BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Blok Kedokteran Keluarga adalah blok kedua puluh satu dan di
semester 7 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter
Fakultas

Kedokteran

Universitas

Muhammadiyah

Palembang.

Pada

kesempatan ini, dilaksanakan tutorial skenario kasus sebagai berikut.

dr. Amal menerima kontrak dengan BPJS bidang kesehatan dalam
menjalankan pelayanan Klinik Dokter Keluarga Mandiri selaku gate
keeper, dengan konsep managed care bukan asuransi kesehatan
konvensional. Dalam kontraknya dengan Badan Pelaksana, dr. Amal akan
menerima pembayaran pra upaya dengan sistem kapitasi dan risk-profit
sharing. Dengan konsep managed care maka prinsip-prinsip kedokteran
keluarga dapat ia jalankan dengan baik.
dr. Amal baru menerima 1500 klien dalam kontraknya, sehingga
kapasitasnya untuk menerima klien lain masih memungkinkan. dr. Amal
tetap menerima klien umum dengan metode pembayaran fee for service
untuk menutupi biaya.
dr. Amal menyadari agar dapat menjalani managed care sesuai dengan
kontraknya dia harus membuat rekam medis dengan baik dan lengkap.
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari
system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan
metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial
BAB II
PEMBAHASAN
1

2.1

Data Tutorial
Tutorial 1 Blok 21 Skenario B
BPJS dengan konsep managed care dan sistem kapitasi
Tutor

: dr. Kms. Yakub Rahadianto, Sp.PK

Waktu

: 26 dan 28 November 2013

Moderator

: M. Ragil Pamungkas

Sekretaris Meja

: Rahmad AZ

Sekretaris Papan : Reci Mardhatillah

Rule Tutorial

: 1. Alat komunikasi dinonaktifkan

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat
3. Berbicara yang sopan dan penuh tata karma.

2.2

Skenario Kasus B blok XXI

dr. Amal menerima kontrak dengan BPJS bidang kesehatan dalam
menjalankan pelayanan Klinik Dokter Keluarga Mandiri selaku gate
keeper, dengan konsep managed care bukan asuransi kesehatan
konvensional. Dalam kontraknya dengan Badan Pelaksana, dr. Amal akan
menerima pembayaran pra upaya dengan sistem kapitasi dan risk-profit
sharing. Dengan konsep managed care maka prinsip-prinsip kedokteran
keluarga dapat ia jalankan dengan baik.
dr. Amal baru menerima 1500 klien dalam kontraknya, sehingga
kapasitasnya untuk menerima klien lain masih memungkinkan. dr. Amal
tetap menerima klien umum dengan metode pembayaran fee for service
untuk menutupi biaya.
dr. Amal menyadari agar dapat menjalani managed care sesuai
dengan kontraknya dia harus membuat rekam medis dengan baik dan
lengkap.

2.3

Data Seven Jump

2.3.1

Klarifikasi Istilah

1. BPJS bidang kesehatan adalah Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial merupakan lembaga yang dibentukuntuk menyelenggarakan
jaminan sosial di Indonesia dalam bidang kesehatan.
2. Managed care adalah salah satu jenis produk asuransi kesehatan
yang mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan perawatan
kesehatan dalam suatu

sistem yang mengelola biaya dan

memberikan kemudahan akses sehingga pembiayaan menjadi lebih

efisien dan efektif.
3. DoGa mandiri adalah dokter yang berprofesi khusus sebagai dokter
praktek umum yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan strata
pertama dengan menerapkan prinsip-prinsip kedokteran keluarga
4. Sistem kapitasi adalah metode pembayaran untuk jasa pelayanan
kesehatan dimana pemberi pelayanan kesehatan (dokter atau RS)
menerima sejumlah tetap penghasilan per peserta,

per periode

waktu atau bulanan untuk pelayanan yang telah ditentukan per

periode waktu.
5. Risk-profit sharing adalah perhitungan bagi hasil berdasarkan hasil
bersih dari pendapatan dikurang dengan biaya yang digunakan.
6. Metode pembayaran fee for service adalah pembayaran
berdasarkan pelayanan yang diberikan.
7. Rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang
telah diberikan serta tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.

2.3.2. Identifikasi Masalah

1. dr. Amal menerima kontrak dengan BPJS bidang kesehatan dalam
menjalankan pelayanan Klinik Dokter Keluarga Mandiri selaku
gate keeper, dengan konsep managed care bukan asuransi
kesehatan yang konvensional.

2. Dalam kontrak yang telah disepakati, dokter Amal akan menerima

pembayaran pra upaya dengan sistem kapitasi dan risk-profit
sharing.
3. Dengan konsep managed care maka prinsip-prinsip kedokteran
keluarga dapat ia jalankan dengan baik.
4. dr. Amal baru menerima 1500 klien dalam kontraknya, sehingga
kapasitasnya untukmenerima klien lain masih memungkinkan.
5. dr. Amal tetap menerima klien umum dengan metode pembayaran
fee for service untuk menutupi biaya.
6. dr. Amal menyadari agar dapat menjalankan managed care sesuai
kontraknya dia harus membuat rekam medis dengan baik dan
lengkap.

2.3.3. Analisis Masalah

1. a. Siapa saja yang menjadi peserta BPJS?
b. Apa keuntungan diadakannya BPJS?
c. Apa tujuan diadakannya BPJS?
d. Darimana pendanaan BPJS?
e. Apa dasar hukum penyelenggarakan BPJS?
f. Bagaimana sistem penyelenggaraan BPJS kesehatan di
Indonesia?
g. Bagaimana sistem pelayanan BPJS kesehatan di Indonesia?
h. Bagaimana struktur penyelenggaraan BPJS?
i. Bagaimana pelayanan klinik dokter keluarga mandiri selaku gate
keeper?
j. Apa saja pelayanan yang diberikan klinik dokter keluarga
mandiri?
k. Apa saja ketentuan konsep managed care?
l. apa saja ciri-ciri konsep managed care?
m. apa saja faktor utama konsep managed care?
n. apa saja bentuk konsep managed care?
o. apa pengertian asuransi kesehatan konvensional?
p. apa saja ciri-ciri asuransi kesehatan konvensional?
q.Apa perbedaan konsep managed care dalam BPJS dengan
asuransi kesehatan konvensional?
2. a. Bagaimana cara perhitungan sistem kapitasi?
b. apa saja jenis kapitasi?
c. apa keuntungan dan kerugian sistem kapitasi?

d. bagaimana cara pembuatan kontrak dengan badan pelaksana

jaminan?
e. Bagaimana cara perhitungan Risk-profit sharing?
f. apa keuntungan dan kerugian risk-profit sharing?
3. a. Bagaimana hubungan konsep managed care dengan prinsipprinsip dokter kelurga?
4. a. Berapa kapasitas ideal dokter keluarga menerima klien?
b. apa dasar penentuan jumlah klien ideal untuk dokter keluarga?
c. berapa maksimal seorang dokter bisa menerima klien?
5. a. Bagaimana metode pembayaran fee for service?
b. Bagaimana perbedaan sistem kapitasi dengan pembayaran fee
for service?
c. apa keuntungan dan kerugian dari pembayaran fee for service?
d. apakah benar tindakan dokter Amal tetap menerima klien umum
padahal telah terikat kontrak dengan BPJS?
6. a. Apa fungsi rekam medik dalam menjalankan managed care?
b. Apa manfaat rekam medis dalam menjalankan managed care?
c. Apa saja jenis-jenis rekam medis?
d. Bagaimana membuat rekam medik yang baik dan lengkap?
2.3.4. Sintesis
1. a. Siapa saja yang menjadi peserta BPJS?
Setiap orang termasuk orang asing yang bekerja di Indonesia yang
telah membayar iuran asuransi kesehatan. Setiap warga negara
Indonesia dan warga asing yang sudah berdiam di Indonesia
selama minimal enam bulan wajib menjadi anggota BPJS. Ini
sesuai pasal 14 UU BPJS.
Ada dua kelompok, penerima bantuan jaminan kesehatan dan
bukan penerima bantuan jaminan kesehatan. Penerima bantuan
Jaminan Kesehatan diperuntukkan bagi fakir miskin dan orang
tidak mampu sebagaimana diamanatkan dalam UU SJSN yang
iurannya dibayarkan pemerintah sebagai peserta program jaminan
kesehatan.

Peserta

penerima

bantuan

lainnya

penyangdang cacat total dan orang tidak mampu.

merupakan

Yang bukan penerima bantuan merupakan para pekerja upah dan

anggota keluarganya, pekerja bukan penerima upah dan anggota
keluarga serta bukan pekerja dan anggota keluarga
b. Apa keuntungan diadakannya BPJS?
Setiap peserta berhak menerima pelayanan kesehatan untuk
pemeliharaan kesehatan yang bersifat perorangan. Manfaat medis
terkaitan iuran yang dibayarkan dan non medis terkait akomodasi
dan ambulans.
c. Apa tujuan diadakannya BPJS?
Menjamin peserta agar memperoleh manfaat pemeliharaan
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. UU BPJS
menetukan bahwa BPJS Kesehatan berfungsi menyelenggarakan
program jaminan kesehatan. Jaminan Kesehatan menurut UU SJSN
diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial
dan prinsip ekuitas, dengan tujuan menjamin agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.
BPJS Ketenagakerjaan menurut UU

BPJS

berfungsi

menyelenggarakan 4 program, yaitu program jaminan kecelakaan

kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun, dan jaminan kematian.
Menurut

UU

SJSN

program

jaminan

kecelakaan

kerja

diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi

sosial, dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat
pelayanan kesehatan dan santunan uang tunai apabila seorang
pekerja mengalami kecelakaan kerja atau menderita penyakit
akibat kerja. Selanjutnya program jaminan hari tua diselenggarakan
secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial atau tabungan
wajib, dengan tujuan untuk menjamin agar peserta menerima uang
tunai apabila memasuki masa pensiun, mengalami cacat total tetap,
atau meninggal dunia. Kemudian program jaminan pensiun
diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial
atau tabungan wajib, untuk mempertahankan derajat kehidupan

yang layak pada saat peserta kehilangan atau berkurang

penghasilannya karena memasuki usia pensiun atau mengalami
cacat total tetap. Jaminan pensiun ini diselenggarakan berdasarkan
manfaat

pasti.

Sedangkan

program

jaminan

kematian

diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial

dengan tujuan untuk memberikan santuan kematian yang
dibayarkan kepada ahli waris peserta yang meninggal dunia.
d. Darimana pendanaan BPJS?
Iuran peserta, APBN (15,9T, 22.000/orang tetapi dipotong menjadi
15.000/orang) dan APBD
e. Apa dasar hukum penyelenggarakan BPJS?
UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
pasal 5 ayat (1) dan pasal 52
UU No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial
f. Bagaimana sistem penyelenggaraan BPJS kesehatan di
Indonesia?
Berdasarkan asas kemanusiaan, asal keadilan sosial bagi seluruh
rakyat Indonesia. Prinsip gotong-royong, nirlaba, keterbukaan,
kehati-hatian, akuntabilitas, portabilitas, kepesertaan bersifat wajib,
dana amanat dan hasil pengelolaan dana jaminan social
dipergunakan seluruhnya.
Prinsip Kegotong Royongan. Prinsip ini diwujudkan dalam
mekanisme gotong royong dari peserta yang mampu kepada
peserta yang kurang mampu, yang berisiko rendah membantu yang
berisiko tinggi, dan yang sehat membantu yang sakit. Mekanisme
pasar, yang didasari transaksi sukarela dan pilihan (free choices)
tiap orang, tidak mungkin mewujudkan kegotong-royongan. Secara
alamiah, pasar bersifat egoisindividualistis. Maka transaksi
jaminan sosial haruslah bersifat memaksa atau wajib, sama

dengan transaksi pajak penghasilan. Melalui prinsip kegotong

royongan ini jaminan sosial dapat menumbuhkan keadilan sosial
bagi seluruh rakyat Indonesia. Hanya dengan prinsip ini, cakupan
universal dapat dicapai. Sifat transaksi yang wajib ini membawa
konsekuensi

penyelenggaraan

yang

tidak

sama

dengan

penyelenggaraan urusan bisnis biasa. Prinsip ini merupakan dasar

dari perbedaan penyelenggaraan urusan bisnis atau urusan
pemerintahan lain.
Prinsip Nirlaba. Untuk Indonesia istilah nirlaba masih banyak
disalah-tafsirkan. Sering ditafsirkan sebagai tidak boleh ada
surplus. Salah besar. Yang lebih tepat adalah bukan untuk memberi
keuntungan kepada sebagian orang. Dalam bahasa Inggris disebut
not for proft. Bukan no-prift. Prinsip ini adalah konsekuensi
transaksi wajib. Dalam transaksi sukarela (mekanisme pasar),
keuntungan bagi sebagian orang merupakan persayaratan untuk
tercapainya mekanisme pasar yang menghasilkan produk bermutu
dan harga bersaing. Dalam UU SJSN, dana yang terkumpul dari
transaksi wajib disebut Amanat yang akan digunakan di masa
depan

dengan

tujuan

utama

memenuhi

sebesar-besarnya

kepentingan peserta, bukan memberi keuntungan kepada badan

penyelenggara. Oleh karenanya, indikator kinerja bukan laba
sebagaimana indikator perusahaan yang harus selalu diumumkan
(paling tidak kepada pemegang saham) setiap tahun. Dalam konsep
jaminan sosial, selain akumulasi iuran, hasil investasi iuran juga
merupakan Dana Amanat. Hasil investasi tidak boleh dibukukan
sebagai pendapatan badan, sebagaimana bank membukukan hasil
bunga dana pihak ketiga sebagai pendapatan bank. Dana Amanat
mempunyai ciri yang mirip dana APBN, kecuali bahwa dana
tersebut harus diinvestasi dan jasa bunga atau hasil pengembangan
menajdi bagian dari Dana Amanat. Dana APBN tidak boleh

diinvestasikan oleh penyelenggara pemerintahan atau pengguna

kuasa anggaran. Dana Amanat yang belum digunakan, karena
menunggu peserta pension atau sakit, justeru harus diinvestasikan
agar dana tersebut mempunyai manfaat maksimal bagi peserta.
Itulah sebabnya, penyelenggaran jaminan sosial secara hukum
dipisahkan dari penyelenggaraan pemerintahan, agar terjadi
fleksibiltas pengelolaan dana.
Prinsip Keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi
dan efektifitas. Prinsip-prinsip manajemen ini diterapkan dan
mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari
iuran peserta dan dari hasil pengembangannya. Prinsip ini juga
merupakan konsekuensi dari transaksi wajib. Jika semua orang
wajib mengiur (kecuali dalam keadaan tidak mampu absolut),
maka segala kebijakan, penggunaan uang, investasi, harus
dilakukan

secara

terbuka.

Mirip

dengan

penyelenggaraan

pemerintahan yang baik. Hal ini sangat berbeda dengan usaha

dagang, yang karena bertujuan mencari laba bagi pemegang saham
atau pemilik modal, pembeli tidak perlu tahu seluk-beluk operasi
perusahaan atau lembaga usaha tersebut. Sah saja, jika pengelola
usaha tidak memberi tahu biaya operasional, belanja barang,
bahkan jumlah transaksi dalam suatu periode, kecuali untuk urusan
pajak. Dana Amanat harus dikelola sangat hati-hati oleh badan
penyelenggara, karena dana tersebut bukan pendapatan badan
penyelenggara. Di dalam perbankan disebut dana pihak ketiga.
Tetapi hasil bunga dapat dibukukan sebagai pendapat bank, sebagai
dasar perhitungan laba. Dalam penyelenggaran jaminan sosial,
dana yang diperoleh dari transaksi wajib merupakan Dana Amanat
yang investasinya juga tidak boleh dilakukan sekehendak direksi
badan penyelenggara. Prinsip kehatihatian (prudentiality) harus
menjadi dasar utama. Investasi harus lebih mengedepankan

10

security dana daripada imbal hasil (yield). Prinsip ini mendasari

perlunya perubahan badan penyelenggara yang kini dikelola oleh
kendaraan keliru BUMN, karena prinsip-prinsip tersebut tidak
menjadi dasar pengaturan BUMN.
Prinsip Portabilitas. Prinsip ini berlaku bagi jaminan, manfaat
(benefit) jasa keuangan (jaminan uang, atau layanan yang
dibebankan dari Aana Amanat) yang menjadi hak peserta. Portabel
atrtinya selalu dibawa, selalu mengikuti peserta. Karena prinsipnya
peserta harus selalu aman (security) kapan dan dimanapun dia
berada di dalam jurisdiksi Indonesia. Jaminan Sosial dimaksudkan
untuk memberikan jaminan yang berkelanjutan sampai peserta
meninggal dunia. Peserta yang berpindah pekerjaan atau berpindah
tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
harus selalu menerima manfaat ketika risiko yang menjadi triger,
syarat penerimaan manfaat, terjadi. Ketika orang sakit, maka sakit
adalah triger untuk mendapatkan hak jaminan pelayanan kesehatan
di fasilitas kesehatan. Bertambah majunya pertumbuhan ekonomi,
lebih lancarnya transportasi di Nusantara, dan meluasnya usahausaha pemerintah maupun sektor swasta di seluruh Nusantara
menyebabkan penduduk akan lebih sering berpindah-pindah.
Untuk menjamin kesinambungan jaminan, dimanapun penduduk
berada di Tanah Air, maka prinsip ini menuntut penyelenggaraan
jaminan sosial di tingkat nasional. Prinsip ini pula yang diterapkan
banyak negara di dunia. Atas dasar prinsip ini pula, Mahkamah
Konstitusi menetapkan bahwa penyelenggaraan eksklusif oleh
Pemda bertentangan dengan UUD45 (MK, 2005). Karena jika
penyelenggaraan jaminan sosial esklusif suatu daerah, ketiak
seorang peserta pindah ke daerah lain, besar kemungkinan untuk
suatu waktu tertentu hak atas jaminan akan terputus.

11

Prinsip kepesertaan yang bersifat wajib. Seperti dibahas di

muka, hal ini merupakan persyaratan agar seluruh rakyat Indonesia
menjadi

peserta,

walaupun

dalam

penerapannya

tetap

menyesuaikan dan mempertimbangkan kemampuan ekonomi

rakyat dan Pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program.
Kewajiban menjadi peserta dimulai dari pekerja pada sektor formal
karena secara teknis pengumpulan iuran mudah dilakukan dengan
mewajibkan pemberi kerja (majikan) memungut iuran. Baru di
kemudian hari pekerja pada sektor informal yang dapat menjadi
peserta secara sukarela. Banyak orang salah faham ini dengan
menyatakan bahwa justeru jumlah pekerja sector informal lebih
banyak, seharusnya dimulai dari sektor informa. Pentahapan wajib
iur bukan didasarkan jumlah penduduk yang banyak, tetapi
didasarkan pada aspek teknis pengumpulan iuran. Memang akan
timbul masalah sementara, sebelum semua terjamin, yang
menimbulkan kesenjangan jaminan. Hal in merupakan kenyataan
yang tidak bias dibantah. Sama halnya kita ingin seluruh rakyat
hidup dalam keadilan dan kemakmuran, tetapi kita harus terima
kenyataan tidak mungkin sekaligus seluruh rakyat akan hidup adilmakmur setelah Proklamasi Kemerdekaan dikumandangkan. Tidak
ada satu negarapun didunia yang pernah menyulap seluruh rakyat
memiliki jaminan sosial dalam semalam.
Prinsip Dana Amanat. Prinsip ini telah dibahas di muka. Hasil
pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk
pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan
peserta. Kalimat dalam Pasal 4 UU SJSN ini merupakan rumusan
optimal untuk menjelaskan apa yang dimaksud nirlaba, yang tidak
dipahami banyak bangsa Indonesia. Dalam penjelasan dirumuskan
dengan kalimat bahwa hasil berupa deviden dari para pemegang
saham dikembalikan untuk kepentingan peserta jaminan sosial.

12

Kalimat yang tercantum dalam penjelasan UU SJSN ini digunakan

oleh kantor Meneg BUMN sebagai dasar (justifikasi) bahwa UU
SJSN

menghendaki

badan

penyelenggara

adalah

BUMN.

Alasannya ada kata dividen yang merupakan indikasi bahwa badan

penyelenggara haruslah Perseroan. Memang harus diakui bahwa
kalimat tersebut merupakan kelemahan atau keterbasan pembuat
UU SJSN dalam merumuskan pemahaman prinsip nirlaba dalam
pengelolaan Dana Amanat. Sehingga timbul multitafsir. Sebagai
orang yang mengikuti proses pembuatan UU SJSN,
g. Bagaimana sistem pelayanan BPJS kesehatan di Indonesia?
UKP dan UKM meliputi pelayanan kuratif dan rehabilitative,
promotif dan preventif, promosi kesehatan dan kebijakan
pemerintah
Terstruktur dari strata 1 hingga ke strata tertinggi.

h. Bagaimana struktur penyelenggaraan BPJS?

13

Dewan pengawas (7 orang = 2 dari pemerintah, 2 dari pekerja, 2

dari pemberi kerja dan 1 masyarakat) dan direksi
i. Bagaimana pelayanan klinik dokter keluarga mandiri selaku
gate keeper?
Dokter keluarga adalah dokter yang melayani masyarakat sebagai
kontak pertama yang merupakan pintu masuk ke sistem pelayanan
kesehatan,

menilai

kebutuhan

kesehatan

total

pasien

dan

menyelenggarakan pelayanan kedokteran perseorangan dalam satu

atau beberapa cabang ilmu kedokteran serta merujuk pasien ke
tempat pelayanan lain yang tersedia, sementara tetap menjaga
kesinambungan pelayanan, mengembangkan tanggung jawab untuk
pelayanan kesehatan menyeluruh dan berkesinambungan, serta
bertindak sebagai koordinator pelayanan kesehatan, menerima
tanggung jawab untuk perawatan total pasien termasuk konsultasi
sesuai dengan keadaan lingkungan pasien, yakni keluarga atau unit
sosial yang sebanding serta masyarakat
j. Apa saja pelayanan yang diberikan klinik dokter keluarga
mandiri?
Pelayanan Pengobatan, Pelayanan rawat

jalan, Konsultasi,

konseling, pemeriksaan antenatal dan post natal, tindakan medis

sederhana, pemeriksaan laboratorium sederhana (sesuai kapasitas
fasilitas yang tersedia), pemeliharaan kesehatan wanita dan
kesehatan reproduksi, rawat inap, IGD.
k. Apa saja ketentuan konsep managed care?
Managed Care adalah salah satu jenis Produk Asuransi
Kesehatan yang mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan
perawatan kesehatan dalam suatu sistem yang mengelola biaya,
memberikan kemudahan akses pada seluruh pesertanya sehingga
pembiayaan tersebut menjadi efisien dan efektif / tepat sasaran.

14

Tentu saja tanpa meninggalkan standard pelayanan medis yang

berlaku.
Pelaksanaan integrasi pembiayaan dan pelayanan kesehatan
tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut:
1. Membuat

kesepakatan

dengan

Penyedia

Pelayanan

Kesehatan untuk melaksanakan serangkaian jasa pelayanan

kesehatan yang komprehensif bagi seluruh tertanggung.
2. Membuat patokan / standar dalam seleksi Pemberi
Pelayanan Kesehatan
3. Penekanan pada hal yang bersifat preventif, sehingga
meminimalisir pengobatan pada tingkat lanjut yang
berbiaya tinggi
4. Pemberian insentif bagi Penyedia Pelayanan Kesehatan
untuk

turut

serta

mengendalikan

biaya

dan

agar

memberikan pelayanan medis yang tidak overtreatment.

Beberapa Langkah aplikatif dalam managed care dalam hal ini
antara lain:
1. Asuradur membuat kontrak dengan "Beberapa" Penyedia
Pelayanan Kesehatan (Klinik atau RS) yang dipilih, serta
merujuk seluruh peserta untuk berobat pada provider yang
ditunjuk.
2. Asuradur melakukan negosiasi tarif pelayanan dengan
pihak provider, serta menciptakan batasan / formularium
obat yang dapat digunakan dalam pengobatan tertanggung.
3. Memberlakukan Risk Sharing dengan Provider yang
ditunjuk tersebut. Caranya adalah dengan menerapkan
berbagai metode pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan
yang mendorong provider untuk memberikan pelayanan
yang efektif dan efisien. salah satu metodenya adalah
dengan metode pembiayaan dengan sistem kapitasi.
l. apa saja ciri-ciri konsep managed care?

15

Ada beberapa ciri Managed Care yaitu :

a. Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.
b. Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
c. Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk
mengelola pasien.
d. Menciptakan layanan kesehatan

yang sesuai dengan

standar yang ditetapkan.

e. Ada program perbaikan kualitas.
f. Sistem reimburse yang membuat

sarana

pelayanan

kesehatan (dokter, puskesmas, rumah sakit dll) dapat

mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan
kesehatan.
m. apa saja faktor utama konsep managed care?
Faktor utama dalam managed care antara lain :
a. Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan
kesehatan.
b. Menggunakan teknik kendali biaya.
c. Membagi risiko keuangan antara provider dan badan
asuransi.
n. apa saja bentuk konsep managed care?
Ada 3 bentuk Managed Care :

HMO (Health Maintanance Organization)

HMO adalah satu bentuk managed care yang mempunyai
ciri sebagai berikut :
1. Pembayaran

premi

kapitasi.Kapitasi

didasarkan

adalah

penyelenggara pelayanan

pada

perhitungan

pembayaran

terhadap

kesehatan berdasarkan

jumlah sasaran anggota, biasanya didasarkan atas

konsep

wilayah

dan

bukan

berdasarkan

jumlah

16

pelayanan yang diberikan. Dulu

(HMO tradisional)

dibayar reimburse berdasarkan fee for service.

2. Terikat pada lokasi tertentu.
3. Pembayaran out of pocket sangat minimal.
4. Ada dua bentuk HMO; pertama, HMO merupakan
badan penyelenggara merangkap sebagai penyelenggara
pelayanan kesehatan sehingga kontrol lebih baik dan
mengurangi utilisasi yang berlebihan. Kedua, HMO
5.
6.
7.
8.

mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan.

Pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK.
Ada pembagian risiko dengan PPK.
Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.
Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.

Ada beberapa tipe HMO yaitu :

a. Staff-model yaitu dokter secara langsung menjadi pegawai
b.

HMO dan diberikan imbalan dengan sistem gaji.

Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara

kelompok dan biasanya didasarkan atas kapitasi.

c. Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu
d.

grup dokter.
Individual Practice Assosiation

(IPA) yaitu HMO

mengontrak sejumlah dokter dari beberapa jenis praktek

dan biasanya didasarkan pada fee for service.

PPO dan POS

Merupakan bentuk managed care yang memberikan pilihan
PPK yang lebih luas kepada konsumen yaitu provider yang
termasuk dalam jaringan dan provider yang tidak termasuk
dalam jaringan pelayanan sehingga harus dibayar penuh.
Ciri-cirinya sebagai berikut :
1. Pelayanan bersifat komprehensif.
2. Kebebasan memilih PPK.
3. Insentif untuk menggunakan PPK murah.

17

2. Pembayaran PPK berdsarkan fee for service dengan

potongan harga.
3. Pengeluaran out of pocket sedang.
4. Inflasi biaya relatif masih tinggi.
5. Ada kendali utilitas dan mutu.
6. Tumbuh paling cepat
o. apa pengertian asuransi kesehatan konvensional?
Asuransi kesehatan konvensional atau yang biasa juga
dikenal sebagai asuransi kesehatan tradisional adalah salah satu
bentuk produksi asuransi kesehatan dengan pembayaran premi
berdasarkan experience rating yaitu cara perhitungan premi
sehingga semua anggota di dalam kelompok membayar premi yang
sama berdasarkan karakteristik risiko kelompok, misalnya usia atau
masalah kesehatan.
p. apa saja ciri-ciri asuransi kesehatan konvensional?
Asuransi kesehatan konvensional mempunyai ciri sebagai berikut :

Peserta dapat memilih penyelenggara pelayanan kesehatan

yangdiinginkan.
Tidak terikat lokasi, karena tidak ada konsep wilayah.
Kepuasan peserta tinggi, karena sesuai dengan pilihannya
walaupun mungkin terjadi kepuasan semu karena sifatnya

sangat subyektif.
Mutu pelayanan yang diberikan menjadi risiko peserta.
Cakupan risiko tidak komprehensif.
Sasaran adalah masyarakat menengah ke atas.
Moral hazard baik bagi peserta maupun penyelenggara
pelayanan kesehatan tinggi karena konsumsi dari pemberi

pelayanan (supply) melebihi kebutuhannya.

Dengan demikian biaya relatif mahal karena tidak ada

pengawasan terhadap provider maupun konsumen.

Akibatnya inflasi biaya tinggi.

18

Administrasi klaim lebih sulit karena berbagai ragam formulir,

aturan, prosedur dari masing-masing penyelenggara pelayanan

kesehatan.
Konsumen yang tidak mempunyai pengetahuan yang cukup
(ignorance) menjadi tidak terlindungi.

q. Apa perbedaan konsep managed care dalam BPJS dengan

asuransi kesehatan konvensional?
Managed Care adalah salah satu jenis Produk Asuransi
Kesehatan yang mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan
perawatan kesehatan dalam suatu sistem yang mengelola biaya,
memberikan kemudahan akses pada seluruh pesertanya sehingga
pembiayaan tersebut menjadi efisien dan efektif / tepat sasaran.
Tentu saja tanpa meninggalkan standard pelayanan medis yang
berlaku.

Konvensional

Managed care

Tujuan : menghindari kerugian

Cara penentuan premi dengan

Meningkatkan status kesehatan

Menggunakan community rating

experience

yaitu risiko dihitung berdasarkan

rating

yaitu

risiko

dihitung dengan memakai data

biologis individu. Orang risiko

tinggi akan membayar lebih mahal

Tidak ada cost containment

Tidak ada manajemen utilisasi

Risk transfer
Risiko terpilih

data community
Ada cost containment
Ada manajemen utilisasi
Risk sharing
Komprehensif

19

2. a. Bagaimana cara perhitungan sistem kapitasi?

Langkah perhitungaanya adalah :
a.

Menetapkan jenis-jenis pelayanan yang akan dicakup dalam

b.

pembayaran kapitasi.
Menghitung rate utilisasi (angka pemanfaatan) yang biasanya

c.

dihitung per 1000 jiwa.

Mendapatkan rata-rata biaya per pelayanan yang dicakup dalam

d.
e.

kontrak kapitasi.
Menghitung biaya per kapita per bulan untuk tiap pelayanan.
Menjumlahkan biaya per kapita per bulan untuk seluruh
pelayanan guna mendapatkan besaran biaya kapitasi. Jika
diperlukan, menghitung dana pool rujukan dan rumah sakit
atau dana ditahan (withhold)
b. apa saja jenis kapitasi?
Yang dimaksud dengan sistem kapitasi adalah suatu sistem
pembayaran

dengan

sejumlah

uang

yang

merupakan

pertanggungjawaban pelayanan kesehatan yang diterima secara

tetap dan periodik sesuai dengan jumlah atau cakupan pasien.
Pengelompokkan biasanya berdasarkan karakteristik pasien seperti
umur dan jenis kelamin. (Jacob. P, 1997) Sedangkan Azwar A
(1996) menyebutkan sistem kapitasi adalah sistem pembayaran di
muka yang dilakukan oleh badan penyelenggara kepada sarana
pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga untuk setiap
peserta yang dipertanggungkan.
Kapitasi merupakan pembayaran dimuka sejumlah dana
(jumlah peserta x nilai kapitasi) setiap bulan sebagai imbalan
melayani sejumlah peserta, tidak peduli berapa seringnya peserta
menggunakan jenis pelayanan yang disepakati dalam kontrak.
Dengan menerima pembayaran kapitasi berarti dokter keluarga ikut
menanggung risiko finansial dari pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta.
Pembayaran secara kapitasi dapat bersifat:

20

1. Kapitasi menyeluruh (full capitation)

Ditujukan untuk membiayai seluruh produk atau jasa pelayanan
yang diberikan kepada peserta, yaitu : jasa medik, obat-obatan,
laboratorium, tindakan atau prosedur medis.
2. Kapitasi sebagian (partial capitation)
Ditujukan hanya untuk membiayai sebagian jasa atau produk
layanan, seperti kapitasi jasa medik, kapitasi obat, dan kapitasi
pelayanan penunjang.
c. apa keuntungan dan kerugian sistem kapitasi?
Kapitasi juga memiliki keuntungan dan kelemahan.
Keuntungan kapitasi di antaranya adalah :
a.
b.
c.

RS dapat jaminan adanya pasien (captive market).

RS mendapat kepastian dana di awal tahun/kontrak.
Bila berhasil mengefisienkan pelayanan akan mendapat

d.

keuntungan.
Dokter dapat lebih taat prosedur karena obat yang diberikan

e.

pasti tidak multiple.

Promosi dan prevensi akan lebih ditekankan
Namun masih ada juga kelemahan dari kapitasi, yaitu :
a. Cenderung

underutilization.

Maksudnya

bisa

terjadi

pengurangan fasilitas yang diberikan pada pasien untuk

mendapat keuntungan sebesar-besarnya.
b. Bila dokter belum memahami biasanya mendaptkan konflik.
c. Bila peserta tidak banyak ada resiko kerugian.
d. bagaimana cara pembuatan kontrak dengan badan
pelaksana jaminan?
kriteria mutlak
surat permohonan, surat ijin praktek dan
operasional, STR, nomor pokok wajib pajak, surat pernyataan
sedang tidak dalam sanksi. Criteria untuk perpanjangan kontrak
surat dari. Lokasi mudah dijangkau, sarana komunikasi, afiliasi
dengan rs dan dr. spesialis, menggunakan aplikasi sim pjs.ment

21

e. Bagaimana cara perhitungan Risk-profit sharing?

Dana awal yang diterima dikurangi semua biaya operasional dalam
melaksanakan pelayanan.
f. apa keuntungan dan kerugian risk-profit sharing?
Keuntungannya jika dokter berhasil me-maintenance kesehatan
masyarakat atau kliennya maka keuntungan yang didapatkan cukup
besar.
Kerugiannya jika klien sedikit dan gagal menciptakan lingkungan
sehat maka akan terjadi hiperutilisasi yang menyebabkan
pemborosan biaya yang tidak sesuai dengan prinsip kedokteran
keluarga yang mencantumkan kendali mutu dan biaya.
3. a. Bagaimana hubungan konsep managed care dengan prinsipprinsip dokter kelurga?
Sangat berkaitan karena salah satu prinsip dokter keluarga menjaga
kendali mutu dan biaya. Sehingga menciptakan suatu pelayanan
yang komprehensip yang merunut pada prinsip-prinsip dokter
keluarga yang lainnya.
4. a. Berapa kapasitas ideal dokter keluarga menerima klien?
3000-5000 klien/dokter. minimal 2000 karena dikhawatirkan
kerugian akan dialami dokter jika jumlah klien <2000.
b. berapa maksimal seorang dokter bisa menerima klien?
5000 klien

22

5. a. Bagaimana metode pembayaran fee for service?

Sistem ini secara singkat diartikan sebagai sistem pembayaran
berdasarkan layanan, dimana pencari layanan kesehatan berobat
lalu membayar kepada pemberi pelayanan kesehatan (PPK). PPK
(dokter atau rumah sakit) mendapatkan pendapatan berdasarkan
atas pelayanan yang diberikan, semakin banyak yang dilayani,
semakin banyak pula pendapatan yang diterima.
b. apa keuntungan dan kerugian dari pembayaran fee for
service?
Sebagian besar masyarakat Indonesia saat ini masih
bergantung pada sistem pembiayaan kesehatan secara Fee for
Service ini. Dari laporan World Health Organization di tahun 2006
sebagian besar (70%) masyarakat Indonesia masih bergantung pada
sistem, Fee for Service dan hanya 8,4% yang dapat mengikuti
sistem Health Insurance (WHO, 2009). Kelemahan sistem Fee for
Service adalah terbukanya peluang bagi pihak pemberi pelayanan
kesehatan

(PPK)

untuk

memanfaatkan

hubungan Agency

Relationship , dimana PPK mendapat imbalan berupa uang jasa

medik untuk pelayanan yang diberikannya kepada pasien yang
besar-kecilnya ditentukan dari negosiasi. Semakin banyak jumlah
pasien yang ditangani, semakin besar pula imbalan yang akan
didapat dari jasa medik yang ditagihkan ke pasien. Dengan
demikian,

secara

meningkatkan

tidak

volume

langsung
pelayanannya

PPK
pada

didorong

untuk

pasien

untuk

mendapatkan imbalan jasa yang lebih banyak.

d. apakah benar tindakan dokter Amal tetap menerima klien
umum padahal telah terikat kontrak dengan BPJS?
Benar, karena syarat minimal klien tidak terpenuh dan ada aturan
kontrak bisa tetap diberikan jika memenuhi beberapa syarat
kredensialing yang berlaku.
6. a. Apa fungsi rekam medik dalam menjalankan managed care?

23

Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan

Rekam

Medis

pada

suatu

sarana

pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator mutu

pelayanan pada institusi tersebut. Berdasarkan data pada Rekam
Medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan
sudah cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai
standar atau tidak. Untuk itulah, maka pemerintah, dalam hal
ini Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara
penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan menteri
keehatan agar jelas rambu-rambunya, yaitu berupa Permenkes
No.749a1Menkes/Per/XII/1989.
Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam
Permenkes tersebut diatur sebagai berikut:
1. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan (pasal 4). Hal ini
dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada
yang terlupakan karena adanya tenggang waktu.
2. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda
tangan petugas pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk
memudahkan sistim pertanggung-jawaban atas pencatatan
tersebut (pasal 5).
Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenamya
telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan
dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien
bahwa

dokter

tersebut

mampu

mengobatinya,

dan

akan

merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat

hubungan tersebut terjadi.

24

Dalam hubungan tersebut secara otomatis akan banyak data

pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta
tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari
rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai
Rekam Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga kesehatan
untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban
untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.
Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien,
sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik
Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No.
749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik
sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurangkurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal
terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi
pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas
menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam
Medis di institusi tersebut.

b. Apa manfaat rekam medis dalam menjalankan managed

care?

Aspek Administrasi
Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam

mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

Aspek Medis
Digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau

perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

Aspek Hukum
Karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk

25

menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk

menegakkan keadilan.
Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan

sebagai aspek keuangan.

Aspek Penelitian
Karena isinya menyangkut data atau informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu

pengetahuan di bidang kesehatan.

Aspek Pendidikan
Karena isinya menyangkut data atau informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pengajaran di bidang profesi si

pemakai.
Aspek Dokumentasi
suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena
isinya

menyangkut

didokumentasikan

sumber
dan

ingatan

dipakai

yang

sebagai

harus
bahan

pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

c. Apa saja jenis-jenis rekam medis?
konvensional dan elektronik
d. Bagaimana membuat rekam medik yang baik dan lengkap?
Mengisi data pasien baik data kesehatan pribadi dan
keluarga maupun riwayat penyakit dan pengobatan yang telah
diterima dengan selengkap-lengkapnya.

26

2.3.5 Kerangka Konsep

Rekam medis
yang baik dan
lengkap

Melaksanakan
konsep Managed
care
Kendali mutu

Kendali biaya

System
kapitasi dan
risk-profit
sharing

Pelayanan
kesehatan yang
bermutu dan
terjamin

2.3.6 Kesimpulan
dr. Amal menjalankan pelayanan kesehatan dengan konsep managed
care dan membuat rekam medik yang baik dan lengkap agar mutu
pelayanan dan biaya terkendali.

27

DAFTAR PUSTAKA

Al-quranulkarim.
Buku

Saku
FAQ
(Frequently
Asked
Question).
Dibuka
pada
websitehttp://www.depkes.go.id/pdf.php?pg=JKN-FAQ-BK2013-408
,
Diaksespada 28 November 2013

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2004. Sistem Kesehatan

Nasional:Subsistem Pelayanan Kesehatan. Depkes RI, Jakarta, Indonesia
_______________. 2009. Sistem Kesehatan Nasional. Depkes RI, Jakarta,
Indonesia
Djuhaeni, Henni. 2007. Asuransi Kesehatan dan Managed Care.
ProgramPascasarjana Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas
Padjadjaran,Bandung, Indonesia.
Dorland, W.A Newman, 2002,Kamus Kedokteran Dorland edisi ke-29, Jakarta:
EGC
Muninjaya,
A.A.
Gde.
2010.
Manajemen
Mutu
Kesehatan:Manajemen Mutu. EGC, Jakarta, Indonesia.

Pelayanan

Prasetyawati, Arsita Eka. 2010. Kedokteran Keluarga: Kedokteran Keluarga

danWawasan. Rineka Cipta, Jakarta, Indonesia
Soetono, Gatot. Membangun Praktik Dokter Keluarga Mandiri. Pengurus
BesarIkatan Dokter Indonesia, Jakarta, Indonesia.
Undang-undang Sistem Jaminan Sosial Nasional. 2005. UU RI No. 4 Tahun
2004tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Sinar Grafika, Jakarta,
Indonesia

28

UU

RI
Nomor
24
Tahun
2011.
Dibuka
pada
websitehttp://www.jkn.kemkes.go.id/attachment/unduhan/UU%20No
%2024%20Tahun%202011%20tentang%20BPJS.pdf , Diakses pada
28November 2013