Nvmdosts irnti krelem

Alulrott .............................. (szletsi hely: ........................., id: .......... ) a magyar

llampolgrsgrl szl 1993. vi LV. trvny 20/A. -a alapjn a honostsommal, illetve
visszahonostsommal egytt krem, hogy
a) sajt vagy felmenm egykori magyar szletsi csaldi nevt viselhessem;
b) tbb tag szletsi csaldi nevembl egy vagy tbb tag, valamint a szletsi s hzassgi
nevembl a nemre utal vgzds vagy nvelem elhagyst;
c) utnevem magyar megfeleljt viselhessem.
d) hzastrsam vagy volt hzastrsam sajt vagy felmenje egykori magyar szletsi csaldi
nevt viselhessem;
e) elhalt anym nevt magyar nyelven tntessk fel.
(A kvnt rszt szveskedjk alhzni!)

Hzassgi nevem: ........................................................................................

Szletsi nevem: ................................................................... (csaldi s utnv, apai nv)
Az albbi nv viselsnek engedlyezst krem:
.............................................................................................................................................. ........
......................................................................................................................................
Krelmem rinti az albbi csaldtagjaim csaldi nevt:
Hzastrsam: ...................................................................................................
Kiskor gyermeke(i)m: ............................................................................................
Krelmem altmasztsra mellkelem:
(A csatolt mellkleteket szveskedjk alhzssal vagy ms mdon megjellni.)
a) sajt, illetve apm, anym, nagyapm (tvolabbi felmenm) egykori llami szletsi
anyaknyvi kivonatt;
b) sajt, illetve felmenm szletsi csaldi nevt tartalmaz, korabeli magyar hatsg ltal
killtott albbi okmnyt: szemlyazonost (szemlyazonossgi, szemlyi) igazolvny;
magyar tlevl; lakcmbejelent lap; katonaknyv; illetsgi bizonytvny; egyb
okirat: ................................................................................................................................
c) az ltalam elhagyni kvnt nvelem nyelvi jellemzjrl
ca) az Orszgos Fordt s Fordtshitelest Iroda fordtst vagy igazolst;
cb) a Magyar Tudomnyos Akadmia Nyelvtudomnyi Intzetnek szakvlemnyt;
cc) egyb szakvlemnyt: ................................................................................................
d) elhalt anym halotti anyaknyvi kivonatt s hivatalos okiratot nevnek magyar nyelv
feltntetsvel.

Kelt: .........................................................
.
a krelmez alrsa (trvnyes kpvisel)

korltozottan cselekvkpes
krelmez alrsa

A krelmez elttem rta al.

A krelmez szemlyazonossgt ...................... szm ........................... tpus okirattal
igazolta.
..
a krelem tvevje
Szerv: .
P. H.