ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK M DENGAN

PNEUMONIA DI RUANG TERATAI

RS. ABDOERAHEM SITUBONDO

NAMA

: PUTRI MARETA HERTIKA

NIM

: 122310101014

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2015

21

PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Klien dengan Pneumonia

telah dilaksanakan pada tanggal 15 April 2015
di ruang Teratai kamar nomer 6.1

Situbondo, ..
Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

( .......... )

( ............. )

Kepala Ruangan ,

( )

22

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Ruangan

: teratai

Tgl. / Jam MRS

: 12 April 2015, pukul 09.21

Dx. Medis

: Pneumonia dan suspec meningitis

No. Reg.

TGL/Jam Pengkajian : 14 April 2015, pukul 12.00

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan

: Maulidia/Dia

2. Tempat tgl lahir/usia

: Situbondo,

3. Jenis kelamin

: Perempuan

4. A g a m a

: Islam

5. Pendidikan

: Sekolah Dasar (SD)

6. Alamat

: Curah Jeru RT 2 RW 5

7. Tgl masuk

: 12 April 2015 (jam: 09.21)

8. Tgl pengkajian

: 14 April 2015

9. Diagnosa medik

: Pneumonia dan suspec meningitis

10. Rencana terapi

: pemberian Oksigen

23

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a

: Bpk. R

b. U s i a

: 48 tahun

c. Pendidikan

: SMP

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : becak

e. A g a m a

: Islam

f. Alamat

: Curah Jeru RT 2 RW 5

2. Ibu
a. N a m a

: Ny. S

b. U s i a

: 40 tahun

c. Pendidikan

: SD

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: Ibu Rumah tangga

e. Agama

: Islam

f. Alamat

: Curah Jeru RT 2 RW 5

C. Identitas Saudara Kandung

N
o
1

NAM A
Nn. M

USIA

HUBUNGAN

18 tahun Kakak kandung

STATUS
KESEHATAN
Sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama

: Pusing, panas 10 hari, batuk, dan sesak nafas

Riwayat Keluhan Utama : keluarga psien mengatakan jika dirumah pasien

jarang sesak nafas.

24

Keluhan Pada Saat Pengkajian :

Pasien mengeluhkan pusing, skit perut dan sesak nafas.
(Untuk semua Usia)
o Klien pernah mengalami penyakit

: Influenza

pada umur : keluarga mengatakan anak M sering terkena influenza

diberikan obat oleh: membiarkan saja, jika disertai panas keluarga
membeli obat di warung
o Riwayat kecelakaan : tidak ada
o Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran
dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak
ada
o Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : anak M sama saja dengan
saudaranya (tidak ada perbedaan)
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

NY. S

Bpk. R

Anak .M

25

Ket :

: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: Tinggal serumah
V. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 20 kg
2. Tinggi badan : 134 cm.
B.

Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat
1. Berguling

: 4 bulan

2. Duduk

: 8 bulan

3. Merangkak : 9 bulan
4. Berdiri

: 1 tahun

5. Berjalan

: 1,5 tahun

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 1 tahun

7. Bicara pertama kali : 1 tahun 3 bulan dengan
menyebutkan : mama, papa, mimik, ucu, ipis.
8. Berpakaian tanpa bantuan : 4 tahun
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Iya, sampai umur 7 bulan
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : karena bayi sudah tidak mau minum ASI
2. Jumlah pemberian : 7 botol sehari

26

3. Cara pemberian

: Diseduh dengan air dingin

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia
0-7 bulan

Jenis Nutrisi
ASI

Lama Pemberian
7 bulan

8-3 tahun

Susu Formula dan makanan 3 tahun 8 bulan

tambahan

4-8

Nasi dan lauk pauk

4 tahun

VII. Riwayat Psikososial

Anak tinggal bersama : kedua orang tuanya di : curah jeru
Lingkungan berada di : dekat persawahan
Rumah dekat dengan sawah, tempat bermain di halaman rumah bersama
teman-temannya
kamar klien : tidur bersama ibunya
Rumah ada tangga : tidak
Hubungan antar anggota keluarga : baik, ibu dan nenek klien yang menjaga
klien di rumah sakit dikarenakan bapak klien bekerja.
Pengasuh anak : Ibu
VIII. Riwayat Spiritual
Support sistem dalam keluarga : support sitem di keluarga sangat baik.
Keluarga anak M sering memberi semangat agar cepet pulang dan sembuh.
Kegiatan keagamaan : klien mengaji di langgar dekar rumahnya
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : sudah 10 hari anaknya panas
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya, dokter
mengatakan kalau paru-paru anak M kotor.
- Perasaan orang tua saat ini : orang tua dari anak M khususnya ibunya
sangat sedih melihat anak M yang sudah lebih dari 1 minggu dirawat inap dan
tidak sembuh.

27

- Orang tua selalu berkunjung ke RS : Ibu anak M menemani klien

- Yang akan tinggal dengan anak : ibu klien
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak M sangat menginginkan untuk pulang, setiap hari dia hanya menangis
dan ingin pulang.
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi
1. Selera makan

Sebelum Sakit
baik

Saat Sakit
baik

B. Cairan
Kondisi
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum

Sebelum Sakit
Air putih

Saat Sakit
Air putih

Kira-kira >8 gelas sehari

Sedikit, karena tidak d

3. Kebutuhan cairan

untuk banyak minum

4. Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi
1. Tempat pembuangan

Sebelum Sakit
Toilet

Saat Sakit
Pampers

3. Konsistensi

1 hari sekali

2 hari sekali

4. Kesulitan

Normal

Keras dan kecil

5. Obat pencahar

Tidak ada

Konstipasi

Tidak pernah

Belum diberikan

2. Frekuensi (waktu)

D. Istirahat tidur
Kondisi
1. Jam tidur

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Siang

3 jam

5 jam

Malam

9 jam

13 jam

28

2. Pola tidur

Normal

Tidak normal

3. Kebiasaan sebelum tidur

Nonton tv

Menangis dan memin

4. Kesulitan tidur

Sakit yang diderita

Tidak ada

E. Olah Raga
Kondisi
1. Program olah raga

Sebelum Sakit
Tidak ada

Saat Sakit
Tidak ada

2. Jenis dan frekuensi

3. Kondisi setelah olah raga
F. Personal Hygiene
Kondisi
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Menggunakan air dan sabun

Tidak mandi hanya s

2 kali sehari

2 hari sekali

Gayung, sabun, sikat, odol

Waslap, baskom b

- Alat mandi

hangat.
3 hari sekali

2. Cuci rambut
- Frekuensi

Menggunakan sampo dan dibilas Tidak pernah

dengan air

- Cara
1 minggu sekali
3. Gunting kuku
- Frekuensi

Memotong kuku dengan potongan Tidak pernah

kuku

- Cara
2 kali sehari
4. Gosok gigi

Menggunakan sikat gigi dan odol

Tidak pernah

- Frekuensi
- Cara
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi
1. Kegiatan sehari-hari

Sebelum Sakit
Bermain

Saat Sakit
Bed rest
29

2. Pengaturan jadwal harian

Tidak ada

Pengaturan

ditentukan oleh peraw

3. Penggunaan alat Bantu aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh

Tidak ada
Tiak ada

Pasien meraa lemah

Tidak ada

hanya berbaring di t
tidur

H. Rekreasi
Kondisi
1. Perasaan saat sekolah

Sebelum Sakit
Saat Sakit
Biasa saja, kadang anak juga Ingin pulang dan sekol

2. Waktu luang

malas berekolah

3. Perasaan setelah rekreasi

Bermain dengan teman

4. Waktu senggang klg

Senang

Menangis kesakitan

5. Kegiatan hari libur

Bercerita
bermain
XI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
2. Kesadaran

: Lemah

: apatis

3. Tanda tanda vital :

a. Tekanan darah

: 130/70 mmHg

b. Denyut nadi

: 80 x / menit

c. Suhu

: 37,6 o C

d. Pernapasan

4. Berat Badan

x/ menit

: 20 kg

5. Tinggi Badan : 134 cm

6. Kepala
Inspeksi

30

Keadaan rambut & Hygiene kepala

: kepala kotor, rambut merah

dan tipis

a. Warna rambut

: merah

b. Penyebaran

: distribusi merata

c. Mudah rontok

: tidak

d. Kebersihan rambut

: rambut kotor

Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada

: tidak ada

Nyeri tekan : ada / tidak ada

: tidak ada

Tekstur rambut : kasar/halus

: halus

7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris
b. Bentuk wajah

: lonjong

c. Gerakan abnormal

: tidak ada

d. Ekspresi wajah : meringis kesakitan

Nyeri tekan / tidak

: tidak ada

Data lain

8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra

: tidak edema
tidak radang

b. Sclera

: normal

c. Conjungtiva

: Normal

d. Pupil

: - Isokor
- Myosis
- Refleks pupil terhadap cahaya : mengecil
ketika di beri cahaya

e. Posisi mata :
Simetris / tidak

: tidak simetris

31

f. Gerakan bola mata

: tidak simetris

g. Penutupan kelopak mata

: simetris

h. Keadaan bulu mata

: terdistribusi normal

i. Keadaan visus

j. Penglihatan

: - Kabur

Palpasi
Tekanan bola mata

: nyeri tekan

9. Hidung & Sinus

Inspeksi
a. Posisi hidung

: simetris

b. Bentuk hidung

: normal

c. Keadaan septum : di tengah anatara 2 lubang hidung

d. Secret / cairan

: tidak ada

Data lain

: hidung kotor

10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga

: normal

b. Ukuran / bentuk telinga

c. Aurikel

: normal

d. Lubang telinga : serumen

e. Pemakaian alat bantu

: tidak ada

Nyeri tekan / tidak

: tidak ada nyri tekan

11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
-

Keadaan gigi

: kotor dan berwarna kuning

Karang gigi / karies

Pemakaian gigi palsu

: tidak ada

32

b. Gusi
Merah / radang / tidak

: tidak radang

c. Lidah
Kotor / tidak

: kotor.

d. Bibir
-

Cianosis / pucat / tidak

: pucat

Basah / kering / pecah

: kering dan pecah-pecah

Mulut berbau / tidak

: berbau

Kemampuan bicara

: jika diajak biacara pasien apatis

12. Tenggorokan
a. Warna mukosa

: merah

b. Nyeri tekan

: .tidak ada

c. Nyeri menelan

: tidak

13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid

: tidak membesar

Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Tidak teraba
b. Kaku kuduk / tidak
c. Kelenjar limfe

: kaku kuduk

: Membesar atau tidak

14. Thorax dan pernapasan

a. Bentuk dada

: simetris

b. Irama pernafasan: ireguler

c. Pengembangan di waktu bernapas

dada

mengembang

simeteris
d. Tipe pernapasan : tidak normal
Palpasi
a. Vokal fremitus

: teraba

b. Massa / nyeri

: tidak ada massa dan nyeri

Auskultasi

33

a. Suara nafas

: Bronchovesikuler

b. Suara tambahan

: Ronchi

Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani

Sonor

(karena

yng

terinfeksi hanya 1 paru)

15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis

: Teraba

Perkusi
Pembesaran jantung

: tidak ada

Auskultasi
a. BJ I

: tunggal

b. BJ II

: tunggal

c. BJ III

: tidak terdengar

d. Bunyi jantung tambahan

: tidak ada

16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit

: tidak

b. Ada luka / tidak : tidak ada luka

Palpasi
a. Hepar

: tidak ada pembengkakan

b. Nyeri tekan

: tidak ada

Auskultasi
Peristaltik

: 4x/ menit

Perkusi
a. Tympani

: iya

b. Redup

: tidak ada

17. Genitalia dan Anus

: tidak terkaji

18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik

34

Pergerakan kanan / kiri

: simetris

Pergerakan abnormal

: tidak ada.

Kekuatan otot kanan / kiri

: melemah

Tonus otot kanan / kiri

: melemah

Koordinasi gerak

: melemah

b. Refleks
-

Biceps kanan / kiri

: tidak terkaji

Triceps kanan / kiri

: tidak terkaji

c. Sensori
-

Nyeri

: berlebihan

Rangsang suhu

: berlebihan

Rasa raba

: tidak terkaji

Ekstremitas bawah
a. Motorik
-

Gaya berjalan : tidak terkaji

Kekuatan kanan / kiri

: melemah

Tonus otot kanan / kiri

: melemah

b. Refleks
-

KPR kanan / kiri

: tidak terkaji

APR kanan / kiri

: tidak terkaji

Babinsky kanan / kiri

: tidak terkaji

c. Sensori
-

Nyeri

: Normal

Rangsang suhu

: normal

Rasa raba

: Normal

19. Status Neurologi.

Saraf saraf cranial

35

a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu

: penghidu pasien tidak ada

gangguan
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan

: pasien mengatakan kabur

jika melihat dengan jarak yang jauh

c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
-

Konstriksi pupil

: mengecil jika terkena

cahaya
-

Gerakan kelopak mata

: simetris antara kanan dan

kiri
-

Pergerakan bola mata

: tidak simetris

d. Nervus V (Trigeminus)
-

Sensibilitas / sensori

: berlebihan

e. Nervus VII (Facialis)

-

Gerakan mimik

Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : pasien mengatakan pahit

: merengut

f. Nervus VIII (Acusticus)

Fungsi pendengaran

: tidak ada gangguan

g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)

-

Refleks menelan

: tidak ada gangguan

Refleks muntah

: tidak terkaji

Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : pahit

Suara

: normal

h. Nervus XI (Assesorius)
-

Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : normal

Mengangkat bahu

: normal

i. Nervus XII (Hypoglossus)

-

Deviasi lidah

: merasakan pahit lebih

dominan
Tanda tanda perangsangan selaput otak

36

a. Kaku kuduk

: sakit jika kepala di tekuk

b. Kernig Sign

: Tidak terkaji

c. Refleks Brudzinski

: Tidak terkaji

d. Refleks Lasegu

: . Tidak terkaji

XII. Test Diagnostik

= Laboratorium
A) 14-04-2015
1.

WBC :

9,9

10^3/uL
2.

Lymph : 2,8 x 1063

3.

FLT

: 468 x

10^3/uL
4.

PDW : 14,9

5.

PCT

0,402%
= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG
Pada CT scan dada menunjukkan multipel abses/infiltrat
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
Tanggal 15 April 2015
1) Ceftriaxone 1gr (1x sehari)
2) Dexametazone 6 mg (3x sehari)
3) Phenitoin 40 Mg (3x sehari)
4) Santa 200 Mg (1x sehari)
5) Infus D5
6) O2 1 L/menit

Tanggal 16 April 2015

1) Ceftriaxone 1gr (1x sehari)

37

2) Antrain 200 Mg (1x sehari)

3) Dexametazone (3x sehari)
4) Phenitoin (3x sehari)
5) Santa 200 Mg (1x sehari)
6) Infus D5
7) O2 1 L/menit
Tanggal 17 April 2015
1) Ceftriaxone 1gr (1x sehari)
2) Antrain 200 Mg (1x sehari)
3) Dexametazone (3x sehari)
4) Phenitoin (3x sehari)
5) Santa 200 Mg (1x sehari)
6) Infus D5
,
Mahasiswa,

NIM.122310101014

ANALISA DATA

38

NO
1.

DATA PENUNJANG
SUBYEKTIF:
1. Pasien mengeluhkan dadanya
sakit
2. Keluarga pasien mengatakan
anak M masih sesak nafas

ETIOLOGI
Reaksi radang pada
bronchus

Fibrosus
pelebaran

MASALAH
Pola nafas
efektif

tidak

dan

Atelektasis
OBYEKTIF:
1. Penggunaan
otot
pernafasan
2. Cuping hidung +
3. RR = 18x/menit

bantu
Gg. Difusi

Pola nafas
efektif

2.

SUBJEKTIF:
1. Pasien mengeluhkan nyeri pada
kepala dan dada
OBJEKTIF:
1. Pasien menangis kesakitan

tidak

Virus

Nyeri akut

Menyerang
Bronchiolus

Paru-paru terinfeksi

Reaksi radang pada

bronchus
dan
alveolus

Nyeri akut

3.

SUBJEKTIF:
1. Keluarga pasien mengatakan
pasien panas dari semalam

Reaksi Radang pada

bronchus
dan
alveolus

Objektif:
1. Suhu pasien pada tanggal 15-04-

Stimulasi

Hipertermi

39

2015 adalah 38,5 derajat Celcius

hipotalamus

Respon menggigil

Reaksi peningkatan
suhu tubuh

Hipertermi
4.

SUBJEKTIF:
1. Pasien
menangis
mengatakan ingin minum

Hipertermi

Defisit
Cairan

dan

Volume

Evaporasi meningkat
Objektif:
1. Turgor kulit menurun
2. Mukosa bibir kering dan pecahpecah

Cairan
berkurang

Defisit
Cairan
5.

SUBJEKTIF:
1. Keluarga pasien mengatakan
pasien sangat lemah dan duduk
saja tidak bisa
Objektif:
1. Pasien nampak lemah
2. Jika di suru bangun tetap
memejamkan mata dan meringis
kesakitan

tubuh

Volume

Atelektasis

Intoleransi aktivitas

Gg. Difus

Gg. Pertukaran Gas

Supalai ke jaringan
menurun

Kelemahan

Intoleransi aktivitas

40

DIAGNOSA KEPERAWATAN
N0
1

TANGGAL
14 April 2015

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola
nafas
tidak
efektif
berhubungan dengan penurunan
complience paru yang ditandai
dengan
keluarga
pasien
mengatakan bahwa anak M masih
sesak nafas dan penngunaan otot
bantu pernafasan
2. Nyeri akut berhubungan dengan
inflamasi parenkim paru yang
ditandai
dengan
pasien
mengeluhkan nyeri pada kepala
dan dada
3. Hipertermi berhubungan dengan
proses infeksi yang ditandai
dengan
keluarga
pasien
mengatakan pasien panas dari
semalam dan suhu tubuh 38,5
derajat celcius
4. Defesit
volume
cairan
berhubungan dengan kehilangan
cairan berlebih akibat demam yang
ditandai dengan pasien menangis
dan mengatakan ingin minum,
turgor kulit menurun serta mukosa
bibir kering
5. Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan ketidak seimbangan antara
suplai oksigen dan kebutuhan yang
ditandai dengan pasien nampak
lemah dan keluarga pasien
mengatakan pasien sangat lemah
dan duduk saja tidak bisa

PARAF

41

Intervensi Keperawatan
No
1

Diagnosa
keperawatan
Pola nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan penurunan
complience paru
yang ditandai
dengan keluarga
pasien mengatakan
bahwa anak M
masih sesak nafas
dan penngunaan
otot bantu
pernafasan

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

NOC:
1.
1. Respon
alergik:
sistemik
2. Status
pernafasan:
kepatenan jalan nafas 2.
Kriteria Hasil:
1. Menunjukkan pola
pernafasan
normal/efektif
dengan
Analisa 3.
Gas Darah dalam
rentang normal

Rasional

Kaji
frekuensi,
kedalaman
pernafasan dan ekspansi
dada
Ausku
ltasi bunyi nafas

Tinggi
kan kepala dan bantu
mengubah posisi

PARAF

Untuk mengetahui sejauh mana sesak

nafas dapat mengganggu aktifitas
Mengetahui bunyi tambahan dan
adanya ketidak efektifan jalan nafas
Melapangkan paru

Mengetahui adanya ketidakefektifan

bersihan jalan nafas
Membersihakn sekret

Mengurangi sesak nafas

4.
vasi pola batuk
karakter sekret
5.

6.

Obser
dan

Doron
g/bantu pasien nafas dalam
dan latihan batuk efektif
Berika
n Oksigen tambahan

42

Nyeri akut
berhubungan
dengan inflamasi
parenkim paru
yang ditandai
dengan pasien
mengeluhkan
nyeri pada kepala
dan dada

NOC:
1. Tingkat kenyamanan
2. Pengendalian nyeri
3. Tingkat nyeri
Kriteria Hasil:
1.
Memperlihatkan
pengendalian nyeri
2.
Menunjukkan
penurunan
tingkatan
nyeri
(ekspresi
wajah
normal)

1.

2.

Pantau Tanda-

Mengetahuin tingkatan nyeri

Nyeri dapat menyebabkan
perubahan tanda-tanda vita tubuh
Mengurangi nyeri

tanda Vital
Mengurangi nyeri
Menghilangkan nyeri
3.

Ajarkan teknik
relaksasi

4.

5.

Tentukan
karakteristik nyeri

Hipertermi
NOC:
1.
berhubungan
1. Termoregulasi
2. TTV
2.
dengan proses
Kriteria hasil:
infeksi yang
Pa
ditandai dengan 1.
3.
sien
akan
menunjukkan
keluarga pasien
termoregulasi
mengatakan pasien
berkeringat saat panas,
panas dari

Anjurkan dan
bantu pasien dalam teknik
menekan dada selama
episode batuk
Elaborasikan
pemberian analgesik
Obeservasi
suhu tubuh (4 jam)
Pantau warna
kulit
Lakukan
tindakan
pendinginan
sesuai kebutuhan

Mencegah komplikasi yang tidak

diinginkan
Hipertermi
dapat
menyebabkan
dehidrasi
Menurunkan demam

menurunkan demam

43

semalam dan suhu

tubuh 38,5 derajat
celcius
2.

4.

denyut nadi radiali dan 4.

peningkatan frekuensi
pernafasn
Su 5.
hu kembali dalam batas
normal
36
derajat
Celcius

Defesit volume
NOC:
cairan
1.
Ke
berhubungan
eimbangan elektrolit
dengan kehilangan
dan Asam Basa
2.
Ke
cairan berlebih
seimbangan
cairan
akibat demam
3.
Hi
yang ditandai
drasi
dengan pasien
Kriteria hasil:
menangis dan
1. kekurangan volume
mengatakan ingin
cairan akan teratasi
minum, turgor
2. keseimbangan asam dan
kulit menurun
serta mukosa bibir basa
3. hidrasi yang adekuat
kering

Berikan obat
sesuai
indikasi
:
antipiretik
Awasi kultur
darah dan kultur sputum,
pantau hasilnya setiap
hari

1.
perubahan
Vital
2.

3.
4.

5.

6.

Kaji
Tanda-tanda

Kaji
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa
Catat
laporan mual / muntah
Pantau
masukan dan keluaran,
catat warna, karakter
urine
Asupa
n cairan minimal 2500 /
hari
Berika

mencegah komplikasi yang dapat

terjadi

Kekurangan
cairan
menyebabkan shock
Mengetahui derajat dehidrasi

dapat

Mengetahui penyebab dehidrasi

Mengontrol
dan input

keseimbangan

output

Memenuhi kebutuhan cairan tubuh

Memnuhi kebutuhan cairan tubuh

44

n cairan tambahan IV
sesuai keperluan
5.

Intoleransi
NOC:
aktivitas
1. Ketahanan
2. Kebugaran fisik
berhubungan
3. Perawatan diri dan
dengan ketidak
aktivitas
kehiupan
seimbangan antara
sehari-hari
suplai oksigen dan
Kriteria hasil:
kebutuhan yang
Melaporka
ditandai dengan 1.
n
/
menunjukkan
pasien nampak
peningkatan toleransi
lemah dan
terhadap aktivitas yang
keluarga pasien
dapat diukur dengan tak
mengatakan pasien
adanya
dispnea,
sangat lemah dan
kelemahan
berlebihan
duduk saja tidak
dan Tanda-tanda Vital
bisa
dalam rentang normal

1.

2.

3.

4.

5.

Evalu
asi respon klien terhadap
aktivitas
Berika
n lingkungan tenang dan
batasi pengunjung
Jelask
an pentingnya istirahat
dalam
rencana
pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktivitas
dan istirahat
Bantu
pasien memilih posisi
yang nyaman untuk
istirahat / tidur
Bantu
aktivitas perawatan diri
yang diperlukan

Mengetahui derajat ketergantungan

Memberikan kenyamanan paa pasien
Menambah pengetahuan klien

Mengurangi ketidaknyamanan

Membantu pasien untuk memenuhi

ADL nya

Implementasi
No.

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Paraf

45

1.

2.

4.

14 April 2015

14 April 2015

15 April 2015

15 April 2015

Pola nafas tidak efektif berhubungan

dengan penurunan complience paru
yang ditandai dengan keluarga pasien
mengatakan bahwa anak M masih sesak
nafas dan penngunaan otot bantu
pernafasan

1.
2.

Nyeri akut berhubungan dengan

inflamasi parenkim paru yang ditandai
dengan pasien mengeluhkan nyeri pada
kepala dan dada

1.
2.

TTV
Pemberian oksigen nasal 1
L/menit

3.

Menganjurkan pasien untuk

nafas dalam

Hipertermi berhubungan dengan proses 1.

infeksi yang ditandai dengan keluarga 2.
pasien mengatakan pasien panas dari
3.
semalam dan suhu tubuh 38,5 derajat
celcius

Defesit volume cairan berhubungan

1.
2.
dengan kehilangan cairan berlebih
akibat demam yang ditandai dengan
pasien menangis dan mengatakan ingin
minum, turgor kulit menurun serta

TTV
Talah

dilakukan

elaborasi

untuk pemberian antrain

TTV
Menganjurkan keluarga pasien
untuk mengompres hangat
Telah

dilakukan

elaborasi

pemberian antrain

TTV
Pemberian infus d5 20 TPM

46

mukosa bibir kering

5.

15 April 2015

Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan ketidak seimbangan antara
suplai oksigen dan kebutuhan yang
ditandai dengan pasien nampak lemah
dan keluarga pasien mengatakan pasien
sangat lemah dan duduk saja tidak bisa

1. TTV
2. Telah menganjurkan pasien dan keluarga pasien untuk
sering mengubah posisi

Evaluasi
No.

Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
penurunan complience paru
yang ditandai dengan
keluarga pasien
mengatakan bahwa anak M
masih sesak nafas dan
penngunaan otot bantu
pernafasan

Tanggal
17 April 2015

Evaluasi
S: keluarga pasien mengatakan pasien udah tidak sesak lagi
O: penggunaan otot bantu pernafasan (-), dan klien sudah tidak
menggunakan oksigen
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas teratasi
dengan tidak adanya gejala sisa
P: tetap lakukan pemantauan

Paraf

47

2. Nyeri akut berhubungan

dengan inflamasi parenkim
paru yang ditandai dengan
pasien mengeluhkan nyeri
pada kepala dan dada

17 April 2015

3. Hipertermi berhubungan
dengan proses infeksi yang
ditandai dengan keluarga
pasien mengatakan pasien
panas dari semalam dan
suhu tubuh 38,5 derajat
celcius

17 April 2015

4. Defesit volume cairan

berhubungan dengan
kehilangan cairan berlebih
akibat demam yang
ditandai dengan pasien
menangis dan mengatakan
ingin minum, turgor kulit
menurun serta mukosa bibir
kering

17 April 2015

S: keluarga klien mengatakan klien masih mengeluh kesakitan

tapi sudah tidak sering
O: pasien nampak tersenyum
A: masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian karena
pasien masih merasa nyeri walaupun intensitas dan kualitasnya
berkurang
P: tindakan dilanjutkan dengan tetap memberikan obat anti nyeri
dan memberikan kompres hangat
S: keluarga klien mengatakan anak M sudah tidak panas lagi
O: suhu: 36, 5 derajat celcius
A: masalah keperawatan hipertermi teratasi dengan semua gejala
telah hilang
P: pantau keadaan klien

S: Keluarg klien mengatakan klien sudah tidak lemah lagi

O: klien sudah dpat duduk dan tersenyum, turgor kulit normal
A: masalah eperawatan defisit volume cairan teratasi dengan
semua tanda dan gejala hilang
P: pantau kedaan klien

48

5. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
ketidak seimbangan antara
suplai oksigen dan
kebutuhan yang ditandai
dengan pasien nampak
lemah dan keluarga pasien
mengatakan pasien sangat
lemah dan duduk saja tidak
bisa

17 April 2015

S: keluarga pasien mengatakan anak M teah dapat makan sendiri,

dan duduk
O: terlihat anak M telah dapat makan roti tanpa bantuan orang
tuanya dan telah dapat duduk
A: masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi
P: pantau keadaan pasien

49