FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE

STBA JIA TA 2015/2016

IDENTITAS PRIBADI
1.
2.
3.
4.

NAMA LENGKAP
TEMPAT/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN*)
ALAMAT RUMAH

: ..
: ..
: LAKI-LAKI/PEREMPUAN
: ..
KODEPOS : .

5. TELEPON/HP
6. AGAMA
7. PENDIDIKAN AKHIR
8. TAHUN LULUS
9. GOL DARAH
10. TINGGI BADAN (CM)
11. ALAMAT EMAIL
12. PEKERJAAN**)
13. INSTANSI **)

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

IDENTITAS ORANG TUA/WALI

14. NAMA LENGKAP
: ..
15. ALAMAT RUMAH
: ..
16. PEKERJAAN
: ..
17. HUBUNGAN DENGAN CALON MAHASISWA : .
IDENTITAS PENDIDIKAN PILIHAN
18. PROGRAM STUDI *) : SASTRA INGGRIS/SASTRA JEPANG
19. JENJANG STUDI *)
: DIPLOMA TIGA (D3)/STRATA SATU (S1)
20. KELAS *)
: PAGI/MALAM/SHIFT
21. SUMBER DANA PEMBIAYAAN KULIAH :

., .. 2015
TTD PENDAFTAR,

(..)

*) CORET YANG TIDAK PERLU

**) DI ISI UNTUK CALON MAHASISWA YANG SUDAH BEKERJA

BIAYA PENDAFTARAN RP. 300.000,BIAYA PENDAFTARAN DI TRANSFER VIA BANK BERIKUT :

BANK BCA >>

Atas Nama

: Yay. Pend. Jpg. Ind. Ame. (YP-JIA)

No Rekening : 066-300-4759

BANK MANDIRI >>

KCP

: Bekasi Juanda

Atas Nama

: Yayasan Pendidikan JIA (YP-JIA)

No Rekening : 125-000-485-119-2
KCP

: Bekasi Juanda

BUKTI TRANSFER DAN FORMULIR PENDAFTARAN DI FAKS VIA (021) 882-2727

ATAU DI SCAN LALU DI KIRIM VIA EMAIL stbajia_mail@yahoo.co.id