Professional Documents
Culture Documents
T N RAHITISM
Planul lucrrii
Partea I
I. Generaliti- definiie, clasificare, date epidemiologice
II. Etiopatogenie- cauze, mecanisme, anatomie patologic
III. Criterii de susinere a diagnosticului:
A) examenul clinic-semne subiective i obiective
B) investigaii paraclinice-ex.radiologic, probe de laborator
IV. Evoluie si prognostic
V. Tratament
1. tratament profilactic
2. tratament igieno-dietetic
3. tratament medicamentos
4. tratament ortopedico-chirurgical
Partea a II-a: Tratament BFT
1. principiile i obiectivele tratamentului BFT
2. tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnic, efecte)
3. tratamentul prin electroterapie (tehnic, efecte)
4. tratamentul prin masaj:
efectele fiziologice ale masajului
descrierea anatomic a regiunii
tehnica masajului
mobilizarea articulaiilor (kinetoterapie)
gimnastic medical
5 terapia ocupaional
6 tratamentul balneologic (ape minerale, nmoluri)
Factori favorizani :
- vrsta ntre 3-6 luni
- prematuritatea, gemelaritatea
- regim de nsorire insuficient: anotimpul rece, zona temperat
- sindroame de malabsorbie: afectarea absorbiei vitaminei D
- insuficiena renal cronic: mpiedic formarea metaboliilor activi ai vitaminei D
- medicamente care interfereaz cu metabolismul sau absorbia vitaminei D:
anticonvulsivante, corticosteroizi
Patogenie
n patogenia rahitismului sunt implicai n primul rnd metaboliii activi ai vitaminei
D.
Nivelul sczut al metaboliilor activi ai vitaminei D duce la scderea absoriei
intestinale a calciului rezultnd hipocalcemie care determin un hiperparatiroidism
reacional.
n patogenia rahitismului este implicat i lipsa de fosfai. Aceasta poate aprea prin
aport insuficient sau prin pierdere renal crescut. De obicei, n aceste situaii nu se constat
hiperparatiroidism secundar, activitate osteoclastic crescut sau resorbie osoas excesiv.
Mineralizarea scheletului
Necesit cantiti suficiente de calciu si fosfor, funcie normal a osteoblastelor i
condrocitelor, matrice de colagen adecvat, posibilitatea pirofosforilrii i concentraii
sczute ale inhibatorilor mineralizrii (agregate de proteoglicani sau pirofofat anorganic)
Se constat o scdere marcat a ratei de sintez a osului mineralizat i o cretere a
proporiei i volumului osteoidului nemineralizat (in mod normal aceasta are o grosime de
12-14 micrometri). ntre sinteza osteoidului i mineralizarea sa exist un interval normal de
5-10 zile; n cazul rahitismului, acest interval poate depi trei luni. Dac procesul
calcificrii continu s fie inadecvat producia matricei organice scade treptat.
Rahitismul determin o mineralizare inadecvat a matricei cartilaginoase a platoului
de cretere epifizar. Calcificarea n regiunile interstiiale ale zonelor hipertrofice este
defectuoas, platoul de cretere i mrete grosimea, coloanele de condrocite sunt
dezorganizate. Osul rahitic nu suport solicitarea mecanic i tinde s se deformeze, i
pierde rigiditatea, extremitile distale se lesc i pot apare fracturi n formele grave de
boal.
Histologia i biochimia osoas. Aprecierea modificrilor osoase se poate face prin
biopsie osoas transcortical din coaste sau creasta iliac.
Anatomie patologic
Leziunile rahitice ale oaselor au mai mult sau mai puin un caracter vitativ,
inflamator; deasemenea, proliferarea si congestia mduvei osoase se face intens i aberant
ptrunznd n cartilaj i pn sub periost, precum i asupra vascularizaiei anormale a
cartilajului, ntlnindu-se capilare n regiune, care nu conin vase n stare normal, aceast
proliferare i congestii a mduvei ar fi rspunsul ei fa de infeciile i intoxicaiile ntlnite
n etiologie i ar constitui mpreun cu proliferarea exuberant a cartilajului pe care o
declaneaz acest proces vitativ al mduvei, alteraii iniiale ale procesului rahitic.
Cnd procesul rahitic continu i trece n perioada de stadiu proliferarea exuberant a
cartilajului continu, mduva ns, obosit parc de proliferarea iniial nu mai produce
celule i devine fibroid iar osteoblastele care eman din ea nu mai sunt capabile s
3
elaboreze un os adevrat, ci un esut aproape lipsit de calcar care este esutul spongios
(esutul moale)
III CRITERII DE SUSINERE A DIAGNOSTICULUI
La copii, diagnosticul de rahitism rezult din sumarea semnelor clinice, radiologice i
biologice, problema rmnnd determinarea etiologiei.
La adult, diagnosticul clinic i paraclinic de osteomalacie poate fi dificil datorit
etiologiilor variate.
Tablou clinic
Rahitismul carenial se manifest ntre 6 i 24 luni de via (posibil mai repede la
prematuri, care au esutul adipos mai sczut i deficit al enzimelor hepatice care catalizeaz
hidroxilarea calciferolului).
Manifestrile clinice sunt variabile n funcie de durata i gravitatea carenei, pe
primul plan aflndu-se anomaliile scheletice.
Deficienele de mineralizare sunt mai evidente la oasele cu cretere rapid, n primul
an de via; acestea sunt, craniul, articulaiile pumnilor, coastele.
Semne osoase:
Craniu:
- largirea suturilor, bose frontale (frunte olimpiana);
- craniotabes (inmuierea oaselor craniului, in special parietooccipital);
- intarzierea nchiderii fontanelelor;
- plagiocefalie (aplatizarea posterioar a craniului, craniostenoz asimetric prin nchiderea
prematur a suturilor coronara i lambdoid);
- scafocefalie (craniul lung i ngust cu proeminena suturii sagitale prematur osificat);
- craniu natiform prin an sagial accentuat;
Torace:
- tumefacia articulaiilor condrocostale (mtnii costale), datorit dezvoltrii excesive a
esutului osteoid la acest nivel;
- identaia coastelor la inseria diafragmei (anul Harrison);
- torace evazat la baza prin contracia diafragmului n inspir exercitat asupra coastelor
demineralizate;
- stern n carena ;
- nfundarea xifoidian;
Cutia toracic deformat poate afecta ventilaia.
Membre:
- mrirea articulaiilor pumnilor (brri rahitice)
- deformri caracteristice, tardive, cele mai severe afectnd membrele pelvine din cauza
creterii lor mai rapide i solicitrii mecanice mai mari.
Aceste deformri sunt rezultatul presiunii aplicate pe platourile de cretere cu
mineralizare deficitar. n rahitismul sever axul oaselor lungi este deformat, iar
extremitile lor sunt vizibil mrite. Apar aspectele genu varum sau genu valgum care se
nrutesc progresiv. n boala cu durata mare de evoluie pot aprea coxa vara i tibia n
iatagan.
Deformrile moderate n primii patru ani se pot rezolva dup tratament adecvat cu
vitamina D, dar cele ulterioare sunt permanente.
4
IV EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Afectiunea este in imensa majoritate a cazurilor cronica, dupa cum este greu de
precizat debutul ei, tot asa este greu de prevazut sfarsitul ei.
Boala are o evolutie oscilanta cu recaderi in timpul carora procesul rahitic denota o
recrudescenta a activitatii sale si perioade de acalmie in timpul carora leziunile osoase par
sa retrocedeze. Aceasta ameliorare insa, nu este definitiva, caci sub influenta unor afectiuni.
intrecurente ca gripa, pojar, piodermita, tulbuari digestive, etc. si de multe ori chiar fara o
cauza eidenta procesul rahitic determina noi leziuni sau agraveaza pe cele existente. Astfel
rahitismul dureaza luni si chiar ani de zile.
Cu toate acestea prognosticul rahitismului carential tratat este bun.
Complicatiile cele mai redutabile si frecvente sunt:
A)infectiile bronhopulmonare cu evolutie trenanta si recidivanta;
B)hipocalcemia responsabila de aparitia convulsiilor si riscul mortii subite
Sechelele apar in rahitismul netratat / incorect tratat si constau in:
A)deformari scheletice ireversibile (genu varum, genu valgum, coxa vara, coxa valga,
picior plat, stern carenat);
B)nanism definitiv
V. TRATAMENTUL rahitismului prin deficit de vitamina D
Scop: normalizarea anomaliilor clinice, biochimice si radiologice fara a se produce
hipocalcemie, hiperfosfatenie, hipercalciurie, nefrolitiaza sau calcificari ectopice
(nefrocalcinoza).
Se folosesc vitamina D2 (ergocalciferol) sau vitamina D3 (colecalciferol) in doze
similare.
Profilaxia la mama :
- administrarea calciului si vitaminei D gravidelor in ultimele luni de sarcina;
- evitarea nasterilor premature
Profilaxia copilului:
- expunerea la soare in anotimpul insorit;
- promovarea alimentatiei naturale;
- administrarea medicamentoasa de vitamina D, care sa suplimenteze carentele alimentare
de vitamina.
Scheme de tratament profilactic:
- 500-1000 UI oral de vitamina D incepand de la varsta de 7 zile pana la 2 ani,
zilnic.
- 200000 UI i.m. in maternitate si apoi se repeta la 2 luni pana la varsta de 1 an.
Tratamentul igieno-dietetic
Se impune o viata igienica sub toate raportrile: alimentara si corporala; stimularea
pielii prin de bai sarate, frictiuni cu o solutie stimulanta (alcool si apa in proportii egale),
bai incalzite de apa de mare si chiar bai reci de mare daca copilul este mai mare de 3 ani,
timp de cateva minute, bai de aer.
Se administreaza untura de peste: la copiii sub un an 1-3 lingurite/zi; intre 1-2 ani
cantitatea creste progresiv ajungandu-se pana la 2 linguri mari.
Intrebuintare preparatelor de calciu: glicerofosfat de calciu (0.1-0.5gr/zi); lactatul de
calciu(0.5-1gr/zi).
6
Se pot face 1-3 sedinte pe zi.orarul optim pentru obtinerea celor mai benefice efecte ale razelor
ultraviolete asupra organismului, s-a apreciat a fi intre orele 9.00-11.00dimineata.
Aceste bai sunt indicate mai ales la copii,in perioada de crestere (aceste bai stimuleaza
metabolismul fosfo-calcic si pe cel al vitaminei D) si sunt contraindicate la persoanele cu
probleme cardiace.
Baia de namol
.
Se realizeaza in cazuri speciale si consta in ungerea corpului cu namol, intr-o cada. Este o
procedura foarte solicitanta pentru pacient.
Materiale necesare:doua cazi,una in care va intra pacientul,iar alta de rezerva,in care se
afla namolul preparat anterior,dus,termometru,ceas semnalizator si o perna de cauciuc pentru cap.
Tehnica de aplicare:
Se invita pacientul in cada unde se afla un strat de namol cald.Treptat, se adauga namol
preparat,din cada de rezerva, pana cand se acopera complet corpul pacientului si se lasa 10-30 de
minute. Pe toata durata procedurii,pacientului i se va aplica o compresa rece pe frunte.
Dupa aceea se invita pacientul sa faca un dus de curatire.
Mod de actiune:actiunea namolului plus presiunea hidrostatica.
Ungerile cu namol
.
Sunt proceduri de termoterapie in aer liber.
Tehnica de aplicare:
Bonlavul face cateva miscari inainte de a se unge cu namol,apoi se expune la soare pentru
a-si incalzi corpul, deoarece in cazul aplicarii namolului pe tegumentul neancalzit, exista
pericolul aparitei arsurilor. Apoi se unge cu nmol proaspat, in strat subtire si se expune la soare
timp de 20-60 mnute, pana ce se usuca stratul de namol. Bolnavul va purta o compresa cu apa
rece pe frunte si o palarie pe cap,care sa-l protejeze impotriva razelor solare.
Aceste ungeri cu namol se pot aplica si partial, numai pe zona dureroasa. Daca se aplica
pe intreg corpul-namolul isi mareste eficacitatea.
Dupa sxpunerea la soare,cand se constata ca namolul s-a uscat complet, pacientul face un
dus de curatire a corpului,sau se inbaiaza in ghiolul din apropiere, apoi se odihneste, de preferat,
intr-un loc umbros.
Efecte:
-efectul termic alternant rece, apoi cald si din nou rece;
-actiunea specifica a substantelor chimice, benefice,din namol,rezorbite de catre organism.
Ungerile cu namol reprezinta un procedeu de calire a corpului foarte solicitat.
mpachetarea cu nmol
Const n aplicarea nmolului la o temperatur de 38 - 40C pe o anumit regiune. Durata
unei edine este de 20 -- 40 minute.
Nmolul are mai multe efecte:
- efect mecanic, producnd excitaia pielii datorit micilor particule componente;
- efect fizic, temperatura corpului crete cu 2 - 3C;
- efect chimic prin rezorbia unor substane biologic active prin piele din nmol.
In timpul mpachetrii cu nmol sunt mobilizate depozitele sangvine, producndu-se
intensificarea circulaiei n anumite teritorii.
8
.Impachetarile cu nisip.
Reprezinta introducerea corpului in nisip, la o anumita temperatura. Se poate realiza in
cada de baie,dar si pe plaja.
Materiale necesare:compresa pentru frunte,nisip,o galeata cu apa rece,prosop.
Tehnica de aplicare:
Pacientul se aseaza in cada,iar corpul ii este acoperit partial sau in intregime cu nisip,la
temperatura de 45-50 C. Cand procedura se realizeaza pe plaja,nisipul se aplica la temperatura sa
naturala. Se sta astfel 30-60 de minute,dupa care se aplica o procedura de curatire si pacientul
este lasat sa se odihneasca.
Efecte:hipertermia.
.Baile de lumina.
Cele complete se realizeaza in dulapuri de lemn cu becuri,iar cele partiale, cu ajutorul
unor dispozitive adaptate. Durata bailor este de 15-20 de minute,dupa care se executa o procedura
de racire.In tot acest timp,pacientul va purta o compresa cu apa la temperatura camerei,pe frunte.
Caldura radianta produsa de baile de lumina este mai penetranta decat cea de abur sau aer
cald,iar transpiratia incepe mai devreme.
Efecte:hiperemie,
efect analgezic.
Se folosesc in practica:razele infrarosii,
soluxul albastru,
ultravioletele-doza eritem.
BAIA DE LUMINA GENERALA:
Este o procedura termoterapeutica intensa, datorita actiunii directe asupra tegumentelor a
razelor inflarosii si vizibile din spectrul electromagnetic.
Este o baie de aer cald. Caldura este data de 20-25 de becuti de 100-wati. Aerul din baia
de lumina se incalzeste la 60-800 C.
Baia generala de lumina se suporta bine, in prima faza, pentru ca aerul este uscat.
Dupa 20 de minute, in faza a doua a baii de lumina, termoliza nu mai este eficienta,
transpiratia stagneaza si curge, procedura se suporta greu. Se pune compresa umeda pe frunte,
termometrul sub limba. Procedura poate fi urmata de impachetare umeda completa 20-30 minute
sau spalare completa la 220 C dus sau afuziune fulger. O baie generala de lumina de 15 minute
este o pregatire foarte buna pentru kinetoterapie. Ea poate preceda si unele proceduri de
electroterapie indicata in rahitism.
3.Tratamentul prin electroterapie
Prin electroterapie urmarim intarirea tesutului osos prin stimularea depunerii de Ca si
stmulrea organismului pentru producerea de vitamina D2.
O metoda eficienta de intarire a tesutului osos este ionizarea cu Ca.
Ionizarea (ionoterapie galvanionoterapie, ioniforeza, ionogalanizare) este procedeul prin
care se introduc in organism diferite substante medicamentoase, in acest caz Ca, cu ajutorul
curentului electric, care le transporta prin tegument si mucoase.
9
Masajul articulatiilor necesita o tehnica speciala adaptata la forma si structura diferita a lor.
Masajul activeaza circulatia si nutritia in tesuturile articulare (pielea, tesut conjunctiv, vase,
nervi, tendoane, muschi), se intretine supletea si rezistenta lor, conditia indispensabila pentru o
buna functionare articulara.
Efectele circulatorii si trofice ale masajului articular aplicat direct pe capsula articulara si
pe ligamentele care o insotesc in exterior, se resimt si asupra membranei sinoviale care o
captusesc pe parte sa interna.
Masajul articular si activarea circulatiei contribuie la resorbatia si impingerea in circulatia
generala a lichidelor seroase sau a sangelui revarsat in cavitatea articulara.
Masajul ajuta si la imprastierea infiltratelor patogenice din tesuturile periarticulare, in acest
fel obtinem degajarea articulatiei si recuperarea mobilitatii normale, masajul articular fiind o
buna pregatire pentru exercitiile de mobilizare metabolica, metodica a tuturor articulatiilor
corpului.
Oasele beneficiaza de efectele circulatorii si trofice ale masajului numai in mod indirect
prin intermediul tesuturilor moi, care le acopera si in care se ramifica reteaua vasculara comuna.
Aceste efecte sunt si mai sigure atunci cand sunt masati muschii cu care oasele au legaturi
functionale.
Masajul este o metoda terapeutica de a produce in organism anumite reactii ce sunt
intrebuintate de o serie de substante biochimice care se echilibreaza in tesuturi, datorita
capacitatii organismului de a produce o serie de substante care la randul lor produc efectele
dorite finale.
Declansarea diferitelor reactii se observa la exterior prin schmbarea culorii pielii, a
temperaturii, diminuarea durerii, imbunatatind amplitudinea unor miscari.
La nivelul celulelor sunt stimulati factorii enzimatici.
Ele usureaza reactiile chimice, schmba sarcina electrica de la o celula la alta, transforma
elementele necesare elaborarii unei cantitati de energie calorica.
Celulele
enzimatice stimuleaza metabolismul hidratilor de carbon si favorizeaza punerea in libertate a
unor hormoni cu rol in vasodilataie.
Enzimele sunt elemente proteice foarte sensibile.Activitatea lor poate fi reglata prin masaj
la intensitati diferite. Masajul dur opreste activitatea lor, in timp ce masajul bland (sedativ)
stimuleaza aceasta activitate.
DELIMITAREA SI DESCRIEREA ANATOMICA A
REGIUNII
Partea superioara a regiunii toracice este delimitata de partea superioara a sternului,
claviculei pana la acromeon.
Partea inferioara este delimitata de apendicele xifoid, coastele false si muschiul diafragm.
Partea laterala este delimitata de linia axilara.
Cutia este formata din segmentul toracal al coloanei vertebrale din stern si din arcurile
costale. Are forma unui trunchi de con deschis la ambele extremitati .Baza toracelui este orintata
caudal.
Cutia toracica adaposteste :inima, plamanii, traheele, esofagul, vasele mari si formatiuni
nervoase.
Orificiul superior al cutiei toracice este delimitat de corpul vertebrei T1, ventral sau
anterior de incizura jugulara a maniubrului sternal si lateral de marginea interna a primei coaste.
11
El are diametrul transversal mai mare si este inclinat anterior. Prin acest orificiu se face
comunicarea intre cutia toracica si git.
Orificiul interior reprezentat de baza toracelui este delimitat posterior de corpul vertebrei
T12, marginea inferioara a coastei 12, varful coastei 11 si arcadele cartilaginoase ale coastelor
10, 9, 8, 7 care se intalnesc cu cele de partea opusa a apendicelului xifoid.
Forma toracelui se modifica in functie de miscarile respiratorii si variaza in raport cu
varsta, sexul si tipul constitutional.
Sternul este un os turtit situat median pe fata anterioara a toracelui. Este alcatuit din trei
parti:
-manubriul sternal;
-corpul sternului;
-apendicele xifoid;
Coastele sunt in numar de 12 perechi (24 coaste). Coasta esteeprezentata de un arc osos si
o portiune cartilaginoasa cu concavitatea ventrala, ea este orientata oblic de jos in sus si din
inapoi ainte
Primele sapte perechi de coaste se articuleaza de stern (coaste adevarate); urmatoarele cinci
perechi de coaste se numesc false; dintre acestea coastele 8,9,10 se articuleaza la stern prin
cartilajul coastei a saptea; ultimele doua perechi de coaste nu se articuleaza cu sternul si se
numesc flotante.
Centura scapulara leaga oasele membrului superior de scheletul trunchiului. Este formata
din clavicula si scapula sau omoplat.
Toracele anterior este format din :stern, coaste, clavicule, marele pectoral, micul pectoral,
diafragm, o parte din muschii dintati.
-muschiul pectoral mare :este format din trei fascicule musculare diferite prin originea lor.
-fasciculul superior sau clavicular;
-fasciculul mijlociu;
-fasciculul abdominal;
-muschiul pectoral mic :porneste de pe fetele anterolaterale ale coastelor 3,4,5 si merge si se
insera pe coracoidul scapular. El coboara umarul in jos si inainte.
-mschiul dintat anterior :ocupa cea mai mare parte a regiunii anterolaterale a toracelui fiind intins
de la primele zece coaste la marginea mediala a scapulei, el fixeaza scapula pe torace.
-Muschiul diafragm :despartitoarea musculo-aponevrotica, boltita care desparte cavitatea toratica
de cavitatea abdominala. Fata superioara este concexa si formeaza baza cavitatii toracice, iar fata
inferioara este concava si formeaza plafonul cavitatii abdominale. Forma sa butata explica
invaginarea abdomenului in caviatatea toracica, motivul pentru care organele din etajul superior
abdominal (stomac, ficat, splina) sunt proiectate pe peretele toracic. Planul de orientare a
diafragmei este oblic de sus in jos si de inauntru-inapoi. Prin contractia diafragmei se maresc
cele 3 diametre toracice.
TEHNICA MASAJULUI
Toracele contine doua organe a caror valoare intervine in randamentul fizic mult mai mult
decat calitatea si volumul muschiului.
Aceste doua organe-inima si plamanii trebuie sa functioneze cu usurinta, energic si sa
raspunda instantaneu la eforturile reclamate de travaliul muscular intensiv.Valoarea functionala a
acestora depinde si de structura cavitatii toracice.
12
BIBLIOGRAFIE
TRATAT DE MEDICIN INTERN-RADU PUN
HIDROTERMOTERAPIA (TRATAMENTE SIMPLE PENTRU AFECIUNI
SIMPLE)-DR. CLARENCE DAVIL I CHARLES THOMAS
ELECTROTERAPIA-ANDREI RDULESCU
FIZIO-KINETPTERAPIA SI RECUPERAREA MEDICALA IN AFECTIUNILE
APARATULUI LOCOMOTOR - Ieroslav Kiss
16
NOTE DE CURS
17