Professional Documents
Culture Documents
Data Pribadi
Nama Lengkap (sesuai KTP)
NIP / NRP
Nomor KTP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat tempat tinggal
Propinsi
Kode pos
8.
Kota
Negara
Alamat sesuai KTP
Kota
Negara
Nomor telepon rumah
Propinsi
Kode pos
9.
10
.
11.
12
.
13
.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
[ ] Laki-laki
Propinsi
Kode pos
[ ] Perempuan
Dengan menandatangani Formulir Perubahan Data ini, saya menyatakan bahwa perubahan data
tersebut diatas adalah benar, dan saya bertanggungjawab atas kebenaran data tersebut.
..,
Mengetahui
Kepala Subbagian Umum KPPN Tapaktuan
2013
..
.
.
Keterangan :
1. Terdapat chek list kelengkapan dokumen lampiran formulir registrasi yang digunakan oleh Petugas
Customer Service. Check list tersebut menjadi dasar bagi Kepala Subbagian Umum untuk
menandatangani permohonan registrasi.
2. Formulir ini harus dilampiri dengan :
Satu lembar fotokopi KTP (Hanya kartu identitas KTP yang dapat digunakan)
Satu lembar fotokopi SK Pengangkatan PPSPM.
( seluruh fotokopi tersebut harus dicocokkan dengan dokumen asli )