Formulir Pendataan Mahasiswa Baru

1 of 3

http://baak.unimed.ac.id/registrasi/umb/kartu.php

BIODATA CALON MAHASISWA UNIMED

TAHUN 2014
Data Calon Mahasiswa
Jalur
Nama Mahasiswa
Fakultas
Program Studi
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Golongan Darah
Agama
Suku Bangsa
Kewarganegaraan
Rencana Tempat Tinggal Selama Kuliah
Alamat Tempat Tinggal Selama Kuliah
Nomor HP
Jumlah Saudara
Kegemaran (Hobby)
Prestasi Yang Pernah Dimiliki
Terdaftar Sebagai Anggota PARPOL /
Organisasi Berafiliasi dengan PARPOL
Status Perkawinan
Sumber Biaya Kuliah
Alat Transportasi yang Digunakan
Mahasiswa

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

ACEH
//
PEREMPUAN
0
LAINNYA
WNI
SAUDARA
JALAN JANGKA GG BERDIKARI NO 41 MEDAN
085297688090
Kakak/Abang : 01
Adik : 01
MEMBACA
JUARA CERDAS CERMAT
TIDAK

: BELUM KAWIN
: ORANG TUA
: ANGKUTAN UMUM

Data Sekolah
Asal SLTA
Alamat Asal SLTA
Tahun Tamat SLTA
Nilai Rata-rata UN
Nilai Rata-rata Ijazah/SKHU

:
:
:
:
:

SMTA Lain-lain
JALAN BANDA ACEH-MEDAN KM.447 ALUE PINEUNG
2014
7,51 - 8,00
7,51 - 8,00

Data Latar Belakang Keluarga

1. Ayah
Nama
Nomor Telepon/HP

: RAZALI.Z
: 085261788335

18/08/2014 13:31

Formulir Pendataan Mahasiswa Baru

2 of 3

Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Penghasilan Gaji
Penghasilan Lainnya

http://baak.unimed.ac.id/registrasi/umb/kartu.php

:
:
:
:
:
:

MEURANDEH
04/06/1965
TAMAT SMA
PEDAGANG
Rp. 2.500.000,00
Rp. 0,00

:
:
:
:
:
:
:
:
:

ZULLI FATNI
081377022554
KAMPUNG MESJID
01/01/1972
TAMAT SMP
TIDAK BEKERJA
Rp. 0,00
Rp. 0,00
03

2. Ibu
Nama
Nomor Telepon/HP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Penghasilan Gaji
Penghasilan Lainnya
Jumlah Tanggungan

3. Keadaan Tempat Tinggal

Alamat Orang Tua
Jalan/Desa
Propinsi
Kabupaten/Kota
Kode Pos
Kapasitas Listrik Terpasang
Sumber Air Yang Digunakan
Jumlah Pajak Bumi dan Bangunan Yang
Dibayarkan Tahun 2013
Jumlah Pajak Kendaraan Bermotor Yang
dibayarkan Tahun 2013
Kepemilikan Rumah
Bentuk Rumah
Jumlah Alat Transportasi Yang Dimiliki

Jumlah Orang Yang Tinggal Dalam Satu

Rumah

: DUSUN MACAN KAMPUNG MEUNASAH PAYA KECAMATAN

MANYAK PAYED KABUPATEN ACEH TAMIANK
: Nanggroe Aceh Darusalam
: Kab. Aceh Tamiang
: 24471
: 900 VA
: SUMUR
: Rp. 0,00
: Rp. 500,00
: SENDIRI
: PERMANEN
: Mobil : 0
Sepeda Motor : 02
Beca : 0
Sepeda : 01
Lain-lain : 0
: 05

Data Akademik
Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
Fakultas
Program Studi

: 1143371002
:
:

18/08/2014 13:31

Formulir Pendataan Mahasiswa Baru

3 of 3

Uang Kuliah Per Semester (UKT)

http://baak.unimed.ac.id/registrasi/umb/kartu.php

: Rp. 2.300.000,00

CATATAN :
SILAHKAH MEMBAYAR UANG KULIAH DI BANK BNI 46 TERDEKAT DENGAN MENUNJUKKAN NIM ANDA.

PERNYATAAN
SAYA BERSEDIA MEMBAYAR UANG KULIAH YANG TELAH DITETAPKAN UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
SEBAGAIMANA TERSEBUT DI ATAS.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA PERBUAT DENGAN SEBENARNYA. JIKA DATA INI TIDAK BENAR, MAKA HAK
SAYA SEBAGAI MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI MEDAN BERSEDIA DICABUT DAN TIDAK AKAN MENUNTUT
UNIVERSITAS NEGERI MEDAN SECARA HUKUM.
Medan, 18 Agustus 2014
Mengetahui,
Orang Tua/Wali

Materai
6000
(____________________)

18/08/2014 13:31