Professional Documents
Culture Documents
Kidney Injury
Daisy R. Haryono (406138143)
LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
JAKARTA
KASUS
I.
Identitas Pasien
Nama
: Tn. M. Z.
Usia
: 47 tahun
Jenis Kelamin
: Laki- laki
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Pegawai swasta
Alamat
No. CM
Ruang
: Nila 3-2
Tanggal Masuk RS
: 15 Desember 2014
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 20
Desember 2014
Keluhan Utama
: Sulit BAK
Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute
Kidney Injury
Daisy R. Haryono (406138143)
Riwayat Keluarga
Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute
Kidney Injury
Daisy R. Haryono (406138143)
Riwayat Kebiasaan
1, 5 liter/ hari.
Riwayat Pengobatan
Pemeriksaan Fisik
Keadaan
umum
Kesadaran
Tanda Vital
:
:
BB
TB
IMT
Kepala
:
:
:
:
Suhu 36,2oC
90 kg
170 cm
31,1 kg/m2
Normocephale, distribusi rambut merata,
Mata
Telinga
langsung (+/+)
Bentuk normal, liang telinga lapang, nyeri
tekan tragus (-), nyeri tarik daun telinga (-),
nyeri
Hidung
tekan
mastoid
hiperemis (-)
Bentuk normal,
(-),
ragaden
sekret
(-),
(-),
krepitasi
Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute
Kidney Injury
Daisy R. Haryono (406138143)
paranasal (-)
Mulut
Leher
perioral
sianosis
(-),
mukosa
tidak
ada
kelenjar tiroid.
Simetris dalam statis dan dinamis, Retraksi
subkostal
Jantung
(-),
Retraksi
interkostal
(-),
kordis
tidak
tampak
: Pulsasi iktus
kordis
tidak
Palpasi
teraba
Perkusi
: Redup
Auskultas : BJ I-II Reguler, Murmur (-),
i
Gallop (-)
Paru- paru
Inspeksi
: Sela
iga
tidak
melebar,
dinamis
: Stem Fremitus kiri dan kanan
sama
kuat,
tidak
terdapat
benjolan
Perkusi
: Sonor di kedua lapang paru
Auskultas : Suara dasar vesikuler dikedua
i
lapang
paru,
Ronkhi
-/-,
Wheezing -/Abdomen
Inspeksi
contour
abdomen
(-),
Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute
Kidney Injury
Daisy R. Haryono (406138143)
(-),
bruit
aorta,
a.illiaca (-)
: Timpani di
a.renalis,
seluruh
lapang
dullness (-)
: Supel,
Nyeri
tekan
splenomegali
(-),
Pemeriksaan Penunjang
Lab Darah Rutin Tanggal 15 Desember 2014
Pemeriksaa
Hasil
Satuan
Nilai
n
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
Ureum
Kreatinin
Natrium
12.9
38.6
164
8.9
202
13,9
143
g/dL
%
10^3/uL
10^3/uL
mg/dL
mg/dL
mmol/L
Rujukan
13.0 18.0
40 52
150 400
4.0 11.0
10 50
<1,3
135 150
Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute
Kidney Injury
Daisy R. Haryono (406138143)
Kalium
Chloride
Calcium
4,5
102
1,21
mmol/L
mmol/L
mg/dL
3,5 5,5
98 - 106
8,0 10,2
Hasil
104
10,5
16,6
87
136
Satuan
Nilai
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
Rujukan
10 50
<1,3
3,4 7,4
<200
<200
total
Lab Darah Tanggal 19 Desember 2014
Pemeriksaa
n
Ureum
Kreatinin
Hasil
97
10,4 post
Satuan
Nilai
mg/dL
mg/dL
Rujukan
10 50
<1,3
HD
Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute
Kidney Injury
Daisy R. Haryono (406138143)
Ginjal kanan dengan hidronefrosis mencurigakan karena sebuah
batu di ureter sepertiga atas dengan ukuran 14,2mm.
Ginjal kiri kesan hidronefrosis kronis grade 3 yang mencurigakan
karena sebauh batu di pelvis renis dengan ukuran 25,2mm.
Vesica urinaria kosong hanya terlihat balon kateter didalamnya.
kanan
Bayangan opak setinggi paravertebral L3-4-5, lokasi lebih ke lateral dan
setinggi S1 kiri, tidak khas untuk batu ureter.
Kesan : Batu opak setinggi L4 kanan susp batu ureter
Bayangan opak setinggi L3-4-5-S1, tidak curiga batu ureter
V.
Resume
Telah diperiksa seorang laki- laki berusia 47 tahun yang datang dengan
keluhan sulit BAK sejak 2 hari SMRS. Air seni hanya keluar sedikit-
sedikit. tidak disertai nyeri saat BAK, tidak ada demam, keringat
dingin, mual, dan muntah. Awalnya 2 minggu SMRS, pasien mengeluh
nyeri pada kedua pinggang, namun pinggang sebelah kanan lebih
terasa nyeri. Nyeri terasa seperti ditusuk- tusuk, hilang timbul, nyeri
tidak menjalar, nyeri diperberat jika bergerak dan beraktivitas dan
nyeri diperingan dengan minum air. Satu minggu SMRS, pasien merasa
kedua kakinya bengkak, bengkak dirasakan semakin lama semakin
membesar. Pasien mengaku tidak pernah seperti ini sebelumnya.
Riwayat makan pasien masih seperti biasanya, minum air putih 1,5
liter/ hari. Riwayat BAB tidak ada perubahan. Riwayat BAK tidak pernah
keluar darah dan nanah saat berkemih, tidak ada rasa sakit dan panas,
tidak ada riwayat kencing batu atau berpasir. Riwayat pengobatan
Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute
Kidney Injury
Daisy R. Haryono (406138143)
Diagnosis Kerja
Batu ureter bilateral
Acute Kidney Injury
VII.
Anjuran pemeriksaan
Pemeriksaan Ureum, kreatinin, As. Urat, balance cairan dan elektrolit.
IX.
Prognosa
Ad vitam
: dubia at malam
Ad functionam
: dubia at malam
Ad sanationam
: dubia at malam