SURAT KEHILANGAN KARTU ASKES

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama

: MUHAMMAD HANAFIAH

Tempat / Tgl. Lahir

: Mesjid Yaman, 31-12-1954

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

No. ASKES

Alamat

: Mesjid Yaman Kec. Mutiara Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut adalah pengguna Jasa kesehatan ASKES, dan benar bahwa
yang nama nya tersebut diatas telah kehilangan Kartu ASKES.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dapat di
pergunakan dengan seperlunya.

Mesjid Yaman, 17 April 2015

Yang Membuat Surat Keterangan

MUHAMMAD HANAFIAH