Meslek Hastalıkları El-Kitabı

MESLEK
HASTALIKLARI
REHBERi
Meslek
Hastalklar
Rehberi
Meslek Hastalklar Rehberi
Meslek
Hastalklar
Rehberi
Yaynlayan:
alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl,
Sal ve Gvenlii Genel Mdrl (SGGM)
Yayna Hazrlayanlar:
Mehmet BERK, MSc, SGGM, Sal Daire Bakan
Dr. Buhara NAL, PhD., SGM
Dr. Rana GVEN, PhD., SGGM, Genel Md.Yrd.
Yararlanlan Kaynak Kitap:
Guidelines for Occupational Medical Examinations
PROPHYLAXIS IN OCCUPATIONAL MEDICINE
Deutshe Gesetzliche Unfallversicherung DGUV
ISBN: 978-3-87247-691-3
2007 Gentner Verlug, Stuttgart, Germany
Her Hakk alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl, Sal ve
Gvenlii Genel Mdrlne Aittir.
oaltlamaz ve para ile satlamaz.
ISBN
Basm Yeri
Basm Tarihi
: 978-975-455-169-3
: Matsa Basmevi
: Kasm 2011- ANKARA
indekiler
MESLEK HASTALIKLARI REHBER
NDEKLER
Giri
11
Meslek Hastalklar Rehberleri
28
BLM I: TOZLAR
35
BLM I-A: MNERAL TOZLAR
45
1. Solunabilir, Kristal Yapda Silika Tozu

2. Asbest Lifleri eren Tozlar
3. nsan Yapm Mineral Lifler (Alminyum Silikat Lifler)
45
51
59
BLM I-B: ORGANK TOZLAR

1. Pamuk Tozu
2. Sert Odun Tozu
67
71
BLM II: METALLER

1. Kurun ve Kurun Bileikleri (Alkil Kurun Bileikleri Hari)
2. Alkil Kurun Bileikleri
3. Civa ve Civa Bileikleri
4. Krom (VI) Bileikleri
5. Kadmiyum ve Kadmiyum Bileikleri
6. Nikel ve Nikel Bileikleri
7. Kaynak Duman ve Buharlar

BLM III: KMYASAL MADDELER
77
85
91
97
105
111
117
1. Benzen (Benzol)
2. Benzen Trevleri (Toluen, Ksilen zomerleri)
3. Karbon Slfr
4. Metanol (Metilalkol )
5. Hidrojen Slfr
129
135
141
147
153
6. Karbon Monoksit
7. Etilen Glikol Dinitrat ve Gliserol Trinitrat
(Glikol Dinitrat ve Nitrogliserin)
8. Trikloreten (Trikloretilen) ve Dier Klorlu
Hidrokarbonlu zcler
9. Fosfor (Beyaz, Sar)
10. Arsenik ve Arsenik Bileikleri (Arsin dnda)
11. Dimetilformamid
12. zosiyanatlar
13. Aromatik Nitro ve Amino Bileikleri
14. Flor ve norganik Bileikleri
15. Stiren (Vinilbenzen, Feniletilen, Etilbenzen)
16. Vinil Klorr
159
165
171
183
189
195
201
211
219
227
237
BLM IV: FZKSEL ETMENLER

1. Grlt
2. Souk alma Koullar
3. Yksek Basn (Hiperbarik Basn)
4. Scak alma Koullar
5. Olaanst klim Koullarnda ve
Dier Salk Riskleri Altnda alma
6. Ekranl Aralarla almalar (Grsel Ekran niteli yerleri)
7. Kullanma, Kontrol Etme ve Ekran zleme leri
8. Dme Tehlikesi Tayan ler
245
257
261
269
275
281
287
291
BLM V: HASTALIKLAR VE ETMENLER

1. Enfeksiyon Riski Tayan ler
2. Cilt Kanseri veya Kanserleme Eilimi Olan Cilt
Deiiklikleri Yapan Maddeler
3. Deri Hastalklar (deri kanseri dnda)
4. Obstruktif Havayolu Hastalklar
5. Kas skelet Sistemini Zorlayc ler (vibrasyon dahil)
299
459
Ek 1 Biyolojik zleme
513
465
471
477
nsz
NSZ
Tmyle nlenebilir olan meslek hastalklar sonucu maddi ve manevi
kayplar, lkelerin ekonomilerinde nemli boyutlara ulamaktadr.
lkeler arasnda deimekle birlikte, ylda her bin iiden 4-12 sinin meslek
hastalna yakalanma ihtimali olduu bilinmektedir. Bu varsayma gre;
lkemizde 2009 yl verilerine gre 9.030.202 zorunlu sigortal alan
zerinden beklenen meslek hastal vaka says 36.000 108.000 arasnda
iken, 2009 yl SGK istatistiklerine gre meslek hastalklar vaka says
429dur. lke istatistiklerimizin bu denli yetersiz olmasnn ardnda tbbi,
yasal ve sosyal taraflara ilikin birok neden sralanabilir.
sal ve gvenliinde byk boluun yaand meslek hastalklar
konusunda Bakanlmz ve Salk Bakanl arasnda 2010 ylnda
imzalanm olan Sal ve Gvenlii Alannda birlii Protokol
kapsamnda toplumsal bir meslek hastalklar seferberlii balatlmtr.
Meslek hastalklar konusunda tan standardn oluturmak ve zellikle birinci
basamakta alan hekimlere yol gstermek amac ile kapsaml bir tan
rehberine ihtiya bulunmaktadr.
lkemizde bu kapsamda Bakanlmzca ilk defa yaynlanacak olan sz
konusu Rehberin hazrlnda Almanya Devlet Kazas ve Meslek Hastal
Sigortas (DGUV) tarafndan hazrlanarak Almanyada hekimlerin hizmetine
sunulmu olan Meslek Hastalklar Rehber Kitab temel kaynak kitap olarak
kullanlmtr.
lkemize zg, hekimleri bilgilendirmeyi ve tan standardn yakalamay
amalayan, tpta uzmanlk derneklerinin katklaryla Bakanlmzca
gerekletirilen kitap hazrl srasnda; DGUV Genel Ynetmen Yardmcs
Sn. Dr. Walter Eichendorf ile DGUV Trkiye Danman Sayn Nevzat Balnn
zel destek ve yardmlar alnmtr.
lkemizde i sal ve gvenliinin gelitirilmesine katk salayaca
dnlen eitim almalar ile i sal ve gvenliinde nihai hedefimiz
alma hayatnda ve toplumda ortak bir GVENLK KLTR nn
oluturulmas, salkl ve gvenli davrann bir alkanlk haline getirilmesidir.
Hekimlerimizin hastasna ne i yapyorsun? diye sorduu, meslek
hastalnn kader olmaktan karld salkl ve gvenli gnlerde bulumak
dileiyle...
alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl
9
Giri: Meslek Hastalklar Rehberi
Giri
Meslek
Hastalklar
Rehberi
10
11
MESLEK HASTALIKLARI REHBER
GR
Dr. Rana GVEN, PhD., alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl.
alma ortamnda alanlarn saln olumsuz etkileyebilecek risk
etmenlerinden alanlar korumak, retimin devamlln salamak ve
verimlilii artrmak iin yaplan ve ok disiplinli olarak yrtlen almalar
ifade eden i sal ve gvenlii kavram, sanayinin ve teknolojinin
gelimesine paralel olarak giderek nem kazanmaktadr.
ada i sal ve gvenlii yaklamnda alma ortamnda
tehlike kaynaklarnn belirlenerek salk ve gvenlik asndan bir risk
deerlendirmesinin yaplmas, nleme ve koruma tedbirlerinin belirlenerek
uygulanmas ve alanlarn bilgilendirilmesi gerekmektedir.
Bireyin alma hayatna atlmadan nce genel salk durumu, fiziksel ve
psikolojik kapasitesinin tanmlanmas, temel kaytlarn tutulmas ve testlerin
yaplmas i sal ve gvenlii asndan vazgeilmezdir.
Meslek Hastalklarnn Tanm
Meslek hastalklar, iyeri ortamnda bulunan faktrlerin etkisi ile meydana
gelen hastalklarn ortak addr. Dnya Salk rgt ve Uluslararas
alma rgt gibi uluslararas kaynaklarda meslek hastalklar; zararl
bir etkenle bundan etkilenen insan vcudu arasnda, allan ie zg bir
neden-sonu, etki-tepki ilikisinin ortaya konabildii hastalklar grubu olarak
tanmlanmaktadr.
5510 sayl Sosyal Sigortalar ve Genel Salk Sigortas Kanununun
14nc maddesinde Meslek hastal, sigortalnn alt veya yapt
iin niteliinden dolay tekrarlanan bir sebeple veya iin yrtm artlar
yznden urad geici veya srekli hastalk, bedensel veya ruhsal zrllk
halleridir eklinde tanmlanmaktadr.
Meslek hastalklar etkenle alann ilk temasndan 1 hafta ile 30 yl sonra
ortaya kabilmektedir.
12
le lgili Hastalklarn Tanm

le ilgili hastalklarda temel etken iyeri dndadr. e girmeden nce var olan
veya alrken ortaya kan herhangi bir sistemik hastalk yaplan i nedeniyle
daha ar seyredebilmektedir. alann uygun ie yerletirilmemesi ya da
sistemik hastaln ilerlemesine neden olan etkenlerin alma ortamnda
ortadan kaldrlmamas nedeniyle mevcut hastaln iddetlenmesi sz
konusudur .
alanlar arasnda meslek hastalklarndan daha sk grlen ile ilgili
hastalklar; kalp hastalklar, kronik obstrktif akcier hastalklar, kas iskelet
sistemi hastalklar gibi kronik ve dejeneratif hastalklardr. Bu hastalklarn
oluumunda birok faktr rol oynamaktadr. Baz mesleklerde alyor olmak
baz hastalklar iin riski artran faktr olabilmektedir. rnein, lumbal
disk hernisi olan bir kiinin elle tama iinde alyor olmas nedeniyle
kiinin ikayetleri iddetlenip akut arl disk hernisine dnebilecektir. Her
elle tama yapan kiide disk hernisi olmamasna karn disk hernisi olan
kiinin uygun olmayan bir ekilde elle tama iinde altrlmas tabloyu
arlatrabilmektedir. Uygun ie yerletirilmeme nedeniyle Avrupa Birliinde
alan her alandan birinde srt ars problemi bulunmaktadr.
Dnya Salk rgt ile ilgili hastalklar u ekilde tanmlamaktadr:
Yalnzca bilinen ve kabul edilen meslek hastalklar deil, fakat olumasnda
ve gelimesinde alma ortam ve alma eklinin, dier sebepler arasnda
nemli bir faktr olduu hastalklardr. Ksaca alma koullar nedeniyle
doal seyri deien hastalklardr .
Meslek Hastalklarnn Tarihesi
alann sal ve alma koullar arasndaki iliki yzyllardr
srmektedir. Aristotle (M.. 384-222) koucularn hastalklarndan sz
etmi, gladyatrler iin zel diyet tarif etmitir. Hipoccrates (M..460-370)
kurun zehirlenmesinin balca belirtilerine, Juvenal (M.S. 60-140) ise ayakta
durarak alanlarn varislerine iaret etmitir .
XV ve XVInc yzyllarda yaayan iki hekim; Agricola ve Paracelsus, meslek
hastalklarnn boyutlar ve iddeti konusundaki almalaryla, madencilerin
sosyal durumlarnda olumlu deiiklikler salamlardr. Georgius Agricola
(1494-1555) De Re Metallica adl 12 ciltlik kitabnda madenci hastalklarn
ve korunma yollarn anlatmtr .
13
svireli Paracelsus (1493-1541) On Miners Sickness and Other Miners

Diseases adl ciltlik kitabnda madencilerde grlen akcier hastalklar
ile madenlerin eritilmesi ilerinde alanlarn sorunlarna ve civaya bal
olarak gelien salk sorunlarna yer vermitir .
talyan klinikisi Dr. Bernardini Ramazzini (1633-1714) ilk kapsaml meslek
hastalklar kitabn De Morbis Artificum Diatriba yazan kii olarak i
salnn babas olarak gnmzde de anlmaktadr .
Ramazzini i kazas geiren her hastasna i koullar konusunda kapsaml
sorular yneltirken iyerini ayrntl olarak gezip incelemektedir. Kitapta 53
hastalk ayrntlar ile tanmlanmaktadr. Kitapta ayrca meslek hastalklarndan
korunma yntemleri, beslenme, hijyen ve ergonomi de yer almaktadr.
Ramazziniye gre Sal yitirmek pahasna elde edilen kazan, pis-kirli
bir kazantr. Dr. Ramazzini, hasta muayenesi srasnda Ne i yapyorsun?
sorusunun yerlemesini salayan hekim olarak tarihe gemitir.
Thomas Percival (1740-1804) ngilterede genlerin alma koullar ve
sreleri hakkndaki raporu ile ocuklarn Bedeni ve Manevi Salklar
Hakkndaki 1802 Kanunu adl ilk fabrika yasasnn kna katk salamtr.
Pervical Pott (1714-1788) 1775 ylnda baca temizleyicileri arasnda,
topluma oranla daha byk sklkla grlen skrotum kanserlerinin balca
nedenlerinden birinin yaplan i olduunu ortaya koymutur.
Charles Turner Thackrah (1795-1833) ngilterede meslek hastalklar ile ilgili
ilk kitab yazmtr. John Thomas Arlidge (1822-1899) anak mlekilerin
hastalklar ile ilgili almalar srdrm, ini ve toprak rnleri retimiyle
uraan fabrikalara iyeri hekimi atanmasn salamtr. Bugn evre
salnn kurucusu olarak anlan Edwin Chadwick (1800-1884) 1842
ylnda alanlarn evre Sal Koullar adl bir rapor hazrlamtr .
Alice Hamilton (1869-1970) Amerika Birleik Devletlerinde iilerin salnn
korunmas ve iyerlerinde yksek dzeyde salk gzetimi salanmasna
nclk etmi bir hekimdir. F.F.Erisman (1842-1915) Rusyada evre sal
biliminin kurucularndan biridir.
Byk teknolojik uyann grld 18inci Yzyln ikinci yarsnda
fabrikalarda i ve evre koullar alanlarn saln koruyacak ekilde
dzenlenmemitir. Genel yaam koullar, toplumsal refah, beslenme ve
14
hijyen alkanlklarnn da etkisi ile bu yzylda tarihte hi grlmemi bir

sklkta insanlar meslek hastalklar nedeniyle ac ekmilerdir. Civa, kurun
zehirlenmesi, solunum sistemi hastalklar gibi baz hastalklar bu dnemde
ne kmaktadr.
lkemizde alma koullarn dzenlemeyi hedefleyen ilk yazl metin 1865de
yaynlanan ve kmr madenlerindeki alma koullarn dzenleyen Dilaver
Paa Nizamnamesidir.
1930 ylnda yaynlanan Umumi Hfzshha Kanunu nemli dzenlemelerden
biri olup alma hayatna salk ve gvenlikle ilgili dzenlemeler getirmitir.
Umumi Hfzsshha Kanunu, halen halk sal, i sal ve gvenlii
alanlarnda nemli bir yaptrm arac olarak kullanlmaktadr. Anayasamz,
Borlar Kanunu ve Kanunu; i hukuku, i sal ve gvenlii, sosyal
gvenlik alanlarnda dzenlemeler iermektedir. Ayrca i sal, i kazalar
ve meslek hastalklar ile ilgili yaptrm gc ve daha iyi uygulamalar iin
zendirme ilevi olan Sosyal Sigortalar ve Genel Salk Sigortas Kanunu da
unutulmamaldr .
Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) 1945 ylnda i kazalar ve meslek hastal
pirimi toplayarak bu alanda sosyal gvenlik ihtiyacn karlamtr. Bu yllarda,
meslek hastalklar ile ilgili var olan bilgi eksii ve kurumun bu alandaki
ilevlerini yerine getirirken dier devlet hastanelerinden yararlanamamas
nedeniyle SSK 1949 ylnda ilk hastanesini stanbul Nianta Meslek
Hastalklar Hastanesi olarak kurmutur.
SSK sigorta kapsamna hastalk, analk gibi sigorta alanlarn da alnca birok
hastane kurmu ve sz konusu hastane de hizmet hastanesine evrilmitir.
1970li yllarda meslek hastal alannda inceleme ve deerlendirme
yapmak zere SSK tarafndan grevlendirilen ve birok gelimi lke rneini
inceleyen hekimler lkemizde meslek hastalklar sorununun bykln ve
zellemi hastaneler kurulmas gerekliliini rapor etmilerdir.
lkemizde 1960 ylndan itibaren "Benzen"in sebep olduu kan hastalklar
ve zellikle lsemi sorunu zerinde almaya balayan Prof. Dr. Muzaffer
Aksoy, 1974'de "Leukemia in Shoeworkers Exposed Chronically to Benzene"
isimli yazs ile ABD'de benzenin yasal snr deerinin 1 ppm'e drlmesini
salam ve bu nemli buluu ile dnya i sal ve gvenlii literatrne
gemitir .
15
1978 ylnda Ankara ve stanbul illerinde iki meslek hastalklar hastanesi

kurulmutur. Hastanelere tehis, ilgili sigorta alanlarnda sigortaclk kararlar
(maluliyet belirleme, sigortallk ilemlerine hak kazanma karar) alabilmenin
ve tedavinin yan sra kurumu korumak amacyla koruyucu salk hizmetleri,
gezici salk hizmetleri ve meslek hastalklar alannda eitim hizmetlerini
yrtme grevleri verilmitir.
Meslek Hastalklar Hastaneleri, lkemizde birtakm ilklere imza atmtr.
psikolojisi laboratuvar, i hijyeni laboratuvar, toksikoloji laboratuvar,
gelikin solunum fonksiyon laboratuvar, gezici i sal laboratuvar olan
ilk hastanelerdir. Zengin laboratuvarlarla donatlan bu hastanelerde ok
sayda, sahaya ynelik, bilimsel alma ve aratrma gerekletirilmitir.
Meslek hastaneleri dier SSK hastaneleriyle birlikte 19.02.2005 tarihinde
Salk Bakanlna devredilmitir .
Halen lkemizde bulunan meslek hastalklar hastanesinin (Ankara,
stanbul ve Zonguldak) yan sra 2008 ylndan bu yana devlet niversiteleri
hastaneleri ile 2011 ylndan itibaren Salk Bakanl Eitim ve Aratrma
Hastaneleri, sigortalnn alma gc ve meslekte kazanma gc kayb
oranlarnn tespitinde esas alnacak salk kurulu raporlarn dzenlemek
zere yetkilendirilmilerdir. Meslek hastalklar tbbi tanlarn koymaya
yetkili hastane saylar artrlarak lke apnda meslek hastalklar tansnda
beklenen arta katk salanmas amalanmtr.
Meslek Hastalklarnn Epidemiyolojisi
lkeler arasnda deimekle birlikte, ylda her bin ii iin 4-12 yeni meslek
hastal olgusu beklenmelidir.
Uluslararas alma rgtnn (ILO) 2005 yl verilerine gre bir yl ierisinde
dnyada 2.2 milyon insan i kazas veya meslek hastalklar nedeniyle
hayatn kaybetmektedir. e bal lmlerin bete drd (1.7 milyon) meslek
hastal nedeniyle meydana gelmektedir. 270 milyon kii i kazasna
maruz kalmakta, yzde onu kalc ya da uzun sreli sakatlkla sonulanan
160 milyon meslek hastal vakas bildirilmektedir. ILO tahminlerine gre
zararl etkenler nedeniyle her yl 438.489 lm beklenmektedir. Asbestoz
tek bana 100.000 yaamn sonlanmasna neden olmaktadr. Bir dier
nemli lm nedeni olan silikoz, Latin Amerikada maden alanlarnn
%37sini etkilemektedir. Dnya i gcnn %50sinin istihdam edildii tarm
16
sektrnde ylda 70.000 adet akut veya kronik zehirlenme vakas olduu
tahmin edilmektedir .
ILO verilerine gre btn lmlerin %3.9u i kazas veya meslek hastal
sonucu olmaktadr. Dnya nfusunun %15i i kazas veya meslek
hastalklarna maruz kalmaktadr. Halen isiz olan igcnn %30u daha
nceki ileri srasnda meydana gelen i kazas veya meslek hastal
nedeniyle yeniden i bulmakta glk ekmektedir.
Dnya Salk rgt (WHO) tahminlerine gre dnyada her yl 11.000.000
yeni meslek hastal vakas meydana gelmekte ve bunlarn 700.000i
hayatn kaybetmektedir .
Dnyada i kazas ve meslek hastalklarna bal lmlerin dalm
incelendiinde mesleki kanserler %32 ile ilk srada yer almakta, onun
ardndan % 23 ile kardiyo-vaskler hastalklar gelmektedir. Hastalklarn
maliyeti incelendiinde ise %40 ile kas iskelet sistemi hastalklar en ok
harcama yaplan hastalk grubu olarak karmza kmaktadr.
Amerika Birleik Devletlerinde ylda 860.000 meslek hastal ve 60.300
meslek hastal nedenli lm olduu tahmin edilmektedir. 1994 ylnda 66
bini mesleki deri hastal olmak zere 510 binden fazla meslek hastalnn
tespit edildii bildirilmitir. Sadece mesleki deri hastalklar nedeniyle ylda
bir milyar dolarn harcand tahmin edilmektedir. Meslek hastalklarnn
bu lkedeki maliyetlerini bildiren Leigh ve arkadalar tarafndan yaplan
aratrmada, 1992 ylnda meslek hastalklar nedenli tbbi bakm ve sigorta
harcamalarn ieren dorudan ve maa kayb, ev iinde alamama, yan
cret kayplar gibi dolayl kayplarn 26 milyar dolar olduu bildirilmitir .
ngilterede yaplan ulusal lekli bir almayla yz bin iiden 4nde mesleki
astm, 15inde mesleki deri hastal saptanmtr. Ayn alma ngilterede
kanser nedenli lmlerin yzde 4nn meslek hastalklar nedenli olduunu,
kayp ign saysnn ise ii bana 0,88 gn olduunu ortaya koymutur.
Bu lkede 1995 ylnda meslek hastalklar nedenli dorudan ve dolayl
kayplarn 7.2 milyar Sterlin olduu tahmin edilmektedir.
Almanyada 2001 ylnda 83.738 meslek hastal raporlanmtr. Meslek
hastal insidans binde 2,2dir. Avustralyada meslek hastal insidans
1999 ylnda binde 3.7 olarak bildirilmitir. Gney Korede 1999 ylnda
meslek hastal skl binde 0,5 ve lm hz binde 0,2 olarak bildirilmitir.
17
Avrupa Birliine ye lkelerde i kazalar ve meslek hastalklar sonucu ylda;

5 500 kiinin hayatn kaybettii, 75 000 kiinin srekli alamaz duruma
geldii, 149 milyon ign ve 20 milyar Euro maddi kaybn meydana geldii
rapor edilmektedir. Avrupa Birlii lkelerinde i gn kayplarnn %50-60,
stres kaynakl ile ilgili hastalklar nedeniyle olmaktadr. AB lkelerinde
alanlarn %22si alma srelerinin en az drtte birinde zararl gaz veya
kimyasallara maruz kalmaktadr .
Sosyal Gvenlik Kurumu (SGK) istatistiklerine gre 2009 ylnda Trkiyede
64.316 i kazas olmu, 429 meslek hastal tespit edilmi, bu i kazalarnn
1.171i lmle sonulanmtr, lmle sonulanan meslek hastal
bulunmamaktadr. Srekli i gremez hale gelen 1885 kiiden 217si meslek
hastalklar nedeni ile i gremez hale gelmitir (Grafik 1,2,3) .
Grafik 1. Meslek Hastalklarnn dalm (SGK , 1995-2009)
Grafik 2. lml i kazas ve meslek hastalklar vakalarnn dalm / 100000

iide (SGK, 1961-2009)
18
Grafik 3. Srekli i gremez olan ii saylarnn dalm / 100.000 (SGK, 1961-2009)
lkeler arasnda meslek hastal saylarnda farkllk yaratan faktrlerin teknoloji kulanm dzeyi, riskli i kollarnn younluu, lkenin i sal
politikalar, ii-iveren ve devletin aklc ve sorumlu yaklam olduu sylenebilir. Trkiyede riskli i kollar gelimi lkelere gre olduka youndur.
imento sanayi, madencilik, dokuma sanayi, ak retimi, pestisid ve dier
kimyasallarn retimi Trkiyede ilk dikkati eken riskli alanlardr. Trkiyede
meslek hastalklar ile ilgili elde edilen veriler sadece Sosyal Sigortalar Kurumu istatistikleriyle snrldr. Salk Bakanl istatistikleri ierisinde meslek
hastalklar ile ilgili bilgiye rastlanmad gibi henz bu tr bir veri de
toplanmamaktadr.
SGK istatistikleri alanlarn tmn kapsamamakta, ikolu ve hastalk
snflarna gre meslek hastalklar verileri elde edilememektedir. SGK istatistiklerine gre 2009 ylnda sigortal ii says 9.030.202dir ve saptanan
meslek hastal says 429dur (Grafik 3). Ylda her bin ii iin 0,16 meslek
hastal saptanmaktadr. Harrington J.M. nin verdii deer hatrlanacak
olursa, bir lkenin i sal alanndaki gelimilik dzeyiyle balantl olarak
saptanmas gereken meslek hastal says binde 4-12 arasnda olmaldr.
Binde drt deeri temel alnrsa saptayamadmz meslek hastal says
30.000in, binde on iki rakam temel alnrsa ylda saptayamadmz meslek
hastal says ise 100.000in zerindedir.
1961 ylndan bugne kadar lml i kazas ve meslek hastal vakalar ile
srekli i gremez hale gelen vakalarn (100000de) dalmlar incelendiinde
(Grafik 2 ve 3) bir iyileme dikkati ekmekte ise de yeni tan alan meslek
hastal vakalarnn AB lkeleri ile yaplan karlatrmasnda (Grafik 4) meslek
hastalklarnn tan ve tespitinde birok faktre bal olan yetersizliimiz ortaya
kmaktadr.
19
AB
TR
Grafik 4. 2005 yl meslek hastalklar vakalarnn karlatrmas/100000
Meslek Hastalklarnn zellikleri

Meslek hastalklar tmyle nlenebilir hastalklardr. Yalnzca tek bir etmenin
deil, bir ok etmenin bir arada etkiledii olgulardr. Bunlar arasnda
beslenme, bireysel duyarllk veya varyasyonlar, kullanlan ilalar, sigara ve
alkol alkanl, imanlk vb saylabilir. Meslek hastalklarnn ailevi, sosyal
ve toplumsal sonular vardr.
Meslek hastalklar tanlarnn konulmas iin zgn rgtlenme ve
dzenlemeler gereklidir. nk meslek hastalklar, ancak bilinli olarak
arandklar zaman bulunabilirler. Meslek hastalklarnn, dier hastalklardan
farkl, kendilerine zg tan ve tarama yntemleri vardr.
Mevzuatn ngrd periyodik ortam lmleri ve salk muayeneleri ile
alanlarn herhangi bir ikayeti ortaya kmadan meslek hastalklar tespit
edilebilmekte ve gerekli nlemler alnmasna imkan bulunabilmektedir.
Meslek hastalklar konusunda iveren ve alanlarn bilgilendirilmesi ve
duyarlklarnn salanmas nemlidir. Meslek hastal tans, o tany alan
alann yakn alma arkadalar iin de erken tan olana verir.
Meslek hastal tans, beraberinde tazminat, yksek i gremezlik
dentisi, alma ortamnn gelitirilmesi iin yatrm ve cezai sorumluluk
getirdii iin, bir yanlg ile saklanmaya allabilmektedir.
20
Meslek Hastalklarnn Tipleri ve Snflandrlmas

Uluslararas alma rgt (ILO) kurulduu yl olan 1919 ylnda ilk meslek
hastal olarak antraks hastaln tanmlamtr. Daha sonra 1925 ylnda
alanlarn Tazmini (Meslek Hastalklar) Szlemesinde (No.18) ilk ILO
Meslek Hastalklar Listesi yaynlanmtr. lk listede 3 meslek hastal
mevcuttur. 18 Nolu Szleme 1934 ylnda gzden geirilerek 42 nolu
Szleme ile 10 adet meslek hastal tanmlanmtr. 1964 ylnda yaynlanan
121 nolu Szleme ekinde ayr bir meslek hastalklar listesi yaynlanmtr.
En son olarak 2002 ylnda ILO, meslek hastalklar listesini gncellemi ve
70 adet meslek hastaln tanmlayarak 194 sayl Meslek Hastalklar Listesi
Tavsiye Kararn yaynlamtr.
Tbbi ve yasal olarak bir hastaln mesleki maruziyete bal olduu kesin
olarak kantlandnda ad meslek hastal olarak tanmlanmaktadr. Bununla
beraber bu ilikiyi ortaya koymak her zaman o kadar kolay olmamaktadr.
Meslek hastalklarnn byk ksm ok faktrl bir etkileim sonucu ortaya
kmaktadr. ve hastalk ilikisi kategoride tanmlanmaktadr:
1. Meslek Hastalklar (Occupational Diseases); Genellikle tek bir etkenle
meydana gelen, zgn ve kuvvetli bir mesleki ilikinin ortaya konmas ile
meslek hastal tans konur.
2. le lgili Hastalklar (Work Related Diseases); Pek ok etkenin bir arada
grld, alma ortamnn rol oynayabildii, birlikte farkl risklerin de yer
ald, karmak bir etyolojiye sahip hastalklardr.
3. alanlar Etkileyen Hastalklar (Diseases Affecting Working Populations);
le ilgili bir ilinti olmamasna karn mesleki zararl etkenlerle ortaya k
artan hastalklardr.
Meslek hastal tansnn konmas iin nemli olan iki kriter; zel alma
ortam ve/veya aktivitesi ile zel bir hastalk arasnda etken-maruziyet
ilikisinin olmas ve tan konan hastaln sz konusu meslek alanlarnda
toplum ortalamasna gre daha fazla grlmesidir. Etken-maruziyet
ilikisinin net bir ekilde ortaya konabilmesi iin; klinik ve patolojik tanlarn
konmas, mesleki anamnez ve i analizi, etken ve hastalk ilikisini ortaya
koyan epidemiyolojik veriler yararl olmaktadr.
Uluslararas meslek hastalklar listesine bir hastaln eklenmesi iin
tanmlayc kriterler unlardr:
21
Maruz kalma ve etkilenim ilikisinin gl ve bilimsel olarak ispatlanm

olmas,
Hastaln belli ilerde veya alma alanlarnda ortaya kmas,
Maruz kalan ii says ile riskin iddeti arasndaki ilikinin kuvvetli olmas,
Hastaln birok lkenin ulusal meslek hastal listesinde yer almas.
Meslek hastal ile ilgili son yllarda yrtlen epidemiyolojik almalar
ve aratrmalar meslek hastalklarna ilikin bilgi ve mdahale olaslklarn
artrmtr. Yasal olarak meslek hastal tans koymak olduka karmak
bir sre olup gnmzde tbbi tan ve lm sonular ile illiyet ba
kurulmas daha da glenmitir. lkeden lkeye tazminat sistemi farkllk
gstermektedir. ILO Meslek Hastalklar Listesi (121 sayl Szleme ve R194
sayl tavsiye karar) ye lkelerin meslek hastalklar politikas gelitirme ve
korunmann teviki ve gelitirilmesi ile ilgili en temel dokmandr.
Meslek hastalklar tmyle nlenebilir hastalklar olup halk sal ve lke
salk politikalarndaki yeri zel ve nemlidir. Edinilen bilgiler nda
korunma nlemleri eitlendirilmekte ve gelitirilmekte ve sonu olarak
nleme ve korunma tedbirlerini yeterli ve srekli alabilen lkelerde meslek
hastalklarnn grlme skl azalmaktadr .
ILO Meslek Hastalklar Listesinde meslek hastalklar kategoride
toplanmaktadr:
1. Ajanlarla meydana gelen meslek hastalklar (fiziksel, kimyasal ve
biyolojik),
2. Hedef organ ve sistemlerin meslek hastalklar ( solunum, deri, kas
iskelet),
3. Mesleki kanserler .
Meslek hastalklar, neden olan etmenlere gre snflandrlabilir:
1. Kimyasal kaynakl meslek hastalklar
1.1. Ar metaller
1.2. zcler
1.3. Gazlar
2. Fiziksel kaynakl meslek hastalklar
2.1. Grlt ve titreim
2.2. Yksek ve alak basnta alma
2.3. Souk ve scakta alma
2.4. Tozlar
22
2.5. Radyasyon
3. Biyolojik kaynakl meslek hastalklar
3.1. Bakteri kaynakl olanlar
3.2. Virus kaynakl olanlar
3.3. Biyoteknoloji kaynakl olanlar.
4. Psikolojik kaynakl olan meslek hastalklar
5. Ergonomiye zensizlikten kaynaklanan meslek hastalklar .
Meslek Hastalklarnn Tbbi ve Yasal Tan Koyma Sreci
Birok meslek hastal tans temel i sal hizmetleri kapsamnda
konulabilir. Ancak birounda uzmanlam mesleki tp kliniklerine
bavurulmas gerekmektedir. Her iki durumda da tanya ait zel bir plan
izlenmektedir:
Hastala neden olabilecek maruziyetin tanmlanmas,
zel maruziyetle ilikili olduu bilinen klinik bulgularn incelenmesi,
Hastaln olas bir nedeni olarak meslek d faktrlerin hari tutulmas,
Meslek hastalnn varl veya yokluu hakkndaki sonu (tan),
yerinde nleyici tedbirler iin neriler oluturulmas,
Meslek hastalklarnn yetkili makamlara bildirilmesi,
le ilgili hastalklarn tansnn, tazminat asndan kesin bir yasal stats
bulunmamaktadr, fakat nleyici ve kontrol tedbirleri zerinde nemli bir
etkisi bulunabilir .
Meslek hastalklar iinde patognomonik klinik veya laboratuvar bulgular
olan ok az hastalk vardr. Benzen intoksikasyonuna bal anemi,
akrilamid zehirlenmesinde grlen periferik nritis, bisinozise bal bronit,
asbestoza bal fibrozis, berilyozis granlomu ya da silikoz nodlasyonu
rneklerinde olduu gibi ou meslek hastalnda klinik ve laboratuar
bulgularndan etyolojik ajana ait yeterince bulguya ulalamaz ve asl etken
ortaya konulamaz. Klinik bulgulara ilaveten kiinin maruziyet bilgisi tany
koydurabilir. Yani alann i ve maruziyet yks meslek hastal tansn
koymada hayati neme haizdir .
Meslek hastal tansnda kullanlan laboratuar testleri 5 grupta toplanabilir:
1. Genel salk deerlendirmesi: kan saym, akcier grafisi, EKG, tam idrar
analizi.
2. Maruziyete ait nonspesifik testler: ortalama korpuskler volum, ortalama
korpuskler hemoglobin konsantrasyonu, eozinofil, karacier enzimleri,
23
solunum fonksiyon testi.

3. Maruz kalnan ajan veya metabolitlerine ait testler: toluen maruziyetinde
idrarda hipprik asit, inorganik kurun zehirlenmesinde kanda kurun analizi
yaplmas gibi.
4. Genetik veya alerji testleri: kronik obstrktif akcier hastalklarnda serum
alfa 1 antitripsin eksiklii, hemolitik kimyasallara duyarlkta glukoz 6 fosfat
dehidrogenaz eksiklii, organik madde hiper sensitivitelerinde IgE, IgG
baklmas gibi.
5. Kromozomal deiiklikler: Baz fiziksel ve kimyasal ajan maruziyetleri
kromozomal deiiklikler yapabilmektedir .
yeri hekimi meslek hastal tans alan kiiye hukuki haklar ve hastal
hakknda bilgi vermeli, psikolojik olarak destek olmal ve onu koruma
altna almaldr. O gne kadarki i ve iveren ilikisi ile orantl olarak meslek
hastal tans alan kiinin, ie devam veya uzaklatrma kararna kar aka
dmanlk, kzgnlk, depresyon gibi psikolojik reaksiyonlar olabilmekte
ve tmyle nlenebilir bir durum olan meslek hastalna iverenin neden
olduunu dnebilmektedir.
Meslek hastal tbbi olduu kadar yasal adan da bir sigortaclk tanmdr.
Bu tan i risklerinin iveren tarafndan ynetilemedii ve alann bu nedenle
fonksiyon kaybna ya da hastalk durumuna uradn kantlamaktadr. Btn
bu nedenlerle, meslek hastal tans koyacak salk birimleri ve ekiplerinin
konuyla ilgili iyi eitimli ve yasal srece hakim olmas gerekmektedir.
Sonu ve neriler
Tmyle nlenebilir hastalklar olan meslek hastalklarndan korunmada
kullanlan yntemler etkinlik srasyla; etkenin kaynanda yok edilmesine
ynelik (yerine koyma, yer deitirme vb.), ortama ynelik (ayrma, ya
yntem, havalandrma, kapatma vb.) nlemler ve son olarak da kiisel
korunma aralardr.
veren sorumluluklar arasnda yer alan sigortasz ii altrlmamas,
ie giri ve gerekli ise ar ve tehlikeli iler raporu iin gerekli muayeneler
yaplmadan ii altrlmamas, iyeri ortamnda gerekli hijyen koullarnn
salanmas, iyeri ortamnda temiz hava sirklasyonunun salanmas, ilem
srasnda ortaya kan zararllarn uygun yollarla uzaklatrlmas, periyodik
muayenelerin zamannda yaptrlmas, iyeri hekimi, sigorta ve i mfettii,
24
SGM ve Meslek Hastalklar Hastaneleri grevlilerinin uyar ve tavsiyelerinin

yerine getirilmesi meslek hastalklarnn nlenmesinde ok byk nem arz
etmektedir.
Meslek hastalklarnn nlenmesinde sigortallara ait sorumluluklar ise; kiisel
hijyen kurallarna uymak, ay ve yemek molalar ncesi ellerini bol sabunlu
su ile ykamak, i srasnda kesinlikle sigara imemek, i k du almak,
elbise dolabnda i kyafetleri ile gnlk kyafetlerini ayr blmlere koymak,
iverenin salk ve gvenlik talimatlarna uymak, gerekiyorsa kiisel koruyucu
donanmlar usulne gre ve srekli kullanmak, periyodik muayenelere,
kontrol muayenelerine zamannda gitmektir.
lkemizde meslek hastalklar saylarnn yetersiz oluunda tbbi, yasal ve
ilgili sosyal taraflara ilikin birok neden sralanabilir:
Salk hizmetleri sunumunda koruyucu hekimliin ncelikli olmamas,
Salk profesyonellerinin eitim politikalarnda ve programlarnda meslek
hastalklarnn ncelikli alan olmamas,
Hekimlerin bilgi ve duyarlnda yetersizlik,
Meslek hastal tan srecinde yaanan glkler,
Meslek hastal tansnn iyeri ortam lmleri ve i anamnezi ile
desteklenmesinde yetersizlik,
Meslek hastal tan rehberlerinin olmamas,
Meslek hastal kayt sistemindeki yetersizlikler,
Meslek hastal tan standardizasyonunun mevcut olmamas,
Birinci ve ikinci basamakta alan hekimlerin meslek hastal prosedr
konusunda bilgisinin yeterli olmamas,
alann meslek hastal hakknda yeterli ve doru bilgiye sahip
olmamas,
alann, meslek hastal tans sonucu hak ve pozisyon kaybna urama
korkusu,
alann, sakat ya da malul olarak ilan edilme korkusu,
alann sigorta tazminatlar hakkndaki bilgi eksiklii,
alann, karsnda gven verecek sabit bir hekim ya da sendika
desteinin bulunmamas,
alann, iverenle ilikisinin bozulmas ve iini kaybetme korkusu.
lkemiz iin bir sorun olduu ilgili btn taraflarca kabul edilen meslek
hastalklarnn gerek saylarna ulamak iin skntl olan mevcut tan
srecinin iyiletirilmesine ihtiya vardr. Bu tespit 2006 ylnda yaynlanan
Trkiyenin ilk Ulusal Sal ve Gvenlii Politika Belgesinde de yaplm
25
ve Politika belgesinde yer alan 2006-2008 Sal ve Gvenlii Hedefleri

arasnda meslek hastalklar tan sisteminin iyiletirilmesi hedefi Konseyin
oy birlii ile kabul edilmitir. Daha sonra yaynlanan II. Ulusal Sal ve
Gvenlii Politika Belgesinde 2009-2013 yllarna ilikin hedefler arasnda
Beklenen ancak tespit edilememi meslek hastal vaka says tespitinin
%500 artrlmas hedefi de yer almaktadr.
sal ve gvenlii gstergelerinden biri olan meslek hastalklar tan
prosedrlerinin yaygnlatrlmas ve kolaylatrlmas, iyeri hekimleri bata
olmak zere salk personelinin, iveren ve alanlarn, ilgili taraflarn
sendikal rgtleri ve meslek rgtlerinin konu ile ilgili bilgi ve duyarllklarnn
artrlmas ve gerekli eitim materyallerinin hazrlanarak sahada kullanmnn
yaygnlatrlmas ile lkemizde tespitinde zorlanlan meslek hastalklar
tansnda art salanmas beklenmektedir.
Kaynaklar:
Gven, R., Dr., Editr:Prof. Dr. Nihat zyardmc, Mesleksel Hastalklar
Kitab, I.Blm, Mesleksel Hastalklara Giri, 1-Mesleki Hastalklarn Tanm,
Tarihesi, Epidemiyolojisi, Sayfa:3-61, Uluda niversitesi Basmevi, Bursa,
2007.
Bilir, N., Prof. Dr., Sal Uygulama lkeleri, SG Dergisi, Yl:1, Say:1,
Mays-Haziran 2001, Sayfa:10-13
Topuzolu, ., Prof. Dr., Salnda Temel Kavramlar ve Strateji, Sal
ve Gvenlii Dergisi, Say:4, Yl:1, Kasm- Aralk 2001
Sal Profesyonelleri in Uluslararas Etik Kurallar, Sal ve
Gvenlii Genel Mdrl, Ankara, 2005
Gven, R. Dr., yeri Hekimlii, Sal ve Gvenlii Dergisi, Say:1, Yl:1,
Mays-Haziran 2001
http://isggm.calima.gov.tr
Bertan, M., Prof. Dr., Gler, ., Prof. Dr., Halk Sal (Temel Bilgiler),
Ankara, 1995
Dizdar, E.N.Dr., Gvenlii, Meslek Hastalklar, Blm:3, Trabzon, Aralk
2003
http://www.ilo.org/public/english/bureau/inf/download/sh_background.
pdf
http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/methods/en/leigh.pdf
http://stats.oecd.org/glossary/detail.asp?ID=3566
Aldemir, A., 506 sayl Sosyal Sigortalar Kanunu ve 4958 sayl Sosyal
26
Sigortalar Kurumu Kanunu, Trkiye Salk ileri Sendikas, Ankara, 2003

http://rega.basbakanlik.gov.tr/eskiler/2006/06/20060616-1.htm
yeri Hekimlii Ders Notlar, Akbulut, T., Prof. Dr.,le lgili hastalklar, 2.
basm, Trk Tabipleri Birlii, Ankara, ubat, 1998.
Akdur, R., Prof. Dr., ve Ark., Halk Sal, Tunbilek, A., Prof. Dr.,Meslek
Hastalklar, Ankara, 1998
Bilir, N., Prof. Dr., Yldz, A.N., . Gr., PhD., Sal ve Gvenlii,
Hacettepe niversitesi Yaynlar, 2004, Blm 10, sayfa: 135-152
Working on Stress, Prevention of Psychosocial Risks and Stress at Work
in Practice, European Week for Safety and Health at Work 2002, European
Agency for Safety and Health at Work, Spain, 2002
Gler , ., Salk Boyutu ile Ergonomi, Hekim ve Mhendisler in,
Ankara, 2004
Bilir,N.,Prof. Dr., Yldz, A.N. Dr., MSc.,Trkiyede Sal Konusuna
Tarihsel Bak, Hacettepe Halk Sal Vakf, Yayn No:98/12, Ankara,
Austos 1998
Fiek, G., Do. Dr., Piyal, B., Dr., i Sal Klavuzu, Trk Tabipleri
Birlii, Ankara, Mart 1991
www.ankarameslekhastanesi.gov.tr
http://www.kirktabib.org.tr/t/05/sub.jsp?p=15550
McCabe, P.,T.,Contemporary Ergonomics 2002, The Ergonomics Society,
Work and Health: An Historical Review of the Literature, London, 2002,
Pages:509-514
Tongu, E.,Uzm. Dr., Meslek Hastalklar Konusunda Neredeyiz, Nerede
Olmalyz?, TTB Mesleki Salk ve Gvenlik Dergisi, Say:9, Ocak 2002.
Harrington J.M., Gill F.S., Aw T.C., Gardiner K. Occupational Health; 4th
Edition, 1998
Rosenstock, L., MD, MPH, Cullen, M.,R., MD, Textbook of Clinical
Occpational and Environmental Medicine, Nature and Magnitude of
Occupational and Environmental Disease, Chapter 2, Pensylvania, 1994
Pala, K., Dr., PhD., Trkiyede i Salnda Durum, TTB Mesleki Salk
ve Gvenlik Dergisi, Say:3, Temmuz 2000
Karada, K., Dr., Meslek Hastalklarnda Tespit Sorunu, eitli lkelerde
lgili ltler ve Trkiyede Durum, TTB Mesleki Salk ve Gvenlik Dergisi,
Say:11, Temmuz 2002
www.aafp.org/afp/980915ap/lax.html
http://www.sgk.gov.tr/wps/portal/tr/kurumsal/istatistikler
http://www.fisek.com.tr/isguvenligi/boyut.php
Stellmann, JM, Encyclopaedia Occupational Health and Safety, Fourth
27
Edition, Volume 1, Sayfa 26.2 - 26.6

Alli, B.,O., Fundamental Principles of Occupational Health and Safety,
International Labour Office, Geneva, 2001
Zenz, C., MD, ScD, Occupational Medicine, Clinical Aspects of Occupational
Medicine, Third Edition, Missouri, 1994
Wyngaarden,J.,B.,MD, Smith,L.,H.,MD, Bennett, J.,C.,MD., Cecil Textbook
of Medicine, Occ. and Environmental Medicine, 19th Edition, Vol.:2,
Part:XXVI, Pages: 2331-2361
28
1. Meslek Hastalklar Rehberleri

1.1
Mesleki Tbbi Bakm
Uluslararas ticaretten kaynaklanan kreselleme ve rekabetin artmas,

dnyann her yerinde iletmelerde igc verimlilik beklentilerinin artmasna
yol amaktadr. Ek olarak, meydana gelen demografik gelimeler alanlarn
ortalama yann ykselmesine neden olmaktadr. Kurulularn ekonomik
baars, eitimli ve deneyimli alanlarn yeteneklerine baldr. Bu nedenle,
toplumun nitelikli i isteini karlamak ve ayrca ekonomik baarnn temelini
oluturmak iin alanlarn salnn korunmas ve gelitirilmesi sosyal ve
ekonomik adan giderek daha nemli hale gelmektedir. Daha salkl bir
i evresinin oluturulmas, sadece rekabet avantaj salamamakta, ayn
zamanda baarl ticaretin sosyal kabulnn bir gstergesi olmaktadr.
Avrupa Birliinde (AB), iilerin salk ve gvenliinin uygun ekilde
salanmas, iverenlerin yasal bakm grevlerinin bir paras olarak
istenmektedir. ABye ye eitli lkelerin ilgili yasalar arasnda belirgin farklar
olmasna ramen Konsey Direktifi 89/391/EEC ve ilikili zel ynergelerde
aklanan ortak bir temel bulunmaktadr. , meslek ve salkla mesleki tbbi
bakm etkileimi bu ynergelerde ele alnmaktadr. Mesleki tbbi bakmn
balca amalar aada yer almaktadr:
alma koullarnn deerlendirilmesi (risk deerlendirmesi),
alma koullarnn gelitirmesiyle ilgili nerilerin salanmas,
verenleri ile ilikili salk riskleri konusunda bilgilendirme ve nerilerde
bulunma,
Meslek hastalklar ve i ile ilikili hastalklarn erken tans ve korunma,
Maruziyetler ve riskler asndan bilgileri gelitirme.
Bu nedenle mesleki tbbi bakm, yalnzca alanlar salkl tutmay deil,
iyerinde saln korunmas konusundaki yenilikleri de getirir. Mesleki tbbi
bakm araclyla, iveren tbbi bakmn nitelikli uzmanlar tarafndan kalite
kontrol salanan koullar altnda verilmesini ve sonularn doru biimde
deerlendirilmesini salayarak bakm grevi sorumluluklarn yerine
getirdiini belgeleyebilir.
1.2
29
Risk Deerlendirmesi ve Salk Gzetimi
yerinde salk ve gvenliin salanmasnn temeli risk deerlendirmesidir.

Bu amala iveren, salk ve gvenlik tehlikelerinin ile ilgili olup olmadn
veya hangi noktaya kadar ile ilgili olduunu (ie balarken ve sonrasnda
belirli aralklarla) deerlendirir.
Bu srete, iveren salk ve gvenlik uzmanlarndan, iyeri hekiminden
veya dier i sal profesyonellerinden destek alabilir. Prensipte, iverenin
her trl riski en aza indirmesi ve gerekli tm kurumsal ve kiisel koruyucu
nlemleri almas beklenir. Risk deerlendirmesi uygun ekilde belgelenmelidir.
Risk deerlendirme sonucunda tm koruyucu nlemlere ramen alanlar
iin hala nemli bir risk mevcutsa, iyeri hekimi tarafndan mesleki tbbi
muayene yaplmaldr.
e balayacak veya devam edecek bir alann mesleki tbbi muayeneden
geirilmesini gerektiren koullar ilgili mevzuatla belirlenir. Bu muayeneler, bir
kiinin ie uygunluunu saptamak iin yaplan ve mevzuat ile dzenlenmeyen
veya zel iyeri riskleri ile ilikili olmayan genel salk muayenelerinden
olduka farkldr. Bununla birlikte bu tr tbbi muayeneler, alann salnn
gelitirilmesi ve ie uygunluunun srdrlmesi iin bir balang noktas
olabilir.
Bir alana mesleki tbbi muayene yaplmas gerektiinde, muayene olup
olmamak veya hekimin sorularn cevaplayp cevaplamamak alann kendi
kararna baldr. alan muayene olmay kabul etmediinde, iyeri hekimi
ivereni alann ie balamak veya devam etmek iin salk durumunun
uygunluu hakknda herhangi bir rapor verilemeyecei konusunda
bilgilendirmelidir.
Mesleki tbbi muayeneler, iyeri hekimi tarafndan nerilen toplu koruyucu
nlemlerden (rnein eitim toplantlarnda iilere mesleki toksikoloji
konusunda bilgi verilmesi ve nerilerde bulunulmas gibi) farkl olarak
kiiye ynelik koruyucu giriimlerdir. sreci boyunca zel salk risklerine
maruz kalan alann salk durumunun gzlenmesindeki ama, ile ilikili
salk sorunlarnn erken tans ve bir iin kiisel salk riskinin artmas ile
ilikili olup olmadnn saptanmasdr. Ayn zamanda, tbbi muayene ile
koruyucu nlemlerin etkisi kontrol edilebilir ve meslek hastalklarnn kantlar
belgelenebilir.
30
1.2.1 Sal Profesyonellerinin Sorumluluklar

Mesleki tbbi muayene, doal olarak bir hekim tarafndan yaplmaldr.
Bununla birlikte, dorudan bir hekim tarafndan gerekletirilmeyen
tbbi yntemler en azndan hekim denetimi ve sorumluluu altnda
gerekletirilmeli ve ciddi kalite kontrolne tabi tutulmaldr. Temel olarak,
mesleki tbbi muayenenin yaplmas bir dizi sorumlulukla ilikilidir.
Bununla birlikte, dorudan bir hekim tarafndan gerekletirilmeyen
tbbi yntemler en azndan hekim denetimi ve sorumluluu altnda
gerekletirilmeli ve ciddi kalite kontrolne tabi tutulmaldr. Temel olarak,
mesleki tbbi muayenenin yaplmas bir dizi sorumlulukla ilikilidir.
lk olarak, muayeneyi yapan kii gerekli aralara ve dier gereksinimlere
ulaabilmeli ve uygun niteliklere sahip olmaldr. yeri hakkndaki zel bilgiler
de bu kapsamdadr; ideal olan, bilginin iyerindeki kiisel gzlemlerden
elde edilmesidir. Muayene ncesi alan, planlanan ilem hakknda
bilgilendirilmelidir. Muayene kalite kontrol kriterlerini karlamal ve mesleki
tptaki en son gelimelerle uyumlu olmaldr.
Muayene sonrasnda alana sunulan neriler zellikle nemlidir. Bu
neriler kiinin zel eilimlerini gz nnde bulundurmal ve tm somut
salk sorunlarna ynelik olmal, ayrca i hijyeni ve salkl davran biimi
ile ilgili genel nerileri de iermelidir. Ayrca, iyileme dnemindeki kiiler
ie dnme olaslklar hakknda bilgilendirilmelidir. Mesleki tbbi muayene
ile ilgili dzenlemeler, sonular ii ve iverene ulatrma yntemiyle ilgili
net talimatlar iermelidir. Muayene sonular ve deerlendirme yazl olarak
kaydedilmeli ve alan bilgilendirilmelidir. Tm tbbi muayenelerde olduu
gibi sonular tbbi muhakeme kurallarna tabidir. Bu nedenle, sonularn
iverene iletilmesi ile ilgili aklama, muayene tarihi ve sz konusu ile ilgili
gzlenecek herhangi bir durumla ilgili detaylar ile snrlandrlmaldr. Eer
mesleki tbbi muayene sonular kurum iinde kritik bir duruma ait kantlar
ortaya karrsa i sal profesyoneli, bir yandan tbbi gizlilii gzetirken
dier yandan ivereni bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr.
1.3
Meslek Hastalklar Rehberleri
Ulusal salk sistemlerinin eitlilii ve farkl lkelerde art koulan yasal

ykmllklerdeki farkllklar gz nne alndnda uluslararas dzeyde,
31
tek bir ulusal sistem iinde yararl bir sistem sunmaya almak ilk bakta
anlamsz grnmektedir. Bununla birlikte, bir lkenin yasal dzenlemeleri
ve farkl i sal sistemi rehberlerden karldnda, geriye kalann mesleki
tptaki en son yeniliklerle uyumlu ve bu nedenle iin genel olarak kabul
edilen kurallarn ieren, uluslararas standartlarla uyumlu olan mesleki tbbi
prosedrler olduu grlmektedir. Bu durum, eer salk durumu hakknda
gvenilir bir deerlendirme yaplacaksa ve ileri nlemlerin alnmasna temel
oluturacaksa, belirli minimum tan yntemlerinin ve bilgi birikiminin gerektii
anlamna gelmektedir. Rehberlerin temelinde, iyeri hekiminin mesleki tbbi
muayeneyi yaparak gereken verileri toplamas, risk deerlendirmesi yapmas
ve alana neride bulunmas yer almaktadr. Rehberler, mesleki tbbi
muayenelerin-tek bir endstri dalnda, blgesel zellikler ve koullardan
bamsz olarak- ayn ekilde yrtlmesini ve sonularn tek bir kriter
dizisine gre deerlendirilmesini salar. Muayenelerden elde edilen bilgilerin
i sal ve gvenliinin evrensel geliimi iin kullanm ancak bu durumda
mmkn olabilir.
Rehberler, salk gzetimi iin yasal gereklilikleri yerine getiren mesleki tbbi
muayene yaklamlardr ve en iyi uygulama nerisi olarak anlalmaldr.
Tbbi uzmanlk rehberlerinden farkl olarak bu rehberler, tek bir uzmanlk
grubunun fikirlerini yanstmamakta, i sal alanndaki ilgili tm uzmanlk
dernekleri, i sal bilim uzmanlar, i sal ve gvenlii uzmanlar ve
devlet temsilcileri arasndaki ibirliinin sonucu oluturulmaktadr.
Rehberler ile ilgili kavramn dier bir karakteristik zellii sistematik
olmasdr. Rehberlerin ak ve tutarl yaps, konusu hangi maruziyet olursa
olsun tm tbbi muayenelerin ayn prensipleri izlemesini salar. Rehberler;
muayeneyi yapan kiinin, olgulara uygulanmas gereken tbbi prosedrn
kstlanmadan kalite kontrol salanan salk gzetimini yerine getirmesi iin
nemli bir ara ilevi grmektedir. Bununla birlikte, pratikte muayenelerin ne
kadar sklkla yaplmas gerektiini belirleyen yasal gereklilikler deildir. Risk
deerlendirmesi sonucunda elde edilen bulgular dorultusunda iyeri hekimi
tarafndan karar verilmesi en dorusudur.
32
33
Blm I
Tozlar
34
Blm 1: Tozlar
35
BLM I: TOZLAR
Tozun Tanm:
Toz, eitli byklkteki kat taneler iin kullanlan genel bir szcktr. Tozlar
eitli organik ve anorganik maddelerde anma, paralanma, tme,
yanma sonucu oluan ve byklkleri bir ka A ile 300 arasnda deien
kimyasal zellikleri kendisini oluturan kimyasal maddenin yapsna benzeyen
maddelerdir.
Tozun zellikleri ve snflandrlmas: Kimyasal kken olarak Organik ve
norganik tozlar olmak zere ikiye ayrlrlar.
Organik tozlar:
a) Bitkisel kkenli tozlar (pamuktozu, tahta tozu, un tozu, saman tozu vb...)
b) Hayvansal tozlar (ty, sa vb.)
c) Sentetik bileenlerin tozlar(DDT, trinitro toluen vb.)
norganik tozlar:
a) Metalik tozlar (demir, bakr, inko tozu vb.)
b) Metalik olmayan tozlar (kkrt, kmr tozu)
c) Kimyasal bileiklerin tozlar (inko oksit, manganez oksit vb.)
d) Doal bileiklerin tozlar (mineraller, killer, maden cevherleri vb.)
Tozlu lemler:
Delik delme, kazma, patlatma, krma, andrma, paralama, tme,
eleme, ayrma, kartrma, kurutma, raspalama (yzey temizleme), frnlama,
eritme, paketleme, nakliyat, depolama ve yzeylerin ilenmesi gibi daha bir
ok ilemler, tozlu ilemlerdir.
Tozlu yerleri:
Maden iletmeleri, ta ocaklar ve bunlar ileyen imento ve kire sanayi,
porselen ve seramik sanayi, cam sanayi, mermer sanayi, demir ve elik
dkm sanayi, gemi ina ve gemi skm sanayi, demir ve elik sanayi,
metalden eya imal eden metal sanayi, talal imalat sanayi, tekstil sanayi,
konfeksiyon sanayi, rme (triko) sanayi, iplik sanayi, r r sanayi, orman
rnleri sanayi, kereste sanayi, yonga levha sanayi, sunta sanayi, selloz ve
kat sanayi, mobilya sanayi, sigara sanayi, un sanayi, yem sanayi, ekmek
ve pasta sanayi, deri ileme sanayi, deri konfeksiyon ve ayakkab sanayi, ila
sanayi, kimya sanayi vb. sanayi kollar en bata gelenlerdendir.
36
Fiziksel zellikler ve Toz in Genel Eik Snr Deeri:

Spesifik bir eik snr deerin bulunmad zayf znr tozlar iin toz
bileenleri ve toz karmlar asndan genel eik snr deeri tesis edilmitir.
reme hcrelerinde mutajenik, karsinojenik, fibrojenik, toksik ya da allerjenik
etkilerin beklendii durumlarda ise bu eik uygulanamaz.
Bu tr tozlar iin genel toz eik snr deeri ilave bir genel st eik olarak
uygulanmaktadr. Toz iin tayin edilen bu genel eik snr deeri znr
tozlara, ok kk parackl ya da dalm iri partikllere ya da boya
aerosollerine uygulanamaz.
Tozun lm ve Analizi:
yeri ortamnda maruz kalnn toz miktarnn llp, deerlendirilmesinde,
toplam toz konsantrasyonu ve solunabilir toz konsantrasyonu olmak zere
iki deerlendirme yaplr. Kiisel maruziyetin deerlendirilmesinde genellikle
solunabilir toz konsantrasyonu, iyeri ortam deerlendirmesinde ise ortam
toplam toz konsantrasyonu lm yaplr. Toz miktar ihtiya durumuna
gre gravimetrik veya ayrntl analizle hesaplanr. Zaman Arlkl Ortalama
Deer (ZAOD/TWA) ile karlatrlarak kiisel maruziyet durumu belirlenir.
Toza Maruz Kalma:
yerlerinde yksek miktarlarda toza maruz kalmaktan kaynaklanabilecek
obstrktif solunum yolu bozukluklarnn, pulmoner amfizem ya da bunlarla
ilgili sekellerin nlenmesi ya da erken tansnn konmasn ya da hava
yolu hasar bulunan hastalarda baka bozukluklar nlemeyi amalayan
yine mutajenik, karsinojenik, fibrojenik, allerjenik, kimyasal olarak tahri
edici ya da dier toksik etkileri bulunan maddelerden reme hcrelerinin
etkilenmesini nlemeye ynelik almalar yaplmas gerekir.
Ortaya k ve Tehlike Kaynaklar:
Genel toz eik snr deeri ile ilgili tanmlamada da belirtildii ekilde tozlu
ya da kirli rnler tutulduunda ya da bu rnlerin ilenmesi srasnda
rnein fiziksel ileme srasnda vcut svsnda az znen toz salnm olan
tm iyerlerinde bu eik deer uygulanmaktadr. Bu tr iyerleri ise sanayinin
tm dallarnda ve sektrlerinde mevcuttur. Maruz kalan insanlarn says ile
ilgili kesin bir veri olmamasna ramen, ok sayda iyerinin bu durumdan
Blm 1: Tozlar
37
etkilenmi olduu tahmin edilmektedir. eitli i alanlarndaki maruziyet

tayinlerinin sonular bu balamda deerlendirilmelidir, bu sonular, bir
taraftan sadece etkilenen iyerleri ile ilgili snrl bir aratrma verisi salamakla
beraber dier taraftan da bu tr tozlara maruziyetin sz konusu olduu tipik
ve kritik blgeleri de byk oranlarda ortaya karmaktadr. yerindeki toz
maruziyetinin balca tozlu veya toz halindeki materyallerin ilenmesinden
kaynakland alan/sektr rnekleri inaat endstrisi, madencilik, doal
ta, akl, kum, kire, seramik ve cam endstrilerini ve dkmhaneleri ierir.
Materyallerin ilenmesi srasnda tozun sklkla veya ounlukla olutuu
alan/sektrler aa ve plastik endstrileri, inaat, tekstil endstrisi, kat
endstrisi veya talama, mekanik ileme, ykm ilerini ierir. Sanayinin baz
kollarnda da maruziyete paralel olarak iki toz emisyonu mekanizmasnn da
bulunduu iler / iyerleri mevcuttur.
Tozlarn Vcuda Girii ve Etki ekli:
Tozlar yalnzca solunum yollar ile vcuda girmektedir. nhale toz paracklar
aerodinamik aplarna gre farkl ekillerde solunum yollarndan penetre
olmaktadr. Bronlarda bulunan paracklar yutkunma ya da ksrk ile ekarte
edildikleri az mukozasna hzl bir ekilde (saatler iinde) geri dnerken
znr nitelikte olmayan paracklar alveollere penetre olduklarnda ayn
lokasyonda aylarca ya da yllarca stabilize olabilir (biyolojik yar mrleri
400 gndr). Alveollerde tutulan paracklarn eliminasyonunda temel rol
paracklarn yutulmasn salayan ve broniyal yollardan, lenf ya da kan
damarlar ile parack transportu yapan makrofajlar tarafndan ortaya
konmaktadr. Parac alan makrofajlar enflamatuvar hcrelerini eken bir
mediyatr salnm yapmaktadr. Bu tr mediyatrler yabanc maddelere
maruz kalan broniyal epitel hcreleri tarafndan da salnmaktadr.
Maruz kalma durumu yllara ya da daha uzun dekadlara yaygnsa,
bronkoalveolar eliminasyon kapasitesi baa kmada yetersiz kalmakla
beraber kronik enflamasyon periferik ve santral solunum yolu sistemlerinde
geliebilmektedir. Bu durum histolojik olarak lkositler tarafndan mukoz
membran invazyonu, mukoz reten gland proliferasyonu ve broniyal
duvarlarn fibrozu ile karakterizedir. likili klinik belirtiler ksrk ve
ekspektorasyon olmakla beraber ilerleyen evrelerde ise solunum sknts
olarak grlmektedir. Solunum sknts tr, obstrktif ventilasyon
bozukluklar, dalm bozukluklar ve/veya difzyon bozukluklar iin
diyagnostik akcier fonksiyonu parametreleri ile objektif olarak tayin
edilebilmektedir. Partikl alm ve eliminasyon arasnda dengenin bozulmas
38
hayvan deneklerinde yaplan almalarda elde edilen sonulara gre

daha uzun srede ar yklenme fenomenine neden olabilmektedir. Bu
mekanizma eitli kk memeli hayvanlarda (san, hamster vb) grlm
olup insanlarda da muhtemelen benzer ekilde grlmektedir. Sisteme ar
ykleme olduunda (makrofajlarn %60nn paracklarla dolmas durumu)
ar yklenme fenomeni makrofajlarda ve total duraklamada yklenen belirli
dzeydeki paracktan alveollerde bulunan toz eliminasyonunda redksiyon
olmas anlamna gelmektedir. Daha sonraki evrede ise ilikili enflamatuar
sre daha youn hale gelmektedir ve amfizem gelimektedir. Sanlarda
tmr oluturan sreler de bu ekilde gelimektedir. Ancak bu durumun
insanlar iin de geerli olduuna dair yeterli kant henz bulunmamaktadr.
Fonksiyonel Bozukluklar, Belirtiler:
Derin solunum yollar enflamasyonuna bronit ad verilmektedir. Uluslararas
Hastalk Snflandrmas (ICD10 ) terminolojisinde basit ve mukoprlan
kronik bronit (J41) dier kronik obstrktif pulmoner hastalktan (J44)
ayrlmaktadr.
Bu hastalk kronik obstrktif broniti de kapsamaktadr.
ICD10 listesinde pulmoner amfizem J43 olarak kodlanmtr. Toza kar
reaksiyon olarak kronik bronitin gelimesi bazen yllar bazen onyllarca
srer. Akcier ile ilgili ilk deiimler subjektif olarak fark edilmemekle
beraber saptanabilen ilk belirtiler ksrk ve ekspektorasyondur. Bu
semptomlar hasta kiiler tarafndan dahi hastalk iareti olarak alglanmaz
(rnein sigara ksrnde olduu gibi). Hastada performans dkl
ile genellikle ilikilendirilen ilk belirti solunum sknts (balang evresinde
sadece fiziksel aktivite esnasnda grlr) ya da obstrktif ventilasyon
bozukluunun tansdr.
Kronik bronit ok yaygn bir hastalk trdr. Elik eden faktrler arasnda
sadece toz bulunan iyerlerinde maruz kalma durumu deil, ayn zamanda
bata toplumun sigara ime alkanl olmak zere, solunum yollarnn
sklkla tekrarlayan viral enfeksiyonlar, genel hava kirlilii ve belli bal
predispozan faktrler de bulunmaktadr. Solunum yollarnda maruz kalma
durumu sz konusu olmayan alan poplasyonda klinik bulgular ve tedavi
gerektiren obstrktif akcier hastal insidans, 20 ya poplasyonunda % 2
dolaynda iken 60 ya poplasyonunda % 4 dolayndadr.
DS tarafndan yaplan tanm (1966); birbirini izleyen iki ylda en az ay
boyunca sren ksrk ve balgam karma durumudur.
Blm 1: Tozlar
39
TIBB MUAYENELER
e Alnmadan nce:
Aada belirtilen rahatszlklar olan kiiler
Belirgin obstrktif solunum yollar rahatszl, zellikle broniyal astm,
kronik obstrktif bronit ve / veya anlaml fonksiyonel zayfl bulunan
pulmoner amfizem olgularnda,
Semptomatik, irreversibl broniyal hiperreaktivite olgularnda (6 aydan
uzun sren),
Ekzojen allerjik alveolit gibi iddetli akcier harabiyeti yks bulunan
olgularda,
Rntgen ile tayin edilebilecek silikoz ya da asbestoz ya da dier fibrotik
ya da granulomatz akcier deiiklikleri (rnek sarkoidoz) [silikoz: 1/1
ya da daha fazla tutulum, 1/1 akcierde asbestos ve / veya plevra] ya da
HRCT) ve yan sra fonksiyonel etkileri bulunan toraks deformiteleri, plevra
kalnlamas ve benzeri olgularda,
Belirgin kardiyak yetmezlik sergileyen olgularda,
Yksek dzeyde toz maruziyetinin ayrca bir risk anlam tad
kardiyopulmoner bozukluk olgularnda (rnek konjestif bronit olgularnda)
rlatif olarak dk konsantrasyonda zararl madde inhalasyonu ile bile
progresif ktlemenin beklendii st ve/veya alt hava yollarnn geici
hipersensitivitesi (rnein bronkopnmonik enfeksiyonlarla ilikili olgular), ya
da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya
balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna
ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler,
organizasyonel
koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin
snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii,
uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr.
Tbbi Muayene Program:
altklar iyerlerinde solunabilir toza mesleki olarak maruz kalma sre
ve oranlar normal snrlarn zerinde bulunan kiiler iin mesleki tbbi
40
muayeneler gerekletirilmelidir. Etkilenme snr deerlerinin tespit edildii

iyerlerinde, mesleki tbbi muayeneler yalnzca tozdan etkilenen kiilere
uygulanmaldr.
Genel Tbbi Muayene
e Giri Muayenesi:
yknn gzden geirilmesi (genel anamnezin alnmas, kiinin sal
ile ilgili kayglara neden olabilecek bozukluklara zellikle nem verilmesi,
ksrk / balgam anamnezinin alnmas (ne zamandan beri, ne sklkla
olduu, ne kadar srd)
Solunum sknts (fiziksel bir alma srasnda m, dinlenirken mi
grld ve ne zamandan beri grld)
anamnezi
nceden yaplan iler (solunum yollarna zarar veren tozlara ya da
maddelere maruz kalma dzeyleri ve sreleri)
Mevcut yaplan i
Yksek dzeylerde toza maruz kalnan iin tr ve sresi
yerinde maruz kalnan tahri edici ve / veya duyarlatrc maddeler
yeri ile ya da zellikle i ile ilikisi bulunan belirtiler (rnek: ksrk,
balgam, solunum sknts)
Ayrntl sigara kullanma anamnezinin alnmas:
Sigara imeyenler, sigara ienler ve nceden sigara iip imdi imeyenler
Sigara, puro, pipo (gnlk say)
Sigara imeye balama zaman ve eer uygunsa ttn rnlerini
brakma zaman (sigara paket-yl says)
Bronlar etkileyen her trl tbbi tedavi (dilate eden, konstrkte eden)
Dier belirtiler
Kiinin yapt ii gz nnde bulundurmak suretiyle tbbi muayene ve
solunum organlarnn kapsaml olarak muayenesi gerekir.
zleme Muayenesi:
e giri muayenesi gibidir. zellikle iyerinde toza maruz kalma, i ile ilgili
alnan ara anamnez, ksrme, balgam karma, solunum sknts gibi iyeri
ile ilikili belirtiler, yakn zamanda geirilmi solunum sistemi bozukluklar, bu
belirtilerin sreen ya da evresel olarak iyeri ile balantl olup olmamas
ya da allmayan sreler boyunca semptomlarn gerileyip gerilemedii
deerlendirilir.
Daha sonraki deiikliklerin deerlendirilmesi ve belgelendirilmesi iin temel
Blm 1: Tozlar
41
bir inceleme olarak Spirometri ve volm akm erisi.

e giri muayenesinde FEV1deki tm deiikliklerin ve en son yaplan
muayeneden bu yana maksimum vital kapasite (VCmax)n saptanmas
Tamamlayc Muayene:
Kesin sonular olmadan deerlendirme olanakl deilse tamamlayc
muayeneler gereklidir. Hangi tamamlayc muayenenin endike olduu
yaplan i anamnezinden, solunum yolu sistemi belirtilerinden, gemite
alnan sonulardan ve tbbi endikasyonlardan belirlenebilir. Aada
sralanm olan tm muayenelerin yaplmas ounlukla gerekli olmayabilir.
leri akcier fonksiyon testleri
Gerekli olmas ve tm vcut piletismografisinin olanakl olmas halinde,
solunum yolu sistemi rezistans belirlenmesi
Obstrktif bir ventilasyon bozukluunun reversibilite testleri
Spesifik olmayan broniyal hiperreaktivite iin testler
Klinik olarak nemli lde amfizemden phe edildiinde; dinlenme
ve fiziksel aktivite esnasnda tm vcut pletismografisi, difzyon kapasitesi
DLCO ya da kan gaz analizi tayini
Standart akcier radyografisi
Sadece spesifik tan amal yksek kilovolt teknii ile ekilen geni formatl
n-arka akcier radyografisi, gerekli olmas halinde iki dzlemde de
alnmaldr. Bir yl amayan bir radyografinin bulunmas halinde, gerekli
prosedr zerinde karar vermeden nce bu durum dikkate alnmaldr.
Tbbi neriler :
alana yaplacak olan neri, iyerinin durumuna uygun ve tbbi
muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr.
Kronik obstrktif solunum yolu hastalklarnn geliiminde sigara kullanm
balca nedendir. Sigara duman inhalasyonunun braklmas halinde akcier
fonksiyonlarnda bir gelime ve bylece hastaln seyrinde iyiye doru
gidi olduu bilinmektedir. Hekimin sigara iicisini bu konular hakknda
bilgilendirmesi gerekir, ancak bu ekilde iiciye sigaray braktrma tedavisi
baarl olabilir.
Kronik obstrktif solunum yolu hastalnda, gerektiinde alana spesifik
tbbi tedavi yntemlerinin mevcut olduunun ve nerildiinin anlatlmas
gerekir.
42
Mesleki Tbbi Deerlendirme:

Deerlendirme, ancak iyerinin durumu ve kiinin maruziyeti bilindiinde
olanakldr. Bu amala bir risk deerlendirmesi yaplm olmaldr;
deerlendirmede hangi teknik, organizasyonel ve bireysel nlemlerin
uyguland belirtilmelidir.
verene neriler:
Her ivereninin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve
sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir.
Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):
Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir.
Kaynaka
Barnes PJ (2000) Chronic obstructive pulmonary disease. New Engl J Med
343:269280
Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of
workers from the risks related to chemical agents at work
Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG)
(ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and
Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim
(ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH
at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat
GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA
at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values
Scanlon PD et al (2000) Smoking cessation and lung function in mild-tomoderate chronic obstructive pulmonary disease. Am J Resp Crit Care Med
161: 381390
Sal Gvenlii, SGM Basmevi No: 5 Ankara-1987
43
Blm 1-A
Mineral Tozlar
44
Blm 1-A: Mineral Tozlar
45
1.
Solunabilir, Kristal Yapda Silika Tozu
1.1.
Tozlu yerleri:
Maden iletmeleri, ta ocaklar ve bunlar ileyen imento ve kire sanayi,

porselen ve seramik sanayi, cam sanayi, kuvars madencilii ve deirmenleri,
demir ve elik dkm sanayi, temizleme ve andrma ilerinin yapld
iyerlerinde kristal yapdaki solunabilir silika tozu ile karlalabilir.
1.2.
Tozun zellikleri ve Snflandrlmas:
Kristalin SiO2 trevleri kuvars, kristobalit ve tridimit kristalin silika olarak

adlandrlr. Serbest kristalin silika ieren solunabilir toz silikojenik etkilere
sahiptir.
CAS: (Chemical Abstracts Service=Kimyasal Bileikleri Tanmlayac Numara)
CAS numaras
Kuvars
:14808-607
Kristobalit
:14464-46-1
Tridimit
:15468-32-3
1.3.
yeri ortamndan maruz kalnan toz iindeki serbest kristalin silika miktar,
toplam toz toplama veya kiisel toz toplama cihaz ile filtre zerine alnan
toz numunesinde bulunan serbest kristalin silika miktar veya solunabilir
toz ierisindeki serbest kristalin silika miktar laboratuvarda, infrared
spetrofotometrik yntemle analiz edilerek % miligram olarak hesaplanr.
Elde edilen sonular mevzuatta belirtilmi olan Zaman Arlkl Ortalama
1.4.
Tozun Salk Etkileri:
Kristalin silika tozunun (kristobalit ve tridimit dahil) etkileri; solunum yoluna

giren tozun iindeki serbest silika dzeyi, maruziyet dozu ve ekli, ayrca
kiinin durumu ile belirlenir. Akcierin alveoler blgesinde SiO2 partiklleri
alveolar makrofajlarla temasa geer. Partikller fagosite edilir ve sonra
fagosite edilen SiO2 makrofajlarn ykmna neden olur. Makrofajlardan
46
salnan partikller tekrar fagosite edilir ve hcre hasar dngsn tekrarlar.

Makrofaj hasarnn yeni retikler ve kollajenz ba dokusu oluumunun n
koulu olduu dnlmektedir.
Pulmoner interstisyumdaki ba dokusu geliimi ounlukla nodlerdir.
Hiler lenf nodlar sklkla etkilenir. Silikoz nodllerinin bzlme eilimi
karakteristiktir; bu durum perifokal amfizem geliimine neden olur. Komu
nodllerin bymesi ve giderek birbiriyle birlemesi kallus yapsna ve
havayolu, pulmoner damar ve lenf kanallarnn deformasyonuna neden olur.
1.4.1. Vcuda Giri ve Etkisi:
Toz vcuda hava (solunum) yoluyla alnmaktadr. Kuvars (serbest kristalin
silika) tozu akcierde yapsal ve fonksiyonel deiikliklere neden olur.
1.4.2. Akut ve Subakut Etkisi: Yoktur
1.4.3. Kronik Etkileri:
Kuvars tozuna bal akcieri bulgular yapsal ve fonksiyonel deiikliklerin
eidine ve yaygnlna baldr. Pratikte, akcier tberklozu dnda Kronik
Spesifik Olmayan Solunumsal Sendrom (CURS) ve ge evrelerde kronik
kor pulmonale kuvars tozu akcierinin en nemli sekelleridir. Silikozlu
hastalarda semptom ls- nefes darl, ksrk ve balgam karmagenel olarak CURS ciddiyeti ile belirlenir. Ayn durum fizik muayene bulgular
iin de geerlidir rnein sesli soluma ve veziklotimpanik rezonans, CURS
silikoz dndaki nedenlerle geliebilir. Nadir olgularda ciddi ilerlemi silikoz,
restriktif ventilasyon bozukluklar nedeniyle nefes darl ve kronik kor
pulmonaleye neden olabilir. Kuvars tozu akcierinin tans uygun i yks
varlnda radyografi temelinde konur.
Hastaln seyri srasnda radyografide p, q ve r boyutlarnda yuvarlak
opasiteler eklinde nodler fibroz grlr. Bunlar zellikle iki akcier
korteksini de etkiler. Ge evrelerin radyografik zellikleri zellikle st
akcier loblarndaki kalluslardr (A, B, C). Silikotik deiikliklerin ciddiyeti
ile kiisel hastalk hissi, fizik muayene bulgular ve saptanabilir akcier
fonksiyon bozukluu arasnda allmn dnda belirgin bir tutarszlk
yoktur. Radyografi, ILO pnmokonyoz snflandrmasna gre deerlendirilir
(ILO 2000). Patofizyolojik adan silikoz olgular zellikle restriktif ve/veya
obstruktif solunum bozukluunun, ventilasyon dalm bozukluklarnn,
pulmoner amfizemin, gaz deiimi bozukluklarnn ve/veya pulmoner
47
dolamda basn artnn gstergesidir. Kuvars tozu akcieri genellikle

yava ilerler. CURS; kronik bronit, zgn olmayan broniyal solunum yolu
hastalklar, pulmoner amfizem ve bunlarn kombinasyonunu tanmlar.
Silikoz gelimeden nceki silikojenik toz maruziyetinin sresi 15 yl veya daha
fazladr. Ayrca yalnzca birka yllk maruziyetten sonra ortaya kan akut
silikoz olgular da vardr. Kuvars tozu akcieri ile ilikili deiiklikler maruziyet
bitiminden sonra da ortaya kabilir veya ilerleyebilir. Silikoz ile e zamanl
gelien akcier tberklozu genelde silikoza elik etmeyen tberklozdan
farkl olarak daha ciddi ve tedaviye daha direnlidir.
1.5.
Tbbi Muayene:
Mesleki tbbi muayeneler, iyerlerindeki solunabilir silika maruziyeti sal

tehdit edebilecek dzeyde olan kiilere uygulanmaktadr (rnein mesleki
maruziyet snr deeri alm olanlar).
Tbbi muayeneler iin gereklilikler:
yeri hekimi,
Uluslararas ILO 2000 Pnmokonyoz Snflamasna gre akcier
radyografilerinin deerlendirilmesi ve snflanmas konusunda eitim,
Radyografi konusunda zgn tan deneyimi,
Muayeneler iin donanm ve dier gereksinimler: radyografi
deerlendirilmesi, akcier fonksiyon testleri, ILO standart radyografi seti.
1.5.1. Genel Tbbi Muayene:
zgemiin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, detayl
sigara ime yks),
- Sigara imeyenler, sigara ienler ve sigaray brakanlar
- Sigara, puro, pipo (gnlk say)
- Sigaraya balama ve brakma yl (sigara paket yl)
1.5.2. zel Tbbi Muayene:
Solunum ve kalp-damar sistemi muayenesi
Spirometre
Bir yl nce ekilen ve deerlendirme sonular mevcut olan bir akcier
grafisi (veya geen yarylda izleme muayenesi iin ekilen), yoksa yksek
kilovolt teknii ile ekilmi standart n-arka akcier radyografisi
48
1.5.3. Tamamlayc Muayene:

Gerekli ise, rnein 140 > Broca indeksi >130 ve akcier fonksiyon testleri.
1.6.
Tbbi Deerlendirme:
Deerlendirme ancak iyerinin durumu ve kiinin maruziyeti bilindiinde

olanakldr. Bu amala bir risk deerlendirmesi yrtlm olmaldr;
deerlendirmede hangi teknik, kurumsal ve kiisel nlemlerin kullanld
belirtilmelidir.
Solunabilir kristalin silika maruziyetinin salk durumunu klinik olarak anlaml
ekilde bozmas beklenen zellikle kalp-solunum sistemi bozukluklar ve/
veya fonksiyonel sorunlar olan hastalarda;
Ciddi akcier fonksiyonu ve kalp-dolam sistem bozukluklar,
Kronik bronit, astm, amfizem,
Kronik ya da tekrarlayc plrit,
Radyografik olarak saptanabilen toz akcieri ya da dier fibrotik veya
granlomatz akcier deiiklikleri,
Akcier ya da havayolu fonksiyonlarn anlaml ekilde bozan veya
bronkopulmoner hastalklarn geliimini kolaylatran malformasyonlar,
tmrler, kronik inflamasyon, plevral fibroz ya da dier bozukluklar,
Solunum zerine olumsuz etkiler oluturan toraks ya da omurga
deformiteleri,
Akcier yaralanmas ya da cerrahisi sonras toraks ii organlarn fonksiyon
bozukluu yapan durumlar,
Aktif ya da latent tberkloz, yaygn inaktif tberkloz,
Beslenme bozukluu, zayflk, Broca forml ile belirlenen ideal vcut
arlnn %30 zerinde olma (boy (cm)-100 = ideal arlk (kg)), yapsal
bozukluklar ve zayflklar,
Kalp kapa hastalklar ve dier organik kardiyak hasarlarda olduu
gibi belirgin veya beklenen erken kalp yetmezlii veya sklkla erken kalp
yetmezliine neden olan yeni geirilmi hastalklar,
zellikle tedaviye yant vermeyen yksek kan basnc,
Genel direnci dren dier kronik hastalklar.
zleme Muayenesi:
e giri muayenesinde, akcierlerinde p, r, q formunda ve en az 1/1
geniliinde ve/veya hiler lenf bezi kalsifikasyonu olan net silikotik deiiklikler
ieren kiiler iin;
49
30 yandan nce ve silika tozuna 10 yldan az maruziyet sonrasnda,

izleme muayenesi yaplmaldr.
1.6.1. neriler
yeri Hekimine neriler:
Silis tozu ieren ilerin yapld iyerlerinde grev yapacak olan iyeri
hekimleri, yapm olduu ie giri ve periyodik muayeneleri, iyerinde
yaplm olan risk deerlendirme sonular ve ortam lm sonular ile
birlikte deerlendirerek yorum yapmaldr. leri tetkik gerektiren durumlarda
ayrntl i anamnezini de ieren dosyay hasta ile birlikte yetkilendirilmi
hastaneye gndermelidir. Ayrca hekimin sigara kullanan kiileri bu gerekler
hakknda bilgilendirmesi nemlidir, sigara braktrma tedavisi ancak bu
ekilde baarl olabilir.
alana neriler:
alana yaplacak neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular
ile uyumlu olmaldr. Bu tr tozlu iyerlerinde ve ilerde alanlarn tozun
salklar iin tehlikeli olabileceini bilmeleri ve verilen kiisel korunma
aralarn mutlaka kullanmalar gerekmektedir.
Ayrca periyodik muayenelerini de dzenli olarak yaptrmalar, iyeri hekimi
dnda baka hekimlere muayeneye gittiklerinde de, hekim sormasa bile
yaptklar ii anlatmalar gerekir.
Sigara iimi, akcier kanseri ve kronik obstruktif havayolu hastalnn
geliiminin ana nedenidir. Ttn kullanmnn durdurulmasnn akcier
fonksiyonlarnda iyileme salad ve kanser geliimi ve zellikle de akcier
kanseri geliimi riskini azaltt gsterilmitir.
verene neriler:
1.7.
50
1.8.
Kaynaka
Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European

schedule of occupational diseases
Council Directive 89/391/EEC on the introduction of measures to
encourage improvements in the safety and health of workers at work
Council Directive 92/85/EEC on the introduction of measures to encourage
improvements in the safety and health of workers at work of pregnant
workers and workers who have recently given birth ora re breastfeeding
Council Directive 92/91/EEC concerning the minimum requirements
for improving the safety and health protection of workers in the mineralextracting industries through drilling
Council Directive 92/104/EEC on the minimum requirements for improving
the safety and health protection of workers in surface and underground
mineral-extracting industries
European Network on Silica NEPSI (2007) Good Practice Guide on Workers
Health Protection through the Good Handling and Use of Crystalline Silica
and Products containing it. . www.nepsi.eu/good-practice-guide.aspx
GESTIS-database on hazardous substances. BGIA
at: www.dguv.de/bgia/gestis-database
Kimyasal ajanlar iin GESTIS International limit values BGIA
International Labour Organisation. Guidelines for the Use of the ILO
international Classification of radiographs of pneumoconioses. 2000
edition. Geneva: International Labour Office, 2002, (Occupational Safety
and Health Series No. 22)
ILO Uluslararas Pnmokonyoz Snflandrmas Rehberi (2000), eviri,
alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl, Sal ve Gvenlii Genel
Mdrl, Ankara, 2009
51
2:
Asbest Lifleri eren Tozlar
2.1.
Tozlu yerleri:
Asbest tekstil endstrisi (lifler, kumalar, ipler), asbestli imento endstrisi

(sa, boru), inaat malzemeleri endstrisi (asbest imento rnlerinin
ilenmesi), kimya endstrisi (boya dolgusu, dolgu materyalleri, sentetik
reine kompresyon kalp materyalleri, termoplastikler, kauuk rnleri),
izolasyon endstrisi (s, ses ve yangn izolasyonu), kat endstrisi (asbest
kad, karton), fren, debriyaj, balata retimi, gemi yapm ve vagon yapm.
lkemizde asbest retimi ve kullanlmas Baz Tehlikeli Maddelerin,
Mstahzarlarn ve Eyalarn retimine, Piyasaya Arzna ve Kullanmna likin
Kstlamalar Hakknda Ynetmelikte Deiiklik Yaplmasna Dair Ynetmelik
29 Austos 2010 tarihli Resmi Gazetede yaymlanm olup, 31.12.2010
tarihinde yrrle girmitir. Bu tarih itibariyle lkemizde asbest maruziyeti
sadece ykm, tamirat ve bakm srasnda olanakldr. Bu ilerde 26/12/2003
tarihli ve 25328 sayl Resm Gazetede yaymlanan Asbestle almalarda
Salk ve Gvenlik nlemleri Hakknda Ynetmeliin 10. maddesi ve
bundan sonra gelen maddelerde belirtilen ykmllkler iverenlerce yerine
getirilir.
2.2.
Tozun zellikleri ve Snflandrmas:
Asbest teknik olarak kullanl maddeler ortaya karmak iin ilenebilecek

fibrz kristalin silis minerallerinin toplu ismidir.
DSye gre bu lifler < 3 m apnda, > 5 m uzunluunda ise ve
uzunluk ap oran > 5:1 ise kritik kabul edilir. Ynetmeliin 4. maddesinde
tanmlanmtr.
CAS numaras
asbestoz
1332-21-4
aktinolit
77536-66-4
amozit
12172-73-5
antofilit
77536-67-5
krizotil
12001-29-5
krokidolit
12001-28-4
tremolit
77536-68-6
52
2.3.
Asbest trlerinin lifleri iyeri ortamndan fiberglas filtreler zerine alnarak

gerekli ilem yapldktan sonra lif saym yaplarak konsantrasyon hesaplanr.
Tr tespitinde ise x-ray difraktometre veya SEM (scanning electron mikroskop)
cihazlar kullanlr. veren, ynetmeliin 10. maddesindeki veren, iilerin
maruz kald havadaki asbest konsantrasyonunun, sekiz saatlik zaman
arlkl ortalama (TWA) deerinin 0,1 lif/cm3 gememesini salayacaktr.
hkmn yerine getirmelidir.
2.4.
2.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi:

Toz vcuda hava (solunum)yollaryla alnmaktadr.
Tozun etkileri asbest ieriine (krizotil, krokidolit, amozit, antofilit, aktinolit,
tremolit), solunum yoluna giren tozun dozu ve srekliliine ve kiisel duyarlla
baldr. 400 m uzunlua kadar olan lifler havayoluna dorudan girme
eilimindedir. Asbest liflerinin uzunluk, ap ve ekli alveollerde, larinks dahil
periferal veya santral hava yollarnda birikip birikmeyeceini veya plevral
blgeye penetre olup olmayacan ve fagositoz ve hcre hasarna neden
olup olmayacan belirler.
Hcresel savunma mekanizmalar sonucunda balgamda ve akcier
dokularnda saptanabilen asbest cisimleri oluur. Solunan asbest liflerinin
fibrojenik etkileri tekrarlayan hcre hasarna ve kallus oluturan inflamatuvar
srece yol aar. Erken sonu peribroniyal ve perivaskler diffz ba dokusu
oluumudur. Bu durum gaz deiiminden sorumlu pulmoner alveollerin
tkanmasna ve bu nedenle restriktif ventilasyon bozukluklarna ve alveoler
gaz deiiminde bozulmaya neden olur. Bu deiiklikler asbest maruziyetine
bal pulmoner fibroz, asbest pnmokonyozu ya da asbestoz olarak
adlandrlr. Plevral birikim (solunan asbestoz lifleri plorotropiktir) diffz
plevral fibroz ve hyalinize ve kalsifiye plevral plak geliimine yol aabilir.
Plevral effzyon (asbestoz plrit) gzlenir ve e zamanl mezotelyomann
kant olabilir. Asbeste maruz kalan kiilerde, broniyal karsinom ve plevral,
peritoneal ve perikardiyal mezotelyoma insidans artmtr. Krokidolite maruz
kalan kiilerde mezotelyoma etkisi en fazla grnmektedir. Mezotelyoma
geliimi iin ksa bir maruziyet periyodu bile yeterli olabilir. Asbest maruziyeti
nedeniyle oluan larinks karsinomu iin 10 yldan ksa maruziyet sreleri
nadiren tanmlanmtr. Sigara duman inhale eden kiilerde, asbest lifleri
maruziyeti sonras akcier kanseri geliimi riskinde additif etkiden daha fazla
art olduu unutulmamaldr.
53
2.4.2. Akut ve Subakut Etkileri:Yoktur.

Asbestoz semptomlar genellikle anatomik deiikliklerin yaygnlna
baldr. Komplikasyonlar semptomlar daha ciddi hale getirebilir. lk
semptomlar restriktif fonksiyonel bozuklua bal olanlardr. Pratikte,
obstrksiyonlu veya obstruksiyonsuz kronik bronit ve kronik kor pulmonale,
broniyektazi, bronkopnmonik sre ile birlikle akcier dolamnda basn
art asbestozun en nemli sekelleridir. Ek olarak, plevral kalnlama, efzyon
ve plaklara dikkat edilmelidir. Plevral efzyon mezotelyomalarla birlikte sk
ortaya kar. Bununla birlikte, mezotelyomann ortaya kndan uzun sre
nce geliebilir.
Asbestozlu hastalarda semptom ls - nefes darl, ksrk ve balgam
karma pulmoner fibrozun yaygnl ve kronik bronitin ciddiyeti ile
belirlenir. Ayn ey krepitasyonlar gibi dinleme bulgular iin de geerlidir.
Asbestoz tans uygun i yks varlnda radyografi temelinde konur. Ek
olarak, hastaln ileri dnemlerinde en ciddi fibrotik akcier alanlarnda
klme grlebilir.
Balangta radyografide temelde orta ve alt akcier alanlarnda s, t veya u
boyutunda ILO Pnmokonyoz Snflandrmasna gre 1/0-1/1 yaygnlnda
ince, dzensiz veya lineer opasiteler gzlenir.
Patofizyolojik adan asbestoz olgular zellikle restriktif ve/veya obstruktif
solunum bozukluunun, gaz deiimi bozukluklarnn, ventilasyon dalm
bozukluklarnn pulmoner amfizemin, ve/veya pulmoner dolamda basn
artnn gstergesidir. Asbeste bal akcier fibroziu genellikle yava ilerler.
ou asbestoz olgusunda kiiler asbest lifi ieren toza yllarca maruz
kalmtr. Bununla birlikte, bir yldan az maruziyetle bile asbestoz gelimesi
olanakldr. Hastalk uzun gecikme periyodlar sonras ayrca maruziyetin
sonlanmasndan uzun sre sonra kendisini gsterebilir. Genellikle asbest
lifi ieren tozlardan kaynaklanan bron karsinomu ve mezotelyoma olgular
iin latent periyod 10 yldan fazladr. Mezotelyomalar dk doz ve ksa
maruziyetler sonrasnda da geliebilir.
Bron karsinomunun asbest lifleri ile tetiklenmesi iin gerekli olan kmlatif
asbest lifi iyeri maruziyeti dozu en az 25 lif yldr.
(Bir lif yl ortalama maruziyet konsantrasyonu m3 bana 1x106 kritik
boyutlardaki asbest lifine bir yl boyunca (240 tam ign) alnan dozu temsil
eder: Uzunluk > 5 m. ap <3 m, uzunluk ap oran en az 3:1)
Asbest liflerinden kaynakland dnlen plevrann malign olmayan
hastalklar; hyalin plevral ba doku plaklar, kalsifiye plevral plaklar,
54
zellikle bilateral diffz plevral fibroz, fibrz kalnlama ile birlikte olan veya
olmayan plevral efzyon (hyalinozis komplikata)dur. Asbestten kaynaklanan
larinks kanseri, klinik veya tansal olarak dier nedenlerle gelien larinks
karsinomundan ayrt edilemez. Hastalk ses kskl, yutma gl ve
boazda yabanc cisim hissi ile balar. Daha sonra solunum gl ve
servikal lenf nodlarnda ime de geliir. Tan yntemleri, laringoskopi ve
histolojik ayrm iin biyopsiyi ierir. Tmrler genellikle keratinize skuamoz
hcre karsinomlar, ok nadiren de hafife diferansiye veya diferansiye
olmayan karsinomlardr.
2.5.
Tbbi Muayene:
altklar iyerlerinde ykm, tamirat ve bakm ileri srasnda asbest lifi

konsantrasyonu 15000 lif/m3 zerinde bulunan kiiler iin mesleki tbbi
muayeneler gerekletirilmelidir.
Maruziyet dzeyi, snr amasa da, daha dk maruziyetlerin olduu
test edilmi prosedrler kullanldnda dahi, ykm, yenileme ve bakm
ileri srasnda asbest liflerine maruz kalan kiilere mesleki tbbi muayene
nerilmelidir
yeri hekimi,
Radyografi konusunda zgn tan deneyimi.
Donanm ve dier gereksinimler: ILO radyografi seti, akcier fonksiyon
testleri
2.5.1. Genel Muayene:
zgemiin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, detayl
sigara ime yks),
- Sigara imeyenler, sigara ienler ve sigara iip brakanlar
- Sigara, puro, pipo (gnlk say)
- Sigara imeye balama zaman ve eer olanakl ise ttn rnlerini
brakma sresi (sigara paket yl)
Larinks kanseri riski nedeniyle srekli ses kskl (>3 hafta), ses
bozukluklar, halsizlik, alkol tketimine zellikle dikkat edilmelidir.
55
2.5.2. zel Muayene:

Solunum ve kalp-damar sistemlerinin muayenesi
Spirometre,
Bir yl nce ekilen veya geen yarylda izleme muayenesi iin ekilen ve
deerlendirme sonular mevcut olan bir akcier radyografisi, yoksa yksek
kilovolt teknii ile ekilmi standart n-arka akcier radyografisi
n-arka radyografide veya nceki herhangi bir radyografide grlen
sonulara gre lateral radyografi ekilmesi gerekebilir.
Eer radyografide saptanan deiiklikler morfolojilerine gre kesin bir
ifadeye izin vermiyorsa, toraks bilgisayarl tomografi ekilmesi gerekebilir.
Malign hastalk varlndan pheleniliyorsa daha ileri deerlendirmeler
yaplmaldr.
Larinks hastalklar bulgusu olan olgularda KBB muayenesi de gerekebilir.
2.6.
Tbbi Deerlendirme:
Asbest lifi ieren toz maruziyetinin kiilerin salk durumlarn klinik olarak
anlaml ekilde bozmas beklenir (zellikle kalp-solunum sistemi bozukluklar
ve/veya fonksiyonel eksiklikleri olan hastalarda). Bu zellikleri tayan
rnekler aada verilmitir:
Ciddi akcier fonksiyonu ve kalp-dolam sistem bozukluklar,
Radyografik olarak saptanabilen pnmokonyoz ya da dier fibrotik veya
deformiteleri,
Fonksiyonel bozukluk yapan kronik larinks bozukluklar,
Vokal kordlarn veya larinksin ksmi ya da tam karlmas ya da radyasyon
tedavisi ile birlikte olan tmr tans sonras durum,
56
Aktif ya da latent tberkloz, yaygn inaktif tberkloz,

Beslenme bozukluu, zayflk, Broca forml ile belirlenen ideal vcut
arlnn %30 zerinde olma (boy (cm)-100 = ideal arlk (kg)), yapsal
bozukluklar ve zayflklar,
2.6.1. neriler
Asbest lifi ieren ilerin yapld iyerlerinde grev yapacak olan iyeri
hekimleri, yapm olduu ie giri ve periyodik muayeneleri, iyerinde
yaplm olan risk deerlendirme sonular ve ortam lm sonular ile
birlikte deerlendirerek yorum yapmaldr. leri tetkik gerektiren durumlarda
ayrntl i anamnezini de ieren dosyay hasta ile birlikte yetkilendirilmi
hastaneye gndermelidir.
Hekimin sigara kullanan kiileri bu gerekler hakknda bilgilendirmesi
gerekir, sigara braktrma tedavisi ancak bu ekilde baarl olabilir.
alana neriler:
Bireylere yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin
sonular ile uyumlu olmaldr. Sigara imenin akcier kanserinin ana nedeni
olduu anlatlmaldr. Asbestoz lifleri ve sigara maruziyetinin bir arada olmas
sinerjik etkiye sahiptir.
verene neriler:
2.7.
2.8.
57
Kaynaka

Council Directive 76/769/EEC on the approximation of the laws, regulations
and administrative provisions of the Member States relating to restrictions on
the marketing and use of certain dangerous substances and preparations
improvements in the safety and health of workers at work
improvements in the safety and health of workers at work of pregnant workers
and workers who have recently given birth or are breastfeeding
GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at:www.dguv.de/bgia/
gestis-database
GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at:www.dguv.
de/bgia/gestis-limit-values
Mdrl, Ankara, 2009
58
59
BLM I-A : MNERAL TOZLAR
3:
nsan Yapm Mineral Lifler (Alminyum Silikat Lifler)
3.1.
Tozlu yerleri:
nsan yapm mineral liflerin retildii iyerlerinde ve bunlarn kullanlmalar

ya da kullanm sonras skm ilemlerinin yaplmas srasnda maruziyet
meydana gelebilir.
3.2.Tozun zellikleri ve Snflandrmas:
Yksek scaklkl elyaflar insan yapm mineral lifler grubuna (MMMF) aittir.
Alminyum silikat elyaflarn (Al2O3 ve SiO2 kombinasyonu) ve AES elyaflar
(CaO, MgO, SiO2 and ZrO2 kombinasyonu) eritme ve fleme ya da santrifj
sreleri ile retilmektedir.
Bu srelerde retilen liflerin 0.5-5 m byklnde aplar olmakla
beraber bu lifler birka santimetreye kadar uzayabilmektedir.
Polikristalin elyaf ise akkan erilmi bir zeltiden alnan bir sol-jel
ilemi ile retilmekte olup kristalizasyon ise bir dier aama olan stmada
gereklemektedir. Yksek scaklk rnleri genellikle yaptrc iermez.
AES elyaflar, 900C scakln zerinde kristobalit tedarik etmek zere
kullanldnda tekrar kristallenir (% 45 w/w oranna kadar) alminyum silikat
elyaflar da ayn ekilde yeniden kristallenmekte ancak bu kez daha yksek
scaklklara ulalmaktadr (yaklak 1150C). Bu liflerden mamul rnlerin
onarm ya da imhas srasnda uygun koruyucu nlemler uygulanmaldr.
Yksek scaklk elyaflar aada yer alan gruplar iermektedir:
AES elyaf (alkalin toprak silikat lifi)
Alminyum silikat lifi (RCF= atee dayankl seramik lifi)
Polikristalin seramik lifler (alumina lifler) .
Yksek scaklk elyaflar genellikle 900C zerindeki scaklklarda
kullanlmaktadr. Alminyum silikat elyaflar ise gnmzde ocak ve frn
yapmlarnda ve alev ile dorudan temas eden yzeylerde, motorlu tatlarn
egzoz sistemlerinde, seramik tabaka tutucusu ya da s sistemlerinde s
yaltm amac ile kullanlmaktadr. Bu rnler ayn zamanda farkl younluk
60
ve kalnlklarda sac ve plaka, katlanm modl, vakumla oluturulmu para

ve dier aksamlarn yapmnda kullanlmaktadr. Bu rnlerin ilenme
evresinde lifler paralanabilir ve lif paralar eklinde solunabilir, ksa ve
ince ( <1 m) liflerin iyerlerinde (iyerinde solunan havada) ne kadar
bulunduuna dikkat edilmelidir.
3.3. Tozun lm ve Analizi:
nsan yapm mineral lifler, iyeri ortamndan fiberglas filtreler zerine
alnarak gerekli ilem yapldktan sonra lif saym yaplarak konsantrasyon
hesaplanr. Tr tespitinde ise x-ray difraktometre veya SEM (scanning electron
mikroskop) cihazlar kullanlr. ilerin maruz kald havadaki insan yapm
mineral lifler konsantrasyonunun, sekiz saatlik zaman arlkl ortalama
(TWA) deerinin 5 lif/cm3 olarak verilmektedir.
3.4.
Tozun Salk zerine Etkileri:

Toz vcuda hava(solunum)yollaryla alnmaktadr
Alminyum silikat liflerinin insan zerindeki kanserojen etkilerine ilikin
u anda herhangi bir bilgi bulunmamaktadr. Bununla beraber, deneysel
hayvan almalarnda bu tr liflerin solunmas sz konusu olan hayvanlarda
yaplan deneylerden ulalan veriler ise (ok duyarl olmamakla beraber) bu
liflerin pulmoner fibroza, akcier tmrlerine ve plevral mezotelyomaya
neden olduunu ngrmektedir.
Hayvanlarda gerekletirilen intraplevral bir testte, plevral mezotelyal
hcrelerin proliferasyonunda doza bal bir art gzlemlenmitir.
Etkilenmi olan insanlarda ise zellikle benign plevral bozukluklar (plevral
plaklar) gzlemlenmitir.
3.4.2 Akut ve Subakut Etkileri: Yoktur.
Etkilenme dzeyi ve latent dnemler gz nne alndnda, hekim asbeste
ya da kuvarsa maruz kalma sonrasnda grlen bozukluklara ait belirtilere
dikkat etmelidir.
3.5.
61
Tbbi Muayene:

yeri hekimi,
Radyografi konusunda zgn tan deneyimi,
testleri.
Genel anamnez, asbest, kuvars veya dier solunumla alnan ve fibrojenik
olan tozlar ieren liflere maruziyete zellikle dikkat edilen i anamnezi,
detayl sigara ime yks
Sigara imeyenler, sigara ienler ve sigara iip brakanlar
Sigara imeye balama zaman ve eer olanakl ise ttn rnlerini
brakma sresi (paket yl)
3.5.2. zel Muayene:
Solunum ve kalp-damar organlar muayenesi,
Spirometre,
Bir yl nce ekilen veya geen yarylda izleme muayenesi iin ekilen
ve deerlendirme sonular mevcut olan bir akcier grafisi, yoksa yksek
kilovolt teknii ile ekilmi standart n-arka akcier radyografisi.
zel olgularda yan ve/veya oblik grafilerin ekilmesi gerekebilir (RAO ve
LAO 35-40). Bu karar, aadakilere gre verilmelidir:
Latent periyot (>15 yl)
Maruziyet dzeyi ve sresi
Sigara ime alkanlklar
nceki standart radyografiler
62
3.6. Tbbi Deerlendirme:

Aluminyum silikat maruziyetinin alanlarn salk durumlarn klinik olarak
anlaml ekilde bozmas beklenen zellikle kalp-solunum sistemi bozukluklar
ve/veya fonksiyonel eksiklikler aada verilmektedir:
Ciddi akcier fonksiyonu ve kalp-dolam sistemi bozukluklar,
Radyografik olarak saptanabilen pnmokonyoz ya da dier fibrotik veya
deformiteleri,
Aktif, ayrca latent tberkloz, yaygn inaktif tberkloz ve tamamen
tedavi edilmemi olabilen plrit sonras durumlar,
3.6.1. neriler
nsan yapm mineral lifi ieren ilerin yapld iyerlerinde grev yapacak
olan iyeri hekimleri, yapm olduu ie giri ve periyodik muayeneleri,
iyerinde yaplm olan risk deerlendirme sonular ve ortam lm
sonular ile birlikte deerlendirerek yorum yapmaldr. leri tetkik gerektiren
durumlarda ayrntl i anamnezini de ieren dosyay hasta ile birlikte
yetkilendirilmi hastaneye gndermelidir.
yeri hekimi tarafndan yaplacak olan neriler, iyerinin durumu ve tbbi
muayenelerin sonular ile uygun olmaldr.
Sigara imek akcier kanserinin temel nedendir. Alminyum silikat fiberleri
ve sigara duman ieren toz kombinasyonuna maruz kalmann sinerjik etkisi
bulunmaktadr. Hekimin sigara iicisini bu konular hakknda bilgilendirmesi
gerekir, ancak bu ekilde sigara brakma tedavisi baarl olabilir.
63
alana neriler:
olduu anlatlmaldr.
verene neriler:
3.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):
3.8.
Kaynaka
Bunn WB, Bender JR, Hesterberg TW, Case GR, Konzen JL (1993) Recent
studies on man-made vitreous fibers. Chronic animal inhalation studies. J
Occup Med 35: 101113
improvements in the safety and health at work of pregnant workers and
workers who have recently given birth or are breastfeeding
EN 1094 Insulating refractory products
Mdrl, Ankara, 2009
64
65
Blm 1-B
Organik Tozlar
66
Blm 1-B: Mineral Tozlar
67
BLM I-B : ORGANK TOZLAR
plik sanayi, r r sanayi, dokuma sanayi, konfeksiyon sanayi, rme(triko)

sanayi, orman rnleri sanayi, kereste sanayi, yonga levha sanayi, sunta
sanayi, selloz ve kat sanayi, mobilya sanayi, sigara sanayi, un sanayi,
yem sanayi, ekmek ve pasta sanayi, deri ileme sanayi, deri konfeksiyon
ve ayakkab sanayi ve benzeri organik maddelerin kullanld ve ilendii
sanayiler organik tozlarn karlald i ve ilemlere sahiptir.
1.
Pamuk Tozu:
1.1.
Tozlu yerleri:
plik sanayi, r r sanayi, dokuma sanayi, konfeksiyon sanayi, rme(triko)

sanayinde karlalr.
1.2.
Tozun zellikleri ve snflandrmas:
Pamuk lif halinde olup, vcut svsnda eriyebilen zellie sahiptir.

1.3.
Pamuk tozu siklonlu (zel ktrcl) balklarla membran filtreler zerine

alnr, gravimetrik yntemle hesaplanr.
1.4.
Tozun Salk zerine Etkileri:

Toz vcuda solunum yoluyla girer, Pamuk tozu olarak adlandrlan ve
bisinozdan (pazartesi hummas) sorumlu tutulan madde, pamuk lifleri,
pamuk bitkisinin yaprak ve sap krntlar ile topraktan karm olan
mikroorganizmalardan meydana gelen bir karmdr. Bu karm oluturan
maddelerden hangisinin gerekte hastala yol at kesin olmamakla
birlikte bu tozun inhalasyonu ile akcierlerde histamine benzer bir madde
salnm sonucu bronkospazm meydana gelir. Bronkospazm, toz maruziyetini
izleyen saatler iinde ortaya kan akut bir tablodur ve hemen daima
maruziyetin kesilmesi ile bir sre sonra kendiliinden dzelir. Ancak yllar
boyunca benzeri tablonun tekrarlamas sonucu kronik akcier hastal
tablosu meydana gelir.
68
1.4.2 Akut ve Subakut Etkileri:

Tozun inhalasyonu ile akcierlerde histamine benzer bir madde salnm
sonucu bronkospazm meydana gelir. Bronkospazm, toz maruziyetini izleyen
saatler iinde ortaya kan akut bir tablodur ve hemen daima maruziyetin
kesilmesi ile bir sre sonra kendiliinden dzelir.
Yllar boyunca benzeri tablonun tekrarlamas sonucu kronik akcier hastal
tablosu meydana gelir. Kronik akcier hastal tablosu genellikle 10 yl ve
daha uzun sre alma sonucunda oluur. Sigara ienlerde hastalk daha
sk grlr.
1.5.
Tbbi Muayene:

yeri hekimi,
Radyografi konusunda zgn tan deneyimi.
testleri.
Genel anamnez, asbest, kuvars veya dier solunumla alnan ve fibrojenik
olan tozlar ieren liflere maruziyete zellikle dikkat edilen i anamnezi,
detayl sigara ime yks;
Sigara imeyenler, sigara ienler ve sigara iip brakanlar
Sigara imeye balama zaman ve eer olanakl ise ttn rnlerini
brakma sresi (paket yl)
1.6.
Tbbi deerlendirme:
zellikle hafta sonu tatilinden sonraki ilk i gnnde, almaya baladktan

birka saat sonra meydana gelen akut astmatiform tablo tipiktir (Pazartesi
hastal; Monday sickness). Sonraki gnlerde belirtilerin iddeti azalr, hafta
69
sonuna doru tamamen kaybolabilir, ancak ertesi hafta ayn belirtilerle

seyreden tablo tekrarlar. Ataklarn iddeti deiik olmakla birlikte, genellikle
hafif seyirlidir. Bu nedenle hafif nefes darl ve gste skma hissi (chest
tightness) eklindeki belirtiler haftann ilk alma gnnn isteksizliine
balanr ve zerinde durulmaz. Ancak yllar boyunca ayn tablonun
tekrarlamas sonucu nefes darl ile karakterize kronik akcier hastal
tablosu yerleir. Kronik akcier hastal tablosu genellikle 10 yl ve daha
uzun sre alma sonucunda oluur. Sigara ienlerde hastalk daha sk
grlr.
Belirtilerin sklna gre bisinoz deiik klinik evrelere ayrlr :
Evre 0 : Normal bulgular,
Evre 1/2 : Baz Pazartesi sabahlar hastalk belirtilerinin grlmesi,
Evre 1 : Her Pazartesi hastalk belirtilerinin grlmesi,
Evre 2 : Belirtilerin Pazartesiden sonraki gnlerde de grlr olmas,
Evre 3 : Kronik akcier hastal tablosu.
Tanda pamuk iplii yapmnda alma yks nemlidir. Radyoloji genellikle
nemli bulgu vermez. Hastaln klinik dzeyini ve zaman iindeki deiimleri
deerlendirme bakmndan solunum fonksiyon testleri yararldr. Pazartesi
gnleri 1 saniyedeki zorlu ekspirasyon hacminde (FEV 1.0) alma ncesi
deere gre gnn ilerleyen saatlerinde (rnein leden sonra) % 10 ve
daha fazla dme olmas hastalk hakknda iaret olarak deerlendirilebilir.
Maruziyetin kesilmesi dnda spesifik tedavi sz konusu deildir. Gereken
durumlarda antibiyotik, ekspektoran, bronkodilatrler gibi genel ve
destekleyici tedavi uygulamalar yarar salar.
1.6.1. neriler:
Tanda alma yks nemlidir. Radyoloji genellikle nemli bulgu vermez.
Hastaln klinik dzeyini ve zaman iindeki deiimleri deerlendirme
bakmndan solunum fonksiyon testleri yararldr.
Kronik akcier hastal tablosu genellikle 10 yl ve daha uzun sre alma
sonucunda oluur. Sigara ienlerde hastalk daha sk grlr. Hekimin sigara
iicisini bu konular hakknda bilgilendirmesi gerekir, ancak bu ekilde sigara
brakma tedavisi baarl olabilir.
70
alana neriler:
olduu anlatlmaldr.
verene neriler:
1.8.
Kaynaka
Prof. Dr. Nazmi BLR , . Grevlisi, Dr. Ali Naci YILDIZ, PhD, Sal ve
Gvenlii, Hacettepe niversitesi Yaynlar-2004
Sal Gvenlii, SGM Basmevi-No:5 Ankara-1987
71
BLM I-B : ORGANK TOZLAR
2.
Sert Odun Tozu
Sert odun tozu, maruz kalan kiilerde nazal kavite adenokarsinomlarna

neden olabilir.
2.1.
Sert Odun Tozu Oluturan ler:
Orman rnleri sanayi, kereste sanayi, yonga levha sanayi, sunta sanayi,
selloz ve kat sanayi, mobilya sanayinde toz, tahtalarn testere ile kesilmesi,
delinmesi ve zmparalanmas gibi srelerde alma esnasnda oluur.
Byk miktarlarda tahta ilem grrken koruyucu nlemler gereklidir. Bu
tr yksek dzeylerde toz maruziyetini ieren iyerleri; marangoz atlyeleri,
parke deme atlyeleri, merdiven yapm, kalp dkme (dkmhaneler),
aa tozu retimi ve ilemesi (testere tozu), aa pelletlerinin retimi ve
araba yapm atlyeleridir.
2.2
zellikler ve Snflandrma:
Tozlar mekanik srelerde retilen veya gazlarda kartrlan ve datlan kat

cisim partikllerinden meydana gelir.
Kayn tozu
ZVG-No.1
Mee tozu
ZVG-No.1
2.3.
530159
530158
lm ve Analiz:
yeri ortamnda maruz kalnn toz miktarnn llp deerlendirilmesinde,

toplam toz konsantrasyonu veya solunabilir toz konsantrasyonu olmak zere
iki deerlendirme yaplr. Kiisel maruziyetin deerlendirilmesinde genellikle
solunabilir toz konsantrasyonu, iyeri ortam deerlendirmesinde ise ortam
toplam toz konsantrasyonu lm yaplr. Toz miktar ihtiya duyulmasna
gre gravimetrik veya ayrntl analizle hesaplanr. Zaman Arlkl Ortalama
26/12/2003 tarih ve 25328 sayl Resmi Gazetede yaymlanm
72
olanKanserojen ve Mutajen Maddelerle almalarda Salk ve Gvenlik

nlemleri Hakknda Ynetmelik de 8 saatlik OEL 5 mg/m3
olarak
verilmitir.
2.4.
2.4.1. Vcuda Giri ve Etkileri:

Toz solunum yoluyla akcierlere ular ve etkilenme sonucu meydana gelen
nazal kavite adenokarsinomlar rlatif olarak yava byyen tmrlerdir.
Kaynaklandklar etmoid kemiin snrna bitiik orta nazal meatusunda, orta
nazal konka blgesinde, evreleyen dokular, ounlukla etmoid kemii, gz
yuvasn ve meninks ve nbeyine geebildikleri kafa tabann infiltre eder
ve tahrip ederler. Servikal lenf bezlerinde lenfojenik metastazlar ve yaygn
hematojenik metastazlar ilk olarak hastaln ok ge geri dnmsz
bir evresinde geliir. Histolojik olarak, tmr gastrointestinal tmrlerle
benzerlikleri olan zel bir tr adenokarsinomdur ve bu nedenle intestinal
tip veya kolonik tip olarak tanmlanr.
2.4.2. Etki ekli:
Toz burunun i blgesinde zellikle orta konka blgesinde birikir. Tozlarn
karsinojenik etkilerinin doas ve iddeti gibi temel aklamalar halen
yaplamamtr. Karsinojenik kken bilinmemektedir. Halen tartlan
hipotezlere gre kanser birikim blgesinde, doal aa bileenleri veya aa
hazrlanmasnda aaca uygulanan ve toz partikllerine yapan kimyasallar
veya aatan bamsz olarak kullanlan aerosoller eklinde solunan ve
tozda olduu gibi birikim yapan kimyasallar veya bu mekanizmalarn bir
kombinasyonu ile indklenir.
Tmrler ounlukla kimyasal olarak ilem gren tahtalarla alan veya
tahta tozuna maruziyet esnasnda veya sonrasnda tahta koruyucular gibi
kimyasallara maruz kalan hastalarda grlr.
2.5.
Tbbi Mayeneler:

yeri hekimi,
Bir nazal spekulum ve nazal endoskop ya bir KBB uzman ile ibirlii ya da
nazal kavitenin ylda minimum 50 sayda bir dizi endoskopik incelemelerinin
uygulanmas.
73
2.5.1. Genel tbbi muayene:

Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, belirtiler)
Ayrca nazal solunumun obstrksiyonu, artm nazal aknt, burun kanamas,
burun ve nazal sinslerin nceki hastalklarna zel nem verilmelidir.
2.5.2. zel Tbbi Muayene:
Nazal kavitenin spekulumla inspeksiyonu nemlidir. Ayrca 45 ya ve zeri
kiilerde, nazal kavitenin rijid olmas veya gerekliyse, fleksibl bir endoskopla
endoskopisi ve ayrca, bulgular eer anormal veya net deilse fotografl
dkmantasyonu yaplmaldr.
Net olmayan vakalarda eer bir tmrden phelenilirse, bir KBB uzman
tarafndan ileri muayene gereklidir (rnein tekrarlanan endoskopi, histolojik
inceleme iin biyopsi). Bir uzman tarafndan ileri muayene, biyopsi araclyla
endoskopide grlen tm doku deiimlerini aydnlatmay amalar.
2.6.
Tbbi Deerlendirme:
Nazal kavitenin veya nazal sinslerin nceki malign tmrleri ve displastik

deiikliklerin biyopsi yoluyla konfirme edildii nazal kavite veya nazal
sinslerin aikar malign tmrleri olan kiiler daha ksa srelerle izlenmelidir.
2.6.1. neriler:
alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin
sonular ile tutarl olmaldr. Genel hijyen artlarna uyulmas nerilmelidir.
alanlar kayn ve mee aac tozunun karsinojenik etkilerinden haberdar
olmaldr.
Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas
halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli
nerilerde bulunmaldr.
74
alana neriler:
olduu anlatlmaldr.
verene neriler:
2.7.

2.8.
Kaynaka:

schedule of occupational diseases. Annex I
and administrative provisions relating to the classification, packaging and
labelling of dangerous substances
(ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at:
www.mrw.interscience.wiley.com/makbat
Kleinsasser O, Schroeder HG (1988) Adenocarcinomas of the inner nose
after exposure to wood dust. Morphological findings and relationships between
histopathology and clinical behavior in 79 cases. Arch Otorhinolaryngol
245: 115
75
Blm 2
Metaller
76
Blm 2: Metaller
77
BLM II: METALLER
1.
Kurun ve Kurun Bileikleri (Alkil Kurun Bileikleri Hari)
1.1.
Kurunla allan ler:
Aada listelenen iler, kurun ve kurun bileiklerine maruziyetin beklendii

sreler, iyerleri veya temizleme ve tamir ileri dahil iler olup risk
deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr (alkil kurun bileikleri hari):
Kurun tanmas depolanmas boru, metal levha, ubuk ya da dier
biimlerde muhafazas,
Kapal tayclar ierisinde kurun bileiklerinin tutulmas ve yklenmesi,
Macun ya da katlatrlm termoplastiklerdeki kurun ieren boyal
parlatc, cam ve seramik,
Kurun ieren pigmentli ilem macunlar ve basklar ya da termoplastik
olarak kullanlan kurun ieren boyalar,
Kurun ieren lehim ile lehimleme,
Kurun cevherlerinin ve konsantra kurun bloklarnn eritilmesi (birincil
kurun eritme ilemi)
Kurun ieren atn ve ikincil ham maddenin geri dnm iin eritilmesi
(ikincil kurun eritme ilemi),
Kurun ieren paracklarn (mavi toz), kl ya da dier tozlu malzemelerin
taycya yklenmesi ve boaltlmas,
Kurunun rafine edilmesi
Kurunlanm bronz, kurun pigmentleri, kalay, kurun tozu ve toz haldeki
kurun bileikleri retimi ve ilenmesi,
Kurun kaplama,
Kurun kristal karmlarnn hazrlanmas ve yklenmesi,
Kurun ieren boyalarn ya da dier kurun ieren rnlerin pskrtlmesi
(restorasyon),
Boya (restorasyon), ak (enerji saklama pili) ve plastik nesnelerin
retiminde toz halinde kurun bileiklerinin kullanm,
Ak sanayinde arj tayclarnn retimi, tanmas ve kurulumu,
Kurun ieren kaplamalarn kartlmas (rnek: yakma ilemi, fralama,
kumlama ya da kimyasal kullanarak)
Kurun ieren metal paralarn ya da kaplamalarn kaynaklanmas ya da
78
oksijen kayna ile kesilmesi,

Kurun, kurun alam veya kurun ieren kaplamalarn mekanik
(kumlama, parlatma, ileme) ya da termal olarak ilenmesi,
Kurun retilen ve kurun ilenen alanlarda tamirat, temizleme ve hizmet
verme,
Kurun ieren malzemelerle at rtme,
Boyama cam, kalaylama (zellikle de tarihi yaplarn restorasyonunda),
Kurun ieren eskimi cihazlarn sklmesi (rnek: elektrikli ve elektronik
aletler),
Kurun ieren serbest ilenmi eliin retimi ve ilenmesi,
Kurun ieren patlayclarn (mhimmat ve zel patlayclar) kullanlmas
ve bu malzemelerin kullanld yerlerin (at poligonlar gibi) temizlenmesi,
Kurun ieren malzemelerle allrken alanlar tarafndan ok kk
miktarda kurunun bile toz ya da duman olarak alnaca unutulmamaldr.
Alnan tozun byk bir ksm gastrointestinal sistem tarafndan alnr (oral
yolla alm, elden aza gei). Bu yzden, iyeri ortamnda kurun deeri
dk olduunda, dahili kurun alm dzeyinin karar verme evresinde nemi
vardr. Kandaki kurun dzeylerinin byk oranda iyerinin temizliine,
kiinin kendisine ve bireysel davranlara bal olduu grlmtr.
1.2. Kurunun zellikleri ve Snflandrlmas:
Kurun, bata galenit (PbS) olmak zere kurun cevherlerinin eritilmesi
ile elde edilen grimavi, yumuak bir metaldir. Buharlam ekli (550C
scaklkta buharlamaya balar) havada kurun okside (PbO) dnr.
Kurun dumanlar kurun oksit kolloid paralarn iermektedir. Kurun,
iki ve drt deerli olarak bulunup nitrik asit ierisinde kolaylkla znr ve
fosforik, hidroklorik ve slfrik asit ierisinde pasif hale getirilir (znmeyen
tuz oluumu) Klor ve hidroflorik asite direnli olmakla beraber baz organik
asitler tarafndan yava etkileir.
Kurun ve kurun bileikleri (alkil kurun bileikleri hari)
Forml (kurun)
Pb
CAS No (kurun)
7439-92-1
OEL dzeyi
0.15 mg/m3 (inhale edilebilir aerosol)
1.3.
Kurunun lm ve Analizi:
Kurun alma ortamnda ve kanda llr.

OEL dzeyi ,0.15 mg/m3 (inhale edilebilir aerosol)
Blm 2: Metaller
79
Kandaki kurun dzeyi erkek iilerde 300 g/l ve kadn iilerde ise 100
g/l deerini gememelidir. Kandaki kurun dzeyi erkek iilerde 350 g/l
ve kadn iilerde ise 200 g/l deerini gemesi halinde biyolojik rnekteki
kurun dzeyleri en ge 3 ay ierisinde belirlenmelidir.
1.3.1 Kan rnei ve Analiz:
rnekleme Zaman:
Biyolojik sistemlerdeki kurunun uzun yar mr nedeniyle, kan rneinin
maruz kalnmayan uzun bir ara sonrasnda hemen alnmas nerilmemektedir.
rnek alma:
Kandaki kurun dzeyinin analizinden elde edilecek anlaml sonular
kan rneinin kontaminasyon olmayan bir ortamda alnmas halinde
salanabilir. Bunun iin uygun artlarda ayarlanm temiz bir oda
gerekmektedir. Kollarn ykanmas gibi kiisel hijyen nlemleri deri ya da
dier kaynaklardan kurun karmas ile sonularda phe olmamasn
garanti etmek iin gereklidir. rnek alnmadan nce derinin temizlenmesi
ve alkolle dezenfeksiyon yaplmas genellikle yeterlidir. Tam venz kan (25
ml) rnekleri, Monovettes ya da Vacutainer sistem gibi tek kullanmlk
kan toplama aralar ile alnr. Her iki durumda da antikoaglan olarak K
EDTA kullanlmaldr. Venz kan rneinin tam olarak karmas iin sallama
gerekli bir ilemdir. Kullanlan tplerin kan rnei alm iin uygun kalitede
olduunun onaylanmas gerekmektedir.
Kan rneklerinin saklanmas ve tanmas:
Kandaki kurun dzeylerinin belirlenmesi iin alnan rnekler oda scaklnda
birka gn boyunca muhafaza edilebilir. rnekler, dorudan gne na
maruz kalmamaldr. Daha uzun sre (5 gnden fazla) saklanmak istenirse
buzdolabnda muhafaza edilmesi gerekmektedir. rnekler posta yolu ile
gnderilmelidir. Tayclar krlmaz olmal ve sznt yapmamalar iin azlar
skca kapatlmaldr. Biyolojik materyallerin gnderilmesi iin spesifik
dzenlemeler mevcuttur.
Laboratuvar seimi ve analiz:
Laboratuvar seimi yaplrken, rnek alm, muhafaza ve tama iin yeterli ve
nitelikli destein salanp salanmadna dikkat edilmelidir. Gerekli olmas
80
halinde, laboratuvarn analitik sonularn yorumunu yapmada yardm etmeye

istekli olup olmad anlalmaldr. Sonularn uygun olmamas halinde ve
analizin kalitesini kontrol etmek iin tam kandan alnan rnekler de analiz
tekrar iin baka bir onaylanm laboratuvara gnderilmelidir.
1.4.
Kurunun Salk zerine Etkileri:

Kurun esas olarak toz ya da duman biiminde solunum yolu ve gastrointestinal
yolla alnr.
Kurunun zellikle hemoglobin sentezi ve eritropoez, dz kas sistemi, periferik
ve santral sinir sistemi ve vaskler sistem zerinde etkileri bulunmaktadr.
Kurun hemoglobin sentezinde baz enzimleri inhibe etmektedir. Bu
durum aminolevulik asit, koproporfirin III enzimlerinin artm riner
atlm ve iki deerlikli demirin protoporfirin IX ve hemoglobin prekursr
ile kombinasyonunun inhibisyonuna neden olur Vcut tarafndan alnan
kurunun bir ksm tersiyer fosfat olarak (kurun deposu) kemikte balanr.
1.4.2 Akut Etkileri: Akut etkileri nadir grlmektedir.
1.4.3 Subakut / Kronik Etkileri:
Kurun tarafndan neden olunan bozukluklar genelde subakut ve kronik
olmakla beraber bu bozukluklar genellikle ayrt edilemez ve aadaki
evrelerde grlr: Klinik olarak latent prekrsr evrede; kandaki kurun
dzeyinin artmas, artan vejetatif kararszlk, hafif anemi, eritrositlerde
bazofilik noktalanma, solgun deri ve mukozalar, genel bitkinlik, anoreksia,
baarlar, zayflk, bazen uzuvlarda ve eklemlerde arlar, gastrointestinal
bozukluklar, konstipasyon gibi semptomlar geliir.
Kurun zehirlenmesi iaretleri ise, bu semptomlardan daha iddetlidir; kurun
kolii (iddetli, ounlukla kolon kaslmalar ile persistan, bazen kusma ve
gaitann koyun dks eklini almas) ve solgun deri rengi eklindedir.
Kurunun kanserojen etkileri bulunduuna dair bilimsel kantlar mevcuttur.
400 g/l deerine kadar biyolojik eik redksiyonunun karar sinir sistemi
(beyin) zerinde etkilere sahiptir. 700 g/l deerinin altnda bile grlen
kan kurun konsantrasyonlarnda alg, renme, hafza, konsantrasyon ve
dikkat eksiklii gibi durumlarn ortaya kt ve ayrca bilisel performans,
motor fonksiyonlar ve kiilik deiimleri gibi dier parametrelerin gelitii de
Blm 2: Metaller
81
grlmtr.
Renal epitelin yksek dzeylerde EDTA-kurun kompleksi ile yklenme riski
nedeniyle mesleki kurun zehirlenmesi olan kiilerin parenteral ya da oral
elatlayc ajanlar (EDTA) ile tedavisi genellikle kontra endikedir.
1.5
Tbbi Muayene:
Mesleki tbbi muayeneler iyerlerinde alanlarn saln tehlikeye

sokabilecek kurun veya kurun bileiklerine (alkil kurun bileikleri dnda)
maruz kalan kiilerde (rnein mesleki maruziyet eik dzeyi almas).
uygulanmaktadr
Tbbi muayeneler iin gereklilikler
yeri hekimi,
Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri (yi Laboratuvar
Uygulamas).
1.5.1 Genel Muayene:
Hastann yksnn alnmas (genel anamnez, i anamnezi, semptomlar):
zellikle hematopoetik sistem ve G sistem, periferik ve santral sinir sistemi
bozukluklarna, yan sra renal bozukluklara dikkat edilmelidir.
drar analizi (oklu test stripleri)
1.5.2. zel Muayene:
Tam kan saym ve kandaki kurun dzeyinin belirlenmesi nemlidir.
Kandaki kurun dzeyi erkek iilerde 300 g/l ve kadn iilerde ise 100
g/l deerini gemesi halinde, muayeneyi gerekletiren hekim tbbi ve
toksikolojik durumu aklamak durumunda olup erken izlem muayenesi
gereklilii ile ilgili kiisel neride bulunabilir. Kandaki kurun dzeyi (kalite
kontrol!*) erkek iilerde 350 g/l ve kadn iilerde ise 200 g/l deerini
gemesi halinde biyolojik rnekteki kurun dzeyleri en ge 3 ay ierisinde
belirlenmelidir.
nemli not: Kanda bulunan kurun genellikle eritrosit membranlarna
baldr. Kanda ayn deerlerde kurun bulunmas halinde, anemik
olgulardaki eritrosit oran anemik olmayanlara gre daha youn biimde
kurun ykl olup, bu durum kurun maruziyeti ile ilikili riskin anemik
olgularda daha yksek olduunu ngrmektedir.
82
1.6.
Tbbi Deerlendirme:

olanakldr. Bu amala bir risk deerlendirmesi yaplm olmaldr.
Karacier, bbrekler, kan (anemi, talasemi vb), eriferik ve santral sinir sistemi,
endokrin sistemi (zellikle diyabet ve tiroid bezinin belirgin hiperaktivitesi),
gastrointestinal sistem, damarlar (anjiyonropati, endanjit, ateroskleroz vb)
ciddi bozukluu olan kiiler ve ayn zamanda belirgin hipertansiyon, tberkloz
ve genel fiziksel zayflk durumu olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif
olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda
ya da belirli artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir.
Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler
(rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde
maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha
sk izlem muayeneleri uygulanr.
1.6.1. neriler
yeri hekimi tarafndan yaplacak neriler iyerinin durumu ve tbbi
muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr.
alanlar biyolojik izlem sonular ve potansiyel prenatal toksisite,
dourganlk zerinde kurun ve kurun bileiklerinin toksik etkileri asndan
bilgilendirilmelidir.
alana neriler:
alanlar, genel hijyen nlemleri ve kiisel koruyucu donanmlarla ilgili ve
zellikle de iyerinde yeme, ime ve sigara kullanma annda kurun alm
riskleri hakknda bilgilendirilmelidir.
verene neriler:
Blm 2: Metaller
1.7.
83

1.8.
Kaynaka

84
Blm 2: Metaller
85
BLM II : METALLER
2.
Alkil Kurun Bileikleri
2.1.
Alkil Kurunla allan ler:
Alkil kurun bileiklerine maruziyetin beklendii sreler, iyerleri veya

temizleme ve tamir ii dahil iler:
retim
Uak yakt ile urama (pistonlu motorlar ve pervaneli uaklar)
zellikle hortum taklp kartlrken tankerlere ya da tank vagonlarna
tetrametil kurun ya da tetraetil kurun doldurulmas ve boaltlmas
Tetrametil kurun ya da tetraetil kurun veya kurunlu akaryakt ieren
tank vagonlarnn, tanklarn ve borularn temizlenmesi
Eski arabalara otopark hizmeti verme
Deri temasnn olas olduu yerlerde petrol istasyonlarnn yenilenmesi
2.2.
Alkil Kurunun zellikleri ve Snflandrlmas:
Alkil kurun bileikleri renksiz, youn, tatlms eter benzeri koku yayan yal
svlar olup organik solventlerle beraber znp su ierisinde znmez.
ou inorganik asitlerle ve ok sayda organik asitle rahat biimde tepkimeye
girmektedir. Sk reaksiyon koullar altnda Pb (II) tuzlar olumaktadr. Ik
altnda fotolitik olarak dekompoze olup yksek scaklklarda (>100C)
termolitik olarak kurun, hidrokarbon ya da oksidasyon rnlerine yol
aarlar. Bu bileen grubunun en nemli elemanlar tetrametil kurun ve
tetra etil kurundur.
Tetrametil Kurun
Forml
Pb(CH3)4
CAS numaras 75-74-1
MAK deeri
0,05 mg/m3
Tetraetil Kurun
Forml
Pb(C2H5)4
CAS numaras 78-00-2
MAK deeri
0,05 mg/m3
86
Madde
Parametre
BAT 2
lm
rnekleme
Tetraetil
Kurun
Dietil Kurun
25 g/l,Pb
drar
Maruziyet
Durum Sonu
(Toplam
Kurun)
Tetrametil
kurunlu
karmlara
50 g/l
drar
Maruziyet
durumu sonu
ya da vardiya
sonu
Tetrametil
Kurun
Bkz: Tetraetil
Kurun
Biologisher Arbeitsstoff-Toleranzwert (BAT) =mesleki maruziyetlerin biyolojik

tolerans dzeyleri
2.4.
Kurunun Salk zerine Etkileri:
Tetra alkil kurun bileikleri trialkil kurun bileiklerine ve kuruna dnmek

zere karacierde metabolize edilmektedir. Trialkil kurun bileikleri
akut toksik etkilerden sorumludur. drar ile yava atlma urar, bylece
organizmada birikebilirler.
Alkil kurun bileikleri solunum yolu ve deri ile vcuda girer (yksek
absorbsiyon riski). Tetrametil kurun, tetraetil kuruna gre daha zor biimde
deri ile penetre olur fakat yksek uuculuundan dolay akcierler tarafndan
daha rahat biimde alm gerekleir.
2.4.2 Akut ve Subakut Etkileri
Alkil kurun bileikleri sistemik olarak bir hayli toksiktir. zellikle santral
sinir sisteminde irritatif ve dejeneratif etkilere neden olmaktadr. Aada
sralanan semptomlar ilk maruziyet sonrasnda bir saat iinde ya da gnler
sonra ortaya kabilir:
tahszlk, bulant ve kusma
Uykusuzluk, ba ars ve ba dnmesi
Anksiyete, konfzyon, huzursuzluk, heyecanlanma, tremor, halsinasyon
Kardiyovaskler bozukluklar (hipotansiyon, bradikardi)
Baz iddetli olgularda: Latent dnemin ardndan akut psikoz, spazm,
deliryum, yksek ate, koma.
Blm 2: Metaller
87
Akut fazn atlatlmasn takiben iyileme genellikle birka ay ierisinde

grlr.
2.4.3 Salk zerine Kronik Etkileri
Kronik intoksikasyon olgularnda balca etki alan sinir sistemidir. Nrolojik
bozukluklara artm kan kurun dzeyleri elik eder
Semptomlar ise aadaki ekildedir:
Heyecanlanma, depresyon, halsinasyon
Ba arlar
Dk kan basnc
Tremor, ataksi, nevrasteni
Anemi, eritrositlerde artm bazofilik noktalanma says, radiyal paralizili
motor sinir harabiyeti, dk el ve Burton iareti (kk etrafnda mavi hat) gibi
inorganik kurun zehirlenmesinin benzer belirtileri alkil kurun zehirlenmesi
olgularnda grlmez.
2.5
Tbbi Muayene:
Mesleki tbbi muayeneler iyerlerinde sal tehlikeye atabilecek kurun veya

kurun bileiklerine maruz kalan kiilerde (alkil kurun bileikleri dnda)
uygulanmaktadr (rnein mesleki maruziyet eik dzeyi almas).
yeri hekimi,
Uygulamas).
2.5.1 Genel Muayene:
e Giri Muayenesi:
Gemi yknn deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi,
belirtiler),
drar analizi (oklu test stripleri, sediment).
zleme Muayenesi:
Ara dneme ait anamnez (i anamnezi dahil),
Gece grlen kabuslar, uykusuzluk, kilo kayb, ellerde titreme, mide
bulants, Huzursuzluk, ruhsal dengesizlik gibi belirtilere zellikle dikkat
edilmelidir
drar analizi (oklu test stripleri, sediment).
88
2.5.2 zel Muayene

Tam kan saym
2.5.3 Tamamlayc Muayene
Ak olmayan olgularda:
Yukarda listelenen semptomlar ya da elde edilen muayene sonular gerekli
olduunu ngrrse, riner kurun dzeyinin kantitatif olarak tayin edilmesi
gerekmektedir
2.6.
Tbbi Deerlendirme ve neri

Aadaki durumlarda ar hastal olan bireyler altrlmamaldr:
Kan
Kalp ve dolam sistemi
Akcierler (astm, tberkloz vb)
Nazofarengial aklk
Karacier
Bbrekler
Metabolizma (diyabet, gut vb)
Periferik ve santral sinir sistemi
Deri (allerjik ve dejeneratif egzema)
Mental bozukluklar
Alkol, ila, madde bamll
Tedavisi yaplmam veya tam iyilememi sifilis hastalar
2.6.1. neriler:
Yukarda belirtilen hastalklar olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif
Blm 2: Metaller
89
alana neriler:
alanlar, genel hijyen nlemleri ve kiisel koruyucu donanmlarla ilgili ve
zellikle de iyerinde yeme, ime ve sigara kullanma annda kurun alm
riskleri hakknda bilgilendirilmelidir.
verene neriler:
2.7.

2.8.
Kaynaka

GESTIS-database on hazardous substances, BGIA
GESTIS-international limit values for chemical agents, BGIA
90
Blm 2: Metaller
91
BLM II : METALLER
3.
Civa ve Civa Bileikleri
3.1.
Civa ve Civa Bileikleri le allan ler:
Aada listelenenler civa ve civa bileiklerine maruziyetin beklendii sreler,

iyerleri veya temizleme ve tamir ileri dahil ileri olup risk deerlendirmesi
srasnda dikkate alnmaldr:
Civa ve civa bileiklerinin retimi ve ilenmesi (filtre edilmesi, saflatrlmas,
oksidasyonu, distilasyonu)
lm cihazlarnn (barometre, termometre) ve civa ieren kontrol
aygtlarnn retimi ve zellikle bakmlar ve tamirleri (cam fleyeciler)
Elektrik mhendisliinde civa kullanm (adaptrler, devre kesiciler, civa
ark lambalar, floresan lambalar, dme hcreleri iin civa oksidin pellet
yaplmas)
Yksek vakum teknikleri (civa pompalar)
Neonlar iin civa-ieren floresan tplerin retimi
Civa anahtarlarnn retimi ve geri dnmnde
Gaz laboratuvarlarnda szdrmaz svnn kullanm
Floresan lambalarnn geri dnm
Civa katodlar ile elektrolizde (alkali-metal klorrlerin elektrolizi)
Bir katalist olarak kullanm (aldehit retimi)
Civa ile kartrma (rnein pil retimi)
Piroteknik aygtlarn ve patlayclarn retmede civa bileiklerinin retimi
ve ilenmesi (patlayclar, tiyosiyanatlar)
Alkoksitlerin retimi (sodyum civa almnn alkol ile reaksiyonu)
Kflenme-nleyici civa ieren boyalarla kapl yzeylerin yenilenmesi
Civa veya civa bileikleri ile kontamine blgelerde skme ve yenileme ii
3.2.
Civa gm benzeri sv bir metaldir. Oda scaklnda dahi uucudur.

Civann 300o C de buharlama basnc 100o C dekinin 6 katdr. Buhar
kokusuz ve tatsz ve ok zehirlidir. Civa birok metalde znebilir (amalgam
oluumu). Monovalan ve divalan formlar mevcuttur. Civa(II) bileikleri son
derece stabildir.
92
Civa ve civa bileikleri:

Forml
Hg
CAS numaras 7439-97-6
MAK deeri1 0.1 mg/m3
3.3.
lm ve Analizi:
Mesleki maruziyetlerde biyolojik tolerans deeri

Madde
Parametre
BAT 2
lm
Materyali
rnekleme
zaman
Civa, metalik
ve
inoganik civa
bileenleri
Civa
25 g/l
Tam kan
Belirlenmemi
Civa
100 g/l
drar
Belirlenmemi
Civa
100 g/l
Tam kan
Belirlenmemi
Civa,
organik
civa
bileenleri
Biyolojik izlem gvenilir yntemlerle yrtlmeli ve kalite kontrol koullarn

karlamaldr.
(BAT) = mesleki maruziyetlerin biyolojik tolerans deeri
24.12.1973, No: 14752 Resmi Gazete Parlayc, Patlayc, Tehlikeli ve
Zararl Maddelerle allan yerlerinde ve lerde Alnacak tedbirler
Hakknda Tzk
3.4.
Salk Etkileri:
3.4.1. Vcuda Girii ve Salk Etkileri:

Civa metalik civa veya organik civa bileikleri buhar eklinde (zellikle
alkilciva bileikleri) veya civa bileikleri ieren toz eklinde hava yoluyla ve de
deri yoluyla (sadece organik civa bileikleri) alnr.
Civa ve civa bileiklerinin santral sinir sisteminin belirli blmleri ve bbrek
tbllerindeki baz enzimlerin zerine spesifik etkileri vardr. Slfidril (SH)
gruplarn bloke ederek enzim inhibitrleri olarak etki gsterirler; ayrca
fosfat, karboksi, amino ve dier gruplarla etkileime girerler.
Blm 2: Metaller
93
norganik Civa Bileikleri:

Vcuda alndnda divalan civa bileikleri monovalan bileiklerden
daha zehirlidir. Bileiklerin toksisitesi suda veya dilue hidroklorik asitteki
artan znrlyle artar. Divalan civa bileikleri genellikle monovalan
bileiklerden daha fazla suda znrdr.
norganik civa bileikleri zellikle bbrek korteksinde ve ksmen daha az
miktarda da karacierde birikir. Koroziv inorganik civa bileikleri proteini
ktrr (denatrasyon).
Organik Civa Bileikleri:
Organik civa bileikleri kolaylkla lipidde znr. Santral sinir sistemi ve ya
dokusuna yksek bir afiniteleri vardr ve bazlar organizmada uzun bir yar
mre sahiptir. Bu yzden birikmeye eilimlidir. Toksikolojik bak asndan,
iki grup organik civa bileii ayrt edilmelidir:
a) Unstabil (hzla metabolize olan) organik non-alkil civa bileikleri: Arilciva
ve alkoksialkilciva bileikleri ve trevleri bu grupta yer alr. Bu bileiklerin
toksikolojik davran byk lde inorganik civa bileikleri ile ayndr.
b) Alkilciva bileikleri: Son derece uucudur (yksek satrasyon
konsantrasyonlar propilcivadan metilciva bileiklerine kadar artar). Rlatif
olarak stabildirler ve kan-beyin bariyerini kolaylkla geebilirler. Burada
dimetilciva baskndr. Akz solsyonda inorganik civa bileikleri bakteriler
tarafndan metilciva bileiklerine dntrlebilir.
Rapor edilen belirtiler civa veya inorganik civa tuzlar tarafndan retilenlere
benzerdir. Stabil alkilciva bileiklerinin balca etkileri santral sinir sistemi
bozukluklardr.
Bbrek fonksiyon bozukluklar (artm direz, albuminri, eritrositri) ve
hatta anri
Maddelerin solunmas sonras, hava yollarnn iritasyonu (trakeobronit,
bronkopnmoni)
Az mukozasnn inflamasyonu (stomatit, esas olarak rk dilere yakn
kabuklu lserler, dilerin geveklii)
94
3.4.3 Kronik Etkileri:

Santral sinir sistemi bozukluklar rnein:
Hipereksitabilite
Anksiyz bilisel ve duygusal deikenlik (erethismus mercurialis)
Parmaklarn titremesi, kollarn, bacaklarn ve ban sallanmas (tremor
mercurialis) kekemelik, kark konuma (psellismus mercurialis)
Belirgin vejetatif stigmata
Sadece ok yksek dzeylerine maruziyet sonras geri dnmsz lensin
n kapslnn kristalimsi kahverengi renk deiiklii (mercurialentis)
Periferik polinropati
Allerjik kontakt egzema
3.5.
Tbbi Muayene:

yeri hekimi,
Uygulamalar)
e Giri Muayenesi
Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi,
belirtiler)
Aadakilere zel nem verilir:
Dilerin durumu, civa alaml dolgular
Renal hasar
Nrolojik ve mental anormallikler
Psikovejetatif bozukluklar
Alkol, ila, medikasyon bamllna dair kant
Tiroid bezinin hiperaktivitesi
drar analizi (oklu test stripleri, sediment)
zleme Muayenesi
zleme dnemine ait anamnezde (i anamnezi dahil) dikkat edilmesi
gerekenler:
Uyuukluk, ba ars, kol veya bacaklarda ar ikayetleri
Blm 2: Metaller
95
Az boluunun gzden geirilmesi (stomatit, jinjivit)

Dieti kenarnda civaya ait izginin aranmas (nadiren)
Nrolojik ve mental durum (tremor, kekemelik, duygusal deikenlik,
eretizm, vejetatif bozukluklar, el yazs testi,
3.5.2. zel Muayene:
Eer kii daha nce civaya maruz kaldysa ilk muayenede;
drar proteinin kantitatif lm
Eer bir bbrek hastalndan pheleniliyorsa idrarda 1-mikroglobulin
veya N-asetil--D- glukozaminidaz tahlili yardmc olur.
Gzetim altnda el yazs testi
3.6.
Tbbi deerlendirme
Deerlendirme ancak iyeri durumu ve kiinin maruziyeti bilindiinde

3.6.1. neriler:
sonular ile uyumlu olmaldr. alanlar biyolojik izleme sonular hakknda
bilgilendirilir.
Daha nceden geirilen ar civa zehirlenmesi, bbrek rahatszlklar
(tbler hasar), nrolojik bozukluklar, belirgin psikovejetatif bozukluklar,
belirgin tiroid hiperaktivitesi, alkol, ila veya medikasyon bamll olanlar
altrlmamaldr.
96

alana neriler:
alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda
bilgilendirilmeli ve kurallara uymaldr.
verene neriler:
3.7.

3.8
Kaynaka

24.12.1973, No: 14752 Resmi Gazete parlayc, patlayc, tehlikeli
ve zararl maddelerle allan iyerlerinde ve ilerde alnacak tedbirler
hakknda tzk
Blm 2: Metaller
97
BLM II : METALLER
4.
Krom (VI) Bileikleri:
Bu blmde krom (VI) bileiklerinden kaynaklanabilen rahatszlklar nlemek

veya erken tansn salamak iin bir mesleki tbbi korunma program
sunulmaktadr.
Bu rehberde metallerin ilenmesi srasnda oluabilen krom (VI) bileiklerinin
kalntlarna maruziyet veya krom (III) bileikleri, imento, kullanlm
akz metal-ileme svlar vb. temas yoluyla allerjilerin indksiyonu yer
almamaktadr.
4.1.
Krom (VI) Bileikleri le allan ler:
Aada listelenenler krom bileiklerine maruz kalma sonucunda beklenmesi

gereken sre trleri, iyerleri veya temizleme ve tamir ii dahil aktiviteler
olup risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr:
Karsinojenik krom(VI) bileikleri ve bu maddeleri ieren preparatlarn
retimi,
% 0.1 w/w den fazla karsinojenik krom (VI) bileikleri ieren boyalarn
pskrtlmesi,
Krom bileikleri ieren objelerde termal kesme ve kaynak yapma ve
kaplamalarn karlmas,
Yksek alam kapl elektrodlarla (% 5 w/w veya daha fazla krom ieren)
manuel elektrik kayna,
Ajite edilen ve stlan (700C) kromik asit galvanik banyolarda alma,
Yksek alam dolgu kablolaryla (alamda % 5 krom veya maden
ekillendirici) metal aktif gaz kayna,
Yksek alam pskrtme materyalleri ile (% 5 w/w krom ile) alev, ark
ve plazma ark pskrtlmesi,
Nikel-krom objelerinin (% 5 krom ile) plazma ark ve lazer kesilmesi,
krom (VI) bileiklerinin retimi.
4.2.
Krom deerlikleri +1 ve +6 arasnda olan bileiklerinde bulunabilir; teknik

ve toksikolojik olarak krom(VI) bileikleri en nemlileridir. Potasyum, sodyum
ve magnezyum kromatlar kolaylkla suda znr, kalsiyum kromat lml
98
znr (200C de kristalizasyondaki suyun ieriine bal olarak % 2 ile %

10 arasnda). Baryum, kurun, stronyum ve inko kromatlar pratikte suda
znmez ancak baryum, stronsiyum ve inko kromatlar kolaylkla asitte
znr.
4.3.
lm ve Analizi:
MAK ve BAT Dzeyleri Listesinden karsinojenik materyallerin maruziyet

edeerleri(EKA)1
Alkali Metal (Kr (VI)) Kromatlar

CrO3 den
hesaplanan havadaki
konsantrasyonu
(mg/m3)
0.03 (mg / m3)

0.05 (mg / m3)
0.08 (mg / m3)
0.10 (mg / m3)
4.4.
rnekleme zaman:
Uzun sreli
mazuriyetlerde
birka vardiya sonras
rnekleme zaman:
Mazuriyet sonra veya
vardiya sonunda
eritrosit kromu2
(g/1 tam kan
idrarda krom3
(g/1)
9 (g / 1 tam kan)
17 (g / 1 tam kan)
25 (g / 1 tam kan)
35 (g / 1 tam kan)
12 (g /l )
20 (g /l )
30 (g /l )
40 (g /l )
Salk Etkileri:

Kromik asit (H2CrO4), anhidridi (CrO3, sk olarak yanl bir ekilde kromik
asit olarak adlandrlr) ve tuzlar, kromatlar (krom (VI) bileikleri) gl
okside edici ajanlardr ve bu nedenle hcre hasarna yol aarlar.
Krom (VI) bileikleri derinin duyarllna neden olur ve bron tmrlerini
indklerler.
Krom (VI) bileiklerinin karsinojenitesinin deiik bileiklerin znrlnde
bir rol olan redoks srelerinden kaynakland bildirilmitir. Sigara
ienlerde sinokarsinojenite olanakldr.
Krom (III) bileikleri ile ilgili olarak iyerlerinde ne akut ne de kronik zehirlenme
rapor edilmitir.
Blm 2: Metaller
99
4.4.2. Akut ve Subakut Etkileri:

Gz
Krom trioksidin, kromatlarnn veya dikromatlarnn toz ve buharna akut
lokal maruziyetler lakrimasyon ve korneal hasar ile konjonktivite yol aar.
Deri
Krom trioksidin, kromatlarnn veya dikromatlarnn deri yaralarna zellikle
syrk veya atlaklara penetrasyonu ok yava iyileen karakteristik krom
lserlerine neden olur. Krom (VI) bileikleri sensitizasyona, zellikle deri
sensitizasyonuna neden olur.
Gastrointestinal Sistem
Bu maddelerin fazla miktarlarnn azdan alm mukz membranlarn ve oral
kavitenin ani sar renk deiimine, yutmada gle, glottisin korozyonuna,
mide blgesinde yanc arlara, sar ve yeil materyal kusma (muhtemel
aspirasyon pnmonisine), kanl dk ile beraber diare, dolamsal yetmezlik,
spazmlar, bilinsizlik, bbrek yetmezlii, koma ve lme yol aar.
Hava yollar
Krom trioksidin, kromatlarn veya dikromatlarn yksek konsantrasyonlarda
toz veya buharnn inhalasyonu nazal mukozann hasarlanmasna (hiperemi,
nezle, epitelyal nekroz) ve de st solunum yollarnn ve akcierlerin
irritasyonuna neden olur.
Deri
lserlerin, bazen de derin lserler (arsz, krmz duvar-benzeri kenarl,
nekrotik zeminli, bazen kabuklu); bu derin lserler salam deride deil,
sadece cildin atlad, fissre olduu veya kk yaralarn olduu yerlerde
oluur.
Epikutanz alerji indksiyonu zellikle ellerde dermatit veya
egzamayla sonulanabilir. Belirgin nks eilimine dikkat edilmelidir.
Burun
zleyen evrelerle tipik septum deiiklikleri:
A:
kzarma, ime, artm sekresyon
B:
lserasyon, kanama, kabuklar ve kabuklanmalar
C:
septum perforasyonu
C I: ine ba byklnde perforasyon
C II: mercimek byklnde perforasyon
100
C III: bykten subtotale septum defekti

Septum deiiklikleri bu tr maruziyetlerden sadece haftalar veya aylar sonra
geliebilir; genellikle arszdrlar.
Nadiren rinitis atroficans, nadiren koku ve tad alma kayb.
Boaz ve larinks
kronik nezle
Bron
kronik bronit, bazen spastik komponentlerle, elik eden amfizem, nadir
olguda broniyal astm; bron karsinomu mmkn ancak baka nedenlerle
oluan karsinomadan ayrt edilemez
Gastrointestinal sistem
Krom enteropatisi olarak da adlandrlan az miktarlarda kromun tkrkle
yutulmasndan kaynaklanan gastrointestinal bozukluklar tartmaldr. Bulant,
karn ars, diyare (bazen kanl) ve karacierin tutulumu tanmlanmtr.
4.5.
Tbbi Muayene:

yeri hekimi
Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri ve rntgen
tetkikleri
Gerekli ekipmanlar:
Spirometre,
Burun spekulumu.
e Giri Muayenesi
belirtiler)
idrar analizi (oklu test stripleri, sediment)

Aada belirtilen hastalklarn ar geirildii durumlarda;
Blm 2: Metaller
101
Nazal sinslerde veya boazda kronik bozukluklar, inflamasyon ve

bymeler
Havayollar veya akcierlerin fonksiyonlarn anlaml ekilde bozan veya
bronkopulmoner hastalklarn geliimini kolaylatran plevral fibrz veya
dier hasarlar
Yzeyel varikz venlerden oluan venz dolamsal bozukluklar
iddetli deri fissrleri
Tekrarlayc alerjik belirtiler
Kronik egzema,
ya da fonksiyonel rahatszlklarn daha hafif olduu durumlarda, hekim
hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar
altnda almas gerektii durumuna ilikin karar vermek durumundadr.
zleme Muayenesi
Ara dneme ait anamnezde (i anamnezi dahil) unlara zellikle dikkat
edilmelidir:
Sekresyonlar
Burundaki kabuklanmalar ve kanama ksrme
Balgam
Solunum glkleri
Nefes darl
Deri rahatszlklar
4.5.2. zel Muayene:
Burnun spekulum ile muayenesi,
Spirometri,
Standart n-arka akcier radyografisinin ekimi veya 1 yldan daha az
zamanl radyografinin tetkiki,
Tam kan saym,
Eritrosit sedimentasyon hz,
102
Deri muayenesi; egzema, fissrler, alerjik belirtiler, yzeyel varikz

venlerden oluan venz dolamsal bozukluklar nemli.
Ayrca yardmc olarak:
mmunglobulin E
drarda ve eritrositlerde krom tespiti (mevcut dzey),
Net olmayan durumlarda; KBB uzman tarafndan muayene edilmesi nerilir.
4.6.
Tbbi Deerlendirme:

olanakldr. Bu amala bir risk deerlendirmesi yrtlm olmaldr; krom
(VI) bileiklerine maruziyet dzeylerini tanmlamal ve deerlendirmede hangi
teknik, organizasyonel ve bireysel nlemlerin uyguland belirtilmelidir.
4.6.1. neriler:
sonular ile tutarl olmaldr. alanlar biyolojik izlem sonular hakknda
bilgilendirilir. Kiilere deri duyarll olasl sylenmelidir. Potansiyel
deri temasn gerektiren yerlerde alanlarda deri korunmas iin zorunlu
nlemlerin deri korunmas, temizlii ve bakm) ve uygun eldivenlerin doru
kullanm hakknda bilgilendirilmelidir.
Ayrca solunum yoluyla krom (VI) bileiklerine maruz kalnyorsa sigara
iimi ile ilikili risk belirtilmelidir. Genel hijyenik nlemlere dikkat edilmesi
nerilmelidir.
alana neriler:
Blm 2: Metaller
103
verene neriler:
4.7.
Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar:

4.8
Kaynaka

GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/
gestis-database
GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA: www.dguv.
de/bgia/gestis-limit-values
104
Blm 2: Metaller
105
BLM II : METALLER
5.
Kadmiyum ve Kadmiyum Bileikleri:
5.1. Kadmiyum ve Kadmiyum Bileikleri le allan ler ve

yerleri:
Aada listelenenler kadmiyum ve kadmiyum bileiklerine maruziyetin
beklendii sreler, iyerleri veya temizleme ve tamir ileri dahil ileri olup
risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr:
Kurun ve inko cevherlerinin eritilmesi, kadmiyum ve alamlarnn termal
srelerle retimi (tavlama, eritme, kalplama, sertletirme, ilem sonras toz
filtrelerinde alma),
Kadmiyum veya kadmiyum alamlarnn ilenmesi (sertletirme,
lehimleme, kaynak, buhar depolanmas),
Kadmiyum kapl objeleri kesme ve kaynak yapma,
Nikel kadmiyum akmlatrlerinin retimi, znebilir kadmiyum
bileikleri (kadmiyum slfat, kadmiyum nitrat), kadmiyum pigmentleri ve
kadmiyum ieren stabilizatrler,
zel dikkat gerektiren ileme (yeniden ileme dahil) ve kadmiyum ieren
p ve hurdalarn yaklmas, kadmiyum ieren kaplamalarn karlmas
(rneinyaklarak) ve kaynak kullanlarak kadmiyum ieren metal
paralarnn kesilmesi,
Kurun ve inko cevheri eritilmesi ve kadmiyumun elektrolitik retimi,
Kadmiyum ve kadmiyum bileiklerinin retimindeki ykm ileri,
Plastik ve boyalara renk vermek iin kadmiyum ieren pigmentlerin
kullanm,
Kadmiyum ieren emaye, seramik boya ve cila retimi ve ilenmesi,
znebilir kadmiyum bileiklerinin film, cam, kauuk ve kuyumculukta
kullanm,
Kadmiyum ieren materyalin mekanik olarak ilenmesi,
Aadaki aktivitelerde stma ile (lehimleme, kaynak, kesme) kadmiyum
oksit dumannn oluumu beklenmelidir:
Kadmiyum ieren macun eklindeki plastiklerin, boyalarn, cilalarn ve
seramik boyalarn ilenmesi,
Kadmiyum ieren fotoelektrik hcrelerin retimi ve ilenmesi,
Kadmiyum ieren element ve nitelerin televizyon, lm, kontrol ve
106
reaktr teknolojisinde ve motorlu aralar ve uak endstrisinde kullanm,

Yumuak lehimleme ileri, zellikle yksek dzeylerde sert lehim ieren
lehim kullanm (rnein mcevher retimi ve tamiri).
5.2. Kadmiyumun zellikleri ve Snflandrmas:
Kadmiyum (Cd) gmms beyaz, yumuak, parlak bir metaldir. Erime
noktas 320.9C, kaynama noktas 767.3Cdir. Kimyasal bileiklerde
ounlukla iki deere sahiptir ve ayrca koordinasyon numaras drt ile
kompleksler oluturur. Kadmiyum havada stabildir; lk havada oksitlenir,
stlnca kadmiyum oksit oluturmak zere yanar (CdO). Halojenlerin
varlnda stldnda kadmiyum halidleri oluturmak zere reaksiyona girer
(rnein kadmiyum klorr, CdCl2).
Kadmiyum ve kadmiyum bileikleri (Biyolojik olarak inhale edilebilir toz ve
aerosoller eklinde bulunur)
Forml (kadmiyum)
: Cd
CAS No (kadmiyum) : 7440-43-9
5.3.
lm ve Analizi
5.4.
Salk Etkileri
5.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi

Maddeler esas olarak toz ve duman halinde solunum ve gastrointestinal
sistemden alnr. Kadmiyum ve baz inorganik bileikleri ayrca deri yoluyla
da vcuda alnabilir. Vcuda alnan kadmiyumun byk bir ksm dokulara
karacier araclyla yaylr, burada kadmiyum metallotiyoneine balanr.
Uzun sreli maruziyetlerden sonra absorbe edilen kadmiyumun yaklak %50%75i karacier ve bbrekte bulunur. Vcut tarafndan alnan kadmiyumun
ou feesle atlr ve idrar ve fees yoluyla atlm ok yavatr. Kadmiyum iyonu
protein ve dier molekllerdeki slfidril gruplarna balanr. Metallotiyonein
kadmiyumun detoksifikasyonunda nemli rol oynad grlmektedir.
5.4.2. Akut ve Subakut Etkileri :
Burun, boaz, larinks ve bron mukoz membranlarnn iritasyonu, kadmiyum
buhar veya dumanlarnn inhalasyonundan saatler sonra ( gne kadar)
geliir ve ksrk, dispne, yutma zorluu, gs arlar, metal duman atei
(terleme nbetleri, me, artm atm hz), bazen akcier demi ve bbrek
Blm 2: Metaller
107
hasar oluabilir.
Ayrca iyerinde nadir grlen oral alm sonrasnda bulant, kusma, mide
ars, sindirim bozukluklar, diyare, ba arlar, ba dnmesi ve ok
geliebilir.
5.4.3. Kronik Etkileri
Kronik intoksikasyon kendini zellikle akcier inflamasyonu (pulmoner
amfizem) ve proteinri ile birlikte bbrek tbler hasar ile gsterir, her iki
durum da maruziyetin younluu ve kiisel duyarlla baldr. Ek olarak,
anemi, karacier hasar ve kemik mineralizasyon bozukluklar geliebilir.
Epidemiyolojik almalar insanlarda maruziyet ile akcier ve bbrek kanseri
oluumu arasndaki pozitif korelasyon asndan yeterli kant sunmaktadr.
Yllar sren maruziyet sonucunda belirgin yorgunluk, kronik rinit, nazal
mukoza atrofisi, koku duyusu azalmas veya kaybolmas, obstruktif ventilasyon
bozukluklar sonucu dispne, bbrek ve karacier hasar, kilo kayb, belirli
retim srelerindeki yksek dzey maruziyetlerden sonra broniyal veya
renal karsinom gibi semptom veya bozulma geliebilir:
5.5.
Tbbi Muayene:
Tbbi Muayene in Gereklilikler:

yeri hekimi,
tetkikleri (yi Laboratuvar Uygulamas),
Gerekli donanmlar: Spirometre
5.5.1. Genel Muayene
e Giri Muayenesi
Gemi yknn deerlendirilmesi (genel anamnez, bulgular; zellikle
koku duyusu bozukluklarna dikkat)
zellikle dikkat edilmesi gereken rahatszlklar;
st ve alt solunum yollar ve karacier rahatszlklar, bbrek hasarlar veya
fonksiyonel renal bozukluklar, eker hastal, kilo kayb.
idrar analizi (oklu test stripleri, sediment, zgl arlk)

108
zleme Muayenesi
zleme dneminde alnan anamnez (i anamnezi dahil), st ve alt solunum
yollar ve karacier rahatszlklar, koku duyusu bozukluklar
idrar analizi (oklu test stripleri, sediment, zgl arlk )husularna dikkat
edilmesi gerekmektedir.
5.5.2. zel Muayeneler
Nazal solunum testi
Spirometri
drarda 1-mikroglobulin
Diabet tans
drarda N-asetil--D-glukozaminidaz
Eritrosit sedimantasyon hz
Standart akcier radyografisinin ekilmesi veya 1 yldan daha az sreli
radyografinin kullanlmas
Ayrca yardmc olan biyokimyasal incelemeler:
SGPT (ALT), -GT
5.6.
Tbbi Deerlendirme:

deerlendirmede kadmiyum veya kadmiyum bileiklerine maruziyet dzeyleri
tanmlanmal ve hangi teknik, organizasyonel ve bireysel nlemlerin
5.6.1. neriler

bilgilendirilir. Genel hijyen koullarna uyulmas nerilmelidir. alanlar
kadmiyum ve baz kadmiyum bileiklerinin reme zerindeki prenatal toksik
etkileri, potansiyel karsinojenik, germ hcresi zerine mutajenik etkileri
konusunda bilgilendirilmelidir.
Blm 2: Metaller
109
alana neriler:
verene neriler:
5.7.

5.8.
Kaynaka

110
Blm 2: Metaller
111
BLM II : METALLER
6. Nikel ve Nikel Bileikleri:

6.1.
Nikel ve Nikel Bileikleri le allan ler ve yerleri:
Aada listelenenler nikel veya nikel bileiklerine maruziyetin beklendii

sreler, iyerleri veya temizleme ve tamir ileri dahil iler olup risk
deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr:
Nikel ve nikel bileikleri elde etmek iin nikel cevherlerinin hazrlanmas
ve ilenmesi (ilem sonras toz filtresinde almak dhil),
Nikelin tketilebilir olmayan anotlar kullanlarak keltilmesi,
Toz formundaki nikel ve nikel bileiklerinin retimi ve ilenmesi,
Organik kimyada geni ll ilem katalizr olarak paracklar halinde
blnm nikel kullanm,
Nikel ieren akmlatr, mknats ve spirallerin retimi,
Kk alanlarda zellikle, kk bodrumlar, tneller, borular, kuyular,
tanklar, varil veya konteynerler, koferdamlar, gemilerde ifli duvarlar
arasndaki hcreler veya lokal egzoz sistemi olmayan yetersiz havalanan
mekanlarda, metallerin inert gaz kayna ve yksek alaml materyaller ile
manuel ark kayna (%5 w/w veya daha fazla nikel ieren) ve %5 w/wden
daha fazla nikel ieren materyallerle ark kayna,
% 5 w/w veya daha fazla nikel ieren materyallerin plazma ark ve lazer
kesilmesi,
% 5 w/wden daha fazla nikel ieren pskrtme materyalleri ile termal
pskrtme (alev, ark ve plazma ark pskrtlmesi),
%5 w/wden daha fazla nikel ieren nikel ve alamlarnn bilenmesi ve
parlatlmas (rnein mknatslar),
Nikel ve nikel bileiklerinin retildii ykm ileri,
Elektrokaplamada, 65Cden daha yksek scaklklarda, elle kontrol
edilen, ak, pnmatik nikel banyolar,
Alam retiminde nikelin eriyik demire eklendii elik retimi ve
dkmhaneler,
Nikel ieren zel eliklerin hazrlanmas.
Nikel karbonil, bir slfr karmnn karbon monoksitle reaksiyona girdii
karbonil ilemi ile nikel retilirken oluur. Bununla birlikte, karbon monoksit
reaktif formdaki nikel ile temasa getiinde istenmeyen nikel karbonil retimi
beklenmelidir. Nikel karbonil ile deri temas gerekleirse iyeri iin eik snr
deerinin ald dnlmelidir.
112
6.2.
Nikel 1453Cde eriyen gme benzer bir metaldir. Paralara blnm

nikel hava ile reaksiyona girer ve spontan olarak alev alabilir.
norganik nikel bileikleri bazlar suda kolayca znen (rnein nikel slfat,
nikel asetat, nikel nitrat), bazlar da pratikte znmeyen (nikel karbonat,
nikel hidroksit, nikel oksit, nikel slfit) kat maddelerdir.
Forml: Ni
Nikel Karbonil kolayca yanan, renksiz, kokusuz bir svdr. 43Cde kaynar;
buhar formu hava ile patlayc bir karm oluturur.
Nikel Karbonil:
Forml
: Ni(CO)4
CAS numaras : 13463-39-3
6.3.
lm ve Analizi:

edeerleri (EKA1)
Nikel (nikel metal, oksit, karbonat, slfit, slfidik cevherler)
Hava nikel (mg/m3)
rnekleme zaman: Fakl vardiyalardan sonra

idrar nikel (g/l)
0.10(mg/m3)
0.30(mg/m3)
0.50(mg/m3)
15(g/l)
30 (g/l)
45(g/l)
Nikel (Nikel asetat gibi kolay znen nikel bileikleri ve benzer znebilir tuzlar, nikel klorr, nikel hidroksit, nikel slfat).
Hava nikel (mg/m3)
rnekleme zaman: Fakl vardiyalardan sonra

idrar nikel (g/l)
0.025(mg/m3)
0.50(mg/m3)
0.100(mg/m3)
25(g/l)
40 (g/l)
70(g/l)
Expositionsquivalente fr Krebserzeugende Arbeitsstoffe = karsinojenik

materyallerin maruziyet edeerleri
Blm 2: Metaller
6.4.
113
Salk Etkileri

Nikel ve nikel bileikleri temel olarak toz, duman veya aerosoller eklinde
hava (pskrtlm damlalar), deri (yalnzca nikel karbonil) ve gastrointestinal
sistem yoluyla alnr. nhalasyon sonras hava yollar ve burun mukozasnda
lokal karsinojenik etkiler oluur.
ayrca, deri temasnda duyarllk oluur.
Nikel karbonilin toksik konsantrasyonlar zellikle havayollar ve akcierlerde
(interstisyel pnmoni) hasara ve bazen pulmoner deme neden olur. Dier
yandan, nikel ve dier nikel bileiklerinin oral ve inhalasyon kaynakl
toksisiteleri iyerinde maruz kalan bir kiide zehirlenmeye yetecek kadar
yksek deildir.
6.4.3 Kronik Etkiler:
zellikle trinikel dislfit (nikel subslfit Ni3S2) ve nikel oksit (NiO) gibi
inorganik nikel bileiklerinin inhalasyonu burun boluklar, sinsler ve
akcierlerde nadir kanser olgularna neden olabilir.
eitli nikel bileikleri iin, kolay absorbsiyon ile olas karsinojenik potansiyel
arasnda ve bu nedenle idrar ile atlma urayan nikel dzeyleri arasnda
iliki yoktur.
Deri temas allerjik dermatite neden olabilir ve nadiren alerjik broniyal
astmla ilikilidir.
6.5.
Tbbi Muayene:

yeri hekimi,
tetkikleri (yi Laboratuvar Uygulamalar),
Gerekli donanmlar: spirometre, burun spekulumu
114

e Giri Muayenesi
Gemi yknn deerlendirilmesi (genel anamnez, sigara ime
anamnezi-ayrca karsinojenik maddelere daha nceki maruziyete ilikinbelirtiler, allerji eilimi, solunumsal hastalklar)
Egzema ve deri allerjilerine zel dikkat gsterilmelidir.
zleme Muayenesi
Anamnez
drar analizi
6.5.2. zel Muayene:
Spekulum ile burun muayenesi
Standart akcier radyografisinin ekilmesi veya 1 yldan daha az sreli
radyografinin kullanlmas (40 yann zerinde olanlarda ve 10 yldan fazla
maruz kalanlarda)
Spirometri
Nikel karbonile maruz kalm kiiler iin veya nikelin elektrolitik izolasyonu
srasnda ayrca eritrosit sedimentasyon hz
Net olmayan olgularda Nazal sinslerin radyografik incelemesi ve
aklanamayan alerjik deri hastalklarda dermotolog muayenesi
6.6.
Tbbi Deerlendirme
6.6.1. neriler:
sonular ile uyumlu olmaldr.
alanlar biyolojik izleme sonular
hakknda bilgilendirilir. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu
donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. alanlara metalik nikelin ve baz
nikel bileiklerinin sensitize edici ve karsinojenik etkileri anlatlm olmaldr.
Sigara iiminin patojenik etkileri belirtilmelidir.
Blm 2: Metaller
115

alana neriler:
bilgilendirilmeli ve kurallara uymaldr. Ayrca sigara kullanmamaldr.
verene neriler:
Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve
6.7.

6.8.
Kaynaka

116
117
Blm 2: Metaller
BLM II: METALLER
7.
Kaynak Duman ve Buharlar
7.1.
Kaynak leri ve Kaynak eitleri:
Kaynak ileri; iki metalin molekler dzeyde birlemesidir. yada iki

metalin scak yada basn altnda metallurjik artlarda birletirilmesiolarak
tanmlanabilir. Kaynak ileminin olabilmesi iin iki metalin kristal rg
yaplarnda ve atomlar arasnda yeterli benzerlik ve aktivitenin de olmas
gerekir.
Kaynak yaplrken ideal metalurjik balantnn salanabilmesi iin;
Kaynak yaplacak yzeylerin dzgn olmas gerekir.
Yzeyler yal, pasl, gzenekli ve kirli olmamaldr.
Metallerde i korozyon olmamaldr.
Her iki metalin kristalleri ve kristal rgleri benzer olmaldr.
Kaynak duman ve buharlar havada ok ince blnm kat maddelerin
dalmdr; termal kaynak ilemleri srasnda retilir. Kaynak buharlarnn
yaylm eitli parametrelerden etkilenir. Bu parametrelerden kaynak duman
ve buharlarnn yaylmn etkileyen bir faktr olarak
Kaynak leminin Tipi:
Kaynak lemi
El kaynak nitesi ile ark kayna

nert gaz kayna
Metal aktif gaz kayna (MAG)
Materyal
lem
evre
Metal inert gaz kayna (MiG)
Tungsten inert gaz kayna (TIG)
Toz kaynak ilemleri
Plazma kaynak ilemleri
Emisyon
Lazer n kaynak ilemleri.
Dvme (ezme) kaynak ilemlerinden zellikle de diren kaynak ilemlerinden,
Spot (punta) kaynak ve projeksiyon kaynak endstriyel neme sahiptir.
Kaynak duman ve buharlarnn yaylmnda neme sahip ilem parametreleri
unlardr:
118
Kaynak akmnn miktar

Alternatif veya dorusal akm
Elektrodun as
Kaynaklanan maddenin tipi:
Endstriyel neme sahip basit maddeler unlardr:
elikler:
Alamlanmam konstrksiyon elii
Dk alaml elikler (< 5 % Cr, Ni, Mo, Mn vb. ierenler)
Yksek alaml elikler (> 5 % Cr, Ni, Mo, Mn vb. ierenler)
Alminyum ve alminyum alamlar:
Elektrot (kaplanm veya kaplanmam, ubuklar veya sarg halinde)
Toz,
Lehim,
Aksesuar maddeler kaynak duman ve buharlarnn bileimini belirgin olarak
etkilerler.
Kaynak duman ve buharlarnn yaylmn etkileyen dier faktrler ise;
yzeylerin durumu (kontaminasyon, kaplama) ve katk maddeleri (inert gaz,
eritici) dir.
Ayrca kaynak duman ve buharlarnn yaylmn etkileyen bir dier faktr
olarak kaynak yaplan alan(yer) ve kaynak yaplacak alma paralarnn
durumu nedeniyle: Kaynaknn ba ve vcut pozisyonu, kstl alanlarda
kaynak ii (konteynerler, silolar, ift duvarlar vb.) ve havalandrma nlemleri
(rnein yaylma noktasnn yaknnda egzoz sistemleri) nem kazanmaktadr.
Kaynak duman ve buharlarnn parackl bileenlerine ek olarak gaz
maddeler de retilebilir ve risk deerlendirilmesinde bunlar da hesaba
katlmaldr.
7.2. Kaynak Duman ve Buharlarnn Ortaya k, Tehlike
Kaynaklar
Aada yer alan durumlar 3 mg/m3 eik deerinin hzla ald kaynak
ilemlerine dair rnekleri gstermektedir:
Yeterli havalandrma salanamadnda rtl elektrodlarla manuel ark
kaynaklama,
MIG ve MAG kaynaklama, zellikle dolgu elektrodu ve kendinden zrhl
Blm 2: Metaller
119
eritici ekirdekli elektrod ile ve yeterli ventilasyon salanmyorsa,

Bir egzos sistemi olmadan veya su alt uygulamas olmadan plazma
kesimi,
Bir egzoz sistemi olmadan mekanik oksijen kesimi,
Tamamen kapal sistemlerde alev, ark ve plazma ark spreyleme,
Bir egzoz sistemi olmakszn aksesuar maddeler kullanlsn ya da
kullanlmasn lazer n kaynaklama,
Bir egzoz sistemi olmadan lazer n kesimi,
Alevle oluk ama,
Sktrlm hava ark oluk ama,
Yakma aln kayna.
Yeterli havalandrma salanamyorsu alminyum alma paralarnn
MIG kayna,
Alminyum alma paralarnn bir egzos sistemi olmadan ya da su alt
uygulamas olmadan plazma kesimi
Tamamen kapal olmayan sistemlerde alev, ark ve plazma ark spreyleme
Bilimsel almalarn ve iyeri analizlerinin sonularna gre aada belirtilen
ilemler havalandrma olmadan ya da yeterli havalandrma olmadan
yaplyorsa kromatlara ve nikele maruz kalma olasl bulunmaktadr
Aadaki kaynak ilemleri srasnda krom-nikel maddelerle allrken
yksek dzeylerde Cr(VI) bileenlerine maruziyet riski bulunmaktadr:
Kapl elektrotlarla manuel ark kayna
Dolgu elektrodu ile MAG kayna
Plazma kesimi
Lazer n kesimi
Termal spreyleme
Plazma kesimi, lazer n kesimi ve termal spreyleme ezamanl olarak
yksek dzeyde nikel oksit maruziyetine neden olabilir.
Nikel ve nikel bazl maddelerle allrken aadaki kaynak ilemleri
srasnda yksek dzeyde nikel oksit maruziyeti riski bulunmaktadr:
Dolgu elektrodu ile MAG kayna
MIG kayna
Plazma kesimi
Lazer n kesimi
Termal spreyleme
120
7.3
Kaynak iileri
Kaynak iileri grupta snflandrlabilir:

Tam zamanl alan kaynak
Esas ii kaynaklk olan alanlarda kaynak ii alma gnnn %85inden
fazlasn alr. Geri kalan alma zamannda kk ekstra iler yaplr.
Dier ileri olan kaynak
Kaynak ileri ve kaynakla ilgili dier ileri yapan alanlarda alma
gnnn %20-%85i kaynak ileri ile geirilir. Geri kalan alma zaman da
daha az ya da daha fazla zaman alan aadaki ilerle geirilir;
- naat alanndaki alma alannn hazrlanmas,
- Kaynak eklemlerinin hazrlanmas, dzeltilmesi ve dolgusu,
- Kaynak ekleminin zmparalanmas,
- alma paralarnn ince kayna,
- Pozisyonlama sabitleyicilerine alma paralarnn taklmas,
- alma paralarnn tanmas.
Arada srada kaynak ileri yapan kaynak
yerinde arada srada kaynak ileri yapan, ancak genellikle kaynaklkla
yakndan ilikili dier ileri de yapan alanlardr. Ortalama olarak alma
gnnn %20sinden daha az (vardiya bana yaklak 1,5 saat) kaynak
ileri ile geirilir; sabitleyiciler, inaat alanlarndaki sabitleyiciler, tamir ileri
yapan kaynaklar, ara tamircileri, demirciler vb.
Tablo 1: Ark zaman/kaynak zaman
Kaynak lemi
Manuel ark
kayna
MIG/MAG
TIG
Tam zamanl kaynak
Maks. %50
Maks. %70
Maks. %60
Dier ileri olan kaynak %1250

Arada srada kaynak
Maks. %12
%20 - 70
Maks. %20
%1260
Maks. %12
Blm 2: Metaller
7.4.
121
Salk Etkileri

Kaynak buhar ve dumanlar hava yolu ile alnmaktadr. Kaynak buharlarnn
uygun i hijyeni ve havalandrma salandnda, mkz membranlar, bron
sistemi veya akcierler zerinde genellikle kimyasal tahri edici veya toksik
etkisi yoktur.
Ancak, baz alma paralarnn ve aksesuar maddelerden yaylan kaynak
buharlarnn bron sisteminde kimyasal olarak tahri edici etkisi olabilir,
bunlara rnek olarak kromat (zellikle >%5 krom ieren yksek alam kapl
elektrotlarla manuel ark kayna srasnda), baz dier alam metallerin
oksitleri ve floritler (basit kaplamal elektrotlarla manuel ark kayna srasnda)
verilebilir. Ayn zamanda baz ilemlerde salnan gazlar nitrojen oksitler
(zellikle otojen kaynak srasnda), ozon (zellikle alminyum i paralarnn
MIG ve TIG kaynaklar srasnda) ve piroliz rnleri (rn, plastik, boya veya
mineral ya kaplamalar) gibi solunum yollar iin potansiyel olarak tahri
edici veya toksiktir.
7.4.2. Duyarllama ve Metal Buhar Atei
Baz metaller (rn, bakr, inko) ve bunlarn kaynak buharlarnda bulunan
oksitleri, yatknl olan kiilerde metal buhar ateine yol aabilir.
Bu sendromun patojenitesi halen tam olarak anlalm deildir.
Broniyal sistemin baz metallere kar (kobalt, krom, nikel) allerjik duyarll
(erken tip) grlen birka bireysel olgu tanmlanmtr.
Alminyum ieren kaynak buharlarnn metal buhar ateine yol atna
veya bron sisteminde erken tipte duyarlama etkilerinin bulunduuna dair
kant yoktur.
7.4.3 Pnmokonyoz
Kaynak buharlar ve kaynak gazlar zararl maddelerin kompleks
karmlardr. Kaynak buharlarnda bulunan demir oksit pulmoner intersitisyel
dokularda radyolojik olarak saptanabilen toz birikintileri olarak birikir.
Radyografide saptanan deiiklikler sideroz olarak adlandrlr ve kaynak
buharlarna maruziyet ortadan kalktktan sonra geri dnml olabilir. Bu
deiiklikler genellikle salk zerine olumsuz etkilere yol amaz ve akcier
fonksiyonlarnda klinik neme sahip bozulmalarla ilikili deildir. Nadir
bireysel olgularda yksek miktarda maruziyet sonras kaynak buharlarnn
biriktii alanlara yakn blgelerde reaktif fibrotik deiiklikler klinik olarak
belirgin pulmoner fibroz (siderofibroz) eklinde geliebilir. Alminyuma
yeterli maruziyet sonras alminoz geliebilir. Ayn zamanda alminyum tozu
akcieri olarak adlandrlan alminoz en belirgin olarak akcierlerin st ve
orta alanlarnda grlen diffz intersitisyel pulmoner fibroz ile karakterizedir.
leri evrelerde spontan pnmotoraks riski ile ilikili olarak subplevral amfizem
122
ile karakterizedir.
Alminoz gelime riski esas olarak maruziyetin miktar, nitelii ve sresine
baldr. Ek olarak mevcut olan bilgiler bireysel yatknln da rol olduunu
dndrmektedir. Risk zellikle alminyum tozu reten endstride, presleme
makinalarnda kaplanmam veya hafife yalanm preslenmi alminyum
tozuna maruz kalan kiilerde zellikle yksek grnmektedir. Yakn
zamandaki sonular, akcier hastalklarnn alminyum kaynaklarnda da
geliebildiini gstermektedir.
Alminozun erken evrelerde radyolojik tans son zamanlara kadar olduka
gt. Yakn zamandaki almalar, yksek znrlkl bilgisayarl
tomografinin (HRCT) konvansiyonel radyograflara gre daha yksek
duyarllk ve zgllk saladn gstermitir. HRCT ile alminozu erken
evrelerde saptamak da olanakldr. Radyografi kk, dz, yuvarlak ve
dzensiz opasiteler gsterir ve bunlar zellikle akcierlerin st alanlarnda
belirgindir. Kimi zaman radyografideki grnm alveolit olgularnda grlen
karakteristik toprak-cam desenine benzer. leri evrelerde etkiler tm
akcierlere yaylr ve progresif fibroz gstergesi olan lineer opasite insidans
artar.
7.4.4. Mutajenite ve Karsinojenite
Kaynak buharlarnn byk ounluu mutajenik veya karsinojenik potansiyele
sahip olduu bilinen partikller veya gazlar iermemektedir. Ancak aksesuar
maddelerden kaynaklanan krom ve/veya nikel ieren buharlarn mutajenik
etkileri ve baz zel koullarda karsinojenik etkileri olabilecei gsterilmitir.
Bu durum, zellikle yksek alam kapl elektrotlarda sz konusudur. Bu tr
yksek alaml aksesuar maddelerle alm olan kaynaklarda veya termal
ilemlerle yksek alaml alma paralarn kesenlerde, zellikle uzun
yllar mesleki hijyen koullarnn da uygun olmad durumlarda broniyal
karsinom saptanm ve bir meslek hastal olarak tanmlanmtr.
1990 ylnda Uluslararas Kanser Aratrma Ajans (IARC) kaynak buharlarn
insanlara olas karsinojenik olarak snflandrmtr (Grup 2B). Bu durum bir
miktara kadar kaynaklarn ok eitli maddelere maruz kalmasna baldr
ve epidemiyolojik almalarda maruziyeti kaydetmek gtr. Kaynaklar,
kaynak buharlarnn bileenlerine ek olarak, asbest, aromatik aminler (azo
renklendiriciler ve katran boyalar), organik maddelerin piroliz rnleri
(yakma, kumlama, katran ve yalarn ieren kaplamalarn sklmesi) ve
boyalardaki kromatlara da maruz kalmaktadr.
zellikle kohort almalarnda solunum yolu tmrlerinin geliim riskinin
artt gsterilmitir, ancak bu art nadiren anlamldr. Olgu-kontrol
almalar pulmoner karsinojeniteye dair daha net kantlar gstermektedir.
Kapsaml bir meta-analizde Stern (1987) genel olarak kaynakln akcier
kanseri gelime riskinde arta neden olduu sonucuna varmtr. Daha
yakn zamanda Danielsen (2000) ve Ambroise ve ark. (2006) tarafndan
meta-analizler yaymlanmtr.
Nedenselliin analitik deerlendirmesi, kaynak ilemlerinin farkllatrlmasn
Blm 2: Metaller
123
ve zellikle karsinojenik krom (IV) bileikleri ve nikel oksitlere maruziyet

dzeyinin belirlenmesine gerektirir. Toksikolojik olarak deerlendirilmesi
gereken konu; solunum yollarna zellikle karsinojenik etkisi olan kromatlarn
ve/veya nikel oksitlerin uzun yllar ve yksek dzeyde maruziyetidir. Kaynak
buharlar nedeniyle oluan tmrler iin ortalama latent sresi 20 yldr
ancak, yksek dzeylerde kromatlara ve/veya nikel oksitlere maruz kalan
kiilerde daha ksa latent sreleri de sz konusu olabilir.
7.4.5. Akut ve Subakut etkileri
Kaynak buharlarna maruziyet genel olarak akut veya subakut hastala yol
amamaktadr. Havayollarnda Tip I alerjik reaksiyonlar (erken tip) genellikle
indklenmez. Yatknl olan kiilerde baz metaller ve bunlarn oksitleri
metal buhar ateine neden olabilir. Bu birka saatten 10 saate kadar bir
latent periyodundan sonra gelien ve respiratuvar distres ve yksek ate,
scak basmas ve tkenme ile belirti veren bir sendromdur. Semptomlar
genellikle birka saat iinde veya gn iinde tamamen geriler. imdiye
kadar gzlemlenmi kalc semptom yoktur. Aklimatizasyon bilinmektedir; bu
olgularda solunum semptomlarnn iten uzun sreler uzak kalma sonras da
yeniden alevlenebildii bilinmektedir.
Kaynak buharlarnn veya gazlarnn kimyasal olarak tahri edici bileenlerine
toksikolojik olarak anlaml dzeylerde maruz kalan bireysel olgularda,
gzlerin veya st solunum yollarnn akut tahrii, ksrk, balgam karma
ve/veya havayolu tkankl geliebilir. Semptomlar genellikle iddetini
vardiya sresince veya iten sonra artrr. Genellikle maruziyet ortadan
kalknca bir sre sonra kaybolur. Ancak uzun sre maruziyet sonras kalc
havayolu tkankl geliebilir.
Aada yatan non-spesifik broniyal ar duyarll, kronik bronit veya
belirgin obstruktif havayolu hastal olan kiilerde kaynak buharna
maruziyet akut havayolu tkanklna veya broniyal semptomlarn kalc
alevlenmesine neden olabilir.
Yksek konsantrasyonlarda ozon ve nitrojen oksitler de mkz membranlar
zerinde toksik potansiyel tarlar. Nitrojen oksitlere maruz kalan kiilerde
pulmoner dem gzlemlenmitir (rnein uygun havalandrmas olmayan
kstl mekanlarda geni alevle alma sonucu). Broniyoller ve alveoller
zerindeki toksik etkilerin ve yaam tehdit edici pulmoner demin, bylesi
maddelere maruziyetin sonlanmasndan sonra 1-2 gnlk latent sreleri
sonunda ortaya kabilecei aklda bulundurulmaldr. Sendrom genellikle
geri dnldr; ancak baz olgularda akcierlerde kalc fonksiyon kayb
olasdr.
Alminyum ieren kaynak buharlarna maruziyet genel olarak akut veya
subakut hastala yol amamaktadr.
7.4.6 Kronik Etkileri
Kaynak buharlarna (normal) maruziyet genel olarak kronik bozukluklara
124
yol amaz. imdiye kadarki epidemiyolojik almalarda kaynaklarda

obstruktif havayolu hastalklarna dair anlaml bir art saptanmamtr. Bu
sonulardan bamsz olarak bireysel olgularda zellikle de yukarda sz
edilen ilemlerle alanlarda risk sz konusu olabilir.
Kaynak buharlarndaki tahri edici kimyasallara veya toksik bileenler
ieren kaynak buharlarna uzun dnem maruziyet sonucu veya kazayla
akut intoksikosyanlardan sonra akcier fonksiyonlarnda kalc deiiklikler
bireysel olgularda tanmlanmtr.
Meslek hijyeni bakmndan uygunsuz yerlerde, uzun yllar kaynak buharlarna
youn ekilde maruz kalan kiilerde birka intersitisyel siderofibroz olgusu
bildirilmitir. Radyografide ou kk boyutlu s ve t ekillerinde dzensiz
opasiteler grlr. Erken evrelerde gaz deiim semptomlar ve difzyon
bozukluklar fiziksel aktivite dzeyine baldr. Restriktif ventilasyon
bozukluunun bir gstergesi olan vital kapasite azalmas hastalk ileri
evrelere ulaana kadar grlmez. Elektron mikroskopisi ve enerji dalm
x-ray mikroanalizi fibrotik akcier alanlarnda biriken toz partikllerini
ortaya koyar, bunlar alma yerindeki kaynak buharlar ile ayn elementer
kompozisyondadr.
Ik mikroskopisinde morfolojik inceleme akcier dokusundaki intersitisyel
fibrozun genellikle topografik olarak toz birikimlerine yakn olduunu
gsterir. Alminozun erken semptomlar, pnmokonyozlar gibi karakteristik
deildir ve kronik ksrk ve balgam karma ve/veya fiziksel aktivite
srasnda dispneyi ierir. leri evrelerde hastalar istirahatte dahi dispneden
yaknrlar. Hastalk daha da ilerledike kronik kor-pulmonale geliebilir.
Pulmoner amfizemin bir sonucu olarak alminoz hastalarnda bilateral de
olabilen pnmotoraks sklkla geliir. Hastaln maruziyet sonlandktan
sonra da ilerledii grlmtr. leri alminozu olan hastalarda akcier
fonksiyon testleri esas olarak restriktif ventilasyon bozukluu ve olaslkla gaz
deiim bozukluklarn ortaya koyar.
7.5. Tbbi Muayeneler
Gereksiz tbbi muayenelerden kanmak iin dier rehberlerin uygulanma
gereklilii kontrol edilmelidir.
Tbbi muayene iin gereklilikler:
yeri hekimi
7.5.1 Genel Tbbi Muayene

Genel anamnez (i anamnezi, detayl sigara ime anamnezi)

-
Sigara imeyenler, sigara ienler, sigaray brakanlar.
-
Sigaraya balama ve brakma yl (sigara paket / yl)
-
Blm 2: Metaller
125
7.5.2 zel Tbbi Muayene

Klinik muayene
Spirometre,
Bir yl iinde ekilen ve deerlendirme sonular olan akcier radyografisi,
yoksa yksek kilovolt ile ekilmi standart n-arka akcier radyografisi.
Standart n-arka radyografi sonularna bal ek olarak lateral radyografi
gerekebilir.
Gerektiinde daha youn solunum fonksiyon testi (tm vcut pletismografi,
nonspesifik bronsiyal hiperaktivite iin inhalasyon testi)
zleme muayenesinde yksek znrlkl komputerize tomografi
(HRCT)nin aluminyum kaynak gazlarna maruz kalanlarda erken tan iin
nemli olduu hatrlanmaldr.
7.6.
neriler:

donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. alanlara kaynak gazlarnn
salk zararlar ve karsinojenik etkileri anlatlmal ve ayrca sigara iiminin
patojenik etkileri belirtilmelidir.
alana neriler:
.
verene neriler:
7.7.
126
7.8
Kaynaka
Ambroise D, Wild P and Moulin J-J (2006) Update of a meta-analysis on

lung cancer and welding. Scand J Work Environ Health 32: 22
Antonini JM et al (2003) Pulmonary effects of welding fumes: review of
worker and experimental animal studies. Am J Ind Med 43: 350360
Becker N (1999) Cancer mortality among arc welders exposed to fumes
containing chromium and nickel. Results of a third follow up: 19891995. J
Occup Envivon Med 41: 294303
Commission recommendation 2003/670/EC concerning the European
DIN EN 481: Workplaces atmospheres; size fraction definitions for
measurement of airborne particles
Danielsen TE, Langard S, Andersen A (2000) Incidence of cancer among
welders and other shipyard workers with information on previous work
history. J Occup Environ Med 42: 101109
Jckel KH, Ahrens W, Pohlabeln H et al. (1998) Lung cancer risk and
welding: results from a case-control study in Germany. Am J Ind Med 33:
313320
Mur JM, Pham QT, Teculescu D et al. (1989) Arc welders respiratory health
evolution over five yl. Int Arch Occup Environ Health 61: 321327
Rsler J, Woitowitz HJ (1998) Pulmonary fibrosis after heavy exposure to
welding fumes. Eur J Oncol 3: 391394
Stern RM (1987) Cancer incidence among welders: possible effects of
exposure to extremely low frequency electromagnetic radiation (ELF) and to
welding fumes. Environ Health Perspect 76: 221229
Simonato L, Fletcher AC, Andersen A et al. (1991) A historical prospective
study of European stainless steel, mild steel, and shipyard welders. Br J Ind
Med 48:145154
Vogelmeier C, Knig G, Bencze K, Fruhmann G (1987) Pulmonary
involvement in zinc fume fever. Chest 92: 946948
127
Blm 3
Kimyasal
Maddeler
128
Blm 3: Kimyasal Maddeler
129
1.
Benzen (Benzol):
1.1.
Benzen ve Bileikleri le allan ler ve yerleri:
Benzen veya benzen ieren rnlerin retimi, geri kazanm, ilenmesi ve

transportu srasnda konteynrlardan svnn ekilmesi ve hortum ve borularn
sklmesi veya svya batm borularn karlmasn ieren konteynrlarn
doldurulmas ve boaltlmas,
Benzen ve benzen ieren rnlerin retimi, geri kazanm, ilenmesi ve
transportu srasnda Filtrelerin ve katalistlerin deitirilmesi ve rneklerin
alnmas,
Benzen retim sistemlerinde ykm ve onarm ileri,
Otomobil retimi (bir gaz boaltma silindiri olmakszn retim fabrikasnda
yk tayan aralarn i yanmal motorlarla depolarnn doldurulmas),
Petrol motoru test alan (petrol hortumlarn balanmas ve ayrlmas),
Petrol pompalar ve depolarnn bakm ve temizlii,
Sklkla maruziyeti ieren araba petrol datm sistemlerinde mekanik
alma,
Kok fabrikasnda kok frnlarnn st blm yaknnda alma.
Yukarda belirtilen temizleme ve onarm dahil ilerde veya iyerlerinde benzen
ile alanlarda salk taramas zorunludur.
1.2.
Benzen renksiz, olduka refraktif, kstl olarak suda-znr, karakteristik

bir kokusu olan parlayc bir svdr. Isya (yaklak 6500 C ye kadar) ve
oksidasyona direnlidir; ancak ok kolay buharlar. Buhar havadan ardr
ve yer seviyesinde birikebilir.
Benzen: Forml
: C6H6
CAS numaras
: 71-43-2
OEL dzeyi
: 3,25 mg/m3 (1 ppm)
Kanserojen ve Mutajen Maddelerle almalarda Salk ve Gvenlik
nlemleri Hakknda Ynetmelik
1.3.
lm ve Analizi:
OEL dzeyi
3,25 mg/m3 (1 ppm)

nlemleri Hakknda Ynetmelik
130
1.4.
Salk Etkileri

Benzen esas olarak hava yoluyla alnr. Ancak, cildin geni alanlarnn benzen
ile slanmas perktanz almn bir sonucu olarak beklenmelidir. Benzen
deri ve mukz membranlar irrite eder ve deri yoluyla absorbe olan miktar
maruziyet koullarna baldr.
Solunan benzenin yaklak % 50si nefesle verilir ve yaklak % 50si metabolize
olur. Epoksibenzen yoluyla metabolizmada ekillenen benzokinonlar
muhtemelen DNA ile reaksiyona giren reaksiyon rnleridir ve bu nedenle
son olarak oluan karsinojenik metabolitler olarak grlmelidir. riner
metabolitler fenol, S-fenilmerkaptrik asit ve trans, trans-mukonik asittir;
rnekleme zamanlar ve rnekleme aralklarnn bulgular zerine belirgin
bir etkisi mevcuttur.
Yksek konsantrasyonlarda benzenin inhale edilmesinden kaynaklanan akut
intoksikasyonlarda narkotik etkiler baskndr.
Uzun-sreli benzen maruziyeti zellikle hemapoetik sistemde hasara yol
aabilir ve kemik iliinin tm fonksiyonlarnda veya herhangi birinde
olumsuz etkileri olabilir. Bu yzden OEL dzeyinden bariz olarak daha yksek
konsantrasyonlarda uzun-sreli veya srekli olmayan benzene maruziyetin
hem aplastik anemi ve pansitopeni gibi hematopoetik sistem zerine geri
dnebilen etkiler oluturduu ve hem de lsemi gelitirdii tanmlanmtr;
latent periyodu 20 yla kadar olabilir.
1.4.2. Akut ve Subakut Etkileri: Narkotik etkisi vardr.
1.4.3. Kronik Etkiler: Hematopoetik sistem hastalklar veya hasar
oluturur.
1.5.
Tbbi Muayene:
Tbbi Muayeneler in Gereklilikler

yeri hekimi,
Uygulamalar)
e Giri Muayenesi
Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi) Kan
hastalklar, hemapoetik organ bozukluklar, kronik bakteriyel enfeksiyonlar
geiren ve alkol bamll olan kiilere dikkat edilmelidir.
131
zleme Muayenesi:
zleme dnemine ait anamnez (i anamnezi dahil); kanama eiliminde
grlen arta zel olarak dikkat edilmelidir (rnein, di eti kanamalar,
hafif bir travma sonras dahi morarma, menoraji), idrar analizi (oklu test
stripleri) yaplmaldr.
1.5.2 zel Muayene
e Giri Muayenesi: tam kan saym
zleme Muayenesi: tam kan saym
Biyolojik zleme
Biyolojik izleme hakknda bilgi Ek 1 Biyolojik izleme de bulunabilir. Sonular
yorumlanrken eitli i ve d faktrlerin (rnein alkol tketimi) biyolojik
izlem sonularn etkileyebilecei, gz nnde bulundurulmaldr.
edeerleri (EKA2)
rnekleme zaman maruziyet
sonu ve vardiya sonu
Hava
Benzen
(ml/m3)
0.3
0.6
0.9
1
2
4
6
Benzen
(mg/m3)
1
2
3
3.3
6.5
13
19.5
Tam
Kan
Benzen
(g/l)
0.9
2.4
4.4
5
14
38
-
drar
S-phenylmerkaptrik
asit (mg/gr
kreatin)
trans,
transmukonik asit
(mg/l)
0.010
0.025
0.040
0.045
0.090
0.180
0.270
1.6
2
3
5
7
Biyolojik izleme gvenilir yntemlerle yrtlmeli ve kalite kontrol koullarn

karlamaldr (Baknz Ek 1 Biyolojik izleme).
132
1.5.3 Tamamlayc Muayane

Belirsiz olan durumlarda hemotolojik muayene
1.6.
Tbbi Deerlendirme:
Hastalklar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafifse, hekim hastasnn almaya

balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almas gerektii
durumuna ilikin karar vermek durumundadr. Bu durumda; teknik adan
koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler(rnein, maruziyet
srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ierdii bilinen
blmlere transfer, bireyin salk durumunu dikkate alan kiisel koruyucu
donanm ve daha sk izleme muayeneleri yaplr.
1.6.1. neriler:
bilgilendirilir. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu
donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Benzen kolaylkla deriye nfuz
ettii iin, koruyucu giysi kullanm zel neme sahiptir.
Alkol tketimi etkisinin benzenin hematotoksisitesini arttrabilecei ayrca ele
alnmaldr.
alanlar benzenin karsijnojenik ve germ hcresi zerine mutajenik
etkilerinden haberdar edilmelidir.
alana neriler:
verene neriler:
1.7.
133

1.8.
Kaynaka

schedule of occupational diseases. Anex1 dangerous substances
(ed) TheMAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH
134
135
2.
Benzen Trevleri (toluen, ksilen izomerleri)
2.1. Benzen Trevleri (Toluen, Ksilen zomerleri) e allan ler

ve yerleri:
En nemli benzen homologlar toluen ve ksilen izomerleridir.
Toluen:
Aromatiklerden zengin petrolden geri kazanm ve petrol endstrisinde
yeniden ekillendirme ilemi; -u an nemsiz miktarlarda- koklaan bitkilerin
ham benzeninden ve kmr katran ham hafif yap distilasyon fraksiyonu,
leme
Konteynerlarn kartrlmas ve doldurulmas,
Depo tanklarnn temizlenmesi,
Organik kimyasal endstride ham madde olarak kullanm, rnein
klorotoluen, tolueneslfonik asit, fenol retiminde,
Yaz mrekkepleri, ahap koruyucular, reineleri boyalar ve yapkanlar
iin solvent, temizleyici ve dilent olarak kullanm ve bu tr formlasyonlarn
ilenmesi,
Ksilen izomerleri:
Petrol endstrisinde yeniden ekillendirme srecinde geri kazanm,
konteynerlarn kartrlmas ve doldurulmas,
Depo tanklarnn temizlenmesi,
Ksilen izomerlerinin ilenmesi,
Yalar, ahap koruyucular, reineler, boyalar ve kauuk ve vernikler iin
solvent, temizleyici ve seyreltici olarak kullanm ve bu tr formlasyonlarn
ilenmesi,
Yeterince havalandrlmayan histoloji laboratuvarlarnda ksilen kullanm.
2.2.
zellikler ve Snflandrma
Ksilen daima o-ksilen, m-ksilen ve p-ksilenin bir drdnc izomeri olan etil
benzen ve/veya 1,3,5-trimetilbenzen (mesitilen) ile karm eklinde bulunur.
Bu benzen homologlarnn karm sklkla solvent nafta olarak adlandrlr.
Bunlar mobil, renksiz, yksek derecede reaktif, suda eser miktarda znen
136
ve tipik benzene benzer kokuya sahip svlardr. Toluen yksek derecede

buharlar. Ksilen izomerleri ok daha az buharlar. Bu maddelerin buhar
havadan ardr ve yer sevievetinde birikebilir.

Toluen,
Ksilen izomerleri
C6H4(CH3)2
Forml
C6H5CH3
1330-20-7
MAK deeri1 50 ml/m3, 190 mg/m3
100 ml/m3, 440 mg/m3
2.3.
lm ve Analiz

Forml
MAK deeri
2.4.
Toluen,
C6H5CH3
50 ml/m3, 190 mg/m3
Ksilen izomerleri
C6H4(CH3)2
100 ml/m3, 440 mg/m3
Salk Etkileri

Benzen homologlar hava ve deri yoluyla alnr. Akut intoksikasyonlarda
narkotik etkiler baskndr. Akut intoksikasyonlar srasnda eksitasyon, denge,
duyu ve koordinasyon bozukluklar, ba arlar, yorgunluk ve zayflk,
sersemlik hissi, bilin kayb rapor edilmitir.
Uzun sreli maruziyetlerden sonra, mukoza ve gz iritasyonu geliebilir;
deri btnl bozulduundan dermatit oluabilir; kan saymnda geici
deiiklikler gzlenebilir. Absorbe edilen toluen ve ksilen ekshale (yaklak
%20) ve metabolize (yaklak %80) edilir. ounlukla bir yan zincirde
oksidasyon geliir. riner metabolitler olan hipprik asit (toluen) ve
metilhipprik asit (ksilen) benzoik asit yoluyla oluur ve aminoasetik asit
(glisin) ile iftlerir.
2.4.2. Akut ve subakut etkileri:
Prenarkotik semptomlar, ounlukla spazmlarla birlikte eksitasyon, santral
solunum paralizi riski ile birlikte narkoz (uyuma).
2.4.3. Kronik etkiler:
Nroastenik belirtiler, parestezi, bazen psikolojik davransal deiiklikler ve
alkol intolerans.
2.5. Tbbi Muayene:
Mesleki tbb muayeneler, iyerlerinde salk zerine olumsuz etkileri olabilen
137
benzen homologu (toluen, ksilen izomerleri) dzeylerine (rnein, mesleki

maruziyet limit deeri aldnda) maruz kalan kiilerde veya sal tehlikeye
sokabilen dermal absorbsiyona urayanlarda yaplmaldr.
yeri hekimi
Uygulamalar)
e Giri Muayenesi
Belirgin nrolojik bozukluklar, alkol bamll ve obstruktif hava yolu
bozukluu olan kiilerin dikkate alnmas,
Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi),
idrar analizi (oklu test stripleri),
zleme Muayenesi
zellikle dikkat edilmesi gerekenler: ba arlar, ba dnmesi, bulant,
abuk yorulma, itahszlk, kilo kayb, alkol intolerans
Ara anamnez
drar analizi
2.5.2. zel Muayene
Tetkikler: idrar analizi (oklu test stripleri), tam kan saym (izleme
deerlendirmelerinde 2 yllk aralarla), ayrca yardmc olarak GGT,
SGPT(ALT) ve nrolojik tarama.
Kronik inflamatuvar deri hastalklar ve belirgin konjonktival iritasyon
bulgular olan kiiler.
138

Madde
Parametre
BAT
lm
Materyali
rnekleme zaman
Toluen
1.0
mg/1
tam kan
Mazuriyet sonu veya

mesai sonu
3.0
mg/1
idrar
Maruziyet sonu veya

mesai sonu; uzun
sreli maruziyetler iin
birok mesai sonras
Ksilen
1.5
mg/1
tam kan
Maruziyet sonu veya

mesai sonu
Metilhipprik
2000
mg/1
drar
Maruziyet sonu veya

mesai sonu
Toluen
o-kresol
Ksilen
(tm
izomerleri
MAK ve BAT deerleri listesinden mesleki maruziyetler iin biyolojik tolerans

deerleri
Biyolojik izlem hakknda bilgi Ek 1 Biyolojik izlem de bulunabilir. Biyolojik
izlem sonularn deerlendirirken solvent karmna maruz kalan kiilerde
bir solventin metabolizmasnn dieri tarafndan modifiye edilebilecei
unutulmamaldr. Bu nedenle m-ksilen ve etilbenzen karmlarna maruz kalan
kiilerde ksilen metabolitlerinin atlmasnn geciktii ve konsantrasyonlarn
azald bildirilmitir. m-ksilen ve 2-butanona e zamanl maruziyet, kanda
ksilen konsantrasyonunda arta ve atlan metil-hipprik asit miktarnda
azalma ile sonulanmtr.
2.6.
Tbbi Deerlendirme
2.6.1. neriler:
yeri hekiminin yapaca neriler iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin
139
donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Toluen ve ksilen izomerleri

kolaylkla deriye penetre olabildii iin, koruyucu giysi kullanm zel neme
sahiptir. Ayrca alanlar maddeye-spesifik koruyucu nlemler ve alkol
almnn maddenin etkilerini arttrd konusunda bilgilendirilir.
alana neriler:
verene neriler:
2.7.

2.8.
Kaynaka

schedule of occupational diseases. dangerous substances
140
141
3.
Karbon Slfr
3.1.
Karbon Slfr le allan ler ve yerleri:
Salk taramas zellikle srelerin trlerinin, iyerlerinin veya temizleme

ve tamir ii dahil ilerin izlemesi iin karbon slfr ile alan kiilerde
yaplmaldr:
Karbon slfr retimi,
Karbon slfrden karbon tetraklorr retimi,
Viskon yapm ve ilenmesi,
Yal tohumlar, iskelet , yn, deriden yalarn ekstraksiyonu,
Tatan slfr ekstraksiyonu,
Ham parafinin saflatrlmas,
3.2.
Karbon slfrsaflna bal olarak- renksizden sarmsya, son derece

refraktif, suda znrl zayf, rk turp benzeri kokan bir svdr. Aktif
kmrden ok kolaylkla absorbe olur. Yksek buharlama basnc nedeniyle
karbon slfr normal oda scaklnda ok kolay buharlar. Buhar havadan
ardr ve yer seviyesinde birikebilir.
Karbon slfr
: Forml CS2
CAS numaras
: 75-15-0
MAK deeri:
: 16 mg/m3 (5 ppm)
Maximale Arbeitsplatz-Konzentration (MAK)
konsantrasyonu
3.3.
lm ve Analizi:
MAK deeri
3.4.
16 mg/m3 (5 ppm)
Salk Etkileri
Mesleki maruziyetlerde biyolojik tolerans deeri (BAT )
maksimum
iyeri
142
Madde
Parametre
Karbon
Slfr
2-thio-thiazoli-dine4-carboxylic acid
(TTCA)
BAT
8 mg/1
lm
Materyali
rnekleme
Zaman
idrar
Maruziyet
sonu veya
vardiya
sonu
drar TTCA dzeyi i lahana tketiminden sonra artabilir. Ancak bu durum,

muhtemelen mesleki tp pratiinde anlaml deildir. Biyolojik izlem gvenilir
yntemlerle yrtlmeli ve kalite kontrol koullarn karlamaldr.
Karbon slfr (CS2) hava yolu ve deri yoluyla alnr. Vcuda alnan karbon
slfr eritrositlerde ve plazmada bal ve serbest halde tanr ve hzlca
dokulara dalr. Maddenin yksek lipid-znrl ve amino gruplaryla
kovalent balar oluturma yetenei, tm organlara olan yksek afinitesini
aklamaktadr. Karacier hcreleri endoplazmik retikulumunda ounlukla
sitokrom P450 enzim sistemi tarafndan karbonil slfid ve atomik slfre
metabolize olur. Reaktif slfr proteinlerin slfidril gruplarna balanr ve
bylece byk olaslkla enzim fonksiyonunu bozar. CS2 in amino asitlerin
amino ve slfidril gruplaryla direkt reaksiyonu dithiokarbamik asit,
trithiokarbamik asit ve ksantojenik asitler gibi bileikleri ortaya karr. CS2 in
sistein amino asiti ile reaksiyonunun kondansasyon rn, 2-thio-thiazolidin4-karboksilik asit (TTCA), CS2 maruziyetinin dzeyi ile direkt olarak ilikili
konsantrasyonlarda idrarla atlr ve bu nedenle i maruziyetin uygun bir
gstergesidir.
Youn aratrmalara ramen Karbon slfrn nrotoksik etkilerinin
biyokimyasal patomekanizmas halen kesin olarak aydnlatlamamtr.
Karbon slfr periferik ve santral sinir sistemine hasar verebilir; Wallerian
dejenerasyon anlamnda primer akson dejenerasyonuna, periferik
sinirlerin aksonlarnda ime ve dalmaya neden olur. CS2 maruziyetinden
sonra santral sinir sisteminde, sitoplazmann imesi veya bzlmesi ile
birlikte primer nron dejenerasyonu grlr. Etkilenen santral sinir sistemi
yaplarnda deiik trlerde farkllk grlr. Santral sinir sistemi lezyonlar
Karbon slfrn indkledii, dolam bozukluklarn indkleyen, damarsal
deiimlerden de kaynaklanabilir. Klinik olarak ilintili olan, maruziyet
eii ortaya kmadan nce zellikle viskon endstrisinde yaygn grlen
uzun sreli maruziyet koullarndaki kiilerde tespit edilebilmesi nedeniyle,
kardiyovaskler sistem zerindeki etkileridir. Farkl alma gruplarnda
143
kronik Karbon slfr maruziyeti ile koroner kalp hastalklarnn artm

mortalitesi arasnda bamsz bir iliki saptanmtr. Bununla birlikte, kalpdolam ve periferik sinir sistemi zerine olumsuz etkileri kritik toksik etkiler
olarak deerlendirilmelidir.
Yksek dozlar takiben ajitasyon, uykusuzluk, logore, ruhsal bozukluklar, hzl
derin bilinsizlik hali ve hatta lme yol aan narkotik etkiler oluturur.
3.4.3. Kronik Etkiler:
Santral, periferik veya otonomik sinir sisteminde hasar belirtileri (zellikle
distal sensivite bozukluklar, zayflam distal kas refleksleri ile birlikte
polinropati), beyin, kalp, bbrekler ve ekstremitelerin kanlanmasn etkileyen
damar sklerozu eklinde damar hasar, esas olarak eksitatr veya depresif
trde ruhsal deiimler, psikozlar, performans dkl, konsantrasyon
yeteneinin kayb, abuk yorulma, emosyonel deikenlik, ensefalopati,
gastrointestinal rahatszlklara yatknlk, devam eden kilo kayb, itah kayb.
3.5.
Tbbi Muayene:

yeri hekimi
Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri
e Giri Muayenesi
Gemi hikayesinin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi)
Youn deri deiimlerine zel dikkat edilmesi (rnein psoriasis vulgariste
olduu gibi).
drar muayenesi
zleme Muayenesi
Ara dneme ait anamnez (detayl i anamnezini ieren)
zel olarak dikkat edilmesi gerekenler:
Karbon slfre maruziyet dzeyleri (herhangi bir deri maruziyeti, hava
144
eik deeri zerinde olan herhangi bir ksa maruziyet ),

tah kayb, alkol intolerans, uyku bozukluklar, hafza problemleri,
konfzyon, zeka kntlemesi, ara sra fori, irritabilite, saldrganlk gibi
belirtiler,
Youn deri deiiklikleri (rnein, psoriasis vulgariste olduu gibi).
le-ilikili muayeneler
Duyu bozukluklar (distal parestezi, hipoestezi, hipoaljezi, distezi)
Refleks bozukluklar (st ekstremite reflekslerine kyasla Ail tendon
refleksinin zayflamas)
Ekstremitelerde titreme, parkinson benzeri belirtiler
Renk grme bozukluklar
Ruhsal belirtiler (irritabilite, depresyon)
Kilo kayb
Dorsalis pedis ve tibialis posterior arterlerinin palpasyonu
3.5.2. zel Muayene:
Ergometri
Bir 128 Hz diyapozon yardm ile titreimsel duyarlln tespiti.
Ayrca yardmclar: kolesterol ve trigliserid, -GT, SGPT(ALT), kan saym

Genel tbbi muayene sonrasnda hala belirsiz olan durumlarda nroloji ve
/ veya psikiyatri uzman muayeneleri yaplabilir. (EEG, Elektronromiyografi
ve Elektromiyografi ile birlikte)
Aada belirtilen rahatszlklar olan kiilerde nerilmektedir:
zellikle anamnezinde periferik ve/veya santral sinir sistemi hastalklar
olan veya polinropati ve/veya ruhsal hastalklarn klinik belirtileri olanlar,
Dolam sistemini etkileyen kardiyak hastalklar,
Arterioskleroz,
Belirgin vejetatif deikenlik,
Sistolik kan basnc 21 kpa (160 mmhg), diastolik basnc 13 kpa (100
mmhg) zerinde yksek kan basnc,
Primer veya sekonder anemi,
Gastrointestinal lserler,
Bbrek hastalklar,
Hasarl karacier parankimi,
Youn deri deiiklikleri (rnein Psoriasis vulgariste olduu gibi),
Alkol veya ila bamll olan kiiler,
145
Bir arza veya kaza esnasnda olaand yksek-dzey maruziyetin

bir sonucu olarak karbon slfr zehirlenme belirtileri olan kiilerde klinik
bulgular normale dnene kadar olan dnem iin
Not: ie dnen kiiler karbon slfre ar hassas olabilir.
sk izleme muayeneleri uygulanr.
3.6.1. neriler:
donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Karbon slfr kolaylkla deriye
nfuz ettii iin, koruyucu giysi kullanm zel neme sahiptir.
Maddeye-spesifik koruyucu nlemler, alanlara karbon disfidin potansiyel
reme ve prenatal toksisitesine kar bilgilendirilmelidir.
alana neriler:
bilgi istemeli, koruyucu donanmlar kullanmaldr. Karbon slfr kolaylkla
deriye nfuz ettii iin, koruyucu giysi kullanm zel neme sahiptir.
Maddeye-spesifik koruyucu nlemler, alanlara karbon disfidin potansiyel
reme ve prenatal toksisitesine kar bilgilendirilmelidir.
146
verene neriler:
3.7.

3.8.
Kaynaka

147
4.
Metanol (Metilalkol)
4.1.
Metanol (Metilalkol) le allan ler ve yerleri:
Salk taramas zellikle aadaki srelerin trlerinin, iyerlerinin veya

temizleme ve tamir ii dahil ilerin izlemesi iin metanol ile alan kiilerde
zorunludur;
retim ve konteynerlerin doldurulmas,
Formaldehit, metil akrilat, dimetil slfid, formik asit, asetik asit,
metilaminler, dimetil slfat vb. sentezinde metanol kullanm,
Antifiriz ve soutucu, zc, uak yakt ve karbonlatrma katks,
bir inhibitr olarak (reaksiyon inhibitr), plastik yapc ajan, diluent ve
temizleme svs olarak kullanm,
Metanol-ieren astar boyas ve tavan-kaplayc yaptrclarn kullanm,
ak sistemlerde metallerin defatting ileminde souk temizleme ajanlarnn
bir bileeni olarak kullanm,
Petrol pompas destei veya benzer bir fonksiyonda motorlu ara
depolarnn metanol-ieren yaktla doldurulmas.
4.2.
Metanol (metil alkol) renksiz, parlayc, zehirli, kolayca buharlaabilen tm

oranlarda suda znebilen bir svdr. Ancak bir ya zc olarak ok etkili
deildir.
Metanol (metil alkol):
Forml:
: CH3OH,
OEL dzeyi: : 260 mg/m3 (200 ppm)
4.3. lm ve Analizi:
OEL dzeyi: 260 mg/m3 (200 ppm)
Madde
Parametre
BAT
lm
Materyali
rnekleme Zaman
Metanol
Metanol
30 mg/1
idrar
Maruziyet sonu veya

vardiya sonu
148
4.4.
Salk Etkileri

Metanol hava yolu ve deri yoluyla alnr. Metanol buhar gzleri ve havayolu
mukozasn irrite eder. Metanolle slanan deri yasz kalr, kurur ve atlar; bu
egzema veya enfeksiyonlara artm eilimle sonulanr.
Metanoln solunmas veya azdan alm narkotik belirtilere yol aar (etanol
tarafndan oluanlara benzer); 30 ml kadar aznn yanllkla azdan alm
sonras ldrc olabilir. Metanoln bir ksm akcierlerden nefesle verilirken
(%30-60) gerisi vcutta hzla formik asite dntrlen formaldehite
okside olur. Formik asit organizmada birikir ve insanlarda dk folik
asit dzeyleri nedeniyle C1 metabolizmasndaki detoksifikasyonu snrl
olduundan metanoln ana toksik metaboliti olduu kabul edilir. Bu metanol
zehirlenmesinin tipik belirtilerine sebep olabilen alkali dzeylerinde bariz bir
azalma ile birlikte ar asitozla sonulanr: nrotoksik hasar ve zellikle
optik sinir hasarn gz hastalklar ve hatta krlk takip eder. Bu nedenle
renkli grmede kusur gelimesi erken bir belirti olarak deerlendirilir. Ancak,
detoksifikasyon kapasitesindeki farkllklar nedeniyle metanol duyarll
byk lde kiiden kiiye deiir.
Neredeyse sadece az yoluyla alnmasndan sonra ve nadiren havayollar
veya deri yoluyla alnmasndan sonra; alkol sersemlii belirtileri, ba
dnmesi, halsizlik, ba arlar, erken gz bozukluklar (bulank grme),
mide bulants, kusma, kolik-benzeri gastrointestinal arlar, konvlsiyonlar,
solunum sknts veya hatta solunum merkezinin felci, dolam yetmezlii,
metanol buhar kaynakl solunum yolu mukozasnn ve gzlerin iritasyonu
geliebilir.
Santral sinir sistemi bozukluklar, periferik nropati belirtileri, akustik nrit,
optik nrit, parkinson benzeri belirtiler, karacier parankim hasar (karacier
sirozu)
4.5.
149
Tbbi Muayene:
Mesleki tbb muayeneler, iyerlerinde salk zerine olumsuz etkileri olabilen

metanol dzeylerine (rnein, mesleki maruziyet limit deeri aldnda)
maruz kalan kiilerde veya sal tehlikeye sokabilen dermal absorbsiyona
urayanlarda yaplmaktadr.
yeri hekimi
Uygulamalar)
Mesleki tbb muayeneler iyerlerinde salk zerine olumsuz etkileri olabilen
metanol dzeylerine (rnein, mesleki maruziyet limit deeri aldnda)
maruz kalan kiilerde veya sal tehlikeye sokabilen dermal absorbsiyona
urayanlarda yaplmaktadr.
4.5.2. zel Muayene:
Renkli grme dahil grme yetenei testi (renkli grme sorunluysa, grme
alannn bir oftalmolog tarafndan muayenesi)
SGPT (ALT)
Ek olarak: okler fundusun oftalmoskopisi
Baz kark olgularda: bir oftalmolog tarafndan muayene, karacier-spesifik
parametrelerin incelenmesi ve bir nrolog tarafndan muayene yaplr.
4.6.
Tbbi Deerlendirme:
4.6.1. neriler:
150

sonular ile tutarl olmaldr.
alanlar biyolojik izlem sonular hakknda bilgilendirilir.
bilgilendirilmelidir. nk, metanol kolaylkla deriye nfuz ettii iin,
koruyucu giysi kullanm zel neme sahiptir
alanlar alkol almnn maddenin etkilerini arttrd konusunda
bilgilendirilir.
alana neriler:
alanlar alkol
bilgilendirilir.
almnn
maddenin
etkilerini
arttrd
konusunda
verene neriler:
4.7.

4.8.
Kaynaka

151

152
153
5.
Hidrojen Slfr
5.1.
Hidrojen Slfr ile allan ler ve yerleri:
Aada listelenenler hidrojen slfr maruziyetin beklendii sreler, iyerleri

veya temizleme ve tamir ileri dahil iler olup risk deerlendirmesi srasnda
dikkate alnmaldr:
Sv gbre ukurlarnn veya depolarnn boaltlmas
Slfr ieren sularn ilendii yerlerde su artlmas iinde
Kauuk, plastik, viskon ve eker endstrilerinde
Havagaz fabrikalar, rafineriler, petrol havzalarnda
Slfrler gibi metallerin presipitasyonu
Kok frn bataryalarnn doldurulmas ve boaltlmas
Doal gaz artma almalar
Doal gaz bacalarnda alma (ham gaz)
Biyogaz almalar
Kanalizasyonlarda alma
5.2.
zellikler ve Snflandrma
Hidrojen slfr ok dk konsantrasyonlarda bile youn olarak rk

yumurta kokan, renksiz zehirli bir gazdr. Hidrojen slfr kolay tutuur ve
havayla patlayc karmlar oluturabilir.
Hidrojen slfr suda kolaylkla znr (20 0C suda 2.6 litre H2S/l su) ve
alkolde ok kolaylkla znr (100 C deki alkolde 11.8 litre H2S/l alkol) Sulu
solsyonda hidrojen slfr zayf bir asittir; ayrca iyi bir indirgeyici ajandr ve
bu nedenle kolaylkla su, kkrt, kkrt dioksit ve slfat vererek okside olur.
10000 C nin zerinde elementlerine ayrlr; UV-nlama ile bileenlerine
ayrlr ve katalitik bir zehir olarak bilinir. Metal ve metal oksitleri ile kolaylkla
reaksiyona girerek slfidleri aa karr.
Hidrojen slfr:
Forml
: H2S,
154
5.3.
lm ve Analizi
Hidrojen Slfr iin yeniden gzden geirme ihtiyac ortaya ktnda OSHA
Kiisel Maruziyet Dzeyi 10ppm idi, daha sonra olacak. ACGIH Kiisel
Maruziyet Dzeyinin 1 ppm olmasn teklif etmitir.
5.4.
Salk Etkileri

Madde hava yollaryla ve deri ve mukz membranlar yoluyla alnr.
Yksek konsantrasyonlarda (300 ppm), hidrojen slfr koku alma
sinirlerinin fel olmasna neden olduundan rk yumurta kokusu daha
fazla farkedilemez. Madde slfrlerin oluumuna sebep olduundan mukz
membranlar irrite eder. Maruziyet konsantrasyonuna bal olarak, hidrojen
slfr ksmen alkali metal slfid ve ksmen de serbest hidrojen slfr olarak
absorbe edilir. Alkali metal slfidler kanda hidrolize olur, bu nedenle burada
da hidrojen slfr serbest formda bulunur. Hidrojen slfr kolaylkla okside
olduundan, idrarda llebilen slfata dntrlr.
In vitro olarak H2S, merkez metal atomlaryla slfidlerin oluumu yoluyla ya da
SH-blokajyla metalloenzimlerin aktivitesini bloke eder. H2S zehirlenmesinin
belirtileri, buna ramen enzimler etkilense bile, herhangi bir bulguya yol
amaz.
H2S almnn etkileri, yine de, sonunda oksijen yetersizliiyle sonulanan
metabolik rahatszlklarn bir sonucu olmaldr.
Etki aada m3 hava bana cm3 H2S olarak gsterilen maruziyet
konsantrasyonlarna baldr:
1800( cm3 / m3 )
solunumun felci, ani lm
1000-1500( cm3 / m3 ) bilin kayb, spazmlar, birka dakika maruziyetten

sonra lm
700-900( cm3 / m3 ) iddetli zehirlenme, 30-60 dakika maruziyetten

sonra lm
3
3
300-700 ( cm / m ) 15-30 dakika maruziyetten sonra subakut

zehirlenme
200-300( cm3 / m3 )
30 dakika maruziyetten sonra H2S zehirlenmesinin

genel belirtileri ile birlikte mukz membranlarn

iddetli blgesel iritasyonu
100-150( cm3 / m3 )
gzlerin ve hava yollarnn iritasyonu
10( cm3 / m3 )
altnda H2S zehirlenmesi belirtileri yok
155

Belirtiler maruziyet konsantrasyonlarna baldr:
Bilinsizlik, spazmlar ve yksek konsantrasyonlarda solunum felcine bal
olarak ani lm (kalp 4-8 dakika atmaya devam eder)
Gazla temasta mukoza iritasyonundan kaynaklanan belirti karm, sinir
sisteminin hasar ve hipoksi.
Mukoza: esas olarak konjonktivann iritasyonu, ayrca boaz, trakea,
bron iritasyonu ve pulmoner deme neden olan bronit (bilinen yeterli
maruziyet konsantrasyonu ve sresi), asfiksi; viskon-eiren keratokonjonktiviti
neredeyse yalnzca viskon endstrisinde bulunan spesifik koullarda geliir
Sinir sistemi: ba arlar, uyuukluk, bulant, kusma, huzursuzluk,
anksiyete, ajitasyon ataklar, konfzyon, tonik kaslmalar, arefleksi, denge
bozukluklar, bilinsizlik, ayrca koklama ve iitme siniri bozukluklar,
konuma bozukluklar ve dier polinritik belirtiler
Dolam sistemi: dk kan basnc, EKG deiiklikleri (T dalgasnn
sivri hale gelmesi veya yokluu) atriyal fibrilasyon, ventrikler ekstrasistoll
disritmi.
Tanmlanm olas sekel serebral hasar ve santral sinir sistemi hasar, zihinsel
bozukluklar, psikovejetatif sendrom, dk kan basnc ve eker metabolimas
bozukluklardr.
Salk zerine kronik etkileri olup olmad hakknda halen fikir birlii mevcut
deildir.
5.5.
Tbbi Muayene:

yeri hekimi
Uygulamalar)
Gerekli donanmlar EKG/ergometre
e Giri Muayenesi
156

belirtiler)
st ve alt solunum yollar rahatszlklar
Kalp-dolam sistemi hasar
zleme Muayenesi
zleme dnemine ait anamnez (i anamnezi dahil)
Dikkat edilmesi gerekenler:
Mukz membranlar: konjonktivit, trakeofarenjit, bronit, nefes darl
Sinir sistemi: ba arlar, denge bozukluklar, yorgunluk, irritabilite,
ba dnmesi, mental Anormallikler (zellikle konfzyon), ekstrapiramidal
bozukluklar
Dolam sistemi: dk kan basnc (sistolik basn < 13 kPa, < 100
mmHg), kardiyak kas hasar, ekstrasistoller, kalp skmas
Gastrointestinal sistem: metalik tad, kusma, diare, itah kayb, kilo kayb
Deri: akut ve kronik inflamasyon
5.5.2. zel Muayene:
Ergometri
Ayrca ek olarak : hemoglobin, eritrosit (oksidatif metabolizma, O2 salnm)
Aada belirtildii gibi ar rahatszlklar olan kiilerde;
Hemodinamik kalp dolam bozukluklar
Pulmoner amfizem veya belirgin fonksiyonel bozuklua neden olan
akcier deiiklikleri
Konjonktivann ve st ve alt solunum yollar mukz membranlarnn
bozukluklar ve irritasyonu
Koku alma disfonksiyonu
Anemi
Belirgin psikovejetatif bozukluklar
Belirgin nrolojik ve mental bozukluklar hafifse, hekim hastasnn
almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda
almas gerektii durumuna ilikin karar vermek durumundadr. Bu
durumda; teknik adan koruyucu nlemler, organizasyonel adan koruyucu
nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde
maruziyet ierdii bilinen blmlere transfer, bireyin salk durumunu dikkate
157
alan kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr.

5.6.
Tbbi Deerlendirme:
5.6.1. neriler:
alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar ve
ayrca hidrojen slfrn tipik kokusunun (rk yumurta) -ki, ancak, koku
duyusunun duyarszlamas nedeniyle abuk kaybolur- uyarc etkisi hakknda
da bilgilendirilmelidir.
alana neriler:
alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar ve
ayrca hidrojen slfrn tipik kokusunun (rk yumurta) -ki, ancak, koku
duyusunun duyarszlamas nedeniyle abuk kaybolur- uyarc etkisi hakknda
verene neriler:
158
5.8.
Kaynaka

159
6.
Karbon Monoksit
6.1.
Karbon Monoksit ile allan ler ve yerleri:
Aada listelenenler karbon monokside maruziyetin beklendii sreler,

iyerleri veya temizleme ve tamir ileri dahil iler olup risk deerlendirmesi
srasnda dikkate alnmaldr:
Bir tamamlanmam oksidasyon rn olan karbon monoksidin karbon
ieren materyallerin yanmas esnasnda retildii iyerleri.
Karbon monoksidin jeneratr gaz, kok frn gaz, basnl frn gaz, baca
gaz, bir patlama kaynakl duman bulutlar vb nin olutuu iyerleri.
Basnl frnlar ile s-ileme frnlar yaknndaki iyerleri (tavlama frnlar)
Tuvre dzeyi zerindeki basnl frnlarda alma (scak-metal frnlar)
Kupol frnlarnda alma
Dkmhanelerde kalplarn drenaj srasnda ve soutma blgesinde
Kok frnlar yaknnda, ayrca ara sra metalurjik laboratuvarlarda
Sertletirme frnnda alma
in i ksmda yaplmas gerekmesi durumunda frn ve baca inaatnda
veya operasyon tesisi yaknnda alma
Karbon monoksit emisyonlarnn egzoz gazlarnda - zellikle petrol
motorlarndan, daha az dizel motorlardan- olmasnn beklenen, rnein
silindir makinas veya jeneratr yaknnda, motor arabalarnn bakm
yapld garajlarda, araba park iin kapal garajlar, araba gverteleri ve
yol tnelleri gibi byk lde kapal alanlarda alma
tfaiye iin alma
Frn ve baca inaatlarnda stma, ateleme ve gaz-ateleme sistemelerinin
yerletirilmesinde alma
Karbon monoksidin oluabilecei konteyner ve kapal alanlarda alma,
(rnein Oksi-Gaz kaynanda)
Arabal vapur gvertelerinde alanlarda, bazen bir defada saatlerce,
aralarn yklenmesi ve boaltlmas srasnda.
160
6.2.
zellikleri ve snflandrma
Karbon monoksit renksiz, tatsz, kokusuz, parlayc, toksik bir gazdr. ok

yksek yaylma yeteneine sahiptir (tavanlara ve duvarlara nfuz eder).
Karbon monoksit
Forml
CO
MAK deeri
35 mg/m3 (30 ppm) 2006/15/EC sayl Direktif.
6.3.
lm ve Analiz:
MAK deeri
6.4.
35 mg/m3 (30 ppm) 2006/15/EC sayl Direktif.
Salk Etkileri:

Karbon monoksit esas olarak solunum yoluyla alnr. Karbon monoksit
solunumsal bir zehirdir. Toksisitesi hemoglobine yksek afinitesinin ve
karboksihemoglobin oluumundan kaynaklanan hipokseminin bir sonucudur.
Ancak karbon monoksitin hemoglobine balanmas geri dnmldr.
Karbon monoksitin hemoglobine afinitesi oksijenin hemoglobine afinitesinin
yaklak yz katdr. Toksisite birincil olarak CO-Hb oluumunun bir
fonksiyonudur. Bu durum solunumla alnan havadaki karbon monoksit
konsantrasyonuna, dakikada solunan volme, maruziyetin sresine ve
hemoglobin dzeyine baldr. Karbon monoksit metabolize olmaz ve
solunumla atlr.
Yaklak % 20 ve artan CO-Hb dzeylerinde grlen semptomlar:
Baarlar,
Ba dnmesi,
Mide bulants,
Taikardi ve artm kan basnc,
Bazen anjina pektoris benzeri belirtiler,
Kulaklarda uultu,
Gz nnde uumalar,
Jeneralize gszlk (gsz dizler),
Apati,
161
Ara ara oluan kramplar,

Bazen konfzyon,
Bilinsizlik (yaklak % 50 CO-Hb de)
lm (% 60 ile 70 CO-Hb de)
Sekel esas olarak santral sinir sistemi ve kalpta oluur.
Akut karbon monoksit zehirlenmesinde yaplmas gerekenler:
Nefes verilen havadaki karbon monoksitin derhal tespiti ve/veya kandaki
CO-Hb nin tayini
Acil EKG
EKGyi en ge kii iine geri dnmeden nce tekrar kontrol
Baz olgularda EEG kontrol
Mesleki maruziyetlerde biyolojik tolerans deeri(BAT)
Madde
Parametre
BAT
lm
Materyali
rnekleme Zaman
Karbon
monoksit
CO-HB
%5
Tam kan
Maruziyet sonu veya

vardiya sonu
Sigara ienlerde CO-Hb dzeyinin % 25 e kadar yksek olabilecei gz

nnde bulundurulmaldr (ortalama dzey % 10); insanda normal CO-Hb
dzeyi yaklak % 1 dir. Bir kiinin akut karbon monoksit zehirlenmesi ekip
ekmedii ve ne lde ektiine dair ilk bilgi nefes verilen havada ya gaz
toplama torbas, Draeger tb ve uygun pompa ile veya elektrokimyasal
reaksiyon hcreli ve dijital gstergeli bir lm aparatyla CO konsantrasyonu
llerek elde edilir.
Gerek anlamda kronik karbon monoksit zehirlenmesinin gnmzde pek
mmkn olmad dnlmektedir. Dk dzeylerde karbon monoksit
(CO-Hb > % 5) dzeyleriyle oluan kronik zehirlenmenin bir sonucu olarak
ba arlar, yorgunluk, ba dnmesi, bulant ve azalm mental performans
gibi belirtiler tanmlanmtr. Bu balamda, yine de, sigara ienlerde CO-Hb
dzeylerinin % 25 kadar yksek olabildiine dikkat edilmelidir. Psikovejetatif
rahatszlklarn sklkla tekrarlayan abortif veya subakut intoksikasyonlarn bir
sonucu olabildii ileri srlmektedir.
162
6.5.
Tbbi Muayene:

yeri hekimi
Uygulamalar)
Gerekli donanmlar: EKG/ergometre, akm-volm ve volm-zaman
erilerini e zamanl olarak gsteren spirometre
e Giri Muayenesi
zgemiin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, sigara
alkanl, belirtiler)
Kalp, dolam sistemi (ar arterioskleroz), akcierler, tiroid bezi
(hipertiroidizm), kan (anemi), santral sinir sistemi rahatszl olanlara dikkat
edilmelidir.
Kardiyak bulgulara ve nrolojik ve ruhsal belirtilere zel dikkat verilmelidir.
yilemenin beklenilmesi artyla, bu hastalklar olanlar ya da fonksiyonel
rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp
balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna ilikin
karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler,
organizasyonel
zleme Muayenesi
Ba arlar, genel yorgunluk hali, abuk yorulma, irritabilite, uykusuzluk
ve benzer nroastenik belirtilere, hafza problemlerine dikkat edilmelidir
(ynlendirici sorulardan kann!); ayrca belki nrovejetatif ve ataksik
bozukluklar (pheli!)
6.5.2. zel Muayene:
Kronik karbon monoksit zehirlenmesinden phelenilirse, kandaki CO-Hb
tekrar tekrar llmelidir.Kan rnei vardiya sonuna doru iyerinde alnmal
ve CO-Hb llmelidir veya bu amala rnek uygun bir laboratuvara
163
gnderilmelidir.
Bir numune gnderilirken rnek souk tutulmal (donmu deil) ve gaz
geirmeyen bir kapa olmaldr. lm rnek alndktan sonra 24 saat
iinde ileme konulmaldr.
zel Muayenede,
Hemoglobin, eritrosit tayini
Spirometri,
Ergometri nemlidir.
6.6.
Tbbi Deerlendirme:
6.6.1. neriler:
sonular ile tutarl olmaldr. alanlar biyolojik izleme sonular hakknda
bilgilendirilir.
Kadnlar karbon monoksidin prenatal toksik etkilerinden haberdar olmaldr.
Sigara ienler sigara iildiinde de karbon monoksit alnd konusunda
alana neriler:
verene neriler:
164
6.7.

6.8.
Kaynaka

165
7.
Etilen Glikol Dinitrat ve Gliserol Trinitrat (Glikol Dinitrat ve
Nitrogliserin):
7.1. Etilen Glikol Dinitrat ve Gliserol Trinitrat (Glikol Dinitrat ve
Nitrogliserin) ile allan ler ve yerleri:
Aada listelenenler glikol dinitrat veya gliserol trinitrat (nitrogliserin)
maruziyeti gelimesi beklenen ilem trleri, iyerleri veya temizleme ve tamir
ileridir. Bu durum risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr:
Gliserol veya etilen glikoln nitrasyonu
Patlayc yalarn veya patlayclarn tesis iinde transportu
Nitrat ester jelatinizasyonu
Dinamit lokumu hazrlama
Patlayclarn kartrlmas ve kartu doldurumu
leme
Defolu materyalin paralanmas
7.2.
zellikler ve snflandrma
Etilen glikol dinitrat (glikol dinitrat) ve gliserol trinitrat (nitrogliserin) polihidrik

alkollerin (gliserol, glikol) nitrik asit esterleridir.
Renksiz yal svlardr. Bu maddeler oka, friksiyona ve darbelere, ani
stmaya ve dier ateleme kaynaklarna duyarldr ve byk miktarda gaz
oluturarak hzl bozunma eklinde yant verirler (buhar, karbon monoksit,
karbon dioksit, nitrojen oksitler). Etilen glikol dinitrat ile ayrca elektrostatik
yklenme riski vardr (patlama riski!). Maddeler ou organik zclerde
kolaylkla znrken suda az znr.
Normal scaklklarda stabildirler, snrsz sre depolanabilirler. Etilen glikol
dinitrat gliserol trinitrattan daha yksek buhar basncna (yaklak 30 kat)
sahip olup ok daha volatildir.
Maddeler sklkla patlayc retiminde kullanlr. Bu patlaycnn donmaya
kar stabilitesini arttrr (etilen glikol dinitratn daha dk erime noktas
nedeniyle).
166
Gliserol trinitrat
Forml
CH2ONO2
|
CHONO2
|
CH2ONO2
CAS numaras
55-63-0
Etilen glikol dinitrat ( gliserol dinitrat )
Forml
CH2ONO2
|
CH2ONO2
MAK deeri: 0,32 mg/m3 (0,05 ppm)
7.3.
Salk Etkileri
7.3.1. Vcuda Girii:

Maddeler hava yolu ve deri yoluyla alnr.
Maddeler deri, havayolu ve sindirim sistemi mukazas tarafndan kolayca
ve hzla emilir ve kan damarlarnda genilemeye ve izlem eden nce
sistolik sonra diyastolik kan basnc dmesine neden olur. Dolam sistemi
zerindeki periferik etkilerine ve bunlarn sonularna ek olarak bu maddeler
santral etkilere neden olabilir.
Dk doz maddeye kronik maruziyet ters reglasyonun bir ifadesi olarak
diyastolik kan basncnda yava bir ykselmeye neden olur. Sonu nabz
basncnda bir dtr.
7.3.3. Akut ve subakut etkileri
Zehirlenme belirtileri:
Ba arlar
Ba dnmesi
167
Mide bulants
Scaklk basmas
Periferal parestezi
Anksiyete
Kalp blgesinde ar
Dk kan basnc
Bradikardi veya taikardi
Bilinsizlik
Dolamn durmas
7.3.4. Kronik Etkileri
Kronik maruziyet sonras tanmlanan semptomlar:
Baarlar
Scaklk hissi
Sarholuk
tahszlk
Alkol intolerans
Anjina pektoris benzeri gs arlar
Aterosklerotik deiiklikler
Yksek dozda birka yl maruziyetten sonra akut kalp yetmezliinden ani
lm geliebilir.(r kartrma odas iilii ya da kartu dolduma)
7.4.
Tbbi Muayene:

yeri hekimi,
Uygulamalar)
e Giri ve zleme Muayenelerinde;
Genel anamnez ve i anamnezi
drar analizi (oklu test stripleri, sedimantasyon)
Aada belirtilen rahatszlklar olan kiilerde;
Kardiyak hastalklar
lgili EKG deiiklikleri
Kan basnc deerleri (uzun sreli kan basnc izlemi!)
168
a) Sistolik
b) Diastolik
c) Nabz basnc
>150 mm Hg veya <100 mm Hg

>90 mm Hg veya <60 mm Hg
<30 mm Hg

7.4.2. zel Muayene:
Tam kan saym
Ergometri
Eer dier ek maddeler kullanlrsa (r: TNT), bunlarn spesifik toksik etkileri
de ayrca hesaba katlmaldr.
Ayrca kalp dolm ilev testi (rnein Schellong testi) ve uzun dnem kan
basnc izlemi yardmcdr.
Yeniden ie dnecek ve aada belirtilen rahatszlklar olan kiilerde gemi
hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, belirtiler alnmal)
ve idrar analizi (oklu test stripleri, sediment) yaptrlmaldr.
Kardiyak hastalklarda aadakiler izlenmelidir:
lgili EKG deiikliklerinde
Kan basnc deerleri (uzun sreli kan basnc izlemi!)
a) Sistolik
>150 mm Hg veya
<100 mm Hg
b) Diastolik
>90 mm Hg veya
<60 mm Hg
c) Nabz basnc
<30 mm Hg
Dier organ hasar nedeniyle kardiyovaskler sistemin zorlanmas gibi
hastalklar olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin
altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik
koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein, maruziyet
169
srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere

geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri
uygulanr.
7.5.
Tbbi Deerlendirme:
7.5.1. neriler:
yeri Hekimine neriler
sonular ile tutarl olmaldr. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel
koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmeli ve kan basnlarn dzenli
olarak izlemeleri nerilmelidir.
alana neriler:
bilgilendirilmeli ve kurallara uymaldr. Sigaradan ve alkolden uzak durmal.
verene neriler:
7.6.

7.7.
Kaynaka

170

171
8.
Trikloreten (Trikloretilen)
Bileikleri
ve Dier Klorlu Hidrokarbonlu
8.1. Trikloreten (trikloretilen)

ve dier klorlu hidrokarbonlu
bileikleri ile allan iler ve iyerleri:
Klorlu hidrokarbonlar zellikle takip eden srelerde, rnlerde, iyerlerinde
veya temizlik ve tamir ii dahil ilerde oluur:
Trikloreten:
retimi ve konteynrlara doldurulmas
Petrol, ya, kat ya (gres), reine, kauuun solvent olarak kullanm ve
bu preparatlarn retimi
Yol yapm laboratuvarlarnda ekstraktr olarak kullanm
Boya karclarda ve pas nleyicilerde kullanm
Vulkanizasyon (kauuk zeltisi)
Tetrakloreten:
retimi ve konteynrlara doldurulmas
Tetrakloretenden floroklorohidrokarbonlarn retimi
Petrol, ya, kat ya (gres), reine, kauuk, asfalt, boya ve lakelerde
solvent olarak kullanm
Boya karclarda ve pas nleyicilerde kullanm
Kuru temizleme
Diklorometan:
Aeresoller (sprey boyalar, sa spreyi)
Boya karc, cila karc
Defatting ilemi (metal ve plastik kflerin)
Sngerletirici ajan (kpk plastikler iin)
Ekstraktr olarak (rnein, farmastik sanayinde, lipidlerin izole edilmesi,
erbetiotu ve baharat ekstratlarnn hazrlanmas, kahveyi kafeinsizletirme,
ham petrol fraksiyonlarnn deparafinizasyonu)
Is-deiim ortam
Farmastik sanayide tabletleri kaplama
Tutkallarn retimi (rnein, akrilik cam)
172
Grafik sanayinde temizleyici ajanlar

Ate-sndrc maddelerin bileenleri
Hububatlar iin bcek ldrc dezenfektanlar
Soutucular
1,1,1-Trikloretan:
Plastik endstrisi: plastik yzeylerin ve filmlerin temizlii
Tekstil endstrisi: retim makineleri ve ipliklerin defatting ilemi,
birletirilen ipliklerin ayrlmas
Tutkal endstrisi: tutkal bileenleri
Boya, lake ve mrekkep endstrisi: havada kuruyan boyalarda ve
fleksografi ve gravr bask mrekkeplerinde solvent
Elektronik endstrisi: baskl devre kart retiminde kuru film fotorezist
polimerlerinin gelitirilmesi; lehim eritkeninin sklmesi; yar-iletken
retiminde plazma dalayc ajanlarn in situ retimi
Kat endstrisi: silikon kaplama ve dier koruyucu filmlerde tayc
solsyon kesme yalar
Buhar basncn azaltc aeresoller: zellikle vcut bakm rnlerinde
bundan baka boyalar, bcek ldrcler ve araba temizlik ajanlarnda
8.2.
Trikloreten- ounlukla sadece tri olarak adlandrlan parlayc olmayan

suda zayf znen akkan bir svdr ve tatlms aromatik bir kokusu vardr.
Ik, hava ve ksmen yksek scaklklarda (> 1200C) bileenlerine ayrlr.
Piroliz rnleri karbon, karbon monoksit, karbon dioksit, klor, hidroklorik
asit ve fosgendir. Trikloreten fenoller, aminler ve terpenler benzeri katk
maddeleri ile stabilize edilir. Son derece uucudur; buhar havadan ardr
ve yer dzeyinde birikir.
Trikloreten (trikloretilen):
Forml
: CHCl=CCl2,
Tetrakloreten-Perkloreten veya per olarak da adlandrlan renksiz, parlayc
olmayan suda ok zayf znen bir svdr ve kloroform benzeri kokusu
vardr. En stabil klorlu etilendir ve stabilize edici olmakszn uzun sreler
depolanabilir.
Oksijen ve diklorasetil klorrle okside olur. Piroliz (termal ayrma) 1500C de
balar; hekzakloretan ve diklorasetilen rnleridir. Tetrakloreten uucudur;
173
buhar havadan ok daha ardr ve yer dzeyinde birikir.

Tetrakloreten (perkloretilen):
Forml
: CCl2=CCl2,
Diklorometan-metilen klorr olarak da adlandrlan renksiz parlayc
olmayan tatlms kloroform benzeri kokusu olan bir svdr. Suda ok az
znr. Diklorometan son derece uucudur ve buhar havadan ardr.
Diklorometan:
Forml
: CH2Cl ,
1,1,1-Trikloretan renksiz yanc olmayan tatlms eter benzeri kokusu olan
bir svdr. Suda az znr. 1,1,1-Trikloretan son derece uucudur ve buhar
havadan ardr.
1,1,1-Trikloretan:
Forml
: CH3CCl3,
MAK deeri
: 200 ml/m3, 1100 mg/m3
174
8.3.
lm ve Analizi:
MAK ve BAT Deerleri Listesinden karsinojenik materyallerin maruziyet

edeerleri (EKA2)
Trikloreten
Havada trikloreten
(ml/m )
3
mg/m )
3
10
20
30
50
55
109
164
273
rnekleme zaman ve vardiya sonu

drar triklorasetik asit mg/l
20
40
60
100
Tetrokloreten
Havada tetrakloreten
(ml/m3 )
mg/m3 )
10
20
30
50
69
138
206
344
rnekleme zaman: Bir vardiyann

bitiminden 16 saat sonra
Tam kan tetrakloreten (mg/1)
0.2
0.4
0.6
1.0
Diklorometan
Havada diklorometan
(ml/m3 )
10
20
50
100
rnekleme zaman:
Mazuriyet srasnda, maruziyetin balangcndan
en az 2 saat sonra
mg/m3 )
Tam kan tetrakloreten (mg/1)
35
70
175
350
0.1
0.2
0.5
1.0
Mesleki maruziyetlerde biyolojik tolerans dzeyi baknz Ek 1 Biyolojik izlem
175
Madde
1,1,1Tirkloretan
8.4.
Parametre
1,1,1Tirkloretan
BAT3
550
g/l
lm
Materyali
rnekleme Zaman
Tam kan
Uzun sreli
maruziyetlerde; Birok
vardiyadan sonra; bir
sonraki vardiyann
balangcnda
Salk Etkileri

yerinde, maddeler hava yollaryla ve/veya deri yoluyla alnabilir. Deri
yoluyla alm olasl, zellikle bu maddeler perkutanz emilimden sonra
toksik olarak snflandrldndan dikkate alnmaldr.
Trikloreten: lipidlerde yksek znrl ve yava satrasyonla
sonulanan ve ya dokusundan geciken salnm nedeniyle, trikloreten son
derece kmlatif bir narkotiktir. Yksek konsantrasyonlarn inhale edilmesi
medller solunum ve/veya kardiyak merkezlerin paralizine neden olur.
Trikloretenden kaynakli kalbin iletim sistemin duyarllu dier narkotik
klorlu hidrokarbonlarn neden olduundan ok daha baskndr, te yandan
karacier ve bbrek parankimine toksik etkileri rlatif olarak daha hafiftir ve
ounlukla uzun sreli maruziyet sonrasnda grlr. Derin narkoz yaklak
5000 ml/m3 konsantrasyonunda oluur; sedatif (subnarkotik) etkiler yaklak
200 ml/m3 te balar.
Ksa sreli inhalasyon sonrasnda, trikloretenin ou solunumla atlr; sadece
kk bir blm metabolize edilir ve bbrekler aracl ile atlr.
yerinde normal olarak bulunduu koullar altnda, rnein, maddenin
dk dzeylerde srekli inhalasyonu srasnda, inhale edilen trikloretenin
%50-%60nn tutulduu dnlebilir. Metabolizma esas olarak karacierde
gerekleir. rnler (trikloreten epoksit ve kloral yoluyla oluan) triklorasetik
asit (TCA) ve trikloretanol kapsar. TCA nn %5-%8i idrarla atlr. TCE
glukronik asite balanr ve rokloralik asit (trikloretil glukozidronik asit)
olarak atlr. TCA ve TCEnin atlm paternleri sabit deildir ve bireysel
faktrlere, maruziyet profiline ve sresine, ve konsantrasyona vb. baldr.
Sadece atlan TCA ve TCE total miktar ile alnan trikloreten miktar arasnda
sabit bir lineer iliki vardr.
Sanlardaki yakn zamanl almalar bbrek hcreli tmrlerin
indksiyonundan sorumlu glutatyon-baml bir metabolik yola ortaya
176
karmtr. Bu yolakla oluan genotoksik ve sitotoksik metabolitler insanlarda

da tespit edilmitir. Epidemiyolojik almalar, yksek dzeylerde trikloretene
uzun yllar maruz kalan kiilerde bbrek hcreli tmrlerin insidansnda bir
art gstermektedir.
Bu nedenle, etki mekanizmalarndaki bilgilerle birlikte, bu bulgular yksek
trikloreten konsantrasyonlarna mesleki maruziyet ile insanlarda bbrek
hcreli tmrlerin geliimi arasnda nedensel bir ilikiyi gstermektedir. Alkol
de toksik etkileri glendirmektedir.
Sv trikloreten deriyi yasz brakr ve zellikle tekrarlayan temas sonras
belirgin iritasyona yol aar; yksek konsantrasyonlarda trikloreten buhar
gzleri ve st solunum yollarnn mukz membranlarn irite eder.
Trikloretenle alan kiilerde grlen polinropati, zellikle kranial beyin
hasar ve psiko-organik sendrom, byk olaslkla alkali varlnda HCl nin
ayrlmasyla trikloretenden oluan diklorasetilenden kaynaklanr; ok kk
miktarlarda diklorasetilenin dahi toksik etkileri olduu grnmektedir.
Tetrakloreten: Lipidlerde znr ve periferik ve santral sinirlere etkisi
olan bir narkotiktir; narkotik etkileri trikloretenin etkilerine benzemektedir.
Bununla birlikte karacier ve bbrek hasarna neden olur. Tetrakloreten
esas olarak akcierler araclyla atlr. Nefes verilen havadaki tetrakloreten
konsantrasyonu ile nceki maruziyet dzeyleri arasnda sabit bir iliki vardr.
Tetrakloreten ekshalasyon havasnda gnler sonra dahi tespit edilebilir. Dozun
kk bir ksm triklorasetik asit ve trikloretanoln glukronik asit konjugat
metabolitleri eklinde idrarda grlr. Organizmada birikir ve bu yzden
tetrakloreten maruziyeti dzeyleri ile tek idrar rneklerindeki triklorasetik asit
konsantrasyonlar arasnda ak bir iliki mevcut deildir. Organizmadaki
yarlanma mr yaklak 4 gndr. Yalarda kolayca zndnden cildi
yaszlatrr ve deri hasarna yol aabilir.
Diklorometan: Yksek konsantrasyonlarda santral sinir sisteminde depresan
etkilere sahiptir ve kalp kasnn katekolaminlere hassasiyetini arttrabilir.
Hepatotoksik ve nefrotoksik potansiyelinin az olduu kabul edilir. Diklormetan
iki yolakla metabolize edilir. Oksidatif metabolizma karbon monoksit ve
karbon dioksit oluumuna yol aar. kinci bir glutatyon-baml metabolik
yolak araclyla, diklormetan formaldehit/formata dntrlebilir ve C1
metabolizmasna katlr. Bu metabolik yolak iin, diklormetann karsinojenik
etkilerindeki farkllklarla korele belirgin tre zgn farkllklar gsterilmitir.
Farede karacier ve akcierlerde tmr geliimi bu trn bu organlarnda
glutatyon-baml yolak araclyla diklormetan metabolizmasnn yksek
dzeyi zerinden aklanmtr. Asl genotoksik metabolitin ara rn
S-(klorometil) glutatyon olduu dnlmektedir. Halen, insanda diklormetan
maruziyeti ile tmrlerin geliimi arasnda ak bir balant gsterilememitir.
177
Maddenin kritik toksik etkisi karbon monoksit oluumudur. zellikle kalp

hastal veya periferal arteriyel dolam bozukluklar olan alanlar
korumak zere CO-hemoglobin dzeyi % 5in altnda tutulmaldr.
1,1,1-Trikloreten: Prenarkotik sedatif etkileri mevcuttur ve hem solunum yolu
ve gz mukozasn ve hem de cildi irrite eder. Yksek dzey maruziyetlerde
zgn olgularda, santral veya periferal sinir sisteminde hasar tanmlanmtr.
Organizmada 1,1,1-trikloretenin sadece kk bir blm metabolize olur;
ounlukla madde deimeden solunumla atlr.
Trikloreten:
ntoksikasyonun tm evreleri ve hatta ldrc derin narkozu ieren
narkotik etkiler
Anoreksi, abdominal belirtiler
Bulant, kusma, abdominal ar/spazmlar
Ba arlar, ba dnmesi
Halsizlik
Motilite, sensibilite ve ekstremitelerin trofik deiiklikleri
Alltaki durumlar nadirdir: deri ve mukz membranlarn akut iritasyonu
(ksrk, dispne)
Fizik efor ve alkol alm sonras ventrikler fibrilasyondan kaynaklanan
nadir ani lmler
Akut intoksikasyondan kurtulanlarda genellikle kalc organ hasar olumaz.
Tetrakloreten:
narkotik etkiler
Ender olguda tetrakloreten buharna direkt maruziyet sonucunda
pulmoner dem
Gastrointestinal bozukluklar ve hatta hemorajik enteritler
Anoreksi, abdominal belirtiler
Bulant, kusma, abdominal ar/spazmlar
Ba arlar, ba dnmesi
Halsizlik
Motilite, sensibilite ve ekstremitelerin trofik deiiklikleri
ayrca nadiren; deri ve mukz membranlarn akut iritasyonu (ksrk, dispne)
ve fizik efor ve alkol alm sonras ventrikler fibrilasyondan kaynaklanan
nadir ani lmler
Akut intoksikasyondan kanlarda genellikle kalc organ hasar olumaz.
178
Diklorometan:
narkotik etkiler
Anoreksi, bulant
Ba arlar, ba dnmesi
Gzlerin, hava yollarnn ve derinin iritasyon belirtileri
Kardiyak aritmi
Anjina pektoris benzeri belirtiler
Akut intoksikasyondan kanlarda genellikle kalc organ hasar olumaz.
1,1,1-Trikloretan
narkotik etkiler
Gzlerin, hava yollarnn ve derinin iritasyon belirtileri
Kardiyak aritmi
Akut intoksikasyondan kanlard enellikle kalc organ hasar olumaz.
Trikloreten:
nroastenik belirtiler (baknz ayrca subakut etkiler), SSS, miyokard, karacier
ve bbreklerin hasar; epidemiyolojik almalar yksek dzey maruziyet
sonras bbrek hcreli tmr oluumunda bir arta iaret etmektedir; kanda
ve hematopoeitik organlardaki deiimler nadirdir ve phelidir; st solunum
yollarnda mukozal iritasyon; egzama
Tetrakloreten:
ok deiik ekillerde dermatitler, st solunum yollarnda mukozal
iritasyon, ensefalopati, artm psikovejetatif hipereksitabilite, gastrointestinal
bozukluklar
Parankimatz organlara etkileri olanakldr ancak karacier hasar
ounlukla hafiftir. Bazen bbreklerin de katld hepatorenal sendromda,
iddetli karacier hcre nekrozu olan olgular nadir grlr.
Diklorometan:
Kritik toksik etkisi karbon monoksit veya CO-hemoglobin oluumudur.
yerlerinde maddenin yksek dzeylerine maruz kalan kiilerde, santral sinir
sistemi etkileri tanmlanmtr.
1,1,1-Trikloretan
Maddenin kritik toksik etkisi prenarkotik etkisidir. 1,1,1-trikloretana uzun
179
sreli maruz kalan tek tk olguda, periferik nropati nedensel bir ilikinin
ispat olmakszn tanmlanmtr. Deri temas deriyi yasz brakr ve kurutur.
8.5
Tbbi Muayene:

yeri hekimi
Uygulamalar)
e Giri Muayenesi
Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi)
zleme muayenesi: zel olarak dikkat edilmesi gerekenler (i anamnezi
dahil)
Ba arlar, ba dnmesi, sarholuk hali, konsantrasyon bozukluklar,
unutkanlk, duyu bozukluklar, yrme, tat alma ve koku, grme ve iitme
bozukluklar, gz, st solunum yollar ve deri iritasyonu, rapor edilen itah
kayb, kilo kayb, bulant, kusma, palpitasyonlar
Nrolojik tarama
Aada belirtilen rahatszlklar olan kiilere dikkat edilmelidir.
Periferik veya santral sinir sistemi bozukluklar
Kardiyovaskler bozukluklar (zellikle klinik olarak anlaml disritmi,
koroner arter hastal, periferik arter dolam bozukluklar, tedaviye direnli
yksek kan basnc)
Fonksiyonel etkileri olan karacier ve bbrek hastalklar
Kzarma veya rekrren mide veya duodenum lserasyonu
Alkol, ila veya medikasyon bamll
180

8.5.2. zel Muayene:
SGPT (ALT)
-GT
ve ek olarak, sadece trikloretene maruz kalan kiilerde
idrarda 1-mikroglobulin
Ayrca yardmc olarak; SGOT (AST), serum kreatinin, kan saym
Yukarda listelenen yntemlerle aydnlatlamam olgularda;
leri bbrek ve karacier tetkikleri, rnein latent dnem (trikloreten
maruziyeti) en az 10 yl olduunda ve/veya mikroskobik hematri veya
artm 1-mikroglobulin atlm tespit edildiinde bbrek ultrasonu
EKG
Nrolojik-psikiyatrik muayene, muhtemelen fizyolojik test yntemleriyle
birlikte
8.6.
Tbbi Deerlendirme:
8.6.1. neriler:
bilgilendirilir.
bilgilendirilmelidir. Deriden absorbe olabilen klorlu hidrokarbonlara maruz
kalan kiilerde, cildin korunmas ve koruyucu giysi kullanm zellikle
nemlidir. Maddeye-spesifik koruyucu nlemler malzeme gvenlik bilgi
formlarnda mevcuttur.
alanlar alkol alm ve sigara imenin bu maddelerin etkilerini arttrd
ve iyerinde sigara imenin yasak olduu hususlarndan (ayn zamanda
piroliz rnlerinin oluumu tehlikesi nedeniyle) haberdar edilir; ek olarak
eitli klorlu hidrokarbonlarn reme zerine karsinojenik, mutajenik veya
181
toksik olarak snflandrlm olduu veya bu trde etkilerinin olmasndan

kukulanld vurgulanmaldr.
alana neriler:
bilgilendirilmelidir. Deriden absorbe olabilen klorlu hidrokarbonlara maruz
kalan kiilerde, cildin korunmas ve koruyucu giysi kullanm zellikle
nemlidir. alanlar alkol alm ve sigara imenin bu maddelerin etkilerini
arttrabildiinden ve iyerinde sigara imenin yasak olduundan (ayn
zamanda piroliz rnlerinin oluumu tehlikesi nedeniyle) haberdar edilir.
verene neriler:
8.7.

8.8.
Kaynaka
Brning T, Pesch B, Wiesenhtter B et al. (2003) Renal cell cancer risk and
occupational exposure to trichloroethylene: results of a consecutive casecontrol study in Arnsberg, Germany. Am J Ind Med 43: 274-285
Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH
www.mrw.interscience.wiley.com/makbat
GESTIS-database on hazardous substances. BGIA: www.dguv.de/bgia/
182
gestis-database
Henschler D, Vamolgus S, Lammert M, Dekan W, Kraus B, Thomas B, Ulm
K (1995) Increased incidence of renal well tumors in a cohort of cardboard
workers exposed to trichloroethene. Arch Toxicol 69: 291299
Kaneko T, Wang P-Y, Sato A (1997) Assessment of the health effects of
trichloro-ethylene. Industrial Health 35: 301324
183
9.
Fosfor (beyaz, sar)
9.1.
Fosfor (beyaz, sar) ile allan iler ve iyerleri:
Aada listelenenler fosfor maruziyetinin beklenilmesi gereken sre

trleri, iyerleri veya temizleme ve onarm ileri dahil aktiviteler olup risk
deerlendirilmesi srasnda dikkate alnmaldr:
retim (kazan dairesi)
Doldurma ve boaltma (temizleme) ilemleri
Slfidlere dnen slfr veya halojenidlere dnen halojenlerin
ilenmesi
Termal fosforik asit retiminde elemental fosforun yanmas
Fosforun ilendii veya transfer edildii cihaz ve borularn tamiri ve
temizlii
Beyaz fosforla kontamine alanlarda yklma ve restorasyon almalar.
9.2.
Fosfor ok farkl zelliklere sahip eitli allotropik modifikasyonlarda

bulunur. Mevcut dokman fosforun beyaz (sar) allotropuna aittir. Dier
fosfor modifikasyonlar beyaz fosfordan ok daha az reaktif ve ok daha az
zehirlidir.
Beyaz fosfor oda ssnda bile okside olup beyaz bir buhar oluturan (fosfor
pentoksid) yumuak mumsu yar-saydam bir ktledir. Bu reaksiyonda oluan
s yaklak 500Cde maddenin kendiliinden tutumasna sebep olur. Bu
zelliklerden tr, beyaz fosfor znmedii su iinde saklanr. te yandan
organik solventlerde ok kolaydan orta dzey bir dereceye kadar znr
(200Cde 100 g solventte znrlk: karbon dislfitte yaklak 900 g,
benzende yaklak 3 g, eterde yaklak 1.3 g).Fosfor fark edilir ekilde oda
ssnda dahi uucudur. Etkili bir indirgeyici ajandr (rnein, slfirik asit
fosforla slfr dioksite, nitrik asit nitrojen oksitlere indirgenir) ve ayrca direkt
olarak birok metalle reaksiyona girer. Deerlii -3 ile +5 aralndadr.
Fosfor (beyaz):
Forml
:P
184
9.3.
9.4.
lm ve Analizi:
Madde
Havada MAK Deer
Fosfor Pentaklrr
1 mg/m3
Fosfor (Beyaz Fosfor)
0.03 mg/m3
Salk Etkileri

Beyaz fosfor hava yollaryla alnr. Yanan fosfor, iyilemesi yava ok arl
deri yaralarna yol aar. Beyaz fosfor ok zehirlidir; yetikinde ldrc
doz muhtemelen 50 mgdan azdr. Fosfor indirgeyici bir ajan olduundan
intraselller oksidasyonu inhibe eder. Karacier ve bbrein metabolik
fonksiyonlarn bozabilir. Fosfor ve kalsiyum arasndaki metabolik etkileim
yznden, zellikle kemikler de etkilenir.
Deri ve mukz membranlarn kostik yanklarna yol aar. Yakc madde
deride ok iddetli yaralara (yanklar) neden olur. Yanan fosforun buhar ve
duman solunum yolunu irrite eder.
Bulant, tekrarlayan diyare, kanl kusma (kusmuk kendiliinden k saabilir),
karacier ve belki dalan bykl, sarlk, akut sar karacier atrofisi,
renal parankimal hasar, dier organlarda kanamalar oluabilir.
Akut fosfor zehirlenmesinin sekeli karacier dokusunun fibrotik deiimini ve
hatta sirozu ierebilir.
Byk miktarlarda maddeye maruz kalndktan sonra, birka saat ierisinde
dolam yetmezlii belirtileriyle ani lm geliebilir.
Anoreksi, yorgunluk, sindirim bozukluklar, kilo kayb, deri, mukz
membranlarn ve gz fundusunun kanamasna eilim, kemik osteoporozu,
zellikle ene kemiinde bozulan kemiin enfeksiyona duyarllna dikkat
edilmelidir (osteomiyelit).
Elementsel fosforun ene kemiine giri yeri di rnn son evresi olan
dental granlomdan kaynaklanyor olabilir. Hasar ilk olarak, aylar ya da
yllar sonra ortaya kabilir.
9.5.
185
Tbbi Muayene:

Eer alann iletmede alt dnemde iyeri hekimi salk ve gvenlik
standartlarn gelitirmek zere risk deerlendirmesinin gncellenmesini
gerekli grrse ivereni bilgilendirmelidir ve bu durumda tbbi gizlilie dikkat
edilerek alann karlar korunur.
yeri hekimi
Uygulamalar)
belirtiler)
Ayrca dilerin durumu, idrar analizine (oklu test stripleri) zel nem
verilir.
9.5.2. zel Muayene:
alrken (i anamnezi dahil) dikkat edilmesi gerekenler:
tahszlk, kilo kayb, solgunluk
Mukozal kanama
Di rkleri
Albuminri
Ayrca nceki karacier hasarndan phelenilirse;
Dier karaciere spesifik testler (elektroforez)
Eritrosit sedimentasyon hz, hemoglobin
ALT
-GT
186

Baz kark olgularda:
Karaciere spesifik dier testler (elektroforez, belki biyopsi)
Rntgen tetkikleri (kemik, zellikle ene kemii) yaplabilir.

Ayrca iddetli karacier veya bbrek rahatszlklar, iskelet sisteminin kronik
hastalklar olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin
altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik
uygulanr.
9.6.
Tbbi Deerlendirme:
9.6.1. neriler:
alana neriler:
verene neriler:
9.7.
187

9.8.
Kaynaka

188
189
10.
Arsenik ve Arsenik Bileikleri (Arsin dnda)
10.1. Arsenik ve Arsenik Bileikleri (arsin dnda) le allan ler

ve yerleri:
Aada listelenenler arsenik ve arsenik bileiklerine maruziyetin beklenmesi
gereken sre trleri, iyerleri veya temizleme ve tamir ii dahil iler olup risk
Arsenik ve arsenik bileiklerinin retimi ve ilenmesinde toz olutuu
zaman
Maden filizi ve dier arsenik ieren balang materyallerinden demir d
metallerin ekstraksiyonu
Demir piritlerinin tavlanmas
Uucu toz sistemleri, filtreleri vb tamiri ve temizlii
Slfirik asit retiminde kurun blme kalntlarnn ilenmesi
Arsenik veya arsenik bileikleri ile kontamine blgelerde skme ve
yenileme ii
10.2. zellikler ve Snflandrma:
Arseniin var olan farkl modifikasyonlardan gri metalik formu en stabil
olandr. Bileenlerinde arsenik +3, +5 ve -3 deerliklere sahip olabilir.
Arsenik (III) halojenidleri kolayca hidroliz olan zehirli svlardr. Alkali metal
arsenitler suda kolayca, alkalin toprak arsenitler az znr ve ar metal
arsenitler znmezler. Beyaz arsenik (arsenik (III) oksit) hidroklorik asit ve de
alkalilerde kolayca znr. Arsenik (III) bileikleri arsenik (V) bileiklerinden
daha zehirlidir.
10.3. lm ve Analizi:
ekivalanlar (EKA)1
190
Arsenit trioksit
rn.zaman: Maruziyet sonu veya

vardiya sonu
hava arsenik (mg/m3)
idrar arsenik (g/l)
0.01(mg/m3)
0.05(mg/m3)
0.10(mg/m3
50(g/l)
90(g/l)
130(g/l)

Gri metalik arseniin salk zerindeki olumsuz etkileri hakknda ok az
bilgi mevcuttur. Saf metalik arseniin almnn zehirlenmeye neden olmad
dnlmektedir. Sklkla gzlenen toksik etkiler deiik yazarlarca arsenik
trioksitle kontaminasyona atfedilmitir. Anck, sar, metalik olmayan arsenik
aksine son derece toksiktir. zellikleri sar (beyaz) fosforunkilere benzer. Ancak
sar arsenik ok stabil deildir (metastabil) ve hzlca metalik modifikasyona
dntrlr.
Arsenik bileiklerine maruziyet gzlerin, st solunum yollarnn ve derinin lokal
iritasyonuna sebep olur. Konjonktival inflamasyon sklkla kanma, yanma,
lakrimasyon ve gzlerin a hassasiyeti, nadiren de ar gz hasaryla
oluur. Birok raporda iddetli dispne, ksrme ve gs arlaryla solunum
yolu hasar da tarif edilmektedir. Cildin akut inflamasyonu da geliebilir.
Baz olgularda inhalasyon maruziyetinden sonra gastrointestinal bozukluklar
ve periferal ve santral sinir sistemi zerinde etkiler de bildirilmitir.
Arsenik trioksitle az yolundan zehirlenme iki yol izleyebilir:
paralitik form
iddetli kalp-dolam ve sirkulatuvar kolapsla santral sinir sistemi hastalklar
/ ok, solunum felci ve lm
gastrointestinal form
Metalik, sarmsak-benzeri tad, azda ve dudaklarda yanma hissi, disfaji,
refleks kusma, kan basncnda dme ile diyare, kardiyak disritmi, kas
spazmlar, bbreklerin fonksiyonel bozukluklar vb.
ok yksek dozlarn almndan sonra (kg vcut arl bana >2 mg
arsenik) takip eden hasar sklkla periferik sinirlerde (periferik nropati)
ve bazen SSS bozukluklarnda (konfzyon, halusinasyonlar vb) gzlenir.
Ayrca kan hastalklar (anemi, lkopeni), fonksiyonel karacier bozukluklar
(hepatomegali) ve deri deiimleri tanmlanmtr.
191

Saf metalik arseniin uzun sreli etkileri hakknda az ey bilinmektedir.
ounlukla arsenik ve arsenik trioksit karmlarna maruz kalnmaktadr.
Arsenik ieren tozlar (ayrca zayf znen formlar) konjonktivada, st
solunum yolu ve deride iritasyona ve doku deiimlerine neden olur.
Sistemik olarak indklenen deri hasar (hiperpigmentasyon, hiperkeratoz)
ve periferal damarlarn hasar (zellikle parmak arterleri) bildirilmitir. Ek
olarak, kardiyovaskler hastalklar, diyabet, periferik sinir hasar, beyindeki
damarlarn hastalklar ve ensefalopati grlmektedir. Deri, hava yollar,
mesane ve bbreklerin karsinomalar tanmlanmtr.
10.5.Tbbi Muayene:
yeri hekimi,
tetkikleri (yi Laboratuvar Uygulamalar)
Gemi yknn deerlendirilmesi (genel anamnez, sigara iilmesi
anamnezi, karsinojenik maddelere daha nceki maruziyeti hakknda da i
anamnezi, belirtiler)
10.5.2. zel Muayene:
Ara dneme ait anamnez (i anamnezi dahil)
Eritrosit sedimentasyon hz
-GT
Derinin muayenesi; dikkat edilmelidir: hiperkeratoz, pigmentasyon
deiimleri, egzama
e giri muayenesine benzer ancak, ek olarak,
40 ya veya zeri yata olan ve 10 yldan fazla maruziyeti olan kiilerde
gs rntgeni
Ayrca yardmc olarak; idrarda arsenik tespiti, (en azndan pepee 3 gnde
maruziyetten sonra son vardiya sonrasnda hemen)
192

Karsinojenik maddeler iin maruziyet ekivalanlar (EKA: MAK ve BAT
deerlerinin mevcut listesine baknz) bir maddenin iyeri havasndaki ve
maddenin veya metabolitlerinin biyolojik materyaldeki konsantrasyonu
arasndaki ilikileri verir. Bu ilikilerden, maddenin sadece inhale edilmesiyle
almndan kaynakl vcutta yaratt hasar hesaplanabilir. Analitik sonularn
deerlendirilmesinde yardmc olmak zere klinisyene bir ara salamay
amalamaktadrlar. EKA eik deerleri olmayp mesleki tbbi muayenelerden
elde edilen verilerdir.
Aadaki durumlarda ar hastal olan bireyler;
Karacier
Bbrekler
Gastrointestinal sistem
Deri (rnein, kronik egzama, rnein, psoriasis, ihtiyoz eklinde kronik
dermatoz, a hassasiyet, ifti derisi, multipl hiperkeratoz, arsenie bilinen
hipersensivite)
Damarlar
Kan
Periferik ve santral sinir sistemi
Bron
Ayrca, alkol bamll olanlar iin,
iyilemenin beklenilmesi artyla, yukarda belirtilen hastalklar olanlar ya
da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya
organizasyonel
10.6.2. neriler:
donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Arsenik ve arsenik bileiklerinin
193
germ hcre mutajenitesi sylenmelidir.

zellikle eer ayrca hava yollar arsenik ve arsenik bileiklerine maruz
kalyorsa sigara iimi ile ilikili risk belirtilmelidir.
Eer alann iletmede alt dnemde iyeri hekimi salk ve gvenlik
standartlarn gelitirmek zere risk deerlendirmesinin gncellenmesini
gerekli grrse ivereni bilgilendirmelidir ve bu durumda tbbi gizlilie dikkat
edilerek alann karlar korunur.
Karsinojenik maddeler iin maruziyet edeerleri (EKA: MAK ve BAT
deerlerinin mevcut listesine baknz) bir maddenin iyeri havasndaki ve
maddenin veya metabolitlerinin biyolojik materyaldeki konsantrasyonu
arasndaki ilikileri verir. Bu ilikilerden, maddenin sadece inhale edilmesiyle
almndan kaynakl vcutta yaratt hasar hesaplanabilir. Analitik sonularn
deerlendirilmesinde yardmc olmak zere klinisyene bir ara salamay
amalamaktadrlar. EKA eik deerleri olmayp mesleki tbbi muayenelerden
elde edilen verilerdir.
alana neriler:
bilgilendirilmelidir. zellikle eer ayrca hava yollar arsenik ve arsenik
bileiklerine maruz kalyorsa sigara iimi ile ilikili risk belirtilmelidir. Arsenik
ve arsenik bileiklerinin germ hcre mutajenitesi sylenmelidir.
verene neriler:
10.8. Kaynaka
194

195
11.
Dimetilformamid :
11.1. Dimetilformamid ile allan iler ve iyerleri:

Dimetilformamid (DMF) zellikle bitki ve hayvan iyalar ve yalar ve
reinelerin ve balmumlarn solventi olarak kullanlr.
Aadaki endstriyel retim alanlarnda kullanlr:
Suni deri imalatnda
Poliakrilonitril (akrilik) fiber endstrisi
Saf kimyasallar, ilalar, kozmetikler
Plastik kaplamalar (poliretan)
Oda scaklnda dimetilformamid tutumas g berrak bir sv olup suda
znr ve zayf bir amin kokusuna sahiptir. Buhar havadan ardr. Yksek
scaklklarda buhar hava ile patlayc bir karm oluturabilir.
N,N-Dimetilformamid
Forml
C3H7NO
CAS numaras
68-12-2
MAK. deeri
5 ml/m3, 15 mg/m3
MAK. deeri 5 ml/m3, 15 mg/m3
BAT:Mesleki maruziyetlerde biyolojik tolerans deeri
Madde
Parametre
BAT
lm
Materyali
rnekleme
zaman
Dimetil
formamid
Dimetil
formamid
35 mg/l
drar
Maruziyet ya da
vardiya sonu
196
11.4. Salk Etkileri:

Buhar iyerinde inhalasyonla ve deri yoluyla kolaylkla ve hzlca alnr. Sv
DMF ile direkt temasta, deriden hzla penetre edilir. Bir elin saf svda 10
dakika kaldnda emilen DMF miktar 30 mg/m3 buhar konsantrasyonu
ieren bir iyerinde 8 saatlik bir hafif almada inhale edilen ile ayndr.
Dimetilformamid maruziyetinin kritik hedef organ karacierdir. Absorbe
edilen DMF organizmada hzla dalr. Karacierde mikrozomal enzim
sistemleri araclyla okside olur. Burada sonu histolojik olarak ou kez
kk ya damlacklar ve parankimal deiimlerle kendini gsteren karacier
hcre hasar olabilir. Klinik belirtiler sklkla hafif, karakteristik olmayan sa
tarafta bir basn veya ikinlik hissi, bulant ve kusmadr. Karacierdeki toksik
etkilerinin metil izosiyanat benzeri DMF metabolitlerinden kaynakland
dnlmektedir.
DMF metabolizmas vcutta etanol yklm ile etkileime girer ve aldehit
dehidrogenazlar inhibe eder. Mesleki maruziyet eik deeri altnda DMF
dzeylerine maruziyet esnasnda alkol tketilirse, yzde flaing, ba dnmesi,
bulant ve gste skma hissi benzeri intolerans reaksiyonlar geliebilir. Bu
tr alkol intolerans reaksiyonlar DMF maruziyetinin ak bir gstergesidir ve
maruziyetin bitimi sonrasndaki 4 gne kadar gzlenebilir.
nhale edilen DMF buhar st solunum yollarnn mukozasn irrite edebilir.
Svyla derinin direkt temas kanma ve deri dklmesi ile lokal iritasyona
neden olabilir. Gzlere DMFnin maruziyeti kzarma, yanma hissi, lakrimasyon
veya gz kapaklarnn spazmik kapanmalarna yol aabilir.
zellikle yksek dozlarda DMF hepatotoksiktir ve fonksiyonel deiimlere
(karacier enzimlerinin artm dzeyleri) ve karacier hasarna sebep olur.
Dier gastrointestinal belirtiler (abdominal ar, anoreksi, bulant, kusma,
kabzlk veya diyare), pankreatit ve SSS ve dolam sistemi bozukluklar
ortaya kabilir.
Karacier hasar durumunda, alkol tketimi ve aldehit dehidrogenazlar
inhibe eden ila kullanm DMFnin indkledii karacier hasar riskini arttrr.
Hepatoselller hasarl olgularda prognoz, maruziyetsiz bir dnem sonras
genellikle olumludur. DMF insanlarda embriyotoksik ve/veya fetotoksik
olarak snflandrlmtr.
197
11.5. Tbbi Muayene:

yeri hekimi,
Uygulamalar)
SGPT (ALT), -GT, SGOT (AST)
e Giri Muayenesi
Baz kark olgularda:
leri karacier tetkikleri, rnein, epigastrik sonografi
zleme Muayenesi
zel olarak dikkat edilmesi gerekenler: ba arlar, anoreksi, bulant,
kusma, epigastrik blgede basn hissi, bazen kolik-benzeri abdominal ar,
dijestif bozukluklar (diyare, kabzlk), bulant ve kusma, kilo kayb, alkol
intolerans
Kronik karacier bozukluklar; alkol, ila veya medikasyon bamll
olanlarn ie dnebilmesi iin, karacier fonksiyon bozukluklarnn iddetine
bal olarak, DMF-maruziyeti olmayan birka aylk bir dnem gz nne
alnmaldr. Bu dnemin sonunda ie dn muayenesi yaplarak alanlarn
ilerine tekrar balamas salanabilir.
198

11.6.1. neriler:
bilgilendirilmelidir. Dimetilformamid deri yoluyla absorbe edilebildiinden,
spesifik aktivite esnasnda yeterli korumay salayan eldiven dahil kiisel
koruyucu donanmn kullanmna (saf DMF:butil rubber n ele alnmas
iin uygun materyal) zel olarak dikkat edilmelidir. Maddeye-spesifik
koruyucu nlemler MSDS lerde belirtilmitir. alanlar dimetilformamid ve
alkoln sinerjistik etkilerinden kaynaklanan alkol intoleransndan haberdar
edilmelidir. Aldehit dehidrogenazlar inhibe eden medikasyonlar DMFindkl karacier hasarn arttrr. Konsltasyon esnasnda dimetilformamidin
potansiyel reprodktif toksisitesi aklda tutulmaldr (hamile kadnlarn
maruziyetinin nlenmesi).
alana neriler:
bilgilendirilmelidir. Dimetilformamid deri yoluyla absorbe edilebildiinden,
spesifik aktivite esnasnda yeterli korumay salayan eldiven dahil kiisel
koruyucu donanmn kullanmna (saf DMF:butil rubber n ele alnmas iin
uygun materyal) zel olarak dikkat edilmelidir. alanlar dimetilformamid ve
alkoln sinerjistik etkilerinden kaynaklanan alkol intoleransndan haberdar
edilmelidir
verene neriler:
199

11.8. Kaynaka
Kennedy GL (2001) Biological effects of acetamide, formamide, and their
mono and dimethyl derivatives: an update. Crit Rev Toxicol 31: 139222.
200
201
12.
zosiyanatlar :
12.1. zosiyanatlar le allan ler ve yerleri:

Aada listelenenler izosiyanat maruziyetinin beklenilmesi gereken sreler,
iyerleri veya temizleme ve tamir ii dahil aktivitelerdir. Bu durum risk
zosiyanat ve prepolimerlerinin retimi
Volatil izosiyanatlarn (rnein toluen diizosiyanat, TDI) kullanld
poliretan plastik retimi (kpkl plastikler)
Kauuk-elastik materyal retimi (kalp yapm)
Boya, yapkan ve tutturucu retimi
Yaptrc ve kaplama olarak veya zel plastiklerin kullanm iin
izosiyanatlarn yksek scaklklarda kullanm (rnein naftalen diizosiyanat,
NDI)
Tozlu ilemler (kaldrma, elle paketleme)
zosiyanatlara aerosol olarak (sprey boya) veya poliretanlarn termal
dekompozisyon rnleri eklinde (poliretan kapl objeleri kaynatrma,
kaplamalarn sklmesi) maruziyet ieren iler
zosiyanat ieren balayclar kullanan dkmhaneler
zosiyanat ieren plastikten yaplm koku geirmez paketlemenin
mhrlenmesi
Poliretan kpklerin kullanm, rnein sprey tenekelerinden, bu i
vardiyann nemli bir ksmn kapsyorsa (genelde yarsndan fazla)
Enjeksiyon dolum ileri
Spor salonu yer demeleri retimi ve ilenmesi
Poliretan kpk plastik scak kablo kesimi
zosiyanat ieren scak eriyiklerin ilenmesi, rn. araba tavan kaplama,
kitap derileme
Poliretanlarn eim stabilizatr olarak kullanm
zosiyanatlarn piyasada ok eitli ticari isimlerle mevcut olduunu ve
rnlerin izosiyanatlarn karmn ierebileceini belirtmek nemlidir.
Maddeler ounlukla svdr (difenilmetan diizosiyanat, MDI hari) , genel
forml R-N=C= O (R: organik rezid).
zosiyanatlar ounlukla inhalasyon ile alndndan, inhale edilen havadaki
madde konsantrasyonu nemlidir (zellikle buhar, aerosol ve tozlara ksa pik
maruziyetler).
Ek olarak, youn deri temas da pulmoner duyarlanmaya
neden olabilir. zosiyanat grubu
(-N=C=O) olduka reaktiftir,
primer olarak eitli bileiklerin aktif hidrojen atomlar ile reaksiyona girer
(rnein su, alkoller, aminler).
202
Endstride kullanlan izosiyanatlar

Endstride kullanlan en nemli diizosiyanatlar aada listelenmitir. i yerinde
kullanlan rnler iinde eitli diizosiyanatlarn karmlar veya polimerik
izosiyanatlar bulunabilir.
Alifatik diizosiyanatlar
HDI = hekzametilen-1,6-diizosiyanat
Yapsal forml
OCN-(CH2)6-NCO
CAS numaras
822-06-0
Renksizden sarya alan dk vizkositeli ve grece olarak yksek buhar
basnl sv.
TMDI= 2,2,4- trimetilhekzametilen-1,6-diizosiyanat
Yapsal forml
CAS numaras
16938-22-0
TMDI= 2,2,4- trimetilhekzametilen-1,6-diizosiyanat

Yapsal forml
CAS numaras
15646-96-5
Renksizden sarya alan , ok zayf yanc, suda ayrr.
Sikloalifatik diizosiyanatlar
IPDI= soforon diizosiyanat; 3-izosiyanatometil-3,5,5trimetilsiklohekzil-izosiyanat
Yapsal forml
CAS numaras
4098-71-9
Normal slarda sv, burada belirtilen dier izosiyanatlardan daha az reaktif
Aromatik diizosiyanatlar
Yapsal forml
CAS3:
numaras
4098-71-9
Blm
Kimyasal Maddeler
Normal slarda sv, burada belirtilen dier izosiyanatlardan daha az reaktif
203
Aromatik diizosiyanatlar
TDI= toluen diizosiyanat
Toluen-2,4-diizosiyanat
Yapsal forml
CAS
numaras
584-84-9
584-84-9
Toluen-2,6-diizosiyanat
Yapsal forml
CAS numaras
91-08-7
Toluen dizosiyanat (2,4- ve 2,6-toluendiizosiyanat)

CAS numaras
26471-62-5
NDI= 1,5-naftalen diizosiyanat

Yapsal forml
CAS numaras
3173-72-6
Beyaz veya sarmsdan griye alan beyaz tanecikler

MDI monomeri (inhale edilebilir fraksiyon)= difenilmetan-4, 4diizosiyanat
Yapsal forml
204
CAS numaras
101-68-8
MDI monomer (saf): oda ssnda beyaz-sarms sv ,

MDI polimeri* (solunabilir fraksiyon)
Yapsal forml
CAS numaras
9016-87-9
Yukarda belirtilen MDI niteliklerinin yannda monomerik MDI veya polimerik

MDI'dan elde edilen modifiye formlasyonlar mevcuttur. Bunlarn ana
komponenti MDIdr.
*MDI polimeri= difenilmetan diizosiyanat ieren izomer karmlar (difenilmetan- 2,2-diizosiyanat, difenilmetan-2,4-diizosiyanat, difenilmetan-4,4diizosiyanat) ve onlarn prepolimerleri, 4-metil-m-fenilen diziosiyanat, teknik
MDI MDI polimeri: Orta vizkositeli siyahms-kahverengi sv
12.3.
lm ve Analizi:
MAK ve BAT deerlerinin listesinden mesleki maruziyetlerin biyolojik eik
MAK
ve BAT deerlerinin listesinden mesleki maruziyetlerin biyolojik eik
deerleri
deerleri
Madde
Madde
Parametre
Parametre
Difenil metan4,4-diizosiyanat
Difenil
(MDI)
metan
4,4-diizosiyanat (MDI)
4,4diaminodi4,4
fenilmetan
diaminodifenilmetan
BLW1
BLW
10 g/l
10 g/l
lm
materyali
lm
Materyali
idrar
drar
rnekleme
zaman
rnekleme
zaman
Maruziyet ya
da
vardiya
sonu
Maruziyet ya da
vardiya sonu
Biyolojik materyaller iin eik deerleri inhalasyon, deri yoluyla vb.. ile alnan
maddenin toplam vcut ykn yanstr. MDIya maruz kalan kiilerde
idrardaki 4,4- diaminodifenilmetan (MDA) alm yoluna baklmakszn MDI
monomer ve oligomerleri monomerik MDAya metabolize olduundan
kompleks bir MDI karmnn absorbe edilen tm bileenlerinin lmdr.
Tersine, iyeri havasndaki MDI eik snr deeri, sadece monomerik MDIy
gz nne alnr.
Biyolojik eik deeri yerindeki Kimyasal Maddelerin Salk Tehlikelerini
Aratrma Komisyonu (MAK komisyonu) tarafndan MDI iin MAK deeri
korelasyonu temelinde belirlenmitir. Bu korelasyon eitli tbbi mesleki
205
almalarnn sonularna dayanmaktadr. Monomerler ve polimerler

arasndaki ilikinin daha fazla polimer lehine kayd durumlarda veya
yksek dzeyde deri yoluyla almn mevcut olduu durumlarda biyolojik
materyal iinde tanmlanan parametre artar.
Biologischer Leitwert (BLW), Ek 1 ve MAK ve BAT Deerleri Listesine baknz.
Bu nedenlerle, bu olgularda biyolojik eik deeri gzlendiinde gvenli
tarafta kalmaktadr.
Bu nedenle, olaand yksek dzeyde MDI oligomer veya polimerlerine
dermal olarak maruz kalan bireyler iin biyolojik eik deerlerinin gzetilmesi
iyeri havasndaki eik snr deerlerinin gzetilmesinden daha iyi koruma
sunar.
zosiyanatlar zellikle havayoluyla alnr; youn deri temas ayrca deri yoluyla
alma neden olabilir. zosiyanatlar vcutta aktif hidrojen atomlar ieren
organik maddelerle zellikle protein ve lipoproteinlerin hidroksi ve amino
gruplaryla reaksiyona girer. Etkiler maruziyet konsantrasyonuna ve sreye
baldr. nhalasyon maruziyeti solunum yolunun eitli blmlerinde giderek
artan etkilere neden olur. Dk dzey maruziyet st solunum yollarnda
geri dnl iritasyona neden olur. Daha yksek maruziyet dzeylerinde, bu
daha iteki havayollarna yaylr.
zosiyanatlarla dorudan temas yzeyel kahverengi deri deiikliklerine
neden olur. Sv izosiyanatlarn deri ile temas iritasyona ve rtiker ve kontakt
dermatitle birlikte duyarlla neden olur. almalar geni bir deri alannn
tek bir maruziyetinin bile duyarll oluturmaya yeterli olduunu gstermitir.
Absorbe edilen maddelerle i organ hasar gsterilmemitir.
Dk dzeyde bile izosiyanat maruziyeti gz (konjonktivit), burun (rinit)
ve boazda (farenjit) iritasyon belirtilerine neden olur; bazen ses etkilenir
(larenjit). Bu tr deiiklikler hzla geri dnldr. Daha youn maruziyet
durumunda ve oluan hasarn ciddiyetine bal olarak semptomlar daha
belirgin hale gelir. iddetli ksrk (trakeit) ve gs ars dispne ile
birliktedir (bronit, bazen pnmoni). Ayrca dispne ataklar gzlenir. ok
yksek dzeyde maruziyet sonras iddetli dispne, ya raller ve kpkl
balgam ile birlikte ana semptomdur (pulmoner dem).
206
Ayrca dk doz maruziyetlerden sonra immnolojik kkenli astm ve

egzojen allerjik alveolit geliebilir (spesifik IgE antikorlar formasyonu).
Bununla birlikte, bu tr reaksiyonlar test edilen kiilerin sadece %20
-%30unda saptanr.
yeri havas iin eik snr deerlerinin altndaki dzeylerde bile maruz
kalndnda nonspesifik broniyal hiperreaktiviteye sahip kiiler veya
izosiyanatlara kazanlm spesifik hiperreaktiviteye sahip kiiler bronkospazm
ile reaksiyon verebilir (ksrk, gste skma hissi, nefes darl, astm
ata).
Youn deri temas iritasyon (artifisyal dermatit) ve duyarlla (rtiker kontakt
dermatit) neden olabilir.
zosiyanatlarn ok dk konsantrasyonlarna tekrar maruziyet sonras
ksre, gste skma hissine, dispne ataklarna, astma (acil tip,
gecikmi tip veya ikili tip ) veya alveolite (ateli influenza benzeri enfeksiyon
semptomlar ile birlikte) neden olan havayollarnn spesifik veya non-spesifik
hiperreaktivitesi geliebilir. Kronik obstruktif bronitli olgular azdr. Spesifik
solunum hipersensitivite olgularnn bazlarnda spesifik anti-izosiyanat
antikorlar kanda saptanabilir (duyarllk, RAST ile saptanabilen antikorlar,
vb.) Atopik kiiler normal kiilerden hafife daha fazla duyarlanma
eilimine sahiptir. Uzmanlarn ou tarafndan iyeri havasnda eik snr
deerin altndaki konsantrasyonlarda izosiyanat maruziyeti ile akcier
fonksiyon bozukluu (iritasyonu iermeyen) saptanmamtr. ok nadir
olgularda hipersensitivite allerjik kontakt dermatite ilerleyebilir. nsanlarda
izosiyanatlarn teratojenik veya karsinojenik etkileri henz gzlenmemitir.
12.5. Tbbi Muayene:
yeri hekimi,
tetkikleri (yi Laboratuvar Uygulamas)
Gerekli donanmlar:
EKG/ergometre
Akcier fonksiyon testleri donanm
207

e Giri Muayenesi
belirtiler)
zel nem verilmesi gerekenler:
st ve alt solunum yollar ve akcierlerin sk veya daha ciddi bozukluklar,
zellikle tberkloz, kronik bronit, amfizem, pnmokonyoz
Kalc akcier fonksiyon bozukluuna neden olan kardiyopulmoner ve
dier bozukluklar
Allerjik hastalklar, rnek., saman nezlesi, astm, egzama eilimi
zleme Muayenesi
Ara dneme ait anamnezde (i anamnezi dahil) dikkat edilmesi gerekenler:
Nefes darl, balgamda art, solunum seslerinde artma, akut astm
ataklar, gece dispnesi, gece ksr
Deri reaksiyonlar varsa,
Spirometri
Standart akcier radyografisi
Ayrca yardmc olan incelemeler:
Tam kan saym
Eer anamnez yukardaki listelenen hastalklar dndryorsa
geniletilmi akcier fonksiyon testleri (tm vcut pletismografi, ilgili
maruziyeti ieren i vardiyasndan nce ve sonra deerlendirme, zirve akm
belirlenmesi, anamnezin allerjik reaksiyonu dndrd olgularda spesifik
olmayan provokasyon testleri), belki kan gaz analizi
Eer endike ise ergometri
Eer kii e zamanl olarak solventlere maruz kaldysa:
SGPT(ALT) veya -GT
Baz net olmayan olgularda:
zosiyanatlara kar zgn antikorlarn belirlenmesi (IgE, IgG)
208
Kan gaz analizi ile birlikte ergometri

Spirometri
zgn olmayan provokasyon
Biyolojik izleme
Atopi eilimi (anamnezde allerjik hastalk eilimi veya artm IgE dzeyleri
saptanmas) ve sebostatik egzamas (optimal deri korunmas nerilmelidir)
olan hastalar iin benzer bir yaklam nerilir.
12.6
Tbbi Deerlendirme:
Akcier fonksiyonlarnda bozulma ile birlikte olan ve olmayan akcier

hastalklar
Kronik obstruktif havayolu hastalklar
Broniyal astm
Semptomatik veya tedavi gerektiren, tekrarlayc broniyal hiperreaktivite
Kardiyak hastalklar
Endojen egzama
12.6.1. neriler:
sonular ile uyumlu olmaldr. alanlar biyolojik izlem sonular ve spesifik
IgE antikor dzeyleri hakknda bilgilendirilmelidir.
bilgilendirilmelidir. Sigara ienlere sigara imenin akcier fonksiyonlarn
bozduu anlatlmaldr.
209
alana neriler:
Sigara ienlere sigara imenin de akcier fonksiyonlarn bozduu
anlatlmaldr.
verene neriler:
12.8. Kaynaka
210
211
13.
Aromatik Nitro ve Amino Bileikleri:
13.1. Aromatik Nitro ve Amino Bileikleri

yerleri:
le allan ler ve
Aada listelenenler aromatik nitro veya amino bileiklerine maruziyetin

beklenmesi gereken sre trleri, iyerleri veya temizleme ve tamir ii dahil
aktivitelerdir. Bu durum risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr:
Aromatik hidrokarbonlardan yaplan renklendirici, patlayc, pestisit ve
herbisitlerin retimi ve ilenmesi
Aromatik hidrokarbonlardan yaplan sentetik renklendirici (deri, post,
sa, kat boyalar), insektisit, ilalar ve fotoraf endstrisi maddelerinin
retimi ve ilenmesi ve serbest aromatik amin ieren son rnler
Aromatik amin reaksiyon hzlandrclarnn ve oksidasyon inhibitrlerinin
retimi ve kullanm, rnein kauuk endstrisinde
nceden temizlik ve kontaminasyon kontrolnn yaplmad durumlarda
aromatik nitro ve amino bileii tesislerindeki ykm ilerinde karlalabilir.
ok sayda farkl aromatik nitro ve amino bileii olmas nedeniyle maddelerin
listesini ve zelliklerini vermek olanakl deildir. Bu nedenle, hekimlerin ilgili
mesleki tbbi ve kimyasal literatre bavurmas nerilmektedir.
(*26/12/2003 tarih ve 25328 sayl Resmi Gazetede yaymlanmtr)
nlemleri Hakknda Ynetmelik*
(*26/12/2003 tarih ve 25328 sayl Resmi Gazetede yaymlanmtr)
Kimyasal Maddelerle almalarda Salk ve Gvenlik nlemleri Hakknda
Ynetmelik* lerin ekinde ilgili kimyasallarn maruziyet snr deerleri
verilmitir.
212

Maddeler hava yolu ve deri yoluyla alnr. (Deri ve giysilerin kontaminasyonu
zehirlenmenin sk karlalan bir nedenidir).
ntoksikasyonun ciddiyeti ve etkileri maddenin belirli zelliklerine ve
kiisel faktrlere baldr. Kaltmsal enzim defektlerine ve hemoglobin
anormalliklerine sahip hastalarn daha duyarl olmas beklenir. Maddeler
inhalasyon yolu ile alndnda, maddenin fiziksel durumu (toz partikl
boyutu, buhar basnc, konsantrasyon) nemlidir.
Deri yolu ile alm maddenin lipoid znrl ile belirlenir. Artm s ve
derinin nemlilii emilim orann arttrr. Maddelerin bazlar ksmen de olsa
deimemi madde eklinde akcierlerle elimine edilir fakat, eliminasyon
ounlukla ksmen deimemi madde ksmen de oksidatif ve redktif
metabolizma rnleri, balca slfrik veya glukuronik asit konjugatlar
eklinde bbrekler yoluyla olur.
Aromatik nitro ve amino bileikleri belirli organ sistemleri zerinde ayn
patolojik zelliklere sahip olabilir ama bunun yannda etki ekilleri belirgin
ekilde farkl olabilir. Maddelerin methemoglobin oluturma gleri farkldr.
Ara metabolizmada aromatik nitro ve amino bileikler gerek eritrosit
zehirleri olan (methemoglobin, verdoglobin ve Heinz body oluumuna neden
olarak) ilgili nitrozo bileikleri ve hidroksilaminlere dntrlr. Bu bileikler
eritrositlerin enzimatik sistemini bozmakta ve hemoglobini bivalan demirini
trivalan demire oksitleyerek methemoglobin formasyonuna (geri dnl)
neden olmaktadr; balantl reaksiyonlarda hidroksilaminler oksijen ile
ilgili nitrozo bileiklerine ve hemoglobin methemoglobine oksitlenir. Nitrozo
bileii methemoglobin redktaz enzimi ile hidroksilamine indirgendiinden
methemoglobin formasyonu kii ilk toksine daha fazla maruz kalmasa da
progrese olabilir. Methemoglobin oksijeni ok sk balar ve organizmada
oksijen yetersizliine neden olur.
Methemoglobin formasyonu geri dnldr. ok miktarda veya ok
uzun sre aromatik nitro veya amino bileiklerine maruz kalan kiilerde
hemoglobinin hem gurubu porfirin halkasnn oksidatif paralanmas
yolu ile hasar grebilir, sonu verdoglobin formasyonudur. Ayn zamanda
denatrasyon globin hasarna neden olur, bu durum Heinz body boyamas
ile gsterilebilir. Bu deiiklikler geri dnszdr ve sonuta hemoglobin
213
ve eritrositlerin yklmasna yol aar. Bu nedenle, aromatik nitro ve amino

bileikleri ile zehirlenmenin bir sonucu olarak Heinz body formasyonu ve
hipokromik anemi ve ayrca methemoglobin ve verdoglobin formasyonu
geliebilir. Ar eritrosit ykm bbrek hasarna neden olabilir. Nadiren
toplam beyaz hcre says deiiklileri ve kemik ilii hasar tanmlanmtr.
Eer intoksikasyon ok arsa aromatik nitro veya amino bileikleri sarholuk
benzeri semptomlar (anilinizm), eksitasyon, uyuma hatta toksik koma
gibi santral sinir sistemi depresyonuna neden olabilir. Dinitro-o-crezol
maruziyetinden sonra hipertermi gzlenir. Akut ve kronik maruziyetin bir
sekeli olarak nadiren nrolojik ve mental bozukluk olgular tanmlanmtr.
Kk miktarlarda alkol alm bile aromatik nitro ve amino bileiklerinin ve
metabolitlerinin toksik etkilerini arttrr.
Aromatik nitro ve aminobileikleri deri ve eklerinde renk deiikliine neden
olabilir. Direkt deri temas derinin bariyer fonksiyonunun zarar grmesi
nedeniyle iritasyona neden olabilir. Belirli bileiklerle toksik dermatoz
ve hatta kabarklk geliebilir. Belirli aromatik amino bileikleri (rnein
p-fenilendiamin) baz kiileri duyarllatrarak kii yeniden maruz kaldnda
tekrarlayan allerjik kontakt dermatite neden olabilir. Baz bileikler (rnein
p-fenilendiamin) gzleri ve havayollarn irrite eder. Eilimi olan kiilerde
alerjik broniyal astm indklenebilir.
Aromatik nitro veya amino bileikleriyle zehirlenme genellikle ciddi
karacier hasar ile ilikili deildir. Bununla birlikte, belirli bileikler (rnein
4,4-diaminodifenil-metan, trinitrobenzen ve trinitrotoluen), karacier
bozukluklar ve hatta toksik hepatite neden olabilir.
Baz aromatik amino bileikleri genellikle sekelsiz iyileen akut hemorajik
sistite neden olabilir. Bu olgularda tmrler gzlenmez.
Belirli difenilaminler ve homologlar ve 2-naftilamin zel bir madde gurubu
oluturur. Bunlarn bazlar (rnein 4-aminodifenil, benzidin ve tuzlar,
4-kloro-o-toluidin, 2-naftilamin) insan ve hayvanlarda karsinojeniktir,
dierlerinin bugne kadar yalnzca hayvanlarda karsinojenik aktivitesi olduu
gsterilmitir. nsanda tmrler alt riner sistemde zellikle mesanede geni
tabanl veya sapl papillomlar eklinde geliir. Bunlar kanserz olabilir. Ayrca
primer transizyonel hcre karsinomlar gzlenir. Bu tmrler baka kkene
sahip tmrlerden farkl deildir. Bunlar maruziyetin sona ermesinden uzun
sre sonra (10 yllar sonra bile) ortaya kabilir.
214

Dudaklar, yanaklar, kulak ve trnaklarda sonra da mukozalarda soluk
gri-mavi gri siyanoz ile birlikte methemoglobinemi.
Anksiyete, arpnt, terleme ve dispne nbetleri ile birlikte kalp dolam
sistemi bozukluklar
Baz bileiklerle gz ve havayolu mukoz membranlarnda iritasyon
geliebilir
Ba arlar, kuvvetsizlik, ba dnmesi, bulant, kusma, huzursuzluk,
uyuukluk gibi merkezi sinir sistemi bozukluklar
Ar olgularda spazmlar, bilin kayb, koma ve solunumsal paralizi
nedenli lm
forik, sarho durum (anilinizm) kiinin hasta olduunu kabul etmek
istememesi ile birlikte olabilir
Hemorajik sistit, bbrek hasar ve bazen anri
Geici kan saym deiiklikleri (heinz body oluumu dhil)
Nadiren karacier hasar

Heinz body geliimi, anemi

Sistit
Alt riner sistem, zellikle mesane papillom ve karsinomlar
Karacier parankim hasar
Toksik dermatoz ve alerjik kontakt dermatit
Gz ve havayolu iritasyonu
13.5.Tbbi Muayene:
yeri hekimi,
Uygulamalar)
belirtiler)
215
Aadaki durumlarda ar hastal olan bireyler:

Hematopoetik organ ve kan bozukluklar (rnein orak hcreli anemi)
Karacier hasar
Bbrek hasar
Mesane ve/veya alt riner sistem kronik bozukluklar, zellikle tmrler
Madde ilikili allerjiler
Derinin bariyer fonksiyonunda bozulma ile birlikte olan kronik deri
bozukluklar
Mental bozukluklar
Alkol, ila veya madde bamll
Kanamann kaynann rolojik nedenli olduu akla kavuturuluncaya
dek tekrarlayan mikrohematrili kiiler ve iyileene kadar akut ve kronik
sistitli kiiler
Bir akut intoksikasyon sonras klinik bulgular ve laboratuvar deerleri
normale dnene kadar, ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin,
hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli
artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda;
teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein,
maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet
ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem
muayeneleri uygulanr.
Laboratuvar deerleri snrda veya normal deerlerin hafife stnde
veya altnda olan klinik semptomu bulunmayan kiiler.
G6PD eksiklii olan ve yava asetilleyici olan kiiler
Tam kan saym
SGPT (ALT)
-GT
Ayrca yardmc olarak, SGOT (AST)
Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD): aromatik nitro ve amino
bileiklerine artm duyarlla yol aan genetik enzim defektlerini saptamak
iin
Asetilleme durumunun saptanmas
G6PD ve asetilleme durumunun saptanmas yalnzca kii izin verirse
yaplabilir; bu testlerin nemi aklanmaldr. G6PD eksiklii olan kiiler ve
yava asetilleyicilere aromatik nitro ve amino bileikleri ile almamalar
nerilmelidir. Eer bu kiiler hala byle bir ite almak istiyorsa izlem
216
muayeneleri daha ksa aralklarla yaplmaldr.

hemoglobin
SGPT (ALT)
-GT
Ayrca yardmc olarak, SGOT (AST), kan saym maruziyetin (akut) bir
gstergesi olarak methemoglobin
leri mesane, bbrek ve karacier tans
Ek olarak, karsinojenik aromatik aminlere maruz kalan kiiler iin;
nceki bulgulara bal olarak, her 6-12 ayda;
Papanicolau boyas kullanlarak idrar sedimentinin sitolojik incelemesi
drar sedimentinin sitolojik incelemesi iin en uygun rnek sabahn erken
saatlerinde toplanan orta-akm idrardr. En az 20 ml rnek 2000 rpmde
santrifj edilir ve spernatan 0.5 ml rnek kalacak ekilde dklr. Sedimentin
kvamna bal olarak, 500 l (az sediment) veya 250 l (youn sediment)
Shandon Cytospin IIde santrifuje edilir. Mikroskop lamnda depolanan
sediment bir sabitleme spreyi ile sabitlenir. Preparat bu ekilde en fazla 6
gn stabil kalr. Sonra bu preparat hcre incelemesi konusunda deneyim
sahibi bir patoloa veya roloa gnderilir; orada preparat yeniden fikse
edilip boyanmaldr. Tekrarlayan hematrili veya idrar sedimentinde patolojik
hcreler saptanan kiilere rolojik muayene (sistoskopi, ultrasonografi)
yaplmaldr.
Opsiyonel olarak:
Nkleer matriks protein 22 (NMP22), ELISA testi
Yllardr kullanlan FDA onayl tmr belirteci, gnmzde roloji
uygulamasnda balang tansnda ve rotelial karsinomlu hastalarn izlemi
srasnda kullanlmaktadr. Semptomsuz kiilere ait prospektif almalar
mevcut deildir. Yanl pozitifleri dlayan faktrler gz nne alnrsa, izlemde
NMP22 testinin kullanm, zellikle yaygn iyi diferansiye tmrler ve erken
evreler iin en az sitoloji kadar zgndr ve belirgin ekilde daha duyarldr.
Sonular yorumlanmasnda 10U/ml eik deeri kullanl bulunmu olup,
10un zerindeki deerler ileri inceleme gerektirir. Dlama kriterleri (idrar
yolu enfeksiyonu, rolitiazis, proteinri, rnein ar fiziksel i sonras) gz
nne alnmadnda veya rnek doru ekilde ilemden geirilmediinde
(rnein fiksasyon uygun zamanda yaplmadnda) yanl pozitif sonular
217
elde edilebilir. Eer idrar rnei ok seyreltik ise, ok az hcre ierir, sitoloji
ve NMP22 testi yanl negatif sonular verebilir.
NMP22 testinin sitolojik deerlendirmenin yerini alp alamayaca ve ne
zaman alabilecei konusundaki son karar uygun risk gruplarnda yrtlen
mesleki tbbi almalarn sonular alndnda verilebilir.
drarda veya hemoglobin konjugatlarnda saptama yoluyla aromatik
aminlere maruziyet testi.
deerlendirmede aromatik nitro veya amino bileiklerine maruziyet dzeyleri
tanmlanmal ve hangi teknik, organizasyonel ve bireysel nlemlerin
13.6.1. neriler:
bilgilendirilir. Genel hijyen koullarna uyulmas nerilmelidir.
alanlar aromatik nitro ve amino bileiklerinin potansiyel karsinojenik
etkileri konusunda bilgilendirilmelidir.
Alkol aromatik nitro ve amino bileiklerinin toksisitesini ar derecede
arttrabilir.
alana neriler:
alanlar aromatik nitro ve amino bileiklerinin potansiyel karsinojenik
etkileri konusunda bilgilendirilmelidir.
Alkol aromatik nitro ve amino bileiklerinin toksisitesini ar derecede
arttrabilir.
verene neriler:
218

13.8. Kaynaka
Papanicolaou GN (1954) Atlas of Exfoliative Cytology. Commonwealth
Fund by Harvard University Press. Cambridge, Mass.
219
14.
Flor ve norganik Bileikleri
14.1. Flor ve norganik Bileikleri le allan ler ve yerleri:

Aada listelenenler flor veya flor bileiklerine maruziyet beklenmesi
gereken sre trleri, iyerleri veya temizleme ve tamir ii dahil aktivitelerdir.
Bu durum risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr:
Flor (rnein hekzaflorosilisik asit, tetra-floroborik asit), hidrojen florr
(rnein amonyum hidrojenflorr) ve dier znebilir florrleri ieren
hidrojen florr, hidroflorik asit, dier inorganik asitleri ieren konteynerlerin
retimi, transferi ve doldurulmas
Seramik ve cam endstrisinde hidroflorik asitin kullanld ve silikon
tetraflorrin oluabildii asit parlatma ilemi
Opak cam retimi
Flor ieren maddelerin ve fromlasyonlarn kaynam tuz elektrolizi
Flor ieren inorganik asit tuzlarnn akz solsyonlarn ieren ahap
prezervatiflerinin retimi ve kullanm
Metallerin yzey muamelesi (rnein kaynak sonras paslanmaz elik
zerindeki renk deiikliinin giderilmesi)
Uygun egzoz cihazlar olmakszn alkalin kapl elektrodlarla ve %6dan
fazla flor ieren zel elektrodlarla manuel ark kayna
Uygun egzoz cihazlar olmakszn inert gaz kayna ve inert gaz
kullanlmadan % 6dan fazla flor ieren dolgulama teli kayna
Hidroflorik asit ieren seramik temizleyicilerle alma
Ara tekerlek emberi temizleyicileri ile almak
Flor yksek reaktiviteye sahip soluk sar bir gazdr. Yksek elektron affinitesi
nedeniyle, flor neredeyse tm dier elementlerle reaksiyona girer; sonuta
oluan bileiin elektronegatif monovalan komponentini oluturur.
Flor
Forml
:F
Hidrojen florr soultulduunda renksiz bir svya dnen renksiz bir
gazdr; tm oranlarda suda znr; akz zeltiler hidroflorik asit adn
alr. Florrler hidroflorik asit tuzlardr (tabloya baknz).
220
Hidrojen florr
Forml
: HF
Maddeler Tablosu
Madde
Hidrojen florr (Hidroflrik asit)
Sodyum florr
Sodyum hidrojen flrr
Potasyum flrr
Forml
Akz
solsyonun
asitik
reaksiyonu
Deri
hasar
tehlikesi
HF
NaF
(+)
NaFF2
KF
(+)
Potasyum hidrojen flrr
KHF2
Amonyum flrr
NH4F
(+)
NH4HF2
Kalsiyum flrr
CaF2
Magnezyum flrr
MgF2
Boron triflrr
MgF2
(+)
Amanyum hidrojen flrr
HBF4
(-)
NaBF4
Potasyum
KBF3
(-)
Alminyum flrr
AIF3
Na3AIF
Tetrafloroborik asit
Sodyum tetrafloroborat
Sodyum alminyum flrr

(Kriyolit)
Silikon tetraflrr
Hekzaflorosilisik asit (Siliko-florik asit,
fluosilisik asit)
Sodyum hekzaflorosilikat
Potasyum hekzaflorosilikat
Magnezyum hekzaflorosilikat
Potasyum hekzaflorosilikat
(+)
SiF4
(+)
(+)
H2SiF6
Na2SiF6
K2SiF6
K2TiF6
(+)
K2TiF6
221
Madde
Hidrojen florr
ve inorganik flor
bileikleri
(flrrler)
BAT1
Test
Materyali
rnekleme
zaman
7.0 mg/g
kreatin
idrar
Mazuriyet sonu
ya da vardiya
sonu
Parametre
Florr
4.0 mg/g
kreatin
idrar
Bir sonraki
vardiyann
banda

Esas olarak hava yoluyla alnr;
Direkt temasta, zellikle hidroflorik asit deri tarafndan hemen emilir
Hidrojen florr, hidroflorik asit ve florrler (zellikle hidrojen florrler) gz
ve hava yolu mukozas ve deri zerinde (yukardaki maddeler tablosuna
baknz) lokal korozif etkilere sahiptirler; dzk dzey maruziyet lakrimasyon,
nazal aknt ve ksrkle birlikte broniyal mukoza iritasyonuna nedeni olur.
Hidroflorik asit deriye penetre olur, Aadaki doku tabakalarna zarar verir ve
emilim sonras kimyasal olarak kalsiyum ve magnezyum iyonlar balayarak
nemli enzimleri inhibe ederek, akut tehlikeli metabolik bozukluklara neden
olur, rnein kalsiyum ve karbonhidrat dengesinin bozulmas. Yksek
konsantrasyonlarn ok miktarlarda inhalasyonu ani lme neden olabilir.
zellikle dk konsantrasyonlara lokal maruziyet deride kzarma ve yakc
tarzda arya neden olur. Bununla birlikte, arnn maruziyetten saatler
sonrasna kadar balamamas ve balangta deri deiiklii grlmememesi
de nadir deildir. Yksek konsantrasyonlar ar doku hasar ile birlikte tipik
korozif yanklara neden olur ve bu durumu emilen edilen maddenin toksik
etkileri izleyebilir.
Yksek dzeydeki florun uzam alm (yllarca) ounlukla osteosklerotik
tipte (kemik florozi) ar kemik hasar ile sonulanan mineralizasyon
bozukluklarna neden olabilir.
222

Yksek konsantrasyonda gaz, duman veya toz halindeki flor bileiklerine lokal
maruziyet, iritasyon, lakrimasyon, haprma, ksrme ve nefes darlna
neden olur. Yksek dzeyde inhalasyon pulmoner deme ve ayrca nadir
olgularda ani lme neden olabilir. Deri ile temas durumunda hidroflorik asit
epidermise hzla penetre olur, subepidermal dokuya zarar verir ve nekroza
yol aar. Absorbe edilen madde sistemik toksisiteye neden olabilir.
Florin bileiklerinin oral alm -doz ve konsantrasyona bal olarak- oral
kavitenin, sefagusun ve midenin iritasyon ve korozyonuna neden olur ve
spazmlara, akut kalp, karacier ve bbrek hasarna neden olabilir.
Yksek konsantrasyonlarda flor veya florrlere uzun sreli maruziyet zellikle
pelvis, omurga ve kaburgalar gibi kemiklerin osteosklerozdan kaynakland
dnlen romatizmal hastalklarna neden olur, radyografik deerlendirme
farkl olabilir:
Devre I: Kemik skelrozunda art; vertebra, kaburga ve pelviste kaba,
belirsiz trabekller
Devre II: Radyografilerde artan ekilde homojen kemik dansitesi, spinal
kolonda osteofit geliimi, uzun tbler kemiklerin medullar kavitesinde
daralma
Devre III: Spinal kolonda sertleme (bambu benzeri grnm);
tendonlarn, eklem kapsllerinin, membranlarn yaygn kalsifikasyonu; oklu
periost reaksiyonlar, egzostoz, sakroiliak eklemin ankilozu
Kafatas, intervertebral eklemler, eller ve ayaklarda uzun sre
patalojik deiiklik olumaz
Dental florozis yalnzca ameloblastlarn halen aktif olduu dnemde florrler
alndnda olanakldr. Bu hcrelerin fonksiyonlar durduunda (14 yatan
sonra), florr alm diler iin ciddi risk oluturmaz.
14.5. Tbbi Muayene:
yeri hekimi,
tetkikleri (yi Laboratuvar Uygulamas)
Klinik tablo gerektiriyorsa zellikle flor, hidrojen florr, hidroflorik asit
223
veya asit florrlere maruziyet sonras toraks radyografileri alnmaldr

skelet sisteminin radyografileri:
- AP: tm pelvis ve lomber omurga, yandan dorsolomber blge
- AP: her iki n kol
- Kemiklerde skeroz bulgular ile giden dier hastalklarn radyografik ayrc
tans
(rnein osteoplastik metastazlar, osteoporoz (Albers-Schnberg
hastal)).
yaknmalar),
Dikkat edilmesi gerekenler:
ksrk, artm ekspektorasyon, kaba solunum sesleri, aktivite
halindeyken nefes darl yaknmalar
Kabzlk
Romatolojik ikayetler
Kuruni ektremiteler, boyunda ar ve sertlik, zellikle sarsma sonrasnda
srt ars
Standart akcier radyografisinin ekimi veya 1 yldan daha az sre nceki
radyografi tansnn kullanm
Spirometri
drarda florr saptanmas; balangta ve 6 ayda bir
Spirometri
Net olmayan olgularda:
Toraks radyografisi
Florla indklenen osteosklerotik deiikliklerin ve zellikle pelvis, n kol
ve alt bacaklardaki kemik mahmuzlar ve trabekl formasyonlarnn tansn
amalayan iskelet sistemi radyografisi2
Eer gerekliyse, iliak krest ponksiyonu ve kemik materyalin histolojik ve
mikroanalitik deerlendirmesi
Aada yer alanlar gibi ciddi rahatszlklara sahip kiiler
224
Belirgin obstruktif ve/veya restriktif fonksiyon bozukluu ile giden akcier

hastal
Astm
Hemodinamik kalp dolam bozukluklar
Egzema
Kemik tberklozunun sonucu iskelet sisteminde deiiklikler
Kronik romatoid artrit
Bekhterev sendromu
Byk eklemlerde ve omurgada sertlik
Sekelsiz iyileen bir akcier veya plevra hastalnn iyileme dnemindeki
1-2 aylk sre
14.6.1. neriler:
donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir.
alana neriler:
225
verene neriler:
14.8. Kaynaka
226
227
BLM IV: KMYASAL MADDELER
15.
Stiren (Vinil Benzen, Feniletilen, Etilen Benzen)
15.1. Stiren le allan ler ve yerleri:

Stiren esas olarak polimerlerin retiminde kullanlr. Stiren-kaynakl
termoplastiklerin, termoset reinelerin, elastomerlerin ve zeltilerin byk
miktarlarnn rnekleri polistiren, akrilonitrilli kopolimerleri, butadien ve
akrilonitril ve polyester reinelerini kapsar.
Stiren-ieren reinler ilendii zaman mesleki maruziyet limit deerinin
almas riski vardr (satre olmayan polyester reineler: UP reineler,
vinilester reineler, VE reineler). zellikle elle alma esnasnda ve daha
sonra zellikle geni yzeylerin ak imalatnda, rnein gemi inaatnda
astarlama sreleri, rzgar tribinlerinin pervanelerinin yapmnda, asite
direnli kaplamalarn yerletirilmesinde, byk objelerde bobinaj ilerinde,
mesleki maruziyet snr deeri belirgin olarak alabilir. Mekanik yntemler
ve hava ekstraksiyon sistemleri kullanld zaman dahi baz blgelerde eik
snr deeri zerinde maruziyetler beklenebilir.
Stirenin retimi ve ilenmesinde, eitli teknolojiler kullanlr ve maruziyet
dzeyleri bu yzden farkl alma alanlarnda deiir. likili sreler
yznden, alanlar sklkla e zamanl olarak dier solventlere, toza vb.
maruz kalr.
Stiren renksiz, son derece reaktif, suda ok snrl olarak znen parlayc bir
svdr ve dk konsantrasyonlarda karakteristik tatlms bir kokuya sahiptir.
Koku eii (0.05-0.08 ml/m3) mesleki maruziyet limit deerinden ok daha
dktr. Ancak aklimatizasyon salama srecinin koku hissini etkiledii
hatrlanmaldr. Stiren ok uucu deildir. zellikle yksek slarda oluan
buhar havadan ok daha ardr ve yer sevievetinde birikir.
Stiren
Forml
: C8H8
MAK deeri
: 20 ml/m3, 86 mg/m3
228
MAK ve BAT deerleri listesinden mesleki maruziyetler iin biyolojik tolerans
deeri
Madde
Parametre
BAT2
Test
Materyali
rnekleme
zaman
Mazuriyet sonu
ve ya mesai sonu
stiren
Mandelik
600 mg/g
asit ve fenil
kreatin
glioksilik asit
idrar
Uzun sreli
maruziyetlerde
bir ka mesaiden
sonra
Biyolojik izlem gvenilir yntemlerle yrtlmeli ve kalite kontrol koullarn

karlamaldr.
(TLV: 20 ppm as TWA; 40 ppm as STEL; A4 (not classifiable as a human
carcinogen); BEI issued (ACGIH 2005).
MAK: 20 ppm, 86 mg/m;
Peak limitation category: II(2); Carcinogen category: 5; Pregnancy risk group:
C; BAT issued;) NIOSH
Stiren esas olarak hava yollaryla alnr. Eer derinin geni alanlar stirenle
temasa katlrsa, anlaml i maruziyete yol aan miktarlarda maddenin
absorbe edildii dnlebilir.
Stiren zehirlenmesinin balca belirtileri santral sinir sistemindeki nrotoksik
etkileridir. Deri ve mkz membranlarn (gzler, solunum yolu) iritasyonu
erken oluur ve maruziyet konsantrasyonuna tam olarak bal deildir.
Kiisel yatknla dikkat edilmelidir.
Stiren organizmada hzla dalr. Karacierde stiren balca mandelik asite
(yaklak % 85) ve fenilgliyoksilik asite (yaklak % 10) metabolize olur; bu
metabolitler idrarla atlr. Hipprik asit de oluur ancak ok daha kk
miktarlardadr (yaklak % 5).
229

Gz ve st solunum yolu mukozalarnn iritasyonu ve santral sinir sistemi
zerine ilk etkileri mesleki maruziyet snr deerinden belirgin olarak
daha yksek olan yaklak 50 ml/m3 (ppm) itibaren konsantrasyonlara
maruziyetten sonra ortaya kar. Daha yksek konsantrasyonlarda da takip
eden zellikle prenarkotik belirtiler tanmlanmtr: dikkat, konsantrasyon ve
hafza bozukluklar (ksa sreli hafza), olaan d halsizlik, sk ba arlar,
ba dnmesi, bulant, sarholuk hissi, sersemlik hissi ve hatta bilinsizlik.
Balca santral sinir sistemi zerine etkileri tanmlanmtr. Ar basanlar
psikomotor ve kognitif fonksiyonel bozukluklardr (daha yava reaksiyon
zaman, azalm hafza performans).
Bilimsel yaynlarda, edinilmi renkli grme bozukluklar (maviden sarya),
vestibler bozukluklar ve azalm sinir ileti hz ile beraber periferik sinir
sistemi zerine etkiler tanmlanmtr.
Sv stirene ve maddenin havadaki yksek konsantrasyonlarna maruziyeti
deri ve mkz membranlarn iddetli iritasyonuna ve tekrarlayan temastan
sonra, inflamasyon ve toksik-dejeneratif deiikliklere neden olabilir.
15.5. Tbbi Muayene:
yeri hekimi,
Uygulamalar)
Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi),
Nrolojik tarama (motor sistem, refleksler, sensitivite, koordinasyon)
Stirenin irritatif veya nrotoksik etkilerinin kontrol
Kiinin gemi hikayesinin gzden geirilmesine ilave olarak, unlara zel
230
dikkat edilmelidir:
Dikkat, konsantrasyon ve hafza bozukluklar (ksa sreli hafza)
Olaan d halsizlik, tekrarlayan ba arlar, ba dnmesi ve sersemlik
hissi
Deri ve mkz membranlarn iritasyonu (gzler, burun, boaz, hava
yollar)
zellikle bu ikayetlerin veya belirtilerin ortaya kmas (izlem muayenelerinde)
stirene maruziyet ile geici olarak ilikili ise
Biyolojik izleme yaplr.
Ayrca yardmc olarak;
-GT, SGPT (ALT), SGOT (AST)
Tam kan saym
Kan ekeri
Spirometri
Ayak bileinde (malleolus medialis) titreim sensivitesinin pallaestesiyometri
aracyla kontrol
Bir anket aracyla stirenin nrotoksik etkilerinin kontrol
Q 16 dan modifiye Q 18) zel mesleki tbbi anket sayfa 233de
Eer stirenin mesleki maruziyet limit deeri grlmezse, biyolojik izleme
daha ksa aralarda yrtlmelidir.
Net olmayan vakalarda bir uzman tarafndan ileri muayene dnlmelidir.
Lokalize olduklar yerler yznden (rnein, ellerde ve kollarda) stirenle
ktleebilen kronik deri bozukluklar
Belirgin nrolojik ve psikiyatrik bozukluklar (polinropati, Korsakoff
sendromu, tekrarlayan nbetler, ar endojen psikoz)
Kontrol edilmesi g diyabetes mellitus
Kronik obstrktif solunum yolu hastalklar
Lokalizasyonlar stirenle ktlemeyecek olmas artyla kronik deri
bozukluklar olan kiiler (rnein, fasiyal akne), ya da fonksiyonel bozukluklar
daha hafifse, hekim hastasnn almaya geri dnp dnmemesi hakknda
ya da belirli artlar altnda almas gerektii durumuna ilikin karar vermek
durumundadr. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel
231
koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha

dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu
donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr.
Teknik adan koruyucu nlemler organizasyonel koruyucu nlemler, rnein,
maruziyet srelerinin snrlanmas daha dk dzeylerde maruziyet ierdii
bilinen iyerlerine nakil bireyin salk durumunu dikkate alan uygun kiisel
koruyucu donanm ve daha sk izleme muayeneleri uygulanr.
15.6.1. neriler:
sonular ile uyumlu olmaldr. alanlar Biyolojik izlemee sonular
donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. alanlar alkol almnn maddenin
etkilerini arttrd konusunda bilgilendirilir.
alana neriler:
alanlar alkol
bilgilendirilir.
almnn
maddenin
etkilerini
arttrd
konusunda
verene neriler:
232
15.8. Kaynaka
233
Q 16 dan modifiye Q 18) zel mesleki tbbi anket

Ltfen salk durumunuz hakknda aada yer alan sorular yantlaynz.
Yantlarnz tbbi gizlilie tabiidir ve nc kiilere aktarlmayacaktr.
(Ltfen size uygun olan cevab bir arp ile iaretleyiniz)
1
Ksa sreli bir hafzanz varm ?
Evet o
Hayr o
Yaknlarnz tarafndat ksa sreli hafzanz olduu

syleniyor mu ?
Evet o
Hayr o
Neyi hatrlamanz gerektii hakknda sklkla notlar

almak zorunda kalyor musunuz?
Evet o
Hayr o
Gazeteleri veya kitaplar okurken anlam yakalamada genellikle glk eker misiniz?
Evet o
Hayr o
Konsantre olmada sklkla problemleriniz olur mu?
Evet o
Hayr o
Herhangi zel bir nedeni olmadan ska sinirlenir

misiniz?
Evet o
Hayr o
Herhangi zel bir nedeni olmadan ska bunalr

msnz?
Evet o
Hayr o
Anormal bir ekilde yorgun musunuz?
Evet o
Hayr o
Efor sarf etmediiniz zamanda bile arpntlarnz

oluyor mu?
Evet o
Hayr o
10
Bazen gsnzde bir bask hissediyor musunuz?
Evet o
Hayr o
11
Sebepsiz yere terliyor musunuz?
Evet o
Hayr o
12
Yakn zamanda ska ba arlarnz oldu mu (en

azndan haftada bir kez)?
Evet o
Hayr o
13
Seks ile normal sandnzdan daha az ilgileniyor

musunuz?
Evet o
Hayr o
14
Sklkla bulantnz oluyor mu?
Evet o
Hayr o
15
Elleriniz veya ayaklarnzda uyuukluk hissediyor

musunuz?
Evet o
Hayr o
16
Kollarnzda veya bacaklarnzda bir kuvvet kayb

fark ettiniz mi?
Evet o
Hayr o
17
Elleriniz titriyor mu?
Evet o
Hayr o
18
Alkol toleransnz kt m?
Evet o
Hayr o
Triebig (1989) tarafndan modifiye edilmitir.
234
zel mesleki tbbi anket Q 18 in kullanm

1 Ama
Anket Hogstedt ve arkadalar nn (1980) nropsikiyatrik belirtiler iin
anket, Q 16 nn bir Alman versiyonudur. (1980). Triebig in modifiye formu
kulanlmaktadr. (baknz Ihrig ve ark, 2001). Bu anket solventlere (stiren
dahil) maruziyetin nrotoksik etkilerinin potansiyel olarak gstergesi olduu
bilimsel almalarda gsterilmi olan belirtilerin tehisi iin bir aratr.
Bir anormal bulgu tehlikeli maddelerin konsantrasyonlarna maruziyetin
istenmeyen etkilerinin bir belirtisi olabilir. Sonularn yorumlanmas, yine de,
her zaman tbbi muayenede elde edilen dier bilgi ve sonular gz nne
alnarak yaplmaldr. Dier bulgu veya daha detayl muayenelerle birlikte
erkene nrotoksik etkiler tehis edilebilir.
2 Prosedr
Bir kiinin salk algsn kaydetmek iin bir ara olan, zel anket uygulanrken
gnn saati, motivasyon, kiisel stres, ya, eitim vb. potansiyel kafa
karkl yaratan bir ok faktr kiiyi etkileyebilir. Bu nedenle soru formu
kullanlrken, bu tr kafa kartrclardan mmkn olabildiince kanlmal
veya not edilmelidir. Bunu sonlandrmak zere, kiinin anketi sessiz bir yerde
ve zaman darl olmakszn doldurmasna izin verilmelidir. Katlmcnn anketi
doldurmas esnasnda nc bir kiinin gzlemlemesine veya etkilemesine
izin verilmez. Motivasyonu arttrmak zere, katlmcya cevaplanan sorularn
tbbi gizlilie tabii olduu ve nc bir kiiye aktarlmayaca aklanmaldr.
Ek olarak, katlmc alkol, ila veya madde etkisi altnda olmamaldr. Anket
alan tarafndan doldurulmaldr.
Eer sorular cevaplanrken zaman periyodu ile ilgili sorular olursa; son
gnlerde veya son haftalar ve aylarda eklinde cevaplanmaldr.
Eer bir kii evet ve hayr arasnda karar veremezse, daha sk
uygulanan cevabn iaretlenmesi istenmelidir.
Alkol imediini iddia eden bir kii soru 18 de hayr cevabn
iaretlemelidir.
Bir alan anketi doldurur doldurmaz, incelemeyi yapan kii tarafndan
kontrol edilmelidir. Eer bir soru cevaplanmadysa veya cevap net deilse,
anket tamamlanmas
ricasyla katlmcya geri verilmelidir. Anketin
uygulama zaman sadece birka dakikadr. Doldurulan anketin bir bakta
deerlendirilmesi mmkn olduundan, eer sonu anormal ise salk
algsnda bozukluklar iin kiinin belirttii nedenlerle ilgili ksa bir grme
testin hemen ardndan gelmelidir.
235
3 Deerlendirme ve yorumlama
zel anketi deerlendirmede, evet cevaplarnn says hesaplanr. Eer
toplam 4 ten (28 ya altndaki kiilerde) veya 6 dan fazla veya eitse (28 ya
zerindeki kiilerde) sonu anormal olarak deerlendirilir. Anormal bir sonu
her zaman mesleki maruziyetlerin nrotoksik etkilerinden kaynaklanmaz. Yine
de, anormal bir sonu zellikle testi izleyen grmede bildirilen belirtilerin
dier bir sebebi bulunamad zaman nrotoksik etkilerin potansiyel kant
olarak deerlendirilmelidir.
Grmede incelemeyi yapan kii katlmcya belirtilerin nedenine dair
grn sormaldr. Bir anormal sonu her zaman her zaman ileri grmeyi
gerektirir. Grme u nemli konular kapsamaldr:
Mevcut durum: kii zel veya mesleki stresten sknt ekiyor mu?
Ffiziki durum: katlmc ar yorgun veya hasta m? Kii medikasyon, alkol
veya dier ilalar tketiyor mu?
Motivasyon: katlmc ar motive veya sklm m?
Beklentiler: testin sonular ile ilgili olarak kiinin beklentileri nelerdir
(rnein, alma koullarnn gelitirilmesi, iin kayb, emekliye sevk edilme)?
Nrotoksik maddelere maruziyet: hangisine? Maruziyet sreleri ve
belirtiler arasnda bir iliki var m? Belirtiler almann olmad dnemlerde
(rnein, tatiller) daha iyi mi?
Sonulandrc grme belirtilerin etiyolojisinde rlatif olarak belirsiz
bir bulguda ok iyi sonu verebilir. Bu tr vakalarda hastaln seyrinin
deerlendirilmesi zorunludur. Bildirilen belirtilerin tekrarlanabilirlii ayn
metod daha ksa aralarla uygulanarak tespit edilebilir.
4 Kaynaka
Hogstedt C, Hane M, Axelson O (1980) Diagnostic and Health Care
Aspects of Workers Exposed to Solvents. In: Zenz C (ed) Developments in
Occupational Medicine. Medical Publishers Chicago, pp 249258
Ihrig A, Triebig G, Dietz MC (2001) Evaluation of a modified German
version of the Q16 questionnaire for neurotoxic symptoms in workers
exposed to solvents. Oc-cup Environ Med 58(1):1923
236
237
16.
Vinil Klorr
16.1. Vinil Klorr le allan ler ve yerleri:

Vinil klorr reten ilerde, vinil klorrin PVC ye polimerize edildii ilerde,
depolama, transport veya vinil klorrin ilenmesinde maruziyet olanakldr.
Daha yksek dzeyde maruziyetler fabrika arzalarnda (rneinszntlar) ve
temizleme, servis ve tamir ilerinde oluabilir.
Bu durum risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr.
Normal koullar altnda vinil klorr renksiz, hafife tatl kokulu, kolay yanan
bir gazdr. 101.3 kPa (760 Torr) ve 14C de renksiz hareketli bir svya
youur. Vinil klorr neredeyse tm organik zclerde kolayca znr.
Suda zayf znr, ancak eer suspanse edici ajanlarla, stabilizatrlerle veya
emlsifiye edici ajanlarla kartrlrsa suda iyi bir sspansiyon oluturulabilir.
Hava ve k yokluunda saf kuru vinil klorr svs ve gaz stabil ve nonkorozifdir. Vinil klorrin kimyasal reaksiyonlar neredeyse tamamen if
balama reaksiyonlar ile snrldr. Klor atomu, ikinci fonksiyonel grup,
yalnzca zorlukla deiebilir. Vinil klorrin en nemli zellii polimerize
olabilmesidir.
Vinil klorr
Forml
: C2H3Cl
edeerleri (EKA1)
238
Vinil klorr
rnekleme zaman:
Farkl vardiyalardan sonra
Havada vinil klorr

(ml / m3)
(mg / m3)
drarda tiyodiglikolik asit

(mg / 24 saat)
1 (ml/m3)
2.6 (mg/m3)
1.8 (mg/24 saat)
2 (ml/m3)
5.2 (mg/m3)
2.4 (mg/24 saat)
4 (ml/m )
10 (mlg/m )
4.5 (mg/24 saat)
8 (ml/m )
21 (mg/m )
8.2 (mg/24 saat)
16(ml/m )
41(mg/m )
10.6 (mg/24 saat)
3
3
Biyolojik izleme gvenilir yntemlerle yrtlmeli ve kalite kontrol koullarn

karlamaldr (Baknz Ek 1 Biyolojik izleme).
Vinil klorr ara rnler yoluyla balca tiyodiglikolik asit oluturmak zere
metabolize olur. Vinil klorrin karsinojenik etkileri reaktif metabolitler
tarafndan DNA alkilasyonuna balanr.
Vinil klorr ve metabolitlerinin balca etkileri karacier (karsinojenik etkiler),
kan, deri, vaskler sistem ve iskelet sistemi zerinedir.
ok yksek dozlarda vinil klorr maruziyeti yorgunluk, ba dnmesi, prenarkotik sendrom ve nadiren lme neden olan narkoz ile sonulanr.
Malign geliimleri ieren karacier hasar, sefagus ve mide fundusunda
varisler, dalakta genileme, trombositopeni, dolam bozukluklar (zellikle
Raynoud hastal), akro-osteolizis, parmak falankslarnda morfolojik
deiiklikler, skleroderma benzeri deri deiiklikleri.
239
16.5. Tbbi Muayene:

Mesleki tbb muayeneler iyerlerinde salk zerine olumsuz etkileri
olabilecek dzeyde vinil klorre (rnein, mesleki maruziyet snr deeri
aldnda) maruz kalan kiilerde veya deriden emilimi nedeniyle sal
tehlike altnda olabilecek kiilerde yaplmaldr.
yeri hekimi
Uygulamalar)
belirtiler)
Aadakilere zellikle dikkat edilmelidir:
st abdominal semptomlar, itahszlk (yaa kar isteksizlik), parmaklarda
uyuma, ba dnmesi
Trombositleri ieren tam kan saym
SGPT (ALT)
-GT
Alkalen fosfataz Ayrca yardmc olarak,
leri karacier parametreleri
Karaciere zel dikkat gsterilen epigastrik blge ultrasonu
Net olmayan olgularda
Ar hastal olan kiiler:
Sistemik kan hastalklar
Skleroderma benzeri deri hastalklar
Akro-osteolizis
240
Vaskler deiiklikler (zellikle Raynoud hastal)

Belirgin azalm solunumsal fonksiyon
Karacier hastal (u anda veya nceki iki yl iinde)
eker hastal (inslin baml)
Alkol veya ila bamll veya suistimali
Yukarda belirtilen hastalardan iyilemenin beklenmesi kouluyla hastalklar
olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn
almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda
almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik
uygulanr.
16.6.2. neriler:
sonular ile uyumlu olmaldr. alanlar biyolojik izlem sonular hakknda
donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir.
alana neriler:
alanlar vinil klorrin karsijnojenik etkileri hakknda bilgilendirilmelidir.
verene neriler:
241

16.8. Kaynaka
242
243
Blm 4
Fiziksel Etkenler
244
Blm 4: Fiziksel Etmenler
245
BLM IV : FZKSEL ETMENLER
1.
Grlt
1.1 .
Grltl ler ve yerleri:
Temelde, kiiler grltl alanlarda altrldnda, bir iitme hasar riski

mevcuttur. Grltl alanlar Grlt Ynetmelii(23/12/2003 tarih ve
25325 sayl Resmi Gazetede yaymlanmtr) inde tanmlanm, en yksek
ses basnc ynnden maruziyet snr deerleri ve maruziyet etkin deerleri,
aada verilmitir;
1) Maruziyet snr deerleri : LEX, 8h = 87 dB (A) ve Ppeak = 200 Pai
2) En yksek maruziyet etkin deerleri : LEX, 8h = 85 dB (A) ve Ppeak = 140
Paii
3) En dk maruziyet etkin deerleri : LEX, 8h = 80 dB (A) ve Ppeak = 112
Paiii
Grltl iyerleri maruziyet st dzeylerinin (LEx8st=85 dB(A) veya
LCpeak=137 dB(C)) olduu veya ald iyerleridir. Bu tr grltl alanlar
uygun iretlerle iaretlenmelidir.
Grltl iyerleri pek ok endstriyel dalda, zellikle madencilikte, demir ve
metal endstrilerinde, ta ve dier ham madde retiminde, aa iiliinde,
tekstil ve deri, inaat ve yap ilerinde ve bask ve kat endstrilerinde
bulunur.
1.2 .
Gnlk grlt maruziyet dzeyi ve grlt maruziyet sresi iitme hasar

riskini belirleyen d parametrelerdir.
itme hasar gnlk 85 dB(A) veya daha fazla grlt dzeylerine maruz
kalma nedeniyle oluabilir. 85 ile 89 dB(A) gnlk grlt dzeyleri yalnzca
uzun sreli maruziyetlerden sonra oluabilirken, 90 dB(A) ve zerindeki
dzeylerde hasar riski belirgin olarak daha yksektir. Gnlk 85 dB(A)' den
daha az grlt maruziyet dzeylerinin grlt-ilikili iitme hasar yaratmas
pek olanakl deildir.
Salkl kulaklar olan kiilerde, 90 dB(A) de gnlk grlt maruziyet dzeyi
sresi 6 yl, 87 dB(A) de 10 yl ve 85 dB(A) de 15 yl amazsa genellikle
grlt-ilikili iitme hasarnn olumayaca varsaylabilir.
Grlt dzeyleri daha yksek ya da maruziyet sresi daha uzun olmamasna
246
ramen iitme hasar oluursa, iyeri hekimi hasar nedenlerini bulmak

amacyla bir anamnez almaldr.
Grlt Tipleri:
Grltnn tipi onun sahip frekans bantlarna, ses dzeyinin zamanla
deimesine, ses alanlarnn yapsna baldr.
A) Frekans Band (Spektrum):
1. Srekli Bant Grlts (Beyaz grlt): Btn frekans aralklarna sahip
srekli spektrumlu seslerden olumutur (makine grlts gibi)
2. Srekli dar bant grlts: Byle seslerde birka frekans youn olarak yer
alr. Dnen daire testlere buna gzel bir rnektir.
B) Zamana Bamllk:
1. Kararl Grlt (Sabit Grlt): Grlt seviyesi, lm sresince nemli
deimeler gstermeyen grltlerdir.
2. Kararsz Grlt: lme sresince, seviyesinde nemli lde deiiklikler
olan grltlerdir.
3. Dalgal Grlt: lme sresince, seviyesinde srekli ve nemli lde
deiiklikler olan grltdr.
4. Kesikli Grlt: lm sresinde grlt seviyesi aniden ortam grlt
seviyesine den ve ortam grlt seviyesinden yksek deerdeki seviyelerde
bir saniyeden fazla veya bir saniye sabit olarak devam eden grltdr.
(Trafik grlts gibi)
5. Vurma Grlts (Anlk Grlt): Herbiri bir saniyeden daha az sren bir
veya birden fazla vuruun kard grltdr. (eki grlts gibi).
1.3.
lm ve Analizi:
1.4.
Salk Etkileri
Grltye maruziyetten kaynaklanan iitme hasar riski-grlt maruziyet

dzeyi ve maruziyet sresi
Gnlk grlt maruziyet dzeyi ve grlt maruziyet sresi iitme hasar
riskini belirleyen d parametrelerdir.
itme hasar gnlk 85 dB(A) veya daha fazla grlt dzeylerine maruz
kalma nedeniyle oluabilir. 85 ile 89 dB(A) gnlk grlt dzeyleri yalnzca
247
uzun sreli maruziyetlerden sonra oluabilirken, 90 dB(A) ve zerindeki

dzeylerde hasar riski belirgin olarak daha yksektir. Gnlk 85 dB(A)' den
daha az grlt maruziyet dzeylerinin grlt-ilikili iitme hasar yaratmas
pek olanakl deildir. Salkl kulaklar olan kiilerde, 90 dB(A) de gnlk
grlt maruziyet dzeyi sresi 6 yl, 87 dB(A) de 10 yl ve 85 dB(A) de
15 yl amazsa genellikle grlt-ilikili iitme hasarnn olumayaca
varsaylabilir. Grlt dzeyleri daha yksek ya da maruziyet sresi daha
uzun olmamasna ramen iitme hasar oluursa, iyeri hekimi hasar
nedenlerini bulmak amacyla bir anamnez almaldr.
Grlt-ilikili iitme kayb:
Grlt-ilikili iitme kayb genellikle 1 kHz zerinde frekanslarda gelien
odyometrik olarak tespit edilebilen iitme keskinliinin kaybdr. Odyometride
en az 3 ile 6 kHz arasnda karekteristiktir. Daha sonra iitme kayb yksek
frekanslar ve son olarak orta frekans araln da kapsar. Grlt-ilikili iitme
kayb i kulan fonksiyonel bir bozukluudur. yerinde ototoksik maddelere
veya titreime maruziyetinin grlt aracl iitme kayplar zerinde olumsuz
etkileri olabilir.
Geici eik kaymas:
Geici eik kaymas (GEK) gnlk grlt maruziyetinin bitmesinden sonra
geriye dnen iitme eiindeki bir deiimdir.
Kalc eik kaymas:
Kalc eik kaymalar (KEK) geri dnmeyen iitme eiindeki bir deiimdir.
itmenin dzelmesi:
itmenin dzelmesi iitme kaybnn gerilemesidir. yileme dnemi sresince
daha dk grlt dzeyi ve daha uzun sren iyileme dnemi, iitme
dzelmesi dzeyinin daha byk olmasn salar. Genel olarak, iitmenin
yeterince dzelmesi, dzelme dnemindeki ortalama ses basnc dzeyinin
70 dB den daha byk olmamasn ve dzelme dneminin en azndan
10 saat srmesini gerektirir. Daha yksek ses basnc dzeyleri iitmenin
dzelmesini nler ve bu nedenle kalc iitme kayb veya iitme hasarnn
geliimine katkda bulunabilir.
Grlt-ilikili iitme hasar:
Grlt-ilikili iitme hasar, i kulaktaki tys hcre hasarnn odyometrik
olarak tespit edilebilir belirtilerinin elik ettii, 40 dbde 3kHz in zerinde
iitme kayb olan grlt-aracl iitme kaybdr.
1.4.1. Akut iitme hasar:
itme kayb, ar derecede yksek 137 dB(C) den daha fazla LC,peak ses
basnc dzeylerinde, tek bir grltl olaydan (rnein, infilak, patlama)
kaynaklanm olabilir.
248
1.4.2. Kronik iitme hasar

Kronik iitme hasar uzun-sreli grlt maruziyetinin bir sonucu olarak
geliebilir.
1.5.
Tbbi Muayene:

yeri hekimi
Odyometrik testlerin yaplmas ve deerlendirmesinde deneyim
Uygun donanm
Ksa anamnez
D kulak muayenesi
Hava-iletimi odyometrisi (test frekanslar 1-6 kHz)
Tbbi anamnez
Otoskopi
Weber testi
Hava-iletimi odyometrisi (test frekanslar 0.5-8 kHz) ve kemik-iletimi
odyometrisi (cihazn trne bal olarak, test frekanslar 0.5-4 kHz veya 6
kHz)
SISI testi
itmenin korunmas zerine kiiye zel tbbi neriler
Tamamlayc muayene, ie giri muayenesinde tarama testi sonucunda tablo
1de verilen anlaml iitme kayb eik deerinden byk, bir test frekansndan
daha fazla frekansta en az bir kulakta hava-iletimi iitmesinin kayb ortaya
ktnda gerekir.
Tablo 1: e giri muayenesinde iitme kayb iin eik deerler. Deerler
hava-iletimi (AC) odyometrisi iin tarama testinde uygulanr, ses iletimi
bozukluklar olan kiilerde tablodaki deerlere kemik-iletimi (BC) odyometrisi
iin bavurulur.
249
Frekans olarak kHz

A kiinin yllar
iinde ya
30 <
35 <
40 <
A 30
A 35
A 40
A 45
A > 45
Frekans olarak kHz

itme kayb dB olarak
15
15
15
20
20
15
20
20
25
25
20
25
25
30
35
25
25
30
40
45
25
30
35
40
50
zleme muayenesinde tarama testi:

nceki test sonularyla karlatrmal, en azndan bir kulan havailetimi odyometrisiyle llen 2, 3 ve 4 kHz deki iitme kayplarnn toplam
olarak 30 dB den daha fazla, en fazla 3 yllk bir srenin zerinde iitme
kayb
Veya en azndan bir kulakta hava-iletimi odyometrisiyle llen 2 kHz de
40 dB e eit veya 40 dBden byk iitme kayb
Veya en azndan bir kulakta hava-iletimi odyometrisiyle llen 2, 3 ve
4 kHzdeki iitme kayplarnn toplamnn Tablo 2de gsterilen anlaml eik
deerini amas
Tablo 2: zleme muayenelerinde iitme kayb iin eik deerler.
Deerler hava-iletimi (AC) odyometrisi iin tarama testinde uygulanr, ses
iletimi bozukluklar olan kiilerde tablodaki deerlere kemik-iletimi (BC)
odyometrisi iin bavurulur.
A kiinin yllar
iinde ya
2,3 ve 4 kHzde iitme kayplarnn

dB olarak toplam
A 20
20 < A 25
25 < A 30
30 < A 35
35 < A 40
40 < A 45
45 < A 50
A > 50
65
75
85
95
105
115
130
140
250
e giri muayenesinde veya ilk izleme muayenesinde,

Orta ve/veya i kulakta ameliyat

Gemite ani gelien sarlk
itme bozukluklar veya ba dnmesi ile beraber olan kulak nlamas
itme kanalnda veya kulak kepesinde inflamasyona ilikin bulgu vardr.
Kapsaml tamamlayc muayene

Otoskopi
Hava-iletimi ve kemik-iletimi odyometrisi
Her iki kulak iin konuma odyogram (en azndan 50, 65, 80 ve 95 dB
konuma iddetlerinde rakamlar ve tek heceleri anlamada iitme kayb)
Sadece endikasyonlar doruladnda:
Timpanometri (iitme kanalndaki basn -300 ile +300 da Pa)
Stapedius refleks eii (tercihen kontrlateral, 0.5 ile 4 kHz aralnda en
azndan 4 frekansta)
Tamamlayc muayenede llen iitme kayb her iki kulakta 2 kHz de 40
dB den byk veya eit olduu zaman kapsaml tamamlayc muayene
gereklidir.
Not: yeri hekimi kapsaml tamamlayc muayenenin bir blmn veya
tamamn yrtmek zere bir kulak-burun-boaz uzmann grevlendirebilir.
Eer iitme kayb nceki izlem muayenesinden bu zamana artmamsa,
kapsaml tamamlayc muayenenin tekrarna gerek yoktur.
Kulak zarnn akustik direncinin llmesi;
Genel olarak ak olmayan odyometrik bulgularda
Bir ses iletim bozukluu objektif olarak dlandnda
itme hcreleri ve iitme sinirleri hasarlarn ayrt etmede iyeri hekimi
KBB uzmannn onaylamas kouluyla, timpanik zarn akustik direncinin
llmesini yaptrabilir.
1.5.3. Odyometri ve Tbbi Muayene Yntemleri:
1.5.4. Odyometri:
Saf ton odyometresi ( EN 60645-1)
Konuma odyometresi (EN 60645-2)
251
1.5.5. Tbbi Muayene Odas:

Muayene odasnda dardan gelen grlt dzeyi, tm test tonlarnn normal
eik deerinde duyulabilir olmas iin ok dk olmaldr (iitme kayb =
0 dB). Bir odann bu ama iin uygun olup olmadn test etmede, iitme
hasar olmayan gen bir kiinin odyogramnn kaydedilmesi uygundur. Bu
odyogram dardan gelen grlt yokluunda kaydedilen bir odyogramdan
anlaml olarak farkl olmamaldr (rnein, alma saatlerinden sonra
kaydedilen bir odyogram).
Bu gereksinimler eer zorunluysa ses-geirmeyen kabinler veya hava iletimi
odyometrisi iin ses-geirmeyen kulaklklarla (iitme koruyucu kulaklklara
benzer ekilde yaplm) karlanabilir.
1.5.6. Tbbi Muayenelerin Zamanlar:
Muayeneden en azndan 14 saat ncesinde kiinin iitmesi LAeq 80 dB(A)
ortalama grlt dzeylerine maruz kalmam olmaldr. Genel olarak bu
durum, tbbi muayene ncesi herhangi bir grltl alma sreci srasnda
kiinin uygun iitme koruyucular kullanmas ile salanabilir.
Eer kii muayeneden nce LAeq 85 dB(A) ortalama grlt dzeyine
maruz kalm ve bunu izleyen LAeq < 75 dB(A) dzeyinde 30 dakikadan
daha az sren bir iyileme dnemi geirmise odyometri yaplmamaldr.
1.5.7. Hatal Odyometrik Veri:
zellikle odyometri ok hzl yapldysa bu rehberde tanmland gibi yanl
pozitif bulgular artm miktarlar bulunur. Tarama testi iin EN 26189 (ISO
6189) ve tamamlayc muayene iin ISO 8253 standartlar gzetilmelidir.
1.5.8. Ses letimi Bozukluklar:
Bir ses iletim bozukluu, odyogramda birden fazla frekansta hava iletimiyle
tespit edilen ve kemik iletimiyle tespit edilen arasnda 15 dB den daha fazla
bir iitme kayb fark ile ifade edilir. Eer ses iletim bozukluu yoksa, kemikiletimi iitme kayb hava-iletimi iitme eiinden hesaplanmaldr.
1.6.
Tbbi Deerlendirme:
Tbbi muayene sonular grltden kaynaklanan duyma kayb riskine iaret

ediyorsa, genel mesleki tbbi ve otolojik deerlendirmeler yaplr. Bu karar
252
aadaki bulgular ve ykye dayanabilir:

Tablo 1de verilen anlaml iitme kayb eik deerinden byk, bir test
frekansndan daha fazla frekansta (1 ile 6 kHz) en azndan bir kulakta
kemik-ileti tipi iitme kayb
Tablo 1 veya Tablo 2deki iitme kayb eik deerleri almadan da
Meniere hastal
kulan nceki bozukluklar, rnein, ani gelien sarlk, Tablo 1 veya
Tablo 2deki iitme kayb eik deerleri almasa dahi
Kranial travma sonucu oluan i kulak veya iitme siniri hasarlarna bal
sarlk (Tablo 1deki iitme kayb eik deerleri alm ve/veya kaza sonras
sarlkta ikincil bir art)
Tablo 1 veya Tablo 2deki iitme kayb eik deerleri almadan da cerrahi
sonras otoskleroz
Tedaviye-direnli d iitme kanal egzemas, tedaviye yant vermeyen orta
kulak sekresyonu, iitme koruyucu kullanmn imkanszlatran kulak kepesi
zerinde veya etrafnda inflamatuvar deri reaksiyonlar
zleme muayenesinde orta kulak katlmnn dlanmasna ramen, salk
zerinde uzun-vadeli etki u durumlarda rapor edilir:
ki kulakta 2 kHz te iitme kaybnn 40 dB den byk veya eit olmas,
Tek hecelilerin anlalmasnn yksek sese oran grafiinin tamamyla
taranan blgede konumlanmas
Tamamlayc muayene yaplm olan kiilerde en azndan bir kulakta 2, 3
ve 4 kHz frekanslarnda kemik-ileti tipi iitme kayb toplam Tablo 2 deki
eik deerleri amsa veya en fazla 3 yllk bir sre iinde, en azndan
bir kulakta, iitme kayb 30 dB den daha fazla artmsa izleme muayenesi
yaplr.
zleme muayenesi koullar:
zlem muayeneleri arasndaki srelerin azalmas (tercihen 12 veya 24 ay)
zel olarak seilmi iitme koruyucularnn salanmas ve kullanlmas
yerinde iitme koruyucularn kullanmnn zel olarak denetlenmesi
Gerekliyse, firmayla mutabk olarak, gnlk grlt maruziyet dzeyini
azaltc nlemler
1.7.
253
neriler:

Bireysel olarak yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin
sonular ile uyumlu olmaldr. itme koruyucularn semede ve kullanmada
tbbi neri zellikle nemlidir. alan iitme koruyucularn tbbi muayeneye
getirilmelidir.
Tbbi neriler, aada yer alan noktalar da kapsayabilir:
itme kayb sonucunda oluan iletiim glkleri
Kazalarda art riski
Grlt azaltlmasna alanlarn yapabilecei katklar
yerinden uzakta iitmenin iyilemesi
Kulak nlamasnn nedenleri, etkileri ve tedavisi
itme cihazlarnn kullanm
veren ile konsltasyonda hekim tbbi takdir yetkisi kurallarna tabidir.
Tartlacak olan nemli noktalar aadakiler olabilir:
Teknik, organizasyonel ve bireysel nlemler araclyla alanlarn
grlt maruziyetinin azaltm
Grlt ile ilikili salk riskleri hakknda alanlara verilen genel tbbi
nerinin ierii
Susturucu donanmn ve srelerin seimi
Uygun kiisel iitme koruyucusu seimi

Grlt iitme kayb dnda ayrca; konuurken barma, sinirli olma hali,
karlkl anlama zorluu, kiiler arasndaki ilikilerde olumsuzluklar ve
i kazalarnn artmasnda etkin rol oynar.
Grltnn i verimini azaltmas ve iitilen seslerin anlalamamas gibi
etkileri de grlmektedir.
254
Hi Bir nlem Alnmakszn Grlt Dzeylerine Gre Gnde En Fazla

allabilecek Sreler

GRLT
90
90
92
95
97
100
102
105
110
115
115
DZEY
GNLK ALIMA SRES
dB(A) dan az
Sresiz
dB(A)
8 Saat
dB(A)
6
dB(A)
4
dB(A)
3
dB(A)
2
dB(A)
1,5
dB(A)
1
dB(A)
0.5
dB(A)
0.25
dB(A) dan ok
allamaz
KKD Olarak Kulaklk Kullanm Altrma Programlar

1 . GN
2 . GN
3 . GN
4 . GN
5 . GN
SABAH
LEDEN SONRA
Saat
Saat
1 Saat

1 Saat
2 Saat

2 Saat
3 Saat
3 Saat
Tm vardiya sresince
alanlar grlty en az dzeyde tutma ve kiisel iitme koruyucularn

kullanma konusunda gdleyen eitim ve neriler.
alana neriler:
itme koruyucularn dzenli kullanmaldr. alanlar grlty en az dzeyde
tutma ve kiisel iitme koruyucularn kullanma konusunda gdleyen eitim
verilmelidir.
verene neriler:
1.9.
255
Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir

1.10. Kaynaka
Directive 89/391/EEC on the introduction of measures to encourage
Directive 2003/10/EC on the minimum health and safety requirements
regarding the exposure of workers to the risks arising from physical agents
(noise)
EN 26189 Acoustics: Pure tone air conduction threshold audiometry for
hearing conservation purposes (identical with ISO 6189)
EN 60645-1 Audiometers Part 1: Pure-tone audiometers
EN 60645-2 Audiometers Part 2: Equipment for speech audiometry
ISO 8253 Acoustics: Audiometric test methods; part 1: Basic pure tone air
and bone conduction threshold audiometry; part 3: Speech audiometry
ISO 1999:1990: Acoustics: Determination of occupational noise exposure
and estimation of noise-induced hearing impairment
Gler ., obanolu Z.,Grlt, evre Sal Temel Kaynak Dizisi No:
19, Ankara, 1994.
Last J.M:, Wallace R.B.,Maxcy-Rosenau-Last Public Health and Preventive
Medicine, Lange Newyork, 1992.
Waldron H.A., Occupational Health Practice, Page 113-150, Occupational
Health Department, St. Marys Hospital, London, 1989.
256
257
2.
Souk alma Koullar
2.1 . Souk alma Koullarna Sahip ler ve yerleri:

Bu ksmda -250Cnin altnda scaklktaki yerlerde alrken souktan
kaynaklanabilen hastalklar nlemeyi veya erken tansn salamay
amalayan bir mesleki tbbi korunma program sunmaktadr.
Bir kiinin, dk sya maruziyeti ksa olmadka, teknolojik olarak -250C
altnda scaklk derecesinde soutulan meknlarda altnda souk stresine
maruz kalm olduu varsaylabilir. Souk stresinin tamir ileri dahil souk
odalarda, dondurma odalarnda, dondurarak kurutma yaplan yerlerde
ve dk scaklktaki aratrma kabinlerinde alma srasnda olumas
beklenebilir.
Ksa maruziyetler 15 dakikadan daha az sreler iin, kontrol amal veya
talimatta yer aldndan bu trde odalara girilmesini kapsar. Bu durumlar
yaltkan giysi giyilmesini gerektirir.
Rzgrn veya hava akmlarnn vcut zerinde soutucu etkiyi arttrd
iyerlerinde alanlar zellikle risk altndadr.
Buharlatrc soutucularla dorudan temastan veya souk yzeylerle ksa
temastan oluan, blgesel souma souktan yanmaya neden olabilir.
2.2
Etki ekli
Genel:
refleks ve -azalan vcut scakl- dorudan kalp aktivitesi sistemi ve dolam
sistemi dzenine, solumuma ve metabolizma zerine etki
Lokal:
lokal soumadan kaynaklanan deri ve mukz membranlarda dolam ve
metabolizma zerine olumsuz etkiler; termoreseptrlerin soukla uyarlmas
2.2.1. Belirtiler
Genel:
Angina pektoris veya bronkospazmn refleks uyarlmas, hipotermiden
rahatszlanan kiilerde ilk olarak titremeler, kaslarn titremesi veya sertlemesi,
Sonra vcut ssnn azalmas
258
Yorgunluk
Solunum ve karlp aktivitesinin yavalamas ve zayflamas
ok tehlikesi
Daha ileri soumada, kalpte ritm bozukluu veya ventrikler fibrilasyon,
kan ve doku elektrolit dengesine olumsuz etkiler, bilin kayb ve son olarak
lm
Lokal:
Maruz kalan deride souk yan
Mukozann akntl veya iltihabi reaksiyonlar
2.3.
Tbbi Muayene:

yeri hekimi
Aadaki kronik sorunlar olan kiiler
Kalp ve dolam sistemi
Solunum organlar
Kan sistemi
Dolam bozukluu olanlarda deri
Bbrekler ve alt riner sistem
Romatizmal tip ve ilikili durumlar
Aadaki sorunlar olan kiiler
n gz blmnn kronik bozukluklar
Nbetler - eitlerine, sklna, prognozuna ve tedavi durumuna bal
olarak
Soua hipersensivite reaksiyonlarna yatknlk (rnein, souk rtikeri,
souk hemoglobinrisi)
Tamamen iyilememi kafatas ve beyin yaralanmalar, alkol kullanm,
ila bamll ve dier bamllklara yatknl olan kiilerde
yileme beklenmesi koulu ile daha az iddetli hastal olan kiilerde,
hekim kiinin ie balamas veya belirli koullarda almaya devam
etmesinin (rnein, izlem muayeneleri arasnda daha ksa aralklar) olanakl
olup olmadn belirlemelidir.
2.4.
259
Tbbi Deerlendirme:
2.4.1. neriler:
alana yaplacak neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular
ile uyumlu olmaldr.
alan kendi salk durumuna uygun teknik ve organizasyonel koruyucu
nlemler ve uygun kiisel koruyucu donanmlar konusunda bilgilendirilmelidir.
alana neriler:
nlemler ve uygun kiisel koruyucu donanmlar konusunda bilgilendirilmelidir.
verene neriler:
2.5.

2.6.
Kaynaka
DIN 33403: Climate at the workplace and its environments Part 5:

Ergonomic design of cold workplaces
Giesbrecht GG (1995) The respiratory system in a cold environment. Aviat
Space Environ med 66: 890902
Hassi J (1994) Cold related diseases and cryopathics. In: Holmer J: Work
in cold environments. Arbetsmiljinstitutet/NIVA, Solna, 3340
Hassi J, Raatikka V P, Huurre M (2003) Health-check questionnaire for
subjects exposed to cold. Int J Circumpolar Health 62(4): 43643
ISO/DIS 15743: Ergonomics of the thermal environment Cold workplaces
260
Risk assessment and management

Parsons KC (2003) Human Thermal Environments. The effects of hot,
moderate and cold environments on human health, comfort and performance.
Taylor & Francis, London
Risikko T, Makinen TM, Pasche A, Toivonen L, Hassi J (2003) A model
for managing cold-related health and safety risks at workplaces. Int J
Circumpolar Health 62(2): 20415
261
3. Yksek Basn (Hiperbarik Basn)

3.1 . Yksek Basn (Hiperbarik Basn) Koullarna Sahip ler ve
yerleri:
Aadaki i trleri hiperbarik basn koullarnda allan iler olarak kabul
edilir:
Atmosferik basntan 10 kPa (0.1 bar) fazla basnl havada alma
Solunumun dalma donanm ile yapld su altnda alma
Muayene edilmesi gereken kiiler unlardr:
Hava gereksinimi dal donanm yoluyla salanan dalglar (su altnda
alma)
Atmosferik basntan 10 kPa (0.1 bar) fazla basntaki hava basncnda
alma
Ksa sreli veya nadiren hiperbarik koullarda alan kiiler iin bile mesleki
tbbi korunma gereklidir.
Aadaki iler hiperbarik koullarda alma olarak dnlmez:
Atmosferik basntan hafife yksek hava basnc oluturan hava
koullandrma sistemli odalarda alma-atmosferik basntan en fazla 10
kPa yksek
DIN 3179a uygun olarak atmosferden en fazla 20 kPaa kadar yksek
basnlar oluturan respiratrlerle alma (bu tr kiiler Solunum Koruyucu
Donanm blmne gre deerlendirilmelidir.
3.2.
Atmosferik basntan 10 kPa (0.1 bar) fazla basnl havada alma

Solunumun dalma donanm ile yapld su altnda alma
3.3.
lm ve Analizi:
Ortam lmleri barometreler ile llr.
262
3.4.Salk etkileri:
3.4.1. Vcuda Etkisi:
Dalglar ve basnl hava ierisinde alan kiiler hiperbarik basnca
maruz kalr. Riskler basn dzeyi ve maruziyet sresi ile birlikte artar. Basn
arttka vcut svlarnda znen havadan kaynakl gaz dzeyleri de artar.
Solsyondaki gaz younluu arttka gazlarn znme prosesi yavalar.
Maruziyetin sresine bal olarak nce vcut svlar daha sonrasnda
tm dokular doygun hale gelir. Eer basn yavaa azalrsa gazlar sekel
brakmakszn serbestleip dolam sistemi ve akcierler tarafndan elimine
edilir. Eer basn hzla derse vcut svlar ve dokularda gaz balonlar
oluur. Gaz embolisi hiperbarik koullarda almadan kaynaklanan hasarn
en sk nedenidir. Sekeller ar, lokomotor, sinir ve kalp dolam sisteminde
hastalklar veya fonksiyonel bozukluklar ierir. Tam olmayan dekompresyon
hcrelerin iinde serbest gaz varlna ve geici veya kalc doku hasarna
neden olur.Bu olaya Vurgun denir.
3.4.2 Akut ve Subakut Etkileri
Artan basntan kaynaklanan akut durumlar (dalma, basn emberleri)
Normal basntan hiperbarik basnca ok hzl bir gei kulak ars, ba
ars, denge bozukluklar ve di arsna neden olabilir.
Hava dolu kavitelerle basn eitlenmesi engellenirse sorunlar oluur
(rnein nazal sinsler, timpanik kavite). staki borusu bloke olursa,
timpanik zar perfore olabilir.
Azalan basntan kaynklanan akut hastalklar (daltan yukar kma, basn
emberleri)
Hiperbarik basntan normal basnca gei az veya ok ciddi dekompresyon
hastalna neden olabilir. Bu dekompresyon srasnda geliebilir, ancak
dier olgularda saatler gemeden nce olumaz. En sk eklem ve kas arlar
grlr. Bazen kiiler deri kantsndan yaknr: zellikle gste, karnda
ve kalalarda derite damarlanma oluabilir. Merkezi sinir sistemi bulgular
ba dnmesi, nistagmus, kulak nlamas, sarlk, grme ve konuma
bozukluu, solunum zorluu, paralizi, nbetleri ierebilir. Daha nadir olarak
kalp-dolam veya solunumsal infarkts; gaz balonundan kaynaklanan
akcier embolisi veya pnmotorakstan kaynaklanabilir. Yukarda belirtilenler
benzeri bulgular ok hzl dekompresyon srasnda akcier dokusunda
fissrlere yol aan embolilerden kaynaklanabilir.
Dekompresyon hastalnn tedavisi
263
Mutlak tedavi yeterli ve acil rekompresyondur.

Gecikmi ve yetersiz rekompresyon iyilemeyi tehlikeye sokabilir.
3.4.3 Kronik etkiler
Ge sekeller grece olarak nadirdir. zellikle kala ve omuz kemikleri
veya eklemlerinde deiiklikler olarak ortaya kabilirler. Genelde bulgu
vermezler, ancak eklem arsna neden olabilirler. Ayrca bu tr bulgular
hiperbarik basn maruziyetinden aylar sonra geliebilir.
3.5.
Tbbi Muayene:
Tbbi Muayene iin gereklilikler:

yeri hekimi,
Belirli bir yeterlilik eitimine ve srekli eitime katlm
Gereken donanm
EKG (en az 12 derivasyon)
Fiziksel olarak tanml ve yeniden oluturulabilir i dzeyleri salamak iin
Ergometri donanm (bisiklet ergometre)
Akcier fonksiyon testi cihaz, tercihen akm volm erisi elde edilebilen
Grme gc testleri iin optik cihaz veya uzak aralk iin grme test
kartlar
Odiyometre
Otoskop
Laboratuvar
Byk veya orta formatl radyografiler iin x-ray cihaz
belirtiler) Daha nceki radyolojik deerlendirmelerin sonular (toraks,
eklemler) ve ara dneme ait anamnez (i anamnezi ve dalglarda dal
kaytlarnn incelenmesi dahil)
unlara zellikle dikkat edilmelidir:
Hiperbarik koullardaki nceki i (sre, basn dzeyleri, i srasndaki ve
sonrasndaki semptomlar, nceki basn emberi tedavileri)
lk veya son izlem deerlendirmelerinin detaylar (tarih, sonular, hekim
ismi)
Son muayeneden bu yana yaplan radyolojik deerlendirmelerin detaylar
(toraks, eklemler) (tarih, tan, hekim ismi))
264
3.5.2. zel Muayene:

Deerlendirme iyeri koullarn ve blm 2.1de verilen kriterleri
gz nne almaldr (rnein eksternal duyma kanallarnn ve timpanik
membranlarn Valsalva Manevras ile gzlenmesi, Schellong testi, dental
durum)
idrar analizi (oklu test stripleri: Protein, eker, safra pigmentleri, kan,
lkositler)
Kan saym
Hematokrit
Kan ekeri
Serum kreatinin
GGT
ALT (GPT)
stirahat kan basnc ve nabz says
Ergometri
Spirometri
Uzak aralkta grme keskinlii
Hava-iletim odiyometrisi (test frekanslar 1-6 kHz)
Orta veya byk formatta postero-anterior toraks radyografi (akla
kavuturulamayan olgularda eer hekim gerekli grrse daha ileri dzlemler)
veya nceki iki yl iinde ekilen radyografilerin sonular (yalnzca izlem
muayenelerinde kesinlikle gerekli olduunda, sklkla 5 yl iinde gerekmez)
Serum re deeri
Yalnzca ilk deerlendirmede
Atmosfer basncnn en az 100 kPa (1 bar) zerine kadar basn emberi
testi yaplmas faydaldr
Aada belirtilen rahatszlklar olan kiiler:
Genel fiziksel zayflk, azalm beslenme, azalm g
Broca forml ile veya dier indeksler (rn BMI > 30) ile belirlenen
optimum vcut arlnn %30 zerinde olmas (cm boy-100=optimum kg
arlk)
Bilin veya denge bozukluklar ve her eit nbet
Belirgin fonksiyonel bozulma ve sekellerle birlikte merkezi veya periferik
sinir sistemi bozukluu veya hasar, ba veya beyin yaralanmalar sonras
fonksiyonel bozukluklar, beyin ii dolam bozukluklar.
Eer yenileme olasl kesin olarak dlanamyorsa, gemite olanlar
265
dahil, emosyonel veya mental bozukluklar anormal mentalite veya olduka

anormal davranlar
Kronik alkol ktye kullanm, ila ve dier madde bamllklar
Sz konusu i koullar altnda zel salk riskleri oluturabilen allerjik
hastalklar
Metabolik bozukluklar, zellikle diyabet veya dier endokrin bez
hastalklar, zellikle tiroid, paratiroid veya adrenal bezler, eer hastalklar
kiinin performans kapasitesini belirgin olarak etkilyorsa
Hemapoetik organlarn ve kann patolojik bozukluklar
zel alma koullar altnda performansta belirgin bozulmaya sebep
olan kronik hastalklar
Enfeksiyz hastalklar (tehlikeli patojen tayclar )
Performansta azalmaya veya reglasyonda bozulmaya neden olan kalp
ve dolam sistemi deiiklikleri ve bozukluklar, daha ciddi kan basnc
deiiklikleri , kalp krizi sonras durum
Belirgin fonksiyonel yetersizlik oluturan solunum organlarn bozukluk ve
deiiklikleri (zellikle amfizem, kronik bronit, astm, plevral fibrozis).
Aktif, ayrca latent tberkloz, yaygn inaktif tberkloz ve tamamen
tedavi edilmemi olabilen plrit sonras durum
Hesaplanan normal deerin %80inin altnda vital kapasite ve/veya
minimum beklenen deerin altnda birinci saniye zorlu ekspiratuvar volm
Ani semptomlarla giden ve zellikle dalglarn hzl dekompresyonuna
neden olabilen gastrointestinal veya rogenital sistem hastalklar
Herni (umblikal ve insizyonel herni dahil)
Toraks, postral veya lokomotor sistem hastalklar, belirgin fonksiyonel
bozuklua neden olan romatolojik hastalklar, zellikle dekompresyon
gelime ihtimali yksek olan blgelere zel nem verilerek-aseptik kemik
nekrozu
Fonksiyonel bozuklua neden olan veya verilen i koullarnda zel salk
riski oluturabilen malformasyon veya kitleler
Kemik ve eklemlerde endoprotezler, vida gibi byk yabanc cisimler
te alevlenebilecek veya i performansn anlaml derecede bozan deri
hastallar veya geni skarlar
Bilateral dzeltilmi grme keskinlii <0.7 (<0.63); >0.8 bir kullanl
gze sahip olan kiiler bu tr iten otomatik olarak dlanmaz
performansn belirgin olarak azaltan gz bozukluklar, rnein fundus
okuli deiiklikleri ile birlikte ciddi miyopi, glokom, ciddi nistagmus
Dalma donanmnn iindeki telefon sistemiyle iletiimi tehlikeye atan
veya hiperbarik koullarda yrtlen i srasnda uyar sinyallerini gvenilir
biimde duymay engelleyen ve/veya teknolojik iletiim sistemleriyle gvenilir
iletiimi tehlikeye atan sarlk
266
Dalglarda timpanik zar perforasyonu ve timpanik zar zerinde atrofik

skarlar
staki borusunda kronik fonksiyonel bozukluklar veya nazal sinslerde
kronik bozukluklar
Hiperbarik basntan kaynaklanan tekrarlayan veya ar hastalklar
gelitirme eilimi
oklu basn emberi testlerinde negatif sonular
3.6.
Tbbi Deerlendirme:
3.6.1. neriler:
alana akut hastalk srasnda ve hiperbarik basn koullarnda altktan
sonraki davranlar konusunda nerilerde bulunulmaldr.
alana neriler:
alanlar akut hastalk srasnda ve hiperbarik basn koullarnda
altktan sonraki davranlar konusunda yaplan nerilere uymaldr.
verene neriler:
3.7.

3.8.
Kaynaka
Bennett PB, Elliott DH (2003) The Physiology and Medicine of Diving (5th
ed). WB Saunders
Bennett, PB, Cronje FJ, Campbell ES (2006) Assessment of Diving Medical
Fitness for Scuba Divers and Instructors. Best Publishing Company, U.S.
Bove AA, Davis JC (2003) Diving Medicine (4th ed). WB Saunders
schedule of occupational diseases.
267

DIN 3179-1 Classification of respiratory equipment Survey
DIN 13256 Pressure vessels for human occupancy
Edmonds C, Lowry C, Pennefather J, Walker R (2002) Diving and
Subaquatic Medicine (4th ed) Arnold, London
Kindwall, EP (2002) Hyperbaric Medicine Practice (2nd ed). Best Publishing
Company, U.S.
268
269
4. Scak alma Koullar

4.1 . Scak alma Koullarna Sahip ler ve yerleri:
Dkmhaneler, haddehaneler, yksek frnlar, kazan daireleri, imento ve
kire fabrikalar, ekmek fabrikalar ve frnlar, termik santrallar, doalgaz
evrim santrallar, sl ilem niteleri ve benzeri iyerleri scak alma
artlarnn olutuu blmlere sahip iyerleridir. Yine gne altnda ak
havada yaplan almalar bu gruptadr.
4.2.
4.3. lm ve Analizi:
klim u parametrelerle tanmlanr:
Hava scakl (kuru termometre deeri) (C)
Nem (su buhar basnc hPa eklinde veya grece % nem olarak ifade
edilir)
Hava akm (rzgar hz) (m/sn)
Is ak younluu (s radyasyonu) W/m2
yerindeki s stresi tek bana s ak younluunun bir sonucu olabilir veya
bundan belirgin ekilde etkilenebilir.
Eer direkt olarak llemiyorsa bir siyah kre termometre yardmyla
tahmin edilebilir (tabii ki sadece sabit iklim koullarnda).
Eer s radyasyonu ve d ortam scakl arasndaki fark ok bykse d
ortam scaklnn s stresi zerindeki etkisi ihmal edilebilir
Is stresinin deerlendirilmesi ayrca u kiisel parametreleri ierir:
Yaplan i (gereken enerji) (W veya kJ)
Giysilerden s transferi
Maruziyetin sresi (dakika)
yerindeki s stresi giyinik kii iin etkin len scaklnn Yaglou yntemiylekii tarafndan hissedilen scakln lm- ve s ak younluuyla
tanmlanmas ile deerlendirilir (NET (C) ).
rnein: Kuru termometre scakl 40C, grece nem
%33 (26C ya
270
termometre scaklna karlk gelir) ve rzgar hz 1 m/saniye olarak

bulunmutur.
Giyinik bir kii iin (ekil 1e baknz) Yaglou nomogramna gre etkin
scaklk NET= 30C dir.
ekil 1: Tam olarak giyinmi bir kii iin etkin scakl belirleme nomogram
4.4.
Salk Etkileri

nsan termal konforu temelde s retimi ve kayb ile belirlenir. Is stresi
koullar altndaki salk iin de ayn ey geerlidir.
Is kayb konveksiyon, kondksiyon, radyasyon ve terin buharlamas yoluyla
meydana gelir. Is kayb iki ana yolla artabilir:
Periferal kan aknda art ile
Terin buharlamasndaki art ile
Konfor ve salk zerine kt etkiler genellikle s kayb ve retimi arasndaki
271
dengesizliin etkisidir. Dengesizlik genellikle iyerindeki fiziksel g ile

s retimi ve iyerindeki havann yksek scaklnn kombinasyonundan
kaynaklanan s stresi nedeniyle s kayb salayan mekanizmalarn ar
yklenmesinden kaynaklanr. Termal dengesizlik vcut scaklnda insan
tolerans snrlarna ulaan veya aan bir arta neden olur. Bu snrlarn
almas durumunda salk zerine ters etkiler beklenebilir. Ulalan vcut
scaklna ve scaklk ykselme hzna bal olarak s stresi eitli hastalklara
neden olabilir. Ksa sreli veya nadiren scak koullarda alan kiiler iin
bile mesleki tbbi korunma gereklidir.
Eer kiilerin aklimatizasyonu sz konusu deilse scak koullarda yaplan
tm iler ksa sreli s stresi iermektedir.
Akut hastalk s toleransn azaltabilir. Bu nedenle, hekim ciddi bir ey bulmasa
dahi, akut olgularn tbbi muayenesi srasnda alann sal dikkate
alnmaldr (isteklilik, maruziyet sresi, alma aralarnn dzenlenmesi).
Fonksiyonel bozukluklar, belirtiler
Dolam oku (s oku)
Is kramp
Scak arpmas
4.5.
Tbbi Muayene:

yeri hekimi
belirtiler); Kalp ve solunum sistemi, karacier, riner sistem muayenesine
zel nem verilmelidir.
4.5.2. zel Muayene:
stirahat ve eforlu EKG
zel tansal amalarla yksek kilovolt teknii ile ekilen standart n-arka
akcier grafisi, (eer gerekliyse iki dzlemde).
Gerekli muayene yntemlerine karar verilmeden nce bir yldan ksa bir sre
nce ekilmi akcier grafisinin mevcudiyeti dikkate alnmaldr.
272

Aada belirtilen rahatszlklar olan kiiler:
Fonksiyonel bozuklukla birlikte kalp ve dolam sistemi bozukluklar
Maluliyete yol aan pnmokonyoz
Aktif veya yaygn latent akcier tberklozu
Kronik obstruktif akcier hastal, kronik bronit
Astm
Nbetler (eitlerine, sklklarna, prognozlarna ve tedavi durumlarna
bal olarak)
Tam olarak iyilememi kafatas veya beyin yaralanmalar
Diabetes mellitus
Ciddi ateroskleroz
Katarakt (eer maruziyet esasen radyan sya ise)
Bbrek ve/veya alt riner sistem bozukluklar
Kronik gastrointestinal bozukluklar
Kronik karacier bozukluklar
Ciddi obezite
Kronik tekrarlayan ve jeneralize deri bozukluklar
yileme beklenmesi kouluyla, yukarda belirtilen hastalklar olanlar ya da
fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya
organizasyonel
Bu durumlardan bazlar aadakileri ierebilir:
yiletirilmi i koullar
Ek kiisel koruyucu donanm kullanm
Daha sk izlem muayeneleri vb.
4.6.
273
Tbbi Deerlendirme:
4.6.1. neriler:
nlemler konusunda bilgilendirilmelidir.
alana neriler:
nlemler konusunda bilgilendirilmeli ve kurallara uymaldr.
verene neriler:
4.7.

4.8.
Kaynaka
DIN 33.403: Klima am Arbeitsplatz und in der Arbeitsumgebung (Climate

at the workplace and its environments); Teil 2: Einwirkung des Klimas
auf den Wrme-haushalt des Menschen (Part 2: Effect of the climate
on the heat balance of human beings); Teil 3: Beurteilung des Klimas im
Ertrglichkeitsbereich (Part 3: Assessment of the climate in the warm and hot
working areas based on selected climate indices)
DIN-Fachbericht 128: Klima am Arbeitsplatz und in der Arbeitsumgebung
Grund-lagen zur Klimaermittlung. (Climate in the workplace and its
274
environment Basic principles for the ascertainment of climate).

EN ISO 7730: Ergonomics of the thermal environment Analytical
determination and interpretation of thermal comfort using calculation of the
PMV and PPD indices and local thermal comfort criteria
EN ISO 7933: Ergonomics of the thermal environment Analytical
determination and interpretation of heat stress using calculation of the
predicted heat strain
EN ISO 7726: Ergonomics of the thermal environment Instrunemts for
measuring physical guantities
Marchaire J, Gebhardt HJ, Piette A (1999) Strategy for evaluation and
prevention of risk due to work in thermal environments. Ann occup Hyg
43(5):367-76
Malchaire J, Kampmann B, Mehnert P, Gebhart H, Piette A, Havenith G,
Holmer I, Parsons K, Alfano G, Griefahn B (2002) Assesment of the risk of
heat risarders encountered durink work in hot conditionas. Int Arch Occup
Environ Health 75(3):153-62
Malchare JB (2006) Occupational heat stress assesment by the Predicted
Heat Strain model. Ind Health 44(3): 380-7
Parsons KC (2003) Human Thermal Environments. The effects of hot,
moderate and cold environments on human health, comfort and performance.
Taylor & Francis, London.
275
5.
Olaanst klim Koullarnda ve Dier Salk Riskleri Altnda
alma
Bu blm olaanst iklim koullarnda yurtdnda alan ve dier salk
risklerine maruz kalan kiiler iin bir mesleki tbbi korunma program
sunmaktadr. Yurtdnda almaya balamadan nce gerekletirilen bir
uzman hekim konsltasyonu, alan olaanst iklim koullar ve salk
riskleri ile yabanc lkedeki mevcut tbbi bakm hakknda bilgilendirmeyi
amalamaktadr. Tbbi muayeneler kiinin bu blgelerde almasyla ilgili
tbbi phe bulunup bulunmadn veya hangi koullar altnda bu phenin
ortadan kalkabileceini saptamaya yardmc olur. zlem muayenesi, zellikle
kiinin dnnde yaplan, bu blgelerde geliebilecek bir hastaln erken
tansn salamay amalar.
5.1 . Olaanst klim Koullarnda ve Dier Salk Riskleri Altnda
alma Koullarna Sahip ler ve yerleri:
Salk ve hijyen ile ilgili olaanst koullar tropik veya subtropik blgelerle
snrl deildir. Yurtdnda alan kiiler iin, alma koullarna ve
salk riski deerlendirmesi sonularna bal olarak, tbbi konsltasyon
gerekletirilmeli ve hatta belki bu rehberde verilen tbbi muayeneler
yaplmaldr. Scak lkeler 30 kuzey ve 30 gney enlemler arasnda uzanr.
Is, nem ve gne kiinin aklimatize olmasn gerektiren bir iklim yaratr.
Bu zellikle tropik blgeler iin geerlidir (2327 kuzey ve gney enlemleri
arasnda). Bu blgelerde yksekte yaamak ek uyum sreci gerektirir. Fiziksel
ve mental olarak salkl kiiler genellikle iklimsel stresle ba edebilir ve uyum
salayabilir (aklimatizasyon). Tam olarak salkl olmayan kiiler de uygun
tbbi nerilerde bulunulduu ve yabanc lkede tbbi bakma ulaabildii
srece scak lkelere yolculuk edebilir ve oralarda alabilir. Akut hastalklar
ve belirli kronik yaknmalar yabanc lkelere yaplan ksa ziyaretler srasnda
veya uzun sreli kalma durumlarnda salk riskleri ierir.
5.2
Olaanst Hijyen Koullar
zellikle scak lkelerde iklim, hastalklar bulatrabilen ve parazitik

enfeksiyonlar iin ara konak olan bceklerin varln ve remesini destekler.
Birok hayvan -evcil hayvanlar dahil- patojen kayna rol oynar. Kt
276
sanitasyon standartlar kurtuk enfeksiyonlarn destekler. ebeke suyunun

genellikle imeye uygun olacak kadar hijyenik olmad dnlr.
5.3
Scak lkelerdeki Hastalklar
Bugn tropikal hastalklar olarak adlandrlan hastalklarn ou en sk

bu lkelerde geliir, ancak bu blgeye snrl olmas art deildir. ok
az tropikal hastalk yalnzca tropik blgelerde geliir (Afrika ve Gney
Amerika tripanozomiyazisi, filaryazis, Ekvador frengisi ve sar humma).
Scak lkelerdeki insanlar etkileyen hastalklarn ou gnmzde lman
iklimlerde de yaygndr. rnein Kolera, veba ve iek: kontrol altndadr
veya eradike edilmitir.
Dier enfeksiyz hastalklar (malarya, tberklozis, istozomiyazis, kam
kurdu, kancal kurt ve askaris enfeksiyonlar, czzam, amebiyazis ve dier
barsak enfeksiyonlar, viral hepatitler ve jeneralize mikozlar) olduka
geni lde dalmtr. Ksa sreli kallarda bile kazanlabilen baz
tropikal hastalklar tan alp tedavi edilmezlerse lme veya ciddi salk
sorunlarna yol aabilir (rnein malarya, amebiyazis, istozomiyazis).
Dier enfeksiyonlar uzun sreli maruziyet gerektirir (rnein filaryazis).
ou tropikal hastalktan kendi kendine korunmak - hem de uzun sreliolanakldr: alama, profilaktik ila kullanm, hijyen ve salkl bir yaam
tarz. Bunlarn tm yurtdna gitmeden nce kiinin sahip olmas gereken
bilgilere dayanmaktadr.
Yakn zamanda baz tropikal hastalklar yeni bir ivme kazanmtr. rnein,
malarya dnya apnda sk grlmeye balamtr. Hastalk yakn zamanda
malaryann hi grlmedii blgelere yaylmaktadr. Ek olarak, hastal
tayan sivrisinekler insektisitlere diren gelitirmitir ve bu ekonomik kontrol
zorlatrmaktadr. Dnyann birok blgesinde tehlikeli malarya tropika
patojeni birka ilaca direnli hale gelmitir. Sulama ve drenaj sistemlerinin
kurulmas istozomiyazisin yaylmasna yol amtr. Birka tropikal lkede
HIV enfeksiyonu olduka yaygndr. Bu nedenle bu tr yerlerde artm
enfeksiyon riski mevcuttur, rnein enjeksiyon veya kan transfzyonu yolu
ile. Bu nedenle, zellikle kiisel hijyen ve davran ile ilgili zel nlemler
gerekmektedir.
Salk sorunlar ve hastalklara tan konup, ou olgu baarl ekilde tedavi
edilebilir. Tbbi adan, bu blmde verildii gibi bir konsltasyon ve/veya
muayene alan ile birlikte yurtdna giden e ve ocuklar iin de gereklidir.
5.4.
277
Tbbi Muayene:

Konsltasyonlar ve muayeneler aadaki zelliklere sahip iyeri hekimi
tarafndan yaplmaldr
Yurtdnda alan kiilerin muayenesi konusunda yeterli deneyime sahip
ve,
Tropikal iyerleri zerindeki bilgi birikimini gsterebilen kiiler Hekimin
tropikal blgelerde en az 14 gn alm olmasn gsterebilmesi yeterli bir
kanttr.
Gemi yknn deerlendirilmesi (genel anamnez, daha nceki
yurtdnda alma periyotlarna zellikle dikkat edilerek i anamnezi)
Hastann yapaca i ve meslei ile alaca blge gz nne alnarak
detayl fizik muayene
zellikle aadakilere dikkat edilmelidir:
kiinin alaca blgeler
Uyum ve i koullar
Yurtdndaki tbbi bakm
5.4.2. zel Muayene:
Kan saym
-GT, GPT
Total kolesterol
Kan ekeri
Kreatinin
stirahat EKGsi
ayrca kii yurtdndan dndnde;
Tbbi muayene.
Ek olarak:
Gaita incelemesi (parazitoloji, belki bakteriyoloji)
alan semptomlarn ge gelime olasl hakknda bilgilendirilmelidir
(latens).
278

Aadaki ileri testler gerekebilir:
Anti-HIV antikor testleri (alan testin gerekli olduu hakknda
bilgilendirilmelidir, ancak bu test kiinin rzasn gerektirir; aklama
belgelendirilmelidir).
Kadnlar iin: Jinekolojik muayene
Anti-HBc, anti-HAV, anti-HCV antikorlar
45 ya zerinde olan kiiler iin: Hemoccult testi, ergometri
Eer u ana kadar yaplan testler gerektiriyorsa, dental muayeneyi ieren
ileri testler yaplmal veya ayarlanmaldr.
Genel muayeneye baklmal,
Net olmayan olgularda, zellikle kiinin tropikal hastala veya aadaki
zelliklere sahip baka bir hastala sahip olduu dnlyorsa
Aklanamayan ate ykseklii
Gemeyen ishal
Belirgin kilo kayb
Lenf nodlarnda yaygn ilik
Artm eosinofil says
rtikeryal, puriform, lseratif deri deiiklikleri veya
Yurtdnda almaya devam edilmesinin tbbi olarak uygun olup olmad
sorusunu yantlamak olanakl deilse, bir tropikal hastalk hastanesi ya da
uzman tarafndan ileri testler yaplmas planlanmal,
Hasta olanlar
Yabanc lkede uygun tbbi bakm ve ila tedavisi verilebilecek hastala
sahip kiiler ve yurtd koullarnda ktleme riski dk olan kiiler
Srekli tbbi dikkat gerektiren kiiler ve yurtd koullarnda hastalnn
ktlemesi beklenen kiiler muayenede
zellikle hastaln arl,
fonksiyonel eksiklikleri ve yabanc lkedeki tedavi olanaklar gz nne
alnmaldr.
5.5.1. neriler:
Muayeneyi izleyen konsltasyon iyerinin durumunu ve tbbi muayenelerin
sonularn gz nne almaldr. alan yurtdndan dndnde yaplan
279
izlem muayenesinde, yurtdndaki periyodun sona eriinden sonraki bir yl

iinde, ge semptomlarn gelime olasl belirtilmelidir.
alana neriler:
alan yurtdndan dndnde yaplan izlem muayenesinde, yurtdndaki
periyodun sona eriinden sonraki bir yl iinde, ge semptomlarn gelime
olasln bilerek muayene olmay ihmal etmemelidir.
verene neriler:
5.6.

5.7.
Kaynaka
Ashford RW et al (2001) Encyclopedia of Arthropod-transmitted Infections

of Man and Domesticated Animals. CABI Publishing, Wallingford
Chiodini PL (2002) Atlas of Travel Medicine and Health. BC Decker,
Hamilton
Chiodini PL et al (2001) Atlas of Medical Helminthology and
Protozoology Churchill, Livingstone
Cohen J, Powderly WG (2004) Infectious Diseases. Mosby, London
Cook GC, Zumla A (eds) (2002) Mansons Tropical Diseases. WB Saunders,
London
Dawoo R (2002) Travellers Health. How to stay healthy abroad. Oxford
University Press.
Eddleston M, Pierini S (1999) Oxford Handbook of Tropical Medicine.
Oxford University Press.
Ericsson CD et al (2003) Travelers Diarrhea. BC Decker, Hamilton
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) at: www.
ecdc.eu.int/
280
Fields BN et al (2001) Virology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia

Gillespie SH, Pearson RD (2001) Principles and Practice of Clinical
Parasitology. John Wiley & Sons, Chichester
Guerrant RL et al (1999) Tropical Infectious Diseases. Principles, Pathogens,
& Practice. Churchill, Livingstone, Philadelphia
Jong EC, McMullen R (2003) The Travel and Tropical Medicine Manual. WB
Saun-ders, Philadelphia
Keystone JS et al (2003) Travel Medicine. Mosby, Edinburgh
Long SS et al (2003) Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases.
Churchill Livingstone, New York
Mandell GL et al (2000) Principles and Practice of Infectious Diseases.
Churchill Livingstone, New York
Mehlhorn H (2001) Encyclopedic Reference of Parasitology: Biology,
Structure, Function. Diseases, Treatment, Therapy. Spinger, Berlin
Palmer PES, Reeder MM (2001) The Imaging of Tropical Diseases. Springer,
Berlin
Peters W, Pasvol G (2002) Tropical Medicine and Parasitology Mosby,
London
Plotkin SA, Orenstein WA (2004) Vaccines. WB Saunders, Philadelphia
Shakir RA et al (ed) (1996) Tropical Neurology. WB Saunders, London
Steffen R et al (2003) Manual of Travel Medicine and Health. BC Decker,
Hamilton
Strickland GT (2000) Hunters Tropical Medicine and Emerging Infectious
Diseases. WB Saunders, Philadelphia
281
6.
Ekranl Aralarla almalar:
6.1.
Ekranl Aralarla allan ler ve yerleri
Ekranl Ara (EA): uygulanan grntleme ileminden bamsz olarak,

alfanumerik veya grafik grntler iin bir grntleme ekrandr.
Ekranl araca sahip bir iyeri aadakilerle donatlabilir
1. Veri girii cihazlar
2. alann iini yerine getirmesini amalayan bir yazlm
3. Operasyona ve EA kullanmna zel ek aksesuar ve bileenler
4. Dier i donanm ve yakn i evresi
alanlarn normal ilerinin nemli bir paras olarak srekli grsel ekran
nitesi kullanarak yapt ilerdir.
6.2.
Salk zerine Olumsuz Etkiler:
Ekranl arala almann younluu ve sresine bal olarak, yetersiz

grme yeteneine sahip olan veya ergonomik olarak kt tasarlanm EA
olan iyerlerinde alan kiiler; ba arlar, gzlerde yanma ve sulanma,
titrek gr gibi astenopik semptomlar ve kt alma pozisyonlarndan
kaynaklanan semptomlar gelitirebilir.
6.3.
yeri in Tasarlanm Dzeltici Aletler:
Eer iyerinde gzler iin zel dzeltici aletler gerekiyorsa, bu aletler

iyerindeki grme alar ve mesafeleri gz nne alnarak tasarlanmaldr.
6.4.
Tbbi Muayene:
Tbbi Muayene in Gereklilikler:

Genel ve zel tbbi muayeneler iyeri hekimi tarafndan yaplmaldr.
Tamamlayc muayene bir gz uzman tarafndan yaplmaldr.
zel tbbi muayeneler iin (yalnzca hekimler iin)
Grme yetenei testi iin oftalmoloji topluluunca nerilen optik alet
Yakn ve uzak grme keskinlii, forya (gzlerin uyumu), stereopsis (boyutlu grme) ve renk grmeyi belirleme aralar
282
yerindeki ilgili mesafe iin yakn grme keskinliini belirlemek iin optik
alet
Grme alan belirlenmesi iin standart kart
Tamamlayc muayene iin (yalnzca gz uzmanlar)
Tam donanml oftalmolojik uygulamas
Standart oftalmolojik muayene aralar
EN ISO 8596ya uygun grme keskinlii saptama aralar
Anomali orann saptamak iin anomaloskop
Perimetre ile kantitatif grme alan belirleme aralar
Genel tbbi muayene ve zel tbbi muayeneler ve ayrca tamamlayc
muayeneleri yapan gz uzmanlar iin aadaki koullar gereklidir:
Kurululara ulam
Ergonomi, rnein, uygun olmayan pozisyonlarda almayla ilgili
ortopedik sorular deerlendirmek iin iyerinin durumunu muayene imkan
6.4.1 Genel Tbbi Muayene
Gemi yknn deerlendirilmesi
Genel anamnez, belirtiler:
rnein:
Gze ait belirtiler ve bozukluklar
Kas iskelet sistemine ait belirtiler ve bozukluklar
nrolojik bozukluklar
Metabolik bozukluklar
Yksek kan basnc
Uzun sreli ila kullanm
anamnezi: yeri, i, eitim alma saatleri
Eer bulgular ve belirtiler gerekli olduunu dndryorsa, EA olan
iyerlerinde almaya odaklanan zel muayeneler yaplabilir
6.4.2 zel Tbbi muayene
Uzak grme keskinlii (eer kullanlyorsa dzeltici uygulamalar ile)
yeriyle ilikili yakn grme keskinlii (eer kullanlyorsa dzeltici
uygulamalar ile)
Stereopsis ( boyutlu grme)
283
Forya (gzlerin uyumu)

Santral grme alan (50 ya ve zerindeki kiiler iin veya uygun
endikasyonlarda)
Renk grme
zel muayenede test edilen parametreler iin asgari gereklilikler Tablo 1de,
srelerin gzden geirilmesi Tablo 2 de gsterilmitir.
Parametre
Asgari deerler
Uzak grme keskinlii

yeri ile ilikili yan grme
keskinlii
Normal grme alan
Renk grme
0.8/0.8
0.8/0.8
Normal
Normal
Tablo 1: zel tbbi muayenede test edilen parametreler iin asgari deerler
Parametre
Asgari deerler
Uzak grmek keskinlii
Donann veya uygulama
Yakn aralkta grme keskinlii
Test prosedr: EN ISO 8596 ve

8597 8597 EN ISO 8596:
Forya
Optik aletler
Stereopsis
Optik aletler
Santral normal grme alan
Standart kartlar
Renk grme1
Renk kartlar
Veya optik aletler
Tablo 2: zel muayenede kullanlacak srelerin gzden geirilmesi

Uygun aletleri seerken -EN ISO 8598 ile uyumlu olarak- oftalmoloji
topluluklarnn nerileri gz nne alnmaldr.
1
Yalnzca renkleri ayrt etme yetenei gerektiinde;
284
Sonular ve deerlendirme
a) Grme keskinlii iin minimum gereklilikler karlanyor.
ki gz grme keskinlii 0.8 (uzak ve yakn grme keskinlii < 1.0 olan
kiiler iin oftalmolojik muayene nerilmelidir, fakat bu muayenenin bir
paras deildir.)
b) Grme keskinlii iin minimum gereklilikler aadakiler iin karlanmyor
Bir gz grme keskinlii < 0.8 (uzak ve yakn): Grme keskinliini
iyiletirme nlemlerinin talep edilmesinin nerilmesi, rn, kii kendi setii
gz uzmanna gnderilecek. (kiinin kendi setii bir oftalmoloa bavurmas
nerisinden kaynaklanan harcamalar mesleki tbbi muayenenin bir paras
kabul edilmez).
ki gz grme keskinlii < 0.8 (uzak ve yakn): Grme keskinliini
iyiletirme nlemlerinin talep edilmesinin nerilmesi, rn, kii kendi setii
gz uzmanna gnderilecek; grme keskinlii testi tekrarlanabilir:
Minimum gereklilikler karlanyor.
Minimum gereklilikler karlanmyor: Bir gz uzman tarafndan
tamamlayc muayene yaplmaldr.
c) Santral grme alan ve renk grme iin minimum gereklilikler karlanyor
d) Stereopsis ve/veya forya bozukluklar, santral grme alan iin minimum
gereklilikler karlanmyor: Bulgular netletirmek iin kiinin bir gz uzmanna
bavurmasnn nerilmesi. Grme keskinlii testi tekrarlanmaz.
e) i renkleri ayrt etmeyi gerektiren kiiler iin renk grme bozukluklar,
rnein CAD iyerlerinde: Bir gz uzman tarafndan tamamlayc muayene
muayenen yaplmaldr.
u durumlarda bir gz uzman tarafndan tamamlayc muayene gereklidir:
Anormal belirti ve bulgular devam ediyor ve akla kavuturulmas
gerekli
Minimum deerler halen elde edilmedi ve akla kavuturulmas gerekli
Ekranl ara olan iyerinde almaya devam edip/etmeme dnlmekte
Tamamlayc tbbi muayene, zel muayene sonularna yneliktir.
Gz uzman tamamlayc muayene sonularn oftalmolojik deerlendirme
ve koruyucu nerilerini iyeri hekimine bildirir. yeri hekimi oftalmolojik
deerlendirmeyi gz nne alarak salk raporu dzenlemek zorundadr.
Tamamlayc oftalmolojik muayene aadakileri ierir:
1. Genel muayene:
Anamnez
Gzlerin genel muayenesi
285
2. zel muayene
Refraktometre
Bir perimetre ile grme alannn kantitatif olarak belirlenmesi
Renk grmenin anomaloskop ile muayenesi, anomali orannn saptanmas
3. Oftalmolojik deerlendirme
Eer gerekli ise ileri oftalmolojik muayeneler yaplabilir
6.5.
Tbbi deerlendirme :
6.5.1 neriler
yeri hekimi, iyerinin durumu hakknda kiisel bilgiye ihtiya duyar. alana
yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile
uyumlu olmaldr. zellikle ilgili olanlar:
Gz nne alnacak ergonomik veriler
planlamasndaki organizasyonel nlemler
Ekranl ara olan iyerinde grmeyi dzeltici gerelerin taklmas
Eer mesleki tbbi deerlendirme sonular salk risklerinin blgesel birikimi
konusunda bulgular ortaya karrsa iyeri hekimi, tbbi gizlilii gzetirken,
ivereni de bilgilendirir ve gerekli nerilerde bulunur.
Ciddi grme defektlerine sahip ya da kr olan kiiler iin deerlendirme,
kr olan veya ksmi gren kiiler iin rehabilitasyon merkezi veya benzer bir
kurulu ile birlikte gerekletirilir.
Not: Yalnzca bir gze sahip olmak kiinin ekranl arala almasn
engellemez.
alana neriler:
yerindeki kurallara uymal, verilen koruyucular kullanmaldr.
verene neriler:
286
6.6.

6.7.
Kaynaka

Directive 90/270/EEC on the minimum safety and health requirements for
work with display screen equipment
EN ISO 8596 Visual acuity test types. Specification for Landolt ring optotype
for non-clinical purposes
EN ISO 8597 Visual acuity test types. Method for correlating optotypes
used for non-clinical purposes
EN ISO 8598 Optics and optical instruments. Focimeters
287
7.
Kullanma, Kontrol Etme ve Ekran zleme leri
7.1.
Kullanma, Kontrol Etme ve Ekran zleme leri
Bu blm kullanma, kontrol etme ve ekran izleme iine dahil olan kiilerde
ve nc ahslarda kazalar nlemeyi ve salk risklerinden saknmay
amalamaktadr.
7.2.
Tbbi Muayene:
lk ie giri muayenesi, kullanma, kontrol etme ve ekran izleme iinin

balamasndan nce yaplmaldr. Muayeneler aras nerilen sreler:
40 l yalara kadar;

36 ile 60 ay sonra
40 l yalardan 60 l yalara kadar
24 ile 36 ay sonra
60 l yalardan itibaren
12 ile 24 ay sonra olmaldr.
Erken izlem muayenesi ise;
Uzam bir dnem sonras i iin hazr olmama (bir ka haftadan sonra
sonlanan bir hastalk) veya ie devam edilip edilmemesi hakknda kayg
oluturan fiziksel bir engel olduunda
Yeni bir ie balandnda
Hekimin gerekli grd zel olgularda, (rnein, kiinin sal hakknda
ksa sreli kayg duyulduunda)
e devam etmesinin salk sorunlar nedeniyle tehlikeli olduunu hisseden
bir alan tarafndan talep edildiinde
Bu ekilde bir ie devam edilip edilmemesi hakknda kaygya neden olan
dier endikasyonlar mevcutsa yaplmaldr.

yeri hekimi
Gemi yknn deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi)
zel dikkat edilmesi gerekenler unlardr:
Kalp ve dolam bozukluklar
288

Uyku-ilikili solunum bozukluklar
7.2.2. zel Muayene:
Grme ve iitme keskinlii
Kark olgularda, fizyolojik i gereksinimleri gz nnde bulundurularak
yaplmaldr.
Eer gerekliyse, ayrca kan parametreleri ve ek idrar parametreleri eklenebilir.
Gerek duyulan yntemler
Uzak aralkta grme keskinlii
Yakn aralkta grme keskinlii
boyutlu grme
Renkli grme
Grme alan
itme (fsltl ve normal konuma)
Skotopik grme, gz kamamasna duyarllk
Uygulamalar)
7.3.
Tbbi Deerlendirme:
Aadaki zellikteki hastalar iin gereklidir.

Bilin veya denge bozukluklar ile nbetlerin eidi ve sklna, tedaviye
yant ve prognozuna bal olarak, tm konvlzif hastalklar
Tedavi edilmemi uykuyla ilikili solunum bozukluklar (uyku apnesi) ve
birlikte olan belirgin dikkat azalmas
Ken ekeri dzeyinde belirgin deiimler ile giden eker hastal, zellikle
hipoglisemiye eilimi olan kiiler.
Kronik alkol ktye kullanm, ila ve dier madde bamllklar
Ara kullanmaya uygunluu azaltan uzun sreli ila kullanm
Performansta byk oranda azalmaya neden olan kalp ve dolam
sistemi deiiklikleri ve bozukluklar ile kan basnc reglasyonunda bozulma
ve belirgin kan basnc deiiklikleri
Mobilitede ciddi kstlanma, i iin nemli olan bir ekstremitenin ya da
gcnn kayb
Temel fonksiyonlarda bozulma ile birlikte santral veya periferal sinir
289
sistemi hastal veya hasar, zellikle organik beyin veya spinal kord hastal
ve sekelleri, kafatas ve beyin yaralanmalarndan kaynaklanan fonksiyonel
bozukluklar, serebral kan akm bozukluklar
Tekrarlama olasl, anormal zeka veya olduka anormal davranlar
nedeniyle dlanamayan, gemite olanlar dahil, emosyonel veya mental
bozukluklar
7.3.1. neriler:
alana yaplacak olan neriler iyerinin durumu, yaplan i ve tbbi
muayenelerin sonular ile uyumlu olmaldr.
Eer mesleki tbbi deerlendirme sonular ile ilikili hastalklarda blgesel
birikimi gsteriyorsa hekim, ayn zamanda tbbi gizlilii gzetirken, teknik,
organizasyonel ve kiisel koruyucu nlemlerin optimizasyonu amacyla
ivereni bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr.
alana neriler:
verene neriler:
7.4.

7.5.
Kaynaka
DIN 58220: Visual acuity testing

290
291
8.
Dme Tehlikesi Tayan ler
8.1.
Dme Tehlikesi Tayan ler
Artm dme riski aada sralanan ilemlerde, alma yerlerinde veya

etkinliklerde ve bunlarn benzerlerinde ngrlebilir:
Ba st kablolar ve balant hatlar
Antenler
Kprler, direkler, kuleler, bacalar
Iklandrma sistemleri
Kendinden destekli yaplarn (rn, elik karkas yaplar, prefabrike
glendirilmi paralarla yaplan inaatlar, ahap inaatlar) montaj ve
demontaj
Madenlerdeki aftlar
Binalarn iskeleti, ats ve alnlklarndaki almalar.
Bu gibi ilerde alanlar bazen dmeye kar koruma altnda deildirler.
Tbbi muayene blmnde sralanan hastalklar veya fonksiyonel bozukluklar
olan alanlar iin dme riski de artmtr.
Bu gibi iyelerinde artm olan dme tehlikesi; alanlar teknik nlemlerle
(raylar, yan paneller, duvarlar vb.) veya kiisel koruyucu donanmla gvenlik
altna alnyorlarsa nem arzetmemelidir.
nsanlarda postral denge i kulaktaki vestibler reseptrlerce alglanan yer
ekimi kuvveti, uzaysal alg, gzler ve evresel durum hakkndaki grsel bilgi
ve son olarak proprioseptif sensrlerle postral reglasyonun salanmas
ile kurulur. Bu drt duyunun ibirlii denge tetrad olarak adlandrlr.
Vestibler sistem, bak ileri veya 30o aa ynlendirildiinde horizontal ve
vertikal olarak optimal ayarlanmtr. Bu nedenle normal bir erikinde vizel
stabilizasyon noktas yer seviyesinde 3 metre nde olarak yer alr.
nsan dengesinin zel karakteristikleri bozukluklar kompanse etmeye olanak
salar. Baz zel olgularda bu nedenle bir yl sonra tekrar muayenesi gerekli
olabilir. Drt yln sonunda artk dzelme beklenmez.
292
8.2.
Tbbi Muayene
Tbbi muayeneler iin gereklilikler;

yeri hekimi
Gereken donanm:
stirahat EKGsi iin 12 derivasyonlu (ekstremiteler
elektrokardiyografi
Ergometre birimi
Grme testi iin cihaz veya kartela
Renkli grme testi iin renk kartelalar veya cihaz
Perimetre
Bulunmas gereken veya dier hekimlere ait donanmlar:
Laboratuvar
Kraniyokorpograf
ve
toraks)

Kardiyak aritmi, kalp yetersizlii, kalp krizi sonras
Vaskler bozukluklar, inme sonras
Kafatas, beyin veya servikal omurga hasar
Bbrek hastalklar
eker hastal veya dier endokrin bozukluklar
Nrolojik veya nro-otolojik bozukluklar
Psikiyatrik bozukluklar
la veya madde kullanm: Sedatifler veya sedatif yan etkileri olan ilalar,
diretikler, aminoglikozit antibiyotikler, antivertijinz ilalar, alkoll iecekler,
bamllk yapc maddeler
Grme bozukluklar: Bulank grme, ift grme, hareketli grntler,
grme alan defektleri
Denge bozukluu semptomlar: Yer hareket ediyor gibi hissetme, bir
asansrde gibi hissetme, etraf dnyormu gibi hissetme, dme eilimi,
decek gibi hissetme, dengesizlik
Vejetatif semptomlar: Terleme, bulant, rme, kusma, kollaps
Kulak bozukluklar: tinnitus, iitme kayb, sarlk, kulak operasyonu
sonras,
Beyin sinirlerinin bozukluklar (tat ve koku bozukluklar)
293
Trigeminus semptomlar
Yz felci: Periferik, santral
8.2.2. zel Muayene
Denge ve bilin bozukluklarna ve lokomotor bozukluklara zel dikkat
gsterilmelidir.
Ba ve vcut denge testleri, ayakta postr iin Romberg testi ve Unterberger
Fukuda admlama testi (her durum iin 1 dakika), olanakl ise sonularn
objektif ve kantitatif kayd (rn, kraniyokorpografi).
Grme keskinlii ve renkli grme testleri
Her iki muayenede bir perimetre
itme testleri
EKG
40 ya ve daha yal kiilerde, ar fiziksel i yapanlarda ve/veya emin
olunamayan olgularda ergometre
Kan ekeri, GGT, kan saym, kreatinin
8.2.3. Tamamlayc Muayene
Emin olunamayan olgularda ileri laboratuvar testleri (kan/idrar)
Eer bulgular ak deilse, uygun bir uzman tarafndan (nro-otolojide
deneyimli bir KBB uzman, nrolog vb) ileri muayene gerekebilir.
Aada yer alan kiiler iin tamamlayc muayene yaplmaldr:
Admlama testi srasnda kenarlara doru 20 cmden fazla veya saa
doru 80o ve sola doru 70oden fazla sapan kiiler
Ayakta durma testinde 12 cm veya daha fazla ileri geri veya 10 cm veya
daha fazla kenarlara sapan kiiler
Elektronistagmografi ile saptanabilen gz hareketlerini etkileyen retinal
bozukluklar veya ciddi vestibler bozukluklarla birlikte kronik ba dnmesi
ataklar olan kiiler
Hareketli grntler gren, grme bulankl olan kiiler
iin nemli olan bir uzuvda ciddi hareket kstll, g veya duyu kayb
olan kiiler
Performansta azalmaya veya reglasyonda bozulmaya neden olan kalp
ve dolam sistemi deiiklikleri ve bozukluklar, daha ciddi kan basnc
294
deiiklikleri, kalp krizi veya fel sonras durum

BMI 30 zeri olan veya benzer endekslerle ar kilolu olduu saptanan
kiiler
Nbetleri olan kiiler - eitlerine, sklna, prognozuna ve tedavi
durumuna bal olarak.
Metabolik bozukluklar olan kiiler - zellikle tbbi olarak tedavi edilen ve
hipoglisemi eilimi olan diabetes mellitus, tiroid, paratiroid ve adrenal gland
bozukluklar
0.7/0.7den daha az veya uzak uta 0,8den daha az dzeltilmi grme
keskinlii olan kiiler
Eer iyi renkli grme gvenlik asndan gerekli ise renk grme bozukluu
olan kiiler
Merkezi alanda normal grme alan 30ode kstlanm kiiler
Her iki kulak iin normal konumada 3 mden daha az iitme keskinlii
olan kiiler
Eer yenileme olasl anormal mentalite veya olduka anormal
davranlar nedeniyle dlanamyorsa, gemite olanlar dhil, emosyonel
veya mental bozukluklar
Alkol, ila veya madde bamllnda, iyileme veya yeterli dzelme
beklenmesi artyla yukarda belirtilen hastal veya fonksiyonel bozukluu
olan kiilerden, baz zel koullar altnda (izlem muayeneleri arasnda ksa
sreler, zel alma koullar) kendilerine veya bakalarna zararl olacaklar
konusunda korkulmamaldr.
8.3.
Tbbi Deerlendirme:
8.3.1. neriler:
yeri hekimine neriler:
sonular ile uyumlu olmaldr. alan uzun sreli hastalklar sonrasnda
zellikle de denge organnn akut bozukluklarndan sonra erken izlem
muayenelerini yaplaca hakknda bilgilendirilmelidir.
verene tbbi
gizliliin gzetilmesi iin tm teknik, kurumsal ve kiisel i koullar hakknda
neride bulunulmaldr.
295
alana neriler:
verene neriler:
8.4.

8.5.
Kaynaka
Claussen C-F, Claussen E (2000) Cranio-corpo-graphy (CCG) 30 yl of

equi-libriometric measurement of spatial head, neck and trunk movements.
Excerpt Medical, International Congress Series, 1201, Elsevier Publishers,
Amsterdam, Lausanne, New York, Oxford, Shannon, Tokyo, 245260
Claussen C-F, Haralanov S (2002) Cranio-Corpo-Graphy for objective
monitoring of alcohol withdrawal syndrome. Neurootology Newsletter 8:
6061
296
297
Blm 5
Hastalklar ve
Etmenler
298
299
1. Enfeksiyon Riski Tayan ler

Bu blm iyerinde enfeksiyon hastalklarna yol aabilecek patojenlere
maruz kalan kiiler iin bir mesleki tbbi korunma program sunmaktadr.
Korunma enfeksiyz patojenlerin neden olabilecei olumsuz etkileri nlemeyi
veya bunlar erken evrede fark edebilmeyi amalamaktadr.
Bu blm 2 ana blmden olumaktadr:
lk blm Temel geler biyoteknoloji sektrndeki almalar da
kapsayacak ekilde, enfeksiyon riski tayan tm iler iin enfeksiyon
hastalklarnda mesleki tbbi deerlendirme ve korunma nerileri ynnden
temel muayeneleri ve kriterleri tanmlamaktadr.
kinci blm zgn enfeksiyonlar patojene zg bilgileri ve yeri geldike
duyarlatrc veya toksik etkilerin detaylarn iermektedir.
1 Tbbi Muayeneler
Enfeksiyon riski tayan iyerlerinde alan kiiler iin mesleki tbbi muayeneler
gerekletirilmelidir.
1.1. Genel Muayene
semptomlar); alama anamnezi, gemiteki veya imdiki enfeksiyonlar/
enfeksiyon hastalklar. Baklk sistemi bozukluklarna, baklk sistemini
etkileyen tedavilere veya bozukluklara zel nem gsterilmelidir.
Genel fizik muayene, idrar analizi (oklu strip testleri, gerekli ise sediment),
eritrosit sedimentasyon hz, kan saym (hemoglobin, eritrosit, lkosit), -GT,
SGPT, kan ekeri
Gerekli olduunda veya anamnez ve/veya tbbi muayene sonucunda:
mmnoelektroforez
Spirometri
Toraksn rntgen incelemesi veya 12 aydan daha eski olmayan bir
rntgen tansnn kabul edilmesi
Bir yl nce ekilen ve deerlendirme sonular mevcut olan bir akcier grafisi
(veya geen yarylda izleme muayenesi iin ekilen), yoksa yksek kilovolt
300
teknii ile ekilmi standart n-arka akcier radyografisi

Gerekli olduunda biyolojik ajanlara hlihazrda bak olmayan iiler iin
etkili alar edinilmelidir.
A ile korunulabilir biyolojik ajanlara kar alanm kiiler iin yeterli
baklk srdke iyerinde izleme muayeneleri gerekli deildir.
yeri hekimi
Laboratuvar testleri, tbbi laboratuvar analizlerinin kalite kontrol iin
ulusal dzenlemelere uygun olarak gerekletirilmelidir.
2. Deerlendirme Kriterleri
2.1. Uzun sreli salk ile ilgili durumlar
Kalc olarak bozulmu baklk sistemine sahip kiiler rnein;
Vcudun savunma mekanizmalarn kalc olarak zayflatan kronik
(kaltmsal veya edinilmi) hastalklar
mmnosupresanlar, sitostatik ajanlar, iyonizan radyasyon vb. ile
baklk sistemi fonksiyonlar deiiklie urayanlar
Vcudun savunma mekanizmalarn kalc olarak zayflatan
kortikosteroidlerle veya antibiyotiklerle uzun dnemli sistemik tedavi
Derinin enfeksiyz patojenlere kar koruyucu fonksiyonunda bozulmaya
yol aan kronik, tedaviye direnli egzema
Hcresel ve hmoral bak yant yetmezlii
Dala alnm ve Streptococcus pneumoniae enfeksiyonu olan kiiler
(dalak alnmadan nce pnmokoklara kar baklanm kiiler hari)
2.2
Ksa sreli salk ile ilgili durumlar
Geici olarak bozulmu baklk sistemine sahip kiiler rnein:

Enfeksiyon hastalklar
Kontrol edilmeyen eker hastal
Kortikosteroidlerle sistemik tedavi
Ellerde enfeksiyoz patojenlere kar koruyucu fonksiyonu bozan veya deri
dekontaminasyonunu daha zor hale getiren akut egzema
2. 3 Belirli koullar altnda salkla ilgili durumlar
Blm 5: Hastalklar ve Etmenler
301
Daha az ciddi bozukluklar durumunda (baklk savunmasnn bozulduu

dnldnde) hekim baz koullarla (iyeri koullarnn dzeltilmesi,
zel kiisel koruyucu donanmlarn kullanm, izlem muayeneleri arasndaki
srenin ksaltlmas vb.) kiinin ie balamasna veya ie dnmesine karar
vermek durumundadr.
2.4
Enfeksiyonlardan/ enfeksiyon hastalklarndan korunma iin
neriler
Dorudan ve dolayl bula yollar hakknda bilgi (temas, damlack ve
dolayl enfeksiyon)
Hijyenik nlemler
Kiisel koruyucu donanm (alma kyafetlerine ek olarak):
Deri korumas
Eldivenler
(Su geirmez) nlkler
Tulumlar
Gzlkler
Maskeler
Respiratr
Partikl filtreli maskeler
Alama (aktif, pasif, kontrendikasyonlar, alama takvimi, alama hasar
durumunda talep hakk)
Kazalar iin acil nlemler
3. Kaynaka
Commission recommendation 2003/670/EC concerning the European
Directive 2000/54/EC on the protection of workers from risks related to
exposure to biological agents at work
302
zgn Enfeksiyonlar
1 Enfeksiyz ajan
Adenovirs (insan adenovirs, tip VI, serotip 47); zarfszdr, 240 hekzon
kapsomerli (grup-spesifik antijen), 12 penton kapsomerli (serotip spesifik
antijen ) molekler biyoloji/gen tedavisi iin model olan, evresel olarak stabil
(haftalarca enfeksiyz kalr), Adenoviridae ailesinden, Biyolojik Etkenlere
Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik (10/06/2004
tarih ve 25488 sayl Resmi Gazetede yaymlanmtr) veya Konsey Direktifi
2000/54/ECde grup 2 olarak tanmlanm bir DNA virsdr.
2 Ortaya k
Genel
Adenovirsler dnyann her yerinde yaygn olup (insan/hayvan) sporadik,
endemik, epidemiktir; tm barsak enfeksiyonlarnn %7-17sinden, solunum
enfeksiyonlarnn %5-10undan, epidemik keratokonjonktivitten, sk grlen
lokal salgnlardan, mini epidemilerden sorumludur,
Mesleki
Salk hizmetleri (hastaneler, poliklinikler, oftalmoloji hekimlii, toplumsal
kurulular), aratrma kurumlar, danma laboratuvarlar, sosyal iler, metal
ileri endstrisi
3 Bulama yolu, baklk
Enfeksiyon kayna: Akut olarak enfekte kiiler (tkrk, gaita, idrar, kan), gizli
enfeksiyona sahip kiiler (tkrkte deien dzeyler); havayollar (damlack
enfeksiyonu), fekal-oral (dolayl enfeksiyon), cinsel temas yolu, nozokomiyal,
iyatrojenik; konjonktiva (dolayl enfeksiyon). Serotip-zgn baklk
sreklidir, dier serotiplerle re-enfeksiyon olanakl olup immnspresyon
yapan tedavi gizli enfeksiyonlarn reaktivasyonunu salar. zellikle lenfoid
dokuda, bazen bbreklerde virs persistans szkonusudur.
4 Belirtiler
ounlukla lokalizedir; ar immnspresyonu olan kiilerde yaam tehdit
eden oklu organ tutulumu geliir; insanda patojenik serotiplerin 2/3sinde
enfeksiyonun gidii subkliniktir (gnmzde 51 tip), dier durumlarda
organ belirtileriyle birlikte olan veya olmayan ate ykseklii geliir;
yaamn ilk yllarnda primer enfeksiyon sktr; inkbasyon periyodu 2-12
303
gndr; vcut sekresyonlarnda virs saptanabildii srece kiiden kiiye

bulacdr. Boazda 2-5 gn, gzde 2 haftaya kadar, hava yollarnda
3-6 hafta, gastroenterit olgularnda 10 gne kadar veya daha fazla, idrar
yolu enfeksiyonlarnda aylarca hatta yllarca srebilir. Bakl yetersiz
veya basklanm kiilerde 2-12 ay srer; keratokonjonktivit, gastroenterit,
pnmoni olgularnda bulaclk zellikle yksektir.
Akut febril farenjit (serotip 1-3,5-7)
Tm akut solunum yolu enfeksiyonlarnn %5i; ksrk, rinit, farenjit,
eksudatif tonsillit, elik eden genel semptomlarla birlikte servikal/preaurikular
lenfadenopati; bebeklerde, infantlarda, immn yetmezlikli ve bakl
basklanm kiilerde ounlukla sporadiktir.
Akut solunumsal sendrom (serotip 1-3,4,6,7,14,21)
Karakteristik olmayan febril enfeksiyonlar: Rinit, tonsillit, larenjit (serotip
1-3, 5-7), trakeobronit, servikal/preaurikular lenfadenopati; komplikasyon
olarak pnmoni (serotip 1-4, 7), akut otitis media; bebekler, infantlar,
adlesanlar arasnda salgnlar, baklk yetmezlii ve basklanmas olan
kiilerde yaam tehdit eder.
Faringokonjonktival ate (serotip 3,7,14)
Hastaln sresi 3-5 gndr, arl, servikal lenfadenopati ile birlikte
ounlukla hafif tek tarafl folikler konjonktivit (serotip 3,4,7) (yzme havuzu
konjonktiviti), fotofobi, lakrimasyon, plika semilunaris ve karunkula lakrimalis
inflamasyonu, sonrasnda yuvarlak subepitelyal korneal infiltrasyonla,
ounlukla sekelsiz iyileir (sklkla birka aydan sonra). Grmede hafif
bozulma, ciddi olgularda pnmoni (tip 1-4, 7), okul ncesi ocuklarda
salgnlar grlebilir. Yetikinlerde sporadiktir.
Epidemik keratokonjonktivit (serotip 8, 19, 37)
Tm ya gruplarnda, zellikle oftalmoloji kliniklerinde ok bulac
nozokomiyal enfeksiyonlar (poliklinik ve servislerde) grlr. Virs atlm
genellikle hastaln ilk iki (veya 3) haftasnda olur. ounlukla tek tarafl
ani balang, arl folikler konjonktivit, kant, gzde yabanc cisim
hissi, lakrimasyon, fotofobi, pilika semilunaris ve karunkula lakrimalis
inflamasyonu, pitozisle birlikte gz kapa demi, servikal lenfadenopati;
bazen bir haftadan sonra (olgularn %20-90nda) beyazms subepitelyal
infiltrasyonlardan oluan yuvarlak keratit oda ile birlikte korneal tutulum
olur. 2-4 hafta sonra semptomlar geriler, bulank kornea, ounlukla
tamamen iyileir, nadiren grme bozukluu ve hemorajik konjonktivit geliir.
Follikler konjonktivit (serotip 3, 4, 7)
304
Hafif bilateral konjonktivit (yzme havuzu konjonktiviti), fotofobi, lakrimasyon,

plika semilunaris ve karunkula lakrimalisin inflamasyonu, sonrasnda servikal
lenfadenopatinin elik ettii yuvarlak subepitelyal korneal infiltratlar; geici
grme bozukluu; sporadik olur ve ounlukla sekelsiz iyileir.
Gastroenterit (serotip 31, 40, 41)
nsanda rotavirs enteritinden sonra en sk grlen viral enteritlerin ikincisidir;
ana semptom diyaredir; nadiren ate ykseklii, kusma, dehidrasyon ile
birlikte; nadir solunumsal semptomlar; mezenterik lenfadenopati (serotip 1,
2, 5, 6) ile birlikte apandisiti taklit eder, nadiren ilyak blgede barsaklarn i
ie gemesine neden olur.
Akut hemorajik sistit (serotip 11, 21)
Mikrohematri, dizri, ate ykseklii olmamas, yksek kan basnc, normal
renal fonksiyon grlr.
5 zel tbbi muayene
Enfeksiyz ajann belirlenmesi
Elektron mikroskopisi: zellikle kltr yaplamayan virsler iin; kltr: kan,
beyin omurilik svs, dk, idrar, srntler ve sekresyonlardan hazrlanan
hcre kltrlerinde virs izolasyonu (3.-7. gnlerde), bazen 3 hafta bekleme
sreli uzun-sreli kltr (doku/biyopsi meteryallerinden); molekler biyoloji:
PCR; restriksiyon analizi, grup-spesifik DNA problaryla DNA hibridizasyonu.
Antijenlerin belirlenmesi
Direkt immnofloresan testi, enzim immnoassay ile birlikte immnositoloji
(srnt materyali). Not: Baz koullar altnda gaitada antijen iin yanl
pozitif sonular olabilir, kompleman fiksasyon testi ile elde edilebilecek pozitif
sonular kontrol ediniz; ntralizasyon testi, hemagltinasyon inhibisyon testi
ile serotip identifikasyonu.
Antikorlarn belirlenmesi
Hastaln ikinci haftasndan itibaren, 14 gn aralklarla 2 kan rnei alnarak
tannn dorulanmas: kompleman fiksasyon reaksiyonu ile grup spesifik
antijenleri, hemaglutinasyon inhibisyon testi, IgM/IgG enzim immnoassay
ile tip spesifitesi.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Kiisel koruyucu donanm, genel hijyenik nlemler
305
ve dezenfeksiyon nlemleri, olanakl ise temassz alan donanm (rnein

tonometre).
Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): Amerikada serotip 3,4,7,21e
kar canl a mevcuttur (akut solunumsal sendrom).
Maruziyet sonras
la tedavisi: zgn tedavi yoktur (antiviral maddeler test ediliyor); tedavi
semptomlara yneliktir.
7 Tamamlayc notlar
Yaplacak iler ve ie almla ilgili tm ulusal yasal dzenlemeler ve kstlamalar
gzetilmelidir.
Aspergillus fumigatus
1 Enfeksiyz ajan
Aspergillus (A.) fumigatus, mikotoksin reticisi (aflatoksin); termotolerant
(50Cye kadar), fakltatif patojen (frsat); form-snf Deuteromietes,
snf Hipomietes, invazif aspergillus mikozuna neden olan en sk ajandr
(%90); insanlarla daha az ilikili olanlar: A. flavus, A. nidulans, A. Niger, A.
Ochraceus, A. Repens, A. Terreus, A. Versicolor;
Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik
(10/06/2004 tarih ve 25488 sayl Resmi Gazetede yaymlanmtr) veya
2000/54/EC sayl Konsey Direktifinde 2A grubunda tanmlanrlar: potansiyel
allerjenik etkiler iinde snflandrlrlar.
2 Ortaya k
Genel
Dnyada yaygndr, insanda sporadik, at, koyun, sr, ku ve kmes
hayvanlarnda epidemik (tyler, dk, yuvalar); nemli organik materyal,
rnein yiyecek maddeleri (ar olgun meyve); konsantre yemler, sorgu
otu, saman, hint keneviri, kendir, hububat, aa (bk tozu), kat (kaytlar),
p (zellikle organik p); inaat tozu (mlekilik, selloz bazl izolasyon
materyali); zellikle doru ekilde bakm yaplmyorsa, hava koullandrma
sistemlerinin nemli blmleri, kontamine toprak, rnein saks bitkileri;
semptomlara neden olmadan salkl insan vcudunu invaze eder (allokton),
rnein paranazal sinsler, deri, barsak sistemi, rnein kfl yiyecek
maddeleri.
306
Mesleki
Fungal kltr retimi ve kullanm (kfler) (zel laboratuvarlar), referans
merkezleri, danma laboratuvarlar, kolonize, enfekte veya kontamine
olan hayvan, bitki veya biyolojik rnlerin maniplasyonu; enfekte olan
veya enfekte olma olaslna sahip rneklerle ve patojen-ieren kontamine
obje veya materyallerle veya fungal elementler ortaya karan materyallerle
dzenli temas: rnein veteriner hekimlik, tekstil retimi, amarhaneler,
zararl kontrol, ku reticilii, kmes hayvanlar; arivler, depolar, ambarlar
ve kitap restorasyon atlyeleri; sitrik asit, kojik asitin endstriyel retimi
(A. Niger), hububat silolar, atk geridnm endstrisi ve geridnm
alanlar, rnein organik atklarn ortadan kaldrlmas (toplama, transport,
depolama), bahe ataklarnn kompostlanmas, geri dntrlebilir
materyallerin snflandrlmas ve ilenmesi, iftilikte kflenmi alanlar,
ormanclk, kereste endstrisi, inaat, bahvanlk; lam artm; ime
suyu saflatrlmas, ventilasyon ve hava koullandrma sistemlerindeki
nemlendirici suyun saflatrlmas.
Biyoaerosoller olarak adlandrlan fungal reme materyali (sporlar) veya
vejetatif miselyumlarn paranazal sinsleri de ierecek ekilde havayollarna
kolonizasyonu ile aerojenik infeksiyon, cerrahi kesi, riner kateterler,
transplantasyon yolu ile dolayl enfeksiyon, enfeksiyon immn yetmezlik ve viral
enfeksiyonlarn (rnein EpsteinBarr virs, sitomegalovirs) kolaylatrd
infeksiyonlar; yaral cilt veya yanklar yoluyla temas enfeksiyonu, ss kular
veya evcil kularla temas sonras; sregen immn yetmezlikli kiilerde
endojen enfeksiyon (tartmal) ve allokton fungal materyalle e zamanl
patolojik kolonizasyon (nadir); enfeksiyona eilim yaratan dier faktrler:
yetersiz baklk sistemi, eker hastal, uzun sreli geni spektrumlu
antibiyotik tedavisi, mukovisidozis, baklk olmamas.
4 Belirtiler
nvaziv pulmoner aspergilloz
nkbasyon periyodu belirlenemez; enfeksiyz fungal partikller kiilere
dorudan veya dolayl olarak ulaabildii srece (genellikle immn
yetmezliklilerde) bulacdr, rnein makrokltrlerden (zel laboratuvarlar),
test rnekleri veya dier organik materyal; tedavi edilmezse byk oranda
ldrcdr (%90); tmr hastalarnn otopsilerinin yaklak 1/4inde
307
aspergillozis gsterilebilir, pulmoner mikozlarn %55 kadar Aspergillus

trlerinden kaynaklanr; pnmoni benzeri semptomlarla akut/kronik gidi:
radyolojide diffz glgeler veya rekrren, bazen yer deitiren, soliter
infiltratlarla birlikte evresinde hava hapsi bulunan yuvarlak odak grlr,
bazen plevral efzyon oluur, Wegners triad (pulmoner infarkt, hemorajik
diyatez, trombositopeni), hemoptizi (kardinal semptom), nekrotik erozyon,
rptr olanakldr (akcier kanamas).
Dier organ tutulumlar
Akcierlerin ilk kolonizasyonundan sonra, duyarl kiilerde kan yoluyla
disseminasyon veya komuluk yoluyla disseminasyon: Ensefalon/meninksler:
ileri disseminasyon sonras veya nazofarinks, paranazal sinsler, gz ukurlar,
kulaklar yoluyla kolonizasyon; ensefalit (beyin taban), meningoensefalit;
paranazal sinsler: maksiller sinzit; gzler: zellikle postoperatif
endoftalmit eklinde, koryoretinit; gz ya kanallarnn tutulumu ile birlikte
keratokonjonktivit (kontakt lens kullanclar), komu kemik yaplarn ykm
ile birlikte paranazal sinsten gz ukurlarnn kolonizasyonu; kulaklar: d
duyma kanalnn sekonder enfeksiyonu eklinde otomikoz, daha sklkla
A. niger ile, kronik otitis medya olgularnda; cilt: olgularn %2-5inde,
multipl makulopapler dkntler, karacier/bbrekler: nekroz; kemikler:
osteomiyelit, kalp: endokardit, perikardit; sepsis: rnein eer tan ve tedavi
ok gecikirse byk ounlukla ldrcdr.
Allerjik bronkopulmoner aspergillozis (ABPA)
Organik toz toksik sendromu (ODTS); bakl yeterli kiilerde sporlarn
inhalasyonundan sonra (kolonizasyon) ve geici ikili allerji nedeni ile sonuta
oluan havayollar duyarllu: influenza benzeri semptomlarla (rinit,
konjonktivit), broniyal astmla giden IgE-aracl erken tip (tip I), ekzojen
alerjik alveolit (EAA) eklinde IgEbamsz immn kompleks (Tip III) veya
organik toz toksik sendromu eklinde: ate ykseklii, ekspektorasyonla
birlikte ksrk (gri-kahverengimsi, prlan mukus), retrosternal ar,
egzersiz dispnesi, eozinofili (kan, balgam); rekrren infiltratlar, sakler
santral bronektazi (nadir).
Aspergilloma
Hasarl akcier veya broniyal dokunun ksrk, ate ykseklii (nadir),
rekrren hemoptizi (%60) ile birlikte sekonder enfeksiyonu, rnein
308
pnmokonyoz, tberkloz, sarkoidoz, kronik bronit olgularnda; ayrca

belirgin predispozisyonu olmayan kiilerde; abse kavitelerinde, bronektazi
genilemelerinde, bl, fistl, kavern, kistlerin iinde lokalize top eklinde,
bazen kalsifik fungal kitleler; radyografide dzensiz snrl yuvarlak glgeler
veya (daha belirgin) geni bir fungus topu zerinde orak ekilli hava kitlesi,
plevrada reaktif kalnlama.
5 zel tbbi muayene
Mikroskobi: zel laboratuvarlarda balgam, bronkoalveoler lavaj, doku,
irin, deri materyalinden direkt preparatlar; makrokltr (A. fumigatus ile
dumans yeil), identifikasyon iin kullanlabilecek havadaki miselyumdan
(tallus) kltr hazrlanmas. Pozitif kltr sonucu tek bana tan koydurucu
deildir; kan kltrleri ve salg her zaman patojen iermez. Tre spesifik iliki
olmakszn havalanan akcier blmlerinde histolojik olarak saptanmas
(ak akcier biyopsisi) son yntemdir.
Klinik olarak endike ise RAST, immnelektroforez, ELSA, iftli radyal
immmndifzyon (Ouchterlony); kompleman fiksasyon reaksiyonu ile antikor
belirlenmesi; DNA saptanmas: PCR (invaziv pulmoner formun erken tans)
kullanlr. Kanda antikor saptanmas otomatik olarak enfeksiyon/alerjik
hastal gstermez.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: kiisel koruyucu donanm: risk alanlarnda partikl
filtreleyici FFP2/FFP3 yarm maskelerle solunumsal korunma; iyerinde toz
azaltc nlemler; genel hijyenik nlemler ve dezenfeksiyon nlemleri, dzenli
olarak bakm yaplan hava koullandrma niteleri, immnitesi kalc olarak
bozulmu olan kiiler kontamine toprak veya inaaat molozu tanmas
veya ilenmesinde, ykm ilerinde, geridnm endstrisinde, kat tozu
bulunan alanlarda (yazclar, arivler) altrlmamaldr. Riskli Durumlarda
Bireysel Korunma (alama) mevcut deildir.
Maruziyet sonras
Enfekte kiilerde,
lokalize
sreler
zerinde
allmal;
alerjik
309
bronkopulmoner form iin glukokortikoidler, anti-astmatikler, mukolitikler;

invazif bronkopulmoner form ve disseminasyon iin standart parenteral
antimikotik tedavi.
7 Tamamlayc notlar
Tm ulusal yasal dzenlemeler gzetilmelidir.
Basillus antraks
1 Enfeksiyz ajan
Basillus (B.) antraks, gram pozitif spor oluturan aerobik basil, evresel
faktrlere yksek oranda direnlidir (sporlar). Bacillaceae ailesinden;
veya 2000/54/EC sayl Konsey Direktifinde tanmlanan grup 3 iinde
snflandrlmaktadr.
Amerikan Hastalk Kontrol ve nleme Merkezi (CDC) tarafndan potansiyel
biyoterrizm ajanlar listesinde A kategorisinde snflandrlmtr.
2 Ortaya k
Genel
nsan ve hayvanlarda dnya apnda yaygn; endstriyel lkelerde (Orta ve
Kuzey Avrupa, Kuzey Amerika) pratik anlamda eradike edilmitir. Patojen
rezervuar topraktr, sporlar on yllarca canl kalabilir; otul hayvanlarda
primer enfeksiyon, rnein otlayan iftlik hayvanlar; hayvan rnleri (ty,
deriler, post) ve ithal yemler yoluyla enfeksiyon.
Mesleki
Aratrma kurulular, laboratuvarlar (enfekte hayvanlar/rnekler, enfekte
olduundan phelenilen rnekler ve hayvanlar, elverili bir bulama yolu
belirlenmi enfeksiyz ajan ieren dier kontamine objeler veya materyaller
ile devaml alma ve temas), veteriner hekimlik, iftilik, ormanclk, avclk,
hayvan materyallerinin ilendii, naklinin yapld endstri ve irketler,
hastaln endemik olduu yerlerde alma.
Kontakt ve dolayl enfeksiyon, en sk giri yolu enfekte hayvanlardan
kaynaklanan patojen veya sporlarn deri lezyonlar yoluyla inokle olmasdr.
310
Kan, vcut svlar, organlar, i hayvan rnleri; az ve gz mukozas ile

ayrca bcekler yoluyla enfeksiyonlar olanakldr; daha nadiren spor ieren
aerosollerin inhalasyonu yoluyla (damlack, toz enfeksiyonu), rnein
kontamine gbrenin serpilmesi srasnda; uygun ekilde piirilmemi
yiyeceklerin yenmesiyle (st, et); kiiden kiiye bulama pratik olarak
imkanszdr. Kutanz antraksa kar sresi bilinmeyen hmoral immnite
geliir.
4 Belirtiler
Antraksn tm formlar sistemik enfeksiyon eklinde ortaya kabilir: Sepsis
(birka saat iinde ldrc) ve/veya hemorajik menenjit (konvlziyonlar/
bilin kayb) eklinde; tipik otopsi bulgular: genilemi, siyah krmz renk
deiikliine uram (nekrotizan) dalak; formlar giri yollarna gre ayrlr:
Kutanz antraks (pustula maligna): En sk grlen form (%95); enkbasyon
periyodu 2-10 gn; kantl papler dkntler, vezikl (malign karbonkller),
sonrasnda mavimsi siyah nekrotik merkeze sahip genellikle arsz eritematz
lserler (pstller); benign olgularda kabuk dene kadar ate ykseklii
olmakszn lokalize kalr (10-15 gn); baz olgularda salnan toksinler ate
ykseklii, ba dnmesi ve aritmiye neden olur, tedavi edilmezse olgularn
%5-20sinde ldrcdr.
nhalasyon antraks: nkbasyon periyodu 5 gne kadar (enfeksiyon dozuna
baldr), balangta akut solunum yolu enfeksiyonu belirtileri; sonra (2-4
gn iinde) fulminan sendrom: sepsis ve/veya menenjit, pulmoner nekroz ile
birlikte atipik bronkopnmoni; hemorajik torasik lenfadenit/mediastinit; ok
semptomlar; tedavi edilmez ise 3-5 gn iinde ldrcdr.
ntestinal antraks: nkbasyon periyodu birka gn, ate ykseklii,
hematemez ile birlikte dramatik hemorajik gastroenterit, kanl serz diyare,
peritonit (asit); prognoz ktdr.
5 zel tbbi muayene
Mikroskopik boyama yntemi, rnein Gram boyama, direkt immnofloresans
testi (kapsl) ve/veya srnt materyalinden, balgamdan, gaitadan, kandan
patojen izolasyonu.
Antikor belirlenmesi (kapsl ve toksin) olanakldr, akut olgularn tansnda
311
nemi azdr; zel laboratuvarlarda nkleik asit amplifikasyon teknii (PCR)

olanakldr; yeni gelitirilen test sistemleri (Light Cycler teknolojisi) birka
saatte tanmlamay salar.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
thal hayvan rnlerinin denetimi yoluyla maruziyetten korunma; eer gerekli
ise hayvan materyallerinin dekontaminasyonu; zellemi laboratuvarlarda
teknik gvenlik koullar karlanmaldr; kiisel koruyucu donanm: risk
alanlarnda partikl filtre edici yarm maske FFP3 ile solunumsal korunma;
Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): Amerikada l a mevcuttur.
Maruziyet sonras
Maruz kalm/enfekte olmu kiilerin izolasyonu genellikle gerekmez; lokal
kutanz antraks olgularnda antibiyotik tedavisi: siprofloksasin ve penisilin
V (7 gn); cerrahi giriimler kontrendikedir; sistemik enfeksiyonun tm
formlarnda ayrca doksisiklin (60 gn); erken safhada uygulandnda;
lmler %0a (kutanz antraks), %50ye (inhalasyon antraks, intestinal
antraks) yaklar; eer patojen bilinli olarak yaylm ise, rnein
biyoterrist saldr, modifiye tedaviler gerekebilir, rnein eitli antibiyotik
kombinasyonlar; yalnzca maruziyet sonras ilala korunma: siprofloksasin,
doksisiklin veya amoksisilin.
7 Tamamlayc notlar
Bordetella pertussis
1 Enfeksiyz ajan
Bordatella (B.) pertusis kokoid gram negatif bakteri, ayrca
B. Parapertussis (olgularn %5-20si); Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin
nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC Konsey Direktifinde
tanmlanan grup 2 iinde snflandrlr.
2 Ortaya k
Genel
Dnya apnda, insan tek doal konakdr; en yksek insidans (Orta
Avrupa) sonbahar ve kta; prevalans alamaya baldr, okul ncesi ya
gurubundaki ocuklarn yaklak %46s bomacaya kar tamamen aldr,
312
alama enfeksiyonlar gen ve yetikin ya aralna tamtr; gnmzde

eradikasyon olanakl deildir.
Mesleki
Tbbi muayene, tedavi, ocuk bakm ve okul ncesi ocuk bakm kurumlar,
hamile bakm, doum, aratrma enstitleri, danma laboratuvarlar,
Damlack enfeksiyonu; dolayl enfeksiyon dlanamaz; asemptomatik, hasta
veya temasl kiiler geici tayc olabilir, al kiilerde de artmaktadr; doal
enfeksiyon snrl sreli baklk oluturur (15-20 yl), tam alanmadan
sonra baklk yaklak 10 yl srer; prensip olarak yetikinlikte ikinci kez
hastalk geirilmesi olanakldr.
4 Belirtiler
nkbasyon periyodu 7-20 gndr; inkbasyon periyodunun sonundan
erken paroksismal evrenin sonuna kadar, 3 hafta bulacdr; predispozan
faktrler olmakszn enfeksiyon, bebek ve infantlarda zellikle ar seyreder.
Kataral evre
Sre 1-2 haftadr, subfebril atele birlikte influenza benzeri prodromal
belirtiler geliir.
Paroksismal evre
Sre 4-8 (20) haftadr, viskz mukusla birlikte produktif kesik ksrk
grlr (gnde en fazla 40-50 atak); kusma ile birlikte inspiratuvar stridor,
ekspiratuvar apne ataklaryla sonlanr; geceleri daha sk ve daha iddetlidir;
sklkla fiziksel egzersizle, yemekle, mental faktrlerle indklenir; %0.6 olguda
ldrcdr, zellikle ok kk bebekleri etkiler (akut ataklar); yetikinlerde
sklkla paroksismal olmayan kalc ksrk eklini alr.
Atein dme devresi
Sre 6-10 hafta, ksrk ataklarnda aamal azalma; araya giren
solunumsal enfeksiyonlar klinik belirtilerin tekrarna neden olabilir.
Komplikasyonlar
Balca yaamn ilk ylnda geliir; yaklak %25 bakteriyel aspirasyon
pnmonisi, lmlerin yarsndan sorumludur, sekonder enfeksiyonlar
(H.influenza, Str. Pneumoniae et pyogenes, S.aureus), konvulziyonlar (tedavi
313
edilen ocuklarn %2si), nadiren rezidel defektlerle ensefalopati geliebilir.

5 zel tbbi muayene
Tan primer olarak kliniktir (klasik semptomlar), %80-85 tan baarldr;
laboratuvar testleri (alternatifler):
Posteriyor nazofarinks srntlerinden patojen izolasyonu erken paroksismal
evrede baar ansn sunar; tarama iin direkt immnfloresans testi; tm
evrelerde PCR;
ELISA; dolaan antikorlar ilk kez hastaln balangcndan 15-20 gn sonra
ortaya karlar.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Eer gerekliyse partikl filtre edici yarm maske FFP2;
genel hijyenik nlemler ve dezenfeksiyon nlemleri (korunma)
Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): 2,3,4 ve 11-14 aylkken bir
doz alama; polivalan kombinasyon alar ile 5-6 ya ve 9-17 yalarda
rapel (monovalan alar mevcut deildir); yetikinler iin rapel genellikle 10
yl sonra, bir kombinasyon a (Tdap, T dap IPV) ile tek bir alama, eer
olanakl ise adaki dier antijenin (Td) son dozu zerinden 5 yl getikten
sonra; ocuk bakmyla uraan alanmam yetikinlere, pediyatrik
personele, hamile kadnlara bakm veren kiilere, doumhane alanlarna,
enfeksiyon hastanesi alanlarna ve okul ncesi ocuk merkezleri ve ocuk
evlerinde alanlara, eer olanakl ise ocuun doumundan 4 hafta
nce alama nerilir; tbbi korunma: rnein bak olmayp ayn evde
yaayanlara ve temasllara, bir nlem olarak ayrca kardiyak veya pulmoner
hastala sahip olan bebek ve ocuklar gibi risk altndaki kiilerle temas
halinde olan al kiilere eritromisin ile yaplr.
Maruziyet sonras
Aile iinde, genel okul ncesi snflardaki alanmam kiiler; antibiyotik
tedavi yalnzca kataral evrede anlamldr, ksrk ataklarn etkilemeksizin
anti-epidemik etkilere sahiptir, mortaliteyi/fataliteyi azaltr, tayclar iin
314
nerilir; makrolidler, rnein eritromisin (tercih edilen ila), alternatif olarak

azitromisin, klaritromisin, roksitromisin, kotrimoksazol (her olguda 10 gn);
mukolitik, sedasyon ve bol sv ile desteklenir.
7 Tamamlayc notlar
Tm ulusal yasal dzenlemeler ve enfeksiyondan kanma kurallar
gzetilmelidir.
Borrelia burgdorferi, Borrelia burgdorferi sensu lato
1 Enfeksiyz ajan
Fleksibl Gram negatif spiroket, evresel faktrlere duyarldr; Avrupadaki
insan patojenleri kompleksi u trleri ierir Borrelia (B.) burgdorferi sensu lato
(Bbsl), B. garinii, B. Afzelii, toplamda 10 tr; Biyolojik Etkenlere Maruziyet
Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC Konsey
Direktifinde tanmlanan grup 2 iinde snflanr.
2 Ortaya k
Genel
Kresel dalm, sert kene/koyun kenesi vektr ile yakndan ilikilidir
(Avrupada Ixodes ricinus), Kuzey Yarmkrede: Kuzey Amerika, Avrupa,
Asya, Avusturalyadan da olgu bildirimleri ve enfeksiyon riski beklenebilir,
Endemik enfeksiyon skl blgesel olarak %7-10 arasnda deiir;
ounlukla sporadik enfeksiyonlar; patojen kayna vektre ev sahiplii
yapan kemirgenler, kular, vahi hayvanlar; yaam alanlar alak bitki
rts, allk, yksek otlar, yer alt; en sk temmuz-haziranda pik yapacak
ekilde mart ve ekim aylar arasnda grlr, bir srktan sonra kiilerin %36s enfekte olur (serokonversiyon), kiilerin %0.3-1.4nde hastalk geliir.
Mesleki
iftilik, ormanclk ve kereste endstrisi, bahvanlk, orman iindeki
anaokullar, aratrma enstitleri, referans merkezleri, aalk alanlarda ve
alak bitki rtsnde dzenli alma.
Dii kenenin srmas yoluyla vektrlerle bulama; enfeksiyon kenenin kiinin
derisinde kalma sresine baldr: <12 saat olas deil, 24-48 saat yaklak
315
%5 , 48-72 saat yaklak %50, >72 saat %100, gecikmi hmoral ve hzl
hcresel immn cevap geliir, gvenilir baklk mevcut deildir; nceki
enfeksiyon/artm antikor titresi (serum) genellikle yeni enfeksiyona kar
koruyucu deildir; plasenta yoluyla gei olanakldr.
4 Belirtiler
nkbasyon periyodu deikendir, evreye gre deiir: Gnler-haftalar (I),
haftalar-aylar (II), aylar-yllar (III); kiiden kiiye bulac deildir; her evre
atlanabilir, tm klinik belirtiler izole olarak veya deiik kombinasyonlarla
ortaya kabilir, her evrede sekelsiz spontan iyileme olanakldr.
Evre I: Tipik eritema (kronikum) migrans, enfekte kiilerin %40-60nda;
balangta papller, sonra keskin ekilde snrlanan soluk merkezli arsz
eritem, bazen genel influenza benzeri semptomlarla birliktedir (artralji,
imi lenf nodlar, bazen ense sertlii); lenfadenozis benigna cutis (Borrelia
lenfositoma): yuvarlak yumuak, incelmi ciltle rtl kuruni krmzms,
bazen lserz ve paralara ayrlp dalan (kulak memeleri, meme ba,
skrotum) tmr
Evre II (dissemine enfeksiyon): Akut lenfositik meningopolinrit (nroborelyozis)
en sk klinik ortaya k eklidir, ana belirti: Balangta arl radiklit
(genellikle gece); olgularn %90nda asimetrik ekstremite paralizisi; balca
tek tarafl akut periferal fasiyal paralizi; olgularn te ikisinden fazlasnda
duyu kayb; episklerit, keratit, koryoretinit; bazen sarlk; bazen ar eklem
ve kas ars; nadiren menenjit, ensefalit, miyokardit, perikardit, pankardit
geliir.
Evre III (ge belirtiler): Tedavi edilmeyen eritema migrans olgularnn
yarsnda Lyme artriti, intermittan/kronik monoartikler veya oligartikler
artrit (en sk dizde, ayrca bilek, dirsek, parmak, ayak parma, ayak bilei
ve mandibler eklemlerde); olgularn %10unda persistant; bazen miyozit,
bursit, tenosinovit; Herxheimer akrodermatitis kronika atrofikans, balangta
ekstremitelerin ekstansr blmlerinde infiltre edici kuruni cilt atrofisi,
sonrasnda artropati, periferal polinropati; konsantrasyonu, hafzay ve
davran etkileyen kronik ensefalomiyelit, paraparezi, tetraparezi.
5 zel tbbi muayene
Mikroskopik: direkt olarak biyopsi materyalinden (deri), eklem aspiratndan,
316
likrden direkt immnfloresans testi ile tayin edilir; kltr: zel besiyerinde
kltre edilir (Kelly besiyeri); prensipte her iki yntem de mevcuttur ancak
rutin tanda ok az kullanlr.
zgn antikorlarn saptanmas (serum, likr); basamakl tan: ELISA (veya
indirekt immnfloresans testi), eer sonu pozitifse, immnoblot (dorulama
testi); direkt immnofloresans testi ile diferansiasyon (deri biyopsisi, likr),
belki PCR (eklem aspirat, sinoviyal sv). Not: eritema migrans olgularnn
yars seronegatiftir; gvenilir IgM antikor belirlenmesi; IgG antikorlar
enfeksiyondan (%70-100) ve ayrca gizli enfeksiyondan (genel poplasyonun
%10u) sonra yllarca kalr. Bununla birlikte serolojik testler yaplmaldr. Ayrca
baarl tedaviden sonra da kalclk devam eder; yanl pozitif reaksiyonlar,
rnein otoimmn hastalklar, herpes virs enfeksiyonlar, sifilizde grlebilir.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyet korunmas kovucularla, vcudu rten giysilerle, rnein uzun
pantolonlar, uzun kollu tirtler, kapal ayakkablar
Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): A gnmzde mevcut
deildir (Avrupa), Amerikada eksternal membran proteini temelinde
rekombinant a mevcuttur.
Maruziyet sonras
Vcudu kene ynnden dikkatlice inceleyiniz; keneleri uzaklatrnz; yaralar
dezenfekte ediniz, kene srndan sonra nerilen tbbi tedavi 5 gnlk
tetrasiklindir (rnein doksisiklin). Tedavi en fazla erken fazda baarldr;
sre iki haftadr (ge belirtiler iin 3-4 hafta); tetrasiklin (tercih edilen ila),
rnein doksisiklin; hamilelere ve ocuklar iin penisilin G, amoksisilin;
kardit, nroberilyozis iin: sefalosporinler kullanlr. Enfekte kiinin izole
edilmesi gerekmez, temasllarda nlem almak gerekmez.
7 Tamamlayc notlar
Brusella melitensis
1 Enfeksiyz ajan
Brucella (B.) abortus (abortus hummas), B. Melitensis (malta hummas), B.
317
Suis (domuz brusellozu), Gram negatif ubuk ekilli kokobasil, Biyolojik

Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya
2000/54/EC Konsey Direktifinde tanmlanan grup 3 iinde snflanr.
biyoterrizm ajanlar listesinde B kategorisinde snflandrlmtr.
2 Ortaya k
Genel
Dnya apnda ve hayvanlarda brusellozis varlyla yakndan ilikili, belirli
Bat Avrupa ve Akdeniz lkelerinde zellikle sk ( B. Abortus zellikle Orta ve
Kuzey Avrupada).
Mesleki
Aratrma enstitleri, laboratuvarlar, et ileme, at etinden hayvan mamas
yaplan alanlar, bahvanlk, veteriner tbb, hayvan bakcl, avclk, suni
dlleme, patojenin endemik olduu blgelerde alma.
Yaral deri veya mkz membranlarn enfekte hayvanlarn sekresyonlar
ve atklar ile temas yoluyla, kontamine, pastrize olmayan st rnlerinin
tketimi, hava yolu ile enfeksiyon olanakldr; immnite yllarca-onyllarca
devam eder.
4 Belirtiler
nkbasyon periyodu 1-3 haftadr (B.melitensis), 2 hafta-birka ay (B.abortus,
B.suis); kiiden kiiye bula yoktur; enfeksiyonlarn %90 kadar sub-kliniktir;
erken belirtiler ba arlar, eklem ve kas arlar, gastrointestinal bozukluklar,
orta derecede yksek ate; jeneralizasyon evresinin balangcnda
maksimum 40C civarnda ate ykseklii (ondlan veya devaml) geliir,
olgularn %5inde hastalk balangcndan sonraki iki yl iinde tekrarlar;
hepatosplenomegali, lenfadenit, nadiren sarlkla birlikte hepatit, hemoraji,
orit, kronik bronkopnmoni, endokardit, meningoensefalit (nrobrusellozis)
ile birlikte 2 yldan uzun sren kronik seyir grlebilir.
5 zel tbbi muayene
Kan (febril kiilerden), sternum veya eklem aspiratlar, biyopsi materyali
318
(lenf bezi, karacier, dalak); sv besiyerinde kltr (triptoz veya beyin-kalp

infzyon sv besi yeri) sonrasnda kat besiyeri (Stafseth tarafndan tanmlanan
liver broth agar), anti-Brucella antiserumu ile tanmlama, biyokimyasal
performans testleri.
Enfeksiyona duyarll saptamak iin hastalk anamnezi yetersizdir; syla
ldrlm Brucella ile spesifik antikorlarn belirlenmesi (bir sspansiyon testi
iinde yava aglutinasyon), enfeksiyon alndktan 7-10 gn sonra pozitiftir,
4 kat art saptanmas enfeksiyon kantdr (10-14 gnlk bir aralktan
sonra); kompleman fiksasyon reaksiyonu (hastaln 4. haftasndan itibaren)
pozitiftir, ELISA yakn zamandaki enfeksiyonlar saptar (IgM antikorlar, kronik
enfeksiyonlar IgG antikorlar).
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Brusellozis mevcutsa veya varlndan pheleniliyorsa
kiisel koruyucu donanm, genel hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri;
Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): A test edilmektedir (ABD,
Fransa).
Maruziyet sonras
Bir enfeksiyon durumunda, ila tedavisi (antibiyogram): streptomisin veya
rifampisin ile kombine doksisiklin;
alternatif olarak ko-trimaksozol ve rifampisin.
7 Tamamlayc notlar
Burkholderia pseudomallei (Pseudomonas pseudomallei)
1 Enfeksiyz ajan
Burkholderia (B.) pseudomallei, pleomorfik, Gram negatif ubuk, hareketli,
zorunlu patojen, potansiyel olarak yaam tehdit eden enfeksiyz hastalk
melioidoza neden olur; dier insan patojenleri B. Cepacia (soanlarn
bakteriyel rmesi/mukovisidozis), B. Mallei (Ruam); Biyolojik Etkenlere
Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC
319
Konsey Direktifinde tanmlanan grup 3 iinde snflanr.

2 Ortaya k
Genel
20 kuzey ve 20 gney enlemleri arasnda endemik, Avrupada yalnzca
dardan gelen olgular (nadir), ayrca doal afetler ile ilikili; kontamine
ebeke suyunda (nehir, okyanus), nemli toprak (B. Pseudomallei yllarca
canl kalabilir), pirin kabuklar; patojenin endemik olmad blgelerde
prevalans olaslkla eksik tahmin edilmektedir.
Mesleki
Aratrma enstitleri, laboratuvarlar, salk hizmetleri, veteriner tbb
(veterinerlik uygulamalar), iftilik, zooloji parklar, patojenin endemik
olduu yerlerde alma.
Patojen rezervuar: Temel olarak tm hayvan trleri patojeni tayabilir;
zellikle kk memeliler, evcil hayvanlar; aerojenik (toz enfeksiyonu);
perkutanz/transkutanz (dolayl enfeksiyon); nadiren kontamine ebeke
suyu/toprak yolu ile oral; kontamine yiyecekler, enfekte hayvanlarn et ve
st (beslenme ile ilgili enfeksiyon); enfekte hasta evcil hayvanlara dokunma
(temas enfeksiyonu); baklk tekrarlayan enfeksiyonlardan sonra bile
gelimez.
4 Belirtiler
Patogenez (melioidoz) byk lde belirsizdir; granlomlar karakteristiktir;
diyabetes mellitus, kronik akcier hastalklar, renal yetmezlik, alkol suistimali
enfeksiyona yatknlk oluturur; i organlarn, derinin, iskelet kaslarnn,
kemiklerin multipl granlomatz veya abse benzeri lezyonlar ile tipik
olmayan seyir; baklk durumu klinik arlk ve prognoz zerinde belirgin
olarak etkilidir.
nkbasyon periyodu patojen dzeyine baldr: Deri yaralanmasndan sonra
2-21 gn, gizli enfeksiyondan sonra on yllar; patojen atld srece bulac,
kiiden kiiye gei olanakl (nadir); pulmoner form: Ate ykseklii ile akut
gidi (%75), pnmoni, bazen akcier abseleri, plevral ampiyem; lokalize
320
form: oklu apseler/lenfadenitle birlikte lserler; kronik form: i organlarda,

deride, kaslarda, kemiklerde oklu apse formasyonu; sepsis: olgularn
%50sinde ldrcdr, e zamanl olarak pulmoner form geliebilir.
5 zel tbbi muayene
Balgamdan, trakeal sekresyondan, srnt materyalinden, kan kltrnden,
idrardan; mikroskopik renk testi: gram boyas, metilen mavisi, Wright boyas,
bipolar boyanma; kltr: Patojenin kltr zor deildir, rutin veya seici
besiyerinde aerobik kltr, kan kltr besi yeri; biyokimyasal diferansiasyon
gvenilir deildir, monoklonal antikorlarla serolojik identifikasyon, rnein
(latex) agltnasyon testleri, direkt immnfloresans testi, enzim immnassay
(capture ELSA).
IgM ELISA, IgM immnfloresans testi, indirekt hemagltinasyon testi;
yksek enfeksiyon dzeyleri ve arpraz reaksiyonlar nedeni ile sonularn
yorumlanmas zordur; molekler biyolojik yntemlerle (PCR) saptama
yalnzca zel laboratuvarlarda olanakldr.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Patojenin endemik olduu alanlarda, zellikle
deri yaralar olan kiiler ebeke suyu ile yakn temastan kanmal; Riskli
durumlarda bireysel korunma (alama) mevcut deildir.
Maruziyet sonras
Patojenin endemik olduu yerlerde zaman geirmi kiiler iin klinik olarak
gerekli ise, on yllar sonra bile (yolculuk anammezi!), laboratuvar testleri
gereklidir; hastal geirmi olan kiiler yaam boyu tbbi olarak izlenmelidir
(relapslarn erken saptanmas);
la tedavisi: Patojenin endemik olduu blgelerin ziyaret edilmesinden
sonra ve verilen klinik endikasyonlarda balang parenteral tedavi, birka
haftalk oral idame tedavisi; tedaviye ramen olgularn %20sinde ldrc.
B. pseudomallei potansiyel bir biyoterrizm ajandr; enfeksiyon dozu
kktr (aerosoller), biyoterristler tarafndan bilinli yayma muhtemelen
bir salgn ile sonulanmayacaktr, kiiden kiiye gei nadirdir; Amerikan
Hastalk Kontrol ve nleme Merkezi (CDC) tarafndan potansiyel biyoterrizm
ajanlar listesinde B kategorisinde snflandrlmtr.
321
7 Tamamlayc notlar
Candida albicans, C. tropicalis

1 Enfeksiyz ajan
Candida (C.) albicans, maya (Deuteromycetes, snf Blastomycetes), C.
tropikalis insanda rastlanan ikinci en sk mayadr, fakltatif patojendirler
(frsatlar); insan tbbyla ilikili C. glabrata, C. guilliermondii, C. krusei,
C. lusitaniae, C. parapsilosisi ieren dier 15 tr, Biyolojik Etkenlere
Konsey Direktifinde tanmlanan grup 2 iinde (A: potansiyel alerjenik etkiler)
snflanr.
2 Ortaya k
Genel
Dnya genelinde, her yerde yaygndr, ciltte (nadir) geici olarak bulunur,
insan ve hayvanlarn (kular, evcil hayvanlar, vahi hayvanlar) mukoz
membranlarnda (gastrointestinal sistem bir doal rezervuardr), bitkilerde
geici olarak bulunur (kular, evcil hayvanlar, vahi hayvanlar); salkl
kiilerin yaklak %30-50sini kolonize eder. Candida nazokomiyal fungal
kan enfeksiyonlarnn %79undan izole edilebilir, C. tropikalis: insan bir
rezervuar deildir, toprakta yaygn (nemli ortam); kiilerin%30u oral/
gast-rointestinal olarak candida trleri ile kolonizedir,kolonizasyon sresi
(hastanedeki kiilerin) serviste geirilen zamanla orantl olarak artar.
Mesleki
Salk hizmetleri, sosyal servisler, hidroterapi, balneoterapi, mikrobiyoloji
laboratuvarlar, referans merkezleri, veteriner tbb, hayvan besleme, toprak
dezenfeksiyonu, lam ileri, geri dnm endstrisi.
Aadaki predispozan faktrlerin varlnda endojen (ayrca artan ekilde
egzojen) enfeksiyon geliir; konakta belirgin immn yetmezlik bulunmas
gereklidir, bariyer fonksiyonlar bozulduunda (yaralanma, dermatoz, kronik
maserasyon, bakteriyel veya viral enfeksiyonlardan kaynaklanan doku
hasar) giri gerekleir; baklk yoktur.
322
4 Belirtiler
nkbasyon periyodu bilinmez; patojen atld srece, rnein lserler
veya sekresyonlar (balgam, trakeal sekresyon, broniyal lavaj, irin) veya
atklardan (idrar, fees), ve baklk yetmezlikli kiilerle temas gerekletii
srece bulacdr.
Yzeyel kandidiyazis (en yaygn form)
Oral mukoza pamukuk: kzarm doku zerinde fokal beyazms karlabilir
depozitler, stomatit, kandida lkoplakisi, glossit, angular keilit;
Vcut kvrmlar: Hiperhidrozis, obesite, diyabetes mellitusla kolaylar,
dkntl kantl odak (intertrigo), ayak ve el parmaklar arasndaki cildin
maserayonu, beyaz pullar;
Deri ekleri: trnak kenarlarnn inflamasyonu (paronii), krlgan ve renk
deitirmi trnaklar (onikomikoz).
Lokal invazif kandidiyazis (ounlukla lserler eklinde)
Solunum sistemi: Trakeit, bronit, pnmoni (nadir), sistemik yaylm
olanakldr;
rogenital sistem: vulvovajinit, kant, aknt; retrit, balanit, balanopostit;
Gastrointestinal sistem: zefajit (AIDS belirleyici durum); semptomsuz
kolonizasyon (klinik olarak salkl kiilerin yarsnda) veya karakteristik
olmayan semptomlar (mide, duodenum), hematemez, jeneralize
kandidiyazise ilerleme riski.
Jeneralize kandidiyazis
Barsaklardan hematojenik disseminasyon, sepsis formunda (olgularn
%50sinden fazlasnda ldrc), kalp (endokard), gz (endoftalmit), MSS,
lemfatik doku, bbrekler, periton, tiroid bezi, karacier, testisler (nadir)
yerleme; ciltte yerleme (kandida granloma).
Kronik mukokutanz kandidiyazis
Otozomal resesif herediter immn yetmezlikten kaynaklanr: srekli odak
ve granlomlar (az, cilt, trnaklar, havayollar), tedaviye byk lde
direnlidir.
Sistemik invaziv kandidiyazis
Sepsis eklinde hematojenik disseminasyon (kandidemi) (olgularn
%50sinden fazlasnda ldrc); intraparankimatz kolonizasyon, kalp
(endokard), gz (endoftalmit), MSS (menenjit), lenf nodlar, dalak, bbrekler,
323
periton, tiroid bezi, karacier, testisler (nadir), C. Tropikalis zellikle

hematolojik hastala sahip kiilerde (ntropeni) C. Albicanstan daha fazla
dissemine olur, karacier ve dalak enfeksiyonu ge bir komplikasyondur,
immnsuprese kiilerde ve gastrointestinal mukoza bariyeri hasar grm
kiilerde; C. tropikalis kandida sepsisi, nazokomiyal pnmoni (tberkloz
benzeri semptomlar) olgularnn %25inden sorumludur.
5 zel tbbi muayene
Yalnzca klinik belirtiler i ile ilikili ise ve/veya enfeksiyondan (rnein
nozokomiyal enfeksiyon) phelenildiinde;
Trakeal sekresyon, broniyal lavaj, gaita, orta akm idrar, srntler; sistemik
enfeksiyon iin: kan kltr (olgularn %25-60nda pozitif), likr, doku
rnekleri, aspiratlar; mikroskopik tan: yerinde preparat veya boyal preparat
(rnein Gram boyas); kltr: zel besiyerinde makrokltr, hzl test olarak
germ tp testi (C. albicans), metilen mavisi ile boyama, laktofenol mavisi;
biyokimyasal performans testi ile tr saptanmas, nozokomiyal enfeksiyon
olgularnda tipleme iin pulse-field jel elektroforez, DNA prob yntemi ile
belirlenir; klinik intestinal belirtiler: patojen says (kolon) > 106/g gaita
karakteristik, 104106 kontrol gerektirir, <104 /g klinik olarak anlaml
deildir (komensal mikroflora).
ndirekt hemaglutinasyon testi, ELISA, indirekt immnfloresans testi,
radyoimmnassay; testler kolonizasyon ve enfeksiyonu kesin olarak ayrt
edemez; klinik intestinal (kolon) belirtiler kantitatif olarak verifiye edilmelidir:
patojen says (kolon) >106/g gaita karakteristik, 104106
kontrol
gerektirir, <104 /g klinik olarak anlaml deildir (komensal mikroflora).
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: rnein sk giyinmekten ve nemli ortamlardan
kanma;
Riskli durumlarda bireysel korunma, (alama) mevcut deildir.
Maruziyet sonras
324
Hastalk durumunda polien anti-mikotikler (rnein amfoterisin, nistatin,

natamisin), imidazol trevleri (rnein mikonazol).
7 Tamamlayc notlar
Orta Avrupa ensefaliti (CEE) virs

1 Enfeksiyz ajan
Orta Avrupa (kene sr ile bulaan) ensefaliti (CEE) virs, Flavivirs
ailesinden bir RNA virsdr; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin
nlenmesi Hakknda Ynetmelik
veya 2000/54/EC sayl Konsey
Direktifinde tanmlanan grup 3 (**) iinde snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Endemik doal enfeksiyon kaynaklar (yksek riskli blgeler) lman iklimli
blgelerdedir; Avrupa lkeleri, rnein Almanya, Avusturya, svire, baz
Dou Avrupa, skandinav ve Balkan lkeleridir. Doal yaam ortam
(keneler) orman kenarlar boyunca, aalk nehir vadileri; nisandan kasma
kadar mevb.imsel; dnya apnda ylda 10000 olgu bildirilmitir. Patojen
rezervuar vahi ortamda yaayan hayvanlar (sincap, kertenkele, sar boyunlu
fare (Apodemos flavikollis), yarasa, tilki, yabani tavan, fare, kirpi, kstebek,
karaca, geyik, vahi domuz, kular); ev hayvanlardr (kpek, at, koyun, kei)
ve hastalk hayvanlarda ok nadiren klinik belirti verir.
Mesleki
Organizmann endemik olduu alanlarda: iftilik, ormanclk ve kereste
endstrisi, bahvanlk, hayvanclk, aratrma enstitleri, referans merkezleri,
laboratuvarlar, danma laboratuvarlar, aalk alanlarda ve alak bitki
rtsnde dzenli alma, vahi hayvanlarla sk dorudan temas olan iler.
Virs kiiden kiiye gemez; virsle enfekte (kene poplasyonunun %1-5i)
kan emen sert kene (Ixodes ricinus/koyun kenesi) srklarn ieren heterojen
325
enfeksiyon zinciri, virs bu kene poplasyonda yaam boyu kalcdr, keneler

alllk ve yksek ayrlardan der ayrca toz iinde bulunur.
1000 m zerindeki yksekliklerde kene bulunmaz; kiilerin yaklak yars
kene srn hatrlamaz; enfekte inek, koyun ve keilerin pastrize edilmemi
stleri veya bunlardan yaplan rnler yoluyla sindirimsel enfeksiyonlar
gerekleebilir; nadiren (aerojenik) laboratuvar enfeksiyonlar geliebilir;
gizli enfeksiyonlardan sonra dahi yaam boyu immnite geliir; hcresel
immnite olasdr.
4 Belirtiler
nkbasyon periyodu 3-14 (40) gndr; bulac deildir; giri blgesinde
virs multiplikasyonu (rnein makrofajlarda, granilositlerde, endotelyal
hcrelerde) olur; enfeksiyonlarn yalnzca %10-30u aikardr ve hastaln
iki evreli gidiini gsterir.
Primer evre (ilk viremik evre), tipik olarak 3-14 gnden sonra pik hastalk
(hastala sahip tm kiilerin %90nda) geliir; influenza benzeri semptomlar
(4-6 gn), karakteristik olmayan kataral, bazen gastrointestinal belirtilerle
birlikte, ate genellikle 38Cden yukar kmaz, ounlukla belirtisiz bir ara
izler (6-20 gn);
Sekonder evre (ikinci viremik evre), ar hastalk, 40Cye kadar ate,
organ belirtileri geliir: MSS belirtileri (etkilenen kiilerin %10unda), zellikle
ocuklarda izole menenjit olgular (akut lenfositik), nadiren vertigo, fiksasyon
nistagmus, abdusens paralizi, genellikle sekelsiz iyileir; yetikinlerde en sk
form meningoensefalittir, nadir bilin, hafza ve konsantrasyon bozukluklar,
ataksi, hemiparezi, epileptik nbetler; ba sinirlerinin katlm (duyma
keskinliinin kayb, yutma ve konuma bozukluklar, abdusens, frenik ve
fasiyal paralizi, bazen duyu kayb ile beraber); 40 yan zerindeki kiilerde
meningoensefalomiyelit veya meningoensefaloradiklit daha sktr: Ar
formlar yetikinlerde ocuklardan daha sk grlr; prognoz: belirtilerin
%10-20si yalnzca geicidir ve ounlukla gnler haftalar iinde geriler;
ensefalopatik ve/veya miyeloradiklitik hastalklarn yetersiz iyilemesi
ile kalc nrolojik kayplar olanakldr; radiklit olgularnda monoparezi
(zellikle kollar) paraparezi, tetraparezi, monopleji, parapleji veya kuadripleji
neredeyse tamamen iyileir; miyelit olgularnda ge paralizilerin (zellikle
boyun, gs kemeri, st ekstremiteler) iyileme ans daha azdr; MSS
tutulumu olan olgularda lm oranlar (Avrupada %1-2, Uzakdouda
%20-30dur.
326
5 zel tbbi muayene

Virs izolasyonu (kan, beyin omurilik svs) yalnzca ilk viremik evre srasnda
olanakldr, revers transkripsiyon PCR ve sekanslama ile nkleik asit
saptanabilir.
Alama durumu/enfeksiyona yatknl deerlendirmede, hastalk ve alama
anamnezi yeterli deildir, alama belgelerinin incelenmesi gereklidir; ELISA;
ntralizasyon testi, kompleman fiksasyon reaksiyonu, hemagltinasyon
inhibisyon testi, indirekt immnofloresans testi, Western blot; antikorlar
ounlukla yalnzca birka hafta sresince istisnai olgularda 18 aya kadar
saptanabilir; CEE alamas ile zamansal iliki anamnez ile ekarte edilmelidir
(IgM antikorlar).
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Organizmann endemik olduu blgelerde alak
bitki rtsnden kanmak; kovucular (ksa sreli korunma); vcudu rten
giysiler, rnein uzun pantolonlar, uzun kollu tirtleri oraplar, kapal
ayakkablar;
Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): 3 ya veya daha byk
ocuklar iin alama olanakldr; alanma endikasyonlar yksek riskli bir
alanda kenelerle potansiyel temas ve seronegatif durumdur; yetikinlerde
veya ocuklarda kullanm iin ruhsatlandrlm bir a ile retici talimatlarna
uygun olarak temel ve rapel alama yaplr; hzl alama olanakldr; NisanKasm aras mevb.imsel ortaya ka dikkat edilmelidir; kii merkezi ve
periferal sinir sistemi zerindeki potansiyel a sonras yan etkiler, zellikle
otoimmn hastalk konusunda bilgilendirilmelidir; veri yetersizlii nedeniyle
hamilelerde a endikasyonlar dikkatli deerlendirilmelidir.
Maruziyet sonras
Vcut keneler asndan kontrol edilmelidir: takip eden dezenfeksiyonla
birlikte acil mekanik uzaklatrma (dndrmeyin! ezmeyin ! zamk veya
ya kullanmayn!); spesifik antiviral tedavi mevcut deildir, belki anti-CEE
insan immnglobulini (tartmal, genellikle nerilmez, yalnzca 14 yandan
byk kiiler iin dnlmelidir), yalnzca kene temasndan sonraki 96 saat
iinde uygulanr, dier ekilde daha olumsuz hastalk seyri olanakldr; CEE
327
alanmasndan sonra 4 haftalk sre gzlenmelidir; gnmzde pasif ve

aktif immnizasyon kombinasyonu nerilmez (e zamanl alama olarak
adlandrlr), daha dk serokonversiyon oran, spesifik antikorlarda daha
az art gerekleir; her kene srndan sonra tetanoz alanmas durumu
kontrol edilmelidir.
7 Tamamlayc notlar
Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci (avian strains)
1 Enfeksiyz ajan
Klamidya trleri
a)15 serotipli C. trachomatis b) C. psittaci
c) C. pneumoniae
Pleomorfik, hareketsiz, Gram negatif, bir zorunlu hcre ii bakteridir;
veya 2000/54/EC Konsey Direktifinde tanmlanan grup 2 iinde snflandrlr.
biyoterrizm ajanlar listesinde B kategorisinde (C. psittaci) snflandrlmtr.
2 Ortaya k
Genel
Dnyada yaygn, C. trachomatis ve C. pneumoniae iin enfeksiyon rezervuar
insan, C. psittaci iin hayvanlardr (yabani kular, kmes hayvanlar).
Mesleki
Aratrma enstitleri, laboratuvarlar, danma laboratuvarlar, kmes
hayvancl ve kmes hayvan ileme endstrisinde, hayvan bakm ve
veteriner tbbnda ornitozis/psittakoz riski mevcuttur;
C. pneumoniae salk servislerinde (pediatri), deniz ar hizmetlerde; C.
trachomatis temelde oftalmoloji (serotip A-C) ve jinekolojide (serotip D-K)
grlr.
a) C. trachomatis: Gzlerdeki enfeksiyz sekresyon yoluyla bular (dolayl
enfeksiyon), serotip D-K tm cinsel temas trleri yoluyla ve doum srasnda
328
geer, Lenfogranloma venorum (LGV) olgularnda da Chlamidya geii

cinsel yolladr ama ok daha nadirdir.
b) C. psittaci: Zoonoz, enfekte kularn dklar yoluyla bular (toz
inhalasyonu), kiiden kiiye bulama olaan deildir ama tanmlanmtr.
c) C. pneumoniae: kiiden kiiye damlack enfeksiyonu.
4 Belirtiler
a) C. trachomatis serotip A-C: nkbasyon sresi: Aamal balangla
birlikte 1-3 hafta arasndadr; trahom, pannus formasyonu ile birlikte
bilateral kronik folikler konjonktivit, keratit ve korneal skarlanma,
olgularn %10-20sinde krle neden olur; serotip D-K1: rogenital sistem
enfeksiyonu, non gonokoksik retrit (NGU), servisit-salpenjit (pelvik hastalk),
inklzyon konjonktiviti, pnmoni; serotip L1-L3: lenfogranloma venerum,
yksek atele birlikte inguinal hyarck formasyonu, titreme, artralji ve fistl
formasyonu.
b) C. psittaci: ornitozis, psittakoz, inkbasyon periyodu: 1-3 hafta, influenza
benzeri form (yksek ate, ba arlar, miyalji) ve atipik pnmoni.
c) C. pneumoniae: inkbasyon sresi: birka gn; gen yetikinlerde grece
hafif pnmoni olgularna, ocuklarda atipik hava yolu hastalklarna (bronit,
trakeobronit) neden olur; ateroskleroz iin etiyolojik bir ajan olduundan
phelenilmektedir.
5 zel tbbi muayene
Boaz srnts, tipik inklzyon cisimciklerini ieren boronkoalveoler lavaj
(Giemsa boyas, monoklonal antikorlarla direkt immnfloresans testi);
kltr: srekli hcre dizileri kltr (ok zaman ve alma gerektirir), C.
psittaci iin yalnzca gvenlik dzeyi III olan laboratuvarlarda; molekler
biyoloji: PCR, gen problar, ligaz zincir reaksiyonu, antijen belirlenmesi:
Direkt immnfloresan testi, ELISA (dk duyarllk ve zgllk).
Enfeksiyona duyarll saptamak iin; istisnai olgularda klinik olarak endike
ise; rekombinan lipopolisakkarit ile birlikte gerekletirilen prosedrler
(ELISA, kompleman fiksasyon testi) sklkla yalnzca tre spesifik antikorlar
saptar; mikroimmnfloresans testi tre spesifik antikorlar iin standart
prosedrdr.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Kiisel koruyucu donanm, belki partikl filtre edici
yarm maske (FFP3); genel hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri;
329
Riskli durumlarda bireysel korunma (alama) mevcut deildir.

Maruziyet sonras
Enfekte kiilerde (trahom) lokal ila tedavisi, C. pneumoniae enfeksiyonlu
hastalarn izolasyonu; onun dnda tm Clamydia enfeksiyonlar iin en
az hafta sistemik doksisiklin uygulanmas, alternatif olarak eritromisin
kullanlr.
7 Tamamlayc notlar
Clostridium tetani
1 Enfeksiyz ajan
Clostiridium (C.) tetani, gram pozitif, terminal spor oluturan ubuk-ekilli, tam
aerobik, hareketli bakteridir, Basillaceae familyasndandr, sporlar evresel
faktrlere yksek derecede direnlidir (s, dezenfektanlar); egzotoksinler
oluturur: tetanospazmin (nrotoksik), tetanolizin (hemolitik, kardiyotoksik);
veya 2000/54/EC sayl Konsey Direktifinde tanmlanan grup 2 iinde
snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Dnyada yaygndr, byk blgesel farkllklar vardr, alama skl dk
olan lk nemli iklime sahip lkelerde, dk sosyoekonomik dzeydeki
blgelerde sk; Asya, Afrikada insidans yerlilerde 10-50 olgu/100000,
dnya apnda tahmin edilen (DS) yllk lm oranlar > 1 milyon olgudur;
al kiilerin orannn yksek olmas nedeniyle endstriyel lkelerde (Avrupa,
Kuzey Amerika) dk insidans mevcuttur.
Mesleki
Yaralanmalarn sk olduu ve yaralarn toprak, yol tozu, dk ve aalarda
temas edebilecei yerler, kontamine objelerle oluan yaralar; hayvanlarla
temas (rnein srklar), danma laboratuvarlar.
Rezervuar (patojen, spor) toprak, otul hayvanlarn barsaklardr (zellikle
330
at, bazen ayrca insan), toprakla veya dk ile kontamine syrk ve izikler
(minr yaralar) veya srklar (anaerobik, derin nekrotik yaralar) yoluyla; ar
yanklar, yabanc cisimler (rnein aa kymklar, trnaklar, dikenler) toksin
retimini destekler; doal enfeksiyondan sonra ve hastalktan iyileme
sonrasnda antitoksik baklk gelimez.
4 Belirtiler
Jeneralize hastalk
En sk formdur (yetikinler); inkbasyon periyodu 3 (1) gn-3 haftadr (birka
ay); kiiden kiiye bulac deildir; prodrom belirtiler, rnein terleme,
yarann yaknndaki kaslarda hafif gerilme, hiperrefleksi, balayan katlk,
afebril veya subfebril gidi; progresif tonik kaslmalar (iskelet kaslar): ene
kilitlenmesi ile birlikte ene ve ineme kaslar (trismus), szlanan ifade veya
sabit gl ile birlikte yz kaslar (risus sarkodinus/cynic spazm), arl, ar
gerilmi duru ile birlikte boyun ve srt kaslar, tahta sertliinde karn kaslar,
interkostal kaslar/nefes alma pozisyonunda diafram (yaam tehdit edici);
e zamanl fleksor ve ekstansr spazmndan kaynaklanan omurga krklar;
ekstremiteler genelde itirak etmez; ayn zamanda klonik konvulziyonlar:
tm kas gruplarnda arl paroksismal kontraksiyonlar (30-40 spazm/saat)
opistotonusu arttrr, bazen asfiksi riski le birlikte larinks (laringospazm),
dil ve farinks kaslar (disfaji); sklkla optik, akustik veya taktil stimulusla
indklenir, hastann uuru aktr, konjesyon ve hava yolu tkanmasndan
kaynaklanan solunum yetmezlii; inkbasyon periyoduna (ne kadar ksa
ise o kadar olumsuz prognoz), toksin retim dzeyine bal olarak youn
bakm koullarnda olgularn %10-20sinde, tedavi edilmeyenlerde %30-90
ldrcdr.
Yenidoan hastal
Bak olmayan annelerden doan bebekler rnein umblikal kordun
hijyenik olmayan yollarla kesilmesi; huzursuzlukla ve zayf beslenme ile
balar, sonra jeneralize formun tipik semptomlar ile devam eder (rijidite,
spazmlar).
Lokalize tetanoz
Nadir, hafif, abortif form; ksmi olarak bak kiilerde belirtiler giri yerinin
evresindeki kaslara snrlanr; sedece kas sertlii, spazm olmaz; iyi prognoz,
en ok di ekiminden sonra bata (sefalik tetanoz), otitis media; olgularn
%1inde ldrcdr.
5 zel tbbi muayene
Tan esas olarak klinik anamnez temelinde konur.
331

Fare-koruma almas: yara materyali (30 dk, 80o C) farenin arka
ayaklarnda tonik kas spazm yapar; kltr ortamnda toksin saptanmas veya
yara materyalinin spesifik anti-tetanoz toksini antikorlar ile sspansiyonu;
kltr: kanl agar (effaf, hemoliz halkas oluturan koloniler), ar yumuak
glukoz agar, karacier besi yeri, tiyoglikolat besiyeri gibi bir kltr ortamnda
anaerobik kltr; boyama sonrasnda mikroskopi ile identifikasyon (terminal
sporlu basil davul tokma formu); biyokimyasal zelliklerin saptanmas.
Alama durumunun/enfeksiyona duyarlln belirlenmesi: hastalk ve
alanma anamnezi yetersizdir, alama belgelerinin incelenmesi gerekir;
gereksiz alanmann nlenmesi iin serolojik anti-toksin saptanmas
olanakldr.
6 zel tbbi neri
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma bireysel olarak olanakl deildir.
Riskli durumlarda bireysel korunma (alama) standart a olarak tetanoz
toksoidi ile alama: 2,3,4 ve 11-14. aylarda bir doz, 5-6 ve 9-17 yalarnda
rapel; polivalan kombinasyon a ile; 15-23. aylarda alanma durumu test
edilmelidir, eer IgG antitoksin dzeyi < 0.01 IU/ml ise kesin koruyuculuk
yoktur, eer gerekli ise alama serilerinin tamamlanmas; yetikinlerde rapel
dozlar genellikle 10 yldan sonra, nceki dozun zerinden 5 yl getikten
sonra (difteri as ile kombinasyon eklinde), 6 yatan kk ocuklar T,
daha byk kiiler Td (azaltlm difteri toksoidi ieren tetanoz-difteri kombine
as), her Td booster randevusunda bomaca as endikasyonu kontrol
edilmelidir, eer gerekli ise, bu kombinasyon a iinde yer almaktadr
(Tdap); bir enfeksiyondan iyileen kiilerin alanmas nerilir.
Maruziyet sonras
Yaralanm kiiler iin tabloda verilen ekilde immnprofilaksi yaplr; temel
immnizasyon serilerinden atlanan alar yaplmaldr; 10000 IUye kadar
i.m. yksek doz insan anti-tetanoz immnglobulini ile pasif immnizasyon
(HTIG), kesin koruyucu deildir.
Enfekte blgenin cerrahi olarak temizlenmesi, antibiyograma gre
antibiyotik uygulanmas, genellikle penisilin G, tetrasiklin (sper-enfeksiyon);
metranidazol dolaan toksin miktarn azaltr. Semptomatik tedavi iin snrl
olanaklar mevcuttur: Vital fonksiyonlarn idamesi iin youn bakm, kas
geveticiler (krar tr ilalar), havayolunun ak tutulmas (eer gerekli ise
trakeotomi), uzun sreli yapay solunum; hastalkl veya temasl kiler iin
herhangi bir anti-epidemik prosedr gerekmez.
332
7 Tamamlayc notlar
Yaral kiiler iin tetanoz immnrofilaksisi
Tetanoz as yks
(alama says)
Bilinmiyor
0-1
2
3 veya daha fazla
Temiz minr yaralar
Dier tm yaralar1
Td2
TIG3
Td2
TIG3
Evet
Evet
Evet
Hayr5
Hayr
Hayr
Hayr
Hayr
Evet
Evet
Evet
Hayr6
Evet
Evet
Hayr4
Hayr
Derin ve/veya kirli yaralar (toz, toprak, tkrk, dk ile kontamine), ezilmi
doku ieren ve oksijensiz kalan veya yabanc cisim ieren yaralar (rnein
ezilmi veya ayrlm dokular, srklar, sokmalar, silah yaralanmalar); ar
yanklar ve donma, doku nekrozu, septik abortuslar
2
6 yatan kk ocuklar: T, daha byk kiiler: Td, (rnein difteri toksoidi
azaltlm tetanoz-difteri as
3
TIG- tetanoz immnglobulini, genellikle 250 IU uygulanr, doz 500 IUye
arttrlabilir; TIG Td/T as ile e zamanl kullanlr.
4
Eer yara 24 saatten daha eski ise Evet.
5
Evet (1 doz), son adan sonra 10 yldan fazla zaman getiyse.
6
Evet (1 doz), son adan sonra 5 yldan fazla zaman getiyse.
1
Corynebacterium diphtheriae
1 Enfeksiyz ajan
Corynebacterium diphtheriae, Actinomycetales ailesinden gram pozitif,
sporsuz basillerdir; virlans faktrleri: difteri toksini (egzotoksin) ve difteri
toksin geni (dtx), hemolizindir (sitotoksik etkiler); Biyolojik Etkenlere
Konsey Direktifi ile tanmlanan grup 2, T: toksin retimi, iinde snflandrlr.
333
2 Ortaya k
Genel
Balca lman iklimli blgelerde grlr, mevb.imsel morbidite sonbahar/
kta pik yapar; nc Dnya lkelerinde endemik; Avrupada
enfeksiyonlarn skl 1995ten beri azalmaktadr, ayn zaman srecinde
eski Sovyet lkelerinde byk blgesel salgnlar gelimitir (yaklak 50000
olgu, 1500 lm):
Mesleki
Salk hizmetleri, zellikle KBB ve di hekimlii hizmetleri, laboratuvarlar,
toplum kurulular ( gmen ve mlteci kurulular ve organizmann endemik
olduu blgelerden gelen snmaclar), yurtdnda organizmann endemik
olduu blgelerde alma.
nsan tek enfeksiyon kaynadr (patojen rezervuar), sklkla damlack
enfeksiyonu (yzyze), temas enfeksiyonu, dolayl enfeksiyon (nadir) geliir;
geici antitoksik baklk geliir, hastal nler ancak enfeksiyon veya
kolonizasyonu nlemez.
4 Belirtiler
Klinik belirtiler iin toksin sentezi gereklidir; inkbasyon periyodu 2-5
(8) gndr; patojen saptanabildii srece bulacdr, tedavisiz 2-4 hafta,
antimikrobiyal tedavi ile 2-4 gndr; hastaln seyri ounlukla iyidir
(esas olarak toksinin etkileri); karakteristik olmayan prodromal belirtiler
(karakteristik yutma gl, ate 38Cnin zerine kmaz) grlr.
Lokalize formlar (tonsillo-nazo-faringeal)
Karakteristik lezyon: Psdomembranz depozitler (yaygn gri beyazms fibrin
eksuda), skca yapk, glkle ve kanamal ekilde kaldrlabilir.
Faringeal difteri: Psdomebran oluumu ile birlikte ar farenjit, sklkla
tonsillere, damaa ve uvulaya yaylr, belirsiz konuma, tipik tatl kokan
nefes, toksik damar hasar nedeni ile servikal lenf nodlarnn arl ilii,
bazen progresif dem (kz boynu).
Nazal difteri: Kanl-serz tek veya iki tarafl burun aknts, kabuklanmalar
(balca bebek ve infantlarda) .
Allmam lokalizasyonlar: Konjonktiva, vulva, umblikal kord; cilt/yaralar
(tropikal lkelerde tipik).
334
Laringeal difteri (progresif form): Ses kskl, havlar tarzda ksrk, tkanma,
inspiratuvar stridor (difterik krup); psdomembrann trakea ve bronlara
inmesi olanakldr; asfiksi riski ile birlikte solunum yetmezlii geliir.
Enfeksiyon sonras toksinle indklenen komplikasyonlar
Kardiyotoksisite: Miyokardit (iletim sistemi bozukluklar ve disritmi), erken
lmler (1.hafta), ge lmler (konvalesan srasnda yaklak 6 hafta sonra);
Nrotoksisite: polinrit (n.facialis, n. rekrrens, pareziler genellikle spontan
olarak iyileir);
Nefrotoksisite: Glomerlonefrit; ayrca (nadiren): endokardit, ensefalit,
serebral infarkt, pulmoner emboli; olgularn %5-10unda ldrcdr.
5 zel tbbi muayene
Verilen klinik endikasyonlarda yaplmas gereken tansal laboratuvar testleri:
Antibiyotikler verilmeden nce patojeni saptamak iin pseudomembran
altndan srnt; toksin-PCR yoluyla toksin sekrete eden trlerin
kltrde saptanmas, takiben immnpresipitasyon reaksiyonu (Elek
immnpresipitasyon testi).
Alama durumunun/enfeksiyona duyarlln tespit edilmesi: hastalk ve
alanma anamnezi yetersizdir, alama belgelerinin incelenmesi gerekir;
ntralizasyon testinde anti-difteri toksin antikorlarnn gsterilmesi.
6 zel tbbi neri
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: kiisel koruyucu donanm: filtre edici yarm maske ile
(FFP2) solunumsal korunma.
Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): Adsorbe edilmi difteri as
(i.m.); 2, 3, 4 ve 11-14 aylkken bir doz alama, 5-6 ve 9-17 yalarda rapel;
tercihen kombine a ile (TD/Td), 5-6 yalarndan itibaren (retici talimatlarna
gre), daha az difteri toksoidi ieren rapeller ve temel alar (d), genellikle
tetanoz toksoidi ve pertussis as veya dier endike antijenle kombine
ekilde; genellikle 10 yldan sonra yetikinlerde titre kontrol yaplmakszn
rapel, nceki dozun zerinden 5 yl getikten sonra; alanmam kiilere
4-8 hafta aralarla iki doz ve ikinci dozdan 6-12 ay sonra nc bir doz
yaplmaldr; korunma en erken ikinci dozun sonunda oluur; enfekte kiilerle
335
yakn temasllar iin: Son adan sonra 5 yl kadar erken rapel uygulamas;
her Td booster randevusunda bomaca as endikasyonu kontrol edilmelidir
ve eer gerekli ise bu kombinasyon asna dahil edilir (T dap); ocuklara
bakan asz yetikinlerin alanmas nerilir.
Maruziyet sonras
Enfekte kiilerin izolasyonu, verilen klinik endikasyonlarda acilen difteri
antitoksini uygulanmas; gnmzde yalnzca uluslaras eczanelerde
mevcuttur; mikrobiyoloji laboratuvar sonular beklenmemelidir; ila
profilaksisi alanma durumundan bamsz olarak, rnein bulac enfekte
kiilerle yakn temas olanlar, semptomsuz toksin reten tr tayclar iin
eritromisin ile, srnt aldktan sonra; toksinin etkilerini deitirmez, fakat
toksin sentezini durdurur (eradikasyon), hastalkl kiilerde antitoksin etkisini
arttrr.
7 Tamamlayc notlar
Tm ulusal yasal dzenlemeler ve enfeksiyondan kanma kurallar
gzetilmelidir.
Dermatofitler (Mycosporum spp., Trichophyton spp., Epidermophyton
floccosum)
1 Enfeksiyz ajan
Hipomietler snfndan enfeksiyz keratofilik Deuteromietlerdir, kilinik
ile ilikili olanlar Microsporum (M.) audouinii, M. canis, M. gypseum,
Trichophyton (T.) rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans, T. verrucosum, T.
schoenleinii, Epidermophyton (E.) floccosum; Biyolojik Etkenlere Maruziyet
Direktifi ile tanmlanan grup 2 (A: potansiyel alerjenik etkiler) iinde
snflandrlr.
2 Ortaya k
Genel
nsan ve hayvanlarda yaygndr (mikozoonoz) rnein hayvan barnaklarndaki
evcil hayvanlar, laboratuvar hayvanlar, iftlik hayvanlar, krk iin beslenen
hayvanlar (inilla, vizon), av hayvanlar, hayvanat bahesi hayvanlar,
vahi kular (tabloya baknz); M. gypseum (doal olarak toprakta bulunur)
yzme havuzlar, saunalar, spor ve fitness merkezleri.
336
Mesleki
iftilik, ormanclk, kereste endstrisi, bahvanlk, hayvanclk, salk hizmet
merkezleri, referans merkezleri, danma laboratuvarlar, yal merkezleri,
vcut bakm ve gzellik merkezleri (kozmetik salonlar), kuafrler, tbbi
muayene, ocuk tedavisi ve bakm, okul ncesi ocuklarn bakm ve dier
toplumsal kurulular.
Deri ve deri eklerine (sa, sa foliklleri, trnaklar) afinitesi olan patojenlerdir;
hayvanlarla dorudan temasla gei veya kontamine objeler, toprak
veya eklembacakllar gibi vektrlerle (akarlar), bceklerden (sinek, pire,
sirke) dolayl gei gerekleir; giri noktalar sa foliklleri, dermal
mikrolezyonlardr, alkali cilt pHs/ ciltten yetersiz buharlama, artm terleme
ile kolaylar; baklk yoktur ama geikmi cilt reaksiyonu eklinde immn
yant oluturur.
4 Belirtiler
nkbasyon periyodu 10-14 gn (M. audouinii), dier trleri iin olaslkla
birka gndr; odak iyileene kadar bulac (cilt pullar, sa kkleri, trnak
paralar, irin, su toplam cilt); vcuttan ayr olunan yllar boyunca hif ve
sporlar enfeksiyzdr; deiik trdeki dermatofitler benzer lezyonlar oluturur;
klinikte genel olarak lokasyon ile birlikte tinea olarak isimlendirilirler.
Tinea corporis
Yzeyel trikofitoz
rnein T. rubrum (%40), T. mentagrophytes (%14), T. verrucosum (%8) T.
tonsurans (%6) enfeksiyonlar;
ince tyl vcut blgelerinde disk ekilli, keskin snrl, kantl, kelerde
pullanan krmz inflame cilt
Derin trikofitoz
Sklkla sal deri ve sakal blgesinde zellikle T. rubrum, T. mentagrophytes,
T. verrucosum enfeksiyonlar (tinea barbae); derin follikler pstller; sulu
dejenerasyonlu infiltrasyon; kabuklu tmr benzeri odak ve folikllerden
prlan sekresyon; lokal lenf bezi imesi.
Tinea pedis/manus
zellikle rnein T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum, E. floccosum
(nadir) enfeksiyonlar;
ntertriginz form El ve ayak parmaklar arasndaki yarklarn akntl,
maserasyonlu, ragadl, kantl enfeksiyonu; keler boyunca su toplayan
alanlarla birlikte ekstansr blgedeki cilde yaylr; Skuamoz hiperkeratotik
form: ayak kemeri, avu ii ve her iki kenar, el ve ayak parmak ularnn
337
enfeksiyonu; sar kahverengimsi hiperkeratotik pullanma, ragad formasyonu,

kant;
Dishidrotik form: Ayak kemeri, avu iinin komu dokulara yaylan krmz
cilt zerinde ok kantl su toplayan bazen birleen, kelerde pullanan
lezyonlarla giden enfeksiyonu.
Tinea inguinalis/cruris
E. floccosum, T. rubrum, T. mentagrophytes enfeksiyonu; kalalarn i
ksmlarnda, terleyen dier vcut blgelerinde keskin snrl, sulu, kenarlar
pullanan kantl odaklar oluturmak iin birleen (genitoanal, aksillar,
meme alt) krmz kahverengimsi noktalarla balar.
Tinea unguium (onikomikoz)
T. rubrum (%7080), T. mentagrophytes (yaklak %20), T. ton-surans,
E. Floccosum (yaklak %2) enfeksiyonu; trnan serbest ucunun distal
lateralinde balar (ayak ve el trnaklar); subungual hiperkeratoz (trnak
matriksinin kolonizasyonu): paralanan, ufalanan trnak plakas altnda
beyaz-sarms keratin kitleleri.
Tinea kapitis
Microsporia olgularnda M. audouinii (antropofilik), M. canis (zoofilik)
enfeksiyonu; zellikle ocuklarn sal derisinde: keskin snrl yksek derece
bulac un benzeri dklen kabuklu odak (klle rtlm gibi), krlan
salar ieren (kt biilmi otlar gibi) polisiklik alanlara birleir; puberte
balangcnda spontan olarak iyileir; klsz cilt ve trnaklar ve yetikinler daha
az sklkta etkilenir; T. mentagrophytes, T. verrucosum enfeksiyonlarnda tek
tek krlm salarla birlikte disk eklinde, inflame, kzark pullu ayrca prlan
sngerimsi infiltrasyon oda (kerion).
Tinea favosa (favus/ St. Aignons hastal)
T. schoenleinii enfeksiyonu; ounlukla ocuklarn sal derilerinde nadiren
dier blgelerde (cilt, trnaklar) lokalize; slfr-sars, ufalanan, kalkan
eklinde kabuklar (skutula), dz, skuamoz pullu odaklara birleen, keskin
fare benzeri koku, sa folikl ykm, skarlar ve alopesi ile iyileir.
5 zel tbbi muayene
Ak olmayan olgularda cilt dknt materyalleri zel laboratuvarlarda
incelenebilir; mikroskopi ve kltre edilmi mantarn ve reme organlarnn
(spor) tanmlanmas.
Cilt kompartmanlarndaki lokal mikozlar iin serolojik yntem yoktur, grup
spesifik antijenlerle kutanz test (trikofitin testi) pratikte kullanlmaz.
l
l
Altn hamstar
Maymun
nsan
Microsporum canis
Microsporum gypseum
Trichophyton
mentagroghytes
Trichophyton
rubrum
Trichophyton
tonsurans
Trichophyton
verruosum
Trichophyton
schoemleinii
Epidermaphyton floccosum
Trler
Kpek
Microsporum audovinii
Lokalizasyon
insan ve hayvanlarda dermatomikozlar (Micrsporiom spp.)
Dier hayvanat
bahesi hayvanlar
l
Kei
Av hayvan
l
Domuz
l
Koyun
l
l
Sr
l
l
San
l
At
l
Krk iin yetitirilen

hayvanlar
l
Gine domuzu
l
Fare
l
Kedi
l
Tavan
Kirpi
l
l
l
l
Kmes hayvanlar
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Dnyada nadiren bulunur.
Orta ve Bat Avrupa,

Kuzey Amerika
Kuzey ve Gney Amerika
Balkanlar ve Kuzey Amerika
Yakn ve uzak dou
Merkez ve dou avrupa
Kuzey Amerika ve yakn dou
Orta ve Bat Avrupa,

Kuzey Amerika
Toprakta (ayrca) doal olarak
bulunur.
Orta Avrupa, Kuzey Amerika,

Bat Afrika, okullarda ve dier toplum
kurulularnda ocuk ve genlerde
epidemik
Tm mikrospor olgularnn %30u,
tm dermatofitoz olgularnn %15i
dnya apnda , toprakta yaygn
bahvanlarda sk
Yorumlar
338
l
l
339
6 zel tbbi neri

Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: zellikle deri bozukluklarna sahip hayvanlarla
(tabloya baknz) urarken kiisel koruyucu nlemler (vcudu rten koruyucu
giysiler); hayvan barndrlan binalarda hijyen ve pest kontrol; fungisidal
preparatlarla dezenfeksiyon, evre faktrlerinin kontrol (hiperhidrozis);
Maruziyet sonras
Enfekte kiiler iin topikal (cilt kremi, trnak cilas, losyon, sprey, toz) ve/veya
antimikotik aktiviteye sahip antibiyotiklerin oral olarak uygulanmas yolu ile
antimikotik tedavi uygulanr.
7 Tamamlayc notlar
Ebola Virs (viral kanamal ate)

1 Enfeksiyz ajan
Ebola virs, Floviridae ailesinden RNA virsdr; Biyolojik Etkenlere
sayl Konsey Direktifinde tanmlanan 4. grup iinde snflandrlr.
2 Ortaya k
Genel
Olutuu blgelerde sporadik ve epidemik olarak ortaya kar; zellikle
tropikal alanlarda blgesel olarak snrlanmtr; doal kaynak bilinmez, Orta
Afrika ve Sudanda salgnlar grlr; son salgn Kongoda Aralk 2002-Mays
2003 arasnda gelimi, 143 olgudan 129u lmtr (%53 erkek); burada
goril ve antiloplardan enfeksiyon kayna olarak phelenilmitir; enfeksiyon
primatlar ve dier memelilerde tanmlanmtr.
340
Mesleki
Uzmanlam merkezler (muayene, tedavi, bakm), patoloji, aratrma
enstitleri, danma laboratuvarlar, referans merkezleri, hayvan bakm
evleri (maymunlar) ve patojenin endemik olduu blgelerde almak (salgn
srasnda doktorlarn %30unda, teknik asistanlarn %11inde, hemirelerin
%10unda antikor saptanmtr).
Maymundan insana bular, bunun dnda yakn temasl kiiler arasnda
kolayca bular; tozdaki enfeksiyz dk paralar ile aerojenik; ayrca
kontamine objelerle, nozokomiyal ve laboratuvar enfeksiyonlar olanakldr;
yaayanlarda baklk yaam boyu srer.
4 Belirtiler
nkbasyon periyodu 7 gn olup olduka bulacdr; hzla 40Cye ykselen
ate, miyalji, endokardiyal kanama, damar endotelinin dorudan tutulmas,
phtlama bozukluklar nedeniyle kanama, MSS dahil birok organda
kanama, gastrointestinal kanalda grece olarak ge, pnmoni, kalp-dolam
yetmezlii nedeni ile ok geliir; olgularn %90nda ldrcdr (Zaire).
5 zel tbbi muayene
Biyopsi veya otopsi rnekleri, kan (klinik belirtilerin ortaya kmasndan
sonraki 3-16 gn); virs izolasyonu (hcre kltr, hayvan testleri) en iyi
tan yntemidir; elektron mikroskobu ile hzl test ve direkt immnfloresans
testi ile serolojik olarak; capture-ELISA (antijen capture yntemi), molekler
biyolojik yntemlerle (revers transkripsiyon PCR) ile antijen belirlenmesi.
ELISA (tercih edilen yntem), immnfloresans testi, Western blot; IgM
antikorlar bazen hastaln 7-30. gnleri arasnda belirir,
IgG antikorlar
6-18. gnler arasnda ortaya kar ve mr boyu kalr; enfeksiyonun kant
IgG antikor titresindeki 4 kat arttr.
341
6 zel tbbi neri

Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Su geirmez koruyucu giysi, partikl filtreli yarm
maske (FFP3);
Maruziyet sonras
zel enfeksiyon servislerinde tedavi; nanoemlsiyonlar (ATB) ad verilen
yeni kuak dezenfektanlarla dezenfeksiyon. Patojen muamelesinde ve
hasta bakmnda uzmanlarca belirtilen zel hijyenik nlemler, patojenin
ilenmesinde en st dzey gvenlik nlemleri (laboratuvarlar) alnmaldr.
7 Tamamlayc notlar
Tm ulusal bildirim ve karantina kurallar gzetilmelidir.
Epstein-Barr virs
1 Enfeksiyz ajan
Epstain-Barr virs (EBV), Herpetoviridae ailesinden DNA virsdr;
veya 2000/54/EC sayl Konsey Direktifinde tanmlanan 2. grup iinde
snflandrlr.
2 Ortaya k
Genel
Enfeksiyz mononkleoz (glandular ate) dnyada yaygndr. Dk
sosyoekonomik dzeyli lkelerde poplasyonun neredeyse tm erken
ocuklukta EBV ile enfekte olur; EBV ilikili Burkitts lenfoma ocuklukta geliir;
Afrika, Latin Amerika, Yeni Ginede malariann yaygn olduu blgelerde
endemiktir (insidans 0.3/100000); Avrupa ve Kuzey Amerikada yetikinlerde
spontan enfeksiyonlar geliir; EBV ilikili nazofarinks karsinomu (Schmincke
tmr), Gney Asyada (insidans 10/100000) Avrupada nadirdir.
342
Mesleki
Salk hizmet merkezleri, danma laboratuvarlar, engelli bakm merkezleri,
ocuk tedavi ve bakm kurulular, okul ncesi ocuk bakm kurumlar ve
geriatri merkezleri.
Enfekte kiilerin tkrk, semen, vajinal sekresyonlarnda atlr, baz olgularda
mr boyu atlabilir (%20-30); dorudan gei (pme), aerojenik
(damlack enfeksiyonu), transplant yoluyla, tranfzyonlar yoluyla (EBV-ieren
B lenfositleri); nozokomiyal enfeksiyon riski vardr; tmr geliimi patogenezi
anlalmamtr; uzun sreli baklk, endojen reaktivasyon olanakldr.
4 Belirtiler
nkbasyon periyodu (enfeksiyz mononkleoz) gen kiilerde yaklak 1060 gn, yetikinlerde 4-8 haftadr; virs atld srece bulacdr, virs
tayclar parotis bezinde kalc EBV tarlar (B lenfositleri); primer enfeksiyon
ocuklukta (5 yandan kk) nadirdir (1/2000), sonra her ikinci enfeksiyon
yksek ate, farenjit, tonsillit, lenf nodu ilii (glandular ate), artm T
lenfosit says (mononkleer hcreler), daha nadiren hepatit ile belirgindir;
komplikasyonlar pnmoni, menenjit, meningoensefalit, miyokardit,
perikardit, glomerlonefrit, poliradikliti (Guillain-Barre Sendromu) ierir;
kaltmsal veya kazanlm immn yetmezlikli hastalarda ar seyir (olgularn
%70inde ldrc) gzlenir; embriyopati ve ayrca dier enfeksiyonlarn bir
yan etkisi olarak reaktivasyon olanakldr: tmr hcrelerindeki EBVye spesifik
komponentlerle birlikte (kofaktrler) Burkitt lenfoma; defektif protoonkojen
yeniden dzenlenmesi ile ilikili B lenfosit proliferasyonu; evresel kofaktrlerle
birlikte Schmincke tmr (yiyecek komponentleri, mikrobiyojenik maddeler);
siklosporin-A (organ transplantasyonu) uygulanmasndan sonra EBV-ilikili
B hcreli lenfoma, HIV enfeksiyonu, tmr hcrelerinde EBV-DNA ile genetik
immnsupresyon (Hodgkin lenfoma biyopsilerinde analog konum) geliir, bu
durumda B lenfositlerinin tipik translokasyonlar yoktur.
5 zel tbbi muayene
Southern blot, molekler biyolojik yntemler (PCR), in situ hibridizasyon ile
dorudan saptama (biyopsi materyali, lkositler); kltre edilmi umblikal
343
kord lenfositleri yoluyla tkrkten saptama (nadir).

Rutinde EBV enfeksiyonu yalnzca indirekt immnfloresans testi (tercih
edilen yntem), ELISA gibi serolojik yntemlerle saptanabilir; eitli virs
antijeni gruplarna, virs kapsl antijeni (VCA), erken antijen (EA), EpsteinBarr nkleer antijeni (EBNA) kar antikorlar, yeni, gemi ve reaktive
enfeksiyonlarn ayrt etmeyi olanakl klar; ayrca EBV ilikili tmrlere kant
salamak iin kullanlabilir, rnein nazal farinks karsinomu; enfeksiyonun
seyri molekler biyolojik yntemlerle, kantitatif EBV-PCR ile gzlenebilir.
6 zel tbbi neri
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: genel hijyenik nlemler ve dezenfeksiyon nlemleri;
Riskli durumlarda bireysel korunma (alama) mevcut deildir; subunit a
test edilmektedir (hayvan modeli).
Maruziyet sonras
la tedavisi (nkleozid analoglar) produktif enfeksiyonu etkiler, dolaan B
lenfositlerin saysn azaltmaz.
7 Tamamlayc notlar
Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir.
Escherichia coli
1 Enfeksiyz ajan
Escherichia (E.) coli, hareketli, bazen kapsll, gram negatif basillerdir;
patojenik olmayan veya fakltatif patojenlerdir (frsatlar) (fizyolojik intestinal
flora); enterohemorajik trler (EHEC) zorunlu patojendir; ayrca dier trler
de intestinal patojendir (E. Coli enteritis), Biyolojik Etkenlere Maruziyet
Direktifi ile tanmlanan grup 2 iinde: E. coli (patojenik olmayan trlerin
dnda), grup 3 iinde: E. Coli (EHEC) snflandrlr.
344
2 Ortaya k
Genel
Fakltatif patojen olan (frsat) E. coli trleri (barsaklar dnda): heryerde
bulunur, hayvanlar, her ya gurubundaki insanlar, zellikle bebekler, immn
yetmezlikli hastalar, riner pasaj veya safra kanal tkankl olan hastalarda,
paraplejikler, idrar sondas olan kiilerde (3 gnden sonra >%90 olguda
idrar yolu enfeksiyonu), kolelitiaz olgularnda, artifisyel olarak ventile
edilen hastalar (pnmoni), yank, kolon operasyonu (peritonit) veya dier
operasyonlardan sonra (yara enfeksiyonu) yaygndr.
Enterohemorajik E. coli trleri (EHEC enfeksiyonu):
EHEC: Heryerde yaygn, endstriyel lkelerde endemik, kemirgenler
rezervuardr, patojen insan yiyecek zincirine yiyecek maddeleri veya ime
suyu ile girer; toplu yaanan yerlerde, evlerde salgnlar yapar.
ntestinal patojen olan dier E. coli trleri (E. Coli enteriti): Ilman iklim
blgelerinde, dk sosyoekonomik/hijyenik standartlara sahip blgelerde
endemik ve epidemiktir, bebek ve infantlarda sk enfeksiyonlara neden olur,
turistlerde sporadiktir (turist diyaresi); insan tek taycdr.
Mesleki
Salk servisleri, zrl bakm kurumlar, bu kurumlarn destek ve hizmet
alanlar (rn oda temizlik servisleri), aratrma enstitleri, laboratuvarlar,
danma laboratuvarlar, referans merkezleri, pediatri merkezleri, okul ncesi
ocuk bakm, yiyecek endstrisi, kantinler, su ileri, su tedarii ve datm,
lam ileri, amur kullanm, organizmalarn endemik olduu alanlarda
alma; veteriner tbb, hayvan yetitirme niteleri, zoolojik parklar (EHEC).
Fakltatif patojen olan (frsat) E. coli trleri:
dolayl enfeksiyon, ayrca nozokomiyal enfeksiyonlar iin enfeksiyon
zincirlerinin oluumu, rneinarac olarak eller/objeler yoluyla; baklk
gelimez.
EHEC ile kontamine yiyecek maddeleri, ime suyu ve besinler yoluyla
enfeksiyon; ellerle, objelerle, kontamine suda banyo yapmak yoluyla fekaloral yolla enfeksiyon; tayclarla, enfekte hayvanlarla (ocuk hayvanat
345
baheleri) temas yoluyla, iftliklerde enfeksiyon geliir; baklk gelimez.

ntestinal patojen olan dier E. coli trleri (E. Coli enteritis):
beslenme yolu ile enfeksiyon, fekal-oral, dolayl enfeksiyon geliir.
4 Belirtiler
Fakltatif patojen olan (frsat) E. coli trleri:
Lokalize sre: drar yolu enfeksiyonlarnn en sk ajandr, yara iyilemesini
geciktiren enfeksiyonlar, pnmoni (mekanik yolla ventile edilen hastalar),
kolanjit, kolesistit, apandisit, peritonit oluturur; zellikle immn yetmezlikli
hastalarda sktr.
Jeneralize sre: Septisemi (gram negatif kan kltr izolatlarnn %30u);
enfekte idrar yollarndan, safra kanallarndan, abselerden yaylm; septik
endotoksik ok: yksek ate, kan phtlamas bozukluklar, kan basncnda
dme, damar ve doku hasar, geri dnsz organ yetmezlii geliir
(Waterhouse-Friderichsen sendromu); sklkla ldrcdr.
nkbasyon periyodu 1-3 (8) gndr; patojen gaitada saptanabildii srece
bulacdr, genellikle 5-10 gndr; enfeksiyonlar gizliden aikar enfeksiyona
(yaklak %30) kadar uzanr: Hafif sulu diyare (7-10 gn); olgularn
%10-20sinde (bebekler, infantlar, immn yetmezlikli kiiler) ate ykseklii
ile ar gidi, kanl sulu gaita (enterohemorajik kolit) geliir; ekstraintestinal
(olgularn %5-10u) hemolitik remik sendrom (HS), olgularn %2-10unda
grlen trombotik trombositopenik purpura (TTP) ldrcdr;
ntestinal patojen olan dier E. coli trleri (E. Coli enteriti):
EPEC (enteropatojen), inkbasyon periyodu 12 saat-6 gndr; ajan gaitada
saptanabildii srece bulacdr, akut bazen yaam tehdit eden sulu lapa
benzeri diyare geliir, dehidrasyon riski mevcuttur, olgularn %25-50sinde
ldrcdr.
ETEC (enterotoksijenik): nkbasyon periyodu 6-48 saattir, ajan gaitada
saptanabildii srece bulacdr, tm ya gruplarnda grlr, turist diyaresi,
sulu diyare (kolera benzeri) eklindedir, hastalk birka gne snrldr, kendi
kendini snrlayabilir.
EIEC (enteroinvazif): nkbasyon periyodu 2-4 gndr ; ajan gaitada
saptanabildii srece bulacdr, tm ya gruplarnda grlr, enterokolit,
genellikle febril olup igella dizanterisinden hafiftir, sklkla kendi kendini
346
snrlar (birka gn sonra).

EAggEC (enteroagregatif): Ajan gaitada saptanabildii srece bulacdr,
sklkla uzar (>14 gn), nadiren kan ieren sulu smks diyare gzlenir.
DAEC (difz adherent): ajan gaitada saptanabildii srece bulacdr, sulu
diyare (> 14 gn) grlr.
5 zel tbbi muayene
Gaita, idrar, aspirat, yara srnts, balgam kltr; kan kltr, nutrient
agar ve kat besiyeri, biyokimyasal diferansiasyon, antibiyotik diren paterni.
Toksin belirlenmesi
iga toksin ELISA (EHEC), iga toksin PCR, Vero hcre sitotoksisite testi
(tarama iin en az iki yntem; iga toksin belirlenmesi nemlidir).
Sistemik enfeksiyon olgularnda endikedir (pheli hemolitik remik sendrom,
trombotik trombositopenik purpura).
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Hasta bakm srasnda, yiyecek ve ieceklerin retimi
ve tketimi srasnda hijyenik nlemler; enfeksiyon zincirinin tanmlanmas
(ok enfeksiyz), hastalarn izolasyonu (EHEC ile enfekte olanlar), tayclarn
saptanmas; ellerin hijyenik dezenfeksiyonu; antibiyotik profilaksisi (tartmal),
rnein florokinolonlarla (organizmann endemik olduu blgelerde ksa
sre); uygun teknik ve organizasyonel koruyucu nlemler (laboratuvarlar ve
benzer kurulular);
Maruziyet sonras
Fakltatif patojen olan (frsat) E. coli trleri: Antibiyograma gre
ila
tedavisi;
aminopenisilinler,
reidopenisilinler,
sefalosporinler,
karbapenemler, kinolonlar, ko-trimoksazol; sepsis olgularnda geni
spektrumlu antibiyotiklerle balang tedavisi (sefalosporinler (3.kuak),
aminoglikozidler, karbapenemler), sonrasnda antibiyogram sonucuna gre
tedavi.
Enterohemorajik E. coli trleri (EHEC enfeksiyonu): EHEC: la tedavisi
347
(antibiyotikler) endike deildir, toksin formasyonunu uyararak hastal

ktletirebilir, hemolitik remik sendrom skln arttrr, bakterinin
eliminasyonunu geciktirebilir; kaybedilen sv ve elektrolitler yerine koyulur;
hemolitik remik sendromda, trombotik trombositopenik purpurada
semptomatik tedavi uygulanr: zorlu direz, hemodiyaliz, periton diyalizi.
ntestinal patojen olan dier E. coli trleri (E. Coli enteritis): Hastalk
(gastroenterit) genellikle kendi kendini snrlar; DS tarafndan nerilen
ekilde sv ve elektrolitler yerine konur; eer gerekli ise ek ila tedavisi EPEC
ise, ar olgularda antibiyotikler (antibiyogram); ETEC enfeksiyonlar iin
antibiyotikler (rnein florokinolonlar) diare fazn ksaltr; EIEC iin genellikle
antibiyotikler kullanlmaz; EAggEC nadirdir, sv replasman gereklidir, oklu
antibiyotik direnci gelime tehlikesi vardr; DAEC iin antibiyotik kullanlmaz.
7 Tamamlayc notlar
Yaplan ilerde ve ie almlarda tm ulusal yasal dzenlemeler ve kstlamalar
yerine getirilmelidir.
Hantavirs, Hantaan virus (Kore hemorajik ate virs)

1 Enfeksiyz ajan
Hanta virs, RNA virsdr, genetik olarak karakterize edilmi deiik
gruplar (trler) tanml serotiplere karlk gelir (Hantaan, Puumala, Seul,
Dobrava); Bunyaviridae familyasndandr; 2000/54/EC Konsey Direktifi ile
tanmlanan grup 3 (Hantaan, Seoul, Dobrava, Sin Nombre serotipleri) ve
grup 2 (Puumala serotipi) iinde snflanr.
biyoterrizm ajanlar listesinde C kategorisinde snflandrlmtr.
2 Ortaya k
Genel
Dnyada yaygn (Seul serotipi); belirli lkelerde sporadik, endemik, epidemik;
renal sendromla birlikte hemorajik ate (HFRS), hantavirs enfeksiyonlarnn
yaklak %90 Asyada (Rusya, in, Kore) ortaya kar, yaklak %10u
Avrupadadr; Hantaan serotipi balca Gney Asya, Gney Avrupa,
Dou Rusyada; Puumala serotipi Orta ve Kuzey Avrupada hantavirs
348
enfeksiyonlarnn %3 kadar, Dobrava serotipi balca Gney-Dou Avrupa,

Balkanlar (Puumala serotipi ile e zamanl); HFRS, HPS (hantavirs pulmoner
sendromu) dnyada ylda toplam 200000-300000 olgu grlr. Doal
konaklar (patojen rezervuar) vahi kemirgenlerdir (ayrca laboratuvar
hayvanlar): izgili kr faresinde (Apodemus agrarius), sar boyunlu farede
(Apodemus flavicollis) gizli, srekli enfeksiyonlar (Hantaan serotipi), kzl
orman faresi (Clethrionomys glareolus) veya krmz srtl tarla faresi (Myodes
glareolus) (Puumala serotipi), kahverengi san (Rattus norvegicus), kara
san (Rattus rattus) (Seoul virs), sar boyunlu san (Dobrava serotipi),
beyaz ayakl san (Peromyscus leucopus) (Sin Nombre serotipi), poplasyon
dinamikleri hastalk salgnlar ile birlikte 3-4 yllk dngye urar; serotipler
zel olarak belirli kemirgen trleri ile ilikilidir.
Mesleki
iftilik, ormanclk, yn eirme, deirmenler, hayvan bakma (kemirgenler),
lam ileri, atk kontrol ve geri dntrme, laboratuvarlar, danma
laboratuvarlar.
Enfekte kemirgenlerin atk ve sekresyonlar (dk, idrar, tkrk) birka gn
bulatrcdr; ounlukla toz enfeksiyonu eklinde aerojenik enfeksiyon,
kontamine yiyecek maddeleri ile besin kaynakl, nadiren srklarla bular;
ilk birka gnde antikor yant en yksektir, yllarca, olaslkla yaam boyu
devam eder.
4 Belirtiler
Hemorajik Ate Renal Sendromu (HFRS)
nkbasyon periyodu 4-42 gndr; kiiden kiiye bulaclk net deildir,
yalnzca olgularn %5-10u klinik belirti verir; en sk 20-40 ya gurubunda
grlr, erkeklerde daha sk; ar hastalk Hantaan, Seoul, Dobrava
Serotipleri ile ortaya kar; balangta akut febril evre (sre 3-4 gn,
influenza benzeri belirtiler), 3-6 gn sonra kolik benzeri ar, diyaliz
gerektiren yetmezlie ilerleyen renal fonksiyon bozukluu; hipotansif evre
artm damar geirgenliinden kaynaklanr ve ok belirtilerine neden
olabilir; hantaan serotipi ile hemoraji, olgularn %80inde viseral, yaygn
intravaskler koaglasyon ile birlikte intravaskler phtlama; olgularn
%4-6snda ldrc; konvalesan dnem polirik evre ile karakterizedir
349
(gnlk en fazla 6 litre, 3 aya kadar); ekstrarenal belirtiler olanakldr: E

zamanl hepatit, miyokardit, troidit, akcier ve MSS tutulumu grlr.
Nefropati epidemika
nkbasyon periyodu 2-5 hafta; ounlukla Orta Avrupada hafif HFRS
varyantlar (Puumala serotipi), morbidite 20 olgu/100000 yerli (Finlandiya);
hemorajiyle ilikili komplikasyonlar nadirdir, <%1 olguda ldrc, ancak
pulmoner sendrom benzeri bozukluklar da olanakldr.
Hantavirs pulmoner sendromu (HPS)
nkbasyon periyodu 10-21 gn, bbrek tutlumu olmakszn hantavirs
enfeksiyonunun ar ortaya k ekli; asemptomatik veya hafif hastalk
yoktur; prodromal evre 2-3 gndr, ani ate ykseklii, ar hasta hissetme,
miyalji, gastrointestinal semptomlar, hzl gelien bilateral interstisyel
pnmoni, non-kardiyak pulmoner dem; kan saym triyad: Sola kayma
ile birlikte lkositoz, atipik blast hcresi benzeri lenfositler, trombositopeni,
olgularn %60-70inde ldrcdr.
5 zel tbbi muayene
Enfeksiyondan phelenildiinde dorulanmas iin aadaki yntemlerin
en az birinden pozitif sonu alnmaldr:
Virs izolasyonu, virs genomuna spesifik sekanslarn saptanmas, rnein
revers transkripsiyon PCR ile (hastaln akut evresi srasnda).
IgG antikorlarn serolojik olarak saptanmas, rnein indirekt
hemagltinasyon testi, ELISA ile; eer gerekli ise ardndan serotipe spesifik
serolojik tan (ntralizasyon testi); Hantaan ve Dobrava serotipleri, nadiren
Puumala serotipleri arasnda belirgin arpraz reaksiyonlar geliir,
6 zel tbbi neri
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Hastaln endemik olduu blgelerde kemirgenlerin
sk kontrol, temastan kanma (eldivenler, partikl filtre maskeleri FFP2);
laboratuvarlarda patojen muamelesi srasnda uygun gvenlik nlemlerinin
350
gzetilmesi;
Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): naktif tam virs as (Gney
Asya) ve rekombinan a (Avrupa, ABD) gelitirilmekte veya test edilmektedir.
Maruziyet sonras
Tedavi yalnzca kiiler hastalandnda olanakldr: HFRS iin esasen
semptomatik tedavi uygulanr: Dolam sisteminin stabilitesinin salanmas,
ksa sreli hemodiyaliz, HPS olgularnda ayrca oksijen destei; ar HFRS
olgularnda erken antiviral ila tedavisi (ribavirin) uygulanr.
7 Tamamlayc Notlar
Yaplan ilerde ve ie girilerde tm ulusal yasal dzenlemeler ve kstlamalar
Helicobakter pylori
1 Enfeksiyz ajan
Helikobakter pylori, gram negatif, hareketli, sporsuz basildir, kan gurubu 0
antijenine balanr (midedeki pariyetal hcreler);
veya 2000/54/EC Konsey Direktifi ile tanmlanan grup 2 iinde
snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Dnya apnda yaygn grlmektedir. nsan tek patojen rezervuar,dr. Yaam
ortam, mide kompartmanlardr (mukoz membranlar, mukus). ocuklukta
gelien enfeksiyon tedavi edilmezse yaam boyu srer; gelimekte olan
lkelerde enfeksiyon yksek derecede endemiktir (20 yanda %80); yksek
nfus younluu ve kalabalk enfeksiyonu kolaylatrr.
Mesleki
Aratrma kurumlar (mide biyopsi rnekleri, mide aspiratlar ve gaita
incelemesi yaplan yerler), referans merkezleri, laboratuvarlar, gastroenteroloji
blmlerindeki endoskopi niteleri, di hekimlii.
351

Olaslkla fekal-oral (dolayl enfeksiyon) ve/veya oral-oral; mide sekresyonlar,
mide biyopsi rnekleri, di plaklar, gaita bulac materyaller olarak kabul
edilir; patojenin etkili eliminasyonu olmakszn lokal ve sistemik baklk
geliir.
4 Belirtiler
nkbasyon periyodu ve bulaclk sresi bilinmez; ounlukla belirtisiz veya
karakteristik olmayan epigastrik belirtiler, bu nedenle akut enfeksiyonlar
nadiren tan alr.
Kronik aktif (atrofik) gastrit
Mukozann kalc enfeksiyonu atrofik (antral) gastritle ilikilidir, olgularn
%80i H. Pyloriden kaynaklanr; granlositik, sonrasnda monositik epitelyum
infiltrasyonu, baz faktrlerle kolaylar: Genetik predispozisyon (kan gurubu
0), evre (diyet, stres).
Gastroduodenal peptik lser
Tm mide lserlerinin %75-80i ve duodenal lserlerin %95i H. Pylori
enfeksiyonundan kaynaklanr.
Malign gastrik tmr
Gastrik adenokarsinomlarn %55-60 kronik H. Pylori enfeksiyonundan
kaynaklanr; ulcus ventikli ile birlikte risk faktr 1.8dir, ulcus dodeni ile
birlikte 0.6dr; B hcreli lenfoma (MALT lenfoma) gelimesi olanakldr.
5 zel tbbi muayene
Eer gerekli ise, H. pylori DNAs PCR ile saptanr; biyopsi materyali: Hzl
reaz testi, patojenin kltr (antibiyotik direncini belirlemeyi olanakl klar);
tarama ve izlem iin gaita antijen testi (eradikasyon tedavisinin baarsn
kontrol etmek iin).
Enfeksiyona duyarll saptamak iin, en gvenilir tarama ve hzl tan
yntemi immnblot teknii (Western blot) veya ELISA ile serumda anti-
352
Helikobakter IgG antikorlarnn saptanmasitr, IgM ve IgA belirlenmesinin

tansal nemi dktr.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: kiisel koruyucu donanm: su geirmeyen giysiler,
eer gerekliyse partikl filtre edici yarm maske (FFP2) ; genel hijyenik
nlemler ve dezenfeksiyon nlemleri;
Maruziyet sonras
7 gnlk kombinasyon tedavisi (l) eklinde eradikasyon tedavisi:
Antisekretuvar (proton pompas inhibitr), antimikrobiyal (makrolid
antibiyotik ve aminopenisilin veya metronidazol preparat); eradikasyon
srecinin izleminde gaita antijen testi kullanlr. Serolojik test yntemleri
uygun deildir.
7 Ek notlar
Hepatit A Virs (HAV)

1 Enfeksiyz ajan
Hepatit A virs, bir RNA virs ve Picornaviridae ailesinden olup; Biyolojik
2000/54/EC sayl Ynergede tanmlanan grup 2 iinde snflandrlr.
2 Ortaya k
Genel
Dnya apnda yaygn, sporadik ve epidemik salgnlar yapar; Akdeniz
lkeleri ve nc dnya lkeleri yksek endemik enfeksiyon dzeyindedir
(10 yanda %100). Bat, Orta ve Kuzey Avrupada enfeksiyon dzeyleri
yllardr dmektedir.
Mesleki
zrl ve ocuk bakm evleri, gaita laboratuvarlar, danma laboratuvarlar,
353
lam ileri, kanalizasyonlar, aratrma enstitleri, salk hizmeti (zellikle

pediatri, enfeksiyon tedavisi, dier uzmanlk personeli ve hemireler, mutfak
personeli, temizlikiler), hapishaneler, organizmann endemik olduu
yerlerde alma.
Fekal-oral; hastaln balamadan 7-14 gn ncesi ile belirtilerin hafiflemeye
balamas arasnda bulac, yaam boyu baklk oluur.
4 Belirtiler
nkbasyon periyodu 20-40 gn; hastalk balamadan 7-14 gn ncesi
ile hastaln pik yapt dneme kadar bulacdr; karakteristik olmayan
prodromal belirtiler, primer olarak yetikinlerde kolestatik gidi olanakldr,
2 ay boyunca artm transaminaz dzeyleri, kroniklemez, fulminan formlar
<%1 grlr, nadiren ldrcdr; dk, erken doum, l doum riskine
neden olur.
5 zel tbbi muayene
Gaitada HAV antijeni (ELISA), molekler biyoloji yntemleri (PCR) olanakldr
fakat rutin tanda anlaml deildir.
Alanma durumunu/enfeksiyona duyarll saptamak iin hastalk ve
alanma anamnezi yeterli deildir, alanma belgelerinin incelenmesi
gereklidir; 40 yan zerindeki veya artm insidansa sahip blgelerdeki
kiiler iin genellikle anti-HAV saptanmas yoluyla virolojik tan; gaitada
HAV- antijeni (ELISA) veya gaita ve kanda HAV-RNA (PCR) yeni enfeksiyonu
gsterir, alanma sonras antikor testleri gerekli deildir.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: kiisel koruyucu donanm: Eer gerekliyse, su
geirmez giysiler, genel hijyenik nlemler ve dezenfeksiyon nlemleri; Riskli
durumlarda bireysel korunma (alama): eer risk durumu gerektiriyorsa l
a ile dispozisyon profilaksisi (alama) nerilir, ocuklara veya yallara
bakan alanmam yetikinlerin alanmas nerilir; temel ve rapel alama
354
reticinin talimatlarna gre yaplr; 1950den nce doan kiiler, anamnezi

HAV varln dndren veya organizmann endemik olduu blgelerde
uzun sre yaam kiiler iin iin nceden anti-HAV antikor testi yaplmas
uygundur.
Maruziyet sonras
Ayrca maruziyetten hemen sonra a profilaksisi (alama) mantkldr;
Hepatit A salgnlar srasnda veya maruziyet durumunda korunma
olarak standart immnglobulin uygulanmas olanakldr; eer gerekli ise,
immnglobulin preparatlar ilk a dozu ile ayn zamanda uygulanabilir
(aktif-pasif immnizasyon); zellikle bakm evi ve okullarda kitlesel alama
yaplmas uygundur.
7 Tamamlayc notlar
Yaplan ilerde ve ie almlarda tm ulusal yasal dzenlemeler ve kstlamalar
gzetilmelidir.
Hepatit B Virs (HBV)
1 Enfeksiyz ajan
Hepatit B virs (HBV) , bir DNA virs ve Hepadnaviridae ailesinden olup;
2000/54/EC sayl Konsey Direktifi ile tanmlanan grup 3 iinde snflandrlr.
2 Ortaya k
Genel
Dnya apnda yaygn, endemik enfeksiyon dzeyi (anti-HBc pozitif) Orta
Avrupada %5-10, Almanyada %7, yksek riskli blgelerdeki salk
personelinde %30, nc Dnya lkelerinde, Gney ve Gney Dou
Avrupada >%50dir; kronik enfeksiyonlar (HBsAg pozitif) Orta Avrupada
%2ye kadar, nc Dnya lkelerinde %20ye kadar, Gney ve Gney
Dou Avrupada %5e kadar grlr; yksek enfeksiyon sklna sahip olan
gruplar aada yer almaktadr:
i.v. ila bamllar %80e kadar
Kurumlardaki mental retarde kiiler
Homosekseller
Mahkumlar %60a kadar
Fahieler %30a kadar.
355
Mesleki
Salk hizmetleri, destek ve hizmet alanlar dahil zrl bakm, acil yardm ve
kurtarma hizmetleri, patoloji, aratrma enstitleri, danma laboratuvarlar,
tutukevleri, yal bireyler iin evler ve gnlk bakm merkezleri, zellikle vcut
svlarna dokunma ve yaralanmalara neden olabilen aralarla alma,
saldrgan hastalarla uramay ieren ayakta hasta bakm servisleri;
enjeksiyon inelerinden (madde kullanm donanm) yaralanma tehlikesi
bulunan atk ilerinde alma; tbbi rnlerin retimi.
Vcut svlar yolu ile parenteral olarak (balca virs tayclarnn kan ve kan
rnleri), Mesleki olarak ine batmas ve kesikler ile yaklak %10 kiide virs
direnci, bunun dnda yaam boyu baklk oluur.
4 Belirtiler
nkbasyon periyodu 2-6 ay; bulaclk sresi deiken olup saptanabilir.
HBs antijeniyle orantldr (%10 orannda genellikle yllarca kalcdr), bir ok
olguda belirti yoktur veya azdr;
akut kolestatik, ayrca karacier yetmezlii ile birlikte, olgularn %1-2sinde
ldrcdr.
Olgularn %10unda kronik hepatite ilerler (hastalk klinik olarak belirgin
deilken);
Kronik Hepatit B formlar:
Asemptomatik HBsAg taycs
Kronik persistan hepatit B
Kronik aktif hepatit B
HBV-ilikili siroz
Primer karacier hcreli karsinom.
HBsAg taycs kiide HDV sperenfeksiyonu olanakldr.
5 zel tbbi muayene
Direkt elektron mikroskopi (Dane partiklleri); virs kltr zordur; virs
komponentlerinin saptanmas: ELISA; DNA hibridizasyon; molekler biyolojik
yntemler ile: amplifikasyon teknikleri (PCR, ligaz zincir reaksiyonlar) ile
HBsAg, HBeAg (biyopsi materyali/serum) belirlenmesi.
356
Enfeksiyona duyarll saptamak iin hastalk ve alanma anamnezi yeterli
deildir, alama belgelerinin incelenmesi gerekir; anti-HBc belirlenmesi,
eer anti-HBc negatif ise ileri inceleme yaplmaz; eer anti-HBc pozitif ise,
HBsAg ve anti-HBs (kantitatif) belirlenmesi; eer HBsAg pozitifse, HBeAg ve
anti-HBe belirlenmesi; alanmann baarsn kontrol etmek iin kantitatif
anti-HBs belirlenmesi (alama belgeleri yoluyla veya antikor testi ile).
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: kann yaylma riski bulunan durumlarda gvenli kesici
ve delici aletler, hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri, kontamine enjeksiyon
inelerini, bistrileri vb. atmak iin delinmeyen emniyetli kutular;
Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): reticinin talimatlarna
gre hepatit B alamas, genellikle serolojik testlerden sonra yaplr; eer
kii anti-HBc negatif ise 0, 1 ve 6. aylarda yaplan temel alama nerilir;
temel alanma tamamlandktan 4 ay sonra, baklama baars kontrol
edilmelidir (anti-HBs kantitatif); ayrca immn yetmezlikli hastalarda, elde
edilen antikor titresine gre rapel yaplr, anti-HBs dzeyleri 100 IU/l olursa
temel alamadan 10 yl sonra bir doz rapel yeterlidir; anti-HBs dzeyleri
<100 IU/l ise 1 doz alama hemen tekrarlanmaldr, 4 hafta sonra antikor
titresi kontrol edilir (yant vermeyenlerin %60-70i ve az cevap verenler 3e
kadar yaplan ek alama sonrasnda veya dier alar ile kombine alardan
sonra antikor titresinde yeterli artla yant verirler).
Anti-HBs titresi alama belgesine kaydedilir; hepatit B alanmas ayn
zamanda Hepatit D enfeksiyonuna kar koruyucudur;
alanmann
reddedilmesi yaz ile kaydedilmelidir, fakat bu mesleki tp asndan sorun
oluturmaz.
Maruziyet sonras
Enjeksiyon inesi batmas veya kesikleri; Kanamay hzlandrnz, su ve sabun
ile yaralanan blgeyi temizleyiniz, daha sonra ise virslere kar etkili bir
deri dezenfektan ile bu blgeyi dezenfekte ediniz ya da su ile veya %20-30
alkoll bir solsyonla (oral mukoza) kontamine olan blgeyi ya da mukoz
membrann iyice temizleyiniz.
Aktif-pasif immnizasyon
357
Maruziyet sonras Hepatit B immnprofilaksisi

Mevcut anti-HBs deeri
Gerekli olan uygulama

HB as
Anti HB immnglobulin
100 IU/l
Hayr
Hayr
10 ile <100 IU/l
Evet
Hayr
<10 IU/l
Evet
Evet
48 saat iinde
belirlenemiyor
Evet
Evet
HBsAg tayclarnda enfeksiyon riskinin tahmin edilmesi: HBeAg varl

yksek bulatrcln gstergesidir, anti-HBe varl dk bulatrcl
gsterir, ayrca HBV-DNA saptanmas olanakldr; bulatrc olan alanlar
iyerindeki davranlar konusunda ve temasllarn enfeksiyon riski konusunda
bilgilendirilmelidir; bulatrclk mesleki tbbi deerlendirmede rol oynamaz.
7 Tamamlayc notlar
Hepatit C Virs (HCV)

1 Enfeksiyz ajan
Hepatit C virs (HCV), RNA virs, Flaviviridae familyasndandr.
Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda
Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Ynergede tanmlanan 3. grupta (**)
snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Bat Avrupada ve Kuzey Amerikada anti HCV prevelans %1,5, Almanyada
yaklak %0,4, Orta Douda ve Asyann baz blgelerinde %1 - %3, Orta
Afrika ve Msrda ise %10 - %20 seviyelerinde grlm olmakla birlikte
baz gruplarda daha yksek endemik enfeksiyon dzeylerine rastlanmtr:
Hemofili hastalarnda %90, hemodiyaliz hastalarnda %10 - %40, damar ii
madde kullanclarnda %80, tutuklularda %12, cinsel ilikiye girenler ve tp
358
personelinde %0,8, balangta edinilen veriler diyaliz personeli arasnda

daha yksek seropozitif prevelans deerlerini ortaya karmaktadr.
Mesleki
Salk hizmetleri, tedarik ve hizmet alanlar dahil zrl bakm, acil yardm ve
tutukevleri, yal bireyler iin evler ve gnlk bakm merkezleri, zellikle vcut
svlarna dokunma ve yaralanmalara sebebiyet verebilen aralarla alma,
saldrgan hastalarla uramay ieren ayaktan hasta bakm servisleri;
enjeksiyon inelerinden (madde kullanm donanm) yaralanma tehlikesi
bulunan atk ilerinde alma
Vcut svlar aracl ile parenteral (virs tayclarndan zellikle kan ve kan
rnleri, cinsel temas), iyerinde sivri cisimlerin batmas ve kesikler, gz ve
mukoz membranlarn kontaminasyonu (virs aktif biimde mukozaya penetre
olabilir). Olgularn %30 - %40nda ise bulama yolu bilinmemektedir.
4 Belirtiler
nkbasyon dnemi yaklak 50 gn (21 84 gn), anti HCV pozitif bulunan
hastalarn neredeyse tamam bulacdr, Hastaln eitleri:
Klinik olarak belirgin olmayan hepatit C
nfluenza benzeri semptomlar ile akut enfeksiyon
Olduka nadir sarlk
Kronik hepatit C (%80) ounlukla hafif semptomlar eliinde sinsi
biimde geliir. Kronik hepatit C olgularnda, belirgin olmayan enfeksiyon
durumunda dahi primer karacier hcre karsinomuna progresyon gsteren
karacier sirozu gelime riski yksektir (yaklak %20, latent dnem 20 30
yl).
5 zel tbbi muayene
Gnmzde virs kltr olanakl deildir; virs komponentlerinin
belirlenmesi: Serum / EDTA kan, kan lenfositleri, biyopsi materyali
(karacier), dallanm DNA (bDNA, revers transkripsiyon PCR (kantitatif
yntemler), restriksiyon fragman uzunluk polimorfizmi (RFLP) yntemi
ile genom tiplemesi, anti - HCV antikor konfirmasyon testi (farkl HCV
359
proteinlerine kar antikor poplasyonlar).

Enfeksiyona yatknl belirlemede: ELISA, Western blot
Not: Akut faz enfeksiyonda serolojik olarak tayin edilemez(diyagnostik
pencere dnemi).
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyet profilaksisi: kann yaylma riski bulunmas halinde kesici ve delici
aletleri gvenli ekilde muhafaza ediniz, hijyen ve dezenfeksiyon tedbirlerini
alnz, kontamine enjeksiyon inelerini, bistrileri vb. atmak iin delinmeyen
emniyetli kutular tercih ediniz; Dispozisyon profilaksisi: (alama) ya da pasif
immnizasyon yntemleri mevcut deildir.
Maruziyet sonras
Enjeksiyon ineleri ya da kesicileri ile maruz kalnan yaralanma ve kesiklerde:
Kanamay hzlandrnz, su ve sabun ile yaralanan blgeyi temizleyiniz, daha
sonra virslere kar etkili bir cilt dezenfektan ile bu blgeyi dezenfekte
ediniz ya da su ile veya %20 %30 alkoll bir solsyonla (oral mukoza)
kontamine olan blgeyi ya da mukoz membran iyice temizleyiniz.
Anti HCV antikoru pozitif bulunan hastalarda, PCR ile HCV RNA
belirlenmesi olanakldr, tehis ve alfa inferferon tedavisi baarsn kontrol
etmek iin PCR ve HCV genotipi tayin edilir. Hastaln erken evrelerinde
peginterferon ile kombine antiviral tedavi ekli olgularn %80inde kalc
ekilde virs eliminasyonu salar. Maruziyet sonras profilaksi iin uygun
deildir.
7 Tamamlayc notlar
Hepatit D Virs (HDV)

1 Enfeksiyz ajan
Hepatit D virs ya da delta virs (HDV), defektif RNA virs,
Hepadnaviridae familyasndan; replikasyon iin hepatit B virsnn (HBV)
360
HBsAgne ihtiya duyar, Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi

Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC Direktifinde 3. grupta (**)
snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Dnya zerinde sadece HBV ile birlikte ortaya kar, Dou ve Gney
Avrupada (zellikle de talyada), Nil ve Gney Amerikann kuzey kesiminde
bulunan lkelerde (zellikle de Amazon blgesinde) ve Asyada yksek
prevalans grlmektedir. Prevalans madde kullananlarda yaklak %40,
diyaliz hastalarnda %0,4, kronik HBV enfeksiyonu bulunan kiilerde %1,7
olup bugne kadar akut hepatit B enfeksiyonu tayan kiilerde nadir olarak
saptanmtr.
Mesleki
Salk hizmetleri, tedarik ve hizmet alanlar dahil zrl bakm, acil yardm ve
tutukevleri, yal bireyler iin evler ve gnlk bakm merkezleri, , zellikle
vcut svlarna dokunma ve yaralanmalara sebebiyet verebilen aralarla
alma, saldrgan hastalarla uramay ieren ayaktan hasta bakm
servisleri; enjeksiyon inelerinden (madde kullanm donanm) yaralanma
tehlikesi bulunan atk ileri, medikal rnlerin retiminde almak.
Hepatit Bde olduu gibi, bulama yolu parenteral, cinsel yolla ya da
perinataldir, dorudan vcut temasndan phelenilmitir, HBV immnitesi
HDVden de koruma salamaktadr.
4 Belirtiler
Replikasyon iin HBVnin varlna ihtiya duyan defektif bir virstr,
Koenfeksiyon: lk olarak HBsAg tayin edilebilir, hafta sonrasnda ise
ezamanl enfeksiyonun bir gstergesi olarak HD-Ag, ezamanl enfeksiyon
olgularnn bazlarnda HBV replikasyonun spresyonu HbsAg negatif
hepatit izlenimi yaratr, seyir ou zaman bifazik olmakla beraber olgularn
%5inde fulminandr ve olgularn %5 - %10unda kroniktir; koenfeksiyonun
seyri genellikle daha karmak ve daha uzun srelidir.
361
Sper enfeksiyon: Enfeksiyondan yaklak hafta sonra HD Ag tayin

edilebilir; Koenfeksiyon iin toplam inkbasyon sresi 12 - 15 hafta
olup kronik hepatit Bli bir hastann sper enfeksiyonunda bu sre 3
haftadr, sper enfeksiyon ya da koenfeksiyonlu HBsAG pozitif hastalar
iin bulacdr; %30 - %60 vakada fulminandr ve %70-%90 orannda
kronikleir; kan balar taranrken HDV infeksiyonu iin rezidel risk
1:3000 oranndadr (HBsAg negatif hepatit B) .
5 zel tbbi muayene
Virs komponentlerinin tayini: HBV ile koenfekte olmu kiilerde akut faz
esnasnda hibridizasyon (Northern blot yntemi), revers transkripsiyon PCR
ile HDV RNA tayini; akut fazda anti HDVden (serum) daha gvenilirdir;
kronik HDV enfeksiyonlarn ve antiviral tedaviyi izlemek iin HDV - RNA
tayini rutin yntem olarak yaygn deildir: deterjanlarla HBsAg destrksiyonu
sonrasnda HDV antijeninin (direkt immnofloresan test), karacier biyopsi
materyalinde, serumda (ELISA) tayini
Enfeksiyona yatknl belirlemede: Hepatit Bde olduu gibidir. HbsAg
pozitif ise, HD Ag ve Anti HDV radyoimmnoassay ya da ELSA ile tayin
edilmelidir; HDV genomunu tayin etmek zere RNA hibridizasyonu, HDV
anti genisitesini tayin etmek zere Western Blot yntemi kullanlr; ve sper
enfeksiyon olasln dlamak iin HBs - pozitif kiilerde dzenli olarak
tekrarlanmaldr.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Kiisel koruyucu donanm, hijyen ve dezenfeksiyon
nlemleri
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) anti HBc test sonular
negatif kan kiilerde hepatit Balamas.
Maruziyet sonras
HDV tans dahil hepatit Bde olduu gibi zel bir tedavi yntemi mevcut
deildir.
362
7 Tamamlayc notlar
Aktivitelerde ve ie girilerde tm ulusal bildirim dzenlemeleri ve kstlamalar
gzetilmelidir.
nsan sitomegalovirs (HCMV)
1 Enfeksiyz ajan
nsan sitomegalovirs (HCMV) insan herpes virs tip 5in (HHV 5)
sinonimi olup Herpetoviridae familyasndan bir DNA virsdr, balca
hcreye bal virs olup Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi
Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifinde tanmlanan 2.
grup iinde snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Dnya apnda yaygn, prevalans endstriyel lkelerde (%40 - %70)
arasnda olmakla beraber nc dnya lkelerinde bu oran %100e ular,
enfeksiyon dzeyi ya ile artar ve endstriyel lkelerdeki enfeksiyon seviyeleri
iki evrede artar: Yaamn ilk 2-3. ylnda perinatal ve erken dnem postnatal
enfeksiyonlarn bir sonucu olarak, genlerde ve erikinlerde ise cinsel temas
sonucu olarak ortaya kar.
Mesleki
Salk hizmet merkezleri, danma laboratuvarlar, engellilerin bakmnn
yapld merkezler, tbbi muayene, ocuk tedavi ve hemirelik bakm, okul
ncesi ocuklarn bakm ve geriatri merkezleri.
Dolayl enfeksiyon, temas yoluyla enfeksiyon (mukoza), cinsel yolla bulama,
transplasental, en yaygn intrAkuterin enfeksiyon (tm yeni doan bebeklerin
%1inde), genellikle latent enfeksiyon (tm kadnlarn % 40 - % 50sinde virs
yaam boyu persistandr), iyatrojenik/parenteral (%0,4 - %4 transfzyon
esnasnda ve %28 - %57 transplantasyon esnasnda gemektedir), kan, kan
rnleri, sekresyonlar, semen, tkrk, idrar, anne st ile yaylm; hayat boyu
virs persistans ve reaktivasyon olasl mevcuttur.
Dolayl enfeksiyon, temas yoluyla enfeksiyon (mukoza), cinsel yolla bulama,
363
transplasental, en yaygn intrAkuterin enfeksiyon (yeni doan bebeklerin

hepsinde %1), genellikle latent enfeksiyon (kadnlarn tamamnn %40 %50sinde virs persistandr), iyatrojenik/parenteral (%0,4 - %4 transfzyon
esnasnda ve %28 - %57 transplantasyon esnasnda yaylm), kan, kan
rnleri, sekresyonlar, semen, tkrk, idrar, anne st ile yaylm; hayat boyu
virs persistans ve reaktivasyon olasl mevcuttur.
4 Belirtiler
nkbasyon dnemi: deiken olup kan transfzyonu sonras 2 - 6 hafta,
primer enfeksiyon sonrasnda 4 12 haftadr; virs alndktan sonra klinik
tablo ounlukla belirgin olmaz, intraterin enfeksiyon deildir; klinik olarak
belirgin hale geldiinde ise mononkleoz benzeri semptomlar grlr: Klinik
belirtiler yaa ve kiinin immn yapsna baldr; latent faza progresyon,
primer enfeksiyon veya reaktivasyon eklinde hastalk; zellikle hamilelik
dnemindeki primer enfeksiyon olgularnda konjenital CMV sendromu;
hamilelik dnemindeki primer enfeksiyonlarn %40nda fetal enfeksiyon, bu
olgularn %10unda ftal hasar; gen bireylerde mononkleoz benzeri seyir,
1 4 hafta sren lenfadenopati; transfzyonlar sonrasnda posttransfzyon
mononkleoz sendromu (hemolitik anemi, monositoz, transaminaz
seviyelerinde art); 25 ve 35 ya aras ve immn sistemi yeterli kiilerde
sklkla sadece lokal enfeksiyonlar eklinde grlr.
Jeneralize sitomegali, zellikle immnsprese hastalarda (AIDS belirleyici
durumlar, 1993), sonrasnda yksek ate, farenjit, servikal adenopati,
hepatosplenomegali, hepatit, lenfositoz, miyokardit, ensefalomenenjit,
interstisyel pnmni, lkositopeni, sefajit, kolit, retinit; reaktivasyon
faktrleri tam olarak bilinmemekle beraber balca immnspresyon ile
ilikilidir, enfekte seropozitif kadnlarn %10 30unda hamilelik srasnda
geliir. Reaktivasyon virs atlmna (tkrk, idrar) neden olmakla beraber,
bakl yeterli olan kiilerde semptom grlmez; ocuklarn %1inde
ocuk annedeki enfeksiyonun reaktivasyonu (tm seropozitif annelerin
%10u) sonrasnda enfekte olur ( enfekte ocuklarn %1inde sadece hafif
belirtiler geliir).
5 zel tbbi muayene
drar, kan, boaz lavaj svs; kltr: Hcre kltr, belki hzl kltr (24 72
saat ierisinde), molekler biyolojik yntemler: DNA tayini; enfekte hamile
364
kadnlarda ya da immnsprese hastalarda anti-HCMV IgG avidite testi ile

primer enfeksiyonlar reaktive enfeksiyonlardan ayrt edilebilir.
Kan ve organ balarnn, immn sistemleri sprese olmu hastalarn, ocuk
dourma yandaki kadnlarn, hamilelerin enfeksiyona kar yatknln
tespit etmek zere (ELSA, ntralizasyon testi, immnofloresan testi); primer
/ reaktive enfeksiyonlardaki IgM antikorlar ve enfeksiyon sonras IgG
antikorlar (not: Pasif olarak gemi antikorlar) endojen reaktivasyon ya da
ekzojen yeni enfeksiyondan koruma salamaz.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Kk ocuklarla yakn temastan kanma ve
seronegatif kadnlarn hamilelii srasnda tekrarl titre kontrolleri.
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): A gnmzde test
edilmelidir; salk sektrnde alan gebe kadnlarda birinci trimesterde
antikor durumunun tayin edilmesi; 2. ve 3. trimesterlerde check-up (kadnn
jinekolou tarafndan) nerilmektedir; anti CMV negatif hamile kadnlar
ve immn sistemleri sprese olmu kiiler diyalize giren ve immnsprese
hastalarla temasta bulunurken karlaabilecekleri potansiyel riskler
hakknda bilgilendirilmelidir.
Maruziyet sonras
Hiperimnoglobulin, antiviral maddeler (asiklovir).
7 Tamamlayc notlar
nsan baklk yetmezlii virs (HIV)

1 Enfeksiyz ajan
nsan baklk yetmezlii virs (HIV 1 ve HIV 2), RNA virs olup
Retroviridae familyasndadr ve Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin
nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifinde
tanmlanan grup 3 (**) iinde snflandrlmaktadr.
365
2 Ortaya k
Genel
HIV 1 dnya apnda yaygn ve HIV 2 ise tm dnyada endemik olmakla
beraber 40 milyon kii enfektedir.
Bunlarn %72si Sahrann gneyinde Afrikada bulunur.
Risk gruplar:
Homosekseller (yeni enfeksiyonlarn yaklak %61i)
Damar ii madde kullanclar (yeni enfeksiyonlarn yaklak %15i)
Heteroseksel temasllar (yeni enfeksiyonlarn yaklak %4)
Mesleki
Salk hizmetleri, referans merkezleri, hizmet sektrn ieren (rnein
temizlik ileri) engelli bakm merkezleri , acil servis ve kurtarma servisleri,
patoloji, tutukevleri.
Cinsel temas srasnda (yeni enfeksiyonlarn yaklak %71i) kan ve kan
rnleri yoluyla, transplasental ve doum srasnda; ortak enjeksiyon ineleri
kullanan madde kullanclar arasnda.
4 Belirtiler
nkbasyon periyodu: Genellikle birka hafta sonra (maks. 12 hafta) viremi
geliir, fakat klinik tablo tam olarak geliene kadar yllar geer; anti-HIV
pozitif kiilerin bulacl HIV alt tipine baldr; serokonversiyon periyodu
1-6 aydr, bulatrclk bu sre iinde geliir ve genellikle hayat boyu
srer, AIDS semptomlar tam olarak gelitiinde bulatrclk en yksektir;
serokonversiyon periyodunun sonundaki nadir mononkleoz benzeri
semptomlar, aylar yllar sren ve sonunda gerek AIDS sendromuna
ilerleyen latent periyot izler.
Tedavi edilmezse, enfekte olan kiilerin yaklak %50sinde enfeksiyondan
10 yl sonra ciddi baklk yetmezlii geliir. Baklk yetmezliinden
kaynaklanan klinik tablolar 1993 tarihli CDCye gre snflandrlmtr:
a) Asemptomatik akut HIV enfeksiyonu ya da persistan yaygn lenfodenopati
(PGL)
b) AIDS belirleyici klinik durumlar kategorisine girmeyen HIV ile ilikili klinik
semptomlar ve bozukluklar
366
AIDS belirleyici durumlar (zellikle pnmosistis karini pnmnisi, kandidiazis,

toksoplazmoz ve yan sra sitomegali, herpes simpleks virs enfeksiyonu,
kriptokokoz, aspergilloz, tberkloz, atipik miyobakteriyum tberklozis,
kriptosporidoz ve mikrosporoz, Kaposi sarkomu)
5 zel tbbi muayene
plazma/serumda antijen veya antijen paras tayini (ELSA), bulaclkla ilgili
bir aklama yoktur; kltr: Salkl vericilerden alnan mitojen ile stimule
edilmi lenfosit kltrleri; molekler biyolojik yntemler: integre pro virs
(DNA PCR) ya da viral mRNA (reverse transkripsiyon PCR) saptanan PCR.
Sadece HIV enfeksiyonunu dlamak iin:
Mesleki maruziyetten hemen
sonra kan numunesi alm (zellikle kan temas bulunan yaralanmalar);
tarama testleri hzl HIV testi, anti HIV antikorlar iin ELSA, sonular pozitif
ise Western blot yntemi ile dorulama, indirekt immnofloresans testi;
6 hafta, 3 ve 6 ay sonra kontrol testleri; proviral HIV DNAnn PCR ile
saptanmas.
6 zel tbbi neriler

Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Kiisel koruyucu donanm, su geirmez kyafet
hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri;
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) mevcut deildir.
Maruziyet sonras
Enjeksiyon ineleri ya da kesiciler ile maruz kalnan yaralanma ve kesiklerden
sonra: Kanamay hzlandrnz ve virs inaktive edici bir dezenfektan ile
temizlendikten sonra yaray bol su ve sabunla temizleyiniz ve onay alndktan
sonra, etkilenen kiiden ve hastadan serolojik testler iin (potansiyel HBV ya
da HCV enfeksiyonu nedeniyle) kan rnei alnz. Maruziyet sonras tbbi
profilaksi, yan etki risklerinden dolay bu durum sadece HIV maruziyeti net
HIV virs transferi riski ile ilikili ise, rnein HIV pozitif bir kiinin kan ve /
veya vcut svlar ile parenteral temas sonrasnda,
367
HIV enfeksiyonu evreleri (CDC snflandrmas)

Evre
Sre
Klinik Belirtiler
Tehis / Laboratuvar bulgular
Akut
enfeksiyon
3 gn
4 hafta
Genellikle geici mononkleoz benzeri belirtiler
4 16 hafta sonrasnda
antikorlarn tespiti
Genellikle indolent, persistan, yaygn lenf nodu

ilikleri
Anti HIV antikor tespiti
AsempAylartomatik HIV
yllar
enfek.
Semptoma- Aylartik HIV en- yllar

feksiyonu
Genel salk durumu

ze-rinde hafif etkileri
bulunan hafif formlar, kilo
kayb (normal arln
<%10), mukokutanz
deiiklikler:
seboreik egzema
lokal rekrren herpes
simpleks
segmental herpes zoster
hafif rekrren solunumsal
enfeksiyonlar (r: bakteriyel
sinzit)
Genel salk durumu
ze-rinde nemli etkilerle
daha ar durumlar
Kilo kayb (normal arln
>%10),
kronik diyare, aralkl veya
sabit scaklk art (> 1 ay)
oral condidiyaz, oral
lokoptek ar bakteri
enfeksiyonlar (rn.
bakteriyel pnmoni)
IgG ve IgA sevievetinde art,

artm eritrosit
sedimentasyon oran, hastalk
seyrederken
lkosit, lenfosit ve
T helper hcrelerinde,
(CD4+) tedrici azalma,
bazen trombositopeni
368
Ar
immn
yetmezlik
(AIDS)
AylarYllar
komplikasyonlar
tedavi
edilebilirligine
baldr.
Frsat patojen ve
parazitlerle tekrarlayan
enfeksiyon (r: pnmosistis
carini pnmni, zefajit
serebral toksoplazmoz)
ve / veya Kaposi sarkomu
(agresif, yaylm biim) ve
/ veya lenforetikler sistem
neoplazmlar (Hodgkin d
lenfoma), HIV ensefalopatisi, HIV kaeksisi
Sk anti HIV antikor tayini,

p24 antijeni tayini, lkopeni,
lenfopeni, bariz ekilde
azalm T helper hcre says
belirgin ekilde azalr (genellikle <200 / mm3) ya da
sfrdr, bazen anemi ve trombositopeni, anerji (tekrarlayan
negatif intrakutanz test)
CD4 lenfosit saysna gre HIV enfeksiyon evreleri (DS, 1993)

Mm3 bana
CD4 lenfositleri
Asemptomatik
HIV enfeksiyonu
Semptomatik
HIV enfeksiyonu
iddetli immn
yetmezlik (AIDS)
500
500
B1
C1
B3
B3
B2
C2
200
B3
B3
C3
HIV-pozitif alanlara enfeksiyon / hastaln evresine bal olarak,

enfeksiyon gelime riskleri ile ilgili ve iyerindeki tutumlar ve alma
arkadalarnn HIV enfeksiyonu riski ile ilgili nerilerde bulunulmaldr.
7 Tamamlayc notlar
nfluenza virs A ve B
1 Enfeksiyz ajan
nfluenza virs A, B, C tipleri, Ortomiksoviridae familyas, lipit ieren zarfl
RNA virsleri, A ve B tipleri Avrupada epidemiyolojik neme sahiptir, sub
tipleri hemaglutinin ve nraminidaz belirtelerine gre snflandrlmtr;
nfluenza A virs yaygn olarak antijen deiimi ile (mikst enfeksiyonlar
srasnda yeniden snflandrma ile gen segmentlerinin deiimi), influenza
A ve B virsleri antijen sapmas ile (temel sekansta nokta mutasyonlar)
varyantlar oluturur, Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi
369
Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifinde tanmlanan 2.

grupta snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
1918/1919 (20 milyondan fazla kii lmtr), 1958/9 ve 1968/9 yllarnda
influenza pandemileri; daha az yaygn epidemiler grlmtr. Tip A ayrca
memelilerde (domuzlar, atlar) ve kularda grlr.
Mesleki
Aratrma enstitleri, bavuru merkezleri, danma laboratuvarlar, salk
hizmetlerindeki kiilerde burun ve boaz srnt materyalleri ve buradan
kaynaklanan vcut svlar ile muamele / temas (pediatri, KBB, oftalmoloji,
di hekimlii, kurtarma hizmetleri, klinik kimya, virolojik, di laboratuvarlar) ,
toplumla yakn temas ieren iler, tbbi rn ve ilalarn retiminde influenza
virs ile alma, rnein tan amal rnler, alar, virsn endemik
olduu blgelerdeki turistler, enfekte kmes hayvanlar ve yabani ku trleri
ile dorudan temastan dolay yksek risk altnda bulunan kiiler.
Damlack enfeksiyonu
4 Belirtiler
nkbasyon dnemi 1 5 gn: klinik semptomlarn ortaya kndan bir
hafta sonrasna kadar bulacdr, enfekte olan hastada yorgunluk, ba
ars, ekstremitelerde ar, ani yksek ate, farenjit, larenjit, trakeit, bronit,
bradikardi, dk tansiyon ve hemorajik diyatez ile belirgin hastalk belirtileri
grlr.
Komplikasyonlar: pnmni, miyokardit, streptokok, stafilokok, hemofilus
influenza vb gibi bakterilerden kaynaklanan sper enfeksiyonlar, daha nadir
ensefalit, meningoensefalit ve miyelittir; ocuklarda ve genlerde karacier
yetmezlii ve beyin demi ile birlikte grlen Reye sendromu geliebilir ve
vakadan birisi fataldir;. zellikle risk altndakiler hamile kadnlar, 60
ya st kiiler, diyabet hastalar, kronik bbrek hastalar, kalp ve akcier
hastal bulunan kiiler, bebekler ve infantlardr.
370
5 zel tbbi muayene

Klinik olarak endike olmas halinde, burun ve boaz srntleri ya da lavaj
svsndan virs kltr; hemadsorpsiyon virs testi, indirekt immnofloresans
testi, ELSA testi (ayn zamanda hzl bir test olarak) ya da son zamanlarda
reverse transkripsiyon PCR testinin yardm ile patojenin tanmlanmas,
hemagltinasyon inhibisyon testi ile virs tiplerinin ayrt edilmesi.
Kompleman fiksasyon testi, ELSA
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Aksrk ve ksre maruz kalmaktan ve el
skmadan kannz; enfekte hayvanlarla urarken hava partikl filtreli
maske (FFP1, FFP2) gibi solunumsal koruma yntemlerine bavurunuz;
hijyen ve dezenfeksiyon nlemlerini alnz; oral amantadin ile ila profilaksisi
uygulaynz.
Dispozisyon profilaksisi (alama) tercihen Eyll ve Kasm aylar arasnda, bir
influenza pandemisi plan oluturulmas nerilir.
Maruziyet sonras
Alanmam ve bakl olmayan kiilerde, zellikle de enfekte olan
kiilerle yakn temas halinde bulunan alanmam kiilerde alama ve /
veya nraminidaz inhibitrleri ile tedavi.
7 Tamamlayc notlar
Japon B ensefalit virs (JEV)
1 Enfeksiyz ajan
Japon B ensefalit virs Flaviviridae familyasndan, ift katmanl zarf bulunan,
tek sarmall bir RNA virs olup, 4 genotipi mevcuttur, Biyolojik Etkenlere
sayl Direktifte tanmlanan 3. grupta snflandrlmaktadr.
371
2 Ortaya k
Genel
Endemik yaplan faaliyetlere gre (Haziran Eyll), pirin yetitirilen
blgelerde, domuz iftliklerinin bulunduu blgelerde yamur mevsimlerinde,
lman iklim blgelerinde vektr aktivitelerine bal olarak, tropik ve subtropik
lkelerde, Asya, Pasifik Sibirya, Bat Pasifik ABD ve Avustralyada nemli bir
yere sahip olup uygun koullarn biyosiklik olarak grlmesi ile ilikili olan
epidemiler yllk 20/100000 kiide grlr ve fakat bu oran baz dnemlerde
(dk sosyoekonomik koullardan dolay) yllk 30000 ila 50000 seviyesine
kadar ykselebilir ve olgularn %20 - %30unda (Asya) ldrc olup tanm
enfeksiyonlar tanmlanmtr.
Mesleki
Aratrma enstitleri, laboratuvarlar, iftlikler, ormanlk alanlar (patojenin
endemik olduu alanlar), salk hizmetleri (danma laboratuvarlar)
patojenin endemik olduu alanlarda alma.
Sivrisinek sr (Culex spp., Aedes spp), virs rezervuar: evcil ve yabani
konak hayvanlar, bata domuzlar, atlar ve kular; primer konak olarak
insanlar; immnite yaam boyu (hastalk ya da gizli enfeksiyon sonrasnda);
dier flavivirs enfeksiyonlarndan apraz korunma oluabilir.
4 Belirtiler
nkbasyon dnemi 6 16 gn olup kiiden kiiye bulac deildir;
hastaln daha iddetli seyri genellikle ocuklarda, genlerde ve 50 yan
zerindeki kiilerde grlr, hastalk ok eitli formlara sahiptir: Genellikle
asemptomatik, aksi halde (%0.3-%2) sekelsiz iyileilen karakteristik olmayan
hafif ateli hastalk, aseptik menenjit veya tipik akut meningomiyeloensefalit (
vakalarn %0.2-%5i); 2-4 gnlk prodromal fazdan sonra ani ate ykseklii,
kusma, ense sertlii, fotofobi, rigor (maske benzeri yz), nistagmus, kaba
tremor, genel ya da lokal (beyin sinirleri) parezi, konvlsiyonlar (erikinlerin
%10unda); belirgin refrakter hipertermi, kardiyopulmoner dekompansasyon,
dezoryantasyon, stupor, koma; vakalarn %25inde ldrc; eitli ciddi
nrolojik psikiyatrik defektlerle iyileme (yetikinlerin %80i, ocuklarn
%45i): motor, mental ve ekstrapiramidal defektler; erken gebelik dnemi
enfeksiyonlar abortusa, konjenital hasara sebep olabilir; olgularn yaklak
%5inde virs persistans grlmektedir.
372
5 zel tbbi muayene

primer/srekli hcre serilerinde virs izolasyonu ile kltr; molekler biyoloji:
Serum, likr ile revers transkriptaz PCR; yksek dzeyde homolojiye (flavivirs)
ramen belirsiz identifikasyon; beyin dokusundaki JEV antijenlerinin
immnohistokimyasal identifikasyonu;
Sadece referans merkezleri ya da danma laboratuvarlar tarafndan
rutin olarak serolojik tan kullanlr. Hastaln balangcndan ksa bir
sre sonrasnda spesifik IgM ve IgG antikorlar indirekt immnofloresans
testi, hemagltinasyon inhibisyon testi, ELSA testi, belki rekombinan JEV
antijenleri; blot testi (Western blot), ntralizasyon testi ile tanmlanabilir;
dier flavivirsler ile yksek dzeyde apraz reaksiyon gelitirir.
6 zel tbbi neriler
Koruma altnda olmayan kiilerin enfeksiyon riski yer, mevsim ve kalma
srelerine gre deiiklik gstermektedir. Maruziyet ay bana 1:5000, daha
ksa ziyaretlerde (<4 hafta): 1:1000000.
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Patojenin endemik olduu alanlarda, vektr
kontrol, konak hayvanlarn alanmas, ektoparazitlerden kiisel korunma
(vcudu saran ve tropik artlara uygun giysilerin tercih edilmesi ve haere
kovucular, sivrisinek alar ve sivrisinek perdelerinin kullanm); kiisel
koruyucu donanm (laboratuvarlar, firmalar): Eldivenler, koruyucu giysiler,
parack filtreli yarm maske (FFP3), gz korumas (koruyucu gzlk); hijyen
ve dezenfeksiyon nlemleri; laboratuvarlarda ve sanayide virslerle temas
bulunan kiiler iin uygun teknik ve kurumsal nlemler.
Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): Patojenin endemik olduu
blgede en az bir ay sreyle kalmay planlayan kiiler iin endikedir (CDC);
Japon inaktive a (BIKEN , JE VAX ), 2 yandan itibaren temel
immnizasyon ( 3 doz i.m.a ): 0, 7, 14. ya da 30. gnler ve 2 (3) yandan
sonra booster; ikinci dozdan sonra %80 koruma, pratikte nc dozu
takiben %100; veriler uluslar aras kimyagerlerden elde edilebilir, inde
canl a, Japonyada genetii ile oynanm bir a u anda test edilmektedir.
373
Maruziyet sonras
Ateli hastalklarda Japon B ensefalitini (yolculuk anamnezi!) aklnza
getiriniz;
JEV phesi var ise hastay bir enfeksiyon hastalklar kliniine sevk ediniz;
spesifik antiviral tedavi mevcut deildir; semptomlara ynelik destek tedavisi;
rekombinan alfa interferon baz vakalarda etkilidir.
7 Ek notlar
Lassa Virs (viral kanamal atei)
1 Enfeksiyz ajan
Lassa virs, Machupo virs, Junin virs, Guanarito virs, Sabia virs,
RNA virsleri 60C de 1 saatte inaktif hale gelir, Biyolojik Etkenlere
sayl Direktifte tanmlanan 4. grupta snflandrlr.
Amerika Hastalk Kontrol ve nleme Merkezi (CDC) tarafndan potansiyel
biyoterrizm ajanlar listesinde A kategorisinde snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Virslerin grld her bir blgede sporadik ve epidemik ekilde ortaya
kar: Lassa virs Afrikada zellikle de Bat Afrikada, endemik enfeksiyon
dzeylerinde blgesel farkllklar (%1 - %27) grlebilir. Yllk olarak ortaya
kan yaklak 200000 olgunun 5000i ldrcdr,. Vahi doadaki
kemirgenler (hasta olmazlar) zellikle sanlar (Mastomys natalensis) patojen
rezervuardr; Junin virs Arjantinde Guanarito virs Venezuelada
grlr.
Mesleki
Uzmanlam tbbi merkezler (muayene, tedavi, bakm hizmeti), patoloji,
aratrma
enstitleri, laboratuvarlar, referans laboratuvarlar, patojenin endemik
olduu blgelerde alma.
374

Kemirgenler ile belki de primatlarla genellikle fekal oral yolla temas
(asemptomatik olarak enfekte olmu hayvanlarla yaam boyu patojen
eksresyonu), bunlarn dnda indirekt veya aerojenik enfeksiyon; vcut svlar
zellikle de kan yolu ile kiiden kiiye bulama, laboratuvar enfeksiyonlar
mmkndr; iyiletikten sonra immnite olaslkla mr boyu devam eder.
4 Belirtiler
nkbasyon dnemi 3 21 gn: vcut svlarnda virs bulunduu srece
bulacdr (idrar enfeksiyonlar 9 haftaya ulaabilir); olgularn %80i subklinik
ya da hafif seyirli olup belirtiler yava bir ekilde ortaya kar, yksek ate,
spesifik olmayan semptomlar, yaam tehdit eden kanamal ate ise sadece
baz olgularda grlr; tipik bulgular ise hastaln 7. gnnden itibaren
ortaya kar: dem (gz kapaklar, yz), konjuktivit, ar myalji, proteinri,
retrosternal ar, lseratif farenjit, bazen glottis demi ile birliktedir; yksek
SGOT deerleri bulunan olgularda prognoz ktdr, bazen oklu organ
yetmezlii grlebilir; zellikle de hamile kadnlarda hastalk ar seyreder,
hospitalize edilmi olgularn %10 20sinde ldrcdr, dier olgularda bu
oran %90 95lere kadar ular.
5 zel tbbi muayene
Hastalk phesi bulunan kiiler iin: zellemi laboratuvarlarda tansal
testler, doktor eliinde bir kerede alnan kan rnei(serum, sitratl tam kan)
ve nkleik asit tayini (revers transkriptaz PCR) ve gerekli ise kan, idrar ve
beyin omurilik svsndan hzl virs izolasyonu; monoklonal antikorlar ile
diferansiasyon, elektron mikroskopik virs tayini (karacier biyopsisi, post
mortem).
Hastaln 2. haftasndan sonra indirekt immunofloresans testi ve ELISA (4
katl titre art) ile antikor (IgM, IgG) tayini
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Hastaln endemik olduu blgelerde sk san
kontrol; Laboratuvarlarda yaplan etkinlikler esnasnda uygun gvenlik
375
nlemleri; hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri; Riskli Durumlarda Bireysel

Korunma (alama) mevcut deil.
Maruziyet sonras
Enfekte kiiler zellemi bir tp merkezine sevk edilinceye kadar dikkatli bir
ekilde izole edilmelidir; tm temasllar iin youn aratrma, gerekli olmas
halinde izolasyon, tbbi profilaksi (ribavirin), asemptomatik ise molekler
biyolojik ve serolojik testler endike deildir.
7 Tamamlayc notlar
Aktivitelerde ve istihdamda tm ulusal bildirim dzenlemeleri ve kstlamalar
gzetilmelidir.
Enfeksiyz (kiiden kiiye) kanamal ate olgularnn bulunmas halinde,
hastalk phesi tayan kiiler ve enfeksiyon phesi tayan kiiler uygun
bir hastanede derhal izole (karantina) edilmelidir.
Legionella pnmofila
1 Enfeksiyz ajan
Legionella (L.) pnmofila, insanlarda Legionella enfeksiyona en sk neden
olan tr (%90), zorunlu aeroblar, hareketli, sporsuz Gram negatif bakteri,
18 sero grup, Legionellaceae familyasna ait; 41 trn tamamnda 62 sero
grup mevcut, rnein L. micdadei, L. feeleii; Biyolojik Etkenlere Maruziyet
Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl
Direktifte tanmlanan 2. Grup iinde snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Dnya apnda doal akntlarda, gl ve gletlerde yaygn, ayn zamanda
serbest yaayan amip ve dier protozoonlarda intraselller, nemli toprak
komuluklarnda (primer rezervuar); yetersiz biimde bakm yaplan ya da
aralklarla kullanlan (stagnant) dk sl su kaynaklarnda ya da evb.el
su sistemlerinde, oda havalandrma ve klima sistemlerinde ve aerosollerin
olutuu dier sistemlerde yaarlar, optimum replikasyon scakl 35 45
C; sporadik ya da salgnlar eklinde ortaya kar, ge yaz ve sonbaharda
daha sk grlr. Almanyada insidans 1 milyon kiide 4tr; ABDde yllk
yaklak 10000 olgu grlr, endemik enfeksiyon dzeyi %5 10dur (%30) .
376
Mesleki
Eski ya da kt baklm stma, soutma ve havalandrma sistemlerinde
aerosol reten cihazlar ile alma, (s deitiricileri, havalandrma, hava
filtrasyonu, nemlendirme sistemleri, rnein sulu ykayclar, buhar makineleri,
atomizerler), shhi tesisat, rnein scak su sistemleri, endstride mekanik ya
da doal havalandrma soutma kuleleri, salk hizmetleri rnek vermek
gerekirse fizyoterapi, hidroterapi (scak girdap) dental uygulamalar (su ile
soutulmu trbin matkaplar), danma laboratuvarlar.
Damlack enfeksiyonu, nadiren toz enfeksiyonu, sakalm sresi 3 dakika
(%30unda rlatif nemlilik) ya da 15 dakika (%80); baklk sistemi
normal olan kiilerde yksek bakteri says gereklidir, 50 ya zerindeki
kiiler en ok etkilenir, kadnlara kyasla erkeklerde 2 3 kat daha fazla
grlr; enfeksiyonu kolaylatran durumlar: Kronik kardiyak, pulmoner ya
da metabolik bozukluklar (diabetes mellitus), neoplazmalar (sal hcreli
lsemi), immunospresyon (kortikosteroid, sitostatik tedavisi, AIDS), alkol ve
nikotin kullanm (azalm siliyer fonksiyonu); muhtemelen T hcre aracl
ile hcresel immnite.
4 Belirtiler
Pulmoner legionelloz, (klasik legionelloz / lejyoner hastal) nkbasyon
sresi 2 10 gn; kiiden kiiye bulama gsterilmemi; influenza benzeri
prodromal semptomlar, ate 3940.5C, titreme, balangta non prodktif,
daha sonrasnda prodktif ksrk; gastrointestinal semptomlar; nadiren
CNS tutulumu (letarji, sersemlik duygusu, konfzyon); interstisyum / alveol
enfeksiyonuyla birlikte ar atipik pnmni (unilateral, bilateral infiltrasyon,
ounlukla alt zonlarda), plrit, yaklak te biri nozokomial, tm
pnmoni vakalarnn %1 5i (%10) hastanede tedavi edilir; azalm akcier
fonksiyonlar, pulmoner fibrozis geliebilir; olgularn %15inde ldrcdr,
tedavi edilmediinde, bu oran %80e ular.
Pontiac atei
nkbasyon sresi 1 2 gn, pulmoner infiltrasyon olmakszn hafif souk
algnl benzeri sendrom, ba dnmesi, fotofobi, bazen konfzyon; 5 gn
iinde kendiliinden geriler.
Ekstra pulmoner enfeksiyonlar
Primer lezyondan (akcier) septik metastaz: Plevral ampiyem, perikardit,
miyokardit, endokardit, pankreatit, pyelonefrit, peritonit, yara enfeksiyonlar
377
/ sellit, gastrointestinal ve karacier abseleri, intravaskler protezlerin

kontaminasyonu; ayrca enfeksiyz olmayan cilt egzantemi, artrit, akut
bbrek yetmezlii, miyoglobulinemi.
5 zel tbbi muayene
Enfeksiyondan phelenildiinde idrarda Legionella antijeni tayini ile erken
tan (ELSA, radyoimmnoassay); 24 saat sonra gibi ksa bir sre sonra bile
saptama;
Patojenin balgamdan, bronoalveolar lavaj svsndan, akcier biyopsi
rneklerinden izolasyonu, havayolu rneklerinde, idrar, serum ve plavra
svsnda takip eden diferansiasyon (direkt immnofloresan testi), radyoaktif
c-DNA probu ile birlikte Legionella DNAsnn (PCR) gsterilmesi; antijen
saptanmas (ELISA).
ndirekt immnfloresan testi, ELISA, Western blot; hastaln balangcndan
sonra yaklak 10. gn dolaynda titre art olur, bazen 4-9 hafta sonrasna
kadar titre art olmaz.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Havalandrma sistemlerinde buharl nemlendiricilerin
kullanlmas, scak su kaynatclarnda ve ime suyu borularnda scaklk
55C olmal, gerekli olmas halinde termal (70C), kimyasal (klorinasyon)
ya da fiziksel (UV irradyasyon) dekontaminasyonu ya da havalandrma
sistemlerinin uygun ekilde temizlenmesi; aerosol iindeki legionella dzeyini
minimuma indirmek iin sistemi terk etmeden hemen nce muslukta scak
su ve souk suyun kartrlmas yoluyla su scakl ayarlanmaldr, aerosol
oluumu kanlmazsa parack filtreli yarm maske (FFP2) kullanlmaldr.
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) mevcut deil.
Maruziyet sonras
Enfekte ve temasta bulunan kiilerin izolasyonu gerekmez; ilk seenek ila
olan eritromisin (makrolid antibiyotik) (en az 10-12 gn) belki rifampicin
(ciddi olgularda), immnospresyon hallerinde ise daha st dzey
makrolidler (azitromisin, klaritomisin), giraz inhibitrleri, ciproflokasin ile
antibiyotik tedavisi.
378
7 Tamamlayc notlar
Leishmania majr
1 Enfeksiyz ajan
Leischmania (L.) major (L. tropica kompleks), flagellate protozoa, 2 form:
zorunlu intraseller (konakda), oval amastigot (ekilmi flagellum) form
ve isi ekilli promastigot formu (vektrde); insanlar iin 12 tr patojendir
(L. donovani, L. tropica, L. mexicana, L. braziliensis kompleksleri),
Tripanosomatidae familyasndan, L. donovani ve L. braziliensis kompleksleri
2000/54/EC sayl Direktifte tanmlanan 3.(**) grupta yer almakte, L. tropica
ve L. Mexicana kompleksleri ise 2. grupta snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Dnya apnda endemik: Afrika, Orta Dou, Asya, Latin Amerika, Orta
Amerika; Akdeniz Avrupasnn kuzeyinden Alplerin gneyine kadar olan
kesimde grlen enfeksiyonlar; 80 lkede 12 milyon kii enfektedir,ylda 2
milyon yeni olgu ile karlalmaktadr (DS).
Yaam dngs: Enfekte kiilerin monosit / makrofaj sistemindeki amastigot
formu bir bcek tarafndan srlma gerekletikten sonra bcein mide
ve barsaklarna geerek enfeksiyz flagellal promastigota dnr (5
8 gn) bcek tekrar kan emdiinde insana inokule olur (kusulan mide
komponentlerinden) monosit makrofaj sisteminin enfeksiyonunda protozoa
amastigot formuna dnr.
Mesleki
Aratrma enstitleri, referans
alanlarda alma.
merkezleri, patojenin endemik olduu

Patojen rezervuarlar neredeyse tm ktalardaki
(Avustralya dnda
379
hayvanlar; kk vahi kemirgenler, kpekler, insan konaklar; nadiren

konjenital, kan transfzyonlar, enjeksiyon ineleriyle, cinsel temas ile; fakat
balca vektrler aracl ile yaylr: Alacakaranlk ve gece karanlnda aktif
olan (dii) kum sinekleri, Phlebotomus spp., Leishmania donovani kompleksi
(L. d. donovani, L. d. infantum, L. d. chagasi) ve Leishmania tropica kompleksi
(L. t. tropica, L. t. major, L. t. aethiopica) iindeki trlerin; Lutzmyia spp.
(zellikle Latin Amerika, Orta Amerika) Leishmania mexicana kompleksi
(L. m. mexicana, L. m. pifanoi, L. m. amazonensis, L. m. venezuelensis) ve
Leishmania braziliensis kompleksi (L. b. braziliensis, L. b. peruviana, L. b.
guyanensis, L. b. panamensis) iindeki trlerin vektrdr. Gizli enfeksiyon
ve hastalk sonrasnda baklk (hcre aracl) geliir.
4 Belirtiler
Visceral leishmaniasis (kala azar)
ounlukla Leishmania donovani kompleksi ayrca L. t. tropica, L. m.
Amazonensis (Akdeniz blgesinde) tarafndan oluturulur; 2 20 haftalk
inkbasyon dnemi; ayn zamanda kiiden kiiye bulac (rnein kan
transfzyonlar ile); genellikle subklinik seyirlidir; balang evresinde gnde
2 defa ate en st dzeye eriir, sonrasnda dermal hiperpigmentasyon
(veba, kala azar) geliir, belirgin hepatosplenomegali, pansitopeni:
Hiperplastik kemik iliinde artm makrofaj oran ile hematopoesis azalr,
hipergammaglobulinemi, hipoalbminemi, asit, dem; ar kaeksi, tedavi
edilmedii srece genellikle 3 yl ierisinde fataldir: Sepsis, pulmoner
ve gastrointestinal sperinfeksiyon; komplikasyonlar: difz nodler cilt
lezyonlar ile Post kala azar dermal leishmanoid (L. d. donovani); nadir
olgularda ise (akut enfeksiyon) mukozal, ounlukla orofaringeal lezyonlar
(nazal septum etkilenmez); frsat enfeksiyon (AIDS belirleyici durum).
Kutanz leishmaniasis (ark ban)
Gney Avrupa, Asya, Afrikada hafif formuna (kuru ehir formu) L. D. nfantum,
L. T. Tropica neden olur (kurak blgelerde insan kaynakl); ar ekline L. T.
Major (nemli krsal, rezervuar kk kemirgen); dissemine formuna L. t.
aethiopica, L. m. mexicana, L. m. Amazonensis neden olur; (Orta ve Gney
Amerikada) sorumlu trler zellikle L. m. mexicana, L. m. pifanoi, L. m.
amazonensis, L. m. venezuelensis, L. b. Braziliensistir; inkbasyon sresi
5 10 hafta, ayn zamanda insandan insana bulac; giri sahasnda (yz,
n kol, alt bacak), inflamasyon (soliter, multipl papl), grimsi mavi parazit
380
ihtiva eden yksek kenarl dz merkezli snrl lezyona progresyon; genellikle

atrofik skarlar brakarak bir yl iinde spontan iyileme gsterir, bazen (L. t.
tropica) tekrarlar; uta (L. b. peruviana) ark bann andran lokal ve yava
iyileme gsteren lezyondur (patojen rezervuar: Kpek).
Mukokutanz leishmaniasis
(Orta ve Gney Amerika) Leishmania mexicana ve L. braziliensis
komplekslerinin trlerinden kaynaklanr; inkbasyon sresi 5 10 haftadr,
ayn zamanda kiiden kiiye bulac; primer lezyonlar yllar sonra bile ekli
bozan, bazen de hayat tehdit eden doku ykm ile dissemine olabilir (oral
mukoza, kartilaj); spontan ekilde iyileir ya da progresif infiltratif lser
formasyonu ya da polipiferz mukozal geliimler eklinde yaylm gsterir
(burun, nasal septum, tapir burun) bazen bu durum gz tutulumu ve
hatta grme kayb geliimi ile birliktedir, prognozu ktdr; bazen ldrc
bakteriyel sperenfeksiyonlar geliebilir; komplikasyonlar: L. m. mexicana
tarafndan kartilaj destrksiyonu ile birlikte d kulak lserasyonu (chiclers
lseri) ya da L. b. braziliensis (espundia) tarafndan otonasofarinks geliebilir
(espundia).
5 zel tbbi muayene
Mikroskopi: Kanda, dalakta, kemik iliinde, lenf nodlarnda, karacierde
(viseral form); srntlerde (ayrca yara sekresyonlar) lezyon kenarlarndan
kaln yaymalar; kltr: Sadece viseral form iin gvenilir, zel besiyerinde
kltr, spernatanda promastigotlar; elektroforetik izoenzim analizi ile tr
diferansiasyonu; immnosprese hastalar iin yalanc negatif sonular;
histoloji hematoksilen eozin boyas: Oval amastigot ekirdek, ubuk
ekilli, DNA ieren mitokondriyal yapl kinetoplast, molekler biyoloji: tr
identifikasyonu iin PCR.
ndirek immnofloresan testi, ELISA testi, indirekt hemagltinasyon testi;
viseral leishmaniasis olgularnda yksek antikor titresi; kutanz enfeksiyonlu
hastalarda antikor titreleri genellikle mukokutanz lezyonlulardan
daha dktr; antikorlarn olmamas enfeksiyon olasln dlamaz;
tripanozomiyazis olgularnda arpraz reaksiyonlar; hcre baml alerji
gecikmi tip hipersensitivite iin yaplan cilt testinde gsterilebilir, pozitif
sonular olgularn yaklak %90nda 2 3 gn sonra elde edilir.
381
6 zel tbbi neri

Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: insektisitler, sivrisineklere kar koruyucu nlemler
(cildi rten koruyucu giysiler.
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) mevcut olmamakla beraber
alar test aamasndadr.
Maruziyet sonras
Patojen trlerine gre tbbi tedavi; (komplikasyonsuz) kutanz lezyonlar iin
nadiren gereklidir; ekstansif kutanz ya da mukokutanz olgularda (i.m. /
i.v.) pentavalan antimon preparatlaryla (ila tercihi) sistemik tedavi, birka
tedavi siklusu;
belki interferon ile birlikte Pentostam, Glucantime;
alternatif olarak (rezistans) pentamidine, amphotericin B, allo-purinol,
paromomisin, ketokonazol ve son zamanlarda ayrca miltefosine (viseral
form); lokal paromomisin-re merhemi, paromomisin metilbenzetonyum
klorr merhemi, antimon preparatlarnn perilezyonel subkutan enjeksiyou,
kriyoterapi, eksizyon, kretaj, plastik cerrahi.
7 Tamamlayc notlar
Leptospira spp.
1 Enfeksiyz ajan
Leptospira (L.) interrogans, Gram negatif spiroket, > 200 serovarl 19
serogrup, L icterohaemorrhagiae, L grippotyphosa, vb., Leptospiraceae
familyas, 2000/54/EC sayl Direktifte tanmlanan 2. grupta
snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Dnya apnda (krsal ve kentsel blgeler), hayvanlarda ve insanlarda
(insidental konak) epidemik, endemik ve sporadiktir; zellikle tropik /
subtropik lkelerde ve ayn zamanda nemli lman (Avrupa) iklim blgelerinde
grlr; yazdan sonbahara (Almanyada 2001 ylnda 48 olgu bildirilmi,
(ok sayda bildirilmeyen olgu gz nne alnabilir) mevsimseldir; doal
patojen kaynaklar arasnda 160 adet kemirgen tr ( hayvanlarn %50
kadar enfektedir) dier yaban, evcil ve iftlik hayvanlar bulunur, genellikle
382
leptospirri ile birlikte persistan asemptomatik enfeksiyon (sanlarda mr

boyu, kpeklerde 6 ay); ayn zamanda semptomastik enfeksiyonlar (tayc
olarak daha ksa sre).
Mesleki
Aratrma enstitleri, laboratuvarlar, atk su ve atk madde teknolojisi
(kanalizasyon ve atk su tesisleri alanlar), atk imhas ve kullanm,
veteriner tbb, iftilik, bahecilik, hayvan bakm, besicilik ve retim, toprak
iilii, avclk, mezbahalar, hayvanat baheleri.
Hayvanlarla dorudan temas, enfeksiyz atk (idrar), sekresyonlar (salya,
st, amniyotik sv, semen), enfekte doku ile temas; Leptospira (patojen 3
aya kadar enfektif kalr) ile kontamine olan nemli alkalin malzeme, doal su
oluumlar, ayrlklar, aalk alanlar ve tarlalar ile dolayl; giriin salam
yz mukozas, cilt yaralar (mikrolezyonlar) ile olduu dnlmektedir.
4 Belirtiler
nkbasyon sresi: 7 13 (26) gn; bulaclk:
insan ok nadir enfeksiyon kaynadr; olgularn %90nda kendi kendini
snrlar, bunun dnda bifazik febril seyir (3841C).
1. faz (geici leptospiremi): me, ba ars, ekstremitelerde ar,
konjonktivit / episklerit, faringolarenjit, lenfadenit (boaz, boyun, kask lenf
nodlar) artralji, nralji, kepeimsi pullu dkntlerle birlikte (maklopapler)
geici kzamk benzeri, kzl hastal benzeri ekzantem (3. ve 7. gnlerde)
ile ani balang.
2. faz (organ belirtileri): Meninjizm / non supratif (konkomitan) menenjit
(zellikle de anikterik trlerde); perikardit, endokardit, miyokardit (nadir);
geici parezi ile birlikte ensefalomiyelit / radiklit (nadir); apati, belki
bilin bozukluklar; sekonder hastalk olarak (olgularn %50sinde); bazen
tekrarlayan iridosiklit, bazen vitrez svnn opasitesi ile birikte.
kterik leptospiroz
Prototip Weil hastal (L. icterohaemorrhagiae), dramatik seyir yukarda
bahsi geen belirtilerin yan sra hepatorenal sendrom geliir (2 ve 7. gn
arasnda balar): Hepatit (kolestatik ikterus), hepatosplenomegali, interstiyel
nefrit (akut renal yetersizlik); tipik kas arlar (zellikle baldr, abdomen,
toraks, boyun), bronit, kardiyovaskler bozukluklar (rlatif bradikardi),
kanama diyatezi (petei, purpura, epistaksis, hematemez, instestinal
hemoraji, hematri); komplikasyonlar (nadir): Pankreatit, bronkopnmni,
flebit, subakut uzun sreli kronik menenjit / ensefalomyelit (haftalardan
383
aylara), olgularn %20 kadarnda fatal seyirlidir.

Anikterik leptospiroz
Prototip mud fever (L. grippotyphosa); influenza benzeri hastalk, yukarda
bahsi geen belirtilerin yan sra gastrointestinal sendrom (konstipasyon /
sulu ishal); ounlukla kendi kendini snrlayan hastalk (komplikasyonsuz, 2
4 hafta), hepatomegali (nadiren), splenomegali (olgularn %10 15inde),
sa kayb; organ tutulumu olmakszn bazen akut febril hastalk semptomlar,
sekonder hastalk olarak koroidit geliebilir; olgularn %1inden daha aznda
fatal seyirlidir.
5 zel tbbi muayene
Kan, beyin omurilik svs, karacier, bbrek, dalaktan (hastaln 1. haftas)
kltr ya da dorudan
karanlk saha k mikroskopu ile;
Enfeksiyona duyarll belirlemede: IgG antikorlarnn tespiti; enfeksiyon
phesi var ise IgM antikorlarnn tespiti, r: ELISA testi, mikroaggltinasyon
reaksiyonu, serum kompleman fiksasyon reaksiyonu (hastaln 2.
haftasndan itibaren).
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma; kiisel koruyucu donanm: Uygun (su geirmez)
koruyucu giyim, koruyucu gzlk, r: enfekte olduu dnlen hasta
hayvanlarn bakm ve tedavisi esnasnda idrar ile temas edildiinde ve
bu hayvanlar ile ilgilenildiinde, hayvan idrar ile kontamine durgun, kirli
su ile bataklk ve su baskn alanlarnda alma; iftliklerde ya da hayvan
ahrlarnda vb. hayvanlar ile dorudan / dolayl temas srasnda, rnein
srlmaktan ya da yalanmaktan kanma; patojenin endemik ve yaygn
olduu (yamurlu mevsimlerde) blgelerde doxycycline (tetracycline) ile tbbi
profilaksi, inaktif tam patojen as ile evcil hayvanlarn ve iftlik hayvanlarnn
immnizasyonu.
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): Fransz as bulunmaktadr.
384
Maruziyet sonras
Antibiyotik tedavisi (5 7 gn boyunca): Ar olgularda penisilin G tercih
edilmekte olup alternatif olarak ampicillin, daha hafif olgularda ise doxycyclin,
amoxicillin, 4. gnden nce balanan tedavi hastaln sonularn etkiler, 4.
gnden sonra sadece kompikasyonlar (gz) nler.
7 Tamamlayc notlar
Marburg virs (viral kanamal ate)

1 Enfeksiyz ajan
Marburg virs, RNA virs ve Filoviridae ailesinden olup; Biyolojik Etkenlere
sayl Direktifte tanmlanan 4. grup iinde snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Afrikada sporadik ve epidemiktir; patojen rezervuar
bilinmemektedir (maymunlar, yarasalar).
kesin olarak
Mesleki
zellemi tp merkezleri (muayene, tedavi, bakm), patoloji, aratrma
enstitleri, laboratuvarlar, danma laboratuvarlar, referans merkezleri,
hayvan bakm evleri (maymunlar) ve patojenin endemik olduu blgelerde
almak.
Yakn temas ile bulama (kan sramas, yaralar, cilt temas), kiiden kiiye,
maymundan insana; tozdaki enfeksiyz fees paracklar yolu ile aerojenik,
nozokomiyal ve laboratuvar enfeksiyonlar mmkndr; iyileme sonrasnda
immnite muhtemelen mr boyu devam eder.
385
4 Belirtiler
nkbasyon sresi 7 gn olup virs atld srece bulacdr (farenks
sekresyonlar, idrar); hava scaklklarnda 40Cye ani ykseli olduunda
organlarda kanama ile seyreden (SSS, gastrointestinal sistem greceli
olarak ge) myalji, kanama, apati ve hemoraji, pnmni, kardiyosirklatuar
yetmezlik; olgularn %50 kadarnda fatal seyirlidir.
5 zel tbbi muayene
Dorudan elektron mikroskopisi yoluyla.yksek gvenlikli laboratuvarlarda
hcre kltr ile virs saptanmas.
Direkt immnodifzyon testi, amplifikasyon rnnn sekanslanmas ile
birlikte nested revers transkripsiyon PCR aracl ile nkleik asit tayini.
ELISA testi, Western blot.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Su geirmez koruyucu giysiler, partikl filtreli yarm
maske (FFP2, FFP3);
Uygun hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri
Maruziyet sonras
Hasta kiilerin spesifik enfeksiyon servislerinde tedavisi, hemirelik bakm
esnasnda ve uzmanlar tarafndan tanmlanacak patojenin muamelesi
srasnda zel hijyenik nlemler; laboratuvarlarda patojenlerin ilenmesi
srasnda azami gvenlik nlemleri; iyileme nekahat dnemindeki kiilerin
serumlar ile hasta kiilere tedavi giriiminde bulunulmaldr.
7 Tamamlayc notlar
Aktivitelerde ve ie almda tm ulusal yasal dzenlemeler ve kstlamalar
386
Enfeksiyz (kiiden kiiye) kanamal ate olgularnn bulunmas halinde,

hastalk phesi tayan kiiler ve enfeksiyon phesi tayan kiiler uygun
bir hastanede derhal izole (karantina) edilmelidir.
Kzamk virs
1 Enfeksiyz ajan
Kzamk virs, RNA virs olup sadece insanlarda patojeniktir,
Paromyxoviridae ailesindendir, 21 adet genotipe sahiptir, C2, D6 (Orta
Avrupa), D7 (Almanya), antijenik olarak stabildir (1 serotip), Biyolojik
2000/54/EC sayl Direktifte tanmlanan 2. grupta snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Dnya apnda 31 milyon olgu grlm olup (DS 1997), sosyo
ekonomik durumu dk olan lkelerde en yaygndr (en yaygn olarak
grlen on enfeksiyon hastal arasndadr), fatal sonular olduka yksek
olup olgularn %2 - 6snda ldrcdr.
Mesleki
Tbbi muayene tesisleri, okul ncesi ocuklarn bakm tesisleri ve ocuklarn
tedavisi ve bakm iin tbbi tesisler, aratrma enstitleri, referans merkezleri,
laboratuvarlar, onkoloji klinikleri, immnolojik olarak yetersiz hastalarn
bakmevleri ve ocuk yuvalar.
Enfekte veya akut olarak hasta kiiler doal bir rezervuar oluturur, kataral
prodromal evrede enfeksiyz sekresyonlar ile damlack enfeksiyonu, temas
enfeksiyonu; maruz kalp bak olmayan kiiler neredeyse her zaman
enfekte olur, korumas bulunmayan enfekte kiilerin > %95inde hastalk
geliir (manifestasyon indeksi); hafiflemi kzamk olgularnda bulama
riski bulunmaz (kzamk alamasn takip edebilen geici ate ykseklii ve
dknt); nozokomiyal kzamk enfeksiyonu korkutucudur; doal enfeksiyon
sonrasnda ise mr boyu immnite geliir.
387
4 Belirtiler
Kzamk
nkbasyon sresi 8 10 gn olup kataral evre balayncaya ve dknt
grlnceye kadar 4 gn srer; dknt grlmeden nceki 5 gn ile ve
sonraki 4 gn arasnda bulac olup sistemik enfeksiyon bifazik seyirlidir.
Kataral prodromal evre: 2 5 gn srer, >39C ate ve konjonktivit
(fotofobi), rinit, bronit, koyu krmz enantem (damak), patognomoniktir ve
Koplik lekeleri olarak adlandrlr (dknt ncesi).
Ekzantem evresi 10 gne kadar, ilk semptomlardan 3 7 gn sonra
maklopapler dkntler, 4 - 7 gn sresince grnrdr, ateteki ikinci
art ile birlikte ortaya kar (kahverengimsi pembe, konfluent / yaygn,
makropapuler), ilk olarak kulak arkasnda balayp daha sonrasnda tm
vcuda yaylr, iyileirken ciltte soyulma grlr, hastaln 5 - 7. gnlerinde
ate der.
Komplikasyonlar: Geici immn yetmezlik (6 hafta) bakteriyel sper
enfeksiyonu kolaylatrr, rnein otitis medya (%7 - %9), psdokrup
(laringotrakeit, lserasyon, glottis dem), (peri-) bronit, bronkopnmni
(%1 - %6), intestinal mukozada epitelyal nekroz (diyare / apandisit / ileokolit)
ve kornea (lserasyon / malazi), miyokardit (olgularn %20sinde); hepatit;
dkntnn ortaya kmasndan 4-7 gn sonra bakl normal kiilerde
gelien tahminen otoimmn reaksiyon eklinde para enfeksiyz / post
enfeksiyz akut kzamk ensefalomiyeliti (beyin antijenlerine kar),olgularn
%10 - 40nda fatal; rezidel SSS hasar (%20 - %30), nadiren transvers
miyelit; (nadiren),6 15 yllk latent dnem sonrasnda subakut sklerozan
panensefalit (klasik yava virs enfeksiyonu), yksek anti kzamk antikor
titresi (serum, beyin omurilik svs): Nrolojik bozukluklar ya da defisitler
rnek: myokoloni, ataksi, spastisite ya da serebral kognitif fonksiyon kayplar:
Anormal psikolojik davranlar, mutizm, entellektel kiilik deiiklikleri, kt
prognoz.
Hafiflemi kzamk
Daha hafif seyreden enfeksiyon, azalm viremi, kzamk dknts tam
olarak gelimez, virs replikasyonu tam olmayan alama immnitesi sonucu
azalr, maternal antikorlar (neonatal bebeklerde), transfze edilen antikorlar
(antikor substitisyon tedavisi).
mmno sprese hastalarda kzamk
mmnsprese ya da hcresel immn yetersizlii bulunan kiilerde (r: lsemi)
klinik kzamk belirtileri haftalarca srer; ilerleyici dev hcre pnmnisi,
388
kzamk inklzyon cisimcii ensefaliti geliir ve olgularn %30u fatal seyirlidir.

Not: Kzamk dkntleri atipiktir ya da grlmez.
Atipik kzamk sendromu
l bir kzamk virs as ile immnizasyon salanmasna ramen (u
anda kullanlmamaktadr) vahi virsle daha sonra gelien bir enfeksiyon
yksek ate, miyalji, lobar ya da segmental plropnmni, atipik kzamk
dknts (distal ekstremiteler) ile birlikte belirgin bir immn yant oluturur.
5 zel tbbi muayene
Alama durumunun/enfeksiyona duyarlln tespit edilmesi: Hastalk
ve alama anamnezi yeterli olmamakla beraber alama belgelerinin
incelenmesi gerekmektedir;
stisna olgularda a virs ve vahi virs arasnda ayrm yapmak iin
(kompleks Proses) diferansiasyonla birlikte (direkt immnfloresans) burun,
boaz, konjunktiva, broniyal sekresyon, kan lenfositleri, idrar,beyin omurilik
svs hcrelerinden (srntler, lavaj svs, biyopsi materyali) virs izolasyonu
ve belki revers transkripsiyon PCR.
IgG antikor tayini (ntralizasyon testi, hemagltinasyon testi, ELISA ),
negatif sonular alama endikasyonudur, alama baars en erken 4
hafta sonrasnda test edilir; belki IgM antikorlarnn tayini (dkntnn ilk
gnnde olgularn %30unda yoktur) en az 6 hafta devam eder. Not:
Tekrar enfekte olmu al kiiler ounlukla belirgin IgM yant vermezler
ve bu nedenle IgG ELISA, komplemen fiksasyon reaksiyonu ile 7 10 gn
aralarla iki test yaplr.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri;
Riskli durumlarda bireysel korunma(alama) canl a ile, rnek: monovalan
a, tercihen kombinasyon as eklinde (kzamk- kaba kulak-rubella, MMR
as); birinci a, ocuk 11 14 aylk olduunda yaplr ve immn yant 4
6 hafta sonra saptanr. kinci alama ise ocuk 15 23 aylk iken yaplr
ve bu ekilde en yksek immnite garanti edilir; booster genlerde nerilir;
ocuklar bakan ve daha ncesinde alanmam yetikinlerde de alama
nerilmektedir.
389
Maruziyet sonras
Kzamk grldnde alanmam immnokompetan kiiler arasnda
salgn oluumu alama ile nlenebilir; kurumlarda kzamk hastalar ile
temasta bulunan olgular iin MMR ile tek alama tercih edilir; mmkn ise
maruziyetten sonraki gn iinde (toplu alama); immnitesi zayflam
yksek komplikasyon riski tayan kiilerde ve seronegatif hamilelerde acil
standart insan immnogloblin uygulanmas (maruziyet sonrasnda 3 gne
kadar); semptomatik tedavi yaplr ; antiviral tedavi mevcut deildir.
7 Tamamlayc notlar
gzetilmelidir.
Kabakulak virs
1 Enfeksiyz ajan
Kabakulak virs, zarfl RNA virs, Paramyxoviridae ailesinden olup
veya 2000/54/EC sayl Direktifte tanmlanan 2. grupta snflanr.
2 Ortaya k
Genel
Dnya apnda endemik olmakla beraber, patojen kayna sadece insandr,
yaygn olarak ocuklarda ve genlerde (alanmam poplasyonda) kn
ve ilkbaharda grlr.
Mesleki
Tbbi muayene tesisleri, ocuk muayene ve bakm tesisleri ve
Okul ncesi ocuklarn bakm tesisleri, aratrma enstitleri, laboratuvarlar,
referans merkezleri.
Damlack enfeksiyonu, nadiren dolayl enfeksiyon (tkrk, idrar) klinik olarak
belirgin ve belirsiz enfeksiyondan sonra kiiler hayat boyu baktr (%98),
belirgin ikinci hastalk gelimez, yeniden enfeksiyon ihtimali bulunmaktadr.
4 Belirtiler
nkbasyon dnemi 16 18 (azami 25) gn; klinik olarak belirgin olmayan
390
ve subklinik hastalk dahil (%30 - %50) hastaln balangcndan sonra 9

gne kadar (parotid glandlarda ime) bulacdr, bazen kendinden akut
solunum bozukluu, sistemik kendini kstlayan enfeksiyonlar; daha ciddi
ekilleri daha yal kiilerde grlmektedir.
Parotit: Yksek ate (40Cye kadar), (kulan artan lobu) tkrk bezlerinin
basmakla hassas unilateral ya da bilateral (olgularn te ikisinde)
inflamasyonu, bazen sadece glandula (g), submandibularis, g. sublingualiste
(3 8 gn ) grlr.
Komplikasyonlar: Komplikasyonlar belirgin parotit belirtileri olmadan
geliebilir ve olgularn %3 10unda menenjit (genellikle sekelsiz iyileir),
%50sinde parotit grlmez, bazen akustik sinir nriti ya da labirintit (i
kulak sarl %4); sekelli meningoensefalit; post pubertal pankreatit, baz
olgularda tip I diyabetle birlikte, unilateral ya da bilateral orit, testikler
atrofi (infertilite), epididimit, prostatit; ooforit, mastit; artrit, hepatit, keratit,
myelit, myokardit, nefrit retinit, trombostopenik purpura, tiroidit; spontan
abortus (nadir), konjenital malformasyonlar (embriyopati) bilinmez anne
seronegatif ise: postnatal, perinatal pnmoni, menenjit.
5 zel tbbi muayene
Hcre kltrnde virs izolasyonu veya virs RNAsnn (reverse transkripsiyon
PCR) boaz srnts, beyin omurilik svs, tkrk, idrardan tayini.
Alama durumunu ve enfeksiyona duyarll saptamak iin hastalk
ve alama anamnezi yeterli deildir, alama belgelerinin incelenmesi
gerekir, gerekirse IgG antikor saptanmas; alamann baars en erken 4
hafta sonra kontrol edilebilir, seronegatiflik szkonusu ise alama tekrar
edilmelidir (maksimum 2x); atipik olgularda belki spesifik IgM antikor tayini;
IgG antikorlarnn gsterilmesi ayrca yeni enfeksiyonun gstergesidir (
sadece iki rnek titresi arasnda >4 kat art ), rnek: ELSA (ilk seenek),
ntralizasyon testi, indirekt immnofloresan testi, hemagltinasyon testi,
kompleman fiksasyon reaksiyonu.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: hijyenik nlemler ve dezenfeksiyon nlemleri;
Riskli durumlarda bireysel korunma (alama) canl a ile, tercihen
trivalan kombinasyon a ile (kzamk, kabakulak, rubella: MMR as),
391
serokonversiyon %90 - %95 dzeyindedir; asz erikinler iin tek doz;

ocuk bakm yapan daha nceden alanmam erikinlerin alanmas
nerilmektedir.
Maruziyet sonras
Alanmam kiiler ya da kzamk hastas olan kiilerle temasta bulunan
kiilerde tercihen MMR ile tek doz a nerilir; mmknse maruziyetten
sonra 3 gn iinde (toplu alama); asz hamilelerde kabakulak ile
ilikili komplikasyonlar engellemek ya da hafifletmek zere standart insan
immnogloblin kullanlmas uygundur; gerekli olmas halinde semptomatik
tedavi.
7 Tamamlayc notlar
gzetilmelidir.
Mikobakteriyum tberkloz kompleksi: M. tuberculosis / M. bovis
1 Enfeksiyz ajan
M. tuberculosis / M. bovis, aside direnli basiller; oklu ilaca direnli
tberkloz (MDR TB) ok direnli sularn (XDR - TB) insidansnda art;
veya 2000/54/EC sayl Direktifte tanmlanan 3. grupta snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Dnya apnda ylda 8 9 milyon yeni enfeksiyon grlmektedir.
Mesleki
Pulmoner tp merkezleri ve tberkloz klinikleri, aratrma enstitleri,
laboratuvarlar, referans merkezleri, retardasyonlu kiiler iin bakm
merkezleri, tutukevleri, hayvan yetitirme; yksek tberkloz insidans olan
blgelerde alma.
Damlack enfeksiyonu, nadiren kontamine toz paracklar ile enfeksiyon.
392
4 Belirtiler
nkbasyon dnemi 4 8 hafta olup patojen atld srece bulacdr.
Primer tberkloz: Spesifik pnmonik infiltrasyon ile solunum sisteminde
ilk enfeksiyon (primer infiltrasyon), blgesel lenf nodlarnda infiltrasyonu ve
ilik(primer kompleks).
Post primer tberkloz: Aadaki yollar ile primer tberkloz sonrasnda
progresyon:
a) lk pulmoner blgeden komuluk yoluyla (nadir),
b) Takip eden organ tberklozu ile birlikte o tberkloz bakterisinin
hematojenik ve lenfajenik yolla tm vcuda dalm (en yaygn ekli),
c) Kanalikler yaylma (bronkojenik tberkloz)
Meningeal tberkloz: Jeneralizasyonun en erken belirtisi .
Miliyer tberkloz: Lenfojenik hematojenik yaylm.
noklasyon tberklozu:
Tberkloz materyalinin cilde inoklasyonu
(laboratuvar personeli, patologlar, hayvan besleyiciler).
5 zel tbbi muayene
Tberklin testi yapmadan nce alama durumu belirlenmelidir, alama
anamnezleri tek bana yeterli deildir; alama belgelerinin incelenmesi
gerekmektedir.
Mikroskopi: Balgam, broniyal sekresyon, mide svs, idrar, plevral eksuda,
beyin omurilik svs, biyopsi rnekleri (Ziehl Nielsen boyas, auramine
boyama). Kltr: Sv besiyeri (inkbasyon 6 hafta), kat besiyeri (inkbasyon
6 hafta). Molekler biyoloji; Enfeksiyon phesi bulunduunda ve mikroskopi
sonucunda negatif sonular ortaya karsa tedavinin etkilerinin kontrol
edilmesi iin uygun deildir. Ayn zamanda grnr olmayan patojenlerin
DNA/RNAsn tayin eder, zellikle gen probu ile tr tayini, her ilk izolattan
antibiyogram (2 3 ay sonra tekrarla).
Kan testi
Bir Tberkloz enfeksiyonunun klinik belirtileri gelitiinde (florr, latent)
interferon gama tayini, ayrca temasl taramasnda; florr enfeksiyonlar iin
duyarllk %90 , latent enfeksiyonlar iin ise %80, spesifite ise %98, BCG
alamas sonrasnda veya atipik mikobakteriler (apraz reaksiyon grlmez)
ile negatiftir.
ntrakutanz test
Alanmam kiilerde, tberklinin artm konsantrasyonlari ile Mantoux testi.
393
Alanm kiilerde ya da pozitif tberklin reaksiyonuna sahip olduu bilinen

kiilerde : BCG alamas sonrasndaki pozitif tberklin reaksiyonunun
genellikle
5 10 yl pozitif kalmas beklenir. Posteroanterior akcier radyografisi
sadece tbbi olarak endike olduunda ekilir.
Antikorlarn tayini
Anti myobakteriyum antikor testi (antijen A60) sadece florr enfeksiyonlar
iin yaplr; tarama iin uygun deildir, doada yaygn mikobakterilerle
(MOTT), M. Leprae ve Nocardia spp .ile apraz reaksiyonlar; TB IgG /
IgM hzl testi tarama iin kullanlr; florr enfeksiyonlarda IgM pozitiflii
(duyarllk %93, zgllk %97), latent enfeksiyonlarda ve BCG alamas
sonrasnda IgG pozitif (duyarllk %94, zgllk %97) ; M. bovis, M. africanum ile apraz reaksiyonlar.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Yakn temas esnasnda parack filtreli yarm maske
(FFP2/FFP3); hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): BCG as enfeksiyonu /
hastal nleyemez; mevcut BCG as ile alama nerilmemektedir.
Maruziyet sonras
Gnmzde nerilen tedavi: Drt adet tberklostatik ajan kombinasyonu
ile tedavi (rifampisin, isoniyazid, pirazinamid, etambutol); daha sonra
hastaln ilerleyen seyrinde iki ajan ile tedavi (rnek: rifampisin, isoniyazid);
tedavi plan kaviter srelerin ya da hematojenik yaylmn olup olamamasna
baldr.
7 Tamamlayc notlar
Mikoplazma pnmonisi
1 Enfeksiyz ajan
Mycoplasma (M.) pneumoniae, M. hominis, Ureaplasma (U.) urealyticum;
Mycoplasmataceae ailesinden, hcre duvar bulunmayan bir pleomorfik
bakteri; evresel faktrlere (kuruma) duyarldr ve 2000/54/EC sayl
394
Direktifte tanmlanan 2. grupta snflandrlmaktadr (M. pneumoniae, M.

hominis).
2 Ortaya k
Genel
Solunum yollar (M. pneumoniae): Dnya apnda insan doal patojen
rezervuar; yl boyu sporadik enfeksiyonlar, nfus younluu fazla olan
blgelerde endemik ve/veya salgnlar, 2-5 ylda bir epidemiler yapar (yaz
sonundan bahara kadar); seroprevelans >%50 (yetikinlerde).
rogenital sistem (M. hominis, U. urealyticum): Dnya apnda, insan doal
patojen kayna, U. urealyticum ile kolonizasyon kadnlarn %40 - %80inde,
M. hominis ile kolonizasyon %30 - %70 inde, erkeklerin %5 - %20sinde
U. urealyticum ile kolonizasyon, erkeklerde M. hominis ile kolonizasyon
yaa, e deitirme saysna ve sosyoekonomik duruma bal olup %1 - %5
oranndadr.
Mesleki
Salk hizmetleri, engelli kiilerin, ocuklarn, okul ncesi ocuklarnn
bakmn yapan merkezler, hosteller (mltecilere, gmenlere ve snmaclara
yer salayan merkezler) danma laboratuvarlar, tutukevleri.
Solunum yollar (M. pneumoniae): Damlack enfeksiyonu, dolayl enfeksiyon
(nadir), temas enfeksiyonu (oral); 5 yandan itibaren lokal IgA antikorlar
ile snrl immnite; rekolonizasyon / reenfeksiyon mmkndr.
rogenital sistem (M. hominis, U. urealyticum): Temas enfeksiyonu (cinsel
temas), dolayl enfeksiyon yoluyla intrapartal (%50), enjeksiyon inesi
batmas, konjuktiva ile transmukozal, rogenital enfeksiyonlar sonrasnda
belirsiz immnite.
4 Belirtiler
Solunum yollar (M. pneumoniae):
nkbasyon sresi 12 20 gn; bulacl dk,klinik semptomlarn ortaya
kmasndan 1 hafta ncesinden konvelasan dnemine kadar, konvelasan
dahil; ounlukla belirsiz, subklinik gidi (3 5 ya); en sk ise 5 20 ya
aralnda grlr; tedavi edilen tm pnmoni olgularnn yaklak %35 %50i; balangta st solunum yolu enfeksiyonu, sonrasnda trakeobronit,
broniyolit; %5 - %25 olguda ise intersistiyel (atipik) pnmni ; ounlukla
ate ykseklii, ba ars, persistan non prodktif ksrk, bazen kanl
balgam ile uzam hastalk; 2 6 haftada iyileir; patolojik oskltasyon
bulgular ile anormal rntgen sonular arasnda uyumsuzluk:
yaygn,
395
sklkla peribroniyal infiltrasyon; fatal sonu nadir; immn yetersizlii

bulunan kiilerde iddetli seyretmektedir; ikinci enfeksiyon ou zaman
ilkine gre klinik olarak daha iddetlidir.
Ekstrapulmoner lokasyonlar (M. pneumoniae):
Nadir komplikasyonlar / sekeller, bazen
nceki pulmoner tutulum
olmakszn:
Plrit, otitis medya; artrit, diyare, eritema eksudativum
multiforme majus, eritem nodosum, hemolitik anemi (souk agglutininler),
trombositopenik purpura, hepatit, pankreatit, myokardit, perikardit, myelit,
poliradiklonropati, fokal ensefalit.
rogenital yol (M. hominis, U. urealyticum):
Obstrksiyon ve enstrmental giriim ile kolaylaan alt riner sistem ve
genital sistem enfeksiyonu.
Ekstra rogenital lokasyonlar (M. hominis)
Byk cerrahi giriim ya da youn a laktam tedavisi sonrasnda
bakteriyemi mmkndr.
5 zel tbbi muayene
Solunum yollar (M. pneumoniae): Srnt, boaz lavaj svs, retronazal
aspirat, balgam, bronkoalveolar lavaj svs; kltr: Agar besiyerinde,
epifloresans ile identifikasyon yaplr; molekler biyoloji: PCR, hibridizasyon
analizi (gen probu),
rogenital yol (M. hominis, U. urealyticum): Kan, beyin omurilik svs, smear
materyali, sekresyonlar, mesane ponksiyonu; semi kantitatif kltr, zel
besiyerinde diferansiasyon, antijen tayini (ELSA); molekler biyoloji: PCR,
gen prob.
Maruziyet sonrasnda enfeksiyona duyarll saptamak iin; sadece M.
Pneumoniae iin anlaml olan antikor tayini (serokonversiyon): ELSA (not:
apraz reaksiyonlar), kompleman fiksasyon reaksiyonu, dorulama iin
spesifik olmayan souk agltininlerin saptanmas (otoantikorlar).
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Partikl filtreli yarm maske (FFP2, FFP3) akut
396
tedavi edilmemi mikoplazma enfeksiyonlar iin; hijyen ve dezenfeksiyon

nlemleri. Riskli durumlarda bireysel korunma (alama) mevcut deil (alar
test ediliyor).
Maruziyet sonras
Semptomsuz kolonize hastada (M. hominis, U. urealyticum) tedavi gerekmez;
klinik belirti varsa doksisiklin ile antibiyotik tedavisi (M. pneumoniae iin
ilk tercih) M. hominis, U. urealyticum iin makrolid antibiyotikler. Not:
Direnli sular, M. pneumoniae ile bazen klinik durumda iyilemeye ramen
patojenin kalc olmas.
7 Tamamlayc notlar
Neisseria meningitidis
1 Enfeksiyz ajan
Neisseria meningitidis, Gram negatif bir diplokok tr olup Neisseriaceae
ailesindendir, evresel faktrlere olduka duyarldr; A, B, C, X, Y, Z, 29
E, W 135, H, I, K, L serogruplar ve 8 serotip, 14 sero alt tip mevcuttur;
veya 2000/54/EC sayl Direktifte tanmlanan 2. grupta snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
nsan tek patojen kayna olup dnyadaki tm enfeksiyonlarn %90 A,
B, C, Y serogruplar ile oluur; dier serogruplar tayclarda bulunur; 5 10 yllk aralarla epidemiler ou zaman serogrup A ile, neredeyse sadece
Afrikann (Sahel) menenjit kemeri, Gney Amerika, Asyada; Kuzey
Amerika ve Avrupada zellikle serogrup B ve artan oranda serogrup C: k
ve ilkbaharda en sk; sanayi lkelerinde genellikle tek infeksiyon ya da lokal
salgnlar eklinde; yllk insidans 1 4 olgu / 100000 kiidir.
Mesleki
Salk merkezleri, tbbi muayene ve ocuk bakm merkezleri, okul ncesi
ocuk bakm merkezleri, ocuk yuvalar, referans merkezleri, laboratuvarlar
397
(meningokok aerosolne maruz kalma riski bulunan yerlerde almak)

patojenin endemik olduu yerlerde almak.
Damlack enfeksiyonu, genellikle patojen tayclar ya da hastalar ile yakn
temas ile; dolayl enfeksiyon ikincil derecede nemlidir; immnite snrl bir
sreyi kapsar.
4 Belirtiler
Enfeksiyonlarn yaklak %40 klinik olarak belirgin meningokok enfekisyonu
(prlan menenjit), yaklak %25inde fulminan sepsis,WaterhouseFriderichsen sendromu yaklak %10 - %15 orannda, %25 orannda kark
formlar.
Prlan meningokokal menenjit (epidemik menenjit)
nkbasyon dnemi 2 5 (maksimum 10) gn, 4 hafta 14 ay arasnda
bulac, tedavi baladktan sonra 24 saat ierisinde bulaclk ortadan
kalkar; olgularn >%50sinde sistemik hastaln ortaya kndan bir hafta
ncesinde prodromal belirtiler (st solunum yolu enfeksiyonlar) geliir; bu
durum dnda hastalk tamamen salkl bir durumdan geliir: Ani yksek
ate, me, meningeal semptomlar (olgularn %75i), fotofobi, hiperestezi,
nervus okulomotoris / n., fasiyalis alannda bozukluklar, bilin deiimi;
makulopapular dknt; olgularn %50 - %70inde kann ekstravazasyonu
ile endotelyal hcre harabiyeti grlr: Petei, purpura fulminans, ciltte ve
mukozada geni hemorajik infiltrasyonlar (ekimozlar). Not: Virlan patojen!
Fatalite: tedavi edilirse %10, tedavi edilemez ise %85; %30 orannda sekel
organik beyin hasar: Epileptik nbetler, demans, psikolojik defektler.
Waterhouse Friderichsen sendromu
Fulminan seyir (septik endotoksik ok), masif parankimal kanama, ciltte,
mukozada ve i organlarda hemorajik nekrozla birlikte yaygn intravaskler
phtlama (bilateral adrenokortikal yetersizlik, akut intersistiyel miyokardit,
perikardiyal tamponatl perikardit), tketim koaglopatisi, birka saat
ierisinde dolamsal kollaps; lmler yaa baldr, ortalama %10 (%40a
kadar) sekellerle iyileir.
Kark formlar
Sinslerin, konjuktivitann, orta kulan, st ve alt solunum yollarnn,
398
rogenital sistemin (retra serviks) lokal ya da sistemik enfeksiyonlar;

dolaan antijen-antikor komplekslerine bal olarak olgularn %7sinde
post enfeksiyz alerjik komplikasyonlar: Artrit, epi sklerit, kutanz vasklit,
perikardit.
5 zel tbbi muayene
Klinik semptomlar enfeksiyonlar dndrdnde: Beyin omurilik svs,
kan (smear kltr) incelemesi, cilt dknts ya da infiltrasyonlardan
biyopsi rnekleri, boaz srnts, balgam, trakeal sekresyon, idrar; kltr:
patojen izolasyonu, baarl olmazsa PCR.
Enfeksiyona duyarll/alanma durumunu belirlemede: Hastalk ve
a anamnezi tek bana yeterli deildir, a belgelerinin incelenmesi
gerekmektedir, serogrup B hari spesifik anti meningokok antikorlarnn tayini
mmkndr, a baarsnn kontrol edilmesi gerekmez (serokonversiyon
%97 civarnda).
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Yakn temas esnasnda partikl filtreli yarm maske
(FFP2/FFP3), hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri.
Dispozisyon profilaksisi (alama): 12 yandan byk ocuklarda A,
C, W135, Y serogrup patojenlerine kar konjuge alama, 6 ay sonra
tetravalan polisakrid (PS) a ile ikinci alama, meningokokal konjuge
a, pnmokokal konjuge a ya da MMR ve varisella as ya da MMRV
ile beraber uygulanmamaldr; serokonversiyon olgularn %97sinde oluur;
immnizasyon korumas 2 5 yl srer, enfeksiyon riski, PS as ile 3 yl
sonrasnda persistan ise serogrup Bye kar bir a henz bulunmamaktadr.
Not: Laboratuvar personelinin alanmas endike olup, 6 yandan kk
ocuklar bakan asz kiilerin alanmas tavb.iye edilmektedir, ann tavb.
iye edildii lkelerde ok uzun sre kalacak ocuklar bu lkelere gitmeden
nce alanmaldr.
Maruziyet sonras
399
Enfekte kiilerin ilk tedavisi penisilin G (ila tercihi) ve alternatif nc kuak

sefalosporinler ile yaplmaktadr rnek: ceftriaxone, aminoglikosit ya da
karbapenem kombinasyonlu meningokok sepsis iin, ok tedavisi, phtlama
bozukluklarnn tedavisi, beyin demi tedavisi, epileptik bozukluklarn
tedavisi, invazif meningokok enfeksiyonu (tm serovarlar) bulunan kiilerle
yakn temasta bulunanlarn profilaktik tbbi tedavisi son bulumalarnn
ardndan 7 10 gn ierisinde nerilmektedir (rn: okul ncesi ocuklarla
ilgili kurumlar, okullar, yuvalar) rifampicin (ila tercihi), gebe kadnlar hari
(bu durumda ise ceftriaxone).
7 Tamamlayc notlar
Ortopoks virs, Parapoks virs
1 Enfeksiyz ajan
Ortopoks virs (O.): primer insan patojenleri O. Variola (variola majr
virs), O. Alastrim (variola minr virs), O. Vaccinia (vaksina virs),
insanlara yaylabilen hayvan patojenleri O. Bovis (inek iei virs), O.
Simiae (maymun iei virs), Parapoksvirs (P.): Primer hayvan patojenleri
P. Bovis 1 (BPVB., sr pstller stomatit virs), P. Bovis 2 (st nodl
virs), P. Ovis (orf virs), DNA virsleri Poxviridae ailesinden olup
veya 2000/54/EC sayl Direktifinde belirtildii gibi 4. grupta (variola
majr, variola minr virsleri), 3. grupta (maymun iei virs) ve 2. grupta
(vaksina virs ve dier hayvan iei virsleri) snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Son iek hastal olgusu, dnya apnda son olarak bilinen variola
major enfeksiyonu 1977 (Somali)de grlm olup 1950lere kadar >5
olgu (DS) 105 kiilik poplasyonda bildirilmitir, 1967 DS eradikasyon
program 1980lerden beri Orta Afrikada maymun iek hastal virs
400
iin uygulanmtr: ABDde 1996/1997 yllarnda >500 olgu, 1993ten

beri 93 olgu, Mays Haziran 2003 dneminde 33 olgu, bu tarihten
itibaren Poxviridae ailesi yelerin yenilenmi zoonotik yaylm da toplumda
grlmektedir.
Mesleki
htisaslam tbbi merkezler (muayene, tedavi, bakm hizmeti), patoloji,
aratrma enstitleri, referans merkezleri, danma laboratuvarlar
Variola major virus, variola minor virus (alastrim virs): htisaslam tbbi
merkezler (muayene, tedavi, bakm hizmeti), patoloji, aratrma enstitleri,
laboratuvarlar (acil ve kurtarma hizmetleri, bakm personeli, yksek
gvenlikli laboratuvarlar). Vaksina virs: htisaslam laboratuvarlar
(genetii deitirilmi Vaksina virsleri). Hayvan iek virsleri: Veteriner
tbb (veteriner cerrahlar, abdksiyon asistanlar), hayvanat baheleri (hayvan
bakclar), sirkler, iftlik (besiciler, obanlar, stler, kesiciler), ihtisaslam
laboratuvarlar, bavuru merkezleri, danma laboratuvarlar.
Variola major, variola minor virs: iek virs ile enfekte olmu kiiler
tek kaynak olup salkl tayclarn durumu bilinmemektedir, bir zamanlar
yaygn olan inancn aksine enfeksiyon zincirleri yavaa (!) meydana
gelmektedir, ilk aamada damlacklarla (damlack enfeksiyonu), temas ile
daha az (temas enfeksiyonu),kuru pstl ve skab materyali (toz enfeksiyonu),
kontamine materyaller (dolayl enfeksiyon) ile gelimekte olup mr boyu
doal immnite iin gvence bulunmaz, daha sonrasnda ise parsiyel
immnite grlr, mr boyu post vaksinasyon immnitesi mmkn deilken
tam koruma sadece 1 2 yl devam eder. Vaksina virs: nsandan hayvana
bulama olasl vardr (damlack ve temas enfeksiyonu).
Hayvan iek virsleri: (genellikle) hayvandan insana yaylmakla beraber
insandan insana ya da insandan hayvana (temas enfeksiyonu) da bulaabilir
(r: inek iek hastal, st nodlleri) dolayl enfeksiyon da mmkn olup
immnite durumu belirsizdir.
4 Belirtiler
Variola (iek hastal, variola vera, pestis variolosa)
Sistematik olarak iki fazda yaylmaktadr: Blgesel lenf nodlar ile solunum
yolu zerinden enfeksiyon sonrasnda 4. gnde kan aknda ortaya
401
kar (primer viremi) ve dalaa, lenf sistemine, kemik iliine, karaciere,

akcierlere (sekonder viremi) ciltte ve mukozada metastazlar ile grlr, bu
durum enantema (oroarenks) ile ilikili olup olduka bulacdr, olgularn
%90nda ise daha ar seyretmektedir ve olgularn %5inde fatal hemorajik
seyirli ve %5inde ise hafif seyreden iek hastal eklindedir.
nkbasyon dnemi (asgari 7 gn) 12 14 (azami 19) gn, cilt ve mukozal
dkntlerin kabuklanmasna ve iyilemesine kadar (3 hafta) febril fazn
balangcndan itibaren bulac olmakla beraber ran ortaya kmasndan
itibaren (1. hafta) olduka bulac ekilde seyretmektedir, hastann kendisini
ok ar hissetmesi salkl olduu hissinin olduu bir dnemde geliir.
Bifazik scaklk aniden 40Cye ular, gribal belirtiler, kas ars, srt ars,
lenf nodlarnda ime grlr ve cilt dkntleri e zamanl olarak grlr
(tek bir alanda) zellikle de yzde (ilk belirtiler nkol ve burunda) grlr ve
tm vcuda yaylr. Evreler: Makl (ilk eritem), krmzms snrlar bulunan
papller, nilokular (!) vezikller, pstl olarak karartl, 4 6 hafta sonrasnda
ise yara kabuklar kmaya balar, zellikle de yzde yaralar grlp fatal
durumlar olgularn %20 30unda grlr, bazen ise yeniden enfeksiyon
ya da variola mitigata / varioloid (olgularn %5i) grlr: Hafif iddetli
olmakla beraber karakteristik santrifj ra dalm mevcuttur (variselladan
farkl), bazen ise fulminan bir hemorajik, konfluent ekilde seyretmektedir
(siyah iek), parsiyel immnize kiilerde dknt olup olduka febril ve
enfeksiyz haldedir (variola minr / alastrim) ve olgularn %1inde ise fatal
seyirlidir.
Vaksina
Variola ve inek iei virs bulunan daha zayf alama / vaksina virs, 4.
gnden itibaren postvaksinal (p.v.) seyirlidir: Papller, vezikller, iyilemeye
dnen skar olarak kalan kuru yara kabuklar (3 hafta p.v.), aksiller lenfadenit,
az derecede artan ate (9. gn)
Komplikasyonlar: Progresif vaksina / vaksina nekrozum, egzema vaksinatum,
okler vaksina enfeksiyonu, genel vaksina (immn yetmezlii bulunan
hastalar), postvaksinal ensefalit, olgularn %25 50si fatal seyirlidir. Sadece
rekombinan vaksina virsne temas eden kiiler iin tavb.iye edilmektedir
(bavuru merkezleri, danma laboratuvarlar).
Hayvan iek enfeksiyonlar:
nek iei: Primer konaklar kk kemirgenler olup (sr deil), son
zamanlarda kedilerden insanlara da bulama sz konusudur ve lezyonlar
baparmakta, iaret parmanda, nkolda ve yzde grlmekle beraber, izole
402
ceviz byklndeki krmzms ve bazen ise hemarojik nodller genellikle

ok hasta hissetme durumu ile ilikili olup ensefalit nadir grlmekle beraber
genel bir dknt yoktur.
St nodlleri: Primer konaklar sr olup insanda inkbasyon dnemi
5 7 gndr, ellerin d yzeyinde selim cilt tmrleri grlebilir (4 - 8 hafta
boyunca persistandr). Bezelye byklnde, yar dairesel, mavimsi krmz
nodller ve soluk krmz snrl.
Orf: Primer konaklar koyun ve keiler olmakla beraber insanda inkbasyon
dnemi 5 7 gndr, artan ate, eklem ars, zellikle de ellerde ve
kollarda, papulopstler, krmzms, akntl, sert kvaml, 3 4 cm apnda
arl nodll (ektima kontagiosum), ba blgesinde bazen dknt, nadiren
de kalc krlk.
Kedi iei: Primer konaklar kediler olup klinik olarak belirsiz
enfeksiyonlardr ya da lokal cilt lserasyonu ya da genel (sistemik) hastalk
eklinde seyreder (immn yetersizlii bulunan kiiler): Ba blgesinde pstl
ve dier lserlerin oluumu.
Maymun iei: primer konaklar maymunlar olup insanda inkbasyon
dnemi 8 17 gndr, yaral olan variola majr enfeksiyonundan ayrt
edilebilir bir seyri olup iddetli nukal lenfadenopati eklinde grlr ve
olgularn %1inde fatal seyirlidir.
5 zel tbbi muayene
Dorudan tehis (genel) ya da zel laboratuvarlarda kontrol:
rnein elektron mikroskopik parack tayini (hzl tehis, virs kltr
zorunludur).
Serumdaki virs spesifik antikorlarn tayin edilmesi ELSA, immnodifzyon,
indirek immnoflorasan testi, kompleman fiksasyon reaksiyon,
hemagltinasyon testi, ntralizasyon testi, Western blot ile anti variola antikor
tayini ve PCR, DNA hibridizasyonu, restriksiyon enzim analizi ile ayrt etme.
403
6 zel tbbi neriler

Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Parack filtreleyici yarm maske (FFP3), eldivenler,
ba Koruyucular, galolar, koruyucu gzlkler, hijyenik ve dezenfeksiyon
nlemleri.
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) resmi olarak (1991 ylnda)
kaldrlmtr, ulus(lar aras)
A rezervleri bulunmakla beraber genel olarak intradermal ilk alama
yksek reaktiviteye sebep olur
Genelde, bu yzden maruziyet ncesi alama u anda tavb.iye
edilememektedir.
Maruziyet sonras
Variola majr
Tedavi: Semptomatik olup spesifik tedavi yntemleri bilinmemektedir,
enfekte kiiler uygun merkezlerde izole edilmelidir, 19 gnlk segregasyon /
karantina (enfekte ve maruz kalm kiiler, bakm personeli).
Aktif immnizasyon (yksek gvenilirlikli laboratuvar alanlar ve iek
hastal alarm / biyolojik terr olgularnda) Canl a mmkn olduu
kadar erken bir srede verilmeli ve maruziyet sonrasnda 4 gn ierisinde
verilmelidir, hastalk her zaman engellenemez (daha hafif seyirli, azalm
virs salglamas), pasif immnizasyon: Anti vaksina immnoglobn (i.m.)
enjeksiyonu farkl dozlarda (0,6 ml/kg vcut arl) 24 36 saatlik bir
sreye dalr (zellikle de egzema vaksinatum olgularnda), 2 3 gn
sonrasnda tekrarlayabilir, tbbi tedavi: nsanda virstatik ajanlarn etkinlii
ile ilgili veri mevcut deildir.
Hayvan iek enfeksiyonlar
nsanda azalm delesyon mutantl aktif immnizasyon (i.m.), kpek /
kedilerin korunmas iin MVA as (immn spresif olan evlerde), pasif
(insan): Spesifik, poliklonal anti vaksina immn serum, maymun iek
hastal iin hiper immn gama globlin, cidofovir (i.v. infzyon) ile tbbi
tedavi.
7 Tamamlayc notlar
404
Parvovirs B 19
1 Enfeksiyz ajan
nsan parvovirs B19 (HPV B19) evresel olarak stabil bir DNA virs
olup Parvoviridae ailesindendir ve Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin
nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifinde
tanmlanan 2. grupta snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Dnya apnda patojen kayna insan olmakla beraber endemik zellikle
ocuklarda ve genlerde grlp blgesel epidemiler 3 7 yllk aralklarda
grlr, scak iklimlerde ise mevb.imsel olarak hastalk pik durumdadr.
(k sonundan yaz bana); seroprevalans (endstrilemi lkeler) %2-%10
(<5 ya), %40- %60 (> 20 ya), %85 zerinde ise (>70 ya) nozokomiyal
enfeksiyon olasl bulunmaktadr.
Mesleki
Salk hizmeti (pediatri), danman laboratuvarlar, tbbi muayene merkezleri,
ocuklarn tedavisi ve bakm ve okul ncesi ocuklarn bakm, kadn doum
servisleri, enfeksiyz hastalklarn tedavi merkezleri.
Damlack enfeksiyonu; kan / kan rnleri ile parenteral yaylm, gebelik
esnasnda grlen enfeksiyonlar olgularn te birinde transplasental
yaylma neden olmaktadr ve daha sonrasnda ise yaam boyu immnitesi
olan bir enfeksiyon oluur.
4 Belirtiler
Eritema enfektiosum (beinci hastalk)
nkbasyon dnemi 4 20 gn olmakla beraber asemptomatik dnemde ve
dknt gelimeden nceki (5 gn) viremik fazda en st bulac durumdadr,
belirsiz enfeksiyonlar (%20 - 30), kendini snrlayc hastalk, prodromal
inflenza benzeri semptomlar, yzde kelebek ekilli dknt, azalan
makulopapler, vcutta ve ekstremitelerde halka ekilli retikler dknt
(ekstensor yzey) ekil ve renk olarak deiebilir, belki de lenfadenopati,
artalji (kk eklemlerde) genellikle sekel brakmadan iyilemektedir.
405
Geici aplastik kriz (TAC)

Yaam tehdit eden akut anemi, trombositopeni, ntrositopeni, retiklositopeni
(muhtemelen pansitopeni / kemik ilii nekrozu) ile ilikili olup TAC yatknl
bulunan bozukluklar arasnda orak hcreli anemi, talasemi, herediter
sferositoz, otoimmn hemolitik anemi, immno spresyon ile beraber kalc
ya da tekrarlayc anemi, kaltsal ya da edinilmi baklk defekti ya da
immn yetersizlik (AIDS) bulunmakla beraber virs kemik iliinde yllarca
persistandr.
Konjenital enfeksiyonlar / hidrops fetalis
Non immn gebe kadnlarn te birinde prenatal toksisite riski
bulunmaktadr:
Hidrops fetalis intraterin (muhtemelen doumdan
sonra postpartum) erken lm, spontan abortus, konjenital enfeksiyonlar
sonrasnda bazen virs persistandr.
Dier klinik grnmler
Periferal, persistan (haftalk aylk) poliartropati (belirsiz enfeksiyondan da
sonra), ocuk vaskler purpuras, Henoch - Schoenlein purpuras (yaam
tehdit edici olabilir), eritroblastopeni (saf krmz hcre aplazisi), edinilmi
/ kaltsal immno yetersizlii bulunan kiilerde grlr, nadiren diyare,
ensefalopati, glomerulonefrit, fulminan hepatit, menenjit, miyokardit,
pnmni, psdoapandisit, veit.
5 zel tbbi muayene
Kan, kan rnleri, serum, kemik ilii, amniyon hcreleri, tkrk, amniyotik
sv, kordon kan (fetal), doku / sinovya (ince ine biyopsisi) otopsi malzemesi,
immno elektron mikroskopisi: Virs paracklarnn tayini, kltr: virs
izolasyonu (hcre kltr), monoklonal antikorlar ile antijen tayini, molekler
biyoloji: Nokta lekeli hibridizasyon veya nkleik asit amplifikasyon teknikleri
ile genom tayini r: PCR, restriksiyon enzim analizi.
Enfeksiyon yatknln ya da belirsiz dkntlerin tehisini koymak zere r:
gebelik dneminde, kronik hemolitik bozukluklar, AIDS: Radyoimmnoassay,
ELSA testi, indirek immnoflorasan testi, Western blot ile zel olgularda PCR
ile spesifik antikorlarn tayini.
406
6 zel tbbi neriler

Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: hijyenik nlemler ve dezenfeksiyon nlemleri;
Dispozisyon profilaksisi (alama) mevcut deil (alar test ediliyor).
Maruziyet sonras
Eritema enfeksiyozum semptomatik tedavisi, aplastik krizler iin kan
transfzyonlar, kronik hemolitik bozukluklar, yksek anti HPV B19 titreli
immnogloblin preparatlar, fetal enfeksiyon iin eritrosit konsantrasyonunun
intraterin transfzyonu.
7 Tamamlayc notlar
Poliomyelit virs
1 Enfeksiyz ajan
Polyovirs, enteronrotropik, evresel olarak stabil, zarfsz RNA virs olup
serotip 1 (Brunhilde %85), serotip 2 (Lansing, %3), sporadik olgularla serotip
3 (Leon) trleri bulunmakla beraber genus Enterovirsdr ve Picornaviridae
ailesindendir ayn zamanda Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin
nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifte
belirtildii gibi 2. grupta snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Yaban virsler bugn sadece Afrikada (Sahraalt blgesi, Afrika Boynuzu) ve
Gneydou Asya lkelerinde bulunmaktadr, ilk parenteral olarak inaktif
polimyelit as (IVP, Salk as) kullanlmaya balanmadan nce (1954),
dnya apnda yllk olarak yaklak kaytl 500000 polyomiyelit olgusu
bulunmaktayd, daha sonrasnda ise yaklak 5000 adet olgu grlmt
(DS, 1998).
Mesleki
Aratrma enstitleri, referans merkezleri, laboratuvarlar (enfekte hayvanlar
/ numuneler, enfeksiyon phesi bulunan numune ve hayvanlarla, dier
407
kontamine objelerle ya da enfeksiyz ajan ihtiva eden dier kontamine

materyaller ile belirli bulama ekli oluturacak ekilde dzenli alan
ya da temas halinde bulunanlar) ocuklar iin tbbi muayene ve bakm
merkezleri, okul ncesi ocuklarnn bakm merkezleri, hosteller (mltecilere,
gmenlere ve snmaclara yer salayan merkezler) patojenin endemik
olduu blgelerde hizmet verenler.
nsan tek kaynak olmakla beraber (virs kayna) genel olarak kontamine
objelerle, ime suyu, atklar, yiyecekler ve nadiren de sinekler ile fekal oral
ekilde (dolayl enfeksiyon) yaylmakla beraber enfeksiyonun erken evresinde
(farenkste primer virs multiplikasyonu) salya ile nadir grlen damlack
enfeksiyonu ihtimali de vardr, kalc humoral tip spesifik immnite (IgG
antikorlar): Sadece, tm 3 serotipe kar antikorlar ile belirgindir.
4 Belirtiler
Enfeksiyonlarn %95inden fazlas belirsiz olup klinik olarak grlen hastalk
herhangi bir evrede sona erebilir, inkbasyon dnemi 5 14 (35) gndr,
virs yaylm olduu srece bulacdr, 36 saat ila 1 hafta (boaz), 72 saat
ila birka hafta (gaita), serotip bal dk bulama endeksi bulunmakla
beraber, boaz ve barsak mukozalarnda (Peyer plaklar) lokal virs
multiplikasyonu sz konusu olup organ manifestasyonlar (cilt, myokardiyum,
meningeal boluk), ven endoteli ve ganglion hcrelerinin enfeksiyonu ya
da hasar ile Spinal kordun ve arka beyindeki merkezlerin anterior boynuz
hcrelerinin balca a-motonronlar; genellikle virs eliminisyonu tamdr.
Abortif poliomyelit (ilk evre)
Artan ate, boaz ve ba ars, kol ve bacak arlar gibi durumlar 1 2
gnlne (minr hastalk) karakteristik olmayan genel semptomlardr.
Non paralitik poliomyelit
Minr hastalk sonrasnda 3 7 gn, ar meningeal sendromlu (yksek
ate, ense sertlii), srt arl, geici kas zayfl ile aseptik menenjit, bir ka
gn sonra tamamen iyileir.
Paralitik poliomyelit (majr hastalk)
Enfekte kiilerin yaklak %1inde aseptik menenjit sonrasnda, yaklak
%80 spinal ekilde: Litik defervesans, ani flaksid, bacaklarn (en yaygn),
408
kollarn ve interkostal kaslarn, diyaframn asimetrik paralizi, bulpopontin

ekli: Beyinde bulunan nronlar X (n. Vagus), XI (n. Accessorius), XII (n.
Hipoglosus), pons ve medulla oblongata (solunum merkezi) etkiler, ensefalitik
ekli: Ensefalit (nadir) bilin bulankl, hiperkinezi, konvlsiyonlar, vegetatif
bozukluklar (hiperhidroz), kiilik deiiklikleri ile karakterize olup genellikle
2 yllk irreversibl paraliz durumu sonrasnda kalnt defektler, ekstremite ve
spinal kolonda deformasyon brakarak iyileme grlr.
Post poliomyelit sendrom (PPS)
Spinal ekilli olgularn %20 - %80inde semptomsuz bir aralk dnemde
u yeni progresif semptomlar gsterir: Uykulu olma hali, yorgunluk, ar,
insomnia, scaklk dzenleme bozukluklar, genel kas zayfl, bu semptomlar
genellikle yanl tehis edilir nk bu semptomlar spesifik deildir.
5 zel tbbi muayene

Virs izolasyonu r: fees, boaz lavaj svs ya da srntler.
Enfeksiyona yatknl belirlemede: Hastalk ve a anamnezi yeterli deildir,
a belgelerinin incelenmesi de gerekmektedir, kompleman fiksasyon
reaksiyonu, ELSA testi, ntralizasyon testi (tercih edilen yntem) ile spesifik
antikor tayini yaplr: Akut enfeksiyonlarda IgM antikorlar (enfeksiyon sonras
7 10 gn) ve / veya IgG titresinde anlaml bir art (4 kat) gsteren iki
serum numunesi.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) ocuklar iin standart bir
alama yntemi olarak IPV (inaktif polyo as) ile tavb.iye edilir, 9 17 ya
dneminde booster ve temel immnizasyon yetersiz ya da alama endike
olduunda IPV ile rapel erikin alamas.
Maruziyet sonras
Spesifik antiviral tedavi mevcut deildir, bulbar paralizili vakalarda
semptomatik tedavi belki yapay solunum, daha sonraki fizyoteraptik,
409
ortopedik tedavi, IVPli olgularla temas halinde bulunan kiilere gecikme

olmadan alama, alama durumunun bamszl, sekonder olgular
(enfekte kiilerle temas halinde bulunan) toplu alamalar iin gereklilik
gstergesi, virs yaylm iin testler.
7 Tamamlayc notlar
Prionlar
1 Enfeksiyz ajan
Prion (proteinakoz enfeksiyz ajan), patolojik katl prion proteini (PrPSc),
hcre yzeylerinde (PrPC) eksprese olan bir eit endogenz bir prion ekli
olmakla beraber snma, iyonize radyasyon, UV radyasyonu, belirtilen
dezenfektanlar ve proteazlara olduka direnlidir, Biyolojik Etkenlere
sayl Direktifte belirtildii gibi 3. (**) Grupta snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Endogenz genetik manifestasyon
Somatik mutant PrP geni: Creutzfeld-Jakob hastal (CJD) ailesel olarak
yaklak %10 olguda (otomosal dominant) olarak grlr, Gerstmann Strussler-Scheinker sendromu (GSS), fatal ailesel insomnia (FFI) da grlr.
Endogenz sporadik (klasik) manifestasyon
Seller serebral prion protein (PrPC) boyutlu yapsnn
spontan mutasyonu: Creutzfeld-Jakob hastal (CJD), olgularn yaklak
%90nda grlr.
Ekzojen enfeksiyz edinilmi klinik grnm
Bulac spongiform ensefalopati (TSE): insanda: yatrojenik CreutzfeldJakob hastal (CJD), Creutzfeld-Jakob hastalnn yeni tr (vCJD), kuru,
hayvanlarda: Scrapie, sr sngerimsi ensefalopatisi (BSE), kronik zayflama
hastal (CWD), bulac mink ensefalopatisi (TME), kedilerde sngerimsi
ensefalopati (FSE), egzotik nglat ensefalopati (EUE).
Sporadik (klasik) ve iatrogenik Creutzfeld-Jakob hastalk (CJD) kayna
410
tam olarak bilinmemektedir, dnya apndaki yllk insidans 1/106 (sporadik

CJD)dr.
Creutzfeld-Jakob hastalnn yeni tr (vCJD)
Hastaln sebebi enfekte / hastalkl bir srdan gelen patolojik bir prion
proteinidir, insanda grlen BSE ekli ise biyokimyasal / patojenik zelliklerle
kyaslanabilir durumdadr, ilk olarak 1996 senesinde ngilterede grlm
olup 2003 Ekim tarihine kadar 143 olgu bildirilmitir, Almanyada vCJD
grlmemi olup Fransa, rlanda, talya, Hong Kong, Amerika ve Kanadada
(10/2003 tarihli veriler) kimi zaman olgular bildirilmitir, semptom
gstermeyem tayclar yaamlar boyunca fark edilmez.
Mesleki
Artan iyeri ile ilikili riskler tbbi almalarda ortaya konmamtr, salk
servislerindeki patolojik prion proteinine potansiyel maruziyet (CJD/vCJD)
r: nrocerrahi / patoloji, veteriner tbb ve hayvan yetitirme sektrnde
istihdam edilen kiiler, r: mezbahanalarda ve bavuru merkezlerindeki
kiiler
yatrojenik Creutzfeld-Jakob hastal (CJD)
Kadavra hipofizinden edinilen enjekte byme hormonu, implante liyofilize
dura maddesi / kornea, bazen ise nrocerrahi enstrmanlardan / derin
stereotaktik, intraserebral EEG elektrotlarndan kiiden kiiye bulama.
BSE ve vCJK prion proteinin patojen identifikasyonu, enfekte doku ile
potansiyel beslenme bulamas: Risk materyali / kritik dokular: Beyin,
spinal kord, gzn posterior sahas, terminal ileum, paravertebral ganglia,
lenfatik doku r: apandiks, muhtemelen tonsiller, lenf nodlar, dalak ve
ayn zamanda (sorgulanabilir) sr (rnleri), kan (rnleri), prionsuz st
(rnleri) ile vCJK bulamasna ilikin mevcut bir kant bulunmamaktadr,
TSE ile enfekte organizmalarda immn yant tespit edilmemitir.
4 Belirtiler
yatrogenik Creutzfeld-Jakob hastal (CJD)
nkbasyon dnemi 4 yldr, kazaren bulacdr, hastaln 7 aynda,
prodromal kiilik deiiklikleri (iritabilite, apati, depresif modlar, paranoid
karakter) bazen sadece ba dnmesi, hafzada zayflk, anksiyete, daha
sonraki dnemlerde ortaya kan hafza bozukluklar ve gerilikler, nemli
melekelerde yetersizlikler, oryantasyon bozukluklar, serebellar bozukluklar
411
(ataksi, istemsiz tremor, disdiadokokinezi), konuma ve grme bozukluklar

(grme alan defektleri, homonim hemianopi, bazen ise kortikal grme
kayb), terminal derin oluumlu demans, deserebrasyon, hareket edememe,
vejetatif fonksiyonlarda kstlanma, gzler ak olduu halde uyuma hali
(vigil koma) grlp tipik florr plaklar ou zaman bulunmaz.
nkbasyon dnemi 10 20 (30) yl olup normal gnlk temaslarda
bulac deildir, sadece enfekte doku ile dorudan temas olmas halinde
bulacdr, bu durumda kiiden kiiye enfeksiyon durumu sz konusu
olup enfekte dokular arasnda beyin, spinal kord, gzn posterior sahas,
terminal ileum, paravertebral ganglia, lenfatik doku r: apandiks, tonsiller,
lenf nodlar, dalak bulunmakla beraber klinik seyir CJD, spesifik, kk
beyin deiimleri ile ayrr, prodromal psikiyatrik semptomlar ise yledir:
Depresif duygudurum, anksiyete, duygusal labilite, apati, optik ya da akustik
halusinasyonlar, davran bozukluklar, nrolojik bozukluklar ise yledir:
Arl paraestezi ve dizestezi, daha sonra ataksi, miyoklons, korea, distoni,
uzam klinik seyir (1 2 yl) belirgin ataksi ile grlr, terminal safhada
(sporadik CJDde olduu gibi) progresif kognitif defektler geliir, demans,
akinektik mutizm ile sonulanr ve hastaln balangcndan sonra yaklak
4 ay ierisinde lm gerekleir, lm ya (ortalam) 30dur.
5 zel tbbi muayene
nsanda: Preklinik tehis yntemleri mevcut deildir, sporadik CJD: Sinir
dokusunda prion proteini, vCJD: Histolojik / histopatolojik gliosis, beyin
dokusunda florr plaklar, tehis genellikle post mortemdir, periyodik diken
dalga kompleksleri eklinde (sporadik CJD) deiiklikler, olgularn %70inde
(vCJD) tipik MRG (manyetik rezonans ile grntleme) deiiklikleri, beyin
omurilik svs analizi: Normal rutin testler ile bilgi mevcut deildir, bazen
ise seller ykm rnleri tespit edilebilir r: nron spesifik enolaz, beyin
hemogenatlarnda (Western blot) PrPSc tespit edilebilir ancak kanda herhangi
bir kesinlik yoktur.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Potansiyel olarak BSE ieren malzemeyi insan besin
zincirinden uzak tutarak risk minimizasyonu (beslenme / iyatrojenik) r: BSE
tayan hayvanlarn bertaraf / yok edilmesi, bertaraf edilmesi dnlen
412
srlarn kontrol, prion ile enfekte hayvansal materyallerin eliminasyonu,

bu tr malzemenin ithalat ve dngsnn kstlanmas, gda retiminde
kullanlan hayvan artklarn hayvanlarn beslenmesi iin kullanma. Hijyenik
ve dezenfeksiyon nlemleri bata cerrahi enstrmanlar olmak zere
prionlarla potansiyel olarak kontamine kritik dokular ya da invazif tbbi
rnler tutulurken:
Numunenin delmesi, kesmesi ve sramasndan uzak durunuz (kapal bir
alanda alnz).
Tek kullanmlk rnlerin tercih edilmesi, kontamine (beyin omurilik svs)
yzeylerin 1 saat sreyle 12 M NaOH ya da %2.5 %5 Na hipoklorr
ile temizleme (NaOCl), kontamine gerelerin tbbi atklar ierisinde bertaraf
edilmesi (enjeksiyon ineleri, bistriler) daha sonradan yaklan C tr atklar
gibi kritik dokularla temas bulunan tbbi rnlerin bertaraf edilmesi.
Kuru stma yntemi 300C ya da daha fazla scaklklarda inaktiftir r: en
az 30 dakika sresince (3 bar) 132136 C, alkali mdahale ile kombine,
tekrar kullanlabilir tbbi rnlerin (endoskoplar) dekontaminasyon sorunu
devam etmektedir. Sosyal ya da normal snrlar dahilinde temas olmas
halinde enfeksiyon riski bulunmaz, gnlk bakm, izolasyon gerekli deildir,
bulaklar ve utensiller iin normal ykama prosedr takip edilir.
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): Yeni immnolojik yaklamlar
belki de prion hastalklarna kar immnizasyon salamak zere etkili
olacaktr.
Maruziyet sonras
Yarklara, kesiklere, izik ve srklara 10 dakika boyunca 1 M NaOH
uygulaynz 5 dakika boyunca (kontamine) cildin tamamn dezenfekte ediniz
ve daha sonrasnda bol su ile ykaynz.
7 Tamamlayc notlar
Rabies (Kuduz) virs

1 Enfeksiyz ajan
Rabies virs, zarfl RNA virs olup serotip 1(klasik rabies virs), a) yaban tip,
b) laboratuvar ortamyla bulaan tipi bulunmaktadr, yarasalarda antigenetik
413
farkl serotipleri (1 4 tipleri), Avrupa (Avrupa yarasa lyssa virs EBLV

) ve Avutralya yarasa virs, bu trlerin tamam evresel faktrlere kar
direnli olmamakla beraber (kuruma, UV, irradyasyon, asit, alkali) Biyolojik
2000/54/EC sayl Direktifte belirtildii gibi 3. (**) grupta ve Rhabdoviridae
ailesinde snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Endemik olup dnyada yaylan bir zoonoz deildir, hayvanlarda persistan
enfeksiyon zincirleri vardr, nsanlarda yllk olarak yaklak 60000 kuduz
olgusu (DS) ile karlalp bunlar zellikle Gney ve Gneydou Asya
Blgelerinde grlr (> %99 Hindistan, in), yaklak 60 lkede kuduz
olgusu grlmez, Avrupadaki insidans da azalmakla beraber Belika,
Almanya, Fransa, Lksemburg gibi lkelerde yllk olarak tanm enfeksiyon
ile ilgili ok az sayda rnek bulunmaktadr.
Mesleki
Aratrma enstitleri, laboratuvarlar, danma laboratuvarlar, kuduz ile
enfekte yabani hayanlarn bulunduu blgeler, salk hizmetleri (rabi
enfeksiyonu olgularnn tedavi ve bakm), iftilik, ormanclk, kereste
sektr, bahecilik, avlanma, veteriner tbb, hayvanlarla ilgilenme (bakm,
satn alma ve satm, hayvan laboratuvarlar), alamay yayan kiiler (canl
a!), kuduz risk blgelerinde hizmet verenler.
Avrupada kaynak: Balca (etobur) yabani hayvanlarda r: tilkiler (%80),
sincap, karacalarda (%10), porsuk, kzl geyik, kokarca, sansar, samur, yaban
domuzu ancak bunun yannda iftlik hayvanlarnda da grlr r: srlar,
kk ba hayvanlarda, at, (dolaan) evcil hayvanlar, Amerikada kaynak:
Kokarca, rakun, son zamanlarda Avrupada da yarasalar, Almanyada ise
enfeksiyon zinciri tilki, yaban hayvanlar, kedi ve kpekler bata olmak
zere evcil hayvanlardr. Klinik semptomlar grnmeden nce ve hastaln
tamamnda hayvanlar ilk olarak enfeksiyzdr.
Bulama genellikle enfeksiyz salya (srk), dorudan mukozal temas
(yaylm salya) ya da kontamine materyaller (cilt yaralar ile), yarasalardan
akan damlacklarn inhale edilmesi (nadir), kontamine i et ile beslenme
414
ile gerekleip alama sonrasnda serotip 1 tam, serotip 4, EBLV 1 / 2

(parsiyel) immnite geliir, serotip 2 ve 3e kar immnite (3 5 yllna
koruma) beklenmez.
4 Belirtiler
Fatal enfeksiyon (genel) insanda fatal olmayan sadece 3 adet olgu dnya
apnda bildirilmitir.
nkbasyon dnemi 3 8 hafta olup ok nadir de 9 gnden birka yla
kadar kabilir (farkl olgular), ksa sreli inkbasyonda yksek virs
konsantrasyonu ve SSSe yakn bir inoklasyon sahas verilir, kuduz virs
temas sonrasnda immnize olmam kiilerin sadece yaklak %20sinde
hastalk geliir. Bulama durumu: virs salya ve gz yanda tespit edilmitir,
kiiden kiiye temas yoluyla hastalk bulam henz bilinmemekle beraber
korneal transplantasyon ile enfeksiyon olasdr.
Prodromal evre:
2 5 gn boyunca: Hafiften artan ate, bulant, kusma, baars, salivasyon,
srk evresinde lokal yanma hissi, kanma, hiperestezi (her zaman deil),
anksiyete, vejetatif bozukluklar.
Eksitatr evre (agresif kuduz):
2 5 gn boyunca: Suya kar grsel ya da akustik bilin ile indkte olan
(hidrofobi) farenks ve larenksin arl spazmlar, parlak kta (fotofobi), bariz
salivasyon, su ime korkusu, genel bir ajitasyon, tonik klonik spazmlar
(tm kaslarda ), sallanmalar, kontrolsz kzgnlk, lk atma (srma, vurma)
bazen de bu spazmlar esnasnda lm gerekleir (3-4 gn).
Paralizi
3 -4 gn boyunca: Spazmlar azalr, eksitatr evre olmadan olgularn %20
sinde huzursuzluk evresi, artan flask paralizi (zellikle beyin sinirlerinde),
bilinli hastann asfiksiden lm(genel olgu) ya da koma halinde lm
(ilk semptomlarn grlmesinin ardndan en fazla 7 gn iinde semptomlar
ortaya kabilir.
5 zel tbbi muayene
Enfeksiyon phesi tespit etmek iin alama belgelerinin incelenmesi ya da
antikor titresinin tayini gereklidir, tan klinik olarak yaplabilmekle beraber
ihtisaslam laboratuvarlarda da yaplr.
415
Antijen tayini ilk olarak inkbasyon dnemi sonuna kadar mmkndr (rn:
klinik numunelerde anti kuduz serumlu direk immnoflorosan testi), intravital:
Korneal etkilerden epitel hcreler (korneal test), nukal sa folikl gland
hcreleri (cilt biyopsisi), tkrkten (nroblastoma hcreleri) virs izolasyonu,
intraserebral inoklasyon (fareler), post mortem: nsan ve hayvanlarn beyin
sapnda zellikle de talamus, hipotalamus, limbik sistemde yan sra Ammon
boynuzlu, serebral korteksli hipokampste intraplazmatik inklzyonlar (Negri
cisimleri).
Antikorlarn belirlenmesi (serum, beyin omurilik svs):
Doal enfeksiyon sonras antikor tespiti(serum, beyin omurilik svs) gvenilir
deildir(antikor retimi ge dnemde balar) ancak preterminal sekonder
neme sahiptir r: indirek immnoflorasan testi, ntralizasyon testi, ELSA
testi, florosan fokus inhibisyon testi ile alama sonras hzl test (48 saat
ierisinde) pheli durumlarda ise nkleik asit sekansl PCR ile birlikte reverse
transkripsiyon ile nkleik asitlerin (r: salivar glandlardaki) tespiti.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Olaan d davranan evcil hayvanlara, doal
korkusu bulunmayan yaban hayvanlarna ve l bulunan hayvanlara temas
ederken, hasta kiilere bakm hizmeti verirken, evcil hayvanlarn, yaban
hayvanlarnn (tilkilerin) ve iftlik hayvanlarnn immnizasyonuna dikkat
ediniz.
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) sadece inaktif durumdaki
kuduz virsleri (serotip 1) iin geerli olup temel immnizasyon 0, 3, 7, 14,
30, 90 gnlerinde olup uygulamada elde edilen koruma sevieveti %100dr.
Endikasyon: Kuduzun endemik olduu yerlerde hayvanlara dokunma
(yarasalar dahil), vakalarla temas edenler, potansiyel olarak maruz kalan
laboratuvar personelinin durumu ylda iki defa kontrol edilecek ve <0.5 IU/
ml dzeyinde olduunda rapel yaplacak
Maruziyet sonras
Kuduz phesi bulunan hayvanlarn kontrol altnda gzlenmesi (10 gne
kadar), tabloda belirtildii ekilde hzl immnoprofilaksi durumu endike
416
ise enfeksiyonun onaylanmasn beklemeyiniz, kontamine alanlar / yaralar

temizleyiniz,
Maruziyet sonras kuduz alama program:
Maruziyet Tr
Maruziyet
seviyesi
Kuduz phesi bulunan

ya da rabi grlen
bir yabani ya da evcil
hayvan ile temas2
Kuduz a yaymas
ile
mmnoprofilaksisi1
(hasta bilgilendirme
brorne baknz)
Salam cildi temas

halinde bulunan
Ann salam cilt
hayvanlara elleme / bu ile temas
hayvanlar besleme
A yok
Korumasz cildin
srlmas, kanamal
olmayan ekilde
trmklama, bir hayvan
tarafndan salam olmayan deri zerinden
yalanma durumu
Salam olmayan
derinin bir hasar
grm adan
yaylan sv a ile
temas
Alama
Isrk ya da trmklama,
mukozann saliva ile
kontaminasyonu (r:
yalama ya da srama
yolu ile)
Mukozann ya da
ak yarann kontaminasyonu hasar
grm bir adan
yaylan sv a ile
temas
lk alama ve e
zamanl olarak anti
rabies immnoglobin ile pasif immnizasyon (20 IU /
kg vcut arl)
Kiiye zel yaplan alar ve anti rabi immnogloblin dikkatli bir ekilde
belgelendirilmelidir.
2
Yarasa, kendisine dokunduruyor ise ya da normale gre allmam ekilde
ya da agresif davranyor ise ya da l bulundu ise kuduz phesi tar.
Akan su altnda temizlik ve dezenfeksiyon yapnz, benzer ekilde sv a
(a yayma) ile kontaminasyon sonrasnda da yaralara str atlmamaldr,
Evre III maruziyeti sonrasnda anti rabi hiperimmnogloblin ile yara etrafn
temizleyiniz, geri kalan i.m. dozu uygulaynz (3 gn ierisinde) maruziyet
sonras profilaksisi olarak pasif immnizasyon tabloda gsterildii gibi olup
semptomatik tedavi youn bakmda yrtlr.
1
417
7 Tamamlayc notlar
Rotavirs
1 Enfeksiyz ajan
Rotavirs, zarf olmayan ift-iplikli RNA virs, A-G serogruplar, insan ve
hayvan patojeni, zellikle A grubu, Reoviridae ailesi; evresel faktrlere son
derece direnli (dayankllk, asit ve s direnci); Biyolojik Etkenlere Maruziyet
Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC direktifinde
tanmlanan grup 2 iinde snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
nsanda (enfeksiyon kayna) ve hayvanlarda (patojen rezervuar)
dnya genelinde; akut infantil gastoenteritin (AGE) en nemli nedeni;
seroprevalans >90%, tekrarlayan enfeksiyonlarla (subklinik olarak) erikin
yaa kadar devam eder; tm yl sresince (gelimekte olan lkelerde) veya
k dneminde mevb.imsel pikler halinde (lman iklimli blgelerde) ortaya
kar; nozokomiyal enfeksiyonlar (yaklak % 20), sporadik vakalar (seyahat
edenler), salgnlar; global (zellikle Afrika, Asya, Latin Amerika) yllk
olarak yaklak 500 milyon ocukta hastalk geliimi, bir milyonunun lm
(vakalarn %1 ile 4 fatal); Avrupada rotavirs enfeksiyonlarnn % 9 ile 29
u AGE dir.
Mesleki
Salk hizmeti (zellikle neonataloji), danma laboratuvarlar, tbbi muayene
merkezleri, ocuklarn tedavisi ve bakm ve okul ncesi ocuklarn bakm,
geriyatrik kurumlar.
ounlukla klasik olarak fekal-oral (indirekt enfeksiyon), beslenmeyle (su,
yiyecekler), aerojenik, muhtemelen havadaki virs partiklleri araclyla
(damlack enfeksiyonu); dk ile atlm olan kiiler (ayrca subklinik );
hayvandan insana bula net deil; ksa sreli mukozal immnite, hastalk
serotip-spesifik humoral immniteyle sonulanr.
418
4 Belirtiler
nkbasyon sresi 1-3 gn, son derece bulac, sklkla diyare balamadan
nce bile ve virsn atlm srd srece (genellikle 8 gn); bebeklerde 3
aya kadar asemptomatik, subklinik seyir (maternal immnite); ocuklarda 6
ay ile 2 ya aras ar seyir, bazen hayati tehlike yaratan su kayb, erikinlerde
nadir; temel belirtiler: ani balayan sulu-smks diyare, kusma, yksek
ate, sresi genel olarak 2-6 gn; masif su ve elektrolit kayb sonucu oluan
komplikasyonlar, ensefalit, hemorajik ok.
5 zel tbbi muayene
Dk, antijen ELISA (nerilen yntem) araclyla grup-spesifik antijenler,
belki sandvi ELISA, mikroskopi: histokimyasal fokus assay/floresan fokus
assay; kltr: permanent hcre serilerinde virs izolasyonu; molekler
biyoloji: poliakrilamid jel elektroforezi; revers transkripsiyon PCR, in situ
hibridizasyon analizi (RNA probu) ile RNAnn tespiti.
Enfeksiyona bakl belirlemede: IgG, IgM, IgA antikorlarn anti-grupspesifik antijen antikorlarla indirekt (antikor) ELISA (nerilen metod) ile tayini,
bir fokus azaltma assay ile ntralizan antikorlar.
6 zel tbbi neri
Maruziyet ncesi
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): 2 canl a mevcut, her iki a
da 6 ve 26 hafta arasnda oral olarak 2-3 doz olarak uygulanr.
Maruziyet sonras
Rehidrasyon tedavisi, virs ldrc tedavi halen mmkn deil, antibiyotikler
endike deil; prematr bebeklerde genellikle gnlk oral (nadiren iv) insan
IgG dozlar.
419
7 Tamamlayc notlar
gzetilmelidir.
Rubella virs (Kzamkk virs)
1 Enfeksiyz ajan
Rubella virs, evresel faktrlere direnli olmayan RNA virs, Togaviridae
ailesi; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda
Ynetmelik veya 2000/54/EC Direktifinde tanmlanan grup 2 de
snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Dnya genelinde endemik; lml iklimlerde ilkbaharda piklerle giden
mevsimsel patern (ocuklarda) grlmektedir.
Mesleki
ocuk tbbi muayene, tedavi ve bakm merkezleri, okul ncesi ocuk bakm
merkezleri, aratrma enstitleri, laboratuvarlar, referans merkezleri, salk
hizmeti (kadn doum uzmanl, hamile kadnlarn bakm).
nsan tek doal konaktr; dk baklk; damlack, temas ve indirekt
enfeksiyon, transplasental; kalc, sklkla yaam boyu humoral immnite
(hamile kadnlarn % 88-95i) muhtemelen doal enfeksiyon sonras; hcresel
immnite kesin, ancak lokal reenfeksiyondan (nazal kavite, boaz) korumaz.
4 Belirtiler
Postnatal rubella
nkbasyon sresi 12-21 gn; bulaclk postnatal olarak etkilenen
ocuklarda dkntlerin grlmesinden nceki 7 gnden en ge dkntler
kayboluncaya kadar, prenatal olarak etkilenen ocuklarda 2 yana kadar
bulac; giri yeri st solunum yolu; post infectionem (p.i.) 5-7 gn
lenfohematojenik yaylm; vakalarn yaklak % 50 sinde asemptomatik seyir
(ocuklarda); prodromal evre (2 gn) nezle benzeri belirtiler; ekzantem evre
(1-3 gn) yksek ate ile, kulaklarn arkasnda balayan, yz, boyun, gvde,
420
ekstremitelere yaylan kk birlemeyen noktalardan oluan makulopapler

dknt (vakalarn % 20 sinde yoktur);, nce lokal lenfadenit, sonra
splenomegali ; komplikasyonlar nadir (artan hasta ya ile daha yaygn):
romatoid artralji, bronit, orta kulak iltihab, ensefalit, miyokardit, perikardit,
trombositopenik purpura ve hemoraji, hemolitik anemi.
Konjenital rubella
Hamileliin ilk 4 ayndaki primer enfeksiyonlar spontan dklere, erken
doumlara veya konjenital rubella sendromuna (CRS, vakalarn % 15-20
sinde birlikte lmcl) neden olabilir; organogenez aamasnda hasar:
genellikle klasik rubella embriyopatisi kalpte (ventrikler septal defekt, patent
duktus arteriosus, pulmoner stenoz), gzlerde (konjenital katarakt bazen
glokom, mikroftalmi, psdoretinitis pigmentoza ile beraber), kulaklarda
(zellikle i kulak sarl) defektler; bazen klasik rubella embriyopatisinde
normal olarak bulunandan daha geni viseral ve/veya serebral sekelli (bazs
geri dnml) rubella sendromu; ge balangl rubella sendromu:
yaamn 4. ayndan 6. ayna kadar.
Ge bulgular
nslin-baml diyabetes mellitus (ortalama latens 10-15 yl); nadiren
progresif panensefalit, byk olaslkla bir yava virs hastal.
5 zel tbbi muayene
Molekler biyoloji yntemleriyle (revers transkripsiyon PCR) virs izolasyonu
(doku kltr) veya tayini akut evrede rutin deildir, sadece konjenital
enfeksiyonda kullanlr, rnein, boaz srnts, lens aspirat, idrar, beyin
omurilik svs.
Alama durumunun/enfeksiyona duyarlln tespit edilmesi: hastalk ve
alama anamnezi yeterli deildir, alama dkmanlarnn (muhtemelen
hamilelik kaytlar) incelenmesi gereklidir; standart olarak hemagltinasyon
testi (HHT) ile kantitatif olarak virs-spesifik IgM ve IgG antikorlarnn tayini;
eer HHT titresi 16, (ELISA) veya jelde hemoliz testi; belki Western blot; IgG
antikor titresinin hamileliin balangcndan nce 32 (HHT) ise CRS den
yeterince korunuluyor olmasna dikkat edilir; pheli veya mevcut rubella
enfeksiyonlu vakalarda prenatal tan endikedir (hcre kltr, PCR).
6 zel tbbi neri
Maruziyet ncesi
421

Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) atene canl a ile, tercihen
kzamk, kabakulak ve kzamkk a kar kombine a (MMR as) ile; standart
veya kitle alamas: ilk MMR alamas 11 ile 14 aylk ocuklarda, ikinci
MMR alamas 15-23 aylarda, ya snr olmadan ve/veya anamnezinde
kaytl rubella enfeksiyonuna ramen seronegatif kadnlarda muhtemelen
tek doz alama (monovalan, tercihen MMR as), alama baarsnn
kontrol gereklidir; yukarda listelenen kurumlarda alan korunmasz
kiilerin alanmas iin mesleki endikasyon, kadnlarda 4-6 hafta sonra
alama baarsnn kontrol; alamadan sonra en az 3 ay kontrasepsiyon;
ocuk dourma arzusu olan seronegatif kadnlarda alama endikedir;
4-6 hafta sonra alama baarsnn kontrol; hamilelik srasnda alama
kontrendikedir.
Maruziyet sonras
Not: sinoviyal svlar dahil vcut svlar araclyla enfeksiyon riski;
alanmam ocuklar veya sadece herhangi bir zamanda rubellas olan
kiilerle temastan sonra alananlarda; eer mmknse maruziyette 3 gn
ierisinde (kitle alamas), tercihen MMR as; spesifik tedavi yoktur.
7 Tamamlayc notlar
Salmonella enterika (serotip Tifi)
1 Enfeksiyz ajan
Salmonella (S.) enteritika, serotip Tifi, Gram-negatif bakteri, insanda patojen,
hareketli, fakltatif anaerop; Enterobacteriaceae ailesi; Biyolojik Etkenlere
direktifinde tanmlanan grup 3(**) iinde snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
Dnya genelinde, yllk insidans 17 milyon vaka, 600000 lm, yetersiz
hijyeni olan lkelerde endemik (Afrikada yerli halkta prevalans 200/105),
kinci Dnya Savandan sonra (gelimi lkelerde) yllk insidans yerli halkta
40/105 dan 0.1/105 dmtr.
422
Mesleki
Dk laboratuvarlar, salk hizmeti (enfeksiyon hastalklarnn tedavisi,
patoloji), enterobakteriyel tehis laboratuvarlar, referans merkezleri,
enstitler (kreler, anaokullar, yuvalar, okullar, dier eitim kurumlar, evler,
tatil kamplar ve benzerleri), patojenin endemik olduu yerlerde alma.
Patojen rezervuar sadece insan (inkbasyon esnasnda, hastalk, kronik
tayclar); ounlukla kontamine yiyecek veya iecekler (beslenme ilikili
enfeksiyon), uzun-sreli dk ile atlm olan kiiler yoluyla kontamine objeler
(indirekt enfeksiyon) araclyla fekal-oral; minimum doal immnite sadece
1 yldr, yksek enfeksiyon dozu (> 105 CFU) yine de hastala yol aabilir.
4 Belirtiler
nkbasyon sresi 3-60 (ortalama 10) gn; bulaclk 7-21 gn, semptomsuz
yaam boyu sren patojen atlm (dk) mmkndr.
Prodromal evre: sre 1 hafta; tipik deil, sklkla influenza-benzeri belirtilerle
(itahszlk, bulant, kusma, ba arlar, ekstremitelerde arlar, kuru ksrk)
yanl olarak tehis edilir; 2-3 gn iinde adm adm 400C ye ykselen ate,
karn ars, dengesiz ruh hali.
Febril evre: sre 1-3 hafta; srarl yksek ate; balangta kabzlk (yallarda),
sonrasnda (3. hafta) bezelye orbas-benzeri diyare (genlerde); aikar
rlatif bradikardi, bilin bulankl, hepatosplenomegali, uuk krmz toplu
ine ba-boyutlarnda kantsz roseola (ounlukla karn derisinde); organ
bulgular (2. haftadan itibaren) tifoid nodller, rnein, kemik ilii ve izgili
kaslarda.
Febril evrenin sonu: organ bulgular gerilerken (hastaln 4.haftasndan
itibaren) dalgalanarak (remittan) den ate, hayati tehlike yaratan lenfoma
kollikasyonu; tedavi edilmeyen vakalarn % 15 i lmcl, antibiyotik tedavisi
sonras < % 1.
Komplikasyonlar (antibiyotik tedavisi olmakszn): peritonitin elik ettii
intestinal kanama ve perforasyon, nekrotizan kolesistit, hepatit, interstisyel
pnmoni ya da bronkopnmoni, dalak rptr, metastatik menenjit, dalak,
karacier, bbrek ve kemikte abseler, nadiren osteomiyelit veya spondilit
(sklkla aylar veya yllar sonrasna kadar deil); toksik sirklatuvar kollaps.
Antibakteriyel tedavi olmadan uzun iyileme periyodu; subfebril ateler relaps
teklikesine iaret eder; oklu relapslar mmkndr; hastalktan kurtulan
kiilerin % 2 ile % 5i kronik tayc olur (ounlukla yal kiiler ve kadnlar).
423
5 zel tbbi muayene

Ayrc tan iin patojenin kandan (1-2. haftalar) ve/veya dkdan (2. haftadan
itibaren), ayrca idrardan (2-3. haftalar), kemik iliinden (5-6. haftalar),
duodenal sekresyonlardan izolasyonu;
7-12 gnlk aralarda Widal testi: 4-kat titre art tan koydurucudur; antiVi antikoru iyileme esnasnda ve kronik tayclarda test (ELISA, direkt
agltinasyon testi).
6 zel tbbi neri
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: patojenin endemik olduu yerlerde yeme ve imeye
dikkat edilmelidir (piir, kabuunu soy veya unut); dier blgelerde hastalkl
kiilerin, temas eden kiilerin, kronik tayclarn erken belirlenmesi; hijyen
ve dezenfeksiyon nlemleri;
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): patojenin endemik olduu
yerlere seyahat etmeden nce, salgnlar esnasnda, afetlerde endikedir;
alar iyi tolere edilir: oral canl a veya parenteral l a (3 yl sonra rapel);
ila profilaksisi endike deildir.
Maruziyet sonras
Hastalk grld zaman: siprofloksasin ile 2 haftalk antibiyotik tedavisi
(nerilen ila), alternatif olarak geni spektrumlu sefalosporinler (seftriakson,
sefotaksim), trimetoprim-sulfametoksazol, B-laktam antibiyotikler (ampisilin,
amoksisilin); ate 4-5 gn iinde der; kronik tayclarda seftriakson,
gentamisin ile kombinasyon tedavisi, tedaviye direnciyle birlikte belirgin
patojen direnci (gelimekte olan lkelerde).
7 Tamamlayc notlar
424
istosoma mansoni
1 Enfeksiyz ajan
istosoma (S.) hematobium, S. interkalatum, S. mansoni, S. japonikum,
S. mekongi, kan emici kurtlar/trematodlar, Schistosomatidae ailesinden;
veya 2000/54/EC Direktifinde tanmlanan grup 2 de snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
(Sub)tropikal lkelerde endemik, 200-300 milyon insan enfektedir; primer
konak: insan (tesadfi konak); (Afrikal) maymun, san, fare, manda, at,
sr, domuz, koyun, kei, kpek, kedi; ara konaklar: yumuakalar (tatl su
yumuakalar); dalm youn sulama programlar, su bentlerinin inaat
yoluyla kolaylar.
Mesleki
Aratrma enstitleri, referans merkezleri, laboratuvarlar, patojenin endemik
olduu blgelerdeki (rnein, ziraat teknologlar, balklar, pirin yetitiriciler)
enfeste sularla bir tek ksa temas durumunda dahi enfeksiyon, Denizar
Gnll Hizmeti, patojenin endemik olduu blgelerdeki dier iler.
Kiiden kiiye bulamaz; sadece farkl jenerasyonlar ilgilendiren ve konak
deiimine mecbur eden yaam dngsnn belirli noktalarnda bulama;
alternatif seksel (primer konak) ve aseksel (ara konak) reprodktif formlar
(yetikinler, larva); yumurtalarn (yumuaka biyotopu) bulunduu kontamine
yzeyel sularda ara konaktan tarafndan salverilen atall kuyruklu serkarya
primer konaa perkutanz olarak girer; gelimekte olan gen istosomlar
kalc bir ekilde iftleir ve iftler halinde kk pelvisin submukozal venz
pleksusu lmenine veya intestinal veya mezenteriyal venlere, portal vene
veya hepatik damar dallarna g eder; diilerin olgunlamasndan sonra
yumurtlama perivaskler sitotoksik-alerjik iltihabi infiltrasyonla ilikilidir;
enfeksiyondan 5-12 gn sonra iyi-gelimi embriyolar ieren yumurtalar
idrarda veya dkda (prepatent dnem) grnr ve ara konak biyotopunu
kontamine eder; dierleri blgesel olarak organlarda kapsll hale gelir
veya lr; bulak sularda yumurtadan bir mirasityum kar ve ana-sporokist
ve kz-sporokist jenerasyonlarndan (hepatopankreas) serkaryann olutuu
farkllamann olduu ara konakta aseksel olarak oalr; serkarya vcut
svsyla atlr- primer kona enfekte eder (yumurta atlm olan tayclar);
425
yetikin kurtlarn dayankll 2-5 yl -patojen yok edilmeksizin reenfeksiyona

kar koruma (konkomitant immnite), gelimekte olan istosomlar
maskeleyici yzey rt antijenleri rettiinden snrldr (immn atlatma).
4 Belirtiler
Deien jenerasyon ve konaklarla paraziter hastalk.
Penetrasyon faz: istosomlarn serkaryas insan ve hayvanlarda patojenik, 1
saat iinde (24 saate kadar) lokal rtikeryal dkntlere neden olur (anjiodem); tekrarlayan maruziyete urayan kiilerde jeneralize maklopapler
ekzantem (serkaryal dermatit) geliir.
Akut faz (erken evre): inkbasyon sresi serkaryaya maruziyetten sonra 3-7
(12) hafta; ara konak olmakszn insandan insana bulama yok; ounlukla
klinik belirtiler bulunmaz; Katayama sendromu haftalarca kalan antijenik
istosom metabolitlerine bir reaksiyon olarak: ykselen ate, me titreme,
terleme krizleri, ba arlar, ekstremitelerde ar, kanl balgaml ksrme
(bronit, pnmoni), lenfadenopati, eozinofili; lmcl olabilir; ek olarak,
rogenital istosomiyazis vakalarnda (54 Afrika lkesi, Dou Akdeniz blgesi)
sistit (lkositri, idrar yapmada zorluk), hematri (S. hematobium, nadiren
S. interkalatum); S. mansoni den kaynaklanan intestinal istosomiyazis
vakalarnda (53 Afrika lkesi, Dou Akdeniz blgesi, Karayipler, Gney
Amerika) akut epigastrik belirtiler, mukozanjiojenz diyare, S. japonikum,
S. mekongia dan kaynaklanan vakalarda oryental veya Asya formu olarak
(Gneydou Asya da 7 lke ve Bat Pasifik blgesi) hepatolineal tulum;
S. interkalatum dan (10 Orta Afrika lkesi) kaynaklanan dier intestinal
formlarda bu durum olumaz.
Kronik faz (ge evre): lokal veya ektopik yumurta birikiminden sonra; selllerinfiltre edici tberkller, muhtemelen kalsifiye nodllerin oluumu (1-2
mm), psdotberkller denilen (granlomlar) veya papillamatz mukozal
gelimeler (polipler); fibrze sirotik (kartilajenz) organ deiimleri.
rogenital bilhariyazis: ounlukla S. hematobium dan, nadiren
S. interkalatum dan kaynaklanr; bbreklerde, testislerde, mesane
mukozasnda ve vajinada (polipler), retrada, fallop tplerinde, vas
deferenste granlomlar; idrar retansiyonunun elik ettii daralmalar, fallop
tplerinin ve seminal vezikllerin blokaj; daralm orifisli fibrotik kalsifiye
mesane duvar; mesane kanseri geliimi ileri srlmtr; Amerikadaki
insidans bilhariyazis ile ilikili olmayan mesane kanserinden daha yksektir.
ntestinal bilhariyazis: ounlukla S. mansoni, S. japonikum, S. mekongi den,
nadiren S. interkalatum dan kaynaklanr; sklkla hepatolineal bilhariyazis
426
ile kombine; kolorektal mukoza ilk olarak grnlopapillamatz, sonrasnda

kolon karsinomu oluumuna bir eilimin elik ettii lserz hematojenik
deiimler; intestinal duvarn ve mezenteryumun fibrz kalnlamas.
Hepatolineal bilhariyazis: karacier parankiminde granlom oluumu;
kartilajenz-skar benzeri rekonstrksiyonlar, portal ven dallarnn etraf dahil,
azalm portal ven ve intrahepatik sirklasyon, Banti sendromu (splenomegali,
hepatomegali, hematopoetik bozukluklar, subikter, robilinri, karacier
sirozu, asit, kaeksi); portal hipertansiyon; paraumblikal venlerin genilemenin
eliinde anostomoz blgeleri yoluyla drenaj ve konjesyon (rmcek karn
ad verilen), zefagus varisleri, gastrointestinal kanalda hemoraji; pulmoner
arter dallarnda arteritler ve pulmoner sirklasyonun konjesyonu (cor
pulmonale) ile beraber veya koroner arter infarktndan kaynaklanan (biriken
yumurtalarn blokaj) kardiyak yetersizlik; fokal serebrospinal belirtiler
rnein, afazi, epileptiform ataklar, menenjit, ensefalit, amorozis (nadir),
monoparezi, hemiparezi, inkomplet parapleji, olaan d yumurtlama
yerleimlerinden kaynaklanan dermal fistl oluumu.
5 zel tbbi muayene
Penetrasyon fazn dlamak iin serkarya antijeni ile serodiyagnostik
intradermal test (1:100 aras 1:10000 dilsyonlar).
Patojenin endemik olduu bir blgeden dnen kiilerde yumurta birikimi
balamadan nce phelenilen bir serkarya enfeksiyonunu tespit etme.
Akut ve kronik fazlar dlamada ELISA, indirekt immunfloresan testi,
kopleman fiksasyon reaksiyonu, indirekt hemagltinasyon testi araclyla
serum antikor tespiti (kurt yumurtalarna kar, serkarya antijenlerine kar).
6 zel tbbi neri
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: Serkarya ieren doal veya yapay sularla
temastan kanma veya alternatif olarak koruyucu giysi kullanm; tatl su
yumuakalarnn kontrol (mollusidler-yumuakalar yok eden ajanlar);
ime suyunun kaynatlmas, klorlanmas ve filtre edilmesi; atk su artmnn
gelitirilmesi; ara konan biyotipine geiinin nlenmesi, veya kurutulmas
(hijyenik organizasyonel nlemler);
427
Maruziyet sonras
Enfeksiyondan sonra en erken 5-12 gnde, taze dk rneinde kurt
yumurtalarnn (kaln smear), muhtemelen rnein konsantre edilmesinden
(zenginletirilmesi) sonra, orta idrarda santrifj sedimenti veya toplanan
spontan idrar rneklerinde (filtrat) doal veya boyal yumurtalarn,
mesane, rektum, karacierden (ezilmi preparat) alnan mukozal biyopsi
materyallerinde mikroskopik tayini; a maruz kalan kurt yumurtalarnn
kmesi ile mirasitya testi; spesifik anti-serkarya immn serumu ile
serkariyanhllenreaksiyonu; enfekte olduundan phelenilen kiilerin
ilala tedavisi veya ilala profilaksisi (gerekli ise kitle profilaksisi); eer
yumurtalar veya spesifik serum antikorlar tespit edilirse, tm istosomlara
kar etkili, tercih edilen ila olan prazikuantelle, sadece S. hematobiuma
etkili triklorfonla (metrifonat), sadece S. mansoni ye etkili oksamnikinle ila
tedavisi.
7 Tamamlayc notlar
Stafilokok spp. (S. aureus, MRSA sular, S. epidermidis dahil SSStipleri)
1 Enfeksiyz ajan
Stafilokok (S.) aureus, Gram-pozitif, sklkla salkmlar oluturan katalazpozitif ve koaglaz-pozitif kok, aile Micrococcaceae; hcre duvarlarnda
patojenite faktrleri ve ekstraselller faktrler; tekli ve oklu ila direnci:
Metisilin-direnli Stafilokok aureus (MRSA) sular haMRSA (hastaneden
edinilen), caMRSA (toplumdan edinilen) Penisilinaz-negatif Stafilokok aureus
Klinikle ilikili koaglaz-negatif stafilokoklar (S. epidermidis grubu ve S.
saprofitikus grubu)
Penisilinaz-pozitif koaglaz-negatif varyantlar
Penisilinaz-negatif koaglaz-negatif varyantlar
veya 2000/54/EC Direktifinde tanmlanan grup 2 de (S. aureus)
snflandrlmaktadr; koaglaz-negatif varyantlar henz listelenmemitir.
biyoterrizm ajanlar listesinde B kategorisinde (stafilokok enterotoksin B)
snflandrlmtr.
428
2 Ortaya k
Genel
S. aureus: insan ve hayvanlarda (evcil) dnya genelinde yaygn, genellikle
hayvanlar enfekte eden sular insanda bulunmaz ve tam tersi; insan tek
ana patojen rezervuardr, deri ve mukozada bol bulunur; ncelikli blgeler:
boaz, nazal vestibl, koltuk altlar, perine blgesi, aln sa izgisi, daha az
sklkla kolon, rektum, vajina; maruziyete veya deri epitelyumu btnlnn
olmamasna (habituel veya kronik) bal olarak, tayc (yetikinlerde)
insidans % 15 ile % 40, nozokomiyal ve nozokomiyal olmayan enfeksiyonlara,
zellikle yara enfeksiyonlarna yol aan yaygn bakteriyel patojenlerden
biri. MRSA sular: dnya genelinde (haMRSA, epidemik MRSA): hastanede
yatan hastalarda kolonizasyon (nozokomiyal enfeksiyonlar), prevalans
geni spektrumlu antibiyotiklerin uygunsuz kullanmnn bir sonucudur,
temasllarda hzl asemptomatik kolonizasyon, caMRSA nadirdir, spontan
salgnlar geliebilir.
Koaglaz-negatif varyantlar: doal florann balca blm, yakn
zamandaki nozokomiyal enfeksiyonlarn salgnlar, muayene materyallerinin
kontaminasyonu.
Mesleki
Olas tayclar olarak salk ve mutfak personeli; MRSA sular: salk
personeli zellikle sk etkilenir (% 90 lara kadar), referans merkezleri,
danma laboratuvarlar.
Endojen enfeksiyon (doal vcut floras); ekzojen enfeksiyon (vcutta geici
veya kalc olarak kolonize olan eksternal patojen); zellikle kontamine
eller, yara ve hava yolu sekresyonlar, intertrigolu deri blgeleri, kan
(bakteriyemi) veya tbbi donanmlar araclyla indirekt enfeksiyon; aerojenik
yaylma mmkn ama nemi daha az; hasarlanm hcresel savunma
mekanizmalar (rnein, diyabetes mellitus, diyaliz ilemi), plastik implantlar
(rnein, venz katater, eklem protezi), immnsupresyon, virsle indklenen
hcre hasar (enfeksiyonlara yatknlk, rnein, influenza A ile olduu gibi),
mekanik olarak deimi bariyerler (rnein, deri ve mukozal yaralar) dahil
predispozan faktrler, etkili immnite yok.
4 Belirtiler
S. aureus/MRSA sular
429
Lokal yzeyel ve/veya invazif spratif inflamasyon; inkbasyon sresi: 4-10

gn, kolonizasyon ve yaralarda veya opere dokuda kalc olan vakalarda
aylar (bazen yllar sonra dahi); bulaclk klinik olarak belirgin belirtilerin
kalc olmas esnasnda veya klinik olarak salkl kolonizasyon olan kiilerden
bulatnda; bulgular: fronkller, karbonkller, piyodermi, abseler (dier
organlarda da), yaralarn veya yabanc cisimlerin etrafnda enfeksiyonlar,
ampiyem, sepsis (vakalarn % 15 i lmcl).
caMRSA
Genlerde ve nceden salkl kiilerde de grlebilen
derin, komplike, kronik deri ve yumuak doku enfeksiyonlar, nekrotik
pnmoni, son derece lmcl.
Toksin-aracl bozukluklar
Vcut dnda oluan sya-direnli toksinler besin zehirlenmesine neden olur
(intoksikasyonlar ounlukla enterotoksin A ile), tm S. aureus sularnn %
30 u et ve stte toksin retir; toksin oluumu 7 ile 460C arasnda; inkbasyon
sresi: 2-6 saat, bulant, kusma, diyare, dolamsal bozukluklar.
Enfekte organizmada oluan toksinler aada tanmlanan sendromlara yol
aar. Stafilokokal halanm deri sendromu (SSSS) (MRSA sular ile nadiren)
bllz impetigo kontagioza veya eksfoliyatif dermatitte olduu gibi.
Toksik ok sendromu (TSS) bugne dein MRSA sularyla rapor
edilmemitir; ounlukla tehis edilmeyen deri hastalklar, yanklar veya
travmatik operasyonlar izleyen bozukluk: ykselen ate (>390C), diffz
makler ekzantem, hastaln balangcndan 1-2 hafta sonra derinin pul
pul dklmesi (avularda, ayak tabanlarnda), oklu organ yetmezlii; yal
yetikinlerde vakalarn > % 90 nda spesifik antikorlar ile.
Koaglaz-negatif Stafilokok sular
S. epidermidis grubu: iddetli, bazen kronik maskelenmi enfeksiyonlar,
bazen parankimatz organlarda metastatik abse oluumu ile beraber; venz
katater veya serebrospinal sv fistlnden kaynaklanan sepsis (vakalarn >
% 30).
S. saprofitikus grubu: idrar yolu enfeksiyonlar
5 zel tbbi muayene
Eer enfeksiyondan phelenilirse organizmann kltre edilerek
dorulanmas; takip eden tr identifikasyonu (ticari test kitleri); net olmayan
430
vakalarda serbest plazma koaglaznn lm (MRSA taramas ile tp testi,

lizotiplendirmeyle iyi ayrc tan, antibiyogram, pulsed field jel elektroforezi
(makro-restriksiyon fragman analizi); Ouchterlony testi, ELISA, Western blot
ile toksin tespiti.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: ilk vaka tehis edilir edilmez izolasyon ve kontrol
nlemleri (kolonizasyon, enfeksiyon); eer MRSA sular dahil olmusa
sistematik hijyen ynetimi; nozokomiyal salgnlar srasnda hastalarn ve
salk personelinin MRSA sular asndan kontrol; temas eden kiilerin
izolasyonu gerekli deildir; invazif diyagnostik veya operatif ilemlerden
kanma.
Maruziyet sonras
Enfekte kiilerin antibiyogram sonularna gre tedavisi: nc kuak
sefalosporinler (seftazidim deil), ispatlanan duyarlla gre ileri tedavi.
7 Tamamlayc notlar
Streptokok spp. (S. pyogenes, S. pneumoniae, S. agalactiae)
1 Enfeksiyz ajan
Streptococcus (S.) pyogenes: sadece insanda patojenik, Gram-pozitif,
-hemolitik A streptokok, Streptococcaceae ailesinden;
S. pneumoniae (pnmokok): insan ve hayvanlarda patojenik, Grampozitif, -hemolitik streptokok, evresel faktrlere (souk, kurutma) duyarl;
Streptococcaceae ailesinden;
S. agalactiae: insan ve hayvanlarda patojenik, B hemolitik B streptokok, kohemolizin (CAMP faktr proeini), evresel faktrlere A streptokokundan daha
az direnli; aile Streptococcaceae; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin
nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC direktifinde tanmlanan
grup 2 iinde snflandrlmaktadr.
431
2 Ortaya k
Genel
S. pyogenes
dnya genelinde yaygn, insan tek doal konak; boaz enfeksiyonlar (% 15% 30): ocuklarda en sk grlen bakteriyel enfeksiyon, tm ya gruplarnda
salgnlar (pik 4 ile 7 yalarnda).
S. pneumoniae
dnya genelinde yaygn, hayvanlar ve insanda, asemptomatik tayclar
(nazofaringeal boluk), genel poplasyonun % 50 si, okul- a ocuklarn
% 35 i, okul ncesi ocuklarn % 60 .
S. agalactiae
insan ve hayvanlarda dnya genelinde yaygn, insanda B grubu
streptokoklarla ilikili tm streptokok enfeksiyonlarnn % 7 si; en fazla
rogenital ve intestinal sistem etkilenir; % 40 a kadar asemptomatik (gen)
kadnlar.
Mesleki
Salk hizmeti (ebeler, neonataloji), referans merkezler, tbbi muayene
kurumlar, ocuklarn tedavisi ve bakm, okul ncesi ocuklarn bakm,
ayaktan hasta bakm merkezleri, renci yurtlar, madencilik (S. pneumoniae),
veteriner hekimlii (S. agalactiae).
S. pyogenes
Asemptomatik kolonizasyon (boaz), ara sra da intestinal ve rogenital
sistemler; viral enfeksiyon streptokok enfeksiyonuna yatknlk oluturur,
genellikle damlack enfeksiyonu, temas veya indirekt enfeksiyon sonras
spratif deri enfeksiyonlar, nadiren beslenmeyle ilgili enfeksiyon, yaralar
veya mikrolezyonlar (erizipel); serotip-spesifik antikorlar araclyla
immnite, oklu enfeksiyonlar mmkndr; kzl durumunda immnite
spesifik antitoksinleri ierir.
S. pneumoniae
Ekzojen (solunan damlacklar) ve endojen enfeksiyonlar (nazofarenks
tayclar), nceki virs enfeksiyonu, kaltmla geen/kazanlm immn
yetmezlik ve aspleniyle kolaylar; humoral serotip-spesifik immnite.
S. agalactiae
Kiiden kiiye bulama ancak ayn zamanda hayvanlardan insana (rnein,
hayvan memesi, st) mmkn (nadir): riskin artt gruplar: immn yetmezlikli
432
kiiler, % 100 e kadar enfekte asemptomatik kolonize annelerin yeni doan

bebekleri; indirekt nozokomiyal enfeksiyonlar, seksel bulama mmkn.
4 Belirtiler
S. pyogenes
nkbasyon sresi 2-4 gn; bulaclk 3 haftaya kadar, etkili antibiyotik
tedavisinden sonra 24 saat.
Spratif lokal enfeksiyonlar (boaz, deri): Lokalize boaz enfeksiyonu, akut
farenjiotonsillit (tm bakteriyel farenjit vakalarnn % 30- % 50 si), bazen
elik eden sinzit, orta kulak iltihab, mastoidit, pnmoni ile; komplikasyonlar
peritonsiller ve retrofarenjiyel abseler.
Deri ve yumuak doku enfeksiyonlar, yzeyde impetigo kontagiozada
olduu gibi; yz ve bacaklarda pstler erupsiyonlar; flegmon, nekrotizan
fasya iltihab, miyozit; erizipel (yz, karn, kala).
Jeneralize ve toksin-indkl hastalklar: Streptokok toksik ok sendromu esas
olarak sper antijen toksinlerinden kaynaklanr, vakalarn yaklak % 30 u
fatal (oklu-organ yetmezlii, ok); sepsisle beraber yaygn odaklar (nadir),
osteomiyelit, menenjitle beraber kavernz sins trombozu.
Toksinle indklenen farenjitin (ounlukla tonsillit) bir sonucu olarak Kzl,
sonrasnda hipertrofiye olmu papilla ve balang olarak pasl ilek
grnml dil, daha sonra soyulmu ahududu grnml dil; az evresi
solukluu, her zaman var olmayan paracklar halinde benekli ekzantem
(6-9 gnde sonlanr), avu ileri/ayak tabanlar dnda boyun, gvde
zerinde, ekstremitelerde (fleksr kenarlar), blgesel lenfadenit, 1 hafta
sonra ilk olarak kepek-benzeri, daha sonra iri tabakal deri soyulmas;
korkulan komplikasyonlar endokardit, miyokardit, perikardittir.
Sekeller: Yumuak doku ve eklem romatizmas eklinde Akut romatizmal ate
(otoimmn bozukluk), sadece boaz enfeksiyonundan sonra (latens sresi
18 gn); akut glomerlonefrit (immn kompleks vaskliti), boaz (latens
sresi 10 gn) ve deri (latens sresi 3 hafta) enfeksiyonlarndan sonra.
S. pneumoniae
nkbasyon sresi bilinmiyor; 3 haftaya kadar bulac; ou zaman septik
seyirle birlikte lober pnmoni, fokal bronkopnmoni; nozokomiyal olmayan
pnmoninin en sk grlen formu.
Komplikasyonlar: Plevral ampiyem, beyin abseleri, perikardit, endokardit,
prlan menenjit, ilerleyici orta kulak iltihab, mastoidit, sinzit, kornea
lserleri-ulkus serpens (bazen endoftalmitle beraber), adneksit, apandisit,
primer peritonit, gonartrit, fulminan sepsis, Waterhouse-Friderichsen
sendromu.
433
S. agalactiae
nek memesinin primer spratif inflamasyonu (mastit); 1960 dan beri
neonatalojide insan enfeksiyonlarnda art; hamilelik esnasnda intrAkuterin
enfeksiyon prematr douma, erken membran rptrne, asendan
enfeksiyona, septik abortusa neden olabilir; konjenital enfeksiyonlar (erken
balang tipli) 1 hafta iinde post partum (vakalarn yaklak % 50 sinde
lmcl): sepsis, menenjit, pnmoni (nadir); postnatal ge tip (indirekt
enfeksiyon) yaamn ilk 3 ay srasnda: ounlukla, baz vakalarda sekellerle
beraber olan menenjit, tam olarak olutuunda inflamatuvar beyin demi,
vakalarn yaklak % 25 inde lmcl; yetikinlerde (immn yetmezlikli
kiiler) yaralarn, riner sistemin nozokomiyal enfeksiyonlar, piyelonefrit,
daha nadir olarak endokardit, peritonit, osteomiyelit, pnmoni, menenjit,
artrit, endometrit.
5 zel tbbi muayene
S. pyogenes
Enfeksiyz ajann tayini: kltr ve serogrup tespiti (C antijeni) ile saptama:
srnt, aspirat, kan kltr; zellemi laboratuvarlarda sekanslama
yaparak tiplendirme; antijen tespiti (hzl test) gnmzde yeterince duyarl
deil. Antikorlarn tayini: Vakalarn % 80 ninde anti-streptolizin O oluumu;
sadece spratif olmayan sekonder bir enfeksiyondan phelenildiinde
anti-deoksiribonkleaz B endikedir, muhtemelen gemi
Streptokok A
enfeksiyonunu tehis etme arac.
S. pneumoniae
Enfeksiyz ajann tayini: alama durumunun/enfeksiyona duyarlln tespit
edilmesi: hastalklarn ve alamalarn anamnezi yeterli deildir, alama
dkmanlarnn incelenmesi gereklidir; kltrde patojenin mikroskopik
tespiti; Antijen tayini (hzl test), halen yeterince duyarl deil; serolojik tan
yntemleri sadece epidemiyolojik anlam tar.
S. agalactiae
Enfeksiyz ajann tayini: kan, beyin omurilik svs, srnt materyali, belki
idrar, uygun tedavi iin gerekli, mikroskopi (Gram-pozitif kok, uzun zincirler):
vajinal, servikal, hamile kadnlardan rektal srntler, kulak, boaz
srntleri, yeni doan bebeklerin profilaktik taramas iin mide svs; kltr:
sv ortamda konsantrasyon, tarama iin kat (belki seici) besin ortam;
Antijen tayini: B grubu.
434
6 zel tbbi neriler

Maruziyet ncesi
S. pyogenes
Maruziyetten korunma heryere dalm nedeniyle ile snrl;
S. pneumoniae
Maruziyetten korunma: koruyucu giysi; hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri;
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): 60 ya st kiilerde
polisakkarid ayla standart alama (1 doz); 6 yl aralarla rapel; endike
olduunda risk gruplarnn alanmas: rnein, 2 yandan itibaren ocuklar
(tercihen 5 yaa kadar konjuge a), genlerde ve yetikinlerde polisakkarid
a (1 doz); 6 yllk aralarda rapel
S. agalactiae
Maruziyetten korunma: koruyucu giysi; hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri;
la profilaksisi: birka saatlik sabit aralarda penisilin G/ampisilin (i.v.) ile
doum ncesi tedavi;
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) mevcut deil; yeni doan
bebeklere immnglobulinlerin verilmesi tartmal.
Maruziyet sonras
S. pyogenes
la tedavisi (antibiogram gerekli deil): penisilin, eritromisin ile 10 gn
antibiyotik tedavisi; semptomsuz tayclarn tedavi edilmesine gerek yoktur;
ar sistemik enfeksiyonlu vakalarda ayrca klindamisin; romatizmal ate
profilaksisi iin penisilinle: en az 5 yl, bir rekrrensten sonra yaam boyunca.
S. pneumoniae
la tedavisi: kolonizasyon iin gerekli deil; yksek doz penisilin G; alternatif
olarak (pnmoni, menenjit) yksek doz seftriakson, sefotaksim, imipenem;
aksi halde antibiyograma gre.
S. agalactiae
la tedavisi: penisilinler nerilen ilalardr, invazif B streptokok enfeksiyonlar
iin ampisilinler, aminoglikozidler (en azndan 10 gn).
435
7 Tamamlayc notlar
Toksoplazma gondii
1 Enfeksiyz ajan
Toksoplazma gondii, intraselller (zorunlu) tek hcreli, trofozoid (reprodktif
faz), kistler (dinlenme faz), ookistler (sadece kedide); Sarkokistidae ailesinden;
veya 2000/54/EC Direktifinde tanmlanan grup 2 de snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
nsan dahil memelilerde (kedi, domuz) dnya genelinde, dnyada en
yaygn olarak dalan tek hcreli olduu kabul edilir (> 500 milyon
latent enfeksiyonlar), doal enfeksiyon dzeyi % 20 ye kadar, yala artar,
Gneydeki prevalans Kuzeydekinden daha yksek.
Mesleki
Kasaplar, hayvan bakclar (zellikle (vahi) kedilerin), kedi dklar ile
kontamine toprak veya kumla temasla ilikili iler, danma laboratuvarlar.
Yaam dngs: ookistler (kediden atlan) -> trofozoidler haline (reprodktif
faz) -> kistler (dinlenme faz) -> kedilerce alnr -> ookistler. Enfeksiyz
ookistlerin azdan alm; kist ieren domuz, koyun veya keiden i et
veya enfekte hayvanlardan pastrize edilmemi stle beslenme; vektrler:
bcekler ve solucanlar, tayc: presipitasyon; zellikle insanda transplasental
enfeksiyon; insanda ara konak olarak yaam boyu enfeksiyon (kistler);
immn sistemi yeterli kiilerdeki immnite dier Toksoplazma sularyla
tekrarlayan enfeksiyonlar engellemez; immn yetmezlik srasnda sessiz
toksoplazmozun alevlenmesi; kan transfzyonlar, organ nakli, anne style
olan hari (nadiren) genel olarak insandan insana bula olmaz.
436
4 Belirtiler
nkbasyon sresi: birka saatten 21 gne;
Postnatal toksoplazmozis: immn sistemi yeterli kiilerde subklinik influenzabenzeri belirtiler, lenfadenit, ykselen ate, bazen ekzantem, akut fazdan
sonra kistlerin dokularda, zellikle kaslar ve beyinde (AIDS de tanmlanan
durum olarak serebral toksoplazmozis; vaka tanmlamas 1993) retansiyonu
nedeniyle latent toksoplazmozis enfeksiyonlar; kistlerin rptre olmas lokal
inflamasyona neden olabilir (gz, beyin) (retina ve koroid enfeksiyonuyla
birlikte gz toksoplazmozisi, kronik tekrarlayc gidiat mmkndr);
ar vakalarda karacier, akcierler, kalp, kolon enfekte olabilir. mmn
yetmezlii olan kiilerde postnatal toksoplazmozis: yeni enfeksiyon veya latent
bir toksoplazmozisin alevlenmesi araclyla, ensefalit ve menenjioensefalit
temel belirtilerdir, tedavi olmazsa AIDS hastalarnda sklkla lmcl.
Konjenital toksoplazmozis: sadece hamile bir kadn ilk kez enfekte olduu
zaman, vakalarn yaklak % 50 sinde patojen fetusu enfekte eder, yaklak
300 ile 400 fetste ar hasar oluur; hasarn iddeti ilk enfeksiyonun
zamanna baldr: ilk trimester boyunca sk grlen dkler, ikinci ve
nc trimesterlerde vakalarn yaklak % 1 inde klasik olarak hidrosefali,
intraserebral kalsifikasyon, retinokoroidit ls, vakalarn yaklak % 10
nunda kalp, akcierler, karacier, gz inflamasyonu belirtileri, vakalarn
yaklak % 90 nnda yaamn ilk 20 yl iinde beyin ve gz hasarnn ge
manifestasyonu ile beraber asemptomatik seyir.
5 zel tbbi muayene
Mikroskopi (snrl baar): akut enfeksiyonlarda kanda, lenf nodu
aspirat, beyin omurilik svs, biyopsi materyalinde trofozoidler; konjenital
enfeksiyonlarda ayrca doku kistlerinin tespiti (plasenta, fets, yeni doan
bebek); daha byk ocuklarda ve yetikinlerde kronik direnli enfeksiyonun
bir kant olarak kaslarda ve beyinde ounlukla kistler.
Enfeksiyona yatknl belirlemede ve tanda: indirekt immunfloresans test,
ifte sandvi ELISA (DSIgM-ELISA), revers enzim immunassay, immunosorbent
agltinasyon assay, ELISA, kompleman fiksasyon reaksiyonu, Sabin-Feldman
boya testi, direkt agltinasyon testi.
437
6 zel tbbi neriler

Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: genel hijyenik nlemler, zellikle kedilerle
uraldnda ve darda alldnda genel hijyenik nlemler; donmu
i et, i veya yeterince pimemi etin (domuz) yenilmemesi, i sebze ve
meyvelerin tketilmeden nce ykanmas; hamile kadnlarn serolojik olarak
kontrol (antikor tarama testi, IgM antikor testi, netletirme prosedr); risk
altndaki ocuklarn izlenmesi; ookistler normal dezenfektanlarn etkilerine
ar derecede direnlidir, slak toprakta yllarca enfeksiyz halde kalr, 550C
zerinde stmayla ve kurutulmayla lr;
Maruziyet sonras
Enfekte kiilerin pirimetamin, slfadiyazin, folik asitle tedavisi, slfonamidintolerans olan kiilerde spiramin yerine, klindamisin; organ bulgular
olmayan bakl yeterli kiilerin postnatal (florr) enfeksiyonu tedavi
gerektirmez; iddetli veya kalc belirtileri olan vakalarda, hamilelik srasnda
(serokonversiyon) spiramisinle balanr, hamileliin 16 haftasndan itibaren
kombinasyon tedavisi; immn yetmezlikli hastalar ensefalit, yaygn veya
kardiyopulmoner klinik tablodan phelenilmesi durumunda tedavi
edilmelidir; sonrasnda yaam boyu idame tedavisi (HIV-pozitif hastalar).
7 Tamamlayc notlar
Treponema pallidum
1 Enfeksiyz ajan
Treponema pallidum alt trleri (ssp.) pallidum, cinsel yolla bulaan sifilize/
frengiye neden olan ajan, Gram-negatif bakteri, boyanmas g, testere
dii ekilli, mikroaerofilik, zorunlu patojen, karakteristik hareketlilik, evresel
faktrlere direnli; T. pallidum ssp. endemikum (bejel), T. pallidum ssp.
pertene (yaws/ekvator frengisi), T. karateum (pinta); in vitro: patojenik
T. vincentii (Vincent anjinas); aile Spirochaetaceae: Biyolojik Etkenlere
direktifinde tanmlanan grup 2 de snflandrlmaktadr.
438
2 Ortaya k
Genel
Dnya genelinde dalml, batl endstriyel lkelerde 1970 lerin sonu ile
1990 larn sonu arasnda bildirilen vakalarn saysnda belirgin azalma,
gnmzde vakalarn insidansnda artmagrlmektedir. Morbidite halen
yaamn nc ile drdnc dekadlarnda en yksek; yeni enfeksiyonlar
erkeklerde kadnlardakinden 2 kat yaygn; enfekte erkeklerin % 85 ile
% 90 homosekseldir; HIV enfeksiyonlu kiilerle ko-enfeksiyonu nadir
deildir.
Mesleki
Aratrma enstitleri, danma laboratuvarlar, salk hizmeti: pediyatri
(konjenital sifiliz), jinekoloji (ebelik), dermatoloji.
nsan tek doal konak (patojen rezervuar); bulama ou kez grnte
hasarlanmam mukoza (mikrolezyonlar) araclyla, direkt cinsel temas,
birinci ve ikinci dnemlerde enfekte bir kii ile cinsel iliki esnasnda enfeksiyon
riski % 30 ile % 60 tr, ge dnemde genellikle enfeksiyon riski yoktur;
kazayla (nadiren) kontamine objelerle, kan transfzyonlaryla, transplasental
(fetal enfeksiyon); immnite: birinci dnem sresince reenfeksiyona kar bir
miktar koruma, ikinci dnemde reenfeksiyon pratik olarak dlanr, latent
dnemde immnite en yksek.
4 Belirtiler
Enfeksiyonlarn yaklak % 50 si belirtilere yol aar, spontan iyileme % 30
(tedavi edilmeyen vakalar); eitli formlar (kronik siklik enfeksiyz hastalk);
inkbasyon sresi 14-24 (90) gn; bulac primer ve sekonder sifiliz
sresince (dnem I,II), latent veya ge sifiliz sresince bulac deil (dnem
III ten sonras).
Erken sifiliz (enfeksiyondan sonra 1 yl, son derece bulac)
Primer sifiliz: inoklasyon blgesinde ilk endrasyon, eritem, sonrasnda sert
bir merkez ve belirgin yksek kenara sahip, arsz, son derece enfeksiyz
bir lsere dnen bir papln oluumu, kendiliinden iyileir (4-6 hafta)
ve iz brakr (sinonim primer lezyon, sert lser, sifilitik lser, ankr): lokasyon
cinsel iliki ekline baldr; pratikte arsz ve aylarca srebilen blgesel
lenfadenopati eliinde primer lezyon, primer kompleks denilen yapy
oluturur.
439
Sekonder sifiliz: enfeksiondan 4-10 hafta sonra eitli belirtilerle

lenfohematojenz diseminasyon: karakteristik olmayan belirtiler, iltihapl
sertlemi lenf nodlar, karakteristik ekzantem, enantem (sifilid): zellikle
gvdede kantsz deri kzarklklar (makuler sifilid, rozeola), 2-3 hafta
sonra geriler (tedavi olmasa da), bazen tipik olarak daha fazla tekrarlayc
papller 1-3 hafta sresince (liken sfilitikus), immn yetmezlikli hastalarda
lserler/nekrotik odaklar (malign frengi); lokal sa dklmesi (alopesi
areolaris spesifika), sa veya sakal arasnda ahududu/karnabahar benzeri
papillomlar (frambesiform sifilid), post-inflamatuvar depigmentasyon
(boyun blgesinde lkodermi, Vens koleveti), oral mukozada yarlm opak
yamalar (mukoz plaklar), elik eden anjina spesifika, avularda ve ayak
tabanlarnda kzarklklar (palmoplanar sifilid), anormal cilt kabal oluumu
(klavi sifilitika), nemli deri katlar arasnda bulunan vcut blgelerinde geni,
dz, birleen, salkml papller (kondilomata lata); tm nemli dkntler son
derece enfeksiyzdr (deri ve mukoza).
Not: sifiliz pratikte tm dier deri hastalklarn taklit edebilir!
Ge sifiliz
Tersiyersifiliz (ge sifiliz): tedavi edilmeyen erken sifiliz vakalarnda, bazen
latent sifilizden sonra (sekonder sifilizden sonra vakalarn % 30 nda
gelien asemptomatik enfeksiyz olmayan faz); kabuk oluturan arsz
tberonodler dkntler (tbero-serpinginz sifilid), ounlukla st
ekstremitelerde, srtta ve yzde; olas ge manifestasyonlar olarak tm organ/
kemiklerde subkutanz arsz granlomlar veya lserleen skar brakan
tmrler (frengi gomu); kardiyovaskler endarteritik deiimler (korkutucu
mezoaortitis sifilitika), dilate asendan aort, anevrizma. Nrosifiliz: ge
dnem sifilizin SSS manifestasyonu; HIV ile ko-enfeksiyonu nedeniyle nemi
artm; spesifik anti-Treponoma pallidum antikorlarnn intratekal olarak
sentezlenmesi (bazen belirtiler olmadan); tabes dorsalis: ilk enfeksiyondan
20 yl sonra spinal kordun posterior funiklnn dejenerasyonu, duyu
kayb, alt karn ve bacaklarda yanc arlar, ataktik bozukluk, hiporefleksi,
arefleksi, optik sinirin atrofisi (progresif grme kayb, grme alanda daralma)
impotans, inkontinans; sifilitik (aseptik) menejit: beyin siniri parezileri, artm
intrakraniyal basn, spesifik antikorlar (beyin omurilik svs, kan); kronik
tip: vertebral kanaln meningovaskler sifilizi (parestezi, hemiparezi, fokal/
jeneralize nbetler); tedavisiz 15-20 yl sonra progresif paralizi/parankimatz
sifiliz (sinir hcresi dejenerasyonu ve hatta beyin atrofisi): psikiyatrik kusurlar,
Argyll Robertson pupil belirtisi (a azalm yant, normal yaknsama
reaksiyonu), konuma bozukluklar, geici parezi, halisnasyonlarla birlikte
manifest organik psikosendrom, entelektel kabiliyetin progresif kayb (
hafza ve kiilik bozukluklar, rnein, byklk sanrlar, paralitik demans);
eer tedavi edilmezse 4-5 yl iinde lmcl.
440
Konjenital sifiliz
Hamileliin drdnc ayndan itibaren transplasental enfeksiyon, hastaln
evresine bal olarak, intrauterin fetal lm veya post-partum konjenital
sifiliz; konjenital sifiliz: sifilitik rinit, sifilitik pemfigus (son derece bulac),
skar brakarak iyileen dudaklarda yarklar, ulnada epifizyoliz, lenf
nodlarnn jeneralize sertlemesi, interstisyel hepatit; ge konjenital sifiliz (3
yandan itibaren): yetikin sifilizin tersiyer dnemi benzeri, bulac deil,
az evresinde yarklar, Hutschinson ls (parankimatz keratit, i kulak
sarl, di ve kemik deformasyonlar: kl kn tibia, semer burnu); hamile
kadnda ge sifiliz mevcutsa, ocuklarn % 70 i salkl doar.
5 zel tbbi muayene
Sadece yksek derecede enfeksiyz fazda, direkt olarak sekresyonlarda
(primer lezyon, kondilomata lata) karanlk alan mikroskopisiyle, dokularda
gm boyamayla; direkt immn-floresans test, PCR.
Spesifik olmayan bir testin (rnein, kardiyolipin kolesterol lesitin antijeni)
Treponoma palliduma spesifik bir test ile kombinasyonu: rutin test ileminde
VDRL (Cinsel yolla bulaan hastalk Aratrma Laboratuvar) testi ve/veya
TPHA (Treponoma pallidum hemagltinasyonu) testi (tarama testi) ve FTAABS (floresan treponemal antikor-absorbsiyonu) testi (dorulama testi).
Spesifik olmayan tarama testi (VDRL testi): fosfoliplere kar yneltilmi (doku
ykm) reaginleri (reaginik antikorlar) tespit eder, enfeksiyondan sonra 4-6
hafta seropozitif sonular (titrasyon basamaklar 1:4), % 0.2 yanl pozitif
sonu; yeni enfeksiyonlarn kantlanmasnda uygun deildir ancak hastaln
seyrinin izlenmesinde geerlidir (kantitatif test).
Treponema pallidum hemagltinasyon (TPHA) testi veya Treponema pallidum
partikl agltinasyon (TPPA) testi: spesifik tarama testleri, anti-Treponema
pallidum antikorlarn tespit etme; enfeksiyondan sonra 3-5 haftadan itibaren
seropozitif sonular, genellikle yaam boyu, izleme tedavisinde uygun deil.
Test sonularnn deerlendirilmesi (Hof, Drris, Mller e gre)
VDRL
testi
TPHA testi
FTA-ABS
testi
Test sonularnn deerlendirilmesi
441
negatif
negatif
negatif
sifiliz yok veya ok erken dnem; belirli

klinik endikasyonda 3 hafta sonra tekrar,
sonrasnda TPHA ve FTA-ABS testi pozitif olabilir (en erken pozitif sonular enfeksiyondan 3
hafta sonra)
negatif
pozitif
pozitif
tedavi edilmi sifiliz (sifilitik skar), yeni enfeksiyon tamamen dlanamaz, belirli klinik endikasyonda 3 hafta sonra tekrar, sonrasnda
VDRL testi pozitif sonular verebilir (en erken
pozitif sonular enfeksiyondan 6 hafta sonra)
pozitif
pozitif
pozitif
tedavi gerektiren sifiliz
Floresan treponemal antikor absorbsiyonu (FTA-ABS) testi: gelitirilmi

spesifik dorulama testi, enfeksiyondan sonra 3-4 haftadan itibaren pozitif
sonular, anti-Treponema pallidum antikorlarn tespit eder, TPHA testinde
belirlenen pozitif sonularn tehisini dorular (baknz Tablo).
IgM antikorlarn tayini (erken faz): ilk enfeksiyonlarda dier testler pozitif
sonular vermeden nce serolojik testler (rnein, IgM FTA-ABS testi, IgM
enzim immnassay, FTA-ABS 19S IgM testi, IgM Western blot); nrosifiliz
vakalarnda VDRL testi sonular hastalk aktivitesiyle korele, intratekal
anti-treponema pallidum antikor indeksi (ITPA indeksi) spesifik antikorlarn
intratekal sentezini kantlar ancak her zaman tedavi endikasyonunu
belirlemez.
Her sifiliz vakas ayrca cinsel partner de dahil olmak zere, HIV iin bir
test dahil dier cinsel yolla bulaan hastalklarn tespitini veya dlanmasn
gerektirir.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: gvenli cinsel iliki hakknda bilgilendirme, sifiliz
taramas (annelik bakm, kan transfzyonu hizmeti); hijyen ve dezenfeksiyon
nlemleri, zel laboratuvarlarda patojenin kullanmnda teknik ve
organizasyonel nlemler (canl patojenlerin kullanm).
Maruziyet sonras
la tedavisi: penisilin G nerilen ila (tm evrelerde); dahiliye topluluklar
tarafndan hazrlanan rehberlere baknz; tedaviden 3, 6, 9 ve 12 ay sonra
serolojik kontroller (VDRL testi, kantitatif TPHA testi); maruziyet sonras tek
442
doz benzatin penisilin profilaksisini dnn; belirtisiz 12 haftadan sonra

serolojik kontrol.
Not: sifiliz uyur ama lmez!
7 Tamamlayc notlar
Trypanosoma cruzi
1 Enfeksiyz ajan
Trypanosoma (T.) cruzi, parazitik protozoa tek hcreli (chagas hastal),
kaml, periferik kanda prolifere olmayan formu (tripomastigot), kamsz,
oval, psdokist oluumuyla beraber dokularda proliferatif form (amastigot);
Trypanosomatidae ailesinden; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin
Grup 3 iinde snflandrlmaktadr.
2 Ortaya k
Genel
zellikle krsal alanlarda endemik: Kuzey Amerikann gney eyaletleri,
Meksika, Latin Amerika nn byk ksm (Venezuela, Brezilya, Kuzey ili,
Arjantin); WHO nun tahminlerine gre yaklak 20 milyon enfekte kii
ve ylda 200000 yeni enfeksiyon mevcuttur, yaylm yaplarn kontamine
blmleri (palmiye yapraklar, atlaklar, duvarlar) veya hayvanlarla temas
araclyla geliir.
Mesleki
Aratrma enstitleri, laboratuvarlar, referans merkezleri, salk hizmetleri,
patojenin endemik olduu yerlerde alma.
Patojen rezervuar: insan, 150 hayvan tr (evcil hayvanlar, vahi hayvanlar,
scak kanl hayvanlar); konakta T. cruzi 2 formda bulunur: dokularda
amastigot ve kan akmnda tripomastigot; kan emici, uan triatomid bcekler
araclyla enfeksiyon; bcekteki geliimsel dng, enfeksiyz tripomastigot
443
olarak feesle atlm; enfeksiyz dknn kanmayla scak kanl bir hayvann
deri veya mukozasna penetrasyonu (indirekt enfeksiyon); kan transfzyonu,
enjeksiyon ineleri, transplantasyon, transplasental, amniyon svs, anne
st araclyla bulama, salam deri yoluyla enfeksiyon belirtilmemitir;
immnite yoktur, oluan antikorlarn koruyuculuu yoktur.
4 Belirtiler
Akut faz
Giriyerinde primer reaksiyon, sre 8 hafta (intraselller proliferasyon),
lokal dematz inflamasyon (agoma), lokal lenf nodu ilii; nadiren
parazitemi.
nkbasyon sresi: 5-40 gn; bulac patojen kanda bulunduu srece,
enfeksiyon yetikinlerde ounlukla subkliniktir: srekli veya remittan
yksek ate (grip-benzeri enfeksiyon), bazen genel belirtilerle, jeneralize
lenfadenopati, balca gvdede rtikeryel ekzantem, subkutanz arl
nodller (lipoagoma), hepatosplenomegali; komplikasyonlar ( <10 ya
olan ocuklarda sk) akut/diffz miyokardit, menenjioensefalit; haftalar veya
aylar sonra spontan gerileme mmkndr, aksi takdirde yllar hatta on yllar
sren bir ara dnemden sonra kronik faza girer (enfeksiyonlarn % 10 u ile
% 30 u).
Kronik faz
Sklkla asemptomatik, tripomastigotlar kanda tespit edilemez; kardiyak
yetmezlikle birlikte kronik miyokardit, kardiyomiyopati, byk kalp, kalp
apeksinin anevrizmas, aritmi (% 50), kardiyak yetmezlikten ani lm;
intestinal duvarn sinir sisteminin enfeksiyonu: tonusun kronik kayb,
motilite, viseral boluklu organlarn dilatasyonu (byk organ oluumu, tipik
olarak zefagus, kolon), volvuls, ileus strongulasyonu; sklkla fatal, gizli
enfeksiyonlu kiilerin % 10 nunda normal yaam beklentisi.
5 zel tbbi muayene
Akut faz: kanda hareketli tripomastigotun direkt mikroskopik tespiti
(enfeksiyondan sonra 1-2 haftadan itibaren); kaln yayma boyamas
(Pappenheim, Giemsa boyas); hastaln 2 ile 3. aylarnda pik parazitemi;
dk patojen says oaltma prosedrlerini gerektirir.
Kronik faz: patojenin mikroskopta direkt tespiti mmkn deil; mikrohematokrit
yntemi, ksenodiagnoz vakalarn % 50 sinde baarl: enfekte veya hastal
olduundan phelenilen kiilerden alnan heparinize kanla steril triatomid
bceklerin beslenmesi, bcek dklarnda tripomastigotlarn tespiti (30, 60,
444
90 gn); amastogitlerin histolojik tespiti: iskelet kas, miyokard, barsak.

ounlukla enfeksiyonun tek kant: indirekt immnfloresan testi, indirekt
hemagltinasyon, rutin ELISA yntemleri; ayrca direkt agltinasyon testi,
radioimmunassay, PCR; Leishmania donovani (viseral leishmaniazis) ile
apraz reaksiyonlar.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: bcek kontrol, haare ldrc-ieren boyalar;
iyiletirilmi yaam koullar: bcek srklarndan korunma; kan donrlerinin
taranmas;
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) mevcut deil (alar test
ediliyor).
Maruziyet sonras
la tedavisi: sadece akut fazda baarl, gnlk nifurtimoks 3-4 ay boyunca;
gnlk benznidazol 60 gn; belki ek rekombinant immn interferon gamma
uygulanmas; enfeksiyondan kaynaklanan hasar (kronik faz) tedavi edilemez.
7 Tamamlayc notlar
Varisella-zoster virs (VZV)

1 Enfeksiyz ajan
Varisella-zoster virs (VZV), insan alfa-herpesvirs 3 (HHV-3), DNA
virs, Herpetoviridae ailesinden; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin
grup 2 iinde snflandrlmaktadr.
445
2 Ortaya k
Genel
Dnya genelinde endemik, patojen rezervuar sadece insan ve primatlardr,
varisella k ve ilkbaharda en yaygn (lman iklim kua) enfeksiyz
hastalktr.
Mesleki
Tbbi muayene, tedavi, ocuk bakm ve okul ncesi ocuklarn bakm tesisleri,
aratrma enstitleri, laboratuvarlar, salk hizmeti (jinekoloji, obstetri).
Varisellann bulacl yksek, herpes zosterin dk; vezikl ierikleri
yoluyla byk mesafeleri aan (20 m ye kadar), damlack enfeksiyonu
(aerojenik), temas enfeksiyonu, indirekt enfeksiyon (kabuklar), kardeler
arasnda bulama oran % 90, enstitlerde % 10- % 35; transplasental T
hcre-aracl yaam boyu immnite.
4 Belirtiler
Varisella (suiei)
nkbasyon sresi 14-16 gn ( 8 gn kadar ksa veya 28 gn kadar uzun
olabilir); bulaclk genellikle dkntlerin grlmesinden nceki 2 gnden
son vezikl kabuklanncaya kadar (yaklak 7 gn); vakalarn % 95 inde
klinik olarak grnr manifestasyon: karakteristik olmayan prodromal
belirtiler (1-2 gn), 390C ye kadar ate, enantem, kantl maklopapler
ekzantem; polimorfik sendrom; yzde (bazen kafa derisi zerinde), gvdede,
ekstremitelerde (avu ileri ve ayak tabanlar dnda) merkeze doru dknt
dalm, genellikle sekelsiz iyileme; bazen afebril, hafif enfeksiyon formu;
hamile kadnlarda varisella nadirdir (binde 0.1-0.7); immn yetmezlikli
kiilerde, glukokortikoid tedavisi srasnda, yenidoanlarda ar klinik seyir.
Komplikasyonlar
Varisella pnmonisi: hastaln ortaya kmasndan 3-5 gn sonra (vakalarn
% 20 si yetikinlerdir);
SSS bulgular (vakalarn % 0.1 i): iyi prognozlu akut serebellar ataksi,
aseptik menenjit, ensefalit (vakalarn % 15 inde fatal), poliradiklonropati
(Guillain-Barr sendromu), akut ensefalopati (Reye sendromu), birlikte
vakalarn % 30 nda lmcl; nadiren: artrit, akut glomerlonefrit, hepatit,
446
miyokardit, korneal lezyonlar.

Konjenital varisella sendromu (varisella embriyopatisi)
hamileliin 1-20. haftalarnda varisella ile enfekte olan annelerin
ocuklarnn % 0.4 nde embriyopati, hamileliin 21. haftasndan itibaren
fetal enfeksiyonlarn artm oranna ramen embriyopati gelimez; tam
gelimi hastalk ar deri deiiklikleri, hipoplastik ekstremiteler, katarakt,
mikroftalmi, koryoretinit ile birliktedir.
Neonatal varisella
Neonatal enfeksiyon (doumdan nceki 7 gne, doumdan 2 gn sonrasna
kadar), sklkla ar, yaam tehdit eden seyir (vakalarn % 30 a varan
ksmnda).
Herpes zoster (zona)
Endojen tekrarlayan varisella (yllar/dekatlar), en nemli ge komplikasyon,
duyusal beyin sinirleri ve lumbosakral ganglionun nroglial hcrelerinde
virs yerleir; efferent inervasyon blgelerinde (T3 ten L3 e dermatomlar,
trigeminal blge) tekrarlayan nral virs yaylm; arl poliradiklonrit
(hiperestezi); vakalarn % 10 ile % 15 inde ar ve hatta bazen yaam boyu
postzoster nralji; tek bir dermatozomda ounlukla unilateral kantl
vezikler ekzantem, 2-3 haftada skar brakmakszn iyileme, latent fazdan
sonra zellikle immnite azaldnda veya bozulduunda reaktivasyon,
herpes zoster hamile kadnlarda problem yaratmaz (VZV antikorlar), spontan
ortaya k mmkndr.
Dier zoster manifestasyonlar
Zoster jeneralizatus: tm vcuda yaylm, tek dermatozomla snrl olmayan
ar zoster enfeksiyonu (vakalarn % 30- % 50 sinde), bir varisella-benzeri
klinik tablo eliinde, pnmoni (vakalarn % 3- % 5 inde lmcl); IIIVIII beyin sinirlerinin enfeksiyonu (z. oftalmikus, z. maksillaris, z. otikus);
meningoensefalit, kontrlateral hemiplejiyle granlomatz anjiitis; asendan
miyelit (bazen motor paralizi ile beraber).
5 zel tbbi muayene
Mikroskopi:monoklonal antikorlarla smear (kabarck ierikleri) (direkt
immnofloresan testi); kltr: hastaln ilk 3 gnnde virs kltr sklkla
baarl; molekler biyoloji: varisella embriyopati vakalarnda beyin omurilik
447
svsnda (meningoensefalitik formlar), humor akzde (retinit), gzyanda

(fasiyel paralizi), herpes zosterin akut faznda ayrca kanda DNA nn tespiti
(PCR).
Alama durumu/enfeksiyona yatknl deerlendirmede, hastalk ve
alama anamnezi yeterli deildir, alama dkmanlarnn incelenmesi
gereklidir; ELISA (neilen metod); paradoksik olarak IgG antikorlar IgM
antikorlarndan daha nce (!) belirir; klarifikasyon ve konformasyon iin
floresan-antikor-membran-entijen (FAMA) testi; VZV enfeksiyonu: IgG
titresinde anlaml art (hastaln ilk haftasnda 2 rnek); sonrasnda daima
sadece varisella iin spesifik anti-VZV IgA antikorlar, IgM antikorlar dzenli
olarak tespit edilebilir.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma etkisiz; kiisel koruyucu donanm: partikl filtre eden
yarm maske (FFP3);
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): canl VZV as, vakalarn %
95 inde serokonversiyon, varisella enfksiyonundan % 85 koruma, alama
sonras enfeksiyonlar daha hafif. Not: a virs-ilikili varisella (alama
sonras % 8), potansiyel olarak bulac, latent srarc enfeksiyon mmkn,
reaktif a virs hafif herpes zoster enfeksiyonuna neden olabilir; varisella
anamnezi olmayan alanmam 12 ile 15 yanda ocuklarda, ocuk sahibi
olmak isteyen seronegatif kadnlarda, immnsupresif tedavi veya organ nakli
ncesinde, 60 ya zerindeki kiilerde, salk hizmetinde (VZV riskli blgeler,
immn yetmezlikli kiilerin bakm) alan kiilerde, okul ncesi ocuklar iin
olan kurumlarda yeni atamalarda endikedir; genel varisella alamasnn
artk gerekli olmadnn dnlmesi: gereken alama dzeyinin halen >
% 95 e ulamamas; ocuk dourmu kadnlarda seroprevalans oranlarnn
immnite olmadan % 7 ye kadar olumas.
Maruziyet sonras
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): varisella salgnlar srasnda
aktif immnizasyon yaplmas anlamldr (pediyatri, enstitler), alama
maruziyetten sonraki 5 gn iinde veya dkntlerin belirmesinden sonra
3 gne kadar endikedir. Pasif immnizasyon (maruziyet-sonras profilaksi):
temasta bulunan kiilerde (1 saatlik yz yze temas, ev ii temas) veya
risk altndaki kiilerde maruziyetin 96 saati ierisinde anti-varisella-zoster
448
immnglobulini (VZIG); varisella anamnezi olmayan alanmam hamile

kadnlar; perinatal enfeksiyon sonras yeni doanlar.
Virs durdurucu (virstatik) ila tedavisi (muhtemelen interferon/VZIG ile
kombine): asiklovir, valasiklovir, famsiklovir; DNA-nkleozid analoglarna
kar diren gelien vakalarda ayrca brivudin, foskarnet (yedek ila).
Semptomatik tedavi (immnkompetans): deri bakm, topikal bandajlar,
kurutucu antipritik ilalar (merhemler, macunlar); hastanede izolasyon
zorunlu ancak evde gerekli deil.
7 Tamamlayc notlar
Vibrio cholerae
1 Enfeksiyz ajan
Vibrio (V.) cholerae, Gram-negatif, virgl-ekilli omaklar; fakltatif
anaeroplar, hareketli, serotip O1: biyovar kolera (klasik kolera) ve biyovar
eltor (El Tor kolera); serotip O139 (Bengal suu): serotip O1/biyovar eltor
(pandemik su) ile ilikili; virlans faktrleri rnein, sya-dayanksz sitotonik
AB enterotoksin (kolerajenik); musinaz, nraminidaz; alkaliye toleransl,
kurulua, UV nlarna duyarl; Vibrinaceae ailesinden, Biyolojik Etkenlere
direktifinde tanmlanan grup 2 iinde snflandrma.
2 Ortaya k
Genel
Patojen pandemik yaylml epidemilerin klasik bir etkenidir; ounlukla
Gneydou Asya, Gney Asya, Yakn Dou, Gney Amerika, Afrika da,
ancak Avrupa, Avusturalya, Amerikada da endemiktir; tatl ve tuzlu su ve
nehir yatann kysal kesimlerinde su hayvanlar ve kularn enfekte eder;
1961 den itibaren V. cholerae (biyovar eltor) neredeyse tm ktalara (Avrupa
ve Antartika dnda) dalgalar halinde yaylmaktadr; serotip O139 ilk olarak
1993 te izole edildi, Gneydou Asya da devam eden yaylm, muhtemelen
yeni bir pandemik rezervuar; dk sosyoekonomik standartlar ve hijyen
449
iin tipik olarak, Hindistan ve Banglade te serotip O1 ve serotip O139 un

birlikte bulunmas; Almanya da son byk epidemi yaklak 17000 enfekte
kii ile 1892 ylnda (Hamburg), yakn zamanda Hindistan, Pakistan, Tayland,
Nijerya, Tunus tan getirilen yllk olarak 1-3 enfeksiyon (El Tor kolera).
Mesleki
Aratrma enstitleri, salk hizmeti, patojenin endemik olduu yerlerde
alma.
nsan tek patojen rezervuar: asemptomatik tayclar yaylmnda mevcut
hastal olan kiilerden daha byk bir rol oynar; bulama tamamyla fekaloral; enfeksiyz dozun 100 ile 1000 vibrio olduu dnlmekte, nozokomiyal
enfeksiyonlar (pediyatri) tanmlanmtr; immnite enfeksiyondan sonra 6 ay,
patojenin endemik olduu blgelerde tekrarlayan enfeksiyonlar nedeniyle
rlatif olarak daha fazla koruma.
4 Belirtiler
Asemptomatik/hafif seyir enfekte kiilerin % 20 ile % 30 unda, kolera
salgnlarnda % 60 ile % 75 inde.
Kolera gravis
nkbasyon periyodu 12-72 saat; bulaclk patojen atlm olduu srece
(diyare bitiminden sonra 2-3 hafta, nadiren 7 haftaya varan) kiiden kiiye;
n belirtiler olmadan diyare, ses kskl (voks kolera); daha sonra tenesmus
olmakszn bol sulu, stl kahve veya pirin suyu benzeri diyare (saatte 5001000 mL), kontrol edilemeyen kusma; su kayb vcut arlnn yaklak % 5
ine ulatnda kardiyak bozukluk, dehidratasyon, elektrolit kayb ile birlikte
ar hastalk; skafoid abdomen; son derece arl kas kramplar, metabolik
asitozla hipovolemik ok, bbrek yetmezlii; son dneme kadar sklkla
hastalar bilinlidir; vakalarn yaklak % 60 nda (klasik kolera), % 15 ile %
30 nda (El Tor kolera) tedavi edilmediinde lmcl; verilen uygun tedaviyle
% 1 den az lmcl; nadiren 2-3 saat iinde kusma, diyare ve lm ile
kolera fulminans/siderans; ayrca nadiren gastroenteritik belirtiler olmadan,
ok ksa bir srede lm kolera sicca.
5 zel tbbi muayene
450
Mikroskopi: karanlk alan veya k mikroskopisi araclyla doal rnekte

(dk, kusmuk, duodenal sv) 2 saat iinde hzl tarama testi, gram boyamayla
boyanan rnek; kltr: kltr, gdalardan, su rneklerinden zenginletirme;
biyokimyasal diferansiyasyon, O1 veya O139 antijenlerinin tayini; te
yandan transpot ortamnda rnein, alkalin pepton suyu (pH 8.5-9.2) veya
Cary-Blair transport mediumunda korunan organizmalarda olmas artyla 8
saat iinde tehis mmkn; molekler biyoloji (kloera enterotoksin geni) PCR
ile, deteksiyon limiti gram dkda yaklak 103 vibrio. Toksin identifikasyonu
(kolera enterotoksini) ELISA ile serumda.
Epidemiyolojik olarak anlaml, bunun dnda nemli deildir: ilk olarak
enfeksiyondan 3-4 hafta sonra saptanr.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: patojenin endemik olduu blgelerde uygun
bir su kayna ve atk su boaltmnn olmas en nemlisidir; potansiyel
olarak kontamine svlardan kat olarak saknma, Kaynat, piir, soy veya
unut; salgnlarn banda 5 gn ila profilaksisi nerilir; uygun teknik ve
organizasyonel koruyucu nlemler;
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): genellikle nerilmez, sadece
yabanc lke gerektirdiinde, istisna vakalarda,WHO nerisi yoktur; alama
sadece 6 ay iin koruyucu (% 50 ile % 60); en az koruma oral l alar veya
genetik olarak retilmi oral canl alarla elde edilir; daha iyi koruma 1-2 (8)
hafta arayla 2 doz parenteral (i.m./s.c.) l alarla salanr.
Maruziyet sonras
5 gn karantina gereklidir (WHO); ilk 30 dakika derhal su, glukoz ve elektrolit
replasman tedavisi; ek olarak 3 gn ila tedavisi (doksisiklin, eritromisin,
trimetofrim/slfametaksazol, siprofloksazin), mikrobiyolojik test sonularn
beklenmez. Not: patojenin endemik olduu blgelerde oklu diren.
7 Tamamlayc notlar
Aktiviteler ve ie girilerde ilgili tm ulusal bildirim dzenlemeleri ve
kstlamalar yerine getirilmelidir.
451
Sar humma virs

1 Enfeksiyz ajan
Sar humma virs, zarfl ikozahedral RNA virs (40-50 nm); farkl ekillerde
virlan Afrika/Gney Amerika sular, evresel olarak stabil olmayan
(kuruluk, souk), inaktivasyon scakl 550C; Flaviviridae ailesinden ;
veya 2000/54/EC direktifinde tanmlanan grup 3 iinde snflandrma.
2 Ortaya k
Genel
Dnya genelinde, ylda tahmini 200000 vaka (organizmann endemik
olduu blgelerde), 30000 lm; tropikal blgelerde endemik, Afrika da
(enlem 150 kuzey ile 100 gney) ve Gney Amerika da (200 kuzey ile 400
gney) sar humma kua, And dalarnn bats kysal blgelerinde, Asya
nn tamamnda olduu gibi, sar humma bulunmad kabul edilmektedir;
halen hastalk organizmann endemik olduu blgelerde seyahat edenler
arasnda seyrektir; Almanya da son dardan getirilen lmcl sar humma
vakas 1999 ylnda alanmam bir kiidir.
Mesleki
Aratrma tesisleri, laboratuvarlar (enfekte hayvanlar/rnekler, enfekte
olduundan helenilen rnekler ve hayvanlar, elverili bir bulama yolu
ile birlikte enfeksiyz ajan ieren dier kontamine objeler veya materyaller
ile devaml alma ve temas), hastaln endemik olduu yerlerde alma,
iftilik, kereste endstrisi.
Bcek srklaryla vektriyel bulama; patojen rezervuar: primatlar,
sivrisinekler (Aedes spp., Haemagogus spp.); sivrisinek poplasyonunda
transovaryal bulama, kurak sa kalm dnemleri; kentsel sar humma
epidemilerinde enfeksiyon kayna olarak insann olmas muhtemel; insan
sadece sporadik olarak genelde primatlar ile sivrisinekler arasnda bulac
olan vahi orman veya aalk sar hummas ile enfekte olur; immnite
yaam boyudur (grnr olmayan enfeksiyonlardan sonra da).
452
4 Belirtiler
Hastaln farkl klinik seyirleri olabilir: grnr olmayan; hafif belirtilerle ksa
sren ve genellikle sekelsiz iyileen; hemorajik bulgular, ok sendromu, oklu
organ yetmezlii ile beraber olan ar hastalk; tipik bifazik seyir (vakalarn %
10 ile % 20 sinde lmcl): inkbasyon sresi 3-6 gn; bulaclk hastaln
ilk haftasnda (viremik faz) kiiden kiiye (nadir); rnein, kan balaryla;
yksek atele akut karakteristik olmayan balang, genel belirtiler,
epigastrik lumbosakral ar, jeneralize miyalji, konjonktival enfeksiyon, di
eti kanamalar, epistaksis; klinik kimya (hastaln 4. gnnden itibaren):
granlositopeni, trombositopeni, lenfositoz, monositoz, proteinri; 3-4 gn
sonra klinik belirtilerin gerilemesini takiben genellikle iyileme; vakalarn
% 15 inde ksa bir gerilemeden sonra toksik fulminant relaps: rlatif
bradikardiye ramen atein ykselmesi, kardiyak kasn toksik hasar (Faget
yasas), abdominal ar, hepatit, hepatik koma, aseptik menenjit, santral
sinir bozukluklar, hemorajik diyatez (organlarda kanama, rnein, solunum
sistemi, gastrointestinal sistem, genital sistem, deri), nefrit, bbrek yetmezlii;
vakalarn % 50 sinde lmcl; iyileme (grnr olmayan enfeksiyonlarda
da) yaam boyu immnite ile sonulanr.
5 zel tbbi muayene
Hcre kltrnde virs izolasyonu, yavru fare; nkleik asit lm, rnein,
revers transkripsiyon PCR (nerilen metod), genellikle hastaln 1. gnnde
pozitif; antijenlerin tayini: rnein, direkt immnfloresan testi (karacier
biyopsi materyali), antijen yakalama ELISA (serum).
IgG ve IgM antikorlar hastaln balangcndan sonra 5 ile 10. gnlerde
ilk olarak tespit edilebilir: indirekt immnfloresan testi, enzim immunassay
(antikor ELISA), ntralizasyon testi; IgM antikorlar 6-12 ay sonra kaybolur,
IgG antikorlar yaam boyu kalr (reenfeksiyona kar koruma). Not: aprazreaksiyon veren antikorlar (hemorajik dang hummas, Japon B ensefaliti,
Bat Nil atei, FSME); histopatolojik olarak tayini mmkn.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma: vektr kontrol (sivrisinek reten blgeler),
vcudu rten giysiler, sineklikler, haere kovucular; laboratuvarlarda ve
endstrilerde organizmann bilinli olarak kullanlmas durumunda uygun
453
teknik/organizasyonel koruyucu nlemler; tedavi ve bakm esnasnda kiisel

koruyucu giysi: eldivenler, koruyucu giysi, partikl filtre eden yarm maske
(FFP3), gz korumas;
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): alama anamnezinin
not edilmesi; son derece immnojenik, iyi tolere edilen attene canl a
mevcuttur (en ge seyahatten 10 gn nce); gidilen ve transit geilen lkelerin
(tropik Afrika, Gney Amerika) alama dzenlemelerinin incelenmesi;
alanmam kiilerin girilerinin kstlanmas (WHO); sar humma alamas
iin yetkilendirilmi kliniklerde alama; tek doz (s.c.), korunma alamadan
sonra en erken 7 (10) gnden itibaren; 10 yllk aralarla rapel.
Maruziyet sonras
Ateli bir hastada sar hummann zamannda dnlmesi (seyahat
anamnezi!); sar hummadan pheleniliyorsa hastann tropikal tpla ilgili
bir hastaneye transferi; zel tedavisi mevcut deil; belirtilere gre tedavi;
normalde temas eden kiilerde zel nlemler gerekli deil; alama
kampanyalaryla salgnlarn kontrol (kitle alamas).
7 Tamamlayc notlar
Yersinia pestis
1 Enfeksiyz ajan
Yersinia (Y.) pestis, Gram-negatif, hareketli-olmayan, aerobik bakteri;
patojenite/virlans faktrleri: protein kapsl, V antijeni, W antijeni,
yersiniabaktin, plazminojen aktivatr proteini; balgamda, pire dklarnda,
toprakta (kemirgen yuvalar) evresel faktrlere direnli; Enterobacteriaceae
ailesinden; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda
Ynetmelik veya 2000/54/EC Direktifinde tanmlanan grup 3 iinde
snflandrlr.
2 Ortaya k
Genel
Hayvanlarda patojen rezervuar: Ektoparazitlerle (keneler, pireler, akarlar,
454
bitler, bcekler) simbiyozda olan vahi kemirgenler; vahi kemirgenlerin

poplasyonu vebaya bal olarak azaldnda ektoparazitlerin ilgisi
kahverengi ve siyah farelere kayar; san pireleri araclyla insanda veba
epidemileri mmkn; Rusya, Kazakistan, Orta Dou (ran), Hindistan,
in, Moolistan, Myamnmar (Burma), Vietnam, Afrika (Kongo), Orta ve
Gney Amerika (Brezilya, Bolivya, Ekvator, Peru), ABD (gneybat), Meksika,
Madagaskar n belirli blgelerinde endemik; 20. yzyln balarnda
veba vakalarnn insidans azald, 1960 dan beri artmaya eilimli: dnya
genelinde halen yllk olarak yaklak 3000 vaka.
Mesleki
Aratrma enstitleri, laboratuvarlar, danman laboratuvarlar, veteriner
tbb, nmac barnaklar, avlanma, patojenin endemik olduu blgelerde
alma.
Kemirgenlerde veba olmadan insanlarda veba olmaz; kiiden kiiye
bulama nadir; san pireleri, vcut bitleri sokarak ve srarak enfeksiyonu
bulatrr (bubonik veba); nadiren kemirgenlerin ele alnmas esnasnda,
kemirgen pislii ile deri yaralar zerinden (indirekt enfeksiyon) bulama,
(disseksiyon); beslenme (san eti); primer pnmonik veba vakalarnda
kiiden kiiye bulama (damlack enfeksiyonu) mmkn; ayrca biyoterrizm
ataklar esnasnda; immnite: uzun sreli ancak reenfeksiyondan tam olarak
korumaz.
4 Belirtiler
Dngsel genel enfeksiyon; inkbasyon sresi 2-7 gn (bubonik veba),
birka saatten 4 gne kadar (primer pnmonik veba); bulaclk patojen
aspiratta, balgamda veya kanda tespit edilebilir olduu srece; gnmzde
(tedavi edilen) vakalarn % 10 ile % 14 nde lmcl.
Bubonik veba (vakalarn % 80- % 90 )
Balang belirtileri karakteristik deil; alanmam veya tam olarak
alanmam kiilerde patojen ieren bir kabarck/pstln (primer lezyon)
giriyerinde belirmesi, 1-2 gn iinde yaklak 400C ye ykselen ate,
ounlukla femoral/inguinal, daha az sklkla aksiller/servikal lenf bezlerinin
arl lokal ilii (bubon/hyarck); bazen hemorajik ok sayda lenf bezinin
455
spontan yarlmas; tedavisiz (nadir) karacier, dalak, meninksler, akcierlere

yaylm (sekonder pnmonik veba); daha hafif formlar olduka nadir (pestis
minr).
Septisemik veba (% 5 ile % 10)
Primer septisemi (lokal lenfoadenopati tarafndan balatlmayan),
bubonik vebaya sekonder gelien sistemik enfeksiyon olarak yksek ate,
hepatosplenomegali, aritmi, menenjit, deliryum; diseemine intravaskler
koaglasyon, endotoksik ok, gangrenz deri nekrozu, preterminal bbrek
yetmezlii, ileus; tedavi edilmeyen hastalk hemen hemen daima lmcldr
(oklu organ yetmezlii).
Primer pnmonik veba (veba pnmonisi)
Balangta bronit, hastaln 2. gnnden itibaren fulminan febril hastalk,
ar bronkopnmoni: balangta smks, sonradan daha sv soluk kankrmzs renkte son derece enfeksiyz balgam; gastrointestinal belirtiler;
tedavi edilmeyen hastalk hemen hemen daima lmcldr (oklu organ
yetmezlii).
Veba farenjiti
Orofarenjit, servikal lenfadenit; tedavi edilmeyen hastalk hemen hemen
daima lmcldr (oklu organ yetmezlii).
5 zel tbbi muayene
Kan, balgam, lenf nodu aspirat: mikroskopi: Gram veya Wayson boyama;
kltr: kanl agarda, MacConcey agarda primer kltr, kan kltr; biyotr
belirlemesi sadece zel laboratuvarlarda; Antijenlerin belirlenmesi: direkt
immunfloresan testi, hemagltinasyon testi, antijen yakalama ELISA, hzl F1
antijen testi (lm ubuu); molekler biyoloji: PCR.
Anti-F1 IgG (enzim immunassay) akut hastalk iin uygun deildir (pozitif
sonular ilk olarak hastaln 10. gnnde veya sonrasnda alnr),
epidemiyolojik nedenlerle retrospektif kullanm.
6 zel tbbi neriler
Maruziyet ncesi
Maruziyetten korunma patojenin endemik olduu blgelerde: kemirgenlerin
456
kontrol, san ve vektrlerin eliminasyonu; pnmonik veba vakalarnda

partikl filtre eden yarm maske (FFP3); ila profilaksisi patojenin ilenmesi,
hastalkla potansiyel olarak enfeksiyz temasta bulunan alanmam
kiilerde, patojenin endemik olduu blgelere ksa ziyaretlerde; hijyen ve
dezenfeksiyon nlemleri, (zellemi) laboratuvarlarda patojen kullanld
zaman teknik ve organizasyonel nlemler; kan veya dier vcut svlarnn ele
alnmas srasnda patojen ile temasn mmkn olduu zaman su-geirmez
koruyucu giysi;
Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): l alarn (bubonik veba)
ABD/Kanada da kullanmna izin verilmitir, koruma sadece kstl bir
sre iindir, 6 aylk aralarla tekrar alama: canl a: koruma kesin deil,
pnmonik vebay engellemez; uzun sreli maruziyetlerse ila profilaksisi ve
alama kombinasyonu nerilir.
Maruziyet sonras
Karantina zorunludur (WHO); muhtemelen etkili bir tedavi (diren tespiti)
balandktan ve belirtilerin dzelmesinden sonra en az 48 saat zel bir
klinikte pnmonik veba vakalarnn izolasyonu; ila tedavisi belirtilerin ilk
olarak ortaya kt 15 saat ierisinde (sre 14 gn); parenteral: streptomisin
nerilen ila olarak, oral:doksisilin, tetrasiklin; belirli yksek dzey bir
biyoterrist saldrda muhtemelen modifiye antibiyotik dozaj.
Salgn nlemleri, zellikle biyoterrist ataklarda patojenin kastl olarak
yaylmasndan sonra: kontamine alanlarn kordona alnmas; lokal kolluk
gc ve ambulans personeli iin partikl filtre eden ince toz maskesi FFP2 ile
solunumsal korunma, pnmonik veba tadndan phelenilen hastalarla
direkt temas eden kiilerde ila profilaksisi.
7 Tamamlayc notlar
Pnmonik vebas olan ve olduu veya olanla temas ettii dnlen kiiler
derhal uygun bir hastanede izole edilmelidir (karantina).
Ksaltmalar
ELISA enzim immnassay (enzim bal immnosorbent assay)
PCR polimeraz zincir reaksiyonu

Tanmlar
457
Sosyal veya salk hizmeti

engelli kiiler iin bakm kurulular, ocuk klinikleri, tbbi muayene, ocuk
bakm ve tedavisi, okul ncesi ocuklar iin bakm merkezleri.
Salk hizmeti
kiilerin tbbi muayene, tedavi ve bakm iin merkezler, engelli kiiler iin
bakm kurulular bu kurumlarn tedarik ve hizmet alanlar (rnein, temizlik),
acil ve kurtarma hizmetleri, patoloji, aratrma enstitleri, laboratuvarlar
(enfekte hayvanlar/numuneler, enfekte olduundan phelenilen numuneler
ve hayvanlar ve patojen ieren veya kontamine olan objeler veya materyallerle
potansiyel temas ieren dzenli aktiviteler).
458
459
BLM V : HASTALIKLAR VE ETMENLER
2. Cilt Kanseri veya Kanserleme Eilimi Olan Cilt Deiiklikleri

Yapan Maddeler:
2.1. Cilt kanseri veya kanserleme eilimi olan cilt deiiklikleri
yapan maddelerle karlalan i ve ilemler:
Aada listelenenler PAH (Polisiklik Aromatik Hidrokarbonlar) organik
materyallerin piroliz rnlerine maruziyet gelimesi beklenen
sre
trleri, iyerleri veya temizleme ve tamir iini ieren ilerdir. Bu durum risk
Katran separasyonu yapan kok fabrikas frnlarnda ya da yaknnda
alma
Katran ve ziftle kar karya kalnabilecek direkt egzoz sistemine sahip
olmayan ak ilemle karbon (yksek sda frnlanm karbon) ve elektrografit
retimi (zift deposu, mikser, pres, doyurma, frn)
Aadaki alanlarda alminyum retimi: Anot retimi, Sdeberg elektroliz
ileri, ak frnlarda prebaked anot retimi, scak/souk karbon dolgu
macunundan katot retimi, zift ieren rnlerin kullanld anot frn
Katran doldurma sistemleri
Karbon kayna olarak kmr tozu veya kmr katran rnleri veya
dier bu tr organik materyallerin kullanld dkmhanelerde kalp dkme
ve boaltma srasnda
Optik endstrisinde lens ilenmesinde kmr katran zifti kullanlmas
Baca temizlii
Katran ykleme
Kok fabrikalarnda karbonlu materyalin slah, gaz artma fabrikalarnda
hizmet, bakm, gzlem
Direkt egzoz sistemi veya oda egzoz sistemi olmayan dkmhane
alannda yksek frn tesislerinde, amur tabancas makinesi temizlii, zift
ieren amur retimi, amur tabancas makinesinin doldurulmas, zift ieren
dolgu macunu teknelerinin hazrlanmas
elik ilerinde zift veya karbon macunu retimi ve ilenmesinde
ve konvertrlerin, eritme potasnn ve kazanlarn tamiri ve yeniden
kaplanmasnda bu macunlarn ve karbon tulalarn hazrlanmas ve
kullanlmas
Zift veya katran ieren macun veya tulalarla astarlanan konvertrlerin
460
ve kazanlarn stlmas ve dkm ocann astarlanmasndan sonra elik

dkm
Metal tasfiye ocaklar ve frnlarnda zift ieren macunlarla yeni astarlanan
frn ve kazanlarn stlmas
Kmr-katran zifti ile briketleme
Silikon karbid kaplarn retimi
Aacn kmr-katran ya ile emdirilmesi
Kmr katran zifti, kmr katran ya izolasyon kaplamalar ve kmr
katran zift ieren preparatlarn uygulamas (rnein gemiler iin)
Katran rafinerilerinde zift ileme
Kmr katran zifti ve preparatlarnn kullanld at yapm ileri
Kmr-katran zifti ile izolasyon
Zift kullanlan yol yapm
Kmr katran ya ve zift ieren sprey kaplama uygulanmas
Et ve balk ttsleme
Katlatrma tesislerinde ya soutma banyolarnn kullanm
2.2.
lm ve Analizi:
8 saatlik ortalama deer

Ksa sereli limit deer
2.3.
: 0,00015 0,01 mg/m3

: 0,008 0,025 mg/m3
Salk Etkileri:
2.3.1. Vcuda girii ve etkisi:

Alm inhalasyon ve deri yoluyla olur. Sadece havayolu ile maruziyet sonrasnda
deri tmr insidansnn artp artmad gnmzde bilinmemektedir.
yerlerinde maruziyet derinin inflamasyon eliinde kzarmasna ve kantl
dermatite (egzama) ve gne duyarllna neden olabilir. Daha uzun
sreli maruziyetlerde diffz hiperpigmentasyon geliir ve diffz veya snrl
melanozise, folliklite ve akneye ilerleyebilir. Bu durumda, ayrca bu nc
bulgular olmadan da, katran keratozu geliebilir: Tek veya multipl eitli
boyutlarda grnte verruka vulgaristen ayrlamayan siilimsi lezyonlar.
Bu siiller kanserleme eilimindedir. Katran keratozu grece olarak ksa
sreli maruziyetler sonrasnda geliebilir fakat ounlukla yllar sonra, hatta
maruziyet sona erdikten sonra zellikle yzde, kulaklarda, el srtlarnda,
bazen n kolda, alt abdomende ve skrotumda geliir.
461
Karsinojenik Polisiklik Aromatik Hidrokarbonlar yksek molekl arlkl

hidrokarbonlarn sv veya kat karmlardr (alifatikpolisiklik aromatikler).
Baz iyerlerinde ve ileme scaklklarna bal olarak maddeler inhale
edilebilir ve zel olgularda larinks veya akcier kanseri gibi sistemik
karsinomlar geliebilir. Mesane kanseri geliiminin bu tr maruziyetlerle ilgisi
bulunup bulunmad gnmzde ak deildir. Bu durum tbbi muayeneler
srasnda dikkate alnmaldr.
Kimyasal karsinojenler direkt maruziyet sonras deriye zarar verebilecei gibi
bu maddelerle kontamine toz, buhar veya giysilerle temas sonras da zararl
olabilir. Scak ve mekanik deri hasar bu tr etkileri arttrabilir.
Fiziksel karsinojenler, rnein zellikle UV-B spektral blgesinde yer alan UV
nlar, maruz kalan deriye zarar verebilir. Yukarda belirtilen maddelere,
deri kanseri veya kanserz olma eiliminde olan deri deiiklikleri gelimesi
iin gereken maruziyet sresi genelde yllar veya on yllardr, fakat ok daha
ksa olabilir. Maruziyet sona erdikten sonra bile bu tr gelime olanakldr.
2.4.
Tbbi Muayene:
Mesleki tbb muayeneler iyerlerinde salk zerine olumsuz etkileri olabilen

(rnein, mesleki maruziyet snr deeri aldnda) polisiklik aromatik
hidrokarbonlara (PAH, organik materyallerin piroliz rnleri rnein. siyah
katran, kurum vb.) maruz kalan kiilerde veya bu tr maddeler tarafndan
sal tehlikeye sokabilen dermal absorbsiyona urayanlarda yaplmaldr.
yeri hekimi,
Hekim mesleki dermatoz deerlendirme deneyimine sahip olmaldr
Gemi yknn deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi)
2.4.2. zel Muayene:
462
Deri muayenesi
drar analizi (oklu
1-hidroksipiren)
test
stripleri),
biyomonitrizasyon
(idrarda
zel anamnez: Deri deiiklikleri ve gne duyarll tm vcudun

gzlenmesi (skrotal blge dahil); komedonlar, folliklitler, kistler, snrl
melanozis, keratozis, hiperkeratozis, egzema, psdoskleroderma,
lkomelanoderma, dz papillomlar, lkoplaki, katran keratozis, ifti veya
denizci cildi, bazaloma, skuamoz epitelyal karsinoma gibi pheli deri
lezyonlarna zel dikkat gsterilmelidir.
Eer siiller bulunursa, deri uzman muayenesi, belki eksizyon ve histoloji
Eer uygunsa, daha sonraki bulgularla karlatrmak zere derinin
fotoraflanmas
Ar bozuklua sahip bireyler:
Anamnezde belirtilen UV nlarna deri duyarll, belirgin sebore
Yaygn vitiligo
ifti veya gemicilerde derisinde grlenlere benzer belirgin deri
deiiklikleri
Deri kanseri ve /veya ncleri, baarl tedaviden sonra bile
Belirgin ihtiyozis
Porfiria kutanea tarda
Yukarda bahsedilen hastalklar ya da fonksiyonel rahatszlklar daha
hafifse, hekim hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya
da belirli artlar altnda almas gerektii durumuna ilikin karar vermek
durumundadr. Bu durumlardan bazlar yle olabilir:
Teknik adan koruyucu nlemler
Organizasyonel koruyucu nlemler, rnein, maruziyet srelerinin
snrlanmas
Daha dk dzeylerde maruziyet ierdii bilinen iyerlerine nakil
Bireyin salk durumunu dikkate alan kiisel koruyucu donanm
Daha sk izlem muayeneleri
rnein aadaki semptomlara sahip hastalar 12 ay aralklarla muayene
edilmelidir:
zellikle k duyarllna sahip deri (UV n duyarlln kontrol et)
Akne (juvenil akne dnda)
Orta dereceli sebore
Egzama eilimi
2.5.
463
Tbbi Deerlendirme:
2.5.1. neriler:
alana yaplacak olan neri iyerinin durumuna ve tbbi muayenelerin
sonular ile tutarl olmaldr. alanlar biyolojik izlem sonular, genel
hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir.
Maddeler deri yoluyla emilebileceinden deri korumas zellikle nemlidir.
alanlar PAH ve organik maddelerin piroliz rnlerinin dier organlarda
karsinojenik etkilere (rnein havayollar) ve germ hcresi mutajenik etkilere
ve prenatal toksik etkilere ve reme zerine toksik etkilere neden olabilecei
konusunda uyarlmaldr. alanlara kendi derisini gzlemleme talimatlar;
bunu dzenli olarak yapmalar konusunda motivasyon ve uygun olduu
durumlarda derilerini gne ndan koruma gereklilii retilmelidir.
alana neriler:
alanlar biyolojik izlem sonular, genel hijyenik nlemler ve kiisel
koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir.
verene neriler:
2.6.

2.7.
Kaynaka

464

Letzel S, Drexler H (1998) Occupational-Related Tumors in Tar Refinery
Workers. Journal of the American Academy of Dermatology 39: 712720
465
3. Deri Hastalklar (Deri Kanseri Dnda)

3.1. Deri Hastalklar (deri kanseri dnda) Ortaya k, Tehlike
Kaynaklar
Mesleki deri hastalklar genellikle ekzojen ajanlardan kaynaklanr. Deride
irrite edici, duyarllk oluturan veya akne yapc potansiyeli olan maddeler,
fiziksel ajanlar ve mikroorganizmalar tarafndan hasar oluturulabilir.
Deriden emilen, dier organlarda sistemik etkileri olan maddeler bu
blmde yer almaz.
rrite edici maddeler, rnein,
Solventler
Petrol, gaz ya
Alkali maddeler
Metal-ileme svlar
Endstriyel yaktlar ve yalar
Deterjanlarn sulu solsyonlar
Duyarllk oluturan maddeler, rnein,
Tamamen ilenmemi epoksi reineleri, sa permas ilemi preparasyonlar,
benzer-yapda aminler (renklendiriciler), lateks ve plastik bileenleri,
dezenfektanlar ve koruyucular, akrilatlar, proteinler, emlgatrler, amin
polimerize edici ajanlar, beyazlatclar, bitki fragmanlar, izosiyanatlar, metal
iyonlar (krom, kobalt, nikel vb.)
Fiziksel ajanlar, rnein,
Mineral ve seramik liflerle temas, metal krpntlar, kazyc partikller, sert
yzeyler, kllar, radyasyon, scak ve souk
Dier maruziyetler,
Deri iin patojenik olan mikroorganizmalar olgu saylar asndan daha
az nemlidir.
Aknejenik maddeler rnein, polisiklik hidrokarbonlar
466
3.2.
Salk Etkileri
3.2.1 Vcuda Girii ve Etkisi

Mesleki deri hastalklar genellikle ekzojen ajanlardan kaynaklanr. Allerjik,
toksik irrite edici, mikrotravmatik veya enfektif ekzojen ajanlar devaml
ya da bazen deri bozukluklarna yol aabilir veya var olan hastalklar
ktletirebilir. Temel olarak hasar yapan ajanla temasta olan deri blgeleri
etkilenmitir; vcudun dier blgelerine ve geneline yaylm da olanakldr.
Deri bozukluklar sklkla, birok faktr bulunduunda rnein, mekanik,
kimyasal ve fiziksel etkilerin (sonuncusu i ortam klimas, nem, koruyucu
eldivenin giyilmesi, plastik eldivenler, izmeler vb.) bileimi ve epidermal
bariyerde e zamanl kusurlar yznden geliir.
Mesleki dermatoz olgularnn byk ounluu egzema tr hastalklardan
oluur (% 95 ten fazlas)
Basite indirgenirse, alt blmlere aadaki ekilde ayrlabilirler:
kiisel eilime bal olarak, ancak iyeri koullarnn ktletirdii atopik
egzema
kmlatif subtoksik egzema
allerjik kontakt egzema veya kontakt rtiker
Bunlar bir kezde tek bana veya iki-fazl ya da -fazl egzema ekillerinde
oluabilirler. Kark formlar olduka sktr.
3.3.
Tbbi Muayene:
Mesleki tbbi muayeneler, ii deri bozukluklarna neden olabilen kiilerde

yaplr.
Muayeneler zellikle aadaki durumlarda uygulanr:
Suyla her gn 4 saat veya daha fazla temas ieren alma (slak iler)
zosiyanatlara ska deri temasndan kanlamad maruziyeti ieren
alma
Gram eldiven materyali bana 30 g dan daha fazla protein ieren
doal plastik lateks eldivenlerin kullanmn kapsayan alma
Derinin tamamlanmam piirilmi epoksi reinelerine maruziyetinde
alma
yeri hekimi
Mesleki dermatozlarn deerlendirilmesi ve koruyucu nlemler hakknda
alanlara danmanlk verilmesinde deneyim
467

e Giri Muayenesi
Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, belirtiler)
Aada yer alanlara zel nem verilir:
Ellerde egzama, kvrm yerlerinde simetrik egzama, dishidrotik egzama,
beyaz dermografi, var olan alerjiler
Psoriasis, ihtiyoz, kserosis kutis, a artm hassasiyet gibi dier
bozukluklar ve eilimler
anamnezinde: nceki ite deri maruziyetlerine tolerans, mesleki deri
bozukluklar
zleme Muayenesi
Ara dneme ait anamnez (i anamnezi, hastalk anamnezi); eldiven
giyilmesi, koruyucu deri kremlerinin kullanm, deri temizleyici ajanlar, deri
dezenfektanlar ve deri bakm preparatlar benzeri kullanlm olan koruyucu
nlemlerin soru sorma ve belgeler yoluyla tespit edilmesi. Kii bu nlemlerin
pratikteki uygunluu, tolere edilebilirlii ve kullanm kolayl hakknda
sorgulanmaldr.
3.3.2. zel Muayene:
Maruz kalan deri muayenesi; genellikle eller, n kollar ve yz, zellikle kuru
deri, hiperhidroz ve egzematz odak iin
Baz net olmayan olgularda: fizik muayeneyi geniletme, tbbi muayenelerin
mevcut sonularn ve gncel maruziyet verisini dikkate alnmas, eer
gerekliyse uzman tarafndan dermatolojik tannn salanmas.
Allerjenden kanlamayan iyeri maruziyetinden kaynaklanan cildin
allerjik bozukluklar
Maruz kalan deri blgelerinde zellikle eller ve n kollarda (ayrca
anamnestik olarak da olabilir) yaygn veya tekrarlayan egzema
Ar derecede duyarl deri (rnein, maruz kalan derinin atopik egzemas,
Kbner fenomenli psoriasis, ultraviyole radyasyona kanlamaz ekilde
maruz kalan kiilerde UV-indkl dermatoz).
Koruyucu nlemlerin baarl olmad zellikle eller ve n kollar olmak
zere etkilenen deri blgelerinde yaygn veya tekrarlayan egzema
yilemesi iyeri koullar tarafndan engellenen tedavi-gerektiren deri
bozukluklar (rnein, mantar enfeksiyonlar ve oklzyon) veya
te kiinin riskini arttran deri bozukluklar (rnein, zararl maddelerin
artm absorbsiyonu)
468
Tbbi deerlendirme, kii deri hastalndan iyiletiinde tekrarlanmaldr.

deerlendirmede hangi teknik, organizasyonel ve bireysel nlemlerin
3.4.1. neriler:
Tbbi neri kiisel bir olguda gereken, genel deri koruyucu nlemleri ve zel
noktalar kapsar. Deri korumas hakkndaki neri iyeri durumunu, kiinin
alma koullarn ve deri yapsn hesaba katmaldr.
Tbbi muayenenin sonularna dayanarak koruyucu eldivenler, koruyucu
deri kremleri, dezenfektanlar ve deri bakm preparatlar alma tarz ve
davran olarak bilgilendirilmesi gerekli kiiler iin seilmi olmaldr.
rnekler:
Direkt deri temasndan saknma, pens veya elek benzeri yardmclarn
kullanm
Deri temizlii olabildiince nazik olmal ve kirin eidi ve derinin durumuna
uygun olmaldr.
Olanakl ise deri temizlii ve dezenfeksiyonunun kombine edilmesinden
her zaman saknlmaldr.
ntolerans durumlarnda, sensivite eksikliinde baka koruyucu eldivenlere
deitirme yaplmaldr.
Uzun sreli eldiven kullanmnda absorbe edici eldiven-altlklarnn
kullanlmaldr.
alana neriler:
Tbbi muayenenin sonularna dayanarak hekim tarafndan nerilen
koruyucu eldivenler, koruyucu deri kremleri, dezenfektanlar ve deri bakm
preparatlar dzenli olarak kullanlmaldr. Hekim yada uzman tarafndan
nerilen alma tarzna ve davranlara mutlaka uyulmaldr.
verene neriler:
469

3.6. Kaynaka
Adams RM (1999) Occupational Skin Diseases (3rd edition). WB Saunders,
Philadelphia
Agner T, Held E (2002) Skin protection programmes. Contact Dermatitis
(Denmark) 47(5): 2536
Cvetkovb.ki RS, Rothman KJ, Olsen J, Mathiesen B, Iversen L, Johansen
JD, Agner T (2005) Relation between diagnoses on severity, sick leave and
loss of job among patients with occupational hand eczema. Br J Dermatol
152(1): 938
Diepgen TL (2003) Occupational skin-disease data in Europe. Int Arch
Occup Environ Health 76(5): 3318. Epub 2003 Apr 11
GESTIS-database on hazardous substances. BGIA: www.dguv.de/bgia/
gestis-database
Harries MJ, Lear JT (2004) Occupational skin infections. Occup Med (Lond)
54 (7): 4419
470
471
4. Obstruktif Havayolu Hastalklar

yerlerinde allerjik, kimyasal olarak irrite edici veya toksik maddelerden
kaynaklanabilen veya ktleebilen obstruktif hava yolu bozukluklarnn
olanakl ise nlenmesi ya da erken tehisini salamay veya havayolu hasar
olan kiilerde daha fazla ktlemesini nlemeyi amalayan bir mesleki tbbi
korunma program sunmaktadr.
Eer maruziyetler genel olarak solunabilir veya inhale edilebilir toz veya
germ hcresine mutajenik, karsinojenik, fibrojenik ya da dier toksik etkileri
bulunan maddeler iin ise Rehberin ilgili blmne bavurulmaldr.
4.1.
ler:
Obstruktif Havayolu Hastalklarna Neden Olan Etkenler ve
Bu maddeler ok kk miktarlarda dahi biyolojik reaksiyonlara sebep

olabilirler. yeri eik snr deerleri gzlendiinde, sensitize edici maddeler
duyarlla veya uygun eilimdeki kiilerde klinik olarak belirgin allerjik
reaksiyonlara neden olabilir.
4.2.
Yksek molekler arlkl allerjenler

Allerjik maddelerin byk ounluu doal olarak var olan un tozu, tahl
tozu, hayvan yemi, enzim preparatlar, laboratuvar ve iftlik hayvanlarnn
tkrk, idrar, deri ve kllar ve doal plastik latekste bulunan yksek
molekler arlkl proteinlerdir. Bir madde veya formlasyonunun salk
zerine olumsuz etkilere sahip olma potansiyeli, maddelerin potansiyel
etkileri (bakn MSDS lerdeki R- karlklar), iyeri konsantrasyonu ve zel
durumda kullanlyor olan i sreci faktrleri tarafndan tespit edilir.
Dk molekler arlkl allerjenler
Dk molekler arlkl maddeler sklkla yalnzca allerjen deil ayrca
kimyasal olarak irrite edicilerdir. zel nemi olanlar dikarboksilik asit
anhidridleri, perslfatlar (kuafrlkte kullanlan), izosiyanatlar ve metal
bileikleridir. (rnein, platin bileikleri)
472
Kimyasal irritanlar ve toksik maddeler

zellikle iyerinde mesleki hijyen koullarna bal olarak, kimyasal irritanlar
ve toksik maddeler buhar, gaz, toz veya duman eklinde oluabilirler. zel
nemi olanlar asit ve alkalilerin aerosolleri (rnein, yakc potasyum hidrat
solsyonu, yakc soda solsyonu, nitrik asit, hidroklorik asit, slfirik asit),
dikarboksilik asit anhidritleri, tamamlanmam polimerize epoksit reineleri,
formaldehit, izosiyanatlar metal tozlar veya dumanlar, irritan gazlar
(rnein, akrolein, amonyak, hidrojen klorr, halojenler, nitroz gazlar,
fosgen, slfr dioksit).
Ek olarak, zayf irritan etkileri olan maddelerin byk bir ksm (rnein,
eitli solventler) belirtileri indkleyerek var olan broniyal hiperreaktiviteyi
alevlendirebilir.
4.3.
Salk Etkileri

Bu maddeleri inhalasyon ile alnan maddelerdir; allerjenler daha az sklkla
azdan veya deri yoluyla absorbe edilebilir.
Doz-yant ilikileri
Doz-yant ilikileri belirli maddenin potansiyel etkilerine bamldr ve ou
durumda detayl olarak bilinmez.
Farkl patomekanizmalarn karmas nedeniyle allerjik maddelerin bir
yanda, kimyasal irritanlar veya toksik maddelerin dier yanda olduka farkl
doz-yant ilikileri olmas beklenmelidir.
Allerjilerde, allerjinin indksiyonu ile belirtilerin provokasyonunu ayrt etmek
gereklidir.
Maruziyet konsantrasyonlarnn azaltlmas eklinde biricil koruyucu nlemler
duyarll riskini (indksiyon) drebilir. Bu trde nlemlerin zaten allerjileri
var olan kiilerde ncl korumada yeterli olup olmad sorusu halen tatmin
edici ekilde yantlanamamtr. Mesleki hijyendeki gelimelere ramen bir
bozukluun ilerlemesi beklenmelidir. (2 Pik konsantrasyonlarnn zel nemi
olabilir.)
Fonksiyonel bozukluklar, belirtiler
Allerjik hava yolu bozukluklar yalnzca belirli bir ii yapan kiilerin bir
blmnde grlebilir. Duyarlla yol aan maddeye zg potansiyele ek
olarak, allerjenin miktar, maruziyet sresi ve maruz kalan kiinin genetik
olarak var olan veya kazanlm eilimi belirleyici bir rol oynar. Yksek
molekl arlkl allerjenlere maruziyetten sonra (rnein, bitki, mikrobiyal
473
veya hayvan allerjenleri), atopik kiiler daha yksek bir allerji geliimi riskine
sahiptir, ancak atopik olmayan kiiler de sensitize olabilirler. Allerjik obstruktif
hava yolu hastalklar olan kiilerde, allerjik belirtiler ve duyarllun daha
hassas gstergeler olduu ve akcier fonksiyonu yetersizlikten daha nce
gelitiine dair kant mevcuttur. Bu nedenle izlem muayeneleri arasndaki
sreler i-ilikili belirtileri olan kiilerde ksa olmaldr (srekli maruziyet).
Eer maruziyet erken nlenirse, prognoz olumludur. Obstruktif hava yolu
bozukluklar ayrca kimyasal irritanlarn veya toksik maddelerin tekrarlayan
veya daimi inhalasyonundan kaynaklanabilir (reaktif hava yollar disfonksiyonu
sendromuna (RADS) neden olan maddelerin kaza sonucu olmadan yksek
dzey inhalasyonla maruziyeti). Etkilerin maruziyetin niteliine (rnein,
suda-znen maddeler st hava yollarnda daha fazla etkiye sahiptir) ve
miktarna bal olduu bilinmektedir. Broniyal hiperreaktivite belirtileri olan
ve olmayan atopik kiiler zellikle risk altndadr. Bu durumda da, allerjik
obstruktif hava yolu bozukluklarndaki gibi, belirtilerin ortaya kmasnn
ardndan maruziyet sresi olabildiince ksa tutulmaldr.
Belirtiler
Allerjik maddelerden kaynaklanan obstruktif havayolu hastalnn belirtileri
bir allerjene maruziyetin ardndan ounlukla akntl burun, haprma ataklar,
konjonktival reaksiyonlar ve/veya solunum bozukluunun bir birleimidir.
Belirtilerin maruziyete-bamllnn maruziyetsiz bir aradan sonra iyilemesi
bunlarn bir i-ilikili inhalasyon alerjisinden kaynaklandn gstermektedir
(rnein maruziyet olmayan hafta sonu tatili). nhale edilen allerjenin dk
konsantrasyonlar dahi zaten sensitize olan kiilerde belirtilerin indklenmesi
iin yeterlidir. Kimyasal irritanlar veya toksik maddelerden kaynaklanan
obstruktif hava yolu hastalklar olan kiilerde, rinokonjonktival belirtiler
genellikle daha az yaygndr ve baz zararl maddeler ile ortaya kanlarda,
i ile belirtilerin bir ilikisi olmayabilir.
Tan
Astmn bir yetikinde ilk ortaya k genellikle olduka nadir bir durumdur,
ancak ok zor geri dnen obstruktif hava yolu hastalklar KTAH anlamnda
40 ya ve st sigara iicilerde sklkla geliir. Bu nedenle sigara imeyen
bir kiide obstruktif hastaln ilk ortaya k veya iyerinde ska grlmesi
daha youn tan testlerine bir zemin oluturur. Bu testlere i gnlerinde
ve tatil gnlerinde duyarll iin deri testleri veya in vitro testler (mevcut
olduunda), akcier fonksiyon testleri (daha ok PEF veya FEV1, ama ayrca
metakolin provokasyon testleri) dahil olabilir. yeri-ilikili inhalasyon testleri
uygulanmas ve yorumlanmas kompleks testler olduundan bu alanda
deneyimli kiiler tarafndan uygulanmaldr.
474
4.4.
Tbbi Muayene
Mesleki tbbi muayeneler tahl unu tozlar veya platin bileikleri mesleki
maruziyet limit deeri alan iyerlerinde alanlarda, hava kbik metre
bana inhale edilebilen 4 miligramn zerinde tahl ve yem tozlar
konsantrasyonlarna iyerinde maruz kalan kiilerde, hayvan evleri ve
tesislerinde laboratuvar hayvanlarndan toza maruziyetin olduu ite alan
kiilerde, gram eldiven materyali bana 20 mikrogram proteinden daha fazla
ieren doal plastik lateks eldivenleri kullanan kiilerde ve tamamlanmam
polimerize epoksit reinenin inhalasyonuna maruz kalan kiilerde uygulanr.
Ek olarak, mesleki tbbi muayeneler maruziyetin beklenildii allerjenlere,
kimyasal irritanlara veya toksik maddelere maruziyetten kaynaklanan
obstrktif hava yolu bozukluklarnn artm insidansnn olduu iyerlerindeki
kiilere de nerilmelidir.
yeri hekimi
4.4.1. Genel muayene
Gemi hikayenin deerlendirilmesi (sigara ime anamnezini de ieren
genel anamnez)
anamnezi
Daha nceki iler (sreler/maruziyetler)
Mevcut i/iyerinde oluan maddeler
zgn allerji anamnezi
Mevsimsel rinit veya aka allerjik kkenli rinit, konjonktivit ve/veya
broniyal astma
yeri ilikili belirtiler (rnein, burun aknts, haprma, gzlerde yanma,
solunum yolu belirtileri, rtiker benzeri deri belirtileri)
Tbbi olarak tan konmu atopik egzema (nrodermatit)
4.4.2. zel muayene
zellikle mevcut iler, iyerinde oluan maddeler ve iyeri ilikili belirtiler
hakknda sorular (burun aknts, haprma, gzlerin yanmas, solunum yolu
belirtileri, rtiker) sorulmal,
Solunum organlarnn youn muayenesi, spirometri yaplmaldr.
475
4.4.3. Tamamlayc muayene

Tamamlayc muayeneler iin gereksinimler i anamnezi, solunum belirtileri
ve tbbi endikasyonlardan karlabilir.
Genellikle aada sralanm tm muayenelerin yaplmas gerekli deildir.
Kapsaml akcier fonksiyon testleri
Endike olduu yerde, hava yolu direncinin tespiti, olanakl ise tm vcut
piletismografisi
Broniyal hiperaktivite testleri
zel tan amalar iin yksek kilovolt tekniiyle ekilen geni formatl
posterior-anterior toraks radyografisi
Belirlenmi herhangi iyeri-ilikili belirtilerde, mesleki tp, allerji ve akcier
hastalklarnda pnmolojide deneyimli bir hekim tarafndan daha youn
testler uygulanmaldr.
yeri veya ie-zg tan
yeri veya ie-zg allerji tans
3-6 haftalk bir dnem sresince i srasnda ve sonrasnda gnde en az
4 kez, saniyede pik ekspiratuvar akm veya zamanl vital kapasitenin lm
(ayrca maruziyetsiz gnlerde analog yolla). llen deerlerin, maruziyetin,
belirtilerin ve tedavinin belgelenmesi zorunludur.
4.5.
Tbbi Deerlendirme
Aada belirtilen rahatszlklar olan kiiler;

Belirgin obstruktif hava yolu hastal, zellikle inat belirtileri olan
broniyal astm ve/veya kronik obstruktif bronit
Akcierin ilerlemi yapsal hastalklar ve pulmoner amfizem benzeri
iddetli akcier hastal
zgn iyeri allerjenlerine st ve/veya alt hava yollarnn semptomatik tip
I duyarll
Belirgin obstruktif hava yolu hastal,
zel teknik ve organizasyonel koruyucu nlemler, rnein, allerjen veya
kimyasal irritan veya toksik madelerin konsantrasyonlarnn daha dk
olduunun gsterildii iyerlerine transfer
Kiisel koruyucu donanmlar
zel koruyucu programlara katlm
Daha sk izlem muayeneleri gibi tanmlanan nlemlere ramen remisyon
veya belirtilerin kaybolmas ile yant vermeyen, zellikle inat belirtileri olan
broniyal astm ve/veya kronik obstruktif bronit
476
Alnan nlemlere ramen remisyon veya belirtilerin kaybolmas ile

yant vermeyen zgn iyeri allerjenlerine st ve/veya alt hava yollarnn
semptomatik tip I duyarll
Akcierin ilerlemi yapsal hastalklar ve pulmoner amfizem benzeri
iddetli akcier hastal
nhale edilebilen ajanlarn greceli olarak dk konsantrasyonlarnda
dahi maruziyette belirtilerin ktlemesinin beklenildii st ve/veya alt
solunum yolunun geici hipersensivitesi olan kiiler (rnein, bronkopulmoner
enfeksiyon).
Atopik hastalklar
e-zg allerjenlere veya apraz-reaksiyon veren evresel allerjenlere tip
1 duyarll (rnein, tahl poleni veya hayvan kl)
zgn olmayan broniyal hiperaktivite
Kronik konjonktivit veya rinit gibi
hastalklar ya da fonksiyonel rahatszlklarda, hekim hastasnn almaya
balayp balamamas hakknda ya da belirli koullar altnda almas
gerektii durumuna ilikin karar vermek durumundadr.
4.6.
Kaynaka

(ed) List ofMAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and
at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values www.who.int/respiratory/asthma/
en/ and
www.who.int/respiratory/copd/en
World Health Organization (WHO): www.who.int/respiratory/asthama/en/
and www.who.int/respiratory/capd/en
477
5. Kas skelet Sistemini Zorlayc ler (vibrasyon dahil)

5.1. Kas iskelet sistemini zorlayc iler ve iyerleri: (vibrasyon
dahil)
Kas iskelet sisteminde ie bal zorlanma zellikle aada belirtilen
durumlardan kaynaklanmaktadr:
Yklerin elle yaplan nakliyesi
Kaldrma, elde tutma, tama
ekme, itme
Zorlayan vcut pozisyonlar
Oturma
Ayakta durma
Vcudu ne eme
melme, diz kme, uzanma
Kollarn omuz seviyesi zerinde olmas
Artm efor ve/veya g gerektiren i
Zorlukla ulalabilen iyerleri (merdiven kma, trmanma)
El/kol sisteminin bir ara olarak kullanm (vurma, ekileme, bkme,
presleme)
Donanmlarn altrmada efor/g kullanm
Yksek el aktivitesi dzeyleriyle tekrarlayan grevler
Tm vcut vibrasyonu
El-kol vibrasyonu
5.2.
lm ve Analizi
23/12/2003 tarih ve 25325 sayl Resmi Gazetede yaymlanarak yrrle

girmi olan Titreim Ynetmelii hkmleri dorultusunda,
Maruziyet snr deerleri ve maruziyet etkin deerleri:
a) El kol titreimi iin;
1) Sekiz saatlik alma sresi iin gnlk maruziyet snr deeri 5 m/s2,
2) Sekiz saatlik alma sresi iin gnlk maruziyet etkin deeri 2,5 m/s2.
inin elkol titreimine maruziyeti, bu Ynetmelik Ekinin A Blmnn 1
inci maddesi hkmlerine gre deerlendirecek veya llecektir.
478
b) Btn vcut titreimi iin;

1) Sekiz saatlik alma sresi iin gnlk maruziyet snr deeri 1,15 m/s2,
2) Sekiz saatlik alma sresi iin gnlk maruziyet etkin deeri 0,5 m/s2
olacaktr.
inin btn vcut titreimine maruziyeti bu Ynetmeliin Ekinin B blmnn
1 inci maddesinin hkmlerine gre deerlendirilecek veya llecektir.
5.3.
Salk Etkileri
Blm 5.1 de listelenen durumlarda alma kas iskelet sisteminin akut ve/
veya kronik fonksiyonel bozukluklarna ve hastalklarna neden olabilir. Ek
olarak, kas iskelet saln ve bylece alma yetisini bozan dier hastalklara
ve durumlara (rnein, romatizmal hastalklar) zel dikkat verilmelidir. yeri
hekimi iin aada yer alan kas iskelet sendromlar fonksiyonel etkileri
yznden zel neme sahiptir:
Omurga bozukluklar;
Israr eden radikler belirtileri olan intervertebral disk lezyonlar
Omurgada belirgin dejeneratif deiiklikler
Kemiklerde veya omurgada kaltsal veya kazanlm ar deiimler,
bazen nrolojik etkilerle beraber (rnein, vertebral kanal darl, iddetli
spondilolistezis, osteoporoz, belirgin skolyoz, Bekhterev sendromu,
omurgann malformasyonlar ve varyasyonlar)
Belirgin postoperatif veya posttravmatik bozukluklar (rnein,
postdiskotomi sendromu)
Omurga tmrleri veya osteomiyelit
Omuz-kol blgesi bozukluklar
Geici yk tama kapasitesinde azalma ile omuz ekleminde fonksiyonel
bozukluklar (rnein, darbe sendromu, donmu omuz, tekrarlayan omuz
kmas, travmatik omuz kmas sonras durum)
Hastalkl ve irrite tendonlar, tendon klflar, tendon yapma yerleri
(stiloidit) ve sinoviyal bursa
Omuz, dirsek, el, el bilei, metakarpal ve parmak eklemlerinde dejeneratif
deiimler
Azalm stabilite ve yk tama kapasitesine yol aan omuz eklemi
bozukluklar (rnein, rotator kuf rptr, biceps tendon rptr)
Kompresyon sendromlar (rnein, nervus subscapularis, torasik outlet
sendromu, scalenus sendromu, hiperabdksiyon sendromu, karpal tnel
sendromu)
Krk ve kma sonras geici durum
479
El bilei kemiklerinin bozukluklar (rnein, lunatomalasya, kemik

nekrozu, psdoartrit)
Dolamsal bozukluklar (Raynaud fenomeni/el-kol vibrasyonu sendromu)
Tmrler veya osteomiyelit
Kala, diz, ayak bilei ve ayak blgeleri bozukluklar
Tam fonksiyonel iyileme salanncaya kadar menisks rahatszlklar
Kala, iliosakral, diz, ayak bilei, tarsal, metatarsal ve ayak parma
eklemlerinde dejeneratif deiimler
Hastalkl ve irrite tendonlar, tendon klflar, tendon yapma yerleri ve
sinoviyal bursa
Patella kondropatisi
Kemiklerin ve yumuak doku lezyonlarnn sekeli (rnein, krk bir ayak
bilei veya Ail tendonu veya genikler ligamann rptr sonras durum)
Semptomatik kalkaneal spur, Haglund deformitesi
Ayan belirgin malformasyonlar (rnein, yumru ayak, tip aya)
Femur ba nekrozu
Kala displazisi
Perthes hastalndaki gibi femur bann deformasyonlar
Tmrler veya osteomiyelit
Mesleki aktivitelerin bir ksmnda neden-sonu ilikileri gsterilmitir.
Ancak, Blm 5.1 de listelenen maruziyetlerin trleri ve i durumlarndan
kaynaklanan ou kas iskelet hasar kesin bir ekilde ispatlanamamtr.
Dier parametrelerin byk bir ksmnn kofaktrler olarak veya hatta
bamsz nedenler olarak grlebilmesi gerei deerlendirmeyi daha da
gletirir. Kas iskelet sisteminin zellikle ortopedik rahatszlklarna ilaveten,
belirli bir alma durumunda sal ve prognozu deerlendirirken yalanma
srecinin bir sonucu olarak kas iskelet sistemi hastalklar ile e zamanl
oluabilen ve performans kayplarn arttrabilen dier performans snrlayc
rahatszlklar da dikkate alnmaldr. Bunlar zellikle aadakileri kapsar:
la tedavisi ile dzene konulamayan yksek kan basnc
skemik kalp hastal
Teraptik olarak yeterince kompanse edilemeyen aritmi
rnein, bacak kaslarnn, fonksiyonel kayplara yol aan arteriosklerozis
Ar fonsiyonel defisitlere neden olan kronik obstruktif solunum hastalklar
Ataklarn artm bir frekans veya fiziksel eforla indklenen ataklarla
beraber broniyal astm
nslin baml diabetes mellitus
Fonksiyonel defisitlerle bbrek rahatszlklar
480
5.4.
Tbbi Muayene:
Tbbi Muayeneler in Gereklilikler:

Temel ve tamamlayc muayeneler ve konsltasyon, uzman hekim veya iyeri
hekimi tarafndan yrtlmelidir. Tamamlayc muayene mesleki tbbi ortopedi
kurslarnda edinilen zellemi bilgileri gerektirir. Tamamlayc muayenedeki
patolojik bulgularn genellikle tehise ve tedaviye ynelik sonular vardr.
Anamnez
belirtiler)
le ilikili kas iskelet belirtilerinin yeri ve iddetinin belirlenmesi
Kas iskelet sisteminin herhangi bir tbbi veya fizyoterapi tedavisinin kayd,
(zellikle geen 12 ay iinde)
Belirtileri ktletiren i ile ilgili aktiviteler
Zorlanma hafifledii zaman belirtilerdeki herhangi bir dzelme
Klinik muayene
Ayakta durma ve yrme srasnda kas iskelet sistemin gzlemlenmesi
Hareket kabiliyeti ve fonksiyonellik incelemesi
Temel muayene sonularna gre gerektiinde, tamamlayc muayeneler
uygulanmaldr. Eer incelemeler veya belirtiler gerektirirse, tamamlayc
muayenede kiinin iinden etkilenen vcut blmlerine younlalabilir.
Muayenelerde, gvenilir ve denenmi bir anamnez ve muayene
prosedrnn kullanm nerilmektedir. Patolojik bulgular veya belirtiler
olmasa bile eer planlanan i bunu gerektiriyorsa ie giri muayenesinde
tamamlayc muayenenin uygulanmas avantajl olabilir. Bu prosedr izlem
muayenelerinde tespit edilen tm deiimlerin seyrini deerlendirmeye
olanak salar.
5.5.
481
Tbbi Deerlendirme:
Mesleki tbbi deerlendirme ve nerilerin oluturulabilmesi iin, alann ii

ve alma ve kazanma yeteneinin korunmas veya yeniden kazanlmas iin
uygun koruyucu ve iyiletirici nlemleri iine alan fiziksel zorlanmann tr
ve iddeti ile ilgili bilgiye ihtiya duyulur. Bu amala bir risk deerlendirmesi
uygulanmaldr.
Kas iskelet sisteminin fonksiyonel bozukluklar ve hastalklar olan vakalarda
kiinin iteki salnn deerlendirilmesinde, salk riski aadakilerle ilikili
olarak dikkate alnmaldr:
yerinin somut ihtiyalar ve adaptasyon olaslklar
Salk ve alma kapasitesini eski haline getirme veya stabilize etmede
olas her uygulama
Ksa sreli veya kalc olarak alma gereksinimlerinin karlanmasn
olanakl klan telafi edici nlemler
Kii emekli olmadan nce kalan sre
Fiziksel zorlanmann karmak etkileri olduundan, deerlendirmede dier
organ sistemlerinin (rnein, kalp dolam sistemi ve nrolojik hastalklar)
hastalklar da dikkate alnmaldr.
5.5.1. neriler:
Kiinin ie balamas veya devam edip etmemesi hakknda karar ile ilgili
olarak;
1- Mesleki tp bak asyla, alan i yapamadnda veya uzun vadede
daha fazla i yapamayaca zaman belirtilmelidir.
2-Mesleki tp bak asyla, alan i yapamadnda ancak salnn
veya i kapasitesinin veya fonksiyonlarnn normal hale gelmesi (makul
bir sre iinde tedavi, rehabilitasyon, iyileme nedeniyle) beklendii zaman
belirtilmelidir.
Kas iskelet sistemi bozukluklar veya hastalklar olan ou kiinin hala bir ie
balama veya ie devam etme ans vardr. yeri hekimleri kiiyi muayene
etmeli ve gereken koullar hakknda kiiyi bilgilendirmelidir (rnein,
zorlanma altndaki zamanda kstlamalar, iyerinin ergonomik dzenlemesi,
bireysel nlemler). Bu bilhassa kronik dejeneratif deiiklerden kaynaklanan
ve genellikle yllarca sren bir dnem boyunca oluan bozukluklara uygulanr
ve zellikle kas iskelet sisteminin fonksiyonel hastalklarnn, iyi gelimi ve
idmanl kas sistemleri olmas kaydyla, alma hayatlarnn balangcnda
482
veya ortasnda kiilerin sal zerine sklkla sadece hafif etkileri vardr.
Kolayca kompanse edilir ve fiziksel kapasitede mutlaka uzun sreli kstllklara
neden olmazlar.
alana neriler:
alanlar alma srasnda ve sonrasnda uygun dzeylerde fiziksel
egzersizi srdrerek ve uygun egzersizler ve idman prosedrleriyle
fonksiyonel defisitleri telafi ederek aktif olarak ve zaman gelince fonksiyonel
bozukluklar nleyebilirler. Bir kiinin i iin elverisiz olarak geici olarak
ayrlmas akut problemlerin giderilmesinde gereken tedaviyle snrl olmaldr.
kincil koruyucu nlemler, iteki sal hastalk nedeniyile azalmadan nce
ve kronik hastalklarn oluumunu nlemek zere zamannda balamaldr.
Mesleki tbbi nerinin temel amac, alanlarn iteki saln srdrmek ve
iyiletirmektir. Konsltasyon aadakileri kapsamaldr:
alann olanaklar ierisinde iyerini, grevini ve iyerindeki davrann
deitirme
Ar ve yersiz eforu azaltmak zere iyerinin donatlmas
Ergonomik altrmada yer alarak ar zorlanma olmadan grevin
stesinden gelmeyi renme
Ergonomik aralarn ve tm mevcut aygtlarn ve transport donanmlarnn
kullanm
ok monoton iten veya ar zorlanmadan kanma (rnein,
organizasyonel nlemler yoluyla)
Fiziksel saln korunmasnda kiisel tutum:
Salk problemlerinin yerine ve iddetine gre saln ve fiziksel saln
desteklenmesi iin kiisel nlemler (rnein, fitnes eitimi, srt egzersizi
programlar)
rnein, bir ortopedist veya nrolog tarafndan belirtilerin ayrc tansnn
aydnlatlmasnn tavb.ieveti
Ska nks eden belirtilerle baa kmak iin renme sreleri
Kronik iddetli ars olan (> 3 ay) kiilerin bir ar polikliniine mracaat
Bo zamanlarnda fiziksel egzersizte bir art ile ve dk fiziksel aktiviteli
gnlerden kanarak yaam tarznda genel deiiklik
483
verene neriler:
Bununla birlikte, iveren alma ve verimliliinin srdrlmesinde ergonomik
ve organizasyonel zmler eklinde koruyucu nlemlerin genel yararllna
inandrlmaldr. Konsltasyon u durumlarda amalanabilir:
alanlar tarafndan ve klinisyenin kendi mesleki tp deneyimi tarafndan
tanmlanan belirtilerin nedenleri kiilerin altnda alt belli aktiviteler ya
da koullarn srarl belirtilerin nedenleri olduunu ileri srd zaman
iyerindeki genel durum
alann ikayetleri ve hastal zaten irkette bilindiinde iyeri hekiminin
problemin zmne katkda bulunmas beklenir.
veren ile konsltasyonda klinisyen tbbi takdir yetkisi kurallarna tabidir.
yerindeki gvenlik uzmanlar ve irketin dier yeleri ile i birlii halinde,
ite ar ve yersiz efor problemi iin teknik ve organizasyonel zmler
aratrlmaldr. Bu srete, saln korunmas, teknik gvenlik nlemleri,
sorunsuz alma prosedrleri ve orta vadeli ekonomik baarlarn tamam
dikkate alnmaldr. Konsltasyon zellikle aadakileri kapsamaldr:
le ilikili zorlanmay azaltma
Kas iskelet zorlanmas ile ilikili salk riskleri hakknda alanlara verilen
mesleki tbbi nerinin ierii
Spesifik aygtlarn ve transport donanmlarnn tedarii ve kullanm
Ergonomik faktrlere gre makinelerin ve aralarn seimi ve temin
edilmesi
yerinin donatm
organizasyonu, rnein, zorlanma kanlmaz olduunda hareket ve
aktivite deiiklii iin ksa molalar ve frsatlar, rnein, i uzun srelerde
uygunsuz pozisyonlarda almay gerektirdii zaman
Dk vibrasyon magnitdl cihazlarn ve makinalarn kullanm
Zaman basks gibi psikomental zorlanma kaynaklarn azaltma
484
5.7.

5.8.
Kaynaka

Council Directive 90/269/EEC on the minimum health and safety
requirements for the manual handling of loads where there is a risk
particularly of back injury to workers
Council Directive 2002/44/EC on the minimum health and safety
requirements regarding the exposure of workers to the risks arising from
physical agents (vibration)
485
6. nerilen formlar
Anamnez anketleri:
1 alan tarafndan bildirilen kas iskelet sistemi bozukluklar,

2 Kas iskelet bozukluklarnn ve el-kol vibrasyon maruziyetinin tbbi
anamnezi
alsan tarafndan bildirilen kas iskelet sistemi bozukluklar (anamnez
anketi 1)
Soyad
Ad
Tarih
1. Hi omurganz, kollarnz veya bacaklarnz ilgilendiren rahatszlk,

ameliyat ya da ar kaza geirdiniz mi?
o evet
o hayr
evet ise hangisi?............................................
2. Son 12 ay sresince omurga, kollarnz ya da bacaklarnzda ikayetleriniz
oldu mu?
o evet
o hayr
Evet ise ?...........................................
(szlar veya arlar, bir yanma hissi, gszlk, uyuukluk, soukluk, deri
deiimleri vb.).................................
hayr / evet Evet ise, ltfen ikayetlerinizin tam olarak nerede olduunu
gsteriniz.......................................
3. Bu ikayetler nedeniyle son 12 ay iinde herhangi bir zamanda bir
doktora grndnz m?
o evet
o hayr
evet ise, doktor ne tehis koydu?............................................................
4. Bu ikayetler nedeniyle son 12 ay iinde herhangi bir zamanda
alamayacak duruma geldiniz mi?
o evet
o hayr
evet ise, skl nedir? ....kez ve toplamda ka haftadr? .....hafta
5. Bugn omurganz, kollarnz ya da bacaklarnzdan yaknmalarnz var
m?
o evet
o hayr
evet ise, nerede? .................................................
6. iniz ile ilgili zorlanma eidi nedir ve ar ya da dier ikayetlere neden
olur?

486
6. maddenin devam
imle ilgili zorlanma eidi budur.
Evet
Hayr
zorlanmann kaynakland aktiviteler
ar yklerin tanmas
eilerek veya vcudu dndrerek alma
diz kme veya melme
uzun sre ayakta kalma
eller omuz zerinde olacak ekilde alma
cihazlarn vibrasyonu
motorlu aralarda veya makinelerde oturma
ofiste oturma
ad gemeyen dier aktviteler
6. maddenin devam
imle ilgili zorlanma eidi budur. Bu eit zorlanma
ar veya dier belirtilere neden olur ya da daha Evet
da kt yapar.
Hayr
zorlanmann kaynakland aktiviteler
ar yklerin tanmas
eilerek veya vcudu dndrerek alma
diz kme veya melme
uzun sre ayakta kalma
eller omuz zerinde olacak ekilde alma
cihazlarn vibrasyonu
motorlu aralarda veya makinelerde oturma
ofiste oturma
ad gemeyen dier aktviteler
487
Kas iskelet rahatszlklarnn tbbi anamnezi

Soyad.....................Ad.....................Tarih
1. Arnn tipi: Kollarnzda ve bacaklarnzda, kaslarnzda veya omurganzda
oluan ar ya da belirtileri nasl tanmlarsnz?
o Hibiri o Evet, ar veya belirtileri aadaki ekillerde tanmlanabilir:
o knt ar
o kas gszlkleri
o dier yaknmalar
o karncalanma hissi/parestezi*
o uyuukluk*
o Raynaud fenomeni*
o kramp
o szlayan kaslar nerede?

o atlayan arlar
o yanma hissi
o sz
o saplanr tarzda ar
o tutukluk
o gerilme
2. Atlayc arlar: arlar vcudun bir blmnden dierine atlyor mu ve

eer evet ise, nereye?
o Hayr
o Evet , arlar aadaki vcut blmlerine atlyor:
o boyun
o uyluk
o st kol (sol)
odiz
o dirsek
o lomber
o ayak bilei (sa)
oel bilei
o servikal omurga
o kala eklemi
o omuz (sol)
o omuz (sa)
o st kol (sa) o torasik omurga
o alt bacak(sol)
o alt bacak(sa)
o n kol(sol)
o n kol(sa)
o omurga
o ayak bilei (sol)
o el
o parmaklar sol sa
3. Provake edilebilirlik: ar provake edilebiliyor mu (rnein, ksrme,

zorlama, belli hareketler, vibrasyonlu cihazlarla alma, soukta alma
yoluyla)?
o Hayr
o Evet , Ben .......................................................... ile
488
4. ten uzaktayken belirtileriniz daha iyi ye gidiyor mu (geceleri, hatasonu

sresince, tatilde)?
o Hayr o Evet , ben ne zaman .....................................................
5. Arnn iddeti: son 30 gn iinde bu trde en kt ar ne kadar ktyd?
Belirtileri 0 (belirti yok) ile 10 (dnebileceinizin en kts) arasnda bir
skor ile belirtin
o
1
o
2
o
3
o
4
o
5
o
6
o
7
o
8
o
9
o
10
6. Haftalk prevalans: Bugn veya getiimiz 7 gn iinde (geen hafta)

kollar, bacaklar, kaslar veya omurganzda ar veya belirtileriniz oldu mu?
o Hayr o Evet , vcudun aada yer alan bmlerinde:
o boyun
o servikal omurga
o omuz (sol) o omuz (sa)
o torasik omurga
o alt bacak(sol) o alt bacak(sa)
o n kol(sol) o n kol(sa)
o ayak
o ayak bilei (sol)
o el bilei
o parmaklar (sol)
o kala eklemi
o uyluk
o st kol(sol) o st kol(sol)
o diz
o dirsek
o lomber omurga
o ayak bilei (sa)
o parmaklar (sa)
7. lave anamnez bilgisi (ar zellikleri, provake edilebilirlik, seyri,

fonksiyonel bozukluklar, kstllklar, nceki tedavi, nceki tehisler, sistemik
bozukluk bulgusu, ila ktye kullanm, sigara ime):
Tarih, hekimin imzas
489
El-kol vibrasyon maruziyeti iin tbbi anamnez

Soyad.................................Ad.........................Tarih: ..... / ....... / ....
1. Son 12 ay iinde parmaklarnzda uyuma hissettiiniz ya da
beyazlatklarn ve tamamen hissizletiini fark ettiiniz oldu mu?
o asla
o ylda birka kez
o haftada birka kez

o ayda birka kez

o gnde bir ka kez
Eer bu tr deiimler fark edildiyse .........................................................

2. Hangi parmaklar ve ka tanesi bu uyuukluk hissi ya da beyazlamadan
etkilendi (ltfen tam olarak alan iaretleyin)?
rnek
neriler: ................................................................
490
Yorumlar:

El-kol vibrasyonundan kaynaklanan rahatszlklar
Tanabilen veya el-gdml cihazlarla veya sabit makinelerle alma
esnasnda, mekanik vibrasyonlar el-kol yapsna iletilir. Sonu kol ve ellerin
kemik ve eklemlerinin veya damar ve sinirlerin hasarlanmas olabilir.
1 Kol ve ellerin kemik ve eklemlerinin hasar
1.1
Nedenler
Kol ve ellerin arlkl olarak dk frekansl mekanik vibrasyona (< 50 Hz)

maruziyeti trofik bozukluklar veya hatta yorgunluk krklaryla sonulanan
eklemlerde eklem yzeylerinin anmasna ve kan akmnda kritik azalmaya
neden olur.
1.2
Ortaya k
Riskte olanlar basnl havayla altrlan makineler veya cihazlar (pnmatik

ekiler, inaat konstrksiyon ekileri gibi)ya da perksyon matkaplar,
elektrikli inaat ekileri veya perksyon tornavidalar gibi elektrikle alan
aralarla alan kiilerdir (zel anamnez anketindeki tabloya baknz).
1.3
letim yolu
Zarar veren etkiler iin kesin olan elin cihazla mekanik temas (skma, tutma
ve bastrma) araclyla vibrasyonun nkola iletilmesidir
1.4
Belirtiler
Vibrasyonlarn travmatik etkisi kemikler ve eklemlerde kartilajn ilerleyici

destrksiyonu ile sonulanan eklem yzeylerine uygulanan uzam mekanik
stresten kaynaklanr. Hasar klinik olarak dier sebeplerle olanlardan farkl
olmayan dejeneratif deiimler gibi ortaya kar. Azalan prevalans srasna
gre, artroz dirsek eklemi, el bilei eklemleri, distal radioulnar eklemi ve
akromioklavikular eklemde oluur. lave olarak, lunatomalasya, bazen
psdoartriti izleyen, skafoid kemiin yorgunluk kr ve dirsek ekleminin
snrlanm osteokondrozis disekans eklinde izole vakalar vardr. Belirtiler
periferik sinir hasaryla ilikili olabilir. Predominant eklem belirtileri gszlk,
ie balarken ve istirahatte (gece!) ar ve hareket etmede arl kstllklardr.
491
Muayene srasnda gze arpan snrlanm ilikler, kas kitlesinde blgesel

azalmalar, kemik ve eklem deformiteleri ve kasta ve tendon yapma
blgelerinde basya hassasiyettir. Yanllk not edimelidir nk bacak alma
cihaznda daha ok bask uyguladndan genellikle daha iddetli etkilenir.
Ayrc tanda, dier oluumlarn artrozu ve kondromatozu, rnein, kol ve
ellerin kemik, eklem ve sinirlerinin nceki hasarlarnn sekeli gibi, gz nne
alnmaldr. Dejeneratifin deiimlerin progresyonu vibrasyon maruziyeti
sona edikten sonra dahi beklenilmelidir.
1.5
zel tbbi muayene
Vibrasyon indkl kemik ve eklem hasarnn radyografisi artroz deformasyonu

veya osteokondroz disekansn genel bir grnmn verir. Belirlenmi
uygun endikasyonlarda, lunatus kemiinin veya skafoid kemiin hasarnn
erken tehisi iin zel inceleme prosedrleri gerekli olabilir (zel radyolojik
prosedrler, kemik taramas veya MR).
1.6
alana nerilerde bulunma
Asl tehlike vibrasyon maruziyetinin younluuna ve sresine baldr.

Ancak hasarn oluaca formu hastala zemin hazrlayan yapsal eklem
gszl belirler.
2 El-kol Vibrasyonu Sendromu (beyaz parmak sendromu)
2.1
Neden
El-kol vibrasyonu sendromu (vazospastik bir sendrom) arlkl olarak

blgesel sensivite ataklar ve ellerde dolam bozukluklar oluturan yksek
frekansl vibrasyonlardan (> 50 Hz) kaynaklanr; sonrasnda klinik olarak
Raynaud fenomeni gibi belirir.
2.2
Ortaya k
Riskte olanlar yksek hzl matkaplar, keskiler, frezleme baklar, kesme,

zmparalama ve cilalama makinalar, motorlu testereler ve ayrca rnein
duvarclarn iaretleme keskileri gibi yksek frekansl vibrasyonlar reten
basnl hava ile alan aralarla alan kiilerdir.
492
2.3
letim yolu
Tehlikenin olumas, tutma yerlerinde ellerdeki baskya ve vibrasyon

maruziyetinin younluuna ve sresine baldr.
2.4
Belirtiler
zellikle soukta, uyuukluk/souk hissi, beyazlama, ince motor gcn

azalmas, tutukluk ve parestezi ile beraber parmaklarn (arlkl olarak II-V,
nadiren ba parmak ve avuta da) kan akmnda iddetli bir azalma vardr
Siyanotik renk deiiklii ve scaklk hissi ile beraber ardndan kzarma tm
vakalarda olmasa da sklkla oluur. Raynaud hastalnn aksine, trofik
bozukluklar hemen hemen hi olumaz. Neden pasiniyan korpskllerin
hasar ile ilikili bir vazospamdr. Belirtiler birka dakika iinde belirir ve
parmak ularndan proksimale yaylr. Gerileme ok deikendir ve birka
dakikadan bir saate kadar srebilir. Ataklarn skl ara sra ile gnde birok
kez arasnda deiir. El-kol vibrasyonu sendromu maruziyetin sresine ve
younluuna bal olarak vibasyon maruziyetinden birka ay veya yl sonra
oluur. Rahatszln daha hafif formlarnn prevalans rlatif olarak yksektir.
Maruz kalan kiilerin % 50 - % 80 inde tipik belirtiler bulunur, ancak sadece
birka vakada kiinin ii brakmak zorunda brakacak kadar (meslek hastal)
ardr. Balangta belirtiler k dneminde almaya baladktan ksa sre
sonra ortaya kar; hastaln ileri aamalarnda belirtiler iyerinden uzakta
da oluur (rnein, eldivensiz bisiklet srerken, araba ykarken). Ataklar
arasnda etkilenen kiilerde belirtiler olumaz ve klinik bulgular yoktur. Elkol vibrasyon sendromunun erken tehisi i anamnezi ve tipik belirtilerin
raporlarna baldr.
Dier dolamsal bozukluklardan ayrc tansna dikkat edilmelidir (rnein,
Raynaud hastal, akrosiyanoz ve livedo retiklaris vakalarnda soukla
provake olan vazospazmlar, souk ellere yapsal yatknlk). Baz ilalarn
kullanm (rnein, ergotamin, B blokerler), nikotin bamll, sistemik
rahatszlklarn beraberinde grlen bir belirti olarak Raynaud fenomeni
veya vinil klorr, solventler (n-hekzan, ketonlar, karbon slfr), metaller
(kurun, arsenik, talyum, civa), pestisidler (karbamatlar, organik fosfor
bileikleri), nitratlar veya akrilamid gibi kimyasallara mesleki maruziyet
ayrca gz nnde bulundurulmaldr. El-kol sendromu belirtilerinin
deerlendirilmesinde, Stokholm Skalas ok yardmcdr.
Parmaklardaki sensorinral belirtilerin snflandrmas (Stokholm Skalas)
493
Parmaklardaki vaskler belirtilerin snflandrmas (Stokholm Skalas)

Evreyi bir arp ile
Sensrinral belirtiler
iaretleyin
O SN
vibrasyona maruz kalma, ancak belirtiler yok
O SN
karncalanma hissi ile veya olmakszn uyuukluk

ataklar
SN
uyuukluk ataklar veya kalc uyuukluk, azalm

sensivite
3 SN
uyuukluk ataklar veya kalc uyuukluk, azalm

dokunma hissi ve/veya azalm el becerisi
Parmaklardaki vaskler belirtilerin snflandrmas (Stokholm Skalas)

Evreyi bir arp ile
Vaskler belirtiler
iaretleyin
1
vazospastik ataklar yok
bir veya daha fazla parmak ucunu etkileyen bazen

vazospastik ataklar
sadece bir veya daha fazla parman distal veya orta

falankslarn etkileyen bazen vazospastik ataklar (ok
nadir olarak proksimal falankslarda)
ou parman falankslarn etkileyen sk vazospastik

ataklar
5
2.5
3. evre benzeri, parmak ularnn trofik bozukluklar

ile birlikte
zel tbbi muayene
Damar fonksiyonunun bir kriteri olarak, deri ssnn ve dzelme

sresinin lm ile birlikte bir souk provakasyon testi uygulanabilir.
Pallanestesiyometrik prosedrler parmak ularnn vibrasyona duyarlln
lmek iin uygundur.
2.6
zellikle soukta alan kiiler, rnein bihassa nemli olan uygun stc
494
giysi ve zel eldivenlerin giyilmesi, ellerin ovuturulmas ve birinin arkasna

vurulmas, scak iiceklerin iilmesi ve sigara iilmesinden uzak durulmas
eklinde uygun davran hakknda bilgilendirilmelidir. Motorlu testerelerde
stlm tutma yerlerinin zellikle yardmc olduu kantlanmtr. Genellikle
vazospastik ataklarn skl yaz dneminde belirgin bir ekilde azalr. Prognoz
kiinin bu tip ataklardan ne kadar zamandr yakndna ve belirtilerin
younluuna baldr.
2.7
Tamamlayc notlar
El-kol vibrasyonu sendromunun tehisi souk-indkl snrlanm sensivite

bozukluklarnn veya beyaz parmaklarn bildirilmesine baldr. Bu yzden
anamnez en iyi tan yntemidir. Eer anamnez el-kol vibrasyon sendromuna
iaret ederse, durum alann doldurduu daha kapsaml bir anketin olduu
tamamlayc bir muayene ile izlenmelidir. Yantlar alanla grlerek
klinisyen tarafndan dorulanmaldr. lk belirtiler maruziyetle ilikilidir, yani,
dier nedenlerden helenmek iin sebep yoktur; ilk vazospastik ataklarn
vibrasyon yaratan aralarla almaya baladktan sonra belirdii aktr.
3 Kaynaka
Bovenzi M (1998) Exposure-response relationship in the hand-arm
vibration syndrome: an overview of current epidemiology research. Int Arch
Occup Environ Health 71: 509519
Council Directive 2002/44/EC on the minimum health and safety
requirements regarding the exposure of workers to the risks arising from
physical agents (vibration)
Gemne G, Pyykko I, Taylor W, Pelmear PL (1987) The Stockholm workshop
scale for the classification of cold-induced Raynauds phenomenon in the
hand-arm vibration syndrome (revision of the Taylor-Pelmear scale) Scand J
Work Environ Health 13: 275278
Griffin MJ, Bovenzi M (2002) The diagnosis of disorders caused by handtransmitted vibration: Southampton Workshop 2000. Int Arch Occup Environ
Health 75: 15
Griffin MJ, Bovenzi M, Nelson CM (2003) Dose-response patterns for
vibration-induced white finger. Occup Environ Med 60: 1626
ISO/DIS 14835-1 (2003) Mechanical vibration and shock Cold
provocation tests for the assessment of peripheral vascular function Part 1:
Measurement and evaluation of finger skin temperature. Part 2: Measurement
and evaluation of finger systolic blood pressure
495
Kurozawa Y, Nasu Y, Hosoda, Nose T (2002) Longterm follow-up study on

patients with vibration-induced white finger (VWF). J Occup Environ Med 44:
1203 1206
Lindsell CJ, Griffin MJ (1998): Standardised diagnostic methods for
assessing components of the hand-arm vibration syndrome. Contract
Research Report 197, Health and Safety Executive Books, Sudbury, Suffolk
N. N.: Research Network on Detection and Prevention of Injuries due
to Occupational Vibration Exposures. EC Biomed II project no. BMH4CT98-3251.
At: www.humanvibration.com/EU/VINET/
Olsen N (2002) Diagnostic aspects of vibration-induced white finger. Int
Arch Occup Environ Health 75: 613
Palmer KT, Griffin MJ, Syddall H, Cooper C, Coggon D (2002) The clinical
grading of Raynauds phenomenon and vibration-induced white finger:
relationship between finger blanching and difficulties in using the upper
limb. Int Arch Occup Environ Health 75: 2936
496
4 nerilen anket
El-kol vibrasyonuna maruz kalan kiilerde tamamlayc muayene
Ad
Soyad
Tarih: ........ / ..... / .....
1. Hangi elinizi kullanrsnz?

o sa-el

o sol-el
o iki elde
2. Ellerinize de geen vibrasyonlar oluturan cihaz ya da makinelerle

alyor musunuz?
(rnein, zmpara makinesi, elektrikli testereler, inaat ekileri, basnl
hava ekileri;baknz cihaz listesi)
Hayr, bu tr cihazlarla almyorum Eer cevap hayr ise, anamnez burada
sona erer.
o Evet
Ne zamandan beri? ............................................
3. Ne sklkta vibrasyon yapan cihazlarla alyorsunuz?
gnde........saat
haftada.......gn
ylda....hafta
4. Elleriniz souk mudur?
o (aralkl)
o(srekli)
o bazen
osk sk
o asla
o daima
o nadiren
5. Parmaklarnz hi karncalanr ya da uyuur mu?

o asla
o ylda birka kez
o ayda birka kez
o haftada birka kez o gnde birka kez
6. Parmaklarnz hi beyazlar m ve tamamen hissiz olur mu?
o asla
o ylda birka kez
o ayda birka kez
o haftada birka kez o gnde birka kez
497
7. Ne zamanlar parmaklarnz beyazlatklarn veya uyutuklarn ya da

karncalandklarn hissedersiniz?
o daha ok
o daha ok
o mevsimden
o yln souk mevsiminde
o yln scak mevsiminde o bamsz
8. Bir veya daha fazla parmanzn tamamen hissiz olduunu,
karncalandn ya da beyazlatn ne zaman fark ettiniz?
o ilk kez....... ylnda o en son. gn nce o en son ..ay nce
o en son ....yl nce.
9. Hangi durumlarda parmaklarnz karncalanr veya tamamen hissizleir?
o ounlukla soukta
o aradan sonra
o souk objelere dokunurken o geceleri
o vibrasyon reten cihazlarla o yzerken
o altktan sonra
o bisiklet veya moped ya da motosiklet
kullanrken
o dier durumlarda.................................
10. Bu tr belirtiler ayak parmaklarnzda da var m?
o hayr
o evet
11. ini yaparken problem yayor musun ?
(rnein (dmeye basarken, trnanla alrken)
o hayr
o evet ile ....................................................
12. Uyman gereken tbbi neri aldn m?
o hayr
o evet aldm ....................................................

Tarih ............. / .............. / ........

Doktorun imzas
498
El ve kol vibrasyonu ile tehlikeli olabilecei bilinen cihazlara rnekler
Makineli oyma testereleri
o Dner tornavidalar
neli kazanta temizleyicileri
Koparclar (yiv ama makineleri), koparma makineleri
Darbeli matkaplar/kombine
ekiler
Darbeli ekiler (kaz keskileri,

kaz ekileri, ykm ekileri)
o Talamalar (dikey talama

makineleri,
al zmpara
tezgahlar, kesme zmpara
tezgahlar,
dz
zmpara
tezgahlar, elde tutulan kayl
talamalar, titreimli kovan
talamalar, 3-D talamalar
Planyalar (doldurucular,
kazyclar), zemine monteli
Portatif disk testereler
o Diki makineleri
Elektrikli
aletler,
tabancalar
Elektrikli planyalar
Elektrikli frezeler (elde tutulan), el o Yzey temizleme makineleri

frezeleri, torna kalp makineleri/
(ineli
kazclar,
yzey
ekillendirici makineler, evrensel
temizleyicileri, elik pskrtme
frezeler, mil frezeleri
kabinleri, yksek
Perinleme ekileri
Perinleme aletleri (perinleme o Motorlu

testereleri
ekileri,
tekerlekli
krikolar,
perinli ivileme aletleri
aa
Krpclar, fra kesiciler
silindirleri,
Vibrasyonlu sktrclar
Demirci ekileri
o Kurbaa mengeneler
Ykm ekileri ve krclar
o Matkaplar, kaya matkaplar
Darbeli anahtarlar
o Makineli oyma testereleri
ivileme o
Zmpara makineleri
Zmba tabancalar
o Ta ekileri (darbeli)
o Vibrasyon
tutulan
budama
elde
499
Elektrikli testereler (AV-tutacakl)
o Elektrikli
tutacaksz)
testereler
(AV-
Zemine monteli veya tezgaha o Snger

plastik
monteli matkaplar
pistonlu testereler
kesiciler,
Bahe tipi elektrikli sprgeler o Elektrikli aletler,

(elde tutulan)
tabancalar
ivileme
Madenlerdeki balast sktrclar:

demiryolu
inaat
(maden
kmr ocaklarnda yeraltnda
testereler,
o Krma makineleri (beton krma

makineleri, krclar/tezgaha
monteli krclar, mafsall kollu
krclar (ayakl ve dner kollu))
Elektrikli
testereler
motorlu o Kombine-ekiler
darbeli matkaplar)
(elektrikli
(krpclar,
im
Sktrclar
(vibrasyonlu o Kesiciler
biiciler, sac kesme makaslar,
sktrclar, vibrasyon silindirleri,
elektrikli kesiciler, trpanlama
tokmaklar
(genel
amal),
makineleri, mekanik tahrikli
tokmaklar (inaat antiyeleri),
makaslar, pnmatik kesiciler,
sktrma
topuzlar,
tesviye
dikey bakl kesme makineleri)
trmklar)
ekiler (balast sktrclar, pas o Darbeli matkaplar,

giderme aletleri)
matkaplar
Motorlu it budama makineleri
vurmal
o Dner tornavidalar
Ek 2 Mesleki tbbi muayenelerde kas iskelet sistemi bozukluklarnn tans
500
Kas skelet Sistemi Hastalklarnn Tehis Edilmesi

yerinde alann fiziksel kapasitesine ynelik ortaya kan farkl talepler
iyeri risk deerlendirmesi srasnda kaydedilmesi gereken kas iskelet ilerinin
trlerinini oluturur. alan iin bu ihtiyalar karlama ve ile baa kma,
sadece g ve dayankllk gibi belirli motor kapasiteleri deil, bundan
baka koordinasyon ve eklemlerin hareketlilii gibi fonksiyonel becerileri
gerektirir. yerinde fiziksel aktivitenin eidi, boyutu ve sresi ve alann
kiisel zellikleri kas iskelet sistemi iin almann farkl seviyeleriyle ve hatta
baz vakalarda zorlanma ile sonulanr. Mesleki tbbi muayeneler iin bu
balamda ortaya atlan sorular unlardr:
Belirli aktiviteler veya iler ile ilikili fiziksel almann kas iskelet sistemi
etkileri nasl deerlendirilebilir?
Belirli bir iyerinde fiziksel alma ile uraacak bir alan hangi fiziksel
zelliklere sahip olmaldr?
alanda bu fiziksel almadan hangi salk riskleri kaynaklanabilir?
Fiziksel alma imdiden kas iskelet belirtilerine, fonksiyonel kayplara
veya hasara neden oldu mu?
Hangi kiisel veya i-ilikili nlemler belirtilerin veya fonksiyonel
bozukluklarn daha fazla ilerlemesini nleyebilir ve bu yzden mesleki tbbi
nerilere veya mdaheleye dahil edilmeli midir?
Yntemler
Genellikle, akut belirtiler sadece tesadfen bulunur. Bunun yerine, temel
tbbi bulgular sklkla subakut veya kronik kusurlarn ya da hastalklarn uzun
sren belirtileridir.
Mesleki tbbi muayene iin temel gereksinimler unlardr:
Bir risk deerlendirmesiyle belirtilen alann iyerindeki somut tehlikelerin
detayl bilgisi
Mevcut ve yakn zamanl belirtilerin ve bozukluklar ve i yk ile ilikilerini
kaydetmeyi hedefleyen bir anamnez
-ilikili fonksiyonel kayplarn ve potansiyel bozukluklarn tespitinde bir
klinik muayene
Mesleki tbbi korunmann amac aadakilere gre belirtilerin ve muayene
bulgularnn genel bir belirlemesi ve deerlendirmesidir
Mevcut fonksiyonel beceri ve salk
Belirtilere ve bulgulara yol aan iin boyutu
e devam etme ile ilikili herhangi bir salk riski
501
alma iin sal srdrmede gereken herhangi ila ya da rehabilitasyon

tedavisi.
Muayenenin sonular alann iyerinde ve iyerinden uzakta tutumu
hakknda, tedavi veya rehabilitasyon nlemleri ve i organizasyonu
hakknda neriye ihtiya duyup duymamasn, bundan baka alann risk
deerlendirmesinin modifikasyonu, iyerinin ergonomik organizasyonu
iin nerileri ve genel olarak i organizasyonu gibi neriler eklinde tbbi
muayenelerin genellikle uygulanabilir tm sonular hakknda bilgilendirilip
bilgilendirilmemesini akla kavuturur.
Anamnez
Her tbbi muayanede olduu gibi, kas iskelet rahatszlklarnn tehisinde ve
deerlendirmesinde tam bir genel ve zel anamnez byk neme sahiptir.
Anamnez bulgular sklkla tehisi akla getirir ve fonksiyonel kayplarn
deerlendirmesi iin temeli oluturur.
Anamnez verilerinin dkmantasyonu iin standardize ve tekrarlanabilir
bir sistem, zellikle mesleki epidemiyolojide kullanm iin, test edilmi
ve standardize edilmi aralar kullanmaldr. lgili bilginin efektif ve
standardize dkmantasyonu iin anamnezin ardk olarak kullanlan
veya, el-kol vibrasyonu vakasnda, zorunlu olarak blmlere ayrlm olmas
nerilmektedir (Hartman ve ark. 2005a).
Anamnez anketi1: Kiinin bildirdii kas iskelet bozukluklar Bu
anamnez anketi sistemik olarak kas iskelet belirtilerinin ortaya kn ve
lokalizasyonunu dkmante eder. Anket tbbi muayeneden nce bamsz
olarak alan tarafndan doldurulur. Anket aadaki noktalar kapsar:
Mevcut kas iskelet sistemi durumunu belirleyen, fonksiyon ve prognozda
olumsuz etkileri olabilen ciddi kazalar dahil nceki hastalklar ve operasyonlar
rnekler eklinde zetlenen, nceki 12 aydan itibaren i ile ilikili belirli
belirtiler
Vcut ve ekstremitelerin arka ve n eskizlerinde belirtilerin lokalizasyonu
alan iin nemini tespitini amalayan belirtiler hakknda kiinin bir
doktora grnp grnmediine dair bir soru
Daha nceki detayl incelemelerden bilgi olarak, dorulama ve
fonksiyonel deerlendirme amalar iin dahil olan tbbi tan
Herhangi kas iskelet hastalklarn veya i zerine hasarn gerek etkilerini
dkmantasyonunu amalayan nceki 12 ay esnasnda alma gszl
periyodlarnn skl ve toplam sresi
Detayl olarak kaydedilen ar veya dier belirtilere neden olan alma
(ar ykleri kaldrma/tama, bklm veya bozulmu postr, diz kme
502
veya melme, uzam ayakta durma, kollarn omuz sevieveti zerinde

olduu alma, aralar veya vibrasyon oluturan makinelerden el-kol
sisteminde vibrasyonlar, aralarda veya makinelerde otururken tm vcutta
vibrasyon)
Anamnez anketi 2: Kas iskelet rahatszlklarnn tbbi anamnezi Eer bir
alan anlaml belirtiler tariflerse, kas iskelet rahatszlklarnn tbbi bir
anamnezine ihtiya duyulur. Amac bildirilen belirtiler hakknda daha fazla
bilgi edinmektir. Klinisyen tarafndan doldurulan bu anket aadaki noktalar
kapsar:
Hasta nceki 12 ay sresince hissedilen arnn nitelii ve karakteri
hakknda sorgulanr. Ek olarak, spesifik olmayan arlar ve dier yaknmalar,
rnein, psikososyal orijin, ayrt edilir.
Omurgadan yansyan akut arnn irdelemesi spesifik spinal sinirler
ile beraber radikler ary ilikilendirmeye ve psdoradikler belirtileri
ayrt etmeye hizmet eder. Ar zorlanmadan, eklem hastalklardan ve
outlet sendromu vakalarnda (rnein, omuz) sinirlerin ve damarlarn
iritasyonundan kaynaklanan belirtiler de dkmante edilir.
Belirli hareketler veya yklerle tetiklenen arya dair sorular ilgili
zorlanmann dzeyine dair bilgi salar. Bu mesleki ilikinin deerlendirmesinde
yardmcdr.
-ilikili ar balang olarak alrken hissedilir ve i yaplmayan
dnemler srasnda kaybolur ya da ok daha az iddetlidir. Eer ar
geceleri, haftasonlar veya tatillerde daha az iddetli olmaz ise, alma ile
ilikisi olmayan kronik arnn geliimi dnlmelidir.
Baskn arnn iddeti yar-kantitatif olarak bir 10-puan skalasnda
dkmante edilir (vizel analog skalas, VAS).
Hafta iinde belirtilerin prevalans ile mevcut muayene aral ilikisi
tekrar belgelenir.
Bir kiisel vakada kas iskelet bozukluklarnn tehisi ve deerlendirmesi
iin elde edilen ilave anamnez detaylar serbest biimde dkmante edilebilir.
El-kol vibrasyon maruziyeti iin tbbi anamnez
Anketin bu ilave blmnde ellerde uyuma ve dolam bozukluklar gibi
el-kol vibrasyonuna maruz kalan alanlar iin karakteristik anamnez bilgisi
dkmante edilir. Bunlar bir el eskizinde iaretlenebilir.
Tamamlayc muayenede gereken spesifik anamnez iin anket elkol vibrasyonuna maruz kalan kiilerin tamamlayc muayenesi Elkol vibrasyonundan kaynaklanan rahatszlklar blmnn sonunda
kullanlabilir. Bu antet el-kol vibrasyonu yoluyla tehlike yaratabildii biline
cihazlarn bir listesini ierir.
nerilen dkmantasyon sayfalar hedeflenen anamnez verilerini zetler
ve detaylar aklar. Kas iskelet sistemi iin zorlanmann yksek dzeylerini
503
ieren iler daha sklkla dk eitimli veya yurtdndan gelen ve yabanc

bir dil konuan kiiler tarafndan yrtlyor olmas gerei, basitletirilmi
bir dilde ifade edilen bir anamnez duyusunun kaydn gerektirebilir. Ancak,
anamnezin ierii ve yaps deitirilmemelidir.
Klinik muayene
Kas iskelet sisteminin klinik muayenesi modler olmaldr. Bu bir yandan
verimli iimde almay ve muayeneyi vcudun zellikle etkilenen
blgelerine snrlayarak zaman tasarrufunu mmkn klar te yandan, tm
modlleri kapsamas mmkndr ve bylece kas iskelet sisteminin total
bir muayenesi yrtlr. Kas iskelet sisteminin muayenesi genellikle genel
bir klinik muayenenin bir paras olarak yaplr. Anormallikler inspeksiyon,
hareketlilik testleri ve palpasyon yoluyla aratrlr. Anormallikler bulunursa,
devamnda kas iskelet sisteminin ayr blgeleri zel fonksiyon testleri ile daha
yakndan muayene edilir. Ancak, tek blgelerdeki lokal bozukluklar daha
geni alanlar (rnein, eklemlerin bir grubunda) veya hatta tm kas iskelet
sistemini etkileyebilmesi yznden, en azndan ilk muayenede tm sistemin
klinik durumunun muayene edilmesi nerilmektedir.
Mesleki tpta tbbi muayene programlar
Kas iskelet sisteminin klinik muayenesi aada yer alan basamaklarda
uygulanrsa, ok verimli biimde yaplabilir:
a) Fonksiyonel anormallikleri ve subjektif belirtilerle ilikili anlaml bulgular
aratran temel bir muayene
b) Her anormalliin ve muhtemel dier genel etmenlerin sebebini aratran
bir tamamlayc muayene
Muayenenin seyri ve dkmantasyonunun u blgeler zerinde
younlatrlmas nerilmektedir:
eitli blgelerin enspeksiyonu
Genel enspeksiyon (yry paterni, postr, eilirken ve ayakta dururken
hareketlilik)
st ekstremitelerin, srtn ve alt ekstremitelerin enspeksiyonu
Boyun omurgasnn ve st ekstremitelerin muayenesi, muhtemelen
blgelerdeki nrolojik problemler dahil:
Boyun omurgas
Omuz-st kol
n kol-el
Gvde omurgasnn ve alt ekstremitelerin muayenesi, muhtemelen
blgelerdeki nrolojik problemler dahil:
Bel omurgas ve iliosakral eklemler
Kala eklemleri
Diz eklemleri
Ayak ve ayak bilei eklemleri
504
nspeksiyon
Fizik muayene tm kas iskelet sisteminin enspeksiyonu ve genel kondisyonun
ve nutrisyonel durumun deerlendirmesi ile balar.
Allmadk yrme, postr ve hareketlilik (rnein, ayakkablar karmak
iin eilme) ve ortopedik desteklerin herhangi birinin kullanm (rnein,
ortopedik tabanlar) dkmante edilmelidir.
Giysilerin karlmasnda glk ekilmesi fonksiyonel rahatszlklarn ilk fikri
verebilir.
Enspeksiyon srasnda unlara zellikle dikkat edilmelidir:
D deiiklikler (ilik, atrofi)
Asimetri (farkl bacak boylar)
Deformiteler (anglasyon)
Deri deiimleri (rnein, kalluslar)
Hareket uyumunun deerlendirmesi (rnein, yrme paterni).
Hareket testleri
nce aktif olarak (hasta tarafndan kendi bana) ve ardndan pasif olarak
(klinisyen tarafndan ynlendirilen hareketler) uygulanan eklemlerin hareket
aralndaki testlerde hem kstl hareket (hipomobilite) hem de artm hareket
kapasitesi (hipermobilite) fark edilebilir.
Bireyler aras farkllklar byk olabileceinden, kiinin vcudunun
iki tarafnn karlatrmas nemlidir. Eklem hareketi kapasitesinin
dkmantasyonu kalitatif (fizyolojik, kstl, son derece kstl, vb.) veya
kantitatif (ntral-sfr yntemine gre) olabilir. nerilen muayene sayfalar
bu prosedrn kullanmn stlenir ve normal hareketlilik iin deerleri ierir.
Eer tm deiimlerin seyrinin izlenmesi planlanyorsa, her iki taraf iin sabit
noktalarda ekstremitelerin evresi kaydedilmelidir.
Klinik fonksiyon testleri
Eer hasta ar tanmlyorsa ve fonksiyonel hasarl vakalarda, eklem
hareketliliinin test edilmesine ilaveten etkilenen blgelerin palpasyonu da
yaplmaldr. unlara zellikle dikkat edilmelidir
Pasif eklem hareketinde araln sonunda ve kaslarn izometrik gerilmesi
srasnda, aktif hareket ile arnn provakasyonu
Eklemler, kaslar, tendonlar, ligamanlar ve dier yaplarn evresindeki
dokularda ve konturlarda deiiklikler (dem, ilik, efzyon, miyejeloz,
hipertermi)
505
Srtnme fenomeni (atrdayan kala, artrotik srtnme, tendosinovitlerde

tendonlarn krepitasyonu, sesler)
Muayenenin kas iskelet sisteminin baz blmlerine snrlanmas sorunlu
olabilir: belirtiler ounlukla vcudun dier blgelerine yansyabilir. rnein
bel omurgasnn ayr bir muayenesinde, iliosakral eklemlerde, kala ve diz
eklemlerinde deiimler, birok belirtiden sorumlu olabilen ayak deformiteleri
atlanabilir. Bu nedenle, bir taraftan, vcudun bir blgesindeki tm eklemlerin
muayene edilmesi nerilmektedir. Dier taraftan, mesleki tbbi pratiin
artlar yznden, tbbi ve pratik olarak hakl olarak muayene minimumda
tutulmaldr.
Muayenenin rasyonel ve ergonomik bir seyrini baarmak zere, alan
ve muayene eden hekimin pozisyonunda sk deiimlerden kanlmaldr.
Ayakta yaplabilen testler ayn ekilde hasta otururken, uzanrken veya
yzkoyun yatarken yaplanlar, seriler halinde uygulanmaldr,
Kas iskelet sisteminin klinik muayene prosedr standart ortopedi kitaplarnda
detayl olarak tanmlanmtr. (rnein, Hoppenfeld 1976, Brinker 1999,
Kaufer ve ark. 2002, McRae 2004). 2002, McRae 2004). Sunulanlar
ayn veya benzer bilgiyi salayan alternatif ok sayda testtir. Genelde, bu
tanmlamalar korunma iin test sonularnn deeri hakknda aklamalar
iermez. Mesleki tp pratii iin, i iin kiinin sal, fonksiyonu ve salne
gre yorumlara izin veren ve daha fazla mdaheleyi gerektiren kusurlar ya
da rahatszlklardan kaynaklanan hasarlanm fonksiyon ve sal tehis
etmeyi mmkn klan testler seilmelidir.
Mesleki tbbi muayenelerin zel gereksinimleri iin (zamann etkin kullanm,
anlaml kusurlara ve fonksiyonel kayplara konsantrasyon) mesleki tpta
ortopedik muayene sistemleri gelitirilmi ve test edilmitir ve ksa muayene
prosedrleri yaynlanmtr. (Hartmann & Hartman 1996, Kuhn ve ark. 1998).
Nrolojik ve damarsal deerlendirme
Yksek frekansl (yaklak 50 Hz den itibaren) aralardan el-kol vibrasyonuna
maruz kalan kiilerin parmaklarnda vaskler veya sensorinral fonksiyonel
bozukluklarn belirtileri varsa, vaskler durum klinik olarak deerlendirilmeli
ve bir ynlendirici nrolojik muayene ayrc tan amalar iin yaplmaldr.
Allen testi veya Adson testi gibi basit klinik testler dier oluan vaskler
deiimlerinin ispatn salayabilir (Bovenzi 2004). Nrolojik muayenede,
santral, radikler ve periferik nrolojik bozukluklar uygun sensorimotor
kusurlar veya artm, azalm ya da kaybolmu refleks amplitdlerini
gstermek yoluyla ayrt edilebilir. Burada Roos testi, Tinel testi veya Phalen
testi gibi basit klinik testler de oluan deiik nrolojik belirtilerin arasnda
ayrt etmede yardm edebilir.
506
zel tbbi muayene

yeri hekimi tarafndan yaplan klinik fonksiyonel muayene mutlaka
phelenilen sendromlarn ayrc tansn salanmay amalamaz. Bu
nedenle spesifik diyagnostik ve invazif yntemler (radyografi, atroskopi
vb.) vazgeilmez olabilir. Bunlar mesleki tbbi korunma iin gerekli deildir.
Eer bu gibi sorular ortaya karsa, hastann klinik belirtilerin daha fazla
aydnlatlmas iin bir ortopedi uzman, acil tp uzmanna veya bir nroloa
grnmesi nerilmelidir. Bu tr muayenelerin sonular daha sonra iyeri
hekimi tarafndan yeni bir i iin veya ie geri dnme iin kiinin salni
deerlendirirken kullanlabilir.
Basnl hava aralaryla alma srasnda vibrasyon maruziyetinin tm
etkileri ounlukla el-kol sisteminin kemik yaplarnda ve eklemlerinde
grlr. Yksek frekansl (> 50 Hz) aralardan kaynaklanan el-kol vibrasyon
maruziyeti ounlukla vaskler ve sinir sistemlerini etkiler. Belirtilerin spesifik
paternlerinin ortaya k zamanlarnn dikkatle kaydedilmi bir anamnezi,
rnein, soukta, mesleki tbbi korunma iin temel diagnostik aratr. Stokholm
alma Grubu Skalasndaki kriterler kullanlmas nerilmektedir (Gemne
ve ark. 1987). Eer klasik belirtiler tanmlanmsa vibrasyon hasar ok
muhtemeldir (Bovenzi 2004). Vibrasyon-indkl vaskler veya sensorinral
hasarn tehisinin dkmantasyonu ve konfirmasyonu iin en nemli yntem
parmaklardaki dolamn onarmnn lm ile bir souk provakasyon
testidir (ISO/DIS 14835-1). Pallaestetik lmler de kullanlabilir. Bu metotlar
uygun donanmlara ihtiya duyar ve genel olarak meslek hastalklarnn
bildiriminden sonra uzman deerlendirmesinin parasitr.
Tbbi muayene sonularnn deerlendirmesi
Mesleki tbbi tan, deerlendirme ve neriler kiinin ii ve gerek bir iyerinde
ya da bir aktivite alanndaki koullar tarafndan oluturulan, bir alandaki
kiisel riski deerlendirmenin kompleks bir srecidir. Aradaki bu balantlarn
deerlendirmesi mesleki tbbn ana grevidir. Tbbi muayene programlar
ve bunlarn dkmantasyonu nemli katklar ve deerlendirme iin temeli
salar, ama son deerlendirme iin gereken mesleki tbbi bilgi ve deneyimin
yerini alamazlar. Yukarda formle edilen sorularla diyagnostik prosedr
birlikte alndnda, mesleki tbbi tehis ve deerlendirme kompleksinin
ierii aadaki gibi belirlenebilir:
Fonksiyon: Fonksiyonel kayplar olan bir kii hangi koullar altnda
belirli bir ii yrtebilir?
507
Nozoloji: e bir geri dn ve byle bir dnn koullar hakknda

verilebilen nerilerden nce kii zel tedaviyi gerektiren bir kas iskelet
bozukluundan dolay sknt yayor mu?
nleme ve tedavi: Mevcut vakada hangi sal iyiletirme nlemleri ya
da hangi birinci, ikincil veya ncl nlemler gerekli ve akla uygundur?
Tedavi edici veya rehabilitasyona ynelik nlemler gerekli midir?
Etiyoloji: Hastaln muhtemel sebebi ve alma koullarnn oynad rol
nedir?
Prognoz: Eer deiim yaplmakszn almaya devam edilirse kusur
veya bozukluk daha ktleebilir mi?
Mesleki tbbi deerlendirmede, muayene sonular ve herhangi
fonksiyonel anormallikler bir tahmini tehisi elde etmede anamnez bilgisi
ile beraber alnmaldr. Tbbi dkmantasyon iin tehisler ICD 10 a gre
snflandrlmaldr, iyeri hekimi tarafndan ileme konmu bir ayrc tannn
yokluunda bile tm detaylar kullanlamaz. Ayrca etiyolojisi belirlenmemi
ar sendromlar ICD 10 a gre snflandrlabilir. yeri hekimi belirgin kas
iskelet bozukluklarnn nispeten nadir zel vakalarnn daha ileri aklanmas
ve tbbi tedavisinin gerekip gerekmediine karar vermelidir.
Daha sonraki tbbi deerlendirme ve nerilerde hastalk sonularnn
sosyal modelinin kullanm nerilir. Teorik bir temel rehabilitasyon tbb iin
gelitirilen, fonksiyon-ilikili sistematik bir deerlendirme iin neriler getiren
ICF snflandrmas (ICF 2004 = Uluslar aras alma, Yeti Kayb ve Salk
Snflandrmas) tarafndan salanr. Ayrca mesleki tbbi bak asndan,
hastalk sonularnn deerlendirmesinin farkl dzeyleri ayrlm olabilir:
Fonksiyon: bu genel terim tm bedensel fonksiyonlar ve aktiviteleri
kapsar. En nemlisi kusurlu fizyolojik fonksiyonlarn veya yapsal hasarn
fonksiyonel etkileridir.
Salk: iyerinde fiziksel aktivitenin belirli formlaryla baa kmada
varsaylan g (yk tanmas, zorlanan postrler, objelerin tutulmas,
tekrarlayc i, vibrasyon maruziyeti) bu ksmda deerlendirilmelidir. levsellik
alma hayatnda potansiyel snrlamalar asndan deerlendirilmelidir.
Hastaya neri verirken, iyiletirme veya stabilizasyon iin de neriler
tretilmelidir.
Salk riski: deerlendirmeye mevcut beceriler ve saln yan sra, salk
durumunun beklenen geliimi dahil edilmelidir. Herhangi bir potansiyel
hasarn tahmini olasl ve younluu salk prognozunu veya belli koullar
altnda kii iin riski belirler.
Verimlilik: iteki saln korunma olasl ve mevcut iyeri koullarnda
veya farkl bir ite alternatif koullarda kiinin verimlilii deerlendirilmelidir.
Bu azalm verimlilik zerine bir uzman gr ile ayn deildir.
508
alana ve iverene nerilerde bulunma

Aile hekimliinin tedavi edici bakm ile karlatrldnda uygulamada
i veren ve alana yaplan neriler mesleki tbbn nleyici karakterini gsterir.
Davran ve iyeri koullarnn deiik dzeylerinde, iveren ve alann her
ikisini ya da tm organizasyonu ilgilendiren koruyucu deiimler hakknda
detayl neriler ileri srlmelidir.
Bunun amalar aadadr:
in trne gre iyerindeki fiziki almann deiik trlerinin spesifik
etkileri ile tbbi bulgular arasndaki ilikileri dzgn deerlendirme
in tr (dinamik, statik, vibrasyon)
almadan etkilenen kas iskelet sisteminin blm
Durumun oluma olasl veya iteki skl
Maruziyetin sresi
Etkilenme olasl genelde veya birey iin- farkl endstri dallarnda,
teknoloji trlerinde, faaliyetin boyutlar ve yaplarnda son derece farkl olan,
almadan kaynaklanan zorlanma
alann yaam ngrlerine gre ya ve kalan alma yllarnn her
ikisini ve bundan baka kiinin zel yaam dahil gerek alternatif uralarn
(i/hayat dengesi) gz nnde bulundurarak mevcut i hakknda neriler
Koruyucu nlemlerde zellikle henz maduriyet ile motive olunmad
ya da yararl olabilecei fark edilmediinde, ibirliine alan bireyin
istekliliinin etkisi
alma hayat ve zel hayatn uzun vadede birbirileri zerinde byk bir
etkisi vardr. Fiziksel olarak aktif bir zel hayat ve dk aktiviteli gnlerden
saknmann yan sra salkl bir diyetle birlikte salk-bilinli yaam tarz
eitli endstri dallarnn alanlar arasnda iyi gelimitir. ok fazla
fiziksel i yapan ve kas iskelet sisteminin mesleki tbbi korunmann gerekli
olduu alanlar ounlukla ileri yznden ok yorgun hissettiinden bo
zamanlarnda fizksel aktivite istemezler. Ancak, fiziksel zorlanmay ieren
alma vcudun tm blmlerini ya da tm motor becerilerini etkilemez ve
dayankszlk sklkla nemli bir snrlayc faktrdr. teki fiziksel zorlanma
tek-tarafl olduu zaman, sonu ounlukla kas dengesizlii ve direncinde
kompanze edilmesi gereken genel kayplardr. Bu nedenle, alana neri
verirken, aadaki noktalar nemlidir:
a) Kas iskelet sistemindeki bireysel bulgularn hakknda bilgilendirme ve
aklama
b) teki sal etkileyen dier organ sistemlerinde ilave bulgular (koroner
509
kalp hastal, kronik obstrktif bronit, pulmoner amfizem, vb.)

c) Fonksiyonel kayplarn, azalm saln deerlendirilmesi, salk riski ve
ilerideki alma kapasitesinin prognozu
d) Souk bir iyerinde bulunmann mmkn olup olmad, ergonomik veya
organizasyonel deiimlerin gerekli ve mmkn olup olmad veya bir iyeri
deiikliinin zorunlu olup olmad sorular ile ilikili dnlebilir riskler
e) Etkin ikincil koruma, tedavi veya rehabilitasyon iin neriler
f) alanlarn temel ergomomi bilgisini elde ederek ve uygulayarak
iyerinde ihtiya duyulan fiziksel eforda dmeye, kiisel bir katkda bulunma
imkanlar
g) Yaam tarznda deiiklikler iin neriler (rnein, egzersiz, diyet, arlk,
stres)
h) Sal-iyiletirici nlemlere ilikin (spor klpleri, salk sigortas
programlar, emeklilik sigortas programlar, fitnes salonlar, vb.) neriler
Fiziksel dayankll arttrmak zere bireysel sal destekleyen nlemler
iyeri hekimi tarafndan sunulan nerilerin bir parasdr. Tavsiye edilen
sal-destekleyen sporlar ve fitnes antremannda u durumlar iin deiik
organizasyonlar tarafndan gelitirilen kalite kriterleri dikkate alnmaldr.
Sal gelitirici spor
Spor hekimliinde kalifiye bir doktorun nerileri dorultusunda salk ya
da fitnes salonlarnda egzersiz yapma
Sk alma: egzersiz, koordinasyon antreman, davransal ergonomi
(srt egzersiz programlar) ve kstl becerisi olan kiiler iin gndelik ilerin
direkt uygulanmas (Kaiser ve ark. 2000)
Multimodal prosedr fiziksel aktivite, relaksasyon, ruhsal ba etme
stratejileri, vb. araclyla kas iskelet arsnn azaltlmas iin
Srt egzersiz programlar
Rehabilitasyon sporu yeti kayb olan kiiler ya da yeti kayb tehlikesi olan
kiiler iin, reetede ve tbbi gzetim ile
Bir spor salonunda sal-gelitirici spora katlmak alan iin en ucuz
tipte spor aktivitesidir. Kk kasabalarda ve kylerde de eve yakn bir
adet bulunur. Genelde spor programlar multimodal olmaldr. Dayankllk
antreman genel ve spesifik kuvvet antreman (rnein, srt kaslarnn),
koordinasyon egzersizleri, ergonomik bileenler ve psikomotor bileenle
baa kmak iin relaksasyon tekniklerinin kombinasyonundan olumaldr.
Bir lye kadar mesleki tbbi muayene srasnda performans kayplarnn
ayrlmas mmkndr ve bylece iyeri hekiminin tecrbesine ve yeterliliine
bal olan spesifik bir antreman program iin zemin hazrlar. yeri hekiminin
bu alanda yetkili olduu iler iin tan ve rehabilitasyon konularnda daha
fazla eitim almas gerekir.
zel talepler alann ie dnme olasl hakknda neri almak zere iyeri
510
hekimini aramas durumunda, uzun bir sre almas salk asndan

elverisiz alanlarn adm adm ie dnnn planlanmas ile alakaldr.
Daha sonra tbbi muyene ve neriler son olarak rehabilitasyon uygulamalarn
balatma nedeni olabilir.
verene nerilerde bulunma
verene nerilerde bulunma ile ilikili esas noktalar iyerinde ar ve yersiz
eforu azaltmak iin uygun koruyucu nlemlerdir. Ama, alanlarn i iin
salnin ve verimliliinin korunmasitr. nerilerin amac, genel alma
koullarnda tbbi muayenelerin sonularna dayanr. Tbbi muayeneler ve
risk deerlendirmeleri verilerine belli i ya da alma koullarnn srarc
belirtilerin bir nedeni olabildii ileri srld zaman bavurulur. Ancak,
tbbi gizlilik korunulmaldr. Bu nedenle kk iletmelerde tbbi muayene
sonularnn direkt olarak refere edilmesi g olabilir.
te yandan, i verene bir alann fiziki belirtileri ve rahatszlklar sylendii
zaman ya da iyeri hekiminin aslnda kiisel bir problemin zmyle
uramas beklendiinde, hekimin nerileri bir kiisel vakay ierebilir. Baz
vakalarda, iveren ile grme gerek bir vakay ierdiinde ve alann
da varlnda nerilerin soyut kald zamankinden daha rahatlkla iyerinde
ergonomik, organizasyonel ve dier kii ile ilikili nlemlerin uygulanmasnda
baar elde edilir.
Kaynaka
Bovenzi M (2004) Guidelines for hand-transmitted vibration health
surveillance. Proceedings of 9th International Conference on Hand-Arm
Vibration, INRS, France
Brinker MR (1999) Fundamentals of Orthopaedics. WB Saunders
Gemne G, Pyykko I, Taylor W, Pelmear PL (1987) The Stockholm workshop
scale for the classification of cold-induced Raynauds phenomenon in the
hand-arm vibration syndrome (revision of the Taylor-Pelmear scale). Scand J
Work Environ Health 13: 275278
Grifka J, Peters Th, Linhardt O, Br H, Liebers F (2001) Mehrstufendiagnostik
von Muskel-Skelett-Erkrankungen in der arbeitsmedizinischen Praxis. (Stepby-step Diagnosis of Musculo-Skeletal Diseases in Occupational Health
Practice. Publication Series from the Federal Institute for Occupational
Safety and Health). Wirtschaftsverlag NW, Bremerhaven. Schriftenreihe der
Bundesanstalt fr Ar-beitsschutz und Arbeitsmedizin
Hartmann B, Schwarze S, Liebers F, Spallek M, Kuhn W, Caffier G (2005a)
Ar-beitsmedizinische Vorsorge bei Belastungen des Muskel-Skelett-Systems.
511
Teil 1 : Zielstellungen, Konzeption und Anamnese. (Occupational medical

prophylaxis for the musculoskeletal system. Part 1: objectives, concepts and
anamnesis). Ar-beitsmed Sozialmed Umweltmed Prventivmed 40(2): 6068
Hartmann B, Spallek M, Kuhn W, Liebers F, Schwarze S (2005b)
Arbeitsmedizinis-che Vorsorge bei Belastungen des Muskel-Skelett-Systems.
Teil 3 : Die Beratung als Teil der arbeitsmedizinischen Vorsorge. (Occupational
medical prophylaxis for the musculoskeletal system. Part 3: the consultation
in occupational medical prophylaxis). Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed
Prventivmed 40(5): 288296
Hartmann B (2000) Prvention arbeitsbedingter Rcken- und
Gelenkerkrankungen: Ergonomie und arbeitsmedizinische Praxis. (Prevention
of work-related disorders of the back and joints: ergonomics and occupational
medical practice). ecomed, Landsberg
Hoppenfeld S (1976) Physical Examination of the Spine and Extremities.
Prentice Hall
ICD 10 International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems, Chapter XIII Diseases of the musculoskeletal system and
connective tissue (M00M99). WHO at: www.who.int/classifications/apps/
icd/icd10online/
ICF International Classification of Functioning, Disability and Health. At:
www3.who.int/icf/icftemplate.cfm
ISO/DIS 14835-1 (2004) Mechanical vibration and shock Cold
provocation tests for the assessment of peripheral vascular function Part 1:
Measurement and evaluation of finger skin temperature
Kaiser H, Kersting M, Schian H-M, Jacobs A, Kasprowski D (2000) Der
Stellenwert des EFL-Verfahrens nach Susan Isernhagen in der medizinischen
und beruflichen Rehabilitation. (The role of functional capacity evaluation by
the method of Susan Isernhagen in medical and occupational rehabilitation).
Rehabilitation 39: 297306
Kaufer, H, Fitzgerald, RH (2002) Orthopaedics. CV Mosby
Krmer J, Grifka J (2001) Orthopdie. (Orthopaedics) 6th edition. Springer
McRae, R (2004) Clinical Orthopaedic Examination. Churchill Livingstone
BAuA (2003) Mehrstufendiagnostik von Muskel-Skelett-Erkrankungen in
der ar-beitsmedizinischen Praxis Datenbankanwendung und multimediale
Unter-suchungsanleitung. (Step-by-step diagnosis of musculoskeletal
diseases in occupational health practice the use of the database and
multimedia guide to medical examination procedures.) Wirtschaftsverlag
NW, Bremerhaven, Son-derschrift S77 der BAuA, CD-ROM Version 2.0
Morris CE (2005) Low Back Syndromes. McGraw
Spallek M, Kuhn W, Schwarze S, Hartmann B (2005) Arbeitsmedizinische
Vorsorge bei Belastungen des Muskel-Skelettsystems. Teil 2:
512
Funktionsorientierte krper-liche Untersuchungssystematik (fokus) des

Bewegungsapparates in der Ar-beitsmedizin. (Occupational medical
prophylaxis for the musculoskeletal system. Part 2: Function-oriented
system (fokus) for physical examination of the muscu-loskeletal system in
occupational medicine). Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 40(4): 244250
Spallek M, Kuhn W, Schwarze S, Hartmann B (2007) Occupational medical
prophylaxis for the musculoskeletal system: A function-oriented system for
physical examination of the locomotor system in occupational medicine
(fokus). J Occup Med Toxicol 2: 12, at: www.occup-med.com
513
Biyolojik zleme
Mesleki Tp Komitesi Tehlikeli maddeler alma grubu K.H. Schaller ve J.
Angerer (Universitt Erlangen-Nrnberg)
Biyolojik izlemenin tanm
Biyolojik izleme tehlikeli maddelerin, metabolitlerinin ya da bunlarn
biyokimyasal veya biyolojik etkilerinin parametrelerinin varlnda
alanlardan alnan biyolojik materyallerin analizidir. Ama alanlarn i
maruziyetini lmek, analiz sonularn eik dzeyleri ile karlatrmak ve
maruziyeti azaltmada uygun nlemleri nermektir.
ki eit biyolojik izleme vardr: i maruziyeti izleme ve biyolojik ve
biyokimyasal etkiyi izleme. maruziyet izlemesinde, biyolojik materyaldeki
tehlikeli maddelerin ve metabolitlerinin dzeylerinin llr. Biyolojik etki
izlemesi hcresel dzeyde biyolojik reaksiyonlar ler (rnein, mutasyonlar,
sitogenetik ve sitotoksik etkiler). zlenen etkilerinin kendisinin organizma iin
olumsuz sonular olmas gerekmez. Biyokimyasal etki izlemesinde genellikle
protein ve DNA gibi makromolekllere kovalan olarak balanan (rnein,
DNA eklentileri ve protein eklentileri) mutajenik maddelerin reaksiyon
rnlerinin lmnn kastedildii anlalr.
Biyolojik izlemenin kullanm ve amac
Biyolojik izleme alma koullarnn deerlendirilmesi iin bir aratr,
mesleki tbbi korunmann bir paras olarak mesleki tbbi muayene ile
balantl kullanlr. Biyolojik izleme gereksinimi yasal dzenlemeler veya
iyeri artlarnn bir sonucu olabilen zel koullar ya da bir maddenin spesifik
zellikleri tarafndan belirlenir. Biyolojik izleme gerekip gerekmediini iyeri
hekimi tespit eder ve i verene haber verir. Biyolojik izleme aadakilerin
lmn mmkn klar.
alanlar tarafndan inhalasyon, deri yoluyla veya yutma araclyla
alnan tehlikeli maddelerin miktarlar
Tehlikeli bir maddeye maruziyetin spesifik biyokimyasal ve biyolojik etkileri
Tehlikeli maddelerin metabolizmasnda kiisel farkllklar
Tehlikeli maddelerin kullanmnda kiisel hijyen
yerinde koruyucu nlemlerin etkinlii ve bylece salk risklerinin
deerlendirilmesinin mmkn klnmas
514
Mesleki tpta toksikolojik deerlendirme iin gereksinimler

Biyolojik izlemeyi kapsayan bir mesleki tbbi deerlendirme aadakileri
gerektirir
Mesleki tbbi sorgunun formlasyonu
yeri koullarnn deerlendirmesi
lm parametresinin ve analiz edilen biyolojik materyalin seimi
Biyolojik materyal rneinin toplanmas
Analitik lm ve kalite kontrol
Sonularn mesleki tbbi deerlendirmesi
Analitik lm ve ilikili kalite kontrol dnda bu grevler iyeri hekiminin
sorumluluudur.
Uygulamada gereksinimler
Analiz iin uygun biyolojik materyal mevcut olmaldr; rnein toplanmas
alan iin kabul edilebilir ve klinisyen iin uygulanabilir olmaldr.
Uygun analitik parametreler spesifik ve sensitif biyobelirtelerbilinmelidir.
Biyobelirtelerin kantitatif lm gvenilir analitik yntemleri ve uygun
kalite kontrol gerektirir.
Biyolojik izleme sonularnn deerlendirmesi tm deitirici faktrleri
ve karklk yaratan durumlar gz nnde bulundurarak, toksikolojik eik
deerlerine ve tbbi deneyime dayanmaldr.
Biyolojik izleme tbbi uygulamann bir parasdr ve bu yzden tp mesleinin
yasal dzenlemelerine tabidir.
Analiz iin biyolojik materyal
Mesleki tbbi muayeneler balamnda, analiz iin biyolojik materyal istenen
parametrenin lmnn yapld tam kan, plazma ve/veya idrardr. Mesleki
tp pratiinde 24 saatlik idrar numuneleri kullanlamaz, analizler spontan
idrar numunelerinde yaplmaldr. Direz-indkl varyasyonu hesaplamada,
analitik sonular kreatinin dzeyi asndan ifade edilmeli veya bu bir dlama
kriteri olarak llmelidir. Eer -direz sebepleri yznden- spontan idrar
numuneleri ok konsantre veya ok dile ise bu numuneler analiz iin elverili
deildir. Pratikte, idrar numunelerindeki kreatinin dzeyleri oryentasyon iin
kullanlr. rnek dlama kriterleri: kreatinin konsantrasyonlar 0.5 g/l altnda
veya 2.5 g/l zerinde olan numuneler kullanlmamaldr. Sa, ter, salya ve
alveolar hava gibi biyolojik materyaller mesleki tbbi korunmada Biyolojik
izlemee iin kullanlmaz.
515
lm parametreleri-biyobelirteler
lm parametresi biyolojik materyalde dzeyi llen kimyasal madde
veya biyolojik indikatrdr. Tehlikeli maddenin i maruziyetini veya
etkilerini gvenilir, sensitif ve spesifik olarak gsteren bir lm parametresi
gereklidir. Uygun lm parametrelerinin seimi uzmanlam mesleki tp
bilgisini gerektirir. Bir ksm bilgi Mesleki Tbbi Muayene Rehberleri nde
bulunmaktadr. Tablo 1 ve 2 biyolojik izlemesi anlaml olan tehlikeli maddeleri
gstermektedir.
sense.
Tablo 1: Mesleki Tbbi Muayene Rehberlerine gre yrtlen mesleki tbbi
korunmada biyolojik izlem parametreleri
Numune
alma
zaman
Rehber Ksa Balk
Parametre
Materyal
2 Kurun
kurun
tam kan a
3 Alkil kurun bileikleri kurun
tam kan b
4 Deri kanseri (PAH)
1-hidroksipiren
idrar
5 Etilen glikol dinitrat

veya gliserol trinitrat
etilen glikol dinitrat

1,2-gliseril dinitrat veya
1,3-gliseril dinitrat
tam kan b
plazma b
6 Karbon slfr
2-tiyo-tiyazolidin-4-karboksilik asit (TTCA)
idrar
7 Karbon monoksit
CO-Hb
tam kan b
8 Benzen
benzen
trans,trans-mukonik asit
S-fenilmerkaptrik asit
tam kan b
idrar
b
idrar
b
9 Civa
civa
idrar
10 Metanol
metanol
idrar
b, c
b, c
516
14 Trikloreten
ve dier klorlu hidrokarbon solventleri
diklorometan
tetrakloreten 1,1,1-trikloretan
triklorasetik asit (TCA)

diklormetan
CO-Hb
tetrakloreten
trikloretan
idrar
tam kan
tam kan
tam kan
tam kan
b, c
b
b
d
c, d
15 Krom (VI) bileikleri
krom
krom
drar
eritrositler
b
b
16 Arsenik
arsenik1
idrar
19 Dimetilformamid
N-metilformamid
idrar
difenilmetan-4,4
4,4-diaminodifenil-
idrar
diizosiyanat(MDI)
metan (MDA)
hekzametilen-1,6-
hekzametilen
idrar
diizosiyanat(HDI)
diamin (HDA)
izoforon
izoforon
idrar
1,5-naftilen
1,5-diaminonaftialen
idrar
diizosiyanat(NDI)
(1,5-naftialendiamin)
toluen diizosiyanat
toluendiamin
idrar
27 zosiyanatlar
(TDI)
29 Benzen homologlar toluen
tam kan b
o-kresol
idrar
b, c
ksilen
tam kan b
metilhipprik (tolrik)
asit
idrar
etilbenzen
idrar
b, c
2-etilfenol, 4-etilfenol
idrar
kadmiyum
tam kan a
mandelik asit + fenil(MA + PGA)

32
517
kadmiyom
idrar
33 Aromatik nitro ve
anilin, serbest
idrar
b, c
amino bileikleri
(rnein, anilin, nitrobenzen)
anilin, serbestleen form
tam kan b, c
benzene)
konjugat
nitrobenzen
tam kan b, c
anilin, serbestleen form

anilin-hemoglobin
konjugat
34 Florin
florr
idrar
florr
idrar
36 Vinil klorr
tiyodiglikolik asit
gndz
idrar
38 Nikel
nikel
idrar
39 Kaynak buharlar
krom
krom2
nikel2
nikel2
alminyum2
idrar
eritrositler
tam kan
idrar
idrar
b
b
b
b
b
45 Stiren
mandelik asit + fenilglioksilik asit (MA +

PGA)
idrar
b, c
1
a
belirlenmemi

direkt hidrojenasyonla
b
maruziyet sonu veya varllen volatil arsenik bileikleri
2
diya sonu

sadece Kr/Ni veya alminyc
uzun sreli maruziyetlerde: um ve alminyum alamlar ieren
birok vardiyadan sonra
materyallerin kayna iin uygulad
bir sonraki vardiyann
nan yntemler
balangcnda
518
Tablo 2: Mesleki Tbbi Muayene Rehberlerinde yer almayan tehlikeli

maddelere maruz kalan kiilerde kullanlan biyolojik izleme parametreleri
Madde
Parametre
Materyal
Numune Alma
Zaman
alminyum
alminyum
idrar
antimon
antimon
idrar
b, c
baryum
baryum
idrar
b, c
berilyum
berilyum
idrar
b, c
kobalt
kobalt
idrar
bakr
bakr
idrar
manganez
manganez
tam kan
b, c
molibden
molibden
idrar
palladyum
palladyum
idrar
platin
platin
idrar
selenyum
selenyum
idrar
b, c
plazma
b, c
tellryum
tellryum
idrar
b, c
talyum
talyum
idrar
vanadyum
vanadyum
idrar
b, c
inko
inko
idrar
a
b
c
d
belirlenmemi
maruziyet sonu veya vardiya sonu
uzun sreli maruziyetlerde: birka vardiyadan sonra
bir sonraki vardiyann balangcnda
519
Organik solventler ve metabolitleri (tablonun devam arka sayfadadr.)
Madde
Parametre
Numune
Materyal Alma
Zaman
aseton
aseton
idrar
alifatik
hidrokarbonlar:
alifatik
hidrokarbonlar
tam kan
aromatik
hidrokarbonlar
tam kan
btanol izomerleri
btanol
izomerleri
idrar
2-btanon
2-btanon
idrar
btil asetat
btanol
tam kan
klorobenzenler
klorobenzenler
tam kan
klorofenoller
idrar
b, c
kloroform
tam kan
siklohekzanon
1,2-siklohekzanediol
idrar
1,1-dikloretan ve
dikloretan
tam kan
dikloretan
tam kan
B-hidroksietoksiasetik asit
idrar
2-btoksietanol
2-btoksiasetik asit
idrar
b, c
2-etoksietanol
2-etoksiasetik asit
idrar
b, c
2-metoksietanol
2-metoksipropiyonik asit
idrar
tarama
aromatik
hidrokarbonlar:
tanama
(metil etil keton)
kloroform
(triklormetan)
1,2-dikloretan
1,1-dikloreten ve
1,2-dikloreten
dioksan
glikol eterleri
520
2-metoksi-1-propanol
idrar
b, c
idrar
b, c
halojenize hidrokarbonlar:
halojenize hidrokarbonlar tam kan
heptanon
heptanon
tam kan
n-hekzan
2,5-hekzanedion
idrar
hekzanol
hekzanol,
1,2-siklohekzanediol
idrar
2-hekzanon
(metil btil keton)
2,5-hekzanedion
idrar
tarama
Madde
Parametre
Materya
Numune
Alma
Zaman
metanol
metanol
idrar
b, c
metil izobtil keton

(hekzon)
metil izobtil keton
idrar
klorobenzen
total 4-klorokateol
total 4-klorokateol
idrar
idrar
d, b
monoklorometan (metil
klorr)
monoklorometan
tam kan
pentakloroetan
pentakloroetan
tam kan
2-propanol
aseton
idrar
tam kan
b, b
stiren
mandelik asit (MA) fenil- idrar

gliyoksilik asit (PGA)
idrar
b, b
tetrahidrofuran
tetrahidrofuran
idrar
tetrakloroetan
tetrakloroetan
tam kan
tetraklorometan (karbon
tetraklorometan
kan
tetraklorr)
a belirlenmemi
b maruziyet sonu veya vardiya sonu
c uzun sreli maruziyetlerde: birka vardiyadan sonra
d bir sonraki vardiyann balangcnda
b, c
521
Pestisitler ve metabolitleri
Madde
Parametre
Materyal
Numune
Alma
Zaman
klorofenoller
klorofenoller
idrar
b,c
DDT(diklorodifenil trikloroetan)
p,p-DD(1,1-dikloro-2,2-bis
(p-klorofenil)-etilen
tam kan
hekzaklorobenzen
hekzaklorobenzen
tam kan
-HCH
-HCH
plazma
kan kan
idrar
b,c
organofosfatlar
DMP (dimetil fosfat),

DEP (dietil fosfat),
DMPT (dimetilyo-fosfat),
DETP (dietiltiyofosfat),
DMDTP (dimetilditiyofosfat),
DEDTP (dimetiltitiyofosfat)
paratiyon
p-nitrofenol
idrar
b,c
asetilkolin esteraz
eritrositler b,c
hekzaklorosiklohekzanlar
-hekzaklorosiklohekzan
(lindane)
pentaklorofenol
poliklorinize bifenitler
-HCH
pentaklorofenol
idrar
pentaklorofenol
plazma
poliklorinize bifenitler
plazma
(kloronize bifeniller)
tam kan
idrar
b,c
piretroidler
Cl2CA
(3-(2,2-diklorovinil)-2,2dimetilsiklopropan-karbon
silisik asit
3-PBA (3-fenolsibenzoik asit)
Br2CA
(3-(2,2-dibromovinil)-2,2dimetilsiklopropan karbonsilikik asit
F-PBA (4-floro-3-fenoksibenzoik asit)
pretirum
krizantemumdikarbonik asit
idrar
b,c
522
dier tehlikeli maddeler
Madde
Parametre
Materyal
Numune
Alma
Zaman
akrilonitril
N-siyanoetilvalin
eritrositler
1,3-btadien
N-asetil-S-(3,4-dihidroksi-btil)-L-sistein
idrar
bisfenol A
bisfenol A
idrar
(4,4izopropilidendifenol)
hidroliz ile salnan
4,4-diaminodifenil-
4,4-diaminodifenil-
idrar
metan (MDA)
metan
dimetil slfat (DMS)
N-metilvalin
eritrositler
difenilmetan-
4,4-diaminodifenil-
idrar
4,4-diizosiyanat
metan
etilen
hidroksietilvalin
eritrositler
etilen oksid
hidroksietilvalin
eritrositler
nitroaromatikler
nitroaromatikler
tam kan
b, c
nitrobenzen
anilin-hemoglobin
konjugatndan
serbestleen anilin
tam kan
b, c
perflorooktanoik asit
perflorooktanoik asit
serum
fenol ve krezol izomerleri
fenol ve krezol izomerleri
idrar
fitalatlar
fitalatlar 2-etil-5-hidroksihekzil-fitalat
2-etil-5-okzohekzilfitalat
idrar
ve inorganik tuzlar
a
b
c
d
belirlenmemi
maruziyet sonu veya vardiya sonu
uzun sreli maruziyetlerde: birka vardiyadan sonra
bir sonraki vardiyann balangcnda
523
Numune alma zaman

Biyolojik izleme numuneleri Tablo 1 ve 2 de belirtilen zamanlarda alnmaldr.
Bu bilginin mevcut olmad durumlarda, numuneler kiinin i maruziyetinin
d maruziyete eit olduu bir zamanda alnmaldr. Eitlenme eer bir iin
uygulamas uzun srmyorsa (tamir ileri, bakm, vb.) beklenemeyebilir. Bu
gibi vakalarda numune i tamamlandnda alnmaldr. Genel olarak analiz
iin materyaller eer mmknse ite geen 3 gnden sonra, bir mesainin
sonunda toplanr.
Numune alm
Numune almnn kontaminasyon ve kayp olmadan yaplmas nemlidir.
Klinisyenin genellikle analiz laboratuvarlar tarafndan nerilen numune alma
donanmlar, numune tama kaplar ve numune toplanmas hakknda bilgiyi
salama hizmetinden faydalanmas nerilmektedir. Biyolojik numunelerin
tanmasnda enfeksiyz, insan biyolojik materyalleri iin dzenlemeler
gzetilmelidir; bu materyalin emniyetini salamak zere kaplarn paketlenmesi
anlamna gelir. Kan ve idrar numuneleri numuneler alndan sonra derhal
gnderilmelidir. Eer bu mmkn deilse, numuneler maksimum 5 gn iin
40C de bir buzdolabnda saklanabilir. Daha uzun saklama genellikle derin
dondurucuda olmas durumunda mmkndr. Numuneleri dondurmadan
nce plazma ve eritrositlerin ayrlmas salanmaldr.
drar numunelerinin toplanmas
drar numuneleri iin, normalde atlabilir plastik kaplar (yaklak 50-100 ml,
geni azl) kullanlr. drar direkt olarak kabn iine yaplr. Metallerin analizi
iin kiinin numune almndan nce alma kyafetlerini artk giymemesi
ve ellerini temizlemesi nemlidir. yerinden toz, gazlar veya buharlarla
kontaminasyondan kanlmaldr. drar miktar en az 20 ml olmaldr.
Uucu organik maddelerin (aseton, metanol) lm iin taze toplanan
yaklak 2 ml spontan idrar numunesi atlabilir bir rnga ile kapakl (blmeli)
cam bir tpe aktarlr. Kk tpler saklama ve tama aralar olarak grev
yapar ve laboratuvar tarafndan temin edilir.
Tam kan ve plazma numunelerinin toplanmas
Tam kan ve plazman analizleri iin, antikoaglan eklenen venz kan numuleri
gereklidir. Koaglasyon numunenin tp iinde kartrlmasyla nlenmelidir.
Numune alm iin atlabilir enjektr veya atlabilir kanl uygundur, rnein,
Monovette veya Vacutainer. Monovette ve Vacutainer tpleri yeterli
miktarda antikoaglan (rnein, K-EDTA) ierir. E zamanl transport ve
524
saklama kaplar olarak i grrler. ou analiz iin, 5 ml tam kan yeterlidir.

Uucu organik maddelerin (halojenize ve aromatik/alifatik hidrokarbonlar)
lm iin yaklak 2 ml tam kan alndktan hemen sonra kapakl bir tpe
aktarlmaldr. Ponksiyon yaplrken derinin dezenfeksiyonu iin solvent
ieren dezenfektanlarn kullanmndan kanlmaldr; bunun yerine rnein
hidrojen peroksitin % 3 lk bir sulu solsyonu ile deri dezenfekte edilebilir.
Kapakl kk tpler saklama ve transport aralar olarak i grrler. Bu zel
kaplar analiz laboratuvar tarafndan temin edilir.
K-EDTA l Monovette ve Vacutainer tpleri de plazma numunelerinin
toplanmas iin elverilidir. Hemoliz olmadan santrifj edildikten sonra,
plazma ayrlr ve kapakl plastik bir tbe aktarlr.
Biyolojik materyalin saklama ve transportu analiz sonularn in vitro olarak
deitirebilen faktrler minimumda tutulacak ekilde yrtlmelidir. Burda
da, iyeri hekimi analiz laboratuvarnn nerisini istemelidir.
Bir analiz laboratuvarnn seimi
Laboratuvar aadakileri salamaldr
Numuna alm ve numunelerin transportu ve saklanmas iin uzman
destei
Gncellenmi analitik yntemlerinin kullanlmas
Dzenli i ve d kalite kontrol uygulamasn
Analiz sonularnn yorumlanmasnda iyeri hekiminin desteklenmesi
Numune alma, analiz ve deerlendirme tbbi bakmn parasitr vw tbbi
kalite kontrolne tabidir. Esasen, eer biyolojik izleme srecinde bir iyeri
hekimi bir d analiz laboratuvarn kullanrsa, ilgili laboratuvarn uygun
uzmanla ve cihazlara ve gvenilir analiz yntemlerinin kullanmna sahip
olmasn garantilemesi gereklidir.
Gvenilir yntemler
Biyolojik izlemeye yer veren rehberlerde, kanda ve idrarda ilgili biyolojik
izleme parametrelerinin lmnde kullanlan gvenilir (analitik) yntemler
belirtilir. Bu gibi analitik yntemler Alannda Kimyasal Bileiklerin Sala
Zararlarnn Aratrlmas iin DFG Komisyonu tarafndan gelitirilmi ve
yaynlanmtr (baknz Referanslar). Bu yntemlerin analitik gvenilirlii ve
tekrarlanabilirlii test edilmitir.
Mesleki tpta toksikolojik incelemelerin kalite kontrol
Toksikolojik analizleri (rnein, kanda kurun lm) isteyen ve mesleki tbbi
deerlendirmesine laboratuvar sonularn dahil eden iyeri hekimi, bunu
yaptnda, analiz sonularnn doruluundaki sorumluluu kabul ettiinin
525
farknda olmaldr. Bu balamda kulland laboratuvarn laboratuvar i ve

laboratuvar d kalite kontroln yrttnden emin olmaldr. Bu kalite
kontrol laboratuvar sonularnn doruluunu ve kesinliini test eder.
Hekim eer kulland laboratuvarn mesleki tbbi toksikolojik analizler
iin karlatrma programlarnda dzenli ve baarl olarak yer aldndan
eminse kiisel olarak bu prosedrlerde bir rol olmadan veya bunlar kontrol
etmeden sorumluluklarn yerine getirmitir. Bu tr uluslar aras katlml
karlatrma programlar, rnek olarak, Alman Mesleki ve evre Tbb
Dernei iin uygulanmaktadr (Schaller ve ark 2002). Bu tr programlarda
baarl katlmda katlmclar bir yl sreyle geerli bir sertifika alrlar. Bu
sertifika analiz istemeden nce klinisyen tarafndan incelenmelidir. Sertifika
karlatrma programnda baarl bir ekilde yer alm ilgili laboratuvarn
analitik parametrelerini (rnein, kanda kurun lm) garanti eder.
Analiz sonularnn iyeri hekimi tarafndan yorumlanmas
yeri hekimi analiz sonularn mesleki tbbi ve evresel eik dzeyleri ile
karlatrarak deerlendirir. Eik deerleri MAK ve BAT Deerleri Listesinde
bulunabilir (baknz Referanslar).
Bu deerlendirmede alma koullar (youn fiziksel aktivite), tehlikeli
maddenin zellikleri (toksikokinetikleri) ve bireysel zellikler (medikasyon,
alkol alm, sigara ime) potansiyel deiiklik yapan faktrler olarak
gz nnde bulundurulmaldr. Baz vakalarda iyeri ile ilikili olmayan
kaynaklardan evre maruziyetleri dikkate alnmaldr (civa, arsenik).
Bir eik dzeyinin almas genellikle almada bir yasaklama ile
sonulanmaz. Salk risklerinin iyerinde daha fazla alma aleyhinde
belirtilip belirtilmemesine her bir kiisel vaka iin karar verilmesi gereklidir.
Biyolojik izlem stratejisi ve prosedr
Biyolojik izlem srasnda, rnek olarak Mesleki Tbbi Muayeneler Rehberinde
tanmland gibi, mesleki tbbn genel olarak kabul edilen kurallar
gzetilmelidir. Sorgulamada parametre lmleri arasnda sreler iin
fonksiyonuna ve tehlikeli maddenin spesifik zelliklerine gre belirlenmitir.
Risk deerlendirmesinin sonular ve nceki Biyolojik izlemee sonular
dikkate alnmaldr. Mesleki tbbi korunma muayeneleri arasndaki sreler
oryantasyon olarak hizmet edebilir.
Bir parametrenin tek bir analizi bir deerlendirme iin her zaman yeterli
olmadndan, tekrarlayan lmler sonular dorulamada gerekli olabilir.
Biyolojik izleme sonularnn aadaki gibi uygulanmas nerilmektedir:
yeri hekimi Biyolojik izlemee sonularn deerlendirmesini ilgili alan
ile grr;
526
Biyolojik izleme sonular mesleki tbbi muayenelerinin dkmantasyonuna

dahildir;
Biyolojik izleme sonular 98/24/EC Konsey Direktifinde art koulduu
zere, tbbi gizlilik kurallarn gzeterek, risk deerlendirmesinde dikkate
alnr; eer gerekliyse, koruyucu nlemler balatlr.
lk muayenelerde biyolojik izleme
yerinde alnan maddeler genellikle birka haftay amayan yarlanma mr
ile kandan ve idrar yoluyla atlr. Biyolojik materyalin analizlerinden elde
edilebilen tehlikeli maddelerin daha nceden alm hakknda bilgi miktar
maruziyet sonras hzlca azalr. Bu yzden rehberlerde ilk muayenelerde
biyolojik izleme planlanmamtr. Ancak, belli koullar altnda klinisyen
alann bilinen veya phelenilen nceki bir maruziyetinin nesnel bir
lmnn yrtlmesini mantkl olarak deerlendirebilir. Bu tr vakalarda
izlem muayenelerdeki biyolojik izlem iin tanmlanan prosedr izlenir.
Kaynaka
Angerer J, Greim H (eds) The MAK-Collection for Occupational Health and
Safety. Part IV: Biomonitoring Methods, Vol 110. Wiley-VCH
Drexler H, Greim H (eds) The MAK-Collection for Occupational Health and
Safety. Part II: BAT Value Documentations, Vol 14. Wiley-VCH
Fiserova-Bergerova V, Mraz J (2000) Biological Monitoring of Exposure to
Industrial Chemicals. In: Harris RL (ed) Pattys Industrial Hygiene, Volume 3,
pp 20012060, John Wiley & Sons
Schaller KH, Angerer J, Drexler H (2002) Quality assurance of biological
monitoring in occupational and environmental medicine. Journal of
Chromatography B, 778:403417
World Health Organization (1996) Biological Monitoring of Chemical
Exposure in the Workplace. Guidelines. WHO, Geneva
527

Meslek Hastalıkları El-Kitabı

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Meslek Hastalıkları El-Kitabı

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MESLEK

Meslek Hastalklar Rehberi

Meslek Hastalklar Rehberi

MESLEK HASTALIKLARI REHBER

Meslek Hastalklar Rehberleri

BLM I-A: MNERAL TOZLAR

1. Solunabilir, Kristal Yapda Silika Tozu

BLM I-B: ORGANK TOZLAR

BLM II: METALLER

Meslek Hastalklar Rehberi

BLM IV: FZKSEL ETMENLER

BLM V: HASTALIKLAR VE ETMENLER

Meslek Hastalklar Rehberi

Meslek Hastalklar Rehberi

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

MESLEK HASTALIKLARI REHBER

Meslek Hastalklar Rehberi

le lgili Hastalklarn Tanm

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

svireli Paracelsus (1493-1541) On Miners Sickness and Other Miners

Meslek Hastalklar Rehberi

hijyen alkanlklarnn da etkisi ile bu yzylda tarihte hi grlmemi bir

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

1978 ylnda Ankara ve stanbul illerinde iki meslek hastalklar hastanesi

Meslek Hastalklar Rehberi

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

Avrupa Birliine ye lkelerde i kazalar ve meslek hastalklar sonucu ylda;

Grafik 1. Meslek Hastalklarnn dalm (SGK , 1995-2009)

Grafik 2. lml i kazas ve meslek hastalklar vakalarnn dalm / 100000

Meslek Hastalklar Rehberi

Grafik 3. Srekli i gremez olan ii saylarnn dalm / 100.000 (SGK, 1961-2009)

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

Meslek Hastalklarnn zellikleri

Meslek Hastalklar Rehberi

Meslek Hastalklarnn Tipleri ve Snflandrlmas

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

Maruz kalma ve etkilenim ilikisinin gl ve bilimsel olarak ispatlanm

Meslek Hastalklar Rehberi

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

solunum fonksiyon testi.

Meslek Hastalklar Rehberi

SGM ve Meslek Hastalklar Hastaneleri grevlilerinin uyar ve tavsiyelerinin

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

ve Politika belgesinde yer alan 2006-2008 Sal ve Gvenlii Hedefleri

Meslek Hastalklar Rehberi

Sigortalar Kurumu Kanunu, Trkiye Salk ileri Sendikas, Ankara, 2003

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

Edition, Volume 1, Sayfa 26.2 - 26.6

Meslek Hastalklar Rehberi

1. Meslek Hastalklar Rehberleri

Mesleki Tbbi Bakm

Uluslararas ticaretten kaynaklanan kreselleme ve rekabetin artmas,

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

Risk Deerlendirmesi ve Salk Gzetimi

yerinde salk ve gvenliin salanmasnn temeli risk deerlendirmesidir.

Meslek Hastalklar Rehberi

1.2.1 Sal Profesyonellerinin Sorumluluklar

Meslek Hastalklar Rehberleri

Ulusal salk sistemlerinin eitlilii ve farkl lkelerde art koulan yasal

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

Meslek Hastalklar Rehberi

Meslek Hastalklar Rehberi

Meslek Hastalklar Rehberi

Fiziksel zellikler ve Toz in Genel Eik Snr Deeri: