SMF PSIKIATRI

RSUD DR.SOEBANDI JEMBER

I.

II.

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Status
Tanggal pemeriksaan

: Nn. SJ
: 18 tahun
: Perempuan
: Jln. Durian III/6, Baratan, Jember
: Islam
: Jawa
: SLB
: Belum menikah
: 26 Maret 2015

Anamnesa
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
KELUHAN UTAMA
Sering marah-marah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesis (Selasa, 24 Maret 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)
Pasien dibawa ke RS dengan keluhan sering marah-marah dan sulit diam 2
minggu terakhir. Saat datang pasien mengenakan pakaian yang rapi dan pakaian seperti
anak-anak. Pasien dapat menjawab saat ditanya nama oleh pemeriksa. Pasien juga dapat
menjawab pertanyaan sederhana seperti apakah pasien sudah makan dan sudah mandi.
Saat ditanya apa yang disukai pasien, pasien menjawab suka bernyayi, lalu pasien mulai
menyanyi lagu anak-anak dengan keras. Pasien sulit duduk diam dan memusatkan
perhatian, saat ditanya kembali pertanyaan lain seperti kelas berapa dan sekolah dimana
pasien tidak mau menjawab. Pasien juga terlihat aktif dan sulit diam. Namun pasien
masih dapat diajak berkomunikasi dan kontak mata serta kontak fisik (salaman) dengan
pemeriksa.
Heteroanamnesis (Selasa, 24 Maret 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)
Pasien datang dengan kedua orangtuanya. Orangtuanya pasien mengatakan
bahwa pasien sudah mengalami keterlambatan perkembangan dan berkomunikasi sejak
kecil. Dalam 2 minggu terakhir, pasien mulai sering marah-marah tanpa sebab yang jelas.
Bila pasien marah, pasien mulai membenturkan badannya ke tembok dan ke pintu. Bila
orangtua pasien berusaha mencegah, maka pasien akan memukul-mukul orangtuanya.
Biasanya pasien marah hanya sebentar dan bila tidak sedang marah, pasien dapat diajak
1

berkomunikasi dan diberikan sederhana seperti duduk, makan, dll. Pasien biasanya
marah-marah bila lama tidak bertemu ibu pasien maupun saat pasien capek setelah
aktivitas berat, namun kadang tiba-tiba langsung marah. Orangtua pasien bekerja di
Mayang namun rumahnya di Baratan, Jember, sehingga bila jam kerja, pasien di rumah
bersama dengan pengasuhnya.
Di rumah, pasien mendapat perhatian khusus dari semua anggota keluarga
karena keterbatasan pasien. Saat usia 2 tahun pasien pernah kejang 1x tanpa demam,
namun tidak pernah kejang setelah itu. Orang tua pasien juga menjelaskan bila pasien
tidak pernah jatuh terbentur kepala atau kecelekaan lain,dan tidak pernah menderita sakit
infeksi yang berat seperti infeksi otak, dll.
Saat kecil pasien memang mengalami keterlambatan. Pasien baru bisa berjalan
usia 4,5 tahun, dan baru bisa berbicara kalimat jelas usia 15 tahun, sebelumnya pasien
hanya mengeluarkan suara gumaman dan bicara kata mama papa saja. Sebelumnya pasien
pernah dibawa ke RSUD dr. Soetomo saat pasien usia 2 thn.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

disangkal
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien pernah fisioterapi di RSUD dr. Soetomo untuk membantu pasien cepat berjalan
dan berbicara.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga yang pernah mengalami sakit dengan gejala sama seperti pasien
RIWAYAT SOSIAL
Pendidikan
Status
Faktor premorbid
Faktor organik
Faktor psikososial

: SLB
: Belum menikah
::: pasien tinggal dengan kedua orangtuanya, namun saat siang

sampai sore orangtua pasien bekerja di Mayang, dan pasien hanya bersama pengasuh.
III.

Status Interna Singkat

1. Keadaan umum : cukup
2. Kesadaran
: kompos mentis
3. Tensi
: 120/70 mmHg
4. Nadi
: 84x/menit
5. Pernafasan
: 24x/menit
6. Suhu
: 36,5o C
Pemeriksaan Fisik
Kepala-leher
: a/i/c/d: -/-/-/Terdapat malformitas congenital pada mata sebelah kiri
Thorax:Cor
: S1S2 tunggal
Pulmo
: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/2

Abdomen
Ekstremitas

Pemeriksaan telinga

: Flat, bising usus normal, timpani, soepel

: Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak ada

IV. Status Psikiatri

Kesan umum

: pasien berpenampilan bersih, rapi, dan berpakaian seperti

anak-anak
: verbal (+), mata (+), tidak lancar, relevan

Kontak
Kesadaran
Kualitatif
Kuantitatif
Afek/Emosi
Proses berfikir
Bentuk
Arus
Isi
Persepsi
Kemauan
Intelegensia
Psikomotor
V.

oedema pada keempat ekstremitas

: Auricula: Deformitas (-), lesi (-), discharge (-)
Membran timpani: Inflamasi (-), Perforasi (-)
Nyeri ketok mastoid: (-)

: tidak berubah
: GCS : 4-5-6
: euforia
: Otistik (tertawa sendiri, bermain sendiri)
: koheren
: relevan, preokupasi bermain dan bernyayi
: halusinasi (-), ilusi (-)
: menurun
: menurun (Retardasi Mental)
: meningkat (hiperaktif)

Diagnosa Multiaxial
Axis I
Axis II
Axis III
Axis IV
Axis V

: F. 90.0 Gangguan Aktivitas dan Perhatian

: F71 Retardasi Mental Sedang
: Q00-Q99 Malformasi Kongenital, deformasi, kel kr.
: (-)
: 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

VI. Diagnosis Banding

F.84.0 Autisme masa kanak
VI. Terapi
FARMAKOTERAPI
Prohyper 10 mg 1x1
VII .Edukasi
Menjelaskan kepada orangtua pasien bahwa gejala yang diderita anaknya adalah
karena perkembangan jiwa pasien yang terhenti atau tidak lengkap, sehingga adanya
keterbatasan dalam keterampilan selama masa perkembangan, sehingga berpengaruh
3

pada tingkat kecerdasan secara menyeluruh, seperti kemampuan bahasa, motorik,

sosial.
Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien juga mengalami gangguan untuk
memusatkan perhatian dan aktivitas yang berlebihan, seperti loncat-loncat dan berlarilari keliling ruangan yang tidak sesuai anak seusianya serta adanya gangguan belajar
dan aktivitas motorik
Menjelaskan bahwa diperlukan dukungan mental, moril dan pengawasan dari
keluarga kepada pasien agar pasien dapat melakukan aktivitas sederhana dan tidak
sepenuhnya bergantung kepada orang lain.
Bila ada gejala pada pasien yang impulsif atau pasien berusaha menyakiti diri sendiri
maupun orang lain, maka segera bawa pasien ke dokter.
VII.

Prognosa
Dubia ad malam
Premorbid
Perjalanan penyakit
Umur permulaan sakit
Riwayat pengobatan
Faktor keturunan
Faktor pencetus

: (-)
: kronis buruk
: muda buruk
: belum mendapat pengobatan sebelumnya buruk
: (-) baik
: tidak diketahui buruk

IX. Follow Up
Tanggal

Kamis, 26 Maret 2015

Anamnesis

Autoanamnesis:
Saat datang ke rumah pasien, pasien dalam keadaan bersih, rapi, dan
mengenakan pakaian sesuai usia. Pasien menyambut dan bersalaman. Saat
ditanya kabar, pasien dapat menjawab. Pasien juga mengatakan kalau sudah
makan dan mandi, pasien juga bisa tidur enak. Saat disuruh duduk, pasien
juga menurut, namun sesaat kemudian akan bangun lagi dan berjalan-jalan
di dalam rumah. Pasien masih sulit memusatkan perhatian, namun dapat
dipanggil dan diberikan perintah sederhana.
Heteroanamnesis:
Ibu pasien mengatakan keluhan marah-marah pasien sudah berkurang,
namun masih tetap aktif. Pasien juga rajin bila disuruh mandi dan makan.
Kegiatan pasien di rumah adalah menonton TV terutama lagu-lagu karena
pasien hobi bernyanyi. Pasien sebenarnya sekolah di SLB, namun sudah
beberapa bulan tidak masuk sekolah karena sering marah di sekolah,
4

hiperaktif, dan mengganggu teman-temannya. Pasien sempat takut bila ada

suara keras.
Dari penjelasan guru pasien, di sekolah pasien mau mengerjakan tugastugas seperti menggambar, menghitung, namun belum bisa menulis kalimat
dll. Jadi harus dibacakan oleh gurunya. Namun, pasien juga sering
meninggalkan tugas sebelum menyelesaikannya dan sering lari-lari dan
sulit fokus dan diam.
Di rumah pasien tinggal dengan ayah ibu dan pengasuhnya, namun tiap
sore om dan sepupunya ke rumah, karena pasien dekat dengan om nya.
Pasien anak terakhir dan memliki 2 kakak yang sudah berkeluarga.
Hubungan dengan keluarga juga baik, keluarga pasien sayang dan mau
menerima serta merawat pasien.
Saat kecil pasien memang mengalami keterlambatan. Pasien baru bisa
berjalan usia 4,5 tahun, dan baru bisa berbicara kalimat jelas usia 15 tahun.
Sebelumnya pasien pernah dibawa ke RSUD dr. Soetomo saat pasien usia 2
thn. Pasien sempat kejang saat itu dan diperiksakan ke surabaya, namun
tidak ada kelainan pada pasien, hanya lingkar kepala pasien yang lebih
kecil dari normal. Pasien juga sempat pijat dan berobat rutin ke surabaya,
namun keadaan pasien tetap sama. Saat hamil, ibu pasien tidak pernah
terkena penyakit, namun pasien lahir prematur pada usia 8 bln karena
ketuban pecah dengan berat badan hanya 1,8 kg.
Status
Psikiatri

Kesan umum
Kontak
Kesadaran
Kualitatif
Kuantitatif
Afek/Emosi
Proses berfikir
Bentuk
Arus
Isi

Diagnosis
Multiaxial

bernyayi
Persepsi
Kemauan
Intelegensia
Psikomotor
Axis I
Axis II
Axis III

: pasien berpenampilan bersih, rapi, dan

berpakaian seperti anak-anak
: verbal (+), mata (+), tidak lancar, relevan
: tidak berubah
: GCS : 4-5-6
: euforia
: Otistik (tertawa sendiri, bermain sendiri)
: koheren
: relevan , preokupasi bermain dan
: halusinasi (-), ilusi (-)
: menurun
: menurun (Retardasi Mental)
: meningkat (hiperaktif)
: F. 90.0 Gangguan Aktivitas dan Perhatian
: F71 Retardasi Mental Sedang
: Q00-Q99 Malformasi Kongenital, deformasi, kel
5

kr.
Axis IV
Axis V

: (-)
: 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan
dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat
dalam beberapa fungsi

Terapi

Prohyper 10 mg 1x1