Lampiran 1

LEMBAR INFORMED CONCERN

Dengan Hormat,
Saya Hasniati dengan Nomor Induk Mahasiwa (B.14.06.094) adalah
mahasiswa Program Studi D.IV Kebidanan STIKES Mega Buana Palopo yang
melakukan penelitian dengan judul : Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Ibu Post
Partum Dengan Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini Di RSU Batara Guru
Kabupaten Luwu Tahun 2015.
Untuk maksud tersebut saya mohon ibu agar bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini, dan bersedia memberi jawaban pada setiap pernyataan di kuesioner
dengan jujur apa adanya, serta menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti
partisipasi secara sukarela dalam penelitian ini. Peneliti menjamin kerahasiaan
identitas dan informasi yang ibu berikan, hanya akan digunakan untuk kepentingan
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang asuhan
kebidanan
Demikianlah keterangan persetujuan ini dibuat, semoga dapat digunakan
seperlunya.
Terimakasih atas partisipasi ibu dalam penelitian ini.
Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan yang lengkap dari peneliti maka saya
memutuskan untuk : Menerima Menolak *), berpartisipasi dalam penelitian
ini
*). (Coret yang sesuai)

Belopa, ... 2015

Tanda Tangan : .....
No. Responden : .

Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU POST PARTUM DENGAN
PELAKSANAAN INSIASI MENYUSU DINI DI RSU BATARA GURU
KABUPATEN LUWU TAHUN 2015
Petunjuk umum pengisian :
1. Kuesioner terdiri dari 4 paket :
a. Paket A : berisi kuesioner karakteristik ibu.
b. Paket B : berisi kuesioner pengetahuan ibu tentang inisiasi menyusu dini
c. Paket C : berisi kuesioner sikap ibu tentang inisiasi menyusu dini.
d. Paket D : berisi kuesioner tentang pelaksanaan inisiasi menyusu dini
2. Diharapkan dapat memberikan jawaban sesuai dengan kondisi yang sebenarbenarnya, sehingga jawaban yang diberikan dapat memberikan gambaran nyata
kondisi atau situasi yang dimaksud.
3. Dari setiap item pertanyaan yang ada, tinggal memilih satu jawaban yang paling
sesuai dengan kondisi yang dimaksud.
Kuesiuoner A : Data karakteristik ibu
Petunjuk Pengisian Bagian A: Berilah tanda (x) pada jawaban yang Anda maksud.
1. Usia :
1.21- 25 tahun
3.31-35 tahun
2.26-30 tahun
4. > 35
3. Pendidikan :
1.SD
3.SMA/sederajat
2.SMP/ sederajat 4. Sarjana
4. Pekerjaan :
1.Pegawai Swasta
4.Wiraswasta
2. Pegawai Negeri
5. Lainnya, sebutkan ....

 3. Ibu Rumah Tangga

5. Paritas : 1 kali 2. 2-5 kali > 5 kali
Kuesiuoner B : Pengetahuan Ibu Tentang Inisiasi Menyusu Dini
Berilah jawaban pada pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda ( X) pada
kolom yang sesuai S : jika salah dan B : jika benar.
No
Pernyataan
1. Saat melakukan inisiasi menyusu dini, selama 24 jam
pertama setelah bayi lahir tidak dipisahkan dari ibunya
2. Inisiasi menyusu dini yaitu menyusui/memberi susu bayi
segera setelah bayi dilahirkan
3. Sebelum proses inisiasi menyusu dini, bayi dimandikan
dan ditimbang dahulu
4. Bayi baru lahir langsung diletakkan di atas dada ibu dan
dibiarkan mencari puting susu ibunya sendiri
5. Pada proses inisiasi menyusu dini, bila bayi menangis,
bayi langsung diangkat dan diberi susu formula/madu
6. Saat melakukan inisiasi menyusu dini, ibu hanya boleh
memberikan rangsangan kepada bayi berupa sentuhan
lembut
7. Pada saat melaksanakan inisiasi menyusu dini, lemak
yang terdapat pada tubuh bayi tidak boleh dibersihkan
terlebih dahulu
8. Pada saat inisiasi menyusu dini, kontak langsung kulit
bayi dengan kulit ibunya segera dilakukan setelah lahir,
paling sedikitnyua satu jam
9. Inisiasi menyusu dini dilakukan dengan meletakkan
mulut bayi langsung keputting payudara ibu
10. Salah satu penyebab gagalnya pemberian ASI ekslusif
(pemberian ASI tanpa makanan tambahan sampai usia 6
bulan) adalah inisiasi menyusu dini
11. Inisiasi menyusu dini yang tepat adalah bayi tidak boleh
dibersihkan hanya dikeringkan kecuali tangannya.
12. Inisiasi menyusu dini tidak dapat dilakukan pada
kelahiran dengan operasi caesar
13. Inisiasi menyusu dini berarti bayilah yang harus aktif

Skor

menemukan sendiri putting susu ibu

14. Inisiasi menyusu dini dilakukan setelah talipusat bayi
dipotong dan diikat
15. Bayi yang diberikan kesempatan inisiasi menyusu dini
lebih dulu mendapatkan kolostrum dari pada yang tidak
diberikan kesempatan menuyusu dini
16. Posisi bayi saat melakukan inisiasi menyusu dini adalah
diletakkan di dada ibu.
Kuesioner C. Sikap ibu tentang inisiasi menyusu dini
Petunjuk pengisian :
Berilah jawaban pertanyaan berikut sesuai dengan pendapat anda, dengan cara
memberi tanda (X) pada kolom yang tersedia.
Pilihan jawaban Sangat tidak setuju (STS), Tidak setuju (TS), Setuju (S) dan Sangat
Setuju (SS)
No
.
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.

Pernyataan
Inisiasi menyusu dini sebaiknya ditunda
beberapa jam sampai tenaga ibu pulih kembali
Untuk mempercepat proses inisiasi menyusu
dini maka mulut bayi sebaiknya langsung
diletakkan di putting susu ibu
Saya mendukung program inisiasi menyusu dini
karena dapat mengurangi resiko kanker
payudara
Bayi yang diberikan kesempatan melakukan
inisiasi menyusu dini dapat meningkatkan
keselamatan hidup bayi
Salah satu bahaya inisiasi menyusu dini adalah
sebelum mengisap putting susu, bayi akan
menjilati permukaan kulit ibu yang mengandung
bakteri
Inisiasi menyusu dini hanya dapat dilakukan jika
persalainan dilakukan di rumah sakit atau di
puskesmas
Untuk mencegah kedinginan maka sebaiknya
bayi dibungkus atau dibedong dengan selimut
bayi sebelum diletakkan diperut ibu
Inisiasi menyusu dini dapat mempererat
hubungan ikatan kasih saying antara ibu dengan

ST
S

TS

SS

Skor

9.
10.
11.
12.

bayi
Inisiasi menyusu dini dapat memberikan
ketenangan bagi ibu dan bayi
Sebaiknya inisiasi menyusu dini dilakukan
setelah keluar kolostrum karena merupakan ASI
yang kotor/ basi
Ada atau tidaknya dukungan bidan saya akan
melakukan inisiasi menyusu dini
Jika bayi menyusu secara dini dapat mencegah
perdarahan pada ibu

Kuesioner D. Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini

Petunjuk pengisian :
Berilah jawaban pertanyaan berikut sesuai dengan keadaan yang ibu lakukan
berkaitan dengan Inisiasi Menyusu Dini, dengan cara memberi tanda (X) pada
kolom yang tersedia.
Keterangan : Tidak : jika tidak dilakukan , Ya : jika dilakukan
No

Pernyataan

1.

Begitu bayi lahir, bayi diletakkan diperut ibu yang sudah

dialasi kain kering
Seluruh tubuh bayi dikeringkan termasuk kepala kecuali
kedua tangannya
Bayi dibiarkan mencari sendiri putting susu ibu
Bayi ibu mulai disusui dalam waktu 1 jam
pertama kelahiran
Bayi dibiarkan paling tidak 1 jam dengan posisi
tengkurap diatas dada atau perut ibu.

2.
3.
4.
5.

Tida
k

Ya

Skor