NASKAH UJIAN

I.

IDENTITAS PASIEN
Tn. BE, 29 tahun, Islam, pendidikan terakhir, belum menikah, alamat
Labuhan Ratu, masuk rumah sakit tanggal 29 Januari 2015.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

ANAMNESIS PSIKIATRI
Autoanamnesis : Tn. BE
Autonamnesis dilakukan di ruangan Kutilang pada tanggal 19 April 2015.
Alloanamnesis: Tn. AB (ayah pasien)
Alloanamnesis dilakukan via telepon pada tanggal 19 April 2015.
A. Keluhan Utama
Mengamuk tidak mau minum obat.
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Dari hasil anamnesis, pasien mengatakan ia baru pertama kali dirawat di
RS Jiwa. Pasien dibawa ke RS Jiwa oleh ayah pasien karena pasien
mengamuk dan tidak mau minum obat sejak 5 bulan yang lalu. Sejak saat
itu, pasien mulai sering marah bila keinginannya tidak terpenuhi.
Menurut pasien, saat ini ia merasakan sangat senang dan selalu
bersemangat. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya dapat berbicara
dengan bidadari, dan mengatakan hanya dirinya sendiri yang bisa
melakukan seperti itu. Pasien juga mengatakan dirinya sering melihat
tangan yang bisa menembus tembok. Sebelum dapat melihat bidadari dan
tangan yang bisa menembus tembok tersebut, pasien mengatakan
mendengar bisikan dari langit tentang surga dan neraka, setelah itu pasien
mengatakan hanya dia yang dapat melihatnya. Ia mengatakan bahwa
dirinya tidak dalam keadaan sakit.

Menurut keterangan dari ayah pasien, perilaku pasien saat di rumah tidak
menentu (berubah-ubah), terkadang terlihat senang yang berlebihan,
terkadang pasien terlihat melamun, menyenderi dan merasa sedih. Menurut
ayah pasien, awalnya pasien tiba-tiba terlihat berbicara dan tertawa sendiri
kemudian membicarakan tentang surga dan neraka, dan mengatakan
mendengar bisikan dari langit, dan mengamuk saat ada yang menyangkal
hal tersebut. Kemudian

pasien untuk

pertama kalinya dibawa ke

poliklinik RS jiwa pada tahun 2006 karena keluhan tiba-tiba muncul gejala
tadi tanpa sebab yang jelas. Sejak itu pasien rutin berobat dan kontrol
secara berkala ke poliklinik RS jiwa.
Menurut keterangan dari ayah pasien, keluhan berkurang jika pasien
teratur minum obat. Tiba-tiba sejak 5 bulan yang lalu, pasien mulai tidak
patuh untuk minum obat (obat selalu dibuang) dan mengamuk, kemudian
pasien dibawa ke RS jiwa untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut.
C. Riwayat Gangguan Dahulu
1. Riwayat gangguan psikiatri
Pada tahun 2006, pasien berobat di poliklinik RS Jiwa karena emosi
yang berubah-ubah dan selalu membicarakan tentang surga dan
neraka. Menurut rekam medis, saat itu pasien diberikan terapi
haloperidol 2x1,5mg, trihexyphenidyl 3x2mg, dan chlorpromazin 0-0100.
Pada tahun 2015, pasien dirawat di RS Jiwa karena tidak mau minum
obat dan sering mengamuk. Menurut rekam medis, saat itu pasien
diberikan

terapi

haloperidol

2x1mg,

trihexyphenidyl

2x1mg,

chlorpromazin 0-0-100.
2. Riwayat gangguan fisik
Tidak didapatkan riwayat trauma kepala, hipertensi, diabetes melitus,
infeksi, kejang dan penyakit berat lainnya.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif / alkohol

Pasien perokok dan mengkonsumsi minuman keras namun tidak
mengkonsumsi narkoba dan zat psikoaktif lainnya.
D. Riwayat tumbuh kembang
1. Prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal dan dibantu oleh bidan.
2. Masa oral (0-1 tahun)
Pasien mendapatkan Asi yang cukup hingga usia 2 tahun.
3. Periode Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pertumbuhan pasien tidak pernah mengalami gangguan.
4. Periode Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pada masa ini, memiliki banyak teman seusia, senang bermain seperti
anak-anak pada umumnya
5. Riwayat Anak dan Remaja
Pasien merupakan anak yang memiliki banyak teman, pasien suka
travelling, sehingga memiliki teman dari berbagai penjuru. Pasien
pernah melakukan kenakalan remaja seperti merokok dan meminum
alkohol, dan sering bolos sekolah.
.

E. Masa-masa dewasa
1.

Riwayat pendidikan

Tamat SMA.
2. Riwayat pekerjaan
Belum bekerja
3.

Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.

4.

Riwayat kehidupan keluarga

Merupakan anak pertama dari lima bersaudara. Sejak lahir pasien
tinggal bersama kedua orang tuanya dan adiknya.

Keterangan:

: laki-laki
: wanita
: pasien
: tinggal serumah

5.

Riwayat ekonomi
Pasien saat ini tidak bekerja.

6.

Riwayat agama
Pasien beragama Islam dan rajin melakukan sholat lima waktu.

7.

Riwayat sosial
Hubungan pasien dengan teman-teman dan warga sekitar cukup baik.

F. Persepsi Pasien tentang dirinya

Pasien merasa dirinya tidak sakit.
III. STATUS PSIKIATRI
A. Deskripsi Umum
1. Sikap : kooperatif
2. Kesadaran : kompos mentis
3. Penampilan :
Seorang laki-laki terlihat sesuai usianya memakai seragam RSJ Prov.
Lampung, penampilan terkesan cukup rapi, perawakan sedang, kulit
sawo matang, rambut pendek, kuku pendek dan kebersihan diri cukup
baik. Kesan gizi baik.
4. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama anamnesis pasien sering merubah posisi duduk, seperti
condong ke depan, kemudian bersandar di kursi.

Sesekali tangan

pasien menggeser benda di meja hingga beberapa kali. Kontak mata

dengan pemeriksa cukup baik. Pasien tampak sangat bersemangat,
sering tersenyum dan tertawa kecil.

5. Pembicaraan

Spontan, lancar, intonasi cepat, volume keras, kualitas baik, kuantitas

banyak, artikulasi jelas, amplitude jelas, sebagian besar menjawab
sesuai pertanyaan.
B. Suasana perasaan
1. Mood : hypetimia
2. Afek : meluas
3. Keserasian : appropiate

C. Persepsi
1. Halusinasi

: Halusinasi auditorik

2. Ilusi

: tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi

: tidak ada

D. Pikiran
1. Proses berpikir

Produktivitas : meningkat, pasien dapat menjawab spontan bila

diajukan pertanyaan.

Arus pikir: koheren, mampu memberikan jawaban sesuai

pertanyaan

2. Isi pikiran
Waham kebesaran. Pasien meyakini dirinya dapat berkomunikasi
dengan bidadari.
E. Fungsi kognitif
1. Memori :
-

Segera: baik, pasien dapat mengingat makanan yang dimakan

pada saat siang hari sebelum di periksa

Jangka pendek: baik, pasien dapat mengingat diantar oleh siapa

pasien ke RSJ

Jangka menengah: tidak baik, pasien tidak mengingat kapan

masuk RSJ

Jangka panjang: tidak baik, pasien tidak dapat mengingat

tanggal, bulan, dan tahun lahir pasien.

2. Daya konsentrasi : baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan

baik dari awal sampai dengan selesai.
3. Orientasi :
-

Waktu : baik, pasien mengetahui bahwa saat ini tahun 2015

Tempat: baik, pasien mengetahui bahwa saat ini dirinya berada

di RSJ Provinsi Lampung

Orang: baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah

dokter.

4. Pikiran abstrak : baik

F. Reality Testing Abillity (RTA)
Terganggu.
G. Tilikan
Tilikan derajat 1, pasien menyangkal dirinya sakit jiwa.
IV.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum baik, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 88x/menit, napas:
20x/menit

V.

Kondisi medis umum : tidak ditemukan kelainan

IKHTISAR PENEMUAN
Tn. BE, 29 tahun, Islam, tidak bekerja, mahasiswa,belum menikah, alamat
Labuhan Ratu, masuk rumah sakit tanggal 29 Januari 2015. Anamnesis
dilakukan pada tanggal 19 April 2015.

Pasien dibawa ke RS Jiwa oleh ayah pasien karena pasien sering mengamuk
dan tidak mau minum obat sejak 5 bulan yang lalu. Sejak saat itu, pasien
mulai sering mengamuk bila keinginannya tidak terpenuhi.
Menurut pasien, ia sangat bahagia dan selalu bersemangat. Pasien juga
mengatakan bahwa dirinya dapat berbicara dengan bidadari dan mendengar
suara bisikan dair langit tentang surga dan neraka. Selain itu terdapat
keluhan sulit tidur dan banyak bicara. Ia mengatakan bahwa dirinya tidak
dalam keadaan sakit. Pasien baru pertama kali dirawat di RS Jiwa.
Pada pasien ditemukan halusinasi auditorik dan waham kebesaran. Selama
anamnesis pasien sering merubah posisi duduk, seperti condong ke depan,
kemudian bersandar di kursi. Sesekali tangan pasien menggeser benda di
meja hingga beberapa kali. Kontak mata dengan pemeriksa cukup baik.
Pasien tampak sangat bersemangat, sering tersenyum dan tertawa kecil.
Spontan, lancar, intonasi cepat, volume keras, kualitas baik, kuantitas
banyak (logore), artikulasi jelas, amplitude jelas. Arus pikir pasien koheren
mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan, konsentrasi pasien, baik,
pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai dengan
selesai.. Memori segera baik, namun jangka pendek, menengah dan panjang
tidak baik. Orientasi tempat baik, waktu terganggu dan orang baik.
VI.

FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan afektif dan isi pikir yang
bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability
(hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa (kriteria WHO).
Setelah dilakukan anamnesis, tidak ditemukan riwayat trauma kepala,
kejang sebelumnya ataupun adanya kelainan organik. Hal ini dapat menjadi
dasar untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0)

Pasien juga tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga

diagnosis gangguan mental dan prilaku karena zat psikoaktif dapat
disingkirkan (F.1), walaupun sebaiknya dilakukan pemeriksaan kandungan
NAPZA dalam urin atau darah untuk mendukung penyingkiran diagnosis.
Berdasarkan perjalanan penyakit, terlihat sempat mengalami kesembuhan
sempurna antar episode, yaitu pada tahun 2009-2013. Pada pasien ini
ditemukan adanya gangguan bipolar episode manik. Gejala yang dialami
juga mengalami kekambuhan, terlihat dari riwayat pernah mengalami
keluhan yang sama dengan empat tahun episode bebas gejala dan
munculnya episode dengan gejala berkaitan dengan situasi yang
mengakibatkan stress (masalah keluarga). Tidak ditemukan gejala psikotik
pada episode sebelumnya sehingga hal ini menjadi dasar menyingkirkan
diagnosis F.2 Skizofrenia, Gangguan Skizotipal dan Gangguan Waham.

Pasien ini juga terdapat gejala psikotik berupa halusinasi auditorik. Terdapat
waham kebesaran. Terdapat mood hipertimia pada saat berkomunikasi dan
adanya tilikan (insight) yang tergganggu. Dari penemuan tersebut dapat
dikatakan bahwa ia memiliki gangguan psikotik sehingga bermanifestasi
berupa adanya halusinasi, waham, dan menimbulkan penderitaan (distress)
dan hendaya (disability/impairment). Berdasarkan uraian tersebut diatas,
maka dapat digolongkan sebagai Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini
Manik Dengan Gejala Psikotik (F.31.2)

Pasien

dapat

menyelesaikan

pendidikan

SMA.

Penilaian

terhadap

kepribadian belum dapat dinilai namun tidak terdapat ciri kepribadian

retardasi mental. Pada aksis II belum dapat ditentukan.

Dari alloanamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit

fisik, sehingga pada aksis III tidak ada diagnosis. Pada aksis IV terdapat
masalah dengan keluarga (merasa tidak di turuti keinginannya).

Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya

menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning) menurut
PPDGJ III pada aksis V didapatkan GAF saat dirawat (GAF current) adalah
50-41 , yaitu gejala berat (adanya waham) dan disabilitas berat. Penilaian
GAF ini didasarkan pada keluhan yang dimiliki pada saat ini, ia memiliki
gangguan dalam persepsi dan disabilitas berat, terutama tergganggu oleh
halusinasinya dalam menjalani aktivitas sehari-hari. GAF HLPY (Highest
Level Past Year) adalah 80-71 , yaitu gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll. Penilaian GAF ini
didasarkan pada riwayat yang pernah hidup normal tanpa gejala psikotik
atau disabilitas berat, pernah berfungsi seperti orang normal dan pernah
bekerja sebelumnya.

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I

: - Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan

Gejala Psikotik (F. 31.2)
-

Skizoafektif tipe campuran ( F.26.2)

2. Aksis II

: belum ada diagnosis

3. Aksis III

: tidak ada diagnosis

4. Aksis IV

: Masalah dengan Primary Support Group

5. Aksis V

: current GAF 50-41 (HLPY)

HLPY GAF 80-71

VIII.

DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, diduga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter

10

2. Psikologik
Pada pasien ditemukan gangguan mood hipertimia, waham kebesaran,
dan halusinasi auditorik..
3. Sosiologik
Pada pasien tidak ditemukan kesulitan dalam berhubungan sosial.

IX.

RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka :
Risperidon 2x2mg selama 5 hari, dipertimbangkan peningkatan dosis
berdasarkan tanda dan gejala yang ditemukan.
Litium Karbonat 3x300mg selama 5 hari (Dosis Maintenance, 9001200mg/hari)
B. Psikoterapi
1. Psikoterapi supportif
Pasien:
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan dan efek samping pengobatan
b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin
kontrol.
c. Membantu

pasien

untuk

menerima

kenyataan

dan

menghadapinya.
d. Menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar bisa
dikembangkan.
Keluarga
a. Memberikan perhatian kepada pasien dan menciptakan suasana
yang nyaman agar pasien nyaman dan dapat terbuka kepada
keluarga tentang masalah yang sedang dihadapi

11

b. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar selalu

memberikan dukungan kepada pasien
c. Diberikan kegiatan bermanfaat dirumah yang tidak berisko
membahayakan pasien/ orang lain.
X. PROGNOSIS
Kondisi yang memberatkan: kekambuhan penyakit, penyakit pasien sendiri,
perhatian keluarga, riwayat anggota keluarga lain memiliki gangguan jiwa.
Kondisi

yang

meringankan:

pasien

mulai

kooperatif,

pengobatan

ditanggung BPJS.

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

12

ANAMNESIS YANG DILAKUKAN

Autoanamnesis
Dilakukan pada tanggal 19 April 2015, pada pukul 16.00 WIB
DM

: Pemeriksa

: Pasien (Tn. BE)

DM

: selamat siang mas, perkenalkan saya dokter muda topan. Maaf mas
namanya siapa ya?

: Beta Ekoarius.

DM

: mas beta, saya mau menanyakan sedikit tentang kondisi mas, sekaligus
ingin melihat seberapa besar perkembangan kesehatanmas beta.
Bagaimana mas boleh ya?

: iya mas

DM

: mas beta sudah menikah?

: belum.

DM

: mas beta usia nya berapa sekarang?

: gak tau.

DM

: memang mas beta ini lahirnya tanggal berapa:

: gak ngerti saya kapan.

DM

: tau gak mas disini ini tempat apa?

: tau saya mas, ini rumah sakit jiwa

DM

: ini yang pertama kali ya dirawat di sini?

: iya baru pertama kali mas, gara-gara saya marah-marahin ayah saya
mas.

DM

: pertama kali dirawat di rumah sakit ini kapan mbak?

: lupa saya kapan.. (sambil tertawa sendiri)

DM

: kok mas tertawa sendiri mas? Sepertinya lagi senang.

: iya saya senang, barusan saya ngobrol dengan bidadari, setelah ada
bisikan dari langit

13

DM

: wah. Bidadari mas? Cantik dong? Sudah dari kapan bisa ngomong sama
bidadari mas?

: sudah lama (tertawa).

DM

: siapa yang nganterin kesini?

: papah saya mas, papah kesal saya marahin

DM

: kenapa papahnya mas marahin? Memangnya papahnya mas ada salah

apa?

: ya saya jengkel, saya dipaksa minum obat terus (tersenyum sendiri).

DM

: mas kenapa tiba-tiba senyum?

: itu mas ada bidadarinya.

DM

: kok saya gak bisa lihat mas? Mas punya kelebihan apa bisa ngobrol
dengan bidadari?

: gak sembarang orang mas bisa ngobrol dengan bidadari cantik, saya
dapat bisikan dari langit tentang surga dan neraka.

DM

: sudah dari kapan mulai bisa begitu mas? Bidadarinya lihat di TV atau d
ruangan ini?

: di sini mas, di TV gak ada bidadari, di samping nya TV ada bidadarinya

tadi (tertawa dan tersenyum).

DM

: mas semangat banget ya. Tiap hari selalu semnagat kayak gini?

: iya mas, saya ini selalu semangat, selalu senang.

DM

: memangnya mas ngobrolin apa dengan bidadarinya?

: rahasia dong (tertawa lepas).

DM

: ngobrolin apa?

: ngobrolin tentang langit, surga dan neraka.

DM

: coba kalo gitu arti peribahasa air susu dibalas air tuba?

: artinya kebaikan dibalas kejahatan (tertawa)

DM

:coba di lanjutin ya peribahasa saya. Guru kencing berdiri, murid

kencing??

: kencing sembarangan (tertawa lepas).

DM

: coba artinnya apa itu?

: muridnya tidak menurut dengan gurunya

DM

: coba kalo 100 dikurang 7 berapa?

14

: 93.

DM

: nanti kalo saya bilang 100 dikurang 7 terus di kurang lagi itu artinya
dikurang sama angka yang sama ya.

: oke.

DM

: coba sekarang, 100 dikurang 7 berapa?

: 93 mbak.

DM

: coba di kurang lagi.

: gak tau saya (tertawa dan senyum-senyum)

DM

: oh yudah kalau begitu. Makasih ya mbak. Lain kali kita ngobrol lagi.

: iya mbak

15

DAFTAR PUSTAKA
Buku Ajar Psikiatri. Edisi 2. Jakarta: FKUI; 2013.
Maramis W.F. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga
University Press.
Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ-III. Ilmu
Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya : Jakarta
Maslim, Rusdi. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropika Edisi
Ketiga. Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya : Jakarta
Sadock, Benjamin James,et al. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry:
Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition Lippincott Williams
& Wilkins. 2007

16