spustiti ruke natrag do razine ramena,
dlanove okrenuti dolje i spustiti ruke

3.
4.
5.

rairiti ruke do razine ramena i spojiti dlanove iza lopatica, rairiti ruke pa zamijeniti dlanove, opet rairiti ruke i
spustiti ih uz tijelo
ukriiti prste iza lea pa istezati ruke i glavu prema natrag
ukriiti prste iza lea pa kliziti tako spojenim dlanovim uz lea i niz lea
Analgetici
Zbog znanih nuspojava NSAR, te prvenstveno potrebe za analgezijom a ne i i antiinflamatornim djelovanjem NSAR,
te kronicitetom degeneracije rotatorne manete, acetaminofen (paracetamol) je indiviran kao prva terapija, 500-1000
mg 3-4x dnevno ( max.4g).
NSAR su indicirani 10-14 dana kao druga linija terapije, dua terapija se nije pokazala djelotvornijom od palceba
Kortikosteroidne injekcije
- kad bol perzistira i nakon analgetske terapije (paracetamol/NSAR)
- daju se 2 injekcije s razmakom od 7 dana, lijenik odabire njemu najdrai put davanja, najee triamcinolon
(Kenalog) ili betametazon (Flosteron), djeluju putem inhibicije COX 2 prostaglandina; nema optimalne doze, najee
se daje 20-40 mg triamcinolona, nuspojave: dermalna atrofija, nekroza i gubitak pigmentacije, sinovitis, septiki
artritis, hemartroza, oteenje hrskavice i degeneracija, ruptura tetive, Charcotova artropatija
Blokada n.suprascapularis bipuvacainom (djelotvorno kod RA, sy rot.manete i smrznutog ramena)
10 ml 0,5%bipuvacaina u fosu supraspinatus skapule dovodi indirektno do blokade, kod sindroma rotatorne manete
daju se 2 injekcije u razmaku od 4 tjedna
Praenje
- kontrola se prepora nakon 6-8 tjedana, procjena stanja, ev. modifiakcija, potom kontrole prema odgovoru na
terapiju, odnosno svakih 2 mjeseca do popravka odnosno stabilizacije
Prevencija
- izbjegavanje ponavljajuih kretnji ili prisilnog poloaja ramena iznad 60 stuonjeva, fleksije ili abdukcije
- bavljenje tjelesnom aktivnou, osvijestiti svoje tijelo

Apendicitis

najvia incidencija u drugom i treem desetljeu

f=m, osim izmeu puberteta i 25.godine ivota kada je ee kod m, M:F=3:2
perforacija je ea kod dojenadi i starijih
incidencija bolesti je smanjena za 40% izmeu 1940 i 1960 otkada se ne mijenja

Patogeneza

opstrukcija lumena je dugo smatrana glavnim dogaajem, iako, opstrukcija (ugl. fekolitima) se moe dokazati samo
kod 30-40% sluajeva, kod veine sluajeva poetni dogaaj je ulceracija mukoze, uzrok ulceracije je ugl.nepoznat,
pretpostavlja se utjecaj infekcije sa Yersiniom (30%)
drugi mogui uzroci: poveanje l vorova uslijed virusne infekcije, parazitima, tumorom
kapacitet crvuljka je 0,1-0,2 ml, sekrecija mukusa distendira crvuljak, raste luminalni tlak, intraluminalne bakterije se
umnoavaju to s ugroenom lokalnom cirkulacijom vodi ka gangreni i perforaciji
rekurentni akutni apendicitis postoji, esto s potpunim smirivanjem upale i simptoma izmeu napada, dok kronina
upala crvuljka nije uobiajni uzrok prolongirane abdominalne boli koja traje tjednima ili mjesecima, (kroninu upalu
mogu uzrokovati tbc, amebijaza, aktinomikoza)

Klinika slika

Anamneza
glavni poetni simptom je abdominalna bol visceralnog tipa, slabo lokalizirana, a rezultat je kontrakcija i distenzije
apendiksa
obino je slabo lokalizirana oko pupka ili u epigastriju, a prati je i urgencija stolice ili vjetrova, a niti jedno ne olakava
bol, bol je esto blaga, nekad grevita, izuzetno rijetko katastrofalno jaka, obino traje 4-6 sati, a moe se i ne
primjetiti kod izuzetno stoikih osoba ili tijekom sna
kako se upala iri na okolne parijetalne strukture, bol postaje somatska, stalna i ozbiljnija, pogorava se pokretom ili
kaljem, obino je lokalizirana u desnom donjem kvadrantu
est je gubitak teka, gladni bolesnik nema apendicitis
munina i povraanje se javlja kod 50-60%, povraanje je samolimitirajue, munina i povraanje prije pojave boli je
izuzetno rijetko
promjene ritma crijeva nemaju veliko dg znaenje jer ih uglavnom nema, ako se crvuljak nalazi tik do sigmodnog
kolona moe uzrokovati dg poteloe
ukoliko je apendiks pored m mjehura moe doi do uestalog mokrenja i dizurije
tipini simptomi: slabo lokalizirana periumbilikalna bol oko pupka koju slijedi munina i povraanje javlja se samo kod
50-60%

Status

- ovisi o vremenu proteklom od poetka simptoma i poloaju apendiksa (cul de sac zdjelice, u desnom donjem
kvadrantu u bilo kojem odnosu sa peritoneumom, cekumom, tankim crijevom), u desnom gornjem kvadrantu
(trudnoa), u lijevom donjem kvadrantu
dijagnoza se ne moe postaviti ukoliko se ne moe dokazati napetost; nema je u ranom visceralnom stadiju, ali se
obavezno razvija. Abdominalna napetost moe izostati kod retrocekalnog ili zdjelinog poloaja - tada se doakzuje
rektalnim ili zdjelinim pregledom
Hiperestezija koe u ddk i pozitivan znak opturatora su esto kasni znaci i od male dg vanosti.
Temperatura je obino normalna ili lagano poviena oko 37,2-38 st, ako je >38,3 st susp. je perforacija, tada se
nalazi i tahikardija.
Rigiditet i napetost su jai kako bolest progredira i razvija se lokalizirani peritonitis, distenzije ugl nema osim u sluaju
difuznog peritonitisa. Lokalizirana masa se moe palpirati ukoliko je dolo do perforacije, ali ne prije 3 dana od
poetka simptoma, ukoliko se masa palpiara ranije treba misliti na karcinom cekuma ili Crohnovu bolest. Perforacija
je rijetka u prvih 24 sata, ali nakon 48 sat moe biti i do 80%.
Lab: leukocitoza 10000-18000, sa skretanjem u lijevo, ali izostanak porasta L ne iskljuuje apendicitis, L> 20 000
susp.perforacija.
Anemija i krv u stolici sugeriraju prvu dg ca cekuma posebno kod starijih. Ako je apendiks uz desni ureter ili m
mjehur, u urinu se moe nai nekoliko L i E bez bakterija.
Radiografske metode su rijetko od vanosti osim kod 5% kad se nau fekoliti, UZ: crvuljak povean i zadebljalih
stijenki, iskljuiti cistu jajnika, aktopinu trudnou ili tuboovarijski apsces.
CT: ekstrinziki defekt na medijalnom zidu cekuma ili kalcificirani fekaliti.
Dif dg: (prema estoi nalaza na op koja je zapoeta kao apendicitis):
- mezenterijski limfadenitis (esto nemogue kliniki postaviti, ee kod djece, obino je temp via s difuznijim
lokalnim nalazom, dg se postavlja pri operaciji u sluaju poveanih zacrvenjenih l.vorova pri korijenu mezenterija i
normalnog nalaza apendiksa), bez organske bolesti, akutna upalna zdjelina bolest (praktiki nemogue razlikovati
na osnovu klinikih simptoma), ruptura graafovog folikula (mittelschmerz) ili utog tijela (u vrijeme menstruacije),
akutni gastroenteritis (obino uzrokuje profuzne vodenaste proljevaste stolice, esto sa muninom i povraanjem, a
bez lokalnog nalaza, izmeu greva abdomen je mekan, u sluajevima kad se ne dijagnosticira akutni apendicitis
najea radna dijagnoza je bila ak.gastroenteritis), regionalni enteritis (Crohn - anamneza je dua), Meckelov
divertikulitis,
- potekoe ine i ak. kolecistitis, perforirani ulkus, ak. pankreatitis, ak. divertikulitis, strangulirajua opstrukcija
crijeva, uretralni kamenac, pijelonefritis

Komplikacije:
supfrenini, pelvini i drugi apscesi nakon perforacije apendiksa sa generaliziranim peritonitisom
Terapija
- apendektomija to ranije mogue, po mogunosti laparoskopski
Operacija nije indicirana u sluaju postojanja palpabilne mase 3-5 dana prije poetka simptoma, tada se ee nae
flegmona nego apsces i ee su komplikacije, tim pacijentima se daju antibiotici irokog spektra, parenteralno
tekuina i mirovanje, obino se sve smiri kroz tjedan dana; intervalna apendektomija se radi nakon 3 mjeseca, ako se
masa poveava, a pacijent postane toksian radi se drenaa

Palpacija
Povrnu palpaciju treba poeti na lijevom abdomenu i nastaviti preko epigastzrija ka desnom abdomenu. Najjaa
bolnost je u McBurneyevoj toki koja se nalazi na spoju srednje i vanjske treine crte koja spaja pupak s gornjom
porednjom spinom ilijakom zdjeline kosti, najjaa bolnost moe biti i u Lanzovoj toki koja se nalazi na granici
vanjske i srednje treine spojnice spina desno.
Rowsingov znak: pritisak na silazni kolon moe izazvati bol u desnom donjem abdomenu
Perkusija
Grassmannov znak: lagana perkusija abdomena izazvat e bol u dda
Owingov znak: bol u dda kod kalja
Hornov znak: bol u dda povlaenjem testisa prema dolje
Krugerov znak:
pojaanje boli kod retrocekalnog poloaja apendiksa, pri palapciji dda i istovremenog podizanja ispruene desne
noge
Znak m psoasa: bol u dda pri palpaciji tog dijela ako se desna noga pusti da visi sa kreveta