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  • Sindrome Nefritico - Hospital Regional

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    Guia de Manejo del Sindrome Nefritco - Hospital Regional Trujillo - Peru. 2015

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    ~ SINDROME NEFRITICO AGUDO. \ 1 NOMBRE Y CODIGO: ~~ SINDROME NEFRITICO AGUDO- » NOD I. DEFINICIO! i I= DEFINICION: El sindrome nefitico agudo (SNA) es un grupo de sinus y sintomas desencadenados por ua proses: inflamatorio agude del rifin que se lycalica principalmente en el glomérulo. Se caracieriza pur el comienzo brusco de edema. hematuria ¢ hipertensidn arterial y por lo general se wcompana de uliguria insufiviencia renal y proteinuria moderada. Es importante tener en cuenta que no siempre este sindeoic Se presenta de forma completa. ie 2. ENIOLOGIA: } El sindrome nefritico puede aparecer ante agresiones muy diversas (ver cuadro 1), La principal causa dk ésie, es la glomerulonefiinis aguda post estreptocdcica (GNAPE) que resulta de una inteccidn faringca © culdnes producida por el estreplococo fi hemolitivo del grupo A (cepas en faringe 1-2-4+12-18:25 y ev picl M49-55-57-60) aunque solo una pequetia proparcién de los nifos infectados cun cepas nefrivigenas desarrollan la enfermedad clinica (1 de cada 100). Ademés. en pediairia tambien pueden prescntarse con Cert frecuencia: nctropatia IgA. netroputia de la pirpura de SchOnlein-Hlenoch y glomerulonefiitis membrano- proliferativa y otras, indrome Nefriticn Agude 2 S. Phemalitico del grupo A. S. Viriduns. S. pncumoniae, S$. aureus. S epidermidis, salmonella, s: Hepatitis B, Citomegalovirus. Enterovirus. parotidits. © Parasites: Plasmodium malariae y falciparum, Toxoplasma, © Hongos: Coccidivides Primarias: 2. Nefropatia IgA. 3. GN membrano- proliferativa 4. GN ripidamente progresiva Asociadas a enfermedades sistémic: 2. Vasculitis 3. Porpura de Sehtinicin-Henoch: 4. Lupus eritematoso sistémico S. Endcarditis infeccioss: 6. Sindrome urémico hemoliticu = 2. Sindrome de Goodpasture y otrys. | Drogas, toxinas y a» 3. FISIOPATOLOGIA =e El mecanismo patogénico de GNAPE no estd bien extablecido. Se ha demastrado que en e! proven patoligica enisten depsitos plomerulares de C3 antes que has de !pG. por lo que es mis probahie que | respuesta inflamatoria sea desencadenads pos el depaisita de alin producto derivade del estrepiocees antes que pore! depsisito de anticuerpos 6 complejos inmunes preformados. Segin el origen inmunoligico de la GNAPE Ia reaccidn antigeno-anticuerpo tiene lugar bien en la itculacién. con depsito posterior en la membrana glomerular de complejos inmunes. 0 in situ. previa implantacién del antigeno, Este tihimo mecanismo parcee scr el mas frecuente. Se han descrito dos antigens (2imdgena. precursor de exotoxina B. y gliceril-aldchido-fosfato-deshidrogenssa) con ‘especial afinidad por It membrana hassl, induciendo una posterior reactividad cum depsisita de 19 y complemento, La neuraminidase estreptocdcics jvega un papel importante en la infiltracin de Jeucocitas. Ademas de los mecanismos humorales. existen claras evidencias de ta participaciin de ta inmunidad celular FACTORES DE RIESGO: |. Edad: Es propia de los grupos etarcas jévenes: el 95% de los pacientes son menores de I$ aos. El ‘50% tiene entre $ y 9 alas y es rara antes de los 2 afos. 2. Sexo: Hay un predominio del seve masculine (57%). Infeccid faringes © de piel por S, f hemoliticn de! prupe A: Se presenta entre 7 dias haste 12 semanas desputs de cuauro infecciaso, con periodo de latencia promedio de 10 diss post- farin ¥ 15 = 21 dias postimpetiga. 4. Hacinamiemo: Fs mas habitual en grupes familiares con mayor grado de hacinamiento y promisevidad. CUADRO CLINICO: © Antecedente de infeccidn Iaringca (1 @ 2 semanas antes) 0 cutines (3a 4 semanas antes), Ww. © Edema de extensidin variable que puede iniciar en pérpados y cara. comprometer tes ‘extremidades 0 Hegar a ser gencralizado, © Hipertensidn anerial: Se presenta en un 60-80% de los casos . © Leve: Presidn arterial diastdlica (PAL) en Pas para In edad = Moderada: PAD > Pay para la edad. pera < 100 mmig. © Severa : PAD. > 100 mmilg © Oliguria: Diuresis menor de Iml/ Kp Mhora o 12 lien hora. © Orina oscura, V DIAGNOSTICO: ace ; 1. CRITERIOS DE DIAGNOS FICO: Tl diopaostice resliasencillo evande se ata de nih entre dy 12 aos que reeserian fos halla 208 dice tnices, reve en las preseniaciones oligesintomdticas a subelinicas. puede pasar desapercibido, cenetaslh que tovestigarssiemicamene ta presencia Ge micrlremaoria en famares de nihot eos El esucpuncocts hemoliice del prune A ef. con mucho. el permen ms frecueniemente aesiende eno aparicin de SNA. especialmente los ines 1.2.4 y 12 en infeccionesfaringcas $5'y $7 en infecctones coineas. 2. DIAGNOSTICO DIFFRENCIAI Cana eremmadedes a parte Jc In GNPE. pueden iniciarse con sitomatalogia de SNA 9 wee rresentar oar crisciow diferente + requerit de enfnquesterapeuticas diferentes (Ver Flujogramal 9, = Netropatia IgA { Enfermertad de Bergert: Se coroctriza por el derisitn granular difvsn de 1h co cl mesangio flomeruler. La forme primaria de NigA pucde manifestarse con clinica exclusivomene enol o cen eanifenaciones en oars érpania. constiuyendo sindrame de Schiinicin: Hench 16! vl consulerado en Ia actualidad como La forma siste “4 dc la netiuputia IA Usuakmente se encucatis ( nuximal ‘do, Nefropatia de ta Parpura de Henoch Schlein: Un 40-50% de los nus afeciados de pirpure prescntan alguna manitestaciion de nefropatia. 3. Glomerulonefritis membrano-protiferat ademas diferentes alteraciones Ue I ‘Se caracteriza por proliferacién endocapilar, tenicishs membeana basal. Esta es una nefrupatia crdaica, pero habitualmente icamenic come un sindrome nelritice agudy jndistinguible de vtras etivlogiay de este 4 bajo y C3 persistentemenie 4. Lupus Eritematoso diseminado: Un 80% de lo renal, Cursa con C4 bajo. hos con esta enfermedad presenian compromins EXAMENES DE LABORATORIO: LABORATORIO: © Disminucida det complemento C3; La fraceida C3 del complement se encucnira ‘cl 20-90% de los casos. Su normalidad no exeluye cl disgndstico de GI {| pensar en otras etiologias de SNA. especialmente ectropatia IBA. | GNAPE, descend NAPE. _ pero debe hacer EIC4es normal ch la Examen de orina: Hematuria se presenta en un 100% » puede ser macroscipica (durucidn Iyemana) 0 microseopica (Juracién 4 a 6 meses) Proteinuria en 24 horas: < 40 mg/m? /h, no selective usualmente persiste alrededor de 4 ‘semanas, Un 20% se presenta con proteinuria en rango nefidtico irunsitars jo. La determinacidn del nitrdgene urcico en sangre (BUN) @ 13 urea y la creatinina plasmsticas son imprescindibles para veriicar el wampromiso Je Ia funcidn renal, = Aislamiento de 11; Cubivo de hisopada Faringeo ( 30% (Cultive de lesivaes de piel ( 60% } 4 Titalos de antiesireptolisina © (ASOF: La serologia de aniigenas estreprocdcicas mecsira resultados muy variables, sicndo mis sensible la determinacidn de DNA-usa. «s_También se ubservan niveleselevadus de Urea y creatiina ave progresivament tienda + reducirse aleanzanda niveles normules al mes, La preset ‘glomerulonefitis capsdamente progresiea Ja de hiperazocinia hace suspectae IMAGENES: Mi eae sia de vray: puede carr canons slay eee putmonat Estas bllangms ©9000 inadecuado mancjo de Ia bipervolemia por un miocardio $300, = Laveatizacién Ue una coopratiasbdomiaa. sunque sora proces datos desde cl Pant de vista det diagndstico etioligica expecificn. es ial en la vabanscion morioldeies renal para deverminar Croticidad. avi com la exploracia previa ka prauica deta biupsia rena Vile MANEJO SEGON NIVEL DE COMPLESDAD ¥ CAPACIDAD RESOLUTIVA ‘Medidas Generales: nde ce taclenten con SNA deben permangcer buja observ aciin exteecha suntan Ot i oe Ree ae Er aaperiant Goch paces ya nico ot oan BAG MEET Pietra amacais coc gan ova preci arertal nonaal¥ serene. omwotstm AES I pecsenicn complicaciones. - El entoque terapeutica consider = Mantener correcta hidiataciie y musicion, 102 = Disminuir ingesta de opus = Amtibisticos + Uso de diveticos # Antihipentensivos © Dialisis: Tratamiento especifice: ‘Ax Restriecibm hidries y sodio: “Todos los pacientes dchen tener restriccidn de ingesta de agua y sodio: Se puede considerar un volumen correspondiente a 50% del requerimienia cakiricn. £1 requer calivico se puede colcular consideranda: 100m! para los primeros 10 Ky de peso, Sm! para tos vientes 10K g ¥ 20 ml pare los siguientes Kg. Tambien pucde considerarse 500-800 ml/min Diets hiposddien (sodie a 1-2 mEq/kp/dia 0 2.4 g de sodio/dia). normopreteica. B.- Antibacterianos: siento. ‘Algunos autores consideran que se puede utilizar iatamienio antibictico contra Estreptoeoee ft hhemolitico en especial si hay condiciones de hacinamiente 0 deficientes condiciones higiénicas. Pars {31 fin se indica penicilina benzatinica a 50 000 UV Kg en dosis Gnica y si hay alergia a penicilina se pueden utilizar eritromicing 9 30 mg MK gidia 0 Claritromicina a 15 mg/Kp/die por 7-10 dias. C= Diurétieos: Para inerementar el volumen de orina y a la ver syudar a controlar Ia hipertensidn arterial. est indicado el uso de divréticos de asa camo furosemida por via endavennsa o vip oral a 1-5 mek p/dosis. cada 12-24 horas. Habitualmente se requiere eomtinuar ef tratamiento por 1-2 dias. D.- Antihipertensivos: ‘Sv uno se justifica cuando la severidad de Ia hipertensiin (PAD > 100 mmitg) no permite esperar el ‘clecto del Iratamienta con diurética, El usa de nifedipina 90.25-0.5 mgKp/dosis via oral o Sublingual cada 4-6 horas (dosis mBxima HOmp/dosis) es generalmente un tratamiento cfectiv raramente se requiere mantener I medicacidn mis de tres dias. Onras alternativas son eaptopril 1-2 imp/Ke/dia via oral, enalapril 0.3 mp/.e/dia via oral cada 12-24 horas @ hidratazina 0.1 mphipdosis via endovenosa cada 6 horas. ; La Encefalopat lentiva se tratard eon Nitropeusiatn de sodio (comenzar con Lup/e/min hasta 8 LUpkg/min) » furosemida pern en dosis mas agresivas pudiéndose llegar 2 10 me/i.g/dosis. En caso de ino revertirse el cuadro se puede usar Diazsxido (Smp/p/dasis 1.V infusion en bolo en 10 sep) Sid hhoras despues del maneio diurético no se observa respuesta se deberd considerar didlisis peritoneal hhinerténica. Las convulsiones se pueden wratar con benzodizepinas. 3.= Criterios de alta: Pars brindat el alta al usuario se deben cumplir determinados criterios » sepvir ‘algunas recomendacione ‘ + Desaparicién de fs hipervolemia com normalizacivin de to diuresi de divréticos. de Ia presi a ial sin el uso © Lapersisiencia de hematuria no es indicacién para mantener Ia internacidn y el repose en cama, Problemas socioculturales que planicen dudas sobre el cumplimiento del régimen higiénico Sietético. pueden motivar la postergaciin det alta © Lecomcurrencia a la escuela s¢ autariza con presiin arterial noemal, sin edemas y sin macrohematuria, © La actividad deponiva se permitind Iuege de muemalizade el eumplememo, ta peoneinuria v ¢l sedimento urinario. . COMPLICACIONES: [Las complicaciones del SNA son: # Encefalopatia hipertensiva, 163 Insuficiencia renal ae '» Insuficiencia cardiaca. ra : — Estas complicaciones son raras en aitas, sin embargo todo paciente que presente hipertensidn arterial ce debera mancjar en medio hospitalario. debido a que un 20 % de los enlermos presentan Complicaciones en el sistems nervinso central y otro 20 % presentan alteraciones eardiovasculares ‘que los pueden Hevar a la muerte. 1s encefulopatia hipentensiva es una emergencia médica yue tiene que tratarse agresivamente, La cotos casos se indican diuréticus tipo turasemida. las conv ulsiunes se tratan con diazepam o Tenobarbital. También debcn utilizarse antihipentensivas comu hidralazina, nifedipina y nitroprusisto de sodio. Si 4 horas después del manejo diuréiica no se observa respuesta, se deberd considerar

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