ied no necosite de aroas para mejorar.” : ee seated ado sobrecargado con muchas: | “Bs demasiado pasivo-agresive como para hacer tareas,” “fs demasiado fragil para exponerlo a una situacién angustianto.” \é pasa por sii mente cuan- sxplorar por qué un ‘en préctica un Re- les, un experimento condue- supervisor. Debe recordar El terapouta debe preguntarse do piensa en la asignacién de tareas 0 deb paciente no las ha hecho. Luego gistro de Pensamientos Disfunci tualo pucde hacor una consult que, si le peri esfuerzos, no le es Revisar las tareas realizadas a sesion anterior. Aun cuando cl paciente es| conyersar sobre temas no relacionados con las tarea: tante dedicar unos minutos a eu revisién 0 al mer hacerlo en le siguiente sesién yentonces casi todo La mayor parte de las veres, revisién de ur . siguiente sesién, ya se tratodocontinuar ungjercicio ode intenta! uno nuovo, En sintesis, tanto el profesional como el pacionte debe considerar las tareas para el hogar como una parte esencial de adecuada, aguellas aL preso Se al aatgue nevesitaré una vee fnaliada la torapi- 316 15 Finalizacién y prevencién de las recaidas los trastornos del paciente y ensenarle a ser su propio terapeuta. No sesupone que el profesional deba resolver todos los problemas. En efecto, un terapeuta que eo considera responsable de ayudar alpaciente con todos los problemas corre el riesgo de engondzar 0 reforzar una dependenciay lo priva de la oportunidad de compro lidades. Bl tratamiento suele tener una por semana al comienzo, En un caso te ha experimentado una reduceién do rendido las herramientas basicas de la ‘ceuencia s¢ va reduciendo, primero a una Sesidn cada dos semanasyluegoaunacada tres o cuatrosemanas, Ademis, se alienta a In3 pacientes a que asistan a sesiones de “tefuerzo” a los tres, seis y doce meses Iuego de terminado el tratamiento. Este capitulo eshoza los pasos necesaries para pre- Parar al paciente para la finalizacién del tratamiento y de las osibilidades de recaida desde el comienzo de la terapia hasta la Ultima sesién de control Actividades de la primera sesién _ Bl terapeuta comienza a preparar al pac Zacién desde la primera sesién. Es importan para la finali- identificar las expectativas de progreso de eada paciente, indagar eémo espera Mejorar y si eree que el progreso sera permanente cada semana, Sin ningun retroceso en medio. Muchas veces es provechoso él uso 317sresentacién visual del curse de la mejoria, que mostra. te peladede progreso, que cuslen intoreumpirse emporariamente ‘por la aparicién de mesetas, fluctuaciones o retrocesos (véase -a 15.1), For il terapeuta prepara al paciente para las flactuaciones y Jos retrocesos desde el comienzo, es menos probable que este los pereiba como catstrofes en el momento en que ocurran, También debe enfatizarque, en lavida, después dela terapia,es posible que tl paciente experimente ocasionalmente algunos pasos atras 0 {que tenga dificaltades de indole diversa, pero que estard mejor preparado para manejar esas situaciones por sf mismo. ‘Turapeurs: Muchos pacientes esperan estar un poco mejor cada semana. ,Picnsas de osa manera? Pacture: Bn realidad no lo sé. 7: Bueno, Me gustaria que nos (omésemos un minuto para que ‘yeas como puedeser tu progreso. De osa manera, no tesentiras tan molesta si no mejoras cada semana. P: Esta bien. sagan 'T: Cada paciente es diferente, pero hay muy pocos que hagan Ia misma cantidad de avanees cada semana, La mayor parte de Jos pacientes tienen altibajos. Van progresando y se sienten cada vez un poco mejor, hasta que de pronto, enalgtin momen- to, egan a una meseta o experimentan un retroceso, Luego yuelven a mejorar poco a poco, para después volver a en Nejorta Tiempo Jadosamen- Figure 15.1. wanceson la terapia. Este gic si ae dibujo ida fade recordar la frontera eur do Tos Estados eset pareeon representados por los estados de “Texas” y i bin # ‘algunos torapeutas y pacientes esta ihustracién les parece graciosa, Pu rotultar itil para tener presente que los rezroces0s son norimales. 318. trarse con otra meseta u otro retroceso. Quiere decir que tener altibajos es normal... ‘Te das cuenta de lo importante que es recordar esto para el futuro? P: Creo que asi no me preoeuparé tanto por los descensos, T: Hxactamente, Cuando llegue el momento, podras recordar esta conversacién, en la eual predijimos algunas recaidas. ‘Tal vez jeras ver un grfico, que dibujaré ahora para ti (figura |- Esta es una representacién esquematica de lo que podria ocurrir, ;Ves eémo los pasos atras son pocos, mas breves y, generalmente, menos severos a medida que el tiempo pasa? : Aid. {Te das cuenta de que si estuvicras en el punto més bajo de un retroceso, te sentirfas tentada a pensar que no estabas mojo: rando, en lugar de ver todo el cuadro? P.5i. T; Estos altibajos pueden continuar aun después de finalizada la terapia, Por supuesto, para ese entonces, tendrés las herra- mientas que necesitas para ayudarte. También puedes desear regresar aqui para tomar un par de sesiones. Volveremos a conversar sobre esto cuando estemos legando al final del tratamiento, P: Est bien, T; Por ahora no sabemos exactamente emo ira tu terapia. Lo importante ¢s recordar que siempre habré altibajos y que aprenderas a ser tu propio terapeuta para que, cuando ol tratamiento acabe, sepas como afrontar los momentos de retroceso. Actividades a lo largo de toda Ia terapia Atribuir el progreso al paciente El terapeuta siempre est atento para roforzar el pacionte cuando hace progresos. Cuando el estado de nimo de un pacien- teha mejorado, el terapeuta lo ayuda a darse crédito por lo logra- doy, eada vez quo os posible, refucrza la nocién de que es él quien, Mediante sus esfierzos, ha producidocambiosen su pensamiento, su estado de dnimo y/o su comportamiento. T: Parece que la depresién ha descondido eata semana. ,Por qué crees que ha ocurrido oso? P: No lo sé. 319'T: gHiciste algo diferente esta semana? ;Cumpliste con las acti- vidades que habiamos programado? {Combatiste tus pensa- mientos negetivos? P; Si, En realidad hice ejercicio todos los dias y sali eon mis ami- gos dos veces. Un par de veces me sorprendi a mi misma criticiindome y completé el Registro de Pensamientos Disfun- cionales (RPD). T: {Acaso te habris sentido mejor porque hiciste una cantidad de cosce que to ayudaron? P: Si, creo que si. 'T: {Qué podemos decir entonces acerca de tus progr P; Creo que cuando hago cosas que me ayudan, me Ensciar y utilizar herramientas y técnicas aprendidas en la terapia _ Cuando el terapeuta ensefia a un paciente téenicas y herra- mientas, debe enfatizar ol hecho de que estas son ayudas para toda la vida y podré utilizarlas en numerosas situaciones acta les y del futuro. Estas téenieas no son especificas para un solo trastorno, como la depres ino que el paciente las puede usar cada vez que note que esta actuando de una manera domasiado emacional o disfuncional. Las técnicas comunes, que se pueden utilizar durante y después de la terapia, son, entre otras: 10s pacientes inieialmente pionsan que todo el erédito, por su mejoria corresponde al terapeuta, Una atribucién de méritos alteraativa —que el paciente es el "T: {Por qué piensas que te hoe sentido mejor esta semana? P: Usted me ayudé mucho en la iiltima sesi ‘T: Bueno, es posible queyo te haya ensefiado algunas: {quien cambio tus pensamientos y tu comportat semana? P: Yo lohice. ; T: gBn qué medida crees que eres tu quien merece el erscito? En otros casos, el paciente puede atribuir todas las mejories El terapeuta ayuda directamente al paciente a ver cémo je siento mejor porque de utilizar estas herramientas on otras aituaciones d as on otras situaciones durante después del tratamiento. * e208 Factores pero dehe tam! pensamieato 0 el com haber contribuido a la mej a mantenerla. i: Bueno, parece que identificar tus pensamientos depresivos, cuestionarlos y combatirlos te ha ayudado a reducir significa tivamente tu tristoza, asi fue, Estoy sorprendida, bes que puedes usar estas mismas herramientas cada vez ue sientas que has tenido una reaccion excesiva, es decir, cuando creas que estés més enojada, angustiada, triste _ molesta de lo que la situacién merece? Nunea habia pensado en eso. No quiero decir con esto quo vayaa a liberarte de todas tus ia puede decidir apuntar ala creencia subyac ug ara tiel hechode que yoesté tratandode darte el eré 320 321emociones negativas, sino solo dereaccionesesageradas. {Sete ccurre alguna otra situacién ocurrida esta semana en la que hubieses podido utilizar el Registro de Pensamientos Disfun- cionales? P: Hace una pausa) No se me ocurre nada. ‘T: {Crees que el RPD podra ayudarte en alguna situacién que vaya a producirse on las préximas semanas? P: (Hace una pausa) Bueno. Sé que voy a enojarme mucho con mi hermano si decide quedarse en In universidad durante el verano en lugar de ir a casa. - 'T: {Qué te parece si realizas un RPD acerca de esta situacion y luego respondes a escs pensamientos? P: Me parece bien, Prepararse para los retrocesos durante la terapia Tan pronto como el paciente ha comenzado a sentirse mejor, el terapeuta lo prepara para un posible retroceso, preguntandole qué pensaria side pronto comenzase a sentirse peor. Las respues tas més frecuentes son: “No deberia sentirme asi”, “Esto significa que en realidad no estoy mojorando”, “No tengo remedie”, “Nunca mejoraré”, "Mi terapeuta se sentird decepcionado”, 0 “Mi terapew- ta no esta haciendo un buen trabajo”, “La terapia cognitiva noes buena para mt’, “Estoy condenado a estar deprimide para siem- pre”, “Mi mejoria ini sélo una ilusién que me hizo sentir bien’ al principio”. Bl paciente también puede describir una imagen en la cual se siente asustado, solo, triste, acurrucado en un rine6n de su cama. El torapeuta ayuda al paciente a combatir estos pensamientos ¢ imagenes y a escribir una tarjeta de apoyo. ‘También puede presentarle o recordarle el graficodel progresoen la terapia (figura 15.1). ‘T: Muy bien, Parece que has hecho buenos progresos. La depre- sién ha disminvido un poco. : Me siento mejor. ': zRecuerdas que en la primera sesin hablamos de los retroce- 08? P: Algo recuerdo. . ‘T: Dado que es posible que experimentes algiin retro P. Ly gustaria que converséramos de antemano cémo manojarlo. : Esta ! Me gustaria que imaginaras por un momento que has tenidd 822 una semana mala. Nada parecfa salir bien. El panorama vuelve a ser negro. Te sientes abatida y sin esporanzas. ;Puo des hacerte en tu mente un cuadro de este tipo? tal como era antes de la terapia. Est bien. Dime lo que pasa por tu mente en este momento. * lace wna pausa) No es juste. Estaba tan bien. Bsto no est fancionando. : Bien, Cémo puedes combatir estos pensamient : No lo 86. Bueno, ti cliges. Puedes seguir con estos pensamientos depre- jué crees que ocurrird entonces con tu estado de inimo? P: Probablemente mo sontiré peor. T: Pero también puedes tener en mente que sélo se trata de un retroceso. Bsoes algo temporario y normal. Cémo te sentirfas entonces? P: Mejor, 0 por lo menos no tan mal T; Esta bien. Ademds de recordar que los retrocesos son norma- les, gqué cosas de las que has aprendido en estas ultimas semanas podrian ayudarte en este momento? P; Podria hacer un KPD o distraerme concentrandome en lo que debo hacer. ambas cosas. P: Est bien, ambas 7: ¢Hay alguna razén para pensar que las herramientas que te han ayudado en el pasado no lo hardin en este caso? ': Puedes entonces evaluar tus pensamientos negativos, respon- derles {con un RPD] y comenzar a concentrarte en otra cosa. ¢Crees que vale la pena escribir lo que hemos conversado para que tengas un plan en caso de que en algtin momento experi- mentes un retroceso? 2 Ben vay ividades préximas a la finalizacién Combatir las preocupaciones referidas ala disminueién : de frecuencia en las sesiones Varias semanas antes de la finalizacion,cl terapeutaplantea ‘disminucién de sesiones, de una vex por semana auna vez cada nee dias, como un experimento. Algunos pacientes aceptan pidamente este arreglo, pero otros se sienten angustiados. A tiltimos, a veces, los rosulta util eonfeccionar una listade las B23ventajas de ese intento de reduccién de freeuencia de visitas. Siel paciente no encuentra ventajas, el terapeuta usa el cuestiona- miento soerético para ayudarlo a identificarias. También deben conversar acerca de las desventajas para que el terapeuta tenga unaoportunidad paraayudar al paciente areverlas.(Véase figura 15.2.) ‘La siguiente transeripeidn ilustra el curso de una conversa- cidn de este tipo: 1; Bn la vltima sesién, conversamos brevemente acerca de la po- sibilidad de tratar de espaciar las sesiones, Pensaste en la posibilidad de vernos cada quince dias como experimento? P: Lo hice, pero me angustié un poco. ‘T: gQué pasé por tu monte? P: {Qué pasard si ocurre algo que no puedo manejar? Si por ?: P. ‘ejemplo me deprimo mas? ,Qué haré? *: (Evaluaste esos pensamientos? : $f, Me di cuenta de que eran catastréficos y que no se trataba del final definitivo de la terapia. Ademas, usted dijo que podia amar si lo necesitaba, ‘T: Correcto. {Imaginaste alguna situacién dificil en particular que podria producirse? P: No, en realidad no. ?: P: Tal vez te ayudaris si imaginaras un problema espeettico. Bsta bien. [La paciente imagina que obtiene una mela nota en ‘un examen, identifiea los pensamientos automaticos, los cor dato y hace un plan especifico para sus futuras acciones.| 'T: Hablemos ahora sobre el segundo pensamiento automatico que tuviste acerca de distanciar nuestras sesiones. Pensaste que te deprimirias mds y no podrias soportarlo. P: Creoquequizés esonosea del todocierto. Usted mehizo penser que podria volver a sentirme mal y ne me gustaria que e50 sucediera, T; Esta bien, Supoagamos que realmente te deprimes més y an falta una semana y media para la siguiente sesin. ticos padrian interponerse? ZCOmo combalira esos pensamiontos? 5. :Qué nuevos objetivos tiene? ¢Cémo hara para alcarzarios? Corre puedo ayudar lo que aprendlio en su terapia cogniliva? i 8 by Figura 15.5. Guia para las sesiones de refuerzo. Copyright 19 Judith &. Beck, Ph.D. 380 P: Sf, eso y mis avances, 0 més bien mi falta de avance en la busqueda de un trahajo para el verano. T; Bstabien. A mime gustarfa, ademas, saber emote han idolas cosas en general, ademas de la ruptura. Quisiera saber si encontraste otros escollos y e6mo los superaste, cudntas tarcas de Lerapia cognitiva pudiste hacer y también si piensas que vendras alguna diftcultad en particular durante los proximos dos 0 tres meses. P: De acuerdo. : (Te gustaria comenzar con la ruptura? Hime esmo sucedis, [Conversan brevemente acerca del tema. El terapeuta est preocupado por la reaccién de la paciente frente a ese hecho y quiere saber si se activaron vigjas ereencias disfuncionsles.] Resume) Dices que las cosas se fueron deteriorando y au dia él te plantes que querfa salir con otras mujeres. ,Qué pas6 por tu mente en ese momento? ie en realidad no me amaba. ‘T: LY qué significaba eso para ti P; Significaba que debfa buscar otra persona, : GY 050 qué significaba? P: Bueno, que seria dificil T: ZY eso, a su vez, qué significa? P: Creo que significa que no es facil amarme. ‘que no eras di el momento en que él te dijo que queria salir con otras’? P: Un 90%. ‘P: GPor qué cambié eso? P: Bueno, una parte de mi sabe que no éramosel uno para el otro. : Quiere decir que pudiste modificar esa vieja idea de no ser digna de ser amada. in alguna medida ‘?; Est4 bien. Dime ahora qué aprendis cognitiva para dejar de lado esta idea y de que pueden amart P: Probablemente deheria completar un RPD. Ademés, on mis apuntes de terapia puedo encontrar macho material al res- ecto, T: Ksas cosas te podrian haber ayudado. ;Pensasto on hacerlaa? P:Si, creo que pensé que no iban a ayudarme. Qué eres ahora? 331P: Bueno, si antes me ayudaron, también pueden hacerlo ahora, 'T. {Qué pedrfa insorponerse si decides ira casa y trabajar en eso un par de dias? »: Nada. Lo haré. Probablemente me ayudar. (Podria aparecer nuevamente el pensamiento “No me ayuda. 74” euando estés en una situacion dificil? Es posible, i.Qué podrias hacer ahora para comprobar la veracidad de ese pensamiento? iQue podria hacer ahora? Si, gedmo podrias hacer para recordar que esta vez tuviste ese pensamiento y no era verdadero? : Lo eseribiré ent un papel que guardaré en mi escriterio, Esta bien. gQué te parece si anotamos algunas de las cosas cbre las que hablamos, como hacer un RPD sobre laimposibi- lidad de ser amada, leer tus apuntes de terapia, escribir una respuesta para el pensamiento “No me ayuda” y guardarlo on tu eseritorio? PB: T: P: T: Bin esta parte de la sesion de refuerzo, el terapeuta evaliia el nivel dedepresién dela paciente, ostableceel plan, convers: un temay la ayudaa fijar algunas tareas, Pl profesional descubre gue ella esta levemente deprimida y que eso parece derivar de la ruptura de una relacion. (Sila depresi6n hubiese sido mas sever, clicrapcutahubiese dedieado més tiempoa evaluar los disparadores que lacausaron, identificande y modificando lascreoncias disfun- cionales, pensamientos y comportamientos, También podria ba- er evaluado si era aconsejable alguna sesién adicional.) Pata paciente puede expresar con facilidad su pensami ‘automatico y la ereeneia subyacente correspondiente. Ella y él terapeuta dedicaron poco tiempo # desarrollar un plan para modificar las ideas porque ella ya habia adquirido esas herra- mientas en la terapia. Necesitaba la sesin de refuerzo para recordar que debi usarlas. Ensintesis, la prevencion de las recaidas forma parte de toda, la terapia. Los problemas que surgen de la disminucin de frecuencia en las sesiones y de Ja finalizacién del tratamiento son abordados de la misma manera que el resto de los problemas, co” tana combinacién de técnicas de resolucién de problemas y téeni- cas para combatir los pensamientos y creencias: disfuncionales. 382. 16 Planificacién del tratamiento {Como decide el terapeuta, en un momento dado, cud es el pasosiguiente en un tratamiento? A lo largo de todo el ibrose han dadorespuestas parciales a esa pregunta, peroeste capitulo daun marco mas coherente para tomar decisiones y planifiear el trata- miento. A fin de mantener la terapia en marcha y en la direccion correcta, el profesional debe preguntarse permanentemente:*;Cual es aquiel problema cspocifieo y qué estoy tratandode conseguir?” El conoce los objetivos de esta parte de la sesién, de la sesién en su totalidad, de esta etapa de la torapia y de la terapia en su totalidad. 15| presente capitulo esboza una serie de areas que son fundamentales para una planifieacién eficaz del tratamiento: lograr objectives amplios, planificar el tratamientoa lolargode las Sesiones, disenar planes de tratamiento, planificar sesiones de- terminadas, decidir cuando abocarae a un problema y modificar os tratamientos estandar para tratar perturbaciones especificas. Lograr objetivos terapéuticos amplios En ol nivel més explicito, el ; s explicito, el terapeuta busea facilitar Ia Femisin del trastorno y provenir ls rena, Por esta raziny cu jetivo no se limita a reducir los sintomas ayudando a que el Baciente moifique suspensamientos.creenias coupe anes isfuncionales, sinoqueademés leensenay | lis onsefay lomotiva paraque contin ie con esta modificacion ie : ificacion porsu cuenta, luego de la fnaliza- Siondel tratamiento, En otraspalsbras:lo fala aeemertag propio terapeuta, Para lgrarestos amphos ol fe. sional hace lo siguiente: ween 33: | aeleta el mnelo cognit -— conceptualizacién que de él echo. 4 Keainnaliaral estrés del paciente a través de técnicas eognitivas, conductuales y de resolucién de problemas. 5. Ensefiaalpacientecomousar técnicas por su cuenta, lo ayudaageneralizar su uso y lo motiva para quese valga deellasenel futuro. Ce Planificacién del tratamiento a lo largo de las sesiones general para la terapia yun Bl terapeuta desarrolla un plan general ps plan especifico para cada sesiéa en particular. El tratamiento se puede dividir on tres etapas: inicial, intermedia y final. fn la i erapeuta planitiea una eanti stapa inicial (véase capitulo 4), el terapeuta pl : dad de objetivos: construir una alianza terapéutica fuerte; iden- tificar y especificar los objetivos del paciente para la terapia; resolver problemas; ensenar al paciente el modelo cognitive; lograr su activacién conductual (especialmente ai se encuentra ‘doy aislado}; instruirlo acerca de su trastorno; ensefiar al ratios; instruirlo para que realice tareas en el hogar, establezce tomas para ls sesionesy dé respuestas al terapeuta) y orientarle para el uso de estrategias de apoyo, En la primera etapa de la torapia, no obstante, el profesional suele hacerse cargo en une medida importante del plan dole cosién ys asignaeién de taress, En la etapa intermedia, el profesional sigue trabajando par’ los objetivos mencionados anteriormente, pero también, pone énfasis en Ia identificacién, evaluacién y modificasién do las ervencias del paciente, Comparte In conceptualizacion cognitive con el paciente y se vale de téenicas tanto “racionales” eon? “emocionales” para facilitar la moditicacion de creencias, Ade. ands, (cuando es nevesario), ayuda al paciente a reformular sus objetivos y le ensena habilidades de las cuales carece, pero au necesita para cumplir con sus objetiv. En Ja etapa final de la ter: el énfasis se pone on la : de las sroparacién para el fin del tratamiento y la prevencion Foculas (vense eapitalo 15). Para este momento, el paciente s® 334 torna mucho mas activo en la terapia ytomala iniciativaen lo que compete al armado del plan, la sugorencia de soluciones para problemas y el disefio de tareas para el hogar. Disefiar un plan de tratamiento Elterapeuta desarrolla un plan de tratamiento basandose en Jaevaluacién del paciente, los sintomas y trastornos que presenta en el Eje Ty el Bje I y sus problomas particulares. Sally, por ejemplo, establecié cuatro objetivos en la primera sesién: mejorar en los estudios; disminuir su angustia frente a los oxdmenes; conocer més gente y participar en algunas actividades universi tarias. Basandose en laevaluacién que le habia sido practicada en Ja admision y on eatos objetivos, el terapeuta disefia un plan general de tratamiento (vease figura 16.1). En cada sesién trabaja sobre varias de las areas especificadas en el plan, baséndose en lo que han trabajado en la sesiGn anterior, en las tareas que Sally ha realizado y en los problemas o tomas que ella sugiere para ese dia, El terapeuta también toma en cuenta cada problema u objetivo y realiza un anélisis critico del mismo, ya sea mentalmente o por escrito (véase figura 16.2). Una vez formulado el plan general de tratamiento, el profe- sional se cifie a él en un grado variable y lo revisa si es necesario, Elandlisis de los problemas especificos lo llevan a conceptualizar detalladamente las difieultades de la paciente y a formular un plan hecho a medida para ella. Ese plan lo ayuda a pensar cada sesion particular, a captar el desarrollo general de la torapia y a Teconocer mejor los avances. Planificacién de las sesiones Antes y durante la sesi6n, ol torapeuta ce formula una serie de preguntas con el propésito de armar el plan para la sesion y Para que le sirvan como guia durante la misma. Las més genera- Tes son: “Qué estoy tratando de lograr?” y “Como puedo hacerlo delamanera mis efieaz’”. El terapeuta experimentadoreflexiona 2utomaticamente acerca de varios puntos espectficos. La siguien- 42 lista de preguntas, si bien puede resultar un poco compleja al Principiante, es una gufa vtil para les torapeutas con mas expe~ Mencia que desean mejorar su capacidad para tomar decisiones Gvercade como manejar unasesién. La lista esté ponsada paraser lefda y tenida on cuenta antes de una sesidn, ya quo el examen 335‘eonsciente de las preguntas durante la entrevista podria interfe. rir en el proceso terapéutica. 1. Mientras ol terapeuta revisa sus notae de la sesién ante- rior antes de comenzar, se pregunta: a. {Cul os el trastorno del paciente? {Cudn severo es Ghora, comparado con su estado en el comienzo de la terapi 1). zCémo, sies necesario, hay que variar la terapia cogni- iva cetdndar para el tratamiento deeste trastorno yde este paciente en particular? c, Como he conceptualizado las dificultades del pacien- {e? (El terapeuta puede consultar el Diagrama de Con- coptualizaciin Cognitiva.) al, intermedia o final) de la terapia 9 ,Cudntas sesiones (si hay un ) nos quedan’ ce, «Cudles son los principales problemas y objetivos del paciente? sCudntos progreses hemos hecho respecto de tada uno hasta ahora? {De cudles nos hemos ocupado recientemento? £. :Qué progresos sehan operado en elestado de dnimodel paciente, su comportamiento y sus sintomas? g. 2Bs fuerte nuestra alianza terapéutica? {Qué hace hoy para fortalecerla? h.gkin qué nivel cognitivo hemos trabajado primordial a PLAN DE TRATAMIENTO DE SALLY 4, Resolver el problema de su concentracién. Lograr quo pida la syuda que sus cursos, que conozca mas gente yque encare act 2 identifcer, evaluar y combatir sus persamientos autor ateroa de ella misma, sus estudics, las demés personas y la teraple Sepeciaimonto aquallos que son muy perturbadores 0 fe Impiden resolver problemas. 3, Investigar las creencias diefuncionales vinculadas al perfeccionisimo y 10° ppodidos de ayuda, - «4, Converser acerca de su nivel de autocrtica y estimularla para que se 4° crédito. 5, Disminuir la cantidad de Uempo que pasa on la cama, igure 16.1, Plan de tratamiento de Sally. 336 ANALISIS DE PROBLEMAS {A Situaciones problemiticas tipicas Situactén + Pensamientos >» — Emacianes, compartamiento, . aulomaticos reascién fisiolbgica Sentada erie Nunca oyaré > Tiste - Delade,— (40 jieteca hacer esto. estudiar correspond} No comprendo. Nunca ‘comprenderé esto. Soy estupia. ‘Soguramente repiobaré. = No lengo STiste > Se Lora esperanza. acuosta de nace B, Comportamiontae difunconals: i Ue Of Ye Str tel ale no cored Deno de de Setucir porcamele'o No oxra combat los pensarents automatics, No pie syuto ©. Distorsiones coantivas: Aibuyolos problamae a doblad dl ‘ iad dalyoy no ala dopresién ‘Supone un futuro sin esperanzes. : Supone quo oats oovalidey no puade haverna con au problema, mas. Cuando Ia comprension 2s sofiarun plan 3s, luior ‘escaea luegodo una sagunds para obtener ayuda formal o informs ar e| estado de ariimo. User une fcha de control de actividades para senalar los periods de estudio evaluar de 0 al 10 a severiad de la angustia yo la tristeza. Cuando le ansiedad ola tisteza obtengan un puntaje mayor de 3, anotar los pensamientos automatico. 3. Usarel cuostionamiento socrstizo paraevaluarlos poncamientos autorré tioos, Ensefiar el uso del Recistro de Pensamientos Disfuncionales, 4. Usar ol descubrimiento guiaco para revola 6 mates autos ‘en condicioral (Si..entonces...)y hacer ‘20n un continuum y la realidad no se presenta en forma de, genun< ¥ presenta en forma de perfeccion © Figura 16.2. Aw wa 1: Dificultades en el estutlo, 337ente: pensamientos autométicos, croencias interme- {Gudntos progrosos hemes Ingrado en cade: nivel i. {Con miras a qué cambios conductuales hemos estado trabajando? {Cudnto hemos avanzado? dad deseo ensefia 1k. 2Qué sucodié en la tiltima sesién? {Qué tareas acorda- ‘mos con el paciente? {Qué cosa (amar a su médico o recomendarle un articulo 0 un libro adeeuado para sus nevesidades) acordé hacer yo? 2, Cuando el terapeuta da comienzo a la sosién y contra estado de dnimo del paciente, se pregunta: a. gC6mo se siente en comparacién con Ja dltima sesién? r i ‘na (p. oj tristeza, angus- 1b, ZQué estado de énimopredomina (p. ej a, tia, ira o vergiienza)? «, gSus puntajes objetivos se corresponden con sus des- Cripeiones objetivas? Si no es asi, gpor qué? a. gHlay algo en su estado de dnimo que deberia incluir en (plan para conversar con mayor profundidad? iniesis 3, Cuando el terapeuta relata al paciente una brev de la semana, se pregunta: a. @Cémo fne esta semana en comparacién con la anterior b. 2Qué senales de progreso se observan’ ©. {Qué problemas aparecieron esta semana? 1d. Sucedié algo que dé al paciente mayores 9 menores fesperanzas respecto de los resultados de la terapia y la consecucién de sus objetives? ; 4 ce. {Sucedié algo cata semana que deberiamos incluiren ¢ plan para conversar més detalladamente? 4, Cuando el torapeuta controla ef uso de alcohol, drogos medicacién (si es el caso) por parte del paciente, se pregunta: _ @Bxiste algiin problema en alguna de estas areas? Te eDepetirkea Snelue algona de estas cosas en el plas para eonversarla més exhaustivamente? 338 5, Cuando el terapeuta pide al paciente retroalimentacién y observaciones acerca de [a sesion anterior, se pregunta: a, {Parece el paciente estar expresando sinceramente su opinién? En caso de que asi no sea, deberia interrogar- lo sobre esto ahora? ;Ponerlo en el plan? ;Pasarlo para otra sesién? b, {Qué debo hacer (en caso necesario)para reforzar nues- tra alianza terapéutica? BI paciente recuerda bastante In viltima sesién? ,Po- drfa expresar los puntos més importantes? Si no tomé Jas notas adecuadas durante esa sesién, {debo incluir este problema en el plan? 6, Cuando el terapeuta y la paciente establecen el plan, este se pregunta: a, {Qué problema parece ser el mis indieado para conver- sar? ,Cual es el mas importante para la paciente? gC es el més facil de resolver? Cul es, probablemente, el que presenta mayores sintomas sin considerar la sesién de hoy? b. £Qué problema puede ser ul reforzar una habilidad necesari ¢. gPodria ser coniraproducente hablar acerea de un tema, ;plo en una sesién anterior, si un problema en ir es demasiado complejo para resolver? gPue- de un problema en particular activar, tal vez, una ere- encia central més fuertemente que cuando la pacie! no contaba atin con las herramientas para eombatirla efieazmente? izado para ensenar 0 7, Cuando cl terapeuta y el paciente establecen prioridades entre los temas para tratar, el profesional se pregunta’ a, ,Cudnto tiempo nos demandara cada tema? Cuantos podremos abordar? b, {Hay problemas que el paciente pueda resolver por su cuenta, con otra persona 0 dejar para otra sesion’? . {Cual es mi principal objet estado de dnimo; rroblemas; efectuar un cambio conductual; mejorar la inza terapéutien? {FI tratamiento de cusl de estos 339problemas tiene mas probabilidades de ayudarme a aleanzar ese objetivo? 4.2Cémo coinciden estos tomas/problemas-con lo que es mas importante para el paciente? ce. Argastiadn costs mejoe > Calpatle Tivo bago as cosas & Be fracas on le est SB pldo aguta soy hg on fscssada om pssoea 372 D_Reglas (EI “debo"aplicado @ oi mioma 0 a los demnds) Boo tsb mac, Bako apeonhar wi pater Huo destacarn, Integracién y conceptualizacién de los perfiles cognitive y de desartolo oy a los o'ros, fx guns co0as, pov a este incomptents ci nbs Cheese, sigs) ys subrtind 4 x mama reccién entre los hechos de la vida y puntos vulnerables en lo cognitive Tal siempre ha ta iowa Gumadee st iweapaz. Ex mug etic co tle inca acerca de aiveayeca. Kaleb a sherMA, (uen por tener dnc aos ma euch no patie. Cc. Eatalegis compancstoras'y do apoyo ‘Tene aleasexpectaivas aesea de si misma i macho, sth mag alenta alos errors Evita pedi gad D. Desarrclla y parsistencia del trasiomo actual sides pralpital Aga sucasaparaaiatieata inacién psicoldgica — a 2. Objativad — sta 3. Conciencia ~ wedi 4. Creencia en el modelo cognitiva ~ wedis-slta 5. Accesibilidad y plasticidad de los pensamiantes automations y cerocncies ~ sedis 6. Adaplatvidad ~ alta 7. Humor — bjs Cou la anion) B. Organizacion de la personalidad: sociotrOpiea versus autonome Mats antosowia idea que pede ayuda es waa dele, EstA prioaupada por cdo la witb dtd vas respecto de la torapia onges veapute de evap, pero esta de May motiondn, Slo tera expect 3733874 eschewed de egar 4 ser ou propia trnpeata o Moras Us eaifuacions Disninai a preccupreinporios econ Concer was gente en actividades aaieritarian yo conseguir a emplio dt eyo aval Otjetivos del iawn Dimi Etutuae esc exhmanss, celina Difcultades p Ninguan, Ae problemas acvia Ad estudi, los tvnbajos extol istas y modificacicnes de la terapia cognitiva estandar Apéndice B Lista de lecturas basicas para terapeutas Libros, capitulos y articulos de revistas Beck, A. T. 1976. Cognitive therapy and the emotional disorders. Nueva York, International Universities Press. Beck, A. T. 1988, Love is never enough. Nueva York, Harper & Row. "an el amor no basta: cémo superar malentendidos, resolver ictos y enfrentarse a les problemas de pareja. Barcelona, ireulo do Loctores, 1997.] Beck, A. T. 1991. Cognitive therapy: A 30-year retrospective. Ame- rican Psychologist, 46, pp. 368-375, Beck, A. T.yEmery, G. (con Groenborg, R. L.) 1985. Ansiety disorders and phobias: A cognitive perspective. Nueva York, Basic Books. Beck, A. T., Freeman, A. etal. 1990. Cognitive therapy of personality disorders. Nueva York, Guilford Press. (Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad. Barcelona, Paidos Iberica, 1995.] Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. 1993. Cognitive ‘substance abuse. Nueva Yori, Guilford Press. Clark, D. M. 1988. Anxiety states: Panic and generalized anxiety, en Cognitive behavior therapy for psychiatric problems: A practical guide. Oxford, Oxford University Prose, pp.52-96. Dattilio, ¥.M. y Padesky, C. A. 1990. Cognitive ther Sarasota, FL, Professional Resource Exchange, con parejas. Bilbao, Deselee de Brouwer, 1995.Edwards, D. J. A. 1989. Cognitive restructuring through guided Smagery: Lessons from Gestalt therapy, en A. Freeman, K. MM Simon, L. E. Boutler y H. Arkowitz (comps.), Comprehensive ‘handbook of cognitive therapy. Nueva York, Plenum Press, pp. 283-298, Epstein, N., Schlesinger, S.E. y Dryden, W. 1988. Cogniti ral therapy with families. Nueva York, Brunner/Mazel. Fennell, MJ. V. 1989. Depression, en K. Hawton, P. M. Salkovskis, “J. Kirk y M. Clark (comps.), Cognitive behavior therapy for psy Chiatrie problems: A practical guide. Oxford, Oxford University Press, pp. 169-254. Freeman,A. (comp). 1983. Cognitivetherapy with couplesand groups ‘Nueva York, Plenum Press. Freeman, A. y Dattilio, M.(eomps.). 1992. Comapreliensive casebook of cognitive therapy. Nuova York, Plenum Press. Freeman A., Pretzer, J., Fleming, B. y Simon, K. M. 1990. Clinical applications of cognitive therapy. Nueva York, Plenum Press. Freeman, A., Simon, K. M., Beutler, L. B. y Arkowitz, H. (comps) 1939. Comprehensive handbook of cognitive therapy. Nueva York, Plenum Press. Garner, D. M. y Bemis, K. M. 1985. Cognitive therapy for anorexia nervosa, en Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia. Nueva York, Guilford Pres, pp. 107-146. Hawton, K, Salkovekis, P. M., Kiek, J. y Clark, D. M, (comps.). 1989. Cognitive behaviour therapy for psychiatrie probleme: A practical guide, Oxford, Oxford University Press. Hollon, 8. D. y Beck, A.'T, 1993. Cognitive and cognitive-behavioral therapies, en A. H, Bergin vS. L. Garfield (comps.), Handbook of psyehiatheropy and behaviour change: An empiricaLanalysis. Nuc- va York, Wiley, #8 edicion, pp. 428-466. Kuehlwein, K. 7. y Rosen, H. (eomps.) 1993, Cognitive therapies in ‘action: volving innovative practice. San Frenciseo, Jossey-Bass Layden, M. A., Newman, ©. F., Freeman, A. y Morse, 8, B. 1993. ‘Cognitive therapy of borderline personality disorder. Needham Heights, MA, Allyn & Bacon. MeMullin, R. E, 1986, Handbook of cognitive theropy techniques. ‘Nueva Yorks, W.W. Norton. Persons, J.B. 1989. Cognitive therapy in practice: A case formulation ‘approach, Nueva York, W.W. Norton. Safran, J., Vallis,'T. M., Segal, Z. V.v Shaw, B. F. 1986, Assessment ‘of core cognitive processes in cognitive therapy. Cognitive Therapy ‘and Research, 10, pp. 509-526. belravio- Scott, J., Williams, J. M. G. 1d 5, J. M. G. y Beck A. T. (comps.). 1989. Cognit therapy in clinical practica: An illustrative ce: . , aera 8 :sebook. Nueva York, Wright, J. H. y Beck, A. 'T, (en prensa) Cogniti : sa) Cognitive therapy en R. EB. Hales, J. 8. Tatbotty &, C. YVudofsky (comps), The American Psychiatrie Press textbook of psychiatry. Washington DC, Ameri- ‘can Psychiatrie Pross, 28 odicién. (Tratado de psiquiatria. Barce- ona, Ancora, 1989.] Wright, J.H., Thase, M., Beck, A. , J. H., Thase, M., Beck, A. ‘T. y Lmdgate, J. (comps.) Cognitive therapy with inpatiens. Nueva York, Guilford Press = Young, J. E. 1990. Cognitive therapy for personality disorders: A schema focused approach. Sarasota, Profe: pare sola, FL, Professional Resource Revistas Cognitive and Behavioral Practice, Public javioral Pra icada por 1a As cofhbvancement of Behavior Therapy, Nueva Vode ation Or ‘ognitive Therapy and Research. Publicada por Plent 5 sit ‘ada por Plenum Press, Nueva Journal of Cognitive Peychoth L ichotherapy, an International Quarter! Publicada por Springer, Nueva York. También dis vs de Ia TACP (wéase Apéndice D). Sousponblea raves The Behavior Theropisi. Publicada ‘ation f¢ is por la Associati - iment of Behavior Therapy, Nueva Yar nn Navanee Boletines International Association for Cognitive P: 7 'sychotherapy Newsletter. Disponible através do la IACD wéase Apéndice D). “ 3m7Apéndice C Lista de lecturas sobre terapia cognitiva para pacientes (y terapeutas) Beck, A. T, 1988. Love is never enough. Nueva York, Harper & Rov. (Con el amor no basta: eémo superar malentendidos, resolver conflictos y enjrentarse @ los problemas de pareja, Barcelona, Cirenlo de Lectores, 1997} Beck, A. Ty Greenberg, R. L. 1995. Coping with depression (edicion Bala Cynwyd, PA, Beck Institute for Cognitive Therapy Beck, A.'T-y Emery, @. 1995. Coping with ansiety ond p cién revisada). Bala Cynwyd, PA, Bock Institute for Cognitive Therapy and Research. Bricker, D.C. Young, J-B-091. clon’ guid to ochoma focused vveryday . rica, 1996] Burns, D. D. 1989. The feeling good handbook: Using the mood therapy in everyday life. Nueva York, William Morrrow. Greenberg, R. L. y Beck, A. T. 1895. Panic attaks: How tocope, how to recover (edicién revisada). Bala Cynwyd, PA: Reck Institute for Cognitive Therapy and Research, Greenberger, D. y Padesky, C. 1995. Mind over mood: A cognitive Nueva York, Guillord Press. McKay, M. y Fanning, P. 1987. Selfesteem. Oskland, CA, Now 379Harbinger. [Autoestima: evaluacién y mejora, Barcelona, Bdicio~ es Martinez. Kora, 1991.) ‘Monso,8. B., Morse, M. y Nackoul, K. 1992. Cognitive principles and Techniques: A video series and workbooks. Albuquerque, NM, Creative Cognitive Therapy Productions. Young, J. B.y Klosko, J.1994. Reinventing your life: How to break free of negative life patterns. Nueva York, Dutton. 380 Apéndice D Recursos en terapia cognitiva Programas de entrenamiento suburios de for Cognitive Therapy and Research ing, Suite 700 Line and Belmont Avernes ia Cynwyd, PA 19004-1610 A, ‘Teléfono: 610/664-8020 Fax 610/664-4437 Materiales para pacientes y terapeutas Los siguientes materiales pueden ser solicitados al Instituto Beck, en la direccién antes mencionada: Folletos para pacientes Paquetes de formularios Escala y Manual de ‘Terapia Cognitiva Libros, videograbaciones y grabaciones del doctor Aaron Beck Re 1 programa de entrenamiento del Instituto Beck Catalogo de material educativo del Instituto B Informacién acerca del Programa Interactivo para Pacientes, lo por los doctores Jesse Wright y Aaron T. Beck. 381Materiales de evaluacién ‘Lasescalas y manuales quese mencionan a continuacion pueden sor solicitados a The Psychological Corporation, 555 Academic Court, San Antonio, TX, 78204-9990, 1-800-228-0752: Beck Depression Inventory and Manual Beck Anxiety Inventory Bock Hopelessness 5+ Beck Seale for Suicidal Ideation. Los Inventarios de Beck para nifios se hallan estarain disponibles en el futuro en The Psychological C Organizaciones profesionales de terapia cognitiva International Association for Cognitive Psychotherapy Beck Institute for Cognitive Therapy GSB Building, Suite 700 City Line and Belmont Avenues Bala Cynwyd, PA 19004-1610 USA ‘Teléfono: 610/ 664-3020 Fax: 610/664-4437 “Association for Advancement of Behavior Therapy 305 Seventh Avenue New York, NY 10001-8008 USA ‘Teléfono: 212/279-7970 Buropean Association of Behavior and Cognitive Therapy Rod Holland ‘Northwick Park Hospital & Clinical Research Centre Watford Road, Harrow Middlesex HAI3VI United Kingdom 382 Referencias bibliograficas iter, B. M., Arnow, B., Schneider, J. A., Telch, C.P., Raebura, 8. D., Bruce, B., Perl, M. y Koran, 190. Pharma- cologic and cognitive-behavioral treatment for bulimia nervosa: A controlled comparison, American Journal of Paychiatry, 148, pp American Psychiatrie Assceiation. 1994, Diagnostic and statietical ‘manual of mentai disorders. Washington DC, Author, 4* edicién. Arnkeff, D.B. y Glass, C.R, 1902. Cognitive therapy and psychothera- py integration, en D. K. Freecheim (comp.), History of psyehother- ‘apy: Acentury of change. Washington DC, American Psychological Craske, M., Cerney, J.A. ¥ Klosko, J... 1989. Behavioral treatment of panic disorder. Behavior Therapy, 20, pp. 261-268. Baucom, D.y Epstein, N, 1990. Cognitive-behawioral marital therapy. ‘Nueva York, Brunner/Mazel. Baucom, D., Sayers, S. y Scher, T. 199). Supplementary behavioral marital therapy with cognitive restructuring and emotional ex- pressiveness training: An outcome investigation. Journal of ' sulting and Cl whology, 58, pp. 636-645, Beck, A. T. 1964. Thinking and depression: Il. Theory and therapy. Archives of General Peychiatry, 10, pp. 561-571. Beck, A. 'T. 1976. Cognitive therapy and the emotional disorders. Nueva York, International Universities Press. Beck, 4.1. 1987. Cognitive approaches to panic disorder: Theory and therapy, en, Rachman y J. Maser (comps.), Panic: Psychological perspectives. Hillsdalo, NJ, Erlbaum, pp. 91-109. Beck, A. T. 1988, Love is never enough. Nueva York, Harper y Row. {Con ei amor no basta: cémo superar malentendidas, resolver con- flictos y enfrentarse a los problemas de pareja. Barcelona, Paidés Thérica, 1996] Beek, A. . (en prensa). Cognitive aspocts of personality disorders 383