CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu)
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
 Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Biakan darah dan …… USG …… CT Scan …… ……
urin, Biakan empedu, Widal, …… Abdo …… Kepala ……… ……… ………………
Typhi dot, Faal hati dan …… men …… ……………… ……… ………
ginjal, CXR PA/Lat, ANA, …… …… …… ……………… ……. …….
CRP, ASTO, Tes Mt ……. ……. ……. ……………..
Tindakan: IVFD ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Obat obatan:
 Inj. Ampicillin 4 x ……mg ……….. ……….. …….. …… …….. …… …….. …… …….. ……
 Inj. Kemicetine 4 x ….mg ……….. ……….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
 Parasetamol 3 x …mg ……….. ……….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ………………
 ………………………. ……….. ……….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ………………
Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Hasil (Outcome):
 Febris ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Ikterik ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Pendidikan/Rencana Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan:
Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……………  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……………  Pemeriksaan darah tepi lengkap,
……………………… …………… Urin dan Feses rutin
…………………… ……………………… ……………..  Biakan darah, urin dan empedu
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……………  Pemeriksaan faal hati dan ginjal
Verifikasi: ……………………… ……………  Serologi ANA, CRP, ASTO
…………………… ……………………… ……………  Inj. Obat dan Tes Mantoux
……………………… ……………  CXR PA/Lateral
………………………. ……………  Pemasangan IVFD

21