Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

D
Dr
r.. R
Ra
ad
du
uV
Vr
ra
as
st
ti
i

R E GL A R E A
E M O TI O N A L A
SI
I M P OR T A N T A E I
C L I N IC A
-- m
moonnooggrraaffiiee --

www.vrasti.org
IIaannuuaarriiee 22001144

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Partea 1-a: Definire concept, evaluare, diagnostic

1. Introducere
2. Ce sunt emotiile:
3. Trasaturile esentiale ale emotiilor
4. Modelul modal al emotiilor
5. Este posibil de a separa emotiile de reglarea emotionala?
6. Reglarea emotionala ca parte a proceselor de auto-control
7. Cum se defineste reglarea emotionala:
8. Cum se face reglarea emotionala si strategii de reglare emotionala
8.1. Trasaturile esentiale ale reglarii emotionale
8.2. Strategiile de reglare emotionala
8.2.1. Selectarea situatiei
8.2.2. Modificarea situatiei
8.2.3. Deplasarea atentiei
8.2.4. Schimbarea cognitiva sau reevaluarea cognitiva
8.2.5. Modularea raspunsului
9. Elaborari si complicatii
10. Bazele neurobiologice ale reglarii emotionale
11. Aspectele developmentale ale reglarii emotionale
12. Reglarea emotionala si temperamentul
13. Reglarea emotionala si varsta:
14. Consecintele reglarii emotionale
15. Reglarea emotionala si psihopatologia
16. Masurarea reglarii emotionale
16.1. Scala asteptarilor generale privind reglarea dispozitiei negative
(anexa 1)
16. 2. Scala de masurare a meta-dispozitie trasatura
16.3. Scala dificultatilor in reglarea emotionala (anexa 2)
16.4. Scala scurta de masurarea generala a dereglarii emotionale (anexa 3)
16.5. Chestionarul de masurare a reglarii emotionale (anexa 4)
16.6. Scala dereglarii emotionale (anexa 5)
16.7. Chestionarul de reglare cognitiva a emotiei (anexa 6)
17. Diagnosticul tulburarilor de reglare emotionala
17.1. Tulburarile emotionale internalizate si externalizate
17.2. Tulburarile emotionale din tulburarea borderline de personalitate
17.3. Tulburarile emotionale in tulburarile depresive
17.4. Tulburarile emotionale la tulburarea bipolara
17.5. Tulburarile emotionale in tulburarile anxioase
17.6. Tulburarile emotionale in tulburarea de atentie cu hiperkinezie la adulti
17.7. Tulburarile emotionale la copii si adolescenti
17.7.1. Tulburarile externalizate sau de comportament la copii
si adolescenti
17.7.2. Tulburarile internalizate ale emotiilor la copii si
adolescenti

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Partea II Tratamentul farmacologic si psihoterapic al tulburarilor emotionale

18. Tratamentul farmacologic
18.1 Tratamentul farmacologic al tulburarii de atentie cu hiperactivitate
18.1.1. Precautii initiale
18.1.2. Scopul tratamentului:
18.1.3. Evaluarea evolutiei si a deznodamantului
18.1.4. Medicamente de prima alegere
18.1.5. Medicamentele de a doua alegere
18.1.6. Particularitatile terapie medicamentoase pentru tulburarea de atentie
cu hiperactivitate la adulti
18.2. Farmacoterapia tulburarii bipolare episodul maniacal
18.2.1. Farmacoterapia episoaderelor maniacale, hipomaniacale si mixte la
adult
18.2.2.Combinatiile de prima alegere in episodul maniacal acut/sever
18.2.3. Particularitatile tratamentului episoadelor maniacale,
hipomaniacale si mixte la copii si adolescenti
18.3 Tratamentul tulburarilor depresie
18.3.1. Scopurile tratamentului antidepresiv
18.3.2. Eficacitatea medicamentelor antidepresive
18.3.3. Schimbarea unui antidepresiv
18.3.4. Strategiile de tratament a depresiilor
18.3.5. Asocierea a doua antidepresive
18.3.6. Depresia bipolara
18.4. Tratamentul tulburarilor anxioase
18.4.1. Epidemiologia tulburarilor anxioase
18.4.2. Diagnosticul tulburarilor anxioase
18.4.3. Reguli generale ale tratamentului tulburarilor anxioase
18.4.4. Agentii antianxiosi si modul de alegere a lor
18.5 Terapia medicamentoasa a tulburarii borderline de personalitate
19. Tratamentul psihoterapie (va continua)
19.1. Terapia dialectic-comportamentala
19.2. Terapiile bazate pe tehnica mindfulness
19.2.1. Traducerea termenului de mindfulness
19.2.2. Conceptul mindfulness in psihologia buddhista
19.2.3. Programul mindfulness de reducere a stressului
19.2.4. Terapia cognitiv-comportamentala bazata pe mindfulness
19.2.5. Terapia de acceptare si angajare
`
19.3. Tratamentul psihologic integrat al tulburarillor de reglare emotionala
19.3.1. Protocolul unificat de tratament al tulburarilor emotionale Barlow
19.3.2. Modelul integrativ a lui Mennin si Fresco

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Partea 1-a: Definire concept, evaluare, diagnostic

1. Introducere
Bunul simt si teoriile populare ale psihologiei obisnuiesc sa puna ratiunea inaintea
emotiilor. Cu toate acestea trebuie sa recunoastem ca emotiile sunt o parte tot atat de
importanta a vietii noastre si ele afecteaza major actiunile noastre, desi nu totdeauna
suntem constienti de prezenta lor. Emotiile nu ne forteaza sa raspundem in anumit fel, ci ne
fac sa fim mai inclinati sa facem ceva care sa aiba sens intr-un context anume. Desi se
poate crede ca oamenii sunt sub tirania emotiilor, ele sunt de fapt maleabile si aceasta
caracteristica ne permite sa le controlam. Abilitatea de a intelege si balansa emotiile se
numeste reglare emotionala sau control emotional. Gross (2002)1, o autoritate in domeniu,
spune ca una din cele mai mari provocari ale vietii noastre este capacitatea de a ne
controla emotiile. Reglarea emotionala nu este un singur proces, ci cuprinde mai multe
componente, printre care a fi constient de emotiile experimentate, a fi atent la evolutia
acestor emotii, a le intelege si denumi, a le sorta si categorisi, a le dirija sau modifica astfel
incat individul sa poata atinge scopul actiunilor pe care le desfasoara.
Reglarea emotionala implica schimbari intr-unul sau mai multe aspecte ale
emotiilor, precum situatia care genereaza emotiile, atentia, evaluarea, experienta subiectiva,
comportamentul sau modificarile fiziologice ale organismului. Ea conduce la schimbari in
dinamica emotiei precum a latentei, timpului de aparitie, magnitudinii, duratei si felului
raspunsurilor in domeniul subiectiv, comportamental si fiziologic. Ea poate diminua,
intensifica sau mentine emotia, in functie de scopul individului. La fel, ea poate schimba
gradul in care raspunsul la emotie este coerent cu emotia care l-a declansat, precum in
cazul in care un individ cauta ca expresia sa faciala sa nu corespunda cu experienta
subiectiva si fiziologica a emotiei pe care o traieste. Dar cel mai asteptat rezultat al reglarii
emotionale este descresterea duratei si intensitatii emotiilor negative.
De ce este importanta reglarea emotionala? Reglarea emotionala este un element
important pe care se sprijina civilizatia umana, pentru ca societatea poate fi definita ca
1

Gross JJ (2002): Emotion regulation: Affective, cognitive, and social consequences, Psychophysiology, 39:
281291.

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

suma de interactiuni sociale coordonate ale indivizilor care o compun, interactiuni ce o

solicita sa regleze modul in care emotiile sale sunt traite si exprimate.

2. Ce sunt emotiile:
Ca sa intelegem reglarea emotionala mai intai trebuie sa stim ce trebuie reglat sau
controlat, ce trebuie sa aiba cineva ca sa fie o emotie (conditie necesara) si ce garanteaza ca
ceva este o emotie (conditie suficienta).
Emotia este un termen care a fost luat din limbajul comun si care se refera la un
raspuns multifatetat la o situatie care are inteles pentru subiect si care care conduce la
modificari in experienta subiectiva, comportamentul si fiziologia individului. Ea apare mai
ales atunci cand un individ este intr-o situatie care este relevanta pentru scopurile sale.
Aceasta definitie incumba o secventa cronologica a evenimentelor, precum aparitia
situatiei, deplasarea atentiei subiectului, evaluarea ei si raspunsul emotional, secventa ce sta
la baza procesului generativ al emotiei. Exista insa si alte stari mentale care sunt
caracterizate de secventa subiectiva, expresiva si fiziologica si acestea nu sunt emotii.
Aceasta constatare sta la baza idei ca emotiile nu sunt evenimente mentale sustinute
neaparat pe procese dedicate lor, ci ele apar contingente pe fluxul proceselor mentale
generale, precum perceptia si cognitia. Teoria sociologica a emotiilor clameaza faptul ca
emotiile sunt artefacte sociale sau culturale construite prin participarea la roluri in contexte
sociale. Cu toate acestea, doar teoriile bio-psihologice ale emotiilor pot conduce la
explicarea si intelegerea mecanismelor de reglare emotionala. Astfel, emotiile sunt un
semnal care indica nevoia unui raspuns cu caracter adaptativ, in sensul ca orienteaza
subiectul in mediul lui natural si social. Semnalul pentru declansarea unei emotii poate fi
intern sau extern organismului. Uneori ele pot orienta subiectul in mod gresit, mai ales
atunci cand ambianta fizica sau sociala in care au aparut este diferita de cea in care emotiile
s-au format cu mult timp in urma; in aceste conditii emotiile pot fi dezadaptative si pot
produce pagube pentru individ.

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

3. Trasaturile esentiale ale emotiilor

Dupa Gross si Thompson (2007)2 exista mai multe trasaturi esentiale ale emotiilor:
3. 1. Emotiile sunt un raspuns multifatetat al individului atunci cand el este intr-o
situatie pe care o vede ca relevanta pentru scopurile sale. Aceasta situatie poate fi privita ca
o provocare sau ca o oportunitate. Aceste scopuri pot fi constiente sau nu, complicate sau
simple. Acest inteles da nastere la o emotie. Daca acest inteles se schimba in timp, si
emotia se va schimba.
3. 2. Emotiile sunt multi-fatetate, conducand la schimbari ale expresivitatii
individului, ale experientei subiective, ale comportamentului si la schimbari fiziologice
(Mauss si colab. 2005)3. Aspectele subiective ale emotiilor sunt dominante, drept pentru
care emotie si sentiment sunt termene utilizate intersanjabil.
3.3 Emotiile ne fac nu numai sa simtim ceva dar si sa simtim ca si cum am face
ceva (Frijda, 1986)4.
3. 4. Emotiile sunt maleabile; nu este obligatoriu ca emotia sa antreneze cascade de
schimbari in organism, ea poate sa se intrerupa oricand sau poate sa se modifice,
conducand la un raspuns care este conform cu matricea sociala in care emotia se reveleaza.
Este vorba de o maleabilitate a emotiilor a caror raspuns poate fi modulat intr-o multitudine
de feluri.
3. 4. Individul comunica cel mai adesea emotiile sale prin cuvinte, dar si printr-o
varietate de sunete, expresii faciale sau gesturi.
3. 5. Intelegerea emotiilor se face prin constientizarea procesului emotional (de ex.
individul este constient de starea lui emotionala sau doreste sa controleze raspunsul lui
emotional), sau prin cunoasterea felului cum emotiile il influenteaza (Southam-Gerow &
Kendall, 2002)5.

Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.): Handbook
of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.
3
Mauss IB, Levenson RW, McCarter L et al (2005): The tie that binds? Coherence among emotion
experience, behavior, and physiology, Emotion, 5: 175-190.
4
Frijda NH (1986): The emotions, Cambridge: Cambridge University Press.
5
Southam-Gerow M A, Kendall PC (2002): Emotion regulation and understanding: Implications for child
psychopathology and therapy, Clinical Psychology Review, 22(2): 189 222.

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

4. Modelul modal al emotiilor

Trasaturile de baza ale emotiilor descriese mai sus constinuie modelul modal al
emotiilor (Gross si Thompson, 2007). In Fig. 1 se prezinta secventa desfasurarii emotiei: o
situatie relevanta (interna sau externa) solicita atentia individului, care o evalueaza,
atribuindu-i o semnificatie care genereaza un raspuns in concordanta cu reprezentarile
mentale ale subiectului, experienta anterioara, etc. Raspunsul conduce la o anume traire
subiectiva si la modificari comportamentale si neurofiziologice. Acest raspuns poate
schimba situatia generatoare a emotiei, situatie care poate reveni la input si genera o noua
secventa a emotiei, care poate fi diferita de cea initiala. Aceasta bucla reprezinta aspectul
recursiv al emotiei, faptul ca fiecare schimbare a situatiei se consituie ca o situatie noua, un
nou input, care genereaza cascada atentie-evaluare-raspuns.

SITUATIA

ATENTIA

EVALUAREA

RASPUNSUL

Fig. Nr. 1: Procesul secvential al generarii emotiei (dupa Gross si Thompson,

6

2007)

5. Este posibil de a separa emotiile de reglarea emotionala?

Conceptul de reglare emotionala presupune ca este posibil de a separa generarea
emotiilor de reglarea emotiilor, desi cele doua procese sunt interconectate. Frijda (1986)7
spune ca reglarea emotiilor este parte a procesului de generare a emotiilor, aratand ca
emotiile sunt totdeauna reglate in oarecare masura, pentru ca emotiile si procesul de reglare
a lor se petrec la acelasi nivel cerebral si in acelasi timp. Se pune problema daca acestea
6

Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.): Handbook
of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.
7
Frijda NH (1986): The emotions, Cambridge: Cambridge University Press

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

sunt separabile, tot asa cum sistemul limbic care genereaza emotiile este separat de centrii
corticali care regleaza emotiile. Se crede ca reglarea emotiilor apare din punct de vedere
evolutiv o data cu aparitia emotiei, iar in apararea acestei idei vine faptul ca reglarea
emotiei angajeaza aceleasi regiuni cerebrale implicate si in generarea emotiilor (Gross si
Thompson, 2007).

6. Reglarea emotionala ca parte a proceselor de auto-control

Studiile despre reglarea emotionala sunt inradacinate in conceptia lui Freud despre
defensele psihologice (defensele sau reprimarile fiind considerate ca forme particulare de
reglare a emotiilor), in conceptia stresului psihologic si a copingului (Lazarus, 1966)8, in
teoria atasamentului a lui Bowlby (1988)9 si in teoria emotiei a lui Frijda (1986); ulterior
conceptul de reglare emotionala si-a gasit o dezvoltare distincta in teoriile dezvoltarii care
descriu formarea proceselor emotionale si reglatorii la copii (Campos si colab, 1989)10.
Exista teorii care spun ca reglarea emotionala este parte a procesului mai larg de
autoreglare individuala, proces prin care individul isi mentine homeostazia fizica si psihica,
se auto-actualizeaza, isi construieste identitatea si dobandeste sensul selfului. La randul ei,
reglarea emotionala a capturat sub umbrela ei si alte procese precum ingrijoarea, ruminatia
sau senzitivitatea anxioasa (Berking si Wupperman, 2012)11.
Conform teoriei cognitiei sociale a lui Bandura (1991)12 comportamentul uman este
motivat si reglat printr-un proces continuu de auto-influenta. Acest proces cuprinde trei
mecanisme operationale: i) auto-monitorizarea comportamentului propriu in ceea ce
priveste determinantii si efectele lui; ii) judecarea comportamentului in relatiile cu
standardele personale si circumstantele exterioare si iii) auto-reglarea emotionala. Aceste
trei mecanisme opereaza dupa acelasi principiu, cel al auto-eficientei, principiu prin care se
dobandeste sentimentul selfului si identitatii si care are un impact major asupra proceselor
emotionale, de gandire, motivatie si comportamentale. In timp ce reglarea emotionala
8

Lazarus RS (1966): Psychological stress and the coping process, New York: McGraw Hill.
Bowlby J (1988): A secure base: Clinical applications of attachment theory. London: Routledge.
10
Campos JJ, Campos RG, Barrett KC (1989): Emergent themes in the study of emotional development and
emotion regulation. Developmental Psychology, 25: 394-402.
11
Berking M, Wupperman P (2012): Emotion regulation and mental health: recent findings, current
challenges, and future directions, Behavioural Medicine, 25(2): 128-134.
12
Bandura A (1991): Social cognitive theory of self-regulation, Organizational Behavior and Human
Decision Process, 50: 248-287.
9

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

implica modularea emotiilor prin procese interne, procesul de auto-reglare este conceput ca
implicand controlul, directia si corectia actiunilor proprii in drumul lor spre un scop. Prin
procesul de auto-control se stabilesc scopurile, competitia dintre acestea si ierarhizarea lor,
prioritatile si standardele utilizate pentru monitorizarea si evaluarea progresului. Astfel, in
timp ce reglarea emotionala este focalizata pe experienta emotionala si consecintele ei,
lasand scopul nespecificat, in procesul de auto-reglare scopul acestuia este mereu tinut in
vizor (Diamond si Aspinwall, 2003)13. Reglarea emotionala se poate concepe ca o pare a
intregului, adica parte a procesului de auto-control individual.

7. Cum se defineste reglarea emotionala:

Nu exista un consens unanim asupra definitiei si conceptualizarii procesului de
reglare a emotiilor (Eisenberg si Fabes, 2006)14. Acest lucru se explica prin greutatea de a
deosebi procesul de generare a emotiei de cel de reglare a ei, cat si prin natura
complexa, multifatetata a acestui proces. Cicchetti si colab. (1991)15 definesc reglarea
emotionala ca factorii intra- si extraorganismatici prin care reactia emotionala este
redirectionata, controlata, modulata si modificata pentru a permite individului sa
functionaze adaptativ in situatii emotionale. Pentru Thompson (1994)16 procesul de
reglare emotionala este dat de procesele intrinseci si extrinseci responsabile de
monitorizarea, evaluarea si modificarea reactiilor emotionale, in special intensitatea si
durata lor, prin care un individ cauta sa-si implineasca scopul sau. Dupa Mauss si colab.
(2007)17 reglarea emotionala poate fi definita ca incercarea deliberata sau automata a
unui individ de a influenta ce emotii sa aiba, cand si cum sa le aiba si cum sa le exprime.
Aceasta reglare emotionala nu este nici buna, nici rea, ea este pur si simplu un sistem

13

Diamond LM, Aspinwall LG (2003): Emotion regulation across the life span: An integrative perspective
emphasizing self-regulation, positive affect, and dyadic processes, Motivation and Emotion, 27(2): 125-156.
14
Eisenberg N, Fabes RA (2006): Emotion regulation and childrens socioemotional competence, in L Batter
and CS Tamis-LeMonda (Eds.): Child psychology: A handbook of contemporary issues (2nd Ed), New
York, NY: Psychology Press.
15
Cicchetti D, Ganiban J, Barnett D (1991): Contributions from the study of high risk populations to
understanding the development of emotion regulation, in K Dodge, J Garber (Eds.): The development of
emotion regulation,. New York: Cambridge University Press.
16
Thompson RA (1994): Emotional regulation: A theme in search of definition, Monographs of the
Society for Research in Child Development, 59 (Serial No. 240): 2552.
17
Mauss IB, Bunge SA, Gross JJ (2007): Automatic emotion regulation, Social and Personality Psychology
Compass, 1: 1-22.

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

reglatoriu integrat printre alte procese de auto-control. Eisenberg si colab. (2007)18 includ
in definitia lor mult mai multe elemente: auto-reglarea emotionala (uneori numita si
reglare emotionala) se refera la procesele menite sa dirijeze si sa schimbe modul in care,
cand si cum cineva traieste emotiile;la emotiile legate motivational si starile fiziologice
consecutive; precum si la felul in care aceste emotii sunt exprimate comportamental.
Astfel, reglarea emotionala include procese utilizate sa schimbe starile emotionale ale unui
subiect, sa previna sau sa initieze raspunsul emotional (de ex. prin selectarea sau
schimbarea situatiei), sa modifice semnificatia evenimentului pentru sine si sa moduleze
expresia emotionala (de ex. prin expresii verbale sau nonverbale).
Dupa Kopp si Neufeld (2003)19 procesul de reglare emotionala cuprinde trei
aspecte: i) continutul, respectiv ceea ce ce trebuie reglat, ii) functia de reglare, ce cuprinde
activitatile care sunt implicate si iii) procesul de reglare, adica felul cum se petrece reglarea
emotionala. Aceste procese pot fi intrinseci, in sensul in care emotia se regleaza in sine,
sau extrinseci, in care raspunsul emotional se regleaza prin contextul extern.
Procesele de reglare emotionala pot fi controlate sau automate, constiente sau
inconstiente, intentionale sau incidentale, ceea ce constituie modelul dual al reglarii
emotionale. Conform acestui model, procesele de reglare pot fi automate, implicite,
incidentale si impulsive, atunci cand sunt inconstiente sau deliberate, controlate sau
intentionale, atunci cand ele sunt constiente, explicite sau reflexive (Strack si Deutsch,
2004)20. In timp ce reglarea deliberata necesita atentie, motivatie, efort si un scop explicit,
reglarea automata este initiata de simpla inregistrare a imputului senzorial care activeaza
cascada proceselor de reglare, fara o decizie constienta. Reglarea automata seamana mai
mult cu un mecanism reactiv, iar cea deliberata cu un mecanism regulator, indivizii putind
sa isi regleze emotiile in mod deliberat, si constient, cu scop si cu efort, proces care se
numeste reglare explicita (Gyurak si colab. 2011)21. Mauss si colab. (2007)22 cred ca
18

Eisenberg N, Hofer C, Vaughan J (2007): Effortful control and its socioemotional consequences, in JJ
Gross (Ed.): Handbook of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.
19
Kopp CB, Neufeld SJ (2003): Emotional development during infancy, in R Davidson, K R Scherer, HH
Goldsmith (Eds.): Handbook of affective sciences, Oxford, UK: Oxford University Press.
20
Strack F, Deutsch R (2004): Reflective and impulsive determinants of social behavior, Personality and
Social Psychology Review, 8: 220247.
21
Gyurak A, Gross JJ, Etkin A (2011): Explicit and implicit emotion regulation: A dual-process framework,
Cognition & Emotion, 25: 400-412.
22
Mauss IB, Bunge SA, Gross JJ (2007): Automatic emotion regulation, Social and Personality Psychology
Compass, 1: 1-22.

10

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

mecanismul de reglare automata a emotiilor este intrinsec si primordial in viata indivizilor,

pentru ca el se dovedeste a avea prioritate in fata strategiilor reglatorii invatate, a
obiceiurilor, a normelor socio-culturale sau chiar a scopurilor hedonice ale indivizilor.
Aceasta ar fi unul din motivele pentru care procesul de reglare automata a emotiilor este
considerat a fi mai curand o reactivitate individuala legata de o anume particularitate
neurobiologica si temperamentala a fiecarui individ. Pe de alta parte, se poate deduce ca, in
timp ce reglarea automata este un proces adaptativ, cu valente evolutioniste, reglarea
deliberativa este mai mult un proces invatat, mai mult sau mai putin aliniat la scopurile de
moment ale individului si la normele socio-culturale.
Gross si Thompson (2007)23 vad reglarea emotionala ca un concept subordonat
constructului de reglare a afectului. Cum se vede in Fig. Nr. 2, reglarea afectului include
patru constructe: (a) coping, (b) reglarea emotionala, (c) reglarea dispozitiei si (d) defensele
psihologice. In mod virtual, toate comportamentele scop-orientate sunt destinate ori sa
maximalizeze placerea ori sa minimalizeze durerea, lucru care se face si prin reglarea
emotionala.

REGLAREA AFECTULUI

COPING

DEFENSE

REGLAREA
EMOTIEI

REGLAREA
DISPOZITIEI

Fig Nr. 2: Reglarea emotionala ca parte a reglarii afectului (Gross si Thompson,

2007)
Copingul se deosebeste de reglarea emotionala prin faptul ca este focalizat
predominant pe descresterea efectului negativ, prin actiuni mentale sau comportamentale
23

Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.):
Handbook of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.

11

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

specifice si actioneaza pe o perioada mai lunga de timp (de ex. copingul cu pierderea).
Dispozitia afectiva este in mod tipic de lunga durata, coloreaza in mod specific intreaga
existenta de moment a subiectului si implica mai putin raspunsuri specifice, ca in cazul
emotiilor, si este focusata pe modificarea experientei subiective a individului si mai putin
pe modificarea comportamentului lui (Larsen, 2000). Defensele, in mod tipic, sunt
focusate pe reglarea impulsurilor sexuale sau agresive si in mod obisnuit sunt asociate cu
emotile negative, precum anxietatea, mania, ostilitatea, dezgustul. Defensele sunt de cele
mai multe ori inconstiente si automate (Westen si Blagov, 2007)24.
Dupa Bowlby (1988)25, legaturile de atasament pot fi considerate ca un mecanism
primar de reglare a emotiilor. El sustine ca oamenii se nasc cu un sistem psihobiologic care
ii motiveaza sa caute proximitatea altora (figuri de atasament) care sa fie disponibili atunci
cand au nevoie de protectie sau de usurarea distresului. Astfel se formeaza legaturi de
atasament pe baza carora se construieste sentimentul de securitate. Atunci cand apare o
situatie amenintatoare, sistemul de atasament se activeaza ducand la cautarea persoanei de
atasament, lucru pe care se bazeaza apoi strategiile de reglare a afectului. Perceperea
faptului ca figura de atasament este indisponibila conduce la sentimentul de insecuritate si
distress cauzand persoanei o stare de hipervigilenta si de lipsa de ajutor in reglarea emotiei.
(Mikulincer & Shaver, 2006)26. Persoanele cu dificultati in formarea legaturilor de
atasament sau cu dependenta crescuta fata de acestea, au probleme cronice cu reglarea
emotiilor.
Reglarea emotionala este legata si de alte forme de reglare precum reglarea
stressului, a dispozitiei, a gandurilor, a atentiei si a impulsurilor precum foamea,
agresivitatea sau impulsul sexual. Exista motive sa se considere ca exista un continuum
intre procesele regulatorii de-a lungul raspunsului emotional (Gross si Thompson, 2007)27.

24

Westen D, Blagov PS (2007): A ClinicalEmpirical Model of Emotion Regulation: From Defense and
Motivated Reasoning to Emotional Constraint Satisfaction, in JJ Gross (Ed.): Handbook of Emotional
Regulation, New York: The Guilford Press.
25
Bowlby J (1988): A secure base: Clinical applications of attachment theory. London: Routledge.
26
Mikulincer M, Shaver PR (2006): Attachment bases of emotion regulation and posttraumatic adjustment, in
DK Snyder, JA Simpson, JN Hughes (Eds.): Emotion regulation in families: Pathways to dysfunction and
health, Washington, DC: American Psychological Association.
27
Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.):
Handbook of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.

12

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Foarte important este rolul jucat de reglarea emotionala in procesul de allostasie.

Allostasia este definita ca dobandirea unei stabilitati a organismului prin schimbare si astfel
se obtine adaptarea, spre deosebire de homeostazie, cand stabilitatea se mentine print-un
echilibru fix (Sterling si Eyer, 1988)28. Mai tarziu, McEwen (2000)29 introduce conceptul
de incarcare allostatica care se defineste prin pretul pe care organismul in plateste pe
termen lung pentru adaptare.
In toate aceste procese, reglarea emotionala joaca un rol important, actionand ca o
interfata, ca un mediator central (Ganzel si Morris, 2011)30 intre provocarile ambiantei si
mecanismele cerebrale si cascada de reactii neuro-endocrine, cu scopul adaptarii
organismului si supravietuirii lui. S-a demonstrat ca deprivarea timpurie de ingrijiri
parentale, de afectivitate, evenimentele negative si stressul la copii si adolescenti joaca un
rol important in dezvoltarea cerebrala, a ariilor prefrontale, prin influentarea procesului de
metilare a AND-ului care sta la baza neuroplasticitatii si astfel vor influenta pe termen lung
procesele de reglare emotionala; acesti indivizii cu incarcare allostatica in perioada
senzitiva sau critica a dezvoltarii, vor deveni canditatii la dezordinile emotionale de mai
tarziu, facandu-i vulnerabili la diferite tulburari mentale. Beaucaine si colab. (2011)31 au
evidentiat ca incarcarea allostatica, care poate fi considerata o sechela a abuzului, neglijarii
si altor forme de tratamente rele, conduce la alteratii in sistemele monoaminergice, in
special serotoninergic si dopaminergic si, consecutiv, la modificari ale reglarii emotionale
exprimate prin impuilsivitate, anxietate, instabilitate a despozitiei si valente antisociale si
creste vulnerabilitatea la tulburari psihice.
In final trebuie sa amintim ca foarte multi autori considera reglarea emotionala ca
facand parte din conceptul umbrela de autoreglare individuala, prin care se intelege
capacitatea inascuta a indivizilor de a-si controla starile, procesele si raspunsurile generate
de ambianta. Oamenii sunt capabili de a rezista impulsurilor lor, de a-si adapta

28

Sterling P, Eyer J (1988): Allostasis: A new paradigm to explain arousal pathology, in: S Fisher, J Reason
(Eds.): Handbook of Life Stress, Cognition and Health. New York: John Wiley & Sons.
29
McEwen BS (2000): Allostasis and allostatic load: Implications for neuropsychopharmacology,
Neuropsychopharmacology, 22: 108124.
30
Ganzel BL, Morris PA (2011): Allostasis and the developing human brain: Explicit consideration of
implicit models, Development and Psychopathology, 23: 955974.
31
Beaucaine TP, Neuhaus E, Zalewski M et al (2011): The effects of allostatic load on neural systems
subserving motivation, mood regulation, and social affiliation, Development and Psychopathology, 23: 975
999.

13

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

comportamentul la o varietate larga de standarde, de a-si schimba comportamentul curent

in vederea atingerii scopurilor lor distale (Baumaister, 1999)32. Termenul de autoreglare
individuala este folosit pentru a cuprinde eforturile oamenilor de a-si schimba gandurile,
sentimentele, dorintele si actiunile in perspectiva atingerii scopurilor lor, individul fiind un
agent activ, un fauritor de decizii si nu un simplu spectator al evenimentelor din jurul sau.

8. Cum se face reglarea emotionala si strategii de reglare emotionala

8.1. Trasaturile esentiale ale reglarii emotionale
Patru aspecte ale reglarii emotionale merita comentarii:
1. Posibilitatea de a regla atat emotiile negative cat si cele pozitive prin descresterea
sau cresterea lor. Adultii tineri raporteaza reglarea emotiilor negative cu focalizarea
pe aspectele experientiale/subiective si comportamentale, pe cand adultii se
focalizeaza mai mult pe reglarea cognitva;
2. desi se considera ca reglarea emotionala este in mare parte constienta, se poate
imagina ca ea poate fi la inceput un proces constient, pentru ca apoi sa se continue
inconstient. Exista un continuu intre reglarea constienta, explicita (cu efort,
stradanie, control) si cea inconstienta, implicita (fara efort si automata);
3. nu se poate spune ca o forma de reglare emotionala este buna sau rea; procesul de
reglare emotionala este folosit ca lucrurile sa para mai bune sau mai rele, in functie
de scopurile individului sau schemele lui emotionale;
4. atitudinea fata de emotie este parte a experientei emotionale, oamenii avand
atitudini diferite fata de emotii diferite, iar contextul cultural mediaza aceasta
relatie. In functie de atitudinea fata de o emotia specifica, individual se va orienta
spre evitatarea, supresia sau acceptarea ei; atitudinea fata de emotie este parte a
reglarii emotionale (Harmon-Jones si colab, 2011)33.

32

Baumaister RF (1999): The nature and structure of self: An overview, in RF Baumaister (Ed.): The Self in
Social Psychology, Philadelphia, PA: Psychology Press.
33
Harmon-Jones E, Harmon-Jones C, Amodio DM, Gable PA (2011): Attitudes toward emotions, Journal of
Personality and Social Psychology, 101(6): 13321350.

14

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

8.2. Strategiile de reglare emotionala

Se poate accepta idea ca exista o multitudine de forme de reglare emotionala
folosite in viata de zi cu zi, dar nu toti indivizii le poseda sau le folosesc in egala masura
Conform teoriilor neuro-cognitive, reglarea emotiilor se poate produce prin doua
mecanisme importante: i) reevaluarea, care implica reevaluarea cognitiva a evenimentului
si astfel reduce impactul emotional si ii) supresia, care implica inhibarea intensitatii si
expresiei reactiei emotionale (Gross si Thompson, 2007)34. Ochsner si Gross (2005)35,
facand distinctia dintre metodele comportamentale de suprimare a expresivitatii externe a
reactiei emotionale si metodele cognitive de evaluare si reinterpretare a situatiei care
genereaza raspunsul emotional spun ca metodele comportamentale nu modifica experienta
neplacuta a emotiei negative, implica memoria si duc la hiperactivitatea sistemului
simpatic, pe cand metodele cognitive modifica emotia negativa, dar nu implica memoria si
descresc activitatea simpatica.
Conform modelului modal al emotiilor a lui Gross (1998)36 exista cinci feluri prin
care individual poate regla emotiile (vezi fig. Nr. 3). Aceste cinci feluri reprezinta de fapt
cinci familii de procese de reglare a emotiilor: selectarea situatiei, modificarea situatiei,
deplasarea atentiei, schimbarea cognitiva si modularea raspunsului. Primele patru familii de
strategii de reglare a emotiilor pot fi considerate ca focusate pe antecedent, actioneaza
inainte de aparitia tendintelor de raspuns, iar cea de a cincea este focusata pe raspuns si se
deruleaza dupa ce acesta este generat (Gross & Munoz, 1995)37. In teorie, toate strategiile
de reglare variaza in ceea ce priveste locatia lor temporala relativ la debutul stimulului
emotional, intelesul cognitiv, efortul, accesibilitatea si nivelul de constientizare. Redam
mai jos cele cinci moduri de reglare emotionala, asa cum le-a descris Gross (1998):

34

Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.):
Handbook of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.
35
Ochsner KN, Gross JJ (2005): The cognitive control of emotion, TRENDS in Cognitive Science, 9(5): 242249.
36
Gross JJ (1998): The emerging field of emotion regulation: An integrative review. Review of General
Psychology, 2: 271-299.
37
Gross JJ, Munoz RF (1995): Emotion regulation and mental health, Clinical Psychology: Science and
Practice, 2: 151-164.

15

Radu Vrasti

Selectia
situatiei

Reglarea Emotionala

Modificarea
situatiei

Deplasarea
atentiei

SITUATIA

ATENTIA

Schimbarea
cognitiva

EVALUAREA

Modularea
raspunsului

RASPUNSUL

Fig. Nr. 3: Modalitatile de reglare a emotiilor (dupa Gross si Thompson, 2007)

8.2.1. Selectarea situatiei

Acest tip de reglare a emotiei se realizeaza atunci cand un individ actioneaza astfel
incat sa ajunga in situatii in care se presupune a fi confruntat cu emotii dezirabile. Selectia
solicita o intelegere a componentelor situatiei si a asteptarilor emotionale. Se poate
intampla ca subiectul se interpreteze gresit sau sa supraestimeze ceea ce s-ar intampla in
situatie si astfel sa existe o discrepanta intre ceea ce asteapta si ceea ce se petrece in
realitate. Alegerile sunt legate de experiente anterioare, de memoria si distorsiunile de
memorie, expectante si scheme cognitive anterioare si de balanta intre beneficiile pe termen
scurt si cele pe termen lung.

8.2.2. Modificarea situatiei

Modificarea situatiei implica actiunea subiectului de a modifica contextul extern
care genereaza procesul emotional astfel incat sa se minimizeze sau maximalizeze emotiile
asteptate.
8.2.3. Deplasarea atentiei
Este posibil sa se regleze emotiile fara sa se schimbe sau sa se aleaga situatia.
Deplasarea atentiei permite subiectului sa se focalizaze doar pe anumite componente sau

16

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

trasaturi ale situatiei, cu scopul de a influenta emotia sa. Deplasarea atentiei este prima
strategie de reglare emotionala care apare in procesul developmental la copilul mic, iar
adultul o foloseste doar atunci cand nu poate modifica situatia. Deplasarea atentiei se poate
face fie prin distragerea atentiei, fie prin concentrarea atentiei. Exista teorii care spun ca
atentia poate juca si un alt rol in reglarea emotiilor, precum asa-zisa atentie inclinata spre
afect (affect-biased attention theory). Conform acestei teorii atentia poate juca un rol
proactiv, functionand ca un filtru care face individul atent numai la anumite evenimente pe
care le selecteaza din campul evenimential, ignorandu-le pe altele (Todd RM si colab.
2012)38. Sistemul sensorial este astfel setat incat anumiti stimuli afectivi au prioritate in
fata altora, sunt perceputi mai repede si li se da o atentie sporita fata de alti stimuli. Acest
mecanism functioneaza pe toate canalele senzoriale, dar mai ales la cel vizual, facand ca
anumiti stimuli emotionali sa fie vazuti sau recunoscuti cu predilectie. Acest mecanism este
in cea mai mare parte inconstient, automat, si se dezvolta timpuriu in viata, ca mai apoi sa
cedeze din importanta in fata altor mecanisme de reglare emotionala. El sta la baza
dezvoltarii unor fenomene psihopatologice, precum senzitivitatea anxioasa.

8.2.5. Schimbarea cognitiva sau reevaluarea cognitiva

Aceasta strategie de reglare emotionala este o forma constienta care consta in
schimbarea intelesului a ceea ce este perceput, in reevaluarea stimulului emotional , atat in
afara cat si in interiorul subiectului. Aceasta se realizeaza fie prin schimbarea felului cum
gandeste individul despre situatie, fie prin schimbarea felului lui de a manipula solicitarile
situatiei. De exemplu, individul compara situatia sociala in care se afla, cu o situatie
anterioara si astfel incearca sa scada intensitatea emotiei negative. Reglarea cognitiva a
emotiilor este intrinsec asociata cu existenta umana si este strategia folosita cel mai des in
situatiile amenintatoare sau in combaterea emotiilor negative. Reglarea cognitiva sau
reevaluarea poate stabili locusul de control al unei situatii, in afara sau inauntrul
subiectului, sau poate genera ruminatia sau ingrijorarea prin perpetuarea consideratiilor
cognitive asupra pericolului. Aceasta forma de reglare cognitiva presupune o reevaluare a
intelesului situatiei si astfel se schimba impactul emotional, de exemplu prin reevaluarea

38

Todd RM, Cunningham WA, Anderson AK, Thompson E (2012): Affect-biased attention as emotion
Regulation, Trends in Cognitive Sciences, 16(7): 365-372.

17

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

balantei cost/beneficiu a consecintelor raspunsului emotional. Conceptul de reglare

cognitiva a emotiei este asemanator cu conceptul de coping, diferenta constand in faptul ca
in coping avem o mixtura de strategii cognitive si comportamentale (Garnefski si colab.
2002)39.
Reevaluarea este un mecanism cognitiv complex care implica pastrarea scopului in
memoria operationala, generarea de alternative prin extragerea din memoria semantica a
informatiilor privind cauzele, semnificatia si deznodamantul potential al situatiei
emotionale, selectarea uneia dintre posibilitatile reevaluate, mentinerea variantei selectate
in memoria operationala si in final monitorizarea modului de desfasurare a raspunsului
emotional in vederea schimbarii starii afective (Ochsner si Gross, 2008)40.
Pe de alta parte, reglarea cognitiva a emotiei face parte din modelul cognitiv al
emotiei care postuleaza primatul sistemului perceptual, a reactiei corporale si a schemei
emotionale care integreaza senzorialul si perceptualul cu nivelul cognitiv-semantic de
reprezentare, rememorare si recunoastere a obiectului emotional. In miezul activitatii
emotionale sta schema emotionala, aceasta structura cognitiva ce face ca organismul sa fie
pregatit intrutotul, sa fie capabil sa reactioneze imediat la provocarile ambiantei
(Philippot si colab. 2004)41. Conform acestei teorii, reglarea emotionala este mai mult o
chestiune de modulare a schemei cognitive emotionale care este activata in diferite ipostaze
de buclele de aferentatie inversa. Astfel, se pot activa diferite filtre de atentie (attention
biases) sau actualizari mnestice, in functie de semnificatia obiectului emotional. Aici se
regaseste o forma a dezbaterii primordialitatii intre emotie si cognitie, dezbatere care s-ar
putea incheia cu un armistitiu care ar suna asa: emotia este o extensie evolutionista a
homeostaziei si cognitia o extensia a emotieiemotia este ca un supervisor asupra
homeostatiei iar cognitia indeplineste aceeasi functie pentru emotieemotia furnizeaza o
baza organica si comportamentala pentru adaptare si mentinerea homeostaziei, iar
cognitia face o reglare fina a comportamentului si a starii subiective ca sa fie consonanta
cu emotia si situatiamuzica si arta sunt poate cele mai bune exemple pentru felul cum
39

Garnefski N, van den Kommer T, Kraaij V, et al (2002): The relationship between cognitive emotion
regulation strategies and emotional problems, European Journal of Personality, 16: 403420.
40
Ochsner KN, Gross JJ (2008): Cognitive emotion regulation: Insights from social cognitive and affective
neuroscience. Current Directions in Psychological Science, 17: 153158.
41
Philippot P, Baeyens C, Douilliez C, Francart B (2004): Cognitive regulation of emotion: Application to
clinical disorders, in P Philippot, RS Feldman (Eds.): The Regulation of Emotion, New York: Lawrance
Erlbaum Associates Inc.Publ.

18

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

procesele cognitive recruteaza emotii primare, le activeaza si formeaza impreuna o viata

emotionala extrem de complexa (Watt, 2004)42.

8.2.5. Modularea raspunsului

Modularea raspunsului este o strategie care se desfasoara mai tarziu, dupa ce
tendinta de raspuns a fost initiata. Modularea incearca sa influenteze raspunsul subiectiv,
comportamental si fiziologic cat mai direct posibil, ca atunci cand subiectul utilizeaza
exercitii de relaxare sau ia tranchilizante sau beta-blocanti. Alta metoda de modulare
implica reglarea comportamentului expresiv emotional, ca atunci cand subiectul incearca sa
ascunda o emotie prin controlul expresiei faciale sau a comportamentului motor. Tot un fel
de modulare a emotiei este si incercarea de supresie a acesteia in ceea ce priveste expresia
ei subiectiva, comportamentala si chiar fiziologica. De exemplu, subiectul incearca sa
impiedece expresia emotionala facand exercitii de relaxare sau respiratie, isi abate atentia
de la situatie si emotia generata si modifica intelesul reactiei emotionale.
Dupa o trecere in revista a literaturii, Gratz si Roemer (2004)43 gasesc ca reglarea
sau controlul emotional se realizeaza prin urmatoarele abilitati:
- abilitatea de a fi constient de prezenta emotiilor si de a le intelege;
- abilitatea de a accepta emotiile;
- abilitatea de a controla comportamentele impulsive;
- abilitatea de a se comporta in conformitate cu scopurile setate chiar atunci cand se
experimenteaza emotii negative;
- abilitatea de a utiliza strategii flexibile de reglare emotionala cu scopul de a modula
raspunsul emotional in concordanta cu scopurile individului in situatia respectiva.
O alta problema care se ridica in evaluarea abilitatii de reglare emotionala
individuala este diferentierea intre capacitatea de reglare si tendinta de reglare
emotionala. Se poate presupune ca toti subiectii incearca sa-si regleze emotiile, dar ei se
vor deosebi in functie de marimea capacitatii de reglare emotionala, respectiv in functie de
performanta si amplitudinea acestei reglari. Se poate vedea totusi, ca desi unii subiecti
42

Watt DF (2004): Consciousness, emotional self-regulation and the brain, review article, Journal of
Consciousness Studies, 11(9): 7782.
43
Gratz KL, Roemer L (2004): Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation:
Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale, Journal of
Psychopathology and Behavioral Assessment,, 26(1): 41-54.

19

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

prezinta o buna capacitate, ei au dificultati in reglarea emotionala de zi cu zi, aceasta din

cauza lipsei tendintei de a regla emotiile lor. Astfel, exista subiecti cu o buna capacitate dar
care sunt incapabili sa inteleaga beneficiile acestei reglari si din aceasta cauza nu au
tendinta de a regla emotiile lor. Tendinta de reglare emotionala este abilitatea de a distinge
cand, unde si cum o emotie trebuie reglata inainte ca stimulul emotional sa apara. Nu se
cunoaste pana astazi daca tendinta si capacitatea emotionala au substrate neurofunctionale
separate sau identice (Berkman si colab. 2009)44.
Este important sa se cunoasca modul de functionare a metodelor eficiente de reglare
emotionala folosite de individul cu auto-control si adaptabilitate buna, pentru ca ele pot fi
modelul dupa care se pot inspira tehnicile psihoterapice de restabilire a controlului
emotional.
9. Elaborari si complicatii
Exista patru aspecte al reglarii emotionale care merita commentate:
1. Timpul si Feedback-ul. Modelul modal al emotiilor captureaza procesul continuu al
generarii emotiilor, proces dinamic si reciproc prin care raspunsul emotional se poate
constitui, la randul lui, ca un input si sa declanseze o noua cascada de procese
regulatorii. Fiecare pas al acestui model poate veni la input si declansa o bucla de
raspuns emotional. Deci exista un mecanism de feedback care ajusteaza in permanenta
raspunsul emotional.
2. Reglarea focusata pe antecedente versus reglarea focusata pe raspuns. In raport cu
procesul generativ al emotiei, raspunsul emotional poate fi focusat pe antecedente,
respectiv sa cuprinda metodele de selectare a situatiei, modificare a situatiei, deplasare
a atentiei si schimbare cognitiva, procese ce apar inainte ca individul sa fi declansat
raspunsul emotional, sau poate fi focusata pe raspuns, cand relgarea are ca tinta
raspunsul emotional, dupa ce stimulul emotional a fost receptat si reactia de raspuns
declansata.
3. De la un proces la mai multe. Reglarea emotiei poate sa se petreaca in paralel cu mai
multe procese de generare a emotiilor. Astfel, folosirea a mai multor forme de reglare
emotionala, concomitent sau in secventa, este o situatie obisnuita.

44

Berkman ET, Lieberman MD (2009): Using neuroscience to broaden emotion regulation: Theoretical and
methodological considerations, Social and Personality Psychology Compass 3/4: 475493.

20

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

4. Nu exista ne-reglare emotionala, pentru ca existenta emotiilor presupune in mod

implicit si reglarea emotiilor; putem vorbi doar de un mecanism mai mult sau mai putin
eficient sau de un mecanism dereglat si disfunctional din varii motive. Multiplele
componente care participa la procesul de reglare emotionala interactioneaza pe
perioada intregii vieti si aici s-ar putea vorbi de o crestere, un apogeu si o perioada de
declin, dar procesul nu se opreste niciodata.

10. Bazele neurobiologice ale reglarii emotionale

Studiile contemporane au aratat ca emotiile si reglarea lor nu au o localizare
centrala in creier, mai multe regiuni ale creierului participand la realizarea functiilor
emotiilor si reglarea lor, fie ele cognitive sau nu, constiente sau nu. Regiunea cerebrala care
a fost mereu gasita in centrul atentiei cercetarilor neuropsihologice asupra emotiilor a fost
cortexul orbito-frontal. Este bine cunoscut faptul ca subiectii cu leziuni ale acestei regiuni
descriu alterari ale comportamentului emotional precum iritabilitate, euforie, depresie,
apatie sau impulsivitate. Este de intele sa sa fie asa daca se ia in consideratie faptul ca
cortexul orbito-frontal este regiunea cu cele mai multe conexiuni reciproce cu celelalte
regiunile implicate in procesul emotional, precum amigdala, hipocampul, hipotalamusul,
cortexul cingulat, componente ale sistemului limbic (Patterson si Schmidt, 2003)45. Mai
recent, Ochsner si Gross (2007)46 au sustinut ca reglarea cognitiva a emotiile depinde de
regiunile dorsolaterale si a partii anterioare a regiunii cingulate pentru ca Banich (2004)47
sa spuna ca alaturi de regiunile prefrontale si ariile posterioare ale creierului sunt implicate
in procesul emotional, precum lobii parietali si cingulatul posterior.
In mare, mecanismul prin care se regleaza emotiile este constituit din modul in care
regiunile cortexului prefrontal moduleaza activitatea sistemului limbic, in special a
amigdalei. Existenta acestui mecanism este sustinuta de datele anatomice care au aratat
legaturi directe intre aceste formatiuni, si de experimentele care au evidentiat legatura
functionala dintre acestea atunci cand amigdala este activata in procesul de reevaluare
emotionala. Studiile de neuropsihologie au aratat ca gradul de success al strategiei de
45

Patterson D, Schmidt LA: (2003): Neuroanatomy of the human affective system, Brain and Cognition ,
52(1): 24-26
46
Ochsner KN, Gross JJ (2005): The cognitive control of emotion, TRENDS in Cognitive Science, 9(5): 242249.
47
Banich MT (2004): Cognitive Neuroscience and Neuropsychology. Boston: Houghton Mifflin

21

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

reevaluare este corelat cu activitatea din regiunile prefrontale, cortexul cingulat anterior si
amigdala (Pitskel si colab. 2011)48. Regiunea prefrontala este regiunea cerebrala care se
matureaza cel mai tarziu si se intelege astfel de ce procesul de reglare emotionala urmeaza
acest parcurs lent, de trecere de la dependenta de ingrijirile altora, atunci cand aceste
regiuni sunt inca nedezvoltate in copilarie, la procese de auto-reglare emotionala in
adolescenta tarzie, atunci cand regiunile prefrontale s-au maturat suficient pentru a prelua
destinele unei reglari emotionale eficiente.
O alta problema este daca bazele neurofunctionale ale reglarii emotionale
constiente, intentionale, sunt diferite ce cele ale reglarii inconstiente si incidentale. Unele
studii de imagistica cerebrala cu rezonanta magnetica functionala au sugerat ca reglarea
intentionala si cea incidentala recruteaza aceleasi formatiuni neuroanatomice, dar exista si
mici diferente. Astfel, ambele forme de reglare emotionala utilizeaza regiunile prefrontale,
in particular cortexul ventrolateral prefrontal stang si unele regiuni subcorticale, in special
amigdala, dar exista si diferente. Cortexul prefrontal este implicat in ambele forme de
modulare emotionala, dar care parte din aceasta regiune este activata depinde de o varietate
de factori printre care daca limbajul este implicat sau daca reglarea este deliberata sau
incidentala. Totusi, regiunile ventrolaterala si dorsolaterala stanga sunt activate in reglarile
emotionale intentionale, in timp ce cortexul cingulat anterior drept este activat mai mult in
cazul reglarii emotionale neintentionale (Berkman si colab. 2009)49.
Din punct de vedere neurochimic, mai multe monoamine si neuropeptide sunt
implicate in procesul de activitate emotionala. Printre cei mai des mentionati
neuromediatori ai proceselor de reactie si reglare emotionala sunt serotonina, dopamina,
norepinefrina, glutamatul, oxitocina, vasopresina, corticotrophin releasing hormone (CRH),
enkefalinele si endorfinele, ceea ce explica de ce actiunea asupra acestora prin agenti
farmacologici are influenta asupra reactivitatii emotionale.

48

Pitskel NB, Bolling DZ, Kaiser MD et al (2011): How grossed out are you? The neural bases of emotion
regulation from childhood to adolescence, Developmental Cognitive neuroscience, 1(3): 324-337.
49
Berkman ET, Lieberman MD (2009): Using neuroscience to broaden emotion regulation: Theoretical and
methodological considerations, Social and Personality Psychology Compass 3/4: 475493.

22

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

11. Aspectele developmentale ale reglarii emotionale

Perioada de la stadiul de nou nascut pana la adolescenta este cruciala pentru
dezvoltarea si rafinarea unor strategii de reglare emotionala. Din perspectiva teoriei
dezvoltatii, o multime de componente, precum cele senzoriale, atentionale si evaluative,
neurobiologice, endocrine, cognitive, sociale si culturale sunt intr-o continua interactiune si
influenta reciproca pentru a da curs expresiei emotionale. S-a acumulat o evidenta
considerabila precum ca dezvoltarea auto-controlului emotional se realizeaza prin influenta
unor factori intrinseci si extrinseci ai vietii copilului. Factorii intrinseci includ
temperamentul copilului, procesele cognitive precum atentia si controlul inhibitor, iar
factorii extrinseci implica ingrijirea parentala sau parental-like, relatiile in fraterie sau cu
egalii si asteptarile culturale privind expresia emotionala (Fox si Calkin, 2003)50. Acesti
factori declanseaza mecanismele prin care se stabilesc legaturile semnificative de
atasament precum si dezvoltarea limbajului ca vehicul pentru intelegerea, manifestarea si
managementul emotiilor. Astfel, daca la inceput copilul se bazeaza pe cei care-l ingrijesc
pentru a-si regla emotiile, ulterior el isi internalizeaza cele invatate si experimentate in
aceasta perioada, pentru perioada matura. Mai tarziu, personalitatea, capacitatea de
rezolvare a problemelor si luarea deciziilor, calitatea relatiilor interpersonale, devin
variabile importante in reglarea emotionala.
Pons si colab. (2004)51 arata ca intre 3 si 11 ani se dezvolta intelegerea emotionala
la copii si descrie 9 arii ale acesteia: i) recunoasterea, care se refera la recunoasterea
emotiei dupa expresia faciala; ii) cauzele externe, care se refera la intelegerea ca factorii
externi influenteaza emotiile altora; iii) dorinta, se refera la intelegerea felului cum
rezultatul emotional este influentat de dorinta altora, respectiv cum doi indivizi pot avea
emotii diferite fata de aceeasi situatie din cauza ca au dorinte diferite; iv) credinta,
realizarea faptului ca ceea ce crede un individ despre o situatie influenteaza reactia
emotionala; v) amintirea, recunoasterea relatiei dintre memorie si emotie; vi) reglarea,
intelegerea comportamentului sau strategiilor psihologice care regleaza emotiile; vii)
ascunderea, adica copilul realizeaza care sunt discrepantele dintre ceea ce se exprima
50

Fox NA, Calkins SD (2003): The Development of self-control of emotion: Intrinsic and

extrinsic influences, Motivation and Emotion, 27(1): 7-26.

51
Pons F, Harris PL, de Rosnay M (2004): Emotion comprehension between 3 and 11 years: Developmental
periods and hierarchical organization, European Journal of Developmental Psychology, 1(2): 127 152.

23

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

emotional in afara si ceea ce este in interiorul individului; viii) mixarea, intelegerea ca o

situatie poate sa evoce in mod simultan mai multe emotii, chiar emotii contrare; ix)
moralitatea, intelegerea cum emotiile pozitive si negative rezulta din comportamentul
acceptabil sau inacceptabil. La acestea s-ar mai adauga abilitatea de a denumi expresiile
emotionale, identificarea situatiilor care solicita emotii, intelegerea regulilor care
guverneaza infatisarea si exprimarea emotiilor si intelegerea emotiilor mixte (Barton,
2010)52. Pons si colab. (2003)53 si Miller si colab. (2005)54 leaga intelegerea emotionala de
abilitatea copilului de a exprima verbal emotiile si consecintele lor si de a le eticheta,
abilitate lingvistica care se dezvolta si ea cu varsta. Procesul de intelegere si reglare a
emotiilor este asociat la copii si adolescenti cu o mai buna adaptare psihosociala iar o
intarzierea sau distorsiunea a acetui proces predicteaza internalizarea sau externalizarea
problemelor traduse de aparitia dificultatilor relationale si de comportament din perioada
copilariei si adolescentei care se pot prelungi sau chiar agrava la varsta adulta. Este cert
faptul ca copii si adolescentii isi maresc rezilienta si competenta sociala prin dezvoltarea
procesului de reglare emotionala (Spinard si colab., 2006)55. O alta constatere importanta
este ca dintre toate strategiile de reglare emotionala, cea care apare cea mai tarziu la tineri
este mecanismul cognitiv de reevaluare a situatiei emotionale (McRae si colab. 2012)56.
Exista ratiuni pentru a crede ca reglarea emotionala continua sa se schimbe si sa se
dezvolte si de-a lungul perioadei adulte. Cresterea experientei in ceea ce priveste balanta
cost-beneficiu a diferitelor forme de reglare a emotiilor este o alta variabila care se dezvolta
cu varsta. Multe din aceste procese developmentale sunt consistente cu evolutia scopurilor
individului cu varsta, precum cerinte sociale, individuale, conservarea sanatatii sau a
familiei.

52

Barton V (2010): Psychosocial Adjustment, Emotion Understanding, and Emotion Regulation in Young
Children with Nonverbal Learning Disabilities, Thesis Master of Arts in School Psychology at Mount Saint
Vincent University Halifax, Nova Scotia, Canada
53
Pons F, Lawson J, Harris PL, de Rosnay M (2003): Individual differences in childrens emotion
understanding: Effects of age and language, Scandinavian Journal of Psychology, 44(4): 347 353.
54
Miller AL, Gouley KK, Seifer R, et al (2005): Emotion knowledge skills in low-income elementary school
children: Associations with social status and peer experiences, Social Development, 14(4): 637 651.
55
Spinrad TL, Eisenberg N, Cumberland A et al (2006): Relation of emotion-related regulation to childrens
social competence: A longitudinal study, Emotion, 6(3): 498 510.
56

McRae K, Gross JJ, Weber J (2012): The development of emotion regulation: an fMRI

study of cognitive reappraisal in children, adolescents and young adults, SCAN, 7: 11-22.

24

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

12. Reglarea emotionala si temperamentul

Regalea reactvitatii si reglarea emotionala automata sunt considerate ca facand
parte din temperament. Rothbart si Bates (2006)57 defineste temperament ca diferentele
individuale determinate constitutional in ceea ce priveste reactivitatea si auto-reglarea in
domeniul afectivitatii, activitatii si atentiei. Indreptarea atentiei si inhibarea sau activarea
comportamentului in mod implicit sau intentional sunt mecanisme sub controlul
temperamentului. Aceste diferente se constituie devreme in dezvoltarea individului si de
aceea au fost considerate ca avand o baza biologica. Pe masura dezvoltarii copilului, aceste
diferente temperamentale se mai estompeaza, evidentiind astfel influenta ambiantei in
constitutia unui individ. Thomas si Chess (1977)58 au identificat noua dimensiuni ale
temperamentului la copiii mici: nivelul activitatii, abordare-evitare, dispozitie,
adaptabilitate, prag, intensitate, distractibilitate, atentie-persistenta si ritmicitate. Mai tarziu
au fost evidentiati factori care sunt constanti atat la copilul mic cat si la adulti precum frica,
frustrarea, afectele negative, extraversia, senzitivitatea perceptuala si controlul intentional
(Rothbart si Bates, 2006). Cu toate ca nu exista un consens asupra factorilor constitutivi ai
temperamentului, majoritatea covarsitoare a autorilor considera ca emotionalitatea si
reglarea emotionala se fac prin intermediul temperamentului si astfel sunt parte a
constitutiei individuale.

13. Reglarea emotionala si varsta:

Teoriile developmentale sugereaza ca abilitatea de a regla emotii se imbunatateste
cu varsta. Astfel, unii autori considera ca batranii se focalizeaza mai putin asupra emotiilor
negative, isi amintesc mai putin experientele negative si raporteaza mai putine emotii
negative (Charles si Carstens, 2007)59. Totusi, aceasta pare in contradictie cu constatarea ca
aria prefrontala, cea care contribuie hotarator la reglarea emotionala, este regiunea
cerebrala care pierdere un numar semnificativ de neuroni odata cu imbatranirea, lucru care
ar trebuie sa se evidentieze in modificari emotionale aparute odata cu varsta. Un studiu
riguros, utilizand metode obiective de psihofiziologie (de ex. masurarea reflexului la
57

Rothbart MK, Bates JE (2006): Temperament, in N Eisenberg (Ed.): Handbook of child psychology: Vol.
3. Social, emotional, and personality development (6th ed), New York: Wiley.
58
Thomas A, Chess S (1977): Temperament and development. New York: Brunner/Mazel.
59
Charles ST, Carstensen LL (2007): Emotion regulation and aging, in JJ Gross (Ed.): Handbook of Emotion
Regulation,. New York: Guilford Press

25

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

sperietura si frecventa clipitului) a aratat ca in timp ce reactivitatea si modularea

emotionala evaluate subiectiv sunt pastrate la batrni, reactivitatea masurata obiectiv arata
ca ea descreste odata cu varsta (Gojmerac, 2009)60.
Mai multi autori au raportat ca oamenii in varsta prezinta un sentiment de bunastare mai mare si emotii negative mai putine comparativ cu tinerii. Urry si Gross (2010)61
spun ca oamenii batrani cauta in mod spontan sa selecteze scopuri realiste, se le optimizeze
si sa gaseasca sprijin pentru a compensa pierderile sau deficitele legate de varsta . Ei
sugereaza ca oamenii in varsta cauta sa compenseze pierderea de resurse interne si externe
prin selectarea si optimizarea de forme alternative de reglare emotionala si construiesc o
lista de strategii emotionale pe care o prezentam in Tabelul Nr. 1. Astfel, oamenii batrani
prevad mai bine emotiile intr-o situatie anticipata si sunt mai atenti la emotiile pozitive
decat la cele negative.

14. Consecintele reglarii emotionale

In mare se poate spune ca reglarea emotionala poate conduce la trei situatii in care
se poate gasi emotia: reevaluarea, suprimarea sau nici o modificare. La randul lor, fiecare
din acestea pot conduce la consecinte afective, cognitive si sociale experimentate de un
individ.
Gross (2002)62 conchide ca eforturile de reglare a emotiilor prin reevaluare sau
supresie influenteaza intreaga traiectorie de raspunsului emotional si exista o asimetrie a
consecintelor in functie de ce fel de metoda este folosita.
\

60

Gojmerac CB (2009): Age-related changes in emotion regulation using a startle modulation paradigm, PhD
Thesis, Department of Psychology, University of Toronto
61
Urry HL, Gross JJ (2010): Emotion regulation in older age, Current Directions in Psychological Science,
19(6): 352-357
62
Gross JJ (2002): Emotion regulation: Affective, cognitive, and social consequences, Psychophysiology, 39:
281291

26

Radu Vrasti
Strategia de
reglare
emotionala

Reglarea Emotionala

Situarea
resurselor
Intern

1. Selectarea
situatiei
Extern

2. Modificarea
situatiei

Intern
Extern

3. Deplasarea
atentiei

4. Schimbarea
cogntiva
(reevaluarea)

Intern
Extern
Intern
Extern

Intern
5. Modularea
raspunsului
Extern

Abilitatea de a prevedea emotiile intr-o situatie data

Cunoasterea compromisurilor asociate cu abordarea/evitarea unei
situatii
Relatii cu oameni care incurajeaza implicarea in situatii positive
Mai putine roluri care ar implica situatii care sa genereze emotii
negative
Cunoasterea acelor aspecte ale situatiei care conduc cel mai usor
la modificarea emotiilor
Abilitatea de a face un plan pentru modificarea situatiei
Accesul la oameni care pot ajuta la modificarea situatiei
Abilitatea de a forta un deznodamant deorit
Abilitatea de a deosebi informatiile positive de cele negative
Abilitatea de a se focusa pe ce este important
Acces la oameni care sunt pozitivi
Acces la situatii cu mai multi stimuli pozitivi decat negative
Abilitatea de a vedea diferit o anume situatie
Memorie operationala pentru a tine o stare emotionala in minte
Control cognitiv
Acces la oameni care sa ajute la generarea unor intelesuri positive
ale situatiilor
Cunoasterea impactului expresiei emotionale asupra cuiva
Abilitatea de a tolera dicrepanta dintre experienta interna si cea
externa a emotiei
Abilitatea de a exercita un control voluntar asupra expresiei
faciale si comportamentale a emotiei
Utilizarea sau accesul la activitati care influentreaza raspunsul
fiziologic (medicatie, relaxare, exercitii fizice)
Accesul la oameni cu model potrivit de expresie emotionala

Tabelul Nr. 1: Strategiile de reglare emotionala folosite de oameni in varsta

Astfel, indivizii care obisnuiesc sa regleze emotiile negative prin supresie prezinta o
descrestere in expresia comportamentala a emotiilor, fara insa sa se modifice trairea
subiectiva, dar aceasta poate sa conduca la cresterea raspunsului fiziologic si sa duca la
experimentarea mai putin intens a emotiilor positive, in timp ce indivizii care regleaza
emotiile prin reevaluare, prezinta o scadere a raspunsului subiectiv si fiziologic la emotiile
negative si o crestere a trairii subiective si a expresiei comportamentale la emotiile
pozitive. Dintre toate strategiile de reglare emotionala, reevaluarea prezinta un beneficiu
semnificativ pentru individ, conducand la cresterea emotiilor pozitive in defavoarea celor

27

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

negative (McRae si colab., 2012)63 si la detasarea subiectului de emotii nedorite (Shiota si

Levenson, 2012)64.
Individul doreste sa regleze emotiile in functie de scopurile lui si astfel exista
situatii in care acesta cauta ca emotiile sa devina evidente sau chiar sa le intensifice, cu
scopul de a obtine beneficii, precum relatii sociale mai stranse sau protectia altora. Pe de
alta parte, s-a constatat ca supresia emotionala conduce la scaderea abilitatii individului de
a performa cognitiv eficient, aceasta din cauza ca supresia inghite multe resurse
cognitive, cum ar fi cele necesare cautarii de solutii, decizii si monitorizarea si corectia
actiunilor in desfasurare si pentru ca solicita din plin memoria. Reglarea emotionala prin
reevaluare cognitiva se petrece in fazele initiale ale generarii raspunsului emotional si este
mai putin costisitoare, fiind in mare parte automata.
Consecintele sociale trebuie interpretate prin prisma valorii expresiei emotionale in
stabilirea relatiilor sociale. Astfel, se poate intelege ca diminuarea raspunsului emotional,
atat pentru emotiile negative cat si pentru cele pozitive, poate conduce la mascarea
mesajelor sociale folosite de individ in interactiune cu altii. Acesta este motivul pentru care
supresia emotionala este un mecanism de reglare mai putin dorit in campul social, in timp
ce reevaluarea cognitiva conduce la o modulare mult mai fina a emotiilor, care pot face
individul sa fie adecvat si performant in variate contexte sociale.
Abilitatea de reglare emotionala este cruciala pentru inteligenta emotionala.
Conform parintilor conceptului, Mayer si Salovey (1997)65, inteligenta emotionala cuprinde
patru abilitati inrudite intre ele, implicand procesarea informatiei emotionale: i) percepterea
emotiilor, ii) utilizarea emotiilor pentru a facilita gandirea, iii) intelegerea emotiilor si iv)
reglarea emotiilor proprii si a celorlalti. Aceste abilitati sunt esentiale pentru o interactiune
sociala armonioasa pentru ca pe ele se bazeaza transferul de informatii, se comunica social
si se coordoneaza intalnirea sociala (Keltner si Haidt, 2001)66.

63

McRae K, Ciesielski B, Gross JJ (2012): Unpacking cognitive reappraisal: Goals, tactics, and outcomes,
Emotion, 12: 250-255.
64
Shiota MN, Levenson RW (2012): Turn down the volume or change the channel? emotional
effects of detached versus positive reappraisal, Journal of Personality and Social Psychology, 103: 416-429.
65
Mayer JD, Salovey P (1997): What is emotional intelligence? in P Salovey, DJ Sluyter (Eds.): Emotional
development and emotional intelligence, New York: Basic Books.
66
Keltner D, Haidt J (2001): Social functions of emotions, in TJ Mayne, GA Bonanno (Eds.): Emotions:
Current issues and future directions. Emotions and social behavior, New York: Guilford Press.

28

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Cercetari diverse par sa evidentieze o legatura intre emotionalitatea pozitiva si

modul de reglare a emotiilor, pe de-o parte si capacitatea de judecata morala pe de alta.
Astfel, s-a evidentiat o relatie destul de stransa intre dispozitia pozitiva si abilitatea
indivizilor de a rezona moral in diferite contexte sociale si faptul ca starea afectiva pozitiva
furnizeaza conditii care sa creasca accesibilitatea si utilizarea abilitatilor cognitive necesare
pentru o judecata morala. De asemenea, s-a constatat ca emotiile pozitive promoveaza
interesul fata de altii si altruismul, pe cand cele negative ii fac pe oameni sa fie mai centrati
pe propriile probleme, iar in caz de tensiuni sau conflicte, indivizii cu bun control
emotional demonstreaza o capacitate crescuta de a lua decizii morale (Pagano si DeBono,
2011)67.

15. Reglarea emotionala si psihopatologia

Tulburarea reglarii emotionale se constituie intr-un factor deasupra simptomelor si
diagnosticelor, este ca un numitor comun al mai multor conditii psihopatologice si este de
foarte multe ori situatia care conduce un individ sa consulte un psihiatru sau un psiholog.
Se considera ca evaluarea tulburarilor de reglare emotionala este o cale mai adevarata ce
conduce la un tratament tintit decat evaluarea simptomelor.
Datele disponibile indica ca reglarea emotionala este asociata cu o varietate mare de
conditii psihopatologice si ca ea poate fi considerata ca un factor relevant pentru aparitia,
dezvoltarea, mentinerea acestora, cat si tratamentul lor, precum terapia dialecticcomportamentala sau cele bazate pe tehnicile mindfulness. Gross si Levenson (1997)68
afirma ca mai mult de jumatate din entitatile clinice listate pe axa I si toate cele de pe axa II
a DSM-ului implica o forma de dereglare emotionala, dar, din pacate, sunt putine studii
care se faca legatura dintre tulburarile reglarii emotionale si modul cum acestea determina
sau sustin diferite conditii psihopatologie.
Istoric, interesul pentru controlul emotional in psihopatologie a fost generat de
studiile asupra tulburarii borderline de personalitate, unde deficitul de reglare emotionala
este considerat nucleul acestei conditii. Aceste studii au reprezentat un imbold pentru
67

Pagano V, DeBono KG (2011): The effects of mood on moral judgment: The role of self-monitoring,
Journal of Applied Social Psychology, 41(12): 29282942.
68
Gross JJ, Levenson RW (1997): Hiding feelings: The acute effects of inhibiting positive and negative
emotions, Journal of Abnormal Psychology, 106: 95103.

29

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

cercetari privind reglarea emotionala si in alte tulburari psihopatologice, precum in

depresie, anxietate, tulburari alimentare, somatoforme, addictive si altele.
Un studiu facut pe 530 indivizi cu varste cuprinse intre 18 si 77 ani arata ca
problemele de reglare a emotiilor se exprima atunci cand sunt internalizate sub forma de
ruminatie, panica, auto-critica excesiva, inhibitie sociala, retragere interpersonala,
dificultati de atentie si concentrare, iar cand sunt externalizate, sub forma de agresivitate,
consum abuziv de alcool/droguri, tulburari de alimentatie, comportament auto-destructiv si
ideatie suicidara (Bradley si colab, 2011)69.
Dintre tulburarile mentale cel mai des asociate cu lipsa de reglare emotionala,
tulburarea borderline de personalitate detine capul de afis. Exista o mare cantitate de date
care atesta ca lipsa controlului emotional asociat cu lipsa constientizarii, a claritatii
emotiilor, a abilitatii de a tolera distressul si tendinta de a actiona conform emotiilor
negative, cu cresterea comportamentului auto-daunator, ca si deficitul in abilitatea de a
utiliza strategii cognitive, de a reinterpreta emotiile si situatiile generatoare, constituie
trasaturile nucleare ale acestei tulburari (Niedtfeld si colab. 2010)70. Etiologia disfunctiei de
reglare a emotiilor la indivizii cu TBP este vazuta ca rezultand din interactiunea dintre
anomaliile biologice si ambianta invalidanta. Tulburarile biologice care stau la baza acestor
disfunctii nu au putut fi niciodata evidentiate clar, dar se considera ca pot fi cauzate de
factori genetici, injurii din viata intrauterina sau de evenimente traumatizante din copilarie.
La acestia se adauga factori temperamentali si impulsivitatea, expresie a unui dezechilibru
in relatia dintre sistemul limbic si ariile prefrontale. Aceste perturbatii duc la o
vulnerabilitate emotionala sustinuta de hipersenzitivitatea la stimuli emotionali si trairea
emotionala intensa cu revenire greoaie la calm. Trasaturile ilustrative ale acestui haos
emotional includ instabilitatea afectiva, sentimente cronice de gol interior, manie intensa si
necontrolabila, impulsivitate, emotii negative persistente, crize emotionale perpetue,
instabilitate in relatiile cu altii, tendinta de auto-vatamare si suicid (McMain si colab.
2001)71. Pentru Linehan (1993)72, parintele terapiei dialectic-comportamentale, exista doua
69

Bradley B, DeFife JA, Guarnaccia C et al (2011): Emotion dysregulation and negative affect; Association
with psychiatric symptoms, Journal of Clinical Psychiatry, 72(5): 685-691.
70
Niedtfeld I, Schulze L, Kirsch P, et al (2010). Affect regulation and pain in borderline personality disorder:
a possible link to the understanding of self-injury. Biological Psychiatry 2010; 68:383391.
71
McMain S, Korman LM, Dimeff L (2001): Dialectical Behavior Therapy and the Treatment of Emotion
Dysregulation, JCLP/In Session: Psychotherapy in Practice, 57(2): 183196.

30

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

mari caracteristici ale TBP: i) hiper-intensitatea/reactivitatea emotionala, care conduce la

emotii foarte puternice si la aparitia acestora consecutiv unor stimuli de mica importanta,
ii) proasta reglare emotionala cu deficit de control si/sau modulare a raspunsului emotional
odata ce s-a declansat.
Depresia este si ea conceptualizata ca o problema de reglare a emotiilor, indivizii
depresivi raportand frecvent probleme de identificare a emotiilor, de tolerare a emotiilor
negative si de gasire a strategiilor adecvate de control a emotiilor (Kring si Werner,
2004)73. Acestia prezinta un afect negativ ce exprima tendinta lor de a avea stari disforice,
anxioase, ostilitate si negarea emotiilor pozitive. Si Holtzheimer si Mayberg (2011)74
conceptualizeaza tulburarea depresiva ca o deficienta in reglarea emotionala, mai curand ca
o tulburare a dispozitiei si din aceasta perspective ei cauta sa explice de ce rezultatul
tratamentului depresiei este doar temporar, pentru ca nu se adreseaza nucleului tulburarii,
adica dereglarii emotionale. In schimb subiectii bipolari experimenteaza o crestere
persistenta a emotionalitatii pozitive si o tendinta mare de cautare a premierii, in fazele cu
dipozitie afectiva elevate, si o sensibilitate la emotiile negative in fazele depresive, iar in
ambele faze evidentiaza o capacitate redusa de reglare emotionala, indiferent de ce emotie
ar fi vorba (Gruber si colab. 2012)75.
Deficientele de reglare emotionala sunt o constanta si in tulburarile anxioase. Cele
mai frecvente probleme sunt: inabilitatea de a identifica emotiile, reactivitate crescuta la
emotiile negative, intoleranta distresului, tulburari in rememorarea experientelor
emotionale, ineficienta reevaluarii cognitive ca si strategie de reglare emotionala,
ineficienta copingului fata de sentimentele de frica (Berking si Wupperman, 2012)76. Suveg
si colab. (2010)77 construiesc modelul dereglarii emotionala din anxietate demonstrand pe
un lot de 676 subiecti ca anxietatea este dobandita in procesul dezvoltarii individuale in
72

Linehan M (1993): Skills-Training Manual for Treatment of Borderline Personality Disorder. New York:
Guilford.
73
Kring AM, Werner KH (2004): Emotion regulation and psychopathology, in P Philippot and RS
Feldman (Eds.): The regulation of emotion, Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates Publishers.
74
Holtzheimer PE, Mayberg HS (2011): Stuck in a rut: Rethinking depression and its treatment, Trends in
Neurosciences, 34: 1-9.
75
Gruber J, Kogan A, Mennin D, Murray G (2012): Real-World Emotion? An experience sampling approach
to emotion experience and regulation in bipolar I disorder, Journal of Abnormal Psychology (in press).
76
Berking M, Wupperman P (2012): Emotion regulation and mental health: recent findings, current
challenges, and future directions, Behavioural Medicine, 25(2): 128-134.
77
Suveg C,, Morelen D, Brewer GA, Thomassin K (2010): The emotion dysregulation model of anxiety: A
preliminary path analytic examination, Journal of Anxiety Disorders, 24: 924930.

31

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

relatia dintre trasaturile temperamentale individuale, precum inhibitia comportamentala, si

ambianta emotionala parentala.
Turk si colab (2005)78 si Mennin si colab (2005)79 au demonstrat ca indivizii cu
tulburare anxioasa generalizata prezinta o crestere a intensitatii experientei subiective a
emotiilor, o proasta intelegere a emotiilor, o reactivitate negativa la emotii si strategii
maladaptative de control al emotiilor, prin care incerca un control cognitiv strans al
emotiilor, incercare care se traduce printr-o stare de ingrijorare excesiva. In mod obisnuit se
considera ca indivizii cu anxietate sociala prezinta o hiper-reactivitate emotionala, o
inabilitate de reglare a emotiilor si o utilizare excesiva a evitarii stimulilor emotionali.
Indivizii cu senzitivitate anxioasa mare au mai mare probablitate de a experimenta
probleme de reglare emotionala precum ingrijorare, gandire catastrofica si stare de alerta
anxioasa (Vujanovic si colab., 2008)80. Werner si colab. (2011)81 utilizeza un interviu de
evaluare a reglarii emotionale si gasesc ca indivizii cu anxietate sociala utilizeaza mult mai
frecvent decat subiectii normali metodele de vigilenta-evitare a stimulilor emotionali si
de supresie a raspunsului emotional. Tot ei prezinta si o deficienta in utilizarea strategiei de
reevaluare cognitiva a situatiei generatoare de reactii emotionale negative, precum vorbitul
in public, sustinerea unei idei proprii, etc.
In cazul tulburarilor date de consumul de substante este bine stiut ca initierea si
mentinerea consumului sunt legate in mare parte de incapacitatea subiectilor de a tolera
emotiile negative si de a le regla sau evita (Cooney si colab. 1997)82. Chandley (2011)83
studiaza relatia dintre senzitivitatea anxioasa, reglarea emotionala si copingul cu motivele

78

Turk CL Heimberg RG, Luterek JA, et al (2005): Emotion dysregulation in generalized anxiety disorder: A
comparison with social anxiety disorder, Cognitive Therapy and Research, 29(1): 89106.
79
Mennin DS, Heimberg RG, Turk CL, Fresco DM (2005): Preliminary evidence for an emotion
dysregulation model of generalized anxiety disorderPreliminary evidence for an emotion dysregulation model
of generalized anxiety disorder, Behaviour Research and Therapy 43: 12811310.
80
Vujanovic AA, Zvolensky MJ, Bernstein A (2008): The interactive effects of anxiety sensitivity and
emotion dysregulation in predicting anxiety-related cognitive and affective symptoms, Cognitive Therapy
Research, 32: 803-817.
81
Werner KH, Goldin PR, Ball TM et al (2011): Assessing emotion regulation in social anxiety disorder: The
Emotion Regulation Interview, Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 33: 346354.
82
Cooney NL, Litt MD, Morse PA, et al (2997): Alcohol cue reactivity, negative-mood reactivity, and relapse
in treated alcoholic men, Journal of Abnormal Psychology, 106:243250.
83
Chandley RB (2011): The Impact of Emotion Dysregulation on the Relationships among Anxiety
Sensitivity, Coping Drinking Motives, and Alcohol-Related Outcomes in College Women, A Thesis for the
degree of Master of Arts Department of Psychology, Miami University, Oxford, OH

32

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

de a bea alcool si gaseste cu indivizii cu dereglari emotionale si senzitivitate anxioasa au

tendinta de a avea mai multe consecinte negative ale consumului de alcool.
La fel se prezinta situatia si in cazul tulburarilor alimentare, in special in cazul
bulimiei nervoase, unde consumul impulsiv si excesiv serveste ca mecanism de reglare a
emotiilor negative (Smyth si colab. 2007)84. In general, persoanele cu tulburari alimentare
au dificultati in identificarea emotiilor, tendinta de a evita emotiile si inabilitate de a
accepta si controla emotiile (Berking si Wupperman, 2012)85.
Tulburarile somatoforme au fost mereu legate de conceptual de alexitimie care
traduce dificultatea de a identifica si descrie emotiile. Astfel, subiectii cu tulburari
somatoforme au greutati in a identifica, denumi si exprima emotii si de a le controla prin
strategii cognitive (Subic-Wrana si colab, 2010)86.
Recent, Nolen-Hoeksema (2012)87 intareste consideratiile de mai sus aratand ca
tulburarile de reglare emotionala sunt mai frecvente la femei si astfel se poate explica
prevalenta mai mare a tulburarilor depresive, anxioase, tulburarilor alimentare sau a
tulburarilor somatofore la femei, exact categoriile psihopatologice unde deficitul de reglare
emotionala a fost incriminat cel mai des. Femeile au tendinta de a experimenta, exprima si
mentine emotiile, sunt focusate pe viata interna si cauta sa utilizeze diferite strategii de
reglare a emotiilor precum ruminarea, reevaluarea, acceptarea, distragerea, in timp ce
barbatii tind sa suprime sau sa evite experimentarea si expresia emotiilor, reglarea emotiilor
este mai mult inconstienta si automata, si se angajeaza mai repede si activ in rezolvarea
problemelor care au generat emotiile.
Tulburarea de atentie/hiperactivitate este o tulburarea care persista la adulti in
majoritatea cazurilor, unii autori sustinand chiar ca exista o suprapunere intre cele doua
ipostaze, la copii si adulti; prevalenta afectiunii este 4% din populatia de adulti. Barkley

84

Smyth JM, Wonderlich SA, Heron KE, et al (2007): Daily and momentary mood and stress are associated
with binge eating and vomiting in bulimia nervosa patients in the natural environment, Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 75:629638.
85
Berking M, Wupperman P (2012): Emotion regulation and mental health: recent findings, current
challenges, and future directions, Behavioural Medicine, 25(2): 128-134.
86
Subic-Wrana C, Beutel ME, Knebel A, Lane RD (2010): Theory of mind and emotional awareness deficits
in patients with somatoform disorders. Psychosomati Medicine, 72:404411.
87
Nolen-Hoeksema S (2012): Emotion Regulation and Psychopathology: The Role of Gender, Annual
Review of Clinical Psychology, 8:161187.

33

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

(2010)88 face o analiza a simptomelor acestei entitati si constata ca dereglarea emotionala

face parte din nucleul simptomatologic alaturi de problemele de atentie si hiperactivitateimpulsivitate. Astfel, persoanele cu aceasta afectiune prezinta un prag scazut la frustrare,
nerabdare, manie ca rezultat al deficitului cognitiv de control al emotiilor. Impulsivitatea
este expresia lipsei procesului de inhibitie si se refera la viteza cu care acestia reactioneaza
la emotiile negative.
Problemele emotionale la copii sunt comune si raspandite sub diferite etichete
clinice care au condus la o oarecare confuzie. Aceasta confuzie este data de existenta
problemelor comportamentale care sunt impartasite de diferite entitati clinice si de
versatilitatea tabloului clinic al acestora. Se considera cu unul din cinci copii sufera de
probleme emotionale si comportamentale care ii pot face sa implineasca criterii de
diagnostic pentru o tulburare psihica si care sa duca la o afectare semnificativa a
functionarii (U.S. Dept. Health and Human Services, 1999)89. In ultimii ani se asista la
incercarea de a face oarecare ordine si au aparut diferfite entitati clinice noi precum
tulburarea de dereglare a temperamentului (Temper dysregulation disorder) sau tulburarea
disruptiva de dereglare a dispozitiei (Disruptive mood dysregulation disorder). Tulburarea
disruptiva de dereglare a dispozitiei este o noua categorie psihopatologica introdusa in
DSM-5 si poate fi considerata capul de afis al tulburarilor de reglare emotionala la copii.
Principalul argument folosit de Asociatia Psihiatrilor Americani pentru introducerea
aceastei categori in noua clasificare DSM-5 a fost trendul rapid crescator al diagnosticului
de tulburare bipolara la copii si adolescenti. Astfel, diagnosticul de tulburare bipolara la
copii si adolescenti in SUA in 2002-2003 a fost de 40 ori mai frecvent decat in de perioada
1994-1995 (Moreno si colab.)90, lucru care nu este decat o exagerare. Foarte des se
intalnesc tulburari emotionale la copii si adolescenti in conditiile diagnosticelor de
tulburare depresiva (4% din copii intre 9 si 17 ani), tulburare anxioasa (13% din copiii intre

88

Barkley R A, Murphy KR (2010): Deficient emotional selfregulation in adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD): The relative contributions of emotional impulsiveness and ADHD
symptoms to adaptive impairments in major life activities. Journal of ADHD and Related Disorders, 1(4): 5
28.
89
U.S. Department of Health and Human Services (DHHS), Mental Health: A Report of the Surgeon General,
(Rockville, MD: National Institute of Mental Health, 1999),
www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/pdfs/c3.pdf.
90
Moreno C, Laje G, Blanco C, et al (2007): National trends in the outpatient diagnosis and treatment of
bipolar disorder in youth, Archive of General Psychiatry, 64(9):10321039.

34

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

9-17 ani), tulburare bipolara, tulburare de atentie cu hiperkinezie (3-5% din copii intre 9-17
ani) si tulburare opozitionala.(1-6% din copii intre 9-17 ani) (Koppelman, 2004)91. Acesti
copii se recunosc prin faptul ca au tendinte de exces comportamental, raspuns impulsiv,
prag scazut de frustrare si control inhibitoriu foarte scazut. Acesti tineri manifesta
deficiente cognitive de auto-control, precum inabilitate de a amana gratificarea, tulburari de
atentie si concentrare, de luarea deciziilor, de respectare a normelor si angajamentelor,
conflictualitate cu autoritatea, rezultate academice precare, absenteism si abandon scolar.
16. Masurarea reglarii emotionale
In ciuda utilitatii masurarii capacitatii individuale de reglare emotionala, exista
putine instrumente utilizabile din cauza greutatilor de constructie si dezvoltare a lor. Aceste
dificultati au izvorat din problemele inca existente in conturarea conceptului de reglare
emotionala si din dificultatile in alegerea a ce si cum trebuie masurat. Alta problema este
legata de instrumentele de auto-evaluare care au fost criticate pentru faptul ca subiectii
trebuie sa raspunda de cat de constienti sunt de emotionalitatea lor si mai putin de cat de
performanti sunt in reglarea acesteia. Cu toate acestea, sunt destule voci care spun ca
instrumentele de auto-evaluarea sunt valabile si folositoare. Alta critica a instrumentelor de
evaluare este legata de faptul ca ele masoara mai mult capacitatea de coping cu emotiile,
fara sa specifice despre ce fel de emotie este vorba. Prezentam mai jos cateva din
instrumentele de evaluare folosite in cercetare, dar care au si aplicabilitate clinica.

16. 1. Scala asteptarilor generale privind reglarea dispozitiei negative (General

Expectation for Negative Mood Regulation Scale NMR) dezvoltata de Catanzaro si
Mearns (1990)92, este unul din instrumentele cel mai des folosite. Aceasta scala masoara
credinta ca individul va fi capabil sa neutralizeze emotiile negative sau se le evite si sa le
inlocuiasca cu unele pozitive si evalueaza si unele din strategiile pe care individul le-ar
folosi in acest scop. Scala cuprinde 30 itemi scorati pe o scala Liker cu cinci ancore, de la 1
= dezacord total, la 5 = acord total. Scala este prezentata in Anexa Nr. 1. Conform
autorilor, scala prezinta o buna stabilitate, consistenta interna si validitate discriminativa
91

Koppelman J (2004): Children with mental disorders: Making sense of their needs and the systems that
help them, National Health Policy Forum, No.799, George Washington University, Washington, DC.
92
Catanzaro SJ, Mearns J (1990): Measuring generalized expectancies for negative mood regulation: Initial
scale development and implications, Journal of Personality Assessment, 54: 546563.

35

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

comparative cu alte insturmente de evaluare. Scala a fost utilizata pentru evaluarea

dereglarilor emotionale in depresie, unde coreleaza cu numarul de recaderi si cu numarul
de tulburari comorbide cu depresia (Pfeiffer si colab, 2011)93. Scala a mai fost folosita in
cazul subiectilor adictivi care au prezentat un nivel inalt de depresie, anxietate si intensitate
a afectului (Thorberg si Lyvers, 2006)94 sau pentru a vedea influenta leziunilor lobului
frontal asupra reglarii emotiilor negative (Lyvers si colab. 2010)95. O critica a acestui
instrument ar fi cea ca el evalueaza numai anumite modalitati de reglare a emotiilor si
ignora aspecte precum constientizarea, intelegerea sau acceptarea emotiilor.

16. 2. Scala de masurare a meta-dispozitie - trasatura (Trait Meta-Mood Scale

TMMS) dezvoltata de Salovey si colab (1995)96, este instrument folosit doar ocazional in
cazul tulburarilor de reglare emotionala. Scala este instrument care evalueaza diferentele
inter-individuale in abilitatea de a percepe si manipula emotiile. Ea prezinta o serie de
afirmatii referitoare la atitudinile si experienta unui individ cu emotiile sale, iar subiectul
evaluat trebuie sa spuna cat de mult este de acord sau nu cu fiecare din acestea. Prin analiza
factoriala, instrumentului i s-au decelat trei factori care constitnue tot atatea subscale:
atentie la emotie, claritatea perceptie emotiei si capacitate de a reface dispozitia psihica.
Fiecare subscala demonstreaza o buna consistenta interna si validitate convergenta.
Instrumentul evalueaza capacitatea de reglare emotionala si evitarea emotionala (Palmer si
colab., 2003)97. Valoarea acestui instrument in studii clinice este totusi indoielnica si astazi
el este mai mult folosit in studii despre inteligenta emotionala.

93

Pfeiffer N, Kaemmerer A, Mearns J, et al (1011): Generalized expectancies for negative mood regulation
and major depressive disorder: The role of previous depressive episodes and comorbid mental disorders,
Psychopathology, 44: 152157.
94
Thorberg FA, Lyvers M (2006): Negative mood regulation (NMR) expectancies, mood, and affect intensity
among clients in substance disorder treatment facilities, Addictive Behaviors, 31(5): 811-820.
95
Lyvers M, Thorberg F, Ellul A, Bahr M (2010): Negative mood regulation expectancies, frontal lobe
related behaviors and alcohol use, Personality and Individual Differences, 48(3): 332-337.
96
Salovey P, Mayer JD, Goldman SL, et al (1995): Emotional attention, clarity and repair: Exploring
emotional intelligence using the trait meta-mood scale, in JW Pennebaker (Ed.): Emotion, Disclosure, and
Health, Washington, DC: APA Books.
97
Palmer B, Gignac G, Bates T, Stough C (2003): Examining the structure of the trait meta-mood scale,
Australian Journal of Psychology, 55(3): 154-158.

36

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

16.3. Scala dificultatilor in reglarea emotionala (Difficulties in Emotional

Regulation Scale DERS) a fost dezvoltata de Gratz si Roemer (2004)98, scala reflectand
dificultatile de reglarea emotiilor in urmatoarele domenii: i) constientizarea si intelegerea
emotiilor, ii) acceptarea emotiilor; iii) abilitatea de angajare in comportament directionat pe
un scop, iv) gasirea de strategii efective de reglare a emotiilor. Scala este de autoevaluare si
contine 36 itemi, iar subiectul este invitat sa indice cat de des se intampla conditia indicata
de fiecare item. Raspunsul se intinde de la 1 = aproape niciodata la 5 = aproape tot timpul.
Scala este prezentata in anexa Nr. 2. Scorul inalt indica mari dificultati in reglarea
emotionala. Analiza factoriala a scalei a dat o solutie cu 6 factori care arata fatetele
multiple ale procesului reglarii emotionale: i) neacceptarea emotiei reflectand tendinta de a
avea raspunsuri emotionale negative; ii) dificultatea in angajarea intr-un comportament
directionat spre scop, care reflecta dificultatile in concentrare si indeplinirea sarcinilor cand
se experimenteaza emotii negative; iii) dificultati in controlul impulsurilor si cuprinde
itemii reflectand mentinerea controlului comportamentului cand se experimenteaza emotii
negative; iv) lipsa de constiinta emotionala, care reflecta incapacitatea de sesizare si
recunoastere a emotiilor; v) accesul limitat la strategii de reglare emotionala, care consta in
itemi ce traduc credintele ca nu exista posibilitatea de reglare emotionala, odata ce
individul este in necaz; vi) lipsa de claritate emotional, ce exprima masura in care un
individ cunoaste emotiile pe care le experimenteaza.
Scala a ezintato buna consistenta interna, cand s-au corelat itemii cu scorul total si o
buna validitate de constructie, cand s-a corelat cu alte instrumente de masura ale reglarii
emotionale; scala DERS prezinta si un indice de confidenta inalt la test-retest si o buna
validitate predictive,calitati psihometrice care o recomanda ca o metoda de masurare
robusta.

16.4. Scala scurta de masurarea generala a dereglarii emotionale (General

Emotion Dysregulation Measure GEDM) a fost dezvoltata de Newhill si colab. (2004)99
98

Gratz KL, Roemer L (2004): Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation:
Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale, Journal of
Psychopathology and Behavioral Assessment,, 26(1): 41-54.
99
Newhill CE, Mulvey EP, Pilkonis PA (2004): Initial development of a measure of emotional dysregulation
for individuals with Cluster B personality disorders, Research on Social Work Practice,
14: 443-449.

37

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

si Newhill si colab. (2010)100 cu scopul de a furniza o scala scurta bazata pe conceptul de

dereglare emotionala formulat de Linehan (1993)101 si destinata sa fie aplicata subiectilor
cu tulburari de personalitate apartinand Cluster B din DSM-IV. Scala contine 13 itemi pe
care subiectul trebuie sa-i coteze pe o scala Likert cu 5 ancore, scorul inalt evidentiand
dereglare emotionala. Scala prezinta a buna consistenta interna si stabilitate in timp, iar la
analiza factoriala a evidentiat trei factori: senzitivitate emotionala, raspuns emotional si
recuperare lenta la starea de baza. Scala este prezentata in Anexa Nr. 3.

16.5. Chestionarul de masurare a reglarii emotionale (Emotion Regulation

Questionnaire - ERQ) este un instrument cu 10 intrebari dezvoltat de Gross si John
(2003)102. Autorii pornesc de la constatarea ca indivizii utilizeaza o gama larga de strategii
de reglare a emotiilor si chestionarul cauta sa le identifice cu fiecare intrebare. In plus,
chestionarul doreste sa evalueze si toleranta la experientele si emotiile negative. El
cuprinde doua scale, scala de reevaluare si scala de supresie a emotiilor, ele identificand
doua din cele mai importante strategii de control al emotiilor. Fiecare intrebare este
evaluata pe un continuum cu 7 trepte, de la dezacord total la acord total. Conform autorilor,
chestionarul dovedeste un scor bun de confidenta la studiul test-retest. Mult mai recent,
Melka si colab. (2011)103 fac un studiu de confirmare a factorilor si proprietatilor
psihomatrice ale acestui instrument pe un esantion de 1.188 subiecti; ei gasesc ca atat
factorii cat si structura intrebarilor este valida pentru scopul pentru care a fost dezvoltat.
Chestionarul este prezentat in Anexa Nr. 4.

16.6. Scala dereglarii emotionale (Emotion Dysregulation Scale EDS) este un

instrument cu 24 itemi care a fost construit de Westen si Bradley (2008)104 si care nu a fost

100

Newhill CE, Bell MM, Eack SM (2010): Confirmatory factor analysis of the emotion dysregulation
measure, Journal of the Society for Social Work and Research,1(3): 159-168.
101
Linehan M (1993): Skills-Training Manual for Treatment of Borderline Personality Disorder. New York:
Guilford.
102
Gross JJ, John OP (2003): Individual differences in two emotion regulation processes: Implications for
affect, relationships, and well-being, Journal of Personality and Social Psychology, 85: 348-362.
103
Melka SE, Lancaster SL, Bryant AR, Rodriguez BF (2011): Confirmatory factor and measurement
invariance analyses of the Emotion Regulation Questionnaire, Journal of Clinical Psychology, 67(12):
12831293.
104
Westen D, Bradley B (2008): Emotion Dysregulation Scale, unpublished manuscript,
www.psychsystems.net

38

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

niodata publicata, dar se poate gasi la addresa web a autorilor. Constructia scalei se inspira
din teoria lui Linehan asupra dereglarii emotionale din tulburarea borderline de
personalitate, iar autorii au folosit-o in cercetarile lor despre dereglarea emotionala din
diferite tulburari psihopatologice, mai ales in tulburarea postraumatica de stress. Ei au
demonstrat ca dereglarea emotionala nu se reduce la intoleranta sau senzitivitatea crescuta
la emotii negative, ci se constituie intr-un concept distinct ce cuprinde dereglari
emotionale, cognitive si comportanetale catacteristice unei multitudini de conditii
psihopatologice (Bradley si colab. 2011)105 si Westen (1999)106. Scala evalueaza domeniile
reglarii emotionale si fiecare item este scorat pe o scala Likert cu 7 puncte, de la 1 = nu e
adevarat deloc, la 7 = foarte adevarat. Consistenta interna a scalei este foarte inalta (alpha =
0.97). Scala este prezentata in Anexa Nr. 5.

16.7. Chestionarul de reglare cognitiva a emotiei (Cognitive Emotion Regulation

Questionnaire - CERQ) a fost dezvoltat de Garnefski si colab. (2001)107 cu scopul de a
crea un instrument specific pentru evaluarea strategiilor cognitive de reglare a emotiilor.
Chestionarul distinge noua strategii cognitive de reglare, fiecare din ele referindu-se la ce sar gandi cineva care traieste amenintarea sau realitatea unui eveniment stresant. Acestea
sunt: i) auto-blamarea, ii) blamarea altora, iii) ruminatia, iv) catastrofizarea, v) punerea in
perspective, vi) refocalizarea pe pozitiv, vii) reevaluarea pozitiva, viii) acceptarea, ix)
refocalizarea pe plan. Acest chestionar a permis efectuarea de studii care sa evidentieze
relatiile dintre aceste strategii cognitive, precum auto-blamarea, ruminatia, catastrofizarea
in diferite conditii psihopatologice, precum depresia, anxietatea, stress si manie, in functie
de varsta. Aceste studii au aratat ca persoanele cu deficiente de reglare cognitiva a
emotiilor negative sunt mai vulnerabile la tulburari psihopatologice si ca utilizarea acestor
strategii, in special reevaluarea, face indivizii mai rezilienti in fata emotiilor negative.
Chestionarul cuprinde 36 intrebari si fiecare din ele trebuie evaluata pe o scale
Likert cu 5 ancore, de la 1 = aproape niciodata, la 5 = aproape totdeauna. Analiza
105

Bradley B, DeFife JA, Guarnaccia C et al (2011): Emotion dysregulation and negative affect; Association
with psychiatric symptoms, Journal of Clinical Psychiatry, 72(5): 685-691.
106
Westen D (1998): Affect regulation and psychopathology: Applications to depression and borderline
personality disorder, in W Flack, Jr., J Laird (Eds.): Emotions in psychopathology: Theory and research, New
York: Oxford University Press.
107
Garnefski N, Kraaij V, Spinhoven P (2001): Negative life events, cognitive emotion regulation and
depression, Personality and Individual Differences, 30: 13111327.

39

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

componentelor principale arata o consistenta interna intre 0,68 si 0,83 si o validitate

factoriala intre 075 si 0,87. Analiza de confidenta test-retest da o corelatie intinsa intre 0,40
si 0,60 (Garnefski si Kraaij (2007)108. In concluzie, CERQ poate fi considerat un
instrument confident si valoros pentru evaluarea riscului indivizilor cu tulburari de reglare
emotionala de a face depresie sau anxietate si pentru a dimensiona modalitatile terapeutice
destinate lor. Chestionarul este prezentat in Anexa Nr. 6.

17. Diagnosticul tulburarilor de reglare emotionala

Toate considerentele expuse pana acum ne-ar conduce la idea posibilitatii existentei
unei entitati clinice care sa stranga laolalta toate conditiile psihopatologice in care
dereglarea emotionala este elemental fundamental. Aceasta entitate clinica s-ar putea
denumi tulburarea de dezechilibru emotional. Desi s-ar putea face o lista de simptome si
construi criterii de includere in aceasta categorie, sunt si alte considerente, printre care
polimorfismul si coerenta interna chestionabila a indicilor psihopatologici cuprinsi aici,
ceea ce face ca acest diagnostic sa nu existe inca formal in nosologiile oficiale existente
astazi, precum DSM-5 si ICD-11.
Mai importanta pentru clinician este recunoasterea acestei conditii atunci cand un
subiect se afla in evaluare clinica. Ignorarea acestor probleme va conduce la ratarea unei
tinte terapeutice foarte importante si implicit la un deznodamant clinic imperfect.
O problema care se ridica in acest punct al discutiei este unde se inregistreaza
aceste tulburari emotionale odata descoperite in timpul examenului clinic al subiectului? Se
pot ele inregistra la rubrica diagnosticului psihopatologic si sub ce titulatura? Din punctual
meu de vedere existenta acestor probleme trebuie consemnata intr-o rubrica separata, in
nota clinica; aici ele trebuie prezentate pe larg in cadrul discutiei psihopatologice, in
formularea cazului si in formularea programului de tratament. In opinia mea, bine ar fi sa
existe o axa dedicata tulburarilor emotionale in conditiile diagnosticului multiaxial din
DSM-5 sau din ICD-11, unde sa se inregistreze in mod standardizat problema/problemele
de reglare emotionala a subiectului, asa cum pe alte axe se trec streasorii psihosociali sau
functionarea globala.
108

Garnefski N, Kraaij V (2007): The Cognitive Emotion Regulation Questionnaire: Psychometric features
and prospective relationships with depression and anxiety in adults, European Journal of Psychological
Assessment, 23(3):141149.

40

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Aceasta problema se poate pune si sub alt aspect. Istoric, entitatile clinice existente
astazi in DSM si apoi aiurea au fost presupuse de Spitzer si colab. (1977)109 si inserate in
DSM-III. Colectivul lui Spitzer le-a identificat ca atare dupa ce unii autori, precum
Fightner si colab. (1972)110 le-au evidentiat cu putin timp inainte ca DSM-III sa apara.
Dupa spusele lui Spitzer (2001)111, nu s-a inregistrat nici o proba evidenta ca aceste entitati
exista cu adevarat, ci doar intuitia si experienta clinica a autorilor. Dupa aceasta data s-au
scurs decenii de studii de Reliability and Validity (R & V) care nu au facut decat sa
incerce sa dea drept de existenta acestor entitati clinice. Oricum, nici pana astazi nu s-a
demonstrat fara tagada daca aceste entitati exista, pentru ca studiile de R & V s-au facut pe
populatii clinice selectionate. Diagnosticul acestor entitati s-a facut in doua moduri:
categorial, pe baza criteriilor care le separa unele de altele, ca entitati diferite, si
dimensional, pe baza severitatii anumitor conditii psihopatologice care pot fi gandite ca
fiind plasate pe un continuum. Indiferent de modul de a defini, culege si interpreta
simptomele prin aceste doua modalitati, se recunoaste ca severitatea, durata si numarul
simptomelor pentru a face un diagnostic raman arbitrare (Westen, 2012)112. Acest mod de a
distinge o entitate clinca a fost denumita count and cutoff method (numara si elimina)
pentru ca se bazeaza pe un numar de criterii/simptome si pe un prag de severitate. Recent,
Asociatia Psihiatrilor Americani si Organizatia Mondiala a Sanatatii (Reed si colab.
2011)113 au facut o larga ancheta internationala printre 4,887 psihiatrii din 44 tari, care a
avut ca scop sa deceleze modul prin care acesti profesionisti pun diagnosticul clinic
pacientilor lor. Peste 60% din acestia au spus ca ei nu se bazeaza in diagnosticul lor pe
criteriile selectionate in versiunile succesive ale nosologiilor oficiale, ci fac mental o
comparare intre descrierea clinica de baza, numita si prototipica, si versiunea pe care o
prezinta pacientul si le compara cat de aproape sau de departe sunt una de alta; acest mod
de diagnostic se numeste diagnosticul prototipic. Diagnosticul prototipic are in principal
109

Spitzer RL, Sheehy M, Endicott J (1977): DSM-III: Guiding principles, in VM Rakoff, HC Stancer, HB
Kedward (Eds), Psychiatric diagnosis, New York: Brunner/Mazel
110
Feighner JP, Robins E, Guze SB et al (1972): Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Archives
of General Psychiatry 26:5763.
111
Spitzer RL (2001): Values and Assumptions in the Development of DSM-III and DSM-III-R: An Insiders
Perspective and a Belated Response to Sadler, Hulgus, and Agichs On Values in Recent American
Psychiatric Classification, Journal of Nervous and Mental Disease 189: 351359.
112
Westen D (2012): Prototype diagnosis of psychiatric syndromes, World Psychiatry, 11(1): 16-21.
113
Reed GM, Correja JM, Esparza P et al (2011): The WPA-WHO Global Survey of Psychiatrists Attitudes
Towards Mental Disorders Classification, World Psychiatry, 10(2): 118-131.

41

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

trei beneficii: i) se bazeaza pe superioritatea experientei clinice in fata metodelor cantitative

in agregarea conditiilor psihopatologice, facand o difernetiere intre punctul de vedere a
clinicienilor si a cercetatorilor, ii) identifica formele subclinice si iii) rezolva problema comorbiditatii care pune in discutie granitele unei entitati clinice.
Metoda diagnosticului prototipic dezvoltata de Westen (Westen si colab. 2002114,
Westen si Bradley, 2005115) consta in comparatia pe care o face clinicianul intre descrierea
clinica tipica a unei entitati clinice si prezentarea pacientului, pe baza careia stabileste
ulterior un grad de concordanta (goodness-of-fit). In loc de a avea in minte mii de
simptome posibile si a vedea care din ele sunt prezente la cazul de fata si apoi a le compara
cu diferite liste de simptome specifice fiecarei tulburari mentale in parte, clinicianul face
doar o comparatie intre naratiunea pacientului si descrierea prototip si vede daca cele doua
descrieri se potrivesc, respectiv daca descrierea pacientului depaseste pragul de caz. In
acest demers clinicianul foloseste observatia si interviul clinic, datele din inregistrari
medicale anterioare si informanti proximali. In aceasta evaluare calitativ-clinica
pacientul se poate plasa pe o plaja ce cuprinde cinci eventualitati: 1) nu se potriveste de
loc 2) se potriveste indoielnic, 3) se potriveste putin; 4) se potriveste bine si 5) se
potriveste foarte bine. Pragul de se potriveste putin este pragul tulburarii subclinice, iar
pragurile de la punctele 4 si 5 sunt cele dedicate existentei unei tulburari clinice
justificabile. Recent, echipa lui Westen de la Emory University, Atlanta, Georgia (Defife so
cilab. 2013)116 a facut un studiu de validitate si confidenta a diagnosticelor portotipice
comparate cu diagnosticul clinic bazat pe criteriile DSM-IV pentru tulburarea depresiva
majora, tulburarea distimica, tulburarea bipolara, tulburarea anxioasa generalizata,
tulburarea de panica si tulburarea postraumatica de stres si gasesc ca exista o corelatie buna
intre acestea, ceea ce arata ca diagnosticul prototipic este o alternative viabila la
diagnosticele psihiatrice traditionale si chiar le depaseste pe acestea in prognozarea
functionarii pacientului.

114

Westen D, Heim A, Morrison K (2002): Simplifying diagnosis using a prototype-matching approach:

implications for the next edition of the DSM, in: Beutler LE, Malik ML (Eds.): Rethinking the DSM: A
psychological perspective, Washington: American Psychological Association.
115
Westen D, Bradley R (2005): Prototype diagnosis of personality, in: Strack S (Ed.): Handbook of
personology and psychopathology, New York: Wiley.
116
DeFife JA, Peart J, Bradley B et al (2013): Validity of Prototype Diagnosis for Mood and Anxiety
Disorders, JAMA Psychiatry, 70(2):140-148.

42

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Diagnosticul prototipic resusciteaza notiunea de clinic, a ceea ce Meehl (1973) definea ca

informal, subiectiv, non-cantitativ, observational in munca profesionistului, avand
conotatii precum judecati, deductii, credinte sau practici (Westen si Weinberger,
2005)117; Meehl nu credea in teoriile psihopatologice si cercetarile care nu reflecta imersia
in munca clinica si spunea ca experienta clinica confera un anume fel de validitate atunci
cand un clinician face o deductie diagnostica. Reinvierea clinicului face actuala revizuirea
descrierilor clinice prototipice pe care Parnas (2012)118 le denumeste the core Gestalt.
Se anticipeaza ca ICD-11 va cuprinde numai descrieri prototipice ale entitatilor clinice,
spre deosebire de DSM-V care cuprinde in special criterii de includere si excludere, si
astfel se vor impaca sau nu acele nosologii care totusi impartasesc aceeasi metastructura (Maj, 2011)119. Din acest punct de vedere a face diagnosticul tulburarii de
reglare emotionala inseamna in mare parte a apela la metoda diagnosticului prototipic.
Cum se prezinta un subiect cu probleme de reglare emotionala? De cele mai multe
ori subiectul cauta sa usureze stradania clinicianului de culegere a simptomelor prin
formularea plangerilor lui conform limbajului profesional, ranuntand la nararea autentica a
trairilor lui per se. Astfel experientele emotionale ale subiectului cad in favoarea etichetelor
profesionale de depresiv, anxios, nervos, suparat, agitat; mult mai rar subiectul va declara
ca este instabil, impulsiv, emotional, necontrolat, incapabil de a se calma, usor de frustrat,
etc. Pentru a preveni trecerea pe langa o problema asa de importanta, se recomanda
clincianului sa introduca in interviul clinic explorarea activa si tintita a problemelor
emotionale si a modului in care subiectul le constientizeaza, verbalizeaza, le
experimenteaza, felul cum influenteaza comportamentul si reactiile lui fiziologice, felul
cum interfera cu relatiile interumane, cu rezolvarea problemelor, calitatea vietii si
sentimentul general de bunstare.

17.1. Tulburarile emotionale internalizate si externalizate

In functie de cum tulburarile emotionale sunt exprimate ele pot fi impartite in
internalizate, cand sunt reflectate in subiectivitate si externalizate, atunci cand sunt
117

Westen D, Weinberger J (2005): In Praise of Clinical Judgment: Meehls Forgotten Legacy, Journal of
Clinical psychology, 61: 1257-1276.
118
Parnas J (2012): The core Gestalt of schizophrenia, World Psychiatry, 11(2): 67-69.
119
Maj M (2011): Psychiatric diagnosis: pros and cons of prototypes vs. operational criteria (Editorial),
World Psychiatry, 10(2): 81-82.

43

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

reflectate in comportament. In Tabelul Nr. 2 se prezinta cateva din aceste tulburari

emotionale.
Westen si colab. (2012)120 fac o analiza factoriala a raspunsurilor a 1.201 psihiatrii
si psihologi clinicieni in vederea obtinerii unei descrieri prototipice a tulburarilor de
personalitate in functie de criteriul internalizarii si externalizarii tulburarilor emotionale si
obtin urmatoarea ierarhie:

Tulburari emotionale internalizate

Prezinta emotii puternice, prea intense fata
de stimulul declansator
Frecvent prezinta stari emotionale intense

Are dificultati in reducerea intensitatii

emotiei negative
Se calmeaza foarte greu, emotivitatea revine
lent la starea de baza
Are dificultati in a recunoaste emotia pe
care o traieste (de ex. a o numi corect)
Are dificultati in a intelege emotia pe care o
traieste (de ex. ce, cum, de ce)
Dovedeste toleranta scazuta la emotii
negative
Prag de frustrare scazut
Labilitate emotionala exagerata
Nu crede in capacitatea de a-si controla
emotiile
Vede in special stimulii negative din
ambianta
Prezinta greutati in a induce o stare pozitiva

Tulburari emotionale externalizate

Prezinta comportament emotional intens
(neliniste, agitatie, gesticulare, limbaj
inadecvat, etc.)
Prezinta reactii vegetative intense la
stimuli emotionali (transpiratii, roseate,
respiratie rapida, piloerectie, etc.)
Se emotioneaza comportamental foarte
usor si des
Are dificultati in a-si controla/inhiba
comportamentul emotional
Nu este constient si de reactiile lui
comportamentale in situatii emotionale
Nu recunoaste la el sau la altii
comportamentul emotional
Are dificultati in a fi atent, este distractibil
Manifesta usor stari de manie
Prezinta impulsivitate si explozivitate
Prezinta momente de agresivitate directa
sau indirecta
Cu greutate se poate concentra asupra
unei sarcini
Stare de vigilitate crescuta

Tabelul Nr. 2: Exemple de internalizare si externalizare a problemelor de reglare

emotionala
1. Factorul Spectrul tulburarilor internalizate ce cuprinde persoane cu trasaturi
depresive, anxios-evitante, dependent-victimizante, schizoid-schizotipale. Autorii
furnizeaza urmatoarea descriere generala a acestor persoane, furnizand si descrieri
120

Westen D, Shedler J, Bradley B, DeFife JA (2012): An empirically derived taxonomy for personality
diagnosis: Bridging science and practice in conceptualizing personality, American Journal of Psychiatry, 169:
273-284.

44

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

prototipice a fiecarui tip in parte, dar pe care nu le prezentam aici. Sunt indivizi cronic
susceptibi de o larga varietate de emotii dureroase, incluzand depresia, anxietatea,
vinovatia si jena. Tind sa fie autocritici si sa se simta inadecvati; sa fie inhibati si retractati
si sa aiba dificultati in a-si exprima dorintele si impulsurile; sa fie pasivi si retrasi,
neajutorati si slabi, ori sa se lase purtati de forte din afara controlului lor; sa rumineze
asupra problemelor lor; au probleme in a recunoaste sau exprima mania, furia sau
supararea si in locul acestora devin tristi, auto-critici si cu tendinta de a se auto-pedepsi
(intorc mania asupra lor insisi); au frica de a fi rejetati sau abandonati si pot avea un
sentiment penibil de gol interior; tind sa fie rusinosi si pot evita situatiile sociale de frica
jenei si stanjenelii; se simt mereu in urma altora si pot prezenta un numar mic de prieteni
sau cunoscuti.
2. Factorul Spectrul tulburarilor externalizate cuprinzand subiecti cu trasaturi
antisociale, narcisiste si paranoide. Descrierea prototipica generala a acestora ar suna asa:
Indivizi cu tendinta de a fi maniosi, ostili, indiferent daca exprima agresivitate deschisa,
episoade de furie sau un comportament opozitional; tind sa fie suspiciosi, sa aiba conflicte
cu autoritatea si sunt inclinati sa intre in conflicte pentru putere; sa mentina animozitatea,
resentimentul si sa reactioneze la stimuli insignifianti cu manie si jihniri; au lipsa de
empatie fata de nevoile si sentimentele altora, se considera privilegiati si indreptatiti si
tind sa aiba un sens exagerat al importantei proprii; sa blameze pe altii sau circumstantele
pentru greselile lor; au capacitate redusa de a se vedea pe ei insisi, de a fi constienti de
motivele si comportamentele lor si tind sa se simta tratati prost sau sa se victimizeze, mai
curand decat sa recunoasca cum comportamentul si atitudinile lor au afectat pe altii; tind
sa genereze animozitate si rejectie si au putini prieteni sau apropiati.
3. Factorul Borderline dereglare emotionala este entitatea tipica pentru
inabilitatea de reglare emotionala, impreuna cu o instabilitate a perceptiei selfului si a
altora, ceea ce conduce la relatii intense si instabile, la acte impulsive si comportament
auto-destructiv. Aceasta tulburare psihopatologica prezinta urmatoarea descriere
prototipica conform lui Westen si colab.(2012): acesti indivizi prezinta schimbari rapide
ale emotiei care urca in spirala fara a fi controlate, conducand la tristete, anxietate si
manie extrema; ei tind sa catastrofizeze, vad problemele ca dezastroase sau insolubile si
sunt incapabili sa se calmeze fara ajutorul altei persoane; tind sa devina irationali cand
45

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

sunt cuprinsi de emotii si prezinta un declin al functionarii;au si un self instabil;

atitudinile, valorile, scopurile si sentimentele fata de ei insisi sunt instabile, mereu
schimbatoare si sunt inclinati sa aiba sentimente de gol interior; acesti indivizi prezinta
instabilitate si in ce priveste viziunea asupra altora; cand sunt suparati au probleme in a
percepe calitatile positive si negative in aceeasi persoana si acelasi timp, vazand doar
extremele, in alb-negru; in consecinta, relatiile lor sunt instabile, haotice si rapid
schimbatoare; le e frica sa fie abandonati sau rejetati, sa fie singuri si tind sa se ataseze
repede si intens de altcineva; au tendinta de a se considera ca neintalesi, victimele altora
sau tratati rau; ei genereaza emotii intense in altii si ii pot duce in roluri sau atitudini sau
comportamente nepotrivite, aberante (de ex. sa fie nefiresc de cruzi sau sa faca eforturi
eroice pentru a-i salva); de asemenea, ei pot genera conflicte sau animozitati intre oameni;
tind sa actioneze impulsiv, auto-destructiv, auto-mutilant, suicidal, mai ales cand relatiile
de atasament sunt in paricol sau deteriorate; munca, aranjamentele locative, viata lot in
general este haotica si instabila.
4. Factorul stilul neurotic cu subiecti obsesionali si histrionici. Western si colab
(2012) spun: Indivizii din acest grup nu prezinta acelasi nivel de afectare sau disfunctie
ca cei descrisi in categoriile de mai sus si pot if considerati mai mult ca avand un stil
caracterial decat o boala. Atunci cand trasaturile lor sunt de intensitate clinica ei se
transforma in subiecti cu o tulburare de personalitate.

17.2. Tulburarile emotionale din tulburarea borderline de personalitate

Tulburarea borderline de personalitate (TBP) poate fi considerata prototipul unei
tulburari psihopatologice care are in inima ei pierderea capacitatii de reglare emotionala.
Majoritatea criteriilor de diagnostic ale TBP reflecta aceasta instabilitate emotionala data
de incapacitatea de a modula afectul si a lasa emotiile sa scape de sub control, sa se
schimbe rapid si sa iesa la suprafata sub forma intensa si nemodificata care sa duca la
afectarea abilitatii de judecata si luarea deciziilor. Linehan (1993)121 considera ca la
originea acestei dereglari emotionale sta inabilitatea subiectilor cu aceasta tulburare de a
procesa stimuli emotionali; senzitivitate exagerata la stimuli emotionali, reactivitatea

121

Linehan M (1993): Skills-Training Manual for Treatment of Borderline Personality Disorder. New York:
Guilford.

46

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

crescuta si revenirea greoaie si tarzie la starea de baza, conducand la un tablou emotional

nediferentiat si haotic.
Zittel-Conklin si colab. (2006)122 invita 117 clinicieni, dintre care 19% au fost
psihiatrii si 81% psihologi, sa furnizeze o descriere clinica a unui subiect cu TBP pe care lau avut in tratament. Conform descrierilor primite, subiectul cu TBP se caracterizeaza
printr-o plaja larga de procese emotionale maladaptative, precum strategii de internalizare,
de externalizare, instabilitate si confuzie emotionala, hiperreactivitate, comportament de
evitare, impulsivitate, comportament auto-destructiv. Se disting mai multe tipuri de TBP: i)
cu emotionalitate disforica si anxioasa, ii) cu dificultati de reglare a emotiilor negative si
tendinta de a fi coplesit de aceste stari si iii) cu trasaturi histrionic-impulsive (impulsivitate
si incapacitate de a amana gratificarea), iv) dereglat-internalizat (disforie, manie
directionata spre sine, automutilare, ideatie suicidara, constrictie emotionala alternand cu
revarsare emotionala) si v) dereglat-externalizat (manie indreptata catre altii, stare de
beligeranta, tendinta de a controla si manipula pe altii). Se vede usor cum aceste trasaturi
justifica terapia dialectic-comportamentala (Linehan, 1993)123 ca fiind tintita catre aceste
deficite ale reglarii emotionale ale subiectului cu TBP.
In vederea identificarii structurii prototipice a tulburarilor psihopatologice in
general si a celor de personalitate in special, Shedler si Westen (1998)124 construiesc un
instrument de evaluare numit SWAP-200 Q-sort methode care contine 200 descriptori ai
personalitatii, emotionalitatii, comportamentului si functionarii unui subiect. Acest
instrument este adresat clinicianului si nu este de fapt decat un ghid complex de interviu
care ajuta profesionistul sa culeaga suficiente informatii pentru a putea descrie cat mai bine
subiectul examinat, sa le ierarhizeze in functie de cat de descriptive sunt pentru acest
individ, sa faca o descriere narativa a acestuia si apoi sa o compare cu o descriere
prototipica de care poate fi apropiata sau departata. Cu acest instrument, Westen (1998)125

122

Zittel-Conklin C, Bradley R, Westen D (2006): Affect regulation in Borderline personality Disorder,

Journal oj Nervous and Mental Disease, 194: 6977.
123
Linehan M (1993): Skills-Training Manual for Treatment of Borderline Personality Disorder. New York:
Guilford.
124
Shedler J, Westen D (1998): Refining the measurement of Axis II: A Q-sort procedure for assessing
personality pathology, Assessment, 5: 335-355.
125
Westen D (1998): Affect regulation and psychopathology: Application to depression and borderline
personality disorder, in WF Flack, JD Laird (Eds.): Emotions in Psychopathology: Theory and Research,
New York: Oxford University Press.

47

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

face o comparatie intre trasaturile emotionale ale unui grup de subiecti cu TBP si un grup
cu tulburare distimica, alcatuind astfel un clasament cu cele mai frecvente trasaturi
emotionale ale fiecarei categorii in vederea evidentierii discrepantelor dintre cele doua
tulburari (vezi Tabelul Nr. 3).
Ulterior Westen si Bradley (2005)126 furnizeaza o lista a descriptorilor care conduc
la o descriere prototipica a tulburarii borderline de personalitate. Acesti descriptori sunt
ordonati in functie de scorul la analiza factoriala si sunt prezentati in Tabelul Nr. 4.
Tulburarea Borderline de Personalitate
Se manifesta in mod auto-destructiv cand este
suparat (de ex. conduce masina repede, impuls
de auto-vatamare)
Tinde sa devina coplesit si dezorganizat de
emotii
Tinde sa simta emotii negative intense (tristete,
anxietate, vinovatie, etc.)
Tinde sa foloseasca alcool/droguri cu scopul de
a face fata la emotii sau situatii negative
Tinde sa se simta trist si nefericit
Tinde sa fie anxios
Prezinta stari de disperare care pot tine cateva
saptamani
Are greutati in a-si aminti ceva pozitiv atunci
cand are sentimente negative; cand lucrurile
sunt negative totul este negativ
Tinde sa se retraga din activitati cand este in
distress
Tinde sa aiba ideatie suicidara sau sa faca
tentative suicidare in distress
Tinde sa devina impresionat si emotional in
circumstante care conduc la distress
Amintiri sau emotii neplacute apar din senin si
invadeaza constiinta
Adesea nu este constient de dorintele, nevoile si
sentimentele sale
Tinde sa se simta rau sau inferior in loc sa se
comporte adecvat fata de altii
Tinde sa doarma excesiv ca sa scape de distress

Tulburarea Distimica
Tinde sa fie trist si nefericit

Tinde sa se simta inferior si rau in loc sa se

supere pe altii
Incapabil sa utilizeze sau sa beneficieze de
suportul sau sfaturile altora
Tinde sa se simta rusinat, jenat, umilit,
Tinde sa se simta vinovat
Capabil se exprime impulsurile intr-un mod
acceptabil social
Tinde sa exprima regrete
Capabil sa anticipeze probleme si sa dezvolte
planuri realiste de rezolvare
Tinde sa fie anxios
Tinde sa aibe emotii negative intense (vina,
tristete,anxietate, etc.)
Tinde sa rumineze asupra problemelor cand
este necajit
Capabil sa ramana focalizat pe scopuri chiar
cand este necajit
Adesea pare neclar asupra sentimentelor,
dorintelor si nevoilor proprii
Tinde sa evite confruntarile
Capabil sa se linisteasca atunci cand este cu
altii

Tabelul Nr. 3. Discrepante intre reactivitatea emotionala la subiectii cu TBP si

tulburarea distimica (Westen, 1998)127
126

Westen E, Bradley R (2005): Prototype diagnosis of personality, in S Starck (Ed.): Handbook of

Personality and Psychopathology, New York; Wiley & Sons, Inc.

48

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

- Emotiile tind sa creasca in spirala, in afara controlului, ducand la anxietate, tristete,

excitatie sau manie extrema
- Lupta cu dorinta autentica de a se sinucide
- Este incapabil de a se calma sau relaxa cand este suparat, necesita ajutorul unei alte
persoane pentru a-si regla emotia
- Tinde sa simta ca viata nu are sens
- Tinde sa faca repetate amenintari sau gesture suicidare, fie ca sa ceara ajutorul altora, fie
ca sa manipuleze pe altii
- Tinde sa se simta nefericit, depresiv, disperat
- Tinde sa catastrofizeze, este inclinat sa vada problemele ca dezastre, fara solutie, etc.
- Tinde sa devina irational cand are emotii puternice ceea ce conduce la diminuarea
nivelului obisnuit de functionare
- Tinde sa fie preocupat de moarte
- Tinde sa se simta gol sau plictisit
- Apare ca activitatile ii aduc putina placere, satisfactie, bucurie, sau deloc
- Tinde sa fie in mod deschis solicitant sau dependent, cere aprobare sau suport in mod
excesiv
- Repetate retrairi sau reamintiri a experientelor traumatice trecute (de ex. amintiri nedorite
sau vise repetate ale evenimentului traumatizant, se sperie de evenimente care se aseamana
sau simbolizeaza experienta traumatica trecuta)
- Tinde sa se angajeze in comportament auto-mutilant (se taie, se arde, etc.)
- Tinde sa fie ostil si manios (constient sau inconstient)
- Tinde sa se simta ca ostracizat sau in spatele altora; se simte ca si cum nu ar apartine cu
adevarat la nimic si nimeni
- Tinde sa se simta neinteles, prost tratat sau victima
- Tinde sa se simta inferior, inadecvat sau ca un invins
- Emotiile se schimba rapid si neprevazut
- Tinde sa se simta neajutorat, fara putere sau la indemana fortelor din afara controlului lui
- Tinde sa faca stari disociative sau de alterare a campului de constiinta cand este suparat
(de ex. are sentimentul ca selful este strain sau nereal)
- Tinde sa aiba frica de a fi rejetat sau abandonat de persoane semnificative emotional
- Perceptia realitatii poate fi alterata sub stress (de ex. poate prezenta idei delirante)

Tabelul Nr. 4: Lista descriptorilor prototipici ai tulburarii borderline de

personalitate (dupa Westen si Bradley, 2005).
Pentru comparare redam mai jos simptomele caracteristice unei tulburari borderline
de personalitate care se constituie si in criterii de diagnostic conform DSM-IV-TR:
-

schimbari marcate si rapide ale dispozitiei cu perioade de tristete, iritabilitate si/sau

anxietate intense care dureaza ore sau cateva zile;

127

Westen D (1998): Affect regulation and psychopathology: Application to depression and borderline
personality disorder, in WF Flack, JD Laird (Eds.): Emotions in Psychopathology: Theory and Research,
New York: Oxford University Press

49

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

solicitare constanta de atentie si cereri nerezonabile;

prezinta comportament provocator;

impulsivitate privind cumparaturi, sex, folosire de substate, alimentatie, conducerea

de autovehicule;

amenintari recurente de suicid si comportament auto-vatamator;

relatii interpersonale intense si instabile cu interpretari extreme, trecand de la

extrema valorizare la extrema devalorizare a persoanelor;

marcata si persistenta viziune incerta despre sine, scopuri personale, prietenii si

valori;

sentiment cronic de plictiseala sau sentiment de gol interior cu distorsiunea sensului

selfului;

eforturi disperate de a evita abandonarea, fie reala sau imaginara, facute ori prin
dramatizarea unei probleme sau ori printr-o criza emotionala/situationala.
Pentru usurarea culegerii acestor simptome, Bohus si colab (2007)128 construiesc o

Lista de simptome borderline (Borderline Symptom List 23 - BSL-23), care este de fapt o
scala de evaluare a simptomelor tulburarii borderline de personalitate, scala care este
prezentata in Anexa Nr. 7. Aceasta lista prezinta 23 de simptome (probleme exmotionale
internalizate) ce trebuie evaluate in functie de severitatea lor in ultima saptamana pe o scala
Likeret cu cinci puncte si o lista de 11 comportamente (probleme emotionale externalizate)
congruente cu acest diagnostic. O analiza factoriala a acestei scale a evidentiat sapte
factori: autoperceptie, reglarea afectului, auto-distructie, disforie, singuratate, intruziune si
ostilitate. Autorii afirma ca studiul de validitate si confidenta a dat note favorabile.

17.3. Tulburarile emotionale in tulburarile depresive

Depresia este si ea conceptualizata ca o problema de reglare a emotiilor, mai curand
decat o tulburare a dispozitiei (Holtzheimer si Mayberg (2011)129. Desi s-ar putea crede ca
depresivii sunt sensibili si reactivi la experiente negative, Rottenberg si colab. (2002)130 au
128

Bohus M, Limberger MF, Frank U et al (2007): Psychometric properties of the Borderline Symptom List
(BSL), Psychopathology, 40:126132.
129
Holtzheimer PE, Mayberg HS (2011): Stuck in a rut: Rethinking depression and its treatment, Trends in
Neurosciences, 34: 1-9.
130
Rottenberg JM, Gross JJ, Wilhellm FH et al (2002): Crying threshold and intensity in major depressive
Disorder, Journal of Abnormal Psychology, 111: 302312.

50

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

demonstrat ca ei raporteaza putine modificari atunci cand sunt expusi la stimuli negativi.
La fel, dupa o meta-analiza facuta pe mai multe studii disponibile, Bylsma si colab.
(2008)131 arata ca indivizii depresivi prezinta un raspun emotional redus atat la stimuli
negativi cat si la stimuli pozitivi, precum stimulari hedonice, filme amuzante sau imagini
placute. Astfel, atenuarea raspunsului emotional pare sa fie principala strategie de reglare a
emotiilor la depresivi (Ellis si colab. 2009)132. Bradley si colab (2006)133 furnizeaza o
sumedenie de descriptori caracteristici unei prezentari prototipice a unei caz de depresie.
Intre acesti descriptori se pot distinge problemele emotionale legate de trairea depresiei si
acestia sunt prezentati in ordinea greutatii lor in Tabelul Nr. 5.
Tinde sa fie nefericit, trist, disperat
Tinde sa se simta inadecvat, inferior si ca un invins
Apare ca traind putina placere, satisfactie sau bucurie in viata
Tinde sa se simta vinovat , jenat, rusinat
Tinde sa se blameze pe el insusi si sa se considere vinovat de ceea ce se intampla rau
Tinde sa se simta letargic, uzat, obosit si fara energie, golit si plictisit
Tinde sa creada ca viata san nu are inteles
Tinde sa fie auto-critic, sa seteze standarde nerealiste pentru el insusi si sa fie intolerant cu defectele
umane
Se lupta cu dorinta autentica de a se sinucide
Tinde sa aibe preocupari legate de moarte
Tinde sa catastrofizeze, este inclinat sa vada problemele ca dezastroase si nerezolvabile
Tinde sa se simta anxios, neajutorat, fara putere si la indemana situatiilor din afara controlului
propriu
Tinde sa fie putin interesat de nevoile personale, nu se simte indreptatit sa obtina sau sa ceara ceea
ce doreste sau merita
Apare ca fiind dornic sa se pedepseasca, sa creeze situatii care conduc la nefericire sau sa evite in
mod active oportunitatile pentru placere sau gratificare
Tinde sa fie pasiv si neincrezator in sine
Tinde sa-i fie frica de abandon si rejectie de catre persoanele de care se simte legat emotional
Tinde sa fie supus, avind dorinta de a avea ajutor si aprobare

Tabelul Nr. 5: Descriptorii prototipici pentru depresie (dupa Bradley si colab. 2006)

131

Bylsma M, Morris BM, Rottenberg JM (2008). A meta-analysis of emotional reactivity in major

depressive disorder, Clinical Psychology Review, 28(4): 676-691.
132
Ellis AJ, Beevers CG, Wells TT (2009): Emotional dysregulation in dysphoria: Support for emotion
context insensitivity in response to performance-based feedback, Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry, doi:10.1016/j.jbtep.2009.05.
133
Bradley R, Shedler j, Westen D (2006): Is the appendix a useful appendage? An empirical examination of
depressive, passive-aggressive (negativistic), sadistic, and self-defeating personality disorders, Journal of
Personality Disorders, 20(5):524540.

51

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

17.4. Tulburarile emotionale in tulburarea bipolara

Cercetari experimentale si clinice evocate de Gruber si colab. (2012)134 au aratat ca
subiectii bipolari prezinta o crestere persistenta a emotionalitatii pozitive si comportament
de cautare a premierii. Ei prezinta si o reactivitate sporita la stimuli pozitivi sau hedonici,
iar durata afectului pozitiv este mai lunga decat la subiectii indemni. Tot ei prezinta reactii
fiziologice mai intense (de ex. cresterea frecventei respiratiei si cardiace) dupa stimulari
positive. Bipolarii mai prezinta si o lentoare in revenirea la calm dupa ce au fost stimulati
emotional. In ceea ce priveste metodele de control emotional, bipolarii fac eforturi mai
mari ca sa se angajeze in strategii cognitive de reglare emotionala precum reevaluarea,
supresia si ruminatia. Bipolarii nu par sa difere de subiectii indemni cat priveste raspunsul
subiectiv, comportamental, cognitiv si neurofiziologic la stimulari negative, precum critica
sau feedback negative (Gruber si colab, 2013)135. In concluzie, bipolarii, mai ales cei de
tipul I, prezinta o sensibilitate crescuta si prelungita la stimuli emotionali pozitivi si nu
releva nici o particularitate referitor la raspunsul la emotii negative in diferite contexte.

17.5. Tulburarile emotionale in tulburarile anxioase

Mai multe studii au demonstrate ca subiectii cu tulburare anxioasa generalizata au
reactii emotionale care sunt mult mai rapide si mai intense ca subectii indemni. Frecvent ei
experimenteaza emotii negative puternice care sunt initiate de evenimente care lasa
indiferenti pe alti oameni. La fel expresivitatea lor emotionala este mai mare ca la altii.
Acesti indivizi percept relatiile lor cu persoane semnificative ca fiind afectate de
emotionalitatea lor specifica si de stilul lor interpersonal caracterizat ca evitant, nonasertiv,
rece si vindicativ (Mennin si colab. 2009)136. Indivizii cu tulburare anxioasa generalizata
manifesta dificultati in identificarea emotiilor precum manie, tristete, frica, dezgust sau
bucurie, nu pot sa le diferentieze, prezinta un grad de confuzie emotionala si de sentientul
de a fi coplesiti de emotii, drept pentru care pentru ei emotiile nu sunt un semnal adaptativ,
ci mai curand un prilej de teama. Ei nu poseda strategii corecte de reglare emotionala, au
134

Gruber J, Kogan A, Mennin D, Murray G (2012): Real-World Emotion? An experience sampling approach
to emotion experience and regulation in bipolar I disorder, Journal of Abnormal Psychology (in press).
135
Gruber J, Purcell AL,.Perna MJ, Mikels JA (2013): Letting go of the bad: Deficit in maintaining negative,
but not positive, emotion in bipolar disorder, Emotion, 13(1): 168-175.
136
Mennin, DS, McLaughlin KA, Flanagan TJ (2009): Emotion regulation deficits in generalized anxiety
disorder, social anxiety disorder, and their co-occurrence, Journal of Anxiety Disorders, 23: 866871.

52

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

un control emotional rigid si foloseste ingrijorarea, simptomul principal al tulburarii, ca un

mod de coping. Teama experientelor emotionale si frica de a pierde controlul, asociate cu
simptomele anxioase, se transforma in ingrijorare cronica. Dupa Mennin si colab (2205)
subiectii cu tulburare anxioasa generalizata prezinta patru feluri de deficiente de reglare
emotionala: i) intensitate crestuta de traire a emotiilor, ii) dificultati de identificare,
descriere si clarificare a experientelor emotionale, iii) inclinatie spre reactivitate cognitiva
negativa cu evaluare catastrofica a consecintelor emotiilor de orice fel, iv) dificultati de a
lasa emotiile sa se exteriorizeze (Mennin si colab. 2005)137.
Cu toate ca subiectii cu anxietate sociala sunt caracterizati de simptome specifice
precum frica de evaluare negative si frica si evitarea unor situatii sociale specifice, ei
prezinta unele asemanari emotionale cu subiectii cu anxietate generalizata. Acestia se
caracterizeaza in special prin expresivitatea scazuta a emotiilor positive, dau putina atentie
emotiilor lor si au dificultati in a intelege si descrie emotiile lor; comparativ cu subiectii cu
anxietate generalizata, acestia sunt mai putin reactivi la emotiile negative (Turk si colab.
2005 )138.

17.6. Tulburarile emotionale in tulburarea de atentie cu hiperkinezie la adulti

Tulburarea de atentie cu hiperkinezie (ADHD) este identificata din ce in ce mai
mult la adulti si prevalenta ei este astazi apreciata la 4% din populatie. Din punct de vedere
a teoriei reglarii emotiilor, ADHD se caracterizeaza prin incapacitatea subiectilor de a-si
inhiba emotiile, impulsivitate emotionala, sensibilitate la frustrare, nerabdare, manie,
incapacitate de amanare si prost control cognitiv al emotiilor.
Conform studiilor lui Mitchell si colab. (2012)139 impulsivitatea emotionala,
caracteristica important a acestei afectiuni, este sustinuta de perturbari in mecanismele de
reglare emotionala. Dupa Barkley (2001)140 deficitele in autoreglarea emotionala la
137

Mennin DS, Heimberg RG, Turk CL, Fresco DM (2005): Preliminary evidence for an emotion regulation
deficit model of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 43: 12811310.
138
Turk CL Heimberg RG, Luterek JA, et al (2005): Emotion dysregulation in generalized anxiety disorder:
A comparison with social anxiety disorder, Cognitive Therapy and Research, 29(1): 89106.
139
Mitchell JT, Robertson CD, Anastopolous AD et al (2012): Emotion Dysregulation and Emotional
Impulsivity among Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Results of a Preliminary Study,
Journal of Psychopathology and Behavioral Assessement, DOI 10.1007/s10862-012-9297-2.
140

Barkley R A (2001): ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford.

53

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

indivizii cu ADHD, indiferent ca sunt adulti sau copii, se manifesta prin trei caracteristici
esentiale: i) impulsivitatea emotionala caracterizata prin prag scazut de frustrare, nerabdare,
manie, reactii rapide, excitabilitate crescuta), ii) deficitul de modelare a reactiei emotionale
(ineficienta in eforturile de calmare, dificultati de a induce o stare pozitiva), iii) afectarea
motivatiei si activarii in cazul nevoii de comportament dirijat spre un scop.

17.7. Tulburarile emotionale la copii si adolescenti

Center for Mental Health Services (2003) estimeaza ca 4,5 pana la 6,3 milioane de
copii si adolescenti in USA au probleme serioare emotionale, care submineaza in mod
semnificativ functionarea in familie, scoala si comunitate
(http://www.mentalhealth.org/cmhs/childrenscampaign/ccmhs.asp) .
Conceptul de tulburari externalizate si internalizate vine sa infatiseze cum
tulburarile emotionale se reflecta in viata unui subiect, astfel tulburarile internalizate se
refera la subiectivitatea individului iar cele externalizate la comportamentul lui (Gjone si
Stevenson, 1997)141. Acest lucru se vede foarte bine la copii si adolescentii despre care
vom vorbi mai jos.

17.7.1. Tulburarile externalizate sau de comportament la copii si adolescenti

Aceste tulburari sunt subsumate categoriei de tulburare comportamentala disruptiva,
care cuprinde tulburarea de atentie cu hiperkinezie, tulburarea opozitionala si tulburarea de
comportament la copii si adolescenti. Aceste tulburari sunt foarte importante prin
severitatea afectarii rezultatelor academice, a relatiilor cu parintii si profesorii, prin
afectarea relatiilor cu egalii sau prin interferenta cu normele sociale si morale. In ciuda
semnificatiei ei clinice si sociale, utilitatea acestei grupe este limitata din cauza
heterogenitatii tabloului clinic si comorbiditatii frecvente cu depresia, anxietatea, uzul de
substante si dificultatilor de invatare. In dorinta de a face oarecare ordine, DiLallo si colab.

141

Gjone H, Stevenson J (1997): The association between internalizing and externalizing behavior in
childhood and early adolescence: genetic of environmental common influences? Journal of Abnormal Child
Psychology, 25(4): 277-286.

54

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

(2009)142 semnaleaza rolul temperamentului si personalitatii in generarea acestor tulburari

si pe baza raspunsurilor a 293 psihiatrii si psihologi clinicieni incearca sa gaseasca o
descriere prototipica a tulburarilor disruptive la copii si adolescenti. Cei 293 clinicieni si-au
descris clientii conform descriptorilor furnizati de scala SWAP-200 Q-sort, versiunea
pentru copii si adolescenti (Westen si colab. 2005)143. Pe baza analizei rapoartelor primite,
autorii contureaza trei tipuri de adolescenti cu tulburare disruptiva de comportament:
psihopatic, retras social si impulsiv (vezi Tabelul Nr. 6).

Adolescentul cu tulburari
de comportament
tipul psihopatic
Tinde sa intre in lupta pentru
putere cu adultii

Tinde sa blameze pe altii

pentru propriile insuccese sau
greseli; tinde sa creada ca
problemele lui sunt cauzate de
factori externi
Tinde sa fie rezvratit, rebel si
recalcitrant in fata autoritatii
Are un exagerat sens al
importantei, tinde sa braveze
sau sa fie ostentativ
Tinde sa fie critic cu altii
Tinde sa exprime manie
intensa, necontrolata si
exagerata intr-o situatie

Tinde sa fie manios sau ostil

(constient sau inconstient)

Adolescentul cu tulburari
de comportament
tipul retras social

Adolescentul cu tulburari
de comportament
tipul impulsive

Lipsa de abilitati sociale, tine

sa sa simta nepotrivit, jenat,
incomod sau stangaci in situatii
sociale
Pare sa aiba o plaja limitata de
emotii

Pare inhibat in urmarirea

scopurilor sau succeselor;
aspiratiile sau realizarile tind sa
fie sub potentialul lui
Este usor de frustrat;
abandoneaza repede

Tinde sa se simta ca rejetat sau

secundar, ca si cum nu ar
apartine la nimic si nimeni
Lipsa de prietenii stranse sau
alte relatii

Tinde sa abuzeze de droguri

ilicite

Tinde sa se simta ignorat, negat

si evitat de egali
Problemele psihologice
interfera cu functionarea
adecvata la scoala sau in alte
activitati
Tinde sa exprime agresivitate
in mod pasiv sau indirect (de
ex. face greseli, amana, uita,
devine iritabil sau posac, etc.)

Tinde sa fie lipsit de

credibilitate si responsabilitate
(de ex. lipseste de la scoala sau
nu-si achita obligatiile)
Tinde sa fie plictisit
Promite sa se schimbe, dar apoi
trece la comportamentul
anterior disfunctional; face ca
alti oameni sa creada ca de
data aceasta este altfel
Tinde sa simta ca este
inadecvat, inferior sau ca a
pierdut

142

DiLallo JJ, Jones M, Westen D (2009): Personality subtypes in disruptive adolescent males, Journal of
Nervous and Mental Disease, 197: 1523.
143
Westen D, Dutra L, Shedler J (2005): Assessing adolescent personality pathology, British Journal of
Psychiatry, 186:227238.

55

Radu Vrasti
Tinde sa reactioneze la critica
cu sentimente de manie sau sa
umileasca
Vrea sa fie superior altora, vrea
sa fie numarul unu, investeste
putin in valorile morale
Tinde sa distruga lucruri sau sa
devina fizic periculos cand este
manios
Pare sa obtina placere sau
satisfactie din a fi sadic,
agresiv, sau daca face
bascalie de altii (constient
sau inconstient)
Tinde sa nu arate respect cu
privire la drepturile,
proprietatea sau siguranta
altora
Tinde sa provoace reactii
extreme sau sa determine
emotii puternice la altii

Tinde sa caute putere sau

influenta asupra egalilor

Pare sa se simta privilegiat sau

indreptatit, asteapta tratamente
speciale
Nu are remuscari pentru
daunele sau ijuriile cauzate
altora

Cauta sa domine pe cineva

important pentru el (de ex.
frate/sora, prieten/prietena,
parinte) prin violenta sau
intimidare
Tinde sa actioneze impulsiv
fara sa ia in considerare
consecintele

Reglarea Emotionala
Pare copilaros pentru varsta lui
(de ex. actioneaza ca un copil
mai mic sau isi alege parteneri
mai mici ca varsta)
Tinde sa fie pasiv si
neincrezator in sine

Tinde sa obtina admiratia altora

Nu este elocvent sau fluent

verbal; are o capacitate limitata
de a-si exprima selful in
cuvinte
Tinde sa fie tinta bascaliei
sau smecheriei altora

Lipsa unei imagini stabile a

cine este (de ex. atitudini,
valori, scopuri, sentimente
despre sine instabile )
Are putina constiinta asupra
motivelor comportamentului
sau, este incapabil sa ia in
considerare explicatii diferite
ale experientelor proprii
Tinde sa actioneze impulsiv,
fara sa ia in considerare
consecintele

Tinde sa intre in lupta pentru

putere cu adultii

Tinde sa fie sugestibil sau usor

influentabil

Aparenta sau manierele par

ciudate (de ex. cum e imbracat,
igiena, postura, contactul
vizual, ritmul vorbiri, etc. par
oarecum stranii si nepotrivite)
Are putina empatie, nu este
capabil sa inteleaga sau sa
raspunda la nevoile sau
sentimentele altora, pana nu
coincide cu ale sale
Tinde sa fie rusinos sau
rezervat in situatii sociale

Tinde sa se angajeze in
comportament in afara legii sau
criminal

Are putina constiinta asupra

motivelor comportamentului,
etc. este incapabil sa ia in
considerare explicatii diferite
ale experientelor proprii
Tinde sa fie inhibat sau retras;
are dificultati in a recunoaste
sau exprima dorintele sau
impulsurile

Problemele psihologice
interfera cu functionarea
adecvata la scoala sau in alte
activitati

Tinde sa se simta inadecvat,

inferior sau ca un invins

Tinde sa se simta nefericit, trist

sau disperat

Tinde sa se simta neajutorat

sau la indemana
circumstantelor exterioare

Tinde sa se simta gol in interior

Tinde sa se inconjoare de
colegi delicventi sau profound
alienati

Tabelul Nr. 6: Descriptorii prototipici pentru adolescenti cu tulburari de

comportament (dupa DiLallo si colab. 2009).

56

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

In aceasta sectiune vom discuta pe scurt si despre tulburarea borderline de

personalitate, tulburarea bipolara, tulburarea de atentie cu hiperkinezie si categoria noua
introdusa de ultima versiune a DSM, tulburarea disruptiva de dereglare a dispozitiei
(Disruptive Mood Dysregulation Disorder).
Tabloul clinic si criteriile de diagnostic pentru tulburarea borderline de personalitate
sunt quasi-identice intre adulti, copii si adolescenti. Exista doar o precautie in cazul
acestora din urma, simptomele caracteristice trebuie sa fi durat cel putin un an pentru a se
pune acest diagnostic. Acesti tineri reactioneaza intens la stimuli emotionali, sunt istabili,
se calmeaza greu, sunt inpredictibili si versatili in relatii, sunt manipulativi, suspiciosi,
qverulenti, apar imaturi pentru varsta lor si prezinta un comportament auto-vatamator.
Tulburarea bipolara la tineri a fost mult timp un fel de cos in care s-au pus toate
conditiile in care acestia au prezentat tulburari de reglare emotionala si reactivitate
crescuta; se poate spune ca a existat chiar o inflatie de diagnostice de tulburare bipolara, in
ciuda criteriilor de diagnostic destul de precise. Din punct de vedere emotional, copii si
adolescentii cu tulburare bipolara prezinta dificultati in controlul impulsurilor agresive,
tulburari de somn, anxietate si senzitivitate crescuta, inabilitate de a-si controla mania.
Dintre simptomele cele mai comune ale unui adolescent cu tulburare bipolara mentionam:
i) tulburari ale dispozitiei, precum exprimarea veseliei intr-un mod neuzual, uneori grotesc
sau vulgar, crize de nerevozitate si iritabilitate: ii) tulburari comportamentale precum
tulburari de somn, fuga de idei si presiunea vorbirii, probleme de concentrare si
distractibilitate, asumarea de riscuri neobisnuite, comportament dezinhibat si preocupari
legate de sex (Axelson si colab. 2006)144. Rucklidge (2006)145 arata ca copii cu tulburare
bipolara au un deficit de reglare a maniei comparativ cu alti copii. Adolescentii cu tulburare
bipolara sunt mai predispusi sa exprimenteze mania la nivel fiziologic, sunt mai
provocatori, rumineaza mai mult asupra stimulilor emotionali si manifesta agresivitate.
Tulburarea de atentie cu hiperkinezie (ADHD) la copii si tineri este privita ca o
tulburare a autoreglarii generale a unui individ, fie el tanar sau batran. Copii cu ADHD
144

Axelson D, Birmaher B, Strober M, Gill MK et al (2006): Phenomenology of children and adolescents

with bipolar spectrum disorders, Archives of General Psychiatry, 63(10): 1139-1148.
145
Rucklidge J (2006): Psychosocial functioning of adolescents with and without paediatric bipolar disorder,
Journal of Affective Disorders, 91: 181188.

57

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

prezinta o perturbare emotionala evidenta, cu reactii intense la stimuli emotionali,

impulsivitate si cu o afectare a auto-controlului. De exemplu, Casey (1996)146 gaseste ca
acesti copii cu ADHD prezinta o expresie faciala si schimbari faciale mai evidente decat
ceilalti copii, cand au emotii sau joaca jocuri emotionale. Ei nu au abilitatea sa recunoasca
emotiile sau sa aleaga strategii pentru controlul lor, nu pot raspunde corect la frustrari,
contrarietati, criticism, evenimente negative (Walcot si Landau, 2004)147. In schimb
prezinta foarte des stari de dezinhibitie si incapacitate de amanare, cauta senzatiile si isi
asuma riscuri. In linii mari, copii si adolescentii cu ADHD prezinta doua mari categorii de
probleme (Barkley, 1997)148: i) probleme de atentie cu afectarea sustinerii focusului,
incapacitate de a rezista la stimuli distractivi, deficienta de a se reangaja in sarcina, afectare
a memoriei operationale, stare de alerta crescuta si ii) probleme de impulsivitate si
hiperkinezie cu luarea de decizii impulsive, incapacitate de a amana gratificarea, ignorarea
consecintelor, motricitate si comportament verbal excesiv, neliniste si agitatie, deficienta de
auto-reglare a comportamentului si impulsivitate emotionala.
Tulburarea disruptiva de

dereglare a dispozitiei este o entitate clinica noua,

introdusa in versiunea DSM-5, care vine sa puna un pic de ordine intre tulburarile
emotional explosive si impulsive si care au fost mult timp etichetate in mod abuziv ca
tulburari bipolare sau ca ADHD. Acesti copii prezinta frecvente eruptii temperamentale
care interfera cu abilitatea de functionare in general si mai ales cu autoritatea parentala sau
scolara. La inceput au fost diagnosticati ca bipolari, dar s-a vazut in studii follow-up ca ei
nu dezvolta tulburare bipolara la varsta adulta. Simptome caracteristice acestei afectiuni
sunt de sorginte emotionala (Axelson si colab. 2012)149:
-

eruptii temperamentale severe cel putin de trei ori pe saptamana;

episoade de tristete, iritabilitate sau manie aproape in fiecare zi;

146

Casey RJ (1996): Emotional competence in children with externalizing and internalizing disorders, in M
Lewis, MW Sullivan (Eds.): Emotional development in atypical children, Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum
Associates.
147
Walcott CM, Landau S (2004): The relation between disinhibition and emotion regulation in boys with
attention deficit hyperactivity disorder, Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33(4): 772782.
148
Barkley RA (1997): Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a
unifying theory of ADHD, Psychological Bulletin, 121: 6594.
149
Axelson D, Findling RL, Fristad MA et al (2012): Examining the proposed disruptive mood dysregulation
disorder diagnosis in children in the Longitudinal Assessment of Manic Symptoms study, Journal of Clinical
Psychiatry, 73:1342-1350.

58

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

reactii emotionale disproportionate fata de stimulul declansator;

simptomele au debutat inainte de varsta de 10 ani;

simptomele sunt prezente pentru cel putin 1 an;

simptomele interfera cu functionarea in cel putin o arie (scoala, familie, relatiile cu

egalii).
Problema este ca diagnosticul diferential al acestei tulburari fata de tulburarea

opozitionala si de tulburarea de comportament este foarte greu de facut, iar stabilitatea

diagnostica a acestei entitati este foarte precara. Totusi este imperios necesar sa avem un
diagnostic care sa contureze tulburarile emotionale impulsive frecvente la copii si care sa
genereze interventii specifice.

17.7.2. Tulburarile internalizate ale emotiilor la copii si adolescenti

Aici intra copii si adolescentii a caror probleme emotionale se reflecta la nivelul
subiectivitatii, fiind traite in viata interna a subiectului si avand putina contingenta cu
comportamentul. Acesti tineri prezinta ceea ce Shedler si Westen (2004)150 numea factorul
5, de dereglare emotionala si factorul 6, de disforie, factori obtinuti prin analiza
factoriala a celor 200 descriptori ai instrumentului SWAP-200 Q-sort, conform descrierilor
obtinute de la 530 psihiatrii si psihologi clinicieni. Factorul 5, de dereglare emotionala
(emotional dysregulation), in egala masura la adulti si la copii, se refera la o deficienta in
capacitatea de a modula si regla afectul, afect care tinde sa creasca in spirala in afara
controlului, sa se schimbe rapid, se capete o expresie intensa si sa copleseasca ratiunea.
Acest factor este esential pentru intelegerea tulburarii borderline de personalitate si a
tulburarilor emotionale la adolescenti. Factorul 6, de disforie captureaza depresia,
anhedonia, rusinea, umilinta si un numar de alte corelate afective si cognitive. In tabelul
Nr. 7 se prezinta descriptorii celor doi factori de mai sus.

150

Shedler J, Westen E (2004): Dimensions of personality pathology: An alternative to the Five-Factor

Model, American Journal of Psychiatry; 161:17431754.

59

Radu Vrasti
Factorul 5: Dereglare emotionala
Emotiile tind sa creasca in spirala, in afara
controlului, conducand la crestrea extema a
anxietatii, tristetii, maniei, excitatiei, etc.
Emotiile tind sa se schimbe rapid si neasteptat
Exprima emotiile in mod exagerat si teatral
Este incapabil sa se calmeze si relaxeze cand
este suparat, avand nevoie de ajutorul altei
persoane pentru a-si regla afectul
Tinde sa devina irational cand prezinta emotii
puternice, poate prezenta un declin al nivelului
de functionare
Tinde sa devina in mod deschis dependent sau
solicitant de siguranta si aprobare excesiva
Tinde sa catastrofizeze, este inclinat sa vada
problemele ca dezastroase si nerezolvabile

Reglarea Emotionala
Factorul 6: Disforia
Tinde sa simta ca viata nu are sens

Tinde sa se simta gol si plictisit

Tinde sa se simta nefericit, trist sau
disperat
Apare ca experimentand putina sau
deloc placere, satisfactie sau
bucurie in activitatile de viata
Tinde sa evite situatii sociale din
cauza fricii de jena sau umilinta
Tinde sa se simta rusinat si jenat
Tinde sa se simta ca rejetat sau
secundar, ca si cum nu ar apartine
la nimic si nimeni
Tinde sa se simta letargic,
delasator, obosit, fara energie
Tinde sa se simta inadecvat,
inferior sau ca un invins

Tabelul Nr. 7: Descriptorii factorilor dereglare emotionala si disforie (dupa

Shedler si Westen, 2004).
In aceast paragraf vom discuta pe scurt de tulburarile de relgare emotionala din
tulburarea de anxietate generalizata si tulburarile depresive la copii si adolescenti. Ca si la
adulti, in tulburarea de anxietate generalizata, dereglarea emotionala este nucleul afectiunii.
Tinerii cu aceasta afectiune experimenteaza emotii mai intense decat egalii lor, prezinta o
inabilitate de a modula aceste emotii intense, arata emotii negative mai frecvent, se
calmeaza mai greu si au un rasunet fiziologic mai mare la trairile anxioase (Mennin si
colab. 2005)151. Copii si adolescentii cu tulburari anxioase au dificultati mai mari decat
adultii in a depasi simptomele de ingrijorare, incertitudine, frica si manie (Suveg si Zeman,
2004)152. Tot acestia prezinta si deficiente in reglarea emotionala, precum greutati in a-si

151

Mennin DS, Heimberg RG, Turk CL, Fresco DM (2005): Preliminary evidence for an emotion regulation
deficit model of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 43: 12811310
152
Suveg C, Zeman J (2004): Emotion regulation in children with anxiety disorders. Journal of Clinical
Child and Adolescent Psychology, 33: 750759.

60

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

ascunde emotiile, in a-si modula sentimentele si dificultati in a intelege si verbaliza

emotiile (Southam-Gerow si Kendall, 2000)153.
Tulburarile depresive sunt foarte comune copiilor si adolescentilor si se considera
ca unul din 5 adolescenti prezinta simptome depresive. Silk si colab. (2003)154 arata ca
adolescentii traiesc mai intens emotiile negative si nu sunt atat de competenti in a regla
tristetea si disperarea, drept pentru care prezinta mai multe dificultati comportamentale. In
general copii si adolescentii utilizeaza metode mai putin eficiente de a depasi depresia
decat adultii, sunt pesimisti, rumineaza mult, prezinta manie indreptata impotriva lor insisi,
agresivitate, somn prelungit, izolare, imobilitate si inactivitate. Capacitatea scazuta de a
constientiza emotiile si de a intelege si descoperi modalitatile de reglare emotionala si de
coping sunt caracteristice copiilor cu depresie. Mai mult, nucleul emotional al tulburarii
depresive la copii si adolescenti pare sa fie tendinta de inhibitie a tristetii si dereglarea
trairii tristetii (Suveg si colab. 2007)155.
Din cauza magnitudinii timpului de contact si a complexitatii relatiilor interumane,
scoala este unul din locurile predilecte unde se releva tulburarile emotionale la copii si
adolescenti. In acest context, profesorii, consilierii scolari si parintii sunt primii care sunt
martorii sau chiar victimele acestei dereglari emotionale. Este de maxima importanta ca
acestia din urma sa fie capabili sa identifice devreme aceste tulburari, pentru a accesa
interventii adecvate. Centrul de educatie si Agentia de Educatie din Texas (SUA)156 a
formulat un ghid de recunoastere a acestor tulburari emotionale utilizabil in mediul scolar,
ce poate reprezenta o sugestie pentru cititorii acestei monografii, atunci cand lucreaza cu
copii scolari (vezi Tabelul Nr. 8).

153

Southam-Gerow MA, Kendall PC (2000): A preliminary study of the emotion understanding of youth
referred
for treatment of anxiety disorders, Journal of Clinical Child Psychology, 29: 319327.
154
Silk JS, Steinberg L, Morris AS (2003): Adolescents emotion regulation in daily life: Links to depressive
symptoms and problem behavior, Child Development, 74: 1869-1880.
155
Suveg C, Southam-Gerow MA, Goodman KL, Kendall PC (2007): The role of emotion theory and
research in child therapy developemt, Clinical Psychology: Science and Practice, 14: 358371.
156
Education Service Center and Texas Education Agency (2011):
http://fw.esc18.net/frameworkdisplayportlet/ESC18-FW-Summary.aspx?FID=136

61

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Criteriu
(A) O incapacitate de a invata
care nu poate fi explicata de
existenta factorilor intelectuali,
senzoriali sau de sanatate.

Includere sau excludere

Daca elevul face destule progrese la invatatura, atunci el
nu indeplineste acest criteriu. Daca elevul prezinta motive
de sanatate, intelectuale sau senzoriale, pentru
incapacitatea de a invata atunci el nu indeplineste acest
criteriu. Este aceasta problema de invatare o adevarata
incapacitate de invatare sau doar lipsa lui de dorinta de a
invata?
(B) O incapacitate de a
Are elevul prieteni atat in scoala cat si in afara ei? Daca
construi si mentine relatii
are prieteni atunci elevul nu indeplineste acest criteriu.
interpersonale satisfacatoare cu Aceste relatii trebuie sa fie in concordanta cu nivelul
colegii si cu profesorii
biopsihosocial al elevului. Factori precum imaturitatea ar
trebuie luati in consideratie. Sunt relatiile elevului cu
colegii sai potrivite? Ia in consideratie daca aceste relatii
sunt anormale. Sunt aceste relatii difunctionale? Pentru a
indeplini acest criteriu, elevul trebui sa aibe relatii
adecvate cu profesorii. Sunt relatiile cu profesorii
congruente pentru varsta elevului?
(C) Manifestarea de sentimente Comportamentul sau sentimentele elevului sunt in mod
si comportamente nepotrivite
semnificativ deviante pentru ceea ce se asteapta de la un
in circumstante normale.
copil de varsta sa? Elevul exercita controlul asupra
comportamentului sau sentimentelor sale? Sunt aceste
sentimente si comportament neadecvate si
disfunctionale?
(D) O dispozitie psihica
Prezinta elevul nefericire si depresie si in afara scolii sau
generala de nefericire sau
locurilor de invatamant? Sentimentele de nefericire si
depresie
depresie apar evidente in toate locurile in care este
elevul? Este o conditie interna? Ia in consideratie daca
aceasta problema de dispozitie psihica afecteaza abilitatea
elevului de a trai bucuria. Este aceasta problema atipica
pentru perioada de dezvoltare a elevului?
(E) O tendinta de a dezvolta
Simptomele fizice trebuie sa fie in legatura cu o
simptome fizice si/sau frica
propblema personala sau scolara si n u datorate unor
asociata de existenta
probleme medicale
problemelor scolare sau
personale

Tabelul Nr. 8: Criterii de identificare a tulburarilor emotionale la copii scolari

(dupa Education Service Center and Texas Education Agency, 2011)

62

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Anexa Nr. 1

Scala asteptarilor generale privind reglarea dispozitiei negative - facsimil

(General Expectation for Negative Mood Regulation Scale NMR, Catanzaro
si Mearns 1990).
(SAMPLE scala completa se poate obtine prin solicitare directa la www.vrasti.org)

Nr. item

CAND SUNT SUPARAT CRED CA

dezacord total

dezacord partial

neutru

acord partial

accord total

Va rog sa indicati cat de mult credeti ca modalitatile de mai jos vor contracara emotiile
negative pe care le-ati avea uneori.

1
2
3
4
5

In mod obisnuit gasesc o cale de a ma relaxa

Pot face ceva ca sa ma simt bine
Asta este tot ce pot sa fac
Ma gandesc la momente placute si ma voi simti mai bine
Imi va fi greu sa fiu cu alti oameni

1
1
5
1
5

2
2
4
2
4

3
3
3
3
3

4
4
2
4
2

5
5
1
5
1

16
17
18

Pot uita usor ce m-a suparat

Daca sunt prins de munca mea, aceasta ma calmeaza
Sfaturile prietenilor nu ma vor ajuta sa ma simt mai bine

1
1
5

2
2
4

3
3
3

4
4
2

5
5
1

27

Voi incepe sa gandesc rau despre mine

Ideea ca lucrurile o sa mearga mai bine nu ma ajuta sami treaca supararea
Pot gasi ceva vesel in situatie si asta ma va face sa ma
simt mai bine
Ma voi simti singur chiar daca o sa fiu intr-un grup cu
altii

28
29
30

Nota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa
.

63

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Anexa Nr. 2
Scala dificultatilor in reglarea emotionala - facsimil
(Difficulties in Emotional Regulation Scale DERS)
(SAMPLE scala completa se poate obtine prin solicitare directa la www.vrasti.org)

deseori

aproape totdeauna

Sunt clar in ceea ce priveste emotiile mele (R)

Sunt atent la ceea ce simt (R)
Traiesc emotiile mele ca ceva coplesitor si in afara controlului

1
1
1

2
2
2

3
3
3

4
4
4

5
5
5

14

16

Cand sunt suparat imi pierd cumpatul

Cand sunt suparat cred ca voi ramane asa pentru mai mult
timp
Cand sunt suparat cred ca voi ajunge depresiv

32
33

Cand sunt suparat imi pierd stapanirea de sine

Cand sunt suparat am greutati sa ma gandesc la altceva

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

35
36

Cand sunt suparat trece mult timp pana cand imi revin
Cand sunt suparat ma simt complesit de emotii

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

15

aproape jumatate
din timp

uneori

1
2
3

Nr. item

Afirmatia:

aproape niciodata

Va rog sa indicati cat de des vi se potrivesc urmatoarele afirmatii, bifand cifra

corespunzatoare

(R) indica itemii a caror scor trebuie inveresat (5 in 4; 4 in 3, 3 in 3, 2 in 4; 1 in 5)

Scorul subscalelor:
1. Neacceptarea raspunsului emotional: 11, 12, 21, 23, 25, 29
2. Dificultatea angajarii in conportament dirijat spre scop: 13, 18, 20R, 26, 33
3. Dificultati in controlul impulsurilor: 3, 14, 19, 24R, 27, 32
4. Lipsa de constientizare a emotiilor: 2R, 6R, 8R, 10R, 17R, 34R
5. Acces limitat la strategii de control al emotiilor: 15, 16, 22R, 28, 30, 31, 35, 36
6. Lipsa de claritate emotionala: 1R, 4, 5, 7R, 9
Scorul total: suma scorurilor subscalelor

Nota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa

64

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Anexa Nr. 3

Scala scurta de masurarea generala a dereglarii emotionale - facsimil

(Brief General Emotion Dysregulation Measure GEDM)

Nr. item

Afirmatia

dezacord total

dezacord partial

neutru

acord partial

accord total

(SAMPLE scala completa se obtine prin solicitare directa la www.vrasti.org)

1
2

In general, am probleme cu controlul emotiilor mele

Adesea ma simt coplesit de emotiile mele

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

7
8

Cand sunt trist stau mai mult singur

1
Cand sunt vesel sunt mai emotional decat alti oameni 1

2
2

3
3

4
4

5
5

12
13

Cand ma supar de ceva, imi revin cu greu

Cand am o emotie, ea tinde sa fie puternica

2
2

3
3

4
4

5
5

1
1

Scorul factorilor:
1. Senzitivitate motionala: 1, 3, 6, 10
2. Raspunsul emotional: 2, 5, 8, 9, 11, 13
3. Recuperare lenta: 4, 7, 12

Nota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa

65

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Anexa Nr. 4:
Chestionarul de masurare a reglarii emotionale - facsimil
(Emotion Regulation Questionnaire - ERQ)
(SAMPLE scala completa se poate obtine prin solicitare directa la www.vrasti.org)

Instructiuni:
As dori sa va pun cateva intrebari despre viata Dvs. emotionala, in special despre felul cum
va controlati emotiile. Intrebarile implica doua aspecte distincte ale vietii emotionale: felul
cum traiti emotiile si felul cum le exprimati in afara prin vorbe, gesturi sau actiuni.
Va rog sa raspundeti la fiecare intrebare in functie de gradul in care sunteti de acord sau
dezacord, conform scalei pe care vi-o pun in fata. Va rog sa va uitati la aceasta scala dupa
ce auziti fiecare intrebare si sa alegeti cifra care se potriveste opiniei Dvs. (pune in fata
subiectului o plansa cu scala de mai jos).

1------------2-----------3-----------4-------------5-----------6------------7
Total
neutru
total
dezacord
acord

1. Cand vreau sa am emotii pozitive (de ex. sa ma amuz sau sau ma relaxez),
incerc sa-mi schimb felul cum gandesc intr-o anume situatie.
4. Cand simt emotii pozitive am grija sa nu le exprim.
7. Cand vreau sa fiu pozitiv imi schimb modul de a gandi despre situatia in
care ma aflu.
10. Cand vreau sa nu am emotii negative schimb modul in care gandesc
despre situatia in care sunt.
Factorii scalei (nu sunt itemi la care se inverseaza scorul):
- Subscala reevaluare: 1, 3, 5, 7, 8, 10;
- Subscala supresie: 2, 4, 6, 9.
Nota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa

66

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Anexa Nr. 5

Scala dereglarii emotionale - facsimil

(Emotion Dysregulation Scale EDS)
(SAMPLE SCALA SE POATE OBTINE DIRECT DE LA WWW.VRASTI.ORG)
Va rog sa evaluati cat de bine va descrie fiecare din urmatoarele afirmatii, alegand o cifra conform
urmatoarei scale: 1 = nu este adevarat deloc, 4 = putin adevarat, 7 = foarte adevarat

1) Emotiile mele apar pe neasteptate, chiar si pentru mine

7) Emotiiile ma coplesesc

8) Cand sunt suparat, ma simt singur pe lume

9) Cand sunt suparat am probleme sa vad lucrurile din punctul de

vedere al altcuiva .

.
14) Cand sunt suparat am probleme sa vad sau sa-mi amintesc ceva bine
despre mine

15) Uneori emotiile mele par asa de puterenice ca oamenii ar putea

crede ca joc teatru sau exagerez, dar de fapt asa simt .

20) Cand sunt manios, sunt cu adevarat manios

21) Cand emotiile mele sunt puternice adesea iau decizii gresite

2) Este dificil sa ma calmez cand sunt suparat

.

.
24) Cand sunt suparat devin solicitant si deranjant

Nota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa

67

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Anexa Nr. 6
Chestionarul de reglare cognitiva a emotiei - facsimil
(Cognitive Emotion Regulation Questionnaire - CERQ)
(SAMPLE scala completa se poate obtine de la www.vrasti.org)

uneori

jumatate din timp

deseori

Ma preocupa in continuare cat de oribila a fost situatia

Gandesc ca la baza a ce s-a intamplat eu sunt de vina
Ma gandesc la experiente placute

1
1
1

2
2
2

3
3
3

4
4
4

5
5
5

Gandesc ca trebuie sa invat din ceea ce am trait

Item

1
2

Simt ca eu sunt cel care trebuie blamat

Cred ca sunt cel care este responsabil pentru ce s-a
intamplat

11
12

Ma gandesc adesea la ce am simtit in situatie

Adesea gandesc ca ce am trait este cel mai trist lucru
care i se poate intampla cuiva

29
30
31
36

aproape totdeauna

aproape niciodata

Nr. Item

Va rog sa evaluati fiecare din afirmatiile de mai jos in functie de cum este felul Dvs. uzual
de a reactiona intr-o situatie emotionala, alegand cifra care se potriveste cel mai bine cu
felul Dvs. de a fi.

Itemii Subscalelor:
1. Auto-blamare: 1, 2, 16, 30
2. Acceptare: 10, 17, 27, 36
3. Ruminatie: 3, 11, 28, 32
4. Refocalizare pe pozitiv: 13, 19, 24, 31
5. Refocalizare pe plan: 4, 7, 18, 33
6. Reevaluare pozitiva: 5, 21, 26, 34
7. Punerea in perspectiva: 6, 9, 14, 22
8. Catastrofizarea: 8, 12, 29, 35
9. Blamare altora: 15, 20, 23, 25
Nota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa

68

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Anexa Nr. 7
Lista de simptome borderline
(Borderline Symptom List 23 - BSL-23)

Va rog sa urmati aceste instructiuni cand raspundeti la chestionar. In tabelul urmator gasiti
un set de dificultati si probleme care este posibil sa le aveti. Va rog sa decideti cat de mult
v-au suparat astfel de probleme in ultima saptamana.

foarte puternic

Toate intrebarile se refera la ultima saptamana.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

mult

oarecum

putin

deloc

In cursul ultimei saptamani...

A fost greu sa ma concentrez

M-am simtit neajutorat
Am fost absent si incapabil sa-mi amintesc ce ar trebui sa fac
M-am simtit dezgustat
M-am gandit sa ma ranesc
Nu am avut incredere in alti oameni
Nu am vrut sa mai traiesc
M-am simtit singur
M-a simtit tensionat si stresat
Am avut imagini de care ma temeam
M-am urat
Am vrut sa ma pedepsesc
Mi-a fost rusine
Dispozitia mea psihica s-a schimbat rapid in ceea ce priveste
anxietatea, mania si depresia
Am auzit voci si zgomote din afara sau dinauntru capului
Critica a avut un efect devastator asupra mea
M-am simt vulnerabil
Idea de moarte m-a fascinat intr-o oarecare masura
Orice mi-a parut fara sens
Mi-a fost frica ca o sa-mi pierd controlul
M-am simtit dezgustat de mine
M-am simtit ca si cum as fi departe de mine
M-am simtit fara valoare

69

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Va rog sa evaluati calitatea generala a starii Dvs. in ultima saptamana, 0% reprezentand

m-am simtit foarte rau si 100% m-am simtit excelent. Incercuiti cifra care se potriveste
cel mai bine.
0%

20%

(foarte rau)

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

____________________________________________________________________________

100%

(excelent)

BSL Supliment: Itemii pentru evaluarea comportamentului

Zilnic

4-6 ori

2-3 ori

o data

Deloc

In ultima saptamana.....

Mi-am facut singur o rana prin taiere, arsura, m-am lovit cu

capul de ceva tare, etc.
2 Am spus altora ca vreau sa ma omor
3 Am incercat sa ma sinucid
4 Am avut momente cand am mancat in nestire
5 Mi-am provocat varsaturi
Am avut un comportament riscant in mod special: am condus
6 masina foarte repede, am mers pe unde era periculos, m-am
facut ca ma arunc de undeva, de sus, etc.
7 M-am imbatat
8 Am luat droguri
Am luat medicamente care nu mi-au fost prescrise de medic sau
9
prescrise, dar in cantitate prea mare
Am avut explozii necontrolate de manie sau de agresiune fata de
10
altii
Am avut contacte sexuale de care mi-a fost ulterior rusine sau
11
pentru care m-am condamnat ulterior
1

70

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Partea II-a Terapia medicamentoasa si psihoterapica a tulburarilor de

reglare emotionala
18. Tratamentul farmacologic
In acesta parte voi trece in revista succinct cateva din principiile si interventiile
practice terapeutice adresate acestor tulburari. Acesta va fi mai mult un prilej pentru cititor
de a vedea tipologia agentilor farmacologici si metodele psihoterapice cu actiune efectiva
asupra tulburarilor emotionale din spatele unor entitati clinice bine consitutite, precum
tulburarea de atentie, tulburarea bipolara, depresia sau tulburarile anxioase.. Cititorul nu
tebuie sa se astepte de a vedea toate particularitatile tratamentelor folosite in acest
afectiuni, ci mai multe care ingrediente sunt folosite si de ce. Se va descrie si modelul de
abordare farmacologica a tulburarii borderline de personalitate, model tipic pentru a discuta
cum agenti specific pot fi folositi pentru emotii specifice.
18.1. Tratamentul medicamentos al tulburararii de atentie cu hiperactivitate la
copii si adulti
Desi sunt ratiuni evidente de a introduce tulburarea de atentie cu hiperactivitate
printre tulburarile psihice care au la baza sau genereaza dereglari emotionale, ea reprezinta
un caz aparte atunci cand este vorba de tratamentul farmacologic. In timp ce in majoritatea
tulburarilor emotionale tratamentul cauta sa reduca arousal-ul, in tulburarea de atentie cu
hiperactivitate se dau medicamente stimulante care sa creasca concentratia sinaptica de
dopamina si a norepinefrina, mai ales in zonele cerebrale asociate cu placerea, premierea,
miscarea si atentia (Wilens, 2006)157.
18.1.1. Precautii initiale:
-

Diagnosticul trebuie sa fie corect si trebuie sa fie facut dupa 2-3 vizite initiale care
sa includa interviul cu copilul si cu parintii;

Sa se determine existenta tulburarii si a condiilor comorbide in familie;

157

Wilens TE (2006): Mechanism of action of agents used in Attention-Deficit/Hiperactivity Disorder,

Journal of Clinical psychiatry, 67(suppl. 8): 32-37.

71

Radu Vrasti
-

Reglarea Emotionala

In evaluare sa se foloseasca instrumente standardizate pentru a evalua severitatea

initiala a simptomelor;

Este necesar sa existe si o evaluare din partea profesorului cel mai aproape de
copil/adolescent;

Tulburarea trebuie sa afecteze cel putin una din ariile de functionare ale copilului
(de ex. scoala, familia, relatiile, etc.).
18.1.2. Scopul tratamentului:

tratamentul se adreseaza simptomelor tulburarii; de aici importanta identificarii,

evaluarii si urmaririi lor corecte si standardizate;

tratamentul imbunatateste functionarea copilului in toate ariile, academic,

interelational, recreativ, familial;

tratamentul tinteste si tulburarile de comorbiditate, cel mai adesea: depresia,

anxietatea, uzul de substante, tulburari de comportament;

metodele psihoeducative insotesc terapia medicamentoasa (psihoeducatia copilului

si parintilor, antrenamentul de schimbare comportamentala); tratamentul
medicamentos este eficient doar in proportie redusa.
Aderenta la tratament depinde de doua elemente de foarte mare importanta:

metodele psihoeducationale adresate parintilor si copilului;

comunicare adecvata intre medic si familie/pacient.

18.1.3. Evaluarea evolutiei si a deznodamantului:
- instrumentele de evaluare simptomatologica folosite la inceput se aplica si
periodic pentru a se evalua progresul (de ex. Conners Rating Scales-Revised
CRS-R; ADHD Rating Scale-IV ADHD RS-IV; Swanson, Nolan si Pelham-IV
questionnaire SNAP-IV; Vanderbilt ADHD Teacher Rating Scale and Vanderbilt,
ADHD Parent Rating Scale - VADTRS and VADPRS);

aplicarea perioadica a instrumentelor de evaluare a functionarii, in special cele

adresate parintilor si profesorilor;

date de la informantii proximali (parinti, membri de familie, profesori, colegi).

72

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

18.1.4. Medicamente de prima alegere:

- Stimulantii si atomoxetina sunt considerate medicamentele de prima alegere.
Toate studiile si meta-analizele sunt de acord in a evidentia efectivitatea acestor
medicamente, mai ales la copii;
- Exista doua categorii de medicamente stimulante disponibile: metilfenidatul si
amfetaminele;
- Beneficiul tratamentului cu medicamente stimulante a fost bine documentat de
multe studii clinice controlate, printre care mentionam cel mai ambitios studiu follow-up
(MTA Cooperative Group, 1999)158;
- Stimulantele sunt diponibile in diferite forme, in functie de durata de actiune:
scurta, medie sau lunga (retard);
- Medicatia stimulanta trebuie administrata progresiv, incepand cu doze mici si
crescand dozele la 1-3 saptamani o data;
- Atomoxetina este un inhibitor selectiv de norepinefrica si se recomanda in cazurile
de comorbiditate cu anxietatea, ticuri sau uz de substante. Meta-analize ale studiilor clinice
disponibile au aratat ca eficacitatea ei este mai mica decat a stimulantelor, actiunea mai
lenta, iar doza terapeutica se atinge in cateva zile. Din fericire efectele secudare sunt
minime, cele mai des raportate sunt tulburarile de somn si pierderea apetitului. Dintre cele
care merita sa fie urmarite se mentioneaza interziere in crestere, crestere care se reia dupa
incetarea tratamentului cu stimulante. Exceptional de rar s-a raportat stop cardio-respirator.
Se mai mentioneaza riscul pentru adictie la stimulante (Meijer si colab. 2009)159.
18.1.5. Medicamentele de a doua alegere:
- Alfa-2 agonisti, precum clonidina si guafacina furnizeaza beneficii terapeutice la
tinerii cu ADHD. Meta-analizele au aratat insa ca efectul lor este inferior stimulantilor.
- Alti agenti farmacologici utilizati sunt: Bupropionul si antidepresivele triciclice;
evidenta lor terapeutica este slaba.
Durata tratamentului: Tratamentul dureaza atata timp cat simptomele persista.
Multe studii au aratat beneficiul mentinerii tratamentului mai mult de 2 ani.
158

The MTA Cooperative Group (1999): A 14-Month Randomized Clinical Trial of Treatment Strategies for
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Archive of General Psychiatry, 56(12):1073-1086.
159
Meijer WM, Faber A, van den Ban E, Tobi H (2009): Current issues around the pharmacotherapy of
ADHD in children and adults, Pharmaci World and Science, 31: 509516.

73

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Tratamentul psihosocial este o parte indispensabila a tratamentului efectiv al

tulburarii de atentie cu hiperactivitate. El cuprinde mai multe domenii de interventie: i)
interventiile focalizate pe relatia parinte-copil, ii) interventiile focalizare pe relatiile
scolare, iii) antrenamentul de modificare comportamentala, iv) masuri psihoeducative.
18.1.6. Particularitatile terapie medicamentoase pentru tulburarea de atentie
cu hiperactivitate la adulti
Tulburarea de atentie cu hiperactivitate afecteaza in jur de 4-12% din copii si
aproximativ in 50% din cazuri afectiunea ramane si la varsta adulta. Prevalenta afectiunii la
intreaga populatie este in jur de 4,7% (Bradley si colab. 2002)160.
Exista diferente notabile intre copii si adulti cu tulburare de atentie cu
hiperactivitate, acestea fiind prezentate in Tabelul nr. 2.
1. Odata cu cresterea in varsta, dificultatile legate de defictul de atentie cresc,
adultii prezentand simptome precum: nu mai tin minte unde au pus lucrurile,
pierd lucruri, prezinta probleme de organizare a lucrurilor, amana, sunt
hipereactivi la frustrare, au motivatie defectuoasa, insomnie, dificultati in
managementul timpului, simptome care nu sunt incluse in nosologiile
oficiale (DSM, ICD)
2. Adultii sunt constienti de dificultatile lor pe cand copii mult mai putin.
3. Adultii cauta tratament pentru tulburarea de atentie, in timp ce copii sunt dusi
la tratament de parintii sau profesorii lor
4. Adultii accepta mult mai greu tratamentul comportamental pentru tulburarea
de atentie bazat pe premiere si consecinte
5. Adultii prezinta tulburarile de atentie mai des acasa, pe cand copii mai des in
contextual activitatilor standardizate, precum scoala

Tabelul Nr. 2: Diferentele dintre adultii si copii cu tulburare de atentie cu

hiperactivitate (dupa Weiss si Weiss, 2004)161

160

Barkley RA, Fischer M, Fletcher K et al (2002): Persistence of attention deficit hyperactivity disorder into
adulthood as a function of reporting source and definition of disorder, Journal of Abnormal Psychology, 111:
279289.
161
Weiss MD, Weiss JR (2004): A guide to the treatment of adults with ADHD, Journal of Clinical
Psychiatry, 65[suppl. 3]: 2737.

74

Radu Vrasti

MEDICATIA

Metilfenidat
(Ritalin)
Metilfenidat (semi-retard)
(Ritalin SR)
Metilfenidat (long-acting)
(Ritalin LA)
Metilfenidat
(Concerta)
Dextroamfetamina
(generic)
Saruri mixte de
amphetamine (Adderall)
Adderall XR
(retard)
Atomoxetine
(Strattera)
Clonidina
(Catapres)
Guanfacine
(Tenex)

Reglarea Emotionala

DEBUTUL
ACTIUNII
(MINUTE)
20-23

DURATA
ACTIUNII
(ORE)
3-4

DOZA
INITIALA

FRECVENTA
PE ZI

DOZA ZILNICA
MAXIMA

5-10 mg/zi

1-3

60 mg

60-90

3-8

20 mg/zi

60 mg

100

7-9

10 mg

60 mg

30-60

10-12

18 mg

20-60

4-6

2,5-5 mg

1-3

54 mg ( 6-12 ani)
72 mg (13-17 ani)
40 mg

30

5-8

2,5-5 mg

1-3

40 mg

30

10-12

5-10 mg

30 mg

2-3 sapt.

24

0,5-1,2 mg/kg/zi

1-2

1,4 mg/kg/zi

1-2 sapt.

4-6

0,1 mg

2-4

0,4 mg

2-8 sapt.

6-8

1 mg

2-4

2-3 mg

Tabelul Nr. 1: Medicatia recomandata pentru ADHD la copii

75

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Stadiul
0

Interviu, evaluare standardizata, intalnire cu

parintii, diagnostic

Stadiul
1

MF, AMF, Atomoxetina

Raspuns partial
Lipsa de raspuins

Stadiul
2

MF, AMF, Atomoxetina

(alege medicatia care nu a fost folosita in stadiul 1

Raspuns partial
Lipsa de raspuins

Stadiul
3

MF, AMF, Atomoxetina

(alege medicatia care nu a fost folosita in stadiul 1 sau 2

Respuns partial

Stadiul
4

MF/AMF + alfa2-agonist
MF/AMF + atomoxetina

Lipsa de raspuns

Reevaluarea cazului,
Comorbiditate

Fig. Nr. Algoritmul de tratament al tulburarii de atentie cu hiperactivitate la copii (dupa May,
2011)162 (MF=metifenidat; AMF=metamfetamina)
162

May F (2011): Primary Care Management of ADHD in Childhood. 2011.

http:// www.sccp.sc.edu/SCORxE

76

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Inainte de a incepe orice tratament, diagnosticul tulburarii de atentie trebuie sa fie facut
cu precautie. Trebuie bine stiut ca la adulti aceasta tulburare este deseori mascata de
simptomele zgomotoase ale comorbiditatii, precum simptome de depresie, anxietate sau
tulburari ale folosirii de substante. Se recomanda ca specialistul sa caute in mod riguros si
standardizat simptomele tulburarii de atentie ori de cate ori simptome legate de o tulburare
afectiva au o prezentare atipica, de ex. atunci cand se intrica cu iritabilitate, labilitate
emotionala, dificultati de somn sau expresii temperamentale explozive; variabilitatea
simptomatologica trebuie totdeauna avuta in vedere (Walens si colab, 2011)163. Atunci cand
simptomele sunt pe primul plan, precautia care trebuie avuta in vedere este cea a distinctiei de
tulburarea borderline de personalitate cu care se poate confunda usor. In Tabelul Nr. 3 se
prezinta cateva criterii de diferentiere a celor doua afectiuni.

Tulburarea de atentie cu
hiperactivitate
Debut in copilarie
Atractiv, naiv
Relatii stabile
Aventuros
Inpredictibil
Insenzitiv
Proasta judecata
Impulsivitate nedirijata

Tulburarea borderline de
personalitate
Debut in adolescenta
Manios, negativistic
Relatii intense si instabile
Frica de abandon si rejectie
Manipulativ
Suprasenzitiv, distorsionat
Suspiciozitate, paranoidie
Tendinte destructive catre sine si
altii

Tabelul Nr. 3: Indicii de diagnostic diferential intre tulburarea de atentie si tulburarea

borderline de personalitate (dupa Weiss si Weiss, 2004).
Clinicianul trebuie sa fie convins ca nici un tratament medicamentos nu va fi suficient
de eficient daca nu este asociat cu interventiile psihosociale. Acestea cuprind terapia de
modificare comportamentala si psihoeducatia. Terapia de modificare a comportamentului se
bazeaza pe intarirea pozitiva a comportamentelor dezirabile. Psihoeducatia cuprinde acele
activitati care au ca scop sa creasca insightul subiectului cu privire la tulburarea lui, modul cum
aceasta a interferat cu viata lui si identificarea si negocierea tintelor terapeutice.

163

Wilens TE, Morrison NR, Prince J (2011); An update on the pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity
disorder in adults, Expert Revue Neurotherapeutics, 11(10): 1443-1465.

77

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Introducerea medicatiei trebuie sa se faca progresiv, urmarind urmatoarele precautii

(Weiss si Weiss, 2004)164:
-

furnizeaza pacientului informatii scrise despre medicamentele pe care le va lua;

alege medicamentele in functie de durata de actiune, comorbiditate, simptomele tinta,

preferinta pacientului, istoria familiala, istoria medicamentoasa a pacientului si riscul
de abuz;

incepe cu doze mici, creste-le lent pana se obtine o balanta echilibrata intre beneficii si
riscuri;

foloseste scale de evaluare la inceput si pe parcurs, pentru a evalua progresul;

invata pacientul sa-si monitorizeze progresele si efectele secundare.

Tratamentul medicamentos cuprinde ca si la copii medicamentele stimulante, ca prima

alegere, iar atomoxetina si antidepresivele triciclice (in special desipramina) ca a doua alegere
(Wilens, 2003)165. Redam mai jos (vezi Tabelul Nr. 4 un grafic al modului de crestere a dozelor
la medicamentele de prima alegere in tulburarea de atentie cu hiperactivitate la adulti (Weiss si
Weiss, 2004).
Medicamentul
Ritalin (methylphenidat eliberare
imediata)
Concerta (methylphenidat
eliberare retard)
Ritalin LA (methylphenidat
eliberare retard)
Adderall (saruri mixte de
amphetamine cu eliberare
imediata)
Adderall XR (saruri mixte de
amphetamine cu eliberare retard)
Strattera (atomoxetine)

Doza de
start (mg)

Frecventa de
administrare

Rata de
crestere
a dozei

Doza maxima
pe zi (mg)

10

3 x zi

10 mg/sapt.

80

18 mg/sapt.

80

20 mg/sapt

80

5 mg/sapt

40

10/mg/sapt

40

40 mg/2 sapt

120

36
20
5
10
40

in fiecare
dimineata
in fiecare
dimineata
3 x zi
in fiecare
dimineata
in fiecare
dimineata

Tabelul nr. 4: Initierea si cresterea dozelor pentru agentii indicati in tratamentul

tulburarii de atentie cu hiperactivitate (dupa Weiss si Weiss, 2004).

164

Weiss MD, Weiss JR (2004): A guide to the treatment of adults with ADHD, Journal of Clinical Psychiatry,
65[suppl. 3]: 2737.
165
29. Wilens TE (2003): Drug therapy for adults with attention-deficit hyperactivitydisorder. Drugs, 63(22):
2395411.

78

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

18.2. Farmacoterapia tulburarii bipolare episodul maniacal

18.2.1. Farmacoterapia episoaderelor maniacale, hipomaniacale si mixte la adult
Tratamentul farmacoterapic al episodului de manie, hipomanie sau mixt depinde de
severitatea clinica a lui:
-

ideatia sau comportamentul suicidar;

ideatia sau comportamentul homicidar;

comportamentul agresiv;

prezenta trasaturilor psihotice (idei delirante, halucinatii);

afectarea functionarii care pune in pericol subiectul sau pe altii (asumarea de

riscuri, turbulenta sociala, etc.).

Desi exista diferente intre manie, hipomanie si starile mixte, obiectivele
terapeutice sunt comune.
Obiectivele tratamentului sunt urmatoarele (Yathma si colab. 2005)166:
-

remiterea simptomelor sau ameliorarea severitatii lor;

remiterea simptomelor psihotice;

cresterea sigurantei subiectului si a celor din jur;

imbunatatirea functionarii subiectului.

Pentru atingenrea obiectivelor propuse, este necesar sa se intreprinda o evaluare pre-

tratament care sa cuprinda:

-

identificarea simptomelor si evaluarea severitatii lor; se recomanda sa se utilizeze

instrumente standardizate care permit evaluarea confidenta a evolutiei pacientului in
timp (de ex. Young Mania Rating Scale, etc.);

- evaluarea suicidalitatii (idei de suicid, existenta planului si a mijloacelor de suicid, etc.);

- evaluarea functionarii subiectului, a gradului in care tabloul clinic interfera cu
functionarea; se recomanda folosirea unor instrumente standardizate (de ex. GAF, etc);
-

existenta episoadelor anterioare, evolutia clinica anterioara;

tratamentele efectuate si raspunsul la medicamentele prescrise;

prezenta tulburarilor comorbide, in special tulburarile de folosire a alcoolului si

drogurilor, tulburarea de atentie cu hiperactivitate, tulburari de personalitate, etc.

166

Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C et al (2005): Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies,
Bipolar Disorder, 7(Suppl 3): 5-69.

79

Radu Vrasti
-

Reglarea Emotionala

existenta conditiilor somatice care ar putea influenta alegerea unor medicamente (de ex.
boli renale in cazul litiului sau boli hepatice in cazul valproatului).
Locul unde se va face tratamentul se alege in functie de severitatea tabloului clinic,

prezenta ideatiei suicidare sau homicidare, patologia comorbida, capacitatea de monitorizare a

simptomelor si managementul terapiei medicamentoase, insightul pacientului, aderenta la
terapie si suportul familiei. Astfel, pacientul poate fi tratat:
- in spital,
- in clinici de zi sau spitalizare partiala si
- la domiciliu.
Tot in momentul acesta trebuie sa mentionez cat de importanta este stabilirea unei
relatii terapeutice cu subiectul, punerea in opera de strategii de crestere a aderentei cu terapia
si adoptarea unui stil colaborativ cu pacientul pe tot parcursul managementului terapeutic. Se
stie cat de versatili si lipsiti de insight sunt pacientii cu tulburare bipolara in recaderile
maniacale, transformandu-i in pacienti foarte dificili.
Pentru terapia medicamentoasa a starilor maniacale, hipomaniacale sau mixte avem la
dispozitie patru clase de medicamente: sarurile de litiu, anticonvulsivantele, antipsihoticele
si benzodiazepinele. Medicamentele de baza sunt sarurile de litiu si anticonvulsivante, iar
antipsihoticele si benzodiazepinele sunt doar medicamente adjuvante. Asocierea lor va fi
prezentata pe scurt mai jos.
Raspunsul terapeutic se asteapta in primele 2-3 saptamani, daca in acest interval nu
se obtine o modificare a tabloului clinic se poate lua in considerare schimbarea medicamentului
de baza si/sau asocierea cu medicamente adjuvante.
Monoterapia, administrarea singulara a unui agent farmacologic din cele de baza, este
destinata formelor usoare de manie sau hipomanie, iar in formele severe se recomanda o
combinatie intre agentii antimaniacali (litiu si anticonvulsivante) si neuroleptice.
Nu exista indici care sa permita individualizarea tratamentului in functie de
particularitatile clinice, totusi unele studii au aratat ca valproatul este mai eficient decat litiul in
starile mixte (Swan si colab. 1999)167, iar valproatul sau carbamazepina sunt mai bune decat

167

Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, et al (1999): Differential effect of number of previous episodes of
affective disorder on response to lithium or divalproex in acute mania, American Journal of Psychiatry, 156:12641266.

80

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

litiul in episoadele cu cicluri rapide (Keck si colab. 2001)168. In tabelul Nr.1 se prezinta o lista
cu aceste medicamente si gradul de evidenta a eficacitatii lor de la 1 = evidenta foarte buna la
3 = evidenta scazuta.

Clasa medicamentoasa
1. Litiu carbonic
2. Anticonvulsivantele
2.1. Divalproex sau Valproatul
2.2. Carbamazepina
2.3. Oxcarbamazepina
2.4. Lamotrigina
2.5. Topiramatul
2.6. Gabapentina
2.7. Tiagabina
3. Antipsihotice clasice
3.1.Haloperidol
4. Antipsihotice atipice
4.1. Olanzapina
4.2. Risperidona
4.3. Quetiapina
4.4. Ziprasidona
4.5. Aripiprazolul
4.6. Clozapina
4.7. Paliperidona
5. Benzodiazepine
5.1. Clonazepamul
5.2. Lorazepamul

Nivelul de
evidenta
1
1
1
2
1
1
2
3
1
1
1
1
1
1
3
1
1
2

Tabelul Nr. 1. Agentii medicamentosi folositi in tratamentul maniei si nivelul de

evidenta a eficacitatii lor (dupa Yatham si colab. 2005)
In Tabelul Nr. 2 se prezinta o lista succinta cu efectele secundare a catorva din cele mai
folosite medicamente

168

Keck PE Jr, McElroy SL, Arnold LM (2001): Bipolar disorder, Medical Clinic North America Journal, 85:645661.

81

Radu Vrasti

Medicamentul
Litiu carbonic

Valproatul

Carbamazepina

Antipsihotice

Aripiprazolul
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Ziprasodona
Paliperidona
Clozapina

Clonazepam
Lorazepam

Reglarea Emotionala

Efecte secundare
Cele mai comune efecte secundare sunt greata, tremorul, poliuria,
setea, cresterea in greutate, tulburari de ritm cardiac si afectare
cognitiva. Inrautatirea aspectului clinic al bolnavului poate semnala
cresterea toxicitatii litiului, organele cele mai afectate fiind rinichii
si glanda tiroida.
Crestere in greutate, greata, voma, dureri abdominale, sindrom
dyspeptic, caderea parului, fragilitate vasculara subcutanata,
tremor. Rar apar tulburari hepatice, dar ele trebuie monitorizate
daca tratamentul dureaza cateva luni. Divalproex da mai putine
tulburari digestive.
Observatie: Acest medicament nu va fi administrat femeilor cu
potential de a ramane gravide datorta riscului fetal.
Greata, voma, diaree, hiponatremie, rash, prurit, leucopenie,
retentie de lichide. Unele persoane vulnerabile pot avea fenomene
de neurotoxicitate care includ somnolenta, tulburari de echilibru,
viziune dubla, letargie si cefalee. Carbamazepina produce inductie
enzimatica hepatica si de aceea duce la interactiuni cu alti agenti
farmacologici. Se recomanda testarea hepatica si a nivelului
plasmatic la pacientii care iau carbamazepina perioade lungi.
In mod conventional antipsihoticele sunt asociate cu simptome
extrapiramidale, akatizie, crestere in greutate, disfunctii sexuale si
diskinezie tardiva.
Cefalee, greata, voma, constipatie, insomnii, akatizie.
Sedare, constipatie, gura uscata, cresterea apetitului, crestere in
greutate, hipotensiune ortostatica
Cefalee, gura uscata, constipatie, crestere in greutate, sedare,
ameteli, hipotensiune ortostatica.
Cresterea nivelului prolactinei cu tulburari de dinamica sexuala,
akatizie, sedare, dispepsie, greata, crestere in greutate
Cefalee, sedare, simptome extrapiramidale, somnolenta, ameteli,
akatizie, dispepsie.
Cefalee, somnolenta, ameteli, dispepsie, hipertonie neurovegetativa
Produce agranulocitoza si alte discrazii sanghine, drept pentru care
se recomanda monitorizarea tabloului sanghin la 2 saptamani; poate
produce si sindrom metabolic, in consecinta se va monitoriza
greutatea, presiunea sanghina, nivelul glicemiei si al lipidelor
sanghine.
Dezinhibitie, sedare si depresia centrului respirator
Dezinhibitie, sedare si depresia centrului respirator

Tabelul Nr. 2. Efectele secundare ale principalelor medicamente utilizate in tratarea

episodului maniacal.

82

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Medicamentele folosite in tratarea episodului maniacal sunt impartite in functie de

specificitatea, eficacitatea si tolerabilitatea lor si astfel avem medicamente de prima alegere,
precum litiu si medicamentele anticonvulsivante, considerate ca fiind cel mai probabil eficace
si medicamente de a doua alegere, la care se apeleaza in formele mai usoare sau in
circumstante speciale pe care le vom descrie mai jos. Un alt criteriu de prescriere a
medicamentelor este severitatea tabloului clinic. Astfel, pentru formele severe se recomanda o
asociatie din medicamentele de prima alegere si antipsihotice, respectiv o asociatie dintre litiu
sau un agent anticonvulsivant si un neuroleptic, iar in formele usoare se indica monoterapia cu
litiu sau un alt agent anticonvulsivant, sau numai un neuroleptic.
Studii clinice controlate si meta-analize au demonstrat eficienta si au ierarhizat
medicamentele si combinatiile de prima sau a doua alegere, combinatii care le voi prezenta
succinct mai departe.

18.2.2.Combinatiile de prima alegere in episodul maniacal acut/sever:

Pacientii cu forme severe in mod curent necesita o combinatie dintre litiu carbonic si un
antipsihotic (Grunze si colab. 2009)169. Aceasta combinatie nu se recomanda a fi facuta la
nivelul medicului de medicina generala, din cauza toxicitatii litiului si nevoii de monitorizare a
concentratiei sanghine a litiului. O alternativa a aceastei ombinatii este cea dintre valproat si un
antipsihotic. In general combinatia cea mai des recomandata si folosita este cea dintre
litiu/valproat si unul din neurolepticele urmatoare: haloperidol, aripiprazol, olanzapina,
quetiapina si risperidon. La aceasta lista s-a mai adaugat recent si ziprasidona, ca adjuvant
(Sachs, 2012)170. Evidenta eficacitatii asocierii dintre litiu sau valproat, pe de-o parte, si
antipsihotice, pe de alta parte, a fost evidentiata de trecerea in revista a 20 studii care au aratat
ca rata de raspuns (imbunatatire mai mare de 50%) si timpul de raspuns al acestei asociatii sunt
semnificativ mai bune comparativ cu administrarea doar a litiului sau valproatului singur
(Ketter, 2008)171. Adaugarea neurolepticelor s-a dovedit benefica si atunci cand s-au facut
169

Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, et al (2009): The World Federation of Societies of Biological Psychiatry
(WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2009 on the treatment of acute
mania, World Journal of Biological Psychiatry, 10: 85-116.
170
Sachs GS, Vanderburg DG, Edman S, et al (2012): Adjunctive oral ziprasidone in patients with acute mania
treated with lithium or divalproex, Part 1: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, Journal
of Clinical Psychiatry; 73:1412
171
Ketter TA (2008): Monotherapy versus combined treatment with second-generation antipsychotics in bipolar
disorder, Journal of Clinical Psychiatry, 69(Suppl. 5): 9-15.

83

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

studii in care s-a comparat asocierea antimaniacalelor cu placebo, versus asocierea cu

neuroleptice (olanzapina, questiapina sau risperidona) (Perlis si colab. 2006)172. Asocierea
aripiprazolului la litiu sau valproat se dovedeste benefica, ceea ce nu s-a intamplat in cazul
ziprasidonei (Sachs si colab. 2012). Nu se recomanda asocierea carbamazepinei cu
antipsihotice, studiile aratand ca eficacitatea nu creste comparaiv cu administrarea singura a
carbamazepinei (Tohen si colab. 2008)173.
In caz ca pacientii nu prezinta nici o imbunatatire la terapie timp de 2 saptamani, litiul
este schimbat cu valproatul si invers din combinatia cu care s-a inceput. Schimbarea se face
scazand treptat unul si introducand treptat pe celalalt. Se poate schimba si antipsihoticul cu
altul dupa aceeasi schema.
La pacienti refractari se poate introduce clozapina sau paliperidona. Daca nu raspund la
combinatia litiu/valproat plus clozapina/paliperidona se poate incerca allopurinol plus litiu sau
tamoxifen plus litiu (Machado-Viera si colab, 2008)174.
In Tabelul Nr. 3 se prezinta o lista a acestor combinatii si nivelul lor de evidenta dat de
studiile controlate si meta-analizele diponibile. In tabelul 4 se prezinta dozele terapeutice si
rata de crestere a acestor medicamente.
In formele putin severe si in hipomanie se recomanda monoterapie cu aripiprazole,
carbamazepina, litiu, haloperidol, quetiapina, valproat sau ziprasidone. Meta-analizele au aratat
urmatoarea ordine de eficacitate a agentilor antimaniacali folositi singuri: haloperidol,
risperidone, olanzapina, aripiprazole, carbamazepina, litiu, quetiapina, valproatul, ziprasidona
(Cipriani si colab, 2011)175.

172

Perlis RH, Welge JA, Vornik LA, et al (20060: Atypical antipsychotics in the treatment of mania: a metaanalysis of randomized, placebo-controlled trials, Journal of Clinical Psychiatry, 67(4): 509-516.
173
Tohen M, Bowden CL, Smulevich AB, et al (2008): Olanzapine plus carbamazepine vs carbamazepine alone in
treating manic episodes, British Journal of Psychiatry, 192(2):135-143.
174
Machado-Vieira R, Soares JC, Lara DR, et al (2008): A double-blind, randomized, placebo-controlled 4-week
study on the efficacy and safety of the purinergic agents allopurinol and dipyridamole adjunctive to lithium in
acute bipolar mania, Journal of Clinical Psychiatry, 69(8): 1237-1245.
175
Cipriani A, Barbui C, Salanti G et al (2011): Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in
acute mania: a multiple-treatments meta-analysis, Lancet, 378(9799): 1306-1315.

84

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Combinatia

Nivelul de
evidenta

Litiu/valproat + risperidone

Litiu/valproat + olanzapine

Litiu/valproat + quetiapine

Litiu/valproat + aripiprazol

Litiu/valproat + ziprasidone

Litiu/valproat + haloperidol

Litiu + divalproex

Litiu + carbamazepine

Divalproex + carbamazepina

Risperidona + carbamazepina

Adaugare gabapentin

Adaugare lamotrigina

Adaugare topiramat

Litiu/valoroate + clozapin/paliperidona

Litiu/valproate +allopurinal/tamoxifen

Tabelul Nr. 3: Nivelul de evidenta a eficacitatii la diferite combinatii de agenti de prima

alegere in terapia maniei severe (dupa Yatham si colab. 2005)176
Unii autori sugereaza ca la pacientii care nu tolereaza litiul, anticonvulsivantele sau
neurolepticele si care au forme usoare sau hipomanie, sa se inceapa cu monoterapia cu
Clonazepam; Lorazepamul este si el o alternativa. Totusi monoterapia cu benzodiazepine este
putin folosita, din cauza pericolului adictiei care se instaleaza la persoane care si asa au un
potential adictiv ridicat. In general, benzodiazepinere sunt folosite ca adjuvante in tratamentul
simptomatologic al cazurilor cu insomnie sau anxietate (Stovall, 2013)177.
Important este de notat ca daca pacientul care prezinta un episod maniacal era sub
antidepresive, acestea vor fi scoase treptat, reducand dozele lent in 2-4 zile, in functie de
176

Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C et al (2005): Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies,
Bipolar Disorder, 7(Suppl 3): 5-69.
177
Stovall J (2013): Bipolar disorder in adults: Pharmacotherapy for acute mania, mixed episodes, and
hypomania, Uptodate, Wolters Kluwer Health, www.uptodate.com

85

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

severitatea tabloului maniacal; daca tabloul maniacal este sever se poate chiar incerca o oprire
brusca a antidepresivelor.
Dupa stabilirea formulei terapeutice si stabilizarea tabloului clinic, tratamentul va fi
continuat pana la remiterea totala a simptomelor maniacale. Litiul, olanzapina, quetiapina si
aripiprazolul s-au dovedit superioare in faza de mentinere, iar laomtrigina este buna pentru
prevenirea trecerii la faza depresiva (Fountoulakis si colab. 2012)178. In monitorizarea
pacientului trebuie sa se apeleze la ajutorul medicului de familie si al familiei pacientului.
In tot acest timp, pacientul trebuie monitorizat in ceea ce priveste nivelul severitatii
simptomelor, toleranta lor, nivelul sanghin al acestora, prezenta efectelor secundare, indicatorii
fizici precum starea ficatului, rinichiului, glandei tiroide, greutatea, presiunea sanghina,
utilizarea alcoolului si a drogurilor, suicidalitatea si nivelul de functionare din diverse arii de
functionare. Aceste date se compara cu evaluarile precedente si se alcatuieste un grafic al
progresului.
In finalul acestei sectiuni este necesar sa se aminteasca ca oricat de eficient ar fi un
tratament farmacologic, el trebuie insotit de un program de tratament psihosocial, si numai
asa se poate obtine o recuperare pe termen lung. Dintre obiectivele interventiilor psihosociale
in tulburarea bipolara amintim:
-

cresterea insightului pacientului si a capacitatii acestuia de a identifica simptomele si

recurentele;

cresterea acceptarii suferintei si intelegerea felului cum aceasta interfera cu diferite

aspecte ale vietii lui;

cresterea aderentei la medicamente si participarea la monitorizarea acestora;

imbunatatirea metodelor de coping cu stresorii psihosociali asociati recaderii;

imbunatatirea somnului, odihnei si a ritmului social si rutinelor zilnice;

reinsertia in activitatile sociale, familiale, ocupationale;

controlul consumului de alcool si droguri.

178

Fountoulakis KN, Kasper S, Andreassen O et al (2012): Efficacy of pharmacotherapy in bipolar disorder: a

report by the WPA section on pharmacopsychiatry, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience,
262 (suppl.1): 1-48.

86

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

MEDICATIA

DOZA DE
INCEPUT

Litiu carbonic
(generic)
Valproatul de sodiu
(Depakote)
Carbamazepina
(Tegretol)
Aripiprazol
(Abilify)
Olanzapina
(Zyprexa)
Quetiapina
(Seroquel)
Risperidon
(Risperdal)
Ziprasidona
(Geodon, Zeldox)
Clozapina
(Leponex, Clozaril)
Paliperidona
(Invega)
Clonazepam
(adjuvant)
(Rivotril)
Clonazepam
(monoterapie)
(Rivotril)
Lorazepam
(generic)

150-300 mg
1-2 x zi
250 mg
2-3 x zi
100-200 mg
1-2/zi
10-30
1/zi
5-10 mg
1-2/zi
100-200 mg
1-2/zi
1-2 mg
1-2./zi
20-40 mg
2-3/zi
12,5-25 mg
seara.
3 mg zi
1-2 x zi
05-1 mg
2 x zi

RATA DE
CRESTERE A
DOZEI
300-600 mg la 45 zile
250-500 mg la 23 zile
200 mg la 2-3 zile

DOZA
ADMINISTRATA O
DATA
300-600 mg/zi

FRECVENTA
PE ZI
3

DOZA
ZILNICA
MAXIMA
900-1800 mg

NIVEL
PLASMATIC
TERAPEUTIC
0,8-1,2 meq/l

500-750 mg/zi

1500-2500 mg

50-125mcg/ml

200-400 mg

2-3

800-1000 mg

4-12 mcg/ml

10 mg la 1-2 zile

15-45 mg

45 mg

5 mg la 2-3 zile

5-10 mg

1-2

10-30 mg

100 mg/4-5 zile

200-400 mg

1-2

400-800 mg

1 mg/sapt

2-4 mg

1-2

4-8 mg

20 mg/4-5 zile

20-40 mg

2-3

40-80 mg

25 mg la 2 zile

150 mg

150-450 mg

3 mg la 3-4 zile

3-6 mg

1-2

6-12 mg

0,5 mg/zi
1-2 zile

1 mg

2-3

2-6 mg

1-2 mg/zi
2 x zi

1 mg
in fiecare zi

2 mg

2-3

8-12 mg

2-4 mg
3-4 x zi.

1 mg
la 2-3 zile

1-2 mg

2-4

3-8 mg

>3500/mm3
leucocite

Tabelul nr. 4: Dozele terapeutice ale medicamentelor antimaniacale

87

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Diagnostic

Tulburare bipolara
Episod maniacal/mixt

Evaluare

Evaluarea suicidalitatii, agresivitatii, insight-ului,

severitatea simptomelor, istorie bipolara

Alianta
terapeutica

Comunicare, cresterea insightului, aderenta la terapie,

stabilirea obiectivelor, psihoeducatie

Severitate

sever

usor

Agitatie
Violenta

Litiu/
ANC
+
APSY
(oral)

APSY +
BDZ
(inj)

ANC = anticonvulsivati
LI = litiu
APSY = antipsihotic
BDZ = benzodiazepine
Inj = injectabil
CLZ = clozapina
PAL = paliperidona
ALL = allopurinol
TAM = Tamoxifen

ANC
(monoterapie)
+
BDZ

Optimizare si mentinere

Revizuire rezultat

prost

ANC + CLZ/PAL
ANC + ALL/TAM

bun

Continuarea
combinatiei si dozelor

Fig. Nr. 1: Algoritmul de tratament a episodului maniacal (modificat dupa Goodwin, 2009)179
179

Goodwin GM (2009): Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition
recommendations from the British Association for Psychopharmacology, Journal of Psychopharmacology 23(4):346

88

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

18.2.3. Particularitatile tratamentului episoadelor maniacale, hipomaniacale

si mixte la copii si adolescenti
Aproximativ 53-66% din tulburarile bipolare debuteaza la varsta copilariei sau
adolescentei, cu un varf la varsta de 15-19 ani; oricum, 1% din copii si adolescenti se
presupune ca sufera de tulburare bipolara (Madaan si Chang, 2007)180. Diagnosticul
tulburarii bipolare, episodul maniacal sau mixt, la copii si adolescenti prezinta unele
particularitati in sensul ca episodul este frecvent insotit de alte tulburari comorbide si
trebuie bine diferentiat de tulburarea de atentie cu hiperactivitate si de tulburari
comportamentale aparute in conditii psihopatologice altele decat tulburarea bipolara,
precum consumul de alcool si droguri, tulburari consecutive abuzului sexual, fizic si
emotional, tulburarea de reglare temperamentala, tulburari de invatare sau cauze organice
(de ex. epilepsia).
Principiile tratamentului medicamentos sunt asemanatoare cu cele ale adultului,
cu urmatoarele precuatii:
- dozele initiale sunt mai mici;
- aparitia mai frecventa si severa a efectelor secudare adverse, printre care
mentionam sedarea, obezitatea, semnele extrapiramidale, modificarile metabolice
si cresterea titrului prolactinei.
Recomandarile pentru medicamentele de prima si a doua alegere valabile pentru
adulti trebuie urmate si in cazul copiilor si adolescentilor, cu precautia de a incepe cu
doze mai mici si de titrare lenta a dozelor. Litiul, acidul valproic si antipsihoticele atipice
raman medicamentele de prima linie si la copii si adolescenti. In cazul litiului, s-a vazut
ca el are efecte neurotrofice si protejeaza neuronul de efectele citotoxice ale glutamatului.
Astfel, litiul este medicamentul de prima alegere, cu conditia administrarii lui la copii
peste 12 ani si a monitorizarii nivelelor plasmatice si a efectelor fizice adverse. Nivelul
lui de evidenta este 2. Printre efectele secudare se enumera greata, sindromul dispeptic,
sedarea, diareea, poliuria, polidipsia, tremorul, acneea si hipotiroidismul; se mai
raporteaza rar tulburari de conducere atrio-ventriculare si convulsii (Maddan si Chang,

388.
180

Madaan V, Chang KD (2007): Pharmacotherapeutic strategies for pediatric bipolar disorder, Expert
Opinion in Pharmacotherapy, 8(12): 1801-1819

89

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

2007). Divalproexul si combinatia dintre quetiapina si divalproex sunt si ele de prima

alegere cu nivel de evidenta 2 (Yatham si colab. 2006)181. Carbamazepina este un agent de
a doua alegere. Se poate asocial cu litiul sau poate fi folosita singura, ca monoterapie, in
formele usoare sau de hipomanie. Lamotrigina si gabapentinul nu s-au dovedit eficace si
nivelul lor de evidenta este 4; lamotrigina este in schimb folosita in depresia bipolara.
Topiramatul este efectiv cu conditia sa fie folosit ca adjuvant la medicamentele de prima
alegere. Cat priveste neurolepticele atipice, cele mai bune rezultate se obtin cu quetiapina,
olanzapina si risperidona.
Urmatiorii factori trebuie sa fie luati in consideratre in alegerea unui medicament sau
a unei combinatii de medicamente pentru tratarea episodului maniacal la copii si adolescenti:
-

subtipul tulburarii bipolare (litiul este de folosit in mania euforica, fara simptome
psihotice, pe cand valproatul este recomandat in formele cronic iritabile sau cu cicluri
rapide);

faza bolii;

eficacitatea agentului (exprimata de nivelul de evidenta);

prezenta simptomelor psihotice;

profilul efectelor adverse;

istoria folosirii agentului respectiv;

istoria familiala de folosire a agentului respective;

comorbiditatea.
In Fig. Nr. 4 se prezinta algoritmul de tratament al episodului maniacal la copii si

adolescenti recomandat de Kowatch si colab. (2005)182.

In cazul tratamentului de lunga durata, de mentinere sau cu valente profilactice, litiul
si valproatul trebuie sa fie considerati agenti de a doua alegere.

181

Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C et al (2005): Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and
controversies, Bipolar Disorder, 7(Suppl 3): 5-69.
182
Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, et al (2005): Child psychiatric workgroup on bipolar disorder:
treatment guidelines for children and adolescents with bipolar disorder, Journal of American Academy of
Child Adolescent Psychiatry, 44 (3): 213 -235.

90

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Trasaturi psihotice?

NU

SD (Li, VPA, CBZ) sau

APA (OLZ, RISP, QUET)
Raspuns
negativ

Trecerea la alt
agent

DA

(Li, VPA or CBZ) +

(OLZ, RISP, QUET)
Raspuns
pozitiv

Li + VPA
sau
SD + APA

Li + VPA + APA
sau
Li + CBZ + APA

Li + VPA + APA
sau
Li + CBZ + APA

SD = stabilizatoare ale dipozitiei

Li = Litiu
VPA = valproat
CBZ = carbamazepina
APA = antipsihotice atipice
OLZ = olanzapina
RISP = risperidona
QUET = quetiapina

Figura Nr. 4: Algoritmul de tratament al episodului maniacal la copii si adolescenti

(Kowatch si colab. 2005)

91

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Indicatorii care trebuie luati in consideratie in timpul monitorizarii sunt urmatorii

(NICE clinical guideline, 2006)183:
-

inaltimea si greutatea, monitorizata la fiecare 6 luni;

masurarea nivelului prolactinei;

cand se administreaza risparidona sau olanzapina riscul cresterii in greutate trebuie

luat in considerare;

cand nu se obtine o ameliorare cu antipsihotice, trebuie luata in considerare trecerea

la litiu sau valproat;

valproatul trebuie dat cu precautie la adolecente din cauza riscului de ovar polikistic
si a riscului de malformatii la noi nascuti.

Ca si in cazul tratamentului destinat adultilor, tratamentul psihosocial al

episodului maniacal la copii si adolescenti trebuie insotit de interventii psihosociale, fara
de care nu se poate obtine o stabilizare clinica de durata.

183

National Institute for Health and Clinical Excellence (2006): Clinical Guideline Nr. 38: Bipolar
disorder: The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary
care, London, UK, www.nice.org.uk

92

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

18. 3. Tratamentul depresiei

Depresia este o adevarata problema de sanatate publica pentru ca afecteaza
toate varstele:
-

22% din oamenii care au avut un episod de depresie continua sa aibe simptome
timp de 1 an;

85% din acestia vor mai avea cel putin un episod de-alungul vietii, in ciuda
tratamentului;

depresia este a 4-a boala in termen de cost social, familial si vocational;

prevalenta pe toata viata se intinde de la 8 la 15%, femeile fiind de 2 ori mai

afectate;

genereaza ideatie suicidara si tentative de suicid (Mousavi si colab. 2007)184.

In etiopatogenia depresiei au fost incriminate mecanisme care au la baza

tulburarea neuromediatorilor cerebrali, mai ales a serotoninei si noradrenalinei.
Medicamentele presupus antidepresive cauta sa creasca titrul acestor neuromediatori.
Alte mecanisme care pot avea rol in geneza depresiei sunt tulburarile neuroendocrine,
precum cele ale axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian, tulburarile tiroidiene si cele
estrogenice si tulburarile factorului de crestere neuronala, iar tratamentele adjuvante ale
depresiei se adreseaza acestor mecanisme.
Tratamentul tulburarilor depresive se face cu medicamente specific
antidepresive si cu mijloace psihoterapiece.
18.3.1. Scopurile tratamentului antidepresiv pot fi impartite in functie de
perioada de timp scursa de la debutul episodului depresiv (APA, 2000)185:
1. Scopuri pe termen scurt:
- remisia, care inseamna intoarcerea la starea anterioara afectiunii, fara simptome
depresive si la gradul de functionare caracteristic individului respective. Remisia nu
trebuie confundata cu imbunatatirea partiala a tabloului clinic;

184

Moussavi S, Chatterji S, Verdes E et al (2007): Depression, chronic diseases, and decrements in health:
results from the World Health surveys, Lancet, 370: 851-858.
185
American Psychiatric Association (2000): Practice guideline for the treatment of patients with major
depression, American Journal of Psychiatry, 157 (suppl.4): 1-45.

93

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

- mentinerea remisiei si prevenirea recaderii in lunile urmatoare.

2. Scopuri pe termen lung:
- protejarea indivizilor cu susceptibilitate la tulburari depresive de a suferi noi
recaderi; fara mentinerea tratamentului antidepresiv, 50-80% din pacientii cu un episod
depresiv vor avea cel putin un alt episod in urmatorii 1-2 ani.
In functie de aceste scopuri si de modul de actiune si eficacitatea pe termen lung a
agentilor antidepresivi, tratamentul antidepresiv are trei faze:
-

Faza acuta de inducere a remisiei, care dureaza in medie 6-8 saptamani;

Faza de continuare a sustinerii remisiei, care dureaza in medie 16-20 saptamani;

Faza de mentinere a remisiei, care protrejeaza subiectul impotriva recaderilor si

care dureaza in medie 9-12 luni.
Clasificarea antidepresivelor: antidepresivele cu actiune asupra

neuromediatorilor se pot imparti in urmatoarele clase:

- agenti inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (Citalopram, Escitalopram,
Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina);
- agenti inhibitori ai recaptarii a mai mult de un neuromediator, precum serotonina
si noradrenalina (Venlafaxine, Duloxetine si antidepresivele triciclic imipramina, amitriptilina, clomipramina);
- agenti inhibitori ai monoamin-oxidazei (Tranylcypromine, Moclobemide);
-

agenti care cresc neuromediatorii, dar in alt mod (Mirtazapina, Trazodona).

18.3.2. Eficacitatea medicamentelor antidepresive:
In ultimii ani eficacitatea antidepresivelor a fost de multe ori contestata atat din

cauza problemelor metodologice ridicate de studiile clinice randomizate, cat si pentru

faptul ca firmele de medicamente nu au publicat in totalitate rezultatele trialurilor care au
stat la baza lansarii lor pe piata. Oricum, medicamentele antidepresive s-au dovedit tot
atat de eficiente ca si psihoterapia ccognitiv-comportamentala, in formele medii si
cronice de depresie si chiar mai buna in formele severe. Trecend in revista majoritatea
studiilor clinice diponibile, The National Institute of Health and Clinical Evidence din
Marea Britanie a ajuns la concluzia ca antidepresivele triciclice sunt mai eficace decat

94

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

placebo, desi produc mai multe efecte secundare nedorite (NICE, 2009)186. O trecere in
revista Cochrane arata ca atat inhibitorii recaptarii de serotonina cat si triciclicele au efect
benefic mai mare, comparativ cu administrarea de placebo (Arroll si colab, 2009)187.
Atunci cand se compara inhibitorii recaptarii de serotonina si alti neuromediatori intre ei
s-a vazut ca escitalopramul, sertralina, venlafaxina si mirtazapina au efecte mai bune si
reactii adverse mai mici decat alti compusi (Cipriani si colab. 2009)188.
Conform majoritatii ghidurilor clinice, inhibitorii recaptarii de serotonina sunt
considerati medicamentele de prima alegere in terapia depresiilor. Cel putin 20% din
pacientii care primesc antidepresive nu vor raspunde la tratament. Daca nu raspund la
tratament in primele 4 saptamani se poate incerca cresterea dozei pana la maximul dozei
recomandate, sau la schimbarea antidepresivului. Rata de raspuns in cazul cand se
schimba antidepresivul cu altul creste la 50%. Cand se ajunge la regimul optim terapeutic
(medicament si doza) se recomanda ca tratamentul sa continue 6-9 luni. La pacientii cu
multiple episoade depresive tratamentul trebuie sa continue cel putin 2 ani. In Tabelul Nr.
1 se prezinta antidepresivele cele mai utilizate si regimul de prescriere a lor.
18.3.3. Schimbarea unui antidepresiv de la o clasa la alta este o situatie care
cere atentie pentru ca presupune riscul de aparitie a simptomelor de sevraj, a sindromului
serotoninic si a interactiunilor medicamentoase. Pe cat se poate, aceasta schimbare
trebuie evitata sau rezolvata prin incrucisarea dozelor celor doua antidepresive: pe
masura ce scad dozele la unul, cresc dozele la celalalt. Aceasta situatie se va etala pe o
perioada de 2 saptamani. Schimbarea unui inhibitor selectiv de recaptare a serotoninei cu
un altul din aceeasi clasa nu necesita astfel de precautii.

186

National Institute of Health and Clinical Evidence (2009): Depression: the treatment and management of
depression in adults (CG90), www.nice.org.uk.
187
Arroll B, Elley CR, Fishman T et al (2009): Antidepressants versus placebo for depression in primary
care (Review) Cochrane database of systematic review (8)3: C007954. DOI: 10.1002/14651858.CD007954
188
Cipriani A, Furukava TA, Salanti G et al (2009): Comparative efficacy and acceptability of 12 newgeneration antidepressants: a multiple treatments meta-analysis, Lancet, 373: 746-758.

95

Radu Vrasti

Antidepresivul
Citalopram
Escitalopram

Reglarea Emotionala

Doza initiala

Perioada de adaptare

20 mg/zi,
dimineata sau seara
10 mg, o data pe zi

doza poate fi crescuta cu 20 mg dupa o

saptamana
nu se creste la 20 mg/zi mai devreme de o
saptamana; nu s-a demonstrat eficacitatea
dozei de 20 mg versus 10 mg/zi
doza poate creste in cateva saptamani,
daca nu se observa o ameliorare
suficienta; doze de peste 20 mg/zi se pot
diviza dimineata si seara
doza poate fi crescuta la 50 mg in trepte
de 4-7 zile; doze mai mari de 50 mg/zi
trebuie divizate in doua prize
daca in 2-3 saptamani pacientul nu
raspunde, se poate creste in trepte de 10
mg/zi lent, in saptamani, pana la 50 mg/zi
doza poate fi crescuta in intervale de 50
mg dupa prima saptamana, tot la 2-3 zile
si se evalueaza apoi la 100 mg/zi
doza poate fi crescuta la 150-225 mg/zi in
trepte de 75 mg/zi la interval de 4 zile
doza poate creste in trepte, dar nu mai
mult de 30 mg/zi

Fluoxetina

20 mg, o data pe zi,

dimineata

Fluvoxamina

50 mg. o data pe zi,

seara

Paroxetina

20 mg, o data pe zi,

dimineata

Sertralina

50 mg. o data pe zi,

dimineata sau seara

Venlafaxina

75 mg/zi, in 2-3
prize
30-60 mg/zi, o data
pe zi, in functie de
tolerabilitate
200 mg/zi, in doua
prize
15 mg/zi, o data,
seara
150 mg/z,i in 3
prize
50 mg/zi, intr-o
singura priza, la
culcare

Duloxetina

Bupropion
Mirtazapina
Trazodona
Amitriptilina

Imipramina

25 mg, de 3-4 ori

pe zi

Clomipramina

25-50 mg, de 2 ori

pe zi
25 mg la culcare

Nortriptilina

dupa 3 zile se poate creste la 300 mg/zi,

in trei prize
doza poate fi crescuta pana la 45 mg/zi in
trepte, odata la 1-2 saptamani
Doza poate creste in trepte de 50 mg/zi, la
3-4 zile interval
doza poate fi crescuta treptat pana la 150
mg/zi, dupamasa si seara si apoi se
evalueaza rezultatul pentru o noua
crestere
doza poate fi crescuta gradual pana la 200
mg/zi, dupa care se evalueaza daca se
mai creste, in functie de tolerabilitate
doza poate fi crescuta gradual pana la 200
mg/zi, divizata in 3 prize
doza poate fi crescuta treptat cu 25 mg/zi;
doza totala pe zi se imparte in trei prize

Doza maxima
60 mg/zi
20 mg/zi

80 mg/zi

300 mg/zi

50 mg/zi

200 mg/zi

375 mg/zi, in 3
prize
120 mg/zi

450 mg/zi
45 mg/zi
600 mg/zi
300 mg/zi

300 mg/zi

200 mg/zi
150 mg/zi

Tabelul Nr. 1: Regimul dozelor terapeutice pentru anidepresivele recomandate in practic

96

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

18.3.4. Strategiile de tratament a depresiilor:

-

medicamentele antidepresive sunt recomandate starilor depresive medii si severe si celor

cu istorie de depresie sau cu simptome depresive de lunga durata;

alegerea antidepresivului trebuie sa fie individualizata conform starii si conditiei

medicale a pacientului, efectelor adverse si a medicamentelor luate concomitant;

odata inceput tratamentul, acesta trebuie sever monitorizat;

daca nu se obtin rezultate in 4 saptamani, dozele trebuie crescute gradual; daca si in

aceasta conditie nu se obtine un raspuns pozitiv, trebuie sa se schimbe antidepresivul cu
un altul din aceeasi clasa de antidepresive;

rezistenta la tratament trebuie sa ridice problema reevaluarii diagnosticului si a existentei

comorbiditatii;

pacientul trebuie de la inceput informat si educat sa monitorizeze progresele si efectele

secundare.

In starile depresive usoare si medii psihoterapia cognitiv-comportamentala sau

psihoterapia interpersonala trebuie sa insoteasca un tratament farmacologic, iar in
formele usoare ea poate constitui singura forma de tratament..

Conform majoritatii ghidurilor de terapie [(APA, 2010)189, (Williams si colab.

2000)190, (Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, 2004)191, National
Institute for Health and Clinical Excellence, 2009)192, etc.] mentionam alte recomandari
de urmat in tratamentul unui pacient depresiv :
-

tratamentul cel mai eficace in dobandirea remisiei in formele severe de depresie

este tratamentul medicamentos; in formele medii tratamentul medicamentos
trebuie acompaniat de tratamentul psihoterapic, iar in formele usoare tratamentul
psihoterapic este superior tratamentului medicamentos;

189

American Psychiatric Association (2010): Practice guideline for the treatment of patients with major
depressive disorders, 3rd ed. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideTopic_7.aspx.
190
Williams Jr JW, Mulrow CD, Chiquette E, et al (2000): A systematic review of newer
pharmacotherapies for depression in adults: Evidence Report Summary, Annual Internal Medicine. 132:
743-756.
191
Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (2004): Australian and New Zealand clinical
practice guidelines for the treatment of depression, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry,
38:389407
192
National Institute for Health and Clinical Excellence NICE (2009): Depression in adults
The treatment and management of depression in adults, NICE Clinical Guide No. 90, www.nice.org.uk

97

Radu Vrasti
-

Reglarea Emotionala

toate clasele de antidepresive au eficacitate comparabila intre ele, ca si

antidepresivele luate individual intre ele (APA, 2000);

utilizeaza acelasi antidepresiv care a fost eficace la pacientul respectiv cu ocazia

altui episode depresiv;

nu exista indicatori confidenti dupa care sa se poata prognoza raspunsul la terapie

sau sa se individualizeze terapia;

intre 60-70% din pacientii cu depresie raspund la oricare antidepresiv intr-un

interval suficient de timp, de 6-8 saptamani si la o doza adecvata;

alegerea unui antidepresiv depinde in mare masura de profilul efectelor secundare

(vezi Tabelul Nr. 2 si 3 ), de cost si de preferinta terapeutului;

majoritatea ghidurilor terapautice recomanda ca medicamente de prima alegere

urmatoarele antidepresive: inhibitoarele selective de recaptare a serotoninei,
imipramina, nortriptilina, bupropionul, venlafaxina, duloxetina, mirtazapina;

aproximativ 40% din pacientii cu depresie nu au o ameliorare semnificativa in

prima luna de tratament si necesita ori schimbarea antidepresivului, ori asocierea
cu un alt antidepresiv, ori augmentarea eficacitatii prin adaugarea litiului, acidului
folic, triptofanului sau hipnoticelor (Stahl, 2008)193.

193

Stahl SM (2008): Stahls Essential Psychopharmacocology. 3rd ed. New York: Cambridge University
Press.

98

Radu Vrasti

Clasa de antidepresive

Reglarea Emotionala

ACH

SED

Doza
initiala
mg/zi

Doza
maxima

10-20

60 mg/zi

5-10

20 mg/zi

10-20

80 mg/zi

10-20

60 mg/zi

Sertraline

25-50

200 mg/zi

Venlafaxine

++

18,737,5

375 mg/zi

Duloxetine

++

30

120 mg/zi

+++

+++

10-25

300 mg/zi

+++++

+++++

25-50

300 mg/zi

++++

25

300 mg/zi

++

10-25

150 mg/zi

Medicamentul
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetine

Inhibitorii selectivi ai
recaptarii serotoninei

Inhibitorii selectivi ai
recaptarii serotoninei
si noradrenalinei

Paroxetine

Antidepresivele
Imipramina
triciclice (inhiba recaptarea
serotoninei, noradrenaliei si a Amitriptilina
altor neuromediatori)

Clomipramina +++++
Nortriptilina

+++

Efecte adverse
Cele mai frecvente reactii adverse includ
probleme gastro-intestinale precum greata,
voma, diaree si probleme de somn, care apar
in primele saptamani de tratament.Cand sunt
asociate cu aspirina pot provaca sangerari
intestinale. Se raporteaza cam in 70% din
cazuri tulburari sexuale. Din punct de vedere
metabolic pot produce hiponatremie. In cazul
paroxetinei se mai raporteaza transpiratii, gura
uscata, sedare si crestere in greutate. Oprirea
brusca a acestor agenti poate provica sindrom
de sevraj cu ameteala, tulburari senzoriale,
agitatie, iritabilitate, labilitate emotionala si
tulburari de somn, tulburari gastro-intestinale,
transpiratii, cefalee si palpitatii. Pentru
prevenirea sindromului de sevraj se
recomanda reducerea treptata a dozelor dealungul a 4 saptamani.
In mare masura efectele adverse sunt similare cu
cele ale inhibitorilor selectivi de recaptare a
serotoninei si includ greata, reducerea apetitului,
constipatie, cefalee si disfunctie sexuala. Riscul de
hiponatramie si de sindrom de sevraj este prezent.
In cazul venlafaxinei se mai raporteaza cresterea
presiunii arteriale si tahicardie, ceea ce impune o
precautie cand se administreaza bolnavilor cardiaci.
Printre cele mai frecvente reactii adverse sunt
efectele anticolineregice (gura uscata,
constipatie, tulburari de vedere, retentie
urinara, transpiratii, crestrea in greutate),
efectele antihistaminice (sedarea) si efectele
antagonice alfa-adrenergice (hipotensiune
arteriala). Atentie particulara trebuie data
efectelor cardio-toxice (tulburari de conducere

99

Radu Vrasti

Agenti care cresc

serotonina si
noradrenalina
Agenti care cresc
noradrenalina
Agenti care cresc
noradrenalina si
dopamine
Inhibitorii
monoaminoxidazei

Reglarea Emotionala

Doxepin

+++

++++

10-20

300 mg/zi

si aritmii) si generarii de convulsii.

Mirtazapine

+++

++++

10-15

45 mg/zi

Efecte adverse: tulburari gastro-intestinale,

disfunctii sexuale, sedare si crestere in greutate.

Trazodone

++++

100

600 mg/zi

Efecte adverse: tulburari gastro-intestinale,

sedare, hipotensiune arteriala, tahicardie.

Bupropion

100

450 mg/zi

Efecte adverse: agitatie, insomnie, tremor, scaderea

apetitului, tulburari gastro-intestinale, fenomene de
psihoza.

10

60 mg/zi

100

600 mg/zi

Administrarea IMOA conduce la imposibilitatea

metabilizarii alimentelor ce contin tiramina precum
branza, si exista astfel pericolul de crize
hypertensive.

Tranylcypromi
ne
Moclobemide

Nota referitor la asocierea antidepresivelor

intre ele sau cu alte medicamente

Sindromul serotoninic este potential complicatia cea mai de temut cand se

administreaza antidepresive care cresc concentratia serotoninei cerebrale.
Probabilitatea cea mai mare de aparitie a acestei complicatii este cand se asociaza
inhibitori de recaptare a serotoninei cu IMAO, tramadol, triptofan sau cu alte
medicamente care inhiba degradarea metabolica a antidepresivelor (prin activitatea
citocrom P450) sau cand se administreaza doze prea mari si timp indelungat.
Semnele sindromului serotoninic merg de la diaree la tremor si neliniste motorie,
mioclonus, confuzie, convulsie si moarte. Suspiciunea aparitie acestui sindrom
trebuie sa conduca la oprirea imediata a antidepresivelor.

Tabelul Nr. 2: Tabel sinoptic cu clasele de antidepresive, modul lor de actiune, efectele secundare si dozele minime si maxime
terapeutice

100

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

Citalopram
(Celexa)

Escitalopram Paroxetina Fluoxetina Sertralina Venlafaxina Mirtazapina Duloxetina Bupropion

(Lexapro)
(Paxil)
(Prozac)
(Zoloft)
(Efexor)
(Remeron)
(Cymbalta) (Wellbutrin)

Crestere in
greutate

Disfunctii
sexuale

Sedare/
oboseala

+/-

+/-

Greata/
diaree/
alte
tulburari
gastrointestinale
Neliniste
psihomotorie
Insomnie

Tabel Nr. 3: Tabel sinoptic cu efectele secundare ale antidepresivelor de prima alegere, folositor atunci cand se ia in considerare
selectarea unuia din ele (dupa Zimmerman, 2010)194

194

Mark Zimmerman, Galione JN, Attiullah N, et al. (2010): Underrecognition of Clinically Significant Side Effects in Depressed Outpatients. Journal of
Clinical Psychiatry, 71(4):484490

101

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

18.3.5. Asocierea a doua antidepresive.. In mod traditional tratamentul

antidepresiv incepe cu alegerea unui antidepresiv dintre cele din prima linie. Daca
raspunsul la tratament nu se obtine intr-o perioada rezonabila de timp (4 saptamani) se
pune problema cresterii dozelor, augmentarea actiunii lui, inlocuirii antidepresivului sau
asocierea cu un alt antidepresiv. Actualmente s-au acumult evidente precum ca asocierea a
doua antidepresive poate furniza un surplus de eficacitate. Dupa Stahl (2009)195 asocierea a
doua antidepresive care se actioneaza asupra diferitilor neuromediatori este mai buna decat
a unui singur antidepresiv care are o actiune limitata. Pentru Fava si Rush (2006)196 aceasta
asociere conduce la o actiune multifunctionala. Astfel, Nelson si colab. (2004)197 au
aratat ca combinarea fluoxetinei, inhibitor selectiv de serotoninc, cu desipramina (inhibitor
de recaptare a noradrenalinei, este mai buna decat actiunea singulara a fiecaruia din aceste
antidepresive. Mai mult, Blier et al (2009)198 au demonstrat ca asocierea paroxetinei cu
mirtazapina, sau a mirtazapinei cu fluoxetina sau venlafaxina duce la o crestere de doua ori
a ratelor de remisiune.
18.3.6. Depresia bipolara. Problema depresiei din cadrul tulburarii bipolare
necesita o atentie deosebita pentru ca ridica atat probleme specifice de diagnostic si
tratament, cat si riscul de virare in manie sub actiunea antidepresivelor. Prelis si colab.
(2006)199 gasesc urmatoarele diferente intre depresia bipolara si cea unipolara: i) indivizii
cu depresie bipolara prezinta istorie familiala de tulburare bipolara, au un debut mai
timpuriu in viata, au un numar mai mare de recaderi depresive si prezinta opt simptome din
scala de evaluare a depresiei Montgomery-Asbereg; ii) indivizii cu depresie unipolara
prezinta mai mult anxietate, tristete, insomnie, afectari cognitive si tulburari somatice. Intr195

3. Stahl SM (2009): Multifunctional drugs: a novel concept for psychopharmacology. CNS Spectrum
14(2): 7173.
196
Fava M, Rush AJ (2006): Current status of augmentation and combination treatments for major depressive
disorder: a literature review and a proposal for a novel approach to improve practice, Psychotherapy and
Psychosomatics, 75(3):139153.
197
Nelson JC, Mazure CM, Jatlow PI, et al (20040: Combining norepinephrine and serotonin reuptake
inhibition mechanisms for treatment of depression: a double-blind, randomized study, Biological Psychiatry,
55(3): 296300
198
Blier P, Gobbi G, Turcotte JE, et al (2009): Mirtazapine and paroxetine in major depression: a comparison
of monotherapy versus their combination from treatment initiation. European Neuropsychopharmacology,
19(7): 457465.
199
Prelis RH, Brown E, Baker RW, Nierenberg AA (2006): Clinical features of bipolar depression versus
major depressive disorder in large multicenter trials, Am J Psychiatry, 163:225231.

102

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

o trecere in revista quasi-exhaustiva a literaturii, Malhi si colab. (2009) gasesc caracteristici

speficice ale depresiei bipolare, prezentate in Tabelul Nr. 4 si medicamentele cu evidenta
cea mai ridicata, prezentate in Tabelul Nr. 5.

Fenomenologie

Cursul bolii

Raspuns la antidepresive

Simptome atipice
Iritabilitate
Melancolie
Lentaore/agitatie psihomotorie
Psihoza
Episodele de depresie sunt scurte
Debutul la o varsta tanara
Prezinta recurenta sau cicluri rapide
Toleranta
Tratamentul induce mania
Produce cicluri rapide sau stari mixte

Tabelul Nr. 4: Caracteristicele depresiei bipolare (dupa Mahli si colab. 2009)

Faza
acuta

prima alegere

monoterapie

litiu, lamotrigina, quetiapina,

combinatii

adjuvant
prima alegere
Faza de
Intretinere a 2-a alegere
combinatii

litiu+carbamazepina/valproat,
litiu+quetiapina
antidepresive, olanzapina, antipsihotice
monoterapie
monoterapie

litiu, lamotrigina, olanzapina

valproat, quetiapina, aripiprazol

litiu+quetiapina, litiu-olanzapina

Tabelul Nr. 5. Medicatia depresiei bipolare (dupa Mahli si colab. 2009).

Foarte recent Nivoli si colab. (2011)200 trec in revista 204 articole ce prezinta
rezultatele diferitelor studii clinice si constata ca quetiapina este cea mai buna alegere
pentru monoterapia depresiei bipolare, in timp de antidepresivele si lamotrigina au dat
rezultate indoielnice.

200

Nivoli AM, Colom F, Murru A, Pacchiarotti I et al (2011): New treatment guidelines for acute
bipolar depression: a systematic review, Journal of Affective Disorder, 129(1-3): 14-26.

103

Radu Vrasti

Reglarea Emotionala

In incheierea acestei sectuini destinate terapie tulburarii depresive se prezinta in

Figura Nr. 1 algoritmul de tratament al unui pacient cu tulburare depresiva. Acest algoritm
sintetizeaza pasii logici si necesari ce trebuie facuti de terapeuti in initierea si urmarirea
unui pacient in diferite ipostaze ale suferintei lui.
Mentionez ca aceasta sectiune nu are scopul de a prezenta in detaliu tratamentul
antidepresiv, ci doar sa faca o trecere in revista succinta care se initieze cititorul in legatura
cu modul in care anumiti agenti farmacologici sunt utilizati astazi pentru stapanirea
tulburarilor afectiv-emotionale.

104

Dr. Radu Vrasti

Reglarea emotionala

Diagnostic de episod depresiv major

Evaluare: suicidalitate, severitate, istorie de

manie, trasaturi psihotice, comorbiditate

Prezinta ideatie suicidara

Considera:
- programul de siguranta
- numire manager de caz
- medicatie
- psihoterapie

ISRS/ADT + psihoterapie

Prezinta istorie de bipolar

Depresie bipolara

ISRS + LAM/QUET/OLA

Episod severitate medie/mare

Prezinta trasaturi psihotice

ISRS/ADT + psihoterapie

ISRS/ADT + antipsihotic
(RSP, OLZ, QUET, ARIP, ZIP)

Monitorizeaza tratamentul:
- la medicatie la 2 sapt.
- la psihoterapie dupa fiecare sedinta.

Evalueaza raspunsul:
- la antidepresive dupa 4 sapt.
- la antipsihotic dupe 2 sapt.
- la psihoterapie dupa 6 sapt.
Disparitia simptome psihotice

Se continua fara antipsihotic

105

Dr. Radu Vrasti

Reglarea emotionala

ISRS = inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei

ATD = antidepresive triciclice
RSP = risperidona
OLZ + olanzapina
QEUT = quetiapina
ARIP = aripiprazolul
ZIP = ziprasidona
LAM = lamotrigina
Li = litiu
TRI = triptofan

Raspuns insuficient
Raspuns bun

Forma refractara

Considera:
- revizuirea diagnostiului
- cautarea comorbiditatii
- cresterea dozelor
- schimbarea antidepresivului
- asociarea ISRS + ATD
- augmentare cu Li, TRI,
acid folic

Raspuns bun

Considera continuarea
tratamentului 9-12 luni

Graficul Nr. 1: Algoritmul de terapie a episodului depresiv (www.vrasti.org)

106

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

18.4. Tratamentul tulburarilor anxioase

18.4.1. Epidemiologia tulburarilor anxioase: Anxietatea este unul dintre cele mai
comune simptome psihologice raspandite in populatia generala. In functie de modul de
prezentare, temele anxioase, prezenta sau absenta factorilor declansanti sau a particularitatilor
schemelor cognitive care o sustin, anxietatea se distribuie in diferite forme clinice, ca tipuri
psihopatologice distincte, precum tulburarea de panica, anxietatea generalizata, anxietatea
sociala sau fobiile. Oricare ar fi diagnosticul, formele clinice severe conduc la distress si
tulburari ale functionarii individuale, lucru ce reprezinta o povara asupra individului, familiei si
comunitatii ca intreg. Studiile epidemiologice arata ca prevalenta pe toata viata a tulburarilor
anxioase luate impreuna este de aproximativ 21% (Wittchen si Jacobi, 2005)201 si ele constituie
cauza prezentarii frecvente a pacientilor in serviciile de urgenta sau la medicul de familie.
18.4.2. Diagnosticul tulburarilor anxioase: Diagnosticul tulburarilor anxiase se
bazeaza pe identificarea cortegiului de simptome anxioase, pe modul de aparitie si persistenta,
legatura cu factorii declansatori si pe caracteristicile schemelor cognitive care le sustin. In
diagrama Nr. 1 se prezinta un algoritm simplificat de diagnostic al tulburarilor anxioase
conform Psychotropic Drugs Committee of the Western Australian Therapeutics Advisory
Group (2008)202. Probleme deosebite se ridica atunci cand tulburarile anxioase coexista cu
elemente depresive. Kessler si colab. (1996)203 raporteaza ca 58% din indivizii cu depresie
majora au si criterii de diagnostic pentru tulburare anxioasa. Wittchen si Jacobi (2005) arata ca
aproximativ 62% din pacientii cu o tulburare anxioasa prezinta si criterii pentru o alta tulburare
psihica, cel mai ades depresia, ea fiind prezenta in 33,5% din cazurile cu tulburare anxioasa
generalizata sau fobie sociala.

201

Wittchen H U, Jacobi F (2005): Size and burden of mental disorder in Europe: a critical review and appraisal
of 27 studies, European Neuropsychopharmacology, 15: 357376
202
Western Australian Psychotropic Drugs Committee (2008): Anxiety Disorders Drug Treatment Guidelines,
www.watag.org.au
203
Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA et al (1996): Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorder in
the general population: results from the US National Comorbidity Survey. British Journal of Psychiatry, 168:17
30.

107

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

ANXIETATE/FRICA

Grija sau
tensiune
necontrolabila

Episoade acute de frica/anxietate

intense cu sau fara evitarea situatiilor
sau obiectelor care le provoaca

Specifica fata de
o situatie,
persoana sau
obiect

Asociata cu
performanta sau
situatii sociale

Obsesii si/sau
compulsii

Amintiri
terifiante
necontrolabile
relativ la o
trauma veche

Episoadele
initiale de
panica au fost
spontane

Considera

Considera

Considera

Considera

Considera

Considera

Fobia
specifica

Tulburarea de
anxietate
sociala

Tulburarea de
panica

Tulburarea de
anxietate
generalizata

Tulburarea
obsesivcompulsiva

Tulburarea
posttraumatica
de stress

(cu sau fara

agorafobie)

Diagrama Nr. 1: Algoritmul simplificat de diagnostic al tulburarilor anxioase (dupa Psychotropic Drugs Committee of
the Western Australian Therapeutics Advisory Group, 2008)
108

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

O compilatie a criteriilor de diagnostic ale tulburarilor anxioase din Clasificarea

Internationala a Bolilor versiunea 10-a (1991) si din DSM-IV-TR (2000) se prezinta in cele
ce urmeaza (dupa Bandelow si colab. 2012)204:
Tulburarea de panica (TP) este caracterizata de aparitia recurenta de atacuri de
panica, atacuri ce sunt perioade scurte de frica si discomfort intens acompaniate de cel putin
patru din urmatoarele simptome fizice si psihice: palpitatii, transpiratii, tremuraturi, dispnee,
senzatie de sufocare, dureri in piept, greata, tulburari digestive, ameteala, senzatie de ireal,
frica de moarte. In medie, atacul dureaza 30-45.
Agoraphobia (AG) este definita ca frica de locuri sau situatii in care este greu sau
chiar imposibil ca individul sa scape sau sa obtina ajutor daca ar avea un atac de panica. De
ex. a fi intr-un autobuz, a sta la o coada, a fi singur acasa, etc. Majoritatea subiectilor care
sufera de tulburare de panica au si agorafobie.
Tulburarea anxioasa generalizata (TAG) se caracterizeaza printr-un sentimen de
grija si tensiune psihica excesiva. La acestea se adauga neliniste, iritabilitate, tulburari de
concenrare, tensiune musculara, tulbuari de somn si senzatie de oboseala.
Fobia specifica (FS) este data de a frica excesiva si fara support fata de un obiect sau
situatie (frica de avion, de inaltime, a a vedea sange, etc.)
Tulburarea de anxietate sociala (TAS) este caracterizata de o frica marcata,
persistenta si nerationala de a fi observat sau evaluat negativ de catre altii intr-o situatie de
interactiune sau performanta sociala. Astfel de situatii sunt vorbitul in public, vorbitul cu
personae necunoscute sau cand este expus la privirea altora.
Tulburarea post-traumatica de stress (TPTS) apare dupa un eveniment terifiant
care a implicat vatamare sau pericolul unei vatamari corporale sau psihologice severe
persoanei in cauza sau unei personae dragi sau chiar necunoscute. Ea se manifesta prin
aparitia recurenta si intrusive de amintirii legate de acel eveniment, cosmaruri sau retrairea
experientei traumatice insotita de iluzii, halucinatii sau stari disociative. Aceasta stare
conduce la distress intens si apare dupa expunerea la lucruri care se aseamana sau sugereaza

204

Bandelow B, Sher L, Bunevicius R, Hollander E et al (2012): Guidelines for the pharmacological treatment
of anxiety disorders, obsessive compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care,
International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2012; 16: 7784.

109

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

evenimentul traumatizant. Ea mai este insotita si de iritabilitate, labilitate emotionala, lipsa

de motivatie, tulburari de somn, tulburari de memorie si izolare sociala.
18.4.3. Reguli generale ale tratamentului tulburarilor anxioase: Tratamentul
tulburarilor anxioase este o problema complexa generata de versatilitatea expresiei clinice a
anxietatii, de particularitatile individuale ale fiecarui caz in parte, si de aderenta si raspunsul
la tratamentul psihofarmacologic si cel psihologic. Nevoia de tratament este determinata de
severitatea si persistenta simptomelor, de prezenta comorbiditatii cu alte boli mentale sau
somatice, nivelul de distress si de afectare a functionarii, alegerea subiectului, istoria altor
tratamente medicamentoase pentru tulburari mentale.
Ca o regula generala, tratamentul tulburarilor anxioase se recomanda a fi unul
combinat, care sa cuprinda atat agenti psihofarmacologici cat si interventii psihologice.
Decizia ingredientelor tratamentului se face impreuna cu subiectul aflat aflat in ingrijire.
Astfel, dupa o prealabila informare psihoeducativa, se discuta cerintele programului
terapeutic, beneficiile lui, raspunsul terapeutic, efecte secundare, prevenirea recaderilor,
costuri. In final, pacientul este decidentul principal al modelului terapeutic de adoptat.
18.4.4. Agentii antianxiosi si modul de alegere a lor. Agentii medicamentosi
antianxiosi care vor fi mentionati in aceasta scurta sinteza sunt cei recomandati de ultimul
ghid de tratament conceput de grupul de lucru la Federatiei Mondiale de Psihiatrie Biologica
in 2012 (World Federation of Biological Psychiatry - WFSBP)205, grup insarcinat cu
formularea liniilor directoare de tratament al tulburarilor anxioase, obsesionale si ale
tulburarii post-traumatice de stress. Acest ghid a fost conceput dupa trecere in revista de 510
studii clinice randomizate, iar agentii medicamentosi au fost clasificati in functie de evidenta
eficientei lor pe o plaja de la A (evidenta cea mai mare) la F (lipsa de evidenta). Alaturi de
aceasta clasificare ghidul mai foloseste una legata de riscul administrarii medicamentului pe
o plaja care se intinde de la 1 (fara risc) la 5 (risc mare). O prezentare sintetica a liniilor
directoare ale acestui ghid se prezinta in Tabelul Nr. 1.
De la inceput, grupul de lucru WFSBP remarca ca in tratarea tulburarilor
anxioase sunt trei clase de medicamente care si-au dovedit eficacitatea si care pot fi
considerate ca medicamente de prima alegere: (i) inhibitoarele selective de recaptare a
205

Bandelow B, Sher L, Bunevicius R, Hollander E, Kasper S, Zohar J, Moller HJ (2012): Guidelines for the
pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive compulsive disorder and posttraumatic stress
disorder in primary care, International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2012; 16: 7784.

110

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

serotoninei (ISRS), (ii) inhibitoarele recaptatii de serotonina-noradrenalina (IRSN) si (iii)

modulatorul canalului de calciu- pregabalina.
Clasa/Medicamentul TP
TAG
TAS
Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS)
Citalopram
20-60 (A;1)
20-40 (B;3)
Escitalopram
10-20 (A;1)
10-20 (A;1)
Fluoxetina
20-40 (A;1)
20-40 (A;1)
Fluvoxamina
100-300 (A;1)
100-300 (A;1)
Paroxetina
20-60 (A;1)
20-50 (A;1)
20-50 (A;1)
Sertralina
50-150 (A;1) 50-150 (A;1) 50-150 (A;1)
Inhibitori recaptare norepinefrina si serotonina (IRNS)
Venlafaxina
75-225 (A;1) 75-225 (A;1) 75-225 (A;1)
Duloxetina
60-120 (A;1)
Antidepresive triciclice
Amitriptilina
Clomipramina
75-250 (A;2)
Imipramina
75-250 (A;2)
Modulatori canal calciu
Pregabalin
150-600 (A;1)
Gabapentin
600-3600 (B;3)
Inhibitori monoamine-oxidaza
Fenelzina
45-90 (B;3)
45-90 (A;2)
Inhibitori reversibili de mon-aminozidaza
Moclobemid
300-600 (D;5)
Benzodiazepine
Alprazolam
1,5-8 (A;2)
Clonazepam
1-4 (A;2)
1,5-8 (B;3)
Diazepam
5-20 (A;2)
5-15 (A;2)
Lorazepam
2-8 (A;2)
2-8 (A;2)
Antipsihotice atipice
Quetiapina
50-300 (A;1)
Risperidon
Anxiolitice triciclice
Opipramol
50-150 (B;3)
Azapirona
Buspirona
15-60 (D;5)
Antidepresive specific serotoninergice si noradrenergice
Mirtazapina
Hidroxizina
37,5-75 (A;2)

TPTS

20-40 (A;1)
20-40 (A;1)
50-100 (A;1)
75-225 (A;1)

75-200 (B;3)
75-200 (B;3)

45-90 (D;5)

0,5-6 (B;3)

30-60 (B;3)

Tabelul Nr. 1: Medicamentele antianxioase si clasificarea lor in functie de nivelul de evidenta

si recomandare (dupa World Federation of Biological Psychiatry, 2012)

111

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

Dupa ce avem o evaluare a simptomelor anxioase si un diagnostic clinic,

urmatorul pas, inainte de a lua o decizie terapeutica, este de a investiga prezenta
comorbiditatii, atat a altor tulburari psihiatrice cat si a unor tulburari somatice, prezenta
indicilor de consum de alcool si/sau alte substante, istoria luarii de medicamente
psihotrope, tolerabilitatea la acestea si existenta unor factori personali si sociali care ar
putea sa interfereze cu complianta la tratament si monitorizarea ulterioara a acestuia. In
final, decizia terapeutica este parte a relatiei colaborative dintre medic si pacient, care la
randul ei este influentata de directia in care se indreapta motivatia pacientului pentru
schibare. O atentie deosebita trebuie sa se acorde comorbiditatii cu depresia si cu consumul
de alcool, acestea influentand in mod considerabil alegerea tratamentului si prognosticul.
Cand simptomele de anxietate sunt prezente in contextual unei tulburari depressive bine
conturate, tratamentul depresiei este prioritar si conduce la ameliorarea semnificativa a
anxietatii (Anderson si colab. 2000)206. Cand depresia urmeaza sau este concomitenta cu
tulburarea anxioasa, prognoticul este influentat in mod negativ si conduita cea mai buna
este ca si aici prioritatea sa o aibe tratamentul depresiei, anxietatea urmand o curba
descendenta in masura in care si depresia scade (Baldwin si colab. 2005)207. Cand
comordibitatea este cu consumul de alcool, oprirea acestui consum este o conditie
impreativa pentru ca pacientul sa poate fi pus pe medicatie antianxioasa. Daca pacienul nu
este capabil de a se opri din consumul de alcool, el este eligibil doar pentru tratamentul
psihologic.
Majoritatea covarsitoare a studiilor clinice randomizate plaseaza agentii
selectivi de inhibitie a recaptari serotoninei (ISRS) a medicamentele de electie, de prima
alegere, pentru ori care forma clinica de tulburare anxioasa. Profilul lor este dat atat de
eficacitatea remarcabila cat si de tolerabilitatea lor crescuta, comparative cu ori care alta
clasa de medicamente antianxioase. Dintre efectele secundare cele mai frecvente sunt
insomnia, cefaleea si nelinistea, efecte care apar in primele zile de tratament si care se
206

Anderson IM, Nutt DJ, Deakin JF (2000): Evidence-based guidelines for treating depressive disorders
with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. British
Association for Psychopharmacology, Journal of Psychopharmacology, 14: 320.
207
Baldwin DS, Andeerson IM, Nutt FJ et al (2005): Evidence-based guidelines for the pharmacological
treatment of
anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology, Journal of
Psychopharmacology, 19(6): 567-596.

112

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

amelioreaza treptat in timp. Precautia este de a incepe tratamentul cu doze mici si a le

creste treptat, pentru a ajung in plaja terapeutica pe parcursul a 5-6 zile. Efectul terapeutic
apare dupa 2-4 saptamani, cand pot aparea si fenomenele secudare de lung parcurs precum
crestera in greutata sau disfunctii sexuale.
Tot ca medicamente antianxioase de prima alegere sunt si inhibitorii recaptarii
de norepinefrica si serotonina (IRNS) si modulatorul canalului de calciu, pregabalina.
Avantajul acesteia din urma este ca efectul terapeutic se obtine mult mai repede decat in
cazul ISRS sau IRNS. Dozele si indicatiile acestor medicamente de prima alegere sunt
prezentate in Tabelul Nr.2.
Medicamentul TAG TP TAS TPTS
Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei
+
Escitalopram
+
Fluoxetina
+
+
+
+
Paroxetina

Doza zilnica

Alte indicatii

10-20 mg

TDM

20-60 mg

TDM, TOC, BN, TDP

TP 10-60 mg
TAS 20-60 mg
TAG 20-50 mg
TPTS 20-50 mg
TP 12,5-75 mg
TAS 12,5-37,5 mg

TDM, TOC

+
+
Paroxetina
CR
50-200 mg
+
+
+
Sertralina
Inhibitorii recaptarii norepinefrinei si serotoninei
30-120 mg
+
Duloxetina
37,5-225 mg
+
+
+
Venlafaxina
15-60 mg
Buspirona
+
-

TDM, TDP
TDM, TOC, TDP
TDM
TDM

TAG = tulburarea anxioasa generalizata;

TP = tulburarea de panica;
TAS = tulburarea de anxietate sociala;
TPTS = tulburarea posttraumatica de stress;
TDM = tulburarea depresiva majora;
TOC = tulburarea obsesiva compulsiva;
BN = bulimia nervoasa;
TDP = tulburarea disforica premenstruala.

Tabelul Nr. 2: Medicatia non-benzodiazepinica a tulburarilor anxioase (dupa

Hoffman si Mathew, 2008)208.

208

Hoffman EJ, Mathew SJ (2008): Anxiety disorders: A comprehensive review of pharmacotherapies,

Mount Sinai Journal of Medicine, 75:248262.

113

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

Buspirona, care este un agonist al receptorului hidroxitriptaminic, a aratat in

mai multe studii controlate versus placebo, ca produce o imbunatatire semnificativa a
simptomelor anxioase in tulburarea anxioasa generalizata unde a ramas indicatia ei de
electie; ea nu a prezentat aceleasi efecte antianxioase in tulburare de anxietate sociala sau
in tulburarea de panica. Avantajele administrarii buspironei sunt date de tolerabilitatea ei
buna si de lipsa potentialului adictiv in tratamentele de lunga durata.
Pregabalina este un modulator al canalelor de calciu care determina
magnitudinea eliberarii neuromediatorilor; cand se administreaza pregabalina, cantitatea de
neuromediatori creste. Exista astazi o multime de date din studii clinice controlate, precum
ca pregabalina are un efect terapeutic pozitiv in tulburarea anxioasa generalizata dupa 4-6
saptamani de administrare. Efectul pregabalinei este considerat de multi autori ca fiind
comparative cu cel al benzodiazepinelor, pentru ca reducerea tensiunii anxioase se obtine
foarte repede. Doza zilnica medie recomandata este intre 200 si 400 mg, in doua prize. Se
poate asocia cu venlafaxina, pentru a augmenta efectul antianxios in cazul tulburarii
anxioase generalizate. Oprirea administrarii ei nu produce efecte de sevraj, iar dintre
efectele secundare descrise la administrarea de 4-6 saptamani mentionam slabiciune
musculara, gura uscata, dificultati de concentrare sau edeme.
Benzodiazepinele au un puternic efect antianxios, atat in cazul tulburarii
anxioase generalizate, cat si in tulburarea de panica si tulburarea de anxietate sociala.
Efectul antianxios se obtine intr-un rastimp foarte scurt de la prima administrare. Cu toate
acestea, utilizarea benzodiazepinelor este problematica pentru ca genereaza dependenta in
timp destul de scurt si tendinta de aduz, prin nevoia de a creste dozele. In tabelul Nr. 3 sunt
prezentate benzodiazepinele utilizate cel mai des in practica, dozele zilnice, echivalentul
puterii antianxioase si timpul de injumatatire, date care permit alegerea celui mai adecvat
compus fata de cazul dat.

114

Radu Vrasti

Medicamentul

Alprazolam
Clordiazepoxide
Clonazepam
Clorazepat
Diazepam
Lorazepam
Oxazepam
Temazepam
Triazolam

Reglarea emotionala

Denumire
Calea de
comerciala administrare

Xanax
Librium
Rivotril
Tranxene
Valium
Ativan
Serax
Restiril
Halcion

Oral
Oral
Oral
Oral
Oral, IM, IV
Oral, IM, IV
Oral
Oral
Oral

Plaja
dozelor de
administrare
orala
0,75 4,0 mg
15-100 mg
0,5-4 mg
15-60 mg
4-40 mg
1-10 mg
30-120 mg
7,5-30 mg
0,125-0,5 mg

Doza orala
Timpul
echivalenta injumatatire
(mg)
(in ore)
0,5
10,0
0,25
7,5
5,0
1,0
15,0
30,0
0,25

6-20
30-100
18-40
30-100
30-100
10-20
8-12
8-20
2-5

Tabelul Nr. 3: Benzodiazepinele recomandate in tratamentul tulburarilor anxioase

(dupa Hoffman si Mathew, 2008)209.
Benzodiazepinele nu pot fi considerate alegere pentru monoterapia tulburarilor
anxioase, ci sunt folosite doar la nevoie, in special pentru a acoperi perioada de instalare
a eficacitatii celorlalti agenti antianxiosi cu care pot fi asociati sau in situatii in care este
nevoie de un raspuns rapid, ca in tulburarea de panica sau anumite episoade floride ale
tulburarii post-traumatice de stress. Se considera ca benzodiazepinele actioneaza mai ales
asupra componentei somatice a anxietatii, pe cand inhibitoarele selective ale recaptarii
serotoninei actioneaza mai mult asupra componentei psihice a anxietatii.
Alte medicamente antianxioase sunt (i) inhibitorii recaptatii norepinefrinei si
serotoninei precum duloxetina si venlafaxina, compusi de prima alegere in tulburarile
anxioase de orice fel, (ii) antidepresivele triciclice precum amitriptilina, clomipramina si
imipramina care pot fi a doua alegere terapeutica, (iii) inhibitorii monoamine-oxidazei
precum mocobemidul sau mirtazapina, care este un antidepresiv noradrenergic specific si
serotoninergic, (iv) neurolepticele atipice precum quetiapina, utilizata in tulburarea
anxioasa generalizata, risperidona si olanzapina, utilizata in tulburarea post-traumatica de
stress, sau aripiprazolul in tulburarea de anxietate sociala. O lista quasi-exhaustiva a
acestor agenti antianxiosi si a gradului lor eficacitate pentru o anume tulburare anxioase
este prezenetat in Tablul Nr. 4.

209 209

Hoffman EJ, Mathew SJ (2008): Anxiety disorders: A comprehensive review of pharmacotherapies,

Mount Sinai Journal of Medicine, 75:248262.

115

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

Mai trebuie mentionata si eficacitatea anumitor combinatii intre acesti agenti, care
au scopul de a augmenta puterea lor antianxioasa in situatia unor cazuri refractare la
tratamentul monoterapic. In afara combinatiei uzuale dintre un antidepresiv selectiv (ISRS,
IRNS sau antidepresiv triciclic) si o benzodiazepina, mai mentionam combinatiile: (i)
fluoxetina si gabapentin, fluoxetina + pindolol, ISRS si olanzapina/risperidon in cazul
tulburarii de panica refractara; (ii) ISRS cu venlafaxina, ISRS + buspirona, ISRS +
aripiprazol/risperidon in cazul tulburarii de anxietate sociala refractara; (iii) ISRS +
buspirona, ISRS + pregabalina, ISRS + aripiprazol/risperidon in cazul tulburarii anxioase
generalizate; (iv) ISRS + quetiapina, ISRS + risperidon/olanzapina in cazul tulburarii
post-traumatice de stress. Bineinteles, in toate aceste combinatii, benzodiazepinele pot
constitui un ingredient in plus doar pentru o perioada scurta de timp.
In final nu trebuie niciodata uitat ca tratamentul medicamentos este numai o parte din
tratamentul tulburarilor anxioase si ca el necesita sa fie dublat si consolidat cu tratamentul
psihologic, care va constitui o alta sectiune din aceasta carte. Toate studiile clinice au arata
ca tratamentele medicamentoase nu prezinta o superioritate evidenta fata de tratamentele
psihologice si ca, daca se doreste o consolidare a rezultatului terapeutic si prevenirea
recaderilor, asocierea tratamentului medicamentos cu cel psihoterapic este imperios
necesara.

116

Radu Vrasti
Tulburarea

Reglarea emotionala
Alegerea

Clasa de
medicamente

Medicamentul
Citalopram (II), Escitalopram (II)

1-a alegere

SSRI

Fluoxetina (II), Fluvoxamina (II)

Paroxetina (II), Sertralina (II)

SNRI
NRI
IMAO
NaSSA

Tulburarea de
panica
2-a alegere

TCA
BZD
AC

1-a alegere

SSRI

2-a alegere

SNRI
NRI
IMAO
AP
BZD
TCA
RIMA

Tulburarea de
anxietate sociala

1-a alegere
Tulburarea
anxioasa
generalizata

2-a alegere

SSRI
SNRI
AC
SNRI
TCA
NaSSA
Alte anxiolitice
BZD

Tulburarea posttraumatica de
stress

1-a alegere

SSRI

2-a alegere

SNRI
TCA
IMAO
NaSSA
AC
Alte antidepresive
AP

Venlafaxina (II)
Reboxetina (II)
Fenelzina (II)
Mirtazapina (II)
Clomipramina (II)
Imipramina (II)
Alprazolam (II), Clonazepam (II)
Diazepam (II), Lorazepam (II)
Valproat (IV)
Citalopram (II), Escitalopram (II)
Fluoxetina (II), Fluvoxamina (II)
Paroxetina (II), Sertralina (ii)
Venlafaxina (II)
Reboxetina (IV)
Fenelzina (II)
Olanzapina (II), Quetiapina (II)
Bromazepam (IV), Clonazepam (I)
Imipramina (II)
Mocobemid (II)
Paroxetina (II), Escitalopram (II)
Sertralina (II)
Venlafaxina (II)
Pregabalin (I)
Duloxetina (I/II)
Imipramina (II)
Mirtazapina (IV)
Buspirona (I)
Alprazolam (II), Diazepam (II)
Lorazepam (II), Bormazepam (II)
Fluoxetina (II), Paroxetina (II)
Sertralina (II), Citalopram (II)
Escitalopram (II)
Venlafaxina (II)
Amitriptilina (II), Imipramina (II)
Fenelzina (II)
Mirtazapina (II)
Lamotrigina (II)
Bupropion (II)
Quetiapina (II)

Tabelul Nr. 4: Medicamentele recomandate de pentru tratamentul tulburilor anxioase de

trecerea in revista a literaturii (dupa Psychotropic Drugs Committee of the Western
Australian Therapeutics Advisory Group, 2008)210 (pt. abrevieri vezi legenda tabelului)
210

Western Australian Psychotropic Drugs Committee (2008): Anxiety Disorders Drug Treatment
Guidelines, www.watag.org.au

117

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

Legenda tabelului Nr. 4:

SSRI-inhibitorii recaptarii serotoninei,
SNRI- inhibitorii recaptarii noradrenalinei si serotoninei;
TCA- antideprevie triciclice;
MAO- inhibitorii monoaminoxidazei;
NaSSA- antidepresiv specific noradrenergice si serotoninergice;
AC- anticonvulsivante;
AP-antipsihotice;
BZD-benzodiazepine;
RIMA-inhibitor reversibil monoaminoxidazei;
(I), (II), (IV) - nivelul de evidenta conform revizuirii literaturii.

118

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

18.5. Tratamentul farmacologic al tulburari borderline de

personalitate
Tulburarea borderline de personalitate este caracterizata printr-un mod permanent
de instabilitate a reglarii emotiilor si de deficite in controlul impulsurilor, in domeniul
relatiilor interpersonale si de perturbare a imaginii de sine. Prevalenta acestei afectiuni pe
toata viata se situeaza in jurul a 5,9% (Grant si colab, 2008)211. In plus, ea prezinta
comorbiditate cu tulburarile anxioase, depresive si cu abuzul de substante, iar
comportamentul suicidar se gaseste in aproape 84% din cazuri (Soloff si colab. 2002)212.
In tratamentul tulburarii borderline de personalitate s-au fost folosit aproape toti
agentii psihotropi cunoascuti. Dupa cum spunea Tyrer si Bateman (2004)213, aceasta
evidentiaza mai curand disperarea cautarii unei medicatii adecvate, decat o utilizare bazata
pe evidenta in prescrierea lor. O alta problema a fost greutatea distinctiei intre ceea ce
reprezinta elementele unei tulburari clinice de pe axa I si ce este expresia unei tulburari de
personalitate, ca de exemplu distinctia dintre instabilitatea afectiva data de ciclurile rapide
din tulburarea bipolara si cea din tulburarea borderline de personalitate. Dar medicatia nu a
fost din totdeauna apanajul tratamentului tulburarii borderline de personalitate si Asociatia
Psihiatrilor Americani, prin ghidurile sale de practica, a recomandat pentru o perioada
lunga de timp ca tratamentul psihoterapic este cel recomandat, iar tratamentul farmacologic
este doar un tratament adjuvant. In felul acesta, pentru o buna perioada de timp, psihiatru
era doar terapeutul secundar, rolul primar revenindu-i psihoterapeutului. In linii mari,
aceasta este explicatia de ce pana in anii 1980 tratamentul medicamentos al acestei
tulburari era aproape inexistent. Gunderson si Links (2008)214 remarcau ca, daca inainte de
1980 rolul terapiei medicamentoase era pus sub semnul intrebarii si doar mai putin de 10%
211

Grant BF, Chou SP, Goldstein RB et al. (2008): Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of
DSMIV borderline personality disorder: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on
Alcohol and Related Conditions. Journal of Clinical Psychiatry, 69: 533545.
212
Soloff PH, Lynch KG, Kelly TM (2002): Childhood abuse as a risk factor for suicidal behavior in
borderline personality disorder, Journal of Personality Disorder, 16: 201214.
213
Tyrer P, Bateman AW (2004): Drug treatment for personality disorders, Advances in Psychiatric
Treatment, 10: 389398.
214
Gunderson JG, Links PF (2008): Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide, 2nd ed., Washington:
American Psychiatric Publishing Inc.

119

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

din psihiatrii recomandau medicamente, astazi acesta indoiala nu mai exista. Din contra, se
considera ca privarea acestor pacienti de tratament medicamentos reprezinta o atitudine
lipsita de etica.
In general se poate spune ca sunt doua modele posibile de a aborda din punct de
vedere psihofarmacologic o tulburare psihiatrica:
1. Modelul focusat pe diagnostic ce presupune ca unei entitati clinice distincte ii
corespunde doar un anume tratament specific. Desi mare dorinta a psihiatriei a fost sa
construiasca entitati clinice care au la baza mecanisme etiopatogenice specifice carora sa le
corespunda tratmente farmacologice distincte, realitatea este ca agentii farmacologici
utilizati astazi in psihiatrie nu spunt specifici pentru vreun diagnostic si nici un dignostic nu
prezinta un grand de confidenta adecvat. Astfel, tulburarea borderline de personalitate nu
este un diagnostic care sa benaficieze de un tratament specific, si nici simptomatologiei ei
nu este patognomonica pentru acest diagnostic. Dolan-Sewell si colab. (2001)215 spuneau
ca medicatia standard pentru BPD este similara cu cea pentru alte tulburari
psihopatologice, iar Kolla si colab (2008)216 afirmau ca medicatia folosita in tulburarile de
personaliate nu are efecte specifice.
2. Modelul subsindromal abordeaza doar unele sindroame simptomatologice care
sunt impartasite de mai multe entitati psihiatrice, sindroame a caror tratament se dovedeste
mai eficace decat cel adresat tulburarilor mentale de pe axa I si a II a DSM-ului. In cazul
tulburarilor de personalitate, acest model a fost dezvoltat de Soloff (2000)217 si apoi reluat
de ghidurile de practica ale Asociatiei Psihiatrice Americane. El propune ca abordarea
farmacologica a tulburarii borderline de personalitate sa tinteasca trei grupe sau dimensiuni
simptomatologice ale acestei afectiuni: cognitiv-perceptual, afectiv si impulsiv, pentru ca
fiecare din aceste grupe au la baza activitatea unui anumit sistem de neurotransmisie;
fiecare din aceste patru dimensiuni ii corespunde o anume organizare neurobiological (vezi
tabelul Nr. 1).

215

Dolan-Sewell RT, Krueger RF, Shea MT (2001): Co-occurrence with syndrome disorders, in WJ Livesley
(Ed.): Handbook of Personality Disorders: Theory, Research and Treatment, New York, Guilford, 2001
216
Kolla NJ, Eisenberg H, Links PS (2008): Epidemiology, risk factors, and psychopharmacological
management of suicidal behavior in borderline personality disorder, Archives of Suicide Research 12(1): 1
19.
217
Soloff PH (2000): Psychopharmacology of borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North
America, 23:169192.

120

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

Domeniul simptomatologic
Cognitiv-perceptuala
Suspicioziatate, ideatie paranoida, idei de referinta,
comunicare stranie, gandirea dezorganizata, distorsiune
episodica a realitatii, gandire magica, derealizare,
depersonalizare, iluzii, halucinatii induse de stress
Dereglarea afectiva
Labilitate a dispozitiei, rejectia sensitivitatii, dispozitii
violente, manie intense si nepotrivita, explozii de manie,
senzatii de gol cronic, disforie, singuratate, anhedonie,
anxietate si evitare sociala
Lipsa de control al comportamentului impulsiv
Cautarea senzatiei, comportament de asumare de riscuri,
toleranta scazuta la frustrare, impulsivitae, sgresivitate, amen
intari, distrugri, consum impulsive de alimente si/sau
substante, amenintari recurente cu suicidul, comportament
suicidar, comportament auto-mutilant

Medicamentele de electie
Antipsihotice de prima generatie
Antipsihoticele atipice

Stabilizatoare ale dispozitiei

Inhibitoare ale recaptatii serotoninei IMAO

Stabilizatoare ale dispozitiei Inhibitoare ale

recaptarii serotoninei

Tabelul Nr. 1: Domeniul simptomatoloigic ale tulburarii borderline de personalitate

si medicamentele recomandate in acord cu sistemul neurobiologic presupus a sustine
fiecare din aceste domenii (dupa Tyrer si Bateman, 2004)218.
Cloninger (1987)219 a fost precursorul acestei teorii prin introducerea modelului cu
trei factori ai tulburarilor de persoalitate: (i) cautarea noutatii, care are la baza activitatea
sistemul dopaminergic, (ii) evitarea daunelor, care are la baza activitatea sistemului
serotoninergic si (iii) dependenta de premiere, care are la baza activitatea sistemului
noradrenergic. Dupa modelul lui Cloninger, instabilitatea afectiva s-ar datora unei
tulburtari a sistemului de dependenta de premiere, respectiv a activitatii sistemului
noradrenergic. Acesta model a capatat un suport considerabil datorita faptului ca aceste
perturbari neurobiologice reprezinta suportul biologic comun al tulburarilor de
personalitate si tulburarilor mentale aflate pe axa I si II a DSM-ului, iar fiecarei dimensiune
i se pot deosebi tratamentele psihofarmacologice tintite (vezi Tabelul Nr. 2). Aceasta
viziune s-a dezvoltat treptat din ideile lui Klein care facea o disectie farmacologica a

218

Tyrer P, Bateman AW (2004): Drug treatment for personality disorders, Advances in Psychiatric
Treatment, 10: 389398.
219
Cloninger CR (1987): A systematic method for clinical description and classification of personality
variants, Achives of General Psychiatry, 44: 573-588.

121

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

comportamentului (Klein, 1973)220, incercand sa evidentiaze cum diferite feluri de

comportament raspund la diferiter clase de medicatie psihotropa.

Tulburarile
neurotransmisiei

Dimensiunea
personalitatii

Tulburarea de pe
axa I/axaII

Dopamina
(cresterea activitatii
dopaminei sau
cresterea
senzitivitatii la
dopamine)
Serotonina
(descresterea
nivelului de
serotonina si a
metabolitilor lor)
Noradrenalina
(cresterea activitatii
noradrenalinei sau a
sensibilitatii la ea)
Adrenalina
(scaderea pragului
pentru activarea
sistemului
simpatico)

Cognitiv/perceptual
(cresterea
comportamentului de
cautare a noutatii cu nivel
scazut al activitatii
dopaminergica)
Impulsivitate/agresivitate
(scaderea avitaii daunelor
cu nivel scazut de
activitate serotoninergica)

Schizofrenia si tulburarile
schizofreniforme,
Tulburarea paranoida si
schizotipala de
personalitate

Antipsihotice (reducerea
cautarii noutatii)

Tulburarea antisociala si
borderline de personalitate

Reglarea afectului
(dependenta de premiere
cu nivel scazut al
activitatii adrenergice)
Modularea anxietatii
(dependenta de premiere
cu nivel scazut al activtatii
adrenergice)

Tulburari afective,
Tulburarea borderline de
personalitate

Inhibitoarele selective ale

recaptarii de serotonina
(cresterea evitarii daunelor
si reducerea asumarii de
riscuri)
Antidepresive si
stabilizatoare ale
dispozitiei

Tulburari anxioase,
Tulburarea evitanta de
personalitate

Tratamentul presupus
efficient

Medicamente anti-anxioase
(Inhibitoarele recaptatii
serotoninei si
noradrenalinei: citalopram,
clomipramina, venlafaxina,
etc.)

Tabelul Nr. 2: Corelatia dintre factorii neurobiologici, domeniile personalitatii si

agentii psihofarmacologici (dupa Tyrer si Bateman, 2004)221.
Aceasta privire biologizanta a tulburarii borderline a personalitatii explica in mare
masura pletora de tratamente farmacologice incercate, multe din ele fara succes. Zanarini si
colab (2004)222 au aratat ca polipragmazia nu este rara in acest cazuri si peste 40% din
pacientii cu tulburare borderline de personalitate primesc trei sau mai multe medicamente,
20% din ei primesc patru sau mai multe medicamente si 10% primesc cinci sau mai multe
medicamente.
220

Klein DF (1973): Drug therapy as a means of syndromal identification and nosological revision. In:
Cole JO, Freedman AM, Friedhoff AJ (Eds.): Psychopathology and Psychopharmacology, The
Johns Hopkins Press.
221
Tyrer P, Bateman AW (2004): Drug treatment for personality disorders, Advances in Psychiatric
Treatment, 10: 389398.
222
Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, et al (2004): Mental health utilization by borderline personality
disorder patients and Axis II comparison subjects followed prospectively for six years, Joiurnal of Clinical
Psychiatry, 65:2836.

122

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

Preston (2006)223 construieste un model integrativ al tratamentului tulburarii

borderline de personalitate, model care cuprinde atat componenta farmacologica cat si cea
psihologica. El imparte indivizii cu tulburare borderline de personalitate in trei clase
simptomatologice care raspund la o medicatie specifica. Aceasta clasificare este prerzentata
in Tabelul Nr. 3.

Tipul simptomatologic
1.

2.

3.

Tipul histeroid-disforic: labilitate emotionala

semnificativa si senzitivitate la rejectie, pierdere sau
abandonare. In consecinta, acestia nu pot tolera sa fie
singuri si pot sa se angajeze in incercari disperate de a
mentine atasamentul, incluzand comportament adeziv
si amenintari sau gesturi manipulative de suicid. Acesti
pacienti ai risc de depresie recurenta;
Tipul schizotipal: acesti indivizi prezinta in mod
cronic de gandire stranie, idei de referinta, gandire
magica, vaga, credinte ciudate si, periodic, prezinta
episoade de depersonalizare si derealizare si episoade
scurte psihotice;
Tipul manios-impulsiv: caracterizati de un mod
general ostil-agresiv de interactionare cu altii; ei
prezinta un prag scazut de frustrare si relatiile lor sunt
caracterizate fie de frictiuni intense, fie de rejectii
multiple.

Medicamentele presupuse a fi
eficiente
- anticonvulsivanti
- inhibitori specifici ai recaptarii serotoninei
- omega-3

- doze mici de antipsihotice atipice

- inhibitori specifici ai recaptatii serotoninei

- neuroleptice atipice
- omega-3

Tabelul Nr. 3: Tipologia simptomatica a tulburarii borderline de personalitate si

medicamentele presupuse a fi eficiente (Preston, 2006).
Preston (2006) vorbeste de faptul ca trebuie sa fim realisti si sa lasam deoparte
notiunea de vindecare, dar sa nu subestimam nevoia de ajutor de care are nevoie acest
pacient. Pentru el scopurile terapiei in tulburarea borderline de personalitate ar fi
urmatoarele:
-

descresterea activitatilor periculoare pentru subiect si altii;

diminuarea abuzului de substante;

obtinerea unui control mai bun al impulsurilor si emotiilor;

ajutor pentru prevenirea sucidului si violentelor impotriva altora;

223

Preston JD (2006): Integrative Treatment for Borderline Personality Disorder, Oakland: New Harbinger
Publication.

123

Radu Vrasti
-

Reglarea emotionala

imbunatatirea abilitatilor de coping cu problemele zilnice (rezolvarea problemelor

si interactiuni interpersonale);

imbunatatirea tehnicilor de rezolvare a problemelor legate de conflicte,

instabilitatea emotionala si a selfului.
Fata de modelele de mai sus, Gunderson si Links (2008)224 mai adauga un grup

simptomatologic si astfel avem un model cu patru dimensiuni: manie-impulsivitate, lipsa

controlului afectiv, lipsa controlului cognitive-perceptual si anxietatea carora li se stabilesc
medicamentele de electie.
Grupul manie/impulsivitate se exprima prin actiuni precum nepasare in fata
consecintelor, asumare de riscuri, promiscuitate, consum abuziv de substante sau alimente,
tendinte suicidare impulsive. Acest grup rapunde cel mai bine la litiu, divalproex, valproat
si mai ales la lamotrigina (Tritt si colab. 2005)225 si topiramat (Loew si colab.2006)226.
Topiramatul s-a dovedit ca reduce atat agresivitatea si mania (Nickel si colab, 2004)227 cat
si anxietatea, ostilitatea, agresivitatea si senzitivitatea interpersonala (Loew si colab. 2006).
Celalalt grup, cel al pierderii controlului asupra emotiilor include disforia, labiliatea
afectiva, intoleranta la emotii negative, expresivitatea exagerata a emotiilor.
Stabilizatoarele dispozitiei au un efect minor asupra variatiilor circadine ale emotiilor. In
schimb, neurolepticele atipice sunt de ajutor in starile de criza emotionala. Inhibitoarle
specifice ale recaptarii sserotoninei au doar un efect parital si variabil in tulburarile
controlului emotional.
Grupul pierderea controlului cognitive-perceptual include depersonalizarea,
derealizarea, iluziile, ideile de referinta si starile paranoide. Medicamentele antipsihotice
atipice sunt medicamentele de electie si efectul lor se poate extinde si asupra simptomelor
anxioase, obsesiv-compulsive sau asupra ideatiei suicidare. Dintre compusi recomandati
amintim: risperidona, olanzapina, aripiprazolul sau quetiapina. In cazuri severe se poate
administra chiar si clozapina, dar cu precautiile bine cunoscute.
224

Gunderson JG, Links PF (2008): Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide, 2nd ed., Washington:
American Psychiatric Publishing Inc.
225
Tritt K, Nickel C, Lahmann C, et al: Lamotrigine treatment of aggression in female borderline-patients: a
randomized, double-blind, placebocontrolled study. J Psychopharmacol 19:287291, 2005
226
Loew TH, Nickel MK, Muehlbaucher M, et al: Topiramate treatment for women with borderline
personality disorder: a double-blind placebocontrolled study. J Clin Psychopharmacol 26:6166, 2006.
227
Nickel MK, Nickel C, Mitterlehner FO, et al: Topiramate treatment of aggression in female borderline
personality disorder patients: a double- blind placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 65:15151519, 2004

124

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

Simptomele anxioase severe sunt destul de comune in tabloul clinic al tulburarii

borderline de personalitate si acestea se pot grupa in simptome anxioase somatice precum
atacurile de panica si simptome anxioase psihice precum nelinistea, tensiunea, senzatia de
pierdere a contolului, incertitudinea. Medicamentele recoamndate sunt inhibitoarele
speficice ale recaptari a serotoninei si in mod punctual, benzodiazepinele cu actiune
indelungata precum clonazepam.
Lieb si colab. (2010)228 trec in revista 6525 de referinte bibliografice privitor la
tratamentul tulburarii borderline de personalitate si retin la prima inspectie 409 citatii ce
merita o privire mai amanuntita. Dintre acestea, 351 au fost inlaturate pentru ca nu
mentionau criteiile de includere a subiectilor luati in studiu si astfel au ramas, pentru o
analiza detaliata, doar 51 citatii, dintre care 27 studii randomizate controlate, publicate intre
1979 si 2008. Rezultatele acestei treceri in revista amanuntita arata ca medicamentele de
prima alegere in tulburarea borderline de personalitate sunt antipsihoticele atipice si
stabilizatoarele de diapozitie, care sunt eficace in cazul majoritatii simptomelor
psihopatologice caracteristice acestei tulburari, precum impulsivitatea, instabilitatea
emotionala, tulburarile psihotice, mania sau perturbarea relatiilor interpersonale. In ciuda
persistentei cu care sunt recomandati, inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei nu s-au
dovedit eficace si se recoamanda sa fie folositi doar in cazul comorbiditatii cu depresia sau
anxietatea. Un loc aparte il reprezinta eficacitatea administrarii de omega-3, care poate
intra in combinatie cu oricare din celelalte medicamente. Alte combinatii recomandate sunt
cele intre aripiprazol sau olanzapina si un antipsihotic atipic (valproatul sau lamotrigina).
Atunci cand se ia in considerarea tratamentul farmacologic al unui individ cu
tulburare borderline de personalitate, urmatoarele precautii trebuie avute in vedere
(Preston, 2006)229:
-

Tratamentul cu medicatie antianxioasa (benzodiazepine) reprezinta un risc pentru

pacientii cu tulburare borderline de personalitate din cauza inclinatiei lor de a abuza
de tranchilizante. In plus, benzodiazepinele pot contribui la pierderea capacitatii de
control emotional si la cresterea suicidalitati;

228

Lieb K, Vollm B, Rucker G et al (2010): Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane
systematic review of randomised trials, The British Journal of Psychiatry, 196: 412.
229
Preston JD (2006): Integrative Treatment for Borderline Personality Disorder, Oakland: New Harbinger
Publication.

125

Radu Vrasti
-

Reglarea emotionala

Unii pacienti au riscul de a dezvolta psihoze tranzitorii si din cauza aceasta

bupropionul (agonist dopaminic) trebuie administrat cu precautie;

Anticonvulsivantele s-au dovedit eficienta insa au efecte secundare care de multe

ori conduc la oprirea tratamentului de catre pacient; pacientii cu tulburare
borderline de personalitate au o complianta redusa la medicamente ce generaza
efecte secundare neplacute;

Din cauza suicidalitatii crescute, se cere atentie la prescrierea medicamentelor care

pot constitui o supradoza, aceste medicamente se vor prescribe in cantitati mici si
repetate, pentru a nu putea servi ca mijloc de suicid;

Nu trebuie ca medicamentele sa fie recomandate ca mijloace de prima alegere, ca

agenti miraculosi, pentru aceasta conduce la intarirea gandiri magice a pacientilor,
demotiveaza pacientii de a frecventa programele psihoterapeutice, ii exonereaza de
raspunderea actiunilor lor considerand ca ei sunt victimele unei leziuni biochimice
in creerul lor si ii transforma in indivizi pasivi care asteapta ca un miracol sa se
produca.
In incheierea acestui scurta trecere in ravista a tratamentului tulburarii borderline de

personalitate inventariem liniile directoare de administrare a tratamentului

farmocologic asa cum au fost stipulate de Gunderson si Links (2008)230:
1. Medicatia este importanta, dar rolul ei este doar secundar. Nu trebuie sa se astepte
ca ea sa fie curativa. Un optimism prudent este atitudinea cea mai buna;
2. Selectia medicamentelor este dificila datorita nivelului variabil al simptomelor si al
distressului, atitudinii pacientului si intelesului si atributiilor pe care acesta le
confera medicatiei prescrise;
3. Sa se solicite colaborarea pacientului in identificarea problemelor/simptomelor care
pot reprezenta tinte ale medicatiei (de ex. stabilizarea afectivitatii, perceptii
distorsionate, anxietate, etc.);
4. Stabilirea unei perioade de timp in care sa se astepte un deznodamant pozitiv;

230

Gunderson JG, Links PF (2008): Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide, 2nd ed., Washington:
American Psychiatric Publishing Inc.

126

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

5. Informarea pacientului despre posibilele efecte secundare ale medicamentelor si

discutarea aspectelor de non-complinata la tratament si atitudinea de urmat in caz
de abandonare/intreruperea medicatiei;
6. Stabilirea criteriilor de evaluare a starii clinice si a indicatorilor de apreciere a ei;
7. Necesitatea ca pacientul sa urmeze si tratamente psihologice in aceeasi perioada.
8. Clarificarea persoanei cu privire la cine este terapistul primar si cine este terapistul
secundar pentru a se preveni tendinta pacientului cu BPD de a fi manipulativ si de a
nu respecta granitele relatiei cu terapistii.
Tratamentul farmacologic al tulburarii borderline de personalitate este o problema
complexa datorita versatilitatii tabloului clinic, a greutatii alegerilor tintelor terapeutice, a
evaluarii rezultatului, comorbiditatii bogate, non-compliantei subiectului si nu in ultimul
rand anecesitatii ca pacientul sa fie luat in sarcina de o echipa terapeutica multidisciplinara
care sa raspunda dinamic multiplelor aspecte psihopatologice si functionale ale pacinetului.

19. Terapiile psihologice ale tulburarilor de reglare emotionala

19.1. Terapia dialectic-comportamentala (TDC)

Terapia dialectic-comportamentala este o psihoterapie strict manualizata, dezvoltata
de Marsha Linehan (1993)231 cu scopul principal de a reduce frecventa episoadelor de autovatamare sau a tendintelor suicidare ale pacientilor cu tulburare borderline de personalitate.
Ulterior, terapia s-a dovedit eficienta si pentru celelalte aspecte ale acestei tulburari si ea sa dezvoltat in consecinta. Datorita eficacitatii relevate de studiile clinice randomizate si
controlate, terapia dialectic-comportamentala s-a raspandit rapid si a capatat o recunoastere
internationala. Ea este astazi standardul in terapia tulburarilor borderline de personalitate si
a instabilitatii emotionale de sub alte diagnostice si este folosita cu success si in cazul

231

Linehan M (1993): Skills training manual for cognitive-behavioral treatment of borderline personality
disorder, New York: Guilford Press.

127

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

subiectilor cu multiple probleme psihopatologice rezistente la alte tratamente (Miller si

colab. 1998)232.
Terapia dialectic-comportamentala pune intr-o noua sinergie tehnici
comportamentale, cognitive si unele din practicile Zen ale filozofiei buddhiste. Aceasta
sinteza este de presupus sa genereze subiectului o noua intelegere a emotiilor si
comportamentului propriu, conducand implicit la o validare a acestora. Principiul care o
ghideaza aceasta terapie este teoria biosociala care spune ca instabilitatea emotionala a
subiectului si tulburarile lui comportamentale sunt determinate si reintarite de interactiunea
dintre o ambianta invalidanta in care a copilarit subiectul si tendintele lui biologice spre
vulnerabilitate emotionala. Marea provocare a acestei terapii este de a balansa eforturile
subiectului de schimbare cu cele de acceptare si validare. Aceasta provocare este dialectica
pentru ca vrea sa gaseasca o sinteza intre doua lucruri opuse pe care subiectul le traieste.
De exemplu, prin aceasta abordare, subiectul realizeaza tensiunea dialectica care exista in
comportamentul sau auto-vatamator, facut cu scopul de a-i reduce distressul, si afectarea
integritatii corporale; cu aceasta ocazie el afla ca in comportamentul sau disfunctional
exista si ceva functional.
In mod obisnuit, subiectii cu tulburare borderline a personalitatii sunt prizonierii
unui mod stereotip de procesare a informatiei, numit totul-sau-nimic, ca de exemplu, ori
iubesc sau urasc o persoana pentru ca ei nu pot concepe sa fie suparati si indragostiti de o
persoana in acelasi timp. In mod similar, ei nu pot sa vada ca in emotiile sau
comportamentele lor disfunctionale existenta si o ratiune adaptativa. Prin abordarea
dialectica, subiectul devine capabil sa puna la un loc idei, sentimente si comportamente
altadata opuse, prin acceptarea si validarea aspectelor functionale ale acestora. Validarea
inseamna aici renuntarea de a trata aceste emotii sau comportamente ca probleme
patologice. Ceea ce in mod normal in alte terapii ar fi considerat ca un comportament
disfunctional, in terapia dialectic-comportamentala este luat ca atare prin credinta ca
exista functie in orice disfunctie, precum exista constructie in orice distructie (Miller si
colab. 1997)233. Astfel, in terapia dialectic-comportamentala subiectul nu mai este
232

Miller AL, Koerner K, Kanter J (1998): Dialectical-behavior therapy: II. Clinical application of DBT for
patients with multiple problems, Journal of Practical Psychiatry and Behavioral Health, 4:84-101.
233
Miller A, Rathus JH, Linehan MM et al (1997): Dialectical behavior therapy adapted for suicidal
adolescents. Journal of Practical Psychiatry and Behavioral Health, 3:78-86.

128

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

considerat ca avand o tulburare care determina comportamente disfunctionale, care au

nevoie sa fie identificate si tratate, ci ca traind o situatie in care individul poate fi capabil
de o noua intelepciune pentru a privi cu respect viata lui, desi aceasta capacitate nu este
totdeauna disponibila. Scopul tratamentului este de a aduce aceasta intelepciune
subiectului prin care sa gaseasca inteles fiecarui moment al vietii lui. El trebuie sa gaseasca
functionalitate in fluxul constant de evenimente si reactii, sa gaseasca intelepciunea
inerenta actiunilor sale, sa le accepte si sa incerce sa-si faca viata mai buna. Aceasta poate
sa insemne sa inteleaga de ce a ramas in acelasi punct dar si sa accepte in acelasi timp ca
trebuie sa faca un pas, sa faca o schimbare.
Modelul terapeutic dialectic-comportamentale este o abordare care nu genereaza
subiectului frica, rusine sau auto-critica. Aceast model combina strategiile de schimbare,
caracteristice terapiilor cognitive-comportamentale, cu strategiile de acceptare
caracteristice doctrinei buddhiste. Acestea din urma sunt ingredientul crucial care ajuta
subiectul sa faca schimbarea necesara spre un control mai bun emotional si
comportamental.

19.1.1. Scopurile si etapele terapiei

Scopul terapiei dialectic-comportamentale este de a creea o viata care sa merite sa
fie traita. Scopurile terapiei sunt generate de severitatea simptomelor, de teoria biosociala a
tulburarii borderline a personalitatii si de modelele comportamentale utilizate de subiect.
Acestea sunt stabilite in mod colaborativ cu subiectul, pe masura ce se realizeaza alianta
terapeutica si subiectul este familiarizat cu tehnica acestei terapii.
Terapia dialectic-comportamentala presupune ca scopurile terapiei vor fi atinse in
etape distincte, etape care cuprind atat evaluarea subiectului si a contextului in care traieste,
cat si livrarea terapiei propriu-zise. Aceste etape care sunt ierarhizate conform manualului
lui Linehan (1993)234:
1. Prima etapa este cea de pretratement, care creste motivatia subiectului pentru
terapie si astfel il face sa se angajeze in ea. In aceasta etapa subiectul va afla de
ce abilitati are nevoie pentru a-si atinge scopurile, precum abilitati de

234

Linehan M (1993): Skills training manual for cognitive-behavioral treatment of borderline personality
disorder, New York: Guilford Press.

129

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

comunicare, validare si va lua contact cu conceptele de minte emotionala, minte

rationala si minte inteleapta.
2. De importanta imediata este descresterea comportamentelor amenintatoare
pentru siguranta si integritatea subiectului, precum comportamentul autovatamator, ideatia si impulsurile suicidare (McMain si colab. 2001)235.
3. Urmatoarea etapa este dedicata identificarii si neutralizarii acelor
comportamente care ar interfera cu terapia dialectic-comportamentala, precum
absentele de la sedintele de terapie, sentimentele de manie cand subiectul se
confrunta cu un refuz, neefectuarea lectiilor pentru acasa, dorinta de a parasi
terapia, etc.
3. In a patra etapa sunt tintite comportamentele care ar putea interfera cu calitatea
vietii subiectului. Astfel se identifica acele comportamente care conduc la crize
situationale, probleme emotionale, probleme interpersonale, consum de
substante, comportament auto-destructiv, internari in sectii de psihiatrie, etc.
comportamente care fac viata subiectului mai grea decat ar trebuie sa fie.
4. Ultima etapa cuprinde partea cea mai mare a deprinderilor ce trebuie invatate de
subiect. Acestea s-ar putea imparti in cinci categorii: i) metodele de a sta cu
mintea in prezent (mindfulness), ii) reglarea emotiilor, iii) tolerarea
distressului si iv) managementul propriei persoane.

19.1.2. Strategiile de tratament pe care le utilizeaza terapia dialecticcomportamentala sunt orientate de scopurile si tintele care au fost stabilite pe parcursul
colaborarii dintre pacient si terapist. O lista a acestor strategii dupa Linehan (1993)236 ar fi
urmatoarea:
1. Orientarea pacientului in terapia dialectic-comportamentala cu scopul de a-l
informa si familiariza cu modurile in care tintele stabilite vor fi atinse, aceasta
terapie fiind suportiva, colaborativa, orientata pe abilitati comportamentale si
cognitive si pe obtinerea unui echilibru intre acceptare si schimbare. Contactul
235

McMain S, Korman LM, Dimeff L (2001): Dialectical behavior therapy and the treatment of emotion
dysregulation, Journal of Clinical Psychology/In Session 57: 183196.
236
Linehan M (1993): Skills training manual for cognitive-behavioral treatment of borderline personality
disorder, New York: Guilford Press.

130

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

cu subiectul va fi saptamanal si va include: i) terapie individuala, ii) terapie de

grup si iii) consultatie la telefon.
2. Obtinerea acordului pacientului asupra scopurilor si metodelor terapeutice este
un lucru foarte important. In terapia dialectic-comportamentala Linehan se
doreste sa existe un acord explicit intre terapist si pacient asupra scopurilor si
mijloacelor ce urmeaza a fi folosite clarificand astfel asteptarile reciproce si
celelalte aspecte ale relatiei terapeutice. La fel, pacientul trebuie sa fie de acord
sa reduca comportamentele care interfera cu scopurile terapiei sau cu calitatea
vietii, precum consumul de substante, comportamentul auto-destructiv,
conflictele interpersonale, etc.
3. Prezentarea teoriei biosociale permite subiectului sa inteleaga legatura dintre
mediul invalidant si comportamentul disfunctional, precum relatia dintre
comportamentul auto-destructiv si reglarea emotiilor negative pe de-o parte si
relatia dintre validare si acceptare si modalitatile pozitive de rezolvare
problemelor.
4. Sporirea atasamentului pacientului la tratament este o conditie esentiala pentru
succesul terapiei. Motivatia pentru aceasta terapie trebuie periodic reconfirmata
de subiect, iar cresterea motivatiei acestuia trebuie sa fie mereu in obiectivul
terapistului. In mod cert, deznodamantul terapiei depinde de aderenta
subiectului la tehnicile psihoterapeutice puse in opera.
5. Dezvoltarea procedurilor de rezolvare adecvata a problemelor. Aceasta strategie
terapeutica cuprinde mai multe tehnici psihoterapeutice: i) analiza lantului
declansator al comportamentelor problematice: in acest scop subiectul
monitorizeaza frecventa acestor comportamente si cauta sa identifice
evenimentele declansatoare ca mai apoi sa reconstruiasca secventa prin care se
declanseaza si dezvolta aceste comportamente si consecintele lor; ii) ulterior se
pun in dicutie procedurile de schimbare care sunt compuse dintr-o multitudine
de protocoale comportamentale care se aplica in mod sistematic pentru a
convinge subiectul de justetea folosiri lor pentru a imbunatatii controlul
emotional si comportamental; iii) antrenamentul abilitatilor de rezolvare a
problemelor care conduce la largirea reportoriului comportamental de raspuns la

131

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

problemele cu care subiectul este sau poate fi confruntat. Acest antrenament se

focalizeaza pe patru tipuri de deprinderi: a) abilitatea de a sta cu mintea in
prezent (mindfulness), b) abilitatea de a raspunde adecvat in relatiile
interpersonale, c) abilitatea de a regal emotiile si d) abilitatea de a tolera
distressul. Toate aceste abilitati fac obiectul antrenamentului din sedintele
individuale si pot fi reintarite in sedintele de terapie de grup sau prin
comunicarea la telefon cu terapeutul, atunci cand e cazul; iv) procedurile bazate
pe expunere la situatii reale, cand subiectul este in situatii in care abilitatile
dobandite necesita sa fie aplicate; v) proceduri de management al situatiilor in
care subiectul nu are motivatie de a rezolva problema precum in cazul in care
evenimentul trait cheama vechiul comportament disfunctional si subiectul
traeste esecul de a nu fi fost capabil sa utilizeze noua strategie invatata
(terapistul doreste sa reintareasca comportamentul adaptativ care nu este inca
automatizat); vi) strategiile de modificare cognitiva care cauta sa modifice
credintele si schemele cognitive care perturba abilitatea subiectului de a trata
situatiile in mod adecvat; aceste procedee implica identificare acestor
distorsiuni cognitive si generarea altora care sa fie functionale.
6. Strategiile de validare. Validarea insemana sanctionarea pozitiva a unei emotii,
gand, comportament sau decizie a subiectului; in mod obisnuit subiectul se
auto-invalideaza in ceea ce duce la cresterea exponentiala a distresul si
instabilitatii emotionale ((McMain si colab. 2001)237. Validarea este utilizata
pentru ca subiectul sa-si accepte ca functionale comportamentele sau emotiile
sale si astfel sa reprezinte o premiza spre o schimbare si spre intarirea progresul
clinic. Validarea emotionala se realizeaza prin incurajarea expresiei emotionale
si gasirea unui sens adevarat pentru aceasta; validarea cognitva presupune
reflectarea pozitiva a gandurilor si credintelor ca adecvate, iar validarea
comportamentala se face prin identificarea si denumirea comportamentelor
proprii si acceptarea ca acestea sunt functionale pentru un anume timp, dar si
existenta posibilitatii ca ele sa fie controlate mai strans in sensul unui
237

McMain S, Korman LM, Dimeff L (2001): Dialectical behavior therapy and the treatment of emotion
dysregulation, Journal of Clinical Psychology/In Session 57: 183196.

132

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

deznodamant mai bun. Dupa Linehan (1993)238 pot exista mai multe feluri prin
care terapeutul incearca sa valideze emotiile sau comportamentul pacientului
sau: i) a fi atent, a asculta si observa; ii) a reflecta cu acuratete; iii) a reflecta
emotiile si gandurile nearticulate inca (citirea mintii subiectului); iv) folosirea
idei ca acele emotii sau comportamente au fost invatate in trecut sau reprezinta
o disfunctie; v) folosirea conceptului de functionare, de ex. emotiile sau
comportamentul exprimat au o valoare functionala pentru momentul respectiv;
vi) a exprima autenticitate si naturalete neconditionata in relatia cu pacientul.
7. Strategii dialectice. Ele permit evidentierea tensiunii existente intre emotii si
comportamente contradictorii, atat in interiorul subiectului cat si in afara lui,
tensiune care poate fi folosita pentru a balansa tensiunea care exista intre dorinta
de validare si cea de schimbare. Aceste strategii sunt folosite pe parcursul
intregului proces terapeutic. Terapeutul poate utiliza metafore, paradoxuri sau
exercitii de logica pentru a evidentia relatia dialectica si a o utiliza in procesul
de schimbare.
8. Strategii stilistice care presupune ca terapistul sa foloseasca stiluri de
comunicare interpersonala care sa permita vehicularea adecvata a mesajelor
terapeutice.
9. Strategiile de management de caz. Terapia dialectic-comportamentale
presupune o urmarire stransa a pacientului care are tendinta de a manipula
relatia cu terapistul, de a lipsi de la sedintele de terapie, de a lua legatura cu mai
multi terapisti in acelasi timp, de a critica sau de a nu respecta prescriptiile
terapiei, etc. Managementul de caz are scopul de a tine subiectul intr-o plasa de
siguranta si de a trata la timp orice derobare de la filozofia si tehnica terapiei.

19.1.3. Efectele terapiei dialectic-comportamentale sunt dintre cele mai benefice

pentru subiectul care a avut persistenta pentru a strabate aceasta lunga, covarsitoare si
provocatoare terapie. Lynch si colab. (2007)239 inventariaza urmatoarele beneficii ale
238

Linehan M (1993): Skills training manual for cognitive-behavioral treatment of borderline personality
disorder, New York: Guilford Press.
239
Lynch TR, Trost WT, Salsman N, Marsha M. Linehan MM (2007): Dialectical Behavior Therapy for
Borderline Personality Disorder, Annual Review of Clinical Psychology, 3:181-205.

133

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

terapiei: i) cresterea capabilitatii subiectului de a depasi provocarile; ii) imbunatatirea

motivatiei de a utiliza strategiile de control emotional si comportamental; iii) cresterea
calitatii relatiilor interpersonale prin diminuarea conflictelor, cultivarea prieteniilor si
acceptarea frustrarilor; iv) sporirea abilitatilor de rezolvare a problemelor de zi cu zi; v)
sporirea randamentului si imbunatatirea relatiile de munca; vi) imbunatatirea activitatilor
recreationale si a sentimentului de bunastare generala.
Practicarea terapiei dialectic-comportamentala solicita multa profesionalism,
robustete motivationala, acuratete si meticulozitate si, dupa parerea mea, nu exista nici o
alta terapie psihologica care sa conduca la rezultate palpabile in tulburarile de reglare
emotionala. In plus, practicarea acestei psihoterapii, extenuanta din multe puncte de vedere,
se reflecta in mod pozitiv asupra terapistului, facandu-l mult mai resilient, tolerant si
filozof.

19.2. Terapiile bazate pe tehnica cultivarii atentiei (mindfulness)

19.2.1. Traducerea termenului de mindfulness.
Cuvantul mindfulness este greu de tradus in limba romana pentru ca el colecteaza
o serie de conotatii care se pierd prin utilizarea unui singur echivalent precum a fi atent
sau a fi constient. Acesta este principalul motiv care m-a condus sa pastre acest cuvant ca
atare in textul de mai jos.
In limba engleza termenul de mindfulness defineste un concept care subliniaza
calea prin care un individ este constient, sensibil, treaz, vigil, atent. Problema s-a
complexificat atunci cand traducatorii textelor de filozofie buddhista din limba pali au
echivalat cuvantul sati cu englezescul mindfulness. Termenul de sati are o multime
de connotatii, una dintre ele fiind capacitatea de a curata mintea, conotatii care sunt
incorporate in termenul de mindfulness. Pe langa intelesul major de a fi present, o alta
conotatie este reamintirea trecutului. Alt cuvant din textele Pali precum appamada,
care este inglobat tot in termenul de mindfulness se poate traduce prin totdeauna atent si
vigilent in a evita daunele si de o duce bine sau a nu ignora aberatiile mintii (Mace,

134

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

2008)240. Alte definitii ale termenului de mindfulness sunt date de Kabat-Zinn (1994)241
care spunea ca acesta desemneaza capacitatea unui subiect de a fi atent intr-un mod
particular, adica cu scop, in momentul prezent si fara a judeca de ce, si de Germer (2005)242
care il defineste ca si constinta de a fi prezent la experienta traita si acceptata neconditionat.

19.2.2. Conceptul de mindfulness in psihologia buddhista

In acest paragraf se trece in revista cateva din elementele psihologiei buddhiste ca
parte a acestei doctrine, asa cum au fost sintetizate de Mace (2008). In felul acesta, cititorul
va intelege ca conceptual de mindfulness este elemental crucial ce strabate intreaga
filozofie buddhista si se va familiariza cu vocabularul pe care terapiile bazate pe
mindfulness il utilizeaza adesea.
Esenta invataturii buddhiste este exprimata in Cele Patru Adevaruri Nobile: (i)
viata aduce suferinta, (ii) exista cauze ale suferintei, (iii) suferinta trebuie sa ia sfarsit si ca
(iv) exista o cale prin care ea ar putea sa ia sfarsit. Acest din urma adevar nobil presupune
ca eliberarea de suferinta si mindfulness sunt sinonime. Metoda de a obtine aceasta
eliberarea presupune opt etape care poarta denumirea de Calea nobila a celor opt. Cele
mai importante cai sunt obtinerea moralitatii, concentrarii si intelepciunii. Obtinerea
concentrarii se face prin efort drept, constinta dreapta si concentrare dreapta.
Constinta dreapta se inglobeaza in conceptul larg de mindfulness care participa la
fundamentarea disciplinei mentale necesare pentru a obtine concentrare si ulterior
intelegere dreapta, si gandire dreapta, adica premizele intelepciunii. Eliberarea de care
vorbeste textile buddhiste, inseamna dezangajarea de placerile senzuale, de grija, confuzie,
iluzii, dubii si orice fel de dorinta.
Textele buddhiste spun ca atunci cand se intra in lumea fenomenala, experienta pe
care un individ o capata despre lume si el insusi este cuprinsa in cinci feluri distincte de
agregate: denumirea, forma materiala, sentimentele, perceptia, proliferarea mentala si
constinta. Acestea se numesc si cele cinci agregate ale atasamentului, cele care pot
genera suferinta. Cunoasterea umana este posibila numai cu participarea acestor cinci
240

Mace C (2008): Mindfulness and Mental Health: Therapy, Theory, and Science, London: Routledge.
Kabat-Zinn J (1994): Mindfulness Meditation for Everyday Life. London: Piatkus Books.
242
Germer G (2005): What is mindfulness? in G Germer, R Siegel, P Fulton (Eds.): Mindfulness and
Psychotherapy, New York: Guilford.
241

135

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

agregate care interactioneaza ca sa creeze realitatea si sa conceapa viitorul. Aceste cinci

agregate pot si asimilate cu cele cinci simturi, la care buddhismul adauga si al saselea simt,
mintea. Mindfulness este o cerinta esentiala pentru a te elibera si a cunoaste. Invatatura
buddhista clameaza mai multe etape de eliberare: (i) prepararea morala ce presupune trairea
dreapta, actiunea dreapta si vorbirea dreapta; (ii) cuprinderea lumii asa cum e, ce presupune
privire dreapta si intentie dreapta si (iii) disciplina mentala care presupune un efort drept, o
concentrare dreapta si o atentie dreapta. Prin disciplina mentala se obtine prepararea morala
si mai departe intelepciunea. Prin exercitii specifice de concentrare si efort se obtine un
mindfulness drept care va duce la disolutia agregatelor, disolutie care este necesra pentra ca
cognitia sa se rupa din constrangerile ei.
Pentru buddhisti, practicarea mindfulness duce la patru realizari: purificarea,
depasirea regretelor si necazurilor, disparitia durerii si tristetii si obtinerea caii adevarate
pentru a realiza intelepciunea si cunoasterea dreapta. Obtinerea unui adevarat mindfulness
se poate face prin contemplarea corpului, contemplarea sentimentelor, contemplarea mintii
si contemplarea obiectelor mintii. Pentru dezvoltarea fiecareia din acestea sunt prevazute
exercitii specifice. Astfel, dezvoltarea contemplarii corpului se obtine prin sase feluri de
exercitii de contemplare: (i) despre respiratie, (ii) despre postura, (iii) despre
comprehensiune clara, (iv) despre repulsie a corpului, (v) despre elementele materiale, (vi)
contemplarea a noua morminte. Pentru dezvoltarea contemplarii obiectelor mintii sunt
prevazute cinci invataturi: (i) cele cinci obstacole; (ii) cele cinci agregate ale aderentei; (iii)
cele sase simturi interne si externe de baza; (iv) cei sapte factori ai iluminarii si (v) cele
patru nobile adevaruri.
Se vede lesne ca in filozofia buddhista, mindfulness insemana mai mult decat o
stare de atentie si constinta, implica o anumita disciplina a atentiei asupra corpului, a
reactiilor emotionale, a modelelor mentale si a intelegerii naturii bazale a realitatii in toate
experientele. Mindfulness este o preconditie esentiala in obtinerea eliberarii, care inseamna
o completa purificare mentala care permite o cunoastere directa, imediata si ireversibila a
realitatii, cunoastere care este singura alternativa a suferintei. In mai putine cuvinte,
mindfulness este cea care da omului capacitatea de comprehensiune clara a lumii si a lui
insusi.

136

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

In limbajul cotidian, mindfulness insemna un angajament facut pentru o viata, nu de

a merge intr-un loc anume, ci a fi intr-adevar acolo unde esti, in fiecare moment, indiferent
de felul cum este dobandita experienta, ca este placuta, neplacuta sau neutra (Kabat-Zinn,
2005)243. Toate aceste precepte si tehnici codificate din doctrina buddhista s-au tradus
ulterior in metode si tehnici de mindfulness, precum exercitiile de meditatie sau de atentie
utilizand respiratia, scanarea corpului, utilizarea simturilor sau controlul gandurilor.
Efectul practicatii tehnicilor de mindfulness asupra creerului si vietii psihice au fost
intens studiate, dar rezultatele diferitelor cercetari au fost destul de greu de replicat din
cauza greutatilor metodologice de a cuantifica atat efectele terapiei, cat si standardizarea
metodelor aplicate. Totusi exista un larg consens, precum ca practica mindfulness
provoaca o crestere a debitului sanghin cerebral in lobii prefrontali si in talamus si conduce
la reducerea frecventei undelor alfa si reducerea activitatii undelor beta pe inregistrarile
EEG. Mai evidente sunt rezultatele care evidentiata efectele subiective pozitive ale
pacticarii procedeelor mindfulness.
Tehnica mindfulness a fost incorporata cu success in mai multe terapii, cele mai
multe de sorginte cognitiv-comportamentala si din acestea amintim:
-

programul mindfulness de reducere a stressului (Kabat-Zinn, 1990244; KabatZinn, 1982245);

terapia dialectic-comportamentala, (Linehan 1993)246 de care s-a vorbit in

capitolul anterior;

terapia de acceptare si angajare (acceptance and commitment therapy - ACT)

(Hayes et al. 1999)247;

programul de constientizare a cantitatii de mancare bazat pe mindfulness

(mindfulness-based eating awareness training MB-EAT) (Kristeller and
Hallett 1999)248;

243

Kabat-Kinn J (2005): Full catastrophe living. Using the wisdom of your body and mind to face stress,
pain, and illness, 15th Anniversary Edition, Delta Trade Paperback,

244

Kabat-Zinn J (1990): Full Catastrophe Living. New York: Delta.

Kabat-Zinn J (1982): An out-patient program in Behavioral Medicine for chronic pain patients based on
the practice of mindfulness meditation: Theoretical considerations and preliminary results. General Hospital
Psychiatry, 4:33-47.
246
Linehan MM (1993): Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York:
Guilford.
247
Hayes S, Strosahl S, Wilson K (1999): Acceptance and Commitment Therapy. New York: Guilford.
245

137

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

terapia cognitiva bazat pe mindfulness (Segal et al. 2002)249;

terapia de crestere relationala bazata pe mindfulness (Carson et al. 2004)250;

preventia recaderii consumului de substante bazata pe mindfulness (Witkiewitz

et al. 2005)251.

19.2.3. Programul mindfulness de reducere a stressului

Dr. Jon Kabat-Zinn de la Centrul medical al Universitatii din Massachusetts, SUA,
a dezvoltat, incepand din 1979, programul mindfulness de reducere a stressului. Aceast
program a fost gandit ca un ingredient complimentar si alternativ la practicile medicale
somatice care se adresau unor tulburari psihosomatice, precum hipertensiunea arteriala,
insuficienta coronariana cronica sau altor tulburari dizabilitante cronice, precum durerea
cronica (Kabat-Zinn, 2005)252 Aplicarea acestui program a condus la rezultate
spectaculoase precum reducerea starilor emotionale, reducerea medicamentatiei, reducerea
zileleor de spitalizare, cresterea capacitatii functionale, cresterea bunastarii fizice si psihice.
Astfel, acest program a devenit o practica de sine statatoare in tratarea tulburarilor cronice
generate de stress sau in cazul tulburarilor depresive sau anxioase.
Program de reducere a stressului b azat pe tehnica mindfulness este manualizat si se
deruleaza pe parcursul a 8 saptamani si are la baza tehnici imprumutate din practicile
mindfulness si din practicile yoga. Programul consta in introducerea graduala, saptamanala,
a unor noi tehnici de mindfulness. Aceste tehnici au ca scop dezvoltarea capacitatii de
atentie de la un obiect la altul. Apoi se trece la tehnica scanarii corpului in care atentia este
mutata spre corpul propriu, precum atentia fata de respiratie, atentia fata de senzatiile
corpului si posturii, ca mai apoi sa se treaca la atentia asupra gandurilor si emotiilor. Aceste
practici de dezvoltare a atentiei sunt create adoptand posturile din yoga care provoaca noi
senzatii corporale prin care se mentine focusul atentiei.
248

Kristeller J, Hallett C (1999): An exploratory study of a meditation-based intervention for binge eating
disorder, Journal of Health Psychology, 4: 357-363.
249
Segal Z, Williams J, Teasdale J (2002): Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression. New York:
Guilford.
250
Carson J, Carson K, Gil K et al. (2004): Mindfulness-based relationship enhancement. Behavior Therapy,
35: 471-494.
251
Witkiewitz K, Marlatt GA, Walker D (2005): Mindfulness-based relapse prevention for alcohol substance
use disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 19: 211-228.
252
Kabat-Zinn J (2005): Full catastrophe living. Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain,
and illness, 15th Anniversary Edition, Delta Trade Paperback,

138

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

Din punct de vedere neurofiziologic, programul mindfulness de reducere a

stressului produce o serie de efecte benefice printre care se amintesc cultivarea atentiei si
concentrarii pe evenimentul actual, controlul emotional mai bun, reducerea anxietatii si
depresiei, reducerea impulsivitatii, reducerea vigilitatii, reducerea hipertoniei sistemului
nervos vegetativ, reducerea frecventei cardiace si a presiunii arteriale, cresterea pragului
durerii, imbunatatirea calitatii somnului, imbunatatirea sentimentului de bunastare. Da la
aparitia lui pana astazi, acest program s-a imbagatit cu diferite variante si s-a raspandit
peste tot in lume ca un tehnica eficienta si usor acceptata de subiecti pentru combaterea
tulburarilor fiziopatologice si psihopatologice specifice vietii moderne. Prin toate aceste
procedee se cultiva o atentie pura, indiferent de context, indiferent daca subiectul este in
miscare sau sta pe loc. Alaturi de aceste tehnici de dezvoltare a atentiei, programul
utilizeaza si tehnici de relaxare si de cultivare a sentimentelor pozitive care conduc la
modificare pozitiei psihologice generale a subiectului in lume.

19.2.4. Terapia cognitiv-comportamentala bazata pe mindfulness

Terapia cognitiv-comportamentala bazata pe mindfulness a fost dezvoltata de Segal,
Williams si Teasdale (2002)253. Ea este o terapie puternic manualizata si cuprinde un
protocol de 8 saptamani cu scopul major de a preveni recaderile depresive la pacientii cu
episoade recurente depresive majore. A fost relativ usor de a incorpora tehnicile
mindfulness in terapia cognitive-comportamentala pentru ca amandoua impartasesc aceeasi
conceptie despre rolul modelelor de gandire si perceptie in generarea tulburarilor
emotionale. In mod obisnuit. terapia medicamentoasa antidepresiva previne recaderile doar
atata timp cat este administrata zi de zi, ceea ce conduce la multiple inconveniente pentru
pacient si medicul sau curant, lucru care face imprios necesara aplicarea altor modalitati de
prevenire a recaderilor.
Se stie ca subiectii cu vulnerabilitate pentru tulburari depresive prezinta distorsiuni
cognitive caracteristice, precum o viziune negative asupra selfului, lumii si viitorului, asa
numitele ganduri depresogenice. Indivizii care au dezvoltat episoade depresive, construiesc
o punte intre depresia pe care au trait-o si modelul cognitiv pre-existent si astfel episoadele
253

Segal Z, Williams JMG, Teasdale JD (2002): Mindfulness-based cognitive therapy for depression. New
York: Guilford Press.

139

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

depresive resusciteaza gandurile depresogenice, iar acestea din urma reintaresc trairea
depresiva. Se creiaza astfel un cerc vicios care tinde sa intretina pentru foarte mult timp
experienta depresiei la acesti indivizi. Tehnicile mindfulness sunt utilizate aici pentru a
ajuta subiectii sa devina constienti si sa se departeze de acest cerc vicios fara a modifica
gandurile si emotiile lor negative si astfel de a preveni recaderile depresive. Mindfulness
este definta de autori ca o constiinta necritica, moment-cu-moment a realitatii, iar ca un
by-product al invatarii tehnicilor de mindfulness, pacientii dobandesc abilitatea de a
observa natura gandurilor lor fara a fi atrasi de cautarea intelesului acestora. Astfel, ei
invata sa observe aceste ganduri negative, sa le accepte intr-un mod lipsit de critica si sa nu
reactioneze la ele.
Autorii acestei metode psihoterapice descriu doua moduri ale mintii acestor
subiecti: modul a fi si modul a face. Cand mintea este in modul a face subiectul
distinge diferenta dintre cum lucrurile sunt in realitate si cum el ar vrea ca ele sa fie.
Aceasta discrepanta cheama gandurile si emotiile negative precum si schemele destinate sa
reduca aceasta discrepanta; este ceea ce face de obicei in terapia cognitiv-comportamentala.
Cand mintea este in modul a fi, mod care este promovat de practicile mindfulness,
subiectul inceteaza de a judeca felul cum sunt lucrurile, cum ar putea fi ele, ruminatia
negativa, gandurile negative auto-intretinute si accepta ceea ce traieste, sta in prezent fara
sa incerce sa schimbe ceva, ia realitatea asa cum e, ca expresie a faptului de a fi in viata. In
aceasta ipostaza a mintii, subiectul nu analizeaza faptele si concecintele acestora. In loc sa
fie un actant, subiectul doar observa si noteaza ceea ce sa intampla fara sa dea curs la
gandurile, sentimentels si impulsurile de a actiona, de a lua decizii, de a judeca, de a
schimba. Dupa cum spunea Kabbat-Zin, este remarcabil sa vezi cum acesti subiecti incep
sa vada ca acestea ganduri sunt doar produse ale mintii lor, ca aceste ganduri nu sunt ei si
nu descriu realitatea. Aceasta pozitie mentala face ca subiectul sa traiasca depresia, dar sa
nu de-a curs acesteia, depresia ramane numai subiectiva si nu gaseste calea sa se exprime
comportamental si relational. In manualul lor, Segal si colab. (2002) furnizeaza instructiuni
pentru exercitii specifice de mindfulness precum a fi atent la respiratie, la ceea ce simturile
colecteaza din realitate, precum si meditatia prin scanarea corpului, meditatia prin statul in
diferite pozitii sau meditatul in timpul mersului. Acestea sunt intretasute cu tehnicile

140

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

traditionale ale terapiei cognitiv-comportamentale precum identificarea distorsiunilor

cognitive, modalitati de corectare a lor sau temele pentru acasa.

19.2.5. Terapia de acceptare si angajare

Ca si terapia dialectic-comportamentala sau cea cognitiva bazata pe mindfulness,
terapia de acceptare si angajare face parte din asa-zisul al treilea val al terapiilor
cognitiv-comportamentale. Aceasta terapie a fost dezvoltata de Hayes si colab (1999)254 si
se bazeaza pe analiza dificultatilor subiectului fata de care se furnizeaza o interventie
radicala comportamentala. Se porneste de la ideia ca nu prezenta gandurilor si emotiilor
nedorite sunt cauza dezechilibrului emotional si comportamental, ci incercarea subiectului
de a aplica tehnici inflexibile de suprimare a lor. Astfel, metoda terapeutica cauta in mod
explicit sa opreasca aceasta abordare rigida de reglare a emotiilor si sa o inlocuiasca cu
strategii care sunt puse in slujba cautarii si realizarii valorilor subiectului. Aceast deziderat
se obtine prin tehnici dintr-un meniu special care curinde 6 stratageme psihoterapeutice din
ceea ce se numeste modelul hexaflex a lui Hayes (Hayes si colab. 2006)255. Acestea sunt:
i)

Contactul cu momentul prezent carecauta sa elibereze subiectul opresiunea data de

gandurile sale despre trecut si viitor. El este invatat ca trecutul si viitorul se
construiesc incepand cu momentul prezent, care este locul unde viata este angajata si
locul de unde actiunea incepe. Subiectul trebuie sa capete o senzitivitate fata de
acum si aici si de contigenta acesteia cu toate gandurile si actiunile sale, actiuni
care vor ghida un comportament adecvat.

ii)

Acceptarea a ceea ce este de schimbat si a ceea ce nu poate fi schimbat, conceptie

care vine sa inlocuiasca tendinta subiectului de a evita ceea ce este experimentat in
mod neplacut.

iii)

Difuzia cognitiva presupune de a lua nota de cuvintele prin care emotiile sunt
exprimate si intelesul si functia lor exacta si desprinderea de conotatiile care conduc
subiectul ori la anxietate, ori la pasivitate. Subiectul devine constient de proprietatile

254

Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG (1999): Acceptance and commitment therapy: An experiential
approach to behavior change, New York: Guilford Press.
255
Hayes SC, Luoma JB, Bond FW et al. (2006): Acceptance and commitment therapy: Model, processes,
and outcomes, Behaviour Research and Therapy, 44: 125.

141

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

functionale ale limbajului si implicit ale cognitiei, si astfel se poate obtine o

dezangajare deliberata de gandurile care sunt expresia fabricii mintii.
iv)

Intelegerea selfului ca si context, cand subiectul ia nota de diferenta intre self ca

spatiu sau loc pentru viata psihica si self ca loc unde gandurile si emotiilor capata
sentiment de proprietate si istorie; subiectul este incurajat sa identifice si sa rejeteze
acele afirmatii despre substantialitatea si continuitatea experientei selfului si sa
construiasca selful ca ceva virtual, existent doar in timp real.

v)

Obtinerea claritatii sensului valorilor individului si suprimarea modului ezitant de

identificare si urmarire a realizarii lor.

vi)

Cresterea angajamentul spre actiune prin intarirea motivatiei si persistentei si prin

suprimarea impulsivitatii, angajament care se pune in serviciul valorilor si a
confortului individului.
Terapia de acceptare si angajare este o terapie care trece dincolo de scopurile

obisnuite ale celorlalte terapii, focalizate doar pe reducerea sau disparitia simptomelor. Ea
ofera subiectului o viziune asupra suferintei lui si construieste o intelegerea superioara,
functionala si valorica a ceea ce subiectul poate defini ca emotii, sentimente, actiuni,
bunastare si astfel, in locul unui raspuns inflexibil la necazurile lui, subiectul poate avea
alegeri nunatate si legate valoric de scopurile si directiile lui in viata (Valdivia-Salas si
colab, 2010)256.

19.3. Tratamentul psihologic integrat al tulburarillor de reglare

emotionala
Desi de foarte mult timp s-a recunoscut ca emotiile joaca un loc central in
psihopatologie, ele au adus si foarte multa confuzie conceptuala. Astfel, cercetari
intreprinse din diferite perspective au aratat ca persoanele cu tulburari ale dispozitiei,
tulburari anxioase sau cu tulburare borderline de personalitate reactioneaza la evenimente
negative mai intens si dramatic decat persoanele indemne, expuse la acelasi tip de
evenimente. Aceasta demonstreaza existenta unei diateze comune, impartasita de toate
256

Valdivia-Salas S, Sheppard SC, Forsyth JP (2010): Acceptance and commitment therapy in an emotion
regulation context, in AM Kring, DM Sloan (Eds.): Emotion Regulation and Psychopathology: A
Transdiagnostic Approach to Etiology and Treatment, New York: Guilford Press.

142

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

aceste tulburari. Este vorba de un deficit in abilitatea de a regla experientele emotionale,

deficit care se intalneste de-a lungul a mai multor tulburari psihiatrice de pe axa I si II a
DSM. Aceasta concluzie a condus in mod firesc la dezvoltarea unor terapii care sa tinteasca
vulnerabilitate emotionala a acestor tulburari care au in comun probleme de reglare
emotionala (Campbell-Sills si Barlow, 2007)257.

19.3.1. Protocolul unificat de tratament pentru tulburarile emotionale

In acord cu aceasta tendinta, Barlow si echipa sa (Barlow si colab. 2004258;
Farchione si colab. 2009259) au dezvoltat Protocolul unificat de tratament pentru tulburarile
emotionale, care nu este decat o compilare de tehnici emotional-cognitiv-comportamentale
care iau procesele emotionale ca subiect al tratamentului. Acest protocol este destinat sa
raspunda nevoilor terapeutice ale subiectilor cu tulburari de dispozitie si anxioase, ca si
altor afectiuni in care componenta emotionala este preponderenta, precum in cazul
tulburarilor somatoforme sau disociative. Dorinta de a dezvolta astfel de programe
terapeutice dedicate tulburarilor transdiagnostice reflecta conceptia privind existenta
unor factori de prim-ordin care traverseaza diferite categorii nosologice ce le fac sa
impartaseasca impreuna anumite trasaturi psihopatologice, iar aceste aspecte aseaza
tulburarile psihiatrice mai mult intr-o pozitie dimensionala decat categoriala. Acest lucru
se reflecta si in faptul ca agentii terapeutici psihofarmacologici sau psihologici incercati
pana in present, nu prezinta specificitate pentru o anume entitate psihopatologice, ci din
contra, se dovedesc eficient pentru o paleta larga de tulburari psihopatologice, exact acelea
care impartasesc ca factor de prim-ordin hipersenzitivitatea emotionala.
Barlow si colaboratorii sai de la Centrul de studiere a anxietatii de la Universitatea
din Boston, Massachusetts, subliniaza ca printre beneficiile importante aduse de Protocolul
unificat de tratament pentru tulburarilor emotionale se numara faptul ca acestea muta

257

Campbell-Sills L, Barlow DH (2007): Incorporating emotion regulation into conceptualizations and

treatments of anxiety and mood disorders, in JJ Gross (Ed.): Handbook of Emotion Regulation. New York:
Guilford Press.
258
Barlow DH, Allen LB, Choate ML (2004): Toward a unified treatment for emotional disorders, Behavioral
Research and Therapy, 35:205-230.
259
Farchione TJ, Boisseau CL, Ellard KK et al (2009): Development of a transdiagnostic unified
psychosocial treatment for emotional disorders, Psychiatric Times,
http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1425487

143

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

focusul terapiei de la trigerii externi, care conduc la o reactie excesiva emotionala, la

procesul intern, care sustine acest mod de reactie. La aceata se adauga si faptul ca el este
construit in asa fel incat sa invete pacientii cum sa se confrunte cu experienta maladaptativa
emotionala si sa dezvolte modalitati optime de raspuns.
Protocolul consta in 7 module care tintesc aspectele cruciale ale generarii si
controlarii emotiilor. Fiecare modul este construit pe baza celul anterior si astfel ele se
leaga intr-o inlantuire functionala, iar acestea pot fi folosite independent sau grupat, in mod
flexibil, in functie de particularitatile subiectului.
Continutul modulelor este urmatorul:
-

Modului 1 este destinat psihoeducatiei subiectului;

Modulul 2 urmareste cresterea motivatiei subiectului pentru schimbare;

Modulul 3 dezbate interactiunea dintre ganduri, emotii si comportamente si

lantul cauzal al emotiilor proprii;

Modulul 4 prezinta rolul evalarii si reevaluarii cognitive in interpretrea

factorilor declansanti ai emotiilor si in generarea unor raspunsuri adecvate;

Modulul 5 cauta sa ajute subiectul in identificarea comportamentelor care

perpetueaza raspunsul emotional maladaptativ (evitarea, impulsivitatea, locusul
de control, cautarea senzatiei, etc):

Modulul 6 este destinat sa ajute subiectul sa tolereze mai bine emotiile prin
expunerea lui experimentala la factori declansatori, interni si externi, si ulterior
la deconditionarea lui;

Modulul 7 urmareste preventia recaderii prin sublinierea faptului ca scopul

programului nu este eliminarea emotiilor ci raspunsul functional la emotiile
traite.

144

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

19.3.2. Modelul de terapie psihologica integrativa a tulburarilor de reglare

emotionala a lui Mennin si Fresco
Mennin si Fresco (2010)260 dezvolta un model de terepie integratativa pentru
tulburarile de reglare emotionale pornind de la constatarea ca terapiile existente s-au
focalizat doar pe o entitate specifica psihopatologica si nu au luat in considerare evolutia
deseori recurenta a acestor afectiuni si nici situatiile in care tabloul psihopatologic este
refractar la terapie. Ei dezvolta un model integrativ de tratament psihologic, care
compileaza elemente din mai multe feluri de terapii: (i) elemente din terapia cognitive
comportamentala precum psihoeducatia, auto-monitorizarea cognitiva sau tehnica de
rezolvare a problemelor, (ii) elemente din terapia dialectic-comportamentala, precum
tehnicile de acceptare radicala sau exercitiile de mindfulness si (iii) elemente din terapia
experientiala, precum focalizarea pe relatia empatica si pe angajarea in experienta
subiectiva. Autorii considera ca prin aceasta tehnica se va obtine a scadere a eforturilor de
control a emotiilor, cresterea abilitatii de a accepta experientele emotionale, o balanta
flexibila a emotiilor in acord cu cerintele contextuale si utilizarea informatiilor emotionale
pentru a lua deciziilor si rezolva probleme conform cu valorile personale.
Modelul terapeutic propus de Mennin si Fresco utilizeaza o structura fazica de-a
lungul careia subiectul invata diferite abilitati si tehnici in prima parte si le fizeaza si
automatizeaza in a doua parte a terapiei. Modelul consta in 20 sesiuni saptamanale
impartite in patru faze. Faza intaia dureaza patru saptamani si este focusata pe
psihoeducatie referitor la reglarea emotiilor, pe cresterea motivatiei si pe modalitati de
control a raspunsului emotional precum supresie, cautarea linistii, evitare comportamentala.
Faza doua dureaza 6 saptamani si este dedicata dezvoltarii abilitatilor de a balansa
raspunsurile emotionale prin externalizarea subiectului, acceptare si gestionare a situatiei
emotionale. In urmatoarea faza, care dureaza sase saptamani, subiectul face un angajament
proactiv de a actiona conform valorilor sale si de a identifica toate obstacolele care l-au
impiedecat sa le duca la bun sfarsit, obstacole care tin atat de subiect, cat si de ambianta. In
faza 4-a focusul este dirijat spre consolidarea abilitatilor dobandite, prevenirea recaderilor
260

Mennin DS, Fresco DM (2010): Emotion Regulation as an Integrative Framework for Understanding and
Treating Psychopathology, in AM Kring, DM Sloan (Eds.): Emotion Regulation and Psychopathology: A
Transdiagnostic Approach to Etiology and Treatment, New York: Guilford.

145

Radu Vrasti

Reglarea emotionala

si terminarea programului. Autorii afirma ca acest program este inca in faza de constructie
si testare si o versiune finala este asteptata dupa un studiu clinic randomizat care sa
evidentieze adevarata eficacitate a lui.

146