Cancerul mamar

Curs 5

Cancerul mamar
Este o tumora maligna (o aglomerare de

celule canceroase) care rezulta din celulele

sanului;

Reprezinta aproximativ 1/3 din toate

neoplasmele intalnite la femeie, ocupand
locul doi dupa cancerul pulmonar ca si cauza
de deces

Anatomia sanului
Localizare: mai
frecvenet san stang,
cadranul superoextern

Care sunt factorii de risc pentru

cancerul de san?
- genetici
- endocrini
- de mediu
Fiecare dintre acetia pot fi majori,
intermediari sau minori

Factori de risc

Varsta incidenta este diferita in doua

perioade
de varsta: intre 20 - 40 ani si 50-70 ani

Sexul

Istoricul familial

Antecedente personale

Menstruatia - femeile a caror menstruatie a

debutat la o varsta tanara (inainte de 12 ani)
sau au trecut prin menopauza mai tarziu
(dupa 55 de ani) au un risc usor crescut

Nuliparitatea

Nasteri dupa varsta de 30 de ani

Tesutul mamar - femeile cu un tesut mamar

dens, au un risc crescut de cancer

Rasa - femeile albe au un risc crescut de a

dezvolta cancer mamar

Expunerea la radiatii

Afeciuni mamare benigne

Obezitatea

Factori de risc minori

Alcoolul
Dieta
Anticonceptionalele
Utilizarea

terapiei cu hormoni dupa

menopauza

Factori de risc genetic

Se consider c 5% din femeile cu

cancer mamar au incriminat un factor
genetic n apariia bolii

Exist dou gene BRCA 1 i BRCA2

Factori de risc ce scad riscul de

cancer mamar
Varsta tanara la prima nastere
Lactatie prelungita
Activitate fizica sustinuta
Menopauza artificiala sub 35 ani
Consum crescut de ulei de peste, fibre,
fitoestrogeni

Semne si simptome

aparitia unui nodul, pe langa acesta se mai

pot evidentia:

- secretii mamelonare
- tegument (ingrosat,
adancit, incretit, retractat,
coaja de portocala
- mamelon (escoriatii,
retractat, modificarea
pozitiei mamelonului)
- sensibilitate/durere
- leziune mamara
persistenta
- eritem

Cum este diagnosticat cancerul

de san?

Examinarea clinica:
- efectuata de doctor sau o asistenta
specializata
- anual pentru femeile de > 40 ani
- cel putin o data la 3 ani la femeile intre
20 40 ani
- mai frecvent la femeile cu risc

Examenul obiectiv esential pentru

diagnostic

Inspectia cu pacienta in pozitie sezanda, se

vor consemna:
- modificrile de simetrie, mrime i contur
ale snilor
- congestia sau edemul tegumentelor,
retracia tegumentar, retracia mamelonar

Palparea
- Se face cu pacienta n poziie eznd, n
decubit dorsal, n decubit lateral, cu braul
relaxat i cu braul pe langa corp
- Pentru examinarea axilei bratul va fi pus
deasupra capului

Absenta simptomatologiei => diagnostic

prin screening mamografic

* Aspecte mamografice sugestive pentru

malignitate:
asimetrie
microcalcificari
masa tumorala
alte modificari arhitecturale

Mamografia

mamografia normala NU exclude total

posibilitatea existentei cancerului

Screening (depistare precoce)

Screeningul mamografic
Poate depista leziuni nepalpabile, sub 1
cm
Indicat la grupe de femei la risc
Eficienta dovedita de la 40 de ani o
mamografie anual

Autoexaminarea mamara
-

inceputa la 20 de ani
autoexaminarea lunara a sanilor si axilelor
poate depista modificari precoce
se examineaza tot tesutul mamar si axila
premenopauzal la 5 7 zile dupa debutul
menstruatiei
postmenopauzal, in sarcina in aceeasi zi a
fiecarei luni

Autoexaminarea sanilor ar trebui sa faca

parte din viata fiecarei femei!!!

Triada diagnostica
1.
-

2.

Examenul clinic al sanilor si ariilor

ganglionare, bilateral
Notarea schemei anatomice a leziunilor si
dimensiunilor acestora
Evaluarea fenomenelor de insotire (edeme,
ulceratie, retractie, invazie cutanata)
Examenul mamografic, in cel putin 2
planuri, ecografia mamara

3. Confirmarea malignitatii:
Punctie citologica cu ac fin
Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere
Biopsie incizionala, excizionala
In leziunile mamare nepalpabile
* biopsie ghidata ecografic
* biopsie stereotoxica ghidata mamografic
-> excizie chirurgicala
* RMN cu punctie ghidata

Bilant preterapeutic

Explorari radiologice
Rx torace
Echo abdominopelvina
Rx osoase
Ct craniu (in caz de simptoma neurologice)
Orice alta investigatie sugerata de
simptomatologia pacientului

Bilant preterapeutic

Explorari biologice
Hemoleucograma
Probe hepatice
Fosfataza alacalina
Probe renale
Markerul seric CA 15-3
monitorizarea tratamentului si a evolutiei
bolii
Urmarire postterapeutica

Tehnici de biopsie

Biopsia prin aspiraie cu ac fin

(fine needle aspiration - FNA)
confirm doar existena celulelor maligne

Biopsia cu ac gros (Core needle biopsy)

ghidat ecografic, stereotactic
eficien de peste 90% n stabilirea diagnosticului
existena atipiilor indic necesitatea exciziei

Biopsia incizional
n tumori mari, inoperabile

Biopsia excizional
n tumori mici

Biopsia cu ac gros stereotactic

Ecografia mamara

RMN mamar

Tratament
Depinde de stadiul si tipul bolii
- Chirurgical = consta in extirparea glandei
mamare impreuna cu tumora, tegumentul
de invelis al glandei, cailor limfatice si a
principalelor grupe ganglionare
* conservatoare (lumpectomie)
* radicala (mastectomie uni/bilaterala)
* reconstructie

Lumpectomia
Inlaturarea chirurgicala a tumorii
Limita de siguranta trebuie dovedita histopatologic
Poate include evidarea axilara
Se insoteste intodeauna de radioterapie
Tehnica e cunoscuta si ca:
* biopsie excizionala largita
* chirurgie mamara conservatoare
* cadrantectomie

Biopsia ganglionului santinela

- procedura chirurgicala conservatoare
- inlatura un numar redus de ganglioni, de obicei
unul singur
- daca ganglionul santinela nu este invadat, se lasa
axila neatinsa si se inlatura tumora
- Daca ganglionul santinela e invadat, se evideaza
de obicei axila

Mastectomia radicala
modificata
Indeparteaza intregul san
Indepartarea regiunii
areolare
Inlaturarea nodulilor
axilari
O singura incizie
Muschii peretelui toracic
raman neatinisi

Reconstructia mamara

- mastectomie cu prezervarea tegumentului

* refacerea masei mamare
- implant salin (frecvent)
- testut imprumutat
* reconstructia areolei si mamelonului
-

Poate fi efectuata la momentul mastectomiei sau

mai tarziu

Radioterapia
Se asociaza tratamentului chirurgical in
formele operabile, imbunatatind evolutia
locala
Radioterapia singura fara excizia
tumorii este insotita de un procent mare
de recidiva locala

Terapia sistemic
Tipuri de terapie sistemic
chimioterapia
terapia intit molecular
hormonoterapia

Indicaii
reduce riscul recidivei sistemice (metastaze)
reduce masa tumoral i crete timpul de
progresie spre boala metastatic

Poate fi neoadjuvant / adjuvant sau

paliativ (n boala metastatic)

 Tipul de terapie i evoluia sub

tratament depind de:
mrimea tumorii
histologie
invazia perineural / vascular
atingerea ganglionar
prezena receptorilor de estrogen sau
progesteron

Prognostic
Stadiu Supravietuire la
5 ani

Supravietuire la 10
ani

80 %

50 %

II

50 %

35 %

III

< 25%

n primii 3 ani
Anamnez, ex. clinic la 3 luni

Analize uzuale la 3 luni

CA15-3 la 3 luni

Rx torace la 6 luni
Echo abdominal la 6 luni

Ex. ginecologic la 6 luni

Mamografie la 6 luni

Scintigrafie osoas la nevoie

Osteodensitometrie

n anii 4 - 5
Anamnez, ex. clinic la 6 luni

Analize uzuale la 3 luni

CA15-3 la 6 luni
Rx torace la 12 luni
Echo abdominal la 12 luni
Ex. ginecologic la 12 luni
Mamografie la 12 luni
Din al 6-lea an
Ex. clinic, investigaii paraclinice anual

Tumorile mamare benigne

Adenofibromul

mamar

Tumora mamara benigna , unilaterala, solida,

ferma, uneori dura, nedureroasa si mobila
Apare la femeile tinere (15-35 ani)
Pielea din jur nu este afectata la fel ca si
mamelonul
Mamografia si ecografia confirma caracterul
benign
Biopsia sub ghidaj ecografic se practica in caz de
incertitudine
Tratamentul este chirurgical

Ecografia margini bine

delimitate

 Mastoza

fibrochistica sau mastita

cronica chistica
Apare mai frecvent intre 30-50 de ani
La examinare se deceleaza unul sau mai multi
nodului, fara aderente de planurile profunde,
sensibili, uneori insotiti de scurgeri mamelonare
Marimea chisturilor este variabila in functie de
momentul ciclului, la fel si sensibilitatea la
palpare

 Ecografia, mamografia
si biopsia sub ghidaj
ecografic pun
diagnosticul
Tratament:
progestative oral sau
topic 20 de zile/luna;
chirurgical daca tumora
persista sau creste in
dimensiuni
Riscul de a dezvolta un
neoplasm este de 3 ori
mai mare

Mamografie- multiple chiste

 Chisturile

mamare solitare

Tumefiere unica, mobila, regulata,

uneori dureroasa
Mamografia si ecografia vor confirma
caracterul chistic
In cazul in care aspectul este suspect se
va realiza o punctie sub ghidaj ecografic
pentru examen citologic
Tratamentul este chirurgical

Infectiile sanului

Procese inflamatorii ale glandei mamare

cu evolutie:
Acuta mastita acuta
Cronica mastita cronica (mai rar)

Mastitele acute

Pot fi impartite in:

Mastita acuta puerperala (legate de alaptare)
Cauze:
- eroziuni, fisuri mamelonare (apar mai frecvent
la primipare cu mamelon nepregatit)
- staza laptelui in san (negolirea sanului duce la
acumularea si infectarea laptelui)
Mastita acuta aparuta in afara alaptarii
(mult mai rare si cel mai adesea ca urmare a
unui traumatism cu hematom infectat)

Mastita acuta puerperala

Apare mai frecvent in
saptamana a 2-a dupa
nastere.
Sanul devine rosu, cald si
dureros la atingere
Poate fi prezenta
adenopatie axilara
Orice infectie mamara
poate duce la infectarea
sugarului

Forme clinice
Eroziuni mamelonare (apar in primele
zile de alaptat si reprezinta mici plagi
superficiale dureroase la supt, care se
acopera de crusta)
Limfangita sanului (san dureros cu
semne de inflamatie locala si trasee de
limfangita de la glanda spre axila,
adenopatie dureroasa, febra, frison)

 Galactoforita (propagarea infectiei la

canalele galactofore iar la exprimarea
mamelonului se scurge puroi)
Abcesul mamar apare dupa difuzarea
infectiei de la o galactoforita la tesutul
glandular si adipos urmat de supuratie si
evacuare a puroiului)

Abces mamar

Tratament
Profilactic igiena sanului si mamelonului,
evitarea suptului prelungit si altenarea sanilor,
golirea sanilor dupa fiecare alaptat prin mulgere
manuala sau mecanica
Curativ depinde de forma clinica si consta in
aplicatii locale cu unguente cicatrizante,
antibiotice, antiinflamatoare, comprese umede,
eventual scaderea secretiei lactate
(medicamentos), incizie si drenarea completa a
puroiului