Penggunaan antibiotika

secara bijak
Bambang Haryanto

1. PENDAHULUAN
ANTIBIOTIKA
Antibiotika secara harfiah adalah bahan yang
menghambat pertumbuhan mikroba atau
kuman, terutama yang berada dalam tubuh
manusia.

Pendahuluan
KUMAN
Kuman adalah makhluk yang sangat adaptif, mampu
menyesuaikan diri dengan keadaan yang paling
extreem sekalipun. Dikawah gunung berapi, di
kedalaman bumi dan laut masih dapat ditemukan
kuman yang mampu hidup.
Menghilangkan semua kuman dari dalam tubuh tidak
mungkin, pada beberapa kasus kita hanya bisa
menurunkan jumlah kuman dalam tubuh sehingga
tidak menimbulkan penyakit ( akibat timbulnya
keseimbangan baru yang tidak reaktif).

Pendahuluan
Sakit (disease) adalah gejala klinik akibat berbiak dan
banyaknya kuman dalam tubuh.
Postulat ini dipakai sebagai dasar upaya membunuh dan
menghilangkan kuman dari tubuh agar penderita sembuh
dari infeksi .
Jalan pikirnya adalah : bila penyakit pada manusia adalah
akibat kuman yang banyak dan berbiak dalam tubuh,
maka penderita akan sembuh bilamana kuman itu
dibunuh.
Pencarian cara membunuh kuman akhirnya didapat dengan
menyuntikkan Antibiotika, suatu zat kimia yang
menyebabkan kematian dan hambatan pertumbuhan
kuman

 Antibiotika yang ditemukan pada sekitar tahun

40-an mengalami zaman emas setelah perang
Dunia ke II dan berkembang pesat sesudahnya.
Penggunaannya makin lama makin rakus
sehingga terjadilah over-use antibiotika.
Kasus infeksi yang bukan oleh karena kuman ,
semua anak yang menderita panas, anak yang
memburuk kliniknya akibat perjalanan penyakit,
merupakan contoh kondisi penggunaan
antibiotika yang kurang tepat.

Dua hal yang mendorong dokter

menggunakan antibiotika berlebihan :
1. takut kondisi klinis penderita makin buruk dan
2. kurangnya kompetensi membedakan infeksi
bakterial atau bukan

Dokter dan orang tualah yang merupakan

faktor utama pendorong pemberian
antibiotika berlebihan

 Antibiotika adalah senjata yang ampuh namun

harus dikendalikan penggunaanya, baik oleh
seorang konsultan infeksi atau oleh sebuah
unit superbody di RSyang berwewenang
mengatur lalu lintas dan penggunaan
antibiotika.
Penggunaan antibiotika secara bijak
mensayaratkan penggunaan yang antibiotika
yang sesuai dengan kasus, tepat sasaran dan
terarah

2. PETA KUMAN
Keberadaan kuman patogen di pengaruhi
lingkungan makro dan mikro.Adanya kuman di
saluran air, alat kedokteran maupun dalam
rongga tubuh, sangat berbeda dari satu benua
ke benua lain bahkan dari satu rumah sakit ke
rumah sakit yang lain. Peta kuman merupakan
salah satu rujukan dasar untuk penggunaan
antibiotika di rumah sakit.

Peta kuman dapat dibuat dari

Dari data yang ada di mikrobiologi
Dari hasil biakan kuman yang positif dari penderita di
bangsalatau departemen tertentu, mis dari penderita
neonatusatau daripenderita dengan keganasan
Review hasil biakan setiap tahun atau periode tertentu
perludisampaikan pada semua dokter agar mereka
memahamiperubahan yang dipengaruhi resep antibiotika
yang dipakai

Dari survei khusus

Survei khusus bisa dilakukan dengan membiakkan kuman
padakasus infeksi tertentu , yang dipilih agar pedoman
penggunaanantibiotika memilikki dasar yang kuat.

Peta kuman dapat dibuat dari

Besaran masalah khusus
Kuman tertentu yang tinggi isolation rate nya
Jenis kuman atau besaran masalah di ICU

Pola pemakaian antibiotika

Pengukuran penggunaan kualitatif / kuantitattif di
departemen tertentu
Pengukuran pada penderita tertentu

Nosokomial
nosokomial yang timbul di rumah sakit
nosokomial dari rumah sakit lain yang merujuk
penderitanya

3. Strategi penggunaan antibiotika

Antibiotika harus digunakan secara bijak dan terarah
dan digunakan hanya bila diperlukan saja.
Penghematan antibiotika dapat dilakukan dengan
cara:
1. Mencegah kejadian infeksi, misalnya
dengan menghindari kontak dengan sumber infeksi,
dengan imunisasi atau
dengan melakukan protective isolation
2. Membuat diagnosis klinik kasus infeksi seakurat mungkin
3. identifikasi kuman penyebab penyakit (proven cause)
baik secara biakan, secara identifikasi molekuler atau
serologik

Strategi penggunaan antibiotika

4. Mengobati seefektif mungkin

Jangan gunakan antibiotika bila tak perlu misalnyapada

infeksi virus atau demam akibat proses inflamasi
Pilih jenis antibiotika yang tepat
Berikan dengan cara dan dosis yang dapat, sehingga
proses eradikasi kuman menjadi optimal

5. Penggunaan antibiotika secara bijaksana

membunuh kuman sebanyak dan secepat mungkin

segera hentikan bila eradikasi berhasil.
ganti antibiotika broadspektrum dengan jenis yang lebih
sempit, terarah dan lebih murah (switching and tailoring)

Strategi penggunaan antibotika

6. Mencegah transmisi kuman ke orang lain, terutama di
ruang perawatan bayi premature dsb, dengan
program pengendalian infeksi (DALIN)
7. Membuat pedoman penggunaan antibiotika rumah
sakit, pembatasan penggunaan dengan teknik
otorisasi penggunaan antibiotika lini ke tiga
8. Setiap klinisi yang bekerja di RSharus sudah
menjalani kursus Pelatihan Penggunaan antibiotika
9. Pengawasan penggunaan antibiotika oleh hospital
pharmasist

4. Indikasi penggunaan antibiotika

Antibiotika hanya digunakan pada keadaan
khusus, terutama pada kasus infeksi, dengan
syarat :
Bilamana antibiotika dapat membunuh kuman
penyebab
Bilamana ada tatacara (dosis dan route) yang
sesuai dengan program eradikasi kuman
Bilamana penderita sakit secara klinik, baik akut
maupun kronik

Penggunaan antibiotika harus memenuhi syarat

penggunaan , sesuai dengan pedoman yang disepakati
bersama.
Antibiotika khusus hanya boleh digunakan dengan
rekomendasi konsultan dan dengan persetujuan Direktur
RS.
Persyaratan pendahuluan ini selain untuk mempersiapkan
dokter akan adanya kontra indikasi dan kewaspadaan
(precautions) juga untuk mengendalikan dan mencegah
penyebaran kuman yang resisten.
Bilamana selective pressure yang mendorong kuman
menjadi resisten dapat dihilangkan, kuman resisten akan
peka terhadap antibiotika kembali

Sebelum memberikan antibiotika pada seorang penderita ,

sebaiknya disiapkan checklist Penggunaan Antibiotika dan
disimak sebagai kriteria sebelum memberikan antibiotika :

1. Apakah perlu?
2. Apakah sesuai dengan fakta klinik penderita?
3. Apa perkiraan kuman penyebab tersering ?
4. Apakah lokasi infeksi dapat dicapai antibiotika ?
5. Perkiraan jenis antibiotika mana yang sesuai?
6. Adakah panduan rejimen dosisdan lama pemberian
7. Adakah rujukan clinical based empirical therapy
8. Adakah rujukan microbiological based definite therapy
9. Apakah efikasi antibiotika lebih dari 80%?
10. Apakah pemberian antibiotika sudah di dukung dengan sarana
pendukung, pengetahuan, ketrampilan pelaksana pemberian?

Untuk memilih dan menentukan jenis antibiotika uang akan

diberikan perlu disimak Kriteria pemilihan antibiotik sebagai
check list sebelum menentukan pilihan :

1. Jenis yang sangat aktif dan efektif pada agen

penyebab
2. Dapat mencapai konsentrasi yang tinggi di tempat
infeksi
3. Dapat diberikan lewat rute yang diinginkan
4. Tidak toksik
5. Tidak mendorong terjadinya kuman yang resisten
6. Tidak mahal

5. Memilih Antibiotika
Pemilihan jenis antibiotika memerlukan
pengetahuan tentang antibiotika misalnya
cara kerja pada kuman, kekuatan puncaknya
dan metabolisme obat itu pada penderita
(pharmakokinetik dan pharmakodinamik
obat), jalur eksresi obat terutama pada bayi
dan neonatus

 Jenis kasus
Seringkali antibiotika harus sudah diberikan
sebelum identifikasi kuman menunjukkkan
hasil, sehingga pengalaman empiric jenis
kuman yang terbanyak pada kasus tertentu ini
sangat penting
Manifestasi klinik dan laboratorik dapat
menuntun kita menetukan apakah kasus
tersebut akibat infeksi bacterial atau akibat
mikroorganisme yang lain

 Cara kerja antibiotika

Antibiotika untuk jenis kuman Gram positif
bertumpu pada hambatan pembentukan
dinding sel, sedang pada Gram positif pada
membrane sel atau pada ribosome
Eradikasi dan eliminasi kuman intra seluler
membutuhkan antibiotika yang bekerja pada
inti sel, misalnya quinolon atau rifampisin

 Pharmakokinetik/ Pharmakodinamik dari

antibiotika sangat menentukan jenis,
route, dosis dan frekuensi.
Dose related : semakin tinggi kadar puncak
yang tercapai akan semakin efektif
Time related: semakin lama dalam kadar
yang diatas AUC semakin kuat daya
bakterisidalnya

6. Tatatertib penggunaan antibiotika.

Antibiotika digunakan untuk tujuan yang
mulia, penuh ke hati-hati-an dan memilikki
tata tertib yang harus dipatuhi.
Tanpa adanya pengawasan tatatertib
penggunaan, kesewenangan dan kecurangan
akan merajalela.

Judicious use
Tidak melanggar peraturan atau aturan yang ada mis
menggunakan rifampisin selain kasus tuberkulosa
Sesuai dengan guideline yang dirumuskan di RS, setiap
rumah sakit / puskesmas perlu memilikki atau
nenerapkan guideline / pedoman penggunaan yang
dipilih dan disepakati misal : PPK, MTBS

Prudent use
Hanya mengggunakan antibiotika bila perlu
Disesuaikan dengan kebutuhan klinik penderita
Menghindari efek samping dan resistensi

Optimal use
Harus mampu membunuh/eradikasi kuman
Sesuai dengan kuman penyebab
Sesuai dengan PK/ PD

7. Penggunaan antibiotika yang bijak

Sesuai
sesuai indikasi klinik
sesuai peta kuman
sesuai antibiogram

Tepat

Jenis
Dosis
Route
Frekuensi

Terarah
Membunuh kuman secara efektif
Swiching dan tailoring
dikendalikan oleh team

8. Mengukur penggunaan antibiotika

Pengukuran penggunaan antibiotika adalah dasar
ketiga, setelah peta kuman dan daya kerja obat pada
kuman.
Ketiga faktor ini merupakan dasar yang akan digunakan
untuk menetapkan kebijakan penggunaan antibiotika
di rumah sakit.
Tanpa ketiga dasar tersebut pengendalian penggunaan
antibiotika oleh dokter akan sangat sulit dilakukan.
Bukti adanya penggunaan yang berlebih baik secara
kualitatif maupun secara kuantitatif merupakan dasar
daya tawar team pengendali pada para pengguna
antibiotika di rumah sakitnya

9. Masalah resistensi.
Resistensi kuman merupakan kemampuan alamiah kuman
dalam bertahan hidup. Tekanan lingkungan tidak hanya yang
bersifat fisik, namun tekanan yang bersifat kemis juga dapat
diatasi, dengan mengubah dan melakukan mutasi genetik
pada selnya sendiri.
Penyebaran dan transmisi kuman yang resisten akan
memberikan wabah penyakit ,yang memerlukan pengobatan
yang lebih rumit dan lebih mahal, bahkan dapat bersifat fatal,
misalnya KLB di ruang neonatus.

Masalah resistensi.
Adanya resistensi telah dikenal sejak antibiotika ditemukan, makin
lama makin mempengaruhi outcome pengobatan, Namun dengan
ditemukannnya senyawa2 baru pada tahun 1950-1960 dan cara
merubah strukutur kimia pada tahun 1970-1980an telah
menyakinkan kita bahwa kita selalu di depan kuman patogen pada
perlombaan ini. Mendekati akhir abad ini penemuan obat baru
makin sedikit, keuntungan tidak lagi sebesar zaman permulaan
antibiotika, pangsa pasar menjadi semakin terbatas, sehingga hanya
negara yang mampu saja yang dapat menyerap produk.
Resistensi makin menjadi perhatian karena di beberapa negara
berkembang, kuman makin resisten dengan penggunaan yang tak
terkendali, sedang obat baru terlalu mahal untuk di beli. Akhirnya
antibiotika yang semula untuk kebaikan, menjadi bahan yang
menyeramkan

Kuman menjadi resisten dengan cara :

Dapat menutup lokasi ikatan (binding-site) atau
lokasimasuk sel (block uptake)
Mutasi genetik (target function mutation)
Penularan sifat lewat plasmid
Inaktifasi obat secara enzymatik (betalaktam)
Memompa keluar bahan yang tak diperlukan
kuman atau dengan cara menggunakan
hemotherapyresitance pumps yang menghasilkan
multi-drug resistance

Resistensi kuman muncul akibat adanya

tekanan yang selektif (selective
pressure) dari penggunaan antibiotik
yang tidak tepat atau tidak rasional
yang akan merangsang mutasi
kuman (baik yang patogen, kuman
normal atau komensal) menjadi
kebal
Penggunaan yang tidak tepat dalam
arti terlalu banyak , terlalu lama,
terlalu sering, atau diberikan pada
kasus yang tidak membutuhkan
(virus)

Kuman resisten telah menjadi monster era baru

ini, dengan angka mortalitas dan morbititas yang
tinggi. Pengendalian agar kuman ini tidak
menyebar ke lain orang , ke lain penderita, ke lain
bangsal di satu rumah sakit/ Puskesmas
perawatan sangat penting.
Penyebaran kuman sangat susah diduga,
meskipun beberapa cara telah dikenal luas. Cara
penyebaran lewat 6 titik simpul transmisi
seringkali dipakai sebagai pedoman untuk
memutusrantai penyebaran kuman resisten atau
kuman infeksi nosokomial.

10. INFECTIOUS DISEASE SERVICE LINE

Penggunaan antibiotka harus dikendalikan dengan baik.
Pengendalian ini tidak mungkin hanya dilakukan oleh kelompok ID
(infectiologist) saja, namun harus dilakukan bersama-sama dengan
berbagai instansi di rumah sakit.
Para ahli saraf anak, respirologi anak, astrohepatologi anak akan merasa
tidak nyaman bila setiap kali akan menggunakan antibiotika harus
disetujui oleh rekanya infectiologist ini.
Dasar ini yang menggagas pembentukan team yang mengendalikan
penggunaan antibiotika yang terdiri dari kelompok infeksi (dewasa dan
anak), clinical microbiologist, clinical pharmacist dan team pengendalian
infeksi nosokomial.
Keempat kelompok ini akan ditunjang oleh pimpinan RS sebagai pengarah
kebijakan dan para perawat serta para dokter yang bekerja di rumah sakit
tersebut.

Program akan mengatur penggunaan antibiotika secara terus,

sampai terbentuk suatu budaya dan gaya hidup penulisan resep
yang baku namun adaptif dengan perkembangan ilmiah.
Program lain berisi :
EDUKASI
Menjelaskan bahaya resistensi
biaya tambahan infeksi nosokomial
Academic detailing pada residen, staff atau siapapun yang menulis
resep

RESTRIKSI

Restriksi jenis dan jumlah antibiotika

Restriksi pemakaian antibiotika
Guidelines penggunaan antibiotika
Recycling antibiotika

Apabila team ini dapat didukung oleh

pimpinan Rumah sakit dan semuajajarannya,
maka secara pelan dan pasti bukan hanya
penggunaan antibiotika yang dapat
dikendalikan tetapi juga akan terlaksana
peningkatan kualitas tatalaksana penderita
dengan infeksi .

KESIMPULAN
Antibiotika adalah senjata yang ampuh untuk
membunuh kuman, harus digunakan secara
bijak dan terarah dan digunakan hanya bila
diperlukan saja.

TERIMA KASIH