‘Titulo: Operatoria Obstetrica. Una visidn actual. {© 2009 Donato Saldfvur Rodriguez / Luis Cabero Rows \© 2009 Eaitorial Médiea Panamericana, 5.4 de CV. Los editore han hecho todos los esfueras pars localiza alos poseedores del copyright det material fuente utlzado. St inadvertidamemte ubieran omitido alguno. con gusto harin las ereglos ecesaris em Ia primera opie que se les pesemt park tl fin. La medicina es una clencia en permanente cambio. A medida que las nuevas Investigaciones y la experiencia clinica amplfan nvesto conocimiento, se requieren modificaciones cn las modalidades terapédticas yen Ins watimientos farmacoldgicns El anor de esta obra ha verficado toda [informacion ‘com fuentes confables para asepurarse de que éta sea completa y acorde com los estndares aceptndos en el momento de Is publicaciGn. Sim embargo, en vist de la posibilidad de un error humana o de cambios en las iencias médias, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada eo la ‘reparaciéa o la publicacion de est trabajo, garantizan que Ia tealided de la informacién qui comenida sea exncta © completa y 20 se responsabilizan or errores 0 omisiones v por resultados obtenidos del uso de esta publiaciGn. Se acmsea alos lecores comfirmasla com otras fuentes. Por ejemplo, y en Particular. revisar el proceso de cada fSrmaco que planean aminisrar para cercorure de que la informnacign comtenida en exe libro sea comexta y que ‘no 39 hayan prodicido cambios en Ia dosis sugerida 0 en las contraindicaciones para su adminitracdn. Esta recomendacién iene especial importancia en felaciGn con firmacos nuevos o de uso infrecuete ‘Geacias por comprar e] original. ste libro ¢s produeto del esfueezo de profesionales como usted, o de sus profesores, si sted es estdiante, Tenga fen cuenta que folocopiarto es ana falta de respeto hacia ells » un robo de sus derechos inelectaales, EDITORIAL Argentina México Editorial Médica Panamericana S.A. Euitorial Médien Panamericana S.A. de CV. Maro Alvear 2045 (122, Buenos Ass, Aft Hoel No.1, 2, ys, Caples Monts “els 540) 482-2068 7 5840/Fo 541114821214 1370, Meen, DF ‘nfow aedi:spanemencsnacom “ea (245) 5280.0664 205.0178 / Fs [5888) Z6D62527 ‘afomp@ndiaperamercan com mk Espaia Egitorial Médica Panamericana S.A. . Venezuela Editorial Médica Panamericana C.A. Alberto Alcea 24 (2806), Madr, Epa “Tes (94.91) TO1THOO / a (34) 91317505 / (35) OLAS TOOLS iio Rar, Tere Oct, Pn 6, OF 6. nfo eeicapuneneranses Yio Wenecol. Urbis Lo Cabos Frei 1 Reces Muiii iro Crean cot “Pek (38232) 79.087 / 6 7 SSES 71608 ae ay i ax (58-212) 5585 aitorial Medica Internacional, LTDA tasesostleunmesanscoaw: area 70 8 No. 6018, Bugs DE. a Gora) aasason /3}4on4? foe (579) a14-s0./ 345.0018 Visite nuestra pagina Webs Infompamecapanamencara com co swww.medicapanamericana.com ISBN: 978:607.7743.06-4 Impreso en México / Printed in Mexico ‘Cabero Ronrs Las ‘Opertoia obstéica : una visi actual Luis Cabero sa Race ween “Tedos Jos derechos reservados. Este libro o cualquiera de sas partes ‘no podrén ser reprocides ni erchivados en sistemas reeuperables, i Média Pararericna. 209. : Sv 386 pail fa Pm. "Menstitides en ning forma o por ning meio, ya seam mesinicos 0 Inchye bibliog dice ectranioas, fotcopiadoras,rabacioneso cualquier otro, sn el permiso ISBN 978.007 T4304 previo de Eaitorial Medica Panamericana, S.A de CY. 1. Obstevicia. 2. Pato ~ Complicasiones Sallie © 2009 Hitorial Mética Panamericana, S.A. de CX. Rosigez, Donat I Hegel 14), 24, piso, Col Chapultepec Moraes, GP 157), Béxio, DF. siksscd20 Bitoca Nacional de México ‘Bsa edicié se termind de imprimir en el mes de septembre del 2009 cun un tiro de 2000 ejemplares. En los talleres de Grificas Monte Albin, S.A. de C.V, Fae. Agto Industrial La Crex E] Marques, Queretaro México,Indice Colaboredores|V Prétogo | Vil capiTUuLo MEE introduccién| 1 Anatomia funcional dela femenina |3 ‘Anatomia funcional dela pelvis femenina | 3 ‘rganos intrapélvicos | 4 Ligamentos|4 Organos intrapélvicos del aparato reproductor | 5 Irrigacion de la cavidad pélvica [5 Inervacion de la cavidad péivica [5 Cambios anatomo fisiolégicos durante el embarazo | 5 Conclusion |6 Bibliografia 16 GREW Aspectos paraquirirgicos de la mujer gestante | 7 -Aspectos paraquinirgicos de la mujer gestante | 7 Factores matemos |7 Factores fetales | 7 Factores placentarios| 7 Bibliografia| 11 HERI — Mecanismo del parto en presentacién cefalica. Diversas variedades | 13 Introduceién |13 Elementos del parto | 13 ‘Mecanismos del parto en cefalica | 14 Variedades de presentacién cefdlica | 16 Diagnéstico intra-parto de la variedad de presentacion cefalica |18 ‘Complicaciones de las variedades de presentacién cefélica |19 Brevencion de las malposiciones fetales | 19 Conclusién [20 Bibliografia | 20 IxX | INDICE EERE Mecanismo del parto en presentacién podialica. | 21 Introduecién | 21 Frecuencia 21 Clasificacién | 21 Factores predisponentes | 21 Control de la gestacion | 23 ‘Mecanismo del parto| 23 Complicaciones de la evolucién | 25, Distocias mecdnicas asociadas al parto de nalgas |26 RE Legrao uterino | 27 Introduccion 27 Indicaciones | 27, ‘Técnica |27 Dilatacion del cervix | 28 Legrado instrumentado | 28 Legrado por aspiracion | 28 ‘Manejo de sangrado durante los procedimientos | 29 Complicaciones |31 Manejo del dolor | 32, Bibliogeafia | 32 EERE Cincompetencia cervical | 33 Introduccion | 33 Fisiopatologta | 33 Diagnéstico| 34 Etiologia | 36 Tratamiento | 38 intervenci6n de Palmer| 40 intervencién de Shirodkar | 40 intervencién de Lash | 40 intervencién de Tsoutsoulopoulos |40 intervencidn de Ritter | 40, intervencién de Wurn | 41 intervenci6n de Kaserikle | 41 intervencién de Milwaukee [41 intervencion de Espinoza |41 intervencién de Salles | 41 intervencion de Baden y Baden | 42 intervencién de Hefner | 42 intervencién de Szendi | 42 intervencion de Benson y Durfuee | 42 intervencién de Olatunbosun y Dyck | 45 intervencién de Curet| 45 ‘oclusion total del cérvix (TCO) | 45, Tipos de indicacion de cerclaje | 45 Complicaciones | 46 Evaluacién ecogréfica perioperatora | 50 Contraindicaciones de cerclaje | 50 Resultados del cercaje | 50 Rotura prematura de membranas en paciente con cerclaje| 51 Cerclaje y gestacién gemelar| 51 Conclusion | $1 Bibliograta | $2HEHE _ Tratamiento del embarazo ect6pico | 55 Introduecién | 55, Evolucion [$5 Glinica [55 Diagndstico 56 Tratamiento [56 Bibliografia [58 HERE Enfermedad trofoblastica gestacion: Introduccibn 59 Definicion | 59| Frecuencia y epidemiologla | 59 Etiologia | 60 Patologia | 62 Guadro clinio y dagndstico | 62 Tratamiento y seguimiento | 63 Enfermedad trofoblastica gestacional persstente y metastsica| 64 Embarazo posterior al tratamiento de la enfermedad trofoblastica gestacional | 65 Bibliografa | 66, ERLE Miomatosis y embarazo | 69 Introduccion | 69, Miomatosis |69 Diagndstico [65 Tratamiento |70 Bibliografia| 71 WERLEE —traumatismo durante el embarazo| 73 Introduccion | 73 Cambios fisiol6gicos y anatomicos durante el embarazo| 73 Mortalidad fetal | 75 Mecanismos de lesidn | 75 Quemaduras | 76 Violencia doméstica | 76 Severidad dels lesiones |77 Evaluacion y manejo incial de la gestante con traumatismo | 77, El rol del obstetraen la consulta sobre a madre ye feto|77, Evaluacion secundaria |77 Exploraciones especifcas en la gestante | 80 Pautas especiales del tratamiento | 80 Tratamiento del traumatismo abdominal en la gestante [81 Tratamiento de las lesiones especticas en la gestante traumatizada | 82 Bibliograia| 84 WERE tumoracién anexial y embarazo| 85 Introduccion | #5 Tumores benignos del ovario | 85 Clasifieacion 86 Descrincion | 85 Sospecha de tumoracin ania | 87 Diagndstico:tumoracion anexial | 87 Diagnéstco diferencia | 88 Anatomia patoldgica | 90 Manejo de tumoraciones anexiales | 90 OPERATORIA OBSTETRICA | XIXII INDICE Complicaciones | 91 Hallazgos histopatoligicos | 92 Bibliografi | 92 lotroduccién [93 Consideraciones generales | 93 Procedimientos quinirgicos |94 ‘Apendicits en el embarazo | 95 Colescistitis| 97 Oclusion intestinal | 97 Obstruccion intestinal posparto | 98 Seudoobstruccién del colon o sindrome de Ogive| 98 Pancreattisaguda | 98 Rotura hepética 0 esplénica| 99 Tumor ovérico| 99 Bibliografia| 101 Laepisiotomia | 103 Introduccién | 103, Definici6n y técnicas | 103 Episiorrafia| 104 ‘Complicaciones | 104 Indicaciones | 106 Conclusién | 109, Bibliografa | 109, REM Extraccién manual dela placenta | 111 Introduccién |111 Indicaciones del alumbramiento manual [111 Técnica del alumbramiento manual | 111 Dificultades y complicaciones | 112 Bibliografi| 116 Acretismo placentario |117 Introduccion |117 Fisiopatologia 117 Clasificacién e incidencia | 118 Factores de riesgo | 118 Glniea|118 Diagndstico| 120 Uitrasonidoy placenta acreta|120 Doppler color ultrasonogrsfico| 122 Power doppler color 30 [122 (Oras modalidades de imagen |122 Tratamiento | 123 Diagnéstico prenatal | 126 vas vesical | 127 Complicaciones | 127 Conclusiones |127 Bibliograia| 128 17 Laaplicacién de la ventosa, técnica y consecuencias | 131 Introduccién | 131Descripcion | 131 Indicaciones y requisitos de aplicacién | 131 Técnica | 133, ‘omplicaciones |135 Conclusion | 136 Bibliografia | 138 Férceps obstétrico |139 Introduccion |139 Historia | 139 Caracteristicas del instrumento | 140 Casificacion | 143, Toma ideal [145 Eleccién del instrumento | 145 Tener sepineoe 146 Obsticuios | 156 Recomendaciones y consejos | 157 Morblidad materno-fetal| 158 Conclusion | 159 Bilbliogratia | 159 MERE Tocurgia: espatulas de Thierry | 161 Introduccién | 161 Caracteristicas | 161 Tecnica | 161 Espatulas y forceps | 163 Bibliografia | 168 Versién externa | 169 Introduccién | 169 Tecnica de la version externa | 169 Factores que influyen en el éxito de la versién externa | 170 ‘Momento adecuado para la realizacion de la versiGn externa 171 ‘Complicaciones | 171 Contraindicaciones [172 ‘Alternativas ala version cefalica externa | 172 Bibliografia|172 Parto en la gestacién gemelar | 175 Introduccion | 175 Indicacion de! momento del parto | 175 Recomendaciones durante el trabajo de parto| 175 CCaracterstcas del trabajo de parto| 176 Induccién del parto | 176 ‘Manejo del parto sequin la presentacion fetal |176 Manejo del parto segun la edad gestacional y el pesoneonatal | 178 Conclusiones| 179 Bibliografia | 180 Versién interna | 183, Introduccion | 183 Historia | 183 Indicaciones | 183 OPERATORIA OBSTETRIC [ XIIXIV | INDICE Condiciones | 183, Contraindicaciones | 183 Técnica | 183 Prondstico| 185 Conclusiones | 186 Bibliografia | 186 EEN —_Tocurgia histérica | 187 Introduccion | 187 Efemérides sobresaliente de la operacion cesérea | 189 Lasembriotomias | 190 La version interna (VL) | 193, £1 parto pelviano operatorio,extraccién manual del feto en presentacién pelviana o gran extraccion | 196 E1forceps | 198 Las operaciones amplificadoras del canal 6seo del parto | 199 Las operaciones dilatadoras del canal blando del parto | 201 Etparto prematuro provocado o artificial | 202 Elalumbramiento | 203 Bibliografia | 203 Problemas inherentes macrosomia. Distocia de hombros | 205 Macrosomia fetal] 205 ‘Manejo | 206 Distocia de hombros | 207 Bibliografia | 209 Laasistencia al parto de nalgas | 211 Introduccion | 211 Conducta terapeéutica |211 Conducta obstetrca en parto pretérmino | 211 Conducta en el parto de nalgas a término | 212 Cesérea electiva | 212 Parto vaginal | 214 Version externa | 218 Presentacién de nalgas en el embarazo gem Pronéstico perinatal | 219 ‘Morbimortalidad | 219 Complicaciones mas comunes | 220 Bibliografia | 221 Finalizacién del embarazo con cesérea | 223 Introduccion | 223, ‘Aspects técnicos | 223 Indicaciones de a cesérea | 231 Indicaciones mas frecuentes | 231 Consideraciones no clinicas | 235 Complicaciones |236 Morbimortaidad de la cesirea | 236 Complicaciones intraoperatorias | 236 Complicaciones postoperatorias|237 Profilaxis antibidtica | 238 Mortilidad a largo plazo |239 Bibliografia| 240Lesiones del canal del parto | 243 Introduccion | 243 Desgarros del cuello uterino | 244 Desgarros dela vagina 246 Desgartos perineales |248 Hematoma de a vulva yla vagina |253 Bibliografa 253 REZ inversion uterina | 255 Introduceién | 255 Historia ]255 Glasificacion |255 Etiologia [256 Clinica 256 Diagnéstico |256 Diagnésticodiferencial| 256 Tratamiento |257 Técnicas no quiturgicas | 257 Técnicas quinirgicas | 258 Prevencion | 258 Bibliografia| 261 Rotura uterina | 263 Introduccion | 263 Incidencia de ia patologia | 263 Clasificacion | 263 Cesérea corporal: mito o realidad | 264 Seleccidn de la paciente 264 Cicatiy econograia| 264 Induccién de parto| 265, Clinica | 267 Prondstico | 268 Tratamiento | 268 Bibliogratia| 268 REDE CC Histerectomia en obstetricia | 271 Introduccién |271 CCasificacién | 271 Indicaciones por urgencias obstétricas | 272 Indicaciones ginecolégicas no urgentes | 272 Indicaciones electivas | 272 Técnica | 272 Bibliografia | 276 ETE Hemorragia posparto: atonia uterina|277 Hemorragia posparto:atonia uterina | 277 Introduccion | 277 Epidemiotogia | 277 ‘Manisfestaciones clinicas en la gestante |277 Etiologia| 278 Tratamiento |279 Bibliografia| 284 OPERATORIA OBSTETRICA | XV.XVI] INDICE REDE Fistulas genitourinarias de origen obstétrico | 287 Introduccién | 287 Incidencia | 287 Etiologia | 287 Clasificacién | 287 Manifestaciones clinicas | 288 Diagnostico| 288 ‘Medias preoperatorias | 289 ‘Abordaje quinirgico | 289 Fistula rectovaginal y anovaginal| 290 Bibliografia| 292 Lesiones neonatales secundarias a la tocurgia | 295 Inteoduccién | 295 Etiopatogeniayfactores de riesgo |296 Lesiones dela piel yas partes blandas | 296 Fracturas 6seas |297 Lesiones de érganos intraabdominales | 297 Lesiones extracraneales | 298 Lesiones craneales | 298 Lesiones intracraneales | 299 Lesiones nerviosas |300 Bibliogafia | 302 ‘Anestesia obstétrica en casos de tocurgia | 303 Introduccion | 303 Principios generales| 303, Visita preanestésica | 303 Dolor de parto | 304 Analgesia endoverosa en el trabajo de parto | 304 Analgesia inhalatoria | 305 Entonos | 305 Anestesia regional | 305, Bloqueo caudal | 306 Bloqueo paracervical| 306 Bloqueo de pudendos ¢ infitracién local perineal | 306 Bloqueo epidural lumbar | 306 Bloqueo intradural | 307 Bloqueo combinado intradural-epidural| 307 Anestesia general | 307 Bibliografia | 308 Control de calidad en la operatoria obstétrica | 311 Introduccién |311 Definicion y concepto de calidad | 311 IMetodologia de evaluacién y mejora de a calidad | 311 Ciclo de evaluacion por posibilidades de mejora | 311 Sistemas de monitorizacion | 313 Construccién de indicadores | 313, Dénde encontrar y construr nuevos indicadores | 314 Algunas propuestas de indicadores |315 Bibiografa| 319Aspectos médico-legales del ejercicio obstétrico | 321 Introduccién | 321 Consentimiento informado | 322 Protocolos clinicos y médico-legales en circunstancias asistenciales tipicas | 324 Cirugia en obstetrciay ginecologia (bases generales) | 324 irugia obstetrica y partos normales o distdcicos por via vaginal | 325 Cesirea | 328 Ferceps | 329 Espétulas | 329 Ventosa | 330 Parto podalico (asistencia) | 330 arto gemelar (asistencia) | 330 Distocia de hombros | 331 Legrado puerperal | 331 Lesiones al feto (no tocurgicas) | 331 Patologia dela gestacion | 332 Embarazo ectopico (EE) | 333 Aborto |334 Enfermedad trofobiastica (ET) | 337 “Técnicas diagnésticas invasivas en el emarazo (recomendaciones) | 337 Placenta previa (PP) 337 Desprendimiento prematuro de la placenta normo-inserta (DPPNI) | 338 Bibliografia | 338 Estudios de costos de la asistencia tocirgica | 339 Introduccion | 339 Economia y salud | 339 Costos |339 Evaluacion economica | 340 Elinterés por la obstetricia | 341 La determinacién de los costos del parto| 341 Lapaciente con una cesérea anterior |342 La importancia del primer parto | 343 Lacesérea a demanda |343 Eptiogo | 344 Bibliografia | 344 HR indice analitico| 347 ‘OPERATORIA OBSTETRICA | XVILIntroduccién cartruo Dr. Luis Cabero Roura Dr. Donato Saldivar Rodriguez Plantear un libro de tocurgia en la actualidad no deja de ser una aventura llena de interrogantes y de cierta incertidumbre relacionada al resultado del mismo, Pero la realidad es que los procedimientos toctigicos “clisicos” han ido perdiendo predicamento en la practica clinica habitual, conllevando una evolucién inversa en forma de espiral, que hace que cuando menos se ejercita, menos se sabe, y por lo tanto menos se apli- ‘ca ante la falta de conocimiento, ‘Todos hemos sido espectadores del incremento desmesu- rado de la realizaci6n de cesireas, legando en algunos casos a plantearse como una alternativa “natural” al parto fisiol6gico, ¥ tal como se analiza en el capitulo correspondiente, el origen de este hecho parte de la falta de conocimiento y habilidad del médico, que es del todo necesaria para la asistencia correcta al proceso del parto. Un ejemplo paradigmatico de lo dicho es la asistencia al parto de nalgas que hoy dia se ha incluido en las indicaciones “sistemiticas” de la intervenciGn cesérea. Craso error que estamos viendo un dia tras otro, fruto del desco- nocimiento en nuestros futuros especialistas de las técnicas toctirgicas propias de la asistencia a ese tipo de presentacio- nes, y que deriva finalmente en una cesérea que busca preve- rir males mayores. Sin embargo, también es cierto de que esta apareciendo un incremento de patologias subsidiarias a este tipo de proceder. Las tasas de placenta previa, de acretismos placentarios, con todas sus consecuencias, han aumentado de ‘manera alarmante, con las consabidas secuelas sobre la mor- bimortalidad materna. Se ha llegado a un nivel de elementalidad tan intolerable que la obstetricia se reduce a asistir un parto esponténeo 0 bien a realizar una cesirea, y icon eso ya tenemos bastante!, Este tipo de proceder ya esta evidenciando, repito, sus con- secuencias. Es por ello que parece oportuno revitalizar la ortodoxia de la asistencia obstétrica, y la luz de los conocimiento: ‘wales, analizar y explicar las distintas modalidades tocurgicas diseftadas para la solucién de problemas especificos; con unas liturgias y condicionantes determinados. No queremos decir con ello que se deba volver al siglo XIX, ni a situaciones pre- téritas que tuvieron unos resultados poco alentadores tanto para la madre como para el recién nacido, sino rescatar del ol- vido y de los recuerdos, la tecnologia apropiada para solventat situaciones concretas, con resultados mucho mejores, y con ‘epercusiones materno-feto-neonatales menores, siempre ba jo la luz de la evidencia, entendiendo ésta como la fuente de critica mas preciada en nuestros momentos cientificos. El énfasis en la descripcién de las maniobras y el andli- sis pormenorizado de los condicionantes, han de permitir al lector una reflexién y un bagaje que, con la tutoria correspon- nte, le brinden la oportunidad de adquirir las habilidades necesarias para poder aplicar esos conocimientos durante el proceso del embarazo o parto para el que han sido disefiadas. Se han incluido ademds, algunos aspectos basicos de la fisiologia del canal del parto, sin los cuales no podria aplicar- se cierta tocurgia, asi como el tratamiento de situaciones de verdadera emergencia en la que la decisidn certera, rapida y cficaz, es la tinica forma de salvar la vida de una madre y/o su recién nacido. Es cierto tambien que la aplicacién de determinadas téc- nicas tocurgicas requieren del conocimiento adecuado de las eventuales complicaciones que se pueden presenta, esto con el fin de evitarlas, y en segundo lugar, de tratarlas de manera adecuada a fin de preservar el binomio feta/neonato-madre. De ahi que se analicen cada una de las eventualidades mas frecuentes, poniendo énfasis en los factores de riesgo de las ‘mismas, yen la forma de actuara fin de que no se manifiesten, Algunas complicaciones, per se, también constituyen una ra- reza en nuestras latitudes, como por ejemplo, el amplio cam- po de las fistulas y su reparacién, pero no por ello se evita su anilisis y discusién en este libro. Por ultimo, se hace un andlisis de tépicos relacionados con los procedimientos obstétricos, como por ejemplo los as-2 | Capitulo 1 | INTRODUCCION ppectos médico-legales que tantos quebraderos de eabeza han provocado a més de un especialista. Tiene tanta trascendk cia el tema, que parte de la responsabilidad que se mencie nnaba antes, del abandono de la tocurgia, se debe al ejercicio de una medicina defensiva, provacado por la judializacién de la asistencia, que data inevitablemente en las tomas de decisiones. Junto a este aspecto, se hacen unas reflexiones del control de calidad aplicado a este apartado, del que deben surgir informaciones practicas para la planificacién de accio- nes de mejora. Todo ello no pretende sugerir que la mejor forma de adquirir la experiencia adecuada se adquiere en las salas de partos, y bajo la tutoria sabia y pertinente de un sefior que transmita los conocimientos y las bases del arte. Nada ims lejos de nuestra intencidn esté la posibilidad de que este libro sea adoptado como un “manual de instruccione dando pie al autoaprendizaje. Repetimas, la obra analiza la tocurgia desde la éptica de la evidencia, y reivindica sus quehaceres a fin de brindar equitativamente la asistencia debida a cada caso en particular. El proceso formative ha de hacerse de manera programada y de complejidad creciente, ¥ pasa irtemediablemente por los conocimientos bisicos de la fisiologia y fisiopatologia de los distintos procesos invo~ lucrados en el parto. Fl tutor, consciente de esa escalada formstiva, ha de edificar el andamiaje del conocimiento ent el alummo de forma progresiva y con el pertinente con- trol de resultados, a fin de ir corrigiendo y mejorando la habilidad. No cabe duda que toda esta estrategia formativa ha de recuperarse de nuevo, y en estos momentos muchos respon sables docentes estan de acuerdo en que nunca hubiera de haberse abandonado. Consideramos que habiendo, como los hhay, buenos maestros en e] arte obstétrico, a reinstauracién de la formacién tociirgica, con los cénones pertinentes, no ha de representar grandes esfuerzos adicionales, especialmente al compararlo con las grandes ventajas que puede acarrear, El tiempo dird si estahamas en lo cierto, o si por el contrario, la tendencia actual de fa minimizacién progresiva¢ irrepara- ble de este arte, sera el marco del futuro en nuestras salas de partos. No quisiera terminar esta introduccidn sin dar las gracias a los grandes maestros que han hecho sus aportaciones técni- cas y teoricas, asi como reconocer el esfuerzo realizado para plasmar en sus capitulos la amplia experiencia que poseen en sus respectivas campos, y que a buen seguro, representarin tuna gran aytda a ls lectores que busquen ampliar sus cono- 3 bebidas alcohdlicas/dia) El in- dicador mis fable de exposicién prenatal a alcohol es et bajo ‘peso al nacimiento, La incidencia de sindrome akcohélico fe- tal, una de las principales consecuencias del etilismo durante Ja gestacisn, es aproximadamente de 2.2 por cada 1,000 naci dos vivos. El sindrome incluye retraso del crecimiento antes 0 después del nacimiento, anomalias faciales (por ejemplo, dis- minucion de la apertura palpebral), contracturas articulates, defectos cardiovasculares y disfuncién del SNC que consiste en microcefalia, grados variables de retraso mental y altera~ ciones del desarrollo neuroconductual, El sindrome es una de las principales causas conocidas de retraso mental; su inciden- cia supera a la del sindrome de Down y Ia paritisis cerebral. En general, Ia profundidad del retardo mental esté relacion: da de forma positiva con la severidad de la dismorfogénesis.10 | Capitulo 3 | ASPECTOS PARAQUIRURGICOS DE LA MUJER GESTANTE Lamicrocefalia, un hallazgo frecuente, probablemente es con- secuencia del retraso global del crecimiento cerebral. Puede existir importante mortalidad perinatal y el recién nacido podria no prosperar en su crecimiento. El volumen critico de ingesta etlica que da lugar al sindrome es desconocido, En un estudio previo, la incidencia de anomalias no aumentaba con ‘una ingesta de hasta >45 mLidia de alcohol (3 bebidas/dia).. El abuso de sustancias adictivas incluye la dependencia cronica de heroina y la experimentacién con varios estimu- lantes, sedantes y firmacos reguladores del animo, produ- 25 ng/ml. se trata de una gestacién intratitero en e] 98% de los casos. Si la PG esta entre 5-25 ng/ml. hablamos de una gestacién ectopica. Y si la PG es < 5 ng/ml. es una gestacién no evoluti ©) Hemograma, coagulacién, grupo sanguineo y Rh (para valorar la presencia de anemia) ECOGRAFIA Con la utilizacién de la sonda vaginal se puede realizar el diagnéstico de gestacién, tanto intrauterina como extraute- rina, de forma precoz. Con una determinacién de B hCG sérica superior a 1,000 mUL/mL. deberia visualizarse un saco gestacional in- tratitero. Por lo que cifras de B hCG > a 2,400 mUL/mL sin poder visualizar el saco, son muy sugestivas de embarazo ect6pico. Por ecografia podemos revelar un endometrio engro- sado que en ocasiones nos da una imagen de pseudosa- o intraiterino. El signo de doble halo en la trompa, nos orienta a que el saco gestacional estd fuera del itero. Pero 5 necesario valorar la posibilidad de gestacion heteroté- pica. La presencia de liquido libre en el espacio de Douglas nos permitiré valorar qué tipo de tratamiento deberemos realizar. Es importante recordar que las imagenes ecogréficas en las trom- pas pueden persistir durante semanas, y este hecho no indica fallo en el tratamiento, sino que se trata de un hematosalpinx. LEGRADO UTERINO Si al realizar el legrado uterino existen vellosidades coriales, se confirmard mediante este dato el diagndstico de gestacion intrauterina. CULDOCENTESIS Siante una clinica compatible con protusién de fondo de Dou- las, se realiza una puncién y se obtiene sangre, se trata de un hemoperitoneo. Laparoscopia Permite objetivar la presencia de una masa ectépica, con o sin hemoperitoneo. @ TRATAMIENTO ACTITUD EXPECTANTE En el caso de pacientes asintomiticas con B hCG < 1,500, ecografia normal y una disminucién de B hCG superior al 50% en 48 horas, se puede mantener una conducta expectan- te dado que esta estrategia conilleva una efectividad del 66% en los pacientes. Sila concentracion de B hCG es $175, 1a conducta expec tante tiene una efectividad en el 96% de los casos. El manejo conservador implica un control clinico y ana- Iitico de la paciente dado que se han descrito casos de rotura de trompa en gestaciones ect6picas con valores de B hCG de 100 mUI/mL. ‘TRATAMIENTO MEDICO CON METROTEXATE El metrotexate (MTX) ¢s un quimioterdpico, antagonista del Scido félico, que interfere en Ia sintesis del DNA y la multi- plicacién celular del évulo fecundado, Por este motivo el tro- foblasto es muy vulnerable a su accién, Algunas interacciones medicamentosas del MTX son: Jos AINES y el probenecid reducen la excrecion renal, por Jo que generan un aumento de la toxicidad. El omeprazol dismninuye su aclaramiento y el alcohol eti toxicidad. En pacientes en tratamiento con warfarina es importante saber que incrementa el poder anticoagulan- te, Las dosis elevadas de MTX pueden producir depresion medular, hepatotoxicidad aguda y crénica, estomatitis, fbro- sis pulmonar, alopecia y fotosensibilidad.Es necesario, previo al inicio del tratamiento, realizar un hemograma completo, y un estudio de fancion heps- tica y renal. Asi como recomendar a la paciente no tomar alcohol, cubrirse del sol y evitar el embarazo hasta un ciclo ovulatorio después del tratamiento, por la teratogenicidad del MTX. a) Criterios de inclusion: actividad candiaca negativa + didmetro de la masa anexial < 4m + BhCG < 3,000 mUl/mt 1b) Criterios de exclusion: + inestabilidad hemodinamaica + hemoperitoneo + antecedente de gestacién ectépica homoiateral (con tratamiento conservador previo) + gestacion ectipica heteratopica El tratamiento con MTX esta contraindicado con enfer- medad hematologica (leucopenia, anemia © plaquetopenia), elevacion de las enzimas hepsticas, insuficiencia renal, dcera istrica activa, lactancia materna o el rechazo a la eventual fusion sanguinea. Durante el tratamiento se deben realizar anslisis de con- trol, monitorizando el hemograma y el perfil hepatico. Si se trata de una paciente D (-), se debe administrar la gamma globulina antiD. En cuanto ala dosi: Dosis unica: 50 mg/kg IM Se realizan controles de B-hCG en el dia 1,4y 7 del trata imiento. Un descenso de! 15% o misal séptimo dia (respecto a 1a B-hCG del cuarto dia) se considera un éxito. Posteriormen- te se hacen controles semianales de B-hCG hasta conseguir va lores < a 18 mUV/na Sila disminucidn es < 159% se realizara una segunda do- sis de MTX con Jos mismos controles. Se pueden administear hasta 4 dosis, Resultados: 15-20% requieren una segunda dasis de MTX < 1% requiren més de dos dosis de MTX. debe informar de la posibilidad de presentar dolor por el efecto citapatico directo del MTX 0 por la de aborto tubérica, presence OPERATORIA OBSTETRICA [57 Dosis mailtipl Indicada en embarazos ect6picos oviricos, cervicales, cornua- les 0 sobre la cicatriz de la cesirea. i mgikg IM a dias alternos (1-3-5-7), con deido polinico 0.1 mg/kg IM los dias 2-4-6-8, Las controles de B-hCG se deben realizar al cuarto di ¥ cada 48 horas hasta que la §-CG disminuya. El descenso debe ser >15% a las 48 horas de administrar las 4 dosis de MTX. Se requiere control de B-CG semanal hasta que sea <15mUtimL Se pueden administrar dosis repetidas si la B-RCG no es <40% del valor inicial a los 14 dias La administracién de MTX se puede realizar via intrasa- cular pero no se han demostrado beneficios al respecto. Existe la posibilidad de hacer terapia combinada con mi- fepristona a dosis de 600 mg via oral, util en pacientes con concentraciones de PG 2 10 ng/ml. TRATAMIENTO QUIRURGICO Siempre que ses posible se debe realizar por laparoscopic (vs laparotomia). Criterios de inclusién: + diamétro superior a4 cm + hemoperitoneo + contraindicacién del MTX * fracaso del tratamiento médico antecedents de gestaciéin ectopica homolateral (tratado «de manera conservadora) gestacidn. hererotépica (con uno de los sacos en ta trompa) + dificultad de seguimiento de la paciente falta de interés en preservar la fertilidad jcamente (Ia trompa no se ha roto) y id, se debe intentar la Si es posible té la paciente desea conscrvar la Fertil actitud conservadora En el tratamiento quirurgico se pueden emplear varias técnicas dependiendo del lugar donde se localice la gesta- cid: + entla fimbria:aspiracién y extraccion del embarazo. + porcidn ampular: salpingostomia o salpingotomia. + porcién istmica: reseccion segmenta + cornuak:se podria valorar la reseccién cornual con reim~ plantacién secundaria de la trompa, sila paciente desea ‘vonservar st fertilidad, Sila rotura es extensa, sera nece- ssria la anexectomia o incluso la histerectomia + ovarico: se puede intentar la reseecion parcial y la con-58 | Capitulo 8 | TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTOPICO servacién del ovario. Sino es posible, ooforectomia, + cervical: dado el elevado riesgo de sangrado, debe inten tarse el tratamiento médica con metrotexate. Si éste falla ‘noes definitivo, es necesario intentar la evacuacién via vaginal, realizando una embolizacién selectiva preventi- vvade las arterias cervicales o bien la ligadura de éstas. Si no se consigue, puede ser necesaria la histerectomia + abdominal: si el diagnéstico es tardio y se trata de feto vivo, se podria intentar el ingreso y monitorizacion de madre y feto. Cuando se llegue a la viabilidad fetal se procede a la extraccién del fet. ial diagndstico el feto esta muerto, quiere decir que ¢l aporte sanguineo placentario va disminuyendo, por lo que se debe intentar el tratamiento médico con metrotexate y demorar la cirugia para poder realizarla con mayor seguridad. No existe acuerdo en qué hacer con la placenta, ies dficultosa su exéresis,se debe dejar inst. Si el embarazo ectipico ocurre tras una esterilizacion tubsrica fallida, estaria indicado realizar la salpinguectomia bilateral (dado que existe riesgo de embarazo ectépico con- tralateral) chicas quirtirgicas: a) Salpingostomia Técnica conservadora usada en el embarazo ectdpico am- pular, istmico-ampular o en la region de las fimbria se realiza una salpingostomia se debe monitorizar la B- hCG. Este procedimiento implica una incision en el borde antimesentérico de la trompa, extraccién del saco gesta- ional y hemostasia del lecho quinirgico. La incision no se sutura, los bordes quedan suficientemente juntos como para que sea posible la cicatrizacion. Esta técnica es la “gold standard’ b) Salpingotomia Es la misma técnica que Ia salpingostomia pero ta incision se cierra con sutura. No hay diferencia en el prondstico con sutura o sin ésta €)Salpinguectomia Con pinza bipolar se coagula la trompa a t cm del dtero. Pos teriormente se coagula el mesosélpinx y se corta progresiva- ‘mente, Al final de la intervencién puede colocarse una ligadut ra en el mufn residual {para prevenir el posible sangrado), BIBLIOGRAFIA 1.Cabero Roura Lt Protocolos de medicina matemo-fetal.Peinstologs 2008. 2.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists The management of tubal pregnancy. Guideline 2. Atay 2004, 5 Pisarska MD, Carson SA, Incldamt and isk factors for ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 42:2,1999. ‘4. Kirk E.Condous G Holder Z Syed A. Ojha K Bourne T.The conservative ‘management of cervical ectopic pregnancies, Utrasound Obstet Gy- ‘necol 2006 Ape, 27/8)-430-437. 5. Lipscomb G, Givens V. Meyer N, Bran D. Comparison of muitidose and single-dose methotrexate protocols forthe treatment of ectopic preg nancy American Journal of Obstet ane Gynecol 2005; 192, 1844-1848. ‘6 Murray H,Boakdah Wi, BardellT,Tulandi. Dragnosis and treatment of ‘ectopic pregnancy. 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Paciente de 25 afios primigravida con embarazo de 24 semanas y luxo fractura de C2-C3. @ EXPLORACIONES ESPECIFICAS EN LA GESTANTE _Existen una serie de exploraciones encaminadas a determinar 1s efectos del traumatismo sobre el producto del embarazo y Jas estructuras maternas relacionadas con el mismo. Ecografia La ecografia en la gestante que ha sufrido un traumatismo, tiene la utilidad especifica siguiente: + Establecer la edad fetal si es necesario. + Determinar el grado de bienestar del feto silos resulta- dos de la tocografia son equivacos 0 confusos. + Verificar la actividad cardiaca fetal en presencia de taqui- cardia materna, + Confirmar muerte fetal cuando exista sospecha. + Evaluacién del volumen de liquido amnidtico en los ca- sos de rotura de membranas 0 en caso de que ésta se sospeche. + Estudio de la localizacién y posibles lesiones placentarias. Tocografia externa Estd indicada desde las 20 semanas de gestacién y debe man- tenerse como minimo cuatro horas, su objetivo es: + Estudiar la actividad de la dindmica uterina. + Determinar la existencia de sufrimiento fetal. + Valorar el riesgo de desprendimiento placentario. El tiempo de monitorizacién debe ampliarse 24 horas, si durante la tocografia inicial se presentan algunos de los si- guientes hallazgos: Contracciones uterinas cada 15 minutos. Dolor provocado a la palpacién del utero. Anormalidades en el registro dela actividad fetal Presencia de hemorragia vaginal Rotura de membranas. een caso de lesion traumstica materna severa. Otros estudios especificos + Auscultacién de tonos cardiacos fetales. + Determinacién del pH vaginal: detecta pérdidas de i- guido amnistico. + Amniocentesis: permite determinar el grado de madurez fetal yes de gran ayuda en el diagnéstico de hemorragias de origen materno o fetal. @ PAUTAS ESPECIALES DEL TRATAMIENTO Una ver revisados todos estos conceptos hay que tener siem- pre en mente que la paciente embarazada con traumatismo, representa un binomio dentro de la unidad de reanimaciGn, en la que habré que considerar que: |. Amayor severidad del traumatismo materno, habré ma- yor dano feta. 2. La pérdida sangufnea materna aumenta la morbilidad fetal. 3. Las hemorragias retroperitoneales se asocian més fre- cuentemente con dteros gravidos. 4. Los traumatismos menores pueden acompafiarse dedesprendimiento placentario, hemorragias fetomaternas y nacimiento prematuro. El sangrado vaginal y las contracciones uterinas son sig- nos cardinales de alerta de desprendimiento placentario. Las lesiones de viscera hueca, son menos frecuentes por el efecto protector del utero grivido. ‘La rotura explenica es la causa mds frecuente de hemo- rragia; ocurte traumatismo esplénico y hepatico en el 259% de los accidentes vehiculares. Las fracturas pélvicas se correlacionan con despren miento placentario, hemorragia, lesiones de las as, rotura uterina y lesién encefélica del fet. E] uso de tocoliticos debe ser considerado a discrecién por sus riesgos potenciales, Toda prucha diagndstica y tratamiento debe dirigit- seal c gestacion. Jado materno, sin retraso alguno debido a la OPERATORIA OBSTETRICA [81 11, Es necesario el enfoque de un equipo muldisciplinario para tratar a la gestante traumatizada, el cual debe in- luir a especialistas en medicina de urgencia, obstetras, neonatdlogos, anestesidlogos, subespecialistas de cui sivos, radidlogos ¥ personal de enfermeria ibstetra es la persona con mayor cono- cimiento sobre la interrelacion entre estos dos pacientes, asicomo de los cambios maternos yfetales que puede ser necesario considerar. @ TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL EN LA GESTANTE Traumatismo abdominal penetrante Seguin la experiencia reportada en un estudio retrospectivo de 16 aos durante una guerra civil, Awwad y cols. (19) evalua. ron la morbilidad, la mortalidad y el manejo de las mujeres embarazadas que habian sufrido un trauma penetrante. En este estudio de 14 mujeres 38 semanas de gestacién, hubo dos muertes maternas por heridas de bala y lesiones viscerales en 57% de los casos. To- das las pacientes en las que la bala ingresé por encima del nivel del stero, tenian lesiones viscerales importantes; quienes presentaban sitios de entrada por debajo del nivel del titero (n=6), no tenfan compromiso visceral. Los autores recomen- daron una prictica de laparotomia selectiva, propuesta por Iliya y cols, (20), la cual exige una seleccién cuidadosa de los pacientes para determinar factores de riesgo materno, y la in- tervencidn quiningica se dejé slo para pacientes con riesgo ‘materno o sufrimiento fetal. La cobertura con antibidticos es siempre importante en estas casos. Traumatismo abdominal no penetrante El lavado peritoneal diagndstico es el método tradicional para investigar la hemorragia intraperitoneal, asi mismoa You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this bookPatologia quirtirgica y gestacion CAPITULO 13 Dr-Luls Cabero Roura @ INTRODUCCION Es un hecho relativamente frecuente que durante el emba- razo existan circunstancias que obliguen a intervenir qui- rirgicamente a una gestante 0 bien a tratarla después de una situacién traumética; las intervenciones que se practican a la mujer en estado de gravidez, son el objeto de este capitulo y se tratardn con detalle en las siguientes paginas. Las intervenciones quirtirgicas durante la gestacion, sin contar evidentemente la operacién cesérea, no son ninguna rareza (0.2-2.2% de todos los embarazos), y su incidencia std aumentando en los iltimos tiempos. Por regla general, en ausencia de peritonitis o perforacion, los procesos qui- riirgicos durante el embarazo tienen poca repercusién sobre el funcionamiento placentario o el desarrollo del feto. En cualquier forma, toda enfermedad capaz de afectar a una mujer en edad apta para la gestaciGn, puede incidir tambien en ella durante el embarazo y con idéntica frecuencia, Si di- cha enfermedad comporta un tratamiento quirirgico, la pa- ciente deberd ser operada sin evitar la intervencion a causa del embarazo, La cirugla abdominal durante el embarazo debe tener ‘en cuenta dos objetivos: tratar la enfermedad que motiva la intervencién, y conservar y preservar el embarazo. Las ope- raciones no urgentes, que no ponen en peligro a la enferma, deberin realizarse al terminar el periodo de gestacién. Pero la ¢gravedad de algunas afecciones (por ejemplo, la apendicitis) “obligan a dar prioridad a su inmediata atencidn; bajo este pa- norama, el segundo trimestre para el feto y el puerperio para Ja mujer, parecen ser los momentos mis favorables. Las antiguas creencias de que una operacién realizada durante el embarazo pone en grave peligro a la madre o re- trasa la curacidn de las heridas, no resultan aceptables hoy en dia. Lo que si continéa siendo un grave problema para el mé- dco son los cambios fisiol6gicos y anatémicos maternos que tienen lugar durante la gestacién, y que tienden a dificultar el diagnéstico y a retrasar la indicacion operatoria. Esta situa- %3 ci6n sin duda es la principal causa del aumento en la mortali- dad, tanto de la madre como del feo. La técnica quirdrgica propiamente dicha, no cambit mucho con la presencia © ausencia del embarazo; lo que si es relevante cuidar, es el lugar en donde se realizar la inci- sion operatoria, ast como los cuidados que conlleva la ma- nipulacién uterina. En reatidad, la interrupcin subsiguiente del embarazo (cuando la terapia quirurgica se realiza dentro de la normalidad) es un hecho excepcional. Las pacientes ge- neralmente son sanas y jévenes, y los fetos toleran bien los cuidados postoperatorios. Los indices de morbimortalidad estan més relacionados con los errores y el retraso en el diagndstico y tratamiento, que con la enfermedad intercurrente. Hace mas de 73 anos Baller (1) dijo: “La mortalidad de la apendicitis complicando el embarazo, es Ia mortalidad del retraso en el diagnéstico" En lineas generales puede indicarse que el mayor peligro para la embarazada radica en los cambios hemodinamicos, en especial la hipotensidn y la hipoxemia, que repercuten di- reclamente sobre el espacio intervelloso y por ende, en los intercambios fetomaternos. Por otro lado, la utilizacién de ciertas técnicas complementarias, como los rayos X, debe- rin evitarse en las primeras semanas del embarazo, asi como también la utilizacién de isétopos radiactivos, debido a que atraviesan la membrana placentaria, pudiendo lesionar al feto, @ CONSIDERACIONES GENERALES La gestacién comporta toda una serie de cambios adaptati- vos, tanto anatémicos como hematoldgicos y bioquimicos, ‘que pueden dificultar Ia interpretacién de ciertos signos y sintomas; en ocasiones estos datos son infravalorados 0 por el ‘ontratio interpretados como patologicos, cuando son meras manifestaciones fisioldgicas propias del embarazo. Analice- ‘mos algunos aspectos importantes:94 | Capitulo 13 | PATOLOGIA QUIRURGICA Y GESTACION Dotor El dolor es un signo que frecuentemente se asocia a las pa- tologias quiningicas, especialmente las complicaciones abdo- minales agudas. El dolor abdominal generalizado sugiere ha- bitualmente peritonitis secundaria a hemorragia, infeccién, exudacién 0 paso del contenido intraintestinal al abdomen. Algias célicas en la zona del hipogastrio denotan la presencia de altetacién uterina, El dolor abdominal en la zona de los hi- pocondrios sugiere torsion, ruptura o hemorragia en tumores ovéricos. Algias en la zona del colon descendente y sigma, con dolor en la zona del cuadrante inferior izquierdo, son infre- cuentes, dada la edad habitual de las pacientes. Algias en la zona media abdominal, especialmente al inicio del embarazo, nos hablan de un origen intestinal, mientras que las ubicadas en la zona superior, orientan hacia una patologia hepstica, esplénica, vesicular, de estémago, duodeno o pincreas. De todas maneras, como es de suponer, cada paciente tiene una sensibilidad particular y peculiar que, ademas se ver media- tizada por Ia edad gestacional. El aumento del tamafio uterino puede desplazar la viscera afectada y manifestar dolor con i tensidad variable, en zonas no habituales por su localizacion anatémica. Cabe recordar una situacién complicada y en ocasiones muy grave. Se trata del sindrome de Hellp, que puede pre- sentarse en forma de cuadro doloroso en zona de epigastrio ylo hipocondrio derecho, y que puede confundirse con una patologia gistrica 0 incluso vesicular. Son cuadros que se Acompanan a veces de ciertas nauseas, sensacion de malestar, (© que llegan a semejar un cuadro pseudogripal. Los marcado- res biologicos (transaminasas, LDH, plaquetas, esquistocitos, etc.) asi como el resto de signos y sintomas clinics, casi siem- pre asociados a la preeclampsia, orientarin el disgndstico de manera inmediata. En cualquier forma, el dolor en ocasiones puede ser muy intenso y acompafarse de shock hemodinami- o,situacién que hace pensar en a posibilidad de un hemato- ‘ma subcapsular hepitico, con eventual rotura del mismo, y la, consecuente hemorragia masiva que puede poner en peligro Ja vida de la paciente. Otros signos Cuando el dolor abdominal se asocia a otras sintomatolo- gias como néuseas y vomitos después del tercer trimestre, habitualmente se relaciona con un problema intestinal alto. La constipacién es més frecuente en las patologias del tracto testinal bajo, especialmente las obstrucciones. La diarrea se vincula cominmente a los problemas quiriirgicos agudos, a excepcién de pacientes con patologéas que condicionan diartea cronica (colitis ulcerosa, etc). El colapso o la hipotension asociados a dolor abdominal, junto con signos de irritacién peritoneal (cuando se objeti- van), e8 una situacién que sugiere una urgencia abdominal con ruptura de viscera o hemorragia (recuérdese el sindrome de Hellp). La presencia de fiebre (superior a 38° c) denota un proceso infeccioso, que debe localizarse en conjuncién con ‘otros signos y sintomas. ‘Cuando el dolor se acompaita de metrorragia, puede pen sarse en una patologfa uterina (ruptura, ete), que no descarta ciertas enfermedades propias de la gestacion (desprendimien- to de placenta, etc.) que pueden ser responsables de la clin (dolor, hipotensidn, metrorragia, ete.). La infeccién urinari usualmente se acompana de signos propios de la enfermedad, (disuria, polaquiuria, ete.), pero esto no constituye una regla y determinados cuadros de piclonefttis © incluso de eslicos, nefriticos, pueden plantear momentos dificiles de diagndstico diferencial. Cabe recordar ademas que la gestante tiene una frecuen cia cardiaca ligeramente superior 3 la de la mujer no gestante (70s 85 Lim), asi como una frecuencia respiratoria, ue pue- de legar a ser de 20-24 ripim. Laboratorio Es importante tener presente que varios parimetros de labo- ratorio se modifican durante el embarazo; en este sentido, se deben recordar los cambios de la celularidad sanguinea.con la Jeucocitosis fisiologica de hasta 16,000 L/mm’ (sin desviacién a la izquierda ni aparicién de formas jévenes), el descenso del hematocrito (hemodilucién) y de la propia hemoglobina (se considera anemia por debajo de 9 g), o la disminucién en el nivel de urea o glucosa basal. Un hecho repetidamente obser vado es que ante una hemoragia (interna o externa), el he- matocrito puede no alterarse (hasta pasadas unas horas de su inicio), gracias a los mecanismos compensadores, por lo tanto este parimetro no serd el éptimo para controlar las pérdidas. @ PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS Incision Laedad de gestacién, el tamafo uterino, la patologia quirirgi- ca especifica y la estrategia terapéutica que se escoja, son fac- tores determinantes en el momento de elegir el tipo de inci- sin abdominal. Durante el primer trimestre, puede utilizarse tanto la incision media (laparotomia media infraumbilical), como la transversa (incision de Pfanenstiel). Ms adelante, ‘cuando el tamafo del itera aumenta, la incisiGn mas ttl es Ia incision vertical o transversa a nivel del ombligo. En el caso de las pacientes muy obesas, la incisién de Wiser (incision pa ramedia periumbilical) permite un adecuado campo quirir- {gico, minimizando la zona de incisidn, el riesgo potencial de infeccién, y el tiempo de cierre de la incisién, Laparoscopia 1a utilizacion més prédiga de la laparoscopia, ha incremen- tado la experiencia con esta técnica de manera espectacular, mejorando ostensiblemente la morbilidad secundaria a las, intervenciones quinirgicas, disminuyendo su impacto sobre el dolor, las complicaciones, las estancias hospitalarias, etc. (2). No es raro que ciertas patologias quirrgicas puedan ser tratadas con laparoscopia, de hecho no hay contraindicacién para su empleo durante el embarazo, sin embargo, seria im- portante sehalar algunas consideraciones:+ Es necesario recordar que en ningiin momento puede escuidarse la ventilacion de la madre, es decir, que el anestesidlogo debe controlar permanentemente 1a co- rrecta saturacidn de oxigeno. + Otro punto a tener presente es que este tipo de inter- venciones han de ser realizadas por cirajanos expertos. El tiempo de intervencidn y la efectividad en la misma, estin directamente relacionados con la experiencia del 3h. Motipars> 2h ~ Sin anesesia regional: Nalparas> 2h Mattiparas > = Abreviacion electiva del expulsivo cara o frente, situaciones en las que es imposible la fijacion de |a ventosa a la presentacién. Algunas malformaciones fetales (créneo-encefilicas) también contraindican su uso. La macrosomia fetal y las presentaciones distintas a la de vértice, son también contraindicaciones, aunque hay descrip- jones de utilizacién de ventosa obstétrica en presentaciones de nalgas Algunas contraindicaciones relativas son ta prematuri- dad (mayor riesgo de hemorragia intracraneal y cefalohema- toma), el antecedente de traumatismo sobre el cuero cabellu- do fetal (tomas de pit, electrodos, etc.), hemorragia activa 0 sospecha de defectos de coagulacidin en el feto,y la pérdida de bienestar fetal aguda grave. Esta iltima contraindicacion se deriva de que la ventosa obstétrica requiere un mayor tiempo de ejecucién, que el parto mediante forceps. @ TECNICA Como se coment antes, la ventosa es un instrumento de trac- ci6n y flexion. La finalidad de la misma es favorecer (acor- tar o acelerar) los mecanismos fisioldgicos del parto vaginal: flexién y descenso por accién directa, y rotacién interna por accion indirecta, El intentar rotar la cabeza fetal haciendo gi rar la cazoleta no tiene sentido y favorece que ésta derrape y se suelte de la presentacion. Para ello, a copa debe colocarse tan cerca del occipucio como sea posible, para favorecer la flexidn de la columna cer- vical fetal y al realizar la traccidn, remedar los movimientos normales de la presentacién a través del canal del parto. Para evitar en la medida de lo posible la aparicion de complicaciones, tanto maternas como fetales, se debe ser lo mis cuidadoso y sistematico posible en su aplicacion. Son necesarios una serie de pasos: |. Elobstetra sujeta la cazoleta con una mano mientrascon 1a otra separa los labios para abrir el introito vaginal. 2. La insercién de la ventosa se hara por un costado de la misma, si es metalica,o de forma similar a.un pesario si es flexible (Figura 5. Después, se realiza la adaptacion de la cazoleta a la pre- sentacion fetal, La actitud y posicion fetal determinan dénde aplicarla. En las posiciones occipito-pubica y ‘oceipito-sacra, se debe poner en direceion a la sutura sagital, lo mas cercano posible a la fontanela posterior. En variedades occipito-anterior y transversa, se colocari sobre el parietal anterior, para facilitar la rotacién; y en variedades posteriores, sobre el parietal anterior 0 post rior, dependiendo de si se quiere realizar la extraccién en occipito-posterior u occipito-pubica. La colocacién de la cazoleta es de gran importancia 1 éxito del procedimiento, sobre todo cuando existe r0- tacién incompleta 0 deflexidn. Aunque algunos autores y obstetras cuestionan el valor de la ventosa en casos de rotacién incompleta de la cabeza fetal, algunos estudios demuestran la capacidad de esta técnica para conseguir rotacién y flexidn de la presentacion en estos casos, siem- re que la ventosa se aplique de forma correcta. se corrige de forma adecuada la deflexion que se frecuentemente con las rotaciones dificultosas, med tuna correcta aplicacion de la cazoleta, es muy dificil lo- grarla rotacion espontanea de la cabeza fetal (4,5). \. Una ver aplicada la copa sobre la presentacidn, se det comprobar que no haya quedado atrapado ningiin teii- do blando materno (Figura 17.5). Conviene hacer esta verificacién en dos momentos. En primer lugar antes de la creacién del vacio y después de crear una presi6n ne- gativa inicial de 0.2 kg/em’. Solo después de esta prueba, se puede aumentar la presion, Aumentar la presién de vacio hasta el nipara la tracci6n: 0.7-0.8 kglem’, Estas cifras de presién maxima pueden alcanzarse ripidamente con las copas metalicas o blandas, aunque la mayoria de las autores re n lenta del vacio, cficacia (Malmstrom sugeria de diez a quince minutos incluso} Antes de comenzar la traccidn, es conveniente compro: bar la correcta adhesin de la ventosa sobre tacién, realizando una “traci ccon Ja misma fuerza que se va a ejercer. La traccién definitiva no debe realizarse hasta que se haya obtenido una presin éptima, y es conveniente hacerla coincidir con las contracciones uterinas y los, pa ble. Debe insistirse en que la ventosa pretende simular n de prueba’, s maternos, para conseguir la mayor eficacia posi el parto espontineo, y la traccién enérgica, fuera de las contracciones, contradice esta aseveracién, Entre con- tracciones se puede interrumpir © mantener la traccién ‘nunca aumentarla), aunque algunos autores defienden que la traccién moderada continua puede facilitar la progresion del descenso. La traccion debe efectuarse lo mas perpendicular posible a la campana. Para conseguir la flexién de la cabeza fetal, debe ser dirigida hacia la fon. tanela mayor, en general hacia abajo hasta la deflexién igura 17.6), momento en que se tracciona hacia arriba PEATE TETRICA | 135 para facilitar Una vez que 1 desprendimiento (Figuras 17.7 y 17.8 Ta cabera fe I, se anula el vacio y se No existen limites maximos definidos en cuanto a la du racién o el nimero de tracciones, unque desde un punto de vista prictico, se deberian considerar métodos para finalizar el parto, cuando se produzcan desplazamientos repetidos de la cazoleta o cuando tras vat as tracciones (26 3) no exista una clara mejoria en la evolucidn del segundo pe riodo del parto. Existen algunas situaciones que favorecen el desplazamiento de la cazoleta y el fallo en el intento de parto mediante ventosa (Tabla 17.3) En cualquier caso, ¢s necesario el eorrecto conocimiento del método y una suficiente experiencia en su aplicacién, para saber cuando se debe desisir COMPLICACIONES La mayor parte de los estudios que se publican en relacién con la ventosa, deseriben una tasa de complicaciones matera You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this bookPn eae amie es OPERATORIA ORSTETRICA | 143 una gran circunferencia en la punta de las cucharas, lo que ‘ocasiona lesiones en tejidos blandos del canal del partos de ahi que cuando se emplea para hacer rotaciones, el giro debera ser en el eje de las cucharas, haciendo una gran circunferencia en los extremos de los mangos, ocasionando un nulo movi- ‘miento en el pico de las cucharas; por ello los consideramos malos rotadores, 0 s6lo indicados para rotaciones de no mas de 45¢ (Figura 18.7). Por otto lado, los forceps de escasa 0 nula curvatura pélvica, los consideramos buenos rotadores por lo anteriormente expresado. Mencidn especial merece el frceps de Piper, que permite que al prolongar el eje de sus, cucharas, éste termine en los mangos, lo que hace que pueda ser empleado como rotador. Algunos forceps tienen integrado un tractor, con el fin de ejercer esta accién en el eje de la pelvis; en otros para lograr lo anterior, se sirven del tractor universal de Bill. © CLASIFICACION En el transcurso del tiempo se han empleado diferentes clasi- ficaciones, la mas antigua es la siguiente: Forceps bajo Cuando la cabeza se encuentra en el periné, con su dismetro ‘sagital conjugado con el antero-posterior del estrecho inferior (en directa), bien a esa misma altura y no se requieren hacer, siros de mas de 45°. Forceps medio bajo Cuando et occipucio rebas6 las espinas cidticas, pero no ha egado al piso pélvico, o bien cuando llegé al piso pélvico pero hay necesidad de efectuar una rotacién de mas de 45°. Forceps medio Cuando el producto esta encajado y el occipucio esta a nivel de las espinas cidticas. Forceps alto Cuando la eabeza se encuentra abocada pero no se ha enca- jado, estando el accipucio por arriba de las espinas cidticas, y al didmetro biparietal por arriba del estrecho superior de la pelvis. Hay una clasificacién del Instituto Nacional de Perina- tologia en Mexico (Normas y Procedimientos de Obstetricia y Ginecologia, 1994) que ain se emplea y que considera la altura de la presentacion en funcién de los planos paralelos de Hodge, y s la siguiente: + Férceps bajo: el diimetro biparietal se encuentra debajo de las espinas cist + Forceps medio bajo: el didmetro biparietal se encuentra enel tercer plano de Hodge. + Forceps medio: cuando el diimetro biparietal se en- ccuentra en el segundo plano de Hodge. La clasticacion actual aceptada casi universalmente, es la que se fundamenta en la altura de la presentacién medida en144 | Capitulo 18 | FORCES ONSTETRICO ren tacriicie tone een Pie Picataece) ores centimetros y los grados de rotacién a efectuar; las lesiones trauméticas materno-fetales suceden en forma proporcional a estas dos variables (4, 5, 6), y es la propuesta por el Comité de Medicina Materno-Fetal del American Co- lege of Obstetricians and Gynecologist (ACOG). Fue adopta- ada en un ultimo boletin de! 2000 (7,8): 1. El cuero cabelludo es visible a nivel del introito, sin la separacidin de los mayores. 2. Elerdneo fetal ha llegado al piso de la pelvis (+5). 3, La sutura sagital est en la direccién del didmetro ante- ro-posterior o en una posicién cefilica de vértice dere- cha o izquierda, anterior o posterior. La cabeza fetal esté en el periné 0 sobre él. La rotacion no excede los 45°, Forceps bajo: 1. El punto anterior del craneo fetal esti en una altura de ++2.em o mas abajo, pero sin legar al piso de la pelvis. 2. Rotacién de 45° 0 menos (cefilica de vértice izquierda 0 derecha, anterior 0 posterior). 3. Rotacién de mis de 45°, Forceps medio: Presentacidn por encima de +2 cm pero con cabeza encajada, Forceps alto: No esti incluido en esta clasificacién, ‘@ INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES “El obstetra experimentado sabe que el forceps es un instru- mento maravilloso cuando su aplicacidn se tiene ala oportu- nidad de la intervenci6n, habilidad en la eiecucion y exactitud cen la indicacidn. No debemos exigir al forceps mas de lo que por su disefto, mecanismo y técnica nos puede dar, ni enfren- tarlo con la operacidn cesirea u otra intervencidn obstetrica. Hacerlo seria un absurdo. El férceps es un instrumento itil ¢ insustituible siempre que sepamos darle la indicacion precisa yy se retinan las condiciones para su aplicacién, de lo contrario, ¢€s ligico el fracaso y la produccion de desastres” (9). La gran mayoria de las aplicaciones de forceps, no tienen una indicacion absoluta y concreta,y solo se emplean en ge- neral como medida “profilictica’, término acunado por De- Lee en 1920 (10), argumentando que: |. Disminuye el esfuerzo y las molestias del segundo perio do del parto. Protege el suelo de la pelvis y aponeurosis vecinas, de tuna tension excesiva. 3. Disminuye la pérdida de sangre y, 4. Evita la compresién prolongada del cerebro del feto, Estos resultados beneficiosos no se han podido confir- mar o invalidar a la fecha (11). Las indicaciones, de origen materno o fetal, son: |. Segundo periodo de parto prolongado (8): 4) Pacientes nuliparas: ausencia de progreso continuo por tres horas con anestesia regional o dos horas sin anestesia regional. b) Pacientes multiparas: ausencia de progreso continuo por dos horas con anestesia regional o una hora sin anestesia regional. ©) Persistencia de variedad de posicién, deficiencia de las fuerzas expulsivas. 2. Reduccién del segundo periodo del trabajo de parto para beneficio materno o fetal: a) Pacientes fatigadas. b) Pacientes con enfermedades consuntivas (por ejem- plo, cincer avanzado). ©) Cardiopat ) Neumopatia. ©) Enfermedades neuromusculares. f) Cicatria de cesirea previa o miomectomia, :) Sedacién o analgesia excesiva, hh) Paciente no caoperadora. i) Sospecha de sufrimiento fetal o trazo cardio-tocogri- fico patologico. 3. Prolapso de cordén. 4. Cabeza altima en el parto pélvico, Las condiciones que son contraindicaciones. absolutas para el uso del forceps son: |. Enfermedades fetales conocidas: 4) Osteogenesis imperfecta.'b) Problemas de la coagulacion. + Trombocitopenia aloinmune. + Hemofilia. + Enfermedad de VonWillebrand (12). ‘Negativa de la paciente a aceptar el procedimiento, Cabeza fetal no encajada. Posicién de la cabeza fetal desconocida. Sospecha de desproporcién cefalopélvica. Cérvix no dilatado y retraido. ‘Ausencia de anestesia adecuada, Obstetra inexperto. 8. Instalaciones y personal no adecuado. Requisitos para la aplicacién del forcep: + Que la presentacidn sea cefilica de vértice 0 de cara mento-anterior. + Que no exista desproporcién céfalo-pélvica, hay que considerar el incremento en el didmetro biparietal por el grosor de las cucharas aplicadas (es decir, el didmetro céfalo-instrumental). * Que la presentacidn esté encajada 0 descendida (inferior al plano III de Hodge) + Que exista dilatacion completa, e idealmente el cuello retraido, + Que las membranas estén rotas. + Un diagndstico exacto de la variedad de posicién y del sinclitismo de la cabeza. + Evaluacion de la arquitectura de la pelvis (tipo y ten- dencia). + Anestesia adecuada. + Posicién de litotomia con el plano del periné por fuera del borde de la mesa de atencién del parto. + Vejiga vacia. + Asepsia de la regidn perineal, + Obstetra entrenado, + Que existan elementos de soporte adecuado (personal y equipo). © TOMA IDEAL La toma ideal debera ser simétrica, con buena penetracion y Parieto-malar (Figura 18.8). Verificamos que la toma es simétrica, certificando que la bisectriz del Angulo de eruzamiento de las ramas, termina en la sutura sagital, 0 bien porque la distancia del borde de cada ‘cuchara, se encuentra a igual distancia de la sutura parieto- ‘occipital (sutura lambdoidlea). Si las cucharas estén corridas, la toma sera parieto-mastoidea 0 ceja-mastoidea, pudiendo ‘ocasionar lesiones en el globo ocular 0 sus nexos y parilisis facial, Situacién que no debera suceder, sera la toma fronto- ‘occipital, causante de fracturas y hundimientos de crineo, ast como lesiones en el encéfalo. Las cucharas deberin tener adecuada penetracion (con l pico por delante del malar y cerca del ment6n); nos pode- mos cerciorar porque una vez colocada, no permite el paso OPERATORIA ORSTETRICA | 145 Cetetr acne ddl dedo indice entre la presentacidn y el extremo proximal de la fenestracidn; o bien, entre el tal6n o cuello de la cuchara y la presentacidn, en el caso de forceps no fenestrados; ademas porque quedaran con su eje longitudinal colocado en un pun- to intermedio entre la orbita y la oreja. Al no lograr una buena penetracién, existe la oportuni- dad de queal articular el forceps, la punta de las cucharas, que tienen una distancia muy corta entre si, compriman la cabeza, fetal, ocasionando dafos severos al producto, Sabemos que la toma es paricto-malar, porque el plano 4e los tals del forceps en su unin con el talon de la cuchara,, se encuentra de 1a 1.5 em de distancia (hacia la cara del pro- ducto) de la fontanela lambdoidea o menor. Cuando la dis- tancia es mayor, las puntas dela cucharas se encontrarin en la porcién posterior de la cabeza sobre la mastoides, yla cuchara, en si sobre la oreja (toma auriculo-mastoidea). Por otro lado si la distancia es menor, el borde o castila de la cuchara, se encontrar sobre la comisura palpebral externa, @ ELECCION DEL INSTRUMENTO Bara la apicacion del forceps en pres diets (occipto-pa- bica u oceipito-sacra), yen los que no se tienen que efectuar giros mayores de 45°, como las oceipito anteriores u oc Pposteriores (con mecanismo de parto de arco corto), se re- comiendan los férceps clisicos como el Naegele 0 Simpson, para cabezas no mokdeadas, y el Eliot y el Salinas, para las moldeadas. Cuando se tienen que hacer rotaciones mayores de 45°, se elige un forceps que tenga escasa o nula curvatura péh como Demelen, Kielland y Salinas. Mencién especial merece como rotador el forceps de Piper, ya que la prolongacion del «je de las cucharas coincide con los mangos; independiente-a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book156 | Capitulo 18 | FORCEPS OBSTETRICO contra los relieves, provocando escoriaciones, hematomas 0 72 ¢s responsable de la separacién de los mangos en forceps de encaje reciproco, en el momento de traccionar. Podemos decir que una fuerza de traccidn de 40 kg aplicada sobre una superficie de contacto de 40 centimetros cuadrados, se divide a razén de I kg por cada cm’ y se descompone en dos fuerzas, ‘una util de 12 kg y una que se desperdicia de 37.5 kg, cuando el nivel delas areas de contacto es de 70 grados. En este calcu- Jono se ha tomado en cuenta, la fricciOn entre las cucharas y la presentacion, Fenémenos dinémicos que se suceden en la pelvis con el forceps aplicado: |. Al aplicar el forceps, queda constituido lo que lama- mos el complejo céfalo-instrumental (Figura 18.26), 0 sea que la cabeza fetal queda aprisionada e inmovilizada principalmente en forceps de ramas cruzadas (Simpson, Elliot, Piper). En los modelos de articulacién mévil o de ramas separa- das, a la cabeza se le permite cierta movilidad (Kielland, Demelin, Salinas). Este complejo céfalo-instrumental siempre tendra di- mensiones mayores que los cefilicos y presentaré un didmetro mayor anteroposterior, que es el occipito- frontal cuando Ia toma es ideal; tendri un didmetro maximo transverso, que es el que separa entre si los Puntos mis distantes de ambas ramas y un didmetro transverso menor, que separa los picos de las cucha- ras y que guarda una relacién constante con el anterior. Cuando a este didmetro transverso se le obliga a pasar por didmetros pélvicos menores que él, lo logrard sslo 4 base de comprimir y reducir los didmetros cefilicos Y por supuesto lesionando al feto. Este es el mecanis- ‘mo por el cual se producen traumatismos erineo-en- cefilicos, que van desde lesiones superticiales de los tegumentos, hasta hemorragias cerebrales producidas por desgarros de la hoz del cerebro o de la tienda del cerebelo. 2. Alddeslizarse las cucharas sobre la presentacién en el mo- ‘mento de traccionar, se separan hasta encontrar un pun- to de apoyo firme en las paredes laterales de la pelvis, lo que permite decir que el grado de separacién lo rige mis bien la amplitud de la pelvis y no el tamano de la cabeza fetal. La fuerza de compresion es incapaz de evitar que suceda este fendmeno. 3. Altraccionar el forceps, la cabeza actuando como cuna, tiende a escaparse separando las cucharas, lo que hace que se desticen las superficies de contacto desde el men- t6m hacia la circunferencia mayor de la cabeza, quedan- do limitadas a la porcin anterior de las cucharas. Esto justifica el uso de las cucharas macizas, largas y no fenes- tradas, ya que consiguen una mejor distribucidn de la fuerza de traccién y menor traumatismo fetal. @ OBSTACULOS Es conveniente en cualquier aplicacion de forceps, tratar de encontrar dénde radica el obstaculo que impide o dificulta el descenso. Los obbsticulos se encontraran en la pelvis ésea y secundariamente en la pelvis blanda. Segin la variedad a que corresponda la arquitectura pé vica, se encontrarin en diferentes sitios, pudiendo ser los di ‘metros anteroposteriores, transversos 0 ambos. En el estrecho superior, puede ser el promontorio, 1a cara posterior de la sinfisis del pubis o los didmetrosFigura 18.25. a fuerza aplicada en un plano inclinado part jos fuerzas: una perpendicular y otra peers OPERATORIA OBSTETRICA | 157 Figura 18.26. Complejo céfalo-instrumental transversales. En la pelvis media, el obsticulo mayor lo presentaran las anormalidades de las espinas cidticas y de las paredes laterales de la pelvis. Yen el estrecho inferior, la punta del sacro, la del coxis, o mas raramente el didmetro bi-isquidtico. En las partes blandas la resistencia la dara la estrechex de la vagina y la firmera de piso perineal, Asi se puede afirmar que la cabeza fetal esta expuesta a recibir ademas de las presiones trasmitidas directamente por el instrumento, compresiones de las paredes del canal del par- to por donde ha de trasladarse y no precisamente de manera uniforme en toda su circunferencia, sino en los sitios donde reside el obsticulo a vencer. Esto explicaria cémo en muchas ocasiones se resuel- ve la situacidn al movilizar la cabeza dentro de la pelvis con el instrumento, ya que hace factible encontrar un didmetro mis adecuado para el descenso, Desde luego no seri a base de fuerza, sino de buscar conjugar los diametros mayores del complejo céfalo-instrumental con los diimetras mayores de |a pelvis y los didmetros menores de! mismo complejo con los menores pélvicos, con lo que se conseguiré franquear el ‘obsticulo y lograr el descenso de la presentacién. @ RECOMENDACIONES Y CONSEJOS Si se requiere episiotomia, sta ha de hacerse previa a la aplicacion, ya que se efectuard un corte mas nitido y se facilitarén las maniobras. 2. Siempre se debe utilizar mano guia, para estar seguros ‘que las cucharas estan por dentro del cuello. 3. Entodos los casos debe intentarse la toma ideal. Por nin- ‘in motivo se justficard a sabiendas, una toma asimé- 10. trica, por los riesgos que se hacen correr a la madre y al producto. Antes de iniciar las tracciones se debe ratificar la toma, para cerciorarse de la correcta simetria y de que existe tuna penetracidn adecuada. La facilidad o dificultad en articular las ramas del forceps, nos dar una idea bastan te aproximada de si esta bien 0 mal hecha. Sise ha hecho una mala toma, o existen serias dudas de «que esto suceda, es preferible retirar el instrumento ¢ in- tentar una segunda aplicacion. Si ésta fracasa también, quizas haya que cambiar de forceps o desistir de la via vaginal. Con el Kielland no consideramos prudente la maniobra del autor para colocar la cuchara anterior, por conside- rarla riesgosa ¢ innecesaria en la mayoria de los casos. En forceps como Kielland, Demelin y Salinas, puede ser ventajoso en variedades posteriores, introducir primero Ja rama anterior, para aprovechar el mayor espacio. Al efectuar las tracciones, es conveniente fijarse si hay destizamiento de las cucharas sobre la presentaci6n, pues si esto sucede, auumentan los didmetros transversos del complejo céfalo-instrumental y se dificulta el descenso. Se puede corregir reacomodando la toma, para ganar ‘mayor profundidad y mejorar la fuerza de traccién, Las tracciones siempre deberin hacerse en el eje del ca- nal del parto, sea con tractores o con la maniobra de Pa- jot-Saxtorph, y sincronizandolas con las contracciones uterinas y los esfuerzos de pujo. La fuerza de traccién no deberd exceder de 40 kg y no debe durar mas de 30 segundos. Es recomendable imitar cl parto natural, con tracciones intermitentes, modera- das y repetidas, y no empefiarse en una extraccidn rapida ‘con una sola traccidn poderosa y sostenida. Al traccionar con forceps de ramas cruzadas, en ocasio- nes resulta conveniente separar ligeramente entre si los158 | Capitulo 18 | FORCEPS OBSTETRIC ‘mangos, con lo que se logra disminuit el didmetro trans- verso del complejo céfalo-instrumental y se facillita asf la extraccién, I, Sial traccionar se encuentra resistencia al descenso, es permisible intentar la conjugacién del complejo céfalo- instrumental, con otros diimetros mas adecuados de la pelvis, movilizando la cabeza con pequeftos movimien- tos de rotacién. |2. Esmejor hacer los intentos de rotacidn por encima o por debajo del ebsticulo que ha detenido la presentacion, y no a ese nivel. 13. No se debe girar y traccionar en forma simultanea, por- ‘que en esa forma, ef complejo céfalo-instrumental se aprieta contra las paredes de la pelvis y se pueden pro- ducir desgarros considerables de la vagina. 14. Elasinclitismo solo se logra corregir con forceps de a cculacién mévil o de ramas separadas. 15. Bs dificil lograr flexionar la cabeza fetal con el frceps, pero una buena toma la deja en libertad para hacerlo ¢s- pontincamente. En cambio una toma asimétrica impo- sibilita toda oportunidad de flexi6n. 1. Es indispensable el control fetal, desde el inicio hasta el finde la intervencién, @ MORBILIDAD MATERNO-FETAL La incidencia de lesiones materno-fetales ha ido disminuyen- do considerablemente al paso del tiempo, esto debido princi palmente a las nuevas clasficaciones de los forceps en funcién, a la altura de la toma, que han reducido considerablemente los riesgos. También ¢s relevante la sustitucién de forceps de caracteristicas heroicas por la operacién cesirea, que dada la seguridad que brindan las técnicas anestesicas as transfusio- nes de sangre y los recursos hospitalarios, la hacen preferible al parto instrumentado. Se debe hacer hincapié, en que las lesiones tanto mater- nas como fetales, son directamente proporcionales ala altura de la toma y a las rotaciones de mas de 45° en los productos; asi como consecuencia de ignorar una mala toma cuando se produce, situacién por demas criticable, De manera que la morbilidad fetal y materna es prictica- ‘mente igual en la aplicacién de forceps de desprendimiento y forceps bajo que en el parto espontaneo; siendo controversial las cifras de forceps medio, raz6n por la cual antiguamen- te esta aplicacidn fue definida por E. Stewart Taylor en dos subgrupos (1968) (14). Forceps electivo: Pelvis normal Niftos de dimensiones normales Falta de descenso en el segundo periodo por inercia ute- + Cabeza flexionada + Rotacién interna en proceso 2. Forceps medio forzoso: + Falta de descenso en el segundo periodo con flexidn ce- filica incompleta, en una pelvis con algiin grado de es tenosis, Las lesiones fetales atribuibles al férceps son: ). Marcas transitorias Erosiones de piel Hemorragias subconjuntivales Hemorragia retineana Céfalohematomas Fracturas y hundimientos de huesos del eraineo Pardlisis facial 8. Paralisis del nervio frénico Las lesiones maternas pueden ser: |. Prolongacion de episiotomia 2. Desgareos vaginales y hematomas 3. Desgarros de fondo de saco vaginales 4 Lesiones del esfinter anal 5. Desgarros cervicales 6. Ruptura ut 7 Patesia vesical e incontinencia urinaria En una evaluaciin de Towner y cols. (1999) (15) en 383,340 productos Unicos nacidas en nuliparas entre 1992 y 1994 en California, con relacién a muerte y hemorragia intr craneal, se encontr6 un bajo riesgo de lesiones en los produc~ tos nacidos por parto espontaneo, seguido en forma progresi- va por los nacidos mediante aplicacion de forceps o vacuum. {ya sea solo o por operacién cesirea practicada durante el trabajo de parto); el riesgo mas alto fue el que se observ en. Jos nacidos por el uso de forceps o vacuum, que nacieron por cesirea después de un intento fallido de parto instrumentado. Y no hubo diferencia entre los nacidos por forceps 0 vacuum. ‘versus los nacidos por operacién cesirea durante el trabajo de parto, Williams y cols. (1991) (16) comunicaron una tasa de desgarros vaginales de 18%, episiotomias de tercer grado de 20% y de cuarto grado de 10% con el forceps, comparado con el 15.7 ¥ 22% respectivamente con el empleo del vacuum. Robinson y cols. (1999) (17) reportaron un incremento en el trauma perineal con el uso det vacuum en relacién con el forceps. Los céfalo-hematomas ocasionalmente suceden con la aplicacién de férceps, siendo més comtinmente vistos con el uso de vacuum, Fracturas de créneo, hematoma subgaleal y hemorragias intracraneales se han reportado por forceps com- plicados y dificiles, aunque es dificil evaluar objetivamente el riesgo, porque esos mismos problemas han sido observados en partos esponténeos, complicados 0 no (18). La base de datos Cochrane (19) en un meta-anil pecto al uso comparativo de forceps y vacuum extractor, €s- tablece que el vacuum se asocia a una disminucién de trau- ma materno en relacién con el forceps y a un menor uso de anestesia regional, sin embargo se le vincula al incremento en céfalohematomas y hemorragia retiniana; también se repor tan dafios severos que se presentan con relativa frecuenciacona You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this booka You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book170 | Capitulo 20 | VERSION EXTERNA Figura 20.1. Primer tiempo de la version externa, Elevacion de las nalgas con ambas manos (Carrera IM.Version.En:-tratado de Obstetricia Dexeus Tom Ik Tratado y Atlas de Operatoria Obstetrica, Salat, Barcelona 1978; 281-307) sostenida, intentando que el fetorealice por si solo la manio- bra (9) (Figura 2! Antes de iniciar la maniobra, debe hacerse un control ecogrifico que permita determinar la presentacion fetal, tipo de presentacidn de nalgas, posicidn del feto, localizacién de Ja placenta, cdiculo del peso fetal estimado y del iquido am- nidtico presente, identificacién de anomalias fetales, hiperex- tension de la cabeza fetal y vueltas de cordén. También debe realizarse una monitorizacién fetal antes del procedimiento, para el control del bienestar del producto (10). Durante todo el proceso, también debe seguirse monitorizacién o control cecogrifico fetal para verificar la situacién y frecuencia cardia- «a, Durante el procedimiento, puede objetivarse alguna bra- dicardia fetal, que de ser sostenida, sera indicativa para dejar de ejercer presion y en caso de persistir, de desistir definitiva- mente de la maniobra, La versién externa es una maniobra molesta, pero puede realizarse sin anestesia:estd bien tolerada por la mayoria de las pacientes ya que es un procedimiento de corta duracién (11). Sin embargo un estudio reciente, prospective y rando- izado, comparé la tasa de éxito de la maniobra con y sin, analgesia, siendo la diferencia estadisticamente significativa (66.796 vs 32.4%) P=.004 (95% CI 0.0954-0.5513]) (12). En cualquier caso, al terminar la maniobra, con éxito o sin él, debe monitorizarse al feto al menos durante un periodo no inferior a 30 minutos (10). Un 7% de los casos reversionan espontineamente (5); cuando se presenta esta situacién, puede volver a intentarse la ‘maniobra unos dias mas tarde y se recomienda la induccién del parto al conseguir de nuevo la version a cefilica. Debe administrarse g-globulina anti-D a las mujeres Rh negativas, después del procedimiento. @ FACTORES QUE INFLUYEN EN EL EXITO DE LA VERSION EXTERNA La tasa media de éxitos de la versidn externa se stia entre el 45 y el 75% y aunque los resultados satisfactorios estin muy relacionados con la experiencia de la persona que la realiza, se hha intentado predecir el éxito de la técnica mediante la deter- minacién de diferentes variables. Chan describié un modelo intificar a las embarazadas susceptibles de realizar la ‘maniobra con garantias de éxito. En su estudio realizado a gestantes de 36 semanas 0 mis, establece un modelo basado en los siguientes factores: peso de la madre en ef momento de realizar el procedimienta, altura de la madre, multiparidad, grado de encajamiento fetal y posibilidad de palpar la cabeza del feto (13). Un estudio reciente asocia el uso de analgesia espinal con 1 éxito del procedimiento. La posicién de la placenta, el peso fetal estimado 0 el peso materno, no serian factores decisives, cen los casos en que se usa analgesia, para asegurar el éxito (12). El utero relajado faciita las maniobras de la versién cefi- externa, por lo que se ha aconsejado el uso de tocoliticos antes del inicio del procedimiento. La tocolisis de rutina redu- ce a tasa de fracasos de la versin cefilica externa a término, sin mostrar diferencias en la tasa de presentaciones no cefili- cas en el momento del parto (14). Algunos estudios sugieren la posibilidad de reducir el uso de tocoliticos a los fallos de versin externa, para minimizar los efectos secundarios de los ‘mismos (15).es ir yundo tiempo de la versin extera, Mientras una mano mantiene las nalga: ia la flexidn de la cabeza y facilita el dara vuelta al feto. OPERATORIA OBSTETRIC | 171 Pears ‘Tabla 20.1. Eficacia de la version cefélica externa a ‘término (18). NPESTUDIOS | CASOS | _RRIICIS%) Paros no cetiicos 6 412 _ | 042(035-050) Cesarea 6 612 _| 052(03907) Aga <7 amin 2 10s | 095 (047-189) pH umbilical <7 20 1 52 | ossior7-248) Muerte perinatal 6 612_| 044 (007-292) Los tocoliticos més utilizados han sido férmacos betaa~ drenérgicos, como por ejemplo salbutamida, ritodrina o ter- bbutalina (14). El atosiban, parece tan efectivo como el ritodri- ne en la relajacién uterina previa a la maniobra, sin embargo, se asocia a menos efectos secundarios, por lo que su uso con base en la seguridad, debera balancearse contra el costo del mismo (16). La amnioinfusién transabdominal se ha postulado como tuna maniobra facilitadora de la version (14), sin embargo, en studios recientes no parece mejorar la tasa de éxitos (17). @ MOMENTO ADECUADO PARA LA REALIZACION DE LA VERSION EXTERNA En los aftos 70's, la versi6n cefillica externa se realizaba antes de las 37 semanas de embarazo, creyendo que el procedimien- to rara vez resultaria exitoso si se practicaba a término, Estu- dios posteriores demostraron que con el uso de tocoliticos, la versiOn cefillica a término podia levarse a cabo en un numero considerable de casos. (Carrere JM, Version. En tratado de Obstetricia Dexeus Tomo IiTratado y Atlas de Operatoria Obstetrics Salvat Barcelona 1978: 281-307 La version cefilica externa a término, difiere en muchos aspectos bisicos de la que se realiza antes de esta fecha. La ver- sion espontanea y la reversion a podalica una vez versionado, son menos frecuentes y en segundo lugar, el feto est maduro y en caso de complicaciones, hay posibilidad de provocar el parto rapidamente, Los estudios muestran una reducci6n estadisticamente significativa y clinicamente relevante de los nacimientos en presentacién podilica, asi como de los indices de cesirea, ‘cuando se intenta la version cefilica externa a término; y no se encuentran diferencias significativas en el test de Apgar, pH_ de arteria umbilical, ni muerte perinatal (18) (Tabla 20.1), De acuerdo con los resultados de los estudios, a partir de Jos aftos 90's se establecieron las 237 semanas como el me- jor momento para realizar la version externa, Sin embargo recientemente se han publicado trabajos que ponen en duda, esta postura, basindose en la mayor tasa de versiones antes de término, sin incremento en ef niimero de complicaciones. ‘Comparando las versiones las 34.0-36.0 semanas con las ver- siones a las 37.0-38.0 semanas, las tasas de presentaciones no cefilicas en el momento del parto, fueron mayores en el gru- po versionado mas tardiamente (RRO .86 IC 95% [0.70-1.05] P=0,09), sin afectar a la tasa de prematuridad, a las complica ciones (10) ni tampoco al mimero de cesireas (19). No obs- tante, son necesarios mas estudios que evaltien nuevamente el ‘momento mas adecuado, acorde con el niimero de cesireas y Jos resultados perinatales, antes de cambiar la actitud. © COMPLICACIONES La versi6n cefilica externa parece un procedimiento seguro;172 | Capitulo 20] VERSION EXTERNA las complicaciones debidas al empleo de esta técnica son poco frecuentes, sin embargo, no existen estudios que incluyan a suficientes pacientes como para evaluar la seguridad del mis- ‘mo (4), Se han descrito como complicaciones: anomalias en el registro cardiotocografico (5.7%), registro cardiotocograti- £o patoligico persistente (0.379%), sangrado vaginal (0.479%), desprendimiento precoz de placenta normoinserta (0.12%). transfusin feto-materna (3.79%), cesirea urgente (0.43%) ¥ muerte perinatal (0.16%) (20,21, La version cefilica externa, es una de las pocas maniobras de que se dispone para redueit la tasa de eesireas por prese tacidn de nalgas; no obstante, ain cuando la versiGn es exito- sa, la probabilidad de parto vaginal sigue siendo inferior en las mujeres versionadas, comparado con las presentaciones celi- Ticas, tanto en pacientes primiparas como en multiparas (5). Seha hipotetizado sobre las causas del incremento de cesireas cn las presentaciones cefilicas versionadas; esta tendencia po- dria debersea malformaciones uterinas.o anomalias en la pel- vis materna, que facilitarian tanto la presentacién de nalgas, como la mayor tasa de cesareas una vez que han sido versio- nadas. Otra posible explicacién, seria la mayor movilidad fetal en los casos versionados, que permiten presentaciones mas libres, menos encajadas en la pelvis y con mayor posibilidad de asincitismos. Finalmente también se ha postulado que los titeros que permiten la realizacion de una version, presentan mas anomalias de la contractilidad uterina (5) @ CONTRAINDICACIONES Aunque no existe evidencia suficiente para confeccionar un listado de contraindicaciones para la realizacion de una ver~ sion externa, podriamos considerar como pertinentes todas las indicaciones propias de cesirea electiva: placenta previa y cesirea clisica previa, adems de las alteraciones del bienestar fetal o Ia sospecha de las mismas, desprendimiento de pla- centa, malformaciones fetales, malformaciones uterinas, oli gohidramnios, rotura prematura de membranas amnidticas, Aitero sobredistendido, pre-eclampsia, metrorragia de tercer trimestre, isoinmunizacidn, retraso de erecimiento intraute- rino, macrosomia, cabeza fetal deflexionada, cardiopatia ma- terna, infeecién materna susceptible de transmisién vertical y trabajo de parto ya iniciado (9, 10, 15). La placenta anterior tambign constituye una contraind- cacidn relativa mientras que la cesirea anterior y el trabajo de parto en sus fases iniciales, no parecen ser una contraindica- date Software. 17.CararachV Melchor JC Palacio M Version externa e interna. Er: Manual de asistencia al para y pueeperio patoldgico. Fabre E (ed). 2ara90- 7a.1999;13:205-222. 18.HallM, Bewley 5. Maternal mortality nd mode of delvery-Lancet 1999; 3540776. 19. Madar J, Richmond 5, Hey E, Surfactant. deficient respiratory distress afer elective delivery t term. Acta Poeciat 1999; 88:1264-1248 20.Smih GCS. Liferable analysis of the risk of perinatal death at term.