BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Mual dan muntah pasca operasi (PONV) merupakan komplikasi yang sering
terjadi setelah suatu tindakan anestesi dan pembedahan. Walaupun jarang berakibat fatal,
mual dan muntah pasca operasi merupakan pengalaman yang tidak menyenangkan bagi
sebagian besar pasien. PONV juga menyebabkan pemanjangan waktu recovery,
meningkatkan angka kesakitan post operasi, menunda pasien keluar dari rumah sakit
(khususnya bagi pasien operasi rawat jalan) dengan akibat meningkatkan biaya
perawatan. Selain itu mual muntah yang hebat akan mengakibatkan dehisensi luka,
aspirasi dari isi lambung, perdarahan dan gangguan keseimbangan elektrolit. Itulah
sebabnya PONV sering disebut sebagai the big little problem dari masalah-masalah
operasi. (1)
Pada penelitian akhir - akhir ini insiden PONV dilaporkan 12% - 67% sejalan
dengan berkembangnya obat - obat anestesi dan teknik pembedahan modern, dengan
insiden rata - rata berkisar 30%. (2)
Meskipun mual dan muntah seringkali muncul bersamaan, tetapi keduanya bukan
merupakan sinonim. Insiden mual umumnya lebih besar daripada muntah, sedangkan
muntah itu sendiri bisa merupakan fenomena untuk menghilangkan mual. Nausea / mual
adalah suatu sensasi yang tidak jelas dan sulit dideskripsikan atau dilokalisir, yang
seringkali merupakan gejala awal / prodromal dari vomiting / muntah. Vomiting adalah
pengeluaran secara paksa isi lambung sebagai suatu reflek fisiologis yang bersifat

kompleks, berpusat di medulla oblongata dan melibatkan aktivitas somatic dan sistem
saraf otonom visceral yang terkoordinasi dengan baik. Hal ini berbeda dengan regurgitasi
yang terjadi secara pasif dan tidak melibatkan aktivitas reflek. (2)

I.2. Tujuan Penulisan

Mengetahui patofisiologi, komplikasi, faktor - faktor resiko, dan penatalaksanaan
dari PONV (Postoperative Nausea and Vomiting)

BAB II
PEMBAHASAN

II.1. Fisiologi Muntah(3)

Secara umum mekanisme muntah dapat dibagi menjadi 3 fase :

Fase pre ejeksi (fase prodromal)

Fase ejeksi (fase ekspulsi)

Fase post ejeksi

1. Fase Pre Ejeksi / prodromal

Fase pre ejeksi didominasi oleh rasa mual dan gejala autonom yang menyertai
serta perubahan gastrointestinal. Gejala - gejala prodromal yang dijumpai yaitu :
hipersalivasi dan banyak menelan, berkeringat dingin, pucat, takikardi serta nafas
menjadi cepat. Mual dikatakan merupakan suatu perasaan yang tidak menyenangkan,
yang muncul sebagai hasil stimulasi level bawah dari jaras muntah yang dapat timbul
tanpa disertai muntah itu sendiri. Rasa mual dapat datang secara bergelombang dan
mereda setelah muntah. Fase pre ejeksi dapat berlangsung dalam hitungan menit, jam,
bahakan hari, misalanya pada pasien yang dikemoterapi, wanita hamil dan dapat berakhir
tanpa muntah. Di sisi lain, muntah dapat juga terjadi tanpa didahului rasa mual atau mual
yang minimal, seperti pada hipertensi intrakranial.
Perubahan gastrointestinal pada fase ejeksi meliputi relaksasi bagian proksimal
lambung dan perubahan motilitas usus. Kontraksi retrograde yang hebat (Retrograde
Giant Contraction/RGC) mula-mula terjadi di usus halus bergerak ke antrum dan diikuti

Gambar 1: The vomiting center dan jaras aferen serta jaras eferennya (Guyton AC, 1996)

Gambar 2: Neurofisiologi mual dan muntah (Orkin.FK, 1996)

oleh kontraksi post RGC di usus halus bagian distal dengan amplitudo yang lebih lemah.
RGC menyebabkan refluks ke lambung, namun belum menimbulkan muntah.
RGC dan post RGC dipersarafi oleh eferen vagal tetapi mekanisme kontrol
keduanya berbeda. RGC dipengaruhi jaras vagal dengan neurotransmitter asetilkolin.
Asetikolin dapat memblok RGC tetapi tidak untuk kontraksi post RGC. Relaksasi
lambung proksimal dipengaruhi oleh non-adrenergik non-kolinergik vagal (NANC
vagal), dengan neurotransmitter yang berperan kemungkinan adalah vasoactive intestinal
polypeptid (VIP) atau nitrit oxyde. Persarafan motorik retroperistaltik dan lambung
bagian proksimal diatur oleh aferen vagal dan ditransmisikan ke SSP melalui nukleus
tractus solitarius. Gangguan motilitas lambung pada manusia terbukti mempunyai
keterkaitan dengan rasa mual. Walaupun pola motilitas yang abnormal tersebut tidak
secara langsung menyebabkan mual, tetapi memperkuat sensasi yang telah ada, dan ini
memerlukan obat-obat gastrokinetik dengan efek minimal di chemoreceptor trigger zone
(CTZ).

2. Fase Ejeksi / Ekspulsi

Fase ejeksi terdiri dari retching dan vomiting. Retching adalah gerak ritmik otot
pernafasan melawan glottis yang tertutup. Sementara glottis tertutup, otot-otot abdominal,
interkostal dan diafragma berkontraksi secara ritmik menyebabkan penurunan tekanan
intrathorakal secara mendadak, sedangkan tekanan intraabdominal meningkat. Retching
tidak selalu diakhiri atau diikuti dengan muntah atau keluarnya isi lambung. Akibat
retching isi lambung bergerak naik turun antara lambung dan esophagus. Sfingter

esophagus bagian atas membuka saat retching, keadaan yang sebaliknya terjadi antara
dua retching.
Muntah ditandai dengan kontraksi yang kuat dari otot - otot abdominal dan
diafragma, dengan akibat meningkatnya tekanan intrathorakal dan intraabdominal sampai
100mmHg, otot faring berkontraksi menutup glottis, sfingter esophagus bagian atas
relaksasi sehingga isi lambung terdorong keluar.

3. Fase Post-Ejeksi
Fase post ejeksi ditandai dengan meredanya mual dan gejala sisa akibat muntah,
seperti kehilangan cairan dan elektrolit, letargi, kelemahan otot dan kemungkinan
hilangnya panas tubuh. Muntah dapat terjadi terus menerus dengan melalui fase pre
ejeksi dan ejeksi yang berulang. Muntah yang berkepanjangan akan menimbulkan
komplikasi yang serius dan memperburuk kondisi pasien.

II.2. Neurofisiologi Mual Muntah

Seperti reflek - reflek yang lain, mual dan muntah memiliki jaras aferen,
integrator sentral dan jaras eferen. Pengetahuan mengenai mekanisme terjadinya mual
dan muntah diawali penelitian oleh Borison dan Wang pada tahun 1953, yang
mengidentifikasi adanya suatu pusat muntah yang terletak bilateral pada formasio
retikularis dari medulla oblongata. (2)
Pusat muntah berfungsi sebagai relay dan pusat pengintegrasian. Pusat muntah
menerima input dari CTZ, struktur vestibuler, struktur kortikal dan brainsteam serta
aferen visceral yang berasal dari jantung, testis, traktus gastrointestinal dan organ viscera

lain. Nukleus yang bertanggung jawab atas semua aspek mual dan muntah belum dapat
diidentifikasi secara pasti. (3)
Muntah merupakan reflek kompleks yang terintegrasi dengan 3 komponen utama
yaitu : (3)

Detektor emetik

Mekanisme integratif

Respon otonom dan somatik

1. DETEKTOR EMETIK (3)

Detektor emetik meliputi aferen organ visceral abdomen, area postrema, sistem
vestibuler dan aferen kortikal dari pusat serebral yang lebih tinggi yang menerima
stimulus rasa, bau dan vagal serta perangsangan pada glosofaringeal yang akan
memprovokasi terjadinya muntah.

Korteks serebri dan detektor - detektor lain

Davis dkk mengajukan hipotesis adanya hirarki yang membagi stimulus
menjadi beberapa tingkatan dalam sistem proteksi suatu organisme. Sensasi rasa
dan bau serta gag reflex merupakan upaya awal dari organisme untuk menolak
substansi yang mengancam tersebut agar tidak masuk ke dalam tubuh, dan jika
gagal maka eferen visceral akan berusaha memprovokasi refleks muntah untuk
mengeluarkan toksin tersebut. Jika kedua tingkatan upaya tersebut gagal maka
sensor di otak berusaha melindungi SSP dengan mendeteksi toksin dalam darah
dan mengaktivasi refleks muntah.

Gambar 3: Lokasi pada otak yang berhubungan dengan mual dan muntah : Vomiting Center,
Chemoreceptor Trigger Zone, Area Postrema, Nucleus of the Solitary Tract.(Guyton AC,1996)

Kelainan organik seperti nyeri, hipotensi berat, vascular headache

(migrain), hipoksia dan peningkatan tekanan intrakranial mencetuskan mual dan
muntah melalui jaras kortikal ini.

Reseptor-reseptor visceral
Tingkatan kedua dalam mekanisme pertahanan tubuh terhadap toksin
adalah kemoreseptor dan mekanoreseptor di traktus gastrointestinal. Stimulus
kimiawi atau mekanik terhadap reseptor di mukosa akan mencetuskan kontraksi
retrograde duodenal dan antral. Nervus vagus merupakan persarafan utama (80%
- 90%) aferen dari organ visceral abdomen, dan stimulus listrik pada saraf ini
akan mengakibatkan mual dan muntah. Beberapa kemoreseptor untuk glukosa,
asam amino, osmotik (hipo maupun hiperosmotik) dapat diaktifkan oleh
rangsangan asam atau basa, larutan NaCl hipertonik, dan zat iritan seperti
tembaga sulfat. Kontraksi dan distensi usus mengaktifkan mekanoreseptor pada
dinding usus, yang akan meneruskan impuls ke nukleus dorsalis motorik vagus.

Neuron sentral tersebut kemudian mengadakan inhibisi melalui jaras inhibitor

non-adrenergik non-kolinergik sehingga bagian proksimal lambung akan relaksasi
dan dapat terjadi muntah.

Chemoreceptor trigger zone (CTZ)

CTZ terletak di dasar ventrikel keempat dekat permukaan medulla
oblongata, di area postrema. Area postrema mendapat suplai darah dari arteri
cerebelaris inferior posterior. Karena area postrema merupakan daerah yang
memiliki kapiler dengan permeabilitas yang tinggi, maka hampir tidak ada
penghalang (barier) antara darah dan cairan cerebrospinal, sehingga zat - zat yang
ada dalam darah dan cairan cerebrospinal dengan mudah masuk ke area postrema.

Gambar 4: http://www.google.co.id/imglanding?q=postoperative nausea and

vomiting&imgurl=0

CTZ diduga berfungsi mendeteksi penyebab muntah yang berasal dari

sirkulasi darah (sistemik) untuk kemudian menstimulasi pusat muntah, sedangkan
iritasi terhadap aferen visceral akan secara langsung menstimulasi pusat muntah.
CTZ tidak mengatur sendiri timbulnya mual dan muntah, tetapi berperan sebagai
pemberi triger dengan menstimulasi pusat muntah.

CTZ sangat berkaitan dengan muntah yang disebabkan oleh opioid, obat
dopaminergik (apomorfin, L-dopa, bromocriptine), uremia, motion sickness, dan
radiation sickness. Perubahan arah atau gerakan dari tubuh yang berlangsung
cepat akan menstimuli reseptor di labirin yang diteruskan melalui nukleus
vestibularis di cerebelum, kemudian ke CTZ dan akhirnya ke pusat muntah.
Ablasi dari CTZ dengan pusat muntah yang tetap intak akan memblok emetik
efek yang ditimbulkan oleh apomorfin, opiat dan agonis dopamin serta mencegah
muntah akibat motion sickness uremia dan fase awal radiation sickness.

Gambar 5: http://www.google.co.id/imglanding?q=postoperative%20nausea%20and
%20vomiting&imgurl=http://archive.student.bmj.com/issues=0

Nukleus traktus solitarius adalah reseptor utama nervus vagus dan aferen
simpatis. Dari nukleus traktus solitarius informasi diteruskan ke nukleus motorik
dorsalis, yang juga menerima impuls parasimpatis, kemudian ke nukleus ambigus

10

sehingga menyebabkan glottis tertutup, lalu ke formasio retikularis medullaris

yang mengakibatkan diafragma dan otot - otot abdominal berkontraksi. Nukleus
motorik dorsalis dan nukleus ambigus menerima input dari area postrema sebagai
mekanisme koordinasi perubahan motorik di traktus gastrointestinal pada saat
muntah.

Gambar 6: http://www.google.co.id/imglanding?q=postoperative%20nausea%20and
%20vomiting&imgurl=http://archive.student.bmj.com/issue=2

CTZ

pada

mamalia

mengandung

beberapa

neurotransmitter.

Neurotransmitter endogen dan neuropeptida, seperti halnya obat - obatan dan

toksin diduga dapat menyebabkan muntah melalui stimulasi CTZ. Penelitian
neurokimiawi pada area postrema menemukan beberapa neurotransmitter yaitu :
5-HT (5-hydroxytriptamine),

dopamin,

norepinephrin,

somatostatin,

VIP,

substansi-P, enkephalin, cholecystokinin, GABA. Beberapa reseptor yang

11

ditemukan di CTZ, antara lain : serotonin (5-HT), dopaminergik, histaminergik,

alfa 2-adrenergik, cholecystokinin, enkephalin, dan muskarinik.

Sistem vestibuler
Komponen vestibuler berperan dalam PONV melalui beberapa faktor,
diantaranya muntah yang disebabkan oleh perubahan posisi, opioid, N2O dan
operasi telinga. Beberapa kondisi patologis juga merangsang vestibular untuk
mencetuskan

mual

muntah,

seperti

labirinitis,

penyakit

Meniere,

dan

labirintektomi unilateral.

Gambar 7: Rangsang yang menyebabkan reflek muntah (Guyton AC, 1996)

2. RESPON OTONOM DAN SOMATIK DALAM REFLEK MUNTAH (3)

Pusat muntah menerima rangsangan dari saraf aferen kortikal, CTZ dan aferen
visceral. Rangsangan dari pusat muntah dihantarkan oleh saraf eferen, yairu saraf
kranialis V, VII, IX, X dan XII menuju saluran cerna bagian atas dan saraf spinal ke
diafragma dan otot-otot abdominal.

12

Hipersalivasi merupakan gejala prodromal muntah yang paling sering dan

menyebabkan banyak menelan. Kelenjar liur dipersarafi oleh nervus facialis dan
glosofaringeus yang nukleusnya terletak di parviseluler retikularis formasio (PCRF),
yang secara neuroanatomis diperkirakan merupakan bagian dari pusat muntah. Sekresi
saluran nafas juga meningkat akibat jaras vagal dari nukleus ambigus atau jaras simpatik
dari medulla spinalis, sekresi asam lambung menurun pada mual muntah, namun efek
primer mual muntah adalah pada motilitas lambung. Takikardi yang biasanya muncul
pada saat mual belum jelas mekanismenya apakah primer atau sekunder akibat stress.
Sedangkan bradikardia saat retching dan muntah dapat merupakan respon vagal atau
akibat sekunder dari perubahan tekanan intrathorakal.

II.3. Patofisiologi PONV (4)

Postoperative Nausea and Vomiting (PONV) didefinisikan sebagai episode
nausea atau emesis (retching, vomiting) yang timbul dalam 24 jam setelah suatu tindakan
pembedahan dan anastesi. (Loewen, 2003) PONV merupakan problem pasca anastesi
yang menimbulkan rasa tidak nyaman dan pengalaman buruk pada pasien,
memperpanjang waktu recovery, pada kasus yang berat dapat menimbulkan dehisensi
luka, intraocular bleeding, aspirasi isi lambung, Mallory-Weiss syndrome dan gangguan
keseimbangan elektrolit. Faktor - faktor yang mempengaruhi PONV sangat banyak mulai
dari persiapan pre operative, puasa yang tidak adekuat, kondisi pasien dan penyakit
penyertanya, teknik operasi dan lokasi operasi, teknik anestesi dan obat - obat yang
digunakan, penggunaan opioid, sampai pada pasca operasi seperti nyeri yang tidak diatasi

13

dengan adekuat, perubahan posisi pasien serta faktor pasien sendiri seperti riwayat
motion sickness dan PONV sebelumnya, umur, obesitas, gender dan siklus menstruasi.

II.4. Faktor-faktor yang Mempengaruhi PONV (4)

1. Umur
Insiden PONV paling besar pada anak-anak, terutama usia preadolescent 11-14
tahun, pada usia diatas 20 tahun insiden mulai menurun.
2. Gender / jenis kelamin
Wanita 2-3 kali lebih mudah mengalami PONV dibanding laki-laki. Penelitian
Bellville dkk menyatakan bahwa insiden terutama tinggi pada minggu ketiga dan
keempat dari siklus menstruasi, dimana hal ini berhubungan dengan konsentrasi hormon
gonadotropin yang tinggi, mual dan muntah juga meningkat pada laparoskopi yang
dilakukan pada waktu menstruasi.
3. Obesitas
Insiden PONV tinggi pada pasien dengan obesitas kemungkinan karena
kompartemen lemak yang tinggi merupakan reservoir sehingga pelepasan obat menjadi
lambat / memanjang, dengan akibat tubuh akan terekspose oleh zat anestesi untuk jangka
lama, hal ini akan meningkatkan insiden PONV. Selain itu pasien obese mempunyai
resting gastric volume yang lebih tinggi dan lebih mudah mengalami gastric insuflation
selama pemberian ventilasi.
4. Faktor individual pasien
Pasien dengan riwayat motion sickness atau postanesthetic vomiting mempunyai
resiko lebih tinggi untuk terjadi PONV.

14

5. Premedikasi
Atropine dosis 0,6mg IM dapat memperlambat pengosongan lambung sehingga
meningkatkan resiko PONV. Pasien yang memperoleh analgetik opioid preoperative lebih
sering terjadi PONV. Efek emetic dari opioid berhubungan dengan stimulasi reseptor di
area postrema.
6. Teknik dan obat anestesi
Ventilasi dengan facemask meningkatkan resiko PONV karena kemungkinan
terjadinya distensi lambung. Insiden PONV turun pada penggunaan induksi anestesi
intravena dengan thiopental, midazolam, dan propofol dibandingkan dengan agent
inhalasi, tetapi insiden PONV tinggi pada penggunaan ketamin dan etomidate. Pemakaian
infus propofol selama 25 menit sebagai pemeliharaan anestesi akan menurunkan insiden
PONV. TIVA dengan alfentanil dan propofol dibandingkan anestesi dengan N 2O dan
enflurane, terdapat perbedaan yang bermakna dalam menurunkan kejadian PONV. Secara
umum zat anestesi volatile mensupresi lambung dan motilitas usus melalui mekanisme
vagal, yaitu dengan mengurangi tonus kolinergik vagal atau meningkatkan aktivitas
inhibitor NANC vagal. Penggunaan neostigmin berhubungan dengan peningkatan insiden
PONV oleh karena stimulasi terhadap motilitas lambung atau melalui aktivasi langsung
jaras kolinergik sentral. N2O dilaporkan meningkatkan insiden PONV, teori yang dapat
menerangkan ini kemungkinan adalah karena efeknya terhadap tekanan telinga bagian
tengah, menimbulkan emetic melalui mekanisme vestibular; difusi gas ke lambung dan
usus yang akan menyebabkan distensi dan memprovokasi muntah; peningkatan aktivitas
simpatis oleh N2O juga memberi kontribusi terhadap kejadian PONV.

15

7. Jenis Operasi

Mata
Beberapa teoti menyatakan tingginya insiden PONV (sampai dengan 80%) karena
tarikan tarikan pada otot-otot eksentrik mata, stimulasi terhadap mekanisme
vestibuler oleh adanya distorsi visual, efek vagal dari oculo-cardiac reflex,
intraokuler mismatch antara mata yang normal dan mata yang dikoreksi akan
menstimulasi vestibular menyebabkan motion sickness like syndrome.

THT
Ini disebabkan karena iritasi darah terhadap kemoreseptor di traktus
gastrointestinal, stimulasi terhadap aferen nervus trigeminal selama pembedahan
dan penggunaan analgetik opioid post operasi. Operasi pada telinga bagian tengah
meningkatkan insiden PONV kemungkinan karena stimulasi dari vestibular,
cabang auricular dari nervus vagus bertanggungjawab terhadap emesis yang
berhubungan dengan stimulus tympanic.

Abdominal
Ini karena stimulasi mekanik pada usus akan merangsang aferen vagal dan
splannic yang akan diteruskan ke SSP. Selain itu stimulasi mekanik juga akan
meningkatkan pelepasan 5HT yang mengaktivasi dan meningkatkan sensitisasi
jaras emetic.

Ginekologi
Hal ini karena stimulasi pada uterus, ligament - ligamen dan cervix yang akan
menimbulkan proyeksi aferen terhadap medulla spinalis sepanjang hipogastrik
dan saraf-saraf daerah pelvis.

16

Faktor - faktor yang Mempengaruhi PONV (2)

Patient
1) Obesity
2) Female gender
3) Young age
4) History of motion sickness or post anesthetic vomiting
5) Uncontrolled pain
6) Ambulation

Type of surgery
1) Intraabdominal
2) Intracranial
3) Middle ear
4) Laparoscopy
5) Abdominal hysterectomy
6) Eye (especially strabismus)
7) Testicular

Drugs
1) Narcotics
2) Anticholinesterase
3) Etomidate>pentothal>propofol (by incidence)
4) Isoflurane
5) Regional anesthesia level above Th 5
6) Nitrous oxyde

Others
1) Hypotension
2) Hypoglycemia
3) Bowel obstruction
4) Swallowed blood

17

II.5. Penatalaksanaan PONV (4)

Reseptor - reseptor yang telah teridentifikasi pada beberapa region otak yang
mempengaruhi reflek muntah meliputi reseptor asetilkolin (muskarinik), dopamin (D2),
histamin (H1), dan serotonin (5-HT3). Obat antiemetik memiliki mekanisme kerja pada
reseptor - reseptor tersebut.
Antiemetik Terapi

Antimuskarinik
Organ vestibular dan nucleus traktus solitarius merupakan organ yang kaya akan
reseptor muskarinik dan histaminik. Antagonis reseptor muskarinik efektif
mencegah emesis yang berhubungan dengan stimulasi vestibular. Scopolamin
merupakan antiemetik yang efektif, tetapi penggunaannya terbatas oleh karena
efeknya yang pendek, efek samping sedasi, agitasi dan delirium. Sediaan
berbentuk transdermal patch memberikan serum level obat yang konsisten
sampai 3 hari. Kontraindikasi pada pasien dengan glaucoma dan urinary
obstruction.

18

Antihistamin
Obat golongan antihistamin ini mempengaruhi jaras saraf di labirin vestibular,
sehingga dapat menghambat efek emetic yang disebabkan oleh perubahan posisi.
Sebagai contoh adalah : piperazine hydroxyzine, meclizine, diphenhydramine,
dimenhydrinate, promethazine. Efek sedasi dari obat - obat golongan ini dapat
menyebabkan prolonged emergence. Pada geriatri dapat meningkatkan resiko
terjadinya dizziness dan hipotensi, sehingga obat ini bukan merupakan pilihan
untuk PONV.

19

Antidopaminergik
Obat golongan ini bekerja terutama pada reseptor D2 dengan mendepresi CTZ
dan sekunder dengan menghambat impuls aferen otonom yang berjalan sepanjang
nervus vagus ke pusat muntah.
1)

Droperidol (5)
Merupakan golongan butyrophenon, efektif memblok reseptor D2
tetapi relatif sedikit afinitas terhadap reseptor H1 dan muskarinik. Efek
samping termasuk hipotensi, drowsiness, delayed recovery, disforia, dan
extra pyramidal syndrome. Dosis 5g/kg efektif pada dewasa dan anak>11
tahun. Dikatakan pada operasi strabismus lebih efektif untuk memberikan
droperidol IV segera sesudah induksi anestesi, sebelum manipulasi ocular
dibandingkan dengan memberikan pada saat akhir operasi

2)

Metocloperamide (5)
Metocloperamide

merupakan

antagonis

dopaminergik

yang

memiliki efek antiemetik sentral, pada dosis tinggi juga memblok reseptor
5-HT3. metokloperamide juga meningkatkan pengosongan lambung dan
tonus LES (Lower Esophageal Sphincter). Efek antiemetik dari obat ini
tampaknya merupakan hasil dari antagonisnya terhadap resptor dopamin
sentral dan perifer. Dopamin menyebabkan mual dan muntah dengan
merangsang CTZ oleh agen like I-dopa atau apomorfin yang telah
diketahui meningkatkan level dopamin. Metokloperamide mempunyai

20

efek samping sedasi dan extra pyramidal. Dosis pada dewasa 10-20 mg IV
cukup efektif untuk menurunkan angka kejadian PONV.

5-HT3 receptor antagonis

Reseptor serotonin 5-HT3 terletak perifer di nervus vagus dan sentral di CTZ
pada area postrema. Obat-obat sitotoksik dan radiasi akan menyebabkan
pelepasan serotonin dari sel enterocromaffin mukosa saluran cerna yang akan
merangsang reseptor 5-HT3, dimana hal ini akan membangkitkan aferen vagal
dan menginduksi muntah.
1)

Ondansetron (6)
Adalah suatu derivate carbazolone yang secara struktural mirip dengan
serotonin dan memiliki sifat antagonis spesifik terhadap reseptor 5-HT3,
tanpa mempengaruhi reseptor dopamine, histamine, adrenergic atau
cholinergic. Efek samping dari ondansetron yang pernah dilaporkan adalah
headache, diare dan peningkatan sementara kadar enzim transaminase
liver, serta aritmia jantung.
Ondansetron 4-8 mg enzim transaminase liver, serta aritmia jantung, yang
diberikan 2-5 menit segera sebelum induksi anestesi, efektif untuk
menurunkan insiden PONV pada operasi laparoskopi ginekologi rawat
jalan.

2)

Granisetron (6)
Adalah antagonis reseptor 5-HT3 yang sangat selektif, tidak berikatan
dengan reseptor serotonin yang lain. Pemberian dosis rendah granisetron
0.04 mg/kg IV mencegah mual muntah yang disebabkan oleh kemoterapi,

21

dosis yang sama juga dinyatakan efektif dalam mencegah PONV. Waktu
paruh granisetron adalah 9 jam sehingga jarang memerlukan dosis
ulangan. Dosis tunggal granisetron efektif selama 24 jam
3)

Dolasetron (6)
Adalah antagonis resptor 5-HT3 yang selektif dan sangat poten untuk
mencegah mual muntah pada kemoterapi. Dosis tunggal dolasetron 1,8 mg
IV ekuivalen dengan ondansetron 32 mg IV dan granisetron 3 mg IV.
Segera

setelah

pemberian,

dolasetron

dimetabolisme

menjadi

hydrodolasetron, yang bekerja sebagai antiemetik. Hydrodolasetron

memiliki waktu paruh 8 jam.

Kortikosteroid (5)
Dalam hal ini yang dianjurkan adalah pemberian Dexamethasone dengan dosis
0,2 mg/kg BB IV. Diduga berhubungan dengan hambatan terhadap sintesis
prostaglandin sehingga menurunkan level 5-HT3 di Sistem Saraf Pusat, atau
dengan efek anti inflamasi pada tempat operasi. Beberapa efek samping yang
diakibatkan adalah perut kembung, miopati proksimal, tukak lambung, gejala
endokrin.

Kombinasi Terapi (5)

Seperti telah diketahui PONV adalah masalah yang komplek dan multifaktorial.
Tidak satupun obat antiemetik yang benar-banar efektif untuk semua pasien.
Beberapa penelitian menyatakan kombinasi kortikosteroid deksametasone dengan
obat antiemetik merupakan suatu alternatif. Mekanisme kortikosteroid sebagai

22

antiemetik belum jelas, tetapi kemungkinan berhubungan dengan hambatan

terhadap sintesis prostaglandin, menurunkan level 5-HT3 di SSP, atau dengan
efek anti inflamasi pada tempat operasi.

23

BAB III
KESIMPULAN

Mual muntah pasca operasi (PONV) merupakan komplikasi yang sering terjadi
setelah suatu tindakan anestesi dan pembedahan dengan insiden berkisar 12%67% dengan angka rata - rata sebesar 30%.

PONV merupakan pengalaman post operasi yang tidak menyenangkan bagi

pasien, meningkatkan angka kesakitan / morbiditas post operasi, memperpanjang
waktu recovery dan menunda pasien keluar dari rumah sakit dengan akibat
meningkatnya biaya perawatan. Mual muntah yang hebat akan mengakibatkan
dehisensi luka, aspirasi isi lambung, dehidrasi serta gangguan keseimbangan
elektrolit.

Faktor - faktor yang mempengaruhi PONV sangat banyak mulai dari persiapan
pre operatif, puasa yang tidak adekuat, kondisi pasien dan penyakit penyerta,
teknik anestesi dan obat yang digunakan, teknik operasi, penggunaan opioid,
nyeri, perubahan posisi yang mendadak dan faktor individual pasien.

Reseptor - reseptor yang telah teridentifikasi pada beberapa regio otak yang
mempengaruhi reflek muntah meliputi reseptor terhadap asetilkolin (muskarinik),
dopamin (D2), histamin (H1), dan serotonin (5-HT3). Obat - obat antiemetik
mempunyai mekanisme kerja pada reseptor - reseptor tersebut.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Watcha MF, White PF. Postopoerative nausea and vomiting: Its etiology,
treatment and prevention. Anesthesiology 1992.
2. Orkin FK. What do patients want? Preferences for immediate
postoperative recovery. Anesth Analg 1992.
3. Craigo PA, Torsher LC. Obstetric anesthesia: outside the labor and
delivery unit. Anesthesiol Clin 2008.
4. Loewan P. management of Postoperative Nausea and Vomiting. March
2003.
5. Wallenborn J, Gelbrich G, et al. 2006. Prevention of PONV by
Metoclopramide Combine with Dexamethasone : randomized double blind
multicentre trial.
6. Baguey WA, Hay WT, et al. 1997. cardiac Dysrithmias Associated with
the Intravenous Administration of Ondansetron and Metoclopramide.

25