LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN

DISEMBER

2014

(BULAN)

(TAHUN)
MAKLUMAT

PEGAWAI

Nama (Huruf Besar ) : SUHAIMI BIN NORAZI

No. Kad Pengenalan :

620630-08-5975
( 005028310144 MALAYAN BANKING BERHAD )

Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)]

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN / DG 34

Jawatan

GURU BESAR
Gaji

Pendapatan (RM)

Kenderaan

RM

4646.05

Elaun-elaun :

RM

590.00

Jumlah

RM

5236.05

Jenis/Model :

BMW

No. Pendaftaran :

BHX 2188

Kuasa (C.C) :

1.8

Kelas Tuntutan :

Alamat Pejabat

SK ULU BENDUL
71500 TANJUNG IPOH
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

Alamat Rumah

NO 4, LORONG BUNGA RAYA 18/4,

TAMAN TASIK JAYA,
70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN.
-1-

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu

Jarak
(Km)
Teksi /RM

Tarikh

Bertolak

Sampai

Tujuan/Tempat

17.11.2014

8.00 pg

9.30 ptg

Dari rumah ke Universiti Islam Antarabangsa Malaysia

kerana melapor diri untuk mengikuti Program Khas
Pensiswazahan Guru Besar sesi pengajian Fasa 8. Salinan
surat IIUM/411/13/3/1/3 bertarikh 4 November 2014
disertakan.

110 km

Tol pergi :
Tol Senawang Tol Sg. Besi = RM 8.20
16.12.2014

2.00 ptg

3.30 ptg

Dari Universiti Islam Antarabangsa Malaysia ke rumah

kerana sesi pengajian bagi Fasa 8 berakhir.

110 km

Tol balik :
Tol Sg. Besi Tol Senawang = RM 8.20

JUMLAH :

-2-

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu

220 KM

Tarikh

Bertolak

Sampai

Jarak
(Km)
Teksi /RM

Tujuan/Tempat

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi
500 km pertama

220

km X

70.

sen/km

RM 154.00

501 km - 1000 km

.....

km X

....

sen/km:

RM

1001 km 1700 km

.....

km X

.....

sen/km:

RM

1701 km dan
seterusnya

.....

km X

.....

sen/km:

RM

Jumlah

: RM 154.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

3-

Teksi [Resit ................................................................................] :

RM

Bas [ Resit ..................................................................................] :

RM

Kereta Api [ Resit .......................................................................] :

RM

Feri [ Resit ..................................................................................] :

RM

Lain-lain

RM
Jumlah :
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN
x Elaun Makan sebanyak RM

/hari

RM

............... x Elaun Harian sebanyak RM ...................................../hari

RM

Jumlah

: RM

-4-

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

[ Resit:

x BSH sebanyak RM
]

/hari:

RM

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

RM

x Elaun Lojing sebanyak RM

/hari :

RM
RM

Jumlah
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [ Resit .................................................................................... ]:

RM 16.40

Tempat Letak Kereta [ Resit ......................................................... ]:

RM

Dobi [ Resit ...................................................................................]:

RM

Pos [ Resit ......................................................................................]:

RM

Telefon, Teleks, Faks [ Resit .........................................................]:

RM

Kerugian pertukaran mata wang asing (@ 3%)

[ Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darulsalam sahaja]

RM

Jumlah Tuntutan :

RM 170.40

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas
urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan
di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau
pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 170.40
telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;
-5-

(d) panggilan telefon sebanyak RM .......................... dibuat atas urusan

rasmi; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh :

............................................
(
Tandatangan
)
PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : _________________

............................................
(
Tandatangan
)
...........................................
(Nama)
...........................................
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( jika ada )

Pendahuluan Diri diberi

RM

Tolak : Tuntutan sekarang

Baki dituntut / Baki dibayar balik

RM
RM

Catatan:
(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) - potong mana yang tidak berkenaan
-6-