Prabumulih, Oktober 2012

Kepada
Yth. Direktur RSUD Prabumulih
Perihal : Permohonan Izin Mengikuti Tes Akademik

Di Prabumulih

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Erni Handayani Situmorang

NIP

: 19720714 200604 2 013

Tempat, Tgl lahir

: Jakarta, 14 Juli 1972

Jabatan

: Dokter Umum RSUD Prabumulih

Alamat

: Jl. Villa Lingkar Emas No 08 Prabumulih Sumatera Selatan

Mengajukan permohonan izin untuk mengikuti test akademik Program Pendidikan Dokter Spesialis
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro terhitung mulai tanggal 08 s.d 30 Oktober 2012.
Demikianlah permohonan ini, atas perhatian Ibu saya ucapkan terima kasih.

Prabumulih,

Oktober 2012

Hormat saya,

dr. Erni Handayani Situmorang

Nip. 19631106 198903 1 004

Dr. H. M. ALI INDRA HANAFIAH,

MARS
Pembina Tingkat I
NIP. 19550821 198111 1 001