BAB III

LAPORAN KASUS
3.1. Identitas
Identitas Pasien
Nama pasien

: An. W

Jenis kelamin

: laki-laki

Tanggal lahir

: 14 Juli 2002

Umur

: 12 tahun 9 bulan 9 hari

Alamat

: Desa Tumpang, Mekar Indah

Status dalam keluarga

: Anak kandung

No. RM

: 034009

Identitas Keluarga :

Nama
Umur
Pendidikan / berapa tahun
Pekerjaan

Ibu
Ny. S
28
Tidak sekolah
Petani

Tanggal Masuk RS

: 20 April 2015

Diagnosis MRS

: Sindrom Nefrotik

Ayah
Tn. W
34
Tidak sekolah
Petani

3.2. Anamnesis (tanggal 21/04/2015 dan 22/04/2015 diberitahu oleh paman pasien)
Keluhan Utama : bengkak
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUD Praya dengan keluhan bengkak.
Bengkak terjadi sejak 3 hari yang lalu. Bengkak pertama kali dirasakan pasien saat pasien
bangun tidur pagi hari, hari senin tanggal 20 April 2015. Bengkak terjadi pada wajah
terutama pada mata sebelah kanan pasien. Bengkak terasa besar namun pasien tetap
melakukan aktifitas biasa seperti bersekolah. Pasien mengaku bengkaknya tidak gatal dan
tidak berkurang setelah beraktivitas. Setelah pulang dari sekolah, pasien menngeluh
perutnya juga mulai bengkak dan terasa sakit. Perut terasa semakin teregang dan berat.
Nyeri pada perut juga dirasakan pasien ketika berubah posisi. Pasien lebih enak untuk

diam dalam posisi duduk. Sebelumnya pasien mengaku pernah mengalami gatal-gatal
dikulit kaki dan perutnya. Gatal dirasakan sejak kurang lebih 2 minggu terakhir. Pasien
sering menggaruk gatalnya tersebut kadang hingga berdarah. Gatal pada kaki juga
disertai dengan benjolan dan didalamnya terdapat air jika dipecah saat digaruk.
Sedangkan gatal pada perut hanya terdapat bentol merah-merah. Pasien mengaku sering
mengalami gatal didaerah kaki setelah pasien bermain disekitar pantai. Bentuk daerah
gatal atau luka tidak pernah diperhatikan oleh pasien. Gatal hilang sendiri setelah digaruk
atau setelah mandi. Sebelum pasien dibawa ke rumah sakit, pasien sempat mengeluhkan
pusing. Pusing seperti kepala terasa berat. Pasien juga sempat dikeluhkan muntah
sebanyak 1x berisi air dan makanan yang dimakan. Keluhan batuk, pilek, demam dan
nyeri tenggorokan dalam dua bulan terakhir disangkal oleh pasien. BAK pasien (+),
frekuensi 3-4x/hari, volume kurang lebih setengah gelas aqua, berwarna kuning pekat,
kencing berwarna merah atau seperti the disangkal oleh pasien. Pasien mengaku dalam 1
minggu ini kencingnya semakin jarang dan sedikit walaupun volume minum pasien sama.

BAB (+), frekuensi 1x/hari, berwarna kuning kecoklatan, konsistensi padat, darah (-).
Riwayat Penyakit Dahulu : ini merupakan pertama kalinya pasien dirawat dirumah
sakit. Sebelumnya pasien tidak pernah dikeluhkan sakit yang parah. Sebelumnya pasien

mengeluh batuk, pileh, demam, pusing, dan gatal rngan yang sembuh tanpa berobat.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat keluhan
serupa. Riwayat penyakit ginjal, riwayat keluarga yang melakukan cuci darah (-), riwayat

diabetes dan hipertensi di keluarga (-).

Riwayat Pengobatan :
Pasien sebelumnya sudah pernah berobat dipuskesmas dan mendapatkan obat

furosemid yang diminum 1x sehari. Namun keluhan bengkak masih.

Riwayat Pribadi
1. Riwayat kehamilan dan persalinan : Selama hamil pasien, ibu pasien tidak pernah
memeriksakan kehamilannya dikarenakan jauh dari pusat pelayanan medis. Ketika
hamil pasien, ibu pasien tidak pernah mengalami sakit yang parah. Ibu pasien pernah
mengeluh pusing, mual dan demam namun tidak sampai mengganggu aktifitas. Ibu
pasien juga tidak pernah berobat.
Pasien lahir di rumah dibantu oleh dukun sasak. Pasien lahir pada tanggal 14 Juli
2002 pukul 07.00 pagi. Berat badan aat lahir tidak diketahui. Menurut keluarganya,

pasien langsung menangis kencang, riwayat biru atau sesak setelah lahir disangkal.
Riwayat kuning (-).
2. Riwayat Nutrisi : Pasien diberikan ASI sampai usia 2 tahun. Namun ketika bayi,
pasien juga diberikan minum air putih sejak usia 4 bulan. Pemberian makanan berupa
bubur (+) sejak usia 7 bulan dan bertahap dengan memberikan makanan lebut ke
padat (nasi). Saat ini pasien makan 3x sehari dengan porsi yang cukup dengan lauk
ikan, tempe, sayur, dan buah yang bervariasi. Penurunan nafsu makan sebelum sakit
(-). Saat ini mulai dikeluhkan adanya penurunan nafsu makan.
3. Riwayat Imunisasi : pasien tidak pernah mendapatkan imunisasi
4. Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan: Pasien merupakan anak pertama dari 3
bersaudara. Jarak usia pasien dengan anak kedua adalah 6 tahun, dan jarak usia
dengan adik ketiganya adalah 11 tahun. Ayah pasien adalah seorang TKI yang bekerja
dimalasya sejak 2 tahun yang lalu. Sedangkan ibu pasien adalah seorang petani.
Penghasilan perbulan kurang lebih 500.000 ribu.
pasien tinggal bertujuh dalam satu rumah bersama dengan saudaranya dan keluarga
dari ibunya. Rumah pasien tidak terlalu luas, sebagian berdinding tembok dan
sebagian berdinding kayu. Terdapat 2 kamar, 1 ruang bersama, 1 dapur dan 1 kamar
mandi bersama dan sumur yang terdapat di luar dari rumah pasien.
3.3. Pemeriksaan Fisik (Tanggal 21/04/2015 pukul 12.00 WITA)
Kesan umum: sedang
Kesadaran: compos mentis
Tanda Vital:

Nadi
: 880 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama reguler
Frek. nafas
: 24 x/menit, tipe thorakal
Suhu tubuh : 37oC
Tekanan darah : 100/80 mmHg

Status gizi :

Berat badan
: 36 kg
Panjang / tinggi badan: 144 cm
BB/U
: 94 % (gizi baik)
PB/U
: 87 % (tinggi normal)
BB/PB
: 130 % (normal)
Kesimpulan status gizi: gizi baik

Status generalis:
1. Kepala:
Bentuk: bulat lonjong
Mata:
a.
b.
c.
d.
e.

Pupil
: refleks cahaya (+/+), isokor (+/+ ), miosis:(+/+) 3 mm, midriasis (-)
Sekret mata : (-/-)
Edema palpebra: (+/+)
Konjungtiva : annemis (-/-)
Sklera
: ikterik (-/-)

Telinga: sekret (+), membran timpani intak (+) refleks cahaya (+),
Hidung: nafas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut: mukosa bibir kering (+)
Tenggorok: hiperemis (-), tonsil dalam batas normal
2. Leher
Trakea : deviasi(-)
Otot SCM : Aktif (-), hipertrofi (-)
Pembesaran kelenjar : (-)
3. Thoraks:

Inspeksi
Permukaan kulit tak tampak deformita s(-), scar (-), bentuk dada normal, pulsasi iktus
cordis tak tampak. Pergerakkan dinding dada simetris, retraksi (-). Retraksi (-)

Palpasi
Nyeri tekan (-), krepitasi (-), nodul atau massa (-), pergerakkan dinding dada simetris
(+). Iktus cordis teraba di setinggi ICS V midclavicula sinistra(+), thrill(-). Focal
Fremitus (+/+) simetris.

Perkusi
Densitas paru, sonor
+

+
+
Batas jantung, kanan : ICS 4 parasternal dextra, batas jantung kiri ICS 5 midclavicula
sinistra
Batas pulmo-hepar :

- Ekspirasi ICS 5
- Inspirasi ICS 6
- Ekskursi 1 ICS
Auskultasi
- Cor : S1S2 tunggal Reguler, murmur (-) gallop (-)
- Pulmo vesikuler (+)
+

Suara napas tambahan:

rhonki (-/-)
-

wheezing (-/-)
4. Abdomen
Inspeksi: Distensi (+), umbilikus masuk merata (+), bekas luka garuk (+)
Auskultasi: bising usus (+): normal
Perkusi: Timpani
+

+
+
+
Palpasi: Nyeri tekan (+)
lokalisasi:
-

Undulasi (-), sifting dullness (+)

Hepar : Dalam batas normal, Hepatomegali (-)
Lien : dalam batas normal, Spleenomegali (-)
Ginjal : nyeri ketok ginjal (+/-)
5. Ekstremitas

Kelainan bentuk:
Nyeri tekan/sentuhan:
Kekuatan
Edema

Tungkai Atas
Dextra
Sinistra
(-)
(-)
(-)
(-)
(+++++) (+++++)
(-)
(-)

Tungkai Bawah
Dextra
Sinistra
(-)
(-)
(-)
(-)
(+++++)
(+++++)
(-)
(-)

CRT: < 3 detik

6. Kulit
ruam purpura (-), Ptekie:(-), utikaria (+) pada daerah perut dan keddua kaki
Kelainan kulit lainnya (+): terdapat bekas luka yang mengering pada kaki kanan dan kiri. .
7. Urogenital:
Kelainan bawaan: (-), rambut pubis (-), pembengkakakn pada skrotum (+)
8. Vertebrae:
Kelainan yang ada: (-)
Tanda-tanda fraktur (-/-)
Status Neurologis
1. Refleks fisiologis :
-

Bisep (++/++)
Trisep (++/++)
Achilles (++/++)
Patella (++/++)

2. Refleks patologis :
-

Babinski (- /-)

Chaddock(- /-)
Gordon (- /-)
Oppenheim (- /-)
Schaefer (- /-)
Hoffman (- /-)
Tromner (- /-)

3. Tanda rangsang meningeal :

-

Kaku kuduk (-)

Kernig sign (-)
Brudzinski sign (-)

3.4. Resume
Pasien laki-laki usia 12 tahun datang ke RSUD Praya dengan keluhan bengkak. Bengkak
terjadi sejak 3 hari yang lalu. Bengkak pertama kali dirasakan pasien saat pasien bangun tidur
pagi hari. Bengkak terjadi pada wajah terutama pada mata sebelah kanan pasien. Pasien juga
dikeluhkan bengkak pada perutnya, nyeri (+), nyeri seperti teregang, bertambah sakit dengan
perpindahan posisi (+).Sebelumnya pasien mengaku pernah mengalami gatal-gatal dikulit kaki
dan perutnya. Gatal dirasakan sejak kurang lebih 2 minggu terakhir. Pasien sering menggaruk
gatalnya tersebut hingga berdarah. Bentuk daerah gatal atau luka tidak pernah diperhatikan oleh
pasien. Gatal hilang sendiri setelah digaruk atau setelah mandi. Sebelum pasien dibawa ke rumah
sakit, pasien sempat mengeluhkan pusing. Pusing seperti kepala terasa berat. Pasien juga sempat
dikeluhkan muntah sebanyak 1x berisi air dan makanan yang dimakan. Keluhan batuk, pilek,
demam dan nyeri tenggorokan dalam dua bulan terakhir disangkal oleh pasien. BAK pasien (+),
frekuensi 3-4x/hari, volume kurang lebih setengah gelas aqua, berwarna kuning pekat, kencing
berwarna merah atau seperti the disangkal oleh pasien. Pasien mengaku dalam 1 minggu ini
kencingnya semakin jarang dan sedikit walaupun volume minum pasien sama. BAB (+),
frekuensi 1x/hari, berwarna kuning kecoklatan, konsistensi padat, darah (-).
Dari pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran compos, TD 100/80 mmHg, nadi 88 kali
permenit, reguler, kuat angkat, frekuensi napas 24 kali permenit, teratur, dan suhu 37 0C. Status
gizi baik. Dari pemeriksaan status generalis didapatkan bengkak pada wajah dan palpebra mata
kanan dan kiri, pemeriksaan thorax didapatkan adanya rhonki pada dada sebelah kiri bawah, ,
pemeriksaan abdomen didapatkan distensi, nyeri tekan, undulasi (-), sifting dullness (+). Utikaria
dan lesi bekas luka pada perut dan ekstremitas bawah.

3.5. Asessment
Diagnosa Kerja : Sindrom Nefrotik
Diagnosis Banding: GNAPS
3.6. Planing
Planing Diagnostik
-

Pemeriksaan darah lengkap

Urinalisis
Kadar Albumin
Kadar Kolesterol
Pemeriksaan Ureum dan Kreatinin

Planing Terapi

Non medikamentosa
a. Tirah Baring
b. Pantau tensi, nadi, temperature
c. Urin tampung
d. Diet Rendah Garam Pemberian garam dibatasi sebanyak 0,5-1 g/hari
e. Diet rendah protein 1,2 gram perhari
Medikamentosa
- IVFD D51/2 NS 10 tpm
- Cefopurazon 2 x 1 gram
3.7. Pemeriksaan Laboratorium:
1. Darah lengkap:
WBC : 22.4

103/ul

NEU : 19.0

84.8 %

LYM : 1.83

8.18 %

MONO : 1.34

5.99 %

EOS

.20 %

: .004

BASO : .220

.983 %

RBC

106/ul

: 5.98

HGB : 14.0

g/dl

HCT

: 41.5

MCV : 69.5

fl

MCH : 23.4

pg

MCHC: 33.6

g/dl

RDW : 14.0

PLT

103/ul

: 522

MPV : 4.24

fl

2. Urine:
Warna : Kuning, Jenih
BJ : 1010
pH: 6
Protein : (+++)
Darah : (++++)
Sedimen
-

Eritrosit : 320 /lp

Leukosit : 0 5 /lp
Epitel : 5 10 /lp
Lainnya : Bakteri (+)

3. Lain-lain:
GDS : 129 mg/dL
Urea N / BUN : 38.4 mg/dL
Kreatinin Serum : 1.04 mg/dL