Stomatitis Uremia Ulseratif Tinjauan Literatur dan Laporan Kasus yang Jarang

Abstrak:
Stomatitis Uremia (SU) menunjukkan komplikasi intraoral yang termasuk tidak umum yang
sebagian besar terlihat pada kasus-kasus penyakit ginjal tahap akhir atau gagal ginjal kronis
yang tidak terdiagnosis atau tidak tertangani. Frekuensinya berkurang karena munculnya
dialisis ginjal. Secara klinis, SU ditandai oleh plak yang terasa sakit dan krusta yang biasanya
tersebar pada mukosa bukal dan labial, permukaan dorsal atau ventral lidah, gingiva, dan
dasar mulut. Perawatan utama terdiri dari perbaikan konsentrasi urea darah dan gagal ginjal
yang mendasari SU didukung oleh peningkatan kebersihan mulut dengan obat kumur
antiseptik dan agen-agen antimikroba/antijamur jika diperlukan. Disini kami melaporkan
sebuah kasus SU tipe ulseratif yang jarang yang terjadi pada seorang pasien gagal ginjal
kronis karena kekambuhan mendadak uremia dan meninjau patofisiologi yang mungkin dari
simtom-simtom oral gagal ginjal kronis.
Kata kunci: SU ulseratif, gagal ginjal kronis
Pendahuluan:
Hal umum yang telah banyak diketahui bahwa banyak penyakit sistemik tampak jelas
didalam rongga mulut. Tanpa mempertimbangkan sistem organ yang terlibat, perubahan
sering terjadi didalam rongga mulut yang menggambarkan penyakit yang terjadi di tempat
lain didalam tubuh. Sehingga dapat dikatakan secara tepat bahwa rongga mulut adalah cermin
dari kondisi kesehatan secara umum dan penatalaksanaan yang ideal terhadap perwujudanperwujudan seperti itu adalah dengan lebih dulu merawat penyakit yang mendasari dan
diikuti dengan memberikan terapi lokal, jika hal ini diperlukan. 1Salah satu penyakit sistemik
itu yang mungkin dihadapi oleh dokter gigi pada praktiknya adalah Gagal Ginjal Kronis
(GGK) atau Chronic Renal Failure (CRF) dan Penyakit Ginjal Tahap Akhir (PGTA) atau End
Stage Renal Disease (ESRD). SU terjadi didalam rongga mulut sebagai satu bentuk
komplikasi dari uremia pada para pasien dengan ESRD yang tidak terdiagnosis atau tidak
tertangani.
Ginjal bertanggung jawab atas sejumlah besar fungsi penting. Ginjal membantu
mempertahankan komposisi yang stabil dari cairan yang merendam sel-sel melalui retensi
selektif air, elektrolit, dan cairan lainnya dan ginjal memainkan peranan dalam sistem reninangiotensin, stimulasi produksi dan metabolisme sel darah merah, pembersihan baik obat dan
1

Macha, Durgaraju et al., 2014. Guidlines for the Management of Cronic Kidney Disease Patient in Dental

Setup. Jurnal of Researc and Advancement in Dentistry: India

hormon. Hilangnya fungsi ginjal diperjelas oleh berbagai hasil kelainan patologis yang
dikenal dengan uremik. Uremia bertanggung jawab atas penambahan racun yang tertahan dan
perkembangan banyak masalah yang mengganggu hampir setiap sistem organ, dimana
kegagalan

untuk

melaksanakan

secara

mencukupi

fungsi-fungsi

yang

diperlukan

menyebabkan penahanan substansi-substansi nitrogen, yang disertai dengan kenaikan urea,

nitrogen, dan nitrogen non-protein darah. Sehingga, perlu digunakan teknis penyaringan
darah diluar ginjal, terutama hemodialisis.
CRF mempengaruhi serangkaian jaringan dan sistem, yang menyebabkan komplikasi saraf,
kardiovaskuler, pernafasan, endokrin, hematopoietik, gastrointestin, urologis, kulit, mukosa
dan kompleks kraniofasial.
Setelah munculnya dialisis ginjal, kejadian uremia parah pada CRF telah berkurang, sehingga
jumlah kasus yang telah dilaporkan dalam literatur relatif sedikit. 2Sejumlah simtom oral
dilaporkan pada para pasien ESRD, termasuk gingivitis, mulut kering, bau yang menyerupai
amonia yang diakibatkan oleh kandungan urea yang tinggi, lesi mukosa, mobilitas gigi,
maloklusi, dan peningkatan risiko erosi gigi karena regurgitasi yang berkali-kali. Pada
kondisi yang parah, SU bisa menjadi lesi oral yang mencolok, yang terjadi karena uremia,
akumulasi produk sisa nitrogen didalam darah yang kemungkinan disebabkan oleh baik gagal
ginjal akut maupun kronis. AS pertama kali disebutkan oleh Lancereaux pada tahun 1887 dan
diuraikan oleh Barie pada tahun 1892 sebagai satu bentuk komplikasi uremia. Disini kami
melaporkan kasus SU ulseratif langka yang terdiagnosis secara klinis pada seorang pasien
CRF, yang secara bersamaan juga mengalami diabetes melitus.
Laporan Kasus:
Seorang pasien pria berusia 46 tahun melapor ke Departemen Radiologi dan Kedokteran
Mulut, dengan keluhan berupa ketidakmampuan untuk makan, kesulitan dalam berbicara
karena pengelupasan mukosa didalam mulut dengan sensasi rasa terbakar yang berkaitan
(70% pada Visual Analogue Scale/VAS) saat makan makanan panas dan pedas sejak satu
bulan sebelumnya. Terdapat simtom-simtom lain, seperti xerostomia, nausea, muntah, lidah
yang melebar, perubahan rasa, dan bau busuk dari dalam mulut sejak 20 hari yang lalu.
Pada awalnya, pasien mendapati lesi berwarna putih yang menyertai pada mukosa mulut satu
bulan sebelumnya di mukosa pipi sebelah kanan dan kiri, yang kemudian secara perlahanlahan menyebar ke bagian mulut dan bibir yang lain, dan setelah beberapa hari lesi ini mulai
2

Macha, Durgaraju et al., 2014. Guidlines for the Management of Cronic Kidney Disease Patient in Dental

Setup. Jurnal of Researc and Advancement in Dentistry: India

mengelupas dari jaringan yang mengikat tanpa pemecahan apapun yang dapat dikenali. Ada
rasa terbakar yang berlanjut dan terdapat diseluruh bagian mulut. Hal ini diawali dan
dipercepat oleh konsumsi makanan panas dan pedas dan diatasi dengan meminum air dingin.
Selain itu, pasien tidak dapat menjaga kebersihan mulutnya karena rasa sakit dan pendarahan
dari gusi dan jaringan mulut yang lain selama pembersihan mulut. Dia mengalami kesulitan
dalam berbicara, menelan karena rasa sakit, mulut dan peningkatan ukuran lidah.
Pasien adalah seorang pebisnis, menikah dengan tiga orang anak yang sehat. Pada
pemeriksaan fisik secara umum, pasien cukup gemuk dan terawat, mengalami dehidrasi,
kering, katatonik dan agak mengalami disorientasi dengan pengucapan yang kurang jelas.
Pemeriksaan ekstra-oral menunjukkan tanda-tanda penyakit ginjal yang nyata, seperti pucat,
wajah yang tampak bengkak dan kusam, bau mulut uremia dan bibir pecah-pecah dengan
pendarahan. Submandibula bilateral, nodus limfa submental melebar dan lunak saat dipalpasi
(Gambar 1 dan 2).Pemeriksaan intra-oral menunjukkan pseudo membran berwarna putih
kental yang meluas dan terikat secara longgar yang terpisah dari mukosa yang mendasari,
meninggalkan dasar erithema pada mukosa bukal dan labial, palatal, lidah, gingiva dan lantai
mulut, pendarahan diperoleh dari pecahan pada saat peregangan bibir. Pada saat dipalpasi,
plaknya dapat digosok dengan mudah yang meninggalkan dasar erithema dan mukosanya
lunak (Gambar 1 dan 2).
Pemeriksaan intra-oral menunjukkan plak berwarna putih yang dapat dikerok dan meluas
dengan dasar erithema pada mukosa bukal dan labial, palatal, lidah, gingiva dan dasar mulut,
bibir mengalami pecah-pecah dan berdarah (Gambar 3 dan 4).
Profil hematologis dan biokimia menunjukkan peningkatan level urea darah sebesar 295
mg/dl, kreatinin serum 5,8 mgs/dl dan fosfatase Alkalin 170 Ul/l, level glukosa darah FBS
150 mgs% dan PPBS 304 mgs% serta hemoglobin 10 gms%.
Berdasarkan riwayat, sifat lesi oral yang meluas, ciri-ciri klinis yang lain dan profil
hematologis dan biokimia pasien, SU ulseratif terbentuk. Namun demikian, candidiasis
pseudo membran yang kronis dipertimbangkan pada diagnosis diferensial, dengan melihat
fakta bahwa pasien juga sedang menderita diabetes melitus.
SU seringkali merupakan temuan klinis pada kasus-kasus gagal ginjal tahap akhir. 3Kami
tidak mengarahkan pasien ke penyelidikan histopatologis untuk lesi oralnya, karena tandatanda histopatologis SU tidak spesifik dan patognomonic dan peranan histopatologi hanyalah

34

Leao, Jair, C et al., 2005. Uremic Stomatitis in Cronic Renal Failure. Dept of clinic and preventif dentistry

Federal University of Pernambuco : Brazil

untuk mengeluarkan kondisi-kondisi patologis yang lain. Diagnosis yang pasti dibuat dengan
menggabungkan temuan-temuan riwayat, klinis dan hematologis.
Lesi oral sekunder akibat uremia tidak membutuhkan perawatan yang spesifik dan tidak ada
kebutuhan untuk mengubah perawatan sistemik yang relevan dan lagi pula lesi intraoral
resisten terhadap perawatan lokal selama konsentrasi urea darah tetap tinggi. Sehingga, untuk
membantu penyembuhan lesi, obat kumur hidrogen peroksida 10% (1:1 dalam air), empat
kali sehari, direkomendasikan dan pasien dirujuk kembali ke unit nefrologi untuk kontrol
urea darah, kreatinin dan level glukosa serta untuk peninjauan penyakit ginjalnya secara
terus-menerus.
Pembahasan:
CRF merupakan masalah perawatan kesehatan utama di seluruh dunia. Kejadiannya
meningkat seiring dengan usia; pria lebih sering terkena daripada wanita. 4Penyebab paling
banyak CRF adalah diabetes melitus (DM), hipertensi (HTN), glomerulonefritis dan
polisistosis ginjal. Nefropati diabetes merupakan penyebab paling banyak, yang berjumlah
sekitar 40-60% dari semua pasien CRF yang berkembang menjadi ESRD, sebagaimana yang
kami lihat pada kasus kami. Hipertensi arteri, yang mengenai 15-30%; dan glomerulonefritis,
pada kurang dari 10% kasus, hanya 2-3% dari keseluruhan pasien CRF yang menunjukkan
polisistosis ginjal.
Tanda-tanda dan simtom-simtom klinis berkaitan dengan jenis masalah ginjal atau sistemik
yang mendasari, dan dengan tingkat kerusakan fungsi ginjal. Observasi yang berulang kali
pada CRF adalah anemia akibat erithropoiesis yang kurang. Hemostasis berubah sebagai
akibat dari adhesi platelet yang berkurang, bersama-sama dengan peningkatan aktivitas
prostasiklin, ketersediaan faktor 3 platelet yang lebih sedikit, peningkatan kerapuhan kapiler
dan karena efek antikoagulan yang digunakan pada hemodialisis, yang menyebabkan
pendarahan gingiva, petechiae dan ecchymosis. Para pasien tersebut juga menderita dyspnea
dan perubahan-perubahan gastrointestinal, seperti anoreksia, nausea dan muntah yang
berhubungan dengan uremia, seperti dilaporkan oleh pasien kami.

56

Sekitar 90% pasien dengan CRF menderita tanda-tanda dan simtom-simtom oral yang

mempengaruhi baik struktur tulang maupun jaringan lunak dan rasa logam yang diakibatkan
oleh peningkatan konsentrasi urea didalam saliva dan transformasi posteriornya menjadi
amonia dan penguraian lebih lanjut menjadi amonia dan karbondioksida oleh urease bakteri
dan akibat xerostomia dan pemeliharaan kebersihan mulut yang buruk. Penggunaan
pengobatan, pengurangan jumlah kuncup rasa dan perubahan komposisi dan aliran saliva juga
merupakan penyebab yang mungkin.
Diantara lesi mukosa mulut, gingivitis dan periodontitis adalah penyakit umum karena
kronisitas penyakit, pemeliharaan kebersihan mulut yang buruk. Tapi, SU merupakan
observasi klinis yang tidak umum, yang berhubungan dengan kasus-kasus parah akibat
uremia. Studi-studi sebelumnya telah melaporkan kejadian SU yang lebih tinggi pada para
pasien CRF dengan diabetes, dibandingkan dengan pasien CRF non-diabetes, serupa dengan
yang kami lihat dalam kasus kami.
Sebanyak empat tipe SU telah dideskripsikan: erythema-pultaseus, ulseratif, hemorrhagik dan
hiperkeratotik. Lesinya terasa menyakitkan dan paling sering terlihat pada permukaan ventral
lidah dan pada permukaan mukosa anterior. Lesi-lesi tersebut resisten terhadap perawatan
selama level urea darah tetap tinggi dan sembuh dengan sendirinya dalam waktu 2-3 minggu
setelah kelainan ginjal yang mendasari diatasi.
Kejadian SU sangat rendah, khususnya jika proses penyakit berkembang setahap demi
setahap selama periode beberapa tahun dan terjadi biasanya pada gagal ginjal lanjut. Namun
demikian, gingivostomatitis pseudomembran nekrotik akut kadangkala ditemukan pada para
pasien yang secara cepat mengalami level nitrogen urea darah yang tinggi.
Patofisiologi SU yang tepat masih belum teridentifikasi. Kebanyakan penulis percaya bahwa
lesi oral berkembang karena iritasi dan luka kimiawi pada mukosa oleh amonia atau senyawa
amonia yang terbentuk melalui hidrolisis urea didalam saliva oleh urease. Menurut teori ini,
disaat konsentrasi urea intraoral melebihi 30 mmol/L (saliva campuran yang distimulasi pada
orang sehat mengandung 2-6 mmol/L urea), enzim urease yang ditemukan dalam kalkulus
gigi dan bakteri mulut menyebabkan hidrolisis urea saliva menjadi amonia bebas. Kebersihan

Macha, Durgaraju et al., 2014. Guidlines for the Management of Cronic Kidney Disease Patient in Dental

Setup. Jurnal of Researc and Advancement in Dentistry: India

6

Mozaffari, P, Mosannen et al., 2009. Oral Manifestation of Renal Patient Before and After Transplantation: A

Review of Literature. Dept Oral Medicine Member of Research Center Faculty of Dentistry Mashad University
of Medical Science: Iran

mulut yang buruk, gingivitis kronis dan penyakit periodontis, gigi yang rusak, xerostomia,
dan merokok dipercaya semakin memperburuk keadaan rongga mulut.
Fakta bahwa lesi utama berkembang pada titik-titik dimana mukosa bersinggungan dengan
gigi dan tidak dibawah geligi buatan mendukung teori ini. Bliss pada tahun 1937 secara
eksperimen membuktikan bahwa lesi uremia dapat berkembang pada titik-titik mukosa
melalui efek langsung amonium hidroksida yang berkaitan dengan kalkulus. Selain itu,
beberapa racun uremia bisa bertindak secara langsung pada sel-sel epitel dengan mengubah
transpor membran sel untuk sodium, potasium, atau elektrolit yang lain. Namun demikian,
deskripsi mengenai bentuk stomatitis yang serupa pada para pasien nefritis tanpa uremia dan
rendahnya tingkat kejadian SU pada para pasien uremia memunculkan kebutuhan akan
penyelidikan lebih lanjut. Tingkat kejadian SU yang rendah pada para pasien CRF dapat
dihubungkan dengan munculnya dialisis ginjal. Dimungkinkan juga karena substrat genetik,
karena 40% populasi menurut artikel-artikel tinjauan menunjukkan kecenderungan
genetik untuk penyakit ulseratif mulut.
Studi-studi terkini untuk CRF dan efek beracun dari larutan retensi uremia mendukung
mekanisme yang lebih rumit tentang perkembangan SU. Abnormalitas-abnormalitas dalam
sistem imun yang melibatkan baik imunitas seluler maupun humoral tampaknya memainkan
peranan penting. Bukti yang ada menyatakan bahwa racun uremia seperti beta2mikroglobulin, hormon paratiroid (parathyroid hormone/PTH), produk-produk glikosilasi
lanjutan, dan DIP I mempercepat apoptosis limfosit, monosit, dan leukosit polimorfonuklear
(polymorphonuclear leukocyte/PMN) atau menghambat fungsi-fungsi dan metabolisme
PMN, seperti fagositosis dan kemotaksis. Selain itu, produk akhir glikosilasi lanjutan bisa
menyebabkan reaksi inflamasi yang terdiri dari monosit melalui induksi interleukin 6 (IL-6),
tumor necrosis factor alpha (TNF-), dan interferon gamma (IFN-).
Xerostomia (mulut kering) juga merupakan simtom yang umum sebagai akibat dari
pembatasan konsumsi cairan, efek samping obat (biasanya agen-agen antihipertensi),
kemungkinan perubahan kelenjar saliva, dan bernafas dengan mulut akibat masalah perfusi
paru-paru dan hal ini merupakan keluhan paling banyak pada pasien yang mengalami baik
diabetes melitus dan CRF karena peningkatan rasa haus dan buang air kecil sebagai
konsekuensi dari diuresis osmotik yang disebabkan oleh hiperglikemia yang berkepanjangan.
Diuresis mengakibatkan hilangnya glukosa, air bebas, dan elektrolit didalam urin.
Pada kasus kami, kami mencatat bahwa pasien mengalami pengucapan yang kurang jelas dan
disorientasi. Pengucapan yang berubah bisa disebabkan oleh dua alasan, yaitu karena uremia
dapat mempengaruhi sistem saraf pusat (central nervous system/CNS) yang menyebabkan

pengucapan yang kurang jelas dan karena lapisan lidah yang tebal dan disorientasi juga
merupakan akibat dari keterlibatan CNS yang berhubungan dengan perkembangan asidosis
metabolik dan hiperkalemia.
Manifestasi oral biasanya bertahan selama 2 sampai 3 minggu dan bisa sembuh dengan
sendirinya dengan penyembuhan uremia yang mendasari dan penurunan level nitrogen urea
darah (blood urea nitrogen/BUN). Peningkatan konsumsi cairan mendorong salivasi. Scaling
gigi bisa dilakukan untuk menghilangkan endapan kalkulus, yang mungkin mengandung
urease. Obat kumur hidrogen peroksida dapat meningkatkan pembersihan bakteri anaerobik
yang menghasilkan amonia, untuk menetralkan amonia dan kondisi asidosis. Perawatan
tambahan bisa memasukkan suplemen vitamin, obat kumur antiseptik dan agen-agen
antimikroba/antijamur terhadap infeksi-infeksi mikroba atau jamur.

Kesimpulan:
Konsekuensi-konsekuensi uremia dan komplikasinya didalam rongga mulut lebih tinggi pada
para pasien CRF yang tidak terkontrol, khususnya pada para pasien usia lanjut, disfungsi
imun dan komorbiditas lainnya, seperti DM, HTN, dll. Lesi-lesi tersebut mengganggu fungsi
mulut sehari-hari dan membahayakan konsumsi makanan, dan hal ini selanjutnya
kemungkinan membuat pasien lebih sakit. Lesi mulut akibat uremia dapat ditangani secara
dengan memperbaiki level urea darah. Perawatan gigi periodik lebih lanjut, perawatan
penyakit mulut, menjaga kebersihan mulut dan jaga pola makan serta menjaga kesehatan
tubuh. Untuk ini, pendekatan multidisiplin oleh profesional bidang kedokteran dan
kedokteran gigi sangat diiperlukan guna memberikan perawatan terbaik yang mungkin.