MODALITI DE FINANARE A SISTEMELOR DE SNTATE

Dr. Mihaela Narcisa Murgea

n Raportul asupra sntii n lume 2000, Organizaia Mondial a Sntii definete
sistemul de sntate prin totalitatea organizaiilor, instituiilor i resurselor consacrate ameliorarii
sntii.
Finanarea unui sistem de sntate se refer la modul n care sunt colectate fondurile necesare
desfurrii activitii n sectorul sanitar, precum i la modalitatea n care aceste fonduri sunt alocate i
apoi utilizate.
Modalitatea de finanare aleas, combinat cu tipul de organizare a sistemului sanitar,
determin cine are acces la ngrijirile de sntate, costul acestor ngrijiri, eficiena productiv i nu n
ultimul rnd calitatea serviciilor oferite. Toate aceste rezultate intermediare, la rndul lor, determin
rezultatele finale ale oricrui sistem de sntate: starea de sntate a populaiei, protecia financiar
contra riscurilor i nu n ultimul rnd gradul de satisfacie a consumatorilor de servicii.
Mijloace

Finanare

Modaliti

Alocarea
fondurilor

Raionalizare

Organizare
instituional

Scopuri intermediare

Accesul

Scopuri finale

Starea de
sntate

Calitatea

Echitatea
n

Eficiena
alocativ

Protecia
riscului
financiar
Satisfacia
consumatorului

Figura nr. 11.1 - Relaiile existente ntre instrumentele de finanare i scopuri, dupa Hsiao ,
W.C.
Capacitatea unei ri de a mobiliza fonduri, folosind diferite modaliti de finanare, este strns
legat de venitul acesteia pe cap de locuitor. Acesta determin capacitatea fiecrei gospodrii de a plti
pentru sntate i implicit cererea pentru aceste servicii. Exist o multitudine de factori corelai cu

315

mrimea fondurilor care pot fi disponibile pentru sntate: baza de impozitare, numrul angajailor n
sectorul oficial, numrul gospodriilor srace care trebuie subvenionate. rile srace se confrunt,
din punct de vedere al colectrii fondurilor, cu o problem major, reprezentat de dezvoltarea
economiei subterane care, conform estimrilor economitilor, poate ajunge la 50% din produsul intern
brut, n timp ce n rile bogate, aceasta ajunge la ~ 10%.
Exista cinci modaliti principale de finanare a sistemelor de sntate:
finanarea de la bugetul de stat;
finanarea prin asigurrile sociale de sntate;
finanarea prin asigurrile private de sntate;
finanarea prin pli directe;
finanarea comunitar.
Fiecare dintre ele are desigur avantaje i dezavantaje. Legat de aceastea, dou aspecte trebuie
subliniate de la nceput: n primul rnd, puine ri folosesc o singur metod de finanare, n cele mai
multe cazuri exist mai multe surse de finanare a cheltuielilor pentru sntate; n al doilea rnd, nici
una din aceste metode nu este ideal i nu poate furniza o soluie magic, care s rezolve problemele
acute cu care se confrunta finanarea sntii, mai ales n rile srace.

FINANAREA DE LA BUGETUL DE STAT

Prin aceast modalitate de finanare, fondurile sunt colectate la bugetul de stat, fiind apoi
alocate sectorului sanitar. Acoperirea populaiei este general, persoanele contribuind n funcie de
venit i nu n funcie de riscul individual.
Exist mai multe surse de provenien a fondurilor:
impozite generale;
taxe cu destinaie special pentru sntate;
alte venituri bugetare.
Impozite generale provin din trei surse principale:
taxe de import/export;
impozite aplicate agenilor economici;
impozite pe salarii, precum i pe venitul global.
Fondurile astfel colectate nu constituie, de multe ori, o surs stabil de finanare a sntii.
Explicaia const n faptul c, pentru unele guverne, sntatea nu reprezint un domeniu prioritar, ceea
ce, combinat cu instabilitatea economic a rilor n tranziie, conduce la o criz a fondurilor alocate
sectorului sanitar.
n practic, politicul joac un rol decisiv n distribuirea fondurilor ctre sntate, iar n cadrul
acesteia, anumite domenii pot fi favorizate n detrimentul altora, pe criterii subiective, determinate de
anumite sfere de influen. Ca exemplu, se pot cita cazuri de direcionare a banilor cu predilecie ctre

316

programe de sntate cu destinaie precis, cum ar fi de exemplu prevenirea i combaterea afeciunilor

pulmonare, .a.
Donaiile i mprumuturile externe pot proveni de la organizaii internaionale, cum sunt
OMS, UNICEF, Banca Mondial, care asigur sprijin financiar i logistic destinat sectorului sanitar
din rile srace. Motivul pentru care sunt cuprinse n aceast seciune este acela c rambursarea
creditelor se realizeaz de la bugetul de stat.
Indiferent de tipul de sistem de sntate, bugetul de stat reprezint o surs de finanare. Atunci
cnd aceasta este ns principala metod de finanare, vorbim despre sisteme naionale de sntate.
Ele funcioneaz n ri precum: Marea Britanie, Canada, Spania, Irlanda, Grecia, rile Scandinave,
Noua Zeeland, Australia. Mare Britanie, de exemplu, este perceput ca o naiune al crei sector
sanitar se sprijin n totalitate pe bugetul de stat. n realitate ns, numai 76% din fondurile sale pentru
sntate provin de la buget. 11% din fonduri aparin asigurrilor sociale de sntate, 10% asigurri
private, iar 2% din pli directe.
Un caz particular este cel al Canadei, al crei sistem de sntate, numit Sistemul Naional de
Asigurri i dezvoltat la nceputul anilor 60, n realitate este tot sistem naional de sntate. Acesta
beneficiaz de finanare de la bugetul federal, precum i de contribuii din partea bugetului fiecrei
provincii. Un asemenea sistem ntlnim i n Australia.
FINANAREA PRIN ASIGURRI DE SNTATE
n general, asigurrile ndeplinesc dou roluri importante: pun laolalt riscurile individuale ale
unui numr mare de persoane, fiecare dintre acestea avnd o probabilitate mic a unui eveniment
nedorit, iar pe de alt parte, ofer posibilitatea fiecrei persoane incluse de a-i transfera riscul
financiar asupra societii de asigurri, prin plata unei prime n contul creia asigurtorul accept s
plteasc anumite beneficii, atunci cnd se produce un eveniment nedorit i care este prevzut n polia
de asigurare.
Asigurarea de sntate este o modalitate prin care multe din rile cu venituri medii sau mari
i acoper ntr-o proporie semnificativ cheltuielile din sectorul sanitar.
Exist dou mari tipuri de asigurri de sntate: asigurarea social, respectiv asigurarea
privat.
Asigurarea social de sntate
Dou caracteristici importante difereniaz asigurarea social de asigurarea privat. n primul
rnd, asigurarea social este obligatorie. Fiecare persoan din grupul eligibil trebuie s se nscrie i s
plteasc prima corespunztoare. n al doilea rnd, primele i beneficiile prevzute prin asigurarea
social sunt stabilite prin legislaia n vigoare, motiv pentru care acestea pot fi modificate cu mai mult
uurin dect cele incluse n asigurarea privat, care fac obiectul unui contract cu valoare juridic
semnat de comun acord ntre pri.

317

Faptul c asigurarea social este obligatorie ar putea genera confuzii legate de diferenele
dintre sistemul asigurrilor sociale de sntate i sistemul finanrii prin fonduri guvernamentale.
Deosebirile cele mai importante dintre acestea sunt urmtoarele:
asigurarea social nu este un drept al tuturor cetenilor, ci doar al acelora care sunt
eligibili i i pltesc contribuia;
asiguraii percep faptul c ei pltesc o prim n schimbul serviciilor de care ar putea
beneficia la un moment dat, devin deci contienti c sntatea cost;
contribuiile sunt destinate fondului asigurrilor sociale de sntate, fiind astfel separate de
fondurile guvernamentale, obinute, aa cum am artat, prin impozite i taxe. Aceasta ar
trebui s conduc, cel puin teoretic, la imposibilitatea deturnrii acestor fonduri, ele
neputnd lua o alt destinaie dect cea pentru care au fost colectate;
valoarea primelor de asigurare, precum i pachetul de servicii prevzut nu pot fi schimbate
printr-o decizie unilateral a executivului. Aceste prevederi pot fi modificate doar prin
intermediul legislaiei, lucru care presupune punerea de acord a tuturor prilor interesate;
spre deosebire de sistemul finanrii prin fonduri guvernamentale, sistemul asigurrilor
sociale de sntate este obligat s i menin solvabilitatea prin mijloace proprii. Cei care
l administreaz sunt rspunztori pentru colectarea i gestionarea fondurilor, existnd
deci o mai mare transparen fa de contribuabili.
Finanarea sistemului asigurrilor sociale de sntate se realizeaz prin contribuii obligatorii,
de obicei n pri egale, din partea angajailor (sub forma unui procent din salariu) i a angajatorilor. n
unele ri, n scopul includerii i a celor care lucreaz n afr sectorului oficial, contribuia poate fi
calculat ca procent din venitul global al persoanelor respective (ex. agricultori).
n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate, guvernul contribuie cu fonduri de la
bugetul de stat, n scopul finanrii unor obiective precise, care nu sunt suportate de asigurri:
programe de sntate de interes naional, construcii i reabilitri n sectorul sanitar, dotarea cu
aparatur de nalt performan, etc. Tot n sarcina guvernului ar trebui s cad i grupurile
defavorizate care nu sunt incluse n asigurrile sociale de sntate.
Tipuri de asigurri sociale de sntate
Din punct de vedere al administrrii fondurilor, exist dou mari tipuri de asigurri sociale de
sntate:
asigurri sociale de sntate administrate de ctre guvern, prin agenii guvernamentale;
asigurri sociale de sntate administrate de ctre casele de asigurri, publice sau private.

318

Asigurri sociale de sntate administrate prin agenii guvernamentale

n acest caz, guvernul este cel care stabilete nivelul contribuiei, precum i pachetul de
servicii oferite. Unitile sanitare incluse n planul de asigurri pot fi exclusiv n proprietatea
guvernului, sau pot fi mixte, guvernamentale sau private, n acest ultim caz asiguratul avnd libertatea
de alegere. Este evident c primul model, cel al monopolului statului asupra furnizorilor de servicii,
are multe dezavantaje, printre care birocraia i absena libertii de alegere din partea beneficiarului,
ambele ducnd la scderea calitii actului medical.
Dezavantajul major al acestui tip de sistem ar fi legat de presiunile politice la care este supus.
Acestea afecteaz alocarea resurselor, precum i modalitile de plat a furnizorilor de servicii
medicale. Pe de alt parte, politicienii pot promite, n schimbul sprijinului electoral, pachete de servicii
nerealiste, care pe fondul mbtrnirii populaiei i a creterii continue a costurilor n sectorul sanitar,
vor constitui o povar greu de suportat pentru generaiile viitoare.Exemple de asemenea sisteme de
asigurri sociale de sntate ntlnim n rile Americii Latine.
Asigurri sociale de sntate administrate prin intermediul caselor de asigurri de sntate,
publice sau private (modelul Bismarck)
n cadrul acestui tip de sistem, rolul guvernului este acela de a declara asigurarea obligatorie
pentru toate persoanele eligibile. Cetenii au libertatea de a alege ntre mai multe fonduri de asigurri,
publice sau private. n multe ri, aceste fonduri se numesc fonduri de boal,

ele putnd fi

organizate i de ctre marile consorii industriale sau de ctre sindicate.

Organizarea acordrii ngrijirilor de sntate poate varia n funcie de diferitele scheme de
asigurare social. De exemplu, n Japonia, majoritatea specialitilor din asistena teriar sunt salariai
ai spitalelor, n timp ce n Germania i Frana, plile sunt efectuate separat pentru medici, respectiv
spitale, de ctre fondurile de asigurri. Aceasta conduce la o integrare redus a serviciilor spitaliceti,
precum i la o coordonare mai slab ntre medici i conducerea spitalelor, avnd ca rezultat o scdere a
eficienei.
Avantajele acestui tip de sistem, comparativ cu cel al asigurrilor sociale de sntate
administrat de ctre guvern, ar fi urmatoarele:
neamestecul politicului;
reducerea birocraiei;
competiie ntre fondurile de asigurri, ducnd la creterea calitii actului medical.
Totui, problemele cu care se confrunt acest tip de sistem sunt legate de apariia seleciei
adverse, fondurile de asigurri ncercnd s atrag persoanele sntoase n detrimentul celor bolnave,
pe tineri n detrimentul vrstnicilor. Exemple de sisteme de asigurri sociale de sntate de tip
bismarckian ntlnim n Germania, Frana, Japonia, Benelux, Austria i, de curnd, n Romnia.

319

Asigurarea de sntate privat, voluntar

Asigurarea privat de sntate este oferit de companii de asigurare non-profit sau for profit,
pe baze individuale sau de grup.
n ceea ce privete asigurarea privat individual, prima este actuarial, calculat n funcie de
riscul propriu de boal. Mrimea contribuiei depinde, de asemenea, de pachetul de servicii care vor fi
furnizate, la care se adaug cheltuielile administrative, precum i marginea de profit. Ultimele dou
reprezint aproximativ 40-50% din valoarea primei de asigurare. Costurile administrative mari se
explic, n principal, prin costurile de marketing foarte ridicate, necesare pentru a vinde asigurarea ct
mai multor indivizi.
Asigurarea privat poate fi oferit i unor grupuri de persoane, de obicei salariai ai aceluiai
angajator, sau membri ai unor sindicate. n scopul minimizrii seleciei adverse, companiile de
asigurri adesea solicit ca un procent minim de indivizi (~75%) s intre n asigurare.
n ultimii ani, n lumea ntreg se remarc o cretere a interesului pentru asigurrile private,
vzute indiscutabil ca un mijloc de cretere a veniturilor pentru sntate. Totui, implementarea unui
asemenea sistem pe o pia a ngrijirilor de sntate, ridic o serie de probleme, cum ar fi: asigurarea
ar trebui gndit pentru indivizi sau pentru grupuri de indivizi? Societile de asigurare s fie for-profit
sau non-profit?
Cele mai importante aspecte sunt ns legate de rolul guvernului. Sarcina cea mai important a
acestuia este de a stabili cadrul legislativ fr de care nici o societate de asigurri nu poate funciona.
De asemenea, executivul se poate implica ntr-o serie de probleme, cum ar fi: constituirea unor fonduri
de rezerv ale companiilor de asigurri, asemntoare celor din sistemul bancar, n scopul prevenirii
oricrei fraude. Se pune intrebarea dac autoritile ar trebui s exercite vreun control asupra relaiilor
dintre asiguratorii privai i furnizorii de servicii de sntate, asupra regulilor de stabilire a primelor,
sau dac ar trebui s se implice n combaterea fenomenului seleciei riscurilor?
Ceea ce este cu siguran foarte clar este faptul c opiunea asigurrilor private nu degreveaz
guvernul de responsabilitatea implicarii n finanarea sistemului de sntate. Dimpotriv, asigurrile
private ridic o serie de probleme suplimentare, legislative i de management.
Ca o concluzie, se poate spune c asigurrile private reprezint ntr-adevr o surs
suplimentar de venituri pentru sntate. Totui, ele ridic probleme legate de costurile administrative
ridicate, precum i probleme de echitate. Implementarea asigurrilor private necesit reglementri
precise, nsoite de o supraveghere atent i constant, cerine pe care multe ri nu sunt n msur s le
respecte.
Este semnificativ faptul c singurul stat din lume care are un sistem de sntate bazat majoritar
pe asigurrile private sunt SUA, consecina puternicelor interese politice de grup i al lobbi-ului
susinut al comunitii medicale, ca i al societilor de asigurri. Totui, chiar i aici, guvernul asigur
asisten medical grupurilor defavorizate, prin intermediul a dou programe: Medicaid, destinat celor

320

foarte sraci, i Medicare, destinat vrstnicilor i persoanelor cu handicap. Ultimul program acoper
cam 38 de milioane de persoane. 15% din americani nu au nici o form de asigurare medical.

FINANAREA PRIN PLI DIRECTE

Exist mai multe tipuri de plat direct:
plata n totalitate a serviciilor;
co-plata (o sum fix pentru fiecare vizit medical);
co-asigurarea (un anumit procent din costul vizitei).
Plata direct, n totalitate, a serviciilor medicale se realizeaz de regul n sectorul privat, n
timp ce co-plata i co-asigurarea sunt ntlnite cu precdere n sectorul public al furnizrii serviciilor
medicale.
Efecte pozitive ale acestor modaliti de plat ar putea fi:
reducerea serviciilor non-necesare, prin responsabilizarea att a pacienilor, ct i a
medicilor;
creterea calitii servicilor;
creterea eficienei alocative.
Problemele care apar ns sunt legate de faptul c, populaia srac sau vrstnic, principala
beneficiar a serviciilor medicale, i-ar putea reduce consumul de ngrijiri necesare datorit
imposibilitii de a plti.
n ciuda aparenelor optimiste, studiile efectuate au artat c introducerea modalitilor directe
de plat nu a condus la o cretere semnificativ a fondurilor pentru sntate, cretere estimat la mai
puin de 10%. Mai mult dect att, nu s-a constatat nici o mbuntire vizibil a calitii serviciilor
furnizate.
n concluzie, dei n ultimul timp se remarc o tendin de introducere a plii directe, exist
multe posibile efecte negative ale acestei metode de finanare. Este prin urmare important s se
neleag care sunt limitele metodei, precum i impactul sau, mai ales n contextul specific al fiecrei
ri.

FINANAREA COMUNITAR
Este o metod care se poate aplica n general comunitilor rurale. Ea presupune ca membrii
unei comuniti s plteasc n avans o contribuie n scopul obinerii unui pachet de servicii medicale,
atunci cnd acestea vor fi necesare. Contribuia acoper de regul o parte a costurilor, restul fiind
subvenionat de ctre guvern. Contribuii se pot obine i din industria local, acolo unde aceasta
exist. Finanarea comunitar i propune, de cele mai multe ori, s acopere costurile ngrijirilor
primare, costurile cu medicamentele, precum i o parte din cheltuielile de spitalizare.

321

Finanarea comunitar are la baz dou principii: cooperarea ntre membrii comunitii i
ncrederea dintre acetia. Recunoscnd ngrijirile pentru sntate ca pe o necesitate de baz, ca i
faptul c prin eforturi conjugate poate fi obinut bunstarea economic i social a membrilor
comunitii, acetia sunt mobilizai n scopul finanrii, organizrii i conducerii ngrijirilor de
sntate. Finanarea comunitar poate fi susinut i ncurajat de guvern prin iniiative legislative,
asisten tehnic i financiar. Totui, ideal este ca organizarea finanrii comunitare s fie
independent de autoritile locale sau centrale.

CUM POATE FI DECIS MODALITATEA DE FINANARE A UNUI SISTEM DE

SNTATE?
Criteriile folosite pentru a selecta cea mai potrivit modalitate de finanare a unui sistem de
sntate tind s se concentreze asupra capacitii metodei vizate de a realiza ase obiective importante:
capacitatea de a genera veniturile necesare;
echitatea;
risk pooling;
eficiena;
calitatea serviciilor;
sustenibilitatea.
Din pcate, este imposibil ca toate aceste obiective s fie atinse n egal msur. De aceea,
sarcina decidenilor este ca, n funcie de particularitile societii pe care o reprezint, s realizeze un
trade-off ntre cele ase obiective enumerate.

Capacitatea de a genera veniturile necesare. Un criteriu important n stabilirea unei

anumite metode de finanare ca fiind cea mai potrivit este legat de capacitatea acesteia de a
mobiliza fonduri suplimentare pentru sntate. Este tiut faptul c n rile srace, abilitatea
guvernului de a colecta impozite generale este limitat, prin urmare este dificil suplimentarea
alocrii de fonduri ctre sistemul sanitar.Taxele cu destinaie special pentru sntate (ex. taxe
pentru alcool, igri) par a fi mai uor de colectat, asta dac nu lum n calcul evaziunea
fiscal. Asigurarea social de sntate, finanat prin reinerea unor procente din salariu, are o
capacitate mai mare de a genera sume suplimentare. Totui, i aceasta este limitat la cei care
au un contract de munc. Studiile au demonstrat c plile directe nu se constituie ntr-o surs
major de venituri pentru sntate. Pe de alt parte, atunci cnd finanarea comunitar este
bine organizat i condus, pare c are capacitatea necesar pentru a mobiliza fonduri noi,
mbuntind eficiena i calitatea ngrijirilor de sntate.

322

Echitatea. Echitatea este un concept dificil de definit, dar a crui realizare este inta tuturor
decidenilor din sectorul sanitar. Exist mai multe aspecte ale echitii.
Echitatea n finanare este de mai multe feluri: vertical, orizontal i intergeneraional.
Echitatea vertical se refer la faptul c fiecare persoan trebuie s plteasc n funcie de
veniturile sale, i nu n funcie de necesitile de ngrijiri. Plecnd de la acest concept, exist trei tipuri
de sisteme, difereniate prin modalitatea de plat: sistemul progresiv, n care odat cu creterea
veniturilor crete i procentul din acestea reinut pentru sntate; sistemul regresiv, n care creterea
veniturilor este nsoit de scderea procentului destinat ngrijirilor pentru sntate; sistemul
proporional, n care, indiferent de venit, fiecare pltete acelai procent n contul destinat sntii.
Echitatea orizontal este definit, din punct de vedere al finanrii, n termeni care arat n ce
msur cei care au aceeai capacitate de plat pltesc n mod egal, indiferent de aspecte legate de sex,
stare civil, ocupaie sau reedin. Acesta este ns un concept care nu pare s i preocupe prea mult
pe decidenii din sntate.
Echitatea n furnizarea ngrijirilor de sntate pleac de la premisa c ngrijirile de sntate
trebuie s fie distribuite n conformitate cu necesitile, mai degrab dect cu capacitatea de a plti. n
acest concept, echitatea orizontal trebuie privit ca necesitatea ca persoane cu aceleai nevoi de
ngrijiri s primeasc acelai tratament, indiferent de veniturile lor. Echitatea vertical se refer, de
aceast dat, la faptul c cei cu nevoi mai mari primesc mai multe ngrijiri dect cei cu nevoi mai
puine, indiferent de venituri.
Mai exist i un concept al echitii rezultatelor, potrivit cruia toi au dreptul la aceeai stare
de sntate, indiferent de venituri, reedin, ras, etc.
Eficiena. Avnd n vedere c resursele pentru sntate sunt limitate, este imperativ necesar ca
aceste resurse s fie colectate i utilizate cu maximum de eficien.
Distribuirea inechitabil a fondurilor disponibile, insuficienta coordonare ntre diferitele surse
de finanare, precum i atenia inadecvat acordat costurilor i aspectelor legate de eficien,
reprezint problemele majore cu care se confrunt finanarea sistemelor de sntate din rile aflate n
tranziie.
Dac problema eficienei colectrii fondurilor revine n sarcina finanitilor, fiind legat mai
ales de aspecte precum evaziunea fiscal, economia subteran, creterea costurilor administrative sau
corupia, eficiena n repartizarea resurselor pentru sntate preocup n mod deosebit profesionitii
din sistemul sanitar, fiind domeniul n care acetia pot interveni.
Exist dou aspecte ale eficienei n furnizarea ngrijirilor de sntate: eficiena alocativ i
eficiena de producie.
Eficiena alocativa se refer la modalitile de alocare a resurselor ntre diferitele ramuri ale
activitii sanitare, astfel nct rezultatele s fie cele mai bune. Cu alte cuvinte, cum trebuie alocate
resurse limitate astfel nct beneficiile, msurate n indicatori ai strii de sntate a populaiei, s fie
maxime.

323

Conceptul implic o ncercare de realocare a fondurilor disponibile dinspre serviciile cele mai
costisitoare i de care beneficiaz puine persoane, ctre servicii de sntate cum ar fi prevenia,
imunizrile, controlul vectorilor sau educaia sanitar, de care pot beneficia mult mai multe persoane,
rezultatele fiind vizibile pe termen lung.
Eficiena de producie (tehnic) vizeaz dou aspecte: n condiiile unor resurse date, cum
facem s obinem cele mai bune rezultate? Avnd n vedere anumite rezultate, ce ci urmm pentru a
consuma ct mai puine resurse?
Sustenibilitatea. Este definit prin capacitatea unui sistem de a produce beneficii astfel
evaluate

de ctre utilizatori i decideni nct s asigure suficiente resurse pentru continuarea

activitii pe termen lung. Are mai multe componente:

sustenibilitatea financiar. Un sistem este sustenibil financiar atunci cnd este capabil s
se susin singur, fr intervenie extern.
sustenibilitatea politic. Un sistem nu poate fi sustenibil dect n condiiile unei stabiliti
politice.
sustenibilitatea organizaional. n timp ce susinerea financiar adecvat reprezint baza
pentru un sistem de sntate sustenibil, succesul programelor de sntate propuse depinde
n mare msur de modul n care sistemul este organizat. Sustenibilitatea organizaional
este determinat de factori precum: schimbrile politice i de pe piaa de capital, calitile
manageriale i organizatorice, i nu n ultimul rnd de gradul de pregtire al
profesionitilor din sntate.
Calitatea. Calitatea serviciilor primite reprezint o mare preocupare pentru pacieni. Este
evident c un sistem de sntate care dispune de resurse insuficiente nu poate oferi servicii de calitate.
Este ns la fel de adevrat c un sistem care beneficiaz de fonduri foarte mari, dar care nu impune
nici un fel de restricie asupra consumului de servicii din partea pacienilor, respectiv asupra ofertei de
servicii din partea furnizorilor, s-ar putea confrunta i el cu probleme legate de calitate.
Conceptul de calitate a ngrijirilor de sntate este greu de definit, cu att mai mult cu ct
termenul are alt valoare pentru pacieni dect pentru furnizorii de servicii, de exemplu. Pentru
pacieni, calitatea este mai degrab un concept subiectiv, acetia apreciind mai mult relaia interuman
sau accesibilitatea la medicamente, dect actul medical n sine. De asemenea, pacienii pun accent pe
timpul de ateptare, gradul de confort din unitile sanitare, lipsa de respect i de dialog din partea
personalului, i nu n ultimul rnd necesitatea de a oferi bani pe sub mas n schimbul unui tratament
preferenial.
Profesionitii insist dimpotriv asupra aspectelor tehnice ale actului medical, fiind prin
aceasta mai obiectivi n aprecieri.

324

ORGANIZAREA SISTEMULUI DE PLAT I A FURNIZRII SERVICIILOR

Modul n care o ar i organizeaz sistemul de plat i furnizarea serviciilor poate avea un
mare efect asupra celor implicai, fie c sunt pacieni, manageri de spitale, medici sau farmaciti,
comportamentul acestora determinnd n final rezultatele sistemului de ngrijiri ales.
Modalitile de finanare a sistemului de sntate nu pot fi tratate izolat de organizarea
furnizrii ngrijirilor i nici de mecanismele de plat. Economitii sanitari ncearc s rspund unei
ntrebri tot mai presante:
Care

tip

de

sistem

de

sntate,

prin

modalitile

sale

de

finanare/plat

furnizorilor/organizarea ngrijirilor este mai eficient n controlul inflaiei cheltuielilor din sntate?
Un lucru este cert: atunci cnd ntr-un sistem de sntate finanarea nu este strns legat i
coordonat cu mecanismele de plat a furnizorilor, rezultatul va consta ntr-o cretere rapid a
costurilor ngrijirilor, nsoit de o scdere a calitii acestora.
Cum influeneaz modalitatea de plat oferta/cererea ntr-un sistem de sntate? Modalitatea
de plat, precum i valoarea acesteia pot determina alegerea medicului de a lucra n sistemul public
sau n cel privat. Veniturile obinute de medic l pot constrnge s accepte pli informale din partea
pacienilor. Forma de rambursare a serviciilor i poate influena comportamentul profesional (vezi
capitaia, fee for service). n ceea ce privete cererea, preul serviciilor influeneaz cantitatea sau chiar
calitatea ngrijirilor solicitate.
Pentru a nelege mai bine aceste aspecte, este necesar o analiz a pieei ntr-un sistem de
sntate, insistnd asupra particularitilor care o difereniaz de alte piee. n domeniul sanitar, preul
reprezint mecanismul alocativ cheie al raionalizrii resurselor insuficiente. De partea furnizorilor,
preul influeneaz numrul acestora pe pia, precum i tipul serviciilor oferite. n funcie de pre,
consumatorul decide asupra tipului i numrului bunurilor cumprate.
Pe o pia competitiv, preul este determinat chiar de aceasta. Pe piaa ngrijirilor de sntate
intervin ns cteva particulariti. Una dintre acestea este asimetria informaional, care afecteaz n
special piaa asigurrilor de sntate, conducnd la fenomenul seleciei adverse din partea
cumprtorului de asigurare: indivizi care au probleme de sntate i anticipeaz cheltuieli din aceast
cauz, vor intra n asigurare, spre deosebire de cei sntoi, care nu se asigur. Pentru a evita
falimentul, asiguratorul stabilete o serie de condiii pentru persoanele care vor s se asigure. Tot
asiguratorul este cel care ncearc s i atrag pe cei sntoi, n dauna celor bolnavi, fenomen
cunoscut sub numele de selecia riscurilor.
n ceea ce privete piaa ngrijirilor de sntate, asimetria informaional acioneaz n felul
urmtor: medicul este cel care deine informaia, influennd pacientul n deciziile legate de sntatea
sa, de tipul i numrul ngrijirilor ateptate. Consumatorii, n acest caz pacienii, nu au suficiente
cunotine pentru a face alegeri independent de voina medicului. Aadar, pe piaa ngrijirilor de
sntate, medicul este pn la urm cel care stabilete preul, tot el inducnd i cererea. Mai mult,

325

datorit faptului c furnizorii pot decide asupra modalitii de tratament, cantitii serviciilor i
medicamentelor prescrise, comportamentul lor afecteaz n final costurile, eficiena i calitatea
serviciilor de sntate.

PRINCIPALELE MODALITI DE PLAT A SERVICIILOR MEDICALE

Plata per serviciu (fee-for-service). Unitatea de plat va fi reprezentat de vizita medical, sau
de actul medical propriu-zis, furnizorul fiind pltit proporional cu serviciile prestate. Metoda este
utilizat pentru plata spitalelor, centrelor de sntate, medicilor cu practica individual.
Modalitatea ofer furnizorilor stimulente economice pentru a efectua ct mai multe servicii,
unele chiar non-necesare, existnd i tendina din partea pacienilor de a abuza de aceste servicii
(hazardul moral). Reprezint singura form de rambursare n care medicul, spitalul sau centrul de
sntate, nu au nici un motiv s selecteze pacienii sntoi, dimpotriv, opusul ar putea fi adevrat.
Furnizorul nu preia nici un risc financiar, acesta aparinnd n ntregime pltitorului (pacient sau casa
de asigurri).
Capitaia reprezint o modalitate de plat a unei sume fixe, pentru fiecare pacient nscris pe
lista unui medic, indiferent de numrul serviciilor efectuate, ntr-o perioad de timp considerat. Suma
per pacient poate varia ns n funcie de anumite considerente, cum ar fi vrsta sau sexul.
De aceast dat, riscurile sunt preluate de ctre furnizori, iar n tendina de minimizare a
acestora, pacienii ar putea avea de suferit. Astfel, medicii vor nscrie pe listele lor persoane sntoase,
ngreunnd accesul celor bolnavi (cream skimming). De asemenea, ar putea fi furnizat un numr mai
mic de servicii dect cel necesar. Pe de alt parte, ar putea crete competiia ntre medici pentru
atragerea pacienilor pe listele proprii.
Capitaia este utilizat atunci cnd se dorete acoperirea populaiei cu medici, de exemplu n
asistena medical primar.
Plata per caz este o metod de rambursare n care unitatea de plat este reprezentat de
pachetul de servicii, respectiv episodul de ngrijiri. Pentru fiecare din acestea, furnizorul primete o
sum stabilit printr-un contract prealabil, indiferent de costul efectiv al serviciilor cuprinse n pachet
sau episodul de ngrijiri. Aceast metod este folosit pentru plata spitalelor, episodul de ngrijiri fiind,
de regul, bolnavul internat.
Atunci cnd sunt pltii per caz, furnizorii sunt stimulai s reduc durata de spitalizare,
numrul serviciilor per caz, scurtarea perioadei post-operatorii sau reducerea consultaiilor de control.
Spitalele i medicii sunt ncurajai s selecteze pacieni cu afeciuni mai puin severe, existnd i
tendina creterii numrului cazurilor tratate i raportate. Altfel spus, spitalele au stimulentul creterii
numrului de cazuri, concomitent cu descreterea intensitii tratamentului asigurat fiecrui caz.
n ceea ce privete riscul, acesta este mprit ntre furnizor i cel care pltete: furnizorul preia
riscul severitii cazurilor, iar pltitorul riscul incidenei acestora.

326

Plata per zi de ngrijiri/spitalizare. Pentru fiecare zi de ngrijiri sau spitalizare, furnizorul

primete o sum fix. Metoda este folosit pentru plata spitalelor i a centrelor de sntate.
Furnizorii sunt stimulai evident s prelungeasc durata de spitalizare, cu att mai mult cu ct
de regul ultimele zile de spitalizare sunt mai puin costisitoare. Aceasta va conduce la o cretere a
ratei de utilizare a paturilor i la apariia unor spitale supradimensionate. n acelai context, numrul
serviciilor per caz va scdea. Chiar i n aceste condiii, riscul financiar va fi n mare msur preluat de
ctre furnizor.
Plata prin salariu reprezint plata ctre medici a unor sume fixe, lunare sau anuale, indiferent
de numrul pacienilor tratai sau de cantitatea, respectiv costul serviciilor furnizate de ctre acetia.
Medicul pltit prin salariu suport un risc financiar foarte redus. El nu are stimulente pentru a
minimiza activitatea, dar nici pentru a o crete. Riscul n acest caz este acela de a fi constrni s
trateze ct mai muli pacieni, angajatorul dorind s-i minimalizeze riscul financiar angajnd ct mai
puini medici i repartizndu-le acestora un numr ct mai mare de pacieni. n practic, angajatorul
poate oferi bonusuri atunci cnd cheltuielile au fost sub limita stabilit, iar activitatea spitalului nu a
fost afectat prin aceasta.
Bugetul global. Metoda const n plata unui buget stabilit n avans, prevzut cu anumite
limite maxime. Totui, furnizorul are libertatea ca, n interiorul acestor limite s poat aloca sumele pe
care le considera necesare pe diferite articole de cheltuieli. Aceast modalitate de plat este folosit
pentru spitale i centre de sntate. Furnizorul preia riscurile n ceea ce privete numrul internrilor i
al serviciilor, costul fiecrui serviciu, durata de spitalizare, i chiar numrul de pacieni. Prin urmare,
el este stimulat s reduc toate acestea pe ct posibil.

FINANAREA SISTEMULUI DE SNTATE DIN ROMNIA

n Romnia, pn n 1997 a funcionat un sistem naional de sntate, bazat deci pe colectarea
fondurilor prin impozite.
n 1997 a fost adoptat Legea Asigurrilor Sociale de Sntate (L.A.S.S.), moment care a
marcat trecerea la un nou sistem, sistemul asigurrilor sociale de sntate. Acesta a nceput efectiv s
funcioneze abia din 1999.
n Romnia exist dou surse principale de venituri pentru sntate i anume fondurile
asigurrilor sociale de sntate, completate cu bani de la bugetul de stat .
Evoluia sumelor destinate sectorului sanitar, ntre anii 1995-2000, a fost urmtoarea :

327

ANUL

Buget (miliarde)

% P.I.B.

A.S.S.(miliarde)

% P.I.B.

1995

1.983

2,9

1996

2.776

3,0

1997

6.108

2,7

1998

11.745

2.9

1999

4.087

0,79

16.996

3,3

2000

4.433

0,61

23.097

3,2

Se poate constata o variaie a procentului din P.I.B. destinat sntii n jurul valorii de 3% - 4% ,
printre cele mai mici din Europa .
Finanarea prin asigurrile sociale de sntate
Constituirea fondurilor A.S.S. este reglementat prin L.A.S.S., la capitolul Finanare i const
n principiu din contribuia n procente egale (7% ) din partea angajailor i a angajatorilor. Fondurile
sunt destinate plii furnizorilor de servicii medicale, dei n ultima vreme s-a constatat i o tendin de
mpovrare a asigurrilor de sntate cu obiective care ar trebui s fie finanate de la bugetul de stat
(programe naionale de sntate, plata unor drepturi salariale).
Finanarea de la bugetul de stat
Suplimentar fa de sistemul asigurrilor sociale de sntate, funcioneaz n continuare i un
sistem al impozitrii directe (pe venit, pe profit) i indirecte (T.V.A., accize). Banii de la buget alocai
sntii sunt administrai de ctre Ministerul Sntii, a crui organizare i funcionare sunt
reglementate prin H.G. nr. 244/1997. n aceast hotrre sunt stipulate i unitile sanitare bugetare.
Destinaia bugetului alocat sntii mai este prevzut i n H.G. 154/1998 (privind reorganizarea i
finanarea unitilor sanitare), L.A.S.S. (art.57), precum i n legea 100/1998 (legea sntii publice).
Destinaia sumelor provenite de la buget, conform L.A.S.S. :
construcia sau repararea unitilor sanitare;
achiziionarea de aparatur medical performant;
activitatea de diagnostic, curativ, reabilitare de importan naional, recuperarea
capacitii de munc.
Tot la capitolul finanare de la buget este firesc s includem i creditele externe. Romnia a
contractat, prin Ministerul Sntii, dou mprumuturi de la Banca Mondial. Primul credit, n valoare
de 150 milioane $, rambursabil de ctre guvernul romn ntr-o perioad de 20 de ani, a fost contractat
n 1992. n anul 2000 a fost semnat acordul de deschidere a unei a doua linii de credit, n valoare de 40
milioane $, n decurs de 3 ani, plus alte 20 de milioane $ n decurs de ali 2 ani, n funcie de atingerea
obiectivelor propuse. Creditul urmeaz s fie rambursat n 20 de ani, cu o perioad de graie de 5 ani.
Valoarea total a programului este de 70 milioane $, restul de 30 de milioane $ urmnd a fi alocai de
ctre statul romn. Banii sunt destinai n principal modernizrii asistenei medicale de urgen din

328

capital i din 20 de judee, precum i reabilitrii asistenei medicale rurale. 10 milioane $ sunt
destinai susinerii unor programe naionale de sntate. Sumele reprezint doar o mic parte a
necesarului, innd cont de faptul c, conform estimrilor specialitilor romni i strini, pentru
satisfacerea tuturor necesitilor n materie de dotare cu aparatur medical modern, Romnia ar
trebui s cheltuiasc cel puin 1,5 miliarde $.
Pe lng aceste dou modalitii principale de colectare a veniturilor pentru sntate (asigurri
sociale de sntate, bugetul de stat ), mai pot exista i alte surse de bani :
pli directe ale pacienilor ctre furnizorii de servicii medicale (clinici private, costuri ale
unor servicii ce nu sunt decontate de ctre casele de asigurri i care sunt prevzute n
Contractul Cadru) ;
copli ;
contribuii voluntare, n viitor, odat cu apariia caselor de asigurri private.
Problemele care apar n sistemul romnesc sunt legate n principal de dificultile intervenite
n colectarea fondurilor. Pe fondul absenei unor prevederi legale clare, casele judeene de asigurri
ntmpin mari greuti n strngerea banilor, dat fiind faptul binecunoscut al existenei unor mari
ntreprinderi de stat, n mod tradiional datoare, att la bugetul de stat, ct i la fondul asigurrilor
sociale de sntate .
Astfel, la data de 29.02.2000 existau n eviden C.N.A.S. un numr de 64.248 de ageni
economici, ale cror datorii nsumeaz peste 5.243 miliarde lei, dup cum urmeaz :
angajatori : 1.976 miliarde lei;
asigurai : 1.488 miliarde lei ;
majorri : 1.714 miliarde lei ;
penaliti : 65 miliarde lei .
O alt problem cu care se confrunt sistemul asigurrilor sociale de sntate o constituie
obligativitatea depunerii fondurilor la Trezorerie, cu o dobnd de numai 10%. Aceast imposibilitate
de a obine o dobnd rezonabil, la nivelul pieei bancare, corelat cu o inflaie ridicat, conduc de
asemenea la o diminuare a sumelor reale care ajung la sectorul sanitar. Mai trebuie amintit de
asemenea i de o alta surs de pierderi pentru veniturile destinate sntii, i anume, economia
subteran.
CONCLUZII
modul n care un sistem de sntate este finanat determin cantitatea de bani disponibil,
cine suport povara financiar, cine controleaz fondurile, precum i dac inflaia
costurilor poate fi controlat;
capacitatea unei ri de a mobiliza fonduri este strns legat de venitul acesteia pe cap de
locuitor;

329

 aceeai structur de finanare nu poate fi aplicat tuturor rilor. Sistemele de sntate

difer categoric de la o ar la alta, n funcie mai ales de dezvoltarea socio-economic a
fiecreia;
distribuirea inechitabil a fondurilor disponibile, insuficienta coordonare ntre diferitele
surse de finanare, precum i atenia inadecvat acordat costurilor i aspectelor legate de
eficien, reprezint probleme majore cu care se confrunt finanarea sistemelor de
sntate din rile aflate n tranziie;
cele mai multe din sistemele de finanare actuale nu sunt pure. Majoritatea rilor au
combinat variate modaliti de finanare, n funcie de specificul i obiectivele de sntate
ale fiecreia;
nici una din metodele de finanare nu este ideal i nu poate furniza o soluie magic ce ar
putea rezolva problemele acute cu care se confrunt finanarea sntii, mai ales n rile
srace ale Globului.

330

12. ASPECTE TEHNICE ALE ASIGURRILOR PRIVATE DE

SNTATE

Dr. Bogdan Pan

Asigurarea sntii i are originea n imposibilitatea de a prezice mbolnvirea i costurile
asociate ei.
Riscurile legate de mbolnvire, precum vtmarea corporal, mbolnvirea sau incapacitatea
de munc pot fi identificate i evaluate sub forma cheltuielilor medicale, pierderilor de venit ca urmare
a invaliditii sau altor cheltuieli suportate de individ sau de familia acestuia datorit incapacitii de ai desfaura activitile normale ale existenei sale zilnice.
Pentru gestionarea acestor riscuri pot fi luate n considerare mai multe tehnici:

controlul riscului (prin adoptarea unui stil de via sntos);

evitarea riscului (de exemplu prin nepracticarea unor sporturi riscante);

economisirea, astfel nct s se poat acoperi suma indus de ngrijiri (care nu poate fi
prevazut!);

asigurarea: cumprarea unei polie de asigurare de la un ter care se angajeaz s plteasc

cheltuielile pentru tratamentul persoanei asigurate;

transferul riscului (anumite costuri medicale ar putea fi suportate de patroni, pentru

angajaii lor).

Asigurarea este considerat a fi cea mai bun metod de control a riscului legat de sntate.
Aceasta este oferit de companiile de asigurare i poate fi subscris individual sau pentru un grup de
persoane. Dac este subscris individual, atunci asiguratorul ia n considerare caracteristicile
individului: vrst , sex, starea de sntate. Dac asigurarea de sntate este subscris pentru un grup
de persoane se are n vedere mrimea grupului, structura acestuia (grupe de vrst, sex), riscul specific
legat de domeniul de activitate, precum i ali factori de ponderare specifici.
Dei riscul de mbolnvire poate fi apreciat la nivelul unei populaii, la nivel individual este
foarte greu de prezis. Aceasta face ca o persoan, n momentul n care se mbolnvete i necesit
servicii medicale s aib mai multe opiuni de a face fa cheltuielilor.
PRINCIPIILE DE DETERMINARE A PRIMEI DE ASIGURRI
S presupunem ca o persoan are un venit 10.000 u.m. (uniti monetare) ntr-un an i un risc
de mbolnvire, determinat statistic pentru grupa populaional din care face parte de 10 %. n cazul n
care se mbolnvete, costurile tratamentului sunt 2.000 u.m..
ntr-un an, acest persoan are 90% anse s rmn sntoas i s beneficieze de toate
veniturile i 10 % ans s se mbolnveasc i s rmn numai cu 8.000 u.m.

331

Statistic, averea ateptat ntr-un an este determinat astfel:

10.000 x0.9+ 8.000 x0.1 =9.000+800 =9.800 u.m.
n plus, persoana i asum riscul financiar asociat mbolnvirii.
Dac cineva ofer persoanei o poli de asigurare de 200 u.m., care acoper toate costurile
legate de mbolnvire, atunci persoana nu i mai asum riscul financiar asociat mbolnvirii i averea
ateptat va fi de 9.800 u.m. (venitul polia de asigurare).
Prima de asigurare conform riscului acoper costurile ateptate ale bolii
=costul bolii nmulit cu probabilitatea bolii = 2.000 x10%=200 u.m.
Un asigurator care percepe o prim de asigurare conform riscului va acoperi doar pierderile
ateptate.
S presupunem c exist un numr de 5.000 persoane care doresc s-i fac o asigurare. Ei au
venitul 10.000 um i riscul de mbolnvire 10% .
Costurile asociate mbolnvirii sunt egale cu 2000 u.m. pentru fiecare individ.
Dac asiguratorul percepe o prim de asigurare conform riscului : 200 u.m., atunci veniturile
asiguratorului sunt egale cu numrul de persoane x prim.
=5.000 x200=1.000.000 u.m.
Cheltuielile sunt egale cu costurile/bolnav x numrul de bolnavi (10% din 5.000 de persoane)
=2000 x 500=1.000.000 u.m.
Deci veniturile sunt egale cu cheltuielile.
n aceste condiii, asiguratorul nu poate s funcioneze. El trebuie s i acopere costurile de
administrare i s realizeze i profit n cazul n care este o agenie pentru profit. Suma cerut n plus
peste prima conform riscului se numete factor de ncrcare.
Acest model, expus mai sus, este un model ideal de simplu, folosit pentru a prezenta
principiile care stau la baza asigurrilor de sntate.
n realitate veniturile persoanelor sunt diferite, costurile asociate bolilor sunt diferite, riscurile
persoanelor sunt diferite.
n lumea real, piaa asigurrilor private trebuie s fac fa numeroaselor surse de eec:
Economiile de scal: ntr-un sistem de asigurri

este important numrul de persoane

asigurate, costurile variabile depinznd de volumul de activitate (de ex. cererile de rambursare).
Veniturile cresc odat cu volumul de activitate , astfel nct la un moment dat veniturile depesc
costurile totale.
Riscul Moral: Acoperirea cu asigurare a individului poate schimba comportamentul sau legat
de sntate. El va avea tendina de a cheltui mai mult pentru sntate, dect dac ar fi pltit din
buzunarul propriu. Persoanele tind s creasc consumul de servicii medicale, atunci cnd acestea sunt
subvenionate.

332

Un plan de asigurri optimal ar trebui s plteasc pentru tratament suma pe care asiguratul
nsui ar fi dispus s o plteasc.
Ce s-ar ntmpla dac persoana care pltete prima de 200 u.m., ca s beneficieze de ngrijiri
de 2000 u.m., ar consuma 2 500 u.m.?
La un numr de 500 de bolnavi (10% din 5000 de asigurai), s-ar aduna un cost suplimentar de
250.000 u.m care nu ar fi acoperit de prima de 200 um pe care o pltesc fiecare din cei 5000 de
persoane.
Efectul de substituie : oamenii cheltuie mai mult pe ngrijiri medicale atunci cnd preul este
sczut.
Efectul de venit : oamenii consum mai multe ngrijiri medicale din cauza existenei asigurrii
care realizeaz transferul eficient al resurselor din starea de sntate ctre starea de boal, fcnd ca
oamenii s fie mai bogai atunci cnd sunt bolnavi ( de Meza, 1983).
Furnizarea unor servicii complet gratuite modific mai mult comportamentul asigurailor (n
sensul creterii nejustificate a consumului), dect acumularea unor venituri mari n urma asigurrii,
spernd c n acest fel va fi determinat consumul mai mare.
Asimetria informaional este o alt problem care poate s apar ntr-un sistem de asigurri.
Ea poate s existe de ambele pri att asiguratul ct i asiguratorul avnd informaii disproporionate
privind procesul de asigurare.
Cel care se asigur are informaii mai bune despre starea sa de sntate dect asiguratorul.
S presupunem c exist n grupul de 5.000 de asigurai persoane cu riscuri diferite de
mbolnvire, 5%,10% i 15%. Am listat n tabel balana de venituri i cheltuieli a asiguratorului :
Scenariul 1.
Prima de asigurare conform riscului mediu =200 um/persoan
Presupunem c toi se asigur la prima de risc mediu i asiguratorul nu tie c 2000 de
persoane au risc mai mare de mbolnvire dect riscul mediu de 10%.
Venituri
1000 de persoane
cu risc 5% de mbolnvire
2000 de persoane
cu risc 10% de mbolnvire
2000 de persoane
cu risc 15% de mbolnvire
Total venituri
Deficit -100.000 um

1000x200=
200.000
2000x200=
400.000
2000x200=
400.000
1.000.000

Cheltuieli
50 bolnavi x 2000 u.m

100.000

200 bolnavi x 2000 u.m

400.000

300 bolnavi x 2000 u.m.

600.000

Total cheltuieli

1.100.000

Asiguratorul are un deficit de 100.000 um.

333

Scenariul 2.
Prima de asigurare conform riscului mediu =200 um/persoan. Deoarece prima conform
riscului este egal cu costul bolii x riscul de mbolnvire, cei cu risc de 5% nu accept o prim mai
mare de 2000 um x 5%=100 um i prsesc schema de asigurare.
Venituri
2000 de persoane
cu risc 10% de mbolnvire
2000 de persoane
cu risc 15% de mbolnvire
Total venituri
Deficit -200.000 um

2000x200=
400.000
2000x200=
400.000
800.000

Cheltuieli
200 bolnavi x 2000 u.m

400.000

300 bolnavi x 2000 u.m.

600.000

Total cheltuieli

1.000.000

n consecin, atunci cnd asiguratorul ofer o prim conform riscului mediu n populaia
respectiv, persoanele care tiu c au un risc mai mare se asigur, iar cei care au un risc mai mic,
refuz s cumpere prima de asigurare.
n consecin planul de asigurri i pierde pe cei cu un risc mai mic i trebuie s plteasc o
sum mai mare pentru servicii dect cea ateptat.
Constatm c asimetria informaional poate face ca asiguratorul s piard bani n situaia n
care persoanele i cunosc riscul de mbolnvire mai bine dect asiguratorul. Procesul prin care
indivizii cu risc sczut prsesc grupul, rmnnd numai indivizii cu risc nalt se numete selecie
advers.
Asimetria informaional poate s fie ns i n dezavantajul asigurailor n situaia n care
informaiile despre pre, calitatea i condiiile polielor nu l ajut pe cumprator s ia o decizie
informat.

Dei n domeniul asigurrilor private clientul este informat despre produs, n situaia
n care nu poate s evalueze exact ce nevoi are se afl n ipostaza n care decizia lui de
cumprare a unei polie de asigurri poate s nu fie concordan cu necesarul de servicii
medicale din viitor. Alegerea ntre diferite modele de asigurare poate constitui o problem
pentru client. Prin polie asiguratorul realizeaz ns i o segmentare a pieei, oferind pachete
mai avanjoase celor care sunt clieni mai buni.
Un alt model de selectare a riscului este cel prin care asiguratorul i alege numai pe cei cu risc
sczut, refuznd s i asigure pe cei cu risc mai ridicat. Acest proces este cunoscut n literatur ca
luarea caimacului (sau smntnire).

334

Scenariul 3.
Tuturor li se aplic prima conform riscului mediu=200 um , cei cu risc mai mare dect riscul mediu
nu sunt acceptai n schem.
Venituri

Cheltuieli

1000 de persoane

1000x200= 50 bolnavi x 2000 u.m

cu risc 5% de mbolnvire

200.000

2000 de persoane

2000x200= 200 bolnavi x 2000 u.m

cu risc 10% de mbolnvire

400.000

Total venituri

600.000

Total cheltuieli

100.000
400.000
500.000

Beneficiu -100.000 um
Acesta situaie este mult mai favorabil asiguratorului, balana venituri/cheltuieli fiind
pozitiv.
n afar de aceast politic, asiguratorii pot s fac astfel nct indivizii s se auto-selecteze
prin politica de co-pli, deductibile sau co-asigurri incluse n poliele oferite.
O comparaie realizat n Irlanda ntre

dou companii de asigurri: Voluntary Health

Insurance Board i BUPA Ireland arta c cea din urm are primele de asigurare cu 10 % mai ieftine
pentru nscriii sub 19 ani, cu 4% mai ieftine pentru cei cuprini ntre 19-49 de ani i cu 20% mai
scumpe pentru cei cu vrste peste 54 de ani. n acest fel BUPA Ireland realizeaz smntnirea prin
atragerea celor cu risc sczut de mbolnvire ( Mossialos 2001).
Pentru a face fa seleciei adverse asiguratorul poate adopta evaluarea riscului la nivel
individual. n acest fel se poate estima costul indus de persoana respectiv, iar prima de asigurare s
fie conform cu riscul individului. Aceast soluie, dei pare a rezolva problema seleciei adverse
ridic ns dou probleme.
Prima este aceea c acest proces este destul de costisitor inducnd costuri mari asiguratorului,
iar evaluarea se face destul de grosier. Exist factori de ajustare pentru vrst, sex, ocupaie,
antecedente, mrimea familiei, etc., ce trebuiesc luai n calcul atunci cnd se evalueaz riscurile.
A doua este aceea c evaluarea riscului la nivel individual exacerbeaz problemele de echitate,
cei care au venituri mai mici nu i permit s cumpere asigurri i tocmai acetia sunt cei care au un
risc mai mare de mbolnvire.
O alt abordare pentru reducerea seleciei adverse este asigurarea de grup. Prin acest model se
ofer o asigurare la un grup, definit fie pe criterii administrative; cazul asigurrilor publice de
sntate, fie pe criteriul locului de munc; cel mai frecvent folosit de asiguratorii privai. n acest fel se
realizeaz distribuirea riscului ntre angajaii unei companii, care pltesc toi aceeai prim conform
cu riscul mediu al grupului. Acest model este convenabil i pentru asigurator, care realizeaz un volum
mai mare de asigurri cu un efort de pia mai mic i n acelai timp obine asigurri din grupa de
populaie activ (mai tineri, mai sntoi).

335

O alta surs de eec pentru asigurri este relaia de agenie.

Pn n acest moment am presupus c asiguratul este cel care alege cantitatea de servicii de
care are nevoie, dintre mai multe variante de tratament i mai multe preuri posibile. n realitate ns,
pentru cheltuieli importante legate de sntate, medicul este cel care ia decizia pentru pacient. Deci
medicul funcioneaz ca agent al pacientului n relaia cu asiguratorul. Deoarece asiguratorul i ia
msuri de precauie i aplic co-participare la costuri, interesul pacientului i asiguratorului ca
serviciile s aib un cost sczut merg n aceeai direcie i atunci controlul agentului este realizat
de ambele pri. ns cnd deciziile de tratament sunt foarte importante i complexe, atunci medicul
este cel care decide tratamentul i funcioneaz ca agent al asiguratului producnd costuri
asiguratorului.
n extremis relaia de agenie poate s funcioneze de aa natur nct medicul s-l determine
pe pacient s consume mai multe servicii dect are nevoie, sau s consume servicii care nu sunt
neaprat necesare. Aceast influen este cunoscut n literatur ca oferta induce cererea. Pentru a
contracara acest efect companiile de asigurri au departamente care evalueaz i pltesc facturile
pentru serviciile furnizate asigurailor emise de diferii furnizori agreai de companii. n momentul n
care un furnizor nu este sigur c pacientul su are dreptul la un anumit serviciu, trebuie s se adreseze
companiilor de asigurri, alfel asumndu-i riscul de a nu-i fi rambursate aceste servicii.
De aici reiese nc un aspect specific sistemelor de asigurri de sntate cu muli asiguratori
privai, versus cele publice: costurile administrative mari. Acestea apar din dou surse. Prima este de
partea asiguratorilor, datorit cheltuielilor de marketing, de tranzacionare i nevoii de a fi mereu activ
pe pia i de a satisface clienii. A doua surs este cea reprezentat de furnizori, care trebuie s fac
fa cerinelor diferitelor companii de asigurri n ceea ce priveste modul de raportare i rambursare.
Studiile realizate pe acest subiect estimeaz costuri administrative de 7-8% din totalul costurilor
pentru sntate n Canada (sistem public) i de 19-25% n Statele Unite (sistem privat) (Himmelstein
i Woolhandler, 1986; Woolhandler i Himmelstein 1991). La nivelul companiilor de asigurri din
Statele Unite se estimeaz c 15% din totalul primelor sunt reprezentate de costuri administrative. O
mare parte a costurilor sunt reprezentate de procesarea cererilor de plat, costul nedepinznd de
valoarea facturii pltite. Din aceasta cauz, asiguratorii ncerc s evite procesarea facturilor mici,
transferndu-le n deductibile i co-pli direct ctre furnizori i s pstreze doar plata facturilor mari.
Mecanisme administrative sau de reglementare care acioneaz la nivelul cererii sau ofertei
La nivelul cererii se implementeaz mecanisme de participare la costurile ngrijirilor de
sntate din partea asigurailor. Aceste participri pot fi:

co-pli, care cer ca o persoan s plteasc o anumit sum pentru fiecare serviciu primit;

co-asigurarea, n cadrul creia persoana pltete un procent din serviciile primite;

deductibilele sunt sumele pe care o persoan le pltete pn la un anumit plafon, dup

care intr n funciune asigurarea.

336

La nivelul ofertei exist controlul asupra furnizorilor, prin diferite mecanisme. Acestea pot fi
de diferite feluri:

reglementri de practic medical ghiduri - care ncearc s asigure c numai serviciile

necesare i adecvate sunt furnizate;

detalierea pachetului de servicii oferit prin asigurarea privat, astfel nct la punctul de
furnizare a serviciilor, se tie exact ce este ndreptit s primeasc asiguratul i ce nu;

plata serviciilor din partea asigurrilor prin diferite modele, fiecare mecanism determinnd
un anumit comportament din partea furnizorilor i adaptri din partea asigurtorilor.

337